UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

CENTRO TECNOLGICO
MESTRADO PROFISSIONAL DE SISTEMAS DE GESTO

HELIO RICARDO DA FONSECA SANTOS

PROPOSTA DE METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE INCIDENTES E

DESVIOS COMPORTAMENTAIS COMO FERRAMENTA COMPLEMENTAR
PARA GESTO DE SMS NA IMPLEMENTAO DE EMPREENDIMENTOS DE
ENGENHARIA DA INDSTRIA DE PETRLEO NO BRASIL.

NITERI
2009
 2

HELIO RICARDO DA FONSECA SANTOS

PROPOSTA DE METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE INCIDENTES E

DESVIOS COMPORTAMENTAIS COMO FERRAMENTA COMPLEMENTAR
PARA GESTO DE SMS NA IMPLEMENTAO DE EMPREENDIMENTOS DE
ENGENHARIA DA INDSTRIA DE PETRLEO NO BRASIL.

Dissertao apresentada ao Laboratrio de

Tecnologia, Gesto de Negcios e Meio Ambiente
LATEC da Universidade Federal Fluminense
como requisito parcial para obteno do ttulo de
Mestre em Sistemas de Gesto.

Orientador: Prof. Sergio Pinto Amaral, DSc.

NITERI
2009
 3

HELIO RICARDO DA FONSECA SANTOS

PROPOSTA DE METODOLOGIA DE INVESTIGAO DE INCIDENTES E

DESVIOS COMPORTAMENTAIS COMO FERRAMENTA COMPLEMENTAR
PARA GESTO DE SMS NA IMPLEMENTAO DE EMPREENDIMENTOS DE
ENGENHARIA DA INDSTRIA DE PETRLEO NO BRASIL.

Dissertao apresentada ao Laboratrio de

Tecnologia, Gesto de Negcios e Meio Ambiente
LATEC da Universidade Federal Fluminense
como requisito parcial para obteno do ttulo de
Mestre em Sistemas de Gesto.

Aprovada em 04/12/2009.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________
Prof. Sergio Pinto Amaral, DSc. - Orientador
Universidade Federal Fluminense - UFF

________________________________________________
Prof. Fernando Toledo Ferraz, DSc.
Universidade Federal Fluminense - UFF

________________________________________________
Vilmar Augusto Azevedo Miranda, DSc.
Petrleo Brasileiro S/A
 4

Dedico este trabalho

A minha amada filha Beatriz e em especial aos meus pais in memorium, Helvandro e Beatriz,
por terem cultivado em seus filhos a semente do valor do conhecimento.
 5

AGRADECIMENTOS

Agradeo ao meu orientador Prof. Sergio Pinto Amaral, pela ateno e dedicao nas
orientaes e pelas crticas to importantes para elaborao desse trabalho; ao Felipe e equipe
da secretaria do Latec na UFF, pela tima receptividade continuada; aos amigos da DuPont do
Brasil S/A, Mario Lomba Rabello, Lcio Nagamatsu e Paulo Menegassi e da Petrobras S/A,
Alice Cid Loureiro, Oscar Amaral Martins e Cristiano Jose Duarte por grande contribuio
para elaborao deste trabalho. Em especial um agradecimento profundo aos meus queridos
amigos da turma do mestrado, Roberta Marchezi pela ajuda incessante, e a Munique Silva e
ao Alexander Meneguetti por se manterem sempre presentes, e a todos os demais colegas que
embora no tenham tido os nomes citados, participaram da construo desse trabalho.

A todos, muito obrigado.

 6

Excelncia uma arte conquistada pelo

treino e hbito. Somos o que
repetidamente fazemos. A excelncia,
portanto, no um feito, mas um hbito.

ARISTTELES
(384 A.C 322 A.C.)
 7

RESUMO

Este trabalho tem como objetivo investigar as foras e fraquezas dos processos de
investigao de perdas potenciais e mostrar a relevncia do uso de uma metodologia
estruturada como ferramenta pr-ativa para investigao e tratamento dos incidentes e desvios
para aprimorar os trabalhos com foco comportamental nos Empreendimentos de Engenharia
da Indstria do Petrleo no Brasil. Esta viso, dentro da Gesto de SMS, prope uma atuao
mais efetiva e profunda desta ferramenta com o objetivo de identificar as causas para se
antecipar a um evento indesejado com base nas aes implantadas, oriundas das investigaes
dos quase acidentes que no se tornaram perda provavelmente por falta de uma das
contribuintes sistmicas. No obstante o quanto importante o foco comportamental e est
alinhado com o objetivo de aprimorar os resultados na busca da excelncia em SMS, este
trabalho tambm prope a conjugao de dois modelos estruturados de investigao de
perdas, incidentes e desvios de alto potencial. Este modelo tem como referncia estudos
realizados em uma das maiores empresas do Brasil com um modelo de gesto de SMS
implantado e que j se antecipa perda para estabelecimento de suas aes corretivas,
preventivas e preditivas de SMS, demonstrando a contribuio da proposta deste trabalho ao
longo dos anos na gesto corporativa de empreendimentos de Engenharia.

Palavras-chaves: Investigao. Acidentes. Incidentes. Desvios. Pr-ativa. Causa

bsica.
 8

ABSTRACT

This paper aims to leverage the importance of the research on losses and show the relevance
of using a structured methodology as a tool for proactive investigation and handling of
incidents and potential deviation to improve the work-focused behavior in Projects of
Engineering Oil Industry in Brazil. This view, within the HSE Management, proposes a more
effective and deeper with this tool to identify the causes to stay ahead of an undesired event
based on the actions implemented from investigations of "near misses" which did not become
loss probably through lack of a systemic contributor. Regardless of how important the
behavioral focus and is aligned with the objective of improving the results in the pursuit of
excellence in HSE, this work also proposes a combination of two structured models of
research loss, incidents and high potential deviations. These models have been benchmarked
on studies in one of the largest oil companies in Brazil with a management model in place and
is still anticipated that the loss for the establishment of their corrective actions, preventive and
predictive SMS, demonstrating the contribution of the proposal of this work over the years in
an enterprise engineering.

Keywords: Research. Accidents. Incidents. Deviations. Pro-active. Basic cause.

 9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Pirmide de Heinrich (1931). ..............................................................................26

Figura 2 Modelo do queijo suo de James Reason. ..........................................................27
Figura 3 Teoria do queijo suo. ........................................................................................27
Figura 4 Pirmide de Frank Bird (1966)............................................................................30
Figura 5 Pirmide da ICNA (1969)....................................................................................31
Figura 6 Fabrica de plvora da DuPont em 1811 acidentada. ...........................................32
Figura 7 Manuscrito das primeiras regras de Segurana de E.N. du Pont.........................33
Figura 8 Pirmide estatstica de perdas elaborada pela DuPont. .......................................33
Figura 9 Evoluo da Gesto de SMS. ..............................................................................37
Figura 10 Esquema de correlao entre causas e sua respectiva natureza, treinamento de
investigao de perdas. ........................................................................................43
Figura 11 Modelo de Ishikawa adaptado para representar rea de atuao pr-ativa na
Gesto de SMS ....................................................................................................48
Figura 12 Iceberg para analogia da atuao Reativa e atuao Pr-ativa............................49
Figura 13 Esquematizao da evoluo da gesto de SMS. ................................................52
Figura 14 Esquematizao do Processo de Comunicao. ..................................................59
Figura 15 Esquematizao corporal.....................................................................................67
Figura 16 Esquematizao Resumida do Organograma da Engenharia. .............................77
Figura 17 Modelo para divulgao preliminar dos eventos de SMS ...................................78
Figura 18 Guia para classificao de acidentes com potencial de impacto ao ambiente
terrestre ...............................................................................................................81
Figura 19 Guia para classificao de acidentes com potencial de impacto ao meio
ambiente... ...........................................................................................................82
Figura 20 Modelo de Alerta de SMS da Petrobras S/A .......................................................88
Figura 21 Grfico de classificao dos acidentes. ...............................................................89
Figura 22 Grficos de classificao dos acidentes...............................................................90
Figura 23 Grficos de classificao dos acidentes...............................................................90
Figura 24 Anlise dos dados relacionados aos acidentes com afastamento, ocorridos em
2007, por atividade. .............................................................................................91
Figura 25 Anlise dos dados relacionados aos acidentes com afastamento, localizao das
leses .. .............................................................................................................92
 10

Figura 26 Anlise dos dados, relacionados aos acidentes sem afastamento localizao das
leses. ...............................................................................................................92
Figura 27 Anlise de dados considerando as causas bsicas. ..............................................93
Figura 28 Anlise de dados considerando o tempo na funo.............................................93
Figura 29 Anlise de dados considerando o tempo na Cia. .................................................94
Figura 30 Anlise de dados, por funo...............................................................................94
Figura 31 Evoluo do HHER da Unidade..........................................................................96
Figura 32 Pirmide anual da Engenharia da Petrobras S/A. ................................................97
Figura 33 Nmero de Incidentes Identificados e Tratados na Unidade. ..............................97
Figura 34 TFCA de 2004 a 2008 .........................................................................................98
Figura 35 Grfico do indicador TFCA da Engenharia da Petrobras S/A e os Programas de
SMS implantados.................................................................................................99
Figura 36 Grfico do Indicador TFCA mensal e acumulado e do HHER no perodo de
Jan/2004 a Dez/2008. ..........................................................................................99
Figura 37 Grfico do Indicador TFCA mensal Jan/2004 a Dez/2008. ..............................100
Figura 38 Fluxograma de Anlise e Tratamento de Desvios Crticos envolvendo tambm
Desvios Sistmicos. ...........................................................................................103
Figura 39 Estrutura inicial da rvore dos porqus. ............................................................105
Figura 40 Continuao da Estrutura da rvore dos porqus. .............................................105
Figura 41 Continuao da Estrutura da rvore dos porqus. .............................................106
Figura 42 Continuao da Estrutura da rvore dos porqus Acidente Ambiental. ............106
 11

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Identificao da classe do evento acidental .............................................79

Tabela 2 Intervalos e Diagnsticos para Cp. ........................................................100
Tabela 3 Clculo do Cp do indicador TFCA da Engenharia................................101
Tabela 4 Avaliao da capabilidade dos indicadores ...........................................102
 12

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Exemplo de Modelo ABC ...................................................................................47

Quadro 2 Guia para classificao de acidentes com potencial de impacto ao ambiente
terrestre. ............................................................................................................81
Quadro 3 Guia para classificao de acidentes com potencial de impacto ao meio ambiente
..........................................................................................................................82
Quadro 4 Responsabilidade pela constituio e composio da Comisso.........................83
Quadro 5 Exemplo de Modelo ABC .................................................................................107
 13

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT Associao Brasileira de Normas Tcnicas

AEAT Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho
AG Apoio a Gesto
AG/COM Apoio a Gesto em Comunicao
AG/SMS Apoio a Gesto/Segurana, Meio Ambiente e Sade
ANP Agencia Nacional de Petrleo
ASO Atestado de Sade Ocupacional
AT Acidente do Trabalho
BO Boletim de Ocorrncia
C&M Construo e Montagem
CAT Comunicao de Acidente do Trabalho
CCOHS Canadian Center for Occupational Health and Safety (Centro Canadense de
Segurana e Sade Ocupacional)
CDA Centro de Defesa Ambiental da Petrobras S/A
CIFIC Comit de Fomento das Indstrias de Camaari
CIPA Comisso Interna de Preveno de Acidentes
CLT Consolidao das Leis do Trabalho
CONFEA Conselho Federal de Engenharia e Arquitetura
CREA Conselho Regional de Engenharia e Arquitetura
CTEEP Companhia de Transmisso de Energia Paulista
DDSMS Dilogo Dirio de Segurana, Meio Ambiente e Sade
EPI Equipamento de Proteo Individual
GE Gerncia Executiva
HHER Hora Homem Exposto ao Risco
IBAMA Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica
ICCE Instituto de Criminalstica Carlos boli
ISO International Organization for Standardization (Organizao Internacional
para Normalizao)
LOS Lei Orgnica de Sade
 14

MTE Ministrio do Trabalho e Emprego

NBR Norma Brasileira
NSC National Safety Council (Conselho Nacional de Segurana)
OIT Organizao Internacional do Trabalho
UO Unidade Organizacional
OHSAS Occupational Health and Safety Assessment Series (Sries de Avaliao de
Sade e Segurana Ocupacional)
PSP Programa de Segurana de Processo
QSMS Qualidade, Segurana, Meio Ambiente e Sade
SESMET Servio Especializado em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho
SIMEPAR Sistema Meteorolgico do Paran
SMS Segurana, Meio Ambiente e Sade
SMS/CORP Segurana, Meio Ambiente e Sade / Corporativo da Petrobras
SESMT Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho
SISIN Sistema Informatizado de Segurana Industrial
SOBES Sociedade Brasileira de Engenharia de Segurana
STOP Safety Training Observation Program (Programa de Observao e
Treinamento em Segurana)
SUS Sistema nico de Sade
TFCA Taxa de Frequncia de Acidentes com Afastamento
TFSA Taxa de Frequncia de Acidentes sem Afastamento
UIE Unidade de Implementao de Empreendimento
UO Unidade Organizacional
 15

SUMRIO

1 INTRODUO ..........................................................................................................17
1.1 FORMULAO DA SITUAO PROBLEMA .......................................................18
1.2 OBJETIVOS DA PESQUISA ......................................................................................20
1.3 DELIMITAO DA PESQUISA ...............................................................................21
1.4 IMPORTNCIA DO ESTUDO E JUSTIFICATIVA .................................................21
1.5 QUESTES DA PESQUISA.......................................................................................22
1.6 ORGANIZAO DO TRABALHO ...........................................................................22
2 REVISO DA LITERATURA .................................................................................25
2.1 PIRMIDE DE EVENTOS DE SMS ..........................................................................25
2.2 ATUAO COM FOCO NO COMPORTAMENTO HUMANO..............................34
2.3 VISO REATIVA NA GESTO DE SMS ................................................................37
2.4 ATRIBUIO DE CULPA E CAUSA DE UM EVENTO ........................................40
2.5 MODELO ABC COMPORTAMENTAL....................................................................44
2.6 MODELO PR-ATIVO DE GESTO DE SMS ........................................................48
2.7 PORQUE INVESTIGAR OS INCIDENTES E DESVIOS CRTICOS ......................52
2.8 QUEM DEVE INVESTIGAR O EVENTO.................................................................55
2.9 IMPORTNCIA DA ENTREVISTA NO PROCESSO DE INVESTIGAO.........57
2.9.1 Preparao ..................................................................................................................57
2.9.2 Entrevistador ..............................................................................................................58
2.9.3 Estrutura da entrevista ..............................................................................................60
2.9.4 Perguntas na entrevista..............................................................................................61
2.10 CONDIO INICIAL PARA INVESTIGAO DE INCIDENTES E DESVIOS ..66
3 METODOLOGIA DE PESQUISA ...........................................................................68
3.1 COLETA E ANLISE DOS DADOS .........................................................................69
3.2 LIMITAO DO MTODO.......................................................................................69
4 ESTUDO DE CASO DA METODOLOGIA UTILIZADA PELA ENGENHARIA
DA PETRLEO BRASILEIRO S/A PARA INVESTIGAO DE
ANOMALIAS .............................................................................................................71
4.1 A ENGENHARIA DA PETRLEO BRASILEIRO S/A ............................................71
4.2 A EVOLUO DO SISTEMA DE GESTO DE SMS DA ENGENHARIA ...........72
 16

4.3 O MODELO ESTRUTURADO E IMPLEMENTADO NAS UNIDADES DE

IMPLEMENTAO DE EMPREENDIMENTOS PARA ANLISE DE
ANOMALIAS ..............................................................................................................72
4.3.1 Viso pr-ativa para aplicao da metodologia.......................................................73
4.3.2 A metodologia para anlise das anomalias ..............................................................74
4.3.3 Comisso de investigao...........................................................................................78
4.3.4 Investigao e anlise de acidentes, incidentes potenciais e desvios crticos.........84
4.3.5 Anlises e resultados de sms consolidados das unidades de implementao de
empreendimentos........................................................................................................95
5 PROPOSTA METODOLGICA COMPLEMENTAR AO MODELO
IMPLEMENTADO NAS UNIDADES DE IMPLEMENTAO DE
EMPREENDIMENTOS PARA INVESTIGAO DE INCIDENTES E
DESVIOS...................................................................................................................103
6 CONSIDERAES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS............................109
6.1 CONSIDERAES FINAIS .....................................................................................109
6.2 DISCUSSO SOBRE AS QUESTES DA PESQUISA..........................................110
6.3 SUGESTO DE TRABALHOS FUTUROS.............................................................112
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................113
GLOSSRIO ............................................................................................................122
ANEXO 1 - QUESTIONRIO PERCEPTVEL ..................................................128
ANEXO 2 - MODELO DE RELATRIO DE INVESTIGAO DE
ANOMALIAS DE SMS CLASSES 1, 2, 3 E 4 .......................................................129
 17

1 INTRODUO

Ao longo dos ltimos anos, as grandes organizaes no Brasil, como Dupont do Brasil
S/A e Petrleo Brasileiro S/A, vm trabalhando fortemente em atividades e projetos com
atuao no comportamento dos trabalhadores. Estes projetos so baseados e estruturados
sistematicamente com o objetivo de mudar a cultura dos trabalhadores para que sua percepo
de risco seja elevada e, ento, eventos indesejveis sejam eliminados ou reduzidos dentro da
sua gesto.
De certo, o fator humano tem sido relacionado como contribuinte, conforme mostram
os estudos que esquematizam a ocorrncias destes eventos atravs do modelo queijo suo,
de Reason (1994), ou seja, defesas como barreiras pela gesto, comportamento humano e
outras salvaguardas ocupam uma posio sequencial entre a perda e o risco potencial. Para
que um evento indesejado tenha lugar em um ambiente de trabalho uma combinao de
falhas, nas defesas descritas, pode ocorrer simultaneamente, mas quando atuamos de forma
sistmica no comportamento humano h grande chance de que se tenha eliminado um dos
possveis fatores contribuintes para as perdas, conforme melhor descrito no captulo 2.
Embora os resultados dos indicadores de frequncia de acidentes destas organizaes
demonstrem o quanto tem sido vlido todos esses esforos e ratifiquem ano aps ano a
validade destes projetos, dentro das possveis causas contribuintes para ocorrncia dos
eventos indesejados, se est tratando pontualmente apenas uma delas, o fator humano.
Como resultado disto, a maioria dos indicadores reativos comea a chegar a um nvel
de saturao onde a evoluo j no mais continuada como no incio da implementao dos
projetos com base comportamental.
Diferente do que se pode levar a crer, no h nenhuma falha na implementao ou
eficcia destes projetos. O que surge a partir deste instante a necessidade de atuar na
identificao da causa dos desvios e incidentes, ainda que tenham como contribuinte, a falha
comportamental.
Atualmente, alinhada a esta necessidade, as principais empresas no Brasil vm
buscando a melhoria contnua do Sistema de Gesto Integrada de SMS implementado, e
principalmente, do processo de investigao de perdas, que parte integrante deste sistema
integrado.
 18

Os requisitos das normas certificveis1 estabelecem a necessidade do processo para

tratamento de acidentes e das no conformidades, porm no definem a abrangncia e a
metodologia a ser utilizada, tampouco quem dever ser o responsvel por conduzir a
investigao e tratamento seguindo os conceitos imprescindveis de responsabilidade de linha.
Apesar de certificadas e seguirem as recomendaes estabelecidas pelas normas ISO 14001 e
OHSAS 18001, algumas empresas, quando da realizao de anlise crtica, percebem uma
reincidncia de eventos indesejveis, supostamente tratados anteriormente ou at mesmo de
outra natureza que supostamente no poderiam ser previstos. No se trata de falha no processo
de certificao, mas de falta de foco na atuao e falta de critrio interno das organizaes
para utilizarem adequadamente uma ferramenta estruturada para este processo to importante.
Dentro deste processo, normalmente as investigaes so direcionadas e aplicadas
somente para as perdas efetivas. Poucas organizaes direcionam seus trabalhos,
independente de qual metodologia usada para investigao, com abrangncia para os quase
acidentes2 ou para os desvios crticos identificados.

1.1 FORMULAO DA SITUAO PROBLEMA

Ao longo do tempo as perdas foram tratadas como situaes inevitveis, o que na

realidade constitui um equvoco, j que neste trabalho partiremos do princpio de que toda
perda evitvel quando se estabelece uma Gesto Pr-ativa, atuando-se antes da ocorrncia
ou evitando que elas efetivamente aconteam. Com base nos estudos sequenciais elaborados
por Henrich, Bird, ICNA e DuPont, h uma correlao entre desvios de SMS e a
consequncia, perda, representada por um dano ao meio ambiente, acidente material ou
acidente com leso ao trabalhador.
Grandes perdas ambientais e tambm humanas geralmente so precedidas de quase
acidentes e ou desvios de natureza crtica.
Evitar a reincidncia de perdas estabelecer uma Gesto Pr-ativa de SMS incluindo,
porm mais abrangente, a atuao comportamental e s ento, com base nessas premissas,
estabelecer o plano de ao especfico, porque as causas bsicas esto ocultas e necessrio

1
Normas Certificveis Compreendem as Normas NBR ISO 14001:2004, OHSAS 18001:2007 e demais que admitem a emisso
de um certificado de conformidade.
2
Quase acidentes tm a mesma referncia que quase perdas ou incidentes.
 19

busc-las e identific-las para ento trat-las, principalmente nos quase acidentes e nos
desvios crticos.
As investigaes de perdas tm um carter reativo, pois se inicia a ao corretiva com
a investigao, somente aps ter ocorrido a perda efetiva. Isto significa que um provvel dano
irreparvel ao meio ambiente ou um acidente fatal j ocorreu e agora se buscaro as causas no
intuito de evitar sua reincidncia. Porque aprender pela dor da perda ou pelo prejuzo
financeiro? Provavelmente esta no a melhor maneira de aprendizado, ou pelo menos
sabemos que uma forma reativa de aprendizado e que no contribui adequadamente com a
necessidade de aumento de produtividade de uma organizao.
Ao contrrio do que a maioria dos gestores pensa, alm do foco reativo, nem sempre a
conduo desses processos de investigao de acidentes identificam corretamente a causa ou
as causas do referido evento e tambm nem sempre so aplicados em todos os momentos
necessrios dentro de uma organizao.
A experincia do autor mostra que existe uma grande falha na maior parte das
aplicaes das metodologias utilizadas para investigao das causas, pois alm de ser
normalmente aplicada de forma reativa, aps a perda, limita-se em apresentar apenas as
causas fsicas ou humanas como causa dos eventos e esse equvoco induz os gestores
implantao de planos de ao que no atingem seus objetivos. Com isso, a causa sistmica
do acidente, que uma das contribuintes, deixa de ser identificada e por consequncia
tambm deixa de ser tratada. Assim, a reincidncia de evento similar inevitvel, pois as
ferramentas no so aplicadas de forma a implementar medidas bloqueadoras. como se todo
o trabalho realizado fosse incuo, pois eventos de outra natureza acontecero para ento
serem investigados novamente.
Desta forma percebemos dois problemas, um de natureza temporal e outro de natureza
especfica, inerentes ao Sistema de Gesto Integrado no que diz respeito metodologia de
investigao de perdas.
Os Sistemas de Gesto de SMS necessitam de uma metodologia estruturada, em forma
e tempo, para investigao das causas, no apenas dos acidentes, mas tambm dos desvios e
dos quase acidentes, para ento assegurar a no ocorrncia de um evento indesejvel e no
apenas evitar a reincidncia de evento semelhante ao que foi investigado com o acidente.
Este trabalho vem propor uma metodologia com uso da rvore dos porqus alinhada
ao modelo ABC comportamental como uma ferramenta simples e que conduz de forma
estruturada a investigao na busca das causas de acidentes, incidentes e desvios potenciais.
 20

Com base no estudo de caso, proposto este modelo para investigao de eventos,
contemplando um processo com uma nova viso para o valor da entrevista de coleta de
informaes, nova viso tambm para o mapeamento das causas fsicas, humanas e
sistmicas, apresentao das responsabilidades pela investigao, uso do modelo ABC para
estudo das causas humanas e por fim, o processo para apresentao do plano de ao
composto de aes mitigadoras ou bloqueadoras para as causas identificadas, sobretudo para
as causas sistmicas, que so na maior parte dos eventos, de fato responsveis pela ocorrncia.

1.2 OBJETIVOS DA PESQUISA

Esse trabalho tem como objetivo investigar as foras e fraquezas dos processos de
investigao de perdas potenciais e mostrar a relevncia do uso de uma metodologia
estruturada como ferramenta pr-ativa para investigao e tratamento dos incidentes e desvios
para, com isso, aprimorar os trabalhos com foco comportamental nos Empreendimentos de
Engenharia da Indstria do Petrleo no Brasil. Isso posto, propor uma metodologia e
apresent-la como ferramenta de Gesto Pr-ativa de SMS, de forma que conduza o esforo
da investigao a atuar na causa sistmica, para assim poder bloquear, mitigar ou prevenir
possveis perdas ambientais, danos sade e a integridade fsica do trabalhador.
Com a apresentao de uma metodologia estruturada conjugando duas ferramentas de
anlise estaremos corroborando para que as demais empresas fiquem motivadas para
investimentos em aes pr-ativas ao invs de focar nas aes reativas estabelecidas em
decorrncia de perdas. Ainda dentro deste objetivo, ratificaremos que o nico ponto positivo
que se pode extrair de uma perda o aprendizado, a fim de garantir a sua no reincidncia,
estabelecendo um processo eficaz de investigao, onde a correta identificao da causa
sistmica se faz de forma simples, porm estruturada dentro de uma organizao.
esperado que este trabalho auxilie na mudana de percepo para que, como por
exemplo, no vejamos os diques de conteno de vazamentos e os EPI como aes
consistentes para uma gesto de SMS dentro de uma organizao. O leitor ser ajudado a
identificar oportunidades de melhoria em seu sistema de gesto no que diz respeito ao foco
para o tratamento de perdas e uma nova viso para a importncia da investigao e tratamento
dos quase acidentes e desvios potenciais.
 21

1.3 DELIMITAO DA PESQUISA

No desenvolvimento deste trabalho foram consideradas as referncias bibliogrficas

existentes at setembro de 2009, sendo desconsideradas outras bibliografias que surgiram
aps este perodo, salvo nos casos onde a publicao alterava significativamente o contexto
do trabalho.
Quanto ao estudo de caso, foi realizado um levantamento dos resultados do TFCA
obtidos nos anos de 2004 a 2008, dados da anlise realizada sobre os dados de 2007 e
algumas informaes histricas de 1999 a 2009 de uma unidade de engenharia da indstria de
petrleo localizada no Brasil. As informaes apresentadas so reais e subsidiam a
consistncia e necessidade da metodologia proposta e reforam a necessidade do foco pr-
ativo.
Informaes consideradas confidenciais no foram expostas neste trabalho, em
conformidade com o procedimento de classificao de informao para o estudo de caso.

1.4 IMPORTNCIA DO ESTUDO E JUSTIFICATIVA

O Brasil h alguns anos ocupa, infelizmente, uma posio de destaque no ranking

mundial de sinistros decorrentes das atividades de trabalho. Nos anos de 2004 a 2006
registraram-se 1.469.270 acidentes, dos quais 8.322 culminaram em bitos e 35.667 em
incapacidade permanente (AEAT, 2008).
Apesar da existncia de muitos registros de acidentes, nos dados oficiais no constam
os quase-acidentes ou outra informao com dados relevantes sobre o nmero de incidentes
ou condies potenciais de perda.
O foco governamental sobre as organizaes tem como base apenas sanses, sendo
disponibilizados poucos incentivos e auxlios preveno. A exemplo disto esto as
fiscalizaes do MTE e dos rgos Ambientais, dentre outros. Pouco investimento feito no
sentido de apoiar as empresas para reduo de perdas ambientais ou ocupacionais.
Tambm existem grandes oportunidades de melhorias na atuao de entidades de
classes como o CONFEA, CREA, SOBES entre outras, que poderiam estar contribuindo mais
 22

para seus associados e para as empresas no que diz respeito gesto pr-ativa de SMS, pois
os clientes internos destas entidades necessitam de muito auxlio nesta rea.
O modelo apresentado neste trabalho de pesquisa poder ser de grande valia para as
empresas e profissionais que atuam frente a organizaes no Brasil e poder desmistificar a
idia de que somente a atuao das abordagens comportamentais suficiente para busca da
excelncia em Gesto de SMS.
Nenhum dos modelos de atividades ou ferramentas apresentados poder ser
considerado inovador, pois tm sua aplicao j existente em diversos segmentos de
atividades profissionais, alm da atividade tpica de engenharia de segurana. Mas a nova
viso e forma de estruturao para aplicao dessas atividades e uso de ferramentas
tradicionais como a rvore dos porqus e ABC Comportamental, dentro de um processo
organizado, agregar provavelmente valor aos profissionais da rea de SMS e tambm poder
ser inserido em novos modelos de gesto integrada de SMS.

