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MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336
Cuadernos Mdico Sociales
2005; Vol 45, N4
Acceso al texto completo en el sitio web: www.colegiomedico.cl
INDICE Pgina
Editorial 241
256
Epidemiologa
Epidemiologa de las intoxicaciones que generaron llamadas durante el
ao 2004 al Centro de Informacin Toxicolgica (CITUC) de la Ponticia
Universidad Catlica de Chile. Regin Metropolitana
Dr. Juan Carlos Ros, Dr. Enrique Paris, Oliver Panes, Juan Jos Mieres, Marli
Bettini, Patricia Cerda, Marcela Prez, Paula Snchez, Tamara De la Barra.
Noticias 335
Primer Coloquio de Cuadernos Mdico Sociales:
Energas renovables no convencionales
337
Indice anual Volumen 45
Editorial
Uno de los problemas ms preocupantes en la Atencin Primaria de Salud (APS) es el dficit cuantitativo
y cualitativo de mdicos en los establecimientos bajo administracin municipal. Esto se debe en gran parte
a la falta de motivacin y estimulo para trabajar en esta rea, ya que se mantiene la ausencia de estabilidad
laboral y salarial junto con la falta de proyeccin profesional para quienes se desempean en consultorios.
Nadie podra criticar la falta de compromiso social de mdicos que deben atender entre 6 y 10 pacientes por
hora, con todos los riesgos que esto implica. Ellos son los encargados de ver el 90% de la consulta nacional, que
en su gran mayora son patologas que podran resolverse sin la necesidad de grandes equipos tecnolgicos,
ni la derivacin del paciente a grandes centros, donde muchas veces deben esperar por aos.
Segn el propio Ministerio de Salud, la APS en Chile tiene un dficit actual de 100% de horas mdicas.
Esta es una de las principales causas de aglomeracin de pacientes en los consultorios, y la razn por la cual
las lneas 800 estn saturadas con pacientes que tratan de ingresar al sistema, y que transformaron las colas
reales en colas virtuales en sus propias casas.
A este dficit se suma la alta rotacin de mdicos, que se debe -entre otros motivos- a la inestabilidad laboral.
El cambio constante de facultativos causa una baja identidad del paciente con su mdico y viceversa. Una de
las causas de ello es que el 80% de contratos indefinidos establecidos legalmente se adjudica principalmente
a personal no mdico, y el 20% restante - que son contratos a honorarios o con plazo fijo - se destina a los
facultativos, lo que les impide entrar a la carrera funcionaria.
Es necesaria una revisin de los contratos de todos los mdicos de APS, ya que muchos trabajan a honorarios
en programas que tienen carcter de permanentes, como el de salud mental. Esos mdicos debieran formar
parte de la planta, con los derechos y deberes que esto implica.
Para mejorar la resolutividad de la APS y motivar el trabajo de los mdicos, una buena alternativa es
implementar un concurso nacional para que mdicos de consultorios se formen en especialidades bsicas
(medicina interna, pediatra, ginecologa-obstetricia y psiquiatra general) y algunas subespecialidades (tales
como oftalmologa, dermatologa, otorrinolaringologa y traumatologa), para luego retornar a ese nivel de
atencin. Se tratara de un mecanismo con algunas similitudes al utilizado para proveer de mdicos generales
de zona, aunque con el compromiso de volver a la APS.
Con esto terminara el derroche de esfuerzos de capacitacin debido a la alta rotacin de mdicos, y se
conseguira disminuir los largos tiempos de espera de los pacientes en patologas que pueden resolver estos
especialistas, sin necesidad de equipos mdicos de gran costo.
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Resumen
Se describen las caractersticas de una crisis de la atencin en este perodo de transicin, con referencia
a la ciruga en un Hospital Base de Regin. Entre esas caractersticas se encuentran: la insuficiencia de la
atencin primaria; la debilidad del funcionamiento de la red regional; el dficit de disponibilidad de pabellones,
de equipos, de insumos, de presupuesto; la falta de anestesistas. El nmero de operaciones efectuadas en
el hospital en el presente ao 2005 ha disminuido con respecto a la tendencia anterior, lo cual se atribuye
a los problemas mencionados. Se concluye que tal situacin resulta, al menos en parte, de que no se ha
planificado correctamente el desarrollo de los Hospitales Pblicos y se invita a la discusin y comparacin de
tales situaciones.
Abstract
We describe the features of a crisis of health care in this transition period, with particular reference to the
surgical services in a Regional Hospital. Some of those characteristics are: the shortcomings of primary health
care; the weak functioning of the regional health care network; the insufficient availability of surgical rooms,
equipment, medicines, budgetary resources; the relative lack of anesthesiologists. In the current year, 2005,
the number of surgical interventions done shows a serious reduction in comparison with the previous trend.
This finding is, at least in part, a consequence of defective planning of the development of our Public Hospitals.
The need for a discussion and comparison of such situations is suggested.
Servicio de Ciruga. Hospital Hernn Henrquez Aravena (Temuco).Departamento de Ciruga Universidad de la Frontera.
Ex Directora del Hospital Hernn Henrquez. <mibaceta@entelchile.net>
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Dra. Mara Ibaceta Lizana
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Pasando al tema del funcionamiento de la red slo pueden dar anestesia a un paciente por vez y
asistencial, la gestin de las camas es lenta, y la no controlar dos pabellones simultneamente. Las
interaccin entre los hospitales no es expedita, en horas de anestesia slo cubren las necesidades
parte por falta de vehculos de traslado o porque de 4 pabellones para ciruga electiva de todas las
los hospitales ms pequeos de la regin estn especialidades, que alcanz un promedio de 35
tambin ocupados. Se cuenta con el nmero justo cirugas diarias los aos 2000 2002, cifra que
de ambulancias y el costo de la bencina es difcil de actualmente es mucho menor. Ya en el ao 2001 se
financiar con presupuestos limitados. suspendan, en promedio, 150 operaciones cada mes.
Hay 60 especialistas de las diferentes especialidades
Frente al envejecimiento de la poblacin, faltan que cada da deberan llevar enfermos a Pabelln
en nuestro pas establecimientos de baja complejidad para operaciones electivas.
donde puedan permanecer el tiempo necesario los
cada vez ms numerosos pacientes con patologas El Cuadro 1 muestra en el perodo 1995 2004
crnicas, que no tienen cabida en nuestro hospital una tendencia general horizontal del nmero de
ni en ningn hospital base de regin por exceso de pacientes (no de operaciones) intervenidos en forma
demanda. Los hospitales de mediana y larga estada electiva en el Hospital Hernn Henrquez (Clnico Re-
que existen en Francia pudieran ser un ejemplo a gional de Temuco). Hubo fluctuaciones relacionadas
seguir; y debera implementarse la hospitalizacin con proyectos especiales, que han sido transitorios.
domiciliaria. En los aos 2003 y 2004 la cifra estuvo exagerada ar-
tificialmente por las intervenciones de psiquiatra, que
La falta de medicamentos, la demora en conseguir son electroshocks realizados en el pabelln central. Si
algunos exmenes importantes, como scanner, se toma en cuenta este hecho, queda en evidencia un
arteriografas, resonancias magnticas, prtesis descenso moderado del total de operaciones electivas
diversas hace que las operaciones se posterguen y que en 2004, descenso que afect a otorrinolaringologa,
los enfermos y sus familiares estn permanentemente cabeza y cuello, trax, vascular y ciruga general.
insistiendo y reclamando, a veces en forma muy Este descenso se acentu fuertemente en el primer
airada y a veces directamente a los diarios o a la semestre del ao 2005, perodo en que el promedio
televisin. mensual fue de 117 operaciones menos que en el
decenio anterior; las especialidades ms afectadas
Pero el problema ms grave con que nos fueron, esta vez, ciruga infantil, ciruga general, oftal-
enfrentamos en este momento, y que es causa de mologa, otorrinolaringologa, ginecologa y trax.
que las listas de espera estn estancadas, es el de
los pabellones centrales. De doce pabellones que Las intervenciones de urgencia, en cambio, han
fueron inaugurados en 1994 actualmente funcionan tenido un ascenso moderado, con discretas fluctua-
cuatro ( adems de un pabelln de obstetricia). En ciones. Las operaciones en el pabelln de obstetricia
este aspecto, el escollo ms serio es la falta de no estn includas en esta estadstica.
anestesilogos. Se decidi que estos especialistas
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Dra. Mara Ibaceta Lizana
EQUIPOS 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 PROMEDIO
INFANTIL 1.025 1.127 1.157 736 710 792 674 741 618 767 835
ORTOPEDIA 374 460 487 446 392 416 522 310
TRAUMATOLOGIA 544 549 571 530 648 665 702 614 641 683 615
NEUROCIRUGIA 216 201 231 220 203 179 171 189 195 233 204
UROLOGIA 502 521 536 493 549 574 599 571 477 481 530
GINECOLOGIA 269 446 528 495 627 650 630 559 664 646 551
OFTALMOLOGIA 229 261 304 328 318 335 280 265 341 338 300
OTORRINO 561 515 616 489 616 513 513 435 401 383 504
PENSIONADO 533 367 335 327 237 433 362 436 477 515 402
PSIQUIATRIA 38 91 251 264 265 551 551 201
PROYECTO OTO 70 99 64 19 49 70 1 37
PROYECTO UROL 16 2
PROYECTO ADUL 759 65 0 0 15 84
PROYECTO INFA 0 72 0 293 206 209 78
FUNQUEM 72 0 8 33 44 43 20
TOTAL 3.879 3.987 5.037 4.100 4.695 4.943 4.975 4.806 5.104 5.164 4.673
BECADO 121 106 180 200 256 222 202 147 175 236 185
BILIO 324 281 262 205 189 215 220 192 193 131 232
CABEZA Y CUEL 418 342 386 293 303 331 270 273 397 27 304
CARDIACA 99 94 107 93 98 89 75 105 138 275 117
GASTRO 310 261 266 211 226 240 216 262 208 346 255
GENERAL 290 303 326 307 353 339 388 305 339 229 318
MAMA 274 296 297 247 215 223 250 234 219 213 247
TORAX 175 193 197 182 196 188 160 163 175 121 175
VASCULAR 275 246 313 240 288 333 320 305 312 247 288
TOTAL 2.286 2.122 2.334 1.978 2.124 2.180 2.107 1.986 2.165 1.825 2.121
URG.ADULTO 2.594 2.841 2.671 2.819 2.662 2.794 2.846 2.979 3.057 2.864 2.813
URG.INFANTIL 550 694 776 888 926 971 1.071 1.016 994 1.012 890
TOTAL 3.144 3.535 3.447 3.707 3.588 3.765 3.917 3.995 4.051 3.876 3.703
ELECTIVAS 6.165 6.109 7.371 6.078 6.819 7.123 7.082 6.792 7.368 7.037 6.794
URGENCIA 3.144 3.535 3.447 3.707 3.588 3.765 3.917 4.002 4.051 3.876 3.703
TOTAL MENSUAL 9.309 9.644 10.818 9.787 10.407 10.888 10.999 10.794 11.419 10.914 10.497
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PR.MEN. EQUIPOS ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOS PROM
70 INFANTIL 30 31 46 51 46 30 39 39 39
26 ORTOPEDIA 42 44 37 57 47 31 32 28 40
56 TRAUMATOLOGIA 50 44 41 60 45 36 34 51 45
17 NEUROCIRUGIA 22 15 17 19 17 16 20 17 18
44 UROLOGIA 40 39 38 34 44 28 39 33 37
46 GINECOLOGIA 48 34 44 40 33 27 30 31 36
ONCO.GINEC. 15 16 15 17 18 16
25 OFTALMOLOGIA 19 30 4 13 9 0 3 0 10
42 OTORRINO 28 27 29 34 27 12 21 18 25
34 PENSIONADO 47 33 37 38 43 44 44 37 40
17 PSIQUIATRIA 6 7 0 0 0 2
3 PROY. OTO 19 30 19 12 8 11
PROY. UROL
7 PROY. ADUL
7 PROY. INFA 1
2 FUNQUEM 4 3 6 1 3 4 3
396 TOTAL 351 338 293 383 333 240 295 284 315
15 BECADO 15 8 3 0 7 6 11 11 8
19 BILIO 16 16 17 20 20 12 6 13 15
25 CABEZA Y CUEL 27 20 28 21 19 19 23 22 22
10 CARDIACA 13 12 7 16 19 14 13 14 14
21 GASTRO 15 15 11 30 22 12 21 22 19
27 GENERAL 14 12 16 11 12 6 15 6 12
21 MAMA 20 18 11 24 21 17 26 23 20
15 TORAX 6 9 11 11 8 5 8 14 9
24 VASCULAR 15 17 17 30 26 25 21 20 21
177 TOTAL 141 127 121 163 154 116 144 145 139
234 URG.ADULTO 271 220 253 259 250 194 190 216 232
74 URG.INFANTIL 88 69 78 85 93 86 77 81 82
308 URG.ORTOP. 6 11 20 7 11 0 10 8
TOTAL 359 289 331 344 350 291 267 307 317
573 ELECTIVAS 492 492 414 546 478 356 439 429 454
308 URGENCIA 359 295 342 364 344 295 269 307 322
881 TOTAL MENSUAL 851 787 756 910 822 651 708 736 778
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Dra. Mara Ibaceta Lizana
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UNA EXPLICACIN DE FONDO que son de alto costo: una sola pinza para esta tcnica
cuesta $ 450 000. Ya no basta con una radiografa:
El origen de nuestros problemas actuales es, a veces hasta para un lipoma se quiere sacar una
al menos en parte, el desarrollo inorgnico de los ecografa, si es que no se pide un scanner. Hoy,
hospitales. Hemos perdido el norte, no se planific para reparar una fractura de mandbula se usa una
el desarrollo y ahora estamos frente a la terrible miniplaca de titanio, con tornillos del mismo metal,
situacin de estar en condiciones, por conocimientos lo cual cuesta alrededor de $ 200 000, mientras que
y experiencia, de hacer cosas a nivel del siglo XXI con hace unos cinco aos tratbamos la misma fractura
presupuesto de un hospital tercermundista. con unos puntos de alambre de acero inoxidable por
la suma de $ 2 000; por supuesto que el tratamiento
Por ejemplo, se han iniciado especialidades y actual es mejor para el enfermo. Pero los presupuestos
Servicios al entusiasmarse las autoridades locales con no se han adecuado a la realidad.
dar horas a algn mdico que llegaba a ofrecer algo
que no exista y le iban dando unas camas, horas de Tambin fallan los planes de formacin. Por
pabelln, algn instrumental, y as se iba organizando ejemplo, un mdico es enviado a Santiago a hacer
algo que no estaba en los planes originales de un una especialidad financiada por un Servicio de Salud
hospital base; y se iba generando un gasto que se con otras necesidades, pero no es la que se necesita
distribua entre todos los otros Servicios. en ese lugar, por lo tanto apenas termina trata de
trasladarse al lugar donde podr ejercer a cabalidad
As comenz en la Neurociruga, la Ciruga y ese servicio pierde una importante inversin.
Plstica y en Hospitales tipo 2 la Traumatologa, Tambin hay mala planificacin, por ejemplo un
Urologa. Las primeras dos mquinas de dilisis las pabelln de Ciruga en un Hospital tipo 3 o dividir
regal un paciente agradecido; por supuesto eran de una sala de tratamiento intermedio de 6 camas entre
segunda mano y generaron inmediatamente gastos dos hospitales tipo 2, otorgando 3 a cada uno , lo
en repuestos. El presupuesto no contemplaba estos que duplica los costos de inversin en infraestructura
extras y se generaron as ms deudas cada da. y personal.
En suma, no hay congruencia entre las iniciativas
Debemos tomar en cuenta que hay nuevas implementadas y la realidad asistencial. Y si no hay
tcnicas. Por ejemplo, la laparoscopa, que exige un serio estudio de lo que podemos y debemos hacer,
comprar laparoscopios y su instrumental e insumos, planificando en forma muy razonada, estaremos cada
da ms frustrados.
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Paulina Silva T.
Gabriel de la Fuente T.
Paulina Silva T.
Gabriel de la Fuente T.
Resumen
Objetivo: Conocer las variables que influyen en la motivacin de los pacientes diabticos tipo 1 y 2, para
as brindar un mejor control y adherencia al tratamiento. Material y mtodos: estudio descriptivo mediante
encuesta Das -3 a pacientes diabticos tipo 1 y 2. Resultados: distribucin por sexo similar en ambos grupos
de pacientes, con un promedio de edad de 29, 5 aos (DM1) y 59,1 aos (DM 2). El nivel educacional fue
mayor en el grupo de pacientes con DM 1, p<0,05. La percepcin de gravedad de enfermedad y la valoracin
del control estricto fue mayor en los pacientes diabticos tipo 1 con diferencias significativas (p<0.05).
Conclusin: Es necesario que la informacin que proporcionan los profesionales se ajuste a las necesidades
de los pacientes en un lenguaje claro y adaptado a cada realidad. La comunicacin es la herramienta primordial
para favorecer la adherencia y mejorar la calidad asistencial.
Palabras clave: Diabetes Mellitus, Actitudes, pacientes diabticos, Escala Das 3-SP.
Abstract
Objective: know the variables that influence in the motivation of the diabetic patients type 1 and 2, thus to
offer to a better control and adhesion to the treatment. Material and methods: descriptive study, using DAS -3
scale to diabetic patients type 1 and 2. Results: distribution by similar sex in both groups of patients, with an
average of age of 29, 5 years (DM 1) and 59.1 years (DM 2). The educational level was greater in the group
of patients with DM 1, p<0,05 Conclusion: is necessary that the information that provides the professionals fits
to the necessities of the patients in a clear and adapted language to each reality. The communication is the
fundamental tool to favor the adhesion and to improve the welfare quality.
Key words: Diabetes Mellitus, Actitudes, pacientes diabticos, Escala Das 3-SP.
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Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 250 - 255
La diabetes mellitus es una enfermedad metablica El presente estudio descriptivo se realiz entre los
de alta prevalencia y elevada morbimortalidad. Es uno meses de agosto y noviembre del 2004 en el Hospital
de los principales problemas de salud mundial, con un Carlos Van Buren de Valparaso y dependencias del
gran impacto socioeconmico, y es responsable de Consultorio del adulto. El cuestionario se aplic
una gran demanda asistencial hospitalaria.(1,2) a pacientes diabticos tipo 1 y 2 en control en el
policlnico del adulto o Consultorio de especialidades
La diabetes tipo 2 representa uno de los retos (medicina interna y endocrinologa) del Hospital
ms importantes a los que deben hacer frente los y pacientes de consulta privada. Se incluyeron
sistemas de salud. Esta enfermedad no slo est pacientes diabticos tipo 1 y diabticos tipo 2 tanto
asociada a una notable utilizacin de servicios, debido no insulino requirente como insulino requirente en
a sus complicaciones a corto y largo plazo, sino que control regular. Se excluyeron aquellas encuestas
tiene un importante impacto en las personas que la que no tenan todas las preguntas contestadas y
padecen. Los cuidados y cambios que estas personas pacientes que al momento de la entrevista dijeron no
deben llevar a cabo para el control de la enfermedad conocer nada sobre su enfermedad.
dependen directamente del compromiso y la
responsabilidad que asuman con su enfermedad.(3) El DAS-3 es un cuestionario de 33 preguntas,
el cual est compuesto por cinco subescalas: (1,2,7).
La asistencia mdica convencional est centrada Cada subescala tiene un valor mximo de 5 puntos y
en la enfermedad y fundamentalmente pretende un mnimo de 1 punto. A su vez, para cada pregunta,
realizar un diagnstico concreto y ajustar sus la puntuacin mxima es 5 y la mnima 1, segn el
variables de tratamiento. Las motivaciones y sujeto responda: totalmente de acuerdo (5 puntos),
necesidades personales, el ambiente familiar y las de acuerdo (4 puntos), indiferente (3 puntos), en
condiciones sociolaborales, el personal medico y desacuerdo (2 puntos) o totalmente en desacuerdo
auxiliar que lo atienden deben ser analizados antes (1 punto).
de disear cualquier estrategia teraputica que tenga
posibilidades de xito. (4) S1) Necesidad de entrenamiento especial:
valora la percepcin de mayor necesidad de
La tercera versin del Diabetes Attitude Scale capacitacin especial del personal de salud para
(DAS-3) fue elaborada por Anderson (et al...) con el fin explicar a los pacientes su patologa,. A mayor
de mejorar un instrumento para evaluar las actitudes y puntaje, es necesario aumentar o mejorar la forma
motivaciones relacionadas con la diabetes mellitus de de entregar la informacin a los pacientes.
los pacientes diabticos y los profesionales sanitarios. S2) Percepcin de la gravedad de la diabetes
(6,7)
Este instrumento permiti evidenciar aspectos no mellitus: valora la gravedad que tiene la enfermedad.
explcitos que modulaban de forma determinante la A mayor puntaje obtenido (mximo 5), menor ser
efectividad de la educacin sanitaria en los pacientes la percepcin de gravedad que el encuestado tiene
con diabetes.(8,9) acerca de la patologa.
