VIH

Definicin
La infeccin por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) tipo 1 o tipo 2 alteracin ya que este
ataca el sistema inmune principalmente las clulas TCD4 causando una deficiencia en este al
momento de combatir las patologas. Clnicamente se caracteriza por una infeccin asintomtica
durante un periodo variable de hasta alrededor de 8 aos, debido al equilibrio entre la replicacin
viral y respuesta inmunolgica del paciente. Posteriormente, se rompe este equilibrio
aumentando la carga viral y deteriorndose la funcin inmune, lo que permite la aparicin de
diversas infecciones, clsicas y oportunistas y tumores, con lo que se llega a la etapa SIDA.

Etiologa
En la actualidad se conocen 2 virus capaces de causar la infeccin y el SIDA; el virus de
inmunodeficiencia humana 1 (VIH-1) y el virus de inmunodeficiencia 2 (VIH-2, slo en frica).
Ambos se caracterizan por una gran variabilidad gentica y son capaces de producir una prdida
gradual de linfocitos CD4+ con una disfuncin progresiva del sistema inmune que se asocia a
infecciones oportunistas y neoplasias que finalmente llevan a la muerte. La causa ms frecuente
de enfermedad por VIH en todo el mundo, es por el VIH-1, que comprende varios subtipos con
distinta distribucin geogrfica. El VIH-2 se identific en sujetos de frica occidental en 1986 y
durante un tiempo permaneci confinado a esa regin, sin embargo se descubrieron
posteriormente casos en todo el mundo a los que se puede seguir el rastro hasta frica occidental
o que se originaron por contactos sexuales con personas de esa zona. Es necesario agregar que
tanto el VIH-1 como el VIH-2 son infecciones zoonticas. La especie del chimpanc comn (Pan
Troglodytes troglodytes) se estableci como reservorio natural para VIH-1 y es muy probable que
sea la fuente original de infeccin en seres humanos.

Son 3 los grupos del VIH-1: el grupo M, causante de la mayor parte de las infecciones a nivel
mundial, el grupo O (forma vrica rara), y el grupo N encontrado en mujeres de Camern
portadoras de sida (slo se han identificado unos cuantos casos de este). El grupo M comprende
nueves subtipos designados como A, B, C, D, F, G, H, J y K, y as como un nmero creciente de
otras recombinaciones circulantes (CRF). Estas formas recombinantes se generan por la infeccin
de un individuo con dos subtipos que ms tarde presentan recombinacin y crean un virus con
ventajas selectivas. Los virus del subtipo B, predominan en Estados Unidos, parte de Sudamrica,
Canad, Europa occidental y Australia. Los virus del subtipo C son predominantes en frica
subsahariana, con una pequea infeccin de infecciones causadas por el subtipo A, subtipo G, y
otras formas recombinantes. En Asia predominan los subtipos C, B y AE.

Clasificacin

Clasificacin de los CDC de la infeccin por VIH- 1 en adultos:

Grupo I: Infeccin aguda (Hay que demostrar una seroconversin)

 Grupo II: Infeccin asintomtica
Grupo III: Adenopatas generalizadas persistentes
Grupo IV: otras enfermedades

Subgrupo A: enfermedad constitucional, fiebre de ms de un mes junto con prdida de peso > 10%
o diarrea de ms de un mes de evolucin
Subgrupo B: Trastornos neurolgicos, demencia o mielopata o neuropata perifrica
Subgrupo C: Enfermedades infecciosas asociadas al VIH-1
Subgrupo D: Neoplasias asociadas a VIH-1, Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkiniano o primario
del SNC

Modos de transmisin

Transmisin sexual
El contacto sexual es el modo predominante de transmisin del VIH en todo el mundo. Sin
embargo, la distribucin geogrfica de casos atribuibles a transmisin heterosexual y homosexual
vara notablemente. Considerando que la transmisin heterosexual es la principal forma de
propagacin de la infeccin en frica, la mayor parte de Amrica del Sur y el Caribe, representa
una proporcin ms pequea, aunque cada vez mayor de casos de SIDA, en Amrica del Norte y
Europa, donde la transmisin homosexual sigue representando una mayor proporcin de los casos
notificados de SIDA.
La probabilidad de contraer o transmitir la infeccin por VIH a travs del contacto sexual est
directamente relacionada con ciertas caractersticas de la exposicin, tales como el nmero de
parejas sexuales y la prevalencia de infeccin en la poblacin. La transmisin sexual del VIH es
relativamente ineficaz, pero el comportamiento y los factores biolgicos influyen en la
probabilidad de transmisin del VIH en un encuentro sexual determinado. Por ejemplo, el sexo
anal es consistentemente ms riesgoso que el sexo vaginal, que a su vez es un riesgo ms alto que
el sexo oral, y la coexistencia de una infeccin de transmisin sexual (principalmente la presencia
de enfermedad ulcerosa genital) aumenta en gran medida la capacidad de infeccin, as como la
susceptibilidad del individuo.

Capacidad de transmisin de la fuente

Con respecto a la variabilidad en la capacidad de infeccin de la fuente, observaciones muestran

que algunas personas parecen ser altamente eficaces transmisores del VIH a travs del contacto
sexual. Esta eficiencia se manifiesta por la infeccin de una alta proporcin de parejas sexuales por
un solo individuo, a menudo despus de slo un nico contacto. Se ha pensado desde hace tiempo
que la transmisin del VIH parece ser ms eficiente en el curso tardo de la infeccin por VIH. Esta
asociacin fue sugerida por primera vez en un estudio prospectivo de hombres con hemofilia,
infectados, y sus parejas sexuales femeninas. Estas observaciones se correlacionan bien con los
estudios de laboratorio que demuestran que tanto la capacidad de aislar el VIH del semen y la
concentracin del virus en el plasma son inversamente proporcionales al nmero de linfocitos T
CD4+ en el individuo. En otro estudio, el VIH fue mayormente aislado de las secreciones
cervicovaginales de mujeres con SIDA que de las de las mujeres en las etapas iniciales de la
enfermedad.

La terapia antirretroviral puede influir en el contagio y el consiguiente riesgo de transmisin por

contacto sexual. El tratamiento con zidovudina sola se ha asociado con disminucin de la
deteccin de VIH en el semen, y un estudio epidemiolgico ha demostrado que la terapia
antirretroviral con zidovudina sola se asoci con una reduccin del 50% en la transmisin sexual
del VIH entre parejas heterosexuales. Sin embargo, incluso con el uso de terapia antirretroviral de
combinacin y en la presencia de la supresin del VIH-ARN en el plasma, el ADN proviral se ha
detectado en las clulas seminales de los hombres infectados y las secreciones genitales de la
mujer. Por lo tanto, el efecto protector de los medicamentos antirretrovirales, en la transmisin
sexual del VIH, es mas probable que sea parcial y no logren que un individuo sea totalmente no
contagioso.

Dado que el VIH est presente en los glbulos rojos y las secreciones cervicovaginales, el contacto
sexual con una mujer infectada, durante la menstruacin, aumenta el riesgo de trasmisin, as
como el riesgo de contraer la infeccin por el VIH. El sangrado vaginal (no menstrual) y peneano
tambin se han relacionado con mayor riesgo de transmisin e infeccin.

La probabilidad de que la saliva de personas infectadas por el VIH transmita el virus (a travs de
contacto oral-genital u oral-oral) es bajo, pero real. El VIH se encuentra en muy bajas
concentraciones en la saliva de personas infectadas, y desde 1987, han aparecido 21 posibles
casos de transmisin oral del VIH. Esa transmisin es difcil de probar o descartar porque la
mayora de las personas con VIH y antecedentes de contacto sexual oral, tambin informan
contacto genital.

Datos epidemiolgicos y de laboratorio indican que la enfermedad de lcera genital en la pareja es

un factor importante para facilitar la transmisin del VIH. Las tasas ms altas de transmisin
heterosexual en frica puede explicarse en parte por la mayor prevalencia de enfermedad de
lcera genital femenina y otras infecciones de transmisin sexual. En un estudio prospectivo de
ms de 400 hombres que adquirieron una enfermedad de transmisin sexual (incluida la infeccin
por el VIH) a partir de un grupo de prostitutas de Nairobi, Kenya, la seroconversin al VIH fue de
forma independiente asociados con la adquisicin simultnea de enfermedad de lcera genital. En
un estudio realizado en Malawi, los pacientes con lceras genitales se asociaron con menores de
recuentos de linfocitos T CD4+ y mayores concentraciones plasmticas de VIH-ARN que pacientes
infectados por el VIH sin enfermedad de lcera genital. Por otra parte, un estudio similar en
Uganda sugiere que las lceras genitales, debido principalmente al virus del herpes simple tipo 2,
estn asociados con cargas virales ms altas. La enfermedad de lcera genital puede aumentar la
contagiosidad al incrementar la excrecin viral en el tracto genital de la mujer a travs de una
respuesta inflamatoria local mediada por el reclutamiento y activacin de macrfagos y linfocitos
infectados por VIH en la superficie mucosa alterada. Estos datos sugieren que el tratamiento de la
lcera genital y el virus herpes simple tipo 2, mas la terapia de supresin, pueden estar asociados
con una reduccin de la viremia, disminuyendo con ello la transmisin del VIH y la progresin de la
enfermedad. Sin embargo, recientes estudios controlados de la terapia antiviral para el herpes
simple genital no mostraron un riesgo reducido en la adquisicin de la infeccin por el VIH.

Enfermedades de transmisin sexual no ulcerativas tambin podran aumentar la transmisin

sexual del VIH. Entre los hombres, la uretritis y la gonorrea se asocian con una mayor deteccin de
VIH en el semen, y el tratamiento adecuado con antibiticos disminuye la cantidad de VIH
presente en las secreciones genitales.

Susceptibilidad de la pareja receptora

Como se mencion anteriormente, la presencia de ulceracin genital y anorrectal o interrupcin

mucosa secundaria a la infeccin se ha convertido en uno de los ms consistentes factores
biologicos que influyen en la transmisin y adquisicin de la infeccin por contacto sexual. Aunque
las lceras que alteran el epitelio genital pueden servir simplemente como una puerta de entrada
para el VIH, pueden tener un papel ms complejo en la transmisin del VIH. Las lceras genitales
causan una respuesta inflamatoria que a su vez puede aumentar el nmero de linfocitos T
estimulados en la superficie de la ulceracin y as aumentar el nmero de clulas susceptibles al
virus.

