Lo normal y lo patolgico en el marco de los trastornos de la personalidad

Mara del Carmen Azpiroz Nez.

Gabriela Prieto Loureiro

I. Criterios generales de normalidad y anormalidad.

En relacin a la psicopatologa cuando referimos a psicosis, a neurosis o a trastornos de la
personalidad, etc. podremos distinguir criterios de anormalidad , ya sean estos estadsticos,
legales, subjetivos, socioculturales y biolgicos.
Comenzaremos en este trabajo por una revisin breve de dichos criterios.

Desde un criterio estadstico de normalidad, la palabra normal indicara la conformidad

con la regla, que no se aparta del promedio. Desde un punto de vista psicolgico, implicara
que las variables psicolgicas estn distribuidas de manera normal en la poblacin general.
De acuerdo a Vidal (1986, pag 199), es normal lo que se manifiesta con cierta frecuencia
en la poblacin total, segn la edad, sexo, raza, procedencia, etc. Como sostiene Bergeret
(1980, pg 29) la normalidad se enfoca en la mayora de los casos en relacin con los
dems, con el ideal o la regla. Lo anormal, en contraposicin, implicara una desviacin de
la norma.

Estos criterios cuantitativos antemencionados son muy difciles de aplicar al ser humano.
Y especficamente, para el caso de los trastornos de la personalidad, cabra preguntarse
entonces: a partir de qu nmero de rasgos de la personalidad considerados anormales
puede diagnosticarse un trastorno? Ya Jaspers en 1946 ( pg. 489) sostena lo siguiente al
interrogante cunto y por qu son anormales los caracteres no hay ninguna respuesta
posible. Tenemos que estar conscientes de que lo anormal no es una comprobacin
efectiva sino una valoracin.
Como ya ha sido largamente debatido, existe el peligro de confundir lo normal con lo que
se considera habitual. Las manifestaciones psicolgicas no pueden reducirse a medidas
cuantitativas salvo muy excepcionalmente. Adems, no puede considerarse que algo por
ser comn sea siempre normal. A modo de ejemplo, vemo que hoy se han generalizado en
forma contundente las quejas hipocondracas, pero no por eso, las consideramos
normales. Si pensamos en los trastornos de la personalidad ocurre lo mismo; si bien
vivimos en una sociedad que valora la explotacin interpersonal como adaptativa, no por
eso estaramos en el terreno de la salud. Ocurre algo similar con el trastorno de
personalidad por dependencia. Hoy en da, se valora al ser humano independiente, que
muestra autosuficiencia y cualquier rasgo de dependencia es considerado un signo de
debilidad. Sin embargo, hay niveles normales de dependencia y la categora del DSM IV de
trastorno de la personalidad por dependencia, an con defectos, tiene por objetivo registrar
un nivel de dependencia extrema patolgica.

El DSM IV-TR reconoce que el diagnstico de trastorno de la personalidad no es objetivo

sino que se trata de una construccin social. La idea general de normalidad como aquello
que se adapta a costumbres y comportamientos tpicos de la cultura y la patologa como
comportamientos atpicos o distintos, se conserva para los trastornos de la personalidad e
influyen en su diagnstico. Este reconocimiento supondra ventajas y desventajas. En una
sociedad que por ejemplo, valora el individualismo, el xito personal y menosprecia la
dependencia, es probable que los rasgos de personalidad narcisista deban ser muy
intensos para reconocerse como tales. De hecho, Millon (2006, pg. 12) seala que las
personalidades narcisistas han ido en aumento. Lamentablemente, todos sabemos que
tambin son valorados en nuestra sociedad ciertos rasgos antisociales ya que demuestran
competitividad, capacidad de actuar con frialdad en un mundo que desprecia a los dbiles.
Es por esto, que el criterio sociocultural aunque muy idealizado en determinados momentos
histricos de la evolucin de las ideas en psicopatologa tampoco resulta suficiente en s
mismo.

