You are on page 1of 6

gd EN PORTADA Endodoncia

Dra. Nuria Martnez Guzmn


Postgrado de Endodoncia.
Universidad de Valencia.
Estancia en la clnica del Dr. Miana.
Endodoncia exclusiva en Orense.

REVASCULARIZACIN PULPAR EN DIENTES


PERMANENTES CON PERIODONTITIS APICAL

RESUMEN Adems, segn Cvek, el pronstico depender, por otro


El objetivo de este artculo es presentar unos casos clnicos lado, del estado de desarrollo del diente en el momento de la
de revascularizacin de dientes con pice inmaduro y perio- desvitalizacin. Cuanto menos formada est la raz ms pro-
dontitis apical con la tcnica descrita por Hoshino modifica- penso ser el diente a fracturas, variando de un 28% en races
da (1). En estos tres casos que se describen a continuacin ms formadas a un 77%, con las races menos desarrolladas.
los pacientes han sufrido traumatismos con fractura coro- Estos dientes fracturarn durante o despus del tratamiento,
nal sin exposicin pulpar, excepto en el caso 3 que ha habi- dando la impresin a muchos clnicos, que estos dientes con
do una necrosis pulpar de etiologa traumtica pero que ni detencin del desarrollo tienen un pronstico muy pobre (4).
los padres ni el nio recuerdan. Desde su presentacin en 1993 por Torabinejad, el MTA
es un material muy usado en Odontologa: en lesiones traum-
Palabras clave ticas de los dientes, recubrimientos y pulpotomas, como ta-
Revascularizacin pulpar, pice abierto, diente permanen- pn apical en dientes con pice abierto, perforaciones iatrog-
te inmaduro, tcnica de Hoshino, endodoncia regenerativa. nicas, reabsorciones... Puede ser uno de los materiales ms
estudiados en Odontologa: filtracin, adaptacin marginal, ci-
INTRODUCCIN totoxicidad, biocompatibilidad, mutagenicidad, recubrimiento
Si la pulpa de un diente joven es lesionada por un trauma pulpar directo, respuesta del tejido periradicular, inducir el cie-
o por caries y provoca una pulpitis irreversible con necrosis rre apical, apicoformacin, potencial osteognico, propiedades
pulpar, el desarrollo fisiolgico de la raz estar comprome- del fraguado y retencin y toxicidad sobre el ligamento perio-
tido y habr que hacer una terapia endodncica. Los retos a dontal. Se le mira por todos lados, Torabinejad se convierte en
los que nos enfrentamos son la dificultad de obturar el pi- 2011 en el autor ms citado y se comienza a hablar de otras
ce abierto, con paredes dbiles y finas y una pulpa necrti- posibles tcnicas.
ca infectada. Tradicionalmente, el tratamiento consista en Se cambia la filosofa en el tratamiento de dientes necr-
la eliminacin-extirpacin del tejido pulpar inflamado, se des- ticos inmaduros y se comienza a hablar de revascularizacin,
infectaba con hipoclorito sdico y se colocaba una pasta de regeneracin, clulas madre o ingeniera tisular.
Hidrxido de Calcio que daba lugar a un tope fino de denti- Las tcnicas de regeneracin endodncica (RET) se pue-
na (2); mientras que con el Mineral Trioxide Aggregate (MTA) den definir como aquellos procedimientos basados en la biolo-
se consegua una barrera o tapn apical (3). ga, diseados para reemplazar estructuras lesionadas inclu-
Estas tcnicas del empleo del Hidrxido de Calcio o MTA se yendo dentina y estructuras radiculares, as como clulas del
han hecho durante los aos 60, 70, 80 y 90, con resultados complejo pulpo dentinario.
variables. Estas tcnicas se realizaban con un solo fin: conse- Los procesos de regeneracin buscan prolongar la funcio-
guir obturar el conducto e impedir la extrusin del material de nalidad y vitalidad del diente traumatizado evitando su fractu-
obturacin a los tejidos periapicales. Esta tcnicas llevaban ra (5). De acuerdo con la Asociacin Americana de Endodon-
mucho tiempo para realizarse y con pronstico incierto, sobre cia, los objetivos principales de la RET son la resolucin de la
todo, por la dificultad de controlar la infeccin en el conducto periodontitis apical y la eliminacin de los signos y sntomas.
radicular y la falta de un soporte o scaffold estable. Los objetivos principales son similares a los de un tratamien-

122 276 | ENERO 2016


Instrumentacin Irrigacin Medicacin Irrigacin Provocar PR P/P RF Esponja Barrera
final cogulo colgeno coronal
sanguneo intracoducto
S: 47 MTA: 51
estudios S: 9 estudios S: 9 estudios estudios
N 41 NA O CL: Antibiticos: NaOCI:
No: 14 No: 52 No: 52 Ionmero de
estudios 39 estudios 45 estudios 25 estudios
estudios estudios estudios vidrio:
5 estudios

Mnima: NaOCI + CHX Ca (OH)2: NaOCI + sol.


17 estudios 12 estudios 13 estudios salina:
9 estudios
Antibiticos+
Completa: NaOCI+H2O2: Sol.salina: Ca (OH)2:
Ca (OH)2
2 estudios 4 estudios 7 estudios 5 estudios
4 estudios
No EDTA + sol.
NaOCI+EDTA: CEM cemento:
medicamento: salina:
3 estudios 1 estudio
1 estudio 3 estudios
CHX: Formocresol: Na OCL+CHX
2 estudios 1 estudio 1 estudio
CHX+EDTA:
Na OCL+EDTA:
1 estudio 32. Endodoncia Regenerativa:
1 estudio Anlisis de Protocolos clnicos (60)
NaOCI +
CHX+EDTA: Kontakiotis, E. et al.: JOE Febrero 2015
antibiticos
1 estudio
1 estudio
Figura 1. Regenerative endodontic therapy: A data analysis of clinical protocols (12).

to endodncico no quirrgico. El aumento del grosor de las pare- El xito del proceso reside en el irrigante utilizado as co-
des radiculares o el desarrollo radicular, as como obtener una mo en el lavado de este con una solucin salina estril tras su
respuesta positiva al test de vitalidad pulpar, es deseable pero uso, ya que el hipoclorito de sodio no es biocompatible y pue-
no esencial para hablar de xito en el tratamiento de RET (6). de destruir las clulas madre del tejido pulpar.
Sin embargo, esto no es nuevo, ya en 1961 Ostby observ Las tcnicas de desinfeccin que se han usado con menor
en sus experimentos el papel del cogulo sanguneo en la te- desbridamiento mecnico (menos limado) han dado un 84% de
rapia endodncica, que aos ms tarde ha sido la base de las cultivos negativos (9).
tcnicas regenerativas (7).
Los protocolos de tratamiento que se estn utilizando hoy 2. Antibioterapia
en da para una regeneracin endodncica son muy variables. En los casos que se presentan en este artculo la medica-
No hay un protocolo estndar, pero s una base comn en to- cin utilizada es la descrita por Hoshino, con una pequea
dos ellos, que son las clulas madre y los scaffolds. modificacin (Figura 2).
El tamao del foramen apical es el principal factor a tener
en cuenta a la hora de elegir esta tcnica en un diente perma-
nente con necrosis pulpar. El dimetro apical debe ser de 1,1
mm o mayor para permitir que el tejido crezca en el espacio
pulpar sustituyendo al tejido necrosado (8).
Es preciso la preparacin biomecnica del conducto? No.
La instrumentacin ser mnima o ninguna.
Los pasos clave en todo proceso de revascularizacin son:
la desinfeccin, la medicacinantibioterapia, el cogulo, la ba-
rrera entre el cogulo y el material de reconstruccin (ocasio-
nalmente por excesiva hemorragia) y el sellado perfecto de la Figura 2.
cavidad de acceso.
En el artculo que publicaron Kontakiotis, E.G. et al. en
1. Desinfeccin el Journal of Endod, en febrero de 2015, hacen un anlisis
El desinfectante ms comnmente utilizado en la mayora de los datos de 60 casos de revascularizacin (REPs) publi-
de los protocolos clnicos es el hipoclorito de sodio (NaO- cados entre enero de 1993 y mayo de 2014, analizados y
Cl). Aunque existen otros agentes utilizados en menor me- valorados por tres observadores imparciales y llegan a las
dida, tales como NaOCL con clorhexidina (CHX), NaOCL con siguientes conclusiones: la curacin de la periodontitis api-
H2O2,NaOCl con EDTA. CHX, CHX con EDTA (Figura 1). cal; el aumento de grosor y/o alargamiento de las paredes

