CLASE

PERIO 3: CLASIFICACIN 1999

Porque est la divisin entre PC, PA, P. asociada a enfermedades sistmicas? entre otras, es por
el grado de destruccin que provoca la enfermedad, si no hay progresin, es gingivitis.

1) ENFERMEDADES GINGIVALES:
a) Inducidas por placa bacteriana: Cualquiera de estas alteraciones se producen en
presencia de biofilm.
I: Solo a placa bacteriana: Asociada directamente con la cantidad de placa bacteriana o
clculo que presente el paciente. Hay que hacer la diferencia entre esta y la modificada
por factores locales, por esto implica que en su tratamiento hay que eliminar esos
factores locales que estn modificando la enfermedad puede ser calculo, defectos
anatmicos, restauraciones en mal estado etc.


 II: Enfermedades sistmicas: (la ms frecuente es la por embarazo).

o Alteracin hormonal:
o Discrasias sanguneas: Leucemia, Anemia hemoltica.
o Problemas endocrinos: Embarazo (por aumento de progesterona), pubertad, ciclo
menstrual, diabetes.

III: Modificadas por medicamentos: ACO (ahora las concentraciones son muy bajas as
que se ha dejado de asociar), Fenitona (anticonvulsivante, poco utilizado en la
actualidad), ciclosporinas son ms usadas y se ven ms casos de agrandamientos
gingivales, tambin se encuentra el Nifedipino, en el caso de este frmaco lo primero que
hay que hacer es hablar con el mdico tratante para que cambie este frmaco, hay casos
en los que no se puede quitar este frmaco porque puede ocasionar alteraciones
secundarias.

El tto. para el agrandamiento gingival es en primera parte el tto. etiolgico porque es una
enfermedad tambin asociado a esto, eliminar el frmaco, ciruga en algunos casos por la
recidiva. El agrandamiento gingival tiene un componente inflamatorio y un componente
fibrtico y dependiendo del medicamento se va expresar ms uno que el otro. La
Fenitona es la que produce el componente ms fibroso, entonces si t haces el tto.
Etiolgico vas a lograr bsicamente manejar la parte inflamatoria, pero el tejido que esta
fibrosado la nica forma de eliminarlo es con ciruga, entonces habitualmente van de la
mano ambas cosas.

Si un paciente consume estos frmacos y tiene un buen control de placa tericamente no
debera haber agrandamiento gingival, pero en la practica el doctor no est muy seguro.

Hay distintas vas por las cuales va afectando el medicamento, el metabolismo del
fibroblasto, hay distintas etapas en donde se ve alterado una es la produccin de colgeno
pero tambin por otro la do es la reabsorcin de colgeno, entonces tienen distintos
puntos en donde se generan alteraciones, muchos de esos se han ido descubriendo hace
poco.

IV: Mal nutricin: Deficiencia de vitamina C, pero hoy en da es casi imposible es un pas
como el nuestro

Clnicamente para comenzar a sospechar de una gingivitis inducida por placa modificada por algn
factor sistmico, clnicamente la inflamacin va a ser desmedida comparada con los depsitos de
clculo.

Aqu nos encontraremos con los signos clnicos de una inflamacin edema, sangramiento,
inflamacin, enrojecimiento, superficies lisas y brillantes, perdida del festoneado de la enca en
algunos casos.

b) No asociadas a placa bacteriana:

 I: Bacterianas: Aqu se nombran bacterias que no son patgenos periodontales, son
bsicamente lesiones que pueden estar relacionadas con el periodonto pero, su origen no
es de patgenos periodontales, pueden estar asociadas a otras caractersticas que no
tienen que ver con el periodonto.
II: Fngicas: Candidiasis.
III: Virales: Herpes. Habitualmente no se sabe porque pero se tiende a hacer el diagnstico
diferencial entre GUN y herpes. Importante sealar que el herpes se ha relacionado con la
etiologa de la EP, como un activador de los sitios activos, est la teora de que si un
paciente tiene herpes, probablemente secundariamente, va a tener sitios activos, para eso
ya tiene que tener periodontitis establecida.
IV: Genticas:
V: Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas:
o Desordenes muco-cutneos: Pnfigo, penfigoide; liquen multiforme, plano.
o Reacciones alrgicas: Metales o material exgeno.
VI: Traumticas: Fsica, qumica, trmica.
VII: Reacciones a cuerpo extrao: Una sobreobturacin. Para que se genere esto tiene
que haber un grado de cronicidad. Corona sobre extendida: ojo con este punto porque no
tendra que haber biofilm, porque si esta corona obre extendida est acumulando biofilm
sera una gingivitis asociado a biofilm, tatuajes por amalgama; implantes, es difcil ese
diagnstico porque se habla de reaccin alrgica por un lado y por el otro reaccin a
cuerpo extrao, lo cual es muy difcil de realizar y es una de las crticas a la clasificacin.
VIII: Otras no especificadas.