1.5 QUESTES DA PESQUISA

As questes que foram primordiais para formar este trabalho so:

Os modelos que atuam com base no comportamento humano so suficientes
para assegurar que a perda seja evitada?
necessrio investigar demais eventos predecessores alm dos acidentes?
Podemos identificar a causa da falha humana nos eventos?
possvel investigar e tratar todos os eventos indesejveis geralmente no
percebidos pela organizao?
Porque as investigaes indicam o acidentado e o acaso como causa e
responsveis?

1.6 ORGANIZAO DO TRABALHO

O trabalho foi estruturado em uma parte terica, onde foi realizado um levantamento
 23

de informaes e pesquisas bibliogrficas, relacionadas principalmente questo das

probabilidades e razes dos eventos indesejados e das investigaes e tratamento de perdas,
assim como seus padres habitualmente usados, e as falhas sistmicas na busca da causa raiz
encontradas, com uso de artigos, livros, internet, manuais, entrevistas com especialistas,
materiais de cursos e congressos.
Esto includos no trabalho, estudos sobre a cultura de preveno da DuPont do Brasil
S/A e estudos sobre o modelo de gesto de SMS da Petrleo Brasileiro S/A, pois tais
empresas possuem sistemas de gesto de SMS integrados e fazem uso de uma abordagem
comportamental como viso pr-ativa.
Quanto ao estudo de caso, este foi realizado com base em informaes reais de
indicadores de SMS do processo de implementao de empreendimentos de engenharia,
identificando sua evoluo ao longo dos anos, para comprovao da validade e da necessidade
da metodologia proposta com identificao de oportunidade de melhoria no sistema existente.
Como parte do estudo de caso, foi entrevistado o responsvel pela Coordenao de
Investigao de Acidentes da Engenharia da Petrleo Brasileiro S/A (Petrobras).
Quanto metodologia proposta, foi apresentada uma rotina, com um novo horizonte
para onde devem ser direcionados os esforos na gesto de SMS e uma nova viso para
tratamento de perdas que contempla alm do uso de uma tradicional ferramenta de gesto de
SMS, j bem conhecida, que a rvore dos porqus e o modelo ABC Comportamental, mas
tambm toda uma sequncia de aes estruturadas com foco pr-ativo para identificao das
causas de um evento.
Cada uma das fontes pesquisadas est devidamente listada nas referncias
bibliogrficas.
Este trabalho est consolidado em 6 captulos, incluindo este captulo 1, introdutrio,
em que se apresentou o contexto, o objetivo, a justificativa deste trabalho.
No captulo 2 so tratadas as questes referentes reviso da literatura, com estudo
histrico dos assuntos abordados e os resultados de pesquisa voltados para o tema.
No captulo 3 apresentada a metodologia de pesquisa utilizada para desenvolvimento
deste trabalho.
No captulo 4 apresentado um estudo de caso com desenvolvimento e anlise dos
dados.
No captulo 5 apresentada uma proposta metodolgica complementar ao modelo
estruturado para investigao de incidentes e desvios potenciais apresentado no estudo de
caso.
 24

Por fim, no captulo 6 so apresentadas as consideraes finais, as discusses

relacionadas s questes propostas neste trabalho e as recomendaes para futuros trabalhos.
Ao final do trabalho so apresentadas as referncias bibliogrficas, o glossrio e os
anexos.
 25

2 REVISO DA LITERATURA

2.1 PIRMIDE DE EVENTOS DE SMS

A categorizao com uso de pirmides para identificar camadas um padro muito

antigo em nossa cultura acadmica e, neste captulo, usaremos esta mesma idia para dar
proporo natureza das perdas, que no passado era somente categorizado pelos acidentes
com danos pessoa.
Conforme descrito na literatura de De Cicco e Fantazzini (1988) e de outros sobre este
assunto, podemos referenciar os estudos de H.W. Heinrich3 e R.P. Blake4, que continham a
idia de proporcionalidade dos acidentes com dano a pessoa, com danos propriedade e os
acidentes sem leso. Eles foram tambm os primeiros a apresentar e levantar a questo de que
apenas a reparao de danos no era suficiente, surgindo ento o pensamento de que outras
aes, com foco na preveno, eram necessrias.
H. W. Heinrich trabalhava para uma companhia de seguros nos Estados Unidos e em
1926, com base nos dados de acidentes do trabalho indenizados pela empresa pela qual
trabalhava, iniciou a estruturao de um banco de dados.
Foi Heinrich quem introduziu pela primeira vez o conceito de acidentes sem leso, ou
seja, os acidentes somente com danos a propriedade. Sob este enfoque so considerados todos
aqueles acidentes que, de uma forma ou de outra, comprometem o andamento normal de uma
atividade ou de uma organizao, provocando danos materiais e quase dano pessoa e ao
meio ambiente.
As propores obtidas entre os diversos tipos de acidentes com leso incapacitante,
com leses no incapacitantes e acidentes sem leso, obtidos pelos estudos de Heinrich, so
os representados na figura 1.

3
H. W. Henrich Americano, trabalhou por bastante tempo em empresa de seguro, elaborou a pirmide com correlao entre as
perdas. Esta pirmide foi a base usada pela DuPont do Brasil para consolidar seus dados estatsticos referentes aos acidentes na industria
Petroqumica.
4
Roland P. Blake Americano, estudioso na rea de segurana industrial e autor de livro com este tema.
 26

Leso Incapacitante
1
Leso no Incapacitante
29
Acidente sem Leso
300

Figura 1 - Pirmide de Heinrich (1931).

Fonte: Adaptado de DE CICCO e FANTAZZINI (1988).

Com base na Pirmide de Heinrich, observa-se que 1 acidente com leso incapacitante
correspondia a 29 acidentes com leses menores e outros 300 acidentes sem leso. Esta
grande parcela de acidentes sem leso no vinha sendo considerada, at ento, em nenhum
aspecto, nem no financeiro e nem no que tange aos riscos potenciais que implica sade e
vida do trabalhador caso algum fator contribuinte (ato ou condio insegura) os
transformassem em acidentes com perigo de leso. A este conceito atualmente chamamos de
desvios ou incidentes potenciais.
Os trabalhos com foco na preveno usaram como referncia os primordiais conceitos
estabelecidos por Henrich (1959), onde os acidentes do trabalho, com ou sem leso, estavam
ligados personalidade do trabalhador, prtica de comportamentos inseguros e existncia
de condies inseguras nos locais de trabalho.
Reason (1994), em sua obra, props o modelo do "Queijo Suo", que est baseado no
entendimento de que defesas, barreiras e salvaguardas ocupam uma posio primordial. Os
processos produtivos possuem muitas camadas defensivas, sendo algumas de engenharia e
tecnologia, tais como alarmes, barreiras fsicas, rels automticos, as outras defesas esto nas
pessoas (operadores, mecnicos, soldadores) e ainda algumas outras dependem de controles
administrativos traduzidos por treinamentos, procedimentos e superviso. Cada barreira tem
como objetivo impedir que eventos indesejveis ocorram causando leso ao trabalhador, dano
ao patrimnio ou impacto ao meio ambiente. Diferente da condio esttica do queijo, esses
buracos nas camadas de defesa existentes esto continuamente abrindo e fechando em
diferentes momentos e condies. Todas as barreiras possuem buracos que so inofensivos,
entretanto quando ocorre um alinhamento destes buracos nas diferentes camadas do sistema
de defesas, ocorre a possibilidade de ocorrncia de um evento indesejvel, conforme figura 2.
 27

Figura 2 - Modelo do queijo suo de James Reason.

Fonte: Adaptado de REASON (1994).

Supe-se, desta forma, que as medidas preventivas devem ater-se ao controle destes
fatores mencionados. Na obra de Araujo (2004), este referencia o modelo do Queijo Suo,
proposto por Reason (1994), seguindo a mesma linha, anos depois, na obra de Araujo (2007)
o modelo foi modificado com a incluso de diversos fatores, destes podemos ressaltar a falha
do sistema gerencial de SMS e acrescentar tambm a estes, a ausncia de procedimentos e
treinamentos, falha na Anlise de Riscos, ausncia de um Programa Comportamental,
inexistncia ou falha na Investigao dos Eventos e por fim ausncia ou implementao de
Plano de Ao ineficaz oriundo das Analises de Riscos e Investigao de Eventos.
Em alinhamento com o conceito do modelo do Queijo Suo, o esquema da figura 3
tambm amplia o modelo inicial usado por Reason (1994) onde a concretizao consiste na
exposio probabilstica de falhas nas barreiras coincidirem, podendo causar um dano ou
impacto ao meio ambiente.

Figura 3 - Teoria do queijo suo.

Fonte: Adaptado de REASON (1994) e BHP (2009).

O reconhecimento e identificao das causas podem ser realizados atravs da

investigao dos acidentes, entretanto no podemos exaurir a sistemtica de investigao
 28

limitando-se a estas causas identificadas apenas nos acidentes, porque abaixo destas
encontram-se outros eventos que no se deve e no se pode descartar, como demonstrado ao
longo deste trabalho. Corroborando ao processo de investigao de acidentes, estender a
abrangncia para a identificao das causas, do que atualmente passamos a denominar de
desvios, um dos pontos de maior relevncia para o foco pr-ativo aqui descrito (SANTOS et
al, 2009).
Ao longo dos anos, os dados levantados possibilitaram que Frank Bird5 desenvolvesse
a sua teoria intitulada de Controle de Danos. Podemos afirmar que um programa de
Controle de Danos aquele que requer a identificao, registro e investigao de todos os
acidentes com danos propriedade e a determinao do seu custo para a empresa. Alm disso,
todas essas medidas devero ser seguidas de aes preventivas (DE CICCO e FANTAZZINI,
1988).
Quando se pretende implantar um programa de Controle de Danos, um dos primeiros
passos a serem adotados uma reavaliao das regras convencionais de segurana, as quais
esto voltadas apenas para a questo das leses, com uma viso reativa. Desse modo, as
regras devem ser ampliadas com o objetivo de abranger os danos propriedade, e essas
alteraes devem envolver toda liderana de linha organizacional, iniciando pela alta
liderana at as funes operacionais da organizao, pois todos devero saber que a regra foi
mudada e qual foi a razo desta mudana. Cabe ainda ressaltar, que importante que qualquer
pessoa envolvida no programa compreenda que, para este ser bem-sucedido, ser necessrio
um perodo devidamente traado com planejamento de comunicao e educao, com o
intuito de mostrar a gravidade de omitir qualquer acidente com dano propriedade ou quase
acidente que venha a ocorrer na empresa (DE CICCO e FANTAZZINI, 1988).
De acordo com De Cicco e Fantazzini (1988), o Conselho Nacional de Segurana dos
EUA (NSC)6, entidade privada americana com grande penetrao nos assuntos ligados a
segurana, em 1965 concluiu que em dois anos o pas havia perdido em acidentes materiais
uma parcela que se igualava ao montante de perdas em acidentes pessoais, chegando o total
das perdas a uma cifra de US$7,2 bilhes e US$7,1 bilhes para danos materiais e pessoais,
respectivamente. Nesta mesma poca, algumas estimativas semelhantes comearam a ser
realizadas pelas empresas nos EUA.
5
Frank E. Bird Jr. Americano de New Jersey. Trabalhou na Luckens Steels e pelo ICNA, era formado pela Albright College.
6
NSC Conselho Nacional de Segurana: Entidade de carter privado, criado em 13 de outubro de 1913, reunindo diversos
setores da sociedade (excluindo os sindicatos) e empresas, prope medidas de preveno de Acidente do Trabalho, praticamente a nica
instituio a ditar regras nos 50 anos seguintes aps sua criao nos EUA. (http://www.nsc.org/about/about_us.aspx pesquisado em 20 de
maio de 2008)
 29

Em 1915, a Luckens Steel, empresa siderrgica da Filadlfia, na qual Frank Bird

trabalhou, estabeleceu um Plano de Segurana e Bem-Estar conseguindo nomear um diretor
para esta funo. Como resultado houve a reduo, at o ano de 1954, do coeficiente de
frequncia de 90 para 2 acidentes pessoais por milho de homens-hora trabalhados.
Entretanto, este sucesso no se estendeu aos incidentes potenciais, isto , aos acidentes graves
com danos propriedade sofridos pela empresa neste mesmo ano (DE CICCO e
FANTAZZINI, 1988).
Somente em 1956, reconhecendo a importncia do problema, acidentes com danos
propriedade, que se mostravam como incidentes potenciais, foram, ento, incorporados aos
programas de preveno de leses j existentes na empresa.
Segundo De Cicco e Fantazzini (1988), com base nos resultados satisfatrios obtidos,
o ano de 1959 foi adotado como base para o futuro, sendo o custo dos danos propriedade
observado neste ano-base de US$325.545,00 por milho de horas-homem trabalhadas. Em
1965 o mesmo custo era estimado em US$137.832,00 por milho de horas-homem
trabalhadas, com uma reduo, durante estes sete anos, de US$187.713,00.
Na Luckens Steel, Frank Bird desenvolveu seus estudos e iniciou um programa de
Controle de Danos, que sem descuidar dos acidentes com danos pessoais, onde o homem o
fator preponderante em qualquer programa de engenharia de segurana, tinha o objetivo
principal de reduzir as perdas oriundas de danos materiais.
A motivao inicial para o trabalho de Frank Bird foi marcada pelos acidentes
pessoais e a conscincia dos acidentes ocorridos durante este perodo com ele e seus
companheiros de trabalho, j que o mesmo fora operrio da Luckens Steel. Estes dois fatores,
aliados, levaram-no a se preocupar com a rea de segurana. Os quatro aspectos bsicos do
programa por ele elaborado foram: informao, investigao, anlise e reviso do processo.
Ainda com base na narrativa de De Cicco e Fantazzini (1988), durante o perodo de
1959 a 1966, Frank Bird Jr. empreendeu uma pesquisa na qual analisou mais de 90 mil
acidentes ocorridos na Luckens Steel, e atualizou a relao estabelecida por Heinrich, onde
observou que do total de acidentes registrados, 145 acidentes foram com leses
incapacitantes, 15.000 acidentes com leses no incapacitantes e 75.000 foram acidentes com
danos propriedade. Desta forma ele chegou a proporo entre acidentes pessoais e com
danos propriedade mostrada na figura 4.
 30

1 Leso Incapacitante

100 Leso no Incapacitante

Acidente com Danos a

500 _

propriedade

Figura 4 - Pirmide de Frank Bird (1966).

Fonte: Adaptado de DE CICCO E FANTAZZINI (1988).

Pela Pirmide de Bird, apresentada na figura 4, observa-se que para cada acidente com
leso incapacitante, ocorriam 100 pequenos acidentes com leses no incapacitantes e outros
500 acidentes com danos propriedade.
Segundo Bird (1976), a forma de se fazer segurana atravs do combate a qualquer
tipo de acidente e que a reduo das perdas materiais liberar novos recursos para a
segurana.
Estes estudos realizados por Frank Bird foram denominados de Controle de Perdas e
os programas gerenciais implantados, como Administrao do Controle de Perdas, cuja
viso, anos mais tarde, foi bastante ampliada pelos estudos de John Fletcher, que acrescentou
ao conceito prevencionista de Frank Bird, aspectos como a proteo ambiental, segurana
patrimonial e segurana do produto. Em 1970, no Canad, John A. Fletcher, prosseguindo
este trabalho, props o estabelecimento de programas de Controle Total de Perdas,
objetivando reduzir ou eliminar todos os acidentes que pudessem interferir ou paralisar um
sistema em operao.
Alinhado a narrativa de Tavares (1996), a Insurance Company of North America
(ICNA), com base nos estudos de Frank Bird, em 1969 analisou e publicou um resumo
estatstico de dados levantados junto a 297 empresas que empregavam cerca de 1.750.000
pessoas, onde foram obtidos 1.753.498 relatos de ocorrncias. Esta amostra,
consideravelmente maior, propiciou chegar-se a uma relao mais precisa que a de Bird e
Heinrich quanto proporo de acidentes, alm de incluir um fato novo - os quase acidentes.
As propores obtidas pela ICNA, representadas na figura 5, demonstram que para
cada acidente com leso grave associam-se 10 acidentes com leso leve, 30 acidentes com
danos propriedade e 600 acidentes sem leso ou danos visveis que podemos traduzir
tambm como incidentes potenciais ou quase acidentes.
 31

de fundamental importncia a incluso dos acidentes sem leso ou danos visveis,

pois se tratam dos quase-acidentes que nos revelam potenciais enormes de acidentes, ou seja,
situaes com risco potencial de perda e no poderiam ser deixados de fora de qualquer
levantamento de dados estatsticos.

Leso Incapacitante
1
Leso no Incapacitante
10
Acidente com Danos propriedade
30
Acidente sem Leso (quase acidente)

600

Figura 5 - Pirmide da ICNA (1969).

Fonte: Adaptado de DE CICCO e FANTAZZINI (1988).

Embora o trabalho realizado pela ICNA tivesse como objetivo parmetros

exclusivamente econmico-financeiro, os resultados apresentados so de grande significncia,
no s para que se possa atuar pr-ativamente contra os eventos de perdas materiais, mas
tambm porque so capazes de prevenir as perdas pessoais, j que se o acidente com dano
material e a perda, na mesma proporo, quase aconteceram e se realmente ocorressem,
poderia ser tanto material como pessoal (TAVARES, 1996).
Apesar do grande avano ocorrido com as filosofias de Controle de Danos de Bird ao
longo dos anos, poucas questes de prticas administrativas eram inseridas no contexto.
Conforme a narrativa de De Cicco e Fantazzini (1988), a partir de 1972, surgiu uma nova
mentalidade, fundamentada nos trabalhos de Willie Hammer7, atentando-se para a
necessidade de dar um enfoque sob o ponto de vista de engenharia s abordagens de
administrao e de controle de resultados preconizados por Heinrich, Bird, Fletcher e outros,
porm com carter sistmico. Segundo a literatura de De Cicco e Fantazzini (1988), para
Hammer, as atividades administrativas eram muito importantes, porm, existiam problemas
tcnicos que obrigatoriamente teriam que ter solues tcnicas.

7
Willie Hammer- Americano, especialista em Engenharia de Segurana de Sistemas, o qual empregou a experincia adquirida na
Fora Area e nos programas espaciais norte-americanos, para desenvolver diversas tcnicas a serem aplicadas na indstria, a fim de
preservar os recursos humanos e materiais dos sistemas de produo.
 32

Alm da atuao vanguardista da Luckens Steel, outras empresas americanas j

possuam uma cultura de segurana e estavam tambm atuando de forma consistente na
preveno de perdas. A DuPont8, no incio do sculo 19, conhecia bem a importncia de
identificar e controlar os riscos de sua atividade, pois em 1811, por conta de uma grande
exploso, teve o risco de ver seus negcios travarem por questes de segurana. Nesta poca
E. I. du Pont, fundador da empresa, estabeleceu suas primeiras regras de segurana, tomando
como base o grande acidente sofrido pela sua empresa (DUPONT, 2005).

Segurana responsabilidade da organizao de linha e nenhum empregado pode

entrar em uma instalao nova ou reformada antes que um membro da gerncia
tenha pessoalmente operado a unidade E. I. du Pont (DUPONT, 2005).

Figura 6 - Fabrica de plvora da DuPont em 1811 acidentada.

Fonte: DUPONT (2005).

A cultura de Segurana comeava a ser inserida na DuPont no incio do sculo XIX

com implantao das primeiras regras de segurana no trabalho, conforme mostra a figura 7,
aprendizado reativo, obtido aps a ocorrncia de uma grande perda, porm na vanguarda dos
eventos preventivos de segurana na industria mundial.

8
DuPont uma empresa americana fundada por E.I. du Pont no incio do sculo 19, localizada em Willmington nos EUA. Atuava
na dcada de 50 tambm no ramo petroqumico, apesar de sua origem no incio do sculo XIX como fbrica de explosivos.
 33

Figura 7 - Manuscrito das primeiras regras de Segurana de E.N. du Pont.

Fonte: DUPONT (2005).

J no sculo XX a DuPont, com base em seus registros histricos de eventos e tambm

com base nos bancos de dados das demais empresas do segmento, comea a dar forma aos
seus registros estatsticos que evoluram at os dias atuais, ratificando uma razo de
probabilidade estatstica para os eventos dentro de seu segmento, como mostra a figura 8.
(DUPONT , 2005)

FATALIDADE
1
PERDAS GRAVES
30
PERDAS MDIAS
300
QUASE PERDAS
3000
DESVIOS
30.000

Figura 8 - Pirmide estatstica de perdas elaborada pela DuPont.

Fonte: DUPONT (2005).

Na DuPont, a idia de que todos os acidentes so evitveis constituiu a base de sua

preveno, a identificao e tratamentos dos desvios e incidentes potenciais j tomava parte
da cultura de segurana disseminada por toda a organizao h alguma dcadas (DUPONT,
2005).
 34

Perdas normalmente so consequncias de situaes predecessoras com desvios e

ignor-los ou permitir que eles tenham lugar em uma organizao estabelecer tacitamente
um caminho factvel para ocorrncias de perdas materiais, ambientais ou de sade.
Quando direcionados todos os esforos para os eventos analogamente considerados
invisveis, ou seja, os desvios e os incidentes, a gesto de SMS est se antepondo a uma
perda, impedindo que tenha lugar dentro de uma organizao. A exceo ocorre para os
fatores imprevisveis, entretanto o entendimento para o que so fatores imprevisveis muito
restrito, porque para a situao de um empreendimento a ser implantado no Japo os
terremotos no podem ser considerados como fator imprevisvel, assim como descargas
atmosfricas na cidade de So Paulo no so imprevisveis, conforme dados da Pesquisa e
Desenvolvimento do SIMEPAR9 com CTEEP10 mostrando que a densidade de descargas
atmosfricas 11 descargas/km2/ano, superior a da regio da Flrida nos EUA com densidade
superior a 6 descargas/km2/ano e em outras reas 3 descargas/ km2/ano. Pelo exposto, no
poderamos considerar tais eventos como fatores imprevisveis nestas regies exemplificadas
(BENETI, 2001).

2.2 ATUAO COM FOCO NO COMPORTAMENTO HUMANO

Muitos processos tm sido apresentados ao longo dos anos para justificar a falha
humana, mas tambm foram propostas algumas ferramentas para identificar e atuar
preventivamente neste foco, antes da perda acontecer. A Auditoria Comportamental uma
ferramenta de gesto estruturada atravs de uma abordagem em que, quando identificado o
desvio em curso, se procede cautelosa interrupo deste, buscando em seguida a
conscientizao do trabalhador para os riscos envolvidos na atividade e suas possveis
consequncias para sua integridade e ao meio ambiente (DUPONT, 2005).
Araujo (2004) complementa a importncia desta ferramenta mencionando que visa
identificar e registrar comportamentos inseguros, sendo uma ferramenta para conduzir a
operao de forma segura. Tambm afirma que grande parte dos acidentes esto relacionados
ao comportamento inseguro dos colaboradores, mas ressalta que a Auditoria Comportamental

9
SIMEPAR: Instituto Tecnolgico SIMEPAR, antiga sigla de Sistema Meteorolgico do Paran.
10
CTEEP: Companhia de Transmisso de Energia Eltrica Paulista
 35

no deve ser usada para mostrar a culpabilidade dos trabalhadores. Avaliao alinhada aos
conceitos descritos nos manuais de aplicao da ferramenta (DUPONT, 2005).
Ao longo de certo perodo de aplicao da referida ferramenta, tem-se um banco de
dados que supre a base das pirmides apresentadas no capitulo 2.1 deste estudo. O trabalho
incisivo das abordagens comea a poder ser estudado e investigado dentro do Sistema de
Gesto de SMS integrado na organizao conforme preconiza as Normas NBR ISO
14001:2004 e OHSAS 18001:2007.
A viso de falha no comportamento humano vem sendo considerada como um dos
fatores contribuintes, fazendo parte inclusive do modelo do queijo suo para compor a
dinmica de um evento indesejvel. Wickens, Gordon e Liu (1998) abordam esta falha no
comportamento pelo termo erro humano e mostra que tem sido utilizada para se referir a
algum tipo de impercia ou negligncia do trabalhador e enquadrado como causa de muitos
acidentes. Esta impercia ou negligencia do trabalhador, segundo Wickens, Gordon e Liu
(1998), traduzida na forma do erro humano como (...) como um comportamento humano
inapropriado que diminui o nvel de eficincia ou segurana do sistema, que pode ou no
resultar em um acidente ou dano.
Alinhado a afirmativa de Wickens, Gordon e Liu (1998), Sanders e McCormikc
(1993), afirmam que o erro humano uma deciso humana indesejvel ou inapropriada ou
comportamento que reduz ou tem o potencial de reduzir a eficcia, a segurana ou o
desempenho do sistema. Ou seja, a falha no comportamento humano, ainda que tenha como
resultante apenas um desvio ou um quase acidente, carece de um estudo mais detalhado para
identificar os antecedentes que conduzem a este comportamento inapropriado.
O estudo de perfis humanos e profissionais como fator potencial para causa de
acidentes possui trs caractersticas ligadas a propenso: a Teoria da Propenso ao Acidente, a
Teoria da Propenso e a Teoria da Propenso Tendenciosa.
Farmer e Chambers (1939) apresentam em sua obra A Teoria da Propenso ao
Acidente, com estudos que datam 1919, a idia de que alguns indivduos apresentam
determinadas caractersticas genticas que o tornam mais propensos ao acidente. A propenso
considerada uma caracterstica permanente desse indivduo (SANDERS e McCORMICK,
1993). Esta teoria foi apoiada por estudos estatsticos realizados com diferentes populaes de
trabalhadores que indicaram que mais pessoas do que era esperado tiveram mltiplos
acidentes.
A segunda viso a Teoria da Propenso (Accident-Liability Theory), desenvolvida a
partir de estudos realizados por Cresswell e Frogat (1963). Esta teoria considera que as
 36

pessoas so mais ou menos propensas ao acidente em determinados perodos da vida e que

esta propenso varivel (SANDERS e McCORMICK, 1993; BROWN, 1995).
Nessa segunda teoria, os trabalhadores mais jovens geralmente apresentam taxas de
acidentes mais altas que os mais velhos que possuem mais experincia. Os fatores citados por
Sanders e McCormick (1993) para a propenso dos jovens aos acidentes so: falta de ateno,
falta de disciplina, impulsividade, baixa percepo para o perigo, ausncia de julgamento para
sua aes, alto confiana na capacitao e muito orgulho. Outros estudos indicaram, ainda,
que trabalhadores com mais de 50 ou 60 anos de idade tambm apresentaram altas taxas de
acidentes, mas ainda menores que a dos jovens. Sanders e McCormick (1993) atribui esses
resultados deteriorizao da habilidade motora, das atividades sensoriais e da agilidade
mental. Se ambos apresentaram altas taxas, como justificar os acidentes com profissionais
mais antigos e experientes na mesma funo, seno por outros fatores que no a propenso
pela idade.
A terceira teoria, seguindo esta linha, a Teoria da Propenso Tendenciosa (Biased
Liability Theory) que sustenta o pressuposto de que o envolvimento de um indivduo em um
acidente tanto pode aumentar como diminuir sua propenso para um acidente subsequente.
Brown (1995) considera esta teoria razovel tendo em vista que o envolvimento em
um acidente poder, ou no, levar a vtima a melhorar suas habilidades e seus conhecimentos
para agir cuidadosamente em uma nova circunstncia. Em algumas organizaes, como na
Petrobras e na DuPont, a divulgao e explanao dos eventos indesejados ocorridos na
organizao tm como objetivo aprimorar a capacidade de o trabalhador de estar mais alerta a
estes possveis eventos e assim no se expor aos mesmos riscos. O que se pode entender com
isso que a divulgao e explicao dos acidentes ocorridos buscam diminuir a propenso
para acidentes subsequentes.
No obstante todas as teorias que buscam explicar possveis antecedentes que dariam
mais ou menos predisposio ao trabalhador cometer desvios e se expor a acidentes a BST,
atravs do modelo ABC comportamental, vm investigar dentro de cada evento
comportamental, individualmente seus possveis antecedentes e consequncias com base no
comportamento.
 37

2.3 VISO REATIVA NA GESTO DE SMS

Durante muitos anos a Gesto de Segurana, Meio Ambiente e Sade foi tratada
dentro das organizaes apenas como Gesto de Segurana e o foco estava apenas nos
equipamentos de segurana contra incndio e nos equipamentos de proteo individual. Este
foco da gesto de SMS perdurou por muitos anos e tem sua evoluo assemelhada a evoluo
da cultura de qualidade, que teve em suas origens o foco na inspeo de qualidade (SANTOS,
2009).
Ao longo de muitos anos falar em qualidade era sinnimo de inspecionar a qualidade
de fabricao, at que com o passar do tempo e evoluo da cultura de qualidade este
paradigma foi descartado e novos avanos aconteceram na gesto de qualidade. Na figura 9
podemos perceber a evoluo da Gesto de SMS na DuPont (representada pela linha
vermelha) que resume a evoluo mundial e no Brasil (representada pela linha verde) em
paralelo com a evoluo da cultura de qualidade no sculo XX, contrapondo o foco deslocado
do produto para o negcio nos sistemas de gesto de QSMS.

