STATUS PASIEN

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. NS
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Palembang
No. RM : 1017954
Tanggal Pemeriksaan : 2 Agustus 2017

2. Anamnesis (dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 2 Agustus 2017)

a. Keluhan Utama
Mata terasa mengganjal pada mata sebelah kiri sejak 2 jam
yang lalu.

b. Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 2 jam yang lalu, pasien mengeluh mata kiri terasa
mengganjal karena kemasukan serangga saat sedang mencuci muka.
Pasien juga mengeluh mata merah, nyeri, berair, dan kelopak mata
terasa bengkak, penurunan tajam penglihatan disangkal, rasa silau
disangkal, menggosok mata disangkal, pasien lebih sering berkedip
karena rasa mengganjal
Pasien berobat ke dokter umum dan mata pasien dicuci. Pasien
dirujuk ke RSMH.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat menggunakan kacamata rabun jauh ukuran 2,5 dioptri
 Riwayat trauma disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat menggunakan obat tetes disangkal

d. Riwayat kebiasaan
Sering menggosok mata disangkal

3. PemeriksaanFisik

a. Status Generalis

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 83 kali/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 18 kali/menit
Suhu : 36,7o C
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 19.53 (normal weight)

b. Status Oftalmologis

Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus 6/60 6/30
Pin hole 6/9 Pin hole 6/9
Tekananintraocular
P= N+0 P = N+0

2
 KBM Ortoforia
GBM 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

Palpebra Tenang Edema

0 0

Konjungtiva Tenang Tampak corpus alienum

semut di inferonasalis
Kornea Jernih Jernih
BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, central, refleks Bulat, central, refleks
cahaya (+), diameter 3 cahaya (+), diameter 3
mm mm
Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior

Refleks Fundus RFOD (+) RFOS (+)

Bulat, batas tegas, warna Bulat, batas tegas, warna
Papil merah (N), c/d : 0,3 , a/v merah (N), c/d : 0,3 , a/v
= 2/3 = 2/3
Makula Refleks Fovea (+) N Refleks Fovea (+) N
Kontur pembuluh darah Kontur pembuluh darah
Retina
baik baik

4. PemeriksaanPenunjang
Melakukan pemeriksaan Slit Lamp
Melakukan uji fluoresens

3
5. Diagnosis Banding
Corpus alienum konjungtiva OS e.c. serangga dan erosi kornea
Konjungtivitis OS dan erosi kornea

6. Diagnosis Kerja
Corpus alineum konjungtiva OS e.c. serangga dan erosi kornea

7. Tatalaksana
o Informed consent
Menjelaskan kepada pasien, karena terdapat corpus alienum di
konjungtiva mata, maka akan dilakukan tindakan ekstraksi untuk
membuang benda asing tersebut.
o KIE
Memberitahu pasien agar tidak menggosok matanya agar tidak
memperberat lesi.
Apabila keluhan bertambah berat setelah dilakukan tindakan,
seperti mata bertambah merah, bengkak atau disertai dengan
penurunan visus segera kontrol kembali
o Farmakologi
Pro ekstrasi Corpus Alienum
Spooling RL+Iodine
Bebat tekan 8 jam dengan salep mata
Levofloxacin ED MD 8x1
Repithel eye drop
Kontrol Ulang poli Mata

8. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

4
 ANALISIS KASUS

Sejak 2 jam yang lalu, pasien mengeluh mata kiri terasa mengganjal
karena kemasukan serangga saat sedang mencuci muka. Pasien juga mengeluh
mata merah, nyeri, berair, dan kelopak mata terasa bengkak, penurunan tajam
penglihatan disangkal, rasa silau disangkal, kotoran mata disangkal menggosok
mata disangkal, pasien lebih sering berkedip karena rasa mengganjal.
Pasien mengatakan sehari-hari menggunakan rabun jauh ukuran 2,5 dioptri.
Pada pemeriksaan fisik keadaan umum dalam batas normal. Status oftalmologi
didapatakan VOD: 6/60, VOS: 6/30 TIODS: P=N+0, KBM: ortoforia, GBM:
normal. Konjungtiva OS: terdapat corpus alienum semut di inferonasalis. FT (+)
sepertiga kornea OS, BMD, iris, pupil, dan lensa dalam batas normal. Segmen
posterior semua dalam batas normal.
Pada kasus ini, pasien kami diagnosis sebagai Corpus alienum OS. Pada
anamensis didapat keluhan mata merah, mata berair, mata terasa mengganjal. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan corpal semut pada konjungtiva OS, dan injeksi silier
OS. Sehingga pada kasus ini dapat didiagnosis corpus alienum OS

Pada kasus ini pasien mengalami injeksi dimana mata yang memerah adalah
salah satu tanda dari corpus alienum. Injeksi silier diakibatkan karena
meningkatnya pengisian pembuluh darah konjungtival, yang muncul sebagian besar
di fornik dan menghilang dalam perjalanannya menuju ke limbus.
Penampakan/visibilitas dari pembuluh darah yang hiperemia, lokasi, dan ukurannya
merupakan kriteria penting untuk diferensial diagnosis.

Mata berair-air atau lakrimasi yang tidak normal biasanya mencerminkan

lakrimasi sebagai reaksi dari badan asing pada konjungtiva atau kornea atau
merupakan iritasi toksik. Juga dapat berasal dari sensasi terbakar atau garukan atau
juga dari gatal. Transudasi ringan juga ditemui dari pembuluh darah yang
hiperemia dan menambah aktifitas pengeluaran air mata.

Tatalaksana yang dilakukan yaitu ekstraksi korpus alienum pada konjuntiva,

namun karena tindakan tersebut bukan merupakan kompetensi seorang dokter
umum maka tindakan dilakukan di tempat rujukan oleh dokter spesialis mata.
5
Sebelum dirujuk pasien ditindak dengan spooling sebagai tindakan antiseptik.
Bebat tekan dilakukan untuk mencegah manipulasi lebih lanjut terhadap permukaan
kornea baik berupa manipulasi dari pasien sendiri (seperti gerakan mengucek mata
dsb), atau kerusakan lebih lanjut akibat gesekan bila pasien menggerakkan bola
mata. Salep mata dan antibiotik diberikan sebelum dilakukan bebat tekan untuk
mencegah terjadinya infeksi sekunder. Pemberian repithel eye drop ditujukan untuk
membantu proses reepitelisasi. Setelah dilakukan tindakan tersebut pasien harus
kontrol ulang untuk dipantau perbaikan klinis pada kornea.

Prognosis okuli dekstra et sinistra: quo ad vitam et fungsionam adalah

bonam. Akan tetapi untuk kasus tertentu, jika penyakit ini tidak tertangani dengan
tepat, kebersihan mata yang tidak dijaga dengan baik, mungkin saja dapat timbul
komplikasi, seperti keratokonjungtivitis, blefarokonjungtivitis, dan ulkus kornea..

LAMPIRAN

6
 Gambar 1. Pemeriksaan menggunakan slit lamp

Gambar 2.Corpus alienum di konjungtiva okularis sinistra

7
 Gambar 3.Corpus alienum: semut

Gambar 4.Pemeriksaan FT: erosi kornea

8
 Gambar 4.

Gambar 5.

Pemeriksaan menggunakan Slit Lamp pada okuli dextra

Hasil :Tampak adanya injeksi episklera dan adanya nodul