REVISTA DA

SOCIEDADE DE PSICOLOGIA
DO RIO GRANDE DO SUL

Tratamentos No Farmacolgicos para Dependncia Qumica

Non Pharmacological Treatments for Drug Addiction
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Karine Hahn Cafruni a *, Giovana Brolese b *, Fernanda Lopes c*

Resumo: Objetivo: A dependncia qumica (DQ) transformou-se em um grave problema de sade pblica em
todo o mundo. O objetivo deste trabalho apresentar e descrever algumas modalidades teraputicas para o
tratamento da DQ. Mtodo: Foram pesquisados estudos de revises sistemticas utilizando os descritores drug
addiction and treatment and abstinence nas bases Pubmed, Medline e Scielo; e livros especializados sobre DQ.
Seis modalidades sero apresentadas: entrevista motivacional; terapia cognitivo-comportamental; preveno
de recada; terapia familiar; programa de 12 passos; e reduo de danos. Discusso: Constatou-se que o convvio
familiar, os grupos de autoajuda, a religio e o acompanhamento psicolgico so essenciais para a recuperao
dos dependentes qumicos. Ainda, mudar o estilo de vida e ocupar-se com atividades prazerosas mostraram-se
fatores importantes para a manuteno da abstinncia. Concluses: Estudos baseados em evidncias cientcas
e investigaes de tcnicas complementares s terapias existentes para o tratamento da DQ so necessrios
para direcionar a prtica clnica.

Palavras-chave: dependncia qumica, abstinncia, tratamento.

Abstract: Objective: Drug addiction (DA) has become a serious problem of public health in entire world. The aim
of this study is to show and describe some kinds of therapeutic treatment for DA. Method: Studies of systematic
reviews were surveyed using as keywords "drug addiction" and "treatment" and "abstinence" from data bases
Pubmed, Medline and Scielo (1994-2011); specialized books in DA were also consulted. Six kinds of treatment
will be showed: Motivational interview; cognitive behavioral therapy; relapse prevention; family therapy; 12-
steps program; and harm reduction program. Discussion: It was found that family therapy; support groups,
religion and psychological help are the main sources to help recovering from drug addiction. Moreover, changes
in life style and keeping a busy schedule with pleasurable activities are important for abstinence maintenance.
Conclusions: Studies based on scientic evidences and investigations about complementary techniques to
available therapies for treatment of DA are needed to direct clinical practice.

Keywords: drug addiction, abstinence, treatment.

a Psicloga, especialista em psicologia clnica no Instituto Fernando Pessoa, Brasil.

E-mail: karinehcafruni@gmail.com
b Farmacutica, mestre em neurocincias na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil.
E-mail: jobrolese@gmail.com
c Psicloga, doutora em psicologia na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Brasil.
E-mail: femlopes23@gmail.com

Sistema de Avaliao: Double Blind Review

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O consumo de substncias psicoativas (SPA) transformou-se
em um grave problema de sade pblica em praticamente todos
os pases do mundo. Est altamente associado com
comportamentos violentos e criminais, como acidentes de
trnsito e violncia familiar, principalmente entre indivduos com
histrico de agressividade e com complicaes mdicas e
psiquitricas, elevando drasticamente os ndices de morbidade e
mortalidade (Scheer, Pasa, & Almeida, 2010).
O homem, pela sua prpria natureza, tem buscado atravs dos
tempos alternativas para aumentar seu prazer e diminuir o
estresse. De incio, os chs alucingenos, o tabaco, os leos
medicinais e inclusive o ch feito com cannabis sativa eram
empregados de forma controlada por normas sociais e ritos,
sempre com intuito curativo, ritualstico, ou mesmo mstico
(Martins & Correa, 2004). Portanto, o uso de SPAs no um
evento novo no repertrio humano e sim uma prtica milenar e
universal que as pessoas utilizam para alterar o estado de
conscincia (Toscano Jr., 2001).
Estudos cientcos nos ltimos 20 anos mostram que a
dependncia qumica uma doena crnica e recorrente,
resultante da interao de efeitos prolongados da ao de uma
determinada SPA no sistema nervoso central (SNC), que pode
provocar alteraes irreversveis em diferentes estruturas
enceflicas. Ademais, assim como outras patologias
neuropsiquitricas, importantes aspectos comportamentais,
sociais e culturais so partes integrantes desta doena (Figlie,
Bordin, & Laranjeira, 2004).
O II Levantamento Domiciliar sobre uso de Drogas
Psicotrpicas no Brasil, feito pelo Centro Brasileiro de Informaes
sobre Drogas Psicotrpicas (CEBRID) em 2005, constatou que
74,6% dos entrevistados zeram uso de lcool e 44% de tabaco
alguma vez na vida. Em relao s drogas ilcitas, 22,8% da
populao pesquisada j havia feito pelo menos um episdio de
uso, o que corresponde a 10.746.991 pessoas. O uso de maconha
apareceu em primeiro lugar (8,8%), seguido de cocana (2,9%),
crack (0,7%) e merla (0,2%) (Carlini, Galdurz, Silva, Noto, &
Fonseca, 2006). Segundo dados da Organizao Mundial da
Sade (2002), possvel constatar que de 3,3% a 4,1% da
populao mundial faz uso de algum tipo de droga ilcita, sendo
estimados em 2,5% os usurios de maconha (WHO, 2002).