276 | ENERO 2016 123


gd En portada/Endodoncia

radiculares y, finalmente, recuperar la respuesta positiva a El nuevo tejido que se forma al crecer y estrecharse el es-
las pruebas de sensibilidad estn muy relacionadas con el pacio del conducto radicular no est formado por un nuevo
resultado de la teraputica de regeneracin pulpar. Aaden tejido pulpar, sino por un tejido conectivo similar al ligamento
que en las REPs hay desarrollo radicular y cierre apical, si periodontal, siendo el engrosamiento de la dentina debido a
lo comparamos con la apicoformacin con Ca (OH)2 o con la la aposicin de un nuevo tejido parecido al cemento (2, 11).
tcnica de la barrera apical con MTA.
Los tres ncleos en los que se basan las REPs son: 4. Barrera
1. Orgenes apropiados de las clulas madre progenitoras. La creacin de una barrera entre el cogulo y el material con
2. Factores de crecimiento capaces de provocar la diferen- el que se va a reconstruir el diente es comn en todos los
ciacin de las clulas. protocolos de revascularizacin.
3. Scaffolds o soportes que regulen la diferenciacin celular. Es opcional colocar una membrana de colgeno sobre
El mayor proveedor de clulas madre son los tejidos pe- el cogulo. Si no se utilizase, habra que esperar al menos
riapicales. Los factores de crecimiento derivan del cogulo 15 minutos para la formacin del cogulo y posterior colo-
sanguneo del interior del conducto, del plasma rico en pla- cacin del MTA, para evitar que los materiales de restaura-
quetas y del acondicionamiento de las superficies dentina- cin que son citotxicos entren en contacto directo con el
les con EDTA. cogulo (12).
En la mayora de los casos los scaffolds eran, por un la-
do, del cogulo sanguneo intraconducto o, por otro, del plas-
ma rico en plaquetas del paciente.
LA DIFICULTAD DE OBTURAR EL PICE
La eliminacin de bacterias del interior del conducto era ABIERTO, CON PAREDES DBILES Y FINAS
imperativa para la iniciacin de REPs y para la prevencin Y UNA PULPA NECRTICA INFECTADA SON
de la reinfeccin del conducto radicular, como prerrequisi- LOS PRINCIPALES RETOS A LOS QUE NOS
to del xito del tratamiento de endodoncia regenerativa a
ENFRENTAMOS
largo plazo.
En el primer artculo sobre la REP, las paredes no se ins-
trumentaron mecnicamente con el fin de preservar la vita-
lidad de las clulas madre de los tejidos apicales. El control CASO CLNICO 1 (FIGURAS 3-5)
de la infeccin en el conducto se obtuvo usando hipoclorito Revascularizacin de un diente permanente inmaduro con
sdico y agua oxigenada y una mezcla de antibiticos como periodontitis apical.
medicacin intraconducto. El cierre apical y el engrosamien- Nio de 12 aos de edad. Es derivado por su dentista
to de las paredes se observ a los 30 meses en un control por presentar un absceso a nivel apical del 11. Hace un ao
radiogrfico (Iwaya, 2001). Desde entonces se han hecho sufri un traumatismo. Radiogrficamente presenta una le-
un gran nmero de estudios clnicos, series y casos, y se sin apical y pice abierto. Las pruebas trmicas y elctri-
han publicado incluyendo un ancho rango de diferencias en cas son negativas.
los protocolos de tratamiento. Debido a que el diente tiene el pice abierto se habla con
La revisin que hacen los autores se realiza con el fin los padres y se intenta hacer una revascularizacin emplean-
de analizar los protocolos que se han usado en endodoncia do la tcnica descrita por Hoshino.
regenerativa y ver las variaciones en las mtodos clnicos. Comenzamos el tratamiento con el aislamiento de los
Hemos suprimido la minociclina para evitar tinciones en incisivos maxilares, para ello utilizamos wedjets y dique de
los dientes tratados. goma (Hygienic).
En estudios recientes se ha visto que, sustituyendo el Se realiza la cavidad de acceso con fresas redondas # 2
propiln glicol por gluconato de clorhexidina al 0,12%, se in- y 4 y endo Z (Dentsply Maillefer, Ballaiges, Suiza) y el dien-
crementa el efecto antimicrobiano de la pasta. te empieza a drenar, se lava con 20 ml de hipoclorito sdico
En otros protocolos se usa como medicacin intracon- al 5,25% activando la solucin con el Endo-Activator System
ducto solamente el Ca (OH)2 e incluso este junto con los an- (Dentsply Tulsa). Lavamos con salino, secamos con puntas
tibiticos. de papel y aplicamos una pasta cremosa de bimix en el ter-
cio coronal de la raz, aproximadamente a 8 mm del cuello
3. Cogulo-scaffold del diente. Sellamos con bolita de algodn y Cavit (Espe)
Lo importante que se repite en todos los protocolos que se durante tres semanas siempre y cuando no haya sntomas.
usan hoy en da es la formacin de un cogulo a lo largo del A las tres semanas, el diente est asintomtico. Realiza-
interior del espacio radicular. mos la apertura de la cmara, lavamos con suero, secamos
La entrada de sangre al interior del conducto permite que la cmara y aplicamos un adhesivo en las paredes (futura-
las clulas madre mesenquimales invadan este espacio dan- bond U de Voco). Una vez que hemos protegido las paredes
do lugar a nuevos tejidos. de la cmara con el adhesivo para evitar posibles tinciones