Las enfermedades no ulcerativas de transmisin sexual como la gonorrea y la infeccin por

clamidia tambin facilitar la adquisicin de la infeccin por VIH, causando disrupcin de la mucosa
del tracto genital. Las enfermedades de transmisin sexual (por ejemplo, uretritis, cervicitis,
balanitis, vaginosis bacteriana, y las verrugas genitales) tambin aumentan el riesgo de contraer la
infeccin por el VIH. Tres ensayos aleatorios han demostrado que la circuncisin puede disminuir
la adquisicin de las tasas de infeccin por el VIH en un 50% a 60%. El efecto de la circuncisin en
el riesgo de contraer o transmitir el VIH a sus parejas sexuales todava no est establecida. La
mayor frecuencia de balanitis en hombres no circuncidados ha postulado como una explicacin
parcial al aumento del riesgo de VIH observada en los hombres no circuncidados.
Las causas no infecciosas de la ulceracin del tracto genital tambin pueden suponer un riesgo
para la transmisin sexual del VIH. Por ejemplo, el uso frecuente del nonoxinol 9 en
anticonceptivos, por prostitutas de Nairobi, se asoci con mayores tasas de lceras genitales,
vulvitis y seroconversin al VIH. El mayor riesgo de adquirir el VIH se puede atribuir a la irritacin
qumica provocado por el espermicida o al trauma mecnico, los cuales pueden resultar en la
inflamacin y ulceracin. La importancia del tratamiento de las infecciones de transmisin sexual
en la epidemia de VIH se puso de manifiesto por un estudio en Tanzania, que mostr que el
tratamiento rpido de las infecciones de transmisin sexual disminuy la incidencia de infeccin
por VIH en un 42%.

No se encontr asociacin consistente entre el uso de anticonceptivos orales en mujeres y la

adquisicin de la infeccin por VIH. En un estudio, las mujeres que reportaron haber tomado
anticonceptivos orales tenan un riesgo reducido de infeccin por el VIH. Sin embargo, en un
estudio de cohorte longitudinal en prostitutas de Nairobi, y uno transversal de parejas sexuales en
una clnica de enfermedades de transmisin sexual en Nairobi, el uso de anticonceptivos orales
fue un factor de riesgo independiente para la seroconversin del VIH y las infecciones frecuentes,
respectivamente. En contraste, un estudio de prostitutas en Zaire y una de mujeres embarazadas
en una comunidad rural de EE.UU., con alta prevalencia de infeccin por el VIH, no encontr
ninguna asociacin entre la infeccin por el VIH y el uso de anticonceptivos orales.

Aunque el acto sexual anal y vaginal son las dos prcticas sexuales asociadas con el mayor riesgo
de transmisin, otras actividades sexuales que impliquen una exposicin al semen o sangre,
conllevan tambin un riesgo potencial de transmisin. Por ejemplo, la seroconversin de
anticuerpos contra el VIH se ha documentado en relaciones sexuales por va oral receptiva con
eyaculacin.

Por ltimo, se ha notificado una mutacin en el gen del receptor de quimiocinas, puede generar
relativa resistencia a la infeccin por VIH cuando se encuentra en estado homocigoto. Cuando esta
mutacin est presente en el estado heterocigoto, no evita la infeccin. La presencia de esta
mutacin vara segn la raza, con un 11% y el 1,7% de homocigosidad entre blancos y negros,
respectivamente.

TRANSMISIN A TRAVES DEL USO DE DROGAS INYECTABLES

Entre los usuarios de drogas inyectables, el VIH se transmite por la exposicin parenteral a sangre
infectada con el VIH, a travs de agujas contaminadas y otros materiales de inyeccin. Los factores
especficos que han sido asociados con la infeccin por VIH entre usuarios de drogas inyectables
incluyen; la duracin del consumo de drogas desde 1977, la frecuencia de uso compartido de
agujas, el nmero de personas con que se comparte la aguja, el nmero de inyecciones, y
prevalencia de la infeccin por VIH en el rea de residencia. La tasa de infeccin por VIH entre
usuarios de drogas inyectables vara ampliamente entre las distintas zonas geogrficas. En los
Estados Unidos, la tasa de infeccin por VIH ha sido ms alta en el noreste.
La mayora de los estudios han encontrado tasas ms altas de infeccin por el VIH en la inyeccin
combinada de cocana y herona, que con la inyeccin de herona sola, probablemente debido a la
mayor frecuencia de las inyecciones de cocana. Otra posible explicacin probable es el
intercambio de sexo por drogas entre usuarios de cocana. Entre los usuarios de drogas
inyectables, las malas condiciones socioeconmicas, la falta de vivienda, y la raza y el origen tnico
minoritario, se asocian con una mayor frecuencia de conductas de riesgo y mayores tasas de
infeccin por el VIH. Entre los usuarios de drogas inyectables pertenecientes a un estudio en
Baltimore desde 1988 hasta 1989, 703 usuarios de drogas intravenosas, infectados por VIH, tenan
ms probabilidades de tener un historial de sfilis (16,8%) que en otros 2218 usuarios de drogas
inyectables no infectados (11,3%). Las tasas ms altas de enfermedades de transmisin sexual
entre los usuarios de drogas inyectables infectados por el VIH, que los usuarios no infectados,
sugiere que algunas infecciones se transmiten a travs de prcticas sexuales sin proteccin, en
lugar del consumo de drogas intravenosas en s.
Muchos consumidores de drogas intravenosas han cambiado su conducta de consumo para
reducir el riesgo de infeccin por VIH. El tratamiento del abuso de drogas, programas de
divulgacin en las calle, intercambio de agujas y jeringas, programas educativos sobre la lucha
contra el SIDA y asesoramiento sobre el VIH, han demostrado ser eficaces en la reduccin, aunque
no eliminar, el riesgo de transmisin del VIH en estas poblaciones.

TRANSMISIN POR SANGRE U OTROS TEJIDOS

Los receptores de sangre no analizada o productos de sangre de donantes infectados por el VIH
estn en alto riesgo de infeccin por el VIH.
VIH se ha transmitido a travs de la recepcin de sangre total, componentes celulares sanguneos,
plasma y factores de coagulacin. La probabilidad de que una persona se infecte con el VIH
despus de recibir sangre de un donante documentado con la infeccindel VIH se acerca. Otros
productos de la sangre o el plasma, como la inmunoglobulina de hepatitis B, las inmunoglobulinas
sricas, el factor Rh (D), y la vacuna contra la hepatitis B, se preparan utilizando uno de varios
procesos de fraccionamiento que inactivan el VIH, por lo que el uso de estos productos no se ha
asociado con la transmisin.
Previamente a la prueba serolgica para el VIH, que se inici en 1985, se estima que el 0,04% de
1.200.000 donaciones en los Estados Unidos son VIH positivos. Durante este tiempo 29.000
recipientes de sangre, o sus productos, fueron expuestos al VIH, porque muchos murieron de
condiciones consecuentes, y 12.000 de estas personas se calcula que han sobrevivido el tiempo
suficiente para desarrollar el SIDA. La unidad de exclusin confidencial y aplazamiento de
donantes directos, as como la organizacin de deteccin de anticuerpos del VIH, en 1985, seguido
por la creacin de pruebas adicionales para detectar anticuerpos al VIH-2 y el antgeno p24 en
1996, redujeron marcadamente el riesgo de infeccin por el VIH a travs de sangre o productos
sanguneos. Con la aplicacin de la prueba del antgeno p24, el riesgo de transmisin del VIH por
transfusin de sangre se estim en 1 en 200.000 a 1 en 2.000.000 por unidad transfundida en los
Estados Unidos. Una mayor reduccin en el riesgo de transmisin por transfusin, en los Estados
Unidos, se produjo despus de que la FDA aprob la ejecucin de las pruebas de cido nucleico
(NAT) en unidades de sangre en el ao 2002, lo que reduce el perodo de ventana a
aproximadamente 12 das. En los ensayos clnicos que llev a la aprobacin de NAT por la FDA, un
total de 7 VIH-1 positivos y 88 virus hepatitis C (VHC) positivos se detectaron en donaciones que
de otro modo no habran sido diagnosticadas en las ms de 20 millones de donaciones del estudio.

Como resultado de ensayos adicionales, el riesgo de VIH por transfusin fue estimada, por la Cruz
Roja en 2001, a ser de 1 en 2.135.000. El riesgo de infeccin por el VIH, para los pacientes con
hemofilia que recibieron concentrados de factores de coagulacin compuestos por componentes
de sangre proveniente de miles de donantes, fue sustancial antes de 1985, pero ahora es muy
bajo.

La transmisin del VIH en trasplante de hgado, corazn, rin, pncreas, hueso, y piel, es
probable que haya sido reportada. Relativamente reportada en tejidos avasculares, como las
crneas, y tejidos procesados. Tambin se desarrollo el SIDA varias pacientes transplantados, esto
despus de recibir una variedad de rganos de un donante cadver reportado VIH negativo, lo cual
mas tarde se desminti, encontrando VIH positivo por medio de PCR.

TRANSMISIN PERINATAL
La transmisin vertical del VIH, desde una mujer infectada a su beb, puede ocurrir durante la
gestacin (en el tero), en el momento del parto (intraparto) o despus del parto a travs de la
lactancia materna. Se ha avanzado mucho en la aclaracin en dilucidar los factores de riesgo que
influencian la transmisin durante estos tres perodos, detectando la infeccin en el recin nacido
antes y con ms confiabilidad, y previniendo la transmisin perinatal con el uso de medicamentos
antirretrovirales.

La aparicin de la infeccin intrauterina se basa en la deteccin del VIH, tanto en el tejido fetal,
tan pronto cumpla 8 semanas, y en el tejido placentario infectado in vivo e in vitro. Adems, el
30% al 50% de los lactantes infectados que dan positivo por PCR o cultivo de VIH al nacer, sugiere
tambin la transmisin intrauterina del VIH. La proporcin de nios que se infectan en cada
trimestre del embarazo es desconocida, pero la transmisin al recin nacido al principio del
embarazo, presumiblemente, permite la replicacin viral para alcanzar un nivel suficiente para la
deteccin por cultivo o PCR. Losinfectados por VIH que arrojen pruebas negativas por PCR o la
cultivo, durante el parto, pueden haber sido infectados al final del embarazo o durante el perodo
intraparto. La acumulacin de informacin sugiere que una proporcin considerable de la
transmisin vertical puede ocurrir durante el perodo intraparto. Los partos tipo vaginales y
cesreas presentan variadas oportunidades para que el nio est expuesto a la sangre materna y a
los fluidos cervicovaginales infectados. Aunque muchos estudios han encontrado tasas similares
estadsticamente de transmisin en la cesrea y el parto vaginal, no hay datos desde meta-anlisis
y/o ensayos clnicos aleatorizados que sugieren que la cesrea electiva reduce el riesgo de
transmisin perinatal del VIH, aun cuando se cuente con el uso de medicamentos antirretrovirales.
Como resultado, el porcentaje de partos realizados mediante cesrea electiva en mujeres
embarazadas infectadas por el VIH aument del 20%, desde 1994 hasta 1998, a un 44% desde
1998 hasta 2000.