2) PERIODONTITIS CRNICA: El grado de avance no es agudo.

- Generalizada o localizada.
- Enfermedad prevalente en adultos.
- Asociada a mal higiene, presencia de clculo y placa bacteriana.
- Taza de progresin lenta, pasa por procesos de avance y detencin.
- Calculo proporcional al grado de destruccin.
- Puede haber signos clnicos inflamatorios (enmascarados).


3) PERIODONTITIS AGRESIVA:
- Pacientes jvenes.
- Taza de progresin rpida.
- Rpida prdida de insercin.
- Agregacin familiar.
- Calculo no proporcional al grado de destruccin.
- Localizada: afecta primeros molares e incisivos, y generalizada: molar, incisivo y otro
diente.

El patrn de destruccin sea vertical se da ms en molares y horizontal en el sector incisivo por

un tema anatmico, se da en ciertos dientes, entonces como est asociado solamente al primer
molar en el sector posterior se genera ese defecto vertical porque en el sector posterior hay
mayor grosor de hueso que permite tener un defecto vertical, si el paciente tuviese un biotipo
muy delgado con un tabique interproximal muy pequeo probablemente el defecto seo seria
horizontal.

La diferencia fundamental entre PC y PA es el rango de progresin. Rango de progresin que

puede ser fcilmente 4 veces ms que en el de una PC. La edad no es un factor a tomar en cuenta
a la hora de hacer el diagnostico, pero si con una distincin etrea, hay ms pacientes jvenes con
PA y ms pacientes mayores con PC.

Cuando uno hace el diagnostico en periodontitis el punto de partida debera ser una PC por el
hecho de que es la ms prevalente y a partir de eso buscar las distintas caractersticas para poder
incluirlo en otro grupo.

Hay una gran diferencia, se habl que haba una gingivitis asociado o modificada por diabetes, en
la clasificacin de periodontitis no se encuentra, si ustedes ven periodontitis como manifestacin
de enfermedad sistmica no se encuentra la diabetes. Las caractersticas que puede tener una
periodontitis e un individuo con diabetes son tan amplias que prefirieron dejarlo del siguiente
modo: La diabetes o el tabaco pueden ser modificadores de cualquiera de estas categoras
(ejemplo: PC o PA modificado por diabetes o por tabaco). Podramos tener una PA modificada por
diabetes, pero dentro de las caractersticas de la periodontitis agresiva esta que no debe existir
ninguna patologa clnica asociada a la periodontitis, entonces se contrapone. Las caractersticas
que ponen son tan dogmticas. Si hoy en da la periodontitis crnica localizada tiene
caractersticas sper claras tiene que haber compromiso de primeros molares e incisivos y pueden
estar comprometidos hasta dos dientes ms que no sean ni primeros molares ni incisivos, ese sera
como el limite alto de la PC localizada. Y el lmite bajo es que tienen que haber dos dientes
comprometidos que tienen que ser, ya sea desde molares o incisivos, pero uno de ellos tiene que
ser molar, no puedo tener dos incisivos comprometidos con prdida de insercin y decir que es
PA.

Ejemplo cuando tienes un nio de 16 aos con prdida de insercin solamente en un molar, se
llama perdida de insercin incidental.

PAG, parte desde los molares comprometidos y los incisivos + 3 dientes que no son ni primeros
molares ni incisivos, cando tenemos tal grado de compromiso y las PAG tienden a presentarse en
individuos de mayor edad que la localizadas entonces ya no estamos hablando de un individuo de
16 aos si no que de uno mayor, sobre 20- 30 aos. Entonces ah la lneas divisoria entre PAG y la
PC tiende a ser ms difusa, hay algunos autores que hablan que la PAL seria simplemente un brote
de una PC.

