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AUTORES
COAUTORES
Dr. Juan Carlos Milln Marcelo Dr. Pablo Orlando Nodarse Prez
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Pro- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Pro-
fesor Auxiliar y Principal de la Maestra Infectolo- fesor Auxiliar y Consultante. Investigador Auxiliar.
ga y Medicina Tropical. Consultor OPS/OMS TB y Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Hermanos
TB/VIH. Instituto de Medicina Tropical Pedro Kour. Ameijeiras.
Dra. Minerva Nogueira Sotolongo Dra. Zoe Robaina Jimnez
Especialista de II Grado en Histologa. Profesora Ti- Especialista de II Grado en Gentica Clnica. Asisten-
tular. Mster en Ciencias. Universidad Mdica de La te. Centro Nacional de Gentica.
Habana.
Dra. Adelaida Rodrguez de Miranda
Dra. Margarita Emilia Oduardo Franco Especialista de II Grado en Nutricin. Instructora.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Ins- Investigadora Auxiliar. Mster en Nutricin en Salud
tructora. Mster en Procedimientos Diagnsticos en la Pblica. Hospital Universitario General Calixto Gar-
Atencin Primaria de Salud. Universidad de Ciencias ca. Instituto de Gastroenterologa.
Mdicas. Hospital Peditrico Juan Manuel Mrquez.
Dra. Martha Rodrguez Acua
Dra. Marlen Prez Lorenzo Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- sora Auxiliar. Hospital Universitario Dr. Joaqun Al-
sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Hospital Uni- barrn Domnguez.
versitario Militar Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Lester Rodrguez Paleo
Dr. Roberto Prez Menndez Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Medicina Interna. Depar-
sor Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- tamento de Medicina Nuclear. Hospital Universitario
co Hermanos Ameijeiras. Clnico-Quirrgico Hermanos Ameijeiras.
Dra. Rosquelina Prez Llorente Dra. Maylin Rodrguez Prez
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe- Especialista de I Grado en Microbiologa. Instructora.
sora Auxiliar y Consultante. Mster en Enfermedades Mster en Parasitologa. Hospital Universitario Mi-
Infecciosas. Hospital Universitario Clnico-Quirrgi- guel Enrique.
co 10 de Octubre.
Dr. C. Miguel ngel Rodrguez Allende
Dr. Frank Prez Triana Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster lar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico Herma-
en Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario nos Ameijeiras.
General Calixto Garca. Centro de Ciruga de Mnimo
Acceso. Dr. Jos ngel Rosales Carrazana
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor
Dr. C. Rolando Pereiras Costa
Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
Doctor en Ciencias Mdica. Especialista de II Grado
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
en Imaginologa. Profesor Titular. Investigador Titu-
lar. Acadmico Titular. Hospital Universitario Clni- Dr. Alejandro Roque Valds
co-Quirrgico Comandante Manuel Fajardo. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Ms-
ter en Infectologa. Centro de Investigaciones Mdi-
Dr. Rafael Pinilla Gonzlez
co-Quirrgicas.
Especialista de II Grado en Ciruga. Profesor Auxiliar.
Mster en Ciencias. Hospital Universitario Dr. Joa-
Dra. Caridad Ruenes Domech
qun Albarrn Domnguez.
Especialista de I Grado en Medicina General Inte-
Dr. Hansell Quesada Carvajal gral. Especialista de I Grado de Gastroenterologa.
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Pro- Profesora Auxiliar. Investigadora Agregada. Mster
fesor Auxiliar. Mster en Enfermedades Infecciosas. en Educacin Mdica. Hospital Universitario General
Hospital Universitario Salvador Allende. Calixto Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Dr. Csar Emilio Silverio Garca Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Especialista de I Grado en Medicina General Inte- Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
gral. Especialista de I Grado en Gastroenterologa. sora Auxiliar. Investigadora Auxiliar. Mster en Cien-
Instructor. Hospital Universitario Peditrico William cias. Hospital Universitario Enrique Cabrera.
Soler.
Dr. Pedro Evelio Velbes Marquetti
Dra. Raquel Lzara Toledo Padilla Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
Especialista de II Grado en Gastroenterologa Pedi- sor Auxiliar. Hospital Univeristario Clnico Quirrgi-
trica. Hospital Universitario Julio Trigo. co Hermanos Ameijeiras.
Dra. Ana Luisa Torres Gonzlez Dr. Asbel Alfredo Vicente de la Cruz
Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Mster Especialista de II Grado en Ciruga General. Profesor
en Enfermedades Infecciosas. Investigadora Agrega- Auxiliar. Mster en Urgencias Mdicas. Hospital Uni-
da. Hospital Universitario General Calixto Garca.
versitario Dr. Joaqun Albarrn Domnguez.
Instituto de Gastroenterologa.
Dr. C. Eduardo Vilar Gmez
Dr. Boris Luis Torres Cuevas
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesor Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I Gra-
Auxiliar. Hospital Universitario Clnico-Quirrgico do en Medicina Interna. Especialista de II Grado en
Hermanos Ameijeiras. Gastroenterologa. Investigador Auxiliar. Hospital
Universitario General Calixto Garca. Instituto de
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo Gastroenterologa.
Especialista de II Grado en Gastroenterologa. Profe-
sora Auxiliar. Investigadora Asistente. Mster en Pro- Dr. Oscar Manuel Villa Jimnez
cedimientos Diagnsticos en la Atencin Primaria de Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Salud. Hospital Universitario Peditrico Juan Manuel Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Instruc-
Mrquez. tor Investigador Agregado. Mster en Enfermedades
Infecciosas. Hospital Universitario General Calixto
Dr. C. Jos Carlos Ugarte Surez
Garca. Instituto de Gastroenterologa.
Doctor en Ciencias. Profesor Titular. Investigador Ti-
tular. Acadmico Titular. Centro de Investigaciones
Dr. Al Abdel Yasells Garca
Mdico-Quirrgicas.
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
Dra. Dayana Ugarte Moreno Especialista de I Grado en Gastroenterologa. Ms-
Especialista de II Grado en Imaginologa. Profesora ter en Atencin Integral al Adulto Mayor. Mster en
Auxiliar. Centro de investigaciones Mdico-Quirr- Infectologa. Hospital Universitario General Calixto
gicas. Garca.
PRLOGO
Todos los captulos han sido redactados por autores con acreditada experien-
cia en el tratamiento de las diferentes condiciones tratadas. Esto ha permitido
ofrecer un equilibrio bien ponderado entre las pautas de diagnstico clnico y
teraputico, basadas en la mejor evidencia cientfica, y el juicio clnico que solo
la madurez y la experiencia proporcionan con los aos.
Captulo 28. Cpsula endoscpica/ 221 Captulo 33. Ultrasonografa Doppler en el tubo
Caractersticas tcnicas de la cpsula endoscpica / 221 digestivo/ 263
Procedimiento/ 221 Efecto Doppler / 263
Fundamento de la cpsula endoscpica / 222 Principio Doppler en sonografa / 263
Indicaciones / 222 Ultrasonido dplex-color / 263
Contraindicaciones/ 222 Aplicaciones generales del utrasonido Doppler dplex
Limitaciones/ 222 en la prctica clnica / 264
Ventajas/ 223 Indicaciones/ 264
Complicaciones/ 223 Bibliografa/ 266
Captulo 34. Tomografa axial computarizada/ 267 Preparacin / 300
Ventajas / 267 Indicaciones / 300
Indicaciones / 268 Contraindicaciones / 301
Tomografa computarizada / 268 Complicaciones / 302
Enfermedades del tubo digestivo y su correlacin con Bibliografa/ 302
los hallazgos de la tomografa axial computarizada/ 270
Nuevas aplicaciones de la tomografa axial Captulo 39. Biopsias del tubo digestivo superior/ 303
computarizada multicorte / 277 Indicaciones / 304
Tomografa de emisin de positrones / 280 Contraindicaciones / 304
Bibliografa / 280 Complicaciones / 304
Bibliografa/ 304
Captulo 35. Resonancia magntica/ 281
Fundamento de la resonancia magntica / 282 Captulo 40. Biopsia heptica/ 306
Limitacin / 282 Procedimiento / 306
Ventajas / 282 Indicaciones/ 307
Desventajas / 282 Contraindicaciones / 308
Indicaciones / 282 Complicaciones / 308
Colangiopancreato-resonancia magntica nuclear/ 284 Bibliografa/ 309
Bibliografa / 284
Captulo 41. Citodiagnstico del tracto
Captulo 36. Colangiopancreatografa retrograda gastrointestinal / 311
endoscopica/ 285 Tcnicas de obtencin del material / 311
Indicaciones / 285 Elementos citolgicos contaminantes presentes en los
Contraindicaciones / 286 extendidos/ 312
Complicaciones / 287 Indicaciones / 312
Pancreatitis poscolangiopancreatografa retrgrada Procesamiento de las muestras / 312
endoscpica/ 287
Nomenclatura diagnstica / 312
Hemorragia poscolangiopancreatografa retrgrada
Patrones citolgicos / 313
endoscpica/ 288
Clasificacin de los hallazgos morfolgicos / 313
Colangitis poscolangiopancreatografa retrgrada
endoscpica/ 288 Ventajas del cepillado citolgico / 313
Perforacin poscolangiopancreatografa retrgrada Caractersticas citolgicas / 313
endoscpica/ 289 Citodiagnstico de las neoplasias malignas del tracto
Impactacin/ 289 digestivo/ 315
Atencin del paciente Citopatologa de lquidos corporales / 319
despus de la exploracin/ 289 Celularidad del lquido peritoneal / 319
Bibliografa/ 289 Contraindicaciones / 321
Complicaciones / 321
Captulo 37. Manometra/ 291 Bibliografa / 321
Estudio de las funciones motoras del tracto
gastrointestinal/ 291 Captulo 42. Phmetra/ 322
Procedimiento / 291 Procedimiento, preparacin y tcnica / 322
Indicaciones / 292 Indicaciones / 323
Contraindicaciones / 292 Criterios para diferenciar entre reflujo gastroesofgico
Complicaciones / 292 fisiolgico y patolgico / 324
Tipos de manometra esofgica / 292 Contraindicaciones / 325
Motilidad gastrointestinal / 294 Cpsula de pH BRAVO / 325
Motilidad colnica/ 295 Interpretacin de sus resultados/ 325
Va biliar y pncreas (esfnter de Oddi) / 296 Bibliografa/ 325
Motilidad del segmento recto-anal / 297
Bibliografa/ 299 Captulo 43 Mtodos exploratorios por sondaje/ 327
Gastroquimiograma/ 327
Captulo 38. Laparoscopia/ 300 Prueba de Kay/ 328
Lmites de la cavidad abdominal a visualizar a travs Prueba de Hollander/ 328
del laparoscopio / 300 Bibliografa/ 328
Captulo 44. Drenaje biliar o prueba de Meltzer-Lyon/ 329 Factores a tener en cuenta para la aplicacin de la
Datos normales del drenaje biliar/ 329 sedacin/analgesia / 333
Indicaciones / 329 Indicaciones / 342
Alteraciones macroscpicas y microscpicas de las Contraindicaciones / 343
muestras de bilis obtenidas por el drenaje biliar / 329 Sedacin y anestesia
Contraindicaciones / 331 para procedimientos especficos / 343
Sedacin/analgesia en los procedimientos ndoscpicos
gastrointestinales en edades peditricas / 345
Captulo 45. Anestesia en procedimientos endoscpicos
Bibliografa/ 345
gastrointestinales/ 332
Objetivo de la sedacin/analgesia / 333 ndice de materias/ 347
Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema PARTE
inmune del aparato digestivo
I
Captulo 1
Son varias las causas que pueden lesionar una clula, Estos pueden ser bacterias, parsitos, hongos y virus,
las que tambin provocan la activacin de mecanismos entre los ms frecuentes se reportan en la literatura
intracelulares y pericelulares para sustituir los clulas cientfica Giardia lamblia, Ameba histolytica, Heli-
muertas o daadas, por medio de la proliferacin o cobacter pylori, papiloma virus, Schistosoma man-
replicacin celular, esencial para la supervivencia de soni y los virus hepatotropos que afectan al hgado.
los tejidos que conforman los rganos. Reacciones inmunolgicas: la reactividad del siste-
Los mecanismos fisiolgicos y estructurales que ma digestivo como respuesta inmunolgica es muy
permiten reponer, en menor o mayor grado, la estructura variada, y ocasiona diferentes lesiones celulares por
del rea lesionada, se denomina reparacin tisular, que la accin de clulas inmunes que liberan anticuerpos
realiza por dos mecanismos diferentes: que reaccionan frente al antgeno como una reaccin
Regeneracin celular: sustitucin de las clulas antgeno-anticuerpo, lo que repercute de manera
lesionadas o muertas por clulas del mismo tipo, desfavorable en la estructura y funcin de la clula
con la finalidad de lograr que el rea lesionada ten- del tejido daado, como ocurre en las hepatitis
ga de nuevo su aspecto normal; como ocurre en la autoinmunes, en la colangitis crnica destructiva
reparacin de erosiones o ulceraciones superficiales no supurativa, en la pancreatitis autoinmune, en las
presentes en las gastritis agudas de causas medica- gastritis autoinmunes y en la enfermedad celiaca.
mentosas o en las hepatitis virales agudas. Trastornos genticos: aunque en menor frecuencia,
Reparacin del rea lesionada por fibrosis: carac- en el hgado ocurren lesiones celulares por este
terstica de la inflamacin crnica y de las inflama- mecanismo, como se describe en la glucogenosis,
ciones necrosantes, cuando se destruyen las clulas en la enfermedad de Wilson y en la deficiencia de
parenquimatosas y la armazn o estroma. Ocurre, -1-antitripsina.
por lo general, cuando la lesin morfolgica es muy Trastornos nutricionales: se originan lesiones por
grande, como se observa con la cicatriz fibrosa en la exceso de nutrientes como ocurre en la obesidad,
reparacin de un absceso heptico amebiano. que ocasiona cmulo de grasa en el citoplasma de
las clulas hepticas y que se define como esteatosis
En muchas lesiones ambos mecanismos se mezclan, heptica, o por defecto como en el Kwashiorkor
como ocurre en la reparacin de lceras ppticas pro- donde se aprecia una disminucin de nutrientes al
fundas, tanto gstricas como duodenales, que pueden hepatocito, que provoca alteraciones en su metabo-
dejar una cicatriz fibrosa o una deformidad del rea lismo, con depsito de cidos grasos.
despus de la reparacin; otro ejemplo son los meca- Agentes fsicos: con menos frecuencia se observa
nismos de reparacin de las lesiones ulcerosas en la dao celular por estos agentes en el sistema diges-
enfermedad de Crohn de localizacin ileal. tivo, como ocurre en la colitis por radioterapia o
Las lesiones celulares la provocan diferentes agentes proctitis facticia.
lesivos, de los cuales solo se mencionan los relaciona- Hipoxia: aunque no es una causa principal de muerte
dos con el sistema digestivo: celular en el sistema digestivo, como ocurre en el
Agentes qumicos y frmacos: las lesiones celulares corazn y el encfalo, se observan alteraciones ce-
del tracto digestivo superior ocasionadas por sus- lulares en la colitis isqumica por hipoxia mantenida
tancias qumicas son numerosas, desde sustancias de la mucosa del colon y en los hepatocitos de forma
normales presentes en la digestin, como el cido aguda, como consecuencia de sangrado y shock en
clorhdrico en concentraciones elevadas en el jugo la cirrosis heptica.
gstrico, que refluye hacia el esfago y provoca
una esofagitis por reflujo; la presencia de bilis en La lesin o dao celular reversible ms frecuente es
el reflujo duodenogstrico que causa una gastritis la hinchazn o balonamiento celular, debida a la prdida
alcalina, y el consumo de numerosos frmacos gas- de la homeostasis hidropnica. Esta se puede observar
trolesivos que originan una gastritis medicamentosa. en la mucosa intestinal en el clera, as como en los he-
Otro ejemplo son las lesiones y muertes celulares de patocitos en la hepatitis viral aguda, las esteatohepatitis
los hepatocitos por el consumo de sustancias txicas y en las lesiones por algunos frmacos (Fig. 1.1). Un
como el alcohol y frmacos como el acetaminofn. mayor grado de lesin se observa en los hepatocitos con
Agentes infecciosos: varios son los que provocan condensacin del citoplasma o degeneracin acidfila,
lesiones celulares en el sistema digestivo, tanto en la hepatitis viral aguda, tambin por alteraciones de
superior como inferior y en las glndulas anexas. la membrana celular.
Captulo 1. Principios bsicos de las alteraciones celulares en el aparato digestivo 3
necrosis de extensas reas del lobulillo (necrosis con- y patolgicas. Un ejemplo de este ltimo ocurre en
fluente) (Fig. 1.3). el hgad,o cuando sus clulas son infectadas por los
virus de las hepatitis agudas, donde se observa la
presencia de cuerpos acidfilos, que son fragmentos
de hepatocitos muertos.
Puede ocurrir lesin celular, por el cmulo excesivo
de componentes normales de la clula, como se observa
en el hgado con esteatosis, en enfermedades por al-
macenamiento de glucgeno (glucogenosis), depsito
de cobre (enfermedad de Wilson), cmulo de hierro
(hemocromatosis) y de bilirrubina en las colestasis de
causas diversas (Figs. 1.4 y 1. 5).
caracterizan, y despus que se elimina el agente que Atrofia: se define, desde el punto de vista histolgi-
caus el cambio, esta regresa a su estado inicial. co, como la disminucin del tamao de las clulas,
Existen adaptaciones fisiolgicas como el agranda- del volumen del rgano y del rea lesionada. Desde
miento de las mamas durante el embarazo, pero las ms el punto de vista macroscpico, tambin se describe
importantes son las patolgicas, causadas por diversos como la disminucin del volumen de una mucosa u
agentes lesivos. Los cuatros tipos de adaptaciones ce- rgano, por decrecimiento del nmero de clulas o
lulares ms importantes son: glndulas, como se observa en la gastritis crnica
Hiperplasia: se caracteriza por el incremento del
atrfica, la atrofia de las vellosidades yeyunales y
nmero de clulas que conlleva un aumento de
en la hepatonecrosis masiva.
volumen del rea donde est situada; por ejemplo,
Metaplasia: es la sustitucin de una clula adulta
el aumento de volumen de los pliegues gstricos
que se observan en la enfermedad de Menetrier, en por otra de su misma estirpe, debido a la respuesta
los plipos hiperplsicos que se originan sobre la a un agente lesionante, como se observa en la me-
mucosa gstrica y colnica, as como la hiperplasia taplasia gstrica presente en la mucosa duodenal
del epitelio esofgico ocasionada por la infeccin infectada por Helicobacter pylori, o en el esfago
del papiloma virus (Figs. 1.6. y 1.7). distal debido a la accin persistente de un agente
qumico, como el cido clorhdrico presente en el
jugo gstrico, que refluye desde el estmago hacia
el esfago (enfermedad por reflujo gastroesofgico).
Hipertrofia: es el incremento de tamao de un rgano
debido a aumento de la masa protoplasmtica. Se
excepta el aumento de tamao en el proceso de
crecimiento normal del organismo.
El concepto de hipertrofia corresponde casi exac-
tamente al opuesto del de atrofia, y al igual que en
esta, en la hipertrofia de un rgano siempre toma
parte el parnquima, a veces tambin el estroma.
Asimismo, deben distinguirse las seudohipertrofias,
en que el aumento de tamao est dado por substan-
cias o clulas que no constituyen masa protoplas-
Fig. 1.6. Plipo hiperplsico del colon. Muestra el perfil
aserrado de la capa epitelial. mtica del rgano correspondiente.
As, la seudohipertrofia puede deberse a infiltracio-
nes por substancias diversas como grasa, amiloide,
edema, inflamacin e infiltracin tumoral.
El concepto anterior corresponde al de hipertrofia
en sentido amplio, en que no se considera si el au-
mento de masa protoplasmtica se debe a aumento
del tamao o del nmero de clulas; es un concepto
absoluto, pues no se toma en cuenta ningn nivel
de referencia. En cambio, se habla de hipertrofia en
sentido estricto cuando el aumento de masa proto-
plasmtica se debe a aumento del tamao de las
clulas, y de hiperplasia (o hipertrofia numrica),
cuando se debe al aumento del nmero de clulas.
Hipertrofia en sentido estricto e hiperplasia son,
por lo tanto, conceptos de carcter relativo, pues se
hace uso de un nivel de referencia, cuyas unidades
Fig. 1.7. Hiperplasia del epitelio esofgico ocasionada por clsicamente son las clulas.
la infeccin del papiloma virus (papiloma escamoso de Para poder hablar de hipertrofia en sentido estricto
esfago). o de hiperplasia, tiene que tratarse de una estructura
6 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
que directa o indirectamente pueda descomponerse muy relacionada con el proceso de reparacin, donde
en clulas, es decir, tiene que tratarse a lo menos de intervienen los constituyentes celulares y extracelulares
un tejido. No puede hablarse de hiperplasia de una de este tejido, el plasma sanguneo, las clulas de la
clula. En cambio, el concepto de hipertrofia en sen- sangre y los pequeos vasos sanguneos.
tido amplio, al no hacer uso de ningn nivel inferior La respuesta inflamatoria se caracteriza por dos
de referencia, puede emplearse indistintamente para fases bien diferenciadas: inflamacin aguda e in-
rganos, tejidos o clulas aisladas. Este concepto es flamacin crnica, ambas son mediadas tanto por
el que se emplea en la dimensin macroscpica o, sustancias qumicas, procedentes del propio tejido
en general, cuando por cualquier razn no ha podi- lesionado, como del plasma y de las clulas circulan-
do establecerse si hay o no aumento del nmero de tes. La inflamacin aguda es de evolucin breve, con
clulas, como, por ejemplo, en la hipertrofia de la una duracin que oscila entre minutos, horas y pocos
tnica media de las arterias. das, sus caractersticas principales son la exudacin
El concepto de hipertrofia puede extenderse al ni- de lquido de protenas plasmticas y la migracin de
vel subcelular, as, por ejemplo, puede hablarse de
leucocitos. La inflamacin crnica tiene una duracin
hipertrofia del retculo endoplsmico cuando hay
mayor y se caracteriza, desde el punto de vista histo-
aumento de masa de la estructura correspondiente.
lgico, por la presencia de linfocitos y macrfagos, la
Si esta estructura est compuesta de unidades (igua-
proliferacin de vasos sanguneos, fibrosis y necrosis
les) como las mitocondrias, entonces tambin son
tisular. La respuesta inflamatoria y la reparacin, si
aplicables los conceptos de hipertrofia en sentido
estricto o hiperplasia. Este no es el caso del retculo son exageradas, pueden ser perjudiciales, tanto local
endoplsmico. como sistmica.
En la inflamacin aguda, para comprender tanto el
En la actualidad hay evidencias cientficas que re- aspecto macroscpico como microscpico que ocurre
portan que algunos tipos de metaplasias se asocian y en el tejido, es importante conocer los procesos que
evolucionan hacia una neoplasia maligna como ocurre originan esta respuesta, como son:
en la metaplasia intestinal incompleta tipo III en el Alteraciones vasculares: se caracterizan por:
estmago, en la gastritis crnica atrfica multifocal Modificaciones del calibre de los vasos san-
por Helicobacter pylori y en la evolucin del esfago guneos (dilatacin de arteriolas, capilares y
de Barret (Fig. 1.8). vnulas).
Aumento del flujo sanguneo.
Alteracin de la microvasculatura.
Aumento de la permeabilidad.
Salida de componentes del plasma y de leuco-
citos.
Acciones de los leucocitos: desde su salida de la mi-
crocirculacin por estmulos quimiotcticos, estos se
dirigen hacia el rea de la lesin o del agente lesivo,
donde se acumulan y ejercen su funcin defensiva,
principalmente los neutrfilos.
APC p53
Adenoma temprano Displasia indefinida
Existen alteraciones del crecimiento y de la dife- Adenoma tardo Displasia alto grado
renciacin celular que provocan lesiones morfolgi- p53 APC
cas, clasificadas como trastornos preneoplsicos o
Carcinoma Carcinoma
lesiones precancerosas. En el sistema digestivo este
tipo de alteracin se observa por una regeneracin
celular activa, como ocurre en la cirrosis heptica y Fig. 1.14. Secuencia adenoma-cncer espordico de colon
en la colitis ulcerosa de larga evolucin. En ambas y secuencia de enfermedad inflamatoria intestinal (colitis
enfermedades se pierden los mecanismos de control ulcerosa) a cncer.
de la divisin celular y motivan la formacin de neo-
La displasia en el epitelio columnar del esfago de
plasias malignas u ocurren trastornos en la diferen-
ciacin celular, que originan la metaplasia intestinal Barret, en la cirrosis heptica y en los adenomas de
incompleta tipo III en el esfago de Barret y en la colon, son otros tres ejemplos de este tipo de altera-
gastritis crnica atrfica. cin; sin embargo, es importante tener en cuenta que
Algunas neoplasias benignas se consideran lesiones la displasia no progresa siempre al cncer, ya sea en
precancerosas, como los adenomas colorrectales y, en su evolucin natural o actuando sobre las causas que
mayor grado, en la adenomatosis polipoidea familiar. le dieron origen. El ejemplo clsico lo constituye el
Por lo general las lesiones preneoplsicas se acompa- cncer espordico y asociado a colitis ulcerosa de larga
an, en menor o mayor grado, de alteraciones morfo- fecha de evolucin, donde se aprecia la secuencia ade-
lgicas celulares, denominadas displasia. noma-cncer colorrectal espordico y de la displasia a
La displasia, como definicin general, es un patrn carcinoma en la colitis ulcerosa (Fig. 1.15).
anormal de crecimiento, proliferacin celular desorde- Los mecanismos de formacin de una neoplasia
nada, pero no neoplsica, con prdida de uniformidad maligna se denominan carcinognesis y su esencia es
celular y de su orientacin arquitectnica. En el sistema el dao gentico no letal, conocido como mutacin
digestivo el mejor ejemplo es el sndrome de Alagille,
gentica, que puede estar asociado a agentes qumicos
conocido tambin como displasia arterioheptica,
como las sales biliares en la gnesis del adenocarcinoma
dentro de las diferentes causas de la escasez de con-
gstrico y colorrectal; a virus en el carcinoma hepato-
ductos biliares.
La displasia epitelial en relacin con el epitelio celular y a bacterias como en el adenocarcinoma del
digestivo y en particular en la colitis ulcerosa, se estmago por Helicobacter pylori.
considera un cambio neoplsico, en que se observa Las alteraciones genticas que ocurren en la carci-
una mezcla de alteraciones celulares y arquitecturales, nognesis se originan en tres tipos diferentes de grupos
como una alteracin morfolgica neoplsica premalig- de genes, cada uno con funciones especficas como
na (Fig. 1.14). Varios investigadores la definen como reguladores de la divisin celular: genes promotores o
un cambio de epitelio neoplsico, pero no invasivo, protooncogenes, genes inhibidores denominados an-
como sinnimo de neoplasia intraepitelial. En la colitis tioncogenes y genes que controlan la apoptosis celular.
10 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
Fig. 1.15. A. Secuencia de adenoma-cncer colorrectal (espordico). B. Secuencia de displasia a carcinoma (colitis ulcerosa).
Estas mutaciones pueden estar localizadas en los de varios centenares de copias del protooncogen en
protooncogenes y los transforman en oncogenes, pro- una clula neoplsica maligna.
moviendo la divisin y el crecimiento celular incontro-
lado: esta transformacin se lleva a cabo por medio de Los genes inhibidores de la divisin celular tam-
tres mecanismos diferentes: bin se denominan genes supresores de tumor, pues
Mediante los cambios en la estructura del gen, como la mutacin de estos grupos de genes se observa en
se observa en las mutaciones puntuales del gen numerosas neoplasias malignas que afectan al aparato
K-ras, que se reporta en la mayora de los colangio- digestivo.
carcinomas y adenocarcinomas de pncreas, al igual En el sistema digestivo tiene gran importancia las
mutaciones del gen p53, presente en ms de 50 % de los
que en 50 % de la neoplasia del colon.
adenocarcinomas colorrectales, tambin se encuentran
Por medio de las translocaciones cromosmicas,
en los focos de displasia de los adenomas del colon y
como un reordenamiento anormal del material
de la colitis ulcerosa.
gentico que pueden inducir la transformacin
El gen p53 regula la replicacin del ADN y la
hacia un oncogn. Se reporta la translocacin proliferacin celular en su estado normal, este gen se
del gen bcl-2 de un cromosoma a otro en algunos denomina polica molecular o guardin del geno-
cnceres gstricos y del bcl-10 en los maltomas ma; que, al sufrir mutaciones, se acumula en grandes
digestivos. cantidades en el ncleo de las clulas afectadas, lo que
El tercer mecanismo de la transformacin de los se demuestra en cortes de tejido mediante coloraciones
protooncogenes es el cambio en la expresin del de inmunohistoqumica, es decir, se inmunoexpresa en
gen, con la denominada amplificacin gentica, la el tejido.
formacin de mltiples secuencias de ADN, la ex- En la adenomatosis poliposa familiar del colon, con
presin aumentada de sus productos y la existencia carcter hereditario, se hereda la prdida de un alelo del
Captulo 1. Principios bsicos de las alteraciones celulares en el aparato digestivo 11
Las tcnicas de inmunohistoqumica permiten la for Proximal gastric cancer. Digestive Disease and Sciences,
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Captulo 2
HORMONAS Y NEUROPPTIDOS
Dr. C. Felipe Neri Piol Jimnez
El aparato digestivo est inervado por los sistemas concentraciones. Se consideran sustancias qumicas
nerviosos central, perifrico y entrico. Este ltimo est complejas, elaboradas por un rgano o clulas espec-
organizado dentro de los plexos ganglionares y el plexo ficas, las que promueven o regulan la actividad de un
no ganglionar del aparato digestivo, e interconectado rgano o tejido diana, a distancia del lugar donde se
por sus fibras con las paredes gastrointestinal, hepato- sintetizaron, en la misma clula que las sintetiz (accin
biliar, pancretica y vascular. autocrina) o en las clulas contiguas (accin paracrina)
En el tracto gastrointestinal existen dos plexos y favorecen la comunicacin celular.
ganglionares: el denominado plexo mientrico o de En la actualidad se conoce que muchas sustancias,
Auerbach (ubicado entre las capas longitudinales y a la vez que actan como hormonas, son neurotrans-
las circulares de la musculatura lisa), y el submucoso misores, por lo que se les denomina neuropptidos
o de Meissner (situado en la submucosa). Ambos se cerebrointestinales.
caracterizan por poseer neuronas sensoriales y motoras Varios estudios sugieren la existencia de clulas
que, conectadas sinpticamente por microcircuitos,
neuroendocrinas especializadas especficas, distribuidas
controlan la motilidad, el flujo sanguneo, la secrecin
en el tracto gastrointestinal, glndulas anexas y en el
y la absorcin en el aparato digestivo.
sistema nervioso central, perifrico y entrico. Estas
El plexo no ganglionar est formado por las diferen-
clulas son capaces de producir gran variedad de hor-
tes fibras, que conectan entre s las neuronas ubicadas
monas y neuropptidos, que actan como quimiorrecep-
en la capa subserosa, la capa muscular profunda y el
plexo mucoso. tores-efectores, ya que responden a variables qumicas
El sistema nervioso entrico se encuentra distri- como cambios en el pH y en la osmolaridad, que a su
buido por todo el aparato digestivo, desde el esfago vez captan aminocidos y son capaces de someterlos
hasta el canal anal, incluyendo el plexo intrnseco a una decarboxilacin, originando pptidos o aminas
hepatobiliar y el pancretico, pero con discretas di- activas denominadas clulas APUD.
ferencias en relacin con la densidad de poblacin Estas clulas derivan del sistema neuroendocrino,
neuronal que lo compone. originadas a partir del ectoblasto embrionario, esto
En el conocimiento del sistema nervioso entrico, explica que algunas hormonas se encuentran tanto en
el hecho ms relevante es el hallazgo de gran variedad el tubo digestivo como en los sistemas nervioso central,
de mensajeros qumicos (pptidos y no pptidos) en sus perifrico y entrico.
neuronas, que tienen importantes funciones reguladoras Las hormonas y neuropptidos gastrointestinales
en el aparato digestivo: actan como transmisores di- tienen como funcin general controlar la digestin al
rectos, cotransmisores de otros mediadores excitatorios favorecer la absorcin, la motilidad y el flujo sangu-
o moduladores de la respuesta excitatoria determinada neo gastrointestinal. Sus acciones gastrointestinales se
por otras sustancias neurotransmisoras, e influyen en realizan bsicamente en tres formas:
el metabolismo de la clula y ocasionan en esta un Circulan en el torrente sanguneo a travs del cual
efecto trfico. llegan a la clula diana (accin endocrina).
Estos pptidos se elaboran en los ribosomas y mu- Actan sobre las clulas vecinas (accin paracrina).
chos de a partir de pptidos precursores. Actan como neurotransmisoras o neuromodulado-
Las hormonas son molculas que con frecuencia ras al ser liberadas por las neuronas de los sistemas
actan como biocatalizadores, y que, al igual que las nervioso central, perifrico y entrico (accin neu-
enzimas y las vitaminas, ejercen sus efectos en bajas rocrina).
16 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
pancreticos y llega al hgado antes de ser distribuido intravenosa de glucosa, aminocidos, secretina y de
por todo el cuerpo. somatostatina, ocasiona un efecto inhibidor sobre
La concentracin de glucosa influye sobre la libera- la liberacin de motilina. Tambin se plantea que la
cin de glucagn, cuando es baja estimula su liberacin ingestin de comidas abundantes en grasa libera moti-
y cuando es elevada la inhibe. Tambin la concentracin lina, mientras que los carbohidratos y las protenas la
de glucagn guarda relacin con los niveles de cidos inhiben. La motilina tambin se libera en respuesta a
grasos, cuando estos son bajos, la concentracin de la distensin gstrica estimulada por la llegada de los
glucagn en sangre es alta y viceversa. alimentos al estmago.
Existen otras hormonas, sustancias, as como
Acciones fisiolgicas
condiciones, que afectan la secrecin de glucagn,
tanto estimulndola como inhibindola. Actan como Sus acciones son puramente endocrinas:
inhibidores la secretina, la somatostatina, los agonistas Esfago:
-adrenrgicos, los cuerpos cetnicos y las comidas Inicia la contraccin del esfnter esofgico in-
abundantes en carbohidratos. Entre los que ejercen un ferior.
Estmago:
efecto estimulador se encuentran los aminocidos (en
Inicia el complejo mioelctrico interdigestivo en
particular la arginina), la colecistoquinina, la gastrina,
la regin antro-duodenal.
la hormona del crecimiento, el cortisol, la acetilcolina,
En la parte superior del tracto gastrointestinal
los agonistas -adrenrgicos, as como las comidas
estimula la contraccin del msculo liso.
copiosas en protenas, el ejercicio y el ayuno. Acelera el vaciamiento gstrico de nutrientes
Las cantidades de glucagn se incrementan despus slidos y retrasa el de los lquidos.
de la comida, cuando las concentraciones plasmticas Estimula la secrecin de pepsina.
alcanzan un promedio de 25 pmol/L. Intestino delgado y colon:
Acciones fisiolgicas Aumenta la cintica de las vellosidades intes-
tinales.
Sus acciones son puramente endocrinas: Aumenta la actividad elctrica y mecnica del
Estimula la glucogenlisis, la gluconeognesis y la colon.
cetognesis. Vescula biliar:
Relaja el msculo liso del tubo digestivo. Aumenta la presin de la vescula biliar.
Uso clnico del glucagn Uso clnico de la motilina
En la prctica clnica se utiliza para facilitar la ex- Se conoce poco de la funcin de la motilina en
ploracin radiogrfica y endoscpica del tubo digestivo enfermedades del hombre, pero s se sabe que su con-
alto, por su capacidad para reducir el espasmo pilrico centracin en sangre se eleva en pacientes con diarreas,
y la contractilidad duodenal y del colon. infecciosas agudas, la enfermedad de Crohn, la colitis
ulcerativa idioptica, el esprue tropical y el sndrome
Motilina de Zollinger-Ellison.
Es un pptido lineal de 22 aminocidos, que tiene La administracin intravenosa de motilina estimula
la particularidad de que su secuencia es totalmente la secrecin de pepsina en el estmago e intensifica la
diferente a la de cualquier otro pptido gastrointestinal. rapidez del trnsito intestinal. In vitro, la motilina pro-
Se produce en las clulas EC2 (clulas enterocro- voca contraccin del msculo liso del duodeno, el leon,
mafines tipo 2) de las mucosas del yeyuno, donde se el colon y la vescula biliar. Su concentracin en sangre
encuentra la mayor concentracin. Tambin se ha en- vara ampliamente, con un promedio de 60 pmol/L.
contrado por estudios inmunocitoqumicos en el antro
y fondo gstrico, en el duodeno y el leon proximal. Enteroglucagn
Unger y colaboradores, en 1961, obtuvieron y
Mecanismo de liberacin
describieron por estudio de radioinmunoactividad una
Su liberacin depende de la acidificacin del qui- sustancia en la mucosa del intestino y del pncreas con
mo, despus que se encuentra en la luz del duodeno, caractersticas muy similares al glucagn pancretico.
mientras que su inhibicin se debe a la alcalinizacin. Posteriormente, cuando se realizaron investigaciones
Asimismo, se ha observado que la administracin ms especficas para el glucagn pancretico, se des-
20 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
cart y describi que esta sustancia se trataba de un agentes paracinos sobre clulas vecinas, donde regu-
glucagn intestinal, que era elaborada por clulas con lan las acciones de las clulas blancas. En este grupo
estructura diferente a las del pncreas. A esta sustancia se encuentran la colecistoquinina, la neurotensina, la
presente en el intestino se le denomin enterogluca- somatostatina y el polipptido pancretico.
gn intestinal, est conformado por 69 aminocidos
y se sintetiza en las clulas endocrinas EG, que en la Colecistoquinina
actualidad se les conoce como clulas L, situadas en
la porcin basal de las glndulas de la mucosa del in- Existen mltiples formas moleculares de colecisto-
testino. El enteroglucagn se encuentra distribuido en quininas, segn el nmero de aminocidos presentes
todo el intestino, con concentraciones ms altas en el en su estructura: colecistoquininas de 8, 22, 33, 39
leon y en el colon. y 58 aminocidos. Son secretadas por las clulas I
(clasificacin de Wiesbaden/Bolonia) presentes en la
Mecanismo de liberacin mucosa del duodeno y el yeyuno. Vonderhaeghen y
colaboradores, en 1975, la identificaron tambin en el
Despus de la ingesta de grasa, la concentracin de
sistema nervioso central. En la actualidad se sabe que
enteroglucagn en plasma aumenta de manera impor-
se localiza en mayor cantidad en el ncleo amigdaloide,
tante, en particular de triglicridos de cadena larga y
la corteza cerebral, el hipocampo, el tlamo, en el bulbo
de carbohidratos. El enteroglucagn aumenta tambin
olfatorio y en las clulas de los islotes de Langerhans
en el plasma cuando existe una disminucin de la mo-
del pncreas.
tilidad intestinal.
Mecanismo de liberacin
Acciones fisiolgicas
La colecistoquinina se sintetiza y se libera a partir de
Por las dificultades que se presentan para su ais-
un pptido, momento en el que pierde el carbono termi-
lamiento, secuencia y purificacin, el conocimiento
nal y gana una amidosa y se convierte en procolecisto-
de sus acciones fisiolgicas provienen del estudio
quinina, que se puede dividir en diferentes aminocidos
de un paciente portador de un tumor productor de
formando colecistoquinina-58, colecistoquinina-39,
enteroglucagn, que presentaba una hipertrofia de las
colecistoquinina-22, colecistoquinina-8, entre otras.
vellosidades del intestino delgado y un enlentecimiento
Tiene dos receptores: la colecistoquinina B y la co-
notable del tiempo del trnsito intestinal. Estos sntomas
lecistoquinina A, ubicados en los acinos pancreticos y
desaparecieron despus de extirpar el tumor y se nor-
en las vas biliares, donde ejerce sus acciones.
malizaron las concentraciones de enteroglucagn en el
La liberacin de colecistoquinina se lleva a cabo
plasma. Por tanto, las acciones fisiolgicas reconocidas
por diferentes estmulos que provocan diversas sus-
hasta la actualidad son:
tancias presentes en la luz intestinal que, en orden de
Intestino delgado:
importancia, son:
Accin trfica sobre la mucosa del intestino
Peptonas.
delgado, al incrementar la sntesis del ADN de
cidos grasos.
las clulas intestinales.
cido clorhdrico.
Disminuye el tiempo del trnsito intestinal.
Aminocidos esenciales (fenilalanina, valina y
Uso clnico del enteroglucagn metionina).
Progesterona.
Estudios recientes sealan que las concentraciones
de enteroglucagn se encuentran elevadas en los estados Durante la digestin, el duodeno libera colecistoqui-
de hiperfagia, en pacientes con reseccin parcial del nina en respuesta a la entrada del quimo, y por medio
intestino, con glucagonoma, en la enfermedad celiaca, de receptores de tipo A disminuye el grado de llenado
en el esprue tropical y en la fibrosis qustica. gstrico y contribuye a la distensin del estmago.
Adems, las sustancias derivadas de la digestin de
Pptidos intestinales que pueden los alimentos por s mismas estimulan la liberacin de
funcionar como hormonas y agentes colecistoquinina cerebral, al actuar sobre los receptores
de tipo B que se encuentran en el cerebro, ejerciendo
paracrinos un efecto anorexgeno.
Los pptidos intestinales ejercen sus acciones a dis- De toda la familia colecistoquinina, parece que una
tancia, como las hormonas, pero tambin actan como regin corta de la secuencia es crtica para la actividad
Captulo 2. Hormonas y neuropptidos 21
mediante hidrlisis enzimtica ms que mediante re- Vasos mesentricos: aumenta el flujo sanguneo en
absorcin. Se degradan con rapidez y son inactivadas el mesenterio.
por aminopeptidasas no especficas. Pncreas: estimula la actividad de la lipasa lipo-
protena e intensifica la liberacin de insulina esti-
Acciones fisiolgicas mulada por la glucosa (polipptido insulinotrpico
An no se conocen con exactitud las acciones de dependiente de glucosa).
las encefalinas en el aparato digestivo, pero existen
algunos indicios de que sus acciones provienen de los Uso clnico del polipptido inhibidor gstrico
efectos potentes de la morfina al actuar como un neu- Hasta la actualidad no existen estudios en seres
rotransmisor e inhibir la produccin de AMPc y GMPc humanos que justifiquen su uso clnico, pero s se ha
en el intestino: sugerido una funcin importante en las manifestaciones
Esfago: clnicas iniciales en diabticos de edades tempranas.
Contrae el esfnter esofgico inferior. En obesos extremos se ha determinado la presencia
Estmago: de concentraciones elevadas de polipptido inhibidor
Disminuye el vaciamiento gstrico y la secrecin gstrico; por lo tanto, parece ser importante en la re-
de cido clorhdrico. gulacin de la homeostasis de la glucosa, por medio de
Intestino delgado: un mecanismo enteroinsular.
Inhibe la motilidad intestinal.
Inhibe la contraccin y la secrecin de agua en
Transmisores no peptdicos producidos
el intestino.
Vescula biliar y vas biliares: en el intestino
Inhibe el peristaltismo vesicular. Algunas neuronas y otras clulas no neuronales
Aumenta el tono del esfnter de Oddi. producen mensajeros qumicos no peptdicos en el
Inhibe las secreciones biliares. intestino, que representan un grupo importante de
Pncreas: mediadores reguladores de la funcin gastrointestinal;
Inhibe las secreciones pancreticas. con frecuencia estos mensajeros resultan blancos de
Uso clnico de las encefalinas intervenciones farmacolgicas en estados patolgicos.
La acetilcolina liberada interacta con receptores El triptfano, despus que se absorbe por el tracto
muscarnicos y nicotnicos presentes en la membrana gastrointestinal, se distribuye en todos los tejidos del
plasmtica de las clulas blanco, lo que causa la despo- organismo. Su paso por las distintas membranas, in-
larizacin de estas y desencadena sus acciones; como, cluyendo la barrera hematoenceflica, se realiza por
por ejemplo, al unirse con el receptor M2 presente en competencia de transporte con la tirosina.
el msculo liso gstrico y con el M3, receptor respon-
sable de la regulacin colinrgica de la clula parietal, Mecanismo de liberacin
favorece la contraccin del estmago y la secrecin de La serotonina se libera por las clulas enterocroma-
cido clorhdrico por la clula parietal. fines del aparato digestivo, pasan a la luz del intestino
La acetilcolina es degradada en forma eficaz por cuando se eleva la presin intraluminal dentro del
la acetilcolinesterasa, produciendo colina y acetato, rgano por la presencia de los alimentos.
que son metabolitos inactivos. La colina derivada de
este catabolismo es transportada nuevamente hacia la Acciones fisiolgicas
terminacin nerviosa donde se reutiliza para la sntesis Estas estn dadas por:
de acetilcolina. Estmago:
Acciones fisiolgicas Aumenta la secrecin de moco por las glndulas
gstricas.
Estas estn dadas por: Antagonista de la accin de la histamina sobre
Estmago: la secrecin de cido clorhdrico.
Estimula la secrecin de cido clorhdrico y pep- Intestino delgado:
sina al actuar sobre los receptores muscarnicos Aumenta el tono y la motilidad de la mayor parte
presentes en las clulas parietales. del tubo digestivo.
Aumenta la contraccin del estmago. Facilita el reflejo peristltico.
Intestino delgado: Sistema nervioso entrico:
Inhibe la liberacin de somatostatina, al actuar Estimula la contraccin del msculo liso, tanto
sobre los receptores muscarnicos que inhiben por efectos directos sobre el msculo como por
las clulas D. medio indirecto al estimular las neuronas exci-
Pncreas: tadoras del sistema nervioso entrico.
Estimula la secrecin de glucagn.
xido ntrico
Serotonina
A partir de los descubrimientos realizados por
La serotonina se aisl como sustancia activa y pura Furchgott y Zawadzki (1980) quienes en un principio
en 1948 y se le dio el nombre de 5-hidroxitriptamina en consideraron al xido ntrico como factor relajante
1949. Es una amina aromtica, pertenece a la familia derivado del endotelio vascular, se han realizado ml-
de las indolaminas. Est compuesta por un anillo indol tiples estudios que demuestran que este, adems de ser
hidroxilado en la posicin 5 y una cadena lateral etilam- un mensajero qumico de algunos tipos celulares, tiene
nica. Se distribuye ampliamente entre animales, plantas propiedades de neurotransmisor. Sin embargo, difiere
y el hombre. Es producida por las neuronas entricas y de los neurotransmisores tpicos: posee un radical libre
las clulas enterocromafines de la mucosa intestinal y de corta vida que difunde a travs de las membranas y
con notables efectos sobre la motilidad gastrointestinal. no se transporta por exocitosis.