S3) Valoracin del control estricto: percepcin
El objetivo del presente estudio es conocer cuales sobre la necesidad de un control estricto de la
son las variables que influyen en la motivacin de diabetes. Mientras mayor sea el puntaje obtenido,
nuestros pacientes diabticos tipo 1 y 2, con quienes revela una menor necesidad de control estricto.
se trabaja para as actuar sobre ellas y brindar un S4) Valoracin del impacto psicosocial de la
mejor control y adherencia al tratamiento de los diabetes mellitus: valora cuan fuerte es el impacto de
pacientes de nuestro medio. la enfermedad sobre aspectos sociales, econmicos
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Paulina Silva T.
Gabriel de la Fuente T.
familiares y del entorno que afectan a los diabticos, En cuanto a los aos desde el diagnstico de
a mayor puntaje mayor impacto. diabetes, en los pacientes diabticos tipo 1 este fue
S5) Autonoma del paciente: valora la necesidad en promedio 13,73 aos con un mnimo de 5 meses
de centrar al paciente como ser capaz de tomar hasta un mximo de 26 aos desde el diagnstico. En
decisiones cada vez mas activas sobre el tratamiento los paciente diabticos tipo 2 el promedio de tiempo
y control de su enfermedad. a mayor puntaje, mayor desde el diagnstico fue de 6,53 aos, cuyo rango
es autonoma que se debera entregar al paciente en oscilo desde 1 ao a 30 aos desde el diagnstico.
la toma de decisiones.
El nivel educacional de los pacientes se dividi
Se incluyeron adems las variables: edad, segn enseanza bsica y media completa o
sexo, nivel educacional, aos de diagnstico de su incompleta, los resultados segn grupo se muestran
diabetes. el siguiente grfico:
Los resultados se analizaron mediante escala de Grfico N 1: Nivel educacional de los pacientes
evaluacin de encuesta DAS-3sp y mediante Excell segn tipo de diabetes.
XP y programa de anlisis estadstico analise it.
Mediante moda, promedio y prueba t de student.
40
RESULTADOS 35
30
de edad. 15
10
La cantidad total de pacientes encuestados segn
5
el lugar de atencin se muestra en la tabla N 1.
0
E. Bsica E. Bsica E. Media E. Media
Incompleta Completa Completa Completa
Tabla N1: Distribucin de los pacientes segn
DM I DM II
sexo y tipo de diabetes.
Se encontraron diferencias estadsticamente
Sexo DM 1 DM 2 significativas (p<0.05) en el nivel educacional de
Masculino 56.2% 45% ambos grupos de pacientes (Diabticos Tipo 1 y 2 ).
Femenino 43.7 % 55%
En cuanto a los tems de la encuesta evaluados
en 5 puntos distintos, los resultados de ellos se
Los pacientes diabticos cuyas encuestas
muestran en al tabla N 2. Se encontraron diferencias
cumplan los criterios de inclusin correspondieron
estadsticamente significativas en los tems 2
a 53 diabticos tipo 1 y 60 pacientes diabticos tipo
2, en control tanto en policlnico de medicina interna, (Percepcin de la gravedad de enfermedad) y 3
endocrinologa y consulta privada. (Valoracin del control estricto), con p <0,05.
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Autonoma del paciente 2,43 (+ 0,37) 1,75-3,25] 2,55 ( + 0,72) [1,5-3,75] 0,36
DISCUSIN
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REFERENCIAS
1. Anderson RM, Donnelly MB, Davis WK. Influencing 8. Donnelly MB, Anderson RM: The Role Related
the attitudes of medical students towards diabetes: Attitudes of Physicians, Nurses and Dietitians in the
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255
Dr. Juan Carlos Ros Marli Bettini
Dr. Enrique Paris Patricia Cerda
Juan Jos Mieres Marcela Perez
Resumen
256
Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 256 - 268
Abstract
Objetive: To describe the epidemiological features of the intoxication cases reported to CITUC.
Method: A retrospective and descriptive study of the calls registered at the Centre doring 2004. The following data
were analyzed: number and place of the calls; circunstances of exposure; type and number of agents involved;
routes of exposure; time since exposure; sex and age of the subjets, and treatment and advice offered.
Findings: 22.168 calls were received, 52,5% from the home and 40,2% from emergency departments; 71,6%
were accidents and 19,8% were intentional exposures. The agents were: medicines (53,6%); cleaning products
(13,7 %) pesticides (7,1%); other chemical and industrial products (10,2%). 92,5% of exposures were to a
toxic agent. The expoure route was oral in 82% of cases; 44,6% of calls occurred within one hour of exposure.
Children under six were the main group involved.
Conclusion: The evidence substantiates a need for prevention campaigns, sponsored by the Health Ministry,
about the correct storaged of medicines and the appropiate management of poisoning at home. Child-resistant
containers and education are two essential elements for prevention of pediatric intoxications.
257
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Dr. Enrique Paris Patricia Cerda
Juan Jos Mieres Marcela Perez
258
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Otros
6%
Tipo de Informacin
Informacin de Instalacin
Informacin Medicamentos Medica (Hospital,
Toxicolgica en 8% Clnica, Hogar
Animales Consultorio, etc) 52%
2%
40%
Trabajo
2%
Informacin
Toxicolgica en
Humanos
90%
1.000 Grfico n 6
500
0
Cirscuntancia de la Exposicin
e
e
e
o
li o
o
o
ri l
re
o
to
br
br
ni
br
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ay
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Ab
ub
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os
ar
Ju
m
m
En
br
M
M
ct
Ag
ie
ie
ie
Fe
O
pt
ic
ov
D
Se
80
N
60
0 10 20 30 40 50
Porcentaje
259
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Juan Jos Mieres Marcela Perez
Grfico n 7
Agentes causales
Masculino
47%
No Txico
Femenino
Alimento
53%
Metales
Fitosanitario
Cosmticos
Insecticidas Domesticos
Animales
Industriales y Qumicos
Productos de Aseo
Medicamentos
Del total de los casos por intoxicaciones en humanos,
0 10 20 30 40 50 60
11.233 llamadas, que equivalen al 53,3% de los casos,
Porcentaje correspondieron a exposiciones txicas en mujeres.
El sexo masculino fue representado por el 46,7%, con
Grfico n 8 9.840 casos (Grfico n 10).
50 e"
60 Aos
40
30 18 - < 60 aos
20
10
12 - < 18 aos
0
Ingesta Inhalacin Cutnea Ocular Mordedura y Otras
Picadura 6 - < 12 aos
0 - < 6 aos
>24Hr.
casos corresponden a exposiciones txicas en
6-24Hr.
nios menores de 6 aos, por lo que, este segmento
2Hr - 5Hr 59 min. representa al 47,9% de las llamadas. Los mayores
1Hr - 1Hr 59 min. de 18 aos constituyen un 32,1%.
0-59 min.
0 10 20 30 40 50
Porcentaje
260
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SNA
3 lugar Sistema Respiratorio Antihistamnicos
Sistema Respiratorio
4 lugar SGI Antiespasmdicos
Sistema Gastrointestinal
Anfetaminas
Nrcotico-Opiceo
Antidepresivos
Benzodiazepinas Otros
Cloro Domstico
0 5 10 15 20 25 30 35
34%
43%
Porcentaje
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Organoclorados
1 lugar Medicamentos Del SNC
Porcentaje
Carbamatos
2 lugar Productos Aseo Cloro Domstico
Anticoagulantes
Industriales y
Piretroides 3 lugar Hidrocarburos
Qumicos
Organofosforados
4 lugar Animales Picaduras y Mordeduras
0 10 20 30 40 50
Insecticidas
5 lugar Tipo Organofosforado
Domsticos
Productos Fitosanitarios
6 lugar Fitosanitarios Tipo Organofosforado
Otros
22% Organofosforados
34% C I R C U N S TA N C I A L I D A D DE LAS
INTOXICACIONES.
Rodenticidas
20%
Piretroides
24%
Recordemos que las exposiciones txicas durante el
ao 2004, fueron claramente de tipo accidental, con
15.883 llamadas por esta ndole, que corresponden
262
Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 256 - 268
al 71,6% de los casos. Los casos por intoxicaciones los Fitosanitarios y Productos de Aseo, tambin
intencionales correspondieron a 4.282 llamadas, que conforman el grupo de agentes utilizados con fines
representan al 19,3% del total de las exposiciones. intencionales, pero en una proporcin mucho menor
que el de los frmacos. Existe una tendencia clara
Adems de manejar el nmero de casos por a la utilizacin de un determinado grupo de agentes
exposiciones txicas, es importante conocer con fines intencionales.
los principales agentes causales, tanto para las
intoxicaciones Accidentales como Intencionales. Grfico n 19
El grupo etreo y sexo de la poblacin afectada,
constituyen parmetros importantsimos, en la 80
20
Grfico n 18 10
0
Agentes causales segun cirscuntancias Accidental Intencional
Fitosanitario
No Txico
En el Grfico n 19, el nmero de casos reportados
Alimento
Cuerpo Extrao por intoxicaciones accidentales e intencionales
Industriales y Qumicos
Intencional
correspondieron 15.883 y 4.282 exposiciones
Animales
Cosmticos
Accidental
respectivamente.
Metales Dentro de las exposiciones accidentales, el sexo
Productos de Aseo
Insecticidas Domesticos
masculino represent al 49,9% de los casos, con
Medicamentos 7.929 exposiciones. Las mujeres presentaron una
0 20 40 60
Porcentaje
80 100
menor incidencia, con 7.199 casos, que equivalen
45,3% de las intoxicaciones.
Respecto a las intoxicaciones intencionales, el
En el Grfico n 18, se observ que en las intoxicaciones sexo femenino represent al 71,9% de las mismas,
Accidentales, los agentes causales, pueden ser de con 3.080 casos. Las exposiciones txicas en
distinta ndole; pero existe un grupo que presenta hombres correspondieron 1.049 casos, que equivalen
una mayor incidencia que otros. Dentro de este grupo al 24,5% de las intoxicaciones intencionales.
se encuentran los Medicamentos con el 41% (6.680
casos), los Productos de Aseo con el 17,8% (2.909 Grfico n 20
casos), los Productos Industriales y Qumicos con
el 12,4% (2.028 casos), los Animales con el 9,7% Sexo en las exposiciones accidentales
50
Porcentaje
40 Masculino
10
a un cierto grupo de agentes, especficamente al de 0
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80
de 0 a 5 aos 11 meses, grupo en el cual se 70
10
corresponden a 3.446 casos, que representan al 0
21,7% de las exposiciones. Las exposiciones, en 6-< 11 aos ?12-< 18 Aos ?18-< 60 Aos ? 60 Aos
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Industriales y Qumicos
decir, que para mantener esta proporcin de llamadas
Gases por informacin toxicolgica en humanos, durante el
2004, se hizo necesario un mayor nmero de llamados
Animales
Cosmticos
Medicamentos
En el ao 2004, a diferencia de los anteriores, se
0 10 20 30 40 50 60 70 consideraron las intoxicaciones en animales (perros
y gatos principalmente), ya que, el n de exposiciones
El motivo del Grfico n 22, muestra el porcentaje txicas en animales se ha ido acrecentando ao a
de pacientes derivados al servicio de urgencia con ao, por lo que fue necesario considerarlos en forma
respecto a su mismo agente causal de la exposicin. anexa.
Acorde a lo anterior, tenemos que los Fitosanitarios y
los Gases requieren acudir al servicio de urgencia en El aumento en el nmero de llamadas por mes,
registrado en el ao 2004, segn el Grfico n 3,
un 63 % de los casos. Por el contrario, Los Productos
coincide con lo observado durante el ao 2003, ao
de Aseo, a pesar de constituir el segundo grupo con
en el cual, tambin se produjo un alza en el nmero
un mayor numero de intoxicados (3.350 casos), solo
de llamadas durante el ltimo trimestre.
son derivados al servicio de urgencia en el 11,8%.
El porcentaje de llamadas realizadas por los
familiares de la persona expuesta, segn el Grfico
Tabla N 4: Principales grupos de agentes,
n 4, coincide con el observado durante el 2003; lo
ordenados de mayor a menor, segn nmero
que significa que durante el ao en estudio (2004), se
de intoxicaciones, respecto a la peligrosidad de
recibieron 2.000 llamadas ms por esta categora.
los agentes potencialmente txicos (en orden
Se registr una disminucin de 10 puntos
decreciente).
porcentuales respecto al ao 2003 (52%), en las
llamadas realizadas por el Personal de Salud, a pesar
Grupo ndice de peligrosidad
de que el nmero de llamados fue aproximadamente
Medicamentos Fitosanitarios el mismo (9.274 llamadas durante el 2003).
Productos Aseo Gases Es necesario considerar que en la mayora de los
Industriales y Qumicos Alimento casos de intoxicaciones en nios, los padres son los
Animales Cuerpo Extrao que efectan las llamadas.
Insecticidas Domsticos Animales
Fitosanitarios Medicamentos En relacin al Grfico n 5, es importante destacar
que la categora del interlocutor no necesariamente
CONCLUSIONES Y DISCUSIONES ESPECFICAS debe coincidir con la procedencia de la llamada, ya
que, el primer parmetro se refiere a quien efectu
De acuerdo al Grfico n 1, adems de considerar la llamada y el segundo desde donde se realiz,
el total de la poblacin chilena como atendida, respectivamente. Las llamadas realizadas desde el
15.116.435 habitantes (segn censo 2002), la hogar, en comparacin con el 2003 (46%), es mayor
penetrancia para el ao 2004 fue de 1,47 casos de en 6 puntos porcentuales, es decir, se realizaron
intoxicaciones reportados por cada 1.000 habitantes. 3.445 llamadas ms, desde este lugar de procedencia.
Dicho valor es un 12% mayor que el del ao 2003 Respecto el ao anterior tambin se observa un
(1.31). En estados unidos. aumento de las llamadas desde el S.U., ya que estas
correspondieron a 8.204 casos en el 2003.
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peligrosos con solo el 11,8%. En trminos generales, 3. Mena C, Bettini M, Cerda P, Concha F, Paris E
podemos decir que los principales grupos de (2004) Epidemiologa de las intoxicaciones en
agentes, por los que se producen mayores nmeros Chile: una dcada de registros. Revista Mdica
de intoxicaciones, corresponden a sustancias o de Chile 132: 493-8.
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268
Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 269 - 284
Resumen
La incineracin industrial de residuos hospitalarios, farmacuticos y peligrosos, contribuye a la emisin de
diversos contaminantes ambientales. Varios de estos contaminantes son especialmente relevantes: dioxinas,
otros compuestos orgnicos persistentes policlorados, hidrocarburos policclicos aromticos, metales pesados.
Estos producen efectos adversos sobre la salud de tipo inmediato o tempranos por exposicin aguda, efectos
progresivos causados por exposicin crnica, y efectos diferidos, como cncer (que se puede manifestar a
los 30 aos despus de iniciada la exposicin), malformaciones fetales y mutaciones; adems causa efectos
irreversibles inducidos por exposicin prenatal, neonatal o infantil por el mecanismo del imprinting (programacin
celular), y que determinan el desarrollo de enfermedades ms tarde en la vida.
Abstract
Industrial incineration of hospital, pharmaceutical and dangerous wastes contribute to the emission of
several environmental pollutants. Several of these pollutants are especially relevant: dioxins, other persistent
chlorinated organic compounds, polycyclic aromatic hydrocarbons, heavy metals. These cause adverse health
effects such as early effects by acute exposure, progressive effects due to a chronic exposure, and delayed
effects such as cancer (can develop 30 years after the initiation of exposure), fetal malformations and mutations;
additionally cause irreversible effects caused by prenatal, neonatal or infant exposure through the mechanism
of imprinting (cell programming), originating in the development of diseases later in life.
Key words: Hospital wastes, pharmaceutical wastes, incineration, health risks, dioxins,
cancer, imprinting.
Presidente, Departamento de Salud y Medio Ambiente del Consejo Regional Santiago, Colegio Mdico de Chile y Profesor
Titular, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Direccin postal: Casilla 21104, Correo
21, Santiago, Chile; direcciones electrnicas: atcherni@med.uchile.cl, atchernitchin@gmail.com
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Dr. Andrei N. Tchernitchin
150 m/m3, es decir, ndice ICAP 100, con el cual la gravedad para la especie humana es consecuencia
mortalidad temprana est incrementada en un 10% de la persistencia, a travs de las generaciones,
en la ciudad de Santiago (15, 16). de las patologas hereditarias generadas por este
mecanismo.
EFECTOS SOBRE LA SALUD DE LOS Carcinogenicidad. Se refiere a la promocin del
CONTAMINANTES AMBIENTALES EMITIDOS desarrollo de diversos tipos de cncer por efecto de
O FORMADOS POR EL FUNCIONAMIENTO exposicin a compuestos denominados carcingenos.
DE HORNOS INCINERADORES DE RESIDUOS Cada carcingeno promueve el desarrollo de tumores
HOSPITALARIOS, FARMACOLGICOS O en slo algunos rganos en forma especfica, los
TXICOS que son diferentes para cada agente causal. Las
diferentes incidencias de diversos cnceres en
Se describen a manera de ejemplo solo los efectos diferente regiones o pases se deben, al menos en
de algunos de los contaminantes txicos emitidos parte, a la presencia de carcingenos ambientales
por el funcionamiento de los hornos incineradores de locales (13). Un nmero importante de compuestos
residuos txicos, hospitalarios o farmacolgicos. orgnicos persistentes han sido descritos como
carcingenos en animales y muchos de ellos han
Generalidades, tipos de exposicin, de efectos sido catalogados como probables carcingenos en
y algunos mecanismos involucrados humanos.