Os critrios para dependncia de substncias psicoativas
incluem um padro de consumo em grandes quantidades, com
frequncia alta, levando a um conjunto de sintomas cognitivos,
comportamentais e siolgicos prejudiciais ao funcionamento
orgnico do indivduo. Pode haver um desejo persistente ou
esforo sem sucesso de diminuir ou controlar a ingesto da
substncia. Existe um padro de autoadministrao repetida que
geralmente resulta em comportamento compulsivo de uso da
droga, tolerncia e sintomas de abstinncia. A tolerncia
denida pela necessidade de quantidades aumentadas de
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substncia para se obter o mesmo efeito psicoativo atingido
anteriormente por uma menor quantidade. Os sintomas de
abstinncia so sintomas fsicos de desconforto quando na falta
da substncia psicoativa, por isso os usurios podem desenvolver
um padro de uso repetido tanto para obter prazer (reforo
positivo) como para alvio do sofrimento causado pelos sintomas
de abstinncia (reforo negativo). Outros comportamentos
indicativos de dependncia envolvem utilizao de grandes
perodos de tempo em atividades necessrias para obter a
substncia, us-la ou recuperar-se de seus efeitos, alm de
reduo ou abandono de atividades sociais ou ocupacionais por
causa do seu uso. Por ltimo, o uso continuado da droga, apesar
do conhecimento de ter um problema fsico ou psicolgico
causado ou exacerbado pela substncia, um forte indicativo de
dependncia (DSM IV, 2002).
A classicao das substncias psicoativas pode ser feita de
acordo com a sua ao no SNC, que pode ser depressora,
estimulante ou perturbadora. As depressoras como lcool,
benzodiazepnicos, barbitricos, opiceos e solventes so
substncias que tendem a produzir diminuio da atividade do
SNC, da reatividade dor e da ansiedade, atingindo
primeiramente a regio do crtex pr-frontal (diminuio das
inibies, do juzo critico, das tomadas de deciso e do controle
dos impulsos) e posteriormente regies cerebrais mais internas,
como o tronco enceflico (responsvel pelo controle vital, como a
respirao e os batimentos cardacos). J as SPAs estimulantes,
como cocana, anfetaminas, nicotina e cafena, so substncias
que aumentam a atividade do SNC, levando a um aumento do
estado de alerta e a acelerao dos batimentos cardacos. J as
perturbadoras, como maconha e derivados, LSD, ecstasy e
anticolinrgicos, so substncias que prejudicam a qualidade da
transmisso da informao no SNC, retardando ou alterando o
funcionamento neuronal. O indivduo capaz de experimentar
sensaes diversas desde um relaxamento fsico at o
surgimento de fenmenos psquicos anormais (alucinaes e
delrios), alternando entre inibio ou estimulao do SNC
(Laranjeira & Nicastre, 1996).
Todas as drogas capazes de causar euforia ou aliviar a dor tm
uma caracterstica em comum, pois atuam no sistema de
neurotransmissores, resultando na liberao de dopamina, entre
outros elementos. A dopamina parece exercer um papel
fundamental na transio do uso para o abuso, e desse para o
estabelecimento da dependncia, uma vez que atua nos
mecanismos de recompensa e/ou prazer (Esperidio et al.,
2008). Cada vez que o circuito de recompensa cerebral
estimulado, ele manda mensagens para a amgdala, que
classica o estimulo para reas relacionadas memria. Fica
ento memorizada a associao do prazer ao uso da droga, com
todos os detalhes do ambiente que cerca o estmulo. O
conhecimento deste fenmeno essencial para o tratamento de
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um dependente qumico, pois a droga subverteu a funo do
circuito, de modo que prazeres naturais e rotineiros (comer, fazer
sexo) perdem fora quando comparados ao prazer propiciado
pela SPA. O ambiente associado ao consumo ca gravado, e
caber ao dependente, auxiliado por seu terapeuta, substituir as
memrias de droga por novas memrias, mais saudveis e
adaptativas (Fonseca & Lemos, 2011).
O tratamento de pessoas com transtorno por uso de SPA
extremamente desaador, pois, apesar dos esforos no objetivo
de controlar o consumo, a maior parte dos indivduos persiste em
um comportamento autodestrutivo. Estudos nas ltimas dcadas
demonstram que as tentativas de manuteno da abstinncia de
substncias como lcool e nicotina apresentam uma taxa de 70%
a 80% de recadas no perodo de um ano (Cordioli, 2008). Em
geral, os transtornos adictivos caracterizam-se por taxas muito
altas de recada aps o sucesso inicial do tratamento (Marlatt &
Gordon, 1994). Devido complexidade da doena, abordagens
de tratamento que integrem os aspectos biopsicossociais devem
ser encorajadas e baseadas em evidncias cientcas. Portanto,
uma reviso da literatura sobre o assunto poder contribuir para
salientar as diversas prticas que vem sendo adotadas nas ltimas
dcadas.
