REACTIVO 4

MODALES DE MESA
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI ESTAS CARACTERSTICAS NO SE APLICAN A LA PERSONA , POR
Escala de Conducta Adaptativa-Escolar EJEMPLO PORQUE L O LLA ESTA RECLUDO EN CAMA Y/O TO-
MA COMIDA LIQUIDA SOLAMENTE PONGA UNA MARCA () EN LA
Segunda Edicin LINEA E INDIQUE" SI" EN TODOS LOS ENUNCIADOS.
SI NO
CUADERNILLO DE EVALUACIN TIRA LA COMIDA. 0 1
SE TRAGA LA COMIDA SIN MASTICARLA. 0 1
Nombre del examinado:______________________________ MASTICA CON LA BOCA ABIERTA. 0 1
DERRAMA COMIDA EN LA MESA O EN EL PISO. 0 1
Nombre del examinador:______________________________
NO USA SERVILLETA. 0 1
Fecha de evaluacin: _________________________________ HABLA CON LA BOCA LLENA. 0 1
Escuela:___________________________________________ TOMA COMIDA DE LOS PLATOS DE LOS DEMAS. 0 1
COME MUY RAPIDO O MUY LENTO. 0 1
Parte Uno JUEGA CON LA COMIDA CON LOS DEDOS. 0 1
DOMINIO I
FUNCIONAMIENTO INDEPENDIENTE
A. COMER
REACTIVO 1
USO DE UTENSILIOS B. USO DEL SANITARIO
( INDIQUE EL NIVEL MS ALTO) REACTIVO 5 ENTRENAMIENTO DEL USO SANITARIO

USA EL CUCHILLO PARA CORTAR O UNTAR. ( INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)

6
COME POR S MISMO DE MANERA LIMPIA AL USAR TENEDOR NUNCA SE HACE DEL BAO. 4
Y CUCHARA ( U OTROS UTENSILIOS APROPIADOS). 5 SOLO SE HACE POR LAS NOCHES. 3
AL COMER POR S MISMO DERRAMA UNA CANTIDAD CONSI- A VECES SE HACE DURANTE EL DIA. 2
DERABLE AL USAR CUCHARA O TENEDOR (U OTROS UTENSILIOS
APROPIADOS). FRECUENTEMENTE SE HACE DURANTE EL DA. 1
4
COME POR S MISMO MUY BIEN CON CUCHARA. NO ESTA ENTRENADO PARA EL USO DEL SANITARIO. 0
3
AL COMER POR S MISMO CON CUCHARA DERRAMA UNA
CANTIDAD CONSIDERABLE DE COMIDA. 2
REACTIVO 6
UTILIZA LOS DEDOS PARA COMER POR S MISMO. 1
AUTOCUIDADO EN EL SANITARIO
NO SE ALIMENTA POR S MISMO O DEBE SER ALIMENTADO. 0
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI NO
REACTIVO 2
SE BAJA LOS PANTALONES EN EL BAO SIN AYUDA. 1 0
COMIDA EN PUBLICO
SE SIENTA EN EL INODORO SIN AYUDA. 1 0
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
USA EL PAPEL SANITARIO APROPIADAMENTE. 1 0
PIDE COMIDA COMPLETAS EN RESTAURANTES. 3 BAJA LA CADENA DEL SANITARIO DESPUS DE USARLO. 1 0
PIDE COMIDAS SIMPLES COMO HAMBURGUESAS O HOTDOGS. 2
SE VISTE SIN AYUDA. 1 0
PIDE ALIMENTOS ESPECFICOS COMO REFRESCOS, HELADOS,
DONAS, ETC. EN UNA FUENTE DE SODAS O TIENDA. 1 SE LAVA LAS MANOS SIN AYUDA. 1 0
NO PIDE COMIDA EN LUGARES PBLICOS. 0

REACTIVO 3
BEBIDA
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO).
BEBE SIN DERRAMAR, SOSTENIENDO EL VASO CON UNA
MANO. 3
BEBE EN TAZA O EN VASO SIN AYUDA (LIMPIAMENTE). 2
BEBE EN TAZA O EN VASO SIN AYUDA (DERRAMANDO CONSI-
DERABLEMENTE). 1
NO BEBE EN TAZA O EN VASO SIN AYUDA. 0
1
C. LIMPIEZA D. APARIENCIA
REACTIVO 7 LAVADO DE MANOS Y CARA REACTIVO 11 POSTURA
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
(INDIQUE LAS RESPUESTAS)
SI NO
SE LAVA LAS MANOS Y LA CARA CON JABN SIN TENER SI ESTAS CARACTERSTICAS NO SE APLICAN A LA PERSONA POR EJEMPLO,
QUE RECORDARLE. 1 0 PORQUE L O LLA EST RECLUIDO EN CAMA O NO PUEDE MOVERSE,
SE LAVA LAS MANOS CON JABN. PONGA UNA MARCA () EN LA LNEA E INDIQUE "SI" EN TODOS LOS
1 0
ENUNCIADOS
SE LAVA LA CARA CON JABN. 1 0 SI NO
SE LAVA LAS MANOS Y LA CARA CON AGUA. 1 0
SE SECA LAS MANOS Y LA CARA. MANTIENE LA BOCA ABIERTA. 0 1
1 0
MANTIENE LA CABEZA HACIA ABAJO. 0 1
EL ESTMAGO SOBRESALE DEBIDO A LA POSTURA. 0 1
REACTIVO 8 DUCHA
TIENE LOS HOMBROS HACIA EL FRENTE Y LA ESPALDA JO- 0 1
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
ROBADA.
PREPARA Y COMPLETA SU DUCHA SIN AYUDA. 6
CAMINA CON TODOS LOS DEDOS HACA AFUERA O HACIA 0 1
SE BAA Y SE SECA COMPLETAMENTE SIN DECIRLE O AYU- ADENTRO.
DARLE. 5 CAMINA CON LOS PIES MUY SEPARADOS. 0 1
SE BAA Y SE SECA RAZONABLEMENTE BIEN AL DECIRLE. 4
SE TROPIEZA ARRASTRA O PISA MUY FUERTE AL CAMINAR. 0 1
SE BAA Y SE SECA CON AYUDA. 3 CAMINA DE PUNTILLAS. 0 1
INTENTA ENJABONARSE Y BAARSE POR SI SOLO. 2
COOPERA CUANDO ES BAADO Y SECADO POR OTRO. 1
NO HACE EL INTENTO DE BAARSE O SECARSE POR S SOLO 0
REACTIVO 12
VESTIDO
REACTIVO 9 HIGIENE PERSONAL (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS) SI ESTAS CARACTERISTICAS NO SE APLICAN A LA PERSONA , POR EJEMPLO,
SI ESTAS CARACTERSTICAS NO SE APLICAN A LA PERSONA, POR EJEM- POR QUE EL O ELLA DEPENDE COMPLETAMENTE DE LOS DEMAS, PONGA
PLO POR QUE L O LLA ES COMPLETAMENTE DEPENDIENTE DE LOS UNA MARCA EN LA LINEA E INDIQUE "SI" EN TODOS LOS ENUNCIADOS ()
DEMAS PONGA UNA ( )E INDIQUE EN TODOS LOS ENUNCIADOS.

SI NO
SI NO SE PONE ROPA QUE NO LE QUEDA CORRECTAMENTE SI NO SE
0 1
TIENE UN OLOR FUERTE EN LA AXILA. 1 0 LE AYUDA.
NO SE CAMBIA LA ROPA INTERIOR REGULARMENTE POR S SE PONE ROPA ROTA O EN MAL ESTADO SI NO SE LE DICE. 0 1
1 0
SOLO. SE PONE DE NUEVO ROPA SUCIA O MANCHADA SI NO SE LE
SU PIEL ESTA A MENUDO SUCIA SI NO ES ASEASO POR DICE. 0 1
1 0
OTROS.
VISTE ROPA CON COLORES QUE NO COMBINAN SI NO SE LE
NO MANTIENE LAS UAS LIMPIAS POR S SOLO. 0 1
1 0 DICE.
NO DISTINGUE ENTRE LOS ZAPATOS DE DIARIO O LOS DE
REACTIVO 10 CEPILLADO DE DIENTES 0 1
VESTIR.
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO )
NO ESCOGE ROPA DIFERENTE PARA OCACIONES FORMALES Y
PARA INFORMARLES. 0 1
LIMPIA SU DENTADURA APROPIADAMENTE. 5
NO VISTE ROPA ESPECIAL (CHAMARRA, IMPERMEABLES, BO-
APLICA PASTA DE DIENTES Y SE CEPILLA LOS DIENTES CON TAS DE LLUVIA ETC.) PARA DIFERENTES CONDICIONES CLIM- 0 1
MOVIMIENTOS DE ARRIBA HACIA ABAJO. 5 TICAS.

