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GuaSalud. Gua de Prctica


Clnica sobre Transtornos de
Ansiedad en Atencin Primaria.
Versin completa. Diagnstico de
la ansiedad.
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5.1 Criterios diagnsticos


A continuacin, se presentan los criterios diagnsticos que deben
cumplir los trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR 40. El esquema
propuesto es el establecido por el manual de la DSM-IV-TR AP 30, en
forma de pasos, aunque modificado. Se han considerado los criterios del
DSM-IV-TR cuando en el manual del DSM-IV-TR-AP estaban
resumidos:

Paso 1
Considerar el papel de una enfermedad mdica o el consumo de
sustancias y tener en cuenta si la ansiedad se explica mejor por
otro trastorno mental:

1A. Considerar el papel de las enfermedades mdicas


Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica

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A. La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o


compulsiones predominan en el cuadro clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas
de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consecuencia
fisiolgica directa deuna enfermedad mdica.
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en el que
el agente estresante es una enfermedad mdica grave).
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
delirium.
E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo o
deterioro social,laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.

1B. Si el sujeto consume una sustancia de abuso o toma


medicacin, considerar:
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (incluyendo la
medicacin)

A. La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las


obsesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico.
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las pruebas
de laboratorio se demuestra que (1) o (2):

1. (1) Los sntomas del criterio A aparecen durante la intoxicacin o


abstinencia o en el primer mes siguiente.
2. (2) El consumo del medicamento est relacionado etiolgicamente
con la alteracin.

C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno de


ansiedad no inducido por sustancias. Entre las pruebas que demuestran
que los sntomas pueden atribuirse ms correctamente a un trastorno
de ansiedad no inducido por sustancias se incluyen las siguientes: la
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aparicin de los sntomas precede al consumode la sustancia (o


medicamento); los sntomas persisten durante un tiempo considerable
(p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final del perodo agudo de
intoxicacin o de abstinencia, o son claramente excesivos en
comparacin con los que cabra esperar teniendo en cuenta el tipo o la
cantidad de sustancia consumida o la duracin de este consumo; o
existen otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno de
ansiedad independiente no inducido por sustancias (p. ej., una historia
de episodios de carcter recidivante no relacionados con sustancias).

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un


delirium.

E. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativo o


deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.

1C. Considerar el papel de otros trastornos mentales


que puedan explicar mejor los sntomas de ansiedad
Comentarios adicionales:

1. Diagnstico diferencial:
Ante un paciente que plantea un diagnstico diferencial con un
trastorno de ansiedad, sera recomendable descartar
razonablemente una enfermedad sistmica. Para ello deberamos
tener en cuenta los sntomas fsicos que predominan en su
presentacin, el conocimiento de la historia mdica y psicolgica
previa tanto del paciente como de su familia y las enfermedades que
generan trastornos de ansiedad, as como la probabilidad de que las
pueda padecer. No hay que olvidar la gran capacidad de txicos
como la cafena, el cannabis o la cocana y otras drogas de sntesis,
para inducir crisis de ansiedad y angustia en personas
predispuestas. Tambin hay que considerar la importancia que tiene

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el alcohol para muchas de las personas que padecen ansiedad (sobre


todo ansiedad generalizada, trastorno de angustia y fobia social) ya
que es usado como un tranquilizante, que alivia la sintomatologa de
la angustia. Con todo ello decidiremos las pruebas adicionales a
realizar, segn el grado de sospecha y la inmediatez con que stas
deben ser realizadas, en funcin de los sntomas y la evolucin.
2. La comorbilidad mdica en los trastornos de ansiedad:
Una amplia gama de enfermedades mdicas pueden producir
sntomas de ansiedad, si bien es ste un campo, el de la
comorbilidad, que previsiblemente va a cambiar, ya que cada vez se
describen ms trastornos somticos en pacientes afectados de
patologa ansiosa. La diferenciacin actual entre trastornos
primarios o debidos a enfermedad mdica, dar paso a asociados
a patologa somtica. Del mismo modo que ocurre en la enfermedad
depresiva o bipolar, la coexistencia de patologa autoinmune
tiroidea, asma, migraosa, etc. realza progresivamente la
probabilidad de que se trate de manifestaciones distintas de un
mismo origen sistmico43. En el caso de los pacientes con el
diagnstico de trastornos de ansiedad, varios estudios han
constatado una mayor prevalencia de trastornos gastrointestinales,
genitourinarios, osteomusculares, tiroideos, alrgicos, as como
migraa, cardiopatas e hiperlaxitud articular, comparados con
pacientes sin trastornos de ansiedad44-47.

