058ger PDF

Gua de Prctica Clnica GPC
Deteccin y Diagnstico de
Enfermedades Hipertensivas
del Embarazo
Evidencias y Recomendaciones
Nmero de Registro: IMSS-058-08
Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS

DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUE
QU ERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
2
Durango 289- 1A Colonia Roma

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informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
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insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo.
Embarazo. Mxico: Instituto Mexicano del
Seguro Social, 2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm
ISBN: 978-
978- 607-
607- 7790-
7790- 95-
95- 2
3
CIE-10: O10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio

O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensin gestacional [Inducida por el embarazo] sin proteinuria significativa
O14 Hipertensin gestacional [Inducida por el embarazo] con proteinuria significativa
GPC: Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Autores
Polita del Rocio Cruz Cruz Ginecologa y obstetricia UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza Jefe de Departamento Clnico de Peritatologa
Silvia Snchez Ambrz Medicina Familiar UMF nmero 5. D. F. Mex Mdico Familiar
Unidad de Medicina Familiar (UMF) 1
Joaqun Renato Snchez Santana Coordinador de Atencin Mdica
Medicina Familiar Cd. Obregn, Sonora
Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar CUMAE, Divisin Excelencia Clnica Coordinadora de Programas Mdicos
Carolina Ramrez Mota Medicina Familiar UMF nmero 92 Edo. Mex. Mdico Familiar
Norma Octavia Zavaleta Vargas Medicina Familiar UMF nmero 27 Villahermosa, Tabasco. Mdico Familiar
Validacin Interna:
Coordinadora Clnica de Educacin e Investigacin
Alma Luisa Lagunes Espinosa Medicina Familiar UMF nmero 52. Mex. D.F.
en Salud
Mdico no familiar, departamento
Gabriela de Lourdes Lpez Cisneros Ginecologa y obstetricia UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza
Ginecoobstetricia
Mdico no familiar, adscrito a la Unidad de
Brendha Ros Castillo Ginecologa y obstetricia UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza
Tocociruga
Validacin Externa:
Jess Carlos Briones Garduo Ginecologa y obstetricia
Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
Vctor Vargas Hernndez Ginecologa y obstetricia
Juan Verdejo Paris Ginecologa y obstetricia
Actualizacin
Autores:
Autores:
Brendha Ros Castillo Ginecologa y obstetricia UMAE, HGO nmero 3 CMN La Raza Mdico no familiar, adscrito a la
Unidad de Tocociruga
Alma Luisa Lagunes Espinosa Medicina Familiar UMF nmero 52. Mex. D.F. Coordinadora Clnica de Educacin e
Investigacin en Salud
Mara Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar CUMAE, Divisin Excelencia Clnica Coordinadora de Programas Mdicos
4
ndice
1. Clasificacin. ...................................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder por esta gua ................................................................................................................ 7
3. Aspectos generales ............................................................................................................................................ 8
3.1 Antecedentes .............................................................................................................................................. 8
3.2 Justificacin ................................................................................................................................................ 9
3.3 Propsito ..................................................................................................................................................... 9
3.4 Objetivo de esta Gua ................................................................................................................................. 9
3.5 Definicin .................................................................................................................................................. 10
4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................................... 11
4.1 Medicin de la Presin Arterial ................................................................................................................ 12
4.2 Diagnstico de Hipertensin Arterial ...................................................................................................... 14
4.3 Diagnstico y significancia clnica de la proteinuria ............................................................................... 16
4.4 Clasificacin de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo ...................................................................... 18
4.5 Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas en el Embarazo ............................................................... 19
4.5.1 Prediccin de Preeclampsia .............................................................................................................. 20
4.5.2 Sntomas y signos de Preeclampsia. ................................................................................................ 23
4.5.3 Preeclampsia Atpica......................................................................................................................... 24
4.6 Prevencin de Preeclampsia en Medicina Familiar ................................................................................. 26
4.7 Seguimiento de egreso hospitalario en pacientes que cursaron con Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo ......................................................................................................................................................... 31
4.8 Criterios de referencia ......................................................................................................................... 34
4.8.1. Referencia a Consulta Externa Ginecologa y Obstetricia ............................................................. 34
4.8.2 Referencia a Servicio de Urgencias Ginecologa y Obstetricia ....................................................... 36
4.9 Das de Incapacidad .................................................................................................................................. 37
Algoritmos ............................................................................................................................................................ 38
5. Anexos.............................................................................................................................................................. 41
5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................ 41
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................................. 43
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ............................................................................................... 44
6. Glosario. ........................................................................................................................................................... 48
7. Bibliografa. ...................................................................................................................................................... 50
8. Agradecimientos. ............................................................................................................................................. 52
9. Comit acadmico. .......................................................................................................................................... 53
5
1. Clasificacin.
Clasificacin.
Registro : IMSS-
IMSS- 058-
058- 08
PROFESIONALES DE LA
Maestros en Ciencias, Mdicos Familiares, Ginecoobtetra
SALUD
CIE10:
O10 Hipertensin Preexistente que complica el Embarazo, el Parto y el Puerperio
CLASIFICACIN DE
O11 Trastornos Hipertensivos Preexistentes, con Proteinuria Agregada
LA ENFERMEDAD
O13 Hipertensin Gestacional [Inducida Por El Embarazo] Sin Proteinuria Significativa
O14 Hipertensin Gestacional [Inducida Por El Embarazo] Con Proteinuria Significativa
GRD Primer nivel de atencin
CATEGORA DE GPC Diagnstico
Tratamiento
USUARIOS
Mdico familiar, Mdico general, Enfermera Especialista en Medicina Familiar, Enfermera de Medicina Preventiva, Enfermera de Atencin Mdica Continua.
POTENCIALES
TIPO DE Instituto Mexicano del Seguro Social
ORGANIZACIN UMAE: HGO 3 CMN La Raza
DESARROLLADORA
DESARROLLADORA Unidad de Mdicina Familiar: nmero 1 Cd. Obregn Sonora, nmero 5 D.F., nmero 92 Edo. de Mx. nmero 27 Villahermosa, Tabasco, nmero 52 D.F.,
POBLACIN BLANCO Mujeres embarazadas que acuden a control prenatal en Medicina Familiar.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Reduccin de errores al medir la Tensin Arterial
Utilizacin de equipo apropiado para medir la tensin arterial.
INTERVENCIONES
Prediccin de Preclampsia: Estratificacin con enfoque de riesgo.
Y ACTIVIDADES
Acciones de prevencin de preeclampsia en embarazadas con nivel de riesgo bajo
CONSIDERADAS
Diagnstico de Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Deteccin de complicaciones posterior a un embarazo que curs con Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Incremento del nmero de embarazadas con hipertension crnica o gestacional, y alto riesgo de desarrollar preeclampsia, referidas a ginecoobstetricia en su primer consulta independientemente
de la edad gestacional.
Incremento en el nmero de embarazadas con riesgo bajo de desarrollar preeclampsia identificadas y con control prenatal por el mdico familiar.
IMPACTO ESPERADO
Incremento en el nmero de embarazadas sin factores de riesgo para desarrollar preeclampsia con control prenatal por la enfermera especialista en medicina familiar.
EN SALUD
Incremento de actividades de prevencin de preeclampsia en pacientes con bajo riesgo de desarrollar preeclampsia.
Incremento en el nmero de citas de puerperio maximo una semana posterior del egreso hospitalario, para pacientes que cursaron con Traatornos Hipertensivos del Embarazo
Incremento en la deteccin de complicaciones tardas de Trastornos Hipertensivos del Embarazo
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas:: 2 del perodo 2004-
2004 - 2008 actualizaciones realizadas en
este perodo
Revisiones sistemticas
1
METODOLOGA
METODOLOGA Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de
Mxico
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con
informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia
CONFLICTO DE Los autores y colaboradores que participaron en la adaptacin de la GPC para atencin prenatal de rutina declaran que no tienen ningn conflicto de inters que pueda influir en las
INTERES recomendaciones emitidas
Registro IMSS-
IMSS- 058-
058 - 08
Fecha de publicacin: 24/11/2009. Fecha de Actualizacin: abril 2010 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos
Actualizacin
posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
6
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cmo debe clasificarse a la mujer embarazada hipertensa?
2. Cmo se pueden disminuir los errores en la medicin de la tensin arterial?
3. De que forma se puede identificar a las mujeres que con mayor probabilidad pueden desarrollar
preeclampsia?
4. Cul es la conducta que el mdico familiar debe seguir cuando sospecha o identifica pacientes con
un Trastorno Hipertensivo del Embarazo?
5. Existen actividades preventivas de Preeclampsia que pueda llevar a cabo el mdico familiar?
6. Cules son las actividades que el mdico familiar debe realizar durante el puerperio en una
paciente que curs con un Trastorno Hipertensivo del Embarazo?
7
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La hipertensin ocurre aproximadamente en 6 a 10% de los embarazos. Las Enfermedades Hipertensivas