APLICA PASTA DE DIENTES Y SE CEPILLA LOS DIENTES CON

REACTIVO 13
MOVIMIENTOS DE IZQUIERDA A DERECHA. 4
SE CEPILLA LOS DIENTES SIN AYUDA PERO NO PUEDE PO- E. CUIDADO DE LA ROPA
NER LA PASTA. 3 (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SE CEPILLA LOS DIENTES CON SUPERVISIN. 2 SI NO
COOPERA AL CEPILLARSE LOS DIENTES. 1
BOLEA Y LIMPIA LOS ZAPATOS CUANDO LO NECESITAN. 1 0
NO HACE EL INTENTO DE CEPILLARSE LOS DIENTES. 0
PONE SU ROPA EN EL CAJN, BAL O CMODA. 1 0
NO LIMPIA SU DENTADURA. 0 CUELGA SU ROPA SIN DECIRLE. 1 0
SE DA CUENTA Y AVISA CUANDO LE FALTA UN BOTN Y HAY
1 0
AGUJEROS Y/O REMIENDA LA ROPA.

2
 G.VIAJE
REACTIVO 14
REACTIVO 18
LAVADO DE ROPA
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) SENTIDO DE ORIENTACIN
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
USA LA LAVADORA O SECADORA EN UNA LAVANDERIA AUTO-
SE ALEJA ALGUNAS CUADRAS DE LA ESCUELA O MUCHAS
MTICA O EN CASA SIN AYUDA 3
CUADRAS DE LA CASA SIN PERDERSE. 3
PONE LA ROPA EN LA LAVADORA Y SECADORA, LAS ENCIENDE
ANDA ALREDEDOR DE LA ESCUELA O SE ALEJA POCAS CUA-
CON AYUDA. 2
DRAS DE LA CASA SIN PERDERSE. 2
ORDENA LA ROPA CON AYUDA 1
ANDA SOLO ALREDEDOR DE LA ESCUELA O LA CASA. 1
NO PARTICIPA EN LAS LABORES DE LAVADO DE ROPA 0
SE PIERDE CADA VEZ SALE DEL REA DONDE VIVE. 0

F.VESTIRSE Y DESVESTIRSE
REACTIVO 19
REACTIVO 15
TRANSPORTE
VESTIRSE
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
SI NO
SE VISTE COMPLETAMENTE POR S SOLO. 5
SE VISTE POR SI SOLO UNICAMENTE SI SE LE PIDE. 4 ANDA CON SEGURIDAD EN CARROS PARTICULARES. 1 0
SE VISTE POR SI SOLO JALANDO O PONIENDOSE LA ROPA SI SE ANDA EN TREN, AUTOBUSES DE VIAJES LARGOS O AVIN DE
1 0
LE PIDE Y SE ABROCHA (CIERRES, BOTONES, BROCHES VELCROS) MANERA INDEPENDIENTE.
CON AYUDA. 3 ANDA EN TAXI DE MANERA INDEPENDIENTE. 1 0
SE VISTE CON AYUDA AL JALAR Y PONERSE LA MAYORA DE LA
ROPA Y SE LE ABROCHA. 2 ANDA EN METRO O CAMIN EN TRAYECTOS NO CONOCI- 1 0
COOPERA CUANDO ES VESTIDO EXTENDIENDO BRAZOS Y PIER- DOS DE MANERA INDEPENDIENTE.
NAS. 1 ANDA EN METRO O CAMIN EN TRAYECTOS CONOCIDOS
DE MANERA INDEPENDIENTE. 1 0
DEBE SER VESTIDO POR COMPLETO. 0

REACTIVO 20
REACTIVO 16
MOVILIDAD
DESVESTIRSE A LA HORA APROPIADA
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
SI NO
SE DESVISTE COMPLETAMENTE POR S SOLO. 5
CRUZA LA CALLE CON SEGURIDAD POR S SOLO. 1 0
SE DESVISTE POR S SOLO UNICAMENTE S SE LE PIDE. 4
SE DESVISTE AL DESABROCHARSE PUEDE IR A LA ESCUELA O AL TRABAJO SIN AYUDA. 1 0
(CIERRES,BOTONES,BROCHES,VELCROS) CON AYUDA Y JALANDO PUEDE REGRESAR A CASA DE LA ESCUELA O TRABAJO SIN
O QUITANDOSE LA ROPA SI SE LE PIDE. 3 AYUDA. 1 0
PUEDE IR Y REGRESAR DE ACTIVIDADES RECREATIVAS SIN
SE DESVISTE CON AYUDA AL DESABROCHARSE Y QUITARSE LA
AYUDA (CINES,JUEGOS ETC.). 1 0
MAYORIA DE LA ROPA. 2
TIENE LICENCIA PARA CONDUCIR. 1 0
COOPERA CUANDO ES DESVESTIDO EXTENDIENDO BRAZOS Y
PIERNAS. 1
DEBE SER DESVESTIDO POR COMPLETO. 0
REACTIVO 21
REACTIVO 17 SEGURIDAD EN LA CALLE O ESCUELA
ZAPATOS (INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
DEMUESTRA PRECAUCIN ANTE POSIBLES PELIGROS (P.EJ.
SI NO EVITA AGUAS PROFUNDAS EN LA ALBERCA , USA EL PASAMA-
SE PONE LOS ZAPATOS CORRECTAMENTE SIN AYUDA. 1 0 NOS EN LAS ESCALERAS, NO ACEPTA AVENTONES DE EXTRA-
SE AMARRA LAS AGUJETAS SIN AYUDA. 1 0 OS, USA EL CINTURN, DE SEGURIDAD, ETC.). 3
OBEDECE LAS SEALES DE TRNSITO Y LOS LETREROS DE
SE DESAMARRA LAS AGUJETAS SIN AYUDA. 1 0 CAMINAR Y NO CAMINAR. 2
SE QUITA LOS ZAPATOS SIN AYUDA. 1 0 MIRA HACIA AMBOS LADOS Y ESPERA SI ES NECESARIO PARA
PEGA O DESPEGA VELCRO EN LOS ZAPATOS. 1 0 CRUZAR LA CALLE. .1
NO RECONOCE POSIBLES PELIGROS. 0

3
H. OTRAS FUNCIONES INDEPENDIENTES REACTIVO 26
REACTIVO 22 ODO ( CON APARATO AUDITIVO, S UTILIZA)
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
NO TIENE DIFICULTAD PARA OR. 3
SI NO
TIENE ALGUNA DIFICULTAD PARA OR. 2
USA EL DIRECTORIO TELEFNICO. 1 0
TIENE GRAN DIFICULTAD PARA OR. 1
USA TELFONOS PBLICOS. 1 0 NO OYE NADA. 0
HACE LLAMADAS TELEFNICAS DESDE EL TELFONO
PARTCULAR. 1 0
CONTESTA EL TELFONO APROPIADAMENTE. 1 0 B. DESARROLLO MOTOR

TOMA MENSAJES TELEFNICOS. 1 0 REACTIVO 27

BALANCE CORPORAL
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
REACTIVO 23
FUNCIONES INDEPENDIENTES VARIADAS NOTA: SI CAMINA DE PUNTILLAS (VER REACTIVO 11),
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS) ES CAPAZ DE PARARSE EN LAS PUNTAS DE LOS PIES POR
DIEZ SEGUNDOS SI SE LE PIDE 5
SI NO
ES CAPAZ DE PARASE EN UN PIE POR DOS SEGUNDOS SI
TIENE CONTROL DEL APETITO, COME MODERADAMENTE 1 0 SE LE PIDE 4
CONOCE LOS PRECIOS DEL CORREO, COMPRA ESTAMPI-
SE PARA SIN APOYO POR CINCO MINUTOS O MAS 3
LLAS EN LA OFICINA POSTAL. 1 0
CUIDA SU SALUD PERSONAL(POR EJEMPLO: SE CAMBIA SE PARA CON APOYO POR CINCO MINUTOS O MAS 2
LA ROPA MOJADA). 1 0 SE SIENTA SIN APOYO POR DIEZ MINUTOS O MS 1
SE OCUPA DE HERIDAS SIMPLES (CORTADAS Y QUEMA-
DAS). 1 0 NO PUEDE HACER NADA DE LO ANTERIOR 0
SABE COMO Y DONDE OBTENER AYUDA EN UN DOCTOR
O DENTISTA. 1 0 REACTIVO 28
CONOCE SOBRE CENTROS DE SALUD EN SU COMUNIDAD. 1 0 CAMINAR Y CORRER
SABE SU PROPIA DIRECCIN. 1 0 (INDIQUE TODADS LAS RESPUESTAS) SI NO
CAMINA SOLO. 1 0
REACTIVO 24 SUBE Y BAJA LAS ESCALERAS SOLO. 1 0
SEGURIDAD EN CASA BAJA LAS ESCALERAS ALTERNANDO CON LOS PIES. 1 0
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) CORRE SIN CAERSE MUY SEGUIDO. 1 0
PREGUNTA SI UN OBJETO FAMILIAR ES SEGURO DE TO- BRINCA EN UN MISMO LUGAR, SALTA EN CUALQUIER
CAR O CONSUMIR. 3 DIRECCIN O DA SALTOS LARGOS. 1 0
ES CUIDADOSO EN CUANTO A PELIGROS DE CONEXIONES
ELECTRICAS Y ENCHUFES. 2
ES CUIDADOSO SOBRE EL PELIGRO DE LAS COMIDAS.
REACTIVO 29
BEBIDAS, PLATOS Y SARTENES CALIENTES. 1 CONTROL DE MANOS
NO ES CUIDADOSO ANTE POSIBLES PELIGROS. 0 (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI NO
TOTAL DEL DOMINIO I
FUNCIONAMIENTO INDEPENDIENTE ATRAPA UNA PELOTA. 1 0