Adm.
Cientf ica

Grau de Complexidade
CEQ
Grau de Incerteza

CQ MSC
CEQ CCQ Negcio
SGI 22 Elementos
CEP TQM
TQC
Inspeo CQ PNQ
SGI
100% IA Stop
Segurana fora do trabalho ISO ISO OHSAS
14000 18000
Conceito de todos os acidentes so evitveis9000 Sistema
Utilizao de Estatsticas de Acidentes
Anlise de Risco
Incio do Plano de Segurana na Empresa
1 Mdico Contratado em uma empresa
Taxa de Acidentes
Pr ocesso
Incio do Plano de Aposentadoria Inspeo de Segurana
Pr oduto
Tempo
1910 1930 1950 1980 1990 2000

Figura 9 - Evoluo da Gesto de SMS.

Fonte: adaptado de CERQUEIRA (2006).

Da mesma forma que a gesto de qualidade evoluiu ao longo dos anos, partindo
inicialmente das inspees de qualidade com foco no produto, a gesto de segurana, meio
ambiente e sade, tambm teve seu incio nas inspees de segurana com foco nos
dispositivos de segurana e equipamentos. H trs dcadas atrs, falar em segurana do
trabalho era sinnimo de inspeo de equipamentos de incndio e de verificao de uso de
 38

equipamento de proteo individual, infelizmente esta cultura ainda persiste em algumas

organizaes, mas j no se trata de uma condio sistmica no Brasil.
At 1988, as aes pblicas em sade do trabalhador no Brasil eram centralizadas e se
restringiam s inspees do trabalho efetuadas pelos Agentes de Inspeo do Ministrio do
Trabalho, conforme narrativa de Vilela (2001).
A fiscalizao nas empresas seguia, de forma habitual, um modelo de atuao
burocrtica e muito distanciado das prticas laborais e operacionais para cada atividade
profissional. Durante o regime militar, os sindicatos e representantes dos trabalhadores foram
excludos do processo de fiscalizao nos locais de trabalho. Alm do mais, durante mais de
meio sculo, o Ministrio da Sade esteve ausente do controle do processo de produo. Na
Reforma Sanitria, as Conferncias Nacionais de Sade recuperaram esse papel para a sade e
os Programas de Sade do Trabalhador passaram a atuar nesse novo cenrio. A Constituio
Federal de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (LOS) de 1990 devolvem ao Ministrio da Sade
o poder de interveno nos ambientes de trabalho (VILELA, 2001).
Nos primrdios da gesto da qualidade, como o foco era na inspeo do produto, isto
se caracterizava como uma gesto reativa de qualidade, pois a perda j tinha acontecido e o
que se podia fazer doravante estava limitado a evitar que o produto chegasse ao cliente fora
das especificaes previstas.
Quando o sistema de gesto no est focado nas formas preventivas e assume apenas
as caractersticas reativas por somente atuar quando incitado por um acidente, doena, dano
ao meio ambiente ou defeito h um grande desperdcio de energia, que normalmente tm
como consequncia sucessivas repeties de perdas ou de mesma natureza ou perdas
similares.
No campo da sade do laboral houve grande evoluo com a Constituio de 1988 e a
11
LOS que trouxeram a possibilidade de resgate da questo ambiental para o campo da sade
coletiva. Consta nas atribuies do SUS - Sistema nico de Sade, a execuo de aes de
Vigilncia Sanitria, incluindo a preveno dos riscos sade decorrentes de fatores
ambientais, do saneamento e dos ambientes e processos de trabalho, dando com isso uma
viso preventiva quanto aos aspectos de sade do trabalhador (VILELA, 2001).
A viso reativa impede que perdas de mesma natureza, outros tipos de perdas
derivadas, doenas do trabalho e danos ao meio ambiente sejam efetivamente bloqueadas,
pois neste exato momento muitos outros incidentes e desvios crticos de mesma categoria

11
LOS: Lei Orgnica de Sade.
 39

podem estar ocorrendo sem que nenhuma interveno esteja em curso. O resultado da falta de
ao preventiva, ao combinar outros aspectos sucessivos de falhas, culmina em perda.
O modelo do queijo suo ajuda a entender que a trajetria do acidente envolve uma
interao de mltiplos eventos envolvendo falhas de gerenciamento, recursos inadequados,
precursores psicolgicos e comportamento inseguro (ARAUJO, 2004).
Esta combinao de falhas quando coincidentes resultam na perda, estas falhas
possuem caractersticas definidas como desvios crticos e estes quando identificados por qual
seja o processo dever ser investigado e tratado sistemicamente.
Esta narrativa acima encontra sustentao em vrios autores. Araujo (2004) afirma que
os desvios identificados na auditoria comportamental serviro para implementar intervenes
e controles, visando aumentar o nvel de cultura de SMS e a melhoria do sistema de gesto.
Esta melhoria do sistema de gesto deve ser entendida como melhor atuao do
gerenciamento de SMS sobre os processos produtivos, com treinamentos, implantao de
novas ferramentas de gesto, novos equipamentos, auditorias e inspees de SMS dentre
outras aes.
O pensamento estratgico moderno de uma organizao deve conciliar lucratividade e
os princpios da sustentabilidade. No h dvida de que os investidores estaro mais
propensos a colocar seus recursos em organizaes com baixo risco de impacto nas questes
de SMS (ARAUJO, 2004).
O uso de equipamento de proteo individual - EPI12 como ao preventiva nula, e
normalmente no garante que o trabalhador esteja sempre imune a srias leses, assim como a
barreira de conteno no assegura a inexistncia de um derrame para o meio ambiente. Desta
forma, o EPI constitui de fato a ltima barreira antes do trabalhador sofrer uma leso. Pode
ser a ltima, mas no pode ser a nica barreira. O mesmo conceito pode ser aplicado s
barreiras de conteno de vazamentos ou derrames.
O sistema de gesto de SMS deve atuar de forma que, na identificao de cada risco
para execuo da atividade, este seja mitigado ou eliminado e no apenas pagar insalubridade
para o trabalhador sem investir na eliminao do referido fator insalubre. Trata-se uma
compensao e no de uma medida que possa ser aceita pelo SESMT de uma organizao
sem implantar outra ao para mitigar ou prevenir.

12
De acordo com a definio pela NR6, EPI consiste em todo dispositivo ou produto, de uso individual utilizado pelo trabalhador,
destinado proteo de riscos suscetveis de ameaar a segurana e a sade no trabalho.
 40

Em cada uma das situaes, os incidentes e desvios acenam ostensivamente para o

gestor que uma perda est a caminho, porm se o gestor no est preparado para entender a
importncia de atuar de forma preventiva este sinal ser em vo.
Dentro da anlise de indicadores, o TFCA um indicador reativo, porque retrata os
acidentes ocorridos em relao ao HHER da unidade em anlise.
Ainda que sejam indicadores reativos, Santos et al (2008a) afirmam que os indicadores
so parmetros quantitativos e/ou qualitativos, que detalham resultados ou cenrios
alcanados dentro de um prazo delimitado de tempo, numa atividade especfica. Dentro de
uma organizao, os indicadores expressam um cenrio real, de forma que seja possvel
observar e/ ou mensurar e monitorar um dado evento. As determinaes de variveis so
estabelecidas por um gestor que deve identificar os fatores relevantes de estudo, dentro de sua
atividade.
Em continuidade ao assunto, Santos et al (2008a) afirma que tais indicadores ajudam a
identificar os aspectos positivos e as oportunidades de melhorias do Sistema de Gesto de
SMS, proporcionando o estabelecimento de planos de ao pontuais e sistmicos, evitando a
reincidncia dos eventos indesejveis.

2.4 ATRIBUIO DE CULPA E CAUSA DE UM EVENTO

Muitos processos de investigao de perdas, devido cultura de culpar, so

interrompidos e finalizados ao se atingir a causa humana, que na verdade apenas contribuiu
para o evento, ou seja, a identificao do erro do executante usado como causa.
Conceitualmente este foco da investigao est na busca de atos e condies inseguras,
associado diretamente a fatores humanos e a fatores tcnicos da gesto de SMS.
Um ponto crtico para os investigadores habituados com as prticas de atribuio de
culpa saber o que deve ser feito, quando as causas identificadas pela investigao revelam
erros humanos. O CCOHS13 (1998), afirma que toda vez que surgir este tipo de fato, ele
deve ser apontado, porm devemos ressaltar que a inteno corrigir a situao e no punir

13
CCOHS Canadian Center for Occupational Health and Safety promove a segurana do ambiente de trabalho fornecedndo
informaes a alertas sobre segurana sade ocupacional. rgo Canadense voltado para trabalhos de sade ocupacional e segurana do
trabalho. http://www.ccohs.ca
 41

um indivduo. Deixar de apontar esta falha identificada prejudica a qualidade da investigao

e poderia permitir a sua reincidncia em futuros acidentes.
CCOHS (1998), ainda muito explcito e afirma que nunca devem ser feitas
intervenes com recomendaes disciplinares a uma pessoa ou pessoas que possam ter
cometido uma falta na execuo de uma tarefa e que com isto tenha levado a uma perda. Essa
atitude poderia no somente ir contra o propsito real da investigao, mas poria em risco as
chances do livre fluxo de informaes em investigaes futuras.
Alinhado ao conceito do CCOHS (1998), descrito anteriormente, a ferramenta
Auditoria Comportamental evidencia a importncia de focar nas consequncias para abordar
um trabalhador e no no comportamento inseguro praticado pelo mesmo para a correo
pontual do desvio em curso.
Wigglesworth (1978) afirma que, a culpa lanada sobre as vtimas dos acidentes
associa-se com o desenvolvimento histrico das noes de comportamento faltoso e
negligente, evidenciados tradicionalmente nas legislaes de indenizao de vtimas e de
interveno nos ambientes de trabalho. Na opinio deste autor, existe nitidamente uma
confuso entre alocao de culpa e identificao de causa, com nfase somente nos aspectos
do comportamento humano, excluindo-se os dos demais fatores, prejudicando qualquer
tentativa prevencionista.
Segundo Lieber (1998), teorias e mtodos de investigao de acidentes fundem
causalidade com responsabilidade, baseando-se sempre na investigao de erros e no de
causas e assumindo a necessidade da disciplina como pressuposto geral. Para Lieber (1998), a
noo de erro associa-se idia de violao de regras de segurana, normas ou padres
prescritos de trabalho, o que, por sua vez, implica na defesa de pressuposto de que o existente
conhecido e caracterizado por uma ordem que a investigao de acidente nunca questiona e,
at pelo contrrio, busca sempre preservar.
De acordo com os conceitos de Wigglesworth (1978), combinados com os descritos
por Lieber (1998), o foco da investigao, quando preocupado com culpa ou
responsabilidades pelo ocorrido, foge do objetivo principal, que a busca pela causa raiz do
evento. Este equivocado paradigma deve ser quebrado pelos gestores das indstrias no Brasil
quando de fato estiverem em busca da eliminao da causa de um sinistro e entenderem
claramente onde se encontra a falha humana no processo de investigao de perdas. A falha
humana apenas parte contribuidora do evento e no a causa raiz do evento em si.
Reason (1997) classifica em duas as concepes de acidentes. Uma delas como sendo
"da engenharia" e a outra como sendo "organizacional". Acidente da engenharia est ligado
 42

diretamente a falhas de concepo. Na concepo organizacional, considera-se que o erro

humano muito mais consequncia do que causa e que suas origens estariam em condies
latentes, incubadas na histria do sistema de gesto. O modelo de acidente organizacional
proposto por Reason (1997) est associado s escolhas estratgicas adotadas desde sua
concepo e s polticas de gesto de SMS assumidas. O autor critica as anlises de acidentes
que se restringem identificao de falhas humanas que ocorrem nas proximidades da leso,
causas imediatas ou intermedirias, e do acidente propriamente dito, por que eles tm pouca
importncia para a preveno. Segundo ele, a gesto de SMS passa a recomendar medidas
pr-ativas e a busca de reformas contnuas do sistema a medida em que vo alm das causas
fsicas ou intermedirias como, por exemplo, podemos fazer uma analogia s estratgias de
qualidade e preveno de perdas implantadas em uma organizao.
Apesar de existir uma recomendao de que a preveno seja apontada como parte da
investigao de acidentes, inclusive nos roteiros de investigao propostos na legislao, no
Brasil, raramente se percebe alguma referncia a meios de elaborao de recomendaes de
medidas preconizadas e seu respectivo acompanhamento de implementao.
Para a equipe que vai trabalhar na investigao da perda, importante que se saiba a
importncia da identificao das causas de um evento. As causas de um evento so
classificadas em:
imediatas - quando constituem diretamente a causa que levou ocorrncia do
acidente, incidente ou existncia do desvio;
intermedirias - quando as causas, fator ou circunstncia contriburam para a
ocorrncia do evento; e
raiz - quando consiste na causa sistmica que teve como consequncia o
acidente.
A correlao entre os tipos de causas de um evento e suas respectivas naturezas so
muito sutis e podemos sumarizar afirmando que as causas imediatas esto geralmente ligadas
aos efeitos fsicos, as causas intermedirias esto geralmente ligadas s aes humanas e por
fim as causas raiz esto ligadas falhas no sistema de gesto. As causas raiz so as de maior
importncia ao receberem tratamento pelo plano de ao, pois delas resultaro outras perdas
semelhantes com sistemas, equipamentos ou pessoas diferentes.
Durante o processo de anlise, na primeira etapa, quando da identificao das causas
imediatas, podemos perceber fortemente a natureza fsica neste evento e no decorrer da
aplicao da ferramenta, a identificao de causas intermedirias, que normalmente esto
ligadas aos fatores humanos, como, por exemplo, deixar escorregar da mo a ferramenta e ao
 43

final atingimos causa raiz do problema, que neste nosso exemplo poderia ser a existncia de
falha no programa de treinamento para manuseio de ferramentas. Esta causa raiz est ligada a
uma falha no sistema de gesto de SMS, desta forma, sem que seja implementada alguma
ao para mitigar ou eliminar este desvio do sistema de gesto de SMS, qualquer ao que
proposta no ser suficiente para impedir que eventos de mesma natureza voltem a acontecer
com outros empregados.
Dentro de um sistema de gesto de SMS, os estudos de Hammer vieram ajudar a
compreender melhor as falhas humanas nos acidentes. Em sua maioria so provocadas por
falhas de projetos, falha ou falta de capacitao profissional, equipamentos inadequados ou
materiais inapropriados e, por este mesmo motivo, as causas devem ser debitadas
organizao e no ao executante da atividade laboral (DE CICCO E FANTAZZINI, 1988).
Atribuir a causa dos acidentes somente falha humana pode no englobar todos os
fatores que efetivamente podem contribuir para a ocorrncia do acidente. A alta administrao
da empresa precisa estar consciente de que suas decises, ou falta delas, podem afetar o
desempenho da gesto de SMS (ARAUJO, 2004).
Segundo material de treinamento da DuPont (2005), o passo mais importante, durante
a fase inicial da investigao, determinar as causas imediatas do evento porque estas, por se
tratarem de fatos identificados, sero usadas para se iniciar os trabalhos na rvore dos
porqus. O modelo utilizado pela DuPont do Brasil S.A. mostra de forma muito eficaz esta
analogia entre os tipos de causa e suas respectivas natureza, conforme descrito na figura 10.

DESVIO

Por qu? Imediatas

}
Por qu?
Causas bsicas
Intermedirias
fsicas
Por qu?

Por qu? } Causas bsicas

humanas

Por qu?
Causas bsicas
de Sistema/ }
Adminstrativas Raiz
Por qu?

Figura 10 - Esquema de correlao entre causas e sua respectiva natureza, treinamento de investigao de perdas.
Fonte: DUPONT (2005)
 44

2.5 MODELO ABC COMPORTAMENTAL

Os Processos de Segurana com foco no Comportamento (BBS - Behavior-Based

Safety) foram construdos e implementados ao longo dos ltimos anos em grandes
organizaes localizadas no Brasil. Esse processo foi baseado em um sistema de gesto de
segurana proativo, atravs de observaes, medies, feedback e reforo de cultura de
segurana ao empregado. Os quatro principais elementos de um processo de segurana
baseado em comportamento humano so identificar comportamentos crticos,
observao/coleta de dados, dando feedback e eliminando os desvios que podem causar
doenas e leses (GELLER, 1996).
Estes conceitos tm como origem as obras de John Watson, psiclogo que escreveu
sobre teoria do comportamento ao logo de 1910, obras de Pavlov, que experimentou o
"condicionamento clssico" na dcada de 1920 e obras de BF Skinner's "condicionamento
operante" do comportamento humano, conceitos apresentados na dcada de 1940
(PETERSEN, 2000).
Os primeiros estudos e aplicaes do conceito de Segurana com Foco no
Comportamento, que aparecem com registro, foram em 1978 por Judy Komaki, denominado
ento de ABA - Applied Behavioral Analysis, Anlise Comportamental Aplicada, sendo
aplicada no local de trabalho para os problemas de segurana em uma fbrica de alimentos.
Este estudo teve as seguintes caractersticas: definiu segurana com foco comportamento em
termos simples e claros para a organizao; estabeleceu para a organizao os
comportamentos observados frentes aos comportamentos desejveis; introduziu o conceito de
"percentual de segurana" para os comportamentos observados e forneceu os primeiros
feedbacks aos trabalhadores sobre a segurana baseada em comportamento humano. Estes
conceitos evoluram para o que atualmente denominado de Segurana com Foco no
Comportamento (KOMAKI et al, 1978).
Segundo Krause (2005), a indstria, de forma geral, tomou conhecimento do fato de
que para chegar ao nvel comportamental desejado e com bons resultados de desempenho. H
de se pensar na implementao de um processo que podemos chamar de "behaviorismo". Os
lderes organizacionais universalmente reconhecem que a melhora de desempenho relevante
quando h uma mudana comportamental perceptvel na organizao. Independente do nvel
seja do CEO, do gerente, do supervisor, ou do empregado da linha da frente, se a organizao
est disposta a melhorar seu desempenho em SMS sua postura organizacional tambm tem
 45

que mudar. E para a mudana de cultura organizacional, os comportamentos que influenciam

e apiam a cultura tem de mudar em mesmo ritmo.
O principal elemento investigativo deste foco no comportamento humano o estudo
da sequncia formada por antecedentes, comportamento e consequncias (WENDT, 2002).
Antecedentes, que tambm podem ser chamados de ativadores do comportamento, so
eventos que desencadeiam ou precedem comportamentos. Comportamentos so os eventos
observveis em campo. Consequncias so estados ou eventos subsequentes aos
comportamentos. Consequncias, sejam positivas ou negativas, so influncias poderosas para
buscar a mudana no comportamento (WILLIAMS e GELLER, 2000).
O estudo dos antecedentes se d intuitivamente, durante a anlise como um processo
de brainstorm, por senso comum entre os membros da equipe de anlise. Segundo Krause
(2005), os antecedentes so importantes, entretanto as consequncias so mais poderosas que
os antecedentes para determinar o comportamento. Para melhor explicar este entendimento
Krause em sua obra apresenta o seguinte exemplo: o toque de uma campainha, (antecedente)
em seguida a resposta (comportamento), para ver quem est do outro lado (consequncia). O
senso comum tende a identificar o antecedente, neste caso o toque da campainha como
causa do comportamento, e a resposta de abertura a consequncia. Se por problemas de mau
funcionamento da campainha ou pela inexistncia constante de algum do outro lado, a
resposta de abertura tende a ser inibida, no acontecendo seguida do toque da mesma. a
consequncia determinando o comportamento, ainda que exista o antecedente, que o toque
da mesma.
Uma anlise envolve os seguintes princpios (KRAUSE, 2005): Antecedentes e
consequncias influenciam o comportamento, porm de forma diferente; As consequncias
influenciam de forma forte e direta enquanto que os antecedentes influenciam de forma
indireta e servem principalmente para prever as consequncias. Com isto, muitas iniciativas
bem intencionadas falham porque confiam e se baseiam nos antecedentes.
Estes antecedentes, nos quais se baseiam as bem intencionadas aes, como por
exemplo, metas, boas prticas, reunies e outras, muitas vezes no possuem o mesmo poder e
objetividade das consequncias capazes de inibir o comportamento indesejado.
Somando s descobertas que consequncias so mais fortes que os antecedentes,
Krause (2005) tambm afirma que algumas consequncias so mais fortes que outras.
Imediatividade, Certeza e Positividade so trs qualidades que determinam qual consequncia
mais forte, sob os seguintes parmetros:
 46

Temporalidade: Uma consequncia que imediatamente ocorre aps o

comportamento influncia mais efetivamente que outras mais demoradas;

Consistncia: A consequncia que certa a ocorrer aps um determinado
comportamento mais forte que outras consequncias incertas ou
imprevisveis;

Significncia: Para todas as coisas que so iguais, uma consequncia positiva
influencia o comportamento de forma mais poderosa do que uma consequncia
negativa.
Ambas, consequncia positiva e negativa influenciam o comportamento. Qual mais
eficaz ou poderosa depender de algumas consideraes. Para otimizao em uma estrutura
organizacional Krause (2005) defende que as consequncias positivas so mais eficazes pelas
seguintes razes: Porque o seu uso cria um ambiente positivo e tambm porque os
comportamentos modificados por consequncias positivas se difundem mais rapidamente e
perdem o efeito negativo e repressor. Este conceito deve ser usado seguindo modelo do
quadro 1. Uma consequncia que aumenta a probabilidade ou promova um certo
comportamento no futuro chamado de reforo e tem uma viso pr-ativa. Esta consequncia
em forma de plano de ao tem carter preventivo no mbito da Gesto Integrada de SMS.
Este comportamento que obtido, ao longo do tempo, por aes baseadas em
consequncias, constitui em um poderoso mecanismo pelo qual os comportamentos
contribuiro para a mudana de cultura da Organizao.
Em campo, nas obras ou canteiros, muitos comportamentos indesejados sob forma de
desvios ou at mesmo com incidentes so identificados, interrompidos e se busca a
conscientizao do empregado durante a abordagem, mas poucos so investigados dentro de
um Sistema de Gesto Integrado de SMS, ainda que a organizao utilize a ferramenta
Auditoria Comportamental ou STOP14 ou qualquer outro Programa Comportamental que
tenha como objetivo a identificao destes eventos (DUPONT, 2005).
Na investigao de um desvio, que tem em grande parte das vezes a falha no
comportamento como fator a ser investigado, onde se encontra a maior necessidade de
aplicao de uma ferramenta que contribua para que uma organizao possa implementar uma
ao corretiva ou preventiva conforme preconiza os requisitos das Normas ISO 14001:2004 e
OHSAS 18001:2007.

14
Safety Training Observation Program Programa de identificao, correo e tratamento de desvios da DuPont do Brasil S.A.
 47

O modelo ABC Comportamental atua no momento em que, depois de identificado o

comportamento inseguro, seja pela Auditoria Comportamental ou pela anlise do evento com
uso da rvore dos Porqus, se busque o motivo ou causa que levou este trabalhador a cometer
tal comportamento inseguro para que ento seja feito o tratamento com base nas
consequncias e nos antecedentes deste comportamento.
O modelo ABC Comportamental, como ferramenta, foi proposto por Krause (2005)
em trs passos descritos abaixo.
O primeiro passo consiste em identificar os comportamentos, o que se deseja atingir e
os indesejados com base no desvio identificado que pode ser com uso da Auditoria
Comportamental ou atravs da identificao do comportamento inseguro durante a anlise do
acidente com uso da rvore dos porqus. Para cada um destes comportamentos desejados e
indesejados, identificar os antecedentes que levariam a tais comportamentos e as
consequncias. Listando as qualidades das consequncias para melhor entender porque este
comportamento acontece e ter uma base da estratgia a usar para mud-lo.
Para descrever possveis antecedentes Lang (2007) lista os possveis seguintes
antecedentes: treinamentos, programas de SMS, instrues escritas, cultura de SMS da
empresa, ordens do chefe, atender ao celular ou telefone entre outros, devendo ser usado na
assertiva e tambm na negativa. Quanto s consequncias podemos listar a busca da reduo
de tempo, sem consequncias negativas, andar menos, buscar um reconhecimento do chefe ou
uma sano.
O segundo passo, de acordo com Krause (2005), consiste em listar para os
comportamentos identificados, os possveis antecedentes e as consequncias, bem como suas
qualidades.
O terceiro e ltimo passo consiste em rascunhar um plano de ao com os passos a
serem tomados para assegurar os antecedentes e consequncias para se obter o
comportamento certo e desejado.
Antecedentes Comportamento Consequncia
(Algo que estimula e precede o (Um ato observvel) (Aquilo que se origina
comportamento) diretamente do comportamento
e dele decorre)

Antecedentes Comportamento Consequncia

Comportamento
estimulado por Comportamento
Consequencias
antecedentes, porm influenciado por
gerenciam e controlam
controlado e reforado atitudes e cultura
comportamentos
por consequencias organizacional

Quadro 1 - Exemplo de Modelo ABC

Fonte: Adaptado de LANG (2007)
 48

O exemplo usado por Lang (2007), descrito no quadro 01, apresenta a estrutura do
modelo ABC Comportamental.
Este modelo aplicado a analise do desvio ou incidente, poder contribuir para
identificao de causas ligadas diretamente a falha de comportamento do trabalhador. No
enfocando o desvio como causa bsica do evento indesejado.

2.6 MODELO PR-ATIVO DE GESTO DE SMS

A base inicial de tudo est na anlise de risco, preliminarmente se todas as condies

possveis de uma perda pudessem ser previamente avaliadas e mitigadas, teoricamente a
probabilidade de perdas se minimizaria ao longo da execuo de uma atividade.
Utilizando o modelo apresentado na obra de Benite (2004) descrita pela figura 11,
podemos visualizar o campo de atuao da gesto pr-ativa.

Figura 11 - Modelo de Ishikawa adaptado para representar rea de atuao pr-ativa na Gesto de SMS
Fonte: Adaptado de Benite (2004).

No comeo dos anos 90, cresceu a utilizao de mtodos de anlises de riscos e de

investigao de desvios. A investigao de desvios segue um modelo semelhante ao usado
 49

para investigao de acidentes e quase acidentes, que tambm pode ser usado como mtodo
de avaliao de riscos e anlises de segurana (HALLGREN, 1996).
O uso de ferramentas de anlise de riscos e de investigao de desvios e incidentes,
associado a algumas pesquisas na rea de segurana do trabalho e sade ocupacional, com
objetivos diretos de reduzir o nmero de acidentes e conseguir ambientes de trabalho mais
seguros e ergonmicos, apontada como a medida que conseguiu melhorias significativas da
segurana do trabalho em algumas empresas (MENCKEL, 1996).
A atuao de uma gesto pr-ativa de SMS deve se antecipar perda, atuando antes de
ocorrer o sinistro. Esta atuao, neste trabalho, tem como fundamento um processo de
identificao e tratamento de incidentes potenciais e desvios crticos. Este processo deve ser
uma extenso dos processos de investigao de acidentes em uma organizao.
Segundo os padres atuais da DuPont do Brasil S.A. e tambm utilizado pela Petrleo
Brasileiro S/A, desvio denominado como qualquer ao ou condio que tem potencial para
conduzir, direta ou indiretamente, danos a pessoas, ao patrimnio (prprio ou de terceiros), ou
impacto ao meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho,
procedimentos, requisitos legais ou requisitos normativos do sistema de gesto ou boas
prticas (DUPONT, 2005).
Esta atuao pode ser mais bem entendida se visualizarmos o cenrio como um grande
iceberg conforme representado na figura 12, onde a parte que se encontra acima no nvel
dgua so as perdas facilmente identificveis e que retrata a atuao reativa de um sistema
gesto.

