Status Psikiatri

Bipolar Tipe Manik tanpa Gejala

Psikotik

Oleh:
Michaela Vania Tanujaya
112015211

Pembimbing:
dr. Isa Multazam Noor.,SpKJ(K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

JAKARTA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN

1
 Status Psikiatri

Nama : Michaela Vania Tanujaya NIM : 112015211 / FK UKRIDA

Jakarta
Dokter Pembimbing: Tanda Tangan :
1) dr. Isa Multazam Noor., 1)
SpKJ(K)

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn.MS
Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta, 1 September 1949
Umur : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Bangsa/Suku : Indonesia/Betawi
Agama : Islam
Alamat : palmera, jakarta timur
Dokter yang Merawat : dr. Dharmawan Ardi, Sp.KJ
Tanggal Masuk RSJSH : 5 Juli 2016
Ruang Perawatan : Ruang perkutut
Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga : Diantar Keluarga

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
Tanggal 15 Juli 2016, pukul 09:30, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

2
 Tanggal 19 Juli 2016, pukul 16:00, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.
Tanggal 20 Juli 2016, pukul 16:00, di Bangsal Perkutut Rumah Sakit Jiwa
Soeharto Heerdjan.

Alloanamnesis
Tanggal 20 Juli 2016, pukul 19:30. Alloanamnesis dilakukan kepada istri pasien
via telefon.

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarga karena marah-marah, mengamuk dan bicara kacau
yang bertambah berat sejak 4 hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar oleh
keluarganya karena mengamuk, marah-marah dan bicara kacau yang bertambah
berat sejak 4 hari SMRS. Pasien mengaku mengamuk karena anaknya marah-
marah dan membanting barang. Saat ini pasien sering bernyanyi sendiri, rajin olah-
raga, suka bercerita tentang masa mudanya, tidak butuh tidur biasanya tidur jam 2
dan bangun jam 5 pagi, karena merasa tidak sabar melakukan aktivitas sehari-hari,
kebiasaan ini menjadi lebih sering setiap harinya. Biasanya pasien meminum obat
kontrol. Pasien dan keluarga mengaku pasien minum obat teratur.
Saat dilakukan anamnesis pasien saat ini merasa sedih karena ingin pulang kangen
dengan keluarga dan merasa seperti sendiri di RSJ SH serta sering memikirkan
anak laki-lakinya yang meninggal tahun 2004 sampai menangis berkali-kali jika
menceritakan hal yang membuatnya sedih namun, setelah beberapa saat setelah
tenang pasien bisa kembali tertawa jika membicarakan hal yang lucu dan dibilang
akan segera dipulangkan. Pasien menceritakan tentang kehidupanya dengan lancar

3
 dan mengingat semua memori jangka panjang dengan lancar. pasien tidak
mengaku sakit tapi merasa perlu minum obat.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Menurut keterangan dari istrinya, gejala yang timbul pada pasien
dimulai sejak tahun 1980 saat pasien memiliki masalah dengan rekan
kerjanya, pasien dilaporkan karena mengambil uang perusahaan namun pasien
tidak merasa, sehingga pasien mulai berpindah-pindah bagian, istri pasien
mengaku alasanya karena merasa ada yang iri padanya, timbul stress, dan
bosan dengan pekerjaan. Namun pasien masih bekerja dan melakukan
aktivitas sehari-hari. Menurut keluarga karena kejadian ini pasien menjadi
pribadi yang pendiam tidak suka cerita masalah dikantor maupun mencampuri
masalah orang lain.
Pada tahun 2004, anak laki-laki satu-satunya, masih belum menikah,
meninggal karena penggunaan NARKOBA sehingga pasien merasa sangat
sedih karena tidak bisa mengarahkan anaknya ke arah yang lebih baik, mulai
saaat ini pasien mulai terlihat sedih dan murung namun hanya selama
beberapa bulan.
Mulai tahun 2012 pasien datang berobat ke RSJ SH dengan keluhan
marah-marah dan mengamuk, dan sejak itu pasien rajin berobat ke poli,
sebelumnya keluarga pasien mengeluhkan pasien suka marah-marah,
berbicara sendiri, dan merasa ada orang yang tidak menyukainya dan yang
akan menjahatinya. Pada anamnesis pasien mengaku pernah mendengar suara
jangkrik dan nyamuk, serta melihat hantu yang hanya kepalanya saja, namun
menghilang ketika pasien rajin minum obat. Pada tahun 2014 keluarga pasien
sering melihat pasien menangis, jika ditanya kenapa pasien selalu menjawab
memikirkan penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh dan sedih memikirkan

