INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES

HOSPITAL DR. RAFAEL CALLES SIERRA

SERVICIO: MEDICINA INTERNA

RESUMEN DE INGRESO A SALA DE HOSPITALIZACIN

Nombre y Apellido del paciente: Edad: Sexo: Graffar: Religin:

Cedula de identidad: Fecha de nacimiento: Lugar de Nacimiento: Fecha de ingreso a

Emergencia:
N de Historia: Ocupacin: Direccin actual: Fecha de ingreso a sala:

Motivo de Consulta: Fiebre, escalofros, dolor muscular.

Enfermedad Actual
Se trata de paciente masculino de 44 aos de edad, natural y procedente de la localidad, con Hipertensin Arterial
Sistmica y Enfermedad Renal Crnica Estadio 5 en Hemodilisis, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 1
semana, caracterizada por presentar alza trmica no cuantificada, escalofros, mialgia y artralgia. El da de hoy 02-08-
2016 se agrega al cuadro clnico salida de secrecin purulenta a travs de catter de hemodilisis, motivo por el cual
acude a este centro donde se evala y se ingresa.

Antecedentes Personales
Mdicos: Familiar refiere Hipertensin Arterial Sistmica tratada con Bisoprolol y Lecardipina, no aporta dosis.
Familiar refiere Enfermedad Renal Crnica estadio 5 en Hemodilisis desde hace 4 aos.
Quirrgicos: Familiar refiere nefrectoma izquierda, prostatectoma y nefrostoma derecha hace 4 aos.
Familiar niega Diabetes Mellitus, Asma Bronquial, alergia a medicamentos.

Antecedentes Familiares
Padre fallecido a los 86 aos por Enfermedad Cerebrovascular Aguda.
Madre viva, de 84 aos, con Hipertensin Arterial Sistmica.
9 hermanos aparentemente sanos.

Hbitos Psicobiolgicos
Refiere hbito etlico desde los 15 aos hasta hace 4 aos, tipo cerveza, ocasional.
Refiere hbito cafico, tipo negro, 1 taza al da.
Niega Hbito Tabquico.

Examen Fsico al Ingreso

Signos Vitales: Frecuencia Cardiaca 80 lpm. Frecuencia Respiratoria 16 rpm. Tensin Arterial 100/60 mmHg.
Se evala paciente en regulares condiciones generales, afebril al tacto, piel hidratada, eupnico.

Cardiopulmonar: Trax simtrico, normoexpansible. Ruidos cardiacos audibles, de buen tono, rtmicos, simtricos con el
pulso, sin soplos. Ruidos respiratorios audibles en ambos hemitrax sin agregados.
Abdomen: Globoso, RHA audibles, blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial profunda.
Extremidades: Simtricas, mviles, sin edema ni vrices.
Neurolgico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje fluido y coherente. Fuerza
Muscular braquiocrural bilateral 5/5. Sensibilidad superficial y profunda conservada.

Diagnstico de ingreso a emergencia:

1. Infeccin de Punta de Catter de Hemodilisis.
2. Infeccin Endovascular a descartar.
3. Enfermedad Renal Crnica estadio 5 en Hemodilisis.
4. Hipertensin Arterial Sistmica.

RESUMEN DE HALLAZGOS Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorios: Hgb 9,7 gr/dl. Hct 24,3%. WBC 21800 x mm3. Neut 93% Linf 5% Plt 134000 x mm 3
EKG: RS / 75 lpm / 0,12 / 0,10 / 0,40 / +60 / Ritmo Sinusal.
Examen Fsico de Ingreso a Sala
Signos Vitales: Frecuencia Cardiaca 75 lpm. Frecuencia Respiratoria 14 rpm. Tensin Arterial 110/65 mmHg.
Paciente en aparentes regulares condiciones generales, eupnico, afebril.

Trax Cardiopulmonar: Trax simtrico, normoexpansivo. Ruidos Respiratorios Audibles en ambos hemitrax, sin
agregados. Ruidos Cardiacos Rtmicos, normofonticos, sin soplos.
Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo. Ruidos Hidroareos Presentes. Blando, depresible, no doloroso a la
palpacin superficial y profunda.
Urinario: Puntos ureterales no dolorosos. Puo-percusin bilateral (-) negativa.
Extremidades: Simtricas, mviles, sin lesiones ni edema.
Neurolgico: Paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, con lenguaje fluido y coherente. Memoria
retrgrada y antergrada conservada. Fuerza Muscular braquiocrural bilateral V/V. Sensibilidad superficial y profunda
conservada. Escala de Coma de Glasgow = Apertura Ocular (Espontnea) 4; Respuesta Motora (Obedece rdenes) 6;
Respuesta Verbal (Orientada) 5: 15 puntos/15.

Diagnstico de ingreso a sala:

1. Infeccin de Punta de Catter de Hemodilisis.
2. Infeccin Endovascular a descartar.
3. Enfermedad Renal Crnica estadio 5 en Hemodilisis.
4. Hipertensin Arterial Sistmica.

Plan Diagnstico
-Hemograma completo, para evidenciar cifras de hemoglobina, hematocrito, plaquetas y leucocitos, en vista de proceso
infeccioso asociado.

-Pruebas de Qumica Sangunea (Glicemia, rea y Creatinina) para evaluar funcin metablica en paciente con patologa
de base.

-Ionograma Srico, para evaluar cifras de electrolitos y posible desequilibrio hidroelectroltico con nefropata de base.

Uroanlisis, para descartar posible cuadro infeccioso en sistema urinario que pudiese comprometer dicho sistema al ser
un paciente nefrpata.

-Hemocultivo para confirmar o descartar proceso infeccioso endovascular.

Plan Teraputico
-Antibioticoterapia de amplio espectro, que cubra gram positivos, gram negativos y anaerobios, pensando en una posible
infeccin endovascular.

-Inhibidor de la Bomba de Protones, para reforzamiento de las paredes gstricas.

-Antihipertensivo, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

Plan de Seguimiento
-Cuidados propios de enfermera.
-Control de Signos Vitales.
-Curva de Temperatura.
-Bioqumica sangunea.
-Hemocultivo.

Plan Educativo
Informar al paciente y familiar acerca de la condicin presentada y el tratamiento y cuidados que amerita para su
resolucin.

IPG. Nataniel Josu

Alvarez Guanipa
C.I. v 24.305.880
UNEFM Medicina