Paso 2

Crisis de angustia
A continuacin se definen las crisis de angustia:
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada
de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente
y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:

Sntomas cardiopulmonares:

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1. 1. Opresin o malestar torcico.


2. 2. Sensacin de ahogo o falta de aliento.
3. 3. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia
cardiaca.

Sntomas autonmicos:

1. 4. Sudoracin.
2. 5. Escalofros o sofocaciones.

Sntomas gastrointestinales:

1. 6. Sensacin de atragantarse.
2. 7. Nuseas o molestias abdominales.

Sntomas neurolgicos:

1. 8. Temblores o sacudidas.
2. 9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo).
3. 10. Inestabilidad, mareo o desmayo.

Sntomas psiquitricos:

1. 11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin


(estar separado de uno mismo).
2. 12. Miedo a perder el control o volverse loco.
3. 13. Miedo a morir.

2A. Si las crisis de angustia son inesperadas (se dan


como cadas del cielo, no se relacionan con un
desencadenante situacional) y son clnicamente
significativas, considerar:
Trastorno de angustia con agorafobia

A. Se cumplen (1) y (2):

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1. (1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes.


2. (2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de
uno (o ms) de los siguientes sntomas:

(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis.


(b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus
consecuencias (p. ej., perder el control, sufrir un infarto de
miocardio, volverse loco).
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con las
crisis.

B. Presencia de agorafobia:
Los criterios para el diagnstico de agorafobia son:

1. (1) Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones


donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el
caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o menos
relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la
angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos
suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones
caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa,
mezclarse con la gente o hacer cola, pasar por un puente, o viajar en
autobs, tren o automvil.
2. Nota: Considerar el diagnstico de fobia especfica si el
comportamiento de evitacin se limita a una o pocas situaciones
especficas, o de fobia social si tan slo se relaciona con
acontecimientos de carcter social.
3. (2) Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes),
se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por
temor a que aparezca una crisis de angustia o sntomas similares a
la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido
para soportarlas.
4. (3) Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede
explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como
fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por

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miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada a


situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-
compulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un
individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por
estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con
una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno de
ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la
familia).

C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de


una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej.,
hipertiroidismo).

D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de


otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al
exponerse a situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el
exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-
compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesin versa
sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico
(p. ej., en respuesta a estmulos asociados a situaciones altamente
estresantes), o trastorno por ansiedad por separacin (p. ej., al estar
lejos de casa o de los seres queridos).

Trastorno de angustia sin agorafobia

1. A. Se cumple el criterio A del trastorno de angustia con agorafobia.


2. B. Ausencia de agorafobia.
3. C y D. Igual que el trastorno de angustia con agorafobia.

2B. Si las crisis de angustia se relacionan con un


desencadenante situacional que se asocia a otro
trastorno mental, considerar:

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Crisis de angustia que se dan en el contexto de otros trastornos de


ansiedad (p. ej., fobia social, fobia especfica, trastorno por estrs
postraumtico, trastorno obsesivo-compulsivo).

