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Introduccin: La infeccin aguda por hepatitis viral es un problema global de salud pblica asociada
a morbilidad y mortalidad considerable. Hepatitis viral es una enfermedad causada por los 5 virus
hepatotropos que se dividen en los grupos entrico y parenteral segn su modo de trasmisin el virus
de la hepatitis A (VHA) y el de la hepatitis E (VHE) trasmisin entrica fecal-oral, donde no existe un
estado de portador crnico, los virus de las hepatitis B,C y D se trasmiten por va parenteral y
presentan formas agudas y crnicas. Tienen potencial para provocar hepatitis crnica, cirrosis
heptica y carcinoma hepatocelular.
La incidencia de la hepatitis viral aguda es variable de acuerdo a las diferentes zonas geogrficas y
programas de vacunacin establecidos. La incidencia de infeccin aguda por VHA y VHB ha
disminuido considerablemente principalmente en nios por programas de vacunacin, sin embargo
las tasa de nuevos casos por VHC se han establecido en ultimasdcadas .
Las caractersticas clnicas de la hepatitis viral aguda sintomtica son comunes para todas las formas
de hepatitis viral, no existen signos clnicos especficos que distingan de forma inequvoca los tipo
individuales de hepatitis entre si, de acuerdo a ciertos patrones epidemiolgicos de trasmisin que
pueden sugerir de que virus se trata.
Actualmente existen exmenes serolgicos y moleculares capaces para identificar al agente viral
especifico y as tener un abordaje de diagnstico y manejo de acuerdo al agente etiolgico especifico
que se muestra en la siguiente figura.
HEPATITIS VIRAL
AGUDA
FIEBRE
ICTERICIA
COLURIA
HEPATOMEGALIA
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Hepatitis A
Introduccin: La hepatitis A es una infeccin viral aguda que produce inflamacin heptica
pronunciada por el virus de la hepatitis A ( VHA), que es un virus RNA altamente infeccioso, trasmitido
principalmente por va fecal- oral y contacto personal. La hepatitis A tiene un curso clnico que va
desde leve en la mayora de los casos es autolimitado y solo .03% puede tener un curso fulminante, la
mayora de los casos esta enfermedad se resuelve sin llegar a la cronicidad.
Agente etiolgico: El VHA es miembro de la familia de picornavirus que puede sobrevivir por das a
semanas en aguas, mariscos, tierra, es termolbil a 85 C por 1 minuto, se trasmite a travs de
contacto estrecho ya sea mediante contacto sexual, o por objetos o superficies contaminados, el VHA
permanece viable en el ambiente durante semanas o meses.
Factores de riesgo
Consumo de agua o alimentos contaminados
Hombre que tiene sexo con hombres
Usuarios de drogas intravenosas
Contacto cercano con personas infectadas con VHA
Historia de la enfermedad
El periodo de incubacin es de 28 das, con rango (15 a 50 das), es contagiosa desde 2 semanas
antes del inicio de los sntomas hasta 2 semanas despus de la resolucin de los mismos, la infeccin
por VHA generalmente lleva a una enfermedad autolimitada y raramente progresa a curso fulminante,
el 85% de los pacientes tienen una recuperacin clnica y bioqumica completa dentro de los primeros
tres meses posteriores y prcticamente una recuperacin total en 6 meses. El riesgo de falla heptica
aumenta en pacientes con enfermedad heptica subyacente, como hijos de madres con hepatitis B y
personas mayores de 50 aos.
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Indicaciones teraputicas
Tanto la inmunoglobulina y la vacuna para VHA son eficaces en la prevencin de la infeccin por VHA
post-exposicin si se aplican dentro de las primeras 2 semanas posteriores al inicio de los sntomas
del caso ndice.