del Embarazo y en especial la preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y de las ms
importantes de mortalidad materna y perinatal, se calcula que mueren anualmente en el mundo 50,000
mujeres por preeclampsia. En pases en vas de desarrollo como los de Amrica Latina y el Caribe constituye
la principal causa de muerte materna (>25%). (Villanueva-Egan, 2007; Snchez R. 2010).
A nivel mundial su incidencia se estima en pacientes sin factores de riesgo va de 3 al 8% y en pacientes con
factores de riesgo de 15-20. (Sibai B, 2005). En Mxico, de acuerdo con la Secretara de Salud, la
preeclampsia representa hasta 34% del total de las muertes maternas, por lo que constituye la principal
causa de muerte asociada a complicaciones del embarazo. (Snchez R. 2010).
En general es posible realizar prevencin primaria cuando los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad
se conocen y es posible manipular los determinantes involucrados en su etiologa. En la preeclampsia
aunque se conocen elementos claves de la fisiopatologa, como la invasin citotrofoblstica endovascular de
las arterias espirales y la disfuncin endotelial, se desconoce lo que da lugar a estos eventos, probablemente
por esto, no se ha podido prevenir. (Dekker G, Sibai B, 2001) Se han identificado importantes factores de
riesgo para el desarrollo de este padecimiento, algunos de los cuales podran ser manipulados y en teora
disminuir la probabilidad de desarrollar este sndrome; pueden ser tiles tambin para identificar grupos de
riesgo para realizar tamiz en Primer Nivel de Atencin Mdica. (Milne F,2005; Dukitt K, 2005)
La prevencin secundaria, es posible cuando, adems de conocer los mecanismos fisiopatolgicos, existen
medidas de intervencin y correccin de estos cambios y si se dispone de mtodos de deteccin temprana.
En la preeclampsia los criterios diagnsticos aceptados son la proteinuria y la hipertensin arterial y se ha
demostrado que aparecen semanas o meses despus de la invasin trofoblstica anormal y dao
endotelial, que por el momento, marcan el inicio del sndrome, por lo tanto el diagnstico temprano de
preeclampsia todava no es posible (Dekker G, Sibai B, 2001)
Ante la carencia de recursos mdicos para diagnstico temprano de pre-eclampsia, se han realizando
mltiples estudios de investigacin con el objetivo de predecir su ocurrencia. (Conde-Agudelo A, 2004;
Villar J, 2004)
Sin duda, un apropiado control prenatal es lo ms importante en la prevencin terciaria. Se debe efectuar un
esfuerzo para desarrollar sistemas de atencin prenatal que den un seguimiento ms estrecho y gil a las
mujeres con alto riesgo de desarrollar este sndrome.
8
3.2 Justificacin
Las enfermedades hipertensivas son la complicacin ms frecuente durante el embarazo; comparando las
pacientes con embarazo no complicado con aquellas que presentan hipertensin crnica la frecuencia de
preeclampsia se incrementa 10 veces. En pacientes con hipertensin crnica que no desarrollan
preeclampsia la muerte perinatal se produce en 0.3% de los casos, en cambio s desarrollan preeclampsia se
produce en 10% de los casos.
Con base en que hasta el momento, el diagnstico temprano de preeclampsia es imposible, la importancia
de identificar a las mujeres que con mayor probabilidad desarrollarn este sndrome se incrementa; as las
rutas crticas, guas prctica clnica y propuestas de deteccin que se han publicado, inician recomendado
identificar los factores de riesgo; el problema es que no existe una forma estandarizada para evaluarlos. En
la GPC precog proponen una estratificacin del riesgo y con base en esto se norma la conducta del
profesional de la salud en relacin a las actividades que deben realizarse en el control prenatal y los criterios
de referencia. En la presente adaptacin de esta GPC, se analiz esta propuesta y se modific con el
objetivo de incrementar su utilidad y aplicabilidad. As con un enfoque de riesgo se busca determinar, desde
la primera consulta, independientemente de la edad gestacional el nivel de riesgo de cada paciente,
estableciendo conductas a seguir, por parte del personal de salud.
3.3 Propsito
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para estandarizar la deteccin de los Trastornos
Hipertensivos del Embarazo en primer nivel de atencin mdica.
3. Aspectos
Asp ectos generales
3.4 Objetivo de esta Gua
Facilitar que el mdico familiar reconozca los Trastornos Hipertensivos del Embarazo, que identifique y
estratifique, con enfoque de riesgo para preeclampsia a todas las embarazadas, para que realice la derivacin
oportuna a ginecoobstetricia y urgencias de ginecoobstetricia.
9
3.5 Definicin
Estados Hipertensivos en el Embarazo:
Bajo esta expresin se agrupan a una gama de enfermedades o procesos que tienen en comn la existencia
del signo de la hipertensin durante el embarazo.
De Acuerdo a la Clasificacin del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa en 1972, identifica 4

categoras que son: (Gmez S.2000, NICE clinical guide 2010).
(Ver cuadro 1)
Hipertensin Crnica:
- Coexistencia de hipertensin de novo antes de la semanas 20, al igual que si tiene el antecedente
de hipertensin preexistente antes del embarazo.
Hipertensin Arterial Crnica con Preeclampsia Sobreagregada:

Sobreagre gada:
- Pacientes con hipertensin crnica que presentan descompensacin de las cifras tensionales y
aparicin o incremento de proteinuria despus de la semana 20 de gestacin.
Preeclampsia:
- Se define como la presencia de hipertensin gestacional asociada a proteinuria significativa

(>300mg en 24 horas).
Hipertensin Gestacional:
- Presin arterial sistlica mayor o igual a 140mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o igual a
90mmHg en una mujer previamente normotensa, despus de la semanas 20 de gestacin. En dos
tomas separadas por un intervalo de 4 o 6 horas entre una y otra, con ausencia de proteinuria.
10
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados
de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o
alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una 2++
capacidad predictiva superior al juicio clnico (GIB, 2007)
del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.
11
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Medicin de la Presin Arterial
La tcnica para medir la presin arterial debe ser
estandarizada:
Antes de tomar la tensin arterial, la paciente se debe
permanecer en reposo, sentada al menos 5 minutos
La paciente debe estar sentada; la posicin decbito dorsal III
E puede causar hipotensin, la posicin lateral izquierda
aporta cifras de presin menores a las reales. Cualquier
JOGC, 2008
diferencia brazo-brazo debe ser registrada y en las visitas

subsecuentes se utilizar el brazo donde se haya
identificado la cifra mayor.
Un brazalete pequeo sobreestima la presin sistlica en
7-13 mmHg y la presin diastlica en 5-10 mmHg. El
E brazalete nunca se debe colocar sobre ropa.
La fase V de los ruidos de Korotkoff deben ser usados para
determinar la presin arterial diastlica ya que es ms
confiable. II-
II- 2
JOGC, 2008
Los aparatos anaerobios debern calibrarse cada 2 aos
comparando sus lecturas con esfigmomanmetro de
columna de mercurio. Los esfigmomanmetro
automatizados, pueden subestimar la presin arterial en
un promedio de 5 mmHg en la presin sistlica y
diastlica.
12
El monitoreo ambulatorio serial de la presin arterial por

24 horas puede identificar a la mujer con hipertensin
aislada en el consultorio. Comparando mujeres
embarazadas con hipertensin aislada (hipertensin de
bata blanca) con mujeres embarazada con hipertensin
persistente las primeras tienen bajo riesgo de
complicaciones maternas y perinatales.
E II-
II- 2
JOGC, 2008
No existe suficiente evidencia cientfica para determinar el
impacto en resultados perinatales y maternos de los
diferentes mtodos para tomar la tensin arterial en
pacientes ambulatorias.
La presin arterial debe ser medida con la mujer
embarazada en posicin sentada con el brazo al nivel del
corazn Inicialmente medir la tensin arterial en ambos
R brazos, si en uno de ellos es ms alta, repetir la medicin, B
si persiste ms alta en ese brazo, se tomar en todas las JOGC, 2008
visitas subsecuentes.
Una tamao apropiado del brazalete debe ser utilizado
(por ejemplo la longitud debe ser 1.5 veces la
R circunferencia del brazo)
La fase V de los ruidos de Korotkoff debe ser utilizado
A
JOGC, 2008
para designar a la presin arterial diastlica.
La presin arterial puede ser medida usando un
esfigmomanmetro de mercurio calibrado o un aneroide
calibrado. Los aparatos digitales para medir la presin
R pueden sobreestimar la presin arterial, en la embarazada
A
JOGC, 2008
con preeclampsia, se sugiere la comparacin de las
lecturas utilizando el esfigmomanmetro de mercurio.
R Las pacientes embarazadas y sus familiares deben ser

capacitados en la tcnica para medicin de presin arterial
B
JOGC, 2008
Aunque se ha recomendado el monitoreo de la presin

arterial ambulatoria (por 24 horas medidas en casa) para
detectar hipertensin aislada (efecto de la bata blanca);
en una revisin Cochrane donde se comparan mtodos
E ambulatorios con mtodos convencionales se concluy
II-
II- 2
que no existen ensayos clnicos aleatorios que evalen el
JOGC, 2008
monitoreo ambulatorio, y considerando que los aparatos
digitales para medir la presin arterial la pueden
sobreestimar, el monitoreo de las cifras tensinales de
preferencia debe realizarse en los centros de salud o
Unidades de Medicina Familiar.
13
La tensin arterial deber ser medida con

esfigmomanmetro de preferencia de columna de
mercurio mvil para que permita ser ubicado a la altura
del corazn de la paciente, para la lectura, los ojos del
observador quedarn al nivel de la columna de mercurio.
E Utilizar el brazalete de acuerdo al dimetro del brazo de la
paciente.
La tensin arterial deber tomarse despus de por lo

menos 5 minutos que la paciente permanezca sentada en
el sitio donde se le medir; portando ropa sin manga y III
evitando incluir debajo del brazalete la capsula del Gbenga O. 2010
estetoscopio. (sistema de clasificacin
JOCG)
Si la paciente tom caf o t una hora o menos antes de
la toma de la tensin arterial, la lectura no es confiable.
Si es necesario tomar en dos o ms ocasiones la presin
arterial en el mismo sitio, realizarlo con un intervalo de
tiempo al menos de 5 minutos.
4.2 Diagnstico de Hipertensin Arterial
Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