SUMA DE REACTIVOS (1-24) LANZA UNA PELOTA. 1 0

LEVANTA TAZAS O VASOS. 1 0
DOMINIO II SUJETA CON EL PULGAR Y EL DEDO. 1 0
DESARROLLO FISICO
A. DESARROLLO SENSORIAL (HABILIDAD OBSERVABLE) REACTIVO 30
REACTIVO 25 USO DE EXTREMIDADES
VISIN (CON LENTES, SI UTILIZA)
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) SI NO
NO TIENE DIFICULTAD PARA VER. 3 USA EFICAZMENTE EL BRAZO DERECHO. 1 0
TIENE ALGUNA DIFICULTAD PARA VER. 2 USA EFICAZMENTE EL BRAZO IZQUIERDO. 1 0
TIENE GRAN DIFICULTAD PARA VER. 1 USA EFICAZMENTE LA PIERNA DERECHA. 1 0
NO VE NADA. 0 USA EFICAZMENTE LA PIERNA IZQUIERDA. 1 0

TOTAL DE DOMINIO II DESARROLLO FSICO

(SUMA DE REACTIVOS 25-30)
4
DOMINIO III
REACTIVO 36
ACTIVIDAD ECONMICA
RECURSOS DE COMPRA
A. MANEJO DEL DINERO Y PRESUPUESTO
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
REACTIVO 31
SI NO
MANEJO DE DINERO
TIENE TARJETAS DE CREDITO PARA TIENDAS ESPECFICAS. 1 0
(INDIQUE EL NIVL MAS ALTO) TIENE TARJETAS DE CREDITO U OTRO TIPO DE CRDITO. 1 0
CUIDA ADECUADAMENTE EL DINERO PROPIO 4 LLEVA UNA IDENTIFICACIN APROPIADA. 1 0
PUEDE DAR EL CAMBIO CORRECTAMENTEPERO NO USA LOS PUEDE ENDOSAR UN CHEQUE. 1 0
SERVICIOS BANCARIOS 3
SUMA MONEDAS DE VARIAS DENOMINACIONES HASTA OB-
TENER UN PESO 2
USA EL DINERO PERO NO DA EL CAMBIO CORRECTO. 1 TOTAL DEL DOMINIO III ACTIVIDAD ECONMICA
NO UTILIZA DINERO. 0 (SUMA DE REACTIVOS 31-36)

REACTIVO 32
SERVICIOS BANCARIOS
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI NO DOMINIO IV
DESARROLLO DEL LENGUAJE
USA LOS SERVICIOS BANCARIOS DE MANERA INDEPENDIEN-
A.EXPRESIN
TE. 1 0
REACTIVO 37
MANTIENE UNA CUENTA CON AYUDA. 1 0 ESCRITURA
PUEDE LLENAR FICHAS DE DEPSITO Y RETIRO CON AYUDA. 1 0 (INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
TIENE UNA TARJETA DE BANCO- UTILIZA CAJEROS AUTOMA- ESCRIBE CARTAS O HISTORIAS COMPLETAS Y ENTENDIBLES. 5
TICOS. 1 0 ESCRIBE NOTAS PEQUEAS O MEMOS. 4
ESCRIBE ORACIONES COMPLETAS. 3
ESCRIBE POR LO MENOS DIEZ PALABRAS. 2
REACTIVO 33
ESCRIBE SU NOMBRE. 1
PRESUPUESTOS
NO PUEDE ESCRIBIR NI UNA PALABRA. 0
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI NO
REACTIVO 38
AHORRA DINERO PARA UN PROPSITO EN PARTICULAR. 1 0 CALIGRAFA
PRESUPUESTA TARIFAS, COMIDAS, ETC.. 1 0 (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI EL REACTIVO 37 ES MARCADO 0 PONGA UNA MARCA () EN
GASTA EL DINERO CON ALGUNA PLANEACIN. 1 0 LA LINEA E INDIQUE "SI" EN TODAS LAS RESPUESTAS
CONTROLA CON GASTOS MAYORES. 1 0
SI NO
ESCRIBE AL REVS. 0 1
B. HABILIDADES DE COMPRA VOLTEA ALGUNAS LINEAS. 0 1
REACTIVO 34 LA ESCRITURA EN GENERAL ES ILEGIBLE. 0 1
MANDADOS NO PUEDE SOSTENER EL LPIZ O CRAYN. 0 1
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
VA A VARIAS TIENDAS Y ESPECIFICA DIFERENTES OBJETOS. 4 REACTIVO 39
VA A UNA TIENDA Y ESPECIFICA UN OBJETO. 3 EXPRESIN PREVERBAL
VA A LOS MANDADOS PARA COMPRAS SIMPLES SIN UNA (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
NOTA. 2 SI LA PERSONA ES CAPAZ DE DECIR POR LO MENOS UNAS
VA A LOS MANDADOS PARA COMPRAS SIMPLES CON UNA PALABRAS, PONGA UNA MARCA () EN LINEA E INDIQUE "SI"
NOTA. 1 EN TODAS LAS RESPUESTAS.
NO PUEDE SER ENVIADO A HACER MANDADOS PARA COM- SI NO
PRAS. 0 ASIENTE CON LA CABEZA O SONRE PARA EXPRESAR LA
FELICIDAD. 1 0
INDICA CUANDO TIENE HAMBRE. 1 0
REACTIVO 35 INDICA SUS DESEOS APUNTANDO O CON RUIDOS VOCALES. 1 0
COMPRAS IMITA SONIDOS DE OBJETOS ANIMALES (CHU-CHU, GUAU-
GUAU). 1 0
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
EXPRESA PLACER O ENOJO CON RUIDOS VOCALES. 1 0
COMPRA SU PROPIA ROPA. 5
COMPRA SUS PROPIOS ACCESORIOS. 4
HACE COMPRAS MENORES SIN AYUDA ( DULCES, SODAS,
ETC.). 3
HACE COMPRAS CON SUPERVISIN LIGERA. 2
HACE LAS COMPRAS CON MUCHA SUPERVISIN. 1
NO HACE COMPRAS. 0