4
anaknya yang sudah meninggal, sehingga pasien terlihat murung dan tidak
suka keluar rumah.
Pada bulan mei 2016 pasien pernah dirawat, karena mengamuk dan
marah-marah jika tidak dikasih uang oleh tetangganya, pasien punya
kebiasaan meminta uang pada orang yang lewat dijalan disekitar rumah dan
tetangga samping rumah dan suka membawa pisau, jika tidak dikasi pasien
marah-marah karena takut pasien melukai orang lain, maka pasien dirawat
dirumah sakit pasien juga punya kebiasaan keluar rumah jalan-jalan memakai
kaca mata hitam, pakaian rapih dan sepatu seperti ingin kekantor dan
menyanyi sendiri. Sebelumnya pasien sering merasa sedih dan menagis jika
ditanya dia mengatakan karena memikirkan penyakitnya yang tidak sembuh-
sembuh dan anaknya yang telah meninggal, jika sedang sedih pasien sering
mengurung diri dikamar dan menjadi pendiam. Setelah itu pasien rajin kontrol
dan minum obat.
Setelah pensiun tahun 1998 pasien melakukan kegiatan sehari-hari
yaitu menggosok batu dan beribadah, pasien mengaku merasa lebih bahagia
setelah pensiun karena lebih banyak waktu luang dan bisa melakukan hal yang
disukainya. Keluarga pasien mengakui hubungan pasien dengan tetangga dan
anggota keluarga yang lainya kurang akur karena pasien suka memarah-
marahi tetangga atau anggota keluarganya yang tidak disukainya, namun
pasien masih ikut jika ada kegiatan sosial dilingkungan masyarakat.
Pasien tinggal bersama istri, anak perempuan yang kedua dan kedua
cucu laki-lakinya di jakarta timur. Pasien sering konflik dengan anak
perempuanya yang tinggal serumah karena anaknya sering melarangnya jalan-
jalan tidak jelas dan mengumpulkan barang-barang bekas dan membawanya
kerumah. Selain masalah ini pasien dan anak keduanya sering memiliki
masalah lain yang menyebabkan pasien sering marah-marah dan gejalanya
muncul kembali.

5
 2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil, tidak pernah
dirawat di rumah sakit dan dioperasi sebelumnya. Pasien tidak pernah kejang
sebelumnya. Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan atau trauma pada
kepala yang menyebabkan pasien pingsan atau mengalami penurunan
kesadaran.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien memiliki riwayat minum alcohol saat masih remaja sampai mabuk dan
muntah-muntah namun setelah menikah tidak penah minum alkohol lagi dan
riwayat penggunaan narkoba disangkal. Pasien merokok tetapi hanya sesekali
saja, sekitar 1-2 batang.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

Grafik Perjalanan Penyakit:

Tingkat Pasiem
Keparahan mengamuk dan
Pemicu Pasien
: 20
masala M Jul

Pasien Kontro wak

orang 19 20
Pasien Pasien suka
merasa menangis

6
Remaja - 1980.
Pasien merupakan orang yang suka bergaul, punya banyak teman sebaya
dan melanjutnya STM sampai kelas 2 karena merasa pelajaran sekolah sangat sulit
untuk lulus dan tidak ada tujuan setelah lulus. Pasien punya riwayat pindah-pindah
jurusan saat STM karena pelajaran sulit dan bosan.