Tambin hay una seria de genes que se asocian con PA, no es tan sencillo.

Para la PAL tenemos un mximo de 4 primeros molares ms 8 incisivos + 2 premolares. Son 14

dientes. En una PC, eso es PC Generalizada todo el rato. Entonces nuevamente esas son crticas
que se le hacen a la clasificacin, el problema es que se han propuesto distintas formas de
clasificar nuevamente las EP porque hasta ese momento se iba ms o menos cada 10 aos
modificando la clasificacin. Se modifico el ao 89, despus el 99 y no se ha vuelto a modificar
hasta el da de hoy. Ya que hoy en da hay tantas formas de cuestionar la evidencia que no se ve
aun por donde pudiese salir una clasificacin mejor.

4) PERIODONTITIS COMO MANIFESTACION DE ENFERMEDADES SISTEMICAS:

a: Asociada a desordenes hematolgicos.
b: Asociada a desordenes genticos.
c: No especificadas.
La verdad salvo las asociadas a leucemia y las con Sndrome de Down, las otras son rarsimas,
entones habitualmente hay dos situaciones. La primera es paciente con esos sndromes
usualmente su esperanza de vida no es muy alta.



5) ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTES:
A) Gingivitis Necrotizante: Signos inflamatorios, aumento de volumen, sangrado
espontaneo, cambio de coloracin, decapitacin de papilas, proceso que comienza en la
punta de la papila causando una ulceracin, proceso episdico (ejemplo paciente con VIH,
que cuando bajan sus defensas se manifiesta la enfermedad), asociado a pacientes con
enfermedad sistmicas, dolor agudo, acumulo de placa, placa fibrina blanquecina, mal
olor. (se mantiene en esta categora y no como enfermedades gingivales por su rpida
evolucin, que si no se controla rpidamente puede provocar la prdida de insercin).

B) Periodontitis Necrotizante: Las mismas caractersticas que GUN pero acompaado de
prdida de insercin, sacos periodontales, secuestro sea.

Tratamiento: Debridamiento, Clorhexidina y Metronidazol.

6) ABSCESOS DEL PERIODONTO:

a) Absceso gingival: Relacionado con tejidos blandos en salud y obstruccin por un cuerpo
extrao. El tto. es la eliminacin del cuerpo extrao.
b) Absceso periodontal: Se relaciona con la presencia de EP y sacos periodontales. Las causas
se dan por remocin parcial de biofilm en el tratamiento y la indicacin inadecuada de
ATB en el tto. periodontal, indicar un antibitico, esa indicacin tiene que ir junto o
posterior a un debridamiento. (Perforacin de una pared lateral de un diente en tto.
endodntico y fracturas, es un diagnstico diferencial porque si t haces el tratamiento
del absceso periodontal no va a mejorar).
c) Absceso pericoronario.

7) PERIODONTITIS ASOCIADA A LESIONES ENDO-PERIDONTALES:
a) Origen endodntico.
b) Origen periodontal.
c) Origen endo-perio:
a. De origen endodntico.
b. De origen periodontal.
c. Endo perio verdadera.

Hay dos situaciones, la primera en la cual se hace el tto. periodontal con el tto. endodntico al
mismo tiempo y otra opcin en la cual se hace primero el tto. endodntico y despus el tto.
Periodontal.

La de origen endodntico primario con compromiso periodontal secundario.

Primero se hace le tto. endodntico para que no expulse M.O al periodonto, si uno hace los dos
tratamientos al mismo tiempo la cureta pude proyectar M.O hacia el peripice quedando alojado,
y cuando cicatrice la lesin periapical, por eso es mejor esperar 4 semanas para hacer el tto.
periodontal.

Ver el tema de la vitalidad, la presencia de restauraciones extensas y cul es su estado, hacer la

diferenciacin entre pacientes que tienen enfermedad periodontal y en donde se llega en algn
punto a tener una profundidad mayor, en donde probablemente estemos hablando de una lesin
endodntica pero, de origen periodontal v/s un paciente que est sano periodontalmente y que
en un sitio puntual tiene una profundizacin de 10 o ms milmetros y que en ese caso
probablemente vamos a estar frente de una lesin endodntica, entonces ah viene el segundo
paso que es determinar si esa profundizacin efectivamente est en relacin al pice del diente y
con eso se debe tomar la radiografa.