Fatalidades
Leses
Doenas Ocupacionais
Danos ao Meio Ambiente
Danos Materiais
Incidentes

Desvios

Figura 12 - Iceberg para analogia da atuao Reativa e atuao Pr-ativa

Fonte: DUPONT (2005)
 50

Este processo de identificao de incidentes e desvios pode ser entendido pela

analogia de emergir neste mar onde o iceberg est presente. Este emergir, para a indstria,
retrata a possibilidade de se identificar e registrar, para em seguida tratar a causa de cada um
destes incidentes e desvios potenciais.
Existem vrias metodologias usadas para identificar incidente como, por exemplo, a
implantao de livro de registros em campo, caixa de depsito de incidentes ocorridos ou
reporte em sistema informatizado atravs de relatos e entrevistas. Reason (1997) reconhece as
dificuldades para a coleta desses eventos, uma vez que o relato dos mesmos depende da boa
vontade dos indivduos.
Da mesma forma, tambm existem muitos processos utilizados para identificao de
desvios, a DuPont do Brasil S.A. utiliza uma ferramenta patenteada denominada STOP15,
que consiste em um sistema estruturado com atuao corpo corpo para identificao e
correo pontual de desvios em campo acrescido da conscientizao dos riscos para o
trabalhador. A Petrleo Brasileiro S/A utiliza o Programa de Auditoria Comportamental16
oriundo do STOP, implantado pela DuPont do Brasil S.A. em 2002, atravs do PSP17 -
Programa de Segurana de Processo. Este programa de auditoria comportamental tambm
consiste num modelo estruturado com atuao corpo a corpo para identificao,
conscientizao e correo pontual de desvios em campo.
Durante o processo de identificao e registros de desvios nos deparamos com desvios
de grau leve, sem possvel consequncia catastrfica, e tambm com desvios crticos ou
sistmicos, que transcendem a possibilidade de serem eliminados com uma atuao pontual.
Estes desvios crticos so de suma importncia no processo pr-ativo de investigao e
tratamento, pois deles podero se originar perdas de grande magnitude ou de larga
abrangncia, isto posto, importante que exista um processo estruturado para investigao e
tratamento dos mesmos.
Durante o processo de investigao importante que no mais existam preocupaes
com aspectos ligados ao paradigma de culpabilidade, que buscam identificar no executante
alguns destes aspectos para que seja tipificada a negligncia, impercia ou imprudncia.
Apesar de tentar demonstrar qualquer outra caracterstica diferente da culpabilidade, qualquer
processo de indique um destes aspectos jurdicos tipificadores de culpa ou dolo mencionados,
15
Safety Training Observation Program Programa de identificao, correo e tratamento de desvios da DuPont do Brasil S.A.
16
Auditoria baseada na abordagem com dois objetivos, um de identificao e interrupo do desvio em curso o outro como
objetivo de conscientizar o trabalhador para os riscos da atividade e suas possveis consequncias na sua vida profissional.
17
PSP programa de SMS com foco na mudana de comportamento implementado na Petrleo Brasileiro S/A atravs de contrato
assinado com DuPont do Brasil S.A. em 2002.
 51

est diretamente rastreado a culpa do trabalhador, j que, no universo jurdico, o ncleo da

culpa est intrinsecamente ligado a um desses.
Independentemente se identificado ou no algum destes aspectos, este, geralmente,
no a causa raiz do problema, pois se trata de falha contribuinte combinada com alguma
outra falha certamente pertencente ao sistema de gesto que est consentindo que uma
atividade seja executada por um profissional sem qualificao ou com desconhecimento das
normas de segurana.
Dos desvios crticos no somente podem originar acidentes com leses, mas tambm
pode dar origem a um grande sinistro com danos ambientais, ou seja, uma simples operao
equivocada de substituio de uma vlvula indevidamente poder dispersar poluente
suficiente para um desastre ambiental de grandes propores.
Independente do modelo de auditoria ou inspeo de SMS do sistema de gesto
utilizado por uma organizao, importante que este haja abrangncia suficiente para
englobar a identificao dos incidentes potenciais e desvios crticos no processo de
investigao e tratamento de perdas para futura investigao de suas causas.
Alinhado a narrativa de Araujo (2004), um modelo de gesto de SMS extremamente
reativo convive com uma situao rotineira de acidente, neste caso, as aes so mais reativas
do que preventivas e estas aes reativas ainda podem carecer de objetividade.
Deste processo de gesto reativa para um processo de gesto pr-ativa existe um
caminho de evoluo cultural a ser percorrido pela organizao, de forma que, antes de chegar
ao modelo pretendido, passar por uma interface com muitas caractersticas reativas, porm j
ensaiando algumas aes pr-ativas.
A esta interface de evoluo podemos denominar de modelo reativo mdio. Nesta fase
uma organizao se caracteriza por conviver com uma situao de acidente ocasional, tambm
encarada como uma fatalidade. O programa preventivo de SMS um hbrido de reativo com
preventivo e a investigao de qualidade e abrangncia moderadas (ARAUJO, 2004).
Araujo (2004) tambm afirma que uma organizao, dentro do modelo pr-ativo, se
caracteriza por conviver com uma situao de acidente excepcional, encarado como uma
conjuntura de desvios organizacionais que no foram identificados e tratados a tempo.
Neste modelo de gesto o programa de SMS pr-ativo e a investigao utiliza
ferramentas especficas para investigao e analise de acidentes e extensiva aos desvios e
incidentes potenciais (ARAUJO, 2004).
A evoluo da gesto de SMS no que diz respeito ao processo de investigao de
acidentes, incidentes e desvios est exemplificada na figura 13. Sua evoluo est alinhada
 52

com a curva natural de esforos, na medida em que busca a excelncia da gesto em SMS
mais rduo o esforo despendido para alcanar.

Figura 13 - Esquematizao da evoluo da gesto de SMS.

Fonte: Adaptado de ARAUJO (2004).

2.7 PORQUE INVESTIGAR OS INCIDENTES E DESVIOS CRTICOS

Ao longo dos anos, os processos de investigao estiveram direcionados somente para

investigao de perdas latentes, ou seja, apenas dos acidentes efetivos, sejam eles, acidentes
do trabalho, acidentes ambientais ou doenas ocupacionais. Este foco produtivo, porm
limitado no ponto de vista de gesto pr-ativa de SMS, pois a perda efetiva j ocorreu e
medidas sero tomadas com intuito de evitar que eventos de mesma natureza reincidam.
A investigao dos incidentes potenciais e dos desvios crticos, em busca de suas
causas, se antepe a ocorrncia da perda, estabelecendo na dinmica de eventos um bloqueio
preventivo na origem de uma suposta perda, seja ela de qual natureza for.
 53

Para um melhor entendimento podemos novamente visualizar o iceberg, apresentado

na figura 12, porque aps a identificao destes eventos, com alguma ferramenta existente,
que poder ser a Auditoria Comportamental, STOP ou outra, quando identificados desvios de
grande potencial ou de caracterstica repetitiva, alm das abordagens importante entender a
causa destes, pois a abordagem pontual apesar de ser de grande valor no tratar causa destes
eventos, o passo seguinte a investigao para estabelecer as medidas preventivas cabveis
para mitigar as causas sistmicas que esto permitindo a ocorrncia destes desvios.
Quando efetivado o tratamento pontual ou sistmico destes eventos, a organizao
poder ter estabelecido um investimento de grande retorno social, tcnico, material e
produtivo, pois evitou que uma perda tivesse ocorrido. Esta viso pr-ativa pode ser vista
como um processo de investimento para incremento da produtividade de uma organizao,
considerando que qualquer perda dentro de uma organizao no mnimo interrompe o
processo produtivo.
Segundo o modelo de clculo do custo de acidentes da COFIC - Comit de Fomento
das Indstrias de Camaari no Estado da Bahia (COFIC, 2007), um acidente do trabalho pode
ter seu custo estimado de acordo com abrangncia da leso partindo do princpio de que um
curativo custa a partir de vinte e cinco reais, podendo ser acrescidos outros valores como
custo de transporte, internao, homem hora dedicado ao acidente, entre outros, podendo
facilmente exceder a monta de trezentos mil reais em muitos casos, sem contar com a perda
produtiva causada pelo sinistro dentro da organizao e os danos na imagem da organizao.
Quando a abrangncia do sinistro envolve danos ambientais os valores sobem em uma
exponencial, pois as multas emitidas pelos rgos ambientais podem atingir cifras acima de
seis dgitos tambm somadas as perdas na imagem, podendo tornar uma organizao
economicamente invivel conforme dispes a Lei 9605/9818.
Por outro lado, por mais eficaz que seja o processo de investigao de acidentes, se
uma organizao permanecer apenas com atuao reativa, chegar a um ponto de saturao do
processo de melhoria contnua dos resultados e indicadores de SMS do seu processo. Com
base nas teorias japonesas Kaizen19 e Kaikaku20 de melhoria contnua, aps um estgio de
saturao, necessrio implementar algumas mudanas com objetivo de continuar a

18
LEI No 9.605, DE 12 DE FEVEREIRO DE 1998 - Dispe sobre as sanes penais e administrativas derivadas de condutas e
atividades lesivas ao meio ambiente, e da outras providencias
19
Kaizen - Mudana para melhor, uma palavra de origem japonesa com o significado de melhoria contnua, gradual, na vida em
geral.
20
Kaikaku Tambm de origem japonesa assim como Kaizen, requer uma mudana para continuar a melhoria.
 54

melhoraria do processo. Geralmente precede algum investimento da organizao, como

preconiza Kairyo21.
Esta melhoria ocorre com fortes investimentos em capacitao da fora de trabalho,
que permitiro a abertura da abrangncia do processo de investigao, estendendo-se aos
eventos invisveis, atuando antes da ocorrncia da perda, identificando e tratando as causas
dos incidentes potenciais e desvios crticos. Estes eventos, geralmente invisveis
organizao, so responsveis pelas perdas potenciais ou quase acidentes que acenam para o
gestor como um alerta antes que a combinao com outros fatores ocorra e a perda efetiva
acontea.
Alinhado aos estudos do CCOHS (2006), as razes para investigar um acidente
incluem:
mais importante, para descobrir a causa de acidentes e para evitar acidentes
semelhantes no futuro;
atender a quais queres requisitos legais;
determinar o custo de um acidente;
determinar a conformidade com as disposies regulamentares de segurana; e
processos judiciais de trabalhadores com pedido de indenizao.
Estes motivos ainda so abrangentes a incidentes, que envolvam ou no qualquer dano
material, que tambm devero ser investigados para determinar os riscos a serem mitigados e
causas que devem ser tratadas.
Sempre que causa raiz determinada, muitos eventos previsveis passam a poder ser
evitados com tomadas de ao neste sentido.
Quando os acidentes so investigados profundamente, a nfase deve ser dada em
encontrar a causa raiz do acidente e no ao processo de investigao propriamente dito, s
assim voc pode trabalhar para evitar que ele acontea de novo. A finalidade sempre deve ser
a de descobrir fatos que possam levar as aes preventivas, corretivas ou mitigadoras, e no a
de encontrar falhas. Sempre devemos focar nas causas mais profundas, sem desprezar as
causas intermedirias. No basta somente registrar as etapas do evento.

21
Kairyo - Palavra japonesa que se refere s melhorias conseguidas nas empresas atravs de investimentos significativos em
equipamentos, procedimentos, pesquisa e desenvolvimento. Tais melhorias requerem um plano de prioridades da alta administrao, face aos
custos envolvidos.
 55

2.8 QUEM DEVE INVESTIGAR O EVENTO

Assim como na histria da gesto da qualidade, os profissionais de qualidade foram

responsveis por muito tempo pelo processo de qualidade total, entretanto ao longo dos anos
esta viso foi se deteriorando e percebeu-se a importncia da viso da responsabilidade de
linha. Assim como o profissional de qualidade, o profissional de SMS deve atuar de forma
orientativa no processo de investigao e as responsabilidades devem ser alocadas aos
gestores da linha organizacional, pois deles partes as ordens de servios para os executantes.
Enquanto permanecermos na transferncia de responsabilidade da gesto de SMS para
os profissionais ligados ao SESMET, delegaremos a responsabilidade da gesto de SMS para
quem no possui autonomia de comando das equipes da linha organizacional. como se
responsabilizssemos os inspetores de qualidade pelo produto inadequado.
Um bom exemplo deste entendimento est na Diretriz Corporativa de SMS22 da
Petrleo Brasileiro S/A N 1, que trata do Compromisso visvel e da Responsabilidade de
linha para a gesto de SMS (PETROBRAS, 2005).
De acordo com o CCOHS (2006), o ideal que um processo de investigao de
acidentes, incidentes e desvios seja conduzido por algum com experincia na atividade que
levou a perda e que tambm tenha experincia em tcnicas de investigao, conhea bem os
procedimentos, as pessoas, relaes e hierarquias laborais e do ambiente.
Algumas organizaes, como a DuPont do Brasil S/A e a unidade baseada no estudo
de caso dessa dissertao, estabelecem que a investigao deve ser conduzida pelo lder do
local do evento, subindo gradualmente o nvel de acordo com a gravidade da perda
(DUPONT, 2005).
Na maioria dos casos, como definido pelo CCOHS (2006), o gerente da rea ou o
supervisor deve coordenar ou ajudar a investigar o caso. Outros membros da equipe podem
incluir:
funcionrios com conhecimentos sobre o trabalho;
profissional de segurana;
CIPA;
representante sindical, se for o caso;

22
15 Diretrizes Corporativas de SMS da Petrleo Brasileiro S/A, norteiam a gesto de SMS e fundamenta os pilares do Sistema
de Gesto de SMS no compromisso visvel de SMS e na responsabilidade, dentre outros.
 56

funcionrios com experincia em investigaes;

perito externo, se pertinente; e
representante do governo local.
Com base nas orientaes para investigao de perdas da CCOHS (2006), a vantagem
de ter o lder imediato, gerente local ou supervisor, conduzindo o processo de investigao
que essa pessoa susceptvel de saber mais sobre a atividade, as pessoas envolvidas e as
condies ambientais atuais. Alm disso, o gerente local ou o supervisor normalmente pode
tomar medidas corretivas ou preventivas imediatas. O contra argumento que pode haver
uma tentativa de ocultar possveis falhas da liderana. Esta situao no deve ocorrer se o
acidente investigado por uma equipe multidisciplinar de pessoas, e se o representante dos
trabalhadores e os membros desta comisso reverem o relatrio de investigao do acidente
criteriosamente.
Um investigador que acredita que os acidentes so causados somente por falhas
humanas ou condies inseguras, provavelmente, tentar descobrir as falhas ou tais
condies. Por outro lado, considerando que a liderana responsvel por permitir as
condies inseguras, direcionar para encontrar os erros humanos. Por isso, necessrio
examinar alguns fatores subjacentes de uma cadeia de eventos que termina em um acidente
como, por exemplo, a rvore dos porqus.
O ponto importante que, mesmo na maior parte dos acidentes aparentemente
simples, raramente, ou nunca, existe apenas uma nica causa. Por exemplo, uma
"investigao", na qual se conclui que o acidente ocorreu devido a um descuido do
trabalhador, e no vai mais longe, grave deixar de procurar respostas para algumas
perguntas importantes seguintes, tais como:
o trabalhador estava distrado? Se sim, por que o trabalhador estava distrado?
o trabalho seguiu o procedimento definido? Se no, porqu?
se os dispositivos de segurana estavam em ordem? Se no, porqu no estava?
o trabalhador foi treinado? Se no, porqu no foi?
Em uma investigao em que estas perguntas e respostas esto relacionadas
provavelmente revelar as condies que esto mais abertas correo do que tentativas de
evitar a negligncia ou impercia do trabalhador.
 57

2.9 IMPORTNCIA DA ENTREVISTA NO PROCESSO DE INVESTIGAO

2.9.1 Preparao

Alinhado a afirmativa de Doos et al (1994), que dentro da investigao de acidentes, a

entrevista com o acidentado a atividade que mais permite aos investigadores o acesso a
novos conhecimentos, iniciaremos este tpico caracterizando o quanto se faz importante uma
boa preparao para o sucesso da entrevista.
O entrevistador antes de iniciar o trabalho deve se prover de informaes mnimas
sobre o evento, como: quantas pessoas estavam envolvidas e o dano causado, pois
normalmente essas informaes so evidncias retiradas do local do evento (SANTOS et al,
2008a).
A preparao tambm consiste em criar um ambiente apropriado para proceder
entrevista, que no requer nenhum artifcio especial ou requintado, ao contrrio, quanto mais
adequado ao nvel do entrevistado melhor. Tambm importante para o entrevistador deixar
claro para o entrevistado que no se est buscando responsabilidades ou culpados, pois o
objetivo da entrevista entender como aconteceu o evento e saber o que poder ser feito, com
a ajuda do entrevistado, para evitar que este tipo de evento ocorra novamente (SANTOS et al,
2008a).
Segundo a teoria de John Sawatsky23 (GALE REFERENCE TEAM, 2007), o
entrevistador pode fazer algumas previses e planejamento de entrevistas, mas elas nunca so
absolutas, porque o ato de entrevistar envolve pessoas, e elas nem sempre seguem tendncias
previsveis. Basta fazer uma pergunta errada, em um determinado contexto, e at mesmo um
entrevistado que deseja cooperar pode no conseguir lhe dar as respostas que voc precisa.
Com base na teoria de Sawatsky, percebemos que mesmo com tudo planejado muito
importante estar atento s perguntas a serem realizadas posteriormente.
Para o lay-out24 tambm deve ser dada especial ateno, este jamais poder ter sua
disposio de forma a transparecer um interrogatrio, isto , no recomendado colocar o
entrevistador em nvel de subjugao. Preferencialmente deve-se ser providenciado um local
no qual o entrevistado se sinta vontade profissionalmente (SANTOS et al, 2008a).
23
John Sawatsky reconhecido escritor canadense, jornalista e especialista mundial em tcnicas de entrevista.
24
Lay-out disposio ou arrumao de determinados objetos ou moblias.
 58

Sempre que possvel, a entrevista deve ocorrer no local do acidente (ARAUJO, 2004).
Corroborando com esta recomendao, o local ideal para a entrevista na verdade o ambiente
de trabalho do entrevistado, com escolha de um local discreto, fechado, arejado e claro,
contendo uma mesa, sempre que possvel redonda, ao padro de uma mesa de reunio para
dilogo.

2.9.2 Entrevistador

Deve ser dada preferncia para apenas um entrevistador, em uma equipe

entrevistadora. Esta equipe dever indicar o condutor, que coordenar o processo de
entrevista. Este profissional dever conhecer bem os padres de perguntas e habilidades
apresentados nos prximos tpicos e os seguir fielmente, e complementando, segundo Araujo
(2004), recomenda-se que a equipe presente seja composta de no mximo duas ou trs
pessoas.
Os demais membros da equipe devero deixar o processo ser conduzido pelo
coordenador e se conter s perguntas especficas e fechadas, quando j no exploradas pelo
coordenador para dirimir suas possveis dvidas.
A expresso corporal do entrevistador e da equipe dever ser receptiva, como citado
por Weil (1990), a expresso corporal muito responsvel pelo sucesso de um processo de
comunicao. Esta receptividade corporal adicionada tcnica de comunicao eficaz para a
entrevista ser imprescindvel para o sucesso da metodologia como um todo.
Pelo conhecimento emprico, podemos dizer facilmente que sabemos nos comunicar,
mas para seja eficaz necessrio dominar o padro de comunicao esquematizado na figura
13 (SANTOS et al, 2008a).
Tradicionalmente o processo de comunicao composto por emissor e receptor, que
fazem uso de um canal e uma linguagem para envio de uma mensagem.
A figura 14 esquematiza o processo de comunicao eficaz resumindo as
consideraes feitas.
 59

ratificao ou retificao da mensagem

canal
emissor Codificao
mensagem Decodificao
receptor
linguagem
Feedback confirmatrio

Figura 14 - Esquematizao do Processo de Comunicao.

Fonte: Adaptado de FANTONNI (2003)

Durante a entrevista importante que o entrevistador conhea sua posio dentro deste
diagrama descrito na figura 14 e busque sempre que possvel emitir as mensagens
confirmatrias, assim como as busque no entrevistado, de forma a deixar claro o
entendimento da mensagem transmitida durante o dilogo em curso.
importante saber que o processo de comunicao complexo e exige do emissor e
do receptor algumas aes, atravs da linguagem, para que o processo seja completo. A falta
de feedback25, ou seja, retorno confirmatrio para uma indagao ou afirmao, pode causar
na outra parte dvidas ou entendimentos muitas vezes incorretos da mensagem.
Fora o desconhecimento tcnico do processo de comunicao, Santos et al (2008a)
descreve alguns obstculos comunicao podem ocorrer e para tanto como entrevistador
deveremos estar atentos, so eles:
as pessoas s vezes no se sentem livres para dizer o que realmente
pretendiam dizer;
dificuldade em verbalizar ou desconhecer os verdadeiros sentimentos;
preocupao com a resposta ou escuta-se apenas o que quer escutar; e
as mesmas palavras ou expresses podem ter diferentes significados.
Ciente destes possveis obstculos o entrevistador dever conduzir sua entrevista
deixando de forma clara e simples suas perguntas, usando palavras de fcil entendimento e
sempre que possvel, confirmando seu entendimento para cada resposta recebida.

25
Feedback retorno, realimentao de um processo, na comunicao o retorno feito sobre a mensagem recebida.
 60

2.9.3 Estrutura da entrevista

O primeiro passo para uma entrevista produtiva est em saber a diferena entre uma
entrevista e um interrogatrio. Neste ltimo, no existe a preocupao em querer saber o que
o entrevistado poder te informar e sim em buscar a concordncia para o que o interrogador
pensa ser fato, enquanto que na primeira o que se busca conhecer as informaes do
entrevistado (SANTOS et al, 2008a).
Da mesma forma, conforme descrito na biografia de John Sarwatsky26 (GALE
REFERENCE TEAM, 2007), um famoso jornalista e entrevistador afirma que de 1/3 a 50%
das perguntas feitas por jornalistas na TV funcionam ao contrrio do desejado, pois ao invs
de produzir informaes, elas contribuem para suprimi-las. Os reprteres fazem perguntas que
podem ser respondidas com um simples sim ou no, caractersticas tpicas de um
interrogatrio, sendo mais adequadas a um tribunal do que para uma matria jornalstica,
assim como tambm fazem longos questionamentos (muitas vezes maiores que a resposta que
recebero), estes questionamentos s vezes incluem afirmaes que at podem ser contestadas
pelo entrevistado e fazem o entrevistador aparecer mais que o entrevistado, se tornando a
estrela, distraindo o pblico do tema principal, como acontece em alguns programas de
entrevistas exibidos no Brasil.
As entrevistas podem ser estruturadas, semi-estruturadas ou abertas. As estruturadas
so elaboradas mediante questionrio totalmente estruturado, ou seja, muito se assemelha a
um interrogatrio, o qual possui as perguntas pr-formuladas e pr-estabelecidas. O principal
motivo deste zelo a possibilidade de comparao com o mesmo conjunto de perguntas e que
as diferenas devem ser refletidas entre os respondentes e no nas perguntas (LAKATOS,
1996). Tem bom valor para elaborao de lista de verificao preliminar para auditorias de
sistema de gesto integrada e para pesquisas utilizadas em censos, como por exemplo, censo
demogrfico do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), nas pesquisas de
opinio, nas pesquisas eleitorais, nas pesquisas de mercado, etc.
As entrevistas abertas atendem principalmente a finalidades exploratrias. Com
relao a sua estruturao, o entrevistador introduz o tema e o entrevistado tem liberdade para

26
Sawatsky reconhecido escritor canadense, jornalista e especialista mundial em tcnicas de
entrevista.
 61

discorrer sobre ele. utilizada normalmente para descrio de casos individuais, na

compreenso de especificidades culturais para determinados grupos e para comparabilidade
de diversos casos (MINAYO, 1993).
As entrevistas semi-estruturadas combinam perguntas abertas e fechadas, onde o
entrevistado tem a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto. O entrevistador deve
ficar atento para dirigir a entrevista, para esclarecer suas dvidas, usando ento perguntas
especficas ou fechadas, no momento que achar oportuno. Esse tipo muito utilizado quando
se deseja delimitar o volume das informaes, obtendo assim um direcionamento maior para o
tema, intervindo a fim de que os objetivos sejam alcanados, este o caso das entrevistas nos
processos de investigao de perdas.
Existem vrios modelos de metodologia indicados para investigao de perdas,
entretanto em cada um deles existe indiscutivelmente a etapa da entrevista, como no exemplo
tpico de processo de investigao de perdas a seguir, que se inicia no socorro ao acidentado:
atendimento ao acidentado;
neutralizar, preservar e comunicar;
fazer registro inicial;
formar uma comisso de investigao;
coletar dados, entrevistar e fazer cronologia dos eventos;
determinar pontos do Sistema de Gesto que precisam ser melhorados;
recomendar aes corretivas e preventivas;
documentar resultados;
avaliar, aprovar e implementar as aes corretivas e preventivas; e
divulgar os resultados.

2.9.4 Perguntas na Entrevista

Quando o entrevistado for o acidentado, dever se aguardada a liberao mdica ou

psicolgica do mesmo para tal, mas a entrevista dever ocorrer o mais prximo possvel da
data do evento, evitando com isso que as informaes importantes sejam perdidas (ARAUJO,
2004).
Durante o processo de entrevista, o entrevistador dever estar atento aos padres e
habilidades requeridas para proceder entrevista, este padro tem como base que idias
 62

podem ser formuladas com caractersticas abertas ou com caractersticas fechadas em um

processo de comunicao.
As idias com caractersticas fechadas estabelecem padres do tipo de ordem de
comando, inteno de advertir, moralizar, recomendar, doutrinar, julgar, avaliar, desdenhar,
diagnosticar, consolar, interrogar ou at mesmo podendo distrair o entrevistado (SANTOS et
al, 2008a).
Este modelo de idia fechada, em forma de pergunta no incio da entrevista, gera no
entrevistado um sentimento de retrao que normalmente conduz a uma resposta do tipo,
no, sim, no me lembro ou no sei. Com isto, o processo de entrevista comea a
travar, sem possibilidade de se obter grandes informaes necessrias e relevantes. Perguntas
com estas caractersticas so formuladas seguindo os seguintes padres: tinha isto ou aquilo,
estava assim, entre outras que acarretam respostas que fecham o dilogo. Fora o perodo
inicial da entrevista, onde se faz uso de pergunta fechada para a fase de cumprimentos,
somente deveremos usar as estas aps termos recebido informaes que geraram controvrsia
ou dvida e assim dirimi-las (SANTOS et al, 2008a).
As idias formuladas com caractersticas abertas geram perguntas que partem para o
convite a um dilogo, pois elas no possuem nenhuma das caractersticas fechadas e no do
oportunidades a uma resposta que feche o dilogo, como exemplificado no pargrafo anterior,
consistem tambm em uma busca para tomada de conhecimento, combinada em seguida com
um silncio atento na forma de escuta ativa27. As perguntas abertas so facilmente
identificadas como do tipo: o que houve ou o que aconteceu, entre outras.
O entrevistador dever estar atento aos trs tipos de perguntas que dever formular,
seguindo a seguinte ordem.
abertas permitem que a pessoa d informaes sobre qualquer aspecto do
assunto. Exemplo: O que aconteceu?
especficas limitam o assunto para obteno de mais detalhes. Exemplo:
Como foi que voc caiu? Como estava o tempo? Onde foi?
fechadas solicitam confirmao, negao ou resposta muito curta ou pe em
dvida a capacidade de anlise do entrevistado. Exemplo: Voc estava usando
cinto de segurana?
A pergunta aberta gera na pessoa entrevistada, uma ampla liberdade de expresso. Esta
liberdade disponibilizada pelo entrevistador no incio da entrevista faz com que o entrevistado
27
Escuta ativa: parte de tcnica de dilogo composta por momentos de total ateno, com demonstrao corporal e verbal seguido
de parafraseamentos confirmatrios (FANTONNI, 2005).
 63

exponha sua idia mais abertamente, fornecendo informaes geralmente no conhecidas

anteriormente ou informaes mais abrangentes. Durante a explanao do entrevistado, o
entrevistador, com uso da expresso facial, deve demonstrar interesse, sem emitir, neste
momento, nenhuma palavra, isto se chama silncio atento, faz parte da escuta ativa e permite
que o entrevistado continue sua fala desenvolvendo mais profundidade o assunto. Quando
exaurido ao mximo, o entrevistador dever perguntar, que mais?, conte-me mais.
Alinhado com o que diz Fantonni (2005), a expresso facial corresponde por 75% da
comunicao e neste momento da entrevista a expresso mais do que importante, pois sem
interromper o discurso do entrevistado o entrevistador mostra que ainda aguarda mais
informao.
importante que se saiba a natureza do problema a ser abordado, durante a entrevista
para definir a habilidade a ser aplicada. Quando o problema, durante o dialogo, for do outro,
devemos usar a habilidade da escuta ativa, quando o problema, durante o dialogo, for do
entrevistador, devemos usar a habilidade da mensagem do EU.
Ao longo da entrevista este problema passa de um lado para o outro de acordo com
o contedo das perguntas lanadas pelo entrevistador.
Na oitiva proveniente de uma pergunta aberta, o entrevistador dever utilizar a
habilidade da escuta ativa, parafraseando, quando necessrio, mostrando interesse no
entrevistado e, quando aplicvel, lanando mo de perguntas especficas ou fechadas.
A escuta ativa um mtodo de escutar que requer algum tipo de feedback para garantir
que a mensagem foi recebida corretamente. O receptor tenta compreender aquilo que o
emissor est tentando dizer e o que ele est sentindo. Ento, o receptor passa o que entendeu
com as suas prprias palavras e o devolve ao emissor para verificao, conforme prescreve o
modelo esquematizado anteriormente para comunicao atravs da figura 14.
Em nenhum momento o receptor deve avaliar, julgar ou concluir com uma mensagem
prpria. Ratificando o descrito por Fantonni (2005), a escuta ativa possui trs elementos
bsicos que proporcionam efeitos tpicos no emissor e que para tanto exige algumas
disponibilidades que sero descritas a seguir nos prximos pargrafos.
Os trs elementos bsicos da escuta ativa a serem seguidos que so:
interpretar - consiste em entender a mensagem que est recebendo;
parafrasear - consiste em se mostrar atento e demonstrar que est entendendo;
em nenhum momento usar mensagem prpria diferente do que foi dito pelo
emissor.
Os possveis efeitos da aplicao da habilidade da escuta ativa no emissor so:
 64

descarga emocional - inicia-se um processo de catarse pelo emissor;

ordenao das idias - onde o emissor passa ao um processo de catlise; e
melhoria do relacionamento, aps os processo anteriores.
Para aplicar a escuta ativa no se pode deixar de disponibilizar, em nenhum dos
momentos de:
tempo, porque no deve limitar o tempo de resposta, apenas conduzir o tempo;
vontade, pois importante querer entender a mensagem do emissor;
empatia e aceitao para facilitar o relacionamento; e
confiana, se obtm como consequncia dos passos anteriores.
Aps usar a escuta ativa e entender a mensagem do entrevistado, devemos evitar de
imediato as perguntas com caractersticas fechadas, do tipo: quem, onde, est bom...? Deve-se
buscar ampliar o dilogo com perguntas abertas do tipo: como, de que maneira...? Desta
forma, o que ainda no foi expresso em palavras pelo entrevistado ser informado.
Se em algum momento o entrevistador estiver diante de uma dvida ou algo no bem
esclarecido pelo entrevistado, deve-se ento usar mo da habilidade da mensagem do EU.
A mensagem EU onde o receptor da mensagem inicial expressa os seus
sentimentos para o emissor. Isto permite ao emissor, neste caso o entrevistado, entender e
aceitar melhor a mensagem ratificadora do receptor e assim confirmar ou explicar melhor.
Para este caso a ao ou situao de desconforto est claramente descrita e o efeito
sobre o receptor apresentado abertamente, porm sem focar no entrevistado, que foi o
emissor, com mensagem do tipo: voc falou que.... A mensagem parte do receptor, neste
caso o entrevistador, com foco nele mesmo seguindo um padro do tipo: desculpe, eu me
dispersei e no consegui entender bem, fiquei perdido. Me ajude a entender. Pelo que eu
entendi o que aconteceu foi... (FANTONNI, 2005).
Esta habilidade possui quatro etapas a serem seguidas que so: descrio do
comportamento, relato dos efeitos sobre voc, relato de como voc se sente e por fim o pedido
de ajuda.
Quando jogado o foco sobre o prprio entrevistador menos provvel criar resistncia
pelo entrevistado, pois neste momento o foco no efeito sentido est no entrevistador e no na
pessoa que emitiu a mensagem inicial. Essa mensagem tambm mais efetiva, j que a
responsabilidade do receptor, neste caso o entrevistador, e por fim so realmente honestas,
pois este est realmente expressando seus sentimentos (FANTONNI, 2005).
 65