El aislamiento del VIH de la leche materna, as como los informes de la alimentacin de las madres
que infectaron a sus hijos despus de haber adquirido la infeccin por transfusiones de sangre
despus del parto, siempre se efectuaron despus del parto. La evaluacin posterior se ha
centrado en la estimacin del riesgo agregado, o atribuible, de transmisin perinatal producida
por la lactancia materna. Varios estudios prospectivos de cohorte afirman que la lactancia
materna, en comparacin con lactantes alimentados con bibern, genera tasas ms altas de
infeccin por VIH. El riesgo de transmisin a travs de la lactancia materna oscila entre el 14% a
29%, y se determin sobre la base de datos de los pases en desarrollo, donde la terapia
antirretroviral no se ha utilizado. Las madres que adquirieron la infeccin por VIH en el perodo
postparto fueron ms eficientes transmisores, presumiblemente a causa de la carga viral mayor,
asociada con la infeccin primaria por VIH. Por estas razones, se ha recomendado en los Estados
Unidos, desde 1985, que las mujeres infectadas por el VIH se abstengan de la lactancia materna a
sus hijos.
Los estudios prospectivos de los bebs nacidos de mujeres con infeccin por el VIH, antes del uso
de medicamentos antirretrovirales, han encontrado tasas de transmisin que van desde un 13% a
un 40%, con las mayores tasas de infeccin por VIH adquirida por va perinatal, las que se acercan
al 40% en frica. La diferencia en estos porcentajes probablemente refleja las diferencias en la
severidad de la enfermedad en estadio materno, como tambin el estado nutricional, las tasas de
lactancia materna, el diseo del estudio, la integridad y la duracin del seguimiento, y la utilizacin
de diferentes criterios de diagnstico. El riesgo de transmisin perinatal parece variar por el
estadio de la enfermedad de la madre. Las madres en ambos extremos del espectro clnico de la
infeccin por el VIH, ya sea con, la infeccin primaria aguda o la enfermedad sintomtica
avanzada, han presentado mayor probabilidad de transmitir el VIH a sus bebs que las mujeres
seropositivas asintomticas. El factor de riesgo ms importante para determinar la probabilidad de
que un nio adquiere el VIH por va perinatal es la carga viral materna.Los bebs nacidos de
madres infectadas por el VIH han adquirido la forma pasiva de anticuerpos maternos contra el VIH,
el que persiste por 12 a 18 meses. Para lactantes de 0 a 6 meses de edad, el PCR y el cultivo viral
ofrecen la mayor sensibilidad y especificidad para detectar la infeccin por VIH. Sin embargo, estas
pruebas pueden detectar solamente la mitad o menos de los nios infectados por va perinatal,
que es un reflejo de la carga viral muy baja, la retencin del virus en otros tejidos, o la transmisin
reciente al beb, ya sea a finales del tercer trimestre o en el momento del parto. Otras opciones
para el diagnstico de infeccin por el VIH en nios incluyen ensayos especficos de VIH-IgA, y una
produccin de anticuerpos in vitro como el ELISPOT (enzyme-linked immunosorbent spot). Sin
embargo, la sensibilidad y la especificidad de estas pruebas son inferiores a los de la PCR y el
cultivo viral, especialmente para los bebs menores de 3 meses.

TRANSMISIN DE VIH EN LOS CENTROS DE ATENCIN

La exposicin cutnea, percutanea y de las membranas mucosas a sangre contaminada con fluidos
del cuerpo, en los servicios de salud, puede ocurrir con frecuencia. Esta exposicin ha dado lugar a
la infeccin por VIH adquirida ocupacionalmente en el personal sanitario Los datos de los posibles
proyectos de vigilancia, entre trabajadores de la salud, indican que el riesgo promedio de
seroconversin, despus de una lesin por un pinchazo con sangre infectada por VIH, es de
aproximadamente 0,3%. Una lesin percutnea, por lo general causado por una aguja hueca, es el
mecanismo ms comn de transmisin ocupacional del VIH. La transmisin del VIH tambin se ha
reportado a travs de membranas mucosas y por exposicin cutnea a la sangre, y en esos casos el
riesgo se estima en 0,09%. En diciembre de 2001, el CDC haba recibido informes de 57 casos
documentados de seroconversin de VIH, temporalmente asociados a la exposicin ocupacional al
VIH entre el personal de atencin de la salud en los Estados Unidos. En un estudio
retrospectivorealizado por el CDC, se encontr que el riesgo de transmisin del VIH, a los
trabajadores de la salud, aument cuando el dispositivo que causa la lesin fue visiblemente
contaminado con sangre, el dispositivo haba sido utilizado para la insercin en una vena o arteria,
el dispositivo haba causado una lesin profunda, o el paciente fuente muri el plazo de 2 meses
despus de la exposicin.Dos pacientes, sometidos a procedimientos de medicina nuclear, han
sido infectadas a travs de inyecciones IV involuntarias de sangre u otro material de pacientes
infectados por el VIH. Adems, la transmisin del VIH a travs de exposicin mucocutnea o
percutnea, de sangre u otras sustancias del cuerpo, tambin se ha producido en hogares donde
se provee la salud. La transmisin del VIH de un paciente a travs de la esterilizacin inadecuada, o
la reutilizacin de agujas y jeringas contaminadas, se ha informado en Rumania y la ex Unin
Sovitica.

OTROS MODOS DE TRANSMISIN

Aunque el VIH ha sido aislado de una gran variedad de fluidos corporales, solamente la sangre, el
semen, las secreciones genitales y la leche materna, han sido implicados como fuentes de
infeccin. La exposicin de la piel daada a la sangre ,despus de un accidente de vehculo o de
una lesin deportiva, se ha informado como un raro acontecimiento de infeccin de VIH. Sin
embargo, se ha informado la transmisin del VIH a travs de la inseminacin intravaginal con
semen de donantes no controlados, y la inseminacin intrauterina con semen controlado. No se
ha demostrado que un procedimiento fiable puede eliminar el VIH del semen.Los estudios de
laboratorio y epidemiolgicos indican que la infecciones salivales de personas infectadas por VIH a
travs de mordeduras humanas o de contacto profesional es muy bajo. Por otra parte, la
atribucin definitiva de la transmisin del VIH por contacto, solo con la saliva es difcil, porque esta
es a menudo mezclada con la sangre. El bajo riesgo de transmisin del VIH-mediada por la saliva es
probablemente atribuible a las bajas concentraciones de VIH en la saliva de personas infectadas,
as como la presencia de actividad inhibidora de la saliva sobre el VIH. Mltiples estudios
epidemiolgicos, no han encontrado pruebas de transmisin a travs de una mordedura humana.
Del mismo modo, los estudios en trabajadores de la salud, despus de un seguimiento de forma
prospectiva, con exposicin percutanea de membranas mucosas (por ejemplo, durante la
resucitacin cardiopulmonar), o la exposicin de la piel daada a la saliva de los pacientes
infectados por el VIH, no han detectado ningn caso de seroconversin de anticuerpos del VIH.
Para examinar el riesgo de transmisin del VIH por contacto casual, hay estudios que han evaluado
ms de 1.000 contactos familiares no sexuales de adultos y nios con infeccin por el VIH. En estos
hogares, la transmisin del VIH slo se encontr entre los compaeros sexuales, los nios nacidos
de madres infectadas, y las personas que s tenan factores de riesgo para la infeccin por el VIH.
Sin embargo, ocho informes de casos han descrito la transmisin familiar del VIH no asociadas con
el contacto sexual, uso de drogas inyectables, o en periodo de lactancia. Cinco de los ocho
informes se asociaron con probable contacto con sangre.
Estudios de laboratorio y epidemiolgicos no han aportado pruebas de la replicacin del VIH
dentro de los insectos, en la mecnica de transmisin del VIH in vitro, o la transmisin a travs de
picaduras de insectos chupadores de sangre. El papel potencial de la infeccin por el VIH mediada
por los insectos se evalu en un estudio hecho en residentes de una comunidad del sur de Florida,
con una alta tasa de infeccin por el VIH. La infeccin no se asoci con ninguna evidencia
epidemiolgica o de laboratorio que apoye la exposicin a los mosquitos, medida por la presencia
de anticuerpos a cinco arbovirus. Estudios adicionales en frica no han establecido una asociacin
entre la presencia de anticuerpos contra la malaria y el VIH.

Historia natural de la infeccin

La enfermadad causada por VIH se caracterza por la prdida cualitativa y cuantitativa progresiva
de linfocitos colaboradores (CD4). El VIH se une a dos coreceptores de membrana del linfocito
CD4; CCR5 y CXCR4, que son tambin coreceptores fundamentales para quimioquinas.Existen
varios mecanismos involucrados en la prdida de linfocitos CD4, que incluyen, infeccin directa y
destruccin por VIH, eliminacin por el sistema inmunitario, agotamiento inmunitario por la
activacion celular aberrante y la activacin de la muerte celular inducida. Una vez avanzada la
enfermedad, bajo ciertos valores de linfocitos CD4 comienzan a aparecer infecciones y neoplasias,
pero tambin es importante saber que los mecanismos patgenos del padcimiento de causado por
el VIH son multifactoriales y multifsicos. Infeccin primaria:La infeccin inicial, de clulas
suceptibles pueden variar en alguna medida segun la va de infecin. Los virus que penetran
directamente al torrente sanguneo probablemente se eliminan de la circulacin atraves del bazo y
de otros rganos linfoides, donde se inician las infecciones focales primarias, y desde donde se
inicia la diseminacin a otros tejidos linfoides, en especial GALT (tejido linfoide asociado con el
intestino), o que conduce a un brote de viremia.La clulas dendrticas son importantes ya expresa
el recptor de lectina tipo C DC-SIGN que se une a la proteina gp120 del VIH, y as media la
transinfeccin de CD4. Este mecanismo es importante en la infeccones locales, por las clulas
dendrticas de las mucosas.En la infeccin primaria la replicacin del virus en los linfocitos CD4
gatilla el inicio de la respuesta inmunitaria espcfica contra VIH, con un brote de viremia como
concecuencia de la rpida replicacin viral en clulas susceptibles de rganos linfoides
(especialmente GALT).Cerca del 50% se presenta con viremia alta, con sintomatologa que asemeja
a una mononucleosis aguda. Los linfocitos T CD8 se expanden en esta etapa para intentar eliminar
e virus. Perodo de latencia clnica:Se llama as por ser un perodo que se caracteriza porque los
pacientes estn asintomticos, a pesar de que no existe latencia microbiolgica, ya que el virus se
mantiene en replicacin manteniendo una viremia constante, aunque baja en comparacin a la
primoinfeccin. Se establece una infecin crnica con grados variables de replicacin, que se
mantiene alrededor de 10 aos antes de que el sujeto experimente la enfermedad clnica, y se
caracteriza per prdida progresiva de los linfocitos T CD4. En muy raros casos el virus es
eliminado.Esta infeccin es lograda por la capacidad del virus de evadir la eliminacin y el control
por el sistema inmunolgico, que consigue con una replicacin sostenida y variabilidad gentica,
por medio de mutaciones y combinaciones. Los linfocitos T CD8 que se expanden durante la
primo- infeccin, luego de esa gran expansin dejan de ser perceptibles, esto se debe a
agotamiento, mediado por la exprecin de la molecula 1 de muerte programada sobre las clulas
activadas y su inteccin con los lingandos PD-L1 y PD-L2 sobre las clulas presentadoras de
antgeno. Otra forma de evacin del virus es la disminucin de las molculas HLA clase I sobre la
superficie de las clulas infectadas por el virus. Otro mtodo de escapar de los linfocitos CD8 es el
secuestro de clulas infectadas en sitios con privilegios inmunitarios, como el SNC. Adems evita
los anticuerpos glicosilando su envoltura, ocultando los eptopos, y variando la secuencia de su
envoltura. Enfermedad avanzada por VIH:En nivel de linfocitos T CD4 se hace crtico (bajo 200
clulas/ul) y la persona se vuelve muy vulnerable a infecciones oportunistas.Muchos pacientes
desarrollan sntomas leves, inespecficos antes de presentar las enfermedades oportunistas, stos
pueden ser prdida de peso, sudoracin nocturna, etc. Luego, los sntomas dependern de la
enfermedad oportunistas, una de las ms importante es la neumonia por Pneumocistys carinii.En
esta etapa ms del 50% de los pacientes muere en los siguientes 18 meses, el 70% dentro de 2
aos.

