Libro Farmacia

Esteban Valverde Molina
La Formacin Peditrica Hospitalaria es, quizs, una de las reas con ms necesidad de esta
especializacin y, por tanto, el desarrollo de materiales que contribuyen a adquirir nuevas
competencias profesionales o a mantenerlas actualizadas es una excelente oportunidad para
el farmacutico de hospital en su desarrollo hacia la obtencin de un diploma que acredite su
FARMACIA PEDITRICA HOSPITALARIA

Capacitacin Especfica en el rea Peditrica
El libro de formacin en Farmacia Peditrica Hospitalaria supone, en este sentido, la consoli-

dacin en un cuerpo doctrinal en el abordaje del paciente peditrico y demuestra una vez ms
el papel que la Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria (SEFH) puede desarrollar a travs
de sus grupos de trabajo.
Jos Luis Poveda Andrs

PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA
Adems de cubrir los aspectos bsicos de la farmacia peditrica, la obra pretende ofrecer una
completa actualizacin de los procedimientos farmacoteraputicos de las principales enfermeda-
des peditricas, abordados desde la perspectiva de la prctica de la Farmacia Clnica.
M. Teresa Pozas del Ro

PRESIDENTA DEL GRUPO ESPAOL DE FARMACIA PEDITRICA
ESDCFAR0002(Julio 2011)
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Inicios romanas 28/9/11 17:08 Pgina II
2011 Elsevier Espaa, S.L.

C/ Jos Abascal, 45. Planta 3. - 28003 Madrid, Espaa.
Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser
reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico,
incluyendo fotocopia, grabacin magntica, ni registrado por ningn sistema de
recuperacin de informacin, en ninguna forma, ni por ningn medio, sin la previa
autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin de la misma.
Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o
dao sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos,
negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos,
instrucciones o ideas contenidos en el presente material.
Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en particular,
debe realizarse una verificacin independiente de los diagnsticos y las posologas de
los frmacos.
Esta publicacin ha sido patrocinada por Laboratorios AstraZeneca.
Aunque se espera que el material publicitario se atenga a las normas ticas, su
inclusin en esta publicacin no constituye garanta ni aval algunos de calidad o de
valor de los productos ni de las afirmaciones realizadas por su fabricante sobre l.
Esta obra se presenta como un servicio a la profesin mdica. El contenido de la
misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus
autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los de AstraZeneca.
Algunas de las referencias que, en su caso, se realicen sobre el uso y/o dispensacin
de productos farmacuticos pueden no ser acordes en su totalidad con la
correspondiente Ficha Tcnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes,
cualquier producto mencionado deber ser estrictamente prescrito y utilizado de
acuerdo con la Ficha Tcnica autorizada del producto en Espaa.
ISBN: 978-84-7592-740-4
Depsito legal: M-39391-2011
Impreso en Espaa
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Prlogo
La ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias determina que se podrn

establecer reas de capacitacin especfica dentro de una o varias especia-
lidades en ciencias de la salud y se obtendrn los correspondientes diplomas
que podrn ser valorados como mrito para acceder a puestos de trabajo de
alta especializacin en hospitales.
En este marco, la Formacin Peditrica Hospitalaria es, quizs, una de las

reas con ms necesidad de esta especializacin y, por tanto, el desarrollo
de materiales que contribuyen a adquirir nuevas competencias profesiona-
les o a mantenerlas actualizadas es una excelente oportunidad para el far-
macutico de hospital en su desarrollo hacia la obtencin de un diploma que
acredite su Capacitacin Especfica en el rea Peditrica.
El camino para mejorar la competencia del farmacutico de hospital en el

rea de pediatra exige estar en disposicin de saber, saber hacer, saber ser
y saber estar, para resolver con eficacia, efectividad y eficiencia las diversas
situaciones que plantea la farmacoterapia del paciente peditrico.
El libro de formacin en Farmacia Peditrica Hospitalaria supone, en este

sentido, la consolidacin en un cuerpo doctrinal en el abordaje del pacien-
te peditrico y demuestra una vez ms el papel que la Sociedad Espaola
de Farmacia Hospitalaria (SEFH) puede desarrollar a travs de sus grupos de
trabajo.
Enhorabuena a los autores y coordinadores por la obra realizada, y un

especial agradecimiento por la ilusin generada en el colectivo de farmacu-
ticos de hospital en la mejora de nuestra prctica profesional en el rea de
pediatra.
Jos Luis Poveda Andrs

PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE FARMACIA HOSPITALARIA
III
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Presentacin
Han pasado ya 13 aos de la constitucin del Grupo Espaol de Farmacia

Peditrica (GEFP) en el seno de la Sociedad Espaola de Farmacia Hospi-
talaria. Desde sus comienzos, el GEFP ha trabajado en la especializacin del
profesional farmacutico, en llevar a cabo una labor docente y de formacin
continuada. Esta lnea de trabajo se concreta ahora en la primera edicin de
un libro muy singular, que tiene como objetivo servir de ayuda a los farma-
cuticos de hospital que desarrollan su actividad profesional, o parte de sta,
en el mbito de la pediatra.
Adems de cubrir los aspectos bsicos de la farmacia peditrica, la obra

pretende ofrecer una completa actualizacin de los procedimientos farma-
coteraputicos de las principales enfermedades peditricas, abordados
desde la perspectiva de la prctica de la Farmacia Clnica.
El lector dispone as de informacin para adentrarse en la atencin farma-

cutica en los distintos mbitos de la pediatra y abordar una enorme diver-
sidad de problemas de salud que han de afrontar los nios y jvenes.
Nuestro agradecimiento a la editorial Elsevier y a AstraZeneca por su cola-

boracin para que este proyecto se consolide como una realidad.
Esperamos que esta obra, nacida del esfuerzo de tantos como en ella han
colaborado, sirva para proporcionar una mejor atencin a los nios.

PRESIDENTA DEL GRUPO ESPAOL DE FARMACIA PEDITRICA
V
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ndice de coordinadores
M. Jos Cabaas Poy
Servicio de Farmacia. rea Maternoinfantil
Hospital Universitari Vall d'Hebron
Barcelona
Josefa Carceln Andrs

Servicio de Farmacia
Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
Begoa Feal Cortizas

Complexo Hospitalario Universitario
A Corua
Vicente Javier Gallego Lago

Hospital 12 de Octubre
Madrid
Yolanda Hernndez Gago

Hospital Universitario Materno Infantil
Las Palmas de Gran Canaria
Cecilia Martnez Fernandez-Llamazares

Hospital General Universitario Gregorio Maran
Madrid

Presidenta de Grupo Espaol Farmacia Hospitalaria
Sociedad Espaola Farmacia Hospitalaria

Unidad Gestin Clnica Farmacia
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Mlaga
Miquel Villaronga Flaqu

Hospital San Juan de Dios
Esplugues de Llobregat (Barcelona)
VII
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ndice de autores
Covadonga de Agapito Vicente Manuela Cceres Garca
Servicio de Farmacia Servicio de Farmacia
Hospital Infantil Universitario Nio Jess Hospital Infantil Universitario Nio Jess
Madrid Madrid
M. Jos Aguilella Vizcano Betsab Cliz Hernndez
Servicio de Farmacia Unidad Gestin Clnica Farmacia
Hospital 12 de Octubre Hospital Regional Universitario
Madrid Carlos Haya
M. Jos Agustn Ferrndez Mlaga
Servicio de Farmacia Irene Caamares Orbis
Hospital Universitario Miguel Servet Servicio de Farmacia
Zaragoza Hospital 12 de Octubre
Jos ngel Alda Dez Madrid
Servicio de Psiquiatra y Psicologa Carmen Caete Ramrez
Hospital San Juan de Dios Servicio de Farmacia.
Esplugues de Llobregat (Barcelona) rea Maternoinfantil
Natalia de Amuriza Chicharro Hospital Universitari Vall dHebron
Servicio de Farmacia Barcelona
Hospital 12 de Octubre Josefa Carceln Andrs
Madrid Servicio de Farmacia
Begoa Arce Abaitua Hospital Universitario Miguel Servet
Servicio de Farmacia Zaragoza
Hospital Infantil Universitario Nio Jess Ricardo Jess Chico Chamorro
Madrid Servicio de Dermatologa
Beln Arranz Mart Hospital 12 de Octubre
Servicio de Psiquiatra y Psicologa Madrid
Hospital San Juan de Dios Susana Clemente Bautista
Esplugues de Llobregat (Barcelona) Servicio de Farmacia.
Roco Asensi Dez rea Maternoinfantil
Unidad Gestin Clnica Farmacia Hospital Universitari Vall dHebron
Hospital Regional Universitario Barcelona
Carlos Haya Miguel ngel Conesa Muoz
Mlaga Unidad Gestin Clnica Farmacia
Ana Benito Reyes Hospital Regional Universitario
Servicio de Farmacia Carlos Haya
Hospital Universitario Materno Infantil Mlaga
Las Palmas de Gran Canaria Ana M. Cordero Cruz
M. Jos Cabaas Poy Servicio de Farmacia
Servicio de Farmacia Hospital 12 de Octubre
rea Maternoinfantil Madrid
Hospital Universitari Vall dHebron Margarita Cuervas-Mons Vendrell
Barcelona Servicio de Farmacia
Hospital Infantil Universitario Nio Jess
Madrid
IX
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ndice de autores
Montserrat Dolz Abada Isabel Garca Lpez
Servicio de Psiquiatra y Psicologa Servicio de Farmacia
Hospital San Juan de Dios Hospital General Universitario Gregorio Maran
Esplugues de Llobregat (Barcelona) Madrid
Lara Echarri-Martnez Carmen Garca Muoz
Divisin de Farmacologa y Evaluacin Clnica Servicio de Farmacia
Subdireccin General de Medicamentos Hospital 12 de Octubre
de Uso Humano Madrid
Agencia Espaola de Medicamentos Cristina Gastalver Martn
y Productos Sanitarios Servicio de Farmacia
Madrid Hospital 12 de Octubre
Vicente Escudero Vilaplana Madrid
Servicio de Farmacia Virginia Henares Lpez
Hospital General Universitario Gregorio Maran Unidad Gestin Clnica Farmacia
Madrid Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Marta Espadas Tejerina Mlaga
Servicio de Psiquiatra y Psicologa Yolanda Hernndez Gago
Hospital San Juan de Dios Servicio de Farmacia
Esplugues de Llobregat (Barcelona) Hospital Universitario Materno Infantil
Carmen Fbrega Bosacoma Las Palmas de Gran Canaria
Presidenta del Cmite tico de Investigacin Clnica Elsa Izquierdo Garca
de la Fundacin Sant Joan de Deu Servicio de Farmacia
Hospital San Juan de Dios Hospital 12 de Octubre
Esplugues de Llobregat (Barcelona) Madrid
Begoa Feal Cortizas Martina Lema Oreiro
Servicio de Farmacia Servizo de Xestin da Prestacin Farmacutica
Complexo Hospitalario Universitario Servizo Galego de Sade
A Corua A Corua
lvaro Fernndez Ferreiro Arnzazu Linares Alarcn
Hospital 12 de Octubre Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Madrid Mlaga
Aurora Fernndez Polo Laura Lpez Marn
Servicio de Farmacia. rea Maternoinfantil Servicio Neurologa Peditrica
Hospital Universitari Vall dHebron Hospital Infantil Universitario Nio Jess
Barcelona Madrid
Carmen Gallego Fernndez Elena Lpez Montero
Unidad Gestin Clnica Farmacia Servicio de Farmacia. rea Maternoinfantil
Hospital Regional Universitario Carlos Haya Hospital Universitari Vall dHebron
Mlaga Barcelona
Vicente Javier Gallego Lago Ana Luna Higuera
Hospital 12 de Octubre Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Madrid Mlaga
X
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ndice de autores
lvaro Madrid Aris Marta Pardo Gallego
Servicio de Nefrologa Peditrica Servicio de Psiquiatra y Psicologa
Hospital Universitari Vall dHebron Hospital San Juan de Dios
Barcelona Esplugues de Llobregat (Barcelona)
Silvia Manrique Rodrguez Consuelo Pedrn Giner
Servicio de Farmacia Servicio Digestivo Pediatra
Hospital General Universitario Gregorio Maran Hospital Infantil Universitario Nio Jess
Madrid Madrid
Silvia Martn Prado Miguel ngel Prez Cruz
Servicio de Farmacia Servicio de Farmacia
Hospital Infantil Universitario Nio Jess Hospital Universitario Materno Infantil
Madrid Las Palmas de Gran Canaria
Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares M. Dolores Picouto Fernndez
Servicio de Farmacia Servicio de Psiquiatra y Psicologa
Hospital General Universitario Gregorio Maran Hospital San Juan de Dios
Madrid Esplugues de Llobregat (Barcelona)
Anna Mas Comas M. Teresa Pozas del Ro
Servicio de Farmacia Presidenta del Grupo Espaol de Farmacia Hospitalaria
Hospital San Juan de Dios Sociedad Espaola Farmacia Hospitalaria
Esplugues de Llobregat (Barcelona) Hospital Infantil Universitario Nio Jess
Elena Montas Delmas Madrid
Servicio de Cardiologa Peditrica Rosa M. Romero Jimnez
Hospital 12 de Octubre Servicio de Farmacia
Madrid Hospital General Universitario Gregorio Maran
Beatriz Mora Rodrguez Madrid
Unidad Gestin Clnica Farmacia M. de los ngeles Rosado Souviron
Hospital Regional Universitario Carlos Haya Unidad Gestin Clnica Farmacia
Mlaga Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Isabel Muoz Castillo Mlaga
Unidad Gestin Clnica Farmacia Rosala Ruano Camps
Hospital Regional Universitario Carlos Haya Unidad Gestin Clnica Farmacia
Mlaga Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Daniel Muoz Samons Mlaga
Servicio de Psiquiatra y Psicologa Luis San Molina
Hospital San Juan de Dios Servicio de Farmacia
Esplugues de Llobregat (Barcelona) Hospital San Juan de Dios
M. Luisa Navarro Gmez Esplugues de Llobregat (Barcelona)
Servicio Pediatra. Enfermedades Infecciosas Bernardo Snchez Fernndez
Hospital General Universitario Gregorio Maran Servicio de Psiquiatra y Psicologa
Madrid Hospital San Juan de Dios
Casilda Ortega de la Cruz Esplugues de Llobregat (Barcelona)
Servicio de Farmacia Beatriz Snchez Lerma
Hospital Universitario Materno Infantil Servicio de Farmacia
Las Palmas de Gran Canaria Hospital Universitario Materno Infantil
Las Palmas de Gran Canaria
XI
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ndice de autores
scar Segarra Cantn Pilar Vicente Snchez
Unidad de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Servicio de Farmacia
Peditrica Hospital Infantil Universitario Nio Jess
Hospital Universitari Vall dHebron Madrid
Barcelona Miquel Villaronga Flaqu
Miriam Toca Muoz Servicio de Farmacia
Unidad Gestin Clnica Farmacia Hospital San Juan de Dios
Hospital Regional Universitario Carlos Haya Esplugues de Llobregat (Barcelona)
Mlaga
Unidad Gestin Clnica Farmacia
Hospital Regional Universitario Carlos Haya
Mlaga
XII
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ndice
1. Teraputica farmacolgica en pediatra: aspectos generales ......................................... 1
Coordinadora: M. Jos Cabaas Poy
Autoras: Carmen Caete Ramrez y M. Jos Cabaas Poy
2. Alimentacin en la edad peditrica................................................................................................................... 15

Coordinadora: M. Teresa Pozas del Ro
Autoras: Margarita Cuervas-Mons Vendrell y Consuelo Pedrn Giner
3. Nutricin artificial. Nutricin enteral y parenteral.................................................................. 27

Coordinadora: Begoa Feal Cortizas
Autoras: Begoa Feal Cortizas y Martina Lema Oreiro
4. Farmacocintica clnica en pediatra ............................................................................................................. 47

Coordinadora: Yolanda Hernndez Gago
Autores: Casilda Ortega de la Cruz y Ana Benito Reyes
5. Administracin de medicamentos en pediatra.............................................................................. 63

Autoras: Covadonga de Agapito Vicente y M. Teresa Pozas del Ro
6. Errores de medicacin en pediatra ................................................................................................................. 83

Coordinadora: Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares
Autoras: Lara Echarri-Martnez, Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares
y Silvia Manrique Rodrguez
7. Prescripcin electrnica y distribucin de medicamentos

en pediatra ............................................................................................................................................................................................ 102
Autoras: Begoa Arce Abaitua, Manuela Cceres Garca y Pilar Vicente Snchez
8. Medicamentos en embarazo y lactancia ................................................................................................ 121

Autoras: Begoa Feal Cortizas y Martina Lema Oreiro
9. Medicamentos y alimentos ........................................................................................................................................ 141

Autores: Vicente Escudero Vilaplana, Rosa M. Romero Jimnez y Cecilia Martnez
Fernndez-Llamazares
10. Formulacin magistral en pediatra........................................................................................................... 161

Coordinador: Miquel Villaronga Flaqu
Autores: Miquel Villaronga Flaqu y Anna Mas Comas
11. Urgencias en pediatra. Intoxicaciones ................................................................................................. 180

Coordinador: Esteban Valverde Molina
Autores: Esteban Valverde Molina, Betsab Cliz Hernndez y Miguel ngel
Conesa Muoz
XIII
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ndice
12. Antiinfecciosos en pediatra ............................................................................................................................................................................................................. 212
Autoras: Carmen Gallego Fernndez, Roco Asensi Dez y Arnzazu Linares Alarcn
13. Vacunacin infantil....................................................................................................................................................................................................................................... 245

Autoras: Silvia Manrique Rodrguez, Mara Luisa Navarro Gmez y Lara Echarri Martnez
14. Farmacoterapia oncohematolgica peditrica .................................................................................................................................................. 270

Coordinadora: Josefa Carceln Andrs
Autoras: M. Jos Agustn Ferrndez y Josefa Carceln Andrs
15. Trastornos o alteraciones metablicas en el nio ....................................................................................................................................... 295

Autores: Isabel Garca Lpez, Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares y Vicente Escudero Vilaplana
16. Farmacoterapia digestiva ................................................................................................................................................................................................................... 322

Autores: Susana Clemente Bautista, scar Segarra Cantn y M. Jos Cabaas Poy
17. Farmacoterapia cardiovascular................................................................................................................................................................................................... 338

Coordinador: Vicente Gallego Lago
Autores: lvaro Fernndez Ferreiro, M. Jos Aguilella Vizcano y Elena Montas Delmas
18. Farmacoterapia respiratoria .......................................................................................................................................................................................................... 360

Autoras: Beatriz Mora Rodrguez, Rosala Ruano Camps y Roco Asensi Dez
19. Farmacoterapia neurolgica ........................................................................................................................................................................................................... 379

Autores: Silvia Martn Prado y Laura Lpez Marn
20. Farmacoterapia en dermatologa........................................................................................................................................................................................... 403

Coordinador: Vicente Gallego Lago
Autores: Elsa Izquierdo Garca, Irene Caamares Orbis y Ricardo Jess Chico Chamorro
21. Farmacoterapia endocrinolgica .............................................................................................................................................................................................. 422

Autoras: Beatriz Snchez Lerma, Ana Benito Reyes y Casilda Ortega de la Cruz
22. Psicofarmacologa en la infancia y adolescencia ........................................................................................................................................... 443

Coordinador: Miguel Villaronga Flaqu
Autores: Luis San Molina, Bernardo Snchez Fernndez, M. Dolores Picouto Fernndez,
Jos ngel Alda Dez, Daniel Muoz Samons, Montserrat Dolz Abada, Marta Pardo Gallego,
Marta Espadas Tejerina y Beln Arranz Mart
XIV
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ndice
23. Tratamiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana,
hepatitis B y C en pediatra ......................................................................................................................................................................................................................... 471
Autoras: Arnzazu Linares Alarcn, Mriam Toca Muoz y Ana Luna Higuera
24. Fibrosis qustica............................................................................................................................................................................................................................................... 493

Autoras: Isabel Muoz Castillo, Virginia Henares Lpez y M. de los ngeles Rosado Souviron
25. Farmacoterapia en hematologa ............................................................................................................................................................................................. 512

Autoras: Martina Lema Oreiro y Begoa Feal Cortizas
26. Farmacoterapia de las enfermedades reumticas ......................................................................................................................................... 531

Autores: Yolanda Hernndez Gago, Beatriz Snchez Lerma y Miguel ngel Prez Cruz
27. Farmacoterapia renal ................................................................................................................................................................................................................................ 551

Autores: Aurora Fernndez Polo, Elena Lpez Montero y lvaro Madrid Aris
28. Farmacoterapia en trasplantes ................................................................................................................................................................................................. 578

Coordinador: Vicente Javier Gallego Lago
Autores: lvaro Fernndez Ferreiro, Ana M. Cordero Cruz, Natalia de Amuriza Chicharro
y Vicente Javier Gallego Lago
29. Farmacoterapia en enfermedades raras ...................................................................................................................................................................... 597

Coordinador: Vicente Javier Gallego Lago
Autores: Elsa Izquierdo Garca, Cristina Gastalver Martn, Carmen Garca Muoz
y Vicente Javier Gallego Lago
30. Aspectos legales del uso de frmacos en nios .............................................................................................................................................. 621

Autora: Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares
31. Ensayos clnicos en pediatra......................................................................................................................................................................................................... 637

Coordinador: Miguel Villaronga Flaqu
Autora: Carmen Fbrega Bosacoma
ndice de palabras clave ................................................................................................................................................................................................................................... 647
XV
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TERAPUTICA FARMACOLGICA EN PEDIATRA:

1
ASPECTOS GENERALES
Carmen Caete Ramrez y M. Jos Cabaas Poy
Introduccin: un nio no es un adulto pequeo 1 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 6

Terminologa de los diferentes grupos de edad Dficit de formas galnicas adecuadas
en pediatra 1 para pediatra 6
Factores que afectan a la biodisponibilidad de frmacos 1 Empleo de especialidades farmacuticas
Farmacocinticos 2 no aprobadas en pediatra 7
Farmacodinmicos 5 Aspectos prcticos para la validacin farmacutica
de prescripciones mdicas 11
Informacin al paciente peditrico 11
Bibliografa 14
INTRODUCCIN: UN NIO NO ES Nio: va de los 2 a los 12 aos. La franja de

UN ADULTO PEQUEO edad entre el ao y los 2 aos no tiene un
La farmacologa clnica es la disciplina que eva- trmino especfico. Generalmente se hace re-
la la respuesta de un organismo a la adminis- ferencia al nio con este tiempo como nio
tracin de un frmaco y se centra en la relacin pequeo.
entre la eficacia teraputica y su toxicidad.
Adolescente: de los 13 a los 18 aos. A partir
En el adulto est bien estudiada y va avanzan- de los 18 aos la persona se considera adulta.
do en la mayora de las especialidades mdi-
cas, pero no ocurre lo mismo en el nio: en pe- El neonato requiere una atencin farmacuti-
diatra no se trata de prescribir ajustando ca especial, ya que muchos de sus procesos
proporcionalmente las dosis del adulto segn de maduracin estn incompletos al naci-
el peso o la superficie corporal del nio. Se re- miento. Se utiliza una terminologa especial
quiere el conocimiento de la farmacocintica y segn su peso al nacimiento, la edad gesta-
la farmacodinamia en un organismo en cons- cional y el estado de crecimiento intrauterino
tante desarrollo y maduracin para una tera- (tabla 1). Los parmetros farmacocinticos y
putica efectiva, segura y racional. farmacodinmicos y las recomendaciones de
dosis son especficos de acuerdo con estos
TERMINOLOGA DE LOS DIFERENTES trminos.
GRUPOS DE EDAD EN PEDIATRA
La edad peditrica se divide en subpoblaciones; FACTORES QUE AFECTAN A LA
as, se diferencia entre: BIODISPONIBILIDAD DE FRMACOS
La seleccin de una dosis de frmaco a un neo-
Neonato: es el recin nacido hasta el mes de nato, lactante, nio o adolescente no slo re-
vida. quiere conocimientos de farmacocintica y far-
macodinamia bsicos, sino tambin sobre
Lactante: comprende desde el mes de vida cmo afecta el desarrollo sobre cada uno de
hasta que cumple 1 ao. los aspectos de la disposicin de frmacos.
1
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Farmacia peditrica hospitalaria
TRMINO DEFINICIN
Edad gestacional Se utiliza para determinar el grado de maduracin del recin nacido; se indica co-
mo el nmero de semanas que ha permanecido intratero
Edad posnatal Se refiere a la edad cronolgica o a los das de vida
Edad posgestacional Es la edad desde la concepcin y se obtiene sumando la edad gestacional y la pos-
natal
Prematuro Neonato nacido antes de las 37 semanas de gestacin
A trmino Neonato nacido entre las 38 y las 42 semanas de gestacin
Postrmino Neonato nacido despus de las 42 semanas de gestacin
De extremadamente bajo peso Neonato cuyo peso al nacimiento es < 1 kg
De muy bajo peso Neonato cuyo peso al nacimiento es < 1,5 kg
De bajo peso Neonato cuyo peso al nacimiento es < 2,5 kg
Pequeo para la edad gestacional El peso al nacimiento est por debajo del percentil 10 para su edad gestacional
Apropiado para la edad gestacional El peso al nacimiento est entre el percentil 10 y el 90 para su edad gestacional
Grande para la edad gestacional El peso al nacimiento est por encima del percentil 90 para su edad gestacional
Tabla 1. Terminologa relacionada con el recin nacido
Farmacocinticos absorben en mayor magnitud a pH ms ele-

ABSORCIN vados.
ABSORCIN ORAL
La va oral es la ms empleada en pediatra. La Vaciado gstrico: tanto los prematuros como
gran mayora de los frmacos se absorbe en el los neonatos a trmino presentan un vaciado
intestino delgado, pues presenta unas clulas gstrico enlentecido respecto a los adultos.
destinadas a ello y una gran superficie de mu- Entre los 6 y los 8 meses de edad alcanza el
cosa, pero existen unos factores que se comen- valor del adulto.
tan a continuacin que pueden afectar a la ab-
sorcin de los frmacos tras su administracin El retraso del vaciado gstrico afecta a la
oral (1-4): biodisponibilidad del frmaco; se puede re-
trasar la velocidad de absorcin y el tiempo
pH gstrico: el pH del estmago es neutro al de concentracin mxima y, por otra parte,
nacimiento, desciende en las primeras horas el frmaco permanece ms tiempo en con-
de vida, vuelve a neutralizarse y se mantiene tacto con la mucosa, aumentando su absor-
durante unos 10 das y posteriormente va dis- cin.
minuyendo. En el prematuro el pH se mantie-
ne neutro durante las 2 primeras semanas de Trnsito intestinal: los neonatos tienen una
vida. A los 2 aos de edad se alcanza el valor motilidad y un peristaltismo intestinales dis-
del adulto. minuidos y por tanto su trnsito intestinal
est reducido. En nios mayores el trnsito
Estas diferencias en el pH influyen en la bio- se incrementa por el aumento de la motili-
disponibilidad de los frmacos: los bsicos se dad.
2
1.qxd 28/9/11 16:54 Pgina 3
Teraputica farmacolgica en pediatra: aspectos generales
Inmadurez de la mucosa intestinal: favorece sorcin y dispersin del frmaco. Adems, la va

la permeabilidad y la absorcin. intramuscular presenta como desventajas el do-
lor asociado a la administracin y el riesgo de
Inmadurez de la funcin biliar: los frmacos complicaciones. El volumen de lquido para la
liposolubles necesitan los cidos biliares para administracin por esta va debe ser limitado ya
su absorcin. Esta absorcin puede estar dis- que los nios no tienen una gran masa muscu-
minuida como consecuencia de la inmadurez lar. Sin embargo, la mayor perfusin tisular en
de la funcin biliar, que afecta tanto al trans- los neonatos y lactantes puede contrarrestar la
porte como a la capacidad de conjugacin, falta de contracciones, mejorando la biodisponi-
haciendo que la concentracin intraduodenal bilidad. Evidentemente existen situaciones pa-
del frmaco sea baja a pesar de tener un flujo tolgicas que afectan a la absorcin del frma-
sanguneo superior al de los adultos. co tras la administracin intramuscular:
hipoperfusin tisular en caso de shock o situa-
Metabolismo de primer paso: en general tiene ciones de hipoperfusin perifrica.
menos importancia en el nio que en el adul-
to, pero puede afectar a la biodisponibilidad, ABSORCIN RECTAL
aumentndola. A diferencia del adulto, que tiene el pH rectal
prcticamente neutro, el nio presenta un pH
Colonizacin microbiolgica intestinal varia- bsico. Esta diferencia de pH puede afectar a la
ble: en el nacimiento el intestino de los neo- disponibilidad del frmaco. El frmaco admi-
natos es estril y se va colonizando con mi- nistrado por va rectal tiene un metabolismo de
croorganismos (distintos segn se alimente primer paso o no en funcin de la altura del in-
al pecho o con leche de frmula), que pueden testino que alcanza. La absorcin rectal tam-
modificar la biodisponibilidad de los frma- bin se puede ver afectada por el paso frecuen-
cos. Por ejemplo, algunas de estas bacterias te de heces; en las primeras semanas de vida el
son responsables de la produccin de vitami- nmero de deposiciones puede ser el mismo
na K. Los neonatos no tienen esta flora pro- que el de tomas de alimento, especialmente en
ductora de vitamina K, sus reservas son esca- los nios alimentados al pecho (1-4).
sas y, adems, si son alimentados al pecho, la
leche de mujer no tiene una gran concentra- La administracin rectal no se emplea habi-
cin de vitamina K. sta es la razn por la tualmente en pediatra ya que es una va inc-
cual se administra a los recin nacidos 1 mg moda para el nio y con una biodisponibilidad
de vitamina K por va intramuscular como errtica respecto a la va oral, pero se debe
profilaxis de la enfermedad hemorrgica del pensar en ella, pues constituye una alternativa
recin nacido. en situaciones en las que no se puede usar la
va oral, como en presencia de nuseas y vmi-
Interaccin con los alimentos: los prematuros tos o convulsiones.
y los neonatos necesitan ser alimentados fre-
cuentemente y es prcticamente imposible ABSORCIN PERCUTNEA
evitar la interaccin entre el frmaco y el ali- En prematuros, neonatos y lactantes puede ser
mento. muy rpida y completa (2, 3). Los factores que
la afectan son:
ABSORCIN INTRAMUSCULAR
La administracin intramuscular no se suele Permeabilidad y grosor del estrato crneo: el
utilizar en neonatos, lactantes o nios inmvi- neonato, y particularmente el prematuro,
les, quienes, como los encamados prolongada- prcticamente carece de queratinizacin de
mente, carecen de contracciones musculares, la piel, lo cual favorece la absorcin de frma-
que son las responsables de la velocidad de ab- cos. En los nios mayores y en los adolescen-
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tes la permeabilidad cutnea disminuye y se raputica o la toxicidad; por otra parte, tam-
asemeja a la del adulto. bin puede influir en el volumen de distribu-
cin, incrementndolo. En los primeros das
Grado de hidratacin de la piel: el recin naci- de vida la bilirrubina libre, presente en eleva-
do y el prematuro cuentan con un alto grado das concentraciones, puede desplazar los fr-
de hidratacin de la piel, lo que favorece la macos que estn fijados a la albmina, au-
absorcin del frmaco e incrementa a la vez mentando la fraccin de frmaco libre.
el riesgo de intoxicacin. Asimismo, los cidos grasos libres pueden
competir por los sitios de unin del frmaco,
Superficie corporal: la relacin superficie cu- desplazndolo.
tnea/peso resulta mayor en nios que en
adultos. Tras la aplicacin tpica de un fr- Volumen de lquido cefalorraqudeo: se consi-
maco en un rea similar de piel, el nio ab- dera relativamente constante y a partir de los
sorbe mayor proporcin que el adulto. La re- 4 aos de edad se alcanza el volumen del
lacin entre superficie corporal y peso puede adulto.
ser hasta tres veces superior en un neonato
que en un adulto. Permeabilidad de la barrera hematoencefli-
ca: resulta determinante en la distribucin de
DISTRIBUCIN los frmacos al sistema nervioso central. La
La del frmaco en el organismo puede verse barrera se considera ms permeable en neo-
afectada por: natos que en nios mayores.
Composicin corporal: en los nios pequeos METABOLISMO

el porcentaje de agua corporal total es muy El hgado es el principal rgano responsable
elevado, llegando a constituir el 90% del pe- del metabolismo de los frmacos. Durante las
so; en cambio, el de grasa resulta muy bajo primeras semanas de vida se producen cam-
(del 10 al 15%). Conforme el nio va creciendo bios importantes en la circulacin heptica que
el porcentaje de agua va disminuyendo hasta afectan a su funcin:
llegar al valor del adulto (60%) y se va incre-
mentando a la vez el porcentaje de tejido adi- Reacciones de biotransformacin: al naci-
poso. Para los frmacos hidrfilos, como los miento las enzimas de las reacciones de fases
aminoglucsidos, el volumen de distribucin I y II son inmaduras, pero se van desarrollan-
es mayor en neonatos y nios pequeos, que do con el tiempo, aunque la evolucin puede
precisan dosis mayores por kilogramo de pe- ser diferente para cada neonato. En los pre-
so que los adultos para conseguir concentra- maturos esta evolucin resulta ms lenta. La
ciones teraputicas. Existen situaciones que maduracin de las enzimas influye directa-
pueden modificar el volumen de distribucin, mente en la capacidad metablica y hasta los
como presencia de ascitis, derrames, obesi- 2 meses de edad se recomienda administrar
dad o deshidratacin (2). dosis bajas de frmaco porque la semivida de
eliminacin generalmente est prolongada. A
Grado de unin de las protenas plasmticas: partir de ese momento dicha semivida para
en neonatos la capacidad de unin de las pro- muchos sustratos se puede acercar al valor
tenas plasmticas est disminuida en parte del adulto.
debido a que la concentracin proteica es ba-
ja y a que la afinidad resulta inferior a la del El hgado del recin nacido responde ms rpi-
adulto. Esto se traduce en un mayor porcen- damente a la accin de los inductores enzim-
taje de frmaco libre, capaz de actuar sobre ticos que el del adulto, existiendo gran variabi-
los receptores, incrementando la eficacia te- lidad interindividual (1-4).
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ABSORCIN DISTRIBUCIN METABOLISMO EXCRECIN
Oral: - Composicin corporal - Reacciones de - Flujo renal

- pH gstrico biotransformacin
- Grado de unin a las - Filtracin glomerular
- Vaciado gstrico de fases I y II
protenas plasmticas
- Trnsito intestinal - Secrecin tubular
- Funcin biliar
- Madurez de la mucosa - Volumen de lquido
- Reabsorcin tubular
intestinal cefalorraqudeo
- Madurez de la funcin
- Permeabilidad de la
biliar
barrera hematoenceflica
- Metabolismo de primer
paso
- Colonizacin intestinal
- Interaccin con alimentos
Intramuscular:
- Contracciones musculares
- Masa muscular
- Flujo sanguneo local
Rectal:
- pH rectal
- Nmero de deposiciones
Percutnea:
- Permeabilidad y grosor
del estrato crneo
- Grado de hidratacin
- Superficie corporal
Tabla 2. Factores que pueden afectar a la farmacocintica
EXCRECIN Reabsorcin: el proceso de maduracin de

La principal va de eliminacin de frmacos es la reabsorcin renal es gradual; comienza
la renal. La capacidad funcional del rin de- tras el nacimiento y se prolonga hasta la
pende de los siguientes factores: adolescencia.
Filtracin glomerular: su tasa es aproximada- En la tabla 2 se resumen todos los factores

mente de 2-4 ml/min/1,73 m2 en neonatos a que afectan a la farmacocintica en pediatra.
trmino, pero en prematuros puede ser de
0,6-0,8 ml/min/1,73 m2. La funcin renal en Farmacodinmicos
los prematuros est disminuida porque la ne- La farmacodinamia es el estudio de la accin
frognesis contina tras el nacimiento. La ta- de los medicamentos en un organismo. Cada
sa de filtracin aumenta en las primeras se- medicamento tiene un mecanismo de accin y,
manas de vida debido al incremento del flujo o reacciona con molculas especficas (enzi-
sanguneo renal. A los 2 aos de edad prcti- mas y receptores) o de forma inespecfica.
camente se consiguen tasas de filtracin
equivalentes a las del adulto. Para muchos frmacos existe una relacin pro-
porcional entre concentracin plasmtica y
Secrecin tubular: est muy reducida al naci- respuesta farmacolgica, pero en los nios las
miento y necesita al menos 1 ao para madurar. enzimas y los receptores no estn siempre pre-
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sentes ni tampoco son siempre funcionales, si- pediatra es el dficit de medicamentos dispo-
no que varan continuamente en cada etapa nibles en una forma farmacutica y/o concen-
del desarrollo, por lo que la respuesta puede tracin adecuada.
ser diferente de la esperada. El polimorfismo
enzimtico puede tener un gran impacto en ni- En el caso de medicamentos empleados en pa-
os y adolescentes, aunque no tanto en neona- tologas comunes, como las infecciones, se
tos y lactantes porque el aclaramiento plasm- suele disponer de especialidades farmacuti-
tico de los frmacos est disminuido. cas adecuadas para su administracin en ni-
os; pero en determinadas patologas, como la
Los cambios que se producen en los nios du- hipertensin, la insuficiencia cardaca y el cn-
rante su crecimiento afectan a la respuesta del cer, entre otras muchas, existen muy pocos
rgano frente a la enfermedad y al frmaco. medicamentos disponibles en una forma far-
Los procesos farmacocinticos dependientes macutica adecuada para su uso.
de la edad se han estudiado ampliamente, a di-
ferencia de los farmacodinmicos, mucho me- Adems hay que tener en cuenta que los dife-
nos desarrollados y tan necesarios como los rentes grupos de edad que abarca la poblacin
primeros para conseguir una terapia farmaco- peditrica requieren dosis muy distintas del
lgica ptima (5, 6). mismo principio activo debido no slo a la va-
riacin de peso o superficie corporal del pa-
Dentro de este apartado tambin se debe tener ciente, sino tambin a las diferencias en la far-
presente el efecto que producen los frmacos macocintica o farmacodinamia. Por lo tanto,
sobre el crecimiento y el desarrollo. Alguno de cuando un medicamento se va a utilizar en to-
los ejemplos ms llamativos es el que ejercen dos los grupos de edad peditrica, se necesita
los corticoides sobre el crecimiento o el cierre contar con diferentes formas farmacuticas
prematuro del ductus arterioso cuando se ad- que proporcionen distintas dosis y concentra-
ministran antiinflamatorios no esteroideos (AI- ciones del medicamento para asegurar una do-
NE) a la madre en las ltimas semanas del em- sificacin fcil, exacta y segura (7, 8).
barazo antes del parto.
En pediatra es importante saber qu forma far-
En este punto tambin hay que plantear el macutica es la ms apropiada segn la edad
efecto que producirn los frmacos adminis- del paciente. Hay muy pocos estudios en los
trados en edades muy precoces sobre el de- que se haya realizado una encuesta sobre la uti-
sarrollo intelectual y la personalidad de los in- lizacin de diferentes formulaciones en nios. El
dividuos: cada vez hay ms prematuros que sabor, el olor y la textura son factores muy im-
logran sobrevivir a los que se les han adminis- portantes que hay que tener en cuenta en la ad-
trado numerosos frmacos desde el mismo ministracin de medicamentos. Los nios sue-
momento del nacimiento. Quizs los estudios len rechazar la administracin repetida de un
de farmacovigilancia puedan dar una respuesta medicamento desagradable, doloroso o estre-
en el futuro. sante. Se estima que un nio es capaz de tragar
cpsulas y comprimidos de manera segura a
ASPECTOS PRCTICOS DE LA partir de los 6 aos de edad, aunque resulta
ATENCIN FARMACUTICA muy variable ya que depende del desarrollo fsi-
Dficit de formas galnicas adecuadas co, la habilidad de coordinar, el desarrollo psico-
para pediatra lgico y la capacidad de comprensin.
La mayora de los medicamentos comercializa-
dos est autorizada para su uso en adultos, pe- Se puede considerar que las formulaciones
ro en muchos casos tambin se utilizan en ni- orales ms adecuadas para cada grupo de
os. Uno de los problemas de la teraputica en edad son:
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Neonatos y lactantes: las soluciones y los con la desventaja de que en la mayora de los
preparados efervescentes. Cabe recordar que casos se desconoce la biodisponibilidad.
no se deben administrar las formulaciones
efervescentes hasta que finalice completa- FORMULACIONES ORALES SLIDAS
mente toda la efervescencia para evitar la in- Se incluyen cpsulas y papelillos, que se elabo-
gestin de bicarbonato y que en algunos pa- ran diluyendo la materia prima o el contenido
cientes pueden ser inadecuadas debido al de comprimidos y cpsulas en lactosa u otros
contenido en sodio y/o potasio. excipientes adecuados para obtener prepara-
dos a dosis inferiores.
Nios < 5 aos: tambin se incluyen las sus-
pensiones. Las formulaciones orales slidas suelen tener
una estabilidad superior a las formulaciones l-
Nios > 5 aos: los comprimidos masticables quidas pero requieren ms tiempo para su ela-
y orodispersables. boracin y adems son formas de dosificacin
fijas, de manera que es necesario elaborar dife-
Adolescentes: asimismo se incluyen sobres, rentes dosis para cubrir las necesidades de to-
cpsulas y comprimidos. dos los grupos de edad.
Los supositorios se suelen emplear en nios Los farmacuticos tienen que trabajar conjun-
menores de 5 aos, mientras que los inhalado- tamente con los pediatras para aconsejar so-
res son relativamente constantes a lo largo de bre las preparaciones disponibles ms adecua-
toda la infancia (9). das para los nios, incluyendo las alternativas
farmacolgicas y los medicamentos extranje-
La falta de presentaciones adaptadas a las ne- ros. Las preparaciones extemporneas se de-
cesidades de los pacientes peditricos conlleva ben usar en caso de no disponer de otra alter-
la elaboracin de frmulas magistrales o la nativa eficaz y segura.
manipulacin de las formas farmacuticas dis-
ponibles para adultos. El farmacutico debe Una encuesta realizada a varios hospitales eu-
formular preferiblemente a partir de la materia ropeos mostr que para el 75% de las frmulas
prima pero a veces es inevitable hacerlo a par- magistrales dispensadas como lquidos o cp-
tir de especialidades comercializadas. sulas existe una alternativa adecuada y autori-
zada disponible en otro pas europeo, Estados
FORMULACIONES ORALES LQUIDAS Unidos o Australia, pero no en el pas en cues-
En la farmacia hospitalaria es prctica habitual tin (10). Si se facilitara la importacin de me-
pulverizar comprimidos, abrir cpsulas o utili- dicamentos entre pases se podra disponer de
zar inyectables para elaborar una solucin o mayor nmero de medicamentos adecuados
suspensin a partir del contenido de estos me- para pediatra.
dicamentos.
Empleo de especialidades farmacuticas no
Las formulaciones orales lquidas tienen la aprobadas en pediatra
gran ventaja de permitir una dosificacin flexi- Como ya se ha mencionado anteriormente,
ble y no requerir mucho tiempo para su elabo- muchos medicamentos comercializados estn
racin, pero presentan el inconveniente de que autorizados para su uso en adultos. En los ca-
su formulacin resulta compleja, ya que se de- sos donde tambin pueden beneficiar a los ni-
be asegurar una estabilidad fsica, qumica y os es necesario manipularlos para obtener
microbiolgica, de manera que no todos los una formulacin adecuada a los pacientes pe-
principios activos se pueden formular como ditricos. En farmacia peditrica esta prctica
preparaciones orales lquidas. Adems, cuentan se ha establecido de manera habitual.
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TCNICAS/ESTRATEGIAS EN LA RIESGO ASOCIADO A LA MANIPULACIN DE

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS FORMAS DE DOSIFICACIN PARA ADULTOS
Hay unos puntos bsicos que se deben tener A continuacin se detallan algunos riesgos
en cuenta a la hora de manipular las presenta- asociados a las manipulaciones de los medica-
ciones para adultos: mentos (11):
En pacientes externos slo se deben considerar Segmentar comprimidos: desde un punto de

las manipulaciones ms simples (p.e., fraccionar vista prctico parece una operacin sencilla
y/o pulverizar comprimidos o abrir cpsulas). Es en los comprimidos que estn ranurados. Se
preciso asegurarse de que el cuidador entiende debe asumir que el principio activo se en-
la correcta administracin del medicamento. cuentra repartido de manera uniforme en to-
do el volumen del comprimido, pero en el ca-
Hay que tener en cuenta la presencia de exci- so de comprimidos pequeos que contienen
pientes contraindicados en pacientes pedi- dosis bajas existe un riesgo de error que au-
tricos, especialmente en neonatos. menta si el comprimido no est ranurado. Los
instrumentos disponibles para segmentar
Se recomienda evitar, si es posible, la utiliza- comprimidos son de gran utilidad y se deben
cin de excipientes adicionales a los que ya utilizar tanto en pacientes ingresados como
contiene la presentacin que se va a manipu- en externos. Algunos comprimidos no se pue-
lar. Adems, hay que tener en cuenta las com- den manipular de esta manera, como los
patibilidades de los nuevos excipientes utili- comprimidos con cubierta entrica y los de li-
zados con el principio activo y excipientes ya beracin retardada. En el caso de las grgeas
incluidos en el medicamento. resulta difcil su segmentacin exacta.
En la tabla 3 se muestran algunas manipulacio- Pulverizar comprimidos: la finalidad de esta

nes de las diferentes formas farmacuticas que prctica es obtener un polvo fino donde el
se realizan con ms frecuencia. principio activo se halle uniformemente dis-
Comprimidos - Segmentar
- Pulverizar y mezclar con agua o alimento
- Pulverizar y encapsular en dosis menores
- Dispersar en un volumen determinado y coger la parte proporcional
Cpsulas - Abrir y mezclar con agua o alimento

- Abrir y encapsular en dosis menores
- Abrir y dividir una parte del contenido visualmente
- Dispersar en un volumen determinado y coger la parte proporcional
Formulaciones lquidas - Diluir para medir dosis menores

- Utilizar inyectables para administrar va oral
Parches transdrmicos - Cortar o tapar (la mitad o una cuarta parte)
Supositorios - Cortar
Inyectables - Diluir para medir dosis menores
Tabla 3. Manipulaciones de formas farmacuticas
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tribuido y se pueda mezclar con alimentos o to crneo de la piel es un factor que controla
agua para facilitar la ingestin o reformular a la tasa de liberacin del frmaco; as, la cinti-
dosis menores. En pacientes externos no se ca de absorcin de un parche transdrmico
recomienda pulverizar los comprimidos y ad- para adultos no se puede aplicar a este grupo
ministrar la parte proporcional debido al alto de pacientes. Tambin se debe considerar que
riesgo de error de dosificacin; en tal caso se la matriz del parche se encuentra hermtica-
tiene que elaborar y dispensar al paciente mente sellada, por lo que al cortarlo se expo-
cpsulas de gelatina dura con la dosis corres- nen los bordes cortados a la atmsfera y se
pondiente. Siempre hay que tener en cuenta pueden producir una erosin mecnica y pro-
la compatibilidad del principio activo con el cesos de degradacin oxidativa. Cabe recordar
excipiente empleado como diluyente. Por que est contraindicado cortar parches con
ejemplo, en los principios activos que son gel. Otro aspecto que hay que considerar es
aminas primarias (p.e., el amlodipino) se reco- que puede resultar difcil cortar de manera
mienda evitar la lactosa debido a su interac- exacta el parche, lo que induce a error.
cin e inestabilidad en presencia de azcares
reductores. Los comprimidos con cubierta en- Cortar supositorios: se asume que el contenido
trica y los de liberacin retardada obviamen- del supositorio se encuentra repartido de ma-
te tampoco se pueden pulverizar. nera uniforme. Hay que cortar en un plano de
simetra vertical, aunque la forma que se ob-
Abrir cpsulas: en este caso se obtiene direc- tiene no es la ms ptima para administrar
tamente el polvo que contiene el principio ac- va rectal.
tivo y se han de tener en cuenta las mismas
consideraciones que en el punto anterior. Las Administracin de inyectables por va oral: en
cpsulas que contienen pellets normalmente general se trata de una manipulacin con error
se pueden abrir y vaciar su contenido en un de dosificacin potencialmente bajo debido a
alimento semislido para facilitar la ingestin. que los inyectables son soluciones acuosas, no
viscosas, y se puede obtener una dosis menor
Dispersar comprimidos/cpsulas y adminis- mediante dilucin con un vehculo adecuado.
trar una proporcin: constituye otra prctica No obstante, hay diversos riesgos asociados a
habitual; se dispersa el comprimido o el conte- esta prctica, como el pH, la osmolaridad in-
nido de una cpsula en un lquido adecuado y adecuada y el contenido excesivo en algunos
se mide volumtricamente la dosis correspon- excipientes. Adems, uno de los problemas pa-
diente. Existe un riesgo de error de dosifica- ra la administracin oral estriba en que puede
cin debido a la sedimentacin de la disper- tener un sabor desagradable.
sin pero se puede reducir con un vehculo de
suspensin de viscosidad elevada. Tambin Cuando se usan medicamentos destinados a
hay que tener en cuenta las posibles prdidas adultos es muy importante tener en cuenta los
por reacciones de hidrlisis en medio acuoso. excipientes porque, a pesar de ser sustancias
farmacolgicamente inactivas, pueden provo-
Cortar/tapar parches transdrmicos: en teora car efectos adversos importantes. La fisiologa
parece factible dividir la dosis de un parche de nios y neonatos difiere considerablemente
cortando con unas tijeras el rea corresponde la de los adultos y pueden no metabolizar o
diente, ya que la dosis liberada a travs de la eliminar un determinado excipiente de la mis-
piel es proporcional al rea superficial en con- ma manera que un adulto (12-14).
tacto del parche; sin embargo, existen varios
riesgos asociados a esta manipulacin. El pro- En la tabla 4 se recogen los excipientes ms
blema ms importante reside en la diferente relevantes por los efectos adversos que pueden
estructura de la piel en los neonatos. El estra- producir en pediatra.
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EXCIPIENTES EFECTO ADVERSO RECOMENDACIONES
Alcohol benclico, cido benzoico - Acidosis metablica y depresin - Contraindicado en neonatos

y benzoatos respiratoria y del sistema nervioso (metabolismo inmaduro)
(conservantes en inyectables central - Evitar en nios < 3 aos
y soluciones)
Aspartamo - En pacientes con fenilcetonuria: - Contraindicado en la fenilcetonuria

(edulcorante artificial) dao cerebral
Etanol (solvente) - Depresin respiratoria y del sistema - Se recomienda evitar en

nervioso central y toxicidad formulaciones peditricas
cardiovascular - Recomendacin de la FDA
para medicacin OTC:
0,5% v/v en nios < 6 aos;
5% v/v en nios 6-12 aos;
10% v/v en nios > 12 aos
Lactosa (diluyente) - Sntomas de intolerancia - Vigilar en pacientes con intolerancia

a la lactosa: distensin y dolor a la lactosa*
abdominal, diarrea, deshidratacin - Contraindicado en la galactosemia
y acidosis metablica
- En pacientes con galactosemia:
fallo heptico, cataratas y retraso
mental
Propilenglicol - Depresin del sistema nervioso - No recomendado en pacientes

(solvente en preparados orales, central < 4 aos (va metablica limitada)
tpicos e inyectables) - Efecto laxante debido a la elevada
osmolaridad tras la administracin
oral
Sorbitol - Diarrea osmtica - Contraindicado en pacientes

(diluyente y edulcorante) con intolerancia hereditaria
a la fructosa (se metaboliza
a fructosa)
Sulfitos (antioxidantes) - Broncoespasmo - Evitar en pacientes asmticos
Tartrazina, quinolena y xantina - Reacciones de hipersensibilidad - Se recomienda evitar en

(colorantes) formulaciones peditricas
* La cantidad de lactosa que puede desencadenar sntomas de intolerancia es muy variable; se han descrito casos en los que
se ha producido al ingerir 3 g o menos de lactosa. Una cpsula del n. 2 puede contener aproximadamente 300 mg de
lactosa.
Tabla 4. Excipientes relevantes en pediatra
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Aspectos prcticos para la validacin Comprobar las interacciones.

farmacutica de prescripciones mdicas
La atencin farmacutica abarca no slo la te- Verificar las duplicidades teraputicas.
raputica farmacolgica, sino tambin selec-
cin de presentaciones farmacuticas adecua- Adecuar el medicamento prescrito a la pre-
das a los pacientes peditricos, dosis, sentacin farmacutica ms apropiada segn
administracin de medicamentos, seguimiento la edad y las caractersticas del paciente:
farmacolgico y entrega de informacin rela- cuando la medicacin oral no se ajuste a una
cionada con los medicamentos. presentacin comercial hay que proponer
una frmula magistral o normalizada.
A continuacin se exponen algunos de los fac-
tores que deben tenerse en cuenta a la hora de Si se formula la medicacin oral en cpsulas y
validar prescripciones mdicas en pediatra. el paciente es muy pequeo y no puede tragar-
Evidentemente, dependen si la prescripcin es las, se recomendar abrir la cpsula, vaciar el
manuscrita o si se dispone de un sistema infor- polvo en una cucharilla o en una jeringa oral, di-
mtico con ayuda a la prescripcin: solverlo o suspenderlo en un lquido compatible
y administrarlo: si el polvo es compatible con le-
Revisar la edad (en neonatos tambin la edad che, se puede mezclar con una alcuota de leche
gestacional) y el peso, lo cual indica si el pa- y administrar antes de la toma para asegurar
ciente est muy alejado o no de los parme- que la dosis administrada es completa.
tros poblacionales habituales.
Si la medicacin oral se da en forma lquida,
Revisar la historia mdica del paciente para comprobar que no es un volumen excesivamen-
conocer los diagnsticos que pueden afectar te grande para el paciente: se recomienda admi-
a la seleccin o administracin de medica- nistrar un volumen 5 ml para nios menores
mentos (sndrome de intestino corto o intole- de 5 aos y 10 ml a partir de esta edad. No
rancia a la lactosa). conviene dar grandes volmenes de lquidos a
los pacientes con restriccin hdrica, como los
Comprobar que el frmaco prescrito est in- cardipatas, ni tampoco sobrecargar al paciente
dicado y/o se prescribe segn los protocolos con los excipientes de las frmulas magistrales.
del hospital.
Reducir la osmolaridad elevada que las medi-
Verificar que las dosis por kilogramo de peso caciones lquidas orales tienen en muchas oca-
o por superficie corporal no superan las m- siones: en los neonatos y lactantes conviene
ximas por administracin y por da para la in- diluir con agua tanto como sea posible para
dicacin para la cual estn prescritos. En los acercarse a la osmolaridad fisiolgica. Se reco-
prematuros las dosis por kilogramo de peso mienda no superar los 350-400 mOsm/kg de
son inferiores a las de los neonatos y los in- H2O para neonatos.
tervalos de dosificacin resultan mayores. En
los adolescentes hay que comprobar no supe- Para la medicacin que se administre por va
rar la dosis mxima del adulto y verificar es- parenteral, comprobar que el volumen de flui-
tas dosis y frecuencias en libros de referen- do total no supera un mximo: a modo de
cia. Hay que valorar redondear la dosis orientacin se propone una velocidad de infu-
prescrita, si es posible, para reducir errores sin de 125 ml/m2/hora.
de medicacin. Si alguno de los frmacos ne-
cesita monitorizacin farmacocintica, se han Informacin al paciente peditrico
de hacer el seguimiento y las recomendacio- Desde el servicio de farmacia se dispensa medi-
nes cuando sea necesario. cacin tanto a pacientes que se van de alta hos-
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Figura 1. Prospecto para el paciente
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Figura 2. Recomendaciones para la administracin
13
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pitalaria como a los que acuden a consultas ex- noinfantil del Servicio de Farmacia del Hospital
ternas. Entre la medicacin que se dispensa Universitari Vall dHebron (figs. 1 y 2).
destacan los medicamentos de uso hospitalario,
medicamentos para pacientes con fibrosis qus- BIBLIOGRAFA
tica, medicacin extranjera, frmulas magistra-
les que no se pueden obtener en la oficina de 1. Peir Garca MA. Importancia de la farmacologa clni-
farmacia y medicamentos de ensayo clnico. ca en Pediatra. An Pediatr (Barc). 2010; 72: 99-102.
2. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL,
Es importante facilitar informacin oral y escri- Leeder JS, Kauffman RE. Developmental pharmacology
ta al cuidador y/o paciente sobre los medica- drug disposition, action, and therapy in infants and
mentos que tiene que tomar, sobre todo en el children. N Engl J Med. 2003; 349: 1157-67.
caso de frmulas magistrales, medicamentos 3. Saavedra I, Quiones L, Saavedra M, Sasso J, Len J,
extranjeros y en todos los medicamentos don- Roco A. Farmacocintica de medicamentos de uso pe-
de la preparacin y la administracin puedan ditrico, visin actual. Rev Chil Pediatr. 2008; 79: 249-
58.
resultar complejas.
4. Bartelink IH, Rademaker CMA, Schobben AFA, van der An-
ker JN. Guidelines on paediatric dosing on the basis of
La informacin bsica sobre el tratamiento de-
developmental physiology and Pharmacokinetic consi-
be incluir: derations. Clin Pharmacokinet. 2006; 45: 1077-97.
5. Mulla H. Understanding developmental pharma-
Nombre del frmaco y presentacin farma- codynamics. Importance for drug development and cli-
cutica. nical practice. Pediatr Drugs. 2010; 12: 223-33.
6. Sumpter A, Anderson BJ. Pediatric Pharmacology in
Motivo de prescripcin, accin esperada y ob- the first year of life. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22:
jetivos del tratamiento. 469-75.
7. Nahata MC. Lack of pediatric drug formulations. Pe-
Cmo tomar la medicacin: si la forma farma- diatrics. 1999; 104: 607-9.
cutica se tiene que manipular o se necesitan 8. Nunn AJ. Making medicines that children can take.
dispositivos especiales de administracin (hay Arch Dis Child. 2003; 88: 369-71.
que revisar la habilidad del cuidador), va de 9. Schirm E, Tobi H, De Vries TW, Choonara I, De Jong-
administracin, dosis, frecuencia, esquema Van den Berg LTW. Lack of appropriate formulations of
horario, restricciones alimentarias, etc. medicines for children in the community. Acta Pae-
diatr. 2003; 92: 1486-9.
Reacciones adversas ms importantes. 10. Brion F, Nunn AJ, Rieutord A. Extemporaneous (ma-
gistral) preparation of oral medicines for children in
Condiciones de conservacin. European hospitals. Acta Paediatr. 2003; 92: 486-90.
11. European Medicines Agency. EMEA reflection paper:
Datos de contacto donde el paciente pueda formulations of choice for the paediatric population.
Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_
dirigirse en caso de duda.
GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC
500003782.pdf. Acceso el 29 de marzo de 2011.
Adems, los pacientes que al alta hospitalaria
12. American Academy of Pediatrics, Committee on drugs.
deben continuar tratamiento con una frmula Inactive ingredients in pharmaceutical products: up-
magistral que se puede elaborar en una oficina date (subject review). Pediatrics. 1997; 99: 268-78.
de farmacia han de recibir informacin escrita 13. Nahata MC. Safety of inert additives or excipients
sobre la preparacin de dicha frmula. in paediatric medicines. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 2009; 94: F392-3.
Se muestran dos ejemplos de dpticos informa- 14. Pawar S, Kumar A. Issues in the formulation of
tivos sobre medicacin al alta y sobre recomen- drugs for oral use in children. Pediatr Drugs. 2002; 4:
daciones para la administracin del rea Mater- 371-9.
14
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ALIMENTACIN EN LA EDAD PEDITRICA

2
Margarita Cuervas-Mons Vendrell y Consuelo Pedrn Giner
Introduccin 15 Alimentacin complementaria 20

Lactancia materna 16 Recomendaciones para el desarrollo de la conducta
Lactancia artificial 17 y de los hbitos alimentarios en el nio 23
Recomendaciones sobre la preparacin del bibern 20 Recomendaciones para una alimentacin saludable
de acuerdo con la edad 23
Bibliografa 25
INTRODUCCIN unos factores, como: el metabolismo basal y el

Durante los primeros aos de vida los nios son generado por los alimentos, el crecimiento y el
especialmente vulnerables a los problemas nu- ejercicio fsico desarrollado.
tricionales. Las dietas insuficientes en determi-
nados nutrientes pueden originar enfermeda- Como metabolismo basal se entiende la ener-
des carenciales especficas, mientras que la ga necesaria para llevar a cabo funciones vita-
sobrealimentacin en la edad infantil est re- les como el mantenimiento de la temperatura
lacionada con la obesidad en la etapa adulta. corporal o la actividad de los msculos respira-
torios. Adems de este componente energtico
Por tanto, la alimentacin infantil tiene como hay que tener en cuenta que toda alimentacin
objetivo no slo aportar al organismo la ener- suministrada precisa un aporte de energa para
ga y los nutrientes necesarios para conseguir llevar a cabo su digestin, absorcin, transpor-
un crecimiento y un desarrollo adecuados, sino te y almacenamiento, que se denomina efecto
tambin establecer unos hbitos alimentarios trmico de la alimentacin. A diferencia de los
correctos que se mantendrn en la vida adulta. adultos, hay que realizar un aporte extra de
energa y nutrientes para permitir el crecimien-
Las elevadas demandas nutricionales de los ni-
to de los nios. Los 3 primeros meses de edad
os en relacin con el adulto, los depsitos nu-
son los que ms energa requieren para el cre-
tricionales escasos, la inmadurez fisiolgica y
cimiento, aproximadamente un 35% del gasto
la falta de autonoma hacen necesario que la
energtico total, siendo ste del 5% a los
alimentacin infantil deba adaptarse y ajustar-
12 meses, del 3% a los 2 aos de edad y del
se en cada momento desde el nacimiento has-
1-2% hasta la adolescencia.
ta la adolescencia.
El crecimiento y desarrollo del nio es diferen- Otro componente energtico que hay que te-
te segn la edad. Existen dos perodos de ma- ner en cuenta es el necesario para desarro-
yor crecimiento: de 0 a 3 aos y en la adoles- llar el ejercicio fsico propio de la edad, que
cencia (este ltimo comienza antes en las puede ser obligatorio (en el que se incluyen
nias que en los nios). actividades como subir una escalera, caminar
hacia el colegio, etc.) o ejercicio que se reali-
Para realizar el clculo de las necesidades za a modo de ocio (que depende del estilo de
energticas del nio hay que tener en cuenta vida del nio).
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LACTANCIA MATERNA Valor energtico 700 Kcal/l

La leche materna se considera el alimento id-
neo para el recin nacido y el lactante pequeo Hidratos de carbono:
(6 meses) no slo por su superioridad nutricio- Total 7 g/dl
nal sino tambin por favorecer un desarrollo Lactosa 90%
psicofsico ms adecuado y la mejor protec- Protenas:
cin frente a problemas de salud. Total 0,9-1,1 g/dl
Seroprotena/casena 60/40 o 50/50
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) re- Inmunoglobulinas 15%
comienda que los nios sean alimentados ex- Cistena/metionina 1
clusivamente al pecho durante los primeros Lpidos:
6 meses de vida y reciban complementos nutri- Total 4-4,5 g/dl
cionales adecuados mientras el amamanta-
miento contine hasta los 2 aos de edad o Minerales:
ms (1). Calcio 340 mg/l
Fsforo 140 mg/l
Hierro 0,5 mg/l
La leche humana es el patrn de referencia pa-
ra la alimentacin del recin nacido y del lac- Vitaminas:
tante y produce beneficios tanto para la madre Vitamina D 22 U/l
como para el nio. A corto plazo la lactancia
materna mejora la adaptacin gastrointestinal Tabla 1. Composicin de la leche materna (2)
del recin nacido y disminuye la incidencia de
procesos infecciosos y del sndrome de muerte 12 veces al da. En cada toma hay que vaciar el
sbita. A medio y largo plazo reduce el riesgo primer pecho antes de ofrecer el segundo y al-
de enfermedades crnicas y la incidencia de ternar en cada toma el pecho con el que se co-
factores de riesgo cardiovascular y favorece el mienza. Todo ello favorece el estmulo de la se-
desarrollo cognitivo. crecin lctea. Estas indicaciones deben
seguirse hasta el primer mes de vida del recin
En algunas situaciones la lactancia materna nacido; en este perodo no se han de permitir
est contraindicada, como en el caso de ma- pausas nocturnas mayores de 5-6 horas para
dres infectadas por el virus de la inmunodefi- que no se produzcan perodos de hipogluce-
ciencia humana (VIH), drogodependientes o mia. A partir del primer mes de vida el nio ya
en tratamiento con frmacos contraindicados es capaz de regular sus tomas y ajustarlas al
durante la lactancia o si el recin nacido est tiempo de vaciado gstrico, que suele ser cada
diagnosticado de galactosemia. En otras si- 2-3 horas.
tuaciones clnicas de la madre, como herpes
simple, brucelosis, varicela, sarampin, cncer La composicin de la leche materna (tabla 1)
de mama o prolactinoma, o enfermedades sufre cambios tanto a lo largo de cada toma
del lactante, como fenilcetonuria y algunos como durante los meses que dura la lactancia.
errores del metabolismo de aminocidos, Cronolgicamente se distinguen tres tipos de
la valoracin sobre la conveniencia o no de la leche:
lactancia materna se hace de forma indivi-
dualizada. Calostro: se produce en los primeros 4-
6 das de vida. Posee menor contenido ener-
La lactancia materna debe iniciarse lo ms gtico que la leche madura y mayor conteni-
pronto posible, preferentemente en las prime- do de protenas y de IgA secretora y lactofe-
ras horas de vida, y ha de ser a demanda, ofre- rrina, oligosacridos y factor de crecimiento
ciendo el pecho al recin nacido entre 8 y intestinal. Cuenta con menor cantidad de
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Alimentacin en la edad peditrica
grasa y una alta proporcin de colesterol. Tie- La biodisponibilidad de ciertos componentes de la

ne gran valor antiinfeccioso y su principal leche humana es mayor que la de la leche de va-
funcin es favorecer el crecimiento intestinal. ca, por lo que las cantidades de ellos (p.e., el hie-
rro) son suficientes para cubrir los requerimientos
Leche de transicin: se produce despus del del nio durante los 6 primeros meses de vida.
calostro. Contiene menor cantidad de inmu-
noglobulinas y mayor proporcin de lactosa, Durante el perodo de lactancia se debe evaluar
grasas y vitaminas hidrosolubles. el crecimiento ptimo del lactante siguiendo
los estndares de la OMS 2006 (3).
Leche madura: se instaura a partir de las
2 semanas de vida. Posee un contenido ele- LACTANCIA ARTIFICIAL
vado de lactosa y oligosacridos, fundamen- En las situaciones en las que no es posible la
tales para la sntesis de ganglisidos y esfin- lactancia materna porque est contraindicada
golpidos cerebrales. Comparada con la o es insuficiente para asegurar un crecimiento
leche de vaca su contenido proteico resulta correcto del lactante, se debe utilizar la lactan-
menor, con una relacin invertida entre las cia artificial con frmula (tabla 2).
seroprotenas y la casena que al inicio es de
90/10 y disminuye hasta 50/50. Es impor- Estos preparados infantiles los elabora la in-
tante destacar la ausencia de -lactoglobuli- dustria siguiendo el patrn nutricional de la le-
na, protena principal de la leche de vaca y che materna e intentando conseguir la misma
responsable de los problemas alrgicos en funcionalidad.
lactantes alimentados con frmula artificial.
Las grasas suponen el principal aporte ener- Existen numerosas reglamentaciones en rela-
gtico. cin con este tipo de productos para asegurar
LECHE HUMANA FRMULA DE INICIO FRMULA DE LECHE DE VACA

(POR 100 ML) (POR 100 ML) CONTINUACIN (POR 100 ML)
(POR 100 ML)
Energa (Kcal) 62-70 60-75 60-80 68
Protenas (g) 0,9-1 1,2-2,04 1,62-3,24 3,5
Casena/seroprotena 40/60 40/60 80/20 82/18
Grasas (g) 3,8 2,72-4,42 2,37-4,68 3,7
cido linoleico (g) 0,38 0,2-0,82 > 0,21 0,06
Hidratos carbono (g) 7,1 4,8-9,5 5-10 6,1
Lactosa (g) 6,5 > 2,38 > 1,26 5
Sodio (mg) 16 13,6-41 16,1-57,5 95
Potasio (mg) 53 41-98,6 54,6-132 89
Calcio (mg) 29-34 > 34 > 63 120
Fsforo (mg) 14 17-61,2 > 40 92
Hierro (mg) 0,05-0,1 Suplementadas 0,34-1 0,72-1,44 0,05
Tabla 2. Composicin de la leche materna y de las frmulas artificiales (13)
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tanto su composicin como la seguridad de les por gramo de protena total. Se recomienda
uso en el nio. que la relacin fenilalanina/tirosina y metioni-
na/cistena sea lo ms parecida a la de la leche
El Comit de Nutricin de la Sociedad Europea materna.
de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica
(ESPGAN) estableci en 1977 unas recomenda- Se debe tener en cuenta tambin el factor de
ciones (4) en cuanto a la composicin de estas conversin protenas/nitrgeno. A este respec-
frmulas. En Europa el Comit Cientfico para to la ESPGAN y la Comunidad Europea reco-
la Alimentacin Humana de la Unin Europea miendan que los gramos de protenas totales
ha publicado una normativa (5) de composi- coincidan con los de nitrgeno multiplicados
cin, etiquetado y publicidad de los preparados por 6,25, mientras que en la normativa espao-
infantiles y en Espaa se legisla con el Real De- la este factor es de 6,38. La protena que se
creto 867/2008, de 23 de mayo, por el que se encuentra en mayor proporcin en estas fr-
aprueba la reglamentacin tcnico-sanitaria mulas es la -lactoglobulina, a diferencia de la
especfica de los preparados para lactantes y leche de mujer, en la que es la -lactoalbmina
de los preparados de continuacin (6). la ms abundante.
La norma europea clasifica los preparados en: Entre el 40 y el 55% del aporte calrico total
ha de provenir de la grasa, que puede tener ori-
Frmulas infantiles o para lactantes: desti- gen vegetal, animal o mezcla, siempre que se
nadas a la alimentacin de los lactantes has- asegure una absorcin del 85% de la grasa
ta los 4-6 meses de edad, pueden utilizarse aportada. Con el fin de asegurar una absorcin
hasta el ao de edad junto con la alimenta- correcta tanto de grasa como de calcio y te-
cin complementaria. niendo en cuenta que la absorcin de la grasa
aumenta cuanto menos saturado est el cido
Frmulas de continuacin: indicadas a partir graso, se recomienda que el contenido mximo
de los 4-6 meses de edad junto con una ali- de cidos esterico y palmtico sea del 10-20%
mentacin complementaria. del total de triglicridos. La relacin cido lino-
leico/linolnico debe ser la correcta para ase-
Leches de crecimiento: pueden administrar- gurar una ptima sntesis de cidos grasos po-
se en nios entre 12 y 36 meses de edad co- liinsaturados de cadena larga.
mo paso previo al uso de leche de vaca. El
empleo o no de este tipo de frmulas se ha- Los carbohidratos tienen que aportar aproxi-
ce teniendo en cuenta el riesgo del nio de madamente un 55% de las caloras totales. En
sufrir anemia ferropnica. cuanto a su composicin, actualmente la
ESPGAN aconseja que la lactosa sea el carbo-
Segn sus caractersticas nutricionales existen hidrato mayoritario por sus efectos beneficio-
diferencias entre los distintos tipos de frmulas: sos sobre la fisiologa, la flora intestinal y la
absorcin de agua, sodio y calcio y que no se
1. Leche para lactante o frmula de inicio (7): el incluyan glucosa, sacarosa ni fructosa por la
aporte calrico debe ser similar al de la leche posibilidad de favorecer el desarrollo de caries
materna (650 Kcal/l) (8), con una distribucin dental y obesidad y desencadenar sntomas de
proteica aproximada de 1,8-3 g/100 Kcal. El fructosemia en pacientes con esta patologa.
anlisis del perfil de aminocidos de la leche
materna hace que actualmente las recomenda- Actualmente las frmulas de inicio contienen
ciones en cuanto a composicin de las leches una cantidad de minerales y vitaminas suficiente
de inicio se haga teniendo en cuenta el conte- para cubrir los requerimientos diarios de ambos
nido de aminocidos esenciales y semiesencia- y no producir efectos secundarios indeseados.
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2. Leche de continuacin (9, 10): est indicada a su composicin, en las leches de crecimiento
partir de los 6 meses de edad. Las recomenda- no se ha publicado directiva al respecto. Las
ciones en la composicin son menos restricti- frmulas de continuacin se disearon como la
vas que las de las frmulas de inicio por el gra- parte lquida de una dieta de destete y por tan-
do de madurez que alcanzan algunos rganos to se clasificaron en el grupo de alimentos que
a partir de esa edad. se usan desde los 6 meses hasta los 3 aos, sin
que esto obligue a la utilizacin de estos pro-
Los requerimientos nutricionales en esta edad ductos hasta esa edad.
son mayores y ya no pueden cubrirse exclusi-
vamente con leche, por lo que debe introducir- Los laboratorios fabricantes se han adaptado a
se la alimentacin complementaria. Por lo tan- lo reglamentado para las leches de continua-
to, las frmulas de continuacin nunca pueden cin, por lo que tanto el contenido proteico
utilizarse como fuente exclusiva de nutrientes como el lipdico, carbohidratos y densidad ca-
y han de suponer un complemento de la ali- lrica son similares a las frmulas de continua-
mentacin, administrando como mnimo un vo- cin. Se suele aditivar sacarosa y/o miel y to-
lumen de 550-600 ml/da. das van suplementadas con hierro, calcio y
vitamina D.
Estas frmulas se caracterizan por tener una ele-
vada densidad energtica al incorporar hidratos Las frmulas de crecimiento presentan muy
de carbono. Adems de lactosa se permite aa- pocos cambios respecto a la composicin de la
dir fructosa y sacarosa en pequeas cantidades. leche de vaca, que puede incorporarse a la die-
ta a partir de los 12 meses de edad.
La cantidad de protenas resulta mayor que en
las frmulas de inicio y no es necesario modifi- 4. Frmulas modificadas: actualmente algunas
car la relacin casena/seroprotena, pudiendo frmulas van incorporando elementos como
ser igual a la de la leche de vaca (80/20), pues- selenio, colina, taurina y nucletidos intentan-
to que el metabolismo de aminocidos se endo que su composicin se parezca lo ms posi-
cuentra totalmente desarrollado. El aporte de ble a la leche materna. Actualmente no existen
grasa es similar al de las frmulas de inicio; co- evidencias cientficas para generalizar su uso.
mo mnimo ha de aportar el 35% del aporte ca-
lrico total de la frmula, pudiendo llegar al Como novedad en la formulacin de estos pre-
40-55%. Su composicin puede ser similar a la parados se estn adicionando probiticos y pre-
de la leche de vaca y no hay que suplementar biticos con objeto de promover el desarrollo
con cidos grasos esenciales si la alimentacin de una flora intestinal rica en bifidobacterias,
complementaria resulta adecuada. como la de los nios con lactancia materna, pa-
ra conseguir proteccin frente a patgenos in-
El contenido en hierro es mayor que en las fr- testinales y mejorar el trnsito intestinal. A este
mulas de inicio y adems la ESPGAN recomien- respecto la ESPGAN (12) no recomienda el uso
da la adicin de cido ascrbico para mejorar rutinario de frmulas infantiles suplementadas
su absorcin. con probiticos y/o prebiticos. Este Comit
considera que la utilizacin de probiticos y/o
3. Leche de crecimiento (11): puede administrar- prebiticos es un importante campo para reali-
se en nios de 12 a 36 meses como paso pre- zar estudios bien diseados, con criterios de in-
vio a la introduccin de la leche de vaca y parte clusin y exclusin bien definidos y tamaos
de una dieta diversificada. muestrales adecuados. Con estos estudios de-
beran quedar bien definidas las dosis ptimas
As como en el caso de las frmulas de inicio y y la duracin adecuada, as como la seguridad
continuacin existe una normativa que regula del empleo de estos probiticos y prebiticos.
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Existen comercializadas frmulas modificadas por exceso como por defecto de producto. Pa-
para lactantes para tratar ciertos problemas ra la elaboracin de la disolucin se ha de utili-
digestivos comunes, como los clicos del lac- zar exclusivamente el medidor que tiene incor-
tante, las regurgitaciones y el estreimiento: porado el preparado y seguir las instrucciones
dadas por el mdico. La concentracin final de-
Frmulas anticlico: se utilizan en el clico be ser de un 13% en las frmulas de inicio y de
del lactante. En su composicin se incluyen un 14-15% en las de continuacin (11).
fructooligosacridos con efecto prebitico,
se disminuye la cantidad de lactosa, las pro- Otro factor que hay que tener en cuenta es la
tenas se encuentran parcialmente hidroliza- composicin del agua que se usa para su pre-
das y parte de la grasa est en forma de paracin. Dada la diversidad de composicin
MCT. No existe evidencia cientfica de que su del agua segn la procedencia geogrfica, se
uso mejore realmente la clnica de esta pato- tiene que reconstituir el bibern con agua mi-
loga. neral o agua del grifo. Durante los primeros
meses de vida del lactante (6-9 meses) es re-
Frmulas antiestreimiento: la leche mater- comendable utilizar agua mineral hipominera-
na contiene el 70% de los cidos grasos en lizada o agua del grifo hervida para la recons-
posicin , lo que permite una adecuada hi- titucin de la frmula para evitar la infeccin
drlisis del triglicrido por la lipasa, una me- por grmenes que no se eliminan con la clora-
nor formacin de jabones clcicos y, por lo cin, como Giardia lamblia o Cryptosporidium
tanto, unas heces ms blandas. En las fr- (15).
mulas antiestreimiento se han realizado
modificaciones en los cidos grasos, que Antes de la preparacin del bibern hay que la-
mayoritariamente estn en posicin en las varse las manos, reconstituir la frmula justo
frmulas artificiales, para conseguir un perfil antes de cada toma y desechar el sobrante. No
similar al de la leche materna. existe consenso en cuanto a la necesidad de
esterilizar los componentes del bibern antes
Frmulas antirregurgitacin: incorporan en de cada uso. Como norma general puede reco-
su composicin un espesante, que puede ser mendarse esta prctica en lactantes menores
harina de algarrobo o almidn de maz o de de 4 meses.
arroz, con el fin de aumentar la viscosidad
de la frmula. La casena se encuentra en ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA
mayor concentracin para tamponar la aci- La alimentacin con lactancia materna exclusi-
dez gstrica y contienen menor proporcin va o con frmula artificial es insuficiente a par-
de lpidos para favorecer el vaciado gstrico. tir de los 6 meses de edad en cuanto a necesi-
El uso de estas frmulas disminuye el nme- dades de energa y de algunos nutrientes. A
ro y la cantidad de regurgitaciones visibles partir de los 4 meses de edad las funciones re-
pero no mejora los episodios de reflujo gas- nal y gastrointestinal estn suficientemente
troesofgico. La prescripcin tiene que reali- maduras para comenzar a metabolizar alimen-
zarse bajo supervisin mdica, asociando un tos distintos de la leche.
tratamiento farmacolgico para el reflujo y
en pacientes cuyo crecimiento est compro- A partir de los 4 meses de edad y no ms tarde
metido por la situacin clnica (14). de los 6 meses se pueden introducir en la dieta
del lactante nuevos alimentos de manera pro-
Recomendaciones sobre la preparacin gresiva hasta alcanzar la dieta del adulto. Este
del bibern tipo de alimentacin se conoce con el nombre
La reconstitucin adecuada de las frmulas en de alimentacin complementaria o beikost
polvo es fundamental para evitar errores tanto (trmino europeo).
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En cuanto a la cronologa de la introduccin de remolacha, espinacas y col porque pueden

los alimentos, no existe evidencia cientfica so- producir metahemoglobinemia por su conte-
bre cul es el orden correcto de introduccin. nido en nitratos. stos pueden aumentar
Se hace en pequeas cantidades, de forma len- cuando los purs se mantienen preparados
ta, progresiva e individualizada, intentando dems de 24 horas antes de su consumo, por lo
jar pasar unos 3 das entre la introduccin de que se recomienda administrarlos tras su
alimentos nuevos. preparacin y no almacenarlos durante ms
de 1 da. S pueden congelarse tras la prepa-
El orden en la introduccin de los alimentos es racin (17). Al principio se dan en forma de
cultural y social; en Espaa los primeros ali- purs, cocinando las verduras al vapor o her-
mentos que se inician junto a la leche son los vidas con una mnima cantidad de agua o du-
cereales, que se pueden aadir a partir del cuar- rante poco tiempo para conservar todas las
to mes siempre que no contengan gluten, como vitaminas.
arroz, maz y tapioca. A partir del sexto mes se
pueden utilizar cereales con gluten: trigo, avena, La carne se aade al pur a partir de los 6 me-
cebada y centeno. Se aaden a la leche, tanto ses de edad. Suele ofrecerse en primer lugar el
de frmula como materna. Hay que introducir- pollo por ser de ms fcil digestin; posterior-
los en muy pequea cantidad (incluso menos mente se introducen el cordero y la ternera.
que un cacillo al da) e ir poco a poco aumen- Aportan protenas de alto valor biolgico, lpi-
tando el nmero de cucharaditas que se aaden dos, sales minerales, hierro, cinc y vitaminas.
hasta llegar a administrar una papilla espesa Los nutrientes se encuentran ms concentra-
hacia los 8-9 meses de edad. Se recomienda, si dos en la carne magra que en la grasa. El con-
es posible, introducir esa pequea cantidad de sumo de vsceras no aporta ms nutrientes y s
gluten estando con lactancia materna. supone mayor riesgo de transmisin de parsi-
tos y txicos, por lo que su uso no se reco-
Desde un punto de vista nutricional los cerea- mienda.
les contienen una cantidad moderada de pro-
tenas y aportan gran cantidad de energa por Respecto al huevo, se administra en primer lu-
el alto contenido en hidratos de carbono. Pro- gar la yema cocida aadindola al pur y luego
porcionan tambin sales minerales, tiamina y la clara. La introduccin tarda, a partir del ao,
cidos grasos esenciales. La recomendacin de no ha demostrado que disminuya las reaccio-
la ESPGAN sobre el contenido de hierro de los nes alrgicas. El huevo siempre se da cocinado
cereales es que haya 0,5 mg de hierro por cada para evitar el riesgo de transmisin de salmo-
gramo de producto seco. nela y porque con el calor se consigue romper
la unin avidina (protena del huevo)/biotina y
En cuanto a las frutas, a partir de los 5-6 meses por lo tanto se mejora su absorcin. Aporta 6 g
se comienzan a introducir en la dieta del lactan- de protenas, cidos grasos esenciales, vitami-
te. Se administran al principio en forma de pa- nas y hierro (tiene un alto contenido en hierro
pillas, comenzando con la pera, la manzana, el pero se encuentra ligado a fosfoprotena y al-
pltano y la naranja. La introduccin tarda de bmina, por lo que su biodisponibilidad resulta
frutas consideradas ms alergnicas, como la menor). Se pueden dar entre dos y tres huevos
fresa, el melocotn o el kiwi, no ha demostrado a la semana.
menor incidencia de reacciones alrgicas (16).
Constituyen un aporte fundamental de vitami- Las legumbres se inician a partir de los 9-
nas, azcares, fibras vegetales y antioxidantes. 12 meses en forma de purs y suponen un
aporte de aminocidos, vitaminas y oligoele-
Las verduras se introducen a partir del sexto mentos muy importante. Se recomienda admi-
mes, evitando los primeros meses el uso de nistrarlas dos o tres veces a la semana.
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Hasta los 6 meses Lactancia materna exclusiva
5-6 meses Cereales sin gluten. Frutas (pera, manzana, pltano y naranja)
6 meses Verdura, carne y cereales con gluten
6-12 meses Yogur, pescado, huevo, verdura de hoja, legumbres y otras frutas
12 meses Leche de vaca entera
Tabla 3. Cronologa en la alimentacin complementaria
El pescado es fuente de cidos grasos poliinsa- No se recomienda aadir azcar a las comidas
turados omega 3 y omega 6. Se aade al pur; con el fin de evitar la aparicin de caries y dis-
en nuestro medio se aade a los 9-10 meses, minuir el riesgo de desarrollar obesidad.
aunque no est demostrado que su introduc-
cin ms precoz aumente el riesgo de enfer- En general el orden que se suele emplear en la
medades. Se recomienda comenzar por el pes- introduccin de la alimentacin complementa-
cado blanco puesto que es ms digestible por ria queda resumido en la tabla 3 (18).
tener menor contenido en grasa.
Ningn alimento contiene todos los nutrientes
La leche de vaca entera no debe incorporarse a necesarios para el nio, por lo que es obligato-
la dieta hasta los 12 meses de edad por el ries- ria la combinacin de distintos alimentos para
go de producir ferropenia y/o prdida de san- conseguir los objetivos nutricionales marcados.
gre por las heces y una carga renal de solutos Resulta importante que esta combinacin se
importante. Una vez introducida, ha de ser en- haga de forma razonable para lograr una dieta
tera; no se puede dar leche desnatada a meno- saludable y equilibrada.
res de 2 aos por no contener cidos grasos
esenciales y tener menor cantidad de vitami- Alimentos ricos en protenas:
nas liposolubles y por el menor aporte de ener-
ga. Los productos que proceden de la fermen- De origen animal: leche y derivados, carnes
tacin de la leche de vaca se pueden ofrecer al (como pollo, cerdo, vacuno y cordero), salchi-
nio a partir de los 8 meses de edad. Suponen chas, embutidos, huevos y pescados azul y
un aporte de calcio, protena y energa. blanco.
En cuanto al agua, mientras el nio recibe lac- De origen vegetal: legumbres, frutos secos,
tancia materna a demanda sus necesidades h- cereales, patata, zanahoria, judas verdes,
dricas se encuentran cubiertas. En el momento guisantes, tomate y pimiento.
en el que se inicia la alimentacin complemen-
taria y con lactancia artificial puede necesitar Hay que tener en cuenta que el consumo con-
completar sus requerimientos de lquidos con junto de legumbres, arroz y verduras consigue
agua (ms en verano). que las protenas que se consumen sean de al-
to valor biolgico.
No es recomendable aadir sal a los alimen-
tos durante el primer ao de vida puesto que En cuanto a los alimentos ricos en hidratos de
una ingesta excesiva de sodio puede estar re- carbono, contienen hidratos de carbono com-
lacionada con la hipertensin del adulto. plejos el pan, las pastas, las patatas y las le-
gumbres. El azcar, la mermelada, la miel, las
Se pueden aadir unas cucharadas de aceite al frutas y los dulces en general contienen hidra-
preparar el pur. Es preferible utilizar el de oliva. tos de carbono simples.
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Alimentos que aportan fibra son los cereales de la infancia coincidiendo con el inicio de la
integrales, las legumbres, las verduras, las en- alimentacin complementaria. El papel de los
saladas, las frutas y los frutos secos; son tiles padres durante este perodo es fundamental
para prevenir el estreimiento, disminuir el co- para ayudar a adquirir unos hbitos correctos.
lesterol total y mejorar el control glucmico de La educacin nutricional exige paciencia, dedi-
los diabticos. cacin y no hacer concesiones inaceptables pe-
ro respetando siempre el apetito del nio si su
Alimentos ricos en grasa vegetal son el aceite de crecimiento resulta correcto. Algunas premisas
oliva y de girasol, los frutos secos y el aguacate. que hay que tener en cuenta son:
La mantequilla, el tocino, la panceta y la mante-
ca de cerdo son ricos en grasa de origen animal. El nio debe realizar la comida sentado en
su silla sin entretenerse con juguetes o tele-
Alimentos que contienen vitaminas son: visin y se ha de crear un clima agradable
durante la comida.
Vitaminas A y C: zanahoria, pimientos rojo y No se debe forzar al nio con la cantidad de
verde, tomate, coliflor, repollo, naranja, kiwi, comida que tome, pero s hay que ensearle
fresa, fresn, albaricoque, melocotn, pera, a comer de todo. En general hay que ofrecer
manzana y meln. varios das un alimento nuevo antes de que
el nio lo acepte.
Vitaminas del complejo B: carnes y pesca-
dos, huevos y productos lcteos. Hay que respetar los horarios de las comidas
y evitar el picoteo entre horas.
Alimentos ricos en calcio son los productos
lcteos y pescados con espinas (boquern, sar- Para establecer unos hbitos alimentarios co-
dinillas, etc.). rrectos es recomendable que el nio se siente
a comer con sus padres o cuidadores y, en la
Los alimentos ricos en hierro son: hgado, car- medida de lo posible, favorecer que coma solo.
ne de vacuno, yema de huevo, mejilln, legum-
bres, frutos secos, pasas, ciruelas secas y ce- Se han de introducir comidas sanas y evitar
reales de desayuno. el consumo de bollera industrial, zumos arti-
ficiales y bebidas carbonatadas.
La pirmide nutricional es un modelo muy til
para el diseo de dietas saludables, en las que Recomendaciones para una alimentacin
la base de la alimentacin la constituyen cerea- saludable de acuerdo con la edad (19)
les, pan, arroz y patatas; el consumo de legum- (tablas 4 y 5)
bres debe ser elevado, al igual que el de frutas, De 1 a 3 aos el crecimiento se ralentiza, lo que
verduras y pescado, y menor el de carne. supone una disminucin de las necesidades de
nutrientes y del apetito comparado con etapas
Una dieta equilibrada debe aportar a diario 4- previas. Debe ofrecerse alimentos de todos los
6 raciones de alimentos del grupo 1 (cereales y grupos, teniendo en cuenta las dificultades de
tubrculos), 5-6 raciones de alimentos del gru- masticacin y que es posible que al principio el
po 2 (verduras y frutas), 2-3 raciones de lc- nio se niegue a probar alimentos nuevos, por lo
teos y carne, pescado, legumbres y frutos seque habr que ofrecerlos de manera continuada.
cos y 40-60 g de grasa.
En general una dieta equilibrada debe contener
Recomendaciones para el desarrollo de la un 55-60% de energa como hidratos de carbo-
conducta y de los hbitos alimentarios en el nio no, un 30-35% como grasas y un 10-12% como
La conducta alimentaria se va adquiriendo des- protenas. La ingesta de grasas no ha de ser me-
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ALIMENTOS 1-3 AOS 4-6 AOS 7-9 AOS 10-12 AOS N. DE RACIONES AL
DA O A LA SEMANA
Leche 1/8 l 1/4 l 1/4 l 1/4 l 2-4 veces/da
Carne, pollo y vsceras 60 g 70 g 100 g 150 g 3 veces/semana
Pescados 100 g 120 g 150 g 200 g 4 veces/semana
Huevos (60-70 g) 1 unidad 1 unidad 1 unidad 1 unidad 3-4 veces/semana
Patatas 60 g 80 g 100 g 150 g Todos los das.

La cantidad depende
de la preparacin:
si es plato base
o guarnicin
Legumbres: 30 g 50 g 60 g 70 g 2-3 veces/semana

garbanzos y judas
Hortalizas: 70 g 80 g 90 g 100 g 2-4 cuatro

ensaladas y verduras veces/da crudas
o cocidas
Frutas ctricas 100 g 100 g 150 g 150 g 1-2/da
Otras frutas 100 g 100 g 150 g 150 g 1-2/da
Pan 200 g 250 g 350 g 400 g 3 veces/da
Azcar y dulces 30 g 40 g 60 g 60 g 1 vez/da
Arroz 40 g 50 g 60 g 70 g 2 veces/semana
Pasta 40 g 50 g 60 g 70 g 2 veces/semana
Tabla 4. Cantidades de alimentos que constituyen una racin para nios (incluye las partes no comestibles del ali-
mento) (18)
nor de un 25% para que no se vea afectado el De 7 a 12 aos se produce un incremento en la

crecimiento del nio. Los cereales, el pan, la pas- ingesta alimentaria debido a un aumento del
ta, las patatas, las frutas, las verduras y las horta- gasto calrico. Es un perodo importante en el
lizas deben constituir una parte fundamental de establecimiento de hbitos alimentarios co-
la dieta diaria y han de tomarse 3-5 raciones dia- rrectos; se van asentando las preferencias del
rias de fruta y verduras. En los 2 primeros aos nio y debe acostumbrarse a comer de todo y
de vida se desarrollan los hbitos alimentarios. no slo lo que le gusta. A diario se ha de tomar
pan, frutas, verduras, ensaladas y lcteos. Hay
De 4 a 6 aos es una etapa esencial en la forma- que alternar el consumo de carnes, pescado y
cin de hbitos. El nio debe aprender a comer huevos combinndolos con legumbres, arroz
de todo evitando el abuso de dulces, chucheras y pasta y moderar el consumo de dulces, bo-
y refrescos. Es importante seguir una dieta equi- llos, refrescos, quesos grasos y alimentos muy
librada basndose en la pirmide nutricional. salados.
Puede mantenerse el desinters por los ali- De 13 a 16 aos se produce un aumento de las
mentos debido a que el crecimiento en este pe- necesidades calricas y proteicas debido al
rodo permanece estable. desarrollo puberal que se produce en este pe-
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ALIMENTOS CHICAS CHICOS N. DE RACIONES AL

13-15 aos 16-19 aos 13-15 aos 16-19 aos DA O A LA SEMANA
Leche 1/4 l 1/4 l 1/4 l 1/4 l 3-4 veces/da
Carne, pollo y vsceras 125 g 125 g 150 g 150 g 3 veces/semana
Pescados 175 g 175 g 200 g 200 g 4 veces/semana
Huevos (60-70 g) 1 unidad 1 unidad 1 unidad 1 unidad 3-4 veces/semana
Patatas 200 g 200 g 250 g 250 g Todos los das.

La cantidad depende
de si es plato base
o guarnicin
Legumbres: 70 g 70 g 80 g 80 g 2-3 veces/semana

garbanzos y judas
Hortalizas: 100 g 100 g 125 g 125 g 2-4 veces/da

ensaladas y verduras crudas o cocidas
Frutas ctricas 150 g 150 g 150 g 150 g 1-2/da
Otras frutas 150 g 150 g 150 g 150 g 1-2/da
Pan 400 g 300 g 400 g 400 g 3 veces/da
Azcar y dulces 60 g 60 g 60 g 60 g 1 vez/da
Arroz 70 g 70 g 80 g 80 g 2 veces/semana
Pasta 70 g 70 g 80 g 80 g 2 veces/semana
Tabla 5. Cantidades de alimentos que constituyen una racin para adolescentes (incluye las partes no comestibles
del alimento)
rodo (el denominado estirn), as como de las 2. Infante Pina D. Gua de nutricin peditrica hospita-
de hierro, para prevenir la ferropenia por la me- laria. 1 ed. Hospital Materno-Infantil Vall dHebron.
narquia en las adolescentes. Ed. Ergn: Madrid; 2010.
3. Organizacin Mundial de la Salud. Patrones de creci-
Debe informarse al adolescente sobre la impor- miento infantil de la OMS 2006. Disponible en:
tancia de una correcta nutricin tanto para la http://www.who.int/childgrowth/standards/en/
salud como para la esttica y el bienestar y su- 4. ESPGAN Committee on Nutrition. Guidelines on infant
pervisar la dieta que realiza para evitar dficit nutrition. I. Recomendations for the composition of an
de algunos nutrientes o inapetencias peligro- adapted formula. Acta Paediatr Scand Suppl. 1977; 1-
sas. Hay que fomentar una vida activa con la 20.
prctica de algn deporte. 5. Comisin Europea. Directiva 2006/141/CE de la Co-
misin de 22 de diciembre de 2006 relativa a los pre-
parados para lactantes y preparados de continuacin.
BIBLIOGRAFA 6. Real Decreto 867/2008, de 23 de mayo, por el que se
aprueba la reglamentacin tcnico-sanitaria especfica de
1. World Health Organization. Global strategy for infant los preparados para lactantes y de los preparados de con-
and young child feeding. Ginebra. 2003. Disponible tinuacin. BOE n. 131 de 30 de mayo de 2008.
en: http://www.who.int/topics/breastfeeding/es/. 25121-37.
25
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7. Koletzko B, Baker S, Cleghorn G, Fagundes Neto U, Go- 14. Aggett PJ, Agostini C, Goulett O, Hernell O, Koletzko
palan S, Hernell O, et al. Global standard for the com- B, Lafeber HL, et al. Antireflux or antiregurgitation milk
position of infant formula: recomendations of an products for infants and young children: a commen-
ESPGHAN coordinated International expert Group. J tary by the ESPGHAN committee on nutrition. J Pe-
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 584-99. diatr Gastroenterol Nutr. 2002; 34: 496-8.
8. ESPGHAN Committe on Nutrition. Complementary fee- 15. Vitoria Miana I. Agua de bebida en el lactante. An
ding: a commentary by the ESPGHAN Coomittee on Esp Pediatr. 2004; 60: 161-9.
Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 46: 99-110. 16. Greer F, Cicherer SH, Burks AW; the Committee on nu-
9. ESPGHAN Committee on nutrition. Comment on the trition and section on allergy and immunology. Effects of
composition of cows milk based follow-up formulas. early nutritional interventions on the development of
Acta Pediatr Scand. 1990; 79: 250-4. atopic disease in infants and children: the role of ma-
10. ESPGHAN Committee on nutrition. Guidelines on in- ternal dietary restriction, breastfeeding, timing of intro-
fant nutrition II. Recommendations for the composition duction of complementary foods and hydrolyzed for-
of follow-up formula and beikost. Acta Pediatr Scan. mulas. Pediatrics. 2008; 121: 182-91.
1981; supl 287. 17. Greer FR, Shannon M; the Committee on Nutrition and
11. Ferrer Lorente B, Dalmau J. Frmulas de continua- the Committee on Environmental Health. Infant methe-
cin y frmulas de crecimiento. Acta Pediatr Esp. moglobinemia: the role of dietary nitrate in food and
2005; 63: 471-5. water. Pediatrics. 2005: 116: 784-6.
12. ESPGHAN Committe on Nutrittion. Supplementation 18. Pedrn Giner C. Alimentacin y nutricin en pedia-
of infant formula with probiotics and/or prebiotics: a tra. Aspectos bsicos. Ed. UAM: Madrid; 2009.
systematic review and comment by the ESPGHAN 19. Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria. La ali-
Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. mentacin de tus nios. Ministerio de Sanidad y Con-
2011; 52; 238-50. sumo: Madrid; 2005.
13. Moreno JM. Frmulas para lactantes sanos. An
Esp Pediatr. 2001; 54: 147-50.
26
3.qxd 29/9/11 15:39 Pgina 27
NUTRICIN ARTIFICIAL.
3
NUTRICIN ENTERAL Y PARENTERAL
Begoa Feal Cortizas y Martina Lema Oreiro
Introduccin 27 Nutricin parenteral en el neonato 39

Valoracin nutricional 28 Indicaciones de la nutricin enteral 40
Datos antropomtricos 28 Tipo de acceso de la nutricin enteral 41
Parmetros bioqumicos 29 Acceso gstrico 41
Otras tcnicas para determinar la composicin Acceso en el intestino delgado 41
corporal 30 Complicaciones de la va enteral 42
Interpretacin de los datos 30 Eleccin de la dieta enteral 43
Requerimientos nutricionales 31 Dietas polimricas 43
Fluidos y electrolitos 31 Dietas hidrolizadas u oligomricas 43
Energa 32 Dietas elementales 43
Protenas 33 Mdulos nutricionales 43
Hidratos de carbono 34 Monitorizacin del paciente con soporte nutricional 43
Lpidos 34 Monitorizacin en pacientes con nutricin enteral 44
Recomendaciones de vitaminas y oligoelementos 35 Monitorizacin en pacientes con nutricin
Eleccin del soporte nutricional: nutricin parenteral parenteral 44
o enteral? 38 Atencin farmacutica. Presentacin de un caso clnico 44
Indicaciones de la nutricin parenteral 38 Presentacin del caso 44
Vas de acceso de la nutricin parenteral 38 Cuestin planteada 45
Perifrica 38 Discusin 45
Central 38 Bibliografa 46
Complicaciones de la va parenteral 39
Tcnicas o mecnicas 39
Infecciosas 39
Metablicas 39
INTRODUCCIN maduracin funcional de rganos y tejidos. La

La administracin de nutricin artificial en pa- diferencia entre el soporte nutricional del nio y
cientes peditricos tanto por va parenteral co- del adulto radica en que el primero es un orga-
mo a travs de frmulas lquidas enterales pue- nismo en desarrollo, que tiene en general unos
de ser necesaria en neonatos, nios y requerimientos mayores de agua, energa y nu-
adolescentes que no pueden cubrir sus necesi- trientes, que adems son variables segn la eta-
dades energticas a travs de una dieta regular pa de crecimiento en la que se encuentre.
adecuada para su edad. La malnutricin conti-
na siendo un problema entre los pacientes pe- La poblacin peditrica presenta unas caracte-
ditricos hospitalizados, con una prevalencia rsticas nicas; las ms relevantes son:
que ronda el 25-30%. El objetivo general del so-
porte nutricional es el mantenimiento de las fun- Poblacin heterognea: sus necesidades nu-
ciones vitales y la produccin de energa. En el tricionales dependen del perodo de desarro-
nio adquiere una dimensin mayor, ya que se llo; existen requerimientos especficos para
trata de un factor determinante del crecimiento recin nacidos prematuros, neonatos a tr-
e influye de forma crtica en el desarrollo y la mino, lactantes, nios y adolescentes.
27
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Composicin corporal: el agua constituye el Evitar que se produzcan efectos negativos a

85% en el recin nacido prematuro, el 78% en medio y largo plazo.
el neonato a trmino y el 60% en el adulto.
VALORACIN NUTRICIONAL
Menos reservas energticas. Un requisito previo antes del inicio del soporte
nutricional es la determinacin del estado nutri-
Desarrollo de los rganos segn la edad cro- cional del paciente y la identificacin de la pa-
nolgica: los lactantes tienen una capacidad tologa de base que produce el desequilibrio nu-
limitada para absorber nutrientes; a nivel re- tricional con el fin de detectar a pacientes
nal los lactantes necesitan ms agua para malnutridos o con riesgo de malnutricin. Asi-
excretar la misma cantidad de solutos. mismo, se debe realizar el seguimiento nutricio-
nal a lo largo del curso de la enfermedad. Este
Existencia de patologas especficas infantiles proceso ha de ser rpido y eficiente mediante la
con requerimientos especiales: fibrosis qusti- monitorizacin de unos parmetros que en la
ca, cardiopatas congnitas, alergia e intole- prctica clnica rutinaria tienen que ser fciles
rancia a las protenas de la leche de vaca, de obtener, costeefectivos, adecuados para la
etc. edad del paciente y clnicamente relevantes. En-
tre estos parmetros se encuentran:
Si se produce un desequilibrio nutricional (ayu-
no, aumento del gasto energtico o ingesta in- Datos antropomtricos
adecuada), el mdico debe conocerlo para es- PESO
tablecer un diagnstico, tanto de desnutricin Es un indicador global de la masa corporal pero
como de sobrenutricin. debe interpretarse adecuadamente en el contex-
to de la enfermedad teniendo en cuenta la diure-
Las manifestaciones iniciales de la desnutri- sis, sobrecarga de fluidos, etc. Se ha de pesar al
cin son cambios funcionales cuya finalidad es nio a la misma hora, desnudo, considerando, si
el ahorro energtico: bradicardia, hipotermia y procede, el volumen de nutricin administrado,
disminucin de la actividad fsica. Posterior- tubos endotraqueales, bolsas de ostoma, etc.
mente se movilizan las reservas con el consu- Hay que considerar que en nios recin nacidos
mo de la masa grasa, se altera la composicin se produce una redistribucin de fluidos, con
corporal y se producen el deterioro nutricional una prdida de peso del 6 al 10% durante la pri-
y alteraciones en el crecimiento. Factores co- mera semana, que se normaliza a los 10 das.
mo la edad del paciente son clave para deter-
minar la gravedad; los prematuros son los ms TALLA
susceptibles. Otros perodos crticos del creci- Valora el seguimiento en longitud. Se altera
miento y desarrollo son la lactancia y la ado- junto con el peso en la malnutricin crnica. Se
lescencia. Los objetivos de la nutricin artificial puede calcular el incremento de talla por uni-
en pediatra son: dad de tiempo (crecimiento en cm/ao). Este
parmetro es muy sensible para detectar fallos
Cubrir las necesidades de nutrientes para de crecimiento en nios de riesgo.
asegurar el crecimiento.
PERMETRO CRANEAL
Asegurar el desarrollo del sistema nervioso, En nios hasta 2-3 aos valora de forma indi-
el aparato digestivo y la adaptacin metab- recta el desarrollo del sistema nervioso. Se al-
lica y endocrina. tera en la malnutricin intrauterina y ante ano-
malas fenotpicas. Un percentil inferior a 5
Reponer los depsitos de nutrientes que indica la existencia de microcefalia o desnutri-
puedan estar disminuidos. cin crnica.
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Nutricin artificial. Nutricin enteral y parenteral
PERMETRO BRAQUIAL cin, especialmente en pacientes crticos, ya

Se mide en el brazo izquierdo o no dominante que disminuyen durante la fase de inflamacin.
(punto medio). Estima el compartimento mus- Como contrapunto, las protenas de fase aguda
cular del organismo e informa sobre el estado (protena C reactiva) se encuentran incremen-
nutricional actual. tadas, siendo este aumento proporcional a la
gravedad de la lesin.
PLIEGUE TRICIPITAL
Se mide en el brazo izquierdo, punto medio, en TRANSFERRINA
la cara posterior. Valora la composicin corpo- Tiene una vida media de 8 a 10 das, por lo que
ral (grasa) e informa sobre el estado nutricio- refleja mejor que la albmina el estado nutri-
nal actual. cional.
NDICE DE MASA CORPORAL (IMC) PROTENA TRANSPORTADORA DE RETINOL

Es la relacin entre peso (kg) y talla (m2). Como Tiene una vida media de 10 horas. Valores de 2-
vara con la edad, en nios su valoracin se 2,6 mg/dl indican desnutricin leve; de 1,5 a
realiza mediante una curva percentilada. 2 mg/dl moderada e inferiores a 1,5 mg/dl grave.
RELACIN PESO/TALLA HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, NDICES

Es independiente de la edad y de la raza. Se ERITROCITARIOS Y OTROS PARMETROS
utiliza para determinar el estado nutricional en HEMATOLGICOS
el momento de la exploracin y es de gran ayu- Permiten identificar a pacientes con dficit nu-
da para detectar precozmente la malnutricin tricionales de hierro, cido flico, vitamina B12
aguda. El percentil 90 indica obesidad y el 10 o anemia asociada a alguna enfermedad crni-
desnutricin. ca. La malnutricin se asocia con inmunosu-
presin, por lo que el recuento linfocitario se
Parmetros bioqumicos ha utilizado para detectarla.
ALBMINA SRICA
Debido a que presenta una vida media larga, en- OTROS PARMETROS
tre 14 y 20 das, no es un buen indicador del Son oligoelementos (cinc, cobre y selenio),
estado nutricional actual, pero refleja bien electrolitos (sodio, potasio, calcio, magnesio y
el estado de sntesis proteica. Los valores nor- fsforo), vitaminas (A, D, E, B12, cido flico, tia-
males se sitan entre 3,5 y 5 mg/dl en pacien- mina y piridoxina), metabolismo del hierro y
tes adultos y 2,3 y 4,5 mg/dl en peditricos; en colesterol.
neonatos pueden ser normales valores alrede-
dor de 2 mg/dl. Sus valores se ven afectados NDICE CREATININA-TALLA (ICT)
por diferentes situaciones, como deshidrata- Se calcula a partir de la determinacin de la
cin, sepsis, traumatismo, enfermedad hepti- excrecin de creatinina en la orina de 24 ho-
ca, administracin de albmina, etc. ras:
PREALBMINA Excrecin de creatinina en la orina

Es un indicador ms fiable de malnutricin de 24 horas x 100
aguda debido a que presenta una vida media ICT =
ms corta, entre 24 y 48 horas. Los valores Excrecin ideal de creatinina
normales se sitan en 15-30 mg/dl. en 24 horas para la talla
La medida de las protenas viscerales, como al- La excrecin renal de la creatinina (producto
bmina y prealbmina, no refleja con exactitud de degradacin de la creatina) es proporcional
el estado nutricional ni la respuesta a la nutri- al contenido de creatina muscular y la masa
29
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BN = (g de protena ingerida/da/6,25) (NU + 2) Pacientes de 0-4 aos
BN = (g de protena ingerida/da/6,25) (NU + 3) Pacientes de 4-10 aos
BN = (g de protena ingerida/da/6,25) (NU + 4) Pacientes a partir de 10 aos
NU = (Nitrgeno ureico, g/da) = urea (g/l) x 0,46 x volumen de orina de 24 horas (l)
Tabla 1. Clculo del balance nitrogenado
muscular total. Los valores obtenidos en la ori- ducta alimentaria, fibrosis qustica y enferme-
na de 24 horas se comparan con los de refe- dad inflamatoria intestinal.
rencia, ya que la excrecin de creatinina resul-
ta relativamente estable. Si el ndice es CONDUCTIVIDAD ELCTRICA CORPORAL
superior al 80% se considera normal, si est TOTAL (TOBEC)
entre el 60 y el 80% indica dficit moderado Su aplicabilidad es limitada debido al coste.
de masa muscular y si es inferior al 60% sugie-
re dficit grave. IMPEDANCIA BIOELCTRICA
Mide la composicin corporal basndose en el
BALANCE NITROGENADO (BN) principio de que el tejido magro conduce mejor
En pacientes adultos se considera el gold la corriente elctrica que el graso.
standard. Tanto el BN como el ICT presentan
el inconveniente de que se necesita la recogi- CALORIMETRA DIRECTA
da de orina de 24 horas, lo que en pediatra Es la tcnica ms fiable y costosa para la deter-
es difcil debido a la posible contaminacin minacin del metabolismo basal: determina el
con heces, y necesidad de colaboracin con el gasto energtico en reposo a partir del calor
paciente o cuidador. Se utiliza para valorar el producido por un individuo midiendo el oxgeno
efecto del soporte nutricional sobre el meta- consumido (VO2) y el CO2 producido (VCO2) (1).
bolismo proteico. El clculo es el resultado de
la diferencia entre la protena ingerida y la eli- GER = (3,9 VO2 + 1,1 VCO2) x 1,4
minada, para lo que se requiere determinar la
urea en la orina de 24 horas. En el equilibrio INTERPRETACIN DE LOS DATOS
el BN es de 0. Para la replecin se precisa un En la prctica clnica habitual se suele utilizar
resultado de 2 a 4 g. El balance positivo indi- los datos antropomtricos, con los grficos de
ca que el nitrgeno ingerido excede las prdi- crecimiento, parmetros bioqumicos y la im-
das. El resultado negativo seala prdida pro- pedancia bioelctrica. La evaluacin de estos
teica (tabla 1). parmetros permite identificar a pacientes con
riesgo nutricional, sobre los que hay que reali-
Otras tcnicas para determinar la composicin zar una intervencin adecuada para corregir
corporal esta situacin (tabla 2). En Espaa existen dis-
Son mtodos ms sofisticados utilizados en tintos estndares de crecimiento para compa-
centros especializados para determinar la com- rar los datos obtenidos. Estn disponibles para
posicin corporal, entre los que se encuentran: prematuros, neonatos, nios y adolescentes
para nios y para nias. En Espaa se han di-
DENSITOMETRA RADIOLGICA DE DOBLE fundido los de Hernndez et al. (1998), los del
ENERGA (DEXA) CDC (Center for Disease Control, 2000), muy
Permite cuantificar el contenido mineral seo, completos en cuanto a edad, pues abarcan a
de inters en nios con carencias dietticas o nios de 0 a 2 aos. La OMS en 2006 elabor
enfermedades crnicas: trastornos de la con- nuevos patrones de crecimiento y en 2008 Ca-
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NEONATOS Muy bajo peso al nacimiento < 1.500 g

Bajo peso al nacimiento < 2.500 g
Peso al nacimiento < 2 DE
Prdida aguda de peso > 10%
Recin nacidos enfermos: enterocolitis necrotizante, patologa gastrointestinal (intestino corto, pseudo-
obstruccin intestinal, etc.), errores congnitos del metabolismo, displasia broncopulmonar y oxigenacin
por membrana extracorprea (ECMO)
NIOS ndice peso/altura < percentil 10

ndice peso/altura > percentil 90-95
ndice de masa corporal > 30 kg/m2
Requerimientos metablicos incrementados: fibrosis qustica y cardiopatas
Incapacidad para ingerir o tolerar dieta oral: parlisis cerebral infantil
Inadecuada provisin o tolerancia a nutrientes: alergia alimentaria, metabolopatas, diarrea intratable,
sndrome de intestino corto y enfermedad inflamatoria intestinal
Inadecuada ganancia de peso y desrdenes alimentarios
Pacientes ingresados en la UCI, postoperados, traumatismos, quemados, trasplantados y cncer
Tabla 2. Identificacin de pacientes con riesgo nutricional. Ejemplos
rrascosa et al. llevaron a cabo el Estudio trans- peso corporal en forma de agua (prdidas
versal espaol de crecimiento (2, 3). Las altera- evaporativas a travs de la piel y natriuresis
ciones significativas en el peso pueden alertar continua).
sobre la existencia de riesgo nutricional. Se
consideran alteraciones significativas si se Fase II (5-15 das despus del nacimiento):
pierde ms del 2% en 1 semana, ms del 5% disminuyen las prdidas cutneas debido a la
en 1 mes, ms del 7,5% en 3 meses y ms del formacin de la capa crnea de la epidermis,
10% en 6 meses. la excrecin de sodio y el volumen de orina.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Fase III: el crecimiento es estable y se produ-

Fluidos y electrolitos ce ganancia de peso con balance positivo
El agua es el mayor componente del organismo para agua y sodio (4).
a cualquier edad. Las necesidades de agua y
electrolitos son mayores despus del nacimien- Para el clculo de los requerimientos de fluidos
to y van disminuyendo con la edad hasta la en nios de peso superior a 2-3 kg se suele uti-
etapa adulta. Los requerimientos de lquidos se lizar la frmula de Holliday-Segar (tabla 3).
calculan en funcin de edad, peso, estado de
hidratacin, factores ambientales y enferme- Es necesario realizar ajustes en funcin de la
dad de base. situacin clnica del paciente. En caso de fie-
bre, por cada grado de temperatura por encima
Despus del nacimiento se produce un proceso de 38 C se produce una prdida adicional de
de adaptacin que afecta al metabolismo del agua de 5 ml/kg en 24 horas. Otros factores
agua y los electrolitos que se puede dividir en que incrementan la prdida de fluidos son: pre-
tres fases: maturidad (prdida de agua evaporativa a tra-
vs de la piel, funcin renal inmadura y superfi-
Fase I (desde el nacimiento hasta los 6 das): cie corporal incrementada), fototerapia,
se caracteriza por oliguria, seguida de poliu- diarrea, vmitos, llanto, taquipnea, quemadu-
ria. Se pierde aproximadamente el 10% del ras, heridas, tubos de drenaje, etc.
31
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PESO CORPORAL RECOMENDACIN DE FLUIDOS

< 1.500 g 130-150 ml/kg
1.500-2.000 g 110-130 ml/kg
2-10 kg 100 ml/kg
10-20 kg 1.000 ml por los primeros 10 kg ms 50 ml/kg por los segundos 10 kg (mximo de 1.500 ml)
> 20 kg 1.500 ml por los primeros 20 kg ms 20 ml/kg por los kilos que superen 20 kg (mximo de
2.000-2.500 ml/da)
Tabla 3. Requerimientos de fluidos segn el peso (5, 6)
Los requerimientos de fluidos enterales o pa- bilidad, aunque se evita utilizando fuentes or-
renterales son esencialmente los mismos. Si no gnicas de fosfato. Para conseguir una mejor
hay diarrea, la prdida de agua en las heces es retencin se recomienda una relacin calcio:
baja. En pacientes con diarrea la prdida de fsforo molar de 1,1-1,3/1 o una relacin por pe-
fluidos por esta va puede ser importante y de- so de 1,3-1,7/1.
be corregirse incrementando proporcionalmen-
te los aportes. Lo mismo ocurre si la prdida se Se precisa la monitorizacin del agua y los elec-
produce a travs de una ostoma. trolitos mediante el seguimiento de peso, cons-
tantes hemodinmicas, diuresis y parmetros
En relacin con los requerimientos de electroli- analticos. Hay que considerar que en pacientes
tos, en la tabla 4 se recogen las recomendacio- con insuficiencia renal o cardaca es necesaria
nes generales para pacientes con funciones or- la restriccin hdrica. El aporte de exceso de
gnicas normales. Los requerimientos de calcio fluidos en recin nacidos de bajo peso puede
y fsforo en el neonato y el lactante son dife- asociarse a la persistencia de ductus arterioso.
rentes de los de los nios mayores y muy dis-
tintos de los del adulto. En nios que pesan
ms de 50 kg se utilizan los requerimientos de Energa
electrolitos de adultos. Los requerimientos energticos deben ser su-
ficientes para cubrir las necesidades nutricio-
En la nutricin parenteral las recomendaciones nales del paciente: metabolismo basal, activi-
de calcio y fsforo estn limitadas por su solu- dad fsica, crecimiento y correccin de la
ELECTROLITO NEONATO PRETRMINO LACTANTES Y NIOS ADOLESCENTES

Y NIOS < 50 kg
Sodio 2-5 mEq/kg/da 2-5 mEq/kg/da 1-2 mEq/kg/da
Potasio 2-4 mEq/kg/da 2-4 mEq/kg/da 1-2 mEq/kg/da
Calcio 2-4 mEq/kg/da 0,5-4 mEq/kg/da 10-20 mEq
Fsforo 1-2 mmol/kg/da 0,5-2 mmol/kg/da 10-40 mmol
Magnesio 0,3-0,5 mEq/kg/da 0,3-0,5 mEq/kg/da 10-30 mEq
Acetato Lo necesario para mantener el equilibrio cido-base
Cloruro Lo necesario para mantener el equilibrio cido-base
Tabla 4. Requerimientos de sodio y potasio parenteral en funcin de la edad (5)
32
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EDAD REQUERIMIENTOS DIARIOS Protenas

(Kcal/kg/da) Son los principales componentes estructurales
y funcionales de las clulas en el organismo. La
Neonato pretrmino 90-120 cantidad necesaria para neonatos y nios es
< 6 meses 85-105 mayor que en adultos. Los neonatos difieren
cualitativamente de los adultos en que no son
6-12 meses 80-100
capaces de sintetizar determinados aminoci-
1-7 aos 75-90 dos. Para nios hasta 12 meses de edad el per-
7-12 aos 50-75 fil de aminocidos de referencia es el del que
contiene la leche materna. Adems de los ami-
> 12-18 aos 30-50
nocidos esenciales, la cistena, tirosina histidi-
> 18 25-30 na, taurina, glutamina y arginina se consideran
condicionalmente esenciales en nios y espe-
Tabla 5. Requerimientos energticos (5, 7, 8) cialmente en prematuros debido a que diversas
vas metablicas estn inmaduras, por lo que
malnutricin existente. El aporte de energa son incapaces de sintetizarlos. La taurina pue-
en exceso puede producir hiperglucemia, inde mejorar la colestasis neonatal y prevenir las
cremento de la masa grasa y depsitos de alteraciones retinianas y la histidina es un ami-
grasa en el hgado, entre otros efectos adver- nocido condicionalmente esencial en neona-
sos. El aporte insuficiente puede provocar tos hasta 6 meses y su carencia produce au-
malnutricin, respuesta inmunolgica inade- sencia o retraso en el crecimiento. El perfil de
cuada y alteraciones en el crecimiento. aminocidos peditricos contiene menos glici-
na, metionina y fenilalanina que los aminoci-
El aporte energtico vara con la edad, situados de adultos. Los recin nacidos de muy bajo
cin clnica o enfermedad de base del paciente. peso tienen requerimientos proteicos elevados
Tradicionalmente se ha hecho gran nfasis en (2-4 g/kg/da) para mantener un crecimiento
el estrs como un factor que hay que tener en similar al que tenan en el tero (tabla 6).
cuenta para el clculo del balance energtico.
No obstante, diferentes estudios en nios so- En los pacientes crticos los requerimientos es-
metidos a ciruga o ingresados en unidades cr- tn incrementados y deben ser suficientes para
ticas demuestran que el aumento del gasto se
produce slo en las primeras 24 horas y se ve EDAD REQUERIMIENTOS
compensado en parte por la inactividad propia PROTEICOS g/kg/da
del paciente encamado. Los pacientes con fie-
Neonatos de bajo peso 3-4
bre necesitan un 12% ms de aportes por cada
grado centgrado por encima de 37C (tabla 5). Neonatos a trmino 2-3
Nios de 1-10 aos 1-1,2

Existen otras ecuaciones ms especficas para
el clculo de las necesidades energticas; las Adolescentes 0,8-0,9
ms conocidas son: Schofield, OMS, Harris-Be- Pacientes crticos 2-3
nedict, para distintos tramos de edad y en fun- de 0-2 aos
cin del sexo. Estn tambin disponibles ecua-
Pacientes crticos 1,5-2
ciones para lactantes, pacientes crticos y de 2-13 aos
adolescentes obesos (4, 9).
Pacientes crticos 1,5
En general, se necesitan mayores aportes cal- (nios y adolescentes)
ricos si los nutrientes se administran por va
enteral que por parenteral. Tabla 6. Requerimientos proteicos (4, 7, 10)
33
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la sntesis proteica, facilitar la curacin de heri- NUTRICIN PARENTERAL

das y la respuesta inflamatoria y preservar la Se aporta como D-glucosa y es el componente
masa muscular. que ms contribuye a la osmolaridad de la nu-
tricin parenteral.
La administracin de cantidades superiores a
las recomendadas, entre 4 y 6 g/kg/da, da lu- En neonatos y recin nacidos pretrmino los
gar a efectos adversos como azoemia, acidosis aportes de glucosa han de ser progresivos y
metablica y alteraciones en el desarrollo neu- dependientes de la edad para evitar la hiper-
rolgico. glucemia y la diuresis osmtica.
En relacin con el aporte de glutamina, a di- La velocidad de oxidacin de la glucosa es in-

ferencia de los pacientes adultos, en los ni- versamente proporcional a la edad, siendo
os actualmente no existen evidencias para mucho mayor en nios que en adultos (16
recomendar la suplementacin, ya que no ha frente a 4-6 mg/kg/minuto). Los neonatos
demostrado descenso en la mortalidad, sep- pretrmino tienen una tolerancia a la glucosa
sis, incidencia de enterocolitis necrotizante o impredecible: requieren en algunos casos
el aumento de la tolerancia a la nutricin en- cantidades elevadas de glucosa para mante-
teral. ner la euglucemia y en otros pueden ser into-
lerantes cuando se realizan incrementos con-
Los requerimientos de protenas por va paren- servadores de dosis.
teral son menores que por la enteral debido a
que no pasan por el tracto gastrointestinal. En pacientes estables se recomienda que el
40-45% del total de caloras aportadas sea
Hidratos de carbono en forma de carbohidratos. En neonatos pre-
Constituyen el principal componente tanto de trmino la administracin parenteral de glu-
la nutricin enteral como parenteral. Deben su- cosa debe iniciarse con una dosis de 6-12
poner el 40-50% del aporte calrico total. La mg/kg/da para mantener unos niveles ade-
glucosa es la principal fuente de energa para cuados de glucosa. Se puede incrementar los
cerebro, eritrocitos y mdula renal y resulta aportes en 1,5-3 mg/kg/da hasta alcanzar 20
imprescindible para reparar el tejido daado. g/kg/da. Menores cantidades pueden produ-
Se pueden aportar en forma de: cir hipoglucemias debido a la inmadurez he-
ptica de produccin de glucosa. En neonatos
Monosacridos: glucosa y fructosa. a trmino puede ser adecuada la dosis de 14
a 20 g/kg/da, ya que tiene mayor tolerancia
Disacridos: lactosa, sacarosa y maltosa. (tabla 7).
Carbohidratos complejos: almidones. El aporte excesivo de glucosa puede producir

hiperglucemia, especialmente en pacientes cr-
NUTRICIN ENTERAL ticos, donde se ha asociado con incremento de
La composicin de carbohidratos debe ser la estancia hospitalaria, mortalidad, lipognesis
lactosa y polmeros de glucosa. La primera y, como consecuencia, aumento de la masa
parece disminuir el pH intestinal, facilitando grasa, esteatosis heptica y alteraciones en la
la absorcin de algunos minerales, como el funcin heptica.
calcio, y el desarrollo de la flora intestinal.
No obstante, los recin nacidos pretrmino Lpidos
pueden ser incapaces de digerir la lactosa Se recomienda que su aporte sea del 40-55% del
debido a un dficit de actividad de la lactasa aporte calrico total. Las necesidades son mayo-
intestinal. res en recin nacidos y lactantes que en el adulto
34
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EDAD DOSIS DE GLUCOSA

Neonatos pretrmino Dosis de inicio: 6-12 g/kg/da
Incrementos: 1,5-3 g/kg/da
Mximo: 16-18 g/kg/da
Neonatos a trmino y nios hasta 2 aos Dosis de inicio: 5-10 g/kg/da

Incrementos: 5 g/kg/da
Nios > 2 aos Dosis de inicio: 4-7 g/kg/da

Tabla 7. Requerimientos de glucosa en la nutricin parenteral (adaptada de referencias 9, 11)
EDAD DOSIS DE INICIO INCREMENTOS DOSIS MXIMA

(g/kg/da) (g/kg/da) (g/kg/da)
Neonatos pretrmino 0,25-0,5 0,25-0,5 3
Neonatos a trmino 0,5-1 0,5-1 4
Lactantes 1 0,5-1 4
Nios 1 1 2-3
Tabla 8. Requerimientos de lpidos en la nutricin parenteral (9, 11)
(en la lecha materna y las frmulas infantiles los NUTRICIN ENTERAL

lpidos constituyen el 40-50% del total de En general, los requerimientos de lpidos son
caloras). Los lpidos deben administrarse desde 5-7 g/kg/da o de 4,5-6 g/100 Kcal.
de el primer da ya que los prematuros no tie-
nen reservas de cidos grasos esenciales y Los prematuros, especialmente los menores de
pueden desarrollar deficiencia de ellos muy r- 34 semanas de gestacin, absorben y utilizan
pidamente, especialmente los prematuros de mejor los triglicridos de cadena media (MCT)
muy bajo peso, en los que aparecen sntomas que los de cadena larga (LCT) debido a que la
clnicos a los 7-10 das. cantidad de sales biliares es baja. Las frmulas
infantiles incluyen distintas concentraciones
NUTRICIN PARENTERAL de LCT y MCT. Hay que considerar que MCT no
Se recomienda iniciar con 0,25-0,5 g/kg/da e aporta cidos grasos esenciales y no facilita la
incrementar progresivamente para controlar la absorcin de minerales, por lo que en dietas
hipertrigliceridemia. Se consideran aceptables con un contenido en MCT superior al 80% han
valores inferiores a 200 mg/dl en prematuros de suplementarse con vitaminas liposolubles y
e inferiores a 400 mg/dl en nios. En pacien- cidos grasos esenciales.
tes en los que es necesario disminuir los apor-
tes de lpidos se debe garantizar el aporte de Recomendaciones de vitaminas y oligoelementos
cidos grasos esenciales administrando como Los oligoelementos son micronutrientes esen-
mnimo 0,5-1 g/kg/da. ciales ya que son cofactores de diversos siste-
mas enzimticos. En nutricin parenteral los
La administracin de lpidos en la nutricin pa- oligoelementos hay que administrarlos de for-
renteral tiene un efecto vasoprotector (tabla 8). ma conjunta, ya que en Espaa no estn dispo-
35
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0-6 meses 7-12 meses 1-3 aos 4-8 aos 9-13 aos 14-18 aos
Sodio (g) 0,12 0,37 1 1,2 1,5 1,5
Potasio (g) 0,4 0,7 3 3,8 4,5 4,7
Cloro (g) 0,18 0,57 1,5 1,9 2,3 2,3
Calcio (mg) 210 270 500 800 1.300 1.300
Fsforo (mg) 100 275 460 500 1.250 1.250

OLIGOELEMENTOS
Magnesio (mg) 30 75 80 130 240 410
Hierro (mg) 0,27 11 7 10 8 11
Cobre (g) 200 220 340 440 700 890
Cinc (mg) 2 3 3 5 8 11
Selenio (g) 15 20 20 30 40 55
Manganeso (mg) 0,003 0,6 1,2 1,5 1,9 2,2
Molibdeno (g) 2 3 17 22 34 43
Flor (mg) 0,01 0,5 0,7 1 2 3
Yodo (g) 110 130 90 90 120 150
Cromo (g) 0,2 5,5 11 15 25 35
0-6 meses 7-12 meses 1-3 aos 4-8 aos 9-13 aos 14-18 aos
Vitamina D (g) 5 5 5 5 5 5
Vitamina E (mg) 4 5 6 7 11 15
Vitamina C (mg) 40 50 15 25 45 75
Tiamina (mg) 0,2 0,3 0,5 0,6 0,9 1,2
Riboflavina (mg) 0,3 0,4 0,5 0,6 0,9 1,3

VITAMINAS
Niacina (mg) 2 4 6 8 12 16
Vitamina B6 (mg) 0,1 0,3 0,5 0,6 1 1,3
Folato (g) 65 80 150 200 300 400
Vitamina B12 (g) 0,4 0,5 0,9 1,2 1,8 2,4
A. pant (mg) 1,7 1,8 2 3 4 5
Biotina (g) 5 6 8 12 20 25
Colina (mg) 125 150 200 250 375 400
Vitamina K (g) 2 2,5 30 55 60 75
Tabla 9. Ingesta diettica diaria de referencia para minerales y oligoelementos
36
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nibles por separado, excepto el cinc. En caso de En relacin con las vitaminas son tambin
colestasis se debe tener precaucin con el co- componentes esenciales necesarios para el
bre y el manganeso porque se eliminan por va metabolismo y mantenimiento de la funcin
hepatobiliar y existe riesgo de acumulacin. El celular. Hay que administrar liposolubles e hi-
manganeso a dosis elevadas es un txico para drosolubles, tanto en nutricin parenteral co-
el hgado y el SNC. En caso de enfermedad re- mo enteral. En pacientes anticoagulados o con
nal se debe tener precaucin con el selenio, alteraciones en la coagulacin se ha de tener
molibdeno y cromo. presente que los preparados multivitamnicos
contienen vitamina K.
Los requerimientos de cinc estn incrementa-
dos en pacientes con estrs metablico (que- Las recomendaciones de ingesta diaria de mi-
mados y traumatizados) o en los que presentan nerales, oligoelementos y vitaminas se mues-
elevadas prdidas gastrointestinales por fstu- tran en la tabla 9 (12).
las, diarrea, ostoma, etc.
Eleccin del soporte nutricional:

enteral o parenteral?
Corto plazo: Peritonitis

nasogstrica, nasoyeyunal, Obstruccin intestinal
nasoduodenal Tracto gastrointestinal funcionante?
leo, vmitos intratables,
Largo plazo: diarrea intratable,
gastrostoma, yeyunostoma isquemia intestinal...
S NO
NUTRICIN NUTRICIN
ENTERAL PARENTERAL
Largo plazo o pacientes

Funcin GI Funcin GI con restriccin
Corto plazo
normal comprometida de fluidos
Nutricin Frmulas especiales NUTRICIN NUTRICIN

estndar PARENTERAL PARENTERAL
PERIFRICA CENTRAL
ADECUADO: INADECUADO: ADECUADO:

cambio a dieta suplementacin dieta completa/oral NORMALIZACIN
oral con NP segn tolerancia DEL TRACTO GI
NO
S
Figura 1. Eleccin de la va de administracin de soporte nutricional (12)
37
3.qxd 29/9/11 15:39 Pgina 38
ELECCIN DEL SOPORTE mendado durante 7 das o antes si existe

NUTRICIONAL: NUTRICIN desnutricin. Estas situaciones clnicas pue-
PARENTERAL O ENTERAL? den presentarse en pacientes con enterocoli-
La eleccin de la ruta de administracin del so- tis necrotizante, pancreatitis grave, enferme-
porte nutricional (oral, enteral y parenteral) debe dad injerto frente al husped, etc.
hacerse de manera individualizada en funcin de
la situacin clnica y siguiendo el principio bsi- Absorcin inadecuada de nutrientes, como
co de lo menos invasiva posible. Por ello la nu- en el sndrome de intestino corto, la pseudo-
tricin enteral debe ser de preferencia frente a obstruccin intestinal, la diarrea grave pro-
la parenteral. El soporte nutricional parenteral longada, etc.
ha de utilizarse cuando el tracto gastrointestinal
no es funcional o accesible o si las necesidades VAS DE ACCESO DE LA NUTRICIN
del paciente son mayores de lo que es posible PARENTERAL
administrar a travs del tracto gastointestinal. Perifrica
Est indicada en la nutricin de corta duracin,
En la figura 1 se esquematiza el rbol de deci- cuando la duracin prevista es limitada en el
sin para la eleccin de la ruta de administra- tiempo o si los requerimientos son bajos (p.e.,
cin de la nutricin artificial. cuando se utiliza como complemento de la nu-
tricin enteral). Hay que considerar siempre
La principal indicacin para la nutricin paren- que se usa esta va la osmolaridad de la mez-
teral es el fracaso intestinal, de manera que el cla, ya que osmolaridades superiores a 600-
tracto gastrointestinal no puede asimilar los 800 mOsm/l estn contraindicadas por el ries-
nutrientes necesarios. Esto ocurre por ejemplo go elevado de flebitis y extravasacin. En
en el leo en pacientes con poca superficie de general, es vlida para la administracin de
absorcin (sndrome de intestino corto) o con 0,6-0,8 Kcal/ml.
alteraciones en la motilidad. Los nios prema-
turos presentan un tracto gastrointestinal in- Por ello la va de acceso perifrico no est indi-
tacto pero inmaduro, lo que es una barrera pa- cada en las siguientes situaciones clnicas:
ra una adecuada nutricin oral (13-16). cuando se necesita una nutricin parenteral
completa de duracin prolongada (desnutricin
INDICACIONES DE LA NUTRICIN grave), en pacientes con restriccin de fluidos
PARENTERAL (insuficiencia renal o cardaca debido a la nece-
La nutricin parenteral est indicada en pa- sidad de concentrar la mezcla) o cuando las
cientes que no pueden cubrir adecuadamente necesidades de electrolitos son elevadas.
sus necesidades por va oral o enteral. Esto
puede ocurrir en nios con malnutricin crni- Central
ca, en casos agudos debido a una enfermedad Permite la administracin de nutricin paren-
y en postoperados. Las situaciones clnicas teral con elevada densidad calrica (1-
ms frecuentes son: 1,2 Kcal/ml) y elevada osmolaridad sin riesgo
de flebitis. En esta situacin se encuentran
Prematuros debido a la inmadurez del tracto pacientes con enfermedad cardaca, fallo re-
gastrointestinal. nal o heptico y sndrome de insuficiencia
respiratoria en los que es necesaria la restric-
Lactantes y nios en los que se prev una sicin de volumen. Los tipos de acceso venoso
tuacin de ayuno absoluto en perodos supe- central son:
riores a 5 das cuando es imposible la va en-
teral por la patologa del paciente o la Catter umbilical: es una va nica en nios
ingesta resulta inferior al 50% de lo reco- que se coloca en las primeras horas de vida.
38
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Habitualmente se retira antes del da 14 de- tamiento es el preventivo, realizando el lavado

bido al riesgo de trombosis e infeccin. de manos antes de la manipulacin del cat-
ter, desinfectando la piel con clorhexidina al
Catter epicutneo (PICC): se trata de un ca- 2% y entrenando adecuadamente al personal
tter central de colocacin percutnea tanto en lo referente a insercin, uso y cuidados.
a travs de venas centrales como perifricas.
Est indicado cuando la duracin de la nutri- Metablicas
cin parenteral se sita entre 3 y 4 semanas. Las ms frecuentes son las alteraciones hepti-
cas, que ocurren en ms del 50% de los pa-
Catter central tunelizado de larga dura- cientes con nutricin parenteral con duracin
cin: precisa insercin quirrgica. Est indi- superior a 2 semanas. Puede producirse una
cado en la nutricin parenteral superior a alteracin de las enzimas hepticas, esteatosis
4 semanas o en nutricin parenteral domi- (esta complicacin es ms frecuente en pacien-
ciliaria. tes adultos), colestasis (debido al aporte de un
exceso de caloras, pacientes con sndrome de
Reservorio subcutneo: port-a-cath, con intestino corto, reposo intestinal prolongado,
una membrana de silicona, es vlido para etc.) e hipertrigliceridemia.
2.000 punciones. No resulta muy adecuado
para la nutricin parenteral, por lo que se Otra complicacin en pacientes con nutricin
aprovecha slo si el paciente ya lo tena im- parenteral de larga duracin es la enfermedad
plantado previamente (9). metablica sea, cuyas causas son: resistencia
a la vitamina D, aporte insuficiente de calcio y
COMPLICACIONES DE LA VA fsforo, exceso en el aporte de protenas o
PARENTERAL acumulacin de aluminio (contaminante de los
Las principales son: productos utilizados para la elaboracin de la
nutricin parenteral).
Tcnicas o mecnicas
Incluyen problemas relacionados con la inser- Recientemente se han descrito las complica-
cin del catter, como neumotrax, hemotrax, ciones de la sobrenutricin en pacientes cr-
taponamiento cardaco o mal funcionamiento ticos peditricos; entre ellas, el incremento
del equipo. La trombosis del catter es un pro- del trabajo ventilatorio, con aumento de la
blema importante que puede ocurrir hasta en produccin de dixido de carbono, lo que
el 50% de los catteres centrales. puede ocasionar un incremento de das con
ventilacin mecnica. Se ha asociado tam-
Infecciosas bin con alteraciones en la funcin heptica
Son las complicaciones ms frecuentes; pue- (esteatosis y colestasis) e incremento del
den producirse hasta en el 60% de los catte- riesgo de infeccin secundario a la hiperglu-
res de nutricin parenteral de larga duracin. cemia (10).
Los sntomas incluyen fiebre, eritema e intole-
rancia inesperada a la glucosa. Los patgenos NUTRICIN PARENTERAL
ms frecuentes forman parte de la flora end- EN EL NEONATO
gena de la piel: estafilococo (50-60%), bacte- Los pacientes neonatos presentan dos particula-
rias Gram negativas (30-40%) y hongos (5- ridades que los diferencian del resto de la pobla-
10%). El tratamiento es emprico y se basa en cin: escasas reservas de nutrientes e inmadurez
la sensibilidad de los microorganismos preva- de rganos y sistemas. En la primera semana
lentes en la unidad de hospitalizacin, ajustan- presentan los siguientes hallazgos clnicos:
do posteriormente el tratamiento segn los
cultivos obtenidos. No obstante, el mejor tra- Filtracin glomerular disminuida.
39
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FASE DE DESARROLLO DURACIN TIPO DE NUTRICIN OBJETIVO
Perodo neonatal inmediato Das-semanas Nutricin parenteral Minimizar el catabolismo

Nutricin enteral Mantener el equilibrio
bioqumico y el crecimiento
Perodo neonatal tardo Semanas-meses Nutricin enteral Crecimiento

y durante la hospitalizacin Alcanzar el percentil normal
para la edad gestacional y la
edad posnatal
Alta hospitalaria Meses-aos Nutricin enteral Crecimiento
Tabla 10. Fases del soporte nutricional en el paciente neonato crtico (11)
Proteinuria. INDICACIONES DE LA NUTRICIN

ENTERAL
Glucosuria a concentraciones normales de La nutricin enteral consiste en la liberacin de
glucosa. nutrientes, incluida la leche materna, en el
tracto gastrointestinal mediante una va de
Hipoglucemia. acceso adecuada. La administracin de nutri-
cin enteral est indicada principalmente en
Los nios de madres con diabetes gestacio- pacientes con incapacidad para ingerir sufi-
nal pueden presentar hiperinsulinemia e hi- ciente cantidad de nutrientes por va oral (total
poglucemia. o parcialmente) pero que tienen un tracto gas-
trointestinal funcionante (con capacidad absor-
Los neonatos pretrmino tienen mayor riesgo tiva adecuada y longitud suficiente para la ab-
nutricional debido a la escasez de sus reservas sorcin). Las situaciones clnicas que pueden
calricas. Durante el tercer trimestre de emba- dar lugar a que un paciente sea candidato a re-
razo tiene lugar el aumento significativo de cibir soporte nutricional por va enteral son:
sustrato (hueso, grasa y elementos traza). Se
ha documentado que nios con peso inferior a Ingesta oral insuficiente, como en el caso de
1.000 g tienen unas reservas calricas de 90- pacientes con anorexia, malabsorcin o in-
110 Kcal/kg y la supervivencia en ayuno absolu- cremento de los requerimientos.
to es de 4 das. Por ello es muy importante ins-
taurar el soporte nutricional desde el primer Tratamiento primario de enfermedades me-
da de vida. En la tabla 10 se describen las fa- tablicas, enfermedad de Crohn o intoleran-
ses del soporte nutricional en un paciente neo- cia al ayuno.
nato (17).
Alteracin de la funcin motora oral, como
La administracin de nutricin parenteral no im- en prematuros, o pacientes con dao neuro-
pide el uso concomitante de la enteral. Los pa- muscular.
cientes crticos necesitan un perodo de nutri-
cin parenteral durante la transicin a la enteral. Anomala estructural o funcional del aparato
Es recomendable conservar una mnima ingesta digestivo.
oral para conservar el trofismo intestinal y dis-
minuir complicaciones metablicas e infecciosas Pacientes crticos, traumatizados, quemados,
secundarias a la nutricin parenteral. etc.
40
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NUTRICIN ORAL: NO ES POSIBLE O NO ES ADECUADA
CORTA DURACIN LARGA DURACIN

O DURACIN DESCONOCIDA > 2-3 SEMANAS
SIN CIRUGA SIN CIRUGA CIRUGA
SIN RIESGO DE CON RIESGO SIN RIESGO DE CON RIESGO

ASPIRACIN DE ASPIRACIN ASPIRACIN DE ASPIRACIN
SONDA SONDA PEJ

PEG YEYUNOSTOMA
NASOGSTRICA NASOYEYUNAL JET-PEG
JET-PEG: tubo yeyunal PEG; PEG: gastronoma endoscpica; PEJ: yeyunostoma endoscpica percutnea.
Figura 2. Seleccin de la ruta de nutricin enteral (18)
TIPO DE ACCESO DE LA NUTRICIN Acceso en el intestino delgado

ENTERAL Resulta apropiado en pacientes con gastropa-
Su eleccin es determinante para el xito de resis, pancreatitis y reflujo con riesgo de aspi-
la nutricin enteral. Se debe seleccionar el lu- racin. Puede practicarse mediante:
gar ptimo de liberacin del nutriente: est-
mago o intestino delgado, dependiendo de la Sonda nasoyeyunal o sonda gastroyeyunal, en
enfermedad del paciente, la motilidad y la caso de duracin corta. Presenta como incon-
funcin gstrica e intestinal, la duracin de la veniente el riesgo de migracin de la sonda.
nutricin y la anatoma del tracto gastroin-
testinal (ciruga actual o previa). En la figura 2 Yeyunostoma, adecuada en pacientes con
se esquematiza la ruta de administracin en- riesgo de aspiracin y en los que se prev
teral (18). una larga duracin de la nutricin artificial.
Acceso gstrico En relacin con el tiempo de inicio de la nutri-

Es adecuado para pacientes con estmago funcin, tradicionalmente se recomendaba que en
cionante y sin retrasos en el vaciado gstrico, pacientes postoperados se esperara a que la
obstruccin o fstula. Puede ser mediante: motilidad intestinal retornase a la normalidad,
pero actualmente se aconseja que en pacientes
Sonda orogstrica o nasogstrica si la dura- postoperados la nutricin enteral se inicie a las
cin es inferior a 3 semanas. 24-48 horas. Si se trata de la colocacin de
PEG (gastrostoma endoscpica percutnea),
Gastrostoma si la duracin prevista es supe- en lactantes y nios la nutricin puede iniciar-
rior a 3 semanas, hasta aos. se a las 6 horas (13).
41
3.qxd 29/9/11 15:39 Pgina 42
EN FUNCIN DE LAS CARACTERSTICAS DE LA DIETA

Dietas completas Dietas polimricas peditricas:
Normoproteicas isocalricas
Normoproteicas hipercalricas
Hiperproteicas isocalricas
Especiales: insuficiencias renal, heptica, respiratoria, etc.
Dietas oligomricas: protenas hidrolizadas, con/sin MCT y sin lactosa
Dietas elementales: protenas como aminocidos aislados
Dietas modulares Principios inmediatos aislados como hidratos de carbono, lpidos o aminocidos
Suplementos No cubren las cantidades diarias de nutrientes recomendadas. No vlidos como
nica fuente nutricional
EN FUNCIN DE LA EDAD DEL PACIENTE
Lactantes Leche materna

Frmulas de inicio y continuacin (nios sanos)
Hidrolizados protena srica/casena
Frmulas de soja
Frmulas sin lactosa
Mdulos especiales
Dietas elementales
Frmulas para pacientes con metabolopatas
Nios de 1-6 aos Dietas anteriores, de continuacin
Polimricas normoproteicas normocalricas con/sin fibra
Polimricas normoproteicas hipercalricas con/sin fibra
Nios > 6 aos Dietas anteriores
Dietas de adulto valorando: osmolaridad, composicin y micronutrientes
Tabla 11. Tipos de dietas enterales peditricas
En relacin con el mtodo, la administracin prolongado puede ser conveniente utilizar ini-
mediante bolus (administracin rpida de un cialmente volmenes inferiores, de 0,5-
determinado volumen en 10-15 minutos) o me- 1 ml/kg/hora.
diante gravedad puede iniciarse con el 25% del
volumen total, incrementando el 25% cada da En ocasiones se puede utilizar la nutricin ccli-
hasta alcanzar el volumen total deseado. Este ca, que consiste en la administracin de la nu-
sistema presenta la ventaja de la libertad para tricin enteral durante 10 a 12 horas, que per-
la deambulacin, pero no es adecuado para el mite al paciente mayor libertad durante el da.
intestino delgado.
COMPLICACIONES DE LA VA ENTERAL
La administracin mediante bomba es adecua- Son: defectos en la conexin de la va, mala co-
da en pacientes con sonda yeyunal. La veloci- locacin o desplazamiento o complicaciones
dad de administracin inicial debe ser de 1- mecnicas (obstruccin de la sonda), alteracio-
2 ml/kg/hora, con incrementos de 0,5- nes metablicas, aspiracin broncopulmonar,
1 ml/kg/hora c/6-24 horas hasta alcanzar el intolerancia gastrointestinal, contaminacin de
volumen deseado. En pacientes pretrmino o la frmula e interacciones medicamento-ali-
nios malnutridos que han estado en ayuno mento.
42
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ELECCIN DE LA DIETA ENTERAL ros de glucosa y las grasas como MCT en distinta
Diversos factores afectan a la eleccin de la proporcin pero con contenido de LCT adecuado
nutricin enteral ms adecuada, entre ellos la para evitar el dficit de cidos grasos esenciales.
edad y el estado nutricional del paciente, la pa-
tologa de base y los requerimientos especfi- Estn indicadas en pacientes con funcin gas-
cos, el estado funcional del aparato digestivo, trointestinal muy comprometida (casos rebel-
la presencia de intolerancias especficas, tras- des de alergia/intolerancia a protenas de le-
tornos metablicos, la palatabilidad de la fr- che de vaca, sndrome de intestino corto,
mula (en caso de administracin oral) y el cos- enfermedad inflamatoria intestinal, paso de
te. En el mercado existen diversos tipos de nutricin parenteral a oral en alteraciones in-
dietas adaptadas a las necesidades especficas testinales graves, etc.), enterocolitis o entero-
de los pacientes peditricos (tabla 11). pata que no responden a hidrolizados. Presen-
tan la ventaja de que la absorcin tiene lugar
Dietas polimricas con una mnima digestin, ya que no se requie-
Estn destinadas a pacientes con funcin in- re esfuerzo a nivel gstrico, biliar, pancretico e
testinal normal. Se caracterizan por la presen- intestinal. Permiten reposo intestinal y dismi-
cia de macronutrientes sin hidrolizar, son iso- nucin del volumen fecal y tienen un potencial
tnicas, sin lactosa (contenido < al 1%) ni antignico prcticamente nulo.
gluten y aptas para nios de 1 a 6 aos hasta
10 aos. Los lpidos estn en forma de triglic- Como inconvenientes destacan el mal sabor, el
ridos con mayor o menor contenido en MCT, elevado coste, la alta osmolaridad y la elevada
dependiendo de la dieta. Los hidratos de carbo- carga renal de solutos.
no estn formados por almidn y dextrinomal-
tosa de baja osmolaridad y fcil digestin y/o Mdulos nutricionales
absorcin. Los mdulos de protenas se pueden utilizar
para incrementar la densidad proteica; los m-
Dietas hidrolizadas u oligomricas dulos de polmeros de glucosa, grasas y MCT
Las protenas se obtienen por hidrlisis a partir son adecuados cuando se necesita aumentar el
de la casena de la leche de vaca, de las prote- contenido calrico de una frmula infantil. Su
nas del suero o de ambas. Los pptidos presen- utilizacin puede producir una ingesta desequi-
tan un peso molecular inferior a 5.000 daltons. librada en varios nutrientes; por ejemplo, el in-
Estn indicadas en pacientes con alergia o into- cremento en la densidad proteica puede oca-
lerancia a las protenas de la leche de vaca, ma- sionar un aminograma con un perfil alterado y
labsorcin de grasas (insuficiencia pancretica y el incremento en la densidad calrica exceso
colestasis crnica), enfermedad de Crohn, altera- de tejido adiposo en varios rganos.
ciones graves de la absorcin intestinal (fstulas
digestivas, reseccin del intestino delgado y dia- MONITORIZACIN DEL PACIENTE
rrea grave del lactante), peritonitis, etc. Presen- CON SOPORTE NUTRICIONAL
tan el inconveniente del mal sabor (debido a los Las complicaciones asociadas con la nutricin
aminocidos azufrados, que aumentan segn el enteral y parenteral deben prevenirse con la
grado de hidrlisis), la osmolaridad alta, que monitorizacin y el ajuste de los aportes segn
puede ocasionar diarrea osmtica, la elevada la tolerancia y evolucin del paciente.
carga renal de solutos y el elevado coste.
Como ya se mencion al principio del captulo,
Dietas elementales inicialmente se debe evaluar peso, altura y cir-
Son dietas sintticas, qumicamente puras, en las cunferencia de la cabeza y reflejarlo en las cur-
que las protenas se presentan como aminoci- vas de crecimiento correspondientes. Una vez
dos libres, los hidratos de carbono como polme- determinados los parmetros basales, la fre-
43
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cuencia posterior de seguimiento es variable mente y posteriormente c/semana/mes, se-

en funcin de la situacin clnica del paciente gn se precise.
(p.e., al principio diariamente y luego 2-3 ve-
ces/semana o cada semana). Tolerancia a la frmula enteral: residuo gstrico,
volumen, consistencia y aspecto de las heces.
Los neonatos pretrmino, pacientes crticos, con
desnutricin grave con riesgo de sndrome de Parmetros de laboratorio: electrolitos, glu-
realimentacin o durante el perodo de transi- cosa, BUN, creatinina, calcio, fsforo, mag-
cin entre parenteral a enteral y/o dieta oral nesio, albmina, prealbmina, recuento san-
pueden necesitar monitorizacin ms frecuente. guneo, hierro y equilibrio cido-base.
En general, en lactantes la ganancia de peso Monitorizacin en pacientes con nutricin

que se espera alcanzar es la siguiente: parenteral
Incluye:
Nios con peso inferior a 2,5 kg, objetivo de-
seado: 15 g/kg/da. Evaluacin de incidentes relacionados con
Nios de 2,5-3,5 kg, objetivo deseado: 10 g/ la infusin: complicaciones relacionadas con el
kg/da. catter y la velocidad de infusin.
Nios de peso superior a 3,5 kg, objetivo de-
seado: 7 g/kg/da. Tolerancia al volumen administrado: medida
de ingesta y diuresis, signos vitales y datos
Se debe observar especial precaucin cuando de laboratorio.
en un paciente muy desnutrido el inicio de nu-
trientes se realiza de forma rpida, ya que pue- Tolerancia a macronutrientes: la tolerancia a
de producirse el sndrome de realimentacin, aminocidos se evala determinando el BUN:
que consiste en un desequilibrio de fluidos si est elevado y no puede explicarse por
y electrolitos, intolerancia a la glucosa y d- cambios en la funcin renal, administracin
ficit de vitaminas. Estos cambios metablicos de medicamentos, sangrado o deshidrata-
pueden ser tan graves que comprometen la vi- cin, es necesario reevaluar el ratio de calo-
da del paciente. Los cambios electrolticos in- ras no proteicas:caloras proteicas. El ratio
cluyen: hipofosfatemia, hipopotasemia e hipo- ideal establecido debe encontrarse entre 150
magnesemia. Para evitar el riesgo de aparicin, y 200:1. Hay que evaluar el nivel de amonio y
en la fase inicial de la realimentacin se debe el de consciencia en pacientes con enferme-
reducir el aporte de lquidos y sodio, hacer una dad heptica o en aquellos con trastornos
correccin lenta de la hipopotasemia, hipofos- congnitos del metabolismo. El aporte de
fatemia e hipomagnesemia, efectuar un aporte glucosa se ha de ajustar en funcin de los ni-
inicial de protenas limitado, administrar infu- veles obtenidos tras su determinacin. Si los
sin continua de glucosa a un ritmo similar a la niveles son superiores a 150 mg/dl, hay que
tasa de produccin endgena, aportar vitami- disminuir los aportes o valorar la administra-
nas y oligoelementos y hacer un seguimiento cin de insulina. Los triglicridos deben man-
clnico y analtico (19). tenerse en niveles inferiores a 200 mg/dl pa-
ra evitar la colestasis neonatal (4, 9).
Monitorizacin en pacientes con nutricin enteral
Incluye: ATENCIN FARMACUTICA.
PRESENTACIN DE UN CASO CLNICO
Evaluacin del crecimiento y adecuacin de Presentacin del caso
la nutricin: datos antropomtricos y valora- Paciente de 2 meses que a las 2 semanas del
cin de los aportes al inicio, luego diaria- nacimiento desarrolla enterocolitis necrotizan-
44
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te. Se precis realizar una intervencin quirr- supresin de la nutricin parenteral. Sin em-
gica, con reseccin intestinal, en la cual perdi bargo, hay que tener en cuenta que hasta un
el 50% de yeyuno terminal e leo proximal. En 10% de los pacientes puede evolucionar hacia
la intervencin le implantaron una sonda de enfermedad heptica crnica con cirrosis e hi-
gastrostoma y fue clampada hace 1 mes sin pertensin portal (16, 17).
presentar problemas. Est recibiendo nutricin
parenteral total continua, siendo su crecimien- En el caso de este paciente la mejor actuacin
to y desarrollo normal, pero se detecta que es iniciar nutricin enteral continua por la son-
presenta ictericia, por lo que se solicita analti- da de gastrostoma implantada. Se debera ini-
ca, en la que destaca que la cifra de bilirrubina ciar con bajos volmenes, sin suspender la nu-
total es de 8 mg/dl. tricin parenteral hasta asegurar la tolerancia
a la nutricin enteral.
Cuestin planteada
El incremento en la bilirrubina total, est rela- Aunque el paciente no tolere nutricin enteral
cionado con la administracin de nutricin pa- a dosis totales, es importante la estimulacin
renteral? Cul sera la mejor actuacin para del tracto gastrointestinal, ya que en ocasiones
corregir la aparente colestasis? la colestasis se puede resolver sin otras medi-
das teraputicas.
Discusin
La colestasis heptica es una de las complica- Debe evitarse la ingesta excesiva de nutrientes
ciones ms insidiosas que pueden aparecer en y el aporte de aminocidos ha de ser el mnimo
el transcurso del tratamiento con nutricin pa- posible que permite el crecimiento y desarrollo
renteral. La etiologa es multifactorial: dficit adecuados y un buen estado nutricional.
de cidos grasos esenciales, hiperamonemia,
administracin de frmacos, ciruga abdominal, Hay que evitar o reducir el aporte de cobre y
aporte inadecuado de aminocidos, inmadurez, manganeso por el riesgo de acumulacin en
hipoxia, sepsis, etc. Sin embargo, los factores pacientes con alteraciones hepticas, ya que
ms influyentes son la ausencia de alimenta- puede producir hepatotoxicidad. Es necesario
cin enteral, la alimentacin parenteral exclusi- revisar los aportes de oligoelementos adminis-
va y la ciruga intestinal. trados.
Los signos clnicos suelen aparecer en pacien- Una opcin sera la administracin de cido urso-
tes que reciben nutricin parenteral exclusiva deoxiclico (dosis de 10 a 30 mg/kg/da) o feno-
durante ms de 30 das. Se caracteriza por he- barbital porque estimulan el flujo biliar y como
patomegalia, ictericia, con valores de bilirrubi- consecuencia disminuyen el nivel de bilirrubina.
na directa superiores a 2 mg/dl e incrementos
en las concentraciones de transaminasas he- La dieta de eleccin debera ser una frmula
pticas. En este paciente la causa parece estar hidrolizada, en la que se facilita la absorcin de
directamente relacionada con la duracin de nutrientes y se disminuye el trabajo intestinal.
la nutricin parenteral y la ciruga abdominal Entre las indicaciones de las frmulas hidroli-
previa. zadas estn la malabsorcin grave por sndro-
me de intestino corto, generalmente secunda-
La mayora de los pacientes con colestasis evo- rio a enterocolitis necrotizante, diarrea
luciona lentamente y recupera la funcin hep- intratable, enfermedad hepatobiliar y desnutri-
tica tras el inicio de la alimentacin enteral y la cin proteico-energtica grave (14).
45
3.qxd 29/9/11 15:39 Pgina 46
BIBLIOGRAFA nes on parenteral nutrition, chapter 13. Ger Med Sci.