Considerando o exposto, este estudo tem por objetivo
apresentar e descrever algumas modalidades teraputicas para
dependncia qumica relatadas na literatura no perodo entre
1994 e 2011, bem como discutir fatores relacionados com a
manuteno da abstinncia. Sero destacadas as abordagens
mais amplamente utilizadas, o que no invalida, exclui nem
questiona outras modalidades de tratamento na rea da
dependncia qumica, como a terapia psicanaltica, por exemplo.
Mtodo
Para revisar a literatura sobre as modalidades teraputicas
mais utilizadas para tratamento em dependncia qumica, este
artigo partiu do estabelecido em estudos de revises sistemticas
sobre o tema, bem como de livros clssicos sugeridos por
terapeutas e pesquisadores com ampla experincia nesta rea. As
bases de dados consultadas foram Pubmed, Medline e Scielo, com
os descritores drug addiction and treatment and abstinence, e
com os seguintes ltros para os artigos: a) reviso sistemtica; b)
lngua inglesa; c) estudos com humanos; e d) perodo entre 1994
e 2011. A escolha por tais bases de dados se justica por
compilarem o maior nmero de citaes na literatura biomdica.
Os critrios de incluso foram estudos sobre tratamentos
exclusivamente no farmacolgicos.
Os resultados da busca nas trs bases de dados evidenciaram
46 artigos de reviso sistemtica (excludas as duplicidades), dos
quais 37 foram excludos por descreverem tratamentos
farmacolgicos. Em funo do pequeno nmero de artigos (nove)
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encontrados preenchendo os critrios de incluso previamente
estabelecidos, alguns estudos que detalhavam as modalidades
teraputicas eleitas tambm foram includos para
complementar sua descrio. A partir da anlise dos artigos e dos
livros especializados na rea, foram selecionadas as seis
modalidades teraputicas mais utilizadas com pacientes
dependentes qumicos, que sero descritas a seguir: entrevista
motivacional; terapia cognitivo-comportamental; preveno de
recada; terapia familiar; programa de 12 passos; e reduo de
danos.
Entrevista Motivacional
A entrevista motivacional (EM), tambm conhecida como
interveno motivacional, uma abordagem originalmente
descrita pelo psiclogo americano William Miller, amplamente
difundida na Europa, na Austrlia e, mais recentemente, no
Brasil. De acordo com Miller e Rollnick (2001), a entrevista
motivacional um meio particular de ajudar as pessoas a
reconhecer e fazer algo a respeito de seus problemas presentes
ou potenciais. Ela particularmente til com pessoas que
relutam em mudar e que esto ambivalentes quanto mudana
(Miller & Rollnick, 2001, p.61). uma abordagem breve que
pode ser utilizada em uma nica entrevista, porm, mais
tipicamente empregada em quatro a cinco consultas. Foi
delineada basicamente para tratar transtorno alimentar, abuso e
dependncia de lcool e outras drogas, jogo patolgico e outros
comportamentos compulsivos (Figlie, Bordin, & Laranjeira,
2004).
Cinco princpios clnicos estruturam a entrevista
motivacional: expressar empatia; desenvolver a discrepncia;
evitar a argumentao; acompanhar a resistncia; e promover a
autoeccia (Miller & Rollnick, 2001). A atitude que fundamenta
o princpio da empatia pode ser chamada de aceitao. Por
intermdio da escuta reexiva habilidosa, o terapeuta busca
compreender os sentimentos e as perspectivas do cliente sem
julgar, criticar ou culpar. Contudo, aceitao no a mesma coisa
que concordncia ou aprovao, possvel aceitar e
compreender a perspectiva de um cliente sem concordar com
ela.
Desenvolver discrepncia consiste em criar e ampliar, na
mente do cliente, uma discrepncia entre o comportamento
atual de uso e as metas mais amplas, ou seja, criar uma
discrepncia entre onde se est e onde se quer estar. Quando um
comportamento visto como conitante com metas pessoais
importantes, tais como a prpria sade, o sucesso, a felicidade da
famlia ou uma autoimagem positiva, provvel que a mudana
acontea. Evitar a argumentao signica que o terapeuta no
deve entrar em confrontos diretos. A situao menos desejvel,
desse ponto de vista, aquela na qual o terapeuta argumenta
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que o cliente tem um problema e precisa mudar, enquanto esse
defende o ponto de vista oposto.