124 276 | ENERO 2016


gd En portada

Caso clnico 1

Figura 3. Preoperatoria. Figura 4. A los seis meses. Figura 5. Al ao.

del diente, provocamos el sangrado con una lima de un di- tula ha desaparecido. Continuamos con el protocolo descri-
metro grueso. Esperamos unos minutos a que se forme el to anteriormente (vase caso 1).
cogulo. Colocamos la barrera de colgeno, en este caso, A las dos semanas cambiamos el Cavit por un Fortex. En
hemos colocado Spongostan (previamente lo hemos com- este caso no hemos puesto el composite por no tener muy
primido). Ponemos la barrera de MTA, algodn hmedo y se- claro el pronstico pues el cogulo que hemos conseguido
llamos con Cavit. no sabamos si sera insuficiente y tendramos que repetir
A las tres semanas removemos el Cavit y el algodn h- el proceso. Se le cita a las tres semanas y se obtura con
medo, comprobamos la consistencia de la barrera creada, composite. Hacemos controles a los 6 meses, 1 ao y ao
restauramos con Tetric EvoFlow (Ivoclar Vivadent) y realiza- y medio, el diente est asintomtico, no hay radiolucidez y
mos una radiografa. se empieza a formar una barrera apical.
A los seis meses vemos nuevamente al paciente que si- El xito de este caso se basa en que presenta un diente
gue asintomtico y lo derivamos a su dentista para que lo funcional y que carece de sntomas.
restaure. La radiografa mostraba la completa resolucin del
rea radiolcida y un incipiente engrosamiento de las pare- CASO CLNICO 3 (FIGURAS 10-13)
des dentinarias. Revascularizacin de un diente permanente con pice abier-
Se le cit al ao, pero el paciente no pudo acudir por cam- to y fstula.
bio de residencia. Hasta la fecha, hace dos aos que con- Varn de 8 aos. Nos lo remite su dentista por presentar
tina asintomtico. una fstula en el vestbulo a nivel del 22. A la exploracin no
presenta caries ni fracturas. Lleva tratamiento de ortodoncia.
CASO CLNICO 2 (FIGURAS 6-9) Ausencia de vitalidad tanto en las pruebas trmicas co-
Revascularizacin de un diente inmaduro permanente con mo elctricas. Radiogrficamente se ve el rea radiolcida a
periodontitis apical y fstula. nivel apical del 22. Colocamos una punta de gutapercha del
Varn de 9 aos de edad. Nos lo remite su dentista por- 25 a travs de la fstula y nos lleva al pice del 22.
que sufri un primer traumatismo hace 5 meses y un segun- A pesar de no tener un pice muy abierto decidimos in-
do traumatismo hace 15 das. La madre relata que presen- tentar una revascularizacin. Ponemos en marcha el proto-
ta una fstula en el fondo del vestbulo del 21 desde hace colo clnico que hemos usado en los casos 1 y 2.
dos meses. En los controles a los 6 meses, 1 ao y ao y medio, la
Las pruebas de vitalidad trmicas y elctricas son nega- fstula ha desaparecido, el rea se ha resuelto y el pice se
tivas. Radiogrficamente presenta un rea radiolcida a ni- ha cerrado.
vel apical y el pice abierto.
Comenzamos con el protocolo escrito por Hoshino pa- DISCUSIN
ra realizar una revascularizacin. No ponemos anestesia. En este artculo mostramos tres casos de dientes trauma-
A las tres semanas el paciente est asintomtico y la fs- tizados con periodontitis apical a los que hemos aplicado