1980-2012
Setelah mendapat pekerjaan di sebuah bank, pasien mendapat masalah
dengan rekan kerja sehingga suka berpindah-pindah bagian kerja, dan merasa ada
orang yang iri padanya sehingga pasien menjadi tertutup dan suka sedih dengan
masalah kantor. Pasien menjadi pribadi yang pendiam tidak suka cerita masalah
dikantor maupun mencampuri masalah orang lain.
Mulai tahun 2012 pasien datang berobat ke RSJ SH, keluarga pasien
mengeluhkan pasien suka marah-marah, berbicara sendiri, dan merasa ada orang
yang tidak menyukainya dan yang akan menjahatinya. Pada anamnesis pasien
mengaku pernah mendengar suara jangkrik dan nyamuk, serta melihat hantu yang
hanya kepalanya saja, namun bayangan itu menghilang sendiri.

2012-2014
Sejak tahun 2012, pasien selalu rajin kontrol dan meminum obat. Tahun
2014 keluarga pasien sering melihat pasien menangis, jika ditanya kenapa psaien
selalu menjawab memikirkan penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh dan sedih
memikirkan anaknya yang sudah meninggal, sehingga pasien terlihat murung dan
tidak suka keluar rumah.

2014-2016

7
 Tahun 2015 pasien kambuh dua kali dan dua kali dirawat, karena
mengamuk dan marah-marah jika tidak dikasi uang oleh tetangganya dan Pasien
sering konflik dengan anak perempuanya yang tinggal serumah karena anaknya
sering melarangnya keluar rumah sehingga pasien menjadi marah-marah dan
mengamuk.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak keempat dari sembilan bersaudara yang direncanakan dan
diinginkan oleh kedua orangtuanya. Pasien lahir spontan, ditolong oleh bidan.
Pasien lahir dalam keadaan sehat dan langsung menangis. Riwayat komplikasi
kelahiran, trauma, dan cacat bawaan disangkal.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
Pasiem mengatakan tidak pernah mengalami sakit yang parah saat kecil dan
tidak pernah kejang ataupun dirawat dirumh sakit.
b. Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )
Pasien orang yang suka bergaul dengan teman sebaya dan selalu naik kelas
dari SD sampai SMP.
c. Masa Kanak Akhir ( Pubertas dan Remaja )
Pasien merupakan orang yang suka bergaul, punya banyak teman sebaya dan
melanjutnya STM sampai kelas 2 karena merasa pelajaran sekolah sangat sulit
untuk lulus dan tidak ada tujuan setelah lulus. Pasien punya riwayat pindah-
pindah jurusan saat STM karena pelajaran sulit dan bosan.

3. Riwayat Pendidikan

8
 Pasien menjalani pendidikan hingga bangku pendidikan SMA namun tidak lulus.
Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 7 tahun. Pasien menyelesaikan
pendidikan SD selama 6 tahun.
Selanjutnya pasien melanjutkan pendidikan ke SMP saat berusia 13 tahun.
Selama 3 tahun pendidikan di sekolah menengah pertama. Pasien bisa mengikuti
pelajaran dan mempunyai banyak teman.
Saat STM, pasien tidak melanjutkan sampai lulus. Saat kelas 2 SMA,
memiliki riwayat pindah-pindah jurusan saat STM karena pelajaran sulit dan
bosan.
4. Riwayat Pekerjaan
Bekerjan di sebuah bank, pasien mendapat masalah dengan rekan kerja sehingga
suka berpindah-pindah bagian kerja dari bagian kredit yag pekerjaannya mengetik,
kemudian kebagian pembukuan dan terakhir kebagian umum yang lebih ringan,,
dan merasa ada orang yang iri padanya sehingga pasien menjadi tertutup dan suka
sedih dengan masalah kantor.
5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, pasien sering beribadah seperti sholat dan mengaji.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual

Pasien sudah menikah dan kehidupan rumah tangga baik-baik saja.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

8. Riwayat Sosial
Keluarga pasien mengakui hubungan pasien dengan tetangga dan anggota
keluarga yang lainya kurang akur karena pasien suka memarah-marahi tetangga

9
 atau anggota keluarganya yang tidak disukainya, namun pasien masih ikut jika
ada kegiatan sosial dilingkungan masyarakat.

F. Riwayat Keluarga
Genogram Keluarga:

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak mengaku mengalami gangguan jiwa dan tidak perlu berobat. Pasien
juga mengatakan dirinya ingin pulang bertemu dengan istri dan keluarganya.

III. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 20 Juli 2016)

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai dengan usianya, mengenakan seragam
RSJSH lengan pendek berwarna merah, dengan celana kain setinggi lutut
berwarna merah, dan tidak memakai sendal. Pasien terlihat kurus. Tingginya
sekitar 155 cm. Tampak kurang rapi dan perawatan diri tampak kurang. Pasien
berambut hitam pendek, gigi geligi pasien tampak kotor dan memakai peci.

10
 2. Kesadaran
Kesadaran: Compos mentis, pasien tampak sadar penuh saat dilakukan
wawancara.

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

a. Sebelum Wawancara
Pasien sedang duduk diam di dalam ruangan kamar menatap kosong tembok
di seberangnya.
b. Selama Wawancara
Pasien duduk dengan tenang di samping pemeriksa, dan dapat menatap wajah
pemeriksa saat diajak berbicara tetapi tampak sesekali sulit
mempertahankannya suka melihat teman disebelahnya. Terdapat perlambatan
gerakan, tetapi tidak terdapat kejang, maupun kekakuan gerakan. Semua
pertanyaan dijawab dengan singkat dan jelas oleh pasien.
c. Sesudah Wawancara
Pasien menjabat tangan pemeriksa saat mengakhiri percakapan, lalu langsung
pergi makan siang. Pasien lalu berjalan mengambil makanan, dan memakan
makanan dengan perlahan. Pasien tidak menunjukkan perilaku atau gerakan
yang tidak lazim.

4. Sikap Terhadap Pemeriksa

Pasien bersikap kooperatif dan sopan terhadap pemeriksa.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara: Pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan dengan baik.
Bicara pasien spontan, artikulasi jelas, intonasi datar, volume cukup.
b. Gangguan berbicara: Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi)

11
 1. Mood : Eutimia
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi

C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : Tidak ada (namun memiliki riwayat halusinasi auditorik
dan visual. Pasien mendengar suara jangkrik dan nyamuk serta melihat hantu yang
kepalanya saja.)
b) Ilusi : Tidak ada
c) Depersonalisasi : Tidak ada
d) Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Cukup ide
b. Kontinuitas : Koheren
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : (+)
b. Waham : Tidak ada (namun terdapat riwayat waham kejar, pasien
merasa ada orang yang tidak menyukainya dan yang akan menjahatinya.)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada

E. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan SMA
2. Pengetahuan Umum Cukup (pasien menyebutkan nama Presiden Indonesia saat
ini adalah jokowi dodo dan gubernur DKI Ahok)

12
 3. Kecerdasan Cukup (pasien tahu cara membaca waktu pada jam
manual)
4. Konsentrasi dan Konsentrasi baik (saat diminta mengeja kata BUKU secara
Perhatian terbalik, pasien dapat menjawab dengan tepat)
Perhatian kurang baik (pasien sering teralih perhatiannya
terhadap kegiatan atau orang yang lewat didepannya, atau
terhadap benda yang menarik perhatiannya)
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam
hari).
- Tempat Baik (Pasien mengetahui dirinya sekarang berada di RSJ
Soeharto Heerdjan Grogol Jakarta).
- Orang Baik (Pasien mengetahui sedang diwawancara oleh dokter
muda dan pasien tahu nama kakak dan ibunya).
6. Daya Ingat
- Jangka Baik (pasien dapat mengingat tempat sekolah pasien; SD,
Panjang SMP dan SMA).
- Jangka Baik (pasien mengingat sudah makan pagi dan mengingat
Pendek menu apa saja yang dimakan).
- Segera Baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda yang
mewawancara pasien).
7. Pikiran Abstrak Baik (pasien dapat menjawab pertanyaan mengenai
persamaan bola dan jeruk).
8. Visuospasial Baik (pasien dapat menggambar jam yang waktunya
ditentukan oleh pemeriksa).
9. Kemampuan Kurang (pasien bisa mandi tetapi tidak bersih tidak
Menolong Diri memakai sabun dan bisa berpakaian sendiri).