5
REACTIVO 40 REACTIVO 44
ARTICULACIN COMPRENSIN DE INSTRUCCIONES HABLADAS
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS) (INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
SI LA PERSONA NO HABLA, PONGA UNA MARCA () EN LA COMPRENDE INSTRUCCIONES COMPLEJAS QUE TIENEN QUE VER
LINEA E INDIQUE "SI" EN TODAS LAS ESPUESTAS CON UNA DECISN, "SI., HAZ ESTO, PERO SI NO , HAZ," 4
SI NO COMPRENDE INSTRUCCIONES QUE IMPLICAN UNA SERIEDE PASOS,
"PRIMERO HAZ, DESPUS HAZ". 3
EL HABLA ES BAJA, DBIL, SUSURRADA , O DIFICIL DE ES-
RESPONDE A PREGUNTAS SIMPLES COMO "CUL ES TU NOM-
CUCHAR. 0 1 BRE?, O" QUE HACES". 2
EL HABLA ES LENTA, PAUSADA O CON DIFICULTAD. 0 1 RESPONDE CORRECTAMENTE A FRASES SIMPLES (POR EJEMPLO;
"DETENTE", "SIENTATE", "VEN ACA", "VEN AQU") 1
EL HABLA ES RAPIDA, ACELERADA, APRESURADA. 0 1
ES INCAPAZ DE COMPRENDER AN COMUNICACIONES VERBALES
HABLA CON BLOQUEOS, TITUBEOS U OTRA INTERRUP- MUY SIMPLES. 0
CIN IRREGULAR. 0 1
C. DESARROLLO DEL LENGUAJE SOCIAL
REACTIVO 45
CONVERSACIN
REACTIVO 41
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
ORACIONES SI NO
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) UTILIZA FRASES COMO "POR FAVOR" Y "GRACIAS". 1 0
A VECES UTILIZA ORACIONES COMPLEJAS QUE CONTIENEN ES SOCIABLE Y HABLA DURANTE LAS COMIDAS. 1 0
"PERO", "PORQUE". ETC. 3 HABLA CON OTROS SOBRE DEPORTES, FAMILIA, ACTIVIDADES EN
HACE PREGUNTAS UTILIZANDO PALABRAS COMO "POR GRUPO, ETC. 1 0
QUE", "COMO", "QUE"?, ETC. 2
HABLA ORACIONES SIMPLES. 1 REACTIVO 46
HABLA CON FRASES PRIMITIVAS O ES NO VERBAL. 0 DESARROLLO VARIADO DEL LENGUAJE
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI NO
REACTIVO 42
PUEDES RAZONAR CON L/ELLA. 1 0
USO DE LA PALABRA
RESPONDE CLARAMENTE CUANDO SE LE HABLA. 1 0
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) HABLA EN FORMA SENSATA. 1 0
HABLA SOBRE ACCIONES CUANDO DESCRIBE DIBUJOS. 4 LEE LIBROS, PERIDICOS O REVISTAS POR ENTRENAMIENTO. 1 0
NOMBRA GENTE U OBJETOS CUANDO DESCRIBE DIBUJOS. 3 REPITE UNA HISTORIA CON POCO O NADA DE DIFICULTAD. 1 0
NOMBRA OBJETOS CONOCIDOS. 2 LLENA LOS ASPECTOS PRINCIPALES DE UNA SOLICITUD DE MANERA
RAZONABLE. 1 0
PIDE LAS COSAS CON SUS NOMBRES APROPIADOS. 1
ES NO VERBAL O CASI NO VERBAL. 0
TOTAL DE DOMINIO IV DESARROLLO DEL LENGUAJE
(SUMA DE REACTIVOS 37-46)
B. COMPRENSIN VERBAL
REACTIVO 43
LECTURA DE COMPRENSIN
DOMINIO V.
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
NMEROS Y TIEMPO
LEE LIBROS RECOMENDADOS PAR NIOS DE NUEVE AOS
MAS. 5 REACTIVO 47
NMEROS
LEE LIBROS RECOMENDADOS PARA NIOS DE 7 U 8 AOS 4
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
LEE CUENTOS SIMPLES O TIRAS COMICAS. 3
LEE LETREROS VARIOS, POR EJEMPLO, " NO ESTACIONAR- HACE DIVISIONES Y MULTIPLICACIONES. 6
SE","UN SENTIDO",HOMBRES", "MUJERES", ETC. 2 HACE SUMAS Y RESTAS SIMPLES. 5
RECONOCE DIEZ O MS PALABRAS DE VISTA. 1 CUENTA DIEZ O MAS OBJETOS. 4
RECONOCE MENOS DE 10 PALABRAS. 0 CUENTA HASTA DIEZ MECANICAMENTE 3
CUENTA DOS OBJETOS DICIENDO UNO...DOS. 2
DISTINGUE ENTRE UNO ,VARIOSY MUCHOS. 1
NO TIENE NINGUNA COMPRENSIN DE NMERO. 0

6
REACTIVO 48 REACTIVO 52

TIEMPO HABITOS EN TRABAJO/ESCUELA

(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS ) SI NO (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)

SI NO
DICE LA HORA CORRECTAMENTE CON MINUTOS CON UN
LLEGA TARDE AL TRABAJO/ESCUELA SIN NINGUNA RAZN
RELOJ NORMAL O DE PULSERA CON MANECILLA. 1 0
ACEPTABLE. 0 1
LEE LA HORA EN RELOJES DIGITALES CORRECTAMENTE. 1 0
FALTA SEGUIDO AL TRABAJO/ESCUELA. 0 1
COMPRENDE LOS INTERVALOS DE TIEMPO (EJEMPLO: EN- NO COMPLETA LOS TRABAJOS SIN UNA CONSTANTE SUPER-
TRE 3:30 Y 4:30). 1 0 VISIN/ESTMULO. 0 1
COMPRENDE EQUIVALENCIAS DE TIEMPO (EJEMPLO:9:15 SE LEVANTA DE SU LUGAR DE TRABAJO /ASIENTO SIN PER-
ES LO MISMO QUE NUEVE Y CUARTO). 1 0 MISO. 0 1
ASOCIA EL TIEMPO EN EL RELOJ CON VARIAS ACCIONES Y SE QUEJA ACERCA DEL TRABAJO/ESCUELA. 0 1
EVENTOS. 1 0

REACTIVO 49 TOTAL DE DOMINIO VI ACTIVIDAD

PREVOCACIONAL Y VOCACIONAL
CONCEPTO DE TIEMPO (SUMA DE REACTIVOS 50-52)
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS) SI NO
DICE TODOS LOS DAS DE LA SEMANA. 1 0
DOMINIO VII
SE REFIERE CORRECTAMENTE A MAANA Y TARDE. 1 0 AUTODIRECCIN
COMPRENDE LA DIFERENCIA ENTRE DA-SEMANA, MINUTO A. INICIATIVA
-HORA, MES-AO. 1 0 REACTIVO 53
INICIATIVA
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
INICIA LA MAYORIA DE SUS ACTIVIDADES (POR EJEMPLO: METAS,
TOTAL DE DOMINIO V NMEROS Y TIEMPO
JUEGOS, ETC.). 3
(SUMA DE REACTIVOS 47-49) PREGUNTA SI HAY ALGO POR HACER O EXPLORA ALREDEDORES
(CASA, PATIO,ECUELA SALN, ETC.). 2
DOMINIO VI TOMA PARTE EN ACTIVIDADES SOLO SI SE LE ASIGNAN O PIDEN. 1
NO TOMA PARTE EN ACTIVIDADES ASIGNADAS (POR EJEMPLO:
ACTIVIDAD PREVOCACIONAL Y VOCACIONAL GUARDAR LOS JUGUETES). 0
REACTIVO 50
COMPLEJIDAD DE TRABAJO
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) REACTIVO 54
PUEDE REALIZAR UN TRABAJO QUE REQUIERA EL USO DE PASIVIDAD
HERRAMIENTAS O MAQUINARIA (POR EJEMPLO: TALLER, (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
COSTURA, ETC.). 2
PUEDE REALIZAR TRABAJOS SIMPLES (POR EJEMPLO:
SI ESTAS CARACTERSTICAS NO SE APLICAN A LA PERSONA, POR
(JARDINERA SENCILLA, TRAPEAR LOS PISOS, SACAR LA BASU-
EJEMPLO,PORQUE L/ELLA ES TOTALMENTE DEPENDIENTE DE LOS
RA, LIMPIAR LOS BORRADORES DEL PIZARRN, ETC). 1
DMAS, PONGA UNA MARCA () EN LA LINEA E INDIQUE "SI" EN TO-
NO PUEDE REALIZAR NINGUN TRABAJO. 0 DAS LAS RESPUESTAS.
SI NO
REACTIVO 51 NECESITA APOYO CONSTANTE PARA COMPLETAR UNA META. 0 1
OFICINA/ESCUELA-DESEMPEO DE TRABAJO TIENE QUE SER OBLIGADO A HACER LAS COSAS. 0 1
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS) NO TIENE AMBICIN. 0 1
NO SE INTERESA POR NADA. 0 1
SI EL REACTIVO 50 ES MARCADO "0" PONGA UNA MARCA ()
TERMINA LAS METAS AL FINAL POR PERDER EL TIEMPO. 0 1
EN LA LINEA E INDIQUE "NO" EN TODAS LAS RESPUESTAS
DEPENDE INNECESARIAMENTE DELA AYUDA DE OTROS. 0 1
SI NO
SU MOVIMIENTO ES LENTO Y PEREZOSO. 0 1
ES UN TRABAJADOR CUIDADOSO-EVITA ACCIDENTES PARA
L Y LOS DMAS. 1 0
CHECA LAS HERRAMIENTAS, EQUIPO, ABASTECIMIENTO,
ETC. 1 0
TRABAJA CONSTANTEMENTE Y PRODUCTIVAMENTE. 1 0
ES LIMPIO Y PRECISO. 1 0