Factores de riesgo

El VIH se transmite por medio de contactos homosexuales y heterosexuales con la sangre y los
hemoderivados , por contagio de la madre infectada a su hijo durate el parto, el periodo perinatal
o a traves de la leche materna. Despus de ms de 25 aos de nalisis rigurosos, no se han
encontrado pruebas de que el VIH se transmita por contactos simples ( besos, estrecharse la
mano,etc.) ni de que los insectos sean capaces de propagar el virus ( por picadura de mosquitos,
zancudos,etc.). Pero si existen algunas personas que poseen mayor riesgo de contraer esta
infeccin como son :

Aquellas que trabajan como acompaantes sexuales, aquellas personas que realizen
sexo casual o que tengan relaciones sexuales con personas que tengan ms de una
pareja sexual, o que tengan sexo con protadores de VIH .Los compaeros sexuales de
personas que participan en actividades de alto riesgo (como el uso de drogas
inyectadas o el sexo anal)
drogadictos que compartan agujas para inyectarse.
 Personal de salud, en contacto con agujas de pacientes o sangre de pacientes (
durante procedimientos quirurgicos, clinicos,etc.)
Bebs nacidos de madres con VIH que no recibieron la terapia para VIH durante el
embarazo.
Personas que recibieron transfusiones sanguneas o productos para la coagulacin
entre 1977 y 1985 (antes de que las pruebas de deteccin para el virus se volvieran
una prctica estndar).

Diagnstico
A nivel mundial, en 1985 se desarrollaron las primeras pruebas para detectar anticuerpos contra el
VIH y se comenzaron a utilizar en los productos sanguneos en EEUU y Japn. En la actualidad, se
usan de un modo rutinario en los laboratorios de microbiologa clnica y en los bancos de sangre o
centros de transfusiones en varios pases del mundo. El test ELISA (Enzyme-Linked Immuno
Sorbent Assay- Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas), ha sido el ms utilizado para la
deteccin de anticuerpos anti-VIH que el organismo genera como respuesta a la infeccin.

Los tamizajes para VIH son altamente sensibles, detectan mnimas cantidades de anticuerpos, por
lo que pequeas interferencias de substancias similares podran conducir a un resultado falso
positivo, cuya probabilidad es mayor cuanto ms baja es la prevalencia del VIH en la poblacin
estudiada. Por ello, es obligatorio que los exmenes con resultados positivos sean repetidos para
reafirmar la positividad. Cuando la positividad se repite, se confirman los resultados con otras
tcnicas de alta especificidad, usualmente con tcnicas de Inmunoblot o Inmunofluorescencia
indirecta (IFI). Adems, se debe solicitar una segunda muestra de sangre para confirmar la
identidad del paciente y evitar posibles equivocaciones en la manipulacin de las muestras de
sangre o suero que conduzcan a confusin de los resultados entre una persona y otra.

Internacionalmente se ha establecido un periodo de 3 meses despus de adquirido el virus como

el periodo de tiempo en que la mayora de las personas desarrollan anticuerpos antiVIH
detectables por el examen. A este tiempo se le denomina Perodo de
Ventana y es el que transcurre desde que una persona adquiere el VIH hasta que el organismo
crea los anticuerpos, suficientes para ser detectados por el examen.

En Chile para el diagnstico se debe realizar antes una consejera donde se eduque al paciente en
cuanto a los mecanismos y riesgos de transmisin, opciones teraputicas y sobre la existencia de
otros centros de consejera, adems de ser necesario el consentimiento informado para la toma
del examen.

Se realiza mediante la prueba de ELISA previemante descrita en laboratorios que se encuentras

suscritos al programa de evaluacin de calidad del ISP, ante el caso de un resultado positivo se
repite la prueba utilizando el mismo mtodo, de volver a tener un resultado positivo se enva al ISP
para un anlisis utilizando mtodos como la inmunofluorescencia (IFI), enzimoinmunoanalisis (LIA)
o radioinmunoprecipitacin (RIPA), si el resultado es positivo se realiza la confirmacin de la
identidad del paciente previo a la entrega de los resultados.

Junto con la comunicacin de los resultados se da una nueva consejera y se deriva al paciente a su
respectivo centro de atencin VIH para una evaluacin inicial. Tambin se debe hacer un
notificacin del caso al ministerio de salud.

Existen ensayos rpidos con alta sensibilidad y especificidad que estn indicados en embarazadas
de termino o en trabajo de parto sin estudios rapidos. Son kits comerciales que deben ser
manipulados por personal entrenado y se basan en tcnicas de reaccin latex o dot-blot. Estos
permiten evaluar la necesidad de tratamiento profilctico ante resultados positivos. Estos ensayos
rpidos no reemplazan los mtodos previamente mencionados, a los cuales la paciente se deber
someter.

La toma del examen se puede hacer tanto en el sector pblico como privado, como en APS,
centros ambulatorios de especialidad u hospitales.

DIAGNSTICO

La infeccin por VIH se asocia en todas sus etapas con una intensa replicacin viral, principalmente
en linfocitos y macrfagos. Los mecanismos inmunolgicos permiten neutralizar los nuevos
viriones y regenerar las clulas inmunes que se destruyen
aceleradamente, logrndose un equilibrio entre la cantidad de virus circulante, carga viral (CV), y
el sistema inmunolgico, medido habitualmente como recuento de linfocitos CD4.
De esta manera, la persona infectada se mantiene asintomtica (etapa A). Sin embargo, despus
de un perodo variable de tiempo se rompe este equilibrio, la CV comienza a aumentar y los
recuentos CD4 declinan progresivamente. El deterioro inmunolgico permite la aparicin de
diversas infecciones, clsicas y oportunistas, y tumores, con lo que se llega a las etapas B y C (SIDA)
y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento.
La deteccin de la infeccin por VIH se basa en exmenes sanguneos estndar, como la prueba de
anticuerpos para VIH, si estos resultan reactivos, el Instituto de Salud Pblica realiza mtodos
diagnsticos suplementarios ms especficos que permiten confirmar el diagnstico serolgico.

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas de la infeccin por el VIH se abarcan desde un sndrome agudo que se
presenta en asociacin con la infeccin primaria pasando por un estado asintomtico prolongado
hasta la fase de enfermedad avanzada.
Es preferible considerar que la enfermedad por el VIH comienza en el momento de la infeccin
primaria y que esta progresara a travs de diversos estadios.

Sndrome agudo por VIH

Se estima que 50 a 70% de los individuos con infeccin por VIH padecen un sndrome clnico agudo
tres a seis semanas aproximadamente despus de la infeccin primaria. Las manifestaciones
clnicas tpicas se muestran a continuacion; su aparicin coincide con un brote de viremia.

Generales: Fiebre, faringitis, linfadenopatias, cefalea/dolor retroorbitario, CEG, anorexia, perdida

de peso, nuseas, vomitos, diarrea, mialgias, artralgias.

Dermatolgicas: Ulceras mucocutaneas, exantema maculopapuloso.

Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, neuropatia periferica, mielopatia.

Se ha visto que diversos sntomas del sndrome agudo por VIH (fiebre, erupcin cutnea, faringitis
y mialgias) ocurren con menor frecuencia en quienes adquieren la infeccin al inyectarse
sustancias ilcitas en comparacin con los que ocurre en las personas que la adquieren por
contacto sexual.

Las manifestaciones son caracterstico de un sndrome viral agudo y se han comparado con las de
la mononucleosis infecciosa aguda. Los sntomas pueden persistir durante una a varias semanas y
ceden de gradualmente (conforme se desarrolla una reaccin inmunolgica contra el VIH y
disminuyen los niveles de la viremia).

Complicaciones

Complicaciones infecciosas: (segn frecuencia)

1) Neumona por Pneumocystis jiroveci:

La neumona por Pneumocystis Carinii debe sospecharse en pacientes con VIH y recuento de
linfocitos CD4 menores a 200 por uL, que presentan sintomas de disnea fiebre y tos seca. Tambin
es posible encontrar hipoxemia.
Para realizar el diagnostico debe aislarse el germen mediante el analisis de esputo obtenido
despus de la inhalacin de suero salino hipertnico.
La prevencin debe realizarse en pacientes con CD4 menores a 200 con fiebre prolongada y
candidiasis orofarngea con Cotrimoxazol.
El tratamiento es con Cotrimoxazol 800mg/da y corticoides en caso de que la pO2 sea menor a
70mmhg.
2) Encefalitis por Toxoplasma:

Se produce por un parasito que la mayoria de las personas portan, y es absolutamente

asintomatico en inmunocompetentes.
En la infeccion por VIH es frecuente la reactivacin de esta enfermedad cuando los CD4 estan en
cifras menores a 100/uL.
Los sintomas son en general compatibles a un abseso cerebral que normalmente genera. Es decir:
cefalea, fiebre, confusin y dficits neurologicos focales.
El diagnostico el diagnostico es clinico, imagenologico y microbiologico. Sin embargo se comienza
un tratamiento empirico con la clinica e imagenologia compatibles. Si el paciente no mejora con el
tratamiento se realiza una biopsia. Su principal diferencial es el linfoma primario.
La prevencin primaria se realiza dependiendo de si el paciente es serologico positivo o negativo.
En caso de serologa positiva es Cotrimoxazol al igual que en la neumona por P.C. y en caso de
serologa negativa se recomienda evitar el contacto con gatos y comer carne bien cocida.
El tratamiento incluye Pirimetamina 200mg (carga), sulfadiacina 6-8gr/da en 4 dosis y acido
folnico para evitar la toxicidad causada por la pirimetamina. En total debe durar 6 semanas y se
asocia a corticoides ( dexametasona 4mg/6 hrs) mientras existan signos de hipertensin
intracraneana.