Somente depois de percebida a finalizao do discurso do entrevistado cabe ser

lanada um pergunta especfica pelo entrevistador. Esta pergunta especfica deve ser
construda usando a habilidade da mensagem do EU descrita anteriormente, por exemplo:
pelo que eu entendi, a sequncia foi da seguinte forma....
Novamente se decorrido uma explanao pelo entrevistado, o entrevistador deve voltar
a ter sua postura da escuta ativa, fazendo uso da expresso facial, demonstrando interesse e
assim consecutivamente.
Podem ser feitas quantas perguntas especficas forem necessrias para que o
entrevistador possa esclarecer os pontos no entendidos e alternadamente poder usar
perguntas com caractersticas fechadas para esclarecer rapidamente uma dvida.
Com esta metodologia, o entrevistador parte de um foco geral e vai estreitando seu
entendimento at poder consolidar sua idia com base nas informaes obtidas na entrevista.
Estas informaes sero fundamentais para esclarecimentos do encadeamento cronolgico do
evento, eliminar ou ratificar as hipteses trabalhadas na construo da rvore de falhas ou
rvore dos porqus.
Por fim, estes dados obtidos na entrevista, somados s evidencias levantadas pela
equipe no incio do processo investigatrio, se consolidaro como pilares do processo da
investigao de perdas.
 66

2.10 CONDIO INICIAL PARA INVESTIGAO DE INCIDENTES E DESVIOS

O trabalho de investigao tem fundamentao legal baseado no principio de que a

organizao deve estabelecer mecanismos preventivos para eliminao dos riscos associados
s atividades laborais. Compete ao SESMET, analisar e registrar todos os acidentes com ou
sem vtima, (NR-04 - Lei n 6514, 1977), quando um evento no resultou em danos ao Meio
Ambiente ou no deixou vtima, a este evento podemos nos referir como quase acidente ou
incidente. A investigao de incidentes, extensiva aos desvios potenciais, vem contribuir com
o objetivo de estabelecer mecanismos preventivos.
Em entrevista realizada, em 21 de junho de 2009, com o Coordenador de Investigao
de Acidentes e Desvios da Engenharia da Petrleo Brasileiro S/A, este afirmou que o processo
de investigao e anlise de anomalias se faz uma ferramenta imprescindvel para que o
trabalho pr-ativo dentro da gesto de SMS tenha xito com nfase para o trabalho de
investigao de incidentes potenciais e desvios crticos.
De acordo com o manual de percia criminal do ICCE Instituto de Criminalstica
Carlos boli (ICCE, 2001), imprescindvel que seja feita total preservao do ambiente onde
ocorreu o evento, desta forma recomenda-se que os seguintes passos devam ser seguidos pelo
representante da organizao responsvel pela investigao:
cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva,
vento, etc), se necessrio, para uma adequada avaliao posteriormente;
registrar dados e coletar evidncias, desde que esta ao no modifique o
cenrio; e
registrar os dados dos envolvidos diretamente no evento e das pessoas que
presenciaram o evento de forma a poder localiz-los mais tarde (nome,
identidade, endereo e telefone), se necessrio.
O procedimento da Petrobras S/A com base na NBR28 14280 define alguns elementos
significativos para registro dos eventos de SMS em especial para destacar a leso, como
descrito na figura 15, modelo semelhante ao utilizado pelo ICCE porm sem descrio das
subdivises corporais. Esta Norma visa a identificao e registro de fatos fundamentais
relacionados com os acidentes de trabalho, de modo a proporcionar meios de orientao aos

28
NBR Sigla de Norma Brasileira estabelecida pela Associao Brasileira de Normas Tcnica.- ABNT
 67

esforos prevencionistas. No indica medidas corretivas especficas, ou faz referncia a falhas

ou a meios de correo das condies ou circunstncias que culminaram com o acidente. O
seu emprego no dispensa mtodos mais completos de investigao (AAF Anlise de
rvore de Falhas entre outros) e comunicao (CAT Comunicao de Acidente do
Trabalho). Aplica-se a qualquer empresa, entidade ou estabelecimento interessado no estudo
do acidentes do trabalho, suas causas e consequncias. (ABNT, 2001)

Durante o registro, quanto maior for a facilidade criada para equipe investigadora,
melhor ser o produto recebido desta comisso investigadora, desta forma a esquematizao
da figura humana contribui para melhor identificar um tipo de leso nos relatrios emitidos.

Figura 15 - Esquematizao corporal.

Fonte: PETROBRAS (2009b)
 68

3 METODOLOGIA DE PESQUISA

A partir da escolha do tema Investigao de perdas como ferramenta pr-ativa na

gesto de SMS foi realizada uma pesquisa exploratria, no sentido de buscar informaes
referentes ao tema e seus componentes, bem como a identificao dos fatores contribuintes
para a importncia da investigao de perdas como ferramenta pr-ativa para a gesto de SMS
nas organizaes.
Este trabalho foi desenvolvido com base nos conceitos atuais sobre investigao de
acidentes e analisado sobre a perspectiva e viso pr-ativa, para aplicao do mesmo processo
antes da perda efetiva ter lugar em uma organizao.
Com base no descrito acima, podemos evidenciar este trabalho como uma pesquisa
aplicada, que tem como objetivo apresentar tradicionais conhecimentos, porm direcionando-
os e conduzindo-os como instrumento para solucionar problemas especficos da gesto
integrada de SMS no que diz respeito antecipao dos riscos das atividades crticas,
caracterizados pelos quase acidentes e desvios crticos.
Foi necessrio fazer uma reviso de literatura, sendo utilizados livros, artigos, pginas
eletrnicas (stios), dissertaes, teses, entre outros. Esses estudos permitiram a formao de
uma base relacionada ao tema, a fundao terica e maior compreenso do processo de
investigao de perdas.
Por fim, a anlise e interpretao dos dados puderam ser feitas atravs da pr-anlise e
organizao do material levantado e estudado (DO REGO, 2005), e pode ser evidenciado no
decorrer dos captulos 1 e 2.
O trabalho fundamentado, tambm, em um estudo de caso, uma vez que era
necessrio responder questes do tipo como e por que e explicaes explanatrias sobre o
assunto (YIN, 2005). Para tanto foram utilizados os dados de uma empresa referentes aos seus
indicadores de perdas e de quase perdas, acidentes, incidentes e desvios. Sobre estes dados
foram concludas as anlises referentes a reviso literria sobre o tema trabalhado.
Este trabalho tem carter exploratrio e se restringiu busca de informaes sobre o
assunto em estudo, sendo possvel a obteno das respostas relacionadas as questes
apresentadas no captulo 1.
 69

As respostas s questes formuladas foram obtidas a partir da interpretao de dados e

informaes disponveis na bibliografia existente e nos documentos avaliados durante a
realizao do estudo de caso na unidade de construo de empreendimento de engenharia.

3.1 COLETA E ANLISE DOS DADOS

Quanto a coleta de dados, cabe ressaltar que o estudo de caso est restrito s obras de
engenharia do segmento de petrleo e os dados levantados pelo autor na empresa por um ano,
de setembro de 2008 a setembro de 2009, so referentes evoluo constatada atravs de 4
anos de levantamento estatstico feitos pela Coordenao de Anlise de Acidentes e
Incidentes.
Tambm foram colhidos e utilizados neste trabalho os dados histricos de
implementao de programas de SMS de 1998 a 2008 e escolhidos, por amostragem, os dados
de uma anlise realizada pela Coordenao de Anlise de Acidentes e Incidentes em 2008
sobre os indicadores de 2007.
Estes dados foram analisados pelo autor e os resultados da anlise contribuem para
mostrar a necessidade de aprofundamento do processo de investigao de perdas como
ferramenta pr-ativa para Gesto Integrada de SMS para construo de empreendimentos para
indstria do Petrleo.
O levantamento de dados foi realizado com uso de entrevista, busca nos sistemas de
dados de registros de anomalias, observao em campo e com a leitura de relatrios de
investigao e anlise de anomalias da Engenharia da Petrobras.
Tudo com o objetivo de suprir ao mximo o estudo de caso de informaes capazes
que permitir uma anlise e ento propor a metodologia descrita neste trabalho.

3.2 LIMITAO DO MTODO

O Mtodo utilizado e analisado foi estudado sobre uma empresa j com uma evoluo
significativa quanto a cultura de SMS e foi focado na possvel contribuio sobre a
metodologia utilizada para investigao, complementando tambm os trabalhos existentes
com base comportamental. No obstante o foco pr-definido, limitando-se o estudo para
 70

construo de Empreendimentos da Indstria do Petrleo no Brasil, outros trabalhos de

pesquisa dentro do segmento de Empreendimentos de Engenharia podero dar continuidade
ao trabalho para ratificar sua aplicabilidade e abrangncia.
 71

4 ESTUDO DE CASO DA METODOLOGIA UTILIZADA PELA ENGENHARIA

DA PETRLEO BRASILEIRO S/A PARA INVESTIGAO DE ANOMALIAS

4.1 A ENGENHARIA DA PETRLEO BRASILEIRO S/A

A Petrobras - Petrleo Brasileiro S.A. uma sociedade de economia mista, sob

controle da Unio, regida pelas normas da Lei das Sociedades por Aes, tendo como objeto a
pesquisa, a lavra, o refino, o processamento, o comrcio e o transporte de petrleo
proveniente de poo, de xisto ou de outras rochas, de seus derivados, de gs natural e de
outros hidrocarbonetos fluidos, alm das atividades vinculadas energia, podendo promover a
pesquisa, o desenvolvimento, a produo, o transporte, a distribuio e a comercializao de
todas as formas de energia, bem como quaisquer outras atividades correlatas ou afins.
A Engenharia uma unidade organizacional da Petrobras, vinculada a Diretoria de
Servios, que tem a finalidade de implementar empreendimentos e prestar servios de
engenharia em condies pactuadas com as reas de Negcios29, consolidando o
conhecimento de gesto de empreendimentos acumulado na Companhia, de acordo com o
PBO - Plano Bsico de Organizao da Petrobras.
A Engenharia foi criada em 25 de maio de 1972, originalmente com o nome SEGEN
Servio de Engenharia. Na reviso organizacional da Petrobras, em 2000, a denominao foi
alterada para Engenharia.
A Engenharia atua na implementao de empreendimentos e prestao de servios de
engenharia para as reas de Negcio da Petrobras. A implementao de empreendimentos
tem como produto as instalaes da indstria de leo, gs e energia (PETROBRAS, 2009).
A conduo das implementaes de empreendimentos implica na existncia de cerca
de 150 frentes de trabalho ligadas as UIE30 (Unidades de Implementao de
Empreendimentos), distribudos pelo pas e no exterior, com a gerao direta de
aproximadamente 65.000 empregos.

29
reas de Negcio: Sub-divises hierrquicas de gesto de Negcios dentro da Organizao, se divide em Explorao e
Produo, Abastecimento e Refino, Internacional e rea de Servios.
30
UIE Unidade de Implementao de Empreendimento, um tipo de U.O. (Unidade organizacional).
 72

4.2 A EVOLUO DO SISTEMA DE GESTO DE SMS DA ENGENHARIA

A Engenharia, assim como toda a organizao Petrobras, ao longo dos ltimos anos,
est empenhada na busca pela Excelncia na Gesto de SMS, iniciado pelo Projeto Pegaso em
2001, seguidos pelo PSP Programa de Segurana de Processo, que se incorporou ao Projeto
desenvolvido pela Engenharia, denominado Cuidado Mximo e recentemente, ainda em
andamento, o Projeto Excelncia em SMS. Todos estes projetos foram e esto sendo
desdobrados em cascata dentro da organizao.
As Unidades de Implementao de Empreendimentos de Engenharia da Petrobras S/A
se lanaram, ao longo dos ltimos anos, com uma viso pr-ativa com foco nos eventos da
base da pirmide de eventos, j mapeada neste trabalho no Captulo 2. Grande parte destes
empreendimentos faz uso da ferramenta Auditoria Comportamental e registros de incidentes,
com isso progrediram de forma significante no sentido de reduzirem suas perdas efetivas
atravs da atuao pontual das abordagens, conforme demonstrado pelas pirmides da figura
32.
Quanto s perdas efetivas, descritas pelos acidentes, as Unidades de Implementao de
Empreendimentos da Engenharia da Petrobras desdobraram e implementaram um
procedimento corporativo para anlise de anomalias de SMS, acompanhado e seguido de um
treinamento sistmico com abrangncia para toda a equipe de fiscalizao de campo.
Esta metodologia aplicada para Anlise das Anomalias na Engenharia da Petrobras,
objeto do estudo de caso, e o resultado corporativo consolidado do TFCA das Unidades de
Implementao de Empreendimentos foram escolhidos para serem a base do estudo de caso
neste trabalho.

4.3 O MODELO ESTRUTURADO E IMPLEMENTADO NAS UNIDADES DE

IMPLEMENTAO DE EMPREENDIMENTOS PARA ANLISE DE
ANOMALIAS

O procedimento de anlise de anomalias de SMS implementado pelas Unidades de

Implementao de Empreendimentos da Engenharia consiste em um modelo estruturado e
sequencial composto por comunicao inicial do evento, formao de comisso de
 73

investigao e anlise, entrevistas, anlise de dados, consolidao de relatrio com plano de

ao para mitigao das causas e divulgao do evento com suas causas bsicas. Estas etapas
sero trabalhadas ainda neste captulo.

4.3.1 Viso pr-ativa para aplicao da Metodologia

De acordo com os entendimentos de identificao, registro e tratamento dos acidentes,

incidentes e desvios potenciais o processo seguinte o de estruturao de um modelo
investigao das causas que permitiram que o evento acontecesse.
O trabalho de investigao de perdas tem fundamentao legal baseado no principio de
que a organizao deve estabelecer mecanismos preventivos para os riscos associados s
atividades laborais e a investigao de acidentes, incidentes e desvios vem enaltecer este
objetivo.
Esta metodologia se torna mais eficaz quando sua aplicao est focada pr-
ativamente nos eventos potenciais e pelo ntido entendimento de que o que se busca com o
processo a causa, jamais os culpados pelo potencial evento.
Metodologias semelhantes aplicadas em outras organizaes, com uso tambm de
outras ferramentas de gesto como o diagrama de Ishikawa (espinha de peixe), rvore de
falhas e outras, se mostraram muito contribuidoras para os processos de identificao das
causas bsicas dos eventos.
O processo de anlise de anomalias compreende os acidentes, incidentes e desvios,
determinando rotinas mais ou menos formais para anlise cada uma delas.
 74

4.3.2 A Metodologia para Anlise das Anomalias

4.3.2.1 Providncias Iniciais

Aps assegurar-se de que os riscos remanescentes do evento esto gerenciados, o

responsvel pelo local onde ele ocorreu, deve:
a. cercar e isolar o local do acidente, protegendo-o contra as intempries (chuva,
vento etc.), quando necessrio e, preservando-o para a avaliao do SMS da
rea. Em se tratando de acidente fatal, suas caractersticas devem ser
rigorosamente preservadas, incluindo os EPI (Equipamento de Proteo
Individual), at a sua liberao por parte da autoridade competente e pelo
rgo regional do Ministrio do Trabalho e Emprego (DRT);
b. Em caso de morte no local, o corpo no deve ser removido at a liberao pela
autoridade competente;
c. registrar dados e coletar evidncias, cuidando para que o cenrio no seja
modificado;
d. registrar os dados dos envolvidos e das testemunhas de forma a facilmente
poder localiz-los mais tarde (nome, identidade, endereo e telefone), quando
necessrio; e
Em eventos com dano ao Meio Ambiente, o responsvel pelo local deve buscar a
conteno emergencial do vazamento ou derrame, quando possvel, e solicitar apoio do CDA
urgentemente.

4.3.2.2 Comunicao Preliminar

De acordo com o procedimento de anlise de anomalias da Engenharia da Petrobras

S/A, as comunicaes de acidentes ocorridas na Engenharia da Petrobras devem ser realizadas
conforme apresentado a seguir.
 75

Para os casos de acidente fatal, a comunicao deve ser feita imediatamente ao

Gerente da Unidade onde ocorreu o evento, ao gerente de SMS local e ao lder superior. Aps
o comunicado, o Gerente Executivo da Engenharia, o Gerente Executivo do SMS
Corporativo, o Gerente Geral do AG (Apoio a Gesto), o Gerente Geral da rea e o Gerente
da UO31 devem comparecer pessoalmente Unidade Organizacional (UO) ou ao local onde
ocorreu o acidente fatal, no prazo mximo de 24 horas, contadas a partir da hora da
comunicao do acidente fatal pelo gerente da Unidade.
Nos os casos de acidente com afastamento, aps o evento ter sido controlado, a
unidade na qual ocorreu o evento deve comunicar verbalmente e imediatamente ao respectivo
Gerente da Unidade e em um, prazo mximo de um dia til aps o acidente, enviar-lhe o
comunicado de evento de SMS.
Para os casos de acidente sem afastamento, a comunicao, que pode ser verbal, deve
ser feita ao Gerente da Unidade, gerente da rea e gerente de SMS e, posteriormente, deve ser
relatado o evento, por escrito, no incio do ms subsequente ao evento, contendo um resumo
do acidente e encaminhado para o respectivo gerente da Unidade.
Para os casos de incidentes potenciais, a comunicao, que pode ser verbal, deve ser
feita ao Gerente da rea e ao Gerente de SMS e, posteriormente, deve ser relatado o evento,
por escrito, no incio do ms subsequente ao evento, contendo um resumo do acidente e
enviado para o respectivo gerente da Unidade.
Para acidentes com impacto ao Meio Ambiente de Classes32 3 e 4, este deve ser
comunicado, imediatamente, s demais Unidades Organizacionais, preferencialmente
gerncia setorial de C&M (Construo e Montagem) ou, onde no houver essa gerncia, ao
responsvel pelo setor de construo e montagem.
A gerncia setorial de C&M deve comunicar, imediatamente, ao gerente da Unidade
Organizacional, ao gerente setorial de QSMS ou funo equivalente e ao SMS da Unidade
onde aplicvel. Essa comunicao deve conter no mnimo: data e hora da ocorrncia, local,
identificao do produto vazado e quantidade aproximada, e primeiras aes de emergncia
tomadas.
Inicialmente, o Gerente da UO deve comunicar a ocorrncia ao seu Gerente Geral e,
imediatamente, o Gerente Geral deve informar o ocorrido ao Gerente Executivo da
Engenharia e ao Gerente Geral do AG. Aps as comunicaes anteriores do gerente da UO e

31
UO Unidade Organizacional, forma geral para definir as Unidades dentro da Engenharia, uma UIE uma Unidade
Organizacional.
32
Classes Classificao dos eventos acidentes de zero a quatro conforme a severidade descrita no quadro 2.
 76

do gerente geral, este devem se articular para definir o processo de comunicao do acidente
com impacto ao meio ambiente aos rgos competentes, consonante legislao vigente nos
nveis federal, estadual e municipais observados os prazos legais.
O gerente geral do AG deve comunicar ao gerente do AG/SMS e ao Gerente Setorial
AG/COM. O Gerente do AG/COM deve comunicar ao Sistema de Comunicao de Crise. O
Gerente do AG/SMS deve comunicar ao Gerente do SMS Corporativo.
Somente para acidentes Classe 4, o Gerente Executivo da Engenharia deve informar,
imediatamente, ao Diretor da rea de Servios, comunicando em seguida, ao Gerente
Executivo do SMS/CORP da Petrobras.
Para a Classe 2, a comunicao pode ser efetuada ao critrio da UO.
No caso de ocorrncia de acidente com impacto ao meio ambiente decorrente de
hidrocarbonetos (quadro 3 e 4), a UO deve comunicar, tambm, aos rgos externos, no caso
de acidentes Classes 3 e 4, conforme legislao vigente:
a. ao rgo estadual de meio ambiente;
b. nos casos de acidentes em meio aqutico Capitania dos Portos local
(delegacias) e IBAMA (que deve ser informado quando se tratar de ocorrncias
no mar ou em rios sob jurisdio federal);
c. Secretaria Municipal de Meio Ambiente;
d. Defesa Civil Local;
e. ao PAM local Plano de Auxlio Mtuo (nos casos de acidentes em meio
aqutico).
f. ANP, quando aplicvel.
A comunicao deve ser imediata, logo aps uma avaliao prvia do ocorrido. Caso o
fato no tenha ocorrido em instalaes da Petrobras, o gerente local da Engenharia deve
verificar, se o responsvel por tais instalaes (estaleiro, por exemplo) comunicou-o s
autoridades, se aplicvel. Caso contrrio, caber Engenharia faz-lo.
Cada UO deve elaborar listas com os telefones e endereos eletrnicos dos respectivos
rgos internos e externos a serem comunicados e distribu-las nas diferentes frentes de
servio (Anexo 7).
Na figura 16, apresentada a seguir, possvel visualizar a esquematizao resumida
das hierarquias existentes na Engenharia da Petrobras.
 77

GE

AG RH

SMS COM

SL

GG GG GG GG GG GG

GUIE GUIE GUIE GUIE GUIE GUIE

SMS SMS SMS SMS SMS SMS

G S C&M GS GS

GUIE GUIE GUIE GUIE GUIE GUIE

SMS
GUIE GUIE GUIE GUIE GUIE

G S C&M GS GS GUIE GUIE GUIE GUIE

GUIE GUIE GUIE

GUIE GUIE

GUIE

Figura 16 - Esquematizao Resumida do Organograma da Engenharia.

Fonte: Petrobras (2009b)

4.3.2.3 Registro Inicial e Comunicado de Evento de SMS

Todos os acidentes com afastamento, acidentes ambientais, vazamentos e derrames

devem ser compilados formalmente num resumo e transcritos neles todas as informaes
iniciais obtidas no momento do evento para futura investigao: local, data, hora, nome,
funo, descrio sucinta do acidente, natureza e localizao da leso, e enviados at o quinto
dia til do ms subsequente ao evento para o Gerente da organizao.
Segundo o procedimento de analise de anomalias (PETROBRAS, 2009b), os demais
acidentes sem afastamento e incidentes potenciais para danos ao trabalhador ou ao meio
ambiente tambm devero ser compilados num resumo, conforme descrito acima, para o
Gerente da Unidade.
O SESMET responsvel pela divulgao dos comunicados de eventos de SMS na
organizao. A equipe de SMS da Unidade deve emitir um comunicado preliminar conforme
padro demonstrado na figura 17.
Devem ser registrar no SISIN as anomalias classificadas como incidente ou acidente.
1. as anomalias classificadas em dois ou mais tipos de acidentes devem
ser tratadas e registradas no SISIN naquela de maior gravidade; e
 78

2. as anomalias classificadas como incidentes e acidentes com perda

devem ser tratadas naquela de maior gravidade e registradas no SISIN
como acidente.

Figura 17 - Modelo para divulgao preliminar dos eventos de SMS

Fonte: Petrobras (2009b).

4.3.3 Comisso de Investigao

4.3.3.1 Classificao do Evento

Na Engenharia da Petrobras, os eventos so definidos por classes, que vo da classe

zero a 4, de acordo com sua magnitude, sendo essas apresentadas e descritas na tabela 1.
 79
Tabela 1 - Identificao da classe do evento acidental
CLASSES
Classe 0 Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
DENOMINAO
Leso sem Leso com afastamento Incapacidade
Leso sem Afastamento
Afastamento - Permanente Morte
- Tratamento Mdico
Primeiros Socorros (< ou = a 200 dias a debitar)
Leso com afastamento - Incapacidade Leso com afastamento - Incapacidade
Temporria permanente (> a 200 dias a debitar)
Queimaduras fsicas ou qumicas com
Acidente com leso na as seguintes leses: * Segundo grau
fora de trabalho profundo ou terceiro grau que afetem:
Leso sem Afastamento genitlia, articulaes, orifcios da
Mltiplos acidentados com leso sem
- Restrio para o cabea, face em mais de 3% de rea
afastamento
trabalho ou total de superfcie corporal com
rea maior que 20%. * Segundo grau
superficial com rea maior que 50%
da superfcie corporal
Com Internao hospitalar Morte
Acidente com leso em Sem Internao
Mltiplos acidentados sem internao
pessoa da comunidade hospitalar Incapacidade permanente
hospitalar
Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou
Morte
Doenas Ocupacionais reversveis com afastamento
Controlveis e/ou Doenas Ocupacionais Graves e/ou Doenas Ocupacionais que levam
Doena Ocupacional
reversveis sem Irreversveis Incapacidade Permanente
afastamento
Mltiplos casos de Doenas Ocupacionais
Controlveis e/ou reversveis
Acidente com impacto ao
meio ambiente (figuras 18 Menor Mdio Maior
e 19 e quadros 2 e 3)
Acima de 2 mil at Pequeno Porte Mdio Porte Grande Porte
Acidente com dano ao De 0 at 2 mil
25 mil dlares (de 25 mil at 500 mil (de 500mil a 2 milhes de dlares (acima de 2 milhes de dlares
patrimnio dlares americanos
americanos dlares americanos) americanos) americanos)
Incidentes no
classificveis como
Incidentes Sistmicos Alto potencial
sistmicos ou de alto
potencial
Desvios no
classificveis como
Desvios Sistmicos Crticos
sistmicos ou
crticos
Fonte: Petrobras (2009b).
 80

Para efeitos do procedimento da Petrobras (PETROBRAS, 2009b):

a. considera-se acidente de classe 4 o acidente que cause leso incapacitante que,
individualmente ou combinada com outras leses, gere uma quantidade
superior a 200 dias a debitar. Para isso utiliza-se a quantidade de dias a debitar
para os acidentes com leso na fora de trabalho, descrita na norma da ABNT
NBR 14.280 Cadastro de Acidente do Trabalho Procedimento e
Classificao, pgina 9;
b. a avaliao clnica para definio da classificao dos acidentes com leso e
das doenas ocupacionais deve ser realizada por um mdico do trabalho;
c. os acidentes com impacto ao meio ambiente so classificados quanto ao
impacto provocado: menor, mdio ou maior. O quadro 2, apresentado a seguir,
indica como determinar esses impactos em ambientes terrestres e aquticos,
respectivamente. Os eventos que no atingirem os volumes indicados nos
anexos devem ser registrados, analisados e investigados como incidente de alto
potencial, se for o caso;
d. nos casos em que o acidentado esteja em risco iminente de morte ou grave
sequela e no puder caracterizar a incapacidade permanente, a anomalia deve
ser classificada como classe 4;
e. um acidente que cause somente dano material (patrimnio, equipamento,
produto, produtividade, paralisao da produo, multas por no atendimento
legislao ou despesas de outras naturezas, relacionadas com o acidente ou
com o acidentado) classificado pelo porte do dano, que pode ser de: pequeno,
mdio ou grande porte.
De acordo com Petrobras (2009b), para cada classe de acidente dever ser formada
uma comisso de investigao com composio de acordo com o item 4.3.3.2.
 81

Classificao conforme Grau API Emulso gua-leo Ambientes Atingidos

I II III IV V VI 1 2 3 4
Volume (m) maior ou igual a

1 2 3 5 2 5

5 10 15 20 10 20

20 25 30 40 25 40

30 40 50 60 40 60

50 100 150 200 100 200

100 200 350 500 200 500

Legenda das Cores

Classe 2
Classe 3
Classe 4
Figura 18 - Guia para classificao de acidentes com potencial de impacto ao ambiente terrestre
Fonte: Petrobras (2009b).