Los criterios socioculturales (sobre los que se insistir ms adelante) son fundamentales a
la hora de valorar la salud y la enfermedad mental. Distintas pocas y distintas culturas han
entendido diferentes estados del individuo como patolgicos o normales. Los patrones de
conducta desadaptativos del trastorno de la personalidad, son considerados en un
determinado contexto cultural. Esto sera as porque cada grupo o sociedad, dispone de un
sistema de normas y no existen conductas humanas que sean normales o anormales en
absoluto, sino con respecto a un contexto. El concepto de cultura es tambin controversial
ya que no es fcil definirla. Alarcn (1986, pg 629) ofrece una definicin que puede
resultar operativa: el conjunto de modelos compartidos por los individuos de una
comunidad y aplicados diariamente a su comportamiento.

Es importante subrayar que al hablarse de adaptacin, no slo se est refiriendo a la

adaptacin con el medio ambiente sino tambin a la adaptacin intrapersonal que implica
una relacin armnica y equilibrada con uno mismo.

Los criterios legales, si bien no son propiamente psicopatolgicos, tampoco pueden ser
desconocidos en la prctica de esta disciplina. Como sostiene Jos Gutirrez Maldonado
(2000, pg. 37) , casi todas las legislaciones toman en consideracin dos condiciones para
determinar la irresponsabilidad y, por tanto, la imputabilidad: la conciencia del acto y su
significacin y/o la capacidad de controlar la conducta.

Los criterios subjetivos implican el reconocimiento del sufrimiento o malestar personal as

como tambin el posible pedido de ayuda. El sentimiento subjetivo de malestar puede ir
desde la angustia, el miedo, culpa etc. hasta un sentimiento mas vago y borroso, difcil de
definir, que, de acuerdo a Jos Gutirrez Maldonado (2000, pg.37) implicara una cierta
impresin de inadecuacin de la propia conducta en relacin con el entorno social o
cultural.

Hay que tener en cuenta, que la mayora de los trastornos de la personalidad son
egosintnicos y por tanto los sujetos no tienen conciencia de su estado ni de su trastorno.
Sin embargo, esto no implica que no sufran las consecuencias de su trastorno; de ah el
criterio clnico diagnstico del DSM IV- TR con respecto a que dichos trastornos, afirmando
que provocan malestar clnicamente significativo y/o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del sujeto. Se puede considerar que la conciencia del
propio padecimiento forma parte de un concepto de salud mental centrado en el sujeto
(subjetivo) y no meramente normativo. Es por eso que autores como Ricn (1991, pg. 21)
definen la salud como un estado fluctuante que tiende al bienestar, en el que el individuo
pueda detectar e intentar corregir signos o sntomas de enfermedad o padecimiento
(subrayado nuestro).
En el caso de los trastornos de la personalidad, es posible considerar tambin el malestar
que varios de estos sujetos producen en los otros, llegando incluso- como en el caso de los
pacientes con trastorno antisocial de la personalidad- a sentir placer con el sufrimiento ajeno
o, como en el caso de los narcisistas, a ser indiferentes con el malestar de los dems. Esto
se vuelve muy visible por ejemplo, en los centros de salud, donde los pacientes con
trastornos de la personalidad suelen generar problemas y una predisposicin negativa por
parte del personal que los atiende. Como sostiene Elkin (1998, pg 207), las personas con
trastornos de la personalidad suelen generar considerable incomodidad y otras reacciones
emotivas en los proveedores de cuidados para la salud. Estas respuestas ocurren
mayormente ya que las defensas de estos pacientes son primitivas y a menudo proyectan
sus emociones conflictivas en las personas que cuidan de ellos.

En cuanto a los criterios biolgicos, los mismos han adquirido una importancia creciente en
la etiologa de los trastornos de la personalidad (sobre todo de algunos trastornos en
particular como el antisocial), sin desconocer los otros factores que estn en juego.

II- Conceptos de salud y enfermedad mental vinculados a los trastornos de la personalidad.