Nivel/Grado
La presin arterial diastlica de 90 mmHg o ms,
incrementa la morbilidad perinatal aun en ausencia de
E proteinuria. II-
II- 2
JOGC, 2008
La presin arterial diastlica predice mejor los resultados
adversos en el embarazo que la presin arterial sistlica.
Existe evidencia cientfica que 30 a 70 % de las mujeres
con elevacin no severa de tensin arterial en una
consulta, tienen tensin arterial normal en mediciones
subsecuentes en la misma consulta o en mediciones
E seriadas en un mismo da en una unidad de obstetricia o
III
JOGC, 2008
en un monitoreo en casa. Sin embargo si la elevacin
persiste despus de horas, das o semanas obedece
generalmente a una Enfermedad Hipertensiva del
Embarazo.
14
La elevacin de la presin arterial sistlica fue excluida de

la definicin de hipertensin en el embarazo por 3
razones. En primer lugar est ms sujeta a variacin que la
E tensin arterial diastlica. Generalmente su incremento es II-
II- 2
paralelo a la diastlica. Si se utiliza parece ocurrir un sobre JOGC, 2008
diagnstico que condiciona incremento innecesario de la
vigilancia de la mujer embarazada.
Sin embargo una presin arterial sistlica elevada
persistentemente es un marcador de riesgo para
E desarrollar hipertensin gestacional.
III
Definir la hipertensin sistlica severa en > 160 mmHg se
JOGC, 2008
debe a que incrementa el riego de enfermedad vascular
cerebral durante el embarazo.
El diagnstico de hipertensin arterial debe ser establecido
con la medicin de la presin arterial en un consultorio o
un hospital.
La hipertensin arterial en el embarazo debe ser definida
como una presin diastlica > 90 mmHg; obtenida de un
promedio, de mnimo dos mediciones con al menos 5
minutos de diferencia, en el mismo brazo y en la misma
consulta.
La mujer embarazada con una presin arterial sistlica >
140 mmHg debe ser seguida estrechamente por el peligro
de desarrollar hipertensin diastlica
R La hipertensin arterial severa debe ser definida como una B
presin sistlica > 160 mmHg o una diastlica de > 110 JOGC, 2008
mmHg. Debe confirmarse con una segunda medicin 15
minutos despus de la primera toma, en el mismo brazo.
Si la elevacin de la tensin arterial no es severa, se
requiere registrar una serie de tomas de tensin arterial
para confirmar el diagnstico.
La hipertensin aislada (efecto bata blanca), debe ser
definida como una presin arterial diastlica de > 90
mmHg en el consultorio, sin embargo en casa la presin
arterial <135/85 mmHg.
15
4.3 Diagnstico y significancia clnica de la proteinuria

La determinacin de protena en orina se realiza como
tamiz de preeclampsia en todas las mujeres embarazadas.
Las complicaciones de la preeclampsia pueden ocurrir en
ausencia de proteinuria; por ejemplo de las mujeres que
desarrollan eclampsia, 20% solo tienen hipertensin 8
das antes de las convulsiones, 10% solo proteinuria y
10% ninguna de las dos.
En un estudio retrospectivo se mostr asociacin entre el
nmero de + de protena por tira reactiva y resultados
maternos adversos. II-
II- 2
JOGC, 2008
A pesar de que la tira reactiva es econmica, sencilla y
E muy empleada, su utilidad es incierta para deteccin en
mujeres con hipertensin y en las que tienen un riesgo
incrementado para preeclampsia. El reporte inclusive de
trazas no debe ser ignorado en pacientes con hipertensin
gestacional o con sntomas o signos de preeclampsia; 12%
de resultados negativos o trazas corresponden a falsos
negativos al contrastarlos con determinacin de
protenas en orina de 24 horas, y estas pacientes pueden
ser consideradas con preeclampsia sin proteinuria.
En todas las mujeres embarazadas se debe detectar la
presencia de proteinuria.
La determinacin de protenas con tira reactiva puede ser
B
utilizada como tamiz cuando la sospecha de preeclampsia
JOGC, 2008
es baja. Pruebas ms confiables deben ser utilizadas
R cuando la sospecha es mayor; embarazadas normotensas
A
con sntomas o signos de preeclampsia o en pacientes
JOGC, 2008
hipertensas en que se observa un incremento de la tensin
arterial (razn protena urinaria/creatinina)
Existe evidencia suficiente de que los valores predictivos
de la determinacin de protenas, con tira reactiva, pueden
ser incrementados. II-
II- 3
PRECOG, 2004
E Una muestra de orina concentrada puede dar falsos
positivos, si se indica a la mujer que ingiera agua para una
( sistema de clasificacin
segunda muestra, esta ser de orina diluida y por lo tanto JOGC)
es muy probable un falso negativo.
16
Un estudio con 9 tcnicos de laboratorio demostr que

cuando siguen correctamente las instrucciones del
fabricante se incrementan la exactitud diagnstica.
La determinacin de protenas con tira reactiva debe ser
realizada por personal capacitado y siguiendo las
instrucciones del fabricante.
De preferencia utilizar aparatos automatizados para la A
determinacin de proteinuria. JOGC, 2008
R Cuando un resultado indica significativa proteinuria no se A
debe repetir el estudio ya que esto no mejora el valor PRECOG 2004
predictivo (sistema de clasificacin
Los resultados de una o ms + con tira reactiva debern JOGC)
ser confirmados con determinacin de protenas en orina
de 24 horas.
(Ver Cuadro
Periodicidad de la determinacin de proteinuria:
2)
.
Conducta a seguir enfoque de riesgo y resultado de
determinacin de protenas en orina:
Pacientes Riesgo Bajo y sin sntomas y signos, con tensin
arterial normal:
Negativa continuar atencin prenatal de rutina, trazas o
/R positiva (+), repetir tira reactiva en 24 horas, positiva
(++) determinacin de protena en orina de 24 horas o
envo a segundo nivel, positivo (+++) envo a segundo
nivel.
Punto de buena prctica.
Riesgo Moderado: Negativa no descarta el diagnstico,
continuar con vigilancia estrecha, trazas a + determinacin
de protena en orina de 24 horas, ++ o ms, envo a
Gineco-obstetricia.
Se recomienda implementar la determinacin
automatizada de tira reactiva para bsqueda de protena
en orina y determinacin de protenas en orina de 24
horas en Primer Nivel de Atencin.
17
4.4 Clasificacin de Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

La Enfermedad Hipertensiva del Embarazo se clasifica en:
Hipertensin crnica
Preeclampsia agregada a hipertensin crnica
Preeclampsia
Hipertensin gestacional (Ver Cuadro 1)
Las mujeres con hipertensin crnica tienen un riesgo de

10 a 20% de desarrollar preeclampsia.
Las mujeres con enfermedad renal preexistente o diabetes
E mellitus preexistente tienen un riesgo alto para
II-
II- 2
JOGC, 2008
desarrollar preeclampsia.
Las mujeres con hipertensin gestacional con inicio antes
de las 34 semanas es ms probable que desarrollen
preeclampsia con probabilidad de 35%.
Existe un mayor riesgo cardiovascular en diabetes tipo I o
II (pero no en la gestacional), enfermedades del
parnquima renal o enfermedad vascular renal o
enfermedades cerebrovasculares.
Aunque existen varias clasificaciones para la Enfermedad
Hipertensiva en el embarazo, la que se presenta en esta
/R GPC es aceptada por la Organizacin Mundial de la Salud y
por el Colegio Americano de Gineco-obstetras.
La presencia o ausencia de preeclampsia deber
establecerse ya que est demostrada la relacin que tiene
con resultados adversos maternos y perinatales.
R En mujeres con hipertensin preexistente, la preeclampsia B

se identifica como una hipertensin resistente, aparicin o JOGC, 2008
empeoramiento de proteinuria.
En mujeres con hipertensin gestacional, cuando aparece

proteinuria se considera preeclampsia.
El trmino de hipertensin inducida por el embarazo
R deber ser abandonado, ya que su significado es confuso
en la prctica clnica.
D
JOGC, 2008
18
4.5 Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas en el Embarazo

El diagnstico de hipertensin durante el embarazo se
establece con una tensin arterial mayor o igual a 140/90
mm Hg; la paciente ya tena hipertensin antes del
embarazo o aparece antes de las 20 semanas de gestacin
se considera hipertensin crnica.
Las pacientes con hipertensin crnica pueden

complicarse con preeclampsia lo cual se manifiesta con
descompensacin de las cifras tensionales y aparicin o
incremento de proteinuria.
Las pacientes que presentan, en la semana 20 o ms de

gestacin o en las primeras 6 semanas posparto, elevacin
de la tensin arterial (140/90 mmHg) sin proteinuria,
corresponden a hipertensin gestacional y cuando se
presenta proteinuria a preeclampsia.
El incremento ponderal o la presencia de edema en la

paciente embarazada ya no se consideran criterios II-
II- 3
E diagnsticos de preeclampsia. Wagner LK et al 2004
(sistema de clasificacin
Se considera proteinuria cuando se presenta de 0.3 gr o JOGC)
ms en una coleccin de orina de 24 horas (generalmente
corresponde a 1+ o ms en una determinacin
semicuantitativa de tira reactiva).
Preeclampsia leve:
1. Presin arterial sistlica mayor o igual a 140
mmHg y/o presin arterial diastlica mayor o
igual a 90 mmHg en una mujer previamente
normotensa. Se requieren por lo menos 2 tomas
con diferencia de 6 horas entre cada una con la
paciente en reposo en un lapso no mayor de 7
das.
2. Proteinuria: mayor o igual de 300mg en una
recoleccin de orina de 24 horas o reporte en tira
reactiva de por lo menos 30 mg/dL (1+) en 2
muestras de orina tomadas al azar con diferencia
de 6 horas entre cada una, pero en un lapso no
mayor de 7 das, sin evidencia de infeccin de vas
urinarias.
19
Preeclampsia severa:
Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg en al

menos 2 determinaciones con por lo menos 6 horas de
diferencia. Con proteinuria de 5 gr o ms en una coleccin
de orina de 24 horas (por tira reactiva 3+ o ms en 2
muestras con al menos 4 horas de diferencia). Otras
caractersticas: oliguria (menos de 500 ml de orina en 24
horas, alteraciones visuales, edema pulmonar, cianosis,
dolor epigstrico o en hipocondrio derecho, pruebas de
funcin heptica alteradas (incremento de DHL> 600 UI,
elevacin al doble de AST y ALT), creatinina srica >1.2
mg/dl, trombocitopenia (plaquetas < 150 000
cel/mm3,), restriccin del crecimiento intrauterino.
Medir y registrar la tensin arterial al inicio del embarazo y

en cada cita de atencin prenatal. En el segundo trimestre
del embarazo se presenta un descenso fisiolgico, en el
R ltimo trimestre asciende a cifras habituales previas a la A
gestacin o de las primeras semanas de la misma, por lo JOGC, 2008
que deber vigilarse la evolucin y de esta manera
observar si tienen tendencia a la elevacin.
4.5.1
4.5.1 Prediccin de Preeclampsia