Imprinting, o alteracin de la diferenciacin y
Los efectos en salud ms conspicuos de diversos de la programacin celular. Se refiere al efecto
contaminantes ambientales, se producen por irreversible que causan numerosos compuestos
exposicin aguda a concentraciones altas de dichos qumicos que acceden al organismo durante la vida
compuestos. Exposiciones crnicas a menores niveles fetal tarda o durante los primeros aos de la vida
de estos contaminantes, que no producen efectos postnatal. Consiste en cambios irreversibles en la
precoces visibles, producen efectos acumulativos que diferenciacin de algunos tipos celulares que se
se reflejan en dao a diversos rganos y sistemas, encuentran en perodos crticos de su desarrollo,
causando enfermedades en el mediano o largo que pueden detectarse en perodos ms tardos
plazo. Muchas veces la exposicin aguda o crnica a de la vida. Fue inicialmente descrita como el efecto
diversas sustancias qumicas causa efectos adversos diferido de la exposicin a niveles anormales de
que se presentan de manera diferida, en perodos hormonas o a compuestos sintticos de accin
ms tardos de la vida o en la descendencia de los hormonal durante el perodo prenatal tardo (19-20).
expuestos, y los efectos son malformaciones fetales, Posteriormente se ha descrito que la exposicin
mutaciones, cncer y alteracin de la diferenciacin prenatal, neonatal o infantil a compuestos no
o programacin celular causadas por exposicin hormonales tales como contaminantes ambientales,
pre- o perinatal o infantil a sustancias qumicas frmacos, y otros compuestos qumicos tambin
(imprinting). genera alteraciones irreversibles en la diferenciacin
Teratogenicidad. Se refiere a la induccin de normal de diversos tipos celulares del organismo
malformaciones fetales visibles o clnicamente (8-10). Estas se manifiestan como modificaciones
detectables, que se producen por efecto de la cualitativas y cuantitativas en receptores hormonales
exposicin a estos compuestos durante los primeros y en enzimas de estos tipos celulares, y cambios
meses de vida intrauterina. La exposicin a diversos morfolgicos, bioqumicos y funcionales de estas
contaminantes ambientales incrementa la incidencia clulas., las que determinan, muchos aos despus,
de malformaciones congnitas (17, 18). diversas alteraciones neuroconductuales o una
Mutagenicidad. Se refiere a la modificacin del mayor tendencia para el desarrollo de enfermedades
material gentico por efecto de estos compuestos. como cncer, infertilidad, lupus eritematoso, artritis
Las mutaciones que ocurren en clulas de la lnea reumatoide, inmunodepresin, entre otras; la
germinal afectan el material gentico heredable, su consecuencia de esta ltima es una mayor frecuencia
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Los efectos diferidos de la exposicin prenatal de incluyendo atrofia del timo, toxicidad heptica y otros.
animales de laboratorio (a travs de las madres Adicionalmente, el dao heptico ha sido descrito
preadas), de la exposicin postnatal temprana como peliosis hepatis, que no ha sido descrita
o infantil a 2,3,7,8 tetracloro dibenzo dioxina son despus de la exposicin al compuesto clorado. El
persistentes e irreversibles, se mantienen de por pattern de lesiones (letalidad, histopatologa, pesos
vida. Los principales efectos descritos son: (a) atrofia de hgado y timo) despus de una exposicin aguda
del timo, (b) supresin de la respuesta inmune por al txico, eran similares para el compuesto clorado y
alteracin de las clulas troncales linfocitarias, (c) el compuesto bromado (2).
disminucin de los espermios eyaculados o en el La 2,3,7,8-tetrabromodibenzodioxina interacta
epiddimo, (d) disminucin del peso de las glndulas con el sistema endocrino. En ratas, hay cambios
sexuales accesorias en el sexo masculino, (e) dosis-dependiente en los niveles de hormonas
demasculinizacin y feminizacin morfolgica y tirodeas circulantes y un dao a la espermatognesis.
conductual, (f) disminucin de la fertilidad o infertilidad, En ratas tratadas en forma oral con el compuesto
(g) aumento de la incidencia de hipotiroidismo y bromado por 13 semanas, se produjo una disminucin
(h) dao neuroconductual (9). Estudios recientes de espermatognesis, espermatocitos defectuosos
demuestran que varios de los efectos descritos y necrticos, signos de severa peliosis hepatis
anteriormente en el animal de laboratorio tambin se y alteraciones en niveles de hormonas tiroideas
producen en el ser humano por exposicin prenatal circulantes y peso de diversos rganos. El nivel en
o perinatal a dioxinas (10). Por ejemplo, la exposicin que no se observaron efectos adversos eran de 10
prenatal y perinatal a niveles bajos de dioxinas de la ng/kg/da. Alteraciones del desarrollo fetal ocurrieron
leche materna (en comparacin con nios alimentados en ratones en ausencia de toxicidad materna o
con leche materna con niveles inferiores o habituales mortalidad fetal. No se ha obtenido informacin
de dioxinas) causa en nios varones a los 7-8 aos de respecto de la posible mutagenicidad. Atrofia
edad una feminizacin de las caractersticas de juego tmica y otras manifestaciones de inmunotoxicidad
infantil ligado a sexo (21). (parmetros hematolgicos, alteraciones de diversas
subpoblaciones linfocitarias) fueron estudiadas con
Dioxinas y furanos bromados diversos ismeros, y se vio que en base molar, la
potencia del compuesto bromado era comparable
Toxicidad: Estudios ms recientes (1998) han al del compuesto clorado en ratas y en primates.
comparado la toxicidad de los ismeros equivalentes Despus de una administracin oral subcrnica del
clorados y bromados de dioxinas y furanos. La compuesto bromado o del compuesto clorado, haba
toxicidad de ambos es equivalente, an cuando para un aumento en las porfirinas hepticas totales que
algunos efectos los compuestos clorados presentan era dosis dependiente. Ambos compuestos, bromado
una toxicidad ligeramente mayor y para otros efectos, y clorado, causaron una disminucin de la cantidad
los compuestos bromados muestran una actividad total de vitamina A (2).
ligeramente mayor (2).
Efectos sobre la salud en mamferos de laboratorio Policlorobifenilos (bifenilos policlorinados)
y en tests in vitro. La mayor parte de los estudios se
realizaron con la 2,3,7,8-tebrabromodibenzodioxina, Son compuestos con gran potencia carcingena,
pero hay informacin disponible sobre otras dioxinas y son extremadamente persistentes en el medio
polibromadas y furanos polibromados, e igualmente ambiente, y bioacumulativos en la cadena alimentaria
de los poli-x-dibenzodioxinas y poli-x-dibenzofuranos, y a travs de la vida, por su solubilidad en lpidos.
en donde x es cualquier halgeno (ej. cloro, bromo u Los efectos carcingenos de los bifenilos policlorados
otro halgeno en la misma molcula) (2). y de los bifenilos policromados son bien conocidos
La 2,3,7,8-tetrabromodibenzodioxina causa (22). Adems de su efecto diferido carcingeno, son
efectos tpicos del 2,3,7,8-tetraclorodibenzodioxina, inductores de imprinting por una exposicin prenatal,
274
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postnatal o infantil a estos compuestos (ver 9, 10 para chilena. El valor recomendado por la OMS y adoptado
una revisin). Experimentalmente se han demostrado por la Comunidad Europea es de 125 g/ m3 N. El SO2
alteraciones irreversibles por exposicin perinatal a genera la formacin de cido sulfrico (muy irritante y
policlorobifenilos, tales como cambios conductuales acidificante de las mucosas) y de sulfatos.
en ratas y disminucin de la fertilidad en ratones Se ha demostrado (6) que las partculas de
Peromyscus polionotus. En humanos, se ha descrito sulfato (principalmente sulfato de amonio) generadas
retraso del desarrollo cognitivo y alteraciones en en el aire a partir del SO 2 y presentes en la
el desarrollo de las uas por exposicin prenatal a atmsfera como material particulado muy fino an
policlorobifenilos, feminizacin de conducta de juego a concentraciones menores que la norma chilena
infantil ligada a sexo en varones y masculizacin de la para material particulado, causan la contraccin de
misma en mujeres de 7-8 aos de edad (10, 21). arterias del tipo de las coronarias, reduciendo el flujo
sanguneo coronario y desencadenando infartos de
Hidrocarburos policclicos aromticos miocardio, la mayora de ellos masivos y mortales,
aumentando la mortalidad por infarto de miocardio
Los hidrocarburos policclicos aromticos son y explicando el aumento de mortalidad prematura
compuestos altamente carcingenos (22-24) y se (casi inmediata) por enfermedades cardiovasculares
ha demostrado que son los responsables de la alta causado por exposicin aguda a material particulado.
mortalidad por cncer broncopulmonar en reas de Estas partculas de sulfato pueden producir sndrome
alta contaminacin con estos compuestos. Existe anginoso, por isquemia coronaria en personas con
informacin que demuestra una mayor mortalidad insuficiencia coronaria obstructiva, y as desencadenar
por cncer broncopulmonar en zonas con alta el inicio de un infarto del miocardio.
contaminacin por partculas respirables que
contengan hidrocarburos policclicos aromticos, en Material particulado respirable (PM10 y PM2,5)
Chile (13) y en Estados Unidos (14).
Adems, la exposicin perinatal o a temprana El material particulado de composicin similar
edad a hidrocarburos policclicos aromticos causa a la que se emite (o se genera en el aire a partir de
una alteracin persistente (de por vida), de los componentes emitidos) por los hornos incineradores
mecanismos homeostticos de la inmunidad, en de residuos hospitalarios, farmacuticos y peligrosos,
especial, alterando la concentracin de receptores causa efectos casi inmediatos: aumento de mortalidad
de glucocorticoides en timo (25). Este efecto, que prematura, aumento de episodios respiratorios
tambin se produce durante la edad adulta, sera obstructivos agudos, y aumento de infecciones
el responsable (26) de mayor predisposicin para respiratorias agudas bajas (IRA bajas). Adems,
desarrollar enfermedades infecciosas respiratorias en forma diferida, cncer broncopulmonar. Si
y de la mayor mortalidad despus de episodios de estos hornos incineradores se encontraran en la
contaminacin con este compuesto, demostrada en Cuenca de Santiago, por ejemplo, o en otra ciudad
Chile (15) y en otros pases (27-29). con alta contaminacin por material particulado,
Se ha propuesto adems que la exposicin a el material particulado generado por los hornos
hidrocarburos policclicos aromticos aumenta el incineradores se va a sumar al que ya existe en estos
riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular ms lugares, aumentando la incidencia de enfermedades
tarde en la vida (30). respiratorias agudas, mortalidad aguda, y efectos
diferidos (principalmente cncer broncopulmonar).
Anhdrido sulfuroso En relacin de los efectos casi inmediatos (agudos)
del material particulado, los trabajos de Ostro y
El SO2 causa principalmente efectos respiratorios colaboradores (15) demostraron para Santiago un
que pueden ser detectados ya a una concentracin aumento de las muertes prematuras o casi inmediatas
de 250 g/ m3 N, que es el valor de la nueva norma por efecto de exposicin a aire contaminado con
275
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sobre 25 g/dL. Niveles mayores producen un efecto desarrollar conductas delictivas (41) y una tendencia a
importante en el rendimiento escolar, conducta en desarrollar adiccin a drogas de abuso, tanto opiceas
sala de clases, agilidad, conocimiento, socializacin como estimulantes (8-10). Esta ltima proposicin
y expresin (32). se basa en el hallazgo, en la rata, que la exposicin
Se ha descrito que nios que han tenido sntomas prenatal a plomo causa un aumento irreversible en
neurolgicos por plomo, que fueron tratados con la afinidad de receptores y opiceos cerebrales
regresin de los sntomas y que se ha considerado y otras alteraciones bioqumicas y funcionales,
que han sanado clnicamente, demostraron ms que se han propuesto explican, al menos en parte
tarde evidencias de fallas escolares y problemas el aumento de la incidencia de adiccin a drogas
conductuales. A niveles bajos de exposicin se de abuso en ambientes con alta contaminacin
producen dficit cognitivos poco notorios, disminucin con plomo. Informacin epidemiolgica en el ser
de la velocidad de conduccin nerviosa y alteraciones humano y estudios experimentales en roedores
de diversos procesos de biosntesis; los nios eran parecen confirmar sta proposicin (ver 9, 10 para
ms vulnerables que los adultos (32). una revisin)
Needleman y colaboradores demostraron que La exposicin a plomo afecta al sistema
niveles de plomo en dentina elevados durante las reproductor. En seres humanos de sexo masculino,
edades de 17 a 19 aos estaban correlacionados al causa azoospermia e infertilidad; en el sexo femenino,
aumento de dificultades de lectura y a evaluaciones aumenta la frecuencia de abortos y tambin causa
inferiores al completar la enseanza media (34). infertilidad. En ratas adultas de sexo femenino que
Diversos autores han demostrado que aumento han sido expuestas perinatalmente a plomo, la
de niveles de plomo en dentina significaban una concentracin y caractersticas de los receptores
disminucin del coeficiente intelectual de 5 a 7 puntos de estrgeno en el tero son diferentes que en los
(35). Se ha demostrado una relacin inversamente animales no expuestos. Tambin se han detectado
proporcional entre los niveles de plomo en sangre y alteraciones irreversibles en los receptores de
la capacidad de lectura y de habilidades matemticas gonadotrofinas en el ovario y en la esteroidogenesis
(36); tambin el plomo se ha relacionado con causados por la exposicin perinatal (9, 10). Esto
conductas agresivas e hiperactividad (37). Adems explica la depresin de la fertilidad que se produce
del efecto adverso del plomo en el cerebro, se ha por efecto de la exposicin perinatal a plomo en
descrito un efecto adverso sobre el cerebelo (38), en animales de laboratorio y en seres humanos, y
el sistema visual (39) y en el sistema auditivo (40), apoya la hiptesis del Gilfillan (33, vide supra) que la
efectos que tambin pueden influir en los cambios decadencia del Imperio Romano fue causada por una
neuroconductuales inducidos por exposicin a infertilidad que afect a la clase gobernante romana,
plomo. debida sta a intoxicacin con plomo por consumo de
Efectos renales. Una exposicin prolongada a vinos almacenados en vasijas de este metal.
plomo puede originar cambios renales morfolgicos De acuerdo a un informe publicado por el
y funcionales irreversibles. Estos se caracterizan Departamento de Salud y Servicios Humanos de
por una fibrosis intersticial intensa, atrofia tubular y los Estados Unidos, ya se produce en nios una
dilatacin. Todava est en discusin si una exposicin disminucin del coeficiente intelectual con alrededor
a plomo durante la edad infantil est asociada con el de 9 g de plomo por dL de sangre; informacin
desarrollo de nefropata ms tarde en la vida (ver 10, ms reciente sugiere que el deterioro ya se produce
32 para una revisin). a concentraciones sanguneas bastante inferiores
Efectos diferidos por exposicin aguda, crnica, (32).
perinatal o infantil a plomo. Entre los efectos diferidos
y que persisten de por vida causados por exposicin
perinatal o infantil a plomo, estn el desarrollo de
una personalidad agresiva, con una tendencia a
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Dr. Andrei N. Tchernitchin
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aumento de la salivacin; tambin son comunes los alteraciones de propiedades fsico - qumicas de
rash cutneos. Tambin suelen estos sntomas estar cidos nucleicos y nucletidos, alteraciones de la
acompaados de disfuncin glomerular con o sin replicacin del DNA in vitro, pero slo con compuestos
proteinuria. de cromo +6 se ha reconocido que induce mutaciones
La fetotoxicidad, incluyendo anomalas del en levaduras y bacterias.
sistema nervioso central, son frecuentes despus de En la generacin de dermatosis se supone que
una exposicin a compuestos mercuriales orgnicos, el cromo +6 penetra en la piel por el canal de las
en el caso del mercurio inorgnico no hay certeza glndulas sudorparas y en la dermis sufre una
sobre este efecto. transformacin qumica a como + 3, que reacciona
con las protenas formando un complejo antignico,
Cromo de all su poder de sensibilizante cutneo, como
mecanismo de accin patgena, adems de su
Origen de la exposicin a cromo. El cromo causticidad.
presenta tres valencias: +2, +3 y +6. En el estado +2 En otros estudios se concluy que los cromatos
forma los compuestos cromosos, muy inestables y son mutagnicos y que ejercen su efecto directamente
que tienden a pasar a +3, que son estables. El estado por modificacin de las bases del DNA; esta
+6 es el ms importante, se presenta principalmente evidencia ha sido considerada como mecanismo
en los cromatos y dicromatos de calcio, potasio, zinc carcinognico.
y el cido crmico. En condiciones naturales, casi Efectos sobre la salud. El efecto ms grave a
siempre el cromo es trivalente, y prcticamente todo largo plazo es su carcinogenicidad, produce cncer
el cromo hexavalente es generado por la actividad broncopulmonar primitivo de clulas redondas,
humana, este cromo +6 es un agente que en contacto pequeas o escamosas. Tambin se ha demostrado
con materia orgnica se reduce a cromo +3. epidemiolgicamente que la exposicin a cromo
El cromo se emplea en la industria qumica, aumenta el riesgo de cncer de los senos nasales,
farmacutica, electrnica y de alimentos. aunque esta enfermedad es una complicacin poco
Toxicidad. El cromo es un oligoelemento, que frecuente. Entre otros efectos, estn los sistmicos,
en cantidades muy pequeas es necesario para que incluyen irritacin del tracto respiratorio desde
diversos procesos biolgicos. Forma parte del factor la faringe hasta los alvolos, con perdida de epitelio
de tolerancia a la glucosa y su disminucin (que muy y fibrosis. En el tracto digestivo causa irritacin de la
raramente ocurre en el ser humano, casi slo en mucosa gstrica o intestinal y alteraciones hepticas
pacientes sometidos a alimentacin parenteral sin y renales.
Entre los efectos locales, estn irritacin de la
adicin de cromo) se caracteriza por una disminucin
mucosa gastrointestinal en caso de ingestin, de la
de la remocin de la glucosa en la sangre, lo cual lo
mucosa conjuntival y de la nasal con ulceracin y
ha llevado a clasificar como elemento esencial. No
hasta perforacin del tabique, e irritacin farngea.
obstante, a concentraciones mayores, es altamente
Sobre la piel causa irritacin, sensibilizacin,
txico.
dermatitis, ulceracin, engrosamiento, fisuras y
El cromo y sus compuestos son irritantes y
cicatrices retrctiles.
destructores de las clulas, variando su mecanismo
con la valencia. El cromo + 6 y el + 3 son precipitantes
Cadmio
de protenas y de cidos nucleicos, especialmente el
cromo + 6, siendo el ms afectado el DNA, inhibiendo
Origen de la exposicin a cadmio. El cadmio
el crecimiento celular. es un elemento relativamente raro en la litsfera,
Diversos estudios han evidenciado diferentes y antiguamente la fuente principal era la emisin
efectos citotxicos causados por compuestos de volcnica. Sin embargo, estudios muestran que entre
cromo + 3 y + 6. Algunos de ellos son aberraciones 1951 y 1980 la emisin antropognica excedi con
cromosmicas en clulas de vegetales cultivadas, mucho a la natural.