2009; 7: Doc 15.
1. Comit de Nutricin de la AEP. Sociedad de Pediatra 9. Gomis Muoz P, Gmez Lpez L, Martnez Costa C, Mo-
de Madrid y Castilla La Mancha. Manual prctico de reno Villares JM, Pedrn Giner C, Prez-Portabella Maris-
nutricin en pediatra. Ergn: Madrid; 2007. tany C, et al; Grupo de estandarizacin SENPE. Documen-
2. Carrascosa Lezcano A, Fernndez Garca JM, Fernn- to de Consenso. Nutricin parenteral peditrica. Nutr
dez Ramos C, Ferrndez Longs A, Lpez-Siguero JP, Hosp. 2007; 22: 710-9.
Snchez Gonzlez E, et al; Grupo Colaborador Espaol. 10. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
Estudio transversal espaol de crecimiento 2008. (ASPEN) Board of Directors. Clinical guidelines for the
Parte II: valores de talla, peso e IMC desde el naci- use of parenteral and enteral nutrition in adult and pe-
miento a la talla adulta. An Pediatr (Barc). 2008; 68: diatric patients, 2009. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
552-69. 2009; 33: 255-309.
3. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO 11. Food and Nutrition Board: Recommendeded daily die-
child growth standard based on legth/height, weigth tary allowances, 10. ed. Report of the subcommittee
and age. Acta Pediatr. 2006; Supl 405: 76-85. on the tenth edition of the RDA. National Axademy
4. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R; Paren- Press, National Reseach Council: Washington DC;
teral Nutrition Guidelines Working Group; European So- 1998.
ciety for Clinical Nutrition and Metabolism; European 12. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and The ASPEN. Nutrition support practice manual. 2.a ed.
Nutrition (ESPGHAN); European Society of Paediatric Re- ASPEN; 2005.
search (ESPR). 1. Guidelines on Paediatric Parenteral
13. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guen-
Nutrition of the European Society of Paediatric Gas-
ter P, Krenitsky J, et al; ASPEN Board of Directors. Enteral
troenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN)
nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter
and the European Society for Clinical Nutrition and
Enteral Nutr. 2009; 33: 122-67.
Metabolism (ESPEN), Supported by the European So-
ciety of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gas- 14. Puntis JWL. Nutritional support in neonatology. En:
troenterol Nutr. 2005; 41 Suppl 2: S1-87. Sobotka L (ed.). Basics in clinical nutrition. ESPEN.
3. ed. Galen; 2004. p. 425-39.
5. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C,
Sacks G, et al; Task Force for the Revision of Safe Practi- 15. Goulet O, Koletzko B. Nutritional support in children
ces for Parenteral Nutrition. Safe practices for parente- and adolescents. En: Sobotka L (ed.). Basics in clini-
ral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004; 28: cal nutrition. ESPEN. 3.a ed. Galen; 2004. p. 439-62.
S39-70. 16. Wessel J, Balint J, Crill C, Klotz K; American Society
6. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for for Parenteral and Enteral Nutrition; Task Force on Stan-
water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957; 19: dards for Specialized Nutrition Support for Hospitalized
823-32. Pediatric patients. Standards for specialized nutrition
support: hospitalized pediatric patients. Nutr Clin
7. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines
Pract. 2005; 20: 103-16.
Task Force. Guidelines for the use of parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J 17. Peguero Monforte G. Alimentacin parenteral en
Parenter Enteral Nutr. 2002; 26 (1 Suppl): 1SA-138. neonatologa. Mosby/Doyma Libros: Barcelona; 1995.
Erratum en: JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26: 18. Lser C, Aschl G, Hbuterne X, Mathus-Vliegen EM,
144. Muscaritoli M, Niv Y, et al. ESPEN guidelines on artifi-
8. Fusch C, Bauer K, Bhles HJ, Jochum F, Koletzko B, cial enteral nutritionpercutaneous endoscopic gas-
Krawinkel M, et al; Working Group for Developing the Gui- trostomy (PEG). Clin Nutr. 2005; 24: 848-61.
delines for Parenteral Nutrition of the German Society for 19. Dickerson R. Refeeding syndrome in the intensive
Nutritional Medicine. Neonatology/paediatrics-guideli- care unit. Hosp Pharm. 2002; 37: 770-5.
46
4.qxd 28/9/11 17:04 Pgina 47
FARMACOCINTICA CLNICA EN PEDIATRA

4
Casilda Ortega de la Cruz y Ana Benito Reyes
Introduccin 47 Monitorizacin de frmacos en pediatra 52

Cambios fisiolgicos en las distintas etapas peditricas Atencin farmacutica 54
y consecuencias farmacocinticas 47 Aminoglucsidos 55
Absorcin 47 Vancomicina 56
Distribucin 49 Antiepilpticos 57
Metabolismo 50 Digoxina 59
Excrecin 51 Bibliografa 60
Patologas que afectan al comportamiento
farmacocintico de los frmacos 51
Fibrosis qustica 52
Ductus arterioso persistente 52
Hipoxia neonatal 52
Paciente oncohematolgico 52
INTRODUCCIN mar las necesidades individuales de dosifica-

Los cambios fisiolgicos que se producen en la cin en pediatra ya que no slo considera las
poblacin peditrica como consecuencia del alteraciones farmacocinticas atribuibles a la
desarrollo, el crecimiento o la maduracin bio- edad, sino tambin las diferencias interindivi-
lgica dan lugar a alteraciones en la farmacoci- duales y la influencia de otros factores, como
ntica y en la farmacodinamia de la mayora de incumplimiento, interacciones, infra- o sobre-
los frmacos. Dichas alteraciones hacen que dosificacin, reacciones adversas y errores de
las necesidades de dosificacin difieran de las medicacin.
de la poblacin adulta y entre los nios de dis-
tinta edad. Adems, diversas patologas pueden CAMBIOS FISIOLGICOS EN LAS
afectar al comportamiento farmacocintico, DISTINTAS ETAPAS PEDITRICAS Y
exigiendo muchas veces modificaciones poso- CONSECUENCIAS FARMACOCINTICAS
lgicas adecuadas para evitar intoxicaciones o Para entender el impacto que pueden tener los
fracasos teraputicos. cambios fisiolgicos del nio en los procesos
farmacocinticos bsicos de absorcin, distri-
Considerando la heterogeneidad de la pobla- bucin, metabolismo y excrecin (proceso AD-
cin peditrica, la clasificacin ms habitual en ME), a continuacin se recogen sus principales
los estudios farmacocinticos es la siguiente: diferencias en las distintas edades peditricas
prematuros (edad gestacional < 38 semanas), y respecto a la poblacin adulta (tabla 1).
recin nacidos a trmino (edad gestacional 38-
42 semanas), neonatos (0-28 das), lactantes Absorcin
(29 das-1 ao), nios (1-12 aos) y adolescen- ABSORCIN GASTROINTESTINAL
tes (13-18 aos) (1, 2). La mayora de los frmacos administrados por
va oral se absorben por difusin pasiva. Entre
La monitorizacin de las concentraciones plas- los principales factores fisiolgicos que regu-
mticas constituye el mejor mtodo para esti- lan dicha absorcin se encuentran (3):
47
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ABSORCIN DISTRIBUCIN METABOLISMO ELIMINACIN RENAL
Gastrointestinal Flujo sanguneo de Concentracin de enzimas Flujo sanguneo renal

pH gstrico rganos y tejidos hepticas Filtracin glomerular
Tiempo de vaciamiento Volumen y composicin Alteraciones en el flujo Secrecin tubular
gstrico de los compartimentos sanguneo heptico Reabsorcin tubular
Trnsito intestinal hdricos pH urinario
Ambos aspectos modifican
Tipo de alimentacin Unin a protenas
el efecto de primer paso
Superficie de absorcin plasmticas
heptico
Actividad enzimtica Afinidad tisular
Flora bacteriana
Intramuscular
Flujo sanguneo local
Masa muscular
y contracciones
musculares
Percutnea
Estructura de la capa
crnea
Hidratacin cutnea
Tabla 1. Factores relacionados con la edad que afectan a la farmacocintica
a) pH gstrico: oscila entre 6 y 8 al nacimiento y c) Funcin biliar y actividad de las enzimas pan-
disminuye a 1,5-3 en las primeras 24 horas de vi- creticas: la secrecin biliar est disminuida, lo
da. Esta reduccin no ocurre en el prematuro que dificulta la absorcin de medicamentos li-
debido a una inmadurez en el mecanismo de se- posolubles tales como las vitaminas D y E; se al-
crecin (aclorhidria relativa). Entre las 24 y las canzan valores similares a los del adulto a lo
48 horas el pH aumenta de nuevo y no vuelve a largo del primer ao de vida (6). Hasta los
producirse secrecin cida hasta los 10-15 das. 4-6 meses de vida existe una deficiencia de
Este perodo de aclorhidria se resuelve gradual- -amilasa intestinal, lo que provoca una absor-
mente y los valores de acidez del adulto se al- cin irregular e incompleta en medicamentos
canzan despus de los 2 aos (4). La alcalinidad que se administran como profrmacos y que
gstrica aumenta la biodisponibilidad de los fr- necesitan esta enzima para hidrolizarse a su for-
macos que se inactivan en medio cido, como ma activa, como el palmitato de cloranfenicol.
penicilina G, y disminuye la absorcin de los fr-
macos cidos, como fenobarbital y fenitona (5). d) Inmadurez de la membrana intestinal: puede
producir la absorcin de frmacos que normal-
b) Motilidad gastrointestinal: el vaciamiento mente no se absorben por esta va, como los
gstrico durante el perodo neonatal es irregu- aminoglucsidos.
lar e impredecible; alcanza los valores del adul-
to a los 6-8 meses. Por ello, y dado que la ma- e) Colonizacin bacteriana intestinal: la veloci-
yora de los medicamentos se absorben en el dad de colonizacin del intestino por parte de
intestino delgado, la velocidad de absorcin la flora bacteriana es progresiva y variable a
puede reducirse; sin embargo, la biodisponibili- partir de las 4-8 horas de vida y alcanza los va-
dad puede incrementarse debido al enlenteci- lores del adulto a los 4 aos de edad (3, 4). Una
miento del trnsito intestinal (4). repercusin inmediata de esto es la persisten-
48
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Farmacocintica clnica en pediatra
% DE PESO CORPORAL TOTAL

Prematuros Recin nacidos 3 meses 1 ao Adultos
a trmino
Agua corporal total 87 77 73 59 55
Agua extracelular 65 45 33 28 20
Tabla 2. Contenido en agua corporal y extracelular
cia de dficit de vitamina K en recin nacidos parenteral (diazepam, corticosteroides e hidra-

que no reciben dieta oral en los primeros das to de cloral).
de vida. En neonatos y lactantes la menor colo-
nizacin por bacterias anaerobias implica ma- Distribucin
yor biodisponibilidad para digoxina respecto a Para muchos frmacos el valor del volumen
la poblacin adulta, ya que dichas bacterias la aparente de distribucin (Vd) difiere significati-
inactivan (7). vamente entre poblacin peditrica y adulta.
Estas diferencias se deben a las modificaciones
ABSORCIN INTRAMUSCULAR que se producen con la edad en la composicin
La inestabilidad vasomotora perifrica y la va- corporal, distribucin del agua corporal en los
riacin en el flujo regional a distintos msculos distintos espacios, concentracin de protenas
pueden alterar la absorcin por esta va en plasmticas, presencia de sustratos endgenos
neonatos. Debe evitarse en lo posible ya que, y factores hemodinmicos, como gasto carda-
adems de ser dolorosa, presenta una absor- co, flujo sanguneo regional y permeabilidad de
cin imprevisible (3, 4). las membranas.
ABSORCIN PERCUTNEA CONTENIDO EN AGUA CORPORAL

Suele estar aumentada en neonatos debido Desde el inicio del desarrollo fetal hasta los 2
principalmente al escaso desarrollo de la ba- primeros aos de vida el porcentaje relativo
rrera epidrmica y al aumento en la hidrata- de agua corporal va disminuyendo; tambin se
cin drmica. Se han descrito efectos secunda- encuentran diferencias en su distribucin en-
rios por corticoides, antihistamnicos y tre los distintos compartimentos corporales
antispticos (3). La asociacin de lidocana y (tabla 2) (9). Por tanto, el Vd de frmacos hi-
prilocana presenta riesgo de metahemoglobi- drosolubles que se distribuyen en baja propor-
nemia por el incremento de la absorcin percu- cin a tejidos resulta ms elevado en neona-
tnea de prilocana y la menor actividad de la tos y lactantes respecto a nios pequeos y
metahemoglobina reductasa en menores de 3 adultos. La traduccin de este concepto a la
meses, por lo que ha de utilizarse con precau- prctica clnica diaria implica la administra-
cin en esta poblacin (8). cin de dosis de carga ms altas de frmacos
tales como gentamicina (10), linezolid (11), fe-
ABSORCIN RECTAL nobarbital (12) y propofol (13). Otros compues-
No hay estudios que manifiesten diferencias tos hidroflicos extensamente unidos a tejidos,
importantes en la absorcin por esta va en los como la vancomicina, presentan Vd similares
nios respecto al adulto. Se trata de una va de en nios y adultos (14).
administracin que hay que considerar de ma-
nera especial en pediatra, siempre que el fr- CONTENIDO EN GRASA CORPORAL
maco lo permita, para solucionar problemas de A medida que disminuye el agua corporal au-
administracin sin tener que recurrir a la va menta el porcentaje de grasa. En prematuros el
49
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contenido en grasa es mnimo, aproximada- centracin de bilirrubina libre y el riesgo de ic-

mente un 3% del peso corporal, pero aumenta tericia nuclear. Esto puede suceder con frma-
a un 12-16% en recin nacidos a trmino y a un cos de carcter cido y gran afinidad por la al-
20-25% al ao de vida (4). El contenido en gra- bmina, con una unin de un 80-90% a la
sa afectar al Vd de frmacos liposolubles. As, misma, como salicilatos, indometacina y sulfo-
el Vd del diazepam es de 1,3-2,6 l/kg en neona- namidas (9).
tos y lactantes frente a 1,6-3,2 l/kg en adultos
(15). PERMEABILIDAD DE LAS MEMBRANAS
Al igual que otras estructuras, la barrera hema-
UNIN A PROTENAS PLASMTICAS toenceflica, que determina la distribucin del
La unin de medicamentos a protenas plasm- frmaco en el cerebro, se considera ms per-
ticas depende de mltiples factores: cantidad meable en recin nacidos que en nios mayo-
total de protenas, nmero de lugares de unin res. Esto puede incrementar el efecto de ansio-
y afinidad, alteraciones fisiopatolgicas y pre- lticos y opioides, anestsicos generales,
sencia de componentes endgenos como la bi- barbitricos y salicilatos. Algunas situaciones
lirrubina o los cidos grasos libres. patolgicas, como la inflamacin menngea, fa-
vorecen la penetracin de frmacos como pe-
La albmina srica, la -1-glucoprotena cida nicilinas, cefalosporinas, rifampicina y vanco-
y las protenas totales estn muy disminuidas micina (3).
durante los primeros meses de vida y alcanzan
valores prximos a los del adulto a los 12 me- Metabolismo
ses (14). Esta menor concentracin, junto con El metabolismo heptico depende de la unin a
la menor afinidad que presentan algunos fr- protenas plasmticas, de la capacidad de ex-
macos por su unin a las protenas plasmti- traccin heptica, del flujo sanguneo heptico
cas, conlleva mayor proporcin de frmaco li- y de la actividad enzimtica; este ltimo factor
bre, lo que explica que en ocasiones se depende de la edad.
observen en nios respuestas teraputicas a
concentraciones sricas totales inferiores a las Los nios recin nacidos presentan cualitativa-
necesarias en adultos (16). As, la fenitona pre- mente los mismos sistemas enzimticos que el
senta un porcentaje de unin a protenas plas- adulto pero su actividad se encuentra reducida
mticas del 80% en neonatos, del 85% en lac- (entre el 20 y el 70% de los valores del adulto);
tantes y del 90-95% en adultos. La mayor la maduracin enzimtica se produce progresi-
fraccin de frmaco libre implica el estableci- vamente a partir del nacimiento (17).
miento de un menor margen teraputico en ne-
onatos y lactantes (8-15 mg/l) respecto a nios Los procesos enzimticos incluyen reacciones
mayores y adultos (10-20 mg/l) (1, 2). de fase I (oxidacin, reduccin e hidrlisis) y re-
acciones de fase II (conjugacin con cido glu-
Las sustancias maternas transferidas a travs curnico, cistena, sulfato y glutation). En neo-
de la placenta o propias del recin nacido, co- natos la disminucin de la velocidad
mo los cidos grasos libres y la bilirrubina, metablica de las reacciones de oxidacin da
pueden actuar como competidores de los fr- lugar a una menor eliminacin de frmacos co-
macos de carcter cido en los lugares de mo fenitona y diazepam (4). En nios y adoles-
unin a las protenas (ampicilina, fenobarbital y centes la mayor velocidad de los procesos oxi-
fenitona), incrementndose as su Vd. dativos implica mayor aclaramiento plasmtico
(Cl) de teofilina, fenitona, fenobarbital, cido
Tambin puede suceder lo contrario: que el fr- valproico y carbamazepina en comparacin
maco desplace la bilirrubina de su lugar de con adultos (18). Las modificaciones en los pro-
unin con la albmina, aumentando as la con- cesos metablicos hacen que las dosis necesa-
50
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rias para obtener niveles teraputicos varen la semivida de los frmacos que se excretan
en funcin de la edad. As, la dosis de teofilina por secrecin tubular, como en el caso de las
en nios de 1 a 8 aos es de 21 mg/kg/da, de 9 penicilinas (4).
a 12 aos de 18 mg/kg/da, de 13 a 16 aos
de 13 mg/kg/da y en mayores de 16 aos de La evaluacin de la funcin renal, al igual que
11 mg/kg/da (19). Las reacciones de fase II, coen el adulto, se realiza a travs de la determi-
mo la sulfatacin, se encuentran bien desarro- nacin de la creatinina srica. Una de las fr-
lladas en el recin nacido; sin embargo, las de mulas ms usadas para la estimacin del acla-
conjugacin con glucurnico, cistena y gluta- ramiento de creatinina en lactantes, nios y
tion tardan varios aos en madurar (20). As, adolescentes es la de Schwartz (1):
en el recin nacido la administracin de cloran-
fenicol a dosis altas, al no poder eliminarse por ClCr = K x L/SCr
glucuronidacin, se acumulara dando lugar al ClCr = aclaramiento de creatinina
conocido como sndrome del nio gris (14). en ml/min/1,73 m2
K = constante variable en funcin de edad
Excrecin y sexo
El aclaramiento renal de los frmacos se en- L = longitud corporal en cm
cuentra reducido en el recin nacido debido a SCr = concentracin de creatinina srica
la inmadurez de los procesos que contribuyen en mg/dl
a su eliminacin renal.
EDAD K
La velocidad de filtracin glomerular es apro- Recin nacidos de bajo peso y 1 ao 0,33
ximadamente de 2 a 4 ml/min/1,73 m2 en re-
cin nacidos a trmino y llega a presentar va- Recin nacidos a trmino 1 ao 0,45
lores muy bajos, de 0,6-0,8 ml/min/1,73 m2 en Nios 2-12 aos 0,55
recin nacidos prematuros; se incrementa r-
Mujeres 13-21 aos 0,55
pidamente en las 2 primeras semanas de vida
y alcanza los valores del adulto hacia los 8- Hombres 13-21 aos 0,70
12 meses de edad debido fundamentalmente
al incremento del flujo sanguneo renal (5). Es-
to explica que la semivida de eliminacin (t1/2)
de frmacos que se eliminan por va renal, co- PATOLOGAS QUE AFECTAN
mo los aminoglucsidos, sea ms elevada en AL COMPORTAMIENTO
los neonatos, sobre todo prematuros, y por FARMACOCINTICO
ello requieran intervalos de dosificacin ms DE LOS FRMACOS
amplios. Adems de los cambios fisiolgicos descritos
existen patologas que tambin pueden modi-
La funcin tubular est menos desarrollada ficar el comportamiento farmacocintico de
que la glomerular, lo que afecta principalmente los medicamentos. Pacientes con fibrosis
a los procesos de reabsorcin, de tal forma que qustica, grandes quemados, politraumatiza-
entre los 2 y los 24 meses de vida algunos fr- dos y pacientes neutropnicos oncohematol-
macos, como la digoxina, pueden presentar un gicos requieren generalmente un aumento de
aclaramiento ms elevado que a partir de los dosis debido a un mayor Vd y/o a un incre-
2 aos (18). La secrecin tubular, sin embargo, mento en el aclaramiento plasmtico (Cl). En
supone un proceso de desarrollo ms rpido: cambio, la insuficiencia renal o heptica y la
aproximadamente a los 7-8 meses alcanza va- hipoxia perinatal, requieren una disminucin
lores similares a los del adulto. Por tanto, neo- de dosis y/o ampliacin del intervalo posol-
natos y lactantes presentan un incremento de gico.
51
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Fibrosis qustica dor temprano de la disminucin del aclara-

La absorcin de medicamentos en pacientes miento renal debido a la hipoxia (23).
con fibrosis qustica puede disminuir debido a
alteraciones a nivel gastrointestinal: hiperse- Paciente oncohematolgico
crecin gstrica, insuficiencia pancretica y Las principales modificaciones farmacocinti-
obstruccin del flujo biliar. As, por ejemplo, las cas observadas en pacientes peditricos onco-
vitaminas liposolubles presentan un fenmeno hematolgicos son el aumento del Vd y del Cl,
de mala absorcin debido a la esteatorrea que por lo que suelen necesitarse dosis mayores a
acompaa a la insuficiencia pancretica, sien- las empleadas en otros pacientes no oncolgi-
do necesario, en la mayora de los casos, un cos de la misma edad. Por tanto, en el caso de
aporte exgeno de las mismas (21). la amikacina y la vancomicina, antibiticos am-
pliamente usados en el tratamiento de la neu-
Otra alteracin que presentan este tipo de pa- tropenia febril, es aconsejable individualizar la
cientes es la elevacin del aclaramiento de al- dosis mediante la determinacin de niveles
gunos frmacos como aminoglucsidos, peni- plasmticos (25, 26).
cilinas, cotrimoxazol, fluorquinolonas y
cloxacilina, por tanto ser necesaria la admi- Adems de las patologas anteriormente co-
nistracin de dosis mayores para obtener nive- mentadas existen procedimientos que tambin
les plasmticos teraputicos que aseguren su afectan al comportamiento farmacocintico,
eficacia (22). como la exanguinotransfusin y la oxigenacin
con membrana extracorprea (OMEC). La
Ductus arterioso persistente OMEC incrementa el Vd y la t1/2 de la gentami-
El Vd de algunos frmacos se ve afectado en cina. Ocurren modificaciones similares para
funcin de si el ductus permanece abierto o ce- otros aminoglucsidos, como la tobramicina y
rrado. As, cuando el ductus est abierto, el Vd la amikacina (23, 27).
de gentamicina, vancomicina e indometacina
aumenta significativamente. La utilizacin de MONITORIZACIN DE FRMACOS
indometacina e ibuprofeno para el cierre del EN PEDIATRA
ductus, debido a sus efectos nefrotxicos, pue- La monitorizacin de frmacos es una tcnica
de afectar al aclaramiento renal de algunos fr- de control teraputico que utiliza datos de
macos. As, por ejemplo, la indometacina dis- concentraciones sricas o plasmticas junto
minuye el aclaramiento de aminoglucsidos, con criterios farmacocinticos y farmacodin-
digoxina y vancomicina (23), y el ibuprofeno dis- micos con el fin de optimizar el tratamiento
minuye un 22% el aclaramiento renal de la ami- farmacolgico en pacientes concretos. El obje-
kacina (24). tivo final es conseguir tratamientos eficaces y
seguros seleccionando el rgimen posolgico
Hipoxia neonatal ms adecuado para cada paciente.
La eliminacin de aminoglucsidos, fenobarbi-
tal y teofilina est reducida en neonatos que La monitorizacin de concentraciones de fr-
han sufrido asfixia al nacer, debido a la dismi- macos se basa en la premisa bsica de que
nucin de la perfusin heptica y renal. Neona- existe una relacin cuantitativa y previsible en-
tos con test de Apgar inferior a 3 a los 1-5 mi- tre la concentracin de frmaco en sangre y la
nutos pueden requerir disminuciones de hasta respuesta teraputica o txica y dicha relacin
un 50% de la dosis de medicamentos de estre- permite usar los datos de concentraciones co-
cho margen teraputico, como fenobarbital o mo referencia para individualizar la posologa,
fenitona. En el caso de aminoglucsidos y van- para valorar si determinados sntomas son in-
comicina se valorar la diuresis para ajustar el dicativos o no de toxicidad o ineficacia y como
intervalo posolgico, ya que sta es un indica- gua en la optimizacin del tratamiento.
52
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Los criterios que justifican la monitorizacin con antibiticos aminoglucsidos, vancomicina

son (28, 29): y teofilina. La mayora de las veces no se se-
guan criterios especficos para la poblacin
Analticos: peditrica sino que se realizaba una mera
Disponibilidad de una tcnica adecuada: adaptacin de los criterios de la monitoriza-
validada, especfica, precisa, exacta, rpida cin de frmacos en pacientes adultos.
y de bajo coste.
La metodologa de la monitorizacin implica
Farmacocinticos: tres etapas fundamentales: la obtencin de la
Acusada variabilidad interindividual en el muestra, la determinacin analtica de las con-
perfil cintico. centraciones del frmaco y su interpretacin
Conocimiento de los factores que alteran en relacin con la situacin clnica del paciente
el comportamiento cintico. concreto (14).
Disponibilidad de suficientes datos farma-
cocinticos. Una de las principales limitaciones para la mo-
nitorizacin en pediatra es la toma de mues-
Farmacolgicos: tras, dado que la frecuencia del muestreo y el
Concentraciones como variables subroga- volumen de sangre obtenido suelen ser dos
das de la respuesta: relacin farmacocin- factores crticos.
tica-farmacodinmica.
Efectos farmacolgicos difciles de cuanti- Para disminuir los problemas relacionados con la
ficar. toma de muestras de sangre en la poblacin pe-
Rango estrecho entre dosis eficaces y t- ditrica se recurre a mtodos estadsticos de op-
xicas. timizacin del nmero de muestras. A su vez, la
Frmacos utilizados profilcticamente (fe- utilizacin de tcnicas de optimizacin de los
nobarbital para la prevencin de convul- tiempos de muestreo permite incrementar la
siones febriles). exactitud y precisin de los parmetros estima-
Efectos adversos similares a la enferme- dos a partir de un nmero reducido de muestras.
dad (arritmias con digoxina y convulsiones
con fenitona). El fluido biolgico generalmente usado en mo-
Escasa relacin dosis-concentracin. nitorizacin es plasma o suero obtenido de
sangre venosa. Dado que la mayora de los fr-
Clnicos: macos no se unen de forma significativa a las
Margen teraputico definido. protenas implicadas en la coagulacin sangu-
Conocimiento de los factores que alteran nea, los trminos concentracin plasmtica y
la interpretacin de las concentraciones. concentracin srica se consideran equivalen-
Estudios que demuestren la utilidad clni- tes. No ocurre lo mismo con los inmunosupre-
ca de la monitorizacin. sores (ciclosporina, tacrolimus, sirolimus y eve-
rolimus), motivo por el cual se determina su
Adems, la monitorizacin de frmacos en pe- concentracin en la sangre total.
diatra est justificada por la alta variabilidad
farmacocintica intraindividual y por la ausencia Para frmacos con pKa altos, como la feni-
de criterios de dosificacin para un gran nmero tona, primidona o carbamacepina, puede reali-
de frmacos en este grupo poblacional (14). zarse la determinacin de concentraciones en
saliva, ya que su valor se aproxima a la concen-
La monitorizacin de las concentraciones sri- tracin de frmaco libre en sangre (14), aunque
cas de frmacos en pediatra se inicia en la d- no se trata de una determinacin habitual en la
cada de los 80 cuando se comienza a trabajar prctica clnica.
53
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Las concentraciones de medicamentos se mi- Para individualizar la posologa en la poblacin

den una vez alcanzado el estado de equilibrio peditrica puede recurrirse a mtodos de dosi-
estacionario o steady-state (SS). A efectos prc- ficacin a priori (nomogramas y algoritmos
ticos se considera alcanzado cuando han predictivos), mtodos farmacocinticos clsi-
transcurrido 3-5 semividas de eliminacin. cos (regresin lineal y no lineal y modelos cin-
ticos mono- y bicompartimentales) y mtodos
Si es necesario asegurar una eficacia con rapi- de estimacin bayesiana. Estos ltimos se dife-
dez, como ocurre a menudo en pacientes hos- rencian del resto en que incorporan informa-
pitalizados, las concentraciones plasmticas cin farmacocintica poblacional que, al com-
pueden obtenerse antes de alcanzar el SS, de- binarse con la informacin individual del
bindose tener en cuenta al interpretar el re- paciente (niveles plasmticos, edad, peso, acla-
sultado (18, 29). ramiento de creatinina, etc.), permiten una pre-
diccin ms exacta y precisa del rgimen de
Otro aspecto que se ha de considerar es el dosificacin (18). En pediatra se han desarro-
tiempo de extraccin en relacin con el mo- llado modelos poblacionales para aminogluc-
mento de administracin de la dosis. Para la sidos, vancomicina, antiepilpticos y teofilina,
mayora de los frmacos, especialmente si se siendo la subpoblacin ms estudiada la de pa-
administran por va oral, la extraccin se realiza cientes neonatos (14).
inmediatamente antes de administrar la dosis
(concentracin mnima o valle). La excepcin Los programas informticos ms usados en
corresponde a los antibiticos aminoglucsidos, nuestro pas para la interpretacin de resulta-
para los cuales las concentraciones mnima y dos son el Abbottbase PKSystem (PKS) y el
mxima (concentracin pico) son relevantes Simkin Pharmacokinetic System, CAPCIL.
desde el punto de vista clnico (18).
ATENCIN FARMACUTICA
Para la determinacin de concentraciones de Los requisitos mnimos para que la monitoriza-
frmacos se recurre a las mismas tcnicas cin de frmacos pueda contribuir de manera
analticas que en la poblacin adulta. En el m- efectiva a la optimizacin teraputica en la po-
bito hospitalario los inmunoensayos (polariza- blacin peditrica incluyen: indicacin apropia-
cin de fluorescencia e inmunoenzimticos) da, condiciones ptimas de muestreo, anlisis
son los ms empleados por su rapidez, senci- correcto de las muestras, interpretacin farma-
llez, especificidad y sensibilidad. Estas tcnicas cocintica-farmacodinmica del resultado e in-
cuantifican la concentracin total de frmaco, tervencin apropiada en respuesta al resultado.
es decir, el frmaco libre y el unido a protenas
plasmticas. En ocasiones resulta necesaria la En el momento de interpretar los datos de con-
determinacin de concentraciones libres de al- centraciones sricas de un frmaco en un pa-
gunos frmacos que se unen extensamente a ciente concreto es imprescindible considerar
protenas, pero la imposibilidad de obtener en una serie de variables debido a que pueden in-
nios los volmenes necesarios hace que no se fluir y modificar considerablemente su signifi-
pueda disponer de este dato de forma rutina- cado clnico. Dichas variables dependen de las
ria. Las tcnicas de cromatografa lquida de al- caractersticas del paciente, de su enfermedad
ta resolucin ofrecen gran versatilidad al per- y del tratamiento recibido, as como de las con-
mitir usar pequeos volmenes de muestra y diciones de muestreo y del motivo de la moni-
una mayor especificidad frente a los inmuno- torizacin (29) (tabla 3).
ensayos, por lo que se consideran una buena
alternativa, aunque requieren personal cualifi- La interpretacin de resultados en funcin de
cado y son de elevado coste (30), por lo que no las caractersticas fisiopatolgicas y clnicas
se utilizan mucho en la prctica diaria. del paciente es el requisito fundamental para
54
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Paciente
Datos demogrficos Edad, peso, altura y sexo
Datos bioqumicos Funciones heptica y renal, protenas plasmticas y electrolitos
Otros datos Hbitos y nutricin
Enfermedad Enfermedad de base

Motivo por el que se administra el frmaco
Situacin clnica del paciente
Respuesta al tratamiento
Tratamiento farmacolgico Frmaco/s que hay que monitorizar, va de administracin y preparado comercial
Pauta posolgica actual y previa: fechas, dosis e intervalos
Medicacin concomitante
Muestreo Tipo de muestra

Tiempos de muestreo: fecha y hora
Lugar y modo de obtencin
Motivo de la monitorizacin Individualizacin posolgica

Control peridico
Sospecha de toxicidad
Sospecha de incumplimiento
Fracaso teraputico
Tabla 3. Variables que considerar para la interpretacin de concentraciones sricas de un frmaco
la elaboracin del informe con las recomenda- TIEMPO DE MUESTREO

ciones posolgicas oportunas que permitan Depende del rgimen de administracin pres-
obtener el mximo beneficio de la monitoriza- crito:
cin (29).
En la administracin en rgimen de dosis
A continuacin se recogen los parmetros far- convencional o dosis mltiple diaria (DMD)
macocinticos y los tiempos de muestreo de deben extraerse dos muestras. La muestra
los frmacos ms frecuentemente monitoriza- para la determinacin de la concentracin
dos en la prctica clnica en pediatra: valle se extrae en los 30 minutos previos a
la siguiente dosis, recomendndose inme-
Aminoglucsidos diatamente antes de la nueva administra-
INDICACIONES (1) cin. La obtencin de la muestra para la
Insuficiencia renal o hemodilisis. determinacin de la concentracin pico se
Tratamientos intravenosos de ms de 5 das efecta a los 30 minutos tras finalizar la
de duracin. perfusin.
Tratamiento con otros frmacos nefrotxi-
cos (ciclosporina, anfotericina B, aminoglu- En la administracin en rgimen de amplia-
csidos, furosemida, indometacina, etc.). cin de intervalo (DAI) las concentraciones
Pacientes oncohematolgicos. pico presentan valores elevados y las con-
Quemados. centraciones valle pueden ser indetectables,
Fibrosis qustica. por lo que hay autores que consideran inne-
Meningitis, bacteriemia, endocarditis, pielo- cesaria su determinacin. Se recomienda ob-
nefritis e infeccin intraabdominal. tener una muestra a las 8-12 horas despus
Sospecha de infradosificacin o toxicidad. de finalizada la infusin (30). Sin embargo,
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en pacientes obesos, pacientes con altera- Se repite una nueva determinacin siempre
ciones del nivel de hidratacin o presencia que se modifiquen las dosis, en las 24-48 ho-
de ascitis existen recomendaciones de deter- ras posteriores a la modificacin posolgica
minar la concentracin pico y valle debido a (30).
las posibles alteraciones del Vd (30).
Los principales parmetros farmacocinticos de
AMIKACINA los aminoglucsidos se recogen en la tabla 4.
Tiempo Rango
de muestreo teraputico Vancomicina
DMD (1, 31) Pico 20-30 mg/l INDICACIONES
Valle 4-8 mg/l Su monitorizacin en pediatra est indicada
DAI (30, 32) Pico 35-40 mg/l en tratamientos intravenosos de ms de 3-
45-60 mg/l* 5 das de duracin y en las siguientes situacio-
12 horas < 8 mg/l nes:
Valle < 1 mg/l
Pacientes oncohematolgicos.
* Pacientes crticos. Insuficiencia renal o hemodilisis.
Tratamiento con otros frmacos nefrotxi-
GENTAMICINA Y TOBRAMICINA cos (ciclosporina, anfotericina B, aminoglu-
Tiempo Rango csidos, furosemida, indometacina, etc.).
de muestreo teraputico Quemados.
Sospecha de infradosificacin o toxicidad.
DMD (1, 31) Pico 4-12 mg/l
Meningitis, endocarditis, osteomielitis y neu-
Valle < 2 mg/l
mona.
DAI (30, 32) Pico 15-20 mg/l
Bacteriemia.
12 horas < 3 mg/l
Valle < 1 mg/l
TIEMPO DE MUESTREO
Concentracin pico: no est recomendada ge-
PRIMERA DETERMINACIN neralmente para monitorizar, excepto en pa-
DMD: en la tercera dosis. cientes crticos con alteraciones de peso o en
DAI: puede realizarse desde la primera dosis. caso de infecciones localizadas en tejidos poco
vascularizados. Se debe obtener 1,5-2,5 horas
SEGUIMIENTO tras finalizar la infusin de 1 hora.
Se recomienda una nueva extraccin a los 3-
4 das, a menos que la evolucin clnica justifi- Concentracin valle: 5-30 minutos antes de la
que una determinacin en intervalos ms cortos. siguiente dosis (33).
Vd (l/kg) Cl (l/h/kg) t 1/2 (h) Tiempo para

(media DE) (media DE) (media DE) alcanzar SS (h)
Neonatos 0,45 0,1 0,05 0,01 62 20-40
Lactantes 0,40 0,1 0,10 0,05 41 15-25
Nios 0,35 0,15 0,13 0,03 1,5 1 3-12
Adolescentes 0,30 0,1 0,11 0,03 1,5 1 3-12
Tabla 4. Principales parmetros farmacocinticos de los aminoglucsidos (31)
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Neonatos prematuros
27-30 semanas EPC 0,55 0,02 0,06 0,004 6,6 0,4 31-35
31-36 semanas EPC 0,56 0,02 0,07 0,004 5,6 0,4 26-30
> 37 semanas EPC 0,57 0,02 0,079 0,004 4,9 0,4 23-27
Neonatos a trmino 0,69-0,79 0,067 0,021 6,7 34
Lactantes 0,69 0,17 0,067 0,021 4,1 21
Nios (2,5-11 aos) 0,63 0,16 0,11 0,02 5,6 2,1 18-39
Adolescentes ( 16 aos) 0,62 0,15 0,073 0,025 7,0 1,5 28-43
EPC: edad postconcepcional.
Tabla 5. Principales parmetros farmacocinticos de la vancomicina (33)
Tiempo Rango Adicin de frmacos con posibilidad de

de muestreo teraputico (33, 34) interaccin.
Pico No recomendado Sospecha de falta de adherencia.
Valle 10-15 mg/l Tras cambios inesperados en la respuesta.
15-20 mg/l* Sntomas de infradosificacin o toxicidad.
* Infecciones complicadas (bacteriemia, endocarditis, CIDO VALPROICO

osteomielitis, meningitis y neumona nosocomial TIEMPO DE MUESTREO
por Staphylococcus aureus) y pacientes dializados. Previo a la administracin de la dosis matinal
(35).
PRIMERA DETERMINACIN
Debe realizarse antes de la cuarta dosis. Tiempo Rango
de muestreo teraputico
SEGUIMIENTO Valle (1) 50-100 mg/l
Se recomienda una nueva extraccin a los
7 das, a menos que la evolucin clnica justifi- PRIMERA DETERMINACIN
que una determinacin en intervalos ms cortos. Debe realizarse a los 2-4 das del inicio del tra-
tamiento oral.
Se repite una nueva determinacin siempre que
se modifiquen las dosis, en las 24-48 horas pos- Los principales parmetros farmacocinticos
teriores a la modificacin de la posologa (30). del cido valproico se recogen en la tabla 6.
Los principales parmetros farmacocinticos Por su elevada unin a protenas plasmticas

de la vancomicina se recogen en la tabla 5. (80-90%) y su cintica no lineal (dosis-depen-
diente), el cido valproico es un frmaco candi-
Antiepilpticos dato a la monitorizacin de su fraccin libre en
INDICACIONES situaciones clnicas como hipoalbuminemia, hi-
Inicio de tratamiento o cambio en el rgimen perbilirrubinemia e insuficiencias renal y hep-
de dosificacin. tica (35).
57
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CIDO VALPROICO Vd (l/kg) Cl (l/h/kg) t 1/2 (h) Tiempo para

Neonatos No disponible 0,011-0,018 17,2 86
Lactantes 0,32 0,019 0,008 12,5 2,8 49-77
Nios (3-16 aos) 0,22 0,05 0,018 0,006 11 4 35-75
Tabla 6. Principales parmetros farmacocinticos del cido valproico (35)
FENITONA Al igual que el cido valproico, la fenitona pre-

Una de las razones que justifican su monitoriza- senta una elevada unin a protenas plasmti-
cin es su cintica no lineal dosis-dependiente. cas (80-85%), por lo que es un frmaco candi-
dato a la monitorizacin de su fraccin libre en
TIEMPO DE MUESTREO neonatos, lactantes y pacientes con hipoalbu-
Tras la dosis de carga, a las 2 horas de finaliza- minemia, hiperbilirrubinemia e insuficiencia re-
da la infusin intravenosa. nal (1).
En dosis de mantenimiento, va oral o intrave- FENOBARBITAL

nosa, se extrae la muestra antes de la siguiente TIEMPO DE MUESTREO
dosis (concentracin valle) (36). A las 2-4 semanas despus del inicio o de un
cambio en el rgimen posolgico. El momento
Tiempo Rango de muestreo no es crtico debido a la poca
de muestreo Poblacin teraputico fluctuacin entre concentraciones pico y valle
una vez alcanzado el estado de equilibrio esta-
Valle (1) Neonatos 8-15 mg/l*
cionario; no obstante, se recomiendan las con-
Nios 10-20 mg/l
centraciones valle (5-30 minutos antes de la
* Para la determinacin de fenitona libre: 1-2 mg/l dosis) (38).
(37).
Tiempo de muestreo Rango teraputico
En la tabla 7 se proporcionan valores orientati-
vos de Vmx. (mxima velocidad de elimina- Valle (1) 15-40 mg/l
cin) y Km (constante de Michaelis-Menten).
Vd (l/kg) Km (mg/l) Vmx. (mg/kg/da)

(media DE) (media DE) (media DE)
Neonatos y lactantes 1 0,3 No disponible No disponible
Nios
6 meses-<4 aos 6,6 4,2 14 4,2

4-<7 aos 0,65 0,2* 6,8 3,5 10,9 3
7-<10 aos 6,5 3 10,1 2,6
Adolescentes (10-16 aos) 0,65 0,2 5,7 2,7 8,3 2,8
* Nios 1 ao.
Tabla 7. Principales parmetros farmacocinticos de la fenitona (36)
58
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(media DE) (media DE) (media DE) alcanzar SS (das)
Neonatos (< 2 semanas) 0,96 0,02 0,0047 0,0002 111 34 16-30
Lactantes (2 semanas-1 ao) 0,63 0,09 0,0047 0,0002 63 5 12-14
Nios (1-<19 aos) 0,63 0,09 0,0082 0,0031 69 3 14-15
Tabla 8. Principales parmetros farmacocinticos del fenobarbital (38)
Los principales parmetros farmacocinticos A partir de las 6 horas puede realizarse el

del fenobarbital se recogen en la tabla 8. muestreo; se recomienda la obtencin de con-
centraciones valle (40).
CARBAMAZEPINA
Una de las razones que justifican su monitori- Tiempo de muestreo Rango teraputico
zacin es su autoinduccin tiempo-dependien-
te (induce su propio metabolismo durante las Valle (1) 0,8-2 mcg/l
3-5 semanas que siguen al inicio del tratamien-
to) y dosis-dependiente (39). En recin nacidos es habitual la determinacin
de digoxina libre, a pesar de ser un frmaco que
TIEMPO DE MUESTREO no se une extensamente a protenas (20-40%),
Se recomienda la extraccin de concentracio- debido a la presencia de sustancias inmunorre-
nes valle una vez finalizado el perodo de au- activas (DLIF: Digoxin-Like Inmunoreactive
toinduccin (39). Factors) que pueden dar lugar a valores eleva-
dos falsos en algunas tcnicas analticas (14).
Tiempo de muestreo Rango teraputico Las principales modificaciones farmacocinti-
cas de la digoxina en funcin de la edad se re-
Valle (1) 4-12 mg/l cogen en la tabla 10.
Los principales parmetros farmacocinticos En nios existe mayor aclaramiento y Vd.

de la carbamazepina se recogen en la tabla 9.
Por ltimo, cabe indicar que la incorporacin
CARBAMAZEPINA Vd (l/kg) t 1/2 (h) de la monitorizacin farmacocintica de inmu-
nosupresores ha supuesto una mejora en la
Neonatos 1,5 No disponible
atencin farmacutica a pacientes peditricos
Nios 1,9 8-14* trasplantados, ya que permite prevenir episo-
dios de rechazo agudo y crnico, minimizar la
* En dosis mltiple. incidencia de toxicidad iatrognica y realizar el
seguimiento de las interacciones y la adheren-
Tabla 9. Principales parmetros farmacocinticos de la
cia al tratamiento (41). A su vez, la reciente
carbamazepina (1, 39)
introduccin en la prctica clnica de la moni-
torizacin de dos de las familias de antirretro-
Digoxina virales, los anlogos no nucleosdicos de la
TIEMPO DE MUESTREO transcriptasa inversa y los inhibidores de la
La digoxina tiene en las primeras 6 horas una proteasa, se asocia a una mejor respuesta viro-
fase de distribucin muy lenta, por lo que se al- lgica y est siendo una herramienta til para
canzan concentraciones sanguneas muy altas. conocer la adherencia al tratamiento (42).
59
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Neonatos
Prematuros 61 16 225-385
A trmino 10 1 1,8 44 13 157-283
Lactantes 16,3 2,1 11,2 18 9 45-135
Nios
> 1 - < 1,5 aos No disponible No disponible
1,5-2,5 aos 16,1 0,8 8 36 11 124-232
2,5 - < 7 aos 37 16 104-267
7-12 aos No disponible No disponible
Tabla 10. Principales parmetros farmacocinticos de la digoxina (40)
En pacientes oncohematolgicos en trata- 3. Herrera J. Caractersticas de la teraputica farmaco-

miento con metotrexato a dosis altas (leuce- lgica en pediatra. En: Herrera J, Montero JC (eds.).
mia linfoblstica aguda, linfoma no Hodgkin y Atencin farmacutica en pediatra. Elsevier: Madrid;
2007. p. 29-48.
osteosarcoma) la monitorizacin de concen-
traciones plasmticas resulta fundamental 4. Pai VB, Nahata MC. Drug dosing in pediatric patients.
En: Murphy JE. Clinical pharmacokinetics. 4. ed.
para evitar la aparicin de reacciones adver-
ASHP: Bethesda, Maryland; 2008. p. 371-89.
sas como mielosupresin, mucositis oral y
gastrointestinal e insuficiencias heptica o re- 5. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander SW, Blowey DL,
Leeder JS, Kauffman RE. Developmental pharmacology-
nal agudas, ya que permite programar de for-
drug disposition, action, and therapy in infants and
ma adecuada la dosis de rescate con cido fo-
children. N Engl J Med. 2003; 349: 1157-67.
lnico (43).
6. Kearns GL, Reed MD. Clinical pharmacokinetics in in-
fants and children: a reappraisal. Clin Pharmacokinet.
Como mejora continua en la atencin farma- 1989; 17 (Suppl. 1): 29-67.
cutica en este grupo de pacientes, cabe sea-
7. Linday L, Dobkin JF, Wang TC. Digoxin inactivation by
lar que sera conveniente disear e impulsar
the gut flora in infancy and childhood. Pediatrics.
estudios multicntricos de farmacocintica po- 1987; 79: 544-8.
blacional en pacientes peditricos; como paso
8. Nilsson A, Engberg G, Henneberg S. Inverse relation-
previo es necesario homogeneizar el proceso
ship between age-dependent erythrocyte activity of
de monitorizacin de frmacos entre hospita- metahemoglobin reductase and prilocaine-induced
les peditricos. methemoglobinemia during infancy. Br J Anaesth.
1990; 64: 72-6.
BIBLIOGRAFA 9. Valsecia-Malgor. Farmacocintica y farmacodinamia
en pediatra. Disponible en: http://www.med.unne.
1. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosa- edu.ar/catedras/farmacologia/temas_farma/volumen4/
ge handbook. Including neonatal dosing, drug admi- cap4_pediatric.pdf.
nistration, & extemporaneus preparations. 16. ed. Es- 10. Hayani KC, Hatzopoulos FK, Frank AL, Thummala MR,
tados Unidos; 2009. Hantsch MJ, Schatz BM, et al. Pharmacokinetics of on-
2. Barroso C, Ferr R, Gallego V, Hernndez Y, Wood MA, ce-daily dosing of gentamicin in neonates. J Pediatr.
Moreno E, et al. Pediatra. En: Bonal J, Domnguez-Gil 1997; 131 (1 Pt 1): 76-80.
A, Gamundi MC, Napal V, Valverde E (eds.). Far- 11. Kearns GL, Jungbluth GL, Abdel-Rahman SM. Impact
macia hospitalaria. 3. ed. Doyma: Madrid; 2002. of ontogeny on linezolid disposition in neonates and
p. 1291-331. infants. Clin Pharmacol Ther. 2003; 74: 413-22.
60
4.qxd 28/9/11 17:04 Pgina 61
12. Jalling B. Plasma and cerebrospinal fluid concen- 25. Cabaas MJ, Farr R, Jurez JC. Atencin farmacu-
trations of phenobarbital in infants given single doses. tica en pediatra. Disponible en: http://www.proescue-
Dev Med Child Neurol. 1974; 16: 781-93. la.com/ARCHIVOS%20SISTEMA/AF%20ARCHI-
13. Krishna R, Krishnaswami S, Kittner B, Sankoh AJ, Jen- VOS/CURSO%20DE%20AF%20SFH/AF%20PEDIAT
sen BK. The utility of mixed-effects covariate analysis RIA%202.pdf.
in rapid selection of doses in pediatric subjects: a ca- 26. Barroso C, Ferr R, Gallego V, Hernndez Y, Wood MA,
se study with fexofenadine hydrochloride. Biopharm Moreno E, et al. Pediatra. En: Bonal J, Domnguez-Gil
Drug Dispos. 2004; 25: 373-87. A, Gamundi MC, Napal V, Valverde E (eds.). Farma-
14. Martn A, Martnez J. Farmacocintica y monitoriza- cia Hospitalaria. 3. ed. Doyma: Madrid; 2002. p.
cin en pediatra. En: Herrera J, Montero JC (eds.). 1291-331.
Atencin farmacutica en pediatra. Elsevier: Madrid; 27. Buck ML. Pharmacokinetic changes during extraco-
2007. p. 145-58. poreal membrane oxygenation: implications for drug
15. Milsap RL, Hill MR, Szefler SJ. Special pharmacoki- therapy of neonates. Clin Pharmacokinet. 2003; 42:
netic considerations in children. En: Evans WE, 403-17.
Schentg JJ, Jusko WJ (eds.). Applied pharmacokine- 28. Domnguez A, Fernndez de Gatta MM. Introduccin a
tics: principles of therapeutic drug monitoring. 3. ed. la monitorizacin de concentraciones de frmacos y
Vancouver; 1992. p. 10/1-10/32. nuevas perspectivas. En: XXVIII Curso de monitoriza-
16. Strolin Benedetti M, Baltes EL. Drug metabolism and cin de frmacos en la prctica clnica. Universidad
disposition in children. Fundam Clin Pharmacology. de Salamanca; 2011.
2003; 17: 281-99. 29. Calvo MV, Garca MJ, Martnez J, Fernndez MM. En:
17. Martnez J. Conceptos en farmacocintica clnica. Bonal J, Domnguez-Gil A, Gamundi MC, Napal V,
En: Herrera J. Manual de farmacia clnica y atencin Valverde E (eds.). Farmacia Hospitalaria. 3. ed. Doy-
farmacutica. Elsevier: Madrid; 2003. p. 143-74. ma: Madrid; 2002. p. 625-65.
18. Mangues MA, Moreira da Silva R, Farr R. Farmaco- 30. Grupo de Estudio de Infeccin en el paciente crtico
cintica clnica. En: Pl R (coord.). Curso de forma- (GEIPC-SEIMC), Sociedad Espaola de Farmacia Hospita-
cin continuada en farmacoterapia de la SEFH; 2007. laria, Sociedad Espaola de Farmacologa Clnica, Socie-
p. 13-48. dad Andaluza de Anlisis Clnicos (SANAC). Recomenda-
19. Mangues MA, Bonal J, Farr R, Mass JF. Algorithms ciones para la monitorizacin de antibiticos en
for dosage and therapeutic monitoring of theophylline. pacientes crticos ingresados en UCI. Farm Hosp.
Drug Intell Clin Pharm. 1988; 22: 893-4. 2008; 32: 113-23.
20. Best Under JB, Reed MD, Blumer JL. Principles of 31. Murphy JE. Aminoglycosides (AHFS 8:12.02). En:
drug biodisposition in the neonato. Part I and II. Clini- Murphy JE. Clinical pharmacokinetics. 4. ed. ASHP:
cal pharmacokinetics. 1988; 14: 189-216; 261-86. Bethesda, Maryland; 2008. p. 27-60.
21. Dobrito A, Garca A, Hernndez Y, Snchez Lerma B. 32. Palomino J, Pachn J. Aminoglucsidos. Enferm In-
Pediatra. En: Pl R (coord.). Curso de formacin con- fecc Microbiol Clin. 2003; 21: 105-15.
tinua en farmacoterapia de la SEFH. Arn: Madrid; 33. Capitano B, Frye RF, Matzke GR. Vancomycin (AHFS
2007. p. 13-73. 8:12.28). En: Murphy JE. Clinical pharmacokinetics.
22. Cantn R, Cobos N, De Gracia J, Baquero F, Honorato 4. ed. ASHP: Bethesda, Maryland; 2008. p. 329-44.
J, Gartner S, et al. Tratamiento antimicrobiano frente a 34. Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, Moellering R,
la colonizacin pulmonar por Pseudomonas aerugino- Craig W, Billeter M, et al. Therapeutic monitoring of
sa en el paciente con fibrosis qustica. Arch Bronco- vancomycin in adult patients: a consensus review
neumol. 2005; 41: 1-25. of the American Society of Health-System Pharma-
23. Pai VB, Nahata MC. Drug dosing in pediatric pa- cists, the Infectious Diseases Society of America, and
tients. En: Murphy JE. Clinical pharmacokinetics. the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J
4. ed. ASHP: Bethesda, Maryland; 2008. p. 371-89. Health-Syst Pharm. 2009; 66: 82-98.
24. Touw DJ, Westerman EM, Sprij AJ. Therapeutic drug 35. Gidal BE. Valproic Acid (AHFS 28:12.92). En:
monitoring of aminoglycosides in neonates. Clin Phar- Murphy JE. Clinical pharmacokinetics. 4. ed. ASHP:
macokinet. 2009; 48: 71-88. Bethesda, Maryland; 2008. p. 315-27.
61
4.qxd 28/9/11 17:04 Pgina 62
36. Winter ME. Phenytoin and Fosphenytoin (AHFS 40. Job ML, Page RL. Digoxin (AHFS 24:04). En:
28:12.12). En: Murphy JE. Clinical pharmacokine- Murphy JE. Clinical Pharmacokinetics. 4. ed. ASHP:
tics. 4. ed. ASHP: Bethesda, Maryland; 2008. p. Bethesda, Maryland; 2008. p. 139-52.
247-64. 41. Marqus MR, Gil MI, Fernndez MJ. Farmacocintica
37. Lpez-Samblas AM, Behbahani K, Chivite J. Drug do- de los inmunopresores. En: Poveda JL, Font I, Monte
sing in the neonate. En: Murphy JE. Clinical pharma- E (eds.). Bases para la atencin farmacutica al pa-
cokinetics. 3. ed. ASHP: Bethesda, Maryland; 2005. ciente trasplantado. 2. ed. Madrid; 2009. p. 93-104.
p. 397-412. 42. Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/ SPNS para el se-
38. Anderson DM, Tallian KB. Phenobarbital (AHFS guimiento del paciente peditrico infectado por el virus de
28:12.04 and 28:24.04). En: Murphy JE. Clinical phar- la inmunodeficiencia humana (VIH). Junio de 2009. Dis-
macokinetics. 4. ed. ASHP: Bethesda, Maryland; ponible en: http://www.msps.es/ciudadanos/enfLesio-
2008. p. 235-46. nes/enfTransmisibles/sida/publicaciones/profSanita-
39. Garnett WR, Bainbridge JL, Johnson SL. Carbamaze- rios/recoSeguimientoPediatricoVIHJunio09.pdf.
pine (AHFS 28:12.92). En: Murphy JE. Clinical phar- 43. Aumente D. Monitorizacin de metotrexato. En:
macokinetics. 4. ed. ASHP: Bethesda, Maryland; XXVIII Curso de monitorizacin de frmacos en la
2008. p. 121-38. prctica clnica. Universidad de Salamanca, 2011.
62
5.qxd 28/9/11 17:05 Pgina 63
ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA

5
Covadonga de Agapito Vicente y M. Teresa Pozas del Ro
Introduccin 63 Vas de administracin 64

Factores que influyen en la administracin Oral 64
de medicamentos 63 Sonda nasoentrica 68
Destreza 63 Bucal y sublingual 68
Influencia de la enfermedad 64 Nasal 69
Comodidad para los padres y cuidadores 64 Rectal 70
Cuidado de los nios y la escuela 64 Oftlmica 71
Adolescencia 64 tica 72
Discapacidad 64 Tpica y formas transdrmicas 72
Diferencias culturales 64 Parenteral 73
Pulmonar 75
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 77
Bibliografa 80
INTRODUCCIN FACTORES QUE INFLUYEN

La administracin de medicamentos en pedia- EN LA ADMINISTRACIN
tra requiere unos conocimientos especficos DE MEDICAMENTOS
tanto de las formas farmacuticas disponibles Destreza
ms adaptadas a los pacientes peditricos co- La capacidad para usar las diferentes formas
mo de su manera de administracin. Se ha uti- de dosificacin vara enormemente segn la
lizado como gua del captulo la informacin edad, el desarrollo fsico, la capacidad para
del documento de la Agencia Europea del coordinar, la comprensin y el desarrollo psico-
Medicamento (EMA) Reflection paper: formula- lgico.
tions of choice for the paediatric population (1),
en el que se describen las necesidades actuales Un punto importante es a qu edad pueden los
de investigacin solicitadas por la Agencia a la nios tragar con seguridad las formas de dosi-
industria farmacutica para adaptar los medi- ficacin orales slidas, como comprimidos o
camentos a las necesidades reales de los nios. cpsulas. Esto suele depender fundamental-
mente de la edad y del estado de salud, pero
Ya que un tercio de los errores que conllevan hay diferencias interindividuales importantes
efectos adversos en pediatra se producen en hasta alcanzar los 6 aos de edad (3).
la administracin de frmacos (2) y gran parte
de la medicacin para la poblacin infantil se El sabor, el aroma y la textura son factores im-
administra en el entorno familiar, hemos credo portantes en la administracin de cualquier
conveniente incluir al final de cada va de admi- medicamento por va oral (4). Adems, resulta
nistracin unas indicaciones bsicas, orienta- poco probable que los nios toleren una admi-
das a padres y cuidadores, para la administra- nistracin repetida de medicamentos incmo-
cin de medicamentos a sus hijos. da, estresante o dolorosa.
63
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Influencia de la enfermedad embargo, cada vez est ms aceptada la nece-

PACIENTES AGUDOS sidad de administrar medicamentos a los nios
Los pacientes peditricos gravemente enfer- durante la jornada escolar, especialmente si los
mos pueden estar asustados y cooperar menos preparados de accin prolongada no se ade-
de lo normal, sobre todo si tienen fiebre o do- cuan a la situacin del paciente. La administra-
lor. Los medicamentos lquidos pueden ser pre- cin de medicamentos en un entorno escolar
feribles en este escenario ya que un nio in- puede facilitarse mediante la eleccin de la for-
quieto puede atragantarse con una forma de ma farmacutica ms apropiada y pertinente.
dosificacin slida. Los vmitos suelen ser fre-
cuentes tambin en estos enfermos y pueden Adolescencia
hacer necesaria la administracin por una va La informacin sobre el manejo de medica-
alternativa, como la parenteral o la rectal. mentos durante la pubertad es escasa.
PACIENTES CRNICOS Los adolescentes pueden ser rebeldes y recha-

A los pacientes peditricos con enfermedades zar medicamentos que previamente haban
crnicas que requieren una administracin con- aceptado. Por otro lado, estn desarrollando la
tinua de medicamentos se les puede instruir y independencia de los adultos y por lo general se
convencer para tomar formas de dosificacin hacen responsables de la administracin de sus
slidas a una edad relativamente precoz: propios medicamentos. Las formas discretas de
3-5 aos. Esto es especialmente importante si dosificacin y fcilmente transportables cada
el sabor plantea un problema con las formas de vez son ms importantes en este contexto.
dosificacin lquidas alternativas.
Discapacidad
Es conveniente ofrecer una gama amplia de Algunos pacientes peditricos con discapaci-
formas de dosificacin para que los pacientes dad fsica o mental grave son incapaces de ad-
peditricos y los cuidadores puedan escoger ministrar sus propios medicamentos. Pueden
para que el cumplimiento se vea favorecido. necesitar sondas de alimentacin enteral, por
lo que son de eleccin las formas farmacuti-
Comodidad para los padres y cuidadores cas lquidas o los preparados que puedan ser
Los padres o tutores son responsables de admi- manipulados para pasar a travs de tubos de
nistrar medicamentos a muchos nios. Si bien pequeo calibre. En este caso las interacciones
la preferencia del nio por una forma particular de los medicamentos con la alimentacin ente-
de dosis es importante, se debe dar tambin im- ral y los equipos de administracin resultan
portancia a la facilidad de administracin para importantes.
el padre o el proveedor de atencin mdica. Por
ejemplo, la administracin rectal de medica- Diferencias culturales
mentos puede no ser popular y resultar difcil Puede haber diferencias en la aceptabilidad de
en algunas situaciones de emergencia. las distintas vas de administracin entre los
diferentes pases, as como por las diferentes
Cuidado de los nios y la escuela religiones. Por ejemplo, la va de administra-
Muchos nios en edad preescolar asisten a cin rectal no es aceptada en general en pases
guarderas donde estn a cargo de cuidadores como el Reino Unido.
que no son sus padres. Los nios en edad esco-
lar estn generalmente bajo el cuidado de un VAS DE ADMINISTRACIN
profesor, aunque es comn que haya una en- Oral
fermera en la escuela. Las formas farmacuti- Es la ms empleada para administrar medica-
cas de accin prolongada pueden evitar la ad- mentos a pacientes peditricos y, por consi-
ministracin durante el horario escolar. Sin guiente, muchos medicamentos deberan estar
64
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Administracin de medicamentos en pediatra
disponibles tanto en formas farmacuticas Esta va de administracin puede producir

orales lquidas como slidas. La variedad de problemas gastrointestinales, como acidez,
formas de dosificacin orales disponibles, co- prdida de apetito, etc.
mo soluciones, jarabes, suspensiones, polvos,
grnulos, comprimidos efervescentes, compri- El medicamento puede ser inactivado por las
midos orodispersables, comprimidos mastica- enzimas del tracto gastrointestinal o por el
bles, chicles, minicomprimidos y comprimidos pH del estmago (5).
y cpsulas de liberacin convencional y de libe-
racin modificada, hace de la va oral una for- FORMULACIONES LQUIDAS (tabla 1)
ma sumamente til para la administracin de Incluyen soluciones, jarabes, suspensiones y
medicamentos a los pacientes peditricos en emulsiones y son las ms apropiadas para los
edades muy variadas. pacientes peditricos ms jvenes, que son in-
capaces de tragar cpsulas o comprimidos
Para cualquier forma de dosificacin oral, un (p.e., desde el nacimiento hasta los 6 aos).
sabor aceptable resulta fundamental para au-
mentar el cumplimiento. El volumen de dosis que hay que administrar
es un factor fundamental para la aceptabilidad
Las ventajas de la administracin por va oral de una formulacin lquida. El rango habitual
son: de los volmenes de dosis para formulaciones
peditricas lquidas es < 5 ml para nios meno-
Es la va de administracin ms fisiolgica. res de 5 aos y < 10 ml para los de 5 aos o
ms. Sin embargo, cuanto mejor sea la palata-
Existen numerosas formas de administra- bilidad de la formulacin, mayor volumen se
cin adecuadas a esta va. tolerar. Los grandes volmenes pueden ser un
inconveniente para paciente y cuidador.
Es la va de administracin que resulta ms
fcil y cmoda para los pacientes. Las suspensiones que contienen partculas
recubiertas o resinas de intercambio inico
No se requiere personal de enfermera para pueden resultar tiles para modificar la libera-
esta administracin. cin del frmaco. Sin embargo, si las caracte-
rsticas de sabor y de liberacin del frmaco
Es la va ms segura. son adecuadas, las soluciones son preferibles a
las suspensiones debido a su mejor aceptacin.
Los inconvenientes de la administracin por
va oral son los siguientes: FORMAS ORALES EFERVESCENTES
Incluyen comprimidos, grnulos y polvos que
El comienzo de accin no es rpido, por lo han de ser disueltos en el agua antes de su ad-
que esta va de administracin no resulta til ministracin. Son alternativas a las formas de
en caso de emergencia. dosificacin lquidas para sustancias de estabi-
lidad insuficiente en medios acuosos y ms f-
Su administracin se hace difcil para perso- ciles de transportar que las formulaciones l-
nas que no pueden cooperar, como bebs y quidas convencionales.
nios pequeos o personas inconscientes.
Se deben considerar los siguientes puntos al
La absorcin del medicamento en el tracto usar formas de dosificacin efervescentes:
gastrointestinal no est asegurada en pa-
cientes con algn tipo de problema gastroin- Deben ser disueltas totalmente antes de su
testinal. administracin, lo que puede requerir vol-
65
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nios de que no beban la solucin hasta que

Lave sus manos antes de usar el medicamento.
la efervescencia haya finalizado.
Si se recomienda en la etiqueta, agite el envase antes
de cargar la dosis.
Como los comprimidos efervescentes contie-
En la medida de lo posible, mida la dosis con cuidado nen normalmente concentraciones altas de
en una jeringuilla para uso oral o cuentagotas. Esto
sodio y/o potasio, hay que tener en cuenta
es especialmente importante para bebs o nios
que pueden no ser convenientes para algu-
menores de 4 aos. No emplee una cucharita o cu-
chara de cocina debido a que pueden ser de tamaos
nos pacientes, como aquellos con insuficien-
diferentes y no dar la dosis correcta. cia renal.
Para llenar una jeringuilla para uso oral, coloque una
pequea cantidad de medicamento en una taza pe-
POLVOS ORALES Y SISTEMAS
quea. Coloque la punta de la jeringuilla dentro de la MULTIPARTCULAS
medicacin y tire lentamente del mbolo de la jerin- Las sustancias que no son estables o aquellas a
guilla. Puede devolver al envase lo que haya sobrado las que no se puede enmascarar el sabor en pre-
del medicamento que est en la taza. parados lquidos pueden formularse en este tipo
Tambin se puede comprar un adaptador para la je- de formas farmacuticas. Pueden administrarse
ringuilla. Este aparato se coloca en la punta de la directamente en la boca del paciente peditrico
jeringuilla y encaja dentro de la apertura del envase. o mezclando la dosis prescrita con una pequea
Esto le permitir girar la botella hacia abajo y llenar cantidad de alimento suave o con una bebida
la jeringuilla directamente desde el envase. antes de la administracin.
Si usa una jeringuilla para uso oral o un cuentagotas,
eche un chorrito de la medicacin en el fondo de la Se debe consultar la informacin del producto
boca, a lo largo de la parte interior de la mejilla; no la para saber con qu alimentos puede mezclarse
roce en la parte posterior de la garganta de su hijo la preparacin y cules deben evitarse por pro-
ya que podra producirle nuseas. blemas de estabilidad, compatibilidad o sabor.
Enjuague con agua caliente la jeringuilla o cuentago-
tas despus de cada uso y deje secar. FORMAS DE DOSIFICACIN
Lave nuevamente sus manos y almacene adecuada- BUCODISPERSABLES
mente el medicamento. Entre ellas se encuentran los comprimidos bu-
En caso de que a su hijo no le guste el sabor del codispersables y las obleas liofilizadas, que se
medicamento y usted tenga dificultades para darle colocan en la boca, donde se dispersan o fun-
la dosis, pregunte a su mdico, enfermera o farma- den en la lengua. Estas formas de dosificacin
cutico si se puede mezclar con comida u otra be- son muy interesantes para la poblacin infantil
bida adems de agua con el fin de que tenga mejor
ya que resultan fciles de administrar, no nece-
sabor.
sitan agua adicional y, siempre que la disper-
sin sea rpida, son difciles de escupir.
Tabla 1. Informacin para padres y cuidadores sobre la
administracin de formas farmacuticas lquidas por
va oral (6) COMPRIMIDOS MASTICABLES
Constituyen una forma valiosa de dosificacin
menes grandes de agua, cuestin que puede peditrica para nios de 2 o ms aos. Se con-
ser problemtica para los nios. Por lo tanto, sideran seguros en nios de menor edad si se
es interesante que se indique en la informa- supervisa la administracin para asegurar una
cin del medicamento el volumen mnimo en buena masticacin. Los comprimidos mastica-
el que un producto efervescente puede ser bles deben tener una desintegracin suave y
disuelto/dispersado. rpida. Idealmente, la formulacin ha de conte-
ner edulcorantes que no produzcan caries. En-
Para reducir al mnimo la posibilidad de in- tre los tipos de productos en forma de compri-
gerir el bicarbonato, se ha de advertir a los midos masticables se encuentran anticidos,
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Explquele a su hijo que aprender a tragar un comprimido o cpsula requiere tiempo y prctica, como aprender a atar-
se los zapatos o a montar en bicicleta. La mayora de los nios no estn listos para aprender hasta que cumplen 5 o
6 aos. Estos consejos le pueden ayudar a ensear a su hijo a tragar comprimidos y cpsulas:
Haga que su hijo vea cmo usted se toma una vitamina o su medicamento habitual. Explquele cada paso.
Haga que su hijo coloque el comprimido o cpsula en su boca y que tome un gran sorbo de agua hasta que su boca
est llena. Pdale a su hijo que trague el agua en la menor cantidad de tragos como le sea posible. Esto debera per-
mitir que el medicamento baje por la garganta con mayor facilidad. Puede ser ms fcil aprender a tomar comprimi-
dos con lquidos espesos, como batido, leche o yogur lquido, siempre que la medicacin sea compatible con estos
alimentos.
Tenga paciencia; probablemente su hijo necesitar varios das o semanas para dominar la tcnica de tragar un com-
primido o una cpsula.
Siempre haga que su hijo tome un vaso lleno con agua junto a cada dosis. En caso de que su hijo prefiera leche o zu-
mo, pregntele a su farmacutico si el medicamento se puede dar con estas bebidas.
La mejor posicin para tragar un medicamento es estando de pie. Tambin se puede estar sentado pero no se debera
estar recostado.
No corte, triture o permita que su hijo mastique el comprimido o cpsula a menos que as lo haya indicado el mdico o
farmacutico. Algunos comprimidos estn cubiertos con una capa protectora y otros comprimidos y cpsulas se ha-
llan especialmente diseados para liberar la medicacin lentamente con el tiempo. Al cortar o triturar estos medica-
mentos puede cambiar la forma de surtir efecto.
Si se le ha indicado que triture el comprimido o abra la cpsula, puede mezclarlo despus con pequeas cantidades de
lquido o comidas blandas, como compota de manzana o yogur, teniendo en cuenta lo siguiente:
Mezcle la dosis con una pequea cantidad de lquido o comida, por ejemplo, como para dar uno o dos sorbos o mor-
discos, de manera que usted sepa que el nio se tom toda la dosis completa.
No mezcle ms de una dosis a la vez. Es posible que la medicacin no tenga efecto despus de haberse mezclado
con una bebida o alimento pasado un perodo corto de tiempo.
Tabla 2. Informacin para padres y cuidadores sobre la administracin de comprimidos y cpsulas (6)
antibiticos, anticonvulsivantes, analgsicos, cer ventajas respecto a las formas lquidas al

antiasmticos, vitaminas y antialrgicos. tener mayor estabilidad, precisin de la admi-
nistracin y facilidad para su transporte. El
CHICLES mal sabor rara vez supone un problema al po-
Los chicles con medicamentos se han utilizado der ser recubiertos para mejorar la palatabili-
para relativamente pocas formulaciones pedi- dad. La principal limitacin para su uso en pe-
tricas, como dimenhidrinato y flor. Sin embar- diatra es que las formas farmacuticas orales
go, pueden ser una forma de dosificacin ade- slidas pueden presentar problemas significa-
cuada para los nios de 6 aos o ms que tivos para nios con dificultad para tragar. La
estn familiarizados con el chicle. Masticar chi- edad a la que los nios pueden tragar los com-
cle es fcil, no requiere agua y se puede tomar primidos o cpsulas intactas resulta muy va-
en cualquier lugar. Se pueden usar edulcoran- riable y depende del individuo, de la formacin
tes y saborizantes para enmascarar el sabor y del apoyo que recibe de los profesionales de
desagradable de las sustancias activas. la salud y de los cuidadores. La evidencia su-
giere que, con apoyo y formacin, los nios
COMPRIMIDOS Y CPSULAS (tabla 2) menores de 6 aos pueden aprender a tomar
Las formas slidas de dosificacin oral, como las formas de dosificacin slidas, en particu-
los comprimidos y las cpsulas, pueden ofre- lar en pacientes crnicos y como alternativa a
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formulaciones lquidas con mal sabor. El tama- Bucal y sublingual

o de comprimidos y cpsulas debe ser lo ms FORMAS DE DOSIFICACIN TRANSMUCOSA
pequeo posible. Su utilidad en el tratamiento del paciente pe-
ditrico debe evaluarse por cuestiones de se-
Sonda nasoentrica guridad y cumplimiento, que, en general, de-
La administracin oral de medicamentos en penden de la edad del nio.
pacientes portadores de sonda entrica se ve
claramente afectada por la manipulacin a la COMPRIMIDOS BUCALES Y SUBLINGUALES
que ha de someterse la forma farmacutica an- Los comprimidos bucales estn diseados para
tes de administrarse. Una correcta seleccin de dispersarse lentamente, mientras que los de
la forma farmacutica junto a su adecuada for- uso sublingual se disuelven rpidamente y pro-
ma de administracin pueden evitar obstruc- porcionan una rpida respuesta farmacodin-
ciones en la sonda, asegurar la efectividad del mica. Como limitaciones fundamentales se in-
medicamento y disminuir los efectos adversos. cluyen las relativas al tamao de la cavidad
bucal y la zona sublingual de los nios y la pre-
Para la administracin de frmacos por sonda ocupacin por la palatabilidad de la formula-
es preferible, siempre que sea posible, usar for- cin y la irritacin local. Por razones de seguri-
mas farmacuticas lquidas, pero a veces no se dad, este tipo de productos no es apto para
dispone de ellas y hay que recurrir a la tritura- nios pequeos.
cin de las formas slidas.
SISTEMAS DE LIBERACIN MUCOADHESIVOS
En el caso de la sonda transpilrica se valoran Estn destinados a ser retenidos en la cavidad
adems otros aspectos, como el lugar de oral por la adhesin al epitelio de la mucosa.
absorcin, el pH, la osmolaridad y el contenido
en sorbitol del preparado: COMPRIMIDOS PARA CHUPAR
Se disuelven o desintegran en la cavidad oral.
Osmolaridad: la de las secreciones gastroin- Generalmente estn diseados para adminis-
testinales oscila entre 100 y 400 mOsm/l. trar sustancias activas a nivel local en la boca y
Todas las formas farmacuticas cuya osmo- la faringe, pero tambin pueden contener sus-
laridad es superior a 1.000 mOsm/l y se ad- tancias para la absorcin sistmica. Pueden ser
ministran por sonda transpilrica o yeyunos- adecuados para nios mayores.
toma pueden producir alteraciones
gastrointestinales (vmitos, diarrea y tras- FORMAS LQUIDAS
tornos de la motilidad). En este caso se opta- Son soluciones, emulsiones o suspensiones y
r por la administracin de otra forma far- pretenden un efecto local o sistmico. Se
macutica y, si no fuera posible, se diluir el aplican mediante instilacin, pulverizacin en
preparado en mayor volumen de agua. la cavidad oral o en una parte especfica de
sta. La aplicacin debe evaluarse caso por
pH: se debe tener en cuenta que en el yeyu- caso.
no es entre neutro y alcalino, por lo que la
administracin de formas farmacuticas de La va oral transmucosa ofrece algunas venta-
pH < 3,5 o > 10 est contraindicada por jas sobre la oral. El sabor es uno de los princi-
riesgo de precipitacin por la diferencia pales determinantes del tiempo de contacto
de pH. del medicamento con la mucosa y de gran im-
portancia para los productos diseados espe-
Contenido en sorbitol: este excipiente en cialmente para los nios. Las limitaciones
cantidades elevadas puede producir altera- fundamentales asociadas a este modo de ad-
ciones gastrointestinales. ministracin son la falta de cooperacin de
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los nios, sus dificultades en la coordinacin lograrse con un spray mejor que con gotas na-
y el riesgo de asfixia y aspiracin. Estas for- sales, ya que se pierde menos medicacin en la
mas de dosificacin pueden suponer un pro- orofaringe y tiene ms aceptabilidad para el
blema ya que pueden ser tragadas o escupi- paciente y una eficacia clnica mejor. Es impor-
das antes de haber tenido lugar la absorcin tante mirar las anomalas de las fosas nasales.
completa. Una gran cantidad de moco o sangre impedira
la absorcin de la medicacin. Un vistazo rpi-
Nasal do de la fosa nasal sirve para comprobar el es-
Muchos medicamentos administrados por va tado y limpiar la zona o cambiar de va de ad-
nasal estn destinados a producir efectos loca- ministracin (7).
les en la mucosa y en los tejidos subyacentes,
como los descongestionantes nasales o antiin- FORMAS DE ADMINISTRACIN
flamatorios usados para tratar la rinitis o pro- Las preparaciones para administracin nasal
cesos alrgicos. No obstante, la va nasal pro- pueden ser lquidas, semislidas o slidas:
porciona acceso directo a la circulacin
sistmica y puede ser una alternativa atractiva Gotas nasales: se formulan para su instila-
a vas de administracin ms invasivas (paren- cin en la cavidad nasal y suelen presentarse
teral) o a la va oral cuando hay vmitos o la in- en envases multidosis con un sistema de do-
gesta oral est restringida. sificacin apropiado. Desde un punto de vis-
ta anatmico pueden ser tiles para nios
La va nasal tiene como inconveniente que pue- pequeos ya que sus fosas nasales son tan
den aparecer efectos sistmicos no deseados, pequeas que una o dos gotas bastan para
se puede irritar la mucosa nasal, puede causar cubrir la mucosa entera.
dolor o ser ineficaz al existir secreciones abun-
dantes. Sprays nasales: se aplican en las fosas nasa-
les para tener un efecto local o sistmico.
La administracin intranasal ofrece ventajas Pueden encontrarse como aerosoles nasales
nicas que pueden permitir un manejo ms r- o botellas para apretar (8). Estas ltimas se
pido del paciente y una mayor satisfaccin pa- usan fundamentalmente para descongestio-
ra l y para el profesional de la salud. La muco- nantes nasales y, a diferencia de los aeroso-
sa nasal, que est muy vascularizada, y el les, tienen el problema de que la dosis no re-
tejido olfatorio, que se halla en contacto direc- sulta fcilmente reproducible.
to con el sistema nervioso central, permiten
que la medicacin administrada se transporte Polvos nasales: los sistemas de administra-
rpidamente al cerebro y al torrente circulato- cin de polvos nasales se usan fundamental-
rio, con comienzos de accin similares a los de mente para medicamentos ms estables en
la terapia intravenosa. Tambin se evita el efec- un medio slido y seco.
to de primer paso heptico, lo que resulta en
una mayor biodisponibilidad de la medicacin. Se est evaluando una variedad de sustancias
La administracin intranasal resulta relativa- para su administracin sistmica por va trans-
mente poco dolorosa, no es cara y es fcil de nasal. El sufentanilo, el midazolam o la ketami-
aprender. Al administrar la mitad de la medica- na nasales se estn empleando para la induc-
cin en cada fosa nasal se maximiza la superfi- cin de la anestesia en pacientes peditricos.
cie absortiva de la mucosa, mejorando la bio- Tambin se estn usando cada vez ms para el
disponibilidad de la medicacin. Finalmente, el control de los dolores postoperatorio y pos-
mtodo de administracin debe maximizar el traumtico y para la administracin de ppti-
recubrimiento de la superficie de absorcin dos, como la desmopresina, vacunas o antiepi-
con una fina capa de medicacin, lo que puede lpticos (9, 10) (tablas 3 y 4).
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Rectal
Haga que su hijo se suene suavemente la nariz para Esta va puede usarse para la administracin
destaparla. Para un beb se puede utilizar un saca- de medicamentos con accin local (laxantes y
mocos para destapar la nariz. antiinflamatorios) o sistmica (p.e., antipirti-
Lave sus manos antes de usar la medicacin. cos, analgsicos, anticonvulsivantes y sedan-
Incline la cabeza de su hijo hacia atrs: tes). En el campo de la pediatra esta va puede
Una posicin fcil para los nios es, si estn senta-
estar indicada por varias razones:
dos o acostados, con la cabeza recostada en el
borde de la cama. El paciente no puede tomar medicacin
A los bebs puede ser ms fcil recostarlos en una por va oral o sta se encuentra contraindi-
cama o mantenerlos recostados entre sus brazos. cada.
Puede resultarle ms fcil si coloca una almohada
debajo de los hombros para mantenerle la cabeza Se pretende obtener un efecto sistmico in-
inclinada hacia atrs. mediato, como controlar crisis epilpticas
Mantenga el envase cerca de la cara de su hijo. repetitivas.
Coloque el nmero indicado de gotas en cada orifi-
cio nasal. A nios mayores pdales que respiren por Se intenta obtener un efecto local, como un
la boca mientras se administra la medicacin en la efecto laxante o antiinflamatorio.
nariz.
Mantenga a su hijo recostado de 2 a 3 minutos. En La va oral es rechazada por el sabor.
caso de que su hijo tosa, sintelo y observe cualquier
dificultad para respirar. Cuando se administran formas farmacuticas
Limpie cualquier exceso de medicacin que se haya rectales cabe la posibilidad de que sean expul-
derramado en la piel. sadas precozmente. Adems, el cumplimiento
Limpie la punta del envase con un pauelo desecha- puede ser menor que con las preparaciones
ble limpio. orales, ya que esta va no es aceptada fcil-
Tape nuevamente el envase de la medicacin y lave mente por los pacientes y sus cuidadores en
sus manos. determinados pases y culturas.
El principal inconveniente de la va rectal reside

Tabla 3. Informacin para padres y cuidadores sobre la en que la absorcin del medicamento es errti-
administracin de gotas nasales (6) ca, menos fiable y a veces nula.
Haga que su hijo se suene suavemente la nariz para destaparla. Para un beb se puede utilizar un sacamocos para des-
tapar la nariz.
Lave sus manos antes de usar la medicacin.
Si a usted se le ha indicado, agite el envase y aplique un chorrito de la dosis al aire.
Coloque la punta del envase en el orificio nasal de su hijo y eche un chorrito o roce la medicacin el nmero de veces
indicado:
Repita lo mismo en el otro orificio nasal, si se lo han indicado.
A nios mayores, pdale al nio que inhale mientras usted le aplica la medicacin.
Limpie la punta del envase con un pauelo desechable limpio.
Tape nuevamente el envase y lave sus manos.
Tabla 4. Informacin para padres y cuidadores sobre la administracin de aerosoles y atomizadores nasales (6)
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Pregntele a su hijo si tiene ganas de ir al bao. Lave sus manos antes de usar la medicacin.
Lave sus manos antes de usar el medicamento. Si lo Siente o recueste a su hijo e incline su cabeza hacia
desea, puede utilizar guantes desechables. atrs. Utilice una toallita, bolita de algodn o gasa
Mientras la envoltura de aluminio o papel est an limpia para retirar suavemente cualquier medicacin
colocada, revise el supositorio para asegurarse de seca de los ojos de su hijo.
que se halla lo suficientemente blando para utilizarlo, Mantenga el envase del colirio o el tubo de pomada
pero no demasiado. Si le parece que est muy blando, cerca de la cara de su hijo. No permita que la punta
enfrelo brevemente colocndolo bajo agua fra o en del colirio o del tubo de pomada le toque los ojos o la
el refrigerador hasta que se endurezca. Si le parece piel.
que est muy duro, ablndelo sostenindolo bajo Haga que su hijo mire hacia el techo. Utilizando su
agua tibia o entre sus manos unos pocos minutos. dedo ndice, baje el prpado inferior con el fin de for-
Retire la envoltura. Si se le ha indicado dar la mitad mar una bolsita:
de un supositorio, crtelo a lo largo con un cuchillo Para la administracin del colirio: coloque las go-
limpio y afilado. tas en la bolsita que forma el prpado inferior.
Recueste a su hijo de lado, colocando las rodillas con- Para la administracin de la pomada: apriete el tu-
tra el pecho. bo para obtener una tira de pomada, que colocar
Introduzca el supositorio en el recto (primero el ex- a lo largo de la bolsita que forma el prpado infe-
tremo en punta) de 1 a 2,5 cm hasta que no haya re- rior, comenzando desde el lado ms cercano a la
sistencia o presin para que retroceda. Sostngale nariz. La tira de pomada debe ser aproximadamen-
juntos los glteos durante unos minutos. te de 1 cm de largo.
Mantenga a su hijo recostado durante unos 5 minu- Haga que su hijo cierre los ojos de 2 a 3 minutos. A
tos hasta que el supositorio se haya disuelto. un beb, mantngale suavemente los ojos cerrados.
Lave nuevamente sus manos y almacene adecuada- Asimismo, se le pudo haber indicado que coloque su
mente la medicacin. dedo en la esquina del ojo ms cercana a la nariz pa-
ra evitar que la medicacin se dirija al conducto del
ojo.
Tabla 5. Informacin para padres y cuidadores sobre la
Seque cualquier resto adicional que se haya derrama-
administracin de supositorios rectales (6)
do en la piel.
Los supositorios (tabla 5) son la forma farma- En caso de que la punta del envase o del tubo haya
tocado la piel, lmpiela con un pauelo desechable
cutica de administracin rectal ms comn.
limpio.
Tambin se administran medicamentos en for-
ma de cremas, geles, espumas, cpsulas de ge- Tape nuevamente el colirio o el tubo de la medicacin
y lave sus manos.
latina y enemas.
Dgale a su hijo que podr ver las cosas borrosas un
rato, mientras se absorbe la pomada.
Oftlmica
Las formas farmacuticas oftlmicas son pro-
ductos preparados mediante mtodos que ase- Tabla 6. Informacin para padres y cuidadores sobre la
guran su esterilidad, lo cual evita tanto la intro- administracin de colirios y pomadas oftlmicas (6)
duccin de contaminantes como el crecimiento
de microorganismos en el interior del envase
antes de la apertura. Por ello es conveniente Pomadas oftlmicas (tabla 6): son prepa-
respetar de forma muy estricta las normas de raciones semislidas destinadas a su aplica-
conservacin y caducidad establecidas por el cin sobre la conjuntiva.
fabricante.
Colirios: son soluciones o suspensiones
Existen tres tipos de formas farmacuticas of- acuosas u oleosas destinadas a la instilacin
tlmicas: ocular.
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Lave sus manos antes de usar el medicamento.

Caliente las gotas colocando el envase entre sus manos durante unos minutos. Si se administra la medicacin en los
odos estando fra, puede que a su hijo se le revuelva el estmago o se maree.
Recueste a su hijo sobre un lado de la cabeza exponiendo hacia arriba el odo que va a tratar.
Mantenga el envase o el cuentagotas cerca de la cabeza de su hijo. No permita que la punta del envase o gotero le to-
que la piel.
Si su hijo tiene menos de 3 aos, con su otra mano tire suavemente del lbulo de la oreja hacia atrs y hacia abajo. Pa-
ra nios mayores de 3 aos, tire suavemente de la parte superior del lbulo de la oreja hacia atrs y hacia arriba para
ayudar a alinear el conducto auditivo externo.
Mientras tira del lbulo de la oreja, instile en el meato el nmero de gotas prescrito, de tal manera que caigan sobre la
pared lateral del conducto auditivo externo. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, segn cul sea el proceso
de base, se puede producir dolor.
Su hijo debe permanecer recostado durante 3 a 5 minutos. Presione suavemente en el trago para facilitar que el medi-
camento avance por el conducto auditivo externo.
Seque cualquier resto adicional que se haya derramado en la piel.
En caso de que la punta del envase o del cuentagotas haya tocado la piel, limpie la punta con un pauelo desechable
limpio.
Coloque nuevamente la tapa o el cuentagotas en el envase del medicamento y lave sus manos.
Tabla 7. Informacin para padres y cuidadores sobre la administracin de gotas ticas (6)
Baos oculares: se trata de soluciones acuo- tica

sas destinadas a ser instiladas o aplicadas Las gotas ticas (tabla 7) son preparados lqui-
en el ojo, habitualmente para el lavado ocu- dos destinados a ser aplicados en el conducto
lar. auditivo externo para ejercer una accin local.
El fcil acceso al odo hace que muchos proce-
Respecto a los colirios es conveniente sealar sos otolgicos sean susceptibles de tratarse
que: tpicamente.
Su perodo de caducidad una vez abiertos es Antes de aplicar las gotas ticas es imprescin-
generalmente de 1 mes. dible conocer el estado de la membrana timp-
nica, pues si est perforada la medicacin pa-
Cada gota de colirio posee un volumen de sara al odo medio y se podra estimular el
25-50 microlitros, mientras que, dependien- sistema cocleovestibular o reagudizar un pro-
do del parpadeo, el volumen que puede rete- ceso ottico previo (12).
ner el ojo es de 10 microlitros. Por lo tanto,
la instilacin de dosis de ms de 1 gota en Tpica y formas transdrmicas
cada ojo es de dudosa eficacia. De hecho, La eficacia y la seguridad local y sistmica son
cuando se prescribe ms de 1 gota es para los parmetros que se buscan en el desarrollo
asegurar una correcta administracin. de las formas farmacuticas tpicas y trans-
drmicas. El grado de penetracin del principio
Cuando el tratamiento es mltiple, con dife- activo, que marca la diferencia entre el efecto
rentes colirios, la administracin de cada tpico y el sistmico, depende de factores fi-
uno debe realizarse al menos con un interva- siolgicos de la piel y de las caractersticas de
lo de 5 minutos (11). los excipientes. La piel sufre cambios morfol-
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gicos importantes en la infancia: en el naci- de aplicar en un lugar donde el nio no pueda

miento el grosor de la dermis es el 60% de la acceder. El tamao del parche debe ser distinto
del adulto y la epidermis est perfundida e hi- segn la edad del paciente y hay que usar ad-
dratada en mayor grado. Por otro lado, la su- hesivos con bajo potencial alergizante.
perficie corporal en relacin con el peso supo-
ne el doble en el nio respecto al adulto. Todos Parenteral
estos factores favorecen la absorcin y varan Muchos de los medicamentos para administra-
enormemente en los primeros aos de vida. cin parenteral se presentan como liofilizados
que deben ser reconstituidos. En algunos casos
ADMINISTRACIN TPICA el volumen conseguido tras la reconstitucin es
Existe una gran variacin en la biodisponibili- diferente al del diluyente. Dado que la mayora
dad para productos dermatolgicos. En meno- de los pacientes requieren la administracin de
res de 2 aos el rea de aplicacin debe ser pe- una fraccin del vial, es importante considerar el
quea por el elevado riesgo de absorcin. Por volumen final real de la especialidad reconstitui-
ejemplo, en el caso de la administracin de cor- da. Por otro lado, si slo est disponible la pre-
ticoides tpicos se ha demostrado una exposi- sentacin comercial dirigida a pacientes adultos,
cin sistmica 2-10 veces superior al adulto. el riesgo potencial de errores en la dosificacin
aumenta considerablemente (administracin de
Los materiales impermeables, como el paal, 10 y 100 veces la dosis del paciente).
as como los vehculos lipfilos, la fiebre o el
calor externo (radiador y calor del bao), pue- ADMINISTRACIN INTRAVENOSA
den incrementar la absorcin sistmica. El acceso venoso puede realizarse a travs de
vas perifricas que se sitan en venas subcu-
PARCHES TRANSDRMICOS tneas o de catteres centrales o de accesos
Permiten la administracin continua durante semipermanentes con reservorio subcutneo.
horas o das sin dolor, con un alto cumplimien- Las venas perifricas tienen menor flujo san-
to de la terapia por parte del paciente. Por ello guneo. Las soluciones con una osmolaridad
cuentan con algunos de los requisitos para ser igual o superior a 600-800 mOsm, con pH ex-
una formulacin de eleccin en pediatra. Pero tremos y determinados principios activos y ex-
pocos parches transdrmicos estn comerciali- cipientes, son irritantes para el epitelio vascu-
zados para nios en Europa y los disponibles lar y pueden causar flebitis y extravasaciones
para adultos pocas veces son apropiados en en el acceso perifrico (13).
cuanto a tamao y dosis. Es improbable que
una nica formulacin sea adecuada para los Los catteres centrales son vas que se insertan
distintos estados evolutivos de la piel. percutneamente en la vena yugular interna,
subclavia, yugular externa, femoral, safena, ila-
En cuanto a la manipulacin de la forma far- ca o umbilical y la punta del catter se localiza
macutica, los parches tipo membrana no se en la vena cava superior, cava inferior o prxima
deben cortar nunca. La destruccin de la mem- a la entrada de la aurcula. En los nios con es-
brana llevara a una distribucin del principio casos accesos venosos se pueden usar otras lo-
activo de modo descontrolado. Sin embargo, calizaciones alternativas, como las vas transhe-
las matrices monolticas pueden ser partidas pticas, translumbares, intercostales o fstulas
en trozos ajustando la dosis al paciente, siem- arteriovenosas. Las vas centrales permiten ad-
pre que el parche cuente con lneas que permi- ministrar grandes volmenes de lquidos y solu-
tan seleccionar la dosis apropiada. ciones con mayor osmolaridad sin riesgo de fle-
bitis. Esto ltimo es de gran inters en el
Las desventajas del parche incluyen la posibili- paciente con restriccin de lquidos. Los efectos
dad de que el nio se lo quite, por lo que se ha adversos relacionados con la velocidad de infu-
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sin son similares en la administracin central dad de infusin y la dosis/kg/minuto. Esto ori-
y perifrica. La infusin de soluciones hipoos- gina mltiples concentraciones, una por cada
molares puede dar lugar a hemlisis. peso. La Joint Commission promulga el empleo
de concentraciones estandarizadas para limitar
El volumen de dilucin de los medicamentos se los clculos y no sobrepasar la concentracin
calcula teniendo en cuenta los requerimientos mxima recomendada (17). La eleccin de las
de agua y electrolitos del nio, especialmente concentraciones ha de hacerse teniendo en
en el caso del paciente grave, en el que el n- cuenta que la velocidad de infusin y el aporte
mero de frmacos que hay que administrar por de fluidos tienen que ser acordes a la edad y el
va intravenosa puede ser elevado. Las necesi- peso de cada paciente. Es conveniente que esta
dades de fluidos del nio dependen de la edad sistemtica de trabajo se contemple en el sis-
y del peso. Un neonato necesita 150 ml/kg in- tema de prescripcin electrnica y se complete
cluyendo la nutricin y la administracin de con el empleo de bombas inteligentes con li-
medicacin. En el resto de las edades se realiza breras de frmacos que contienen las concen-
el clculo de Holiday-Segar. De forma aproxi- traciones estandarizadas (18).
mada, se han de administrar: de 1-2 aos: 80-
90 ml/kg/da; de 3-5 aos: 80-100 ml/kg/da; En cuanto a la utilizacin en nios de analgesia
de 6-12 aos: 60-80 ml/kg/da; y de 13-18 aos: intravenosa controlada por el paciente (PCA) o
50-70 ml/kg/da (14). por personal de enfermera (NCA), la compleji-
dad se asocia con la necesidad de disponer de
La va intravenosa origina el mayor nmero de protocolos analgsicos, herramientas de valo-
errores de medicacin y reacciones adversas en racin del dolor y seguimiento de la eficacia
pediatra (15). La necesidad de calcular la dosis del tratamiento, protocolos de tratamiento de
en funcin del peso del paciente y la ausencia efectos secundarios, etc., acordes con la amplia
de presentaciones comerciales adaptadas a los variedad de pacientes que hay que tratar y con
nios, hecho que obliga a manipular presenta- las caractersticas fisiolgicas y psicolgicas
ciones de adultos, incrementan la posibilidad de propias de cada etapa del desarrollo. En gene-
cometer errores de sobredosificacin. ral, se emplea la NCA en menores de 5 aos o
mayores de esta edad en los que el mdico es-
Merece especial atencin la administracin de time que el nio no resulta lo suficientemente
frmacos en infusin continua, habitual en el maduro. Su utilizacin conlleva una implica-
cuidado del paciente crtico en Cuidados Inten- cin importante del personal de enfermera,
sivos Neonatales y Peditricos y en Quirfano. que valorar la situacin general y de dolor del
Se trata de un proceso complejo en el que hay nio y la necesidad de administrarle el bolo
que considerar los siguientes aspectos: clculo prefijado en la bomba de analgesia. El personal
de dosis en funcin del peso, ajustes frecuen- de enfermera debe estar familiarizado con las
tes de dosis segn la evaluacin del paciente, herramientas disponibles para medir el dolor
evaluacin de compatibilidad entre frmaco y en nios pequeos.
diluyente y administracin simultnea de dis-
tintos frmacos. Adems, muchos de los fr- ADMINISTRACIN INTRAMUSCULAR
macos que se administran en perfusin se con- Es generalmente dolorosa por lo que, en caso
sideran medicamentos de alto riesgo, es de necesitar administraciones repetidas, se
decir: presentan una gran probabilidad de cau- preferir la va intravenosa. Se considerar la
sar daos graves o incluso mortales cuando se posibilidad de utilizar en la inyeccin un anes-
utilizan incorrectamente (16). tsico tpico, como la lidocana.
Histricamente las perfusiones se han dosifica- La biodisponibilidad de esta va depende de la

do buscando una equivalencia entre la veloci- masa muscular y la vascularizacin, factores
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que cambian con el desarrollo del nio. El ta- de controlar son: evitar la exposicin del infu-
mao de la aguja y la tcnica de inyeccin de- sor a la luz solar directa y proteger del calor,
ben ser apropiados para la edad del paciente por ejemplo evitando que el infusor se site
para evitar complicaciones como contracturas bajo la manta del paciente (21).
musculares y dao del nervio (19). El volumen
que se ha de administrar no debe sobrepasar ADMINISTRACIN INTRADRMICA
1 ml por lugar de inyeccin. La va intradrmica est restringida a escasos
frmacos, como la prueba de tuberculina y al-
ADMINISTRACIN SUBCUTNEA gunas vacunas. La tcnica resulta especialmen-
En la utilizacin de esta va se han de tener en te difcil en menores de 2 aos.
cuenta el punto de inyeccin y el volumen que
hay que administrar, que no debe exceder 1 ml ADMINISTRACIN CEREBROESPINAL
en nios mayores. Para disminuir el dolor se Al igual que en el adulto, el motivo de utiliza-
emplear un pH fisiolgico siempre que el prin- cin de esta va es hacer llegar al sistema ner-
cipio activo sea estable. vioso central frmacos que atraviesan mal la
barrera hematoenceflica o conseguir concen-
En Cuidados Paliativos Peditricos es habitual traciones elevadas de frmaco en una zona de-
su uso mediante bombas de infusin. Aunque terminada. Generalmente se considera la seda-
en este mbito la va subcutnea se emplea en cin del paciente para llevar a cabo esta
el final de la vida, tambin se puede usar du- tcnica. Las soluciones que se emplean deben
rante perodos cortos de tiempo para el control ser isoosmticas con el lquido cefalorraqudeo
de sntomas o mientras no es posible utilizar la (LCR) (292-297 mOsm/l) y de pH prximo al
va oral. Las situaciones en las que se conside- del LCR (7,32). Gil et al revisaron en 2005 las
ra la va subcutnea son: dificultad para tragar, dosis y vas ms adecuadas para la administra-
vmitos persistentes, falta de absorcin por va cin cerebroespinal (intratecal, intraventricular
oral, obstruccin intestinal, disminucin del ni- y epidural) de los frmacos ms usados tanto
vel de consciencia y mala respuesta al trata- en adultos como en nios (22).
miento oral. En estos casos no se considera la
administracin repetida de medicacin intra- Merece especial mencin la analgesia epidural
muscular por la dificultad que acompaa al continua y la controlada por el paciente, que se
uso de esta va en nios, especialmente en el emplea en nios mayores. Se trata de una
paciente caquctico (20). Entre las ventajas es- prctica utilizada cada da con ms frecuencia,
t la posibilidad de administrar medicaciones especialmente en el dolor agudo postoperato-
complejas en el mbito domiciliario. rio, aunque en nios pequeos la presencia de
un catter en la espalda limita la manipulacin
La ficha tcnica de muchos de los frmacos por parte de los padres y puede originar pro-
que se emplean habitualmente por esta va no blemas tcnicos, oclusiones, desconexiones o
contempla su utilizacin, por lo que resulta im- prdida de catter (23).
portante revisar las evidencias de los frmacos
que hay que manejar. Adems, frecuentemente Pulmonar
se administran varios frmacos de manera si- La inhalacin se emplea habitualmente bus-
multnea y en ocasiones se prepara el infusor cando un efecto local en el tratamiento del as-
para varios das. El farmacutico debe propor- ma y en la fibrosis qustica. Se est investigan-
cionar la informacin disponible sobre la estado para que esta va sirva para la
bilidad de estas mezclas. De modo general, se administracin de frmacos con efecto sist-
recomienda no mezclar ms de tres frmacos mico, pues tiene como ventaja que evita el
por el riesgo aumentado de precipitacin de la efecto de primer paso heptico y puede ser
solucin resultante. Otros factores que se han una alternativa a la va parenteral (24).
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Los dispositivos disponibles para esta adminis-

tracin son tres: nebulizadores, inhaladores Lave sus manos antes de usar la medicacin.
presurizados e inhaladores de polvo seco. A la Agite bien el inhalador y retire la tapa.
hora de seleccionar un determinado mtodo en Si se le ha entregado un aparato espaciador, conecte
nios es necesario tener en cuenta ciertos fac- el inhalador al espaciador.
tores: edad y capacidad de aprendizaje, volu- Incline la cabeza de su hijo hacia atrs y haga que ex-
men corriente, capacidad de respirar por nariz hale lentamente.
y boca y estrs que produce su uso (25). Si la Coloque el extremo del inhalador en la boca de su hi-
terapia falla se debe valorar si la tcnica de ad- jo. Si est utilizando un espaciador con boquilla, col-
ministracin es adecuada antes de considerar quela en la boca y haga que su hijo la apriete con sus
un cambio de medicacin. Hay que revisar as- labios. Si est usando un espaciador con mascarilla,
pectos como el sellado de la mscara, el mto- colquela de manera firme sobre la boca y nariz de
do de lavado de la cmara espaciadora y el su hijo.
tiempo en empezar la inhalacin desde la pul- Para dar la bocanada, presione el envase del inhala-
sacin. dor mientras su hijo aspira. Haga que su hijo conten-
ga el aliento 10 segundos.
INHALADORES PRESURIZADOS A nios que utilizan un espaciador permita que aspi-
En su empleo se necesita capacidad para coor- ren lentamente varias veces con el espaciador an
dinar la pulsacin con la inhalacin. El dispositi- colocado.
vo libera una dosis fija en cada activacin o Si as se lo ha indicado el mdico o farmacutico de
puff. En nios menores de 6 aos no cabe espe- su hijo, repita la dosis, esperando aproximadamente
rar su uso adecuado. La utilizacin de cmaras 1 minuto entre cada dosis.
espaciadoras simplifica la tcnica de inhalacin Enjuague la boca de su hijo con agua para retirar
al permitir que el nio inspire la medicacin en cualquier exceso de medicacin.
varias respiraciones. Es necesario usar estas c- Lave sus manos y limpie la boquilla del inhalador con
maras hasta en nios mayores de 8 aos. En los un pao hmedo y limpio y djelo secar. Al menos
nios menores de 4 aos se emplea la cmara una vez a la semana lave la cmara espaciadora su-
en combinacin con una mascarilla facial, ya mergindola en una solucin suave de detergente l-
que respiran por boca y nariz. En nios mayores quido para vajilla y agua tibia durante 15 minutos. No
se debe enjuagar la cmara para evitar la formacin
de 4 aos se utiliza la cmara espaciadora ms
de electricidad esttica. Se dejar en posicin vertical
una boquilla. A menor edad se da un menor ren-
para permitir el secado. No se ha de frotar para secar.
dimiento de la tcnica. El lactante y el nio pe-
queo respiran a volumen corriente, mientras
que el nio mayor puede colaborar con una tc- Tabla 8. Informacin para padres y cuidadores sobre la
nica ms eficiente. Si el nio llora, la dosis que administracin de inhaladores (6)
llega al pulmn es mnima.
de coordinacin y, por tanto, mejorar las dosis
Existen distintos tipos de cmaras espaciado- en las vas intrapulmonares en pacientes con
ras segn su volumen y material. Las cmaras este problema.
de plstico tienden a producir la precipitacin
de las partculas del aerosol por un efecto elec- INHALADORES DE POLVO SECO (tabla 8)
trosttico. El uso y el lavado con agua jabonosa Pueden administrar una dosis de frmaco a
disminuyen este efecto. Las cmaras metlicas partir de cpsulas monodosis o ser inhaladores
no tienen carga electrosttica. multidosis que precisan cargarse para cada do-
sis (todas estn en el dispositivo). Los inhalado-
El uso de inhaladores presurizados activados res multidosis requieren un flujo inspiratorio
por la respiracin (Autohaler) puede reducir el ideal de 30-60 l/min, por lo que no se hallan
tiempo de aprendizaje, eliminar las dificultades indicados en nios pequeos. Dado que no
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Merece especial mencin la administracin de

Lave sus manos antes de usar la medicacin. antiinfecciosos mediante este mtodo; se utili-
Reconstituya el medicamento, si es necesario, con el zan para prevenir y tratar infecciones del apa-
disolvente indicado. rato respiratorio en pacientes con fibrosis
Mida la dosis y colquela en la cazoleta. qustica, en pacientes con bronquiectasias no
Encienda el nebulizador y revise para ver si sale una secundarias a una fibrosis qustica y en inmu-
vaporizacin fina de la boquilla. nodeprimidos y en el tratamiento de traqueo-
Coloque el extremo de la boquilla en la boca de su hi- bronquitis y de neumonas en pacientes con
jo y haga que respire normalmente. Para bebs y ni- ventilacin mecnica (26).
os menores puede ser ms fcil si los sienta en sus
piernas mientras usted sostiene la mscara. Cuando no existe una presentacin comercial
Su hijo ha terminado una vez que no haya ms medi- para administrar por esta va, es habitual el
cacin en el recipiente. Apague el nebulizador. empleo de la especialidad comercial para va
Enjuague la boca de su hijo con agua con el fin de re- intravenosa reconstituida. Se ha de elegir el
tirar cualquier exceso de medicacin. diluyente para conseguir una osmolaridad y
Lave sus manos y limpie la boquilla del nebulizador y
un pH lo ms parecidos posible a los valores
la cazoleta con agua y djelos secar. fisiolgicos (300-400 mOsm/kg y 7 0,5, res-
Una vez a la semana remoje en agua con jabn la bo-
pectivamente). Determinados pacientes pre-
quilla y la cazoleta, enjuguelas y djelas secar. sentan tos o broncoconstriccin debido a os-
molaridades y/o pH extremos o a los
excipientes de la especialidad. La utilizacin
Tabla 9. Informacin para padres y cuidadores sobre la previa de un broncodilatador podra reducir la
administracin de nebulizados (6) frecuencia de la irritacin y la broncoconstric-
cin. No se debe superar un volumen de la so-
contienen aditivos, el paciente no percibe que lucin que se ha de nebulizar de 5 ml ya que
est recibiendo medicacin. aumenta el tiempo de nebulizacin y disminu-
ye el cumplimiento.
NEBULIZADORES (tabla 9)
Son aparatos que se emplean para administrar El trabajo de Clemente et al (26) recoge la do-
frmacos en forma de una fina niebla para que sis de los antiinfecciosos inhalados descritos
puedan ser inhalados fcilmente a travs de en la bibliografa en adultos y nios. Proponen
una mascarilla facial o de una boquilla. la forma ptima de preparacin para conseguir
una osmolaridad y un pH adecuados.
La administracin de corticoides y broncodila-
tadores puede darse de una forma ms rpida y ASPECTOS PRCTICOS DE LA
segura con inhaladores presurizados o de polvo ATENCIN FARMACUTICA
seco. Si el nio pequeo est muy estresado Un tercio de los errores que conllevan efectos
puede ser recomendable usar un nebulizador. adversos en pediatra se produce en la admi-
nistracin de frmacos (2). Los nios tienen
El empleo del nebulizador est restringido a mayor riesgo de sufrir efectos adversos por di-
frmacos que slo se presentan como lquidos versos motivos: frmacos no diseados para
o que no pueden administrarse mediante otros pediatra que obligan a manipular presentacio-
dispositivos. Algunos ejemplos son la dornasa nes de adulto, utilizacin de infusiones paren-
alfa (Pulmozyme), la tobramicina y el colisti- terales y necesidad de dosis individualizadas
metato para inhalacin. Algunos requieren un segn el peso del paciente.
nebulizador determinado. El uso de un modelo
alternativo tendra efectos en la dosis de fr- Uno de los aspectos que el farmacutico debe
maco que llega al pulmn. dominar a la hora de proveer de atencin far-
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Forma Neonatos Neonatos Lactantes Nios Nios Adolescentes

farmacutica pretrmino a trmino y nios preescolares escolares (12-18 aos)
(0-28 das) pequeos (2-5 aos) (6-11 aos)
(1 mes-2 aos)
Va oral Solucin/gotas/ 1 3 4 4 3 3
formulaciones
efervescentes
Comprimidos NO NO NO 2 3 4
Cpsulas NO NO NO 1 3 4
Nasal Solucin 2 3 3 3 3 3
Rectal Supositorios 3 4 4 3 2 1
Enemas 4 3 3 2 2 1
Tpica Crema, gel, 3 3 3 4 4 4

soluciones
y emulsiones
Parches NO 1 1 3 3 4
transdrmicos
Parenteral Intravenosa 4 3 3 3 3 2
Intramuscular 2 2 2 3 3 2
Subcutnea 3 3 3 3 3 2
Pulmonar Nebulizaciones 1 2 3 4 3 2
Inhalaciones NO 2 3 4 3 3
(sistemas
presurizados)
Inhalaciones
de polvo seco NO NO 2 3 4 4
Ocular Gotas oftlmicas/ 2 3 3 3 4 4

colirios
NO: no aplicable; 1: aplicable con problemas; 2: aplicable, pero no de eleccin; 3: buena aplicabilidad; 4: de eleccin.
Fuente: Modificada de (1).
Tabla 10. Forma farmacutica segn grupo de edad
macutica al paciente peditrico se centra en ciente. La Agencia Europea del Medicamento,

cul es la tcnica de administracin idnea se- en su documento Reflexion paper: formula-
gn la situacin clnica y la edad del paciente. tions of choice for the paediatric population
En este apartado, adems de revisar la eleccin (1), recoge en una tabla las vas y formas de
de la forma farmacutica en funcin de la edad administracin segn los distintos grupos de
del paciente, se exponen las peculiaridades de edad y refleja unos aspectos generales en
la atencin farmacutica respecto a la admi- cuanto a su aceptacin. Este cuadro se elabo-
nistracin por va oral y el empleo de medica- r a travs de un cuestionario que cumpli-
mentos en el colegio. mentaron 40 personas de distintos pases eu-
ropeos. El grupo incluy a pediatras
Se comienza eligiendo la forma farmacutica hospitalarios, cientficos, farmacuticos y pa-
ms adecuada para la edad y destreza del padres (tabla 10).
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En general, los pacientes menores de 6 aos va a administrar una fraccin, que la distri-
no son capaces de tragar comprimidos y cp- bucin del principio activo resulta uniforme.
sulas, aunque nios ms pequeos, normal- No se puede asumir que todos los comprimi-
mente pacientes con tratamientos crnicos, dos ranurados pueden fraccionarse en dosis
pueden aprender. Dentro de una misma forma homogneas (27). Se recomienda usar parti-
farmacutica existe distinta aceptacin por dores de pastillas para fraccionar comprimi-
parte del paciente segn otros factores, como dos, mtodo ms exacto que utilizar un cu-
el tamao/volumen, el sabor y la textura. El ni- chillo o partir a mano (28). Esta prctica se
o no acepta la administracin repetida de fr- ha de evitar en el caso de comprimidos de
macos que le causan desagrado. pequeo tamao y en principios activos cuya
dosis es menor de 1 mg.
Muchos medicamentos estn comercializados
exclusivamente en presentaciones para adul- Si hay que triturar un comprimido o abrir una
tos, por lo que manipular dichas especialidades cpsula, adems de la ficha tcnica de la es-
es habitual: fraccionar comprimidos en medios pecialidad, se pueden consultar las guas de
y cuartos, triturar comprimidos y diluirlos en administracin de medicamentos por sonda
un pequeo volumen de lquido o abrir la cp- disponibles, ya que pueden proporcionar in-
sula y disolver o suspender su contenido en formacin de inters para esta manipulacin.
agua y administrarlo despus con una cuchara En caso de que se requiera administrar una
o un vaso. Existe escasa informacin sobre la fraccin de una cpsula o determinada frac-
biodisponibilidad de los medicamentos des- cin de un comprimido, esta manipulacin se
pus de estas manipulaciones. No obstante, en debe realizar mediante mtodo gravimtrico
la medida en la que no haya presentaciones en Oficina o Servicio de Farmacia. Respecto a
adaptadas a los nios, los profesionales sanita- la dispersin en agua de un comprimido tri-
rios y cuidadores tienen que seguir actuando turado o del contenido de una cpsula para
del mismo modo. El farmacutico debe aportar administrar una alcuota, es preciso tener en
las recomendaciones oportunas para que esta cuenta que puede existir un error por sedi-
prctica se lleve a cabo de la manera ms se- mentacin, especialmente si el principio acti-
gura posible. Es necesario tener en cuenta las vo no resulta soluble en agua, o por hidrlisis.
siguientes puntualizaciones: En ningn caso se pueden triturar formas
farmacuticas de liberacin retardada, for-
Slo se pueden recomendar manipulaciones mas con cubierta entrica, comprimidos su-
sencillas en el domicilio del paciente: frac- blinguales, comprimidos efervescentes y cp-
cionar un comprimido ranurado, triturar sulas con microgrnulos.
comprimidos o abrir una cpsula.
En cuanto al fraccionamiento de un suposi-
Se ha de revisar la ficha tcnica para com- torio, hay que comprobar que la distribucin
probar que los excipientes son adecuados en del principio activo es uniforme. La fraccin
el mbito peditrico y conocer las recomen- en dosis iguales resulta prcticamente impo-
daciones del fabricante de cara a la manipu- sible. En todo caso, se debe hacer siguiendo
lacin de la especialidad. En todo momento su plano de simetra.
se deben tener en cuenta las recomendacio-
nes para la seguridad del manipulador. El empleo de formas inyectables por va oral
tambin conlleva ciertos riesgos: el sabor
El fraccionamiento de un comprimido puede puede ser desagradable, puede tener un cos-
facilitar la deglucin o permitir administrar te ms elevado y el pH, la osmolaridad y los
una dosis menor. Es necesario confirmar que excipientes (bencil alcohol y propilenglicol)
el comprimido puede ser fraccionado y, si se pueden no resultar adecuados, especialmen-
79
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te para los neonatos. Por otro lado, su mani- mento, las dosis y el horario de administracin.
pulacin implica menor riesgo en cuanto a Algunos centros solicitan copia de la prescrip-
errores de dosificacin en la medida en la cin mdica y autorizacin por escrito de los
que muchos de los inyectables son formas l- padres. Es importante establecer canales de co-
quidas y acuosas y se pueden medir dosis municacin con el colegio para asegurar una
pequeas con la ayuda de una jeringa. correcta conservacin y que se administre el
medicamento segn las instrucciones mdicas.
Si hay que efectuar una manipulacin com- Puede ser necesario disponer de un stock extra
pleja, se ha de considerar la posibilidad de la de medicacin. En el caso de medicacin de uso
elaboracin de una frmula magistral. en emergencias hay que asegurar que su ubica-
cin garantiza la disponibilidad, incluso en las
Por otro lado, aunque se dispone de formas far- actividades extraescolares (30).
macuticas adecuadas, la mitad de los padres
cometen errores al administrar lquidos orales El retraso en la administracin de frmacos
(29). El farmacutico debe asesorar sobre el ins- puede producir complicaciones, como en el ca-
trumento de medida que se ha de emplear. En so de los agonistas 2 para el asma o un au-
general se recomienda el uso de jeringas gra- toinyector de adrenalina en caso de anafilaxia.
duadas. El tamao de la jeringa se debe elegir Es recomendable que los nios capaces de au-
en funcin del volumen que se va a administrar. toadministrarse la medicacin dispongan de
Se recomienda que estas jeringas sean de ella. En este caso los padres deben informar al
uso exclusivo oral para evitar que se administre colegio de esta circunstancia. Si los nios no
un lquido oral por va parenteral. Se ha de evi- son capaces de autoadministrarse la medica-
tar asimismo el empleo de cucharas y copas. El cin o el centro no lo permite, se han de dar
farmacutico se tiene que asegurar de que los instrucciones al personal del colegio sobre
cuidadores conocen el volumen que hay que ad- cundo y cmo administrar la medicacin (31).
ministrar con el dispositivo elegido.
La falta de formas farmacuticas adecuadas a
En cuanto al empleo de cuentagotas, se debe la infancia, la ausencia de informacin sobre la
tener en cuenta que la dosificacin de las go- utilizacin de determinados frmacos en pe-
tas depende del ngulo con el que se maneje el diatra y el escaso conocimiento sobre acepta-
cuentagotas, as como de la viscosidad y densi- cin de las distintas formas farmacuticas
dad del preparado. Se ha de emplear siempre marcan los retos que se han de abordar para
el dispositivo que aporte el fabricante y seguir proveer de una atencin farmacutica alta-
sus instrucciones. mente especializada al paciente peditrico. En
este captulo se han intentado recopilar los
En cuanto a la administracin de frmacos en principales aspectos que hay que considerar en
el colegio, los avances en la teraputica han la administracin de medicamentos a lactan-
permitido que se incorporen a la actividad esco- tes, nios y adolescentes.
lar nios con necesidades farmacolgicas diver-
sas. Aunque slo se debe administrar medica-
cin en el colegio si resulta estrictamente
BIBLIOGRAFA
necesario, muchos nios necesitan recibir su
tratamiento en horario escolar. En primer lugar 1. Committee for Medicinal Products for Human Use. Re-
hay que recomendar a los padres que se infor- flexion paper: formulations of Choice for the paediatric
men acerca de las normas del colegio respecto population. EMEA, 2006. [Acceso el 15 de febrero de
a la administracin de medicamentos y hablen 2011]. Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/
con la persona que la realizar. Se han de apor- en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/
tar instrucciones por escrito acerca del medica- 09/WC500003782.pdf.
80
5.qxd 28/9/11 17:05 Pgina 81
2. Bertsche T, Bertsche A, Krieg EM, Kunz N, Bergmann K, logy and Nutrition (ESPGHAN) and the European So-
Hanke G, et al. Prospective pilot intervention study to ciety for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),
prevente medication errors in drugs administered to Supported by the European Society of Paediatric Re-
children by mouth or gastric tube: a programme for search (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41
nurses, physicians and parents. Qual Saf Health Ca- Suppl 2: S1-87.
re. 2010; 19: 26-30. 15. Kaushal R, Bates D, Landrigan C, McKenna KJ, Clapp
3. Nunn T, Williams J. Formulation of medicines for MD, Federico F, et al. Medication errors and adverse
children. Br J Clin Pharmacol. 2005; 59: 674-6. drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001; 285:
4. Mennella JA, Beauchamp GK. Optimizing oral medica- 2114-20.
tions for children. Clin Ther. 2008; 30: 2120-32. 16. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos [se-
5. Lluch Colomer A, Garca Garca MD, Montero Balosa de Web]. Salamanca: ISMP; 2008. [Acceso el 3 de fe-
MC, Gonzlez Alonso JM. Conocimientos bsicos del brero de 2011]. Lista de medicamentos de alto riesgo.
medicamento y su utilizacin. [Acceso el 28 de febre- Disponible en: http://www.ismp-espana.org/.
ro de 2011]. Disponible en: http://www.sefh.es/bibliote- 17. Rich D. Ask the Joint Commission: more on the re-
cavirtual/auxiliares/area7.pdf. quirements of the medication related National Patient
6. Buck ML, Hendrick AE. Pediatric medication educa- Safety Goals for 2003-2004. Hosp Pharm. 2003; 38:
tion text. 5. ed. Medical Kimma Sheldon: Lenexa; 977-80, 989.
2009. 18. Hilmas E, Sowan A, Gaffoor M, Vaidya V. Implemen-
7. Wolfe TR, Braude DA. Intranasal medication delivery tation and evaluation of a comprehensive system to
for children: a brief review and update. Pediatrics. deliver pediatric continuous infusion medications with
2010; 126: 532-7. standardized concentrations. Am J Health-Syst
Pharm. 2010; 67: 58-69.
8. Taylor P. Administracin de frmacos por va nasal.
En: Aulton ME. Farmacia. La ciencia del diseo de 19. Bergeson PS, Singer SA, Kaplan Am. Intramuscular
las formas farmacuticas. 2. ed. Elsevier: Madrid; injection in children. Pediatrics. 1982; 10: 944-8.
2004. 20. British Medical Association, Royal Pharmaceutical So-
9. Lane RD, Schunk JE. Atomized intranasal midazolam ciety of Great Britain, Royal College of Paediatrics & Child
use for minor procedures in the pediatric emergency Health, Neonatal and Paediatric Pharmacists Group. BNF
department. Pediatr Emerg Care. 2008; 24: 300-3. for children. Pharmaceutical Press: Londres; 2005.
10. Holsti M, Dudley N, Schunk J, Adelgais K, Greenberg 21. Dickman A, Scheneider J, Varga J. The syringe dri-
R, Olsen C, et al. Intranasal midazolam vs rectal diaze- ver. Continuous subcutaneous infusions in palliative
pam for the home treatment of acute seizures in pe- care. 2. ed. Oxfor University Press, 2005.
diatric patients with epilepsy. Arch Pediatr Adolesc 22. Gil Lujn G, Clemente Bautista S, Oliveras Arenas M,
Med. 2010; 164: 747-53. Cabaas Poy MJ, Hidalgo Albert E. Dosificacin de fr-
11. Botella Dorta C. Administracin de medicamentos macos en administracin cerebroespinal. Farm Hosp.
por va oftlmica. [Acceso 29 de marzo de 2011]. Dis- 2005; 29: 185-190.
ponible en: http://www.fisterra.com/ material/tecni- 23. Rubio Pascual P, De la Cruz Bertolo J. Unidad para el
cas/viaOft/viaOft.asp. tratamiento del dolor agudo postoperatorio peditrico:
12. Botella Dorta C. Administracin de medicamentos una experiencia de seis aos. Rev Esp Anestesiol
por va tica. [Acceso 29 de marzo de 2011]. Disponi- Reanim. 2006; 53: 346-53.
ble en: http://www.fisterra.com/material/tecnicas/ 24. Rueda Esteban S, Valverde Molina J, Lpez-Seyller M.
ViaOtica/viaOtica.asp. Taller. Dispositivos para el suministro de la terapia in-
13. Gomis Muoz P, Gmez Lpez L, Martnez Costa C, halada. En: VII Curso de Educadores en Asma. Prae-
Moreno Villares JM, Pedrn Giner C, Prez-Portabella Ma- na Crespo M (ed.). CD-ROM. 1. ed. Wanceulen: Se-
ristany C, et al. Documento de consenso SENPE/ villa; 2010. [Acceso el 15 de marzo de 2011].
SEGHNP/SEFH sobre nutricin parenteral peditrica. Disponible en: http://personal.us.es/mpraena/7curso/
Nutr Hosp. 2007; 22: 710-9. index.html.
14. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R. Gui- 25. Janssens HM, Tiddens H. Aerosol therapy: the espe-
delines on Paediatric Parenteral Nutrition of the Euro- cial nedds of young children. Pediatr Respir Rev.
pean Society of Paediatric Gastroenterology, Hepato- 2006; 7S: S83-5.
81
5.qxd 28/9/11 17:05 Pgina 82
26. Clemente Bautista S, Fernndez A, Gil Lujn G, Caba- 29. Yin HS, Mendelsohn AL, Wolf MS, Parker RM, Fier-
as Poy MJ, Oliveras Arenas M, Hidalgo Albert E. Admi- man A, Van Schaick L, et al. Parents medication admi-
nistracin de antiinfecciosos por va inhalatoria. Farm nistration errors: role of dosing instruments and health
Hosp. 2007; 31: 112-9. literacy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010; 164: 181-6.
27. Arnet I, Hersberger KE. Misleading score-lines on ta- 30. Council on School Health. Policy statement-guidan-
blets: facilitated intake or fractional dosing? Swiss ce for the administration of medication in school. Pe-
Med Wkly. 2010; 140: 105-10. diatrics. 2009; 124: 1244-51.
28. Hill SW, Varker AS, Karlage K, Myrdal PB. Analysis of 31. Hendeles L, Altenburger KM, Benton T. Self-adminis-
drug content and weight uniformity for half-tablets of 6 tration at school of prescribed medications for asthma
commonly split medications. J Manag Care Pharm. and anaphylaxis. J Pediatr Pharmacol Ther. 2003; 8:
2009; 15: 253-61. 250-1.
82
6.qxd 28/9/11 17:07 Pgina 83
ERRORES DE MEDICACIN EN PEDIATRA

6
Lara Echarri-Martnez, Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares y Silvia Manrique-Rodrguez
Introduccin: conceptos generales sobre errores Metodologa de identificacin y cuantificacin

de medicacin 83 de errores 90
Terminologa bsica de errores de medicacin 84 Comunicacin voluntaria de errores de medicacin 90
Circuito de utilizacin de medicamentos Cuantificacin de intervenciones farmacuticas 91
en los hospitales peditricos 85 Revisin de historias clnicas con seales alertantes 91
Factores de riesgo especiales en la poblacin Estudios observacionales 91
peditrica 85 Atencin farmacutica en la prevencin de errores
Prevalencia de errores de medicacin en nios 87 de medicacin en pediatra 92
Tipos de errores 87 Aspectos prcticos para la identificacin de errores
Gravedad de los errores 87 en pediatra 92
Causas de los errores 88 Estrategias para evitar errores de medicacin
Medicamentos de alto riesgo 90 en la poblacin peditrica 94
Bibliografa 97
INTRODUCCIN: CONCEPTOS tambin se relacionaron con estancias hospita-

GENERALES SOBRE ERRORES larias ms prolongadas y con un incremento en
DE MEDICACIN los costes sanitarios (5). Por todos estos moti-
Los errores de medicacin constituyen uno vos, los errores de medicacin han pasado a
de los incidentes mdicos ms comunes y su- considerarse un problema de salud pblica re-
ponen un alto porcentaje de los errores que se conocido por las diferentes organizaciones sa-
producen en el sistema sanitario (1). Se estima nitarias (2, 6).
que en EE. UU. causan unas 7.000 muertes
anuales y sus consecuencias se valoran en un El elevado porcentaje de errores prevenibles ha
coste anual de unos 2.000 millones de dlares impulsado a las instituciones a desarrollar la im-
(2), como se indic en el informe del Institute plantacin de prcticas de seguridad que contri-
of Medicine de Estados Unidos denominado To buyan a disminuir su incidencia (7), incorporan-
err is human: building a safer health system, lo do distintas barreras de control en las diferentes
que marc un punto de inflexin en la percep- fases del circuito de utilizacin de medicamen-
cin de la importancia que se tena de ellos. Es- tos y concienciando a todos los partcipes que
tos datos impulsaron a otros pases europeos a integran la cadena asistencial del beneficio obte-
la realizacin de estudios similares que cuanti- nido en la seguridad del paciente. Todo esto ha
ficaron porcentajes de aparicin de errores de dejado atrs la falsa creencia de que los errores
medicacin parecidos, describiendo las tasas los provocan nicamente fallos humanos y han
de eventos adversos prevenibles entre el 0,4 y ganado protagonismo las tesis que colocan los
el 7,3% de todas las hospitalizaciones (3). En fallos en los sistemas y los procedimientos co-
nuestro pas el estudio ENEAS estim que el mo los verdaderos protagonistas de los errores.
4% de los pacientes ingresados sufra algn Por ello las nuevas estrategias de seguridad par-
evento adverso relacionado con los medica- ten de grupos de trabajo multidisciplinares que
mentos y que de todos estos eventos un 35% promueven la reflexin para implantar lneas de
eran prevenibles (4). Los errores de medicacin mejora que eviten la repeticin del suceso (8).
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The National Coordinating Council for Medica- Terminologa bsica de errores

tion Error Reporting and Prevention de medicacin
(NCCMERP) define los errores de medicacin El concepto de error de medicacin anterior-
como cualquier incidente prevenible que puede mente descrito por el NCCMERP hace hinca-
causar dao al paciente o dar lugar a una utili- pi en su carcter prevenible. Sin embargo,
zacin inapropiada de los medicamentos cuan- otros trminos relacionados con la seguridad
do stos estn bajo el control de los profesio- de medicamentos se categorizan como no
nales sanitarios o del paciente o consumidor. prevenibles y acontecen a pesar de su empleo
Estos incidentes pueden estar relacionados con correcto. La complejidad del proceso de utili-
las prcticas profesionales, con los productos, zacin de los medicamentos provoca que los
con los procedimientos o con los sistemas e in- errores puedan estar relacionados con fallos
cluyen los fallos en prescripcin, comunicacin, en una o varias etapas del circuito, como la
etiquetado, envasado, denominacin, prepara- prescripcin, la administracin, la dispensa-
cin, dispensacin, distribucin, administracin, cin de medicamentos, la educacin, el segui-
educacin, seguimiento y utilizacin de los me- miento y su uso (16). Este nivel de compleji-
dicamentos (9). La integracin de todos estos dad y la variabilidad de las medidas han
procesos hace que en numerosas ocasiones el favorecido la heterogeneidad de los resulta-
error se produzca por un fallo en distintos pun- dos de diferentes estudios de errores de me-
tos de la cadena, por lo que los pacientes que dicacin. Por ello, a travs de la Sociedad Es-
requieren un proceso ms complejo de pres- paola de Farmacia Hospitalaria, se plante la
cripcin-dispensacin-administracin de medi- necesidad de homogeneizar definiciones y
camentos estn expuestos a ms oportunida- sistematizar las distintas clasificaciones de ti-
des de error. Los pacientes crticos son po de causa y gravedad de los errores de me-
particularmente vulnerables a sufrir errores de dicacin. El grupo Ruiz-Jarabo en el ao
medicacin; dentro de stos destacan las po- 2000 adapt la clasificacin de errores de
blaciones peditricas y neonatales, con tasas medicacin norteamericana de NCCMERP y la
de error hasta tres veces superiores que las de actualiz en 2008 (16, 17).
los adultos (10, 11), aunque estos datos varan
segn la metodologa de los estudios y la defi- Adems, es importante recordar la relacin
nicin de error de medicacin considerada. Va- entre los conceptos de errores de medicacin,
rios son los autores que describen que el uso acontecimientos adversos a medicamentos y
seguro de medicamentos en la poblacin pedi- reacciones adversas a medicamentos, como
trica supone un reto y demuestran que los ni- se muestra en la figura 1.
os poseen unas caractersticas diferenciales
que dan lugar a un perfil epidemiolgico distin- En la poblacin peditrica la cuantificacin de
to al de los adultos en cuanto a la aparicin de los errores de medicacin se ha visto especial-
errores de medicacin (10, 12-14). Se ha estu- mente dificultada por este problema de falta
diado que cuando estos pacientes se encuen- de homogeneidad en la terminologa utilizada.
tran ingresados pueden darse acontecimientos El estudio de Ghaleb et al (19) utilizando una
adversos por medicamentos hasta en un 11%, metodologa Delphi de doble ronda consigue
de los cuales un 22% eran prevenibles (15). establecer un consenso para determinar 38 es-
cenarios relacionados con la prescripcin para
En este escenario el farmacutico peditrico categorizarlos o no como errores de medica-
debe ser clave para liderar el desarrollo de di- cin. Sin embargo, en Espaa no existen estu-
ferentes estrategias que permitan reducir es- dios de errores de medicacin multicntricos
tas tasas de error y garantizar el uso seguro de en la poblacin peditrica que aporten datos
medicamentos en esta poblacin especialmen- concluyentes sobre el perfil de los errores en
te vulnerable. nuestro pas.
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Errores de medicacin en pediatra
Acontecimientos adversos
por medicamentos
Con dao Sin dao
Efectos
Reacciones Acontecimientos Acontecimientos Errores de
adversas a adversos adversos medicacin
medicamentos prevenibles prevenibles banales
Inevitables Prevenibles
Causas
Riesgo inherente
de los Errores de medicacin
medicamentos
Figura 1. Relacin entre acontecimientos adversos a medicamentos y errores de medicacin (18)
Circuito de utilizacin de medicamentos en los en las unidades donde la utilizacin de medi-

hospitales peditricos cacin intravenosa es elevada, como las de
El sistema de utilizacin de medicamentos en cuidados intensivos, estas tasas resultan in-
los hospitales lo defini en 1989 el panel de cluso ms llamativas (25).
expertos de la Joint Commission on Accredita-
tion of Healthcare Organizations (JCHCO) co- En la tabla 1 se puede observar un esquema
mo el conjunto de procesos interrelacionados que recoge los procesos principales que inte-
cuyo objetivo comn es la utilizacin de los gran este sistema, con alusiones especficas a
medicamentos de forma segura, efectiva, los puntos crticos que se deben tener en
apropiada y eficiente para alcanzar las deno- cuenta en la poblacin peditrica. Entre todas
minadas 5 erres (R = right): dosis correcta del las etapas, es en las de dispensacin y valida-
medicamento correcto, administrada al pacin de la prescripcin donde tiene mayor
ciente correcto, a travs de la va correcta y en protagonismo el farmacutico de hospital y
el momento correcto (20). Un gran nmero de en las que ms se ha trabajado en nuestro
estudios apuntan a que la fase de prescripcin pas para disminuir los errores de medicacin.
engloba la mayor parte de los errores tanto en
la poblacin adulta como en la peditrica (10, Factores de riesgo especiales en la poblacin
21, 22). Sin embargo, otros estudios recientes peditrica
posicionan en primer lugar los errores de ad- La poblacin peditrica supone un reto a la ho-
ministracin (53%), seguidos de los de pres- ra de garantizar el uso seguro de los medica-
cripcin (16,5%), transcripcin (11%) y prepara- mentos puesto que se trata de un colectivo
cin (13,5%) (23). Otros estudios indican que la con alto riesgo de sufrir errores de medicacin
fase de administracin de medicamentos (10, 11, 26, 27). Los pacientes peditricos pre-
incluye el 38% de los errores de medicacin sentan diferencias tanto en los aspectos clni-
(24) y que la medicacin intravenosa se asocia cos bsicos como en los relacionados con la
a un mayor nmero de errores y a consecuen- provisin de farmacoterapia, que deben anali-
cias ms graves en los pacientes. Muchos de zarse de forma detallada:
estos errores de administracin no son detec-
tados o lo son cuando se identifica un resulta- Clnicamente los nios respecto a los adul-
do negativo en la salud del paciente. Por ello tos presentan diferencias significativas tanto
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Proceso Puntos crticos en el campo peditrico
Seleccin de medicamentos Utilizacin de una gua farmacoteraputica peditrica, diferente a la de adultos
Establecimiento de protocolos de utilizacin de los medicamentos

SEGUIMIENTO VALIDACIN
Prescripcin mdica Dosis individualizada segn peso, etapa de crecimiento, necesidades clnicas
o superficie corporal
Utilizacin de mdulos especiales en las aplicaciones de prescripcin (electr-

nica), como la posibilidad de establecer dosis/kg/toma, dosis/kg/da
Dispensacin Necesidad de elaboracin de frmulas magistrales para individualizar dosis
Administracin Preparacin para administracin (manipulacin de las formas farmacutica, di-

luciones, etc., individualizadas para cada paciente segn su edad/situacin cl-
nica, de forma previa a la administracin)
Tabla 1. Procesos del circuito de utilizacin de medicamentos en el mbito peditrico
en la composicin corporal, con enorme in- heterogeneidad de los pacientes provoca

fluencia en los parmetros farmacocinticos, que los profesionales sanitarios tengan que
como en todos los sistemas fisiolgicos, que calcular la dosis de manera individualizada y
pueden determinar la mayor o menor efecti- para cada indicacin descrita, multiplicndo-
vidad de los tratamientos indicados para es- se las oportunidades de error.
te grupo de edad. La gravedad clnica en ca-
so de producirse un error de medicacin La administracin de los frmacos en los ni-
resulta ms significativa y tanto ms cuanto os, debido a la ausencia de especialidades
ms jvenes y crticos son los pacientes (28). farmacuticas con formas de dosificacin
Adems, subpoblaciones especiales como adecuadas para cada grupo de edad, provo-
los neonatos tienen todava menor capaci- ca que en muchas ocasiones el personal de
dad de amortiguar las consecuencias que enfermera deba administrar el medicamen-
puede tener un error de medicacin (29, 30). to tras su manipulacin (fraccionamiento,
trituracin, apertura o dilucin) para alcan-
Farmacolgicamente hay que tener en cuen- zar concentraciones, volmenes, texturas o
ta que los nios no son adultos pequeos, si- sabores necesarios para facilitar la adminis-
no que la poblacin infantil, por las diferen- tracin en funcin de las dosis prescritas pa-
cias farmacocinticas y farmacodinmicas, ra cada paciente.
presenta diferencias en cuanto a la respues-
ta a las dosis recibidas. Los medicamentos se utilizan en condiciones
diferentes de las autorizadas en un alto por-
La dosificacin en pediatra est regida en la centaje de los casos (31-33), alcanzando hasta
mayor parte de los casos por la regla de do- un 90% en neonatologa y cuidados intensi-
sis/peso del paciente, extrapolada de dosis vos peditricos (32, 34) debido a que no exis-
de pacientes adultos. Se debe considerar te suficiente informacin en las fichas tcni-
siempre que la dosis se calcule en funcin cas de los medicamentos. Adems, a pesar de
del peso real del paciente, as como no supe- que con la prctica clnica hay bibliografa
rar en ningn caso las dosis recomendadas respecto al uso clnico en diferentes indica-
para adultos, sin disponer de evidencia cien- ciones, frecuentemente escasean los estudios
tfica que avale este hecho (26). Adems, la farmacocinticos y de dosificacin propios
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de los estudios pivotales presentados en la dados Intensivos Neonatal en la que se consi-

autorizacin de medicamentos. gue disminuir los errores de prescripcin de un
19,7 a un 9,2% (38).
Por ltimo, la capacidad de comunicacin de
los nios es limitada, lo que elimina la posibili- Estudios de intervenciones farmacuticas sea-
dad de que eviten un error porque identifiquen lan que un 11% de las recomendaciones se rela-
un cambio, como sucede en pacientes adultos, ciona con la necesidad, un 32,5% con la mejora
quienes se comportan en muchas ocasiones de la efectividad y un 52,5% con la seguridad
como una barrera ms de seguridad. (39). En este ltimo caso se incluyen las inter-
venciones en las que la sobredosificacin tiene
PREVALENCIA DE ERRORES un papel protagonista y que el farmacutico cl-
DE MEDICACIN EN NIOS nico intercepta en su mayor parte (40).
La epidemiologa de los errores en nios se
ha estudiado con menor profundidad que en Tipos de errores
adultos y en algunas revisiones sistemticas Como se ha explicado en el apartado anterior,
se incluyen estudios con porcentajes muy va- la aparicin de errores de medicacin en adul-
riables (10). As, Miller et al realizaron una retos ha sido objeto de numerosos estudios; sin
visin de los errores de medicacin detecta- embargo, no ocurre lo mismo en la poblacin
dos en nios desde la publicacin del informe peditrica. El grupo Ruiz-Jarabo en Espaa
To err is human al encontrar unas tasas de adapt la taxonoma americana incluyendo va-
error que se sitan entre el 4 y el 30%, sien- rios subtipos de errores (tabla 2).
do los errores ms frecuentes los de dispen-
sacin y administracin, aunque hay que te- La bibliografa muestra unos porcentajes de
ner en cuenta que se utilizaron metodologas aparicin de errores de dosificacin de un 28 a
diferentes en los trabajos seleccionados. Con- un 42% (41-45), que pueden ser fatales en
cretamente, en este estudio la distribucin de algunos casos (46). Hay autores que sealan
los errores fue del 3-37% en la prescripcin, la importante aparicin de dosis 2, 3 y hasta
del 5-58% en la dispensacin y del 72-75% 10 veces superiores a las recomendadas en ni-
en la administracin del medicamento (27). os (47-50) y que sitan a algunos grupos
Otros trabajos otorgan a la fase de prescrip- teraputicos y principios activos (como anti-
cin la mayor frecuencia, seguida de los de biticos, teofilina y digoxina) como los respon-
administracin (10, 13) y cuantificando las sables de la mayor parte de los errores (40).
desviaciones de la prescripcin en un 1,5% de Otros tipos de error reflejados en la bibliogra-
las prescripciones (35) o en un 5,3% (36). En fa son los relativos a la va de administracin
Reino Unido la heterogeneidad en las defini- equivocada (que suponen un 18%) y al intervalo
ciones de error empleadas y la falta de estu- posolgico (un 9%) (43).
dios sobre errores de medicacin a gran es-
cala en pacientes peditricos llev a Ghaleb Gravedad de los errores
et al a investigar la incidencia y la naturaleza El categorizar los errores de una manera cada
de los errores de prescripcin y administra- vez ms homognea, como realizaron Ghaleb
cin producidos en distintos hospitales londi- et al (37), ha aportado un avance a la hora de
nenses. Estos autores encontraron tasas de estudiar su naturaleza. Sin embargo, en la ma-
error que iban del 5 al 32,5% en el caso de la yora de los estudios en la poblacin peditri-
prescripcin y del 9 al 31,3% en la administra- ca no se profundiza en el conocimiento de la
cin (37). gravedad del error ni en el nivel de riesgo para
futuros pacientes. Adems, la falta de normali-
A nivel nacional existe un estudio pre-postin- zacin de las escalas de gravedad no facilita
tervencin educacional en una Unidad de Cui- las comparaciones entre los distintos estudios
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(53), que obtiene un 8,5% de errores muy im-