La serotonina en los mamferos se localiza en las El xido ntrico se sintetiza a partir de la L-arginina,
clulas enterocromafines, las plaquetas y los mastocitos. por la accin del xido ntrico sintetasa, una enzima
La mayor parte de serotonina en el cuerpo se encuentra que en las neuronas est modulada por la calmodulina,
en la mucosa del tubo digestivo, sobre todo en el ploro en ese proceso utiliza oxgeno molecular. Existen dos
y la parte alta del intestino delgado. clases diferentes de enzimas xido ntrico sintetasas:
Se sintetiza a partir del triptfano, aminocido esen- la forma constitutiva e inducible y el xido ntrico
cial presente en el torrente sanguneo que proviene de la sintetasa neural.
dieta. Es capaz de atravesar la barrera hematoenceflica El xido ntrico sintetasa constitutiva se libera
y llegar al sistema nervioso central. Tambin se forma y por las clulas del msculo liso endotelial, las clulas
almacena en las neuronas denominadas triptaminrgicas endoteliales de los vasos sanguneos y las clulas in-
del sistema nervioso central. flamatorias, en particular los macrfagos, por medio
30 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
Controla la motilidad voluntaria y las funciones conectivo de los troncos nerviosos y en el sistema
cognitivas relacionadas con la digestin. nervioso central, donde puede ejercer funciones como
En sinergia con la neurotensina inhibe la ingesta neurotransmisor.
de alimentos. En casi todos los tejidos la histamina se deposita en
los grnulos secretores de las clula cebada, excepto en
Trifosfato de adenosina la sangre, que lo hace en las clulas basfilas. La rapidez
Es un neurotransmisor que, aparte de su funcin en de recambio de la histamina en los grnulos secretores
el metabolismo de la energa, la adenosina y la adeni- es pequea y cuando los tejidos en que abundan las c-
na, tiene amplias acciones reconocidas en el aparato lulas cebadas agotan sus reservas, se necesitan semanas
digestivo mediadas por receptores acoplados a las para que se normalicen sus concentraciones.
protenas G. Los sitios de formacin de histamina fuera de las
clulas cebadas incluyen las clulas de la epidermis, de
Mecanismo de liberacin la mucosa gstrica, de las neuronas del sistema nervioso
El trifosfato de adenosina est contenido en todas las central y las clulas de tejidos en regeneracin o con
vesculas sinpticas, donde se libera simultneamente proliferacin rpida.
con los neurotransmisores clsicos de los nervios sim- Mecanismo de liberacin
pticos, por lo que su liberacin depende del estmulo
de las neuronas simpticas. Todos los tejidos de mamferos que contienen his-
tidina son capaces de sintetizar histamina, a partir de
Acciones fisiolgicas la accin de la enzima descarboxilasa L-histidina. Su
Existen evidencias suficientes como para afirmar liberacin desde los grnulos de las clulas de cebada
que el trifosfato de adenosina acta como un neuro- se efecta de diversas formas:
transmisor excitador en la periferia y en algunas reas Desplazndola con un compuesto que establece
del sistema nervioso central, como son las neuronas del competencia por el lugar de fijacin.
asta dorsal y del hipocampo y del aparato digestivo; en Estimulando o facilitando el proceso de exocitosis
este ltimo la accin fisiolgica ms reconocida es la del contenido de los grnulos, que provocan desgra-
relajacin del msculo liso del intestino. nulacin de la clula, dependiente de calcio.
Lesionando las clulas cebadas, como ocurre en los
Histamina procesos inflamatorios.
La sustancia P y el polipptido intestinal vasoactivo
Es una molcula hidrfila compuesta por un anillo
imidazol y un grupo amino, unidos por dos grupos tambin favorecen su liberacin.
metilenos, distribuida en forma amplia en todo el reino
animal. Fue sintetizada en 1907 y su actividad farma- Despus de liberada, el recambio es acelerado, dado
colgica se reconoci despus de descubrir, en 1910, que se libera continuamente en vez de ser almacenada.
que era causa de algunos de los efectos del extracto de Los metabolitos de la histamina ya degradada po-
cornezuelo. Forma parte de muchos venenos, bacterias seen poca o nula actividad y son excretados por la orina.
y plantas. En la mucosa gstrica la produccin de histamina
La histamina se halla distribuida de forma amplia en se debe, fundamentalmente, a las concentraciones de
el cuerpo, existe en casi todos los rganos y tumores, cido clorhdrico secretado por las clulas parietales.
pero la cantidad vara segn el rgano y la especie. Sus La mucosa gstrica posee grandes cantidades de hista-
concentraciones en plasma y otros lquidos corporales mina almacenada en los grnulos citoplsmicos de las
son pequeas, pero en el lquido cefalorraqudeo hu- clulas cebadas y en las clulas enterocromafines, que
mano se halla en cantidades importantes. Las clulas estn en contacto directo con las clulas parietales, con
cebadas son el sitio predominante de almacenamiento los mastocitos de todo el cuerpo, en las neuronas del
de la histamina en casi todos los tejidos; la concentra- tracto gastrointestinal y en los basfilos.
cin de esta sustancia es particularmente grande en
Acciones fisiolgicas
tejidos que contienen gran nmero de dichas clulas,
como la piel y las mucosas del rbol bronquial y de La histamina ejerce sus acciones por medio de la
las vas digestivas, sobre todo en estmago e hgado. interaccin con tres receptores acoplados con las pro-
La histamina tambin est presente en los troncos tenas G, denominados receptores H1, H2 y H3, ubicados
nerviosos perifricos, en las clulas cebadas del tejido en las clulas diana.
32 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
Dentro de las acciones reconocidas en el aparato La molcula contiene un enlace disulfuro inter-
digestivo se tienen: cadena, que al parecer es necesario para su actividad
Glndula salival: biolgica. Su vida media en suero es de aproximada-
Incrementa la secrecin salival. mente 25 min.
Estmago:
Incrementa la secrecin de cido clorhdrico, Mecanismo de liberacin
tanto por la accin de la gastrina como por la La leptina en el estmago es liberada por las clu-
actividad colinrgica de la acetilcolina. las principales y por grnulos de una clula especfica
Intestino delgado y colon: con funcin endocrina, situada en la parte basal de la
Incrementa la motilidad intestinal.
mucosa del fondo gstrico. Su eliminacin se realiza
Pncreas:
principalmente por va renal.
Incrementa la secrecin pancretica.
La insulina, los glucocorticoides y los estrgenos
Otras funciones extradigestivas son: son reguladores positivos de la sntesis de leptina,
Cardiovascular: es decir, incrementan su liberacin; mientras que las
Vasodilatador arteriolar. catecolaminas, los andrgenos y los cidos grasos de
Aumenta la frecuencia y ritmo cardiaco. cadena larga inhiben su sntesis mediante sus receptores
Disminuye la presin arterial. -adrenrgicos.
Respiratorio: Los principales factores determinantes de las con-
Incrementa la contraccin del msculo liso de centraciones de leptina en sangre son la edad, el sexo,
los bronquios (broncoespasmo). la pubertad y la ingesta calrica.
Sistema inmunolgico:
Mediador de la respuesta inflamatoria y la alergia. Acciones fisiolgicas
La leptina realiza la mayora de sus efectos me-
Hormonas o neuropptidos intestinales tablicos mediante la interaccin con sus receptores
especficos, localizados en el sistema nervioso central
recientemente reconocidos y en los tejidos perifricos.
Se exponen algunas hormonas y neuropptidos in- Mediante diversos estudios se ha demostrado que
testinales con funciones muy especficas en el aparato la leptina realiza variadas e importantes funciones
digestivo y en el sistema nervioso central, como son el fisiolgicas como son:
control del apetito, la saciedad y el peso corporal, entre Estmago:
otras. Estas son: la leptina, la ghrelina, las orexinas, Aumenta la secrecin de bicarbonato y ejerce
el neuropptido Y, el neuropptido YY, la amilina, la efecto citoprotector sobre la mucosa gstrica.
urogastrona, la guanilina o uroguanilina, la villiquina Pncreas:
y la galanina, entre otras. Regula la homeostasis de la glucosa.
Inhibe la secrecin de insulina y aumenta la de
Leptina somatostatina.
El nombre de leptina deriva de la raz griega leptos Hgado:
que significa delgado, lo que se debe a su evidente Antagoniza la accin de la insulina, estimula la
funcin en el control del peso corporal por medio de gluconeognesis, la glucogenlisis y la liplisis,
la regulacin del apetito. Es producida principalmente e inhibe la lipognesis.
en el tejido adiposo blanco y, en menor medida, en el Sistema nervioso central:
tejido adiposo marrn, el estmago, el hgado y en las Regulacin de los mecanismos del apetito y de
clulas trofoblsticas de la placenta. la saciedad.
La leptina se produce a partir de un precursor de Regulacin de diversos procesos metablicos y
167 aminocidos, con una secuencia de 21 aminocidos funciones neuroendocrinas.
que se escinde antes de pasar al torrente sanguneo. Inhibe al neuropptido Y.
Los primeros 21 aminocidos del precursor se separan
y originan la leptina activa, a partir del aminocido 22 Otras funciones extradigestivas descritas son:
hasta el 167. La protena madura queda con 146 amino- Incrementa la actividad fsica y el calor corporal.
cidos y posee una estructura terciaria con un conjunto Regula el inicio de la pubertad y la reproduccin.
de cuatro hlices, similar a las citoquinas clase I. Controla el balance energtico.
Captulo 2. Hormonas y neuropptidos 33
Hasta la actualidad no se conoce uso clnico. Sus acciones son tanto endocrinas como paracrinas:
Estmago:
Neuropptido Y Inhibe la secrecin de pepsina y cido clorhdrico
y retarda el vaciamiento gstrico.
Es un neurotransmisor de 36 aminocidos, se locali- Intestino delgado y colon:
za en el hipotlamo, especialmente en el ncleo arcuato. Inhibe la actividad muscular del yeyuno y del
Recibe este nombre por tener un residuo terminal de colon.
tirosina, otro carboxiterminal de tirosina amida, y la Y Provoca vasoconstriccin de los vasos intesti-
se refiere a la abreviatura de la tirosina, segn el cdigo nales.
internacional. Este neuropptido tambin se localiza en Pncreas:
clulas propias del duodeno y el colon. Inhibe la secrecin de exocrina.
Estimula la liberacin de secretina y colecisto-
Mecanismo de liberacin
quinina.
La sntesis y liberacin del neuropptido Y es esti- Sistema nervioso central:
mulada por la insulina y los glucocorticoides, e inhibida Regula la secrecin vagal de insulina mediada
por la leptina y los estrgenos. por la glucosa.
Acciones fisiolgicas Uso clnico del neuropptido YY
Como neurotransmisor o neuromodulador desem- Hasta la actualidad no se conoce uso clnico, dado
pea, en el aparato digestivo, estas acciones: que sus mecanismos fisiolgicos sobre la motilidad
Estimula la ingesta de nutrientes (con alto contenido intestinal, la secrecin gstrica y pancretica no estn
energtico, abundantes en carbohidratos y grasas). esclarecidos.
Captulo 2. Hormonas y neuropptidos 35
Urogastrona Galanina
Es un polipptido conocido como factor de cre- Es un pptido neurotransmisor de 29 aminocidos,
cimiento epidrmico humano. Se sabe poco de su recin descubierto. Se desconoce su mecanismo de
estructura qumica. liberacin, pero s se conocen sus acciones fisiolgicas:
Acta sobre la ingesta de grasa, en particular en la
Mecanismo de liberacin fase final del ciclo nocturno.
Es una hormona liberada por el contacto de los En combinacin con la norepinefrina incrementa la
alimentos y de sales de aluminio con las clulas de las ingesta de carbohidratos.
glndulas de Brunner del duodeno, las que producen
un lquido mucoso abundante en bicarbonato. Otros polipptidos
Acciones filolgicas Recientemente se han descrito otros polipptidos,
pero an no se conoce bien su estructura qumica ni
Dentro de sus acciones fisiolgicas en el aparato
sus acciones gastrointestinales, pues no se han podido
digestivo se destacan:
secuenciar ni purificar en el aparato digestivo. Entre
Estmago:
Inhibe la produccin de cido clorhdrico por las estos se encuentran el pptido histidina isoleucina/
clulas parietales. metionina y la hormona liberadora de tirotropina. Se
Intestino delgado: espera con inters estudios de la fisiologa de estos y
Aumenta el ritmo de la actividad mittica en otros nuevos pptidos reguladores de las funciones
las clulas epiteliales, lo que favorece un efecto intestinales.
proliferativo de la mucosa intestinal, as como En la tabla 2.1 se resumen las principales hormonas
en la reparacin tisular. y neuropptidos gastrointestinales.
36 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
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Captulo 3
La mucosa del tracto digestivo, al igual que la del Desde el punto de vista histolgico, estos meca-
sistema respiratorio y urogenital presentan una enorme nismos de defensa estn organizados en agregados de
superficie de aproximadamente 400 m2 y constituyen tejido linfoide encapsulados y no encapsulados distri-
sitios de entrada de numerosos patgenos hacia el buidos por la lmina propia y reas submucosas de los
resto del organismo (Fig. 3.1). Hecho que implica aparatos gastrointestinal, respiratorio y genitourinario
pensar que en la evolucin de estas mucosas se han denominados tejido linfoide asociado a mucosas.
Los ms sencillos son simples cmulos difusos de
desarrollado mecanismos inmunitarios especializados
linfocitos, de clulas plasmticas y de fagocitos, loca-
que permiten mantener una defensa constante (Fig.
lizados en los pulmones y en la pared intestinal, por
3.2). Estos mecanismos inmunitarios se diferencian en: ejemplo, los folculos linfoides, las placas de Peyer y
inespecficos y especficos. Los primeros constituyen el apndice.
la primera lnea de defensa del organismo e incluyen a Los agregados linfoides aislados forman grupos ms
las barreras epiteliales. Los mecanismos inmunitarios o menos densos: amgdalas: linguales (en la base de la
especficos tienen mayor grado de especializacin, lengua), palatinas (en la parte posterior de la boca) y
especificidad y memoria, los linfocitos T y B son sus farngeas o adenoides que tienen una funcin defensiva
clulas representativas. frente a patgenos que penetran por los epitelios nasales
y orales. Constan de ndulos linfoides no capsulados,
con linfocitos, macrfagos, granulocitos y mastocitos.
Las clulas B se organizan en cmulos llamados fo-
lculos que son sitios de almacenaje, proliferacin y
diferenciacin de las clulas B.
El sistema inmunitario de las mucosas puede divi-
dirse morfofuncionalmente en:
Tejido linfoide organizado que consiste en folculos
de la mucosa del intestino y los bronquios.
Tejido linfoide difuso que consiste en clulas de
amplia distribucin localizadas en la lmina propia
de la mucosa.
Fig. 3.3. Sitios de induccin y referencia del tejido linfoide asociado a mucosas.
42 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
pptido relacionado con el gen de calcitonina que des, al ser las clulas ms largas y finas de las
representa un vnculo entre los sistemas nervioso e superficies de clulas epiteliales vecinas.
inmunitario, estas sustancias estimulan la funcin Zona de linfocitos B: por debajo del epitelio
quimiotctica de los neutrfilos, la proliferacin de cupular se encuentra ubicado un gran cmulo
linfocitos y la activacin de macrfagos y monocitos de linfocitos B denominado centro germinal.
en el sistema inmune, y pueden mediar respuestas Estos linfocitos emigran del centro germinal de
inflamatorias de fase tarda como: mayor permeabi- las placas de Peyer y de los ganglios linfticos
lidad vascular, edema, depsito de fibrina y la infil- mesentricos, a travs del sistema linftico abdo-
tracin por leucocitos. Son reguladoras importantes minal y torcico hacia la circulacin general. Los
linfocitos B tienen importancia en la sntesis de
de la permeabilidad de clulas del epitelio intestinal,
IgA polimrica. Contienen una cadena J peculiar
tambin producen xido ntrico y citocinas que
que interviene en la polimerizacin y se liga al
les permiten participar en respuestas inmunitarias receptor de inmunoglobulina polimrica ubicado
antibacterianas. Pueden intervenir en la respuesta en la zona basolateral de las clulas epiteliales
gastrointestinal contra infecciones parasitarias. intestinales. Este receptor est compuesto de una
Los eosinfilos tambin han sido vinculados con molcula similar a una inmunoglobulina conocida
reacciones a infecciones parasitarias y enferme- como componente secretor con un dominio trans-
dades alrgicas. Su nmero aumenta en las vas membrana y una cola citoplasmtica. Despus de
gastrointestinales de lactantes con gastroenteritis la unin entre la molcula de IgA con el compo-
eosinoflica y alergia a la protena de la leche de nente secretor, pasa por una fase de endocitosis, es
vaca. Adems, se plantea que la liberacin de deter- transportada por las clulas epiteliales y secretada
minadas citocinas con propiedades proinflamatorias, en el extremo apical y, de ese lugar, a la luz intes-
con capacidad de atraer los eosinfilos al foco in- tinal en forma de IgAs (Fig. 3.6).
flamatorio, tales como el factor de necrosis tumoral Zona de linfocitos T parafoliculares: la mayor
alfa, la interleuquina 5 y 3, entre otras, podra ayudar parte de estos linfocitos son clulas auxiliares
a seleccionar dianas teraputicas. El mecanismo T-CD4+ situadas en las zonas interfoliculares
por el que la eosinofilia se limita al tracto digestivo alrededor del centro germinal. Una de sus prin-
es desconocido, pero parece ser que existen meca- cipales funciones es auxiliar a los linfocitos B
en el procesamiento del cambio de isotipo de
nismos locales que influyen en que los eosinfilos
IgM a IgA.
se acumulen y activen, implicndose en esto a tres
citoquinas: interleuquina 3, el factor estimulador
Ms abajo, ya en la capa submucosa, se encuentran
de granulocitos y macrfagos y la interleuquina 5.
agregados linfoides, especie de ndulos, cada uno
Los macrfagos y clulas dendrticas son clulas
compuesto de unos 30 a 40 folculos.
ubicadas en la lmina propia asociadas a las placas
de Peyer, donde intervienen como clulas presenta-
doras de antgeno. Las placas de Peyer son cmulos
de folculos linfoides localizados en la porcin ter-
minal de leon. Tienen como funcin reconocer y
absorber antgenos y agentes patgenos y a su vez
desencadenar una respuesta inmunitaria especfica
para cada antgeno en la mucosa. Esta respuesta
inmunitaria la realizan mediante la induccin de la
actividad de los linfocitos B comprometidos con
IgAs. Estas placas se desarrollan tempranamente en
la vida fetal, pero necesitan despus del nacimiento
una estimulacin por diversos antgenos para activar
los folculos linfoides. El tamao y nmero de los
folculos linfoides aumentan hasta la pubertad y
luego disminuyen. Las placas de Peyer estn com-
puestas por tres regiones netas:
Epitelio cupular suprayacente: contiene clulas
Fig. 3.5. Esquema de los componentes celulares que confor-
especializadas de tipo M, que se diferencian, por man el sistema inmunitario de las mucosas a nivel intestinal.
microscopia electrnica, de las microvellosida-
44 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
Fig. 3.7. Dinmica de la respuesta inmune en el tejido linfoide organizado de la mucosa intestinal.
atraviesa la capa de clulas epiteliales y recubre la zona de citocinas inductoras de diferenciacin de clulas B
apical ubicada hacia la luz intestinal. En este lugar la hacia clulas plasmticas secretoras de IgA.
IgA puede interaccionar con el antgeno que dio origen En el organismo la IgAs constituye ms del 80 % de
a la respuesta inmunolgica. Tanto la diferenciacin in todos los anticuerpos producidos por el tejido linfoide
situ como la induccin de actividad sistmica garantiza asociado a mucosas. Adems, los anticuerpos de IgAs
la respuesta inmunitaria mucosal especfica de manera no solo estn presentes en las secreciones externas,
generalizada e integra a todo lo largo del tejido mucoso. sino tambin ejercen propiedades antimicrobianas en
Los mecanismos de respuesta inmune inespecfica las clulas epiteliales durante su transporte a travs
tienen una importancia vital en la dinmica de la res- del epitelio. Representan la clase de inmunoglobulina
puesta inmune del tejido linfoide difuso asociado al predominante en las secreciones externas, en cantidad
tejido linfoide gastrointestinal (Fig. 3.8). Las clulas bien definida, que brindan una proteccin inmunol-
del sistema inmunitario innato reconocen patrones gica especfica para todas las superficies mucosas, al
moleculares asociados a patgenos, productos de origen provocar un bloqueo a este nivel ante la penetracin al
microbiano; los receptores que se unen a estas estructuras organismo de agentes patgenos.
conservadas se llaman receptores para el reconocimiento La IgAs es la inmunoglobulina predominante en la
de patrones. Los TLR (toll like receptor) forman una saliva y secreciones intestinales, la mayora se produ-
familia de receptores para el reconocimiento de patrones cen como resultado de una sntesis y no del torrente
moleculares asociados a patgenos, expresados en las circulatorio. Entre sus funciones estn la de inhibir la
superficies celulares y membranas intracelulares de las adherencia bacteriana y la neutralizacin de enzimas,
clulas epiteliales y dendrticas ubicadas en el epitelio y virus y toxinas. Pueden unirse de forma especfica a
la lmina propia del intestino delgado, estos receptores molculas presentes en la superficie bacteriana me-
transducen seales de activacin que culminan con la diadora de la unin de esta clula epitelial, y su unin
sntesis de citocinas proinflamatorias mediadoras de a las bacterias aumentan la afinidad de este complejo
la activacin de otros tipos celulares como fagocitos y a la mucina, lo que facilita la inmovilizacin del mi-
linfocitos NK (natural killer) o clulas asesinas naturales, croorganismo a la capa mucosa con la consiguiente
encargados de la destruccin del microorganismo o c- eliminacin. Cuando se une a la partcula viral no solo
lula infectada (Fig. 3.9). Tambin se estimula la sntesis previene la unin de esta con la clula del husped al
46 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
Fig. 3.8. Dinmica de la respuesta inmune en el tejido linfoide difuso de la mucosa intestinal.
bloquear los receptores especficos, sino que este en- microbiana interindividual de especies y cepas, cada
cuentro puede ocurrir dentro de la clula epitelial en el individuo aloja su propio patrn de composicin bacte-
momento del transporte de IgAs. La neutralizacin de riana, determinado, en parte, por el genotipo del husped
enzimas y toxinas puede ocurrir por bloqueo del sitio de y por la colonizacin inicial al nacimiento, por transmi-
unin de la toxina con su receptor o por modificacin sin vertical. La colonizacin de estos microorganismos
conformacional de este sitio. se inicia luego del nacimiento en un proceso dinmico
El intestino es el rgano linfoide ms grande del donde intervienen mltiples factores que abarcan tanto
cuerpo por el nmero de linfocitos y la cantidad de la etapa prenatal como posnatal y son dependientes de la
inmunoglobulina que produce. Esto est muy relacio- madre, el recin nacido y el ambiente ecolgico donde se
nado con la gran cantidad de antgenos a los cuales inicia la exposicin del feto al medio externo. En adultos
estas clulas estn expuestas diariamente. Sin embargo, sanos, la composicin fecal es estable con el paso del
a pesar de esto, el tejido linfoide asociado a mucosas tiempo. En el ecosistema intestinal humano dominan tres
parece ser regulado por un mecanismo nico, esto est tipos de bacterias: Bacteroidetes, Firmicutes y, en menor
reflejado en un fenmeno especfico, la tolerancia oral, grado, Actinobacteria.
mecanismo especializado que inhibe las respuestas in-
munitarias que se pueden desarrollar contra sustancias Microbiota intestinal humana
antignicas presentes en los alimentos o relacionadas
con la microbiota intestinal. La microbiota intestinal forma un ecosistema diverso
y dinmico que incluye las bacterias Archaea y Eukarya,
que se han adaptado a vivir en la superficie de la mucosa
Ecosistema intestinal e inmunidad
intestinal o dentro de la luz intestinal (vase Captulo
de la mucosa 96. Ecosistema intestinal).
El intestino contiene una abundante microbiota La microbiota intestinal est compuesta por gran
(100 000 millones de bacterias), ubicadas fundamen- variedad de microorganismos (bacterias, hongos y
talmente en el colon y comprende cientos de especies de virus) que conviven en mltiples ecosistemas dife-
bacterias (vase Captulo 96. Ecosistema intestinal). rentes, colonizando el tracto digestivo desde el naci-
La mayora de las clulas bacterianas en las muestras miento, manteniendo su composicin algo constante
fecales no pueden cultivarse. Hay una alta diversidad a lo largo de la vida adulta. Estudios realizados en
Captulo 3. Sistema inmune mucosal 47
asistencial atiende a un paciente aplica tambin el En el mtodo clnico cada una de las etapas del
mtodo cientfico, con la diferencia de que no es un mtodo depende de la precedente:
experimento de laboratorio con material inanimado o Formulacin: es el problema o problemas que pre-
vegetales y animales, sino con seres humanos. En este senta el paciente. La prdida de su salud, por lo que
caso el paciente formula sus molestias y el mdico consulta el paciente.
obtiene los sntomas por el interrogatorio y los signos Informacin: es la bsqueda de informacin bsi-
por el examen fsico, es decir, obtiene la informacin ca. Se refiere especficamente al interrogatorio y
necesaria para de inmediato establecer las hiptesis al examen fsico del paciente, lo que equivale a la
diagnsticas presuntivas e ir a su comprobacin por historia clnica. El examen fsico debe ser completo,
intermedio de la contrastacin que la mayora de las independientemente del aparato hacia el cual oriente
veces se realiza mediante anlisis de laboratorio u otros la sintomatologa subjetiva. Hallazgos al examen
exmenes llamados complementarios. Los pasos son: fsico no sospechados antes han llegado a conducir
formulacin, informacin, hiptesis, contrastacin y a diagnsticos precisos.
comprobacin. Esos pasos o etapas ordenadas son Hiptesis: es el diagnstico o los diagnsticos
el mtodo clnico o proceso del diagnstico, como presuntivos.
tambin se le conoce. Cada vez que un mdico clnico Contrastacin: se somete a verificacin el diagns-
se enfrenta al diagnstico de un paciente est acome- tico clnico presuntivo mediante la programacin de
tiendo una investigacin y lo hace mediante el mtodo los exmenes complementarios de laboratorio, ima-
cientfico comn a todas las ciencias. Actualmente se ginolgicos, anatomopatolgicos y otros. Tambin
incluye el tratamiento dentro del mtodo clnico debido es esencial observar la evolucin del paciente mien-
a su estrecha vinculacin ya que no existe diagnstico tras llegan los resultados de las pruebas indicadas.
sin tratamiento y para indicar un remedio teraputico es Comprobacin: finalmente se llega a un diagnstico
preciso tener un diagnstico. Adems, el objetivo final de certeza que permitir indicar un tratamiento o lo,
del mtodo clnico no es otro que aplicar un tratamiento que es crucial, se niegan las hiptesis diagnsticas
y curar al enfermo o aliviarlo. planteadas o se descubren nuevos problemas, lo que
Hay una gran similitud de las etapas del mtodo obliga a revalorar la situacin e iniciar el proceso
cientfico (experimental) y del mtodo clnico (Fig. 4.1). nuevamente.
clnicos atesore quien lo realiza. Los fundamentos sobre El uso racional e inteligente de los medios diagns-
los que se seleccionan los exmenes complementarios ticos que brinda la tecnologa no crea ningn problema
a indicar en cada paciente y su orden consecutivo ini- si la hiptesis se antepone a la contrastacin, no a la
cial dependen del diagnstico clnico, que equivale a inversa. El empleo de la tecnologa forma parte del
la hiptesis. mtodo clnico. Proceder a la contrastacin sin dispo-
ner de una hiptesis clnica equivale a la indicacin
El clnico tiene la ventaja de que adems de los
de una batera, como suele decrsele, de exmenes
sntomas y los signos puede estudiar a la persona que complementarios en frentica carrera adivinatoria a
padece, conocer su vida completa. Al adentrarse en el contrapelo del procedimiento cientfico. Los exmenes
estudio socio-sicolgico del paciente, el trabajo del complementarios existen para ser indicados escalona-
clnico cobra su verdadera dimensin integradora. La damente, previa formulacin de una hiptesis clnica
relacin mdico-paciente es el aspecto ms sensible y y de manera gradual ya que cada uno de estos debe ser
humano de la medicina y el primer principio para una correlacionado con la hiptesis inicial, con la evolucin
correcta aplicacin del mtodo clnico. Si el mdico experimentada por el paciente y con los otros resultados
que se han recibido. Comprender el valor del mtodo
no establece una relacin humana positiva y cordial
clnico en la prctica mdica y luchar por su aplicacin
con el paciente ha malogrado la oportunidad de tener apropiada es la piedra angular de una atencin mdica
xito. Este tipo de relacin no puede ser sustituida por de excelencia.
el empleo de aparatos y anlisis, por muy modernos que Sin embargo, a pesar de todas sus bondades y de su
sean, porque su contenido es eminentemente humano. capacidad de aglutinacin de convencidos defensores,
Algunos mdicos no comprenden plenamente que la mltiples datos indican que el mtodo clnico sufre,
satisfaccin de los pacientes, sus opiniones acerca de desde hace dcadas, un continuo deterioro tanto en
la competencia de quien los atiende y su valoracin Cuba como en el mundo entero. Esta crisis global se
manifiesta por:
final sobre la eficiencia del sistema de salud, est estre-
Menosprecio del valor del interrogatorio y el exa-
chamente vinculada con la relacin mdico-paciente. men fsico como herramientas diagnsticas.
Actualmente es comn hablar de las buenas prcticas Uso desmedido e irracional de la tecnologa diag-
clnicas. La primera regla de una buena prctica es la nstica.
aplicacin con excelencia del mtodo clnico, no hay Deterioro de la relacin mdico-paciente.
ciencia sin mtodo cientfico.
La urbanidad y la amabilidad, o educacin formal, Menosprecio del valor del interrogatorio
como actualmente suele denominrsele, desempea y el examen fsico como herramientas
una funcin preponderante en que esta relacin entre diagnsticas
el paciente y su mdico, lase con la enfermera y otros
Es creciente el nmero de mdicos que en parte
trabajadores de la salud, fluya de manera fructfera. Es inspirados por una ley que no por sus degradantes
una soberana descortesa que una persona de la tercera consecuencias deja de ser menos seductora, es la ley de
edad, que bien puede ser un escritor famoso, un profe- la molicie o ley del menor esfuerzo, han renunciado
sor de economa, medicina, un obrero calificado o un a dialogar con sus pacientes y realizan un examen fsico
modesto barrendero sea automticamente reducido a superficial o, sencillamente, no hacen examen fsico.
la condicin de mi viejo, abuelo o abuelito por Para qu tomarse la molestia de levantarse de la silla
el solo hecho de haber llenado una boleta de ingreso del consultorio o la que se ocupa al lado de la cama del
hospitalario por muy buenas intenciones con que le enfermo? Los practicantes activos de la profesin saben
sea aplicado en un caso el denigrante y en el otro dis- que por aadidura no todos los pacientes se presentan
paratado calificativo, al carecer de vnculo sanguneo con pulcritud y la naturaleza severa de su enfermedad,
alguno con el paciente. Qu derecho asiste a quien, en presencia de lesiones cutneas, fiebre, sudoracin, tos
la pltora de sus aos mozos, se arroga esa inadmisible productiva, equimosis, petequias, aliento ftido, entre
prerrogativa atenido a estar engalanado con una bata otras, son factores que no invitan a acercarse a ellos
blanca u otra prenda sanitaria de vestir. y tocarlos. Para hacerlo debe sentirse hondamente la
La clnica es una ciencia en donde lo general que es vocacin por la profesin que se eligi y la conviccin
la enfermedad se conjuga con el individuo en estrecha de que en la que la convivencia estrecha con personas
unidad dialctica particular que da paso al paciente. Por que padecen enfermedades. que tienen manifestaciones
eso no hay dos pacientes iguales. El mdico asiste a un fsicas desagradables. radica el desempeo del quehacer
paciente, no a una enfermedad. diario.
52 Parte I. Clulas, hormonas, neuropptidos y sistema inmune del aparato digestivo
Pensar en una hiptesis diagnstica se ha convertido Por aadidura hay razones de tipo econmicas que
en una tarea demasiado penosa, que segn estos, bien no se pueden menospreciar. En muchos pases existen
debe suplirse por la indicacin de una andanada de convenios entre los mdicos y los laboratorios de tal
exmenes complementarios que con el sbito efecto manera que los primeros reciben una gratificacin por
de un disparo en perdigonazos, hacer el milagro de cada investigacin que indican y el paciente est obli-
sacar a la luz el diagnstico del paciente sin lo engo- gado a pagar; por supuesto, mientras ms indicaciones
rroso de perder tiempo en un dilatado interrogatorio de anlisis ms ganancias para el profesional de la
y examen fsico y lo que representa un gravamen an medicina que las recomienda, un nexo semejante se
mayor para esas mentalidades: el ominoso sacrificio de ha tejido entre los mdicos y las compaas produc-
pensar, condicin ineludible para elaborar una hiptesis toras de medicamentos de tal manera que a mayores
diagnstica. Volicin esta, ms que equvoca, la ciencia prescripciones de medicamentos ms ganancias fluyen
reconoce sus errores, seudocientfica. Ciertos mdicos, hacia los que recetan los medicamentos lo que incluye
impelidos por la fascinacin ante los crecientes avances invitaciones y otras gratificaciones en detrimento del
tecnolgicos en la esfera de los medios diagnsticos bolsillo de los pacientes, sin que se pueda obviar las
y las alternativas teraputicas de que se dispone en la consecuencias perjudiciales para la salud que comporta
actualidad, han asumido modalidades conductuales la prescripcin injustificada de frmacos. Es posible que
que, aunque errneas, han incorporado con un pedestre en ocasiones el paciente no pueda asumir el gravamen
facilismo. Encantados por un inexplicable sortilegio econmico de mltiples investigaciones, muchas inne-
olvidan que la ciencia y la tecnologa son productos cesarias y quede por el contrario ms insatisfecho que
del cerebro del hombre que no puede convertirse en agradecido de los mdicos que se colocan de espaldas
su esclavo. al mtodo clnico y de la tica ms elemental impulsa-
dos por su voracidad lucrativa. En otros lugares donde
Uso desmedido e irracional de la tecnologa se asume un sistema de cobertura mediante seguro los
diagnstica costos inmensos entran en contradiccin con los lmites
que este brinda. Si el sistema de salud de una nacin,
El profesor Miguel ngel Moreno con su magistral
como en Cuba, asume la gratuidad de la realizacin
aptitud para la enseanza proporciona este elocuen-
de cualquier tipo de investigaciones complementarias
tsimo ejemplo de lo que lamentablemente ocurre
indicadas por los mdicos, incluso las ms sofisticadas
actualmente en el terreno del diagnstico clnico al
y costosas, la dilapidacin de recursos derivados de
glosar a Carlos Marx cuando dijo: los hombres han
este proceder irresponsable hace imperativo priorizar
convertido a las mercancas en objeto de una adoracin
el rescate de la racionalidad en la indicacin de exme-
casi religiosa; ellos, los creadores, han terminado por
nes complementarios a los pacientes para no correr el
rendirse ante sus criaturas; los productos de su cabeza
riesgo de convertirlo en insostenible. La ascendencia
han terminado por apoderarse de su cabeza. De la
del mdico sobre el paciente, surgida de una adecua-
misma manera el fetichismo de la tecnologa ha infla-
da interrelacin entre ambos, es la mejor manera de
mado febrilmente las mentes de muchos mdicos para
suplir a la complacencia en el momento de indicar los
hundirlos en la delirante ilusin de que la tecnologa es
complementarios.
capaz de dar solucin a la incertidumbre del diagnstico
a contrapelo del mtodo clnico y sin el concurso de la
Deterioro de la relacin mdico-paciente
semiologa, la propedutica y el pensamiento racional.
Prcticamente todas las exploraciones imaginolgicas, Estas tendencias errneas no se han abierto paso
si exceptuamos la ecografa, ocasionan la exposicin del impunemente sino que por el contrario han propiciado
cuerpo humano a radiaciones en mayor o menor cuanta, que los mdicos se separen de los pacientes y reduzcan
desde los rayos Roentgen hasta la tomografa helicoidal su contacto personal. Es una mala prctica que debe
multi-corte. Hay otras exploraciones, en determinados revertirse de inmediato, porque de continuarse arrai-
casos indispensables, tambin invasivas como, por gando conllevara un vaco irreparable en el ejercicio
ejemplo, las exploraciones endoscpicas endoluminales de la medicina, que es una disciplina eminentemente
y muchas otras. Esa es una razn ms que suficiente social que no admite ser despersonalizada ya que su
para justificar el empleo del mtodo clnico en la toma propia esencia radica en el apoyo squico, emocional y
de decisiones que regir la secuencia de exploraciones afectivo que solo el mdico es capaz de proporcionar a
durante el estudio de un paciente. un ser humano desvalido y enfermo, ms all de com-
Captulo 4. El mtodo clnico en gastroenterologa 53
paeros de trabajo, amigos y familiares ms ntimos por tos sicolgicos y emotivos implicados en la relacin
muy allegados que sean. El paciente y sus familiares, mdico-paciente, difcilmente pueden ser pautados y
independientemente de un correcto diagnstico y un un tratamiento correcto de esta relacin influye deci-
adecuado tratamiento, necesitan de la presencia del sivamente en la aceptacin del desempeo mdico por
mdico, de la seguridad que brinda el convencimiento parte del paciente. La implicacin afectiva e intuitiva
de su profesionalidad y por la solidaridad del mdico es inherente a la accin profesional en esa esfera. La
que es capaz de hacer todo lo que depende de l en individualidad gentica, sicolgica, conductual, cultu-
aras de restablecer la salud del enfermo. La medicina ral y social de cada paciente requiere de un abordaje
es la ms pura y humana de las profesiones, aquel especfico y nico.
que la elige tiene constantemente oportunidades de Estas afirmaciones, en mayor o menor medida,
demostrar su vocacin. Es en ese momento donde el pueden asumirse que son compartidas por importantes
mdico debe desplegar toda su experiencia, su pericia autores que se han dedicado al tema:
y profesionalidad porque las concepciones de un pa- Un buen mdico emplea la experiencia clnica in-
ciente sobre su propia enfermedad varan de uno a otro dividual junto a la mejor bsquedade informacin
como igualmente lo hace la forma de presentacin de externa disponible.
la enfermedad, algunas ocurren con manifestaciones Ni la experiencia clnica ni la informacin disponi-
clnicas tan dismiles que es preciso estudiarlas y cla- ble por separado son suficientes.
sificarlas como formas clnicas de presentacin de una Sin la experiencia clnica, la prctica mdica corre
enfermedad concreta. el riesgo de ser tiranizada por la informacin pro-
Cada persona es un universo en s misma y los os- veniente de otras fuentes.
curos laberintos de su mente muchas veces encubren Una informacin excelente puede ser inaplicable a
lo que es ignoto para la mayora de las personas y que un paciente en particular.
el paciente solo devela ante su mdico. El mdico que
Sin la informacin actualizada la prctica clnica
olvida que el centro de toda su actividad profesional
corre el riesgo de ser anticuada en detrimento de
es otro ser humano se ver en grandes dificultades.
los pacientes.
Su xito y su fracaso dependen en gran medida de la
capacidad con que sepa individualizar cada paciente.
Actualmente es tangible que a pesar de la importan- Bibliografa
cia de la edificacin de una relacin mdico-paciente Guyatt, G., Cook, D., Haynes, B. (2004). Evidence based medi-
fructfera, esta vinculacin comienza a desmoronarse cine has come a long way. BMJ, 329, 990-991. doi:10.1136/
aceleradamente. El desmontaje de este arquetipo de bmj.329.7473.990.
afinidad, al ser considerado como parte de una liturgia Nassif, A., et al. (2010) Mtodo clnico. En: Prctica clnica. La
Habana: Editorial Ciencias Mdicas, pp. 16-28.
estril o un ceremonial superfluo en la era de moderni- Rodrguez, H. et al. (s.f.). El mtodo clnico. Mesa Redonda. Video.
dad tecnolgica, es una tarea que no requiere de muchos Departamento de Divulgacin y Docencia Ministerio de Salud
afanes. Forma parte del presente de la prctica clnica Pblica de Cuba.
en muchos lugares, incluido Cuba, lo que obliga a in- Sackett, D. L., Oxman, A. D. (2003). HARLOT plc: An amal-
gamation of the Worlds two oldest professions. BMJ, 327,
crementar los ingentes esfuerzos que se realizan para 1442-14445.
revertir esta situacin. Vidal, M. y Fernndez, J. A. (2005). La enseanza clnica. Reflexio-
Lamentablemente, en la actualidad el alcance re- nes sobre el tema. Rev Educ Sup, 19 (2). Disponible en: http://
solutivo de la ciencia mdica es tiadava, en verdad, bvs.sld.cu/revistas/ems/vol 19_2_05/ems 10205.htm
Vidal, M., Fernndez, J. A. (2005). Medicina basada en la evi-
muy limitado. El xito profesional en cuanto a aciertos dencia. Reflexiones sobre el tema. Rev Cubana Educ Med
y aceptacin no asciende de manera lineal junto el Super, 19(1). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pi-
dominio terico o prctico del actuante. Los aspec- d=s0864_21412005000100010&script=sci_arttext#cargo
Captulo 5
La historia clnica es la caracterizacin detallada directas o indirectas del aspecto externo o interno del
de un individuo enfermo y constituye el documento organismo del enfermo.
bsico del conocimiento mdico. Al decir de Lan En- El enfoque fisiopatolgico en la historia clnica hace
tralgo constituye: la narracin completa o parcial de semejarla al cuaderno de bitcora, donde el capitn de
la experiencia del mdico en su relacin tcnica con un buque calcula y registra con smbolos matemticos
un enfermo determinado y especfica que si bien la y mediante la aplicacin de frmulas establecidas, la
nosografa es la descripcin de una especie morbosa o localizacin, en un momento y lugar determinados,
enfermedad, la historia clnica es la descripcin de un de su navo. Es lo que, a su modo, aspira el patgrafo
enfermo particular. imbuido de una mentalidad fisiopatolgica, intentando
Esto hace recordar el aforismo hipocrtico: No reflejar, mediante grficas, curvas y secuencias de cifras
hay enfermedades sino enfermos, y es que a partir analticas de pruebas vinculadas con algunas funciones
de Hipcrates y los reportes escritos atribuidos a l, de los sistemas orgnicos, la fisiopatologa del proceso
surge la historia clnica con toda la brillantez, exac- morboso que aqueja al paciente.
titud y capacidad documental, tal vez ms de las que A su vez la concepcin etiopatolgica impulsa al
se podra aspirar de acuerdo con las circunstancias patgrafo a describir, como en un campo de batalla, el
de la poca. Constituye un verdadero pilar funda- ataque del agente patgeno y la defensa del organismo
cional sobre el que se fue edificando, entre aciertos agredido, tal y como un relato blico.
y errores, la clnica. La mentalidad antropopatolgica, muy caracters-
Entre el siglo xix y primera mitad del xx la clnica tica, pero de ningn modo exclusivo del terreno de
alcanza su mximo esplendor con destacadas figuras la psicopatologa y la psiquiatra, al aplicarla a una
como Rene Jacinto Tefilo Laennec, Jean Marie Char- historia clnica no se debe olvidar que no se trata solo
cot, William Osler, entre otros mdicos insignes. de un cuerpo sino de un ser humano, hace que aquella
Es en el siglo xix donde el pensamiento anatomo- se asemeje a una singular biografa literaria llena de
clnico es reflejado en las historias clnicas hechas por alegras, tristezas y pasiones.
Laennec, Bright, Broca y Charcot, quienes representan Lan Entralgo, insiste en que el buen clnico tratar
el apogeo de la clnica luego matizada por las menta- de asumir estos modelos, de forma unitaria, sin descui-
lidades fisiopatolgicas y etiopatolgica. dar ninguno de los aspectos, aunque haciendo nfasis
Ya en el siglo xx segn Lain Entralgo: A cuatro ms en uno que en otro de acuerdo con la naturaleza
modelos, correspondientes a otras tantas mentalidades de la enfermedad en cuestin.
mdicas puede ajustarse la descripcin del cursus morbi
[...:] la cinta cinematogrfica, el cuaderno de bitcora, El desarrollo cientfico-tcnico
el relato blico y la biografa literaria. y el mtodo clnico. Consecuencias
De acuerdo con Lan Entralgo el curso de una en-
fermedad plasmado en una historia clnica con orien-
positivas y negativas
tacin anatomoclnica, pretende equivaler a una cinta El enorme salto cualitativo en el desarrollo cientfi-
cinematogrfica, en forma de una sucesin de visiones co-tcnico que se origina a partir de la segunda mitad
Captulo 5. Historia clnica gastroenterolgica 55
del siglo xx, junto con sus colosales logros y ventajas antiinflamatorios no esteroideos, hbitos txicos, estrs
en las ciencias mdicas, trajo dos consecuencias la- psquico, antecedentes familiares, presencia de diarreas
mentables: secretoras cidas (que hagan sospechar una hipergas-
Desestimar el componente psicosocial del ser hu- trinemia), entre otros detalles que pueden obtenerse en
mano en estado de salud y de enfermedad. una anamnesis meticulosa.
El abandono paulatino del mtodo clnico bajo la A su vez el examen fsico, que en general es irrele-
fascinacin del fabuloso alcance diagnstico de las vante en una lcera no complicada, puede sugerir una
pruebas diagnsticas de laboratorio (en su ms alta complicacin, como la hemorragia de origen oculto,
acepcin), imaginolgicas, endoscpicas y citohis- por la presencia de palidez cutnea y mucosa y tal vez
topatolgicas. Como si ellas pudieran adquirir una un soplo funcional o una frecuencia cardiaca y pulso
autonoma tal, que las hiciera capaces de sustituir el acelerados.
razonamiento mdico diagnstico del ser humano y El sustituir el interrogatorio y el examen fsico,
permitir por s solas la toma de decisiones. frente a una sospecha de una hepatomegalia por una
ecografa y una indicacin de amino transferasas, es
A este efecto adverso del desarrollo cientfico-tc- errado. Es obvio que la anamnesis puede ofrecernos
nico que menoscaba al mtodo clnico hay que aadir, datos, entre otros las probables causas de una enfer-
como factor negativo concomitante, la disminucin del medad heptica o de otras afecciones capaces de evo-
tiempo de atencin al paciente, por razones diversas que lucionar con hepatomegalia, que no pueden brindar los
no solo dependen de la voluntad del mdico, como es estudios complementarios. Estos, por supuesto, deben
el caso de la exigencia administrativa de atencin de ser indicados, pero siempre con la lgica secuencia del
un nmero predeterminado de pacientes por hora sin mtodo clnico, es decir, como tiles recursos para la
distinguir la variabilidad de la complejidad de cada constatacin de las probables hiptesis sugeridas por
caso en particular. la anamnesis y el examen fsico.