Acompanhar a resistncia inclui envolver o cliente ativamente
no processo de soluo do problema, respeitando o fato de a
deciso ser dele. A relutncia e a ambivalncia no so
combatidas, mas reconhecidas como naturais e compreensveis
pelo terapeuta. Esse no impe novas vises ou metas. Em vez
disso, o cliente convidado a considerar novas informaes, e
novas perspectivas so oferecidas a ele. Por ltimo, promover a
autoeccia consiste em aumentar as percepes do cliente
quanto sua capacidade de enfrentar os obstculos e de ter xito
na mudana.
Intervenes breves como a EM esto fortemente
relacionadas a preditores de bons resultados no tratamento da
dependncia qumica (Oliveira, Andreatta, Rigoni, & Szupszynski,
2008). Estudo de reviso sobre esta abordagem realizado em
2011 constatou que a EM um dos mtodos mais efetivos no
tratamento de transtornos por uso de substncias, uma vez que
favorece os processos de mudana (Carvajal, 2010).
Complementando tal resultado, estudo de meta-anlise sobre
eccia de tratamento no farmacolgico para tabagistas revelou
que a EM, associada a aconselhamento, aumentou as chances de
abstinncia de longo prazo (Bala & Lesniak, 2007). Outro estudo
realizado com 120 sujeitos, dos quais 60 foram submetidos EM
(grupo de interveno) e 60 no (grupo controle), revelou que,
passados seis meses, o grupo de interveno apresentou uma
reduo mais signicativa no consumo de lcool do que o grupo
controle (Hulse & Tait, 2002).
Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
A terapia cognitivo-comportamental (TCC), da qual Aaron
Beck um dos pioneiros com seus trabalhos sobre depresso, teve
seu uso rapidamente estendido para diversas outras patologias,
entre elas a dependncia qumica (Luz, 2004). A TCC
considerada uma das intervenes mais promissoras e ecientes
no tratamento da dependncia qumica e entende que essa
doena resulta de uma interao complexa entre cognies,
comportamentos, emoes, relacionamentos familiares e sociais,
e processos biolgicos e siolgicos. Estes, por sua vez, interagem
com os sistemas emocionais, ambientais e siolgicos,
determinando se uma pessoa ter maior ou menor probabilidade
de ser dependente (Silva & Serra, 2004).
Conforme o modelo cognitivo, a maneira como o individuo
interpreta determinada situao inuencia em suas reaes
afetivas, comportamentais e motivacionais. Desta forma, o
tratamento da dependncia qumica para esta abordagem
igualmente baseado na anlise e na modicao dos
pensamentos automticos e das crenas distorcidas que geram os
comportamentos e as emoes disfuncionais (Caminha, Wainer,
Diaphora | Revista da Sociedade de Psicologia do Rio Grande do Sul 14(1) | Jan/Ago | 10-19
& Oliveira, 2003).
O ato de consumir a droga gerado por um ciclo de crenas e
pensamentos automticos que desencadeiam a ssura e levam
estratgia de busca pela substncia. O dependente qumico
aquele que, sozinho, no consegue interromper este ciclo e se
livrar das drogas. O objetivo da terapia cognitiva a modicao
das crenas antecipatrias (Ficarei mais tranqilo e socivel se
consumir ou Se eu no consumir, perderei meus amigos), das
crenas permissivas (Como eu tive um dia cansativo, mereo) e
do comportamento de busca pela droga (Caminha et al., 2003).
A TCC trabalha com tcnicas de reestruturao cognitiva para
modicar as interpretaes do indivduo sobre situaes ou para
atenuar suas crenas disfuncionais mais importantes sobre o uso
de drogas. O objetivo nal treinar o paciente a desaar seus
pensamentos automticos, a elaborar pensamentos e crenas
alternativas no manejo de suas ssuras e no desao das crenas
permissivas, para habilit-lo a desenvolver um estilo de vida sem
drogas e a tomar decises que modiquem o funcionamento do
processo adictivo (Luz, 2004).
A teoria comportamental da dependncia qumica tem seu
foco nas teorias do aprendizado social, como o condicionamento
clssico, a aprendizagem instrumental e a modelagem. O
objetivo a mudana do comportamento disfuncional por um
comportamento mais saudvel, buscando enfraquecer a
associao do prazer imediato propiciado pela droga e ao
mesmo tempo diminuir o comportamento impulsivo (Silva &
Serra, 2004). Estudos que avaliam a eccia da terapia
comportamental no tratamento do tabagismo revelam que a
taxa de abstinncia aps seis meses varia de 15% a 20%
(Presmam, Carneiro, & Giglioti, 2005). Intervenes que
associam mltiplas tcnicas esto bem validadas, mas poucas
pesquisas foram realizadas para a avaliao de cada uma das
tcnicas em separado. No entanto, existem evidncias de que
realizar treinamento de habilidades sociais e resoluo de
problemas, alm de ajudar os fumantes a obter apoio social fora
do tratamento, tornam o tratamento mais ecaz. Tais estratgias
podem ser generalizadas para o tratamento da dependncia de
todas as drogas, alm do tabaco.