Paso 3
Si el sntoma es temor, evitacin o anticipacin ansiosa a una o ms
situaciones especficas, considerar 3A, 3B y 3C:

3A. Si los sntomas se relacionan con situaciones


sociales o actuaciones en las que el individuo se ve
expuesto a personas que no pertenecen al mbito
familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems,
considerar:
Fobia social

1. A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o


actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas
que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por
parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar
sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
2. B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi
invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede
tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos
relacionada con una situacin.
3. C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.
4. D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se
evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
5. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el
malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o
actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la
rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o
acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo.
6. F. En los individuos menores de 18 aos la duracin del cuadro

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sintomtico debe prolongarse como mnimo 6 meses.


7. G. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse
mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de
angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin,
trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del
desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad).
8. H. Si hay una enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor
descrito en el criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el
miedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la
enfermedad de Parkinson o a la exhibicin de conductas
alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia
nerviosa).

3B. Si los sntomas incluyen la evitacin de situaciones


u objetos especficos, considerar:
Fobia especfica

1. A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,


desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o
situacin especficos (p. ej., volar, precipicios, animales,
administracin de inyecciones, visin de sangre).
2. B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente
una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de
una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con
una situacin determinada.
3. C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
4. D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de
una intensa ansiedad o malestar.
5. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el
malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren
acusadamente con la rutina normal de la persona, con las relaciones
laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan un malestar
clnicamente significativo.
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6. F. En los menores de 18 aos la duracin de estos sntomas debe


haber sido de 6 meses como mnimo.
7. G. La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de
evitacin fbica asociados a objetos o situaciones especficos no
pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental,
por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., miedo a la
suciedad en un individuo con ideas obsesivas de contaminacin),
trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos
relacionados con un acontecimiento altamente estresante),
trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de ir a la
escuela), fobia social (p. ej., evitacin de situaciones sociales por
miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia con
agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.

Tipos: animal, ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua), sangre-


inyecciones- dao, situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos
cerrados), otros tipos (p. ej., evitacin fbica de situaciones que pueden
provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad).

3C. Si la ansiedad o la evitacin se relacionan con


situaciones donde escapar puede resultar difcil o en las
que no se dispone de ayuda en el caso de que aparezca
una crisis de angustia y no existen antecedentes de
crisis de angustia, considerar:
Trastorno de angustia con agorafobia (vase 2A.)

3D. Si el sntoma se relaciona con una situacin en la


que puede resultar difcil escapar o en la que no se
dispone de ayuda en el caso de que aparezca y no existen
antecedentes de crisis de angustia, considerar:
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

1. A. Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar


sntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea).

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2. B. Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del trastorno de


angustia (es decir, sin crisis de angustia recidivantes).
3. C. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
4. D. Si el individuo presenta una enfermedad mdica, el temor
descrito en el criterio A es claramente excesivo en comparacin con
el habitualmente asociado a la enfermedad mdica.

Paso 4

4. Si la preocupacin o la ansiedad estn relacionadas


con pensamientos persistentes (obsesiones) y/o rituales
o actos mentales recurrentes (compulsiones),
considerar:
Trastorno obsesivo-compulsivo

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Las obsesiones se definen por (1), (2), (3) y (4):

1. (1) Pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes


que se experimentan en algn momento del trastorno como intrusos
e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
2. (2) Los (1) no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre
problemas de la vida real.
3. (3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos,
impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos.
4. (4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o
imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen
impuestos como en la insercin del pensamiento).

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

1. (1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de

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objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o


repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a
ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. (2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales
excesivas es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin
de algn acontecimiento negativo, pero no estn conectados de
forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o
bien resultan claramente excesivos.

B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido


que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.

C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico


significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1
hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del
individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social.

D. Si hay otro trastorno del Eje I*, el contenido de las obsesiones o


compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en
un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana,
inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal,
preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias,
preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la
hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en
una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno
depresivo mayor).

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una


sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Paso 5

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Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de


acontecimientos altamente traumticos, considerar 5A y 5B:

5A. Si los sntomas se relacionan con la


reexperimentacin de acontecimientos altamente
traumticos y los sntomas duran menos de 4 semanas,
considerar:
Trastorno por estrs postraumtico

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el


que han existido (1) y (2):

1. (1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado


uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o
amenazas para su integridad fsica o la de los dems.
2. (2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intensos.