7
B. PERSEVERANCIA DOMINIO VIII
REACTIVO 55 RESPONSABILIDAD
ATENCIN REACTIVO 58
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) PERTENENCIAS PERSONALES
PRESTA ATENCIN A ACTIVIDADES CON UN FIN POR MAS DE (INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
QUINCE MINUTOS (POR EJEMPLO: JUGAR UN JUEGO,LEER, LIM- MUY FIABLE SIEMPRE CUIDA SUS PERTENENCIAS PERSONALES. 3
PIAR). 4
USUALMENTE FIABLE, USUALMENTE CUIDA DE SUS PERTENENCIAS
PRESTA ATENCIN A ACTIVIDADES HASTA POR QUINCE MINU- PERSONALES. 2
TOS. 3 NO CONFIABLE, RARA VEZ CUIDA SUS PERTENENCIAS PERSONALES. 1
PRESTA ATENCIN A ACTIVIDADES HASTA POR DIEZ MINUTOS. 2 NO ES NADA RESPONSABLE, NO CUIDA SUS PERTENENCIAS PERSO-
PRESTA ATENCIN A ACTIVIDADES HASTA POR CINCO MINUTOS. 1 NALES. 0
NO PRESTA ATENCIN A ACTIVIDADEES QUE DUREN TANTO CO-
MO CINCO MINUTOS. 0 REACTIVO 59
RESPONSABILIDAD GENERAL
REACTIVO 56
PERSISTENCIA (INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
MUY METICULOSO Y ASUME MUCHA RESPONSABILIDAD-HACE UN
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS) ESFUERZO ESPECIAL;SIEMPRE REALIZA ACTIVIDADES QUE SE LE
SI ESTAS CARACTERSTICAS NO SE APLICAN A LA PERSONA, POR ASIGNAN. 3
EJEMPLO PORQUE L/ELLA ES TOTALMENTE INCAPAZ DE REALIZAR USUALMENTE FIABLE-HACE UN ESFUERZO POR CUMPLIR CON LAS-
CUALQUIER ACTIVIDAD ORGANIZADA, PONGA UNA () EN LA LINEA RESPONSABILIDADES, UNO PUEDE ESTAR GENERALMENTE SEGURO
E INDIQUE "SI" EN TODAS LAS RESPUESTAS. SI REALIZAR LAS ACTIVIDADES ASIGNADAS. 2
SI NO NO CONFIABLE-HACE MUY POCO ESFUERZO POR CUMPLIR CON
NO PUEDE ORGANIZAR UN OBJETIVO. 0 1 LAS RESPONSABILIDADES, UNO NO PUEDE ESTAR SEGURO SI REALI-
ZA LAS ACTIVIDADES ASIGNADAS. 1
SE DESANIMA FACLMENTE. 0 1
FALLA EN LLEVAR A CABO TAREAS. 0 1 NO LE DAN RESPONSABILIDADES, ES INCAPAZ DE CUMPLIR CON
VA DE UNA ACTIVIDAD A OTRA. 0 1 CUALQUIER RESPONSABILIDAD. 0
NECESITA ESTMULO CONSTANTE PARA COMPLETAR UNA TAREA. 0 1
REACTIVO 60
RESPONSABILIDAD PERSONAL
C.TIEMPO DE OCIO (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
REACTIVO 57 SI NO
ACTIVDADES DE TIEMPO DE OCIO USUALMENTE MANTIENE EL AUTOCONTROL. 1 0
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) ENTIENDE EL CONCEPTO DE SER PUNTUAL. 1 0

ORGANIZA ACTIVIDADES EN SU TIEMPO DE OCIO EN UN NIVEL DE BUSCA Y ACEPTA LA AYUDA EN LAS INSTRUCCIONES. 1 0
COMPLEJIDAD NORMAL (IR DE PESCA, JUGAR BILLAR, PROGRAMA REPORTA (A MAESTROS, SUPERVISOR,ETC) SI ES QUE HAY ALGN
EL TIEMPO PARA JUGAR EN LA COMPUTADORA, ETC.) 4 PROBLEMA. 1 0
TIENE UN INTERS ACTIVO EN HOBBIES (POR EJEMPLO: PIN-
TAR,COLECCIONAR ESTAMPILLAS, MONEDAS, TARJETAS, ETC.) 3 TOTAL DE DOMINIO VIII RESPONSABILIDAD
SE LAS ARREGLAN EN SU TIEMPO DE OCIO. 2
(SUMA DE REACTIVOS 58-60)
TOMA PARTE EN ACTIVIDADES DE OCIO EN UN NIVEL SIMPLE
(POR EJEMPLO: VER TELEVISIN, OR RADIO, ETC.). 1
NO ES CAPAZ DE ORGANIZAR ACTIVIDADES EN SU TIEMPO DE
OCIO, AN DE LA NATURALEZA MAS SIMPLE. 0
DOMINIO IX
SOCIALIZACIN

TOTAL DE DOMINIO VII AUTODIRECCIN REACTIVO 61

(SUMA DE REACTIVOS 53-57) COOPERACIN
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
OFRECE ASISTENCIA A LOS DEMAS. 2
EST DISPUESTO A AYUDAR S SE LE PIDE. 1
NUNCA AYUDA A LOS DEMS. 0

8
REACTIVO 62 REACTIVO 66
CONSIDERACIN DE LOS DEMS
EGOSMO
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI NO
DEMUESTRA INTERS EN LOS ASUNTOS DE LOS DEMS. 1 0 (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
SI ESTAS CARACTERSTICAS NO SE APLICAN A LA PERSONA, POR
CUIDA LAS PERTENENCIAS DE LOS DEMS. 1 0
EJEMPLO, PORQUE L O ELLA NO TIENE UNA VIDA SOCIAL O ES
MANEJA O DIRIGE LOS ASUNTOS DE LOS DEMS CUANDO ES PROFUNDAMENTE RETRADO,PONGA UNA MARCA () EN LA LI-
NECESARIO. 1 0 NEA E INDIQUE "SI" EN TODAS LAS RESPUESTAS".
DEMUESTRA LA CONSIDERACIN POR LOS SENTIMIENTOS DE
LOS DEMAS. 1 0 SI NO
SE REHUSA A TOMAR TURNOS. 0 1
NO COMPARTE CON LOS DEMS. 0 1
REACTIVO 63
SE ENOJA SI NO SE SALE CON LA SUYA. 0 1
CONCIENCIA POR LOS DEMAS INTERRUMPE AL AYUDANTE O AL MAESTRO QUE ESTA AYUDAN-
(INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS) DO A OTRA PERSONA. 0 1
SI NO
RECONOCE A SU PROPIA FAMILIA. 1 0 REACTIVO 67
MADUREZ SOCIAL
RECONOCE A OTRAS PERSONAS APARTE DE LA FAMILIA. 1 0
TIENE INFORMACIN SOBRE LOS DEMS (POR EJEMPLO TRABA- (INDIQUE TODAS LAS RESPUESTAS)
JO,DIRECCIN,RELACIN CON EL/ELLA). 1 0 SI ESTAS CARACTERSTICAS NO SE APLICAN A LA PERSONA, POR
SABE LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS CERCANAS A L O ELLA EJEMPLO, PORQUE L O ELLA NO TIENE UNA VIDA SOCIAL O ES
(POR EJEMPLO: COMPAEROS DE CLASE, VECINOS). 1 0 PROFUNDAMENTE RETRADO, PONGA UNA MARCA () EN LA L-
SABE LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS CON LAS QUE NO CON- NEA E INDIQUE "SI" EN TODAS LAS RESPUESTAS
VIVE REGULARMENTE. 1 0
SI NO

REACTIVO 64 ES DEMASIADO FAMILIAR CON LOS DESCONOCIDOS. 0 1

INTERACCIN CON LOS DEMS LE TEME A LOS DESCONOCIDOS. 0 1
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)
HACE CUALQUIER COSA POR HACER AMIGOS. 0 1
LE GUSTA AGARRAR DE LA MANO A TODOS. 0 1
INTERACTUA CON LOS DEMS EN LOS JUEGOS O ACTIVIDADES
DE GRUPO. 3 SIEMPRE EST PEGADO A ALGUIEN. 0 1
INTERACTUA CON LOS DEMS POR LO MENOS EN UN PERIODO
CORTO DE TIEMPO (POR EJEMPLO: ENSEANDO U OFRECIEN-
DO JUGUETES,ROPA U OBJETOS). 2 TOTAL DEL DOMINIO IX SOCIALIZACIN
INTERACTUA CON LOS DEMAS IMITNDOLOS CON POCA INTER-
ACCIN. 1
(SUMA REACTIVOS 61-67)
NO RESPONDE A LOS DEMS DE UNA MANERA SOCIALMENTE
ACEPTABLE. 0

REACTIVO 65 REACTIVO SUPLEMENTARIO PARA MUJERES

PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES DE GRUPO MENSTRUACIN
(INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO) (INDIQUE EL NIVEL MAS ALTO)

SE ATIENDE COMPLETAMENTE DURANTE LA MENSTRUACIN SIN

INICIA ACTIVIDADES DE GRUPO (LIDER Y ORGANIZADOR). 3 ASISTENCIA O RECORDATORIO. 5
PARTICIPA EN ACTIVIDADES DE GRUPO ESPONTANEAMNTE Y SE ATIENDE RAZONABLEMENTE BIEN DURANTE LA MENSTRUA-
CON NIMO (PARTICIPANTE ACTIVO). 2 CIN. 4
PARTICIPA EN ACTIVIDADES DE GRUPO SI SE LE ANIMA AYUDA EN EL CAMBIO DE TOALLAS INTIMAS DURANTE LA MENS-
(PARTICIPANTE PASIVO). 1 TRUACIN. 3
NO PARTICIPA O SE RETIRA DE ACTIVIDADES DE GRUPO. 0 INDICA LA NECESIDAD DE UN CAMBIO DE TOALLAS INTIMAS DU-
RANTE LA MENSTRUACIN. 2
INDICA CUANDO LA MENSTRUACIN HA COMENZADO. 1
NO HACE NADA DE LO ANTERIOR. 0