Preveno de Recada e Estgios de Mudana
A Preveno da Recada (PR), desenvolvida por Marlatt e
Gordon, uma abordagem amplamente utilizada nos
tratamentos dos transtornos adictivos. A PR um programa de
automanejo que busca melhorar o estgio de manuteno do
processo de mudana de hbitos (Marlatt & Gordon, 1994). O
modelo proposto pelos autores embasa-se na Teoria da
Aprendizagem Social de Bandura. De acordo com essa teoria, o
comportamento de uso ou abuso de substncias aprendido, e
sua freqncia, durao e intensidade aumentam em funo dos
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benefcios psicolgicos alcanados. Da mesma forma, este Manuteno (j ocorreu a mudana e o paciente est procurando
mesmo comportamento pode ser alterado mudando-se os manter o comportamento modicado). Entendendo cada
fatores que sabidamente o afetam, tais como condies estgio, possvel elaborar e aplicar intervenes adequadas ao
antecedentes, crenas, expectativas e consequncias que o nvel de motivao do paciente (Miller & Rollnick, 2001; Willians
seguem. et al., 2007).
Um dos princpios fundamentais da Teoria da Aprendizagem
Social do uso e dependncia de lcool o conceito de Terapia familiar
autoeccia, de Bandura. Autoeccia o sentimento de ser
capaz de resolver com sucesso uma situao, e essa avaliao de A busca pelo entendimento de como as relaes se
chances de ser bem sucedido que determinar a seleo do constroem e, a partir delas, quais os resultados gerados, forma o
comportamento. Pesquisas indicam que uma baixa autoeccia objetivo de qualquer interveno familiar, independentemente
est associada a recadas e, inversamente, a autoeccia est de sua base terica. Para compreender a complexidade do
positivamente correlacionada abstinncia (Figlie et al., 2004). impacto do uso de uma substncia, preciso buscar alternativas
A preveno da recada busca, essencialmente, busca mudar um interventivas no contexto social ou familiar do usurio. Hoje, a
hbito autodestrutivo e manter essa mudana. Marlatt e Gordon famlia pode ser entendida como um cenrio de risco e/ou
descreveram dois nveis de interveno: intervenes especcas proteo frente s complexidades do abuso de substncias. O
e intervenes globais. As intervenes especcas consistem na pressuposto bsico desse entendimento explica que as pessoas
identicao de situaes de alto risco para um determinado que usam drogas esto inseridas em um contexto no qual seus
indivduo, no desenvolvimento de estratgias para lidar valores, crenas, emoes e comportamentos inuenciam os
efetivamente com essas situaes e em mudanas nas reaes comportamentos da famlia, tambm sendo inuenciados por
cognitivas e emocionais associadas. O prprio paciente ajuda eles (Pay, 2011).
ativamente a identicar as situaes que, para ele, se conguram O mtodo de interveno familiar varia de acordo com a
como sendo de alto risco, que podem envolver fatores orientao terica do terapeuta, mas a maior parte delas vem da
intrapessoais (como estados emocionais negativos e positivos) teoria sistmica, em que a nfase dada natureza relacional e
e/ou fatores interpessoais (como conitos e presso social). contextual do comportamento humano. Nessa perspectiva, o
Identicadas tais situaes, o paciente precisa ento aprender funcionamento do indivduo est reciprocamente
mecanismos de manejo mais efetivos, incluindo estratgias interconectado ao dos outros indivduos que compem o seu
cognitivas, atividades substitutivas planejadas individualmente e primeiro contexto relacional: a famlia. Essa abordagem
uso graticante do lazer (Figlie et. al, 2004). considera o comportamento como um sintoma da disfuno
As intervenes globais focam o desenvolvimento de familiar, uma vez que o comportamento individual ocorre e
comportamentos positivos e saudveis para substituir aqueles adquire o seu signicado no contexto dessa micro- instituio. A
associados com o abuso de substncias e reforam o no uso. adico entendida como um conjunto de comportamentos
Marllat e Gordon discutiram o desequilbrio do estilo de vida e o desajustados que reetem problemas do sistema familiar como
planejamento velado da recada. O objetivo da preveno de um todo (Schenker & Minayo, 2004). Estudo emprico mostrou
recada bem mais amplo do que apenas ajudar o paciente a que tratamentos nos quais a famlia foi o objeto de interveno
desenvolver habilidade para aprender a viver sem ter no lcool ou foram mais ecazes do que queles centrados no paciente
na droga uma prioridade. Seu comportamento de uso apenas o identicado (Seadi & Oliveira, 2009).
ponto de partida para a modicao de todo um estilo de vida
(Figlie et al., 2004). Programa de 12 passos
O modelo dos estgios de mudana de DiClemente e
Prochaska, que descreve como e quando os indivduos mudam Grupos de mtua ajuda so pequenas organizaes com
sua conduta, tambm permitiu uma melhor compreenso das caractersticas de ajuda mtua e de realizao de alguma meta.