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Hepatitis B
Introduccin: La hepatitis B crnica (HBC) es una enfermedad inflamatoria del hgado causada por
una infeccin persistente del VHB, dando complicaciones como cirrosis heptica y carcinoma
hepatocecular en 25-40%. El VHB es un virus DNA que pertenece a la familia de los hepadnaviridae,
las principales formas de trasmisin son perinatal, sexual, percutnea y contacto cercano con persona
infectada por contacto con heridas abiertas y ulceras. Este virus puede sobrevivir largos periodos
fuera del cuerpo, en el adulto el riesgo de desarrollar enfermedad crnica despus de una exposicin
aguda 5-10%, y hasta de 90% de hijos de madres con HBeAg positivas, 25-30% de lactantes y
menores de 5 aos, ms del 90% de los recin nacidos infectados llegan a ser portadores crnicos,
las personas con algn estado de inmunosupresin son ms susceptibles a evolucionar a la
cronicidad.
Se considera hepatitis B crnica por la persistencia de ms de 6 meses del antgeno de superficie del
virus de la hepatitis B (HBsAg). La hepatitis B crnica se subdivide en HBsAg positivos (HBsAg +) y
HBsAg negativo (HBsAg -), los criterios diagnstico para la infeccin crnica por VHB incluye,
persistencia de HBsAg por ms de 24 semanas, nivel de VHB-DNA > de 104 copias/ml, valores de
ALT/AST persistente o intermitentemente elevados, evidencia de hepatitis crnica como moderada o
severa actividad necroinflamatoria en biopsia heptica.
Grupos de alto riesgo que debe ser examinados para infeccin por VHB.
Los estudios deben incluir HBsAg y anti-HBs.
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Hepatitis B resuelta.
1.- Historia conocida previa de infeccin aguda o crnica de hepatitis B, o la presencia de anti HBc
anti-HBs
2.- HBsAg negativo
3.- VHB-DNA srico indetectable
4.- niveles de ALT normales.
Tabla 3: Factores asociados con pobre pronostico en pacientes con infeccin crnica por VHB
Replicacin viral elevada (DNA-VHB)
Elevacin persistente de transaminasas
Sexo masculino
Edad avanzada ( exposicin prolongada a la infeccin)
Otra enfermedad heptica concomitante
Abuso de alcohol
Coinfeccin con VHC, CHD
Inmunocompromiso ( VIH, drogas y neoplasias)
Genotipo C frente a B. Genotipo D frente a A
Exposicin a aflatoxina y tabaquismo asociado a carcinoma hepatocelular
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Hepatitis C Crnica
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Diagnstico
Tabla 7: Poblaciones con riesgo de infeccin por VHC
Personas que han recibido intervenciones quirrgicas, mdicas o dentales donde
los entornos de atencin sobre las prcticas de salud, son deficientes
Personas que han recibido trasfusin de sangre antes de la poca de las pruebas
serolgicas de VHC en donadores de sangre en bancos de sangre
Personas que usan drogas intravenosas
Personas que tiene tatuajes, perforaciones del cuerpo donde los entornos de
atencin de salud son deficientes.
Nios de madres infectadas por VHC
Personas con infeccin por VIH
Personas que estn o han estado en crceles.
El Fibroscan es ms preciso que APRI y FIB4, para lugares donde est disponible.
Una gran variedad de pruebas no invasivas estn disponible, basados en ndices de sangre e imagen,
como APRI y FIB4, APRI que miden marcadores indirectos de fibrosis como alaninoaminotransferasa
(ALT), aspartatoaminotransferasa (AST), y recuento de plaquetas (Fig 3), estudios que puedan estar
disponibles en todos los clnicas de atencin de pacientes con VHC.
Otro estudio como el Fibrotest, una prueba en suero mide marcadores directos de fibrosis como la
haptoglobina, pero es un estudio no es una prueba accesible en muchos lugares.
El FIB4, solo ha sido evaluado para medir fibrosis significativa, (METAVIR F2) mientras que APRI
fue evaluada tanto para fibrosis y cirrosis,
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Adems que los resultados histopatolgicos pueden ser necesarios en casos cuando las etiologas
son mixtas (confeccin con VHB, sndrome metablico y autoinmunidad).
METAVI F1
F0 F2 F3 F4
R estado
No Fibrosis Fibrosis Numeroso Cirrosis
Definici fibrosis portal sin portal con s septos
n septos septos sin cirrosis
La cuantificacin de RNA-VHC.
Debe realizarse en todo paciente antes de someterse a Medicin de RNA-VHC por mtodo
sensible (lmite inferior de < 15 UI/ml).
A medida que la terapia actual para pacientes con genotipo 1, incluye IP de primera generacin
los subtipos tambin son importantes la subtipificacin 1 a y 1b es muy importante, proporciona
informacin importante el relacin a tasas de respuesta y barrera gentica de resistencia a
inhibidores de proteasas cuando se utilizan como componentes de la triple terapia en genotipos
1.
Ensayos clnicos demuestran que los subtipos 1 pueden ser menos susceptibles a terapia que
los subtipos 1b, con algunas combinaciones de frmacos DAA.
La determinacin gentica de IL28B puede proporcionar informacin til en la toma de decisiones
clnicas en pacientes con genotipo 1 y 4.
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Con la finalidad de supervisar la eficacia del tratamiento y orientar las decisiones sobre la
duracin del tratamiento, las mediciones del ARN-VHC deben realizarse en puntos especficos
de tiempo, las mediciones de realizaran siempre y cuando los resultados influir sobre el
tratamiento programado, es decir si el resultado ser determinar si el tratamiento debe ser
concluido, que el tratamiento debe ser abreviado( terapia de respuesta guiada) o que el
tratamiento ha sido exitoso (final del tratamiento y evaluacin de RVS despus del tratamiento).
En doble terapia los niveles de RNA-VHC se deben medir en basal, semana 4, 12 y 24 al final
del tratamiento y 12 y 24 semanas despus de finalizar el tratamiento con el fin de evaluar RVS.
En la terapia triple con BOC, el RNA-VHC debe medirse en semanas 4,8,12 y 24 final del
tratamiento y 12 y 24 semanas despus de finalizar el tratamiento con el fin de evaluar RVS.
Para la terapia con BOC el momento de medir el RNA-VHC se refiere a semanas despus del
inicio de fase de induccin con terapia dual, en el caso de triple terapia con TVR (en este caso
no hay fase de induccin) el RNA-VHC se mide a las semanas 4,12 y 24 al final del tratamiento y
12 y 24 semanas despus de finalizar el tratamiento.
Para los pacientes con terapia dual un valor basal de RNA-VHC alta o bajo puede ser usada
para guiar las decisiones de tratamiento sobre la respuesta virolgica durante el tratamiento, no
hay un acuerdo sobre el mejor nivel de RNA-VHC que oscila entre 400 y 800 000 UI/ml.
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Fig. 5. Algoritmo de pruebas de laboratorio para la identificacin de infeccin actual por VHC.
Reactivo
RNA-VHC No detectado
No deteccin Detectado
deAnti-VHC
No infeccin actual
Infeccin actual por VHC
porVHC
Finalizar
Estudios
RNA-VHC adicionales
Semana 12 Semana 24
Semana 4 RNA-VHC Semana 48
RNA-VHC ptes con tri- RNA-VHC
Valorar RVT terapia
Valorar RVRt valorar
Semana 1 SI:RNA-VHC RNA-VHC Remisin
RNA-VHC
RNA-VHC indetectable Indetectable indetectable RNA-VHC
Basal dismuncin 2 o dism 2 log PEgINF/RBV. indetectable
inicio log continuar No cumple: RVS.
PegINF/RBV continuar No Cumple suspender
PegINF/RBV suspender PegINF/RBV
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Semana 4
Semana 12
RNA-VHC valorar
Semana 1 indetectable Semana 24
RVRt
disminuie 2 log.
RNA-VHC basal indetectable indetectable
disminuie 2 log. continuar
inicio Remisin de
continuar PegINF/RBV enfermedad
PegINF/RBV
PegINF/RBV
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