9
Parte Dos N=NUNCA, O=OCASIONALMENTE, F= FRECUENTEMENTE REACTIVO 5
DOMINIO X USA LENGUAJE AGRESIVO N O F
CONDUCTA SOCIAL UTILIZA LENGUAJE HOSTIL (POR EJEMPLO, PALABRAS VULGA-
REACTIVO 1 RES) 0 1 2
AMENAZA O REALIZA VIOLENCIA FSICA N O F MALDICE, UTILIZA MALAS PALABRAS Y LENGUAJE OBSCENO 0 1 2
UTILIZA GESTOS AMENAZADORES. 0 1 2 GRITA AMENAZAS DE VIOLENCIA 0 1 2
VERBALMENTE AMENAZA A LOS DEMS,SUGIRIENDO VIOLEN-
INDIRECTAMENTE CAUSA ALGN MAL O LOS DEMS. 0 1 2
CIA FSICA 0 1 2
ESCUPE A LOS DEMAS. 0 1 2 OTROS (ESPECIFIQUE).
EMPUJA,RASGUA O PELLIZCA A LOS DEMS. 0 1 2 __________________________________________________ 0 1 2
JALA LOS CABELLOS, OREJAS ,ETC, A LOS DEMS. 0 1 2
MUERDE A LOS DEMS. 0 1 2 REACTIVO 6
PATEA, ABOFETREA Y GOLPEA A LOS DEMS. 0 1 2 REACCIONA POBREMENTE A LA FRUSTRACIN N O F
TIRA OBJETOS A LOS DEMS. 0 1 2 CULPA A LOS DEMAS DE SUS ERRORES. 0 1 2
ESTRANGULA A LOS DEMS. 0 1 2 SE RETRACTA O HACE BERRINCHES CUANDO SE SIENTE FRUS-
TRADO. 0 1 2
UTILIZA OBJETOS COMO ARMAS CONTRA LOS DEMS. 0 1 2
SE ENOJA CUANDO SE SIENTE FRUSTRADO. 0 1 2
LASTIMA A LOS ANIMALES. 0 1 2
ACTA CON BERRINCHES CUANDO NO SE SALE CON LA SUYA. 0 1 2
OTROS (ESPECIFIQUE).
______________________________________________ 0 1 2 OTROS (ESPECIFIQUE).
__________________________________________________ 0 1 2

REACTIVO 2 REACTIVO 7

TIENE TEMPERAMENTO VIOLENTO O HACE RABIETAS N O F INTERRUMPE LAS ACTIVIDADES DE LOS DEMS N O F
SIEMPRE EST METINDOSE EN ASUNTOS AJENOS. 0 1 2
LLORA Y GRITA. 0 1 2
GOLPEA EL PISO CON LOS PIES MIENTRAS AVIENTA OBJE- INTERFIERE EN LAS ACTIVIDADES DE LOS DEMS (POR EJEM-
TOS. 0 1 2 PLO:BLOQUEANDO EL PASO, TUMBANDO SILLAS DE RUEDAS,
ETC). 0 1 2
GOLPEA EL PISO CON LOS PIES GRITA Y LLORIQUEA. 0 1 2
MOLESTA A LOS QUE ESTAN TRABAJANDO. 0 1 2
SE TIRA AL PISO GRITA Y LLORIQUEA. 0 1 2
GOLPEA LOS OBJETOS QUE ESTN OCUPANDO LOS DEMS
OTROS (ESPECIFIQUE).
(POR EJEMPLO:PIEZAS DE UN ROMPECABEZAS, NAIPES, ETC.) 0 1 2
______________________________________________ 0 1 2
ARREBATA LOS OBJETOS DE LAS MANOS DE LOS DEMS. 0 1 2
OTROS (ESPECIFIQUE)
REACTIVO 3 __________________________________________________ 0 1 2
MOLESTA O HABLA ACERCA DE OTROS N O F
HABLA ACERCA DE LOS DEMS. 0 1 2 TOTAL DE DOMINIO X CONDUCTA SOCIAL
CUENTA HISTORIAS FALSAS O EXAGERADAS ACERCA DE
SUMA DE REACTIVOS 1-7
LOS DEMS. 0 1 2
MOLESTA A LOS DEMS. 0 1 2
TOMA ACTITUDES EN CONTRA DE ALGUIEN. 0 1 2 DOMINIO XI
CONFORMIDAD
SE BURLA DE LOS DEMS. 0 1 2
REACTIVO 8
OTROS (ESPECIFIQUE).
_______________________________________________ 0 1 2 IGNORA REGLAS O RUTINAS REGULARES N O F
TIENE ACTITUD NEGATIVA HACIA LAS REGLAS PERO USUAL-
MENTE SE CONFORMA. 0 1 2
REACTIVO 4 TIENE QUE SER FORZADO A FORMARSE EN FILA (FILA DEL
MANDA Y MANIPULA A LOS DEMS N O F BANCO, DEL COMEDOR, DEL CINE, ETC.). 0 1 2
TRATA DE DECIRLE A LOS DEMS QUE HACER. 0 1 2 VIOLA REGLAS (COMO EN REAS RESTRINGIDAS DESOBEDE-
CE SEALES DE TRNSITO, ETC.). 0 1 2
EXIGE SERVICIOS DE LOS DEMS. 0 1 2 SE REHUSA A PARTICIPAR EN ACTIVIDADES REQUERIDAS
EMPUJA A LOS DEMS. 0 1 2 (TRABAJO,ESCUELA,ETC.). 0 1 2
CAUSA PELEAS ENTRE OTRAS PERSONAS. 0 1 2 OTROS (ESPECIFIQUE) 0 1 2
__________________________________________________
MANIPULA A LOS DEMS PARA METERLOS EN PROBLE-
MAS. 0 1 2
OTROS (ESPECIFIQUE).
_______________________________________________ 0 1 2

10
REACTIVO 9 REACTIVO 13
SE RESISTE A SEGUIR INSTRUCCIONES, PETICIONES U R- NO SE COMPORTA EN GRUPO N O F
DENES N O F INTERRUMPE DISCUSIONES EN GRUPO PARA HABLAR SO-
BRE TEMAS NO RELACIONADOS. 0 1 2
SE ENOJA CUANDO SE LE DA UNA ORDEN DIRECTA. 0 1 2
INTERRUMPE JUEGOS AL REHUSARSE A SEGUIR LAS REGLAS. 0 1 2
PRETENDE NO ESCUCHAR Y NO SIGUE INSTRUCCIONES. 0 1 2
INTERRUMPE ACTIVIDADES EN GRUPO HACIENDO SONIDOS
NO PRESTA ATENCIN A LAS INSTRUCCIONES. 0 1 2 FUERTES O PORTANDOSE MAL. 0 1 2
SE REHUSA A TRABAJAR EN TAREA ASIGNADA. 0 1 2 NO PERMANECE SENTADO DURANTE EL PERIODO DE CLA-
TARDA LARGOS PERODOS ANTES DE HACER UNA TAREA SE, LA HORA DE ALMORZAR U OTRAS SESIONES EN GRUPO. 0 1 2
ASIGNADA. 0 1 2 OTROS (ESPECIFIQUE)
HACE LO OPUESTO A LO QUE SE LE PIDIO. 0 1 2 _________________________________________________ 0 1 2

OTROS (ESPECIFIQUE)
_______________________________________________ 0 1 2
TOTAL DE DOMINIO XI CONFORMIDAD

REACTIVO 10 (SUMA REACTIVOS 8-13)