freqentes recadas, bem como a oscilao da motivao dos Os grupos de mtua ajuda mais conhecidos mundialmente so
pacientes para cessarem o consumo de drogas (Willians, Meyer, & os alcolicos annimos (AA) e os narcticos annimos (NA),
Pechansky, 2007). Os autores descreveram os seguintes estgios defendidos como uma irmandade de homens e mulheres que se
de prontido para mudana: Pr-contemplao (no estar ajudam a resolver problemas comuns com o lcool e outras
consciente de ter um problema e no ter inteno de mudana), drogas de abuso. Para tanto, seus membros utilizam o programa
Contemplao (estar consciente que existe um problema, mas de 12 passos que originou da criao dos AA em 1935, em Ohio,
ainda no ter feito nada para mudar), Preparao (ter a inteno Estados Unidos, com William Wilson e Robert Smith, ambos
de realizar alguma mudana), Ao (concretizar a mudana) e alcoolistas que se beneciaram da troca de experincia,

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alcanando assim a abstinncia e a sobriedade (Marinho, Silva, &
Ferreira, 2011).
A losoa dos AA e dos NA consiste nos 12 passos e nas 12
tradies. Os primeiros so denidos como um grupo de
princpios espirituais em sua natureza, como honestidade, mente
aberta e boa vontade, os quais, se aplicados como forma de vida,
podem permitir ao sofredor tornar-se ntegro, feliz e til. As 12
tradies so os princpios pelos quais as irmandades mantm sua
unidade e se relacionam com o mundo exterior, sua forma de viver
e de se desenvolver (Marinho et al., 2011).
O Programa de 12 passos tem mostrado inegvel eccia
como recurso teraputico informal ao tratamento de
dependentes qumicos. Diversos estudos comprovaram a eccia
dos AA ou de grupos semelhantes na reduo no uso de lcool.
Marinho e colaboradores (2011) citaram um estudo que mostrou
que os membros de AA so mais ativos na irmandade e alcanam
abstinncia em uma taxa mais elevada do que alcoolistas tratados
prossionalmente. Os resultados de estudo de AA so
consistentes com a ideia de que o apoio social para sobriedade
pode melhorar o resultado do tratamento (Marinho et al., 2011).
Verica-se tambm uma possvel inuncia positiva da
religiosidade para a recuperao dos dependentes de drogas.
Nesse quesito, a maior parte dos estudos foca tratamentos
baseados nos 12 passos dos AA, estando estes alicerados na
espiritualidade, mas no pautados em uma religiosidade
especca. Estudo de reviso (Sanchez & Nappo, 2007) sobre os
principais estudos cientcos que tratam do papel da religiosidade
no tratamento do uso de drogas mostrou que a frequncia
constante a uma igreja, a prtica dos conceitos propostos por uma
religio e a importncia dada religio e educao religiosa na complexidade envolvida no tratamento da dependncia
infncia so possveis fatores protetores do consumo de drogas.
Reduo de Danos
O enfoque de reduo de danos, difundido em nosso pas a
partir da epidemia de AIDS, vem sendo ampliado para outros
comportamentos de risco, como abuso de lcool e outras drogas.
A reduo de danos direcionada a indivduos que tm algum
tipo de comportamento de risco, e opta pela sade e pela
responsabilidade pessoal ao invs da doena e da punio. Pode
ser aplicada a toda a populao que se distribui ao longo de uma
escala contnua de risco de baixo a moderado e alto (Dea &
Santos, 2004).
Para o uso e a dependncia de drogas, a ao de reduo de
danos representa uma alternativa de sade pblica para os
modelos moral/ criminal e de doena. Assume o fato de que
muitas pessoas usam drogas e promove acesso a servios de baixa
exigncia. Sua ideia central encontrar o indivduo onde ele est,
e no onde ele deveria estar; por isso, embora reconhea a
abstinncia como resultado ideal, aceita alternativas que possam
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reduzir os danos associados ao uso de drogas (Dea et al., 2004).
Alm disso, a abordagem da reduo de danos pe em ao
estratgias de autocuidado imprescindveis para diminuio da
vulnerabilidade frente exposio s situaes de risco, alm de
ser apontada como forma privilegiada de interveno em sade
pblica. No entanto, a implantao de programas e aes
pautadas nessa abordagem ainda alvo de crticas e censuras,
gerando polmicas e contradies de vrias ordens. Seja qual for
o modelo de ateno que oriente as aes em sade, a literatura
mostra que o tratamento deve se fundamentar em aspectos
biolgicos, psquicos e sociais, sendo capaz de responder s
particularidades do indivduo, do grupo, do tipo de droga e do
ambiente sociofamiliar (Moraes, 2008).
O estigma, questo que o programa de reduo de danos
vem tentado diminuir, pode repercutir em que o dependente
qumico no procure ajuda. Estudo sobre um programa de
reduo de danos realizado em um ambulatrio de DQ na
Espanha (Daigre et al., 2010) mostrou que os usurios avaliaram
que o diferencial nessa abordagem o respeito
individualidade, fazendo com que eles se sintam aceitos e no
discriminados pelo uso de drogas.