Todas estas razones han llevado a descuidar el em- El examen fsico puede poner en evidencia la presen-
pleo sistemtico del mtodo clnico y preferir la ms cia de araas vasculares, de eritema palmar, circulacin
colateral, una esplenomegalia o una ascitis.
cmoda opcin de indicar un examen complementario
Durante la percusin del borde superior descendido,
con aparente satisfaccin del trinomio paciente-mdi-
que puede pasar inadvertido en un ultrasonido, puede
co-institucin de salud.
poner en la pista diagnstica de una ptosis heptica. Los
La clnica gastroenterolgica ha sido particu-
datos del interrogatorio y otros elementos del examen
larmente distorsionada por pretender sustituir con
fsico pueden sugerir un descenso del diafragma en un
estudios de laboratorio, de imgenes y endoscpicos
paciente con una enfermedad broncopulmonar obstruc-
un minucioso interrogatorio y un cuidadoso examen
tiva crnica a predominio enfisematoso.
fsico. Algunos dirn: para qu una anamnesis ex-
La palpacin permite percibir las caractersticas del
haustiva y examinar el abdomen si una panendoscopia
borde. Un borde marcadamente romo, aunque solo sea
oral puede darnos, sin tanto rodeos, el diagnstico palpable en la inspiracin profunda, sugiere un aumento
directo macroscpico de una lcera duodenal y una de volumen de la glndula en sentido anteroposterior
muestra de tejido la presencia del Helicobacter pylori como se observa en la esteatosis heptica severa; un
o no? o qu necesidad tengo de explorar el hgado, borde irregular y consistente puede sealar una cirro-
si una ecografa abdominal y la determinacin de una sis heptica. Unidos a estos datos los obtenidos por
transaminasa son suficientes ante la sospecha de una palpacin de la sensibilidad y las peculiaridades de
hepatomegalia? la superficie, el examen fsico se complementa, con
Sin extender mucho en las razones que fundamentan la ayuda de la auscultacin, buscando roces o con la
la necesidad del uso del mtodo clnico, baste decir, en auscultacin pleximtrica explorando algn elemento
el primer caso, que no vamos a tratar una lcera sino ms a favor o en contra del aumento de tamao de la
un paciente con una lcera duodenal en el que pueden glndula.
coexistir otras afecciones o presentar manifestaciones La historia clnica es, en definitiva, el registro de la
que pueden o no detectarse en la exploracin endosc- aplicacin del mtodo clnico (expediente clnico) y su
pica, tales como episodios ulcerosos anteriores, historia calidad va a depender por una parte, del uso correcto
de hemorragia y tratamientos previos, consumo de de este mtodo y, por otro, del adecuado empleo de la
56 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
redaccin cientfica y una letra legible. Ese requisito Tabla. 5.1. Correspondencia entre el mtodo clnico
es necesario para plasmar, de la manera ms fidedigna y el mtodo cientfico.
posible, en un documento, sea en papel o digital, los
Mtodo cientfico Mtodo clnico
resultados de la interaccin profesional mdico-pacien- (experimental)
te. Es importante no olvidar la sentencia latina verbum
Planteamiento Planteamiento del problema:
volant scriptum manent, que bien se puede traducir del problema motivo de consulta
como: las palabras se las lleva el viento lo escrito Bsqueda de informacin:
permanece. anamnesis y examen fsico
Es cardinal utilizar un lenguaje claro, con un pre- Formulacin Formulacin de la hiptesis
de la hiptesis diagnstica:
ciso empleo de los trminos mdicos, y registrar con Planteamiento sindrmico.
honestidad, tal y como se percibe al paciente y las Diagnstico nosolgico positivo
manifestaciones de su enfermedad, incluyendo las Diagnstico nosolgico diferencial
dudas e imprecisiones, as como los puntos de vista (discusin diagnstica)
personales o del colectivo, segn la circunstancia, Experimentos Contrastacin con los resultados
de la analtica de laboratorio,
para que pueda ser de utilidad desde el punto de vista los estudios por imgenes,
asistencial, docente e investigativo a otros mdicos, as endoscpicos e histopatolgicos.
como al propio mdico que la lleva a cabo. Es bueno En algunos casos con la evolucin
o la respuesta al tratamiento
recordar que la historia clnica es un documento de
(diagnstico teraputico de
carcter mdico-legal. Hufeland)
Este singular y valioso registro de experiencias co- Comprobacin Comprobacin
mienza desde la primera entrevista mdico-paciente y Revisin y Si refutacin, reformulacin de la
est firmemente entrelazado con esta relacin. recomprobacin. Si el hiptesis diagnstica
Es necesario hacer algunas distinciones, aunque resultado es negativo,
reformulacin de la
los principios son los mismos hay diferencias entre la
hiptesis
historia clnica ambulatoria propia de la consulta ex-
terna y la historia clnica de la atencin secundaria en
Interrogatorio
un paciente ingresado. Y, por supuesto, no es lo mismo
el enfoque de un paciente que asiste al mdico por pri- El interrogatorio abarca la anamnesis tanto reciente
mera vez, que aquel que acude a reconsulta, tampoco como remota. Con el interrogatorio se recogen los
es igual el enfoque del paciente con un cuadro clnico sntomas subjetivos, mientras que con el examen fsico
agudo, por ejemplo, un paciente con un dolor intenso se obtienen los sntomas objetivos o signos fsicos.
que acude a un servicio de urgencias, que quien acude a
una consulta por una molestia soportable. Sin embargo, Relacin mdico-paciente durante la anamnesis
en todos los casos y situaciones es necesario lograr un La relacin mdico-paciente es una pieza clave de
flujo emocional bilateral positivo. la atencin mdica en cualquier especialidad. Es im-
portante ser cuidadoso desde la primera entrevista, pues
Anamnesis la primera impresin puede ser decisiva en el ulterior
desarrollo de esta especial relacin interpersonal de
Del griego anamnesis, accin de recordar, recuerdo, carcter profesional. Relacin que proporciona el im-
traer a la memoria. prescindible soporte en el proceso de gestin de salud.
La historia clnica consta de dos grandes captulos: el Gonzlez Menndez describe algunos de los erro-
interrogatorio (anamnesis) y el examen fsico. Adems, res ms frecuentes en la relacin mdico-paciente que
lleva como resultado de esto una discusin diagnstica, ocurre en la consulta gastroenterolgica:
el registro de los exmenes de diagnstico comple- Demandar de los pacientes un comportamiento an-
mentarios, con sus correspondientes comentarios, as logo al que tendran l o ella (el mdico en cuestin)
como la evolucin del paciente y su tratamiento diario, de estar en su lugar, sin pensar que en muchos casos,
establecindose la correlacin del mtodo clnico con el desarrollo socioeconmico y cultural del paciente
el mtodo cientfico, en el que la historia clnica es es ms bajo que el suyo.
el equivalente de la libreta o libro de anotaciones del Olvidar el deseo del paciente de saber qu es lo que
cientfico (Tabla 5.1). tiene y cul es su pronstico. Esto lleva a cometer
Captulo 5. Historia clnica gastroenterolgica 57
iatrogenia por omisin de informacin que tendra gastroesofgico. Por supuesto, lo que se registra como
efecto ansioltico. motivo de consulta son los principales sntomas que
Subvalorar el motivo de consulta al no tener presente atribuye, en ese caso, a la gastritis o en ltima ins-
que todos los sntomas no tienen el mismo signi- tancia poner entre comillas este trmino y explicar en
ficado para el paciente. Circunstancia esta ltima el texto de la historia de la enfermedad actual lo que el
que hace que la comunicacin sea ms compleja en paciente manifiesta sentir y que adjudica a la gastritis.
algunos casos que en otros. De manera que algunos En pacientes hipersensibles, con mltiples mani-
de estos motivos de consulta pueden ser terreno pro- festaciones subjetivas, Roth sugiere que al terminar
picio para provocar iatrogenia por mal tratamiento el interrogatorio se formule la pregunta siguiente: Si
de la comunicacin extraverbal. Mecanismo similar pudiese usted escoger cul sera el sntoma del que
puede ocurrir con el empleo de algunos trminos primero querra librarse?.
mdicos reconocidos en la voz popular como sin- Los pacientes asintomticos pueden acudir a con-
nimos de afecciones de mal pronstico. sulta por los resultados alterados de una prueba de
Ocasional incapacidad del mdico para aceptar y laboratorio, la deteccin de un marcador viral o un
tatar manifestaciones de hostilidad, reclamo, hiper- hallazgo ecogrfico en un chequeo sin haber sentido
sensibilidad y angustia de pacientes y familiares, ningn sntoma en particular.
real o imaginariamente afectados de enfermedades En esas circunstancias, segn la experiencia, pueden
de mal pronstico. ocurrir tres tipos de conductas en la autopercepcin
del paciente:
El ilustre internista espaol don Gregorio Ma- El paciente no refiere sntomas espontneamente ni
ran haciendo alusin a la gran importancia del con el interrogatorio dirigido.
interrogatorio expres: el instrumento que ms ha El paciente comienza a recordar algunas alteraciones
hecho avanzar la medicina es la silla donde se sienta o manifestaciones a las que no haba concedido im-
el paciente. portancia, y que le ocurren desde hace algn tiempo
Para que el interrogatorio rinda sus adecuados frutos antes de que le fuese informado que presentaba
es bsica una buena relacin mdico-paciente. Cuando alguna alteracin en los exmenes complementarios.
esta se logra, y por supuesto con la pericia otorgada por En otras circunstancias (que se observa en algunos
la experiencia y el conocimiento terico-prctico, se donantes de sangre a los que se le ha detectado un
puede obtener el mximo rendimiento en la recoleccin anticuerpo al virus de la hepatitis C positivo) a partir
de la anamnesis. de que reciben la informacin de un resultado alte-
rado, la persona ya de manera automtica pasa a ser
Anamnesis reciente: motivo de consulta paciente y comienzan a experimentar sensaciones
que manifiesta como sntomas de nueva aparicin.
Por razones obvias, el paciente prefiere hablar pri-
mero de los problemas que lo aquejan que de sucesos
Es necesario tener presente este tipo de motivo de
pasados que para l pudieran no tener la importancia
consulta que se observa con relativa frecuencia, en la
requerida. De manera que luego del saludo de rigor
consulta especializada de gastroenterologa en las tres
y de la obtencin de los datos generales, en los que
variantes comentadas. Entre los motivos de consultas, por
luego puede profundizarse, es conveniente comenzar
exmenes complementarios en pacientes asintomticos,
con: En qu le puedo ayudar? Cul es su molestia
se observan con una frecuencia variable, entre otros: ami-
principal? Cul es el motivo de su consulta? o Por
no transferasas elevadas (hipertransaminemia), aumento
qu acude usted al mdico?.
de la ecogenicidad heptica, litiasis y plipos vesiculares.
Nunca se insistir demasiado en la importancia
de que se registre este acpite con las palabras del
paciente o su familiar, segn la circunstancia. Cali- Historia de la enfermedad actual
ficar de entrada con un nombre tcnico un sntoma o
sntomas referidos por el paciente puede hacer arribar Si el paciente, luego de decir el motivo de consulta,
a deducciones inadecuadas. Hay pacientes que como contina planteando sus malestares, se le deja hacerlo y
motivo de consulta dicen el nombre de una afeccin. se toman algunas notas para luego hacer las aclaraciones
Un ejemplo frecuente es: tengo gastritis. En ese caso necesarias y orientar el interrogatorio ulterior por medio
hay que preguntarle: Qu se siente usted que cree de preguntas dirigidas de forma adecuada.
que se deba a una gastritis? Muchas veces el paciente Roth considera que muchas veces se necesita
atribuye a una gastritis una pirosis o una regurgitacin comenzar de nuevo y recomienda inquirir: Cunto
cida, sntomas tpicos de una enfermedad por reflujo tiempo hace que se encuentra usted completamente
58 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
bien?. Propone, adems, dividir el tiempo intermedio mo paciente que sufre del clico biliar, aparece ictericia
en periodos y obtener los datos de cada sntoma por cada con alivio inicial del dolor, entonces la posibilidad de
etapa con la fecha exacta o lo ms aproximada posible litiasis coledociana es muy probable. Y si das ms
del inicio de las primeras manifestaciones. tarde comienza el dolor tipo clico biliar, con fiebre,
Muchas veces el paciente luego que expresa su escalofros e ictericia con tonalidad verdnica entonces
motivo de consulta se queda callado y de entrada hay la probabilidad de que la litiasis coledociana est com-
que reiniciar el dilogo con una pregunta semejante plicada con una colangitis es alta. De la ocurrencia de
a la descrita. Sin embargo, hay pacientes a los que secuencia de sntomas han surgido tradas y ttradas
les cuesta trabajo definir desde cundo comenz a clsicas que mantienen su utilidad pues propician tiles
sentirse mal. En estos casos, segn la experiencia, atajos cognitivos para formular una hiptesis, siempre
muchas veces es recomendable preguntar: Hasta y cuando los sntomas sean recogidos de forma fiel
cundo estuvo bien?. y minuciosa y cuando es el caso sean comprobados
Puede ser muy til, adems, para situar el momento mediante el examen fsico (Tabla 5.2).
del comienzo de los primeros sntomas, el empleo de Por supuesto, algunas veces las anamnesis no son
fechas significativas durante el ao por motivos sociales tpicas como las descritas, pero si su realizacin es
o personales.
cuidadosa y detallada puede contribuir a una mejor
Hay que dejar hablar al paciente y no pretender que
de un tirn ofrezca todos los detalles. Un recurso til orientacin de los posibles diagnsticos y de la ade-
es anotar en una hoja aparte, no la definitiva donde se cuada secuencia a seguir para investigarlos.
va a redactar la historia en s, palabras clave en cuanto
a determinados sntomas y las fechas aproximadas; Principales sntomas
para luego, durante la propia consulta, organizarlas del aparato digestivo. Semiografa.
y rectificarlas segn el caso con preguntas dirigidas.
Es muy importante establecer la secuencia cronolgi- Semiodiagnstico
ca de la aparicin de los sntomas o cronopatograma. Del En la semiologa digestiva se presentan variados
mismo modo que, como se recomienda, se puede hacer sntomas los que resear siguiendo, salvo algunas adi-
con la indagacin del momento de inicio de los sntomas, ciones, en general, la organizacin mantenida por el
se pueden utilizar eventos significativos en el orden indi- profesor demerito Raimundo Llanio (Tabla 5.3).
vidual, familiar o social para delimitar periodos. En general hay un grupo de elementos que se deben
A su vez, es cardinal realizar una exhaustiva semiogra- tener presentes cuando se realiza la anamnesis mediante
fa de estos sntomas. La medicina, y de modo especial la el interrogatorio, dado que permiten caracterizar un
semiologa mdica, es de detalles. Muchas veces el diag- sntoma:
nstico puede depender de conocer ciertas caractersticas Localizacin (cuando proceda).
que no se haban buscado o interrogado, y esto puede Intensidad.
marcar la diferencia. En caso de tratarse de varios snto- Periodicidad.
mas, con una expresin muy florida, se pueden ampliar Ritmo u horario.
en un acpite de interrogatorio por aparatos, obligatorio Irradiacin (cuando proceda).
en la historia clnica de la atencin secundaria. Duracin.
La secuencia temporoespacial de ciertos sntomas Calidad del sntoma.
puede, por s sola, sugerir posibilidades diagnsticas. Modo y circunstancias de su aparicin.
Es el caso del dolor que comienza en regin epigstrica Modo de calmarse.
o umbilical, luego se irradia a fosa iliaca derecha o al Sntomas acompaantes.
cuadrante inferior homolateral, seguido de nuseas y Variacin con la postura u otras maniobras.
vmitos, luego de fiebre, sugerente, sobre todo en un
Evolucin.
paciente masculino, de una apendicitis aguda. Al igual
que un dolor posprandial tardo, de 5 a 6 h ms tarde de
una comida abundante y rica en grasas, de localizacin Es obvio que todos los aspectos reseados no se
en epigastrio que luego se irradia hacia hipocondrio de- aplican a cualquier tipo de sntoma, es el caso de la
recho, a la espalda, a la escpula derecha, acompaado localizacin y de la irradiacin que son fundamenta-
de vmitos sin bilis hace pensar en un clico biliar por les en la semiografa del dolor abdominal. En el caso
probable impacto del cstico. Y si despus, en ese mis- de la diarrea, las caractersticas organolpticas son
Captulo 5. Historia clnica gastroenterolgica 59
Tabla 5.2. Combinaciones de sntomas y probabilidades diagnsticas (tradas, sndromes y otros referidos en
la historia de la enfermedad actual)
muy importantes. En ambos sntomas tanto el modo Anamnesis personal y familiar (remota
de comienzo, el tiempo de evolucin y los sntomas y reciente)
acompaantes son de valor primordial. Aunque los
Es necesario, adems de la historia de la enferme-
restantes elementos a tener en cuenta en la semiografa
dad actual, obtener toda la informacin posible acerca
son tambin importantes.
de circunstancias tanto actuales como pasadas de la
De este modo en el dolor abdominal el razonamien-
vida del paciente. Hay datos generales que adquieren
to mdico hay que dirigirlo en un enfoque anatomo-
una singular connotacin en determinadas situaciones
patogrfico, sin olvidar las causas extraabdominales
ni la fisiopatologa. Por ejemplo, la localizacin ana- (Tabla 5.4).
tmica de la proyeccin del dolor abdominal guarda Si bien no constituye una regla, hay afecciones cuya
determinada correspondencia con rganos que all se presentacin clnica es ms frecuente en ciertos grupos
reflejan y, a su vez, la irradiacin como epifenmeno de edad. En la niez y la adolescencia son comunes la
clnico de la fisiopatologa del dolor referido es de gran gastroenteritis aguda, la indigestin por ingestin inade-
relevancia para el semilogo. En las diarreas hay que cuada de alimentos (el llamado empacho en poblaciones
enfocarse en la vertiente fisiopatolgica y su correlato hispanoparlantes), la apendicitis aguda, el parasitismo y
anatmico. As se tratan de clasificar de acuerdo con la hepatitis viral aguda. Es ms frecuente el comienzo
los tipos: osmtico, secretor, exudativo-inflamatoria, clnico de la enfermedad celiaca, la colitis ulcerativa,
motora o mixta. la fibrosis qustica del pncreas y la enfermedad de
En ambos sntomas hay que sopesar las probabi- Wilson. En el adulto, las colecistopatas litisicas o no,
lidades diagnsticas de acuerdo con la prevalencia la gastropata por antiinflamatorios no esteroideos, la l-
de las posibles causas, la frecuencia en la forma de cera pptica gastroduodenal, la hepatopata alcohlica,
presentacin de estas enfermedades, matizadas por las la hepatopata grasa no alcohlica, las hepatitis crnicas
particulares circunstancias del paciente en cuestin. virales, las pancreatitis aguda y crnica y la enfermedad
Las enfermedades del aparato gastrointestinal, de Crohn. En los adultos mayores son ms frecuentes
sus glndulas y estructuras anexas no solo pueden la diverticulosis, la diverticulitis y la angiodisplasia del
manifestarse por sntomas digestivos, sino tambin colon y las afecciones neoplsicas.
extradigestivos e incluso por sndromes de otros apa- En el sexo femenino son ms frecuentes las colecis-
ratos o sistemas. topatas litisicas y funcionales, la litiasis del coldoco,
Un sndrome depresivo, sin una causa aparente, la neoplasia de vescula, la ptosis visceral, la hepatitis
puede ser el comienzo de una hepatitis viral aguda autoinmune, la cirrosis biliar primaria, la hiperplasia
como parte del periodo preictrico o una manifestacin nodular focal y el adenoma hepatocelular. En el hombre
de un cncer del cuerpo del pncreas. Una monoartritis predominan la cirrosis portal de Laennec, el hepatoma,
recidivante junto a anorexia, nuseas, molestias en el cncer pancretico, la hemocromatosis primaria y la
hipocondrio derecho y ms an con la aparicin de lcera pptica gastroduodenal.
ictericia, puede ser expresin de un brote de actividad Los mdicos, especialmente los infectlogos, los
de una hepatitis autoinmune. A su vez, afecciones gastroenterlogos, los nefrlogos y los cirujanos, las
de otros aparatos o sistemas pueden presentarse con enfermeras de salas especializadas entre estas las de
sntomas y signos digestivos, por ejemplo, la forma hemodilisis, as como los estomatlogos tienen mayo-
gastrointestinal de presentacin del infarto cardiaco, res probabilidades de contagio con el virus B y C. Los
en especial, de la cara posteroinferior. trabajadores agrcolas y de granjas agropecuarias tienen
En la entrevista, en el desarrollo de la consulta, en una potencial mayor exposicin a la leptospirosis.
la medida de lo posible y en el momento oportuno, es La hepatopata alcohlica en todo su espectro se ob-
conveniente sealar hbitos inadecuados, sin erigirnos serva con frecuencia en empleados de fbricas de bebi-
en fiscales o jueces, es decir, hacerlo como mdicos, das alcohlicas, trabajadores de turismo y gastronoma.
como doctores en medicina. Es importante recordar Mulet Prez ha encontrado un porcentaje considerable
que la palabra doctor viene del latn docere que sig- de trabajadores de gastronoma, cocineras y amas de
nifica ensear, de modo que enseamos al paciente lo casa con hgado graso no alcohlico.
que debe y lo que no debe hacer. A su vez aclararles Entre los antecedentes patolgicos familiares que
creencias errneas y tranquilizarlos frente a temores pueden ser de inters se encuentran las hiperlipopro-
injustificados. Esto no significa que se desestimen las teinemias, la diabetes mellitus, la sicklemia, la hemo-
quejas del enfermo y se le reste importancia. cromatosis primaria, el dficit de a-1-antitripsina, la
Captulo 5. Historia clnica gastroenterolgica 61
enfermedad celiaca, la poliposis intestinal, el cncer indicar el origen o por lo menos algunos factores
colorrectal no polipsico (sndrome de Lynch), la contribuyentes y perpetuantes en la gnesis de ciertos
colestasis benigna recurrente familiar, sndrome de trastornos digestivos.
Dubin Johnson, sndrome de Gilbert y enfermedad de Omitir el desayuno puede trastornar la evacuacin
Wilson, entre otras. intestinal normal. La ingestin de una sola comida
En el entorno familiar actual es importante indagar diaria predispone tanto a la obesidad con sus correspon-
si hay algn miembro de la familia o incluso un ve- dientes afecciones digestivas asociadas, como al estasis
cino o un compaero de trabajo afectado por alguna biliar con las consecuencias que esta puede acarrear.
enfermedad infecciosa por ejemplo, de hepatitis viral. Muchas veces las personas olvidan o parecen
desconocer que la digestin se inicia en la boca y que
Hbitos alimentarios alimento bien masticado equivale a alimento medio
El volumen, la calidad de la ingesta, el horario de digerido. Una masticacin incorrecta, ya sea por malos
las comidas, la manera como se realiza la masticacin hbitos o ansiedad que induce taquifagia, por anomalas
y las circunstancias que rodean el acto de comer, son bucomaxilares, mala dentadura o inadecuada oclusin,
detalles que pueden ser reveladores. Estos pueden condicionan trastornos disppticos.
62 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
hbito de solucionar el enigma del paciente con la Esta secuencia de la escuela anglosajona es sobre
indicacin de estudios complementarios y la falta de todo importante y conveniente en pacientes con sos-
entrenamiento y el desconocimiento terico-prctico pecha de un abdomen agudo o en un abdomen con
por desinters, olvido y falta de dedicacin de la se- distensin abdominal, no obligatoriamente as en otras
miologa mdica. situaciones. Pero, en ltima instancia, lo fundamental
La famosa frase de Moynihan: En las enfermedades es no dejar de hacer la secuencia de manera metdica.
digestivas el interrogatorio lo es casi todo y el examen La inspeccin que a veces se desestima es muy valiosa,
fsico casi nada, a pesar de recalcar la importancia pues puede ofrecer de entrada datos referentes a la pre-
cardinal de un ordenado y exhaustivo interrogatorio, sencia de asimetra por visceromegalias o tumoracin,
peca de reduccionista por no reconocer o desestimar aumento de volumen, signos a nivel de la piel inclu-
la necesidad de un minucioso examen fsico. Examen yendo circulacin colateral y presencia de cicatrices
fsico que no debe circunscribirse al aparato digestivo. posquirrgicas, entre otros datos muy puntuales pero
Es oportuno recalcar que el no examinar a un pa- reveladores como el ndulo de la Hermana Jos.
ciente no es solo perder la posibilidad de elevar cuali- La palpacin es fundamental, hay que palpar pen-
sando y pensar palpando, es decir, hay que evitar el
tativamente la relacin mdico-paciente, sino tambin
automatismo en el acto de la palpacin.
puede impedir la deteccin de un signo que pudiera
La percusin bien manejada es un recurso muy
ofrecer la clave del diagnstico.
valioso que la escuela anglosajona la antepone a la
Una omisin que puede traer graves consecuencias
palpacin. El profesor Raymundo Llanio Navarro
es dejar de palpar el abdomen a todo paciente que acude
pudo diagnosticar, mediante una cuidadosa percusin
por sntomas digestivos, y es un craso error en todo abdominal, casos de aparente ascitis por una causa no
paciente que refiera un dolor abdominal. bien precisada que en realidad se trataban de quistes
Aunque el paciente afirme y asegure una y otra gigantes de ovario. Nunca se debe olvidar la determina-
vez que el dolor que tiene en la boca del estmago cin mediante percusin del borde superior del hgado,
(epigastrio) es por una gastritis que padece, es nece- de este modo se puede evitar diagnosticar como una
sario, nunca es demasiado insistir en ello, examinar el hepatomegalia una ptosis heptica.
abdomen de ese paciente que puede revelar la existencia La auscultacin de los ruidos hidroareos y de la po-
de un proceso inflamatorio agudo en evolucin como tencial presencia de soplos abdominales o de roces peri-
una apendicitis aguda o de una colecistitis aguda. La viscerticos puede contribuir al diagnstico. Tambin el
palpacin dolorosa en fosa iliaca derecha en el primer empleo de la llamada auscultacin pleximtrica puede
caso o del hipocondrio derecho en la regin vesicular en ayudar a precisar la existencia de una hepatomegalia y
el segundo puede sugerir esos diagnsticos, o se puede su probable extensin, cuando los otros recursos de la
detectar una hepatomegalia dolorosa por una congestin exploracin como la palpacin y la percusin ofrezcan
heptica o por una hepatitis aguda o el ominoso signo resultados dudosos.
de un tumor palpable en epigastrio.
Un tema que ha trado cierta polmica es el del exa- Examen fsico de otros aparatos y sistemas
men fsico del abdomen. Tradicionalmente las escuelas La auscultacin sistemtica del aparato respi-
europeas: francesa, espaola, argentinas y la propia ratorio y del aparato cardiovascular ha permitido
escuela de propedutica clnica y semiologa mdica diagnosticar insuficiencias cardiacas a predominio
cubana han empleado la secuencia IPPA, es decir la derecho, con una hepatomegalia congestiva, en
inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, aun- pacientes en la que esta se haba interpretado como
que en los ltimos aos se viene empleando cada vez causada por una hepatopata crnica y, por tanto, los
ms, en especial por la escuela cubana de ciruga, la pacientes haban sido remitidos a la consulta espe-
secuencia anglosajona. cializada con estos diagnsticos. Es el caso tambin
Los anglosajones, en particular la escuela nortea- de un paciente, sin antecedentes de una cardiopata
mericana de medicina, emplea desde hace dcadas el de base, con una hepatomegalia por una congestin
IAPP, es decir la inspeccin, la auscultacin, la per- heptica subaguda, como epifenmeno de una mio-
cusin y la palpacin la dejan para el final. Proceden carditis, llevado a consulta por dolor en hipocondrio
de esta forma sobre la base de que las maniobras de derecho bajo la sospecha de una hepatitis aguda o una
percusin y de palpacin pueden alterar la frecuencia colecistopata, y cuya auscultacin revel estertores
de ruidos intestinales. hmedos bibasales y una arritmia cardiaca con extra-
64 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
sistolia ventricular bigeminada. El resultado de los o incluso un internista no se puede presuponer que
estudios complementarios, la respuesta teraputica y este examen haya sido realizado. Incluso, si se ha
la evolucin, atendido en consulta especializada de hecho, la enfermedad del paciente en la evolucin
cardiologa, confirmaron esos diagnsticos sindr- de su historia natural puede tener modificaciones
mico y nosolgico. sustanciales con el paso del tiempo, incluso de pocos
En ms de una ocasin se han atendido pacientes das, de cuando se realiz por primera vez.
con un dolor agudo en cuadrante superior derecho
atribuido a una colecistopata y originado por una Examen fsico como prueba diagnstica
neumopata inflamatoria aguda derecha cuyo sntoma
Al analizar el examen fsico, como una prueba
de comienzo es una punta de costado abdominal en
diagnstica ms, debe ser evaluado contra una prueba
el que un interrogatorio ms detallado ha hecho sos-
de oro para estimar los parmetros de sensibilidad y es-
pechar esta posibilidad y que un cuidadoso examen
pecificidad. Sin embargo, a diferencia de otros mtodos
fsico del aparato respiratorio ha permitido auscultar
diagnsticos, conlleva una nfima morbilidad salvo con
estertores crepitantes y dcadas atrs hasta soplo
el riesgo relacionado con las consecuencias derivadas
tubario, con una mayor o menor presencia de otros
de la deteccin de falsos positivos o de una maniobra
signos a la inspeccin, palpacin y percusin torcica.
Un caso lamentable fue el de un paciente fuma- inadecuada; por ejemplo, una palpacin brusca o exa-
dor inveterado con un dolor en cuadrante inferior gerada de una esplenomegalia de origen infeccioso en
derecho de caractersticas atpicas atribuido a una la mononucleosis infecciosa.
afeccin digestiva. El examen fsico general y el del Ventajas adicionales las constituyen el hecho
aparato respiratorio revelaron una contraccin homo- de que se puede realizar en cualquier lugar con un
lateral de Bosco derecha con disminucin marcada mnimo de condiciones, solo con los sentidos o con
de la expansibilidad del hemitrax, submatidez en la ayuda de algunos instrumentos manuables y por-
los dos tercios inferiores en el plano posterior con ttiles como el estetoscopio y el esfigmomanmetro,
franca disminucin e incluso zonas de abolicin del entre otros.
murmullo vesicular. Eso llev a la indicacin de una Hay investigaciones que han reportado la sensibili-
radiografa de trax donde se observ una imagen dad y especificidad de algunos signos y maniobras del
tumoral que confirm la sospecha diagnstica de examen fsico:
cncer pulmonar, y la tomografa computarizada Sndrome o alteracin signo o maniobra sensibilidad
mostr no solo el tumor y su extensin sino tambin especificidad investigada.
la existencia de una lesin metastsica vertebral que Ascitis onda asctica fluida: 53 % a 92 %.
invada races nerviosas y que fue la explicacin Ascitis abultamiento de los flancos: 94 % a 30 %.
fisiopatolgica de la proyeccin dolorosa en regin Esplenomegalia: matidez del espacio de traube
abdominal (Fig. 5.1). (mtodo de Nixon): 62 % a 72 %.
Casos similares a los mencionados pueden se- Esplenomegalia: palpacin (global, todas las ma-
guramente referir, de su experiencia, otros colegas. niobras): 60 % a 94 %.
Por esto aunque haya sido remitido por un mdico Hepatomegalia: palpacin (global, todas las ma-
general, un especialista en medicina general integral niobras): 45 % a 63 %.
Como muchas veces no es posible disponer de anorexia nerviosa. Mientras que una malnutricin por
signos muy sensibles o muy especficos (cuando la exceso hace traer a las posibilidades diagnsticas las
especificidad de un signo es muy elevada se dice que enfermedades asociadas a la obesidad, tales como la
es patognomnico o casi patognomnico) es impor- hepatopata grasa no alcohlica y la colelitiasis. La
tante buscar si estn presentes o ausentes otros signos adopcin de posturas bizarras al sentarse tratando de
que aumentaran o disminuiran la probabilidad del aliviar un dolor gua, tambin, en ese sentido, al sospe-
diagnstico de un sndrome o una entidad nosolgica. char, por ejemplo, afecciones pancreticas.
Por ende, la exactitud del examen fsico se incre- Se inicia, antes y durante el interrogatorio el primero
menta de modo automtico al realizar nuevas maniobras de los pasos del examen fsico: la observacin. Es el
que permitiran detectar ms signos vinculados con el momento del reconocimiento mediante patrones cogni-
sndrome o la enfermedad investigada. tivos de enfermedades. Este diagnstico a primera vista
Adems, el haber realizado previamente un buen es, sencillamente, el llamado ojo clnico. Detrs de
interrogatorio incrementa el rendimiento de una ma- este subyace el conocimiento terico y la experiencia
niobra guiada por la sospecha surgida con el interro- prctica del que lo realiza.
gatorio. Claro, si no se trata de imponer como segura Con esta mirada se puede observar la marcha,
la cuestionable existencia de un signo en la ejecucin la constitucin fsica, la postura de pie, la inicial
de una maniobra que ocasionara falsos positivos evaluacin subjetiva nutricional global, la forma de
evitables. vestirse, el cuidado o no del aspecto del paciente, o del
Es preciso ser honesto y, si se tiene duda en el resul- acompaante hacia l, y de su higiene general. Datos
tado de una maniobra o si con su ejecucin no se obtiene que ofrecen una pista sobre su estado socioeconmi-
el resultado esperado, de acuerdo con lo sugerido por co y tal vez su entorno sociocultural y sus posibles
el interrogatorio, reflejarlo as en la historia clnica. relaciones familiares. Incluso algunas caractersticas
Por supuesto es bueno recordar a Goethe cuando dice: de su ropa y otros accesorios pueden ofrecer una idea
Uno ve lo que conoce. aproximada de su personalidad, como resulta con el
En el examen fsico, ya sea en un paciente ingre- empleo de colores y adornos llamativos incluyendo
sado o ambulatorio, es importante llevar un orden. En maquillajes por ciertas personalidades histricas. No
el paciente ingresado, en el que en teora se dispone quiere decir que se haga un diagnstico de entrada,
de un tiempo suficiente y de condiciones ideales para de un golpe de vista, de su personalidad, pero s es
un completo examen fsico, est bien establecida la posible que ayude a comprender mejor al que viene a
secuencia. solicitar ayuda profesional.
En la consulta ambulatoria si bien hay propuestas La facies o expresin fisonmica ayuda a enfocar
del orden a seguir, para el uso del mdico generalista el pensamiento diagnstico; con la observacin, por
no est bien establecido de manera contextualizada en ejemplo, de una facies heptica, alcohlica, dolorosa,
la especialidad de gastroenterologa. depresiva, hipotiroidea, hipertiroidea, parkinsoniana,
Un mtodo que se utiliza en la consulta ambulatoria, entre otras.
luego del interrogatorio es el que, en lneas generales, Al orle hablar realiza la llamada por Jimnez Daz,
se describe a continuacin. la escuchacin. Esto permite continuar la exploracin
Es importante recordar que la exploracin fsica neurolgica y psicolgica. Desde ese momento y du-
ya debe haber comenzado, desde que se ve al paciente rante el interrogatorio se sigue el examen de la esfera
por vez primera, al entrar en el local de la consulta, neuropsquica percibiendo no solo el lenguaje sino tam-
estar conscientes o no de ello y mejor aun si se est. bin el estado de conciencia, la orientacin en tiempo,
Si se presta la atencin necesaria se puede transformar espacio y persona, la memoria antergrada y retrgrada,
la mirada superficial en una observacin profunda y, la atencin y la inteligencia. La presencia o la sospecha
tal vez, alcanzar a detectar signos que alerten sobre de alguna alteracin impondran la necesidad de un
la necesidad de un mayor nfasis exploratorio. Por examen ms profundo de esta rea.
ejemplo, frente a una evaluacin subjetiva global ini- Luego, con el paciente de pie o sentado, segn la
cial que seale una malnutricin por defecto, se debe necesidad y posibilidad, se procede a continuar el
sospechar enfermedades orgnicas de mal pronstico, examen. Si es posible que se ponga de pie se puede
como afecciones malignas o inflamaciones crnicas, observar si hay desnivel a la altura de los hombros, lo
infecciosas o no, con una probable malabsorcin, sin que pudiera indicar alteraciones vertebrales que pudie-
olvidar los trastornos de la conducta alimentaria tipo ran reflejarse en el abdomen.
66 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Dolor en cuadrante inferior izquierdo con dolor a la palpacin y a la Diverticulitis aguda (tener presente en la mujer los
percusin procesos inflamatorios anexiales del mismo lado)
Fenmeno de rebote, defensa muscular y fiebre
grupo de enfermedades y facilitan al clnico, sea inter- debajo de una sombrilla a otros de mayor o menor
nista o no, llegar al diagnstico nosolgico. Ejemplos relevancia, y uno de los ejemplos que utiliza es el
de sndromes duros son: sndrome asctico, sndrome que: En un enfermo con diarreas agudas, febrcula de
disentrico, sndrome de malabsorcin intestinal y el evolucin prolongada, con edemas en miembros infe-
sndrome ictrico colestsico o sndrome colestsico, riores, ascitis, ctero, hepatoesplenomegalia, palidez,
entre otros. estupor, flapping, tremor, fetor hepaticus, petequias y
Moreno Rodrguez extiende la acepcin de sndro- equimosis cutnea, araas vasculares y eritema palmar
me blando a aquel cuyo valor diagnstico es pobre y pudieran plantearse estos sndromes: diarreico, febril,
diluido. Pone de ejemplo el dispptico-hipostnico y hidropgeno, asctico, ictrico, anmico, hepato-espl-
aclara que hay sndromes que, segn su magnitud y el nico, purprico-hemorrgico y de degradacin de la
contexto, pueden comportarse unas veces como blan- conciencia; pero es mucho ms conveniente plantear
dos y otras como duros, como pudiera suceder con el exclusivamente un sndrome de insuficiencia heptica
sndrome anmico, el hidropgeno y el ictrico. y, por su intermedio, ir a la bsqueda del diagnstico,
Respecto al sndrome sombrilla Moreno Rodr- que de esta forma se alcanzar ms fcil y racional-
guez refiere que hay sndromes que engloban como mente.
Captulo 5. Historia clnica gastroenterolgica 69
y profesionalismo mdico. En: Nasiff, A., Rodrguez, H. M., Price,V. A.,Smith,R. A.,Douthwaite,S.,Thomas, S.,Almond,D.
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Am J Prev Med.; 42(1):65-70.
Captulo 6
DOLOR ABDOMINAL
Dr. C. Miguel Blanco Aspiaz
Simptico
Canales catinicos Triptasa
no selectivos
Vasos sanguneos
Adenosina Prostaglandinas
ATP Histamina Trombina
5-HT
egI2
Na+ Ca+2
G G G
PARS
A1/A2B: H1 G
Capsaicina Na+
Tipos de adenosina PARs
H+ P2X
5-HT3 PKC
VR1
Ca+2 PLC Fosfolipasa C
Despolarizacin Parada
DAG
IP3 G 8X
Sensibilizacin Diasilglicerol
Adenilciclasa mono- PLA2
fosfato
Vasos
sanguneos
Trifosfato de adenosina
A2 Adenilciclasa AA
GS G
eg Ciclooxigenasa 1 Lipooxigenasa
Adenosina PGE2
Mediadores
PG3 Inflamacin sensitivos
?
Ciclooxigenasa 2
Simptico
Histamina
Mastocito
H+: canales de histamina, Ca+2: canales de calcio, 5-HT y 5-HT3: canales de la serotonina, A1/A2B: tipos de adenosina, G: protena G,
Gs: subunidad de la protena G, H1: receptores de la histamina 1, PGs: prostaglandinas, eg I2: prostaciclina I2, Na+: canales de sodio,
PKC:protena C quinasa, PLC: fosfolipasa C , PLA2: fosfolipasa A2, P3: 1,4,5 trifosfato de inositol, AA: cido araquidnico,
PGE2: eg prostaglandina E2
Fig. 6.1. Mediadores: fuentes celulares y mecanismo de accin sobre los receptores ubicados en las terminales aferentes de
los nervios espinales.
de los receptores est mediada por aumento del AMPc sinapsis se liberan glutamato que estimula neuronas de
intracelular a partir del estmulo que ejerce la adenosina la va espinotalmica actuando sobre receptores AMPA
y la prostaglandina E2 sobre la adenilciclasa acoplada a (cido -amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepro-
la protena G; adems, la histamina acta indirectamente prinico) y canales inicos disparados por ligando
a travs de la sntesis de prostaglandinas. kainito. Los axones de las segundas neuronas pasan
al lado opuesto por la comisura anterior y constituyen
En la transmisin de la sensacin del dolor visceral
los tractos espinotalmico y espinorreticular (Fig. 6.2).
participan fibras no mielinizadas C y en la del dolor
El tracto espinotalmico hace relevo en neuronas de
somtico fibras mielinizadas A-. El cuerpo neuronal zonas mediales y posteriores del tlamo. Estas neuronas
de estas fibras se encentra en el ganglio sensitivo pa- proyectan sus axones hacia la corteza somatosensitiva
ravertebral y desde all parte el otro axn que penetra primaria y secundaria. La informacin del dolor visceral
por la raz posterior y se dirige al cuerpo de neuronas llega fundamentalmente a la secundaria. Los elementos
situadas en el cuerno posterior de uno o dos segmentos de discriminacin del dolor visceral dependen de estas
por encima o debajo del segmento de entrada. En estas proyecciones.
74 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Fig. 6.2. Vas conductoras de seales dolorosas desde las vsceras al sistema nervioso central.
Las vas espinoreticulares y espinorreticular even- Adems del estmulo de receptores nerviosos por le-
tualmente terminan en neuronas de la zona medial del siones hsticas y su transmisin por vas sensitivas, inter-
tlamo, de donde se proyectan axones hacia la corteza viene el procesamiento emocional de esta sensacin. La
cingulada anterior y a la nsula. Ambas reas se relacio- ansiedad, el temor y el insomnio expresan la interaccin
nan con las caractersticas reflexivas, motivacionales y entre el sistema lmbico y la corteza. El cerebro ejerce
afectivas del dolor. La nsula en particular se relaciona influencias moduladoras sobre el ascenso de estmulos
con la integracin de las actividades motora y sensitiva. por la va sensitiva a nivel de la mdula espinal.
Las vas del cordn posterior a nivel torcico
tambin son importantes en la transmisin del dolor
visceral. Tipos de dolor desde el punto de vista
En las vsceras existe una aferencia vagal, pero no fisiopatolgico
se asocia a la transmisin del dolor, sino a la regula-
cin fisiolgica, pues tiene un bajo umbral de estmulo Las caractersticas ms importantes de las variantes
y su respuesta mxima ocurre dentro del rango de la fisiopatolgicas de dolor abdominal constituyen un
distensin fisiolgica del rgano. criterio de clasificacin y deben ser conocidas antes de
Adems de las vas ascendentes, existen otras des- afrontar las clasificaciones clnicas.
cendentes que inhiben la percepcin de las sensaciones
viscerales normales. El inicio de estas vas descendentes Dolor somtico
se localiza en la corteza cingulada anterior, abundante Suele ser muy bien referido por el paciente al poder
en opioides, que envan seales inhibitorias a la sustan- ubicarlo y al examen fsico durante la palpacin super-
cia gris periacueductal tanto directamente o a travs de ficial se reproduce y se localiza con facilidad. Como
la sinapsis, primero con las neuronas de la amgdala. la inervacin es unilateral, el dolor tambin puede ser
Esta va descendente tambin hace sinapsis con el locus en ambos lados. Anatmicamente la pared abdominal
cerleo y la regin ventral de la mdula oblongada. De est constituida por msculos, por lo que el dolor se
estas zonas de relevo parten vas de tercer orden que incrementa con la contractura de estos durante los mo-
liberan tanto opioides como serotonina, y otras vas vimientos, la tos, el estornudo y posiciones especficas.
de segundo orden liberan noradrenalina. Todas hacen Por esta razn, el paciente se queda tranquilo y exhibe
sinapsis con las neuronas sensitivas del cuerno posterior contractura muscular. La lesin del peritoneo y otras
de la mdula espinal y modulan inhibiendo las seales estructuras de la pared abdominal como los msculos
aferentes viscerales. lo ocasionan. Si el peritoneo se irrita por jugos gstrico
Captulo 6. Dolor abdominal 75
y pancretico, el dolor es muy intenso, ms que si fuera pues a medida que se adquiere experiencia se obvian es-
la bilis, la orina o el contenido fecal o sangre. tos pasos, los que se exponen solo con fines didcticos.
El dolor radicular en el abdomen sigue las races
de los nervios espinales y, por lo general, se localizan Diagnstico semiogrfico
al inicio en la espalda con irradiacin hacia delante, Al ser un sntoma, es el interrogatorio la va ms im-
de carcter lancinante que no ofrece duda diagnstica. portante para definir sus caractersticas semiogrficas,
Puede considerarse una variante de dolor somtico. sin embargo, no se debe obviar todas las caractersticas
obtenidas a travs del examen fsico (Tabla 6.1).
Dolor visceral
En este tipo de dolor la localizacin es difcil de Tabla 6.1. Caractersticas semiogrficas del dolor
definir por el paciente con respecto al somtico; ya que, Caracterstica Descripcin breve
a diferencia de este, las vsceras poseen menos recep- semiogrfica
tores para el dolor y este se transmite de manera ms Localizacin Difuso
lenta a travs de fibras no mielinizadas. El paciente lo Irradiacin Localizado
Migracin Esttico
refiere hacia la lnea media dada la inervacin bilateral Irradiado
y simtrica de las vsceras. La palpacin superficial del Mvil
abdomen no lo incrementa, y s con la profunda cuando Carcter Gravativo
Opresivo (constrictivo)
se logra palpar la vscera afectada. La identificacin Pulstil
del dolor visceral exige valorar su relacin pandrial, Urente (quemante)
carcter y sntomas asociados. Se asocia, por lo general, Punzante (lancinante)
con sntomas de origen autonmicos como nuseas, Pungitivo (pinchazo)
Sordo (vago)
vmitos, sudoraciones, palidez y sensacin de vahdo. Intensidad Intenso
Moderado
Dolor referido Ligero
Contexto y forma Antecedente de salud o enfermedad
Se caracteriza por ser un dolor que tiene una locali- de presentacin Condiciones de aparicin
zacin diferente a la referida por el paciente durante la Inicio sbito o lento
palpacin superficial o profunda del abdomen. Resulta Factores de Determinadas funciones digestivas o
de la conexin entre las vas somtica y visceral ubica- modificacin de otros rganos, posicin y actividad
fsica
das en el mismo embriotoma.
Duracin del dolor Segundos, minutos, horas, das,
semanas, meses y aos
Dolor psicgeno Intermitente o continuo
Existen dolores de origen psicgeno que no se Evolucin a largo Recurrente o continuo
plazo Progresivo o irregular
ajustan a ninguno de los patrones dolorosos descritos.
Sntomas asociados Nuseas, vmitos, diarrea,
Tiene la caracterstica de que durante el interrogatorio constipacin, fiebre, hematemesis,
el paciente expresa estado de ansiedad asociado al dolor. enterorragia, melena, entre otros
Perioricidad Dolor peridico
Diagnstico en el paciente con dolor Dolor no peridico (constante)
abdominal Localizacin
El dolor abdominal, como sntoma, en la prctica Algunas caractersticas semiogrficas facilitan el
clnica forma parte de diversos sndromes y es expre- diagnstico anatmico, por ejemplo, su localizacin,
sin de diversas enfermedades. Por esto, la secuencia irradiacin, migracin, as como sntomas y signos
de preguntas que conforman la estrategia para explorar asociados. Otros orientan la causa del dolor, tales como
el dolor durante la entrevista mdica, as como durante su carcter, intensidad, el contexto y forma de presen-
el examen fsico son vlidas para cualquier mdico, las tacin, extensin y de los sntomas o signos asociados
que consisten bsicamente en tres tipos de diagnsticos: al dolor, y permiten al mdico conformar el diagnstico
Diagnstico semiogrfico. anatmico. La evaluacin de la intensidad, del contexto
Diagnstico anatmico. y forma de presentacin, la duracin y evolucin a largo
Diagnstico etiolgico. plazo del dolor en general dependen de la naturaleza
Esta secuencia no siempre se pone de manifiesto, de la enfermedad y, por tanto, orientan su etiologa.