B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente


a travs de una (o ms) de las siguientes formas:

1. (1) Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que


provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos
o percepciones.
2. (2) Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que
producen malestar.
3. (3) El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento
traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar
reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios
disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o
al intoxicarse).
4. (4) Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento
traumtico.
5. (5) Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o
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externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento


traumtico.

C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y


embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del
trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:

1. (1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o


conversaciones sobre el suceso traumtico.
2. (2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que
motivan recuerdos del trauma.
3. (3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.
4. (4) Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades
significativas.
5. (5) Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.
6. (6) Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener
sentimientos de amor).
7. (7) Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un
empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida
normal).

D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente


antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes
sntomas:

1. (1) Dificultades para conciliar o mantener el sueo.


2. (2) Irritabilidad o ataques de ira.
3. (3) Dificultades para concentrarse.
4. (4) Hipervigilancia.
5. (5) Respuestas exageradas de sobresalto.

E. Estas alteraciones (sntomas de los criterios B, C y D) se prolongan


ms de 1 mes.

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F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro


social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

5B. Si los sntomas persisten al menos 2 semanas pero


no ms de 4 semanas, considerar:
Trastorno por estrs agudo

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el


que han existido (1) y (2):

1. (1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado


uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o
amenazas para su integridad fsica o la de los dems.
2. (2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror intensos.

B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo


presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos:

1. (1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de


reactividad emocional.
2. (2) Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar
aturdido).
3. (3) Desrealizacin (alteracin de la percepcin o experiencia del
mundo exterior haciendo que parezca extrao o irreal (p. ej., la gente
parece poco familiar o mecnica).
4. (4) Despersonalizacin (alteracin de la percepcin o experiencia
de uno mismo, en la que uno siente distanciamiento, o ser un
observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo
[p. ej., sentirse como si estuviera en un sueo]).
5. (5) Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto
importante del trauma).

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C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente


en al menos una de estas formas: imgenes, pensamientos, sueos,
ilusiones, episodios de flashback recurrentes o sensacin de estar
reviviendo la experiencia, y malestar al exponerse a objetos o
situaciones que recuerdan el acontecimiento traumtico.

D. Evitacin acusada de estmulos que recuerdan el trauma (p. ej.,


pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares,
personas).

E. Sntomas acusados de ansiedad o aumento de la activacin (arousal)


(p. ej., dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentracin,
hipervigilancia, respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora).

F. Estas alteraciones provocan malestar clnicamente significativo o


deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a
cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos
humanos necesarios explicando el acontecimiento traumtico a los
miembros de su familia.

G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4


semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico.

H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de


una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no
se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico breve y no
constituyen una mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los
Ejes I o II.

Paso 6

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Si los sntomas de ansiedad y preocupacin intensas se relacionan


con una variedad de acontecimientos o situaciones, considerar:

Trastorno de ansiedad generalizada

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre


una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el
rendimiento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses.

La ansiedad o preocupacin son exageradas en cuanto a la probabilidad


o efecto de los acontecimientos temidos.

B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de constante


preocupacin intensa.

C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (o ms) de los seis


sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido ms de 6
meses):

1. (1) Inquietud o impaciencia.


2. (2) Fatigabilidad fcil.
3. (3) Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco.
4. (4) Irritabilidad.
5. (5) Tensin muscular.
6. (6) Alteraciones del sueo (dificultad para conciliar o mantener el
sueo, o sensacin al despertarse de sueo no reparador).

La preocupacin se puede asociar por tanto a sntomas de tensin


motora, (p. ej., temblores, tensin muscular), hipersensibilidad
autonmica (p. ej., boca seca, palpitaciones) o hiperactivacin (p. ej.,
respuestas exageradas de sobresalto, insomnio).