279
Dr. Andrei N. Tchernitchin
Las fuentes industriales principales son: en mecanismo por el cual causa la nefrotoxicidad.
el galvanizado de acero, por sus propiedades Puede incluso producirse precipitacin de estas
anticorrosivas, como estabilizador de policloruro de metaloprotenas ligadas a cadmio en los tbulos
vinilo (pvc), como pigmento en plsticos y vidrio, renales, provocando un dao renal severo.
como material de electrodos en bateras de cadmio- Los efectos de la inhalacin de aerosoles con
nquel, y como componente de diversas aleaciones. cadmio causa irritacin de las vas respiratorias,
De esto se puede concluir que la incineracin del pvc disnea, edema pulmonar, debilidad, fatiga, anorexia,
genera liberacin de cadmio a la atmsfera. El cadmio nuseas, alteraciones renales con proteinuria, y
tambin forma parte de numerosos pigmentos, entre severas alteraciones hepticas y renales.
ellos el amarillo. Efectos de la exposicin crnica a cadmio: El
Toxicidad y efectos sobre la salud. Histricamente, principal rgano blanco es el rin. Despus de
todos los episodios ambientales importantes causados un tiempo mnimo de exposicin de 6 a 10 aos,
por cadmio han sido resultados de la contaminacin las personas expuestas pueden desarrollar una
proveniente de la minera y del refinado de materiales disfuncin tubular proximal, precedidas de excrecin
no ferrosos. El problema ambiental ms serio ocurri de beta-2-microglobulina, otras protenas tubulares
en el valle del ro Jintsu, en Japn, en donde el arroz de bajo peso molecular, o albuminuria moderada,
de consumo local se regaba con agua de ro y ste que reflejan el dao renal por cadmio. Un cuadro
estaba contaminado con cadmio disuelto que proceda ms severo puede estar asociado con el sndrome
de una mina de zinc y plomo situada ro arriba. Cientos de Fanconi: aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia
de personas de esta rea, particularmente mujeres y acidosis tubular renal. Son frecuentes una
de edad avanzada y multparas, presentaron una hipercalciuria con nefrolitiasis (clculos renales).
enfermedad degenerativa de los huesos a la que Tambin suele observarse una disminucin de la
se llam itai-itai (en idioma japons significa me filtracin glomerular u finalmente, osteomalacia.
duele). En las personas afectadas parte del calcio En el pulmn, en trabajadores expuestos al
del hueso fue reemplazado por cadmio, ambos cadmio se ha observado enfisema progresivo sin
iones divalentes, y casi del mismo tamao, lo cual cuadros de bronquitis que acompaen a la progresin
les provoc osteoporosis, con gran fragilidad sea y de la enfermedad. Tambin se ha descrito una fibrosis
susceptibilidad a fracturas. pulmonar no especfica con dficit restrictivo y dficit
obstructivo moderado. Estudios epidemiolgicos
En el siglo pasado, el cadmio fue ampliamente
sealan aumento de riesgo de cncer prosttico y
utilizado en pigmentos; de hecho, es posible que
respiratorio. En animales de experimentacin se ha
afect al pintor van Gogh causndole el trastorno
demostrado que produce cncer pulmonar. En el
mental de que padeci.
sistema circulatorio, se ha demostrado que produce
La absorcin del cadmio ocurre por va oral
hipertensin arterial en animales de experimentacin,
(agua; alimentos, principalmente papas, trigo, arroz,
no hay certeza sobre si tiene un papel importante en
y tambin mariscos y vsceras; el rin es el rgano
la hipertensin en la especie humana. En el sistema
que ms concentra cadmio), e inhalatoria.
reproductivo se han descrito diversos efectos, y se
Una vez absorbido el cadmio, pasa a la sangre
ha postulado que causa infertilidad especialmente
y se retiene principalmente en los riones y en el
masculina y que favorece el desarrollo del cncer
hgado. La vida media del cadmio se calcula en prosttico.
unos 30 aos, principalmente en hgado y rin que
contienen aproximadamente el 50% de la carga de RIESGOS CAUSADOS POR ACCIDENTES Y
cadmio del organismo. EMERGENCIAS DE LOS PROCESOS Y
El cadmio es transportado por la metalotionenna, ALMACENAMIENTO DE INSUMOS
sintetizada por el hgado, y cuando esta metalotionena
es filtrada por el glomrulo renal para su excrecin, una Adems de los riesgos para la salud de la poblacin
parte de ella se reabsorbe y daa los tbulos renales, causados por el funcionamiento de incineradores de
280
Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 269 - 284
281
Dr. Andrei N. Tchernitchin
y al bajar de los 1000C hasta aproximadamente Por ltimo, tambin es necesario disponer de
300C se vuelven a formar las dioxinas a partir estudios epidemiolgicos actuales, con precisin para
del cloro gaseoso y las molculas orgnicas no tipificar los diferentes tipos de cncer, malformaciones
combustionadas en su totalidad. Considerando que congnitas y otras enfermedades, para poder detectar
la generacin de dioxinas es proporcional al tiempo lo ms precozmente posible cualquier alteracin de
en que los gases estn dentro de ese rango trmico, stos causada por algn proceso industrial similar
es imprescindible disminuir ese tiempo, lo cual se que se haya autorizado, incluyendo la incineracin
logra con instalaciones especiales, como por ejemplo de residuos.
cortinas de fro, que logran una disminucin muy
rpida de la temperatura de los gases de combustin, REFERENCIAS
lo cual logra reducir la cantidad de dioxinas a
aproximadamente un 25% de los valores de dioxinas 1. WHO/EURO (1987) Dioxins and furans from
sin ese sistema de enfriamiento. municipal incinerators, Copenhagen, WHO
Sin embargo, an en hornos de combustin Regional Office for Europe (Environmental
a temperaturas ms altas, como son los hornos Health Series 17)
cementeros que utilizan combustibles alternativos o 2. WHO (1998) Polybrominated dibenzop-p-
petcoke, se ha detectado una emisin de dioxinas que dioxins and dibenzofurans, IPCS, World Health
aunque disminuye, sigue siendo importante despus Organization, Geneva (Environmental Health
de implementar estas instalaciones que disminuyen Criteria 205) 303 p
la temperatura de los gases de combustin en forma 3. Repetto M (1988) Toxicologa Fundamental, 2a
ms rpida. edicin, Cientfico-Mdica, Madrid
4. Csaba G & Inczefi-Gonda A (1984) Effect of
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES benzo(a)pyrene treatment of neonatal and
growing rats on steroid receptor binding capacity
Se sugiere la desventaja de la incineracin de in adulthood. Gen Pharmacol 15: 557-558
residuos hospitalarios, farmacuticos y peligrosos, 5. Csaba G & Inczefi-Gonda A (1996) Effect
por las razones analizadas ms arriba. Se han of neonatal allylestrenol treatment and
desarrollado en la actualidad procedimientos ms adult benzpyrene treatment on rat thymus
adecuados y que presentan menos riesgos. Entre glucocorticoid receptors. Gen Pharmacol 27:
ellos, la implementacin de autoclaves en las cuales 1387-1389
se puede esterilizar los microorganismjos patgenos, 6. Brook RD, Brook JR, Urch B, Vincent R,
y luego destruir los compuestos, por ejemplo por Rajagopalan S, Silverman F (2002) Inhalation
una carbonizacin con cido sulfrico concentrado, of fine particulate air pollution and ozone causes
seguido de la neutralizacin del con cal u otro lcali, acute arterial vasoconstriction in healthy adults.
y disponer de estos residuos que seran bastante ms Circulation 105: 1534-1536
inocuos en un sitio protegido. 7. Tchernitchin AN, Lapin N (2005) Exposicin
Es necesario recordar que las dioxinas se forman perinatal a compuestos orgnicos persistentes.
en cantidades importantes por la combustin bajo Efectos diferidos Cuad Md Soc (Chile) 45: 37-
1100C, o durante el enfriamiento de los gases 42
de combustin a ms altas temperaturas, por la 8. Tchernitchin AN & Tchernitchin N (1992)
presencia de cloro o bromo que se encuentran en Imprinting of paths of heterodifferentiation by
altas cantidades en residuos hospitalarios y en prenatal or neonatal exposure to hormones,
residuos farmacuticos (incluyendo los envases de pharmaceuticals, pollutants and other agents or
plsticos PVC (residuos hospitalarios o envases de conditions. Med Sci Res 20: 391-397
desechos farmacuticos), y materiales usados en el 9. Tchernitchin AN, Tchernitchin NN, Mena MA,
aseo con cloro. Unda C & Soto J (1999) Imprinting: Perinatal
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Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 285 - 299
Resumen
El artculo resea el proceso de transformacin llevado a cabo en el Hospital Psiquitrico El Peral en los
ltimos 15 aos y en particular desde 1998. Siendo el segundo hospital psiquitrico en tamao del pas, ha
impulsado un proceso de reconversin de funciones y recursos hacia un modelo comunitario organizado en
torno a la red general de salud y con los respectivos apoyos sociales para las personas con discapacidad.
Ello en el marco del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del Ministerio de Salud, as como del plan
respectivo del Servicio de Salud Metropolitano Sur.
El proceso ha transcurrido en tres ejes: 1) creacin de programas para el tratamiento intensivo de mediana
estada de los pacientes ms graves, con psicosis y trastornos del desarrollo, que vivan en larga estada
orientado a su egreso hospitalario, 2) egreso de pacientes a estructuras residenciales alternativas (en especial
hogares protegidos) en la comunidad y 3) transferencia de recursos para la creacin de servicios clnicos
insertos en la red de salud general.
A la fecha, la poblacin de larga estada se ha reducido en un 50%, y se cuenta con las respuestas tcnicas
que permiten asegurar que es posible y deseable prescindir del hospital psiquitrico como estructura, y convertir
sus funciones y recursos en una red territorial de servicios e inserta en la estructura general de salud. Hoy, el
principal obstculo para ello es la brecha de recursos financieros y humanos para la implementacin uniforme
del modelo, no slo en los servicios de salud relacionados con el hospital, sino a nivel nacional.
Abstract
The article describes the process that is taking place in the Hospital Psiquitrico El Peral in the last 15 years
and particularly since 1998. Being the second biggest psychiatric hospital in the country, it has incentivated
a process of reconverting functions and resources towards a community model organized within the general
health network with the respective social supports for the people with psychic disability, in the framework of the
National Plan of Mental Health and Psychiatry of the Health Ministry.
The process has advanced along three axis: 1) generation of medium stay programs for the treatment of
the most seriously ill patients, with psychosis and pervasive development disorders, that lived in long stay
285
Dr. Mauricio Gmez Chamorro
services with the goal of achieving their discharge from the hospital. 2) exit of patients to alternative residential
structures (mainly sheltered homes) in the community and 3) transfer of resources for the creation of clinic
services inserted in the general health network.
Up to date, the population in the long stay services of the hospital, has been reduced by 50%, and technical
solutions exist that allow us to be sure that it is possible and desirable to do without the psychiatric hospital as a
structure and to convert its functions and resources in a territorial network of services integrated within the general
health structure. Today, the main obstacles are the lack of enough resources for the uniform implementation of
the model, not only in the health services related to this hospital but throughout the country.
Key Words: Mental Disability, Community Psychiatry, Psychiatric Reform, Sheltered Homes,
Deinstitutionalization, Medium Stay Unit, Psychiatric Hospital, Mental Health and Psychiatric
Network.
286
Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 285 - 299
de sus ejecutores por intervenir en una institucin que o desventaja, en las cuales el denominador comn es
haba devenido en un desastre sanitario, generando el abandono social. Para ellos, el hospital psiquitrico
aprendizajes respecto de las potencialidades de los cumple el gran rol de solucionador de carencias
residentes, entre sus cuidadores. En la dcada del 80, sociales, al modo de una institucin total como
se mejoraron condiciones sanitarias y asistenciales describiera Goffman, en la cual todo est, bien o mal,
bsicas y se concibi la comuna protegida, espacio resuelto y regulado, con los consiguientes deterioros
hospitalario para la vida de las personas con en lo ms consustancial de lo cotidiano, el libre
discapacidad. Este concepto, a mi parecer deriv albedro en las pequeas y grandes decisiones de la
en una estructura donde quienes no respondan a vida diaria. Coexistiendo con este grupo mayoritario
las expectativas de dicha comunidad fueron objeto de personas, hay habitualmente un 20 a 30% de
de respuestas conductuales ms propias del manejo personas muy graves, clnicamente subtratadas al
judicial que de la terapia psiquitrica. El pabelln 7 con interior de la institucin supuestamente especializada.
su Sala de Seguridad y celdas, la jaula del patio de Este cuadro era precisamente el existente al interior
ese pabelln a fines de los 80, los aislados existentes del Hospital El Peral.
entonces en todos los sectores clnicos dan cuenta
de la dificultad para enfrentar adecuadamente los Con el cambio poltico democrtico del pas, se
cuadros psiquitricos ms complejos. Los equipos inician procesos de transformacin, no exentos de
clnicos que se involucraban en el tratamiento de estos serios conflictos generados por las iniciativas que
pacientes generaron una multiplicidad de programas cuestionaban el quehacer institucional. A principios
y esfuerzos, algunos exitosos en casos individuales de la dcada del 90, una gran crisis produce el xodo
de pacientes, pero invariablemente se estrellaron con de un importante grupo de profesionales, en especial
el peso de la institucin. psiquiatras que lideraban un proceso de cambio
inspirado en los modelos de reforma psiquitrica.
El terremoto de 1985 destruy parte importante Lentamente, el cambio de contexto a nivel nacional,
de la infraestructura del hospital, agravando el las polticas de sucesivas direcciones de hospital, del
hacinamiento. Al ao 90, en el hospital residan 605 Servicio de Salud Metropolitano Sur y ministeriales,
personas en Larga Estada, la gran mayora haciendo progresivamente favorables al cambio de modelo
uso de literas dobles, con lo cual las habitaciones fueron facilitando la transformacin institucional.
frecuentemente eran habitadas por 40 a 50 pacientes.
Dado el modelo organizacional imperante, coexistan Durante la primera mitad de la dcada del 90,
estructuras destinadas a la atencin de personas con los principales avances en el hospital consistieron
trastornos psiquitricos severos, postrados por causa en el reordenamiento del servicio de larga estada,
neurolgica, discapacidad mental severa y profunda, orientado al retiro progresivo de los componentes
cuadros orgnico-cerebrales, ancianidad y abandono restrictivos. As, en esos aos se crea la Unidad de
social, situacin que en muchos casos era la razn de Autovalentes, espacio residencial mixto que lleg a
permanencia en la institucin. tener 40 plazas, con un alto grado de autogestin
por parte de los usuarios. En este lugar residieron las
El anlisis de cualquier hospital psiquitrico personas con mayor grado de autonoma que haba
tradicional en el mundo que no haya desarrollado en larga estada; muchos de ellos trabajaban fuera
procesos profundos de transformacin, arroja del hospital durante el da y regresaban al anochecer;
resultados similares en la composicin de sus en la unidad tenan repostero, comedor y espacios
residentes de larga estada. Una mezcla de personas de convivencia. La gran mayora de los usuarios de
con diagnsticos y necesidades heterogneas, la la Unidad de Autovalentes posteriormente egres a
gran mayora estables o con patologas psiquitricas hogares protegidos, hacia finales de los 90, cuando
no activas, muchas sin patologa propiamente las polticas ministeriales los financiaron.
psiquitrica, todas con algn grado de discapacidad
287
Dr. Mauricio Gmez Chamorro
En 1997, el Hospital El Peral contaba con 95 - Problemas generados por la convivencia con
camas de Corta Estada, de las cuales 16 eran gran cantidad de personas con hbitos, valores
de Alcoholismo; y en el Servicio de Larga Estada y costumbres distintas.
residan 496 personas, slo un centenar menos que
en 1990. Pese a los avances por reducir el peso de En 1998, se formula el Plan Estratgico del
la institucin sobre los pacientes ms autovalentes, Hospital Psiquitrico El Peral, en sintona con los
los modelos de control para los ms graves distaban lineamientos del SSMS. En dicho Plan Estratgico
bastante de ser teraputicos, rehabilitadores y se definieron tres objetivos:
respetuosos de sus derechos. Aun no se lograban
desmontar completamente las estructuras de 1. Otorgar atencin integral a personas con
contencin generadas en la dcada anterior ni se trastornos psiquitricos de alta complejidad, en
daban las condiciones para un cambio ms profundo un Modelo de Psiquiatra Comunitaria.
del modelo. En la red no se haban creado nuevas
alternativas de tratamiento o apoyo social, y las Al hacerse cargo de los cuadros ms complejos
camas de corta estada de El Peral eran las nicas el hospital no se plantea como un lugar de vida u
disponibles para los territorios Sur, Suroriente y VI hospitalizacin permanente. As, surge el imperativo
regin. de ofrecer tratamientos efectivos aun en casos de la
mayor gravedad para romper el circuito habitual de la
Un diagnstico participativo realizado en 1998 locura donde los ms graves quedan abandonados
con 38 pacientes que contaban con red social, para en servicio clnicos deficitarios. A la vez, se adscribe
evaluar como les afectaba su permanencia en el a una red comunitaria donde el hospital no es el eje
hospital, reflej un importante grado de conciencia sino un apoyo para la necesidad de hospitalizacin,
de diversos problemas tales como: en tanto no se generen dichos servicios en la red de
salud general.
- Falta de libertad, obligados a realizar diversas
actividades fuera de sus intereses, cumplir rutinas 2. Otorgar atencin en rehabilitacin psicosocial
y horarios rgidos, no poder llevar a cabo algunas orientada a la reinsercin comunitaria de las
tareas o actividades de su inters. personas hospitalizadas.
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Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 285 - 299
redes de apoyo social. La combinacin de modelos b.- El tratamiento debe ser siempre el menos
centrados en el asilo-hospital psiquitrico con carencia restrictivo posible, lo ms cerca de su lugar
de redes de apoyo social para la vida en comunidad habitual de vida y manteniendo las redes
es el marco donde a nivel mundial se han ingresado sociales y familiares del sujeto.
a millones de personas en instituciones. En Chile no
existe un Ministerio Social y las polticas en el mbito c.- Es del todo conveniente que la atencin
de la discapacidad psquica carecen de una visin psiquitrica se d en un contexto de medicina
intersectorial, por lo que gran parte de las polticas general, que no haga diferencias entre el
en discapacidad psquica han sido desarrolladas y paciente mental con el de otras patologas.
sostenidas por el sector salud.
Respecto de este ltimo objetivo, el hospital ha d.- Cualquier situacin de hospitalizacin es
desarrollado mltiples iniciativas, desde el apoyo a la transitoria, an en aquellos casos en que sta
formacin de agrupaciones de familiares, organizacin se deba prolongar en razn de su gravedad.
de jornadas de psiquiatra comunitaria de carcter
nacional y con invitados extranjeros, participacin e.- Debe evitarse el cuidado residencial en grandes
en numerosos encuentros de psiquiatra, pasantas instituciones psiquitricas.
a nivel nacional e internacional. De particular inters
ha sido la colaboracin permanente con el conjunto f.- El cuidado comunitario requiere para ser eficaz
de la red de salud mental nacional, las ONGs que de una amplia variedad de dispositivos que
trabajan en el campo de la salud mental comunitaria, den cuenta de las necesidades de tratamiento,
as como con el Hogar de Cristo. Con todos ellos nos rehabilitacin y residencia de los pacientes,
hemos apoyado y aprendido mutuamente, siempre entre otras. Asimismo, se debe contar con
con la cooperacin de la Unidad de Salud Mental equipos de salud mental comunitarios que
del MINSAL. asesoren a los pacientes en el uso de esta
red.
II. El Contexto
g.- Para los casos ms graves y complejos de
Los principales cuestionamientos a la institucin pacientes psiquitricos, se requiere disponer
manicomial provienen de los trabajos sobre las
de dispositivos especficos de internacin
instituciones totales y sus efectos negativos sobre
ms prolongada, pero cuidando que dicha
las personas, una creciente valorizacin sobre los
internacin no signifique el aislamiento y
derechos de las personas y una importante crtica al
desvinculacin social, y una disminucin del
quehacer de la psiquiatra institucional.
accionar teraputico. Por el contrario, deber
significar destinar mayor cantidad de recursos
Desde hace ya unos 30 aos, se dispone de
y esfuerzos, siempre con el fin de reintegrar a
importantes experiencias de reforma psiquitrica a
la persona a la comunidad de donde proviene.
nivel mundial, de profundidad y radicalidad variables,
y es posible extraer lecciones de stas:
En el documento bsico de la Conferencia
a.- El respeto de los derechos de las personas debe Regional para la Reestructuracin de la Atencin
estar sustentado por una legislacin pertinente Psiquitrica realizada en Caracas, Venezuela, (OPS,
que contemple aquellas condiciones en que Noviembre, 1990), se present una propuesta de
debido a una enfermedad psiquitrica la persona trece derechos especficos de las personas con
deba ser sujeto de tratamiento, voluntario o problemas de salud mental, y se recomend superar
involuntario. Asimismo la legislacin debe el modelo institucional y avanzar hacia modelos
garantizar los medios para la integracin social comunitarios que permitieran el acceso al tratamiento
de las personas con discapacidad psquica. psiquitrico sin perder la insercin social de las
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Dr. Mauricio Gmez Chamorro
persona afectada. En dicho documento se menciona establecimientos de salud general. Se reconoce que
que el enjuiciamiento del hospital asilar, en el cual en nuestro pas persiste la influencia de la concepcin
histricamente se ha centrado la asistencia al enfermo centrpeta de la atencin psiquitrica, destinndose
mental, se estructura en torno a cuatro ejes: tico, la mayora de los esfuerzos y recursos a los
clnico, institucional y sanitario: pacientes con patologas ms graves e invalidantes
a los cuales las intervenciones llegan casi siempre
En Chile, las conclusiones alcanzadas en tardamente, cuando los procesos de de socializacin
dicha conferencia fueron discutidas, y el Acuerdo y cronificacin estn ya avanzados.
de Santiago, fruto de una Conferencia Nacional
(1991), ratific el consenso alcanzado en torno a las A nivel nacional, las polticas ministeriales en la
propuestas de reestructuracin. primera mitad de esa dcada hicieron poco hacia los
hospitales psiquitricos. El discurso comunitario que
En diciembre de 1993 la Asamblea General de las se fue instalando progresivamente en las polticas
Naciones Unidas aprob las Normas Uniformes sobre se centr en la instalacin de programas de salud
la Igualdad de Oportunidades para Personas con mental en la atencin primaria, los llamados equipos
Discapacidad. Estas establecen que hay numerosas psicosociales. Se crearon varios Centros de Salud
circunstancias que, a lo largo de la historia, han Mental (COSAM), en distintas comunas, por desgracia
aislado a las personas con discapacidad y retrasado muy autodefinidos en su quehacer y con distintos
su desarrollo, influyendo en las condiciones de vida perfiles de atencin. Casi invariablemente estos
de las personas que la padecen, dentro de las cuales programas excluan a las personas con psicosis.
es posible mencionar: la ignorancia, el abandono, la
supersticin y el miedo. Los requisitos planteados Los aos 96 y 97, los cuatro hospitales psiquitricos
para la igualdad de participacin son mayor toma de existentes en el pas deciden hacer un diagnstico de
conciencia, atencin mdica, rehabilitacin y servicios situacin, con el objetivo de llamar la atencin de la
de apoyo. autoridad, alegando poca atencin y haciendo ver
la importancia del quehacer de los hospitales y su
En nuestro pas, la Ley N 19.284 de integracin rol central en cualquier proceso de transformacin.
social de personas con discapacidad, promulgada en Un discurso que en lo esencial validaba el rol del
Enero de 1994, establece en su artculo 2 que la hospital psiquitrico, pero que en el diagnstico revel
prevencin de las discapacidades y su rehabilitacin una situacin epidemiolgica categrica respecto
constituyen una obligacin del Estado y, asimismo, un del quehacer de estas instituciones. El 80% de las
derecho y un deber de las personas con discapacidad, camas psiquitricas del pas estaban en hospitales
de su familia y de la sociedad en su conjunto. psiquitricos, el 70% de stas eran de larga estada
y las 1255 personas que las ocupaban tenan un
El Ministerio de Salud, en su rol de planificador, promedio de internacin de 18 aos. As, el 57% de
publica en 1993 el documento Polticas y Plan las camas psiquitricas del pas estaban paralizadas.