1. Medicamento errneo portantes.
2. Omisin de dosis o de medicamento
3. Dosis incorrecta: dosis mayor, menor que la co- La clasificacin de Ruiz-Jarabo puede ayudar a
rrecta o extra determinar la repercusin clnica del error gra-
4. Frecuencia de la administracin errnea cias a la utilizacin de una escala de fcil com-
5. Forma farmacutica errnea prensin que diferencia si el error ha llegado al
paciente o si se ha detectado de manera previa
6. Error de preparacin, manipulacin y/o acondicio-
namiento
a la administracin del medicamento (17). En
pacientes peditricos la situacin clnica del
7. Tcnica de administracin incorrecta
paciente puede marcar grandes diferencias en
8. Va de administracin errnea
el nivel de gravedad clnica, por lo que se reco-
9. Velocidad de administracin errnea mienda que para valorar esta variable se tenga
10. Hora de administracin incorrecta en cuenta la opinin tanto de farmacuticos
11. Paciente equivocado como de facultativos mdicos y personal de
12. Duracin del tratamiento incorrecta. enfermera para evaluar los efectos potencia-
Duracin mayor o menor de la correcta
les/reales de cada error detectado y categori-
zarlo correctamente segn la taxonoma utili-
13. Monitorizacin insuficiente del tratamiento. Falta
zada (tabla 3) y que as los resultados resulten
de revisin clnica, falta de controles analticos,
interaccin medicamento-medicamento, interac-
comparables y objetivos.
cin medicamento-alimento
Causas de los errores
14. Medicamento deteriorado
Identificar por qu se ha producido un error
15. Falta de cumplimiento por parte del paciente
es fundamental para actuar y evitar riesgos
16. Otros para futuros pacientes. A pesar de que el gru-
po Ruiz-Jarabo desglosa ampliamente las
Tabla 2. Tipos de errores segn el grupo Ruiz-Jarabo (17) causas de los errores (tabla 4) para identificar
la razn aparente por la que ocurren (17), co-
nocer la causa real resulta complicado, ya que
(51). Por este motivo resulta difcil extraer con- en muchas ocasiones se puede atribuir la
clusiones definitivas sobre el papel de las dis- aparicin de un error a ms de un factor y
tintas intervenciones en la reduccin de erro- frecuentemente los errores se producen por
res en el estado real del paciente. una sucesin de acontecimientos en los que
estn implicados varios profesionales de dis-
Sin embargo, la bibliografa muestra algunos tintas escalas asistenciales (54). Tully et al
datos relativos a la gravedad de los errores. realizaron una revisin sistemtica en la que
As, para Blum et al slo el 0,2% de los errores describieron las causas y los errores asocia-
detectados se consideran letales (12) potencial- dos a la prescripcin y vieron que la falta de
mente, mientras que ese porcentaje asciende conocimiento sobre el medicamento o sobre
hasta el 0,5% para Guy et al (52) y del 0,77 al el paciente era la causa ms frecuente (55).
1,28% para Koren et al. Otros autores, como Otra de las causas principales fue lapsus o
Folli (40), estiman que ascienden hasta el 5,6%. despiste, que normalmente se ve favorecido
En cuanto al porcentaje de errores muy impor- en situaciones en las que se interrumpe el
tantes, vara del 0,9% de los que son clnica- trabajo del facultativo mdico en el momento
mente relevantes segn Wilson (41) o Folli (en de la prescripcin. En la poblacin peditrica
cuyo caso indica la aparicin de un 2,32% de la mayora de los errores se asocia a los cl-
errores muy significativos) hasta valores ms culos de dosis, a la conversin de las unida-
cercanos a los nuestros, como los de Strong des o a ambos (56).
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CATEGORA DE GRAVEDAD DE ERROR EJEMPLOS DE ESCENARIOS DE ERROR

(segn Ruiz-Jarabo)
Categora A. Circunstancias o incidentes Se administra la nutricin enteral continua por sonda transpilrica sin
con capacidad de causar error comprobar la velocidad a la que tiene que ser administrada. La paciente
el da anterior haba vomitado y se disminuy la velocidad para probar
de nuevo la tolerancia a la nutricin
Categoras B o C. Error que se produjo pe- Se preparan 100 ml de nutricin enteral con 2 ml de cloruro potsico
ro no alcanz al paciente 2M. Previamente dicho ClK se haba suspendido por una orden verbal,
por lo que antes de su administracin se confirman los niveles de pota-
sio y se desecha la nutricin
Categora C. Error que alcanz al paciente Se suspende la perfusin de dexmedetomidina por equivocacin. El pa-
pero no le produjo dao ciente pasa 10 minutos sin el medicamento pero la enfermera no obser-
va agitacin en el nio
Categora D. Error que alcanz al paciente Se administra heparina y amiodarona por la misma va. El paciente est
y no le caus dao, pero precis monitori- estable pero la enfermera observa la precipitacin en la va y le obliga a
zacin y/o intervencin para comprobar cambiar el sistema
que no haba sufrido dao
Categora E. El error contribuy o caus Se programa la bomba de infusin con una concentracin que es un
dao temporal al paciente y precis inter- 50% menor que la real. Se produce un error de sobredosificacin que
vencin obliga a interrumpir el tratamiento hasta la normalizacin de los niveles
de tacrolimus
Categora H. El error comprometi la vida Se administra adrenalina inhalada por va subcutnea
del paciente y se precis soporte vital
Tabla 3. Algunos ejemplos de gravedad clnica de errores asociados a posibles escenarios en la administracin
de medicamentos
POSIBLES CAUSAS ESCENARIO DE ERROR
Lapsus, despiste El facultativo se equivoca al teclear y en vez de prescribir 900.000 UI de

colistimetato prescribe 90.000
Percepcin de la poca importancia Se prescribe 1/3 ms de la dosis recomendada en bibliografa ya que

del error a nivel de repercusin clnica no se tiene en cuenta la edad del paciente y slo se tiene en cuenta el
peso
Fallos en los sistemas informticos El sistema informtico calcula mal la edad del paciente y le atribuye 2 me-
ses ms, lo que posibilita la sobredosificacin en algunos medicamentos
Falta de informacin sobre el medicamento Se prescribe meropenem en respuesta a un pico febril a un paciente
neurolgico que tiene prescrito cido valproico. La interaccin produce la
disminucin de los niveles de cido valproico a valores subteraputicos y el
paciente convulsiona
Falta de informacin del paciente Se prescribe amoxicilina-clavulnico a un paciente que previamente pre-
sent alergia a este medicamento
Tabla 4. Algunos ejemplos de gravedad clnica de errores asociados a posibles escenarios en la prescripcin de medi-
camentos
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Medicamentos de alto riesgo mente debe consensuarse el criterio segn el

El Instituto para el Uso Seguro del Medicamento cual cualquier incidente se va a considerar un
(Institute for Safe Medication Practices [ISMP]) error de medicacin y cul va a ser el numera-
define los medicamentos de alto riesgo como los dor y el denominador del indicador de resulta-
que, si se utilizan incorrectamente, presentan do (62). Se han empleado varias tcnicas para
gran probabilidad de causar daos graves o in- estudiar los errores de medicacin, como la ob-
cluso mortales a los pacientes (57). Esto no signi- servacin directa, la revisin de historias clni-
fica que los errores con estos medicamentos cas, la comunicacin voluntaria de errores (a
sean ms frecuentes, sino que en caso de produ- veces incluso utilizando entrevistas), la compa-
cirse las consecuencias pueden resultar ms gra- racin de los medicamentos prescritos y los
ves para los pacientes adultos y peditricos (58, administrados, el anlisis de las retiradas de
59). Por ello disear programas integrales que in- medicamentos por paciente desde un sistema
cluyan el desarrollo de guas de dosificacin y automtico de dispensacin y la revisin de
programas educacionales e implantacin de me- certificados de defuncin (63).
joras en el circuito de utilizacin de los medica-
mentos fomenta su uso seguro y, por lo tanto, se A pesar de que pueden utilizarse de manera
plantea como una posibilidad muy til para dis- conjunta, hay que destacar que ninguno inter-
minuir la mayora de los errores potencialmente cepta todos los errores. La utilizacin de una
graves que pueden ocurrir en los hospitales. La metodologa u otra depende de los recursos
Joint Commission aconseja, como medida para humanos de los que se disponga para realizar
prevenir la aparicin de errores de medicacin en el estudio y de las caractersticas propias de
pediatra, que el personal sanitario revise las pu- cada hospital. Las metodologas ms usadas se
blicaciones sobre este tipo de medicamentos de describen a continuacin.
manera regular (60). El Instituto para el Uso Se-
guro de Medicamentos aconseja para estos fr- Comunicacin voluntaria de errores
macos establecer dosis mximas y alertas auto- de medicacin
matizadas, estandarizar el proceso de Esta metodologa se basa en notificar de forma
administracin y establecer prcticas de doble voluntaria los errores de medicacin que se
revisin en su preparacin y administracin. producen en la prctica clnica habitual. Para
favorecer su operatividad, adems de estable-
Desde 1995 el ISMP ha hecho un gran esfuerzo cer un procedimiento sencillo y que potencie la
para identificar estos medicamentos; en 2005 adherencia al programa, resulta til emplear
actualiz la lista, que incluye 33 medicamentos y impresos de comunicacin estndar con tems
grupos teraputicos. En pediatra algunos traba- predefinidos para facilitar la recogida de las cir-
jos, como uno realizado en una Unidad de Cuida- cunstancias en las que se produjo el error, sus
dos Intensivos Peditricos, buscan consenso en- causas y su gravedad. A nivel nacional existen
tre intensivistas peditricos de varios centros e distintos formularios (segn la Comunidad Au-
incluyen algunos medicamentos a la lista oficial, tnoma) similares para registrar la informacin
pero plantean al mismo tiempo la hiptesis de si relativa a los incidentes comunicados para su
podran existir modificaciones de esta lista para anlisis posterior de manera sistemtica. En es-
ciertos pacientes peditricos en estado crtico; te sentido, cobra especial importancia el anli-
estos trabajos concluyen que se debera ampliar sis de los errores que describen casos muy gra-
la lista oficial para esta poblacin (61). ves (centinela) de manera multidisciplinar (64).
METODOLOGA DE IDENTIFICACIN La principal ventaja de este mtodo estriba en

Y CUANTIFICACIN DE ERRORES que, aparentemente, es el ms fcil de implan-
Existen varios problemas a la hora de cuantifi- tar, ya que no necesita recursos humanos adi-
car y valorar los errores de medicacin. Inicial- cionales para llevarse a la prctica. Sin embar-
90
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go, es necesario que la institucin tenga una que no llegan al paciente; de esta manera, se
arraigada cultura de seguridad con una actitud puede medir el impacto potencial de las reco-
no punitiva ante los errores comunicados para mendaciones del farmacutico en el cuidado del
que los profesionales sientan la libertad y res- paciente (73) y, por lo tanto, valorar la repercu-
ponsabilidad de comunicar los incidentes. sta sin de las intervenciones farmacuticas en el
supone la nica manera de que los errores co- aumento de la seguridad en la asistencia del pa-
municados sean representativos de los que ciente adulto (74) y peditrico (42). Adems, este
realmente han tenido lugar. La realidad es que mtodo, a pesar de plantearse como ms eficaz
los estudios publicados con esta metodologa que la notificacin voluntaria, no lo es ms que
muestran tasas de errores menores que en los el de observacin directa. Para vencer esta limi-
estudios que se basan en la observacin direc- tacin hay que combinarlo con otros mtodos
ta de los errores (65, 66), lo que representa su que permitan aumentar la deteccin de los erro-
principal inconveniente. A pesar de ello, se han res que el farmacutico pasa por alto (66).
usado algunas estrategias de comunicacin vo-
luntaria y annima de errores va internet en Revisin de historias clnicas con seales
unidades de cuidados intensivos neonatales alertantes
con buenos resultados en cuanto a la promo- Consiste en la revisin retrospectiva o prospec-
cin del trabajo multidisciplinar y a la identifi- tiva de historias clnicas por parte de personal
cacin de distintos tipos de errores (67). Las entrenado. La revisin prospectiva de historias
principales limitaciones de esta metodologa se clnicas es el mtodo que utiliz el grupo de
basan en que el nivel de comunicacin de erro- Harvard para obtener informacin de AAM (75).
res depende de la motivacin de los profesio-
nales de cara a la realizacin de una comunica- La principal ventaja de este mtodo estriba en
cin regular y de su capacidad para identificar que parece ms eficaz que la revisin manual
sucesos y de la superacin de las barreras psi- de historias, ya que se identifican palabras clave
cosociales que el profesional debe afrontar. relacionadas con acontecimientos adversos a
medicamentos en distintos campos, como los
Cuantificacin de intervenciones farmacuticas diagnsticos al alta (76). Algunas aplicaciones
La actividad clnica de validacin de la prescrip- se han desarrollado a nivel internacional expre-
cin realizada diariamente en los Servicios de samente en poblacin peditrica (15, 77), aun-
Farmacia de los hospitales se registra en mu- que en Espaa no hay estudios especficos para
chas ocasiones en forma de intervenciones far- esta poblacin. La principal limitacin consiste
macoteraputicas, que se pueden utilizar para en que el desarrollo de estas plataformas re-
determinar frecuencias de errores de medica- quiere inversin econmica y recursos huma-
cin en la etapa de prescripcin (68, 69). Para nos hasta que sea suficientemente validada pa-
que los datos obtenidos resulten reproducibles ra poder usarse en la prctica asistencial.
es fundamental que el mtodo de registro sea
preciso y est diseado con escalas de valora- En Espaa existen varios estudios sobre acon-
cin validadas (70, 71) que puedan interpretar tecimientos adversos a medicamentos en los
con facilidad todos los farmacuticos encarga- que se incluyen valores de laboratorio alertan-
dos de la validacin. En nios Sanghera et al, tes, pero a nivel peditrico no hay estudios na-
despus de realizar una revisin de 18 estudios, cionales tan completos.
concluyeron que el mtodo demuestra utilidad
en identificar errores de medicacin (72). Estudios observacionales
El mtodo de deteccin de errores mediante la
La principal ventaja de este mtodo estriba en observacin directa por profesionales entrena-
que la mayora de los errores se detectan antes dos diferentes al personal de enfermera que
de la administracin del medicamento, por lo administra el medicamento sirve para detectar
91
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errores que se producen en diferentes fases medicacin, la atencin farmacutica en pe-

del circuito, aunque se emplea especialmente diatra no slo se debe centrar en la identifica-
para determinar frecuencias de errores en la cin y el registro de errores de prescripcin a
administracin de medicamentos (78). El ob- travs de la validacin de las rdenes mdicas,
servador externo presencia la administracin y sino que hay que poner en marcha un conjun-
la compara con la prescripcin realizada por el to de estrategias que incluyen desde la partici-
mdico para detectar posibles discrepancias. pacin en la seleccin de los medicamentos
hasta la informacin al alta a los pacientes
La principal ventaja de la observacin es que re- (83). Esto fomenta una cultura de seguridad
sulta ms eficaz que los mtodos anteriormen- que potencia la comunicacin de los errores
te descritos; se han cuantificado diferencias im- de medicacin y la aplicacin de medidas pre-
portantes con otras metodologas, como ventivas (54).
ocurri en el trabajo de Barker y McConnell,
quienes compararon el mtodo observacional Se han descrito numerosas intervenciones pa-
con otro tipo de estrategias y encontraron que ra reducir los errores de medicacin en pedia-
mediante observacin se cuantificaron 1.424 tra, particularmente en lo que se refiere a los
eventos, mediante notificacin voluntaria 36 y a de clculo que implican desviaciones en las do-
travs de cuestionarios 10 (78). En la poblacin sificaciones recomendadas (84). Los recursos
peditrica existen estudios observacionales que humanos de los que disponga el Servicio de
identifican altas tasas de error en la prepara- Farmacia para dedicar un farmacutico un
cin y administracin de medicamentos (35%), tiempo considerable al rea de pediatra afec-
especialmente en pacientes crticos (79, 80). Un tan en gran medida a su implicacin en las ac-
estudio reciente afirma detectar ms errores tividades relacionadas con la disminucin de
con esta metodologa que con la notificacin de errores de medicacin. Adems, el acceso del
errores realizada en otros estudios en pacientes farmacutico a la informacin clnica del pa-
crticos peditricos, cuantificando 3,6 eventos ciente gracias al soporte informtico implanta-
adversos reales y 9,8 potenciales de cada 100 do en cada hospital o a su participacin en las
rdenes (81). Adems, la observacin directa re- sesiones clnicas de cada unidad permite a los
sulta independiente de la motivacin que los farmacuticos realizar un seguimiento farma-
profesionales sanitarios necesitan para poten- coteraputico bsico o avanzado que se ver
ciar la comunicacin voluntaria de errores y til reflejado en el tipo de intervenciones efectua-
para valorar el impacto de las medidas de mejo- das y en el impacto de su actividad en el cuida-
ra introducidas. do del paciente (85-87).
La limitacin fundamental es la necesidad de Aspectos prcticos para la identificacin

invertir recursos humanos en cubrir la canti- de errores en pediatra
dad suficiente de observaciones para extraer IDENTIFICACIN DE ERRORES
conclusiones representativas de lo que sucede DE PRESCRIPCIN
en una unidad de hospitalizacin. Adems, a ni- El proceso central de deteccin de errores de
vel metodolgico se discute la influencia del prescripcin pasa por la validacin de las rde-
observador sobre la manera de proceder del nes mdicas y del nivel de acceso a la informa-
personal de enfermera (82). cin clnica que tenga, as como a los valores
de laboratorio de bioqumica, hematologa y
ATENCIN FARMACUTICA microbiologa. Cuanta ms informacin dispon-
EN LA PREVENCIN DE ERRORES ga el validador, mayores sern las herramien-
DE MEDICACIN EN PEDIATRA tas que le ayuden a distinguir lo realmente im-
A pesar de que los farmacuticos llevan casi portante de la evolucin de los pacientes en su
40 aos realizando estudios sobre errores de seguimiento farmacoteraputico.
92
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SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO COMO metros de laboratorio (15) hasta tener la posibili-

HERRAMIENTA FUNDAMENTAL dad de asistir regularmente a las sesiones del
El seguimiento farmacoteraputico consiste en servicio en las que se resume lo ms destacable
la revisin exhaustiva de la informacin del pade los pacientes, lo que permite al farmacutico
ciente en cuanto a evolucin clnica, rdenes aportar mejoras en la farmacoterapia in situ y
de tratamiento, hoja de administracin de en- de manera previa a la toma de decisiones, favo-
fermera y resultados de laboratorio (18, 88, reciendo el abordaje multidisciplinar del trata-
89). Este seguimiento incluye unas actuaciones miento teraputico (91-93). El aumento de la
bsicas y avanzadas en las que el farmacutico complejidad de la validacin repercute en los
se puede centrar con el fin de resolver proble- errores detectados; as, un farmacutico validan-
mas relacionados con los medicamentos en los do sin acceso al evolutivo del paciente es difcil
pacientes peditricos. Esta actividad se puede que valore la eficacia de algunos medicamentos,
llevar a cabo antes o despus de que se pres- como los diurticos (cuya eficacia se mide por el
criba el medicamento, lo que depende de la po- nivel de iones) o los antibiticos (cuyos resulta-
sibilidad de incorporacin del farmacutico al dos se dan en muchas ocasiones por telfono
equipo mdico para que pueda prestar su cola- antes de estar disponibles en la red informtica
boracin en la utilizacin de medicamentos y de los hospitales). En segundo lugar, el tiempo
aportar su criterio respecto a la adecuacin de que el farmacutico puede dedicar a la valida-
los protocolos en los pacientes ingresados en cin de cada prescripcin supone un factor fun-
ese momento. Si la monitorizacin farmacote- damental que le posibilita profundizar en ajustes
raputica se hace mediante la revisin a poste- de dosis, revisin de concentraciones de mezclas
riori de prescripciones mdicas, es fundamen- intravenosas y estudio de las posibles desviacio-
tal una comunicacin rpida y eficaz para que nes a las polticas del hospital que pueden con-
la fase de validacin aporte un valor aadido vertirse en incidentes con capacidad de causar
de seguridad en las prescripciones. Cuantificar error.
las intervenciones farmacuticas que se comu-
nican antes de la administracin del medica- A mayor nivel de complejidad del paciente ma-
mento puede ser un buen indicador para cono- yor ser el tiempo que hay que invertir en la
cer el grado de adherencia del circuito de validacin y requerir una formacin ms
utilizacin de medicamentos establecido en ca- avanzada. Las Unidades de Cuidados Intensivos
da unidad de hospitalizacin y, por lo tanto, son ideales para analizar la utilidad de los dis-
una oportunidad para detectar puntos dbiles tintos modelos de complejidad en el segui-
en los procedimientos. miento de los pacientes, implementando for-
mularios de seguimiento farmacoteraputico
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS de pacientes crticos e identificando puntos de
AL SEGUIMIENTO FARMACOTERAPUTICO: mejora en el circuito de uso de medicamentos
MS ALL DE LA REVISIN INDIVIDUAL para realizar intervenciones farmacuticas que
DE LAS PRESCRIPCIONES ayuden a disminuir las altas tasas de errores
Los pacientes peditricos presentan diferencias descritas en dichas unidades (61).
clnicas bsicas que deben analizarse de forma
detallada, por lo que es tarea de todos adecuar IDENTIFICACIN DE LOS ERRORES
la provisin de la farmacoterapia y los protoco- DE ADMINISTRACIN
los de los hospitales a este grupo de poblacin Resulta ms compleja que la de los errores de
definida hasta los 18 aos pero dividida en gru- prescripcin debido a que los distintos puntos
pos cronolgicos en los que se catalogan como crticos en la fase de administracin se realizan
homogneos (90). Esto se puede realizar desde en la mayora de las ocasiones sin una valida-
plataformas tecnolgicas que ayuden a filtrar cin previa del farmacutico o una doble revi-
por niveles de alerta basadas en algunos par- sin del personal de enfermera. A pesar de las
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diversas metodologas abordadas anteriormen- llevado a cabo incluyen el manejo de programas

te, cabe destacar que es fundamental conocer de dosis mximas, la comunicacin de los erro-
la manera de trabajar de cada unidad y muy re- res de prescripcin detectados a los facultativos
comendable elaborar estudios observacionales prescriptores y la difusin de informacin actua-
que permitan tener una imagen fidedigna de lizada de publicaciones, el intercambio de infor-
los puntos crticos donde se producen errores macin entre diferentes niveles institucionales y
de medicacin. Ante un estudio observacional asistenciales y el desarrollo y la promocin de
se ha de tener en cuenta qu se considera sistemas de notificacin de errores.
error y qu incidencia. A pesar de que las inci-
dencias no se incluyen en la cuantificacin de El desarrollo de medidas educacionales resulta
la frecuencia de errores, su descripcin puede especialmente importante en entornos donde
aportar informacin valiosa sobre la forma de hay altas tasas de errores pero no una cultura
trabajar en cada unidad de hospitalizacin, co- muy arraigada de seguridad. Para el xito del
mo las desviaciones en el etiquetado antes de desarrollo de estas medidas es fundamental el
la administracin de medicamentos, la adhe- apoyo de la Direccin del hospital y resulta til
rencia a las guas de administracin y los pro- la organizacin de jornadas lideradas por el
cedimientos especficos de la planta. Tambin Servicio de Farmacia para fomentar la colabo-
la tcnica en la administracin puede englobar racin interdepartamental.
distintos tipos de errores que hay que concre-
tar, como la del lavado de manos, la del cambio Otra de las medidas educacionales posibles pa-
de sistemas o la tcnica en la administracin ra disminuir los errores debidos al desconoci-
por las distintas sondas. A mayor complejidad miento de los medicamentos estriba en la ela-
de la unidad mejor hay que matizar el procedi- boracin de guas tanto de dosificacin como
miento para identificar y clasificar los errores, de administracin. Con las primeras se pueden
ya que puede haber mayor diversidad de esce- homogeneizar criterios de los distintos pres-
narios y ms oportunidades de error en cada criptores, pero se debe tener en cuenta que su
administracin. utilidad depende de la adaptacin al formulario
del hospital de pediatra y de la inclusin de los
Estrategias para evitar errores de medicacin protocolos de cada centro. Cobran especial in-
en la poblacin peditrica ters en este sentido los medicamentos de alto
El farmacutico de hospital, por su formacin y riesgo, en los que la dosificacin, la va de eli-
por las actividades que realiza diariamente tan- minacin y las recomendaciones de monitori-
to a nivel logstico (diseo de circuitos de dis- zacin clnica y farmacocintica pueden ayudar
pensacin de medicamentos) como clnico (se- a disminuir los errores de dosificacin tan co-
leccin de medicamentos y validacin de munes en la poblacin peditrica. Con las se-
prescripciones) y de nexo de unin (comunica- gundas se pueden disminuir los errores en la
cin de incidentes relacionados con la medica- preparacin y administracin de medicamen-
cin), constituye una figura esencial no slo tos, especialmente en unidades donde los me-
para identificar errores de medicacin en la po- dicamentos intravenosos suponen un elevado
blacin peditrica, sino tambin para liderar porcentaje de las administraciones y existen
proyectos de implantacin de estrategias para una alta heterogeneidad de pacientes en peso
prevenirlos. y edad y un amplio intervalo de concentracio-
nes y dosis utilizadas segn la indicacin.
MEDIDAS EDUCACIONALES
Su implementacin ha demostrado mejorar la En lo referente a la administracin oral, las re-
calidad asistencial general y disminuir las tasas visiones en la administracin de medicamentos
de aparicin de errores. Algunas de las iniciativas por sonda nasogstrica y transpilrica y la re-
internacionales a nivel educacional que se han visin de las restricciones dietticas de los me-
94
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dicamentos ms usados pueden erigirse en nica y el desarrollo de plataformas de ayuda a la

una buena herramienta para evitar errores en prescripcin que contribuyen a la toma de deci-
los pacientes crticos y en los trasplantados siones. En la poblacin peditrica sta se con-
con tratamiento inmunosupresor. vierte en la principal intervencin descrita para
reducir los errores, si bien la tasa de reduccin
Tras la implantacin de estas medidas es reco- de errores vara de unos estudios a otros. A nivel
mendable estimar su impacto, prestando espe- internacional la mayora de los estudios obtie-
cial atencin a los errores de preparacin de nen resultados positivos en la disminucin de
medicamentos y la velocidad y la tcnica de errores, aunque con amplias diferencias; as, se
administracin (tanto intravenosa como oral y puede encontrar la eliminacin por completo de
por sonda), aunque es posible centrarse en errores de dosificacin (94), aunque la mayora
otros tipos de errores en funcin de la informa- de las veces existen tasas ms bajas, como las
cin incluida en cada gua. de Potts y Cordero (21, 94, 95), e incluso un tra-
bajo en el que se cuantifica un aumento de la
Adems del diseo y del empleo de estos docu- mortalidad despus de la implantacin de la
mentos, la actualizacin se convierte en requisi- prescripcin electrnica (96). A pesar de las con-
to indispensable para mantener estas iniciativas clusiones de todos estos estudios, resulta difcil
vivas, cambiar comportamientos que afecten a concretar los beneficios reales en los pacientes
distintos niveles asistenciales y progresar hacia de la disminucin de la tasa de error.
una asistencia ms segura para el paciente.
La prescripcin electrnica incluye mdulos de
DESARROLLO DE TECNOLOGAS SANITARIAS apoyo a la decisin clnica que son diferentes
Constituye en la actualidad la mejor herra- en cada centro. Hay que valorar las distintas
mienta para prevenir de manera eficaz los aplicaciones disponibles en cada centro, como
errores de medicacin en pacientes adultos y los accesos directos meramente informativos a
peditricos; habiendo sido desarrollados nume- las fichas tcnicas de las especialidades farma-
rosos estudios sobre la utilizacin de sistemas cuticas, las calculadoras de ajustes de dosis,
automatizados de dispensacin (SAD), la im- los filtros de identificacin de pacientes candi-
plantacin de la prescripcin electrnica (84) y datos a monitorizacin, las herramientas de
el uso de bombas inteligentes de infusin. La conciliacin del tratamiento o los sistemas
implantacin de nuevas tecnologas en el pro- alertantes de datos de laboratorio (15).
ceso de empleo de medicamentos puede ser
una herramienta til para lograr el objetivo de SISTEMAS AUTOMATIZADOS DE DISPENSACIN
disear un sistema de prescripcin-validacin- Su utilizacin permite una barrera ms de con-
administracin y seguimiento asistido que per- trol antes de la administracin de los medica-
mita mejorar los resultados en salud de los pa- mentos al facilitar la dispensacin una vez que
cientes. A nivel nacional las diferencias en la se ha prescrito y validado la orden mdica, lo
automatizacin de los procesos en los hospita- que puede ayudar adems a que el farmacuti-
les son notables, si bien en estos ltimos co se implique activamente en la optimizacin
10 aos se ha incrementado notablemente la del tratamiento del paciente peditrico. Ade-
implantacin de SAD y de programas de pres- ms de las ventajas clnicas asociadas al uso
cripcin, aunque no de dispositivos relaciona- de estos sistemas, estos dispositivos han de-
dos con la administracin de medicamentos. mostrado disminuir los costes asociados (97).
PRESCRIPCIN ELECTRNICA SISTEMAS INTELIGENTES DE ADMINISTRACIN

Actualmente unas de las herramientas ms utili- DE MEDICAMENTOS
zadas para disminuir los errores han sido la in- Como se ha descrito anteriormente, un alto
troduccin de sistemas de prescripcin electr- porcentaje de efectos adversos graves a medi-
95
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FUNCIN ACTIVIDAD ASISTENCIAL LNEAS DE MEJORA ORIENTADAS A DISMINUIR

ERRORES
Optimizar la - Asegurar que los circuitos de dis- - Establecer procedimientos sencillos y eficaces de comuni-
dispensacin de pensacin establecidos por el cacin de las incidencias de abastecimiento y adquisicin
medicamentos Servicio de Farmacia se cumplen de medicamentos
en su rea
- Optimizar los sistemas de dis- - Analizar desviaciones en la dispensacin de medicamen-

pensacin de medicamentos tos. Identificacin de las causas de estas desviaciones
- Realizar reuniones peridicas con el personal de enferme-
ra para la actualizacin del stock de medicamentos y la
revisin del perfil de medicamentos asociados a los siste-
mas automticos de distribucin
Proporcionar - Estudiar el perfil de seguridad de - Hacer sesiones de repaso de novedades teraputicas en

informacin de los medicamentos en la pobla- pediatra, lideradas por el farmacutico
medicamentos cin peditrica - Garantizar la disponibilidad de informacin a travs de la
para la poblacin - Realizar una comunicacin eficaz prescripcin electrnica asistida o mejorando la accesibili-
peditrica que apoye la toma de decisiones dad del farmacutico
en la prescripcin por parte del - Liderar la elaboracin de guas de dosificacin/administra-
facultativo, como la inclusin en cin de medicamentos, especialmente de los de alto riesgo
el informe de evaluacin de me-
dicamentos del riesgo de errores
Validar - Validar diariamente las prescrip- - Notificar intervenciones

prescripciones y ciones - Integrar en el equipo asistencial, priorizando unidades de
analizar errores - Cuantificar los errores crticos
- Desarrollar programas de seguimiento farmacoteraputico
especficos
- Disear herramientas de soporte para la decisin clnica
especficas para pacientes peditricos
Optimizar la - Disminuir la variabilidad en la ad- - Establecer mezclas intravenosas estndar, implantacin de

administracin ministracin de mezclas intrave- bombas inteligentes con bibliotecas de frmacos disea-
de nosas dos especficamente para cada unidad
medicamentos - Asegurar que la tcnica de admi- - Implantar registros electrnicos de administracin para
nistracin de los medicamentos facilitar informacin a enfermera y potenciar el cumpli-
es la correcta miento de los protocolos establecidos
Tabla 5. Funciones del farmacutico peditrico
camentos que comprometen la vida del pa- mendada para la disminucin de los errores
ciente est relacionado con la terapia intrave- de administracin es la utilizacin de bombas
nosa. Adems, hay que tener en cuenta que de infusin inteligentes ligadas a una bibliote-
muchos de estos frmacos se incluyen en el ca de frmacos especfica para cada unidad y
listado de medicamentos de alto riesgo del diseadas por un equipo multidisciplinar que
ISMP y que la mayora de los errores en la ad- incluye a farmacuticos, mdicos y personal
ministracin de medicamentos no se intercep- de enfermera; tambin cabe tener en cuenta
ta. Una de las tecnologas sanitarias ms reco- la administracin por cdigo de barras, en la
96
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que se pueden evitar muchos de los errores 3. Council of Europe (eds). Creation of a better medica-
descritos como paciente equivocado o dosis tion safety culture in Europe: building up safe medica-
tion practices. [Monografa en internet]. Council of
incorrecta (98, 99). Europe: Estrasburgo; 2011 [Acceso el 10 de marzo
de 2011]. Disponible en: http://www.coe.int/t/e/so-
COMISIN DE GESTIN DE RIESGOS cial_cohesion/soc-sp/.
EN LOS HOSPITALES MATERNOINFANTILES 4. Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a
La creacin de estos grupos de trabajo permite la hospitalizacin. ENEAS 2005. Ministerio de Sani-
coordinar las actividades que se llevan a cabo dad y Consumo.
mediante una visin multidisciplinar de cada 5. Rodrguez-Monguio R, Otero MJ, Rovira J. Assessing
riesgo. A pesar de que estos comits existen en the economic impact of adverse drug effects. Phar-
macoeconomics. 2003; 21: 623-50.
los hospitales, es extrao encontrar grupos de
6. Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos.
trabajo especficos en el rea peditrica que se [Pgina web de internet]. ISMP Espaa: Salamanca;
centren en el uso seguro de los medicamentos, 2000-2011 [Fecha de la ltima actualizacin: enero
pasando por actividades de evaluacin del fun- de 2011; acceso el 3 de marzo de 2011]. Disponible
cionamiento del sistema, identificacin de pun- en: http://www.ismp-espana.org/.
tos crticos en los procesos, implantacin de 7. Otero-Lpez MJ, Alonso-Hernndez P, Maderuelo-Fer-
medidas como procedimientos en prescripcin nndez JA, Garrido-Corro B, Domnguez-Gil A, Snchez-
Rodrguez A. Preventable adverse drug events in hos-
y administracin de medicamentos, sensibiliza-
pitalized patients. Med Clin (Barc). 2006; 126: 81-7.
cin del personal sanitario sobre la trascen-
8. Reason J. Human error: models and management.
dencia de los EM en la poblacin peditrica y BMJ. 2000; 320: 768-70.
fomento de la comunicacin voluntaria de los
9. National Coordinating Council for Medication Error Re-
errores. Esto, con una buena estrategia de for- porting and Prevention (eds). NCCMERP Medication
macin, basada en seminarios y cursos, contri- Error Category Index. [Monografa en internet]. Natio-
buye en gran medida a que se promueva una nal Coordinating Council for Medication Error Repor-
cultura de seguridad en el centro que permite ting and Prevention: Rockville, MD; 2001. [Fecha del
ltimo acceso: 2 de marzo de 2011]. Disponible en:
aprender de los errores y evaluar los posibles
http://www.nccmerp.org/medErrorCatIndex.html.
riesgos antes de la implantacin de alguna
10. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna KJ,
nueva medida o de incluso seleccionar nuevos Clapp MD, Federico F, et al. Medication errors and ad-
medicamentos para incluir en la gua farmaco- verse drug events in pediatric inpatients. JAMA.
teraputica. 2001; 285: 2114-20.
11. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of com-
En este mbito la figura del farmacutico pedi- puterized physician order entry and clinical decision
trico, a caballo entre la asistencia y la innova- support systems on medication safety: a systematic
review. Arch Intern Med. 2003; 163:1409-16.
cin, puede desarrollar lneas de mejora que per-
12. Blum KV, Abel SR, Urbanski CJ, Pierce JM. Medica-
mitan una optimizacin escalonada del circuito
tion error prevention by pharmacists. Am J Hosp
de utilizacin de medicamentos a travs de cier- Pharm. 1988; 45:1902-3.
tas actividades (tabla 5) (98-104) que promocio- 13. Wong IC, Ghaleb MA, Franklin BD, Barber N. Inci-
nen el cambio hacia una cultura de seguridad. dence and nature of dosing errors in paediatric medi-
cations: a systematic review. Drug Saf. 2004; 27:
661-70.
BIBLIOGRAFA 14. Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, Yeung VW, Khaki
ZF, Wong IC. Systematic review of medication errors in
1. Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio pediatric patients. Ann Pharmacother. 2006; 40:
AR, Barnes BA, et al. The nature of adverse events in 1766-76.
hospitalized patients. Results of the Harvard Medical 15. Takata GS, Mason W, Taketomo C, Logsdon T, Sharek
Practice Study II. N Engl J Med. 1991; 324: 377-84. PJ. Development, testing, and findings of a pediatric-
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: focused trigger tool to identify medication-related
building a safer health system. National Academy harm in US childrens hospitals. Pediatrics. 2008;
Press: Washington (DC); 1999. 121: e927-35.
97
6.qxd 28/9/11 17:07 Pgina 98
16. Otero Lpez MJ, Codina Jane C, Tames Alonso MJ, 29. Gray JE, Goldmann DA. Medication errors in the ne-
Prez Encinas M; Grupo de Trabajo Ruiz-Jarabo 2000. onatal intensive care unit: special patients, unique is-
Errores de medicacin: estandarizacin de la termi- sues. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89:
nologa y clasificacin. Farm Hosp. 2003; 27: 137-49. F472-3.
17. Otero Lpez MJ, Castano Rodrguez B, Prez Encinas 30. McIntyre J, Choonara I. Drug toxicity in the neona-
M, Codina Jane C, Tames Alonso MJ, Snchez Munoz T, te. Biol Neonate. 2004; 86: 218-21.
et al. Updated classification for medication errors by 31. Two thirds of children in european hospitals receive
the Ruiz-Jarabo 2000 Group. Farm Hosp. 2008; 32: unlicensed drugs. BMJ. 2000; 320: B.
38-52.
32. Bavdekar SB, Sadawarte PA, Gogtay NJ, Jain SS, Jad-
18. Otero MJ, Domnguez-Gil A. Acontecimientos adver- hav S. Off-label drug use in a Pediatric Intensive Care
sos por medicamentos: una patologa emergente. Unit. Indian J Pediatr. 2009; 76: 1113-8.
Farm Hosp. 2000; 24: 258-66.
33. Choonara I. Unlicensed and off-label drug use in
19. Ghaleb MA, Barber N, Dean Franklin B, Wong IC. children: implications for safety. Expert Opin Drug
What constitutes a prescribing error in paediatrics? Saf. 2004; 3: 81-3.
Qual Saf Health Care. 2005; 14: 352-7.
34. DellAera M, Gasbarro AR, Padovano M, Laforgia N,
20. Nadzam DM. A systems approach to medication
Capodiferro D, Solarino B, et al. Unlicensed and off-la-
use. En: Cousins CC (ed.). Medication use: a
bel use of medicines at a neonatology clinic in Italy.
systems approach to reducing errors. Joint Commis-
Pharm World Sci. 2007; 29: 361-7.
sion: Oakbrook Terrace, IL; 1998. p. 5-17.
35. Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. Prescri-
21. Wang JK, Herzog NS, Kaushal R, Park C, Mochizuki C,
bing errors in hospital inpatients: their incidence and
Weingarten SR. Prevention of pediatric medication
clinical significance. Qual Saf Health Care. 2002; 11:
errors by hospital pharmacists and the potential be-
340-4.
nefit of computerized physician order entry. Pedia-
trics. 2007; 119: e77-85. 36. Conroy S, Appleby K, Bostock D, Unsworth U, Cousins
D. Medication errors in a childrens hospital. Paediatr
22. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco
Perinat Drug Ther. 2007; 8: 18-25.
HJ, Gallivan T, et al. Systems analysis of adverse drug
events. ADE Prevention Study Group. JAMA. 1995; 37. Ghaleb MA, Barber N, Franklin BD, Wong IC. The in-
274: 35-43. cidence and nature of prescribing and medication ad-
ministration errors in paediatric inpatients. Arch Dis
23. Krahenbuhl-Melcher A, Schlienger R, Lampert M,
Child. 2010; 95: 113-8.
Haschke M, Drewe J, Krahenbuhl S. Drug-related pro-
blems in hospitals: a review of the recent literature. 38. Campino A, Lpez-Herrera MC, Lpez de Heredia I,
Drug Saf. 2007; 30: 379-407. Valls-I-Soler A. Medication errors in a neonatal intensi-
ve care unit. Influence of observation on the error ra-
24. Stefl ME. To err is human: building a safer health
te. Acta Paediatr. 2008; 97: 1591-4.
system in 1999. Front Health Serv Manage. 2001; 18:
1-2. 39. Fontana D, Sol N, Guayacn GC, Araque P. Segui-
miento farmacoteraputico en pacientes peditricos
25. Wong IC, Wong LY, Cranswick NE. Minimising medi-
hospitalizados. En: Silva MM, Calleja MA, Tuneu L,
cation errors in children. Arch Dis Child. 2009; 94:
Faus MJ (eds). Seguimiento farmacoteraputico en
161-4.
pacientes hospitalizados. Universidad de Granada:
26. Stucky ER, American Academy of Pediatrics Commit- Granada; 2009.
tee on Drugs, American Academy of Pediatrics Committee
on Hospital Care. Prevention of medication errors in 40. Folli HL, Poole RL, Benitz WE, Russo JC. Medication
the pediatric inpatient setting. Pediatrics. 2003; 112: error prevention by clinical pharmacists in two childre-
431-6. ns hospitals. Pediatrics. 1987; 79: 718-22.
27. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinke ML, 41. Wilson DG, McArtney RG, Newcombe RG, McArtney
Pronovost PJ. Medication errors in paediatric care: a RJ, Gracie J, Kirk CR, et al. Medication errors in pae-
systematic review of epidemiology and an evaluation diatric practice: insights from a continuous quality im-
of evidence supporting reduction strategy recommen- provement approach. Eur J Pediatr. 1998; 157: 769-
dations. Qual Saf Health Care. 2007; 16: 116-26. 74.
28. The Joint Commission (eds). Preventing pediatric 42. Krupicka MI, Bratton SL, Sonnenthal K, Goldstein B.
medication errors. [Monografa en internet]. The Joint Impact of a pediatric clinical pharmacist in the pedia-
Commission: Oakbrook Terrace, IL; 2008. [Fecha del tric intensive care unit. Crit Care Med. 2002; 30: 919-
ltimo acceso: 20 de febrero de 2011]. Disponible en: 21.
http://www.jointcommission.org/sentinel_event_alert_i 43. Fortescue EB, Kaushal R, Landrigan CP, McKenna KJ,
ssue_39_preventing_pediatric_medication_errors/ Clapp MD, Federico F, et al. Prioritizing strategies for
98
6.qxd 28/9/11 17:07 Pgina 99
preventing medication errors and adverse drug Cohen MR (ed). American Pharmaceutical Associa-
events in pediatric inpatients. Pediatrics. 2003; 111 (4 tion: Medication errors Washington (DC); 2007. p.
Pt 1): 722-9. 317-411.
44. Simpson JH, Lynch R, Grant J, Alroomi L. Reducing 59. Stavroudis TA, Shore AD, Morlock L, Hicks RW, Bundy
medication errors in the neonatal intensive care unit. D, Miller MR. NICU medication errors: identifying a
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: F480-2. risk profile for medication errors in the neonatal inten-
45. Holdsworth MT, Fichtl RE, Behta M, Raisch DW, Men- sive care unit. J Perinatol. 2010; 30: 459-68.
dez-Rico E, Adams A, et al. Incidence and impact of ad- 60. Levine S, Cohen M, Blanchard N, Frederico F, Magelli
verse drug events in pediatric inpatients. Arch Pediatr M, Lomax C, et al. Guidelines for preventing medica-
Adolesc Med. 2003; 157: 60-5. tion errors in pediatrics. J Pediatr Pharmacol Ther.
46. Cousins D, Clarkson A, Conroy S. Medication errors 2001; 6: 426-42.
in children: an eight year review using press reports. 61. Franke HA, Woods DM, Holl JL. High-alert medica-
Paediatr Perinat Drug Ther. 2002; 5: 52-8. tions in the pediatric intensive care unit. Pediatr Crit
47. Koren G, Haslam RH. Pediatric medication errors: Care Med. 2009; 10: 85-90.
predicting and preventing tenfold disasters. J Clin 62. Ferner RE. The epidemiology of medication errors:
Pharmacol. 1994; 34: 1043-5. the methodological difficulties. Br J Clin Pharmacol.
48. Koren G, Barzilay Z, Greenwald M. Tenfold errors in 2009; 67 (6): 614-20.
administration of drug doses: a neglected iatrogenic 63. Flynn EA. A brief history of Medication Errors. [Fe-
disease in pediatrics. Pediatrics. 1986; 77: 848-9. cha del ltimo acceso: 10 de marzo de 2011]. Dispo-
49. Kozer E, Scolnik D, Jarvis AD, Koren G. The effect of nible en: http://www.medaccuracy.com/Papers%
detection approaches on the reported incidence 20and%20Publications/A%20Brief%20History%20of
of tenfold errors. Drug Saf. 2006; 29: 169-74. %20Medication%20Errors.pdf.
50. Rieder MJ, Goldstein D, Zinman H, Koren G. Tenfold 64. Phillips RL, Dovey SM, Hickner JS, Graham D, John-
errors in drug dosage. CMAJ. 1988; 139: 12-3. son M. The AAFP Patient Safety Reporting System:
51. Lewis PJ, Dornan T, Taylor D, Tully MP, Wass V, As- Development and Legal Issues Pertinent to Medical
hcroft DM. Prevalence, incidence and nature of pres- Error Tracking and Analysis. En: Henriksen K, Battles
cribing errors in hospital inpatients: a systematic re- JB, Marks ES, Lewin DI (eds). Advances in patient
view. Drug Saf. 2009; 32: 379-89. safety: from research to implementation (Volume 3:
Implementation Issues): Rockville (MD); 2005.
52. Guy J, Persaud J, Davies E, Harvey D. Drug errors:
what role do nurses and pharmacists have in minimi- 65. Cullen DJ, Bates DW, Small SD, Cooper JB, Nemeskal
zing the risk? J Child Health Care. 2003; 7: 277-90. AR, Leape LL. The incident reporting system does not
detect adverse drug events: a problem for quality im-
53. Strong DK, Tsang GW. Focus and impact of phar-
provement. Jt Comm J Qual Improv. 1995; 21: 541-8.
macists interventions. Can J Hosp Pharm. 1993; 46:
101-8. 66. Flynn EA, Barker KN, Pepper GA, Bates DW, Mikeal
RL. Comparison of methods for detecting medication
54. Otero MJ. El papel del farmacutico en la preven-
errors in 36 hospitals and skilled-nursing facilities. Am
cin de los errores de medicacin. Formacin conti-
J Health Syst Pharm. 2002; 59: 436-46.
nuada para farmacuticos de hospital II. Fundacin
Promedic: Barcelona; 2004. p. 6-44. 67. Suresh G, Horbar JD, Plsek P, Gray J, Edwards WH,
Shiono PH, et al. Voluntary anonymous reporting of
55. Tully MP, Ashcroft DM, Dornan T, Lewis PJ, Taylor D,
medical errors for neonatal intensive care. Pediatrics.
Wass V. The causes of and factors associated with
2004; 113: 1609-18.
prescribing errors in hospital inpatients: a systematic
review. Drug Saf. 2009; 32: 819-36. 68. Lesar TS. Practitioner intervention-reporting
56. Lesar TS. Tenfold medication dose prescribing systems for measuring the quality of drug use. Am J
errors. Ann Pharmacother. 2002; 36: 1833-9. Health Syst Pharm. 2002; 59: 2320-2.
57. ISMP Espaa-Universidad de Salamanca, Ministerio 69. Schneider PJ. Measuring medication safety in hos-
de Sanidad y Consumo (eds). Prcticas para mejorar la pitals. Introduction. Am J Health Syst Pharm. 2002;
seguridad de los Medicamentos de Alto Riesgo. [Mo- 59: 2313-4.
nografa en internet]. ISMP Espaa: Salamanca; 70. Overhage JM, Lukes A. Practical, reliable, compre-
2007. [Fecha del ltimo acceso: 20 de febrero de hensive method for characterizing pharmacists clini-
2011]. Disponible en: http://www.ismp-espana.org/es- cal activities. Am J Health Syst Pharm. 1999; 56:
taticos/view/39. 2444-50.
58. Cohen MR, Smetzer JL, Touhy NR, Kilo CM. High- 71. Panel de consenso. Tercer consenso de Granada
alert medications: safeguarding against errors. En: sobre Problemas Relacionados con Medicamentos
99
6.qxd 28/9/11 17:07 Pgina 100
(PRM) y Resultados Negativos asociados a la Medi- 86. Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Cli-
cacin (RNM). Ars Pharm. 2007; 48: 5-17. nical pharmacists and inpatient medical care: a syste-
72. Sanghera N, Chan PY, Khaki ZF, Planner C, Lee KK, matic review. Arch Intern Med. 2006; 166: 955-64.
Cranswick NE, et al. Interventions of hospital pharma- 87. Izco N, Codina C, Tuset M, Manasanch L, Gotsens R,
cists in improving drug therapy in children: a syste- Ribas J. Evaluacin de la integracin del farmacutico
matic literature review. Drug Saf. 2006; 29: 1031-47. en equipos de atencin de las unidades de hospitali-
73. Hatoum HT, Catizone C, Hutchinson RA, Purohit A. zacin. Farm Hosp. 2002; 26: 18-27.
An eleven-year review of the pharmacy literature: 88. Kaushal R. Using chart review to screen for medi-
documentation of the value and acceptance of clini- cation errors and adverse drug events. Am J Health
cal pharmacy. Drug Intell Clin Pharm. 1986; 20: 33- Syst Pharm. 2002; 59: 2323-5.
48. 89. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsi-
74. Abdel-Qader DH, Harper L, Cantrill JA, Tully MP. bilities in pharmaceutical care. Am J Hosp Pharm.
Pharmacists interventions in prescribing errors at 1990; 47: 533-43.
hospital discharge: an observational study in the con- 90. Barroso C, Ferr R, Gallego V, Hernndez Y, Wood
text of an electronic prescribing system in a UK tea- MA, Moreno E, et al. Pediatra. Farmacia hospitalaria.
ching hospital. Drug Saf. 2010; 33: 1027-44. 3. ed. Doyma: Madrid; 2002. p. 1291-331.
75. Bates DW, Boyle DL, Vander Vliet MB, Schneider J, 91. Falck KA, Darsey EH, Naughton MJ. Pharmacy inter-
Leape L. Relationship between medication errors and ventions in a multidisciplinary paediatric intensive ca-
adverse drug events. J Gen Intern Med. 1995; 10: re unit. J Paediatr Pharm Pract. 1997; 2: 162-7.
199-205.
92. Horn E, Jacobi J. The critical care clinical pharma-
76. Murff HJ, Forster AJ, Peterson JF, Fiskio JM, Heiman cist: evolution of an essential team member. Crit Care
HL, Bates DW. Electronically screening discharge Med. 2006; 34 (3 Suppl): S46-51.
summaries for adverse medical events. J Am Med In-
93. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Burdick E, Demonaco
form Assoc. 2003; 10: 339-50.
HJ, Erickson JI, et al. Pharmacist participation on
77. Matlow AG, Cronin CM, Flintoft V, Nijssen-Jordan C, physician rounds and adverse drug events in the in-
Fleming M, Brady-Fryer B, et al. Description of the de- tensive care unit. JAMA. 1999; 282: 267-70.
velopment and validation of the Canadian Paediatric
94. Cordero L, Kuehn L, Kumar RR, Mekhjian HS. Impact
Trigger Tool. BMJ Qual Saf. 2011.
of computerized physician order entry on clinical
78. Barker KN, Flynn EA, Pepper GA. Observation me- practice in a newborn intensive care unit. J Perinatol.
thod of detecting medication errors. Am J Health Syst 2004; 24: 88-93.
Pharm. 2002; 59: 2314-6.
95. Potts AL, Barr FE, Gregory DF, Wright L, Patel NR.
79. Tisdale JE. Justifying a pediatric critical-care sate- Computerized physician order entry and medication
llite pharmacy by medication-error reporting. Am J errors in a pediatric critical care unit. Pediatrics.
Hosp Pharm. 1986; 43: 368-71. 2004; 113 (1 Pt 1): 59-63.
80. Bordun LA, Butt W. Drug errors in intensive care. J 96. Han YY, Carcillo JA, Venkataraman ST, Clark RS, Wat-
Paediatr Child Health. 1992; 28: 309-11. son RS, Nguyen TC, et al. Unexpected increased mor-
81. Buckley MS, Erstad BL, Kopp BJ, Theodorou AA, tality after implementation of a commercially sold
Priestley G. Direct observation approach for detecting computerized physician order entry system. Pedia-
medication errors and adverse drug events in a pe- trics. 2005; 116: 1506-12.
diatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 97. Shirley KL. Effect of an automated dispensing
2007; 8: 145-52. system on medication administration time. Am J
82. Allan EL, Barker KN. Fundamentals of medication Health Syst Pharm. 1999; 56: 1542-5.
error research. Am J Hosp Pharm. 1990; 47: 555-71. 98. Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP
83. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP national survey of pharmacy practice in hospital set-
statement on pharmaceutical care. Am J Health Syst tings: dispensing and administration-2008. Am J
Pharm. 1993; 50: 1720-3. Health Syst Pharm. 2009; 66: 926-46.
84. Conroy S, Sweis D, Planner C, Yeung V, Collier J, Hai- 99. Paoletti RD, Suess TM, Lesko MG, Feroli AA, Kennel
nes L, et al. Interventions to reduce dosing errors in JA, Mahler JM, et al. Using bar-code technology and
children: a systematic review of the literature. Drug medication observation methodology for safer medi-
Saf. 2007; 30: 1111-25. cation administration. Am J Health Syst Pharm. 2007;
85. Knibbe CA, Tjoeng MM. Clinical pharmacist on in- 64: 536-43.
tensive care unit saves lives and reduces costs. Crit 100. Kilbridge PM, Noirot LA, Reichley RM, Berchelmann
Care Med. 2008; 36: 3269-70. KM, Schneider C, Heard KM, et al. Computerized sur-
100
6.qxd 28/9/11 17:07 Pgina 101
veillance for adverse drug events in a pediatric hospi- 103. Conroy S, North C, Fox T, Haines L, Planner C, Erski-
tal. J Am Med Inform Assoc. 2009; 16: 607-12. ne P, et al. Educational interventions to reduce pres-
101. Kadmon G, Bron-Harlev E, Nahum E, Schiller O, Has- cribing errors. Arch Dis Child. 2008; 93: 313-5.
ki G, Shonfeld T. Computerized order entry with limited 104. Leonard MS, Cimino M, Shaha S, McDougal S, Pi-
decision support to prevent prescription errors in a PI- lliod J, Brodsky L. Risk reduction for adverse drug
CU. Pediatrics. 2009; 124: 945-50. events through sequential implementation of patient
102. Upperman JS, Staley P, Friend K, Neches W, Kazi- safety initiatives in a childrens hospital. Pediatrics.
mer D, Benes J, et al. The impact of hospitalwide com- 2006; 118: e1124-9.
puterized physician order entry on medical errors in a
pediatric hospital. J Pediatr Surg. 2005; 40: 57-9.
101
7.qxd 28/9/11 17:09 Pgina 102
PRESCRIPCIN ELECTRNICA Y DISTRIBUCIN

7
DE MEDICAMENTOS EN PEDIATRA
Begoa Arce Abaitua, Manuela Cceres Garca y Pilar Vicente Snchez
Introduccin 102 Sistemas descentralizados de distribucin

Sistemas informatizados de prescripcin en pediatra 103 automatizados 112
Ventajas e inconvenientes de la prescripcin Ventajas e inconvenientes de los SAD 113
electrnica en pediatra 103 Uso seguro y eficiente de los SAD 114
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 104 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica:
Conclusiones 109 SAD aplicados a pediatra 116
Sistemas de dispensacin de medicamentos en dosis Bibliografa 118
unitaria en pediatra 109
Ventajas e inconvenientes de los SDMDU 110
Aspectos prcticos: SDMDU aplicados a pediatra 110
INTRODUCCIN pital porque se ven afectados por factores de

En la dcada de los 60 comienzan a publicarse riesgo distintos a los de la poblacin adulta,
los primeros trabajos que recogen la necesidad como el clculo de dosis segn peso, edad,
de racionalizar la dispensacin de medicamen- edad gestacional e indicacin, que aumenta el
tos con el fin de mejorar la seguridad del pa- riesgo de errores matemticos (algunos tan
ciente y lograr una mayor integracin del far- graves y frecuentes como administrar 10 veces
macutico en el equipo asistencial (1-4). la dosis correspondiente) (5, 6).
Los sistemas de prescripcin electrnica, los En el mbito hospitalario los errores de medi-
sistemas de distribucin de medicamentos en cacin (EM) en pacientes peditricos ocurren
dosis unitarias (SDMDU) y los sistemas auto- de forma similar a los que se producen en la
matizados de dispensacin (SAD) aportan, en- poblacin adulta, pero en los nios existe un
tre otras ventajas, un mayor control sobre la riesgo tres veces superior de producir daos
terapia farmacolgica, un aumento de la segu- (7). En pacientes peditricos casi tres cuartas
ridad del paciente peditrico y una mayor cola- partes de todos los EM se detectan en la eta-
boracin entre el Servicio de Farmacia y los fa- pa de prescripcin (8). El tipo ms comn es
cultativos en el proceso de seleccin de el de dosificacin en la fase de prescripcin
medicamentos. (9, 10).
Controlar la utilizacin de un frmaco desde el El objetivo de este captulo es revisar los prin-
principio del proceso hasta su administracin cipales sistemas de informatizacin y automa-
final mejora la seguridad del paciente y permi- tizacin relacionados con la prescripcin-dis-
te controlar de forma ms exhaustiva la res- pensacin de frmacos en pediatra dentro del
puesta al tratamiento. circuito de utilizacin de medicamentos (11) y
estudiar las principales ventajas de estos siste-
Los nios constituyen una poblacin vulnera- mas y el impacto sobre la seguridad en el uso
ble respecto al uso del medicamento en el hos- de medicamentos.
102
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Prescripcin electrnica y distribucin de medicamentos en pediatra
SISTEMAS INFORMATIZADOS y acelera el proceso de atencin farmacotera-

DE PRESCRIPCIN EN PEDIATRA putica (13).
Los sistemas de prescripcin electrnica son
aplicaciones informticas diseadas para gene- Los sistemas de prescripcin informatizada
rar prescripciones mdicas en papel o en for- que disponen de un soporte sofisticado para la
mato electrnico con el fin de mejorar la segu- toma de decisiones clnicas pueden reducir los
ridad y eficiencia del uso de los medicamentos. errores de prescripcin en un 99,4%. La incor-
En su versin ms bsica los sistemas de pres- poracin de ayudas para el clculo se ha utili-
cripcin electrnica proporcionan recetas im- zado con xito para reducir los errores en la
presas, que tienen menos probabilidad de ser prescripcin de nutriciones parenterales, perfu-
malinterpretadas que las manuscritas. Los sis- siones continuas y medicamentos citostticos
temas avanzados, conocidos como sistemas de en pacientes peditricos (12, 14).
prescripcin electrnica asistida (PEA), dispo-
nen de unas ayudas integradas que constitu- Otras ventajas prcticas asociadas a la utiliza-
yen un soporte para la toma de decisiones cl- cin de los sistemas de prescripcin electrni-
nicas (12). ca son:
Ventajas e inconvenientes de la prescripcin Establecimiento de un canal de comunica-

electrnica en pediatra cin continuo y permanente entre el farma-
El objetivo fundamental de la prescripcin elec- cutico, los distintos facultativos y el perso-
trnica es la mejora de la seguridad y de la efi- nal de enfermera, que facilita un mayor
ciencia de la asistencia farmacoteraputica. control sobre todos los aspectos relaciona-
Entre sus beneficios potenciales se incluyen los dos con el uso del medicamento.
siguientes (12):
Mayor disponibilidad de tiempo del farma-
Mejorar la atencin al paciente y los resulta- cutico para validar las prescripciones mdi-
dos de salud. cas e intervenir en la farmacoterapia del pa-
ciente.
Disminuir los EM, prevenir los acontecimien-
tos adversos a medicamentos (AAM) y redu- Posibilidad de mantener un registro infor-
cir los costes asociados a dichos errores. mtico del perfil farmacoteraputico de ca-
da paciente.
Mejorar el mantenimiento de registros y do-
cumentacin. Entre las barreras que pueden afectar a la im-
plantacin de la prescripcin electrnica se en-
Facilitar la comunicacin entre el personal cuentran las siguientes:
mdico, farmacutico y de enfermera.
Los programas informticos de ayuda a la
Reducir los costes asociados con la prescrip- prescripcin aplicados a pediatra pueden te-
cin. ner importantes limitaciones relacionadas
con la ausencia de informacin y evidencia
Mejorar la satisfaccin del paciente. cientfica sobre algunos medicamentos o de-
terminados aspectos de los mismos, como
La ventaja prctica ms evidente de la pres- usos clnicos, dosis, ajuste posolgico en la
cripcin electrnica es la transmisin inmedia- insuficiencia renal o heptica, formas farma-
ta de las rdenes mdicas desde las distintas cuticas disponibles, recomendaciones de
unidades de enfermera al Servicio de Farma- administracin, farmacocintica, seguridad y
cia, lo que elimina los errores de transcripcin eficacia (12).
103
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Aunque la PEA se ha proclamado un medio SISTEMA AVANZADO O PRESCRIPCIN

para reducir la frecuencia de EM y AAM, la ELECTRNICA ASISTIDA
evidencia en los pacientes peditricos es Est diseado para reducir los errores de pres-
ms limitada que en los adultos y en algu- cripcin y facilitar la generacin eficiente de
nas situaciones puede ser responsable de la prescripciones por medio de la integracin con
aparicin de nuevos tipos de errores. Estos un sistema de soporte a la decisin clnica (12).
problemas se han atribuido a deficiencias
en el diseo o en la implantacin del siste- Los sistemas de PEA comnmente forman par-
ma (15). te de una tecnologa de informacin superior
que mejora la eficiencia de la asistencia hospi-
Los sistemas ms complejos generalmente talaria al integrar la PEA, el sistema soporte a
se asocian con mayores ventajas y gastos de las decisiones clnicas y otros sistemas de in-
implantacin. Los gastos de mantenimiento formacin tanto hospitalarios como extrahos-
son continuos y habitualmente no se com- pitalarios:
pensan con una reduccin de otros gastos
(12). Hospitalarios: admisin, laboratorio, historia
clnica, prescripcin diettica, gua farmaco-
Es indispensable un plan de formacin con- teraputica, registro de administracin de
tinuada del personal sanitario, mdicos y medicamentos, prescripcin al alta en receta
personal de enfermera. Hay que contar con oficial y registros de EM, PRM e intervencio-
que dicho personal puede ser reticente al nes.
cambio, lo que supondr un esfuerzo ma-
yor para conseguir el xito en la implanta- Extrahospitalarios: historia clnica de aten-
cin. cin primaria, bases de datos de medica-
mentos nacionales e internacionales y siste-
El mantenimiento del sistema requiere un ma de farmacovigilancia (17, 18).
apoyo informtico permanente y un plan de
emergencia eficiente que permita solventar REQUERIMIENTOS DE LOS SISTEMAS DE
los posibles fallos informticos. PRESCRIPCIN ELECTRNICA EN PEDIATRA
Segn las recomendaciones de los expertos,
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica son numerosos los requisitos especficos que
OBJETIVO PRINCIPAL idealmente debera incorporar un sistema de
La seleccin e implantacin de un sistema in- prescripcin electrnica peditrica (7, 12, 17, 19-
formtico de prescripcin se debe hacer con el 23):
objetivo de minimizar el riesgo de EM. No es
realista esperar la perfeccin absoluta o la au- El sistema informtico debe tener una gran
sencia de errores de los usuarios (7). flexibilidad para adaptarse a la gran varie-
dad de terapias peditricas. En el caso de un
TIPOS DE SISTEMAS DE PRESCRIPCIN hospital general, en el que conviven adultos
ELECTRNICA y nios, es necesario que el sistema diferen-
SISTEMA BSICO cie claramente estas dos poblaciones y dis-
En su forma ms simple es una aplicacin in- ponga de funcionalidades especficas para
formtica que proporciona prescripciones im- pacientes peditricos. Resulta importante
presas. Este sistema, al mejorar la legibilidad y definir los criterios para diferenciar a los ni-
la accesibilidad de la orden mdica, slo redu- os, especialmente en los centros en los que
ce los errores de transcripcin y de administra- estos pacientes pueden coincidir con los
cin. La escritura ilegible es responsable del adultos en determinadas salas de hospitali-
30% de los EM (16). zacin.
104
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El soporte para las decisiones clnicas debe el personal de enfermera el que registra el
ser especfico para pediatra. Bsicamente peso del paciente, conviene que sea el mdi-
consiste en una base de datos de medica- co quien lo haga para valorar los cambios
mentos con informacin para el proceso de sobre la dosificacin de los medicamentos.
prescripcin en el mbito peditrico (usos
teraputicos, dosis recomendadas, normas Superficie corporal del paciente: permite un
de administracin, contraindicaciones, efec- clculo ms preciso de las dosis que el peso
tos adversos, interacciones, opciones de for- corporal, ya que determinados parmetros
mulacin, etc.). farmacocinticos guardan mayor correlacin
con la superficie corporal. En pediatra se
Esta funcionalidad puede elaborarla el Servi- aplica fundamentalmente al clculo de dosis
cio de Farmacia o pueden suministrarla pro- de quimioterpicos oncolgicos y de algunos
gramas de software disponibles en el merca- antimicrobianos.
do. Pero todos los sistemas de prescripcin
informatizada disponibles en el mercado re- El sistema informtico debe calcular auto-
quieren modificaciones importantes para mticamente la superficie corporal en fun-
servir con eficacia a la poblacin peditrica. cin del peso y la talla del paciente.
En cualquier caso, es fundamental que los
datos se mantengan actualizados. Edad del paciente: en nios mayores debe
expresarse en aos completos, en los lactan-
Peso del paciente: es imprescindible que el tes en meses y en los neonatos en das.
sistema permita parametrizar la obligatorie-
dad de cumplimentar el peso del paciente y Segn la edad del paciente el sistema debe
de actualizarlo en cada ingreso y peridica- considerar la edad gestacional o no para la
mente con una frecuencia dependiente de la seleccin de la pauta posolgica, ya que exis-
edad del paciente. El sistema ha de compa- ten diferencias significativas en la respuesta a
rar el peso introducido con curvas de creci- frmacos entre los nios prematuros y los na-
miento y avisar al clnico si se encuentra fue- cidos a trmino.
ra de un determinado percentil.
Funcin renal del paciente: es necesario que el
Es aconsejable que se diferencie el peso real sistema informtico clasifique a los pacientes
del corregido empleado en el clculo de do- segn su funcin renal para evaluar si la me-
sis para evitar errores debidos a sobrepeso, dicacin prescrita requiere ajuste de dosis.
exceso de lquidos u otras condiciones. El
clnico debe decidir si la prescripcin se de- Seleccin del frmaco: se ha de evitar el uso
be hacer sobre el peso real, el ideal o el code nemotcnicos para la seleccin de frma-
rregido. cos en el sistema; tampoco se emplearn
abreviaturas para nombrar los frmacos. En
Los nios cambian de peso ms a menudo caso de decidir usar nemotcnicos, se tendr
que los adultos. Cada cambio introducido en cuenta lo siguiente:
manualmente en el sistema es una oportuni-
dad de error. El sistema debera alertar so- Evitar los similares para frmacos distin-
bre cambios por encima de un determinado tos.
porcentaje respecto al peso anterior. Tras No usar como nemotcnico una abrevia-
cada cambio de peso del paciente, el siste- tura que pueda conducir a un error.
ma ha de avisar de la necesidad de ajustar
la dosis de la medicacin anteriormente El sistema debe avisar cuando se prescriban
prescrita. Aunque en muchos hospitales es medicamentos en las siguientes situaciones:
105
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Medicamentos no incluidos en la gua del frmacos de mayor uso peditrico (p.e., los
hospital. 100 frmacos ms prescritos en el ao an-
Medicamentos no recomendados en la terior), los frmacos de elevado riesgo (p.e.,
edad del paciente. quimioterapia oncolgica o sedacin intra-
Medicamentos no indicados. venosa de pacientes crticos) y los frmacos
Medicamentos contraindicados. de empleo estacional.
Medicamentos que constituyen una dupli-
cidad teraputica. Clculo automtico de dosis: el sistema debe
Prescripcin incompleta. permitir realizar los clculos de dosis en fun-
Existencia de interacciones frmaco- cin del peso y de la superficie corporal de
frmaco y/o frmaco-nutriente. forma automtica y precisa.
Alergia del paciente al medicamento.
Necesidad de ajuste de dosis en caso de Formato de la dosis: todas las expresiones
insuficiencia renal. con decimales con valor menor a la unidad
se expresarn con un 0 a la izquierda de la
Posologa: para posibilitar que el sistema in- coma (ejemplo: 0,1 y no .1). En el caso de ci-
formtico realice recomendaciones posol- fras sin decimales, no se escribir un 0 a la
gicas para cada medicamento prescrito, es derecha de la coma (p.e., 1 mg en lugar de
necesario que integre una base de datos con 1,0 mg).
una tabla de dosificacin peditrica basada
en los estndares peditricos actuales y en Redondeo de la dosis: el sistema informti-
la opinin de expertos. co debe realizarlo con el fin de permitir la
administracin de determinadas formas far-
La tabla debe crearse en el marco de un gru- macuticas completas (cpsulas, comprimi-
po de trabajo multidisciplinar (farmacuti- dos, viales, supositorios, etc.). Es necesario
cos, mdicos, informticos, personal de en- definir los criterios de redondeo para cada
fermera y especialistas en la mejora del frmaco en pacientes peditricos; por ejem-
rendimiento) y revisarse peridicamente. plo, se pueden definir los valores de dosis
estndar de un frmaco y permitir un re-
Los valores recomendados de dosis de cada dondeo mximo del 10% de la dosis para
medicamento deben estratificarse en fun- aproximarse al valor ms cercano definido.
cin de parmetros tales como indicacin, Si el clculo de la dosis excede ese 10% no
edad gestacional, edad posnatal, peso y/o se llevar a cabo el redondeo. Determinados
superficie corporal, funcin renal, condicio- frmacos no permiten llevar a cabo estos
nes clnicas, ubicacin del paciente o forma ajustes o requieren que se hagan con un
de dosificacin. porcentaje menor.
Tambin han de incluirse en la tabla valores Dosis por defecto: para cada medicamento
de dosis mxima y mnima para permitir prescrito el sistema ha de proponer una pau-
que el sistema genere alertas cuando se ta posolgica por defecto correspondiente a
prescriban dosis fuera de rango teraputico: la indicacin ms comn definida en la tabla
valores totales/da, valores totales/dosis, va- de dosificacin peditrica integrada. Para los
lores kg/da, valores kg/dosis, valores m2/da medicamentos con indicaciones mltiples
y valores m2/dosis. y/o recomendaciones de dosificacin varia-
ble el sistema debe proporcionar a los usua-
Dada la dificultad de recopilar toda la infor- rios informacin alternativa de dosificacin,
macin, es recomendable elaborar una lista por ejemplo, en un cuadro de texto incorpo-
de medicamentos en la que se prioricen los rado en la pantalla de prescripcin.
106
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Normas de administracin: en el caso de las ra las consultas que pueda requerir durante
formas farmacuticas slidas orales, el siste- el proceso de prescripcin.
ma ha de informar sobre la posibilidad de
fraccionamiento o pulverizacin de comprimi- Establecer sistemas automticos de valida-
dos o de apertura de cpsulas para facilitar su cin de la prescripcin electrnica basados
administracin a pacientes que lo requieran. en la deteccin informatizada de prescrip-
En los pacientes peditricos con frecuencia se ciones alertantes.
plantea la necesidad de manipular las formas
orales slidas para salvar sus dificultades de Las directrices generales de la Sociedad Ameri-
deglucin o administrar la dosis necesaria. cana de Farmacuticos del Sistema de Salud
(ASHP) para el diseo e implantacin de la
Respecto a las formas farmacuticas intra- prescripcin informatizada en los hospitales
venosas, es recomendable que el sistema son las siguientes (18):
funcione con concentraciones estndar pre-
definidas para las perfusiones intravenosas. Formacin de un equipo interdisciplinario
responsable del diseo y de la implantacin
Otros requisitos del sistema informtico: del sistema.
Alerta sobre va de administracin inade- Definicin de visin, misin y objetivos del

cuada. sistema.
Alerta sobre frecuencia de administracin
inadecuada. Establecimiento de indicadores esenciales
Posibilidad de programacin de fechas de para medir el xito de la implementacin del
inicio y de fin de tratamientos y alerta so- sistema.
bre duracin inadecuada del tratamiento.
Estudio de los flujos de trabajo actuales y fu-
IMPLANTACIN DE LA PRESCRIPCIN turos con el fin de redisear el proceso de
ELECTRNICA EN PEDIATRA uso de medicamentos.
Los Servicios de Farmacia han liderado la ges-
tin del cambio en los hospitales promoviendo Planificacin del alcance y la profundidad
la implantacin de la prescripcin electrnica del soporte a las decisiones clnicas.
en el entorno de la dispensacin de medica-
mentos individualizada al paciente en dosis Determinacin de los requisitos que garanti-
unitarias. cen la seguridad del sistema.
Con la informatizacin de la orden mdica el Formacin a los usuarios del sistema.

papel del farmacutico ha pasado de ser el de
transcriptor de la orden a ser el responsa- Para la mejora continua de la calidad de los
ble de promover el desarrollo de bases de da- sistemas de prescripcin electrnica, despus
tos de medicamentos con dos finalidades (24): de su implantacin, debe establecerse un pro-
cedimiento cooperativo a nivel hospitalario pa-
Proporcionar al mdico de forma predeter- ra detectar y corregir los errores que se sigan
minada informacin til para la prescripcin, produciendo, as como los nuevos tipos de
como dosis recomendada, pauta, va de ad- errores introducidos (19).
ministracin, forma de administracin o
interacciones de cada frmaco. Paralelamen- La efectividad de los sistemas de prescripcin
te, se ha facilitado al mdico el acceso a di- electrnica se ha demostrado completamente
versas bases de datos de medicamentos pa- en pacientes adultos y parcialmente en pedi-
107
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tricos. Aunque la mayora de los estudios sobre La mayora de las causas del incremento de
prescripcin electrnica en pediatra ha proba- mortalidad en el estudio de Han et al no pue-
do una reduccin en los EM, no han evidencia- de atribuirse al sistema de prescripcin elec-
do beneficios clnicos, como reduccin de los trnica propiamente dicho, sino que estn vin-
AAM y de la mortalidad (25). culadas con el proceso de implantacin y con
cambios introducidos de manera simultnea
Se han identificado diversos factores que pue- con la prescripcin electrnica. En general son
den afectar negativamente a la utilidad clnica obstculos que impiden la instauracin precoz
de la prescripcin electrnica peditrica (25): del tratamiento adecuado, como la incapaci-
dad de registrar a pacientes que se encuen-
La especial vulnerabilidad de los pacientes tran de camino al hospital, el incremento del
peditricos a los efectos de los errores de tiempo necesario para realizar la prescripcin,
prescripcin de medicamentos. la reduccin de la comunicacin verbal entre
los profesionales sanitarios, la eliminacin del
Diversos estudios apuntan hacia una mayor stock de la unidad y los problemas tcnicos
vulnerabilidad de la poblacin peditrica a con las conexiones de red (28). Por todo ello el
los efectos de los AAM. Un anlisis de la proceso de implantacin es crtico.
mortalidad asociada a los EM (Holdsworth
et al [22]) muestra que los pacientes de 0 a La ausencia o deficiencias en los sistemas de
9 aos ocupan el segundo lugar, tras los pa- soporte a la prescripcin.
cientes de 70-79 aos, en porcentaje de
muertes y el primer lugar en aos de vida Algunos estudios demuestran que la dismi-
perdidos. nucin en la incidencia de errores en pedia-
tra est vinculada a los sistemas de ayuda a
La alta complejidad de los tratamientos y/o la prescripcin, en concreto los que permi-
de las patologas. ten la dosificacin en funcin del peso del
paciente. Por el contrario, la implantacin de
Las deficiencias en la implantacin del siste- prescripcin electrnica sin estos sistemas
ma de prescripcin electrnica. dara lugar a una disminucin de la tasa de
error no estadsticamente significativa (29).
Los pacientes peditricos ingresados en las
unidades de cuidados intensivos represen- La insuficiente capacitacin de los usuarios
tan el grado ms alto de vulnerabilidad y en el manejo del sistema de prescripcin
complejidad, por lo que probablemente re- electrnica (25): falta de entrenamiento indi-
quieran sistemas de prescripcin electrnica vidual previo a la implantacin y falta de
especialmente exigentes. apoyo formativo posterior a la implantacin
dentro de la empresa.
Se han encontrado tres publicaciones que es-
tudian el impacto sobre la mortalidad de la La falta de estudios adecuadamente disea-
prescripcin electrnica en unidades de cui- dos para determinar la efectividad de los sis-
dados intensivos peditricos. Han et al expo- temas de prescripcin electrnica en la me-
nen un incremento de mortalidad tras la im- jora de los resultados clnicos de los
plantacin (26), mientras que Del Beccaro et pacientes peditricos (25).
al. consiguen una reduccin de la tasa de
mortalidad no significativa tras la implanta- La ausencia de evidencia sobre el efecto de la
cin de la misma aplicacin informtica (15) y prescripcin electrnica en los AAM se ha rela-
Keene et al (27) publican una reduccin esta- cionado con el hecho de que estos eventos re-
dsticamente significativa. presentan una clara minora de los errores de
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medicacin (1%). Sin embargo, el diseo de mu- que el paciente correcto recibe el medicamen-
chos estudios no es adecuado para detectar to correcto a la dosis correcta por la va de ad-
variaciones en las tasas de AAM, bien porque ministracin correcta y en el momento correc-
se han medido variables indirectas (como los to. Adems, el medicamento debe llegar al
EM) en lugar de variables clnicas (como los paciente de forma rpida, eficaz y segura.
AAM), bien porque han confiado en sistemas de
notificacin voluntaria de AAM, de bajo rendi- Respecto a los sistemas de distribucin tradi-
miento, en lugar de basarse en sistemas de cionales, el SDMDU ofrece mejores resultados
monitorizacin intensiva prospectiva (22). en cuanto a seguridad y eficiencia de uso. En el
caso de la pediatra el sistema de dispensacin
Idealmente dichos estudios deberan cumplir por stock conlleva una tasa de errores de ad-
los siguientes requisitos (22, 25): ministracin superior (30, 31). Segn Fortescue
et al (32) la unidosis en pediatra evitara el 5%
Realizacin a gran escala. de los errores que producen dao.
Randomizado.
Multicntrico. En Espaa la implantacin del SDMDU permi-
Inclusin de las fases previa y posterior a la ti la monitorizacin de las prescripciones por
implantacin de la prescripcin electrnica. parte del farmacutico antes de la administra-
Medida tanto de variables indirectas (EM) cin y su intervencin en los aspectos farma-
como de variables clnicas (AAM, mortali- coteraputicos relacionados con el paciente. El
dad). objetivo principal que promovi la instauracin
Definicin estricta de EM y AAM y descrip- de los SDMDU fue garantizar la seguridad del
cin clara de los mtodos para su deteccin paciente. Pero estos sistemas tambin permi-
y evaluacin. ten racionalizar la distribucin, garantizar el
Basados en sistemas de monitorizacin incumplimiento de la prescripcin mdica y la
tensiva prospectiva de AAM. correcta administracin de los medicamentos
y potenciar el papel del farmacutico dentro
Conclusiones del equipo asistencial (33).
Como ya se ha dicho, los EM en la poblacin
peditrica tienen un riesgo tres veces superior En el SDMDU los medicamentos son dispensa-
de producir daos. dos en envases unitarios, listos para ser admi-
nistrados al paciente. La Sociedad Americana
La prescripcin electrnica ha demostrado que de Farmacuticos de Hospitales (ASHP) defini
puede ser muy til en la reduccin de EM en los principios bsicos de los sistemas de dosis
pediatra pero todava debe evidenciarse su unitarias (34, 35):
efectividad para mejorar los resultados clni-
cos. Para su uso seguro y eficiente hay que im- El personal de enfermera de planta y de far-
plantarla de forma adecuada teniendo en cuen- macia debe recibir directamente la orden
ta la complejidad que caracteriza a la mdica a partir de la cual preparar el plan de
poblacin peditrica. medicacin que se va a administrar. La en-
fermera de la sala debe comprobar la medi-
SISTEMAS DE DISPENSACIN DE cacin enviada por farmacia y la concordan-
MEDICAMENTOS EN DOSIS UNITARIA cia con la prescripcin con el objetivo de
EN PEDIATRA detectar posibles errores de interpretacin.
Entre las funciones del Servicio de Farmacia, la
Ley del Medicamento define la de establecer Los medicamentos deben dispensarse tras la
un sistema eficaz y seguro de distribucin de validacin de la prescripcin mdica por par-
medicamentos. Dicho sistema debe garantizar te del farmacutico.
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Los medicamentos han de ir perfectamente Mejoran la eficiencia del sistema.

identificados hasta el momento de la admi-
nistracin al paciente. El Servicio de Farma- A pesar de ser un sistema que ofrece gran n-
cia tiene la responsabilidad de reenvasar y mero de ventajas, tambin presenta algunos
etiquetar, bajo la supervisin del farmacuti- inconvenientes. El principal radica en un mayor
co, todas las dosis de medicamentos que van coste del Servicio de Farmacia, ya que se re-
a usarse en el hospital. quiere un aumento de los recursos humanos,
personal dedicado a la preparacin de las dosis
Se recomienda dispensar la medicacin para unitarias y un incremento del espacio y del ma-
un solo uso horario. En la prctica habitual terial necesarios para el reenvasado y la distri-
de la mayora de los Servicios de Farmacia bucin de los medicamentos.
se dispensa medicacin para 24 horas.
Por otro lado, estos sistemas llevan asociadas
Ventajas e inconvenientes de los SDMDU unas tasas de error en la distribucin que se-
Las ventajas que aportan los SDMDU respecto gn los diferentes estudios (36) se estiman en-
a otros sistemas de distribucin quedan reco- tre el 4 y el 2,1%. Los errores ms frecuentes
gidas en los siguientes puntos: son la dispensacin de una dosis inadecuada y
la omisin de la dispensacin (37). Se producen
Mejoran la calidad de la prescripcin: el far- con mayor frecuencia en el llenado y en el pro-
macutico interpreta la orden mdica, anali- ceso de transcripcin. Las causas estn direc-
za todos los aspectos farmacoteraputicos tamente relacionadas con factores humanos y
relacionados con el paciente, detecta erro- con problemas de interpretacin de la pres-
res en la prescripcin y previene la apari- cripcin (38).
cin de acontecimientos adversos e interac-
ciones relacionados con la medicacin. La Aspectos prcticos: SDMDU aplicados
intervencin farmacutica contribuye a au- a pediatra
mentar la seguridad de los tratamientos y a El SDMDU presenta unas limitaciones al apli-
optimizar los recursos y, por tanto, a mejo- carse en pediatra debido a la falta de dispo-
rar la calidad asistencial. Durante el proceso nibilidad de medicamentos adaptados a las
de validacin el farmacutico debe buscar necesidades posolgicas de esta poblacin, lo
la oportunidad de intervenir e integrarse en que requiere una elaboracin previa de fr-
el equipo asistencial como especialistas del mulas magistrales (papelillos, soluciones ora-
medicamento. les y jarabes) y el reenvasado de gran parte
de las formas farmacuticas orales e intrave-
Se preparan las dosis exactas de medicamen- nosas.
to para cada paciente; as, el medicamento
no es manipulado por el personal de enfer- La formulacin magistral en pediatra es una
mera de la sala. Se enva la dosis lista para actividad farmacutica de gran importancia ya
su administracin, con lo que el personal de que cubre lagunas teraputicas, facilita la
enfermera cuenta con mayor tiempo para la administracin y el cumplimiento del trata-
dedicacin a los cuidados del paciente. miento y permite la individualizacin del tra-
tamiento, adaptndolos a la intensidad de
Disminuye el nmero de EM asociados a una la patologa y a las circunstancias de cada pa-
preparacin incorrecta o a una administra- ciente (39). Permite proporcionar en cualquier
cin de dosis inapropiada. momento y con independencia de las disponi-
bilidades del mercado medicamentos con dosi-
Aumentan la calidad y seguridad de la tera- ficacin adecuada a las necesidades especfi-
putica del paciente. cas de la poblacin peditrica.
110
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Debido a la importancia de este tema en el m- participaron eran centros peditricos (33). En

bito de la farmacia peditrica, las caractersti- una encuesta de 2008 el 87% de los hospitales
cas y generalidades de la formulacin magis- norteamericanos dispensa la mayora de la me-
tral se abordan en otro captulo. dicacin oral en forma reenvasada. No diferen-
cia el reenvasado de lquidos orales.
El reenvasado de medicamentos es el procedi-
miento por el cual se envasa un medicamento Habitualmente el reenvasado de lquidos orales
para que pueda ser administrado al paciente a se realiza manualmente de forma individualiza-
la dosis prescrita por el mdico, lo que permite da para cada nio (44). En algunos centros se
una fcil y completa identificacin, sin necesi- preparan de forma estandarizada las dosis ms
dad de manipulaciones. utilizadas, pudiendo emplear bombas de llena-
do automtico. En todo caso, se deben utilizar
El reenvasado en dosis unitarias constituye la jeringas de uso oral a las que no se pueda co-
parte central de los SDMDU, y ms an en el nectar una aguja para evitar la administracin
mbito de la farmacia peditrica. Los aspectos parenteral por error.
legales que regulan la actividad de reenvasado
de medicamentos no estn plenamente estable- La caducidad adjudicada a los productos varia-
cidos, pero existen unas recomendaciones y su- ba de 24 horas a mantener la marcada por el
gerencias para el desarrollo de esta actividad. fabricante.
La ASHP public una gua para el reenvasado
en dosis unitarias (40-42) y en 1997 la Sociedad La eleccin de una estabilidad estndar elegida
Espaola de Farmacia Hospitalaria redact las con carcter arbitrario para los productos re-
recomendaciones sobre reenvasado de medica- envasados es una prctica no exenta de riesgo,
mentos slidos y lquidos orales (43). sobre todo en el caso de productos extempor-
neos y frmulas magistrales lquidas. No es f-
La situacin ideal sera aquella en la que los cil encontrar referencias bibliogrficas sobre la
Servicios de Farmacia reenvasaran y acondicio- estabilidad del reenvasado. Entre las fuentes
naran todas las formas farmacuticas de admi- que se pueden consultar se encuentra el libro
nistracin oral e intravenosa, pero la realidad Trissels stability of compounded formulations
es que en muchos casos no se dispone de los (45).
medios adecuados, de personal suficiente ni de
datos de estabilidad una vez modificadas las Por otra parte, el Servicio de Farmacia se en-
condiciones de conservacin del envase origi- carga de la elaboracin de mezclas intraveno-
nal. Se desconoce el grado de implantacin en sas individualizadas (preparados estriles, ci-
pediatra de la dispensacin de productos ora- tostticos y nutriciones parenterales). Segn
les e intravenosos que no requieren manipula- indica la Ley de garantas y uso racional de los
cin por parte del personal de enfermera. medicamentos (46), el Servicio de Farmacia de-
No se considera reenvasado en unidosis la dis- be asumir la responsabilidad tcnica del siste-
pensacin de una forma farmacutica que prema de dispensacin de los medicamentos pre-
cise su manipulacin posterior aun cuando se cisos para las actividades intrahospitalarias y
especifique en el etiquetado que esa dosis puede aquellos otros para tratamientos extrahos-
de no coincidir con la del paciente. pitalarios que requieren particular vigilancia,
supervisin y control.
Slo se han encontrado datos publicados de
hospitales norteamericanos. Segn un estudio Los Servicios de Farmacia cuentan con unida-
publicado en 1980 el 35% de los hospitales es- des centralizadas de mezclas intravenosas
tadounidenses reenvasa lquidos orales en je- donde se lleva a cabo la preparacin, el control
ringas unidosis. El 54% de los hospitales que y la dispensacin de preparados de administra-
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cin parenteral. En EE. UU. el grado de implan- Los SAD comenzaron a implantarse en EE. UU.
tacin de la dispensacin de productos paren- a finales de la dcada de los 80, aunque su im-
terales listos para administrar es muy elevado plantacin en Espaa no comenz hasta 1996.
y ha aumentado hasta el 70% en los ltimos Segn datos de una encuesta realizada en
aos como resultado de una poltica para dis- EE. UU. en 2008, el 83% de los hospitales dis-
minuir los errores en la distribucin y adminis- pone de SAD, cifra que ha aumentado conside-
tracin. La dispensacin de estos preparados, rablemente en los ltimos aos. El nmero me-
debido a sus caractersticas, se hace a travs dio de estaciones vara segn el tamao del
de circuitos especiales distintos a los SDMDU. hospital (17,4 1,4 en los hospitales con un n-
mero de camas de 100-199 frente a 83,3 5,7
A pesar de las limitaciones que presenta la im- en los hospitales de ms de 600 camas). No se
plantacin de un SDMDU en el mbito de la pe- dispone de datos especficos de la implanta-
diatra, este sistema de distribucin ha demos- cin en unidades peditricas. En este estudio
trado ser eficaz y seguro. Adems, garantiza se puso de manifiesto que slo en un 40% de
que el paciente peditrico recibe la dosis ade- los hospitales las rdenes mdicas prescritas
cuada de medicacin acondicionada y prepara- eran revisadas por un farmacutico antes de la
da para su administracin directa sin manipu- administracin (50).
laciones previas que induzcan a error.
El funcionamiento de los SAD se basa en la
SISTEMAS DESCENTRALIZADOS dispensacin descentralizada de medicamen-
DE DISTRIBUCIN AUTOMATIZADOS tos en las unidades de hospitalizacin de ma-
Son sistemas de distribucin de medicamentos nera automatizada e informticamente con-
descentralizados que contienen la medicacin trolados y supervisados desde los Servicios de
en cajetines con distintos niveles de control y Farmacia.
acceso, controlados electrnicamente e inte-
grados en la red informtica del hospital que Se trata de armarios automatizados donde
permiten el almacenamiento, la dispensacin y se almacena medicacin con diferentes gra-
la trazabilidad del medicamento en las propias dos de seguridad: desde baldas con varios
unidades de hospitalizacin del centro median- frmacos y cajetines con varias dosis de un
te la utilizacin de claves personales por parte solo medicamento hasta cajetines de mxi-
del personal sanitario (47, 48). ma seguridad que almacenan una sola dosis
de un medicamento; estos ltimos general-
La bibliografa disponible de la utilizacin de mente se utilizan para el almacenamiento de
SAD en pediatra es limitada. Segn Fortescue medicamentos de especial control, como los
et al los SAD en este mbito previenen los estupefacientes. El acceso a los diferentes
errores potencialmente dainos en un 5,8% cajetines de seguridad puede estar regulado
(32). Otro estudio demuestra su efectividad en mediante diferentes perfiles diseados para
Cuidados Intensivos Peditricos junto con cada usuario. Estos armarios deben estar co-
otras medidas, como la incorporacin del far- nectados al programa informtico de pres-
macutico al equipo asistencial, la creacin de cripcin mdica y a los programas de gestin
una gua farmacoteraputica, la implantacin de pacientes del centro, de manera que el
de la prescripcin electrnica y la elaboracin personal de enfermera slo puede acceder a
centralizada de mezclas intravenosas y reenva- los medicamentos prescritos al paciente y
sados lquidos en el Servicio de Farmacia (49). segn los niveles establecidos a los trata-
Al igual que en adultos, faltan estudios bien dimientos previamente revisados y validados
seados que demuestren un aumento de segu- por el farmacutico. En el Servicio de Farma-
ridad atribuible slo a la implantacin de los cia existe un ordenador central a partir del
SAD. cual se obtiene la informacin necesaria para
112
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la reposicin de los armarios, el control de de dedicacin de este personal a la atencin

los stocks y la explotacin de datos de em- y el cuidado del paciente.
pleo de medicamentos. La peticin de reposi-
cin de los armarios puede realizarse auto- Asegura el almacenamiento en lugares ce-
mticamente y de forma programada con la rrados de medicaciones de especial control y
periodicidad que se establezca (diariamente, su utilizacin con una trazabilidad registrada
3 veces/semana, en das alternos, etc.) en electrnicamente.
funcin de las necesidades de la unidad clni-
ca o de forma manual por parte del personal Permite el acceso controlado de personal au-
responsable del SAD en la planta cuando el torizado a la medicacin, restringe el acceso
medicamento no est incluido en el armario en funcin de la labor asistencial del personal
o no hay existencias suficientes para un tra- sanitario y disminuye el autoconsumo.
tamiento inesperado.
Al registrar electrnicamente los movimien-
Los SAD pueden estar ubicados en todas las tos de reposicin y de dispensacin de medi-
unidades de hospitalizacin, en las salas de ur- camentos por usuario, permite mejorar los
gencias, en quirfanos o en consultas mdicas. controles de inventario, imputar medicacin
En un principio la mayora de los hospitales de y formar al personal de forma individualiza-
nuestro pas optaron por implantarlos en reas da ante los errores de repeticin.
seleccionadas donde la dispensacin por mto-
dos tradicionales (sistemas de dispensacin Permite la revisin clnica y la validacin por
en unidosis) puede ser complicada, como en parte del farmacutico de las rdenes mdi-
los Servicios de Urgencias, los quirfanos o los cas antes de la administracin si los SAD es-
Servicios de Cuidados Intensivos. Actualmente tn conectados con los sistemas informati-
existe una tendencia cada vez mayor a la zados de prescripcin mdica.
implantacin generalizada de estos dispositi-
vos en todas las unidades clnicas. Tambin se Puede conectarse con otras bases de datos,
pueden utilizar para medicamentos selecciona- como los programas de admisin del centro
dos de especial control, como los estupefacien- y los de facturacin, si procede, optimizando
tes, que requieren registro de dispensacin do- la eficiencia de procesos de dispensacin y
cumentado; en este caso los SAD pueden facturacin.
generar automticamente e imprimir el libro
de estupefacientes, mejorando el control de es- Puede conectarse con tecnologa de cdigo
tos medicamentos. de barras, permitiendo automatizar el proce-
so de reposicin de los armarios y disminuir
Ventajas e inconvenientes de los SAD los errores de reposicin. Si se dispone de
La implantacin de los SAD ofrece unas venta- sistema de cdigo de barras en la administra-
jas respecto a los sistemas tradicionales de cin, permite comprobar que la medicacin
dispensacin (48). dispensada corresponde con la prescrita.
Aumenta la disponibilidad de los medica- Optimiza los recursos humanos del Servicio de
mentos en las unidades de hospitalizacin, Farmacia necesarios para la preparacin de
favoreciendo la administracin del frmaco medicacin en comparacin con el SDMDU.
al paciente en el momento preciso.
Se ha demostrado que la aplicacin de nue-
Disminuyen las reclamaciones de medica- vas tecnologas en el proceso de dispensa-
cin del personal de enfermera al Servicio cin ha aumentado su seguridad y ha dismi-
de Farmacia y por tanto aumenta el tiempo nuido los errores de medicacin del proceso
113
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de dispensacin (51). Los SAD han permitido A pesar de aumentar la seguridad, se deben
reducir los errores de dispensacin en com- seguir minimizando los errores tanto en la
paracin con el SDMDU y los errores de ad- preparacin del pedido de reposicin en el
ministracin. Servicio de Farmacia como en el propio
proceso de reposicin del armario, ya que
Permite liberar al farmacutico de la carga un error en el proceso de reposicin puede
de trabajo que supone la logstica de distri- provocar errores de administracin en ca-
bucin, permitindole dedicar ms tiempo a dena.
aspectos de atencin farmacutica y a la
mejora de la seguridad y calidad de la distri- Existen medicamentos como nutriciones
bucin de medicamentos. enterales, sueroterapia, medicamentos fue-
ra del formulario del hospital y productos
A pesar de todas las ventajas citadas anterior- urgentes de existencias limitadas que debi-
mente, los SAD no estn exentos de inconve- do a su gran tamao o bajo consumo pue-
nientes: den encontrar dificultad en ser almacena-
dos en los SAD. Por este motivo no se
Requieren una importante inversin, difcil- puede eliminar del todo el resto de los sis-
mente justificable desde el punto de vista temas de distribucin. Los productos ter-
econmico por los ahorros en el consumo molbiles pueden almacenarse en frigorfi-
directo de medicamentos, pero s por la utili- cos conectados a los SAD y con apertura
dad de la informacin generada, por la opti- informticamente controlada, pero no exis-
mizacin de recursos humanos y por el au- te restriccin de acceso a los medicamen-
mento de la seguridad. tos una vez abierto.
Su implantacin puede resultar complicada Uso seguro y eficiente de los SAD

ya que requieren estudio y anlisis de los cir- Cuando estos sistemas no se usan adecuada-
cuitos logsticos de distribucin de medica- mente pueden conllevar errores y comprome-
mentos actuales del hospital y el desarrollo ter la seguridad del paciente, por lo que es im-
de un plan de reingeniera de procesos, tanto portante establecer procedimientos para
en las unidades clnicas como en el Servicio garantizar el uso adecuado y seguro de los
de Farmacia. SAD. Varias instituciones nacionales e interna-
cionales han publicado directrices para el em-
Requieren un buen nivel tcnico en los de- pleo seguro de los SAD en las que se hace refe-
partamentos de sistemas de informacin del rencia al papel del farmacutico en la
hospital y personal que garantice su correc- implantacin y utilizacin de estos sistemas,
to mantenimiento. as como al control de acceso a ellos en fun-
cin de la validacin farmacutica.
Precisan formacin y entrenamiento del per-
sonal involucrado en la utilizacin del SAD. PAPEL DEL SERVICIO DE FARMACIA
Es responsabilidad del farmacutico velar por
Posible rechazo y desconfianza del personal la seguridad y la integridad del proceso de uti-
del equipo de salud. lizacin del medicamento y debera ser el pro-
fesional sanitario quien liderase el desarrollo y
En caso de no disponer de un plan de emer- el mantenimiento de polticas y actuaciones
gencia que incluya la atencin farmacutica para el uso seguro de los SAD. El Servicio de
continua, se puede ocasionar una situacin Farmacia ha de considerar el establecimiento
de riesgo si se produce un fallo del sistema de una nueva rea de actividad con los siguien-
informtico. tes objetivos: (47, 52):
114
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Seleccin y evaluacin de nuevas tecnolo- pecfico para realizar la reposicin (54). Se

gas, evaluando su aplicabilidad al circuito de debe considerar el uso de un sistema de
utilizacin del medicamento y teniendo en cdigo de barras tanto en el proceso de re-
cuenta su seguridad e impacto social y eco- posicin como en el de dispensacin de los
nmico. SAD (50, 55).
Implantacin de la utilizacin de nuevas Debido a que existen diferentes niveles de

tecnologas: el farmacutico debe partici- seguridad de almacenamiento de medica-
par en la elaboracin de protocolos y pro- mentos en un SAD, el farmacutico es el res-
cedimientos de uso de los SAD, identificar ponsable de asignar a cada medicamento un
posibles problemas, sugerir soluciones y nivel de seguridad determinado, establecien-
participar en su resolucin, as como estado la seguridad del paciente como criterio
blecer procedimientos de mantenimiento primordial para realizar dicha funcin (53).
del sistema.
Prevenir o reducir en la medida de lo posible
Evaluacin de resultados de la utilizacin de las amenazas para la seguridad tanto del pa-
estos nuevos sistemas: hay que monitorizar ciente como de los profesionales que traba-
indicadores tanto de calidad como de efi- jan con los SAD y las prdidas econmicas
ciencia e implementar medidas de mejora debidas a su mal uso o a robos, para lo que
continua con el fin de valorar la eficiencia y colaborar en la poltica de establecimiento
la seguridad de los sistemas. y mantenimiento de claves, tarjetas magnti-
cas u otros mecanismos de acceso estableci-
Para cumplir estos objetivos se deben estable- do en el hospital (53).
cer como funciones del farmacutico:
El Servicio de Farmacia debe colaborar en el
Realizar controles de seguridad para verificar establecimiento de programas de formacin y
que los SAD funcionan de acuerdo con lo es- entrenamiento del personal implicado en la
tablecido de tal manera que se puedan preve- utilizacin de SAD, as como en su evaluacin
nir errores e interrupciones del sistema. Con- posterior, para asegurar las competencias en el
viene establecer un sistema de notificacin uso de estos dispositivos; dichas evaluaciones
de incidentes tras la implantacin para eva- deben ser documentadas y archivadas (53).
luar cada caso, gestionar las causas de los
errores y establecer las medidas correctivas Entre los conocimientos y habilidades que ha
oportunas. Para ello el farmacutico debe code adquirir el farmacutico coordinador de las
laborar con la organizacin del hospital en la nuevas tecnologas para asegurar el correcto
elaboracin de documentos con planes para desempeo de sus funciones se encuentran los
el uso seguro y efectivo de los SAD (53). siguientes (52):
Definir procesos de reposicin seguros que Conocimiento de los circuitos del hospital
deriven en que la medicacin correcta es que afectan a la farmacoterapia, de sistemas
ubicada en el lugar adecuado del SAD, ya de informacin y de programas informti-
que una reposicin incorrecta puede resul- cos, para determinar si el software disponible
tar en un error de administracin. Para funciona correctamente con el fin de explo-
ello se recomienda que en el Servicio de tar datos adecuadamente.
Farmacia se asegure el suministro de me-
dicamentos para realizar la reposicin, se Conocer cmo influye la utilizacin de los
desarrollen procesos de revisin antes de SAD en la prctica diaria para identificar
la dispensacin o se asigne a personal es- reas de mejora.
115
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Conocimientos de seguridad en el proceso peridicamente las bases de datos para elimi-

de utilizacin de medicamentos y de mto- nar claves obsoletas (54).
dos de evaluacin de la calidad.
Aspectos prcticos de la atencin
Capacidad de organizacin y comunicacin. farmacutica: SAD aplicados a pediatra
La implantacin de un SAD en una unidad pe-
CONTROL DE ACCESO A LOS SAD ditrica sigue la misma poltica que en una uni-
Y RESTRICCIONES EN FUNCIN DE LA dad de adultos y presenta iguales ventajas e in-
VALIDACIN FARMACUTICA PREVIA convenientes, siendo todo lo que se ha
Se debe facilitar la validacin farmacutica de expuesto anteriormente aplicable a este mbi-
las rdenes mdicas antes de la primera dis- to (7). No obstante, se deben tener en cuenta
pensacin. No obstante, a veces se ha demos- las siguientes consideraciones:
trado que el retraso en la administracin de la
primera dosis puede ser contraproducente (56) Hay que limitar el nmero de presentaciones
y la validacin farmacutica previa no es posi- de un mismo principio activo: en este senti-
ble. El lmite al acceso de medicacin sin vali- do se ha de evitar almacenar en un mismo
dacin farmacutica debe ser previamente pre- SAD las presentaciones farmacuticas de
visto, consensuado y aprobado por el centro. adultos y peditricas con el fin de evitar
La ASHP recomienda que el acceso a la medi- errores de administracin. Existen frmacos
cacin del SAD quede limitado a las siguientes con presentaciones peditricas que tienen
situaciones (53): diferente concentracin que la destinada a
adultos. Si ambas estn almacenadas en el
Cuando la orden mdica ha sido previamen- SAD, pueden confundirse y dar lugar a erro-
te revisada y validada por un farmacutico. res; se han descrito errores con presentacio-
nes de diferentes concentraciones de para-
Cuando el medicamento haya sido aprobado cetamol y digoxina en este sentido (57). En
para su uso por la Comisin correspondiente caso de almacenar diferentes concentracio-
y se haya llegado al acuerdo de que existe nes de un mismo principio activo, se reco-
riesgo mnimo en su utilizacin. mienda la parametrizacin de alertas que
alerten al personal de enfermera en el caso
Cuando la situacin clnica del paciente requie- de utilizacin de una concentracin diferen-
re administracin urgente del medicamento y te a la peditrica. Se recomienda usar un
el beneficio supera los posibles riesgos. SAD exclusivamente para pediatra y no
compartirlo con unidades de adultos. En uni-
Cuando la medicacin administrada est di- dades como urgencias, si no es posible dis-
rectamente supervisada por un mdico res- poner de varios dispositivos, la medicacin
ponsable. peditrica se debe almacenar en cajones ex-
clusivos.
Es muy importante establecer un sistema de
seguridad de los SAD para obtener un adecua- Se ha de limitar el nmero de dosis dispo-
do control de la medicacin ubicada fuera del nibles, al menos en el caso de medicamen-
Servicio de Farmacia y desarrollar procedi- tos de alto riesgo. Se ha descrito el caso de
mientos para asegurar la retirada adecuada de muerte de un paciente tras la administra-
medicamentos del SAD y disminuir el riesgo de cin de 10 veces la dosis de colchicina in-
dao asociado a la administracin de un medi- travenosa prescrita. La prescripcin origi-
camento errneo. Para ello se recomienda es- nal indicaba la administracin de 1,0 mg y
tablecer un proceso claro de asignacin de cla- el punto decimal no se vea con claridad. La
ves con la organizacin y actualizar enfermera fue capaz de retirar las 10 am-
116
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pollas de 1 mg necesarias para cargar la del perfil farmacoteraputico del paciente, si

dosis fatal (57). bien podra suponer un problema en unidades
de alta rotacin de pacientes, en las que se re-
El Servicio de Farmacia debe trabajar junto quiere la administracin urgente de medica-
con el personal de enfermera para determi- ciones, como Servicios de Urgencia o de Cui-
nar las concentraciones ms adecuadas que dados Intensivos Peditricos. Algunos centros
se han de almacenar y en qu cantidad. optan por combinar el SAD con un sistema de
dispensacin en dosis unitarias para determi-
Es recomendable establecer alertas de dosis nados medicamentos con margen teraputico
mximas que avisen a la enfermera cuando estrecho (carbamazepina, fenitona, fenobar-
retira del SAD dosis por encima del lmite es- bital, hidrato de cloral, digoxina, etc.) (58).
tablecido. Tambin se pueden estandarizar las presenta-
ciones, etiquetndolas con mensajes de aler-
La validacin farmacutica previa a la dis- ta; por ejemplo: Atencin, la dosis del paciente
pensacin es, si cabe, ms importante en la puede no coincidir con la total de esta presen-
poblacin peditrica que en la adulta debido tacin, de tal manera que el personal de
al incremento de riesgo de errores en este enfermera entienda que puede tener que des-
grupo de pacientes. Se debe estandarizar en echar parte del producto antes de la adminis-
qu situaciones se puede retirar medicacin tracin.
del SAD sin validacin previa y establecer
medidas de revisin en estas situaciones pa- Los medicamentos de administracin parente-
ra disminuir al mximo la posibilidad de ral normalmente requieren un acondiciona-
error (57). Sera deseable que el sistema miento o dilucin antes de su administracin
alertara al farmacutico si ya se ha retirado para adecuar la dosis. En un estudio observa-
alguna dosis previa a su validacin. cional realizado en EE. UU. se comprob que
casi el 75% de los hospitales entrevistados al-
La implantacin de SAD en pediatra puede macenaba tanto los medicamentos parentera-
conllevar una disminucin de la utilizacin les preparados directamente para la adminis-
de medicamentos en unidosis. Las dosis in- tracin como aquellos que requieren una
fantiles casi siempre son individualizadas y activacin previa en SAD. Las razones principa-
muy raramente se administran formas far- les que conllevaban a la decisin de incluirlos o
macuticas completas. En ocasiones, al dis- no en estos dispositivos eran la estabilidad del
poner de presentaciones comerciales en uni- preparado, la frecuencia de uso y la eficiencia
dosis en el SAD, la enfermera necesita (59). Las preparaciones de empleo ms fre-
calcular la fraccin que se va a administrar; cuentes y estables y con dosis ms estandari-
en este caso sera recomendable la revisin zadas son candidatas a introducirse en los
por parte de un segundo profesional antes SAD. Los medicamentos reconstituidos con
de la administracin (7). poca estabilidad pueden ser elaborados en el
Servicio de Farmacia o en la unidad clnica co-
En el caso de conservar en el SAD jeringas rrespondiente pero no son candidatos a intro-
orales, fracciones de comprimidos, papelillos ducirse en los SAD; se pueden mantener circui-
o frmulas magistrales, hay que considerar tos de dispensacin paralelos para estos
las condiciones de conservacin, las ventajas productos. Es labor del farmacutico seleccio-
y los inconvenientes que supone su introduc- nar qu preparaciones se incluyen en el SAD y
cin en los SAD. La conexin de estos siste- cules no basndose en las caractersticas del
mas con los programas informatizados de medicamento, de los propios pacientes y de la
prescripcin y validacin permite tener actua- poltica de utilizacin de medicamentos del
lizados los medicamentos del SAD en funcin centro.
117
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En conclusin, aunque la bibliografa referente tensive care unit: a quality assurance activity. Am J
al uso de SAD en unidades peditricas es muy Dis Child. 1989; 143: 737-40.
limitada, estos sistemas pueden reducir los 11. Bates DW. Using information technology to reduces
errores de administracin y utilizados adecua- rates of medication error in hospital. Br Med J. 2000;
damente favorecer la seguridad del paciente y 320: 788-91.
optimizar el proceso de dispensacin de los me- 12. Gerstle RS, Lehmann CU. Council on Clinical Informa-
dicamentos. El farmacutico debe conocer las tion Technology. Electronic prescribing systems in pe-
peculiaridades que conlleva la utilizacin de diatrics: the rationale and functionality requirements.
medicamentos en esta poblacin y liderar la de- Technical Report. Pediatrics (ISSN Numbers: Print,
0031-4005; Online, 1098-4275). Disponible en: www.
teccin de posibles riesgos que puedan surgir
pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/ peds.2007-0889.
del uso de estos sistemas, la bsqueda de es-
doi:10.1542/peds.2007-0889.
trategias para eliminarlos o disminuirlos al m-
13. Potts AL, Barr FE, Gregory DF, Wright L, Patel NR.
ximo y colaborar con el resto de los profesiona-
Computerized physician order entry and medication
les sanitarios en la implantacin de estas
errors in a pediatric critical care unit. Pediatrics. 2004;
mejoras. 113: 59-63.
14. Lehmann CU, Conner KG, Cox JM. Preventing provi-
der errors: online total parenteral nutrition calculator.
BIBLIOGRAFA Pediatrics. 2004; 113: 748-53.
1. McConnel WE, Barker KN, Garry LF. Centralized unit 15. Del Beccaro MA, Jeffries, Eisenberg MA, Harry ED.
dose dispensing: report of a study. Am J Hosp Pharm. Computerized provider order entry implementation: no
1961; 18: 531-41. association with increased mortality rates in an inten-
sive care unit. Pediatrics. 2006; 118: 290-5.
2. Chlebik MH. Dispensing direct to the patient. Am J
Hosp Pharm. 1966; 23: 581. 16. Karadeniz G, Cakmakci A. Nurses perceptions of
medication errors. Int J Clin Pharmacol Res. 2002;22:
3. Shwartau N, Sturdavant MA. A system of packaging
111-16.
and dispensing drugs in single doses.
17. Grupo evaluacin nuevas tecnologas (TECNO) de la
4. Barker KN, Mcconnel WE. The problems of detecting
Sociedad Espaola de Farmacia Hospitalaria. Prescrip-
medication errors in hospital. Am J Hosp Pharm.
cin electrnica asistida (PEA). Disponible en:
1962; 19: 361-69.
http://sefh.es/sefhdescargas/archivos/pea.pdf.
5. Kaushal R, Barker KN, Bates DW. How can information
18. American Society of Health-System Pharmacists.
technology improve patient safety and reduce medica-
ASHP guidelines on pharmacy planning for implemen-
tion errors in childrens health care? Arch Pediatr Ado-
tation of computerized provider order-entry systems in
lesc Med. 2001; 155: 1002-7.
hospitals and health systems. Am J Health-Syst
6. Koren G, Barzilay Z, Modan M. Errors in computing Pharm. 2011; 68: 9-31.
drug doses. Can Med Assoc J. 1983;129:721-3.
19. Council on Clinical Information Technology. Electronic
7. Levine SR, Cohen MR, Blanchard NR, Frederico F, Ma- prescribing systems in pediatrics: the rationale and
gelli M, Lomax C, et al. Guidelines for preventing me- functionality requirements. Policy Statement. Pedia-
dication errors in pediatrics. J Pediatr Pharmacol trics. 2007; 119: 1229-31.
Ther. 2001; 6: 426-42.
20. Rubio Fernndez M, Aldaz Francs R, Garca Gmez C,
8. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C. Medication errors Valladolid Walsh A. Caractersticas de la prescripcin
and adverse drug events in pediatric inpatients. JA- electrnica asistida en hospitales espaoles. Farm
MA. 2001; 285: 2114-21. Hosp. 2005; 29: 236-40.
9. Crowley E, Williams R, Cousins D. Medication errors 21. Ferranti JM, Horvath MM, Jansen J, Schellenberger P,
in children: a descriptive summary of medication error Brown T, DeRienzo CM. Using a computerized provider or-
reports submitted to the United States Pharmacopeia. der entry system to meet the unique prescribing needs
Curr Ther Res. 2001; 26: 627-40. of children: description of an advanced dosing model.
10. Vincer MJ, Murray JM, Yuill A, Allen AC, Evans JR, BMC Medical Informatics and Decision Making, 2011.
Stinson DA. Drug errors and incidents in a neonatal in- Disponible en: 11:14 doi:10.1186/1472-6947-11-14.
118
7.qxd 28/9/11 17:09 Pgina 119
22. Holdsworth MT, Fichtl RE, Raisch DW, Hewryk A, Beh- 33. Napal V, Gonzlez M, Ferrndiz JR. Dispensacin
ta M, Mendez-Rico E. Impact of computerized prescri- con intervencin previa del farmacutico. Disponible
ber order entry on the incidence of adverse drug en: http://www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/
events in pediatric inpatients. Pediatrics. 2007; 120: cap2611.pdf.
1058-66. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/ 34. American Society of Health System Pharmacist. ASHP
content/full/120/5/1058. statement of unit dose drug distribution. Disponible
23. Vaidya V, Sowan AK, Mills ME, Soeken K, Gaffoor M, en: http://www.ashp.org/DocLibrary/BestPractices/Dis-
Hilmas E. Evaluating the safety and efficiency of a tribStUnitDose.aspx
CPOE system for continuous medication infusions in a 35. American Society of Health System Pharmacists.
pediatric ICU. Washington DC: AMIA 2006 Sympo- ASHP technical assistance bulletin on hospital drug
sium Proceedings. p. 1128. distribution and control. Am J Hosp Pharm. 1980; 37:
24. Escriv A, Cervera M, Martnez I, Cresp M, Jimnez 1097-103.
C, Delgado O, et al. De la prescripcin manual a la 36. Beso A, Franklin BD, Barber N. The frequency and
prescripcin informada. Farm Hosp. 2002; 131: 42-8. potential causes of dispensing errors in a hospital
25. Van Rosse F, Maat B, Rademaker CM, Van Vught AJ, pharmacy. Pharm World Sci. 2005; 27: 182-90.
Egberts AC, Bollen CW. The effect of computerized 37. Bohand X, Simon L, Perrier E, Mullot H, Lefeuvre L,
physician order entry on medication prescription errors Plotton C. Frequency, types, and potential clinical sig-
and clinical outcome in pediatric and intensive care: a nificance of medication-dispensing errors. Clinics.
systematic review. Pediatrics. 2009; 123: 1184-90. 2009; 64: 11-6.
26. Han YY, Carcillo JA, Venkataraman ST, Clark RS, Wat- 38. Abad Sazatornil MR, Carceln Andrs J, Aibar Remn
son RS, Nguyen TC. Unexpected increased mortality af- C, Arrieta Navarro R, Gmez Barrera M, Agustn Fernndez
ter implementation of a commercially sold computeri- MJ. Errores de medicacin asociados al sistema de
zed physician order entry system. Pediatrics. 2005; distribucin de medicamentos en dosis unitarias.
116: 1506-12.
Concordancia entre observadores. Rev Calidad Asis-
27. Keene A, Ashton L, Shure D, Napoleone D, Katyal C, tencial. 2007; 22: 310-6.
Bellin E. Mortality before and after initiation of a com-
39. Bermdez AN, Maestre MV. Formulacin magistral en
puterized physician order entry system in a critically ill
pediatra. En: Herrera Carraza J (ed.). Atencin farma-
pediatric population. Pediatr Crit Care Med. 2007; 8:
cutica en pediatra. Elsevier: Madrid; 2007. p. 117-32.
268-71.
40. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP gui-
28. Fontan JE, Maneglier V, Nguyen VX, Loirat C, Brion F.
delines for single unit and unit dose packages of drug.
Medication errors in hospitals: computerized unit dose
Am J Hosp Pharm. 1977; 36: 170.
drug dispensing system versus ward stock distribution
system. Pharm World Sci. 2003; 25: 112-7. 41. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP gui-
delines for repackaging oral solids and liquids in sin-
29. Kadmon G, Bron-Harlev E, Nahum E, Schiller O, Haski
gle unit and unit dose packages. Am J Hosp Pharm.
G, Shonfeld T. Computerized order entry with limited
1983; 40: 451-2.
decision support to prevent prescription errors in a PI-
CU. Pediatrics. 2009; 124: 935-40. 42. American Society of Hospital Pharmacists. ASHP
technical assistance bulletin on single unit and unit
30. Fontan JE, Maneglier V, Nguyen VX, Loirat C, Brion F.
dose packages of drugs. Am J Hosp Pharm. 1985; 42:
Medication errors in hospitals: computerized unit dose
378-9.
drug dispensing system versus ward stock distribution
system. Pharm World Sci. 2003; 25: 112-7. 43. Recomendaciones de la SEFH sobre el reenvasado de
medicamentos slidos y lquidos orales. Boletn Oficial
31. Schneider MP, Cotting J, Pannatier A. Evaluation of
de la SEFH. Tomo XXI, 80. Abril-junio 1997.
nurses errors associated in the preparation and admi-
nistration of medication in a pediatric intensive care 44. Baldwin JN, Wedemeyer HF. Oral syringe use sur-
unit. Pharm World Sci. 1998; 20: 178-82. vey. Hosp Pharm. 1980; 15: 453-6.
32. Fortescue EB, Kaushal R, Landrigan CP, McKenna KJ, 45. Trissel LA. Trissels stability of compounded formu-
Clapp MD, Federico F, et al. Events in pediatric inpa- lations. 4. ed. APhA: Washington; 2009.
tients prioritizing strategies for preventing medication 46. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantas y uso racio-
errors and adverse drug. Pediatrics. 2003; 111: 722-9. nal de los medicamentos y productos sanitarios.
119
7.qxd 28/9/11 17:09 Pgina 120
47. Sistemas automatizados de dispensacin de medicamen- cation storage and distribution devices. Am J Health-
tos en unidades clnicas (dosis unitaria automatizada) [mono- Syst Pharm. 1998; 55: 1403-7.
grafa de Internet]. Grupo evaluacin nuevas tecnologas 54. Guidance on the Interdisciplinary Safe Use of Automa-
(TECNO) de la Sociedad Espaola de Farmacia Hos- ted Dispensing Cabinets [monografa de internet]. Institu-
pitalaria. [Consultado el 10 de marzo de 2011]. Dispo- te for Safe Medication Practices (ISMP); 2008. [Con-
nible en: http://sefh.es/sefhdescargas/archivos/sad.pdf. sulado el 10 de marzo de 2011]. Disponible en:
48. Follow ISMP Guidelines to safeguard the desing and http://www.ismp.org/tools/guidelines/ADC_Guideli-
the use of automated dispensing cabinets (ADCs) [mono- nes_Final.pdf.
grafa en internet]. Institute for Safe Medication Practi- 55. Skibinski KA, White BA, Lin LI, Dong Y, Wu W. Effects
ces (ISMP); 2009. [Consultado el 10 de marzo de of technological interventions on the safety of a medi-
2011]. Disponible en: http://www.ismp.org/Newslet- cation-use system. Am J Health-Syst Pharm. 2007;
ters/acutecare/articles/20090212.asp. 64: 90-6.
49. Amber J. Lucas. Improving medication safety in a 56. Martin CA, Armitstead JA, Mynatt RP, Hoven AD. Mo-
neonatal intensive care unit. Am J Health-Syst Pharm. ving antimicrobial stewardship from restriction to facili-
2004; 61: 33-7. tation. Am J Health-Syst Pharm.
50. Pedersen CA, Schneider PJ, Scheckelhoff DJ. ASHP 57.Paparella S. Automated Medication Dispensing
national survey of pharmacy practice in hospital set- Systems: Not Error Free. Journal of Emergency Nur-
tings: Dispensing and administration-2008. Am J sing 2006; 32: 71-4.
Health-Syst Pharm. 2009; 66: 926-46.
58.Aparicio Cueva M. Atencin farmacutica especiali-
51. lvarez Daz AM, Delgado Silveira C, Prez Menndez- zada en pacientes peditricos. [Monografa de inter-
Conde R, Pintor Recuenco R, Gmez de Salazar Lpez de net] Formacin continuada para farmacuticos de hos-
Silanes E, Serna Prez J, et al. Nuevas tecnologas apli- pital; Fundacin Promedic. [acceso 10 marzo 2011].
cadas al proceso de dispensacin de medicamentos. Disponible en: http:// www.fundacionpromedic.org/
Anlisis de errores y factores contribuyentes. Farm estudios-universitarios/farmacia/ensenanza-continua-
Hosp. 2010; 34: 59-67. da/activitats/curso4/libro3/cap3.pdf.
52. Bermejo Vicedo T; grupo TECNO. Papel del farma- 59.Fanikos J, Erickson A, Munz KE, Sanborn MD, Ludwig
cutico de hospital en las nuevas tecnologas en el BC, Van Hassel T. Observations on the use of ready-
sector sanitario. Farm Hosp. 2010; 34: 56-8. to-use and point-of-care activated parenteral products
53. American Society of Health-System Pharmacists. in automated dispensing cabinets in US hospitals. Am
ASHP Guidelines on the safe use of automated medi- J Health-Syst Pharm. 2007; 64: 2037-2043.
120
8.qxd 28/9/11 17:11 Pgina 121
MEDICAMENTOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA

8
Begoa Feal Cortizas y Martina Lema Oreiro
Introduccin 121 Atencin farmacutica: criterios de utilizacin

Medicamentos y embarazo 121 de medicamentos en el embarazo 128
Cambios fisiolgicos durante el embarazo 122 Valoracin del riesgo teratognico 128
Absorcin y distribucin 122 Lneas de actuacin 129
Metabolismo 122 Deteccin e identificacin de efectos teratgenos 130
Eliminacin 122 Carencias de informacin sobre medicamentos
Factores placentarios que influyen en la transferencia y embarazo 131
de frmacos 122 Terapia fetal 131
Difusin pasiva 122 Medicamentos y lactancia 131
Difusin facilitada 123 Factores que determinan la excrecin de medicamentos
Transporte activo 123 en la leche materna 132
Fagocitosis y pinocitosis 123 Mtodos para calcular la exposicin a un medicamento 133
Medicamentos y riesgo de teratogenicidad 123 Atencin farmacutica: utilizacin de medicamentos
Efecto de la enfermedad materna y su tratamiento durante la lactancia 136
en el feto 124 Recomendaciones para minimizar la exposicin
Epilepsia 124 del lactante al medicamento 136
Diabetes 125 Medicamentos utilizados habitualmente durante
Hipertiroidismo e hipotiroidismo 125 la lactancia 136
Hipertensin arterial 125 Bibliografa 139
Enfermedad tromboemblica 125
INTRODUCCIN dad, produciendo su exacerbacin. De esta ma-

Durante el embarazo el feto se expone a nume- nera, cuando hay que tomar la decisin de tra-
rosos medicamentos y otros compuestos a tratar o no una determinada situacin clnica en
vs de la transferencia placentaria y el lactante la madre, surge la pregunta: el beneficio que
a travs de la leche materna. Los efectos de los se espera alcanzar supera el riesgo potencial al
medicamentos en el feto y en el lactante de- que se somete al embrin, feto o lactante? (1).
penden de numerosos factores, que incluyen el
medicamento administrado, la cantidad del MEDICAMENTOS Y EMBARAZO
que atraviesa la placenta y pasa a la leche ma- Se estima que un 75-86% de las embarazadas
terna, la distribucin, el metabolismo y la ex- utilizan algn medicamento (2). La media de
crecin del medicamento, si es un tratamiento medicamentos recibidos antes del embarazo
en monoterapia o politerapia, el perfil gentico es de 2,6, pero esta cifra aumenta de forma
de la madre o el nio en relacin con los medi- significativa, siendo la media en el segundo
camentos recibidos, etc. trimestre de 3,3 y en el tercero de 4,1. Este ele-
vado nmero y su potencial de producir efec-
En cualquier caso, el factor principal es el peli- tos txicos hacen necesario disponer de infor-
gro potencial para el feto o el lactante, sin olvi- macin precisa que garantice que el beneficio
dar el efecto negativo que puede producirse si obtenido con un determinado tratamiento
a la madre se le retira un tratamiento que pue- supere los riesgos potenciales a los que se so-
de resultar esencial para controlar su enferme- mete al feto (3).
121
8.qxd 28/9/11 17:11 Pgina 122
CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE EL tica y el metabolismo podra estar todava ms

EMBARAZO atenuado durante el embarazo.
Las peculiaridades fisiolgicas del embarazo
pueden afectar al comportamiento farmacoci- Eliminacin
ntico, farmacodinmico y toxicolgico de los A nivel renal se encuentran incrementados el
medicamentos. El primer anlisis farmacocin- flujo sanguneo (60-80%), el grado de filtracin
tico mostr que las mujeres embarazadas ex- glomerular (50%) y la secrecin y reabsorcin
cretan mayores cantidades no metabolizadas tubular (20%), lo que conlleva que los medica-
de promazina y meperidina que los controles, mentos que se eliminan a este nivel aumentan
no embarazadas, lo que indica que el metabo- su aclaramiento. La funcin pulmonar est in-
lismo durante el embarazo est disminuido. Es- crementada un 50%, por lo que es una impor-
tudios posteriores notificaron que ciertas enzi- tante ruta de eliminacin de medicamentos y
mas hepticas estn inducidas, por lo que sus metabolitos (4, 5).
algunos anticonvulsivantes presentan concen-
traciones plasmticas disminuidas durante la Se requieren ms estudios para determinar la
gestacin. extensin de los cambios farmacocinticos y
farmacodinmicos que ocurren en el embarazo
Los cambios fisiolgicos empiezan durante el y que pueden alterar la biodisponibilidad de los
segundo trimestre y continan durante el ter- medicamentos.
cero.
FACTORES PLACENTARIOS QUE
Absorcin y distribucin INFLUYEN EN LA TRANSFERENCIA
En general la absorcin y el grado de distribu- DE FRMACOS
cin de los medicamentos estn incrementa- La placenta es un sistema nico que separa la
dos durante el embarazo debido al incremento sangre de dos individuos diferentes y proporcio-
del flujo sanguneo a nivel intestinal, disminu- na oxgeno y nutrientes al feto. Los medicamen-
cin de pH, descenso en la velocidad de vacia- tos administrados a la madre pueden alcanzar al
do gstrico y de la motilidad intestinal. Ciertas feto en mayor o menor medida, excepto que se
protenas plasmticas estn disminuidas, como destruyan o alteren durante el trayecto o que su
la albmina, por lo que la fraccin de medica- masa molecular o su liposolubilidad impidan o
mento libre aumenta. Se produce un incremen- limiten el paso a travs de la placenta.
to del volumen plasmtico, del agua total cor-
poral y de la grasa corporal, lo que facilita la Despus de 16 semanas de gestacin la placen-
distribucin de sustancias hidrosolubles y lipo- ta reduce su grosor debido a la desaparicin de
solubles. la capa citotrofoblstica, lo que hace que la
permeabilidad resulte mayor en la embarazada
Metabolismo a trmino comparada con la pretrmino. El pa-
La actividad del citocromo P450, CYP3A4 y so de los medicamentos a travs de la placenta
CYP2D6 est incrementada, pero la enzima puede ocurrir por varios mecanismos (6):
responsable del metabolismo de aproximada-
mente la mitad de los agentes farmacolgicos, Difusin pasiva
CYP1A2, se halla disminuida. Las enzimas ex- Muchos medicamentos atraviesan la placenta
trahepticas como la colinesterasa estn dis- por difusin simple. Depende del gradiente de
minuidas. Se ha visto que las bases genticas concentracin entre el flujo materno y fetal, la
de cada individuo influyen en el metabolismo superficie de la membrana y el espesor de la ba-
de los frmacos, ya que aproximadamente un rrera placentaria. La constante de difusin del
10-20% de la poblacin se encuentra gentica- medicamento depende de sus caractersticas
mente predispuesta a menor actividad enzim- fsico-qumicas: peso molecular, pKa, liposolubili-
122
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Medicamentos en embarazo y lactancia
dad y grados de ionizacin y de unin a protenas. El momento en el que se produce la exposicin

Las molculas de bajo peso molecular (inferiores es importante. La exposicin in utero a un me-
a 600 daltons), no ionizadas y liposolubles atra- dicamento puede dividirse en tres perodos de
viesan fcilmente la barrera placentaria, aunque desarrollo fetal:
hay algunas excepciones, como la ampicilina y la
meticilina, que pasan fcilmente a travs de la Primera fase: embriognesis, desde la fertili-
placenta a pesar de su alto grado de ionizacin. zacin hasta la implantacin. En esta fase
puede ocurrir un efecto de todo o nada, de
Difusin facilitada forma que un frmaco puede afectar de tal
Ocurre por un gradiente de concentracin. Es modo a la implantacin del embrin que
inhibida por anlogos competitivos y saturable. provoque el aborto espontneo o puede per-
La glucosa, las cefalosporinas, el ganciclovir y mitir la progresin del embarazo.
los corticoides atraviesan la placenta por este
mecanismo. Segunda fase: organognesis, que transcu-
rre de la segunda a la octava semana de
Transporte activo gestacin. Hasta el da 55 se produce la ma-
Ocurre contra un gradiente de concentracin, yor parte de la organognesis y la organiza-
se necesita energa y es saturable. Los amino- cin tisular, por lo que se trata del perodo
cidos esenciales y la excrecin de xenobiticos de mxima susceptibilidad a efectos terat-
desde el feto hasta la circulacin materna utili- genos por agentes externos, como los fr-
zan este mecanismo. macos. La exposicin en este momento
afecta a los rganos que se estn formando,
Fagocitosis y pinocitosis como el corazn y el tubo neural. Cerca del
Son mecanismos poco frecuentes. Los medica- final de este perodo pueden afectarse el
mentos son invaginados hacia el interior de la paladar y el odo.
membrana celular y transferidos a su lado
opuesto. Tercera fase o perodo fetal: va desde la oc-
tava semana hasta el parto y en ella los efec-
MEDICAMENTOS Y RIESGO DE tos teratgenos son menores.
TERATOGENICIDAD
Un 2-4% de los recin nacidos presenta algn En general la exposicin en el primer trimes-
defecto en el nacimiento, cifra que puede au- tre se asocia con incremento en la probabili-
mentar en los meses posteriores cuando los dad de malformaciones. En el segundo y ter-
defectos en el sistema nervioso central o las al- cer trimestre aumenta el riesgo de retrasos
teraciones en algn rgano salen a la luz. Tan en el crecimiento o alteraciones a nivel inte-
slo el 1-2% de estos defectos es atribuible a la lectual.
exposicin materna a algn medicamento; el
20-25% se atribuye a factores genticos, el 2- Los efectos teratgenos son, segn la OMS, los
5% a aberraciones cromosmicas, el 2-3% a in- efectos adversos morfolgicos, bioqumicos o
fecciones (p.e., la rubola), el 1-2% a factores de la conducta causados durante la vida fetal y
maternos (p.e., la diabetes), el 9% al abuso de detectados en el momento del parto o ms tar-
alcohol y el 65% es de origen desconocido (7). de. Estas alteraciones pueden ser estructurales
A la vista de estos datos, parece que la fre- (focomelia), retraso en el desarrollo o alteracio-
cuencia de malformaciones atribuidas a los nes funcionales que pueden detectarse de for-
medicamentos resulta baja (0,8/1.000 nacidos ma tarda. Los agentes teratgenos actan de
vivos), pero hay que considerar que no ha dis- forma irreversible alterando el crecimiento, la
minuido a lo largo de los aos, por lo que su estructura o la funcin del feto o embrin en
importancia relativa va en aumento. desarrollo.
123
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EFECTO DE LA ENFERMEDAD
Medicamentos:
MATERNA Y SU TRATAMIENTO
Anticoagulantes (warfarina), antiepilpticos (valproa-
to y fenobarbital), cido retinoico
EN EL FETO
Determinadas situaciones clnicas por s mis-
Factores maternos:
mas pueden incrementar el riesgo fetal, como
Diabetes mellitus insulino-dependiente, ingesta exce-
siva de alcohol, consumo de tabaco
la hipertensin o el cncer, factores causantes
de crecimiento intrauterino retardado. La epi-
Infecciones intrauterinas:
lepsia o la diabetes mellitus aumentan la pro-
Toxoplasmosis, rubola, varicela
babilidad de malformacin fetal. Para tratar al-
Metales pesados:
gunas de estas enfermedades es necesario
Mercurio, plomo
utilizar medicamentos con potencial teratge-
Radiacin: no, ya que el beneficio para la madre resulta
Tratamiento anticanceroso (no incluye diagnstico
superior al efecto teratgeno en el feto. Entre
por rayos X)
ellas merecen especial atencin las siguientes
Pruebas durante el embarazo: patologas:
Muestra de vellosidades corinicas, dilatacin y le-
grado, inyeccin intracitoplasmtica de semen
Epilepsia
Otros: Es la enfermedad neurolgica ms frecuente
Hipertermia, hipotensin, inhalacin excesiva de ga-
durante el embarazo y requiere tratamiento
solina, etc.
continuado, ya que aproximadamente un tercio
Tabla 1. Agentes teratgenos. Ejemplos
de las pacientes sufre un incremento en las
convulsiones, lo que provoca mayor riesgo de
complicaciones tanto para la madre como para
el feto. El riesgo de malformaciones es 2-3 ve-
Los agentes teratgenos incluyen virus (rubo- ces superior a la poblacin general y, aunque la
la, citomegalovirus, coriomeningitis linfocitaria, causa es multifactorial (la propia enfermedad,
etc.), factores ambientales (hipertermia, irradia- cierta predisposicin gentica o estados ca-
cin, etc.), productos qumicos (mercurio, al- renciales inducidos por antiepilpticos, como
cohol, etc.) y medicamentos (talidomida, inhi- dficit de cido flico), los antiepilpticos son
bidores del sistema renina-angiotensina, potencialmente responsables, especialmente si
isotretinona y warfarina, entre otros) (8). se usan en politerapia o en dosis altas. La car-
bamazepina y el cido valproico presentan un
En la tabla 1 se definen las distintas categoras riesgo del 1% de defectos del tubo neural. La
de agentes teratgenos con algunos ejemplos informacin sobre los nuevos antiepilpticos
(9). no permite establecer su seguridad respecto a
los primeros. En general los beneficios de los
Aunque en general se recomienda evitar la ex- antiepilpticos son superiores a los riesgos de-
posicin a cualquier tipo de medicacin duran- rivados del abandono de la medicacin en la
te el embarazo, en determinadas situaciones embarazada. Se recomienda considerar los si-
clnicas se requiere tratamiento farmacolgico, guientes aspectos:
especialmente en enfermedades crnicas o si-
tuaciones clnicas de riesgo derivadas del pro- Monitorizar los niveles plasmticos.
pio embarazo para evitar exacerbaciones de la
enfermedad en la madre o complicaciones Emplear la dosis mnima eficaz.
graves para el feto: epilepsia, trastornos psic-
ticos, hipertensin, diabetes, infecciones, ane- Considerar el descenso del nivel de albmina
mia, eclampsia, nuseas y vmitos, cardiopa- en el embarazo (p.e., se incrementa la frac-
tas, hipertiroidismo, etc. cin de fenitona libre).
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Comunicar a los neonatlogos si una pa- El propiltiouracilo y el metimazol atraviesan la

ciente ha sido tratada con antiepilpticos, placenta y pueden producir cierto grado de bo-
pues pueden afectar a los factores de coa- cio fetal. El metimazol se ha relacionado con
gulacin dependientes de la vitamina K del aplasia cutnea, por lo que en ocasiones se
neonato. prefiere el uso de propiltiouracilo, aunque no
hay un acuerdo universal.
Diabetes
Esta enfermedad se ha reconocido desde hace En lo que se refiere al hipotiroidismo materno,
muchos aos como un problema importante se asocia a bajo peso al nacer, preeclampsia o
tanto para la madre como para el feto. La pre- desprendimiento de placenta, por lo que se re-
valencia es del 3-10% y la diabetes gestacional comienda ajustar la dosis de tiroxina monitori-
representa el 90% de este grupo. Un embarazo zando la funcin tiroidea a lo largo del embara-
complicado con diabetes tiene un riesgo signi- zo. La levotiroxina es compatible con todas las
ficativo de complicaciones: aborto espontneo, etapas de la gestacin.
preeclampsia, parto prematuro, hidramnios, in-
fecciones, etc. Este riesgo est en relacin con Hipertensin arterial
el control de la glucemia. La supervivencia fe- La metildopa y la hidralazina se emplean habi-
tal resulta igual a la poblacin general, siem- tualmente en el tratamiento de la hipertensin
pre que se controle adecuadamente la glucosa. arterial. Con los -bloqueantes (propranolol, la-
La dieta se considera el tratamiento estndar y betalol y metoprolol) no se han descrito efec-
la insulina es la terapia que se aconseja en la tos teratognicos.
actualidad para tratar la diabetes durante el
embarazo debido a su eficacia para mantener Los inhibidores de la enzima convertidora de
un control estricto, ya que no atraviesa la pla- la angiotensina (IECA), como enalaprilo y cap-
centa. toprilo, estn relacionados con la aparicin de
displasia tubular renal e hipoplasia de la b-
Los hipoglucemiantes orales se convirtieron en veda craneal cuando se administran en el se-
foco de atencin porque la diabetes gestacio- gundo y el tercer trimestres. Estos efectos
nal se caracteriza por la resistencia a la insuli- tambin pueden ocurrir con los inhibidores de
na. Aunque pasan la placenta, diversos estu- la angiotensina II (losartn, candesartn,
dios retrospectivos no han mostrado eprosartn, etc.), por lo que no se recomienda
incremento en malformaciones. Se realiz un su uso.
estudio clnico aleatorizado y controlado con
gliburida frente a insulina. Los dos grupos con- Enfermedad tromboemblica
trolaron satisfactoriamente la glucemia y las La warfarina y los derivados cumarnicos se
evoluciones perinatales de los nios fueron si- han relacionado con embriopata, defectos
milares. Parece que la gliburida se puede utili- del SNC, aborto espontneo, muerte intraute-
zar de forma segura y efectiva para el trata- rina, hemorragia, hipoplasia nasal, etc. El tra-
miento de la diabetes mellitus gestacional (10). tamiento alternativo es la heparina, que no
atraviesa la placenta debido a su gran tama-
Hipertiroidismo e hipotiroidismo o y a su carga negativa. Las heparinas de ba-
Algunas malformaciones se han relacionado jo peso molecular ofrecen ventajas evidentes
con hipertiroidismo sin tratar, por lo que se de- sobre la convencional: no atraviesa la placen-
be administrar la dosis ms baja posible para ta, es posible administrarla una vez al da y
el control de la madre. El objetivo del trata- presenta menor riesgo de complicaciones
miento en el embarazo es mantener a la madre trombopnicas inducidas por heparina y de
ligeramente hipertiroidea para minimizar la ex- complicaciones hemorrgicas en el momento
posicin fetal. del parto (11, 12).
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GRUPO TERAPUTICO/
SITUACIN CLNICA PRIMERA LNEA SEGUNDA LNEA CONTRAINDICADO
Analgsicos Paracetamol Opiceos AINE > 48 h

Antitiroideos Propiltiouracilo Metimazol I-131
Antiacn Tratamiento tpico Isotretinona
Perxido de benzoilo
Clindamicina
Eritromicina
Metronidazol
Antiarrtmicos Adenosina Flecainida
-bloqueantes
Bloqueantes canales del calcio
Digoxina
Antiasmticos B2 agonistas Corticosteroides
Corticosteroides inhalados Anticolinrgicos
Metilxantinas
Inhibidores
Leucotrienos
Antibiticos Penicilinas Sulfonamidas Tetraciclina
Cefalosporinas Trimetoprim Doxiciclina
Macrlidos Nitrofurantona Quinolonas
Metronidazol
Gentamicina
Clindamicina
Anticoagulantes Heparina Warfarina
HBPM Cumarnicos
Antiepilpticos Lamotrigina cido valproico
Gabapentina Carbamazepina
Fenitona
Fenobarbital
Antidepresivos ISRS Duloxetina
Antidepresivos tricclicos Benzodiazepinas
Antidiabticos Insulina Metformina
Gliburida
Antidiarreicos Loperamida
Antiemticos Piridoxina Metoclopramida
Doxilamina Prometazina
Anticidos Ondansetron
Antifngicos Imidazoles tpicos Nostatina
Fluconazol
Antihipertensivos Metildopa Propranolol IECA
Labetalol Atenolol
Nifedipina Diurticos
Hidralazina
Antiinflamatorios Corticosteroides
Antimigraosos Paracetamol Paracetamol + codena AINE > 48 h
Paracetamol + cafena
Opioides
ISRS
Antipsorisicos Calcipotriol tpico Retinoides
Ciclosporina A Metotrexato
Tabla 2. Ejemplos de medicamentos recomendados en primera lnea, segunda lnea y contraindicados (adaptado de
13, 14, 17)
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GRUPO TERAPUTICO/
SITUACIN CLNICA PRIMERA LNEA SEGUNDA LNEA CONTRAINDICADO
Antipsicticos Haloperidol Olanzapina

Quetiapina
Risperidona
Antivirales Aciclovir Valaciclovir
Famciclovir
Tuberculostticos Isoniazida Rifampicina Estreptomicina
Etambutol
Pirazinamida
Ansiolticos Zolpidem Benzodiazepinas
Antihistamnicos
Laxantes Semillas de plantago Lactulosa
Metilcelulosa Sorbitol
Glicerina
Reflujo gastroesofgico/ Anticidos: hidrxido de Ranitidina Misoprostol
lcera pptica magnesio, hidrxido de Sucralfato
aluminio, carbonato clcico Lansoprazol
Pantoprazol
Inmunosupresores Glucocorticoides Micofenolato
Azatioprina Mofetilo
Ciclosporina Sirolimus
Tacrolimus Ciclofosfamida
Leflunomida
Enfermedad cido 5-amino saliclico Sulfasalazina
inflamatoria intestinal Corticosteroides
Metronidazol
Gripe/bronquitis Paracetamol Antibiticos
Descongestivos
Codena
Dextrometorfano
Colestasis intraheptica Antihistamnicos Fenobarbital
cido ursodeoxiclico
Colestiramina
Neumona Paracetamol
Eritromicina
Azitromicina
Ceftriaxona
Drogodependencia Metadona Benzodiazepinas Antabs
Parches de nicotina
Bupropion
Infeccin respiratoria alta Paracetamol Ipratropio
Descongestivos
Sinusitis Amoxicilina-clavulnico
Cefuroxima
Suero salino nasal
Corticoides nasal
Rinitis Suero salino nasal
Corticoides nasal
Ipratropio
IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.
Tabla 2 (cont). Ejemplos de medicamentos recomendados en primera lnea, segunda lnea y contraindicados (adap-
tado de 13, 14, 17)
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En la tabla 2 se recogen ejemplos de los medi- Hay principios activos de uso frecuente en
camentos recomendados en situaciones clni- Europa (metamizol y deflazacort) que no se
cas relativamente frecuentes que pueden pre- encuentran en ninguna categora.
sentarse a lo largo del embarazo.
Se precisan datos de alta calidad difcilmen-
ATENCIN FARMACUTICA: te obtenibles, por lo que la mayora de los
CRITERIOS DE UTILIZACIN DE medicamentos se asigna a la categora C, en
MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO la que se encuentra aproximadamente el
Valoracin del riesgo teratognico 66% del total.
Como norma general debe evitarse el consu-
mo de medicamentos innecesarios durante el Algunos medicamentos clasificados por la
embarazo. Si la situacin clnica lo requiere FDA en la categora X pueden estar en otra
hay que valorar el binomio beneficio-riesgo categora si se utiliza otra clasificacin, co-
basndose en el diagnstico, la necesidad del mo el clomifeno o el estradiol, que se en-
tratamiento, el beneficio que representa para cuentran en la clase X de la FDA y en la B en
la madre y el riesgo teratognico o de otros la clasificacin australiana (sin riesgo fetal
efectos adversos en el feto. Si se instaura el en estudios en animales) (15).
tratamiento se ha de elegir el medicamento
con mejor perfil beneficio-riesgo dentro Existen otras clasificaciones, como la alemana,
del grupo teraputico. Segn el riesgo tera- con 11 grupos, siendo el 1 el de menor riesgo
tgeno en animales y humanos se han de- para el feto. En Suecia se estableci otra clasi-
sarrollado diversas clasificaciones. En Espaa ficacin donde se consideran seguros medica-
la ms usada es la de la FDA, que distingue mentos que se emplean ampliamente sin pre-
cinco categoras: las A y B se consideran segu- sentar efectos teratgenos, aunque no hay
ras en humanos; la C no ha mostrado definiti- estudios controlados que lo demuestren, pero
vamente ser peligrosa en fetos humanos, pero su uso en nuestro medio resulta prcticamente
se debe tener precaucin en su prescripcin; nulo (16).
la D presenta evidencia de riesgo fetal en hu-
manos basndose en estudios controlados, si En las 1.200 monografas de medicamentos re-
bien los beneficios del tratamiento pueden pe- cogidas en uno de los manuales ms emplea-
sar ms que el riesgo; y la X encuadra medica- dos se encontr que tan slo el 2% se conside-
mentos contraindicados, ya que en estudios ra del grupo A de la FDA y el 18% del B. La
realizados en animales o en humanos han mayor parte se encuadra dentro del grupo C,
mostrado anormalidades fetales y/o existen un 49%, y en el grupo D hay un 22%. En el gru-
evidencias de riesgo teratognico basndose po X se ha incluido el 5,5% del total (17).
en la experiencia en humanos.
El nmero de medicamentos para los que se ha
La clasificacin de la FDA presenta incertidum- demostrado un efecto teratgeno en humanos
bres y es objeto de crticas por su ambigedad: es relativamente pequeo. En algunos el poten-
cial teratgeno resulta elevado, un 20-40% (re-
Los estudios en animales son orientativos tinoides y talidomida), pero en otros se obser-
pero no extrapolables, ya que, por ejemplo, van malformaciones en el 1-2% de los fetos
la talidomida no mostr efectos teratgenos expuestos.
en animales; por el contrario, el cido acetil-
saliclico evidenci efectos teratgenos y Respecto a algunos medicamentos hubo sos-
embriocidas en animales (categora D), pero pecha de riesgo teratgeno que posteriormen-
en estudios controlados en humanos no te se confirm que era infundada (benzodiaze-
mostr teratogenia. pinas, -bloqueantes, corticoides y salicilatos),
128
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pero existen muchos medicamentos utilizados mayor riesgo de embriotoxicidad se produce an-
habitualmente de cuyo potencial teratgeno en tes de que la mujer embarazada acuda a la visita
humanos no hay estudios fiables. mdica, por lo que lo primero que hay que tener
en cuenta es la posibilidad de que cualquier mu-
En algunos casos el beneficio del tratamiento jer en edad frtil puede estar embarazada (un 5-
puede ser superior al riesgo (antiepilpticos o 10% de las mujeres en edad frtil pueden estar
litio). En la tabla 3 se muestran medicamentos embarazadas). Una vez confirmado el embarazo,
considerados teratgenos a dosis habituales. algunas normas bsicas para la utilizacin de
medicamentos en la mujer embarazada son:
Lneas de actuacin
Hay que considerar que muchos embarazos no Prescribir tan slo si es necesario y siempre
estn planificados (alrededor del 50%) y que el valorando el beneficio-riesgo.
MEDICAMENTO ALTERACIN EN EL FETO
AINE Cardacas, gastrosquisis, aborto (primer trimestre)

Cierre prematuro del ductos (segundo y tercer trimestres)
Antabs Malformaciones congnitas (primer trimestre)
Antiepilpticos: carbamazepina y cido valproico Defectos del tubo neural
Antitiroideos (propiltiouracilo y metimazol) Bocio fetal y neonatal, hipotiroidismo, aplasia cutis (con metimazol)
Citotxicos Aborto, malformaciones (primer trimestre)
Gnadas hipoplsicas, CIR (segundo y tercer trimestres)
Doxiciclina Crecimiento seo (segundo y tercer trimestre)
Estreptomicina Ototoxicidad (primer trimestre)
Fenitona Retraso en el crecimiento, dficit del SNC
IECA Malformacin cardaca y SNC (primer trimestre)
Oligohidramnios, fallo renal, CIR (segundo y tercer trimestres)
Inmunosupresores: micofenolato, Embriopata (primer trimestre)
sirolimus, ciclofosfamida, leflunomida
Iodo-31 Desarrollo tiroideo (primer trimestre)
Desarrollo del SNC (segundo y tercer trimestres)
Litio Anomala de Ebstein
Metotrexato CIR, malformaciones craneales, aborto (primer trimestre)
Desarrollo del SNS (segundo y tercer trimestres)
Misoprostol Aborto, sndrome de Mbius
Quinolonas Txicas para el desarrollo del cartlago
Retinoides SNC, cardacas, faciales (primer trimestre)
Retraso mental, muerte fetal (segundo y tercer trimestres)
Talidomida Acortamiento de extremidades, defectos gastrointestinales,
cardacos y renales (primer trimestre)
Tetraciclinas Manchas dentales (segundo y tercer trimestres)
Vacunas de virus atenuadas Embriopata (primer trimestre)
Warfarina Esquelticos (primer trimestre)
SNC, microhemorragias (segundo y tercer trimestres)
CIR: crecimiento intrauterino retardado; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; SNC: sistema nervioso
central.
Tabla 3. Ejemplos de medicamentos que provocan teratogenia a dosis habituales (14, 18)
129
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No considerar inocuo ningn medicamento. medicamento administrado a la mujer emba-

razada y el efecto teratognico producido en
Elegir los medicamentos mejor conocidos y el feto:
ms seguros.
Historial de embarazos previos, tanto los
Evitar el uso de medicamentos de reciente
que fueron abortos como los que llegaron a
comercializacin, ya que pueden presentarse
trmino o fueron prematuros, as como las
efectos adversos inesperados.
incidencias de cada uno (malformaciones,
Emplear la dosis mnima eficaz. muerte perinatal, etc.).
Considerar los cambios farmacocinticos y Medicamentos ingeridos durante el embara-

farmacodinmicos que se producen durante zo y momento en el que se administraron en
el embarazo y que desaparecen despus del relacin con el desarrollo del feto.
parto.
Profesin y estilo de vida (tabaco, alcohol,
Realizar monitorizacin farmacocintica de drogas, etc.).
los medicamentos que presenten estrecho
margen teraputico: digoxina, antiepilpti- Historia farmacoteraputica detallada. Ejem-
cos, aminoglucsidos, etc. plos de cuestiones que se han de formular:
Hacer labores educacionales encaminadas a
evitar la automedicacin. Cundo tom la medicacin?
En la figura 1 se recogen algunas estrategias Cul fue el motivo por el que se le pres-
generales para la prescripcin de medicamen- cribi este medicamento?
tos en el embarazo.
Durante cunto tiempo tom este trata-
Deteccin e identificacin de efectos teratgenos miento?
Se precisa la recogida de datos exhaustiva
para establecer la relacin causal entre el Consumi algn otro medicamento?
I. Evitar la politerapia si es posible y recomendar los medicamentos considerados seguros para tratar una pato-
loga.
II. Determinar el mejor mtodo para monitorizar el tratamiento (diabetes: glucmetros; hipertensin: monitores
porttiles, etc.).
III. Prestar atencin a la enfermedad de base de la madre, no solamente al medicamento que recibe, ya que podr
representar un riesgo adicional para el feto (hipertensin y retraso en el crecimiento fetal, convulsiones y riesgo
de convulsiones fetales, lupus sistmico y retraso en el crecimiento fetal, etc.).
IV. Tener presente que slo pocos medicamentos estn relacionados con defectos especficos (fenitona, warfarina,
alcohol, metotrexato, dietiletilbestrol, cido retinoico, cido valproico, carbamazepina, etc.).
V. La experiencia en humanos en el primer trimestre de embarazo para muchos medicamentos es muy limitada
para ser considerado seguro.
VI. La madre ms sana es la que con mayor frecuencia tiene hijos sanos.
Figura 1. Estrategias para la prescripcin de medicamentos en el embarazo (adaptado de 13).
130
8.qxd 28/9/11 17:11 Pgina 131
CARENCIAS DE INFORMACIN SOBRE maduracin pulmonar y la prevencin del sn-