F. Pengendalian Impuls

13
 Baik (saat diwawancara pasien tampak sopan, tenang dan kooperatif).

G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (Pasien tidak pernah melakukan kekerasan kepada teman-temannya selama
di ruangan, pasien juga bersikap baik kepada perawat dan dokter, dan membuang
sampah bekas makanannya ke tempat sampah).
Uji Daya Nilai
Baik (Saat ditanyakan mengenai jika menemukan dompet berisi uang dan
mengetahui pemiliknya, pasien menyatakan bahwa akan mengembalikan kepada
pemiliknya ).
Daya Nilai Realita
Terganggu (Terdapat halusinasi auditorik, visual dan riwayat waham kejar).

H. Tilikan
Derajat II (pasien menyangkal tapi memahami sedikit penyakitnya sehingga perlu
minum obat).

I. Reliabilitas : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tenang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit
Suhu : 36,6 oC
Pernafasan : 20x/ menit

14
Kulit : Coklat sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik,
kelembaban normal,.efloresensi primer/sekunder (-)
Kepala : Normocephali, rambut beruban, pendek dan lurus,
distribusi merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak.langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, strabismus +/+
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-
), sekret -/-.
Telinga : Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.
Mulut : Bibir kecoklatan, lembab, sianosis (-), trismus (-),
Lidah : Normoglossia, warna merah, lidah kotor (-).
Gigi geligi : Karies dentis (-)
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .
membesar.

Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, efloresensi primer/sekunder dinding dada (-), pulsasi
abnormal (-), gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

15
 Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, efloresensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting
dullness (-), nyeri ketuk CVA (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar, balotemen (-)

Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Genitalia : Tidak diperiksa karena tidak ada indikasi

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII): Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak dilakukan
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot (N),
tremor (-), distonia (-), disdiadokokinesis (-)

16
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rencana dilakukan pemeriksaan darah lengkap, dan EKG.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan diantar oleh
keluarganya karena mengamuk, marah-marah dan bicara kacau sejak 4 hari SMRS.
Pasien mengaku mengamuk karena anaknya marah-marah dan membanting barang.
Saat ini pasien sering bernyanyi sendiri, rajin olah-raga, suka bercerita tentang masa
mudanya, tidak butuh tidur biasanya tidur jam 2 dan bangun jam 5 pagi, karena
merasa tidak sabar melakukan aktivitas sehari-hari, kebiasaan ini menjadi lebih sering
setiap harinya. Biasanya pasien meminum obat kontrol dan minum obat teratur.
Saat ini pasien merasa sedih karena ingin pulang kangen sama keluarga dan merasa
seperti sendiri di RSJ SH serta sering memikirkan anak laki-lakinya yang meninggal
sampai menangis berkali-kali.
Pada bulan mei 2016 pasien pernah dirawat, karena mengamuk dan marah-marah jika
tidak dikasi uang oleh tetangganya, dan suka membawa pisau, jika tidak dikasi pasien
marah-marah karena takut pasien melukai orang lain, maka pasien dirawat dirumah
sakit, pasien juga punya kebiasaan keluar rumah jalan-jalan memakai kaca mata
hitam, pakaian rapih dan sepatu sepeti ingin kekantor dan menyanyi sendiri.
Sebelumnya pasien sering merasa sedih dan menagis jika ditanya dia mengatakan
karena memikirkan penyakitnya yang tidak sembuh-sembuh dan anaknya yang telah
meninggal, jika sedang sedih pasien sering mengurung diri dikamar dan menjadi
pendiam. Setelah itu pasien rajin kontrol dan minum obat.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus

17
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Gangguan/hendaya dan disabilitas: hendaya dalam fungsi sosial dan
hendaya fungsi sehari-hari.
Distress/penderitaan: mudah marah, mengamuk hingga membahayakan
diri sendiri dan orang lain, pasien menjadi sulit tidur.

2. Gangguan merupakan gangguan mental organik karena:

Tidak ada gangguan kesadaran neurologis.
Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolik,
infeksi, penyakit vaskuler, neoplasma).
Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif.

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang

dibuktikan dengan adanya riwayat:
Halusinasi auditorik: pasien suka endengar suara jangkrik dan nyamuk
yang mengganggu.
Halusinasi visual : melihat hantu yang akan menghilang jika pasien terus
melihatinya.
Waham kejar: Pasien memiliki riwayat pasien merasa ada orang yang tidak
menyukainya dan yang akan menjahatinya.