Nacional de Salud Mental, en el cual propone: Al analizar la situacin de los residentes en larga
privilegiar los esfuerzos en pro de la equidad, estada, nuevamente un 80% no requera de un
adecuacin de las acciones a las necesidades y servicio de psiquiatra, sino diversos tipos de apoyo
caractersticas de los usuarios, participacin social social; el 20% restante estaba muy grave y subtratado
y reestructuracin del sector, de modo de alcanzar al interior de la institucin y no era egresable por la
una atencin de salud verdaderamente integral. En severidad de su cuadro. En contraste, el 90% de las
forma expresa se establece que no se abrir ningn personas con trastornos psiquitricos severos vive
nuevo hospital psiquitrico en el pas, desarrollando en la comunidad. A partir de ese diagnstico, cada
en cambio, redes de servicios diversificadas en hospital tom rumbos distintos.
cada regin e incorporadas a su vez a la red de
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En 1999, el Ministerio formula el nuevo Plan en el territorio es mnimo, y que su mayor problema
Nacional de Salud Mental y Psiquiatra. El plan se es su concentracin y distribucin inequitativa.
basa en el concepto de que la salud y en especial Se demuestra tambin que ninguno de los dos
la salud mental, no slo dependen de factores hospitales psiquitricos de la regin juega un rol
biolgicos inherentes a las personas y grupos, sino de referencia nacional. Sin embargo, las nuevas
de las condiciones que ellos viven. Las acciones demandas derivadas de la Reforma Procesal Penal,
para la rehabilitacin y reinsercin social y laboral en especial sobre las unidades de corta estada,
forman parte de la atencin integral y requieren en generan serias interferencias en el acceso de la
forma especial del protagonismo de las familias, los poblacin general, alteran los ambientes teraputicos
pacientes y las organizaciones sociales, con el apoyo y generan situaciones riesgosas al ingresar, muchas
tcnico y financiamiento de los programas de salud y veces por largos perodos, a personas con conductas
de otros servicios sociales. En el Plan, el eje de la red delincuenciales.
de servicios est en los Equipos de Salud Mental y
Psiquiatra Comunitaria. Los hospitales psiquitricos En el marco del Plan Nacional de Salud Mental
se irn reconvirtiendo para reintegrarse plenamente y Psiquiatra, el Servicio de Salud Metropolitano Sur
a la red. (figura1) es definido como rea de Demostracin Nacional,
en virtud de la consistencia del Plan de Salud Mental
El desarrollo progresivo del Plan Nacional de y Psiquiatra del SSMS, el proceso en desarrollo en
Salud Mental y Psiquiatra requiere de un aumento el Hospital Psiquitrico El Peral y la tradicin social
del financiamiento de la salud mental, diferenciado y comunitaria de la psiquiatra en este servicio de
y protegido en los presupuestos sectoriales, y slo salud.
secundariamente a la reorientacin de los existentes.
Requiere tambin de estrategias de traspaso y gestin En este contexto se debe entender el proceso
del Ministerio, del Fondo Nacional de Salud y de los de reconversin del Hospital El Peral, como parte
Servicios de Salud, con una regulacin que permita de un proyecto inserto en el SSMS, con profundas
exigir lo mismo a las Entidades Aseguradoras Privadas implicancias sobre otros Servicios de Salud que
de Salud. El Plan deber ser adems un instrumento le son de referencia y en el marco amplio de la
que atraiga y canalice recursos de otros sectores transformacin de la psiquiatra a nivel nacional y
panamericano.
sociales para destinarlos a acciones intersectoriales
y comunitarias de salud mental.
III. La implementacin del Plan Estratgico en
El Peral
Los recursos pblicos que intervienen en salud
mental en el pas alcanzaban en 1999 al 1,5 % del
Los principales ejes en que ha transcurrido el
presupuesto total de salud (es importante notar que
proceso de reconversin del hospital han sido:
en Europa y Norteamrica oscila entre un 8 y un 16%).
El Plan define que se requiere aumentar al menos a
1. Generacin de programas para el tratamiento y
un 5% para lograr su cumplimiento.
rehabilitacin de aquellas personas que estaban
muy graves al interior de la institucin.
En 1999, el 57% de los recursos de la salud mental 2. Reinsercin social de las personas residentes en
se destinaban a los hospitales psiquitricos, al 2004 larga estada.
dicho porcentaje se ha reducido a un 36%, en tanto 3. Transferencia de servicios a la red de salud
que el porcentaje del gasto de salud en salud mental general.
se empina al 2.3%.
A continuacin analizaremos como han
El estudio de la Red Metropolitana de Psiquiatra evolucionado cada uno de stos ejes desde la
demuestra que el dficit de camas de corta estada formulacin del Plan Estratgico del Hospital.
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Dr. Mauricio Gmez Chamorro
1. Generacin de programas para el tratamiento y variado y una redefinicin del quehacer del personal
rehabilitacin de aquellas personas que estaban paramdico y de servicio. Esto ltimo ha sido quizs
muy graves al interior de la institucin. el mayor desafo, ya que son ellos los principales
transmisores de la historia institucional, de sus
Como mencionbamos previamente, entre un 20 prcticas y estilos de trabajo con los usuarios. Era
a 30% de las personas que residan en el hospital sorprendente que funcionarios que haban cuidado
al ao 1997, se encontraban tan comprometidas en de 160 pacientes sintieran que era ms exigente
su salud mental y en su conducta, que los propios atender a 25, debido al reemplazo de la modalidad
equipos que las atendan evaluaron que no eran masificada por estilos personalizados, sin el apoyo
susceptibles de residir en un espacio alternativo. estructural del aislado o la celda, reemplazados por
Paradojalmente, se encontraban abandonadas la contencin humana interpersonal y la intervencin
en trminos clnicos al interior de la institucin. teraputica oportuna. De la mayor importancia ha sido
Haban completado el crculo caracterizado por una la introduccin de frmacos de ltima generacin,
enfermedad psiquitrica de curso crnico, recidivante aunque ello es slo una parte del tratamiento.
y con agravamiento creciente, progresiva prdida de Ensayos farmacolgicos de primera lnea en contextos
soporte social, consecuencia a su vez de la fragilidad teraputicos inadecuados probaron ser poco eficaces
de la red de salud mental que deja a las familias solas en la historia que reseamos.
con el peso de la enfermedad, abandonos reiterados
de tratamientos, reingresos frecuentes hasta ser El diseo de esta modalidad de intervencin
ingresados a crnicos, confusa denominacin que de mediana estada es un importante producto de
mezcla definiciones sobre el curso de la enfermedad y los procesos de reforma psiquitrica en el mundo.
el carcter de los servicios ofertados, invariablemente La constatacin de que pese a contar con redes
sub-ptimos. comunitarias eficaces, hay un grupo de personas
que desarrollan cuadros psiquitricos de muy
Una larga y paciente reingeniera permiti difcil manejo, caracterizados por refractariedad a
desmontar parte de la estructura institucional. El tratamientos habituales e importantes trastornos
egreso de un importante grupo de pacientes a conductuales, han llevado al diseo de estrategias
estructuras residenciales alternativas, permiti de intervencin para estos grupos. Se estima una
generar los equipos suficientes, reubicar y reordenar prevalencia de 1 x 10.000 habitantes que tienen
los espacios y en general mejorar la calidad de vida necesidades de intervenciones de este tipo, las cuales
de los usuarios en tratamiento. Despus de varios pueden darse en forma de atencin domiciliaria,
ensayos, entre los aos 2000 y 2001 se lograron acompaamiento comunitario intensivo (tratamiento
constituir las Unidades de Mediana Estada de asertivo comunitario) o modalidades de internacin
Trastornos del Desarrollo y de Psicosis I y II. de mediana estada, de acuerdo al caso.
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Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 285 - 299
RED PSIQUIATRIA
CAE/CDT/CRS: FORENSE
COMUNIDAD
HOSP. DE DIA Y
TERAPEUTICA
SERVICIOS DE APOYO
MEDIANA
PRAIS ESTADIA
HOSP. GENERAL:
PSIQUIATRIA
INFANTIL/ADULTOS
CENTRO SM COMUNITARIO
EMERGENCIA EMPRESA SOCIAL
HOGARES
PROTEGIDOS
SAPU Y RESIDENCIAS
CENTRO
APS
AGRUPACIONES
AGRUPACIONES
DE FAMILIARES COMUNIDAD DE USUARIOS
PUEBLOS INDIGENAS
EDUCACION TRABAJO COMUNA JUSTICIA
293
Dr. Mauricio Gmez Chamorro
El Peral. Las otras plazas han sido ocupadas por estos dispositivos se adecua a un perfil de usuario,
personas provenientes de la comunidad. habiendo muchas personas que debieran egresar de
larga y mediana estada que requieren estructuras
Al inicio de su creacin, el egreso de pacientes de mayor nivel de supervisin dada la complejidad
gener resistencias gremiales, dado el fantasma del cuadro clnico, o bien alternativas adecuadas a
de la desaparicin del hospital y del desempleo o su perfil de adulto mayor, de discapacidad mental
inestabilidad laboral; estas personas regresaban a la o a necesidades de cuidado de enfermera por
comunidad y sus vacantes en larga estada no eran razones somticas, condiciones marginales a la
repuestas, de acuerdo a los lineamientos tcnicos psiquiatra o francamente no psiquitricas, que
ministeriales. consumen importantes recursos de larga estada. En
la mayora de los casos, la permanencia al interior de
A; ms de 10 aos de experiencia, la evaluacin la institucin obedece a carencias de una red social
global de la reinsercin de personas egresadas del y/o clnica insuficiente.
hospital es buena. Slo 4 personas han requerido
reingresar al hospital a larga estada debido a Un gran desafo en el rea de reinsercin
dificultades para adaptarse a la vida comunitaria en social de personas es el diseo de estructuras
el hogar, un par de pacientes han debido ingresar residenciales adecuadas para personas con los
transitoriamente a servicios de corta estada por cuadros psiquitricos ms graves o con mayores
fluctuaciones de su cuadro clnico. Ello, para un grados de discapacidad, que eviten la replicacin de
grupo de ms de 100 personas egresadas del modelos masificados y reproductores de la institucin
hospital constituye un excelente resultado. En el total. Para ello es fundamental contar con una red
estudio conducido por el ministerio de salud para variada de servicios sanitarios y de apoyo social,
evaluar el funcionamiento de los hogares protegidos y equipos de psiquiatra comunitaria suficientes en
en la regin metropolitana, se concluy una mejora nmero y capaces en lo cualitativo, para sostener el
significativa en la calidad de vida de los residentes tratamiento y asesorar a los pacientes en el uso de
y un menor deterioro en los roles sociales en las dicha red.
personas en hogares protegidos comparado con
aquellos aun residiendo en hospitales psiquitricos. Es probable, que como ocurri en muchos pases,
Los hogares del SSMS fueron los mejor evaluados algunos hospitales psiquitricos que dejen de serlo,
en estos aspectos. se transformen y generen estructuras adecuadas
para el cuidado de personas con discapacidad
Las principales carencias del proceso de severa o profunda. En muchos pases desarrollados,
reintegracin comunitaria se observan en la la discapacidad mental est fuera del mbito de la
posibilidad real de acceder a contextos laborales y psiquiatra, en cambio se encuentra ms ligada a
de participacin. Los hospitales del SSMS son hoy los servicios sociales y a la educacin. En Chile,
la principal fuente de trabajo para esta poblacin de an no se generan tales distinciones, y la psiquiatra
usuarios de la salud mental. De particular xito ha tiene fuertes resabios de los tiempos cuando toda
sido la creacin de una empresa de jardinera con desviacin y anormalidad era objeto de marginacin
discapacitados psquicos que cuidan los extensos en grandes instituciones polivalentes.
terrenos de El Peral y otros hospitales del SSMS.
3. Transferencia de servicios a la red de salud
Los hogares protegidos han sido el principal general:
instrumento para la reinsercin de personas desde el
hospital, lo cual es vlido para los cuatro hospitales En lo que hemos descrito hasta ahora, los
psiquitricos del pas. Sin embargo, el diseo de principales avances del proceso son cambios en
el modelo de trabajo interno del hospital y en la
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reinsercin comunitaria de personas que vivan en El SSMS, desde la dcada del 60 se caracteriz
el hospital. Estos procesos, si bien trascendentales, por el desarrollo de una psiquiatra de orientacin
aun no planteaban la transferencia de recursos a la comunitaria. El liderazgo del Dr. Juan Marconi desde
red de salud. Un nudo importante de los procesos de el Departamento de Salud Mental y Psiquiatra del
reforma psiquitrica es la liberacin de los recursos Campus Sur de la Universidad de Chile se tradujo en
asociados a la institucin para ponerlos a disposicin los programas de salud mental de base comunitaria,
de la nueva red de servicios que la reemplazar. que integraban a las organizaciones de la comunidad
Esta articulacin de la transferencia de recursos y en el manejo de sus problemas de salud mental,
funciones es un tema crucial de estos procesos, no incluyendo las patologas neurticas, alcoholismo y
slo por las complejidades polticas, sino porque se psicosis. Esos programas seran interrumpidos por
debe mantener la institucin mientras se va montando el advenimiento de la dictadura militar en 1973. A
la red, y por perodos se duplican los presupuestos. la vuelta de la democracia, no fue casual que fuera
Por ello es importante tener horizontes temporales en el Hospital Barros Luco Trudeau (HBLT) donde
en la planificacin. se materializara la primera urgencia psiquitrica
integrada a un Servicio de Urgencia General, con
El Plan de Salud Mental y Psiquiatra del SSMSur un turno de psiquiatras 24 horas y 18 camas de
plantea la transferencia de los Servicios de Corta hospitalizacin desde 1993.
Estada a los Hospitales Generales, y los Servicios
de Salud Sur Oriente y de la VI regin tienen igual El ao 2003, en el contexto de la reestructuracin
planteamiento respecto de la ubicacin de sus futuros de la Urgencia General del HBLT, en que todas las
Servicios de Corta Estada. camas fueron absorbidas por el hospital, se proyect
la creacin de un Servicio de Psiquiatra de Corta
Las principales razones que aconsejan este cambio Estada con 28 camas en dicho hospital. A las 18
son la cercana territorial del lugar de hospitalizacin camas provenientes de la Urgencia, el Hospital El
con la residencia del usuario, el acceso a las distintas Peral transferira los recursos para las 10 camas
especialidades mdicas y la disponibilidad de adicionales. En abril de ese ao, despus de ms
tecnologa diagnstica y teraputica, y de no menor de un ao de conversaciones con las instancias
importancia, el menor estigma asociado al hospital tcnicas y gremiales del hospital, lleg el momento
general. Es importante eso s, que estos servicios
de materializar la transferencia de recursos para el
de psiquiatra en hospital general cuenten con la
servicio de psiquiatra de corta estada del HBLT.
infraestructura y recursos adecuados, estn realmente
insertos en el hospital general y en general cuenten
Fue el momento de una gran crisis, pese a las
con los estndares del resto de las especialidades.
largas conversaciones, garantas laborales explcitas
Existen muchos ejemplos de servicios reutilizando
y marcos de acuerdo, la conjuncin de resistencias
edificios obsoletos, con arsenales farmacolgicos
de sectores gremiales y profesionales locales, y de
inadecuados y con una jerarqua desigual de la
algunos representantes de la psiquiatra nacional,
psiquiatra en relacin a las otras especialidades.
rompieron las conversaciones y generaron una dura
En esas condiciones, la atencin de los pacientes
oposicin al proyecto. De particular significacin
suele no beneficiarse de la integracin al hospital
general, y se reproduce la situacin de marginacin. fueron las intervenciones de dos sociedades
La discriminacin de las personas con discapacidad cientficas (Sonepsyn y Sociedad Chilena de Salud
psquica suele expresarse fuertemente en los propios Mental), crticas al proceso del hospital. Tanto fue
servicios de salud, y uno de los beneficios de la el revuelo generado que se lleg a un foro con la
instalacin de los servicios en contextos de salud Comisin de Salud de la Cmara de Diputados. La
general es la progresiva reduccin del estigma y decisin de la Direccin del Hospital, del SSMS y
el acceso al conjunto de prestaciones que tiene la de la Unidad de Salud Mental del Minsal, junto al
poblacin general. apoyo de muchos profesionales comprometidos
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Dr. Mauricio Gmez Chamorro
Tambin en el ao 2003, en el Hospital Stero del La definicin de cmo ocurre la reconversin del
Ro, hospital base del SSMSO, principal derivador hospital es inseparable de:
de pacientes para hospitalizacin en El Peral, se cre
un Servicio de Psiquiatra de Corta Estada con 12 - el modelo de red de atencin, rehabilitacin e
camas. Ello se hizo sin aportes desde El Peral, y se integracin social que se postule,
encuentra subdotado de recursos clnicos lo que no - los recursos aportados para ello por la reconversin
le permite atender pacientes muy graves, adems de del conjunto de recursos hoy en la red, y no slo
ser de tamao pequeo. Pero es una buena seal de los del Peral.
voluntad de ese servicio de salud de avanzar en el - la expansin necesaria para cubrir estndares
mismo sentido de transformacin. bsicos.
En relacin a las unidades de mediana estada en En los ltimos 10 aos, la oferta de camas del
psicosis, progresivamente han asumido pacientes hospital muestra importantes cambios, en trminos
derivados de la comunidad, provenientes de al menos de una reduccin cuantitativa y un importante cambio
tres servicios de salud (Sur, Suroriente y VI regin), cualitativo:
lo cual amerita revisar los mbitos de referencia de
estas unidades. El tratamiento y rehabilitacin de Camas Hosp.El Peral 1996 2005
personas, orientado efectivamente a la reinsercin Corta Estada 79 44
social requiere necesariamente trabajo territorial y a Unidad Alc. Y Drogas 16 32
futuro se deber precisar cual es la ubicacin ideal de
Larga Estada 502 150
estas unidades, que por su carcter es probable que
Mediana Estada 0 76
no tengan una referencia menor que un servicio de
Total 597 302
salud. En cuanto a la mediana estada en trastornos
del desarrollo, an est pendiente su validacin por
parte de la autoridad ministerial. Se requiere un diseo Las funciones actuales del Hospital El Peral
consensuado y una red que le de flujo y viabilidad, pueden agruparse bsicamente en:
en un rea clnica para la cual la red pblica carece
de oferta en especial para adultos. 1. Atencin cerrada de Corta Estada.