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D. El centro de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los


sntomas de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o
preocupacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una
crisis de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en
pblico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como en el
trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres
queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin), engordar
(como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples sntomas
fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer una
enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la
preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno por estrs postraumtico.

E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan


malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.

F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de


una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica (p.
ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o un trastorno
generalizado del desarrollo.

Paso 7
Si los sntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial
especfico, considerar:

Trastorno adaptativo con ansiedad

A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en


respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses
siguientes a la presencia del estresante.

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B. Estos sntomas o comportamientos se expresan clnicamente del


siguiente modo:

1. (1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante.


2. (2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o
acadmica).

C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para


otro trastorno especfico del Eje I y no constituye una simple
exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II.

D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo.

E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas


no persisten ms de 6 meses.

Paso 8
Si la ansiedad es clnicamente significativa y no se cumplen los
criterios para ninguno de los trastornos especficos descritos
anteriormente, considerar:

Trastorno de ansiedad no especificado

Incluye trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin


fbica que no renen los criterios diagnsticos de ningn trastorno
especfico descrito anteriormente. Son ejemplos los siguientes:

1. (1) Trastorno mixto ansioso-depresivo: se trata de un estado de


nimo disfrico persistente o recurrente que dura por lo menos 1
mes y se acompaa al menos durante 1 mes de otros sntomas
depresivos y ansiosos (p. ej., dificultades para concentrarse o tener
la mente en blanco, trastorno del sueo, fatiga o falta de energa,
irritabilidad, preocupaciones, llanto fcil, hipervigilancia,
anticipacin del peligro, desesperanza y baja autoestima o

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sentimientos de inutilidad). Estos sntomas pueden provocar


deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.
2. (2) Sntomas de fobia social clnicamente significativos
relacionados con el impacto social provocado por una enfermedad
mdica o un trastorno mental (p.ej., enfermedad de Parkinson,
enfermedadesdermatolgicas, tartamudez, anorexia nerviosa,
trastorno dismrfico corporal).
3. (3) Situaciones en que la alteracin es lo suficientemente grave
como para requerir un diagnstico de T. de ansiedad, aunque el
individuo no presente el suficiente nmero de sntomas para
cumplir todos criterios de un T. de ansiedad especfico.
4. (4) Situaciones en las que el clnico confirma la presencia de un T.
de ansiedad, pero le resulta imposible determinar si es de carcter
primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancias.

Aspectos culturales en relacin con la clnica de la


ansiedad
El porcentaje de poblacin inmigrante en Espaa es cada vez mayor. En
esta poblacin existen algunas caractersticas clnicas especficas en los
diferentes trastornos psiquitricos, con sntomas dependientes de su
propia cultura. En el caso de los trastornos de ansiedad, muchos de estos
trastornos son diagnosticados como psicosis, debido a la presencia de
alucinaciones y miedos de intensidad delirante. Asimismo, las crisis de
angustia pueden desencadenarse por miedo a la magia o a la brujera.
Tambin existen sndromes ligados a la cultura, descritos ya en nuestro
contexto, que se relacionan con los trastornos de ansiedad, como el
Koro y el ataque de nervios48-52.

5.2. Entrevista semiestructurada

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Para llegar a una compresin global del paciente y poder establecer un


diagnstico de los trastornos de ansiedad, el instrumento por excelencia
es la entrevista clnica53,54. En ella se establecen o reactualizan las bases
de la relacin y se recoge o se pierde la informacin necesaria para
orientar el diagnstico y la decisin de estrategias por seguir.

Al intentar sistematizar la tcnica, entre una entrevista dirigida y una


libre, la entrevista semiestructurada combina ambos tipos, adaptndose
a las caractersticas del encuentro mdico-paciente que se da en el
mbito de la Atencin Primaria (combina la gestin del tiempo, el
abordaje biopsicosocial y se centra en el paciente como experto en s
mismo). Empieza con preguntas ms abiertas (cuyos contenidos
parcialmente predetermina el sanitario), apoya la narracin del
paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con preguntas ms
especficas o cerradas que consiguen no dejar interrogantes
imprescindibles en la identificacin y manejo del problema. Las
diferentes partes de la entrevista semiestructurada se describen en la
tabla siguiente55-58.