Aplica-se a vazamento de produtos hidrocarbonetos: petrleo e seus derivados.

Classificao conforme Grau API - Fonte: I.T.O.P.F. - Response To Marine Oil Spills, p.I.10.

I - API >45 ex.: gasolina, querosene e nafta.

II - API 35 - 45 ex.: petrleos leves e leo diesel.
III - API 17.5 - 35 ex: petrleos mdios e leos combustveis.
IV - API <17.5 ex: petrleos pesados e leos combustveis pesados.
V - Emulso gua-leo com BSW >=50.
VI - Emulso gua-leo com BSW <50.

Ambientes Atingidos:
1 - Terreno impermevel.
2 - Terreno permevel, no cultivvel, sem atividade antrpica.
3 - Terreno permevel, no cultivvel, com atividade antrpica em reas rurais.
4- Terreno cultivado ou cultivvel, incluindo pastagens, reas urbanas, Unidades de Conservao e
ecossistemas sensveis (ex.: florestas, reas alagadas ou alagveis, matas ciliares, restingas), guas subterrneas.

INFORMAES NECESSRIAS para o uso do Quadro Guia:

1 - Definir o grau API do produto vazado.
2 - Estimar o volume vazado.
3 - Identificar o ambiente afetado.

PROCEDIMENTO:
1 - Selecionar o bloco onde o ambiente afetado se encaixa.
2 - Classificar o hidrocarboneto vazado de acordo com o seu grau API, em Classes I, II, III e IV.
3 - Selecionar a coluna de classes e, com base na estimativa do volume vazado, selecionar a linha adequada.
4 - Percorrer a linha para a direita at cruzar com a coluna do bloco do ambiente afetado.
Quadro 2 - Guia para classificao de acidentes com potencial de impacto ao ambiente terrestre.
Fonte: Petrobras (2009b).
 82

Classificao conforme Grau API Ambientes Atingidos

I II III IV 1 2 3 4
Volume (m) maior ou igual a

0,05 0.035 0,020 0,010

0.5 0.35 0,20 0,10

5,0 3.5 2,0 1,0

50 35 20 10

500 350 200 100

1.000 700 400 200

Legenda das Cores

Figura 19 - Guia para classificao de acidentes com potencial de impacto ao meio ambiente Classe 2
Fonte: Petrobras (2009b). Classe 3
Classe 4

Aplica-se a vazamento de produtos hidrocarbonetos: petrleo e seus derivados. Classificao conforme Grau
API - Fonte: I.T.O.P.F. - Response To Marine Oil Spills, p.I.10.

I - API > 45 ex.: gasolina, querosene e nafta.

II - API 35 - 45 ex.: petrleos leves e leo diesel.
III - API 17.5 - 35 ex: petrleos mdios e leos combustveis.
IV - API <17.5 ex: petrleos pesados e leos combustveis pesados.

Ambientes Atingidos:
1 guas martimas alm de 200m do limite inferior da zona intermars;
2 Regies costeiras com as seguintes feies: costes rochosos lisos, falsias em rochas sedimentares,
estruturas artificiais lisas, terrao rochoso liso, substrato de declividade mdia exposto, praias dissipativas de
areia fina a mdia, praias de areia grossa e praias intermedirias de areia mdia a fina exposta;
3 Rios caudalosos ou regies costeiras com as seguintes feies: praias mistas de cascalho e areia, terrao ou
plataforma de abraso de superfcie irregular ou recoberta de vegetao, praias de cascalho, depsito de talus,
enrocamentos, ex-postos, plataforma ou terrao recoberto por concretaes laterticas ou bioconstrues,
plancie de mar arenosa exposta, terrao de baixa-mar exposto, escarpa/encosta de rocha lisa ou no-lisa
abrigada, enrocamentos abrigados;
4 guas interiores (entre a costa e a linha de "base reta" a partir de onde se mede o mar territorial), baas, rios
no caudalosos, lagoas e lagunas ou regies costeiras com as seguintes feies: Plancie de mar
lamosa/arenosa abrigada, terrao de baixa-mar lamoso abrigado, terrenos alagadios, banhados, brejos, margens
de rios e lagoas, marismas, manguezais.

INFORMAES NECESSRIAS para o uso do Quadro Guia:

1 - Definir o grau API do produto vazado.
2 - Estimar o volume vazado.
3 - Identificar o ambiente afetado.

PROCEDIMENTO:
1 - Selecionar o bloco onde o ambiente afetado se encaixa.
2 - Classificar o hidrocarboneto vazado de acordo com o seu grau API, em Classes I, II, III e IV.
3 - Selecionar a coluna de classes e, com base na estimativa do volume vazado, selecionar a linha adequada.
4 - Percorrer a linha para a direita at cruzar com a coluna do bloco do ambiente afetado.
Quadro 3 - Guia para classificao de acidentes com potencial de impacto ao meio ambiente
Fonte: Petrobras (2009b).
 83

4.3.3.2 Formao e Competncia da Comisso de Investigao

Segundo Petrobras (2009b), para cada classe de acidente dever ser formada uma
comisso de investigao, sendo esta formada e com competncias definidas no Procedimento
de Anlise de Anomalias da Engenharia - PG-25-AG/SMS-035.
A responsabilidade pela nomeao da equipe que compor a Comisso de
Investigao do Gerente de nvel hierrquico superior ao do coordenador, expressa no
quadro 4, definido por classe de evento acidental.
A Comisso de Investigao dever ser formada em at 48 horas aps o evento, com
garantias de autoridade e autonomia para conduzir as investigaes e ter prazo mximo de 15
dias teis para elaborao do Relatrio. A exceo dada a este prazo ocorrer apenas quando
houver dependncia de anlise laboratorial, avaliao ou informao que no possa ser obtida
dentro deste perodo, sendo recomendvel, neste caso, a emisso de relatrio preliminar.
O gerente responsvel pela designao da comisso deve nomear o coordenador da
comisso que tem, entre outras, as seguintes responsabilidades:

convocar e liderar as reunies;

coordenar as atividades da comisso garantindo o atendimento aos prazos
estabelecidos;

manter o responsvel pela formao da Comisso informado do andamento da
investigao;

assegurar a qualidade (contedo e tcnica) do relatrio.

Classe Coordenador Composio Mnima da Comisso

1 Supervisor Imediato
2 Gerente Setorial
3 Gerente da Unidade
4 Gerente da Organizao
Quadro 4 - Responsabilidade pela constituio e composio da Comisso
Fonte: Petrobras (2009b).
Duas pessoas indicadas pelo gerente imediato:
1) um profissional de SMS,
2) um profissional experiente da rea.
Quatro pessoas indicadas pelo Gerente Setorial:
1) profissional experiente da rea,
2) profissional com conhecimento do equipamento
envolvido no evento, se aplicvel,
3) profissional de SMS,
4) representante da CIPA.
Composio definida para a Classe 2, mais:
1) supervisor imediato,
2) gerente de SMS
Composio definida para a Classe 3, mais:
1) representante do Sindicato,
2) especialistas ou consultores, se necessrio.
 84

4.3.3.3 Coordenao da Comisso de Investigao

A coordenao da Comisso de Investigao ser realizada sempre pelo lder da linha

organizacional de acordo com a classe do evento acidental descrito na tabela 1 e nos quadros
2 e 3.

4.3.3.4 Membros da Comisso de Investigao

De acordo com Petrobras (2009b), os membros da comisso de investigao devero

ser compostos conforme quadro 4 deste trabalho. Nos eventos relativos doena ocupacional,
alm do gerente de SMS dever acrescentar um mdico do trabalho.

4.3.4 Investigao e Anlise de Acidentes, Incidentes Potenciais e Desvios Crticos

4.3.4.1 Levantamento e Coleta de Dados

De acordo com Petrobras (2009b), deve ser assegurada Comisso de Investigao

total liberdade para coleta e levantamento de todos os dados necessrios (ASO, CAT, BO,
exames mdicos, ficha de registro do empregado e de treinamento, dentre outros) para o
desempenho de suas atribuies. A Comisso deve documentar todos os fatos para facilitar
posterior reviso da investigao e anlise e emisso do relatrio, conforme necessrio.
Para os acidentes de classes 2, 3 ou 4, deve ser feita uma quantificao estimada do
valor monetrio das perdas diretas decorrentes do evento. No caso de acidente com leso
grave tambm deve ser analisado o atendimento mdico prestado (s) vtima(s) e a assistncia
dada aos seus familiares (PETROBRAS, 2009b).
 85

4.3.4.2 Cronologia do Evento

A Petrobras (2009b), estabelece que deve ser proposta uma sequncia dos fatos/dados
coletados que possa descrever cronologicamente todas as etapas que antecederam o evento, o
evento em si e as etapas posteriores. Havendo discordncia entre as evidncias e a cronologia
do evento, novas e mais profundas investigaes devem ser feitas at que haja coerncia entre
as evidncias e a cronologia. Nos eventos de classe 4 dever ser realizada a sua reconstituio,
com registro fotogrfico e/ou filme, levando em conta todos os dados coletados.

4.3.4.3 Processo de Anlise

Para determinao das causas dos acidentes, doenas ocupacionais, incidentes com
alto potencial e desvios crticos, de acordo com Petrobras (2009b), o processo de anlise deve
determinar as causas (imediatas, intermedirias e sistmicas) do acidente, incidente ou desvio,
pois isto essencial para o desenvolvimento efetivo de recomendaes para prevenir
ocorrncia similar ou de mesma natureza.
H diversas tcnicas estruturadas para determinao das causas e a Comisso, atravs
do membro tecnicamente qualificado deve escolher a mais adequada, de acordo com a
magnitude do evento em anlise.
De acordo com Petrobras (2009b), a tcnica da "rvore dos Por Qus", deve ser
utilizada preferencialmente na anlise de causas por ser a mais simples. O modelo usado
segue os seguintes passos:

Passo 1 Defina o acidentes/desvio/evento a ser investigado;

Passo 2 Liste as observaes (fatos, no hipteses);

Passo 3 Escolha uma observao para seguir primeiro (probabilidade e/ou
frequncia);

Passo 4 Faa hipteses das causas da observao (por qu? ou como pode?);

Passo 5 Verifique se as hipteses so verdadeiras ou no (Adicione smbolos
OU e E);

Passo 6 Continue esse processo de gerar, verificar e priorizar as hipteses;
 86

Passo 7 Pare quando chegar s causas bsicas.

A Comisso de investigao dever se reunir e com suporte do profissional de SMS
realizar a anlise das causas do evento (PETROBRAS, 2009b).

4.3.4.4 Avaliao, Aprovao e Implantao das Aes Corretivas e Preventivas

A Engenharia da Petrobras, segundo descrito em Petrobras (2009b), estabeleceu que

para cada causa encontrada deve ser proposta uma ou mais aes corretivas e preventivas para
evitar a ocorrncia de eventos similares ou de mesma natureza. Quando um evento potencial
tenha sido observado durante a investigao, deve-se adotar aes preventivas. Cada ao
deve ser avaliada criticamente pela gerncia de SMS, antes de sua implementao pela linha
organizacional.

4.3.4.5 Documentao dos Resultados

Os resultados da investigao e da anlise, segundo Petrobras (2009b), devem ser

formalmente documentados atravs da emisso de relatrios, apresentado no anexo 2 deste
trabalho, ou outro modelo que contenha, no mnimo, todos os itens constantes do anexo 2.
A documentao das aes preventivas e corretivas aprovadas deve ser feita de forma
a possibilitar o acompanhamento de recomendaes e deve permitir a sua rastreabilidade em
relao ao evento (acidentes, doenas ocupacionais e incidentes com alto potencial e desvios
crticos) que lhes deu origem, com definio de quem o responsvel pela implementao e
quando dever ser implementada. A Gerncia de SMS com apoio do SESMET e da CIPA
dever realizar a anlise sistmica semestral das causas dos acidentes, incidentes e desvios,
com o objetivo de orientar as melhorias na gesto de SMS da organizao (PETROBRAS,
2009b).
 87

4.3.4.6 Verificao da Eficcia das Aes Corretivas e Preventivas

Aps a finalizao e entrega do Relatrio de Investigao e Anlise pela Comisso de

Investigao, as propostas de aes corretivas e preventivas, de acordo com Petrobras
(2009b), devem ser avaliadas pela Gerncia responsvel pela nomeao da comisso para
validao e implementao.
O procedimento analisado, (PETROBRAS, 2009b) define que seja elaborado um
resumo do acidente, em forma de apresentao em power point, e apresentado pela liderana
da rea onde ocorreu o evento para a gerncia responsvel durante reunio mensal de SMS.
As propostas de aes aprovadas pela Gerncia para serem implementadas devem
gerar um Plano de Ao, onde so informados os responsveis por implementao dessas
aes e os prazos para suas concluses. A implementao das aes corretivas e preventivas
dever ser acompanhada pelo gerente que as aprovou durante as reunies mensais de SMS da
unidade, com identificao das aes, responsveis e prazo e que permita verificar a eficcia
na preveno de ocorrncias similares (PETROBRAS, 2009b).
A Engenharia possui um sistema informatizado capaz de fazer este gerenciamento das
aes recomendadas. Este sistema denominado SIGA Sistema de Gesto de Anomalias.
Atravs do SIGA feita gesto e eficcia das recomendaes implementadas.

4.3.4.7 Divulgao dos Resultados

Os resultados dos Relatrios Finais de Acidentes, Doenas Ocupacionais, Incidentes

com Alto Potencial e Desvios Crticos, assim como dos Relatrios de Incidentes Sistmicos e
Desvios Sistmicos, devem ser apresentados na reunio mensal de SMS da unidade e
divulgados atravs de uma sistemtica denominada Alerta de SMS.
O Alerta de SMS possui caractersticas semelhantes ao Alerta Preliminar para
Comunicao inicial, acrescido das causas bsicas identificadas pelo processo de investigao
e anlise do evento. Os Alertas de SMS devem ser divulgados fora de trabalho da
Organizao conforme modelo apresentado na figura 20.
 88

ALERTA DE SMS
Neste campo deve ser fornecido um ttulo sucinto e elucidativo para o evento

DESCRIO DO EVENTO
Neste campo, insira uma breve descrio do acidente ou incidente com alto potencial

CAUSA(S) IMEDIATA(S):
Cite a(s) causa(s) imediata(s) que levaram ocorrncia

CAUSAS BSICAS
Descreva as causas bsicas que permitiram

que o acidente ocorresse. Inserir foto do ocorrido

PRINCIPAIS RECOMENDAES:
Quais as aes corretivas e/ou preventivas
tomadas para eliminar as causas bsicas e
evitar que acidentes similares ou de mesma Inserir foto do ocorrido
natureza venha a ocorrer.

Data emisso: Data do Evento:

Figura 20 - Modelo de Alerta de SMS da Petrobras S/A
Fonte: Petrobras (2009b)

4.3.4.8 Informao de SMS

Terminada a investigao dos acidentes classe 3 e 4, apuradas as causas e descritas as

recomendaes de SMS, a Gerncia responsvel pela nomeao da Comisso de investigao
dever emitir a Informao de SMS, sem identificar o local onde ocorreu o evento e o nome
das pessoas envolvidas, conforme anexo 2. O Alerta de SMS dever ser enviado para a
Gerncia da Organizao para divulgao entre as unidades pela equipe de SMS. A Gerncia
de SMS dever arquivar os Alertas de SMS emitidos e divulgar os mesmos em toda a
Organizao de forma sistmica (PETROBRAS, 2009b).
 89

4.3.4.9 Anlise das causas dos acidentes registrados

Com uso da rvore dos porqus, a comisso formada realiza a anlise das causas do
evento, tais causas sero reportadas no relatrio do evento e o relatrio encaminhado para
determinados gestores corporativos dependendo da classe do evento.
Quanto aos eventos, 100% dos acidentes de classe 4 e 3 recebem o tratamento devido,
entretanto, no foi possvel evidenciar o percentual de eventos de classe 2, 1 e zero que esto
sendo tratados conforme o procedimento de analise de anomalias.
No obstante deste fato, o resultado acumulado ano aps ano, tem sido nitidamente de
evoluo do processo, talvez cabendo ai uma oportunidade de melhoria a este processo.

4.3.4.10 Resultados obtidos com o processo de investigao e anlise das perdas

O processo de investigao e anlise tem gerado inmeros planos de ao, entretanto

em avaliao especificamente, por amostragem, foi escolhido um plano corporativo gerado
pela Coordenao de Anlise de Acidentes, Incidentes e Desvios realizado em 2008 referente
ao ano de 2007. Nesse plano, pode-se perceber, que houve abrangncia a todas as UIEs e
obteve-se resultados de melhoria nos meses seguintes, porm sem mensurao do ganho.

CLASSIFICAO DOS ACIDENTES - 2007

182 118
178
1173

PRIMEIROS SOCORROS (Sem afastamento)

TRATAMENTO MDICO (Sem afastamento)
RESTRIO DE ATIVIDADES (Sem afastamento)
ACIDENTES COM AFASTAMENTO

Figura 21 - Grfico de classificao dos acidentes.

Fonte: Petrobras (2009e).
 90

Foi estratificado de forma a ter uma viso dos eventos acidentais em 2007, para que
desta forma fosse alinhado as informaes para a equipe da Coordenao de Anlise de
Acidentes, Incidentes e Desvios, conforme figura 21 acima.
Avaliada cada tipo de leso, com ou sem afastamento e o percentual de cada uma delas
conforme figuras 22 e 23.

ACIDENTES COM AFASTAMENTO

Tipo de Leso

11%
7% 32%
5%

8%

17% 20%

FRATURA CONTUSO, ESMAGAMENTO

CORTE, LAC., FERIDA DISTENSO,TORO, LUXAO
CONTUSA AMPUTAO
QUEIMADURA OUTRAS LESES

32% - Fraturas
20% - Contuso e Esmagamento
17% - Cortes, Laceraes e Feridas contusas
11% - Outras leses (no especificadas)

Figura 22 - Grficos de classificao dos acidentes

Fonte: SANTOS et al (2008a).

ACIDENTES SEM AFASTAMENTO

Tipo de Leso

21% 4%
27%
4%

6%
6%
32%

FRATURA CONTUSO, ESMAGAMENTO

CORTE, LACERAO, DISTENSO,TORO, LUXAO
FERIDA CONTUSA CORPO ESTRANHO NO OLHO
QUEIMADURA OUTRAS LESES

32% - Corte, Lacerao e Ferida contusa;

27% - Contuses e Esmagamento;
21% - Outras Leses

Figura 23 - Grficos de classificao dos acidentes

Fonte: SANTOS et al (2008a).
 91

Na figura 24 possvel visualizarmos os acidentes com afastamento, que ocorreram

em 2007, estratificados por atividade.

Figura 24 - Anlise dos dados relacionados aos acidentes com afastamento, ocorridos em 2007, por atividade.
Fonte: SANTOS et al (2008a).

Em decorrncia, dos resultados apresentados na figura 24, a Engenharia da Petrobras

implantou duas campanhas no canteiro de obras: Movimentao Manual de Carga e
Campanha de Movimentao Mecanizada de Carga, alm da incluso destes temas no
Dilogo Dirio de Segurana, Meio Ambiente e Sade (DDSMS) antes do incio das
atividades.
Todas as campanhas foram com abrangncia a toda a Engenharia da Petrobras,
atingindo todos as UIEs e disponibilizado na intranet corporativa.
Detalhando ainda mais os dados referentes aos acidentes com e sem afastamento,
foram analisadas as partes do corpo onde as leses ocorreram com mais frequncia, sendo
identificado que 40% ocorreram nos membros superiores, das quais 19% atingiram as mos.
Outras localizaes das leses esto definidas nos grficos apresentados nas figuras 25 e 26.
A partir desta constatao foi identificada a necessidade de desenvolver uma
campanha para preveno de acidentes com as mos que resultou no Programa Cuidado com
as Mos.
 92

ACIDENTES COM AFASTAMENTO

Localizao da Leso

16%

9% 40%

2%

8%
25%

MEMBRO SUPERIOR MEMBRO INFERIOR

CABEA APARELHO RESPIRATRIO
TRONCO PARTES MLTIPLAS
Figura 25 - Anlise dos dados relacionados aos acidentes com afastamento, localizao das leses.
Fonte: SANTOS et al (2008a).

ACIDENTES SEM AFASTAMENTO

Localizao da Leso

1% 6% 5%

17% 46%

25%

MEMBRO SUPERIOR MEMBRO INFERIOR

CABEA APARELHO RESPIRATRIO
TRONCO PARTES MLTIPLAS

Figura 26 - Anlise dos dados, relacionados aos acidentes sem afastamento localizao das leses.
Fonte: SANTOS et al (2008a).

Foi observado que 39% das causas bsicas, apontadas nos relatrios de investigao
de acidentes de 2007, ocorreram por Falta de Percepo de Risco e Falta de Disciplina
Operacional conforme estratificado na figura 27.
 93

4% 2%
6%
21%
8%

10%

18%
5%
1%
2%
9% 3%
7% 4%
Falta de percepo de risco Falta de disciplina operacional 39%
Falta de Planejamento Falha no treinamernto
Falta de treinamento No utilizao de equipamento/ferramenta adequada
Falha na anlise de risco Falta Comunicao
Falta de procedimento Falha no Planejamento
Falha no procedimento Falta de superviso
Condio Insegura Outras

Figura 27 - Anlise de dados considerando as causas bsicas.

Fonte: SANTOS et al (2008a).

Quando analisados os relatrios de acidentes com afastamento em 2007 na Unidade

A, estes apontaram que 64% dos acidentados possuem menos de 1 ano na Cia e 39%
possuem mais de 36 meses na funo, conforme demonstrado nas figuras 28 e 29.

TEMPO NA FUNO

39% 32%

29%

< 12 Meses 12 Meses a 36 Meses > 36 Meses

Figura 28 - Anlise de dados considerando o tempo na funo.
Fonte: SANTOS et al (2008a).
 94

TEMPO NA CIA

6%

30%

64%

< 12 Meses 12 Meses a 36 Meses > 36 Meses

Figura 29 - Anlise de dados considerando o tempo na Cia.
Fonte: SANTOS et al (2008a).

No grfico apresentado na figura 30 podemos observar que foram registrados apenas

71 acidentes por funo (ajudante, esmerilhador, soldador, eletricista etc.) e que 25,5% dos
acidentados pertencem s funes de ajudante, esmerilhador e soldador, sendo que no geral,
este nmero de 106 acidentes com afastamento em 2007. Logo, temos 35 acidentes que no
correspondem s funes estabelecidas no grfico.

ACIDENTES COM AFASTAMENTO POR FUNO

14
14

12

10

8
8

6 5
4 4
4 3 3 3
3
2 2 2 2 2 2 2
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0
Jr
rv r

ca a
e t or

J o

et riq or
in ta

rv r
on ald ista

l d Iso r
ilh te

El nas

pl .

r
de t a

A os
or
Pe ir o
d a ro
So do r

t e

iro

de iro
ca s
Se do

M r ea

g lda

o
Se o
co b

br old

do
ic
M en t
En ime

s
n

El ad

ad
A nta
t
s

e lad
c. vil
ad
An ei

a Pin
n

M at i
m da

na

he

pe . M e

or ue
e m or i

En So
c

i

a

Lu j. S
do q u
t. eir

O O p dr

T . Ci
ld

ev
ri

o
ec
Es ju

ifi
C
om o

ar
A

er

sp a
r
C

ia
ra
H

fic
M

In

Figura 30 - Anlise de dados, por funo.

Fonte: SANTOS et al (2008a).
 95

Com base nestas constataes, os Programas de Reciclagem e Treinamentos foram

revistos, assim como foram adotadas aes para aumentar a Percepo de Riscos da fora de
trabalho.
Estes planos de ao implantando, contribuem fortemente para a melhoria contnua
percebida nos indicadores reativos, conforme passaremos a analisar no prximo captulo.

4.3.5 Anlises e Resultados de SMS consolidados das unidades de implementao de

empreendimentos

Todas as Unidades de Implementao de Empreendimentos, que compes os dados

que so base do estudo de caso deste trabalho, possuem dentro de seu sistema de gesto de
SMS a ferramenta Auditoria Comportamental e atravs dela so feitos os trabalhos de
interrupo de desvios e conscientizao pontual pelas abordagens que produzem um banco
de dados significante de desvios, categorizados e sub-categorizados, em um sistema
informatizado. Deste banco de dados so identificados e estratificados os desvios crticos, os
quais so o foco deste trabalho.
Nestes Empreendimentos da Engenharia, houve um trabalho mais estratgico, alm do
uso das abordagens da Auditoria Comportamental com atuao efetiva para prevenir perdas
potenciais, foi implementado sistemicamente um processo de anlise atravs da metodologia
estudada neste captulo. Embora seja visvel o crescimento anual do HHER33 ano aps ano,
figura 31, visvel a melhoria no TFCA que evoluiu de uma taxa acumulada de 0,84 em 2004
com um HHER de 91.487.159 horas para uma taxa acumulada de 0,47 em 2008 com um
HHER de 209.636.329 horas.
A implementao desta metodologia est muito consistente, conforme depoimento do
Coordenador de Anlise e Investigao de Acidentes, em entrevista realizada no dia 21 de
junho de 2009, entretanto em sua narrativa se percebe a oportunidade de melhorias no
processo para anlise dos desvios comportamentais e dos incidentes.
No obstante o reconhecimento do grande valor agregado pelas Auditorias
Comportamentais em campo, ainda assim havia uma lacuna percebida na gesto de SMS da
Engenharia da Petrobras que precisa ser trabalhada, e esta lacuna, alm da percepo do

33
HHER Hora Homem Exposto ao Risco.
 96

coordenador de Anlise de Acidentes da Engenharia, tambm visvel na pirmide de eventos

detalhada em forma de percentual tendo como base os desvios na base, figura 32. Trata-se dos
quase acidentes que precisavam receber maior foco partindo de sua identificao, para um
efetivo tratamento e dos desvios que precisam receber tratamento sistmico em sua causa
atuando nos antecedentes e consequncias.

HHER

250000000

200000000

150000000

100000000

50000000

0
2004 2005 2006 2007 2008

Figura 31 - Evoluo do HHER da Unidade.

Fonte: Petrobras (2009c).

O modelo de tratamento j estava procedimentado pela Organizao e previa a

identificao das causas bsicas dos quase acidentes e desvios potenciais com uso da
metodologia da rvore dos porqus. Para os desvios potenciais, os registros das Auditorias
Comportamentais poderiam ser usados, uma vez que, durante o processo de abordagem
quando um desvio crtico era identificado, este era registrado no sistema informatizado para
futuro tratamento. Este tratamento futuro compreendia estender os tratamentos pontuais das
abordagens para tratamentos sistmicos dentro da Unidade com abrangncia desejada,
enquanto que os quase acidentes teriam que melhorar os registros (figura 33) em primeiro
momento. Com isso um trabalho de motivao de registro teve incio, atravs de incentivo
direto da fora de trabalho e implementao de meio fsico para este fim at o final de 2006,
conforme, porm sem abrangncia a todas as UIEs. O resultado foi positivo, aumentando de
948 em 2006, para 5.808 registros de incidentes em 2008, mas existia a oportunidade de
melhoria em aumentar a abrangncia para todas as UIEs.
 97

% Referencial

Figura 32 - Transcrio para forma percentual da Pirmide anual da Engenharia da Petrobras S/A.
Fonte: Petrobras (2009c).