MEDICAMENTOS Y EMBARAZO drome de insuficiencia respiratoria, cianocoba-
Algunas de las limitaciones relacionadas con los lamina para la aciduria metilmalnica, indome-
posibles efectos teratognicos que puede pre- tacina para el tratamiento del polihidramnios,
sentar un medicamento y en las que se necesita dexametasona para el tratamiento de la hipo-
realizar ms estudios, algunos durante perodos plasia adrenal congnita, etc.
de tiempo prolongados, ya que actualmente to-
dava se carece de informacin, son: Merece especial atencin el tratamiento de las
arritmias fetales empleando la va transplacen-
Falta de conocimiento sobre las bases mole- taria. Las disritmias fetales se pueden presen-
culares por las que se producen los efectos tar como un ritmo cardaco irregular, anormal-
teratgenos fetales, aunque existe alguna mente lento (< 100 bpm), rpido (> 180 bpm) o
excepcin: una combinacin de ambos. Se diagnostican
en al menos el 2% de los embarazos y la gran
La warfarina inhibe la vitamina K reduc- mayora se refiere a extrasstoles sin relevancia
tasa. clnica que no necesitan tratamiento. Un
pequeo nmero requiere tratamiento ya que
El propiltiouracilo bloquea la conversin pueden comprometer la vida del feto, y la va
de tiroxina a triiodotironina. transplacental es de eleccin. Los medicamen-
tos ms utilizados son flecainida, digoxina y
Efectos epigenticos: deben estudiarse los sotalol. En el caso de la digoxina se recomien-
efectos potenciales de teratgenos humanos da realizar la monitorizacin farmacocintica
en los mecanismos epigenticos. Por ejem- de los niveles plasmticos para ajustar la dosis
plo, se ha postulado que tcnicas de repro- en funcin de ellos. En ocasiones es necesario
duccin humana incrementan la frecuencia administrar dosis de 1 comprimido de digoxina
de malformaciones en general y otros erro- cada 12 horas o incluso cada 8 para mantener
res, como el sndrome de Angelman. Falta di- niveles teraputicos.
lucidar si este defecto est relacionado con
la fecundacin in vitro en general, si resulta El tratamiento prenatal para la bradicardia de-
especfico de la inyeccin intracitoplasmtica bida a bloqueo cardaco es emprico y los me-
de semen o si es consecuencia de la supero- dicamentos usados esteroides (dexametasona)
vulacin a la que son sometidas la pacientes. o simpaticomimticos; sin embargo, hay caren-
cia de informacin y falta de estudios controla-
Los defectos a nivel de aprendizaje e inteli- dos (19).
gencia son tan importantes como las malfor-
maciones, pero ms difciles de evaluar, pues MEDICAMENTOS Y LACTANCIA
su deteccin es en ocasiones a ms largo La mayora de los medicamentos se excreta en
plazo. la leche materna en mayor o menor medida y el
lactante es un consumidor subsidiario de los
Es necesario un registro de casos estandari- medicamentos que recibe la madre. Esto no im-
zado y a nivel nacional. plica necesariamente toxicidad para el lactante,
ya que los niveles plasmticos alcanzados pue-
TERAPIA FETAL den ser de escasa relevancia clnica para causar
La administracin de medicamentos a la mujer efectos adversos. Aproximadamente el 90% de
embarazada no solamente se utiliza para cau- las mujeres recibe algn medicamento durante
sar algn efecto en ella, sino que puede usarse la primera semana posparto, por lo que resulta
para corregir determinadas patologas fetales. importante considerar los riesgos que puede
Algunos ejemplos son: glucocorticoides para la representar para el nio. No obstante, en condi-
131
8.qxd 28/9/11 17:11 Pgina 132
ciones normales es poco probable que afecte Unin a protenas plasmticas: solamen-
de forma grave al lactante debido a que se rete la fraccin de medicamento libre en el
quiere que varios factores acten simultnea y plasma puede abandonar la circulacin
sinrgicamente para que el medicamento que materna, por lo que cuanto mayor sea la
pase de la sangre materna a la leche sea capaz fijacin (especialmente por encima del
de ejercer su accin en el nio. 80%), mayor dificultad de paso habr a
la leche. La mujer embarazada tiene una
Aunque la administracin de medicamentos a tasa total de protenas plasmticas redu-
las madres a veces resulta motivo para la dis- cida respecto a la no embarazada. Duran-
continuacin de la lactancia, a menudo no es te los primeros das de la lactancia los ni-
necesario, ya que la difusin hacia la leche su- veles de protenas estn disminuidos, por
pone una ruta minoritaria de excrecin. Como lo que puede incrementarse la fraccin
norma general, no se debe recomendar la inte- libre de un medicamento, presentando
rrupcin de la lactancia antes de asegurar que mejor difusin a la leche. Tanto plasma
esta medida es absolutamente imprescindible. como leche contienen protenas plas-
mticas a las que se unen los medica-
FACTORES QUE DETERMINAN LA mentos. La concentracin total de prote-
EXCRECIN DE MEDICAMENTOS EN nas plasmticas es aproximadamente de
LA LECHE MATERNA 75 g/l (la de albmina es de 45 g/l),
La excrecin de medicamentos a travs de la mientras que la leche contiene 8-9 g/l (la
leche se realiza principalmente por difusin pade albmina es slo de 0,4 g/l). Las prin-
siva y en algunos casos a travs de sustancias cipales protenas de la leche son casena,
transportadoras. -lactoglobulina, lactoferrina e inmuno-
globulina A. La casena resulta aparente-
Para que un medicamento administrado a la mente la mayor responsable de la fija-
madre afecte al lactante debe superar un cami- cin de medicamentos, pero ninguna fija
no complejo: medicamentos de forma cualitativamen-
te importante. El efecto neto es que los
1. Alcanzar la circulacin sangunea de la ma- medicamentos con tendencia a fijarse
dre: si fue administrado por va oral ha de permanecen en el plasma, alcanzando
absorberse a nivel gastrointestinal y alcan- concentraciones en la leche materna. Al-
zar la circulacin sistmica. Puede ser par- gunos ejemplos de medicamentos con
cialmente inactivado en el hgado materno y elevada unin a protenas son: ibuprofe-
excretado en la orina o distribuirse unido a no, ketorolaco, propranolol, heparina, fe-
protenas plasmticas, siendo la concentra- nitona, diazepam, fenobarbital y antide-
cin de medicamento libre muy baja. Algu- presivos.
nos medicamentos (p.e., los de administra-
cin tpica e inhalatoria, algunos anticidos, Peso molecular: medicamentos con peso
laxantes, etc.) no pasan a la circulacin sis- molecular superior a 800 daltons casi no
tmica por falta de absorcin. pasan a la leche materna. Algunos ejem-
plos son: antibiticos macrlidos, rifam-
2. Pasar a la leche materna desde el torrente picina, heparina e interferones.
sanguneo: para valorar la magnitud de este
proceso se emplea el ndice leche/plasma Liposolubilidad: como el plasma, la leche
(L/P, ver apartado siguiente). Cuanto menor tiene grasa emulsificada, un 3-5%. La le-
es esta relacin, menos concentracin al- che puede concentrar medicamentos
canza el medicamento en la leche materna. liposolubles. Ms de la mitad de medica-
Este ndice depende de: mentos muy liposolubles, como diaze-
132
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pH LECHE MATERNA = 7 pH PLASMA MATERNO = 7,4
Medicamentos cidos No ionizado Ionizado
Medicamentos bsicos Ionizado No ionizado
Tabla 4. Ionizacin de los medicamentos en plasma y leche materna
pam y clorpromazina, estn en la grasa. que el medicamento alcanza la concen-

No obstante, debido a que la cantidad de tracin mxima en la leche con la toma
grasa de la leche es baja comparada con del lactante.
el volumen total de leche, el efecto neto
de esta particin lipdica resulta bajo. En Vida media del medicamento en la leche
general los medicamentos muy liposolu- (t 1/2): es el tiempo que tarda el medi-
bles es probable que pasen a la leche en camento en reducir su concentracin a la
mayor cuanta que los menos liposolu- mitad. Cuanto menor es la vida media,
bles. ms rpido se elimina y mayor seguridad
hay para el nio.
Grado de ionizacin, pH: cuanto ms ioni-
zado est un medicamento, menor difu- 4. Pasar de la leche al nio, donde estar tam-
sin presentar. La leche materna tiene bin sujeto a los procesos de ADME en el ni-
un pH ms cido que el plasma; por ello o: absorcin, distribucin, metabolismo
(tabla 4): heptico, excrecin renal y unin a prote-
nas plasmticas.
Los medicamentos bsicos tienden a
estar no ionizados en la sangre, por lo En la figura 2 se sintetizan los factores que in-
que difunden hacia la leche. Una vez tervienen desde que un medicamento es admi-
en ella, estos medicamentos bsicos, nistrado a una madre lactante hasta que llega
al encontrarse en un medio ms cial nio.
do, tienden a ionizarse, quedando
atrapados en la leche. A la vista de lo expuesto anteriormente la can-
tidad de medicamento excretada depende de
Los medicamentos cidos en la san- factores dependientes de la madre, del nio y
gre materna estn ionizados, por lo del propio medicamento (tabla 5).
que no difunden a la leche. Los medi-
camentos base dbiles no ionizados Por todo ello, como norma general la propor-
pasan mejor a la leche materna, don- cin de medicamentos que llega al nio duran-
de se ionizan y quedan secuestrados, te la lactancia resulta mucho menor que du-
por lo que estn ms concentrados en rante el embarazo, en donde el torrente
la leche que en el plasma. Los cidos sanguneo est separado del feto nicamente
dbiles se encuentran ms concentra- por la placenta, que es bastante permeable a
dos en el plasma materno. muchos medicamentos (20, 21).
3. Permanecer durante un tiempo en la leche MTODOS PARA CALCULAR LA

materna: EXPOSICIN A UN MEDICAMENTO
Para calcular la cantidad de medicamento que
Tiempo para alcanzar la concentracin pasa al nio a travs de la leche materna se
mxima: hay que evitar el momento en el pueden utilizar varios parmetros:
133
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Tiempo desde
LADME en la madre la administracin
biodisponibilidad
Concentracin plasmtica
del medicamento en la madre
Dosis, cumplimiento
teraputico
L/P
Tiempo para el equilibrio
pH, unin a protenas Concentracin del medicamento

en la leche materna
Volumen de leche Dosis recibida

administrada por el nio Hora de la toma
Funcin heptica
y renal
ADME en nio: Concentracin del
biodisponibilidad, Vd, Cl medicamento en el nio
Edad gestacional
EFECTO FARMACOLGICO DEL

Polimorfismo gentico MEDICAMENTO ADMINISTRADO Sensibilidad de receptores
A LA MADRE EN EL NIO
Figura 2. Factores que influyen en la transferencia de un medicamento a travs de la leche materna
Ratio leche/plasma: se calcula a partir del mayor sea su volumen de distribucin. Es el

ratio entre la cantidad de medicamento en la caso de la morfina, cuyo ratio es de 2,5, pero
leche y en el plasma materno en el estado de tan slo el 0,4% de la dosis materna se ex-
equilibrio. Un ratio bajo indica menos medi- creta en la leche.
camento en la leche. Las concentraciones
plasmticas fluctan a lo largo de un inter- Dosis terica recibida por el nio: es la canti-
valo de administracin y no son necesaria- dad terica mxima que puede recibir un
mente paralelas a las de la leche, por lo que lactante de la medicacin que toma su ma-
debe usarse el cociente de las AUC de las dre. Se estima a partir de las concentracio-
concentraciones en leche y plasma. Para un nes del medicamento en la leche materna
mismo cociente leche/plasma la cantidad que han sido publicadas en la bibliografa y
que pasa a la leche es tanto menor cuanto el volumen de leche que ingiere el lactante.
134
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1. FACTORES RELACIONADOS CON EL MEDICAMENTO

1.1. Liposolubilidad: el epitelio alveolar es una barrera lipdica muy permeable durante los primeros das de la lac-
tancia. Los medicamentos liposolubles son los que ms fcilmente pasan a la leche materna
1.2. Grado de ionizacin: depende de la constante de ionizacin y del pH. Los medicamentos no ionizados en el
plasma (bsicos) tienden a estar no ionizados en el plasma, por lo que se excretan en la leche en mayores
cantidades que los ionizados (cidos)
1.3. Peso molecular: a mayor peso molecular, ms dificultad para pasar a la leche
1.4 Propiedades farmacocinticas:
1.4.1. Grado de unin a protenas plasmticas: determina la fraccin de medicamento libre que se puede ex-
cretar con la leche y ser menor cuanto mayor sea su unin a protenas
1.4.2. Metabolismo: el medicamento puede metabolizarse dando lugar a metabolitos activos que tambin po-
drn ser excretados
1.4.3. Excrecin: cuanto ms rpidamente se elimine del torrente sanguneo menos probabilidades tendr de
difundir a la leche. Medicamentos de vida media larga pueden resultar en acumulacin en el lactante
2. FACTORES MATERNOS
2.1. Composicin de la leche: los medicamentos ms lipfilos se excretan en mayor concentracin en la leche ma-
dura que en el calostro
2.2. Fisiologa de la glndula mamaria: cantidad de leche producida
2.3. Farmacocintica: una insuficiencia heptica y/o renal de la madre podra determinar que aumentase la con-
centracin plasmtica, con mayor riesgo de paso a la leche
2.4. Va de administracin: la aplicacin tpica o inhalatoria es poco probable que represente algn problema en
el lactante. Los que se administran por va intravenosa debido a su escasa biodisponibilidad oral sern absor-
bidos escasamente en el lactante
2.5. Intervalo de administracin
3. FACTORES DEPENDIENTES DEL NIO
3.1. Biodisponibilidad oral: en el neonato la permeabilidad gstrica est incrementada y el trnsito intestinal dismi-
nuido, por lo que medicamentos que normalmente no son absorbidos por va oral pueden serlo en el neonato
3.2. Edad gestacional: a menor edad gestacional, mayor inmadurez en el metabolismo y en la funcin renal. Los
recin nacidos pretrmino presentan menor capacidad de tolerar medicamentos respecto a los nios nacidos
a trmino y los lactantes
3.3. Capacidad de succin en el nio y frecuencia de las tomas
Tabla 5. Factores determinantes de la excrecin de medicamentos en la leche materna
ste resulta difcil de determinar y habitual- perior al 10% de la materna. En neonatos la

mente se considera como media de consu- dosis relativa debe ser inferior al 10% debido
mo diario 150 ml/kg. a la menor capacidad de aclaramiento com-
parada con lactantes a trmino. Un ndice
Dosis del lactante = concentracin del medi- del 100% indica la exposicin teraputica al
camento en la leche x volumen de la leche medicamento (4).
ingerida
Dosis relativa (%) = dosis del lactante
Dosis relativa del lactante: es uno de los m- (mg/kg/d)/dosis materna (mg/kg/d) x 100
todos ms usados; muestra la relacin entre
la dosis del lactante recibida a travs de la Por ejemplo, una madre cuyo peso es de
leche materna y la dosis materna. Se expre- 50 kg recibe una dosis de un medicamento
sa como un porcentaje. La recomendacin A de 1 g cada 12 horas (dosis = 40 mg/
general es que la dosis relativa no resulte su- kg/da).
135
8.qxd 28/9/11 17:11 Pgina 136
Se conoce por datos bibliogrficos que la Evitar el uso de medicamentos que no

concentracin de A en la leche materna es precisan receta.
de 0,01 mg/ml.
En el nio:
El nio pesa 5 kg y el volumen de leche in- Considerar la edad gestacional: a menor
gerido es de 150 ml/kg/da, lo que resulta edad, mayor inmadurez en el metabolis-
750 ml. La dosis de medicamento que reci- mo y la funcin renal.
be es de 750 ml x 0,01 mg/ml = 7,5 mg (lo La situacin clnica del nio puede con-
que es lo mismo: 1,5 mg/kg/da). traindicar el empleo de ciertos medica-
mentos.
Se calcula la dosis relativa = 1,5/40 x 100 =
3,75%. En la seleccin del medicamento:
Seleccionar los medicamentos de los que
Conclusin: como este porcentaje es infe- se haya demostrado su seguridad durante
rior al 10%, el medicamento A resulta segu- la lactancia, de los que se disponga de in-
ro en la lactancia. formacin sobre la farmacocintica y toxi-
cidad o que tengan indicacin peditrica.
ATENCIN FARMACUTICA: Seleccionar medicamentos con baja ab-
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS sorcin oral y liposolubilidad.
DURANTE LA LACTANCIA Elegir preferentemente medicamentos
Recomendaciones para minimizar la exposicin que no se excreten en la leche.
del lactante al medicamento Seleccionar las especialidades que con-
La situacin ideal es no exponer al nio a tengan un nico principio activo.
ningn medicamento durante la lactancia, Utilizar la mnima dosis eficaz durante el
pero no siempre es posible. Debido a las in- menor tiempo posible.
dudables ventajas que presenta la lactancia Usar la va tpica como alternativa siem-
materna, el uso de medicamentos normal- pre que sea factible.
mente no la contraindica; muchos pasan a la Emplear medicamentos de vida media
leche en pequeas cantidades y son relativa- corta y evitar las especialidades de libe-
mente seguros para el nio. No obstante, la racin sostenida.
seguridad no resulta absoluta, ya que incluso Evitar la lactancia en el perodo de mxi-
a bajas concentraciones el nio puede prema concentracin del medicamento. Ha-
sentar problemas inesperados, como reaccio- bitualmente la concentracin mxima
nes alrgicas (p.e., con los antibiticos). Por est entre 1 y 2 horas despus de una
ello la seguridad es relativa y la decisin de dosis oral. En general hay que adminis-
continuar o no con la lactancia debe indivi- trar el medicamento inmediatamente
dualizarse. despus de dar el pecho o antes del pe-
rodo ms largo de sueo del nio. Esto
Hay distintas estrategias para minimizar la ex- resulta til para medicamentos de vida
posicin a un medicamento a travs de la le- media corta o cuando las tomas del nio
che, que se pueden aplicar: son espaciadas (22).
En la madre: Medicamentos utilizados habitualmente

Valorar la necesidad real del medicamen- durante la lactancia
to; algunas situaciones son autolimita- MEDICAMENTOS HABITUALMENTE
das y/o relativamente leves. COMPATIBLES
Comprobar si existe alguna alternativa Pueden considerarse seguros, y por tanto com-
que no requiera medicacin. patibles con la lactancia:
136
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Medicamentos administrados a la madre por El iodo y los medicamentos que lo contiene,

va tpica. como la amiodarona, tienen riesgo de hipotiroi-
dismo en el nio; sin embargo, con la amioda-
Medicamentos administrados a la madre por rona se han publicado casos en los que se ha
va oral y que no se absorben, como nistati- mantenido la lactancia sin riesgo para el nio,
na, anticidos, etc. practicando controles adecuados.
Medicamentos que no pasan a la leche ma- MEDICAMENTOS HABITUALMENTE

terna: heparina, insulina y cumarnicos. CONTRAINDICADOS
Se recomienda suspender el tratamiento far-
Medicamentos que pasan en cantidades m- macolgico o la lactancia en las siguientes si-
nimas a la leche: cefalosporinas, cloroquina, tuaciones:
digoxina, hidralazina, metildopa, propranolol
y verapamilo. Medicamentos para los que se han descrito
efectos secundarios en el lactante.
Medicamentos que no se absorben por va
oral en el lactante: aminoglucsidos, adrena- Medicamentos contraindicados en neonatos
lina y noradrenalina. y lactantes o que no se utilizan habitualmen-
te en esta poblacin.
Medicamentos ampliamente utilizados du-
rante el perodo de lactancia y que no han Medicamentos que inhiben la produccin de
producido reacciones adversas en el nio, leche.
aunque alguno pueda pasar a la leche mater-
na: antidepresivos tricclicos, antihistamni- Situaciones especiales: lactantes con dficit
cos a corto plazo, hormonas tiroideas, de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa en los
antibiticos macrlidos, penicilinas, meto- que se puede provocar anemia hemoltica al
clopramida, paracetamol, cido acetilsalicli- administrar ciertos medicamentos.
co a corto plazo, anticonceptivos orales, etc.
En general, se consideran contraindicados los
MEDICAMENTOS QUE PRECISAN medicamentos citotxicos ya que pueden pro-
SEGUIMIENTO ESPECIAL ducir inmunosupresin en el lactante. Los da-
Debe valorarse si las ventajas de la lactancia tos disponibles para muchos son escasos, pero
compensan los riesgos para el nio en medica- en general sus riesgos potenciales no justifican
mentos donde no hay suficiente informacin o la continuacin de la lactancia natural.
en los que se alcanzan concentraciones eleva-
das en la leche aunque no se hayan descrito El litio alcanza al lactante a concentraciones que
efectos adversos. oscilan entre un tercio y la mitad de la dosis te-
raputica. Se han descrito varios casos de toxici-
Las benzodiazepinas, si se administran en dosis dad con cianosis e hipotona en nios. El aclara-
nica o aisladas, son compatibles con la lactan- miento neonatal es ms lento que en el adulto.
cia. Se excretan en la leche materna y se ha es- Algunos autores permiten su uso, pero monitori-
timado que la exposicin mxima neonatal es zando niveles tanto en la madre como en el nio.
slo del 3% de la dosis materna. Sin embargo,
se debe tener especial precaucin en el caso de Algunos medicamentos estn contraindicados
prematuros o si la dosis materna resulta parti- por inhibir la produccin lctea al inhibir la se-
cularmente elevada o en casos de administra- crecin de prolactina, como la bromocriptina,
cin repetida debido al riesgo de sedacin, le- derivado ergtico con efecto inhibidor de la
targia y problemas con la alimentacin. lactancia. La ergotamina en dosis teraputicas
137
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MEDICAMENTO EFECTO EN EL NIO O EN LA LACTANCIA
Antineoplsicos Posible inmunosupresin

La ciclofosfamida pasa a la leche en altas concentraciones causando neutropenia neonatal
Bromocriptina Supresin de la lactancia
Ergotamnicos Vmitos, diarrea, convulsiones a dosis empleadas en la migraa
Inmunosupresores: Posible inmunosupresin
- Micofenolato mofetilo El sirolimus puede inhibir la produccin de leche
- Sirolimus
- Ciclosporina
Litio Cianosis, hipotona
Radiofrmacos Radiactividad en la leche
Retinoides Considerando los efectos adversos que producen en el feto, la lactancia est contraindicada
Tabla 6. Medicamentos contraindicados durante la lactancia
para el tratamiento de la migraa se ha re- talmente definida la concentracin de cada

lacionado con la aparicin de vmitos, diarrea uno, lo que hace difcil determinar el riesgo es-
y convulsiones en el neonato. El tratamiento a pecfico durante la lactancia.
corto plazo en la hemorragia posparto no
constituye una contraindicacin. Otros medica- En general no se recomienda su empleo debido
mentos que producen inhibicin de la lactan- a la falta de informacin, a que pueden produ-
cia, y por tanto estn contraindicados, son: es- cir alteraciones en el sabor de la leche y a su
trgenos, anticolinrgicos (antiespasmdicos o potencial alergnico.
antihistamnicos de primera generacin), uso
durante mucho tiempo de algunos diurticos, DROGAS SOCIALES Y OTRAS SUSTANCIAS
especialmente los tiazdicos, pseudoefedrina, DE ABUSO
antiparkinsonianos precursores de la dopami- NICOTINA
na, gonadotropinas, y las prostaglandinas en la Tanto la nicotina como su metabolito, la cotini-
primera semana posparto. na, pasan a la leche materna. A dosis altas pue-
de inhibir la produccin de prolactina disminu-
Con el empleo de radiofrmacos es necesario yendo la produccin de leche. Los lactantes
interrumpir la lactancia natural durante pero- que crecen en ambientes de humo de tabaco
dos de tiempo variable para minimizar el ries- padecen ms infecciones respiratorias.
go de la presencia de radiactividad en la leche
materna (1, 9, 23-27). CAFENA
A dosis habituales la ingesta es menor que la
En la tabla 6 se resumen los medicamentos prescrita para el tratamiento de la apnea neo-
contraindicados durante la lactancia. natal. Altas dosis (ms de 300 mg/da) pueden
producir insomnio e irritabilidad en el lactante.
PRODUCTOS DE HERBORISTERA El contenido medio en cafena de una taza de
Su consumo creciente y la carencia de infor- caf es de 100 mg; una taza de t negro con-
macin cientfica en muchos casos merecen tiene unos 80 mg y 50 el t verde. Una bebida
que se les dedique especial atencin. Muchos con cola de 1 l presenta entre 100 y 340 mg de
contienen mltiples ingredientes y no est to- cafena.
138
8.qxd 28/9/11 17:11 Pgina 139
ALCOHOL 3. Splinter M, Nightingale B, Sawgraves R, Rayburn W.

Se recomienda no consumirlo o hacerlo de forma Medication use during pregnancy by women delive-
muy moderada y ocasional. El consumo crnico ring at a tertiary unervisty hospital. South Med J.
1997; 90: 498-502.
produce sedacin, retraso psicomotor y desme-
dro. El consumo de ms de 0,5 g/kg de peso de 4. Bertis B. Pharmacokinetics during pregnancy: evi-
alcohol (200 ml de vino, un tercio de cerveza o dence-based maternal dose formulation. Obstet
Gynecol. 1999; 93 (5 Pt 2): 858-68.
60 ml de licor) disminuye la produccin de leche
y puede sedar al lactante. Adems, el alcohol tie- 5. Cabaas MJ, Longoni M, Corominas N, Sarobe C, Yu-
rrebaso MJ, Aguirrezbal A. Farmacia hospitalaria. 3.
ne un efecto inmediato sobre el olor de la leche,
ed. Doyma: Barcelona; 2002.
lo que puede reducir la cantidad que consume el
nio. Se recomienda evitar la lactancia al menos 6. Ostrea E, Mataring JB, Silvestres MA. Drugs thar af-
fect the fetus and newborn infant via the placenta or
durante 3 horas despus de haber bebido.
breast milk. Pediat Clin N Am. 2004; 51: 539-79.
CANNABIS, MARIHUANA 7. Webster WS, Freeman JA. Is this drug safe in preg-
nancy? Reproductive toxicology. 2001; 619-29.
El ndice leche/plasma es de 8 y se acumula en
el tejido graso durante largos perodos. Su me- 8. Holmes LB. Human teratogens: Update 2010. Birth
Defects Res A Clin Mol Teratol. 2011; 91:1-7.
tabolito, el tetrahidrocannabinol, puede retra-
sar el desarrollo psicomotor del lactante. Se 9. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy
han demostrado alteraciones en la sntesis de and lactation: part 1. Teratology. Obstet Gynecol.
2009; 113: 166-88. Review. Erratum en: Obstet Gyne-
ADN y ARN de protenas esenciales y cambios
col. 2009; 113: 1377.
estructurales en clulas cerebrales de recin
nacidos expuestos. 10. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EMJ, Gon-
zales O. A Comparison of glyburide and insulin in wo-
men with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med.
COCANA
2000; 343: 1134-8.
Produce vmitos, diarrea, excitabilidad, taqui-
11. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL (eds.). Obstetricia.
cardia e hipertensin en lactantes de madres
Marbn Libros: Madrid; 2004.
consumidoras.
12. Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacologa hu-
mana. 5. ed. Elsevier: Barcelona; 2008.
HERONA
Se concentra ms del doble en la leche que en 13. Rayburn WF, Amanze AC. Prescribing drugs safely
during pregnancy. Med Clin N Am. 2008; 92:1227-37.
el plasma y se excreta en cantidad suficiente
para producir adiccin en el lactante. 14. Koren G, Pastuszak A, Ito S. Drugs in pregnancy. N
Engl J Med. 1998; 1228-37.
METADONA 15. Addis A, Magrini N, Mastroiacovo P. Drug use during
El paso a la leche es mnimo; en dosis de hasta pregnancy. The Lancet. 2001; 357: 800.
20 mg diarios es compatible con la lactancia. 16. Prez-Landeiro A, Allende Bandrs A, Agustn Fernn-
Dosis ms altas pueden ocasionar sndrome de dez MJ, Palomo Palomo P. Teratognesis: clasificacio-
abstinencia de inicio lento (de 2 a 6 semanas) nes. Farm Hosp. 2002; 26: 171-7.
al suspender la lactancia (23-27). 17. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Frmacos durante
el embarazo y la lactancia. 8. ed.: Lippincott-Williams
Wilkins: Barcelona; 2009.
BIBLIOGRAFA 18. Rayburn W, Amanze A. Prescribing medications sa-
1. Buhimschi CS, Weiner CP. Medications in pregnancy fely during pregnancy. Med Clin N Am. 2008; 92:
and lactation: part 2. Teratology. Obstet Gynecol. 1227-37.
2009; 113: 417-32. 19. Api O, Carvalho JS. Fetal dysrhythmias. Best Pract
2. CGDUP medication during pregnancy: an intercontinen- Res Clin Obstet Gynaecol. 2008; 22: 31-48.
tal cooperative study. Int J Gynecol Obstet. 1992; 39: 20. Escuela Andaluza de Salud Pblica. Medicamentos y
185-96. lactancia. [Monografa en internet]. CADIME: Grana-
139
8.qxd 28/9/11 17:11 Pgina 140
da; 2001. [Acceso el 1 de marzo de 2011]. Disponible other healthcare professionals. Part II. J Pharm Tech-
en: http://www.easp.es/cadime. nol. 2004; 20: 85-95.
21. Anderson PO. Drug use during breast-feeding. Clini- 25. Ito S. Drug therapy for breast-feeding women. N
cal Pharmacy. 1991; 10: 594-624. Eng J Med. 2000; 343: 118-26.
22. Spencer JP, Gonzlez LG, Barnhart DJ. Medications in 26. Lactancia materna, medicamentos, plantas, txicos y
the breast-feeding modther. Americna Family Physi- enfermedades. [Base de datos en internet]. Servicio de
cian. 2001; 64: 119-25. Pediatra. Hospital de Denia. [ Actualizada el 20 de
23. Nice FJ, DeEugenio D, DiMino TA, Freeny IC, Rovnack marzo de 2011; acceso el 1 de marzo de 2011]. Dis-
MB, Gromelski JS. Medications and breast-feeding: a ponible en: http:www.e-lactancia.org.
guide for pharmacists, pharmacy technicians, and 27. Gmez Pap A, Paricio Talayero J, Closa Monasteroli
other healthcare professionals. Part I. J Pharm Tech- R. Frmacos y Lactancia Materna. [Monografa en in-
nol. 2004; 20: 17-27. ternet]. 2. ed. Comit de la lactancia materna. Aso-
24. Nice FJ, DeEugenio D, DiMino TA, Freeny IC, Rovnack ciacin Espaola de Pediatra. 2008. [Acceso el 4 de
MB, Gromelski JS. Medications and breast-feeding: a abril de 2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/do-
guide for pharmacists, pharmacy technicians, and cumentos/protocolos-neonatologia.
140
9.qxd 28/9/11 17:15 Pgina 141
MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS
9
Vicente Escudero Vilaplana, Rosa M. Romero Jimnez y
Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares
Introduccin 141 Interacciones entre frmacos y nutricin artificial 149

Clasificacin de las interacciones entre medicamentos Recomendaciones para evitar las interacciones
y alimentos 142 frmacos-nutricin enteral 150
Interacciones alimento-medicamento 142 Atencin farmacutica en interacciones
Interacciones farmacocinticas 142 alimento-medicamento 151
Interacciones farmacodinmicas 147 Bibliografa 159
Efecto de los medicamentos sobre el aprovechamiento
de los nutrientes 147
INTRODUCCIN cin de frmacos (2). Este segundo caso tiene

Las interacciones entre frmacos y alimentos mayor inters en pacientes con determinados
deben tenerse en cuenta en la prctica clnica tratamientos crnicos y en poblaciones malnu-
diaria, ya que pueden ser una fuente de efectos tridas (3). As, los nios con enfermedades crni-
adversos y de alteraciones en la respuesta far- cas, que reciben un elevado nmero de medica-
macolgica. Si bien los clnicos son cada vez mentos, presentan mayor riesgo de aparicin de
ms conscientes de las interacciones frmaco- interacciones con los alimentos. Adems, al ser
frmaco, a las interacciones entre frmacos y tratamientos prolongados, pueden afectar a su
alimentos no se les da la importancia que pue- crecimiento y desarrollo (4).
den tener en determinadas circunstancias. Por
lo tanto, se necesita una buena difusin entre Las IAM dependen de las caractersticas del
todos los profesionales sanitarios para optimi- medicamento, del alimento y del paciente (5).
zar la farmacoterapia. Con este propsito en Son muchos los factores de riesgo que se aso-
EE. UU. la Joint Commission on Accreditation of cian a la aparicin de estas interacciones, co-
Healthcare Organizations (JCAHO) incluye entre mo la polimedicacin, el empleo de determina-
sus estndares de calidad y criterios de acredi- das formulaciones galnicas, los hbitos
tacin docente para las instituciones sanitarias alimentarios, las dietas ricas en fibras o grasas,
el desarrollo de programas de deteccin de el ayuno, la desnutricin y situaciones clnicas
interacciones e informacin al paciente (1). como insuficiencia heptica y renal (2).
Este tipo de interacciones es bidireccional; es Existen poblaciones ms sensibles, como la pe-

decir, puede existir una interaccin alimento-me- ditrica, que pueden tener los sistemas de de-
dicamento (IAM), que se define como una altera- toxificacin sin desarrollar en su totalidad (3) y
cin de la farmacocintica o la farmacodinamia presentar una farmacocintica (proceso ADME:
de un medicamento por la accin de un alimen- absorcin, distribucin, metabolismo y elimina-
to, o existir una interaccin medicamento-ali- cin) alterada. Adems, las IAM pueden resultar
mento, que es una modificacin en la utilizacin ms frecuentes en la poblacin peditrica,
normal de los nutrientes debida a la administra- pues en las edades ms precoces, por su difi-
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cultad para ciertas formas farmacuticas por cia del otro, se puede hablar de tres trminos
va oral, como cpsulas o comprimidos, es fre- diferentes:
cuente su modificacin y su posterior adminis-
tracin junto con alimentos, lo que conlleva un Influencia de los alimentos y la dieta sobre
aumento del riesgo de aparicin de este tipo los frmacos.
de interacciones (4).
Influencia de los frmacos sobre el aprove-
Los medicamentos cuyas IAM pueden dar lugar chamiento de los nutrientes y el estado nu-
con mayor frecuencia a manifestaciones clni- tricional.
cas importantes son:
Influencia del estado nutricional sobre la dis-
posicin de los frmacos.
Medicamentos de estrecho margen tera-
putico, como anticoagulantes orales, hipo- Las interacciones de mayor importancia son
glucemiantes orales, depresores del SNC, aquellas en las que los alimentos pueden hacer
glucsidos cardiotnicos, antiarrtmicos, variar el comportamiento de los frmacos, ya
antihipertensivos, esteroides y antineopl- que son los que tienen mayor repercusin en los
sicos (6). resultados farmacoteraputicos del paciente.
Medicamentos que para ser eficaces necesi- INTERACCIONES ALIMENTO-
tan mantener unas concentraciones plasm- MEDICAMENTO
ticas sostenidas, como los antibiticos (3). Se dividen en dos tipos (5):
Frecuentemente los estudios sobre nuevos me- Interacciones farmacocinticas: alteraciones
dicamentos se realizan en individuos en ayu- del proceso ADME del frmaco. Se trata del
nas, por lo que no se puede detectar la posible tipo ms comn, principalmente por la in-
interaccin con los alimentos. Por otra parte, fluencia de los alimentos en la absorcin del
los trabajos que existen sobre estas interaccio- frmaco, aumentando o disminuyendo su
nes se enfocan desde un punto de vista farma- biodisponibilidad (7).
cocintico y estn basados en su mayora en la
influencia que ejercen los alimentos en la ab- Interacciones farmacodinmicas: altera-
sorcin de los medicamentos. Hay que tener en ciones de la accin del frmaco, que pueden
cuenta la complejidad de la composicin de los tener como resultado un sinergismo o anta-
alimentos y la gran diferencia que hay en la gonismo en su efecto.
respuesta interindividual a los frmacos y en el
estado nutricional de los pacientes. Adems, Interacciones farmacocinticas
los estudios de este tipo realizados en pobla- La mayora de las IAM se deben a variaciones en
cin peditrica son muy escasos. El objetivo de la biodisponibilidad del medicamento, enten-
este captulo es aportar de forma general una diendo como tal la fraccin de frmaco adminis-
idea acerca de este tipo de interacciones, as trada que llega intacta a la circulacin sistmica
como la descripcin de las ms importantes (6). Para comprender las interacciones entre fr-
recogidas en la bibliografa cientfica, centrn- macos y alimentos hay que conocer las caracte-
dose en pacientes peditricos. rsticas generales de los procesos de absorcin,
distribucin, metabolismo y eliminacin.
CLASIFICACIN DE LAS
INTERACCIONES ENTRE INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS
MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS SOBRE LA ABSORCIN DE LOS FRMACOS
Teniendo en cuenta cul de ambos sustratos es La alteracin de la absorcin es la principal
el que ve modificada su funcin por la presen- consecuencia de las IAM, a lo que contribuye
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Medicamentos y alimentos
que la va de administracin oral sea la ms cuencia ms significativa es que la cantidad de

utilizada (2, 5). El yeyuno es el lugar de absor- frmaco que se absorbe resulta menor de lo
cin de la mayora de los medicamentos por un esperado. La recomendacin suele ser adminis-
mecanismo de difusin pasiva (8) que puede trar la medicacin al menos 1 hora antes de la
verse modificada en funcin de los cambios ingesta o 2 horas despus.
fsico-qumicos y fisiolgicos que se producen
en el tracto gastrointestinal. Se pueden producir por varios mecanismos:
Una prctica ampliamente extendida consiste Barrera fsica: los alimentos pueden actuar
en hacer coincidir la administracin de frma- como tal y afectar a la absorcin del frma-
cos por va oral con los horarios de las comi- co. Se trata de una interaccin inespecfica
das, lo que presenta ventajas e inconvenientes en la que fibras y resinas atrapan el medica-
(5): mento y dificultan su absorcin. Un ejemplo
es la interaccin fibra-digoxina. Otros ejem-
Ventajas: plos de frmacos que pueden ver disminuida
su biodisponibilidad son la amoxicilina y el
Facilita la deglucin y el cumplimiento tera- paracetamol (8).
putico.
Reduce la intolerancia gastrointestinal. Alteracin del pH: los nios presentan un pH
Mejora la absorcin y el efecto de algunos gstrico ms elevado y suele alcanzar los va-
frmacos. lores del adulto aproximadamente a los
Acelera el trnsito esofgico, con lo que se 3 aos (9). La presencia de alimentos au-
evitan posibles efectos adversos de frma- menta el pH gstrico, por lo que los medica-
cos irritantes en el esfago. mentos de carcter cido dbil, como el ci-
do acetilsaliclico y las sulfamidas, pueden
Inconvenientes: ver disminuida su absorcin, ya que aumen-
ta la proporcin de forma ionizada (no ab-
Variabilidad en el tiempo transcurrido entre sorbible) (3). Por otro lado, los medicamen-
las administraciones del frmaco. tos de carcter bsico dbil, como el
Posibilidad de IAM. ketoconazol, itraconazol y dipiridamol, pue-
den ver incrementada su absorcin en el es-
En los nios esta recomendacin general de la tmago al ser administrados con alimentos.
administracin junto con las comidas debe ha-
cerse con precaucin y en todos los casos indi- La leche y algunos derivados lcteos pueden
vidualizando la administracin segn las cir- aumentar el pH gstrico y originar que los
cunstancias y la edad del paciente. As, en las comprimidos de cubierta entrica se disuel-
edades ms precoces debe tenerse en cuenta van antes de lo esperado, lo que puede afec-
la tolerancia del nio al gran volumen aportado tar a la absorcin del frmaco y producir
por los frmacos. En este mismo sentido hay irritacin gstrica (2).
que considerar la regurgitacin que muchos ni-
os sufren tras las tomas, que en casos de in- Formacin de complejos insolubles: este tipo
gesta de elevadas cantidades de lquido puede interacciones se debe a la formacin de
den llegar a producir vmitos. precipitados o complejos insolubles por
interaccin directa entre el medicamento y
INTERACCIONES DE TIPO FSICO-QUMICO el alimento o por un cambio de pH en el me-
Responden a mecanismos fsico-qumicos y dio y la consecuente reduccin de la biodis-
por tanto se producen sin que intervengan pro- ponibilidad del frmaco (5). Algunos minera-
cesos fisiolgicos del organismo (3). Su conse- les de la dieta, como zinc, hierro, calcio y
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magnesio, forman complejos insolubles con su absorcin resulta mayor, como ocurre con
anticidos, quinolonas y tetraciclinas (8, 10) la fenitona, las cumarinas, el diazepam y la ni-
(estos dos ltimos grupos de antibiticos ini- trofurantona (3).
cialmente se encuentran contraindicados en
pediatra, pero en la prctica diaria se em- En general los frmacos con transportadores
plean en infecciones complejas). Es muy co- especficos ven favorecida su absorcin, ya que
nocida la interaccin de los derivados lc- un retraso en el vaciado provoca una llegada
teos con las tetraciclinas por la formacin gradual del frmaco y, por tanto, una mayor
de complejos insolubles (2, 3). absorcin debido a que disminuye la satura-
cin del transportador (como la riboflavina). En
Otro ejemplo de este tipo es la interaccin cuanto a la motilidad, una comida copiosa au-
del haloperidol con taninos, que producen menta el peristaltismo y, si el trnsito es dema-
una menor absorcin del frmaco. Los tani- siado rpido, este tipo de frmacos puede ver
nos se pueden encontrar en diversos ali- disminuida su absorcin (5).
mentos importantes en los nios, como el
cacao y algunas frutas (manzanas, peras o La presencia de alimentos en el tracto gas-
uvas) (3). trointestinal estimula las secreciones gastroin-
testinales y favorece la solubilizacin y absor-
Tambin pueden formar precipitados los cin de medicamentos como la griseofulvina, el
agentes incrementadores del bolo intestinal dicumarol y la carbamazepina (3).
al ponerse en contacto con el agua o la dieta
y el sucralfato al unirse a las protenas (10). INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS SOBRE LA
DISTRIBUCIN DE LOS FRMACOS
INTERACCIONES A NIVEL DEL VACIADO En el proceso de distribucin de los frmacos
GSTRICO, LA MOTILIDAD INTESTINAL Y LAS en el organismo la fraccin de frmaco unida a
SECRECIONES GASTROINTESTINALES las protenas plasmticas no puede llegar al r-
Los nios presentan un vaciado gstrico enlen- gano diana; slo la fraccin libre es farmacol-
tecido y un peristaltismo disminuido, que sue- gicamente activa. El acceso de los frmacos al
len igualarse a los del adulto alrededor de los lugar de accin transcurre estando el frmaco
6-8 meses de edad (9). en solucin; de ah la importancia de la compo-
sicin corporal del individuo (6).
Las comidas ricas en alimentos grasos y deter-
minados frmacos con propiedades anticolinr- En cuanto a la unin a protenas plasmticas,
gicas, como los antihistamnicos, enlentecen el en los prematuros existe menor cantidad de
vaciado gstrico, con lo que el frmaco perma- protenas plasmticas, por lo que los frmacos
nece ms tiempo en el estmago (2). Si el fr- con alta afinidad por ellas aumentan la con-
maco es lbil en medio cido y no tiene una cu- centracin de frmaco libre. Adems los nios
bierta gastrorresistente, se degrada en mayor tienen un volumen aparente de distribucin su-
proporcin que si se ingiere en ayunas. Es el ca- perior al de los adultos (9).
so de la eritromicina o la didanosina. Otros fr-
macos que ven reducida su biodisponibilidad En la poblacin peditrica la composicin
debido al retraso en el vaciado gstrico son: iso- corporal va cambiando hasta asemejarse a la
niazida, digoxina, levodopa, -lactmicos, me- del adulto. El volumen extracelular resulta
tronidazol, sulfamidas y furosemida (5). mucho mayor en neonatos (50%) y va dismi-
nuyendo con la edad. Al ao de vida es del
Por otro lado, el retraso en el vaciado gstrico 25% y del 20-25% en la edad adulta (7). Res-
favorece la disolucin de algunos frmacos en pecto al agua corporal total, las diferencias
el estmago y, por tanto, al llegar al intestino son mayores: el 85% en lactantes prematu-
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ANTAGONISTAS
DEL CALCIO ANTIHISTAMNICOS ESTATINAS INMUNOSUPRESORES OTROS
Nifedipino Astemizol Atorvastatina Ciclosporina Cisaprida
Nimodipino Terfenadina Simvastatina Tacrolimus Carbamazepina
Nisoldipino Lovastatina Saquinavir
Nitrendipino Midazolam
Felodipina Quinidina
Tabla 1. Frmacos que interaccionan con el zumo de pomelo (2, 8)
ros, el 75% en lactantes a trmino y el 50- motivo algunos frmacos, como la mayora de
60% en adultos. Ocurre lo contrario con la los antiepilpticos y la teofilina, deben adminis-
grasa corporal, que suele representar el 3% trarse en dosis por kilogramo superiores a las
en neonatos prematuros, el 12% en lactantes de los adultos (9).
a trmino, el 30% al ao de vida y el 18% en
adultos (9). El hgado es el rgano ms importante para la
metabolizacin de los frmacos, y ms en
Todo lo anterior deriva en que los nios tienen concreto el sistema enzimtico microsmico
mayor volumen de distribucin de los frmacos heptico. El citocromo P-450 es una familia
hidrosolubles, como penicilinas y aminoglucsi- de isoenzimas que constituyen el principal ca-
dos, y disminucin de los liposolubles (7). talizador de las reacciones de transformacin
de medicamentos (6). Ciertos componentes
De todos los factores que condicionan la distri- de la dieta pueden actuar como inductores o
bucin el nico que puede ser modificado por inhibidores de los sistemas enzimticos hep-
la dieta y el estado nutritivo es la unin de los ticos y modificar la biodisponibilidad de los
frmacos a protenas plasmticas (6). Por medicamentos. Por ejemplo, alimentos ricos
ejemplo, en dietas pobres en protenas o en la en flavonoides, como las cebollas, son poten-
malnutricin proteica pueden potenciarse los tes inhibidores de varias enzimas del grupo
efectos de frmacos con alta afinidad por pro- del citocromo P-450 (8). Adems, los flavo-
tenas plasmticas, como la furosemida, la noides presentes en el zumo de pomelo pro-
warfarina, la fenitona, la fenilbutazona, los hi- ducen una inhibicin a nivel intestinal de las
poglucemiantes orales y la teofilina (6). isoenzimas del citocromo CYP3A, aumentan-
do la biodisponibilidad de muchos frmacos
INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS SOBRE EL (tabla 1) (2, 8).
METABOLISMO DE LOS FRMACOS
Respecto al metabolismo de los frmacos, en En general las protenas son inductores en-
los neonatos y en los lactantes pretrmino los zimticos que potencian la accin de las enzi-
sistemas enzimticos del hgado estn inmadu- mas dependientes de NADPH que catalizan re-
ros, particularmente los que intervienen en la acciones de oxidacin tipo I. Por el contrario,
oxidacin y la glucuronidacin. Cuanto ms los hidratos de carbono inhiben la actividad de
prematuro es el nio, ms reducido tiene el estas enzimas. En dietas hipocalricas se au-
metabolismo heptico. En los nios mayores la menta el catabolismo proteico para obtener
funcin heptica resulta mayor que en adultos, energa, por lo que disminuye la cantidad de
lo que puede deberse a que el tamao del hga- enzimas y adems hay un menor aporte de los
do respecto al del cuerpo es mayor. Por este sustratos necesarios para reacciones de con-
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ALIMENTOS ALIMENTOS ciones plasmticas de los frmacos que sufren

ACIDIFICANTES ALCALINIZANTES aclaramiento heptico o renal, como las penici-
linas o los aminoglucsidos (9).
Carne Leche
Pescado y marisco Verduras La principal va de eliminacin de los frmacos y
sus metabolitos del organismo es la va renal
Huevos Legumbres
y su principal modulador el pH de la orina (6, 8).
Queso Frutas, excepto ciruela Para que los medicamentos puedan eliminarse
y arndano han de encontrarse en forma ionizada (5). La
Frutos secos: cacahuetes, Mantequilla mayora de los frmacos son cidos o bases d-
nueces y avellanas biles, por lo que los cambios en el pH del medio
Cereales Almendras, coco y castaas influyen en la proporcin de frmaco ionizado y
no ionizado. As, para frmacos de carcter ci-
Pasteles
do dbil el aumento del pH de la orina produce
Lentejas un desplazamiento del equilibrio frmaco ioniza-
do-no ionizado hacia la forma ionizada, mientras
Tabla 2. Modificaciones del pH urinario por los alimen- que un pH bajo produce un desplazamiento del
tos (2, 5, 6) equilibrio hacia la forma no ionizada. Por lo tan-
to, se aumenta la eliminacin de frmacos ci-
jugacin. Esto produce una disminucin de los dos basificando la orina y, en el caso de los fr-
procesos de biotransformacin que conlleva macos bsicos, acidificndola, estrategia que se
un aumento de la concentracin del frmaco lleva a cabo en intoxicaciones farmacolgicas.
en la sangre, lo que puede potenciar sus efec-
tos (2). La influencia de los alimentos depende de su
capacidad para acidificar o alcalinizar la orina
INFLUENCIA DE LOS ALIMENTOS (tabla 2) (2, 5, 6). Adems, se pueden dar meca-
SOBRE LA EXCRECIN DE LOS FRMACOS nismos de inhibicin competitiva a nivel del t-
Tanto el hgado como los riones tienen inma- bulo renal entre un frmaco y un nutriente, co-
dura su funcionalidad para eliminar los frma- mo ocurre con las sales de litio y el sodio de la
cos en neonatos, por lo que se produce un dieta, de forma que un consumo importante de
incremento de la vida media y las concentra- sal favorece la eliminacin renal de litio (5, 8).
INTERACCIN CONSECUENCIA
Cebollas y anticoagulantes Potenciacin por la actividad fibrinoltica de las cebollas, que aumenta con comidas ri-
cas en grasas
Regaliz, que contiene Efecto antagonista con antihipertensivos y riesgo de toxicidad con digitlicos debido a
glicirrina, de estructura la retencin de sodio e hipopotasemia
similar a la aldosterona,
puede interaccionar con
antihipertensivos y digitlicos
Vitaminas liposolubles Efecto antagonista con la vitamina K y efecto agonista con las vitaminas A, D y E
(suplementos) con
anticoagulantes cumarnicos
Dietas ricas en potasio Hiperpotasemia

y diurticos ricos en potasio
Tabla 3. Interacciones farmacodinmicas (8)
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Interacciones farmacodinmicas
MUY ALTO CONTENIDO (> 190 mg/100 g)
Son menos frecuentes que las anteriores y
pueden tener como resultado una disminucin Berzas crudas Espinacas crudas
o un aumento de la actividad del frmaco (2, 3, Lentejas secas Coliflor cruda
5, 6, 8). Las ms frecuentes se describen en la
Aceite de girasol o de soja Judas secas
tabla 3.
ALTO CONTENIDO (100-190 mg/100 g)
La interaccin ms conocida a este nivel se Brcol crudo Hgado crudo de vaca
produce por un mecanismo de antagonismo y
es la que tiene lugar con las dietas ricas en vi- Col cruda Espinacas congeladas
tamina K, que pueden contrarrestar el efecto Lechuga iceberg cruda
de los anticoagulantes orales (5). Se debe re-
CONTENIDO MEDIO (35-100 mg/100 g)
comendar la limitacin del consumo de ali-
mentos con alto o muy alto contenido en vita- Puntas de esprragos crudas Avena machacada seca
mina K (tabla 4). No es necesario limitar los Brcol congelado Aceite de oliva
alimentos con contenido moderado, pero debe
aconsejarse que su consumo resulte regular Judas crudas Guisantes
de un da a otro. Los alimentos con bajo con- Huevo entero Tomate verde crudo
tenido en vitamina K pueden consumirse libre-
Lentejas crudas Salvado de trigo crudo
mente (5).
Hgado crudo de pollo o cerdo
EFECTO DE LOS MEDICAMENTOS CONTENIDO BAJO (< 35 mg/100 g)
SOBRE EL APROVECHAMIENTO
Manzana cruda sin pelar Setas crudas
DE LOS NUTRIENTES
Los frmacos pueden afectar al estado nutri- Pltano Leche entera
cional de los pacientes mediante la alteracin o desnatada
de los procesos de absorcin, metabolismo y Judas verdes crudas Naranja cruda
excrecin de los nutrientes. El cambio en el
aprovechamiento de los nutrientes puede ser Zanahoria cruda Melocotn en lata
evidente si el frmaco se utiliza de forma cr- Pechuga de pollo cruda Patatas al horno
nica o si no se usa adecuadamente (11). con piel
Maz dulce crudo Fresas crudas

La interaccin ms frecuente es aquella en la
que se produce una alteracin de la absorcin Pepino crudo Boniato crudo
de nutrientes como consecuencia del efecto de Clara de huevo Trigo integral
un frmaco. Esta alteracin puede producirse
Aceite de coco, palma,
por varios mecanismos, entre los que destacan
maz y girasol
la disminucin de la absorcin de los cidos bi-
liares, por lo que se inhibe la posterior diges-
Tabla 4. Contenido de vitamina K en los alimentos (5)
tin y absorcin de las grasas. Tambin pueden
formarse quelatos o precipitados insolubles
que impiden la absorcin del nutriente o pro- Hay que tener en cuenta las alteraciones bioqu-
ducirse cambios en el pH, la motilidad o la flo- micas que pueden producirse en los pacientes
ra bacteriana. peditricos (tabla 6), ya que la biodisponibilidad
de muchos electrolitos disminuye por la interac-
Las alteraciones de la absorcin de nutrientes cin con medicamentos empleados frecuente-
ms frecuentes en pacientes peditricos se mente en estos pacientes. Un ejemplo es la alte-
muestran en la tabla 5. racin en los niveles de calcio debido a la
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FRMACO POSIBLE NUTRIENTE MECANISMO RECOMENDACIONES

ALTERADO
Anticidos (con Mg) Riboflavina Incremento del pH Vigilar las concentraciones

en el suero
Anticomiciales Folato, B12 y calcio Diversos Vigilar las concentraciones

en el suero
Colchicina Grasas, carotenos, sodio, Detencin mittica y dao Vigilar la concentracin de

potasio y vitamina B12 enzimtico vitaminas A y B12 y electrolitos
Colestiramina Grasas, vitaminas liposolubles, Enlace de cidos biliares, Vigilar la concentracin de

carotenos, vitamina B12 y hierro sales biliares y nutrientes vitaminas B12 y A y hierro
Clofibrato Vitaminas liposolubles y B12 Accin desconocida Vigilar los nutrientes

en el hgado
Eritromicina Nitrgeno, grasas, calcio, sodio, Anomala estructural, Vigilar las concentraciones
potasio, magnesio, hierro, secuestro cidos biliares en el suero
vitaminas A y B12 y folato
Metildopa Folato, vitamina B12 y hierro Autoinmunitario Vigilar las concentraciones

en el suero
Tetraciclinas Folato Secuestro de cationes Administrar 1 hora antes

bivalentes y trivalentes o 2 horas despus de la
(efecto sobre el hierro nutricin
clnicamente no importante)
Tabla 5. Alteraciones en la absorcin de nutrientes inducidas por frmacos (10)
EFECTO FRMACOS
Hiperglucemia Morfina, fenitona, tiacidas, corticoides, clonidina, fenotiacinas y probenecid
Hipoglucemia Metamizol, IMAO, sulfonamidas, fenilbutazona, propanolol y barbitricos
Hiperpotasemia Espironolactona y penicilina G sdica
Hipopotasemia Ampicilina, piperacilina, ticarcilina, anfotericina B, tiacidas, furosemida, laxantes, fenilbutira-

to y benzoato sdico
Hipernatremia Penicilina G sdica
Hiponatremia Laxantes, anfotericina B, furosemida, diurticos ahorradores de potasio y probenecid
Hipermagnesemia Anticidos que contienen magnesio en personas con disfuncin renal
Hipomagnesemia Anfotericina B, ciclosporina, furosemida, ciprofloxacino y carbenicilina
Hipofosfatemia Sucralfato, corticoides, furosemida y tiacidas
Hipocalcemia Furosemida, corticoides e indometacina
Hipertrigliceridemia Ciclosporina, corticoides y clorpromazina
Tabla 6. Alteraciones bioqumicas inducidas por frmacos (10)
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utilizacin de frmacos como la furosemida, que FRMACO OSMOLARIDAD

produce hipercalciuria, o los corticoides, que ge- (NOMBRE COMERCIAL) (mOsm/l)
neran una reduccin de la absorcin del calcio y
un incremento de su excrecin renal (12). Cefixima suspensin (Denvar) 3.001
Eritromicina suspensin 3.475
INTERACCIONES ENTRE FRMACOS (Pantomicina)
Y NUTRICIN ARTIFICIAL Fluconazol suspensin (Diflucan) 3.003
La nutricin artificial, sea parenteral, sea ente-
Fluoxetina solucin (Prozac) 3.003
ral, se usa frecuentemente en pacientes pedi-
tricos que suelen recibir al mismo tiempo tra- Acetilsalicilato de lisina sobres 2.562
tamiento farmacolgico. Por lo tanto, se debe (Inyesprin)
prestar atencin para evitar las interacciones Ibuprofeno suspensin (Dalsy) 2.927
que pueden producirse entre el medicamento y
Loperamida solucin (Fortasec) 2.968
la nutricin enteral y parenteral.
Zidovudina solucin (Retrovir) 2.860
En trminos generales las interacciones descri- Cotrimoxazol solucin (Septrin) 5.000
tas anteriormente para alimentos convenciona-
Aciclovir suspensin (Zovirax) 3.000
les son tambin aplicables a la nutricin ente-
ral, por lo que las recomendaciones sobre la Codena jarabe (Codeisan) 2.919
administracin de los frmacos con alimentos Metamizol ampollas (Nolotil) 2.300
han de considerarse cuando la administracin Potasio solucin (Potasion) 3.000
se produce con preparados de nutricin enteral.
Potasio ascorbato + asprtico 1.965
comprimidos efervescentes
Los principales mecanismos de interaccin en- (Boi K asprtico)
tre frmacos y nutricin enteral son los si-
guientes (13): Valproato sdico (Depakine) 1.783
Incompatibilidad fsico-qumica: Tabla 7. Frmacos con osmolaridad elevada (15)
Fenmenos de adsorcin.
La mayora de estos mecanismos se han expli-
Formacin de complejos insolubles. cado anteriormente, excepto la incompatibili-
dad fisiolgica, que tiene gran importancia en
Alteracin del pH. la administracin de la nutricin enteral y se
produce como consecuencia de una respuesta
Incompatibilidad farmacutica. fisiolgica a la medicacin y no a un efecto far-
macolgico de la misma. Se origina una intole-
Incompatibilidad fisiolgica: rancia a la nutricin enteral, que se manifiesta
con vmitos, nuseas, diarrea, distensin y do-
Osmolaridad > 1.000 mOsm/l. lor abdominal (14).
Elevado contenido en sorbitol. Este tipo de interaccin con frecuencia no se

diagnostica y los sntomas se suelen atribuir a
Incompatibilidad farmacolgica. una intolerancia a la nutricin enteral, lo que
puede llevar a la suspensin del soporte nutri-
Interaccin farmacocintica. cional.
Interaccin farmacodinmica. Las causas ms frecuentes son (13):
149
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Osmolaridad elevada: la osmolaridad es una El tipo de preparado enteral que se administra

de las caractersticas fsicas que ms determi- tiene una gran influencia en la aparicin de
nan la tolerancia a una disolucin. Los valores interacciones, de forma que las frmulas hiper-
prximos a los de las secreciones intestinales proteicas que contienen protenas completas
(100-400 mOsm/l) son mejor tolerados. El (fundamentalmente la casena) tienden a origi-
rango de osmolaridad ideal se encuentra en- nar ms problemas de obstruccin de la sonda
tre los 300 y 500 mOsm/l. Existen formas que las elementales. Adems, hay que tener en
farmacuticas que presentan una osmolari- cuenta que las sondas con menor dimetro, la
dad muy superior y que adems se emplean administracin de la dieta de forma continua y
mucho en pacientes peditricos (tabla 7). Se una tcnica inadecuada de mantenimiento y la-
ha estimado que las formas farmacuticas cu- vado de la sonda tambin favorecen la obstruc-
ya osmolaridad supera los 1.000 mOsm/l, al cin (13).
ser administradas por sonda nasoenteral o de
yeyunostoma, pueden producir alteraciones Cabe destacar la importancia de la interaccin
gastrointestinales, como vmitos, diarrea y de la fenitona con la nutricin enteral, ya que
trastornos en la motilidad. En este caso hay se ha observado una disminucin en las con-
que diluir el preparado en mayor volumen de centraciones sricas de fenitona cuando se
agua (aproximadamente 30 ml). administran conjuntamente debido a la combi-
nacin de varios factores fsico-qumicos, entre
Contenido en sorbitol: el sorbitol se utiliza los que destacan la unin de la fenitona con
como saborizante y estabilizante en numero- las protenas de la frmula enteral o con la
sas formulaciones lquidas. Se absorbe len- sonda de alimentacin (14).
tamente en el intestino y aumenta la presin
osmtica en l atrayendo agua a la luz intes- Recomendaciones para evitar las interacciones
tinal, por lo que acta como laxante osmti- frmacos-nutricin enteral (14, 16)
co. Adems, la fermentacin bacteriana del Son las siguientes:
sorbitol en el intestino grueso se asocia a un
aumento de flatulencia y dolor abdominal. Al administrar los medicamentos por sonda
La tolerancia individual vara en funcin de nasogstrica es preferible usar formulacio-
la dosis y de la exposicin previa (14). Cuan- nes lquidas diluyndolas en 10-20 ml de
do se administra en cantidades elevadas agua. Las formulaciones con osmolaridad
(> 10 g/da) puede provocar aerofagia y dis- elevada o alto contenido en sorbitol deben
tensin abdominal y, si la cantidad es superior disolverse en una cantidad de agua mayor.
a 20 g/da, espasmos abdominales y diarrea. Las soluciones ms viscosas se han de admi-
nistrar al final.
Para evitar la incompatibilidad fisiolgica se
puede diluir la medicacin con osmolaridad ele- Si no se dispone de formulacin lquida hay
vada para lograr valores en torno a 300- que asegurarse de que la forma farmacu-
500 mOsm/l utilizando la frmula siguiente (14): tica se puede modificar. Si se trata de com-
primidos, se deben triturar hasta conseguir
mOsm inicial un polvo fino y disolverlo o suspenderlo en
Volumen final = volumen inicial x
mOsm deseados 10-20 ml de agua. En algunos casos las
cpsulas se pueden abrir y su contenido
Volumen diluyente que hay que aadir = volumen final volumen inicial puede disolverse en agua para su adminis-
tracin.
Los diluyentes hipotnicos como el agua est-
ril son preferibles a la glucosa al 5%, el cloruro La sonda se debe lavar antes y despus de la
sdico al 0,9% u otros sueros isotnicos. administracin de cada frmaco.
150
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En la tabla 8 se detallan los frmacos en los

Acetilcistena Haloperidol
que se recomienda la interrupcin de la nutri-
Almagato Hidralazina cin enteral 1 hora antes y 2 horas despus de
Hierro sulfato su administracin por existir una interaccin
Bicarbonato sdico
Indinavir contrastada.
Calcio gluconato
Levomepromazina
Cefixima En cuanto a la nutricin parenteral, se dan fre-
Levotiroxina cuentes situaciones en las que debido al esca-
Ciprofloxacino
Megestrol acetato so nmero de vas que presenta el paciente pe-
Clorpromacina clorhi-
drato Metildopa
ditrico es necesario administrar algunos
frmacos junto con la nutricin parenteral, tan-
Cloxacilina Metoclopramida to incluidos en la bolsa como en Y. En estos
Cotrimoxazol Penicilamina casos hay que asegurarse de que no se van a
Didanosina Rifampicina presentar problemas de incompatibilidad, co-
mo la precipitacin del frmaco o la rotura de
Doxiciclina Teofilina
la emulsin de la nutricin parenteral. Para ello
Eritromicina Tetraciclina se deben consultar las guas que recogen infor-
Fenitona sdica Zidovudina macin de los estudios realizados al respecto
para asegurarse de la estabilidad de la nutri-
cin parenteral con los frmacos, tanto fsica
Tabla 8. Frmacos en los que se recomienda interrum-
pir la nutricin enteral 1 hora antes y 2 horas despus como qumica (18, 19).
de su administracin (10, 17)
ATENCIN FARMACUTICA
EN INTERACCIONES ALIMENTO-
Los frmacos no se han de administrar de
MEDICAMENTO
La prevencin y la evaluacin de las interaccio-
forma simultnea con la nutricin enteral ni
nes requieren la estrecha colaboracin de todos
se deben incorporar a la frmula si no exis-
los profesionales sanitarios que rodean al pacien-
ten datos sobre la estabilidad.
te peditrico. El farmacutico tiene un importan-
te papel en la informacin que los pacientes y
Cuando se administra la nutricin enteral in- sus familiares deben recibir sobre las interaccio-
termitente en bolus hay que aprovechar los nes que pueden producirse y la forma de admi-
intervalos en los que el paciente no recibe la nistracin de los frmacos ms adecuada para
nutricin enteral (al menos 1 hora antes o intentar evitarlas en la medida de lo posible.
2 horas despus de la infusin de la alimen-
tacin) y lavar bien la sonda antes y despus El proceso del manejo de las interacciones se
de la administracin para evitar posibles puede dividir en tres fases principales (4):
interacciones.
1. Identificacin: la IAM es clnicamente rele-
Si la nutricin enteral se administra a dbito vante cuando se altera la actividad teraputica
continuo, debe pararse unos 15 minutos an- del medicamento, se produce toxicidad o se
tes de la administracin del frmaco y hay compromete el estado nutricional del paciente.
que lavar la sonda con agua despus. Los Por este motivo resulta importante identificar
frmacos con pH < 3,5 o > 10 precipitan con cmo, cundo y en qu tipo de pacientes se
la nutricin enteral, por lo que se debe au- producen estas interacciones.
mentar al mximo el tiempo libre entre ad-
ministracin de formas farmacuticas y la La mayora de las interacciones conocidas,
alimentacin. aunque tericamente son muy numerosas, tie-
151
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ne consecuencias leves, sin significacin clnica 2. Prevencin: la mejor forma de prevenir las
importante (7). La importancia clnica que pre- interacciones es la educacin del personal sa-
sentan dichas interacciones depende del peli- nitario, el paciente y sus familiares. Una vez
gro potencial que suponen para el paciente, que se conoce la medicacin que toma el pa-
su frecuencia y predictibilidad, as como la can- ciente y sus hbitos alimentarios, se puede ela-
tidad y calidad de la documentacin disponi- borar la informacin individualizada ms ade-
ble para cada caso. La documentacin dispo- cuada para prevenir la aparicin de IAM.
nible sobre la gravedad e importancia clnica
de las interacciones entre frmacos y nutrien- Se debe identificar y evaluar en cada nueva
tes es escasa y en su mayor parte se refiere a prescripcin si existe la posibilidad de que
series reducidas de personas sanas; son pocas aparezca una interaccin con alimentos. La
las efectuadas en pacientes reales (20). historia clnica permite prevenir o tratar las
posibles interacciones; para ello se recomien-
La identificacin de pacientes que pueden ver- da:
se afectados por la aparicin de estas interac-
ciones debe basarse en tres criterios principa- Elaborar la historia farmacoteraputica pre-
les: su situacin clnica, el aporte nutritivo y los via del paciente, incluidos tanto medicamen-
frmacos de estrecho ndice teraputico impli- tos como hierbas medicinales.
cados (21).
Conocer y registrar la dieta o el tratamiento
En este sentido deben conocerse todos los fr- diettico reciente del paciente (tipo y canti-
macos que el paciente est recibiendo, su for- dad).
ma de administracin, as como los comple-
mentos de vitaminas y minerales, y los Evaluar las interacciones potenciales entre
productos naturales, muy en auge en los lti- medicamentos y nutrientes, tanto desde el
mos aos. Se ha descrito la aparicin de un n- punto de vista de los nutrientes (absorcin,
mero importante de interacciones en pacientes metabolismo, excrecin y utilizacin) como
peditricos, como la vitamina C con el parace- de la farmacocintica, y los efectos farmaco-
tamol, los suplementos vitamnicos con este- lgicos de los medicamentos.
roides y las vitaminas con el ibuprofeno. Los
propios productos naturales tambin pueden Una vez identificadas todas las interacciones
interaccionar entre s: vitaminas con aloe vera, existentes, evaluar su relevancia clnica y
vitaminas con camomila y vitamina B 3 con considerar alternativas de actuacin.
equincea (22).
Formar al personal de enfermera, ya que se
Tambin hay que tener en cuenta la edad del ha demostrado que cuando recibe la forma-
paciente y la dosis y duracin del tratamiento. cin y la informacin adecuadas se pueden
Es conveniente preguntar a los padres o cuida- reducir las interacciones (23, 24).
dores si han observado cambios de peso o ape-
tito, alteraciones en el gusto, nuseas, diarrea 3. Manejo: una vez identificadas las interaccio-
o sequedad de boca. nes se debe intentar evitarlas o minimizar su
efecto. No es fcil establecer un procedimiento
Existen programas informticos que permiten normalizado para abordar estas situaciones, ya
identificar las interacciones ms frecuentes en que la significacin clnica de una interaccin
pacientes hospitalizados (23); adems es muy concreta se ha de evaluar de forma individual
til la realizacin de protocolos y guas con reen el paciente teniendo en cuenta la magnitud
comendaciones sobre la forma de administra- de la respuesta y el mbito teraputico del fr-
cin de los frmacos de mayor riesgo (4). maco implicado (7).
152
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La recomendacin ms frecuente consiste en blacin peditrica en algunas patologas con-

modificar el horario de administracin del fr- cretas:
maco, intentando administrarlo 1 hora antes o
2 horas despus de la ingesta de alimentos (4). Fibrosis qustica: uno de los objetivos princi-
Otras opciones pasan por mantener el rgimen pales en los pacientes afectados por esta pa-
posolgico y realizar un seguimiento del patologa es conseguir un estado nutricional
ciente monitorizando la concentracin plasm- adecuado en todas las edades. El riesgo de
tica del frmaco o sustituir el frmaco por otro malnutricin resulta alto debido a la afecta-
del mismo grupo teraputico con distinto perfil cin pancretica y a una ingesta energtico-
de interacciones (7). proteica deficitaria (25). La terapia nutricio-
nal ha adquirido gran importancia en este
Sin embargo, en el manejo de los pacientes pe- tipo de pacientes, ya que se asocia con un
ditricos de menor edad deben considerarse crecimiento adecuado y una mejora o estabi-
algunos factores que se han comentado previa- lizacin de la funcin pulmonar, por lo que
mente: debe ser una parte integral del tratamiento
(26).
Obtener una informacin real de cmo se es-
tn administrando los frmacos en el domicilio, Generalmente se requiere la suplementacin
para lo cual hay que aprender a comunicarse con enzimas pancreticas como parte de la te-
de forma fluida con los familiares/cuidadores y rapia farmacolgica (26). Los pacientes con in-
a obtener dicha informacin sin transmitir sen- suficiencia pancretica exocrina son capaces
sacin punitiva con las preguntas. de tolerar una dieta alta en grasa si se tratan
con enzimas pancreticas a las dosis adecua-
En los nios ms pequeos, evaluar la signi- das. En la mayora de los casos se puede alcan-
ficacin clnica de las interacciones para zar un porcentaje de absorcin de grasa del 85
priorizar la calidad de vida del paciente so- al 95% de la ingesta con las formulaciones dis-
bre la posibilidad de la interaccin en dos ponibles (27).
sentidos: por una parte, en nios pequeos
en ocasiones es preferible recomendar que La forma de administracin de las enzimas pan-
no se les despierte entre tomas y se aprove- creticas tiene gran importancia, ya que presen-
chen las mismas para la administracin de tan una cubierta entrica que se disuelve en me-
los frmacos, por encima de la interaccin dio bsico. Al ser medicamentos que se
potencial que puedan sufrir, pero sin rele- dispensan en los Servicios de Farmacia Hospita-
vancia clnica real en el recin nacido; por laria, el farmacutico tiene un importante papel
otra parte, si el nmero de frmacos resulta en la informacin al paciente sobre su correcta
muy elevado y, por tanto, el volumen que su- administracin. Las principales recomendacio-
pone su administracin tambin, hay que nes para su administracin son las siguientes
priorizar la separacin del alimento de aque- (27):
llos cuya interaccin puede ser clnicamente
importante, como los inmunosupresores. No mezclar con alimentos con pH bsico
(lcteos) o frmacos anticidos.
En la tabla 9 se detallan las recomendaciones
generales sobre la administracin de frmacos No masticar o machacar.
frecuentemente utilizados en pediatra y sus-
ceptibles de interaccionar con alimentos. En lactantes o nios pequeos, abrir las cp-
sulas y mezclarlas con agua o bebidas ligera-
A continuacin se describen recomendaciones mente cidas (zumos o pulpa de fruta) en
para evitar las IAM que pueden afectar a la po- una cucharadita.
153
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MEDICAMENTO TIPO DE ALIMENTO TIPO DE INTERACCIN RECOMENDACIN
Acenocumarol Alimentos ricos en vitamina K Antagonismo del efecto Monitorizar los niveles de INR
anticoagulante
Ajo Potenciacin del efecto Evitar la ingesta abundante
anticoagulante en pacientes anticoagulados
por riesgo de sangrado
Alopurinol Dieta baja en protenas, leche, Alcalinizacin de la orina Ajustar la ingesta
vegetales, almendras, castaas y aumento de la excrecin
Amoxicilina Alimentos en general Disminucin de la absorcin Administrar 1 hora antes o
2 horas despus de las comidas
Ampicilina Alimentos en general Inactivacin por acidez gstrica Administrar 1 hora antes o
Anfotericina B Dieta baja en sal Posible aumento de la Vigilar el balance de sodio
nefrotoxicidad y evitar la administracin
intravenosa con dietas bajas
en sodio
Azitromicina Alimentos en general Inactivacin por acidez gstrica Administrar 1 hora antes o
Benzodiazepinas Alimentos en general Retraso o disminucin de los Diferir
efectos hipnticos del
flunitrazepam y del loprazolam
-bloqueantes Bebidas y alimentos Antagonismo de los efectos Controlar la ingesta
con cafena hipnticos y ansiolticos
Alimentos en general Disminucin del metabolismo Vigilar el efecto
de primer paso
Captoprilo Regaliz Antagonismo del efecto Evitar la ingesta
antihipertensor por efecto
mineralcorticoide
Alimentos en general Disminucin de la absorcin Administrar 1 hora antes o
Carbamazepina Alimentos en general Aumento de la solubilidad Administrar con alimentos
y absorcin por el incremento
en la secrecin biliar
Cefuroxima Alimentos en general Aumento de la absorcin Administrar con alimentos
Ciclosporina Alimentos y leche Aumento de la absorcin Controlar la dieta
Clindamicina Alimentos ricos en pectina Disminucin de la absorcin Ajustar la ingesta
(manzana y pera)
Digoxina Alimentos ricos en fibra Unin a los alimentos ricos Administrar 1 hora antes o
en fibra 4 horas despus de las comidas
Diurticos tiazdicos Regaliz Antagonismo del efecto Evitar la ingesta
antihipertensor por efecto
mineralcorticoide
Eritromicina Alimentos en general Disminucin de la absorcin Administrar 1 hora antes o
del estearato y aumento de 2 horas despus de las comidas
la de los otros steres
Tabla 9. Interacciones entre frmacos y alimentos (2)
154
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Espironolactona Alimentos en general Aumento de la solubilidad Administrar con alimentos

y absorcin por el incremento
en la secrecin biliar
Fenitona Alimentos en general Unin a sustancias alimentarias Administrar con alimentos para
(especialmente casena) disminuir la irritacin gstrica
y disminucin de la absorcin y controlar la ingesta de
protenas en caso de baja
efectividad
Flecainida Leche Disminucin En ayunas, salvo intolerancia
de la biodisponibilidad gastrointestinal, vigilar el efecto
Furosemida Alimentos en general Disminucin de la absorcin Administrar 1 hora antes o
Hidralazina Alimentos en general Disminucin del metabolismo Vigilar el efecto
de primer paso
Hidroclorotiazida Alimentos en general Aumento de la solubilidad Vigilar el efecto
y la absorcin
Hidrxido de aluminio Alimentos ricos en vitamina C Aumento de la absorcin Distanciar 2-3 horas la ingesta
intestinal
Hierro Almidn, huevo (clara y yema), Disminucin de la absorcin Ajustar la ingesta
fibra y leche
Isoniazida Alimentos en general Absorcin retardada Administrar 1 hora antes o
o disminuida 2 horas despus de las comidas
(excepto si hay molestias
gstricas)
Alimentos ricos en tiramina Posibilidad de reacciones Evitar el consumo
adversas: escalofros, dolor de
cabeza, nuseas y taquicardia
Itraconazol Alimentos en general Cpsulas: aumento Cpsulas: administrar con
de disponibilidad; solucin: alimentos; solucin: en ayunas
disminucin
Ketoconazol Alimentos en general Retraso del vaciamiento gstrico Administrar con alimentos
y aumento de la absorcin
Labetalol Alimentos en general Disminucin del metabolismo Administrar con alimentos
de primer paso
Litio Alimentos en general Retraso del vaciamiento gstrico Administrar con alimentos
y aumento de la absorcin
Mercaptopurina Dieta baja en sal Disminucin de la excrecin Evitar cambios en la ingesta
y aumento de la toxicidad de sodio
Metoprolol Alimentos y leche Oxidacin a metabolitos inactivos Administrar 1 hora antes o
Alimentos en general Disminucin del metabolismo Administrar con alimentos
de primer paso
Nadolol Alimentos en general Disminucin de la absorcin Administrar 1 hora antes o
Tabla 9 (cont.). Interacciones entre frmacos y alimentos (2)
155
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Neomicina Alimentos en general Formacin de precipitados no Administrar 1 hora antes o

absorbibles por las sales biliares 2 horas despus de las comidas
Nifedipino Alimentos en general Aumento de la absorcin Evitar la administracin
(liberacin sostenida) por incremento de la bilis conjunta
Paracetamol Alimentos ricos en hidratos Disminucin de la velocidad Administrar en ayunas para
de carbono y pectinas de absorcin obtener un efecto rpido
Penicilamina Alimentos o leche Disminucin de la absorcin Evitar la administracin con
por la formacin de quelatos leche o alimentos
Penicilina G Alimentos en general Disminucin de la absorcin Administrar 1 hora antes o
por inactivacin gstrica 2 horas despus de las comidas
Prednisolona Regaliz Inhibicin del metabolismo Evitar la ingesta
heptico
Propranolol Alimentos en general Disminucin del metabolismo Tomar con comidas
de primer paso
Quinolonas Productos lcteos Disminucin de la absorcin Administrar 1 hora antes o
por formacin de complejos 2 horas despus de las comidas
con cationes divalentes
Riboflavina Alimentos en general Aumento de la absorcin Tomar con comidas
y vaciamiento
Rifampicina Alimentos en general Disminucin de la absorcin Administrar 1 hora antes o
y aumento del metabolismo 2 horas despus de las comidas
de primer paso
Sucralfato Alimentos en general Unin a las protenas Administrar 1 hora antes o
Tacrolimus Alimentos ricos en grasa Aumento de la solubilidad Evitar la administracin
y posible incremento del efecto conjunta
y la toxicidad
Teofilina Bebidas y alimentos Aumento de las concentraciones Vigilar los signos de toxicidad
con cafena plasmticas
Tetraciclinas Alimentos ricos en calcio Disminucin de la absorcin Evitar la administracin
por la formacin de quelatos conjunta
con calcio
Valganciclovir Alimentos en general Aumento de la solubilidad Tomar con comidas
Zidovudina Alimentos ricos en grasa Disminucin de la velocidad Tomar en ayunas; si hay
de absorcin molestias gastrointestinales,
tomar con dieta baja en grasa
Tabla 9 (cont.). Interacciones entre frmacos y alimentos (2)
Administrar justo antes de las comidas, ya que Si la absorcin de grasa es inadecuada y no se

realizan su mximo efecto hasta los 30 minu- detectan problemas en relacin con la distribu-
tos de su ingesta. Si son muchas, hacerlo antes cin, la administracin o el almacenamiento de
(2/3) y durante las mismas (1/3 restante). las enzimas o en la adherencia al tratamiento,
se puede intentar mejorar disminuyendo el pH
Administrar las enzimas con las comidas que gastrointestinal mediante la administracin de
contengan grasa. inhibidores de la bomba de protones o anti-H2.
156
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Epilepsia (anticonvulsivantes y vitamina D): tamiento en monoterapia con cido val-

los pacientes epilpticos reciben tratamiento proico o carbamazepina durante perodos
farmacolgico a largo plazo y muchas veces superiores a 1 ao parece que los efectos
desde edades precoces. Estos frmacos pue- sobre el metabolismo seo son mnimos;
den interaccionar con la absorcin y el meno se evidencian diferencias significativas
tabolismo de algunos micronutrientes, como en la densidad mineral sea respecto al
el folato, la biotina o la vitamina D. Esta lti- grupo control. Sin embargo, la existencia
ma interaccin es la ms importante desde de discretas alteraciones bioqumicas en la
el punto de vista clnico y puede originar ra- calcemia y en la calciuria y en los niveles
quitismo, osteomalacia o hipocalcemia, con sricos de fosfatasa alcalina aconsejan la
el consiguiente aumento del riesgo de frac- monitorizacin rutinaria de la evolucin de
turas, especialmente durante un episodio la masa sea y resulta recomendable la su-
convulsivo (28). plementacin profilctica con vitamina D
(29).
Los frmacos anticonvulsivantes inhiben la
hidroxilacin de la vitamina D a nivel hepti- Inmunosupresores: los pacientes trasplan-
co, por lo que no se forma el metabolito acti- tados se caracterizan por necesitar trata-
vo. En estas situaciones se deben realizar miento inmunosupresor a largo plazo, con
una evaluacin y un seguimiento de la masa un intervalo teraputico estrecho y fre-
sea, as como una monitorizacin del meta- cuentes efectos adversos e interacciones
bolismo del calcio. Como en otros procesos (30). Estos pacientes tienen un alto ries-
patolgicos, los efectos sobre el hueso difie- go de presentar IAM debido al elevado n-
ren en funcin del tipo de cuadro clnico, la mero de frmacos que toman y a que la
intensidad, la duracin y la existencia de mayora de los inmunosupresores cuentan
otros factores asociados (29). con un alto riesgo de presentar interaccio-
nes con los alimentos; por tanto, es muy
En general en nios con epilepsia bajo tra- importante la deteccin y el manejo de las
FRMACO INTERACCIN RECOMENDACIN
Azatioprina No Tomar con alimentos para disminuir la irritacin gastrointestinal
Ciclosporina S Tomar con o sin alimentos pero siempre igual (vigilar las grasas)
No administrar con zumo de pomelo
Evitar los alimentos ricos en potasio
Corticoides No Tomar con zumos o alimentos semislidos (para disminuir la irritacin

gstrica)
Everolimus S Tomar con o sin alimentos pero siempre igual (vigilar las grasas)
Micofenolato de mofetilo S Tomar sin alimentos
Sirolimus S Tomar con o sin alimentos pero siempre igual (vigilar las grasas)
Tacrolimus S Tomar 1 hora antes o 2 horas despus de los alimentos

Evitar los alimentos ricos en potasio
Tabla 10. Interacciones de los inmunosupresores con los alimentos (32)
157
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FRMACO ADMINISTRACIN RECOMENDACIN
cido acetilsaliclico Con alimentos Los alimentos disminuyen el riesgo de molestias gstricas
Atenolol Con/sin alimentos Con nutricin enteral parar la infusin al menos 30 minutos antes
Captoprilo Ayunas (1 hora antes Pueden requerirse suplementos de Zn ya que la administracin

o 2 horas despus de a largo plazo puede producir su deficiencia
la ltima ingesta) Se recomienda no variar la dieta en cuanto al consumo de alimentos
ricos en potasio
Carvedilol Con/sin alimentos Recomendado con alimentos para reducir la velocidad de absorcin
y la incidencia de efectos ortostticos
Digoxina Con/sin alimentos Administrar siempre de la misma forma en relacin con los alimentos
Los alimentos disminuyen el riesgo de molestias gstricas. Las
comidas ricas en fibra pueden reducir la cantidad absorbida
Separar la administracin de alimentos con alto contenido en fibra
Evitar el consumo de la hierba de San Juan.
Diltiazem Ayunas (1 hora antes Evitar el consumo de zumo de pomelo

o 2 horas despus
de la ltima ingesta)
Espironolactona Con alimentos Se recomienda no variar la dieta en cuanto al consumo de alimentos

ricos en potasio
Flecainida Con/sin alimentos Disminuye su aclaramiento si aumenta el pH urinario, por lo que hay
que tener cuidado con dietas estrictas vegetarianas, bicarbonato
y dosis altas de anticidos
Separar de la administracin de lcteos
Los alimentos disminuyen el riesgo de molestias gstricas
Furosemida Ayunas (1 hora antes Se puede administrar con comidas o leche si hay molestias
o 2 horas despus gastrointestinales. La administracin tras la comida da lugar a una
de la ltima ingesta) disminucin y un retraso en la absorcin; sin embargo, los efectos
teraputicos no presentan diferencias significativas
Propranolol Con alimentos Se puede mezclar la solucin con agua o zumo de frutas para mejorar
el sabor
Se recomienda no variar los hbitos de la dieta durante el
tratamiento, sobre todo de alimentos con alto contenido proteico
Sildenafilo Ayunas (1 hora antes Evitar el consumo de zumo de pomelo

o 2 horas despus
de la ltima ingesta)
Tabla 11. Interacciones de frmacos usados en cardiologa (33)
IAM en estos pacientes para obtener los re- Adems, hay que tener en cuenta el creciente
sultados esperados (31). consumo de productos naturales que el pa-
ciente suele considerar inocuos. Aunque en la
Resulta muy importante recomendar al paciente mayora de estos productos se desconoce el
que tome siempre los medicamentos de la mis- mecanismo de accin, pueden dar lugar a
ma forma en relacin con las comidas y siguien- interacciones metablicas que disminuyan la
do las recomendaciones que se le indiquen (32). efectividad del tratamiento farmacolgico o
158
9.qxd 28/9/11 17:15 Pgina 159
aumenten el riesgo de aparicin de efectos ad- nica. 2. ed. Elsevier Masson: Barcelona; 2008. p.
versos. Es importante detectar desde las unida- 571-6.
des de pacientes externos de los Servicios de 6. Lasheras B. Bases farmacolgicas de las interaccio-
Farmacia Hospitalaria la utilizacin de este ti- nes frmacos-nutrientes. En: Astiasarn I. Alimentos y
po de productos y concienciar a la poblacin nutricin en la prctica sanitaria. Madrid: Daz de San-
del riesgo de ingerirlos (32). tos; 2003. p. 421-36.
7. San Miguel MT, Martnez JA, Vargas E. Food-drug
La interaccin de la ciclosporina con el zumo interactions in the summary of product characteristics
of proprietary medicinal products. Eur J Clin Pharma-
de pomelo es uno de los ejemplos ms signifi-
col. 2005; 61: 77-83.
cativos de las IAM. Debido a la inhibicin que
se produce en el metabolismo del frmaco, se 8. Ballesteros Pomar MD, Ars Luque A, Cano Rodrguez I.
Interaccin entre dieta y frmacos. En: Bellido Gue-
genera un gran aumento de las concentracio-
rrero D, De Luis Romn DA. Manual de nutricin y
nes plasmticas. Es muy importante prevenirla
metabolismo. Madrid: Daz de Santos; 2006. p. 500-
para eludir la aparicin de efectos adversos co- 10.
mo la nefrotoxicidad y neurotoxicidad, por lo
9. NHS Education for Scotland (eds.). An introduction to
que se debe recomendar a los pacientes evitar
paediatric pharmaceutical care. [Monografa en inter-
su consumo (31) (tabla 10). net]. Neonatal and Paediatric Pharmacists Group:
Glasgow; 2010. [Citado el 1 de noviembre de 2011].
Cardiopatas: un grupo importante de frma- Disponible en: http://www.nppg.scot.nhs.uk/.
cos en pediatra son los utilizados en altera- 10. Gmez Lpez L, Pinillos Pisn S. Gua peditrica pa-
ciones cardacas. La mayor parte de estos ra la administracin de frmacos por sonda de ali-
pacientes suele tener cardiopatas congni- mentacin. Elsevier Espaa: Madrid; 2008.
tas, por lo que es posible que se usen estos 11. Montoro JB, Salgado A. Interacciones frmacos-ali-
frmacos durante largos perodos de tiempo. mentos. Rubes: Barcelona; 1999.
En la tabla 11 se detallan recomendaciones 12. Shapses SA, Schlussel YR, Cifuentes M. Drug-nu-
respecto a las IAM en este grupo de frma- trient interactions that impact mineral status. En: Bou-
cos (33). llata JI, Armenti VT. Handbook of drug-nutrient inter-
actions. Nueva Jersey: Humana Press; 2004. p.
301-28.
BIBLIOGRAFA
13. Montoro Ronsano JB, Suer Martn P, Salgado Remi-
1. Comprehensive accreditation manual for hospitals: the gio A. Interacciones medicamentos-nutricin enteral.
official handbook, 1997. Joint Commission on Accredi- Novartis Consumer Health: Barcelona; 2003.
tation of Healthcare Organizations: Oakbrook Terrace, 14. Bermejo Vicedo T, De Juana Velasco P, Hidalgo Co-
IL; 1997. rreas FJ. Interacciones entre frmacos y nutrientes.
2. Bermejo Vicedo T, Hidalgo Correas FJ, Prez Menndez En: Gil A. Tratado de nutricin. 1. ed. Editorial Accin
C. Interacciones entre frmacos y nutrientes. En: Gil Mdica: Madrid; 2005. p. 363-407.
A. Tratado de nutricin. 2. ed. Editorial Mdica Pan- 15. Cardona D. Interaccin frmacos-alimentos. Nutr
americana: Madrid; 2010. p. 343-66. Hosp. 1999; 14 (supl 2): 129-40.
3. Vidal Carou MC, Marin Font A, Hernndez Jover T. Nu- 16. Izco N, Creus N, Mass J, Codina C, Ribas J. Incom-
tricin y tratamientos farmacolgicos. En: Hernndez patibilidades frmaco-nutricin enteral: recomendacio-
Rodrguez M, Sastre Gallego A. Tratado de nutricin. nes generales para su prevencin. Farm Hosp.
Daz Santos: Madrid; 1999. p. 543-56. 2001;1: 13-24.
4. Maka DA, Enrquez L, Mascarenhas MR. Drug-nutrient 17. Hidalgo Correas FJ, Garca Daz B. Formulaciones de
interactions in infancy and chilhood. En: Boullata JI, medicamentos para pacientes con dificultades de de-
Armenti VT. Handbook of drugnutrient interactions. glucin. Equalms 5: Madrid; 2010.
Humana Press: Nueva Jersey; 2004. p. 331-44. 18. Del Hoyo L, Serrano O, Gomis P, Herreros A. Compa-
5. De Juana P, Criado MT. Interaccin de frmacos-nu- tibilidad de frmacos con nutricin parenteral. Farm
trientes. En: Salas-Salvad J. Nutricin y diettica cl- Hosp. 2000; 24: 332-44.
159
9.qxd 28/9/11 17:15 Pgina 160
19. Cardona D, Cervera M, Fernndez M, Gomis P, Mart- 26. Lpez-Legarrea P, Martnez A. Nutricin en el enfer-
nez MJ, Pieiro G, et al; Grupo de Nutricin de SENPE- mo con fibrosis qustica. Nutr Clin Diet Hosp. 2010;
SEFH. Consenso espaol sobre la preparacin de 30:13-9.
mezclas nutrientes parenterales 2008. Farm Hosp. 27. Olveira G, Olveira C. Nutricin, fibrosis qustica y
2009; 33 (Supl 1): 81-107. aparato digestivo. Nutr Hosp. 2008; 23 (Supl. 2): 71-
20. Jimnez Torres NV, Merino Sanjun M, Porta Oltra B. 86.
Interrelaciones farmacocinticas y farmacodinmicas 28. Bretn Lesmes I, Planas Vil M, Burgos Pelez R. Nu-
en el paciente subsidiario de soporte nutricional. En: tricin en las enfermedades neurolgicas. En: Gil A.
Calvo Hernndez MV, Planas Vil M. Interrelacin en- Tratado de nutricin. 2. ed. Madrid: Editorial Mdica
tre frmacos y nutrientes en situaciones fisiopatolgi- Panamericana; 2010. p. 879-98.
cas determinadas. Glosa: Barcelona; 2008. p. 17-30.
29. Alonso Franch M, Redondo del Ro MP. Nutricin y
21. Borrs Almenar C, Prez Peir C. Identificacin de pa- patologa sea en la infancia. En: Gil A. Tratado de
cientes con oportunidades de mejora de la farmacote- nutricin. 1. ed. Editorial Accin Mdica: Madrid;
rapia. En: Jimnez Tores MV (ed.). Calidad farmacote- 2005. p. 993-1018.
raputica. Universitat de Valencia: Valencia; 2006.
30. Hernndez Martn J, Montero Hernndez M, Font No-
22. Goldman DR, Rogovik AL, Lai D, Vohra S. Potential guera I, Domnech Moral L, Merino Sanjun M, Poveda
interactions of drug-natural health products and natu- Andrs JL. Evaluacin de un programa de conciliacin
ral health products-natural health products among e informacin al paciente trasplantado cardaco. Farm
children. J Pediatr. 2008; 152: 521-6. Hosp. 2010; 34: 1-8.
23. Gauthier I, Malone M, Lesar T, Aronovitch S. Compa- 31. Chan LN. Drug-nutrient interactions in transplant re-
rison of programs for preventing drug-nutrient interac- cipients. J Parenter Enteral Nutr. 2001; 25: 132-41.
tions in hospitalized patients. Am J Health-Syst 32. Monte Boquet, E, Lpez Briz E, Jordn de Luna C, Lo-
Pharm. 1997; 54: 405-11. rente Fernndez L. Seguimiento farmacoteraputico del
24. De Pestel DD, De Pestel JM, Walker PC. Impact of paciente trasplantado externo. En: Poveda Andrs JL,
educational interventions to prevent drug interactions Font Noguera I, Monte Boquet E (eds.). Bases para la
between oral fluoroquinolone or tetracycline antibiotics atencin farmacutica al paciente trasplantado. Ma-
with polyvalent cation supplement. Hosp Pharm. drid; 2009. p. 315-25.
2007; 42: 841-5. 33. Barrueco N, Martnez Fernndez-Llamazares C, Durn
25. Federacin Espaola contra la Fibrosis Qustica. Libro E, Martnez Marn MT, Relao Garca C. Administracin
blanco de atencin a la fibrosis qustica. Disponible en: de medicamentos por va oral: interacciones medica-
http://www.fibrosisquistica. org/images/recursos/31.pdf. mento-alimento. Index de Enfermera. 2008; 17: 53-7.
160
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FORMULACIN MAGISTRAL EN PEDIATRA

10
Miquel Villaronga Flaqu y Anna Mas Comas
Introduccin 161 Frmacos que actan como diurticos 170

Formulacin magistral en el paciente peditrico. Hidroclorotiazida 170
Realidad actual del problema 162 Furosemida 170
Por qu se ha producido esta situacin? 162 Espironolactona 170
Qu se est haciendo para intentar resolver el Acetazolamida 170
problema o al menos minimizar su impacto? 164 Frmacos que actan como antihipertensivos 171
Adaptar las formas farmacuticas comercializadas Vasodilatadores: hidralazina y minoxidil 172
a las necesidades de dosificacin 164 Frmacos que actan sobre el sistema
Elaborar formulaciones magistrales 165 renina-angiotensina: captopril 172
Promover la disponibilidad de formulaciones -bloqueantes de los canales del calcio: nifedipino 173
peditricas 165 Bloqueantes -adrenrgicos: propranolol, labetalol,
Formulacin magistral 165 atenolol, metoprolol y carvedilol 173
Caractersticas de los excipientes 167 Hipertensin pulmonar: sildenafilo 173
Principio activo o especialidad farmacutica? 167 Tratamiento de las arritmias 174
Tratamiento y prevencin de la lcera pptica 168 Frmacos inmunosupresores y trasplantes 175
Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol 168 Tratamientos oncohematolgicos: antineoplsicos 175
Antagonista de receptores H2 de la histamina: Tratamiento de la apnea idioptica en el neonato 177
ranitidina 169 Tratamiento de la epilepsia 177
Tratamiento para aliviar la ansiedad y el dolor 169 Formulacin magistral al alta hospitalaria? 178
Jarabe de midazolam 169 Conclusin 178
Lidocana 170 Bibliografa 178
INTRODUCCIN pomtricas (peso y superficie corporal) de cada

El tratamiento farmacolgico del paciente pe- paciente.
ditrico a menudo supone una dificultad im-
portante para el equipo asistencial que lo Afortunadamente muchos nios estn sanos y
atiende, para el mdico en la prescripcin del raramente requieren medicacin, pero qu ocu-
medicamento y las dosis apropiadas, para el rre cuando un nio debe ser ingresado en un
personal de enfermera en la dosificacin y ad- hospital por un problema mdico? Cmo puede
ministracin y para el farmacutico en la dis- un nio recibir atencin mdica apropiada con
ponibilidad del medicamento ms adecuado estas limitaciones farmacuticas? Cmo puede
para atender al nio. un hospital peditrico proveer cuidados mdicos
adecuados cuando toda la poblacin a la que
Muchos medicamentos registrados por la ad- atiende es ms joven de 18 aos y resulta muy
ministracin sanitaria no estn indicados en la posible que surjan problemas relacionados con
poblacin peditrica o, si lo estn, slo abarcan la disponibilidad del medicamento? (1).
un determinado grupo de edad, lo que conlleva
que los laboratorios farmacuticos no elaboren Es frecuente que el paciente contine el trata-
formas farmacuticas apropiadas para usar en miento cuando es dado de alta del hospital.
este tipo de paciente que puedan abarcar to- Qu se puede hacer para que la atencin reci-
das las posibilidades de dosificacin individua- bida inicialmente en el hospital se siga a nivel
lizada en funcin de las caractersticas antro- ambulatorio?
161
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Las anteriores son algunas de las cuestiones Pacientes sometidos a trasplantes que re-
que a menudo se plantean y que se intenta quieren tratamiento inmunosupresor: si el
desarrollar en este captulo. nio tiene una edad por debajo de los 6-
8 aos es muy probable que no pueda inge-
FORMULACIN MAGISTRAL EN EL rir las cpsulas de tacrolimus, por lo que al
PACIENTE PEDITRICO. REALIDAD menos en los primeros aos hay que elabo-
ACTUAL DEL PROBLEMA rar una suspensin que permita administrar
En el paciente peditrico se producen, del mis- al nio este frmaco fundamental para evi-
mo modo que en la poblacin adulta, enferme- tar el rechazo del rgano trasplantado.
dades que requieren tratamiento farmacolgi-
co apropiado: Pacientes afectados de patologa oncohema-
tolgica: tambin en esta situacin existen
Pacientes con epilepsia, sobre todo en cua- problemas, como en el tratamiento de la leu-
dros de epilepsia refractaria al tratamiento cemia linfoblstica aguda con mercaptopuri-
estndar: fenobarbital, carbamazepina, lana, pues se trata de comprimidos de 50 mg
motrigina, topiramato y gabapentina son al- y la dosis necesaria para tratar a pacientes
gunos de los frmacos disponibles para con- lactantes es muy difcil de dosificar, por lo
trolar las crisis epilpticas y no se dispone que hay que preparar una suspensin. Otros
de una forma farmacutica adecuada. ejemplos son el metotrexato, la temozolami-
da y la ciclofosfamida.
Es frecuente la necesidad de emplear frma-
cos diurticos en el tratamiento de un pa- Otra situacin que implica a gran cantidad
ciente con afectacin cardaca: frmacos tan de pacientes peditricos es la de neutralizar
esenciales como la furosemida, espironolac- la acidez gstrica en determinadas situacio-
tona o hidroclorotiazida no tienen una pre- nes clnicas, como el reflujo gastroesofgico:
sentacin peditrica. en este caso pueden requerirse frmacos co-
mo la ranitidina (antagonista H2) o el ome-
Muchas situaciones clnicas pueden cursar prazol (inhibidor de la bomba de protones);
con hipertensin arterial: inhibidores de la en cualquier caso, no se dispone de medica-
enzima convertidora de la angiotensina mentos apropiados y hay que preparar fr-
(captopril y enalapril), bloqueantes -adre- mulas magistrales.
nrgicos (labetalol y metoprolol) y vasodila-
tadores (hidralazina, minoxidil, etc.) son s- Se puede seguir enumerando muchas situacio-
lo algunos de los frmacos sin una nes clnicas que se han ido atendiendo y resol-
presentacin peditrica que hacen que el viendo en el hospital.
tratamiento farmacolgico de la hiperten-
sin resulte ms difcil de llevar a cabo y As, es incuestionable la importante necesidad
sea ms costoso. En un hospital peditrico de elaborar medicamentos adecuados para su
se puede tener ingresados a muchos pa- dosificacin en pediatra (figura 1).
cientes que precisan alguno de estos fr-
macos a diario.
POR QU SE HA PRODUCIDO ESTA
Hipertensin pulmonar primaria: para ella SITUACIN?
ha mostrado ser efectivo el sildenafilo, con Como se ha visto, a pesar de que hay una gran
indicacin aprobada en el paciente adulto, cantidad de enfermedades que pueden afectar
pero no hay una presentacin que permita a neonatos, lactantes y nios, muchos frma-
un correcto uso en el nio con esta grave cos continan sin estar indicados para su em-
patologa. pleo en esta poblacin, situacin que se prev
162
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Formulacin magistral en pediatra
Poblacin peditrica
Neonatos
Lactantes
Nios en edad escolar
Adolescentes
Enfermedad aguda o crnica
Tratamiento farmacolgico
DFICIT DE ESTUDIOS
NO INDICACIN EN ESTE GRUPO DE EDAD
AUSENCIA DE MEDICAMENTOS
APROPIADOS PARA ATENDER A LOS NIOS
Preparacin de medicamentos como frmula

magistral para atender al paciente
HOSPITALIZADO y AMBULATORIO
El tratamiento farmacolgico DEBE ADAPTARSE

a las caractersticas nicas del paciente peditrico
de tipo fisiolgico y de respuesta al frmaco
Figura 1. Necesidad de elaborar medicamentos para la adecuada dosificacin en pediatra
que cambie a partir de las iniciativas de la Eu- Se investiga primero en la poblacin adulta,
ropean Medicines Agency (EMEA) y la Food and que es la ms afectada, y queda en un se-
Drug Administration (FDA). Son varios los moti- gundo plano la posible investigacin futura
vos que tradicionalmente han propiciado esta en otros grupos de poblacin, que en ocasio-
situacin: nes nunca llega.
Normalmente abarca una poblacin reducida Tradicionalmente los estudios clnicos en ni-
en proporcin, lo que limita la rentabilidad de os han tenido un mayor requerimiento ti-
la inversin realizada por el laboratorio. co y legal, lo que explica su escasez (2).
163
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QU SE EST HACIENDO PARA grnulos o polvos. Si se trata de medicamentos

INTENTAR RESOLVER EL PROBLEMA O que proporcionan una suspensin homognea o
AL MENOS MINIMIZAR SU IMPACTO? si el frmaco es soluble en agua, se puede ajus-
Se han considerado tres aspectos: tar la dosis a partir de una dilucin conocida.
Adaptar las formas farmacuticas comercia- Los grnulos entricos o de liberacin sosteni-
lizadas a las necesidades de dosificacin. da deben tragarse enteros. Para facilitar la ad-
ministracin a nios pequeos se pueden mez-
Elaborar formulaciones magistrales. clar con alimentos compatibles que tengan una
consistencia que permita enmascarar el medi-
Promover la disponibiblidad de formulacio- camento.
nes peditricas.
FORMAS FARMACUTICAS EN COMPRIMIDOS,
Adaptar las formas farmacuticas GRGEAS O PASTILLAS
comercializadas a las necesidades En determinadas circunstancias y slo despus
de dosificacin de comprobar que el medicamento puede frac-
La primera opcin para resolver el problema de cionarse, se puede utilizar aparatos especfica-
la baja disponibilidad de preparados comercia- mente diseados para conseguir una porcin
les en presentaciones y concentraciones ade- posible del medicamento. Hay que evitar el
cuadas a las caractersticas de la poblacin pe- fraccionamiento de medicamentos no ranura-
ditrica es intentar adaptar las presentaciones dos que presenten un margen teraputico es-
comercializadas disponibles para lograr la do- trecho ya que se est asumiendo una distribu-
sificacin deseada. cin homognea del frmaco.
En algunos casos son los propios familiares de- Debe evitarse el fraccionamiento de las formas
bidamente formados quienes pueden realizar farmacuticas de liberacin sostenida, las que
pequeas modificaciones de la forma farma- tengan cubierta entrica y cualquier otra pre-
cutica para adecuar la dosis; en otros casos, sentacin en la que se pueda alterar sus carac-
un facultativo especializado es quien debe rea- tersticas de biodisponibilidad.
lizar las modificaciones necesarias y aportar su
conocimiento tcnico. FORMAS FARMACUTICAS EN CPSULAS
En la mayora de los casos las cpsulas de ge-
FORMAS FARMACUTICAS EFERVESCENTES latina dura pueden abrirse y administrar su
Las formas farmacuticas efervescentes se pue- contenido mezclndolo con algn alimento o l-
den disolver en agua antes de su administra- quido compatible para facilitar su administra-
cin y permiten administrar la dosis necesaria. cin o enmascarar el sabor.
Es necesario tener en cuenta la cantidad de l- Si se trata de cpsulas blandas se puede inten-

quido que se requiere para la disolucin, que tar extraer su contenido pinchando la cpsula
puede ser problemtica para el nio, depen- o disolverla con agua o leche tibia.
diendo de su edad y de la posible ingesta de bi-
carbonato, dejar que se elimine completamen- FORMAS FARMACUTICAS INYECTABLES
te el anhdrido carbnico y dosificarlo. Pueden constituir una alternativa vlida; el
principio activo ya est disuelto o en suspen-
FORMAS FARMACUTICAS EN GRNULOS sin estable y permite dosificar con facilidad,
O POLVOS pero se debe considerar la naturaleza qumica
Para estas formas farmacuticas se puede dis- del frmaco, los excipientes que contiene, la
poner de medidores que ayuden a dosificar los osmolaridad, el pH, la equivalencia con la do-
164
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sis oral y el sabor, que puede ser muy de- teriores esfuerzos por parte del farmacuti-
sagradable cuando la va de administracin es co elaborador.
la oral.
A nivel nacional se celebra anualmente en
Elaborar formulaciones magistrales Sevilla el Symposium Rafael lvarez Colun-
Existen bases de datos y revistas especializa- ga: Formulacin peditrica. Unificacin de
das, libros de referencia (ver la bibliografa) y criterios, en el que se debate con todos los
enlaces en internet de acceso libre, tanto na- profesionales implicados la problemtica
cionales como extranjeros, que pueden ayudar existente en la formulacin magistral en pe-
mucho a la hora de poner a punto una nueva diatra. Se constituy en el I Symposium la
frmula magistral. Comisin Permanente de Formulacin Pe-
ditrica, que promueve la inclusin de la fr-
Promover la disponibilidad de formulaciones mula magistral al Formulario Nacional apor-
peditricas tando toda la documentacin necesaria y
No se puede olvidar que el objetivo a ms largo realizando los estudios de estabilidad.
plazo es disponer de un medicamento disea-
do para la poblacin peditrica; en este sentido FORMULACIN MAGISTRAL
hay varias iniciativas que ya estn empezando Al plantear una frmula magistral el objetivo fi-
a dar sus frutos: nal es obtener un medicamento eficaz, estable,
fcil de preparar, con aspecto y sabor agrada-
A nivel europeo, mediante la EMEA (Regla- bles, fcil de administrar y bien tolerado.
mento CE n. 1901/2006) se marca como
objetivo prioritario la mejora de la salud de Normalmente se basa en frmulas descritas en
los nios potenciando los siguientes puntos: la bibliografa contrastada ms reciente, que
permite disponer de los datos de indicacin,
Facilitar el desarrollo y la disponibilidad posologa, estabilidad y biodisponibilidad.
de medicamentos para todos los grupos
de edad peditrica. En el diseo de una frmula magistral para un
Asegurar que los medicamentos emplea- nio la edad supone un factor determinante pa-
dos en nios estn debidamente autori- ra escoger la forma farmacutica y la concentra-
zados. cin ms adecuada y que los excipientes
Mejorar la disponibilidad de informacin empleados sean seguros en todos los grupos de
en el uso de medicamentos en nios. edad.
Todo lo anterior, sin que suponga someter a Habitualmente las preferidas son las formula-
los nios a ensayos clnicos innecesarios o re- ciones lquidas, pues permiten un mejor ajuste
trasar la autorizacin de medicamentos para de dosis, pero tienen algunas limitaciones: en
adultos. general su caducidad resulta ms corta, pue-
den requerir unas condiciones especiales de
Otra propuesta es que en la informacin tc- conservacin y crean mayor dependencia de la
nica del medicamento sea el propio labora- farmacia que elabora. Estn especialmente re-
torio el que aporte estudios de estabilidad comendadas para nios menores de 8 aos. Se
de una frmula magistral elaborada a partir considera que los volmenes que hay que ad-
de su especialidad farmacutica. Esto ha ministrar a nios menores de 5 aos no deben
ocurrido con el propranolol o el losartn. Se superar los 5 ml.
aprovecha la estructura de investigacin y
desarrollo del propio laboratorio para dar va- En algunos casos, para tratamientos crnicos,
lidez a una frmula magistral, evitando pos- cuando las dosis estn establecidas, se pueden
165
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plantear otras opciones. La dosificacin del fr- servacin y disminuir la cantidad de con-
maco en cpsulas puede ser una buena alter- servante necesario para la frmula (3).
nativa ya que presentan caducidades ms lar-
gas y no requieren unas condiciones especiales Para aumentar la adherencia al tratamiento
de conservacin. Se ha de ensear a abrir las hay que tener en cuenta el sabor, el olor, la
cpsulas y mezclar su contenido en un lquido palatabilidad y el aspecto del preparado.
o alimento compatible en aquellos casos que el
paciente tenga dificultad para la deglucin. Hay que usar el mnimo de excipientes posi-
ble, pues, a pesar de que se consideran far-
Considerando estas premisas se van actuali- macolgicamente inactivos, ciertos pacien-
zando continuamente las frmulas que compo- tes pueden experimentar una variedad de
nen la gua de frmulas magistrales del hospi- efectos adversos, como reacciones alrgicas
tal para mejorar alguna de sus caractersticas: asociadas al agente colorante.
estabilidad, palatabilidad o facilidad de prepa-
racin. Se debe hacer una reevaluacin clnica de la
respuesta teraputica en tratamientos de
No obstante, a la hora de poner a punto una continuacin en frmacos de margen tera-
frmula magistral hay una serie de considera- putico estrecho, ya que las distintas formu-
ciones que hay que tener presentes: laciones magistrales de un frmaco no son
necesariamente bioequivalentes.
Hacer para cada frmaco una ficha que re-
copile informacin fundamental en la carac- Hay que hacer una consulta crtica de las
terizacin qumica y fsica: tamao de part- fuentes de informacin de las frmulas ma-
cula, solubilidad, pKa, pH, estabilidad, punto gistrales para valorar la idoneidad de las po-
de fusin y respuesta teraputica cuando al- sibles modificaciones introducidas en las
canza el lugar de accin. frmulas magistrales (pH, contenido de az-
car, etc.).
Hay que establecer consideraciones de esta-
bilidad fsica, qumica y microbiolgica. Para En cualquier caso, siempre hay limitaciones im-
ello seleccionaremos conservantes que cum- portantes que es preciso tener presentes: los
plan los siguientes requisitos: estudios de biodisponibilidad y farmacocinti-
cos/farmacodinmicos son muy escasos debi-
Inhibir el crecimiento de microorganis- do a su complejidad y falta de financiacin. Se
mos. asume que estos aspectos son equivalentes a
Aportar solubilidad en agua para conse- la presentacin que hay para el paciente adulto
guir las concentraciones necesarias. y no es as, como se ha demostrado en el ome-
Estar en forma no disociada para pene- prazol o en el captopril (4). Los tratamientos
trar al interior de los microorganismos. que implican frmulas magistrales deben mo-
No ser irritante o sensibilizante. nitorizarse en cuanto a eficacia y seguridad.
Ser compatible con todos los ingredien- Hay que hacer un seguimiento de la efectividad
tes de la frmula. Cuando se elabore la teraputica y disponer de un sistema de farma-
frmula, tomar precauciones para no al- covigilancia que aporte datos importantes so-
terar el pH o diluir el conservante por de- bre reacciones adversas relacionadas con de-
bajo de su concentracin adecuada para terminada frmula magistral. Estos aspectos
prevenir el crecimiento microbiano. Tam- pueden asumirse ms en el mbito hospitalario
bin hay que considerar que la presencia haciendo el seguimiento farmacoteraputico
en la frmula de otros componentes, co- del paciente ingresado tratado con una frmu-
mo el jarabe, puede contribuir a la con- la magistral (4).
166
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Caractersticas de los excipientes mximo su empleo en nios, especialmente en

CONSERVANTES neonatos. En nios menores de 6 aos el con-
ALCOHOL BENCLICO, CIDO BENZOICO Y SODIO tenido de alcohol de la frmula no debe supe-
BENZOATO rar el 0,5% y entre 6 y 12 aos el 5% (6).
Se utilizan a menudo como conservantes en
medicamentos inyectables. Pueden ser causa PROPILENGLICOL
de toxicidad en neonatos, especialmente en el Se utiliza tambin para solubilizar frmacos
nio prematuro, debido a su inmadurez meta- poco hidrosolubles en frmulas orales, tpicas
blica (5). Su uso se debe evitar o reducir al e inyectables (fenobarbital, lorazepam y diaze-
mximo en el neonato. pam). No debe usarse en nios menores de
4 aos dado que su metabolizacin est limita-
EDULCORANTES da y dosis mltiples pueden conducir a su ac-
ASPARTAMO mulo y generar depresin del SNC e hiperos-
Ampliamente empleado en preparados farma- molaridad srica (3).
cuticos, es un dipptido del cido asprtico y
un metil ster de la fenilalanina que ha de evi- PRINCIPIO ACTIVO O ESPECIALIDAD
tarse en los pacientes fenilcetonricos. FARMACUTICA?
Es una cuestin francamente polmica y difcil
SACAROSA de abordar. La cuestin se centra en si es lcito
Es el edulcorante ms comn. Puede afectar a usar una especialidad farmacutica cuando no
la glucemia, por lo que debe evitarse en caso se dispone del principio activo para elaborar la
de diabetes y en preparados que tengan que frmula. Si el frmaco no est disponible como
utilizarse durante perodos prolongados, ya materia prima y se ha de elaborar una frmula
que aumenta el riesgo de caries dental. magistral, hay que partir de la especialidad
farmacutica basndose en los conocimientos
SORBITOL y datos de su estabilidad en la informacin bio-
Tiene propiedades solubilizantes y a la vez un mdica, dejando de lado otros aspectos de or-
sabor agradable, por lo que se usa para preparar den legal. Hay comunidades autnomas que,
algunas formulaciones lquidas. Se absorbe poco considerando esta necesidad, han legislado es-
a nivel intestinal, por lo que se puede emplear te aspecto y permiten el uso de la especialidad.
con seguridad en el nio diabtico; puede produ- Todas las comunidades autnomas deberan
cir diarrea osmtica (5), aunque la cantidad de reconocer que para la formulacin peditrica
sorbitol que pueden contener algunas formula- estuviera permitido el empleo de la especiali-
ciones lquidas en general se tolera bien. dad farmacutica como materia prima en caso
de ser necesario.
OTROS
LACTOSA Otra cuestin es el caso de que est disponible
Se utiliza ampliamente como diluyente de cp- el principio activo. En esta situacin sera obli-
sulas y comprimidos. En nios intolerantes a la gado emplearlo en la elaboracin de las frmu-
lactosa puede causar diarrea, deshidratacin y las magistrales basndose en el criterio de em-
acidosis metablica (5). Si bien pequeas canti- plear el menor nmero posible de excipientes,
dades de lactosa se pueden tolerar, existen dis- pero aqu tambin surgen unos interrogantes
tintos grados de sensibilidad y puede dar sinto- que se deben tener presentes:
matologa.
Qu se puede hacer cuando toda la infor-
ETANOL macin disponible de estabilidad, conserva-
Se usa como solubilizante en algunas preparacin, aspecto, etc., la proporciona bibliogra-
ciones lquidas. Se recomienda restringir al fa que emplea la especialidad farmacutica?
167
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La especialidad farmacutica que se ha em-

OMEPRAZOL 2 mg/ml SUSPENSIN ORAL
pleado en valorar la estabilidad de la frmu-
Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml: la, que en muchas ocasiones procede de es-
Omeprazol base Ph. Eur ......................................................... 2 mg tudios realizados en otros pases, es la
misma que se est usando en cuanto a exci-
Bicarbonato sdico Ph. Eur................................................ 84 mg
pientes, que pueden tener un papel impor-
Goma xantan Ph. Eur ................................................................ 5 mg tante en estos aspectos?
Sacarina sdica Ph. Eur............................................................ 1 mg
El margen de riqueza del frmaco en el me-
Esencia de fresa .............................................................. 0,0026 ml
dicamento registrado puede oscilar entre va-
Agua bidestilada c.s.p. ............................................................... 1 ml lores que pueden afectar a la dosificacin de
En la mitad del agua se dispersa lentamente la goma la frmula magistral; en cambio, cuando se
xantan con agitador magntico y se aade la esencia emplea la materia prima se puede ajustar
de fresa. En otro recipiente con el resto del agua se di- mucho ms la dosis segn la riqueza aporta-
suelve la sacarina sdica y se dispersa el bicarbonato da en el certificado de anlisis.
sdico. No queda completamente disuelto. Se aade en
agitacin continua la suspensin de espesante prepara-
da previamente. Finalmente, se adiciona el omeprazol al Resultara esencial disponer de esta informa-
vehculo con valor adecuado de pH, entre 8 y 9. Se agi- cin con los principios activos, pues mejoraran
ta continuamente durante 2-3 h hasta obtener una sus- mucho el conocimiento y la reproducibilidad de
pensin homognea la frmula magistral. De momento, en nuestro
- Es una suspensin homognea hospital estamos empleando el principio activo
cuando est disponible y se hace un segui-
- Envasar en frasco de topacio
miento clnico de la respuesta teraputica.
- Conservar en la nevera
- Caduca a los 56 das De las frmulas magistrales propiamente pe-
ditricas (adecuacin de dosis al nio) que he-
Propiedades teraputicas: es un medicamento que se
utiliza para proteger el estmago (protector gstrico) mos elaborado en nuestro hospital durante el
en el reflujo gastroesofgico y la lcera gastroduodenal ltimo ao se han escogido las que mejor pue-
den mostrar determinados aspectos de la pa-
Posologa:
tologa peditrica y que se utilizan habitual-
Neonatos, lactantes y nios menores de 2 aos: mente. Estn agrupadas por su accin
1 mg/kg c/24 h, con aumento gradual segn la respues-
teraputica.
ta a 2-3 mg/kg c/24 h (mx. 20 mg/da)
Nios con peso de 10-20 kg: 10 mg c/24 h (mx. TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE LA
20 mg/da)
LCERA PPTICA
Nios con peso superior a 20 kg: 20 mg c/24 h (mx. Inhibidores de la bomba de protones:
40 mg/da) omeprazol
Administracin: agitar bien el frasco antes de tomar el Son compuestos que actan inhibiendo la se-
medicamento para conseguir que la suspensin sea ho- crecin de cido gstrico por inhibicin selecti-
mognea. Administrar en ayunas por la maana va e irreversible de la H,K-ATPasa (7). Suponen
Efectos secundarios: molestias gstricas, cefalea, vrti- los frmacos de eleccin en el tratamiento de:
go y somnolencia son los ms frecuentes reflujo gastroesofgico, lceras gastroduode-
Precauciones especiales: limitar la dosis mxima en ca-
nales y sndrome de Zollinger-Ellison. El ome-
so de insuficiencia heptica prazol, que cuenta con mayor experiencia en
pediatra, se encuentra comercializado en cp-
sulas de gelatina dura que contienen grnulos
Figura 2. Frmula del omeprazol 2 mg/ml suspensin de cubierta entrica, motivo por el cual su ad-
oral ministracin en nios est limitada (8).
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El omeprazol (figura 2) puede formularse en Jarabe de midazolam

suspensin para permitir la dosificacin en lac- Se utiliza en nuestro hospital. Es una benzodia-
tantes, nios y pacientes intubados. La caduci- zepina hidrosoluble que se caracteriza por te-
dad de la frmula ms actual elaborada a partir ner un efecto ansioltico e hipntico rpido y
de omeprazol base es de 56 das refrigerado. mnimo efecto depresor cardiovascular y respi-
Dado que la frecuencia de prescripcin de estos ratorio a dosis teraputicas (10).
frmacos es muy elevada en un hospital pedi-
trico, se preparan en lotes para dispensacin in- Es un ejemplo que permite poner de manifiesto
mediata y resulta eficiente y coste-efectivo. La unos aspectos que a menudo se dan en los tra-
suspensin se prepara siempre aadiendo en su tamientos del paciente peditrico:
composicin bicarbonato sdico 1M (8,4%) co-
mo base que sirve para dos propsitos:
LIDOCANA al 4% GEL TPICO
Estabilizar el frmaco activo.
Composicin y procedimiento de elaboracin para 25 g:
Neutralizar la acidez del estmago: cuando Lidocana HCl Ph. Eur..................................................................... 1 g

la dosis se administra, el frmaco permane- Carmellosa sdica Ph. Eur........................................................... 1 g
ce activo y puede ser absorbido en el intes-
Alcohol 96...................................................................................... 2,5 g
tino delgado. En la figura 1 se describen la
frmula magistral, elaboracin y la infor- Propilenglicol Ph. Eur ............................................................... 2,5 g
macin bsica para su adecuada dosifica- Nipagin M (metil-p-hidroxibenzoato) ........................... 0,05 g
cin (7, 8).
Agua destilada.............................................................................. 18 ml
Antagonista de receptores H2 de la histamina: En un vaso de precipitados se aaden a la mezcla de al-

ranitidina cohol de 96 y propilenglicol la lidocana y la carmello-
sa. Aparte, en el agua se disuelve en caliente el nipagin
Se utiliza como terapia estndar para reducir
M. Una vez enfriada, el agua con conservante se aade
la acidez gstrica en el reflujo gastroesofgico, a la mezcla anterior y, con la ayuda de una varilla de vi-
en la esofagitis y en la prevencin de la lcera drio y en agitacin continua, se incorpora rpidamente,
de estrs. En pacientes peditricos se requie- formndose el gel. Se deja 24 h en la nevera
ren dosis bajas y una forma de dosificacin l- - Envasar en tubo de aluminio
quida debe ser conveniente y econmica. Se
- Conservar a temperatura ambiente
dispone de formulacin magistral lquida con
una estabilidad de 1 mes (9). - Caduca a los 180 das
Propiedades teraputicas: anestsico tpico empleado
TRATAMIENTO PARA ALIVIAR LA en procedimientos dolorosos: puncin lumbar, extrac-
ANSIEDAD Y EL DOLOR ciones de sangre o colocacin de vas intravenosas
Las frmulas magistrales pueden usarse para Posologa y administracin: se aplica una pequea can-
aliviar la ansiedad y el dolor asociados a cier- tidad (15 mm de dimetro) sobre la piel intacta 30-
tos procedimientos y pruebas diagnsticas a 60 minutos antes del procedimiento doloroso y se tapa
los que se ven sometidos los nios. La seda- con un apsito oclusivo
cin consciente se emplea en nios que van a Efectos secundarios: palidez temporal de la piel, edema,
ser sometidos a procedimientos radiogrficos picazn o erupcin de la zona
o diagnsticos que requieren que se encuen- Precauciones especiales: los efectos pueden durar has-
tren inmviles, como la tomografa axial com- ta 90 minutos despus de haber quitado la crema. Du-
putarizada. La sedacin consciente resulta me- rante este perodo el nio puede no sentir dolor si se
nos invasiva que la anestesia general, permite rasgua, frota o coloca objetos calientes
que los reflejos estn intactos y no requiere in-
tubacin para mantener la va area. Figura 3. Frmula lidocana al 4% gel tpico
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Est registrado en el extranjero como jarabe tbulo distal. En el tratamiento de la hiperten-

de midazolam 2 mg/ml, pero no se halla dis- sin arterial de leve a moderada una dosis ba-
ponible en nuestro pas. ja produce un efecto mximo con escaso efec-
to sobre los parmetros bioqumicos. Est
El medicamento registrado en el pas de ori- indicada en el tratamiento del edema asociado
gen contiene alcohol benclico como conser- a insuficiencia cardaca congestiva e insufi-
vante y puede ocasionar problemas de toxi- ciencias renal o heptica leves o moderadas.
cidad, especialmente en neonatos, por lo que La dosis habitual es de 1-4 mg/kg/da. Para ni-
incluso en el extranjero se elaboran frmulas os menores de 6 meses es de 2-4 mg/kg/da
magistrales de midazolam para evitar el uso c/12 horas (con una dosis mxima de
del alcohol benclico. 37,5 mg/da) y para nios mayores de 6 me-
ses, de 2 mg/kg/da c/12 horas (con un mxi-
No se dispone de midazolam como materia mo de 200 mg/da). Altas dosis pueden causar
prima y se emplea el inyectable para la ela- marcados cambios en: potasio plasmtico (hi-
boracin del jarabe. pokaliemia), cido rico (hiperuricemia), gluco-
sa y lpidos, con poco efecto sobre el control
Se necesita su elaboracin con anticipacin; de la presin sangunea (11).
hay que disponer en stock del jarabe para su
uso inmediato. La hidroclorotiazida no est disponible ac-
tualmente en formulacin lquida. La suspen-
Lidocana sin oral lquida es muy sencilla de preparar
Otra frmula que actualmente se dispone en el a partir de la materia prima y se obtiene una
hospital es el gel tpico de lidocana al 4% (fi- frmula muy estable, 70 das a temperatura
gura 3). Se trata de un gel anestsico que se ambiente, lo que facilita su disposicin en
aplica en la piel para facilitar los procedimien- stock.
tos mdicos: extracciones de sangre, coloca-
cin de vas intravenosas o puncin lumbar. Se Furosemida (figura 4)
aplica 30-60 minutos antes del procedimiento Es un diurtico muy empleado en la poblacin
y se cubre con un vendaje oclusivo. peditrica. Acta inhibiendo la reabsorcin de
sodio, potasio y cloruro en la rama ascendente
FRMACOS QUE ACTAN COMO del asa de Henle del tbulo renal y tiene un im-
DIURTICOS portante efecto diurtico. Se puede desarrollar
Los diurticos se utilizan en varias condiciones en hipokaliemia y es necesario controlar la hipo-
el paciente peditrico, incluidos: edema pulmonar tensin. Puede ocasionalmente causar ototoxi-
(causado por sndrome de insuficiencia respirato- cidad pero el riesgo se reduce si la dosis se
ria y displasia broncopulmonar), insuficiencia car- fracciona en dos o ms tomas. En neonatos a
daca congestiva, hipertensin, ascitis causada largo plazo puede producir nefrocalcinosis de-
por cirrosis heptica y sndrome nefrtico. La hi- bido al incremento de la excrecin de calcio
pertensin en nios a menudo resulta resistente urinario. En este caso se puede usar un diurti-
a la farmacoterapia y puede requerir el uso de vaco tiazdico como alternativa.
rios frmacos en combinacin. El mantenimiento
del balance hidroelectroltico puede ser difcil en Espironolactona
nios con diurticos, particularmente en neona- Se trata del diurtico ahorrador de potasio
tos, cuya funcin renal puede estar inmadura. ms empleado en nios. Es un antagonista
de la aldosterona y aumenta la retencin de
Hidroclorotiazida potasio y la excrecin de sodio y agua en el
Es un diurtico moderadamente potente que tbulo distal. Se combina con otros diurti-
inhibe la reabsorcin de sodio al comienzo del cos para reducir la prdida urinaria de pota-
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sio. Se utiliza en el tratamiento de: insufi-

FUROSEMIDA 2 mg/ml JARABE
ciencia cardaca congestiva, ascitis, edema e
Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml: hipertensin. Es importante tener en cuenta
1) Furosemida Ph. Eur................................................................ 2 mg que la administracin de espironolactona en
un nio tratado con un inhibidor de la enzi-
2) Nipagin sdico................................................................. 0,68 mg
ma convertidora de angiotensina (IECA) o un
3) Nipasol sdico.................................................................. 0,34 mg
antagonista de los receptores II de la angio-
4) Sodio fosfato-12 H2O................................................ 68,40 mg tensina puede causar una grave hiperkalie-
5) cido ctrico-1 H2O. ....................................................... 0,58 mg mia.
6) Jarabe simple (con conservantes). ........................... 0,4 ml
La espironolactona no ha estado nunca dispo-
7) Agua destilada estril.................................................... 0,56 ml
nible como medicamento registrado en forma
(Contiene sacarosa) farmacutica lquida y debe formularse para su
Se disuelven 2, 3, 4 y 5 en aproximadamente la mitad empleo en neonatos y nios. Se han estudiado
del agua. Se tapa el recipiente con papel de aluminio y varias formulaciones y se han obtenido sus-
se aade 1. Se agita hasta su total disolucin. Se aade pensiones estables de 28 das a 3 meses de-
6 y se enrasa con 7. Se homogeneiza durante unos mi- pendiendo de la frmula (12-14).
nutos y se filtra
- Es una solucin homognea transparente Acetazolamida
- Envasar en frasco de topacio Se utiliza poco como diurtico. Inhibe la forma-
cin de humor acuoso y se emplea sobre todo
- Conservar a temperatura ambiente no superior a 25 C
para reducir la presin ocular en el tratamiento
- Caduca a los 90 das del glaucoma de ngulo abierto y en el perio-
Propiedades teraputicas: es un medicamento que se peratorio del glaucoma de ngulo cerrado. En
utiliza para aumentar la cantidad de orina (diurtico) y nios la acetazolamida tambin se usa en el
para regular la presin sangunea (antihipertensivo) tratamiento de la epilepsia (15).
Posologa:
Neonatos: 0,5-2 mg/kg c/ 12-24 h
FRMACOS QUE ACTAN COMO
ANTIHIPERTENSIVOS
Lactantes y nios: 0,5-2 mg/kg c/8-12 h (mx. 12 mg/ La hipertensin en nios puede tener un mar-
kg/da o 80 mg/da)
cado efecto sobre la salud a largo plazo. Son
Administracin: se administra con las comidas por la causas posibles de hipertensin las cardiopa-
maana o al medioda para evitar levantarse de noche tas congnitas, la insuficiencia renal y altera-
a orinar. Hay que evitar las bebidas cidas. Se reco- ciones endocrinas. El tratamiento debe tener
mienda tomar alimentos ricos en potasio (pltano, espi-
nacas, melocotn, uva, meln y kiwi)
en cuenta otros factores que contribuyen a la
hipertensin, as como los factores asociados
Efectos secundarios: disminuye los niveles plasmticos que aumentan el riesgo de complicaciones car-
de sodio, potasio y cloro; aumenta la excrecin de cal-
cio y la nefrocalcinosis (neonatos). Hipotensin, sed in-
diovasculares.
tensa, rampas musculares, nuseas, vmitos y estrei-
miento. Fotosensibilidad Primero se trata de promover cambios en el
Precauciones especiales:
estilo de vida para reducir la presin arterial y
el riesgo cardiovascular que incluyen: reducir
- Evitar levantarse de forma brusca para que no se pro- peso (en nios obesos), la sal de la dieta y las
duzcan mareos
grasas saturadas y aumentar el ejercicio y la
- Evitar la luz protegindose con gafas de sol, gorro y ingesta de frutas y verduras.
crema solar
Debe iniciarse el tratamiento farmacolgico
Figura 4. Frmula furosemida 2 mg/ml jarabe con un nico frmaco y a la menor dosis reco-
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mendada, que se ir aumentando gradualmen- que administrarlos como productos separados

te hasta conseguir el efecto deseado. Cuando ya que existe poca experiencia en formulacio-
se llega a la dosis mxima o antes si se experi- nes combinadas en pediatra.
mentan efectos adversos, se aade un segundo
frmaco. Si se emplea ms de un frmaco hay Son prcticamente inexistentes en nuestro
pas los frmacos antihipertensivos en formas
HIDRALAZINA 10 mg/ml SOLUCIN ORAL de dosificacin apropiadas en pediatra, por lo
Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml: que han de formularse.
Hidralazina HCl Ph. Eur. ................................................... 12,3 mg
Vasodilatadores: hidralazina (figura 5)
Sorbitol lq. no crist. al 70% Ph. Eur. c.s.p. ............ 0,31 ml y minoxidil
Aspartamo Ph. Eur. ............................................................. 0,5 mg Son potentes frmacos antihipertensivos, es-
pecialmente cuando se usan en combinacin
Metil-p-hidroxibenzoato (nipagin) ................................. 2 mg
con frmacos -bloqueantes o diurticos como
Propil-p-hidroxibenzoato (nipasol) ............................ 0,2 mg la hidroclorotiazida.
Agua destilada c.s.p. ................................................................. 1 ml
La hidralazina produce relajacin directa del
(Contiene aspartamo)
msculo liso vascular y en consecuencia dismi-
Se disuelven los conservantes en una parte del agua ca- nuye la resistencia vascular perifrica y au-
liente (80 C). Una vez disueltos y a temperatura am-
menta el rendimiento cardaco y el flujo san-
biente, se disuelve el aspartamo, se aade el sorbitol y
se disuelve la hidralazina. Se enrasa a volumen final guneo a nivel renal, coronario y cerebral. Es
preferible emplearla en combinacin con un -
- Es una solucin transparente ligeramente amarillenta
bloqueante para incrementar su efecto antihi-
- Envasar en frasco de topacio pertensivo y reducir la taquicardia refleja (16).
- Conservar en la nevera
Frmacos que actan sobre el sistema
- Caduca a los 90 das
renina-angiotensina: captopril (figura 6)
Propiedades teraputicas: se utiliza para disminuir la El inicio del tratamiento debe supervisarlo un
presin arterial (antihipertensivo) especialista para la monitorizacin cuidadosa
Posologa: del nio. Las principales indicaciones en el pa-
ciente peditrico son:
Neonatos: 0,25-0,5 mg/kg c/8-12 h y aumentar segn
la respuesta (mx. de 2-3 mg/kg c/8 h)
Insuficiencia cardaca: tienen un papel im-
Lactantes y nios: 0,25-0,5 mg/kg c/8-12 h y aumentar
portante en todos los grados de insuficiencia
a un mximo de 7,5 mg/kg da (mx. 200 mg/da)
cardaca usualmente combinados con diur-
Administracin: administrar preferiblemente con el es- ticos del asa. Suplementos de potasio o diu-
tmago vaco (1 hora antes o 2 horas despus de haber
rticos ahorradores de potasio deben sus-
comido)
penderse al iniciar el tratamiento con IECA
Efectos secundarios: pueden aparecer taquicardia, hi- debido al riesgo de hiperkaliemia. Puede
potensin, nuseas, diarreas, cefalea, palpitaciones, vr-
ocurrir una marcada hipotensin cuando se
tigo y retencin hdrica
aaden a un paciente que ya est tomando
Precauciones especiales: un diurtico.
- Enfermedad cerebrovascular
Hipertensin: pueden considerarse cuando la
- Rpida reduccin de la presin sangunea
hidroclorotiazida o los -bloqueantes estn
- Reducir la dosis en las afectaciones heptica o renal contraindicados, no tolerados o fallan en
el control de la presin arterial. Pueden re-
Figura 5. Frmula hidralazina 10 mg/ml solucin oral ducir la presin muy rpido en pacientes que
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El captopril tiene un problema significativo de

CAPTOPRIL 1 mg/ml SOLUCIN ORAL
oxidacin, reaccin catalizada por iones metli-
Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml: cos, y su velocidad depende del pH y de la con-
Captopril Ph. Eur. ......................................................................... 1 mg centracin de oxgeno. As, la oxidacin es me-
Edetato disdico Ph. Eur. ....................................................... 1 mg
nor a un pH de 4 y marcadamente reducida si
se emplean agentes quelantes y antioxidantes
Agua bidestilada c.s.p. ............................................................... 1 ml (16, 17).
Disolver el edetato disdico y el captopril en el agua y
enrasar a volumen final -bloqueantes de los canales del calcio:
- Es una solucin homognea transparente; el olor a nifedipino
azufre no indica degradacin del captoprilo Por su mecanismo de accin reducen la con-
tractilidad miocrdica, la formacin y propaga-
cin del impulso nervioso y el tono vascular del
- Conservar a temperatura ambiente no superior a 25 C sistema vascular coronario y sistmico. El nife-
- Caduca a los 90 das (30 das el frasco en uso) dipino acta de forma predominante relajando
Propiedades teraputicas: se emplea en el tratamiento
la musculatura lisa vascular y dilata las arte-
de la hipertensin arterial y la insuficiencia cardaca rias coronarias y perifricas. Raramente preci-
pita insuficiencia cardaca debido a que su
Posologa:
efecto inotrpico negativo es compensado por
Neonatos: inicial (test) 0,05-0,1 mg/kg/dosis (monitori- una reduccin del trabajo ventricular. Se em-
zar la presin sangunea 1-2 h); si se tolera, administrar plea en pacientes peditricos con hipertensin.
c/8-12 h y aumentar si es necesario (mx. 2 mg/kg/da
La dosis de 0,25-0,5 mg/kg se ha sugerido pa-
en dosis divididas)
ra tratar las emergencias hipertensivas. No es
Lactantes y nios: inicial (test) 0,1 mg/kg (mx. posible individualizar el tratamiento en lactan-
6,25 mg). Monitorizar la presin sangunea 1-2 h y, si se
tes y nios a partir de los comprimidos o cp-
tolera, administrar 0,1-0,3 mg/kg c/8-12 h. Aumentar si
es necesario (mx. 4 mg/kg/da en lactantes y sulas registradas (18).
6 mg/kg/da en nios)
Bloqueantes -adrenrgicos: propranolol,
Administracin: administrar va oral en ayunas 1 hora
antes de las comidas o a las 2 horas de haber comido. labetalol, atenolol, metoprolol y carvedilol
La presencia de alimentos reduce su absorcin Son efectivos para reducir la presin sangunea
por una combinacin de acciones: disminuyen
Efectos secundarios: pueden aparecer tos seca persis-
tente, mareo, somnolencia, dolor de cabeza, alteracin
el gasto cardaco, alteran la sensibilidad de los
de los gustos, erupciones cutneas o picores. Fotosen- barorreceptores y producen vasodilatacin a ni-
sibilidad vel de las arterias perifricas. La presin sangu-
nea puede controlarse con escasos efectos ad-
versos. Debido a su accin sobre el miocardio,
- Profunda hipotensin inicial si se estn tomando diu- estn contraindicados en nios con bloqueo
rticos
cardaco. Del mismo modo, por su accin a nivel
- Monitorizar la funcin renal antes y durante el trata- del rbol bronquial tambin lo estn en nios
miento con historia de asma o broncoespasmo (19).
- Protegerse de la luz solar directa
Hipertensin pulmonar: sildenafilo
Figura 6. Frmula captopril 1 mg/ml solucin oral La hipertensin pulmonar es una enfermedad
grave asociada con un incremento de la resis-
tencia vascular y la presin arterial pulmonar
estn tomando diurticos; la primera dosis que puede causar insuficiencia cardaca y
ha de administrarse preferentemente al muerte. El xido ntrico inhalado o la infusin
acostarse. continua de epoprostenol se emplean para tra-
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tar la hipertensin pero son opciones caras y

AMIODARONA 5 mg/ml SUSPENSIN ORAL
de difcil uso. Se ha demostrado la efectividad
Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml: del sildenafilo en neonatos, lactantes y nios
Amiodarona HCl Ph. Eur. ............................................. 5,278 mg con hipertensin pulmonar al mejorar la fun-
Ora-Plus ..................................................................................... 0,5 ml cin cardaca, la tolerancia al ejercicio y la cali-
dad de vida (disnea y fatiga) (20). El Revatio
Ora-Sweet.................................................................................. 0,5 ml
comp 20 mg es el medicamento de uso hospi-
(Contiene sacarosa) talario registrado para esta indicacin en pa-
1) Se hace una mezcla homognea a partes iguales de cientes adultos, pero qu ocurre cuando hay
Ora-Plus/Ora-Sweet. Se mide el pH (aprox. de 4) y se un nio con hipertensin pulmonar que se pue-
ajusta a un pH de 6-7 con una solucin de bicarbonato
de beneficiar de un tratamiento con sildenafi-
sdico 1M ampollas. Esta suspensin de pH adecuado
es la que se emplear para preparar la suspensin final lo? Una forma de presentacin lquida permiti-
en el mortero ra individualizar las dosis y adecuarlas a la
respuesta teraputica. Es un medicamento de
2) Es muy importante homogeneizar muy bien el polvo
aadiendo gradualmente la base preparada. No se debe utilizacin hospitalaria, por lo que es necesario
emplear el agitador magntico hacer un tratamiento fuera de indicacin por
- Es una suspensin homognea
grupo de edad y la dispensacin se hace desde
el servicio de farmacia del hospital.
- Conservar en la nevera TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS
- Caduca a los 90 das Son frmacos esenciales en cardiologa pedi-
Propiedades teraputicas: es un medicamento que re- trica la amiodarona, la flecainida y los blo-
gula los latidos del corazn (antiarrtmico) queantes -adrenrgicos, que no estn disponi-
bles en formas de presentacin peditrica, por
Posologa:
lo que hay que prepararlas.
Neonatos: inicial: 5-10 mg/kg c/12 h (7-10 das) y redu-
cir a dosis de mantenimiento de 5-10 mg/kg c/24 h
La amiodarona (figura 7) resulta til en el tra-
Lactantes y nios hasta 12 aos: inicial: 5-10 mg/kg tamiento de la taquicardia ventricular y supra-
c/12 h (mx. 200 mg c/12 h) (7-10 das). Mantenimien- ventricular:
to: 5-10 mg/kg c/24 h (mx. 200 mg c/24 h)
Nios mayores de 12 aos: 200 mg c/8 h (1 semana), Tiene una vida media muy larga y se puede
luego 200 mg c/12 h (1 semana) y mantenimiento con administrar una vez al da, pero altas dosis
200 mg c/24 h
pueden causar nuseas y es mejor dividir la
Administracin: agitar bien el frasco antes de tomar el dosis diaria.
medicamento para conseguir que la suspensin sea ho-
mognea. Administrar con o sin alimentos pero siem-
Muchos pacientes desarrollan microdepsi-
pre de la misma forma
tos corneales que raramente entorpecen la
Efectos adversos: pueden aparecer reacciones cut- visin y son reversibles al suspender el trata-
neas, alteraciones gastrointestinales (nuseas, vmitos
miento; hay que suspender el tratamiento si
y alteraciones del gusto) y trastornos oculares
se produce una neuritis ptica.
- Evitar la luz solar protegindose con gafas de sol, go- Debido a la posibilidad de reacciones fotot-
rra y cremas xicas, se debe advertir de la necesidad de
- No tomar con zumo de pomelo proteger la piel con una crema protectora de
- Controlar las funciones heptica y tiroidea y el pota- amplio espectro frente a ultravioleta-visible.
sio srico
Contiene yodo y puede causar alteraciones
Figura 7. Frmula amiodarona 5 mg/ml suspensin oral en la funcin tiroidea, por lo que hay que ha-
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cer un control inicial antes del tratamiento y La flecainida es til en el tratamiento de las ta-
cada 6 meses. quicardias supraventriculares resistentes y las
arritmias asociadas con vas de conduccin ac-
Tambin puede producir neumonitis, neuropa- cesorias (21, 22).
ta perifrica y hepatotoxicidad.
FRMACOS INMUNOSUPRESORES
TACROLIMUS 1 mg/ml SUSPENSIN ORAL
Y TRASPLANTES
Algunos de los frmacos usados despus del
Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml: trasplante para prevenir el rechazo no estn
Tacrolimus....................................................................................... 1 mg habitualmente en forma de dosificacin lqui-
Ora-Plus ..................................................................................... 0,5 ml
da, como el tacrolimus y la azatioprina.
Ora-Sweet ................................................................................ 0,5 ml El tacrolimus (figura 8) es un frmaco inmuno-

(Contiene sacarosa) supresor ampliamente empleado en la preven-
Se humedece el tacrolimus y se forma una pasta homog-
cin y el tratamiento del rechazo del rgano
nea con un poco de Ora-Plus. Se aade el resto de Ora- slido trasplantado y en la enfermedad de in-
Plus, se homogeneiza y se completa con el Ora-Sweet jerto contra husped en el trasplante de mdu-
la sea alognico (23). La presentacin regis-
trada en cpsulas dificulta la dosificacin
- Envasar en frasco de topacio individualizada en el paciente peditrico. Se
- Conservar a temperatura ambiente monitoriza constantemente a los pacientes
trasplantados para valorar sntomas de recha-
zo o infeccin, recuento de clulas hemticas,
Propiedades teraputicas: es un medicamento que se niveles electrolticos, funciones heptica y re-
utiliza como inmunosupresor en el trasplante de hga-
do, corazn o rin para evitar el rechazo
nal y niveles de tacrolimus de 5-15 ng/ml. Hay
que disponer de una frmula magistral en sus-
Posologa: pensin lquida para ajustar la dosis a los nive-
Lactantes y nios: inicial: 0,15 mg/kg c/12 h; ajustar la les sricos. Dado que el trasplante se puede
dosis de acuerdo a los niveles plasmticos de tacroli- producir en cualquier momento, las necesida-
mus. Es importante tomarlo cada da a la misma hora des de tacrolimus obligan a su elaboracin por
Administracin: agitar bien el frasco antes de tomar el lotes y a disponer de stock. Para su elabora-
medicamento. Administrar va oral en ayunas, 1 hora cin se requiere tomar las precauciones de ma-
antes de las comidas o 2 horas despus de haber comi- nejo de productos citotxicos y preparar la
do. No tomar con zumo de frutas
suspensin en cabina de flujo laminar vertical
Efectos secundarios: pueden aparecer dolor de pecho, de clase IIb. La suspensin es estable 120 das
vrtigo, dolor de cabeza y picor. Fotosensibilidad a temperatura ambiente. Los nios general-
Precauciones especiales: mente requieren altas dosis si se compara con
los adultos: 0,15-0,4 mg/kg/da dividida cada
- Control ecocardiogrfico; se han reportado casos de
cardiomiopata 12 horas.
- Estado visual
TRATAMIENTOS
- Glucosa y electrolitos en la sangre ONCOHEMATOLGICOS:
- Parmetros neurolgicos y hematolgicos ANTINEOPLSICOS
En el tratamiento del paciente peditrico con
- Monitorizar los niveles plasmticos
patologa oncohematolgica hay frmacos an-
- Proteger de la luz solar tineoplsicos que carecen de una presentacin
adecuada en formulacin oral lquida, como
Figura 8. Frmula tacrolimus 1 mg/ml suspensin oral mercaptopurina, metotrexato, temozolamida y
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MERCAPTOPURINA 50 mg/ml JARABE CAFENA BASE 10 mg/ml SOLUCIN ORAL

Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml: Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml:
Mercaptopurina comp ....................................................... 50 mg Cafena citrato Ph. Eur. ....................................................... 20 mg
Acido ascrbico Ph. Eur. ......................................................... 1 mg Agua bidestilada ...................................................................... 0,5 ml
Agua destilada ......................................................................... 0,2 ml Jarabe simple (con conservantes) c.s.p. .......................... 1 ml
Jarabe simple (con conservantes) c.s.p. ......................... 1 ml (Contiene sacarosa)
(Contiene sacarosa) Se disuelve completamente el citrato de cafena en
agua y se aade y se enrasa con el jarabe simple
En una cabina de flujo laminar vertical se ponen los
comprimidos de mercaptopurina en una jeringa de vo- - Es una solucin transparente
lumen apropiado. Se aade la solucin acuosa que con-
tiene el cido ascrbico disuelto. Se agita enrgicamen-
te hasta que quede una suspensin homognea, aprox. - Conservar en la nevera o a temperatura ambiente no
5 minutos. Se aade el jarabe simple y se enrasa. Se superior a 25 C
homogeneiza y se envasa
Propiedades teraputicas: es un estimulante del siste-
- Envasar en frasco de topacio ma nervioso central utilizado para el tratamiento de la
apnea en el neonato
- Conservar en la nevera o a temperatura ambiente
Posologa:
Dosificacin como cafena base:
Propiedades teraputicas: frmaco citosttico que se
usa en el tratamiento de la leucemia y los linfomas Apnea neonatal: inicial: 10 mg/kg. Dosis de manteni-
miento: a las 24 h de la dosis inicial 2,5-5 mg/kg c/24 h
Posologa: segn el protocolo vigente. En la leucemia
linfoblstica aguda en fase de consolidacin: 30 mg/m2 Administracin: se puede tomar con o sin alimentos
c/24 h y en fase de mantenimiento, 60 mg/m2 c/24 h
Efectos secundarios: puede afectar al sistema nervioso
Administracin: se administra por la noche en ayunas, produciendo agitacin e irritabilidad, alteraciones di-
1 hora antes o 2 horas despus de haber comido gestivas como nuseas y diarrea o aumento de la fre-
cuencia cardaca
Efectos secundarios: efectos gastrointestinales, hepato-
toxicidad, fiebre, cristaluria con hematuria, rash cut-
neo e hiperpigmentacin FIgura 10. Frmula cafena base 10 mg/ml solucin
Precauciones especiales: oral
- Control de las funciones heptica y renal. Reducir la

dosis en caso de insuficiencia susceptible a la oxidacin a pH bsico. Para
mejorar la estabilidad de la frmula magistral
- Control hematolgico
se aade un antioxidante (cido ascrbico). La
suspensin que se obtiene tiene una estabili-
Figura 9. Frmula mercaptopurina 50 mg/ml jarabe
dad prolongada y puede prepararse por lotes.
No puede administrarse con alimento o comi-
ciclofosfamida. La mercaptopurina (figura 9) es das. Hay estudios que sugieren que en nios
uno de los principales frmacos indicados en el con leucemia linfoblstica aguda es preferible
tratamiento de la leucemia linfoblstica aguda la administracin por la tarde (24). Su manipu-
(fase de mantenimiento), en protocolos de leu- lacin debe hacerse en campana de flujo verti-
cemia mieloide aguda y en el linfoma no Hodg- cal de alta seguridad y con proteccin adecua-
kin. Slo se encuentra disponible en comprimi- da del personal tcnico que lo elabora. El
dos de 50 mg, que no son apropiados para la material de preparacin ha de ser en lo posible
dosificacin peditrica. La mercaptopurina es de un solo uso.
176
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tiene un ndice teraputico superior, puede ad-