Tabla 8. Fases de la entrevista semiestructurada59-91

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Fase preliminar Fase exploratoria Fase resolutiva Fase final

Recepcin Obtener Sntesis y Toma de


emptica informacin enumeracin del precauciones
Conocer el especfica bsica: (los) problema(s) Acuerdo
motivo de - Cmo son los Informacin al final
consulta sntomas paciente de la Despedida
Evitar el ya - Localizacin naturaleza del
que estoy - Intensidad problema
aqu, - Cronologa y Comprobacin de
delimitando evolucin que ha entendido
los motivos de Recoger las explicaciones
consulta informacin Implicacin del
especfica paciente en la
complementaria: elaboracin de un
- Presencia de plan diagnstico-
patologa orgnica teraputico:
o yatrogenia - Acuerdos
- Factores - Negociacin
desencadenantes: - Pactos
cambios, duelos
- Entorno
sociofamiliar
- Antecedentes
personales:
episodios
manacos,
depresiones
previas
- Situaciones que
empeoran o
mejoran
Exploracin de la
esfera psicosocial:
- Creencias y
expectativas
- Contenido del
pensamiento
- Afectividad
- Personalidad

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En la fase exploratoria, de forma habitual, el profesional de Atencin


Primaria tiene ya recogida previamente mucha de la informacin
complementaria y de la esfera psicosocial de un paciente al que ya
conocen tanto l como el resto del equipo, lo cual facilita el proceso. En
la fase final de la entrevista debe recalcarse el acuerdo final como
reconversin de ideas y pactos alcanzados59-61.

5.3. Uso de escalas


La constatacin ya comentada del infradiagnstico de la ansiedad ha
dado lugar a un gran nmero de instrumentos o escalas estructuradas
que tratan de detectar posibles casos de enfermedad.

Muchas de las escalas pretenden ser instrumentos de cribado y, como


con todos ellos, una vez detectado el posible caso se emprender el
procedimiento diagnstico oportuno.

Las escalas por s mismas no generan diagnsticos, sino que permiten


seleccionar personas con puntuacin alta de las que se sospecha la
presencia de patologa mental, lo que justifica la realizacin posterior de
un estudio ms profundo62.

Adems, estos instrumentos de medida sirven para completar una


adecuada valoracin, ya que refuerzan el juicio diagnstico elaborado
tras la entrevista clnica y la exploracin psicopatolgica.

Todos estos instrumentos presentan las limitaciones de detectar falsos


positivos y negativos, dado que todos tienen una sensibilidad y
especificidad inferior al 100%. No es, pues, factible ni recomendable
utilizar las escalas de rutina en Atencin Primaria con fines clnicos, y
en ningn caso sustituyen a la entrevista clnica, aunque son tiles
como gua de la entrevista y para apoyar el juicio clnico, as como
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tambin se han convertido en herramientas esenciales en el mbito de la


investigacin clnica, adems de servir para comprobar el efecto que las
distintas intervenciones teraputicas tienen en la evolucin de la
enfermedad62,63.

Debido a que el tiempo disponible para evaluar a los pacientes en las


consultas de Atencin Primaria es limitado, los instrumentos que
utilizar deben ser fciles de manejar e interpretar. A continuacin se
exponen algunos de ellos en relacin con la ansiedad59,64,65.

Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADG)66


La escala fue concebida para permitir la deteccin de los dos trastornos
psicopatolgicos ms frecuentes en Atencin Primaria. Es un
instrumento sencillo, breve y de fcil manejo, apropiado para ser
administrado por el mdico de Atencin Primaria. Puede servir de gua
de la entrevista, as como de indicador de la prevalencia, gravedad y
evolucin de dichos trastornos. La versin castellana ha demostrado su
fiabilidad y validez en el mbito de la Atencin Primaria, y tiene una
sensibilidad (83,1%), especificidad (81,8%) y valor predictivo positivo
(95,3%) adecuados.