INCIDENTES - 2005 a 2007

35

30

25

20

15

10

0
fev/05

fev/06

fev/07
nov/05

nov/06

nov/07
jan/05

mar/05
abr/05

mai/05
jun/05

jul/05
ago/05

set/05

out/05

dez/05
jan/06

mar/06

abr/06
mai/06
jun/06
jul/06

ago/06
set/06

out/06

dez/06
jan/07

mar/07

abr/07

mai/07
jun/07

jul/07
ago/07

set/07
out/07

dez/07

Ms

Figura 33 - Nmero de Incidentes Identificados e Tratados na Unidade.

Fonte: Petrobras (2009e).

4.3.5.1 Anlise Estatstica do Indicador TFCA

Dentre todos os indicadores utilizados na gesto de SMS da Engenharia foi escolhido

o TFCA para anlise por se tratar de um indicador de uso universal e presente no quadro de
indicadores estratgico da Organizao e mundial referenciado.
 98

A coleta de dados do TFCA cobriu o perodo de 2004 a 2008. O perodo de 1998 a

2002, precede ao Projeto PSP, entretanto as Unidades de Implementao de Empreendimentos
j usavam metodologia de gesto de SMS alinhadas as normas ISO 14001 e BS 8800/OHSAS
18001.
A simples anlise visual do grfico, descrito pela figura 34, apresenta uma evoluo
significativa, entretanto neste captulo faremos uma analise esttica do indicador de forma que
seja possvel identificar o quanto este indicador se tornou capaz ou no no perodo de 2004 a
2008.

2004 a 2008

1,6

1,4

1,2

1
TFCA

0,8

0,6

0,4

0,2

0
M ai

J ul

M ai

J ul

M ai

J ul

M ai

J ul

M ai

J ul
O ut

O ut

O ut

O ut

O ut
M ar

M ar

M ar

M ar

M ar
J an

J un

J an

J un

J an

J un

J an

J un

J an

J un
Set

Set

Set

Set

Set
F ev

N ov
D ez

F ev

N ov
D ez

F ev

N ov
D ez

F ev

N ov
D ez

F ev

N ov
D ez
A br

A br

A br

A br

A br
Ago

Ago

Ago

Ago

Ago
Anos

Figura 34 - TFCA de 2004 a 2008

Fonte: Petrobras (2009e)

A figura 35 retrata a evoluo gradativa ao longo dos anos, em paralelo ao a

implementao de seguidos programas de SMS na Engenharia da Petrobras. O perodo de
1998 a 2002 um perodo anterior que precede a implementao dos programas corporativos
de gesto de SMS.
 99

Figura 35 - Grfico do indicador TFCA da Engenharia da Petrobras S/A e os Programas de SMS implantados.
Fonte: Adaptao de Petrobras (2009e).

Elevao contnua do HHER nas obras, com insero de um maior numero de

empregados diretos, no afetou a evoluo dos indicadores, conforme podemos verificar na
figura 36.

TFCA - HHER 2004 a 2008

1,8 25

ilhes
1,6

M
20
1,4

1,2

15
1

0,8
10

0,6

0,4
5

0,2

0 0
jan/04 jul/04 jan/05 jul/05 jan/06 jul/06 jan/07 jul/07 jan/08 jul/08

Indicador Mensal Indicador Anual HHER Mensal

Figura 36 - Grfico do Indicador TFCA mensal e acumulado e do HHER no perodo de Jan/2004 a Dez/2008.
Fonte: PETROBRAS (2009d).

Para o LSE (limite superior) foi considerado o limite mximo aceitvel, tendo como
referncia a taxa de 0,5 de TFCA referente a padres internacionais de excelncia na gesto
de SMS, limite mximo de excelncia tambm para a Engenharia da Petrobras, e para LSI (
limite mnimo aceitvel) a meta de zero acidente com TFCA igual a zero.
Como referncia internacional usado pela Engenharia da Petrobras, temos dados do
34
CII , com TFCA de 0,46 no ano de 2009 (PETROBRAS, 2009c).

34
CII Construction Industry Institute - https://www.construction-institute.org/scriptcontent/index.cfm
 100

Os limites aceitveis so: LSE = 0,5 e LIE = zero, considerando que 0,5 o TFCA
mximo admissvel e zero mnimo que se pode aceitar.
Na figura 37 possvel visualizar os resultados de TFCA obtidos no perodo de 2004 a
2008.

Figura 37 - Grfico do Indicador TFCA mensal Jan/2004 a Dez/2008.

Fonte: PETROBRAS (2009e).

Para referncia utilizaremos os parmetros da tabela 2, em funo do padro 635,

adotado neste trabalho para gesto de SMS em nvel de excelncia.

Tabela 2 - Intervalos e Diagnsticos para Cp.

Intervalos e Diagnstico para Cp

Cp >= 2,00 => Processo de Excelente Capabilidade

2,00 >Cp >= 1,33 => Processo de Boa Capabilidade
1,33 >Cp >= 1,00 => Processo Capaz
Cp < 1,00 => Processo Pobre - Incapaz
Fonte: PETROBRAS (2009e).

Cp = (LSE-LIE) / ( 6 x )

A avaliao de capabilidade - Cp responsvel por indicar a disperso do processo,

neste caso o quanto o TFCA foge da especificao mxima aceitvel.

1
= (Yi y v ) 2 : Desvio padro, Y: Amostra
n

35
6 A mtrica sigma demonstra o quanto um processo se desvia de sua meta, capacidade de um processo gerar produtos dentro
da especificao predefinida. Um processo com mtrica igual a 6 sigma no produz mais do que 3,4 defeitos por milho, onde defeito
definido como qualquer caracterstica do produto fora das especificaes. Em nosso exemplo TFCA fora do limite mximo.
 101

Em seguida iniciamos os clculos da capabilidade do indicador na tabela 3.

Tabela 3 - Clculo do Cp do indicador TFCA da Engenharia

Y - Amostra
Y Media Ano = Desvio Padro Cp-MENSAL
(TFCA Mensal)
0,29
0,45
1,11
0,39
0,52

2004
0,4783 0,36 0,2554 0,33
0,32
0,21
0,76
0,67
0,36
0,30
0,63
1,02
0,96
0,63
0,76
2005

0,7250 0,87 0,1999 0,42

1
0,7
0,67
0,5
0,54
0,42
0,72
0,98
0,43
1,10
0,64
2006

0,7275 0,45 0,2064 0,40

0,90
0,79
0,85
0,64
0,54
0,69
0,77
0,91
1,18
1,56
1,35
2007

0,9692 1,52 0,3970 0,21

0,55
0,35
0,46
0,93
0,92
1,13
0,29
0,45
1,11
0,39
0,52
0,36
2008

0,4783 0,32 0,2554 0,33

0,21
0,76
0,67
0,36
0,3
Fonte: clculo realizado pelo autor
 102

Tabela 4 - Avaliao da capabilidade dos indicadores

Ano Cp Avaliao
2004 0,33
2005 0,42
2006 0,40 Cp < 1 = Processo Incapaz, para os padres 6 Sigma
2007 0,21
2008 0,33
Fonte: clculos e analise realizada pelo autor

H uma disperso significativa em funo do limite mximo admissvel para o TFCA

em nvel de excelncia no qual deveramos manter concentradas as taxas (defeitos) entre zero
e no mximo 0,5.
H de ser reforado o timo desempenho e melhoria da gesto de SMS da empresa no
estudo de caso, que est sem dvida rumo aos padres de excelncia na Gesto de SMS.
Isso pode ser consequncia de oportunidade de melhoria de atuao nas investigaes
de Desvios e Incidentes que podem estar permitindo o descontrole nos eventos indesejveis,
uma vez que a Auditoria Comportamental executa um trabalho pontual nas abordagens,
deixando a anlise para complementar seu plano de ao. Existem outros fatores, mas a
oportunidade de melhoria do processo de investigao de desvios e incidentes um
diferencial a ser alcanado para os padres de Gesto pr-ativa de SMS e assim atingir
padres de TFCA iguais ou melhores que os de empresas benchmarking no mercado como a
DuPont, que utiliza o STOP e possui um processo semelhante ao da Petrobras com
abrangncia a anlise dos desvios crticos e sistmicos (DUPONT, 2003).
Diante dos dados analisado, percebemos uma situao conhecida como dente de
serra que normalmente caracteriza e retrata atuaes reativas como modelo utilizado na
gesto de SMS. Dentro desta considerao surge a necessidade de implementao de aes
sistmicas e focadas na base da pirmide estuda na reviso da literatura deste trabalho.
 103

5 PROPOSTA METODOLGICA COMPLEMENTAR AO MODELO

IMPLEMENTADO NAS UNIDADES DE IMPLEMENTAO DE
EMPREENDIMENTOS PARA INVESTIGAO DE INCIDENTES E DESVIOS

Antes de iniciarmos este assunto necessrio entender como funciona a cadeia de

eventos, como previamente exposto, uma perda sempre precedida de algum incidente ou
desvio. Esta sequncia ou cadeia de eventos deve ser trabalhada de forma organizada, e
existem diversas formas de evidenciar esta cadeia, exemplificaremos uma delas para em
seguida mostrar a importncia da aplicao em cada momento desta cadeia de eventos.
O segredo da gesto pr-ativa da investigao est na aplicao e identificao
precoce da causa sistmica antes da perda ocorrer.
Neste estudo, aps o entendimento da aplicabilidade descrito no captulo 2 - Reviso
da Literatura, trabalhamos os passos utilizados para implantao de uma metodologia de
investigao e anlise para evidenciaremos a importncia da identificao da causa sistmica.
Quanto abrangncia a ser investigada, no possvel investigar e analisar 100% dos
desvios encontrados ao longo de um ano por uma Organizao, a exemplo da empresa
pesquisada no estudo de que no ano de 2008, registrou pelo sistema de Auditoria
Comportamental um total aproximado de 260.000 desvios (PETROBRAS, 2009e). Para tanto
devemos estabelecer um critrio conforme o descrito no fluxo da figura 38. Onde apenas os
desvios crticos ou com caractersticas sistmicas devero receber anlise.
Auditorias
Inspees Anlise do S Comunicao
Risco crtico ? Correo/Ao
Auditorias Externas
Aud. Comportamentais imediata

Investigao
N
Anlise de Riscos

N S
Outros
Sistmico?

No Correo
Pontual Comunicao
Correo
-Classificao Sistmica
-Treinamento
-Auditoria
-Ajustes
-Atualizao

N N -Registro,
indicadores,
acompanhamento
S -Relatrio
Foi Corrigido Anlise -Divulgao
eficaz ? no prazo ? Crtica

Figura 38 - Fluxograma de Anlise e Tratamento de Desvios Crticos envolvendo tambm Desvios Sistmicos.
Fonte: Adaptao de DUPONT (2005).
 104

Fica transparente que a metodologia estudada no consiste apenas na aplicao de

uma ferramenta como, por exemplo, a da rvore dos porqus somada ao modelo ABC
Comportamental. Os passos consistem tambm em estabelecer a temporalidade,
aplicabilidade e implantao dos referidos planos de ao, somadas s instrues iniciais para:
descrio das responsabilidades;
investigao;
orientao para entrevistas;
estruturao de uma equipe de trabalho;
escolha da ferramenta a ser utilizada e
o mtodo utilizado para implantao das aes mitigadoras, corretivas e
preventivas.
Com base nos estudos e dados lanados no capitulo 2 - Reviso da Literatura
identificamos que, na indstria da construo de empreendimentos de engenharia da indstria
de petrleo no Brasil, os trabalhos de investigao e anlise acidentes, incidentes e desvios
crticos, durante as anlises, ao atingirem a identificao das causas humanas, definem a causa
do evento nesta direo, culpando o acidentado ou passam para o estgio seguinte em busca
da causa sistmica sem buscar o entendimento da real causa ou antecedente que levou aquele
trabalhador a tal comportamento inseguro que resultou em perda ao meio ambiente ou leso.
Para este fim, este trabalho vem propor uma sequncia de aes tendo como base o
mtodo trabalhado no estudo caso, com a unio de duas ferramentas usadas para identificao
e anlise de causas de eventos, o uso da rvore dos Porqus conjugada com o modelo
ABC Comportamental. Ambas devem ser usadas, entretanto o modelo ABC
Comportamental vem complementar a rvore dos Porqus no momento da identificao
da falha ou desvio comportamental do trabalhador.
O modelo da rvore dos Porqus foi estudado profundamente no captulo 2, assim
como o Modelo ABC Comportamental. A exemplo, podemos trabalhar com o seguinte
esquema tcnico, demonstrado nas figuras 39 e 40, para darmos continuidade ao uso da rvore
dos porqus.
Inicialmente se descreve o evento, seguido da alocao dos fatos conhecidos que
levaram ao evento, no se trata de hiptese neste momento, apenas fatos.
 105

Figura 39 - Estrutura inicial da rvore dos porqus.

Fonte: DUPONT (2003).

Figura 40 - Continuao da Estrutura da rvore dos porqus.

Fonte: DUPONT (2003).

Cada bloco lanado aps os fatos observados deve ser verificvel: portanto, escreva
cada hiptese de maneira que possa ser confirmada ou negada.
Por VERIFICAR entende-se: confirmar uma informao ou a outra, ou ambas, ou
mais, se existirem outras hipteses, eliminando-se as negadas.
Complementando o descrito acima, nas figuras 41 e 42 vamos trabalhar com um
modelo para estudo de um incidente potencial.
 106

Figura 41 - Continuao da Estrutura da rvore dos porqus.

Fonte: DUPONT (2003).

Figura 42 - Continuao da Estrutura da rvore dos porqus Acidente Ambiental.

Fonte: DUPONT (2003).

Neste caso agora atingimos uma falha comportamental, por falta de disciplina
operacional, traduzido como no fazer certo todas as vezes o que est procedimentado
 107

(DUPONT, 2005), ento passaremos a trabalhar com uso do modelo ABC Comportamental,
conforme demonstrado no quadro 5.

Antecedentes Comportamento Consequncia

- Planejamento do trabalho - Reconhecimento pela liderana
- Trabalho em tempo adequado - Ausncia de Leso
36
- Orientao prvia com DDSMS - Almoar no horrio com a equipe
Seguir procedimento
- Presena de Superviso
- Treinamento/Procedimento
objetivo
Antecedentes Comportamento Consequncia
- Sobrecarga de trabalho - Aumentar a produo
- Pressa / Trabalho rpido - Poupar tempo / Andar menos
- Chefe deseja o trabalho pronto o No seguir procedimento - Almoar no horrio
mais rpido possvel - Morte ou leso
- Ausncia de sano
Quadro 5 - Exemplo de Modelo ABC
Fonte: Adaptado de Lang (2007)

Com base nestes dados possvel elaborar um plano de ao para ser adota e
implantado dentro da Organizao de forma a evitar a ocorrncia ou reincidncia do evento
indesejado.
Plano de ao:
1) motivar as abordagens de elogio durante as Auditorias Comportamentais;
2) monitorar a qualidade dos DDSMS;
3) atuar incisivamente com abordagens comportamentais onde houver RGI37;
4) planejar a distribuio da superviso para os trabalhos potenciais;
5) formar grupo de trabalho para avaliar a qualidade dos procedimentos e revisar;
6) assegurar treinamento de toda a equipe envolvida; e
7) outros.
Ao modelo do estudo cabe tambm uma oportunidade de melhoria quanto a
recomendaes para o procedimento de entrevistas, que deve buscar os conceitos trabalhados
no capitulo 2 deste trabalho, seguindo as orientaes mnimas.
sempre oportuno definir dentre os membros da equipe de investigao o responsvel
por conduzir as entrevistas.
36
DDSMS Dilogo Dirio de Segurana Meio Ambiente e Sade.
37
RGI Risco Grave e Iminente de acidentes
 108

A equipe responsvel pela entrevista dever seguir padres de perguntas abertas,

especficas e fechadas tendo como referncia ao mtodo de entrevista de John Sawatsky
(GALE REFERENCE TEAM, 2007), combinado com os conceitos de comunicao eficaz de
Bruno Fantoni, (2003):

escolha um local adequado para realizar a entrevista;

no deixe passar muito tempo para realizar a entrevista;

sempre que possvel mentalize suas perguntas antecipadamente, mas no se
deve decor-las;

defina previamente na comisso quem vai conduzir a entrevista;

o entrevistador no deve fazer da entrevista um discurso, advertncia ou
ensinamento;

use perguntas abertas para iniciar a entrevista, especialmente as que comeam
com como, por que ou o que, e encoraje o entrevistado a descrever,
explicar ou exemplificar algo;

faa uma pergunta por vez e no tente misturar mais de um tema na mesma
pergunta;

faa as perguntas especficas para esclarecer dvidas somente quando
necessrio;

use, muito raramente, as perguntas fechadas preferencialmente ao final da
entrevista ou quando extremamente necessrio;

a estrela de uma entrevista bem-sucedida nunca pode ser o entrevistador, o
entrevistado deve falar mais que o entrevistador;

deixe as perguntas fazerem o seu trabalho;

nunca inclua opinio prpria ou tente antecipar na pergunta uma possvel
resposta do seu entrevistado; e

se possvel grave e transcreva posteriormente suas entrevistas e fundamental
manter registro das informaes da entrevista para a sequncia de eventos
dentro do processo de investigao.
 109

6 CONSIDERAES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

6.1 CONSIDERAES FINAIS

No obstante todos os esforos dos profissionais de SMS em buscarem implantar

aes orientativas de SMS dentro de uma organizao, imprescindvel que o sistema de
gesto de SMS, que contenha um processo de investigao de perdas, seja coordenado pelo
profissional de maior cargo na hierarquia de liderana desta organizao, com
comprometimento visvel e demonstrao da responsabilidade de linha, refletindo nitidamente
no processo de investigao de acidentes, incidentes e desvios.
A evoluo deste modelo de sistema implementado na organizao passar por um
processo de maturao, partindo inicialmente da gesto reativa, porm necessrio que a
viso pr-ativa seja disseminada pela organizao, conforme descrito na reviso da literatura
deste trabalho, pois s assim o entendimento da importncia de se antepor s perdas comear
a surgir.
O uso de uma metodologia estruturada pode ser fundamental para identificao das
causas nas perdas efetivas e potenciais. Na abordagem tradicional foi mostrado que as perdas
ocorridas no sistema so interpretadas geralmente como falhas ou erros humanos e ao longo
do trabalho foi apresentada uma viso mais abrangente, estendendo-se a viso at onde o
sistema de gesto pode intervir para evitar a reincidncia de uma perda. Este ponto focal a
ser desenvolvido em todos os processos de investigao de acidentes, para ento dar o
segundo passo, com viso pr-ativa, para investigao dos incidentes e desvios crticos.
A evidncia de que normalmente as causas imediatas, intermedirias e raiz esto
alinhadas com as causas de natureza fsica, humana ou sistmica se mostrou como um
possvel aliado para facilitar a percepo dos profissionais durante o processo de investigao
de perdas. Com isto o paradigma de se interromper a busca da causa bsica prematuramente
ao se atingir os fatores humanos mostrar para o profissional de SMS que ainda existe um
caminho a seguir at que de fato tenha chegado causa sistmica do evento.
Este trabalho fica tambm facilitado com o uso do modelo ABC Comportamental de
forma disponibilizar maiores informaes para serem trabalhadas no que diz respeito aos
antecedentes e consequncias de comportamento indesejado.
 110

A viso ao longo dos anos de vrios autores para a importncia dos eventos
tradicionalmente invisveis nas organizaes, desvios e incidentes, para a gesto pr-tiva
mostrou-se alinhada viso da gesto de risco, onde antecipadamente os gestores buscam
uma maneira de evitar a ocorrncia de uma perda dentro da organizao. Esta viso pode ser
continuada com a busca dos desvios e incidente e da identificao e tratamento de suas
causas.
Tanto Araujo (2004) quanto os demais autores citados, Henrich, Bird, atravs da obra
de De Cicco e Fantazzini (1988) trabalham com o foco para os eventos na parte de baixo da
pirmide como forma de se antepor a perda e garantir uma gesto eficiente para os aspectos
de Segurana Meio Ambiente e Sade.
Como percepo de eficcia, para esta referida atuao pr-ativa, necessrio um
estudo mais aprofundado e com o estudo de caso, para que ento seja possvel identificar a
eficcia do foco de atuao e do modelo proposto para investigao.
Este trabalho foi complementado com introduo de um estudo de caso onde se obteve
a comprovao da eficcia do estudo realizado nos captulos de referncia bibliogrfica.

6.2 DISCUSSO SOBRE AS QUESTES DA PESQUISA

Durante o estudo foram buscadas respostas s questes definidas no captulo 1.5,

sendo obtidas as seguintes informaes:

Os modelos que atuam com base nos comportamento humano so suficientes

para assegurar que a perda seja evitada?

As atuaes com foco no comportamento inseguro, atravs da Auditoria

Comportamental ou STOP so positivas e constituem um importante
instrumento no tratamento pontual, conforme analisado no estudo de caso,
entretanto existe a necessidade de anlise das causas dos desvios, de forma que
a Organizao possa tratar de forma sistmica e abrangente causas bsicas de
desvios, incidentes e tambm dos acidentes.
 111

necessrio investigar demais eventos predecessores alm dos acidentes?

Certamente que sim, conforme evidenciado na reviso da literatura, um

acidente precedido de desvios e acidentes de mesma natureza, quando
tomamos uma ao precoce, antes do evento se materializar estamos poupando
esforos e evitando perdas que tero maior custo para a Organizao, com
paradas de produo, ressarcimentos e pagamentos por infraes.

Podemos identificar a causa da falha humana nos eventos?

Sim, podemos conforme evidenciado na reviso da literatura desta pesquisa

este grande valor dos trabalhos proativos, no culpar o acidentado e sim
buscar os motivos que permitiram que as barreiras falhassem. Enquanto no se
identificam os motivos que so as causas bsicas de nada adianta levantar a
falha humana no processo.

possvel investigar e tratar todos os eventos indesejveis geralmente no

percebidos pela organizao?

Como pudemos ver na reviso da literatura, no estudo de caso e por fim na

proposta de metodologia infelizmente no possvel para uma organizao
analisar um volume prximo de 260.000 desvios identificados ao longo de um
ano, desta forma deve ser priorizado os desvios crticos, ou seja, que tenham
magnitude para causar perdas, causando leso grave ou danos ao meio
ambiente.

Porque as investigaes indicam o acidentado e o acaso como causa e

responsveis?

Conforme descrito na reviso da literatura, geralmente por no ser utilizada

adequadamente a tcnica de anlise, onde os profissionais interrompem o
processo de anlise quando atingem a causa humana que mais fcil de ser
 112

visualizada e por falta de compromisso com SMS da Organizao, o acaso ou a

fortuidade so atribudos inadequadamente.

6.3 SUGESTO DE TRABALHOS FUTUROS

Ao longo da realizao deste trabalho de pesquisa foram identificados outros assuntos

relacionados Gesto de SMS que podem ser considerados relevantes para Implementao de
Empreendimentos de Engenharia. Desta forma podemos sugerir alguns temas para o
desenvolvimento de trabalhos futuros que sirvam de estmulo ou subsdio para este segmento
e segmentos afins:
1) estudo e comparao dos resultados em SMS de organizaes que j aplicam
metodologias de investigao de incidentes e desvios com uso de outras
metodologias.
2) verificao de resultados da conjugao da aplicao da metodologia da rvore
dos porqus com o modelo ABC comportamental.
3) abrangncia desta metodologia para os empreendimentos de construo civil
no Brasil.
4) comparao do desempenho de processos de anlise de acidentes no Brasil
com os modelos existentes em outros pases.
 113

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ABNT - ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. Sistemas de Gesto

Ambiental Requisitos com orientaes para uso: NBR ISO 14001. Rio de Janeiro, 2004.
27p.

ABNT - ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 5460: Sistemas

Eltricos de Potncia Terminologias. Rio de Janeiro: 1981.

ABNT - ASSOCIAO BRASILEIRA DE NORMAS TCNICAS. NBR 14280: Cadastro

de Acidentes do trabalho Procedimento e Classificao. Rio de Janeiro: 2001. 94p.

ARAUJO, Giovanni Moraes. Elementos do sistema de gesto de segurana, meio

ambiente e sade ocupacional SMS . Rio de Janeiro: Gerenciamento Verde Editora e
Livraria Virtual, 2004.

ARAUJO, Giovanni Moraes. Avaliao da Maturidade de um Sistema de Gesto:

Proposta de um Instrumento. Dissertao (Mestrado em Sistemas de Gesto) -
Departamento de Engenharia de Produo, Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2005.

BENETI, C.A.; GIN, R.B.; SATO, F.; VASCONCELOS, C.A.; ZANDON, C.A.;
TEIXEIRA, P.C.O.. Sistema Integrado de Monitoramento e Anlise de Descargas
Atmosfricas nas Linhas de Transmisso da CTEEP. Disponvel em:
www.cteep.com.br/_docs/setor/estante/pd/sistema_integrado.pdf. Acesso em: 10 mar. 2008.

BENITE, A. G. Sistema de Gesto da Segurana e Sade no Trabalho para Empresas

Construtoras. 221p. Dissertao (Mestrado em Engenharia) - Engenharia de Construo
Civil e Urbana, Escola Politcnica da Universidade de So Paulo, So Paulo, 2004.

BRITISH STANDARDS INSTITUTION. Sistemas de gesto da segurana e sade no

trabalho Diretrizes para implementao da OHSAS 18001: OHSAS 18001. 2007. 29p.

BAUER, M. W.; GASKELL, G. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som. Traduo
de Pedrinho A. Guareschi. Petrpolis: Ed. Vozes, 2002.

BHP, Health, Safety and Environment Report 2004, disponvel em

http://sustainability.bhpbilliton.com/2004/repository/performanceSummaries/health/healthMa
nagement.asp acesso em: 20 nov. 2009.
 114

BINDER, Maria. C. P.; CORDEIRO, Ricardo. Sub-registro de acidentes do trabalho em

localidade do Estado de So Paulo, 1997. Revista Sade Pblica. So Paulo, v.37, n.4,
p.409-416, agosto 2003.

BIRD, F.; LOFTUS, Robert G. Loss Control Management. Ed. Intl. Loss Control Institute.
1976.

BJRGVINSSON, T.; WILDE, G. J. S. Risk Health and Safety Habits related to Perceived
Value of Future. Safety Science, v. 22, n. 1-3, p. 27-33, Feb.-Apr. 1996.

BLAKE R. P.; BOULET C. B.; ARMSTRONG G. Industrial safety. 3.ed. New York:
Prentice Hall Inc., 1963.

BRASIL. Consolidao das Leis do Trabalho (CLT)

<http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/22/Consti.htm> Acesso em: julho de 2008.

BRASIL. Constituio Federal da Repblica do Brasil. 1988. Disponvel em:

http://www81.dataprev.gov.br/sislex/paginas/22/Consti.htm> Acesso em: julho de 2008.

BRASIL. Lei n 8.212 de 24 de julho de 1991: Plano de Custeio. Atualizada at junho de

2003. Disponvel em: <http://www81.dataprev.gov.br/sixlex/> Acesso em: julho de 2008.

BRASIL. Lei n 8.213 de 24 de julho de 1991 - DOU DE 14/08/98: Plano de Benefcios da

Previdncia Social. Atualizada at junho de 2004. Disponvel em:
<http://www81.dataprev.gov.br/sixlex/> Acesso em: julho de 2008.

CARDELLA, Benedito. Segurana no trabalho e preveno de acidentes - uma abordagem

holstica: segurana integrada misso organizacional com produtividade, qualidade,
preservao ambiental e desenvolvimento das pessoas. So Paulo: Atlas, 1999.

CANADIAN Center for Occupational Health and Safety. A Guide to Accident

investigation. 1998. Disponvel em:
http://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/investig.html. Acesso em: 06 jun. 2008.

CERQUEIRA, Jorge Pedreira de. Sistemas de gesto integrada: ISO 9001, NBR 16001,
OHSAS 18001, SA 8000: conceitos e aplicaes. Rio de Janeiro: Qualitymark, 2006.

______. What is an accident and why should it be investigated. 2006. Disponvel em:
http://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/investig.html. Acesso em: 06 jun. 2008.

CHIAVENATO, Idalberto. Treinamento. In: _____ Gesto de Pessoas: o novo papel dos
Recursos Humanos nas Organizaes. 21 tiragem. Rio de Janeiro: Elsevier, 1999a. p. 293-
312. cap. 12.
 115

CHIAVENATO, Idalberto. Higiene, Segurana e Qualidade de Vida. In: _____ Gesto de

Pessoas: o novo papel dos Recursos Humanos nas Organizaes. 21 tiragem. Rio de
Janeiro: Elsevier, 1999b. p. 374-398. cap. 15.

CIFIC - Comit de Fomento das Indstrias de Camaari. NORMA PARA ELABORAO

DE ESTATSTICA DE ACIDENTES/INCIDENTES: NS 005/92. 5 rev. (Camaari - BA),
2007. x p.

COOPER, M. D. Towards a Model of Safety Culture. Safety Science. v. 36, n. 2, p. 111-136,

Nov. 2000.

COLETA, J. A. D. Acidentes de trabalho: fator humano, contribuies da psicologia do

trabalho, atividades de preveno. So Paulo: Atlas, 1991.