La OMS ( 2001) sostiene que la salud mental es un estado sujeto a fluctuaciones

provenientes de factores biolgicos y sociales, en que el individuo se encuentra en
condiciones de conseguir una sntesis satisfactoria de sus tendencias instintivas,
potencialmente antagnicas, as como de formar y mantener relaciones armoniosas con los
dems y participar constructivamente en los cambios que puedan introducirse en su medio
fsico y social. Se trata de una definicin extensa y compleja pero que resulta interesante
para pensar justamente el lugar de los trastornos de la personalidad, donde lo que se
encuentra afectado de manera fundamental es la relacin armoniosa con los dems as
como la capacidad de adaptarse y de contar con relaciones interpersonales constructivas.

Silvadon y Duchene (citado por Ricn, 1991, pg.22) proporcionan una definicin de salud
mental que resulta rica en su contenido, en cuanto integra diferentes dimensiones del
sujeto. Sostienen que la salud mental debe ser considerada en cada momento de la
historia del individuo y en funcin a la vez de su medio y de su historia anterior, como una
resultante de fuerzas contradictorias, de las cuales apreciaremos no slo el carcter positivo
o negativo, sino especialmente su direccin con respecto a los objetivos futuros fijados por
juicios de valor.

Varios autores como Sainsbury (1978, pg 68) destacan como criterio de salud mental, la
estabilidad, que slo se logra si el sujeto logr desarrollarse hasta tal punto que su
personalidad es madura e integrada. Sin embargo, el concepto de estabilidad ha trado
problemas ya que se trata de un criterio poco realista. Un sujeto no es ms normal que
otro por ser estable sino sobre todo porque su conducta, pensamientos y sentimientos se
adapten en gran medida al contexto en el que se encuentra.

En qu consiste entonces la enfermedad mental? Est claro que dicho concepto debera al
menos intentar integrar los criterios mencionados en la primera parte del presente trabajo.
Ricn (1991, pg. 25) ofrece su propia definicin de la enfermedad mental que va en
direccin a esta perspectiva sealada. Se trata de un estado con diferentes caractersticas
segn la cultura y la poca, que se vincula con sufrimiento, desarmona, afectos no
pertinentes, deterioro del cuerpo anatmico- fisiolgico. La enfermedad mental implica
tambin la ausencia de coherencia interna o de afectos pertinentes, por lo que existen
reacciones que no se adecuan a la respuesta que es esperada ante algn hecho.

III- El continuo salud-enfermedad en los trastornos de la personalidad

Durante mucho tiempo se pens la salud y la enfermedad mental en trminos dicotmicos

pero de forma progresiva fue adquiriendo importancia la nocin de que no existe salud y
enfermedad en trminos absolutos sino dentro de un continuo con diferentes niveles de
funcionamiento.

Bergeret (1980, pg 32), lleg incluso a mencionar que en estructuras patolgicas estables
como la psictica puede existir una cierta forma de normalidad adaptada. Sin embargo, es
preciso mencionar que para este autor, no pueden existir grados de normalidad en lo que
hoy entendemos por ejemplo por patologas fronterizas ya que no se tratan de estructuras
slidas como la psictica o la neurtica, sino de organizaciones intermediarias que
poseen una inestabilidad profunda, no se encuentran estructuradas y luchan
permanentemente contra la depresin mediante artimaas caracteriales o psicopticas que
superan el marco de lo que hemos definido adecuado a los parmetros de <normalidad>
(Bergeret, 1980, pg 47).

Hoy en da, la perspectiva de normalidad adaptada de Bergeret se ha extendido a los

trastornos de la personalidad ya que resulta claro que es muy difcil establecer el punto en
que lo normal se torna patolgico y que incluso sujetos que sufren un trastorno de la
personalidad pueden presentar aspectos relacionales, cognitivos y emocionales que
resultan adecuados y adaptativos.