Aunque toda mujer embarazada es susceptible de
desarrollar preeclampsia, se han identificado varias
caractersticas (factores de riesgo) que aumentan la
probabilidad de desarrollar preeclampsia.
Cada una de estas caractersticas proporciona una

II-
II- 2
E probabilidad diferente; por ejemplo se ha observado que
en las mujeres sin factores de riesgo la preeclampsia se
PRECOG, 2004
( sistema de clasificacin
presenta en 3 a 6 % de los casos, mientras que en
JOGC)
pacientes con hipertensin arterial crnica la preeclampsia
se presenta en 10 a 30 % de los casos.
El riesgo se incrementa notablemente cuando coexiste

ms de un factor de riesgo. (Ver Cuadro 3).
20
Los factores de riesgo que proporcionan mayor

probabilidad para el desarrollo de preeclampsia son:
Gestacin Mltiple.
Condiciones mdicas subyacentes (co-morbilidad):
Hipertensin Arterial preexistente o presin
diastlica 90 mmHg
Nefropata preexistente o proteinuria (1+ en
ms de una ocasin o cuantificada 0.3 g/24
horas)
Diabetes Mellitus tipo I o II preexistente
Sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF), II-
II- 2
E Trombofilia PRECOG,2004
Preeclampsia en cualquier embarazo previo (sistema de clasificacin
Lupus eritematoso sistmico JOCG)
Edad reproductiva 40 aos o ms
IMC 35 II-
II- 2
PRECOG, 2004
Los siguientes factores proporcionan una menor ( sistema de clasificacin
probabilidad para el desarrollo de la preeclampsia, en JOGC)
comparacin con los mencionados antes; sin embargo la
probabilidad se incrementa cuando se presentan 2 o ms
de ellos en una paciente.
Primer embarazo, edad menor de 20 aos.
10 aos o ms de intervalo intergensico
Antecedentes de preeclampsia en madre o hermana.
Presin diastlica al inicio del embarazo de 80 a 89
mmHg.
Considerar que toda mujer embarazada puede

desarrollar preeclampsia, pero ser ms probable si
presenta factores de riesgo y la probabilidad se incrementa
cuando presenta ms de un factor de riesgo.
B
Durante la primer consulta prenatal el mdico familiar JOCG 2008
E debe investigar todos los factores de riesgo mencionados.
Las pacientes con riesgo bajo (sin factores conocidos) II-
II- 3
continuarn su atencin con base en las recomendaciones Gibson, 2010
de la GPC de Atencin Prenatal de Rutina con la (sistema de clasificacin
enfermera especialista en medicina familiar. JOGC)
Las pacientes con riesgo moderado (FACTORES

PERSONALES DE RIESGO)
RIESGO ) como:
21
Primer Embarazo, Primi-paternidad, Edad menor de 18

aos, Historia familiar de preeclampsia en familiares de 1er
grado, Raza Negra, Obesidad (IMC mayor a 30), Intervalo
intergensico menor a 2 aos o mayor a 10 aos presin
diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89 mmHg
debern llevar un control prenatal estricto por parte del
mdico familiar y se deber considerar el envo de stas
pacientes a segundo nivel cuando presenten 2 ms
factores personales maternos asociados al desarrollo de
preeclampsia.
Pacientes con riesgo Alto (factores mdicos o factores
feto placentarios) como:
FACTORES MEDICOS MATERNOS

Hipertensin Arterial preexistente o presin diastlica
90 mmHg (Hipertensin Gestacional), Edad materna
mayor o igual a 40 aos, Diabetes Mellitus tipo 1 y 2,
Enfermedad Renal (Nefropata preexistente o proteinuria
(1+ en ms de una ocasin o cuantificada 0.3 g/24
horas), Lupus Eritematoso Sistmico, Obesidad Mrbida,
Trombofilias, Historia de Migraa, Uso de antidepresivos
inhibidores de serotonina en 1er trimestre de la gestacin,
Historia de Preeclampsia en gestaciones previas.
FACTORES FETO-
FETO- PLACETARIOS
Embarazo Mltiple, Hidrops Fetalis no inmune,
Enfermedad trofoblstica Gestacional, Triploidias.
Deben ser enviadas a segundo nivel de atencin antes de
las 20 semanas de gestacin. (Ver cuadro 4).
Todas las mujeres embarazadas deben saber que despus
de las 20 semanas de gestacin pueden desarrollar
R preeclampsia, inclusive en los lapsos entre cada consulta
prenatal y deben estar capacitadas para identificar la
A
JOGC, 2008
necesidad de acudir a urgencias de ginecoobstetricia en
cualquier momento.
Riesgo de desenlaces adversos de acuerdo a edad
gestacional:
Las muertes maternas asociadas con preeclampsia y
eclampsia se presentan en su mayora en embarazos
pretrmino.
E Existe mayor riesgo de abrupto placentario, sndrome
II-
II- 3
PRECOG, 2004
HELLP, y falla renal en pacientes con preeclampsia severa ( sistema de clasificacin
antes de las 32 semanas de gestacin, en comparacin con JOGC)
las pacientes con preeclampsia severa con mayor edad
gestacional.
22
Las pacientes con factor de riesgo bajo para el desarrollo

de preeclampsia debern ser citados con los siguientes
intervalos de consulta en medicina familiar:
De las 24 a 32 semanas de gestacin se debe citar

R cada 3 semanas o antes.
Despus de las 32 semanas de gestacin se debe
B
JOGC, 2008
citar cada 2 semanas o antes.
En ambos casos ajustado a las necesidades
individuales de la paciente y cambios durante el
embarazo.
4. Evidencias
Evidencias y recomendaciones
4.5.2
4.5.2 Sntomas y signos de Preeclampsia.
Preeclampsia.

La cefalea se ha descrito como severa e implacable. En un
estudio de prdromos de eclampsia se identific en 50%
de las pacientes cefalea y 19% alteraciones visuales. Sibai
E ha documentado como sntoma premonitorio de III
eclampsia ms frecuente la cefalea. La cefalea se considera JOGC, 2008
factor de riesgo para eclampsia en pacientes con
preeclampsia.
Existe evidencia de que el dolor epigstrico, o en II-

II- 3
E hipocondrio derecho, nausea y vmito son factores de Peralta et al, 2004
riesgo independientes para morbilidad materna severa en (sistema de clasificacin
mujeres con preeclampsia. JOGC)
II-
II- 3
E En un estudio transversal se determin que el 21% de Peralta et al, 2006
pacientes con preeclampsia leve y 6% de severa se (Sistema de clasificacin
encontraron asintomticas. JOGC).
Una descripcin detallada de los sntomas como la cefalea

y el dolor epigstrico podran ayudar a discriminar
sntomas comunes del embarazo de los de preeclampsia, B
aunque no existe evidencia al respecto.
R JOGC, 2008
Cefalea severa y persistente, prdida parcial de agudeza
B
visual, fosfenos son datos de alarma, por lo que debern
JOGC, 2008
ser investigados en cada consulta.
23
La migraa puede continuar durante el embarazo y puede

ser muy intensa sin que esto signifique una amenaza para
la vida o asociarse con desarrollo de preeclampsia.
Dolor en hipocondrio derecho o epigstrico especialmente
si es severo o se asocia con vmito. A la exploracin fsica,
hipersensibilidad a la palpacin profunda de epigastrio,
productos pequeos para edad gestacional son signos de
alarma.
Una paciente asintomtica no descarta la preeclampsia.
Aunque existe una proporcin importante de pacientes
que pueden estar asintomticas, se debe realizar bsqueda
intencionada de sntomas y signos de preeclampsia en
cada consulta.
/R Punto de buena prctica.
La cefalea persistente, el dolor en epigastrio o en
hipocondrio derecho, intenso y de reciente inicio son
signos de alarma en cualquier embarazada, se debe
descartar colecistitis y enfermedad acido-pptica.
4.5.3
4.5.3 Preeclampsia Atpica

Datos relativamente recientes sugieren que en algunas III
E mujeres la preeclampsia y an la eclampsia, pueden surgir
sin la existencia de alguno de los criterios tradicionales
Sibai,2009
como la hipertensin gestacional y proteinuria. JOGC)
Se considera como preeclampsia atpica:
Hipertensin gestacional ms uno de los siguientes
criterios:
1. Sntomas de Preeclampsia
2. Hemlisis
3. Trombocitopenia (menos 100,000/mm3).
4. Elevacin de Enzimas Hepticas
E Proteinuria Gestacional con ausencia de hipertensin y
III
Sibai,2009
uno de los siguientes criterios:
1. Sntomas de Preeclampsia
JOGC)
2. Hemlisis
3. Trombocitopenia (menos 100,000/mm3).
4. Elevacin de Enzimas Hepticas
5. Signos y sntomas de preeclampsia eclampsia
con embarazo menor a 20 semanas.
6. Signos y sntomas de preeclampsia eclampsia en
las 48 horas posteriores al puerperio.
24
Pacientes con sntomas de preeclampsia y/o pruebas de III