CARBAMAZEPINA 50 mg/ml SUSPENSIN ORAL
ministrarse una vez al da debido a su vida me-
Composicin y procedimiento de elaboracin para 1 ml: dia ms prolongada y es ms fcil de monitori-
Carbamazepina Ph. Eur. ..................................................... 50 mg zar debido a la ausencia de metabolitos
activos. Cuando se administra por va oral se
Ora-Plus ...................................................................................... 0,5 ml
absorbe rpida y completamente sin efecto de
Ora-Sweet SF........................................................................... 0,5 ml primer paso. Se distribuye rpidamente por el
(Contiene sacarosa) SNC ejerciendo su accin sobre el centro respi-
Se incorpora poco a poco la carbamazepina en la base
ratorio, aumentando la sensibilidad quimiorre-
Ora-Plus con la ayuda de un agitador magntico (no ceptora al CO2, la relajacin de la musculatura
en mortero), formando una suspensin homognea. lisa y el rendimiento cardaco. Hay que tomar
Despus se aade Ora-Sweet. Se homogeneiza y se una precaucin: monitorizar los niveles plas-
envasa. No hay desplazamiento de volumen mticos al quinto da de tratamiento, que de-
- Es una suspensin homognea ben estar entre 5 y 25 g/ml, y el ritmo carda-
co, que no debe superar los 180 lpm (25).
- Conservar a temperatura ambiente no superior a 25 C TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA
- Caduca a los 180 das La epilepsia es una de las patologas neurolgi-
Propiedades teraputicas: til para el tratamiento de
cas ms comunes en pediatra. Frmacos tan
crisis epilpticas tanto parciales como generalizadas esenciales como fenobarbital, carbamazepina,
lamotrigina, topiramato y gabapentina no es-
Posologa:
tn disponibles en presentaciones apropiadas
Lactantes y nios hasta 12 aos: inicial: 5 mg/kg c/24 h para su uso en pediatra.
(por la noche) o 2,5 mg/kg c/12 h y aumentar de forma
gradual a 5 mg/kg c/12 h
El fenobarbital se usa en una amplia variedad
Nios mayores de 12 aos: inicial: 100-200 mg c/12 o de situaciones en la poblacin peditrica, inclui-
c/24 h y aumento gradual a 200-400 mg c/8 h-c/12 h das epilepsia, sedacin, prevencin y tratamien-
Administracin: se debe tomar durante o despus de las to de la hiperbilirrubinemia neonatal. Entre las
comidas (con el estmago lleno) y no con zumo de uva formulaciones disponibles conviene emplear las
Efectos secundarios: puede producir mareo, fatiga, do- que no contienen en su composicin propilen-
lor de cabeza, reacciones de la piel y alteraciones diges- glicol o glicerol entre sus excipientes por los
tivas y de la sangre problemas mencionados previamente. Actual-
Precauciones especiales: mente est disponible una frmula en suspen-
sin oral libre de alcohol (26).
- No suspender bruscamente el tratamiento
- Protegerse de la luz solar directa La carbamazepina (figura 11) es antiepilptico
- Recuento hemtico y control de las funciones hepti- de eleccin en epilepsias parciales y convulsio-
ca y renal nes tnico-clnicas generalizadas y est tam-
bin indicada en la neuralgia del trigmino y en
FIgura 11. Frmula carbamazepina 50 mg/ml suspen- trastornos graves de la conducta. Por su baja
sin oral actividad depresora central, se halla especial-
mente recomendada en nios, con mejor perfil
de efectos adversos que la fenitona y el feno-
TRATAMIENTO DE LA APNEA barbital (19). En nuestro pas nicamente est
IDIOPTICA EN EL NEONATO comercializada la presentacin en comprimi-
La cafena (figura 10) es la metilxantina preferi- dos. Disponer de una forma lquida resulta par-
da en el tratamiento de la apnea neonatal recu- ticularmente til para individualizar la dosis y
rrente. Resulta ms potente que la teofilina, facilitar la administracin en pacientes pedi-
177
10.qxd 28/9/11 17:16 Pgina 178
tricos o con dificultad de deglucin. Se dispone BIBLIOGRAFA

de una frmula magistral elaborada con Ora-
Sweet SF y Ora-Plus con una estabilidad fsi- 1. McElhiney LF. Compounding for a pediatric hospital.
ca, qumica y microbiolgica de 6 meses a IJPC. 2005; 9: 423-31.
temperatura ambiente (27). 2. Giacoia GP, Taylor-Zapata P, Mattison D. Eunice Ken-
nedy Shriver National Institute of Child Heath and Hu-
FORMULACIN MAGISTRAL AL ALTA man Development Pediatric Formulation Iniciative: se-
HOSPITALARIA? lected reports from working groups. Clin Ther. 2008;
Muchas de las frmulas que se preparan pue- 30: 2097-101.
den elaborarse y dispensarse desde la oficina 3. Nahata MC, Allen LV. Extemporaneous drug formula-
de farmacia. Resulta esencial que el paciente al tions. Clin Ther. 2008; 30: 2112-9.
alta hospitalaria reciba la informacin verbal y 4. Mulla H, Hussain N, Tanna S, Lawson G, Manktelow
escrita necesaria para el seguimiento del trata- BN, Tuleu C, et al. Assessment of liquid captopril for-
miento en la que consten la frmula magistral, mulations used in children. Arch Dis Child. 2011; 96:
el procedimiento normalizado de trabajo y un 293-6.
telfono de contacto. Se trata de facilitar en lo 5. Committee for Medicinal Products for Human Use
posible el paso a la asistencia ambulatoria. (CHMP). Reflection paper: formulations of choice for
the paediatric population. Disponible en: http://
Quedan fuera de esta consideracin los medi- www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/
camentos que por diversos motivos es preciso Scientific_guideline/2009/09/WC500003782.pdf.
dispensar desde el hospital, como el sildenafilo. 6. Khine H. Ethanol in over-the-counter drugs. Pedia-
trics in Review. 1996; 17: 342-3.
CONCLUSIN 7. Burnett JE, Balkin ER. Stability and viscosity of a fla-
Las frmulas magistrales descritas son slo vored omeprazole oral suspension for pediatric use.
unos pocos ejemplos de medicamentos que de- Am J Health-Syst Pharm. 2006; 63: 2240-7.
ben formularse en hospitales peditricos. Como 8. Carcelen J, Barroso C, Fbrega C, Feal B, Gallego V,
muchos frmacos se usan como off label en ni- Hidalgo E, et al; Grupo Espaol de Farmacia Peditrica.
os, hay una gran necesidad de desarrollo de SEFH. Inhibidores de la bomba de protones en pedia-
frmulas que permitan administrar adecuada- tra. Farm Hosp. 2005; 29: 43-54.
mente el frmaco a los nios. El farmacutico 9. Schlatter J, Saulnier JL. Stability of ranitidine oral so-
del hospital peditrico puede llegar a tener una lutions prepared from commercial forms. EHP. 1998;
experiencia importante en este aspecto gracias 4: 23-5.
a la alta incidencia de situaciones clnicas agu- 10. Ruiz Caldes MJ, San Martn Ciges E, Ezquer Borras J,
das o crnicas de los pacientes ingresados, que Rodilla Calvelo F, Ferriols Lisart F. Jarabe de midazo-
obligan a poner a punto antiguas o nuevas op- lam: estudio de estabilidad de una solucin oral para
ciones disponibles para su tratamiento. El far- uso hospitalario. Farm Hosp. 1995; 19: 41-4.
macutico elaborador debe disponer de fuentes 11. Ttterman AM, Luukkonen P, Riukka L, Jrviluoma E,
de documentacin, crear y desarrollar com- Rasilainen M, Kristoffersson E. Formulation of enteral
puestos de sabor agradable y trabajar conjunta- hydrochlorothiazide suspension for premature infants.
mente con el resto del personal sanitario para Eur J Pharm. 1994; 4: 65-70.
resolver los problemas que van surgiendo. A ni- 12. Allern LV, Erickson III MA. Stability of labetalol
vel ambulatorio es preciso aportar toda la docu- hydrochloride, metoprolol tartrate, verapamil hydroch-
mentacin que se requiere, tanto para la familia loride and spironolactone with hydrochlorothiazide in
como para los compaeros, para la continua- extemporaneously compounded oral liquids. Am J
cin del tratamiento y estar a disposicin de las Health-Syst Pharm. 1996; 53: 2304-9.
consultas que puedan surgir para resolver cual- 13. Nahata M, Morosco RS, Hipple T. Stability of spirono-
quier duda y crear una relacin en beneficio del lactone in an extemporaneously prepared suspension
paciente al que se est atendiendo. at two temperatures. Ann of Pharm. 1993; 27: 1198-9.
178
10.qxd 28/9/11 17:16 Pgina 179
14. Salgado AC, Rosa ML, Duarte MA, Almeida AJ. Stabi- 24. Montazeri H, Romanick M, Desai S, Lavasanifar A. Ef-
lity of spironolactone in an extemporaneously prepa- fect of buffer and antioxidant on stability of a mercap-
red aqueous suspension: the importance of microbio- topurine suspension. Am J Health-Syst Pharm. 2008;
logical quality of compounded paediatric formulations. 65: 441-7.
EJHP-Science. 2005; 11: 68-73. 25. Erramouspe J. Extemporaneous preparation of caf-
15. Allern LV, Erickson III MA. Stability of acetazolamide, feine citrate for recurrent neonatal apnoea. Hospital
allopurinol, azathioprine, clonazepam and flucytosine Pharmacy. 1987: 22; 578-9.
in extemporaneously compounded oral liquids. Am J 26. Cober MP, Johnson CE. Stability of an extemporane-
Health-Syst Pharm. 1996; 53: 1944-9. ously prepared alcohol-free Phenobarbital suspen-
16. McElhiney LF. Compounded Medications in a Hos- sion. Am J Health-Syst Pharm. 2007; 64: 644-6.
pital Setting: Patient Counseling and Staff Education. 27. Jover A, Mrquez JF, Gonzlez MD, Pitaluga L, Selva J.
IJPC. 2005; 13: 224-9. Anlisis de la estabilidad de dos suspensiones orales
17. Escribano MJ, Torrado S, Torrado JJ. Estudio de es- de carbamazepina. Farm Hosp. 2011; 35: 28-31.
tabilidad de soluciones acuosas de captopril en con-
centracin de 1 mg/ml. Farm Hosp. 2005; 29: 30-6. LIBROS RECOMENDADOS
18. Berger-Gryllaki M, Podilsky G, Widmer N, Gloor S,
Jew RK, Mullen RJ, Soo-Hoo W. Extemporaneous for-
Testa B, Pannatier A. The development of a stable oral
mulations. The childrens of Philadelphia. American
solution of captopril for paediatric patients. EJHP-
Society of Health-System Pharmacists: Bethesda;
Science. 2007; 13: 67-72.
2003.
19. Nahata MC, Morosco RS, Willhite EA. Stability of ni-
Taketomo CK, Hodding JH, Kraus D. Pediatric dosage
fedipine in two oral suspensions stored at two tempe-
handbook. Lexi-Comp: Hudson; 2009.
ratures. J Am Pharm Assoc. 2002; 42 (6): 865-7.
Grupo Espaol de Farmacia Peditrica. Formulacin ma-
20. Nahata MC, Morosco RS, Brady MT. Extemporaneous
gistral en pediatra. Societat Espaola de Farmacia
sildenafil citrate oral suspensions for the treatment of
Hospitalaria. 1. ed. Edika Med: Barcelona; 2004.
pulmonary hypertension in children. Am J Health-Syst
Pharm. 2006; 63: 254-7. Jackson M, Lowey A. Handbook of extemporaneous
preparation. A guide to pharmaceutical compounding.
21. Nahata MC, Morosco RS, Hipple TF. Stability of amio-
Pharmaceutical Press. 1. ed. Jackson (ed.); 2010.
darone in extemporaneous oral suspensions prepared
from comercial available vehicles. J Pediatr Pharm Atienza M, Martnez J, Marin R. Formulacin en farmacia
Pract. 1999; 4: 186-9. peditrica. 3. ed. Litografa sevillana: Sevilla; 2005.
22. Allern LV, Erickson III MA. Stability of baclofen, cap- Hidalgo FJ, Bermejo T, Garca B, de Juana P. Formulacio-
topril, diltiazem hydrochloride, dypiridamole and flecai- nes de medicamentos para pacientes con dificultades
nide acetate in extemporaneously compounded oral lide deglucin. 1. ed. Laboratorios Janssen-Cilag: Ma-
quids. Am J Health-Syst Pharm. 1996; 53: 2179-84. drid; 2005.
23. Elefante A, Muindi J, West K, Dunford L, Abel S, Papl- Trissel LA. Stability of compounded formulations. 2.
ham P, et al. Long-term stability of a patient-convenient ed. American Pharmaceutical Association: Washing-
1 mg/ml suspension of tacrolimus for accurate mainte- ton; 2000.
nance of stable therapeutic levels. BMT. 2006; 37: Callabed J. Frmulas magistrales en Pediatra. Say-
781-4. mon: Barcelona; 2011.
179
11.qxd 28/9/11 17:21 Pgina 180
URGENCIAS EN PEDIATRA. INTOXICACIONES

11
Esteban Valverde Molina, Betsab Cliz Hernndez y Miguel ngel Conesa Muoz
Introduccin 180 Intoxicaciones por plaguicidas 199

Respecto a las intoxicaciones 182 Insecticidas 200
Tratamiento general de las intoxicaciones 182 Herbicidas 201
Primeras medidas en caso de intoxicacin 183 Otras intoxicaciones 202
Medidas en el medio hospitalario 183 Monxido de carbono 202
Intoxicaciones medicamentosas ms habituales 193 Etanol 203
Paracetamol 193 Metanol y etilenglicol 203
Salicilatos 194 Intoxicacin por drogas ilegales 204
AINE 195 Intoxicaciones por plantas 208
Anticatarrales 196 Sustancias altamente txicas 208
Intoxicaciones ms frecuentes por productos Atencin farmacutica 208
del hogar 198 Bibliografa 209
Normas generales de aplicacin en el domicilio
en caso de intoxicacin 198
Productos que contienen sustancias qumicas
potencialmente txicas y de uso frecuente
en el hogar 198
INTRODUCCIN macuticos especialistas en el rea de urgen-

Los servicios de urgencias hospitalarias se ca- cias.
racterizan por ser una de las unidades ms
ocupadas y complejas, con una elevada presin En las urgencias peditricas se complica an
asistencial, necesidad de respuesta rpida, ma- ms la atencin con mltiples clculos, dosifi-
nejo de frmacos de alto riesgo, mltiples cacin en funcin de la edad y del peso, adap-
patologas, alta rotacin de residentes y en tacin de formas farmacuticas a pediatra por
muchas ocasiones informacin clnica-farma- enfermera, falta de informacin en ciertas in-
colgica incompleta. dicaciones y posologa peditrica. As, respecto
al uso off-label de la medicacin de urgencias
Confluyen muchos factores que aumentan el peditricas, Morales-Carpi et al (2) describieron
riesgo de generar iatrogenia, por lo que se su experiencia. Analizaron 667 prescripciones,
convierten en una unidad diana, susceptible de de las cuales 338 eran off-label: 82 no conten-
realizar atencin farmacutica. En adultos el an informacin sobre nios o estaban con-
potencial del farmacutico en urgencias queda traindicadas; en 111 el frmaco se utiliz para
patente a travs de mltiples publicaciones; una indicacin diferente de la autorizada; su
as, se han comparado las tasas de error antes uso no coincida con los rangos de edad reco-
y despus de la incorporacin de un farmacu- mendados en 16; y la frecuencia o la dosis eran
tico logrndose una reduccin del 66,6% (1). distintas en 129. Los principales frmacos im-
En Espaa destaca el grupo FASTER (Grupo de plicados fueron: ibuprofeno, paracetamol,
trabajo de Atencin Farmacutica en Urgen- amoxicilina, salbutamol, dextrometorfano,
cias), creado en el ao 2006 y cuyo objetivo domperidona y montelukast. Lifshiftz et al (3) re-
es apoyar y animar la participacin de los far- alizaron una revisin de los antdotos empleados
180
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Urgencias en pediatra. Intoxicaciones
Problemas respiratorios Destacan: asma, bronquitis, bronquiolitis, neumona y laringitis. La mayora de estos proble-
mas se debe al agravamiento de un resfriado. Los nios con padres fumadores presentan
ms posibilidades de tener problemas respiratorios. Dependiendo de la enfermedad y del
grado, se aplica un tratamiento diferente: agonistas 2-adrenrgicos, corticoides, antibiti-
cos, mucolticos, antitusgenos, etc.
Sndrome febril Suele tener un inicio agudo y dura menos de 1 semana. Puede ser de origen biolgico o de
origen fsico, infecciones, alergias, etc. El origen infeccioso es el ms importante y la infec-
cin vrica la ms frecuente. Existe una correlacin directa entre el valor numrico de la
temperatura y el riesgo de enfermedad grave
Lesiones cutneas La ms comn es la dermatitis atpica, eccema muy comn en nios muy pequeos que
suele resolverse al llegar a los 36 meses. Otras son la dermatitis eccematosas y la escabio-
sis. El tratamiento depende del grado de las lesiones: desde lociones calmantes, jabones
suaves o vendajes hasta corticoides tpicos
Gastroenteritis Es la causa ms frecuente de vmitos en la poblacin infantil. No suele durar mucho y es

ms molesta que peligrosa. Los vmitos y la diarrea pueden deshidratar especialmente a
los lactantes. La causa ms comn es un virus que infecta el tubo digestivo. Se recomienda
pasar 1 o 2 das tomando slo suero oral y poco a poco ir introduciendo una dieta blanda y
muchos lquidos
Traumatismos Traumatismo craneal, lesiones torcicas y traumatismo abdominal. Lo ms frecuente es la

cada casual, la cada de altura y accidentes de trfico y/o atropellos
Heridas Magulladuras, raspones y brechas. Suelen ser heridas lineales y poco profundas
Clicos Dolor abdominal inofensivo que suele comenzar a las 2-4 semanas de vida y desaparece
hacia los 3 meses. Aparecen a diario al atardecer y duran 3-4 horas. Desaparecen espont-
neamente. Son de origen desconocido (tal vez se deban a espasmos de los intestinos, pero
no hay pruebas de ello). No se administran medicamentos
Otitis Inflamacin persistente de la mucosa que recubre el odo medio y que produce una exuda-
cin lquida. Causas: infecciones frecuentes del odo, vegetaciones, obstruccin infecciosa
de la trompa de Eustaquio, etc. Si hay una infeccin se tiene que tratar con antibitico du-
rante al menos 1 mes; si son vegetaciones hay que extirparlas
Intoxicaciones Se desarrolla este apartado a lo largo de todo el captulo
Tabla 1. Patologas ms frecuentes en urgencias peditricas
en pediatra de acuerdo con la lista y las reco- ditricas. El primer lugar lo ocupan los snto-
mendaciones del International Programme on mas digestivos (vmitos, diarrea y apendicitis)
Chemical Safety. De los 77 antdotos estudiados con el 30,2%; los siguen accidentes (traumatis-
slo 31 (40,3%) estn autorizados en nios; el mo craneal, intoxicaciones y contusiones ml-
resto, 46 (59,7%), son off-label, de los que 32 son tiples), con el 15,3%, problemas respiratorios
antdotos y 14 no estn comercializados para ni- (asma, bronquiolitis, laringitis y neumona), con
os. Algunos ejemplos de frmacos cuyo uso no el 12,5%, procesos neurolgicos (convulsin fe-
es apropiado en nios son: flumazenilo, pralido- bril, convulsin, cefalea y migraa), con el 10%,
xima, atropina y protamina. y sndrome febril (9,8%). En la tabla 1, de acuer-
do con la Sociedad Espaola de Urgencias de
Gallinas et al (4) analizaron los diagnsticos Pediatra, se comentan brevemente algunas de
ms frecuentes en su servicio de urgencias pe- las patologas ms frecuentes (5).
181
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Respecto a las intoxicaciones jan de ser un problema universal y, aun cuando

En octubre del ao 2008 el Grupo de Trabajo en la mayora de los casos no revisten grave-
de Intoxicaciones de la Sociedad Espaola de dad y no es necesaria la intervencin mdica,
Urgencias de Pediatra cre el Observatorio To- constituye un motivo frecuente de consulta y
xicolgico, del que forman parte 33 hospitales hay que realizar una valoracin inicial para ac-
espaoles. tuar en consonancia y prescribir un tratamien-
to adecuado, ya que, como en otras emergen-
Al comparar los estudios multicntricos realiza- cias mdicas, la rapidez en instaurar el
dos por este grupo de trabajo (6) (el primer es- tratamiento puede ser el motivo del xito.
tudio multicntrico se hizo en el ao 2001 y el
ms reciente desde octubre de 2008 hasta oc- Ante una posible intoxicacin la familia en
tubre de 2009) se encontraron dos grupos de principio debe pedir ayuda a su Centro de Sa-
edad principalmente implicados en las intoxica- lud, Oficina de Farmacia, telfono de emergen-
ciones con sus causas: < 5 aos (intoxicacin cia (112), Centro de Informacin Toxicolgica
accidental y dosificacin errnea) y > 12 aos del Instituto Nacional de Toxicologa (91 562
(sustancias txicas con fines recreacionales, al- 04 20), etc., y seguir las recomendaciones que
cohol, drogas ilegales y frmacos con fines au- se le sugieran.
tolticos). Las sustancias txicas que con mayor
frecuencia generan consultas siguen siendo los Si como farmacuticos se nos realiza una con-
frmacos (56%); los antitrmicos, y en especial sulta relacionada con una posible intoxicacin,
el paracetamol, suponen el 13% del total de las en primer lugar debemos procurar tranquilizar
intoxicaciones. En segundo lugar estn los pro- a los familiares y seguidamente obtener toda
ductos del hogar, que alcanzan el 19%. En tercer la informacin posible que nos oriente sobre el
lugar se encuentra el etanol, que en la actuali- accidente, ya que, de acuerdo con ella, junto
dad presenta un ascenso destacable. con la sintomatologa que presente el nio,
queda condicionada la actuacin que se ha de
En el campo de la toxicologa son importantes seguir y, en caso necesario, la atencin espe-
los detalles ms simples, como los instrumen- cializada. Esta informacin puede contribuir a
tos para medir las formas farmacuticas lqui- la ms rpida y acertada indicacin del trata-
das. En un estudio (7) se midieron las dosifica- miento.
ciones realizadas por los padres con distintos
instrumentos y se hallaron sobredosificacio- Se deben formular las siguientes preguntas:
nes, principalmente al emplearse vasitos con y
sin marcas en comparacin con goteros, cu- Cundo? Es decir: estimar el tiempo trans-
charas y jeringas va oral. currido desde la exposicin, ya que las medi-
das que se han de tomar pueden ser diferen-
De acuerdo con Johansson e Ingelman-Sund- tes.
berg. (8), tambin hay que considerar parmetros
como la susceptibilidad individual a la toxicidad Dnde? El lugar donde se ha producido la
medioambiental, a los agentes qumicos y a los intoxicacin puede sugerir el tipo de agente.
frmacos, que estn en cierta medida determina-
dos por el polimorfismo del metabolismo enzi- Cmo? La va de exposicin o entrada debe
mtico, en particular por el citocromo P450. ser identificada; no hay que descartar que
pueda estar implicada ms de una va.
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS
INTOXICACIONES Con qu sustancia y qu cantidad ha sido la
Aunque la mayora de las intoxicaciones son responsable de la intoxicacin? Es muy im-
involuntarias y de carcter leve, no por ello de- portante porque las medidas que se vayan a
182
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tomar o el tratamiento pueden ser diferen- requerir la reanimacin cardiopulmonar me-

tes. As, se puede estimar que en el caso de diante respiracin boca a boca y masaje car-
lquidos un sorbo de un nio de 3 aos es daco externo.
aproximadamente de 5 ml, de 10 ml para un
nio de 10-12 aos y para un adolescente de Despus de esta primera fase de atencin ur-
unos 15 ml. En la exposicin a vapores o ga- gente el facultativo debe hacer una evaluacin
ses se puede usar como parmetro indicati- clnica enfocada principalmente a verificar el
vo la duracin de la exposicin. estado del sistema respiratorio, las alteracio-
nes metablicas y el SNC y medir el estado de
Resultan tambin importantes en la recogida conciencia a travs de escalas como la de Glas-
de informacin: conocer los posibles trata- gow. La siguiente fase, una vez mantenidas
mientos con medicamentos en el domicilio, la dentro de lo posible las constantes vitales, con-
inspeccin y recogida de posibles envases siste en eliminar la mayor cantidad de txico,
abiertos, embalajes, medicamentos al alcance para lo cual se debe prevenir la absorcin e in-
o su presencia, jeringuillas, etc. crementar su excrecin y el uso de antdotos o
antagonistas si est indicado.
Primeras medidas en caso de intoxicacin (9)
Son las siguientes: Medidas en el medio hospitalario
REALIZAR LOS TRATAMIENTOS DE SOPORTE
Retirar al nio del lugar de la intoxicacin, Y/O REANIMACIN ADECUADOS
sobre todo en caso de exposicin a gases o DISMINUIR LA ABSORCIN
vapores irritantes. Si el contacto con el txico se ha producido
por va oftlmica se debe realizar un lavado
Si el contacto ha sido con piel o mucosas, con solucin salina fisiolgica o agua estril
realizar lo ms rpido, incluso antes del tras- durante 15-20 minutos; si ha sido por va rectal
lado a centros mdicos, un lavado abundan- se administran enemas; y por va parenteral se
te con solucin salina o agua. practican incisiones locales y succin. En caso
de contacto con el txico por va cutnea hay
En caso de ingestin va oral, lavar la boca que quitar la ropa y realizar un lavado a fondo
con agua por si quedaran restos en ella y se- con agua y jabn.
guidamente evacuar el contenido gstrico
para disminuir la posible cantidad de txico Emesis
que se va a absorber. Hay que tener en cuen- Los casos ms frecuentes de intoxicaciones se
ta que si la intoxicacin se ha producido por producen por va digestiva, en cuyo caso se pue-
ingestin de custicos lo mejor es no hacer den utilizar distintos mtodos para disminuir la
nada y trasladar lo ms rpido posible al ni- absorcin, como emesis forzada, lavado gstrico
o a un hospital. y/o administracin de carbn activo, aunque en
la actualidad hay ciertas controversias.
En caso de picaduras por animales veneno-
sos, aplicar hielo local en el lugar de la mor- La emesis forzada se puede llevar a cabo con
dedura/picadura y un torniquete cerca de la un estmulo mecnico de la faringe, prctica-
misma. mente en desuso, o con la administracin de
jarabe de Ipecacuana (no existen preparados
Si el paciente est inconsciente, procurar comerciales; se prepara frmula magistral),
mantener permeables las vas respiratorias, mtodo eficaz que induce el vmito en el 80-
es decir, colocarle en posicin ventral con la 90% de los casos. Su uso est indicado siem-
cabeza hacia un lado y cubierto para evitar pre que no hayan transcurrido ms de 30-
la prdida de calor; eventualmente se puede 40 minutos tras la ingestin. Quizs su utilidad
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fundamental sea su empleo como descontami- ms de 1 hora desde la intoxicacin; pasado es-
nacin gstrica en el domicilio del paciente. te tiempo no hay estudios clnicos controlados
que apoyen o excluyan su uso. Determinadas
Las dosis recomendadas son las siguientes: sustancias, como litio, plomo, hierro, alcoholes,
cianuros e hidrocarburos, no son adsorbidas
Nios de 6-12 meses: 5-10 ml seguidos de por el carbn, por lo que en estos casos su em-
120-240 ml de agua. pleo no est indicado. Tambin est contraindi-
Nios de 1-12 aos: 15 ml seguidos de 120- cado en caso de prdida de conciencia por par-
240 ml de agua. te del paciente con va area no protegida.
Mayores de 12 aos: 15-30 ml seguidos de
240 ml de agua. Las dosis recomendadas son las siguientes
(10):
La respuesta ocurre aproximadamente a los
20 minutos de la ingestin; si no se produce el Adultos: dosis inicial de 50 g; a las 2 horas si
vmito la dosis se puede repetir a los 20-30 es necesario se pueden administrar 12,5 g/
minutos. hora.
Nios: dosis inicial de 1 g/kg seguido de
Su uso est contraindicado en los siguientes 0,5 g/kg c/2-4 horas.
casos:
Se administra suspendido en una cantidad su-
Coma, convulsiones o alteracin del nivel de ficiente de agua para que se forme una especie
conciencia. de papilla, con una concentracin aproximada
Ingestin de sustancias corrosivas. del 20%.
Ingestin de barnices, hidrocarburos, etc.,
por su potencial posibilidad de aspiracin. Lavado intestinal
Intoxicacin por antihistamnicos. No debe usarse de forma rutinaria en el trata-
Si existe obnubilacin, convulsiones o coma. miento de pacientes intoxicados; la tcnica
consiste en la instilacin de grandes volme-
A nivel hospitalario la emesis se utiliza poco; nes de lquidos (soluciones electrolticas con
resultan preferibles el lavado gstrico y la ad- polietilenglicol) que inducen la formacin de
ministracin de carbn activo. Sin embargo, en unas heces lquidas y por tanto la expulsin f-
el medio extrahospitalario puede ser una tcni- sica del contenido intestinal, reduciendo as la
ca eficaz como primera medida. absorcin de los agentes txicos. Se puede uti-
lizar la solucin evacuante de Bohm a las si-
Lavado gstrico guientes dosis:
Se hace siempre que est indicado; es la medi-
da preferida a nivel hospitalario. Se realiza ad- Nios de 6 meses-6 aos: 500 ml/hora.
ministrando agua tibia o soluciones salinas a Nios de 6-12 aos: 1.000 ml/h.
travs de sonda. Adolescentes y adultos: 1.500-2.000 ml/hora.
Administracin de sustancias adsorbentes, La administracin debe prolongarse hasta que el

como el carbn activo lquido que salga por el orificio anal sea limpio.
No disponible comercialmente (se puede con-
seguir como frmula magistral), su utilidad ra- AUMENTO DE LA EXCRECIN
dica en que produce una adsorcin del agente Para aumentar la excrecin se pueden utilizar
intoxicante y por tanto reduce la absorcin a las vas renal (diuresis alcalina y diuresis forza-
nivel gastrointestinal. Su administracin debe da) o extrarrenal (hemoperfusin, hemodilisis,
considerarse siempre que no haya trascurrido hemofiltracin, etc.) (11).
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DEPURACIN RENAL ADMINISTRACIN DE ANTDOTOS

La diuresis alcalina es una de las tcnicas ms O ANTAGONISTAS
utilizadas, aunque su aplicacin requiere exper- Antdoto es una sustancia qumica cuya fun-
tos (nefrlogos y UVI). Slo es aplicable a sus- cin consiste en contrarrestar los efectos de
tancias o medicamentos que se eliminen inal- un veneno, una toxina o un qumico, y es anta-
terados por va renal y que se encuentren gonista toda sustancia, natural o sinttica, que
parcialmente ionizados. se une a los receptores del organismo en cues-
tin bloquendolos contra la accin de los ago-
Consiste en administrar soluciones de bicarbo- nistas. En ambos casos se trata de productos
nato sdico en bolus o en perfusin para llevar que a travs de diversos mecanismos impiden,
el pH urinario a cifras de 7,5-8. Estos valores mejoran o revierten algunos signos y sntomas
de pH permiten eliminar por va renal txicos de las intoxicaciones.
como salicilatos, fenobarbital, etc.
El nmero de antdotos actualmente disponible
DEPURACIN EXTRARRENAL es muy limitado en comparacin con la gran
Siempre la realiza personal muy especializado; cantidad de sustancias que pueden ocasionar
como tcnicas se pueden aplicar las siguientes: una intoxicacin; adems ninguno est exento
de efectos secundarios, con lo que hay que va-
Dilisis peritoneal: superada por otros tipos lorar el ratio riesgo/beneficio para el paciente,
de dilisis, hoy da no tiene aplicacin en in- y no se puede olvidar que, si escaso es el n-
toxicaciones agudas. mero de antdotos, an resulta ms escasa su
experiencia en la poblacin peditrica.
Hemodilisis: para que la tcnica sea eficaz
el txico debe tener alta hidrosolubilidad, En la tabla 2 se resumen los antdotos/antago-
peso molecular menor de 600, unin a pro- nistas ms habituales con sus indicaciones, do-
tenas plasmticas menor del 60% y volu- sis y efectos secundarios.
men de distribucin menor de 1 l/kg. Est in-
dicada en las intoxicaciones agudas por PREVENCIN DE INTOXICACIONES
metanol o etilenglicol, que cursan con tras- Es la mejor y ms til medida al alcance de pe-
tornos visuales, metablicos y neurolgicos. diatras y padres; para ello se recomiendan las
Tambin tiene indicacin en intoxicaciones siguientes medidas (9):
por teofilina, barbituratos de accin larga y
litio. Conservar los frmacos y/o sustancias en el
envase original y tambin el prospecto infor-
Hemoperfusin: tcnica ms iatrognica, mativo.
consiste en hacer pasar la sangre por filtros
que contienen sustancias adsorbentes, como Conservar el mnimo nmero de frmacos
el carbn activo, resinas o amberlita. Es efi- posible en casa y guardarlos en lugares inac-
caz para eliminar teofilina, barbitricos de cesibles, cerrados con llave (nunca en la me-
accin corta, quinidina, carbamacepina y silla de noche; hay que vigilar los bolsos de
metotrexato. mano, los armarios abiertos y la nevera).
Hemofiltracin: tcnica de uso bastante limi- Conocer la posibilidad de intoxicacin por

tado, da buenos resultados en los casos de los frmacos y los ms peligrosos.
intoxicacin por litio.
Plasmafresis: su empleo tiene un carcter No guardar medicamentos una vez finaliza-
excepcional; resulta til en intoxicaciones dos los tratamientos y no automedicar a los
por digital y hormonas tiroideas. nios.
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AGENTE TXICO ANTDOTO INDICACIN Y POSOLOGA PEDITRICA COMENTARIOS
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Amanita phalloides SILIBININA - Intoxicacin por Amanita phalloides. - Infusin i.v. durante 2 h, previa disolucin del contenido del
Legalon Sil - Hepatopatas txicas y metablicas vial en 35 ml de SF o SG5%. La solucin reconstituida contiene
Vial 350 mg - Infusin i.v.: 20 mg/kg/da, repartidos en 4 infusiones de 2 h 10 mg/ml y estabilidad de 6 h
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dejando un intervalo de 4 h entre infusin. Esta pauta se seguir - Si necesaria hemoperfusin o hemodilisis, realizarla en los
durante varios das hasta desaparicin completa de los sntomas periodos libres de infusin
PENICILINA G SDICA - Intoxicacin por Amanita phalloides y otras setas hepatotxicas - Precaucin en alrgicos a penicilina
Penibiot - Dosis i.v.: 300.000 UI/kg/da/4 h o en perfusin continua: 12.500-
Vial 1,2 y 5 M UI 17.500 UI/kg/hora. Se puede dar conjuntamente con silibinina
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Antagonistas del calcio GLUCONATO CLCICO - Reversin de los efectos cardiovasculares en intoxicacin - Monitorizar la concentracin de calcio srico
Suplecal por antagonistas del calcio y en betabloqueantes - Tanto gluconato como el cloruro se pueden administrar va i.v.
Amp 10% 10 ml - Gluconato clcico 10%: 0,6 ml/kg. Mximo 30 ml o Cloruro clcico directa, pero muy lentamente. Tambin se puede administrar
10%: 0,2 ml/kg. Mximo 10 ml en infusin i.v.
Anticoagulantes FITOMENADIONA - Intoxicacin por anticoagulantes orales - Si no hay problemas de tolerancia se administra va oral, ya
orales: acenocumarol Konakion - Va oral, i.v., i.m.: en nios de 1 a 5 mg que la va i.v., aunque tiene un comienzo de accin ligeramente
warfarina Amp 2 mg parenteral - Si sangrado activo o INR > 20%: asociar plasma fresco congelado. El superior, produce con mucha frecuencia reacciones
Amp 10 mg parenteral tto puede ser de 3-5 das. Los rodenticidas tambin pueden producir anafilactoides y la va i.m. puede producir hematomas
Amp 10 mg oral efectos anticoagulantes; en general no suele ser necesario el uso - Las ampollas i.v. pueden emplearse por va oral
inicial de vitamina K (control INR y TP a las 24-72 h)
Antidepresivos FISOSTIGMINA - Intoxicacin por frmacos con efectos anticolinrgicos (atropina, - Debido a los efectos adversos potencialmente graves, el uso
tricclicos (ATC) Anticholinum neurolpticos, antiparkinsonianos, belladona, ATC) rutinario de fisostigmina es controvertido
Amp 2 mg/5 ml - Convulsiones refractarias o arritmias que no responden - La atropina se usa para revertir los efectos colinrgicos de la
Medicamento extranjero a tratamientos convencionales fisostigmina
- Dosis i.v.: 0,02 mg/kg/dosis (mx. 0,5-1 mg). Infusin en 5-10 min - Precauciones: asma, infarto agudo de miocardio reciente,
diluido en 10 ml de SF y bajo monitorizacin estrecha. Puede epilepsia, hipotensin, parkinsonismo y vagotoma
repetirse la dosis a los 15-30 min (mx. dosis 2 mg)
BICARBONATO - Administracin de bicarbonato sdico en las intoxicaciones - La alcalinizacin de la orina puede ser peligrosa en pacientes
SDICO polimedicamentosas con participacin de ATC y/o neurolpticos que con problema renal y con compromiso cardaco y respiratorio
- 1 M (1,4%): Amp 10 ml originen arritmias y/o convulsiones - En acidosis metablica severa que acompaa a las
- 1/6 M: Frascos 250 ml - Como alcalinizante de la orina intoxicaciones por metanol, etilenglicol, como medida
- Dosis inicial: 1-2 mEq/kg iv, seguido de la dosis necesaria para coadyuvante, adems del antdoto (etanol o fomepizol)
mantener pH: 7,45-7,55. Se debe disminuir progresivamente cuando
las alteraciones electrocardiogrficas se normalicen, para evitar la
hipernatremia, alcalosis y sobrecarga hdrica secundaria
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Antidiabticos orales GLUCOSA - Intoxicacin por hipoglucemiantes orales, insulina - Actualmente no se dispone de Glucosmon R50 ni R33, por lo
Vial 50% 10 ml - Dosis: 1 g/kg de glucosa i.v. que se ha tenido que recurrir a frmulas magistrales
Frmula magistral
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OCTETRIDO - Intoxicacin por sulfonilureas (uso compasivo). Paciente que - La dosis y la duracin del tto. Vara de un paciente a otro,
Sandostatin persiste hipoglucmico a pesar de la alimentacin oral y de la dependiendo de la cantidad y vida media de la sulfonilurea
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Amp 50 mcg/ml administracin de glucosa iv a 1 g/kg - Efectos secundarios en terapia aguda: irritacin local o dolor
Nevera - Dosis (i.v. o .s.c.): 50 g en adultos y 1-1,25 g/kg en nios, cada 6- en el sitio de la inyeccin, vmitos, diarrea, esteatorrea,
12 h molestias abdominales
Antipsicticos BIPERIDENO - Revierte movimientos distnicos inducidos por las fenotiazinas Efectos secundarios: sequedad de boca, visin borrosa
Akineton - Va i.v. o i.m.: 0,04-0,1 mg/kg. Se puede repetir la dosis a los 30 min cansancio, vrtigo; si la dosis es ms elevada produce agitacin,
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Amp 5 mg/ml y comp confusin, alucinaciones, delirio, cefalea e insomnio

2 mg
DANTROLENO - Sndrome neurolptico maligno (uso compasivo) - Reconstituir el vial con 60 ml de API que vienen en el kit
Dantrium Intravenous - Hipertermia maligna - Concentracin obtenida: 0,3 mg/ml. Administrar esta
Vial 20 mg nevera - Los datos descritos para la crisis de hipertermia maligna en nios concentracin
son de 1 mg/kg i.v., puede repetirse hasta dosis mxima 10 mg/kg - Irritante si hay extravasacin
cido fluordrico GLUCONATO CLCICO - Quemaduras dermatolgicas (tratamiento tpico con gel - Las inyecciones de gluconato clcico no deberan de usarse
Suplecal de gluconato clcico para exposicin con HF < 20%) en el rea de los dedos
Amp 10%10 ml - Inyecciones subcutneas de gluconato clcico para exposiciones - Contraindicado si calcio inico >1,5 mmol/l. Un aporte rpido
a HF > 20% de calcio puede provocar vasodilatacin con hipotensin,
- En caso de ingestin: (ver antagonistas del calcio) bradicardia, arritmias e incluso paro cardaco
Bloqueantes NEOSTIGMINA - Revierte el bloqueo neuromuscular de curarizantes no - En administracin i.v. de neostigmina, se debe prevenir una
neuromusculares Neostigmina Braun despolarizantes. No efectivo para succinilcolina (bloqueo posible respuesta vagomtrica excesiva, con la administracin
Prostigmine despolarizante) de 20 g/kg de Atropina por va i.v. 5 min antes
Amp 0,5 mg/ml - Nios: 0,025-0,08 mg/kg/dosis; va i.v. lenta - Precaucin en asmticos
Anticolinrgicos FISOSTIGMINA - Intoxicacin grave por anticolinrgicos - Como enlentecen el vaciamiento gstrico, el carbn activado
Anticholium - Tratamiento: Ver Antidepresivos tricclicos es eficaz hasta las 6 h tras la ingesta
Amp 2 mg/5 ml
Medicamento extranjero
Tabla 2. Uso de antdotos/antagonistas en las intoxicaciones ms frecuentes
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Arsnico DIMERCAPROL: Intoxicacin por arsnico con concentracin > 7 mg/dL en plasma, - Monitorizar por si aparece hipertensin, taquicardia,
BAL 100 mcg/dl en orina, o sntomas severos gastrointestinales hipertermia o urticaria
Amp 100 mg/2 ml y/o pacientes inestables. - El tto previo con antihistamnicos puede disminuir los efectos
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Medicamento extranjero - Dosis: 3 mg/kg cada 4 h, 2 das y despus se contina cada 12 h, secundarios (frecuentes 50% casos) Otros: fiebre, vmitos,
durante 7 das hipertensin, taquicardia, convulsiones, dolor
- Contraindicado en: dficit de glucosa- 6-fosfato DH, alrgicos
a los cacahuetes, por estar preparado en una solucin
de aceite de cacahuetes
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Benzodiacepinas FLUMAZENILO - Revierte los efectos sedantes de las benzodiacepinas - La accin del flumazenilo es ms corta que la de las
Anexate Flumazenilo < 1 ao: experiencia insuficiente benzodiacepinas; repetir dosis de flumazenilo en caso
Amp 0,5 mg/5 ml > 1 ao: dosis inicial: 0,01 mg/kg (hasta 0,2 mg) i.v. durante 15 s. Si no necesario
y Amp 1 mg/10 ml reacciona tras 4 s, repetir dosis inicial a intervalos de 60 s (hasta - Contraindicado en pacientes con convulsiones y pacientes
mx. 4 veces) y hasta dosis mx. total de 0,05 mg/kg o 1 mg con sobredosis de antidepresivos cclicos
Betabloqueantes ISOPRENALINA - Inversin de bradicardia e hipotensin - No usar por va i.v. directa

Aleudrina - Infusin i.v. 0,05-2 mcg/kg/min
Amp 0,2 mg/ml
Nevera
GLUCAGN - Inversin de bradicardia insensible a isoproterenol - El glucagn activa el sistema adenilato-ciclasa en un lugar
Glucagen Hypokit - Dosis i.v.: en nios 0,05-0,1 mg/kg en bolo de 1 min (2 a 5 mg) distinto que el isoproterenol
Vial 1 mg + jeringa 1 ml - Si no hay respuesta se podra administrar 10 mg. Tiene una vida - Administrar glucosa i.v. para tratar la hipoglucemia
Nevera media corta por lo que quiz sea necesario administrarlo en
perfusin continua iv una vez que se consigue el efecto deseado a
0,04 mg/kg/h (mx. 10 mg/h). Puede ser necesario durante 48 h
Cianuro HIDROXICOBALAMINA: - Empezar tratamiento con los primeros sntomas de toxicidad si se - Reconstituir el vial de 2,5 g con 100 ml de SF. No agitar.
Cyanokit conoce exposicin Utilizar siempre el filtro del kit
Vial 2,5 g - Dosis inicial: 70 mg/kg en 15 min va i.v. (Sin exceder los 5 g). - Estabilidad: 6 h entre 2 C-40 C una vez reconstituido
Medicamento extranjero Repetir si es necesario la misma dosis en 15 min para pacientes
sumamente inestables hasta en 2 h segn el estado del paciente.
Dosis mx.: 140 mg/kg sin exceder los 10 g
Cobre PENICILAMINA - Intoxicacin sintomtica por cobre - Su capacidad quelante es inferior a los dems, aunque
Cupripen - Dosis v.o.: 100 mg/kg/da a 30 mg/kg/da complementa la accin de los otros quelantes y adems posee
Cpsulas 50 mg - Dosis mxima en nios 1 g/da efectos secundarios potencialmente graves. Por todo ello, se
y 250 mg - No sobrepasar 40 mg/kg/da en tratamientos a largo plazo considera un antdoto de 2. lnea. Poca experiencia con la
- Tambin en intoxicacin por Pb, Zn, Cu, As, Hg y Au terapia de quelacin en la ingestin aguda
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Etilenglicol ETANOL - Niveles sricos etilenglicol > 20 mg/dL o fuerte sospecha de ingesta - El fomepizol en comparacin con el etanol no induce
Alcohol absoluto - Dosis inicial 10 ml/kg de etanol 10% en SG5% iv a pasar en 1 h depresin del SNC y no necesita monitorizacin de su
Amp 7.8 g/10 ml - Dosis de mantenimiento: 1 ml/kg/h de etanol 10% hasta nivel concentracin pero posee un valor elevado de compra, es un
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Frmula magistral de etanol sanguneo de 100 mg/dl medicamento extranjero y se posee menos experiencia clnica
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FOMEPIZOL - Dosis inicial: 15 mg/kg seguido de 4 dosis de 10 mg/kg cada 12 h.

Formepizol OPI Posteriormente 15 mg/kg cada 12 h hasta que las concentraciones
Vial 20 ml 5 mg/ml de etilenglicol o metanol sean inferiores a 20 mg/100 ml
Medicamento extranjero - Administracin en perfusin iv durante 30 min
Glucsidos digitlicos ANTICUERPOS ANTI- - Tratamiento de intoxicacin por digoxina o digitoxina (nivel srico - mg de Ac. Antidigotoxina = 80 x TBL
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DIGOXINA de digoxina > 10 ng/mL o ingestin de > 4 mg en nios) - TBL= C (ng/ml) x 5,6 x peso(kg) / 1000 en caso de intoxicacin
Digifab - Arritmia ventricular secundaria debido a digoxina o digitoxina crnica en los que se conoce la diginoxinemia (C)
Vial 40 mg - Hiperkalemia (K+ > 5 mEq/L en el marco de la toxicidad - TBL = mg de digoxina ingeridos x 0,8 (biodisponibilidad)
Nevera por digitales) en caso de intoxicacin aguda por va oral
Medicamento extranjero - Arritmias cardiacas, bradicardia progresiva - TBL = mg de digoxina administrados x 1 en caso
de intoxicacin por va parenteral
Heparina PROTAMINA - Sobredosis de heparina, hemorragia severa. Resulta menos eficaz - El efecto puede ser inmediato y durar 2 h
Protamina Hospira con las heparinas de bajo peso molecular - Monitorizar TP y tensin sangunea
Vial 50 mg/5 ml - Va iv lenta: 1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina si el - La dosis mxima a administrar por vez es de 50 mg en
Nevera tiempo desde la intoxicacin es menos de 15 min 5-10 min. Se puede diluir en 100 ml de SG5% o SF
- Si han pasado 30 min desde la intoxicacin, 0,5 mg de protamina y administrar en 10 min
por cada 100 UI de heparina - No administrar ms de 100 mg de protamina durante 2 h
Herbicidas bipirlicos: TIERRA DE FLLER Dosis: 1-2 g/kg. Aadir un volumen de 400 ml para obtener una No administrar en caso de insuficiencia renal, obstruccin o
paraquat y diquat Fllers Earth suspensin al 15%. Administrar tras lavado gstrico. Con la primera perforacin intestinal, vmitos, shock, trastornos electrolticos
Frascos de 60 g dosis puede administrarse sulfato de magnesio o manitol para o con ingesta de custicos
Medicamento extranjero provocar diarrea y vaciado intestinal. Se puede repetir la dosis hasta Compuesta por montmorilonita (silicato de aluminio puro
que aparezca en las heces hidrato) que puede contener polvo muy fino de calcita
Contraindicaciones: la administracin de oxgeno produce radicales (carbonato clcico)
libres, se comporta como un sustrato del txico
Hidrazida PIRIDOXINA Benadon - Antdoto en convulsiones y coma Isoniazida es una hidrazida

Amp 300 mg/2 ml - 25 mg/kg: 1/3 dosis va i.m. y el resto en infusin i.v. durante 3 h
Tabla 2 (cont.). Uso de antdotos/antagonistas en las intoxicaciones ms frecuentes
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Hierro DESFEROXAMINA - Si niveles sricos de hierro > 350 g/mL - Orina color vino- rosa indica que hay hierro libre
Desferin - Dosis: Va i.m.: 50 mg/kg/6 h. Mximo 6 g/24 h - Monitorizar tensin durante tratamiento
Vial 500 mg Va i.v.: 15 mg/kg/h. Mximo 6 g/24 h - til como complemento de
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las medidas empleadas habitualmente para combatir la intoxicacin

aguda por hierro (lavado gstrico, induccin al vmito, tto del shock
y correccin de la acidosis)
Insecticidas de ATROPINA - Bradicardia sintomtica por insecticidas de carbamatos - La midriasis no es un signo confiable de atropinizacin, ya que
carbamato Atropina Braun - Convulsiones mioclnicas, alucinaciones, debilidad, arritmia, su aparicin no es constante
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Amp 1 mg/ml salivacin excesiva, orina y defecacin involuntarias - Precaucin en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado,
y Amp 0,5 mg/ml - Dosis i.v./i.m.: 0,05-0,1 mg/kg/dosis (mnimo 0,1 mg, mximo 5 mg), enfermedad cardiovascular o embarazo
seguida de dosis repetidas cada 2-10 min o en infusin continua - Si se administra va iv, puede provocar arritmias en el paciente
(0,025 mg/kg/h), hasta que aparezcan los signos de atropinizacin: hipxico, por lo que se aconseja corregir la hipoxia
desaparicin de la broncorrea y del broncoespasmo, taquicardia, previamente o si no es posible, administrarla va i.m.
piel seca y rubicunda
Insecticidas ATROPINA - Bradicardia sintomtica por insecticidas organofosforados - La solucin de pralidoxima debe ser preparada
organofosforados Atropina Braun - Convulsiones mioclnicas, alucinaciones, debilidad, arritmia, extemporneamente mediante introduccin en el frasco
Amp 1 mg/ml salivacin excesiva, miccin y defecacin involuntarias de polvo de 10 ml de solvente
y Amp 0,5 mg/ml - 1.) Dosis de atropina: Ver Insecticidas de carbamato La pralidoxima debe administrarse preferiblemente antes de las
- 2.) Dosis pralidoxima: 25-50 mg/kg/dosis (mximo 2 g) a pasar 6 h de la intoxicacin. Es poco eficaz si se administra despus
PRALIDOXIMA en 30 min. En situaciones amenazantes para la vida se puede de las 36 h
Contrathion administrar en 2 min. Se puede repetir la dosis a las 2 h y cada - La toma de leche o de cuerpos grasos debe evitarse despus
vial 200 mg 6-12 h. Siempre est indicada despus de la atropina, nunca sola de una intoxicacin por insecticidas organofosforados
Medicamento extranjero colinestersicos
Metanol Etanol o fomepizol - Acidosis metablica asociada al consumo de metanol - Como primera medida, si no han transcurrido ms de 1-2 h
(Ver etilenglicol) - Niveles de metanol en sangre >20 mg/dL (6,2 mmoles/L) desde la ingestin, lavado gstrico y a continuacin iniciar el
- Cualquier paciente sintomtico con historia de ingesta de metanol tratamiento con etanol
- Objetivo: Niveles de etanol en sangre de 100-130 mg/dL
- Continuar terapia hasta que el nivel de metanol < 10 mg/dL
- El tratamiento con fomepizol se considera experimental
Metahemoblobizantes AZUL DE METILENO - Metahemoglobinemia, segn criterios clnicos o analticos Precauciones: ajuste en insuficiencia renal, proteger de la luz
(tintes de anilina, Amp 1% 10 ml Dosis i.v.: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de solucin al 1%). Se administra Si falla la terapia hay que descartar: dficit de glucosa 6-
nitrobenceno) Frmula magistral lentamente en 5 min, ejerciendo el efecto a los 30 min de su fosfato deshidrogenasa, dficit de NADH metahemoglobina
administracin. Se puede repetir una 2. dosis (1 mg/kg) a los 30- reductasa, exceso de azul de metileno con formacin paradjica
60 min, si no hay mejora o en casos de intoxicacin por ciertos de metahemoglobina, existencia de sulfohemoglobinemia
agentes, debido a su vida media prolongada (dapsona)
- La dosis total no debe sobrepasar los 7 mg/kg
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Monxido de carbono Oxgeno (O) - Cualquier sospecha de intoxicacin con CO Se ha postulado la utilizacin de oxgeno hiperbrico. Disminuye
(CO) - La administracin de oxgeno con una concentracin del 100% an ms la vida media del CO. Tras una intoxicacin aguda por
y una presin de 1 atm, reduce la vida media de la COHb de 4-6 h CO pueden aparecer secuelas neurolgicas tardas. Actualmente
a 40-80 min. El tratamiento debe mantenerse hasta que el paciente no existen directrices firmes para asegurar que es mejor que la
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est asintomtico y los niveles de COHb sean < 5% P normobrica en cuanto a la disminucin de secuelas
- En relacin con el equilibrio cido- base, se tratarn neurolgicas. Pero s se ha establecido una correlacin entre la
con bicarbonato slo los cuadros graves con un pH < 7,1 aparicin de dichas secuelas y las siguientes variables:
17:21
- Si acidosis metablica persistente (considerar intoxicacin exposicin al CO > 6 h, escala de Glasgow < 9, convulsiones,
concomitante con cianuro) P sistlica < 90 mmHg, elevacin de creatinfosfoquinasa
y leucocitosis y no se ha encontrado correlacin con la
concentracin de COHb
Mordedura de serpiente ANTIVENENO VIPERA - Diluir los 4 ml del vial en 100 ml de SF - Compuestos de inmunoglobulina Equina contra la vbora
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ASPIS - Infusin iv lenta (15 gotas/min o 50 ml/h) al comienzo europea

Viperfav Vial 4 ml - Tiempo total de perfusin: 1 h - Si reaccin alrgica al tratamiento, debe suspenderse
Medicamento extranjero - Si fuera necesario administrar otra dosis, se hara 5 h despus de la inmediatamente
Nevera 1. dosis
Opiceos NALOXONA ClH: - Revierte sntomas asociados a toxicidad severa por narcticos - Usar infusin continua si intoxicacin por opiceos de larga
Naloxone Kern Pharma naturales o sintticos. Coma de etiologa no filiada, con fines duracin (metadona). Compatible con SF y SG5%
Amp 0,4 mg/ml diagnsticos y teraputicos. Reversin de la depresin respiratoria - Nio neonato; dosis inicial 0,01 mg/kg (s.c., i.m.) y repetir cada
del recin nacido causada por la administracin de opioides a la 2-3 min si no hay respuesta satisfactoria
madre en el parto - En adolescentes adictos y embarazadas, el uso de naloxona
- Si peso < 20 kg o < 5 aos: 0,1 mg/kg. Repetir cada 2-3 min si es ser ms cauteloso por riesgo de sndrome de abstinencia
necesario grave y prdida fetal (inicio a 0,4 mg/dosis e ir incrementando
- Si peso > 20 kg o > 5 aos: 2 mg/dosis. Repetir cada 2-3 min si es de 0,1 en 0,1 mg/dosis)
necesario
Paracetamol N-ACETILCISTENA - Intoxicacin aguda por paracetamol - El volumen de SG5% debe ser ajustado en base a la edad
Flumil Antidoto - Oral: 140 mg/kg, continuar 70 mg/kg/dosis/4 h, 17 dosis y peso para evitar congestin vascular pulmonar
Amp 2 g/10 ml (Contraindicada si nuseas y vmitos persistentes e interacciona con - La dosis de choque iv conlleva riesgo de urticaria y eritemas
carbn activo). Si el paciente vomita antes de 1 h tras administrar transitorios o reacciones de tipo anafilctico (hipotensin,
acetilcistena, volver a repetir la dosis broncoespasmo). Dichas reacciones parecen relacionadas
- I.v.: 150 mg/kg, en 3 ml/kg SG 5% en 15 min, seguido de con una rpida velocidad de infusin y con la descarga de
50 mg/kg, en 7 ml/kg SG 5% en 4 h, seguido histamina, y generalmente con la 1. dosis de carga
de 100 mg/kg, en 14 ml/kg dextrosa 5% en 16 h - En caso de que se presente una reaccin severa, se administra
Continuar 150 mg/kg/24 h hasta la recuperacin un antihistamnico, se suspende la administracin y se
- En general se acepta la conveniencia de iniciar el tto antes de las reanuda dicha administracin 1 h ms tarde de la
10 h a ser posible, y se descarta su efectividad pasadas las 24 h, administracin del antihistamnico y a menor velocidad
si bien en este extremo existe contradiccin
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(10, 12, 32, 39)
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Plomo EDETATO CALCIO Usar EDTA + BAL en: - El edetato de calcio disdico slo debe ser administrado tras
DISDICO Complecal - Encefalopata por plomo y/o [Pb]>70 g/100 ml: administrar establecer un flujo de orina adecuado
Amp 935 mg/5 ml 50 mg/kg/da en infusin iv 24h de EDTA junto con BAL 4 mg/kg - Si no se establece adecuadamente el flujo de orina, se debe
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cada 4 h durante 3-5 das. realizar hemodilisis junto al tratamiento de edetato de calcio
DIMERCAPROL - Sntomas de intoxicacin (sin encefalopata) por Pb o [Pb] disdico
BAL > 70 g/100 ml: administrar 50 mg/kg/da en infusin i.v. 24 h de
Amp 100 mp/2 ml EDTA junto con BAL 4 mg/kg (dosis ataque) seguido de 3
Medicamento extranjero mg/kg/dosis cada 4 h durante 2- 7 das
Ver Arsnico Usar slo EDTA en:
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- Asintomticos o [Pb] 45-69 g/100 ml: administrar 25 mg/kg/da

EDTA en 2 dosis cada 12 h o en infusin i.v. durante 5-7 das
DMSA - Intoxicacin por Plomo con ms de 45 mcg/dl en pacientes - No usar con EDTA ni BAL
Ac. Dimercap-tosuccnico sin encefalopata o vmitos prolongados
o succmero
Succicaptal
Cps 200 mg
Medicamento extranjero
Toxina botulnica SUERO - Tratamiento de intoxicacin botulnica - Se debe administrar siempre una dosis de prueba para
ANTIBOTULNICO - La posologa es idntica en caso de nios y adultos identificar posibles reacciones de hipersensibilidad
Botulism-Antitoxin - Dosis inicial: 500 ml - Antitoxinas de origen equino contra Cl botulinum: tipo A
Behring - Primera infusin de 250 ml en infusin iv lenta observando efectos (750 UI), tipo B (500 UI), tipo E (50 UI)
Vial 100 mg/ml circulatorios. Seguir con una infusin por goteo continuo de otros
Medicamento extranjero 250 ml. Segn el grado de mejora, pueden ser aconsejables
otros 250 ml de 4 a 6 h ms tarde

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No llamar nunca a los medicamentos cara- intoxicaciones en urgencias peditricas hos-

melos. Los jarabes y formas slidas orales pitalarias (12).
de sabores agradables son especialmente
peligrosos para los nios. A dosis teraputicas (13) el paracetamol se ex-
creta inalterado en un 2-5% por va urinaria y
Practicar peridicamente la limpieza de los se metaboliza en un 95% a nivel heptico por
botiquines y deshacerse de los no usados conjugacin con el cido glucurnico (va prin-
habitualmente. cipal en adultos) o con sulfato (preferente en
< 12 aos) dando compuestos atxicos y excre-
No administrar a los nios las especialidades tables por la orina. En menos del 5% se excreta
para adultos. por va oxidativa mediada por el citocromo
P450 dando lugar a la N-acetil-p-benzoquino-
Evitar tomar los medicamentos delante de neimina (NAPQI), intermediario reactivo res-
los nios para evitar conductas imitativas. ponsable del dao heptico y que en condicio-
nes normales se conjuga con el glutatin
Tener presentes las situaciones familiares formando cistena y mercaptano (no txicos)
y sociales que pueden favorecer las intoxi- para ser eliminado va renal. Cuando el gluta-
caciones: estrs de los padres, trastornos tin se agota la NAPQI se liga a macromolcu-
emocionales, ausencia de uno de los padres, las hepticas produciendo estrs oxidativo y
enfermedades fsicas o psquicas, determina- necrosis hepatocelular. El metabolismo por
das costumbres familiares o dimensiones conjugacin es saturable y a dosis teraputicas
pequeas del hogar. no hay problema, pero la oxidacin no lo es,
por lo que a dosis txicas predominar la pro-
Escoger preparados con tapones de seguri- duccin de NAPQI. Asimismo se ha descrito ne-
dad y orificio de salida estrecho; evitar pre- crosis de los tbulos renales porque en el rin
sentaciones con colores chillones, con mu- se da tambin este metabolismo, aunque en
cha cantidad de producto o con buen sabor; menor proporcin. Este dao es difcil de pre-
y escoger preferiblemente sobres individuali- ver, por lo que se recomienda monitorizar tam-
zados, presentaciones tipo blster no trans- bin la funcin renal.
parentes (las soluciones lquidas son las que
ms intoxicaciones dan). Es importante destacar que el desenlace final
de una intoxicacin por paracetamol no suele
Nunca reenvasar detergentes, gasolina, pin- guardar relacin directa con la intensidad de
turas, disolventes, etc., en botellas de agua o los sntomas iniciales. Se distinguen los si-
en envases vacos usados o para alimentos o guientes estadios que aparecen en la tabla 3.
bebidas.
La dosis teraputica del paracetamol en pedia-
Programas educativos para prevenir intoxi- tra es de 15 mg/kg/dosis c/4-6 horas (mx.
caciones. http://toxmystery.nlm.nih.gov/es- 1 g/dosis, 90 mg/kg/da o 4 g/da) y la poten-
panol.html. cialmente txica a partir de 140 mg/kg. Se ha
propuesto modificarla a 200 mg/kg en nios
INTOXICACIONES MEDICAMENTOSAS entre 6 meses y 6 aos con ingesta de parace-
MS HABITUALES tamol lquido y en ausencia de enfermedades
Paracetamol infecciosas intercurrentes, hepatopatas o des-
Los antitrmicos representan el grupo farma- nutricin, tomas previas de paracetamol a do-
colgico ms implicado en la frecuencia de sis mayores de 75 mg/kg/da o factores que
las intoxicaciones medicamentosas y entre enlentezcan el trnsito intestinal debido a que
ellos el paracetamol es la primera causa de se evidencia una hepatotoxicidad infrecuente,
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porque el acmulo de glutatin es menor; tra-

Estadio I (0,5-24 horas postingestin): nuseas, vmi-
tamiento con inductores del citocromo P450:
tos, anorexia, palidez y diaforesis
anticonvulsivantes, isoniacida, griseofulvina o
Estadio II (24-48 horas postingestin): incremento de barbitricos o enfermedad heptica concomi-
transaminasas y bilirrubina, alargamiento del tiempo de
tante. En estos casos la concentracin plas-
protrombina y signos de deterioro renal. Perodo crtico
si an no se ha recibido tratamiento ya que el paciente mtica de inicio del tratamiento con NAC se
puede estar asintomtico y se puede percibir una falsa ha de reducir hasta 100 mg/l a las 4 horas y
mejora 15 mg/l a las 14 (nomograma 100 de Ru-
Estadio III (72-96 horas postingestin): necrosis hepti-
mack-Matthew).
ca, nuseas y vmitos, muerte por fallo heptico, prece-
dido por anuria y coma, y trastornos de coagulacin, ic- Salicilatos
tericia, fallo renal y miocardiopata Aunque la intoxicacin por salicilatos ha pasa-
Estadio IV (4 das-2 semanas postingestin): si el dao do a ser menos habitual desde hace unos aos,
generado en III no es irreversible puede restablecerse la debido a los cambios de moda en la prescrip-
funcin heptica completamente cin de antipirticos, la intoxicacin por inges-
tin de cido acetilsaliclico es todava frecuen-
Tabla 3. Estadios en la intoxicacin aguda por parace- te y est infrarregistrada ya que a menudo no
tamol se reconoce.
probablemente por mayor capacidad para me- La presencia de salicilatos debe tenerse en
tabolizarlo. cuenta en todos los pacientes con anomalas
neurolgicas, taquipnea, trastornos del equili-
La N-acetilcistena (NAC) es el antdoto de elec- brio cido-base y edema pulmonar no cardio-
cin (tabla 2). gnico. Los signos y sntomas clnicos inicia-
les, la estimacin de la dosis ingerida y la
NOMOGRAMA DE RUMACK MATTHEW (14) medicin de niveles de salicilatos sirven para
Existe una excelente correlacin entre concen- indicar la gravedad de la intoxicacin aguda,
traciones plasmticas del txico y dao hepti- a diferencia del salicilismo teraputico crni-
co. Su manejo consiste en situar el punto de co, en el que el cuadro clnico es la gua ms
concentracin plasmtica-tiempo postingesta til:
de paracetamol en el grfico semilogartmico.
Se recomienda la administracin del protocolo Ingestiones de (15):
de NAC siempre que la situacin sea de proba-
ble o posible toxicidad heptica. El nomograma 150 a 300 mg/kg se asocian con toxici-
slo es vlido para ingestas masivas (intoxica- dad de leve a moderada: vmitos, tinnitus
cin aguda) y cuando se considera completada y discreta taquipnea, fiebre, sudoracin,
la fase de absorcin. Las primeras 4 horas no cambios en el nivel de conciencia, deshi-
se consideran; el anlisis no es vlido pues an dratacin, trastornos electrolticos, acido-
no ha dado tiempo a una absorcin completa. sis metablica y alcalosis respiratoria.
Actualmente se utiliza el nomograma 150 de 300 a 500 mg/kg con toxicidad grave: di-
Rumack-Matthew (modificado del inicial sartria, coma y convulsiones; pueden apa-
200). La concentracin plasmtica de inicio recer edema pulmonar, hipotensin y fallo
de tratamiento con NAC es de 150 mg/l a las renal.
4 horas y de 37,5 mg/l a las 12 horas.
Ms de 500 mg/kg con toxicidad poten-
Factores de riesgo en el nio son: desrdenes cialmente letal: niveles sricos por encima
metablicos (malnutridos y anorexia nerviosa) de 120 mg/dl resultan a menudo letales.
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El nomograma de Done (16) correlaciona la to- Las convulsiones responden al tratamiento

xicidad clnica con niveles sricos de salicilato convencional con diazepam; si no son efectivas
y tiempo de ingestin y resulta til cuando han las benzodiacepinas, hay que pasar a difenilhi-
transcurrido aproximadamente ms de 6 horas dantona o fenobarbital.
desde la ingestin y slo es aplicable en casos
de intoxicaciones nicas y agudas. AINE
Constituyen un grupo heterogneo de frma-
La primera medida que hay que seguir en un ser- cos que comparten efectos analgsicos, anti-
vicio de urgencias consiste en estabilizar la va pirticos y antiinflamatorios. Tienen pocos
area. Puede ser necesario reponer la volemia, en efectos txicos, incluso en cantidades signifi-
cuyo caso se administra suero salino fisiolgico a cativas.
20 ml/kg/hora durante las primeras 1-2 horas. Si
la hipotensin no responde a una adecuada repo- Se pueden agrupar en ocho familias segn la
sicin volumtrica, se necesitan frmacos vaso- molcula de la que derivan pero en el campo
activos (dopamina y noradrenalina). de la pediatra el que hay que destacar por su
frecuencia de utilizacin es el ibuprofeno, aun-
En caso de posible intoxicacin, la desconta- que las intoxicaciones ms graves se producen
minacin con carbn activo es el mejor pro- con ingestiones de fenilbutazona, cido mefe-
cedimiento para evitar su absorcin y consti- nmico y meclofenamato.
tuye el tratamiento inicial, especialmente si
no ha transcurrido ms de 1 hora desde la in- En general la biodisponibilidad es mayor del
gestin. 80% con t. mx. de 1-2 horas en la mayora de
AINE. Las formas farmacuticas de liberacin
El lavado intestinal total se debe considerar en sostenida requieren 2-5 horas para alcanzar ni-
intoxicaciones en las que se han ingerido pre- veles pico. Todos son cidos dbiles y la fija-
parados de liberacin sostenida o con cubierta cin a protenas plasmticas resulta alta
entrica. La dosis de polietilenglicol es de 500- (> 90%). Cruzan la barrera hematoenceflica
1.000 ml/hora (20-30 ml/kg/h) por boca o son- segn su lipofilia y se encuentran en el lquido
da nasogstrica durante 4-6 horas hasta que el cefalorraqudeo y en el tejido cerebral. La elimi-
lquido rectal salga claro. nacin se realiza por metabolismo heptico.
Una vez que el frmaco se ha absorbido, el ob- Con dosis mayores de 100 mg/kg pueden apa-
jetivo es aumentar su eliminacin por va renal recer manifestaciones gastrointestinales, rena-
y restablecer el equilibrio hidroelectroltico al- les y neurolgicas. Ingestiones superiores a
terado, para lo que se administra una solucin 400 mg/kg pueden ocasionar situaciones ame-
de glucosa al 5% con 50-100 mEq de bicarbo- nazantes para la vida (17).
nato sdico por litro, que se puede aumentar
hasta 100-150 mEq/l. El tratamiento para la intoxicacin por AINE es
de soporte y sintomtico.
En casos de acidosis grave puede ser necesario
bicarbonato adicional o un bolo i.v. antes del bi- Con la ingestin de dosis menores a 200 mg/
carbonato sdico a 1-2 mEq/kg en 1 hora. kg puede bastar con la administracin de leche
para paliar las molestias digestivas y evitar el
En pacientes crticos los salicilatos se pueden traslado a un centro especializado.
eliminar por hemodilisis o hemoperfusin;
aunque sta tiene una tasa de eliminacin ma- Con dosis de 200-400 mg/kg hay que admi-
yor que la hemodilisis, en nios pequeos pre- nistrar carbn activo para disminuir la absor-
senta riesgos mayores (trombocitopenia) (12). cin del medicamento.
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El lavado gstrico slo est indicado en casos intoxicaciones/ao con estos frmacos, espe-
de intoxicacin que ponga en peligro la vida cialmente entre nios de 2-5 aos. La FDA en
del paciente siempre que pueda realizarse en octubre de 2008 realiz unas recomendacio-
los primeros 60 minutos tras la ingestin. nes a padres, entre ellas que los anticatarrales
y antitusivos no deben usarse en menores de
Para incrementar la eliminacin deben usarse 2 aos, pues no han demostrado ser seguros y
lquidos orales y corregir los trastornos hidroe- efectivos en este grupo de edad (19). Tras la
lectrolticos. No son tiles la alcalinizacin de retirada voluntaria de los laboratorios estadou-
la orina ni la diuresis forzada, ya que el rin nidenses de anticatarrales y antitusivos infanti-
excreta inalterada slo una pequea porcin les sin receta, han disminuido las intoxicacio-
de la dosis absorbida. nes respecto al perodo en el que no exista
restriccin (20).
La hemodilisis y la hemoperfusin no resultan
tiles debido a la alta unin a protenas y al ex- La Commission on Human Medicines, comit
tenso metabolismo heptico. de la Agencia Reguladora de Medicamentos y
Productos Sanitarios de Reino Unido, contrain-
En caso de convulsiones el diazepam es el tra- dica su uso en nios menores de 6 aos; indica
tamiento de eleccin; si existe hipotensin se las precauciones en el etiquetado entre 6 y
administran expansores del plasma. La vitami- 12 aos (no ms de 5 das de tratamiento);
na K es muy til en situaciones de hipopro- y seala que no estarn disponibles las combi-
trombinemia y los protectores de la mucosa naciones de antihistamnicos + antitusgenos
gstrica, como el sucralfato, pueden mejorar la ni expectorantes + antitusgenos en menores
erosin gstrica causada. de 12 aos (21). Describe adems la informa-
cin de cada principio activo que debe apare-
En las intoxicaciones por ibuprofeno hay riesgo cer en los medicamentos comercializados.
de convulsiones por hipocalcemia e hipomag-
nesemia; en estos casos se han de controlar las En Espaa la mayora de estos frmacos nece-
concentraciones sricas de calcio y magnesio y sita receta para su dispensacin. No se han es-
hay que valorar su suplementacin, as como tablecido recomendaciones generales y, en
evitar el uso de furosemida. cuanto a la restriccin en la edad, depende del
medicamento y de los estudios realizados del
Anticatarrales mismo. En la tabla 4 se clasifican los principios
Segn el Grupo de Trabajo de Intoxicaciones activos de estos preparados y sus efectos txi-
de la SEUP su ingesta accidental es la segunda cos.
causa de intoxicacin en nios menores de
4 aos en Espaa (12). En ms de la mitad de Respecto al tratamiento (12), las medidas de
los casos el producto implicado es una mezcla descontaminacin intestinal son: en la primera
de varios principios activos. hora tras la ingesta, lavado gstrico y carbn
activo. Si hay depresin respiratoria por opi-
En abril de 2008 un estudio del Centro de Con- ceos, administrar naloxona (tabla 2).
trol y Prevencin de Enfermedades de EE. UU.
dirigido por Schaefer (18) analiz los efectos En el sndrome serotoninrgico la fiebre se tra-
adversos de anticatarrales y antitusivos en ni- ta con medidas fsicas; si el nio est agitado
os atendidos en urgencias. Se encontraron: con importante actividad muscular, se adminis-
aumento de la frecuencia cardaca, disminu- tran 0,1-0,3 mg/kg i.v. de diazepam; si existe hi-
cin del nivel de conciencia, convulsiones e in- potensin, SF 10-20 ml/kg i.v. y, si no hay res-
cluso muertes en menores de 2 aos. Los re- puesta, se valora administrar aminas
sultados mostraron unos 7.100 casos de vasoactivas (dopamina o noradrenalina) en infu-
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FARMACOS (12) EFECTOS TXICOS
ANTIHISTAMNICOS: Tienen adems efecto anticolinrgico. Slo los de 1. generacin atraviesan la BHE y son sedantes
1. generacin: alimemazina, ciproheptadina, Somnolencia, hiperexcitabilidad con insomnio, manifestaciones anticoli-

clemastina, dexclorfeniramina, nrgicas (sequedad de mucosas, retencin urinaria, taquicardia y rubor).
difenhidramina, hidroxicina, ketotifeno, Psicosis, distonas, temblores, convulsiones y coma. Puede aparecer fiebre
mepiramina, oxatomida, prometazina superior a 41.8C. Ocasionalmente arritmias cardacas y prolongacin
del intervalo QTc
2. generacin: Cetirizina, ebastina, Trastornos graves del ritmo cardaco, como bloqueos AV, arritmias
loratadina, mequitazina, fexofenadina ventriculares torsade de pointes
Astemizol retirado y las dosis elevadas de terfenadina por arritmias
graves
DESCONGESTIVOS: Agonistas alfa y beta-adrenrgicos muy potentes, que producen vasoconstriccin y sequedad de
mucosas
Fenilpropanolamina Su toxicidad comienza a dosis de 6-10 mg/kg. HTA, arritmias con

predominio de bradicardia (cuando se combina con antihistamnicos
causa taquicardia). Ansiedad, agitacin, conducta psictica y
convulsiones. La encefalopata hipertensiva puede causar infartos
cerebrales y/o hemorragia cerebral. Retirada de EE. UU.
Efedrina y pseudoefedrina rritabilidad, diaforesis, cefalea, HTA, conducta psictica. Como en el caso
de la fenilpropanolamina, la muerte suele ser secundaria a hemorragia
cerebral
Imidazolinas (nafazolina oximetazolina, Alucinaciones, sedacin o agitacin y convulsiones. Se ha comunicado la

tetrahidrozolina o tetrizolina (22), oclusin de la arteria central de la retina despus del uso de gotas
tramazolina, xilometazolina) oftlmicas, as como bradicardia e hipotensin. De gran uso en
descongestivos nasales y oftlmicos e incluso colirios con antibiticos
y corticoides
ANTITUSGENOS
Codena (actividad opiode) Sntomas con dosis de 1 mg/kg y parada respiratoria con 5 mg/kg. La
trada diagnstica depresin del sensorio, respiracin superficial y
pupilas puntiformes. Nuseas, vmitos, espasmos abdominales e incluso
convulsiones. Ms txica en metabolizadores rpidos en CYP2D6 (23)
Dextrometorfano (sin actividad opiode) Aparecen a dosis 10 veces > a la teraputica (dosis teraputica en nios de
2-5 aos 1 mg/kg/da).Se manifiesta con ataxia, alteracin de la conducta,
psicosis distona, hipertona e hiperexcitabilidad, convulsiones. En caso de
muerte, es por depresin respiratoria central. Sndrome serotoninrgico
MUCOLTICOS
Acetilcistena Alteraciones gastrointestinales, nuseas, vmitos, diarreas

y epigastralgias
Carbocistena Hipersensibilidad, nuseas, vmitos, diarreas, cefaleas y hemorragias

gastrointestinales
Ambroxol No se conocen sntomas de sobredosificacin
Tabla 4. Anticatarrales: descripcin y efectos txicos
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sin continua. En adultos se ha utilizado cipro- te cido o bsico, como el cido clorhdrico y/o
heptadina (antagonista de 5-HT) a dosis de sulfrico, hidrxido de sodio o potasio. Como
4 mg/dosis v.o. El propanolol puede aportar be- productos domsticos que contienen estos
neficios como antagonista de los receptores compuestos estn: lejas (la tipo neutrex es
5-HT1A. poco agresiva), desatascadores, limpiahornos,
detergentes para lavadoras, etc. Se consideran
En cuanto a las reacciones distnicas, en las dosis letales 4 g para el cido sulfrico, 6-8 pa-
causadas por antihistamnicos se administra ra el ntrico y 10-15 para el clorhdrico.
diazepam a dosis de 0,1-0,3 mg/kg por va rec-
tal o i.v. y en las no causadas por antihistamni- Las lesiones que producen varan en funcin de
cos, difenhidramina 1 mg/kg cada 2 minutos la va de entrada o contacto del custico: si es
con un mximo de 5 mg/kg/da. la oral, las lesiones dependen de la agresividad
del custico y consisten en quemazn, dolor
Las convulsiones pueden tratarse con diaze- bucal, edemas de laringe, esofagitis, ulceracio-
pam (a dosis anteriores) o con 0,05-0,1 mg/kg nes en el tracto digestivo, etc.; en el caso de
cada 5 minutos de lorazepam. Si hay sntomas sustancias cidas las lesiones ms graves se
anticolinrgicos se administra fisostigmina (ta- producen en el estmago, mientras que con l-
bla 2) y en las arritmias cardacas se trata con calis se dan en el esfago.
el frmaco adecuado al tipo de arritmia.
Por va inhalatoria las lesiones se producen por
INTOXICACIONES MS FRECUENTES inhalacin de sustancias como el amonaco
POR PRODUCTOS DEL HOGAR (componente de mltiples productos), gases
Siempre pensamos que el hogar es un lugar procedentes de la Sal Fuman o aquellos que a
seguro, y puede ser cierto en muchos aspectos, veces se producen por la mezcla de sustancias
sin embargo, en otros, cuando hablamos de ni- que pueden reaccionar entre s y producir ga-
os, si no se toman determinadas precauciones, ses txicos.
los accidentes que con estos productos se pro-
ducen pueden ser importantes y la forma de Si el contacto es por va cutnea se dan quema-
evitarlos es tomar las precauciones oportunas, duras y su gravedad depende del lugar de con-
para evitar que los nios tengan acceso a ellos. tacto (si es la piel o se trata de mucosas), la
agresividad del custico y el tiempo de contacto.
Normas generales de aplicacin en el domicilio
en caso de intoxicacin Como tratamiento de urgencia se aplican las
Ante una intoxicacin por un producto domsti- medidas generales y se administran antiemti-
co lo primero que se debera hacer es guardar cos para evitar el vmito, pues si se produce
el envase del producto porque ser de gran podra aumentar las lesiones.
ayuda para identificar el txico cuando sea
atendido en el servicio de urgencias. Tambin lo AMBIENTADORES Y LIMPIADORES
pedirn si se llama al servicio de informacin DE INODOROS
toxicolgica (tel.: 91 562 04 20; ver apartado de Son sustancias empleadas para limpiar y elimi-
primeras medidas en caso de intoxicacin). nar los olores de los baos. La intoxicacin
ocurre normalmente por ingestin. Estos pro-
Productos que contienen sustancias qumicas ductos contienen generalmente detergentes,
potencialmente txicas y de uso frecuente alcohol isoproplico y fenol.
en el hogar
CUSTICOS DISOLVENTES
Son productos generalmente compuestos por Los que ms habitualmente forman parte de
sustancias corrosivas con carcter fuertemen- estos productos domsticos son: hidrocarbu-
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ros alifticos, aromticos (benceno, tolueno, xi- dosis letal en mamferos oscila entre 100 y
leno, alcoholes, etc.), combustibles (gasolina y 700 mg/kg.
similares), hidrocarburos halogenados (tricloro
metano, tetracloruro de carbono, etc.) y ceto- En cuanto a los detergentes aninicos, son hi-
nas. drocarburos sulfonados y forman parte de la
mayora de los detergentes y champs para
El sabor desagradable de estos compuestos uso domstico. Prcticamente no tienen toxici-
hace que la ingestin por va oral sea improba- dad; como mucho pueden producir por inges-
ble o que se ingiera en grandes cantidades. tin nuseas, vmitos y/o diarreas.
Dentro de este grupo las lesiones ms impor-
tantes se producen por inhalacin debido a su Los detergentes para lavadoras son ms peli-
volatilidad y los sntomas van desde la irrita- grosos debido a su carcter alcalino; producen
cin de la va respiratoria y tos hasta la ciano- irritaciones en la piel si el contacto es prolon-
sis y el coma. gado. En los ojos provocan conjuntivitis e inclu-
so lesiones corneales y la ingesta de pequeas
El tratamiento de urgencia incluye unas medi- cantidades puede originar irritacin gastroin-
das generales de control de la va area y trata- testinal con nuseas, vmitos y dolor abdomi-
miento de la insuficiencia respiratoria. En caso nal. Si la ingestin es elevada sobrevienen le-
de ingestin est totalmente contraindicada la siones custicas en el tracto digestivo.
emesis por el riesgo de aspiracin; se utilizan
antiemticos (metoclopramida, ondansetrn o QUITAMANCHAS
similares). El carbn activo tampoco resulta Su composicin es variada y dependen de su
til. uso o del tipo de mancha. Dada su presenta-
cin comercial, es bastante difcil su ingesta
LIMPIACRISTALES accidental; como mucho pueden producir irri-
Compuestos principalmente por alcoholes; taciones si existe contacto con las mucosas.
el ms utilizado es el isopropanol (dosis txi-
ca: 0,5-1 ml/kg de isopropanol al 70%), ms t- COSMTICOS
xico que el etanol pero menos que el metanol. Dentro de este apartado se incluyen cremas fa-
Estos limpiadores son en general ligeramente ciales, desodorantes, pasta de dientes, maqui-
irritantes para piel y mucosas y la ingesta de llajes, jabones, champs y crema de afeitar, que
pequeas cantidades no produce sintomatolo- en general son poco txicos. En el grupo cons-
ga. Si la ingesta es importante aparece un cua- tituido por colonias y lociones la toxicidad se
dro de depresin del SNC y nuseas con dolor debe a los alcoholes que contienen. Resultan
abdominal y posteriormente cuadros de intoxi- ms txicos los quitaesmaltes porque normal-
cacin que dependern del tipo de alcohol que mente contienen adems acetona o derivados.
contengan (tabla 2).
INTOXICACIONES POR PLAGUICIDAS
DETERGENTES Segn la FAO un plaguicida es una sustancia o
Son productos de limpieza potentes que pue- mezcla de sustancias para prevenir, destruir o
den contener cidos, lcalis o fosfatos; qumi- controlar cualquier plaga, incluidos vectores de
camente pertenecen a dos grupos: los catini- enfermedad humana o animal, especies inde-
cos y los aninicos. Los primeros son seadas de plantas o animales capaces de cau-
derivados de amonio cuaternario y el ms re- sar daos o interferir de cualquier otra forma
presentativo es el cloruro de benzalconio, utili- con la produccin, el procesamiento, el almace-
zado como germicida en hospitales. Tienen ac- namiento, el transporte o el mercado de los ali-
cin detergente, queratoltica y emulsificante, mentos, otros productos agrcolas, madera y
todos cuentan con una toxicidad parecida y la sus derivados o alimentos animales, o que pue-
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den administrarse a los animales para el con- dor, hipersecrecin bronquial, tos, bradicardia,
trol de insectos, arcnidos u otras plagas en bloqueo A-V, hipotensin, salivacin, nuseas,
sus organismos. vmitos, diarrea y dolor abdominal.
El uso indiscriminado de plaguicidas constituye Los sntomas nicotnicos son: ansiedad, ataxia,
uno de los problemas de mayor riesgo y de me- convulsiones, calambres, debilidad muscular,
nor divulgacin en la actualidad. Los nios su- parlisis, taquicardia, etc.
ponen la poblacin que corre ms riesgos a
causa de estos productos porque son ms sus- Los efectos sobre el SNC son: ansiedad, insom-
ceptibles que los adultos y, si adems se aade nio, ataxia, convulsiones, depresin, prdida de
su comportamiento, como el juego y el desco- memoria, depresin respiratoria y coma.
nocimiento de los peligros que conllevan, in-
crementan las posibilidades de intoxicaciones Pueden producir tambin hiperglucemia, acido-
por estas sustancias. sis metablica, cetosis, leucocitosis e hipokalie-
mia. La muerte se debe sobre todo a las secre-
Las vas de absorcin de la mayora de los pla- ciones pulmonares y a la depresin respiratoria.
guicidas son: inhalacin, ingesta (accidental o
autoltica) y penetracin cutnea. El peligro Los nios con frecuencia presentan un cuadro
ms significativo para los nios es la ingesta clnico un poco diferente. Los sntomas ms
accidental. frecuentes son: convulsiones (22-25%), letargo
y coma (54-96%) e hipotona. Son menos co-
Existen distintas formas de clasificacin para munes diarrea, bradicardia, fasciculaciones
los pesticidas; una de las ms aceptadas est musculares, lagrimeo, sudoracin, miosis y sali-
en funcin de la plaga a la que se dirige. vacin excesiva.
Insecticidas El llamado sndrome intermedio ocurre entre

ORGANOFOSFORADOS las 24 y las 96 horas (hasta el sexto da) des-
Se usan muy frecuentemente. Los ms emplea- pus de la exposicin. Se caracteriza por pare-
dos son: malatin, paratin (muy txico), fen- sia aguda de la musculatura respiratoria y de-
tin, diclorvs y mevinfos. bilidad muscular facial, del cuello y de los
msculos proximales de las extremidades. El
Actan inhibiendo la acetilcolinesterasa, dando tratamiento es sintomtico, ya que no respon-
lugar a una acumulacin de acetilcolina en el de bien a la atropina ni a las oximas. Puede re-
receptor y, por tanto, manifestaciones colinr- querir ventilacin mecnica (25).
gicas, tanto muscarnicas como nicotnicas,
responsables de la sintomatologa. TRATAMIENTO DE LOS INSECTICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
Los sntomas aparecen entre 30 minutos y Consiste en:
2 horas despus de la exposicin: la inhalacin
es ms rpida que la ingesta y sta ms que la 1. Monitorizacin cardiopulmonar. Registro
va cutnea (24). continuo de ECG.
La dosis peligrosa oscila entre 0,1 y 5 g, segn 2. Medidas de soporte vital. Oxigenar lo me-
el txico. jor posible antes de administrar atropina
para minimizar el riesgo de fibrilacin ven-
Los sntomas muscarnicos que producen son: tricular.
broncoespasmo, miosis, visin borrosa, prdida
de visin, lagrimeo, hipotermia, rinorrea, estri- 3. Descontaminacin cutnea y ocular.
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4. Descontaminacin gastrointestinal, en caso yendo las zonas cloroflicas y respetando las

de ingesta, con lavado gstrico y carbn ac- partes leosas. Se inactivan rpidamente en el
tivado. suelo.
5. Antdotos (tabla 2). El paraquat se sintetiz en 1882 y se introdujo

en el mercado como herbicida en la dcada
CARBAMATOS de 1960. Se trata de un herbicida de contacto
Pertenecen a este grupo productos como el ampliamente empleado. Absorbido, indepen-
carbaril, aldicarb, propoxur, metiocarb y bay- dientemente de la va, se elimina casi exclusi-
gon. Son alquil-carbamatos muy utilizados en vamente por va renal, mediante filtracin glo-
hogar, jardn y agricultura. Su mecanismo de merular y secrecin tubular activa. No hay
accin es la unin reversible y transitoria de la reabsorcin tubular. El aclaramiento renal es
acetilcolinesterasa, que se disocia ms rpida- superior a 200 ml/min. Se han encontrado pe-
mente que el complejo producido por los orga- queas cantidades en bilis y leche.
nofosforados, lo que hace que el intervalo en-
tre la dosis que produce los sntomas y la letal Su mecanismo de accin txica contina siendo
resulte mayor que el de los organofosforados y discutido. Una dosis oral de 10-20 ml de para-
que la medicin de la actividad de colinestera- quat al 20% puede llegar a producir la muerte.
sa en la sangre no sea valorable como indica-
dor diagnstico. El cuadro tpico de la intoxicacin aguda por
ingestin evoluciona en tres fases:
La sintomatologa de la intoxicacin resulta si-
milar a la producida por los organofosforados Fase inicial: aparecen sntomas ligados a sus
pero es de ms corta duracin, ya que la inhibi- efectos custicos, irritacin de las mucosas,
cin del tejido nervioso dependiente de la ace- nuseas, vmitos y ulceraciones.
tilcolinesterasa es reversible y los carbamatos
se metabolizan rpidamente. Slo presentan Fase intermedia: tras unos das surgen mani-
sntomas muscarnicos y nicotnicos perifri- festaciones renales e insuficiencia heptica
cos y no afectan, o muy poco, al SNC. Ver tra- por citlisis centrolobular moderada con ic-
tamiento en la tabla 2. tericia obstructiva.
PIRETROIDES Fase final: entre los 5 y los 7 das se instaura

Son productos de origen vegetal y poco txi- un cuadro de fibrosis pulmonar que se mani-
cos; en la actualidad forman parte de los insec- fiesta como una insuficiencia respiratoria
ticidas utilizados en el hogar. progresiva irreversible. La muerte, que tiene
lugar en el 33-80% de los casos, se produce
En caso de intoxicacin el nico tratamiento es por shock cardiognico en menos de 3 das
la descontaminacin y el tratamiento de posi- en las intoxicaciones sobreagudas o por in-
bles alergias y/o broncoespasmo. suficiencia respiratoria ligada a la fibrosis
pulmonar ms adelante (26).
Herbicidas
PARAQUAT Y DIQUAT TRATAMIENTO DE LOS HERBICIDAS PARAQUAT
Son herbicidas bipiridilos. Comercialmente se Y DIQUAT
expenden bajo tres formas: grnulos (2,5-2,5% Dada la gravedad de la intoxicacin, debe ser
paraquat y diquat), lquido (20-40%) y aerosol. precoz y en ocasiones agresivo, por lo que re-
sulta imperativo realizar una evacuacin diges-
Actan bloqueando los procesos de respiracin tiva lo ms rpidamente posible. El lavado gs-
y fotosntesis de numerosos vegetales, destru- trico ha de seguirse de la administracin de
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Sistema nervioso Cefalea, mareo, debilidad, ataxia, irritabilidad, somnolencia y, en los casos graves, convulsio-
nes y coma
Sistema cardiovascular Arritmias, extrasstoles ventriculares, fibrilacin auricular, bloqueo cardaco e incluso isquemia
Aparato digestivo Nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal
Sistema muscular Rabdomilisis que se manifiesta con debilidad y dolor muscular
Piel Zonas de edema duro, rojizo y doloroso, adems de trastornos trficos
Tabla 5. Manifestaciones de la intoxicacin aguda por CO
carbn cada 4 horas. Otros adsorbentes clsi- infantiles ms graves en nuestro medio y espe-
camente recomendados son la tierra de Fuller cialmente difciles de diagnosticar en nios.
y la bentonita. Aunque la diuresis forzada neu-
tra incrementa la eliminacin renal, ni sta ni Su toxicidad se agrava en pacientes con ane-
la hemodilisis o la hemoperfusin se han de- mia, lugares con baja presin de oxgeno, alte-
mostrado eficaces para mejorar el pronstico. raciones cardacas y respiratorias, hipertiroi-
No existe tratamiento antidtico. dismo, nios (mayor frecuencia respiratoria)
(27) o en el feto (ms afinidad de la hemoglobi-
GLIFOSATO na fetal por CO). La hipoxia tisular y el dao ce-
Es un herbicida de uso frecuente potencial- lular directo del CO son los principales meca-
mente muy txico. La dosis mortal es de unos nismos fisiopatolgicos:
100-150 ml en el adulto.
1) Formacin de carboxihemoglobina (COHb): la
Aun tratndose de una sustancia custica, la afinidad del CO por la Hb es 240 veces supe-
intoxicacin por va oral debe tratarse median- rior que la del oxgeno. sta es incapaz de oxi-
te lavado gstrico, seguido de carbn activado genar los tejidos.
y catrticos.
2) Unin a otras protenas con grupo hemo: al-
Si hay signos clnicos de gravedad, se confirma tera la funcin muscular de la mioglobina mus-
la ingesta de ms de 100 ml o se detecta insu- cular y cardaca. Bloquea el citocromo-c-oxida-
ficiencia renal, puede estar indicada la hemo- sa impidiendo el transporte de electrones en la
dilisis. El tratamiento es sintomtico; no exis- mitocondria, favoreciendo el metabolismo
te antdoto. anaerobio.
OTRAS INTOXICACIONES 3) Dao celular directo: al bloquear la cadena

Monxido de carbono (CO) respiratoria se generan molculas de alto po-
Es un gas txico, inodoro e incoloro que se der oxidante que daan protenas, lpidos y ci-
produce por la combustin incompleta de los dos nucleicos.
hidrocarburos. El humo de los incendios y el
funcionamiento inadecuado de motores de au- La presentacin clnica es inespecfica y simula
tomviles, estufas de gas y braseros son las en muchas ocasiones cuadros gastrointestina-
causas ms frecuentes de intoxicacin (tales o vricos e incluso confusin con epilepsia.
bla 5). Su incidencia est probablemente su-
bestimada; puede ser la causa de ms de la mi- Las pruebas que mejor calibran la gravedad de
tad de las intoxicaciones fatales en muchos pa- la intoxicacin inicialmente son los gases arte-
ses. Se trata de una de las intoxicaciones riales, el cido lctico y los niveles de COHb. En
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general los primeros sntomas aparecen con fundo sin signos de focalidad. Aparecen hi-
niveles superiores al 5-10% y niveles mayores potermia, midriasis bilateral poco reactiva,
del 60% son potencialmente letales. La oxime- hipotona, abolicin de los reflejos osteoten-
tra de pulso de CO se presenta como una tc- dinosos, bradicardia e hipotensin.
nica de medicin sencilla, rpida y fiable que
puede facilitar el diagnstico precoz de la into- Intoxicacin potencialmente letal (> 400 mg/
xicacin por CO en condiciones de rescate pre- dl): depresin respiratoria, convulsiones, shock
hospitalario (27) (tratamiento en la tabla 2). y muerte. La muerte puede sobrevenir tambin
por aspiracin de un vmito, por coma cetoa-
Etanol cidtico, por hipoglucemia y por enfriamiento.
Aunque se trata de una droga legal, el alcohol
etlico contribuye a ms muertes en los jve- Metanol y etilenglicol
nes que el conjunto de todas las drogas ilega- El metanol es un alcohol de amplia utilizacin
les. El alcohol est presente en un gran nmero tanto como componente de productos para
de productos farmacuticos (antitusgenos, uso domstico como en la industria. Su intoxi-
descongestionantes, etc.), colutorios, cosmti- cacin siempre debe considerarse muy grave;
cos, detergentes y bebidas y resulta frecuente al principio produce una sintomatologa similar
la ingestin accidental de estos productos por a la de la intoxicacin por etanol. En casos gra-
parte de los nios. ves pueden aparecer convulsiones, coma y ede-
ma cerebral. Tambin puede producir ceguera
Tras su ingestin, el etanol es rpidamente ab- irreversible por atrofia del nervio ptico (trata-
sorbido por la mucosa del estmago y despus miento en la tabla 2).
por el intestino delgado proximal. La alcohole-
mia asciende rpidamente en los primeros El etilenglicol es un producto de alta utilizacin
15 minutos. industrial como disolvente o anticongelante.
De su toxicidad son responsables las sustan-
El SNC es el rgano ms afectado por el alco- cias que se producen cuando se metaboliza en
hol, siendo depresor primario y continuo, pro- el hgado a travs de la alcoholdeshidrogenasa
duce tolerancia, hipoglucemia, hepatitis aguda, a cido gliclico, glioxlico y oxlico.
trastornos cardacos, etc.
Inicialmente se pueden observar manifestacio-
De acuerdo con las concentraciones de alcohol nes digestivas y posteriormente neurolgicas
en la sangre se pueden clasificar las ingestas en: que pueden llegar incluso al coma convulsivo.
Tambin se dan acidosis metablica, insuficien-
Intoxicacin legal (50-100 mg/dl): euforia, cia renal por necrosis, hipotensin y shock. La
verborrea, desinhibicin e incoordinacin. ingesta de 1 g/kg se considera letal y se han
descrito toxicidades graves tras la ingestin de
Intoxicacin leve (100-200 mg/dl): farfullo cantidades tan pequeas como 8 g de metanol.
de palabras, labilidad emocional, torpeza
motora, ataxia, alteracin de reflejos, som- Una caracterstica tpica de la intoxicacin por
nolencia y nuseas. etilenglicol es que se presenta normalmente
con una elevacin del lactato srico.
Intoxicacin moderada (200-300 mg/dl):
lenguaje incoherente, agresividad, letargia, El tratamiento consiste en:
estupor y vmitos.
Medidas de soporte: asegurar la apertura de
Intoxicacin grave (300-400 mg/dl): depre- la va area, la ventilacin y la estabilidad he-
sin del SNC y coma. El coma suele ser pro- modinmica.
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Correccin de las alteraciones metablicas y Las drogas ilegales ms comnmente consumi-

control de las convulsiones. das en nuestro pas son: cocana, cannabis,
opioides (herona), anfetaminas y fenciclidina.
Si existe acidosis metablica (pH < 7,3), ad-
ministracin de bicarbonato sdico. Tratamiento de las intoxicaciones por drogas
ilegales:
Inhibicin de la alcoholdeshidrogenasa (ta-
bla 2). Soporte vital y monitorizacin: la primera
medida ante un paciente con sospecha de
Hemodilisis: se recomienda si las concen- intoxicacin se basa en la evaluacin y esta-
traciones sanguneas de etilenglicol superan bilizacin. Es importante realizar controles
los 50 mg/dl, a menos que el pH arterial sea trmicos.
mayor de 7,3 o si la acidosis metablica cur-
sa con un pH arterial menor de 7,1, o de 7,3 a Si hay ingesta oral, valoracin del lavado
pesar de la administracin de bicarbonato gstrico en las 2 primeras horas desde la in-
sdico, independientemente de los niveles gestin y administracin de carbn activado.
en la sangre (28).
Realizacin de pruebas complementarias en
Terapia coadyuvante: caso de toxicidad moderada-grave o historia
poco clara de intoxicacin: hemograma, glu-
Todos los pacientes con intoxicacin por cemia, funcin renal, iones, orina, radiografa
metanol que reciben tratamiento con inhi- de trax, ECG y txicos en la orina.
bidores de la alcoholdeshidrogenasa (fo-
mepizol o etanol) deben recibir cido fli- Si hay dolor torcico, determinacin de enzi-
co i.v. para intensificar la metabolizacin mas cardacas (CPK-mb y troponinas) y TAC
del cido frmico (50 mg/4 horas, 5 dosis craneal si la cefalea persiste, existen convul-
y despus 1 dosis/da). siones prolongadas o hay focalidad neurol-
gica.
Se desconoce si suplementos de tiamina
(100 mg i.v.) o piridoxina (50 mg i.v.) bene- Naloxona: est indicada en la intoxicacin
ficiaran a pacientes intoxicados por eti- con opioides (tabla 2).
lenglicol, pero habitualmente se adminis-
tran ambos, especialmente si el estado En cuanto al tratamiento sintomtico:
nutricional del paciente es deficiente.
Hipoglucemia: solucin de glucosa al 5% i.v.
INTOXICACIN POR DROGAS
ILEGALES Hipertermia: medidas fsicas de enfriamien-
Las drogas ilegales son las sustancias usadas to. Si no hay respuesta, se administran 0,2-
para lograr efectos sedantes, estimulantes o 0,5 mg/kg i.v. de diazepam (con un mximo
alucingenos cuyo comercio est prohibido. de 10 mg/dosis). En caso de no haber res-
puesta a las benzodiacepinas, se usan dan-
Las causas de intoxicacin en los nios pueden troleno (2,5-4 mg/kg/dosis hasta una dosis
ser ingestiones accidentales de alguna de estas acumulada de 10 mg/kg) o relajante muscu-
drogas; tambin hay adolescentes consumido- lar ms ventilacin mecnica.
res y se pueden romper paquetes de drogas en
recto y vagina; asimismo, se intoxican los lac- Agitacin: mantenimiento del paciente en
tantes alimentados con lactancia materna de ambiente tranquilo. Si es grave, administrar
madre adicta. benzodiacepinas.
204
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Plantas que afectan al SNC (12, 30, 31)

Atropa belladona (Belladona), Sndrome colinrgico (sequedad de boca, visin borrosa, El tratamiento de eleccin es la fisostigmina (tabla 2)
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Datura stramonium (Estramonio) midriasis, rubicundez, palpitaciones, taquipnea) agitacin

y Hyosciamus niger (Beleo) psicomotriz, alucinaciones y, a dosis elevadas, incluso coma
Toxicidad : +++ y paro respiratorio
Principio activo: L-hiosciamina principalmente
17:21
Conium maculatum L. (Cicuta) Toxicidad: +++ Inicialmente sntomas digestivos. Arritmias. Parlisis rpidamente Induccin de mesis, lavado estmago.
Principios activos: cicutotoxina, coniina progresiva, trastornos de la sensibilidad, convulsiones y muerte Tratamiento sintomtico y de soporte
Todas las partes son txicas por parada respiratoria
Aconitum Napellus (Acnito) Toxicidad: +++ Quemazn en boca y lengua. Nuseas, vmitos, diarrea tipo mesis o lavado gstrico y carbn activado.
Principios activos: alcaloides (aconitina, aconina, clico. Hormigueos distales dolorosos, parlisis de la musculatura Tratamiento de soporte. Atropina para contrarrestar
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picraconitina, napelina) esqueltica. Muerte por parlisis cardiorrespiratoria, manteniendo efectos parasimptico-mimticos. Tratamiento
Todas las partes de la planta son txicas la consciencia antiarrtmico necesario Control de P y Ca
Plantas que afectan a nivel gastrointestinal
Hedera helix (hiedra) Toxicidad: ++ Sndrome gastroenterocoltico, midriasis y posible hemlisis Suficiente con tratamiento sintomtico y de soporte
Principios activos: y hederina, hederagenina
y hederosaponinas A, B y C. Toda la planta es
txica
Ricinus communis (ricino) Toxicidad: + Deglucin de semillas enteras: nuseas, vmitos y diarreas. Una sola semilla masticada ha resultado mortal.
Principios activos: ricina (semillas) y cido Masticadas: somnolencia, estupor, desorientacin, convulsiones, Induccin del vmito o lavado gstrico. Es necesario
ricinoleico (corteza) cianosis, hipotensin, hemorragias, hemlisis, hematuria un importante aporte de lquidos. Diuresis alcalina
e insuficiencia renal adecuada (evita la cristalizacin de la hemoglobina)
Dieffembachia (Diefembaquia) Irritacin dolorosa de labios, lengua y garganta. Nuseas. Tratamiento sintomtico y de mantenimiento. Chupar
Principios activos: cristales o rafidios de oxalato Depsito de cristales, los casos graves se acompaan de hielo o helados. Protector gstrico, antihistamnicos,
clcico (precipitan) y cido oxlico (se une a hipocalcemia y acidosis metablica, puede llegar a ser mortal analgsicos. Monitorizar calcio y funcin renal.
calcio plasmtico) Toda la planta es txica Gluconato clcico si hipocalcemia
Plantas con afectacin cardiovascular
Digitalis purpurea (Digital) Toxicidad: +++ Tiene un perodo de latencia, hasta aparicin de nuseas, vmitos, mesis precoz, con carbn activo (dosis repetidas).
Principios activos: Digitoxina (la ms txica) diarrea, dolor abdominal. Hiperkalemia. Taquicardia. Alteracin Monitorizacin ECG, niveles de digoxina; de K, funcin
digitalina, digitalena, digitonina en la percepcin de colores renal. Anticuerpos antidigoxina (Fab) se reservan ante
Todas las partes son txicas casos muy graves
Nerium oleander (adelfa) Toxicidad: +++ Bradicardia, nuseas y calambres abdominales. efectos mesis o lavado gstrico seguido de carbn activado.
Glucsidos cardacos (oleandrina, nerina, cardiotnicos similares a la digital cefaleas, escalofros, Manejo similar al de la digital. Antdoto: FAB ante
kanerocina, triterpenoides) convulsiones, hemoglobinuria, lesin renal gravedad del cuadro
Toda la planta es potencialmente txica
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Tabla 6. Intoxicaciones por plantas: manifestaciones y tratamiento

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FRMACOS DOSIS MN UNIDOSIS MX UNIDADES COMENTARIOS
206
(12, 32, 33) POTENCIALMENTE (MG) DISPONIBLE QUE PUEDEN
LETAL (MG/KG) EN ESPAA SER MORTALES
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Antagonistas
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del calcio
Diltiazem 15 300 1 comp Disminuye la liberacin de insulina y la utilizacin de los cidos grasos libres por la clula
Nifedipina 15 60 3 comp miocrdica con la consiguiente disminucin de la contractilidad), puede producir
Verapamilo 15 240 1 comp hiperglucemia y acidosis lctica (tabla 2)
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Antiarrtmicos
Disopiramida 15 100 2 comp Nuseas, vmitos, diarrea, letargo, confusin, ataxia, bradicardia, bloqueo de la conduccin
Flecainida 25 100 3 comp cardaca, prolongacin del intervalo QT, torsade de pointes, hipotensin y colapso
Procainamida 70 250 3 comp cardiovascular. La depresin miocrdica puede precipitar un edema de pulmn. El tratamiento
Quinidina 15 275 1 comp (tto) consiste en descontaminacin del aparato digestivo y teraputica de sostn
ATC
Amitriptilina 15 75 2 comp A nivel neurolgico: alucinaciones, sedacin-coma que en ocasiones requiere intubacin
Imipramina 15 150 1 comp y convulsiones. A nivel cardiovascular: hipotensin arterial y arritmias cardacas (tabla 2)
Antimalricos
Cloroquina 20 250 1 comp Intoxicacin: sudoracin, disturbios visuales, presentndose rpidamente convulsiones,
Hidroxicloroquina 20 200 1 comp hipotensin con PVC alta, arritmias y apnea. La cardiotoxicidad de la cloroquina est
relacionada con su efecto quinidina-like (bloqueo de canales de sodio y potasio). Tiene
un efecto inotrpico negativo. No existe antdoto. Descontaminacin intestinal con
carbn activado si menos de 1 h tras la ingesta. Tto de soporte
Antipsicticos
Clorpromazina 25 100 3 comp Afectacin del SNC (sedacin, depresin respiratoria y depresin de la conciencia)
y sntomas anticolinrgicos. Alteraciones de la conduccin y prolongacin del intervalo QT.
Sntomas extrapiramidales: movimientos involuntarios de la cabeza y el cuello, tortcolis,
opisttonos e hiperreflexia. Otro efecto txico dosis-independiente es el sndrome
neurolptico maligno (tabla 2)
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Hipoglucemiantes
orales
Clorpropamida 5 250 1 comp Hipoglucemia que se manifiesta en alteraciones del SNC. Dolor de cabeza, confusin,
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Glibenclamida 0,1 5 mg 1 comp irritabilidad, diaforesis, taquicardia, taquipnea nuseas y vmitos. Los sntomas pueden
Glipizida 0,1 5 mg 1 comp aparecer tras 8 h de la ingesta e incluso 24-36 h despus (tabla 2)
17:21
Opiodes
Codena 7-14 50 2-3 comp Euforia, confusin, dificultad al hablar, miosis, depresin respiratoria, bradicardia,
Metadona 1-2 40 1 comp hipotensin, hipotermia, nuseas, vmitos, convulsiones a dosis altas. La muerte se
Morfina 1-2 200 1 comp produce por hipoxia por depresin respiratoria (tabla 2)
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Otros
Alcanfor 100 50 mg/g 2g Ingrediente de los linimentos (contienen entre 0,6-20%) medicamentos tpicos y
100 mg/ml 1 ml vaporizadores para procesos catarrales. Es un rubefaciente. El mecanismo de toxicidad es
desconocido. En 5-10 min: vmitos y dolor abdominal, las convulsiones tnico-clnicas a
los 30-90 min. No existe antdoto. Tto de soporte. Contraindicado inducir al vmito con
jarabe de ipecacuana. Hemodilisis y resinas de hemoperfusin se han mostrado efectivas.
El incremento de la diuresis es ineficaz (es altamente lipoflico)
Metilsalicilato 200 100 mg/ml 2 ml Se utiliza en forma de geles, cremas, sprays para el alivio de dolor muscular, articular Su
100 mg/g 2 ml 2g ingesta puede condicionar una intoxicacin rpida y severa, porque es lquido y concentrado.
Es importante calcular la cantidad en acetilsaliclico equivalente. Las manifestaciones
clnicas son similares a las observadas en otras intoxicaciones por salicilatos y por tanto
el tto es similar
Teofilina 8,4 mg/kg 350 mg 3 comp Aparicin de convulsiones tonicoclnicas, en ocasiones muy difciles de eliminar, hipotensin
y arritmias cardacas, especialmente taquicardia. Nuseas, vmitos en poso de caf,
hiperacidez gstrica, estimulacin nerviosa excesiva (con ansiedad, nerviosismo, insomnio),
hiperreflexia, fiebre que en los nios puede dar lugar a una hiperpirexia, extrasstoles
y fibrilacin ventricular, cefalea, anorexia, hiperventilacin y taquipnea. Tto: induccin del
vmito. Si la mesis est contraindicada, un lavado gstrico asociado a carbn activado
siempre y cuando haya pasado menos de 1 h tras ingesta. Una vez producida la absorcin
del frmaco, se proceder a su eliminacin mediante hemoperfusin con carbn. Tto de
soporte
Tabla 7. Sustancias altamente txicas. Toxicidad en nios de 10 kg de peso
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Psicosis: 0,5 mg/kg i.v. o i.m. de clorpromacina nina, etc., con acciones txicas sobre el orga-
o haloperidol (nios de 3 a 12 aos: 0,05- nismo (12).
0,15 mg/kg/da; mayores de 12 aos: 2,5-5 mg
i.v. o i.m.). El tratamiento suele ser sintomtico. El carbn
activo se administra dentro de la hora despus
Hipertensin arterial: leve: benzodiacepinas; de la ingestin y el lavado gstrico ante la in-
moderada: nifedipino (0,25-0,5 mg/kg/6- gestin de grandes cantidades de plantas al-
8 horas sublingual, v.o.); grave: labetalol tamente txicas. Existen slo dos antdotos:
(0,2-2 mg/kg i.v. y repetir cada 5-10 minu- fragmentos Fab antidigoxina en plantas que
tos, con un mximo de 300 mg), nitrogli- contienen glucsidos cardacos y fisostigmina
cerina (0,5-10 g/kg/min en perfusin), para los sndromes anticolinrgicos del SNC
nitroprusiato (0,5-8 g/kg/minuto) o fento- (29) (tabla 6).
lamina (0,05-0,2 mg/kg/dosis i.v. cada 5 mi-
nutos hasta control). Hay que evitar -blo- SUSTANCIAS ALTAMENTE TXICAS
queantes puros. Las intoxicaciones graves en nios estn
asociadas generalmente a la ingestin acci-
Hipotensin arterial: expansores de plasma dental o al abuso de una sustancia en gran-
y, si no hay respuesta, inotrpicos (dopami- des dosis. No obstante, es importante tener
na y adrenalina en perfusin continua). presente que algunas sustancias son muy t-
xicas (se consideran extremadamente txicas
Arritmias: antiarrtmicos (-bloqueantes aso- cuando pueden ser letales a dosis orales de
ciados a fentolamina). 5-50 mg/kg y supertxicas cuando pueden
serlo con dosis inferiores a 5 mg/kg) o que,
Infarto de miocardio: oxgeno, nitroglicerina, sin serlo per se, en las preparaciones comer-
cido acetilsaliclico y opioides. ciales que existen estn muy concentradas
(tabla 7).
Convulsiones: benzodiacepinas (diazepam y
clonazepam). ATENCIN FARMACUTICA
Como se coment en la introduccin, en los
Rabdomilisis: sondaje vesical, fluidoterapia, Servicios de Urgencias Peditricos se dan ml-
alcalinizacin de la orina (1-2 mEq/kg i.v. de tiples factores que pueden llevar a errores en
bicarbonato sdico), furosemida (1- la medicacin. Kozer et al (34) en un estudio
2 mg/kg/dosis i.v. c/6 horas), manitol (0,5- retrospectivo de cohortes con 1.532 pacientes
1 g/kg i.v. inicialmente y posteriormente tratados en un hospital terciario durante 12
0,25-0,5 g/kg c/6 horas) y controlar en la das seleccionados al azar en un Servicio de
orina la mioglobina y la creatinquinasa. Urgencias Peditricas determinaron una tasa
de error en las prescripciones de frmacos de
INTOXICACIONES POR PLANTAS un 10,1% y del 3,9% en la administracin de
La consulta a urgencias por ingesta de plan- frmacos. Entre los errores de prescripcin un
tas es infrecuente pero sus intoxicaciones 49,1% corresponde a dosis incorrectas y el
pueden revestir una importante gravedad y 43,2% a la frecuencia. Los principales frmacos
en algunos casos ser mortales. Los agentes implicados fueron: paracetamol, seguido de an-
txicos que se localizan en las plantas son tibiticos, antiasmticos, antihistamnicos y
fundamentalmente alcaloides y glucsidos otros analgsicos. En otro estudio de Kozer et
y en menor porcentaje alcoholes y cetonas. al (35) se detectaron errores durante la reani-
Se han descrito ms de 5.000 tipos de alca- macin cardiopulmonar peditrica (omisin de
loides, como atropina, colchicina, gelsemina, dosis, clculo errneo y desviacin de la dosis
hiosciamina, mandragorina, papaverina, sola- al cargar en jeringa), que pueden eliminarse
208
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En una revisin de estudios sobre errores en

Elaboracin de protocolos de utilizacin de medica-
pediatra en general se identificaron errores
mentos de alto riesgo
en prescripcin, dispensacin y administracin
Esquemas sencillos para una preparacin y adminis- en distintas proporciones dependiendo del es-
tracin segura de frmacos i.v.
tudio, lo que ha permitido obtener unas reco-
Estandarizacin de los equipos de infusin (velocidad mendaciones (38) para disminuir los errores
mxima y mnima de cada frmaco) donde se muestra claramente la relevancia del
Conciliacin de medicacin en pacientes complejos farmacutico. A partir de dichas recomendacio-
Formacin en medicamentos del personal sanitario
nes se proponen las intervenciones en el rea
de Urgencias Peditricas que aparecen en la
Informacin de frmacos en situacin especial tabla 8.
Educacin a los cuidadores y padres sobre los frma-
cos prescritos En definitiva, el farmacutico en el rea de Ur-
Mejora de la calidad con la deteccin y revisin de gencias debe conocer tanto los frmacos em-
errores de medicacin pleados en ella como los prescritos, adems de
Implantacin de un sistema de distribucin autom- los principales tipos de urgencias peditricas y
tica (permite mayor control, minimiza errores de su manejo. Es imprescindible conseguir inte-
identificacin de frmacos y posibilita un almacena- grarse en el equipo asistencial y tener como
miento adecuado) objetivo mejorar el circuito seguridad-calidad
Elaboracin de un kit de frmacos al alta para ciertas del paciente potenciando siempre un uso ra-
enfermedades cional del medicamento.
Participacin directa del farmacutico en la atencin
clnica al paciente En Espaa an no se ha publicado ningn tra-
bajo del farmacutico en urgencias peditricas.
Establecimiento de un circuito para el control y la re-
posicin del carro de parada No obstante, en el HRU Virgen de las Nieves ya
se ha realizado una primera incursin con la
Establecimiento de un circuito gil en caso de intoxi-
realizacin de 268 entrevistas a los cuidadores,
cacin (identificacin de antdotos, cmo utilizarlos,
clculos, diluciones, etc.) lo que ha permitido conocer las caractersticas
de la poblacin que acude (tipo de consulta,
Determinacin de niveles (si se dispone de farmaco-
grado de cumplimiento, conocimiento de la
cintica) e interpretacin de las analticas toxicolgi-
cas, etc. medicacin prescrita y grado de satisfaccin
con el servicio de urgencias), lo que permitir
Tabla 8. Posibles intervenciones farmacuticas en ur- desarrollar estrategias ms dirigidas.
gencias peditricas
con una simple visualizacin de las jeringas BIBLIOGRAFA

cargadas.
1. Brown JN, Barnes CL, Beasley B, Cisneros R, Pound M,
Herring C. Effect of pharmacists on medication errors
Se han ido realizando ciertas iniciativas para con- in an emergency department. Am J Health Syst
seguir aumentar la seguridad, como el empleo de Pharm. 2008; 65: 330-3.
prescripciones preimpresas, que consigue reducir 2. Morales-Carpi C, Esta L, Rubio E, Lurbe E, Morales-
los errores de medicacin en las urgencias pedi- Olivas FJ. Drug utilization and off-label drug use
tricas (36). Se identificaron 68 errores (16,6%) de among Spanish emergency room paediatric patients.
411 prescripciones en la forma habitual y 37 Eur J Clin Pharmacol. 2010; 66: 315-20.
(9,8%) de 376 en el nuevo formato. La Joint Com- 3. Lifshitz M, Gavrilov V, Gorodischer R. Off-label and
mission ha recogido unas estrategias para dismi- unlicensed use of antidotes in paediatric patients. Eur
nuir los errores en pediatra (37). J Clin Pharmacol. 2001; 56: 839-1.
209
11.qxd 28/9/11 17:21 Pgina 210
4. Gallinas Victoriano F, Herranz Aguirre M, Gonzlez Villar 16. Done AK. Salicylate intoxication: significance of me-
M, Viguria Snchez N, Clerigu Arrieta N, Olivera Olmedo asurements of salicylate in blood in cases of acute in-
JE. Actividad de una unidad de observacin en un ser- gestion. Pediatrics. 1960; 26: 800-7.
vicio de urgencias de un hospital terciario: dos aos de 17. Wood DM, Monaghan J, Streete P, Jones AL, Dargan
experiencia. Anales de Pediatra. 2005; 62: 252-7. PI. Fatality after deliberate ingestion of sustained-rele-
5. Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. IX, X y ase ibuprofen: a case report. Crit Care. 2006; 10:
XI Reunin Anual de la Sociedad Espaola de Urgen- R44.
cias en Pediatra. [Consultado el 24 de enero de 18. Schaefer MK, Shehab N, Cohen AL, Budnitz DS. Ad-
2011]. Disponible en: http://www.seup.org/seup/html/
verse events from cough and cold medications in chil-
pub/publicaciones.htm.
dren. Pediatrics. 2008; 121: 783-7.
6. Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la Sociedad Es-
19. Moreno ME. Actualidad cientfica. Farmacovigilan-
paola de Urgencias de Pediatra. Boletn. 2010; 2.
cia: uso de antitusivos y anticatarrales en pediatra.
[Consultado el 12 de febrero de 2011]. Disponible en:
OFFARM. 2008; 27: 114-5.
http://www.seup.org/seup/pdf/publicaciones/boletin_int
ox_1-2.pdf. 20. Shehab N, Schaefer MK, Kegler SR, Budnitz DS. Ad-
verse events from cough and cold medications after a
7. Yin HS, Mendelsohn AL, Wolf MS, Parker RM, Fierman
market withdrawal of products labeled for infants. Pe-
A, van Schaick L, et al. Parents Medication Administra-
diatrics. 2010; 126: 1100-7.
tion Errors. Role of Dosing Instruments and Health Lite-
racy Yin. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010; 164: 181-6. 21. Medicines and Health products Regulatory Agency
(MHRA). Letter to marketing authorisation holders on
8. Johansson I, Ingelman-Sundberg M. Genetic polymor-
cough and cold medicines and annexes. [Citado el 25
phism and toxicologywith emphasis on cytochrome
de enero de 2011]. Disponible en: http://www.mhra.
p450. Toxicol Sci. 2011; 120: 1-13.
gov.uk/Safetyinformation/Safetywarningsalertsandre-
9. Herrera Carranza J, Montero Torrejn JC (eds.). Aten- calls/Safetywarningsandmessagesformedicines/CON0
cin farmacutica en pediatra. Elsevier: Madrid; 38908.
2007.
22. Ricart Campos S, Fernndez Santervas Y, Vallina Jor-
10. Asensi R, Rosado MA, Seara R, Muoz I, Valverde E,
dana E, Luaces i Cubells C. Seccin de Urgencias. Into-
Navarro J. Gua de administracin de frmacos en el
xicacin accidental por descongestionante tpico na-
paciente intoxicado. Asensi Diez R: Mlaga; 2006.
sal. An Pediatr (Barc). 2006; 64: 107-8.
11. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina
23. Hermanns-Clausen M, Weinmann W, Auwrter V, Fe-
de urgencia y cuidados crticos. Masson: Barcelona;
rreirs N, Trittler R, Mller C, et al. Drug dosing error
1999.
with drops: severe clinical course of codeine intoxica-
12. Mintegui S; Grupo de Trabajo de Intoxicaciones de la tion in twins. Eur J Pediatr. 2009; 168: 819-24.
Sociedad Espaola de Urgencias de Pediatra. Manual de
24. Herrera Carranza J (ed.). Manual de farmacia clnica
intoxicaciones en pediatra. 2. ed. 2008. [Citado el
y atencin farmacutica. Elsevier: Madrid; 2003.
24 de enero de 2011]. Disponible en: http://
www.seup.org/seup/pdf/publicaciones/manual_intoxi- 25. Crespo Ruprez E, Falero Gallego MP. Intoxicaciones
caciones.pdf. por plaguicidas. [Monografia en internet]. [Consultado
el 26 de febrero de 2011]. Disponible en:
13. Servicio de Farmacia y Servicio de Urgencias Genera-
www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd68/ECrespo.pdf.
les y de Urgencias Peditricas del Hospital General Uni-
versitario de Alicante. Protocolo de intoxicacin por pa- 26. Ferrer A, Cabral R. Intoxicacin por plaguicidas.
racetamol; 2009. [Citado el 14 de enero de 2011]. [Monografia en internet]. [Consulatado el 16 de enero
Disponible en: http://www.dep19.san.gva.es/servi- de 2011]. Disponible en: www.cfnavarra.es/salud/ana-
cios/urgencias/files/paracetamol.pdf. les/.../suple9a.html.
14. Jimnez Torres NV, Casab Als VG, Sancho Chust V. 27. Piatkowski A, Ulrich D, Grieb G, Pallua N. A new tool
Manual de procedimientos para Farmacocintica Cl- for the early diagnosis of carbon monoxide intoxica-
nica. AFAHPE: Valencia; 1997. tion. Inhal Toxicol. 2009; 21: 1144-7.
15. Kreplick LW. Toxicity Salicylate. Emedicine; 2005. 28. Brown MJ, Shannon MW, Wolf A, Boyer EW. Childho-
[Citado el 26 de febrero de 2011]. Disponible en: od methanol ingestion treatedwith fomepizole and he-
http://www.emedicine.com/emerg/topic514.htm. modialysis. Pediatrics. 2001; 108: E77.
210
11.qxd 28/9/11 17:21 Pgina 211
29. Kupper J, Reichert. Intoxications with plants. Ther incidence of medication errors during simulated resus-
Umsch. 2009; 66: 343-8. citation in a paediatric emergency department. BMJ.
30. UNINET. Principios de Urgencias, Emergencias y 2004; 4; 329: 1321.
Cuidados Crticos. Intoxicacin por plantas y setas. 36. Kozer E, Scolnik D, MacPherson A, Rauchwerger D,
[Monografia en internet]. [Consultado el 11 de marzo Koren G. Using a preprinted order sheet to reduce
de 2011]. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/ prescription errors in a pediatric emergency depart-
c1011i.html. ment: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2005;
31. Monografas de plantas. [Monografia en internet]. 116: 1299-302.
Disponible en: http://www.fitoterapia.net/vademecum/ 37. Preventing pediatric medication errors. [Monografia
vademecum_plantas_portada_editor.php. en internet]. Disponible en: http://www.jointcommis-
32. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosa- sion.org/sentinel_event_alert_issue_39_preventing_p
ge handbook. 13. ed. Lexi-Comp: Hudson; 2007. ediatric_medication_errors/.
33. Vroman R. Pediatric toxicology: part 3. What EMS 38. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinke ML, Pro-
providers need to know about one-pill killers. EMS novost PJ. Medication errors in paediatric care: a
Mag. 2008; 37: 61-8. systematic review of epidemiology and an evaluation
34. Kozer E, Scolnik D, Macpherson A, Keays T, Shi K, Luk of evidence supporting reduction strategy recommen-
T, et al. Variables associated with medication errors in dations. Qual Saf Health Care. 2007; 16: 116-26.
Pediatric Emergency Medicine. Pediatrics. 2002; 110: 39. Centro de Informacin online de Medicamentos. [Base
737-2. de datos en internet]. Agencia espaola del medica-
35. Kozer E, Seto W, Verjee Z, Parshuram C, Khattak S, mento y productos sanitarios; Madrid. [Consultado en
Koren G, et al. Prospective observational study on the marzo de 2011]. Disponible en: http://www.aemps.es/.
211
12.qxd 29/9/11 15:33 Pgina 212
ANTIINFECCIOSOS EN PEDIATRA
12
Carmen Gallego Fernndez, Roco Asensi Dez y Arnzazu Linares Alarcn
Introduccin 212 Nitromidazoles: metronidazol 230

Aspectos farmacocinticos de inters en el nio 213 Oxazolidinonas: linezolid 230
Breve descripcin de los antiinfecciosos 214 Lipoglucopptidos: daptomicina 230
Penicilinas 215 Polimixinas: colistimetato de sodio 230
Cefalosporinas 215 Sulfamidas: trimetoprim-sulfametoxazol
Carbapenes 226 (cotrimoxazol) 230
Aminoglucsidos 226 Miscelneo: nitrofurantona 231
Glucopptidos 226 Antifngicos 231
Macrlidos 227 Antiparasitarios 232
Quinolonas 228 Antivricos 233
Tetraciclinas 229 Administracin de antiinfecciosos en pediatra 235
Glicilciclinas: tigeciclina 229 Atencin farmacutica 235
Lincosamidas: clindamicina 229 Bibliografa 242
INTRODUCCIN Todos los profesionales sanitarios tenemos un

Espaa es uno de los pases, junto a otros del papel clave en el uso responsable de los anti-
sur de Europa, con mayor consumo de antibi- biticos. La atencin farmacutica es, desde el
ticos por habitante. El abuso y mal uso de los punto de vista de los farmacuticos de hospi-
antibiticos, as como las resistencias a ellos, tal, una excelente oportunidad de intervencin
es un problema de especial importancia en pe- para la optimizacin en el empleo responsable
diatra principalmente porque: y seguro de los antibiticos.
1. La mayora de las infecciones respiratorias El uso apropiado de antibiticos se define como

tiene lugar en los primeros aos de vida, pero la prctica que maximiza el impacto teraputico
su etiologa resulta fundamentalmente vrica. a la vez que minimiza la toxicidad y el desarro-
llo de resistencias. Por ello, cuando un nio pre-
2. Algunas de las bacterias patgenas que senta signos y sntomas compatibles con infec-
pueden causar las infecciones peditricas cin, la decisin sobre el tratamiento
ms comunes (otitis y amigdalitis) presentan antibitico ms adecuado al microorganismo
tasas importantes de resistencia a las fami- causante debe hacerse basndose en criterios
lias de antibiticos considerados de primera de eficacia y seguridad para evitar consecuen-
eleccin. cias como toxicidades, presin selectiva de ce-
pas resistentes y costes innecesarios.
3. En los primeros 5 aos de vida se produce la
mayor exposicin innecesaria a antibiticos de La Academia Americana de Pediatra (AAP) y los
toda la poblacin general (1). Centros para el Control y la Prevencin de la En-
fermedad (CDC) publicaron en 1998 unas guas
A pesar de ello, la prescripcin antibitica de para el uso apropiado de antibiticos en infec-
los pediatras es muy alta, entre otras razones ciones respiratorias (faringitis, catarro comn, ri-
por la presin ejercida por los padres. nosinusitis, otitis media aguda [OMA], etc.), que
212
12.qxd 29/9/11 15:33 Pgina 213
Antiinfecciosos en pediatra
son las que ms prescripcin antibitica gene- 3. Mecanismos de defensa del husped: inmu-
ran y en las que la etiologa vrica resulta la ms nodepresin, problemas inmunolgicos cong-
frecuente. En 2006 la Sociedad Espaola de Sa- nitos o adquiridos, etc., que pueden precisar un
lud Pblica y Administracin Sanitaria (SESPAS) manejo especfico con antibiticos bacterici-
public que el 4% de los antibiticos prescritos das, prolongacin de tratamientos e incluso
en atencin primaria y el 30% en los hospitales combinaciones de antibiticos.
lo son de forma inadecuada. Tambin alert de
la automedicacin en el uso de antibiticos, ci- 4. Test diagnsticos disponibles: posibilitan un
frndolo en el 30% de los dispensados en la Ofi- tratamiento definitivo o una terapia emprica
cina de Farmacia (2). Recientemente una revi- con agentes de amplio espectro. Siempre que
sin sistemtica y metaanlisis sobre el papel de sea posible se ha de utilizar el antibitico efi-
la antibioterapia en la sinusitis aguda concluy caz de menos espectro y toxicidad.
que no aport beneficio alguno en cuanto a me-
jora clnica o curacin evaluada a los 10-14 das 5. Resistencias: es importante conocer el perfil
de seguimiento (3). de resistencias de los antiinfecciosos preferi-
blemente local y los datos de sensibilidad en la
Para establecer un tratamiento antiinfeccioso prctica clnica. En los nios se da un perfil de
ptimo hay que plantearse de forma secuencial resistencias diferente que en los adultos, por
unas preguntas (4): ejemplo E. coli frente a quinolonas o aumento
de las resistencias en bacterias que suelen pro-
1. Patgeno causante, es decir: la etiologa ms ducir infecciones respiratorias. Algunos facto-
frecuentemente relacionada con el lugar de la res que influyen en el incremento de resisten-
infeccin y los rganos implicados. As, las in- cias son: la edad (menores de 1 ao), el uso de
fecciones otorrinolaringolgicas estn casi antibiticos, la hospitalizacin, la asistencia a
siempre producidas por virus y, dentro de las guarderas y la vacunacin.
causas bacterianas, son neumococos, H. in-
fluenzae y M. catarrhalis. En la infeccin de las 6. Aspectos farmacocinticos y farmacodinmi-
vas urinarias suelen estar implicados bacilos cos ms importantes segn lugar de infeccin,
gram negativos G (). Ante la sospecha de una caractersticas del antiinfeccioso y edad del nio.
infeccin bacteriana es importante conocer los
patgenos ms comunes y su patrn de resis- 7. Gravedad de la infeccin y riesgo de la infec-
tencia en la comunidad. cin que hay que tratar: obliga a utilizar el tra-
tamiento antimicrobiano emprico ms eficaz
2. Edad: la ms crtica, despus de la neonatal, de primera eleccin, como en el caso de una
corresponde a los 3 primeros meses de vida, ya meningitis bacteriana.
que pueden producirse infecciones graves por
bacterias colonizadoras del canal del parto 8. Seguridad en el manejo del antiinfeccioso:
(S. galactiae, E. coli y Listeria) y por la falta de in- posibles alergias, interacciones, vas de admi-
munizacin. En esta edad, debido a la alta posi- nistracin, duracin del tratamiento, alteracin
bilidad de sepsis, conviene dar cobertura antide la flora o presiones selectivas.
bitica a los grmenes antes referidos y
adems a S. pneumoniae, H. influenzae y N. me- 9. Coste del tratamiento antiinfeccioso: en tr-
ningitididis, cuya frecuencia aumenta a partir minos de eficiencia.
del primer mes de vida. En nios inmunocompe-
tentes determinados microorganismos causan ASPECTOS FARMACOCINTICOS
infecciones especficas que pueden predecirse DE INTERS EN EL NIO
por la edad. As, la mayora de las neumonas en El conocimiento de las caractersticas farmaco-
menores de 5 aos es de etiologa vrica. cinticas y farmacodinmicas nos permitir
213
12.qxd 29/9/11 15:33 Pgina 214
mejorar la efectividad y disminuir la toxicidad medicamentos hidrosolubles, como los amino-

de los antibiticos. La farmacocintica del nio glucsidos. Los frmacos lipoflicos, debido a la
es diferente al adulto, sobre todo los primeros inmadurez de la barrera hematoenceflica, pe-
meses de vida, hasta que tiene lugar la madu- netran mejor en el SNC, como la rifampicina, el
racin de los diferentes rganos. metronidazol o el cloranfenicol.
ABSORCIN Durante el primer ao la unin a protenas

En la oral los factores ms influyentes son: plasmticas se ve disminuida, con lo que se
eleva la fraccin de frmaco libre.
pH gstrico: no alcanza el nivel del adulto
hasta los 3 meses, lo que aumenta la biodis- Algunos antibiticos se concentran ms en el
ponibilidad de los medicamentos bsicos y espacio intracelular, como la clindamicina, los
disminuye la de los cidos (p.e., penicilinas). macrlidos, el linezolid, las quinolonas o la ri-
fampicina.
Motilidad gstrica e intestinal: se ve dismi-
nuida hasta los 6-8 meses, lo que puede METABOLISMO
influir en la biodisponibilidad y su repercu- La actividad enzimtica heptica relacionada
sin en el tiempo hasta alcanzar la concen- con la isoenzima CYP-450 est disminuida en
tracin mxima. el nacimiento y se incrementa progresivamen-
te hasta alcanzar el nivel del adulto entre los
Contenido gastrointestinal (GI): hay disminu- 6 meses y los 5 aos de vida. Hasta este mo-
cin de cidos biliares y pancreticos hasta mento el aclaramiento de los frmacos con
aproximadamente 1 ao, lo que tambin re- metabolismo heptico est disminuido. Es el
duce la biodisponibilidad de los frmacos li- caso del voriconazol, la isoniazida, la eritromi-
posolubles, como eritromicina y cloxacilina. cina y los inhibidores de la proteasa. Esta acti-
vidad resulta especialmente importante en las
Entre los antiinfecciosos con excelente biodis- interacciones con otros frmacos que utilizan
ponibilidad oral destacan: fluorquinolonas, me- este sistema enzimtico (rifampicina, ciproflo-
tronidazol, doxicilina, linezolid y cotrimoxazol. xacino y macrlidos).
La biodisponibilidad tambin es buena para
-lactmicos. ELIMINACIN
Por va renal puede verse disminuida con la
La absorcin por la va intramuscular es impre- edad. La filtracin glomerular alcanza los valo-
decible y puede estar disminuida al menos las res del adulto a los 3-6 meses y la secrecin
primeras semanas de vida debido al menor flu- tubular un poco ms tarde. Esto afecta a los
jo sanguneo. La absorcin percutnea se halla antibiticos con ndice teraputico bajo, como
aumentada en el lactante, por lo que se han aminoglucsidos, vancomicina y cloranfenicol
descrito efectos secundarios con algunos me- (6). La mayora se elimina va renal, por lo que
dicamentos tpicos (5). es importante valorar la funcin renal para
ajustar la dosis si es necesario.
DISTRIBUCIN
La distribucin de los frmacos a los tejidos BREVE DESCRIPCIN
depende del tamao de la molcula, de su lipo- DE LOS ANTIINFECCIOSOS
solubilidad y de su unin a protenas plasmti- A continuacin se resumen las principales in-
cas. Debido a la mayor proporcin de agua to- dicaciones de los antiinfecciosos ms emplea-
tal y extracelular en el nio, que no alcanzar dos en pediatra, as como las reacciones ad-
la proporcin del adulto hasta los 12 aos, au- versas (RA) ms importantes. Las pautas de
menta el volumen de distribucin (Vd) de los dosificacin en las indicaciones ms comunes,
214
12.qxd 29/9/11 15:33 Pgina 215
as como las presentaciones o formas de dosi- fecciones respiratorias comunitarias por bacte-
ficacin disponibles actualmente, estn en la rias resistentes, as como infecciones de la piel
tabla 1. y de otras localizaciones. Adems resulta un
excelente anaerobicida (2).
Penicilinas
Constituyen el grupo de antibiticos ms utili- La piperacilina-tazobactam por su amplio es-
zado en pediatra. pectro tiene actividad frente a G (+) y G (), in-
cluidos P. aeruginosa y anaerobios. Existe mu-
La penicilina G sdica, aunque sigue siendo de cha experiencia en nios, aunque en su ficha
eleccin en la sfilis congnita, se utiliza poco tcnica no se recomienda su uso en menores
en la actualidad por su pauta de administra- de 2 aos. Se emplea en la infeccin nosoco-
cin (c/4-6 horas). La penicilina G benzatina i.v. mial grave, al igual que el meropenem, depen-
puede usarse en la faringoamigdalitis bacteria- diendo de la prevalencia en el medio de bacte-
na y como profilaxis mensual de la fiebre reu- rias resistentes.
mtica.
Entre los efectos adversos ms importantes de
La amoxicilina es en la prctica clnica actual la los -lactmicos se encuentran: reacciones
ms utilizada en la prevencin y el tratamiento de hipersensibilidad, rash, eosinofilia, nuseas,
de las infecciones causadas por estreptococos, vmitos, diarrea y excepcionalmente shock
especialmente faringitis, infecciones de las vas anafilctico. A dosis elevadas puede presentar-
respiratorias bajas e infecciones de la piel. Se se un cuadro neurolgico con convulsiones.
utiliza en las infecciones comunitarias por su Las penicilinas de espectro ampliado pueden
buena cobertura frente a estreptococos del ocasionar trastornos GI, sobre todo la amoxici-
grupo A (S. pyogenes). Es el frmaco de primera lina-clavulnico. En ocasiones causan exante-
eleccin en OMA y faringoamigdalitis aguda ma, especialmente en pacientes con mononu-
(FAA) al tolerarse mejor que las penicilinas na- cleosis infecciosa, leucemia linfoblstica aguda
turales (penicilina G) y en sinusitis. Posee una y en asociacin con alopurinol (7).
muy buena biodisponibilidad oral.
Cefalosporinas
La ampicilina se emplea va parenteral en ni- Las de primera generacin tienen una utilidad
os. A dosis altas alcanza buenos niveles en el parecida a la amoxicilina. A pesar de ser acti-
SNC, aunque en meningitis por neumococo hay vas frente a bacilos G (), ya no se consideran
que tener en cuenta la posibilidad de resisten- de primera eleccin en infecciones urinarias
cia. Puede ser til en la infeccin por Listeria y por la aparicin de resistencias. Siguen siendo
S. galactiae en menores de 3 meses, asociada a de eleccin en profilaxis quirrgica, sobre todo
aminoglucsidos. la cefazolina.
La cloxacilina, dentro del grupo de las resisten- Las cefalosporinas de segunda generacin, al
tes a penicilinasas, con actividad frente a igual que las penicilinas asociadas a inhibido-
S. pyogenes y S. aureus, se utiliza en infecciones res de -lactamasas, adems de las indicacio-
de la piel y osteoarticulares. Puede usarse por nes de los antibiticos anteriormente citados,
va parenteral y oral, aunque con mala biodis- se consideran de eleccin en infecciones urina-
ponibilidad. rias, as como en neumonas extrahospitalarias
por neumococo.
La amoxicilina-clavulnico presenta actividad
frente a cepas productoras de -lactamasas de La cefoxitina es la nica cefalosporina activa
H. influenzae, M. catarrhalis y S. aureus, lo que frente a bacterias anaerobias, por lo que est
incrementa su utilidad en el tratamiento de in- indicada en infecciones intraabdominales.
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ANTIBITICO INDICACIONES PRINCIPALES DOSIS PRESENTACIONES
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Penicilinas
Penicilina G sdica FAA i.m./i.v.: 100.000-250.000 UI/kg/da c/4-6 horas Vial de 600.000 UI y 1, 2, 5 y 10 millones UI
Meningitis i.m./i.v.: 400.000 UI/kg/da c/4 horas 1 mg penicilina V = 1.650 UI G sdica
15:33
Na: 1,7 mEq/1 milln UI

Penicilina Va FAA, sfilis y profilaxis de la fiebre reumtica v.o.: 25-50 mg/kg/da c/8-12 horas (mx.: 3 g/da) Cp. de 600.000 UI, sobres de 250 mg
(potsica)
Suspensin de 50.000 UI/ml (benzatina)
1 mg = 1.600 UI (potsica)
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1 ml = 50.000 UI (benzatina)
K: 2,8 mEq/g penicilina V

Penicilina benzatina i.m.: 50.000 UI/kg/da (dosis nica) Vial de 600.000, 1.200.000 y 2.400.000 UI
(mx.: 1.200.000 UI/dosis) 1 mg = 1.350 UI (benzatina)
Amoxicilinaa FAA, OMA, sinusitis y neumona v.o.: 40-50 mg/kg/da c/8-12 horas Cp. de 500 mg; comp. de 500, 750
y 1.000 mg; sobres de 125, 250, 500 y
1.000 mg; suspensin de 25 y 50 mg/ml;
gotas de 100 mg/ml
Vial de 250, 500 y 1.000 mg
Ampicilinaa i.m./i.v.: 100-200 mg/kg/da c/6-8 horas Cp. de 500 mg; comp. de 1.000 mg;
suspensin de 50 mg/ml (rica en sacarina)
Vial de 250, 500 y 1.000 mg
Na: 2,7 mEq/g de ampicilina (parenteral)
Cloxacilina Piel, osteoarticular y meningitis v.o./i.v.: 50-100 mg/kg/da c/6 horas Cp. de 500 mg; suspensin de 25 mg/ml
(mx.: 4-6 g/da) Vial de 500 y 1.000 mg
Na: 2,1 mg/g (oral y parenteral)
Amoxi-clavulnicoa Piel, osteoarticular, neumona, ITU, v.o.: formul. 14:1: 50-100 mg/kg/da. Amoxi 1/0,062: comp. ret. de 1.000 mg
abdomen, mordedura, infecciones c/8-12 horas. Formul. 7:1: 25-45 mg/kg/da. 1/0,14: comp. y sobres de 875 mg
de cabeza y cuello y OMA Amoxi c/12 horas 1/0,25: suspensin de 100 mg/ml
Infeccin grave i.v.: 100 mg/kg/da c/6-8 horas 1/0,25: comp. de 500 mg; sobres de 250
Nota: La dosificacin se hace en relacin y 500 mg; suspensin de 25 y 50 mg/m
con la amoxicilina. Las distintas presentaciones 1/0,10: vial de 500 y 2.000 mg
difieren en cuanto a contenido en cido 1/0,20: vial de 1.000 mg
clavulnico (12,5-25%) Na: 2,7 mEq/g de amoxicilina (parenteral)
K: 4,8 mEq/g de cido clavulnico (oral
y parenteral)
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Piperacilina-tazobactama Infeccin nosocomial grave, i.m./i.v.: 200-400 mg/kg/da c/6-8 horas Vial de 2.000 y 4.000 mg
bacterias resistentes o inmunodeprimidos (mx.: 2,5 g/dosis) Na: 2,3 mEq/g de piperacilina
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Nota: La dosificacin se hace en relacin

con la piperacilina
15:33
Cefalosporinas
Primera Cefazolinaa Osteoarticular, piel y tejidos blandos, i.m./i.v.: 25-100 mg/kg/da c/6-8 horas Vial de 250, 500 y 1.000 mg
generacin FAA (no eleccin), ITU no emprica Na: 2,1 mEq/g de cefazolina
y profilaxis quirrgica
Cefalexinaa v.o.: 25-50 mg/kg/da c/6-8 horas (mx.: 1 g) Cp. de 250 y 500 mg
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a
Cefadroxilo v.o.: 30-60 mg/kg/da c/8-12 horas (mx.: 1 g) Cp. de 500 mg; suspensin de 50 mg/ml
Segunda Cefuroxima Igual que las cefalosporinas de primera v.o.: (axetilo): 30-40 mg/kg/da c/8-12 horas axetilo: comp. de 125, 250 y 500 mg; sobres
generacin generacin, OMA, neumona e ITU i.v.: 75-150 mg/kg/da c/8 horas de 125 y 500 mg; suspensin de 25
y 50 mg/ml
Vial de 250, 750 y 1.500 mg
Na: 2,4 mEq/g de cefuroxima (parenteral)
Cefaclora v.o.: 20-40 mg/kg/da c/12 horas (mx.: 2 g) Cp. de 250 y 500 mg; comp. retard
de 750 mg; suspensin de 25 y 50 mg/ml
Tercera Cefixima ITU v.o.: 8 mg/kg/da c/12-24 horas Cp. de 200 y 400 mg (contiene soja);
generacin (mx.: 400 mg/da) suspensin de 20 mg/ml (contiene sacarosa)
Cefotaxima Igual que las cefalosporinas de segunda i.v.: 100-150 mg/kg/da c/6-8 horas Vial de 250, 500, 1.000 y 2.000 mg
generacin, meningitis e infecciones Infeccin grave por neumococo: Na: 2,1 mEq/g de cefotaxima
graves (sepsis y neumona) 200-300 mg/kg/da c/6 horas (mx.: 12 g/da)
Ceftriaxonab i.m./i.v.: 50-100 mg/kg/da c/12-24 horas Vial de 250, 500, 1.000 y 2.000 mg
(mx.: 2 g/da) Na: 3,6 mEq/g de ceftriaxona
Infeccin grave y meningitis:
75-100 mg/kg/da c/12 horas (mx.: 2-4 g/da)
Ceftazidima Infeccin por Pseudomonas i.m./i.v.: 50-100 mg/kg/da c/8 horas Vial de 500, 1.000 y 2.000 mg
Infeccin grave y meningitis: 150 mg/kg/da
c/8 horas (mx.: 6 g/da)
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Tabla 1. Indicaciones teraputicas y dosificacin (7, 9, 11, 16, 19, 21, 34-36)
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Otros: carbapenes
y monobactams
15:33
Meropenema Infecciones nosocomiales graves i.v.: 60-120 mg/kg/da c/8 horas (mx.: 6 g/da) Vial de 500 y 1.000 mg
y bacterias multirresistentes Na: 3,9 mEq/g de meropenem
Imipenem-cilastatinaa i.v.: 60-100 mg/kg/da c/6 horas (mx.: 2 g/da) Vial de 250 y 500 mg
Na: 3,3 mEq/g de imipenem
Ertapenema Infecciones nosocomiales graves i.m./i.v.: 30 mg/kg/da c/12 horas (mx.: 1 g/da) Vial de 1.000 mg
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y bacterias multirresistentes (BLEE)

Aztreonam Infecciones por G () en la alergia i.v.: 100-150 mg/kg/da c/6-8 horas Vial de 500 y 1.000 mg
a -lactmicos (mx.: 8 g/da)
Aminoglucsidos
Gentamicinaa, c ITU y sepsis neonatal o nosocomial i.m./i.v.: 5-7,5 mg/kg/da c/8-24 horas Vial de 40, 80, 120 y 240 mg; frasco infusin
de 80 ml (1 y 3 mg/ml); 100 ml (0,8
y 1,2 mg/ml); y 200 ml (1,2 mg/ml)
Tobramicinac i.m./i.v.: 5-7,5 mg/kg/da c/8-24 horas Vial de 50 y 100 mg; frasco infusin de 80 ml
(0,5 mg/ml); 100 ml (1 y 3 mg/ml)
Amikacinaa, c i.m./i.v.: 15-20 mg/kg/da c/8-24 horas Vial de 125, 250 y 500 mg
Frasco infusin de 100 ml (2,5, 5 y 10 mg/ml)
Glucopptidos
Vancomicinac Infecciones por G (+) en nios i.v.: 40 mg/kg/da c/6 horas; 60 mg/kg/da Vial de 500 mg y 1 g iny.
alrgicos a las penicilinas c/6-8 horas (en caso de meningitis) Frmula magistral preparada en el servicio
v.o.: 40 mg/kg/da c/6 horas (mx.: 2 g/da) de Farmacia
Teicoplanina i.v./i.m.: 10 mg/kg/da c/12 horas, 3 dosis; Vial de 200 y 400 mg iny.
despus 10 mg/kg/da c/24 horas
Macrlidos
Eritromicinaa Tosferina (tratamiento y profilaxis) v.o.: 30-50 mg/kg/da c/6-12 horas Sobres, cpsulas de 250 mg y 500 mg
Infeccin por Chlamydia en el neonato i.v.: 15-50 mg/kg/da c/6 horas Vial de 1 g
Neumona atpica * Suspensin de 125 mg/5 ml
Alternativa a penicilinas en faringitis
estreptoccica, sinusitis, OMA e imptigo
Gastroenteritis por Campylobacter
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Claritromicinaa Infecciones del tracto respiratorio superior: v.o./i.v.: 7,5-15 mg/kg/da c/12 horas Comp. de 250 y 500 mg
faringitis estreptoccica (mx.: 1 g/da) Vial de 500 mg iny.
Infecciones del tracto respiratorio inferior: * Suspensin de 125 mg/5 mg y 250 mg/5 ml
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bronquitis y neumonas bacterianas

OMA
Infecciones de la piel y de los tejidos
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blandos: imptigo, foliculitis, celulitis

y absceso cutneo
Uso no recomendado en menores de 6 meses
Azitromicinaa Infecciones respiratorias por patgenos sensibles v.o.: 20-40 mg/kg/da c/6-12 horas Comp. y sobres de 250 mg-500 mg
Adenitis por araazo de gato i.v.: 20-40 mg/kg/da c/6 horas v.o./i.v.: * Suspensin de 200 mg/5 ml
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Infeccin por algunas micobacterias mx.: 4 g/da Vial de 1 g iny.