2. Atencin cerrada de Mediana Estada.
En el caso de los Hogares Protegidos, por no ser - Para pacientes psicticos
unidades clnicas sino slo residenciales, su creacin - Para pacientes con trastornos del desarrollo.
no ha significado transferencia de recursos, salvo 3. Apoyo residencial y psiquitrico para pacientes
econmicos para el financiamiento de dos de ellos. estables:
- Psicticos
- Retraso mental
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Dr. Mauricio Gmez Chamorro
Se ha dado inicio al Estudio de Normalizacin del atencin de menores por la rebaja en la edad de
Hospital Psiquitrico El Peral el cual dar lineamientos responsabilidad penal.
para el desarrollo de las redes de salud mental y
psiquiatra en los territorios de referencia y como se El proceso avanzado hasta ahora ha permitido
asumirn cada una de las funciones que hoy cumple dar las soluciones tcnicas que demuestran que
el hospital. es perfectamente posible y deseable superar en
nuestro pas el modelo de hospital psiquitrico. Las
Desafos no resueltoso en proceso redes territoriales pueden, si tienen los recursos y
competencias tcnicas necesarias, ser autosuficientes
Qu alternativas existen para la integracin de en la atencin, rehabilitacin e integracin de las
personas con otro perfil de necesidades, como retraso personas con discapacidad psquica. No existe la
mental y adulto mayor? referencia nacional en psiquiatra, y en la regin
metropolitana hay importantes recursos a reconvertir
Qu estrategias especficas adoptar el modelo hacia los territorios de referencia desde los hospitales
de atencin para dar respuestas adecuadas a psiquitricos, en la medida que el Estado de seales
las necesidades de la poblacin psiquitrica ms claras de avanzar en el Plan Nacional de Salud Mental
compleja en un modelo comunitario? y Psiquiatra. Un modelo hbrido no permitir que el
nuevo modelo de atencin se exprese en toda su
Qu estrategias se deben implementar para potencialidad.
generar respuestas intersectoriales a las necesidades
sociales de las personas con discapacidad Los compromisos bsicos del proceso de transformacin
psquica? son con los pacientes, la comunidad y los trabajadores
de la salud. Todos nos beneficiaremos de un cambio
Cmo se reconvierte la estructura del hospital de modelo realizado con los aprendizajes de ms
protegiendo el conjunto de sus recursos para la de 30 aos de reforma de la atencin psiquitrica a
reestructuracin de la atencin psiquitrica? nivel mundial.
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Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 300 - 320
Resumen
Objetivo: Es un estudio controlado, de cohorte e intervencin en comunidad de bajo nivel socioeconmico,
para determinar el efecto preventivo de la planificacin familiar en el aborto provocado.
Mtodo: Se compar tres comunidades muy similares. Una de ellas fue intervenida con alta calidad de
servicios clnicos y seguimiento de las mujeres de alto riesgo de aborto. Otra comunidad tuvo slo servicios de
alta calidad sin seguimiento de las potenciales usuarias y la tercera comunidad fue de control, con los servicios
habituales de atencin. Las mujeres de las tres comunidades fueron entrevistadas antes de la intervencin y 2
aos despus de iniciada la intervencin. Se compar ambas encuestas hechas a las mismas mujeres, en las
tasas de aborto y fecundidad, de acuerdo al uso y no uso de anticonceptivos y al nivel riesgo de provocarse
aborto.
Resultados: La prevalencia de aborto desciende en forma significativa en la comunidad con alto riesgo de
aborto y con intervencin directa y total. Las tasas de fecundidad descienden en las tres comunidades, pero
ms en la comunidad no intervenida. Se concluye que los servicios de alta calidad en planificacin familiar,
en mujeres con riesgo de aborto y en un medio donde el aborto es totalmente penalizado, tienen un impacto
significativo en su prevencin, sin afectar la natalidad. Se recomienda aplicar esta metodologa en programas
de atencin primaria para prevenir el aborto provocado clandestino.
Abstract
Objective: This is a cohort controlled study with intervention on low socioeconomical community level,
to determine the preventive effect of family planning on ilegal clandestine abortion. Method: Three similar
communities were compared.One of them was intervened with high quality clinical services and follow up of
women with high abortion risk. Another community had, high quality clinical service alone, without follow up of
potential contraceptive users. The third community was the control and had the rutinary medical care clinical
services. The women of three community were interviewed before the intervention and two years after of the
begining of intervention. Both surveys to the same women, were compared on abortion rates, fecundity, regarding
use of contraception and abortion risk level. Results: The abortion prevalence had a significative descend in the
women with abortion high risk, when was direct and totally intervened. The fertility rates go down in the three
communities, but more in the community not intervened. As conclusion: The high quality family planning service
*
Proyecto apoyado tcnica y nancieramente por el Programa Especial de Investigacin , Desarrollo y Entrenamiento en
Investigacin en Reproduccin Humana de la Organizacin Mundial de la Salud (WHO/HRP). Proyecto 85862
300
Ramiro Molina C. Eduardo Miranda
Cristin Pereda F. Temstocles Molina
Francisco Cumsille Luis Martinez Oliva
on high abortion risk women, in a media where the abortion is totally penalized, has significative impact on its
prevention, without affecting the natality rates. It is recommended to apply this methodology on primary health
care to prevent the provoked and clandestine abortion
INTRODUCCIN
una asociacin entre el aumento de coberturas de
usuarias de anticonceptivos y la disminucin de
Uno de los problemas graves de salud que tienen
la mortalidad materna debida a complicaciones del
los paises en desarrollo es la alta mortalidad materna
aborto inducido , como as mismo una disminucin
debida al aborto inducido clandestino (28), pero se
de los egresos hospitalarios por complicaciones del
desconoce con exactitud el real volumen del aborto,
aborto clandestino . (13,14).
especialmente en los paises latinoamericanos donde
es ilegal,con excepcin de Cuba, Barbados y Belize.
Sin embargo la disminucin de la mortalidad
(18)
materna por aborto, se puede explicar por el
avance de las tcnicas y tratamientos mdicos de
Estimaciones, para algunos paises, revelan que
las complicaciones del aborto inducido como es
la razn entre abortos y nacimientos alcanza de 3 a
el tratamiento del shock sptico y la aparicin de
4 abortos clandestino por cada 10 nacimientos en
unidades de tratamiento intensivo, por ejemplo.
Brasil y Colombia y de 2 en Per.(23,24). En Chile,
Tambien se puede explicar la disminucin de los
basados en una encuesta de fecundidad en la Regin
egresos hospitalarios por complicaciones del aborto
Metropolitana, (Santiago) se estim que los abortos
por la creciente profesionalizacin de la prctica
clandestinos alcanzaban a 4 por cada 10 nacimientos
del aborto clandestino que desplaza a las maniobras
(2,20,21).
de inexpertos o aficionados, disminuyendo las
complicaciones spticas o por hemorragias que son
Por otra parte en Cuba donde el aborto voluntario
las causas mas importantes de muertes por aborto
no est penalizado, se observa que las tasas han
inducido ilegal. (24). La falla de los registros medicos,
disminuido en menor proporcin a lo esperado por
tiende a ocultar el hecho del aborto provocado,
sus autoridades de salud, a pesar del libre acceso a
especialmente cuando las leyes son extremadamente
la anticoncepcin, fenmeno que se da principalmente
restrictivas y castigan a las pacientes que reconocen
en la mujer menor de 24 aos y muy especialmente
un aborto provocado y al personal de Salud que
en la menor de 19 aos (1).
no lo denuncia. En estos casos se produce una
sobre-enumeracin de los abortos espontneos o
La tendencia es reemplazar el aborto por la
no clasificados.
anticoncepcin, es decir, reemplazar la prevencin
secundaria por la prevencin primaria, en aquellos
En esta circunstancias no existe informacin de
casos donde la pareja con vida sexual activa, no
estudios controlados, en paises en desarrollo sin
desea un embarazo. Este hecho se da, en algunos
legalizalizacin del aborto, que permitan conocer
paises desarrollados con larga experiencia en aborto
la relacin entre uso de anticonceptivos y el efecto
legalizado y libre acceso a la anticoncepcin. En Japn
sobre el uso del aborto provocado o la demostracin
por ejemplo, entre 1955 y 1970 la anticoncepcin
del valor preventivo de la planificacin familiar en
aumento en 4 veces los nacimientos prevenidos en
la disminucin del aborto clandestine, (10). Esta
tanto que el aborto legalizado disminuy 2.5 veces su
informacin podra ser de gran valor aplicativo en los
efecto sobre la prevencin de los nacimientos. (12).
programas de prevencin del aborto clandestino.(6)
Algunos pases donde el aborto es ilegal, pero
Los programas de atencin maternal, utilizan
en los cuales hay programas de Planificacin
indicadores que definen el riesgo reproductivo
Familiar con adecuadas coberturas, se observa
301
Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 300 - 320
de una determinada mujer. Como por ejemplo: especialmente cuando se trata de poblacin de bajo
Gran multiparidad, Mortalidad infantil, Embarazos nivel socioeconmico.
a edades precoces o por encima de los 35 aos.
La aplicacin del criterio de riesgo ha permitido El presente estudio parte de la hiptesis que
concentrar las acciones especficas de salud y los Un Programa de Planificacin Familiar focalizado
escasos recursos en determinados grupos, con en mujeres calificadas de alto riesgo de aborto en
impactos notorios,(16). En algunas experiencias se una rea geogrfica intervenida experimentalmente,
han determinado factores de riesgo para situaciones disminuye significativamente la tasa de abortos. As
mas especfica como es el bajo peso al nacer, (5,11). el objetivo de este estudio es determinar el efecto
En el caso del aborto inducido, la experiencia muestra preventivo de la planificacin familiar en aquellas
que existe un grupo de poblacin femenina que mujeres con alto riesgo de aborto provocado.
sistemticamente recurre a l, como mtodo para
frenar su fecundidad y que generalmente concentra Es un estudio controlado de cohortes poblacionales
a grupos con pobre informacin en sexualidad y en las cuales se aplic un instrumento predictivo
reproduccin, y alta resistencia al uso de mtodos detector de mujeres con alto riesgo de aborto, la cual
anticonceptivos.(27). Por otra parte hallazgos de fue intervenida con planificacin familiar voluntaria
encuestas de fecundidad y estudios epidemiolgicos y se observ los efectos en la fecundidad y abortos
descriptivos, han identificado variables asociadas al dos aos despus.
aborto provocado. Sin embargo, estas experiencias
no han determinado factores de riesgo predictivo del MTODO
aborto inducido, por no ser estudios controlados y
tomar historias de vida completas que estn afectadas 1.-Diseo General.
por el recuerdo. (4)
La poblacin elegida se ubic en el Sector Norte
Otra posibilidad sera detectar a las mujeres en de la ciudad de Santiago de Chile. Se seleccion a
edad fertil segn riesgo de provocarse un aborto tres comunidades comparables entre si en: Tamao
basados en la informacin previa de embarazos No de la comunidad, Nivel socioeconmico, Acceso a
deseados, lo cual es aun ms dificil. La conducta de los medios de transporte pblico, Acceso al Sistema
provocarse un aborto es antecedida por la actitud de Atencin Primaria de salud del Ministerio de
frente al embarazo. La decisin de interrumpir el Salud, Distancias geogrficas semejantes de las
embarazo depende de varios factores, siendo uno viviendas a sus respectivos Consultorios de Salud
de ellos, la disponibilidad y accesibilidad del servicio. Materno Infantil y Suficiente separacin geogrfica
En paises donde el aborto es absolutamente ilegal, de las comunidades para prevenir las influencias de
la decisin muchas veces termina por aceptar el la comunicacin o la atencin de salud cruzada entre
acontecimiento, terminando en un nio aceptado, una y otra comunidad.
proveniente de un embarazo no deseado, (26). En esta
realidad, la variable dependiente es el antecedente Con estos criterios, se seleccion a las
de practicarse un aborto. No es posible considerar comunidades de Pincoya, Cortijo y Quinta Bella. Se
como variable dependiente al embarazo no deseado, cont con la informacin demografica bsica de cada
pues muchos de ellos terminan en nacidos vivos y comunidad, dada por el censo y la cartografa local. El
se convierte en variable confundente de riesgo de estudio consider seis fases. Primero se aplic una
aborto. encuesta con el fin de registrar los factores o variables
asociadas a la fecundidad y al aborto. No se consider
As parece ms adecuado concentrar el esfuerzo la informacin hospitalaria, pues slo el 40% a 50%
en detectar precozmente en la poblacin general a de las mujeres que se practican aborto, acuden por
aquellas mujeres con riesgo cierto de aborto inducido, complicaciones al hospital (22). En la segunda fase se
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Cristin Pereda F. Temstocles Molina
Francisco Cumsille Luis Martinez Oliva
elabor un intrumento predictivo de riesgo de aborto, tres comunidades encuestadas al inicio del estudio.
con la informacin de la encuesta y se clasific a la La sexta fase fue el anlisis del estudio.
poblacin de Mujeres en Edad Fertil (MEF), de las tres
comunidades en dos grupos: Alto riesgo de Aborto 2.- Muestreo de la Poblacin.
(ARA) y Bajo riesgo de aborto (BRA). La tercera fase
determin las comunidades a intervenir y se dise un Para calcular la muestra de mujeres a encuestar
mapa epidemiolgico de las mujeres de Alto Riesgo se estim una incidencia de 70 abortos inducidos por
de Aborto de la comunidad experimental. En la cuarta 1.000 MEF. Esta estimacin se bas en la informacin
fase se desarroll la Intervencin con programas de del total de egresos por aborto de los dos hospitales
planificacin familiar diferenciados para cada una de que cubren el area geogrfica correspondientes a las
las tres comunidades. La intervencin dur 18 meses. comunidades en estudio, y se aplic una proyeccin
Esta atencin diferenciada segn grupos de riesgo de de descenso a 55 abortos por 1000 MEF, en el plazo
aborto se hizo en la siguiente forma: de 18 meses del programa de intervencin. Con un
lmite confidencial de 95% y un alfa de 0.05. As
result una muestra de 2.000 mujeres para cada una
Caractersti-
cas de las
PINCOYA CORTIJO
INTERVENCION INTERVENCION
QUINTA BELLA
SIN INTER-
de las tres comunidades. La encuesta inicial encontr
Intervencio-
nes
TOTAL PARCIAL VENCION una tasa de 98 abortos por mil MEF en los dos ltimos
aos de historia de fecundidad.
Bajo
Alto Alto Bajo Alto Bajo
Riesgo
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
Inter-
Inter-
venc.
Inter- Inter- Sin Sin Para seleccionar estas 2000 mujeres se cont
venc. venc. venc. Inter- Inter-
Directa
Indi-
Parcial Parcial venc. venc. con la informacin proporcionada por el Instituto
recta
Recursos
Nacional de Estadsticas (INE), correspondiente al
regulares
SI SI SI SI SI SI
censo de 1982 y con los planos de la tres poblaciones
Del Min. de
Salud donde se sealan la cartografa de viviendas y su
1 medico numeracin. Esta fue reelaborada, pues tena 8 aos
tiempo SI SI SI SI NO NO de antiguedad, durante tres meses por personal
parcial.
1 matrona entrenado del Instituto Nacional de Estadsticas
tiempo SI SI SI SI NO NO (INE).
completo
1 Aux.
Enfermera
SI SI SI SI NO NO Para la seleccin de las viviendas, primero se
tiempo
completo sortearon las manzanas y en cada una de ellas se
1 Asistente sortearon las viviendas, hasta alcanzar las 2.000
Social
tiempo
viviendas en cada comunidad,(6.000 MEF totales).
SI NO NO NO NO NO
completo
con visita al
hogar Se entrevist a una mujer por vivienda para obviar
Todos los los problemas de intercambio de informacin entre las
mtodos
anticoncep-
SI SI SI SI NO NO mujeres y el sorteo para viviendas con ms mujeres
tivos elegibles. Se encontr viviendas sin mujeres en edad
Implementa-
cion
frtil, por lo cual fue necesario tomar un segundo y
SI SI SI SI NO NO
Material un tercer muestreo de las manzanas que no fueron
clinico
seleccionadas en el muestreo previo. Estos sorteos
Refaccin
Local SI SI NO NO NO NO
cubrieron a la mayora de las manzanas de cada
de atencin poblacin, resultando casi en censo de viviendas.
La quinta fase estuvo constituida por la aplicacin Se seleccion un total de 8.020 viviendas, en
de la segunda encuesta a las mismas mujeres de las las cuales se encuest a 5.842 MEF, (97,4 % de
303
Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 300 - 320
las 6.000 encuestas esperadas). La mayora de las mujeres seleccionada que no se encontraban en la
viviendas no encuestadas, fue por no tener mujeres vivienda al momento de la entrevista y dejaron una
en edad frtil. En el caso de la comunidad PINCOYA, citacin para volver, de acuerdo con el horario de la
despus del tercer muestreo se seleccion al total de mujer.
las viviendas con MEF.
El personal de encuestadoras estuvo constituido
3.- Aplicacin de las encuestas. por 40 personas, todas matronas, excepto dos
asistentes sociales y tres profesoras de enseanza
La seleccin de la entrevistada sigui el media. Recibieron entrenamiento durante 10 das a
procedimiento recomendado por el Survey Research cargo del investigador principal y de las supervisoras.
Center de EE .UU. Cada formato de encuesta tiene Las supervisoras fueron 5 personas con experiencia
una hoja para registrar el nombre de pila de cada en encuestas que han trabajado con el investigador
MEF en orden descendente de edad. A esta lista principal o asociado en los ltimos 20 aos. El mismo
se le aplica una de las siete tablas de seleccin personal particip en la segunda encuesta. Durante
distribuidas al azar en cada formato de encuesta. De los dos meses que dur la primera encuesta y el mes
este modo la entrevistadora no puede seleccionar y medio de la segunda, se trabaj durante sbados,
a la entrevistada de acuerdo a su criterio. Adems domingos y festivos para captar a las mujeres que
no se sobreenumera las dueas de casa que tienen trabajaban fuera de su casa. El nmero de encuestas
ms posibilidades de encontrarse en la vivienda, en programadas y realizadas antes y despues de la
desmedro de aquellas que trabajan fuera de la casa. intervencin. Las causas de no realizacin de una
Las entrevistadoras llevaron una bitcora de aquellas proporcin de ellas, se describe en la Tabla N 1
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Francisco Cumsille Luis Martinez Oliva
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N % N %
ACTIVIDADES CONSULTORIO
OTROS 62 83
VISITAS DOMICILIARIAS
NO 2.002
POR ASISTENTE SOCIAL
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Tabla N 3: Muestra Seleccionada y entrevistada por causas de no entrevista. Segunda Encuesta (19
de Marzo al 24 de Abril 1991)
(*) Corresponde a sectores peligrosos en los cuales las encuestadoras no pudieron entrar
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Tabla N 5:
COMPARACION DE LOS FACTORES DE ALTO RIESGO DE LAS MEF INCLUIDAS EN EL ANALISIS
INICIAL (4.907) Y DE LAS MEF INCLUIDAS EN EL ANALISIS FINAL
DEL ESTUDIO (2.991).
1 ENCUESTA 2 ENCUESTA
VARIABLE CATEGORIA COMUNIDAD COMENTARIO
n = 4.907 n = 2.991
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Pincoya Q. Bella 3,67 0,055 4,79 0,028 4,24 0,039 4,07 0,039
Cortijo Q. Bella 3,53 0,06 3,45 0,063 3,39 0,065 3,32 0,068
Pincoya Cortijo 0,005 N/S 0,004 N/S 0,007 N/S 0,004 N/S
(*) Ajustado por las 4 variables en el modelo de regresin logstica
310
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Tal como se explic anteriormente hubo diferencias son significativas en comparacin con el grupo
entre la poblacin del primer anlisis y la que se Sin intervencin, (SI/Q. BELLA).Esto se repite en
incluy en el anlisis final. Para lo cual se ajust las la expresin por EMBARAZOS. En el grupo SIN
tasas de aborto segn las cuatro variables. En el pie USO de anticonceptivos no hay ninguna diferencia
de la tabla N 7 se encuentran los resultados de la significativa en sus descensos, que son menores a lo
pruebas de significacin ajustadas, cuyo resultado observado en los CON USO de anticonceptivos.
no difiere mayormente del no ajustado. Al observar los Riesgos Relativos se repite
el aumento del riesgo de aborto entre las no usuarias
1.2- Poblacin de Alto Riesgo de Aborto, segn uso de anticonceptivos en la poblacin Totalmente
de mtodos anticonceptivos. Intervenida. Esto se interpreta como comprobacin
del riesgo de aborto en aquellas mujeres calificadas
La tabla N 8 contiene la informacin mas importante de alto Riesgo de Aborto intervenidas pero que no
del estudio, pues muestra el comportamiento del usaron anticonceptivos. El fenmeno no se observa
aborto en el grupo de Alto Riesgo segn grados de en la poblacin Intervenida Parcialmente y en la
intervencin y uso de mtodos anticonceptivos. Esta No intervenida lo cual sera explicable por la menor
informacin es la respuesta directa a la hiptesis del especificidad en la bsqueda de las mujeres de alto
estudio. El grupo Totalmente Intervenido en forma riesgo al no acudir al domicilio de cada una de ellas
Directa y con uso de anticonceptivos, (TID/PINCOYA), como ocurri con la Poblacin Totalmente intervenida.
presenta el descenso ms alto de la tasa de abortos Incluso en la poblacin No intervenida, (Q. Bella), el
de todos los grupos analizados en este estudio y en cuociente es menor a la poblacin con Intervencin
diferentes condiciones. Las diferencias de descenso Parcial, (Cortijo)
Tabla N 8:
TASAS DE ABORTOS EN LA POBLACION DE ALTO RIESGO DE ABORTO SEGUN USO DE
METODOS ANTICONCEPTIVOS.