E laboratorio anormales deben ser consideradas como Sibai,2009
preeclampsia atpica.
JOGC)
Estudios observaciones han encontrado que algunas

pacientes pueden tener sndrome de HELLP o eclampsia
sin signos prodrmicos previos, siendo una variante de la III
preeclampsia severa que se presenta en 20% de los casos
E COMEGO 2010
y se caracteriza por hemlisis, enzimas hepticas elevadas (sistema de clasificacin
y un conteo plaquetario bajo. JOGC)
Puede manifestarse sin hipertensin en 18% de los casos
y en ausencia de proteinuria en 13% de ellos.
Se debe siempre considerar que pacientes con

preeclampsia atpica pueden manifestar otras alteraciones A
multisistmicas de la preeclampsia como alteraciones Sibai,2009
R hematolgicas, renales, hepticas, de la unidad tero- (sistema de clasificacin
placentaria, del sistema nervioso central, sndrome de JOGC)
HELLP o eclampsia en ausencia de hipertensin
gestacional y proteinuria.
Todas las pacientes que cursen con trombocitopenia, A

R enzimas hepticas elevadas y hemlisis con embarazos Sibai,2009
menores a 20 semanas, en ausencia de otras patologas, (sistema de clasificacin
hipertensin o proteinuria, deben ser tratadas como JOGC)
preeclampsia severa.
B
En ausencia de proteinuria, debe considerarse como Sibai,2009
R preeclampsia cuando la hipertensin gestacional est (sistema de clasificacin
presente en asociacin con sntomas persistentes o datos JOGC)
de laboratorio alterados.
25
4.6 Prevencin de Preeclampsia en Medicina Familiar
En 7 ensayos clnicos se observ disminucin de
preeclampsia con la suplementacin de calcio de al menos
E 1 gr al da; RM 0.68 (0.49-0.94). En cuatro ensayos
clnicos se present menor disminucin de preeclampsia;
RR .81 (0.67-0.99). En un ensayo clnico se report I
disminucin de muerte materna RM 0.80 (0.65-0.97). En JOGC,2008
un ensayo clnico con embarazadas de bajo riesgo con
adecuada ingesta de calcio no se observ tal disminucin.
No se han documentado efectos adversos con la
administracin de calcio en mujeres embarazadas.
En mujeres con deficiente ingesta de calcio
R (<600mg/da), es recomendable suplementar con calcio
oral (al menos 1 gr/d).
A
JOGC,2008
El mdico familiar debe enviar a la paciente embarazada

con riesgo de preeclampsia a dietologa para determinar su
consumo de calcio; modificar la dieta de acuerdo a
/R requerimientos. Recomendar evitar medicamentos y Punto de buena
buena prctica.
alimentos que interfieran con la absorcin de calcio como
las bebidas bicarbonatadas y los anticidos.
En dos ensayos clnicos con 603 mujeres, la restriccin de
sal de la dieta no se relacion con disminucin de
hipertensin gestacional o preeclampsia RM 1.11 (0.46-
2.66).
En un estudio de caso-control se report que una dieta

cardiosaludable disminuye la incidencia de preeclampsia.
La restriccin calrica o proteica de mujeres con sobrepeso

o con ganancia excesiva de peso durante el embarazo no
E disminuye la incidencia de preeclampsia ni de hipertensin
I
JOGC, 2008
gestacional.
En 5 ensayos clnicos, con 1 836 embarazadas de bajo

riesgo, se report que la utilizacin de diurticos tiacdicos
no disminuyen la incidencia de preeclampsia ni otros
resultados adversos del embarazo, en cambio, se
incrementan los efectos adversos a frmacos.
26
Aunque en pequeos estudios se apoyaba la

administracin de vitaminas C y E en las embarazadas de
alto riesgo, en estudios posteriores con adecuada
potencia, se observ que no disminuyen la incidencia de
preeclampsia, y s se registr incremento en productos
con menos de 2.5 Kg al nacer. La administracin de estas
vitaminas en embarazadas de bajo riesgo, demostr
incremento en la incidencia de preeclampsia. (Vitamina C
1000mg/da. y E 400UI/da).
En una revisin sistemtica de Cochrane que incluyo 59 III
ensayos con un total de 37,560 mujeres, se demostr una Duley L, 2008
E reduccin de 17% del riesgo de preeclampsia cuando se (sistema de clasificacin
administran aspirina a dosis bajas con un riesgo relativo JOCG)
de 0.83 (IC 95%)
Aunque con la administracin de dosis bajas de aspirina no
se modifica sustancialmente el riesgo relativo para
desarrollar preeclampsia, si se ha observado un aumento
significativo en la reduccin del riesgo absoluto de
preeclampsia en grupos de alto riesgo, como son:
Antecedente de Hipertensin en gestaciones

previas
E Enfermedad Renal Crnica
III
NICE clinical guide 107,
Enfermedad Autoinmune (Lupus eritematoso 2010
sistmico o SAAF) (sistema de clasificacin
Diabetes tipo 1 y 2, Hipertensin Crnica JOCG)
Y grupos de riesgo moderado( pacientes con 2
ms factores): Primer embarazo
Edad Materna de 40 aos o ms
Periodo Intergensico de ms de 10 aos
Historia Familiar de preeclampsia
Embarazo Mltiple.
R El mdico familiar no debe indicar: dieta con restriccin de

D
sal, restriccin calrica en mujeres con sobrepeso,
JOGC,2008
diurticos tiacdicos vitaminas C y E.
27
De acuerdo a las evidencias cientficas, puede considerarse

el uso de aspirina a dosis de 75mg/da desde la semanas
12 hasta el trmino de la gestacin en aquellas pacientes
que presenten factores de riesgo de mayor asociacin al
desarrollo de preeclampsia, como son:
Antecedente de Hipertensin en gestaciones
previas
Enfermedad Renal Crnica
Enfermedad Autoinmune (Lupus eritematoso
sistmico o SAAF) B
Diabetes tipo 1 y 2
R Hipertensin Crnica
NICE 2010
JOGC)
Tambin se debe indicar en pacientes con 2 ms factores
de riesgo moderado:
Primer embarazo
Edad Materna de 40 aos o ms
Periodo Intergensico de ms de 10 aos
Historia Familiar de preeclampsia
Embarazo Mltiple.
Los folatos contenidos en multivitamnicos se han

utilizado como prevencin primaria de defectos del tubo
neural, malformaciones congnitas cardiovasculares y de
las extremidades.
E En un ensayo clnico con 138 pacientes, el uso I
periconcepcional y regular de estos multivitamnicos, se JOGC,2008
asoci con prevencin primaria de hipertensin
gestacional. Un estudio de cohorte de 1835 embarazadas
con IMC <25 kg/m2 que recibieron estos
multivitamnicos registraron disminucin de preeclampsia.
R El uso periconcepcional de multivitamnicos con folatos

puede ser de utilidad durante el embarazo
B
JOGC,2008
Se debe considerar que el efecto ya demostrado de la

utilizacin del cido flico es la prevencin de defectos de
tubo neural, por lo cual se debe asegurar que la paciente
reciba 4 mg/da (400 microgramos/da) desde 3 meses
/R antes del embarazo hasta la semana 13 de la gestacin;
por tanto se recomienda su prescripcin en forma
individual.
La nutriloga debe indicar una dieta que contenga las
vitaminas necesarias.
28
El tabaquismo en la mujer embarazada disminuye el riesgo

de preeclampsia pero incrementa otros resultados
E adversos. Suspender el hbito tabquico se asocia a
disminucin del riesgo de productos de bajo peso al nacer
I
JOGC, 2008
RR 0.81 (0.7-0.9) y parto pretrmino RR 0.84 (0.72-
0.98).
A toda mujer embarazada con tabaquismo positivo, se le
debe informar que, si no evita fumar, tiene mayor riesgo
R de que su producto sea pretrmino o de bajo peso al nacer.
A
JOGC, 2008
Conserjera para suspender el tabaquismo.
En estudios observacionales se ha asociado la prctica de

ejercicio fsico con disminucin del riesgo de preeclampsia.
E Los mecanismos potenciales son disminucin de la presin
sangunea, de los lpidos sricos y de las citoquinas pro
inflamatorias. No hay ensayos clnicos con embarazadas
de bajo riesgo en relacin a esto, sin embargo, existen 11
I
ensayos clnicos que refieren que el ejercicio de intensidad
JOGC, 2008
leve a moderada es benfico por razones generales de
salud para mantener y mejorar el buen estado fsico. En un
ensayo clnico de embarazadas con sobrepeso, que
practicaron ejercicio desde el inicio del embarazo
mejoraron su capacidad fsica al ejercicio sin mostrar
diferencias en resultados clnicos del embarazo.
R El mdico familiar indicar ejercicio fsico de leve a

moderada intensidad a toda mujer embarazada.
A
JOGC, 2008
Las grasas contenidas en productos del mar, contienen
precursores de prostaglandinas, al parecer dietas ricas en
estas substancias reducen la vasoconstriccin y respuesta
inflamatoria, sin embargo, estudios con poblaciones
E mixtas (embarazadas con riesgo de preeclampsia bajo y
alto) no mostraron disminucin en la incidencia de
I
JOGC,2008
preeclampsia RR 0.86 (0.59-1.27), se observ una
discreta disminucin en el nacimiento de productos de
menos de 34 semanas de gestacin; RR 0.69 (0.49-
0.99).
El dficit de micronutrientes es frecuente durante el

embarazo pero difcil de identificar en clnica. Las
deficiencias de magnesio, zinc y piridoxina han sido
E asociadas con incremento en las enfermedades
I
hipertensivas del embarazo o sus complicaciones.
JOGC, 2008
El magnesio es un mineral esencial involucrado en la
sntesis proteica y potenciales elctricos de las membranas
celulares de nervios y msculos.
29
La suplementacin de magnesio en mujeres con bajo

riesgo no influy en la incidencia de Enfermedades
Hipertensivas del Embarazo, pero disminuy el parto
pretrmino, el bajo peso al nacer, los productos pequeos
para edad gestacional. Sin embargo los resultados no son
concluyentes ya que solo un estudio es de alta calidad.
El Zinc desempea un rol crtico en la sntesis proteica y
metabolismo de los cidos nucleicos. La suplementacin
en embarazadas de bajo riesgo no modific la incidencia
de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo pero si
disminuy el parto pretrmino.
Aunque existen algunos estudios que relacionan la carga II-

