STATUS ORANG SAKIT NAM A :

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM :

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
No. MR. :
Tgl. Masuk RS :

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama :
Telaah :

RPT :-
RPO :-
STATUS ORANG SAKIT NAM A :
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM :
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A.V.O.D : A.V.O.S :
Kor. Sph : Kor. Sph :
Cyl : Cyl :
Menjadi : Menjadi :
KMB : KMB :
TOD : TOS :

STATUS PRESENT
Sensorium : Anemis : ()
Tekanan Darah : mmHg Ikterik : ()
Frekuensi Nadi : x/menit Dyspnoe : ()
Frekuensi Nafas : x/menit Sianosis : ()
0
Temperatur : C Edema : ()

STATUS GENERALISATA
Kepala : Mata : pada status ophthalmikus
Hidung : dalam batas normal
Leher : dalam batas normal
Thorax : dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Ekstr Sup/Inf : dalam batas normal
STATUS ORANG SAKIT NAM A :
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM :
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

STATUS OPHTALMIKUS

PEMERIKSAAN OCULI DEXTRA O CU LI SI NIS T R A

Visus

Posisi

H i p e r e m i s ( ) H i p e r e m i s ( )
PalpebraSuperior
Edema ( ) Laserasi ( ) Edema ( ) Laserasi ( )

H i p e r e m i s ( ) H i p e r e m i s ( )
Palpebra Inferior
Edema ( ) Laserasi ( ) Edema ( ) Laserasi ( )

Conj. Tars. Superior Hiperemis ( )Sekret ( )Edema () Hiperemis()Sekret()Edema ()

Conj. Tars. Inferior Hiperemis ( )Sekret ( )Edema ( ) Hi per emi s ( ) Sekr et () Edema ( )

Conj. Bulbi I n j e k s i s i l i a r ( ) I n j e k s i s i l i a r ( )

Injeksi konjungtiva ( ) Kemosis ( ) Injeksi konjungtiva () Kemosis ( )

Cornea

COA

Pupil Bulat, RC (), . mm B u l a t , R C ( ), ..mm

Iris

Lensa

Corpus Vitreum

Fundus Oculi

Gambar r
STATUS ORANG SAKIT NAM A :
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM :
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

DIAGNOSIS :

ANJURAN :

RENCANA :

TERAPI :