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P-Co. 0,14 n/s 0,10 n/s 0,25 n/s 1,43 n/s 0,21 n/s 0,14 n/s 0,31 n/s 1,93 n/s
C-QB. 1,44 n/s 1,59 n/s 0,4 n/s 0,00 n/s 1,36 n/s 1,16 n/s 0,16 n/s 0,0 n/s
2.1.- Poblacin total de las tres comunidades. En la Tabla N 9 se observa que la tasa de
embarazos por 1.000 M.E.F. en las tres comunidades
La Tasa General de Fertilidad o razn general de tienen un descenso parecido. Las diferencias en las
fertilidad, es la relacin entre Nacidos Vivos y Mujeres tasas de descenso entre las comunidades no son
en Edad Fertil (M.E.F.). se agregan los indicadores significativas. En el conjunto de ellas el programa de
de Embarazos por 1000MEF que incluye tanto los intervencin no influye en el descenso de las tasas
nacidos vivos y los abortos. Se agrega adems el de fecundidad encontradas, ni en las diferencias entre
indicador de Nacidos vivos por 1000 embarazos una comunidad y otra.
TABLA N 9:
TASA DE EMBARAZOS Y NACIDOS VIVOS EN EL TOTAL DE POBLACION
Comunidad Embarazos por 1000 MEF Nacidos Vivos por 1000 MEF Nac.V. por 1000 Emb.
Cortijo 936 372 397,4 163 174,1 56,2 259 276,7 111 118,6 57,1 696,2 681,0 2,2
Q.Bella 969 403 415,9 178 183,7 55,8 288 297,2 111 114,6 61,4 714,6 623,6 12,7
Total 2.991 1.247 416,9 541 180,9 56,6 871 291,2 364 118,4 59,2 898,5 654,3 6,3
312
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TABLA N 10:
FECUNDIDAD EN LA POBLACION DE ALTO RIESGO DE ABORTO
Comunidad Embarazos por 1000 MEF Nacidos Vivos por 1000 MEF Nac.V. por 1000 Emb.
% de n: % de % de
n:mef n Tasa n Tasa Desc. n:N.V. Tasa Tasa Tasa Tasa
NV. Desc. desc.
Pincoya 444 303 682,4 128 288,3 57,7 200 450,4 92 207,2 54,0 660,0 718,8 (+)8,9
Cortijo 299 199 665,6 92 307,7 53,7 132 441,5 65 217,4 50,8 663,3 706,5 (+)6,5
Q.Bella 34 238 695,9 100 292,4 57,5 160 467,8 63 184,2 60,6 672,3 630,0 6,3
Total 1.085 740 682,0 320 294,9 56,7 492 453,5 220 202,8 55,3 664,9 687,5 (+)3,4
La Tasa General de Fertilidad como la Razn de embarazos por 1000 MEF disminuyen en las
tres comunidades, pero sin ser significativas las diferencias entre las comunidades. En la comunidad no
intervenida desciende la razn de N.V. por 1000 embarazos, en tanto que en las otras dos comunidades se
produce un ascenso. La comunidad de Quinta Bella, No intervenida tiene un ascenso de la tasa de abortos
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por 1000 embarazos de 16 % despus del perodo Uso y No uso de anticonceptivos. En este ltimo grupo
de intervencin, lo cual indica que su comportamiento la fecundidad es controlada por interrupcin de los
de prevencin de la natalidad es a travs de la embarazos. Se comprueba que en la Poblacin No
interrupcin del embarazo, ms que a la prevencin intervenida la natalidad se controla principalmente a
del mismo. Esto mismo se conform en los anlisis de travs del aborto, en tanto que en las poblaciones
la poblacin total y de Alto Riesgo de Aborto, segn Intervenidas se controla por prevencin de los
embarazos.
TABLA N 11:
RESUMEN DE LOS DESCENSOS DE LAS TASAS DE ABORTO EN LA TRES COMUNIDADES
SEGUN GRADO DE INTERVENCION Y USO DE MTODOS ANTICONCEPTIVO
Total Interv. Dir. Total Int. Ind Parcial Intervencin Parcial Intervencin Sin Intervencin Sin Intervencin
TID TII PI PI SI SI
ALTO RIESGO BAJO RIES ALTO RIESGO BAJO RIESGO ALTO RIESGO BAJO RIESGO
USO METODO USO METO USO METODO USO METODO USO METODO USO METODO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
(*)
82,6 34,0 70,6 (+)11,1 69,9 55,0 4,7 46,0 52,5 49,1 (+)62,3 (+)17,4
(&) (+)9,6 38,4 (+)186,1 22,5 23,8 (+)135,0 (+)2,6 (+)35,5 5,9 (+)303,7 (+)66,7
51,8
10 11 12
1 2 3 4 5 6 7 8 9
(*) % de Descenso de las Tasas por 1000 Mujeres en Edad Frtil. (&) % de Descenso de las Tasas por 1000 Embarazos.
Resumen de los cambios de las tasas de aborto o ascienden en la comparacin Antes-Despus. Las
en las tres poblaciones. diferencias entre las comunidades Intervenidas Total
o Parcialmente y las No Intervenidas, no alcanzan
El grupo N1 correspondiente a la Total significacin estadstica. En este indicador donde el
Intervencin Directa y Con Uso de anticonceptivos denominador es ms pequeo que en la expresin
presenta la mayor proporcin de descenso de las por MEF, se refleja mejor la conducta especfica de
tasas de aborto al comparar el Antes -Despus. riesgo de interrupcin del embarazo. La comunidad
Este fenmeno se expresa tanto en el indicador por No Intervenida muestra un aumento del aborto por
MEF como por EMBARAZOS. Estas diferencias son 1000 embarazos, aunque no alcanza significacin.
significativas en ambos indicadores al compararla Este hecho es muy importante cuando se analiza la
con la comunidad Sin intervencin, tanto con o sin natalidad de este grupo.
uso de mtodos anticonceptivos. En ningn otro Adems se muestra que la sensibilidad y
grupo de los calificados como de alto o bajo riesgo las especificidad del intrumento en la deteccin de
diferencias de los descensos de las tasas de aborto mujeres de alto riesgo de aborto que slo alcanza
son estadsticamente significativas. al 63,5% y 62,3% respectivamente, tiene un efecto
En la expresin por mil EMBARAZOS, excepto en importante cuando se acompaa de un programa
Pincoya, las tasas de aborto descienden muy poco de intervencin. Esta informacin permite validar el
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instrumento utilizado y reafirmar el valor preventivo historia de fecundidad y los dos aos siguientes del
de la anticoncepcin en la prevencin del aborto, estudio de cohorte. Al observar que la poblacin
aplicada especficamente y en forma dirigida a la determinada por l como ARA sigui una conducta
poblacin en riesgo de abortar. abortiva cuando no se intervena para prevenir el
aborto a travs del uso de mtodos anticonceptivos.
DISCUSION Y COMENTARIOS. Por otra parte, la poblacin que no fue seleccionada
por el instrumento, como de alto riesgo de aborto,
El aborto como conducta reproductiva, es un sigui una conducta no abortiva, indiferentemente
conflicto no resuelto. Los paises desarrollados que lo del grado de intervencin a la que fue expuesta y
han legalizado o donde no se penaliza la prevalencia los cambios entre la poblacin experimental y la de
de complicaciones mdicas del aborto clandestino control, no fueron significativos. Adems al observar
es casi nula, excepto en algunos donde el aborto el comportamiento del grupo de Alto Riesgo de Aborto
legalizado no es de facil acceso y el clandestino no de la comunidad de control (Q. Bella), aument
ha desaparecido (Castle et al. ,1990) . Sin embargo, significativamente la tasa de abortos en el perodo
el aborto en s, continua siendo un problema no observado. En tanto que la poblacin clasificada
resuelto. Especial inters tiene la experiencia cubana, de bajo riesgo de aborto de esta comunidad tuvo
como pais en desarrollo, donde la tasa de abortos cambios no significativos de las tasas de aborto,
continua siendo importante y sustrayendo recursos pues se comport como poblacin con bajo nmero
indispensables al Sector Salud. No en vano ha sido de abortos. (No se mostr la informacin)
definido como un problema prioritario en la poltica El considerar slo los dos ltimos aos de vida,
de Salud de ese pas. podra ser un sesgo al no considerar la historia de
La Planificacin Familiar logra impactar la vida completa para contruir el instrumento predictivo.
fecundidad de una poblacin, especialmente la Sin embargo, la dificultad para recordar los abortos
natalidad. Sin embargo, la conducta abortiva de la tenidos por mujeres con alta fecundidad agrega
poblacin no ha sido evaluada en relacin al factor mayor sesgo a la informacin de largos perodos
Anticoncepcin y la mayora de los los hallazgos retrospectivos, tal como se demostr en el anlisis
son asociacin de fenmenos. En este estudio de inicial de este estudio y reconocido incluso en pases
cohorte con intervencin en grupos controlados ha donde el aborto est despenalizado. Para pases
permitido elaborar un instrumento simple de deteccin
donde el aborto es ilegal los sesgos del recuerdo son
de la poblacin femenina en edad frtil de Alto
mayores. Este fenmeno es uno de los factores que
Riesgo de Aborto (ARA), que ha sido validado por la
afecta la exactitud de la medicin de la prevalencia
especificidad del mismo como se comprob.
del aborto tanto espontaneo como provocado (4).
El instrumento incluye 9 variables muy simples.
En general, los programas de planificacin familiar
Este instrumento es fcilmente aplicable por personal
a nivel de Atencin Primaria, atienden poblacin
de salud con preparacin bsica a nivel de atencin
de nuevas aceptantes, jvenes cuya percepcin de
primaria o de trabajo en comunidad. Su aplicacin
su fecundidad futura, es de corto plazo. Por lo tanto
permitira concentrar los esfuerzos en aquella
un estudio de cohorte con tal tipo de instrumento no
poblacin que ms lo necesita. Es una alternativa
parece fuera de la realidad de los programas regulares
cierta para la prevencin primaria del aborto en
paises en desarrollo y especialmente donde el de planificacin familiar de nuestros paises.
aborto es ilegal. A travs de este estudio se muestra Frente a la inexistencia de mtodos perfectos que
que se puede potenciar los esfuerzos y recursos permitan medir con exactitud la prevalencia del aborto
de la planificacin familiar para prevenir los abortos provocado, especialmente en paises donde ste es
clandestinos. ilegal, el diseo del estudio, previligi la exactitud de
La validacin del instrumento se hizo considerando la medicin en el Antes y Despus, para lo cual se
la prevalencia del aborto en los dos aos previos de consider la mejor alternativa: medir la prevalencia de
los abortos totales, para no subenumerar los abortos
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provocados, en desmedro del sesgo que significa la En las tres comunidades la tasa de embarazos
inclusin de los abortos espontneos. El criterio fue descendi en el perodo estudiado sin ser
considerar las prdidas reproductivas totales, que se significativamente diferente entre ellas. Las variaciones
aplic tanto en la poblacin experimental como en las de la fecundidad, al comparar las tres comunidades
dos comunidades de control. Por lo tanto es el mismo no fue significativa, como tampoco ocurri en los
error en el Antes y Despus y en las comunidades subgrupos con y sin uso de anticonceptivos. Los
experimentales y de control. Es muy improbable que embarazos terminaron ms en abortos que en
existan factores que influencien en forma diferente la Nacidos Vivos en la comunidad de control. En tanto
informacin entregada por cada comunidad. De hecho que la comunidad experimental o intervenida los
no hubo diferencias de la relacin Abortos Provocados/ embarazos terminaron ms en Nacidos Vivos que en
Abortos Espontaneos en las tres comunidades en la abortos. Este ltimo fenmeno fue ms marcado en la
primera y segunda encuesta. Si bien es cierto que poblacin de Alto Riesgo de aborto Intervenida.
existen mtodos para medir con mayor exactitud los El estudio mostr especifcamente el efecto de la
abortos inducidos o provocados no reportados en una intervencin sobre las tasas de aborto y con mayor
encuesta, no se pudo aplicar pues ellos no identifican intensidad en la poblacin con uso de mtodos
a la encuestada y se mantiene el anonimato. En esta anticonceptivos. El mayor descenso del aborto fue
investigacin la identificacin era indispensable para en la comunidad Totalmente Intervenida y en forma
identificar a las mujeres de alto riesgo de aborto e Directa y especialmente en el grupo con uso de
intervenirlas. anticonceptivos o comunidad experimental, este
Despus de los 18 meses de intervencin se aplic descenso alcanz a 82,6 % y 51,8% en las expresiones
la segunda encuesta. Entre el trmino de la primera por MEF y por Embarazos, respectivamente. Las
encuesta y el inicio de la segunda hubo 24 meses diferencias de este descenso fueron significativas
de distancia, (Abril-89 a Abril -91), Las comunidades al compararlas con los descensos observados en la
estudiadas estn en la periferia de la ciudad de comunidad control o Sin Intervencin, (Q.Bella). Hubo
Santiago. Este tipo de conglomerados se caracterizan 30 puntos de diferencia en el descenso expresado por
por contar con poblacin en permanente proceso de 1000 MEF y 16 puntos de diferencia en la expresin
migracin, pues son lugares que reciben poblacin por 1000 Embarazos.
jven que llega a la capital y por lo tanto cambian El efecto de la Intervencin Directa en el grupo de
con rapidez de domicilio. En la segunda encuesta se Alto Riesgo de Aborto influy en toda la comunidad
comprob este hecho al no poder encuestar al 26,9% de Pincoya. Esto sugiere con mucha evidencia que
de la poblacin esperada. Fue necesario ajustar los una poltica de Planificacin Familiar basada en el
resultados en el modelo de anlisis, por los factores Riesgo da mejores resultados que la Planificacin
que fueron diferentes en la poblacin inicial y final Familiar globalizante. De hecho en un Sistema Pblico
incluida en el estudio. Los resultados ajustados no para poblacin de bajo nivel socioeconmico se
hicieron variar los hallazgos. No se intent ubicar a aplic un modelo que se da espontneamente en la
las mujeres que migraron, pues el costo superaba poblacin de nivel socioeconmico y cultural ms alto,
ampliamente el presupuesto del proyecto, sin la o lo que sucede en paises desarrollados con cultura
seguridad de una recuperacin cierta. anticonceptiva. En este modelo se reemplaz el
Al final del estudio se obtuvo 2.991 MEF en la aborto como control de la natalidad por la prevencin
cohorte antes-despus. La muestra primitiva se del embarazo no deseado.
haba estimado en 6.000 MEF considerando un El presente estudio no concentr la evaluacin
10% de prdidas. Esta muestra se calcul con una y mediciones para determinar cuantos de los
prevalencia de 70 abortos por 1.000 MEF y con un embarazos prevenidos fueron No deseados, pues el
descenso esperado de 21,4%. La realidad mostr que instrumento slo permite detectar a las mujeres con
la prevalencia fue de 98 abortos por 1.000 MEF y se riesgo de aborto. El embarazo en nuestro medio,
obtuvo un descenso de 47,7 %. donde el aborto es ilegal puede terminar en un aborto
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result en un promedio de 2,9 visitas a cada mujer en En conclusin, el estudio demuestra que
el perodo de estudio pudiese haber influenciado para laPlanificacin Familiar en combinacin con el trabajo
estimular que varios de los embarazos producidos en de comunidad como elemento de intervencin en
estas mujeres no terminaran en aborto y los hiciesen mujeres con Riesgo de aborto, permite prevenir la
en Nacidos Vivos; por vergenza a ser descubiertas interrupcin del embarazo en poblacin de bajo nivel
en un aborto provocado por esta trabajadora de socioeconmico y cultural y en comunidades donde
comunidad. Esta profesional tuvo un acercamiento el aborto es ilegal.
y aceptacin muy positiva por la comunidad por su De tal modo que aplicando esta estrategia de
experiencia en terreno. Sin embargo, este hecho Riesgo se podra influir en la disminucin de la
hipottico no sera por temor a la denuncia, pues mortalidad materna debida a complicaciones del
el proyecto trabaj con la absoluta confidencialidad aborto clandestino, (Sotelo J. M. ,1993) . Los costos
y sin difusin pblica; por otra parte no es la forma de un programa de este tipo sern amortizados por
regular de actuar de los profesionales del sector salud el costo ahorrado en hospitalizaciones, morbilidad y
en Chile. En la comunidad, (Cortijo), parcialmente mortalidad de la mujer. Despus de esta experiencia
intervenida, no hubo Asistente Social que desarrollara sera recomendable que se aplicara el modelo de
este trabajo de comunidad y los resultados no fueron intervencin con el instrumento de deteccin de riesgo
tan importantes como en la comunidad totalmente de aborto en comunidades diferentes a la chilena para
intervenida. De tal modo que su trabajo fue lo que observar sus resultados y extender la estrategia en
diferenci a estas dos comunidades y por lo tanto el el trabajo rutinario en la Atencin Primaria de nuestra
efecto de la planificacin familiar. Mejorando slo la Regin de las Amricas.
entrega de Servicios tieneun rendimiento menor, si
no se incluye el trabajo de comunidad, al menos en REFERENCIAS
la prevencin del aborto.
Si el trabajo de comunidad fuera un factor 1.- Alfonso J.C., Alphonse.L., Sosa M. M. Apuntes
importante en la prevencin del aborto al cambiar la para el estudio de la fecundidad en Cuba, Soc
conducta de la comunidad frente a un embarazo no Cientfica Cubana para el Desarrollo de la familia,
deseado, se estara contribuyendo con la prevencin Cuba, 1996.
de la morbilidad y mortalidad por aborto inducido 2.- APROFA/CERC (1990). Encuesta de Fecundidad
clandestino, por medios no cohercitivos y sera parte en Area Metropolitana de Santiago. Informe
del modelo para los paises o comunidades que tienen Final. Mimeografiado.
aborto penalizado. 3.- Armijo R., Monreal T. Epidemiologa del
Otro factor de error podra ser la falta de veracidad aborto en Chile Comunicacin presentada a la
de la informacin en la segunda encuesta, asumiendo Sociedad Chilena de Salubridad. Julio de 1968.
que la subenumeracin de abortos declarados es Documento Mimeografiado.
mayor que en la primera encuesta. Sin embargo, el 4.- Barreto T. et al, (1992), Investigating Induced
menor nmero de abortos fue reportado por 10 de los abortion in developing countries: Methods and
12 grupos en estudio. Slo dos grupos de Bajo Riesgo Problems. Stud Fam Plan, 23: 159-170.
de aborto de la comunidad de control o no intervenida, 5.- Belizn J., Nardn J.,Carroli G.,Campodnico
(Q. Bella), aumentaron los abortos reportados. Es muy L., (1989), Factores de Riesgo de bajo peso al
improbable que el grupo intervenido totalmente y en nacer en un grupo de embarazadas de Rosario.
forma directa fuera el que ocultara la informacin y no Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana,
los otros nueve grupos en estudio, incluyendo el grupo 106: 380 - 388.
de Bajo Riesgo de aborto de la misma comunidad 6.- Banco Mundial (1993). Informe del Banco
experimental que tambin recibi una Intervencin Mundial 1993: Inversin en Salud. Oxford
Total, pero Indirecta. University Press, USA.