Hospital, Ansiedad y Depresin (HAD)67


Escala de 14 tems diseada para la evaluacin de la ansiedad y la
depresin en servicios hospitalarios de consulta externa no
psiquitricos. Se trata de una medida de estado que contiene dos
escalas, una para la ansiedad y otra para la depresin. Una de sus
principales virtudes es la supresin de los sntomas somticos para que
se pueda evaluar independientemente de la enfermedad somtica
subyacente. Se trata de un instrumento til validado en nuestro medio, y
de especial inters y utilidad en el contexto de Atencin Primaria68.

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Escala de Hamilton para la Ansiedad (HARS-Hamilton


Anxiety Rating Scale) (Chamorro)
Evala la intensidad de la ansiedad. Consta de 14 tems que valoran los
aspectos psquicos, fsicos y somticos de la ansiedad. Un tem evaluar
el nimo deprimido. Es una escala heteroaplicada. Existe una versin
adaptada al castellano por Carrobles y cols. (1986). Dependiendo del tipo
de sntoma, se medir de menor a mayor gravedad, duracin o
disfuncin.

Clinical Anxiety Scale (CAS) y Physician Questionnaire


(PQ)69
Son escalas heteroadministradas que valoran la gravedad de la
sintomatologa presente en pacientes diagnosticados de ansiedad. El
lapso de evaluacin de la CAS comprende los dos ltimos das, mientras
que el del PQ es la ltima semana. La CAS se dise a partir de las reas
de contenido presentes en la HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) y
consta de 7 tems. Est diseada especialmente para la evaluacin de la
sintomatologa psicolgica y se encuentra poco influida por las
manifestaciones somticas de la ansiedad. El PQ incluye 14 tems, y
evala la sintomatologa neurtica y su respuesta al tratamiento. La
sintomatologa que recoge son los sntomas ms comnmente
observados y familiares a los mdicos generales. Esta prueba incluye
una agrupacin de sntomas emocionales, otra de sntomas somticos,
una valoracin global y 1 tem independiente que valora la gravedad
general del trastorno de ansiedad. Debido a su brevedad, ambas escalas
pueden ser tiles en la valoracin de los trastornos de ansiedad en
asistencia ambulatoria, bien hospitalaria, bien de Atencin Primaria.

En los anexos se incluyen dos escalas, una autoadministrada (HAD) y


otra heteroadministrada (EADG) (Anexo 2), ya que son fciles de
manejar e interpretar en el mbito de AP, siendo tiles a la hora de
proporcionar preguntas clave para guiar la entrevista clnica y para
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evaluar los cambios logrados con las distintas intervenciones, pero no


para realizar cribado poblacional. Estas escalas no han sido validadas en
la poblacin inmigrante, por lo que es posible que tanto su
sensibilidad/especificidad como su utilidad clnica, para estos
pacientes, sean ms limitadas48.

Se incluye adems en otro anexo una serie de preguntas clave por


realizar durante la entrevista con el paciente para ayudar a los
profesionales sanitarios a detectar los trastornos de ansiedad,
especficamente el Trastorno de Ansiedad Generalizada y el Trastorno
de Angustia70 (Anexo 3).

5.4. Algoritmo diagnstico


Como orientacin inicial, ante un paciente con sntomas de ansiedad, se
presenta el siguiente algoritmo diagnstico:

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* En la clasificacin multiaxial del DSM-IV-TR 40 se incluyen cinco ejes:

Eje I Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de


atencin clnica
Eje II Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Eje III Enfermedades mdicas
Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V Evaluacin de la actividad global

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Original URL:
http://www.guiasalud.es/egpc/ansiedad/completa/apartado05/diagnostico.html

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