76 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Con fines prcticos, el primer elemento semiogrfico Algunos ejemplos de valor, de la localizacin del
a evaluar en el dolor abdominal es su localizacin, su dolor con la identificacin del rgano afectado, son
irradiacin y migracin. Por ello, es importante para el la apendicitis con el dolor en fosa iliaca derecha que
mdico no perder de vista las diversas variantes fisiopa- proviene de zonas ms altas y centrales del abdomen.
tolgicas del dolor, dado que en una misma localizacin En la pancreatitis, la irradiacin hacia la espalda debe
se dan mecanismos fisiopatolgicos diversos, es decir un tomar el lado izquierdo siempre, pero aisladamente por
dolor en una regin determinada del abdomen puede el lado derecho del abdomen.
ser de origen somtico, visceral, referido o radicular La irradiacin es otro elemento de gran valor para
(Fig. 6.3). el diagnstico topogrfico. La irradiacin hacia el trax
sugiere lesiones ubicadas en los rganos abdominales
En la tabla 6.2 se ejemplifican la relacin que existe
superiores, como las lesiones localizadas en el esfago
entre la localizacin del dolor y los rganos daados,
distal, en el cardias gstrico y en el diafragma, lo cual
as como su orientacin anatmica y posible causa
obliga al diagnstico diferencial con lesiones de otros r-
teniendo en cuenta la localizacin inicial del dolor.
ganos de la cavidad torxica como el corazn. La irradia-
Otras causas pueden asumir varias localizaciones to-
cin desde epigastrio hacia la izquierda sugiere lesiones
pogrficas: pared abdominal (herpes zster, contractura pancreticas que pueden irradiarse hacia la espalda. La
muscular y hernias); obstruccin intestinal, isquemia irradiacin desde epigastrio a la derecha generalmente se
mesentrica, peritonitis, abstinencia de narcticos, cri- corresponde con lesiones de vas biliares y duodenales.
sis hemoltica, porfiria, intestino irritable e intoxicacin La migracin o irradiacin del dolor desde epigas-
por metales. trio hacia fosa iliaca derecha es clsicamente de origen
Yamamoto y colaboradores analizaron la asociacin cecoapendicular o de leon distal.
entre la zona del dolor abdominal y las enfermedades Despus de evaluar los posibles diagnsticos tenien-
que las originan. Las asociaciones por encima de 0,5 do en cuenta la localizacin topogrfica del dolor, hay
solo se establecieron entre las enfermedades gastroduo- que integrarlo con los sntomas asociados, su relacin
denales y el dolor epigstrico, entre las ginecolgicas prandial (ritmo), la forma y el contexto en que apareci
y el dolor en hipogastrio y entre las hepatobiliares y el el dolor, su intensidad y carcter, as como los factores
dolor en hipocondrio derecho. que lo modifican.
Fig. 6.3. reas del dolor referido ms comunes. A. Pared anterior. B. Pared posterior.
Captulo 6. Dolor abdominal 77
nido del vmito cambia segn donde se localice la leon o en colon. Es de sealar, que independiente
obstruccin. de tener en cuenta la relacin prandial del dolor, es
Hematemesis: su presencia ubica el dolor en el importante tambin tener en cuenta el tipo de ali-
segmento esofgico, gstrico o duodenal. mento ingerido, que desencadena el dolor, as como
ctero: su presencia orienta que el dolor se corres- la velocidad del trnsito intestinal. Adems, el dolor
ponde con la existencia de lesiones localizadas en originado por diversas entidades no muestran una
vas biliares. clara relacin prandial al interrogatorio, como ocurre
Diarrea: cuando un cuadro de dolor a tipo clico, cuando este se origina por lesiones localizadas en
localizado en la regin periumbilical o epigastrio, el peritoneo, ya sea de forma aguda o crnica como
se asocia a diarreas escasas en frecuencia y de gran en la tuberculosis peritoneal, en el cncer o en el
volumen, permiten definir con facilidad que se ori- sndrome de dolor abdominal funcional.
gina en el intestino delgado. Mientras que cuando Perioricidad: es la relacin o evolucin de este
el dolor a tipo clico se localiza en el hemiabdomen sntoma dentro de un tiempo determinado. De
derecho o hipogastrio y se asocia a diarreas frecuen- acuerdo con su perioricidad los dolores pueden ser:
tes de poco volumen, permiten definir que el origen peridicos tpicos (perodos largos, de semanas) o
de este dolor es de colon y, a su vez, a medida que atpicos (dolores breves, cortos , duran unos das)
este mismo tipo de dolor es ms distal, cerca de la o no peridicos (permanencia regular todo el ao).
regin rectal, se acompaa de diarreas con pujo y
tenesmo. Forma y contexto de aparicin
Constipacin: en la clnica, cuando se asocia con La edad, el sexo, los antecedentes de enfermedad,
dolor tipo clico de aparicin regular, adquiere un de ciruga abdominal, de hbitos txicos conforman en
gran valor predictivo y positivo en el diagnstico ocasiones los factores desencadenante del dolor.
de la obstruccin intestinal. Las condiciones asociadas a la aparicin del dolor
Fiebre: es un sntoma general, de origen diverso son diversas. En pacientes con dolor abdominal crnico
en relacin con la etiologa y la evolucin de la funcional son frecuentes las exacerbaciones a partir de
entidad que origina el dolor abdominal. Expresa eventos personales o familiares negativos y en menor
inflamacin de origen infeccioso o no. Cuando se medida actividades laborales o escolares estresantes.
asocia con escalofros indica proceso infeccioso. Su La ingestin abundante de grasa o de protenas puede
evaluacin con el dolor abdominal exige integrar la desencadenar dolores de tipo clicos biliares o pan-
fiebre al cuadro clnico en general, ms que evaluar creticos. El consumo diario de antiinflamatorios no
el dolor de forma aislada. esteroideos provoca lesiones en la mucosa gstrica que
Ritmo (relacin prandial): es una cualidad semio- originan dolor.
grfica del dolor que adquiere importancia especial Se describen por intensidad y carcter tres variantes
en los dolores localizados en la regin epigstrica. evolutivas de dolor abdominal agudo:
En tal sentido se distinguen dolores abdominales Dolor de inicio brusco, de gran intensidad que se
con o sin relacin prandial. En el primer caso, los asocia a trastornos hemodinmicos, como ocurre
dolores aparecen en las primeras horas de ingerir en la pancreatitis aguda, en la perforacin de una
alimentos, lo cual sugiere que este se origina por la vscera o en la ruptura de un aneurisma artico.
presencia de lesiones localizadas en el estmago o Dolor de tipo clico de inicio lento, con una evo-
en el colon distal, que en este ltimo se asocia a un lucin subintrante y paroxismos muy intensos aso-
reflejo gastroclico de gran intensidad. Mientras que ciados a manifestaciones autonmicas.
cuando los dolores son de aparicin tarda (pospran- Dolor de inicio lento, bien localizado e intenso con
diales tardos), es decir, 1 h a 5 h horas despus de sensacin vaga, de tipo visceral en un inicio, seguido
haber ingerido alimentos, sugieren la existencia de de dolor somtico, con irritacin peritoneal, como se
lesiones localizadas en las porciones distales tanto observa en los casos de apendicitis y diverticulitis
a nivel gstricas como duodenales, como ocurre en de colon.
las lceras y la obstruccin pilricas de etiologa
diversas. Los dolores posprandiales ultratardos, Aportes del examen fsico
es decir, de aparicin 5 h a 6 h despus de haber Unido a todas las caractersticas semiolgicas
ingerido alimentos, orientan hacia la presencia de descritas y obtenidas durante el interrogatorio del
lesiones localizadas en las vas biliares, en yeyuno, paciente con dolor abdominal se aaden los hallazgos
Captulo 6. Dolor abdominal 79
del examen fsico. Este no se realiza de igual manera superficial del abdomen y el estado hemodinmico del
en todos los pacientes, sino que se organiza teniendo paciente sugieren y requieren de una urgencia mdica.
en cuenta los datos obtenidos durante la anamnesias, El examen de la regin recto-ano-perineal, unida
por ejemplo, no se examina igual al paciente con dolor a todo lo expuesto, al estudio del dolor abdominal se
propio del abdomen agudo que al paciente con dolor incluye el tacto rectal y vaginal, que permiten sospe-
abdominal crnico. char o confirmar que el dolor obedece a la presencia
de lesiones en los genitales internos, en el recto o en el
En el contexto del dolor en el abdomen agudo
peritoneo que envuelve los rganos de la pelvis.
El examen debe comenzarse por los bordes externos
del abdomen, valorando el estado general del paciente, En el contexto del dolor abdominal crnico
el nivel de conciencia, estado de hidratacin, hemodi- Para el paciente con dolor abdominal crnico el
nmica, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura examen fsico debe ser ms extenso y completo, in-
y la coloracin de la piel. cluye la bsqueda de manifestaciones sistmicas, por
Son muchos los signos especficos de diferentes ejemplo, dolor abdominal asociado a deficiencias nu-
enfermedades obtenidos por el mdico al inspeccionar tricionales como edemas, cambios tanto de coloracin
el abdomen, que asociados a los datos ofrecidos por el como de textura de la piel y anejos, o signos clnicos
propio paciente son de gran valor diagnstico, como de osteoporosis, manifestaciones paraneoplsicas
ocurre cuando se aprecia la distensin abdominal o como pioderma gangrenoso, tromboflebitis migrans y
alguna protrusin, ya referida por el paciente durante lesiones de origen similar localizadas en otros rganos
el interrogatorio. No debe obviarse la regin genital como artritis, uvetis, eritema nudoso, que se observa
que incluye la zona inguinal, perineal y perianal, dado en las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino
que constituyen zonas donde puede haber afeccin por (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).
enfermedades inflamatorias crnicas del intestino. En el caso especfico del examen del abdomen, si
Durante la inspeccin del abdomen debe precisarse existe una exacerbacin de dolor crnico, se valora
la presencia de contractura muscular involuntaria, como primero la posibilidad de abdomen agudo quirrgico,
signo de irritacin peritoneal. ya sea como complicacin de la enfermedad de base o
Antes de palpar el abdomen debe evaluarse, a travs como enfermedad incidental no relacionada patogni-
de la auscultacin, los ruidos hidroareos, durante 2 min al
camente. En caso de que se trate de un cuadro doloroso
menos en dos cuadrantes del abdomen, antes de afirmar
que tras el interrogatorio ofrezca la posibilidad de un
que estn ausentes como ocurre en el leo paraltico.
abdomen agudo, entonces el examen abdominal es ms
Por el contrario, los ruidos hidroareos pueden estar
tradicional tal y como se describe en los libros de semio-
aumentados con incrementos regulares al existir obs-
loga, aplicando los cuatro procedimientos reconocidos:
trucciones mecnicas en el intestino, que llegan ser ms
inspeccin, auscultacin palpacin y percusin, como
agudos cuando la obstruccin est localizada en algn
ejemplo est la bsqueda de tumores si se sospecha la
segmento del intestino delgado al compararlos con los
ruidos asociados al megacolon txico. Durante la aus- enfermedad de Crohn, soplos si hay anginas mesent-
cultacin de los ruidos hidroareos debe observarse la ricas, signos sugestivos de dolor de origen funcional
facies del paciente con vistas a detectar dolor. como el sndrome de intestino irritable.
La palpacin se comienza por la zona contraria
al dolor. En casos de irritacin peritoneal se puede Diagnstico anatmico
constatar dolor tanto al retirar la mano (signo de La integracin de las caractersticas semiogrficas
Blumberg), como al percutir o palpar de manera su- del dolor abdominal obtenidas durante el interrogatorio,
perficial el abdomen. la ejecucin del examen fsico y la interpretacin de
Varias maniobras y puntos abdominales son descri- los estudios paraclnicos permite en la mayora de las
tos en los textos de semiologa, que reflejan durante su ocasiones definir el rgano lesionado. Cuando esto no
ejecucin sobre una regin determinada en el abdomen es posible, es preferible avanzar hacia el diagnstico
la vscera afectada. etiolgico. En ese caso el mdico se puede orientar por
Durante el examen fsico de un paciente con dolor el conocimiento que tenga sobre fisiopatologa de las
abdominal intenso no es correcto insistir en realizar enfermedades intestinales y de evidencias epidemiol-
una palpacin profunda que le ocasione ms dolor, y gicas, como pueden ser en enfermedades frecuentes en
an ms cuando el interrogatorio, el propio examen grupos de edades determinadas.
80 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Teniendo en cuenta el conocimiento que se tenga Dolor diafragmtico: se localiza en la frontera to-
de la fisiopatologa del dolor estos se pueden definir y racoabdominal, es de inicio sbito, con irradiacin
luego se profundiza en la identificacin de las estruc- hacia los hombros y parte superior del hemitrax
turas lesionadas. implicado (signo de Kehr), se exacerba con la tos,
Un poco ms precisos son los diagnsticos anat- los movimientos respiratorios y se acompaa de
micos: sensacin de disnea.
Dolor neurtico: sigue la distribucin de los nervios Dolor pleuropulmonar: cuando se afecta la base
afectados, de carcter quemante, continuo, intenso, del trax con irritacin de la pleura origina el dolor
que se exacerban durante la noche, asociados a hipe- denominado dolor en punta de costado abdominal,
restesia en la zona del dolor. Existen y se describen que tiene la caracterstica semiolgica de ser de
dos variantes de este tipo de dolor: el radicular y comienzo sbito, que se exacerba con la inspiracin
el de lesin de las ramas cutneas anterior; en el profunda y la tos seca, ocasiona polipnea antlgica
primero el dolor sigue la trayectoria de toda la raz y se irradia hacia el vrtice del hemitrax afectado.
del nervio, y en el segundo el dolor se localiza en Al examen fsico de la cavidad torxica aparecen
un rea menor de 2 cm por el mismo paciente o el signos de pleuresa y de condensacin pulmonar
mdico examinador. inflamatoria.
Dolor muscular: se identifica y se localiza de manera Dolor pericrdico: semejante al pleuropulmonar,
fcil, con la palpacin, tanto por el paciente como que puede extenderse hasta el epigastrio e irradiarse
por el mdico. Tiene la caracterstica de hacerse hacia el hombro izquierdo de manera espontnea o
persistente e incrementarse con la contractura de los con la inspiracin. Puede palparse y auscultarse roce
msculos afectados e incluso asociarlo a movimien- pericrdico, que a medida que el derrame pericrdico
tos especficos. Las lesiones localizadas en la pared sea mayor, su identificacin es difcil, en tal caso el
abdominal que originan dolor muscular pueden ser dolor pierde intensidad.
locales y hacerse evidentes como ocurre en las le- Dolor coronario: se puede localizar tambin en la
siones tumorales o en un hematoma postraumtico regin epigstrica e irradiarse hacia la regin su-
o formar parte de cuadros psicosomticos como praumbilical. Su carcter es tpicamente opresivo,
ocurre en el sndrome miofascial. En este ltimo, se de duracin variable, dependiendo de que su origen
buscan los puntos gatillos en el abdomen y fuera de sea por una angina o un infarto del miocardio. Se
este, como en los del paciente con fibromialgia. En acompaa de sntomas autonmicos como nuseas,
ocasiones tambin hay puntos gatillo en el apndice vmitos y sudoraciones que hacen pensar un origen
xifoide, las uniones condrocostales y reborde costal. digestivo. Aparece en relacin con el esfuerzo fsico,
Dolor costal: se identifica a travs de la palpacin. emociones, exposicin al fro y en relacin con el
En el caso particular del sndrome de la costilla caso del infarto puede originarse con el reposo.
deslizante se caracteriza por un dolor intenso y Dolor de origen esofgico: teniendo en cuenta el
agudo en la frontera toracoabdominal, que se origina segmento del esfago afectado, el dolor puede
durante la contractura muscular al deslizarse una estar localizado desde la base del cuello hacia la
costilla (octava, novena o dcima) por detrs de la regin epigstrica. En 90 % se asocia a disfagia,
superior. Este dolor puede ser reproducido durante el pirosis, regurgitacin, tialismo, entre otros sntomas
examen fsico por el mdico al desplazar la costilla esofgicos. Su carcter vara con la etiologa, por
y ser capaz de percibir un chasquido. ejemplo, cuando ocurre un reflujo gastroesofgico,
Dolor peritontico: cuando es agudo se identifica el cido clorhdrico contenido es capaz de irritar la
y se localiza con bastante precisin. Es de carcter mucosa y desencadenar un proceso inflamatorio, que
intenso, aunque en la prctica clnica es muy va- clnicamente se traduce como pirosis, y es una va-
riable dado que su intensidad puede cambiar segn riante de dolor esofgico, otras veces tiene carcter
la persistencia e intensidad del agente o factor que constrictivo con irradiacin a la espalda como ocurre
origina la irritacin peritoneal; se exacerba con la en el espasmo esofgico. El dolor esofgico tiende
percusin, la tos, la accin de pujar y con la retira- a exacerbarse con el decbito, con la ingestin de
da brusca de la mano con que se est palpando el alimentos y con el aumento de la presin intraabdo-
abdomen. Cuando es un dolor crnico no suele ser minal, o por el contrario puede mejorar o aliviar con
intenso y cambia tanto con la actividad fsica como la eructacin aerofgica y con la posicin de pie. La
con la posicin. diferencia entre el dolor esofgico y el cardiaco en
Captulo 6. Dolor abdominal 81
ocasiones es difcil, dado que la semiografa puede Dolor heptico parenquimatoso: se localiza en
ser similar, puede originarse con el esfuerzo fsico y hipocondrio derecho solamente, de poca ampli-
aliviarse con el consumo de narcticos o nitroglice- tud, sordo, producido por reflejo a partir de la
rina. La duracin por horas, la no irradiacin lateral, distensin de la cpsula periheptica de Glisson.
la aparicin nocturna, su relacin con la ingestin Corresponde a la hepatopatas propiamente di-
de alimentos y el alivio con los anticidos orientan chas: hepatitis de evolucin aguda o crnicas,
hacia un origen esofgico. tumores de hgado y absceso heptico.
Dolor gstrico: es un dolor que tiene como carac- Dolor pancretico: se localiza en epigastrio y
terstica que empeora con la ingestin de alimentos se irradia hacia ambos hipocondrios o hacia la
y se asocia con la llenura precoz. Como agente
espalda. Su evolucin y sntomas asociados va-
patognico tiene la hipercidez, lo que hace que su
ran segn el estado de afectacin de la glndula
traduccin clnica sea un dolor de carcter urgente,
pancretica. En la pancreatitis crnica el dolor es
que empeora con el ayuno, mejora con la accin
mantenido, profundo, se origina con la ingestin
neutralizante de los anticidos y puede asociarse
de alimentos ricos en grasa o protenas, mejora
a pirosis, al refluir contenido gstrico hacia la luz
con el decbito prono. A medida que avanza la
esofgica. En ocasiones el dolor aparece asociado
a otros sntomas disppticos tales como aerofagia enfermedad, el dolor pierde relevancia clnica
y distensin abdominal. ante los signos de insuficiencia pancretica. En
Dolor duodenal: puede tener carcter urente, que la pancreatitis aguda el dolor suele ser tambin
mejora o alivia con la ingestin de alimentos y se de localizacin epigstrica, aunque por lo general
exacerba 1 h a 2 h despus. Si predomina el com- ms intenso ya en los primeros 10 min a 20 min.
ponente espasmdico el carcter es a tipo clico. Puede estar precedido por clico biliar, cuando se
No siempre se puede distinguir si se origina desde relaciona con la existencia previa de litiasis en vas
el antro gstrico. biliares. El dolor puede migrar hacia hipogstri-
Dolor hepatobiliar: incluye tres variantes como: co, si el exudado pancretico desciende al colon
Clico biliar: se localiza en epigastrio e hipocon- izquierdo. Las nuseas y los vmitos se presentan
drio derecho, alcanza su mxima intensidad en en 90 % de los pacientes, por lo que su ausencia
15 min y se mantiene por 1 h a 6 h, se asocia a pone en duda la probabilidad de pancreatitis aguda.
nuseas, vmitos y dispepsia. Se presenta cuando La otra causa importante de dolor pancretico es
el proceso no solo abarca a la vescula sino el el cncer, que segn su ubicacin en la glndula
resto del tracto biliar, especialmente el coldoco. puede originar dolor por infiltracin del plexo
Dolor vesicular puro: puede estar precedido o no celiaco de la mesentrica superior, que en un inicio
por un clico biliar, irradiarse hacia la espalda es leve, y se va incrementando con la evolucin
y hombro derecho y persistir ms de 6 h. Se de la enfermedad; mantenido, de localizacin al
presenta en las colecistopatas litisicas y en las inicio hacia la parte anterior del abdomen y luego
no litisicas o discinticas (Fig. 6.4). se irradia hacia la espalda, y en ocasiones mantiene
la relacin prandial.
Dolor de intestino delgado: es un dolor de tipo c-
lico, localizado desde epigastrio hasta mesogastrio,
que generalmente forma parte de un cuadro clnico
de obstruccin intestinal o de un sndrome diarreico.
En enfermedades como el Crohn, que afectan la
serosa, este tipo de dolor tiene la caracterstica de
ser mantenido, de intensidad variable, se asocia a
fiebre y en ocasiones se palpa en fosa iliaca derecha
una masa tumoral.
Dolor por lesin del colon: tambin es causa de
dolor tipo clico, que tienden a localizarse en
hipogastrio o fosa iliaca izquierda, asociados a dia-
Fig. 6.4. Zonas dolorosas en enfermedades de vas biliares. rreas o estreimiento, a medida que las lesiones se
82 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
localicen en los segmentos ms distales (segmento Dolor de origen genital masculino: es difcil de
rectosigmoide), el dolor se acompaa de pujo y confundir, pues al examen fsico de las regiones
tenesmo. Se describe tambin el dolor no a tipo inguinales, los genitales externos y el tacto rectal,
clico sino mantenido que mejora con la expulsin lo definen con facilidad.
de flatos por el recto, como ocurre en el sndrome Dolor de origen genital femenino: el dolor gineco-
de la flexura esplnica del colon y en el sndrome lgico se localiza a nivel de hipogastrio, perineal
de intestino irritable. o sacro, pues el resto de los sntomas asociados
Dolor esplnico: se origina por distensin de la cp- cambian con la causa. Se asocia con los cambios
sula del bazo, localizado en hipocondrio izquierdo, menstruales en el periodo premenopusico o he-
morragia posmenopusica. El carcter del dolor
que se exacerba con la inspiracin, dado que se irrita
vara con las etiologas, en el caso de inflamacin
la zona en contacto con el hemidiafragma izquierdo.
de las trompas de Falopio, suele ser precoz y de
La palpacin del hipocondrio izquierdo exacerba el tipo clico; en lesiones uterinas es variable, segn
dolor y puede asociarse con esplenomegalia y roce su etiologa, puede ser mantenido cuando llega a
esplnico. afectar la serosa del rgano y los ligamentos de
Dolor por lesin vascular: su localizacin cambia sostn en su lugar al cuello uterino, en tal caso
con la regin de la arteria afectada, por ejemplo, puede irradiarse a los muslos. Tambin puede
cuando se afecta el tronco celiaco, la irrigacin del ser tipo clico, cuando son lesiones uterinas que
estmago y del duodeno se compromete, cuando obstruyen el canal endocervical. As mismo, los
se afecta la mesentrica superior se compromete sntomas asociados pueden llegar a corresponder
la circulacin del yeyuno, leon y colon derecho, con peritonitis como ocurre en las enfermedades
y cuando se afecta la mesentrica inferior se com- inflamatorias plvicas de tipo purulenta o en el
promete la circulacin del colon izquierdo y recto. cncer cervicouterino. El tacto vaginal y rectal son
orientadores en su etiologa.
El contexto de presentacin cambia con la edad, en
jvenes su presencia orienta hacia estados de hiper-
Diagnstico etiolgico
coagulabilidad y en edades avanzadas orienta hacia
la existencia de dao aterosclerticos a otros niveles. Hay dos escenarios fundamentales que imponen su
Las oclusiones bruscas de un vaso se asocian con impronta al diagnstico etiolgico:
Abdomen agudo quirrgico o no: este cuadro clnico
vmitos y diarreas, y en la medida que avanza el
siempre exige rapidez en el proceso diagnstico.
cuadro oclusivo se adicionan signos de peritonitis y
El tratamiento clnico se orienta desde un inicio
cambios hemodinmicos. Las obstrucciones lentas
a definir si el dolor agudo requiere de tratamiento
de los vasos pueden precederse de dolor pospran- quirrgico o no. Por ejemplo, primero se piensa
diales o anginas intestinales. En el caso de la aorta cuando se sospecha clnicamente una apendicitis
abdominal el dolor es muy intenso y se irradia segn aguda o una adenitis mesentrica.
las arterias disecadas. Dolor crnico que puede ser continuo o intermitente:
Dolor de origen renoureteral: el dolor capsular renal el proceso diagnstico se orienta de forma escalona-
se localiza en la regin lumbar, por lo que no ofrece da, comenzando por precisar primero la estructura
confusin con el dolor abdominal; sin embargo, afectada, o sea, la localizacin topogrfica del dolor
cuando existe lesin ureteral, este puede comenzar y luego la naturaleza de la lesin o diagnstico
en la regin anterior del abdomen e irradiarse hacia patognico. En la prctica ambos pasos se dan al
la zona lumbar homolateral o hacia las otras zonas mismo tiempo. En caso de que el dolor crnico se
propias del dolor referido tipo clico nefrtico. En agudice, se trata como agudo y se orienta el proceso
a diagnosticar complicaciones en primer lugar y
tales casos, el dolor tiene carcter tipo clico y se
en segundo lugar a diagnosticar nuevas entidades
le asocian los sntomas urinarios.
asociadas o no a la que origin el dolor crnico.
Dolor de origen vesical: es de localizacin en Un ejemplo de este tipo de dolor se observa en los
hipogastrio, aumenta a la palpacin y se asocia a pacientes que sufren de enfermedad de Crohn, los
trastornos de la miccin y, segn su causa, a hema- que son intermitentes y en ocasiones la recurrencia
turia final. es tan intensa que hace que el mdico se vea moti-
Captulo 6. Dolor abdominal 83
Dolor abdominal
Diagnstico semiogrfico
Perforacin visceral
Consulta con ciruga
Trastorno Pancreatitis
Ultrasonido abdominal
hemodinmico Hemoperitoneo por ruptura esplnica o de
Valorar laparoscopia
aneurisma artico abdominal
Apendicitis
Dolor en cuadrante inferior Ultrasonido abdominal Absceso tubo-ovrico
derecho Valorar laparoscopia Torsin de ovario
Embarazo ectpico
Ultrasonido abdominal
Clico ms constipacin, Obstruccin intestinal alta
Radiografa abdominal de
nauseas y vmitos
pie simple
Perforacin visceral
Ultrasonido abdominal
Diverticulitis
Dolor peritoneal agudo Radiografa abdominal de
Pancreatitis
pie simple
Necrosis mesentrica
Fig. 6.6. Algoritmo para el diagnstico del dolor abdominal agudo por grupos clnicos.
en que se presenta. Esto lo diferencia de dolores de (maniobra de Carnett). En caso de que persista el dolor
causa estructural que varan con funciones digestivas a la palpacin durante la contraccin ello sugiere lesin
asociadas a la estructura afectada. Puede asociarse no intraabdominal.
a otros dolores o molestias de naturaleza similar
como la cefalea tensional, fibromialgia, la lumbalgia Exmenes complementarios
inespecfica crnica, el dolor plvico crnico, la dis- El estudio complementario de estos pacientes debe
pepsia funcional, el sndrome de intestino irritable y ser el sugerido por sus factores de riesgo en general, as
disquinesia biliares. como cualquier diagnstico diferencial que se consi-
El paciente suele negar el valor del estado emocional dere necesario realizar. De lo contrario, este sndrome
y eventos vitales negativos o estresantes. En el caso de no tiene necesidad de investigaciones para confirmar
las mujeres debe buscarse antecedentes de abuso sexual, lesiones estructurales que dada su naturaleza no existen.
fsico o emocional que alcanzan 30 % en algunas se-
ries. Las manifestaciones pueden empeorar en fechas
sealadas relacionadas con eventos vitales psicotrau- Bibliografa
matizantes. Por el contrario, s evidencian disposicin a Collins, S. M., Piche, T., Rampal, P. (2001). The putative role of
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notype is associated with unexplained (functional) dyspepsia.
En el examen fsico destaca la ausencia de ma- Gastroenterology, 126, 971-979.
nifestaciones autonmicas asociadas al dolor que Llanio, N. R., Perdomo G. G., et al. (2003). Propedutica clnica y
semiologa mdica La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, t. 2.
puede ser intenso, presencia de cicatrices secuelas de Matthews, P. J., Aziz, Q. (2005). Functional abdominal pain.
investigaciones invasivas y el signo de cierre de los Postgrad Med J, 81, 448-455.
ojos durante el examen, contrario a lo que ocurre en Verne, G. N., Price, D. D. (2002). Irritable bowel syndrome as a
casos de abdomen agudo donde el paciente observa common precipitant of central sensitization. Curr Rheumatol
Rep, 4, 322-328.
para ayudar en el diagnstico, si se aplican maniobras
Whitehead, W. E., Palsson, O., Jones, K. R. (2002). Systematic
distractoras como presionar con el estetoscopio en la review of the comorbidity of irritable bowel syndrome with other
zona previamente dolorosa a la palpacin o palpar la disorders: what are the causes and implications? Gastroentero-
zona con y sin la contraccin de la pared abdominal logy, 122, 1140-1156.
Captulo 7
DISFAGIA
Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
el interrogatorio el paciente la describe como cional del msculo cricofarngeo y del esfnter
una disfagia que puede presentarse a cualquier esofgico superior, generalmente se combina con
nivel del esfago, uniforme, regular, rtmica, la oral, denominada disfagia orofarngea.
constante y progresiva. Su inicio suele ser insi- c) Disfagia esofgica: denominada tambin como
dioso, con dificultad para deglutir los alimentos de transporte o baja. Durante el interrogatorio el
slidos, que segn su intensidad y persistencia paciente la refiere y la describe como que el bolo
puede provocar dificultad para deglutir tambin alimenticio se le paraliza en algn segmento del
los alimentos lquidos. Por lo general se acom- esfago torcico, que aparece varios segundos
paa de sialorrea y toma del estado general. Sus despus de la deglucin. Es de sealar que el
causas obedecen tanto a lesiones orgnicas de sitio de atascamiento no siempre se corresponde
localizacin intrnseca (tanto a nivel de la luz con el lugar referido por el enfermo.
como la pared esofgica: estenosis benignas de 4. Forma de presentacin, modo de aparicin y co-
distintas naturaleza, neoplasias, anillos, entre mienzo:
otras) o extrnseca (extraesofgica o compresin a) Brusca o sbita: los cuerpos extraos y la in-
extrnseca de la luz esofgica: neoplasia de los gestin de sustancias custica son las causas
rganos del mediastino). ms comunes y frecuentes de disfagia esofgica
b) Disfagia motora o funcional: se origina como aguda. La disfagia funcional puede iniciarse de
consecuencia de una dificultad para iniciar la esta manera como ocurre en los pacientes que
deglucin o de anomalas en el peristaltismo, y sufren de enfermedades cerebrosvasculares.
en la inhibicin deglutoria debido a enfermeda- b) Progresiva e insidiosa: ocurre en los procesos
des de los msculos esofgicos estriados o lisos orgnicos como las neoplasias, tanto benignas
en cualquier segmento del esfago. Durante como malignas.
el interrogatorio el paciente la describe como 5. Tipos de alimentos que ponen de manifiesto la dis-
una disfagia de comienzo irregular, arrtmico, fagia:
instalacin brusca, de ligera a moderada inten- a) Ingestin de alimentos lquidos (agua, refrescos y
sidad, intermitente o peridica (se presentan en sustancias custicas), generalmente denota algn
periodos determinados que alternan con otros de trastorno motor primario o secundario.
normalidad), con dificultad para deglutir tanto b) Ingestin de alimentos slidos (carnes, pan, entre
los alimentos lquidos como slidos, aunque, otros), denota disfagia mecnica con reduccin
por lo general, se caracteriza por tener un com- del calibre del lumen esofgico.
portamiento paradjico: dificultad para tragar c) Mixta: ingestin de ambos tipos de alimentos
los alimentos lquidos, mientras la deglucin de (en este grupo debe considerarse durante el in-
los alimentos slidos es normal. Se asocia con terrogatorio su consistencia). Si es progresiva,
frecuencia a un estado general conservado y de denota obstruccin mecnica avanzada o si ha
sntomas neuromuscular. permanecido invariable desde el inicio sugiere
Dadas las caractersticas anatmicas del esfago una disfagia motora.
este tipo de disfagia se subdivide en dos, segn 6. Progresin o periodicidad. Se subdivide segn su
el segmento afectado: evolucin en el tiempo en:
Disfagia orofarngea: cuando las alteraciones a) Progresiva: el paciente refiere que se incrementa
afectan al msculo estriado de la faringe, del en intensidad a medida que la enfermedad o la
esfnter esofgico superior y del tercio supe- alteracin progresa. Dura semanas o meses, se
rior esofgico (porcin cervical). inicia a los slidos y se presenta paulatinamente
Disfagia esofgica: cuando las alteraciones a los lquidos, lo que sugiere enfermedad neo-
afectan al msculo liso del esfago torcico plsica.
y del esfnter esofgico inferior. c) Permanente: el paciente refiere que desde que
3. Segmento esofgico afectado: comenz se mantiene en el tiempo independiente
a) Disfagia oral: imposibilidad al paso de los ali- de su variacin en cuanto a sus caractersticas
mentos ingeridos ms all de la boca. semiogrficas.
b) Disfagia farngea: denominada tambin disfagia d) Intermitente: el paciente refiere que aparece y
alta. Se define como la dificultad al paso de los desaparece en el da, o vara en cuanto al tipo
alimentos ingeridos al existir una afectacin fun- de alimento ingerido. Sugestiva de trastorno
90 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
b) Sndrome seco de otra naturaleza: frmacos anti- h) Frmacos que provocan lesin esofgica:
colinrgicos, neurolpticos, antidepresivos tric- Antiinflamatorios no esteroideos: cido ace-
clicos, infeccin por virus de inmunodeficiencia tilsaliclico, naproxeno, ibuprofeno, indome-
huamana, radioterapia, linfoma, sarcoidosis, tacina y piroxicam. Antibiticos: tetraciclinas
amiloidosis y hemocromatosis. (incluida la doxiciclina), clindamicina, pev-
8. Iatrognicas: mecilinam, otras penicilinas.
a) Efectos secundarios de medicamentos: quimio- Antivricos: zidovudina, dideoxyinosina o
terapia, neurolpticos, entre otros. didanosina y foscarnet.
b) Tras ciruga muscular o neurolgica. Frmacos cardiovasculares: quinidina, nife-
c) Posradiacin. dipino, verapamilo, captoprilo y alprenolol.
9. Alteraciones estructurales: Bifosfonatos: alendronato, pamidronato y
a) Cicatrices posoperatorias. etidronato.
b) Divertculo de Zenker. Frmulas con hierro o potasio: sulfato o suc-
c) Membranas cervicales. cinato ferroso y cloruro potsico.
d) Tumores orofarngeos. Otros frmacos de uso frecuente: teofilina,
e) Malformaciones congnitas: paladar hendido y fenitona, cido ascrbico y 13-cis-cido
macroglosia. retinoico.
Frmacos de uso poco frecuente: bromuro de
Disfagias esofgicas emepronio, azul de metileno y naftidrofurilo.
En este tipo de disfagia estn:
1. Causas mecnicas: Al evaluar un paciente con disfagia, otro de los
a) Estenosis inflamatorias y posinflamatorias: pp- elementos a tener en cuenta para definir su etiologa es
tica, custica y posradiacin. la edad, que unido a factores o enfermedades descritas
b) Neoplasias: primarias o metastsicas. en las clasificaciones propuestas, hacen ms fcil su
c) Membranas y anillos esofgicos: anillo de diagnstico, ya que no es lo mismo su valor diagnstico
Schatzki. en la niez, en la juventud que en la edad geritrica.
d) Cuerpo extrao. En este sentido, se exponen algunas consideraciones en
e) Masas mediastnicas. cuanto a la etiologa de la disfagia en la edad geritrica,
f) Compresin vascular: vasos aberrantes e hiper- por ser uno de los motivos de consulta ms frecuente
trofia auricular. con que se enfrenta el gastroenterlogo.
g) Compresin vertebral: osteofitos y alteraciones Algunos autores al tener en cuenta la edad en que se
esquelticas. manifiesta la disfagia la dividen en dos etapas teniendo
2. Trastornos motores esofgicos primarios: como edad limtrofe los 50 aos: disfagia antes de los
a) Acalasia. 50 aos de edad y de los 50 a ms aos de edad, con el
b) Espasmo esofgico difuso. objetivo de encaminar el diagnstico de estos pacientes
c) Peristalsis esofgica sintomtica. (Tabla 7.1).
d) Esfnter esofgico inferior hipertenso.
e) Trastornos inespecficos. Tabla 7.1. Causas principales de disfagia segn edad
3. Trastornos motores esofgicos secundarios:
a) Enfermedad por reflujo gastroesofgico. Antes de los 50 aos Con 50 aos y ms
b) Seudoacalasia: neoplasias. Esofagitis por reflujo
Carcinoma
Acalasia
c) Enfermedades endocrinometablicas: diabetes Esofagitis por reflujo
Tumores benignos
mellitus, alcoholismo crnico, hipertiroidismo, Carcinoma
Anillo esofgico inferior
hipotiroidismo y amiloidosis. Acalasia
Compresin extrnseca
Espasmo difuso
d) Colagenopatas: esclerodermia, enfermedad Esclerodermia
mixta del tejido conectivo y lupus eritematoso
sistmico. Es importante saber que el envejecimiento por s
e) Infecciones: moniliasis, citomegalovirus y mismo no causa disfagia evidente clnicamente, aunque
enfermedad de Chagas. hay cambios asociados a la edad que afectan las dife-
f) Miopatas: enfermedad de Steinert. rentes fases de la deglucin y que el gastroenterlogo
g) Neuropatas: seudobstruccin intestinal neuro- ha de tener en cuenta al evaluar la etiologa de una
ptica. disfagia en esta edad (Tabla 7.2.)
92 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Fase farngea (involuntaria): 1. Disminuye el tono muscular que puede alterar el aclaramiento
1. Elevacin del paladar blando farngeo
2. El msculo constrictor superior evita la regurgitacin 2. Mayor propensin al desarrollo de divertculos
3. Peristalsis farngea hacia hipofarnge 3. Epiglotis ms lenta y pequea
4. Cierre de cuerdas vocales. 4. Alargamiento del tiempo de apnea
5. La laringe se mueve hacia delante y hacia arriba
6. La epiglotis cae sobre la apertura larngea
7. Apertura del esfnter cricofarngeo
Fase esofgica (involuntaria): Disminuye la amplitud de las contracciones peristlticas esofgicas
1. Peristaltismo hacia la regin esofgica
2. Relajacin del esfnter esofgico inferior
Por lo general, la presencia de disfagia en la tercera pacientes son divididos en dos grupos categorizados
edad siempre induce al diagnstico de neoplasia de es- como: grupo de alto y bajo riesgo de cncer de esfago,
fago, por lo que se han creado distintas puntuaciones, utilizando anlisis univariables y multivariables. Esta
las ms utilizadas son las propuestas por Edimburgo, puntuacin permite tanto una actuacin priorizada y
que incluye en su evaluacin tantos los datos generales adecuada de los pacientes con disfagia como un pti-
como la semiologa de la disfagia: tiempo de evolucin, mo aprovechamiento de los medios de diagnstico a
localizacin, modo de comienzo, antecedentes previos utilizar en estos casos. Adems, se ha permitido lograr
de reflujo gastroesofgico, sntomas asociados como un diagnstico temprano del cncer en ambos grupos
prdida de peso, entre otros. Segn estos datos, los de pacientes (Tabla 7.3).
Tabla 7.3. Causas ms frecuentes de disfagia en la edad geritrica
Localizacin disfagia Lesiones estructurales Enfermedades neuromusculares
1. Disfagia orofarngea Intrnsecas: tumores, estenosis, ciruga, Sistema nervioso central: accidente
infecciosas y inflamatorias cerebrovascular, demencias, parkinson,
esclerosis lateral amiotrfica
Extrnsecas: bocio, vasculares, vertebrales Nervios craneales: diabetes mellitus y parlisis
larngea
Msculo: miopatas, distrofias, hipotiroidismo/
hipertiroidismo, amiloidosis, disfuncin
cricofarngea
2. Disfagia esofgica Intrnsecas: neoplasias, estenosis, ciruga, Carcinoma esofgico
custicas y cuerpos extraos Estenosis pptica
Compresin vascular: aneurisma de aorta
Adenopatas mediastnicas: carcinoma de
pulmn, linfoma y tuberculosis
Extrnsecas: tumores, aneurisma y Osteoartropata cervical
cardiomegalia Acalasia
Espasmo esofgico difuso
Esclerodermia
Diabetes mellitus
Captulo 7. Disfagia 93
vagal inhibitoria como ocurre en los trastornos motores cin esofgica ocasionada por un bolo alimenticio
primarios del esfago. demasiado grande.
La disfagia esofgica se puede establecer por una Disfagia, dolor retroesternal y antecedentes previos
obstruccin mecnica o por un trastorno de la motilidad. de pirosis: estenosis pptica.
Este tipo de disfagia se presenta ms all de los 3 s Disfagia, dolor retroesternal y antecedentes previos
de haberse iniciado la deglucin y no se acompaa de de sondeo nasogstrico prolongado, ingestin de
manifestaciones otorrinolaringolgicas ni respiratorias. agentes custicos, deglutir comprimidos sin agua,
radioterapia o enfermedades mucocutneas coexis-
tentes: estenosis esofgica secundaria a los procesos
Semiografa
descritos.
La causa de la disfagia se puede determinar con una Disfagia y odinofagia: esofagitis por candidiasis o
exactitud de aproximadamente 80 % en base nicamen- herpes.
te a la historia clnica, la que se confecciona durante el Disfagia y odinofagia en los pacientes portadores
interrogatorio minucioso del paciente, donde el mdi- de virus de inmunodeficiencia humana/sida u otros
co precisa las caractersticas de la disfagia: forma de estados de inmunodeficiencia: esofagitis secundaria
presentacin, modo de aparicin, comienzo, tiempo a infecciones oportunistas como Candida sp, virus
de evolucin, tipo de alimento que pone de manifiesto del herpes simple, citomegalovirus o tumores como
la disfagia, progresin o periodicidad, ritmo u horario, el sarcoma de Kaposi y el linfoma.
intensidad y sntomas asociados. Disfagia y fiebre: proceso sptico secundario a
Uno de los elementos ms importantes a tener en divertculo perforado y abscesos.
cuenta son los sntomas asociados a la disfagia, que Disfagia y odinofagia, especialmente tras la inges-
ayudan a conformar y precisar el cuadro clnico del tin de lquidos extremadamente fros o calientes:
paciente; tal es as, que permite diferenciar entre una espasmo esofgico.
disfagia de tipo motora u orgnica, por ejemplo: Disfagia intermitente, de largo tiempo de evolucin
Disfagia, regurgitacin nasal y aspiracin traqueo- (segn tamao del bolo ingerido) con o sin odin-
bronquial con la deglucin: caractersticas de la ofagia: anillos esofgicos por arriba de la unin
parlisis farngea o de una fstula traqueoesofgica. esofagogstrica, tales como anillos de Schatzki.
Iguales caractersticas, pero sin relacin entre la Disfagia, anemia ferripriva y rgades: sndrome de
aspiracin traqueoesofgica y la deglucin puede Plummer-Vinson o Patterson-Kelly.
observarse en la acalasia, el divertculo de Zenker o Disfagia y regurgitacin de alimentos ingeridos das
en la enfermedad por reflujo gastroesofgico. anteriores: divertculo de Zenker o cricofarngeo.
Disfagia y sndrome general (astenia, anorexia y
prdida de peso sin proporcin con la disfagia), es Sntomas de alarma
indicativo de proceso neoproliferativo. Ante toda disfagia es necesaria una detenida anam-
Disfagia y disfona o ronquera que la precede: lesin nesis, prestando especial atencin a la presencia de
primaria larngea. signos de alarma que puedan indicar la presencia de
Disfagia y disfona o ronquera de instalacin poste- un proceso grave; por ejemplo, una anemia importante
rior a la disfagia: sugiere afeccin del nervio larn- acompaada de epigastralgia severa y datos de hemo-
geo recurrente por extensin de proceso maligno, rragia digestiva alta (hematemesis o melenas), se debe
local o de la zona, o debido a laringitis secundaria sospechar una ulceracin sobre una estenosis pptica
a reflujo gastroesofgico. previa en el contexto de una enfermedad por reflujo
Disfagia y sntomas larngeos: trastornos neuro- gastroesfagico. Los pacientes mayores de 50 aos que
musculares. consultan por disfagia rpidamente progresiva asociada
Disfagia e hipo: sugestivo de una lesin en la por- a una prdida de peso importante en un corto periodo,
cin distal del esfago. ponen tras la pista de un posible carcinoma esofgico.
Disfagia y sibilancias unilaterales: indica la existen- Es muy importante tambin interrogar acerca de la
cia de una masa mediastnica que afecta el esfago existencia de sntomas pertenecientes a otros rganos
y a un bronquio de gran tamao. y sistemas, as como conocer de enfermedades de base
Disfagia y dolor retroesternal: sugiere espasmo o asociadas: otorrinolaringlogicas, endocrinas, neuro-
esofgico difuso acompaado de trastornos motores. lgicas, colagenosis o sistmicas, que orientan hacia el
Esta situacin en una disfagia aguda indica obstruc- diagnstico definitivo.
Captulo 7. Disfagia 95
Tiene crucial significacin conocer los antecedentes fgica cuando se sugiere como causa la existencia de
de ingestin de medicamentos (antibiticos, antiinfla- una hipertona primaria del esfnter esofgico superior.
matorios y quimioterapia), aplicacin de tratamiento El examen fsico en un paciente con disfagia debe
radiactivos, endoscpicos (esclerosis de vrices y co- estar dirigido a la bsqueda de signos y sntomas que
locacin de prtesis), colocacin de sondas de Levine, ayuden a determinar su etiologa.
ingestin de cuerpos extraos, de sustancias custicas
Enfermedades musculoesquelticas, neurolgicas
(de manera accidental o intencional), as como la exis-
y bucofarngeas
tencia de infecciones causadas por Candida albicans,
virus herpes simples, virus de la inmunodeficiencia Durante la inspeccin del paciente se observa de
humana y citomegalovirus. manera cuidadosa la presencia de signos de parlisis
La anamnesis debe ser exhaustiva en busca de los bulbar y seudobulbar tales como disartria, disfona,
sntomas que conforman o completan el cuadro clnico, atrofia de la lengua y contracciones mandibulares
por lo que esta debe ser realizada tanto a los pacientes hiperactivas, adems de signos de enfermedad neuro-
como a los familiares. En tal sentido, se suele preguntar: muscular generalizada. Se examinar el cuello en busca
Su dificultad para tragar es para los alimentos s- de tiromegalia, de una anomala de la columna cervical
lidos, lquidos o ambos? Dnde usted siente que y adenopatas. La inspeccin cuidadosa de la boca y la
el alimento se le atasca, selame con su mano? faringe permite descubrir lesiones que puedan interferir
Usted fuma o consume bebidas alcohlicas con en el paso del alimento por la boca o el esfago a causa
frecuencia? de dolor u obstruccin.
Tiene usted sntomas: tos, ronquera, movimientos
involuntarios u otros? Enfermedades cutneas que provocan afectacin
Sufre usted de alguna enfermedad endocrina, de esofgica
los huesos, de la piel, vascular, psiquitrica u otras? Las alteraciones cutneas y de extremidades pueden
Realiza usted algn movimiento o maniobra para sugerir el diagnstico de esclerodermia y de otras en-
que los alimentos pasen mejor o no se le paralicen fermedades colagenovasculares o bien enfermedades
al tragar? mucocutneas tales como el penfigoide o la epidem-
Es la disfagia intermitente, constante o se le incre- lisis ampollosa que pueden afectar al esfago (vase
menta con los das? Captulo 58. Manifestaciones cutneas y enfermedades
Tiene usted historia de sufrir de sensacin de acidez digestivas).
o quemazn por detrs del torax?