Quinolonas
Ciprofloxacinoa Infecciones broncopulmonares en v.o.: 20-30 mg/kg/da c/12 horas Comp. y sobres de 250, 500 y 750 mg
fibrosis qustica causada por P. aeruginosa (mx.: 750 mg c/12 horas) Bolsas iny. de 200 y 400 mg
Infecciones complicadas de las vas i.v.: 15-30 mg/kg/da c/12 horas Suspensin de 50 mg/ml
urinarias y pielonefritis (mx.: 400 mg c/12 horas)
Enteritis por bacterias multirresistentes Fibrosis qustica
(p.e., Shigella) v.o.: 40 mg/kg/da c/12 horas
Otitis media crnica: con implicacion (mx.: 1.500 mg/da)
frecuente de Pseudomonas i.v.: 30 mg/kg/da c/8-12 horas
Carbunco por inhalacin (mx.: 1.200 mg/da)
Infecciones graves en nios y adolescentes
Levofloxacinoa Otitis media recurrente o persistente, v.o./i.v.: < 5 aos: 20 mg/kg/da c/12 horas Comp. de 500 mg
neumona de la comunidad resistente a v.o./i.v.: 5 aos: 10 mg/kg/da c/24 horas Vial de 500 mg iny.
otros antimicrobianos. En nios se utiliza Frmula magistral preparada desde el Servicio
especialmente la va oral de Farmacia. Suspensin de 50 mg/ml
Tetraciclinas
Doxicilina Fiebre manchada de las Montaas Rocosas v.o./i.v.: > 8 aos y < 45 kg: 4 mg/kg/da Cp. de 100 y 200 mg
Turalemia c/12 horas 1 da seguido de 2 mg/kg/da Ampollas de 100 mg iny.
Brucelosis c/12-24 horas Suspensin de 50 mg/5 ml
Enfermedad de Lyme v.o./i.v.: > 8 aos y > 45 kg: 200 mg/da
Acn c/12 horas 1 da seguido de 100-200 mg/da
Infecciones de transmisin sexual (Chlamydia) c/12-24 horas
Malaria
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Tabla 1 (cont.). Indicaciones teraputicas y dosificacin (7, 9, 11, 16, 19, 21, 34-36)
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Glicilciclinas
Tigeciclina Infecciones de piel e intraabdominales. i.v.: 2 mg/kg/da c/12 horas Vial de 50 mg iny.
No en menores de 8 aos.
15:33
Pocos datos: 8-11 aos

Lincosamidas
Clindamicinab Infecciones intraabdominales por anaerobios, v.o.: 15-30 mg/kg/da c/6-8 horas Cp. de 150 y 300 mg
infecciones de cabeza y cuello, neumona, i.v./i.m.: 20-40 mg/kg/da c/6-8 horas Vial de 300 y 600 mg iny.
erradicacin de S. pyogenes en
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faringoamigdalitis, infecciones de piel o tejidos

blandos y huesos e infecciones

por SARM-Comunitario
Nitromidazoles
Metronidazol a,b Anaerobios, Giardia, amebiasis y C. difficile v.o.: 15-35 mg/kg/da c/8 horas Comp. de 250 y 500 mg
i.v.: 30-40 mg/kg/da c/8 horas Suspensin de 200 mg/5 ml
v.o./i.v.: mx. 4 g/da Bolsas de 500 mg iny.
Oxazolidinonas
Linezolid Neumona en infecciones de piel y partes v.o./i.v.: 5-11 aos: 20-30 mg/kg/da c/8-12 horas Comp. de 600 mg
blandas causadas por SARM y otras v.o./i.v.: 12 aos: 1.200 mg/da c/12 horas Bolsas de 600 mg iny.
bacterias resistentes Suspensin* de 100 mg/5 ml
La suspensin oral reconstituida contiene una
fuente de fenilalanina (aspartamo), sacarosa,
manitol y sodio
Lipoglucopptido
Daptomicinaa Infecciones de piel y partes blandas. i.v.: 4-6 mg/kg/da Vial de 350 y 500 mg iny.
Poca experiencia en nios
Polimixinas
Colistimetato de sodioa Indicado para el tratamiento, mediante INH: > 2 aos: 1-2 mUI c/8-12 horas en funcin Vial de 1 milln UI iny. e inhalatoria
nebulizacin de la colonizacin e infeccin de la gravedad y del tipo de infeccin, as como
pulmonar causada por cepas sensibles de la funcin renal del paciente
de P. aeruginosa en pacientes con i.v.: 50.000 UI/kg/da
fibrosis qustica
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Sulfamidas
TMP-SMXa Brucelosis y nocardiosis v.o./i.v.: 6-12 mg/kg/da de TMP c/12 horas Comp. de 400/80, 800/160
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Profilaxis y tratamiento de neumona v.o./i.v.: 20 mg/kg/da en la neumona y 100/20 (TMP-SMX)

por Pneumocystis por P. jirovecii Vial de 800/160 (TMP-SMX) iny.
Profilaxis de la toxoplasmosis Suspensin de 200/40 (TMP-SMX)
15:33
Miscelneo
Nitrofurantona Tratamiento de ITU baja y profilaxis de la ITU v.o.: > 1 mes: 5-7 mg/kg/da c/6 horas Comp. de 50 mg
Contraindicado en IH grave (mx.: 400 mg/da) Suspensin de 50 mg/5 ml
Profilaxis de la ITU: 1-2 mg/kg/da en dosis nica
diaria (mx.: 100 mg/da)
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Antifngicos
Anfotericina B liposomal Micosis sistmicas graves i.v.: 3-5 mg/kg/da c/24 horas dosis inicial: 1 mg/kg Vial de 50 mg
b
Caspofungina Candidiasis y aspergilosis invasoras i.v.: 50 mg/m2/da c/ 24 horas (dosis de carga: Vial de 70 y 50 mg
(ms de 1 ao) 70 mg/m2)
Micafungina Candidiasis invasora i.v.: < 40 kg: 2 mg/kg/da c/24 horas; Vial de 50 y 100 mg
> 40 kg: 100 mg/da
Fluconazol Candidiasis orofarngeas, mucocutneas v.o./i.v.: 6-12 mg/kg/da (1. dosis) y 6 mg/kg/da Cp. de 50, 100, 150 y 200 mg; suspensin
y sistmicas de 10 y 40 mg/ml
Profilaxis de la candidiasis neonatal Frasco perfusin de 2 mg/ml (50, 100 y 200 ml)
en prematuros Na: 75 mEq/g de fluconazol (parenteral)
Itraconazol Profilaxis en pacientes oncohematolgicos v.o.: 3-10 mg/kg/da c/12-24 horas Cp. de 100 mg; solucin de 10 mg/ml
de riesgo i.v.: 5 mg/kg/da c/12 horas (2 dosis) y 24 horas Ampollas de 250 mg
Voriconazol Aspergilosis invasora, candidemia en no v.o.: 11 mg/kg/da v.o.: comp. de 50 y 200 mg; suspensin
neutropnicos, candidiasis invasiva en i.v.: 7 mg/kg/da cada 12 horas (mx.: 200 mg/da) de 40 mg/ml
resistentes a fluconazol y hongos filamentosos Parenteral: i.v. vial de 200 mg
Antiparasitarios
Cloroquinaa Profilaxis y tratamiento de la malaria sensible Profilaxis Comp. de 250 mg (sal); 155 mg (base)
a cloroquina, especialmente por P. ovale, v.o.: 5 mg/kg/semana (mx.: 300 mg). Se inicia Vial de 250 mg iny. (medicamento extranjero:
malariae y vivax 1 semana antes de la exposicin hasta EE. UU. y Alemania)
6 semanas despus
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Tratamiento:
v.o.: 10 mg/kg seguido de 5 mg/kg a las
6, 24 y 48 horas despus (mx.: 600 mg)
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i.v.: 5 mg/kg c/12 horas

i.m.: 2 dosis de 2,5 mg/kg con 1 hora de intervalo
c/12 horas
Primaquina Profilaxis y tratamiento de hipnozoitos Profilaxis: Comp. de 13,2 (7,5 mg base)
de P. ovale y vivax 1-2 das antes del viaje y hasta 1 semana Medicamento extranjero
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despus de la exposicin
Tratamiento:
0,3 mg/kg/da (base) en dosis nica durante
14 das (mx.: 15 mg/da)
No administrar a menores de 1 ao
Atovacuona Tratamiento y profilaxis de P. jirovecii Profilaxis y tratamiento v.o.: Suspensin de 750 mg/5 ml
1-3 meses: 30 mg/kg/da c/24 horas
4-24 meses: 45 mg/kg/da c/24 horas
> 24 meses: 30 mg/kg/da c/24 horas
Tratamiento: 3 semanas (mx.: 1,5 g)
Atovacuona/proguanila Profilaxis y tratamiento de hipnozoitos Profilaxis (c/24 horas): se inicia 1 o 2 das antes Comp. peditrico (cp) con 62,5 mg
de P. falciparum resistente a cloroquina hasta 7 das despus de la exposicin atovacuona/25 mg proguanil
5-7 kg: 1/2 cp; 8-10 kg: 3/4 cp; 11-20 kg: 1 cp; Comp. adulto (ca) con 250 mg
21-30 kg: 2 cp; 31-40 kg: 3 cp; > 40 kg: 4 ca atovacuona/100 mg proguanil
Tratamiento (c/24 horas durante 3 das):
5-8 kg: 2 cp; 9-11 kg: 3 cp; 11-20 kg: 1 ca;
21-30 kg: 2 ca; 31-40 kg: 3 ca; > 40 kg: 4 ca
En < 5 kg no est indicado el tratamiento
Mefloquina Tratamiento y profilaxis de P. falciparum Tratamiento: Comp. 250 mg
resistente a cloroquina v.o.: 15 mg/kg inicial y 10 mg/kg a las 12 horas
(mx.: 750 mg)
Profilaxis: 1 semana antes del viaje hasta
4 semanas despus de la exposicin
5-10 kg: 1/8 comp. 250 mg
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11-20 kg: _ comp. 250 mg

21-30 kg: _ comp. 250 mg
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31-45 kg: _ comp. 250 mg

> 45 kg: 1 comp.
1 comp. = 250 mg de base
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Pentamidinaa Tratamiento (junto con TMP-SMX) Leishmaniasis: 2-4 mg/kg/da c/24-48 horas Vial de 300 mg iny. o inhalada
y profilaxis de P. jirovecii y leishmaniasis Profilaxis de P. jirovecii: 300 mg aerosol Medicamento extranjero
visceral y mucocutnea c/2-4 semanas
Tratamiento de neumona por P. jirovecii:
4 mg/kg/da c/24 horas i.v.
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Pirimetaminab Isosporidiasis y toxoplasmosis v.o.: 2 mg/kg/da c/12 horas (1 o 2 das) seguido Comp. de 25 mg
(asociado a sulfadiazina o clindamicina) de una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/da
c/24 horas (4 semanas)
Debe administrarse con cido flico
(mx.: 25 mg/da)
Pirimetamina/ Tratamiento de P. falciparum resistente Tratamiento (v.o.): Comp. de 25/500 mg
sulfadoxinaa,b a cloroquina < 2 meses: contraindicado (pirimetamina/sulfadoxina)
Contraindicado si FG < 10 5-10 kg: 1/2 comp. dosis nica Vial de 25/500 (pirimetamina/sulfadoxina)
11-20 kg: 1 comp. dosis nica Medicamento extranjero
21-30 kg: 1,5 comp. dosis nica
31-45 kg: 2 comp. dosis nica
No se aconseja la pauta de profilaxis
Benzimidazol Enfermedad de Chagas v.o.: < 12 aos: 7,5-10 mg/kg/da c/12 horas Comp. de 100 mg
v.o.: > 12 aos: 5 mg/kg/da c/12 horas Medicamento extranjero
Quinina Tratamiento de P. falciparum y Plasmodium v.o./parenteral: 30 mg/kg/da c/8 horas Ampollas de 250 mg iny. (Quinimax)
knowlesi o no identificado procedente (incluida la dosis de carga de 20 mg/kg, de quinina gluconato
de una zona resistente a cloroquina que debe pasar lentamente) (mx.: 2 g/da) Comp. de 500 mg (Lafran) de quinina
(asociado a doxiciclina o clindamicina) > 8 aos: aadir doxiciclina 2 mg/kg/da clorhidrato
c/12 horas 7 das v.o.
< 8 aos: aadir clindamicina 20 mg/kg/da
c/8 horas 7 das v.o.
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Tabla 1 (cont.). Indicaciones teraputicas y dosificacin (7, 9, 11, 16, 19, 21, 34, 35, 36)
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Ivermectina Estrongiloidosis, oncocercosis, filariasis Nios > 15 kg (evitar en < 5 aos) Comp. de 3 mg
linftica y pediculosis y escabiosis resistentes v.o.: 200 mcg/kg (estrongiloides); 150 mcg/kg Medicamento extranjero
(oncocercosis) dosis nica (mx.: 6 mg)
15:33
Praziquantelb Teniasis, esquistosomiasis, cisticercosis, Nios > 4 aos: Comp. de 600 mg

hidatidosis, himenolepiasis y fasciolasis Esquistosomiasis: 60 mg/kg/da c/8 horas v.o. Medicamento extranjero
Cisticercosis: 50 mg/kg/da c/8 horas v.o. 14 das
Pgina 224
Otros cestodos: 10-20 mg/kg una sola dosis

(25 mg/kg para Hymenolepis nana)

Niclosamida Teniasis e himenolepiasis Teniasis: Comp. de 500 mg
11-34 kg: 1 g dosis nica v.o. Medicamento extranjero
> 34 kg: 1,5 g dosis nica v.o.
Himenolepiasis:
11-34 kg: 1 g (primer da) seguido de 0,5 g los
siguientes 6 das
> 34 kg: 1,5 g (primer da) seguido de 0,5 g los
siguientes 6 das
Mebendazol Enterobiasis (oxiuros), tricuriasis, v.o.: 100 mg c/12 horas 3 das Comp. de 100 mg
ascaridiasis, anquilostomiasis, capilariasis Para oxiuros 100 mg (dosis nica) y repeticin Comp. de 500 mg
y triquinosis a las 2 semanas Suspensin de 100 mg/5 ml
Paramomicina Infecciones intestinales por protozoos, v.o.: 30-35 mg/kg/da c/8 horas Cp. de 250 mg
amebiasis y cryptosporidiosis.
Leishmaniasis cutnea.
Teniasis y otros cestodos Teniasis: 4 g (dosis nica) Solucin de 125 mg/5 ml
Antivricos
Aciclovira Tratamiento de la varicela v.o.: 80 mg/kg/da c/6 horas (mx.: 3,2 g/da) Comp. de 200 y 800 mg
i.v.: 15-30 mg/kg/da c/8 horas Vial de 250 mg iny.
Algunos autores recomiendan 60 mg/kg/da Suspensin de 20 y 10 mg/5 ml
c/8 horas en encefalitis por herpes en < 12 aos
Cidofovira,b Se ha utilizado en el tratamiento i.v.: 5 mg/kg/dosis cada semana durante Vial de 375 mg iny.
de adenovirus en TPH 2 semanas y luego la misma dosis cada 2 semanas
Alternativamente 1 mg/kg/dosis 3 veces
por semana (mx.: 5 mg/kg/dosis)
12.qxd
Ganciclovira Tratamiento y prevencin de CMV en i.v.: 10-12 mg/kg/da c/12 horas durante 14-21 das Vial de 500 mg iny.
pacientes inmunodeprimidos e infeccin (6 semanas en infeccin congnita por CMV) (25)
29/9/11
congnita sintomtica por CMV i.v.: 5 mg/kg/da c/24 horas como dosis
de mantenimiento
Valganciclovira Tratamiento y prevencin de CMV en v.o.: 32 mg/kg/da c/12 horas Comp. de 450 mg
15:33
pacientes inmunodeprimidos e infeccin Suspensin de 50 mg/ml

congnita sintomtica por CMV
Foscarneta Tratamiento de CMV en pacientes i.v.: 180 mg/kg/da c/8 horas durante 2-3 semanas Vial de 6 g iny.
inmunodeprimidos, incluidos CMV resistentes (25), con mantenimiento de 90-120 mg/kg/da Tambin se usa en infecciones por VHS
(sinergia con ganciclovir) c/24 horas resistentes a aciclovir
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Oseltamivira Prevencin y tratamiento de la gripe A v.o.: tratamiento (c/12 horas): 5 das Comp. de 30 y 75 mg
y prevencin (c/24 horas): 10 das Suspensin de 12 mg/ml
0-1 mes: 2 mg/kg; 1-3 meses: 2,5 mg/kg;
3-12 meses: 3 mg/kg
Nios > 1 ao:
15 kg: 30 mg; 15-23 kg: 45 mg; 23-40 kg: 60 mg;
> 40 kg: 75 mg
No hay datos referentes a la administracin
en nios menores de 1 mes
Amantadinaa Prevencin y tratamiento de las infecciones 5 mg/kg/da c/12-24 horas (mx.: 200 mg) Cp. de 100 mg
causadas por Influenza A en nios mayores
de 1 ao
a
Ajuste en la insuficiencia renal. b Ajuste en IH. c Monitorizacin obligatoria.
* Las suspensiones comerciales de estos medicamentos contienen sacarosa. Los pacientes con intolerancia a fructosa hereditaria, malabsorcin de glucosa o galactosa o insufi-
ciencia de sacarosa-isomaltasa no deben tomar este medicamento.
225
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La cefixima, cefalosporina de tercera genera- nios mayores con infecciones bacterianas de

cin, resulta til por va oral y constituye una este tipo.
buena opcin en la infeccin urinaria en nios
mayores de 1 ao. Pueden ocasionar reacciones de hipersensibili-
dad cruzadas con -lactmicos. Se han descri-
La cefotaxima y la ceftriaxona son por su am- to casos de sobreinfecciones durante el uso de
plio espectro eficaces y seguras en el trata- imipenem y meropenem. Pueden producir coli-
miento de la meningitis bacteriana (neumoco- tis pseudomembranosa, nuseas, vmitos, fle-
co) y en la sepsis de origen comunitario (2). La bitis y convulsiones (ms frecuentes con el imi-
ceftazidima se utiliza en la infeccin por P. ae- penem) (4).
ruginosa y la cefepima est indicada en nios
mayores de 2 meses en meningitis bacteriana Aminoglucsidos
y neutropenia febril (est aprobada por la La amikacina es el frmaco del grupo que debe
EMEA pero no por la FDA) (8). A pesar de la in- reservarse para el tratamiento de las infeccio-
dicacin, no se emplea habitualmente en nues- nes producidas por microorganismos resisten-
tros hospitales. tes a otros aminoglucsidos, la gentamicina es
de primera eleccin en pacientes inmunocom-
Las cefalosporinas pueden producir reacciones petentes y la tobramicina puede ser alternativa
de hipersensibilidad (excepcionalmente shock frente a bacilos G () resistentes a gentamicina.
anafilctico), trastornos GI (en ocasiones colitis
pseudomembranosa), dolor en el sitio de inyec- No se absorben por va oral, por lo que su va
cin (flebitis), elevacin de transaminasas y rade administracin es parenteral. Se toleran
ramente discrasias sanguneas. La ceftazidima mejor en nios que en adultos. En la prctica
presenta una produccin de tromboflebitis ma- clnica se utilizan en la septicemia neonatal por
yor que el resto. Se han descrito casos de litia- su actividad frente a bacilos G (). Es importan-
sis biliar con ceftriaxona y posee efecto anta- te monitorizar los niveles plasmticos y la fun-
bs, por lo que no debe asociarse con cin renal durante el tratamiento. En la fibrosis
preparaciones que contengan alcohol. En el ca- qustica la tobramicina inhalada mejora la fun-
so de la cefepima (cuarta generacin), adems cin pulmonar al disminuir la carga bacteriana
de los antes mencionados, se han descrito cade la va area (6).
sos de cefaleas y visin borrosa.
Son nefrotxicos, ototxicos y bloqueantes
neuromusculares. Tambin pueden producir
Carbapenes desrdenes electrolticos, como hipopotase-
Su uso debe restringirse a infecciones produci- mia, hipomagnesemia e hipokalemia, sobre to-
das por bacterias multirresistentes documen- do asociados a frmacos antineoplsicos. Por
tadas microbiolgicamente o en el tratamiento ello hay que monitorizar la funcin renal y la
emprico de infecciones nosocomiales graves y duracin del tratamiento no debe superar
en inmunodeprimidos y practicar el desescala- 14 das. Pueden potenciar la toxicidad de otros
do teraputico en cuanto sea posible. El mero- frmacos, como cefalosporinas y diurticos de
penem es el ms utilizado en pediatra y de asa.
eleccin en infecciones del SNC, incluidos me-
ningitis, absceso cerebral y empiema subdural. Glucopptidos
El imipenem puede utilizarse en infecciones in- La vancomicina est indicada en (8, 9): infec-
traabdominales en nios mayores y adolescen- ciones por bacterias G (+) resistentes a -lact-
tes. La aparicin de cepas productoras de micos, como sospecha de meningitis neumoc-
-lactamasas de espectro ampliado (BLEE) jus- cica; infecciones por bacterias G (+) en nios
tifica la reciente utilizacin del ertapenem en con alergias graves a -lactmicos; colitis por
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C. difficile que no responde a metronidazol o Una indicacin del uso de la vancomicina en

pone en peligro la vida del nio; profilaxis de pediatra es el tratamiento emprico de la me-
endocarditis en determinadas situaciones, co- ningitis aguda de probable etiologa bacteria-
mo riesgo elevado de infeccin por S. aureus na, si no se puede descartar S. pneumoniae co-
meticiln-resistente (SARM); intolerancia a -lac- mo posible agente etiolgico y ante la
tmicos; y profilaxis quirrgica en determina- posibilidad de alta resistencia a penicilina o ce-
das situaciones, como elevado porcentaje de falosporinas de tercera generacin en el lqui-
infeccin por SARM o estreptococo coagulasa do cefalorraqudeo, incluso con tratamiento
negativo (SCN) o implantacin de material pro- concomitante con dexametasona.
tsico.
En estas situaciones la vancomicina debe ad-
La vancomicina no est recomendada en la ministrarse en dosis de 60 mg/kg/da y han de
profilaxis de rutina en: ciruga, prematuros, ni- monitorizarse los niveles para intentar mante-
os con hemodilisis o dilisis peritoneal ner valles de 15-20 mcg/ml (puede considerar-
y nios con vas centrales (incluido el sellado se una dosis de carga de 25-30 mg/kg). La mo-
intravascular). Tampoco est indicada en el tra- nitorizacin de los niveles de vancomicina
tamiento emprico de fiebre y neutropenia, el tambin est indicada en pacientes con riesgo
tratamiento de respuesta a hemocultivo del de nefrotoxicidad por otras causas concomi-
SCN si otros cultivos son negativos, el trata- tantes, en tratamientos prolongados (ms de
miento emprico continuado sin aislamiento, la 3-5 das) o en infecciones por bacterias con
interrupcin cuando el aislamiento sea sensi- MIC 1 mcg/ml. La medicin del pico de vanco-
ble a otros antibiticos o en la descontamina- micina en general no es una prctica muy reco-
cin intestinal o la descolonizacin por SARM. mendada.
Se ha demostrado que, salvo en ciertas situa- Un signo de toxicidad es el sndrome del hom-
ciones, el tratamiento emprico con vancomici- bre rojo. Si se observa, debe considerarse reali-
na no aporta un beneficio claro pero aumenta zar una infusin ms lenta y premedicar con
el riesgo de desarrollo de bacterias resistentes antihistamnicos.
frente a este antibitico. As, se ha visto que en
la mayora de las circunstancias las infecciones Macrlidos
por Staphylococcus coagulasa negativo no su- En pediatra (2, 4) se han empleado indiscrimi-
ponen un riesgo inmediato para la vida del pa- nadamente los de nueva generacin (claritro-
ciente, aun en el perodo neonatal. micina y azitromicina) dados su buena toleran-
cia, buen sabor y la facilidad de dosificacin, lo
Algunos autores desaconsejan el uso de la van- que ha provocado un aumento de resistencias
comicina de forma emprica en las unidades de mltiples bacterias comunes hasta en un
neonatales, salvo que exista una alta prevalen- 20-30% de los casos. As, en el momento ac-
cia de infecciones por SARM. En otras unidades tual no han de usarse para el tratamiento de
de alto riesgo de infeccin nosocomial grave FAA bacteriana y slo en determinadas ocasio-
(UCIP, trasplantes, oncologa, etc.) tampoco es- nes deberan utilizarse para el tratamiento de
t justificado el tratamiento emprico con van- la OMA, las infecciones de piel o la neumona
comicina (o teicoplanina) excepto si hay una al- tpica (10). En caso de alergia a -lactmicos,
ta prevalencia de infecciones por SARM o en para estas indicaciones una buena alternativa
otras situaciones especficas, como el riesgo de es la clindamicina. Los macrlidos estn indi-
sepsis por Streptococcus del grupo viridans (fie- cados en ciertas infecciones menos comunes,
bre y neutropenia en nios con alto riesgo de como el tratamiento o la profilaxis de infeccio-
desarrollar esta infeccin) o en pacientes clni- nes por Bordetella, la adenitis por araazo de
camente inestables. gato (azitromicina) o la infeccin por algunas
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micobacterias atpicas (claritromicina o azi- visto que se asocian a un riesgo aumentado

tromicina). La azitromicina es el macrlido prede tendinitis y ruptura del tendn de Aquiles.
ferido en menores de 1 mes. Por todo ello, la FDA recomienda que el uso de
FQ en nios se justifica: si el tratamiento pa-
En cuanto a las RA, las ms comunes son di- renteral no es adecuado y no existe otro trata-
gestivas: nuseas, vmitos, diarreas, candidia- miento oral y en infecciones por microorganis-
sis oral, etc. Se ha observado coloracin de la mos multirresistentes, como algunas
lengua, as como de los dientes, en pacientes Pseudomonas y cepas de Mycobacteria, para los
tratados con claritromicina. Esta coloracin que no existen otros tratamientos orales. La
desaparece normalmente con una limpieza FDA (al igual que la AEMyPS) aprueba el uso
dental realizada por un profesional. La eritro- de FQ en menores de 18 aos con infecciones
micina se ha asociado a estenosis hipertrfica del tracto urinario (ITU) complicadas y pielo-
del ploro en los menores de 6 semanas (se de- nefritis y en el tratamiento postexposicin de
be evitar). ntrax inhalado. Por otro lado, considera la
posibilidad de utilizarlas en la otitis media su-
Quinolonas (8) purativa crnica o la externa maligna por
En general estn contraindicadas en menores P. aeruginosa, en la osteomielitis aguda o cr-
de 18 aos. nica por P. aeruginosa, en la exacerbacin de
una infeccin respiratoria por P. aeruginosa en
Existen unas posibles indicaciones aprobadas la fibrosis qustica para el tratamiento ambu-
por la AEMyPS (11) y por la FDA (12): latorio, en infecciones por bacilos G () resis-
tentes en nios inmunocomprometidos, en la
Infecciones broncopulmonares en fibrosis gastroenteritis por bacterias resistentes, como
qustica causada por P. aeruginosa. Shigella o Salmonella, Vibrio cholerae o Campy-
lobacter, en infecciones graves por bacterias
Infecciones complicadas de las vas urinarias multirresistentes o en nios con alergia a
y pielonefritis. otros antibiticos.
Enteritis por bacterias multirresistentes (p.e., En cuanto a las RA ms comunes, son las si-
Shigella). guientes:
Otitis media crnica: con frecuencia, Pseudo- CIPROFLOXACINO

monas est implicada. Alteraciones GI: nuseas, diarrea, vmitos,
dispepsia, dolor abdominal, flatulencia y
Carbunco por inhalacin. anorexia.
Infecciones graves en nios y adolescentes. Alteraciones del SNC: mareo, cefalea, aste-
nia, agitacin y temblor y confusin.
Se recomienda la utilizacin de fluoroquinolo-
nas (FQ) en nios con infecciones graves y fi- LEVOFLOXACINO
brosis qustica. Las FQ con las que se tiene Alteraciones GI: nuseas y diarrea.
ms experiencia en pediatra son el ciprofloxa-
cino y el levofloxacino, que han demostrado Hay que tener precaucin en los pacientes con
ser bien tolerados y no producir artropata en dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
estos pacientes (13). Asimismo, son efectivas (G6PDH), insuficiencia renal, historial de epilep-
cuando se administran por va oral en el trata- sia y/o demencia, pues puede producir reaccio-
miento de unas infecciones que, de otra mane- nes de fotosensibilidad, colitis pseudomembra-
ra, precisaran tratamiento parenteral. Se ha nosa y tendinitis.
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Tetraciclinas (8) Glicilciclinas: tigeciclina

En general pueden producir decoloracin den- No se recomienda el uso de tigeciclina en
tal en menores de 8 aos. nios y adolescentes menores de 18 aos debi-
do a la ausencia de datos de seguridad y efica-
El grado de decoloracin depende del tiempo cia (11).
de tratamiento (especialmente, si es superior a
dos semanas) y de la dosis recibida (el total de Lincosamidas: clindamicina
sta parece ser el factor ms importante). La clindamicina es un antibitico de mucha
utilidad en pediatra, especialmente como fr-
Su uso puede justificarse en: Ehrlichia, fiebre maco de segunda eleccin. La nica presenta-
manchada de las Montaas Rocosas y otras cin disponible es en cpsulas y, aunque pue-
rickettsiosis graves, infecciones por espiroque- den abrirse y dosificarse, los lactantes y los
tas, clera y ntrax. nios pequeos la toleran muy mal, especial-
mente debido a su desagradable sabor. Algu-
El riesgo de tincin o decoloracin dental pare- nas indicaciones son: las infecciones ORL (es-
ce relacionado con la unin de estos antibiti- pecialmente causadas por neumococos
cos y sus metabolitos a la dentina del diente en resistentes a la penicilina, aunque un tercio es
formacin. La odontognesis se ha completado tambin resistente a la clindamicina), las neu-
a los 8 aos y por ello a partir de esa edad las monas, las infecciones de la piel y de los teji-
tetraciclinas no producen esta toxicidad. La do- dos blandos, las infecciones osteoarticulares y
xiciclina es la tetraciclina ms segura en este las infecciones intraabdominales. Se debe uti-
sentido. Junto a su menor toxicidad dental, pa- lizar en combinacin con otros antibiticos si
rece que tambin influye su dosificacin (se se sospecha que hay bacilos G () implicados.
administra c/12-24 horas, mientras que el res- En caso de infeccin invasiva grave por S. pyo-
to de las tetraciclinas se dan c/6-8 horas, lo genes (shock txico o fascitis necrotizante)
que parece ser ms txico). hay que considerar la opcin de asociarla a -
lactmicos.
Una indicacin frecuente en nuestro medio es
la fiebre botonosa mediterrnea, ya que se ha No se prevn problemas especficamente pe-
visto que tratamientos de 1-3 das pueden ser ditricos en este grupo de edad; no obstante,
muy efectivos (2-4 mg/kg/da v.o. c/12-24 ho- no se recomienda el uso de la forma oral en ni-
ras). Dado que la toxicidad parece depender del os menores de 1 mes por la falta de experien-
tiempo de tratamiento, estas pautas cortas no cia clnica. Se aconseja un adecuado control de
parecen producir efectos adversos reseables. las funciones orgnicas cuando se administra
fosfato de clindamicina en lactantes. Salvo es-
Entre las RA ms comunes estn las GI, como tricto criterio mdico, no debe usarse este me-
nuseas, gastralgia, diarrea, anorexia, glositis y dicamento en recin nacidos, especialmente en
enterocolitis, y la candidiasis genital. Hay que prematuros (2, 4, 10).
tener precaucin en la insuficiencia heptica
(IH) y el alcoholismo crnico. Puede producir En cuanto a las RA ms comunes se encuen-
reacciones de fotosensibilidad y colitis pseudo- tran las GI, como la diarrea, que es el efecto se-
membranosa. En pacientes tratados con re- cundario ms frecuente, la colitis pseudomem-
gmenes teraputicos completos se ha comuni- branosa, nuseas, vmitos, dolor abdominal,
cado abombamiento de las fontanelas en nios flatulencia y sabor metlico despus de la ad-
e hipertensin intracraneal benigna en adultos. ministracin por va intravenosa de dosis altas.
A diferencia de otras tetraciclinas, no se nece- Tambin puede producir reacciones de hiper-

sita ajustar la dosis en IR. sensibilidad (erupciones exantemticas).
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Nitromidazoles: metronidazol versible de la monoaminooxidasa (especial-

El metronidazol (2, 4, 10) es un anaerobicida y mente de la isoenzima B); tampoco deben estar
antiparasitario con el que se tiene bastante ex- en tratamiento con adrenrgicos, serotoninr-
periencia en pediatra. Desde el punto de vista gicos o inhibidores de la recaptacin de seroto-
anaerobio su actividad es comparable a la de nina.
los -lactmicos-inhibidores de la -lactamasa,
por lo que su utilidad est ms restringida. Se Lipoglucopptidos: daptomicina
ha utilizado ampliamente en el tratamiento de En cuanto al uso de la daptomicina, se tiene
la giardiasis (5 das) y la amebiasis (10 das en poca experiencia en nios, especialmente en
la disentera). menores de 12 aos, donde parece que el acla-
ramiento puede ser mayor. No est recomen-
En cuanto a las RA ms comunes se encuen- dado su empleo en nios y adolescentes meno-
tran las GI, como nuseas, anorexia, sequedad res de 18 aos. Un estudio retrospectivo (15)
de boca, sabor metlico y dolor epigstrico. mostr una resolucin de la bacteriemia en
Tambin produce alteraciones genitourinarias, seis o siete nios con fracaso utilizando dife-
como cistitis, poliuria, oscurecimiento de la ori- rentes combinaciones de antibiticos sin que
na, incontinencia urinaria, candidiasis genital, se observaran efectos adversos. No est indi-
vaginitis y sequedad vaginal. cada para el tratamiento de la neumona.
Hay que tener precaucin con: IH, encefalopata Polimixinas: colistimetato de sodio
heptica, convulsiones, epilepsia, historial de El colistimetato de sodio est indicado para el
discrasias sanguneas y neuropata perifrica. tratamiento, mediante nebulizacin, de la colo-
nizacin e infeccin pulmonar causada por ce-
Oxazolidinonas: linezolid pas sensibles de P. aeruginosa en pacientes con
El linezolid puede estar indicado en pediatra fibrosis qustica. Con el empleo del colistimeta-
en infecciones causadas por bacterias G (+) re- to en nios se va adquiriendo cada vez ms ex-
sistentes, especialmente Enterococcus resisten- periencia y parece un antibitico bien tolerado
tes a la vancomicina, aunque, a diferencia de la (3% de nefrotoxicidad) y eficaz en pediatra (8).
FDA, la AEMyPS no lo contempla (indicacin
fuera de ficha tcnica, antiguo uso compasivo). Entre las RA ms frecuentes destacan la nefro-
Es una buena opcin en nios que han de reci- toxicidad y la neurotoxicidad.
bir tratamiento domiciliario de este tipo de in-
fecciones. Existen casos de meningitis tratadas Hay que tener precaucin en pacientes con IR
con xito. La toxicidad hematolgica (trombo- y porfiria.
citopenia y anemia) y neuroptica (neuritis p-
tica y polineuritis en tratamientos prolonga- Sulfamidas: trimetoprim-sulfametoxazol
dos) parece menos frecuente que en adultos, (cotrimoxazol)
pero conviene monitorizar los tratamientos de El trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) se
ms de 2 semanas (14). us mucho en pediatra para el tratamiento de
infecciones respiratorias, ORL e ITU pero en la
Entre las RA mas frecuentes estn: diarreas, actualidad se recomienda su uso slo si se co-
nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefaleas y noce la sensibilidad del microorganismo, dada
candidiasis oral y vaginal. la alta prevalencia de resistencias. S. aureus
contina siendo muy sensible y puede ser una
Debe advertirse a los pacientes que no consu- buena alternativa en caso de infeccin por esta
man grandes cantidades de alimentos ricos en bacteria. No cubre S. pyogenes, por lo que no
tiramina (algunos quesos, vino tinto, cerveza y debe utilizarse de forma emprica en infeccio-
soja), ya que produce una inhibicin dbil y re- nes graves de la piel u osteoarticulares (4).
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Entre las RA ms frecuentes destacan las GI, bre. Entre sus RA destacan las alteraciones GI,
nuseas, vmitos y anorexia, y las sanguneas, anemia, flebitis, cefaleas, alteraciones cutneas,
principalmente leucopenia, neutropenia y fiebre y taquicardia. Hay que utilizarla con pre-
trombopenia. caucin asociada a tracolimus y ciclosporina.
El tratamiento debe suspenderse inmediata- La micafungina es la ltima equinocandina in-

mente si el paciente experimenta algn episo- corporada a la teraputica y est indicada en el
dio de erupcin extensa o palidez cutnea, fie- tratamiento de la candidiasis invasiva en la
bre o hemorragias. edad peditrica y en neonatos. Puede ser una
alternativa en caso de contraindicacin, intole-
Miscelneo: nitrofurantona rancia o falta de respuesta a azoles y a la anfo-
Se usa para el tratamiento de ITU baja y el tra- tericina B liposomal.
tamiento profilctico de ITU.
Entre sus RA destacan: elevacin de transami-
Entre las RA ms frecuentes estn las GI, reac- nasas, mucho ms importante en nios que en
ciones de hipersensibilidad, hepatitis y polineu- adultos, alteraciones GI y hepatobiliares, flebi-
ritis en pacientes con IR. tis, cefalea, taquicardia, hipertensin, tromboci-
topenia, erupcin cutnea y reacciones alrgi-
Interacciona con las quinolonas de primera ge- cas. Se ha descrito el posible riesgo de
neracin y colorea la orina de naranja. tumores hepticos.
Hay que tener precaucin en pacientes con d- Es importante indicar que las Candida sp impli-
ficit de G6PDH. cadas en las infecciones fngicas invasoras en
nios suelen ser distintas a las del adulto, con
Antifngicos mayor incidencia de C. parapsilosis, lo que se
El antifngico sistmico ms utilizado en pe- debe tener en cuenta a la hora de seleccionar
diatra es la anfotericina B liposomal, que tiene el antifngico.
el mismo espectro de accin que la sal desoxi-
colato, no disponible en la actualidad. Su indi- Dentro del grupo de antifngicos triazlicos el
cacin es el tratamiento de las micosis sistmi- fluconazol es el nico con aprobacin en neo-
cas graves, que puede ser emprico en natos y otras edades peditricas. Est indicado
pacientes con neutropenia grave, por procesos en candidiasis orofarngeas, mucocutneas y
hematolgicos o inmunosupresores. Tambin sistmicas y suele utilizarse en la profilaxis de
resulta de eleccin en la leishmaniasis visceral. la candidiasis neonatal en prematuros de alto
Se tolera mejor que la sal convencional y entre riesgo (17), as como en el tratamiento emprico.
sus RA estn: hipotensin, taquicardia, fiebre, Adems de ser activo frente a muchas especies
exantema, alteraciones GI y hepticas y altera- de Candida, tambin lo es frente a Cryptococcus,
ciones hidroelectrolticas (hipopotasemia). Histoplasma, Blastomyces, etc. Presenta una
buena absorcin oral y difusin satisfactoria al
Dentro del grupo de las equinocandinas la cas- lquido cefalorraqudeo en caso de meningitis.
pofungina est indicada en ficha tcnica para El itraconazol no dispone de experiencia de uso
nios mayores de 1 ao en el tratamiento de en nios, aunque en la prctica clnica en oca-
candidiasis invasora, aspergilosis invasora re- siones se emplea en la profilaxis antifngica en
fractaria a otros tratamientos (anfotericina B, pacientes oncohematolgicos de riesgo. Pre-
formulaciones de lpidos de anfotericina B y/o senta mejor biodisponibilidad oral la solucin
itraconazol) y tratamiento emprico de infeccio- que las cpsulas. El voriconazol est aprobado
nes fngicas presuntas (Aspergillus, Candida) en en nios de 2-12 aos para el tratamiento de la
pacientes peditricos neutropnicos y con fie- aspergilosis invasiva y otras infecciones fngi-
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cas sistmicas. Presenta menor biodisponibili- Puede ocasionar alteraciones GI y problemas

dad en nios que en adultos (18). hematolgicos.
Como RA del fluconazol se describen trastornos Previamente se realizan niveles de G6PDH y, si

GI, cefaleas y reacciones de hipersensibilidad. El existe dficit total, no se ha de usar primaqui-
itraconazol produce nuseas, vmitos, fatiga, na. Si el dficit es parcial puede emplearse mo-
dolor abdominal, alteraciones hepticas y se dificando la dosis y prolongando el tratamiento
han comunicado casos de neuropata perifrica. (0,9 mg/kg en dosis semanal, con un mximo
El voriconazol tiene un amplio perfil de efectos de 45 mg/semana durante 8 semanas).
adversos, como visin borrosa, alteraciones de
la percepcin visual y de los colores, as como ATOVACUONA
fotofobia. Las alteraciones hepticas y la coles- Se usa para la profilaxis y el tratamiento de
tasis pueden resultar graves. Otros efectos ad- Pneumocystis jirovecii (formas vegetativas y
versos descritos son toxicodermia, fiebre, nu- quistes). Tambin es activa frente a Plasmo-
seas y vmitos. Causa adems toxicidad renal, dium, Babesia y Toxoplasma gondii. Entre las RA
posiblemente relacionada con el excipiente ci- ms frecuentes estn: nuseas, erupcin y pru-
clodextrina de la presentacin parenteral (19). rito. Adems, pueden aparecer: anemia, neutro-
penia, hiponatremia, insomnio, dolor de cabeza,
Antiparasitarios diarrea, vmitos, aumento de las enzimas he-
En los ltimos aos est dndose en nuestro pticas, etc.
medio un aumento casi exponencial de la po-
blacin inmigrante, de los nios procedentes ATOVACUONA/PROGUANIL
de adopcin internacional y de los viajeros a Se emplea para la profilaxis y el tratamiento de
pases tropicales y en vas de desarrollo. Por hipnozoitos de Plasmodium falciparum resisten-
estos motivos es fundamental conocer la pato- te a cloroquina.
loga infecciosa importada; la malaria o palu-
dismo es la enfermedad importada ms impor- Entre las RA ms frecuentes estn: dolor abdo-
tante, considerada la cuarta causa de minal y diarrea, nuseas, vmitos y cefalea, hi-
mortalidad infantil en el mundo, despus de la persensibilidad, anemia, hiponatremia, insom-
patologa perinatal, las infecciones respirato- nio y mareo.
rias y la diarrea (9, 16, 20, 21).
MEFLOQUINA
CLOROQUINA Se usa para el tratamiento y la profilaxis de
Se emplea para la profilaxis y el tratamiento de P. falciparum resistente a cloroquina.
la malaria sensible a cloroquina, especialmente
por Plasmodium ovale, malariae y vivax. Ocasiona alteraciones GI, como nuseas, vmi-
tos y dolor abdominal, mareo, cefaleas, altera-
Entre las RA ms frecuentes estn: alteracio- ciones del equilibrio y trastornos del sueo, al-
nes GI, visin borrosa, alteraciones neurolgi- teraciones neuropsiquitricas, bradicardia,
cas y fotosensibilidad. arritmia y rash.
Est contraindicada en psoriasis, porfiria y l- Est contraindicada en personas con anteceden-

cera gstrica. tes de epilepsia, trastornos psiquitricos y en el
tratamiento con antidepresivos o ansiolticos.
PRIMAQUINA
PENTAMIDINA
Se utiliza para la profilaxis y el tratamiento de Se emplea para el tratamiento y la profilaxis de
hipnozoitos de P. ovale y vivax. P. jirovecii y leishmaniasis visceral y mucocut-
232
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nea. Puede ocasionar hematuria, alteraciones lencia y alteraciones GI. Tambin puede causar
cardiovasculares, trastornos hematolgicos, la reaccin de Mazzoti (reaccin de hipersensi-
mareo, hipoglucemia e hipersensibilidad y tos y bilidad por la muerte de microfilarias). No se
broncoespasmo si se inhala. debe ingerir comida durante 2 horas despus
de tomarla.
PIRIMETAMINA
Asociada a la sulfadiazina constituye el trata- PRAZIQUANTEL
miento de eleccin de la toxoplasmosis excep- Sirve para la teniasis, esquistosomiasis, cisti-
to en las embarazadas. Entre las RA estn las cercosis, hidatidosis, himenolepiasis y fasciola-
discrasias sanguneas y para su prevencin se sis. Puede ocasionar trastornos GI, somnolen-
aconseja administrar cido flico. Tambin pro- cia, cefalea, hipersensibilidad y fiebre.
duce reacciones de hipersensibilidad, trastor-
nos GI y reacciones de eosinofilia. NICLOSAMIDA
Se usa para la teniasis y la himenolepiasis.
PIRIMETAMINA/SULFADOXINA Puede ocasionar nuseas, dolor abdominal y
Sirve para el tratamiento de P. falciparum resis- prurito. Es recomendable a partir de los 2 aos.
tente a cloroquina.
MEBENDAZOL
Debe administrarse con cido flico. Puede Se emplea para la enterobiasis (oxiuros), tricu-
ocasionar molestias GI y discrasias sanguneas. riasis, ascaridiasis, anquilostomiasis, capilaria-
Tiene actividad sinrgica con la dapsona y las sis y triquinosis. Puede ocasionar alteraciones
sulfonamidas pero con riesgo de dermatitis ex- GI e hipersensibilidad. No se recomienda en
foliativa y sndrome de Stevens-Johnson, moti- menores de 2 aos.
vo por el cual no se utiliza para la profilaxis del
paludismo. PARAMOMICINA
Sirve para infecciones intestinales por proto-
BENZIMIDAZOL zoos, amebiasis y cryptosporidiosis y la leis-
Se utiliza para la enfermedad de Chagas. Puede hmaniasis cutnea. Puede ocasionar nuseas,
dar lugar a alteraciones GI y neurolgicas. vmitos y diarrea.
QUININA Antivricos (22)

Sirve para el tratamiento de P. falciparum resis- ACICLOVIR
tente a cloroquina (asociado a doxiciclina o Se utiliza para el tratamiento de encefalitis
clindamicina). herptica y herpes genital y puede ser efectivo
en gingivoestomatitis herptica con efecto dis-
Puede ocasionar trastornos GI y neurolgicos creto en recurrencias herpticas. Tambin se
(cinconismo: cefalea, alteraciones visuales y usa para el tratamiento de la diseminacin her-
mareo), arritmias (si la infusin se realiza en ptica en los pacientes inmunodeprimidos y se
menos de 2 horas; menos que con la quinidi- ha empleado en la profilaxis frente a la reacti-
na), mialgias, nefrotoxicidad, hemlisis y panci- vacin del herpes labial para la ciruga facial,
topenia y est contraindicada en el dficit de radiacin UV o exposicin al sol. De forma pro-
G6PDH. filctica puede disminuir el nmero de recidi-
vas del herpes ocular. Conviene utilizarlo
IVERMECTINA de forma precoz en pacientes con riesgo de
Se emplea en la estrongiloidosis, oncocercosis, desarrollar varicela grave o en inmunode-
filariasis linftica y pediculosis y escabiosis re- primidos y en la varicela neonatal adquirida en-
sistentes. Puede ocasionar fiebre, reaccin cu- tre el quinto da antes y dos despus del parto.
tnea, cefalea, artralgias, taquicardia, somno- Hay que considerarlo en mayores de 12 aos y
233
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en los contactos intrafamiliares. Los pacientes be administrarse intravenosamente durante

con herpes zster presentan una mejora ms 6 semanas.
rpida.
El ganciclovir se ha evaluado en el tratamiento
Puede causar alteraciones GI, exantema, cefa- de CMV congnito en neonatos a dosis de
lea y nefrotoxicidad. El efecto ms grave es la 6 mg/kg c/12 horas i.v. durante 6 semanas. El
neurotoxicidad, que es dosis-dependiente, con valganciclovir es un profrmaco del ganciclovir
letargia, confusin, convulsiones y signos ex- con buena biodisponibilidad oral que puede ser
trapiramidales que se resuelven al suspender la una opcin viable para el tratamiento prolon-
medicacin. gado de los nios con infeccin congnita por
CMV. A pesar de no estar indicado en la ficha
CIDOFOVIR tcnica para menores de 18 aos, el documen-
No se ha establecido su eficacia y seguridad en to de consenso de la Sociedad Espaola de In-
pacientes menores de 18 aos. Se utiliza en la fectologa Peditrica (25) recomienda el uso
retinitis por citomegalovirus en paciente VIH y del ganciclovir como tratamiento antivrico de
sin alteracion renal y tambin para tratar el vi- la infeccin congnita por CMV en lactantes
rus herpes simple (VHS) y el de la varicela zs- menores de 1 mes, con CMV congnito
ter (VVZ) resistentes a aciclovir. Hay poca expe- sintomtico, con afectacin del SNC o con en-
riencia en nios. Se ha usado en el tratamiento fermedad rgano-especfica (neumonitis, trom-
de adenovirus en el trasplante de progenitores bocitopenia, etc.) si existe afectacin multisis-
hematopoyticos (TPH). tmica y riesgo vital y considera su utilizacin
en neonatos sin afectacin del SNC, monosin-
Puede producir insuficiencia renal irreversible tomticos o con afectacin leve, as como en
(hay que emplearlo con probenecid y prehidra- lactantes entre 1 y 6 meses sintomticos, con
tar), neutropenia, cefalea y alteraciones ocula- afectacin del SNC, diagnosticados retrospec-
res, cutneas y GI. tivamente.
GANCICLOVIR/VALGANCICLOVIR (23, 24) Hay que usar el valganciclovir en las mismas in-
Sirve para el tratamiento y la prevencin de la dicaciones que el ganciclovir.
retinitis por CMV en pacientes con VIH. Ha
mostrado utilidad en el tratamiento de CMV La RA ms importante del ganciclovir es la
congnito. La infeccin por CMV es la infec- mielosupresin: neutropenia, trombocitopenia
cin congnita ms frecuente en los pases y anemia. Tambin puede producir dolor de ca-
desarrollados y aparece en el 0,3-0,6% de los beza, confusin, estado mental alterado, aluci-
recin nacidos en Europa. La gran mayora se naciones, pesadillas, ansiedad, etc.
produce tras una primoinfeccin materna du-
rante el embarazo. En este caso el 40% de los FOSCARNET
fetos se infecta y un 10% presenta sntomas al Sirve para el tratamiento de la infeccin por
nacimiento. En ms de la mitad de estos nios CMV en pacientes inmunodeprimidos, inclui-
y en un 13% de los que nacen asintomticos dos CMV resistentes (sinergia con el ganciclo-
se desarrollan secuelas permanentes, espe- vir). Tambin se utiliza en la infeccin por
cialmente hipoacusia neurosensorial y retraso VHS resistente a aciclovir. El foscarnet se de-
mental. La sordera suele ser sensorial o grave, posita en huesos y cartlagos. Los datos en
en un 60% es bilateral y puede progresar en animales muestran que el depsito es mayor
los 6 aos de vida. El tratamiento con ganci- en animales jvenes. Dado que la seguridad
clovir intravenoso disminuye el riesgo de hipo- del foscarnet en nios no se ha investigado y
acusia progresiva en los nios con infeccin tampoco su efecto sobre el desarrollo del es-
sintomtica y afectacin del SNC, aunque de- queleto, slo debe administrarse a nios
234
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cuando el beneficio potencial supere los posi- virus influenza A, pero debido a la aparicin de
bles riesgos. Segn el documento de consen- resistencias en el momento actual no se reco-
so de la Sociedad Espaola de Infectologa mienda su uso.
Peditrica (25) hay que considerar la posibili-
dad de usarlo como tratamiento antivrico de ADMINISTRACIN DE
la infeccin congnita por CMV en lactantes ANTIINFECCIOSOS EN PEDIATRA
sintomticos con afectacin del SNC, si no En este apartado se hace un breve resumen en
puede emplearse ganciclovir o valganciclovir, forma de tabla (tabla 2) de las posibles vas de
especialmente si el paciente presenta corio- administracin de los antiinfecciosos descritos,
rretinitis activa. incorporando algunos consejos prcticos que
ayuden a optimizarla (9, 26, 27).
La RA ms importante del foscarnet es la ne-
frotoxicidad. Puede producir molestias abdo- A pesar de que la va inhalatoria no est aproba-
minales, alteraciones neurolgicas (cefaleas, da en la mayora de los frmacos, a excepcin
neuropatas, convulsiones y temblor), insufi- de la colistina/colistimetato sdico y la tobrami-
ciencia renal y alteraciones electrolticas. cina sin sulfitos, en la prctica clnica se utiliza
para prevenir y tratar infecciones respiratorias
OSELTAMIVIR (11) en pacientes con fibrosis qustica, bronquiecta-
Sirve para la prevencin y el tratamiento de la sias e inmunodeprimidos, as como en traqueo-
gripe A. bronquitis y neumonas en pacientes con venti-
lacin mecnica. Es una va de administracin
TRATAMIENTO DE LA GRIPE controvertida y slo se dispone de recomenda-
Se emplea en pacientes mayores de 1 ao que ciones en cuanto a posologa, duracin de trata-
presentan los sntomas caractersticos de la mientos y formas de preparacin que proporcio-
gripe cuando el virus influenza est circulando nen una frmula ptima para su uso.
en la poblacin. Se ha demostrado su eficacia
cuando el tratamiento se inicia en el perodo En ocasiones se necesita la administracin ce-
de 2 das tras la aparicin de los primeros sn- rebroespinal para hacer llegar al SNC los fr-
tomas. Esta indicacin se basa en los ensayos macos que no atraviesan la barrera hematoen-
clnicos de gripe adquirida naturalmente en los ceflica; no obstante, son muy escasas las
que la infeccin predominante fue por el virus fuentes bibliogrficas que lo documentan, a
influenza A. pesar de lo cual resulta una prctica bastante
generalizada.
PREVENCIN DE LA GRIPE
Se usa para la prevencin postexposicin en ATENCIN FARMACUTICA
pacientes mayores de 1 ao tras el contacto Como en cualquier otra rea de conocimiento,
con un caso de gripe diagnosticado clnica- puede suponer una oportunidad de mejora en
mente cuando el virus influenza est circulan- el tratamiento de las enfermedades infecciosas
do en la poblacin. en el paciente peditrico. Consiste en la cola-
boracin con otros profesionales sanitarios y
El oseltamivir est indicado en la profilaxis y el con el paciente en el diseo de un plan farma-
tratamiento de nios menores de 1 ao duran- coteraputico seguro y efectivo identificando,
te un brote pandmico de gripe. Puede ocasio- resolviendo y previniendo problemas relaciona-
nar nuseas, vmitos, insomnio y vrtigo. dos con la medicacin y la comorbilidad aso-
ciada (28).
AMANTADINA
Hasta el ao 2006 se utilizaba en el tratamien- Desde nuestro mbito de actuacin el Servicio
to y la profilaxis de infecciones causadas por el de Farmacia puede realizar tareas de atencin
235
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PARENTERAL
ANTIBITICO ORAL i.m. i.v. DIRECTA PERFUSIN i.v. OTRAS VAS
Penicilinas
Penicilina G sdica --- S No 15-30 min
Mx. 6 horas ---
Penicilina V Ayunas ---
Penicilina benzatina S No No ---
Amoxicilina Con alimentos si hay Inhalatoria
intolerancia intestinal
Ampicilina Ayunas S (dolorosa) 10-15 min 30-60 min ---
Cloxacilina Ayunas S S 20-30 min ---
Amoxi-clavulnico Con alimentos si hay No S (no prematuros) 30 min
intolerancia intestinal ---
Piperacilina-tazobactam No S 20-30 min ---
Cefalosporinas
Cefazolina S S 20-40 min ---
Cefalexina Ayunas ---
Cefadroxilo Ayunas ---
Cefuroxima Con alimentos S (dolorosa) S 20-40 min ---
Cefaclor Ayunas --- --- --- ---
Con alimentos si hay
Cefixima Con alimentos --- --- --- ---
Cefotaxima --- S S 20-40 min Inhalatoria
Ceftriaxona --- S S 20-40 min
Ceftazidima --- S S 20-40 min Inhalatoria
Carbapenes y monobactamas
Meropenem --- No S 15-30 min Inhalatoria
Imipenem-cilastatina --- S No 30-60 min Inhalatoria
Ertapenem --- S No 30 min
Aztreonam --- S S 20-60 min Inhalatoria
Aminoglucsidos
Gentamicina --- S (eleccin) No 20-30 min Inhalatoria
Intratecal-intraventricular
Tobramicina --- S (eleccin) No 20-60 min Inhalatoria
Intratecal-intraventricular
Amikacina --- S (eleccin) No 20-60 min Inhalatoria
(1-2 horas en Intratecal-intraventricular
neonatos y lactantes)
Glucopptidos
Vancomicina S No No 60 min Inhalatoria
Intratecal, intraventricular
Teicoplanina --- S S 20-30 min Intratecal, intraventricular
Tabla 2. Administracin de antiinfecciosos (7, 11, 25, 26)
236
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PARENTERAL
Macrlidos
Eritromicina Ayunas; si hay No No 30-60 min ---
intolerancia GI,
administrar
con alimentos
Claritromicina Con alimentos No No 60 min ---
Azitromicina Sin alimentos No No 1-3 h ---
Quinolonas
Ciprofloxacino Ayunas; si hay No No 30-60 min ---
intolerancia GI,
administrar
con alimentos
Levofloxacino Con las comidas No No 1h Intratecal, intraventricular
o en ayunas Lactantes: 0,3-0,4 mg/24 h
* Nios: 0,5-1 mg/24 h
Tetraciclinas
Doxicilina Con alimentos. No No recomendado 1-4 h
Incorporar al paciente
para evitar la esofagitis.
Acompaar de un vaso
grande de agua
Glicilciclinas
Tigeciclina --- No No 30-60 min ---
Lincosamidas
Clindamicina Con alimentos. S No 10-60 min ---
Administrar con un (no ms de
vaso de agua para 600 mg en
prevenir la irritacin dosis nica
esofgica por esta va)
Nitromidazoles
Metronidazol Ayunas; administrar No No 20-30 min ---
con alimentos si hay
intolerancia GI
Oxazolidinonas
Linezolid Con las comidas No No 30-120 min ---
o en ayunas
Lipoglucopptido
Daptomicina --- No No 30 min ---
Polimixinas
Colistimetato de sodio ---- ---- Admon 3-5 min 30 min Inhalatoria,
intratecal, intraventricular
10.000-20.000 UI/24 h
Tabla 2 (cont.). Administracin de antiinfecciosos (7, 11, 25, 26)
237
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PARENTERAL
Sulfamidas
TMP-SMX Despus de las comidas No No 60-90 min ---
con un vaso de agua
Antifngicos
Anfotericina B --- No No 1-2 h (en neonatos Inhalatoria
liposomal y lactantes)
Caspofungina --- No No 60 min ---
Micafungina --- No No 60 min ---
Fluconazol En ayunas o con No No 30-60 min ---
alimentos si hay
Itraconazol Tras alimentos No No 30-60 min ---
Sin anticidos
Voriconazol Ayunas 1-2 h ---
Mx. 3 mg/Kg/h
Antiparasitarios
Cloroquina Con alimentos S No S Rectal, s.c.
disminuye la
intolerancia GI
Primaquina Con alimentos --- --- --- ---
disminuye la
intolerancia GI
Atovacuona Ingerir con --- --- --- ---
alimentos grasos
Atovacuona/proguanil Con alimentos --- --- --- ---
o bebida lctea
Mefloquina Tragar enteros --- --- --- ---
con algo de lquido
Pentamidina --- S No S Inhalatoria
Pirimetamina Con alimentos --- --- --- ---
disminuye la
intolerancia GI
Benzimidazol --- --- --- --- ---
Quinina No No S ---
--- Dosis de carga
en 1-2 h
Perfusin i.v. continua
de 0,02 mg/kg/min
hasta que se pueda
iniciar la v.o.
Ivermectina Sin alimentos --- --- --- ---
Praziquantel Con alimentos --- --- --- ---
238
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PARENTERAL
Niclosamida --- --- --- ---

Mebendazol Con alimentos --- --- --- ---
disminuye la
intolerancia GI
Paromomicina Con alimentos S
Antivricos
Aciclovir No No > 1 hora
Cidofovir --- No No 1h ---
Ganciclovir --- No No 1h ---
Valganciclovir Administrar --- --- --- ---
con alimentos
Foscarnet --- No No Va perifrica: ---
dilucin 1:1
Va central: usar
sin diluir. Adm en 1 h
Oseltamivir Administrar --- --- --- ---
con alimentos
* Puede provocar irritacin menngea. No es muy recomendable.
farmacutica en el rea de enfermedades in- grupos de medicamentos ms frecuentemente

fecciosas en distintos niveles de asistencia implicados (29).
(hospitalaria y extrahospitalaria) planteadas
como actividades de tipo general, dirigidas a la 2. Integracin del farmacutico en el equipo
optimizacin de la teraputica antiinfecciosa, o asistencial peditrico para llevar a cabo una in-
de tipo individual, sobre los pacientes en trata- formacin activa al equipo mdico y de enfer-
miento antiinfeccioso. mera mediante la asistencia a sus sesiones y
reuniones de trabajo, incorporndose al pase
En un modelo de atencin farmacutica gene- de visita, evaluando el tratamiento en cuanto a
ral se pueden establecer las siguientes pro- necesidad, indicacin y seguridad y documen-
puestas: tando en la historia clnica sus intervenciones
como medio de comunicacin con los dems
1. Especializacin de un farmacutico en pedia- profesionales sanitarios. Aunque la prescrip-
tra y/o enfermedades infecciosas peditricas cin de antiinfecciosos puede hacerse desde
que realice el seguimiento y la validacin de la cualquier rea de asistencia del paciente pedi-
prescripcin de antiinfecciosos. En un estudio trico, pueden seleccionarse para iniciar activi-
realizado en California cuyo objetivo era des- dades de atencin farmacutica la Unidad de
cribir los errores de medicacin y los efectos Infecciosos o Infectologa peditrica, Cuidados
adversos detectados por farmacuticos clni- intensivos peditricos y Neonatologa.
cos peditricos se puso de manifiesto su efec-
tividad para prevenir errores de prescripcin, 3. Participacin en la seleccin y evaluacin de
identificando los antibiticos como uno de los antiinfecciosos dentro del marco de la Comi-
239
12.qxd 29/9/11 15:33 Pgina 240
sin de Farmacia y Teraputica: estudio de los Dosificacin de antiinfecciosos en situacio-

antiinfecciosos para su inclusin y/o exclusin nes especiales (insuficiencia renal, clculo de
de la Gua Farmacoteraputica del Hospital y ajustes de dosis, pacientes obesos, etc.).
establecimiento de las condiciones de uso en
la poblacin peditrica. Esta labor debe ser Monitorizacin y seguimiento de los antiinfec-
multidisciplinar y compartida por todos los ciosos de estrecho margen teraputico, como
profesionales implicados en el tratamiento del los aminoglucsidos (amikacina, gentamicina
paciente. y tobramicina), glucopptidos (vancomicina y
teicoplanina), antifngicos (voriconazol) y an-
4. Colaboracin en la elaboracin de protoco- tivricos no antirretrovirales (ganciclovir). En
los de utilizacin y poltica de antiinfecciosos todos la concentracin mxima (pico) alcan-
dentro del marco de la Comisin de Infeccio- zada tras una dosis est relacionada con la
nes. eficacia y la mnina (valle) inmediatamente an-
tes de una dosis con el efecto txico. El far-
5. Estandarizacin con el personal de enferme- macutico puede optimizar la toma de mues-
ra en la administracin de antiinfecciosos tras y los intervalos de administracin que
(orales y parenterales), interacciones con ali- permitan realizar una interpretacin de resul-
mentos, tabla de diluciones y estabilidades, etc. tados que garantice un consejo farmacotera-
putico adecuado. Los pacientes peditricos
6. Promocin de estrategias de prevencin de constituyen un grupo de poblacin diana en el
errores de medicacin: prescripcin electrnica que la monitorizacin de determinados fr-
de medicamentos, automatizacin de la dis- macos est justificada, con una buena rela-
pensacin, distribucin en dosis unitarias, nor- cin coste/beneficio (31).
malizacin de las tcnicas de administracin,
etc. (30). Terapia secuencial, promoviendo la utiliza-
cin de la va de administracin oral en
7. Colaboracin junto con otros profesionales cuanto est disponible cuando se manejen
en el desarrollo de proyectos de investigacin. antiinfecciosos con buena disponibilidad por
esta va.
Las actividades de atencin farmacutica en el
entorno del paciente pueden realizarse durante 2. Al alta hospitalaria el farmacutico colabora-
el ingreso en la planta de hospitalizacin, al al- r con el equipo clnico en la adecuacin a los
ta hospitalaria y como pacientes externos parmetros de prescripcin en Atencin Prima-
cuando precisen alguna prestacin de los Ser- ria y realizar las siguientes actividades de
vicios de Farmacia. Se detallan las siguientes: atencin farmacutica:
1. Durante el ingreso el seguimiento farmacote- Entrevista con los pacientes, padres o cuida-
raputico valorar: dores para informar sobre el tratamiento, fo-
mentando la adherencia y explicando la im-
Indicacin adecuada segn criterios defini- portancia de su cumplimiento no slo para
dos en los protocolos teraputicos vigentes, su efectividad, sino para la prevencin de re-
localizacin de la infeccin, gravedad, micro- sistencias. Se debe integrar al nio, si es po-
organismo aislado y sensibilidad microbiol- sible, empleando un lenguaje claro y ayudn-
gica. dose de folletos informativos apropiados a la
edad peditrica.
Adecuacin de dosis y pautas posolgicas a
la indicacin y situacin clnica del paciente Entrega de informacin escrita sobre el plan
y duracin del tratamiento. farmacoteraputico al alta e informacin so-
240
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FRMULA COMPOSICIN DATOS DE INTERS INDICACIN

MAGISTRAL
Cloroquina fosfato Cloroquina fosfato 2,5 g Proteger de la luz Antimalrico

25 mg/ml suspensin Vehculo suspensiones Refrigerar
c.s.p. 100 ml Estabilidad: 1 mes
Dapsona Dapsona 500 mg Proteger de la luz Dermatitis herpetiforme

5 mg/ml suspensin Agua conservans 30 ml Refrigerar Lepra
cido ctrico al 25% 5 gotas Estabilidad: 3 meses Neumona por Pneumocystis
Jarabe simple c.s.p. 100 ml carinii
Levofloxacino Levofloxacino 3 g Proteger de la luz Infeccin por grmenes

50 mg/ml suspensin Ora-plus 30 ml Estabilidad: 2 meses sensibles
Ora-sweet 30 ml Tuberculosis multirresistentes
Pirimetamina Pirimetamina 200 mg Proteger de luz y aire Toxoplasmosis congnita

2 mg/ml suspensin Jarabe simple c.s.p. 100 ml Refrigerar
Estabilidad: 3 meses
Sulfadiazina Sulfadiazina 10 g Proteger de la luz

100 mg/ml suspensin Agua conservans c.s.p. 100 ml Refrigerar Toxoplasmosis congnita
Estabilidad: 7 das
Vancomicina Vancomicina 500 mg Proteger de luz y aire Colitis pseudomembranosa

10 mg/ml solucin Agua conservans 25 ml Refrigerar Enterocolitis estafiloccica
Jarabe simple 25 ml Estabilidad: 2 meses Diarrea asociada a
antibiticos
Tabla 3. Frmulas magistrales lquidas orales (37, 38)
bre medicamentos prescritos, incluida la in- En la tabla 3 se muestran algunas frmulas

dicacin, haciendo hincapi en todos los as- magistrales de medicamentos antiinfeccio-
pectos que pueden influir en una administra- sos disponibles en nuestro hospital.
cin incorrecta, en la mejora de la tolerancia,
en la aparicin de efectos adversos, en la du- 3. Seguimiento del tratamiento antiinfeccioso
racin del tratamiento, etc. de pacientes externos:
Dispensacin de los medicamentos, si proce- Pacientes de fibrosis qustica, donde el

de, segn las condiciones de dispensacin vi- Servicio de Farmacia es responsable de la
gentes en cada momento. Entre los medica- preparacin y dispensacin de los medica-
mentos antiinfecciosos utilizados en mentos necesarios, entre ellos los antiinfec-
pediatra de dispensacin hospitalaria estn ciosos. Se formar tanto al paciente como a
las cefalosporinas parenterales y el vorico- sus familiares en cuanto a la correcta conser-
nazol en todas sus presentaciones. vacin, manipulacin y administracin de los
medicamentos, as como en la deteccin de
Elaboracin de frmulas magistrales pedi- problemas relacionados con la efectividad y
tricas de los principios activos autorizados y seguridad del tratamiento. Existen folletos in-
de otros muchos necesarios para atender formativos sobre antiinfecciosos inhalados
necesidades de adaptacin a las dosificacio- (anfotericina B liposomal) e intravenosos
nes peditricas cuando no estn disponibles. (ceftazidima, amikacina, etc.) (32).
241
12.qxd 29/9/11 15:33 Pgina 242
Pacientes con tratamientos antiinfecciosos BIBLIOGRAFA

especficos: tuberculosis (etambutol, isoniazi-
da y pirazinamida), micobacterias multirresis- 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid. Campaa
tentes (cicloserina y levofloxacino), toxoplas- 2006 para el uso responsable de los antibiticos. [Ac-
mosis congnitas (pirimetamina, sulfadiazina, ceso: marzo de 2011]. Cmo afecta este problema a
etc.) y profilaxis y tratamientos de infecciones la poblacin peditrica? Disponible en: http://www.an-
fngicas (voriconazol). En estos grupos existe tibioticos.msc.es/.
la necesidad de adaptacin a dosis peditri- 2. Saavedra Lozano J. Bases para la eleccin racional
cas de determinados principios activos no dis- de un tratamiento antimicrobiano. [Monografa en in-
ponibles en el mercado, lo que, unido a las di- ternet]. Madrid. Infecciones en Pediatra. Gua rpida
ficultades de formulacin, dispensacin y/o para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emp-
financiacin en el medio extrahospitalario, da rico Gua ABE (V 1.0 2008). [Consultado en enero de
una oportunidad de intervencin en la optimi- 2011]. Disponible en: http://www.guia-abe.es.
zacin del tratamiento en la poblacin pedi- 3. Guarch Ibez B, Buuel lvarez JC, Lpez Bermejo A,
trica que no hay que desaprovechar. Mayol Canals L. El papel de la antibioterapia en sinusi-
tis aguda. Revisin sistemtica y metaanlisis. An Pe-
Una buena coordinacin con el equipo multi- diatr (Barc). 2011; 74 (3): 154-60. [Revista en inter-
net]. [Consultado en marzo de 2011]. Disponible en:
disciplinar permite evaluar los aspectos rela-
http://www.elsevier.es/es/revistas/.
cionados con la seleccin del tratamiento y su
efectividad, administracin y adherencia. Los 4. Bradley JS, Long SS. Principles of anti-infective the-
rapy. En: Long SS (ed.). Principles and practice of pe-
farmacuticos de hospital tenemos un impor-
diatric infectious disease. 3. ed. Churchill Livingsto-
tante papel en esta rea de la teraputica pe-
ne: Filadelfia; 2008. p. 1382-451.
ditrica. El protagonismo de los Servicios de
5. Manrique Martnez I, Cortijo Gimeno J. Farmacocinti-
Farmacia depende de la preparacin tcnica
ca. Asociaciones de antimicrobianos. En: Manrique
de los profesionales, as como de la organiza-
Martnez I, Saavedra Lozano J, Gmez Campder JA,
cin del trabajo. La formacin especfica en
lvarez Calatayud G. Gua de tratamiento de las en-
este campo es importante por la gran canti- fermedades infecciosas en urgencias peditricas.
dad de cambios y novedades constantes des- 3. ed. Drug Farma: Madrid; 2010. p. 163-74.
de el punto de vista farmacolgico, microbio-
6. Neely MN, Reed MD. Pharmacokinetic-pharmacody-
lgico y diagnstico. namic basis of optimal therapy. En: Long SS (ed.).
Principles and practice of pediatric infectious disease.
Como se ha ido exponiendo a lo largo del ca- 3. ed. Churchill Livingstone: Filadelfia; 2008. p. 1404-
ptulo, la prescripcin inadecuada de antiin- 20.
fecciosos tiene repercusin negativa en la 7. Cabaas Poy MJ, Clemente Bautista S, Moraga Llop FA,
efectividad del tratamiento del paciente y en Oliveras Arenas M, Madrid Aris A, Hidalgo Albert, et al.
la sociedad, ya que puede dar lugar a un au- Antibacterianos. En: Moraga Llop FA, Cabaas Poy
mento de resistencias y a una disminucin de MJ. Gua de antiinfecciosos en pediatra 2010. 7. ed.
los antiinfecciosos disponibles para el trata- 2010. p. 23-123.
miento de las infecciones, tanto en el mbito 8. Pickering LK, Baker CJ, Howe LC, Miller TR. Antibacte-
hospitalario como en la comunidad (31). Por rianos. En: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, Mc Millan JA
ello las autoridades sanitarias, nacionales e in- (eds.). Red Book. Enfermedades infecciosas en pe-
ternacionales, sensibles con el problema, po- diatra. 27. ed. Mdica Panamericana: Buenos Aires;
nen en marcha campaas para fomentar el 2007. p. 809-63.
uso seguro y responsable de antibiticos (33). 9. Mensa J, Gatell JM, Garca-Snchez JE, Letang E, L-
El farmacutico de hospital, como miembro pez-Su E. Gua de teraputica antimicrobiana 2010.
integrante del equipo sanitario, desempea un 19. ed. Antares: Barcelona; 2010. p. 46-183.
papel importantsimo para transmitir mensa- 10. Takemoto CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosa-
jes educativos en este sentido. ge handbook. 9. ed. Lexi Comp: Canad; 2002-2003.
242
12.qxd 29/9/11 15:33 Pgina 243
11. Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sani- 24. Baquero-Artigao F, Romero Gmez MP. Tratamiento
tarios. [Base de datos en internet]. Disponible en: prolongado con valganciclovir en un lactante con in-
http://www.aemps.es/. feccin congnita por citomegalovirus. An Pediatr
12. FDA. Disponible en: http://www.fda.gov/Drugs.htm. (Barc). 2009; 70 (6): 578-81.
13. Sendzik J, Lode H, Stahlmann R. Quinolone-induced 25. Baquero-Artigao F, Grupo de estudio de la infeccin
arthropathy: an update focusing on new mechanistic congnita por citomegalovirus de la Sociedad Espaola de
and clinical data. Int J Antimicrob Agents. 2009; 33: Infectologa Peditrica. Documento de consenso de la
194-200. Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el
diagnstico y tratamiento de la infeccin congnita
14. Chen CJ, Chiu CH, Lin TY, Lee ZL, Yang WE, Huang
por citomegalovirus. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 535-
YC. Experience with linezolid therapy in children with
47.
osteoarticular infections. Pediatr Infect Dis J. 2007;
26: 985-8. 26. Martnez Lpez I, Puigventos F, Fernndez F. Gua de
administracin de medicamentos por va parenteral.
15. Ardura MI, Mejas A, Katz KS, Revell P, McCracken
Hospital universitario Son Duretai. [internet]. 2004.
GH, Jr, Snchez PJ. Daptomycin therapy for invasive
[Consultado en marzo de 2011]. Disponible en:
Gram-positive bacterial infections in children. Pediatr
http://www.elcomprimido.com/FARHSD/VADGUIA-
Infect Dis J. 2007; 26: 1128-32.
FAR2004ViaParenteral.pdf.
16. Gonzlez Martnez F, Santos Sebastian M, Saavedra
27. Fernndez Polo A, Clemente Bautista F. Administra-
Lozano J, Navarro Gmez ML, Hernndez-Sampelayo
cin de antiinfecciosos por va parenteral, va inhala-
Matos T. Listado de frmacos antimicrobianos. En:
toria, va intratecal-intraventricular. En: Moraga Llop
Manrique Martnez I, Saavedra Lozano J, Gmez
FA, Cabaas Poy MJ. Gua de antiinfecciosos en pe-
Campder JA, lvarez Calatayud G. Gua de trata-
diatra 2010. 7. ed. 2010. p. 307-30.
miento de las enfermedades infecciosas en urgen-
cias peditricas. 3. ed. Drug Farma: Madrid; 2010. 28. Grupo de evaluacin de nuevas tecnologas de la
p. 209-54. SEFH. Modelo de Atencin Farmacutica en el Hospi-
tal. Procedimientos normalizados de trabajo. Docu-
17. Manzoni P, Mostert M, Jacqz-Aigrain E, Farina D. The
mento de Consenso. 2005. [Consultado en marzo de
use of fluconazole in intensive care units. Arch Dis
2011]. Disponible en: http://www.sefh.es/sefhdescar-
Child. 2009: 983-7.
gas/archivos/protocoloaf. pdf/.
18. Karlsson MO, Lutsar I, Milligan PA. Population phar-
29. Wang JK, Herzog NS, Kaushal R, Park C, Mochizuki C,
macokinetics analysis of voriconazole plasma concen-
Weingarten SR. Prevention of pediatric medication
tration data from pediatric studies. Antimicrob Agents
errors by hospital pharmacists and the potential benefit
Chemotheray. 2009; 53: 935-44.
of computerized physician order entry. Pediatrics.
19. Figueras Nadal C, Martnez Roig A. Antifngicos. En: 2007; 119: e77-85. [Revista en internet]. [Consultado
Moraga Llop FA, Cabaas Poy MJ. Gua de antiinfec- en marzo de 2011]. Disponible en: http://www.pedia-
ciosos en pediatra 2010. 7. ed. 2010. p. 127-56. trics.org.
20. Garca-Lpez Hortelano M, Garca Ascaso MT, Mellado 30. Miller MR, Robinson KA, Lubomski LH, Rinke ML, Pro-
Pea MJ, Villota Arrieta J. Patologa infecciosa importa- novost PJ. Medication errors in paediatric care: a
da I: malaria. En: Junta Directiva de la Sociedad Es- systematic review of epidemiology and an evaluation
paola de Infectologa Peditrica (SEIP). Protocolos of evidence supporting reduction strategy recommen-
de infectologa peditrica. 2009. p. 202-10. dations. Qual Saf Health Care. 2007; 16: 116-26. [Re-
21. Martnez Roig A, Lpez-Vlez R, Daz Menndez M. vista en internet]. [Consultado en marzo de 2011].
Antiparasitarios. Antipaldicos. En: Moraga Llop FA, Disponible en: http://www.qshc.com.
Cabaas Poy MJ. Gua de antiinfecciosos en pedia- 31. Grau Cerrato S, lvarez-Lerma F. Monitorizacin de
tra 2010. 7. ed. 2010. p. 233-83. la teraputica antimicrobiana en el paciente con pato-
22. Kimberlin DW. Antiviral agents. En: Long SS (ed.). loga infecciosa. En: Bonafont Pujol X, Ribas Sala J.
Principles and Practice of Pediatric Infectious Disea- Formacin Continuada para Farmacuticos de Hospi-
se. 3. ed. Churchill Livingstone: Philadelphia; 2008. tal II. Fundacin Promedic: Barcelona; 2005. p. 99-
p. 1470-88. 153.
23. Mejas A, Snchez PJ. Actualizaciones sobre cito- 32. Fernndez Polo A, Hernndez Lorente E, Gmez Do-
megalovirus. An Pediatr (Barc). 2009; 70: 517-8. mingo, MA. Fibrosis qustica en pediatra. En: Bermejo
243
12.qxd 29/9/11 15:33 Pgina 244
Vicedo T. Manual del Residente en Farmacia Hospita- 35. Nalda Martin A, Soler Palacin P, Ruiz Contreras J, Mo-
laria 2007. Sociedad Espaola de Farmacia Hospita- raga Llop FA. Antivirales no antirretrovirales. En: Mora-
laria: Madrid. p. 229-38. ga Llop FA, Cabaas Poy MJ. Gua de antiinfecciosos
33. Oregon Health Authority. Los antibiticos: informa- en pediatra 2010. 7. ed. 2010. p. 159-84.
cin y recursos. [Consultado en marzo de 2011]. Dis- 36. Bhadri VA, Lee-Horn L, Shaw PJ. Safety and tolerabi-
ponible en: http://public.health.oregon.gov/Prevention- lity of cidofovir in high risk pediatric patients. Transpl
Wellness/SafeLiving/AntibioticResistance/Pages/patie Infect Dis. 2009; 11: 373-9.
ntsspan.aspx#padres. 37. Atienza Fernndez M, Martnez Atienza J, Marn Gil R.
34. Gutirrez Cruz N, Hernndez Martn D. Antibiticos, Formulacin en Farmacia Peditrica. 3. ed. Litografa
dosis en lactantes y nios. [Monografa en lnea]. In- Sevillana: Sevilla; 2005.
fecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin 38. Glass BD, Haywood A. Stability considerations in li-
del tratamiento antimicrobiano emprico Gua ABE. (V quid dosage forms extemporaneously prepared from
1.0 2008). Madrid. [Consultado en marzo de 2011]. commercially available products. J Pharm Pharm Sci.
Disponible en: http://www.guia-abe.es. 2006; 9: 398-426.
244
13.qxd 29/9/11 15:29 Pgina 245
VACUNACIN INFANTIL
13
Silvia Manrique Rodrguez, Mara Luisa Navarro Gmez y Lara Echarri Martnez
Introduccin 245 Vacunacin en grupos especiales 254

Fundamentos de las vacunas 246 Pacientes inmunodeprimidos 254
Calendario vacunal 247 Embarazo y lactancia 259
Hepatitis B 249 Pacientes alrgicos 259
Difteria, ttanos y tos ferina (DTP) 250 Prematuros 260
Polio 251 Postexposicin 261
Haemophilus influenzae (Hib) 251 Papel del farmacutico hospitalario 267
Meningococo C 251 Bibliografa 268
Neumococo 251
Triple vrica 252
Papilomavirus 252
Rotavirus 253
Varicela 253
Gripe 253
Hepatitis A 254
Tuberculosis 254
INTRODUCCIN ruela en el siglo XVIII (que conllev la certifica-

La humanidad ha tenido que enfrentarse a lo cin de la erradicacin de la enfermedad en
largo de su existencia a oleadas de enfermeda- 1979) (2). Sin embargo, pese a que todos estos
des infecciosas y otras emergencias sanitarias avances se produjeron de manera indepen-
que han puesto en peligro la salud pblica. Al- diente, en el siglo XIX surgi la idea de la coope-
gunos de los factores capaces de alterar el deracin internacional para controlar la propaga-
licado equilibrio existente entre el hombre y cin de infecciones de un pas a otro. As, en
los microorganismos son los cambios demo- 1948 se fund la Organizacin Mundial de la
grficos, el desarrollo econmico, los viajes in- Salud (OMS) y en 1951 se promulg el Regla-
ternacionales, la evolucin del clima y de los mento Sanitario Internacional (RSI), que, tras
ecosistemas, la pobreza y los conflictos (1). las sucesivas actualizaciones en 1969 y 2005,
ofrece un marco legal no solo para notificar los
Cabe destacar tres hitos en materia de salud riesgos y eventos de importancia para la salud
pblica que lograron avances significativos en pblica detectados dentro de las fronteras na-
el control de las enfermedades infecciosas: las cionales, sino tambin para recomendar medi-
medidas de cuarentena y aislamiento que se das especficas en cada contexto destinadas a
pusieron en marcha para frenar la epidemia de detener la propagacin internacional de las en-
peste bubnica que asol el continente europeo fermedades y apoyar la vigilancia de las que
en el siglo XIV, el saneamiento de las aguas de pueden prevenirse mediante vacunas, como el
bebida y de las destinadas a la higiene personal sarampin o la meningitis (3).
para controlar la propagacin del clera en el
siglo XIX (lo que hoy sigue siendo un gran reto Aunque actualmente existen los medios nece-
para los pases en vas de desarrollo) y, por lti- sarios para controlar la mayora de las enfer-
mo, el descubrimiento de la vacuna contra la vi- medades infecciosas, la prevalencia de algunas
245
13.qxd 29/9/11 15:29 Pgina 246
en pases en desarrollo y la ruptura de la barre- Dependiendo del patgeno causante de la in-

ra entre especies hacen que en el siglo XXI las feccin, el tipo de respuesta inmunolgica es
medidas nacionales e internacionales encami- principalmente celular o humoral. De este mo-
nadas a prevenir la propagacin de las enfer- do, tras la activacin de los linfocitos B se pro-
medades infecciosas sigan siendo cruciales; en ducen anticuerpos que actan favoreciendo la
este sentido, la vacunacin de la poblacin fagocitosis por parte de los macrfagos y acti-
desempea un papel fundamental. vando el complemento. Los anticuerpos que se
generan en la respuesta inmune tienen la capa-
FUNDAMENTOS DE LAS VACUNAS cidad de madurar progresivamente y hacerse
El sistema inmune es un complejo engranaje ms afines por sus antgenos mediante un pro-
de clulas y factores solubles cuya misin es ceso de recombinacin somtica que sufren
proteger al organismo de los agentes infeccio- las clulas B en los ganglios linfticos (4).
sos. Como principales caractersticas del siste-
ma inmune cabe destacar su capacidad de dis- La base de la vacunacin reside en la memoria
criminacin entre lo propio y lo ajeno, la inmunolgica. La primera vez que un antgeno
memoria y la especificidad. entra en contacto con el sistema inmune se
produce una respuesta primaria. Tras un se-
La inmunidad puede ser natural o artificial, ac- gundo contacto se generan ttulos ms altos
tiva o pasiva. La inmunidad activa natural es la de anticuerpos y clulas reactivas que hacen
que se desarrolla de manera fisiolgica tras la que la respuesta resulte ms rpida, intensa y
infeccin, mientras que la activa artificial se afn.
consigue mediante la vacunacin. Por otra par-
te, la inmunidad pasiva natural ocurre por la El objetivo de las vacunas es inducir una inmuni-
transferencia fisiolgica de elementos del sis- dad protectora de larga duracin, mimetizando
tema inmune, como el paso de IgG al feto a en lo posible la infeccin natural e intentan-
travs de la placenta, a diferencia de la pasiva do producir las modificaciones que esta origina
artificial, que se logra tras la administracin de en el sistema inmune pero sin ocasionar ningu-
elementos del sistema inmunolgico, como na manifestacin o sntoma de la enfermedad.
inmunoglobulinas de una o varias personas in- Por tanto, la actuacin de las vacunas se basa
munes a otras no inmunes. en la inmunidad adaptativa y no protegen de la
infeccin, sino de la enfermedad causada por
Ante un microorganismo invasor, la primera l- ella (5, 6).
nea de defensa del organismo la constituye
la denominada inmunidad innata, que com- Desde el punto de vista inmunolgico, la vacu-
prende barreras epiteliales, elementos celula- na ideal debe ser segura, ofrecer proteccin
res y componentes de naturaleza proteica. Esta duradera e inducir anticuerpos neutralizantes y
inmunidad discrimina entre lo propio y lo ajeno respuestas protectoras celulares.
y presenta cierta especificidad, ya que puede
reconocer patrones antignicos compartidos Segn su mtodo de obtencin, las vacunas se
por diversos microorganismos. Si el agente pa- pueden clasificar (4) en:
tgeno burla esta primera barrera, se pone en
marcha un proceso inflamatorio donde estn Vacunas de microorganismos vivos atenua-
implicados numerosos mediadores celulares dos: son preparaciones de microorganismos
que activan la inmunidad adaptativa mediada que han perdido su virulencia tras inocula-
inicialmente por linfocitos B y T. Cabe destacar ciones o siembras repetidas en medios de
que la inmunidad innata y la adaptativa no son cultivo pero conservan su potencial inmuno-
compartimentos estancos, sino etapas de un gnico, que suele conferir proteccin a largo
mismo proceso. plazo y con pocas dosis. Inducen una res-
246
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Vacunacin infantil
puesta inmunitaria celular y humoral pareci- nor reactogenicidad. Los antgenos polisaca-
da a la producida por la infeccin natural. Su rdicos por s solos nicamente estimulan
principal inconveniente es la posible rever- la inmunidad humoral y no inducen memoria
sin del microorganismo atenuado a su tipo inmunolgica, por lo que su conjugacin con
salvaje. protenas transportadoras, como mutantes
atxicas de las toxinas diftricas y tetnicas,
Vacunas de microorganismos muertos o inha supuesto un avance importante para in-
activados: son preparaciones de microorga- ducir una respuesta inmune duradera y con
nismos inactivados por procedimientos fsi- memoria.
cos o qumicos que conservan su capacidad
antignica, aunque no pueden replicarse, con Segn su composicin, las vacunas pueden ser
lo que se elimina el riesgo de reversin del mono- o multicomponentes, dependiendo de si
microorganismo. Son seguras y bien tolera- contienen uno o varios antgenos de un solo
das pero menos inmungenas que las ate- microorganismo, o polivalentes si contienen
nuadas porque solo estimulan la inmunidad varios tipos antignicos de un mismo germen.
humoral y por ello, suelen requerir adyuvan-
tes, as como varias dosis en la primovacu- Dependiendo de su aplicacin, las vacunas pue-
nacin y dosis de refuerzo para inducir tam- den ser simultneas o combinadas segn
bin respuesta celular. se administren en el mismo acto pero fsica-
mente separadas o en la misma jeringa
Vacunas recombinantes: estn compuestas
por partculas proteicas producidas en la c- Atendiendo a su uso sanitario, pueden ser sis-
lula husped en las que se ha insertado el temticas si estn incluidas en el calendario de
material gentico responsable de su codifi- vacunacin o no sistemticas si su aplicacin
cacin. tiene un carcter individual en funcin de las
circunstancias personales o ambientales.
Vacunas sintticas: se elaboran a partir de
polipptidos que copian la secuencia prima- CALENDARIO VACUNAL
ria de aminocidos de los determinantes an- La vacunacin como medida de proteccin
tignicos del microorganismo. frente a determinadas enfermedades no empe-
z a implantarse en forma de programas dirigi-
En funcin de las caractersticas estructurales dos a la poblacin, especialmente infantil, y ad-
de las vacunas se distingue entre: ministrados de forma rutinaria hasta las
primeras dcadas del siglo XX.
Vacunas completas: inducen respuesta con-
tra todos los determinantes antignicos del La principal ventaja de estos programas es
microorganismo. Para que una vacuna sea que, adems de proteger de manera individual
efectiva debe estimular la formacin de anti- a la persona que la recibe, se produce un efec-
cuerpos contra los determinantes antigni- to indirecto en la poblacin al proteger de la
cos correctos. Pueden ser atenuadas o inac- enfermedad tanto a vacunados como a no va-
tivas. cunados debido a que la proteccin individual
de las personas implica una disminucin de la
Vacunas de subunidades o fracciones: son incidencia de la enfermedad y en la circulacin
preparaciones purificadas de determinados del agente infeccioso, lo que reduce la probabi-
componentes de los microorganismos, como lidad de que toda la poblacin (vacunada y no
protenas, carbohidratos o toxinas. Presen- vacunada) entre en contacto con dicho agente
tan iguales ventajas e inconvenientes que las y genera una proteccin colectiva o inmunidad
inactivadas pero se caracterizan por su me- de grupo (7).
247
13.qxd 29/9/11 15:29 Pgina 248
En Espaa, los programas de vacunacin se ini- La efectividad y seguridad de la vacuna: se

ciaron en 1963 con la introduccin de la vacu- ha de conocer la proteccin que confiere la
nacin frente a la poliomielitis. Posteriormente vacuna en las condiciones reales de aplica-
se fueron incorporando de modo progresivo to- cin en la poblacin, la capacidad del pro-
das las vacunas que hoy se incluyen en los ca- grama para conseguir altas coberturas de
lendarios de vacunacin. vacunacin y la tasa de reacciones adversas
esperadas con la administracin poblacional
Las polticas poblacionales de vacunacin en de la nueva vacuna.
Espaa son relativamente recientes, lo que sig-
nifica que actualmente existen algunos grupos El impacto de su introduccin en el sector de
de poblacin adulta anteriores a los grupos va- la salud y en el programa de vacunacin: se
cunados que no se beneficiaron de esta medi- deben evaluar los indicadores de cobertura,
da de control. Estas cohortes representan unos los sistemas de almacenamiento y distribu-
porcentajes de personas susceptibles que, en cin de las dosis y su utilizacin eficiente, la
algunos casos, son responsables de la persis- estructura y el funcionamiento de la cadena
tencia de brotes de estas enfermedades some- de fro y los sistemas de registro de dosis y de
tidas a programas de vacunacin. vigilancia epidemiolgica. Asimismo, la com-
patibilidad de la nueva vacuna con los antge-
Por otra parte, algunas de las vacunas adminis- nos ya incorporados en los calendarios, as
tradas en la infancia no presentan inmunidad como el nmero de inyecciones necesarias
duradera para toda la vida, por lo que es nece- para conseguir la proteccin adecuada, son
sario reforzar los programas de vacunacin in- factores clave que hay que tener en cuenta.
fantil con dosis posteriores.
El coste de la nueva vacuna y el de la im-
Por lo tanto, es de gran importancia extender plantacin de su programa: se han de consi-
las polticas o recomendaciones de vacunacin derar todos los costes directos que conlleva
a estos grupos de poblacin con el fin de com- la incorporacin de la nueva vacuna, as co-
plementar los programas de vacunacin infan- mo los asociados a su distribucin, almace-
til y reforzar su impacto en el control de la in- namiento y tiempo invertido en su gestin
feccin. Esto explica la trascendencia de por parte del sistema sanitario.
mantener unas recomendaciones de vacuna-
cin en la edad adulta. Todo esto debe combinarse con la evaluacin
econmica y la percepcin del balance benefi-
El proceso de incorporacin de las vacunas a cio/riesgo de la poblacin y de los profesiona-
los calendarios sistemticos de vacunacin re- les sanitarios.
quiere la evaluacin detallada de algunos as-
pectos, como: El Comit Asesor de Vacunas (CAV) de la Aso-
ciacin Espaola de Pediatra (AEP) actualiza
La carga de la enfermedad que se previene cada ao el calendario de vacunaciones consi-
con la vacuna: hay que conocer la incidencia derando la evidencia disponible sobre la efecti-
de la enfermedad, la gravedad, la discapaci- vidad y eficiencia de las vacunas infantiles, as
dad y las secuelas, la mortalidad y la distri- como la epidemiologa de las enfermedades in-
bucin geogrfica por grupos de edad para munoprevenibles de nuestro pas (8).
establecer prioridades de intervencin por
parte de las administraciones pblicas. Asi- En la tabla 1 se muestra el calendario de vacu-
mismo, se debe tener en cuenta si existen al- naciones recomendado por el CAV para 2011 y
ternativas de control y realizar una evalua- se clasifican las vacunas en sistemticas, reco-
cin global comparativa. mendadas y dirigidas a grupos de riesgo.
248
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Vacunacin infantil
Edad en meses Edad en aos

Vacuna 0 2 4 6 12-15 15-18 3-4 4-6 11-14 14-16
Hepatitis B HB HB HB HB
Difteria, ttanos y tos ferina DTPa DTPa DTPa DTPa DTPa Tdpa
Poliomielitis VPI VPI VPI VPI
Haemophilus influenzae tipo b Hib Hib Hib Hib
Meningogoco C MenC MenC MenC
Neumococo VNC VNC VNC VNC
Sarampin, rubola y parotiditis SRP SRP
Virus del papiloma humano VPH-3d
Rotavirus RV-2 o 3 dosis
Varicela Var Var Var-2 d
Gripe Gripe
Hepatitis A HA-2 dosis
Sistemtica Recomedada Grupos de riesgo
Tabla 1. Calendario de vacunacin de la AEP 2011. Recomendaciones del Comit Asesor de Vacunas
Las vacunas sistemticas son las que todos los La consecucin de un calendario de vacuna-
nios en Espaa deben recibir segn el Conse- cin nico supone uno de los objetivos priori-
jo Interterritorial del Sistema Nacional de Sa- tarios del CAV, as como lograr que las inmu-
lud, mientras que las recomendadas presentan nizaciones sistemticas alcancen a todos los
un perfil de vacuna sistemtica en la edad pe- nios y poner al da el calendario vacunal en
ditrica que por razones de coste-efectividad los nios inmigrantes o en aquellos que lo
tienen una prioridad que se establece en fun- tengan incompleto, no solo para lograr su
cin de las posibilidades econmicas de su fi- proteccin individual, sino tambin para evi-
nanciacin pblica. Respecto a las vacunas di- tar la persistencia de grupos de poblacin
rigidas a grupos de riesgo, se consideran de susceptible.
indicacin prioritaria en personas con situa-
ciones epidemiolgicas o personales que in- Hepatitis B
crementan el riesgo de padecer las enfermeda- Todas las comunidades autnomas vacunan en
des para las que van dirigidas o de presentar la preadolescencia contra la hepatitis B como
formas ms graves si las padecen. manera efectiva de proteger de la infeccin an-
tes de que inicien prcticas de riesgo.
Hasta el momento no existe en Espaa un ca-
lendario de vacunacin nico, sino que cada co- Adems, todas disponen de pautas de vacuna-
munidad autnoma sigue el suyo propio. En la cin en el recin nacido con la administracin
actualidad no hay diferencias epidemiolgicas de tres dosis que puede realizarse a los 0, 1 y
en las enfermedades inmunoprevenibles entre 6 meses, a los 0, 2 y 6 meses o a los 2, 4
las distintas comunidades que justifiquen la y 6 meses. Las tres son pautas equivalentes
existencia de calendarios vacunales distintos. aptas para hijos de madres seronegativas pero
249
13.qxd 29/9/11 15:29 Pgina 250
solo las dos primeras resultan adecuadas tam- Difteria, ttanos y tos ferina (DTP)
bin para hijos de madres portadoras del virus La vacunacin debe realizarse a los 2, 4 y
de la hepatitis B. 6 meses, con tres dosis de refuerzo a los 15-
18 meses, 4-6 aos y 14-16 aos.
En todas las comunidades, la deteccin del es-
tado de portador del antgeno de superficie en Se aconseja la utilizacin de vacunas combina-
las gestantes es una prctica sistemtica y, das hexavalentes (hepatitis B, difteria, ttanos,
en caso de ser positivo, los recin nacidos de- pertussis, polio y Haemophilus) para la primova-
ben recibir en las primeras 12 horas de vida la cunacin a los 2, 4 y 6 meses de vida y vacu-
primera dosis de la vacuna y 100 UI de inmu- nas combinadas pentavalentes (difteria, tta-
noglobulina antihepatitis B, la segunda dosis nos, pertussis, polio y Haemophilus) para la
de vacuna al mes o a los 2 meses y la tercera dosis de refuerzo de los 15-18 meses.
dosis a los 6 meses.
Sin embargo, para la dosis de los 4-6 aos se
Si la serologa de la madre es desconocida hay usa la vacuna DTPa, acelular y de alta carga
que administrar la primera dosis de la vacuna antignica, y para la de refuerzo de los 14-
en las primeras 12 horas de vida e investigar la 16 aos se recomienda emplear la Tdpa, acelu-
serologa inmediatamente, de modo que, si lar tambin y de baja carga antignica para dif-
resulta positiva, se administrar la inmunoglo- teria y tos ferina, en lugar de la Td, que se est
bulina antihepatitis B en la primera semana de administrando actualmente en la mayor parte
vida, preferiblemente antes de las primeras de las comunidades autnomas (tabla 1).
72 horas de vida.
El motivo de esta recomendacin es que en Es-
La administracin de cuatro dosis de vacuna paa, as como en EE. UU., sigue habiendo ca-
antihepatitis B es aceptable si se emplea la vasos de tos ferina en lactantes, nios y, sobre
cuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 metodo, en adultos jvenes, lo que hace aconseja-
ses de vida en nios vacunados de la primera ble utilizar la vacuna que contiene baja carga
dosis al nacer (tabla 1). antignica para la tos ferina en la dosis de re-
fuerzo (10).
Los nios y adolescentes no vacunados segn
estos esquemas han de recibir a cualquier Esto se debe a que las vacunas acelulares que
edad tres dosis de la vacuna antihepatitis B se- se usan actualmente por ocasionar menos re-
gn la pauta 0, 1 y 6 meses. acciones adversas que las de clulas enteras
confieren una proteccin frente a la enferme-
La Sociedad Americana de Pediatra (AAP) aca- dad que no supera el 80%, no existe transfe-
ba de publicar sus recomendaciones para las rencia transplacentaria de inmunidad materna,
pautas de inmunizacin de los nios y adoles- los lactantes no alcanzan la proteccin men-
centes de EE. UU. durante el ao 2011 (9). Sus cionada hasta los 6 meses de edad y la inmuni-
recomendaciones en cuanto a la vacunacin dad no suele llegar a los 10 aos. Todo eso ha-
frente a la hepatitis B son iguales a las de la ce que cada vez se registren ms casos de tos
AEP; sin embargo, se ha incluido una nueva que ferina entre las poblaciones adolescente y
indica que la edad mnima para recibir la terce- adulta, que, a su vez, transfieren la enfermedad
ra o cuarta dosis de la vacuna no sea antes de a los recin nacidos y lactantes, en los que la
las 24 semanas de vida, algo que hay que tener morbilidad es mayor.
especialmente en cuenta en las pautas acelera-
das de vacunacin iniciadas en nios que no La Comunidad Valenciana ya ha sustituido la
han recibido la dosis correspondiente tras su vacuna de alta carga antignica (DTPa) por la
nacimiento. de baja carga antignica (Tdpa) para la quinta
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Vacunacin infantil
dosis a los 4-6 aos. No obstante, el CAV conti- Haemophilus influenzae (Hib)
na recomendando la vacuna DTPa para la La vacunacin est recomendada a los menores
quinta dosis. de 5 aos con cuatro dosis a los 2, 4, 6 y 15-
18 meses. Tambin puede administrarse en ma-
Si se administra Tdpa como quinta dosis, hay yores de esta edad si existe riesgo de infeccin
que dar otra dosis de la misma vacuna en la por la bacteria. Pese a que esta consideracin no
adolescencia. La vacuna Tdpa solo est autori- est incluida en la ficha tcnica, existen estudios
zada a partir de los 4 aos de edad y todava que avalan su uso en pacientes mayores de
se desconoce la efectividad que esta estrategia 5 aos y adultos inmunocomprometidos por
puede presentar debido a la supuesta menor leucemia, infeccin por el virus de la inmunode-
respuesta inmunitaria a largo plazo de la vacu- ficiencia humana (VIH) y esplenectomizados. En
na con carga antignica reducida. estos casos se recomienda una dosis monocom-
ponente. La AAP recomienda la administracin
Polio de dos dosis separadas 1 o 2 meses en nios
Existen dos tipos de vacunas, una atenuada mayores de 5 aos con VIH o dficit de IgG2.
(vacuna Sabin) y otra inactivada (vacuna Salk).
El control de la poliomielitis se logr en gran Meningococo C
medida gracias al empleo de la atenuada, muy Se recomiendan dos dosis, a los 2 y a los 4-
inmunognica, fcil de administrar y econmi- 6 meses de vida, y una tercera durante el se-
ca. Sin embargo, existe un riesgo, aunque infre- gundo ao.
cuente, de aparicin de poliomielitis asociado a
ella, especialmente en ausencia de presin va- Actualmente est comercializada, aunque no
cunal. en Espaa, una vacuna conjugada tetravalente
frente a los serotipos A, C, W135 e Y solo indi-
En Espaa se cumplan los requisitos necesa- cada si se viaja a pases endmicos. Sin embar-
rios para efectuar el cambio a la forma inacti- go, en EE. UU. se halla incluida en el calendario
vada por su mejor perfil de seguridad, ya que de vacunacin de la AAP, en el que se reco-
se trata de una zona libre de poliomielitis, no mienda la administracin de dos dosis, de ma-
circula el virus salvaje, existen polticas efica- nera sistemtica, una a los 11-12 aos y otra de
ces de vacunacin para inmigrantes, la cober- recuerdo a los 16. En el caso de nios inmuno-
tura lograda con la vacuna atenuada es buena, comprometidos y con alto riesgo de padecer la
se dispone de vacunas combinadas que inclu- enfermedad se aconseja la administracin de
yen la inactivada de la polio y se pudo asumir dos dosis entre los 2 y los 6 aos de edad se-
el coste que supona la introduccin de una va- paradas al menos 8 semanas entre s.
cuna ms cara. La pauta de vacunacin consis-
te en cuatro dosis que se administran a los 2, Neumococo
4, 6 y 15-18 meses de edad. La AAP recomienda En noviembre de 2006 se incorpor al calen-
una dosis adicional a los 4-6 aos. dario vacunal de vacunaciones sistemticas in-
fantiles de la Comunidad de Madrid la vacuna-
Con motivo de los problemas de suministro de cin antineumoccica con la vacuna conjugada
la vacuna inactivada, en 2010 se restringi la de siete serotipos para los menores de 2 aos.
utilizacin de la vacuna inactivada monocom- Se recomendaba la administracin de cuatro
ponente a la inmunizacin de algunos pacien- dosis, las tres primeras en el primer ao de vi-
tes con el calendario incompleto o viajeros a da, a los 2, 4 y 6 meses de edad, y la ltima a
zonas endmicas. No obstante, actualmente se los 18 meses de vida (esquema 3 + 1).
encuentra disponible como medicamento ex-
tranjero la presentacin Imovax Polio para es- El empleo de esta vacuna tuvo gran impacto en
te tipo de pacientes que lo requieran. la disminucin de infecciones por neumococo
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(11). Sin embargo, en los ltimos aos ha cam- hasta 5 aos que pertenezcan a grupos de ries-
biado la epidemiologa de la enfermedad neu- go, como inmunodeprimidos o con asplenia
moccica invasora debido a la presin selecti- anatmica o funcional.
va de los antibiticos, las diferencias entre las
distintas cepas de neumococo y el uso de esta Triple vrica
vacuna heptavalente (Prevenar). Se recomienda la administracin de dos dosis,
una a los 12-15 meses de edad y otra a los 3-
Recientemente se han incorporado dos vacu- 4 aos. La cobertura que se alcanza con ambas
nas nuevas conjugadas antineumoccicas: la dosis es elevada, lo que ha hecho que descien-
decavalente y la tridecavalente. da la incidencia de sarampin, rubola y paroti-
ditis en Espaa.
La vacuna antineumoccica tridecavalente ha
sustituido a la heptavalente y es la que mayor En el caso de los inmigrantes, el CAV recomien-
cobertura ofrece. Se trata de dos vacunas toda que, aunque hayan recibido en su pas una
talmente intercambiables, de manera que cual- dosis de la vacuna antisarampin monovalente,
quier nio que haya iniciado la vacunacin con se administren dos dosis de la vacuna triple v-
la heptavalente puede continuar con la trideca- rica. En los nios que hayan recibido en su pas
valente hasta completar la inmunizacin. Por el una dosis de vacuna tetravrica de sarampin,
contrario, los nios que hayan recibido alguna rubola, parotiditis y varicela, no disponible en
dosis de la decavalente deben completar la in- nuestro pas, puede administrarse la segunda
munizacin con la misma. dosis de la vacuna triple vrica y de la varicela
por separado.
Asimismo, el CAV recomienda una dosis adicio-
nal de vacuna tridecavalente en nios hasta Las recomendaciones de la AAP son iguales e
5 aos que hayan recibido la pauta completa incluyen la posibilidad de administrar la se-
de inmunizacin con la vacuna heptavalente o gunda dosis antes de los 4 aos de vida
decavalente o durante el segundo ao de vida siempre que hayan transcurrido al menos
en los nios que hayan completado la vacuna- 4 semanas desde la administracin de la pri-
cin realizando la transicin de la heptavalente mera dosis.
a la tridecavalente, administrada, en todos los
casos, al menos 2 meses despus de la ltima Papilomavirus
dosis de vacuna recibida (8, 12). El CAV recomienda la vacunacin sistemtica
frente al papilomavirus de todas las nias en-
En enero de 2011 Galicia incorpor tambin la tre 11-14 aos como prevencin del cncer cer-
vacuna antineumoccica en su calendario va- vical. Actualmente existen dos vacunas, una bi-
cunal; con la excepcin de la Comunidad de valente (Cervarix) y otra tetravalente
Madrid, las coberturas de vacunacin en el res- (Gardasil), con eficacias superiores al 98% en
to de las comunidades autnomas son muy va- la prevencin de lesiones preneoplsicas de al-
riables y, en cualquier caso, insuficientes para to grado y verrugas genitales. Se deben admi-
lograr la inmunidad de grupo. Si finalmente se nistrar tres dosis del mismo preparado comer-
decide introducir la vacuna de manera sistem- cial dentro del perodo de 1 ao, a los 0, 2 y 6
tica en todas las comunidades, ser necesario meses, para la tetravalente y a los 0, 1 y 6 me-
consensuar la pauta de vacunacin que se va a ses para la bivalente. En caso de variaciones de
seguir. Hasta el momento, el CAV recomienda estas pautas hay que respetar un intervalo m-
el esquema 3 + 1. nimo de 1 mes entre la primera y la segunda
dosis y de 3 meses entre la segunda y la terce-
La AAP aconseja la pauta 3 + 1 con una dosis ra, siempre que el intervalo mnimo entre la
adicional de la vacuna tridecavalente en nios primera y la segunda dosis sea de 6 meses.
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Vacunacin infantil
A pesar de que la carga de enfermedad neo- En Espaa no est incluida en el calendario de

plsica en los hombres es menor, se ha cons- vacunacin sistemtica de ninguna comunidad
tatado su papel en la transmisin del papilo- autnoma y tampoco se financia, dada la au-
mavirus y la incidencia de verrugas genitales sencia de grupos de riesgo especficos para es-
resulta similar a la de las mujeres. Por ello la ta enfermedad. Sin embargo, en EE. UU. la AAP
AAP contempla la opcin de vacunacin de incluye la vacunacin sistemtica frente a rota-
varones con la vacuna tetravalente para mini- virus con las pautas anteriormente comentadas.
mizar la probabilidad de adquisicin de verru-
gas genitales. Varicela
Pese a que la mayor parte de los casos de vari-
Rotavirus cela tienen lugar en la infancia, el mayor nme-
Es la causa principal de gastroenteritis aguda ro de complicaciones se registra en mayores
en la infancia y su incidencia no ha disminui- de 15 aos.
do pese a los progresos en las medidas de sa-
lud pblica. Por este motivo, la mejor estrate- El CAV, as como la AAP, recomiendan la vacu-
gia preventiva es la vacunacin general. nacin para todos los nios con serologa ne-
Actualmente existe una vacuna pentavalente gativa mediante la administracin de una pri-
(Rotateq) cuya pauta de inmunizacin con- mera dosis de la vacuna entre los 12 y los
siste en la administracin de tres dosis orales 15 meses de vida y una segunda dosis a los 3-
a partir de las 6-12 semanas de vida, con un 4 aos de edad. Existe una estrategia alternati-
intervalo mnimo de separacin entre dosis va de vacunacin sistemtica de nios suscep-
de 4 semanas y una edad mxima recomen- tibles entre 10 y 14 aos mediante una pauta
dada para la administracin de la ltima do- de dos dosis separadas entre s al menos 2 me-
sis de 26 semanas. ses que pretende evitar las formas graves de la
enfermedad, ms frecuentes en adolescentes y
La otra presentacin disponible es una vacuna adultos. Dos dosis de esta vacuna proporcio-
monovalente (Rotarix) que se administra va nan una inmunidad ms duradera y parecida a
oral a partir de las 6-12 semanas de vida en la que produce la infeccin natural que la que
dos dosis separadas al menos 4 semanas; se confiere una sola dosis.
debe completar la pauta de administracin an-
tes de las 24 semanas de edad. La vacunacin ha demostrado reducir la inci-
dencia de la enfermedad, as como de otras
Las dos vacunas confieren una elevada pro- provocadas por Streptococcus pyogenes, que en
teccin frente a la gastroenteritis aguda por nios se asocian casi exclusivamente a la vari-
rotavirus. En cuanto a su seguridad, tras la cela, e inducir inmunidad de grupo.
notificacin del hallazgo de ADN de circovirus
porcino en ambos tipos de vacunas, la Agen- Asimismo, se recomienda vacunar de varicela a
cia Espaola de Medicamentos y Productos todos los contactos susceptibles de pacientes
Sanitarios (AEMPS) decidi no autorizar la li- inmunodeprimidos.
beracin de nuevos lotes. Sin embargo, el
anlisis del Comit de Medicamentos de Uso Gripe
Humano de la Agencia Europea de Medica- La vacunacin frente a la gripe estacional es
mentos concluy que este incidente no repre- una estrategia especialmente beneficiosa
senta un riesgo para la salud pblica y en no- cuando se dirige a grupos de poblacin consi-
viembre de 2010 se autoriz de nuevo la derados de riesgo, que son aquellos que por su
distribucin de las vacunas, lo que permiti patologa de base pueden presentar formas
reiniciar la vacunacin frente a rotavirus en graves, complicaciones y mayor mortalidad
nuestro pas. cuando adquieren la enfermedad.
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Para la campaa de vacunacin 2010-2011 el Tuberculosis

componente presente corresponde a la cepa La vacuna antituberculosa merece una men-
H1N1 pandmica que apareci en el ao 2009. cin especial, pese a que solo est incluida en
el calendario vacunal del Pas Vasco.
El CAV recomienda la vacunacin anual de ni-
os mayores de 6 meses y adolescentes perte- Sus indicaciones son controvertidas debido a
necientes a grupos de riesgo que, si bien no tie- los diferentes resultados hallados en cuanto a
nen una patologa de base, son contactos eficacia en diversos estudios publicados y a la
domiciliarios de pacientes pertenecientes a gru- interferencia con el diagnstico de la infeccin
pos de riesgo. Sin embargo, la AAP recomienda tuberculosa que produce la positivizacin de la
la administracin anual de la vacuna en nios reaccin tuberculnica (PPD) que se alcanza
sanos entre 6 meses y 5 aos, adems de los con la vacuna.
pertenecientes a algn grupo de riesgo.
En Espaa la vacunacin sistemtica no est
Personas inmunodeprimidas, con patologas justificada y se recomienda abandonarla; no
crnicas respiratorias, cardiovasculares, meta- obstante, se considerara en nios recin naci-
blicas o neuromusculares, con cncer o con dos PPD negativos en contacto con pacientes
cromosomopatas son algunos ejemplos de bacilferos en los que el tratamiento no consi-
candidatos a la vacunacin sistemtica. gue la negativizacin del esputo o cuando exis-
te un contacto continuado con tuberculosos o
Hepatitis A muestras biolgicas.
El progreso del nivel econmico y sociosanita-
rio ha causado que tienda a padecerse en eda- En cualquier caso, el paciente no debe estar in-
des adultas. munodeprimido ni infectado por tuberculosis
(13).
El CAV recomienda la administracin de dos
dosis separadas entre s de 6 a 12 meses a ni- En general, todas las vacunas mencionadas
os a partir de 12 meses y adolescentes con presentan buen perfil de seguridad con efectos
elevado riesgo de infeccin por viajar a zonas adversos leves, de tipo local y transitorios.
endmicas (en este caso se aconseja la admi-
nistracin de la primera dosis al menos 1 mes VACUNACIN EN GRUPOS
antes de viajar a la zona endmica), sufrir he- ESPECIALES
patopatas o infecciones por el virus de la Pacientes inmunodeprimidos
hepatitis B o C o por estar en tratamiento con Deben recibir proteccin mediante la adminis-
frmacos hepatotxicos. tracin de vacunas dado que se trata de un
grupo de pacientes en los que las infecciones
Tambin se recomienda como profilaxis post- cursan con mayor gravedad. Como principios
exposicin en personas de 1 a 40 aos y ante generales en este grupo de pacientes hay que
la presencia de brotes en las guarderas. tener en cuenta que:
En Espaa no est incluida de forma sistemti- La respuesta a las vacunas puede ser inferior
ca en los calendarios vacunales, excepto en los a la de los pacientes inmunocompetentes,
de Catalua, Ceuta y Melilla. por lo que en algunas circunstancias est in-
dicada la inmunizacin previa a que se pro-
En EE. UU. se incluye en el calendario vacunal duzca el momento de la mayor inmunode-
para nios mayores de 12 meses, as como pa- presin y se valorar la respuesta alcanzada
ra pacientes con riesgo de contraer la enferme- con el anlisis de ttulos protectores en el
dad, con los mismos criterios expuestos. momento adecuado.
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Vacunacin infantil
Las vacunas de virus vivos estn contraindi- en este momento. Si el esquema habitual no se
cadas. puede completar por falta de tiempo, hay que
plantear esquemas de inmunizacin acelerados;
Est indicada la inmunizacin de los contac- incluso las vacunas de virus vivos se pueden ad-
tos familiares estrechos para proteger el en- ministrar 4 semanas antes del trasplante a par-
torno de estos pacientes. tir de los 6 meses de edad, siempre que el pa-
ciente no se encuentre bajo tratamiento
Puesto que se trata de un colectivo muy hete- inmunosupresor. En caso de duda acerca del ni-
rogneo, se pueden destacar diferentes situa- vel de proteccin del paciente, se debe determi-
ciones: nar el ttulo de anticuerpos y, si es adecuado, no
se administrarn estas vacunas vivas.
VACUNACIN EN TRASPLANTES DE
PROGENITORES HEMATOPOYTICOS En pacientes con trasplante heptico se ha de
La inmunodepresin en estos pacientes es ma- inmunizar frente a hepatitis A y verificar que se
yor en el trasplante alognico que en el autlo- ha inducido una respuesta inmune adecuada
go y los linfocitos T son los que ms tardan en tras la vacunacin frente a hepatitis B. De este
recuperarse. La recuperacin inmunolgica la modo, si el paciente no es inmune se le vacuna
marca principalmente el tiempo que ha pasado y se espera al menos 6 meses desde el tras-
desde el trasplante y depende de factores co- plante, a partir de los cuales suele disminuir la
mo la edad del receptor, la enfermedad de ba- inmunosupresin, debido al riesgo existente de
se, los tratamientos previos y el grado de com- rechazo del rgano o de su disfuncin.
patibilidad entre donante y receptor.
La inmunizacin con vacunas de virus vivos no
Si se puede, se inmuniza al donante o al recep- se debe hacer hasta que el paciente se encuen-
tor antes del trasplante, dependiendo de si es tre sin tratamiento inmunosupresor, aunque en
alognico o autlogo. Se recomienda repetir el algunas circunstancias se han administrado a
esquema de vacunacin despus del trasplan- pesar de los inmunosupresores.
te. Las vacunas inactivadas se pueden adminis-
trar desde los 6 meses postrasplante, aunque Al igual que en el caso anterior, la inmunizacin
el efecto resulta mayor si se administran pasa- de los contactos es tambin recomendable.
dos 12-24 meses. Las vacunas de virus vivos se
pueden administrar tras 24 meses, siempre VACUNACIN EN NIOS CON
que no se evidencie enfermedad injerto contra INMUNODEFICIENCIAS (ID) PRIMARIAS
husped (EICH). Por el contrario, las vacunas En el caso de ID humorales se recomienda ad-
bacterianas vivas estn contraindicadas. ministrar vacunas inactivadas, especialmente
polio, gripe, neumococo, Hib y meningococo.
La vacuna frente a la gripe debe administrarse Pese a producir escasa respuesta humoral, son
independientemente de la situacin de inmu- capaces de inducir respuestas celulares que
nosupresin. pueden resultar parcialmente protectoras. En
los casos en los que est indicado el tratamien-
Asimismo, se ha de proteger al paciente inmu- to con inmunoglobulina intravenosa (IGIV), la
nizando a los contactos domiciliarios. vacunacin debe realizarse entre una dosis y
otra y se han de evitar vacunas de virus vivos,
VACUNACIN EN TRASPLANTES DE RGANO salvo en pacientes con dficit de IgA o subcla-
SLIDO ses de IgG, ya que la IGIV interfiere con la res-
Los pacientes que van a ser trasplantados de- puesta inmunolgica; sin embargo, no se han
ben recibir las vacunas recomendadas de mane- descrito complicaciones en casos en los que se
ra previa al trasplante, ya que son ms eficaces ha vacunado.
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Las vacunas de bacterias vivas, BCG y tifoidea cas predisponen frente a infecciones bacteria-
oral estn contraindicadas. nas, como las producidas por neumococo.
Los nios con ID celulares o combinadas son No existe ninguna contraindicacin especial en
especialmente vulnerables a patgenos intrace- cuanto a vacunaciones.
lulares, como la mayor parte de los virus, algu-
nas bacterias, hongos y parsitos. Se recomien- VACUNACIN EN NIOS CON CNCER
da la administracin de vacunas inactivadas; sin En general, los nios que han recibido las va-
embargo, las vacunas de microorganismos vi- cunas antes del debut del cncer muestran
vos estn contraindicadas. En el sndrome de Di una inmunidad adecuada, excepto en pacien-
George se debe considerar la vacunacin con la tes con linfoma de Hodgkin, linfoma Burkitt y
triple vrica y varicela ya que el beneficio supera sarcoma, donde el nmero y la funcin de los
el riesgo de contraer la enfermedad. linfocitos T se encuentran alterados de mane-
ra precoz (14).
Los pacientes peditricos con defectos de la
fagocitosis se caracterizan por su mayor sus- El inicio de la quimioterapia conlleva una rpi-
ceptibilidad a infecciones bacterianas y fn- da afectacin del sistema inmune, especial-
gicas. Est especialmente indicada la vacuna mente tras el tratamiento con frmacos como
frente a varicela por la posibilidad de compli- ciclofosfamida, 6-mercaptopurina, fludarabina
caciones asociadas. La nica contraindica- y corticoides, que producen deplecin de linfo-
cin la constituyen las vacunas de bacterias citos, favoreciendo su muerte celular e inhi-
vivas. biendo su actividad.
En cuanto a los pacientes con dficit del com- La produccin de inmunoglobulinas puede ver-
plemento, el riesgo de infecciones por bacte- se tambin afectada, aunque vuelven a sinteti-
rias capsuladas es mayor, por lo que estn es- zarse normalmente al pasar de la terapia de in-
pecialmente indicadas las vacunas frente a duccin a la de mantenimiento.
meningococo, neumococo, Hib y gripe.
La quimioterapia limita la capacidad de man-
No existe contraindicacin para ningn tipo de tener ttulos de anticuerpos protectores para
vacuna. antgenos vacunales, as como para responder
a vacunas administradas durante el tratamien-
Respecto a la vacuna frente a rotavirus, no se to. Son ms frecuentes las reacciones adver-
dispone de datos de seguridad ni de eficacia en sas con vacunas de virus vivos. Los nios ms
nios inmunocomprometidos. pequeos tienen mayor riesgo de perder anti-
cuerpos especficos debido a que el repertorio
VACUNACIN EN NIOS CON de linfocitos, especialmente el de clulas plas-
ASPLENIA/HIPOESPLENISMO mticas de mdula sea, resulta ms vulnera-
El riesgo de desarrollar una infeccin grave es ble a la quimioterapia y tambin tardan ms
elevado en pacientes con asplenia o hipoesple- tiempo en recuperar los niveles de linfocitos
nismo, especialmente en los primeros 5 aos de memoria tras la quimioterapia. No obstan-
de vida. Por tanto, es fundamental optimizar la te, los linfocitos B suelen volver a cifras nor-
vacunacin precoz tras el diagnstico, sobre males despus de 3 meses de terminar la qui-
todo frente a bacterias capsuladas, como neu- mioterapia.
mococo, meningococo e Hib.
En cuanto a la inmunogenicidad, seguridad y
La vacuna de la varicela est indicada, as co- eficacia de las vacunas en nios con cncer, se
mo la antigripal, ya que estas infecciones vri- pueden destacar las siguientes vacunas:
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Vacunacin infantil
Vacuna frente a sarampin-rubola-parotidi- aseguran mayor proteccin y buenas res-

tis: a partir de 3-6 meses de finalizar la qui- puestas en pacientes con cncer, aunque de-
mioterapia la respuesta a esta vacuna no di- be administrarse ms de una dosis.
fiere de la del nio sano. Puesto que se trata
de una vacuna viva atenuada, no debe admi- Vacuna frente a Haemophilus: el riesgo de
nistrarse durante la quimioterapia. padecer la infeccin por Hib es seis veces
superior en nios con cncer que en nios
Vacuna frente a varicela: es segura e inmu- sanos. La induccin de produccin de anti-
ngena en pacientes, tanto con tumores he- cuerpos resulta menor que en el nio sano y
matolgicos como slidos. En nios con leu- est directamente relacionada con la dura-
cemia, si la inmunizacin se realiza durante cin e intensidad de la quimioterapia. La in-
la terapia de mantenimiento, esta ha de sus- munogenicidad resulta mayor si la vacuna se
penderse 1 semana antes de la administra- administra a partir de los 3 meses despus
cin de la vacuna y reiniciarla 1 semana desde haber finalizado la quimioterapia.
pus. Se deben administrar dos dosis de
vacuna separadas 3 meses. Vacuna frente a meningococo: la vacunacin
en estos pacientes es poco eficaz y menos
Vacuna frente a difteria y ttanos: la quimio- del 50% de los nios responde a la inmuni-
terapia disminuye la inmunidad frente a es- zacin.
tos antgenos. La mayor eficacia se obtiene
al administrar esta vacuna despus de 3 me- Vacuna frente a gripe inactivada: la gripe cur-
ses de finalizar la quimioterapia (15). sa con mayor morbilidad en nios con cn-
cer, especialmente en pacientes con leuce-
Vacuna frente a tos ferina: la eficacia de mia linfoblstica aguda (LLA). El riesgo de
esta vacuna es mayor si se administra des- padecer una infeccin grave persiste hasta
pus de 3-6 meses de la quimioterapia. Se 6 meses despus de finalizar la quimiotera-
produce respuesta inmungena con ttulos pia. La vacunacin es segura y bien tolerada
protectores, aunque se han observado ttu- y la eficacia se estima en el 45-100%, depen-
los de anticuerpos menores que en nios sa- diendo de los virus vacunales, con peor res-
nos (15). puesta para el subtipo influenza A H1N1 e in-
fluenza B. A pesar de que la vacuna no
Vacuna frente a polio inactivada (VPI): la reva- resulta tan eficaz como en la poblacin sana,
cunacin de polio tras la quimioterapia en la morbilidad en nios con cncer justifica la
pacientes que han tenido cncer, as como la inmunizacin.
vacunacin de los contactos estrechos de
pacientes oncolgicos, debe hacerse con la Es muy importante proteger a los nios in-
vacuna inactivada, que ha demostrado indu- munizando a los contactos, por lo que la va-
cir buena respuesta inmune. cunacin del personal sanitario resulta fun-
damental.
Vacuna frente a neumococo: la infeccin
neumoccica es frecuente en pacientes con No hay estudios realizados con vacuna viva
cncer. La respuesta a la vacuna es mejor si atenuada en nios con cncer.
se administra antes de iniciar la quimiotera-
pia o radioterapia; si no resulta posible, se Vacuna frente a VHA y VHB: hay que inmuni-
recomienda inmunizar durante la quimiote- zar a estos pacientes frente a VHA, ya que se
rapia y administrar dosis de refuerzo al fina- detecta una alta prevalencia de anticuerpos
lizar. Las nuevas vacunas neumoccicas con- frente a este virus. La vacuna de VHA ha de-
jugadas decavalente y tridecavalente mostrado ser inmungena y segura, con ta-
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sas de eficacia del 89% 1 mes despus de la vacunas de virus vivos. El empleo de corticoides
segunda dosis. La vacuna de VHB es segura no es una contraindicacin para la administra-
e inmungena, incluso si se administra du- cin de vacunas de virus vivos cuando se han uti-
rante la terapia de mantenimiento. Se ha de- lizado durante un corto perodo de tiempo (infe-
mostrado una eficacia del 94, 90 y 74% en rior a 2 semanas) o a dosis bajas (inferiores a
los pacientes con tumores slidos, leucemia 20 mg de prednisona/da o su equivalente), ad-
y linfoma, respectivamente. Se ha objetivado ministrados a das alternos con preparaciones de
proteccin clnica incluso en pacientes inmu- vida media corta, a dosis de mantenimiento fisio-
nizados sin respuesta inmune. lgico (terapia de sustitucin), administracin t-
pica (piel y conjuntivas), inhalada, por va intraar-
En general, ninguna de las vacunas que se indi- ticular o mediante inyeccin en los tendones.
can durante los primeros aos de vida debe ad-
ministrarse en pacientes sometidos a quimio- No hay evidencia de aumento de reacciones
terapia intensiva por cncer. Existen escasos adversas a las vacunas de virus vivos en perso-
datos de seguridad de las vacunas atenuadas y nas con tratamiento esteroideo inhalado y no
se asume una falta de eficacia en esta situa- se justifica retrasar la vacunacin.
cin de profunda inmunodepresin. La pro-
puesta vacunal depende de si ha sido posible o Los corticoides empleados a dosis superiores a
no completar el esquema de inmunizacin an- las fisiolgicas pueden reducir la respuesta in-
tes de iniciar la quimioterapia. mune a las vacunas. Se recomienda esperar 1-
3 meses tras la finalizacin del tratamiento
En pacientes que completaron el esquema va- con altas dosis de corticoides sistmicos du-
cunal suele ser suficiente administrar una do- rante ms de 2 semanas antes de administrar
sis de refuerzo de las vacunas administradas vacunas de virus vivos.
antes de la quimioterapia, 3 y 6 meses despus
de finalizarla en el caso de vacunas inactivadas VACUNACIN EN NIOS CON INFECCIN
y vivas atenuadas, respectivamente. POR EL VIH
Actualmente el TARGA (tratamiento antirretro-
La vacuna de la gripe se administra en el pero- viral de gran actividad) ha cambiado el prons-
do epidmico (16). tico de estos nios, que presentan una situa-
cin clnica-inmunolgica similar a la de los no
El nio que no complet el esquema vacunal infectados por el VIH.
debe recibir revacunacin completa al finalizar
la quimioterapia. La inmunizacin de estos casos debe hacerse
segn el esquema de inmunizacin infantil, te-
VACUNACIN EN PACIENTES niendo en cuenta algunas consideraciones (17).
CON CORTICOIDES
Aunque se sabe que los corticoides producen in- A pesar del TARGA, estos nios no son total-
munosupresin, se desconoce cul es la dosis y mente inmunocompetentes y presentan mayor
el perodo de administracin que la determina. riesgo de infecciones por bacterias encapsula-
das, por lo que es fundamental inmunizar a es-
Se consideran dosis inmunosupresoras las te colectivo frente a neumococo, Hib y menin-
superiores a 2 mg/kg de prednisona o, en pa- gococo. Deben recibir tambin la vacunacin
cientes mayores de 10 kg, dosis superiores a antigripal de forma anual a partir de los 6 me-
20 mg/da, siempre que se administre durante ses de edad.
un perodo de tiempo superior a 2 semanas. Es-
tas dosis son lo suficientemente inmunosupre- La nueva vacuna de la gripe con virus vivos ate-
soras para no recomendar la administracin de nuados para su administracin intranasal toda-
258
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Vacunacin infantil
va no est disponible; sin embargo ha demos- de la vacuna, sobre todo conservantes o sus-
trado buena inmunogenicidad, sin eliminacin tancias que entran a formar parte de la fabri-
prolongada de virus vacunal ni efectos adver- cacin de las mismas, que, en la mayora de
sos importantes. los casos, no contraindican la vacunacin
posterior.
La vacuna frente a varicela est indicada en ni-
os con VIH si las cifras de CD4 son superiores Las reacciones alrgicas a las vacunas pueden
al 15%; se ha demostrado un gran beneficio de ser locales cutneas tras la sensibilizacin a
la misma al disminuir el zster. Asimismo, la los conservantes y antibiticos que se encuen-
vacuna triple vrica est indicada si las cifras tran en las vacunas, como neomicina, polimixi-
de CD4 son superiores al 15%. na o tiomersal, y sistmicas, entre las que la
anafilaxia es la reaccin ms grave que con-
La BCG est contraindicada, incluso en lugares traindica la inmunizacin posterior.
donde forma parte del calendario de vacuna-
cin, por lo que se debe esperar a diagnosticar La alergia al huevo es la ms frecuente y difi-
la infeccin antes de su administracin. culta la administracin de determinadas vacu-
nas que contienen trazas de protenas de hue-
Embarazo y lactancia vo (sarampin y parotiditis) y de aquellas que
Durante el embarazo estn contraindicadas las durante su produccin se han cultivado en
vacunas de virus vivos desde 1 mes antes de huevos embrionarios (gripe y fiebre amarilla).
que el embarazo llegue a trmino. Las vacunas
inactivadas pueden administrarse y estn indi- Actualmente no est contraindicada la inmuni-
cadas de forma rutinaria en este perodo por- zacin frente a triple vrica y gripe en nios
que padecer la infeccin sin estar protegido alrgicos al huevo, con algunas consideracio-
supone una importante morbilidad en determi- nes al respecto.
nados casos.
VACUNACIN EN ALRGICOS AL HUEVO
Es fundamental la inmunizacin frente al virus TRIPLE VRICA
de la rubola y la varicela en el posparto en to- Los nios con reacciones alrgicas al huevo no
da mujer no inmune. No existe ninguna con- sistmicas se vacunan en su centro de vacuna-
traindicacin para inmunizar durante la lactan- cin teniendo como precaucin permanecer en
cia ni a la madre ni al lactante; incluso algunos el centro tras la vacunacin entre 30 y 60 mi-
estudios han demostrado mejor respuesta va- nutos. Por el contrario, los nios con anafilaxia
cunal en los lactantes que reciben lactancia al huevo deben vacunarse en el hospital si-
materna. nicamente se ha documentado el guiendo diluciones crecientes de la vacuna (19).
paso del virus vacunal de la rubola durante la
lactancia sin que esto suponga ningn riesgo Los nios que tras la inmunizacin de triple v-
para el lactante. rica han presentado anafilaxia tienen contrain-
dicada la administracin de esta vacuna.
Pacientes alrgicos
Los nios alrgicos y/o atpicos deben vacu- VACUNA ANTIGRIPAL
narse igual que el resto de los nios teniendo Est contraindicada en nios con anafilaxia
en cuenta algunas consideraciones (18). Un grave al huevo o tras dosis previa de vacuna
servicio especializado ha de documentar y antigripal. Se emplean vacunas con poca carga
diagnosticar la alergia, as como monitorizar de protena de huevo y la administracin se ha-
al paciente tras la administracin. Se han des- ce de forma fraccionada, administrando ini-
crito reacciones alrgicas tras la inmuniza- cialmente una dcima parte de la vacuna y 30
cin por hipersensibilidad a los componentes minutos despus el resto.
259
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SEROLOGA GAMMAGLOBULINA VACUNA DE SEGUIMIENTO

MATERNA HBsAg ANTIHEPATITIS B LA HEPATITIS B SEROLGICO
Negativo No es necesario Primera dosis: 1-2 meses de edad. No es necesario

Puede administrarse a los 30 das de edad
cronolgica siempre que se encuentre estable.
Si se da el alta hospitalaria antes de 30 das
de edad, se administra al alta
Segunda dosis: 2-4 meses de edad cronolgica
Tercera dosis: 6-18 meses de edad cronolgica
Positivo Primeras 12 horas de vida Primera dosis: en las 12 horas de edad A los 9-15 meses
Segunda dosis: 1 mes de edad cronolgica de edad
Tercera dosis: 2-3 meses de edad cronolgica
Cuarta dosis: 6-7 meses de edad cronolgica
Desconocido En las primeras 12 horas Primera dosis: en las primeras 12 horas de vida A los 9-15 meses
de vida si la madre es Siguientes dosis: segn la situacin serolgica de edad en caso
HBsAg positivo o si el materna de que la madre
resultado no est resulte HBsAg
disponible en las primeras positivo
12 horas de vida
Tabla 2. Inmunoprofilaxis frente a hepatitis B para prematuros < 2.000 g
VACUNA DE LA FIEBRE AMARILLA desde el momento de su nacimiento. Distintos

Est totalmente contraindicada en los alrgi- estudios han demostrado que la respuesta in-
cos al huevo. En nios que tengan que viajar a mune a vacunas depende ms del estado nutri-
zona de alto riesgo se debe valorar el balance cional que de la prematuridad.
riesgo-beneficio de la inmunizacin y, en cual-
quier caso, se realizar siempre de forma frac- El prematuro debe comenzar su inmunizacin
cionada y diluida. a los 2 meses de edad cronolgica, indepen-
dientemente de su edad gestacional. Es de su-
VACUNACIN EN NIOS ASMTICOS ma importancia que reciba a tiempo, segn el
Este grupo de nios presenta reactivaciones de esquema de vacunacin del lactante sano, la
su asma tras infecciones vricas, sobre todo en vacuna de la tos ferina acelular y la conjugada
invierno. El asma infantil se ha descrito como neumoccica, siguiendo el mismo esquema de
un factor de riesgo de mayor morbilidad para vacunacin que en el nio a trmino.
determinadas infecciones epidmicas respira-
torias, como la gripe. Por ello en este colectivo La inmunizacin frente a hepatitis B se mues-
est indicada la inmunizacin frente a la gripe tra en la tabla 2.
de modo estacional.
Los lactantes mayores de 6 meses con antece-
Prematuros dentes de prematuridad que tengan enferme-
Los lactantes prematuros presentan mayor dad pulmonar crnica han de recibir la vacuna
riesgo de infecciones, algunas prevenibles con de la gripe y sus contactos estrechos domici-
la vacunacin (20). La madurez del sistema in- liarios tambin han de vacunarse.
mune comienza tras la exposicin a los antge-
nos que existen en el medio ambiente con el Se han descrito episodios de apnea y/o bradi-
que el recin nacido prematuro se enfrenta cardia en las primeras 48 horas tras la inmuni-
260
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Vacunacin infantil
ANTECEDENTES DE HERIDAS LIMPIAS OTRAS HERIDASa

VACUNACIN CON MENORES Inmunoglobulina
TOXOIDE TETNICO Inmunoglobulina antitetnica
ADSORBIDO (TT) Tdb antitetnica (250 UI/ml) Tdb (250 UI/ml)
Desconocido o < 3 aos S No S S
3 aosc Nod No Noe No
a
Incluidas las heridas contaminadas con suciedad, materia fecal, tierra o saliva, las punciones, las abrasiones y las heridas
provocadas por misiles, aplastamiento, quemaduras y congelamiento.
b
Para los nios menores de 7 aos se prefiere la DTPa (TD, si la vacuna antipertsica est contraindicada) al TT solo. Para
los nios de 7 aos o ms se prefiere el Td al TT solo. La DTP puede usarse en lugar de la DTPa segn indicacin o en otros
pases.
c
Si la persona ha recibido solo tres dosis de toxoide lquido, debe administrarse una cuarta, preferentemente de toxoide ad-
sorbido.
d
S, si han transcurrido ms de 10 aos desde la ltima dosis.
e
S, si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis (no se necesitan refuerzos ms frecuentes, pues pueden acentuar
los efectos colaterales).
Tabla 3. Gua resumida para la profilaxis contra el ttanos en el manejo de rutina de las heridas (15)
zacin en pretrminos de menos de 32 sema- Hepatitis B: est indicada tras agresin se-
nas de edad gestacional, lo cual justifica la mo- xual, mordedura humana de sujeto descono-
nitorizacin cardiorrespiratoria en el perodo cido, accidente biolgico con lquidos corpo-
tras la vacunacin; por tanto, el prematuro de- rales infectados de pacientes HBsAg
bera recibir la primera dosis de vacuna antes positivos y prevencin de la transmisin pe-
del alta hospitalaria. rinatal.
Postexposicin Ttanos: se trata de una de las profilaxis ms

La profilaxis postexposicin con vacunas se utilizadas en la prctica clnica y debe consi-
basa en que el perodo de tiempo en el que la derarse en el manejo de las heridas. Las re-
vacuna produce anticuerpos protectores es in- comendaciones de dicha profilaxis se resu-
ferior al de incubacin de la enfermedad que men en la tabla 3.
se intenta prevenir.
Varicela: se recomienda administrar la vacuna
Para valorar la posibilidad de utilizar una vacu- como profilaxis postexposicin preferiblemen-
na como profilaxis postexposicin hay que co- te en las primeras 72 horas tras el contacto
nocer la fuente de infeccin, el perodo de con el caso ndice. Se ha demostrado efectivi-
transmisin y de incubacin de la enfermedad dad para la prevencin de enfermedad de cual-
y el tiempo que la vacuna precisa para generar quier grado de gravedad. Si se administra ms
anticuerpos protectores. tarde, preferiblemente dentro de los 5 das del
contacto, tambin puede ser eficaz.
Las enfermedades inmunoprevenibles en las
que se puede utilizar la vacuna para la profila- Sarampin: se puede administrar a partir de
xis postexposicin son: los 6 meses, si bien se ha de tener en cuenta
que hasta los 12 meses no se considera esta
Hepatitis A: se puede realizar dentro de las dosis y se debe seguir el calendario vacunal
primeras 2 semanas de contacto con el caso. completo. Los contactos con 12-15 meses
Est indicada a partir del ao de edad. han de recibir una dosis y posteriormente
261
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DOSIS VACUNA VA DE PAUTA VACUNAL

ANTIRRBICA ADMINISTRACIN (DAS)
Profilaxis preexposicin (vacuna antirrbica) 1 ml i.m. 0,7 y 21-28 das

0,1 ml Intradrmica* 0,7 y 21-28 das
Profilaxis Vacuna 1 ml i.m. No vacunado

postexposicin previamente: 0, 3, 7,
14 y 21 das (5 dosis)
Nueva pauta (22): 0, 3,
7 y 14 das (4 dosis)
Vacunado
previamente: 0,3
(2 dosis)
Inmunoglobulina 20 UI/kg Infiltrar en el lugar Inmediatamente si

humana frente a rabia de la exposicin no se ha vacunado
(Imogam Rabia previamente
150 UI/ml vial)
* La administracin intradrmica no est aprobada en todos los pases.
Tabla 4. Esquema de inmunizacin frente a la rabia (21)
volverse a vacunar a los 4 aos. A los conde inmunoglobulina hiperinmune infiltrndola

tactos entre 6 meses y 4 aos, si ya estn alrededor de la herida e inyectando una peque-
vacunados con una dosis, se les adelanta la a cantidad de forma intramuscular en la re-
de los 4 aos y, si no lo estn, se les admi- gin anatmica de la herida.
nistran dos dosis con una separacin de
1 mes. A los contactos mayores de 4 aos no La vacunacin es de uso hospitalario y con re-
inmunizados se les administran dos dosis de ceta mdica.
vacuna con 1 mes de separacin.
En Espaa estn comercializadas las vacunas
Rabia: la profilaxis debe realizarse tras el inactivadas antirrbica Merieux y Rabipur
contacto con un animal rabioso siguiendo 2,5 UI/ml.
las recomendaciones de actuacin de la
OMS (21,22) recogidas en la tabla 4. En general la vacunacin se realiza habitual-
mente en el mbito extrahospitalario, como en
Hay que tener en cuenta que el perodo de in- centros de salud o centros de vacunacin; sin
cubacin vara desde 1-2 meses hasta aos. embargo, el medio hospitalario debe cubrir al-
Debido a este largo perodo de incubacin y a gunas situaciones necesarias en la prctica de
la gravedad de la enfermedad la profilaxis la vacunacin, como pacientes atendidos por
postexposicin est indicada siempre a partir heridas, candidatos a esplenectoma o tras-
del ao de edad, limpiando primero bien la he- plante, alrgicos, embarazadas y purperas, re-
rida con agua y jabn y aplicando posterior- cin nacidos, familiares de enfermos crnicos y
mente un antisptico para evitar suturar. personal sanitario.
Las personas que previamente no han sido va- Las tablas 5 y 6 resumen las presentaciones
cunadas tienen que recibir tambin 20 UI/kg disponibles de las vacunas recomendadas por
262
13.qxd
ANTGENO PRESENTACIN COMBINACIONES
Hepatitis A Epaxal 0,5 ml (jer.) Adultos y nios > 1 ao:

29/9/11
Havrix 720 U (jer.) Havrix 1.440 U (jer.) Twinrix 360 U/10 mcg/0,5 ml (jer.)
Vaqta 25U/0,5 ml (jer.) Vaqta 50 U/1 ml (jer.)
Hepatitis B Engerix B 10 mcg/0,5 ml (jer./vial) Adultos y adolescentes > 15 aos: Adultos y adolescentes > 16 aos Infanrix
HBvaxpro 5 mcg/0,5 ml (jer./vial) Engerix B 20 mcg/1 ml (jer.) Twinrix 720 U/20 mcg/1 ml (jer.) Hexa (jer.)
15:29
HBvaxpro 10 mcg/1 ml (jer.)

Tritanrix HB
0,5 ml (vial)
Difteria > 7 aos y adultos Infanrix 0,5 ml Pentavac (jer)
Ttanos Diftavax 40/4 UI/0,5 ml (jer.) (jer.) DTPa Infanrix-IPV +
Pgina 263
Ditanrix 20/2 UI (jer.) > 4 aos y adultos HiB 0,5 ml (jer.)