4. Gangguan Afek Bipolar kini episode manik tanpa gejala psikotik termasuk
karena :
Memenuhi kriteria manik tanpa gejala psikotik.
Terdapat gejala manik berupa mood sering bernyanyi sendiri, iritable suka
marah-marah, aktivitas meningkat, tidak butuh tidur, dan banyak bicara.

18
 Sedang tidak mengalami halusinasi auditorik, visual maupun waham.
Terdapat perubahan mood dari manik ke depresi yaitu pasien sebelumnya
suka menangis sendiri memikirkan penyakitnya dan anaknya yang
meninggal.
Terjadi perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan,
sehingga bermanifestasi jika sedang manik suka marah-marah, aktivitas
meningkat seperti olah raga dan jalan-jalan, tidak butuh tidur, dan pasien
jika sedang depresi suka menagis sendiri dan berdiam diri serta menganggu
orang disekitarnya.
Gejala manik sudah berlangsung lebih dari satu minggu dan depresi sudah
berlangsung selama lebih dari dua minggu.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak ada diagnosis

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

Primary support group

Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global

GAF current : 70-61 (gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
menilai realita seperti sudah tenang tidak marah-marah, baik dalam menjalankan
fungsi kehidupan sehari-hari).
GAF saat masuk RS : 20-11 (pasien mencederai orang lain, disabilitas berat dalam
komunikasi dan mengurus
diri).

19
 GAF HLPY : 40-31 (disabilitas dalam menilai realita seperti munculnya
marah-marah, disabilitas menjalankan fungsi kehidupan sehari-hari).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan Afek Bipolar kini episode manik tanpa gejala
psikotik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : primary support group
Aksis V : GAF Current: 70-61
GAF saat masuk RS: 20-11
GAF HLPY: 40-31

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi : Tidak ada
B. Psikologik : Mudah marah, mengamuk, dan menyanyi sendiri.
C. Sosiobudaya : Riwayat ingin melukai dan mengancam orang lain.

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik)
Quo ad functionam : Dubia ad malam (lama penyakit pasien, pasien tidak
produktif)
Quo ad sanationam : Dubia ad malam (pasien tidak mengetahui penyebab dan
faktor distress penyakit pasien)

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor yang Memperingan:
Masih adanya dukungan dari keluarga untuk merawat pasien.
Pasien rajin meminum obat dan terkontrol dengan obat.

20
 Memori dan kognitif pasien masih sangat baik.

b. Faktor yang Memperberat:

Tilikan buruk, pasien tidak merasa sakit namun merasa perlu minum obat.
Pasien umurnya sudah 67 tahun
Pasien tidak bekerja.
Hubungan dengan keluarga dan lungkunga sosial kurang baik.
Mengalami Bipolar tipe manik sejak 2015.
Pernah mengalami skizoafektif tahun 2012

XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Adanya riwayat mencederai diri sendiri dan orang sekitar
Untuk observasi lebih lanjut
2. Psikofarmaka
Litium carbonate 1x400mg (PO)
Quetiapin 1x300mg (PO)
3. Psikoedukasi kepada pasien dan keluarga
Dilakukan psikoedukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
dialami pasien, gejala yang mungkin terjadi, rencana tatalaksana yang diberikan,
pilihan obat, efek samping pengobatan dan prognosis penyakit.
4. Psikoterapi
Psikoterapi suportif kepada pasien
Ventilasi: Pasien diberikan kesempatan untuk meluapkan isi hatinya.
Sugesti: Menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya
akan hilang atau dapat dikendalikan.

21
 Reassurance: Memberitahukan kepada pasien bahwa minum obat penting
untuk perbaikan dirinya.

Psikoedukasi pada keluarga pasien

Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan
kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk perbaikan pasien.
Me-reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta
dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan
kontrol rutin setelah pulang dari rumah sakit untuk memperbaiki kualitas
hidup pasien.

5. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi psiokososial berupa latihan
keterampilan sosial di RSJSH.
Menganjurkan pasien untuk mau bersosialisasi dengan pasien lain.

22