Qu sera la personalidad normal? Es muy difcil encontrar una definicin de la misma.

Ricn (1991, pg. 69) denomina personalidades pertinentes lo que podramos entender
como personalidad normal. Se tratara de personalidades que estn integradas en la
sociedad en la que viven, que pertenecen a ella no slo porque son habitantes de una
regin, sino porque sus comportamientos se muestran adecuados a las pautas aceptadas
por la mayora sin que ello implique sometimiento, y tambin porque la organizacin de sus
psiquismos supone cierta coherencia interna.

Qu es un trastorno de la personalidad entonces? De acuerdo al DSM IV TR (pg XXI), se

trata de un sndrome o un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica que
aparece asociado a malestar (por ej. dolor), discapacidad (por ej. deterioro en una o ms
reas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o de sufrir
dolor, discapacidad o prdida de libertad.

Ms all de cualquier intento que es necesario realizar, lo normal y lo anormal siguen siendo
conceptos que se nos escapan pero de los cuales se ha adquirido una progresiva
conciencia de su complejidad y de la dificultad para establecer parmetros universales.
Tampoco es cuestin de llegar a los extremos de la antipsiquiatra y postular que no existe
ni una cosa ni la otra. Como sostiene Bergeret (1980) solemos oscilar entre dos vertientes
opuestas: un imperialismo que se esmera en intentar conservar los privilegios de un
supuesto ideal de normalidad y un rechazo hacia este trmino por considerarlo opresivo.
Para este autor 1980, pg. 31? Como sostiene este autor, este movimiento pendular ()
presenta el riesgo no slo de volver mudos a esos profesionales, sino sobre todo, de
hacerles perder todo coraje cientfico o toda capacidad de investigacin .

En lo que respecta a la personalidad, pueden reconocerse desviaciones extremas de los

patrones normales sin demasiadas dificultades pero a falta de criterios objetivos y
estadsticos se toman criterios pragmticos. Gelder y colaboradores (2007, pg. 70)
sostienen que una personalidad est trastornada si causa sufrimiento al sujeto o a los
dems. En esta definicin, quizs demasiado sencilla puede visualizarse la intencin de
avanzar hacia criterios ms prcticos que tericos.

Una personalidad sana abarca muchas personalidades de las que se describen como
trastornos de la personalidad, aunque con un mayor grado de flexibilidad y equilibrio. Por
ejemplo, en el caso del trastorno de la personalidad por evitacin, Millon (2006, pg. 201)
plantea variantes que se encuentran en los lmites de la normalidad. El sujeto con una
personalidad sensible es una variante que puede ser considerada normal con respecto a
la personalidad evitadora. Se trata de sujetos que tienden a sentirse cmodos en entornos
familiares y dentro de un grupo de confianza. Son muy sensibles a las opiniones y
sentimientos de los dems y buscan su aprobacin, transmitiendo sus sentimientos slo
cuando se sienten seguros. Muchos de estos sujetos son artistas o escritores. En cambio
los evitadotes propiamente dichos tienen pocos o ningn amigo ntimo de confianza y evitan
las relaciones interpersonales, son demasiado sensibles a la crtica y tienden un
rendimiento por debajo de la media debido a su profunda ansiedad social.

En el caso de los pacientes compulsivos, existen tambin variantes normales y patolgicas.

De acuerdo a Millon (2006, pg. 239) las variantes ms normales presentarn los rasgos
alterados que se describen en el DSM IV con menor frecuencia e intensidad, y algunos de
esos rasgos ms equilibrados pueden ser beneficiosos para el individuo. Si bien se trata
de sujetos perfeccionistas no pierden de vista el objetivo por los detalles y reconocen la
importancia de la tener intimidad en las relaciones.

Tambin en el trastorno narcisista de la personalidad parece haber una lnea divisoria muy
fina entre normalidad y patologa. Como sostiene Millon (2006, pg. 348) demasiado puede
ser tan patolgico como demasiado poco. No es buena una visin deficiente de uno mismo
pero tampoco una autoimagen hipertrofiada, de superioridad y arrogancia.