II- 2
E de trabajo o el estrs con el desarrollo de preeclampsia su JOGC, 2008
calidad es deficiente.
Existe insuficiente evidencia para apoyar recomendaciones

I
R en relacin a dieta cardiosaludable, reduccin de carga de
trabajo o estrs, y suplementacin de micronutrientes.
JOGC, 2008
Revisiones sistemticas y meta anlisis de estudios

observacionales han examinado la relacin entre la I
infeccin materna y preeclampsia. Conde A. 2008
E Doce estudios reportan una asociacin entre la infeccin (sistema de clasificacin
de tracto urinario (bacteriuria asintomtica, cistitis, JOGC)
pielonefritis) y el incremento en el riesgo de desarrollo de
preeclampsia con un OR 1.5 IC 95%.
Diversos mecanismos han sido propuestos para explicar
cmo la infeccin materna se involucra en la etiologa de
la preeclampsia, entre stos se incluyen efectos directos I
E de los agentes infecciosos sobre la pared arterial, que Conde A. 2008
incluyen lesin endotelial o disfuncin, aterosclesosis (sistema de clasificacin
aguda e inflamacin local los cuales podran ser causa de JOGC)
isquemia placentaria favoreciendo el desarrollo de
preeclampsia.
Estudios de cohortes y de casos y controles han reportado

la presencia de enfermedad periodontal materna activa 48 I
E horas antes del trmino del embarazo asocindose a un Conde A. 2008
incremento en el riesgo de desarrollo de preeclampsia, con (sistema de clasificacin
un OR de 2.37 IC 95% para la enfermedad periodontal JOGC)
leve y OR 3.9 IC 95% para la enfermedad periodontal
severa.
30
Las mujeres con enfermedad periodontal activa durante el

embarazo pueden tener traslocacin de los patgenos I
orales hacia la unidad tero-placentaria, iniciando Conde A. 2008
E inflamacin placentaria y estrs oxidativo durante el (sistema de clasificacin
embarazo, el cual culmina con dao placentario, isquemia JOGC)
y finalmente manifestaciones clnicas de preeclampsia.
Hacen falta ms investigaciones que evalen el rol de las I

E terapias antibiticas y antivirales para la prevencin y/o
tratamiento de la preeclampsia.
Conde A. 2008
JOGC)
Aunque las investigaciones apuntan al factor infeccioso
R como parte de la posible etiologa de la preeclampsia, no
existen suficientes evidencias cientficas para recomendar
C
JOGC, 2008.
el uso de antibiticos de manera profilctica.
4.7 Seguimiento de egreso hospitalario en pacientes que cursaron
con Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
La hipertensin puede desarrollarse al inicio del puerperio
E inmediato, con mayor frecuencia entre el 3er y 6to da
debido a la movilizacin de lquido extracelular acumulado
III
JOGC, 2008
durante el embarazo.
Despus de un embarazo complicado con trastorno
hipertensivo del embarazo, en el 50 % de los casos la II-
II- 2
hipertensin puede persistir. Tienen mayor riesgo en las JOGC, 2008
E pacientes que cursaron con preeclampsia, principalmente,
las multparas, cuando existi parto pretrmino, pacientes
cuyos niveles de cido rico o urea en sangre estuvieron
elevados durante el embarazo.
Adems en el puerperio la hipertensin, la proteinuria o
ambas pueden agravarse; sobre todo en los primeros das III
E de puerperio, principalmente cuando la preeclampsia fue JOGC, 2008
severa.
El monitoreo en el puerperio es conveniente, la disfuncin
de rgano blanco debe ser identificada y tratada
E oportunamente. III
JOGC, 2008
No existe evidencia suficiente que oriente si la terapia
antihipertensiva debe ser continuada en el puerperio, ni
31
cual antihipertensivo es el mejor; lo que s es claro es que

existe un deterioro post parto en ms del 25% de las
mujeres que cursaron con preeclampsia, por lo que un
estrecho monitoreo es indispensable.
Aunque existe gran variabilidad entre las pacientes; las que

cursaron con preeclampsia requieren continuar con
antihipertensivos por un periodo ms largo (2 semanas en
promedio) en comparacin con las que cursaron con
hipertensin gestacional (una semana en promedio).
Existe un gran nmero de medicamentos antihipertensivos

que no interfieren con la lactancia materna. Existe un
consenso de que la hipertensin severa debe ser tratada III
E durante el embarazo o en el puerperio, en el caso de
hipertensin no severa se carece de evidencia.
JOGC, 2008
No se ha estudiado el efecto de los antihipertensivos

durante la lactancia materna en nios pretrmino y nios
con bajo peso al nacer.
Se ha demostrado que, en general, los analgsicos y

antiinflamatorios no esteroideos (AINES) pueden
exacerbar la hipertensin, por lo cual es posible que III
E tengan un papel importante que contribuya a falla renal o JOGC, 2008
a incremento en la creatinina en pacientes en puerperio de
embarazo complicado con preeclampsia.
La preeclampsia es un marcador de riesgo para trombo

embolismo en el puerperio, otros son obesidad, reposo en I
E cama por ms de cuatro das preparto y la resolucin del
embarazo va cesrea, no existen evidencia de la
JOGC, 2008
utilizacin de profilaxis para trombo embolismo en estos

casos.
En mujeres que cursaron con preeclampsia y toman
antihipertensivos se considera la reduccin de las dosis del III
E frmaco con cifras de tensin arterial por debajo NICE clinical guideline, 2010
de130/80mmHg. (sistema de clasificacin
JOCG)
Se debe monitorear diariamente la tensin arterial por lo
R menos la primera semana pos parto. B
JOGC, 2008
La terapia antihipertensiva debe continuarse en el pos I

parto principalmente si la paciente curs con preeclampsia NICE 2010
R severa y principalmente si present tambin parto (sistema de clasificacin
pretrmino. JOGC)
32
La hipertensin severa pos parto debe ser tratada con B

R antihipertensivos conservando tensin arterial menor de JOGC, 2008
160/110 mmHg.
El tratamiento farmacolgico puede ser utilizado para la

hipertensin no severa principalmente en mujeres con co- I
R morbilidad. JOGC, 2008
Los antihipertensivos que se pueden utilizar con la

lactancia materna son la nifedipina, labetalol, metildopa, B
R captopril y enalapril JOGC, 2008
Confirmar que el dao a rgano blanco se encuentra B

R resuelto. JOGC, 2008
Los AINES no debern prescribirse en el pos parto si existe

hipertensin de difcil control, oliguria, elevacin de B
R creatinina o disminucin de plaquetas. JOGC, 2008
Considerar la profilaxis de trombo embolismo en pacientes

con preeclampsia, particularmente pos cesrea y con I
R reposo en cama por ms de 4 das (envo a segundo nivel) JOGC, 2008
Evaluacin clnica en medicina familiar, dentro de los siete

das posteriores a egreso hospitalario, orientada a
deteccin de dao a rgano blanco y complicaciones para
envo oportuno a Segundo Nivel de Atencin Mdica. Punto de buena prctica.
En la primera cita realizar lo siguiente:
/R Toma de tensin arterial con tcnica adecuada e
instrumentos calibrados.
Bsqueda de sntomas y signos de compromiso pulmonar
Exploracin neurolgica (bsqueda de nistagmus, valorar
reflejos osteotendinosos y pares craneales)
Involucin uterina
Edema
Proteinuria
Plaquetas
Urea
33
Creatinina
cido rico
Descartar oliguria por interrogatorio.
Durante el puerperio determinar si debe continuar o
suspender los frmacos antihipertensivos.
El evento obsttrico (parto o cesrea no justifica la
prescripcin de AINES)
Si es una paciente con hipertensin crnica, el tratamiento
debe seguir los lineamiento de la GPC para Hipertensin
Arterial Sistmica
En pacientes que cursaron con hipertensin gestacional
sin preeclampsia continuar antihipertensivos por una
semana y valorar retiro gradual, en caso de hipertensin
gestacional con preeclampsia continuar tratamiento por 2
semanas y valorar retiro de antihipertensivos.
(Ver Algoritmo 3)
Se debe considerar el retiro de la terapia antihipertensiva

de acuerdo a las condiciones clnicas de la paciente y B
R cuando la presin arterial se encuentre por debajo de NICE 2010
130/80mmHg. (sistema de clasificacin
JOGC)
4.8 Criterios de referencia
4.8.1.
4.8.1. Referencia a Consulta Externa Ginecologa y Obstetricia
Obstetricia

Debern enviarse a segundo nivel de atencin todas
aquellas pacientes en quienes se establezca diagnstico
de Hipertensin gestacional.
Desde la primera consulta de Atencin Prenatal antes
de las 20 semanas, debern enviarse a Segundo Nivel A
R de Atencin Mdica las pacientes con dos o ms de los Gibson P, 2010
siguientes factores de riesgo: JOCG, 2008
Pacientes con riesgo Alto
(2 ms factores personales maternos conocidos, 1

factor de mdico materno, 1 factor feto placentario
bien 1 factor uteroplacentario asociado a 1 factor
mdico materno conocido de riesgo para desarrollo de
preeclampsia).
34
FACTORES PERSONALES DE RIESGO: RIESGO :

Primer Embarazo
Primi-paternidad
Edad menor de 18 aos
Historia familiar de preeclampsia en familiares de 1er
grado
Raza Negra
Obesidad (IMC mayor a 30)
Intervalo intergensico menor a 2 aos o mayor a 10
aos
Presin diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89
mmHg
FACTORES MEDICOS MATERNOS
Hipertensin Arterial preexistente o presin diastlica