3) Candidiasis Esofgica:

Es producida por Candida Albicans en el 95% de los casos. Puede aparecer por debajo de los 300
CD4, aunque es mucho ms frecuente por debajo de los 100.
Los sntomas son disfagia y odinofagia y al examen fsico pueden visualizarse pequeas
ulceraciones blanquecinas. El diagnostico es clnico. Y el tratamiento incluye fluconazol 200mg/da
por 3 semanas. Si el tratamiento fracasa puede aumentarse la dosis de fluconazol a 800mg/da y
en casos graves es posible utilizar anfotericina B.

4) Infecciones por Citomegalovirus:

El CMV puede causar retinitis, colitis, esofagitis etc... Cuando el recuento linfocitario es menor a
250 clulas /uL, siendo la retinitis la forma de presentacin ms comn. Causa, visin borrosa,
escotomas y disminucin de la agudeza visual.
Se diagnostica al visualizar hemorragias y exudados blanquecinos junto a los vasos de la retina. En
caso de sospecha por afectacin de otros rganos deben realizarse pruebas serolgicas.
La prevencin consta de Ganciclovir 1gr/8hrs y alejarse del contacto con los nios y relaciones
sexuales seguras.
El tratamiento es Valganciclovir y ganciclovir local o intravenoso cuando existe riesgo prdida de
visin.
5) Criptococosis:

Es causada por un hongo llamado Criptococcus Neoformans cuando el recuento CD4 esta por
debajo de 100/uL.
Los sntomas son bastante inespecficos, en general los pacientes cursan con cefalea, vmitos,
nauseas y fiebre sin signos menngeos evidentes. En conjunto con un cuadro pulmonar de disnea y
dolor tipo pleurtico.
El diagnostico es microbiolgico y puede obtenerse de LCR, lavado broncoalveolar o orina.
El tratamiento es: Anfotericina B por 2 semanas0.7 mg/kg da y luego fluconazol 400mg/da por 4
semanas. Vigilando la presin intracraneal.
La prevencin secundaria consta de Fluconazol 200mg/da indefinidamente.

6) Tuberculosis:

La TBC es causa de muerte en un 13% de los pacientes con VIH, y a su vez es el factor de riesgo
ms IMPORTANTE para padecer esta enfermedad.
Puede presentarse como TBC Pulmonar, TBC extrapulmonar o TBC diseminada. Siendo la TBC
pulmonar la ms comn. Esta cursa con fiebre, tos, prdida de peso y astenia. En la radiografa de
trax se pueden observar infiltrados alveolares mixtos, adenopatas intratoraxicas o puede estar
normal. Es muy raro encontrar cavitaciones en estos pacientes por lo que tambin se dificulta la
deteccin del germen.
En la TBC extrapulmonar se da con mayor frecuencia la forma ganglionar y menngea,
encontrndose adenopatas cervicales y axilares.
La TBC diseminada suele presentarse como un cuadro febril con afectacin del estado general,
citopenias, afectacin pulmonar, pleural y mediastinica.
El diagnostico es microbiolgico, con tincin de Ziehl Neelsen aunque es ms difcil con este
mtodo en pacientes inmunosupresin por lo que puede utilizarse tcnicas de
inmunofluorescencia.
La profilaxis est indicada en pacientes con prueba de tuberculina positiva, y con pacientes que
han tenido contacto de riesgo. Se da un esquema de isoniacida 300mg/da ms piridoxina 3 veces
por semana por 6 meses. Seguido de isoniacida 900mg 2 veces semanales por 9 meses.
El tratamiento incluye rifampicina, isoniacida, pirizinamida, etambutol por dos meses y luego
mantener rifampicina e isoniacida por 4 meses. Aunque se debe tener mucho cuidado con la
interaccin farmacolgica de la rifampicina con los inhibidores de proteasas.

7) Micobacterium Avium:

Esta bacteria es muy abundante en el ambiente y se puede contraer con recuentos de linfocitos
menores a 50/uL. Se sospecha cuando el paciente cursa con fiebre, diarrea, sudoracin, nauseas,
vmitos y prdida de peso. Puede presentar anemia, compromiso pulmonar, linfoadenopatia
abdominal o mediastinica, hepato o esplenomegalia, meningitis, pericarditis etc...
El diagnostico es microbiolgico, idealmente obtenido de una muestra de sangre o medula.
La prevencin primaria se realiza con claritromicina 500mg/12hrs. o azitromicina 1.2 gr semanal. Y
puede retirarse si tras terapia antiretroviral aumentan los CD4 por ms de 3 meses.
El tratamiento se basa en claritromicina, etambutol con rifabutina si no puede utilizarse terapia
antiretroviral.

Complicaciones no infecciosas:

Dentro de este grupo de complicaciones se incluyen todas aquellas que no son por accin directa
de otros MO, sin embargo muchas de estas complicaciones se asocian en cierto grado a
infecciones concomitante principalmente por otros virus, que predisponen un riesgo mayor, por lo
tanto existe una superposicin entre las complicaciones infecciosas y no infecciosas asociadas a la
infeccin por HIV. A grandes rasgos pueden clasificarse segn sistema o segn estadio de la
enfermedad (A, B o C) ya que son caractersticas de cada estadio, sin embargo algunas
complicaciones no son especificas de un estadio en particular, o la progresin de una complicacin
indica estadios diferentes de la enfermedad, como es el cncer de cervix intraepitelial (estadio B) y
el Ca de cervix invasor (estadio C). Otra forma de enfocar su estudio es segn sistemas e impacto
en morbimortalidad. Cabe destacar que existen complicaciones asociadas a la terapia
antirretroviral (TARV) que se mencionarn en el apartado correspondiente.

mayor a 500/mm3 de linfocitos T cd4, las complicaciones esperables son:

1. Linfadenopatia persistente generalizada: La infeccin por HIV se asocia marcadamente a

este trastorno (50 a 70% de los infectados), el cual se presenta a menudo paralelo al
sindrome retroviral agudo. Est causado por la rpida infeccin de las linfocitos T CD4+ de
los linfonodos por el HIV luego de la infeccin inicial. La presencia de la LPG no cambia el
pronstico de los pacientes en relacin con los que no la desarrollan. Se define
clnicamente por la persistencia por mas de 3 meses de al menos 2 o ms linfoadenipatias
extrainguinales que no se expliquen por otra causa, sin embargo debe biopsiarse para
confirmar el diagnstico. Se encuentran principalmente en las cadenas cervicales,
mandibulares occipitales y los grupos axilares; y suelen ser simtricos, mbiles, gomosos y
miden de 0.5 a 2 centmetros. No suelen ser dolorosos, tampoco presentan asimitra ni
crecimiento rpido, por lo tanto en estos casos pensar en otra causa como malignidad u
otro tipo de infeccin. La involucin de estas lesiones suele presentarse en pacientes que
desarrollan etapas mas avanzadas de la enfermedad, y pueden reaparecer tras el inicio de
la TARV. Dentro de los diagnosticos diferenciales encontramos otras causas como la
sarcoidosis, sifilis secundaria y el linfoma de hodgkin entro otros; y en pacientes con HIV
 puede ser causado por el sarcoma de Kaposi, linfomas, e infecciones por micobacterias, y
en raros casos por la enfermedad de Castleman
2. Sndrome de guillian-barr: es una condicin autoinmune en la cual se daan los nervios
perifricos, en especial la mielina (lesin desmielinizante). Es de instauracin aguda y est
inducida por la respuesta del inmune al virus.
3. Miopata: Los pacentes con HIV pueden desarrollar esta complicacin que se manifiesta
como debilidad de predominio proximal, sensibilidad aumentada, perdida de peso y fatiga.
Presenta elevacin de la CK. El mecanismo etiolgico es desconocido, sin embargo se ha
asociado a la Zidovudina y a infecciones, principalmente S. Aureus.
4. Meningitis asptica: El HIV es un virus neuroinvasivo, neurotrfico y neurovirulento, es
decir que es capaz de entrar, crecer y daar el SNC. Es por esta razn que en algunos
pacientes puede presentar el cuadro de meningitis asptica que se caracteriza por una
clnica tpica de meningitis (compromiso del estado general, signos de irritacin
menngea), sin embargo hay ausencia de las manifestaciones bactermicas; y que la
muestra del LCR no muestra las caractersticas purulentas de las meningitis bactermicas.

entre 200 -500 LT cd4 son:

1. Neoplasia cervical intraepitelial: Se comenta ms abajo por su diferente clasificacin
segn grado del cncer.
2. Linfoma b
3. Mononeuritis mltiple: es un tipo de neuropatia asociada al HIV donde se comprometen
mltiples nervios, y es diferente de la polineuritis perifrica porque en esta ultima el
compromiso es de distal a caudal.
4. PTI: El PTI (prpura trombocitopnico idioptico) es una complicacin hematolgica del
HIV causada por dos mecanismos fisiopatolgicos: la destruccin aumentada mediada por
la inmunidad y la alteraciones en su produccin. Pacientes suelen estar asintomticos
hasta etapas muy avanzadas, pero posteriormente aumenta el riesgo de sangrado y
aparecen lesiones cutneas caractersticas (equimosis y petequias). Suele responder
adecuadamente a TARV
5. Linfoma de hodking: Son ms frecuentes en pacientes con HIV y se asocia a la infeccin
por VEB, y como ya se mencion son mas agresivos y tienden a recurrencia.
6. Neumonitis linfoidea

con menos de 200 LT cd4 son:

1. Caquexia
2. Neuropata perifrica: es la complicacin neurolgica ms frecuente, puede aparecer en
cualquir fase de la enfermedad y en los casos avanzados afecta al 50% de los pacientes.
Suele comprometer inicialmente nervios sensitivos, manifestandose por disestesias,
parestesias y dolor. Luego se hace evidente el compromiso motor, con debilidad muscular
 simetrica de progresin distal-proximal. Existen FARV que pueden inducirlo a agravarlo al
inducir toxicidad mitocondrial, como es el caso de la didanosina y d4T) y el manejo de esta
complicacin es difcil.
3. Demencia - SIDA: La demencia en el sida es muy frecuente (segundo trastorno mas
frecuente luego de la pulineuropata periferica,) y suele coexistir con otros trastornos. Se
caracteriza por perdida de las funciones cognitivas de los pacientes, tales como la
memoria, el juicio abstracto, la capacidad de asociaciones, etc y es producido por un
conjunto de condiciones en las que destacan lesiones por el propio virus, por la respuesta
inmune a estos, entre otros mecanismos (se mencionan ms abajo). Si bien ha disminuido
bastante su incidencia por la TARV, el aumento de la sobrevida y la persistencia y
replicacin del VIH en el SNC, este trastorno an es importante, trae gran perdida de la
funcionalidad y se asocia a morbomortalidad importante.
4. Mielopata vacuolar: La mielopata vacuolar consiste en la lesin medular causado por
accin directa del VIH en la que hay vacuolizacin de las fibras de mielina. Suele asociarse
a la demencia y se caracteriza por alteraciones de la marcha, ataxia espasticidad, al
examen fisico hay hiperreflexia y signo de babinski por compromiso de la primera
motoneurona. Suelen ser de inicio subagudo y posteriormente se le agregan disfuncin
vesical y rectal.
5. Linfoma no hodking: La presencia e esta neoplasia marca la etapa Sida en pacientes con
infeccin por HIV y mas agresivo que los LNH en pacientes sin infeccin por HIV. Pueden
ubicarse en lugares sistmicos (85%), en el SNC(15%) o dentro do organos (5%). Su
presencia se asocia a infeccin por el virus herpes. Generalmente son de clulas B, dentro
de los cuales los ms frecuentes son el de Burkitt y el difuso de clulas B grandes. LNH
Sistemicos: El 90% se estos linfomas son de alto grado de malignidad, y predominan el
difuso de clulas B grandes (63%) y el de Burkitt(33%), siendo este ltimo ms frecuente
en jovenes y con menos inmunosupresin. Tienden a ser ms agresivos, su diagnostico es
estadios ms avanzados de la enfermedad, suele comprometer sitios extranodales con
ms frecuencia, lo que dificulta el diagnstico y suele afectar secundariamente el SNC con
ms frecuencia que en pacientes sin HIV. LNH del SNC: Son el 15% de los LNH, se asocia a
infeciones por VEB y se piensa ke es una variante inmunoblstica del LNH difuso de clulas
B grandes. Su presentacin clnica es de inicio incidioso o subagudo y puede presentar
deficit focales, alteraciones cognitivas o de conciencia, etc. el diagnostico diferencial se
debe hacer con toxoplasmisis cerebral y la leucoencefalopatia multifocal progresiva. TAR,
radioterapia y corticoides son la base del tratamiento. LNH de cavidades: son el 5% de los
LNH en pacientes con HIV y se asocia a infeccin por HHV8. Por deficicin no hay afeccin
ganglionar

Otras complicaciones no infecciosas:

1) Hepatopatas: son muy frecuentes en pacientes con infeccin por HIV. En estos pacientes es
comn encontrar coinfeccin por virus hepatotropos B y/o C, estos son responsables de la mayor
incidencia de cirrosis y CHC en pacientes con HIV, adems la inmunosupresin impide el control
adecuado de la infeccin por estos virus hepatotropos, por lo tanto progresan a cirrosos y CHC con
mayor frecuencia que los pacientes portadores de VHB o BHC que no tienes sida. La TARV tambin
se asocia a afecciones hepticas, principalmente hgado graso y hepatotoxicidad.

2) Alteraciones cardiovasculares y el RCV: Existe elevado riesgo cardiovascular por tres causas: la
TARV (por alteracin del etabolismo de glcidos y lpidos), El VIH (accin proaterognica y
disfuncin endotelial), y factores de riesgo asociados al paciente (tienden a ser mayores en estos
pacientes). Dentro de las complicaciones cardiacas no asociadas al metabolismo es importante
destacar que tanto el virus como la respuesta inmune al virus puede generar dao cardiaco, sin
contar los trastornos por otras infecciones concomitantes por la inmunosupresin. por lo tanto
puede aparecer miocardiopatia dilatada, miiocarditis, pericarditis, y dao de estructuras.

3) Neoplasias: La incidencia de neoplasias son mucho mas frecuentes en pacientes con HIV,
asimismo suelen ser mas agresivas, presentarse a edades ms tempranas y tender ms a la
recurrencia en comparacin con la poblacin general. Muchas de stas se asocian a la coinfeccin
con otros virus como VHB y/o C en CHC, HHV VEB, PHV, que son factores de riesgo para el
desarrollo de las neoplasias. Las principales neoplasias son las hematolgicas, cutanen los LNH,
eas, genitales, de cabeza y cuello y hepticas.

Neoplasias Hematolgicas:
o Linfoma no hodking: explicado arriba.
o Linfoma de Hodgkin: tambin es mas frecuente en pacientes con HIV y se asocia a
la infeccin por VEB, y como ya se mencion son mas agresivos y tienden a
recurrencia. Mielomas y pasmacitomas tambin son ms frecuentes en el HIV.
Cutneas
o Sarcoma de Kaposi: es un tumor vascular multifocal de origen endotelial asociado
a infeccin por HHV8. Es criterio de etapa Sida, y est muy relacionado con la
inmunosupresin, es por esto su buena respuesta a la TARV. Se caracteriza por
lesiones de cara, extremidades, genitales, mucosa oral o conjuntival, de color
rosado violceo o marrn, ovaladas, con eje mayor en relacin a las lneas de
tensin de la piel. No son dolorosas ni presentan prurito. Puede presentarse 2 a 3
semanas de iniciada la TARV como parte del sndrome inflamatorio de restitucin
autoinmune.

o Neoplasias de Cerviz, ano, cabeza y cuello: Se asocian a infeccin por PHV, lo cual
es comn en la poblacin especialmente en pacientes con HIV. Cancer de cervix:
Cuando se desarrollan dependiendo del grado de compromiso indicaran diferentes
estadios de la enfermedad, siendo la neoplasia cervical intraepitelial parte del
estadio B y la neoplasia invasora parte del estadio C (sida), sin embargo no existe
una clara relacin entre el grado y la inmunosupresin (esto explica que su
 incidencia no haya disminido importantemente luego del inicio de la TARV). Al
igual que todas las otras neoplasias asociadas al HIV esta suele ser mas frecuente,
agresiva y recurrente que la poblacin general. Tumores de cabeza y cuello:
aproximadamente el 50% se asocian a PHV y se ubican preferentemente en
cavidad oral, amigdala y laringe, responden peor al tratamiento que la poblacin
general,sin embargo tiene mejor pronstico que los asociados a tabaco.

4) Complicaciones Neuropsiquitricas: Son frecuentes principalmente porque el HIV presenta

tropismo en SNC. Tienen caractersticas en comn a pesar de ser diferentes:

-Son causantes de alta morbimortalidad

-Puede ser consecuencia del propio virus, o de otros mecanismos asociados, como lo es la
respuesta inmune, la coinfeccin, tumores, complicaciones de TARV
-Muchas veces la afeccin es subclnica
-Puede ser la primera manifestacin de la enfermedad
-Suelen tener curso crnico progresivo
-Puede afectar cualquier parte del neuroeje
-El tratamiento es complicado porque los frmacos suelen interferir con los FARV.
Las principales complicaciones son la demencia y la neuropata siendo parte del criterio Sida la
primera, y etapa B la segunda. Tambin se puede encontrar la meningitis asptica y la mielopatia
vacuolar, pero son menos frecuentes. Se comentan arriba.

5) Complicaciones Renales: Existe diferentes complicaciones que se presentan principalmente

como IRA o ERC y se asocian a un aumento en la mortalidad, principalmente por eventos CV. En
conjunto con el dao por el HIV y la TARV, en estos pacientes tambin juega un rol importante la
HTA, la DM. En la ERC asociada a infeccin los sintomas estan ausente hasta etapas avanzada y por
lo tanto es importante controlar creatinina plasmtica y proteinuria para diagnstico precoz.

Tratamiento
El tratamiento de la infeccin por VIH persigue dos objetivos: a) encontrar una combinacin de
frmacos con gran actividad antirretrivrica, que sean capaces de suprimir prcticamente la
replicacin del VIH b) permitir que el sistema inmune se reconstituya.

Tratamiento antirretrivrico:

Existen cuatro grupos farmacolgicos capaces de atacar al VIH en tres dianas diferentes:
inhibidores de la transcriptasa reversa anlogos de los nuclesidos o nucletidos, inhibidores de la
trascriptasa reversa no anlogos de los nuclesidos, inhibidores de la proteasa, inhibidores de la
fusin.
Entre los inhibidores de la transcriptasa reversa encontramos la zidovudina (AZT), didanosina (ddI),
zalcitabina (ddC), estavudina (d4T), lamibudina (3TC), abacavir, tenofovir, nevirapina y efavirenz. El
grupo de los inhibidores de las proteasas lo constituyen, entre otros, nelfinavir, ritonavir,
saquinavir, indinavir, amprenavir, lopinavir y atazanavir.
El objetivo del tratamiento antirretrovrico es reducir al mnimo posible la capacidad del VIH para
replicarse (obtener cargas virales plasmticas por debajo del lmite de deteccin de los mtodos
de laboratorio habituales) durante perodos de tiempo lo ms prolongados posible. Ello se traduce
en un retraso significativo de la evolucin clnica y una importante disminucin de la mortalidad.
Al mismo tiempo se evite la seleccin de mutantes resistentes preexistentes y su acmulo.
La toxicidad a largo plazo (alteraciones del perfil lipdico y de la grasa corporal o lipodistrofia) de
los antirretrovricos, junto con la imposibilidad de erradicar el VIH y el hecho de que es posible
restaurar al menos en parte el sistema inmunolgico con el tratamiento antirretrovrico, aunque
este se inicie en fases relativamente avanzadas, ha hecho que en la actualidad las indicaciones de
este tratamiento sean ms conservadoras (inicio en fases intermedias o incluso relativamente
avanzadas de la enfermedad que suelen asociarse a cifras de linfocitos T CD4 entre 200 y 350)
La primoinfeccin sintomtica por el VIH es una situacin clnica infrecuente que en la actualidad
podra justificar un tratamiento antirretrovrico agresivo con tres o ms frmacos. Estos pacientes
deben ser remitidos a centros especializados para su inclusin en protocolos clnicos.
Hasta ahora no se ha conseguido la erradicacin del VIH, aunque los datos inmunolgicos de los
pacientes tratados antes de la seroconversin apoyan el tratamiento ya que en algunos casos se
ha preservado la respuesta proliferativa y citotxica especfica frente a los antgenos del VIH, lo
que puede permitir el control inmunolgico de la infeccin.

La situacin clnica ms frecuente es la de tratar pacientes asintomticos o no con una infeccin

crnica por VIH. La primera opcin teraputica es la ms eficaz, por lo que debe asegurarse que el
paciente se adherir al tratamiento. Se recomiendo usar una combinacin de tres o ms
medicamentos (si la carga viral es muy elevada). La estrategia ms frecuente y con la que se tiene
una mayor experiencia incluye dos inhibidores de la trascriptasa reversa anlogos de nuclesidos o
un nucletido (p. ej. AZT+3TC, AZT+ddL, 4dT+3TC, tenofovir+ 3TC) ms un inhibidor de la proteasa
o un inhibidor de la transcriptasa reversa no anlogo de los nuclesidos (nevirapina o efavirenz).
La respuesta al tratamiento se controla midiendo la carga viral en plasma, ya que los cambios de la
viremia plasmtica son rpidos (en das) y anteceden en semanas o meses a los cambios
inmunolgicos o clnicos. En los pacientes no tratados previamente que reciben terapia triple, a las
4 semanas se debe exigir que la carga viral haya disminuido como mnimo 1 log10. A los 3-4 meses
la carga viral debe ser menor de 200-500 copias/mL y a los 4-6 meses debe ser inferior a 20-50
copias/mL. Si transcurrido este tiempo la viremia es detectable o si tras ser indetectable rebota y
se mantiene por encima de los 3000-5000 copias/mL hay que considerarlo como un fracaso
virolgico y plantearse un cambio de tratamiento. Una carga viral menor de 20-50 copias/mL
asegura que la respuesta teraputica ser duradera.
Estos objetivos virolgicos son mucho mas difciles de alcanzar en los pacientes que reciben
segundas o posteriores alternativas teraputicas. Si la cifra de linfocitos CD4 desciende ms del
30% dl pico mximo o vuelve a su cifra basal o si el paciente progresa clniamente, debe
considerarse un fracaso inmunolgico o clnico y plantearse un cambio de tratamiento.