Ha consumido usted algn tipo de medicamento Enfermedades infecciosas
que le provoc tal sensacin (antibiticos, antiin- La candidiasis esofgica se puede acompaar de
flamatorios u otros)? candidiasis cutnea y ungueal.
Sufre usted de alguna enfermedad de inmunode-
presin o es portador del virus de inmunodeficien- Enfermedades cutneas con predisposicin
cia/sida? a cncer de esfago
Con qu tipo de alimento usted se le mejora o El sndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly
empeora su dificultad de tragar? provoca disfagia por membrana faringoesofgica a
Usted ha perdido de peso desde que se inici la difi- nivel poscricoideo acompandose de coiloniquia,
cultad para tragar? Cuntas libras y en qu tiempo? queilitis marginal y lengua depapilada, debe hacerse
Tiene algn estudio realizado con anterioridad? seguimiento evolutivo de la membrana ya que dege-
Cul? nera a cncer de esfago en 5 % a 10 % de los casos.
Por ltimo, tambin predispone a cncer de esfago la
Tambin es importante saber distinguir la disfagia de exposicin al arsnico que provoca queratosis punti-
otros sntomas con caractersticas similares como son formes palmo-plantares, enfermedad de Bowen de la
la odinofagia y el bolo histrico. La primera alude a la piel y pigmentacin moteada en el dorso.
presentacin de dolor de localizacin retroesternal en Durante la inspeccin del cuello se realizan varias
los 15 s siguientes a la deglucin y puede asociarse o maniobras que permiten hacer una evaluacin de la deglu-
no a un retraso en el vaciamiento esofgico. Adems, cin, y de esta manera corroborar la disfagia y clasificarla.
se denomina globo histrico a la sensacin de nudo o As como evaluar la disfagia preesofgica, y precisar la
cuerpo extrao referido a nivel de la unin faringoeso- existencia de aspiracin o regurgitacin nasal.
96 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
No obstante, existe un grupo de pacientes, en los Es causa poco frecuente de disfagia de tipo mecnica,
que a pesar de haber realizado un interrogatorio y un compresin extrnseca de la arteria subclavia derecha,
examen fsico exhaustivo, no se logra encontrar la que se origina en el lado izquierdo del arco artico; cru-
causa de la disfagia referida, la que se enmarca entre zando el mediastino por la parte posterior del esfago,
los trastornos funcionales gastrointestinales, que segn comprimindolo durante su paso. Su diagnstico suele
los criterios de Roma III, se clasifican en el grupo A, ser un hallazgo casual en un estudio del tracto digestivo
segn estos criterios: superior realizado por otro motivo.
Trastornos funcionales gastrointestinales:
A. Trastornos funcionales esofgicos. Exmenes complementarios
A1. Pirosis funcional.
A2. Dolor torcico funcional de origen presumible- Estudios imaginolgicos
mente esofgico.
Radiografa de trax (simple, frontal y lateral):
A3. Disfagia funcional.
en los pacientes con disfagia permite hacer una
A4. Globo.
valoracin integral de sus posibles causas. En
los pacientes con disfagia de probable causas ex-
Criterios diagnsticos para la disfagia funcional:
trnsecas el estudio del trax permite descartar la
A3. Debe incluir todos estos requisitos:
presencia de un ensanchamiento del mediastino
1. Sensacin de que los alimentos slido o lquido se
con o sin masas, el que se puede corresponder con
adhieren o pasan anormalmente por el esfago.
los rganos contenidos (trquea, pulmn, corazn
2. Ausencia de evidencia de que el reflujo gastroeso-
y vasos sanguneos). Tambin se puede apreciar la
fgico de cido es la causa de su sntoma.
existencia de una masa radiopaca en 50 % de los
3. Ausencia de trastornos de la motilidad esofgica,
pacientes, denominada signo de Kirklin, sugestivo
basados en la histopatologa.
de la existencia de una neoplasia de esfago. El
ensanchamiento del mediastino puede ser originado
Estos criterios deben estar presentes al menos tres
por la presencia de una dilatacin esofgica como
meses en los ltimos seis meses antes del diagnstico.
ocurre en la acalasia. Es importante resaltar que en
Las complicaciones ms temibles de la disfagia son
la deshidratacin, la malnutricin, la broncoaspiracin, muchos casos se puede apreciar signos de procesos
las neumonas a repeticin y la muerte. de condensacin inflamatoria a nivel pulmonar
como complicacin de muchas de las enermedades
que ocasionan disfagia y se acompaan de vmitos,
Semidiagnsticos regurgitacin, entre otros.
Tiene suma importancia el identificar el globo his-
trico o seudodisfagia, no es una verdadera disfagia, Los estudios radiogrficos del trax en los procesos
sino una sensacin indolora de nudo en la garganta, sin neoplsicos de esfago contribuyen a la evaluacin y
dificultad al libre paso del alimento ingerido, de etio- estadiaje de los pacientes, as como dar un criterio del
loga no precisada, que se presenta entre las comidas, pronstico.
sin relacin alguna con el acto voluntario de tragar y Radiografa de esfago, estmago y duodeno: es-
que generalmente mejora con la ingestin de alimentos. tudio que muestra una sensibilidad y especificidad
No obstante, hay que descartar siempre la existencia entre 75 % a 80 % y en las patologas del esfago.
de un proceso orgnico, lo que puede acompaarse de El estudio permite diagnosticar la presencia de
cualquier enfermedad de etiologa diversa. masas tumorales, signos de esofagitis por reflujo
Otros diagnsticos diferenciales a tener en cuenta gastroesofgico. En este estudio se puede apreciar
es la xerostoma, agorafagia, afagia: que se caracteriza signos radiogrficos indicativos de enfermedad
por presentar boca seca, negacin a ingerir alimentos tanto orgnica como funcional del esfago como
y antecedentes de trastornos psiquitricos. El no poder la presencia de estenosis, irregularidad y engrosa-
tragar alimentos de manera aguda o la ingestin acci- miento de la pared esofgica, ausencia de la cmara
dental de un cuerpo extrao impactado, en estos casos gstrica, dilatacin preestenosis, nichos ulcerosos,
constituye una urgencia mdica. divertculos (imgenes de adicin o mancha sus-
La disfagia lusoria es una anomala congnita del pendida), trastornos del peristaltismo esofgico
arco artico, que aparece en 1 % a 2 % de la poblacin. (ondas terciarias no propulsoras, hipomotilidad,
Captulo 7. Disfagia 97
hipermotilidad y aperistaltismo), defecto de llenos tipo orofarngea. Permite realizar una valoracin de la
y retencin de alimentos en la luz esofgica. anatoma, la motilidad y sensibilidad de la faringe y la
Esofagografa de doble contraste: resulta til en la laringe, al permitir observar la incapacidad o dificultad
demostracin de lesiones ulcerosas y de defectos de para iniciar la deglucin farngea, la aspiracin de la
llenos indicativos de procesos tanto inflamatorios ingesta, de forma indirecta al mostrar secreciones oro-
como tumorales. Este estudio tambin proporciona farngeas acumuladas o tinte en la va area subgltica
informacin til para la valoracin teraputica de las y la permanencia del alimento ingerido en la cavidad
estenosis ppticas al definir la extensin y dimetro
farngea tras la deglucin.
de la lesin.
Videorradiografa o cinerradiografa: conjuntamente Estudios manomtricos
con la radiografa de esfago, estmago y duodeno
facilita realizar una valoracin integral de la fase de- Este medio de diagnstico identifica la presencia de
glutoria en la disfagia de tipo funcional. Los signos un trastorno motor primario (acalasia y espasmo esofgi-
de disfuncin orofarngea son la incapacidad o difi- co difuso) o secundarios (esclerodermia) en 20 % de los
cultad para iniciar la deglucin farngea, aspiracin casos, y detecta trastornos inespecficos de la motilidad
del alimento ingerido, regurgitacin nasofarngea y esofgica en otro 35 % de los casos. Sus indicaciones
la permanencia del alimento ingerido en la cavidad en los pacientes con disfagias son muy precisas como es
farngea tras la deglucin. para identificar alteraciones motoras, evaluar el estado
Tomografa axial computarizada de la cavidad funcional del esfago pretratamiento y postratamiento
torcica y abdominal: estudio que no solo permite quirrgico y descartar enfermedades del colgeno con
confirmar la etiologa de la disfagia sino tambin afectacin gastrointestinal.
una valoracin de la existencia de metstasis, ade-
nopatas, compresin de rganos vecinos, lo que Manofluorografa
ayuda a llevar a cabo un estadiaje de la enfermedad.
Esta combinacin de la manometra farngea y de
Resonancia magntica: se puede detectar la presen-
la videofluoroscopia permite identificar las cuatro cate-
cia de metstasis mediastnica. Su principal indica-
goras de disfuncin orofarngea, as como diferenciar
cin es en el cncer de esfago, la demostracin de
la apertura incompleta del esfnter esofgico superior
invasin artica, musculoesqueltica, osteovertebral
de la relajacin incompleta de este y adems distinguir
y de la mdula espinal.
Ecografa: esta tcnica imaginolgica se realiza en una contractilidad farngea dbil de un aumento de
sujetos con disfagia con el fin de descartar lesiones resistencia manifestado por una alta presin intrabolo
compresivas como ocurre a nivel del cuello por el durante la deglucin.
aumento de tamao del tiroides, la presencia de
masas cervicales, entre otras.
Phmetra
La medicin ambulatoria del pH intraesofgico du-
Estudios endoscpicos rante 24 h es la prueba idnea para precisar la existencia
Los estudios endoscpicos altos como la esofago- de reflujo gastroesofgico patolgico en pacientes con
disfagia e historia crnica de reflujo, as como permite
gastroduodenoscopia: constituyen el mtodo comple-
hacer una valoracin preoperatoriay posoperatoria de
mentario ms eficaz en el diagnstico y tratamiento de
la ciruga antirreflujo en estos pacientes.
la disfagia, tanto en su forma aguda como crnica, as
como desde el punto de vista teraputico. En la actua-
Estudios isotpicos
lidad se ha sumado a este estudio la ecoendoscopia que
permiten explorar toda la pared del esfago, as como Denominada tambin escintografa, permite evaluar
valorar la existencia de lesiones extraesofgicas como la dinmica deglutoria, al cuantificar el vaciamiento
masas mediastinales, adenopatas y tumores. Permite orofarngeo y el tiempo de trnsito por medio de con-
realizar estudios complementarios como biopsia, ci- teo a intervalos fijos en una gammacmara externa,
tologa, mucosectoma, polipectoma y colocacin de total y en diferentes zonas del esfago, lo que permite
prtesis. estudiar el aclaramiento regional, faringoesofgico o
Fibroendoscopia transnasal o transoral (faringolarin- esofagogstrico. Es un complemento de las pruebas
goscopia): til en pacientes con sospecha de disfagia de antes citadas.
98 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Otros estudios
Indicados segn los resultados de los anteriores o en A continuacin se exponen los algoritmos (Figs.
enfermedades con clnica muy especfica, son la bron- 7.1 y 7.2) a seguir para el diagnstico y el tratamiento
coscopia, la mediastinoscopia, laparoscopia, entre otros. de la disfagia.
Disfagia orofarnge
Estudios de laboratorio
Identifica sndromes con tratamiento especfico (tumores del sistema
Imgenes sistema nervio-
nervioso central, miastenia, miopatas metablicas)
so central
Nasoendoscopia
Identifica lesiones estruc- Videorradiologa + manometra
turales
Fig. 7.2. Algoritmo para el diagnstico teraputico en pacientes con disfagia orofarngea.
Captulo 7. Disfagia 99
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Captulo 8
ODINOFAGIA
Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
PIROSIS
Dra. Cira Juana Velasco Elizalde
Los pacientes la describen como una sensacin en individuos sanos, que ocurre de manera aislada y sin
quemante originada por un lquido caliente, cido, ocasionar dao en la mucosa esofgica. Se considera
amargo, que le sube desde el estmago hasta la boca, patolgico cuando este surge como consecuencia de
o que sube y baja del estmago a la boca, acompaada la existencia de una incompetencia del esfnter esof-
de ardor retroesternal. Otros la identifican como un gico inferior, esto permite que el reflujo del contenido
desgarramiento, o simplemente una sensacin de calor gstrico sea constante, intenso y ocasione lesiones de
o ardor quemante, que aparece y desaparece, sin poder la mucosa esofgica, que segn su intensidad y per-
precisar sus caractersticas, causa y duracin imprecisa. sistencia, se manifiesta clnicamente como pirosis. Se
Se estima que afecta de manera intermitente apro- agrava al realizar flexin del trax sobre el abdomen,
ximadamente 40 % de la poblacin. Varios estudios al estirarse o con el decbito y despus de las comidas
realizados en adultos sanos, reportan que la pirosis es muy copiosas, al aumentar la presin intraabdominal
la molestia gastrointestinal que con mayor frecuencia,
o durante periodos de tensin emocional.
de manera tanto ocasional como aislada, hace que los
En este sentido, los estudios realizados al respecto
pacientes acudan a consulta de medicina general y
han confirmado que todos los estmulos que desen-
especializada, y est presente de manera espordica
cadenan la pirosis, pueden ser tanto qumicos como
en ms de 20 % de la poblacin estudiada. Estudios
poblacionales muestran que hasta 15 % de los indivi- mecnicos. No obstante, se reporta que el reflujo
duos presentan pirosis al menos una vez a la semana y gastroesofgico es la principal causa y se debe a una
aproximadamente 7 % diariamente. incompetencia del esfnter esofgico inferior.
En la actualidad estudios neurohormonales han permi-
tido esclarecer an ms los mecanismos fisiopatolgicos
Etiologa de la pirosis, dado que determinadas hormonas entricas
La pirosis puede ser un evento fisiolgico en per- del sistema endocrino y del sistema nervioso central as
sonas normales, no as cuando surge como resultado como neuropptidos presentes en el sistema nervioso
de enfermedades tanto orgnicas como funcionales entrico pueden alterar la presin del esfnter esofgico
del esfnter esofgico inferior que permite el paso del inferior y a su vez dar origen a la pirosis (Tabla 9.1).
contenido gstrico hacia la luz esofgica, lo que provoca
dao de la mucosa. En la prctica mdica su identifica- Tabla 9.1. Factores neurohormonales que modifican
cin es sinnimo de enfermedad por reflujo gastroeso- la presin del esfnter esofgico inferior
fgico. Aparece tambin en las esofagitis infecciosas Aumentan Disminuyen
(candidiasis bucal y virales), y menos frecuente en los Acetilcolina Dopamina
trastornos motores esofgicos primarios. Agonista -adrenrgicos Agonista -adrenrgico
Histamina H1 Histamina H2
Serotonina Serotonina
Fisiopatologa Gastrina Pptido intestinal vasoactivo
Sustancia P Secretina
Este sntoma se origina como consecuencia del Encefalina Progesterona
paso del contenido cido del estmago hacia el esfago Bombesina Glucagn
(reflujo gastroesfgico), el cual es un evento fisiolgico Polipptido pancretico Adenosin monofosfrico cclico 35
Captulo 9. Pirosis 103
Se reporta que las dietas abundantes en grasas es- Segn su periodicidad y ritmo puede ser un sntoma
timulan la liberacin de xantinas y colecistoquinina, frecuente, repetitivo o nocturno. Se desencadena, se
ambas hormonas disminuyen el tono del esfnter eso- incrementa o se modifica tras la ingesta de algunos ali-
fgico inferior, efecto desencadenado tambin por el mentos, consumos de hbitos txicos, uso de frmacos,
consumo de caf, de chocolate, el hbito de fumar y uso el embarazo y de posturas que ocasionan disminucin
de frmacos como teofilina y anticonceptivos orales, de la presin del esfnter esofgico inferior y favorecen
que todos incrementan los niveles de adenosinmono- el reflujo:
fosfrico cclico 35, lo que ocasiona una disminucin Alimentos: grasas, azcares, chocolate, cebolla,
de la presin del esfnter esofgico inferior, este se caf, entre otros.
relaja y permite el paso del contenido gstrico hacia la Hbitos txicos: tabaco y alcohol.
luz esofgica. En el caso del tabaco, a este efecto se le Frmacos: progesterona, teofilina, diacepam, mepe-
ridina, nitritos y bloqueadores del calcio.
suma la accin directa de la nicotina sobre el esfnter
esofgico inferior.
Se alivia con la postura erecta, al ingerir cualquier
En el embarazo se plantea que el origen de la pirosis
alimento o simplemente con agua y, sobre todo, al
es desencadenado por la accin que ejerce la hormona
consumir algn anticido.
progesterona sobre el esfnter esofgico inferior, al cual La pirosis puede acompaarse de vmitos, regurgi-
inhibe y relaja, y unido al aumento de la presin intraab- taciones, aerofagia, odinofagia, hipo, anemia, hemo-
dominal por el crecimiento uterino, ambos favorecen rragia digestiva y prdida de peso, estos tres ltimos
la aparicin de la sensacin de pirosis. constituyen signos de alarma, al ser indicativos de
Evidencias cientficas reportan que el estrs tambin procesos ms avanzados o complicaciones de enfer-
tiene una accin importante en la gnesis de la pirosis, medades que dieron origen a la pirosis. En ocasiones,
al demostrase que los trastornos situacionales no incre- el vmito pone de manifiesto la calidad del contenido
mentan el reflujo gastroesofgico, pero s la sensibilidad refluido como es la presencia de restos de alimentos,
del esfago al cido contenido en el material refluido, de bilis y de cido, al igual que la regurgitacin de
lo cual hace que la pirosis sea de mayor intensidad en saliva acuosa, a consecuencia a una hipersalivacin,
estos estados. desencadenada por la estimulacin vagal cuando el
Todos los estudios realizados sobre la gnesis de cido contenido en el material refluido irrita la mucosa
la pirosis identifican que el mecanismo por medio del del esfago distal.
cual se origina, independiente del agente etiolgico
es a travs de la distensin brusca del esfago y por Semiodiagnstico
incremento de la sensibilidad de la mucosa del esfago
al material refluido. Debe establecerse con el sntoma referido de re-
gurgitacin cida, tiene en cuenta que este es el paso
del contenido esofgico a la garganta e incluso a la
Semiografa boca sin que medien nuseas ni vmitos. A veces se
La sensacin de ardor o quemante es referida en la asocia a eructos. Suelen ser posprandiales y posturales
regin retroesternal, de comienzo brusco o lento y de (en decbito o al inclinarse) e indican reflujo gastroe-
intensidad ligera, moderada o severa. sofgico patolgico. El paciente refiere que un lquido
Segn su intensidad puede irradiarse hacia ambos ardiente le sube hasta la garganta, puede ocasionarle
hemitrax y hacia el cuello hasta el ngulo de la man- tos o carraspeo e incluso sensacin asfctica o disfona
dbula. aguda. A veces nota la boca llena de cido que puede
Su calidad es variable, referida como la sensacin darle dentera y dolor farngeo o en ambos odos.
de un lquido quemante, de ardor, de cido o amar- Las regurgitaciones no cidas ocurren en la evolu-
gura que asciende por todo el esfago procedente del cin de la rumiacin o mericismo (la comida vuelve
estmago. La calidad del material refluido segn los a la boca y se traga de nuevo) y en el megaesfago o
estudios realizados no se correlacionaron con la gnesis divertculos grandes con retencin alimentaria. En estos
de la pirosis, pero si est relacionado con la cantidad, la ltimos casos se asocian a halitosis ptrida, eructos
velocidad y la presin que ejerce el contenido refluido malolientes, episodios de aspiracin broncopulmo-
sobre la pared esofgica, lo que origina una alteracin nar, y aparecen en decbito o al inclinarse. No deben
en la peristalsis esofgica. confundirse con las acedas acuosas (waterbrash) o
104 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
aguazas de boca, que es la replecin brusca de la No obstante, en la literatura mdica se reporta la exis-
boca con saliva muy fluida, por hipersialiasis refleja, tencia de pacientes con pirosis y phmetra negativa,
y ocurre en la enfermedad por reflujo gastroesofgico enmarcados como pacientes portadores de sndrome de
y la enfermedad ulcerosa con hipersecrecin gstrica. intestino irritable, o ms especfico, pirosis funcional,
como lo define la clasificacin de Roma III:
Los criterios diagnsticos para la pirosis funcional
Exmenes complementarios
deben incluir todos estos requisitos:
Estudios endoscpicos Quemazn retroesternal, disconfort o dolor.
Ausencia de evidencia de que el reflujo gastroeso-
El estudio endoscpico constituye el examen rutina-
fgico cido es la causa de su sntoma.
rio para el tratamiento y evaluacin de una pirosis, pues
Ausencia de trastornos de la motilidad esofgica,
permite examinar y observar la presencia de lesiones en
basados en la histopatologa.
el esfago, el estmago y las primeras porciones duo-
denales, sugestiva de esofagitis por reflujo, de lceras,
Estos criterios deben estar presentes al menos tres
divertculos, entre otras. meses en los ltimos seis meses antes del diagnstico.
No obstante, existen indicaciones precisas de su uso A estos criterios se les incluye el denominado mo-
en pacientes con pirosis: delo biopsicosocial de las enfermedades funcionales
No hay respuesta al tratamiento mdico emprico. digestivas, por medio del que se pueden precisar as-
Recurrencia de los sntomas tras finalizar el trata- pectos importantes para su diagnstico:
miento mdico. Edad temprana.
Sntomas que sugieren complicaciones: disfagia, Gentica.
odinofagia, anemia o prdida de peso. Medio ambiente.
Sntomas extradigestivos: dolor torcico, manifes- Factor sicosocial.
taciones respiratorias y otorrinolaringloga. Estrs.
Estado sicolgico.
Phmetra Adaptacin.
Es la medicin ambulatoria del pH intraesofgico Soporte social.
durante 24 h, es la prueba ms precisa de la existencia Fisiologa.
de reflujo gastroesofgico patolgico. La sensibilidad Motilidad.
de este estudio es de 75 % a 95 % y la especificidad Inflamacin.
de 85 % a 100 % realizada en pacientes con pirosis y Flora bacteriana alterada.
endoscopia normal. Demuestra la frecuencia y dura- Pronstico.
cin de los episodios, su relacin con la ingesta o el Medicacin.
decbito y si se asocian o no a sntomas inducidos por Consulta mdica.
el pH. Tiene una elevada sensibilidad y especificidad Calidad de vida.
Enfermedad funcional gastrointestinal.
y es sencilla, se realiza en condiciones fisiolgicas y
Sntomas.
es bien tolerada.
Comportamiento.
Sus indicaciones principales son:
Pacientes con sntomas de reflujo gastroesofgico
Prueba de tratamiento emprico
y endoscopia normal.
Pacientes con reflujo gastroesofgico que no res- Actualmente se est utilizando la supresin cida
ponden al tratamiento antisecretor. como prueba de tratamiento emprico, no tan solo
Pacientes con enfermedad por reflujo con manifes- en pacientes que aquejan de pirosis, sino tambin en
taciones atpicas. pacientes con dolor torcico no cardiaco, tanto en
Valoracin preoperatoriay posoperatoria en los los que muestran hallazgos positivos o negativos por
pacientes en los que se indica ciruga antirreflujo. endoscopia o en la pHmetra. El diagnstico basado
en sntomas es razonable. Estas pruebas teraputicas
No tiene contraindicaciones, pero debe instruirse al consisten en la indicacin de inhibidores de la bomba
paciente para que sea cuidadoso con el instrumental. de protones: omeprazol (20 mg), pantoprazol (30 mg),
La tasa de falsos negativos reportada puede ser entre entre otros a dosis habituales o con doble dosis y se
14 % a 29 % en pacientes con esofagitis endoscpica. evala la desaparicin de la pirosis.
Captulo 9. Pirosis 105
PIROSIS Bibliografa
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Sin lesin Con lesin
Negativa pHmetra
Tratamiento mdico
o quirrgico
Investigar otras Positiva
etiologas
Se define como la sensacin de dolor retroesternal Otros estudiosos del tema plantean que este se pro-
centrotorcico esofgico o recurrente sin relacin con voca por la presencia de:
enfermedad coronaria, una vez realizada una evaluacin Trastornos motores esofgicos.
cardiaca y del mediastino de manera minuciosa, que Enfermedad por reflujo gastroesofgico.
incluya estudios cardiovasculares normales como la Hipersensibilidad visceral esofgica.
coronariografa; ya que en ocasiones pueden coexistir Alteraciones psicolgicas.
ambos tipos de dolores, o la medicacin para cardiopa-
ta isqumica manifestar o exacerbar un dolor esofgico En los trastornos motores esofgicos se plantea
debido a enfermedad por reflujo gastroesofgico. la hiptesis siguiendo las evidencias reportadas por
No obstante, estudios multicntricos realizados en estudios endoscpicos y ecoendoscpico del esfago,
Estados Unidos, en 10 000 pacientes portadores de la presencia de contracciones musculares esofgicas
dolor torcico atendidos en los servicios de urgencia, mantenidas previa al dolor torcico, las cuales no
con un seguimiento de seis meses, en el 50 % de los ocluyen la luz y no provocan cambios en las presiones
enfermos se concluy como dolor torcico de origen endoluminares. Hechos que podran ocasionar una
no cardiaco. Se conoce por los estudios de diagnstico estimulacin de los receptores sensitivos de la pared
y seguimiento que la mortalidad por este tipo de dolor esofgica o provocar mioisquemia, lo que refuerza los
a los 10 aos es inferior a 1 % entre estos pacientes. dos mecanismos que explican el origen del dolor tor-
cico no cardiovascular. An ms, estos resultados son
Etiologa reforzados por los estudios manomtricos realizados en
La causa ms comn de dolor retroesternal no car- estos pacientes, donde se registran la presencia de on-
diaco es la enfermedad por reflujo gastroesofgico y das peristlticas propulsivas potentes en pacientes con
despus los trastornos motores esofgicos primarios. dolor torcico, denominado esfago en cascanueces
(nutcracker esophagus), que se confirman tambin por
estudios radiogrficos del esfago.
Fisiopatologa La enfermedad por reflujo gastroesofgico da origen
Existen dos mecanismos implicados en la gnesis al dolor torcico mediante la estimulacin de quimio-
del dolor torcico de origen no cardiaco: rreceptores esofgicos sensibles al cido. Estudios de
Hipermotilidad esofgica. perfusin cida en pacientes con reflujo han demostrado
Hipersensibilidad o hiperalgesia visceral esofgica. la existencia de un aumento de la amplitud y duracin
de las contracciones simultneas y espontneas asocia-
Se ha atribuido su existencia a la mioisquemia das con el dolor. Otros investigadores no han podido
esofgica originada por la hipermotilidad esofgica. reproducir estos resultados, y an ms con el uso de la
El dolor de origen esofgico suele provocarlo la tecnologa moderna se ha puesto de manifiesto que estas
ingesta voluminosa o las bebidas fras o efervescentes alteraciones de la motilidad son poco frecuentes durante
y se alivia con la bipedestacin o al incorporarse el la infusin de cido. Unido al monitoreo ambulatorio
enfermo o, incluso, con la ingestin de cualquier ali- del pH y de la motilidad del esfago durante 24 h, ha
mento o lquido. revelado que el dolor torcico inducido por el cido en
108 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
forma espontnea se asocia con trastornos de la moti- Los criterios diagnsticos para el dolor torcico de
lidad en solo 15 % de los pacientes con este trastorno. origen esofgico deben incluir todos estos requisitos:
La realizacin de la pHmetra de 24 h en pacientes Dolor en el pecho, zona medial o precordial.
con dolor torcico de origen no cardiaco o de causa no Ausencia de evidencia de que el reflujo cido gas-
precisada, ha evidenciado que el reflujo gastroesofgico troesofgico es la causa de su sntoma.
es capaz de provocarlo, de estos entre 25 % y 50 % respon- Ausencia de trastornos de la motilidad esofgica,
den satisfactoriamente a la teraputica con inhibidores basados en la histopatologa.
de la bomba de protones, mientras que entre 10 % y
20 % a pesar de tener la misma sintomatologa y alte- Estos criterios deben estar presentes al menos tres
racin no responden de igual modo a la teraputica. El meses en los ltimos seis meses antes del diagnstico.
40 % restante a pesar de estar sintomtico no es posible
demostrar la causa por medio de la pHmetra, pero s la Semiografa
realizacin de estimulacin de los mecanorreceptores
mediante distensin con baln intraesofgico. Estos El interrogatorio cuidadoso pone de manifiesto que
enfermos mostraban una considerable superposicin la mayora de los pacientes presentan otros sntomas
en la sensacin de dolor entre pacientes y controles. esofgicos, aunque puede ser el nico sntoma en 10 %
La sensibilidad a la distensin con baln intraesofgico de los casos. Se describe las caractersticas semiolgicas
aumenta con edrofonio y disminuye con atropina. del dolor torcico no cardiaco:
La hipersensibilidad visceral esofgica se plantea Calidad: se describe como una sensacin opresiva
por la existencia de excitacin marcada de los recep- o quemante.
tores trmicos y la distensin luminal. La ingestin Localizacin: retroesternal.
de lquidos calientes o fros pueden inducir dolor Irradiacin: hacia la espalda, el cuello o los brazos
torcico severo. El dolor inducido por el frio se asocia y es indiferenciable en ocasiones con el dolor an-
con una inhibicin del peristaltismo y la dilatacin ginoso.
del esfago, lo que obedece a una activacin de re- Periodicidad y ritmo u horario: dura entre minutos
ceptores de estiramiento por la distensin aguda del y horas. A menudo despierta al paciente y se pue-
esfago. La distensin y el dolor torcico se asocian de agravar en los periodos de estrs emocional, y
con la impactacin aguda de alimentos, la ingesta de puede manifestarse de manera intermitente durante
bebidas gaseosas y disfuncin del reflejo eructivo. varios das.
Tambin se plantea que el dolor es secundario a la Provocacin: suelen provocarlo la ingesta volumi-
distensin proximal del esfago por alteraciones de nosa o las bebidas fras, el estrs, el ejercicio y el
las contracciones distales o trastornos del esfnter decbito dorsal.
esofgico inferior y el vaciamiento. Adems, en Alivio: no se alivia al incorporarse el enfermo. A
pacientes muy sensibles, el dolor puede ser inducido menudo remite de manera espontnea y se atena
con menores volmenes de insuflacin de un baln con la ingestin de anticidos. En pocos casos remite
esofgico que los volmenes que provocan dolor con la administracin de narcticos o nitroglicerina.
en pacientes asintomticos. Las alteraciones de la Sntomas asociados: puede ser severo y acompa-
sensibilidad del dolor contribuyen a una respuesta arse de palidez y respiracin profusa. Se asocia
exagerada a los estmulos dolorosos. con vmitos, regurgitacin, disfagia, odinofagia,
Varios estudios realizados en pacientes con dolor pirosis e hipo.
torcico de origen desconocido concluyen que estos
enfermos poseen una mayor prevalencia de altera-
ciones sicolgicas como ansiedad, depresin, ataques
Semiodiagnstico
de pnico y otras somatizaciones. Se reporta que los Con los datos semiogrficos obtenidos durante el
ataques de pnico son la causa ms frecuente de dolor interrogatorio, el examen fsico y la realizacin de
torcico de origen desconocido (50 %), an ms cuando diferentes pruebas diagnsticas, ayudan a establecer el
este desaparece, mejora o cura con tratamiento ansiol- origen causal del dolor torcico entre 70 % a 80 % de los
tico y antidepresivo, lo que ofrece la magnitud de este pacientes evaluados por este sntoma. En primer lugar
problema en pacientes con alteraciones psicolgicas debe realizarse las pruebas cardiovasculares, tanto para
que permite incluirlos en el acpite de los trastornos establecer el diagnstico diferencial como para determi-
funcionales del esfago, segn los criterios de Roma II. nar la conducta a seguir con el paciente. Es de destacar,
Captulo 10. Dolor torcico no cardiovascular 109
DISPEPSIA
Dr. C. Ral Antonio Brizuela Quintanilla
Dra. Narmys Garca Casanova
Del latn dyspepsa, y este del griego dys (ma) y Etiologa y fisiopatologa
peptein (cocer) , es una enfermedad crnica
Solo en aproximadamente 40 % de los pacientes
caracterizada por la digestin laboriosa e imperfecta.
aquejados de dispepsia es posible identificar una cau-
Se define segn los criterios de Roma III como un sa orgnica, por lo que su etiologa y los mecanismos
sntoma o conjunto de sntomas, que tienen su origen en fisiopatolgicos estn en correspondencia con la en-
la regin gastroduodenal. Estos sntomas deben ser do- fermedad causal.
lor o ardor epigstrico, pesadez posprandial o saciedad Respecto a la dispepsia funcional an no se conocen
precoz. No entran en su definicin las manifestaciones con exactitud los mecanismos involucrados en los sn-
clnicas de enfermedad por reflujo gastroesofgico tomas, parece poco probable que un nico mecanismo
predominante (pirosis y regurgitaciones cidas) ni las pueda explicar sus diversas presentaciones clnicas.
de aerofagia (distensin epigstrica con sensacin de Su fisiopatologa es incierta y la variedad de sntomas
alivio al eructar. refleja la naturaleza multifactorial de este sndrome.
Se han propuesto varias hiptesis para explicar los
sntomas dentro de las que se incluyen:
Clasificacin Retraso en el vaciamiento gstrico: estudios re-
Una definicin adecuada y til para el tratamiento cientes reportan retraso en el vaciamiento gstrico
de 20 % a 30 %. La saciedad temprana se asocia
clnico clasifica la dispepsia en tres grupos:
con redistribucin temprana a lquidos en el antro,
Dispepsia no investigada: se refiere a una dispepsia mientras que la plenitud se asocia con retencin
de instalacin reciente o recurrente, que hasta el proximal de slidos.
momento no ha sido evaluada con fines diagnsticos Hipersensibilidad visceral (por ejemplo cerebro-in-
y en consecuencia no se asocia con un diagnstico testino): mltiples estudios han confirmado que los
especfico. pacientes con dispepsia funcional tienen una sensi-
Dispepsia funcional: es la forma ms frecuente de bilidad aumentada a la distensin con baln en el
dispepsia (60 %) y se refiere a la presencia de snto- estmago proximal; aunque no est claro si todos
mas (dolor o ardor epigstrico, pesadez posprandial los pacientes la presentan. Estudios recientes indican
y saciedad precoz) en la que los estudios paraclnicos que no solo est implicado el estmago proximal,
(incluidos la fibrogastroscopia) no han permitido tambin el distal, provocando sntomas ms intensos
secundarios a distensin gstrica.
identificar una causa orgnica, y es, por tanto, un
Alteracin en la acomodacin gstrica al alimento:
diagnstico de exclusin. consiste en la relajacin del estmago proximal, pro-
Dispepsia orgnica: hace referencia a la presencia vocando as un reservorio sin aumentar la presin.
de una causa orgnica o metablica responsable de Los estudios con gammagrafia y ultrasonogrficos
la sintomatologa en la que los sntomas mejoran o han demostrado una distribucin intragstrica
desaparecen cuando se realiza un tratamiento espe- anormal al alimento en pacientes con dispepsia
cfico de la causa involucrada. funcional, con acumulacin de este en la parte distal.
Captulo 11. Dispepsia 111
Sensibilidad duodenal alterada al cido: estudios Patologa del tracto digestivo inferior, por ejem-
sobre el efecto de la infusin cida duodenal sobre plo, cncer de colon.
la acomodacin gstrica inducida por alimentos y Obstruccin parcial del intestino delgado.
la percepcin fue realizada en voluntarios sanos. Se Enfermedades infiltrativas del estmago, intes-
demostr que la relajacin gstrica es menor duran- tino delgado y del colon: enfermedad de Crohn,
te la infusin cida, comparada con la infusin de gastritis eosinoflica y sarcoidosis.
solucin salina, mientras que la percepcin y escala Enfermedad celiaca.
de sntomas es mayor; esto apoya que la exposicin Hepatocarcinoma.
cida duodenal puede estar involucrada en la pato- Causas no gastrointestinales poco comunes:
gnesis de los sntomas disppticos. Trastornos metablicos: uremia, hipocalcemia
Factores psicolgicos y psicosociales: existe un e hipotiroidismo.
nmero mayor de pacientes con depresin, ansiedad Sndromes de la pared abdominal.
y estrs en dispepsia funcional que en controles
sanos y pacientes que presentan sntomas de origen El diagnstico de la dispepsia funcional, segn los
orgnico. criterios de Roma III:
Predisposicin gentica: el primer estudio sobre la 1. Debe incluir uno o ms de estos sntomas:
asociacin de polimorfismo gentico y dispepsia a) Llenura posprandial que incomoda.
funcional fue en 2004 en el cual se estudi el gen b) Saciedad temprana.
GNB3, abriendo con esto un nuevo campo de in- c) Dolor epigstrico.
vestigacin. d) Quemazn epigstrica.
Infeccin por Helicobacter pylori: se ha reportado 2. Excluir cualquier evidencia de enfermedad estruc-
que no hay asociacin entre Helicobacter pylori y tural u rganica.
algn sntoma en la dispepsia funcional. Tampoco
hay evidencia de que su erradicacin consistente- Criterios que se cumplan en los ltimos tres meses
mente alivie los sntomas de la dispepsia funcional. con inicio de las molestias al menos seis meses antes
Sin embargo, entre 20 % a 60 % de los pacientes con del diagnstico.
dispepsia funcional documentada, tienen infeccin Subgrupos de dispepsia funcional:
por Helicobacter pylori. A. El sndrome de distrs posprandial. Se definir por
presencia de una o ambas:
1. Llenura posprandial que incomoda, que ocurre des-
Semiografa y semiodiagnsticos pus de una comida de tamao regular (promedio)
de la dispepsia orgnica y funcional y al menos varias veces a la semana.
no ulcerosa 2. Saciedad temprana que evita finalizar una comida
regular, al menos varias veces por semana.
En el diagnstico de la dispepsia orgnica puede
ayudar su cuadro clnico de acuerdo con las afecciones Criterios que se cumplan en los ltimos tres meses
causales: con inicio de las molestias al menos seis meses antes
Causas gastrointestinales ms comunes: del diagnstico.
lcera pptica: gstrica y duodenal. Criterios de soporte:
Medicamentos: antiinflamatorios no esteroideos, 1. Balonamiento abdominal alto o nusea posprandial
hierro, digoxina, eritromicina, potasio, entre o eructos excesivos pueden estar presentes.
otros. 2. El sndrome de dolor epigstrico puede coexistir.
Causas gastrointestinales poco comunes:
Cncer gstrico. B. El sndrome de dolor epigstrico. Debe incluir:
Colelitiasis. 1. Dolor o quemazn localizado en el epigastrio de al
Pacientes diabticos con gastroparesia o dismo- menos una severidad moderada, al menos una vez
tilidad gstrica. a la semana.
Isquemia mesentrica crnica. 2. El dolor es intermitente.
Pancreatitis crnica. 3. No es generalizado o localizado en otra regin ab-
Cncer de pncreas. dominal o torcica.
Ciruga gstrica. 4. No calma con la defecacin o eliminacin de flatos.
112 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
5. No llena los criterios para desrdenes de la vescula 2. El dolor comnmente es inducido o aliviado por la
biliar o el esfnter de Oddi. ingesta de una comida, pero puede ocurrir en ayunas.
3. El sndrome de distrs posprandial puede coexistir.
Criterios que se cumplan en los ltimos tres meses
con inicio de las molestias al menos seis meses antes Conducta a seguir ante las dispepsias
del diagnstico.
Criterios de soporte: Se ha resumido en un algoritmo cmo se debe
1. El dolor puede ser tipo quemazn, pero sin compo- enfrentar a todo paciente que acuda a la consulta por
nente retroesternal. sntomas sospechosos de dispepsia (Fig. 11.1).
Dispepsia
Dispepsia no investigada
Negativo Positivo
Dispepsia orgnica
Dispepsia funcional
Tratamiento mdico
especializado**
* Dispepsia funcional tipo dolor epigstrico: tratamiento con frmacos antisecretores (inibihidores de la bomba
de protones, anti-H2)
*Dispepsia funcional de tipo distres postpandrial: tratamiento con procinticos
** Dispepsia funcional mixta o no respondedora a tratamiento emprico
Sntomas sugerentes de hipersensibilidad visceral: antinociceptivos, como por ejemplo antidepresivos a dosis bajas
Sntomas supuestamente relacionados con alteraciones psicolgicas: psicoterapia o hipnoterapia,ansiolticos
En todos los casos; explicar, asegurar y tranquilizar
NUSEAS Y VMITOS
Dr. Jorge Luis Garca-Menocal Hernndez
El vmito constituye uno de los sntomas capitales intensa y sostenida de los msculos abdominales
del sistema digestivo y se define como la expulsin y el diafragma en el momento en que el cardias se
brusca y de forma forzada del contenido gstrico por la encuentra sobreelevado y abierto y el ploro est
boca, debido a la relajacin del cardias y parte inferior contrado. La elevacin del cardias tiene por finali-
del esfago en respuesta a la contraccin sostenida del dad desalojar la porcin intragstrica del esfago y
estmago, ploro, diafragma y msculos de la prensa ocasionar una hernia hiatal transitoria que favorezca
abdominal. la expulsin del contenido del estmago hacia el
En el acto del vmito se incluyen tres componentes: esfago, tras el aumento de la presin intragstrica.
la nusea, la arcada (vmito seco) y la emesis o vmito
propiamente dicho, que si bien conforman una secuen- El vmito debe diferenciarse de la regurgitacin
cia no siempre tienen que estar presentes, pueden existir (uno de los sntomas cardinales de la enfermedad por
nuseas y arcadas sin vmitos o vmitos no precedidos reflujo gastroesofgico) y que consiste en la salida al
de nuseas y arcadas: exterior por la boca del contenido alimentario o se-
Nuseas: sensacin subjetiva, desagradable, difcil creciones que no han llegado al estmago o tambin
de definir con precisin, generalmente referida por a la expulsin del contenido gstrico sin esfuerzo
los pacientes como necesidad inminente o deseo de (no hay contraccin de los msculos abdominales
vomitar. Se suele acompaar de manifestaciones ve- ni torcicos), no precedido de nuseas ni arcadas,
getativas como hipersalivacin, sudoracin, mareos denominado por algunos como vmito fcil. El con-
y taquicardia. Pueden ser consecuencia de diversos tenido que llega a la hipofarnge y boca suele ser
estmulos como el dolor visceral o recuerdos desa- escaso. De igual forma se distingue de la rumiacin
gradables, y las evidencias apuntan a que las vas o mericismo que es el acto repetitivo de deglutir el
nerviosas que transmiten la sensacin nauseosa son contenido refluido. En este caso al reflujo involuntario
las mismas que se relacionan con la ocurrencia de la y en algunos pacientes con cierto control voluntario de
arcada y del vmito. La intensidad de la activacin los alimentos recientemente ingeridos le contina una
de estas vas determina la presentacin de uno o del nueva masticacin y deglucin del material regurgitado.
resto de los componentes (nusea-activacin leve, La rumiacin generalmente comienza a manifestarse
arcada y vmito-activacin ms intensa). entre 15 min y 30 min posteriores a una ingestin de
Arcadas: movimientos respiratorios espasmdicos alimentos y dura hasta cerca de 1 h y cesa cuando el
y abortivos con la glotis cerrada. Los movimientos bolo alimenticio adquiere un sabor cido, y en algunos
inspiratorios del trax y el diafragma son contrarres- casos es interrumpida de forma voluntaria.
tados por contracciones espiratorias de los msculos
abdominales. Durante la arcada ocurre una contrac- Fisiopatologa
cin del antro del estmago y la relajacin del fondo
y cardias gstricos, con la boca cerrada. El vmito se debe a un fenmeno reflejo complejo
Vmitos: expulsin a travs de la boca del contenido y bien coordinado en el que intervienen vas aferentes,
gstrico, que es propulsado desde el estmago hacia un centro coordinador y vas eferentes (nervio vago,
la cavidad oral, como consecuencia de la contraccin espinales, intercostales y frnicos) y es llevado a cabo
Captulo 12. Nuseas y vmitos 115
por respuestas neuromusculares del tubo digestivo, Una gran variedad de estos receptores se encuentran
faringe y pared toracoabdminal. en la zona gatillo quimiorreceptora y en el ncleo del
El mecanismo del vmito est controlado por tracto solitario. La zona gatillo quimiorreceptora es
un centro nervioso ms funcional que anatmico, rica en receptores D2, receptores opioides y receptores
ubicado a nivel de la porcin dorsal de la formacin 5-HT3. El ncleo del tracto solitario tiene gran canti-
reticular lateral ascendente del bulbo raqudeo. Se dad de receptores para encefalina, histaminrgicos y
relaciona estrechamente con el ncleo del tracto so- colinrgicos muscarnicos. Estos receptores cuando
litario y el rea postrema. Dentro de esta ltima, en son estimulados reenvan la seal al centro del vmito,
la parte posterior del suelo del cuarto ventrculo, se donde se genera el estmulo eferente que es conducido
sita una zona que recibe el nombre de zona gatillo a travs de los nervios frnico, vago, y espinales de la
quimiorreceptora. musculatura abdominal, para finalmente producir el
El centro del vmito recibe estmulos centrales y reflejo del vmito.
perifricos, ya sea de forma directa o indirectamente
a travs de la zona gatillo quimiorreceptora y se Vmito central
activa mediante estimulacin humoral o neuronal. De Se originan por estmulos centrales directos del
acuerdo con el origen del estmulo se habla de vmito centro del vmito que provienen de la corteza cerebral,
perifrico o de vmito central. la zona gatillo quimiorreceptora, los ncleos del tallo
cerebral, el aparato vestibular del odo interno y del
Vmito perifrico
centro visual.
