A faire remplir par votre mdecin

CERTIFICAT MEDICAL

Mr : Mme : Melle : Sexe : M F

NOM : Prnom : .

Age : ..

Domicile :

Activit actuelle :

Lintress est-il titulaire dune carte dinvalidit ? OUI NON

Taux : .% Mention :

Lintress a-t-il besoin dune tierce personne accompagnante ?

ANTECEDENTS :

Antcdents ayant des consquences sur ltat dincapacit actuelle :

..
..

Incapacit occasionne par la maladie actuelle : .

..
..

1 DEFICIENCE DE LA FONCTION RESPIRATOIRE :

Diagnostic prcis : ..

Troubles fonctionnels :

2 DEFICIENCE DE LA FONCTION CARDIOVASCULAIRE :

Diagnostic prcis : ..

Troubles fonctionnels :

Assistance ventuelle :
1
3-DEFICIENCES MOTRICES ET APPAREIL LOCOMOTEUR

Diagnostic prcis (et localisation, troubles, etc) :

.
Handicap :
..
Appareillage, aide technique, tolrance :
.

4-DEFICIENCES NEURO-MUSCULAIRES

Diagnostic :
.
Dans le cas dune comitialit : type et frquence des crises :
.

5-APPAREIL SENSORIEL

Dficience de la vision :
Avant correction Aprs correction

O. D. :
O. G. :

Dficience de laudition (et troubles associs ventuels : vertiges, acouphnes, ) :

O. D. : appareille : ...
O. G. : appareille :

6-DEFICIENCES DU LANGAGE, DE LA PAROLE, DE LECRIT (dysarthrie, dyslexie,

aphasie, mutil, )
..
..

Une communication est-elle nanmoins possible ? OUI NON

Si oui, de quel type ?
..
...

2
7-VIE PSYCHIQUE ET SOCIALE (dficiences intellectuelles et/ou troubles du psychisme
et/ou difficults du comportement, mmoire, orientation temporospatiale, humeur, vigilance,
vie motionnelle et affective, comportements)
Diagnostic :.
.

Niveau intellectuel :
.

Lintress prsente-il :

- une attitude psychologique cooprante (dmission) OUI NON

- une cohrence (converser ou se comporter de faon logique et sense) OUI NON
- une orientation (temps, moments de la journe et espace) OUI NON

A quel niveau de GIR se trouve la patiente ? .

8- TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ET TOLERANCE (effets indsirables, notamment

psychotropes, chimiothrapie, immunodpresseurs)

..

Frquence dhospitalisation ncessaire ? Rducation spcialise ? ...

..
9 HYGIENE : Troubles sphinctriens :

Continence urinaire : Totale Modre Abolie

Continence anale : Totale Modre Abolie

10 RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LAUTONOMIE :

Lintress peut-il :
Normalement Difficilement Aide Impossible
(seul) (mais seul) ncessaire
-Marcher

-Monter lescalier

-Se lever dune chaise

-Sasseoir sur une chaise

-Utiliser un moyen de transport

- Rester debout

3
Les dplacements intrieurs sont aids par :

Canne appuis dambulateur fauteuil roulant

Les dplacements extrieurs sont aids par :

Canne appuis dambulateur fauteuil roulant

Si fauteuil roulant : TRANSFERABLE OUI NON

Lintress peut-il se dplacer seul avec son fauteuil roulant ? OUI NON

Nombre de mtres effectus : seul . avec aide

= primtre de marche

DATE NOM DU MEDECIN SIGNATURE

(ou cachet)