Las causas ms frecuentes del fracaso teraputico son la falta de cumplimiento del tratamiento
prescrito (hay que cumplir como mnimo 90-95% de las tomas prescritas) o la seleccin de
resistencias. Para evitar la seleccin de resistencias, la nica estrategia viable es utilizar una
combinacin de medicamentos que prcticamente suprima la replicacin vrica y que ofrezca una
"barrera gentica elevada" (necesidad de varias mutaciones secuenciales para que se seleccione
una resistencia de alto nivel).

Tratamiento de las infecciones oportunistas asociadas a la infeccin por VIH:

Los principios del tratamiento de las infecciones en los pacientes con sida se basan en los
siguientes hechos: a) como la mayora de las infecciones qu presentan estos pacientes son
reactivaciones de infecciones latentes, se ha comprobado en algunas infecciones la eficacia de la
administracin profilctica de antibiticos (profilaxis primaria) para evitar su desarrollo en
pacientes previamente infectados (seropositivos); b) existen frmacos eficaces para la mayora de
los microorganismos. Sin embargo, la tolerancia suele ser peor, los efectos secundarios bastante
ms frecuentes y no son infrecuentes las interacciones farmacocinticas y farmacodinmicas entre
algunos antimicrobianos y los antirretrovricos. Para un reducido nmero de microorganismos no
existen alternativas teraputicas o los frmacos disponibles tienen una eficacia muy limitada y son
muy txicos (CMV, Cryptosporidium, Microsporidium, M. avium intracellulare, virus JC); en estos
casos los potentes tratamientos antirretrovricos que restauran parcialmente la inmunidad celular
son la principal alternativa teraputica; c) debido a la inmunodepresin profunda y permanente, a
las caractersticas de estos microorganismos (intracelulares, formas qusticas) y a que en algunos
casos no hay frmacos eficaces para las formas qusticas (p. ej. T gondii) o sobre los virus
integrados en el DNA celular (p. ej. CMV), la tasa de recidivas de estas infecciones es muy alta, por
lo que se debe administrar un tratamiento de mantenimiento (profilaxis secundaria) y d)
finalmente, se debe indicar al paciente cuales son las medidas preventivas que debe seguir para
evitar la adquisicin de determinadas infecciones.

Profilaxis primaria: Se ha demostrado eficaz en varias infecciones oportunistas. Se recomiendo

efectuar profilaxis con isoniazida durante 9-12 meses en todos paciente infectado por VIH que sea
PPD-positivo, que haya tenido contacto con personas con tuberculosis activa o en pacientes
anrgicos en lagunas circunstancias especiales. Recientemente se ha comunicado una eficacia
parecida con la combinacin de rifampicina y pirazinamida durante 2 mese o de isonicida y
rifampicina durante 3 meses. Tambin se recomienda que los pacientes con menos de 200
linfocitos CD4/uL efecten profilaxis primaria frente a P. jiroveci y T. gondii (si tienen serologa
positiva). El cotrimoxazol (160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol 3 das por semana)
es el antibitico de eleccin para ambos protozoos. La asociacin de dapsona, 100 mg, con
pirimetamina, 25-50 mg, dos veces por semana, es tambin eficaz. Los pacientes alrgicos a las
sulfamidas pueden recibir pentamidina inhalada (300 mg/mes), aunque en este caso no se
previene la toxoplasmosis (deben recibir pirimetamina 50 mg 3 das por semana) y su eficacia
frente a P. jiroveci es inferior a la del cotromoxazol. La profilaxis primaria frente CMV se debera
considerar en los pacientes con infeccin latente por CMV y una cifra de linfocitos CD4 menor de
50/uL. En estos enfermos deben efectuarse revisiones oftalmolgicas peridicas, con o sin
determinacin del DNA de CMV en sangre mediante PCR o la antigenemia pp65, para detectar
precozmente la enfermedad y valorar el tratamiento anticipado durante los primeros meses del
tratamiento antirretrovrico. El ganciclovir oral sera una alternativa. Finalmente, muchos autores
recomiendan la administracin de la vacuna antigripal anual y antineumoccica cada cinco aos a
todos los pacientes infectados por el VIH y la vacunacin frente a los virus de la hepatitis A y B en
los pacientes seronegativos.

Tratamiento de las neoplasias asociadas al VIH

Sarcoma de Kaposi: En los paciente en los que el diagnstico de sarcoma d Kaposi se realiza al
mismo tiempo que el de la infeccin por VIH, el tratamiento inicial es es el tratamiento
antirretrovrico de gran actividad,ya que este tratamiento ha demostrado ser una buena opcin
teraputica por s solo en fases muy precoces. Si el paciente tiene un sarcoma de Kaposi
rpidamente evolutivo o con mltiples lesiones cutneas, es aconsejable iniciar quimioterapia. Los
frmacos de primera lnea son la doxorubicina o daunorubicina liposmica. El empleo de las
antraciclinas en esta formulacin galnica resulta tan efectivo o ms que las pautas clsicas y
reduce en gran medida la mielo y hepatotoxicidad. Otros frmacos que han demostrado su
utilidad en monoterapia son el etopsido y el paclitaxel. Si los pacientes presentan lesiones que
originan problemas estticos, compromiso linftico o son de gran tamao, puede utilizarse la
radioterapia local, ya que el sarcoma de Kaposi es un tumor muy radiosensible.

Linfomas: Aunque en general la tasa de remisiones completa y la supervivencia son inferiores a la

de los pacientes no infectados por VIH, desde la incorporacin del tratamiento antirretrovrico de
gran actividad se ha observado una mejora muy notable en el pronstico de estos pacientes.

Complicaciones del tratamiento

Primero que todo, no se recomiendan las interrupciones en la TAR, debido a que es deletrea para
los pacientes, generndoles mayor mortalidad y morbilidad. Slo se recomiendan interrupciones
temporales forzadas por la aparicin e patologas intercurrentes, toxicidades severas, evaluacin
de causalidades de alergia o efectos adversos interacciones medicamentosas. Se debe procurar
que la suspensin sea de la menor duracin posible.

Si se realiza una suspensin transitoria, no deben suspenderse al mismo tiempo frmacos de

distinta vida media, ya que debe evitarse la monoterapia encubierta con la droga de vida media
ms larga, debido a que se puede generar resistencia.

Existe la posibilidad de que el paciente desarrolle o bien en la infeccin primaria ya cuente con
virus que sean resistentes a algunos ARV (antirretrovirales). Estas mutaciones son en el gen pol,
principalmente en el sitio de la transcriptasa reversa y en el de la proteasa viral. La resistencia es
irreversible y acumulable en el paciente, lo que hace esencial el revisar el historial del uso de ARV
en el paciente al decidir un cambio teraputico. La aparicin de resistencia, puede llegar a dejar al
paciente sin opciones de terapia efectiva, llevando a la progresin de la enfermedad y muerte. Es
posible tambin que en los estudios genotpicos no se detecten mutaciones, ya que las cepas
mutadas, pueden no ser suficientes en cantidad para detectarlas en el test de resistencia.

Es recomendado el estudio de genotipificacin en: falla virolgica primaria o secundaria a TAR en

que la determinacin de las mutaciones de resistencia asociadas al fracaso permite maximizar el
nmero de drogas sensibles en el nuevo esquema; debe realizarse el examen sin suspensin de la
TAR y con 2 cargas virales (CV) en meses consecutivos superiores a 1000 copias por ml. Por el
contrario, no se recomienda el estudio de genotipificacin: despus de 4 semanas de suspendida
la TAR; en pacientes con cargas virales menores a 1000 copias por ml.

Actualmente, la mayora de los pacientes logra una eficacia virolgica sostenida con CV
indetectable por perodos de ms de 5 aos. Ahora bien es importante determinar a tiempo un
fracaso virolgico y el establecimiento de un nuevo esquema de TAR. Se recomienda considerar
fracaso virolgico la presencia de 2 CV (cargas virales) consecutivas mayores a 1000 copias/ml.

En caso de fracaso virolgico, debe de construirse un esquema nuevo de TAR con 3 drogas
completamente activas. En caso de fracaso, no hay que retrasar el estudio de resistencia y el
cambio de TAR, especialmente si el fracaso contiene in INNTR. El nuevo esquema implementado
debe de ir precedido por un refuerzo en la adherencia a la TAR. Cuando la TAR est en fracaso, no
debe de agregarse una sola nueva droga activa ni cambiarse un solo ARV por toxicidad. El objetivo
debe ser el lograr una CV bajo 80 copias por ml. Y no deben usarse ARV contra los cuales hay
resistencia ni con el objetivo de mantener presin selectiva, salvo que no haya posibilidad de
construir un rgimen supresor.

Toxicidad: La toxicidad a la TAR constituye la principal falta de adherencia y son ms importantes

que el fracaso virolgico para motivar una suspensin o cambio de tratamiento.

Reacciones de hipersensibilidad: Es posible encontrar reacciones de hipersensibilidad en casi

todos los ARV. Estas, pueden ir desde reacciones leves como rash cutneos hasta mortales como la
reaccin de hipersensibilidad a Abacavir, la que produce un cuadro sistmico grave que aparece
en promedio a los 9 das de iniciado el tratamiento y se caracteriza por: fiebre, rash cutneo,
nauseas, vmitos, mialgias, diarrea, dolor abdominal, y si no se reconoce a tiempo puede
evolucionar al shock, distress respiratorio y muerte eventualmente.

Efectos sobre el SNC: El uso de Efavirenz puede asociarse a somnolencia, sueos vvidos, mareos,
alteracin de la concentracin, sntomas depresivos, alucinaciones o agravacin de cuadros
psiquitricos preexistente. Por lo general no se requiere cambiar la droga por esta causa.

Efectos sobre el SNP: algunas drogas como d4T y con menor frecuencia ddl puede asociarse a
polineuropata perifrica de aparicin en semanas a meses tras el inicio de la droga. Se manifiesta
por adormecimiento y parestesias de pies pudiendo incluso evolucionar a neuropata dolorosa en
pies y pantorrillas. Hay en estos casos que reemplazar la droga.

