FORMULARIO

INSPECCION BOTIQUIN
FRENTE: AREA / UBICACIN: FECHA:

ELEMENTOS DEL BOTIQUIN CONTENIDO ESTADO EMPAQUE FECHA DE ACEPTADA

CANTIDAD OBSERVACIONES ACCIN CORRECTIVA
(SEDES) VERIFICACION RECHAZADA
C IC N B R M B R M

1
Paquetes de guantes 2
quirrgicos
2
Frasco de yodopovidoma 120 1
ml solucin antisptico
3
Frasco de agua oxigenada 1
mediano 120 ml
4
Frasco de alcohol mediano 1
250 ml de gasas
Paquetes
5 esterilizadas de 10 cm X 10 5
cm
6 Paquetes de apsitos 8

7
Rollo de esparadrapo 5 cm X 1
4,5 m
8
Rollos de venda elstica de 3 2
plg. X 5 yardas
9
Rollos de venda elstica de 4 2
plg. X 5 yardas
10 Paquete de algodn x 100 g 1

11 Venda triangular 1

12
paletas baja lengua (para 10
entablillado de dedos)
Frasco de solucin de cloruro
13 de sodio al 9/1000 x 1 l (para 1
lavado
Paquetesdede
heridas)
gasa tipo jelonet
14 2
(para quemaduras)
15 Frascos de colirio de 10 ml 2

16 Tijera punta roma 1

17 Pinza 1

18 Camilla rgida 1

19 Frazada. 1

20 Otro

lLEYENDA: B = BUENO, R = REGULAR, M = MALO, C = COMPLETO, IC = INCOMPLETO, N = NO TIENE ELABORADO POR: REVISADO POR:

MPTS-P-02-F6 Ver. 00 28-06-12

 Cdigo: MPTS-P-02-F6
FORMULARIO
Versin: 01
Aprobado: CSGI
INSPECCION BOTIQUIN Fecha: 31-10-12
FRENTE: AREA / UBICACIN: FECHA:

ELEMENTOS DEL BOTIQUIN CONTENIDO ESTADO EMPAQUE FECHA DE ACEPTADA

CANTIDAD OBSERVACIONES ACCIN CORRECTIVA
ANSI Z308,1 - 2003 VERIFICACION RECHAZADA
C IC N B R M B R M

Gasa absorbente de 32 pulgadas cuadradas

1 1
(ningn lado menor a 4 pulgadas)

2 Bandas Adhesivas (curitas) 16

3 Rollo de cinta adhesiva, 3/8 X 5 yardas 1

4 Aplicaciones antispticas, 0.5g cada aplicacin 10

Paquetes de tratamiento para quemaduras, 0.5g

5 6
cada paquete

6 Gasas estriles, 3 X 3 pulgadas mnimo 4

7 Pares de guantes de ltex desechables 2

8 Venda triangular, 40 X 40 X 56 pulgadas mnimo 1

9 Otro

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

lLEYENDA: B = BUENO, R = REGULAR, M = MALO, C = COMPLETO, IC = INCOMPLETO, N = NO TIENE ELABORADO POR: REVISADO POR:
 Cdigo: MPTS-P-02-F6
FORMULARIO
Versin: 01
Aprobado: CSGI
INSPECCION BOTIQUIN
Fecha: 31-10-12
FRENTE: AREA / UBICACIN: FECHA:

ELEMENTOS DEL BOTIQUIN CONTENIDO ESTADO EMPAQUE FECHA DE ACEPTADA

CANTIDAD OBSERVACIONES ACCIN CORRECTIVA
G.050 VERIFICACION RECHAZADA
C IC N B R M B R M

1 Paquetes de guantes quirrgicos 2

Frasco de yodopovidoma 120 ml solucin

2 1
antisptico

3 Frasco de agua oxigenada mediano 120 ml 1

4 Frasco de alcohol mediano 250 ml 1

Paquetes de gasas esterilizadas de 10 cm X 10

5 5
cm

6 Paquetes de apsitos 8

7 Rollo de esparadrapo 5 cm X 4,5 m 1

8 Rollos de venda elstica de 3 plg. X 5 yardas 2

9 Rollos de venda elstica de 4 plg. X 5 yardas 2

10 Paquete de algodn x 100 g 1

11 Venda triangular 1

12 paletas baja lengua (para entablillado de dedos) 10

Frasco de solucin de cloruro de sodio al 9/1000 x

13 1
1 l (para lavado de heridas)

14 Paquetes de gasa tipo jelonet (para quemaduras) 2

15 Frascos de colirio de 10 ml 2

16 Tijera punta roma 1

17 Pinza 1

18 Camilla rgida 1

19 Frazada. 1

20 Otro

lLEYENDA: B = BUENO, R = REGULAR, M = MALO, C = COMPLETO, IC = INCOMPLETO, N = NO TIENE ELABORADO POR: REVISADO POR:
 Cdigo: MPTS-P-02-F6
FORMULARIO
Versin: 01
Aprobado: CSGI
INSPECCION BOTIQUIN Fecha: 31-10-12
FRENTE: AREA / UBICACIN: FECHA:

ELEMENTOS DEL BOTIQUIN CONTENIDO ESTADO EMPAQUE FECHA DE

CANTIDAD OBSERVACIONES ACCIN CORRECTIVA ACEPTADA RECHAZADA
RD 367-2010-MTC VERIFICACION
C IC N B R M B R M

1 Alcohol de 70 de 500 ml 1

2 Jabon Antisptico 1

Gasas Esterilizadas fraccionadas de 10 cm x 10

3 20
cm

4 Apsito esterilizado 10 x 10 cm. 5

5 Esparadrapo 2,5 cm x 5 cm 2

6 Venda elstica 4x5 yardas 2

7 Bandas Adhesivas (curitas) 20

8 Tijeras Punta Roma de 3 pulgadas 1

9 Guantes quirrgicos esterilizados 7 1/2 (pares) 1

10 Algodn x 50 gr 1

11

12

13

14

15
Nov-10

16

17

18

lLEYENDA: B = BUENO, R = REGULAR, M = MALO, C = COMPLETO, IC = INCOMPLETO, N = NO TIENE ELABORADO POR: REVISADO POR: