REKAM MEDIS KASUS

1. IDENTITAS PASIEN :
Nama lengkap : An. MAR
Tempat/Tanggal lahir : Pati, 31 Agustus 2011
Alamat : Ngepungrojo 1/6 Pati, Jawa Tengah
Suku Bangsa : Jawa
Umur : 5 tahun 7 bulan 8 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : TK
Agama : Islam

2. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien dan alloanamnesis dengan ibu
pasien di bangsal Cempaka I RSUD RAA Soewondo Pati dan RM No.
105247
Tanggal : 28 April 2017 Jam : 10.00 WIB
Keluhan Utama :
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati dengan keluhan utama
sesak nafas 3 hari SMRS, sesak awalnya tidak terlalu berat, sesak
dirasakan sepanjang hari, sesak membaik apabila diberikan obat ambroxol
sirup 3x sehari. Pasien mengaku memiliki riwayat infeksi saluran nafas 1
bulan yang lalu dan sempat dirawat di RS Soewondo.
- Selain sesak pasien juga mengeluhkan adanya batuk dan pilek yang
muncul bersamaan dengan sesak nafas, batuk dirasakan sepanjang hari.
Batuk dirasakan membaik apabila pasien diberikan obat batuk ambroxol,
batuk dirasakan berdahak tetapi pasien berkata bahwa dahaknya agak sulit
untuk dikeluarkan, dahak yang keluar berkonsistensi kental, berwarna
kuning dan sedikit. Pilek yang muncul juga bersamaan dengan munculnya
batuk, secret berwarna bening agak kekuningan dan sedikit.
- Selain adanya keluhan batuk dan pilek pasien juga merasakan demam
sepanjang hari, demam muncul perlahan lalu tinggi, demam tidak diukur
oleh ibu pasien saat dirumah. Demam muncul 1 hari SMRS. Panas
dirasakan pada seluruh tubuh. Saat panas pasien merasakan adaya sakit
kepala, mual-muntah (+), muntah terjadi sebanyak 2x berisikan makanan
dan air, lendir (-), darah (-). Diare (-), ruam (-), bintik-bintik merah pada
kulit (-). Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah diberikan obat
penurun panas berupa obat sirup sanmol 3x sehari, panas turun lalu
kembali naik lagi setelah beberapa jam pemberian obat panas, riwayat
kejang (-), demam menggigil (-), keringat dingin (-), riwayat demam
membaik pada pagi hari (-), riwayat nyeri sendi selama demam (-), nyeri
telan (-).
- Ibu pasien berkata semenjak batuk dan pilek pasien menjadi tidak nafsu
makan, makan menjadi sedikit, hanya dapat minum sekitar 3-4 gelas
belimbing dalam sehari. Pasien dapat buang air besar dan buang air kecil
seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan serupa dengan penyakit sekarang disangkal
- Riwayat asma (+)
- Riwayat alergi makanan yaitu kuning telur (+), alergi obat (-)
- Riwayat infeksi saluran nafas 1 bulan yang lalu
- Riwayat alergi debu dan dingin (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluhan serupa dengan penyakit sekarang pada keluarga
disangkal
- Riwayat asma (+) pada ibu pasien
- Riwayat infeksi saluran nafas dikeluarga (-)
- Riwayat alergi obat dan makanan (-)
 Riwayat Perinatal :
- Kakak pasien perempuan, lahir spontan, cukup bulan, dibantu oleh bidan
di praktik mandiri, BBL 3.200 gram, langsung menangis
- Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara, berjenis kelamin laki-
laki, lahir spontan, cukup bulan, dibantu oleh bidan di praktik mandiri,
BBL 2.700 gram, langsung menangis.
- Selama kehamilan ibu pasien rutin kontrol di bidan tidak ada masalah dan
saat usia kehamilan 2 bulan pernah mengalami sakit ISK.

Riwayat Imunisasi :

- Hep. B : 1 minggu pertama.

- BCG : 1 bulan, scar (+) di deltoid kanan.
- DPT, Hep. B : 2, 3, 4 bulan.
- Polio : 1, 2, 3, 4 bulan.
- Campak : 9 bulan.
Kesan : imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Pertumbuhan :
BB = 15 kg LILA = 15 cm
TB = 111 cm IMT = 12.17 kg/m2
Kurva CDC :
- BB/U : 75 % gizi kurang
- TB/U : 99 % baik/normal
- BB/TB : 81 % gizi kurang
- IMT/U : 80 % gizi kurang
Kesan : Status gizi kurang dengan perawakan normal.

Riwayat Perkembangan :
Motorik kasar : pasien dapat mengendarai sepeda roda tiga, mampu
berbaris disekolah, mampu berdiri dengan 1 kaki selama
6 detik.
 Motorik halus : pasien mampu membuat keterampilan seni melipat kertas,
menggambar, dan membuat perahu kertas.
Bahasa : pasien dapat berbicara dengan lancer, dapat mengartikan
7 kata lebih, pasien tidak memiliki dengan bahasa
Personal sosial : pasien dapat menulis, menggambar, berbicara dengan
lancer, bermain dan bersosialisasi dengan teman sebaya,
pasien dapat mengambil makanan dan makan sendiri,
menggosok gigi tanpa bantuan
Kesan : perkembangan baik sesuai dengan usia

Riwayat Asupan Nutrisi :

- ASI eksklusif selama 6 bulan, pemberian ASI dilanjutkan sampai usia 4
tahun. MP-ASI dimulai sejak usia 6 bulan, susu formula tidak diberikan
sampai usia 6 bulan.
- 9-12 bulan : ASI, makanan lunak 2-3x dalam sehari, 1x makan meminum
air gelas belimbing
- 12-24 bulan : ASI, makanan keluarga yang dicincang kasar (nasi, ikan,
sayur, terkadang ayam)
- 2-5 tahun : Saat ini pasien makan makanan keluarga 3x/hari, porsi sedang,
namun seringkali dengan menu: nasi (1 centong) dengan lauk beragam
dari sayuran, ikan laut, udang, tempe. Terkadang minum susu kotak
- Kesan :
o Kualitas dan kuantitas nutrisi : baik

3. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan di bangsal Cempaka I RSUD RAA Soewondo Pati.
Tanggal : 28 April 2017 Jam : 10.15 WIB

Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik, aktif, tampak kurus.
Kesadaran : Compos Mentis (E4M6V5)
Tanda Vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Frekuensi nadi : 104 x/menit, reguler, isi cukup
Frekuensi napas : 36 x/menit, reguler
Suhu tubuh : 36.7C
Data Antropometri : BB = 15 kg TB = 111 cm
IMT = 12,17 kg/m2

Pemeriksaan Sistem
Kepala : mesosefal, benjolan (-), kelainan kulit kepala (-), raut wajah
simetris, wajah tampak tua (-), rambut hitam dengan distribusi
merata, tidak mudah dicabut.
Mata : bentuk dan letak mata normal, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+, pupil bulat isokor, konjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-.
Telinga : bentuk & ukuran normal, sekret (-), nyeri tekan & nyeri tarik (-).
Hidung : bentuk normal, deviasi septum (-), secret pada hidung (-/-).
Mulut : mukosa merah muda, bibir kering (-), dinding faring posterior
berwarna merah muda, tonsil T1-T1, karies gigi (-), edema (-).
Leher : letak trakea di tengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembersaran KGB (-) submandibular .

Thoraks :
Pulmo :
Inspeksi : dada simetris, pergerakan dada kanan & kiri simetris saat
statis & dinamis, retraksi (-), bekas luka (-), massa (-),
eritema (-).
Palpasi : stem fremitus kanan & kiri sama kuat, nyeri tekan (-).
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara nafas dasar vesikuler +/+, ronki +/+, wheezing -/+.
Jantung :
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di MCL sinistra ICS V, kuat
angkat, thrill (-).
Perkusi : batas jantung normal.
Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen :
Inspeksi : tampak datar, hernia umbilikalis (-), bekas luka (-), buncit
(-), eritema (-), massa (-).
Auskultasi : bising usus (+) normal, 8x/menit.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen, fluid wave (-),
shifting dullness (-).

Ekstremitas : akral dingin (-), edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik,
muscle wasting (-).
Kulit : turgor kulit baik, kulit kering (-), eritema (-), sianosis (-)
ikterik (-), ruam kemerahan (-).
KGB : pembesaran KGB (-) .
Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan Neurologis
Rangsang meningeal (-).
Refleks fisiologis : biceps +/+
patella +/+
Refleks patologis : babinski -/-
chaddock -/-
Normotonus pada kedua tangan dan tungkai.
Eutrofi pada kedua tangan dan tungkai.
Kekuatan otot pada kedua tangan dan tungkai (5).
 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 25 April 2017 : laboratorium.
Hematologi Analyzer
Jumlah lekosit 12,3 x 103/uL (H)
Jumlah eritrosit 4,45 x 106/uL (L)
Hemoglobin 12,6 g/dL
Hematokrit 34 % (L)
MCV 76 fL (L)
MCHC 37,1 % (H)
Jumlah trombosit 431 x 103/uL(H)
Hitung jenis
Netrofil 82,80 (H)
Limfosit 8,30 (L)
Monosit 8,40 (H)
Eosinofil 0,20 (L)
Basofil 0,30

Tanggal 26 April 2017

Foto thorax :
- Cor : tidak membesar
- Pulmo : corakan bronkovaskular kasar, tampak bercak keburaman pada
parahiler dan prakardial kanan dan kiri, diafragma dan sinus kostofrenikus
kanan dan kiri baik.
- Kesan : Bronkopneumonia

5. RESUME
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 3 hari SMRS, sesak dirasakan
sepanjang hari dan membaik setelah diberikan ambroxol sirup 3x sehari, sesak
disertai batuk dan pilek, batuk dan pilek dirasakan sepanjang hari, batuk juga
membaik bila diberikan ambroxol sirup. Batuk disertai dengan dahak, tetapi dahak
sulit untuk dikeluarkan. Dahak kental, berwarna kuning dan jumlahnya sedikit.
Pilek muncul bersamaan dengan batuk, sekret keluar dari kedua lubang hidung
dengan secret cair dan berwarna bening kekuningan dengan jumlah yang sedikit.
Keluhan demam juga muncul 1 hari SMRS, demam dirasakan sepanjang hari,
terjadi pada seluruh tubuh, sakit kepala (+), mual-muntah (+), muntah sebanyak
2x sebelum masuk rumah sakit. Muntah berisikan makanan dan cairan, lendir (-),
darah (-), busa (-). Panas akan turun apabila diberikan sanmol sirup kemudian
kembali tinggi setelah beberapa jam pemberian sanmol. Semenjak sakit pasien
mengalami penurunan nafsu makan, minum sekitar 3-4 gelas belimbing dalam
sehari. Pasien dapat BAB dan BAK seperti biasa.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan rhonki (+/+), wheezing (-/+) pada auskultasi
paru.
Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium Leukosit 12,3 ; Netrofil 82,80 ;
Limfosit 8,30 ( 25 April 2017).
Hasil pemeriksaan penunjang foto rontgen thorax dengan kesan bronkopneumonia
(26 April 2017).
Pertumbuhan : BB = 15 kg; TB = 111 cm; IMT =12,17 kg/m2

6. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA

Diagnosa Kerja :
- Bronkopneumonia
- Status gizi kurang perawakan normal

7. PENGKAJIAN
Clinical Reasoning :
- Keluhan sesak nafas sepanjang hari
- Keluhan batuk dan pilek sepanjang hari, dahak sulit untuk dikeluarkan.
Pilek dengan secret berwarna bening kekuningan dengan konsistensi cair,
jumlah sedikit
- Keluhan demam sepanjang hari
- Riwayat infeksi saluran nafas 1 bulan yang lalu
- PF pulmo : terdengar suara rhonki (+/+), wheezing (-/+)
- PP darah : leukositosis (12,3), neutrofilia (82,80), foto rontgen thorax
(kesan bronkopneumonia)
- Pertumbuhan :
 o BB/U : 75 % (gizi kurang)
o TB/U : 99 % (baik/normal)
o BB/TB : 81 % (gizi kurang)
o IMT/U : 80 % (gizi kurang)

Diagnosa Banding :
- Asma
- Bronchitis

Rencana Diagnostik :
-

Rencana Terapi Farmakologis :

- Infus RL 10 tpm
- Inj. Cefotaxime 3x250 mg IV (5 - 100 mg/kgBB/hari)
- Ambroxol syrup 3x sendok takar (0,5 mg/kgBB/kali)
- Paracetamol 3 x 1 sendok takar (10 - 15 mg/kgBB/kali) bila demam

Rencana Terapi Non-farmakologis :

- Istirahat yang cukup
- Asupan nutrisi yang adekuat dan bergizi
- Oksigen 2L bila sesak

Rencana Evaluasi :
- Pemantauan keadaan umum dan TTV
- Evaluasi perbaikan gejala batuk, pilek, dan sesak nafas
- Evaluasi perbaikan gejala demam
- Evaluasi suara rhonki dan wheezing pada paru

Edukasi :
- Edukasi tentang penyakit yang diderita, faktor penyebab dan komplikasi
yang dapat terjadi bila tidak ditangani dengan tepat.
- Makan makanan yang bergizi dan tinggi protein seperti ikan bandeng,
kembung, dll
- Menjaga lingkungan rumah agar debu dirumah dapat berkurang
- Menjauhi pajanan polusi dan asap rokok

8. PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia
- Ad functionam : dubia ad bonam
ANALISIS KASUS

TEORI KASUS
Definisi
Kejang demam didefinisikan sebagai Pasien berusia 5 tahun 7 bulan
bangkitan kejang yang terjadi pada Suhu 38oC
kenaikan suhu tubuh (380C, rektal),
biasanya terjadi pada bayi dan anak
antara umur 6 bulan dan 5 tahun, yang
disebabkan oleh suatu proses
ekstrakranium, dan tidak terbukti adanya
penyebab tertentu.
Kejang demam plus merupakan kejang
demam yang menetap sampai lebih dari 5
tahun, dan kejang demam dengan riwayat
kejang tanpa demam. Kejang demam plus
akan sembuh sendiri pada awal masa
remaja, rata-rata umur 11 tahun, namun
pada 21% pasien dapat berkembang
menjadi epilepsi.
Epidemiologi
17 23 bulan Pasien merupakan anak laki-laki
Lebih sering pada anak laki-laki
Faktor risiko & Etiologi
Demam Demam
Riwayat kejang demam Riwayat kejang demam
sebelumnya sebelumnya
Riwayat kejang demam pada
orang tua atau saudara kandung
Perkembangan terlambat
Problem pada masa neonatus
Efek produk toksik daripada
 mikroorganisme (kuman dan
virus) terhadap otak
Respon alergik atau keadaan
imun yang abnormal oleh infeksi
Perubahan keseimbangan cairan
dan elektrolit
Ensefalitis viral (radang otak
akibat virus) yang ringan atau
yang tidak diketahuo atau
ensefalopati toksik sepintas.
Pemeriksaan fisik
Suhu febris Suhu 38oC
Tonsil T2-T2, hiperemis
Faring hiperemis
Gejala Klinis
Kejang dengan demam (suhu 38oC) Kejang dengan demam 38oC
Lamanya kejang tidak lebih dari 15 Lamanya 5 10 menit
menit Mata pasien terbalik keatas
Umumnya kejang tonik klonik, bisa Tidak ada defisit neurologis
juga bentuk lain terjadi seperti mata setelah kejang
terbalik keatas dengan disertai
kekakuan atau kelemahan, gerakan
sentakan berulang tanpa didahului
kekakuan, atau hanya sentakan atau
kekakuan fokal.
Setelah kejang tampak capek,
mengantuk, tertidur pulas, dan tidak
memberikan reaksi apapun untuk
sejenak, tetapi setelah beberapa detik
atau menit, anak terbangun dan sadar
kembali tanpa defisit neurologis.
Pemeriksaan penunjang
 Laboratorium : darah perifer, hitung Leukositosis, neutrofilia
jenis Bronkopneumonia
Rontgen thorax
Tata Laksana
Profilaksis intermiten : diazepam oral Diazepam oral 3 x 1 tab (0,3
0,3-0,5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 0,5 mg/kgBB/hari) bila demam >
dosis saat pasien demam ; diazepam 38oC
intrarectal tiap 8 jam sebanyak 5 mg Paracetamol 3x 1 sendok takar
(BB<10 kg) dan 10 mg (BB>10kg) (10 - 15 mg/kgBB/kali) bila
setiap pasien menunjukan suhu lebih demam > 38oC
dari 38,5C.
Profilaksis jangka panjang :
fenobarbital 4-5 mg/ kgBB/hari dibagi
dalam 2 dosis; asam valproat dengan
dosis 15-40 mg/kgBB/hari selama
1-2 tahun setelah kejang terakhir dan
dihentikan bertahap selama 1-2 bulan.

Prognosis
Prognosis Ad vitam: Dubia ad bonam
Ad sanactionam: Dubia
Ad fungsionam: Dubia ad bonam
 DAFTAR PUSTAKA

1. Waruiru & Appleton. Febrile Seizure: an Update. Arch Dis. 2008. [diakses 2
Mei 2017]. Sumber tulisan:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1720014/pdf/v089p00751.pdf/
?tool=pmcentrez.
2. Taslim S Soetomenggolo. Kejang Demam. Dalam Buku Neurologi UI.
Jakarta: Penerbit FKUI. 2004. h 244-251.
3. American Academy of Pediatrics. Practice Parameter: Long-term Treatment
of the Child with Simple Febrile Seizure. 2009; 6: 1307-1309. Sumber
Tulisan: http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics
4. Asril Aminulah, Prof Bambang Madiyono. Hot Topik In Pediateric II : Kejang
Pada Anak. Cetakan ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2002.
5. Tumbelaka, Alan R, Trihono, Partini P, Kurniati, Nia, Putro Widodo,
Dwi. Penanganan Demam Pada Anak Secara Profesional: Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLVII. Cetakan ke-1. Jakarta: FKUI-RSCM;
2005.
6. Baumann RJ, MD. Febrile Seizures, [diperbaharui 17 November 2016, diakses
2 Mei 2017]. Sumber Tulisan: http://www.
Emedicine.com/neuro/topic134.htm,
7. Hasan Rusepno, Alatas Husein. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia; 1997. h 847-60.
8. Lumbantobing, S.M. Kejang Demam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007.
9. Behrman, Richard E., Robert M. Kliegman., Hal B. Jenson. Nelson Ilmu
Kesehatan Anak : Kejang Demam. Cetakan ke-18. Jakarta : EGC; 2007.
10. Rekomendasi Penatalaksaan Kejang Demam. Ismael S, Pusponegoro HD,
Widodo DP; editor. Cetakan ke-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2016.
11. Pusponegoro, Hardiono D. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak.
Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2004.
12. Rekomendasi Penatalaksaan Status Epileptikus. Ismael S, Pusponegoro HD,
Widodo DP; editor. Cetakan ke-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2016.
13. Prakoso DA. Buku Saku Dokter Pintar. Cetakan ke-1. Yogyakarta: SUNRISE;
2016.
14. Syarif A, Ascobat P, dkk. Farmakologi dan Terapi. Cetakan ke-5. Jakarta:
Badan Penerbit FKUI; 2011.