Los rasgos paranoides tambin son saludables, tratndose de una defensa sin la cual
seramos demasiado vulnerables a factores potencialmente peligrosos. Pero cuando esta
alerta y desconfianza se amplifica ms all de lo adaptativo, el resultado es un trastorno de
la personalidad.

De hecho, algunos de los trastornos de la personalidad pueden considerarse variantes ms

saludables de trastornos como por ejemplo, los psicticos. Para Millon (2006, pg. 433), la
mayora de los analistas han considerado histricamente que los esquizoides, evitadotes y
esquizotpicos se encuentran en el extremo no psictico de un continuo en cuyo extremo e
sita la esquizofrenia.
Existen varios niveles de funcionamiento en estos pacientes. Algunos pueden tener un
funcionamiento alto y encontrarse relativamente adaptados durante gran parte de su vida,
aunque con muchas dificultades para formar relaciones estables, maduras y saludables.
Otros, con un funcionamiento ms bajo pueden presentar serias dificultades laborales y
sociales.

IV- La personalidad y sus variantes

Uno de los criterios para definir la normalidad, que se encuentra entre los ms difundidos es
el de la adaptacin. Una personalidad normal es aquella que puede adaptarse, variar su
conducta y actitud en cierto grado, de acuerdo a la situacin en la que se encuentre. Se
define una personalidad como anormal, cuando sus rasgos determinan que el sujeto tenga
dificultades en la adaptacin al medio y presente una relacin distorsionada consigo mismo
y con los dems, basadas en un patrn de rigidez y de pobreza de mecanismos de
afrontamiento. Siguiendo este criterio de adaptacin, se encuentra la definicin de Ricn
(19981, pg. 67) de personalidades patolgicas como aquellas que funcionan de modo tal
que resultan inadecuadas en sus conductas y en sus reacciones ante las situaciones que
deben enfrentar.

Otra caracterstica de la anormalidad en el contexto de los trastornos psiquitricos, es la

tendencia a la regresin. Los sujetos presentan pautas infantiles, que pertenecen a etapas
anteriores de desarrollo y que desde un punto de vista psicodinmico tambin puede
visualizarse en el empleo de primitivos mecanismos de defensa que deberan haber cedido
el paso a mecanismos ms avanzados.

Volviendo al problema planteado al principio del trabajo sobre un criterio cuantitativo de

enfermedad mental, Kernberg (1984, pg. 68) se pregunta cun intensa debe ser la
perturbacin para que requiera llamarse un trastorno? Define los trastornos de la
personalidad (1984, pg 68) como constelaciones de rasgos del carcter anormales o
patolgicos, de intensidad suficiente para implicar una perturbacin significativa en el
funcionamiento intrapsquico, interpersonal o ambos (subrayado nuestro)..

V- Criterios para el diagnstico de los trastornos de la personalidad

En los sistemas de clasificacin, cada TP se describe a partir de rasgos especficos. De

acuerdo a Valdivieso (2005, pg 137), un rasgo es una inferencia que hace un observador
a partir de las caractersticas comunes de una conducta, un estilo de pensamiento y un
patrn afectivo. Se trataran de las cualidades y defectos de cada sujeto. Un conjunto de
rasgos que son disfuncionales conforman un tipo de Trastorno de la personalidad, de la
misma manera que un conjunto de sntomas y signos conforman una enfermedad. Importa
destacar que no es suficiente una conducta aislada para determinar la presencia o ausencia
de un rasgo. Sin embargo, es necesario mencionar que los sistemas de clasificacin
emplean a menudo descripciones que resultan parciales definindolas como rasgos de la
personalidad.