Anatoxal TEDI 20/2 UI (jer.) (Td) Boostrix 0,5 ml
Pertussis (jer.) dTpa
Haemophilus Hiberix 10 mcg (vial)
Polio Vacuna Salk 1 ml (amp.) (suspensin
temporal de comercializacin)
Imovax polio vial 0,5 ml (extranjero)
Meningococo C Meningitec (jer.)
Menjugate (jer.)
Neisvac (jer.)
Neumococo Heptavalente: Prevenar 0,5 ml (jer.) > 65 aos y nios > 2 aos
Decavalente: Synflorix 0,5 ml (jer.) con factores de riesgo
Tridecavalente: Prevenar 13 0,5 ml Pneumo 23 0,5 ml (jer.)
(jer.) Pneumovax 23 0,5 ml (vial)
Sarampin Rimevax 0,5 ml (vial) Priorix (jer. + vial)
Rubola M-M-R Vaxpro (jer. + vial)
Parotiditis
Papiloma Gardasil (jer.)/Cervarix (jer.)
Varicela Varilrix 1.995 UFP/0,5 ml (vial)
Varivax 1.350 UFP (jer. + vial)
Rotavirus Rotarix 1,5 ml/Rotateq 2 ml
Gripe Chiroflu/Influvac 0,5 ml (jer.) > 65 aos:
Gripavac/Levrison/Mutagrip/ Chiromas 0,5 ml (jer.)
Fluarix/Antigripal Pasteur/
Antigripal polivalente 0,5 ml (jer.)
Tuberculosis Vacuna BCG 0,75 mg (iny.)
263
Vacunacin infantil
Tabla 5. Resumen de las presentaciones de vacunas disponibles (23, 24)

13.qxd
VA DE DISPENSACIN*
264
PRESENTACIN CARACTERSTICAS ADMINISTRACIN ESTABILIDAD FINANCIACIN
29/9/11
Engerix B 10 mcg/0,5 ml (jer./vial) Vrica, inactivada, de subunidades del virus i.m. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
20 mcg/1 ml (jer./vial) de hepatitis B (antgeno de superficie Estable durante meses a 22-25 C, Visado de inspeccin
HBvaxpro 5 mcg/0,5 (jer./vial) purificado, HbsAg) semanas a 35-37 C y das a > 37 C Incluido en oferta
15:29
10 mcg/1 ml (jer./vial) Evitar la congelacin del SNS

Epaxal 0,5 ml (jer.) Vrica inactivada de virus de hepatitis A i.m. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Havrix 720 U/Havrix 1.440 U (jer.) enteros Estable durante 15 das a 22-25 C Visado de inspeccin
Vaqta 25 U/0,5 ml/Vaqta y 1 semana a 35-37 C Incluido en oferta
50 U/1 ml (jer.) No congelar del SNS
Pgina 264
Twinrix 360 U/10 mcg/0,5 ml (jer.) Vrica, inactivada, de subunidades (antgeno i.m. o s.c. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Twinrix 720 U/20 mcg/1 ml (jer.) de superficie purificado, HbsAg) para No congelar No incluido en
hepatitis B e inactivada de virus enteros oferta del SNS
para hepatitis A
Diftavax 40/4 UI/0,5 ml (jer.) Bacteriana, inactivada de subunidades i.m. o s.c. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Ditanrix 20/2 UI (jer.) toxoides (diftrico y tetnico) Estable durante meses a 22-25 C, Incluido en oferta
Anatoxal TEDI 20/2 (jer.) semanas a 35-37 C y mximo del SNS
2 semanas a 45 C Anatoxal TEDI (H)
No congelar
Tritanrix HB Bacteriana, inactivada, de subunidades i.m. o s.c. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
toxoides tetnico y diftrico y clulas No congelar Visado de inspeccin
enteras para pertussis Incluido en oferta
Vrica inactivada de subunidades (HbsAg) del SNS
Infanrix 0,5 ml (jer.) Bacteriana, inactivada de subunidades i.m. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Boostrix 0,5 ml (jer.) toxoides para difteria y ttanos y fraccin A ms de 22 C, prdida rpida No incluido en
antignica (acelular) para tos ferina de actividad en semanas o das oferta del SNS
No congelar
Pentavac (jer.) Bacteriana, inactivada de subunidades i.m. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Infanrix-IPV + HiB 0,5 ml (jer.) toxoides diftrico y tetnico, acelular para No congelar No incluido en
pertussis, inactivada de poliovirus enteros oferta del SNS
e inactivada polisacardica conjugada
con protena tetnica para Haemophilus
Infanrix Hexa (jer.) Bacteriana, inactivada de subunidades i.m. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
toxoides diftrica y tetnica, inactivada de No congelar No incluido en
virus enteros (VPI), acelular para pertussis oferta del SNS
y polisacardica conjugada con protena
tetnica para Haemophilus
Vrica, inactivada de subunidades para HbsAg
13.qxd
Hiberix 10 mcg (vial) Bacteriana, inactivada, polisacardica i.m. o s.c. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
conjugada con protena tetnica Estable durante 24 meses a 25 C Visado de inspeccin
29/9/11
No congelar Incluido en oferta

del SNS
Vacuna Salk 1 ml (amp.) Vrica inactivada de poliovirus enteros i.m. o s.c. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
15:29
Imovax polio 0,5 ml (vial) A ms de 25 C desciende el contenido Incluido en oferta

(extranjero) antignico en pocos das del SNS
No congelar
Meningitec (jer.) Bacteriana, inactivada de oligosacridos i.m. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Menjugate (jer.) conjugados con CRM197 (protena no Meningitec estable 3 meses a 25 C Visado de inspeccin
txica de toxoide diftrico) y 24 horas a > 25 C Incluido en oferta
Pgina 265
Menjugate estable 6 meses a del SNS

25 C y 3 meses a 30 C
No congelar
Neisvac 0,5 ml (jer.) Bacteriana, inactivada de polisacridos i.m. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
conjugados con toxoide tetnico No congelar Visado de inspeccin
No incluido en
oferta del SNS
Heptavalente: Prevenar 0,5 ml (jer.) Bacteriana, inactivada, conjugada con i.m. o s.c. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Decavalente: Synflorix 0,5 ml (jer.) protena CRM 197 (Prevenar) Estable durante 2 aos a 25 C Visado de inspeccin
Tridecavalente: Prevenar o con protenaD de Haemophilus y No congelar Incluido en oferta
13 0,5 ml (jer.) toxoide tetnico y diftrico (Synflorix) del SNS
23 serotipos: Pneumo 23/ Bacteriana, inactivada de polisacridos Pneumovax 23
Penumovax 23 capsulares purificados (Penumo 23 no incluido
y Pneumovax 23)
Rimevax 0,5 ml (vial) Vrica, atenuada de virus enteros s.c. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Estable 1 mes entre 22 y 37 C, Incluido en oferta
1 semana a 35-37 C e inestable a > 37 C del SNS
Priorix (jer. + vial) Vrica, atenuada de virus enteros i.m. o s.c. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
M-M-RVaxpro (jer. + vial) 1 mes a 22-25 C, 1 semana a 35-37 C Priorix no incluido
y prdida del 50% de actividad en oferta del SNS
tras 2 das a > 37 C
No congelar
Tabla 6. Caractersticas principales de las vacunas recomendadas en pediatra por el CAV (4, 23-26)
265
Vacunacin infantil
13.qxd
VA DE DISPENSACIN*
266
PRESENTACIN CARACTERSTICAS ADMINISTRACIN ESTABILIDAD FINANCIACIN
29/9/11
Gardasil (jer.) Vrica, inactivada de subunidades proteicas, i.m. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Cervarix (jer.) recombinante Cervarix estable 30 das a 25 C y Dispensacin H
1 semana a 37 C sin cupn precinto
15:29
Gardasil estable 3 meses por encima (Gardasil)

de 40 C Envase clnico Cervarix
No incluido en
oferta del SNS
Varilrix 1.995 UFP/0,5 ml (vial) Vrica, atenuada de virus enteros s.c. (Varilrix) Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Pgina 266
Varivax 1.350 UFP (jer. + vial) s.c. o i.m. (Varivax) Estable 1 semana a 25 C (H) (Varilrix);
(DH) (Varivax)
No incluido en
oferta del SNS
Rotarix 1,5 ml Vrica, atenuada de virus enteros v.o. Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Rotateq 2 ml Rotarix estable sin reconstituir No incluido en
7 das a 37 C oferta del SNS
Chiroflu/Influvac Vrica, inactivada de antgenos de superficie i.m. o s.c. profunda Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
No congelar Incluido en oferta
Vlida solo para la campaa del SNS
Gripavac/Fluarix/ Vrica, inactivada de virus fraccionados i.m. o s.c. profunda Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Antigripal Pasteur No congelar No incluido en
Vlida solo para la campaa oferta del SNS
Levrison/Mutagrip/ Vrica, inactivada de virus fraccionados i.m. o s.c. profunda Conservar a 2-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Antigripal polivalente No congelar Incluido en oferta
Vlida solo para la campaa del SNS
Vacuna BCG 0,75 mg (iny.) Bacteriana, viva, atenuada, de clulas enteras Intradrmica Conservar a 0-8 C y proteger de la luz Receta mdica
Estabilidad variable entre 22 y 37 C, Incluido en oferta
con prdida del 20-30% de actividad del SNS
tras 3 meses y 14 das de exposicin,
respectivamente inestable a ms de 37 C
No congelar
* Dispensacin extrahospitalaria a nivel de oficinas de farmacia. Las vacunas sistemticas se sirven gratuitamente a los hospitales y centros de salud.
Abreviaturas: DH: medicamento de diagnstico hospitalario; H: medicamento de uso hospitalario; SNS: Sistema Nacional de Salud.
Tabla 6 (cont.). Caractersticas principales de las vacunas recomendadas en pediatra por el CAV (4, 23-26)
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Vacunacin infantil
el CAV (23,24) y sus caractersticas principales de tcnicas de inyeccin, contraindicaciones y

en cuanto a composicin, va de adminis- efectos adversos de las vacunas, situaciones de
tracin, conservacin y condiciones de dis- emergencia y otras prcticas de seguridad re-
pensacin (4, 23-26). lacionadas (27, 28). De esta manera, en el cir-
cuito paciente-mdico-enfermero-farmacia los
PAPEL DEL FARMACUTICO mdicos y el personal de enfermera constitu-
HOSPITALARIO yen el primer filtro para valorar el estado de in-
En Espaa el papel del farmacutico en la va- munizacin del paciente y administrar las va-
cunacin infantil es muy diferente respecto al cunas correspondientes en caso necesario. Sin
que desempean, por ejemplo, los homlogos embargo, si por alguna causa hay pacientes
norteamericanos. que se escapan de este control, los farmacuti-
cos pueden ofrecer una segunda oportunidad
En EE. UU. se est produciendo un importante para rescatar a las personas candidatas a va-
cambio en la prctica de la profesin farma- cunacin.
cutica, ya que el farmacutico se est convir-
tiendo en uno de los profesionales sanitarios l- Muchos de estos aspectos se encuentran nti-
deres en la optimizacin del uso de los mamente relacionados con las labores que el
medicamentos, apostando firmemente por la farmacutico desempea en las farmacias co-
medicina preventiva. munitarias, donde el contacto con el paciente
es ms directo y resulta ms fcil promover la
La American Pharmaceutical Association consi- correcta vacunacin de la poblacin. De esta
dera al farmacutico uno de los profesionales manera, el farmacutico puede participar pro-
sanitarios ms accesibles, situndolo en una porcionando informacin a los pacientes acer-
posicin privilegiada para colaborar en la tarea ca de la importancia de la vacunacin, adems
de conseguir la inmunizacin adecuada de la de adquirir, dispensar e incluso administrar las
poblacin; en este sentido, clasifica la labor del vacunas cuando sea preciso.
farmacutico en tres niveles de implicacin:
educador, facilitador e inmunizador (27). De es- Sin embargo, en Espaa las vacunas son admi-
te modo, el farmacutico debe participar acti- nistradas principalmente en los centros de sa-
vamente en los programas educacionales que lud y en los hospitales por el personal de enfer-
promueven la vacunacin y facilitar a la pobla- mera, de modo que el farmacutico no
cin el acceso a la informacin relacionada con participa de un modo tan directo en el proceso
este proceso. Asimismo, debe ser capaz de de inmunizacin. En el medio hospitalario la
identificar en cada institucin a los pacientes participacin del farmacutico est muy ligada
de riesgo candidatos a recibir una pauta ade- tanto a su formacin como a su grado de inte-
cuada de inmunizacin. gracin y trabajo dentro de un equipo multidis-
ciplinar en las distintas unidades clnicas. De
En cuanto a su labor facilitadora, el farma- este modo, puede colaborar activamente con
cutico ha de ser responsable de la adquisi- los mdicos responsables en las pautas de in-
cin, la custodia, el almacenamiento, la con- munizacin de los pacientes en funcin de su
servacin y la dispensacin de las vacunas, patologa, factores de riesgo y medicamentos
independientemente de la institucin en la implicados en su tratamiento a travs de la va-
que trabaje. lidacin de las prescripciones mdicas o, ms
directamente, en sus sesiones y pases de visita.
Cabe destacar que en algunos estados ameri- Asimismo, dispondr de oportunidades para
canos el farmacutico est autorizado a vacu- trabajar con pacientes y con el resto de los
nar a pacientes, previa adquisicin y certifica- profesionales sanitarios tanto en el momento
cin de los conocimientos necesarios acerca del ingreso como en el alta para garantizar que
267
13.qxd 29/9/11 15:29 Pgina 268
el paciente tenga el calendario vacunal actuali- 4. Arstegui J. Vacunaciones en el nio: de la teora a

zado y tomar las medidas oportunas en caso la prctica. 1. ed. Arstegui J, Corretger JM, Moraga
contrario (29). F, Ruiz J (eds.). Ciclo Editorial: Bilbao; 2004.
5. Ada G. Vaccines and vaccination. N Engl J Med.
En EE. UU., donde la integracin del farmacu- 2001; 345: 1042-53.
tico hospitalario en las distintas unidades de 6. Nossal GJ. Host immunobiology and vaccine deve-
hospitalizacin es una realidad, existen datos lopment. Lancet. 1997; 350: 1316-9.
procedentes de estudios que demuestran que 7. Pachn del Amo I. Calendario de vacunacin infantil
la participacin e implicacin del farmacutico y recomendaciones de vacunacin en adultos. Inf Ter
es importante para aumentar la tasa de vacu- Sist Nac Salud. 2004; 28: 81-8.
nacin de los pacientes ingresados con facto- 8. Bermdez J, van Esso Arbolave D, Moreno-Prez D, Me-
res de riesgo (30). rino Moina M, lvarez Garca FJ, Cilleruelo Ortega MJ, et
al. Vaccination schedule of the spanish association of
No obstante, independientemente del nivel de paediatrics: Recommendations 2011. An Pediatr
(Barc). 2011. doi:10.1016/j.anpedi.2010.10.004.
participacin en la inmunizacin de los pa-
cientes, siempre sern funciones propias del 9. Committee on Infectious Diseases. Recommended
farmacutico las que tienen que ver con la childhood and adolescent immunization schedules-
United States, 2011. Pediatrics. 2011; 127: 387-8.
proporcin de informacin relacionada con las
vacunas y su disponibilidad en el hospital, la 10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Up-
colaboracin en la evaluacin y adquisicin de dated recommendations for use of tetanus toxoid, re-
duced diphtheria toxoid and acellular pertussis (tdap)
nuevas presentaciones desde la Comisin de
vaccine from the advisory committee on immunization
Farmacia, la integracin en grupos de trabajo,
practices, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;
como la Comisin de Enfermedades Infeccio- 60: 13-5.
sas y Poltica Antimicrobiana, la comunicacin
11. Fenoll A, Granizo JJ, Aguilar L, Gimnez MJ, Ara-
de efectos adversos relacionados con las va-
goneses-Fenoll L, Hanquet G, et al. Temporal trends of
cunas, si se producen, y, por supuesto, garanti- invasive Streptococcus pneumoniae serotypes and
zar su dispensacin en condiciones ptimas antimicrobial resistance patterns in Spain from 1979
de conservacin a los pacientes que las re- to 2007. J Clin Microbiol. 2009; 47: 1012-20.
quieran. 12. Servicio Madrileo de Salud. Calendario de vacuna-
cin infantil 2010: vacuna conjugada frente al neumo-
coco 13 valente. Madrid, 2010.
BIBLIOGRAFA 13. Grupo de trabajo sobre tuberculosis. Consenso Na-
cional para el Control de la Tuberculosis en Espaa.
1. Knobler S, Mahmoud A, Lemon S, Pray L. The impact Med Clin (Bar). 1992; 98: 24-31.
of globalization on infectious disease emergence and 14. Espsito S, Cecinati V, Brescia L, Principi N. Vaccina-
control: exploring the consequences and opportuni- tions in children with cancer. Vaccine. 2010; 28: 3278-
ties. Workshop summary. Forum on Microbial Threats. 84.
The National Academy Press, 2006.
15. Centres for Disease Control and Prevention (ed.).
2. Organizacin Mundial de la Salud (ed.). Informe sobre
Diphtheria, tetanus and pertussis: guidelines for vacci-
la salud en el mundo: evolucin de la seguridad sani- ne prophylaxis and other preventive measures.
taria. [Monografa en internet]. OMS: Ginebra (Suiza); MMWR. 1991/40 (RR-10); 1-28.
2007. [ltimo acceso: 21 de febrero de 2011]. Dispo-
16. Centres for Disease Control and Prevention (ed.). Chil-
nible en: http://www.who.int/whr/2007/chapter1/es/in-
dren, the flu and the flu vaccine. [Monografa en inter-
dex.html.
net]. CDC: Atlanta (USA); 2010. [ltimo acceso: 24 de
3. Organizacin Mundial de la Salud (ed.). Reglamento
marzo de 2011]. Disponible en: www.cdc.gov/flu/pro-
sanitario internacional. [Monografa en internet]. OMS: tect/children.
Ginebra (Suiza); 2005. [ltimo acceso: 21 de febrero
17. Mofenson LM, Brady MT, Danner SP, Domnguez KL,
de 2011]. Disponible en: http://www.who.int/ihr/es/in-
Hazra R, Handelsman E, et al. Guidelines for the Pre-
dex.html.
268
13.qxd 29/9/11 15:29 Pgina 269
Vacunacin infantil
vention and Treatment of Opportunistic Infections 24. Base de datos de medicamentos. [Base de datos en
among HIV-exposed and HIV-infected children. internet]. Consejo General de Colegios Oficiales de
MMWR. Recomm Rep. 2004; 53 (RR-14): 1-92. Farmacuticos: Madrid; 2000. [ltimo acceso el 21 de
18. Kelso JM. Update on vaccination guidelines for febrero de 2011]. Disponible en: https://botplusweb.
allergic children. Expert review of vaccines. Expert portalfarma.com/botplus.asp.
Rev Vaccines. 2009; 8 (11): 1541-6. 25. Organizacin Mundial de la Salud (ed.). Guidelines
19. Sociedad Espaola de Inmunologa Clnica y Alergia on the international packaging and shipping of baci-
Peditrica. [Pgina web]. Barcelona. [ltimo acceso: nes. [Monografa en internet]. OMS: Ginebra (Suiza);
24 de marzo de 2011]. Disponible en: http://www.sei- 2006. [ltimo acceso el 21 de febrero de 2011]. Dis-
cap.es. ponible en: http://www.who.int/immunization/docu-
ments/WHO_IVB_05.23/en/index.html.
20. Gaudelus J, Lefvre-Akriche S, Roumegoux C, Bolie S,
Belasco C, Letamendia-Richard E, et al. Immunization of 26. Organizacin Mundial de la Salud (ed.). Immuniza-
the preterm infant. Arch Pediatr. 2007; 14 Suppl 1: tion, vaccines and biologicals. Temperature sensitivity
S24-30. of vaccines. [Monografa en internet]. OMS: Ginebra
(Suiza); 2010. [ltimo acceso el 21 de febrero de
21. Centres for Disease Control and Prevention (ed.). Ra-
2011]. Disponible en: www.who.int/vaccines-docu-
bies. [Monografa en internet]. CDC: Atlanta
ments/ Docspdf06/487.pdf.
(EE. UU.); 2010. [ltimo acceso el 24 de marzo de
2011]. Disponible en: www.cdc.gov/rabies/news/2009- 27. Grabenstein JD. Pharmacists as vaccine advocates:
06-24_ACIPvote.html. Roles in community pharmacies, nursing homes, and
hospitals. Vaccine. 1998; 16: 1705-10.
22. Centres for Disease Control and Prevention (ed.). Ra-
bies: ACIP Recommendations. [Monografa en inter- 28. Wong-Beringer A, Brodetsky E, Quist R. Pneumococ-
net]. CDC: Atlanta (EE. UU.); 2010. [ltimo acceso el cal vaccination in hospitalized elderly patients: role of
24 de marzo de 2011]. Disponible en: the pharmacist. Pharmacotherapy. 2003; 23: 199-208.
http://www.cdc.gov/rabies/resources/acip_recommen- 29. Sokos DR. Pharmacists role in increasing pneumo-
dations.html. coccal and influenza vaccination. Am J Health Syst
23. Centro de Informacin online de Medicamentos de la Pharm. 2005; 62: 367-77.
AEMPS. [Base de datos en internet]. Agencia Espaola 30. Bourdet SV, Kelley M, Rublein J, Williams DM. Effect
de Medicamentos y Productos Sanitarios: Madrid; of a pharmacist-managed program of pneumococcal
1996. [ltimo acceso el 21 de febrero de 2011]. Dis- and influenza immunization on vaccination rates
ponible en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/fi- among adult inpatients. Am J Health Syst Pharm.
chasTecnicas.do?metodo=detalleForm&version=new. 2003; 60: 1767-71.
269
14.qxd 28/9/11 17:27 Pgina 270
FARMACOTERAPIA ONCOHEMATOLGICA PEDITRICA

14
M. Jos Agustn Ferrndez y Josefa Carceln Andrs
Introduccin 270 Neuroblastoma 280

Enfermedades hematolgicas 271 Tumor de Wilms 283
Leucemias agudas 271 Rabdomiosarcoma 285
Tumores pediticos 277 Retinoblastoma 288
Tumores del SNC 277 Osteosarcoma 289
Meduloblastoma 277 Sarcoma de Swing 290
Astrocitoma 279 Atencin farmacutica en oncohematologa peditrica 293
Glioma del tronco cerebral 280 Bibliografa 293
INTRODUCCIN Las neoplasias ms comunes en pacientes pe-

El cncer es la principal causa de muerte en ni- ditricos son (3): leucemias y linfomas (50-
os por enfermedad (1) y la segunda de morta- 60%) y los tumores primarios del SNC (20-
lidad despus de los accidentes (2-4). 30%).
La incidencia anual de cncer peditrico es ba- Determinar la incidencia de cncer en general

ja, en concreto de 133/milln/ao. Esta propor- no es posible. Como consecuencia se han crea-
cin resulta muy pequea en relacin con la indo registros de cncer, como el llevado a cabo
cidencia global de cncer en humanos (4). por la Sociedad Espaola de Hematologa y
Oncologa Peditricas (SEHOP), que realiz un
La mayora de los nios con cncer sobreviven registro de cncer peditrico contando con 41
ms de 5 aos debido a los avances que se han unidades hospitalarias clasificndolos por gru-
producido en el tratamiento del cncer infantil po diagnstico (5) (tabla 1).
en las ltimas dcadas (2).
La prevencin y monitorizacin de la toxicidad
Existen notables diferencias entre las neopla- por quimioterapia (QT) en nios es igual a la de
sias infantiles y las de adultos. Los tipos histo- adultos, con algunas diferencias (1):
lgicos que predominan en la infancia son los
tumores embrionarios y los sarcomas, frente a Etopsido: cuando se monitoriza para las re-
los carcinomas en adultos (4). Los cnceres in- acciones de hipotensin, la presin arterial
fantiles tienen generalmente localizaciones en nios es ms baja y su pulso ms alto
anatmicas profundas, no afectan a epitelios y que en adultos.
no suelen provocar hemorragias superficiales
ni exfoliacin de clulas tumorales. Todo ello Antraciclinas: la toxicidad cardaca puede
dificulta en la prctica las tcnicas de detec- aparecer hasta 20 aos despus del final de
cin precoz. En la mayora de los casos el diag- la QT, manifestndose como una disminu-
nstico del cncer infantil se hace de forma accin en la fraccin de eyeccin del ventrculo
cidental y con frecuencia en fases avanzadas e izquierdo. Es necesario monitorizar a estos
incluso metastsicas de la enfermedad (2). nios de por vida.
270
14.qxd 28/9/11 17:27 Pgina 271
Farmacoterapia oncohematolgica peditrica
1980-2007 Los errores de medicacin (EM) con QT consti-

GRUPOS DIAGNSTICOS N. DE CASOS % tuyen un aspecto importante que hay que tener
en cuenta, ya que pueden ocasionar consecuen-
Leucemias 4.390 25,1 cias txicas graves por su estrecho margen te-
SNC 3.376 19,3 raputico. Este problema en la poblacin pedi-
trica se agudiza dada su especial vulnerabilidad
Linfomas 2.416 13,8
y la complejidad de algunos de los regmenes
SNS 1.816 10,4 de QT. Algunos de los factores que se relacio-
Tumores seos 1.406 8 nan con la aparicin de EM son: dosificacin en
funcin de la superficie corporal (hay que consi-
STB 1.330 7,6 derar el peso y la talla en cada prescripcin por
Renales 1.033 5,9 la rpida evolucin de los parmetros antropo-
mtricos en esta poblacin), dosificacin distin-
Germinales 554 3,2
ta segn la edad (la dosificacin de la medica-
Retinoblastomas 503 2,9 cin intratecal debe hacerse basndose en la
Carcinomas y epiteliales 391 2,2 edad del paciente, alcanzando la dosis de los
adultos a los 3 aos) (1), dosificacin segn pa-
Hepticos 230 1,3 rmetros farmacocinticos, bsicamente las
Otros y no especificados 59 0,3 funciones heptica y renal, particular compleji-
dad de los esquemas teraputicos en oncohe-
Total 17.504
matologa peditrica y falta de disponibilidad
de formas de dosificacin orales, ya que algu-
Tabla 1. Clasificacin por grupo diagnstico
nos preparados comerciales slo estn disponi-
bles en forma slida y a determinadas dosis (2).
Cisplatino: los volmenes de hidratacin de-
ben calcularse en funcin de la talla. ENFERMEDADES HEMATOLGICAS
Leucemias agudas
Ifosfamida: puede aparecer sndrome de Constituyen la forma de cncer ms frecuen-
Fanconi, que se presenta con glucosuria/prote en la edad infantil, se dan aproximadamente
teinuria, acidosis tubular e hipofosfatemia. 2.400 nuevos casos/ao y el 80% corresponde
Los factores de riesgo para el sndrome de a leucemias linfoblsticas agudas (LLA) y el
Fanconi incluyen: nios mayores de 3 aos, 20% a leucemias mieloblsticas agudas (LMA).
dosis total superior a 72 g/m2 de ifosfamida, Se produce un pico de incidencia a los 2-3 aos
hidronefrosis, rin nico, niveles elevados de vida y existe mayor incidencia en nios de
de creatinina srica y terapia previa con pla- origen caucsico que en afroamericanos (1, 6).
tinos. Los pacientes deben tratarse con ci-
clofosfamida despus de una dosis total de LEUCEMIA LINFOBLSTICA AGUDA
72 g/m2 de ifosfamida. Su etiologa se desconoce aunque se han pos-
tulado diversas asociaciones: exposicin a ra-
En la mayora de los cnceres infantiles es po- diaciones, campos electromagnticos, pestici-
sible conseguir la supervivencia y la curacin. das, consumo de tabaco durante el embarazo y
Donald Pincel ha definido la curacin biolgica bajo peso al nacimiento (2).
del cncer en pediatra como el momento en el
que finaliza el tratamiento completo del cncer Los signos y sntomas que aparecen se deben
sin signos clnicos ni analticos de la enferme- al crecimiento descontrolado de clulas leuc-
dad, junto con un riesgo mnimo de recidiva. El micas que dan como resultado una deficiente
objetivo es restablecer la salud fsica y mental, produccin del resto de los elementos (hemat-
as como la actividad normal (2). es, leucocitos, plaquetas, etc.) que se forman
271
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FACTORES FAVORABLES DESFAVORABLES
Edad (aos) 1-9 < 1 o > 10

9
Leucocitos (x 10 /l) < 20 > 50
Sndrome linfomatoso +
Infiltracin del SNC +
Inmunofenotipo B-comn (CD10+) Nulo, T
Citogentica molecular Hiperdiploida Hipodiploida

ndice ADN > 1,15 t(9;22); t(4;11); t(1;19); casi haploida, casi tetraploida
t(12;21)
Sexo Femenino
Respuesta M.O. da 14 < 5% blastos en M.O. > 20% blastos en M.O.
Respuesta en sangre perifrica da +8 > 1 x 109/l blastos
Tabla 2. Factores pronstico de LLA en nios
en la mdula sea. La presentacin clnica ms cromatina fina con nucleolos prominentes.

frecuente es fiebre, sangrado, dolor seo, linfo- El citoplasma celular es abundante, con
adenopatas y hepatoesplenomegalia. El re- vacuolas y basofilia intensa. Resulta la me-
cuento de leucocitos puede resultar normal o nos comn (representa solamente el 3-4%
bajo. El porcentaje de neutrfilos por lo comn de los casos de LLA peditricos).
es bajo y aparece una marcada linfocitosis.
Tambin suelen darse anemia normoctica, nor- Esta clasificacin actualmente slo tiene un
mocrmica y trombocitopenia. valor histrico debido a que las variantes LLA1
y LLA2 no definen un subgrupo biolgicamente
La clasificacin ms conocida hasta los lti- relevante y su valor pronstico es muy limita-
mos aos es la FAB (francoamericobritnica) do. Adems, la variante LLA3, inmunofenotpi-
(3), fundamentalmente morfolgica y que clasi- camente reconocida como LLA-B, en la actuali-
fica en: dad se reconoce como la fase leucmica del
linfoma de Burkitt. Por ello la OMS considera
L1. Poblacin de linfoblastos relativamente tres grandes grupos dentro de las LLA:
homognea, clulas pequeas con citoplasma
escaso, cromatina fina, ncleo de forma regu- LLA de precursores B.
lar y nucleolos poco prominentes. Supone LLA de precursores T.
ms del 80% de los casos peditricos de LLA. LLA de Burkitt.
L2. Poblacin de linfoblastos heterognea en Hoy la clasificacin inmunofenotpica distingue

su tamao, patrn de cromatina y forma del dos grandes grupos: LLA de estirpe B (pro-B,
ncleo con clulas relativamente grandes; el pre-B comn, pre-B y B) y de estirpe T (pro-T, pre-
citoplasma constituye el 20% o ms del ta- T, tmica cortical y tmica madura). As, los antge-
mao celular. nos de diferenciacin celular (CD) CD2+, CD3+,
CD5+ y CD7+ caracterizan el linaje T, mientras
L3. Poblacin de linfoblastos de tamao que CD19+, CD10+ y CD22+ son propios de la l-
grande con ncleos de tamao uniforme y nea B.
272
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FRMACO DAS
Induccin:
Vincristina 1,5 mg/m2 (mx. de 2) i.v. 1, 8, 15 y 22
Daunorrubicina 120 mg/m2 i.v. 1 (IC 48 horas)
Prednisona 60-30-15 mg/m2 i.v./v.o. 1-28, 29-32, 33-36
Ciclofosfamida 1.000 mg/m2 i.v. 15
Asparraginasa 5.000 UI/ m2 i.m. 14-32
Triple intratecal 1, 15
Consolidacin:
Metotrexato 5.000 mg/m2 i.v. (IC 24 horas) 36, 50, 64
Ara-C 1.000 mg/m2 i.v./12 horas 78, 79
6-mercaptopurina 30 mg/m2 v.o. 36-78
Triple intratecal 36, 50, 64, 78
Mantenimiento:
6-mercaptopurina 60 mg/m2/da v.o. Diario (2 aos)
Metotrexato 20 mg/m2 i.m./v.o. Semanal (2 aos)
Reinducciones (mensuales durante los 6 primeros meses de mantenimiento):

Vincristina: 1,5 mg/m2 (mx. de 2) i.v.
Prednisona: 40 mg/m2 v.o. (7 das/mes)
Triple intratecal (10 dosis durante los 4 primeros meses de mantenimiento)
IC: infusin continua intravenosa; SHOP: Sociedades Espaolas de Hematologa y Oncologa Peditricas; Triple intratecal:
metotrexato, citarabina (Ara-C) e hidrocortisona.
Tabla 3. Esquema LLA/SHOP-2005 (nios > 1 ao). Riesgo estndar
Las alteraciones citogenticas ms frecuentes El tratamiento de induccin es similar en los

en las LLA son: numricas (hipodiploida e hi- distintos grupos de riesgo e incluye la adminis-
perdiploida) o estructurales t(8;14), t(8;22), tracin en las primeras 4 semanas de cuatro
t(2;8), t(9;22), t(4;11) y t(12;21); stas afectan, principios activos: prednisona o dexametaxona,
respectivamente, a los genes de fusin c-myc, vincristina, asparraginasa (L-ASA, pegilada o
BCR/ABL, MLL y TEL-AML1 (7). no) y una antraciclina (generalmente daunorru-
bicina). En determinados protocolos de pacien-
El conocimiento de estos factores pronstico (ta- tes peditricos de riesgo estndar no se admi-
bla 2) lleva a clasificar a los pacientes en tres nistra la antraciclina y en LLA-T parece til la
grupos de riesgo en los que se aplican tratamien- inclusin de la ciclofosfamida o el Ara-C. Algu-
tos de distinta intensidad: bajo, intermedio y alto, nos de los esquemas ms utilizados son los de
aunque en la prctica se suele unir a los pacien- los grupos PETHEMA y SHOP (tabla 3). Con
tes de riesgo bajo e intermedio, sin ninguno de ellos se alcanza la respuesta completa (RC) en
los factores pronstico desfavorables citados el 95-97% de los nios. La primera estimacin
con anterioridad, en un solo grupo (riesgo estn- de la respuesta se hace a los 14 das de inicia-
dar). Para las LLA de riesgo estndar la supervi- do el tratamiento; las remisiones tardas son
vencia libre de enfermedad (SLE) a 5 aos es del de peor pronstico (3).
50-60% y para las de alto riesgo del 30-35%.
La LLA Ph+, aunque poco frecuente en nios,
El tratamiento comprende cuatro fases: induc- es una forma muy agresiva y con mal pronsti-
cin, consolidacin o intensificacin, manteni- co. A la QT estndar se le asocia imatinib desde
miento y profilaxis del SNC (8). la induccin (9).
273
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Si se emplea daunorrubicina el corticoide que especialmente evidente en el caso de donante

debe usarse es la prednisona debido a un mano emparentado, y a la existencia de otras al-
yor riesgo de infeccin fngica cuando la dau- ternativas postalo-TPH, como la infusin de lin-
norrubicina se combina con dexametasona. focitos del donante. En pacientes con LLA Ph+
se est investigando el papel de los inhibidores
La consolidacin es un perodo de adminis- tirosn-quinasa (ITK) como terapia de manteni-
tracin de QT de forma intensiva que se reali- miento post-TPH.
za tras la induccin para acabar con la enfer-
medad mnima residual (EMR) y evitar la Existe un polimorfismo gentico en la enzima
recada (1). tiopurina-metiltransferasa (TPMT) que metabo-
liza mercaptorurina a sus metabolitos inacti-
El tratamiento se ajusta en funcin del riesgo vos; el 89% de las personas de raza blanca es
de recidiva y suele estar basado en varios blo- homocigoto para el alelo funcionante y meta-
ques de consolidacin en los que se incorporan boliza adecuadamente las tiopurinas, el 11% es
frmacos como el metotrexato y la citara- heterocigoto y portador de una variante allica
bina en dosis altas, el tenipsido, la mercapto- inactiva. Algunas de estas personas sufren to-
purina o la L-ASA si sta no se ha utilizado en xicidad con las dosis habituales; el principal
la induccin. Posteriormente tambin es posi- problema se plantea en la pequea proporcin
ble emplear esquemas de reinduccin con uno de pacientes (1/300) homocigotos para varian-
o ms ciclos de QT con los mismos frmacos tes allicas inactivas, en los que es necesario
que en la induccin o con ligeras variaciones disminuir un 90% la dosis para evitar toxicida-
(2). des graves (11-13).
Existen diversos esquemas de consolidacin; La mayor parte de los nios con LLA tiene en-
an no se ha determinado el rgimen ptimo. fermedad subclnica en el SNC al diagnstico,
por lo que hay que realizar una profilaxis del
La intensificacin con metotrexato y rescate SNC con QT intratecal, principalmente meto-
con cido folnico reduce la probabilidad de re- trexato solo o combinado con citarabina y es-
cidivas testiculares en varones y puede tener un teroides. Las dosis de QT intratecal debe ajus-
efecto positivo en recidivas hematolgicas (10). tarse a la edad del paciente.
Sin tratamiento de mantenimiento la mayora El tratamiento con radiacin se asocia con

de los nios recaera por la existencia de EMR. una significativa deficiencia del crecimiento
que perjudica el desarrollo intelectual. En la
Se benefician de este tratamiento todos los ti- actualidad se utiliza en las recadas en el SNC
pos de LLA excepto la de clulas B maduras y como primera lnea slo en nios con LLA de
(Burkitt-like). El tratamiento suele consistir en clulas T.
QT continua con 50-75 mg/m2/da v.o. de mer-
captopurina y 20 mg/m2/semana i.v./i.m. de En los pacientes peditricos se valorar a usar
metotrexato (1). En algunos protocolos puede ir el alo-TPH en pacientes de alto riesgo: Ph+,
acompaado de reinducciones (mantenimiento t(4;11), fallo en alcanzar RC (EMR 1% el da
con refuerzo) con frmacos como vincristina, +35) o presencia de EMR > 0,1% tras los blo-
L-ASA o prednisona, que se ha visto que tienen ques de consolidacin/intensificacin. Tambin
un impacto positivo en la SLE (3). Tiene una du- puede ser una alternativa teraputica en la leu-
racin aproximada de 2 aos. En pacientes so- cemia del lactante (nios < 1 ao) en RC1.
metidos a alo-TPH puede obviarse esta fase de
mantenimiento debido al efecto inmunolgico El tratamiento de la recada depende del tiem-
de la enfermedad de injerto contra leucemia, po que tarde en producirse.
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En pacientes peditricos las recidivas medula- Existen manifestaciones clnicas causadas por
res presentan peor pronstico que las nica- la insuficiencia medular (pancitopenia): anemia,
mente extramedulares y con tratamientos de neutropenia (30-50% de los pacientes presen-
induccin parecidos a los iniciales se consi- tan fiebre al diagnstico) y trombopenia. Otras
guen tasas de RC2 en el 80% de los casos. Se manifestaciones clnicas extramedulares son:
aconseja especialmente la QT en recadas ex-
tramedulares intermedias (2-3 aos) y en reca- a) Afectacin del SNC (fundamentalmente me-
das tardas (> 3 aos). Por el contrario, el alo- nngea y con las variantes M4 y M5) y leucos-
TPH de familiar idntico o de donante no tasis (cefalea, confusin y coma).
emparentado (como segunda opcin) constitu-
ye la mejor alternativa para las recadas preco- b) Piel: infiltracin cutnea y cloromas.
ces (< 2 aos) o para las intermedias medula-
res. Nuevos frmacos, como la nelarabina o la c) Mucosa oral y encas (hipertrofia gingival en
clofarabina, han demostrado utilidad en esta M4 y M5).
situacin (9). Para las LLA refractarias las op-
ciones pasan por el alo-TPH o por el empleo de d) Otros: esplenomegalia, leucostasis pulmonar
los nuevos frmacos antes mencionados (14). y afectacin del nervio ptico (ceguera).
La nelarabina est aprobada para el tratamien-
to de pacientes con LLA-T que no hayan res- En la variante M3 (promieloctica) se produce
pondido o hayan recado tras la terapia con al liberacin de tromboplastinas, causantes de la
menos dos regmenes de QT, mientras que la coagulacin intravascular diseminada (CID)
clofarabina lo est para la LLA de pacientes pe- (17).
ditricos que han presentado una recada o
son refractarios al tratamiento despus de ha- La primera de las clasificaciones de la LMA fue
ber recibido dos regmenes teraputicos pre- la del grupo FAB y se bas inicialmente en cri-
vios (15, 16). terios morfolgicos y citoqumicos; posterior-
mente, con la incorporacin de las tcnicas de
LEUCEMIA MIELOBLSTICA AGUDA citometra de flujo, se incorpor tambin el in-
La mayora de las LMA es idioptica. Entre los munofenotipo. Los distintos subtipos han mos-
factores etiolgicos conocidos se encuentran: trado diferencias en el pronstico y en la res-
la exposicin crnica al benceno o a las radia- puesta a la terapia:
ciones ionizantes, el tratamiento previo con
agentes alquilantes o inhibidores de la topoiso- M0 indiferenciada: blastos indiferenciados
merasa II, sndromes mielodisplsicos y deter- que expresan antgenos mieloides.
minadas enfermedades con anomalas cromo- M1: blastos inmaduros.
smicas, como la anemia de Fanconi, la M2: blastos maduros. En ella es frecuente la
ataxia-telangiectasia y los sndromes de Blo- t (8;21). Buen pronstico.
om, Down, Kostmann o Klinefelter. M3 (leucemia promieloctica aguda: LPA):
promielocitos hipergranulares y presencia
Las LMA son proliferaciones neoplsicas de c- de bastones de Auer, t(15;17). Buen prons-
lulas hematopoyticas inmaduras (blastos) de tico.
estirpe mieloide cuya acumulacin se acompa- M4: mielomonoctica.
a de la disminucin en la produccin de los M5: monoctica.
elementos mieloides normales. Los signos y M6: eritroleucemia. Mal pronstico.
sntomas se presentan por la ausencia de las M7: megacarioctica. Mal pronstico.
clulas maduras que produce normalmente la
mdula sea, incluidos los granulocitos y las Hoy la clasificacin de la OMS (actualizada en
plaquetas. 2008) es la ms utilizada ya que considera da-
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GRUPOS ALTERACIONES
PRONSTICO CITOGENTICAS MUTACIONES MOLECULARES
Favorable t(8;21), inv(16), t(16;16) Citogentica normal con mutacin aislada de NPM1
Intermedio Cariotipo normal Mutaciones de c-kit en pacientes con t(8;21) o inv(16)

+8 (nica)
t(9;11) (nica)
Desfavorable Cariotipo complejo con 3 anomalas Citogentica normal con mutaciones de FLT3
-5, -7, 5q-, 7q-
Anomalas de 11q23, excluido t(9;11)
inv(3), t(3;3), t(6;9),t(9;22) estn excluidos
* Corresponde a Practice Guidelines in Oncology. Acute Myeloid Leucemia. NCCN v.1.2009. Segn otras clasificaciones y auto-
res, algunas de las alteraciones citogenticas pueden aparecer en un grupo pronstico distinto.
Tabla 4. Grupos pronstico en LMA
tos clnicos, morfolgicos, citoqumicos y cito- Segn las anomalas genticas se estratifica a
genticos. Estratifica las LMA en cinco grupos los pacientes en distintos grupos pronsticos
principales: (tabla 4):
a) LMA con alteraciones citogenticas recu- La t(15;17), tpica de la LPA (subtipo M3 de la

rrentes, como la t(15;17), t(8;21), inv(16) o ano- clasificacin FAB), confiere tambin un prons-
malas del cromosoma 11q23 que afectan al tico favorable.
gen MLL.
A las alteraciones citogenticas se unen otros
b) LMA con displasia multilineal, secundaria o factores, como las mutaciones o la sobreexpre-
no a un SMD previo. sin de genes especficos, como FLT3, MLL o
c-kit, que confieren un pronstico adverso. Por
c) LMA secundarias, relacionadas con trata- el contrario, otras alteraciones moleculares, co-
miento quimioterpico previo. mo las que afectan a NPM1 o CEBPA, se aso-
cian a mejor pronstico, siempre que no se
d) Otras LMA. asocien a alteraciones en FLT3 (17).
e) LA de lnea ambigua. La dificultad en la obtencin de una RC con el

tratamiento conlleva tambin peor pronstico.
Adems, la OMS tambin cambi el umbral pa-
ra diferenciar un SMD de una LMA, de tal for- El objetivo del tratamiento es conseguir alcan-
ma que la infiltracin blstica en MO debe ser zar la RC y evitar la recidiva. Se divide en dos
superior al 20%, en lugar del 30% en clasifica- fases: tratamiento de induccin y de post-
ciones anteriores, para considerar el diagnsti- remisin (consolidacin o intensificacin); el
co de LMA. No obstante, la OMS permite diag- mantenimiento slo ha demostrado ser eficaz
nosticar una LMA con independencia del en la leucemia promieloctica M3. En general se
porcentaje de blastos en MO en pacientes con habla de RC morfolgica cuando los blastos en
hematopoyesis anormal y presencia de altera- MO son < 5%, existe recuperacin hematolgi-
ciones citogenticas como t(15;17), t(8;21) o ca en la sangre perifrica (neutrfilos > 1 x
inv(16). 109/l y plaquetas > 100 x 109/l), no aparecen
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bastones de Auer y no hay evidencia de enfer- se consigue la RC; tambin est indicado en ca-
medad extrahematolgica. Aunque existen so de LMA en recidiva.
otros mtodos ms especficos (inmunolgicos
y moleculares) para definir la RC, no se utilizan El pronstico de nios con LMA es mejor que
de forma rutinaria ni estn suficientemente va- para adultos pero peor que para los diagnosti-
lidados. cados de LLA.
La profilaxis en el SNC es controvertida ya que El porcentaje de largos supervivientes con LMA

la incidencia de enfermedad en el SNC es mues aproximadamente del 30-40%, superando
cho menor en la LMA; algunos protocolos usan ms del 50% en trasplante de mdula de un
citarabina intratecal cada 8-12 semanas. donante compatible.
Los frmacos ms empleados en la induccin Las toxicidades a largo plazo en pacientes con
son la citarabina (Ara-C) en combinacin con LMA o LLA incluyen: cardiotoxicidad por antra-
una antraciclina (daunorrubicina o idarrubici- ciclinas, LMA secundaria, densidad sea dismi-
na). La adicin de frmacos como el etopsido nuida por corticoides y leucoencefalopata por
es frecuente en determinados esquemas tera- metotrexato.
puticos, aunque existe poca evidencia de su
posible beneficio. Un esquema clsico en el TUMORES PEDITRICOS
tratamiento de induccin de la LMA es el 7+3, Tumores del SNC
7 das de tratamiento con Ara-C a dosis estn- Representan la neoplasia slida ms comn en
dar y 3 das de antraciclina (daunorrubicina o la edad peditrica (3, 18). Se trata del segundo
idarrubicina); pero existen diversas modifica- tipo de cncer ms frecuente en nios (1, 4);
ciones de este esquema, como el ICE, 7+3+7, supone el 20-30% de las neoplasias infantiles
HIDAC +3+7 (17). (3, 4), con mayor predominio en nios de raza
blanca y, por sexos, en nios que en nias (3).
Durante el tratamiento de induccin de las
LMA puede aparecer el sndrome de lisis tumo- En la edad peditrica los tumores cerebrales re-
ral producido por la destruccin masiva de c- presentan el grupo de mayor incidencia dentro
lulas, que se caracteriza por aumento del cido de los tumores slidos. Cabe destacar el predo-
rico, hiperfosfatemia, hiperkaliemia e hipocal- minio de los tumores embrionarios y de locali-
cemia. Es necesario mantener una adecuada zacin infratentorial, sobre todo en la primera
hidratacin para evitar la insuficiencia renal y dcada de la vida, exceptuando las localizacio-
administrar alopurinol (300 mg/da v.o.) o ras- nes supratentoriales de los lactantes. A partir
buricasa (0,2 mg/kg/da i.v. de 5 a 7 das). de los 10 aos hay un predominio de gliomas o
astrocitomas y aumentan las localizaciones su-
Se utiliza cido all-trans retinoico (ATRA) pratentoriales, como sucede en los adultos (3).
(25 mg/m2 v.o. fraccionado en dos dosis hasta
30 das despus de alcanzar la RC con un m- Constituye un conjunto de tumores clnica y
ximo de 90 das) en el caso de leucemia pro- patolgicamente muy heterogneos (3); los
mieloctica M3 en asociacin con 12 mg/m2 de ms comunes son los astrocitomas (40%), me-
idarrubicina los das 1, 3, 5 y 7. En la leucemia duloblastomas (20%) y gliomas del tronco ce-
promieloctica se produce la traslocacin rebral (10-20%).
t(15;17); el ATRA parece que induce la diferen-
ciacin de estas clulas (3). MEDULOBLASTOMA
Predomina en nios con una mediana de edad
Si el paciente tiene un donante adecuado se re- de 5-6 aos. Por sexo es ms comn en nios
comienda el trasplante de mdula una vez que en una proporcin 2:1.
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T1 Menor de 3 cm de dimetro, localizado en lnea media del vermis, techo del IV ventrculo y, menos frecuente-
mente, hemisferios cerebelosos
T2 Mayor de 3 cm, invadiendo alguna estructura adyacente o parcialmente llenando el IV ventrculo
T3 Tumor invadiendo dos estructuras adyacentes o llenando completamente el IV ventrculo, con extensin al
acueducto de Silvio, foramen de Magendie o Luschka, produciendo hidrocefalia
T3b Tumor superando el IV ventrculo
T4 Tumor atravesando el acueducto de Silvio y envolviendo III ventrculo, mesencfalo o mdula cervical
M0 No crecimiento subaracnoideo o metstasis hematgenas
M1 Clulas tumorales microscpicas encontradas en el lquido cefalorraqudeo
M2 Crecimiento nodular en cerebelo, espacio subaracnoideo o III o IV ventrculo
M3 Crecimiento nodular en el espacio espinal subaracnoideo
M4 Metstasis extraneuroaxial
Tabla 5. Clasificacin de Chang de los meduloblastomas
El meduloblastoma se engloba dentro del Los factores pronstico favorables correspon-

grupo de los tumores primitivos neuroecto- den a nios mayores de 3 aos con enferme-
drmicos (PNET), que son altamente celula- dad localizada que se reseca de forma comple-
res, compuestos de pequeas clulas redon- ta o casi completa.
deadas u ovales con ncleo hipercromtico
(19). Los factores de mal pronstico se refieren a ni-
os menores de 3 aos con enfermedad exten-
Aparece normalmente en la lnea media del dida, reseccin quirrgica que deja ms de 1,5
vermis cerebeloso con extensin variable en cm2 de tumor residual, diploida del ADN, am-
IV ventrculo, hemisferio cerebeloso y tallo ce- plificacin de c-MYC y deleciones de 17p.
rebral.
Respecto al tratamiento, la ciruga completa o
Los signos y sntomas precoces de la enfer- cercana a la reseccin completa (< 1,5 cm2 de
medad son los debidos al aumento de pre- tumor residual) tiene importancia crtica en el
sin intracraneal: dolor de cabeza, emesis, le- desarrollo posterior de la enfermedad. La esta-
targia e hidrocefalia secundaria a la dificacin por ciruga se realiza con RMN para
afectacin del IV ventrculo. Los sntomas determinar la extensin de la reseccin quirr-
ms tardos son ataxia, diploida, estrabismo gica y la presencia de enfermedad residual.
y debilidad. Tambin hay que hacer una biopsia de mdula
sea por la posibilidad de que exista enferme-
La clasificacin de mayor aceptacin es la de dad metastsica.
Chang (tabla 5).
La irradiacin craneoespinal post-quirrgica es
El estadio T no tiene valor pronstico pero un curativa en aproximadamente la mitad de los
estadio M alto se asocia con supervivencia re- pacientes. Sin embargo el tejido cerebral inma-
ducida. duro resulta extremadamente sensible a la ra-
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diacin y debe evitarse durante los 2 primeros estn investigando altas dosis de QT con resca-
aos de vida y preferentemente durante los te de clulas stem para pacientes con mal pro-
5 primeros aos (20). nstico.
Para prevenir o reducir los efectos de la radiote- La supervivencia de este tumor es del 60% y
rapia (RT) se han investigado distintas opciones, llega al 80% despus de tratamiento con ciru-
como disminuir la dosis un 10-20%, pero no se ga, radiacin y QT (20).
consigue controlar el tumor, o el hiperfracciona-
miento (dividir la dosis total diaria en dos o ms ASTROCITOMA
fracciones en el mismo da con un intervalo de Supone el 40% de los tumores del SNC en ni-
varias horas), que se ha visto que es igual de os; de stos, el 26% corresponde a astrocito-
efectivo y probablemente menos txico. mas supratentoriales y el 17% a infratentoria-
les o cerebelosos. Por sexos es ms comn en
La QT se utiliza en pacientes de alto riesgo y nios, con un ratio 2:1 (18).
tambin en jvenes para evitar la irradiacin.
En pacientes de bajo riesgo se utiliza QT en La mayora de los astrocitomas es de bajo gra-
combinacin con RT para disminuir la dosis de do o crecimiento lento, mientras que un 20%
sta. Los agentes quimioterpicos que se usan es de alto grado o maligno (astrocitomas ana-
son: cisplatino, carboplatino, vincristina, pred- plsicos o glioblastomas).
nisona, ciclofosfamida, etopsido, lomustina y
topotecn. El momento de comenzarla, las Se presentan dos tipos de histologas: el 80-
combinaciones y las secuencias de la QT no es- 85% corresponde a astrocitomas pilosos juve-
tn estandarizadas. No est claro si la QT su- niles y el resto a difusos.
pone algn beneficio para la supervivencia en
pacientes de bajo riesgo (20). Los sntomas se deben al aumento de la pre-
sin intracraneal y dependen de la localizacin
Los regmenes que comnmente se emplean son: anatmica: dolor de cabeza, alteraciones de la
visin, mareos, letargia y emesis.
CVP:
Vincristina 1,5 mg/m2 i.v./semana durante Los astrocitomas malignos y los glioblastomas
3 semanas. constituyen el grupo de tumores peditricos
Lomustina 100 mg/m2 v.o. 1 da. del SNC con peor pronstico. A mayor edad de
Prednisona 40 mg/m2 v.o. durante 14 das. los pacientes el pronstico resulta peor.
Rgimen Philadelphia: Las opciones de tratamiento incluyen ciruga,

Cisplatino 90 mg/m2 i.v. 1 da. radiacin y QT.
Lomustina 100 mg/m2 v.o. 1 da.
Vincristina 1,5 mg/m2/semana durante 3 se- El astrocitoma cerebeloso se trata con la resec-
manas. cin quirrgica. El objetivo de la ciruga consis-
te en realizar la mxima reseccin posible en el
o combinaciones de cisplatino y etopsido se- caso del astrocitoma maligno y el glioblastoma
guido de ciclofosfamida y vincristina (20). (18). El pronstico depende de la extensin de la
reseccin: si se hace completa se consigue un
El uso de altas dosis de QT seguido de tras- porcentaje de supervivencia a los 10 aos del
plante autlogo de mdula sea se ha ensaya- 69-100% y si es incompleta baja al 67-87%.
do en nios menores de 2 aos para retrasar la
irradiacin y parece ser til si el paciente tiene La radiacin prolonga el tiempo libre de pro-
una reseccin quirrgica total. Actualmente se gresin tras la reseccin incompleta de los as-
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trocitomas de alto grado (glioblastoma y astro- Infiltrativo difuso: generalmente aparece en

citoma maligno), aunque su indicacin resulta el puente de Varolio y se asocia con mal pro-
controvertida por los efectos adversos y se de- nstico, con una mediana de supervivencia
be evitar en nios menores de 5 aos si es po- menor de 1 ao.
sible.
Focal: generalmente aparece en el cerebro
Los agentes quimioterpicos que se utilizan medio o la mdula, sin evidencia de infiltra-
son: cisplatino, carboplatino, etopsido, vincris- cin o edema. Su pronstico es bueno si la
tina y carmustina; el carboplatino es el agente ciruga es accesible.
ms activo en este tipo de tumores. Se usa QT
en pacientes de alto grado, ciruga en los pa- Otras categoras menos frecuentes: cstico y
cientes de bajo grado y QT para el caso de re- exoftico.
currencias no manejables quirrgicamente o
cuando no se pueda administrar RT. Las opciones teraputicas abarcan ciruga, RT
y QT.
Un rgimen comnmente empleado es:
Los tumores focales, algunos csticos y exofti-
Carboplatino: 175 mg/m2/semana durante cos, son susceptibles de ciruga agresiva. El ob-
4 semanas. jetivo es eliminar todo el tumor posible pero
con la limitacin de preservar la funcin neuro-
Vincristina: 1,5 mg/m2/semana (0,05 mg/kg lgica.
si el peso < 12 kg).
Los tumores infiltrativos difusos se tratan prin-
La temozolamida y los inhibidores de la angio- cipalmente con radiacin para el control y la
gnesis estn actualmente en investigacin de- paliacin de los sntomas neurolgicos. Dosis
bido a los resultados que han demostrado en superiores a 50 Gy producen una mejora clni-
pacientes adultos. ca inicial pero raramente mejora la superviven-
cia a largo plazo. Dosis superiores a 60 Gy no
GLIOMA DEL TRONCO CEREBRAL se utilizan ya que producen una toxicidad no
Aparece principalmente a los 5-10 aos de edad tolerable.
y no hay diferencias de incidencia por sexo.
La combinacin de QT y RT se usa tanto en el
El puente de Varolio es la localizacin ms fre- tratamiento inicial como en las recurrencias
cuente, aunque los tumores tambin pueden pero no ofrece ventajas en la supervivencia en
aparecer en mdula y cerebro medio. la enfermedad infiltrativa.
Se trata de un tipo de tumor donde rara vez se Una de las combinaciones ms activas es la de
produce aumento de la presin intracraneal si carboplatino y vincristina.
no es en fases muy avanzadas de la enfermedad.
Neuroblastoma
Los sntomas ms frecuentes son la paresia del Ocurre principalmente en nios menores de
msculo extraocular y la diplopa, con o sin de- 5 aos. La mediana de edad al diagnstico es
bilidad facial. Tambin se pueden producir de 22 meses, un 36% de los casos se desarro-
cambios en la personalidad, como irritabilidad lla antes del ao y un 90% antes de los 5 aos
o depresin. de edad.
Los gliomas se clasifican en diversas catego- En la infancia es el tumor slido extracraneal

ras: ms comn (representa el 8-10% del cncer in-
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Estadio I Tumor localizado, con excisin tumoral completa, con o sin enfermedad microscpica residual, ganglios ip-
silaterales negativos al microscopio
Estadio 2A Tumor localizado, con reseccin incompleta, ganglios ipsilaterales negativos al microscopio
Estadio 2B Tumor localizado, con reseccin completa o incompleta, ganglios ipsilaterales positivos y ganglios contra-
laterales negativos al microscopio
Estadio 3 Irresecable unilateral, tumor infiltrando a travs de la lnea media, con o sin afectacin ganglionar regional;
o tumor unilateral localizado con afectacin de ganglios contralaterales; o tumor en la lnea media* con
afectacin bilateral por infiltracin irresecable o ganglionar
Estadio 4 Tumor primario, con diseminacin a ganglios linfticos a distancia, hueso, mdula sea, hgado, piel y otros
rganos (excepto los definidos como 4S)
Estadio 4S Tumor primario localizado, con diseminacin limitada a piel, hgado y/o mdula sea. Usualmente hiperdi-
ploida y sin amplificacin N-myc. La afectacin medular debe ser mnima
* La lnea media la define la columna vertebral.
Tabla 6. Estadiaje del neuroblastoma
fantil) y supone el tumor ms frecuente en lac- Se trata de una de las neoplasias cuyas clulas
tantes (14). se caracterizan por ser pequeas, redondeadas
y de color azulado y debe distinguirse de otros
Por sexos es ms comn en nios que nias en tumores, como sarcoma de Ewing, LNH y rab-
una proporcin 1,2:1. domiosarcoma, por una variedad de tinciones
inmunohistoqumicas.
La causa se desconoce. Se asocian al neuro-
blastoma ciertas anormalidades citogenticas y El 65% de los neuroblastomas es abdominal y
moleculares. Las anormalidades citogenticas el 20% torcico.
ms comunes son delecin o reordenamiento
del brazo corto de los cromosomas 1 o 17 (18). Existe una predisposicin gentica en un 1-2%
de casos familiares; stos tienden a ser tumo-
Para los lactantes un ndice ADN > 1 se asocia res primarios mltiples y aparecen en edades
con bajo estadio de la enfermedad y un ndi- ms precoces. Se ha visto mayor frecuencia de
ce = 1 con estadios avanzados. neuroblastoma en pacientes con neurofibro-
matosis, sndrome de Beckwith Wiedemann y
Mltiples copias del oncogn N-myc, localizado nesidioblastosis.
en el cromosoma 2, se asocian con estadios
avanzados de la enfermedad y con mal prons- El factor pronstico favorable ms importante
tico. La amplificacin de N-myc, encontrada es la edad menor de 1 ao, con porcentajes de
aproximadamente en el 25% de los pacientes, supervivencia superiores al 95%. Otros facto-
es intrnseca a la especificidad tumoral. Si, por res pronstico positivos son: hiperdiploida, n-
el contrario, la amplificacin no se encuentra al mero normal de copias de N-myc, bajo LDH,
diagnstico, no aparecer a lo largo de la en- baja ferritina, alto ratio VMA/HVA (cido vanil-
fermedad. Las deleciones 1p o 11q se asocian mandlico/cido homovandlico), enolasa neu-
tambin a peor pronstico. rona-especfica < 100 ng/ml y expresin de HA-
ras p21 o gen TRK (4, 14). Los pacientes en los
El neuroblastoma se origina en la mdula adre- que se presenta la enfermedad en la segunda
nal o en sitios paraespinales donde el tejido del dcada de la vida, aunque son un porcentaje
sistema nervioso simptico est presente (18). muy pequeo, tienen muy mal pronstico (7).
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El sistema internacional de estadificacin del El tratamiento por estadios es (7):

neuroblastoma (INSS) lo clasifica en los esta-
dios que aparecen en la tabla 6. Estadio 1 (tumor con reseccin completa y
ganglios negativos): la reseccin quirrgica
En el momento del diagnstico el 78% de los cura a ms del 90% de los pacientes. Estu-
nios y el 43% de los lactantes presentan estadios recientes han demostrado que la ciruga
dios 3 o 4 de la enfermedad. sola es suficiente, incluso si los factores bio-
lgicos son desfavorables y queda enferme-
La supervivencia a los 5 aos para lactantes es dad microscpica despus de la ciruga. A di-
del 83%, para nios de 1-4 aos del 55% y para ferencia de otras enfermedades malignas, el
nios de 5-9 aos del 40%. La SLE a los 2 aos neuroblastoma residual microscpico rara-
para pacientes con estadios 3 o 4 es del 10- mente resulta en recurrencia. Si estos pa-
30% y para los estadios 1, 2 y 4S del 75-90%. cientes la presentaran despus de la ciruga
hay un alto porcentaje de rescates realizan-
La presentacin clnica del neuroblastoma vado nuevamente ciruga con QT y RT. Si existe
ra por localizaciones anatmicas. La presencia amplificacin de N-myc algunos autores re-
de una masa abdominal es frecuentemente el comiendan QT adyuvante (1, 3, 7).
primer signo de enfermedad. Aproximadamen-
te el 70% de los pacientes tiene enfermedad Estadio 2A, lactantes 2B y 3: la ciruga es lo
metastsica (ndulos linfticos, hueso, mdula primero que se debe practicar. La supervi-
e hgado) al diagnstico. vencia a largo plazo vara del 75 al 90% de-
pendiendo de la edad y la terapia. La QT se
El neuroblastoma puede aparecer en cualquier utiliza cuando existe amplificacin de N-myc
localizacin a lo largo del tracto simptico. La o recurrencia e incluye ciclofosfamida y do-
presentacin ms comn es como masa abdo- xorrubicina y, en caso de fracaso, cisplatino
minal (65%), en una glndula adrenal o en un y etopsido. La RT puede ser til si queda
ganglio paraespinal. Otras localizaciones se enfermedad residual despus de una segun-
dan en el rea paraespinal del trax, cuello y da ciruga.
pelvis. Hay evidencia de propagacin ms all
del sitio primario en el 68% de los nios mayo- Uno de los esquemas de tratamiento posible es:
res de 1 ao de edad. Los lugares ms comunes
de diseminacin son: ganglios linfticos, mdu- Ciclofosfamida: 150 mg/m2/da durante 7 das.
la sea, hueso, hgado y piel. Doxorrubicina: 35 mg/m2 da 8.
Las catecolaminas urinarias, VMA y HVA, estn Repetir cada 21 das, 5 ciclos.
elevadas en el 85-90% de los pacientes. Ms
importante es el ratio VMA:HVA, pues mejora el Estadio 2B, 3 (tumor con ganglios positivos):
pronstico cuanto mayor es. La enolasa neuro- solamente existe diseminacin de la enfer-
nal especfica est elevada en un 95% de los medad en los ganglios linfticos, con un por-
pacientes con enfermedad diseminada pero no centaje de curacin del 50-70% con terapia
en pacientes con enfermedad localizada; sin intensiva. La combinacin de ciruga, QT y po-
embargo no es especfica para neuroblastoma siblemente RT est indicada en estos esta-
y puede estar elevada en otros tumores de ori- dios. La QT incluye ciclofosfamida, doxorrubi-
gen neuronal. cina, carboplatino o cisplatino y etopsido.
Adems las clulas del neuroblastoma produ- Uno de los esquemas de tratamiento posible es:
cen ferritina, que est elevada en el 50% de los
pacientes con estadios 3 y 4 de la enfermedad. Vincristina: 1,5 mg/m2 i.v. da 1.
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Cisplatino: 80 mg/m2 IC de 24 horas da 1. Estadio 4S: el curso clnico lo determinan la

Etopsido: 200 mg/m2 i.v. da 3. edad y la afectacin del hgado al diagnsti-
co. Si existe ampliacin de N-myc se trata
Alternando con: como si fuera de alto riesgo. La reseccin
quirrgica sola es curativa en muchos casos,
Vincristina: 1,5 mg/m2 i.v. da 1. con un porcentaje de supervivencia en torno
Ciclofosfamida: 600 mg/m2 i.v. da 1. al 95%. La QT se reserva para casos de rpi-
Etopsido: 200 mg/m2 da 1. da progresin de la enfermedad, especial-
Carboplatino: 500 mg/m2 da 1. mente si existe compromiso respiratorio por
esplenomegalia.
Estadio 4: los pacientes con enfermedad di-
seminada constituyen el grupo mayor de pa- Si hay afectacin espinal, la QT es la modalidad
cientes, el que peor responde a QT y el de de tratamiento ms segura y efectiva.
peor pronstico. Incluso con tratamiento
agresivo los porcentajes de supervivencia no Tumor de Wilms
superan el 20%. Los tratamientos actuales Tambin conocido como nefroblastoma o tu-
incluyen una fase de induccin agresiva, se- mor renal embrionario, supone la prctica to-
guido por otra de consolidacin tambin con talidad de las neoplasias renales de la infancia
QT intensiva o altas dosis de QT con irradia- (3) y el 6% de los tumores infantiles. Por sexo
cin corporal y trasplante de progenitores es una enfermedad menos comn en nios,
hematopoyticos. Los estudios que compa- con una distribucin de 0,6:1. La mediana
ran QT de acondicionamiento sola o con irra- de edad del tumor unilateral en nios es de
diacin corporal total sugieren mejores re- 41,5 meses y de 46,9 en nias. Para tumores
sultados con irradiacin y mejoran la bilaterales la mediana de edad es de 29,5 me-
supervivencia libre de recurrencias. Actual- ses en nios y de 32,6 en nias (1).
mente la eficacia del trasplante en tmden
se est evaluando. La incidencia es tres veces mayor para afroa-
mericanos que para caucsicos; la incidencia
Algunos protocolos utilizan bioterapia con ms baja se da en los asiticos (1).
agentes como el cido retinoico (160 mg/
m2/da x 14 das x 4 ciclos), que puede provo- Aparece como resultado de una prdida de
car la diferenciacin de clulas del neuro- funcionalidad de genes supresores de tumores
blastoma. Los lactantes con enfermedad en y no tanto por activacin de oncogenes. El gen
el estadio 4 y sin amplificacin de N-myc tie- WT1 (supresor de tumores) se requiere para el
nen un curso de la enfermedad menos agre- desarrollo genitourinario normal. La delecin
sivo y responden a QT de menor intensidad. del cromosoma WT1 localizado en el cromoso-
ma 11 sugiere un origen gentico del tumor de
Uno de los esquemas de tratamiento posi- Wilms. Tambin se asocia con la delecin del
ble es: WT2, una aberracin cromosmica del 11p15;
tambin se han documentado otras anormali-
Ciclofosfamida: 2 g/m2/da das 1-2. dades cromosmicas en 17q y 19q (7).
Doxorrubicina: 25 mg/m2 das 1-3.
Vincristina: 0,67 mg/m2/da IC das 1-3. Se asocia tambin con diversas anormalidades
fsicas, como aniridia y sndromes de Beckwith
Alternando con: Wiedemann y de Denys-Drash.
Cisplatino: 50 mg/m2/da das 1-4. La transmisin familiar tiene lugar en el 1-2%

Etopsido: 200 mg/m2/da das 1-3. de los casos (1).
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La mayora de los tumores de Wilms es unicn- Estadio II: extensin ms all del rin pero
trica, algunos son multifocales y solamente un completamente resecado, con ganglios linf-
7% es bilateral. Suele aparecer una masa esf- ticos negativos; extensin regional a travs
rica muy demarcada y no se presentan calcifi- de la superficie de la cpsula renal en tejidos
caciones. blandos perirrenales, vasos del seno renal
con trombos tumorales o derrame local del
Una histologa favorable se encuentra en el tumor durante la extraccin; y sin mrgenes
85% de los casos con tejido bien diferenciado. positivos. Presenta un 92% de supervivencia
a los 4 aos.
Las histologas desfavorables suponen el 15% y
son de clulas claras o anaplsicas. La anaplsica Estadio III: tumor residual confinado al abdo-
es rara en nios menores de 2 aos, pero ocurre men con alguno de los siguientes criterios:
en un 13% de los pacientes mayores de 5 aos.
Ganglios linfticos positivos.
Los tumores rabdoides aparecen normalmente Derrame difuso antes o durante la ciruga.
en nios menores de 2 aos y tienen gran ca- Implantes en superficies peritoneales.
pacidad para metastatizar. Los lugares ms co- Tumor extendido ms all de los mrge-
munes de metstasis a distancia son pulmn, nes quirrgicos.
hgado y ganglios linfticos regionales. Reseccin incompleta porque infiltra es-
tructuras vitales.
El 1,5% de los casos tiene ms de un familiar
con tumor de Wilms; estos casos son autos- Presenta un 87% de supervivencia a los 4 aos.
micos dominantes con penetrancia variable.
Los casos familiares tienden a ser bilaterales o Estadio IV: metstasis en hgado, pulmn,
multicntricos y en edades ms precoces. La hueso o cerebro o en ganglios linfticos fue-
prdida de heterocigosidad en 1p y 16q es un ra del abdomen. Presenta un 75% de super-
factor pronstico de alto riesgo para recada o vivencia a los 4 aos.
fallo del tratamiento primario.
Estadio V: tumor bilateral.
La presentacin suele ser una masa abdominal
asintomtica que se descubre en exploraciones Un 15% de los pacientes presentan metstasis
y el crecimiento resulta insidioso. Un 20-30% al diagnstico.
se presenta con sntomas sistmicos: dolor ab-
dominal, hematuria e hipertensin secundaria El tumor de Wilms en general tiene un excelen-
a renina. te pronstico; el peor pronstico lo presentan
los pacientes con metstasis e histologa des-
El diagnstico diferencial entre neuroblasto- favorable, con un 55% de supervivencia (4).
ma y tumor de Wilms es que el neuroblastoma
desplaza el rin y aparecen calcificaciones; en La histologa es el factor pronstico ms im-
cambio, el tumor de Wilms distorsiona el siste- portante, junto con la enfermedad diseminada
ma colector urinario. y la afectacin de ganglios linfticos.
Se clasifica en cinco estadios: La ciruga supone el pilar principal del trata-

miento y es necesario realizar nefrectoma con
Estadio I: limitado al rin, se estirpa com- una reseccin completa de la fascia perirenal,
pletamente, con cpsula intacta y sin rotura con muestreo de los ganglios linfticos. Poste-
del tumor. Presenta un 96% de superviven- riormente el resto del tratamiento depende del
cia a los 4 aos. estadio y de la histologa del tumor.
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Tratamiento por estadios: Doxorrubicina: 45 mg/m2 en las semanas

0, 6, 12, 18 y 24.
En los estadios I y II con histologa favorable
y en el I con histologa anaplsica no se re- Vincristina: 1,5 mg/m2 (mx. de 2 mg) se-
comienda la RT. El tratamiento con QT inclu- manal en las semanas 1 a 8, 10 y 11 y pos-
ye dactinomicina y vincristina (6): teriormente 2 mg/m2 las semanas 12, 13,
18 y 24.
Dactinomicina: 0,045 mg/kg/da (mx. de
2,3 mg), comenzando 5 das despus de la Etopsido: 100 mg/m2/da durante 5 das
nefrectoma y posteriormente en las se- en las semanas 3, 9, 15 y 21.
manas 3, 6, 9, 12, 15 y 18.
Ciclofosfamida: 440 mg/m2/da durante
Vincristina: 1,5 mg/m2 (mx. de 2 mg), co- 3 das en las semanas 6, 12, 18 y 24.
menzando 7 das despus de la nefrecto-
ma si el peristaltismo se ha restablecido En las histologas de tumor rabdoide se realiza
y posteriormente semanalmente hasta un ciruga y RT postoperatoria. El uso de agentes
total de 10 dosis; despus con la dactino- quimioterpicos est en desarrollo utilizando
micina a dosis de 2 mg/m2 (mx. de 2 mg) altas dosis de carboplatino y etopsido alte-
en las semanas 12, 15 y 18. nando con altas dosis de ciclofosfamida.
En los estadios III y IV con histologa favora- Rabdomiosarcoma

ble y en los estadios II-IV con histologa ana- Es el cuarto tumor slido ms frecuente en ni-
plsica focal (6): RT postoperatoria de 1.080 os; supone alrededor del 3% de todos los cn-
cGy en el lecho tumoral y tratamiento con ceres peditricos. Es el sarcoma de tejidos
QT: blandos ms comn en nios mayores de
14 aos (4, 21).
Dactinomicina: 0,045 mg/kg/da (mx. de
2,3 mg), comenzando 5 das despus de la Ligeramente ms habitual en nios que en ni-
nefrectoma y posteriormente en las seas, menos en mujeres afroamericanas en
manas 6, 12, 18 y 24. comparacin con las caucsicas y menos en ni-
os asiticos.
Doxorrubicina: 45 mg/m2 en las semanas
3 y 9 y posteriormente 30 mg/m2 en las Se produce un pico de incidencia a los 2-
semanas 15 y 21. 5 aos (2/3 de los casos) y un segundo pico
entre los 15 y los 19.
Vincristina 1,5 mg/m2 (mx. de 2 mg), co-
menzando 7 das despus de la nefrecto- Se trata de un tumor derivado de tejido mesen-
ma si el peristaltismo se ha restablecido quimal que imita msculo estriado normal pero
semanalmente hasta 10 dosis y posterior- puede aparecer en sitios donde no existe ste.
mente 2 mg/m2 (mx. de 2 mg) con dacti-
nomicina o doxorrubicina semanalmente Existen dos alteraciones genticas:
durante 24 semanas.
Prdida de heterocigosidad en 11p15 en tu-
En estadios con histologa desfavorable se ad- mores embrionarios.
ministra RT postoperatoria de 1.080 cGy en el
lecho tumoral. Los esquemas de QT incluyen Traslocaciones en tumores alveolares: t(2;13)
doxorrubicina, vincristina, etopsido y ciclofos- que afecta a PAX-3 y FKHR y t(1;13) que afec-
famida: ta a PAX-7 y FKHR.
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Puede presentarse en cualquier localizacin Sistema genitourinario: en la vejiga se presen-

anatmica: tracto genitourinario (24%), extre- ta con hematuria y obstruccin urinaria. En la
midades (19%), cabeza y cuello (26%), tronco vagina aparecen desrdenes mucosangune-
(10%), retroperitoneo (11%) y rbita (9%). os. En la prstata aparecen grandes masas
plvicas. Puede existir obstruccin ureteral y
Los dos tipos histolgicos ms comunes son: diseminar rpidamente a pulmones y huesos.
embrionario (54%) y alveolar (21%). Se pueden
presentar otros tipos: indiferenciado (8%) y bo- Extremidades: la mitad es de histologa al-
trioide (6%). veolar y la afectacin de ganglios linfticos
resulta ms comn con rabdomiosarcomas
Los rabdomiosarcomas de clulas embriona- alveolares que embrionarios. Se presenta
rias (2/3 de los casos) se asemejan a msculo con hinchazn del rea.
estriado y aparecen ms frecuentemente en ni-
os jvenes con afectacin del tracto genitou- Los lugares ms frecuentes de metstasis son
rinario y la zona de cabeza y cuello. ganglios linfticos regionales, pulmn, hueso y
mdula sea.
Los de clulas alveolares (21% de los casos) se
asemejan a clulas del parnquima pulmonar y Se realiza la estadificacin de los pacientes por
ocurren ms en nios mayores o adolescentes la extensin de la enfermedad despus de la ci-
con afectacin de tronco y extremidades. ruga inicial, realizada por el IRS (Intergroup
Rhabdomyosarcoma Study):
Su incidencia se ve incrementada por la terapia
previa con radiacin. I A. Localizado y completamente resecado,
confinado al lugar de origen.
Ocurren de forma espordica pero se pueden
dar casos asociados a anormalidades genti- I B. Localizado y completamente resecado,
cas, como el sndrome de Li-Fraumeni, neurofi- infiltra ms all de su origen.
brosis o sndrome de Beckwith-Wiedemann.
II A. Localizado, groseramente resecado, en-
La presentacin clnica del rabdomiosarcoma fermedad residual microscpica.
depende de la localizacin anatmica (7):
II B. Enfermedad regional, que afecta a gan-
Cabeza y cuello (paramenngea o no parame- glios linfticos, completamente resecado.
nngea): la paramenngea presenta peor pro-
nstico y puede extenderse directamente a II C. Enfermedad regional, que afecta a gan-
las meninges. Se presenta con parlisis de glios linfticos, queda enfermedad residual.
nervios craneales, dolor de cabeza, vmitos e
hipertensin. III A. Enfermedad grande, se realiza biopsia
solamente.
rbita o nasofaringe: aparecen proptosis y
oftalmopleja. El orbital normalmente se IIIB. Enfermedad grande visible despus de
diagnostica de forma precoz antes de que una reseccin del 50%.
metastatice. El de nasofaringe se presenta
con obstruccin de senos. IV. Enfermedad metastsica a distancia al
diagnstico.
Tronco: frecuentemente se trata de tumores
grandes donde la espina dorsal puede estar El pulmn es el sitio ms frecuente de mets-
afectada. tasis a distancia.
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La incidencia de cada estadio es: I (16%), II mente del estadio y no ha de retrasarse ms

(20%), III (48%) y IV (16%). all de la semana 18 (21).
El pronstico del rabdomiosarcoma vara de La QT es necesaria ya que la supervivencia a

acuerdo con el estadio y la histologa. Global- 5 aos con control local es del 10-30%. Los
mente la supervivencia supera el 70% y a los 5 agentes quimioterpicos ms empleados son:
y 10 aos difiere en un porcentaje menor del vincristina, dactinomicina, ciclofosfamida, do-
5%. La variable ms importante es el estadio o xorrubicina, ifosfamida, cisplatino y etopsido
extensin de la enfermedad al diagnstico, se- (4, 6, 21, 22). Se utiliza terapia intratecal en la
guido por la localizacin del tumor primario. La enfermedad paramenngea.
respuesta al tratamiento tambin supone un
factor crtico (4). El esquema VAC es el siguiente:
Se estratifica a los pacientes en tres grupos: Vincristina: 1,5 mg/m2/semana.
Bajo riesgo (grupos I o II, tumor embriona- Dactinomicina: 1,5 mg/m2 o 0,0045 mg/kg
rio): la supervivencia a los 5 aos es del 90- (mx. de 2,5 mg) c/3 semanas.
95%.
Ciclofosfamida: 2,2 g/m2 c/3 semanas.
Riesgo intermedio (enfermedad residual, al-
veolar no metastsico o embrional metast- El tratamiento basndose en el estadio IRS es:
sico si el paciente es menor de 10 aos): la
supervivencia a los 5 aos es del 70-80%. Estadio I (localizado, totalmente resecado): la
combinacin vincristina/dactinomicina (VA)
Alto riesgo: la supervivencia a los 5 aos es- ha demostrado igual efectividad que el esque-
t en torno al 20%. ma VAC. Tratamiento durante 1 ao con VA.
Un tercio de los pacientes tiene un tumor rese- Estadio II (enfermedad microscpica residual
cable, el 50% no y un 15% se presenta con en- y/o ndulos positivos): combinacin de QT
fermedad metastsica al diagnstico. Con ciru- (VA) durante 1 ao y RT.
ga como nico tratamiento los pacientes
recaen; si es posible en la ciruga se debe hacer Estadio III (no resecado): abarca el grupo
una reseccin completa, pero en todo caso hay ms numeroso de pacientes. QT con VAC du-
que practicar una biopsia. La ciruga que consi- rante 1 ao junto con RT.
gue una recesin completa del tumor propor-
ciona una significativa mejora en el pronstico Estadio IV (metastsico): esquema VAC al-
(22). ternando con 1,8 m/m 2 de ifosfamida y
100 mg/m2 de etopsido durante 1 ao junto
La radiacin se utiliza para lograr el control lo- con RT.
cal: si existe enfermedad microscpica resi-
dual, 40-45 Gy en el lecho tumoral con 3-5 cm La adicin de adriamicina puede mejorar los
de mrgenes; si hay enfermedad macroscpica resultados en pacientes de riesgo intermedio
residual, 50-55 Gy (180 cGy/da, 5 das a la se- con una histologa o localizacin desfavorable.
mana x 5-6 semanas), con lo que se consigue La adicin de cisplatino y etopsido al esque-
un control local en el 80-90% de los casos. El ma VAC no parece mejorar los resultados. Altas
hiperfraccionamiento no ha mostrado benefi- dosis de QT junto con trasplante no han evi-
cios. La radiacin se utiliza en todos los tumo- denciado todava una mejora en la superviven-
res alveolares e indiferenciados independiente- cia en pacientes de alto riesgo (21).
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Retinoblastoma 4 meses hasta los 3 aos. El retinoblastoma

Es el tumor ocular ms frecuente en pacientes hereditario normalmente se diagnostica a los
peditricos; se presenta de forma unilateral en 2,5 meses de vida.
el 75% de los casos. La mediana de edad
al diagnstico es de 2 aos para nios y de Los signos ms caractersticos de la enferme-
1 para nias en la presentacin unilateral y de 1 dad son leucocoria, estrabismo, dolor y signos
ao para ambos en la bilateral. El 95% se pre- en la cmara anterior.
senta en los primeros 5 aos de vida (23).
Las metstasis aparecen cuando las clulas tu-
Se trata del prototipo de tumor peditrico que morales crecen a lo largo del nervio ptico y
implica inactivacin de genes, el gen RB (supre- entran en el espacio subaracnoideo y el SNC.
sor de tumores) localizado en el cromosoma Tambin se pueden diseminar por va linftica
13q14. o hematolgica.
Puede ocurrir de forma espordica (60%) o he- A pesar de que hay varios sistemas de estadifi-
reditaria (40%) (1). La persona puede ser porta- cacin disponibles para el retinoblastoma, con
dora de una mutacin en un alelo del gen del fines de tratamiento, se categoriza como enfer-
retinoblastoma que provoca la prdida de su medad intraocular y extraocular.
funcin. La presencia de un alelo normal ga-
rantiza el correcto funcionamiento de la prote- INTRAOCULAR
na Rb; si se produce la inactivacin del segun- Se concentra en el ojo y puede estar limitado a
do alelo se genera un clon celular deficiente en la retina o se puede diseminar e involucrar a
la funcin del gen supresor del retinoblastoma. otras estructuras, como el coroides, el cuerpo
La frecuencia de las mutaciones somticas es ciliar, la cmara anterior y la cabeza del nervio
lo suficientemente alta para que la mayora de ptico. Sin embargo, no se extiende ms all
los portadores de un alelo mutante heredado del ojo en los tejidos alrededor del ojo o hasta
desarrolle uno o ms tumores (3, 23). otras partes del cuerpo.
Cuando se diagnostica la forma unilateral del EXTRAOCULAR

retinoblastoma en los primeros 6 meses de vi- El retinoblastoma extraocular (metastsico) se
da normalmente el paciente porta la mutacin disemina ms all del ojo. Puede estar limitado
germinal. El consejo gentico debe incluir la in- a los tejidos alrededor del ojo o diseminar al
formacin sobre la predisposicin para el de- SNC, la mdula sea o los ganglios linfticos
sarrollo de un segundo tumor no ocular, fun- (24).
damentalmente sarcoma, en los prximos
10 aos (23). Ms del 90% de los nios sobrevive al retino-
blastoma pero es comn que desarrolle otro
El 45% de la descendencia de pacientes con proceso maligno no ocular por la presencia de
la mutacin germinal est afectado por la en- la mutacin germinal.
fermedad. El 8% de los pacientes con retino-
blastoma tiene historia familiar de la enfer- La supervivencia con visin til est condicio-
medad. nada por el estadio de la enfermedad; la
agudeza visual depende de la localizacin
Por la naturaleza hereditaria de la enfermedad tumoral, con mayor prdida en los tumores
los nios con historia familiar se someten a un que afectan a la mcula.
examen ocular a los pocos das del nacimiento,
a las 6 semanas, y luego cada 2-3 meses hasta La enfermedad metastsica se asocia a un
los 2 aos de edad y posteriormente cada peor pronstico.
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Respecto al tratamiento, la ciruga o enuclea- El osteosarcoma es generalmente un sarcoma

cin es el tratamiento de eleccin para la en- de alto grado.
fermedad avanzada pero cada vez se utiliza
menos (23). El rango de edad y los huesos afectados sugie-
ren una respuesta maligna asociada con el cre-
La radiacin resulta til en el control de la enfer- cimiento normal de la infancia.
medad al tiempo que se preserva la visin til. El
retinoblastoma resulta altamente radiosensible. Normalmente ocurre en la metfisis final de
La dosis de radiacin externa vara de 3.500 a los huesos largos pero puede extenderse a di-
4.500 cGy en 9-12 fracciones en 3-4 semanas. fisis y epfisis.
La radiacin se ha asociado con un incremento
del riesgo de sufrir segundos tumores. Tiende a afectar los huesos largos de creci-
miento rpido, frecuentemente fmur distal, ti-
La QT intravenosa o intratecal se administra si bia proximal y hmero proximal. El lugar de
existe enfermedad metastsica; sin embargo, presentacin ms comn es el fmur distal.
dos ensayos han mostrado efectos beneficiosos
de la administracin de QT para minimizar la ne- La participacin de los huesos planos del es-
cesidad de radiacin externa y enucleacin (23). queleto axial, en particular la pelvis, se produce
en el 15-20% de casos pero representa menos
El esquema de QT es: del 10% de casos en el grupo de edad pedi-
trica.
Vincristina: 1,5 mg/m2 da 1.
Etopsido: 150 mg/m2 da 1-2. Ciertas enfermedades seas (osteognesis im-
Carboplatino: 560 mg/m2 da 1. perfecta y enfermedad de Paget) pueden pre-
disponer a pacientes con osteosarcoma ms
La combinacin de QT-RT es frecuentemente mayores.
necesaria para tumores en los estadios IV o V.
La radiacin ionizante est implicada en apro-
Tcnicas como la fotocoagulacin con lser o ximadamente el 3% de los osteosarcomas.
la crioterapia se emplean con xito en el tra-
tamiento de tumores de pequeo tamao. La La predisposicin gentica tambin se ha des-
quimiotermoterapia es til en tumores peque- crito; por ejemplo, el retinoblastoma incremen-
os cercanos al nervio ptico (23). ta el riesgo de un osteosarcoma secundario in-
dependientemente de la terapia utilizada.
Osteosarcoma
Es un tumor de la adolescencia, con un rango El tratamiento con agentes alquilantes puede
de edad de 10-15 aos. Es ms frecuente en va- estar unido al desarrollo del osteosarcoma.
rones. Los afroamericanos presentan un por-
centaje ligeramente mayor de incidencia que Los pacientes suelen presentar dolor y una ma-
los de raza blanca. sa o hinchazn sobre la zona involucrada (7).
El osteosarcoma deriva de clulas madre me- Aproximadamente un 20-25% de los pacientes

senquimales capaces de diferenciarse a tejido presenta metstasis; el lugar ms comn es el
fibroso, cartlago o hueso. pulmn. Otros lugares son: huesos, ndulos lin-
fticos hiliares y SNC.
La causa se desconoce pero normalmente est
unida a anormalidades en el cromosoma 13q14 El sistema de estadificacin Enneking es el sis-
o en el 17p13. tema de clasificacin ms aceptado. Categori-
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za los tumores seos malignos por su grado y Se trata de un tumor relativamente resistente
extensin anatmica (7): a la QT, con muy pocos frmacos activos con-
tra esta enfermedad. Los agentes utilizados
Estadio I (bajo grado): normalmente incluyen el metotrexato a altas
a. Intramedular. dosis (con rescate con cido folnico), alternan-
b. Extramedular (extensin a travs del cr- do con doxorrubicina y cisplatino.
tex).
El uso de ciruga y QT adyuvante se asocia con
Estadio II (alto grado): la mayora de los os- un porcentaje de SLE del 50-75% a los 5 aos.
teosarcomas es de alto grado:
a. Intramedular. Se ha estudiado tambin la QT neoadyuvante pa-
b. Extramedular. ra disminuir el tamao tumoral y facilitar la ciru-
ga. Sirve como factor predictivo que los pacien-
Estadio III (metstasis a distancia). tes con un grado favorable de respuesta (grados
III o IV: predominio de reas de necrosis o no evi-
Como factor pronstico el ms importante es dencia de tumor viable) tienen buen pronstico
la extensin de la enfermedad al diagnstico, pero los que tienen una respuesta histolgica
con peor pronstico para los pacientes con desfavorable (grados I o II: > 10% de tumor resi-
enfermedad metastsica. La enfermedad de dual viable) generalmente desarrollan metstasis
Paget se asocia con peor pronstico. Entre a distancia. De todas formas, la QT neoadyuvante
las caractersticas de los pacientes que influ- no mejora los resultados de la QT adyuvante.
yen en el pronstico est la edad (menores
de 10 aos, peor pronstico; mayores de 20, Se ha documentado la existencia de una res-
buen pronstico). Las mujeres tienen mejor puesta inmune humoral y celular especfica
pronstico. Valores elevados de fosfatasa frente al tumor, lo que ha suscitado el uso de
alcalina se asocian con un incremento en el mtodos biolgicos para el tratamiento del os-
riesgo de desarrollar enfermedad metast- teosarcoma. La mifamurtida, anlogo sinttico
sica. de un componente de la pared celular de espe-
cies de Mycobacterium, se ha aprobado en com-
Se requiere la extirpacin del tumor primario binacin con la QT postoperatoria para el trata-
para un control local duradero, que se puede miento en nios, adolescentes y adultos jvenes
conseguir por amputacin u otros proce- del osteosarcoma de alto grado resecable no
dimientos quirrgicos. Sin embargo, el trata- metastsico despus de una reseccin quirrgi-
miento con ciruga slo resulta en el desarrollo ca macroscpicamente completa (25, 26).
de metstasis a los 6 meses en aproximada-
mente el 50% de los pacientes y globalmente Sarcoma de Ewing
ms del 80% desarrolla recurrencia de la en- Despus del osteosarcoma, es el segundo tu-
fermedad en los 2 aos siguientes al diagnsti- mor seo maligno ms frecuente (4, 27, 28).
co si no se administra QT adyuvante. En la en-
fermedad metastsica la reseccin de sta es Se suele presentar en la adolescencia, en el
necesaria para lograr SLE largas. En pacientes rango de edad entre 10 y 15 aos; resulta muy
con metstasis pulmonares en ausencia de una poco comn antes de los 5 o despus de los
toracotoma las posibilidades de curacin son 30 aos. Es ms habitual en varones y su inci-
escasas (7). dencia en caucsicos es 6 veces mayor que la
de afroamericanos.
El osteosarcoma es relativamente insensible a
la RT y desempea un papel reducido en el ma- Aunque se considera un tumor seo, puede
nejo del osteosarcoma primario. proceder de tejidos blandos.
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La localizacin primaria ms frecuente es la Una cifra de LDH elevada supone un factor

pelvis, seguida del fmur, la tibia y el hmero, predictivo de enfermedad metastsica y peor
pero puede aparecer en cualquier hueso. pronstico. Las metstasis en mdula sea o
hueso tienen peor pronstico. Los pacientes
Se trata de un tumor pobremente diferenciado con metstasis limitadas al pulmn tienen me-
perteneciente al grupo de PNET (19). jor pronstico que aquellos que se presentan
con metstasis seas (30 frente al 16% de SLE
Se desconoce su causa; no parece estar asocia- a los 10 aos). Una presentacin multifocal
da con la exposicin a radiacin o con otros constituye un factor de mal pronstico. La
sndromes tumorales familiares. La raza cauc- afectacin de tejidos blandos es tambin pro-
sica es el nico factor conocido. nstica, con una supervivencia en torno al 87%
en los intraseos comparada con un 20% de
Se presenta con dolor e hinchazn de la regin los extraseos. Los pacientes con enfermedad
afectada y la causa que lleva al paciente al m- extrasea nicamente tienen una superviven-
dico suele ser un trauma. cia similar a aquellos con sarcoma de Ewing in-
traseo. Los menores de 10 aos presentan
Los pacientes con enfermedad localizada nor- mejor pronstico que los mayores.
malmente no tienen sntomas sistmicos pero
aquellos con enfermedad diseminada pueden Las ubicaciones distales tiene mejor pronstico
presentar fatiga, anorexia, prdida de peso y y tienden a no metastatizar. Las ubicaciones
fiebre. Los pacientes tambin pueden tener sn- con pronstico ms desfavorable incluyen le-
tomas derivados de una compresin del nervio, siones de la zona plvica y sacra. Los porcenta-
como vejiga neurgena en los tumores de pel- jes de supervivencia global pueden oscilar en-
vis. tre un 60 y un 70% para las extremidades
distales frente a un 35% de la zona plvica.
Normalmente el tumor surge en el hueso pero
frecuentemente hay una masa en los tejidos El volumen del tumor tambin es un factor im-
blandos que puede ser ms grande que el com- portante, con una supervivencia en torno al
ponente seo. Algunas veces la enfermedad se 78% para los tumores menores de 100 ml en
puede presentar como un tumor extraseo sin comparacin con un 17% para los mayores de
componente seo. ese volumen.
Sin tratamiento sistmico alrededor del 90% El tratamiento incluye un abordaje multidisci-
de los pacientes desarrolla metstasis; el pul- plinar con el objetivo de preservar la funciona-
mn es el sitio de metstasis ms comn. Las lidad en todo lo posible mientras se obtiene un
metstasis en ndulos linfticos son raras en control local completo y permanente y se tra-
contraste con otros tumores de clulas peque- tan o previenen las metstasis con terapia sis-
as redondeadas. tmica (4).
No hay un sistema de estadificacin estandari- Si se utiliza ciruga solo la supervivencia global

zado; el factor ms importante es la existencia a los 10 aos es de un 9%. El papel de la ciru-
o no de enfermedad metastsica. Se trata de ga en el sarcoma de Ewing es para lograr el
un tumor agresivo en el que todos los pacien- control local. La decisin entre ciruga o RT pa-
tes se considera que tienen enfermedad sist- ra el control local depende de la funcionalidad
mica al diagnstico. esperada con ambas intervenciones. Para que
la ciruga sea la eleccin ptima se debe reali-
El factor pronstico ms importante es la ex- zar una reseccin completa con mrgenes lim-
tensin de la enfermedad al diagnstico (28). pios intentando preservar la mxima funciona-
291
14.qxd 28/9/11 17:27 Pgina 292
lidad posible. La amputacin supone el modo La frecuencia de recidiva local despus del
ms definitivo de controlar el tumor. La ampu- tratamiento con RT es del 10-15%, lo que se
tacin todava se usa para lesiones distales co- correlaciona con la localizacin tumoral, con
mo la de los huesos de los pies o para lesiones un mejor control de las lesiones de las extre-
con gran componente de tejido blando que midades que de las de la zona plvica. El ta-
afectan a haces neurovasculares, donde hay mao del tumor constituye tambin un factor
posibilidades de recada. Otros procedimientos importante con tumores mayores de 8 cm,
quirrgicos menos agresivos se realizan si el que presentan mayor probabilidad de recada
tumor es accesible, con poca afectacin de teji- local.
dos blandos y si la lesin ha respondido a la QT
preoperatoria. Si se espera una prdida de la Aunque no hay estudios randomizados de ciru-
funcin del nervio, la RT puede ser la opcin de ga frente a RT o frente a ciruga ms RT, la su-
tratamiento de eleccin. pervivencia global y la SLE parecen similares
con todas las modalidades de tratamiento. Las
Se puede administrar QT neoadyuvante para recomendaciones actuales para radiacin
determinar la respuesta tumoral a la QT, tratar aconsejan no dar ms de 4.500 cGy.
micrometstasis y disminuir el tamao de al-
gunas lesiones que inicialmente son irreseca- Las combinaciones de QT utilizadas tradicio-
bles. La respuesta a la QT puede suponer un nalmente incluyen vincristina, doxorrubicina,
factor pronstico en estos pacientes (7). ciclofosfamida y dactinomicina (7). La combi-
nacin de ifosfamida y etopsido ha mostra-
El sarcoma de Ewing es un tumor extremada- do actividad mejorando los resultados cuan-
mente radiosensible. Durante mucho tiempo la do se da de forma alterna con ciclos de
RT sola se consideraba el tratamiento de elec- vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida y
cin para el control local pero se vio que dosis dactinomicina. La sustitucin de ifosfamida
de radiacin mayores a 60 Gy se asociaban a por ciclofosfamida no demuestra ninguna
un exceso de sarcomas secundarios. Esto, jun- ventaja.
to con el desarrollo de las tcnicas quirrgicas,
ha dado un papel ms importante a la ciruga La existencia de enfermedad metastsica o
en el manejo local de la enfermedad. Adems, multifocal al diagnstico tiene peor pronstico
con la resolucin de las tcnicas de imagen ac- y los pacientes se tratan con dosis altas de QT
tuales se ha hecho evidente que la tasa de fra- y rescate con clulas madre hematopoyticas,
casos despus de la terapia de radiacin es aunque no hay estudios definitivos que de-
ms alta de lo que inicialmente se crea, al me- muestren la superioridad de dosis altas de QT
nos en un 15-25%, que llega al 45% en pacien- frente a las dosis convencionales. La adicin de
tes de alto riesgo. ifosfamida y etopsido no ha mejorado los re-
sultados en pacientes con enfermedad metas-
La radiacin en combinacin con QT para lesio- tsica al diagnstico.
nes difciles de resecar quirrgicamente tiene
un papel relevante en el control local global al Esquema ejemplo de tratamiento:
conseguir el control en el 75-90% de los casos. Vincristina: 1,5 mg/m2.
Doxorrubicina: 75 mg/m2.
El uso del hiperfraccionamiento se ha investi- Ciclofosfamida: 1,2 g/m2.
gado para mejorar el control de la enferme-
dad. En algunas series de pacientes los resul- Alternando con:
tados muestran que en ms de un 90% se
alcanza el control sin dao adicional en tejidos Etopsido: 100 mg/m2 durante 5 das.
adyacentes. Ifosfamida: 1,5 g/m2 durante 5 das.
292
14.qxd 28/9/11 17:27 Pgina 293
ATENCIN FARMACUTICA EN Informacin y apoyo a la administracin a

ONCOHEMATOLOGA PEDITRICA travs de la realizacin y del mantenimiento
Dada la complejidad de los actuales procedi- actualizado de los protocolos de administra-
mientos teraputicos, los pacientes infantiles cin y extravasacin de citostticos. La im-
con cncer deben referirse para su tratamiento plantacin de bombas con programa inteli-
a centros que dispongan de los medios huma- gente de apoyo a la administracin ayuda a
nos y materiales necesarios para una correcta la programacin de las bombas y evita erro-
asistencia; se ha demostrado estadsticamente res, ya que pone lmites relativos y absolutos
la superioridad de los resultados obtenidos en de velocidad de administracin. Adems se
unidades especializadas de Oncologa Peditri- realizan actividades de docencia para perso-
ca respecto a los que se consiguen en servicios nal de enfermera que contribuyen a la mejor
peditricos generales. formacin para la prctica habitual.
Adems, el cncer infantil requiere un enfo- NOTA: Los autores han hecho todo lo posible
que multidisciplinar, con personal especfica- para asegurarse de que los tratamientos reco-
mente entrenado y una gran coordinacin en- mendados en esta obra, incluidos la eleccin
tre onclogos, especialidades peditricas de frmacos y sus dosis, estn de acuerdo con
mdicas y quirrgicas y los servicios centra- la prctica aceptada en el momento de la pu-
les del hospital. blicacin. Sin embargo, como la investigacin
cambia constantemente, se insta al lector a
El Servicio de Farmacia es el responsable de la comprobar los frmacos que ha de elegir en el
correcta preparacin de los tratamientos listos momento de su aplicacin.
para su uso. Adems puede aportar un valor
aadido con sus actividades: BIBLIOGRAFA
Prevencin de EM: el proceso de prescrip- 1. 2010 Oncology Pharmacy Preparatory Review Course,
cin-validacin-preparacin y administracin vol. 2. American Society of Healt-System Pharma-
de citostticos es complejo y ofrece mlti- cists: Bethesda, MD; 2010.
ples posibilidades de error. Debido a la fragi- 2. Garzas C. 7. Oncologa peditrica. En: Diploma de
lidad del paciente peditrico estos errores Oncologa Farmacutica, 11. ed. Mdulo III. Uso ra-
pueden tener mayor gravedad y, por tanto, a cional de la QT antineoplsica. Adeit. Fundaci Uni-
travs de la validacin farmacutica se pue- versitat Empresa. Universitat de Valencia: Valencia;
de aumentar el grado de seguridad, que es noviembre 2010-junio 2011. [Consultado el 10 de
un punto clave en el paciente oncopeditri- marzo de 2011]. Disponible en: http://www.adeit.uv.es/
av/info/index.php?codigo=10722040_11.
co. En los ltimos aos los servicios de far-
macia han impulsado la puesta en marcha 3. Madero L, Muoz A. Hematologa y oncologa pedi-
de la prescripcin electrnica asistida apor- tricas. Ergn: Madrid; 1997.
tando mayor seguridad en cuanto a dosis, 4. http://revistas.ucm.es/psi/16967240/articulos/PSIC0
concentraciones, estabilidades, etc. 303110107A.PDF. [Consultado el 5 de marzo de 2011].
5. http://www.sehop.org/registro-de-tumores. [Consulta-
Colaboracin en la realizacin de ensayos do el 15 de febrero de 2011].
clnicos nacionales e internacionales: los en- 6. OLeary M, Krailo M, Anderson JR, Reaman GH; Chil-
sayos clnicos constituyen una herramienta drens Oncology Group. Progress in childhood cancer:
necesaria para el avance en la teraputica; 50 years of research collaboration, a report from the
de ah la necesidad de colaborar en su reali- Childrens Oncology Group. Semin Oncol. 2008; 35:
zacin asumiendo la mayor complejidad que 484-93.
conlleva hacer ensayos en la poblacin pe- 7. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA (eds.). DeVi-
ditrica. ta, Hellman, and Rosenbergs Cancer. Principles &
293
14.qxd 28/9/11 17:27 Pgina 294
practice of oncology. 8. ed. Lippincott Williams & Wil- 18. Cortes-Funes H, Colomer R (eds.). Tratado de Onco-
kins: Filadelfia; PA; 2008. Vols. 1 y 2. logia, Permanye, Barcelona; 2009. Vol. 1 y 2.
8. Pieters R, Carroll WL. Biology and treatment of acute 19. Mueller S, Chang S. Pediatric brain tumors: current
lymphoblastic leukemia. Hematol Oncol Clin North treatment strategies and future therapeutic approa-
Am. 2010; 24: 1-18. ches. Neurotherapeutics. 2009; 6: 570-86.
9. Fullmer A, OBrien S, Kantarjian H, Jabbour E. Novel 20. Gottardo NG, Gajjar A. Chemotherapy for malignant
therapies for relapsed acute lymphoblastic leukemia. brain tumors of childhood. J Child Neurol. 2008; 23:
Curr Hematol Malig Rep. 2009; 4: 148-56. 1149-59.
10. Abromowitch M, Ochs J, Pui C-H, Kalwinsky D, Rivera 21. Schfer BW, Niggli F. Multidisciplinary management
GK, Fairclough D, et al. High dose methotrexate impro- of childhood sarcoma: time to expand. Expert Review
ves clinical outcome in children with acute lympho- of Anticancer Therapy, 2010; 10: 1163-6.
blastic leucemia: St. Jude Total Therapy Study X. Med
22. Walterhouse D, Watson A. Optimal management
Pediatr Oncol. 1988; 16: 297-303.
strategies for rhabdomyosarcoma in children. Paediatr
11. Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. Drugs. 2007; 9: 391-400.
Velzquez. Farmacologa bsica y clnica, 17. ed. Edi-
torial Mdica Panamericana: Madrid; 2004. 23. Friedman DL, Himelstein B, Shields CL, et al. Che-
moreduction and local ophthalmic therapy for intrao-
12. Micromedex1.0 (Healthcare series). [Base de datos
cular retinoblastoma. J Clin Oncol 2000; 18:12-17.
en internet]. Thomson Reuters: Nueva York. [Citado el
15 de febrero de 2011]. Disponible en: http://www. 24. http://www.cancer.gov/Templates/doc.aspx?vie-
thomsonhc.com/home/dispatch. wid=7110C54D-FCB8-4998-BB3B-717AAA804312&ver-
sion=1. [Consultado el 22 de enero de 2011].
13. McLeod HL, Krynetski EY, Relling MV, Evans WE. Ge-
netic polymorphism of thiopurine methyltransferase 25. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_li-
and its clinical relevance for childhood acute lympho- brary/EPAR_-_Product_Information/human/000802/
blastic leukemia. Leukemia. 2000; 14: 567-72. WC500026565.pdf. [Consultado el 12 de febrero de
14. Modak S, Cheung NK. Neuroblastoma: therapeutic 2011].
strategies for a clinical enigma. Cancer Treat Rev. 26. Meyers PA, Schwartz CL, Krailo MD, Healey JH,
2010; 36: 307-17. Bernstein ML, Betcher D, et al; Childrens Oncology Group.
15. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_li- Osteosarcoma: the addition of muramyl tripeptide to
brary/EPAR_-_Product_Information/human/000613/ chemotherapy improves overall survival. A report from
WC500031191.pdf. [Consultado el 10 de febrero de the Childrens oncology group. J Clin Oncol. 2008;
2011]. 26:633-8.
16. http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_li- 27. Heare T, Hensley MA, DellOrfano S. Bone tumors:
brary/EPAR_-_Product_Information/human/000752/ osteosarcoma and Ewings sarcoma. Curr Opin Pe-
WC500027918.pdf. [Consultado el 10 de frebrero de diatr. 2009; 21: 365-72.
2011]. 28. Ludwig JA. Ewing sarcoma: historical perspecti-
17. Agustn MJ. Tema 8. Leucemias. En: Gins J. Far- ves, current state-of-the-art, and opportunities for
macia Oncolgica. Mdulo 4. Barcelona: Mayo; 2009. targeted therapy in the future. Curr Opin Oncol.
p. 125-42. 2008; 20: 412-8.
294
15.qxd 28/9/11 17:37 Pgina 295
TRASTORNOS O ALTERACIONES METABLICAS

15
EN EL NIO
Isabel Garca Lpez, Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares y Vicente Escudero Vilaplana
Introduccin a los errores congnitos del metabolismo 295 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 313
Tratamiento de los errores congnitos Bibliografa 318
del metabolismo 297
Tratamiento general de emergencia 297
Tratamiento del sndrome clnico/bioqumico 298
Tratamiento especfico 299
INTRODUCCIN A LOS ERRORES lo que se engloban dentro del conjunto de en-

CONGNITOS DEL METABOLISMO fermedades raras. Estas dos caractersticas de-
Los errores congnitos del metabolismo (ECM) terminan una problemtica no slo diagnsti-
son un conjunto de enfermedades causadas ca, sino teraputica.
por un fallo o ausencia de una enzima (o coen-
zima) que cataliza un paso especfico en una Son mltiples los criterios tanto clnicos como
ruta metablica. Son consecuencia de altera- bioqumicos que se pueden seguir a la hora de
ciones hereditarias del ADN (mutaciones), que intentar clasificar los ECM, de los cuales se han
se traducen en la produccin de una protena identificado ms de 500 entidades clnicas. Una
anmala y, por tanto, en una alteracin en su primera y sencilla clasificacin general es aque-
funcin, provocando el funcionamiento inco- lla en la que se considera el mecanismo fisiol-
rrecto de clulas y rganos. gico principal que se encuentra alterado (fig. 1).
Se trata de un grupo muy numeroso y hetero- Adems de esta clasificacin inicial se pueden
gneo de enfermedades de baja frecuencia, por establecer otras, por ejemplo, teniendo en
Enzima/coenzima alterada
Metabolismo Organela Membrana

intermedio celular
Hidratos de carbono Lisosomas Alteracin del

Aminocidos Peroxisomas transporte
Lpidos
Metabolismo energtico mitocondrial
Ciclo especfico
Figura 1. Clasificacin fisiopatolgica de los ECM
295
15.qxd 28/9/11 17:37 Pgina 296
cuenta aspectos clnicos; bajo este criterio los ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO
ECM pueden ser (1): de tipo intoxicacin, que INTERMEDIO
presentan un cuadro neurolgico junto con cl-
nica asociada a una intoxicacin; de tipo dfi- I. EC DE LOS HIDRATOS DE CARBONO
cit energtico, caracterizados por presentar Hipoglucemias
una clnica neuromuscular; y de tipo hepato- Enfermedades por depsito de glucgeno (glucogeno-
megalia/hipoglucemia. sis)
Errores congnitos del metabolismo de la galactosa
Esta clasificacin resulta de gran utilidad, pues Errores congnitos del metabolismo de la fructosa
puede ayudar a orientar tanto el diagnstico II. EC DE LOS AMINOCIDOS
como el tratamiento inicial que se ha de ins- Hiperfenilalaninemia o fenilcetonuria
taurar. Tirosinemia
Alcaptonuria
Homocistinurias y defectos en el metabolismo de la
Como se ha mencionado anteriormente, los
cobalamina y del folato
ECM son consecuencia de la alteracin genti-
Hiperglicinemia no cetsica
ca de una protena y, por tanto, del dficit o de Enfermedad de orina de jarabe de arce
la ausencia de su funcionalidad. Dependiendo Acidemias metilmalnica (AMM) y propinica (AP)
de la funcin alterada puede producirse un au- Aciduria glutrica tipo I
mento en la concentracin del sustrato no me- Alteraciones del catabolismo de leucina y valina
tabolizado, una disminucin de la formacin III. EC DE LOS LPIDOS
del metabolito final y/o una activacin de vas Dislipemias genticas
metablicas alternativas que pueden dar lugar Defectos de la biosntesis del colesterol
a metabolitos txicos. Por ello los principios Defectos de la biosntesis de los cidos biliares
generales del abordaje teraputico de estas en-
IV. DEFECTOS EN EL METABOLISMO ENERGTICO
fermedades son (2): MITOCONDRIAL
Alteraciones de la -oxidacin y del sistema carnitina
1. Limitar o suprimir un nutriente (en funcin Defectos de sntesis y utilizacin de cuerpos cetnicos
de si es esencial o no) para evitar el exceso de Enfermedades mitocondriales o en el sistema OX-
sustrato y su consiguiente derivacin a meta- PHOS
bolitos txicos. V. DEFECTOS DE CICLOS METABLICOS ESPECFICOS
Enfermedades del ciclo de la urea
2. Administrar el metabolito abolido de forma Trastornos del metabolismo del glutation
exgena para mantener su funcin biolgica.
ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO DE
MOLCULAS COMPLEJAS
3. Suministrar la coenzima deficitaria siempre
que sea posible. DEFECTOS DE TRANSPORTE
Debido a la elevada complejidad de los trata- Tabla 1. Clasificacin de los errores congnitos del me-
mientos, el manejo teraputico de los ECM si- tabolismo basndose en la va metablica o el sistema
gue siendo un difcil reto para los profesionales enzimtico afectado
sanitarios. El objetivo de este captulo es acer-
car de manera resumida el abordaje teraputi- dispone de algn tipo de medida teraputica
co tanto farmacolgico como de medidas nu- efectiva. A lo largo de este captulo se desarro-
tricionales de algunos de estos errores. llan las principales enfermedades del metabo-
lismo intermedio, mientras que en el captulo
En la tabla 1 se muestra una visin general de de enfermedades raras se tratan los errores del
los ECM; slo se desarrollan los de mayor pre- metabolismo de molculas complejas y defec-
valencia en nuestro medio y para los que se tos en el transporte.
296
15.qxd 28/9/11 17:37 Pgina 297
Trastornos o alteraciones metablicas en el nio
SOPORTE VITAL (3, 4)

Sospecha de error Consiste en:
congnito del metabolismo
Asegurar una correcta hematosis con una

Inicio de las pruebas Tratamiento general PaO2 > 70 mmHg, una sat. O2 > 92% y una
diagnsticas de emergencia
PaCO2 de 40-60 mmHg.
Tratamiento Garantizar la estabilizacin hemodinmica

Identificacin del sndrome
sindrmica clnico/bioqumico del paciente.
Mantener un balance hdrico adecuado, evi-

Identificacin Tratamiento
etiolgica especfico tando la deshidratacin: para la correccin
de la hipovolemia se suelen necesitar apor-
tes altos de lquidos (150-200 ml/kg/da) o
Figura 2. Algoritmo teraputico ante la sospecha de un se recurre a expansores.
ECM (3)
Corregir la acidosis: cuando es grave (bicar-
bonato < 14 o pH < 7,15) se debe corregir
TRATAMIENTO DE LOS ERRORES hasta llegar a un pH de 7,25-7,30 pero evi-
CONGNITOS DEL METABOLISMO tando la hipercorreccin, ya que la alcalosis
El abordaje teraputico de los ECM es muy aumenta la toxicidad del amonio. El trata-
complejo. Ante la sospecha de un paciente cr- miento de la acidosis se hace con bicarbona-
tico con un ECM debe iniciarse de forma inme- to 1/6 molar y/o sueros glucobicarbonata-
diata un tratamiento agudo de urgencia antes dos en funcin de las cifras de pH y EB
de conocerse el diagnstico sindrmico o etio- (exceso de bases), segn la formula de As-
lgico definitivo para asegurar su superviven- trup-Mellemgard: mEq CO3HNa que se preci-
cia. Posteriormente se instauran medidas ajus- san = EB (mEq/l) x peso (kg) x 0,3 (4). La can-
tadas ya al cuadro clnico y al perfil bioqumico tidad total obtenida se repone en tres
del paciente. Por ltimo, conocido el diagnsti- partes: 1/3 en minutos, 1/3 en 1 hora y 1/3
co etiolgico definitivo, se realiza el abordaje aadido al suero en 24 horas. Las correccio-
teraputico especfico (3). As, el tratamiento nes no deben hacerse muy rpidamente por
de los ECM se ha de ir instaurando en diferen- el peligro de parada respiratoria.
tes escalones de actuacin (fig. 2).
Instaurar profilaxis antibitica emprica en
Tratamiento general de emergencia pacientes con sospecha de infeccin local o
Se trata de un grupo de medidas teraputicas generalizada.
encaminadas al tratamiento inicial de los nios
con manifestaciones clnicas graves que ponen CORRECCIN DE LA DESCOMPENSACIN
en peligro su supervivencia y que son compati- METABLICA (3, 5)
bles con la presencia de un error congnito del Resulta esencial evitar un estado de catabolis-
metabolismo. mo para prevenir episodios de dficit energti-
co y evitar el acmulo de productos de degra-
El objetivo de estas medidas es asegurar el so- dacin que pueden resultar txicos para el
porte vital del paciente y corregir la descompen- paciente. Simultneamente hay que asegurar
sacin metablica aguda. Por ello deben ini- un balance metablico positivo que permita a
ciarse en todos los casos con urgencia y con su vez la utilizacin de estos metabolitos inter-
independencia del diagnstico sindrmico o medios para el mantenimiento de la adecuada
etiolgico que posteriormente pueda definirse. sntesis celular.
297
15.qxd 28/9/11 17:37 Pgina 298
MEDIDAS MDICAS RGIMEN DE DOSIFICACIN

Forzar la diuresis 150-200 ml/kg/da
Aportar factores deficitarios
Aminocidos: arginina 200-700 mg/kg/da
Vitaminas (B1, B7 y B12) Ver dosis en tabla 3
Carnitina 100 mg/kg/da
Detoxificadores de cidos orgnicos
Glicina/alanina 250 mg/kg/da
Quelantes de amonio
Benzoato 250 mg/kg en 90 minutos seguido de una perfusin intravenosa a 250-
500 mg/kg/da
Fenilacetato 200-600 mg/kg/da
MEDIDAS MDICO-QUIRRGICAS (SI LOS NIVELES DE AMONIO > 200 moles/l, pH < 7 O LCTICO > 10 mM/l)
Dilisis peritoneal 100-150 ml/hora ciclos de 1 hora durante 24-36 horas
Hemodiafiltracin Ritmo de hemofiltracin: 15-20 ml/kg/hora
Ritmo de diafiltracin: 3-5 ml/minuto
Exanguinotransfusin Cambios mltiples (4-6 horas)
Cambios continuos (15-20 horas)
Combinada con dilisis peritoneal
Tabla 2. Medidas generales para eliminar el txico acumulado
Para conseguir este objetivo se requiere el apor- cundaria a la enfermedad (p.e., empleo de an-
te de una gran cantidad de glucosa. La solucin ticonvulsivantes en cuadros neurolgicos, vi-
de glucosa se inicia por va intravenosa perifri- tamina K 3 en insuficiencia heptica aguda,
ca con una solucin al 10% a un ritmo necesario etc.).
para asegurar los requerimientos de glucosa de
cada edad. Sin embargo, hay que mantener la DEPURACIN DEL TXICO ACUMULADO
normoglucemia (120-170 mg/dl glucosa). Si es Definida la presencia de un sndrome bioqumi-
preciso est justificado el uso de insulina rpida co en el que se identifica un metabolito poten-
en perfusin (0,05-0,1 UI/kg/hora) (4). cialmente txico para el organismo, es una
urgencia mdica iniciar el tratamiento sin-
La reposicin con glucosa no suele ser suficiente tomtico a pesar de que todava no se haya
en ECM con intoxicacin endgena, que deman- diagnosticado la etiologa exacta (5). Las posi-
dan mayor cantidad de energa para promover el bilidades teraputicas destinadas a depurar to-
anabolismo y requieren con frecuencia medidas xinas quedan establecidas en la tabla 2.
de detoxificacin especficas. En algunas situa-
ciones concretas de ECM del piruvato o de la ESTIMULACIN DE LA FUNCIN DE LAS VAS
oxidacin de las grasas es potencialmente peli- METABLICAS
groso, ya que un aporte elevado de glucosa pue- Son muchas las enzimas que necesitan coen-
de empeorar la acidosis lctica (3). zimas derivadas de las vitaminas para desarro-
llar sus actividades biolgicas; por ello en
Tratamiento del sndrome clnico/bioqumico algunos ECM el uso de vitaminas a dosis far-
TRATAMIENTO SINTOMTICO DE LAS macolgicas puede aumentar la actividad de la
MANIFESTACIONES CLNICAS enzima deficiente (3, 5) y establecer as un
Se han de tomar medidas inespecficas para diagnstico diferencial (tabla 3).
paliar o evitar la sintomatologa clnica se-
298
15.qxd 28/9/11 17:37 Pgina 299
VITAMINA DOSIS (mg/da) INDICACIN
Vitamina B1 (tiamina) 100-300 mg/da c/8 horas Enfermedad de orina de jarabe de arce
Dficit de piruvato deshidrogenasa (PDH)
Dficit de cetoglutarato
Vitamina B7 (biotina) 5-20 mg/da c/8 horas Dficit mltiple de carboxilasas

(algunos autores consideran Dficit de PDH
hasta 40 mg/da) Aciduria propinica
Vitamina B12 (cianocobalamina) 1-2 mg/da en una dosis Aciduria metilmalnica
Vitamina B2 (riboflavina) 100-300 mg/da c/8 horas Acidemias glutricas I y II

Defectos de la -oxidacin
Defectos OXPHOS
Vitamina B6 (piridoxina) 100-500 mg/da repartido Homocistinuria

en 2-3 dosis Hiperglicemia no cetsica
Tabla 3. Terapia de cofactores en el tratamiento de los ECM
Tratamiento especfico ms til a la hora de establecer el tratamiento

Se debe comenzar con l una vez conocido el de las hipoglucemias (7).
trastorno.
El objetivo del tratamiento farmacolgico (6, 7),
En la actualidad son pocos los ECM que dispo- independientemente del origen, es restaurar
nen de un tratamiento farmacolgico definido; con urgencia niveles de glucemia superiores a
en este apartado se hace una revisin general 52-60 mg/dl (2,6-3 mmol/l) en la fase aguda de
del manejo teraputico de los errores congni- la crisis y posteriormente asegurar el aporte
tos del metabolismo intermedio, que abarcan de glucosa necesario para el organismo:
tanto tratamientos farmacolgicos como las
pautas dietticas que se deben tomar, pues en 1. Tratamiento del episodio agudo: la estrategia
muchos casos un seguimiento diettico minu- teraputica es diferente en el recin nacido
cioso y exhaustivo constituye la parte ms im- que en edades posteriores de la vida (fig. 3).
portante del tratamiento y en ocasiones la
nica. 2. Tratamiento especfico de mantenimiento:
segn la etiologa (tabla 4).
ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO
DE LOS HIDRATOS DE CARBONO ENFERMEDADES POR DEPSITO
Las alteraciones en el metabolismo de los hi- DEL GLUCGENO
dratos de carbono pueden englobarse en cua- Se incluyen bajo esta definicin los trastor-
tro grandes grupos: nos genticos que afectan a la va de forma-
cin del glucgeno y las de su utilizacin a di-
HIPOGLUCEMIAS ferentes niveles. La consecuencia inmediata
Se define como hipoglucemia todo valor de glu- es la aparicin de concentraciones tisulares
cosa sangunea incapaz de cubrir los mnimos de glucgeno anormales (> 70 mg/g de hga-
requerimientos celulares de glucosa (< 40 mg/ do o > 15 mg/g de tejido muscular) (12). Aten-
dl en neonatos) (6). Habitualmente se clasifican diendo a las manifestaciones clnicas, a los
segn el mecanismo por el cual se produce la criterios de diagnstico y a su tratamiento,
hipoglucemia, ya que es el criterio que resulta los trastornos genticos que afectan el meta-
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PERODO NEONATAL PERODO POSNEONATAL
Dosis inicial: Dosis inicial: 2 ml/kg de suero glucosado al 10%

Sin convulsiones: 2 ml/kg de suero glucosado al
10% (200 mg/kg) en 1 minuto Mantenimiento: PIV para cubrir las necesidades por
Con convulsiones: 4 ml/kg de suero glucosado al kilogramo y minuto propias de cada edad
10% (400 mg/kg)
Mantenimiento: PIV de glucosa a 8-12 mg/kg/minuto
Realizar controles de glucemia cada 2-3 horas
No estabilizacin de la glucemia (NEONATOS) Estabilizacin de la glucemia
1. Aumentar ritmo de infusin Va oral

2. Aumentar dosis a 12-15 mg/kg/min
3. Hidrocortisona 2,5 mg/kg/6 horas o prednisona a 1 mg/kg/24 horas
{
Hiperinsulinismo
Si la hipoglucemia persiste Dficit hipotalmico-hipofisario
considerar siguientes etiologas Insuficiencia suprarrenal
Dficit de glucagn
Dficit de adrenalina
Figura 3. Algoritmo de tratamiento del episodio agudo de hipoglucemia segn la etapa de la vida
bolismo del glucgeno pueden dividirse en carbono, ya que en algunas variantes pue-
tres categoras: de producir acidosis lctica.
Suplementacin con vitamina B6 para re-
Glucogenosis hepticas: existe una deficien- ducir la intolerancia al ejercicio y las pa-
cia hereditaria de las enzimas hepticas que restesias musculares.
intervienen en el metabolismo del glucge-
no. El principal tratamiento consiste en evi- Glucogenosis generalizada, de tipo II o en-
tar la hipoglucemia y los trastornos metab- fermedad de Pompe: causada por la disfun-
licos derivados de ella. cin de la enzima -glucosidasa cida liso-
smica (GAA), tambin denominada
Glucogenosis musculares: causan dos sn- maltasa cida, enzima responsable de la
dromes clnicos principales: debilidad mus- hidrlisis del glucgeno en los lisosomas.
cular progresiva o parestesias (debido a la En general, cuanto ms tardo es el inicio,
dificultad de las clulas musculares para mayor resulta ser la implicacin muscular,
producir energa) y mioglobinuria. El trata- mnima o ausente la cardaca y ms lenta
miento general de las glucogenosis muscula- la evolucin (13, 14).
res consiste en un tratamiento diettico (13):
Dieta rica en protenas para compensar el El tratamiento diettico se basa en suministrar
elevado catabolismo muscular. Hay que un alto aporte de protenas (20-30% del volu-
procurar evitar dietas ricas en hidratos de men calrico total).
300
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ETIOLOGA TRATAMIENTO QUE SE DEBE INSTAURAR
Falta de glucosa endgena Dieta con un aporte en HC de absorcin lenta o semilenta del 60-65%
al torrente circulatorio para ir espaciando las tomas de alimento
Defectos de la neoglucognesis: puede ser necesario el uso de insulina
(0,02-0,1 UI/kg/hora)
Dficit de fructosa-1,6-bifosfatasa: cido flico 25 mg/da
Dficit de piruvato carboxilasa: biotina 20-30 mg/da
Defectos en el transporte celular de glucosa Dieta con un aporte calrico en grasas al procedente de los HC
Defectos de los sistemas de contrarregulacin Aporte de glucosa (utilizar la va de administracin ms adecuada

en funcin de la situacin clnica de cada paciente)
Tratamiento sustitutivo del dficit hormonal
Falta de sustratos alternativos Evitar ayunos superiores a las 4 horas; en la cena administrar
carbohidratos de absorcin lenta o semilenta
En defectos de la -oxidacin de cidos grasos de cadena larga:
administrar cidos grasos de cadena media (MCT) y suplir deficiencias
de cidos grasos esenciales
En defectos del transportador de carnitina: L-carnitina 50-
100 mg/kg/da
Dficit de acetil-CoA deshidrogenasa: riboflavina 100 mg/da
Hiperglucemia idioptica cetognica Dieta adecuada y prevencin de ayunos prolongados. Si los episodios
de hipoglucemia son repetidos, utilizar HC de absorcin lenta
o semilenta durante la cena
Hiperinsulinismos (7-10) Medidas dietticas: aporte de glucosa hasta conseguir: niveles

sanguneos > 2,6-3 mmol/l
Medidas farmacolgicas:
1.: Glucagn i.v.: 1 mg/dosis durante la crisis de hipoglucemia.
Posteriormente instaurar: Dm: 5-20 mcg/kg/hora en infusin s.c.
2.: Diazsido a 10-20 mg/kg/da en tres dosis. Se puede simultanear
con clorotiazida 7-10 mg/kg/da para neutralizar la retencin hdrica
del diazsido
3.: Antagonista de los canales de calcio: nifedipino 0,25-2,5 mg/kg/
da (tres dosis)
4.: Octretido: 5-25 mcg/kg/da repartido en 3-4 dosis s.c. o i.v.,
que activa los canales de K en las clulas (11)
5.: Somatostana: 1-4 mcg/kg/da i.v.
Tabla 4. Tratamiento de mantenimiento de la hipoglucemia segn la etiologa
El tratamiento farmacolgico se basa en la temente en el tratamiento de la enfermedad de

rapia enzimtica de sustitucin (TES): adminis- Pompe de inicio tardo para pacientes mayores
tracin de la alfa-glucosidasa, que restablece la de 8 aos (15, 16). Se administra en perfusin in-
actividad de la GAA. La pauta posolgica reco- travenosa a una dosis de 20 mg/kg cada 2 se-
mendada es de 20 mg/kg de peso corporal ad- manas (16).
ministrados una vez cada 2 semanas por per-
fusin intravenosa (14). A mediados del ao ERRORES EN EL METABOLISMO DE LA
2010 la FDA aprob otro frmaco, Lumizyme GALACTOSA
(alfa-glucosidasa), una versin similar del em- Se conocen tres ECM de la galactosa por dfi-
pleado hasta el momento, indicado exclusiva- cit de las enzimas: galactoquinasa (GALK), ga-
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exenta por completo de lactosa. A partir de

5 6 los 3 aos se recomienda valorar el uso de
Galactitol Galactosa Galactonato suplementos de calcio por va oral si el nio
no alcanza el aporte diario mnimo requerido
4 1
con la dieta. La dosis necesaria se adminis-
tra en forma de carbonato clcico (1 g pro-
Galactosa-1-fosfato
UDP-Glu porciona 400 mg de calcio elemental), re-
3 2 partida en varias dosis y coincidiendo con
las comidas. La administracin simultnea
UDP-Gal
Glucosa-1-fosfato de vitamina D puede favorecer la absorcin
del calcio administrado (17).
Glucosa Glucosa-6-fosfato Pirvico
Deficiencia de epimerasa: dficit de la snte-
sis endgena de galactosa y produccin de
Figura 4. Esquema del metabolismo de la galactosa. compuestos galactosilados (galactolpidos y
1: galactoquinasa (GALK); 2: galactosa-1-fosfato uri- galactoprotenas). Las consecuencias clni-
diltransferasa (GALT); 3: UDP-galactosa 4-epimerasa (GA-
cas derivan del tejido en el que se exprese el
LE); 4: fosfatasa; 5: aldosa reductasa; 6: galactosa des-
hidrogenasa. dficit enzimtico. Los nios asintomticos y
con parmetros bioqumicos normales no
precisan tratamiento diettico, aunque se les
lactosa-1-fosfato uridiltransferasa (GALT) y debe monitorizar cuidadosamente desde los
UDP-galactosa 4-epimerasa (GALE), implicadas puntos de vista clnico y bioqumico. Los pa-
en diferentes pasos de la ruta degradativa de cientes con manifestaciones clnicas han de
la galactosa (fig. 4). tratarse como las deficiencias GALT.
El tratamiento depende de la enzima alterada ERRORES EN EL METABOLISMO DE LA FRUCTOSA

pero, ante una sospecha de la enfermedad, la Se trata de un conjunto de trastornos metab-
galactosa debe eliminarse de la dieta (17): licos causados por defectos enzimticos de la
va metablica de la fructosa. El tratamiento
Deficiencia de GALK: la galactosa termina est basado fundamentalmente en restriccio-
metabolizndose por vas alternativas en ga- nes dietticas:
lactonato y galactitol. La acumulacin de s-
te es responsable del desarrollo de catara- Intolerancia hereditaria a la fructosa: su tra-
tas, ya que produce edema de las fibras del tamiento consiste en la eliminacin de todas
cristalino y desnaturalizacin de las prote- las fuentes de sacarosa, fructosa y sorbitol
nas. Su tratamiento se basa en emplear die- de la dieta. Es necesario suplementar con un
ta exenta de leche con el fin de evitar la sn- complejo vitamnico que contenga vitami-
tesis de galactitol. na C, pues quedan excluidas de la dieta la
mayora de las fuentes de esta vitamina.
Deficiencia de GALT: al igual que en la pato- Tambin se recomienda la suplementacin
loga anterior, la galactosa se metaboliza con cido flico, ya que parece aumentar la
dando lugar a un acmulo de galactonato y actividad de las enzimas glicolticas, incluida
galactitol, este ltimo seguramente con la fructosa 1-fosfato aldolasa (18).
efectos txicos para el organismo. El trata-
miento se basa en la eliminacin de la galac- Deficiencia de la fructosa 1-6 bifosfatasa: se
tosa de la dieta. En el recin nacido la lac- trata con medidas dietticas, cuyos objetivos
tancia materna est absolutamente son: prevenir la hipoglucemia, reducir la ne-
contraindicada; hay que usar una frmula cesidad de la gluconeognesis y proveer de
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buenas reservas de glucgeno. Los episodios y triptfano. Es muy importante iniciar el tra-
agudos deben tratarse de forma urgente me- tamiento con sapropterina tan pronto como
diante la administracin de glucosa en per- sea posible para evitar la aparicin de altera-
fusin continua a ritmos elevados (10- ciones neurolgicas irreversibles. En las PKU
12 mg/kg/minuto) y bicarbonato sdico la dosis inicial es de 10 mg/kg en una nica
(4 mEq/kg/da) para corregir la acidosis (a ve- toma diaria por la maana. Sin embargo, en
ces puede llegar a ser tan profunda que hay las HPA por dficit de cofactor BH4 la dosis
que llegar hasta 200 mEq/24 horas) (18). inicial es ms baja, de 2-5 mg/kg, aunque
puede elevarse hasta 20 mg/kg, en 2-3 tomas
ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO diarias. Hay que monitorizar la respuesta para
DE LOS AMINOCIDOS (aa) ajustar la dosis segn se necesite, para man-
Son un conjunto de patologas que tienen en tener los niveles de Phe dentro de un rango
comn la imposibilidad de metabolizar diferen- adecuado para el paciente (19).
tes aa debido a la alteracin en una va meta-
blica especfica, por la disfuncin en una enzi- TIROSINEMIAS
ma. El producto final de esa va metablica no El dficit congnito de enzimas implicadas en
se genera, por lo que se convierte en un aa el catabolismo de la Tyr origina diferentes en-
esencial, que ha de ser aportado de forma ex- fermedades, de las cuales la ms conocida es
gena para lograr formar las protenas. Los aa la tirosinemia tipo Ia; por ello se dedica un
precursores de la va metablica afectada se apartado especfico al manejo teraputico de
acumulan; muchos son txicos, fundamental- esta patologa.
mente neurolgica, heptica y renalmente.
La tirosinemia hereditaria tipo I (THI) o tirosi-
HIPERFENILALANINEMIAS (HPA) nemia hepatorrenal es una enfermedad auto-
La HPA o fenilcetonuria (PKU) es una enferme- smica recesiva causada por la deficiencia de
dad caracterizada por un aumento persistente la enzima fumarilacetoacetato hidrolasa (FAH),
de la concentracin plasmtica de fenilalanina ltima enzima en la va degradativa de la Tyr.
(Phe) causado por un defecto en la hidroxila- Los sntomas clnicos son variables e incluyen
cin heptica de este aa. El objetivo del trata- fallo heptico agudo, cirrosis, carcinoma hepa-
miento es mantener los niveles de Phe en el tocelular (CHC), sndrome renal de Fanconi y
plasma lo ms bajos posible (< 120 mol/l), pa- neuropata perifrica.
ra lo cual es imprescindible una combinacin
entre tratamiento diettico (dieta restrictiva en El tratamiento diettico tiene la finalidad de
Phe para mantener niveles plasmticos por de- mantener los niveles plasmticos de Tyr en
bajo de 360 mol/l en la infancia) y medidas 200-400 mol/l y de Phe en 30-70 mol/l.
farmacoteraputicas. Puesto que la Phe es un Tyr y Phe son dos aa esenciales. Para com-
nutriente esencial, hay que suministrar un pletar las necesidades proteicas totales, es-
aporte, pequeo pero suficiente, para tener tas se administran en forma de hidrolizados
unas mnimas concentraciones plasmticas. Se exentos de estos dos aa. El aporte calrico
ha de prestar especial atencin a la existencia total debe ser suficiente para evitar el cata-
de aspartamo (metil-N-aspartil-Phe), edulco- bolismo (23).
rante artificial presente en numerosos alimen-
tos y medicamentos. El tratamiento farmacolgico se lleva a cabo
con nitisinona, medicamento hurfano indica-
El tratamiento farmacolgico (19-22) se lleva do a una dosis inicial de 1 mg/kg/da v.o. (divi-
a cabo con sapropterina, una copia sinttica dida en dos tomas), que se puede aumentar
de la tetrahidrobiopterina natural (BH4), co- hasta 2 mg/kg/da (24). El tratamiento con niti-
factor de las hidrolasas de Phe, tirosina (Tyr) sinona normaliza el metabolismo de la porfiri-
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na, reduce la excrecin urinaria de succinilace- y metionina entre 20-40 mol/l (29). Para
tona, aumenta la concentracin plasmtica de ello se dispone de tres estrategias terapu-
Tyr y tambin ha demostrado disminuir el ries- ticas:
go de desarrollo de CHC (24, 25).
a) Aumento de la actividad enzimtica resi-
ALCAPTONURIA dual: la piridoxina (vitamina B6) a dosis
Es una enfermedad hereditaria rara caracteri- farmacolgicas puede disminuir la con-
zada por un trastorno del metabolismo de la centracin de Hcy, ya que acta como
Tyr y la Phe. El exceso de cido homogentsico, cofactor de la cistationina -sintasa
debido a la inhibicin enzimtica de la degra- (CBS), enzima deficitaria. Las dosis reco-
dacin de ambos aa, es el responsable de la mendadas son: en lactantes, 150 mg/da;
trada sintomtica caracterstica: excrecin de en escolares, 200-500 mg/da; y en ado-
grandes cantidades de orina de color oscuro, lescentes, 500-1.200 mg/da, repartidos
ocronosis (pigmentacin del tejido conjuntivo) y en 2-3 dosis. La respuesta a la piridoxina
artrosis degenerativa de las grandes articula- est influenciada por el estatus de folato,
ciones. por lo que se recomienda su administra-
cin sistemtica a dosis de 5-10 mg/da
No existe un tratamiento del proceso de base. (29).
Actualmente slo se dispone de tratamientos
para aliviar los sntomas y complicaciones de b) Tratamiento diettico: se debe restringir
la alcaptonuria, especialmente la ocronosis y la la metionina de la dieta, lo que se logra,
artrosis ocrontica. Estos sntomas pueden reen primer lugar, restringiendo las prote-
trasarse con antioxidantes, como el cido as- nas naturales de la dieta. Es importante
crbico, y aumentando la ingesta de lquidos la suplementacin con L-cistina, ya que
para elevar la excrecin renal o disminuyendo se convierte en aa esencial al estar blo-
la produccin de cido homogentsico redu- queada su biosntesis endgena. Se ad-
ciendo la ingesta proteica (26). ministra a dosis de 100-200 mg/kg/da
(28, 29).
La administracin de nitisinona, medicamento
autorizado para el tratamiento de la THI, consi- c) Administracin de betana anhidra: por-
gue eliminar la produccin de cido homogen- que produce una disminucin de la Hcy
tsico y puede resultar de utilidad para prevenir y un incremento de metionina srica
la sintomatologa ocrontica (26, 27), a pesar (sustancia menos txica). La dosis total
de no tratarse de una indicacin autorizada pa- diaria es de 6 g para nios > 10 aos y
ra este medicamento. de 100 mg/kg v.o. para menores de esta
edad, repartida en dos dosis (30, 31).
HOMOCISTINURIA
Es el conjunto de ECM de la homocistena Los efectos adversos asociados al tratamiento
(Hcy), caracterizados bioqumicamente por una con betana son poco frecuentes, aunque se
elevada concentracin de homocistena en han descrito casos de edema cerebral grave e
plasma y orina (28): hipermetioninemia (31).
Homocistinuria clsica: el objetivo de su tra- Homocistinuria por dficit de MTHFR: su

tamiento es evitar la acumulacin de Hcy tratamiento consiste en la administracin
con el fin de retrasar el curso clnico de la de altas dosis de betana, iniciando con
enfermedad y prevenir o disminuir la grave- 100 mg/kg y aumentando cada 4-6 semanas
dad de sus complicaciones. Se consideran segn los niveles de Hcy hasta un mximo
niveles aceptables: Hcy total < 50 mol/l de 20 g/da (29, 30).
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Figura 5. Reacciones iniciales del metabolismo de los aa ramificados
Homocistinuria por dficit de CbIG y CbIE: producto txico, en este caso la glicina. Para
administracin intramuscular de la hidro- ello se dispone de tres estrategias:
xicobalamina (vitamina B 12 ) a dosis de
1-2 mg/dosis durante los primeros 5 das y A. Restriccin de la ingesta de glicina.
posteriormente 1-2 mg/semana. Se aconseja
tomar suplementos con betana y cido fli- B. Depuracin exgena mediante el uso de ben-
co (29, 30). zoato sdico a dosis de 250-750 mg/kg/da v.o.
repartidos en 3-4 dosis (32-34): acta mediante
HIPERGLICEMIA NO CETSICA (HNK) conjugacin con la glicina formando hipurato,
Es un error congnito del metabolismo de la que se excreta fcilmente por la orina. El uso
glicina causado por un defecto primario de al- continuado de benzoato sdico puede dar lugar
guno de los componentes del complejo enzi- a la deplecin de carnitina, por lo que se reco-
mtico mitocondrial o sistema de escisin de mienda administrar sta (100 mg/ kg/da) de
la glicina (CGS), principal responsable de su ca- forma profilctica (32).
tabolismo. La concentracin de glicina se en-
cuentra aumentada en el lquido cefalorraqu- C. Administracin de cofactores del complejo
deo, la orina, la sangre y algunos tejidos del CGS: cido flico (0,5 mg/da) y piridoxina
organismo. Tiene especial repercusin sobre el (100 mg/da), para estimular las vas catabli-
SNC, donde da lugar a graves trastornos fun- cas de la glicina.
cionales y orgnicos de carcter irreversible
por un estmulo incontrolado de los receptores Otra estrategia teraputica que se ha probado
excitadores del cerebro e inhibidores de tronco es el empleo de moduladores de la actividad de
y mdula. los receptores de glicina en el SNC, como dex-
trometorfano (5-30 mg/kg/da), antagonista no
Al tratarse de un ECM de tipo intoxicacin el competitivo de la glicina en los receptores N-
objetivo del tratamiento es la eliminacin del metil-D-aspartato (NMDA) cerebrales (32, 33).
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ACIDURIAS ORGNICAS detoxificadores o tcnicas extracorp-

Constituyen un conjunto heterogneo de ECM reas (hemodilisis, hemodiafiltracin o
de aa. Las ms relevantes son: dilisis peritoneal) en el caso de aa de
baja excrecin renal, como los aa ramifi-
Aciduria glutrica tipo I (AG-1): el objetivo a cados (38).
largo plazo es evitar las crisis encefalopti-
cas, previniendo as el deterioro neurolgico Disminuir el catabolismo mediante un
(35). elevado aporte calrico con glucosa al
10% i.v.
Acidemias metilmalnica (AMM) y propinica
(AP): sus principales sntomas son la hipera- Incrementar el anabolismo para incorporar
monemia, hipoglucemia, acidosis lctica e el exceso de aa a la sntesis proteica.
hiperglicemia (36).
Fase crnica de mantenimiento (tabla 5).
Acidemias orgnicas de cadena ramificada:
leucina, isoleucina y valina son los denomi- La mayora de las acidemias orgnicas se ca-
nados aa ramificados. Los defectos enzimti- racterizan por presentar hiperamonemia, utili-
cos producidos en alguno de los pasos del zndose el cido carglmico (40, 41), frmaco
catabolismo de estos aa engloban el conjun- recientemente aprobado para el tratamiento
to de enfermedades denominadas acidurias de las hiperamoniemias en el contexto de las
orgnicas de cadena ramificada. acidemias isovalrica, metilmalnica y propi-
nica.
En la figura 5 se aprecian las primeras reaccio-
nes de la va degradativa de estos aa. ERRORES CONGNITOS DEL METABOLISMO
DE LOS LPIDOS
En la enfermedad de orina de jarabe de arce el Pueden englobarse en tres grandes grupos:
objetivo del tratamiento es la rpida normaliza-
cin de los niveles de aa en la sangre, en espe- DISLIPEMIAS GENTICAS O PRIMARIAS
cial de la leucina por su mayor neurotoxicidad Constituyen el grupo de enfermedades de ma-
(200-500 mol/l). Ante un cuadro neurolgico yor trascendencia dentro de los ECM debido a
grave de descompensacin metablica debe su elevada frecuencia y a su repercusin sobre
iniciarse el tratamiento inmediatamente por el la enfermedad cardiovascular precoz (ECVP).
gran riesgo de dao neurolgico y muerte.
Las de mayor prevalencia originan hiperlipe-
La mayor parte de los casos la acidemia isova- mia, con tendencia a manifestaciones cardio-
lrica se presenta en el perodo neonatal con vasculares; otro grupo mucho menos frecuente
vmitos, deshidratacin, letargia, cetoacidosis genera hipolipemia, con afectacin neurolgi-
y a veces hiperamonemia. ca. En este apartado, debido a su mayor rele-
vancia, se tratan nicamente las alteraciones
El tratamiento de las acidurias orgnicas (35- que producen hiperlipemia.
39) pasa por:
El tratamiento diettico consiste en la disminu-
Fase aguda de descompensacin metablica: cin del componente graso al 10-15% de las ca-
se basa en tres principios. loras totales. El tratamiento farmacolgico de-
be plantearse nicamente en situaciones en las
Reducir la elevada concentracin plas- que tras un mnimo de 6 meses de tratamiento
mtica del aa acumulado, tener una bue- diettico se siguen presentando niveles patol-
na hidratacin y forzar la diuresis y usar gicos de LDL-c. Se considera una edad adecua-
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ACIDURIA ORGNICA TRATAMIENTO FARMACOLGICO TRATAMIENTO DIETTICO
Aciduria glutrica tipo I L-carnitina: 50-100 mg/kg/da (suspender La dieta con restriccin de protenas y sin
si los niveles plasmticos > 15 mol/l) lisina no ha demostrado ser eficaz en la
Riboflavina: 100 mg/da prevencin de crisis encefalopticas
Otros frmacos tiles para paliar la
sintomatologa neurolgica: baclofeno:
1-2 mg/da, cido valproico o trihexifenidilo
1 mg/12 horas (hasta 14 mg/12 horas)
Acidemias metilmalnica - Cofactores: biotina: 10-20 mg/da v.o. (AP) - Restriccin proteica buscando un
y propinica Vitamina B12: 1-5 mg/semana i.m. (AMM) equilibrio entre los requerimientos
- Detoxificadores: L-carnitina: 20-50 mg/kg/da proteicos mnimos segn la edad del nio
en tres dosis y monitorizacin y la mxima cantidad de protenas
- cido carglmico para tratar la toleradas
hiperamonemia - Suplementos especiales exentos de
En variantes de AAM con homocistinuria se isoleucina, valina, metionina y treonina:
requiere adems: vitamina B12: 1 mg/da, 0,25-1,25 g/kg/da (en funcin de la edad
betana: 250 mg/kg/da y cido folnico: y tolerancia del nio)
25 mg/da en dos dosis
Enfermedad de orina - Tiamina: 10-1.000 mg/da en funcin del - Frmulas alimentarias exentas de aa
de jarabe de arce paciente (37) ramificados complementada con
- cido carglmico alimentos de bajo contenido proteico (39)
Acidemia isovalrica - Detoxificadores: glicina: 150-250 mg/kg/da - Restriccin de protenas naturales

y/o L-carnitina: 100 mg/kg/da (1,5 g/kg/da), respetando los
- Biotina: 5-10 mg/da requerimientos mnimos de leucina
- cido carglmico
Tabla 5. Tratamiento de mantenimiento de las acidurias orgnicas
da para comenzar un tratamiento farmacolgi- El SLO es el primer sndrome malformativo en

co (segn objetivo teraputico; tabla 6) a partir el que se demostr un defecto en la sntesis de
de los 10 aos (42). colesterol que da lugar a niveles de colesterol
plasmtico anormalmente bajos. Se caracteriza
DEFECTOS EN LA BIOSNTESIS DEL por anormalidades congnitas mltiples y re-
COLESTEROL trasos del crecimiento y mental.
El colesterol es una molcula esencial en el
metabolismo, ya que forma parte de la mem- El tratamiento del SLO se basa en la suplemen-
brana celular y est implicado en numerosas tacin de la dieta con colesterol (50-
rutas metablicas (como en la sntesis de 300 mg/kg/da) en forma de productos natura-
muchas hormonas). Dado su importante va- les o colesterol puro con o sin suplementacin
lor en la sntesis celular, los errores congni- con cidos biliares (43). Sin embargo la terapia
tos de la biosntesis del colesterol son enfer- con colesterol posee algunas limitaciones debi-
medades multisistmicas que producen do a que el colesterol no parece atravesar la
trastornos en la morfognesis fetal (2). A barrera hematoenceflica y tampoco reduce
continuacin se desarrolla brevemente el sn- las concentraciones elevadas de 7-dehidroco-
drome de Smith-Lemli-Opitz (SLO) por ser la lesterol, persistiendo su efecto txico. Para pa-
entidad ms comn dentro de este grupo de liar este aspecto se ha ensayado el uso de inhi-
patologas. bidores de la HMCo-A reductasa (simvastatina),
307
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DOSIS
MECANISMO DE ACCIN FRMACO (mg/DA) CARACTERSTICAS
Quelantes de cidos biliares Colestiramina 4-20 g/da Actan por conjugacin a las sales biliares
evitando la circulacin enteroheptica
Descienden el CT y LDL-c y pueden
aumentar los TG
Colestipol 0,5-3 g/da EA: interaccin en la absorcin de
Disminucin del LDL-colesterol
vitaminas liposolubles, cido flico y otros

frmacos
Inhibidores de la absorcin del Ezetimibe 10 Pocos ensayos en edad peditrica

colesterol de la dieta y cidos (indicado en nios Sin efectos secundarios relevantes
biliares > 10 aos) Se suele asociar a las estatinas
Inhibidores de la HMG CoA Simvastatina 10-40 Grupo ms adecuado para prevenir la ECV
reductasa Atorvastatina 10-40 (incluso en la edad peditrica)
Estatinas Lovastatina 20-80 EA: frmacos bien tolerados. A largo plazo
Pravastatina 10-40 pueden elevar las transaminasas hepticas.
Rosuvastatina 10-40 Miopata con elevacin de CPK (muy poco
frecuente)
Dosificacin: la misma que en adultos
Fibratos: bloqueo de los Fenofibrato 100-300 Aumento del catabolismo de las molculas
receptores nucleares PPAR Gemfibrozilo 600-1.200 ricas en TG y disminucin de las
Bezafibrato 400-600 concentraciones plasmticas de VLDL y TG
Disminucin de los TG
Aumento de HDL-c
EA: intolerancia digestiva, elevacin de la
CPK y mialgias. Contraindicado en IR
Derivados del cido nicotnico Vitaminas del Disminucin de VLDL y LDL-c y aumento
complejo B de HDL-c
Indicado en situaciones de
hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL-c
EA: urticaria, hiperuricemia e hiperglicemia
Contraindicado en: DM y lcera gstrica
CT: colesterol total; CPK: creatinfosofoquinasa; DM: diabetes mellitus; EA: efectos adversos; ECV: enfermedad cardiovascular;
IR: insuficiencia renal; TG: triglicridos.
Tabla 6. Generalidades de los tratamientos farmacolgicos en las dislipemias primarias
observndose una reduccin en las concentra- en el desarrollo del sistema hepatobiliar. Un

ciones del metabolito 7-dehidrocolesterol y un funcionamiento anormal de cualquiera de las
aumento de la sntesis de colesterol, depen- reacciones enzimticas dentro de la va biosin-
diendo de la gravedad de las mutaciones por ttica y/o de los procesos de transporte puede
las que se ve afectado el paciente (44). originar colestasis heptica y malabsorcin de
grasas y vitaminas liposolubles, de comienzo
DEFECTOS EN LA BIOSNTESIS DE LOS CIDOS perinatal.
BILIARES
Los cidos biliares desempean un papel cru- De forma general el tratamiento de los defec-
cial tanto en la generacin del flujo biliar como tos en la biosntesis de los cidos biliares se
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basa en la administracin oral de cidos bilia- tales (en los dficit de cidos grasos de cadena
res primarios: cido clico, ursodesoxiclico y larga) y suplementar con cidos grasos de ca-
quenodesoxiclico (2). dena media (MCT) (en < 1 ao: 2-3 g/kg/da; en
> 1 ao 1 g/kg/da) y aceite de soja como fuente
DEFECTOS EN EL METABOLISMO ENERGTICO de cidos grasos esenciales (45). Es importante
MITOCONDRIAL monitorizar los niveles de cidos grasos esen-
ALTERACIONES DE LA -OXIDACIN ciales y vitaminas liposolubles por el riesgo
Y DEL SISTEMA CARNITINA que existe de dficit.
Bajo este concepto se engloba un conjunto
complejo de enfermedades causadas por el d- El tratamiento farmacolgico incluye la utiliza-
ficit de alguna de las enzimas que participan cin de detoxificadores, como la carnitina
en el proceso de la -oxidacin de los cidos (empleado inicialmente a dosis bajas, de
grasos (OAG) o en su transporte a la matriz mi- 20-50 mg/kg/da, que pueden elevarse hasta
tocondrial a travs del ciclo de la carnitina (ci- 200-400 mg/kg/da) o la glicina, y de coenzi-
dos grasos de cadena larga). La OAG proporcio- mas, como la riboflavina (en la deficiencia mlti-
na el 80% de las necesidades energticas en ple de acil-CoA deshidrogenasa [MAD] a dosis de
nios tras 12-24 horas de ayuno y en situacio- 50-200 mg/da). Tambin es recomendable la
nes de estrs metablico, en las que, una vez suplementacin con un polivitamnico y mineral
deplecionados los depsitos de glucgeno, co- que contenga todas las vitaminas liposolubles
mienzan a movilizarse los cidos grasos desde por el riesgo de dficit tras la instauracin del
el tejido adiposo. tratamiento diettico. Para el tratamiento de los
sntomas se puede utilizar insulina a dosis bajas
Defectos en la OAG dan lugar a sntomas tan (0,05-0,1 U/kg/hora) en situaciones de descom-
caractersticos como la hipoglucemia hipocet- pensacin, cuando se han administrado grandes
sica (no aparece en los errores de AG de cade- cantidades de glucosa intravenosa, y carbamil-
na corta), acidemia lctica e hiperamonemia. glutamato (250 mg/kg/da) en casos de hipera-
monemia. Hay que evitar frmacos que produ-
Por otro lado, msculo esqueltico, corazn e cen consumo de carnitina: valproico, salicilatos y
hgado son rganos que poseen un alto reque- acetaminofeno (45).
rimiento energtico a partir de esta va; en los
defectos de la -oxidacin pueden presentarse DEFECTOS DE SNTESIS Y UTILIZACIN DE
sntomas como miopata cardaca o esquelti- CUERPOS CETNICOS
ca y afectacin heptica como consecuencia Los cuerpos cetnicos (CC) son molculas que
del efecto txico potencial de los metabolitos provienen de la oxidacin de los cidos grasos
acumulados. y estn representados por tres molculas: ace-
toacetato (AA), 3-hidroxibutirato (HB) y acetona
El tratamiento diettico se basa en minimizar (que se genera por descarboxilacin espont-
la dependencia de esta va metablica para la nea del AA). Cinco enzimas participan en el me-
obtencin de energa. Los objetivos son: evitar tabolismo de los CC: tres en la sntesis y dos en
el ayuno, que nunca debe ser superior a 8 ho- la cetlisis; se conocen deficiencias de cuatro.
ras, y tener una dieta rica en carbohidratos de En la tabla 7 se resume el manejo general de
absorcin lenta. La dosis se inicia a 1 g/kg y se estas patologas segn la va afectada (46).
puede incrementar hasta 2 g/kg a los 2 aos
de edad. En defectos graves hay que valorar la ENFERMEDADES MITOCONDRIALES
nutricin enteral a dbito continuo nocturna O ENFERMEDADES OXPHOS
(45), restringir las grasas al 20% del aporte Son enfermedades mitocondriales todas las al-
energtico total y los aportes de triglicridos teraciones causadas por una disfuncin de la
de cadena larga (LCT) al 9% de las caloras to- fosforilacin oxidativa, proceso metablico in-
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ENZIMAS TRATAMIENTO
- Hidroximetil glutaril CoA sintetasa mitocondrial (mHS) - Evitar el ayuno prolongado para reducir la liplisis
Enzimas cetognicas
- Hidroximetil glutaril CoA liasa (HL) - Evitar un consumo excesivo de grasa (> 50% del
- 3-hidroxibutirato deshidrogenasa (HBD) aporte calrico total) porque estimula la cetognesis
- Ante una descompensacin aguda:
Aporte elevado de HC (i.v. o v.o.) con monitorizacin
para evitar la hiperglucemia
L-carnitina: puede ayudar a eliminar el exceso de
steres de CoA en forma de steres de acilcarnitinas
- Succinil CoA oxocido transferasa (SCOT) - Administracin de bicarbonato de forma precoz, pues
Enzimas cetolticas
- Metil acetoacetato liasa (MAT) estos pacientes desarrollan una acidosis metablica
grave
- Fluidoterapia i.v. para evitar la deshidratacin
con aporte de electrolitos (si es necesario)
- Moderada restriccin proteica
* Se conoce deficiencia de todas las enzimas excepto de la HBD. HC: hidratos de carbono.
Tabla 7. Abordaje teraputico de los defectos de sntesis y utilizacin de los cuerpos cetnicos
tramitocondrial cuya funcin principal es la ob- 3. Frmacos que actan como antioxidantes.
tencin de energa en forma de ATP. Se carac-
terizan por un defecto en la sntesis de ATP. Los medicamentos disponibles de cada uno de
Las enfermedades mitocondriales se caracteri- los grupos, con las dosis recomendadas y la
zan por presentar afectacin multisistmica y forma de administracin, se enumeran en la ta-
una evolucin progresiva. bla 8.
El tratamiento de soporte de las enfermedades DEFECTOS DE CICLOS METABLICOS

mitocondriales incluye varias medidas: evitar ESPECFICOS
situaciones de alta demanda energtica, como ENFERMEDADES DEL CICLO DE LA UREA (ECU)
fiebre e infecciones; seguir una dieta equilibra- El ciclo de la urea constituye un conjunto de re-
da con un alto aporte calrico, aplicando rehi- acciones enzimticas cuya funcin principal es
dratacin y sueros glucosados por va endove- la eliminacin del amonio secundario a la degra-
nosa en caso de limitacin del aporte calrico; dacin de aa y otros compuestos nitrogenados.
y evitar la administracin de frmacos txicos
para la mitocondria. Existen seis entidades clnicas consecuencia de
alteraciones gnicas de seis pasos enzimticos
El tratamiento farmacolgico especfico (47) se distintos. Una condicin comn a todas (salvo
puede dividir en tres grupos en funcin del me- la argininemia) es la hiperamonemia, que no
canismo patognico de la enfermedad mito- slo implica efectos sobre el pH sanguneo, si-
condrial sobre el que incidan: no tambin su importante neurotoxicidad.
1. Frmacos que modifican la funcin de la ca- Tratamiento de urgencia en la descompensacin

dena respiratoria. aguda: crisis de hiperamonemia
El coma hiperamonmico (amonio plasmtico
2. Frmacos que evitan el acmulo de metabo- > 300 mol/l) requiere tratamiento agresivo de
litos txicos. emergencia con el objetivo de prevenir o mini-
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MECANISMO DE ACCIN FRMACO DOSIS ADMINISTRACIN
Frmacos que modifican la funcin Ubiquinona-10 100-300 mg/da 3 dosis v.o.

de la cadena respiratoria Idebenona 5 mg/kg/da 3 dosis v.o.
cido ascrbico (vitamina C) 1-2 g/da 1 dosis v.o.
Menadiona (vitamina k3) 80-160 mg/kg/da 1 dosis v.o.
Riboflavina 100-300 mg/da 3 dosis v.o.
Tiamina 300 mg/da 1 dosis v.o.
Monohidrato de creatinina 0,1-0,15 mg/kg/da 3 dosis v.o.
Uridina 0,3 g/kg/da 3 dosis v.o.
Frmacos que reducen el acmulo Carnitina 50-100 mg/kg/da 2 dosis v.o. (excepto
de metabolitos txicos Dosis inicial: 100- en crisis agudas: i.v.)
150 mg/kg/da 3 dosis i.v.
Dicloroacetato Dosis de mantenimiento: 3 dosis v.o.
25-50 mg/kg/da
Bicarbonato Dosis en funcin del pH v.o. o i.v.
Frmacos que actan como Vitamina E o tocoferol 100-200 mg/da 1 dosis v.o.
antioxidantes cido lipoico 200-600 mg/da 3 dosis v.o.
* Las vitaminas C y k3, la ubiquinona-10 y la idebenona tambin actan como
antioxidantes.
Otros cido folnico 15 mg/da 1 dosis v.o.