Discusso
Nos ltimos anos, a cincia clnica tem avanado no sentido
de basear suas prticas em informaes fundamentadas em
evidncias cientcas (Presman et al., 2005), o que tem
diminudo a distncia entre a pesquisa acadmica e a aplicao
dos seus resultados na psicoterapia. Contudo, devido
qumica, muitos terapeutas que orientavam sua atividade a
partir de crenas ou observaes pessoais ainda podem ter
diculdades de escolher o tipo de abordagem que vo utilizar no
tratamento de pacientes com este transtorno. Com objetivo de
facilitar o trabalho dos prossionais da rea da sade que atuam
neste campo, considerou-se importante apresentar e descrever
as modalidades teraputicas mais aplicadas no tratamento da
dependncia qumica nos ltimos anos.
A partir da descrio apresentada nas seis modalidades
descritas, percebe-se como ponto de convergncia a questo da
aquisio e manuteno da abstinncia, o que parece ser ainda o
maior desao de todas abordagens de tratamento. Estudos
demonstram que aproximadamente um tero dos pacientes
consegue a abstinncia permanente com sua primeira tentativa.
Um outro tero tem episdios breves de recada, mas resultam,
eventualmente, em abstinncia de longo prazo. O tero adicional
tem recadas crnicas, o que implica recuperaes transitrias da
dependncia qumica (lvarez, 2007). A recada um regresso
ao uso da substncia no mesmo padro de consumo que a
pessoa usava antes de iniciar um programa de tratamento ou
15

recuperao (Knapp & Bertolote, 1994), e deve ser considerada
uma parte do processo de reabilitao e no o nal deste.
Rigotto e Gomes (2002) referem trs condies que parecem
estar relacionadas mobilidade pessoal para a remisso estvel
do consumo. A primeira refere-se ao abuso, por pouco tempo, de
drogas muito leves e que a simples mudana nas circunstncias
de vida do adicto pode levar remisso completa. A segunda
refere-se ao abuso de drogas muito severas, o que fatalmente
levar o adicto ao "fundo do poo" e tomada de deciso de que
preciso fazer alguma coisa a favor de si mesmo. A terceira refere-
se ocorrncia fortuita, na vida do adicto, de experincias que
possam romper com os hbitos enraizados. As condies de
remisso enunciadas incluram os seguintes aspectos: adoo de
comportamentos substitutos que venham competir com a
adio, disponibilidade para superviso compulsria,
engajamento em projetos signicativos, e recuperao de
autoestima.
Um estudo sobre os contextos de abstinncia e recada na
recuperao de dependentes qumicos mostrou que foram
reconhecidos como fontes de apoio para a recuperao a famlia,
os grupos de autoajuda, o convvio e troca de experincias com
amigos recuperados, a religio e o acompanhamento psicolgico.
Pessoas de referncia no ambiente familiar como pais, tios e
esposas foram identicadas pelos informantes como suporte
positivo na reabilitao. Alm disso, o grupo de autoajuda trouxe
novas possibilidades de existncia atravs do reconhecimento das
vantagens de viver em abstinncia (Rigotto & Gomes 2002).
Pesquisas mostram a importncia do acolhimento
(enfatizado na modalidade da entrevista motivacional), do
acompanhamento tcnico (enfatizado na TCC e na Preveno de
Recada) e da religio como fonte de esperana (abordada no
Programa 12 Passos) no processo de recuperao.
Independentemente da modalidade teraputica adotada, o
grande desao da recuperao substituir a rotina centrada na
droga por novos hbitos, evitando o retorno aos comportamentos
destrutivos anteriores. Na implementao dessa mudana, o
ambiente social exerce uma poderosa inuncia na recuperao,
promovendo o restabelecimento do convvio familiar nos
encontros com colegas recuperados e no apoio de prossionais
especializados. O termo restabelecer signica uma
reaprendizagem para viver sem drogas e encontrar sentido em
atos corriqueiros e habituais (Rigotto & Gomes, 2008). Outros
estudos conrmam que um dos fatores que poderia estar
relacionado com a no reincidncia do consumo de drogas o
apoio social. Este denido como um processo interativo, no qual
o individuo obtm ajuda emocional, instrumental e nanceira da
rede social na qual se encontra inserido. Numerosos estudos
demonstram o impacto que exerce o apoio social sobre os
processos relacionados com a sade, assim como o seu efeito
benco sobre a evoluo das doenas (Garmendia, Alvarado,
Diaphora | Revista da Sociedade de Psicologia do Rio Grande do Sul 14(1) | Jan/Ago | 10-19
Montenegro, Pino, 2008).
