HISTORIA CLNICA

Fecha: ...Sala: . Cama:

.

Responsable:
...........................................................................................................................................................................................................

ANAMNESIS:
1 Datos de Filiacin:
Nombres y Apellidos:
...

C.I.: Estado civil: . Edad:

...........................................................

Instruccin:.....................................................Sexo: . Raza:
.

Grupo sanguneo: .. Religin:............................................................. Fecha de

nacimiento: ..
Lugar de nacimiento: Lugar de procedencia:

Lugar de residencia: .. Direccin domiciliaria:

....................................................................
Ocupacin actual: . Ocupacin anterior:
........................................................................

Fecha de ingreso:......................................................... Referido del area

de:.........................................................................
2 Motivos de consulta:

3 Enfermedad actual:

....

4 Aparato afecto y/o diagnstico presuntivo:

5 Antecedentes patolgicos personales:

Infancia:
..

Quirrgicos:..

Traumticos:

Alrgicos:
...

Otros:.....................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................................
............

6 Antecedentes patolgicos familiares:

Padre:

Madre:

Hermanos:
....

Otros:

7 Antecedentes gineco-obsttricos
Menarquia: Menacmia: ... F.U.M.:
....
Menopausia: Inicio vida sexual: Gestas: Abortos:
.

Nacidos vivos: Mortinatos: Partos normales: Cesrea:

...

8 Hbitos
Alimentacin:

Bebidas alcohlicas:
..

Tabaco:

..

Drogas:
...

Infusiones:

...

Medicamentos:

Actividad fsica:
...

Hbitos
sexuales:
..

Diuresis:

....

Catarsis
intestinal:

9 Examen fsico:
Inspeccin general:

Estado de
consciencia:

Actitud:

Posicin:

Biotipo:

Facies:

Piel y
faneras:

Estado de
Nutricin:

Estado de
hidratacin:

Peso:

Talla:

Edad
real:

Edad
aparente:

Marcha:

Signos vitales:
P/A:/mmHg Pulso:x min F/R:x min SpO2:
Temperatura:C
Inspeccin regional:
Cabeza:

Cuello:

Trax:

Abdomen:

Extremidades:

10 Interrogatorio dirigido por aparatos y/o sistemas:

Respiratorio:..........................................................

Cardiovascular:........................................................
.

Digestivo:.............................................................

...

Nefrourinario:..........................................................

Genital:..........................................................

Linfohematopoytico:.............................................................
.

Nervioso:..........................................................

Osteomuscular:..........................................................

11 Examen fsico del aparato afecto:

Palpacin:

Percusin:

Auscultacin:

12 Exmenes complementarios:

13 Exmenes a realizar:

14 Diagnstico definitivo:

FIRMA