126 276 | ENERO 2016


gd En portada

Caso clnico 2

Figura 6. Preoperatoria. Figura 7. Conductometra. Figura 8. Seis meses. Figura 9. Un ao.

el protocolo descrito por Hoshino para hacer una revascu- apical, ligamento periodontal, pulpa dental, tejidos apicales
larizacin. inflamados, etc. Todas estas clulas tienen un elevado po-
Sin embargo, este trmino crea gran controversia. Provie- tencial de regeneracin y reparacin (13).
ne de la literatura de traumatologa dental y se us en los ini- Hay dos tipos de clulas madre: embrionarias y adultas
cios de los primeros casos de regeneracin endodncica (13). o postnatales.
La revascularizacin del tejido pulpar existente es esen- Las embrionarias pueden dar lugar a 200 tipos de clu-
cial para la continuacin del desarrollo radicular despus del las distintas. Sin embargo, las adultas tienen un poder limi-
trauma (14). Sin embargo, en el proceso intervienen otros tado de diferenciacin. An as estas han sido aisladas y
factores como las clulas madre, los scaffolds y los factores clasificadas como:
de crecimiento. Entramos entonces en el campo de la inge-
niera tisular siendo estos elementos las llaves principales. -csm. de la pulpa dental (PPSC)
-csm. de dientes deciduos humanos exfoliados (SHED)
Clulas madre -csm. del ligamento periodontal (PDLSC)
Las clulas madre mesenquimales se pueden encontrar en -csm. del folculo dental del progenitor (DFPC)
la cavidad oral en muchos compartimentos como la papila -csm. de la papila apical (SCAP)

Caso clnico 3

Figura 10. Preoperatoria. Figura 11. Preoperatoria. Figura 12. Seis meses. Figura 13. Un ao.

128 276 | ENERO 2016


gd En portada

Scaffolds
Son los que proporcionan el andamiaje necesario para la EN ESTE ARTCULO PRESENTAMOS TRES
organizacin celular, vascularizacin proliferacin y diferen- CASOS DE DIENTES TRAUMATIZADOS
ciacin. CON PERIODONTITIS APICAL A LOS
En la tcnica de Hoshino el scaffold matriz es el pro-
pio cogulo que creamos, sin embargo, hay gran variedad de
QUE HEMOS APLICADO EL PROTOCOLO
matrices, naturales: colgeno, cido hialurnico, chitosan y DESCRITO POR HOSHINO PARA HACER UNA
chitin; sintticas: ac. polilctico, ac. pliglyclico, fosfato tri- REVASCULARIZACIN
clcico e hidroxiapatita (15).
Todava hay materiales en estudio que requieren todos mas llega la segunda cita. Esta va dirigida a eliminar la me-
ellos de estudios clnicos e histolgicos para valorar los be- dicacin antimicrobiana, crear un scaffold que nos permita
neficios de estos procedimientos. que las clulas madre proliferen en el interior del conducto,
colocar una barrera de MTA y sellar el diente con una obtu-
Factores de crecimiento racin definitiva.
Son protenas que se unen a los receptores celulares y ac- En esta segunda sesin si hubiera que anestesiar lo hara-
tan como seales para inducir a la proliferacin celular (16). mos con anestesia sin vasoconstrictor para favorecer el san-
En las tcnicas de REP los ms usados son los que se en- grado que hemos de provocar para la formacin del cogulo.
cuentran en las plaquetas y en la dentina. Hoy en da con la endodoncia regenerativa se nos permi-
Las consideraciones clnicas que debemos tener en cuen- te conservar la denticin permanente que es el objetivo l-
ta en la endodoncia regenerativa son: timo de la Endodoncia. Estudios recientes en dientes per-
-paciente joven. manentes desarrollados han conseguido, mediante RET, la
-necrosis pulpar y pice inmaduro. resolucin de procesos con periodontitis apical, eliminan-
-no instrumentar. do los signos y sntomas (6). Tambin se cuestiona el tama-
-medicacin intraconducto. o del foramen apical (18). Se abre ante nosotros un mun-
-crear cogulo scaffold protenico. do apasionante.
-buen sellado (17).
El consentimiento informado es fundamental. CONCLUSIN
El tratamiento requiere de dos citas. En la primera aneste- Cuando decidimos hacer una revascularizacin en un diente
siamos con articaina con epinefrina 1:100000 (Inibsa Dental inmaduro con pice abierto y necrosis pulpar tenemos que
Barcelona) siempre y cuando el diente lo requiera, aislamos, tener claro el objetivo del procedimiento y este no es otro
hacemos apertura, desinfectamos, colocamos la medicacin que el de devolverle al diente su funcin fisiolgica e inten-
en el conducto evitando en todo momento su extrusin y se- tar conseguir un desarrollo radicular para protegerlo de po-
llamos. Pasadas unas tres semanas y en ausencia de snto- sibles fracturas.
BIBLIOGRAFA