Los trastornos de la personalidad se distinguen, de acuerdo a Millon (2006, pg. 13) por
tres caractersticas: 1) una estructura frgil con dificultades adaptativas en condiciones de
estrs. Esto se debe a que a diferencia de la mayora de las personas, estos sujetos no
cuentan con un repertorio variado de estrategias de acuerdo a la situacin que viven sino
que emplean rgidamente algunas pocas de ellas en todas las situaciones a las que se ven
expuestos. 2) Muy relacionada con la anterior caracterstica: inflexiblidad desde el unto de
vista adaptativo. Estos sujetos exigen a cambio que sea el contexto el que se flexibilice con
ellos y cuando no lo logran, entran en crisis. 3) Los repertorios patolgicos se repiten una y
otra vez, ocasionando nuevos problemas en un crculo vicioso.

De acuerdo al DSM IV, cuando un conjunto de rasgos supone una variante que se aleja de
manera importante de las expectativas culturales donde se encuentra inmerso el sujeto
tornndose inflexibles y desadaptativos y causan deterioro funcional significativo o malestar
subjetivo, es que puede hablarse de la presencia de un trastorno de la personalidad.

En el CIE 10: la Clasificacin estadstica internacional de las enfermedades y trastornos

relacionados con al salud, los trastornos de la personalidad deben incluir para su
diagnstico, la perturbacin de larga duracin de varias reas de funcionamiento, una
conducta desadaptativa generalizada, un considerable malestar general (aunque puede slo
estar presente en fases avanzadas del trastorno) y, a veces, problemas en el trabajo y
conducta social.

Otra caracterstica de los pacientes con trastorno de la personalidad es la egosintona: stos

pacientes no perciben que algo malo est ocurriendo consigo mismos sino que es el
entorno y las personas que lo rodean quienes deberan comenzar a actuar de otra manera.
Se trata de patologas egosintnicas. Ven sus dificultades interpersonales como un conflicto
generado ms por los otros ms que por s mismos.

Los estudiantes suelen considerar que la tarea de diagnstico de los trastornos de la

personalidad es muy difcil dado que la mayora de los rasgos que se presentan en los
manuales tambin estn presentes en individuos comunes. Cualquier persona presenta
rasgos paranoides como desconfianza en determinadas situaciones (caminando slo de
noche por la calle) puede resultar obsesivo cuando estudia para un examen, dependiente si
se encuentra enfermo o histrinico al intentar conquistar a alguien, etc, pero se trata de
estados situacionales y no fijos e inamovibles. Una caracterstica esencial entonces de los
trastornos de la personalidad es la rigidez de los rasgos, de modo que estos sujetos no
logran acomodar el cuerpo a la particularidad de cada situacin. El repertorio de
comportamientos y mecanismos de afrontamiento es pobre e inflexible, lo que provoca que
la disfuncin sea global y no est limitada a una situacin particular. Un ejemplo claro es la
diferencia entre el fbico social (Eje I, Trastornos de ansiedad) que tiene dificultades
cuando se enfrenta a un pblico o a personas desconocidas y no en situaciones familiares y
el TP por evitacin cuyas dificultades son bastante ms globales. Hay que preguntarse
entonces hasta qu punto los problemas del paciente son provocados por su personalidad y
hasta qu punto han sido producto de circunstancias o factores causales.

Conclusiones
Slo puede diagnosticarse un trastorno de la personalidad tras haber obtenido antecedentes
completos del paciente, haber tenido contacto con terceros (ya sea familiares u otros
profesionales) a fin de obtener datos del funcionamiento del paciente. Como estos
trastornos son egosintnicos (el sujeto no es consciente de su afliccin, aunque sufra por
sus consecuencias), es fundamental hablar con terceros para determinar el grado en que la
persona tiene problemas interpersonales.
Para evaluar la personalidad del paciente es necesario recurrir entonces a diferentes
fuentes de informacin, tales como: 1) la descripcin de lo que hace el paciente de su
personalidad, 2) la conducta del paciente durante la entrevista, 3) el relato del paciente de
su conducta en distintas circunstancias y 4) las opiniones de familiares y amigos.