Nuevamente en estos casos hay que hacer el diagnostico diferencia con fractura radicular,
habitualmente estamos frente a dientes con restauraciones muy extensas, entonces tal vez en
esas situaciones es necesario remover la restauracin para poder ver si es que efectivamente
existe una fractura en el piso cameral.

8) CONDICIONES O DEFORMIDADES ADQUIRIDAS O DEL DESARROLLO:

a) Factores localizados relacionados con el diente que modifican o predisponen a la
presencia de enfermedades gingivales/periodontales inducidas por placa:
I: Factores anatmicos del diente.
II: Aparatos y restauraciones dentales.
III: Fracturas radiculares.
IV: Reabsorcin radicular cervical y lgrimas del cemento.

En esta categora son bsicamente alteraciones que nos van a favorecer la retencin de biofilm.

b) Deformaciones y condiciones mucogingivales alrededor de los dientes:

I: Retraccin gingival.
II: Ausencia de enca queratinizada.
 III: Profundidad de vestbulo disminuida.
IV: Frenillo aberrante/posicin muscular.
V: Exceso gingival.
VI: Color anormal.




c) Condiciones y deformidades mucogingivales en rebordes edntulos:
I: Cresta vertical u horizontal deficiente.
II: Falta de enca o tejido queratinizado.
III: Agrandamiento gingival o de tejido blando.
IV: Frenillo aberrante/posicin muscular.
V: Profundidad del vestbulo disminuida.
VI: Color anormal.

d) Trauma oclusal:
I: Trauma oclusal primario: Diente sano, altura sea normal ante una fuerza exagerada.
II: Trauma oclusal secundario: Diente con periodonto reducido ante una fuerza normal o
aumentada.


Diagnstico de trauma oclusal:
Est bsicamente relacionado con la capacidad de adaptacin del periodonto y eso vara entre
individuos. Hay pacientes bruxomanos que tienen destruidas sus coronas, prcticamente a
nivel del LAC, pero resulta que su lnea periodontal puede ser que este disminuida pero con
una cortical alveolar muy gruesa, con trabculas muy marcadas y esa persona, por lo menos
del punto de vista periodontal se encuentra adaptado sin mayores problemas. Por otro lado
podemos tener una persona que se hizo una restauracin y aquella genero los signos clnicos
de trauma oclusal en ese diente en particular.

Signos clnicos y radiogrficos de trauma oclusal:
- Perdida de la cortical.
- Contacto prematuro.
- Ensanchamiento de LP.
- Fremito.
- Facetas de desgaste.
- Percusin positiva.
- Dolor.
- Movilidad.

En el trauma oclusal uno tiene una fase aguda donde se encuentran todas estas
caractersticas, pero despus se genera una adaptacin de LP y esa adaptacin se da por el
ensanchamiento del LP.

Se genera el contacto prematuro y el diente simplemente se desplaza y llegas a MIC, y eso ya
no genera dolor, o sea el individuo paso por una fase aguda en donde se engruesa el LP para
generar el espacio para que el diente se movilizara, en esa situacin se puede generar esta
adaptacin en donde el LP queda ensanchado, entonces en estricto rigor ya no estamos en un
trauma oclusal, si no que ya se gener la adaptacin. Podemos tener este LP ensanchado que
nos puede dar una imagen radiogrfica como que si tuviera un defecto vertical pero al
momento de realizar el sondaje periodontal nos encontramos con un estado de salud
periodontal, no hay presencia de sacos periodontales, por eso es importante que la radiografa
este supreditada a la situacin clnica, no que hagamos diagnsticos clnicos en base a una
radiografa.

Se puede dar otra situacin que se da en menor situacin, en la cual tenemos EP y trauma
oclusal, y ese trauma oclusal bajo ciertas condiciones podra aumentar la progresin de la EP,
pero si lo llevamos a blanco o negro no podramos decir que existe una relacin entre trauma
oclusal y prdida sea.