1. Hoshino E. Ando-Kurihara,N.Sato,I et al.:In vitro antibacterial suscepti- 9. Beus C, Safavi K, Stratton J, Kaufman B. Comparation of the effect of two
bility of bacteria taken from infected root dentine to a mixture of cipro- endodontic irrigation protocols on the elimination of bacteria from root canal
floxacina, metronidazole and minocyclina. Int Endod J 1996; 29: 25-30. system: a prospective randomized clinical trial.: J Endod, 2012, 38: 470-83.
2. Jens O. Andreasen, Leif K. Backland. Pulp regeneration after non infected 10. Kontakiotis E, Filippatos Ch G. Tzanetakis, GN. et al. J Endod. 2015,
and infected necrosis, what type of tissue do we want?. A review. Dental 45; 146-54.
traumatology 2012; 28: 13-18. 11. Wang X, Thibodeau B, Trpe M et al. Histologic characterization of regenera-
3. Torabinejad M, Faras H. A clinical and histological report of a tooth with ted tissues in canal space of the revitalization/revascularization procedure
an open apex treated with regenerative endodontics using platelet-rich of immature dog teeth with apical periodontitis. J Endod. 2010; 36: 56-63.
plasma. J Endod 2012; 38: 864-8. 12. Berto A. & Miana R. Revascularizacin pulpar en diente inmaduro con
4. Cvek,M.: Prognosis of luxated non-vital maxillary incisors treated with periodontitis apical: alternativa al tratamiento de apexificacin.
calcium hydroxide and filled with gutapercha. A prospective clinical stu- 13. Frank Al. Therapy for the divergent pulpless tooth by continued apical
dy. Endod Dent Traumatolo. 1992; 8: 45-55. formation. J Am Dent Assoc 1966; 72: 87-93.
5. Franklin Garca-Godoy, Peter E Murray. Recommendations for using re- 14. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and color atlas of traumatic in-
generative endodontic procedures in permanent inmature traumatized juries to the teeth. 3 ed.Munksgaard, St. Louis, MO; 1994.
teeth. Dental Traumatology 2012; 28: 34-41. 15. Alan J. Nevins DDS and Jerome J. Cymermman DMD. J Edondoncia
6. Tarek Mohamed A. Saoud, George T-J. Huang, Jennifer L.Gibbs, Asgeie 2015; 41: 966-973.
Sigurdsson, and Louis M.Lin.Management of teeth with Persistent Apical 16. Murray PE, Garca-Godoy F, HargreavesKM. Regenerative endodontics:a
Periodontitis after Root Canal Treatment using Regenerative Endodontic review of current status and call for action.J Endodon 2007; 33: 377-90.
Therapy. J. Endod, 2015. Vol 41. Nmero 10. 17. Hargreaves KM, Giesler T, Henry M, et al. Regeneration potential of the
7. Nygaard-Ostby B. The role of the blood clot in the endodontic therapy. young permanent tooth: what does the future hold? J Endodon 2008;
An experimental histologic study.: Acta Odont Scand 1961; 13: 323-53. 34: 851-67.
8. Berto A, Miana R. Revascularizacin pulpar en dientes permanentes 18. Gomes-Filho JE, Tobias Duarte PC, Ervolino E, et al. Histologicalcharac-
inmaduros con periodontitis apical. Revista AEDE. Jul-Sep 2005 Vol.23 terization of engineered tissues in the canal space of closed-apex teeth
Nmero 3. with apical periodontitis. J Endod 2013; 39: 1549-56.

130 276 | ENERO 2016