Ocurre por estmulos perifricos que son vehcu- El rea postrema carece de una barrera hematoen-
lizados por va nerviosa hasta el centro del vmito ceflica efectiva, por lo que recibe estmulos qumicos
y que segn su procedencia utilizan fibras vagales o presentes en la sangre o el lquido cefalorraqudeo, los
simpticas originadas en el tubo digestivo, faringe, que transmite a la zona gatillo quimiorreceptora.
corazn, peritoneo, vasos mesentricos, conductos Esta zona reflexgena no desencadena los vmitos
biliares, riones y tero. de forma directa sino que cuando es estimulada qumi-
Como en todo arco reflejo se activan vas aferentes camente desencadena un impulso nervioso que activa
o centrpetas representadas por el vago y el simptico el centro del vmito, muy probablemente a travs de
u otros nervios accesorios como el vestibular, glo- la dopamina, ya que el centro del vmito es abundante
sofarngeo, ptico y olfatorio. Las vas eferentes o en receptores D2 y la estimulacin de los receptores
centrfugas estn representadas por los propios vago y 5-HT3 de la zona gatillo quimiorreceptora provoca
simptico, as como por el nervio frnico, los espinales
la liberacin de dopamina.
y los nervios craneales que inervan la faringe, el velo
Las eferencias que surgen del centro del vmito
del paladar y la epiglotis.
discurren por los nervios frnicos al diafragma, por
Por esta va ocasionan vmitos los irritantes de la
los nervios espinales a la musculatura intercostal y
mucosa gastrointestinal (sulfato de cobre administrado
abdominal, y por fibras eferentes del vago a la laringe,
por va oral y los antiinflamatorios no esteroideos), la
enterotoxina estafiloccica, la isquemia mesentrica y faringe, esfago y estmago.
miocrdica, la distensin de las vas biliares y de los Este tipo de vmito se presenta en las lesiones or-
urteres, entre otros. gnicas del sistema nervioso central que aumentan la
Mltiples tipos de receptores participan en la g- presin intracraneal (tumores, abscesos, meningitis y
nesis de las nuseas y los vmitos, destacndose los hemorragia menngea) o por estimulacin a travs de
receptores de la dopamina tipo 2 (D2), los receptores la sangre de diversas sustancias de accin emetizante
de la serotonina: 5-hidroxitriptamina tipo 3 (5-HT3), que pueden ser exgenas (ipecacuana, apomorfina, la
los receptores de histamina tipo 1 (H1) y los receptores morfina y otros opiceos, la levodopa y otros agonistas
colinrgicos muscarnicos tipo 1 (M1). dopaminrgicos, la digital, la ergotamina y derivados,
Los neurotransmisores mediadores de la induccin los agentes quimioterpicos, los salicilatos, la nicotina,
del vmito son selectivos de los lugares anatmicos. el jarabe de ipecacuana, el sulfato de cobre por va
Los trastornos labernticos estimulan los receptores M1 intravenosa y la radioterapia) o endgenas (uremia,
y los receptores H1, mientras que los estmulos aferen- acetonemia, hipoxia, la enterotoxina de las bacterias
tes vagales gastroduodenales activan a los receptores gramnegativas y posiblemente las enfermedades del
5-HT3 de la serotonina. laberinto).
116 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
alimentos y la ocurrencia del vmito, sern sus las oclusiones intestinales bajas, aunque pude
caractersticas organolpticas y su posible vincu- presentarse en los casos de fstulas gastroclicas.
lacin etiolgica. Si el alimento parece ntegro, g) Vmito hemtico o sanguinolento: incluye tanto
casi sin digerir, debe obedecer a un fenmeno a los que su contenido es rojo (sangre reciente)
reflejo posprandial precoz como se presenta en como a los negros o en posos de caf (sangre que
el tipo psicovegetativo o a alteraciones esof- ha sufrido un proceso de transformacin por el
gicas o farngeas (divertculo de Zenker). Si el cido estomacal). Denominado hematemesis,
alimento est en fase de digestin, corresponde incluye todas las causas de hemorragia diges-
a un vmito por un trastorno en la evacuacin tiva alta de localizacin proximal a la segunda
gstrica de tipo orgnico o funcional, general- porcin duodenal.
mente por obstrucciones secundarias a lceras y h) Vmitos de cuerpos extraos: presencia en el
tumores aunque tambin puede deberse a algunos contenido expulsado de bezoares (fragmentos
procesos de extrema atona gstrica primaria o de sustancias animales, vegetales o minerales
secundaria. ingeridos previamente), clculos en los casos de
b) Vmito acuoso: hace recordar el agua. El mate- fstulas colecistoduodenal, o de parsitos como
rial vomitado generalmente es abundante, cido, se observa en la ascaridiasis intestinal, la teniasis,
con olor a rancio. Se vincula a fenmenos de entre otros.
hipersecrecin e hiperclorhidria (sndrome de 4. Sntomas asociados:
Reichmann o gastrosucorrea), gastritis, lceras a) Hipersalivacin: precede muchas veces al v-
gstricas y duodenales en las que la hipersecrecin mito y se piensa que su origen est vinculado a
clorhidropptica acta como espina irritativa. la vecindad existente entre los centros bulbares
c) Vmito mucoso: tambin llamados glerosos. del vmito y de la salivacin.
Tienen un aspecto viscoso, grueso, es objetiva b) Alteraciones del ritmo cardiaco: la taquicardia
la mucorrea o mixorrea del estmago (sndrome acompaa la mayora de las veces a las nuseas
de Hayem o gastromixorrea). Se presentan y durante las arcadas ocurre bradicardia. Se
en los casos de gastritis superficiales crnicas ha demostrado en el ser humano la presencia
de los alcohlicos. En la infancia se asocian a de arritmias cardiacas del tipo de la fibrilacin
infecciones respiratorias altas. auricular y taquiarritmias ventriculares durante
d) Vmito bilioso: de color amarillo verdoso, sa- las arcadas y los vmitos.
bor amargo y olor sui gneris. Relacionado con c) Epigastralgia: puede aparecer sola y aliviarse
afecciones del duodeno y vas biliares, que tiene en ocasiones con el vmito, relacionndose con
como requisito indispensable para su ocurrencia lceras pilorizadas, colecistopatas y apendicitis,
la existencia de un reflujo biliar duodenogs- o incluso acompaarse de hematemesis, lo que
trico y que orienta hacia el diagnstico de una hace pensar en lceras complicadas o tumores
afeccin paravateriana o de una ciruga gstri- del tracto digestivo superior.
ca. Muchas veces se presenta posterior a uno o d) Cefalea: si se presenta vinculada al vmito en
varios vmitos, cuando el paciente ha vomitado proyectil, induce a pensar en las enfermedades
todo el alimento y solo hay cido presente en el causantes del vmito de tipo central por hiperten-
contenido gstrico y en otras ocasiones ocurre sin intracraneal, especialmente en los tumores
con el estmago vaco o en ayunas. cerebrales.
e) Vmito porrceo: de color verde oscuro, olor e) Sntomas de otros sistemas: orienta al diagns-
penetrante algo ftido (recuerda al porro) debido tico de otras enfermedades extradigestivas que
a la presencia de material intestinal alto. Gene- evolucionan con vmitos, por ejemplo, la asocia-
ralmente antecede al vmito fecaloideo y, desde cin con un clico nefrtico hace pensar en litiasis
el punto de vista etiolgico, es sugestivo de una renal, con la disnea en insuficiencia cardiaca, con
obstruccin distal a la ampolla de Vter, aunque plexalgias y sntomas neurolgicos en las tabes,
del segmento intestinal alto. con hipertensin y oliguria en nefritis azotmica
f) Vmito fecaloideo: sus caractersticas organolp- y con la tos en infecciones respiratorias.
ticas (olor, color y sabor) evidencian la presencia f) Sntomas psicovegetativo: presencia de palpita-
de material fecal en su contenido. Es tpico de ciones, sudoracin, llanto y excitacin nerviosa
118 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
5-HT3. En este caso se encuentran los agonistas de Su diagnstico se basa en una anamnesis exhausti-
la dopamina (por ejemplo, L-dopa, bromocriptina), va, apoyada de un examen fsico minucioso y estudios
los analgsicos opiceos, los digitlicos y los agentes complementarios que excluyan una causa orgnica de
quimioterpicos antineoplsicos. Otros por su efecto la emesis.
txico local y sistmico provocan lesiones de la mucosa
gstrica y la activacin del centro del vmito es me- Vmitos infecciosos epidmicos
diante reflejos ascendentes originados en el estmago, Tambin denominados nuseas y vmitos epidmi-
como ocurre con los antiinflamatorios no esteroideos. cos, enfermedad emtica invernal, colapso epidmico y
En algunos frmacos se imbrican ambos mecanismos: el de gastroenteritis infecciosa no bacteriana aguda, se
la estimulacin directa de la zona gatillo quimiorre- caracteriza por la ocurrencia de episodios de vmitos
ceptora o secundaria a travs de vas aferentes reflejas severos, profusos y explosivos, de presentacin brus-
como se ha descrito en el cisplatino que libera una can- ca, que generalmente aparecen al inicio de la maana,
tidad importante de serotonina a nivel del intestino con acompandose de manifestaciones clnicas generales
activacin del centro del vmito a travs de aferentes (dolores musculares, cefalea, mareos, febrcula y sudo-
vagales y que tambin libera esta sustancia directamente racin). Se ha sealado una etiologa viral en la mayora
en la zona gatillo quimiorreceptora provocando la acti- de los casos (rotavirus, ecovirus, el agente Norwalk,
vacin de los receptores 5-HT3 a este nivel. adenovirus entricos, el agente de las montaas neva-
das), aunque la forma epidmica tambin es la presen-
Cinetosis tacin de las intoxicaciones alimenticias en las que la
La cinetosis no es ms que el mareo provocado por causa est relacionada con microorganismos del tipo
el movimiento. De acuerdo al sitio donde se desarrolla del Staphylococcus aureus, el Clostridium perfringens y
el movimiento, se describen tres tipos de formas de Bacillus cereus. La infeccin afecta al intestino delgado
presentacin: la enfermedad terrestre cuando se ins- y no al estmago, sealndose un enlentecimiento del
taura en un automvil, la enfermedad del aire cuando vaciamiento gstrico al inicio. La evolucin clnica, por
lo general hacia la recuperacin, dura de siete a diez
se desencadena en un avin y la enfermedad del mar
das aproximadamente.
cuando se origina en una embarcacin. El vmito en
este caso se debe a que la activacin del sistema ves-
Nuseas y vmitos durante el embarazo
tibular conduce a la activacin nerviosa del centro del
vmito (vmito reflejo o perifrico) y se acompaa Las nuseas y los vmitos se presentan con alta
de otros sntomas y signos como la hipersalivacin, frecuencia durante el primer trimestre de la gestacin,
nuseas, malestar epigstrico, frialdad, sudoracin, e incluso aparecen antes de sospecharse por la mujer su
palidez y cefalea. estado de gravidez. Las nuseas pueden ocurrir hasta
90 % de las embarazadas, mientras que los vmitos
Sndrome de vmitos cclicos llegan a apreciarse en 25 % a 55 % de los casos. Estos
sntomas suelen evidenciarse en horas de la maa-
Vmitos que se presentan de forma recurrente a na aunque pueden persistir durante el resto del da.
intervalos regulares, que suelen aparecer en forma de Se ha visto una incidencia mayor en primigrvidas,
crisis de vmitos severos acompaados de dolor abdo- adolescentes, mujeres no fumadoras, obesas y con
minal, cefalea y fiebre que pueden durar desde horas antecedentes de vmitos durante el consumo de anti-
hasta 10 das, con recuperacin espontnea sino ocurre conceptivos orales. La probabilidad de padecer estos
una complicacin por la severidad de estos y el compro- sntomas es mayor en mujeres que han tenido nuseas
miso hidroelectroltico y del equilibrio cido-base. Los y vmitos en embarazos anteriores. La etiopatogenia
episodios de crisis se continan de periodos en los que no es bien conocida, aunque se sealan dos hiptesis
el paciente se encuentra asintomtico. La enfermedad se como las ms aceptadas: la hormonal y la psicolgica.
instaura en etapas tempranas de la vida, se puede iniciar En el caso de la hormonal se han reportado en varios
en la infancia, pubertad o adultez temprana. Reciente- estudios alteraciones en los niveles sricos de gonado-
mente se ha descrito su asociacin con mutaciones en el trofina corinica, tireotrofina corinica, progestgenos
ADN mitocondrial. Tambin se ha descrito en adultos, y andrgenos y en la psicolgica se sugiere una relacin
en posible asociacin con la alteracin en la liberacin directa con el estado psicoemocional con el que se inicia
de prostaglandinas por parte de la pituitaria. la gestacin, presentndose estos sntomas con mayor
120 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
frecuencia en embarazos no deseados y en mujeres que Vmitos presentes durante aos de forma inter-
mantienen relaciones conflictivas con sus madres. El mitente o crnica asociado a situaciones de estrs
pronstico materno fetal es bueno ya que no se ha visto emocional.
una relacin directa entre la ocurrencia de nuseas y Aparicin inmediatamente despus del inicio o del
vmitos en el embarazo y la incidencia del bajo peso fin de la ingesta.
al nacer, malformaciones congnitas y la mortalidad Antecedentes familiares de vmitos.
materno-fetal. No se asocian a nuseas previas y pueden ser au-
Cuando los vmitos resultan intratables y aparecen toinducidos.
alteraciones hidroelectrolticas y deficiencias del estado Supresin voluntaria del vmito.
nutricional, se le denomina al cuadro clnico hipere- No hay prdida de apetito, salvo en la anorexia
mesis gravdica. Se ha visto con mayor frecuencia nerviosa.
en mujeres con embarazos gemelares o con una mola Pacientes delgados y ocasionalmente caqucticos.
hidatiforme, en las que se encuentra vinculado a un Suelen ceder tras la hospitalizacin.
incremento en los niveles sricos de hormona gonado-
tropina corinica y en mujeres con alteraciones en las Trastornos de la conducta alimentaria (anorexia
pruebas funcionales tiroideas. La hipermesis gravdica nerviosa y bulimia)
no se ha relacionado con mayor incidencia de aborto
espontneo, toxemia del embarazo, malformaciones Los pacientes con anorexia nerviosa tienen una
congnitas y bajo peso al nacer; sin embargo, en los imagen distorsionada de su propio cuerpo, siguen
casos no tratados oportunamente sus consecuencias dietas muy estrictas a pesar de tener muy poco peso,
metablicas pueden ser graves con incremento de las tiene un miedo irracional a estar obesos o aumentar
tasas de mortalidad para la madre y el feto. de peso. En los casos de bulimia los pacientes presen-
La presencia de nuseas y vmitos en el tercer tan normalmente una ingesta excesiva de alimentos
trimestre del embarazo unido a cefalalgia y malestar (comiendo grandes cantidades de alimentos en pocas
general debe considerarse como un signo de alerta horas), manifestando preocupacin por episodios
que hace pensar en la indicacin de estudios de amino de atracones de comida y ejecutando acciones para
transferasas para el diagnstico precoz del hgado controlar el exceso de peso, tales como vmitos au-
graso agudo del embarazo avanzado. El cuadro clnico toinducidos, pastillas para adelgazar, uso abusivo de
a menudo evoluciona hacia la insuficiencia heptica laxantes y ejercicios.
aguda. Tambin pueden aparecer manifestaciones de
preeclampsia como hipertensin, edema y proteinuria. Vmitos posoperatorios
El diagnstico se realiza por biopsia heptica, siempre Las nuseas y los vmitos posoperatorios son una
que el coagulograma lo permita. Una vez se confirme el complicacin frecuente de la anestesia y la ciruga,
diagnstico est indicada la interrupcin del embarazo estimndose su incidencia en 25 % a 30 % de los pa-
para evitar la muerte materna y fetal. cientes, la que se eleva en los casos de alto riesgo en
70 % a 80 %.
Vmitos sicgenos Se asocian a un incremento de la morbilidad po-
Se presentan generalmente en mujeres jvenes y soperatoria como consecuencia de las alteraciones
suelen desencadenarse por trastornos emocionales sub- hidroelectrolticas que pueden ocasionar, la posibilidad
yacentes. El interrogatorio tiene gran valor para pensar de una broncoaspiracin y al incremento de la tensin
en esta posibilidad diagnstica, pero debe descartarse en la lnea de sutura con el consiguiente riesgo de san-
razonablemente una causa orgnica que justifique grado, formacin de un hematoma o la dehiscencia de
estos sntomas. Los vmitos a menudo se relacionan sutura del sitio quirrgico.
con conflictos maritales o sexuales, u obedecen a la Existen gran variedad de estmulos que a travs de
influencia que sobre la esfera afectiva tienen los pro- vas aferentes actan sobre diferentes tipos de recepto-
blemas de salud de un familiar cercano (por ejemplo, res ubicados en el centro del vmito y especficamente
alcoholismo y envejecimiento) o a la falta de afecto en la zona gatillo quimiorreceptora donde se encuen-
parental. En algunos casos menos frecuentes se asocian tran receptores D2, opioides y 5-HT3. Ejemplos de estos
a una depresin severa o a una histeria de conversin. estmulos son la hipotensin arterial, la hipovolemia,
El vmito sicgeno presenta caractersticas que lo la estimulacin vagal (traccin sobre el mesenterio,
distinguen del vmito que tiene un origen orgnico: dilatacin del cuello uterino, entre otros), el dolor po-
Captulo 12. Nuseas y vmitos 121
soperatorio, la hipoxemia y ciertos frmacos (opiceos, facilitar la orientacin del mdico hacia el diagnstico
neostigmina y xido nitroso). etiolgico del paciente con nuseas y vmitos.
La etiologa de las nuseas y los vmitos posopera- Adems de los datos generales del enfermo como
torios es multifactorial e involucra factores relacionados edad, sexo y labor que realiza y exposicin a txicos, se
con el paciente, la ciruga y la anestesia. interroga acerca de los antecedentes patolgicos perso-
Los factores de riesgo relacionados con el paciente nales de enfermedades crnicas, alergias, intervencio-
ms prevalentes son el sexo femenino (tres veces ma- nes quirrgicas, consumo sistemtico de medicamentos
yor riesgo que los hombres), el estatus de no fumador y hbitos txicos (caf, tabaco y alcohol). En el caso de
(dos veces mayor riesgo), la historia de nuseas y los las mujeres se hace nfasis en el sistema ginecolgico
vmitos posoperatorios o de cinetosis, antecedentes de y la posibilidad de embarazo.
otras enfermedades gastrointestinales (hernia hiatal, en- En la exploracin fsica debe prestarse atencin al
fermedad por reflejo gastroensofgico), enfermedades estado general del paciente, su valoracin nutricional
metablicas (diabetes mellitus, uremia y desequilibrios y la presencia de signos de deshidratacin. De igual
hidroelectrolticos), tumores cerebrales (por el aumento forma se buscan signos clnicos que orienten hacia la
de la presin intracraneal), la obstruccin intestinal y causa que ha originado los vmitos como, por ejemplo,
otras causas de abdomen agudo. la existencia de bocio, ictericia, alteraciones neurol-
Los factores de riesgo relacionados con la inter- gicas, entre otros.
vencin quirrgica se vinculan al tipo de ciruga y su En el examen fsico del abdomen debe valorarse a
duracin. La ciruga otorrinolaringolgica, maxilofa- la inspeccin la presencia de distensin abdominal y
cial, ginecolgica, ortopdica (ciruga de hombros y de cicatrices abdominales, a la palpacin la presencia
artroplastia total de rodilla), oftalmolgica (ciruga de o no de dolor y de signos de reaccin peritoneal, as
estrabismo), neurociruga, la ciruga laparoscpica y como la de masas ocupativas intraabdominales o de
abdominal, la ciruga de mamas (mamoplastia de au- hernias (precisando si son reductibles o no) y a la aus-
mento) y la varicosafenectoma son las que se asocian cultacin la presencia, aumento o disminucin de los
a una mayor incidencia de nuseas y los vmitos poso- ruidos hidroareos. Un signo que se puede buscar es
peratorios, estimndose que cada 30 min de incremento la ocurrencia de bazuqueo intestinal indicativo de la
del tiempo quirrgico, aumenta el riesgo de nuseas, existencia de niveles hidroareos significativos.
y los vmitos posoperatorios en 60 %, a partir de un
riesgo basal del 10 %. Por tanto, pasados 30 min, el Exmenes complementarios
riesgo aumenta de 10 % a 16 %.
Los factores de riesgo relacionados con la tcnica Un buen interrogatorio y examen fsico facilita la
anestsica a diferencia de los anteriores pueden ser eleccin de los medios auxiliares de diagnstico re-
controlables y modificables. Los factores de riesgo queridos para cada caso en particular. En los estudios
ms importantes son el uso de anestesia general con hematolgicos se valora la presencia de anemia y des-
anestsicos voltiles, el uso de xido nitroso y el uso viaciones en el diferencial del leucograma indicativas
de opioides intraoperatorios y posoperatorios. Apfel, de procesos infecciosos. La qumica sangunea revela,
en un estudio randomizado concluy que los anest- en dependencia de la etiologa, alteraciones en los valo-
sicos voltiles fueron la principal causa de vmitos res de la glucemia, amilasa srica y amino transferasas,
en el posoperatorio precoz (0 h a 2 h), este efecto es como ocurre en la diabetes, pancreatitis y hepatitis,
dosisdependiente (tiempo de exposicin) y similar respectivamente. El ionograma y la gasometra eviden-
para los distintos halogenados (isoflurano, enflurano cian las alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio
y sevoflurano). Dos metaanlisis concluyeron que la cido-base que haya podido ocurrir, son frecuente la
omisin del xido nitroso reduce el riesgo de nuseas alcalosis metablica hipoclormica hipopotasmica.
y los vmitos posoperatorios en 28 %. En el caso de La radiografa simple de abdomen tiene utilidad para
los opioides, la incidencia de nuseas y los vmitos el diagnstico de la causa obstructiva mecnica al
posoperatorios tiene una relacin directamente pro- observarse la existencia de niveles hidroareos. Las
porcional con las dosis preoperatoria y posoperatoria series contrastadas de esfago, estmago y duodeno y la
utilizada. endoscopia digestiva alta tienen gran valor en los casos
Es imprescindible la confeccin exhaustiva de la en que la sospecha diagnstica est relacionada con
historia clnica, con una anamnesis detallada, acompa- obstruccin a la evacuacin gstrica de causa orgnica
ada tambin de una adecuada exploracin fsica para como se observa en el sndrome pilrico por lceras
122 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
de la regin antroplorobulbar. En los pacientes con Ho, K., Chiu, K. W. (2005). Multimodal Antiemetic Therapy and
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una electrogastrografa o un estudio manomtrico Diagnosis, Management. 6ta ed. Philadelphia: WB Saunders
gastrointestinal. En los casos en que no se hayan en- Company, pp. 117-127.
contrado alteraciones orgnicas gastroduodenales y un Llanio, N. R., Perdomo G. G., et al. (2003). Propedutica clnica
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Nuseas y vmitos
Fiebre y diarrea Frmacos Posoperatorio Vrtigo. Enfer- Sntomas neu- Dolor abdominal predomi-
toxicos medad labern- rolgicos nante
tica
Observacin
Rehidratacin oral/ Tratamiento espe-
endovenoso cfico
Tratamiento diettico
No mejora
Obstruccin
Irritacin peritoneal Pancreatitis Clico biliar intestinal
Descartar embarazo
Rehidratacin oral
Presentacin crnica si es posible endovenosos
con ingreso
Presentacin aguda Frmacos txicos
Fig. 12.2. Algoritmo para el manejo teraputico de las nuseas y los vmitos.
Captulo 13
DIARREAS
Dra. Mara Elena Trujillo Toledo
La diarrea se define como el aumento en nmero y atencin primaria, secundaria y terciaria, y se puede
frecuencia o ambas de las deposiciones, as como el presentar en enfermedades digestivas y extradiges-
cambio en su calidad con presencia o no de sangre, de tivas.
muco y detritus celulares de la mucosa intestinal, tenien-
do en cuenta el hbito intestinal normal de cada persona. Clasificacin
La Organizacin Mundial de la Salud la define
teniendo en cuenta la notificacin por el paciente de Existen diversas clasificaciones de diarrea, por lo
tres o ms deposiciones en 24 h (frecuencia), que al que se considera en el orden prctico utilizar la clasi-
ser vertida en un recipiente adoptan su forma (cali- ficacin que tiene en cuenta los mecanismos fisiopato-
dad) y considera un episodio de diarrea aguda cuan- lgicos responsables de estas (Fig. 13.1):
do su duracin es menor de cuatro semanas y suele Diarrea acuosa osmtica: se originan por la accin
ser expresin de la respuesta intestinal a diferentes de los hidratos de carbono al existir un dficit de
situaciones como infecciones, reacciones adversas disacaridasas (lactosa o sacarosa) o consumo de
a medicamentos y en la evolucin de enfermedades sorbitol como edulcorante. Tienen la caracterstica
inflamatorias intestinales. La diarrea persistente para que el pH fecal es cido, se acompaa de flatulencia
los episodios de diarrea aguda de presunta etiologa y alivia con el ayuno.
infecciosa que se prolonguen por ms de 14 das y Diarrea acuosa secretora: se originan por un au-
afecten el estado nutricional del paciente, excluyen- mento de la secrecin de agua y electrolitos por
do de esta definicin cuadros clnicos bien definidos las clulas crpticas y disminucin de la absorcin
causantes de diarrea como la enfermedad celiaca, las por las vellosidades intestinales. Se caracteriza por
enfermedades inflamatorias intestinales, el sndrome deposiciones abundantes, persisten tras el ayuno,
de intestino irritable, entre otras. Las diarreas se consi- ocasionan desequilibrio hidromineral y cido-base
deran crnicas cuando se mantienen por ms de cuatro (hipopotasemia y acidosis metablica) e insuficien-
semanas con o sin repercusin nutricional. cia renal funcional.
En Cuba, constituye un motivo de consulta mdica Diarrea por enteropata exudativa infecciosa o
muy frecuente tanto en nios como en adultos en la no infecciosa: se origina al existir una prdida
Diarrea
de la integridad anatmica de la mucosa por in- epitelio intestinal daado (puede ser por restriccin de
flamacin o ulceracin que puede desencadenar los alimentos durante la diarrea aguda o por lactancia
la prdida de mocos, protenas o sangre hacia la materna insuficiente), la introduccin reciente de leche
luz intestinal. de origen animal, la que refleja la existencia de into-
Diarrea motora: se origina al existir una alteracin lerancia a la lactosa e hipersensibilidad a la proteina
de la motilidad intestinal de origen orgnico o de la leche, el bajo peso, los estados inmunolgicos
funcional como ocurre en el sndrome de intes- deficientes, la infeccin previa con diarrea aguda y
tino irritable. Desde el punto de vista clnico se el uso de medicamentos como metronidazol, elixer
caracterizan por deposiciones frecuentes, de es- paregrico o reasec.
caso volumen, con resto de alimentos, asociadas a Las causas ms frecuentes de diarreas persitente
dolor abdominal tipo clico, posprandial precoz y son las infecciosas y entre estas los microorganismos
mejoran con el ayuno. Como ejemplos se pueden ms estudiados son: Shigella, Escherichia coli (en-
sealar el sndrome de intestino irritable, hiperti- teroinvasiva, enteropatgena con factor de adheren-
roidismo, sndrome carcinoide, la diabetes mellitus cia, enterotoadhesivas), Rotavirus, Giardia lamblia,
y vagotomas tronculares. Cryptosporidium parvus, Campilobacter fetus jejuni,
Aeromonas y Salmonella no tifodica.
Etiologa
Causas ms frecuentes de diarreas crnicas
La etiologa de las diarreas es mltiple, por lo que
en tal sentido son diversas las causas que las originen. Infecciones crnicas o recidivantes:
Teniendo en cuenta, segn su presentacin clnica en Bacterianas: Mycobacterium tuberculosis y ac-
aguda, persistentes y crnicas, se clasifican en diarreas tinomices (Tropheryma Whipple que origina la
de etiologa segn su frecuencia. enfermedad de Whipple).
Virales: citomegalovirus.
Causas ms frecuentes de diarreas agudas Parsitos: ameba histoltica y Giardia lambia.
Infecciosas: Micosis intestinales.
Bacterianas: Shigella, Salmonella, Campylo- Sndrome de malabsorcin intestinal primario:
bacter, Escherichia coli, Yersinia, Clostidium esprue tropical, enfermedad celiaca e hipolactasia
dificille, Clostidium perfringers, Staphylococ- primaria.
cus aureus, Vibrio, Clamidia, Plesiomona y Sndrome de malabsorcin intestinal secundario: in-
Aeromona. suficiencia pancretica (pancreatitis crnica, fstulas
Virales: Rotavirus, virus Norwalk, adenovirus, y fibrosis qusticas del pncreas), insuficiencia hep-
Calicivirus y Citomegalovirus. tica (cirrosis, hepatitis y colestasis) e insuficiencia
Parsitos: Protozoos: Giardia lamblia, Ameba gstrica (aquilia gstrica).
histolytica, Cryptosporidium y Cyclospora. Trastornos de la absorcin: enfermedad inflamatoria
Medicamentosas: antibiticos, antineoplsicos, intestinal (colitis ulcerosa, colitis microscpica,
entre otros. enfermedad de Crohn, tuberculosis y granuloma-
Intoxicaciones exgenas y endgenas. tosis inespecfica), obstruccin linftica (linfomas,
enfermedad de Whipple y carcinoma), enferme-
Causas ms frecuentes de diarreas persitentes dades sistmicas: amiloidosis, esclerodermia y
Como se defini en prrafos anteriores, la diarrea endocrinopatas (hipertiroidismo, diabetes mellitus
persistente es la diarrea aguda de presunta etiologa y enfermedad de Addison).
infecciosa que se prolonguen por ms de 14 das Medicamentos: antibiticos, digitlicos, diurticos,
y afecten el estado nutricional del paciente. Por lo betabloqueadores, laxantes, hipolipemiantes, colchi-
general se acompaa de trastornos del crecimiento y cina, antiinflamatorios no esteroideos y citosttico.
de malnutricin proteicoenergtica. Su incidencia es Ciruga previa: resecciones del intestino delgado,
mayor en nios menores de 3 aos. Segn reportes colecistectoma, piloroplasta y gastrectoma.
en la literatura mdica se describen los siguientes Radiaciones: colitis actnica.
factores de riesgo: la edad menor de 1 ao, la mal- Insuficiencia vascular.
nutricin proteica la cual retarda la reparacin del Sndrome de Zolliger-Ellison.
Captulo 13. Diarreas 127
dividir en dos categoras: los que aumentan la secrecin el equilibrio neural y predomina el sistema colinrgico
intestinal y los que disminuyen la absorcin. sobre el adrenrgico, cuando existe una exacerbacin de
los reflejos gastroclico y gastroileal como consecuen-
Aumento de la secrecin intestinal
cia de hiperreflexia a partir de lesiones del abdomen que
Las enterotoxinas clsicas como la toxina del clera actan como espinas irritativas, accin hormonal como
y la enterotoxina de la Escherichia coli inducen en el en el hipertiroidismo, en los casos de aumento del trn-
intestino delgado un estado secretor por la activacin sito intestinal por actos operatorios, vaciamiento rpido
de las adenilato o guanilatociclasas (ATPc y GTPc), que del estmago o del duodeno (sndrome de Dumping),
a travs de mediadores intracelulares como el calcio y
fstulas gastroclicas, cuando el desequilibrio neuro-
la calmodulina, ocasionan la fosforilacin del canal de
vegetativo y neural intrnseco son alternantes de un
cloruro de la membrana apical por accin de diversas
predominio adrenrgico a otro colinrgico que provoca
proteincinasas e inducen la secrecin de cloruro, sodio
y agua. diarreas como suele ocurrir en el llamado sndrome de
Recientemente se ha reconocido la accin de se- intestino irritable.
cretagogos endgenos y otros mediadores como la
histamina, prostaglandinas, leucotrienos, kininas y Semiografa
las citoquinas producidas por clulas que no son de
Para llevar a cabo un buen diagnstico de los pacien-
origen epitelial como neutrfilos y clulas cebadas,
tes con diarreas agudas o crnica es imprescindible una
que tambin pueden estimular la secrecin intestinal,
detallada historia clnica y examen fsico que incluya:
y sus efectos son coordinados por el sistema nervioso
anamnesis, edad, sexo, procedencia, ocupacin, los
autnomo entrico.
antecedentes patolgicos personales y familiares, as
La anafilaxia intestinal es otro mecanismo a travs
como describir una historia de la enfermedad actual
del cual la secrecin intestinal puede contribuir a la
que abarque todas las caractersticas semiogrficas de
aparicin de diarrea asociada con reacciones de hiper-
la diarrea:
sensibilidad inmediata mediadas por IgE, como la que
Periodicidad: en los tumores de colon el sntoma
ocurre en infecciones por helmintos intestinales.
es constante, mientras que en las diverticulitis y las
Los tumores malignos incorporan a la deposicin
enfermedades inflamatorias intestinales el paciente
los productos de su desintegracin originados por la
refiere das sin diarreas.
necrosis o infeccin secundaria originndose diarrea.
Ritmo u horario: diarreas pospandriales precoces
Disminucin de la absorcin intestinal como, por ejemplo, en el sndrome de intestino
irritable.
Generalmente est asociada con lesiones intestinales
Intensidad: depende del nmero de las deposiciones
que pueden estar limitadas a las microvellosidades o a
y el volumen, por ejemplo, en el sndrome disent-
un mayor grado de alteracin de la arquitectura de la
rico las diarreas son escasas en cantidad.
unidad cripta vellosidad. Los mecanismos que causan el
Calidad: es importante determinar la presencia de
acortamiento de las vellosidades no se conocen en deta-
sangre, flemas, parsitos, grasa y conocer si el pa-
lle, pero pueden involucrar daos directos que afectan
ciente ha ingerido sustancias capaces de colorear las
el epitelio, as como lesiones mediadas por mecanismos
heces fecales como, por ejemplo, el bismuto, la pre-
inmunitarios desencadenados por la invasin del epi-
sencia de muco abundante rodeando la deposicin
telio y liberacin de citotoxinas letales para las clulas
sugiere pensar en tumor velloso, restos de alimentos
y como consecuencia de esto los alimentos pueden ser
en sndrome de intestino irritable.
normalmente transformados por las enzimas y no es
Modo de comienzo: el inicio brusco de un episodio
posible la absorcin de los elementos desintegrados
diarreico sugiere etiologa infecciosa o txica, mien-
como ocurre, por ejemplo, en la enfermedad celiaca,
tras el comienzo lento sugiere procesos orgnicos
esprue tropical, entre otras.
de establecimiento lento.
Secundaria a trastornos de motilidad Modo de calmarse: si el sntoma desaparece espont-
neamente se piensa en una diarrea aguda infecciosa
No estn aclarados los mecanismos precisos, se su- que en su mayora se autolimita, si el sntoma no
pone que intervienen factores neurognicos humorales desaparece se debe pensar en causas orgnicas o
o ambos. Ocurre este tipo de diarrea cuando se altera funcionales.
Captulo 13. Diarreas 129
GAS INTESTINAL
Dra. Elsa Garca Bacallao
Los gases estn siempre presentes en el aparato dificultades en la masticacin pueden deglutir ms
digestivo. Su definicin est dada segn su origen, aire de lo normal. Este gas deglutido es eliminado
es decir, los gases deglutidos de manera silenciosa a travs de los eructos, el resto pasa al intestino del-
y exagerada al mismo tiempo con los alimentos, la gado donde son parcialmente absorbidos. Si quedan
saliva o de manera voluntaria, se denomina aerofagia burbujas de gases, estas se van desplazando con los
y los provocados durante el proceso de digestin, que movimientos intestinales llegando eventualmente al
posteriormente son expulsados por la boca de un modo recto. A veces, estos gases provocan ruidos audibles
ruidoso se denominan eructacin aerofgica. por el paciente o por los mdicos procedentes de la
No obstante, en la prctica clnica los gases in- luz intestinal. Se identifican como sonidos hidroa-
testinales se identifican como aerofagia, flatulencias reos localizados a distintas porciones del abdomen
o meteorismo y, si bien no son una enfermedad, son y a su vez mviles dentro de esta cavidad llamados
indicadores de la existencia de algn trastorno orgnico borborigmos.
como funcional del sistema digestivo y suelen estar Los alimentos que provocan gases intestinales son:
relacionados con la alimentacin y el estilo de vida. a) Lcteos:
Crema.
Fisiopatologa Helados.
Leche fra.
Para entender la fisiopatologa del gas intestinal es b) Comidas ricas en grasas:
necesario conocer algunos aspectos fisiolgicos de la Carnes.
formacin, composicin y eliminacin de los gases. Comidas fritas.
Jugos y salsas de bife.
Formacin y composicin de los gases
Pastelera.
El origen del gas intestinal se fundamenta en cuatro Salsas a base de crema o nata.
orgenes distintos: c) Vegetales:
1. La ingesta: en condiciones normales, al ingerir los Brcol (brcoli).
alimentos tambin se ingiere grandes cantidades de Col de Bruselas.
gas procedentes del aire atmosfrico (aerofagia) que Repollos.
constituye 90 % del gas deglutido con las comidas Coliflor.
o bebidas y est compuesto por oxgeno, nitrgeno Maz.
y dixido de carbono. Estudios realizados sobre Pepino.
el origen del gas intestinal han permitido observar Pimentn verde.
que cada bolo alimenticio, a su paso por el esfago, Habas.
va precedido de 15 mL de gas. Adems, la comida Cebollas.
tambin contiene gas en su interior. Las causas que Rbanos.
originan la aerofagia son la ingestin y deglucin Nabos.
muy rpida de comidas, cuando se mastica chicle d) Edulcorantes artificiales:
o se bebe bebidas gaseosas. Algunas personas con Manitol.
Captulo 14. Gas intestinal 131
gas en el estmago, por lo que tendr especial rele- Tambin puede ocurrir en estmagos hipotnicos
vancia para evitar la retencin de gas en pacientes con mala evacuacin, como mecanismo de compensa-
con aerofagia. Mediante este mecanismo se expulsan cin para favorecer el vaciamiento gstrico.
fundamentalmente gases atmosfricos (nitrgeno y
oxgeno). Mecanismos fisiopatolgicos de los sntomas
Absorcin de gas: el gas se difunde entre la sangre por gas intestinal
y el intestino de forma bidireccional, en funcin Trnsito de gas intestinal en pacientes funcionales
de su gradiente de presin y de su difusibilidad.
Mediante este mecanismo se pueden aclarar del Los pacientes con trastornos funcionales intestinales
intestino volmenes considerables de determinados tienen un trnsito intestinal de gas lento, que favorece
gases, por ejemplo, en el caso del hidrgeno, ms la retencin progresiva de gas en el intestino y pro-
de dos tercios de su produccin son absorbidos a la voca sntomas abdominales. Si se realiza una prueba
sangre para ser posteriormente exhalados, lo que de sobrecarga de gas a estos pacientes, adems de la
retencin de gas se reproducen sus sntomas habitua-
constituye el fundamento de los tests de aliento de
les, principalmente sensacin de hinchazn y clico, y
malabsorcin de azcares. Los principales gases que
distensin abdominal objetiva. Si en este momento se
son eliminados del intestino por este mecanismo son
fuerza el trnsito de gas mediante la administracin de
el hidrgeno, dixido de carbono y metano.
una sustancia procintica potente, como la neostigmina,
Consumo de gas por las bacterias: consumen gas
se resuelven tanto la retencin de gas, como los snto-
para mantener su metabolismo, por ejemplo, ox-
mas abdominales subjetivos y la distensin abdominal
geno para la respiracin de las bacterias aerobias.
objetiva. Estos datos experimentales son lo suficiente
Eliminacin rectal de gas: el exceso de gas intesti-
contundentes para evidenciar que estos pacientes, como
nal que no es absorbido o eliminado mediante otro
grupo, presentan intolerancia al gas intestinal. Adems,
mecanismo se expulsa por el ano de forma activa. esta prueba puede ser til para el diagnstico positivo,
Mediante este mecanismo se expulsan todos los ya que presenta una excelente capacidad de discrimi-
tipos de gases intestinales, variando la composicin nacin entre los pacientes funcionales y los sujetos
de la flatulencia en funcin del tipo de gas que se sanos. Los mecanismos que ocasionan la retencin y
origin en el intestino. la intolerancia al gas en estos pacientes podran estar
relacionados con un deficiente control reflejo del trn-
Es evidente que en el fenmeno de tragar aire con sito de gas. Por ejemplo, estudios recientes demuestran
una intensidad patolgica, el exceso de aire queda que los pacientes con hinchazn abdominal podran
aprisionado, tanto en la porcin inferior del esfago presentar respuestas reflejas anmalas a los estmulos
como en la cmara area del estmago, para ser ex- mecnicos (distensin intestinal), que no consiguen
pulsado inmediatamente despus. Kantor, seala que la acelerar el trnsito de gas y prevenir la retencin de
porcin terminal del esfago es el sitio adecuado para gas como lo hacen los sujetos sanos.
la acumulacin del aire que el enfermo traga y que es As mismo, los pacientes con sndrome del intestino
eructado por retroperistalsis. irritable presentan respuestas reflejas anmalas a los es-
El aire tragado se acumula tambin en la cmara tmulos qumicos intestinales. As, cuando se infunden
del estmago. Se supone que en esta zona se origina en el duodeno lpidos a concentraciones fisiolgicas
el reflejo fisiolgico que controla la entrada y salida muy bajas, concentraciones que no alteran el trnsito
del aire atmosfrico en determinadas circunstancias, de gas en sujetos sanos, los pacientes responden con
particularmente el lleno gstrico posprandial y despus un enlentecimiento aadido a su ya de por s lento
de la ingestin de bebidas o refrescos gaseados. trnsito de gas, con mayor retencin de gas y distensin
Este fenmeno patolgico puede obedecer a diver- abdominal.
sos factores unidos: aumento de la presin de aire
yuxtacardial acumulado o hiperreflexia vagal prima- Sensibilidad visceral en pacientes funcionales
ria e hiperreflexia secundaria a una mucosa gstrica Los pacientes con trastornos funcionales digestivos
alterada actuando como espina irritativa. A partir de presentan de forma caracterstica una hipersensibilidad
cualquier de estos fenmenos o de la concurrencia a estmulos viscerales que puede afectar a cualquier
de varios a la vez, se establece la retroperistalsis y se territorio del tracto digestivo. Este incremento de la
origina el sntoma. sensibilidad visceral hace que estmulos que pasan
134 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
completamente desapercibidos para sujetos sanos ses que contienen azufre, como el anhdrido sulfrico
sean percibidos como sntomas abdominales por estos que huele a huevos podridos.
pacientes, lo que implica que el simple trnsito de gas Aunque todas las persones tienen gases en sus intes-
por el intestino, aun sin retencin de gas ni incremen- tinos, si la cantidad es muy grande puede ocasionar mo-
to en el volumen total de gas presente en el intestino, lestias y situaciones embarazosas cuando se expulsan.
podra inducir percepcin de sntomas. De hecho, se ha Un estudio reciente realizado en Los ngeles, puso
evidenciado que existe un subgrupo de pacientes que en evidencia que la sensacin de hinchazn y disten-
presentan sntomas durante la infusin de gas a pesar sin abdominal era un sntoma presente en 70 % de
de tener un trnsito de gas normal. los pacientes con el sndrome del intestino irritable,
y en estudios de poblacin se ha cifrado la presencia
Factores moduladores de la sensibilidad visceral crnica de estos sntomas en alrededor de 30 % de la
Los fenmenos de suma de estmulos pueden tener poblacin general.
gran relevancia al inducir sntomas abdominales por Los sntomas relacionados con el gas intestinal
gas. Cuando se aplica un estmulo sobre el intestino, siempre son por su exceso (aumento en la produccin
la magnitud de la respuesta sensorial depende no solo de gas con mecanismos de eliminacin preservados), si
de la magnitud del estmulo, sino tambin de la exten- bien este exceso puede provocar dos tipos fundamenta-
sin del rea intestinal estimulada. Es probable que la les de sntomas: aerofagia o meteorismo. Mientras que
retencin de pequeos volmenes de gas, distribuidos otros sntomas estn relacionados con la sensacin de
a lo largo de extensos segmentos del intestino, induzca expulsin excesiva de gas (produccin de gas normal,
una sensibilizacin intestinal que incremente la percep- pero con mecanismos de eliminacin alterados) como
cin a estmulos fisiolgicos que normalmente pasan la hinchazn y distensin abdominal, a veces con dolor,
desapercibidos. eructacin y flatulencia.
Se ha observado que el grado de percepcin de sn-
tomas abdominales no solo depende del volumen de gas Semiodiagnsticos
retenido en el intestino, sino que tambin depende del
rea intestinal en la que se localiza el gas: la retencin Aerofagia, eructacin y flatulencias
de gas en el intestino delgado induce mayores sntomas La aerofagia y las flatulencias tienen en comn que
abdominales que la retencin del mismo volumen de los pacientes refieren molestias por un exceso de ex-
gas en el colon. Esto tiene especial relevancia, ya que pulsin de gas, bien en forma de eructos frecuentes (ae-
existen datos que sugieren que la disfuncin motora rofagia) o en forma de flatos frecuentes (flatulencias).
responsable de la retencin de gas en pacientes con En ambos casos, los sntomas tienen una repercusin
distensin abdominal afecta fundamentalmente a las ms de tipo psicolgico y social que por los sntomas
zonas proximales del intestino delgado. abdominales per se, pero no por ello deben ser consi-
Los sntomas inducidos por gas intestinal dependen derados como sntomas banales ya que, al igual que
del grado de actividad motora de la pared del intestino. sucede con la incontinencia, pueden tener importantes
As, en un modelo de retencin de gas por obstruccin repercusiones negativas en la calidad de vida del pacien-
con actividad motora preservada, los sntomas indu- te. El origen de la aerofagia suele asociarse a factores
cidos por la retencin de gas fueron mucho mayores sicolgicos, como la ansiedad (aerofagia siconeurtica).
que cuando el mismo volumen de gas se retuvo en un Se ha observado que existen pacientes que de forma
modelo de abolicin farmacolgica de la actividad semiconsciente tragan aire de forma compulsiva para
motora intestinal. luego eructarlo. El comer deprisa, a menudo hablando y
sin masticar de forma correcta, tambin se ha asociado
a la aerofagia, al igual que en los estados de hipertona
Semiografa vagal donde existe un crculo vicioso de aerofagia y
El estudio detallado del valor semiolgico de la erutacin de aire, resistente a todo tratamiento.
aerofagia, erutacin aerofgica y los flatos no es posible La eructacin es un fenmeno normal que ocurre
por sus caractersticas particulares, sin embargo, puede para eliminar los gases del estmago que han entrado
sealarse su carcter posprandial, ms precoz que tar- con los alimentos. Sin embargo, algunas enfermedades
do; su carcter ruidoso, sonoro e intenso. pueden ocasionar un aumento de la eructacin como
El mal olor ocasional del flato se debe a que algunas es el caso de la enfermedad por reflujo gastroesofgi-
bacterias presentes en el intestino grueso producen ga- co, la gastroparesia de etiologa diversa, las gastritis
Captulo 14. Gas intestinal 135
intestino irritable, enfermedad de Crohn, adherencias, Realizar ejercicios fsicos ya que favorece el trn-
hernias, entre otras). Una comida copiosa con exceso sito y la evacuacin de gas por lo que, al igual que
de grasas tambin origina una sensacin de hinchazn ocurre con el estreimiento, es recomendable que
sin ir necesariamente acompaada de un aumento en estos pacientes eviten el sedentarismo.
la cantidad de gases, la hinchazn abdominal es un
efecto secundario de la funduplicacin del esfago, No obstante, una pauta es difcil, ya que alimentos
una operacin quirrgica que se practica para corregir que no producen gases en unas personas lo hacen en
el reflujo y que impide que el contenido del estmago otras, por lo que es la experiencia alimenticia del pa-
pueda refluir al esfago, incluyendo los gases, con lo ciente la que determinar la dieta ms adecuada.
cual la persona no puede eructar. La dieta desempea un papel muy importante en
la regulacin de la produccin de gas. Tomlin y cola-
Dolor abdominal boradores demostraron que una dieta pobre en fibras
Algunas personas pueden experimentar dolor cuan- dietticas disminuye de forma significativa la flatulen-
do tienen un exceso de gases. Cuando el dolor se sita cia, mientras que una dieta muy rica en fibras dietticas
en el lado izquierdo del colon, puede ser confundido con favorece la produccin de gas. Esto puede ser relevante
un dolor cardiaco. Cuando se sita en el laso derecho, en pacientes con tendencia al estreimiento, en los que
puede ser similar al de la apendicitis o al de los clcu- se debe hallar un equilibrio entre una ingesta de fibras
los biliares. En estos casos es conveniente consultar al dietticas adecuada, que favorezca la defecacin, y la
mdico para descartar un problema grave. induccin de sntomas por exceso de gas.