TIENE UNA ACTITUD REBELDE E INSOLENTE HACIA LA
AUTORIDAD N O F
RESIENTE A LAS PERSONAS CON AUTORIDAD
(MAESTROS,LDERES DE GRUPO, ETC.). 0 1 2
ES HOSTL HACA LA GENTE CON AUTORIDAD. 0 1 2 DOMINIO XII
CONFIABLIDAD
SE MOFA DE LA GENTE CON AUTORIDAD. 0 1 2 REACTIVO 14
DICE QUE L O ELLA PUEDE DESPEDIR A LAS PERSONAS
CON AUTORIDAD. 0 1 2 MUESTRA POCO RESPETO POR LAS COSAS DE LOS DEMS N O F
DICE QUE ALGN PARIENTE VENDRA A MATAR O LASTI- NO REGRESA ARTCULOS PRESTADOS. 0 1 2
MAR A LAS PERSONAS CON AUTORIDAD. 0 1 2 UTILIZA LAS COSAS DE LOS DEMS SIN PERMISO. 0 1 2
OTROS (ESPECIFIQUE).
PIERDE LAS PERTENENCIAS DE LOS DEMS. 0 1 2
_______________________________________________ 0 1 2
DAA LAS PERTENENCIAS DE LOS DEMS. 0 1 2
NO RECONOCE LA INDIFERENCIA ENTRE LO SUYO Y LO DE
0 1 2
LOS DEMS.
REACTIVO 11
OTROS (ESPECIFIQUE)
NO ASISTE O LLEGA TARDE A LUGARES O ACTIVIDADES N O F 0 1 2
________________________________________________
LLEGA TARDE A ACTIVIDADES Y LUGARES 0 1 2
NO REGRESA A LOS LUGARES QUE DEBERIA DESPUS DE
AUSENTARSE (DESPUS DE IR AL BAO, DE HACER UN REACTIVO 15
MANDADO, ETC.). 0 1 2 TOMA LAS COSAS DE LOS DEMS SIN PERMISO N O F
DEJA EL LUGAR DE LA ACTIVIDAD SIN PERMISO. 0 1 2 SE SOSPECHA QUE HAYA ROBADO. 0 1 2
(TRABAJO, SALN DE CLASE, ETC.). 0 1 2 TOMA LAS COSAS DE LOS DEMS SI NO ESTN EN UN LU-
0 1 2
NO ASISTE A LAS ACTIVIDADES DE RUTINA (TRABAJO, GAR BAJO LLAVE.
SALN DE CLASE,ETC.). 0 1 2 TOMA LAS COSAS DE LO DEMS DE CARTERAS , BOLSAS,
0 1 2
SE QUEDA HASTA TARDE LEJOS DE LA CASA,EL DORMITO- CAJONES, ETC.
RIO, DEL HOSPITAL, ETC.). 0 1 2 TOMA LAS COSAS DE LOS DEMS ABRIENDO O ROMPIEN-
0 1 2
OTROS (ESPECIFIQUE). DO CANDADOS O CERRADURAS.
_______________________________________________ 0 1 2 OTROS (ESPECIFIQUE)
0 1 2
________________________________________________

REACTIVO 16
MIENTE O HACE TRAMPA N O F
REACTIVO 12
DISTORSIONA LA REALIDAD PARA SU PROPIO BENEFICIO. 0 1 2
HUYE O INTENTA HUIR N O F
HACE TRAMPA EN JUEGOS, EXMENES, TAREAS, ETC. 0 1 2
INTENTA HUIR DEL HOSPITAL, LA CASA O LA ESCUELA. 0 1 2
MIENTE SOBRE SITUACIONES O HECHOS. 0 1 2
HUYE DE ACTIVIDADES EN GRUPO (CAMPAMENTO, SALI-
DAS EN AUTOBS DE LA ESCUELA, ETC.). 0 1 2 MIENTE SOBRE S MISMO. 0 1 2

HUYE DEL HOSPITAL,LA CASA, LA ESCUELA. 0 1 2 MIENTE SOBRE LOS DEMS. 0 1 2

OTRO (ESPECIFIQUE). OTROS (ESPECIFIQUE)
0 1 2
______________________________ 0 1 2 ________________________________________________

11
 REACTIVO 21
REACTIVO 17 TIENE MODALES INTERPERSONALES INAPROPIADOS N O F
DAA SUS PERTENENCIAS PERSONALES N O F HABLA MUY CERCA DE LA CARA DE LOS DEMAS. 0 1 2
RASGA, ROMPE O MASTICA SU PROPIA ROPA. 0 1 2 SOPLA EN LA CARA DE LOS DEMS. 0 1 2
ENSUCIA SUS PERTENENCIAS. 0 1 2 ERUCTA A LOS DEMAS. 0 1 2
ROMPE SUS REVISTAS, LIBROS U OTRAS POSESIONES. 0 1 2 BESA O LAME A LOS DEMS. 0 1 2
OTROS (ESPECIFIQUE)
0 1 2 ABRAZA O APRIETA A LOS DEMAS. 0 1 2
__________________________________________________
TOCA DE MANERA INAPROPIADA A LOS DEMS. 0 1 2
SE CUELGA DE LOS DEMS Y NO LOS DEJA IR. 0 1 2
REACTIVO 18
OTROS ( ESPECIFIQUE)
DAA LA PROPIEDAD PBLICA N O F _________________________________________________ 0 1 2
ROMPE REVISTAS, LIBROS U OTRA PROPIEDAD PBLICA. 0 1 2
ES MUY BRUSCO CON LOS MUEBLES (PATEA, MUTILA O LOS
TIRA). 0 1 2 REACTIVO 22
ROMPE VENTANAS. 0 1 2 TIENE HABITOS VOCALES O DEL HABLA IRRITANTES N O F
LLENA EL SANITARIO CON PAPEL U OTROS OBJETOS OCASIO- SE RIE HISTRICAMENTE. 0 1 2
NANDO QUE SE TAPE. 0 1 2
OTROS (ESPECIFIQUE) HABLA FUERTE O LE GRITA ALOS DEMS. 0 1 2
_________________________________________________ 0 1 2 SE HABLA AS MISMO GRITNDOSE. 0 1 2
SE RE INAPROPIADAMENTE. 0 1 2
REACTIVO 19 GRUE,GIME O HACE OTROS RUIDOS MOLESTOS. 0 1 2
DAA LA PROPIEDAD DE LOS DEMS N O F REPITE UNA PALABRA O FRASE UNA Y OTRA VEZ. 0 1 2
ROMPE RASGA O MASTICA LA ROPA DE LOS DEMS. 0 1 2 IMITA LA MANERA DE HABLAR DE LOS DEMS. 0 1 2
ENSUCIA LAS COSAS DE LOS DEMS. 0 1 2 OTROS ( ESPECIFIQUE)
ROMPE LAS REVISTAS PERTENENCIAS PERSONALES DE LOS. ________________________________________________ 0 1 2
DEMS. 0 1 2
OTROS (ESPECIFIQUE). REACTIVO 23
__________________________________________________ 0 1 2
TIENE HBITOS ORALES INACEPTABLES N O F
BABEA. 0 1 2
TOTAL DE DOMINIO XII CONFIABILIDAD
RECHINA LOS DIENTES DE MANERA AUDIBLE. 0 1 2
(SUMA REACTIVOS 14-19)
ESCUPE EN EL SUELO. 0 1 2
SE MUERDE LAS UAS. 0 1 2
MASTICA O SUCCIONA LOS DEDOS U OTRAS PARTES DEL
CUERPO. 0 1 2
MASTICA O SUCCIONA LA ROPA U OTRAS COSAS NO CO-
DOMINIO XIII MESTIBLES. 0 1 2
CONDUCTA ESTEREOTIPADA E HIPERACTIVA
COME COSAS NO COMESTIBLES. 0 1 2
REACTIVO 20
TOMA AGUA DEL SANITARIO. 0 1 2
TIENE CONDUCTAS ESTEREOTIPADAS N O F SE METE TODO A LA BOCA. 0 1 2
TAMBORILEA CON LOS DEDOS CONTINUAMENTE. 0 1 2 OTROS ( ESPECIFIQUE)
________________________________________________ 0 1 2
GOLPETEA CON LOS PIES CONTINUAMENTE. 0 1 2
TIENE LAS MANOS EN CONTINUO MOVIMIENTO. 0 1 2 REACTIVO 24
SE PALMEA SE RASCA O SOBA CONTINUAMENTE. 0 1 2 TIENE TENDENCIAS HIPERACTIVAS N O F
SE BALANCEA O SACUDE ALGUNAS PARTES DEL CUERPO HABLA EXCESIVAMENTE. 0 1 2
CONTINUAMENTE. 0 1 2 NO PERMANECE SENTADO POR NINGN PERIODO DE
SE MUEVE O SE RUEDA HACIA ADELANTE O HACIA ATRS. 0 1 2 TIEMPO. 0 1 2
MECE EL CUERPO HACA ADELANTE O HACIA ATRS. 0 1 2 CONSTANTEMENTE CORRE O SALTA EN EL SALN O CUAR-
TO. 0 1 2
MIDE SUS PASOS AL CAMINAR. 0 1 2
OTROS ( ESPECIFIQUE) SE MUEVE O EST INQUIETO CONSTANTEMENTE. 0 1 2
_________________________________________________ 0 1 2 OTROS ( ESPECIFIQUE)
0 1 2
______________________________________________
TOTAL DE DOMINIO XIII
CONDUCTA ESTEREOTIPADA E HIPERACTIVA
(SUMA DE REACTIVOS 20-24)