90 mmHg (Hipertensin Gestacional)
Edad materna mayor o igual a 40 aos
Diabetes Mellitus tipo 1 y 2
Enfermedad Renal (Nefropata preexistente o
proteinuria (1+ en ms de una ocasin o cuantificada
0.3 g/24 horas)
Lupus Eritematoso Sistmico Obesidad Mrbida
Trombofilias
Historia de Migraa
Uso de antidepresivos inhibidores de serotonina desde
el 1er trimestre de la gestacin
Historia de Preeclampsia en gestaciones previas
FACTORES FETO-
FETO- PLACETARIOS
Embarazo Mltiple
Hidrops Fetalis no inmune
Enfermedad trofoblstica Gestacional, Triploidias
35
4.8.2
4.8.2 Referencia a Servicio de Urgencias Ginecologa y Obstetricia

Se debern enviar al servicio de urgencias si la paciente
presenta:
1. Mujeres con embarazo mayor a 20 semanas,

con presin arterial mayor igual a
140/90mmHg con proteinuria de 300mg/24
horas tira reactiva (+) con signos y sntomas
de preeclampsia.
2. Mujeres con embarazo mayor a 20 semanas,
con presin arterial mayor igual a
160/110mmHg, con o sin sntomas de
preeclampsia con o sin proteinuria.
3. Mujeres con embarazo menor a 20 semanas,

hipertensas crnicas con presin arterial mayor
igual a 140/90mmHg, con sntomas de
preeclampsia con o sin proteinuria. A
Gibson P, 2010
R 4. Todas las pacientes que cursen con JOCG, 2008
trombocitopenia, enzimas hepticas elevadas y
hemlisis con embarazos a cualquier edad
gestacional, en ausencia de otras patologas,
hipertensin o proteinuria.
5. Pacientes con hipertensin gestacional

asociaciado con sntomas y signos persistentes
o datos de laboratorio alterados.
6. Pacientes en puerperio que cursaron con:
Hipertensin Crnica con Preeclampsia

Sobreagregada, Preeclampsia Leve Severa,
Hipertensin Gestacional
Hipertensin Crnica
que presenten durante su consulta de
seguimiento en UMF cifras tensionales iguales
o mayores a 160/110mmHg con o sin
laboratorios alterados.
36
4.9 Das de Incapacidad

En las pacientes en quienes se establezca diagnstico
de Preeclampsia Leve, se podr de acuerdo al criterio
mdico otorgar incapacidad inicial de 3 das, en las
posteriores se deber valorar su otorgamiento en 2do o C
R 3er nivel de atencin, dado que en un anlisis
secundario de datos que incluyo 2436 embarazadas
Cern MP, 2001
(sistema de clasificacin JOGC)
trabajadoras, se encontr que las jornadas laborales
largas semanales y la estancia de pie por largos
periodos de tiempo no se asocian con el desarrollo de
preeclampsia.
37
Algoritmos
38
39
40
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
La bsqueda bibliogrfica se efectu del 06-10 de septiembre de 2010. Palabras clave: Hypertensive
Disorders of Pregnancy, Preeclamspia
Estrategia de bsqueda
a) Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema con los siguientes
criterios de seleccin:
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls, espaol
Publicados durante los ltimos 2 aos.
Documentos enfocados a prevencin, clasificacin y diagnstico
Resultados:
MDconsult report 3 GPC
Tripdatabase GPC 346 documentos de los cuales 4 tocaban el tema en forma tangencial.
Se seleccionaron 3 guas que se nombran a continuacin:
1. Diagnosis, Evaluation and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of

Obstetrics and Gynaecology Canada 2008;30(3):s1-s48
2. Pre-eclampsia Community Guideline (precog, 2004). [Acceso 26 de junio de 2008]

Disponible en http://www.apec.org.uk/pdf/guidelinepublishedvers04.pdf
3. NICE clinical guideline 107 Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive

disorders during pregnancy. 2010
En: www.nice.org.uk/guidance/CG107/QuickRefGuide
National Guideline Clearinghouse report 4 documentos de los cuales uno corresponde al marcado con el
nmero 1, el resto tocaban el tema en forma tangencial.
SUMSearch
9 documentos clasificados como artculos originales los cuales no se relacionaban con el tema a desarrollar.
41
COMEGO. Gua de Prctica Clnica. Diagnstico y tratamiento de la preeclampsia-eclampsia. Ginecol Obstet

Mex 2010;78(6):S461-S525.
b) Segunda etapa
En Tripdatabase se realiz tambin la bsqueda de revisiones sistemticas

Resultados:
Se identificaron 134 documentos de cuales no se seleccionaron por su relacin mnima con el tema.
Para complementar y actualizar la informacin se realiz bsqueda en Ovid, MDConsult, Science Direct,
cochrane plus
Resultados:
Se seleccionaron 6 artculos relacionados con el tema
Algoritmo de bsqueda
1.. Hypertensive Disorders of Pregnancy [Mesh]
2.-Diagnosis [Subheading]
3. Therapy [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
5. Prevention and Control [Subheading]
6. Early recognition if risk factors [Subheading]
7. Maternal risk factors for preeclampsia [Subheading]
8. Preeclampsia [Subheading]
9. #2 OR #4 OR #5 OR #6
10. #1 And #4
11. # 1 and # 5
12. #1 and # 6
13. 2008[PDAT]: 2010[PDAT]
14. Humans [MeSH]
15. #1 and # 9
16. English [lang]
17. Spanish [lang]
18. #16 OR # 17
19. #15 AND # 18
20. Guideline [ptyp]
21. #19 AND #16
22. #20 AND #21
42
5. Anexos
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-
Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn

criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la
adopcin y adaptacin de las recomendaciones
Cuadro I. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada (JOGC, 2008)

Calidad de la Evidencia* Clasificacin de las Recomendaciones**
Nivel Significado Grado Significado
I Evidencia procedente de Meta anlisis de A Existe adecuada evidencia para recomendar
Ensayos Clnicos Aleatoriazados acciones preventivas
II-1 Evidencia procedente de al menos un B Existe evidencia aceptable para recomendar
Ensayo Clnico Controlado no acciones preventivas
Aleatorizado bien diseado
II-2 Evidencia de Estudios de Cohorte bien C La evidencia existente es conflictiva y no
diseados (prospectivos o retrospectivos) permite hacer una recomendacin para una
o Estudios de Caso Control, accin preventiva, sin embargo hay otros
preferentemente por ms de un centro o factores que pueden influir en la toma de
grupo de investigacin decisin.
II-3 Evidencia obtenida de comparacin entre D Hay evidencia aceptable para no recomendar
tiempos o lugares con o sin intervencin. la accin preventiva
Resultados dramticos en experimentos
43
no controlados.
III Opiniones de autoridades respetadas, E Existe evidencia adecuada para no
basadas en experiencia clnica, Estudios recomendar la accin preventiva.
Descriptivos o reportes de comits
experimentados
I La evidencia es insuficiente (en calidad o
cantidad) para hacer recomendaciones; sin
embrago otros factores pueden influenciar la
toma de decisin.
*La cualidad de la evidencia reportada en esta gua ha sido adaptada de la Evaluacin de los Criterios de la Evidencia descritos en
Canadian Task Force on Preventive Care
**Las recomendaciones incluidas en esta gua han sido adaptadas de la clasificacin de las recomendaciones de los criterios
descritos en la Canadian Task Force on Preventive Care
5. Anexos
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad
Cuadro 1. Clasificacin de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo
Paciente embarazada con presin sangunea

mayor o igual 140/90
Antes de 20 semanas Despus de las 20

de gestacin semanas de gestacin
Aparicin de
Sin proteinuria o con proteinuria o Aparicin de
Sin proteinuria
proteinuria estable incremento de la ya proteinuria
existente
Hipertensin crnica Hipertensin

Hipertensin crnica complicada con Preeclampsia gestacional
preeclampsia
Preeclampsia
Preeclampsia Leve
Severa
44
Cuadro 2.
2. Conducta a seguir enfoque de riesgo y resultado de determinacin de protenas en orina:
Negativa: continuar atencin prenatal de rutina.

Pacientes Riesgo Bajo y sin sntomas y signos, con Trazas o positiva (+): Repetir tira reactiva en 24
tensin arterial normal horas
Positiva (++): Determinacin de protena en orina
de 24 horas o envo a segundo nivel
Positivo (+++): Envo a segundo nivel.
Pacientes con Riesgo Moderado Negativa: No descarta el diagnstico, continuar con
vigilancia estrecha
Trazas a (+): Determinacin de protena en orina
de 24 horas
(++) o ms: Envo a Gineco-obstetricia.
*Se recomienda implementar la determinacin automatizada de tira reactiva para bsqueda de protena en
orina y determinacin de protenas en orina de 24 horas en Primer Nivel de Atencin.
Cuadro 3.
3. Meta-
Meta- anlisis de factores de riesgo
FACTOR DE RIESGO
R IESGO Riesgo Relativo IC95%
En embarazos previos Pre-eclampsia 7.2 5.9-8.8
Anticuerpos 9.7 4.4-21.8
antifosfolpidos
Diabetes 3.4 2.5-5.0
Obesidad 2.5 1.7-3.7
Embarazo actual Obesidad 1.6 1.3-1.9
>1 producto 2.9 2.0-4.2
Primi-gesta 2.9 1.3-6.6
> 40 aos (multparas) 2 1.3-2.9
>80mmhg TAD 1.38 1.0-1.9
Antecedente familiar de 3 1.7-5
PE
A partir de estudios de cohorte, casos y controles y observacionales que no fueron adecuados para el meta-anlisis, las mujeres
con los siguientes factores presentaron mayor riesgo de desarrollar preeclampsia:
10 aos de intervalo intergensico (precog, 2004; IIa/b)

Hipertensin preexistente (precog, 2004; IIa/b, III)
Enfermedad renal preexistente (precog, 2004; IIa, III
Tensin arterial diastlica de 80 mmHg o mas (precog, 2004; IIb, III)
Proteinuria temprana (precog, 2004;III)
45
Cuadro 4.
4. Estratificacin de riesgo para desarrollo de preeclampsia.
Grado de Factores de riesgo asociados Actividades en la