Algunos le han dado la interpretacin emocional de
Exmenes complementarios los gases intestinales o flatulencias como pensamientos
e ideas no digeridas. Sentimientos reprimidos que el
En la mayor parte de los casos, el mdico puede cuerpo trata de exteriorizar como sea.
diagnosticar gases a partir de la historia del paciente
y mediante un interrogatorio sobre dieta, hbitos, fre- Tratamiento mdico
cuencia de los flatos, entre otros. Si se sospecha una
deficiencia a la lactasa, el mdico puede sugerir una Existen muchos medicamentos que no necesitan
dieta sin productos lcteos durante un tiempo. Tambin prescripcin y que ayudan a reducir los sntomas, al-
puede pedir que le hagan una prueba de intolerancia a gunos son los anticidos o antigas-antiflatulentos como
la lactosa. la simeticona, que impide que se formen burbujas en
los intestinos, de manera que los gases sean expulsados
con mayor facilidad. Los comprimidos de carbn activo
Tratamiento del paciente con gas
han demostrado ser muy eficaces cuando se ingieren
intestinal patolgico antes de las comidas. Las enzimas digestivas, como la
El tratamiento se compone de tres factores: lactasa, ayudan a la digestin de la lactosa en pacientes
Modificaciones en la dieta. con hipolactasia.
Tratamiento mdico. En los pacientes en los que existe gatroparesia o
Disminucin de la cantidad de aire deglutido. intestino irritable, se indican medicamentos procinti-
cos como la metoclopramida (10 mg) 20 min o 30 min
Modificaciones en la dieta antes de las comidas o antiespasmdicos.
Se recomienda: Se han utilizado algunos productos de fitoterapia
Eliminar algunos alimentos que originan muchos para los gases intestinales y las flatulencias como
gases. la melisa, manzanilla, Mara Luisa, tila y pasiflora,
Realizar comidas breves y con pocas grasas para productos bsicos cuando los gases intestinales son
reducir la sensacin de plenitud. causados por alteraciones psiconeurticas. El hinojo,
Evitar comer deprisa y hablar durante la comida, comino, ans estrellado, ans verde y alcaravea son
principalmente cuando se presente aerofagia. tiles en todos los casos. La menta, el boldo y el poleo
Eliminar temporalmente los lcteos de la dieta, ayudan cuando las digestiones son demasiado lentas.
observar la evolucin clnica, as como otros ali- Una infusin ideal podra ser tomando una planta
mentos. de cada uno de los tres grupos anteriores (melisa,
Captulo 14. Gas intestinal 137
ans y boldo). El carbn vegetal de uso diettico o Chang, L., Lee, O.Y., Naliboff, B., Schmulson, M., Mayer, E.A.
medicinal absorbe los gases intestinales y el exceso (2001). Sensation of bloating and visible abdominal distension
in patients with irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol,
de acidez del trnsito digestivo, expulsndolos a 96, 3341-3347.
travs de las heces. Dainese, R., Serra, J., Azpiroz, F., Malagelada, J. R. (2000). Physical
activity prevents intestinal gas retention. Neurogastroenterol
Disminucin de la cantidad de aire deglutido Motil, 12, 267.
Harder, H., Serra, J., Azpiroz, F., Malagelada, J. R. (2001). Intestinal
Se ofrecen algunos consejos para reducir la cantidad gas distribution determines abdominal symptoms. Gastroentero-
de aire deglutido: logy, 120, A72. Harder, H., Serra, J., Azpiroz, F., Malagelada,
J. R. (2000). Reflex control of intestinal gas dynamics and
Comer y masticar lentamente.
tolerance. Gastroenterology, 118, A689.
Evitar mascar chicle o caramelos. Passos, M. C., Serra, J., Azpiroz, F., Malagelada, J.R. (2000). Im-
Asegurarse de que la dentadura postiza est ade- paired reflex control of intestinal gas propulsion in patients with
cuada. abdominal bloating. Gastroenterology, 122, A549.
Rao, S. S., Kavelock, R., Beaty, J., Ackerson, K., Stumbo, P. (2000).
Effects of fat and carbohydrate meals on colonic motor response.
Otros consejos para los gases intestinales y flatu- Gut, 46, 205-211.
lencias: Salvioli, B., Serra, J., Azpiroz, F., Malagelada, J.R. (2002). Origin of
Buscar las causas de los gases intestinales, obser- gas retention and symptoms in patients with abdominal bloating.
vando cundo aumentan y disminuyen. Neurogastroenterol Motil, 14, 584.
Serra, J., Azpiroz, F., Malagelada, J.R. (2001). Impaired transit
La actividad fsica mejora la digestin y el cuerpo and tolerance of intestinal gas in the irritable bowel syndrome.
tiende a fabricar menos gases. Gut, 48, 14-19.
La relajacin siempre es vital en casos de gases Serra, J., Azpiroz, F., Malagelada, J.R. (2001). Mechanisms of
intestinales. Hay que intentar relajarse aunque sea intestinal gas retention in humans: impaired propulsion versus
unos minutos despus de las comidas. obstructed evacuation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol,
281, G138-143.
Comer poco a poco, masticar y ensalivar bien los Serra, J., Salvioli, B., Azpiroz, F., Malagelada, J.R. (2002). Lipid-in-
alimentos. duced intestinal gas retention in the irritable bowel syndrome.
No hace falta decir que el hecho de comer de pie Gastroenterology, 123, 700-706.
est totalmente desaconsejado. Sifrim, D., Holloway, R., Silny, J., Xin, Z., Tack, J. F., et al. (2001).
Acid, non acid, and gas reflux in patients with gastroesophageal
Evitar el estreimiento ya que es la causa principal reflux disease during anbulatory 24-hour pH-impedance recor-
de los gases intestinales. dings. Gastroenterology, 120, 1588-1598.
Consumir acidofilus, bifidus, que suelen ser de gran Talley, N. J., Stanghellini, V., Heading, R. C., Koch, K. L., Mala-
ayuda para evitar las flatulencias. gelada, J. R., et al. (2000). Functional gastroduodenal disorders.
En: Drossman, D. A., Corazziari, E., Talley, N. J., Thompson,
W. G., Whitehead, W. E., (eds). The functional gastrointestinal
Bibliografa disorders. 2da ed. McLean: Degnon Associates, pp. 299-350.
Thompson, W. G., Longstreth, G., Drossman, D. A., Heaton, K.,
Caldarella, M., Serra, J., Azpiroz, F., Malagelada, J. R. (2002). Irvine, E. J., Muller-Lissner, S. C. (2000). Functional bowel
Prokinetic effects in patients with intestinal gas retention. Gas- disorders and Functional abdominal pain. En: Drossman, D.
troenterology, 122, 1748-1755. A., Corazziari, E., Talley, N. J., Thompson, W. G., Whitehead,
Camilleri, M. (2001). Management of the irritable bowel syndrome. W. E. (eds). The functional gastrointestinal disorders. 2da ed.
Gastroenterology, 120, 652-668. McLean: Degnon Associates, pp. 351-432.
Captulo 15
INCONTINENCIA FECAL
Dra C. Vivianne Anido Escobar
La incontinencia fecal se define como la imposibili- diarrea, sobre todo en los ancianos. Los pacientes
dad de retardar involuntariamente el paso del contenido con incontinencia sufren un importante deterioro en
intestinal a travs del ano hasta el momento en el que su calidad de vida.
pueda efectuarse la evacuacin, socialmente aceptable. Se han descrito cinco factores de riesgo asociados
La incontinencia fecal funcional es el paso incontro- con el desarrollo de la incontinencia fecal: historia de
lado de materia fecal a travs del ano, en una persona incontinencia urinaria, enfermedad neurolgica, movili-
sin evidencia de etiologa estructural o neurolgica. Las dad reducida, dao cognitivo y edad mayor de 70 aos.
causas anatmicas y neurolgicas pueden coexistir con En el caso de la mujer resultan adems relevantes
las causas funcionales. los antecedentes tanto de trauma obsttrico como qui-
Las prdidas varan desde el simple manchado de la rrgico, y en un grupo importante no se identifica la
ropa interior hasta la evacuacin completa del contenido causa importante de la incontinencia fecal idioptica
fecal del recto. No representa un marcador de gravedad en mujeres con ms de 40 aos. En el caso del trauma
de la diarrea, sino la alteracin de los mecanismos de obsttrico se plantea que pueda existir una denervacin
continencia. de la musculatura del suelo plvico, al daarse los ner-
En los pacientes provoca importantes problemas vios pudendos y sacros durante el parto.
sicolgicos, sociales, de comportamiento y econmicos. Factores causantes de la incontinencia fecal:
La verdadera incidencia de la enfermedad solo Incontinencia con suelo plvico normal:
se conoce a travs de encuestas, en las que 7 % de Estados diarreicos.
la poblacin general presenta algn tipo de prdida Diarrea infecciosa.
de materia fecal y solo 0,7 % sufre de incontinencia Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad
grave. de Crohn y colitis ulcerosa).
Sin embargo, solo la mitad de las personas con in- Sndrome de intestino corto.
continencia fecal acuden a consultar por ese sntoma Abuso de laxantes.
y solo una de cada seis, presentan sntomas leves, por Enteritis posirradiacin.
lo cual se trata de una patologa poco diagnosticada. Desbordamiento.
En la poblacin de mayores de 50 aos, la prevalencia Impactacin.
se incrementa hasta 15 % en las mujeres y 11 % en Neoplasia rectal.
varones, pero continan siendo tasas subestimadas. Factores neurolgicos.
En los ancianos la prevalencia es mayor, as como Anomalas congnitas (mielomeningocele).
la gravedad de las prdidas, en cuanto a volumen y Esclerosis mltiple.
frecuencia. Constituye la segunda causa de instituciona- Demencia, ictus y tabes dorsal.
lizacin en personas de edad avanzada. En diversos es- Neuropata diabtica.
tudios epidemiolgicos se ha corroborado que muchas Dao cerebral o espinal.
de las tasas reportadas estn subestimadas, ya que es un Incontinencia con suelo plvico anormal:
sntoma vergonzante; mientras que cuando el mdico Malformaciones congnitas del anorrecto.
pregunta por su presencia, su prevalencia se duplica, Trauma.
y muy frecuentemente se esconde bajo el trmino de Lesiones accidentales.
Captulo 15. Incontinencia fecal 139
Ciruga del anorrecto: fstulas y hemorroides. Disminucin de la complianza rectal: cuando falla
Dao obsttrico. la capacidad de almacenamiento del recto, como
Edad. puede ocurrir en casos de proctitis, la sensacin de
urgencia y la frecuencia de la deposicin se hacen
Fisiopatologa ms frecuentes, lo que puede dar origen a la apari-
cin de incontinencia fecal, incluso con integridad
Consideraciones anatmicas del esfnter anal.
La continencia depende de varios factores: estado Impactacin fecal: se trata de una causa frecuente
mental, volumen y consistencia de las heces, trnsito de incontinencia fecal en el anciano, ya que provoca
colnico, distensibilidad rectal, funcin del esfnter constante inhibicin del tono del esfnter anal inter-
anal, sensibilidad y reflejos anorrectales. Las barreras no y permite la prdida de heces lquidas alrededor
anatmicas que ayudan a preservar la continencia in- de la impactacin.
cluyen el recto, el esfnter anal interno y externo, y la Alteracin de la sensibilidad rectal: la percepcin
musculatura puborrectal. alterada de la distensin rectal ha sido bien docu-
El proceso de defecacin normal es complejo. La mentada en personas con incontinencia fecal. Los
entrada en el recto de la materia fecal ocasiona una cambios sensoriales pueden ser consecuencia de la
distensin rectal progresiva y una relajacin refleja impactacin fecal, los que alteran el tono y las propie-
del esfnter anal interno, lo que estimula el deseo de la dades viscoelsticas de la pared intestinal e incluso los
defecacin. Cuando la defecacin se va a llevar a cabo, mecanorreceptores. La sensibilidad rectal disminuida
el ngulo puborrectal se modifica voluntariamente con puede contribuir a la incontinencia causando la in-
la relajacin de la musculatura puborrectal, y ocurre un hibicin refleja del esfnter anal interno antes de que
aumento de la presin intraabdominal que culmina con el paciente perciba la sensacin de heces en el recto.
la evacuacin del contenido fecal. La continencia ano-
rrectal, por el contrario, se define como la habilidad del La idioptica ocurre en mujeres de mediana edad y,
control voluntario a la defecacin, de sentir la calidad aunque por definicin la causa no est identificada, se
del contenido rectal y de mantener el control nocturno. debe probablemente a la denervacin de la musculatura
El complejo proceso de la continencia puede al- del suelo plvico, por dao de los nervios pudendos y
terarse en distintos puntos, originando prdidas de sacros como consecuencia de los partos y el anismo, o
materia fecal. sea, la disinergia del suelo plvico.
El descenso en la presin del esfnter anal puede
tener mltiples orgenes: Semiografa y semiodiagnsticos
Trauma obsttrico: la incontinencia fecal puede
devenir inmediatamente o aos despus del parto. Diagnstico
La causa fundamental es el dao del esfnter o del Recientemente, se han revisado los criterios diag-
nervio pudendo y los factores de riesgo, los partos nsticos y se ha establecido el paso recurrente incon-
instrumentales y con trabajo de parto prolongado, ta- trolado de materia fecal durante al menos un mes, en un
mao aumentado del feto (macrofeto) y presentacin
individuo con edad superior a cuatro aos, asociado con
occipitoposterior del feto. La gestacin mltiple no
impactacin fecal o diarrea o disfuncin no estructural
se ha descrito como factor de riesgo. Es importante
del esfnter anal.
conocer la historia obsttrica (episiotoma, desgarro,
uso de frceps y peso excesivo del nio al nacer).
Evaluacin clnica
Trauma quirrgico: puede ocurrir durante la ciruga
del esfnter o de las estructuras vecinas, como ocurre La evaluacin de la continencia rectal debe centrarse
en la ciruga de las fstulas anales, hemorroides o, en determinar la causa y el estado funcional del pacien-
menos frecuente, tras la inyeccin de toxina botulni- te. Esta informacin es primordial para seleccionar la
ca, empleada en el tratamiento de las fisuras anales. terapia adecuada.
Diabetes mellitus: estos pacientes pueden presentar Habitualmente el diagnstico se establece mediante
presin de reposo del esfnter anal interno disminui- la anamnesis y la exploracin fsica del paciente. Deben
da o diarrea secundaria a neuropata autonmica, que excluirse causas habituales de prdidas fecales como
pueden contribuir a la aparicin de incontinencia el prolapso rectal, la incompetencia psicolgica y el
fecal. manchado voluntario.
140 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
El examen fsico debe hacerse sin enema o laxantes Reflejo rectoanal inhibitorio: el aumento de presin
previos. Debe explorarse la regin perineal y realizarse intraabdominal o rectal conlleva la relajacin del
un tacto rectal. La exploracin perineal revela la exis- esfnter anal interno, que facilita que el contenido
tencia de dermatitis qumica, sugerente de incontinencia rectal contacte con la parte alta del canal anal, lo
crnica, fstulas, hemorroides o prolapso rectal. La sen- que permite discriminar entre gas o heces. El reflejo
sacin perineal puede evocarse estimulando el reflejo rectoanal inhibitorio est ausente en la enferme-
anocutneo bilateral, cuya ausencia sugiere dao en el dad de Hirschprung y en ocasiones en la atrofia
nervio o interrupcin del arco espinal.
del esfnter anal interno como en la neuropata
Un hallazgo caracterstico de la incontinencia fecal
autonmica.
relacionada con el estreimiento, es la deteccin de
Umbral de volumen de distensin rectal requerido
una gran masa de heces en el recto a travs del tacto
rectal e incluso en el colon, a travs de la palpacin para provocar sensacin de distensin y de urgen-
del abdomen. Mediante el tacto rectal, tambin se cia defecatorio: la sensibilidad rectal puede estar
obtiene informacin del tono del esfnter anal y de la disminuida en pacientes con afectacin del estado
modificacin del ngulo anorrectal con la maniobra mental o neuropatas sensoriales.
defecatoria, la que tambin puede evidenciar la exis- Complianza rectal: determinada por el ratio pre-
tencia de prolapso rectal. sin-columna durante la distensin y el mximo
volumen tolerable. Todas las enfermedades que
Exmenes complementarios provocan una inflamacin o fibrosis del recto pueden
disminuir su distensibilidad y favorecer la urgencia
Anuscopia defecatoria y la continencia fecal.
Es, durante el examen fsico del canal anal, lo que
permite diagnosticar la existencia de fisuras, inflama- Ultrasonografa endoscpica
ciones u obstrucciones mecnicas que contribuyen al La ecoendoscopia anal actualmente es la mejor tc-
manchado fecal. nica (Fig.15.1) para identificar ambos esfnteres y valo-
rar defectos de estos; constituye la tcnica de eleccin
Manometra anal para evaluar a estos pacientes. El esfnter anal interno
Establece los mecanismos de continencia determi- se ve como un anillo hipoeocognico y el esfnter anal
nando: externo como un anillo concntrico situado por fuera
Perfil presivo del canal anal: longitud del canal anal del anterior y de ecogenicidad mixta.
(disminuido sobre todo en los casos de prolapso
rectal exteriorizado) y presin mxima basal (con
connotacin pronsticas), presin mxima tras con-
traccin voluntaria y duracin del mantenimiento de
la contraccin voluntaria. En un estudio de series de
manometras anorrectales, realizadas en el pas, en
mujeres incontinentes mayores de 60 aos, result
ms afectado el esfnter anal interno que el externo,
con una contraccin aceptable del suelo plvico,
pero con fatiga rpida de esta musculatura, lo que
sugiere tambin la existencia de una incontinencia
al esfuerzo.
Reflejo de Valsalva: a pesar de ser un msculo
estriado, el esfnter anal externo mantiene una con-
traccin tnica que contribuye en 30 % a la presin
de reposo. En presencia de aumentos de presin
intraabdominal, el esfnter anal externo se contrae
de forma refleja para evitar el escape de heces. En
los pacientes incontinentes se observa ausencia de Fig. 15.1. Ecoendoscopia anal: se aprecia las cuatro capas
esta contraccin. que conforman la pared anal.
142 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Estudios neurofisiolgicos
Son utilizados para evaluar la integridad del ner-
vio pudendo en pacientes con incontinencia fecal. Se
estudia el tiempo de latencia de los nervios pudendos
y registros concntricos con electromiografa del
esfnter anal externo y el msculo puborrectal. El
valor normal de latencia pudenda es menor de 2,3 ms
y su prolongacin refleja dao en el nervio pudendo,
adems de ser el sello de la incontinencia fecal idiop-
tica y uno de los elementos ms importantes en su
diagnstico. La presencia de neuropata restringe la
eficacia de la reparacin esfinteriana a solo 10 %; ya
que, independientemente del resultado de la ciruga,
el dao del nervio pudendo no facilita una adecuada
contraccin del msculo. Por el contrario, cuando el
nervio pudendo est intacto, la posibilidad de xito
asciende hasta 80 %. La electromiografa del suelo
plvico estriado y de la musculatura del canal anal
se realiza utilizando electrodos de aguja o electrodos
superficiales en la piel perianal. Ofrece informacin
de la integridad neuromuscular del canal anal en repo-
so, durante contracciones voluntarias y tras diversos
estmulos. Actualmente, esta tcnica ha pasado a un
Fig.15.2. Rectocele: las flechas sealan el dimetro del
segundo plano al disponer de la ecoendoscopia para rectocele.
evaluar el dao esfinteriano.
Videodefecografa
Permite visualizar el vaciamiento del recto previa
opacificacin con una pasta baritada, de consistencia
similar a las heces. Permite medir la longitud del canal
anal, el descenso perineal y el ngulo anorrectal, as
como la identificacin de alteraciones morfolgicas
como el rectocele (Fig. 15.2), la intususcepcin rectal
interna y el prolapso rectal (Fig. 15.3). Su utilidad
en el estudio de la incontinencia, an no est bien
establecida.
ESTREIMIENTO O CONSTIPACIN
Dra. Trini Fragoso Arbelo
La constipacin es un sntoma no un diagnstico, cin directa con el aumento del trnsito intestinal. En
se define como demora o dificultad en el acto de la la primera semana de vida es de 8 h, entre los 3 y 13
defecacin, presente por dos semanas o ms, teniendo aos de 26 h, en el adulto 30 h a 48 h y en el anciano
en cuenta las modificaciones tanto en la frecuencia, hasta de dos semanas.
volumen, peso, consistencia, como la dificultad de La frecuencia y consistencia de las deposiciones
expulsin de las heces. y el tiempo de trnsito intestinal estn tambin muy
La palabra estreimiento tiene varios significados influenciadas por la cantidad de fibra vegetal que se
y la manera como se utiliza puede diferir no solo entre ingiere; las dietas ricas en fibra provocan deposiciones
los pacientes sino tambin entre las diferentes culturas ms frecuentes y ms blandas reduciendo el tiempo del
y religiones. trnsito intestinal. Por el contrario, las deposiciones
Los criterios ms aceptados para definirlo son: duras y secas son caractersticas de las dietas con escaso
contenido en fibra vegetal.
Frecuencia menor de tres defecaciones por semana.
La constipacin es muy frecuente en la infancia,
Peso de las heces menor de 50 g diario.
varias publicaciones estiman que constituye entre
Esfuerzo al defecar en ms del 25 % de las oca-
el 3 % y 5 % de las consultas de atencin primaria y
siones.
entre 10 % y 25 % de las especializadas. La prevalen-
Heces duras, secas, en ms del 25 % de las oca- cia depende de la poblacin estudiada. Afecta ms a
siones. varones que a hembras en una proporcin de 1,5:1.
Sensacin de evacuacin incompleta en ms del Se presenta en el 25 % de los casos durante el primer
25 % de las veces. ao de la vida y con mayor frecuencia entre los dos y
cuatro aos de edad.
Un solo criterio es suficiente para el diagnstico, La terminologa vinculada al estreimiento es pro-
aunque se refuerza cuantos ms criterios se adicionan. blemtica. Hay dos fisiopatologas que en principio
En trminos generales, los criterios ms frecuentes difieren, pero que se superponen: los trastornos del
que aquejan los pacientes son el esfuerzo defecatorio, trnsito y de evacuacin.
las heces duras y la menor frecuencia semanal de las Los trastornos del trnsito pueden surgir secunda-
deposiciones. riamente a los de la evacuacin y viceversa.
La frecuencia con que distintos pacientes evacuan Dependiendo de diversos factores, la definicin
su intestino es muy variable. En algunos, la defecacin diagnstica, factores demogrficos y el muestreo de
ocurre una o ms veces al da, mientras que en otros los grupos, las encuestas sobre estreimiento muestran
ocurre cada dos o ms das. En este ltimo caso no se una prevalencia que oscila entre 1 % a 20 % en las
puede hablar de constipacin si las deposiciones son poblaciones occidentales. En estudios de poblaciones
de consistencia normal. ancianas, hasta 20 % de los individuos que habitan en
Se considera que un paciente es constipado, aunque comunidad y 50 % de las institucionalizadas relataron
tenga deposiciones diarias, si estas son duras o insufi- estos sntomas. Mientras que la prevalencia en la po-
cientes, y persiste materia fecal en el recto. blacin general alcanza entre 18 % a 21 %, con una
La frecuencia de las evacuaciones vara con la edad, incidencia ms del doble en mujeres que en hombres.
disminuyendo al aumentar esta, dado que est en rela- La edad avanzada aumenta la poblacin estreida, de
Captulo 16. Estreimiento o constipacin 145
manera que en los mayores de 75 aos de edad se dupli- La forma ms prevalente es el estreimiento con
ca el nmero de estreidos, lo que motiva el consumo trnsito colnico normal (59 % de los pacientes).
habitual de laxantes por el anciano. Habitualmente se define el estreimiento funcional
como un trastorno caracterizado por una dificultad
Clasificacin persistente para defecar o una sensacin de que la de-
fecacin es aparentemente incompleta o movimientos
De acuerdo con su evolucin clnica, la constipacin intestinales infrecuentes (cada tres o cuatro das o con
puede ser de evolucin aguda o crnica y esta a su vez menor frecuencia) en ausencia de sntomas de alarma
puede ser funcional u orgnica. o causas secundarias. Las diferencias en la definicin
La constipacin aguda se asocia con frecuencia a mdica y las variaciones entre los sntomas, dificultan
cambios bruscos en el hbito de alimentacin, enfer- la obtencin de datos epidemiolgicos confiables.
medades febriles, intervenciones quirrgicas o lesiones
No hay un nico mecanismo responsable del es-
anorrectales.
treimiento funcional. Cada elemento puede ser causa
En estos casos los factores desencadenantes son la
de estreimiento crnico, especialmente cuando hay
falta de ingestin de lquidos o de fibra en la dieta, las
presencia de dolor que ocasiona la contraccin vo-
prdidas hdricas por vmitos, fiebre y el reposo en
cama por enfermedades prolongadas. luntaria del esfnter anal externo, de los msculos del
La constipacin se clasifica en orgnica y funcio- suelo pelviano y la acomodacin del recto al aumento
nal, esto parte de los criterios que se obtengan de una del volumen, lo que puede dar lugar a una distensin
adecuada historia clnica que permita distinguir entre del recto con alteracin de la sensacin del deseo de
lo funcional y lo orgnico segn los exmenes comple- defecar, por modificaciones en las propiedades elsticas
metarios o no (Fig. 16.1). del msculo liso, que puede dar lugar a encopresis.
El 95 % de los casos de estreimiento crnico son Otros factores pueden ser constitucionales (inercia del
de origen ideoptico. colon), hereditarios (predisposicin gentica), retencin
En la actualidad se define el estreimiento funcional colnica excesiva (desnutricin e hipoalimentacion),
segn los criterios de Roma. El estreimiento crnico psicolgicos y educacionales.
funcional puede dividirse, desde el punto de vista fi- No se pueden olvidar los factores dietticos, tanto
siopatolgico, en tres grandes grupos: los nios como en los ancianos con estreimiento estos
Con trnsito colnico normal. beben poco lquido, tienen un rgimen diettico des-
Con trnsito colnico lento (inercia colnica). equilibrado, rico en protenas e hidratos de carbono y
Por alteracin en el tracto de salida. con escasa fibra vegetal.
Diagnstico
Historia clnica
El estreimiento orgnico crnico incluye tantos tras- el intestino delgado distal, llega en el colon a un tiempo
tornos neurgenos: neurgenos como no neurgeno (en- medio entre 12 h y 36 h.
docrinos-metablicos, inducida por frmacos entre otros: A principios del siglo xx, Holzknecht puso de ma-
Neurgeno: nifiesto, mediante estudios radioscpicos, la existencia
Enfermedad de Hirschprung. de movimientos rpidos, de segundos de duracin,
Pseudooclusin intestinal crnica: miopata que impulsan el contenido a distancias notables y que
especfica, degeneracin de ganglios o nervios denomin movimiento en masa.
y displasia intestinal neuronal A y B. A partir de esta fisiologa y tomando como base es-
Mdula espinal: mielomeningocele o tumor, tudios, tanto en el hombre como en animales, se lleg a
parlisis cerebral hiptonica. la conclusin de la existencia de tres tipos de actividad
Lesiones anales: grietas o fisuras, localizacin motora en el colon:
anterior del ano, estenosisi y atresias anales y Actividad segmentaria o no propulsora.
traumatismo ano-rectal. Actividad propulsora o movimientos en masa.
No neurgeno: Actividad antiperistltica.
Endocrinometablico: hipotiroidismo, acidosis
renal, hipercacinema, diabetes inspida y por- Parece lo ms plausible y existen evidencias que
firia. as lo avalan, que son el colon proximal y el distal los
Inducida por frmacos: metilfenidato, difenil- principales protagonistas de la actividad segmentaria,
hidantoina, imipramina, fenotiazinas, antico- como zonas en las que predomina el almacenamiento y
linrgicos, opiceos, hierro, bario, bismuto y la absorcin; mientras que la actividad propulsiva en
anticidos. masa ocurre de tres a cuatro veces al da, principalmen-
Otros: intoxicacin por plomo, botulismo y te despus de las comidas o al comenzar la actividad
esclerodemia. fsica, y est localizada en el colon transverso.
Por ltimo, la actividad antiperistltica se limita
El estreimiento es un problema crnico en muchos
desde la zona media del colon transverso retropopul-
pacientes del mundo. En algunos grupos, tales como
sivamente hacia el ciego.
los ancianos, el estreimiento constituye un problema
Tan importante como el trnsito colnico es la
sanitario importante; sin embargo, en la mayora de los
coordinacin que debe existir entre todos los movi-
casos, el estreimiento crnico es un motivo de consulta
que provoca molestia, pero que no amenaza la vida ni mientos que integran el acto defecatorio, por lo que se
debilita al individuo. Habitualmente puede ser tratada va a recordar sucintamente su secuencia (Fig. 16.2):
a nivel de atencin primaria con control costo-efectivo
de los sntomas.
Etiologa y fisiopatologa
Mecanismo de la defecacin
Antes de entrar en el diagnstico se debe recordar
sucintamente la fisiologa colnica, comenzando por las
tres funciones del colon: motora, de absorcin y secre-
tora. Mientras que la funcin secretora es mnima, con
pequeas cantidades de potasio, bicarbonato y moco,
en cambio la absorbente de sodio, cloro y agua, hace
que el quimo lquido que llega del intestino delgado
sea desecado, extrayndole entre 1 L y 1,5 L al da.
Para esta funcin absorbente son necesarias ya unas
condiciones motoras que permiten la absorcin y al-
macenamiento en ciertas zonas del colon, garantizando
un tiempo suficiente para la absorcin del agua. Este
hecho plantea ya la primera caracterstica diferencial
de la motilidad clica respecto a otros tramos del tubo Fig. 16.2. Esquema de la defecacin. A. Recto vaco antes
digestivo: el tiempo de trnsito, que si en el intestino de la defecacin. B. Tiempo preparatorio de la defecacin.
delgado proximal es de 5 min a 15 min y de 1 h a 2 h en C. Los tres tiempos de la defecacin propiamente dicha.
Captulo 16. Estreimiento o constipacin 147
En primer lugar la llegada de heces al recto le dis- En definitiva es el sistema nervioso intrnseco el que
tiende, existiendo la sensacin de llenado a partir controla la actividad motora del colon a travs de una
de los 30 mL, que se denomina volumen mnimo compleja red de neuronas de las que unas son sensitivas
percibido. La distensin rectal provoca respuestas detectando cambios de presin, otras llamadas inter-
en el propio recto, el esfnter anal interno y el esfnter neuronas tienen actividad coordinadora y, por ltimo,
anal externo. neuronas motoras que actan directamente sobre el
La distensin del recto ocasiona la relajacin del msculo liso y son las encargadas de estimular o fre-
esfnter anal interno, lo que permite el paso de nar la motilidad colnica, de forma que hay neuronas
una pequea cantidad del contenido rectal al ca- motoras excitadoras y otras inhibidoras. La excitacin
nal anal, donde son estimulados unos receptores ocurre fundamentalmente por liberacin de acetilcolina,
que discriminan si el contenido es lquido, slido y puede ser estimulada por otros neuropptidos como
o gaseoso y, si el momento es oportuno, se relaja la 5-hidroxitriptamina (5-HT). Tanto a nivel motor
dicho esfnter interno y se da paso a la materia fecal como sensitivo se van descubriendo receptores en re-
lacin con la 5-HT, sobre todo los 5HT-3 y 5-HT-4, en
hacia el exterior.
los que se van involucrando agonistas y antagonistas
El esfnter anal externo, de musculatura estriada
que sin duda cambian los conocimientos fisiolgicos
y, por tanto, inervacin voluntaria, se ha educado
y teraputicos de las alteraciones de la motilidad y la
para mantener la contraccin y cierre hermtico.
sensibilidad del colon y del tubo digestivo en general.
Diferentes hormonas intervienen en el funciona-
La consecuencia prctica de este conocimiento es
miento del minicerebro constituido por el sistema
que para que ocurra la defecacin es necesario suprimir
nervioso intrnseco, estando entre las que se conside-
los mecanismos responsables de la continencia, para lo
ran estimulantes de la motilidad la gastrina y la cole-
que el mejor procedimiento es la postura en cuclillas
cistoquinina-pancreozimina, que deben desempear
con lo que aumenta la presin abdominal y desciende una funcin importante en el estmulo de la actividad
el suelo plvico, desaparece el ngulo recto-anal y, en- clica tras la comida. La accin de la gastrina parece
tonces, recto y ano forman un solo conducto continuo. mediada a travs de la acetilcolina, mientras que la
El control de la funcin motora del intestino grueso, colecistoquinina interacciona con receptores opiceos.
como el de toda la motilidad gastrointestinal, es muy Secretina, glucagn, polipptido inhibidor gstrico y
complejo, integrndose en este varios elementos. polipptido intestinal vasoactivo tienen la funcin de
El sistema nervioso central participa en el control frenar la motilidad del colon.
de la motilidad clica por medio de centros situados Por ltimo est el papel de la propia musculatura
en el hipotlamo y en el tronco cerebral, cuya funcin lisa, con sus cambios rtmicos de excitabilidad, que
no es bien conocida, pero que puede ser importante constituye, el que se ha llamado control migeno. Al
en el control de la respuesta motora a las emociones y igual que en estmago e intestino delgado, en el colon
posterior a la ingesta de alimentos. se registran ondas lentas y potenciales de accin. Las
El control del sistema nervioso enteral extrnseco se ondas lentas coordinan la aparicin de los potenciales
realiza a travs de las dos secciones: vagal y simptica, de accin que aparecen siempre sobre un punto fijo y
del sistema nervioso autnomo. El vago, a partir del se presentan siempre tras ellos una contraccin.
ncleo dorsal, inerva el colon proximal, mientras que El colon puede dividirse, de acuerdo con su actividad
el distal lo hace a travs de los nervios sacros. Todas elctrica, en tres segmentos. El segmento medio que
estas fibras vagales son preganglionares, menos la comprende el colon transverso y termina en el propio
que inerva el esfnter externo, que es posganglionar. transverso, en el descendente o incluso en el sigmoide.
Las fibras simpticas surgen de las astas anteriores y, En este segmento, de elevada frecuencia, las ondas lentas
dirigindose a los ganglios paravertebrales (celiaco, aparecen sincrnicamente. Los otros dos segmentos,
mesentrico superior e inferior) establecen sinapsis, proximal y distal al anterior, tienen ondas lentas varia-
saliendo ya fibras posganglinicas. Tanto estas como bles y sin patrn sincrnico. Todo esto redunda en la
las vagales preganglinicas acaban a nivel de los plexos funcin propulsora del colon transverso, mientras que
intramurales que forman el sistema nervioso enteral in- ascendente y descendente la tienen de almacenamiento.
trnseco (plexo submucoso de Meissner y mientrico de El estreimiento funcional puede tener diferentes
Auerbach). Las fibras nerviosas que se dirigen a inervar causas, desde cambios en la dieta, actividad fsica o
a las clulas musculares lisas son todas posganglinicas. estilo de vida, hasta disfunciones motoras primarias
148 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Estudio del trnsito colnico usando marcadores terrumpiendo o reduciendo medicaciones que provocan
radiopacos: evala la presencia de trnsito col- estreimiento y administrando suplementos con fibra u
nico lento, normal o rpido; barato y fcilmente otros agentes formadores de volumen. Generalmente
disponible. Se plantea que es de metodologa in- se recomienda un aumento gradual de la fibra, ya sea
consistente, se ha cuestionado su validez. Es til como suplementos estandarizados o incorporada en la
para clasificar a los pacientes segn los subtipos dieta, y un aumento de la ingesta de lquidos.
fisiopatolgicos. El segundo paso en el abordaje graduado es agregar
Medicin del trnsito colnico usando marcadores laxantes osmticos. La mejor evidencia es utilizar po-
radiopacos: el estudio de retencin de marcador lietilenglicol, pero tambin existe buena evidencia para
de cinco das es un mtodo simple para medir el la lactulosa. Los nuevos medicamentos lubiprostona
trnsito colnico. Se ingieren marcadores en una y linaclotida actan estimulando la secrecin ileal y
ocasin y 120 h despus se mide lo que queda de los aumentan as el agua fecal. La prucaloprida tambin
marcadores en una radiografa simple de abdomen. est aprobada en muchos pases, incluida Europa.
Si se detecta la persistencia de ms del 20 % de los El tercer paso incluye laxantes estimulantes, enemas
marcadores en el colon, significa que el trnsito est y frmacos procinticos. Se pueden administrar laxan-
retardado. La acumulacin distal de los marcadores tes estimulantes por va oral o rectal para estimular la
puede indicar un trastorno de la evacuacin, y en los actividad motriz colorrectal. Los frmacos procinticos
casos tpicos de constipacin o estreimiento por tambin buscan aumentar la actividad de propulsin del
trnsito lento casi todos los marcadores se mantienen colon, pero a diferencia de los laxantes estimulantes,
y se observan en el colon derecho y en el izquierdo. que deben tomarse ocasionalmente, estos estn disea-
Varias compaas producen marcadores, pero estos dos para administrarse a diario.
tambin se pueden hacer de un tubo radiopaco que
no implique riesgos para el paciente, cortndolos en Tratamiento del estreimiento funcional
pequeos trozos de 2 mm a 3 mm de longitud. Se pue-
de colocar un nmero adecuado de marcadores (20 a Siempre es necesario, en primer lugar, repasar los
24) en cpsulas de gelatina para facilitar su ingestin. hbitos higinico-dietticos del paciente y corregirles
Defecografa o proctografa-resonancia magntica en lo posible, como segunda fase tratar el estreimiento
nuclear: para corroborar el diagnstico de incapaci- funcional.
dad de defecar. Permite demostrar la presencia del En trminos generales se puede decir que en todo
rectocele o del enterocele. paciente joven pueden inmediatamente instituirse varias
Manometra anorrectal: para descartar enfermedad pautas que en el anciano deben irse proponiendo de
de Hirschsprung, identifica trastornos de la evacua- forma escalonada, tales como:
cin, hiposensibilidad o hipersensibilidad rectal, Aumento de la fibra diettica en suficiente cantidad
alteracin de la complacencia, para complementar del equivalente: 20 g a 30 g de salvado de trigo al da.
indicadores de disfuncin del piso o suelo plvico. Reactivacin del reflejo defecatorio eligiendo un
Tiene como desventaja la falta de normalizacin. momento del da, preferentemente posprandial, en
Es til para establecer diagnsticos de enfermedad el que el paciente se disponga a defecar, sin distrac-
de Hirschsprung, trastornos de la evacuacin, e ciones y tenga o no estmulos.
hiposensibilidad o hipersensibilidad rectal. Acercar la posicin defecatoria lo ms posible a
Electromiografa superficial del esfnter: para la las cuclillas, poniendo unos calzos bajo los pies.
evaluacin de la funcin del esfnter y como parte Ejercicios para fortalecer la musculatura abdomino-
del entrenamiento por biorretroalimentacin. perineal, o al menos el paseo simple. Solo cuando ha
fracasado este programa deben comenzar a utilizarse
los laxantes que preferentemente sern:
Principios bsicos del tratamiento
Inercia colnica: en el anciano se debe temer
Una vez que se haya estudiado y descartado un siempre la posible impactacin, por lo que se
estreimiento orgnico y secundario, la mayora de utiliza preferentemente lactulosa o lactitol para
los casos pueden ser tratados adecuadamente con un impedir la formacin de fecalomas. Tambin se
abordaje sintomtico. han utilizado y puede probarse los procinticos,
El abordaje graduado del tratamiento se basa en aunque su accin sobre la motilidad es mayor en
recomendar cambios en el estilo de vida y la dieta, in- los tramos ms proximales.
152 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
HEMORRAGIA DIGESTIVA
Dra. Amada Belkis Palomino Besada
La hemorragia digestiva se define como toda pr- reportada entre 5 % a 10 %, mientras que otros sealan
dida de sangre procedente de cualquier sitio del tubo cifras que alcanzan 2 %.
digestivo (desde la boca hasta el ano) incluyendo las El envejecimiento desempea un papel importante
hemorragias originadas en rganos que drenan en la tanto en el origen de las hemorragias como en su mor-
luz intestinal ya sean a travs de los orificios naturales talidad, al ser un factor que unido a las enfermedades
(ampolla de Vater) proveniente del rbol biliar (hemo- concomitante y al uso de frmacos lesivos para la
bilia) o de conductos pancreticos o las que llegan a la mucosa gastrointestinal como son los antiinflamato-
luz intestinal por orificios patolgicos como ocurre en rios no esteroideos, los antiagregantes plaquetarios,
las fstulas aortodigestivas. y los antagonistas del calcio, entre otros, favorecen a
Estudios epidemiolgicos realizados en Estados que el paciente tenga un mayor riesgo de muerte por
esta complicacin. En tal sentido, urge una actuacin
Unidos reportan que la tasa anual de ingresos hospi-
mdica de tipo integral, multidisciplinaria donde
talarios por hemorragia gastrointestinal est estimada
participen cirujanos, intensivistas, gastroenterlogos
en 350 ingresos por cada 100 000 habitantes, con ms
y radilogos intervencionistas, que bajo la accin
de 1 000 000 de hospitalizaciones anualmente. El
de un protocolo o gua de actuacin, con evidencias
50 % de estas hospitalizaciones son hemorragias altas, cientficas se logre disminuir la mortalidad en los pa-
originadas en esfago, estmago o duodeno y 40 % cientes con edad avanzadas y hemorragia digestivas.
son hemorragias bajas originadas en el colon, ano y
recto, y 10 % es de etiologa oscura provenientes del
intestino delgado.
Clasificacin
La hemorragia digestiva es la urgencia ms frecuen- La hemorragia digestiva se clasifica segn su loca-
te a la cual se enfrentan en las consultas de los servicios lizacin anatmica, la cantidad de sangre vertida a la
tanto de emergencias como de urgencias los cirujanos luz de tracto digestivo, su intensidad, su duracin en el
y gastroenterlogos, con un ndice de morbimortalidad tiempo as como su forma de presentacin.
alto, a pesar de los avances diagnsticos y teraputicos Localizacin:
obtenidos en las ltimas dcadas. 1. Hemorragia digestiva alta: (dividida en la actualidad
El 80 % de las hemorragias que ocurren en la luz en hemorragia digestiva alta no varicosa y varicial):
no varicosa: se origina a partir de una lesin situa-
intestinal cesan de manera espontnea y 20 % requieren
da por encima del ngulo de Treitz. Clnicamente
tratamiento endoscpico. Esta ltima, realizadas por
puede abarcar desde la forma masiva aguda hasta
manos expertas y con el apoyo de los adelantos cient-
las prdidas sanguneas crnicas e intermitentes.
fico-tcnico en los equipos de endoscopia; se logra en Su presentacin aguda se manifiesta en forma de
estos casos una hemostasia de las patologas sangrantes, hematemesis o de melena, e incluso de ambas for-
con una disminucin de las estadas hospitalarias e mas o, con menor frecuencia, como hematoquecia.
intervenciones quirrgicas, a pesar de que los ndices Varicial: se origina a partir de ruptura de las vrices
de mortalidad han decrecido menos de los esperado, esofgicas o gstricas.
Captulo 17. Hemorragia digestiva 155
En la hemorragia digestiva alta la estrategia a seguir Grave: en decbito, pulso de 100 latidos/min
guarda relacin con la etiologa del sangrado: divi- a 120 latidos/min y tensin arterial sistlica
dida en la actualidad en hemorragias digestivas altas de 80 mm Hg a 100 mm Hg. Paciente plido,
no varicosa (por lceras ppticas y otras lesiones) fro con hiperhidrosis y prdida de turgencia
y en hemorragia digestiva alta de origen varicial tisular. Sensacin de intranquilidad. Oliguria.
(vrices esofgicas y gstricas). Prdida de 25 % a 35 %.
2. Hemorragia digestiva baja: originadas por lesiones Masiva: choque hipovolmico, taquicardia
localizadas por debajo del ngulo de Treitz. Se ma- en reposo superior a 120 latidos/min, ten-
nifiesta como hematoquecia, cuando el sangrado es sin arterial sistlica menor que 80 mm Hg.
de poco volumen y lento, con origen en el intestino Anuria. Palidez griscea y rasgos faciales
delgado o colon derecho, puede dar aspecto de afilados. Mirada apagada (facies hipocrtica),
melena a las heces. El diagnstico de hemorragia sudoracin viscosa, frialdad acentuada (vaso-
digestiva baja basado en las caractersticas de las constriccin perifrica y colapso venoso) y
heces es difcil en muchas ocasiones debido a que estado semicomatoso; en ocasiones incluso
el paso de la sangre por el recto puede tener su convulsiones. Prdida superior a 35% de la
origen en cualquier parte del tracto gastrointestinal. volemia. Situacin extrema.
La rectorragia es consecuencia de una lesin por b) Las hemorragias agudas, segn la evolucin,
debajo del ligamento de Treitz hasta en 11 % de pueden ser:
los casos que sangra de manera intensa y rpida. Limitada: cese espontneo, hemodinmica es-
table con medidas de sostn convencionales.
Segn su intensidad y cantidad:
Persistente: precisa sangre para mantener la
1. Hemorragia aguda: constituye una de las urgencias
volemia.
mdicas ms frecuentes, se presenta con los signos
Recidivante: nueva hemorragia despus de
y sntomas de compromiso hemodinmico como:
12 h de hemostasia, es el principal factor
sudoracin, palidez, oliguria, alteraciones de la
pronstico de mortalidad.
tensin arterial y de la frecuencia cardiaca.
Esto explica el gran inters en identificar los
a) Utilizando el mtodo clnico se clasifican a las
pacientes con mayor riesgo de recidiva, por-
hemorragias agudas en:
que si se reduce la incidencia de recidiva, se
Leve: paciente asintomtico, hemodinmica-
disminuye la mortalidad. Se ha sugerido que
mente estable, piel normocoloreada, templada
un valor de hemoglobina al ingreso inferior a
y seca. Indica prdida de hasta 10 % de la
volemia circulante. 10 g/dL es un factor de mal pronstico
Moderada: no hay taquicardia, ni hipoten- 2. Hemorragia crnica: es de bajo volumen, en ge-
sin en decbito (tensin arterial sistlica neral subclnica y con frecuencia no se identifica
mayor que 100 mm Hg y frecuencia cardia- hasta que se presenta anemia por deficiencia de
ca menor que 100 latidos/min), pero pueden hierro.
aparecer de manera discreta al incorporarse.
Mantiene la diuresis. Hay palidez mucosa Etiologa
y cierta frialdad (vasoconstriccin perif- Mltiples son las causas de hemorragias digestivas
rica). No hay hiperhidrosis. La prdida descritas y reportadas en la literatura mdica (Tabla
es de 10 % a 25 %. 17.1).
156 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Otras localizaciones: sangre Hemopatas (discrasias sanguneas: policitemia vera, leucemias, linfomas, prpura trombocitopenia,
y vasos sanguneos hemofilia, entre otras)
Telangiectasias, angiodisplasia y fstulas aortoduodenal
Enfermedades como amiloidosis, mieloma mltiple, uremia, choque y sndrome de fallo multisistema pueden dar origen a
hemorragias digestivas durante su evolucin clnica
Hematoquecia: expulsin de sangre roja, rutilante, manera estrelladas, de color rojo, telangiectasias que
mezclada con materia fecal, originada en lesiones acompaados a la palpacin y percusin del abdomen
localizadas en el intestino delgado, colon, recto y se hace objetivo la existencia de una hepatomegalia,
ano. En estas ltimas porciones la hemorragia tam- esplenomegalia y ascitis, que permiten inferir que el
bin es definida como enterorragia o rectorragia, sangrado del paciente es por la presencia de vrices
infiriendo una hemorragia activa y aguda. esofgicas, originadas por una hipertensin portal se-
cundaria a una cirrosis heptica de etiologa diversa.
Otras formas de presentacin de la hemorragia An ms, cuando tambin se asocian a signos de mani-
intestinal: festaciones hemorrgicas como petequias, equimosis,
Hemorragia gastrointestinal oculta: que tiene un que surgen por alteraciones de la coagulacin.
comportamiento subagudo, dado que las prdidas Tambin a la palpacin el paciente puede referir
dolor epigstrico de variable intensidad e irradiacin
son en cantidades tan pequeas no se visualiza ni
que asociado a ardor o sensacin de quemazn y de
es referida por el paciente en sus heces, lo cual
acidez gstrica hace pensar en la probabilidad de una
hace sospechar su diagnstico durante el examen
lcera gstrica o duodenal sangrante.
fsico que se visualiza una palidez cutnea-mucosa,
El antecedente de clicos intestinales, constipacin
por sospecha de cifras bajas de hemoglobinas de
que alterna con diarreas y tenemos rectal induce a pen-
etiologa no precisada, estudio de una anemia por
sar en lesiones ileales o colorrectales.
dficit de hierro o la presencia de sangre oculta
Los datos clnicos referidos por el paciente durante
positiva en heces fecales por prueba inmunolgica.
la anamnesis orientan hacia el diagnstico de la enfer-
Hemorragia gastrointestinal de etiologa oscura: se
medad o condicin clnico-patolgica responsable de
corresponde con hemorragias aparente o disimu-
la hemorragia gastrointestinal (Tabla 17.2).
lada de un sitio en el tracto digestivo no definido
despus de la realizacin de estudios endoscpicos
de rutina como la esofagogastroduodenoscopia, Exmenes complementarios
colonoscopia y estudio radiolgico del intestino Los estudios endoscpicos altos y bajos como
delgado. la esofagogastroduodenoscopia, la rectosigmoidos-
Este tipo de hemorragia se presenta en dos formas copia y la colonoscopia, constituyen los mtodos
clnicas: complementarios ms eficaces en el diagnstico de la
Hemorragia oculta: se manifiesta por anemia hemorragia digestiva, tanto en su forma aguda como
ferropnica o sangre oculta en heces positiva crnica, siempre que el estado fsico del paciente lo
recurrente. permita. En la actualidad se ha sumado a estos estudios
Hemorragia visible con expulsin de sangre la enteroscopia y la cpsula endoscpica que permiten
de forma recurrente en forma de hematemesis, explorar todo el intestino delgado, con indicaciones
melena o hematoquecia. muy precisas como lo es la hemorragia digestiva de
origen oscuro.
Cuadro clnico En la fase aguda de la hemorragia los estudios
radiolgicos contrastados de esfago, estmago, duo-
Las manifestaciones clnicas de la hemorragia deno, yeyuno, leon y colon son de poca utilidad, en
digestiva dependen de la cantidad de sangre per- una fase posterior sirven para el diagnstico de lceras,
dida. divertculos, vrices esofgicas, plipos y tumores o
Al examen fsico se observa el paciente con pali- para complementar estudios anteriores. La arteriografa
dez cutnea-mucosa asociado a sensacin de fatiga, mesentrica superior o inferior es un estudio radiolgico
vrtigos, mareos, y segn la intensidad y cuanta de la que resulta til para localizar el sitio del vaso sangrante
hemorragia aparecen signos de choque hipovolmico sobre todo en las hemorragias masivas de difcil diag-
como taquicardia, sudoracin profusa y agudizacin nstico y en las lesiones del yeyuno e leon, aunque
de la palidez cutnea, incluso mucho antes de que se en la actualidad ha sido remplazada por la prctica de
exteriorice el sangrado. El examen de la piel se puede tomografa axial computarizada y resonancia magntica
apreciar lesiones vasculares como araas vasculares, de con contraste.
158 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Tabla 17.2. Sitios sospechosos de la hemorragia digestiva segn la historia clnica del paciente
Sitios sospechosos de la
Historia clnica del paciente
hemorragia digestiva
Boca y nasofaringe lceras, tumor maligno, traumatismo, hemangiomas, infecciones estreptoccicas, gingivitis, vrices
de la base de la lengua, entre otras
Yeyunal e leon Edad mayor de sesenta aos: dolor abdominal intenso, tipo isqumico, diarreas, prdida de peso y
sntomas de malabsorcin, consumo de antiinflamatorios no esteroideos: lcera pptica, divertculo
de Meckel, parasitismo intestinal, enterocolitis hemorrgicas aguda, invaginacin, trombosis
mesentrica, aneurisma abdominal, enfermedad de Crohn, tuberculosis, tumores benignos o
malignos, ulceracin linfoide, telangiectasias hemorrgica hereditaria (enfermedad de Rendu-Osler-
Weber), angiodisplasia intestinal, vlvulos e invaginaciones intestinales, entre otras
Colon Edad mayor de 70 aos: antecedentes familiares de cncer de colon o de poliposis familiar, de
enfermedad cardiovascular, de intervencin quirrgica del colon, dolor abdominal tipo clico,
cambio de hbito intestinal, consumo de antiinflamatorios no esteroideos y antiagregantes
plaquetarios, radioterapia, hematoquecia con o sin dolor abdominal, sndrome desinteriforme, pujo,
tenesmo, prdida de peso, rectorragia, mucus abundante, constipacin, plipos, hemangiomas,
amebiasis, tumores malignos o benignos, diverticulitis o diverticulosis, colitis ulcerosa, cuerpo
extraos, hemorroides, fisuras, colitis isqumica, ectasias vasculares, traumatismo pospolipectoma
endoscpica reciente, proctitis, entre otras
Hgado Historia de hepatitis crnica (B, C y D), medicamentosa, enfermedades autoinmune, consumo de
alcohol, enfermedades metablicas, entre otras (cirrosis heptica, hemangioma y tumores hepticos)
Va biliar y pancretica Dolor abdominal en barra, ctero, prurito, prdida de peso, traumatismo y antecedentes quirrgico de
(hemobilia) vas biliares (pancreatitis, tumor de vas biliares o de pncreas, prtesis en vas biliares, traumatismo
heptico no penetrante por hematoma y aneurisma de la arteria heptica)
Hematolgica Anemia, leucopenia y trombocitopenia (policitemia, prpura, leucemia, hemofilia, entre otras)
Sistmica Hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular, colagenosis y endocrinas (uremia, arteritis,
sarcoidosis, amiloidosis, mieloma mltiple, entre otras)
Vascular Hemorragia aguda, severa, inexplicable (fstula aortica primaria) y antecedentes de aneurisma
artico abdominal con reparacin quirrgica e injerto sinttico (fstula aortoentrica secundaria)
Evaluacin inicial
Anamnesis y examen fsico
No
Hemorragia confirmada? Diagnstico alternativo?
Si
Dos catteres perifricos gruesos Hemorragia digestiva alta? Hemorragia digestiva baja?
Analtica y reserva de sangre
Iniciar inhibidores de la bomba de
protones en perfusin
Estudios analticos
Endoscopia
Si
Hemodinamicamente estable?
Alta Alta o baja
No o ambas
+
Reanimacin agresiva
Ingreso Otros estudios
+
Estabilizacin despus Si Endoscopia dentro
de reanimacin agresiva? de las 12 h a 24 h Tratamiento ambulatorio
No
Anamnesis
Evaluacin hemodinmica
Medidas generales
Gastroscopia
No Si
No Si
Fig. 17.2. Algoritmo para el evaluar al paciente con hemorragia digestiva alta
No
Recidiva
Recidiva Si
No
Alta y profilaxis
Fig. 17.3. Algoritmo para el tratamiento del paciente con hemorragia digestiva alta con recidiva e hipovolemia grave.
Captulo 17. Hemorragia digestiva 163
Hacer diagnstico
diferencial con las
pseudomelenas
Evaluacin hemodinmica
Anamnesis y exploracin
Inestabilidad Evaluar actividad Estabilidad
Estabilidad hemodinmica
Eritromicina intra-
venosa
Endoscopia digestiva alta
+ Datos clnicos
Clasificacin de Forrest
ndice de Rockall
Informacin pronstica (otros datos)
Tratamiento
ambulatorio
RECTORRAGIA
Dra. Amada Belkis Palomino Besada
La rectorragia es un signo que se define como la El valor predictivo positivo de la rectorragia para
emisin de sangre roja por el ano de forma aislada o los adenomas de recto y colon se estima de 3 % a 8 %
junto con las heces. La sangre emitida de forma aislada en poblacin general, alrededor de 7 % a 12 % en las
por lo general es referida por el paciente tanto en el consultas de atencin primaria y de 8 % a 32 % en las
papel higinico al limpiarse como directamente en el consultas de gastroenterologa. Mientras que el valor
servicio sanitario. La sangre junto con las heces puede predictivo positivo para el cncer colorrectal en la
aparecer recubriendo la superficie de las deposiciones poblacin general es muy bajo (menos de 1 %). En las
o mezclada con ellas. consultas de atencin primaria se estima entre 5 % y
La rectorragia es un problema de salud frecuen- 15,4 % y en las consultas de gastroenterologa puede
te. Estudios realizados en Europa Occidental y en llegar a 40 %.
Australia publicados hasta 1992, se estim que la La presencia de otros signos y sntomas asociados a
frecuencia de rectorragia en la poblacin general era la rectorragia aumentan los valores predictivos positivo.
del 20 %, en los ltimos seis meses del 7 % a 16 % Varios estudios coinciden en que la prdida de peso,
y en las ltimas dos semanas del 2 %. Sin embargo, la fatiga, la astenia o la palpacin de una tumoracin
estudios publicados con posterioridad a esta fecha, rectal, el valor predictivo positivo para cncer colo-
muestran frecuencias de rectorragia a lo largo de la rrectal se incrementa con la edad, el cambio del ritmo
vida de entre 20 % a 33 %. No obstante, la verdadera de las deposiciones (heces blandas y mayor nmero
frecuencia de la rectorragia probablemente sea ms de deposiciones) y la presencia de sangre mezclada
elevada, ya que los pacientes no siempre examinan con las heces.
sus heces o el papel higinico.
No obstante, a pesar de la elevada frecuencia de la Etiologa
rectorragia, los diferentes estudios descritos en varias
En la atencin primaria las causas ms frecuentes
partes del mundo estiman que solo entre 13 % a 45 %
de rectorragia son las hemorroides, la fisura anal y la
de los pacientes con rectorragia consultan al mdico.
inexistencia de causa aparente, y con menor frecuencia,
La mayora de los estudios que han estimado los va- la enfermedad inflamatoria intestinal, la diverticulosis,
lores predictivos de una rectorragia lo han hecho para los plipos y el cncer colorrectal. La distribucin
tumores malignos y algunos de ellos para adenomas de las causas de rectorragia est condicionada por la
de recto y colon. Los valores predictivos estimados edad. En los estudios de pacientes mayores de 40 aos,
dependen del medio (consultas de atencin primaria aunque el orden de las causas ms frecuentes se man-
y gastroenterologa) y del grupo de poblacin donde tiene, se observa un aumento de los plipos, el cncer
se ha realizado el estudio. En general y por influencia colorrectal, los divertculos, la colitis isqumica y la
de las diferentes prevalencias de la enfermedad, los angiodisplasia. Sin embargo, en los estudios realizados
valores predictivos positivos aumentan con la edad en las consultas de gastroenterologa, esta distribucin
y tambin cuando se pasa de la poblacin general a de las afecciones graves aumenta y casi se triplica
las consultas de atencin primaria y de estas a las de para el cncer colorrectal, los plipos y la enfermedad
gastroenterologa. inflamatoria intestinal.
Captulo 18. Rectorragia 165
Fig. 18.1. Lesiones perianales A. Fisura anal. B. Hemorroides internas. C. Plipos sangrantes.
168 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
No grave Grave
Inspeccin anal
y tacto rectal
Si
Colonoscopia Estabilizacin
hemodinmica
No
Gammagrafa hemates TC
Arteriografa
No
No
Si Si
Diagnstico Diagnstico
Gammagrafa pertecneciato
Ciruga
Cpsula endoscpica
Enteroscopia Tratamiento
Fig. 18.2. Algoritmo del proceso diagnstico del paciente con rectorragia.
170 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
ICTERICIA Y COLESTASIS
Dr. Luis Lzaro Rivera Reimon
Ictericia o ctero, del griego kteros: amarillez, sig- Normalmente se forma alrededor de 250 mg a
nifica coloracin amarilla de piel, mucosas, esclertica 300 mg de bilirrubina diario. Es un pigmento tetra-
y de algunos lquidos orgnicos, originada por la im- pirrlico amarillo que deriva del anillo de protopor-
pregnacin de un exceso de bilirrubina circulante en el firina de la fraccin hemo de la hemoglobina y otras
plasma (hiperbilirrubinemia). Suele ser objetiva cuando hemoprotenas (70 % a 80 %), como resultado de la
su concentracin plasmtica excede los 34 mmol/L a destruccin de los eritrocitos envejecidos en el sistema
43 mmol/L (2 mg/dL a 2,5 mg/dL). retculo-endotelial (fagoctico mononuclear) y a nivel
de los cortocircuito hepticos a partir de hemoprotenas
Metabolismo de la bilirrubina no hemoglobnicas, en especial del citocromo P450 y de
la medula sea, denominada bilirrubina precoz (20 %
Para poder comprender las alteraciones que conlle- a 30 %), la que no es de importancia clnica, solo que
van a la expresin clnica de la ictericia, es importante aumenta en algunos trastornos hemolticos con eritro-
conocer el metabolismo de la bilirrubina que segn poyesis ineficaz. La fraccin hemo es degradada por
su alteracin, as ser su expresin clnica (Fig. 19.1). la hemo microsmica oxigenasa liberando el hierro y
dando origen al monxido de carbono y la biliverdina.
Esta ltima es transformada por accin de la enzima
biliverdn reductasa y se transforma en bilirrubina no
hidrosoluble que en su estructura qumica presenta
enlaces hidrgeno interno denominada bilirrubina no
conjugada o de reaccin indirecta.
Transporte plasmtico
La bilirrubina no conjugada o de reaccin indirecta
pasa al plasma donde se une a la albmina, que acta
como protena transportadora, y no puede atravesar la
membrana del glomrulo renal; por lo cual no aparece
en la orina, ocurriendo solo en ciertas circunstancia que
debilita dicha unin (por ejemplo: acidosis) y algunas
sustancias que compiten con la bilirrubina no conjugada
como ciertos antibiticos y los salicilatos.
En la literatura mdica se exponen diversos meca- una alteracin tpica de la excrecin urinaria de
nismos que tratan de explicar las diversas alteraciones las coproporfirinas con inversin del cociente de
durante la excrecin que origina la colestasis tanto los ismeros normales I: III.
intraheptica como extraheptica, dado que estos son Sndrome de Rotor: es similar al anterior con la
complejos, en regla general ambas exponen la exis- diferencia de que el hgado no est pigmenta-
tencia de una insuficiencia secretora biliar, entre estas: do. Es un trastorno hepatocitarios aislados del
Oclusin de los canalculos o colangiolos (conduc- mecanismo excretor de la bilirrubina y de otros
tos distales) por la presencia de bilis espesa o por aniones orgnicos, en ausencia de otros signos
procesos inflamatorios a nivel heptico. de hepatopata.
Alteraciones de la permeabilidad de los hepatocitos Ictericia medicamentosa: uso de anovulatorias,
que favorece la recaptacin del pigmento excreta- metiltestosterona, clorpropamida, tolbutamida,
do, al existir una alteracin de la composicin y la clorpromazina, etinilestradiol, eritromicina,
fluidez de los lpidos de membrana. entre otras.
Interferencia con la funcin de los microfilamentos, Hepatotoxinas.
que son importantes para la funcin canalicular. Hepatocitarias: hepatitis agudas, crnicas virales,
Aumento de la reabsorcin de componentes de la cirrosis y embarazo, en este caso la inflamacin
bilis en los canalculos. y la destruccin celular favorecen el flujo de
Inhibicin especfica de las protenas transportado- bilirrubina conjugada a las sinusoides y paso a
ras transmembranas, al existir una alteracin de la la circulacin general.
actividad de la Na+, K+ ATPasa, imprescindible para Isquemia.
el flujo en el canalculo biliar. Hepatitis autoinmune y metablicas.
Interferencia con las enzimas hidroxilantes micros- Colestsica: se caracteriza por una obstruccin de
micas que conduce a la formacin de cidos biliares las vas biliares intrahepticas, con un componente
poco solubles. importante de enzimas colestsicas, entre esstas se
Interferencia con las fuentes de energa necesarias describen:
para la sntesis y transporte de productos coleflicos. Trastornos infiltrativos: infecciones, sarcoidosis,
Disfuncin del retculo endoplsmico liso de los linfomas y drogas.
hepatocitos con alteraciones del metabolismo de Posoperatorio.
las sales biliares. Nutricin parenteral.
Cirrosis biliar primaria.
Las intrahepticas se subdividen en no colestsica Colestasis recurrente benigna del embarazo.
y colestsicas. Congestin heptica: sndrome de Budd Chiari,
No colestsicas: consideradas tambin como funcio- insuficiencia cardiaca.
nales: no hay evidencia de obstculo demostrable Hepatocarcinoma.
en las vas biliares y se clasifican en hepatocitarias,
canaliculares, colangiolares, ductulares y septales. Las colestsica extrahepticas (ictericias obstructi-
Tienen un gran componente de citolisis, entre estas vas) se caracteriza por un ctero intenso, prurito, acolia
se destacan: y coluria denominado sndrome colestsico, originado
Sndrome de Dubin Johnson: se caracteriza por por una obstruccin parcial o total de las vas biliares
una ictericia leve, asintomtica, rara y de trans- extrahepticas. Se dividen en:
misin autosmica recesiva. Su defecto radica en Obstruccin intrnseca o luminar: clculos biliares
una dificultad de la excrecin de aniones orgni- (coledolitiasis), presencia de cogulos y parsitos
cos y de bilirrubina, pero la excrecin de cidos (faciola heptica, entre otros), cuerpo extraos como
biliares no est comprometida. A diferencia del prtesis mal colocada.
sndrome de Gilbert la ictericia es consecuencia Obstruccin parietal (tisular o de la pared): estenosis
de la hiperbilirrubinemia conjugada y aparece posoperatoria y posinflamatoria (odditis esclero-
bilis en la orina. El hgado est intensamente santes), colangitis esclerosante primaria, tumores
pigmentado como consecuencia de una sustancia benignos o malignos de la pared de las vas biliares,
intracelular anloga a la melanina, pero histol- divertculos, atresia.
gicamente es normal. Las pruebas estructurales y Obstruccin extrnseca: procesos tumorales be-
funcionales del hgado son normales. De manera nignos o malignos de rganos vecinos (pncreas,
desconocida, este sndrome est acompaado por vescula, duodeno, clon transverso o ngulo heptico
Captulo 19. Ictericia y colestasis 175
del colon, adenopatas regional. Procesos inflama- enfermedad de Wilson, cirrosis biliar primaria,
torios del pncreas: pancreatitis y pseudoquistes. entre otras.
Divertculo paravateriano.
La ictericia se debe explorar en el paciente en las
Semiografa zonas en que es ms manifiesta, como las esclerticas,
cara inferior de la lengua, bveda palatina, velo del
ctero y colestasis segn su: paladar, piel de la frente, pecho, abdomen y cara interior
Intensidad: de los muslos.
Subctero: apenas visible como ocurre en el Durante la exploracin se puede realizar vitropre-
sndrome de Gilbert. sin con una lmina portaobjetos donde se mantiene
ctero franco: hepatitis agudas de etiologas la coloracin e incluso se hace ms evidente. Espe-
diversas o en procesos colestsicos como una cficamente, las esclerticas son ricas en elastina, la
litiasis coledoceana (Fig. 19.2). que presenta una gran afinidad por la bilirrubina, lo que
hace que la ictericia escleral sea un signo ms sensible
que la cutnea.
La ictericia es solo un signo, pero siempre que se
presente debe ser analizada a fondo por ser un elemento
crucial en el diagnstico. En raras ocasiones son asin-
tomticas y se deben tener en cuenta los sntomas y
signos asociados para una mejor orientacin etiolgica
y diagnstica del ctero. Para su mejor entendimiento,
se organizan en sntomas y signos generales y por
aparatos y sistemas.
Entre los sntomas y signos generales, la astenia
y la anorexia son sntomas frecuentes, incluso en las
hepatitis agudas forman parte del periodo prodrmico.
Fig.19.2. ctero franco. La palidez cutneo-mucosa es un signo que orienta
a un origen hemoltico.
Tonalidad: La aparicin de prurito como sntoma previo o aso-
Flavnica: se caracterizan por ser de tonalidad ciado, orienta a que la ictericia puede ser obstructiva a
muy clara, en ocasiones son ms plidas que nivel heptica o biliar y se evidencia en muchos casos
una verdadera ictericia, por ejemplo, ictericia por la presencia de lesiones de rascado.
por anemias hemoliticas. En el aparato digestivo la ictericia suele presentarse
Rubnica: son de color amarillo franco, que pue- asociado a una simple molestia, a una epigastralgia in-
den llegar hasta el tono naranja y su presencia es tensa con irradiacin a hipocondrio derecho, llegando
hasta un cuadro de abdomen agudo como se ocurre en
indudable ante cualquier observador. Se observa
los clicos biliares, las colecistitis agudas y el impacto
principalmente en los procesos necroinflama-
del cstico.
torios hepticos como ocurre en las hepatitis
La hipocolia o acolia se observa cuando el ctero es
agudas.
hepatocelular o de causa obstructiva y es ms evidente
Verdnica: toma un tono amarillo-verdoso aso-
en esta ltima.
ciada a prurito intenso. Se debe a la presencia de Puede presentarse pleiocroma fecal si el ctero es
biliverdina en la sangre circulante. Se presenta de causa hemoltica. Puede haber anorexia, asco o re-
en los procesos colestsicos tanto intraheptico pugnancia al alimento y al olor del tabaco como ocurre
como extraheptico (litiasis coledoceana, cncer en las hepatitis agudas.
de la cabeza de pncreas). Al examen fsico, durante la palpacin se puede
Melnica: el tono llega a sobrepasar el verdoso encontrar una hepatomegalia dolorosa o no, tumor
y se torna pardo negruzco. Se observa en los palpable en hipocondrio derecho e incluso en casos
estadios prolongados y terminales de procesos graves se observa una hepatomegalia que decrece y es
obstructivos de las vas biliares, generalmente signo de mal pronstico.
de etiologa tumoral, como ocurre en las cirrosis En algunos casos, como en las enfermedades biliares
de origen metablico de tiempo de evolucin: agudas, el dolor en hipocondrio derecho suele ser el
176 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
primer y sntoma ms llamativo, que luego se sigue de de medicamentos, de alcohol, infecciones (incluyendo
fiebre e ictericia. las de trasmisin sexual), uso de anestsicos, opera-
En el aparato genito-urinario se puede presentar co- ciones, administracin de hemoderivados, realizacin
luria (orina de color pardo oscura o ladrillo y al agitarse, de tatuajes, piercings y otras. Entre las enfermedades
forma una espuma de color amarillo por la presencia familiares que merecen atencin se encuentra:
de pigmentos biliares). Esto se puede observar en las Cirrosis o hepatocarcinoma.
ictericias obstructivas y hepatocelulares. Hepatopatas crnicas no clasificadas o por virus
Si la ictericia es hemoltica solo se observa urobili- B y C.
nuria, que forma al agitarse una espuma blanca. Enfermedades genticas (Wilson y otras).
En las hepatopatas crnicas el ctero se puede Litiasis biliar.
asociar a hipogonadismo, aspecto feminoide y gine- Hemoglobinopatas.
comastia en los hombres.
En el aparato cardiovascular, se puede sealar como Es indispensable conocer si el paciente pertenece a
signos importantes la bradicardia sinusal, la hipotensin algn grupo de riesgo entre los que estn:
arterial y las hemorragias. Estas ltimas suelen presen-
Insuficientes renales crnicos en programas de
tarse como parte del cortejo de las hepatopatas crnicas
dilisis.
graves y se relacionan con dficit de protrombina en los
Hemoflicos.
cteros graves o por deficiencia de vitamina K, como
Drogadictos intravenosos.
se observa en las obstrucciones biliares.
El sistema nervioso tambin se puede afectar con Homosexuales masculinos y hombres que tienen
la presencia de insomnio, trastornos visuales como la sexo con hombres.
hemeralopa y la xantopsia. El kerncterus que se puede Exposicin laboral a hepatotoxicos (plomo, vana-
presentar en el recin nacido por impregnacin de la dium y tetracloruro de carbono).
bilirrubina en los ncleos basales.
En pacientes cirrticos la presencia de ctero con Se debe insistir en la presencia de sntomas o signos
encefalopata heptica forma parte de los procesos de acompaantes, que permitan definir si es una ictericia
descompensacin, caracterizados por conductas no aislada o forma parte de una hepatopata, ya que se
adecuadas, inestabilidad, estupor y somnolencia hasta estudian de manera distinta.
llegar al coma profundo. Si la ictericia es flavnica y ms plida que ictrica,
se debe pensar en procesos hemolticos, diseritropo-
Diagnstico diferencial yticos, hemoglobinopatas y otras. Si es flavnica, sin
palidez ni anemia confirmada, se puede pensar en que
Las pseudoictericias son tintes amarillentos de la
sea no conjugada no hemoltica y toman fuerza posibi-
piel causados por algunas intoxicaciones (cido pcrico
y vanadio), medicamentos (quina crina y uterina), colo- lidades diagnsticas como el sndrome y la enfermedad
rantes acierticos, hipercarotenemia (vegetales amarillos de Gilbert, as como el dficit de glucuronil transferasa.
como la zanahoria y calabaza). La diferenciacin suele Si la ictericia es rubnica y se observan estigmas de
ser fcil por durante el interrogatorio y el examen fsico: hepatopata se debe pensar en enfermedad necroinfla-
No hay pigmentacin en esclerticas ni en mucosas. matoria. Esto se presenta con hiperbilirrubinemia mixta
No existen pigmentos urinarios. y alteracin de las enzimas de citolisis heptica (ala-
La bilirrubinemia es normal. nino-aminotransferasa y aspartato aminotransferasa).
En el caso de las colestasis el tinte suele ser verd-
nico y debe ser diferenciado de algunas hepatitis con
Semiodiagnstico componente colestsico, de las alteraciones propia-
La evaluacin inicial debe incluir una anamnesis mente de la va biliar intraheptica y extraheptica
amplia, en la que se interrogue al paciente o al fami- (Tabla 19.1).
liar sobre los antecedentes personales y familiares de La colestasis clnicamente se traduce por la pre-
enfermedades hepticas o no, la presencia de sntomas sencia de:
que permitan definir si existen prdromos, evidencia de Prurito.
cuadros ictricos anteriores, diagnstico sospechado o ctero verdnico.
evidente de enfermedad biliar , hematolgica, gentica, Acolia.
ingestin o exposicin a sustancias txicas, consumo Coluria.
Captulo 19. Ictericia y colestasis 177
En estos casos aparece prurito y las cifras de las ms. Tiende a recurrir en los siguientes embarazos.
enzimas de colestasis suelen ser altas e incluso superar Las enzimas de colestasis suelen elevarse conside-
a las de citolisis (fosfatasa alcalina y gamma glutamil rablemente.
transpeptidasa. Enfermedad heptica pre eclmptica: esta incluye
Si el caso se presenta con una ictericia precedida varios sndromes diferentes que parecen estar rela-
de dolor en hipocondrio derecho y fiebre en pico con cionados entre s:
escalofros (fiebre biliosptica de Chauffard) se est Sndrome HELLP (del ingls, H: hemolysis,
ante la presencia de un sndrome coledociano y debe hemolisis, EL: elevated liver enzymes, enzimas
pensarse en colangitis, colecistitis aguda y otras afec- hepticas elevadas y LP: low platelets, plaquetas
ciones biliares. bajas).
Si la ictericia se ha ido incrementando, asociada a Hematoma heptico con ruptura.
prurito, trastornos de la coagulacin, tumor palpable Infarto heptico.
en hipocondrio derecho y caquexia, se debe pensar en
tumor de cabeza del pncreas. Estas graves situaciones incluyen un cortejo clnico
Si ocurre inmediatamente despus de una ciruga especfico y pueden en el curso de las mismas presentar
de vas biliares (colecistectoma) se debe pensar en ictericia. Por otra parte las embarazadas pueden sufrir
ligadura o ablacin iatrognica del coldoco. todas las enfermedades propias de un adulto, durante
Cuando la ictericia se presenta en un neonato, puede la gestacin, destacndose entre ellas las enfermedades
estar en relacin con la inmadurez enzimtica, pero litisicas biliares, que deben ser tenidas en cuenta.
debe ser vigilada de cerca, medida con un ictermetro
o mediante estudio de bilirrubinemia con mtodo de Sida
Van den Berg y aplicar fototerapia con luz ultravioleta En esta enfermedad en particular la presencia de
o baos de sol. En caso de no resolver se debe analizar ictericia se puede deber a:
la posibilidad de que sea provocada por la lactancia Coinfeccin por virus de hepatitis (grupo de riesgo).
materna. Se debe suspender y comprobar si mejora y Desarrollan granulomatosis hepticas por micobac-
luego revalorar al retomarla. terias y hongos.
Consumir frmacos hepatotxicos.
Condiciones especiales Infiltracin heptica por linfoma y sarcoma de
Embarazo Kaposi.
Debe tenerse en cuenta que en el embarazo normal, Pueden tener infecciones por citomegalovirus,
el hgado no debe alterarse. Con frecuencia se observa Criptosporidium spp. y otros que se relacionan con
una elevacin de la fosfatasa alcalina correspondiente colecistitis alitiasica y colangitis.
a la isoenzima placentaria.
Cuando la ictericia o la colestasis ocurre en una em-
barazada se deben valorar las posibilidades diagnsticas Exmenes complementarios
con certeza, por la influencia que algunas tienen sobre Generalmente a todo paciente con ictericia o coles-
la gestacin y porque las conductas a tomar pueden ser tasis se les debe realizar estos estudios:
muy diferentes, entre estas se destacan: Pruebas de laboratorio: hemoglobina, hematocrito,
Colestasis intraheptica del embarazo: tambin conteo de reticulocitos y estudios para las anemias
conocida por ictericia recurrente del embarazo, hemolticas.
ictericia colestsica gestacional e ictericia del em- Hemoqumica sangunea y pruebas estructurales
barazo avanzado. Es ms frecuente en escandinavas hepticas: aminotransferasas (alanino-aminotrans-
y chilenas. Se ha comprobado herencia mendeliana ferasa , aspartato aminotransferasa), gama glutamil
dominante que favorece un aumento de respuesta transpeptidasa, fosfatasa alcalina, 5 nucletidasa y
colestsica a los estrgenos durante la gestacin. pruebas funcionales tales como bilirrubina directa e
El cuadro clnico se caracteriza por prurito intenso indirecta y total, coagulograma completo, protenas
perturbador que suele aparecer en el tercer trimestre, totales, albmina srica, entre otros.
que se puede asociar a coluria sin ctero franco. En Estudios serolgicos de las hepatitis virales, autoin-
casos de aparicin precoz puede causar sufrimien- mune, de origen metablicos, entre otros.
to fetal. Los sntomas ceden con el trmino de la Estudios imaginolgicos: ultrasonido abdominal,
gestacin, aunque pueden persistir por unos das tomografa computarizada y la resonancia magnti-
Captulo 19. Ictericia y colestasis 179
Bilirrubina total
Fig. 19.3. Algoritmo para el diagnstico de las ictericias por hiperbilirrubinemia no conjugada o conjugada.
Captulo 20
ASCITIS
Dra. C. Marcia Samada Surez
Dra. Lisset Barroso Mrquez
El trmino ascitis deriva del griego y significa bolsa Tabicada o enquistada: cuando el lquido se acu-
o saco. Se define como la acumulacin de lquido en mula en una regin determinada de la cavidad
la cavidad peritoneal que se expresa en la clnica con abdominal, limitado su espacio por la presencia
aumento o distensin del abdomen. Est presente en de adherencias.
muchas enfermedades tanto hepticas como extrahe- El Club Internacional de Ascitis clasifica la ascitis
ptica, la cirrosis heptica descompensada de diversas libre en tres grados segn el volumen del lquido in-
etiologas es la etiologa ms frecuente. trabdominal, determinado durante el examen fsico
Normalmente, existe alrededor de 100 mL a 200 mL (inspeccin, palpacin y percusin):
de lquido en la cavidad peritoneal. Su naturaleza es
Grado 1: el volumen es escaso, menos de 3 L,
variable, lo que est en relacin con la etiologa que
no identificable al examen fsico, su presencia
le da origen, considerado ms que un signo clnico
de diversas enfermedades, es un verdadero sndrome solo se visualiza a travs de la ecografa en un
comn a diversas enfemedades nosolgicas. paciente con enfermedad heptica o extrahep-
tica (pequeo derrame).
Grado 2: al examen fsico se constata la presencia
Clasificacin de lquido en la cavidad abdominal de volumen
La ascitis se clasifica en: moderado que oscila entre 3 L y 6 L, se hace
Forma de comienzo: evidente su diagnstico (mediano derrame).
Insidiosa: paciente que refiere durante el inte- Grado 3: al examen fsico el volumen de lquido
rrogatorio dolor difuso en el vientre, pesantez oscila entre los 6 L y ms de 15 L, durante la ins-
abdominal, sensacin de distensin y algunos peccin y a la palpacin se constata una marcada
trastornos funcionales del tubo digestivo que distensin abdominal.
preceden la distensin o el aumento de volumen Segn las caractersticas fisicoqumicas (concentra-
abdominal. cin de protenas y su densidad) del lquido asctico
Brusca: refiere una instalacin rpida del aumento extrado se define en:
de volumen del vientre con trastornos funciona- Trasudado: su origen es mecnico (como ocurre
les del tubo digestivo. en la hipertensin portal), la concentracin de
Signos fsico: teniendo en cuenta que independiente al protenas es menor que 25 g/L.
volumen de lquido de la cavidad , este al distribuirse Exudado: de origen inflamatorio o neoplsico,
no solo se deposita en zonas declives del abdomen,
la concentracin de protenas es mayor o igual
sino puede adoptar una distribucin especial tenien-
que 25 g/L.
do en cuenta las caractersticas anatmica, fsica y
fisiolgicas de la cavidad abdominal, en tal sentido No obstante, en la literatura mdica referida al
al examen fsico durante la inspeccin, palpacin y estudio fisicoqumico de la ascitis se reportan
percusin su distribucin se divide en dos grupos: niveles altos de protenas tambin en pacientes
Libre: se acumula y distribuye de manera univer- con hipertensin portal de localizacin possi-
sal en toda la cavidad abdominal, sin obstculos, nusoidal, como en los casos con obstruccin de
ocupando el espacio comprendido entre ambas la vena cava y enfermedades cardiovasculares.
hojas peritoneales. Tambin se reporta un aumento de los niveles de
Captulo 20. Ascitis 181
exceso de lquido y otras sustancias del espacio tisular. antes o al mismo tiempo de la instalacin de la ascitis
Por lo tanto, las protenas permanecen en el interior de como dolores difusos, pesantez abdominal y algunos
los capilares. trastornos funcionales del tubo digestivo. La instalacin
La albmina ejerce la nica fuerza osmtica efec- de la ascitis puede ser lenta o brusca, acompandose
tiva que se opone a la salida de agua fuera del rbol esta ltima de sntomas cardiorrespiratorios.
vascular, por lo que es la responsable de mantener la Una vez instalada la ascitis, el examen fsico se im-
presin coloidosmtica del plasma. pone, que abarca la valoracin de los sntomas funcio-
En condiciones normales la presin en los capilares nales, los signos fsicos y los sntomas acompaantes.
tiende a favorecer la salida del lquido y de las sustan-
cias disueltas en este a travs de los poros capilares Sntomas funcionales
hacia el espacio intersticial y, por el contrario, la presin Pueden ser manifiestos o discretos, como sensacin
coloidosmtica tiende a provocar el movimiento del de peso, dolores difusos, disnea de esfuerzo y de dec-
lquido por smosis del espacio intersticial a la sangre. bito, taquicardia, entre otros, sntomas digestivos como
El aumento de la presin hidrosttica, en este caso digestiones lentas, vmitos, nuseas, meteorismo y
la presin venosa portal o la disminucin de la presin sntomas vesicales como disuria y micciones frecuentes.
coloidosmtica del plasma, constituyen las causas ms Los signos fsicos fueron descritos durante la clasi-
frecuentes de acumulacin de lquido en el espacio inters- ficacin, pero para que aparezcan los signos fsicos de
ticial abdominal y, por lo tanto, la formacin de ascitis. la ascitis se necesitan por lo menos 1 500 mL de lquido
Otros factores que intervienen en la fisiopatologa en la cavidad abdominal.
de la ascitis son el aumento de la permeabilidad capilar
por procesos inflamatorios, inmunolgicos y aumento de Examen fsico
endotoxinas, que provocan salida de protenas plasmti- Dirante la inspeccin de la cavidad abdominal el
cas a travs de la membrana capilar. Adems, un drenaje signo que hace sospechar la ascitis es la visualizacin
linftico insuficiente por obstruccin o secundario a del aumento de volumen del abdomen o distensin
hipertensin portal tambin es un factor muy importante. abdominal, que puede tener una forma simtrica, asi-
mtrica, de obs, huevo de avestruz o adoptar la forma
Semiografa clsica de vientre de batracio (Fig. 20.1). Cuando la
ascitis es marcada (abundante), se aprecia un desple-
Las buenas prcticas clnicas ponen en evidencia el gamiento del ombligo, la piel se torna lisa, brillante y
diagnstico positivo de ascitis una vez que se realiza una tensa, a veces con la presencia de circulacin colateral
anamnesis minuciosa, un examen fsico adecuado que (tipo portal, supraumbilical o periumbilical). Se puede
incluya la inspeccin, palpacin y la percusin abdomi- apreciar hernia umbilical, exageracin de la lordosis
nal y los exmenes complementarios en un paciente que lumbar y ensanchamiento de la base del trax. En la
refiera o ha notado un aumento o distensin de la cavidad inspeccin en el hombre la ascitis puede asociarse a
abdominal das antes de la consulta. No obstante, en la hidrocele, hinchazn del labio mayor.
prctica clnica existen pacientes con ascitis subclnicas A la palpacin el vientre se torna renitente, por lo
que se hace evidente cuando se les realiza estudios eco- general no hay dolor, a no ser que exista un proceso infla-
sonogrficos, tomografa o una paracentesis. matorio asociado. Se puede palpar viceromegalia (hgado
Durante el interrogatorio es importante identificar o bazo). A veces la ascitis es tan tensa que dificulta su
en el paciente factores de riesgo tanto hepticos (cons- exploracin durante la palpacin. Se detecta edema de
tituye el 80 % de las causas) como extrahepticos (el escroto en el hombre y de los labios mayores en la mujer.
20 % restante). Son identificados al interrogar sobre A la percusin hay presencia de matidez en las zonas
los antecedentes patolgicos personales y familiares declive del abdomen que vara con los cambios de posi-
de hepatitis virales, consumo de alcohol, medicamen- cin. En decbito dorsal la matidez es a nivel de los flancos
tos hepatotoxicos, transfusiones de sangre, relaciones y por encima del pubis, su lmite superior es cncavo hacia
sexuales de riesgo, antecedentes de enfermedades arriba, con hipersonoridad periumbilicalhipogstrica en los
sistmicas, traumatismos abdominales, infecciones casos en que la cantidad de lquido sea escasa.
recientes, estado inmunitario deficiente, entre otras. En el examen fsico general se puede observar la pre-
Durante el interrogatorio asociado a la referencia sencia de araas vasculares, eritema palmar, xantomas,
de aumento o distensin abdominal, el paciente refiere xantelasmas y ginecomastia que sugieren la posibilidad
algunos sntomas inespecficos que suelen comenzar de una enfermedad heptica crnica.
Captulo 20. Ascitis 183
Exmenes complementarios
A todo paciente con ascitis es importante realizarle
pruebas de funcin heptica y renal, electrolitos en
plasma y orina, as como estudios imaginolgicos y Fig. 20.4. Ascitis quilosa.
del lquido asctico.
La paracentesis abdominal constituye la investi- La leucocitosis que se produce en los procesos
gacin ms importante, este procedimiento permite la inflamatorios, le confiere al lquido un aspecto turbio
confirmacin de la ascitis y aporta informacin para o seudoquiloso que es difcil distinguir de la ascitis
el diagnstico etiolgico, segn las caractersticas quilosa, como ocurre con frecuencia en la peritonitis
macroscpicas y anlisis del lquido. Aunque no est bacteriana espontnea, la pancreatitis o en las enfer-
exenta de complicaciones constituye una tcnica segura, medades malignas.
debe evitarse en pacientes con evidencias clnicas de Una coloracin verdosa puede observarse cuando
coagulopatas. existe contaminacin biliar. El lquido mucoso y espeso
Consiste en la extraccin por puncin abdominal con frecuencia es secundario a un quiste mucinoso de
con aguja fina de una pequea muestra de lquido (entre ovario o a un pseudomixoma del peritoneo.
20 mL a 30 mL) en el punto medio de la lnea que va
del ombligo a la espina iliaca anterosuperior. Anlisis del lquido asctico
Aspectos macroscpicos Estudios no bioqumicos
El lquido claro, transparente o de color amarillo Dentro de los estudios no bioqumicos estn el
verdoso (cetrino) por lo general se observa en la cirrosis recuento celular, el cultivo bacteriolgico y el estudio
heptica. Un aspecto turbio o purulento indica la presen- citolgico del lquido.
cia de abundantes leucocitos que puede ser secundario El recuento celular es un estudio simple y de gran
a infecciones primarias o sobreaadidas. El lquido valor, se plantea que un recuento celular de polimor-
serohemtico y hemorrgico hace sospechar la presen- fonucleares mayor que 250 mm3 es un diagnstico sin
cia de tumores malignos con participacin peritoneal, duda de infeccin del lquido asctico y permite un tra-
infarto intestinal, pancreatitis, tuberculosis y traumas tamiento precoz con terapia antibitica en ausencia de
abdominales recientes. Es importante sealar que en los resultados del cultivo. En la peritonitis tuberculosa
los casos en que ocurre una paracentesis traumtica se y carcinomatosis peritoneal por lo general predominan
observan estras sanguinolentas en el lquido y por lo los linfocitos.
general se coagulan, el lquido asctico hemorrgico El cultivo del lquido asctico es un mtodo til para
no traumtico no se coagula dado que ya se provoc el aislamiento del germen que provoca la infeccin, su
la lisis del cogulo. sensibilidad aumenta cuando el lquido se inocula en
El grado de opalescencia vara entre ligera- un frasco de hemocultivo inmediatamente despus de
mente turbio, opaco o completamente lechoso (ascitis ser obtenida la muestra por paracentesis.
Captulo 20. Ascitis 185
La citologa del lquido asctico tiene una sensi- de protenas mayor de 10 g/L, concentracin de gluco-
bilidad del 100 % en la ascitis por carcinomatosis sa menor que 2,8 mmol/L y concentracin de lctico
peritoneal, pero puede ser baja en pacientes con ascitis deshidrogenasa mayor que el lmite superior normal
secundaria a otras neoplasias malignas, no obstante, se para la concentracin srica, presenten una perforacin
recomienda que este examen se considere como estudio intestinal que requiera tratamiento quirrgico.
de rutina del lquido asctico en los pacientes en que se
Glucosa
sospeche clnicamente esta enfermedad.
El hecho de que un estudio citolgico sea negativo La concentracin de glucosa en lquido asctico
no excluye la posibilidad de una neoplasia, como ocurre es similar a su concentracin en el plasma por la ca-
usualmente en tumores como el carcinoma hepatocelu- pacidad que presenta de difundir hacia otros lquidos
lar y las lesiones metastsicas de hgado. corporales, una disminucin de sus niveles en el lquido
puede orientar al diagnstico de peritonitis tuberculo-
Estudios bioqumicos sa, carcinomatosis peritoneal y peritonitis bacteriana
Gradiente de albmina espontnea. En zonas con alta prevalencia de tubercu-
La determinacin del gradiente de albmina es uno losis peritoneal su determinacin es de gran valor para
de los exmenes prioritarios a realizar en pacientes con el diagnstico.
ascitis, permite clasificarla en asociada o no a hiperten- En presencia de perforacin intestinal y peritonitis
sin portal, con esta determinacin se puede realizar el bacteriana espontnea avanzada es til junto a la dosi-
diagnstico de una primera intencin y evitar estudios ficacin de protenas totales y lctico deshidrogenasa,
costosos innecesarios. en estas circunstancias puede descender a 0 mm/L por
Es importante realizar la determinacin de albmina ser consumida por bacterias y neutrfilos estimulados.
srica y en el lquido asctico de forma simultnea o en Lctico deshidrogenasa
el mismo da para que la prueba no pierda precisin,
Contrario a la molcula de glucosa, la lctico des-
se plantea que es alrededor de 97 % y la conserva en
hidrogenasa es demasiado grande para pasar con faci-
presencia de infeccin del lquido asctico, paracentesis
lidad desde la sangre al lquido asctico, en pacientes
teraputica e infusin intravenosa de albmina. Los
lpidos interfieren con la determinacin de albmina en con cirrosis no complicada su concentracin es menor
el lquido asctico, por lo que una ascitis quilosa puede que su valor srico, pues se filtra por difusin, en la
asociarse con un valor elevado irreal de gradiente de peritonitis bacteriana espontnea y en la peritonitis
albmina entre suero y lquido asctico. secundaria el valor de la lctico deshidrogenasa en el
lquido es mucho mayor en relacin a su concentracin
Protenas totales srica, esto se debe a su liberacin por los neutrfilos
La determinacin de protenas en el lquido asctico en vas de desintegracin.
permite diferenciar la ascitis en los pacientes que pre-
sentan un gradiente de albmina entre suero y lquido Otros estudios del lquido asctico
asctico elevado, se plantea que la concentracin de En los casos donde se sospeche ascitis pancretica
protenas mayor de 25 g/L sugiere el diagnstico de as- se debe realizar dosificacin de amilasa.
citis cardiaca, en cambio una concentracin por debajo Los marcadores tumorales orientan al diagnstico
de este valor apoya el diagnstico de ascitis cirrtica de procesos oncoproliferativos que cursan con ascitis.
no complicada. La dosificacin de ure/ creatinina sugiere la presen-
En los pacientes cirrticos, una concentracin de cia de orina en cavidad peritoneal.
protenas en el lquido menor de 15 g/L aumenta el ries- La dosificacin de lpidos puede tambin contribuir
go de desarrollar peritonitis bacteriana espontnea, por al diagnstico etiolgico de la ascitis, pues 80 % de
lo que en estos casos los pacientes se pueden beneficiar los lquidos quilosos son secundarios a enfermedades
de una profilaxis antibitica. malignas.
La concentracin de protenas totales junto a la La determinacin de la concentracin de bilirrubina
determinacin de lctico deshidrogenasa y glucosa, es puede ser til ante la sospecha de una contaminacin
de gran utilidad para realizar el diagnstico diferencial biliar.
entre peritonitis bacteriana espontnea y perforacin Se ha demostrado que el pH, el colesterol y el lactato
intestinal, es probable que los pacientes en que se tienen poco valor para el diagnstico etiolgico de la
sospeche una peritonitis bacteriana con concentracin ascitis.
186 Parte II. Semiologa en gastroenterologa
Ascitis
Paracentesis diagnstica
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