CORDEIRO, Ricardo; PRESTES, Simone C. C.; CLEMENTE, Ana Paula G.; DINIZ, Cntia
S.; SAKATE, Mirian; DONALISIO, Maria Rita. Incidncia de acidentes do trabalho no-
fatais em localidade do Sudeste do Brasil. Caderno Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.22, n.2,
p.387-393, fevereiro 2006.

COSTELLA, M. F. Anlise dos Acidentes do Trabalho e Doenas Profissionais ocorridos

na Atividade de Construo Civil no Rio Grande do Sul em 1996 e 1997. Dissertao de
Mestrado. Porto Alegre, RS: UFRGS/PPGEP, 1999. np. 150.

DE CICCO, Francesco M.G.A.F.; FANTAZZINI, Mario Luiz. Introduo engenharia de

segurana de sistemas. 3 ed. So Paulo: Fundacentro, 1988. 112 f.

DE CICCO, Francesco. Manual sobre Sistema de Gesto da Segurana e Sade no

Trabalho: OHSAS 18001 a Primeira Norma de mbito Mundial para Certificao de
Sistemas de Gesto da SST. v 3. So Paulo: Risk Tecnologia, 1999. 28 f.

DE DEUS, Srgio F. Controle de riscos de acidentes nas frentes de servio da fora de

trabalho em terminal terrestre de petrleo e oleodutos. 2003. 93f. Dissertao (Mestrado
em Sistemas de Gesto) Departamento de Engenharia de Produo, Universidade Federal
Fluminense, Niteri. 2003.

DE FREITAS, Carlos M.; DE SOUZA, Carlos A.Vaz; MACHADO, Jorge M. H.; PORTO
Marcelo F. S. Acidentes de trabalho em plataformas de petrleo da Bacia de Campos, Rio de
Janeiro, Brasil. Caderno Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.17, n.1, p.117-130, janeiro-
fevereiro 2001.

DE SOUZA, C. A. V. Anlise de causas de acidentes e ocorrncias anormais relacionados ao

trabalho em uma refinaria de petrleo, Rio de Janeiro. Caderno Sade Pblica. Rio de
Janeiro, v.19, n.5, p.1293-1303, setembro-outubro 2003.
 116

DIAS, Adriano; CODEIRO, Ricardo; GONALVES, Cludia G. O. Exposio ocupacional

ao rudo e acidentes do trabalho. Caderno Sade Pblica. Rio de Janeiro, v.33, n.20, p.2125-
2130, outubro 2006.

DS M.; BACKSTRM T.; SAMUELSSON S. Evaluation of a strategy: preventing

accidents with automated machinery through targeted and comprehensive investigation
conducted by safety engineers. Safety Science. Sweden, v.17, n.3, p.187-206, 1994.

DS M.; BACKSTRM T.; SUNDSTRM-FRISK C.. Human actions and errors in risk
handling - an empirically grounded discussion of cognitive action-regulation levels. Safety
Science. Sweden, v.42, n.3 p. 185204, 2004.

DO REGO, Mrcio A. M. Metodologia qualitativa de gesto de riscos operacionais de

segurana, meio ambiente e sade ocupacional: uma contribuio ao programa de
segurana de processos. 2005. 143f. Dissertao (Mestrado em Sistemas de Gesto)
Departamento de Engenharia de Produo, Universidade Federal Fluminense, Niteri. 2005.

DUQUE, Ricardo H. M. MUDANA DE CULTURA DE SEGURANA DO

TRABALHO Estudo de caso em obra de construo e montagem em uma refinaria de
petrleo. 2004. 143f. Dissertao (Mestrado em Sistemas de Gesto) - Departamento de
Engenharia de Produo, Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2004.

DUARTE, Moacyr. Riscos industriais etapas para a investigao e a preveno de

acidentes. So Paulo: FUNENSEG, 2002.

DUPONT do Brasil S.A. Manual de Sistema de Gesto Integrada 22 Elementos SGI 22.
So Paulo, DSR. 2003.

DUPONT do Brasil S.A. Apostila de Sensibilizao de Segurana, Meio Ambiente e

Sade para Empreendimentos. So Paulo, DSR, 2005.

FANTONNI, Bruno. Treinamento Comunicao Eficaz. So Paulo: Apostila DuPont do

Brasil S/A, 2005.

FUNDACENTRO, Ministrio do Trabalho e Emprego. Disponvel em:

http://www.fundacentro.gov.br/dominios/CTN/noticias.asp. Acesso em: 12 mai. 2008.

GALE REFERENCE TEAM, Biography - Sawatsky, John (1948-). article from:

Contemporary Authors. Canad: Thomson Gal, 2007.

GELLER, E. S. Cultura de Segurana Total. American Safety Society Magazin, New York,
5. p.1-16, 1990.
 117

GELLER, E. S. Working safe: How to help people actively care for health and safety.
Boston: CRC Press. 1996.

GLENDON, I.; McKENNA, E.F. Human safety and risk management. Londres: Chapman
& Hall, 1995.

HALLGREN, L-E. The prevention of occupational accidents in industry. In Menckel E,

Kullinger B (Ed) Fifteen years of occupational accident research in Sweden. Stockholm:
Swedish Council for Work Life Research; 1996.

HEINRICH, H. W. Industrial accident prevention: a scientific approach. New York:

McGraw-Hill Book Company Inc., 1959.

HEMRITAS, Ademar Batista. Organizao e normas. So Paulo: Atlas, 1981.

HERRERA, Manuel Gonzlez. Gestin preventiva de impactos ambientales: implantacin

geoespacial del turismo en el Sector Oeste de Cayo Santa Mara, Jardines del Rey, Cuba.
Estudios y Perspectivas en Turismo. Bueno Aires, v.15, n.4, p.350-366, outubro-dezembro
2006.

ICCE - Instituto de Criminalstica Carlos boli, Manual de Percia Criminal Apostila do

Curso de Percia Criminal da Academia de Polcia do Rio de Janeiro, Rio de janeiro
ACADEPOL, 2001.

KOMAKI, J. , Barwick, K. D. , & Scott, L. R. (1978). A behavioral approach to occupational

safety: Pinpointing and reinforcing in a food manufacturing plant. Journal of Applied
Psychology, 63(4), 434-445.

KRAUSE, Thomas R. Leading With Safety USA, The Binomial Boostore, p.276, 2006.
Petersen, D. (2000). The behavioral approach to safety management. Professional Safety,
45(3), 37-39.

LAKATOS, Eva Maria; MARCONI, Marina de Andrade. Tcnicas de pesquisa. 3.ed. So

Paulo: Atlas, 1996.

LANG, J., The ABCs of the ABCs, Behavior Safety Now 2007 Conference, Jacksonville,
2007.

LIEBER R R. Teoria e meta-teoria na investigao da causalidade: o caso do acidente do

trabalho. 1998. 328f. Tese Doutorado em Sade Pblica. Departamento de Sade Ambiental-
Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo. 1998.
 118

LIEBER R.; LIEBER N. Fatores humanos nos acidentes de trabalho sob a perspectiva
tecnolgica: causa ou risco? .Net, Rio de Janeiro, out. 2004. Seo Produo da Faculdade de
Sade Pblica (at 2006). Disponvel em: http://www.bvs-
sp.fsp.usp.br/tecom/docs/2005/lie001.pdf. Acesso em: 10 mar. 2008.

LIEBER R.; LIEBER N. Acidentes e catstrofes: Causa ou fatores de risco? In: Encontro
nacional de engenharia de produo (ENEGEP), 21., 2001, Salvador. Anais. Salvador:
ABEPRO - Associao brasileira de Engenharia de Produo, 2001 CD-ROM.

LOUREIRO, Alice Cid. Gesto de qualidade, segurana, meio ambiente e sade: estudo
de um modelo integrado para a Engenharia da Petrleo Brasileiro S/A. 2003. 147f.
Dissertao (Mestrado em Sistemas de Gesto) - Departamento de Engenharia de Produo,
Universidade Federal Fluminense, Niteri, 2003.

MACHADO, L.R.S. A educao e os desafios das novas tecnologias. In: Tecnologias,

Trabalho e Educao: um debate multidisciplinar. (Org.) FERRETI. C. J. et al. 5 ed.
Petrpolis: Vozes, 1999, p.169-188.

MANUAIS DE LEGISTALAO ATLAS: Segurana e Medicina do Trabalho. 43 ed..

So Paulo: Atlas, 1999. np. 630.

MARTINHO Filho, O. Sistema integrado de gesto: um estudo de caso sobre as restries

e benefcios identificados numa empresa automotiva. 2006. 125f. Dissertao (Mestrado em
Engenharia de Produo) Programa de Ps-graduao em Engenharia de Produo,
Universidade Federal de Itajub, Itajub. 2006.

MENCKEL, E; KULLINGER B, editores. Fifteen years of occupational accident

research in Sweden. Stockholm: Swedish Council for Work Life Research; 1996.

MIGUELES, C.; LAFRAIA, J. Criando o hbito da excelncia: compreendendo a fora da

cultura na formao da excelncia em SMS. So Paulo: Qualimark Editora, 2007.

MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O desafio do conhecimento cientfico: pesquisa

qualitativa em sade. 2.ed. So Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 1993.

MINAYO, Maria Ceclia de Souza. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. 6.ed.
Petrpolis: Vozes, 1996.

______. Ministrio da Previdncia Social. Anurio Estatstico de Acidentes do Trabalho

(AEAT)2004 a 2006. BRASIL. Disponvel em: http://www.previdenciasocial.gov.br.
Acesso em: 29 mai. 2008.

______. NSC National Safety Council. Pesquisa realizada no website da NSC . Disponvel
em: http://www.nsc.org/about/about_us.aspx. Acesso em: 20 mai. 2008.
 119

OLIVEIRA, J. Reforma Previdenciria: Lei de Benefcios comentada - Doutrina e

Jurisprudncia. So Paulo: Saraiva, 1999. 276 f.

PASSOS, Janduhy C. Fundamentos da Preveno e do Controle de Perdas e as Metodologias

para Identificao de Riscos: Uma breve reviso da literatura. Artigo Revista do Centro de
Ensino Superior Catalo CESUC Ano IV, n 9, Gois, 2003.

PETROBRAS - PETRLEO BRASILEIRO S/A. 15 Diretrizes Corporativas de SMS da

Petrobras. Petrleo Brasileiro S/A. Rio de Janeiro. 2005.

PETROBRAS - PETRLEO BRASILEIRO S/A. MAGES Manual de Gesto da

Engenharia. Petrleo Brasileiro S/A. Rio de Janeiro. 2009a.

PETROBRAS - PETRLEO BRASILEIRO S/A. Procedimento de Anlise de Anomalias.

Engenharia PG-25-AG/SMS-035. Petrleo Brasileiro S/A. Rio de Janeiro. 2009b.

PETROBRAS - PETRLEO BRASILEIRO S/A. Painel de Controle. Petrleo Brasileiro

S/A. Rio de Janeiro. 2009c.

PETROBRAS - PETRLEO BRASILEIRO S/A. Reunio do Comit de Gesto de SMS da

Engenharia de 27/10/2009. Petrleo Brasileiro S/A. Rio de Janeiro. 2009d.

PETROBRAS - PETRLEO BRASILEIRO S/A. SISIN - Sistema Informatizado de

Segurana Industrial. Petrleo Brasileiro S/A. Rio de Janeiro, 2009e.

POL, Enric. A gesto ambiental, novo desafio para a psicologia do desenvolvimento

sustentvel. Estudos de Psicologia. Natal, v.8, n.2, p.235-243, maio-agosto 2003.

QUELHAS, Oswaldo. Sistemas de gesto pela qualidade total. In: Universidade Federal
Fluminense. Niteri: Universidade Federal Fluminense, Mestrado em Sistemas de Gesto,
2006. CD-ROM.

REASON, J. Human error. 3.ed. New York: Cambridge University Press, 1994.

REASON, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. England: Ashgate, 1997.

252f.

REASON, J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Hampshire, England:

Ashgate Publishing Limited, 2000.

SANDERS, M. S.; McCORMICK, E. J. Human Error, Accidents, and Safety. In: SANDERS,
M.S.; McCORMICK, E. J. Human Factors in Engineering and Design. 7.ed. New York:
McGraw-Hill, 1993. p. 655-695. chap. 20.
 120

SANTOS, H. R. F.; AMARAL, S. P, MENEGUETTI, A. Metodologia de entrevista para o

processo de investigao de acidentes na indstria, XV SIMPEP Simpsio de Engenharia
de Produo, UNESP, So Paulo, Brasil 2008a. 12 f.

SANTOS, H. R. F.; MENEGUETTI, A., et al. A importncia da leitura e interpretao dos

indicadores reativos de SMS como ferramenta para reduo dos acidentes do trabalho,
V CNEG Congresso Nacional de Excelncia em Gesto, UFF, Rio de Janeiro Brasil
2008b. 19 f.

SANTOS, H.R.F.,AMARAL, S. P., MARCHEZI, R. A Importncia da Investigao pr-

ativa de quase acidentes e desvios na Indstria. XVI SIMPEP - Simpsio de Engenharia de
Produo, UNESP, So Paulo, Brasil 2009. 12 f.

TAVARES, J. C. Noes de preveno e controle de perdas em segurana do trabalho.

So Paulo: SENAC, 1996.

THEOBALD R. Proposta de princpios conceituais para a integrao dos fatores

humanos gesto de SMS: o caso da indstria de petrleo e gs. 2005. 224f. Dissertao
(Mestrado em Sistemas de Gesto) Departamento de Engenharia, Universidade Federal
Fluminense, Niteri. 2005.

WEIL, Pierre; TOMPAKOW Roland. O Corpo Fala. So Paulo: Vozes, 1990.

WENDT, M. R.. An Investigation of Methods to Measure the Effectiveness Of Behavior-

based Safety Programs. 128p. A Research Paper Submitted in Partial Fulfillment of the
Requirements for the Master of Science Degree With a Major in Risk Control In the XYZ
Company, The Graduate College University of Wisconsin Stout, Wisconsin, 2002.

WIGGLESWOTH, E.C. The Fault Doctrine and Injury Control. The Journal of Trauma.
Estados Unidos da Amrica, p.789-794, 18 (12). dez. 1978.

WILLIAMS, J. H. , GELLER, E. S.. Behavior-based intervention for occupational safety:

Critical impact of social comparison feedback. Journal of Safety Research, 31 (3), 135-142.
2000.

VILELA, Rodolfo. A. G.; RICARDI, Gil V. F.; IGUTI, Aparecida. M. Experincia do

Programa de Sade do Trabalhador de Piracicaba: desafios da vigilncia em acidentes do
trabalho. Inf. Epidemiol. Sus. Braslia, vol.10, n.2, p.81-92, junho 2001.

VILELA, Rodolfo A. G.; IGUTI, Aparecida M.; ALMEIDA, Ildeberto M. Culpa da vtima:
um modelo para perpetuar a impunidade nos acidentes do trabalho. Caderno Sade
Pblica. Rio de Janeiro, v.20, n.2, p.570-579, maro- abril 2004.
 121

VILELA, Rodolfo. A. G. Teoria da Culpa: a Convenincia de um Modelo para Perpetuar

a Impunidade na Investigao das Causas dos AT. In: XXIII Encontro Nacional de
Engenharia de Produo, Ouro Preto, 2003. CD ROM ENEGEP. TR0408_1745.pdf.

YIN, Robert K. Estudo de caso: planejamento e mtodos. 3.ed. Porto Alegre: Brookman,
2005.

ZAMBRANO, Tatiane Fernandes; MARTINS, Manoel Fernando. Utilizao do mtodo

FMEA para avaliao do risco ambiental. Gest. Prod. So Carlos, v.14, n.2, p.295-309, maio-
agosto 2007.
 122

GLOSSRIO

Ao Atividade efetiva de implantao ou implementao de

recomendaes oriundas de uma investigao de perda.
Ao Corretiva Ao para eliminar a causa de uma no-conformidade (anomalia)
identificada ou outra situao indesejvel.
NOTA: Ao Corretiva executada para prevenir a repetio.
Ao Mitigadora Ao implementada para controlar ou reduzir o impacto de uma
anomalia. Inclui o controle de produtos no-conformes, visando
prevenir sua utilizao ou instalao no intencional.
Ao Preventiva Ao para eliminar a causa de uma potencial no-conformidade
(anomalia), incidente, desvio ou outra situao potencialmente
indesejvel.
NOTA: Ao Preventiva executada para prevenir a ocorrncia.
Acidente Evento imprevisto e indesejvel, instantneo ou no, que resultou
em dano pessoa (Acidente do Trabalho-inclui a doena do
trabalho e a doena profissional), ao patrimnio (Acidente
material-prprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente
(Acidente ambiental).
Nota: segundo a legislao brasileira (Lei 8.213/98), as doenas
ocupacionais esto includas no conceito de acidente de trabalho.
Acidente com Leso com todo acidente em que o empregado:
Afastamento - fique temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a
partir do dia seguinte ao acidente ou;
- sofra algum tipo de incapacidade permanente ou;
- venha a morrer.
Fato gerador para clculo do TFCA.
Acidente com Leso sem todo acidente em que o empregado retorna ao trabalho aps os
Afastamento primeiros-socorros ou socorros mdicos de urgncia, ou que no dia
seguinte est apto a executar tarefas, com segurana, sem
comprometimento de sua integridade fsica.
Fato gerador para clculo do TFSA.
 123

Acidente do Trabalho o acidente que ocorre pelo exerccio do trabalho a servio da

empresa, ou ainda pelo exerccio do trabalho dos segurados
especiais, provocando leso corporal ou perturbao funcional que
cause a morte, a perda ou reduo da capacidade para o trabalho,
permanente ou temporria (Art. 191 Lei 8213 de 24 de Julho de
1991).
Acidente Grave Acidente que causou morte ou incapacidade permanente ou dano
ao meio ambiente classificado como maior ou dano material
classificado como grande.
Acidente Tpico todo aquele ocorrido com empregado prprio ou de empresa
contratada a servio da Petrleo Brasileiro S/A nos limites da
propriedade da Companhia, ou fora desses limites, quando
autorizado pela Companhia. Acidente ocorrido com empregado a
servio, durante o seu horrio de descanso, diretamente
relacionado com os processos de trabalho da Companhia, tambm
considerado acidente tpico.
Ambiente de Trabalho Conjunto de condies sob as quais um trabalho realizado.
Anlise Crtica Atividade realizada para determinar a pertinncia, a adequao e a
eficcia do que est sendo examinado, para atender aos objetivos
estabelecidos.
Anlise de Abrangncia Processo de auto-avaliao para identificar, em sua unidade, a
eventual existncia de situaes similares s que geraram um
acidente, incidente ou anomalia em outra unidade.
Atividade Conjunto de tarefas ou etapas que, sendo parte ou no de um
processo, visam atender a um objetivo especfico.
Auditoria Processo sistemtico, documentado e independente, para obter
evidncias de auditoria e avali-las objetivamente para determinar
a extenso na qual os critrios de auditoria so atendidos.
Avaliao de Riscos ou Processo global de estimar a magnitude dos riscos, e decidir se um
Anlise de Riscos risco ou no tolervel.
Causa Fator ou circunstncia que contribuiu para a ocorrncia do evento
(nos casos de acidentes e incidentes) ou da ao ou condio (no
caso de desvios).
 124

Causa Bsica Falha ou sucesso de falhas no sistema de gesto que permitiu a

ocorrncia da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou
desvio.
Causa Imediata Falha que levou diretamente ocorrncia do acidente, incidente ou
existncia do desvio.
Causa Intermediria Falha que levou indiretamente ou contribuiu para ocorrncia do
acidente, incidente ou a existncia do desvio.
Causa Raiz Equivalente a causa bsica, est ligada ao sistema de gesto.
Classe de Acidentes Padro utilizado para individualizar os acidentes de acordo com
sua magnitude.
Dano a consequncia de um perigo em termos de leso, doena, dano
propriedade, meio ambiente ou uma combinao destes.
Desvio Qualquer ao ou condio que tem potencial para conduzir, direta
ou indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimnio (prprio ou de
terceiros), ou impacto ao meio ambiente, que se encontra
desconforme com as normas de trabalho, procedimentos,
requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gesto ou
boas prticas.
Desvio Crtico Desvio com potencial para causar incidente com alto potencial ou
acidente grave.
Desvio Sistmico Conjunto de desvios ou de desvios similares que ocorrem de forma
repetitiva e frequente.
Doena do Trabalho a doena no degenerativa nem inerente a grupos etrios,
resultante das condies especiais ou excepcionais em que o
trabalho seja executado, desde que, diretamente relacionada com a
atividade exercida, cause reduo da capacidade para o trabalho
que justifique a concesso do benefcio por incapacidade previsto
em lei (lei 5316, art. 2, 1, b. com reduo de acordo com o
Decreto Lei 893).
Eficcia Extenso na qual as atividades planejadas so realizadas e os
resultados planejados, alcanados.
Eficincia Relao entre o resultado alcanado e os recursos usados.
Emergncia Fato resultante, situao crtica que resulte ou possa resultar em
 125

leses ou morte de pessoas, danos ao Meio Ambiente ou ao

patrimnio, prprio ou de terceiros.
Evidncia de Auditoria Registros, apresentao de fatos ou outras informaes,
pertinentes aos critrios de auditoria e verificveis.
NOTA: evidncia de auditoria pode ser qualitativa ou quantitativa.
Fora de Trabalho Pessoas que compe uma organizao e que contribuem para a
consecuo de suas estratgias, objetivos e metas, tais como
empregados em tempo integral ou parcial, temporrios, autnomos
e contratados de terceiros que trabalham sob a coordenao direta
da organizao.
Higiene Ocupacional Higiene Ocupacional a cincia e a arte dedicada antecipao,
reconhecimento, avaliao e controle dos riscos ambientais
existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho,
visando preservao da sade e da integridade fsica dos
trabalhadores. (OIT)
Impacto Ambiental Qualquer modificao do meio ambiente, adversa ou benfica, que
resulte, no todo ou em parte, dos aspectos ambientais de uma
organizao.
Incidente Evento imprevisto e indesejvel que poderia ter resultado em dano
pessoa, ao patrimnio (prprio ou de terceiros) ou impacto ao
meio ambiente. No possui a mesma definio latu sensu da
Norma OHSAS 18801/2007.
Incidente com Alto Incidente que poderia ter causado morte, incapacidade permanente
Potencial ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio
ambiente classificado como maior.
Incidente Sistmico Conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de
forma repetitiva e frequente.
Informao Dados significativos.
Interfaces Limite de responsabilidade entre unidades organizacionais
envolvidas na execuo de um determinado servio. As interfaces
podem ser internas (inter-relacionamento com unidades
organizacionais dentro da mesma organizao) e externas (inter-
relacionamento entre organizaes independentes).
 126

Lista de Verificao Documento por meio do qual se evidencia a conformidade do

produto, servio ou processo com os requisitos especificados.
Melhoria Contnua Atividade recorrente para aumentar a capacidade de satisfazer
requisitos.
No-Conformidade No atendimento a um requisito.
Organizao Grupo de instalaes e pessoas com um conjunto de
responsabilidades, autoridades e relaes.
Perigo Fonte ou situao com potencial para provocar danos em termos
de leso, doena, dano propriedade, dano ao meio ambiente do
local de trabalho, ou uma combinao destes.
Plano de Ao de Plano que faz parte do Gerenciamento de Riscos e tem como
Emergncia objetivo definir aes coordenadas e documentadas que devem ser
seguidas pelos grupos de ao, formados e treinados para controlar
eventos acidentais, com a finalidade de preservar vidas, evitar ou
minimizar a destruio das instalaes, preservar comunidades
vizinhas e o meio ambiente.
Plano de Auditoria Descrio das atividades e providncias para uma auditoria.
Plano de Gesto Documento que especifica os procedimentos e recursos associados
que devem ser aplicados, por quem e quando, para um
determinado projeto, produto, processo ou contrato, dentro de uma
abrangncia especificada.
Poltica de SMS Declarao de princpios, diretrizes e objetivos organizacionais de
QSMS em relao ao seu desempenho global, provendo a base
para uma estrutura de ao e definio de objetivos especficos.
Processo Conjunto de atividades inter-relacionadas ou interativas que
transformam insumos (entradas) em produtos (sadas).
Processo de Melhoria Aes integradas e sistmicas de aprimoramento da Gesto de
Contnua QSMS, visando atingir melhorias no desempenho, de acordo com
a poltica, diretrizes, padres (documentados ou no) e prticas da
organizao.
Produto Resultado de um processo.
NOTA: Existem quatro categorias genricas de produto: servios,
informaes, materiais e equipamentos, e materiais processados.
 127

Quase Acidente O mesmo que incidente.

Risco Medida de perdas econmicas, danos ambientais ou leses
humanas em termos da probabilidade de ocorrncia de um
acidente (frequncia) e magnitude das perdas, dano ao ambiente
e/ou de leses (consequncias).
Sistema da Gesto A parte de um sistema da gesto de uma organizao utilizada
Ambiental para desenvolver e implementar sua poltica ambiental e para
gerenciar seus aspectos ambientais.
Sistema de Gesto da Sistema de gesto para dirigir e controlar uma organizao, no que
Qualidade diz respeito qualidade
Sistema de Gesto de Parte do sistema de gesto global que facilita o gerenciamento dos
Segurana e Sade riscos de SSO associados aos negcios da organizao. Isto inclui
Ocupacional (SSO) estrutura organizacional, atividades de planejamento,
responsabilidades, prticas, procedimentos, processos e recursos
para desenvolver, implementar, atingir, analisar criticamente e
manter a poltica de SSO da organizao.
Sistema de Gesto Sistema de gesto com abrangncia unificada aos quesitos de
Integrada Segurana, Meio Ambiente e Sade, podendo ter abrangncia
tambm quanto a qualidade.
 128

ANEXO 1 - QUESTIONRIO PERCEPTVEL

QUESTIONRIO PARA OBTENO DE DADOS ACERCA DOS

RESULTADOS OBTIDOS COM USO DA METODOLOGIA DE ANLISE DE
ANOMALIAS.

a) Quais as maiores dificuldades consideradas pela empresa no decorrer do

processo de implementao da metodologia de anlise anomalias?

b) Em relao ao nmero de acidentes, como a metodologia atual tem

contribudo para sua reduo gradativa dos acidentes ao longo dos anos?

c) Em relao questo da motivao dos colaboradores, houve maior

empenho, ou conscincia, em termos de que no se buscam culpados neste processo?

d) O que poderia ser identificado como valor agregado empresa com o uso
desta metodologia?

e) Quanto investigao de incidentes e desvios o que poderia ser feito para

aprimorar este processo?

f) H algum fator relevante acerca da utilizao desta metodologia na

Organizao?

g) Como a melhoria dos indicadores reativos de SMS tm contribudo para

imagem e desempenho das aes da organizao no mercado Mundial?
 129

ANEXO 2 - MODELO DE RELATRIO DE INVESTIGAO DE ANOMALIAS DE

SMS CLASSES 1, 2, 3 E 4

1- INFORMAES GERAIS
U.O.: GERNCIA SETORIAL: LOCAL:

EVENTO:

2- DADOS SOBRE O ACIDENTADO (QUANDO APLICVEL)

NOME: IDADE:
CARGO OU FUNO: EMPREGADOR:
CAPACITAO: HABILITAO:
TEMPO NA FUNO: TEMPO NA EMPRESA:
ASO (data do ltimo emitido e condio apto ou inapto):

DETALHES DA INVESTIGAO (Cronologia, procedimentos de atendimento ocorrncia,

testemunhas, informaes clnicas do paciente, metodologia utilizada, consequncias etc.):

3- DADOS DO ACIDENTE
DATA, DIA DA SEMANA E HORA DO ACIDENTE:
DATA DE INCIO DA INVESTIGAO:
DESCRIO DO EVENTO (o que, onde e como aconteceu):

NATUREZA DA LESO: LOCALIZAO DA LESO:

FONTE DA LESO:
 130

FOTOS (todas com legendas):

Assinalar com esferogrfica a sede da leso por meio de um X ou de um trao que a delimite, quando
for extensa.
 131

4- RESULTADO
VALOR ESTIMADO DAS PERDAS (Incluindo HHER):

CAUSAS IMEDIATAS: CAUSAS BSICAS:

APRENDIZADO:

ELEMENTOS DO SISTEMA DE GESTO QUE PRECISAM SER MELHORADOS:

RECOMENDAES DA COMISSO DE INVESTIGAO E ANLISE (coerentes com as

causas bsicas) E/OU AES PREVENTIVAS:

NOTA: RECOMENDVEL ANEXAR O DESENVOLVIMENTO DA RVORE DOS

POR QUS OU O DE OUTRA METODOLOGIA ESTRUTURADA, UTILIZADA PARA A
IDENTIFICAO DAS CAUSAS BSICAS DO EVENTO.

N DO DIP DE NOMEAO DA COMISSO:

COMISSO DE INVESTIGAO E ANLISE (nomes completos e assinaturas):