Riesgo atencin prenatal
Bajo SE INCLUYEN ES ESTA CATEGORIA PACIENTES SIN Control Prenatal por
FACTORES CONOCIDOS. Enfermera Especialista
en Medicina Familiar
Moderado Control prenatal por
FACTORES PERSONALES MATERNOS Mdico Familiar.
1.Primer Embarazo
2.Primi-paternidad
3.Edad menor de 18 aos
4.Historia familiar de preeclampsia en familiares de 1er
grado
5. Raza Negra
6. Obesidad (IMC mayor a 30)
7. Intervalo intergensico menor a 2 aos o mayor a 10
aos
8. Presin diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89
mmHg
Alto FACTORES MEDICOS MATERNOS Control Prenatal por
Mdico Gineco
1. Hipertensin Arterial preexistente Obstetra en 2do Nivel
2. Hipertensin Gestacional de Atencin
3. Edad materna mayor o igual a 40 aos
4. Diabetes Mellitus tipo 1 y 2
5. Enfermedad Renal (Nefropata preexistente o
proteinuria (1+ en ms de una ocasin o cuantificada
0.3 g/24 horas)
6. Lupus Eritematoso Sistmico
7. Obesidad Mrbida
8. Trombofilias
9. Historia de Migraa
10. Uso de antidepresivos inhibidores de serotonina en 1er
trimestre de la gestacin
11. Historia de Preeclampsia en gestaciones previas
FACTORES FETO-
FETO- PLACETARIOS
12. Embarazo Mltiple

13. Hidrops Fetalis no inmune
14. Enfermedad trofoblstica Gestacional
15. Triploidias
*Gibson P, Carson MP. Hypertension and Pregnancy. Junio 2010. En: ttp://emedicine.medscape.com/article/261435-overview
46
Envo de pacientes
pacientes al 2do nivel de atencin:
atencin:
Pacientes de Alto Riesgo:
Riesgo Categora que incluye a todas las pacientes que presentan ms de 2 factores personales
maternos conocidos, 1 factor de mdico materno, 1 factor feto placentario bien 1 factor uteroplacentario
asociado a 1 factor mdico materno conocido de riesgo para desarrollo de preeclampsia.
Pacientes con diagnstico de Hipertensin gestacional.
PRECAUCIN: Las medidas indicadas en la GPC para deteccin y diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo son
un complemento a la GPC de atencin prenatal y no substituyen sus recomendaciones.
47
6. Glosario.
Glosario.
Edad gestacional: duracin del embarazo calculado desde el primer da de la ltima menstruacin normal,
hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y
das completos.
Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el
parto y el nacimiento del producto a trmino.
Embarazo
Embar azo de alto riesgo: aquel en aquel que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o
condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud
de la madre y del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.
Emergencia obsttrica. Condicin de complicacin o interrecurrencia de la gestacin que implica riesgo de
morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Muerte materna: es la que ocurre en una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das de la
terminacin del mismo, independientemente de la duracin y del lugar del embarazo, producida por
cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo a su manejo, pero no por causas accidentales o
incidentales.
Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre la semana 21 a
37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir
borramiento y dilatacin (modificaciones cervicales) progresivas en un embarazo entre las 20 y 37
semanas.
Parto con producto prematuro: expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos
de 37 semanas de gestacin.
Estados Hipertensivos en el Embarazo:
Embarazo Bajo esta expresin se agrupan a una gama de enfermedades o
procesos que tienen en comn la existencia del signo de la hipertensin durante el embarazo.
Hipertensin Gestacional:
Gestacional Presin arterial sistlica mayor o igual a 140mmHg y/o presin arterial
diastlica mayor o igual a 90mmHg en una mujer previamente normotensa, despus de la semanas 20 de
gestacin. En dos tomas separadas por un intervalo de 4 o 6 horas entre una y otra, con ausencia de
proteinuria.
Preeclampsia:
Preeclampsia Se define como la presencia de hipertensin gestacional asociada a proteinuria significativa
(>300mg en 24 horas).
Hipertensin Crnica:
Crnica Coexistencia de hipertensin de novo antes de la semanas 20, al igual que si tiene el
antecedente de hipertensin preexistente antes del embarazo.
Hipertensin Arterial Crnica con Preeclampsia
Preeclampsia Sobreagregada.-
Sobreagregada Pacientes con hipertensin crnica que
presentan descompensacin de las cifras tensionales y aparicin o incremento de proteinuria
despus de la semana 20 de gestacin.
Pacientes de Bajo Riesgo:
Riesgo Categora que incluye a todas las pacientes que no presenten ningn factor
conocido de riesgo para desarrollo de preeclampsia
Pacientes de Moderado Riesgo:
Riesgo Categora que incluye a todas las pacientes que presenten de 1 factor
personal materno de riesgo para desarrollo de preeclampsia.
48
Pacientes
Pacientes de Alto Riesgo:
Riesgo Categora que incluye a todas las pacientes que presentan ms de 2 factores
personales maternos conocidos, 1 factor de mdico materno, 1 factor feto placentario bien 1 factor
uteroplacentario asociado a 1 factor mdico materno conocido de riesgo para desarrollo de preeclampsia.
Sndrome de HELLP: Trastorno severo del estado gravido-puerperial, reconocido en relacin con las
formas graves de preeclampsia y eclampsia caracterizado por hemolisis, elevacin de enzimas hepticas y
disminucin del recuento plaquetario.
AST (Aspartato-
(Aspartato- Aminotransferasa): Tambin conocida como TGO, representan un grupo de enzimas
citoplasmticas y mitocondriales que catalizan la formacin de cido glutmico a partir de 2-oxoglutarato
mediante la transferencia de grupos amino. Las concentraciones ms elevadas se encuentran en el hgado y
msculo cardiaco aunque tambin es abundante en el msculo esqueltico, riones y pncreas. Lo que
significa que no es un indicador especfico de dao heptico.
Se encuentran concentraciones sricas elevadas en casos de hepatitis, y otras enfermedades hepticas
asociadas con necrosis: mononucleosis, cirrosis, colestasis, sndrome de HELLP entre otras.
ALT (Alanino-
(Alanino- Aminotrasnferasa): Conocida tambin como TGP, representa al grupo enzimtico
citoplasmtica que cataliza la transferencia de un grupo amino desde el aminocido L-alanina hacia el alfa
cetoglutarato, resultando de esta reaccin la formacin de piruvato y L-glutamato. Sus concentraciones en
sangre representan el indicador ms sensible de dao heptico.
Hidrops Fetalis: Trmino que describe un edema en el feto que es generalizado y patolgico y se
acompaa de acumulacin de lquido en cavidades serosas, destacando la ascitis y el derrame pleural y/o
pericdico. Por ecografa puede evidenciarse stos derrames, as como revelar la presencia de edema
placentario y lquido amnitico aumentado.
49
7. Bibliografa.
Bibliografa .
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Mexico City. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2001;15:40-46.
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3. Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening test for
pre-eclampsia. Obstet Gynecol 2004;104:1367-1391.
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eclampsia.
30. Wagner LK. Diagnosis and Management of Preeclampsia. Am Fam Physicians 2004; 70:2317-24
51
8. Agradecimientos.
Agradecimientos.
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica.
Srita. Laura Fraire Hernndez
Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin de UMAE
Analista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez UMAE HE CMNR
52
9. Comit acadmico.
acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dr. Juan Bernardo Bruce Diemond Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Hernndez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
53

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Gua de Prctica Clnica GPC

DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS

TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA

COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

COORDINADORA DE REAS MDICAS

COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA

TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD

COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD

COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD

COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD

TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA

COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD

COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS

COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO

COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS

Durango 289- 1A Colonia Roma

Publicado por IMSS

Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm

CIE-10: O10 Hipertensin preexistente que complica el embarazo, el parto y el puerperio

GPC: Deteccin y Diagnstico de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cmo debe clasificarse a la mujer embarazada hipertensa?

2. Cmo se pueden disminuir los errores en la medicin de la tensin arterial?

La hipertensin ocurre aproximadamente en 6 a 10% de los embarazos. Las Enfermedades Hipertensivas

Estados Hipertensivos en el Embarazo:

De Acuerdo a la Clasificacin del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa en 1972, identifica 4

Hipertensin Arterial Crnica con Preeclampsia Sobreagregada:

- Se define como la presencia de hipertensin gestacional asociada a proteinuria significativa

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

/R Punto de buena prctica

diferencia brazo-brazo debe ser registrada y en las visitas

El monitoreo ambulatorio serial de la presin arterial por

R Las pacientes embarazadas y sus familiares deben ser

Aunque se ha recomendado el monitoreo de la presin

La tensin arterial deber ser medida con

La tensin arterial deber tomarse despus de por lo

Evidencia / Recomendacin Nivel/Grado

La elevacin de la presin arterial sistlica fue excluida de

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Un estudio con 9 tcnicos de laboratorio demostr que

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las mujeres con hipertensin crnica tienen un riesgo de

R En mujeres con hipertensin preexistente, la preeclampsia B

En mujeres con hipertensin gestacional, cuando aparece

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Las pacientes con hipertensin crnica pueden

Las pacientes que presentan, en la semana 20 o ms de

El incremento ponderal o la presencia de edema en la

Presin arterial mayor o igual a 160/110 mmHg en al

Medir y registrar la tensin arterial al inicio del embarazo y

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Cada una de estas caractersticas proporciona una

El riesgo se incrementa notablemente cuando coexiste

Los factores de riesgo que proporcionan mayor

Considerar que toda mujer embarazada puede

Las pacientes con riesgo moderado (FACTORES

Primer Embarazo, Primi-paternidad, Edad menor de 18

FACTORES MEDICOS MATERNOS

Las pacientes con factor de riesgo bajo para el desarrollo

De las 24 a 32 semanas de gestacin se debe citar