Hepatotoxicidad: El cuadro ms grave es la insuficiencia heptica aguda asociada a Nevirapina,

pero se ha descrito hepatotoxicidad en relacin a otros ARV tambin. El cuadro est caracterizado
por nauseas, vmitos, mialgias, dolor abdominal, rash cutneo en el 50% de los casos pudiendo
progresar a insuficiencia heptica fulminante con encefalopata.

Dislipidemia: Casi todos los IP (inhibidores de la proteasa) pueden producir elevacin de los
niveles de lpidos sricos. Los IP se asocian con elevacin de colesterol total y LDL y triglicridos.
Los ITR se ven ms asociados a hipertrigliceridemia. Es importante realizar modificaciones en el
estilo de vida con dieta, ejercicio y suspensin del tabaquismo. De no lograrse cambios
significativos en el nivel de lpidos, se debe adicionar terapia farmacolgica. No deben usarse las
estatinas Lovastatina ni Simvastatina porque sus niveles plasmticos se elevan en combinacin con
IP.

Resistencia insulnica/ diabetes mellitus: Los IP se han relacionado con la aparicin de

intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus (DM). Se manifiesta por los sntomas clsicos de la DM
y se trata con medidas en el campo de las modificaciones en el estilo de vida y frmacos
(metformina, sulfonilureas, insulina). Tambin puede realizarse un cambio en la TAR de IP a INNTR
como tercera droga en la TAR.

Reduccin de tejido graso: es la alteracin ms frecuente junto con la lipoatrofia asociado al uso
de algunos INTR. Afecta a la cara, regin temporal, extremidades y nalgas. El manejo incluye el
cambio a drogas que no produzcan esta complicacin y de existir la disponibilidad, el uso de
medicamentos cosmticos de inyeccin de polmeros en las reas de lipoatrofia.

Acidosis lctica: es un cuadro grave, consecuencia de toxicidad mitocondrial debida a la inhibicin

de la DNA polimerasa gama mitocondrial por accin de algunos INTR. Se asocia con esteatosis
heptica y menos frecuentemente con pancreatitis aguda. Se manifiesta con vmitos, dolor
abdominal, nauseas, fatiga y baja de peso, pudiendo evolucionar a taquicardia, taquipnea,
hiperventilacin, ictericia, compromiso de conciencia y falla multiorgnica. Ante la sospecha o
confirmacin diagnstica, debe de ingresarse el paciente e una UCI y utilizar Tiamina y/o
Rivoflavina, las cuales pueden acelerar la recuperacin.

Por ltimo, es recomendado el monitoreo clnico y de laboratorio de la TAR para la deteccin

oportuna de posibles reacciones adversas especialmente durante los primeros 6 meses de
tratamiento.

Pronstico
Actualmente no existe un tratamiento capaz de curar la infeccin por VIH o el SIDA. A pesar de
esto, la terapia y el tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART) pueden mejorar
enormemente la duracin y la calidad de vida de quienes estn infectados con VIH y retrasar la
aparicin del SIDA. Los tratamientos para afecciones que ocurren con la enfermedad por VIH
sintomtica y temprana varan en efectividad. Algunas infecciones oportunistas y procesos
patolgicos son ms fciles de tratar con medicamentos que otros.

Seguimiento
Para realizar un seguimiento en los pacientes VIH (+), se debe realizar una monitorizacin de la
eficacia de la terapia antirretroviral (TARV), mediante control de la carga viral plasmtica (CVP), el
nmero de linfocitos (CD4) y la evolucin clnica, cuyos valores son necesarios para conocer la
efectividad del tratamiento.

1) Carga viral plasmtica (CVP): Es el parmetro ms importante para controlar la eficacia de la

TARV, la cual nos permitir definir si hay un fracaso en el tratamiento, para poder tomar medidas
adecuadas sobre alguna modificacin del tratamiento. Para realizar un control y seguimiento de la
TARV, se debe utilizar un tcnica ultrasensible de determinacin de la CVP. Adems de esto, se
recomienda una segunda muestra para tomar una decisin teraputica. Ya iniciado el tratamiento
se debe realizar un control de la CVP a la cuarta semana de iniciada la TARV, para observar si
existe respuesta virolgica y si hay una buena adherencia al tratamiento. Posterior a esto, se debe
realizar mediciones de la CVP cada 3 a 6 meses.

Criterios de respuesta virolgica:

- Respuesta virolgica completa: CVP < 50/20 copias/ml a las 16-24 semanas. En el primer mes
todos los pacientes deberan tener una respuesta virolgica de una disminucin > 1 log10 /ml y
entre los 3 y 6 meses una CVP indetectable por las tcnicas convencionales.
-Fracaso virolgico: CVP detectable a las 24 semanas del inicio de la TARV o si luego de alcanzar
una CVP indetectable ( < 50 copias/ml), esta vuelve a ser detectable en dos mediciones
consecutivas.

2) N de linfocitos CD4+: Es el parmetro ms importante para decidir el comienzo de la TARV,

debido a que es un parmetro pronstico de la progresin clnica, mortalidad y beneficio de la
TARV. Deben efectuarse mediciones de CD4 cada 3 a 6 meses en pacientes asintomticos. Sin
embargo, debe realizarse una segunda medicin para tomar alguna decisin teraputica.
Basndose en estudios de cintica celular en el primer ao debera existir un aumento mnimo de
50 a 100 linfocitos CD4/l.

3) Evolucin clnica: debe realizarse un control clnico a las 4 semanas de iniciado el TARV y
posteriormente se controla cada 3 meses.

Se debe valorar la adherencia, toxicidad y potenciales interacciones farmacocinticas de la TARV

en todos los controles mdicos.
La primera causa de fracaso teraputico es la falta de adherencia al tratamiento, en la cual varios
estudios han demostrado que para tener una respuesta efectiva del tratamiento antirretroviral se
debe tener una adherencia superior al 95%, por lo cual es primordial que se cree una conciencia
de la enfermedad en estos pacientes, que comprendan los objetivos de la TARV, para que as
adems entiendan la importancia de la buena adherencia a su tratamiento.

Prevencin

Adulta

Lo que se quiere evidenciar en este punto son las medidas necesarias para evitar o disminuir el
peligro de contagio con VIH. Las estrategias actuales para la prevencin del contagio con VIH.

Para la prevencin es muy importante la identificacin de pacientes VIH positivo, para lograr
establecer el grupo de trabajo. Esto es clave ya que en la actualidad se estima que alrededor de un
cuarto de ellos desconoce que padece la patologa, y se estima que este grupo es el responsable
de un 54% de las nuevas infecciones por VIH al ao. Y el otro 46% de las nuevas infecciones son a
causa de pacientes conocedores de su patologa.

Es importante la educacin de los pacientes con respecto al tema, aspecto en el cual se est
fallando, una prueba de ello es la encuesta realizada por la universidad Emory en Atlanta en la cual
se encuesto a 514 mujeres de 50 aos o ms sobre los riesgos de contraer VIH, de esta se extrae la
siguiente informacin relevante:

1. Solo el 13% de las encuestadas cree que el condn es un mtodo efectivo para la
prevencin de esta patologa
2. El 50% cree que la vasectoma otorga proteccin
3. El 63% cree que un beso es un modo de transmisin
4. El 44% cree que la abstinencia no es para nada preventiva o es poco efectiva en la
prevencin del contagio.

En la actualidad la CDC recomienda pruebas de VIH para los adultos, adolescentes y mujeres
embarazadas. Lo que pretende lograr mediante un trabajo conjunto de los centros de salud y la
comunidad mediante:

1. Intervenciones dirigidas a la conducta, la cual tiene una importancia demostrada en

adquirir y transmitir el VIH. Sigue siendo de gran importancia que la gente cuente con la
informacin, la motivacin y las destrezas necesarias para reducir los riesgos.
2. Pruebas de VIH, las cuales son esenciales para prevenir la propagacin del VIH. En general
las personas cambian sus conductas para proteger a sus parejas si se enteran que estn
infectadas por el VIH.
3. Canalizacin a cuidados y tratamientos, lo que permite que las personas que tienen el VIH
vivan ms tiempo, tengan una vida ms saludable y reduzcan su riesgo de transmitir el
virus.

En la actualidad gracias a la prevencin que se ha implementado se logr una baja en la tasa de

transmisin desde mediados de la dcada del 1980 de alrededor 89%( de 44 contagios por cada
100 personas infectadas en 1984 a 5 contagios por cada 100 hacia el 2006).
Las infecciones por VIH entre los usuarios de drogas inyectables disminuyeron en un 80% entre
1988 y el 2006.

Se ha aumentado significativamente las personas que saben que tienen la infeccion por VIH
gracias al plan que ha puesto en marcha la CDC para incrementar el nmero de pruebas.

Hay ciertos grupos de afectados de forma desproporcionada por VIH y en los cuales se logro una
baja importante en el nmero de afectados y en los nuevos contagios inicialmente pero en la
actualidad se encuentra estancado estos son; hombres homosexuales, bisexuales y otros hombres
que tienen relaciones sexuales con hombres, afroamericanos, hispanos o latinos y usuarios de
drogas inyectables. Esto no necesariamente muestra una falla en las estrategias de prevencin si
no que nos puede estar evidenciando una falla en la comunicacin entre personal de salud y
afectados, por lo tanto una falla en aplicar las medidas de prevencin.

Hoy se calcula que cada nueve minutos y medio ocurre una nueva infeccin en EEUU.

Neonatal

Gracias a las medidas de prevencion de la transmision vertical del VIH se ha logrado reducir la tasa
de transmision de 25 a 45 % a menos del 2%. Estas medidas son (segun Guia GES 2005):

1. Deteccion de infeccion de VIH materna mediante test de Elisa, disponible para todas las
embarazadasen su segundo control de embarazo o test rpido a embarazadas en trabajo
de parto sin conocimiento del estatus VIH.
2. Prevencion y tratamiento de ETSs intercurrentes, cuya ocurrencia aumenta el riesgo de
transmision vertical.
3. Uso de combinaciones de 3 retrovirales de la mayor potencia y menor toxicidad por la
madre a contar de la semana 24 del embarazo.
4. El uso de antiretrovirales por la madre durante el parto, independiente de TAR recibida
durante el embarazo, cuatro horas antes de la cesarea o desde el inicio del trabajo de
parto (AZT 2mg/Kg iv en 1 hora, seguida de infusion continua intravenosa de AZT
1mg/Kg/hora hasta el alumbramiento).
5. Uso de antiretrovirales en todos los recien nacidos, quienes deben recibir AZT en
suspencion oral, o inyectable en caso de estar contraindicada la via oral, a partir de las 8 -
12 horas del nacimiento y durante las primeras 6 semanas de vida.
6. Cesarea electiva a las 38 semanas de gestacion, antes de una eventual rotura de
membranas o del inicio de trabajo de parto espontane, reduce sustancialmente el riesgo
de de transmision del VIH.
7. Suspencion de lactancia materna.