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Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 300 - 320
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Dr. Carlos Montoya-Aguilar
Resumen
Se define el concepto de efecto y se seala la complejidad de evaluar el de un sistema, a diferencia de la
relativa exactitud con que se evala una intervencin especfica.
Se explica cmo evaluar un sistema mediante la comparacin de sus cambios y los del estado de salud
poblacional, en el espacio y el tiempo. Se entregan indicaciones para evitar falsas atribuciones de causalidad
y para consolidar una hiptesis causal mediante la acumulacin de evidencia circunstancial. Se analiza el
mecanismo de generacin de los efectos de un sistema. Se mencionan algunos objetivos de la evaluacin
de efectos.
Se examina la prctica observada y publicada en el campo de evaluacin de efectos, anotando lo que se
puede aprender de ellos.
Abstract
The concept of effect is defined, and the complexity of its evaluation is pointed out. The relevant method is
explained: a health care system can be appraised by comparing its changes and those of the expected changes
in the health status of the population, both in time and in space. Ways of avoiding wrong attributions of causality
are presented, as well as ways of consolidating proof of an hypothetical effect through the accumulation of
circumstantial evidence. The mechanism whereby an effect is induced by a system is analyzed. The objectives
of effect evaluation are mentioned.
On the basis of literature review and of observation in the field of effects evaluation,
some of the lessons that can be learnt are noted.
Key words: effects in public health, evaluation methods, evaluation practice, health care
systems.
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Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45: 321 - 327
Conviene aclarar que aqu se considerar como efecto de un sistema de atencin el cambio obtenido en el estado de salud
de una poblacin. Se considerar como resultado al cambio inmediato logrado en el estado de un enfermo o grupo de
enfermos, tal como su mejora al cabo de una hospitalizacin.
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Dr. Carlos Montoya-Aguilar
comunidad; y los fundamentos legales (6,7). A este Suponiendo que los datos muestran la posibilidad
conjunto, o a partes suficientes de l, podemos de que haya un efecto en la direccin esperada, se
designarlo como S. Haremos algo similar con el deber verificar si la relacin es verdadera. (No se
Estado de Salud Poblacional, usando indicadores trata en este caso de aplicar pruebas de significacin
de mortalidad, morbilidad, desarrollo fsico y mental, estadstica, ya que cada regin y su poblacin son
variables fsiolgicas (como la presin arterial o la universos y no muestras).
fuerza) y conductas de importancia para la salud;
designaremos su representacin como E. CMO EVITAR LA ATRIBUCIN DE CAUSALIDAD
CUANDO STA NO EXISTE Y CMO CONSOLIDAR
El Efecto F a evaluar es una relacin o funcin LA ATRIBUCIN ACUMULANDO EVIDENCIA
de la forma: CIRCUNSTANCIAL.
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Una vez que se haya encontrado una asociacin en debe ser usada, aunque con las necesarias
el tiempo y/o en el espacio, y que se hayan descartado precauciones y correcciones estimadas: si no se
las alternativas de que se trate de una asociacin usa, no mejorar.
espuria, todava la evidencia puede considerarse
como circunstancial u objetable, especialmente si DE QU DEPENDE LA GENERACIN DE UN
se la compara con las pruebas experimentales ms EFECTO.
duras de la epidemiologa clnica. Por lo tanto,
es conveniente seguir acumulando evidencias Dado que un Sistema est realmente produciendo
circunstanciales para afirmar las conclusiones sobre un efecto sobre el Estado de Salud de una poblacin,
una posible relacin causal. Se buscar una o ms ello depender de tres propiedades del Sistema, a
de las siguientes evidencias o de los siguientes saber:
criterios: - La efectividad del sistema, la cual depende a
su vez de la efectividad de las acciones que
i) la fuerza o intensidad de la asociacin realiza
ii) la existencia de una relacin dosis respuesta: a - La cobertura del Sistema: a qu proporcin
mayor cambio en S se sigue un mayor cambio de la poblacin realmente alcanza, y durante
en E; o a mayor duracin del cambio de S se va cunto tiempo
haciendo ms evidente el efecto buscado - La magnitud de los problemas de salud que
iii) que los cambios de E aparezcan en la forma aborda
esperada cuando el patrn de S es replicado,
interrumpido o reiniciado El grado de adecuacin de estas propiedades
iv) que la asociacin sea consistente con el del Sistema est condicionado por los recursos, la
conocimiento actual, con las expectativas calidad, la estructura, la planificacin y la gestin
razonables del mismo.
v) que haya una prueba vlida, no sesgada, de la
efectividad de uno o ms de los componentes Al evaluar un Sistema interesa saber cules de
de S sus diversos elementos o de los cambios del mismo
son los que contribuyen al efecto positivo observado,
y cules son los elementos que son neutrales o
Un segundo cuestionamiento de la verdad de una
contraproducentes: qu sirve y qu no sirve. Interesan
asociacin postulada entre un determinado S y un
tambin los mecanismos a travs de los cuales se
determinado E es bastante comn: los datos podran
produce el efecto (6).
ser incompletos o no confiables. Frente a este desafo,
los pasos obvios a dar son tres:
Igualmente, cuando la evaluacin es negativa, se
buscar la explicacin mediante el anlisis de
- revisar los datos ; comprobar si hay sesgos y en
las propiedades y elementos mencionados.
qu direccin actan. Cules son los indicadores
comprometidos?
OBJETIVOS.
- medir el impacto que los problemas encontrados
tienen sobre la conclusin de que hay una Los objetivos prcticos de la evaluacin de un Sistema
asociacin entre S y E. En otros trminos, cul de Atencin de Salud son, entre otros:
es la robustez de la asociacin? - Convertir los resultados de salud y sus
- Mejorar los datos; realizar investigaciones determinantes en objetivos y en logros polticos
complementarias en muestras de la poblacin; visibles
evaluar a los captadores y a los analistas de los - El esclarecimiento del Sistema analizado y su
datos. En todo caso, la informacin disponible crtica positiva, tendiente a la reproduccin y
difusin de las buenas prcticas
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Dr. Carlos Montoya-Aguilar
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poca del Servicio Nacional de Salud, para optar ms poblaciones y complementada con estadsticas
al premio del Colegio Mdico al mejor equipo entre corrientes de fcil acceso.
los que trabajaban en zonas alejadas (10,11). En Finalmente, existen las macro-evaluaciones a escala
varios pases se perciba la dificultad para contar con de pas o de Estado, organizadas por departamentos
indicadores suficientes y en otros, era difcil sostener universitarios o gubernamentales, basadas en
el esfuerzo del sistema, a veces dependiente de estadsticas corrientes multisectoriales y en series
apoyo extranjero. Los anlisis de mayor escala pueden histricas, y cuyo propsito es la evaluacin de
ser efectuados fcilmente por pases que tienen una polticas para hacer abogaca o para desarrollos
produccin continua de informacin variada; pero tericos.
ellos suelen dar resultados menos seguros que las
experiencias regionales o locales, donde se sabe Cabe hacer aqu una digresin: obviamente, los
exactamente qu cambi y cundo y dnde. Todava sistemas de atencin de salud, efectivos o inefectivos,
es favorable la situacin de Chile, donde se combina no nacen del aire, sino que son el producto de
la produccin de estadsticas comparativamente la situacin de salud y de mltiples factores
buenas con una organizacin territorial del sistema demogrficos, sociales, econmicos, tecnolgicos,
pblico de atencin. culturales y polticos presentes en la historia de un
pas o regin; pero en este artculo no se trata de la
Hay que tener en cuenta este potencial de Chile determinacin de los sistemas de atencin. Es un
y de pases de similar desarrollo. En efecto, toda tema que puede ser desarrollado en otra oportunidad,
reforma de un sistema de atencin de salud es un sin dejar de anotar aqu que, sin duda, la historia de
experimento, explcito o no, y tiene un alto costo un sistema estar relacionada con la efectividad,
social y econmico. Por lo tanto, debe disearse equidad y eficiencia que logre.
como tal, definirse en sus nuevos componentes
y en sus objetivos de salud, y debe ser evaluado Volviendo a las experiencias de evaluacin de
con la mayor aproximacin posible al mtodo sistemas que se registran en la literatura, llama
cientfico. la atencin el hecho de que se usan los mtodos
ms elementales, a pesar de que los profesionales
TIPOS DE EVALUACIN. DISCUSIN DE LOS dedicados al monitoreo y a la evaluacin peridicos de
sus propios sistemas podran aprovechar la diversidad
RESULTADOS.
natural que hay en su pas y aplicar toda una gama
de enfoques para obtener conclusiones de una mayor
Las evaluaciones de sistemas de salud se dan en
validez y confiabilidad.
distintos contextos y con distintos propsitos. Algunos,
a escala de provincias o regiones, son parte del
En cuanto a las caractersticas y cambios de los
ciclo de planificacin en un sistema y en una poltica
sistemas de atencin S que se evalan tambin se
nacional de salud; se alimentan de las estadsticas
puede construir una tipologa. Estn los casos de
oficiales corrientes y participan los equipos ejecutores
un simple aumento y/o extensin de los servicios
y gestores locales. Un segundo grupo consiste en
habituales. Estn los casos en que se inicia o se
la prueba de efectividad de proyectos de salud
intensifica la aplicacin de principios de poltica de
comunitaria a escala de aldeas o barrios; obtienen salud; estos principios pueden ser los de integracin
sus datos de encuestas ad hoc y son evaluados por de servicios, la mayor participacin de la comunidad
los organizadores de los proyectos, generalmente o del personal, o la movilizacin de nuevos recursos.
externos a las comunidades involucradas. Un tercer Enseguida, pueden ser objeto de evaluacin
grupo busca probar las hiptesis de investigadores determinados cambios legislativos o presupuestarios
acadmicos, a escalas variables en magnitud (desde destinados a mejorar el acceso de los menos
aldeas hasta pases), y se caracterizan por basarse privilegiados. Finalmente, el objeto de la evaluacin
en una encuesta hecha de una sola vez en dos o puede ser algn cambio organizacional.
326
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
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En nuestra edicin de Junio del presente ao publicamos las lneas esenciales del programa
de salud para un futuro Gobierno, tal como nos fueron enviadas por los comandos de las cuatro
candidaturas presidenciales.
Ya prxima a nalizar la campaa electoral, el Dr. Enrique Paris Mancilla, Prosecretario del Colegio
Mdico de Chile, envi, a nombre delos editores de Cuadernos Mdico Sociales, una nueva invitacin
a los cuatro comandos, a n de que dieran a conocer con un mayor desarrollo su posicin frente al
importante tema de la Salud de la poblacin chilena.
Hemos recibido, y agradecemos, las respuestas de las candidaturas de Michelle Bachelet y de
Sebastin Piera, que los lectores econtrarn a continuacin.
Candidatura de
proteccin social, y contempla objetivos sustentables
Michelle Bachelet Jeria
financieramente, factibles de ser ejecutados dentro de
Texto enviado por D. Francisco Daz 4 aos, y que, fundamentalmente, permitan atender
las urgentes necesidades de la poblacin chilena.
PROGRAMA DE GOBIERNO, Michelle Bachelet
PROTEGER LA SALUD
2006-2010
Para las familias chilenas la enfermedad
El Programa de Gobierno de Michelle Bachelet,
representa el segundo riesgo social ms importante
candidata presidencial de la Concertacin por la
despus de la cesanta. Los problemas de salud
Democracia y ex Ministra de Salud, procura responder
afectan especialmente a los hogares cuando uno de
a la demanda ciudadana de entrar a una nueva fase
sus integrantes se ve afectado por una enfermedad
en el desarrollo del pas. Luego de quince aos de un
crnica o catastrfica, que no slo pone en riesgo
exitoso proceso de consolidacin de una democracia
su calidad de vida, sino que adems involucra altos
sin apellidos, de un crecimiento econmico que
costos y en muchos casos la prdida de ingresos.
duplica en su tasa anual al del gobierno de Pinochet,
y de una reduccin notable de la pobreza, se hace
El gobierno del Presidente Lagos busc cambiar
necesario pasar a una nueva etapa.
radicalmente esta situacin al impulsar la reforma de la
salud. Esta reforma est transformando el sistema de
Nuestro Programa de Gobierno distingue cinco
salud chileno al reconocer la atencin de salud como
reas temticas que reflejan las prioridades del
un derecho de las personas, con garantas explcitas
futuro gobierno: una nueva red de proteccin social;
de oportunidad de atencin y proteccin financiera
un salto al desarrollo; un programa para mejorar la
comunes para el sector pblico y el privado.
calidad de vida de los chilenos; el combate contra
la discriminacin y la exclusin; un nuevo trato para
Nuestra tarea prioritaria para el prximo gobierno
los ciudadanos en todos los aspectos de la accin
ser trabajar para que las garantas explcitas que
pblica; y una propuesta sobre el lugar que Chile
consagra el Plan Auge sean efectivamente cumplidas,
debe ocupar en el mundo durante esta nueva etapa
cautelando que el sistema de garantas cumpla con
de nuestro desarrollo.
el propsito de mejorar el acceso y la oportunidad
de la atencin de salud, haciendo funcionar los
El programa de polticas pblicas en salud que
mecanismos participativos que establece la ley.
aqu mostramos ocupa, a su vez, un lugar destacado
dentro de la propuesta de construir una nueva red de
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Igualmente importante ser hacer funcionar llamados enfermos psiquitricos, pues alcanzan
los cambios institucionales que la reforma de la a la poblacin denominada sana, que es la que
salud introdujo en el sistema pblico de salud. sufre permanentemente los impactos de un modo
Tales cambios involucraron separar la prestacin de vida que establece exigencias y requerimientos
de servicios asistenciales de las funciones de neurotizantes.
fiscalizacin y de salud pblica y crear el rgimen de
hospitales autogestionados en red, que abri mayores Reforzar la Atencin Primaria
espacios de flexibilidad para esos establecimientos
a cambio de logros efectivos en el volumen, calidad Para fortalecer el sistema pblico de salud y
y oportunidad de sus atenciones. Aplicaremos estos aumentar su eficiencia en beneficio de los pacientes
cambios de modo profundo y riguroso. tambin reforzaremos la atencin primaria.
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la formacin y desarrollo de estas redes ciudadanas personas en el desarrollo de mejores estilos de vida,
solidarias como expresin de una sociedad que asume involucrando a organizaciones comunitarias y sociales
colectivamente la proteccin de sus integrantes. en esta misin. Respaldaremos la organizacin de
redes ciudadanas de apoyo a la salud.
Hacia un Estilo de Vida Saludable
La Salud de los Adultos Mayores
La calidad de la salud en un pas no depende
slo de cuntas personas se curan, sino de cuntas El envejecimiento progresivo de la poblacin
se enferman. La aplicacin del Plan Auge permitir chilena obliga a prestar particular atencin a la
atender oportunamente y resolver eficazmente una condicin de salud de los adultos mayores. El deterioro
gran proporcin de las enfermedades que afectan en las capacidades fsicas, las enfermedades crnicas
a los chilenos. Al mismo tiempo, los cambios en y catastrficas son la causa fundamental del deterioro
nuestros estilos de vida estn aumentando el en las condiciones de vida de los adultos mayores,
riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles y cuya consecuencia muchas veces es la postracin y
problemas de salud mental. el abandono.
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Estudios demuestran que en el perodo 1991 a Actualmente, existen 134 localidades que no
1999 hubo un significativo aumento en el gasto de tienen acceso expedito a medicamentos. A su vez,
Subsidio por Incapacidad Laboral, el cual tuvo un el Instituto de Salud Pblica no est realizando las
incremento real de 118%, equivalente a una tasa de labores necesarias para garantizar la calidad de los
crecimiento de 10,3% promedio anual. De esta forma, medicamentos. A esto se suma que la manipulacin
se han sobreutilizado recursos que podran haberse inadecuada de stos tambin reduce la eficacia
asignado a funciones con mayor impacto sanitario. que pueda tener el medicamento y el alto costo que
Se propone redisear el seguro, donde ste tendr tienen que desembolsar las personas para adquirir
como tope de pago un ao, un reembolso escalonado, un producto de mayor especificidad.
el cual ser superior, a medida que la enfermedad Se propone la implementacin de un programa de
incapacite a la persona por un perodo ms largo de cobertura total de medicamentos, con el fin de llegar a
tiempo, con el fin de evitar las licencias innecesarias. estas 134 localidades carentes de acceso, donde se
A su vez, se propone una reduccin del nmero de establecer una red con laboratorios para capacitar
das de carencia a dos das a todo evento. a los farmaclogos en cuanto a una manipulacin
adecuada de medicamentos. El Instituto de Salud
Pblica estar encargado de exigir el rol de registro
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de equivalencia a los medicamentos. Para reducir el a consumo excesivo de alcohol, drogas, trastornos
costo de los medicamentos se aplicar una poltica afectivos, violencia, maltrato y esquizofrenia.
de reembolso escalonado. Actualmente, los medios para la deteccin y
tratamiento temprano de este tipo de enfermedades
Salud mental carecen de elementos esenciales para tener
resultados acordes a las necesidades. Se propone un
Durante los ltimos aos se ha observado un fuerte mejoramiento en la capacidad de deteccin de este
incremento de los problemas relacionados con la salud tipo de enfermedades, como tambin la incorporacin
mental, lo cual trae serias consecuencias en cuanto de stas en el Plan de Salud, con un tratamiento .
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Noticias
El Dr. Enrique Paris, prosecretario del Colegio Mdico, a nombre del Presidente del gremio, Dr. Juan Luis
Castro, dio inicio al primero de una serie de coloquios organizado por los Cuadernos Mdico Sociales, con el
objetivo de abordar temticas de relevancia para la salud pblica y el desarrollo del pas.
En esta ocasin los temas abordados fueron: problemas actuales y futuros relacionados con la generacin
de energa en Chile y el mundo; Energas Renovables No Convencionales (ERNC) en Chile, situacin actual
y posibilidades, as como su relacin con los proyectos energticos oficiales; ideas de polticas y planes a
favor de las ERNC.
El documento distribuido previamente como eje para la discusin fu el artculo "Antecedentes para una poltica
gubernamental que favorezca la salud, el ambiente, la economa y la sobherana nacional" del Dr. Carlos
Montoya-Aguilar, publicado, en Cuad Med Soc (Chile) 2005; 45 (2): 81-92
Dr. Manuel Ipinza Pdte Sociedad Chilena de Salubridad, Miembro comit editorial Cuad Med. Soc
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CUADERNOS MEDICO SOCIALES
INDICE ANUAL VOLUMEN 45, AO 2005
INDICE SEGN NMEROS
Pg.
Nmero 1
17 El sistema de Salud
Dr. Claudio Seplveda-lvarez
31 Anticoncepcin de emergencia
Dr. Ramiro Molina Cartes
48 Una nota Acerca de la Asociacin entre el estado nutricional de los nios y la situacin
econmica de la famillia, al nivel de los 28 Servicios de Salud en Chile
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
57 Hospital Domiciliario.
Comentario por Dr. Miguel ngel Solar a Ibaceta M. Cuad. Med. Soc. (Chile) 2004; 44(4):
265 73
62 Orientaciones de la Salubridad
Dr. Gustavo Molina Guzmn
337
Nmero 2
77 Propuesta para reducir las muertes causadas por la contaminacin del aire en
Santiago
Dr. Andrei N. Tchernitchin; Dr. Nikolai A. Tchernitchin
109 Anlisis del proyecto de ley para la implementacin del Convenio Marco de la OMS
para el control del tabaco
Dr. Manuel Ipinza Riveros
338
Nmero 3
339
Nmero 4
340
INDICE SEGN TEMAS
Pg.
ATENCIN DE SALUD
El sistema de Salud (# 1) 17
Dr. Claudio Seplveda-lvarez
341
EPIDEMIOLOGA
Orientaciones de la Salubridad (# 1) 62
Dr. Gustavo Molina Guzmn
MEDIO AMBIENTE
342
NUTRICION
PROMOCION DE LA SALUD
REFORMA
RESEA BIBLIOGRAFICA
REVISIN BIBLIOGRFICA
343
SALUD MENTAL
Anticoncepcin de emergencia (# 1) 31
Dr. Ramiro Molina Cartes
NOTAS Y COMENTARIOS
Hospital Domiciliario (# 1) 57
Comentario por Dr. Miguel ngel Solar a Ibaceta M.
Cuad. Med. Soc. (Chile) 2004; 44(4): 265 73
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