12
DOMINIO XIV DOMINIO XV
CONDUCTA AUTODESTRUCTIVA COMPROMISO SOCIAL
REACTIVO 25 REACTIVO 28
ES INACTIVO N O F
TIENE OTROS HBITOS O TENDENCIAS EXCNTRICAS N O F SE SIENTA O PARA EN UNA POSICIN POR UN PERIODO
ES MUY PARTICULAR SOBRE LOS LUGARES DONDE SENTARSE LARGO DE TIEMPO. 0 1 2
A COMER O DORMIR. 0 1 2 NO HACE NADA MAS QUE SENTARSE Y OBSERVAR A LOS
SE PARA EN UN LUGAR FAVORITO (POR LA VENTANA, LA DEMS. 0 1 2
PUERTA, ETC.). 0 1 2 SE QUEDA DORMIDO EN UNA SILLA. 0 1 2
SE SIENTA CERCA A CUALQUIER COSA QUE VIBRE. 0 1 2 SE QUEDA ACOSTADO EN EL PISO DURANTE TODO EL DA. 0 1 2
LE DA MIEDO SUBIR O BAJAR ESCALERAS. 0 1 2 NO PARECE REACCIONAR ANTE NADA. 0 1 2
NO QUIERE QUE LO TOQUEN. 0 1 2 OTROS ( ESPECIFIQUE)
GRITA SI LO TOCAN. 0 1 2 ________________________________________________ 0 1 2
OTROS ( ESPECIFIQUE)
_________________________________________________ 0 1 2 REACTIVO 29
ES RETRADO N O F
PARECE NO DARSE CUENTA DE LO QUE LE RODEA. 0 1 2
REACTIVO 26
ES DIFICIL HACER CONTACTO CON L O ELLA. 0 1 2
SE HACE DAO FISICAMENTE N O F
ES APTICO Y NO RESPONDE A LOS SENTIMIENTOS. 0 1 2
SE MUERDE O CORTA A S MISMO. 0 1 2
TIENE LA MIRADA EN BLANCO. 0 1 2
SE ABOFETEA O GOLPEA AS MISMO. 0 1 2
SE GOLPEA LA CABEZA U OTRA PARTE DEL CUERPO CONTRA TIENE UNA EXPRESIN FIJA. 0 1 2
OBJETOS. 0 1 2 OTROS ( ESPECIFIQUE)
________________________________________________ 0 1 2
SE JALA SU CABELLO, SUS OREJAS , ETC. 0 1 2
SE RASGUA O SE PICA AS MISMO , LASTIMANDOSE. 0 1 2 REACTIVO 30
SE ENSUCIA O EMBARRA AS MISMO. 0 1 2 ES PENOSO N O F
A PROPSITO PROVOCA EL ABUSO DE LOS DEMS HACIA L
O ELLA. 0 1 2 ES TIMIDO Y PENOSO EN SITUACIONES SOCIALES. 0 1 2
ESCONDE LA CARA EN SITUACIONES DE GRUPO
SE PICA CUALQUIER HERIDA QUE PUEDA TENER. 0 1 2 0 1 2
(FIESTAS,REUNIONES INFORMALES ETC.)
SE INTRODUCE OBJETOS EN SUS ODOS, OJOS, BOCA O NA- NO SE LLEVA BIEN CON LOS DEMS. 0 1 2
RZ. 0 1 2
PREFIERE ESTAR A SOLAS. 0 1 2
OTROS ( ESPECIFIQUE).
OTROS ( ESPECIFIQUE).
_________________________________________________ 0 1 2 0 1 2
________________________________________________

REACTIVO 27 REACTIVO 31
TIENE HBITOS EXTRAOS E INACEPTABLES N O F TIENE POSTURAS PECULIARES O MANERAS RARAS N O F
HUELE TODO. 0 1 2 MANTIENE LA CABEZA INCLINADA. 0 1 2
INAPROPIADAMENTE SE METE TODO EN LOS BOLSILLOS, LA SE SIENTA CON LAS RODILLAS DEBAJO DE LA BARBILLA. 0 1 2
CAMISA, EL VESTIDO O LOS ZAPATOS. 0 1 2
CAMINA DE PUNTILLAS. 0 1 2
JALA LOS HILOS DE SU PROPIA ROPA. 0 1 2
SE RECUESTA EN EL PISO CON LOS PIES EN EL AIRE. 0 1 2
JUEGA CON LAS COSAS QUE TRAE PUESTAS (AGUJETAS, BO-
CAMINA CON LOS DEDOS EN LAS OREJAS O LAS MANOS EN
TONES, ETC.). 0 1 2
LA CABEZA. 0 1 2
GUARDA Y SE PONE ARTCULOS INUSUALES (SEGUROS, COR-
OTROS ( ESPECIFIQUE).
CHOLATAS, ETC.). 0 1 2
________________________________________________ 0 1 2
ACUMULA LAS COSAS, INCLUYENDO LA COMIDA. 0 1 2
JUEGA CON LA SALIVA. 0 1 2
TOTAL DE DOMINIO XV COMPROMISO SOCIAL
JUEGA CON EL EXCREMENTO O LA ORINA. 0 1 2
(SUMA REACTIVOS 28-31)
OTROS ( ESPECIFIQUE).
_________________________________________________ 0 1 2

TOTAL DE DOMINIO XIV CONDUCTA AUTODESTRUCTIVA

(SUMA REACTIVOS 25-27)

13
DOMINIO XVI REACTIVO 37
CONDUCTAS INTERPERSONALES INQUIETANTES
REACTIVO 32 TIENE OTRAS SEALES DE INESTABILIDAD EMOCIONAL N O F
TIENDE A SOBRESTIMAR SUS PROPIAS HABILIDADES N O F CAMBIA DE HUMOR SIN RAZN APARENTE. 0 1 2
NO RECONOCE SUS PROPIAS LIMITACIONES. 0 1 2 SE QUEJA DE MALOS SUEOS. 0 1 2
TIENE UNA OPININ MUY ALTA DE S MISMO. 0 1 2 LLORA MIENTRAS DUERME. 0 1 2
HABLA DE PLANES FUTUROS QUE NO SON REALISTAS. 0 1 2 LLORA SIN RAZN APARENTE. 0 1 2
OTROS ( ESPECIFIQUE) PARECE NO TENER CONTROL EMOCIONAL. 0 1 2
__________________________________________________ 0 1 2
VOMITA CUANDO SE ENOJA. 0 1 2
PARECE INSEGURO O ASUSTADO EN LAS ACTIVIDADES
0 1 2
COTIDIANAS.
REACTIVO 33
HABLA SOBRE PERSONAS O COSAS QUE CAUSAN MIE-
REACCIONA POBREMENTE A LAS CRITICAS N O F 0 1 2
DOS IRREALES.
NO HABLA CUANDO SE LE CORRIGE. 0 1 2 HABLA SOBRE EL SUICIDIO. 0 1 2
SE RETRAE O HACE BERRINCHES CUANDO SE LE CRITICA. 0 1 2 OTROS ( ESPECIFIQUE)
0 1 2
SE ENOJA CUANDO SE LE CRITICA. 0 1 2 ____________________________________________
GRITA Y LLORA CUANDO SE LE CORRIGE. 0 1 2
TOTAL DEL DOMINIO XVI CONDUCTAS INTERPERSO-
OTROS ( ESPECIFIQUE) NALES INQUIETANTES
_____________________________________________ 0 1 2
(SUMA DE REACTIVOS 32-37)

REACTIVO 34
DEMANDA ATENCIN EXCESIVA O ELOGIOS N O F REACTIVO SUPLEMENTARIO
QUIERE ELOGIOS EXCESIVOS. 0 1 2
SE PONE CELOSO DE LA ATENCIN DADA A LOS DEMS. 0 1 2 USO DE MEDICAMENTOS PSICOACTIVOS PRESCRITOS N O F
EXIGE QUE SE LE D DEMASIADA SEGURIDAD. 0 1 2
HACE PAYASADAS PARA LLAMAR LA ATENCIN. 0 1 2 CONSUME TRANQUILIZANTES. 0 1 2
OTROS ( ESPECIFIQUE) CONSUME SEDANTES. 0 1 2
__________________________________________________ 0 1 2
CONSUME DROGAS ANTICONVULSIVAS. 0 1 2
CONSUME ETIMUNLANTES. 0 1 2
REACTIVO 35 OTROS (ESPECIFIQUE) 0 1 2
PARECE SENTIRSE PERSEGUIDO N O F
SE QUEJA DE INJUSTICIAS, AN CUANDO SE LE HAN DADO
PARTES O PRIVILEGIOS IGUALES. 0 1 2
SE QUEJA, "NADIE ME QUIERE". 0 1 2
DICE "TODOS LA TRAEN CONTRA M". 0 1 2
DICE, LA GENTE HABLA DE MI. 0 1 2
DICE "LA GENTE ESTA EN MI CONTRA". 0 1 2
SOSPECHA DE LOS DEMS. 0 1 2
OTROS ( ESPECIFIQUE)
__________________________________________________ 0 1 2

REACTIVO 36
TIENE TENDENCIAS HIPOCONDRIACAS N O F
SE QUEJA SOBRE MALES FIJOS E IMAGINARIOS. 0 1 2
FINGE ESTAR ENFERMO. 0 1 2
ACTA ENFERMO YA QUE PASO LA ENFERMEDAD. 0 1 2
OTROS ( ESPECIFIQUE)
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