Os desaos relacionados ao tratamento da dependncia
qumica tornam-se ainda maiores quando existe comorbidade,
ou seja, quando o paciente possui um quadro psiquitrico
associado. As comorbidades mais comuns incluem os
transtornos de humor, de ansiedade, de conduta, dcit de
ateno e hiperatividade, esquizofrenia, transtornos alimentares
e transtornos da personalidade (Zaleski et al., 2006). O
surgimento de uma doena adicional capaz de alterar a
sintomatologia, interferindo no diagnstico, tratamento e
prognstico de ambas. Por sua vez, o abuso de substncias o
transtorno coexistente mais freqente entre portadores de
transtornos mentais, sendo de importncia fundamental o
correto diagnstico das patologias envolvidas (Zaleski et al.,
2006). Ainda, importante que o tratamento seja direcionado s
mltiplas substncias que causam prejuzo, pois estudo de
reviso sobre fumantes e dependentes de lcool mostrou que
maior tempo de abstinncia de lcool e outras substncias previu
sucesso na cessao do tabagismo (Hener, Barrett, &
Anthenelli, 2007).
No estudo realizado por Rigotto e Gomes (2008) sobre
contextos de abstinncia e recada no tratamento da
dependncia qumica, os autores concluram que o mais difcil
no atingir a abstinncia, mas sim dar continuidade ao
processo de mudana. Manter o tempo ocupado com alguma
atividade prazerosa que substitua a droga e reforce, ainda mais, a
deciso pessoal de no reincidir no seu consumo foi ressaltado
pelos participantes como fator importante para permanecer
abstinente. O envolvimento na recuperao de outros
dependentes, seja atravs dos grupos de autoajuda ou
monitorando comunidades teraputicas, foi considerado
importante para a abstinncia. O referido estudo mostrou ainda
que os informantes abstinentes indicaram estarem envolvidos
em planos concretos como retornar aos estudos, ao trabalho, ao
convvio familiar.
Consideraes Finais
Este trabalho teve por objetivo apresentar algumas das
modalidades teraputicas utilizadas no tratamento da DQ nas
ltimas duas dcadas, mas ressalta-se que este foi um recorte e
que outras abordagens tambm podem ter eccia. Existem
vrios modelos de tratamento propostos, e a escolha do mais
adequado ao paciente depende de uma boa avaliao inicial, na
qual fatores extrnsecos (do modelo disponvel, das condies
socioeconmicas) e intrnsecos (da motivao do paciente e do
diagnstico) devem ser levados em considerao (Marques et
al., 2001). Conrmou-se que no existe somente um tratamento
especco para a DQ, ressaltando-se a importncia da interface
das modalidades teraputicas.
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Outra questo importante a ser considerada no tratamento da
DQ a ligao entre prossionais e grupos de autoajuda. Ainda
que o modelo de autoajuda no se congure como um ambiente
de tratamento, uma fonte importante de apoio a muitas pessoas
com problemas de lcool e outras drogas. Dessa forma, mostra-se
necessrio que os prossionais que tratam esta patologia
adquiram conhecimento sobre o funcionamento desses grupos.
A avaliao adequada das comorbidades tambm essencial,
j que um tratamento que no inclua essa avaliao pode acabar
levando a recadas. Aliado a isso est a importncia do tratamento
medicamentoso, que poder tanto aliviar sintomas de abstinncia
e ssura quanto tratar comorbidades (Fonseca & Lemos, 2011).
Estudos sugerem que o tratamento integrado de pacientes com
comorbidade psiquitrica tem um melhor resultado do que o
tratamento seqencial ou o paralelo, com uma abordagem
abrangente, incluindo manejo da crise aguda por equipe
multidisciplinar e por terapeuta individual, aguardando a
desintoxicao com abstinncia por no mnimo duas semanas
(Zaleski et. al., 2006). O tratamento integrado tambm est
ligado de forma direta a um melhor prognostico, sobretudo nos
casos mais graves. Alm disso, quanto mais cedo o diagnostico
realizado e o tratamento iniciado, maiores as chances de um
desfecho favorvel (Fonseca & Lemos, 2011). No entanto, at o
presente, os resultados referentes s taxas de abstinncia em
dependncia qumica mostram-se baixos, mostrando a
necessidade de novos estudos com nfase neste assunto.
Por m, novas possibilidades teraputicas, como a utilizao
de aplicativos via internet ou avaliao momentnea ecolgica,
tm sido estudadas com objetivo de complementar as
abordagens existentes e elevar os ndices de eccia do
tratamento. A avaliao momentnea ecolgica um
instrumento de medida que tem sido pesquisado com tabagistas
para monitorar em tempo real a quantidade de cigarros fumados.
Ela permite documentar os padres de consumo e analisar os
contextos associados ao fumar e ao estado de humor relacionado
a isso, capturando informaes importantes que no poderiam
ser medidas atravs de questionrios retrospectivos (Shiman,
2009). O uso de tecnologias inovadoras que possam ser
disponibilizadas via internet ou smartphone parece ser o futuro do
campo de pesquisa em dependncia qumica. Assim,
importante que os terapeutas estejam abertos e disponveis a
conhecerem novas tcnicas que possam ser adicionais s
tradicionalmente utilizadas na prtica clnica.
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