Prednisona: 40-60 mg/da
Corticoides Dexametasona 3 dosis v.o.
1 mg/kg/da
L-arginina 150-300 mg/kg/da 3 dosis v.o. o i.v.
Tabla 8. Terapia farmacolgica de las enfermedades mitocondriales segn su mecanismo de accin
mizar un dao neurolgico irreversible y el em- urea (CPS1, OTC), la dosis de arginina puede re-
pleo (48-51) de: ducirse a 200 mg/kg. Hay que tener en cuenta
que altas dosis de arginina pueden producir
Solucin glucosada al 10% con aportes de 10- una acidosis metablica hiperclormica.
20 g/kg/da; si hay hiperglucemia > 200 mg/
dl, se aade insulina en perfusin a 0,1- Detoxificadores de amonaco (benzoato s-
1 U/kg/da. dico y fenilacetato sdico): se unen covalen-
temente a la glicina (formando hipurato) y
Supresin total de protenas en las primeras glutamina (formando fenilacetilglutamina),
24-48 horas. Posteriormente se van reintro- respectivamente, favoreciendo as la elimina-
duciendo (cuando los niveles de amonio son cin del nitrgeno del amonio. Las dosis uti-
menores a 100 mmol/l) hasta alcanzar su lizadas de benzoato sdico son de 250 mg/
mxima tolerancia. kg/da, llegando hasta 500-700 mg/kg/da
en situaciones agudas especficas. El fenilbu-
L-arginina i.v.: facilita la activacin del ciclo de tirato sdico se administra a dosis de 250-
la urea a travs de NAGS y CPS. El tratamiento 600 mg/kg/da, aunque puede variar depen-
inicial se realiza a dosis de 600 mg/kg. Una diendo de si se emplea en combinacin con
vez que se ha llegado al diagnstico de dficit el benzoato o en monoterapia (donde se uti-
enzimtico intramitocondrial del ciclo de la lizan dosis de 400-600 mg/kg/da). Actual-
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mente est disponible una solucin intrave- administradas con las comidas (52). Su efi-
nosa que contiene un 10% de benzoato sdi- cacia es dos veces superior al benzoato sdi-
co y un 10% de fenilbutirato sdico, indicada co, ya que elimina dos moles de nitrgeno
en el tratamiento de la hiperamonenia (fase por cada mol de fenilbutirato y suele ser me-
aguda) (51). jor tolerado que el anterior (48).
L-carnitina: 100 mg/kg/da i.v. 3. Administracin de carbamilglutamato: la dosis

inicial debe ser de 100-250 mg/kg, ajustndose
Tratamiento de mantenimiento posteriormente de forma individualizada con el
El tratamiento diettico sigue siendo la medida objetivo de mantener niveles plasmticos de
ms relevante en los defectos del ciclo de la urea. amonio y aa dentro de los lmites normales; la
Est basado en limitar el aporte proteico (evitan- dosis diaria es de 10-100 mg/kg, dividida entre
do valores plasmticos de amonio > 50 mol/l; dos y cuatro dosis administradas antes de las
esta limitacin puede conducir a una carencia comidas. Los comprimidos se pueden partir, lo
de vitaminas y minerales, hipoalbuminemia, os- que permite un mejor ajuste posolgico. Se pue-
teopenia y anorexia); y llevar a cabo un aporte den administrar por sonda nasogstrica (53). De-
calrico adecuado para prevenir el catabolismo ben monitorizarse las funciones heptica, renal y
endgeno (10-25% superior a las necesidades cardaca y los parmetros hematolgicos.
totales medias).
4. Administracin de lactulosa/metronidazol
El tratamiento farmacolgico combina varias v.o.: limita tanto la absorcin intestinal de
opciones: amonio como la amoniognesis bacteriana in-
testinal (48, 49).
1. Administracin de suplementos: L-arginina
(150-200 mg/kg/da, dividido en cuatro dosis, TRASTORNOS DEL METABOLISMO
para los dficit intramitocondriales; para los DEL GLUTATION
dficit citoplasmticos [citrulinemia y aciduria Bajo esta denominacin se engloba un conjun-
argininosuccnica] las dosis se pueden elevar a to de enfermedades raras provocadas por el
400-700 mg/kg/da); citrulina (170 mg/kg/da dficit de enzimas que intervienen en el ciclo
como alternativa a la arginina) o L-carnitina del cido glutmico (conjunto de reacciones
(100 mg/kg/da, con mantenimiento de 10- enzimticas que conducen a la sntesis y de-
25 mg/kg/da). gradacin del glutation). De todas estas altera-
ciones enzimticas la que tiene ms inters cl-
2. Administracin de quelantes de amonio: per- nico en pediatra (54), y por tanto la nica que
miten la excrecin de nitrgeno en forma de se trata en este apartado, es el dficit de la en-
productos diferentes a la urea: zima glutation sintetasa (GS), tambin denomi-
nada aciduria piroglutmica.
Benzoato sdico: 250 mg/kg/da v.o. reparti-
dos en 3-4 tomas. Por cada mol de benzoato El dficit de esta enzima, responsable de la sn-
se elimina uno de nitrgeno. Sus efectos ad- tesis del glutation a partir de -glutamilciste-
versos, a altas dosis, son: nuseas, vmitos, na, conduce a un dficit de glutation intracelu-
irritabilidad, hipopotasemia y alcalosis meta- lar y a la excesiva produccin y excrecin de
blica. 5-oxoprolina (5-OP) y cido piroglutmico, cau-
sante de la acidosis metablica que se observa
Fenilbutirato sdico: la dosis diaria recomen- en estos nios (54, 55).
dada es: para nios < 20 kg: 450-600 mg/kg
y para nios con un peso superior a 20 kg: El tratamiento farmacolgico consiste en co-
9,9-13 g/m2, dividida en tres tomas iguales y rregir la acidosis metablica con suplementos
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de bicarbonato o citrato, tratar la hiperbilirru- nistro como medicamento extranjero a tra-

binemia y la anemia y administrar vitamina C vs de la Agencia Espaola de Medicamen-
(100 mg/kg/da) y N-acetil cistena (15 mg/ tos y Productos Sanitarios (AEMPS).
kg/da) (54-56), ya que parecen aumentar el
glutation plasmtico y linfocitario, y la vitami- Puede que el medicamento an se encuentre
na E (10 mg/kg/da), pues ha demostrado me- en fase de investigacin clnica: en este caso
jorar la funcin fagocitaria de los neutrfilos existen imperativos legales que impiden su
y disminuir la hemlisis (54). Por ltimo, hay adquisicin y utilizacin de forma directa,
que evitar la administracin de frmacos con por lo que slo puede emplearse si los pa-
riesgo de desencadenar crisis hemolticas en cientes participan en el ensayo clnico o pre-
pacientes con dficit de glucosa 6-p-deshi- via autorizacin de la AEMPS como uso
drogenasa (isoniazida, nitrofurantona, sulfo- compasivo.
namidas, sulfonas, nitrofurantona, primaqui-
na, etc.). Puede que el medicamento vaya a utilizarse
para una indicacin que no est autorizada
ASPECTOS PRCTICOS DE LA en la ficha tcnica del frmaco y, por tanto,
ATENCIN FARMACUTICA se debe usar en condiciones fuera de indica-
Existen suficientes e importantes motivos que cin en ficha tcnica.
avalan la necesidad de crear equipos multidis-
ciplinares en la atencin de los pacientes afec- Puede que el principio activo slo se encuen-
tados por ECM (57). No slo se deben incluir tre comercializado en forma de producto,
diferentes especialidades mdicas: neuropedia- por lo que hay que recurrir a su elaboracin
tra, dermatologa, cardiologa, nefrologa y of- como frmula magistral por parte de los
talmologa, entre otras, debido a la gran diver- Servicios de Farmacia.
sidad de manifestaciones sintomatolgicas
que se pueden dar en estos nios, sino tambin Aparte de la dificultad de adquisicin, tam-
los equipos de bioqumica y gentica, nutricin bin hay que tener en cuenta otras peculiari-
y diettica y farmacia. dades que suelen caracterizar a estos medica-
mentos, como los difciles regmenes de
La principal dificultad es que en la mayora de dosificacin, las condiciones especiales de al-
las ocasiones no existe un tratamiento farma- macenamiento o administracin o su elevado
colgico especfico y cuando lo hay forma coste. Del conjunto de todas estas caracters-
parte de los denominados medicamentos ticas, que hacen tan especiales los medica-
hurfanos, que son los destinados a tratar, mentos destinados al tratamiento de las me-
prevenir o diagnosticar enfermedades raras, tabolopatas, deriva la necesidad de que sean
producidos por un nmero muy limitado de gestionados de forma centralizada por los
laboratorios farmacuticos y cuya rentabili- Servicios de Farmacia Hospitalaria.
dad es todava cuestionable. Por tanto, se ca-
racterizan por ser productos de difcil adqui- Por otro lado, un hospital que atiende ECM,
sicin, pues no siempre estn disponibles en ms an si se trata de un Centro de Referencia
el mercado farmacutico; pero existen dife- para esta patologa, debe contar a cualquier
rentes posibilidades para su abastecimiento hora del da con un grupo de productos farma-
en el mercado en las que el papel del farmacolgicos para atender la demanda aguda de
cutico es fundamental (58): estos pacientes (57). Y no slo es imprescindi-
ble la disponibilidad de los medicamentos ms
Puede que el medicamento no est comer- urgentes, destinados al tratamiento de la fase
cializado en nuestro pas: en ese caso, para aguda o subaguda, sino tambin tener un pe-
su obtencin ha de seguirse la va de sumi- queo stock de los tratamientos especficos de
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MECANISMO DE ACCIN FRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS VA INDICACIN ADQUISICIN
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Vitaminas de efecto coenzimtico Tiamina (vitamina B1) Benerva 100 mg amp. 100-300 mg/da i.m./v.o. Enfermedad de orina de jarabe de arce Suministro directo
Benerva 300 mg comp. Enfermedades OXPHOS
17:38
Riboflavina (vitamina B2) Frmula magistral 100 mg/da v.o. Aciduria glutrica Frmula magistral
Acidosis lctica
Piridoxina (vitamina B6) Benadon 300 mg amp. 100-500 mg/da i.m./i.v. Homocistinuria Suministro directo
Hiperglicemia no cetsica
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ECU
Cianocobalamina Megamilbedoce 10 mg amp. 1-10 mg/da i.m/i.v. Defectos del metabolismo de la Suministro directo
(vitamina B12) (hidroxicobalamina) vitamina B12
Cyanokit vial Acidemia metilmalnica Medicamento
2,5 g/250 ml extranjero
(hidroxicobalamina)
Biotina Medebiotin 1 mg amp. 5-20 mg/da i.m./v.o. Defectos de la biotinidasa Suministro directo
(vitamina B7) Medebiotin forte 5 mg amp. Defectos de las carboxilasas mltiples
Medebiotin forte 5 mg comp.
cido flico Acfol 5 mg comp. 50 mg/da v.o. Dficit de fructosa 1,6 bifosfatasa Suministro directo
IHF
Dficit de GS e hiperglicemia no cetsica
(suplementos)
cido folnico Folaxin 7,5 mg comp. 6-10 mg/kg/da v.o. Defectos del metabolismo Suministro directo
Lederfolin 15 mg comp. de la homocistena
Folidan 50 mg vial 3-5 mg/kg/da i.v. Defectos del metabolismo del cido
flico y de vitamina B12
Otros cofactores no vitamnicos Ubiquinona Decorenone 500 mg/ 4-5 mg/kg/da repartido v.o. Enfermedades OXPHOS Medicamento
(coenzima Q) 100 ml amp. bebibles en tres dosis extranjero y uso
compasivo
Dihidrocloruro Kuvan 100 mg comp. PKU: 10 mg/kg/da v.o. Fenilcetonuria (PKU) Suministro directo
de sapropterina (dosis nica) HPA por dficit de cofactor BH4
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HPA por dficit de BH4:

2-5 mg/kg/da (dosis
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nica). Hasta 20 mg/

kg/da (en 2-3 dosis)
17:38
Aminocidos L-arginina Sobenor Cassen Flet amp. 50-700 mg/kg/da v.o. ECU Suministro directo
bebibles (en nios mayores dar
Arginine 10% amp. dosis de 4-6 g/m2) i.v.
L-citrulina Citrulina 100-200 mg/kg/da v.o. ECU Suministro directo
Lisinuria con intolerancia a protenas
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Isoleucina Isoleucina SHS 100-250 mg/kg/da v.o. Enfermedad de orina del jarabe de arce Suministro directo
Glicina Glicina SHS 250 mg/kg/da v.o. Acidemia isovalrica Suministro directo
Detoxificadores L-carnitina Carnicor 1 g 50-100 mg/kg/da v.o. Defecto primario y secundario de carnitina Suministro directo
amp. bebibles repartido en las
comidas (se puede
aumentar hasta
100 mg/kg/da)
Carnicor 1 g vial Dosis de carga: i.v.
50 mg/kg c/3-4 horas (glucosa
Dosis de mantenimiento: al 5 o 10%
50 mg/kg/da y frasco
(dosis mx.: 3 g/da) de vidrio)
Betana anhidra Cystidane 1 g polvo oral Dosis inicial: v.o. Homocistinuria Suministro directo
100 mg/kg/da AAM con homocistinuria
(repartido en dos dosis)
Puede ir incrementndose
hasta 150 mg/kg/da
(nios > 10 aos:
3 g/12 horas)
Tabla 9. Composicin del botiqun de emergencia para metabolopatas
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MECANISMO DE ACCIN FRMACO NOMBRE COMERCIAL DOSIS VA INDICACIN ADQUISICIN
28/9/11
Cisteamina Cystagon 50 mg cps. Nios 12 aos: v.o. Cistinosis nefroptica Suministro directo
Cystagon 150 mg cps. 1,30 g/m2/da repartido
en cuatro dosis
17:38
Nios > 12 aos y

> 50 kg: 2 g/da repartido
en cuatro tomas
Inhibidores de la sntesis/ Dicloroacetato Ceresine 50 mg/kg/da en dos dosis i.v. Acidosis lctica por defectos de PDH Uso compasivo
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quelantes de cido lctico Dicloropropionato No comercializado 50 mg/kg/da en 1-2 dosis i.v. No comercializado
Quelantes de succinil-acetona Nitisinona Orfadin 2 mg cps. 1-2 mg/kg/da v.o. Tirosinemia tipo I Suministro directo
Orfadin 5 mg cps.
Orfadin 10 mg cps.
Frmacos para la hiperamonemia Benzoato sdico Benzoato sdico Dosis de carga: 250 mg/kg Hiperamonemia Suministro directo
250 mg/5 ml amp. a pasar en 90 minutos
medicamentos extranjeros: seguido de una PIV:
Ammunol: mezcla i.v. de 250-500 mg/kg/da
benzoato y fenilbutarato En nios mayores i.v.
2
sdico y Buphenyl a dosis de 5,5 g/m (dextrosa
500 mg comp.) al 10%)
Fenilbutirato sdico Ammonaps 250 g grnulos 200-600 mg/kg/da v.o. Hiperamonemia Suministro directo
Ammonaps 500 mg cps.
Carbamilglutamato Carbaglu 200 mg comp. Dosis de choque: v.o. Hiperamonemia Suministro directo
dispersables 100 mg/kg
Dosis de
mantenimiento:
100 mg/kg/da en
3-4 dosis junto a las
comidas
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Hipoglucemiantes Hidrocortisona Actocortina amp. 5 mg/kg/da repartidos i.v. Hiperinsulinismo Suministro directo
(hiperinsulinismo grave) en cuatro dosis
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Glucagn Glucagon-Get Hypokyt 1 mg Do: 30-100 mcg/kg i.v. Hiperinsulinismo Suministro directo
(mx. 1 mg/dosis)
17:38
Dm: 5-20 mcg/kg/hora

en infusin s.c.
Diazsido Proglicem 25 mg cps. 10-25 mg/kg/da v.o. Hiperinsulinismo Medicamento
Proglicem 100 mg cps. (repartido en cuatro extranjero
dosis)
Pgina 317
Octretido Sandostatin 100 g amp. 20-30 mcg/kg/da i.v. Hiperinsulinismo Uso fuera de
Sandostatin 500 g amp. (repartido en 2-4 dosis) indicacin en FT
Antiooxidantes Vitamina C cido ascrbico 1 g/5 ml amp. 50-60 mg/kg/da v.o., i.v. IHF Suministro directo
cido ascrbico 750 mg comp. Homocistinuria
Tirosinemias
Alcaptonuria
Dficit de GS
Enfermedades OXPHOS
Vitamina K3 (menadiona) Konakion 2 mg amp. 1 mg/kg/da v.o., i.v. Enfermedades OXPHOS Suministro directo
Otros L-dopa + carbidopa Sinemet 100/25 mg L-dopa: 2-10 mg/kg/da v.o. Fenilcetonuria maligna Uso fuera de
Sinemet 250/25 mg Carbidopa: 1-2 mg/kg/da indicacin en FT
Dextrometorfano Romilar 5-35 mg/kg/da v.o. Hiperglicemia no cetsica Uso fuera de
indicacin en FT
ECU: enfermedades del ciclo de la urea; FT: ficha tcnica; GS: glutation sintetasa; HPA: hiperfenilalaninemia; IHF: intolerancia hereditaria a la fructosa; PKU: fenilcetonuria (HPA por
dficit enzimtico). El suministro directo supone la libre adquisicin a los laboratorios farmacuticos. El uso fuera de indicacin en FT implica la peticin del consentimiento infor-
mado del paciente y la autorizacin por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo previa presentacin de un informe clnico justificativo y autorizacin de la Direccin Mdica
del Centro. El uso compasivo implica los mismos trmites que el uso fuera de indicacin en FT pero se refiere a medicamentos no comercializados en nuestro pas. El medica-
mento extranjero implica la solicitud individualizada en aquellos sin stock disponible o la reposicin de este stock al Ministerio de Sanidad y Consumo. La formulacin magistral
implica la adquisicin de la materia prima a los laboratorios habilitados para ello o la encomendacin, segn la legislacin vigente, de dicha elaboracin a laboratorios previa-
mente certificados para elaboracin a terceros.
317
Tabla 9 (cont.). Composicin del botiqun de emergencia para metabolopatas

15.qxd 28/9/11 17:38 Pgina 318
los ECM ms conocidos en nuestro medio, as Es recomendable en los hospitales terciarios,

como informacin acerca de su dosificacin, sean o no de referencia para estas patologas, el
administracin, adquisicin y utilizacin. El conocimiento y establecimiento de los botiqui-
conjunto de los medicamentos ms urgentes, nes de emergencia, pues atienden de forma al-
as como la sinopsis de toda la informacin ne- tamente especializada a los enfermos suscepti-
cesaria para el abordaje teraputico, es lo que bles de sufrir un ECM, lo que garantiza una
se ha definido como botiqun de emergencia mejora global de atencin a estos pacientes.
para metabolopatas (58). Su composicin pue-
de variar, ya que en funcin de la casustica ca- Hasta el momento no existe regulacin al res-
da hospital debe adaptar su contenido bsico, pecto. nicamente el inters comn del perso-
aunque parece lgico pensar en la cobertura nal facultativo mdico y farmacutico implica-
de los frmacos de urgencia vital. Las normas do en la gestin de los tratamientos para estas
bsicas para su establecimiento han de incluir patologas est haciendo de este tema, hasta
que: el abordaje teraputico, junto con las dosi- ahora tan desconocido, un campo de conoci-
ficaciones, que, en cada caso, est perfecta- mientos cada vez ms amplio, promoviendo la
mente protocolizado; que dichos protocolos in- creacin de botiquines individuales en muchos
cluyan el sistema de obtencin del frmaco; y hospitales de nuestro pas.
que se difundan y sean perfectamente conoci-
dos tanto por los miembros de la Unidad Clni-
ca como por el personal del Servicio de Farma- BIBLIOGRAFA
cia. La tabla 9 detalla los frmacos destinados
al tratamiento de los sntomas ms frecuentes 1. Sanjurjo Crespo P, Aldmiz-Echevarra Azuara L, Ojem-
ante una sospecha de ECM (tratamiento de las barrena Martnez E, Aquino Faria L. Enfermedades con-
fases aguda o subaguda), especificndose las gnitas del metabolismo: generalidades, grupos clni-
dosificaciones recomendadas y la va de admi- cos y algoritmos diagnsticos. En: Baldellou Vzquez
A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico y tratamiento
nistracin, as como sus condiciones de uso y
de las enfermedades metablicas hereditarias. 2. ed.
las vas de adquisicin.
Ergn: Madrid; 2006. p. 165-72.
2. Ruiz Pons M, Snchez-Valverde Visus F, Dalmau Serra
A la hora de establecer un botiqun de emer-
J. Tratamiento nutricional de los errores innatos del
gencia hay que tener en cuenta dos aspectos: metabolismo. Ergn: Madrid; 2004.
que los ECM se engloban dentro de las deno-
3. Baldellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P. Tratamiento
minadas enfermedades raras y, por tanto, tie-
de los errores congnitos del metabolismo. En: Balde-
nen muy baja incidencia; y que hay que consi- llou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico
derar tambin la caducidad y el coste de estos y tratamiento de las enfermedades metablicas here-
productos; por ello lo ms recomendable es ditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 63-98.
poseer un stock reducido pero con una reposi- 4. Arjona D, Dorao P. Diagnstico y manejo inicial de
cin gil y continua. Con todo ello parece lgi- los errores congnitos del metabolismo. En: Ruiz Do-
co que la ubicacin del botiqun de emergencia mnguez JA, Montero Reguera R, Hernndez Gonz-
est centralizada en el Servicio de Farmacia lez N, Guerrero-Fernndez J, Galn de Dios J, Rome-
para tener un mayor control de la organizacin ro Albillos A (eds.). Manual de diagnstico y
y dispensacin y evitar inmovilizaciones pro- teraputica en pediatra. 4. ed. Publicacin de libros
longadas de medicacin, prdidas por caduci- mdicos: Madrid; 2003. p. 232-6.
dad y roturas de stock. Adicionalmente, sera 5. Saudubray JM, Sedel F, Walter JH. Clinical approach
posible mantener en las Unidades de Hospitali- to treatable inborn metabolic diseases: an introduc-
zacin involucradas un pequeo almacena- tion. J Inherit Metab Dis. 2006; 29: 261-74.
miento de algunos frmacos, siempre que sea 6. Jain A, Aggarwal R, Jeeva Sankar M, Agarwal R, Deo-
el farmacutico el encargado de controlar su rari AK, Paul VK. Hypoglycemia in the newborn. Indian
dispensacin (58). J Pediatr. 2010; 77: 1137-42.
318
15.qxd 28/9/11 17:38 Pgina 319
7. Baldellou Vzquez A, Ruiz-Echarri Zacaya MP, Campos 18. Ruiz Pons M. Errores congnitos del metabolismo
Calleja C. Hipoglucemias. En: Baldellou Vzquez A, de la fructosa. En: Baldellou Vzquez A, Sanjurjo
Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico y tratamiento Crespo P (eds.). Diagnstico y tratamiento de las en-
de las enfermedades metablicas hereditarias. 2. ed. fermedades metablicas hereditarias. 2. ed. Ergn:
Ergn: Madrid; 2006. p. 251-61. Madrid; 2006. p. 294-303.
8. Arnoux JB, De Lonlay P, Ribeiro MJ, Hussain K, Blan- 19. Merck Serono Europe Limited (eds.). Resumen de
kenstein O, Mohnike K, et al. Congenital hyperinsuli- las caractersticas del producto (Kuvan). [Monografa
nism. Early Hum Dev. 2010; 86: 287-94. en internet]. Agencia Europea del Medicamento: Lon-
9. Benjamin Glaser MD. Persistent Hyperinsulinemic dres; 2009. [ltimo acceso el 20 de marzo de 2011].
Hypoglycemia of Infancy (PHHI). [Internet]. University Disponible en: http://www.emea.europa.eu.
of Washington: Seattle (WA); UpToDate; 2010. [ltimo 20. Trefz FK, Belanger-Quintana A. Sapropterin dihy-
acceso: 15 de marzo de 2011]. Disponible en: drochloride: a new drug and a new concept in the ma-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. nagement of phenylketonuria. Drugs Today. 2010; 46:
10. Hussain K, Aynsley-Green A, Stanley CA. Medications 589-600.
used in the treatment of hypoglycemia due to congeni- 21. Somaraju UR, Merrin M. Sapropterin dihydrochlori-
tal hyperinsulinism of infancy (HI). Pediatr Endocrinol de for phenylketonuria. Cochrane Database Syst Rev.
Rev. 2004; 2: 163-7. 2010; 16: CD008005.
11. Ferraz DP, Almeida MA, Mello BF. Octreotide therapy 22. Vernon HJ, Koerner CB, Johnson MR, Bergner A, Ha-
for Persistent Hyperinsulinemic Hypoglycemia of In- mosh A. Introduction of sapropterin dihydrochloride as
fancy. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005; 49: 460-7. standard of care in patients with phenylketonuria. Mol
12. AEEG-Asociacin Espaola de Enfermos de Glucogeno- Genet Metab. 2010; 100: 229-33.
sis. [Pgina web en internet]. AEEG: Murcia; 1999- 23. Daz Fernndez C, Jara Vega P. Tirosinemias. En: Bal-
2011. [Acceso el 1 de marzo de 2011]. Disponible en: dellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnsti-
http://www.glucogenosis.org. co y tratamiento de las enfermedades metablicas he-
13. Cabral A. Enfermedades de almacenamiento del reditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 319-33.
glucgeno y defectos de la gluconeognesis. En: Bal- 24. Swedish Orphan (eds.). Resumen de las caracters-
dellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagns- ticas del producto Orfadin. [Monografa en internet].
tico y tratamiento de las enfermedades metablicas Agencia europea del medicamento: Londres; 2005.
hereditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 263-82. [ltimo acceso el 10 de marzo de 2011]. Disponible
14. Genzyme Europe (eds.). Resumen de las caracters- en: http://www.emea.europa.eu .
ticas del producto Myozime. [Monografa en internet]. 25. Santra S, Baumann U. Experience of nitisinone for
Agencia espaola del medicamento y productos sani- the pharmacological treatment of hereditary tyrosinae-
tarios: Madrid; 2006. [ltimo acceso el 3 de marzo de mia type 1. Expert Opin Pharmacother. 2008; 9: 1229-
2011]. Disponible en: http://www.aemps.es. 36.
15. Genzyme Corporation (eds.). About the Center for 26. Rodrguez de Crdoba S, Pealva Soto MA. Alcaptonu-
Drug Evaluation and Research: Lumizyme. [Mono- ria. En: Baldellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P
grafa en internet]. FDA: Silver Spring, MD; 2010. (eds.). Diagnstico y tratamiento de las enfermedades
[ltimo acceso el 15 de marzo de 2011]. Disponible metablicas hereditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006.
en: http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/ p. 335-45.
label/2010/125291lbl.pdf. 26. Suwannarat P, OBrien K, Perry MB, Sebring N, Bernar-
16. Genzyme Corporation. [Pgina web en internet]. dini I, Kaiser-Kupfer MI, et al. Use of nitisinone in pa-
Genzyme Corporation: Cambridge; 2002-2011. [Acce- tients with alkaptonuria. Metabolism. 2005; 54: 719-28.
so el 17 de marzo de 2011]. Disponible en: 28. Couce ML, Balcells S, Dalmau J, Grinberg D, Rods
http://www.lumizyme.com. M, Vilaseca MA (eds.). Protocolo de diagnstico y trata-
17. Baldellou Vzquez A. Errores congnitos del meta- miento de homocistinuria. [Monografa en internet].
bolismo de la galactosa. En: Baldellou Vzquez A, Asociacin Espaola para el Estudio de los Errores
Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico y tratamiento Congnitos del Metabolismo: Santiago de Composte-
de las enfermedades metablicas hereditarias. 2. ed. la; 1985-2009. [ltimo acceso el 15 de marzo de
Ergn: Madrid; 2006. p. 283-91. 2011]. Disponible en: http://ae3com.eu.
319
15.qxd 28/9/11 17:38 Pgina 320
29. Couce Pico ML, Fraga Bermdez JM. Homocistinuria 39. De Luis Romn DA, Izaola Juregui O. Maple syrup
y alteraciones del metabolismo de folatos y vitamina disease: a rare entity that we must know. Review of its
B 12. En: Baldellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P dietetic management. An Med Interna. 2005; 22: 493-
(eds.). Diagnstico y tratamiento de las enfermedades 7.
metablicas hereditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. 40. Kalkan Ucar S, Coker M, Habif S, Saz EU, Karapinar B,
p. 357-66. Ucar H, et al. The first use of N-carbamylglutamate in a
30. Lawson-Yuen A, Levy HL. The use of betaine in the patient with decompensated maple syrup urine disea-
treatment of elevated homocysteine. Mol Genet Me- se. Metab Brain Dis. 2009; 24: 409-14.
tab. 2006; 88: 201-7.
41. Daniotti M, la Marca G, Fiorini P, Filippi L. New deve-
31. Orphan Europe (eds.). Resumen de las caractersti- lopments in the treatment of hyperammonemia: emer-
cas del producto Cystadane. [Monografa en inter- ging use of carglumic acid. Int J Gen Med. 2011; 4:
net]. Agencia Europea del Medicamento: Londres; 21-8.
2007. [ltimo acceso el 10 de marzo de 2011]. Dispo-
42. Aldmiz-Echevarra Azuara L, Prez de Nanclares Leal
nible en: http://www.emea.europa.eu .
G, Alustiza Martnez E. Dislipemias genticas. En: Bal-
32. Baldellou Vzquez A, Salazar Garca-Blanco MJ, Gar- dellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagns-
ca Jimnez MC. Hiperglicemia no cetsica. En: Balde- tico y tratamiento de las enfermedades metablicas
llou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico hereditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 441-57.
y tratamiento de las enfermedades metablicas here-
43. Merkens LS, Connor WE, Linck LM, Lin DS, Flavell DP,
ditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 347-55.
Steiner RD. Effects of dietary cholesterol on plasma li-
33. Garca-Prez A, Martnez-Granero MA, Martn-Ancel poproteins in Smith-Lemli-Opitz syndrome. Pediatr
AM, Bonet-Serra B, Garca-Muoz MJ, Garca-Segura JM, Res. 2004; 56: 726-32.
et al. Clinical progress of neonatal non-ketotic
44. Haas D, Garbade SF, Vohwinkel C, Muschol N, Trefz
hyperglycinemia under treatment. Rev Neurol. 2004;
FK, Penzien JM. Effects of cholesterol and simvastatin
39: 727-30.
treatment in patients with Smith-Lemli-Opitz syndrome
34. Korman SH, Wexler ID, Gutman A, Rolland MO, Kanno
(SLOS). J Inherit Metab Dis. 2007; 30: 375-87.
J, Kure S. Treatment from birth of nonketotic hypergly-
cinemia due to a novel GLDC mutation. Ann Neurol. 45. Pea Quintana L, Sanjurjo Crespo P. Aproximacin
2006; 59: 411-5. diagnstica y tratamiento de los errores innatos de la
oxidacin mitocondrial de los cidos grasos. An Esp
35. Prats Vias JM. Aciduria glutrica tipo I. En: Balde-
Pediatr. 2001; 55: 524-34.
llou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico
y tratamiento de las enfermedades metablicas here- 46. Pintos Morell G, Daz Gmez A, Galn Ortega A. De-
ditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 387-92. fectos de sntesis y utilizacin de cuerpos cetnicos.
En: Baldellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.).
36. Sanjurjo Crespo P, Aldmiz-Echevarra Azuara L, Prieto
Diagnstico y tratamiento de las enfermedades meta-
Perera JA, Andrade Lodeiro F, Ibez Ruiz M. Acidemias
blicas hereditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p.
metilmalnica (AMM) y propinica (AP). En: Baldellou
429-40.
Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico y
tratamiento de las enfermedades metablicas heredi- 47. Pineda Marf M, Artuch Iriberri R. Tratamientos en
tarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 377-86. las enfermedades mitocondriales. En: Baldellou Vz-
quez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico y trata-
37. Dalmau Serra J, Fernndez Snchez A, Snchez-Val-
miento de las enfermedades metablicas hereditarias.
verde Visus F. Enfermedad de orina de jarabe de arce.
2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 531-40.
En: Baldellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.).
Diagnstico y tratamiento de las enfermedades meta- 48. Sanjurjo Crespo P, Rubio Zamora V. Diagnstico y
blicas hereditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. tratamiento de las enfermedades del ciclo de la urea.
367-75. En: Baldellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.).
38. Prez-Cerd Silvestre C, Merinero Corts B. Alteracio- Diagnstico y tratamiento de las enfermedades meta-
nes del catabolismo de leucina y valina. Dficit mlti- blicas hereditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p.
ple de carboxilasas. En: Baldellou Vzquez A, Sanjur- 541-51.
jo Crespo P (eds.). Diagnstico y tratamiento de las 49. Asociacin Espaola de Pediatra. [Pgina de inter-
enfermedades metablicas hereditarias. 2. ed. Er- net]. Junta Directiva de la Sociedad Espaola de Gas-
gn: Madrid; 2006. p. 393-406. troenterologa, Hepatologa y Nutricin: Madrid; 2010.
320
15.qxd 28/9/11 17:38 Pgina 321
Protocolos diagnsticos y teraputicos en Pediatra. Agencia europea del medicamento: Londres; 2009.
[ltimo acceso el 15 de marzo de 2011]. Disponible [ltimo acceso el 17 de marzo de 2011]. Disponible
en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documen- en: http://www.emea.europa.eu.
tos. 54. Martn Hernndez E, Garca Silva MT. Trastornos del
50. Grupo de consenso de diagnstico y tratamiento de las metabolismo del glutation. En: Baldellou Vzquez A,
hiperamonemias. Protocolo hispano-luso de diagnsti- Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagnstico y tratamiento
co y tratamiento de las hiperamonemias en pacientes de las enfermedades metablicas hereditarias. 2. ed.
neonatos y de ms de 30 das de vida. [Internet]. 2. Ergn: Madrid; 2006. p. 603-12.
ed. Ergn: Madrid; 2009. [Acceso el 14 de marzo de 55. Ristoff E, Larsson A. Inborn errors in the metabolism
2011]. Disponible en: http://www.ae3com.eu/noticias/ of glutathione. Orphanet J Rare Dis. 2007; 2: 16.
protocolo-hispano-luso-hiperonemias.pdf.
56. Jain A, Buist NR, Kennaway NG, Powell BR, Auld PA,
51. The Medical Biochemistry Page. [Pgina de internet]. Mrtensson J. Effect of ascorbate or N-acetylcysteine
King MW: California; c1996-2011. Nitrogen Metabo- treatment in a patient with hereditary glutathione
lism and the Urea Cycle. [Actualizado el 13 de febrero synthetase deficiency. J Pediatr. 1994; 124: 229-33.
de 2011; ltimo acceso el 19 de marzo de 2011]. Dis- 57. Sanjurjo Crespo P, Aldmiz-Echevarra Azuara L, An-
ponible en: http://themedicalbiochemistrypage.org/ni- drade Lodeiro F, Prieto Perera JA. Organizacin de un
trogen-metabolism. centro terciario para el diagnstico y tratamiento de
52. Orphan Europe (eds.). Resumen de las caractersti- las enfermedades metablicas hereditarias. En: Bal-
cas del producto Ammonaps. [Monografa en inter- dellou Vzquez A, Sanjurjo Crespo P (eds.). Diagns-
net]. Agencia europea del medicamento: Londres; tico y tratamiento de las enfermedades metablicas
2009. [ltimo acceso el 20 de marzo de 2011]. Dispo- hereditarias. 2. ed. Ergn: Madrid; 2006. p. 195-203.
nible en: http://www.emea.europa.eu. 58. Fernndez-Llamazares CM, Serrano ML, Manrique-Ro-
53. Orphan Europe (eds.). Resumen de las caractersti- drguez S, Sanjurjo M. Setting up an emergency stock
cas del producto Carbaglu. [Monografa en internet]. for metabolic diseases. Clin Ter. 2010; 161: 523-8.
321
16.qxd 28/9/11 17:41 Pgina 322
FARMACOTERAPIA DIGESTIVA
16
Susana Clemente Bautista, scar Segarra Cantn y M. Jos Cabaas Poy
Reflujo gastroesofgico en nios 322 Vmitos cclicos 332

Introduccin 322 Introduccin 332
Etiologa 322 Epidemiologa 332
Tratamiento 322 Etiopatogenia 332
Estreimiento 324 Diagnstico clnico 332
Introduccin 324 Clnica 332
Tratamiento 324 Estrategias para el tratamiento 333
Colestasis neonatal y del lactante 327 Atencin farmacutica en gastroenterologa
Introduccin 327 peditrica 335
Incidencia y etiologa 328 Frmulas magistrales 335
Tratamiento 328 Bibliografa 336
Esofagitis eosinoflica 329
Introduccin 329
Epidemiologa 330
Etiologa 330
Clnica 330
Diagnstico 330
Tratamiento 331
REFLUJO GASTROESOFGICO Etiologa

EN NIOS Existen unos factores que evitan el paso del
Introduccin contenido gstrico a la boca y que en los re-
El reflujo gastroesofgico (RGE) o regurgitacin cin nacidos (RN) y en los lactantes pequeos
se define como el paso del contenido gstrico estn limitados, ya que maduran con la edad
a la boca. Las regurgitaciones ocurren normal- posnatal. Estos factores son:
mente en personas sanas de forma espordica,
especialmente despus de la ingesta de ali- La barrera anatmica antirreflujo.
mentos. Se ha descrito que un 75% de los lac- La peristalsis esofgica.
tantes regurgitan a los 4 meses de edad y un La competencia del esfnter esofgico infe-
15% a los 7 meses pero esta situacin se rior.
resuelve espontneamente entre los 12 y los La anatoma del esfago intraabdominal.
18 meses de edad (1).
Los movimientos peristlticos esofgicos son
Cuando las regurgitaciones se producen de menos eficaces y ms dbiles, de manera que
manera frecuente e intensa pueden lesionar el contenido refluido presenta un aclaramiento
la mucosa esofgica, provocar esofagitis lento e inadecuado.
y/o estenosis esofgicas e incluso afectar al
desarrollo pondoestatural y al estado general Tratamiento
del nio. Es en estos casos cuando hay que CONSEJOS GENERALES Y DIETTICOS
instaurar un tratamiento para evitar compli- Los nios con reflujo sin complicaciones y con
caciones. una correcta curva de crecimiento pondoesta-
322
16.qxd 28/9/11 17:41 Pgina 323
Farmacoterapia digestiva
DOSIS DIARIA v.o. N. DE MOMENTO DE LA

ADMINISTRACIONES/DA ADMINISTRACIN
Anticidos:
Hidrxido de magnesio 800-1.600 mg 4 30 minutos antes de las comidas
Hidrxido de aluminio 1.000-3.600 mg 3-4
Anti-H2:
Cimetidina 10-40 mg/kg 2-4 Con las comidas
Ranitidina 4-10 mg/kg 2
Famotidina 1 mg/kg 2
IBP:
Omeprazol 1-2 mg/kg (mx. de 20 mg) 1-2 Preferiblemente antes de las
Lansoprazol 15 mg si P 30 kg 1 comidas
Esomeprazol 30 mg si P > 30 kg 1
1 mg/kg (mx. de 40 mg) 1
Procinticos:
Cisaprida 0,5-1 mg/kg 3-4 Antes de las comidas
(mx. de 10 mg/admin.)
Domperidona 1-2 mg/kg 3-4
Metoclopramida 0,4-0,8 mg/kg 4
Eritromicina 10-20 mg/kg 3-4
Agentes de barrera:
Sucralfato 2-4 g 4 Antes de las comidas
Tabla 1. Dosis de los frmacos empleados en el tratamiento del reflujo (2, 5)
tural no deben recibir tratamiento; slo cabe das, los procinticos y los protectores de la
esperar la resolucin espontnea. mucosa (2).
Los espesantes utilizados en las frmulas lc- ANTICIDOS

teas (goma guar, derivados de celulosa, harinas Su objetivo es neutralizar el cido gstrico, dis-
de algarroba o cereales) no son aconsejables minuyendo el dolor y la pirosis y aliviando la
como nica medida en los nios con reflujo in- esofagitis. Se emplean sales de magnesio o
tenso o esofagitis porque enlentecen el aclara- aluminio, pero a dosis elevadas pueden absor-
miento esofgico e incrementan el riesgo de berse y alcanzar concentraciones plasmticas
dao en la mucosa. causantes de osteopenia, anemia, estreimien-
to o neurotoxicidad. Son tratamientos que se
TRATAMIENTO POSTURAL emplean a corto plazo. Las dosis recomenda-
La postura recomendada es el decbito lateral iz- das de las sales de magnesio y aluminio se re-
quierdo sin elevacin de la cabeza. Esta postura sumen en la tabla 1.
tambin es vlida para los neonatos y los lactan-
tes. Se desaconseja la posicin prona para todos INHIBIDORES DE LA SECRECIN CIDA:
los subgrupos de edad, especialmente en neona- ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 DE LA
tos y lactantes, por el riesgo de muerte sbita. HISTAMINA (ANTI-H2)
Disminuyen la secrecin cida de las clulas
TRATAMIENTO FARMACOLGICO parietales gstricas y por tanto aumentan el
Incluye diferentes grupos de frmacos: los an- pH del material refluido. Sin embargo, son me-
ticidos, los inhibidores de las secreciones ci- nos eficaces que los inhibidores de la bomba
323
16.qxd 28/9/11 17:41 Pgina 324
de protones. Dentro de este grupo el frmaco ciado gstrico porque acta sobre los recepto-
ms prescrito es la ranitidina; se dosifica por res de la motilina pero no afecta la peristalsis
peso (tabla 1) y en muchos casos la dosis que esofgica.
se administra no se corresponde con una pre-
sentacin comercial. Se puede preparar una AGENTES DE BARRERA
solucin oral de ranitidina, cuya frmula se in- El sucralfato en medio cido forma un comple-
dica al final de este captulo. jo que se adhiere a la mucosa gstrica inflama-
da o erosionada protegindola.
Otros anti-H2 para esta indicacin son la cime-
tidina y la famotidina. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Se reserva para cuando no hay un buen control
INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES (IBP) sintomtico, la medicacin debe tomarse per-
Suprimen la secrecin gstrica cida por inhibi- manentemente o existen manifestaciones res-
cin de la bomba de protones de la membrana piratorias graves relacionadas directamente
de las clulas parietales. Se deben administrar con el reflujo. La finalidad de la ciruga es con-
antes de las comidas para que coincidan con el seguir una mejora clnica, curar las lesiones,
pico de concentracin mxima. En los adultos evitar las complicaciones y reducir el gasto sa-
ha quedado demostrada su eficacia, pero en ni- nitario.
os todava es cuestionable su utilizacin por el
perfil de efectos secundarios (3). El omeprazol ESTREIMIENTO
supone el frmaco de eleccin dentro de este Introduccin
grupo y actualmente ya cuenta con gran expe- Es un problema frecuente en la edad peditri-
riencia de uso. Se puede administrar en forma ca. No existe unanimidad en la definicin de
de cpsulas que contienen microgrnulos gas- estreimiento; clsicamente se ha definido co-
trorresistentes. La cpsula se puede abrir y va- mo la disminucin en la frecuencia de la emi-
ciar los microgrnulos en algn tipo de alimen- sin de heces cualquiera que sea su consisten-
to que va a tomar el nio (aunque la cia o volumen (6).
recomendacin es administrar antes de las co-
midas). Tambin se puede recurrir a la prepara- El 95% de los casos de estreimiento es de ori-
cin de la suspensin de omeprazol como fr- gen idioptico o funcional (no existe etiologa
mula magistral. El esomeprazol est autorizado orgnica). Son varios los factores que contribu-
por ficha tcnica en nios a partir de 1 ao de yen: constitucionales y hereditarios, psicolgi-
edad. Tambin se puede emplear lansoprazol cos y educacionales, dolor a la defecacin y
pero se dispone de menos experiencia. factores dietticos. El otro 5% se debe a cau-
sas orgnicas: trastornos neurolgicos, endo-
PROCINTICOS crinos y metablicos (6-10).
Actan aumentando el peristaltismo y favore-
ciendo el vaciado gstrico. El representante de Tratamiento
este grupo es la cisaprida, retirada del merca- ESTREIMIENTO OCASIONAL
do por los graves efectos secundarios carda- Ha de tratarse a fin de no mantener la situa-
cos registrados tras su comercializacin. Se cin y para evitar que se produzca un estrei-
puede solicitar a la Agencia Espaola de Medi- miento crnico. Normalmente las medidas die-
camentos y Productos Sanitarios. Es el proci- tticas e higinicas suelen ser suficientes,
ntico ms eficaz, superior a la domperidona y aunque se puede utilizar de manera temporal
a la metoclopramida (4). Estas dos ltimas pre- tratamiento medicamentoso (lubricantes u os-
sentan efectos secundarios extrapiramidales, mticos). Si la fisura anal es el origen, el trata-
por lo que se desaconseja su uso en nios me- miento resulta esencialmente local (baos anti-
nores de 1 ao. La eritromicina estimula el va- spticos, higiene despus de cada deposicin y
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FRMACO DOSIS EFECTOS SECUNDARIOS
Lubricantes
Parafina lquida va oral: Neumona por aspiracin, picor o irritacin anal
Hasta 2 aos: 2,5-5 ml/da
2-12 aos: 5 ml c/12-24 horas
> 12 aos: 15-45 ml/da (1 vez al da o dividido)
Osmticos va oral: Flatulencia y dolor abdominal

Lactulosa Nios < 1 ao: 5 ml/da; 1-6 aos: inicio:
10 ml/da; mantenimiento: 5-10 ml/da;
7-14 aos: inicial 20 ml/da
y mantenimiento: 10-15 ml/da
Lactitol va oral: Flatulencia y dolor abdominal

Nios > 1 ao: 0,25 g/kg/da
(mx. de 20 g/da)
Hidrxido va oral: Diarrea e hipermagnesemia

de magnesio 3-12 aos: 0,4-0,8 g c/24 horas
12-18 aos: 2-4 g c/24 horas
Sales va oral: Diarrea e hipermagnesemia

de magnesio < 1 ao: 1-2 cucharaditas de caf rasas
(carbonato, c/12 horas; > 1 ao: 1-4 cucharaditas de caf
fosfato y xido) rasas c/8 horas
y otros
PEG 3.350 va oral: Flatulencia, nuseas y diarreas y alteraciones

con electrolitos 2-6 aos: 6,9 g/da hidroelectrolticas
7-11 aos: 13,8 g/da
Estimulantes
Sensidos va oral: Pueden colorear de rojo la orina; dolor abdominal
2-6 aos: 4-7 mg/dosis; > 6 aos: y nuseas
7-15 mg/dosis (mx. de 2 dosis/da)
Bisacodilo (12) Va rectal: < 2 aos: 5 mg/da en una sola Dolor abdominal y trastornos hidroelectrolticos
dosis; 2-11 aos: 5-10 mg/da en una sola
dosis; > 12 aos: 10 mg/da en una sola dosis
va oral: 3-12 aos: 5-10 mg/da o 0,3 mg/kg/da
en una sola dosis; 12 aos: 5-15 mg/da en
una sola dosis; dosis mx. de 30 mg
Cisaprida 0,2 mg/kg/dosis c/8 horas Prolongacin del QT

(5, 6, 14) (mx. de 10 mg/dosis)
Tabla 2. Laxantes habitualmente utilizados en la fase de mantenimiento (5, 6, 11-14)
aplicacin de una crema cicatrizante o con cor- 1. Educacin: explicar el estreimiento, des-
ticoides) (6, 8). dramatizar y tranquilizar, corregir errores die-
tticos y reaprender la defecacin (tener ho-
ESTREIMIENTO CRNICO rarios fijos, evitar los lavabos de los colegios,
El tratamiento tiene cuatro fases: etc.) (6).
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2. Desimpactacin: el tratamiento clsicamen- lenglicol puede usarse parafina (15-30 ml

te consiste en los enemas pero tambin se por ao de edad hasta un mximo de
puede utilizar la va oral (8). 240 ml/da durante 3-4 das). El principal
problema es la dificultad en el cumplimiento
Rectal: por el sabor poco agradable (6, 11).
Enemas hipertnicos de fosfato: para nios Otros agentes, como los sensidos (15-30 mg/
entre 2 y 15 aos se recomienda utilizar una dosis), el bisacodilo (5-15 mg/da) y el pico-
dosis nica de 5 ml/kg hasta un mximo de sulfato sdico (1-3 mg/da) se han empleado
140 ml. Uno o dos enemas suelen ser sufi- con xito pero si existe importante impacta-
cientes, aunque a veces hay que emplearlos cin fecal los estimulantes pueden causar un
durante 3-5 das. Est contraindicado efec- intenso dolor abdominal y ser desagradables
tuarlos durante ms de 6 das consecutivos para el paciente (6-8, 11, 12).
por la posibilidad de provocar alteraciones
hidroelectrolticas (hipernatremia, hipokalie- 3. Prevencin de acumulacin de heces:
mia, hipocalcemia e hiperfosfatemia) (6-12).
Medidas dietticas: frutas, legumbres, verdu-
Enemas de aceite mineral: se pueden utilizar ras y cereales contienen fibra. Los suplemen-
en nios con megarrecto o megacolon que tos o fibras comerciales purificadas no son
no responden a los enemas de fosfato (6). La recomendables para nios por debajo de los
dosis recomendada para nios entre 2 4 aos. Las dosis son: 4-6 aos: 9-11 g/da;
y 11 aos es de 30-60 ml y para mayores de 7-10 aos: 12-15 g/da; y 11-14 aos: 16-
12 aos de 60-150 ml (5). 19 g/da. Debe ir acompaada de una abun-
dante ingesta de lquidos (6-8).
Enemas de suero fisiolgico (5 ml/kg c/12 ho-
ras): se cuestiona su eficacia (6, 7). Laxantes: deben usarse segn edad, peso
corporal y gravedad del estreimiento. Las
En nios menores de 1 ao puede ser sufi- dosis se ajustan para inducir 1-2 deposicio-
ciente con sonda y lubrificante; si esto no re- nes/da. Una vez conseguida la dosis adecua-
sulta eficaz se utilizan los microenemas o da, el tratamiento debe continuar durante un
supositorios de glicerina y los microenemas tiempo aproximado de 3 meses (6-11). Los la-
de citrato sdico. Se administra uno al da (7, xantes habitualmente utilizados se pueden
8, 11, 12). ver en la tabla 2.
Oral: Probiticos: pueden tener efectos beneficio-

sos sobre los sntomas del estreimiento,
Polietilenglicol 3.350 con electrolitos: la pauta adems de conseguir un descenso del dolor
de administracin en la desimpactacin fecal abdominal. No obstante, an se requieren
en nios de 5-11 aos es la siguiente: da 1: ms ensayos clnicos para confirmar resulta-
27,6 g; da 2: 41,4 g; da 3: 55,2 g; da 4: 69 g; dos (6).
da 5: 82,8 g; da 6: 82,8 g; y da 7: 82,8 g. El
nmero diario de sobres debe tomarse en do- 4. Recomendaciones para alcanzar un hbito
sis divididas (todas consumidas en un interva- de defecacin en el nio: tras alcanzar un pa-
lo de 12 horas). La pauta descrita se interrum- trn intestinal normal se inicia el entrenamien-
pe cuando se elimina la impactacin (6-12). to. Se aconseja sentar al nio en el servicio
durante 5-10 minutos 2-3 veces/da, preferen-
Aceite de parafina: en nios mayores de temente despus de las comidas para aprove-
2 aos que no toleran la solucin de polieti- char el reflejo gastroclico. Son importantes la
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valoracin verbal positiva y las recompensas INMADUREZ HEPTICA ASOCIADA A NOXA ENDGENA
por parte de los padres (6-8). O EXGENA
1. Inmadurez heptica (prematuridad)
COLESTASIS NEONATAL 2. Secundarias a afectaciones graves neonatales
Y DEL LACTANTE acompaadas de hipoxia o hipoperfusin
Introduccin 3. Secundarias a infecciones bacterianas por accin
La ictericia es un sntoma clnico comn duran- directa colestsica de toxinas bacterianas o por
te las 2 primeras semanas de vida que se re- comprometer la infeccin directamente el hgado o
suelve espontneamente. En la mayora de los la va biliar
casos se debe a una inmadurez anatmica y 4. Secundaria a txicos
funcional del hgado. Si aparece pasadas las 2- 5. Colestasis asociada a fracaso intestinal dependiente
3 semanas de vida, persiste despus de esa fe- de nutricin parenteral
cha o no se resuelve en ese momento, hay que 6. Obstruccin biliar (litiasis) por ciruga digestiva, fr-
macos (furosemida y ceftriaxona), hemlisis o ayu-
evaluar el diagnstico de colestasis determi-
no prolongado
nando el nivel de bilirrubina fraccionada. Un
7. Secundaria a dficit hormonal (tiroideas, GH y cortisol)
aumento de bilirrubina conjugada o directa es
8. Cromosomopatas: trisomas 18, 21 y 22
sugestivo de colestasis neonatal; por el contra-
rio, la elevacin de la bilirrubina no conjugada 9. Malformaciones de la va biliar: quistes de coldoco
se asocia a un proceso normalmente benigno 10. Perforacin espontnea de la va biliar
que se resuelve espontneamente (15-19). 11. Hepatitis neonatal por infeccin congnita: TORCH,
parvovirus B19, tuberculosis y listeria
La colestasis del RN y del lactante es un sn- 12. Hepatopata por infeccin vrica posnatal:
drome clnico caracterizado por ictericia, deco- a. Herpesvirus, CMV, adenovirus y Coxsackie
loracin parcial (hipocolia) o total (acolia) b. Virus de la hepatitis B (se ha descrito a partir de
de las deposiciones y coluria. Tambin se pue- los 45 das de vida en hijos de madres con hepati-
tis crnica por VHB y anti-Hbe positivo) o virus de
den presentar signos de coagulopatas debido la hepatitis A (muy infrecuente)
a la falta de factores de coagulacin o a la defi-
HEPATOPATAS POR TRASTORNO INTRNSECO
ciencia de vitamina K. Bioqumicamente el ras- (IDIOPTICO Y GENTICO)
go diferencial es la hiperbilirrubinemia directa o 1. Atresia biliar extraheptica
conjugada (bilirrubina directa mayor de 2 mg/
2. Sndrome de Alagille
dl o del 20% de la cifra de bilirrubina directa
3. Colestasis intraheptica familiar progresiva (CIFP)
total), junto con la elevacin de cidos biliares
4. Error innato del metabolismo del cido biliar: ausen-
en el suero (19, 20). cia de sntesis de cido biliar primario
5. Sndrome de hepatitis neonatal idioptica
En la fisiopatologa de la colestasis como con-
6. Sndrome de escasez ductal no sindrmica
secuencia de la reduccin del flujo biliar se
7. Otras colestasis: Zellweger (ausencia de peroxiso-
producen los siguientes fenmenos (21):
mas), Aagenaes (colestasis noruega con linfedema)
y colestasis de grupos tnicos definidos (esquimales
Menor concentracin de sales biliares en el e indios americanos)
intestino proximal, con la consiguiente ma- 8. Deficiencia de -1-antitripsina
labsorcin de grasas, calcio y vitaminas lipo- 9. Fibrosis qustica
solubles. 10. Enfermedad de Niemann-Pick
11. Otras enfermedades metablicas: tirosinemia, ga-
Retencin de sustancias eliminadas por la bi- lactosemia, intolerancia hereditaria a la fructosa,
lis (bilirrubina, cidos biliares, colesterol, etc.). hemocromatosis neonatal, enfermedad de Wolman
y linfohistiocitosis hemofagoctica
Dao heptico progresivo, con cirrosis biliar,
hipertensin portal y fallo heptico. Tabla 3. Causas de colestasis (19, 21)
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Aunque no puede generalizarse debido a la di- 14 condiciona la produccin de una -1-anti-

versidad de causas de enfermedad colestsica tripsina anmala con acmulo intrahepatocita-
en el nio, ha de considerarse que no son pro- rio como posible mecanismo patolgico.
cesos benignos ya que la mayora ocasionan
disfuncin heptica crnica. Un diagnstico El sndrome de Alagille se caracteriza por la
rpido y, por tanto, un tratamiento especfico asociacin de colestasis con escasez de con-
y precoz (farmacolgico o quirrgico) mejora el ductos biliares intrahepticos con alteraciones
pronstico del paciente (19). fenotpicas, cardacas, vertebrales y oculares
(19, 21).
Incidencia y etiologa
Se observa en 1/5.000 RN. Las CIFP engloban unas enfermedades en las
que las mutaciones de novo o heredadas en
La causa ms frecuente en nios con patologa los sistemas de transporte de la membrana ca-
neonatal importante, como la prematuridad, es nalicular de los hepatocitos determinan una al-
la inmadurez heptica asociada a otras situa- teracin en la formacin de la bilis. Debutan a
ciones clnicas (cardiopata, ciruga, nutricin edades precoces y conllevan un mal pronstico
parenteral, etc.). En el RN sin patologa neona- (19).
tal las causas ms frecuentes son atresia biliar
extraheptica (25-35%), dficit de -1-antitrip- Tratamiento
sina (7-17%), sndrome de Alagille (6%) y CIFP El de mantenimiento, comn a todas las coles-
(colestasis intraheptica familiar progresiva) tasis independientemente de la causa, incluye:
(5-6%). La tabla 3 muestra una clasificacin de
las causas de colestasis (19, 21). a. Frmacos que mejoran el flujo biliar: de esta
manera se reducen el prurito, la hipercolestero-
La atresia biliar extraheptica es un proceso lemia y el dao en los hepatocitos ocasionados
inflamatorio que cursa con fibrosis y oblitera- por el acmulo de cidos biliares:
cin progresiva de la va biliar extraheptica.
En su evolucin natural conduce a cirrosis pre- cido ursodesoxiclico (10-30 mg/kg/da):
coz y ocasiona el fallecimiento antes de los disminuye la circulacin enteroheptica de
3 aos de vida. Supone la causa ms comn de cidos biliares hidrofbicos txicos, mejora
colestasis crnica en la infancia y la indicacin el flujo de los cidos biliares (acta como co-
ms frecuente de trasplante heptico en nios. lertico) y tiene un efecto citoprotector so-
El diagnstico precoz seguido del tratamiento bre los hepatocitos. El efecto adverso ms
quirrgico (tcnica de Kasai) en las primeras comn es la diarrea, que suele responder a
semanas de vida mejora el pronstico de la en- una reduccin de la dosis (5, 17, 19, 22).
fermedad. La tcnica de Kasai deriva el flujo bi-
liar mediante portoenteroanastomosis (anasto- Fenobarbital (3-10 mg/kg/da): disminuye la
mosis entre algunos conductos permeables y bilirrubina y estimula el flujo biliar (colerti-
un asa yeyunal). Tras la ciruga un 30% no res- co). El efecto adverso ms importante es la
tablece el flujo biliar y otro 30% lo hace de for- sedacin (5, 17, 19).
ma parcial; ambos grupos precisan un tras-
plante heptico en los siguientes meses. El Resincolestiramina: aumenta el flujo biliar
40% restablece el flujo biliar, si bien aproxima- interrumpiendo la circulacin enterohepti-
damente un 70% requiere trasplante a largo ca. La dosis (240 mg/kg/da) se reparte en
plazo (19). 2 o 3 tomas y se administra 30 minutos
antes de cada comida. Se recomienda ad-
El dficit de -1-antitripsina es una enferme- ministrar 4 horas antes a la toma de otras
dad gentica. Una mutacin en el cromosoma medicaciones ya que puede interferir con la
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absorcin de diferentes frmacos (cido ur- d--tocoferol-polietilenglicol 1.000 succi-

sodesoxiclico, propranolol, digoxina y war- nato (tocofersoln) (Vedrop 50 mg/ml en
farina). En nios menores de 10 aos la do- solucin oral: medicacin extranjera): ca-
sis no debe superar los 4 g/da y para da mililitro contiene 50 mg de d--toco-
mayores de 10 tampoco los 8 g/da. El efec- ferol en forma de tocofersoln, que equi-
to adverso ms importante es la diarrea y valen a 74,5 UI de tocoferol. La dosis
se puede solucionar disminuyendo la dosis diaria total recomendada en pacientes
(5, 17, 19, 22). peditricos con colestasis congnita cr-
nica o colestasis hereditaria crnica es de
Rifampicina: mejora el metabolismo y/o in- 0,34 ml/kg/da (17 mg/kg de d--tocofe-
crementa la secrecin de pruritgenos di- rol en forma de tocofersoln). El tocofer-
rectos o indirectos. Se utilizan dosis de soln es un profrmaco cuyo metabolito
10 mg/kg/da. Como inconvenientes destaca- activo es el d--tocoferol.
bles estn: las interacciones y la hepatotoxi- Vitamina D:
cidad (como efecto adverso) (17, 22). Colecalciferol: 400-2.000 U/da.
Alfacalcidol:
Ondansetrn: la efectividad de los antago- NN: 0,02 mcg/kg/da (v.o., i.v.):
nistas de los receptores 5-HT3 para el trata- - 1 mes-12 aos (peso inferior a 20 kg):
miento del prurito en la colestasis es incierta v.o., i.v. 0,05 mcg/kg/da.
o discutible. Se han descrito casos clnicos - > 20 kg v.o.: dosis de mantenimiento:
en pediatra en los que se ha utilizado el on- 0,25 mcg-1 mcg/da.
dansetrn a dosis de 0,8 mg/kg/da y de - > 20 kg i.v.: dosis de mantenimiento:
0,46 mg/kg/da repartidos en tres tomas 0,25 mcg-2 mcg/da.
(22-24). 25-OH-colecalciferol: 3-5 mcg/kg/da.
Vitamina K: 2,5-5 mg/da v.o. o tres veces/
Naltrexona: a dosis de 25-50 mg/da (en semana.
adultos) reduce el prurito ocasionado por la
colestasis (22). d. Otros:
b. Nutricin: se requiere un 125% de las calo- Vitaminas hidrosolubles: polivitamnicos: do-

ras propias de la edad. Se pueden emplear fr- ble de las recomendaciones de la edad.
mulas lcteas con hidrolizado de protena de Calcio: 25-100 mg/kg/da.
leche de vaca, enriquecidas con MCT, con su- Fsforo: 25-50 mg/kg/da (slo si hay dfi-
plementos de dextrinomaltosa (3-5%) y aceite cit).
MCT (1-2 ml/kg/da). Los cidos grasos de ca- Cinc: 1 mg/kg/da (slo si hay dficit).
dena media no requieren sales biliares (19).
Despus, segn la etiologa, se debe seguir un
c. Vitaminas liposolubles (5, 12, 17-19, 21, 25, tratamiento especfico, si existe.
26):
ESOFAGITIS EOSINOFLICA
Vitamina A: 2.500-5.000 U/da. Introduccin
Vitamina E: La esofagitis eosinoflica (EE) es una rara enti-
Tocoferol liposoluble: 50-400 mg/da. dad clnico-patolgica, enmarcada dentro de
Hidrosoluble (vitamina E suspensin los trastornos gastrointestinales eosinoflicos
100 mg/ml de acetato de tocoferol: medi- primarios. Consiste en un proceso inflamatorio
cacin extranjera): 150-200 mg/kg/da en crnico del esfago con marcada infiltracin
nios con dficit de vitamina E secunda- de eosinfilos en la mucosa sin causa conocida
ria a colestasis crnica. que la justifique (27-29).
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Epidemiologa conjuntivitis alrgica, alergia alimentaria o der-

Aunque no se conocen bien su incidencia y su matitis atpica. Tambin frecuentemente exis-
prevalencia, destaca el aumento de su diagns- te una historia familiar de atopia (30-50%) y se
tico en los ltimos aos. Hay dos hechos carac- ha comunicado en el 20-60% de los pacientes
tersticos de esta entidad: resulta ms frecuen- la presencia de una eosinofilia perifrica y el
te en varones (66-91%) y en pacientes aumento de la IgE srica (28).
peditricos o adolescentes, con un pico de inci-
dencia a los 10 aos de edad. Estudios recien- Diagnstico
tes estiman una prevalencia de 4,3/100.000 Se basa en tres pilares fundamentales (27, 28):
nios en EE. UU. (27, 28).
Hallazgos clnicos: la sospecha clnica se es-
Etiologa tablece en pacientes con disfagia o impacta-
Se desconoce. Actualmente se implican facto- cin alimentaria y en los que presentan snto-
res como algunos mediadores proinflamato- mas como los de RGE con una pH-metra
rios, la alergia alimentaria y otros alrgenos normal y ausencia de respuesta al tratamien-
ambientales, fundamentalmente aeroalrge- to antirreflujo. De manera complementaria
nos, actuando el estmulo responsable sobre el tambin se debe realizar: hematimetra, IgE
esfago de manera local o sistmica. Se trata srica total e IgE especfica a aeroalrgenos y
de una combinacin de respuesta inmunolgi- alimentos sospechosos y pruebas cutneas.
ca anormal y enfermedad alrgica y existe una
interaccin de factores ambientales y predis- Hallazgos endoscpicos: el aspecto puede
posicin gentica (27-29). variar desde una mucosa aparentemente
normal hasta diferentes patrones (imgenes
El reclutamiento de eosinfilos y su localizacin erosivas longitudinales, granularidad, estras,
en los tejidos inflamados obedecen a mecanis- prdida del patrn vascular, estenosis y fra-
mos en los que intervienen diferentes marcado- gilidad de la mucosa), pero el ms comn es
res inflamatorios. Entre las diferentes citocinas el conocido como de traquealizacin esof-
y quimocinas implicadas parece que nicamen- gica (esfago anillado), que corresponde a
te la interleucina-5 (IL-5) y la eotaxina regulan contracciones intermitentes de la muscula-
la migracin de los eosinfilos (27-29). tura esofgica. Otra imagen frecuente es el
punteado blanquecino que semeja el aspecto
Clnica de una candidiasis y que corresponde a ac-
Las formas de presentacin clnica pueden ser mulos de eosinfilos.
variadas y en ocasiones superponibles al RGE,
si bien estos pacientes presentan pH-metra Hallazgos histolgicos: existe controversia
normal y mala respuesta al tratamiento anti- respecto al nmero de eosinfilos requerido
rreflujo. La disfagia de predominio para slidos para establecer el diagnstico; se marca el l-
y la impactacin alimentaria son los sntomas mite en los 20 eosinfilos/campo de gran au-
ms descritos en los pacientes adolescentes y mento (CGA). El establecimiento de unos va-
adultos. Los nios de ms corta edad, quizs lores de corte sirve para diferenciar la EE del
por la dificultad para referir su sintomatologa, RGE. As, se establece que para valores < 10
presentan un abanico ms amplio de sntomas: indica cambios inflamatorios secundarios a
nuseas, vmitos, pirosis, dolor torcico, recha- RGE y que > 20 seala EE. La localizacin de
zo del alimento, retraso de crecimiento y dolor la infiltracin tambin vara entre ambas en-
abdominal (27, 28). tidades. En el RGE la infiltracin se limita ms
a las capas superficiales del esfago distal,
Aproximadamente el 50% de los pacientes tie- mientras que en la EE puede presentarse en
ne signos de alergia, como asma, rinitis o rino- capas ms profundas y en toda su extensin.
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Tratamiento suspensin oral. Las dosis usadas en los di-

TRATAMIENTO DIETTICO ferentes estudios fueron las siguientes
La medida de eleccin corresponde a las dietas (30-32): nios < 152 cm o < 10 aos: 1 mg de
de exclusin en pacientes en los que se de- budesonida/da repartidos en dos tomas; ni-
muestra algn alimento implicado. Cuando os > 152 cm o > 10 aos: 2 mg de budesoni-
no se obtiene respuesta o existen mltiples da/da repartidos en dos tomas. En estos es-
alimentos implicados se prueban las dietas ele- tudios se prepara una frmula magistral con
mentales, que tienen una tasa de cumplimenta- el vehculo Splenda, que es sucralosa (az-
cin muy baja (27-29). car no absorbible). Se parte de budesonida
en suspensin para nebulizar (Pulmicort).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Se basa fundamentalmente en el uso de este- Otros tratamientos farmacolgicos:
roides. Se pueden utilizar:
Estabilizadores de clulas mastocitarias
Sistmicos: pretenden la desaparicin de la (cromoglicato y ketotifeno) (27-29): en nues-
sintomatologa y la mejora de la infiltracin tro pas el cromoglicato se encuentra comer-
mucosa. Sin embargo, la supresin del trata- cializado en forma de cpsulas para inhalar
miento se acompaa de una alta tasa de re- o como nebulizador nasal pero no hay nin-
currencia. Su utilidad se justifica en caso de guna forma farmacutica diseada para uso
necesidad de un alivio rpido de la sintoma- oral (12). Si precisa va oral existe la opcin
tologa, incluyendo aqu a pacientes con dis- de la formulacin magistral ya que hay ma-
fagia grave, deshidratacin, importante pr- teria prima. Se pueden preparar cpsulas o
dida de peso o estenosis esofgica. La dosis una solucin de 20 mg/ml. En cuanto a dosi-
es de 1-2 mg/kg/da de prednisona (mx. de ficacin, no se recomienda su utilizacin en
40-60 mg), equiparable a las empleadas en lactantes. En nios de 2-12 aos la dosis ini-
la enfermedad inflamatoria intestinal (27- cial es de 100 mg cuatro veces/da y puede
29). duplicarse si el efecto no es satisfactorio en
2-3 semanas (sin exceder los 40 mg/kg/da).
Tpicos: con el fin de minimizar los efectos En nios mayores de 12 aos y en adultos la
secundarios de los esteroides, diversos estu- dosis inicial es de 200 mg cuatro veces/da
dios han evaluado la efectividad de trata- y puede duplicarse si el efecto no resulta sa-
mientos tpicos a base de esteroides inha- tisfactorio en 2-3 semanas; no se ha de ex-
lados (fluticasona, beclometasona y ceder de 400 mg cuatro veces/da. Una vez
budesonida). Se administran sin cmara es- obtenido el efecto deseado la dosis puede
paciadora y sin realizar la inspiracin de for- disminuirse gradualmente hasta conseguir la
ma coordinada, favoreciendo el depsito en ms baja eficaz. Se debe administrar 30 mi-
forma de polvo seco en la faringe posterior. nutos antes de las comidas y a la hora de
La deglucin de dicho polvo, junto a la au- acostarse y no mezclar con zumos, leche ni
sencia de ingesta de slidos o lquidos en los alimentos (5). El ketotifeno se ha usado en
30 minutos posteriores, favorece la accin cuadros de gastroenteropata eosinoflica
tpica del frmaco sobre la mucosa esofgi- aunque no es una indicacin aprobada.
ca. Las dosis comnmente utilizadas en ni-
os son: 1-4 puffs de 200 mcg de fluticasona Antagonistas de los receptores de los leuco-
c/12 horas; 1 puff de 50-250 mcg de beclo- trienos (montelukast): se han empleado tam-
metasona c/6-12 horas; y 1 puff de 100 mcg bin ya que al inactivar los leucotrienos, que
de budesonida c/12 horas (durante 6-12 se- estimulan la migracin y activacin de los
manas) (27-29). Ms recientemente se ha eosinfilos, se ejerce una accin antiinflama-
descrito el tratamiento con budesonida en toria.
331
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Anticuerpos monoclonales (27-29): el mepo- autnomo, alteraciones del eje hipofiso-hipota-

lizumab es un anticuerpo frente a IL-5 que lmico-adrenal, trastornos en los canales ini-
todava no est comercializado. La Agencia cos, alteracin en la oxidacin de los cidos
Europea del Medicamento lo tiene designado grasos y enfermedad mitocondrial (33, 34, 36).
como medicamento hurfano para el trata-
miento del sndrome hipereosinoflico prima- Diagnstico clnico
rio. Ha demostrado eficacia despus de la No existe prueba de imagen ni marcador de la-
administracin de tres infusiones mensuales boratorio que confirme o descarte el SVC, por
de 10 mg/kg (mx. de 750 mg). Respecto al lo que su diagnstico se basa en el cumpli-
omalizumab, es un anticuerpo frente a IgE miento de criterios clnicos. En 2008 la Socie-
que est comercializado en nuestro pas pa- dad Norteamericana de Gastroenterologa, He-
ra el tratamiento del asma. patologa y Nutricin Peditrica (NASPGHAN)
consensu los siguientes criterios para el diag-
TRATAMIENTO ENDOSCPICO nstico del SVC (39):
La dilatacin esofgica es efectiva en la des-
aparicin mantenida de la disfagia (hasta 1. Al menos cinco episodios de vmitos en cual-
6 meses) pero se trata de una tcnica dolorosa quier intervalo o un mnimo de tres episodios
con posibles complicaciones (laceraciones y, en durante un perodo de 6 meses.
menor medida, perforacin), alta tasa de recidi-
vas subsidiarias de nuevas dilataciones y que 2. Episodios con nuseas y vmitos intensos
no modifica la patologa de base. En nios slo con duracin de 1 hora-10 das y que se dan al
debe utilizarse en los que presentan estenosis menos con 1 semana de diferencia.
fijas de esfago (27, 28).
3. Patrn estereotipado para cada nio: cada
VMITOS CCLICOS episodio es similar en el individuo en cuanto a
Introduccin comienzo, duracin, frecuencia y sntomas y
El sndrome de vmitos cclicos (SVC) es un signos asociados.
trastorno poco conocido que afecta principal-
mente a nios, aunque se ha descrito tambin 4. En un episodio al menos se producen cuatro
en adultos. Se caracteriza por la aparicin sbi- vmitos/hora durante al menos 1 hora.
ta de episodios recurrentes de nuseas y vmi-
tos intensos, de duracin variable (de horas a 5. Retorno a un estado saludable entre episodios.
das), autolimitado y separado por perodos en
los cuales el paciente se encuentra totalmente 6. No atribuible a otro trastorno.
libre de sntomas (33-35).
Clnica
Epidemiologa El curso clnico del SCV se puede dividir en
Afecta al 2% de los nios en edad escolar, con cuatro fases: fase libre de sntomas (entre epi-
un ligero predominio en el sexo femenino (33, sodios), prdromo, fase de nuseas y vmitos y
36-38). fase de recuperacin (35, 36, 39).
Etiopatogenia El prdromo, de 1-1,5 horas de duracin, sin au-

La etiologa y la patognesis se desconocen, ra visual, se manifiesta en forma de nuseas,
aunque la migraa, la epilepsia y el colon irrita- palidez, letargia y anorexia (33).
ble se han propuesto como factores causales o
precipitantes. Se apunta tambin a otros facto- El comienzo de los episodios suele darse nor-
res, como alteraciones de la motilidad gas- malmente en el mismo momento del da, ma-
trointestinal, disfuncin del sistema nervioso yoritariamente a primera hora de la maana. El
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TRATAMIENTO DE SOPORTE
Fluidoterapia y tratamiento nutricional:
SSF, SG 10%, KCl
Si no se produce ingesta enteral durante 3-5 das: nutricin parenteral perifrica (con 1,5 g de
aminocidos/kg/da)
Antiemticos:
Ondansetrn: 0,3-0,4 mg/kg/dosis i.v. c/4-6 horas (mx. de 20 mg/dosis)
Sedantes:
Difenhidramina: 1-1,25 mg/kg/dosis i.v. c/6 horas
Clorpromazina: 0,5-1 mg/kg/dosis i.v. c/6 horas + difenhidramina i.v.
Analgsicos:
Ketorolaco: 0,4-1 mg/kg/dosis i.v. c/6 horas (mx. de 30 mg; mx. al da de 120 mg)
Tratamiento de signos/sntomas especficos:
Diarreas: loperamida
Hipertensin: IECA (captoprilo)
Dolor epigstrico: ranitidina y omeprazol
TERAPIA ABORTIVA
Agentes antimigraosos:
Sumatriptn: 20 mg intranasal al inicio del episodio
SG 10%: solucin glucosada al 10%; SSF: solucin salina fisiolgica.
Tabla 4. Tratamiento de soporte y abortivo en CVS segn el consenso de la NASPGHAN (39)
vmito adopta un pico medio de intensidad de obstante, la eficacia de esta terapia farmacolgi-
6 emesis/hora una vez c/10 minutos y un total ca no se ha demostrado debido a la falta de en-
de 15 emesis/episodio. La duracin de cada sayos clnicos. Segn el documento de la NAS-
episodio es variable: de 2 horas a 10 das. Ade- PGHAN los triptanos no estn autorizados en
ms del vmito se pueden presentar: nuseas, menores de 18 aos; sin embargo, se recomien-
dolor abdominal, arcadas, cefaleas, fotofobia, da utilizarlos en nios de 12 aos y mayores que
intolerancia a los olores, taquicardia e hiper- tengan menos de un episodio leve/mes. En cuan-
tensin (33, 36). to a los antagonistas de 5HT3, se consideran
ms agentes antiemticos de soporte en la fase
La mayora de los episodios se asocia a facto- de tratamiento que abortivos del vmito (39).
res desencadenantes: estrs psicolgico y fsi-
co, ansiedad, infecciones respiratorias y ali- TRATAMIENTO DURANTE LA FASE
mentos (queso, chocolate y glutamato) (33). DE VMITOS
En la fase aguda el paciente debe ingresar en el
Estrategias para el tratamiento hospital, donde se llevarn a cabo medidas de
PROFILAXIS EN LA FASE PRODRMICA soporte, como descansar en una habitacin
La terapia abortiva se utiliza en la fase prodr- tranquila y oscura, y donde recibir fluidoterapia
mica. Este tipo de profilaxis incluye: control de para evitar deshidratacin y desajustes electrol-
factores estresantes (tumbarse en un lugar tran- ticos. La esofagitis pptica y la disfagia pueden
quilo y oscuro), ingesta de carbohidratos, antie- prevenirse con la administracin de anticidos
mticos (antagonistas 5HT3: ondansetrn) y an- (ranitidina y omeprazol). Se recomienda el on-
timigraosos (sumatriptn) (tabla 4). No dansetrn (0,3-0,4 mg/kg/dosis c/4-6 horas
333
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EN NIOS < 5 AOS

Antihistamnicos:
Ciproheptadina: 0,25-0,5 mg/kg/da c/8-12 horas (primera eleccin)
Alternativa: pizotifeno (disponible en Reino Unido y Canad)
-bloqueadores:
Propranolol: 0,25-1 mg/kg/da c/8-12 horas (segunda eleccin)
Monitorizacin: frecuencia cardaca (en reposo 60 bpm)
EN NIOS > 5 AOS

Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: inicio a 0,25-0,5 mg/kg al acostarse, con incrementos semanales de 5-10 mg hasta 1-1,5 mg/kg (pri-
mera eleccin)
Monitorizacin cardaca: intervalo QTc
Alternativa: nortriptilina
-bloqueadores:
Propranolol: 0,25-1 mg/kg/da c/8-12 horas (segunda eleccin)
Monitorizacin: frecuencia cardaca (en reposo 60 bpm)
Otros:
Anticonvulsionantes:
Fenobarbital: 2 mg/kg al acostarse
Alternativas: topiramato, cido valproico, gabapentina y levetiracetam
Agentes procinticos: eritromicina v.o. (10-20 mg/kg/da c/6-12 horas)
Suplementos:
L-carnitina: 50-100 mg/kg/da c/8-12 horas (mx. de 1 g c/8 horas)
Coenzima Q: 10 mg/kg/da c/8-12 horas (mx. de 100 mg c/8 horas)
Anticonceptivos orales (bajos en estrgenos)
Tabla 5. Frmacos que se usan en la profilaxis en SVC segn el consenso de la NASPGHAN (39)
hasta un mximo de 20 mg/dosis, aunque en ni- den disminuir el nmero de episodios. Se tie-
os se han reportado dosis seguras hasta 32 nen que evitar: estrs, alimentos especficos
mg). Si los vmitos persisten hay que aadir se- (queso, chocolate y glutamatos), deprivacin
dantes como la difenhidramina. Los neurolpti- del sueo, ayunos prolongados, etc.
cos como la clorpromazina parecen menos efi-
caces, adems de producir riesgo de clnica Si los episodios ocurren frecuentemente (ms
extrapiramidal, pero se pueden usar normalmen- de un episodio cada 1-2 meses), son lo suficien-
te en combinacin con difenhidramina. Los dolo- temente intensos para producir ingresos hospi-
res abdominales responden a antiinflamatorios talarios repetitivos o bajas escolares y/o no
no esteroideos. Se pueden presentar otras com- responden a terapias abortivas, se recomienda
plicaciones, como diarrea, hipertensin y sndro- realizar profilaxis farmacolgica.
me de inadecuada secrecin de vasopresina, que
se tratan farmacolgicamente de manera espe- Se emplean medicamentos como: ciprohepta-
cfica (33, 36, 39) (tabla 4). dina, amitriptilina, propranolol, eritromicina, fe-
nobarbital y cido valproico. Recientemente se
PROFILAXIS DURANTE LA FASE LIBRE han incorporado a este arsenal teraputico
DE SNTOMAS medicaciones como la coenzima Q10 y la carni-
Durante esta fase es muy importante insistir tina (33, 36, 39) (tabla 5).
en los cambios en el estilo de vida ya que pue-
334
16.qxd 28/9/11 17:41 Pgina 335
ATENCIN FARMACUTICA EN Adjuntar informacin al paciente al alta so-

GASTROENTEROLOGA PEDITRICA bre normas de administracin, efectos ad-
Dentro de la atencin farmacutica en gastro- versos que pueden aparecer y obtencin de
enterologa peditrica se debe resaltar: medicamentos, entre otros.
Validar la dosis y la frecuencia de la medica- FRMULAS MAGISTRALES

cin para cada subgrupo de poblacin pedi- A continuacin se describen algunas de las fr-
trica. mulas ms utilizadas en gastroenterologa pe-
ditrica y que se preparan en el rea Maternoin-
Adaptar siempre que sea posible la posolo- fantil del Hospital Universitari Vall dHebron:
ga a las presentaciones comerciales dispo-
nibles y, en caso contrario, recurrir a la for- Ursodesoxiclico 20 mg/ml susp. oral
mulacin magistral. Metilcelulosa 1% .................................................... 30 ml
Jarabe NF ................................................................... 30 ml
cido ursodesoxiclico ......................................... 1,2 g
Evaluar la indicacin de los medicamentos
Estabilidad: 90 das en nevera y en frascos de
evitando su sobreutilizacin. Es el caso del
color topacio.
omeprazol: la prctica diaria y diferentes es-
Normas de administracin: administrar con las
tudios demuestran su sobreprescripcin
comidas.
(40).
Fenobarbital sdico 30 mg/ml solucin oral
Tener en cuenta que la biodisponibilidad de Agua destilada estril ............................................ 5 ml
muchos de los medicamentos puede verse Glicerina ....................................................................... 14 ml
afectada por la propia patologa del pacien- Fenobarbital sdico ............................................... 0,6 g
te: alteracin de la motilidad gastrointestinal Modus operandi: se mide el pH. Tiene que ser de
y del pH gstrico y secrecin de sustancias 9,4. A pH ms cido puede precipitar. Por tan-
(sales biliares, enzimas digestivas, etc.) o in- to, si es ms cido se aade NaOH 0,1N hasta
flamacin del tubo digestivo. ajustarlo.
Estabilidad: 30 das en nevera y en frascos de
Interacciones farmacocinticas: color topacio.
Que modifican la absorcin:
- Los antiulcerosos modifican el pH Ondansetrn 0,8 mg/ml susp. oral
gstrico y pueden alterar el porcentaje Ondansetrn 8 mg comp. ......................... 10 comp.
de frmaco ionizado/no ionizado de Ora Sweet .................................................................. 50 ml
otros frmacos. Ora plus ...................................................................... 50 ml
- Las sales de magnesio, aluminio y bis- Estabilidad: 42 das en nevera y en frascos de
muto pueden formar complejos con color topacio.
quinolonas, tetraciclinas y penicilami- Informacin para el paciente: puede causar se-
nas disminuyendo la absorcin de s- quedad bucal.
tos.
- Los procinticos pueden aumentar el Cromoglicato sdico 100 mg/5 ml solucin
trnsito gastrointestinal modificando oral
por ello tambin la absorcin de otros Cromoglicato disdico .......................................... 0,1 g
frmacos. Agua destilada ............................................... c.s.p. 5 ml
Estabilidad: 4 das a temperatura ambiente y
Que modifican el metabolismo: protegido de la luz.
- Omeprazol, cimetidina y ranitidina son Informacin para el paciente: puede causar se-
inhibidores enzimticos. quedad bucal.
335
16.qxd 28/9/11 17:41 Pgina 336
Propranolol 1 mg/ml susp. oral BIBLIOGRAFA

Propranolol clorhidrato ................................. 100 mg
Sacarosa ....................................................................... 20 g 1. Armas Ramos H, Ortigosa del Castillo L. Reflujo gas-
Carboximetilcelulosa sdica 1.000 cp ............. 1 g troesofgico y esofagitis en nios. En: Sociedad Es-
cido ctrico H2O ................................................. 0,28 g paola de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin
Citrat trisdico 2H2O .......................................... 0,21 g Peditrica (eds.). Tratamiento en gastroenterologa,
Nipagin sdico ........................................................ 0,15 g hepatologa y nutricin peditrica. 2. ed. Ergn: Ma-
Nipasol sdico ..................................................... 0,015 g drid; 2008, p. 163-77.
Esencia de fresa ................................................. 2 gotas 2. Tighe MP, Afzal NA, Bevan A, Beattie RM. Current
Agua destilada estril ........................... c.s.p. 100 ml pharmacological management of gastroesophageal
Envasado: frascos de vidrio topacio. reflux in children: an evidence-based systematic re-
Caducidad: 30 das en nevera. La base de la sus- view. Paediatr Drugs. 2009; 11: 185-202.
pensin sin principio activo es estable 180 das 3. Higginbotham TW. Effectiveness and safety of proton
en nevera. pump inhibitors in infantile gastroesophageal reflux di-
Normas de administracin: cuando se adminis- sease. Ann Pharmacother. 2010; 44: 572-6.
tra varias veces al da la dosis se debe tomar 4. McClennan S, Augood C, Cash-Gibson L, Logan S, Gil-
antes de las comidas y al acostarse. bert RE. Cisapride treatment for gastro-oesophageal
reflux in children. Cochrane Database Syst Rev. 2010;
Nota: Dependiendo de la dosis, una alternativa
14: CD002300.
a la formulacin magistral consiste en triturar
la parte del comprimido (Sumial) correspon- 5. Takemoto CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosa-
ge handbook. 16. ed. Lexi-Comp: Hudson, Ohio;
diente a la dosis prescrita, suspenderla con un
2009.
poco de agua y administrar inmediatamente.
6. Snchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate P, Espn B. Estrei-
miento y encopresis. En: Protocolos diagnstico-tera-
Omeprazol 2 mg/ml susp. oral
puticos de gastroenterologa, hepatologa y nutricin
Omeprazol base ................................................. 100 mg
peditrica de la SEGHNP-AEP. Disponible en:
Bicarbonato sdico ................................................ 4,2 g http://www.gastroinf.com/Protocolos%20SEGHNP.pdf.
Goma xantan 1% solucin acuosa ............... 25 ml
7. Bedate P, Lpez Rodrguez MJ, Espn B. Estreimiento
Esencia de vainilla ............................................... 0,02%
y encopresis. En: Sociedad Espaola de Gastroente-
Sacarina sdica .................................................... 50 mg rologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (eds.). Tra-
Agua destilada estril ......................................... 25 ml tamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin
Modus operandi: se mide el pH, que tiene que peditrica. 2. ed. Ergn: Madrid; 2008, p. 209-17.
ser de 9. 8. Cilleruelo ML, Fernndez S. Estreimiento. En: Ar-
Envasado: frascos de vidrio topacio. gelles F, Garca MD, Pavn P, Romn E, Silva G,
Caducidad: 56 das en nevera. Sojo A (eds.). Tratado de gastroenterologa, hepatolo-
Normas de administracin: preferentemente, ga y nutricin peditrica. Ergn: Madrid; 2011. p. 111-
administrar 1 hora antes o 2 horas despus de 22.
las comidas. 9. Velasco CA. Actualizacin sobre estreimiento crni-
co funcional en nios. Colomb Med. 2005; 36 (Supl
Ranitidina 15 mg/ml solucin oral 3): 55-61.
1) Ranitidina clorhidrato .................................... 1,68 g 10. Barboza F. Evaluacin y tratamiento del estrei-
2) Jarabe simple con conservantes .......... 100 ml miento en nios. Colomb Med. 2005; 36 (Supl 1): 10-
Nota: 1,68 g de ranitidina clorhidrato equivalen 5.
a 1,5 g de ranitidina base. 11. Martnez-Costa C, Palao MJ, Alfaro B, Nez F, Mart-
Envasado: frasco de vidrio topacio. nez Rodrguez L, Ferr I, et al. Estreimiento funcional:
Caducidad: 30 das a temperatura ambiente estudio prospectivo y respuesta al tratamiento. An Pe-
(inferior a 25 C). diatr (Barc). 2005; 63: 418-25.
Normas de administracin: se recomienda admi- 12. BOT Plus. Consejo General de Colegios Oficiales
nistrar con las comidas y a la hora de acostarse. de Farmacuticos. 2010 (CD-Rom).
336
16.qxd 28/9/11 17:41 Pgina 337
13. BNF for children. RCPCH Publications: Londres; cin peditrica. 2. ed. Ergn: Madrid; 2008. p. 251-
2006. 63.
14. Nurko S, Garca JA, Worona LB, Zlochisty O. Cisapri- 28. Sojo A. Esofagitis eosinoflica. Bol. S Vasco-Nav
de for the treatment of constipation in children: a dou- Pediatr. 2009; 41: 2-8.
ble blind study. J Pediatr. 2000; 136: 35-40. 29. Letrn A, Caballero T, Lpez Serrano MC. Esofagitis
15. Guideline for the Evaluation of cholestasic jaundice in eosinoflica: etiopatogenia e implicaciones clnicas.
infants: recommendations of the North American Society [Consultado el 28 de marzo de 2011]. Disponible en:
for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. http://www.alergoaragon.org/2007/segunda4.html.
JPGN. 2004; 39: 115-28. 30. Dohil R, Newbury R, Fox L, Bastian J, Aceves S. Oral
16. Venigalla S, Gourley GR. Neonatal cholestasis. Se- viscous budesonide is effective in children with eosi-
min Perinatol. 2004; 28: 348-55. nophilic esophagitis in a randomized, placebo-contro-
lled Trial. Gastroenterology. 2010; 139: 418-29.
17. McKiernan PJ. Neonatal cholestasis. Semin Neona-
tol. 2002; 7: 153-65. 31. Aceves S, Bastian J, Newbury R, Dohil R. Oral vis-
cous budesonide: a potential new therapy for eosino-
18. De Bruyne R, Van Biervliet S, Vande Velde S, Van
philic esophagitis in children. Am J Gastroenterol.
Winckel M. Neonatal cholestasis. Eur J Pediatr. 2011;
2007; 102: 2271-9.
170: 279-84.
32. Aceves S, Dohil R, Newbury R, Bastian J. Topical vis-
19. Frauca E, Muoz G. Colestasis en el lactante. En:
cous budesonide suspension for treatment of eosino-
Sociedad Espaola de Gastroenterologa, Hepatolo-
philic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2005; 116:
ga y Nutricin Peditrica (eds.). Tratamiento en gas-
705-6.
troenterologa, hepatologa y nutricin peditrica. 2.
ed. Ergn: Madrid; 2008. p. 485-99. 33. Ramos E, Bousoo C, Marcos M. Sndrome de los
vmitos cclicos. En: Sociedad Espaola de Gastroen-
20. Manzanares J, Medina E. Colestasis en el recin na-
terologa, epatologa y Nutricin Peditrica (eds.). Tra-
cido y lactante. Orientacin diagnstica. An Pediatr. tamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutricin
2003; 58: 162-7. peditrica. 2. ed. Ergn: Madrid; 2008. p. 243-50.
21. Hondal N, Silverio C, Nez A, Aylln L. Colestasis 34. Kenny P. Sndrome de vmitos cclicos: un enigma
del recin nacido y del lactante. Rev Cubana Pediatr. peditrico vigente. Arch Argent Pediatr. 2000; 98: 34-40.
2010; 82: 49-61.
35. Pareek N, Fleisher DR, Abell T. Cyclic vomiting
22. Kremer AE, Beuers U, Oude-Elferink PJ, Pusl T. Pa- syndrome: what a gastroenterologist needs to know.
thogenesis and treatment of pruritus in cholestasis. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 2832-40.
Drugs. 2008; 68: 2163-82.
36. Hye Ran Yang. Recent concepts on cyclic vomiting
23. Trioche P, Samuel D, Odivre M, Labrune P. Ondan- syndrome in children. J Neurogastroenterol Motil.
setron for pruritus in child with chronic cholestasis. 2010; 16: 139-47.
Eur J Pediatr. 1996; 155: 990-6.
37. Forbes D, Fairbrother S. Cyclic nausea and vomiting
24. Frigon C, Desparmet J. Ondansetron treatment in a in childhood. Aust Fam Physician. 2008; 37: 33-6.
child presenting with chronic intractable pruritus. Pain
38. Barrio A. Sndrome de vmitos cclicos. An Pediatr.
Res Manage. 2006; 11: 245-7.
2002; 56: 156-64.
25. Ficha tcnica de la vitamina E. Cambridge Laborato-
39. Li BU, Lefevre F, Chelimsky GG, Boles RG, Nelson SP,
ries (medicacin extranjera). Lewis DW, et al. North American Society for Pediatric
26. Ficha tcnica de Vedrop. Orphan Europe S.A.R.L. Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Consen-
(medicacin extranjera). sus Statement on the Diagnosis and Management of
27. Martn J, Vilar P. Trastornos gastrointestinales eosi- Cyclic Vomiting Syndrome. JPGN. 2008; 47: 379-93.
noflicos primarios. En: Sociedad Espaola de Gastro- 40. Khoshoo V, Edell D, Thompson A, Rubin M. Are we
enterologa, Hepatologa y Nutricin Peditrica (eds.). overprescribing antireflux medications for infants with
Tratamiento en gastroenterologa, hepatologa y nutri- regurgitation? Pediatrics. 2007; 120: 946-9.
337
17.qxd 28/9/11 17:44 Pgina 338
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
17
lvaro Fernndez Ferreiro, M. Jos Aguilella Vizcano y Elena Montas Delmas
Introduccin a la patologa cardiovascular Farmacoterapia cardiovascular 344

en la edad peditrica 338 Cardiopatas congnitas 344
Cardiopatas congnitas 338 Cardiopatas adquiridas 345
Cardiopatas adquiridas 339 Arritmias 349
Arritmias y trastornos de la conduccin 341 Insuficiencia cardaca 350
Insuficiencia cardaca 342 Hipertensin arterial 352
Hipertensin arterial 343 Hipertensin pulmonar 354
Hipertensin pulmonar 343 Sncope 355
Sncope 344 Hipercolesterolemia 355
Hipercolesterolemia 344 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica
en la patologa cardiovascular en el paciente
peditrico 356
Bibliografa 357
INTRODUCCIN A LA PATOLOGA medidas teraputicas ms adecuadas en cada

CARDIOVASCULAR EN LA EDAD caso. Las cardiopatas dependientes del ductus
PEDITRICA (1-4) se suelen presentar de forma brusca y en la pri-
Cardiopatas congnitas mera semana de vida, bien por cianosis grave,
Las cardiopatas congnitas (CC) son lesiones bien en una situacin de shock cardiognico; re-
anatmicas de una o varias de las cuatro c- sulta fundamental en ambos casos el tratamien-
maras cardacas, de los tabiques que las sepa- to con prostaglandinas. Las que producen IC
ran o de las vlvulas o tractos de salida (zonas congestiva se presentan gradualmente a partir
ventriculares por donde sale la sangre del cora- del final del primer mes, como consecuencia de
zn). Aproximadamente 8/1.000 recin nacidos la cada de las resistencias vasculares pulmona-
vivos padecen este problema. res que tiene lugar tras el parto, y se benefician
ms del tratamiento inotrpico y diurtico.
Hay ms de 50 tipos de lesiones pero con mu-
cha frecuencia se combinan varias en un mismo Existen tres niveles en los que puede producir-
nio y ciertos nombres de cardiopatas englo- se un cortocircuito de sangre I-D o viceversa:
ban realmente varias anomalas (p.e., la tetralo- ductus arterioso, a nivel auricular o ventricular.
ga de Fallot). Sin embargo, no existe necesaria-
mente una relacin directa entre el nmero de En funcin de su anatoma y fisiopatologa, las
lesiones asociadas y la gravedad del caso (1). CC se pueden clasificar en (2):
La insuficiencia cardaca (IC) congestiva, la cia- Lesiones obstructivas puras: estenosis valvu-
nosis o el shock pueden ser las formas ms gra- lares, coartacin de aorta e interrupcin del
ves de ponerse de manifiesto una CC en el neo- arco artico.
nato y en el lactante. La edad de presentacin
supone un dato muy importante que ayuda tan- Lesiones con aumento del flujo pulmonar
to a enfocar el diagnstico como a dirigir las (shunt I-D; el 50% de las CC): ductus arterio-
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Farmacoterapia cardiovascular
so persistente, comunicacin interauricular El curso clnico de la enfermedad puede dividir-

(CIA), comunicacin interventricular (CIV), case en tres fases: aguda (primeros 10 das), sub-
nal auriculoventricular y ventana aortopul- aguda (11-25 das tras el inicio) y de convale-
monar. Los defectos cardacos que producen cencia (hasta que los marcadores inflamatorios
una circulacin excesiva por el lecho vascu- regresan a la normalidad); cada una se caracte-
lar pulmonar a causa de shunt I-D se mani- riza por sntomas y signos tpicos. La afecta-
fiestan por IC congestiva y sobrecarga de vo- cin cardaca puede tener lugar:
lumen de las cavidades izquierdas.
En la fase aguda: pueden aparecer taquicar-
Lesiones con disminucin del flujo pulmo- dia, ritmo de galope, cardiomegalia, altera-
nar (shunt D-I): tetraloga de Fallot, atresia ciones en el ECG, derrame pericrdico y dis-
pulmonar con CIV o con septo ntegro, atre- funcin VI. Las alteraciones coronarias se
sia tricspide y anomala de Ebstein. Son le- observan inicialmente al final de la primera a
siones caracterizadas por una disminucin la segunda semanas de enfermedad.
de flujo sanguneo pulmonar que cursan
con un mayor o menor grado de hipoxemia En la fase subaguda: se desarrollan aneuris-
y cianosis. La mayora precisa una fuente de mas de las coronarias (20% de los pacien-
flujo pulmonar adicional y en muchos casos tes), IC congestiva e infarto de miocardio.
mantener el ductus permeable tras el naci-
miento. El diagnstico es clnico (no existe ninguna
prueba patognomnica de la enfermedad) y el
Lesiones cianticas complejas: ventrculo de- tratamiento debe ser precoz, en los primeros
recho de doble salida, ventrculo nico, sn- 10 das de evolucin, para prevenir el desarro-
drome del corazn izquierdo hipoplsico, llo de aneurismas coronarios. En el 15-25% de
transposicin de grandes arterias, drenaje los casos se producen aneurismas coronarios
venoso anmalo total de venas pulmonares que causan infarto agudo de miocardio (menos
y truncus arterioso. del 5%). stos suelen remitir en el plazo de
1 ao en casi el 50% de los pacientes.
Cardiopatas adquiridas
ENFERMEDAD DE KAWASAKI MIOCARDITIS AGUDA
Es una vasculitis sistmica desencadenada Es una inflamacin miocrdica caracterizada
por un agente infeccioso. Constituye la prin- por la presencia de infiltrados inflamatorios y
cipal causa de cardiopata adquirida en la reas de necrosis de causa no isqumica.
edad peditrica en los pases desarrollados. Los virus son los agentes causales ms fre-
Afecta principalmente a nios pequeos, con cuentes. La respuesta inmune del paciente des-
un pico mximo de incidencia a los 1-2 aos empea un papel importante en la patogenia
de edad. de la enfermedad.
La enfermedad se presenta como una vasculi- La sintomatologa inicial suele ser inespecfica;
tis sistmica con especial predileccin por las puede debutar con sntomas de IC y/o arrit-
arterias coronarias. Ms raramente puede exis- mias. El modo de presentacin depende de la
tir pancarditis con afectacin de la conduccin edad del paciente y de la naturaleza aguda o
auriculoventricular, disfuncin miocrdica, de- crnica de la infeccin. En ocasiones puede ser
rrame pericrdico y/o afectacin valvular. A precursora de una miocardiopata dilatada
medio y largo plazo pueden originarse aneuris- idioptica.
mas coronarios, cicatrizacin y fibrosis de las
arterias coronarias con formacin de trombos La identificacin precoz de la enfermedad pue-
y estenosis postaneurismticas. de mejorar significativamente el pronstico y
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los casos graves pueden precisar trasplante sp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Car-
cardaco urgente. diobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kin-
gella kingae).
PERICARDITIS AGUDA
Es una inflamacin aguda del pericardio con acu- El inicio de la enfermedad suele ser insidioso
mulacin de lquido en la cavidad pericrdica. (fiebre, cansancio, prdida del apetito, etc.). Ca-
si siempre existen soplo cardaco, fiebre y es-
En la edad peditrica la mayor parte de las ve- plenomegalia (70%). Las manifestaciones cut-
ces es de etiologa infecciosa, en concreto, por neas se observan hasta en un 50% de los
infeccin vrica (adenovirus, enterovirus y par- pacientes, probablemente secundarias a micro-
vovirus B19). embolias (petequias, ndulos de Osler en falan-
ges de pies y manos, hemorragias en astilla, le-
La forma de presentacin depende fundamen- siones de Janeway, etc.). En un 50% de los
talmente de la etiologa, de la velocidad de pro- casos tambin se producen fenmenos embli-
duccin del lquido pericrdico, del volumen de cos en otros rganos (embolia pulmonar, con-
ste y de la afectacin del miocardio. El dolor vulsiones, etc.).
torcico supone el sntoma principal y suele
ser un dolor pleurtico, agudo y punzante que Los hemocultivos positivos se encuentran en
aumenta con la inspiracin y el decbito. En ms del 90% de los pacientes (en ausencia de
casos graves puede producirse taponamiento tratamiento antimicrobiano reciente). Para el
cardaco cuando el lquido se acumula rpida- diagnstico es fundamental la recogida de he-
mente en el saco pericrdico y la presin intra- mocultivos seriados en 24 horas, ya que la cla-
pericrdica impide el llenado ventricular, cau- ve es la persistencia de cultivos positivos. Tam-
sando una disminucin del gasto cardaco. En bin resulta un dato concluyente la
la exploracin fsica es caracterstica la presen- demostracin de vegetaciones en la ecocardio-
cia de roce pericrdico y/o de tonos apagados. grafa, que suelen localizarse en el lado de me-
nor presin del defecto, alrededor o en la su-
La ecocardiografa es la prueba ms sensible y perficie opuesta al mismo.
especfica para el diagnstico y la valoracin
del compromiso hemodinmico. FIEBRE REUMTICA (FR)
Es una secuela tarda de la infeccin farngea
ENDOCARDITIS por S. pyogenes. El paciente puede haber tenido
Es una infeccin poco frecuente en nios; existe un episodio de faringitis estreptoccica entre 1
en casi todos los pacientes una CC subyacente. y 5 semanas antes del inicio de los sntomas.
Casi todas las CC y las valvulopatas predispo-
nen a la endocarditis y los pacientes con una Las manifestaciones clnicas se agrupan en
vlvula protsica o un material protsico en el cinco criterios mayores y cuatro menores (cri-
corazn poseen un riesgo especialmente eleva- terios de Jones), adems de evidencias de in-
do de padecer una endocarditis infecciosa. feccin estreptoccica previa. Entre las mani-
festaciones mayores estn: artritis (65-80%),
Se requiere la presencia de un endotelio daa- carditis (40-50%), eritema marginal (10%), n-
do y de un germen circulante en la sangre dulos subcutneos (2-10%) y corea de Syden-
(bacteriemia). En el pasado S. viridans, Entero- ham o baile de San Vito (15%).
coccus sp. y S. aureus causaban ms del 90%
de los casos. Actualmente esta frecuencia ha Las manifestaciones menores incluyen: fiebre,
disminuido al 50-60%, aumentando paralela- artralgias, elevacin de reactantes de fase agu-
mente los casos producidos por hongos y mida (PCR y VSG) e intervalo PR del electrocar-
croorganismos del grupo HACEK (Haemophilus diograma (ECG) prolongado.
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El diagnstico de la FR es altamente probable enfermedades metablicas, distrofias mus-

ante la presencia de dos criterios mayores o un culares, quimioterpicos, arritmias manteni-
criterio mayor y dos menores y evidencias de das, dficit nutricionales, etc. Tan slo un 5%
infeccin estreptoccica previa (por anlisis de es de origen gentico.
anticuerpos antiestreptoccicos). La ausencia
de datos que apoyen una infeccin estreptoc- Miocardiopata restrictiva: en ella los ven-
cica del grupo A previa hace que el diagnstico trculos pierden su elasticidad y se vuelven
sea dudoso. rgidos limitando gravemente el llenado de
sangre durante la distole, reduciendo as la
MIOCARDIOPATAS cantidad de sangre que el corazn puede
Constituyen un grupo de enfermedades del bombear. Finalmente, termina provocando
msculo cardaco que cursan con alteracio- una situacin irreversible de IC grave.
nes de la contraccin. Pueden ser de origen
desconocido (miocardiopata primaria) o ge- Puede ser secundaria a enfermedades infil-
ntico o secundarias a otras patologas (mio- trativas (amiloidosis, esclerodermia, sarcoi-
cardiopata secundaria) y se clasifican en tres dosis, etc.), de origen gentico (familiar) o
grupos: deberse a una enfermedad general muscular
o miopata.
Miocardiopata hipertrfica: el msculo car-
daco es ms grueso de lo normal. En algu- Arritmias y trastornos de la conduccin (3)
nos casos el propio grosor del miocardio El sistema elctrico del corazn (que da lugar
puede generar una obstruccin en la zona de al ritmo sinusal o ritmo cardaco normal) est
salida de la sangre desde el ventrculo iz- formado por el nodo sinusal, el nodo auriculo-
quierdo hacia la aorta. Adems, el flujo coro- ventricular y el haz de His con sus ramas dere-
nario puede resultar insuficiente para irrigar cha e izquierda.
y oxigenar adecuadamente una masa mio-
crdica tan importante, asocindose infartos El latido cardaco se genera en unas clulas
o isquemia coronaria aguda. especiales del corazn, en el nodo sinusal, a
una frecuencia entre 50 y 150 lpm, segn la
La edad de comienzo ms frecuente es en la edad y la actividad fsica en cada momento.
segunda o tercera dcadas de la vida; resulta Esta zona est situada en la aurcula derecha,
excepcional durante la lactancia. al lado de la desembocadura de la vena cava
superior.
El 75% de los casos es idioptico y en ocasio-
nes se presentan como una miocardiopata Los impulsos generados en el nodo sinusal se
familiar. Es importante realizar screening transmiten por las paredes de ambas aurculas
diagnstico en el resto de los familiares de de tal forma que ambas se van contrayendo de
primer grado. arriba hacia abajo. Posteriormente el impulso
alcanza el nodo auriculoventricular, que recoge
Miocardiopata dilatada: en ella se produce el impulso elctrico y lo proyecta a las paredes
una disminucin de la contractilidad ventri- ventriculares a travs de las ramas derecha e
cular (disfuncin miocrdica), lo que condu- izquierda del haz de His.
ce a la dilatacin progresiva de ambos ven-
trculos y a una situacin de IC grave. El ritmo cardaco normal vara con la edad:
cuanto menor es el nio mayor resulta su fre-
Su etiologa es en la mayora de los casos cuencia cardaca. Las definiciones utilizadas en
desconocida (60%). Las secundarias se pue- adultos para la bradicardia y la taquicardia no
den deber a mltiples causas: miocarditis, son aplicables a la infancia.
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Las arritmias son alteraciones del ritmo normal nos frecuentes con la actividad. Se trata de
del corazn, infrecuentes en la edad peditrica una arritmia benigna.
en ausencia de CC.
Taquicardia ventricular: es la sucesin de
ARRITMIAS AURICULARES tres o ms complejos con QRS anchos con
Se caracterizan por ondas P aberrantes o una frecuencia mayor de 110 lpm. Si duran
mltiples, con complejos QRS de duracin ms de 30 s se denominan sostenidas. Ms
normal: del 50% de nios con taquicardia ventricular
sostenida y/o sintomtica presenta cardio-
Taquicardia supraventricular: es la arritmia pata estructural o miocardiopata. Los me-
sintomtica ms frecuente en lactantes y ni- canismos de produccin suelen ser diferen-
os en ausencia de cardiopata estructural. tes en funcin de si existe cardiopata
Su frecuencia est entre 1/250 y 1/1.000 ni- estructural o es resultado de alteraciones
os. Generalmente se presenta en los 2 pri- metablicas o inflamatorias.
meros aos de vida y tiene otro pico de inci-
dencia en la adolescencia. Fibrilacin ventricular: se caracteriza por una
frecuencia rpida e irregular con complejos
Se trata de taquicardias de inicio brusco, regu- QRS aberrantes de varios tamaos y morfo-
lares (con intervalo RR en el ECG constante), logas. Produce circulacin ineficaz y casi
con complejos QRS estrechos y frecuencias ha- siempre es mortal.
bitualmente mayores de 220 lpm. En lactantes
el sustrato suele ser una va accesoria oculta BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
(el ECG basal es normal) y en nios mayores la Son trastornos de la conduccin entre el im-
reentrada intranodal. pulso sinusal normal y la respuesta ventricular
eventual. Se clasifican segn la gravedad del
En nios pequeos la presentacin clnica sue- trastorno como de primer, segundo o tercer
le ser muy inespecfica (rechazo de las tomas, grado. En los de tercer grado o completos las
irritabilidad, palidez, etc.) y puede pasar desa- actividades auricular y ventricular son comple-
percibida hasta que aparecen signos de IC con- tamente independientes una de otra. Pueden
gestiva y shock. ser congnitos (lupus eritematoso o enferme-
dad mixta del tejido conectivo materno, l-TGA,
ARRITMIAS VENTRICULARES etc.) o adquiridos (tras ciruga cardaca, mio-
Suelen ser un hallazgo aislado y benigno en la carditis grave, miocardiopatas, etc.).
infancia pero tambin pueden resultar un mar-
cador de enfermedad sistmica grave o mio- Insuficiencia cardaca
cardiopata y un mecanismo de muerte sbita Es un sndrome clnico que se define como la
y sncope. incapacidad del miocardio para satisfacer las
demandas circulatorias y metablicas del orga-
Los ritmos ventriculares se caracterizan por nismo.
presentar complejos QRS anchos (> 80 mseg),
alteracin de la repolarizacin con ondas T con La causa ms frecuente en la infancia corres-
eje opuesto al eje del QRS y disociacin auricu- ponde a las CC. El tiempo de comienzo de los
loventricular. sntomas vara en funcin del tipo y de la gra-
vedad del defecto (4).
Extrasstoles ventriculares: aparecen hasta
en un 50-70% de los nios con corazn es- Otras causas pueden ser arritmias, miocardio-
tructuralmente normal. Son complejos QRS patas, infecciones, sepsis, miocarditis, enfer-
uniformes que desaparecen o se hacen me- medades neuromusculares, etc.
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En la IC congestiva se establece una situacin de los 25 mmHg en reposo o los 30 mmHg du-
bajo gasto cardaco, lo que da lugar a la activa- rante el ejercicio. En estas circunstancias el
cin de diferentes mecanismos para tratar de corazn derecho tiene que bombear la sangre
compensar dicha situacin. El primero es la acti- a mayor presin y con ms trabajo para ven-
vacin del eje renina-angiotensina-aldosterona cer las resistencias y perfundir los pulmones.
con el fin de retener agua y sodio para aumentar
la volemia y a su vez producir un aumento de las Existen distintos mecanismos patognicos de
resistencias vasculares perifricas. Por otro lado, produccin de hipertensin pulmonar (HTP):
se da una situacin de hiperactividad adrenrgi-
ca que lleva a un aumento de la frecuencia car- Aumento del flujo pulmonar: se produce en
daca, contractilidad miocrdica y aumento de CC con cortocircuito I-D grande, por trans-
las resistencias vasculares sistmicas. misin directa de la presin sistmica a la
arteria pulmonar y un aumento de las re-
Esta situacin de bajo gasto cardaco y los me- sistencias vasculares perifricas por la va-
canismos de compensacin que se ponen en soconstriccin pulmonar compensatoria.
marcha secundariamente son los determinan-
tes de la clnica de estos pacientes, que a su Hipoxia alveolar: una disminucin aguda o
vez est determinada por la edad del paciente crnica en la PO2 en los capilares alveola-
y por su enfermedad de base. res induce vasoconstriccin del lecho vas-
cular pulmonar aumentando las resisten-
Hipertensin arterial cias.
Cada vez hay ms evidencia de que la hiperten-
sin arterial (HTA) en la poblacin peditrica es Hipertensin venosa pulmonar: la presin
ms comn de lo que se pensaba a priori. En elevada en venas pulmonares produce una
nios los valores de presin arterial varan con vasoconstriccin refleja de las arteriolas
la edad, por lo que el trmino HTA se define es- pulmonares, resultando en HTP.
tadsticamente (niveles de presin arterial sis-
tlica y/o diastlica mayores que el percentil Enfermedad vascular pulmonar primaria: se
95 para la edad y el sexo del paciente en al caracteriza por cambios vasculares progre-
menos tres determinaciones). Se considera sivos e irreversibles que llevan a la dismi-
HTA grave tener unos valores de presin entre nucin del rea transversal del lecho pul-
8 y 10 mmHg por encima del percentil 95. monar.
La HTA esencial es rara antes de los 10 aos de Independientemente de la causa, la HTP pre-
edad pero resulta ms frecuente la HTA secun- senta eventualmente vasoconstriccin de las
daria. Ms del 90% de los casos de HTA se- arteriolas pulmonares con aumento secunda-
cundaria en nios se debe a tres causas: enfer- rio de las resistencias vasculares pulmonares
medad parenquimatosa renal, enfermedad e hipertrofia del ventrculo derecho y puede
arterial renal y coartacin de aorta. provocar en ltima instancia fallo cardaco.
Otras causas de HTA en nios pueden ser en- Los signos y sntomas de la HTP son a menu-
docrinas (hipertiroidismo, disfuncin suprarre- do sutiles e inespecficos; se pueden incluir
nal, etc.), neurognicas y por frmacos u otros los siguientes: falta de aire con el esfuerzo,
txicos. fatiga, dolor torcico, bronquitis de repeti-
cin, mareos y sncopes. La presencia de sn-
Hipertensin pulmonar copes en los nios se considera un factor de
Se define como la situacin circulatoria en la mal pronstico que debe llevar a un trata-
que la presin arterial pulmonar media supera miento agresivo de la enfermedad.
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Sncope lesterolemia secundaria. Las causas ms fre-

Es frecuente en la edad peditrica y genera una cuentes son la obesidad y la ingesta de anti-
gran ansiedad en el paciente y en sus familia- conceptivos orales, isotretinona o anabolizan-
res, pero afortunadamente la mayora de los tes. En las hipercolesterolemias primarias hay
episodios sincopales son de naturaleza benig- un componente gentico; las dos principales
na. Se define como la prdida total o parcial de son la hipercolesterolemia familiar (ausencia o
la conciencia, asociada a menudo con una pr- reduccin de receptores LDL) y la hiperlipemia
dida del tono muscular de menos de 1 minuto familiar combinada (sobreproduccin de
de duracin. Puede deberse a causas circulato- apoB100 por el hgado).
rias, neurolgicas o metablicas.
FARMACOTERAPIA CARDIOVASCULAR
Entre las causas circulatorias las hay extracar- Cardiopatas congnitas
dacas (sncope vasovagal, hipotensin ortost- PATOLOGAS DEPENDIENTES DEL DUCTUS
tica, etc.) o intracardacas (arritmias, disfuncin ARTERIOSO
miocrdica, http y estenosis artica). Mantener abierto el ductus arterioso con
prostaglandinas ha cambiado profundamente
El sncope vasovagal es el tipo no cardiolgico el pronstico de nios recin nacidos con car-
ms frecuente. Se presenta con prdromos de diopatas en las que la persistencia ductal es
unos pocos segundos de mareo, palidez, palpi- vital.
taciones y nuseas, seguido de prdida de con-
ciencia y del tono muscular, con despertar gra- PROSTAGLANDINA E1
dual. Suele ocurrir en asociacin con ayuno, Dosis de inicio: 0,1-0,05 mcg/kg/min en infu-
calor, lugares concurridos en bipedestacin du- sin continua. Dosis de mantenimiento: 0,02-
rante largo rato. 0,01 mcg/kg/min en infusin continua.
Hipercolesterolemia Si el ductus est permeable al iniciar el trata-

Las lesiones aterosclerticas empiezan a desa- miento se puede comenzar con la dosis de
rrollarse en la infancia (como ateromas) y pro- mantenimiento.
gresan a lesiones irreversibles (placas fibrosas)
en la edad adulta. El tratamiento debe iniciarse siempre con la
dosis ms baja, vigilando la aparicin de efec-
Las elevadas concentraciones de colesterol to- tos adversos segn se va aumentando.
tal, de lipoprotenas de baja densidad (LDL) y
de muy baja densidad (VLDL), as como la baja Es recomendable monitorizar al paciente para
concentracin de lipoprotenas de alta densi- vigilar fundamentalmente la saturacin de O2,
dad (HDL), se correlacionan fuertemente con la la presin arterial, la frecuencia respiratoria, la
prevalencia y la extensin de la patologa coro- temperatura corporal y el ECG.
naria en adolescentes y adultos jvenes.
Si aparece fiebre se han de utilizar antitrmi-
Debido a que en la segunda o tercera dcadas cos que no sean del grupo de los antiinflama-
de la vida puede existir una aterosclerosis sus- torios no esteroideos (AINE), ya que inhiben la
tancial, se han realizado esfuerzos para dismi- accin de las prostaglandinas (5).
nuir los niveles de colesterol de los nios para
prevenir o retrasar el progreso de la ateroscle- DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE
rosis. El tratamiento farmacolgico se basa en la ad-
ministracin de inhibidores de la ciclooxigena-
Todos los nios con valores de LDL de 130 mg/ sa para disminuir la produccin endgena de
dl o ms deben estudiarse por posible hiperco- prostaglandinas vasodilatadoras que perpe-
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tan la persistencia del ductus. En cuanto a Para la administracin intravenosa debe infun-
qu frmaco usar (indometacina o ibuprofeno), dirse en no menos de 15 minutos y no hay que
los diferentes trabajos y metaanlisis (6, 7) no administrar al mismo tiempo por la misma va
encontraron diferencias de efectividad entre con NPT; si es necesario se debe interrumpir
uno y otro, si bien el ibuprofeno produce oligu- sta 15 minutos antes y despus de la adminis-
ria y otros efectos adversos renales menos fre- tracin del ibuprofeno (8).
cuentemente. Hay alguna referencia del uso de
sulindaco y naproxeno por va oral, aunque su Puede requerirse un segundo ciclo de tratamien-
empleo no puede recomendarse debido a la to, teraputica farmacolgica alternativa o ciru-
falta de experiencia de uso. ga si el conducto arterioso no se cierra o vuelve
a abrirse despus de la farmacoterapia inicial.
INDOMETACINA
Debe usarse por va intravenosa. Algunos autores recomiendan la administra-
cin de furosemida tras cada dosis de indo-
Dosis inicial: 0,2 mg/kg, seguido de dos dosis metacina para evitar los efectos adversos de
segn la edad posnatal (EPN). este frmaco sobre el rin. Sin embargo, la
furosemida incrementa la produccin de
EPN < 48 horas al momento de la primera do- prostaglandinas en el rin y, por tanto, la
sis: 0,1 mg/kg c/12 o 24 horas. respuesta al tratamiento farmacolgico po-
dra disminuir.
EPN de 2 a 7 das: 0,2 mg/kg c/12 o 24 horas.
Cardiopatas adquiridas
EPN > 7 das: 0,25 mg/kg c/12 o 24 horas. KAWASAKI
El tratamiento durante la fase aguda va dirigi-
En general, puede darse dos veces al da si la do a reducir los procesos inflamatorios del
diuresis es mayor de 1 ml/kg/hora despus de miocardio y las arterias coronarias. Una vez pa-
la dosis previa; se da una sola vez al da si la sada esta fase el objetivo es disminuir el riesgo
diuresis es de 0,6 a 1 ml/kg/hora. La adminis- de trombosis coronaria.
tracin debe suspenderse si el paciente pre-
senta oliguria (diuresis < 0,6 ml/kg/hora) o El paciente debe guardar reposo absoluto en
anuria. cama durante la fase aguda.
Hay que administrar durante 20 o 30 minutos CIDO ACETILSALICLICO

y evitar la administracin mediante bolo intra- La dosis inicial es de 80-100 mg/kg/da en
venoso o infusin a travs de un catter umbi- cuatro dosis hasta 4 das posteriores a la des-
lical en vasos cercanos a la arteria mesentrica aparicin de la fiebre, momento en el cual se
superior porque puede causar vasoconstriccin reduce la dosis a 3-5 mg/kg/da. Para prevenir
y comprometer el flujo sanguneo intestinal (8). el sndrome de Reye, si el paciente presenta ex-
posicin a varicela o gripe, puede sustituirse
IBUPROFENO por dipiridamol (2-3 mg/kg 2-3 veces/da). De
Dosis inicial: 10 mg/kg, seguido de dos dosis de todas maneras se recomienda vacunar contra
5 mg/kg, despus de 24 y 48 horas. la gripe.
Deben calcularse las tres dosis a partir del pe- INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS
so al nacer. No se ha de administrar la segunda Se administran a razn de 2 g/kg en dosis ni-
o tercera dosis si la produccin urinaria es meca infundido lentamente (de 10 a 12 horas). Su
nor de 0,6 ml/kg/hora hasta que la funcin re- eficacia es dudosa si se realiza tras el dcimo
nal se recupere. da desde la aparicin de los sntomas.
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Los pacientes que no mejoren o recaigan han cientes con enfermedad autoinmune sistmi-
de recibir una nueva dosis de inmunoglobuli- ca (10, 11).
nas. An est por aclarar si los corticoides y la
ciclosporina van a formar parte de la teraputi- PERICARDITIS
ca de estos pacientes. Su tratamiento farmacolgico se basa en el
empleo de antiinflamatorios y corticoides. Sin
Un tratamiento correcto en la fase aguda dis- embargo, hay que tener en cuenta que la etio-
minuye la tasa de afectacin cardaca de un loga de la pericarditis es muy variable y debe
20% a menos de un 5%. tratarse tambin con antibiticos si se trata de
una pericarditis purulenta o coloides e inotro-
Dependiendo de la gravedad y la extensin de pos en el caso de que la pericarditis curse con
la enfermedad, al tratamiento con antiagregan- taponamiento cardaco.
tes plaquetarios (que debe ser continuado y a
largo plazo) puede aadrsele tratamiento con FRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
anticoagulantes orales (para mantener un INR Son los siguientes:
entre 2 y 3).
AINE: se administran durante un mnimo de
En los pacientes con obstruccin coronaria 2 semanas y se retiran paulatinamente. Los
confirmada por coronariografa ha de conside- ms utilizados son el cido acetilsaliclico
rarse aadir al tratamiento antagonistas del (100 mg/kg/da en 3-4 dosis durante un m-
calcio para reducir el consumo miocrdico de nimo de 2 semanas), el ibuprofeno (10-
oxgeno (9). 20 mg/kg/da en 3-4 dosis) y la indometaci-
na (1-3 mg/kg/da en 3-4 dosis, con una do-
MIOCARDITIS sis mxima de 100 mg/da).
El objetivo inicial del tratamiento es estabilizar
al paciente controlando el fallo cardaco y las Colchicina: puede usarse en monoterapia o
arritmias y se establece en funcin del agente asociada a un AINE. Parece ser el medicamen-
causal (infeccioso, txicos, frmacos, etc.) y del to de eleccin en el tratamiento de la pericar-
grado de disfuncin cardaca. En general la te- ditis recidivante. La dosis inicial recomendada
rapia inicial puede incluir agentes inotrpicos es de 0,02 mg/kg/da y puede aumentarse se-
positivos, diurticos, antihipertensivos, antia- gn la tolerancia digestiva hasta un mximo
rrtmicos, digoxina, anticoagulantes y -blo- de 1-2 mg/da. La duracin del tratamiento
queantes; todos se utilizan como se ver ms puede variar entre 6 y 18 semanas.
adelante (ver fallo cardaco y arritmias). Si se
asla un agente infeccioso (sea bacteriano, vri- Corticoides: pueden estar indicados en caso de
co o fngico) se debe instaurar la terapia dirigi- dolor intenso o fiebre alta persistente a pesar
da correspondiente. del tratamiento con AINE. El corticoide de elec-
cin es la prednisona (1-2 mg/kg/da). General-
Gran parte del dao que sufre el miocito lo mente basta con 5-7 das de tratamiento. En
causa la propia respuesta inmune del pacien- caso necesario puede prolongarse durante 2-
te, por lo que se han estudiado terapias con 4 semanas. La retirada debe ser progresiva.
inmunosupresores, aunque sigue habiendo
cierta controversia al respecto. El tratamiento TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS PURULENTA
con inmunoglobulina intravenosa (2 g/kg/da) Es necesario comenzar con antibioterapia de
es el ms usado y ha demostrado aumentar la amplio espectro hasta determinar el germen y
supervivencia. El empleo de otros inmunosu- comenzar la antibioterapia dirigida. Se pueden
presores como los corticoides resulta an emplear cloxacilina (12,5-25 mg/kg 4 veces/da)
ms controvertido y suele reservarse para pa- o vancomicina (40 mg/kg/da en cuatro dosis)
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ms cefotaxima (50-180 mg/kg c/4-6 horas) o ceftriaxona (100 mg/kg/da) durante 4 se-
ceftriaxona (20-80 mg/kg/da) durante 4-6 semanas.
manas. De esta manera se cubren las infeccio-
nes por S. aureus, H. influenzae y S. pneumoniae. Las recomendaciones de tratamiento propues-
Una vez obtenido el antibiograma se comienza tas por la Academia Americana de Pediatra
la antibioterapia dirigida: son las siguientes:
S. aureus: vancomicina 40 mg/kg/da duran- Endocarditis por S. viridans, S. bovis o Entero-

te 3 semanas. coccus sp:
Neumococo, meningococo o estreptococo: el Estreptococos sensibles a penicilina (CMI

tratamiento de eleccin consiste en 150.000 < 0,1 mcg/ml): 50.000 UI/kg/6 horas de
UI/kg/da de penicilina G dividido en cuatro penicilina G o 100 mg/kg/da de ceftria-
dosis. En caso de resistencia a penicilinas se xona durante 4 semanas.
usa vancomicina.
Estreptococos relativamente resistentes a
TRATAMIENTO DE LA PERICARDITIS penicilina (CMI > 0,1-0,5 mcg/ml): 50.000
CON TAPONAMIENTO CARDACO UI/kg/4 horas de penicilina G o 100 mg/
En este caso es beneficiosa la infusin rpida kg/da de ceftriaxona durante 4 semanas
de lquidos, cristaloides o coloides (20 ml/kg) aadiendo 1 mg/kg/8 horas de gentamici-
previa a la pericardiocentesis. na 2 semanas.
Tambin se utilizan frmacos inotrpicos, co- Estreptococos resistentes a penicilina

mo la dopamina, dobutamina y adrenalina, ms (CMI > 0,5 mcg/ml), S. viridans, Enterococ-
oxigenoterapia (10, 12). cus o Abiotrophia sp.: 50.000 UI/kg/4 ho-
ras de penicilina G aadiendo 1 mg/kg/
ENDOCARDITIS 8 horas de gentamicina durante 4-6 se-
El tratamiento farmacolgico consiste en el manas.
empleo de antibiticos bactericidas por va in-
travenosa. Generalmente se inicia una vez co- La alternativa en pacientes alrgicos a -
nocido el germen responsable y debe durar 4- lactmicos es la vancomicina (40 mg/kg/
8 semanas. da dividido en 2-3 dosis).
Si no se dispone de antibiograma hay que te- Endocarditis causada por Staphylococcus:

ner en cuenta lo siguiente:
Sin prtesis y grmenes susceptibles
Las endocarditis sobre vlvula nativa con a meticilina: se trata con 50 mg/kg/6
curso agudo generalmente son estafilocci- horas de nafcilina u oxacilina durante
cas y las de curso subagudo estreptoccicas. 6 semanas aadiendo 1 mg/kg/8 horas
de gentamicina de 3 a 5 das. En pacien-
Las endocarditis precoces sobre prtesis val- tes alrgicos a -lactmicos o microor-
vulares (menos de 12 meses tras la ciruga) ganismos resistentes se emplea vanco-
normalmente las produce S. epidermidis y las micina.
tardas tienen un espectro similar a las origi-
nadas sobre vlvula nativa. Con prtesis y grmenes sensibles a meti-
cilina: 50 mg/kg/6 horas de nafcilina u
La endocarditis por microorganismos gram oxacilina ms 20 mg/kg/8 horas de ri-
negativos del grupo HACEK se tratan con fampicina durante 6 semanas ms
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3 mg/kg/8 horas de gentamicina durante FIEBRE REUMTICA

2 semanas. En pacientes alrgicos a Los objetivos del tratamiento son la elimina-
-lactmicos o microorganismos resisten- cin del germen (con el uso de antibiticos) y
tes se utiliza vancomicina (40 mg/kg/da controlar la inflamacin para prevenir posibles
c/6-8 horas) ms rifampicina (20 mg/kg/ secuelas (con frmacos antiinflamatorios).
da c/12 horas) ms gentamicina (3 mg/
kg/8 horas). El tratamiento antibitico se lleva a cabo con
penicilinas:
Una vez iniciado el tratamiento se debe vigilar
diariamente la aparicin de signos de IC, arrit- Penicilina-benzatina: 600.000 UI i.m. para
mias, bloqueos de la conduccin o fenmenos pacientes cuyo peso sea inferior a 30 kg o
emblicos. 1.200.000 UI si el peso es mayor de 30 kg.
Las endocarditis con cultivo negativo deben Penicilina V: 125 mg/12 horas v.o. durante
tratarse durante 4-6 semanas con vancomicina 10 das en pacientes de menos de 30 kg o
(40 mg/kg/da en 2-3 dosis) ms gentamicina 250 mg/12 horas si pesa ms de 30 kg.
(3 mg/kg/da dividido en 3 dosis).
La alternativa para pacientes alrgicos es la eri-
En el caso de grmenes resistentes a vancomi- tromicina (40 mg/kg/da v.o. durante 10 das).
cina (Staphylococcus sp. o Enterococcus sp.) el
linezolid (30 mg/kg/da en 3 dosis) es una bue- De especial importancia es la profilaxis se-
na alternativa. cundaria para la prevencin de las recadas
tras un primer ataque de FR aguda. Los
Las endocarditis micticas tienen mal profrmacos empleados son los mismos
nstico y la mayora precisa tratamiento qui- (1.200.000 UI i.m. de penicilina-benzatina du-
rrgico. El frmaco de primera eleccin es la rante 3 semanas, 250 mg/12 horas v.o. de pe-
anfotericina B (2,5-5 mg/kg 1 vez/da durante nicilina V o 250 mg/12 horas v.o. de eritromi-
6 semanas). Algunos autores recomiendan cina en pacientes alrgicos). Otra opcin
aadir 5-fluorocitosina (100 mg/kg/da en 4 consiste en 0,5 g/ 24 horas de sulfadiazina
dosis), que acta sinrgicamente con la anfo- en pacientes de menos de 30 kg o 1 g/24 ho-
tericina y penetra mejor en las vegetaciones. ras si pesan ms de 30 kg.
El fluconazol (nios > 4 semanas: 6-12 mg/
kg/da; nios de 2-4 semanas: 6-12 mg/kg/48 La duracin del tratamiento profilctico debe ser
horas; nios < 2 semanas: 6-12 mg/kg/72 ho- de 5 aos desde el ltimo brote o hasta los
ras) puede ser til en el caso de hongos sus- 20 aos. En pacientes con carditis es de por vida.
ceptibles.
El tratamiento con antiinflamatorios vara en
De especial importancia en nios con enferme- funcin de las manifestaciones del paciente:
dad cardaca es la profilaxis antibitica antes
de realizar procedimientos diagnsticos o tera- En casos de artritis moderada o grave y/o
puticos que puedan inducir bacteriemias. El carditis leve sin acromegalia ni IC el trata-
antibitico de eleccin vara en funcin del miento se lleva a cabo con salicilatos a 75-
procedimiento y del rea afectada. Se reco- 100 mg/kg/da divididos en cuatro tomas
mienda administrar el frmaco 1 hora antes del durante 2 semanas y posteriormente 60-70
procedimiento y no ms de 6 horas despus mg/kg/da durante 4-6 semanas.
para lograr concentraciones teraputicas del
antibitico antes de la bacteriemia y evitar as Si el paciente presenta carditis moderada o
resistencias (13-15). grave con cardiomegalia, pericarditis o IC el
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tratamiento de eleccin es la prednisona (1- nos pacientes requieren altas presiones de lle-
2 mg/kg/da) durante 2 o 3 semanas y pos- nado ventricular y su utilizacin puede empeo-
teriormente 60-70 mg/kg/da de salicilatos rar su situacin clnica) y anticoagulantes para
durante 4-8 semanas. prevenir las complicaciones tromboemblicas.
Adems del tratamiento farmacolgico es ne- Arritmias

cesario el reposo en cama, indispensable du- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
rante la fase aguda, especialmente si hay cardi- Hay que valorar muy bien la relacin benefi-
tis (16, 17). cio/riesgo y tener en cuenta los efectos de ca-
da frmaco antes de decidir el tratamiento pa-
MIOCARDIOPATAS ra prevenir nuevas crisis.
MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA
Para evitar que el paciente llegue a una situacin En las taquicardias supraventriculares diagnos-
de IC se utilizan frmacos como los -bloquean- ticadas en fetos y recin nacidos se utilizan di-
tes y los antagonistas de los canales de calcio: goxina, -bloqueantes o ambos y se ha de
mantener el tratamiento hasta 1 ao de edad.
Propranolol: inicialmente 0,01-0,1 mcg/kg i.v. En pacientes menores de 5 aos se inicia profi-
y se pasa a 1-4 mg/kg/da v.o. divididos en 3- laxis farmacolgica tras el primer episodio con
4 dosis. digoxina (salvo en el sndrome de Wolff-Parkin-
son-White por el peligro de provocar fibrilacin
Atenolol: 0,1-0,3 mg/kg/da v.o. en 1-2 tomas. ventricular) o -bloqueantes:
Verapamilo: su uso no est recomendado en Digoxina: tiene el inconveniente de que tarda

neonatos. En nios mayores de 1 ao hay unos 30 minutos en iniciar su efecto. Es un
que empezar con una dosis de 0,1-0,2 mg/kg glucsido digitlico inhibidor de la enzima
i.v., que se puede repetir a los 30 minutos. Na-K-ATPasa, lo que produce un aumento de
Las dosis de mantenimiento por va oral os- la entrada de calcio en las clulas. Esto se
cilan entre 3 y 8 mg/kg/da dividido en cua- traduce en un incremento de la contractili-
tro tomas. dad del miocardio, una disminucin de la ve-
locidad de conduccin y una inhibicin del
Amiodarona: se puede administrar en nios eje renina-angiotensina.
que presentan taquiarritmias (ver el aparta-
do sobre las arritmias). Las dosis de mantenimiento pueden verse en la
tabla 1. Para nios menores de 10 aos la dosis
MIOCARDIOPATA DILATADA total debe dividirse y darse dos veces/da. Las
El tratamiento est dirigido a controlar la IC
subyacente y, por lo tanto, se trata con los mis- DOSIS MANTENIMIENTO
mos frmacos (ver el apartado sobre la insufi- EDAD mcg/kg/DA
ciencia cardaca). Adems, es muy importante v.o. i.v.
realizar profilaxis antibitica de endocarditis
Prematuros 5 3-4
en pacientes que vayan a someterse a procedi-
mientos con riesgo de causar bacteriemia. RN a trmino 8-10 6-8
< 2 aos 10-12 7,5-9

MIOCARDIOPATA RESTRICTIVA
Su tratamiento es sintomtico y no ha demos- 2-10 aos 8-10 6-8
trado beneficios a largo plazo. Se utilizan diu- > 10 aos 0,125-0,5 (mg) 0,1-0,4 (mg)
rticos para disminuir la congestin venosa
(deben emplearse con precaucin ya que algu- Tabla 1. Dosificacin de la digoxina
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dosis de carga para digitalizar al paciente sue- 20 minutos y la de mantenimiento de 0,1-

len ser de 3 a 4 veces ms elevadas (18). 0,25 mg/kg/hora. Tambin puede utilizarse
la va oral: 2-8 mg/kg c/8 horas.
Es necesario ajustar la dosis en la insuficiencia
renal y deben vigilarse las posibles interaccio- Trifosfato de adenosina (ATP): acta enlente-
nes. Adems es conveniente vigilar los niveles ciendo la conduccin a travs del nodo auri-
sricos de digoxina peridicamente, ya que po- culoventricular y puede interrumpir las vas
see un estrecho margen teraputico. accesorias de reentrada, incluidas las asocia-
das al sndrome Wolf-Parkinson-White. Se
El rango teraputico ms utilizado es el de 0,8 utiliza a dosis de 0,3-1 mg/kg.
a 2 ng/ml (19). Por encima de estos valores
aparece toxicidad. Algunos autores trabajan TAQUICARDIA VENTRICULAR
con rangos un poco diferentes (2,8 1,9 ng/ml El tratamiento de eleccin es la lidocana en
en lactantes y 1,3 0,4 ng/ml en nios mayo- bolo (1 mg/kg) seguido de una perfusin conti-
res) (20, 21). nua de 20-50 mcg/kg/min.
Sotalol: es un -bloqueante con efecto antia- En casos de taquicardia ventricular por intoxi-
rrtmico. Acta prolongando el potencial de cacin digitlica el tratamiento debe ser con
accin, lo que alarga el intervalo QT y reduce fenitona (2-4 mg/kg).
la conduccin en el nodo auriculoventricular.
Tiene efecto cronotrpico e inotrpico nega- En cuanto a la prevencin de las recurrencias,
tivo. Se utiliza a dosis de 2-4 mg/kg/da divi- se realiza con -bloqueantes (propranolol si la
dido en dos tomas. funcin ventricular es normal o sotalol 2-
4 mg/kg/da v.o. dividido en 2 dosis), procaina-
Amiodarona: es la droga ms potente pero su mida (3-6 mg/kg en 5 minutos seguido de una
utilizacin es controvertida en pediatra dada perfusin continua de 20-80 mcg/kg/min) o
la gran cantidad de efectos adversos no car- amiodarona (5 mg/kg i.v. durante 20-30 minu-
diolgicos que produce. El tratamiento no de- tos seguido de 5-15 mcg/kg/min en infusin
be mantenerse ms de 6 meses y en caso de continua; 5 mg/kg v.o. 2-3 veces/da durante
hacerlo hay que realizar determinaciones ana- 5 das seguido de una nica dosis de 5 mg/
lticas peridicas, sobre todo de las funciones kg/da) (22).
heptica y tiroidea, as como exmenes oftal-
molgicos, y evitar la exposicin al sol. FIBRILACIN VENTRICULAR
El tratamiento de eleccin es la cardioversin,
La dosis de carga es de 5 mg/kg en 20 mi- pero si no es eficaz puede utilizarse lidocana
nutos, seguido de 5-15 mg/kg/da en perfu- (1 mg/kg).
sin (22, 23).
BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR
Propafenona: es un antiarrtmico que blo- COMPLETO
quea canales rpidos de sodio en el msculo El tratamiento debe hacerse con atropina
cardaco. La dosis de carga es de 0,3- (0,001 mg/kg) seguida de una infusin conti-
2 mg/kg en 3-5 minutos seguido de una in- nua de isoproterenol de 0,05-0,5 mcg/kg/min.
fusin continua de 4-7 mcg/kg/min. Si esto no es efectivo se recurre a la implanta-
cin de un marcapasos (18, 24, 25).
Flecainida: inhibe los canales rpidos de so-
dio prolongando el potencial de accin y ra- Insuficiencia cardaca
lentizando la repolarizacin. La dosis de car- Los tratamientos de la IC aplicados en pedia-
ga por va intravenosa es de 2 mg/kg en tra se basan en estudios realizados en adultos
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y tanto las causas de la IC como los mecanis- ves de IC. La dosis habitual de hidrocloro-
mos de adaptacin del organismo son diferen- tiazida es de 2 mg/kg/da dividido en dos
tes a las de aqullos. Adems, no hay conclu- tomas.
siones o resultados de medicina basada en la
evidencia ya que no se han hecho estudios Antagonistas de la aldosterona: compiten
randomizados, doble-ciego, controlados por con la aldosterona en los receptores del
placebo (26). tbulo distal y aumentan la excrecin de
sodio y agua sin incrementar la de pota-
El objetivo del tratamiento de la IC es mejorar sio. La espironolactona se utiliza a dosis
la perfusin tisular, lo cual incluye reducir la de 1-3 mg/kg/da dividido en dos dosis
precarga (diurticos), aumentar la contractili- para neonatos y de 1,5-3,5 mg/kg/da divi-
dad (digoxina), disminuir la poscarga (IECA), dido en 1-4 dosis en nios mayores. El
mejorar el aporte de oxgeno (evitando la ane- principal efecto secundario es la hiperpo-
mia) y mejorar la nutricin (dieta hipercalrica). tasemia. La eplerenona produce menos
efectos adversos. Puesto que son ahorra-
Adems, los medicamentos como los IECA y los dores de potasio, es importante evitar sus
-bloqueantes pueden evitar la progresin de suplementos.
la disfuncin miocrdica e incluso mejorar la
funcin cardaca a largo plazo (27): IECA: al bloquear el eje renina-angiotensina
producen una disminucin de las resisten-
Digoxina: est indicada en el fallo cardaco cias vasculares sistmicas, lo que disminuye
asociado a funcin sistlica reducida. Sus la poscarga, facilitando de esta manera la
propiedades y dosificacin habitual ya se funcin cardaca. Se consideran frmacos de
han discutido en el apartado anterior. primera lnea siempre que la IC no se deba a
una lesin obstructiva. Su utilizacin se basa
Diurticos: se utilizan para disminuir los en estudios observacionales. Los ms usa-
efectos de la sobrecarga de fluido que se dos son el enalapril (0,1-0,5 mg/kg 2 veces/
produce en la IC: da) y el captopril (se comienza con 0,1 mg/
kg y se va aumentando hasta 0,5-1 mg/kg
Diurticos de asa: actan en el asa ascen- 3 veces/da). El lisinopril y el ramipril se han
dente de Henle y el tbulo renal distal au- empleado en nios como antihipertensivos
mentando la excrecin de agua, potasio, pero su dosificacin en la IC an no est
sodio, cloro, magnesio y calcio. La furose- bien definida. Hay que vigilar los niveles de
mida es el ms utilizado debido a su rapi- potasio si se usan asociados a espironolac-
dez de accin. Dosis: 1-2 mg/kg v.o. c/ tona y ajustar la dosis en pacientes con insu-
12 horas hasta un mximo de 4 mg/kg/ ficiencia renal.
da; 1 mg/kg i.v. 3-4 veces/da; o en infu-
sin continua de 1-4 mg/kg/da. Puede Hidralazina: es un vasodilatador perifrico
aumentar la toxicidad de la digoxina al que produce la relajacin del msculo liso
producir hipopotasemia. Adems, activa el vascular. No induce hiperpotasemia ni debe
eje renina-angiotensina-aldosterona pro- ajustarse en la insuficiencia renal. Dosis:
vocando vasoconstriccin, por lo que se 0,75-5 mg/kg/da dividido en cuatro dosis.
recomienda asociarle un IECA.
-bloqueantes: previenen de los efectos nega-
Diurticos tiazdicos: actan en el tbulo tivos resultantes de la activacin crnica del
contorneado distal incrementando la ex- sistema nervioso simptico que se produce en
crecin de agua, sodio, potasio y cloro. Se la IC. Son tiles en el tratamiento de IC refrac-
usan junto con furosemida en casos gra- taria al tratamiento con diurticos, vasodilata-
351
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dores y digoxina. El metoprolol se utiliza a do- DOSIS

sis de 0,2-1 mg/kg/da dividido en dos tomas FRMACO (mg/kg/DA) FRECUENCIA
y el propranolol a 1-2 mg/kg/da dividido en
tres tomas. El carvedilol (0,1-1 mg/kg/da) es Diurticos
un -bloqueante no cardioselectivo que tiene, Amilorida 0,4-0,6 od
Clortalidona 0,3 od
adems, propiedades vasodilatadoras y antio-
Furosemida 0,5-2 od-bid
xidantes adicionales (18, 28).
Hidroclorotiazida 0,5-1 od
Espironolactona 1 od-bid
Hipertensin arterial
Antes de comenzar la terapia farmacolgica de- -bloqueantes
Atenolol 0,5-1 od-bid
ben probarse medidas no farmacolgicas, como
Metoprolol 0,5-2 od-bid
cambios en la dieta (disminuir la ingesta de sal),
Labetalol 1-3 bid
prdida de peso y fomento del ejercicio fsico. Propranolol 1-2 bid-tid
Estas medidas por s solas pueden ser suficien-
tes para disminuir las cifras de presin sangu- Bloqueantes de los canales del calcio++
nea. Si no lo son, han de mantenerse igualmen- Amlodipino 0,06-0,3 od
Felodipino 2,5 od
te durante el tratamiento farmacolgico.
Nifedipino 0,25-0,5 od-bid
El tratamiento con frmacos antihipertensivos IECA

debe iniciarse en pacientes con hipertensin sin- Captopril 0,3-0,5 bid-tid
tomtica, dao hipertensivo de rgano diana, hi- Enalapril 0,08-0,6 od-bid
pertensin secundaria o diabticos (tipos I o II) Fosinopril 0,1-0,6 od
Lisinopril 0,08-0,6 od
(29).
Ramipril 2,5-6 od
Actualmente existen pocos estudios de calidad ARA-II

sobre la seguridad y eficacia de los frmacos Candesartn 0,16-0,5 od
antihipertensivos en pediatra y mucho menos Irbesartn 4-5 od
Losartn 0,7-1,4 od
an estudios comparativos entre ellos. Hasta
Valsartn 2 od
que haya ms datos disponibles y basndose
en su experiencia de uso, parece razonable Otros
considerar agentes de primera lnea los diurti- Clonidina 0,005-0,025 tid-qid
cos, -bloqueantes, IECA, antagonistas del re- Prazosina 0,05-0,1 bid-tid
ceptor de angiotensina II (ARA-II) y bloqueantes Hidralazina 0,75-1 qid
Minoxidil 0,1-1 od-bid
de los canales del calcio.
Tabla 2. Dosis de los frmacos utilizados como antihi-
El tratamiento debe iniciarse con un agente en pertensivos (18, 29). Od = 1 vez/da; bid = 2 veces/da;
monoterapia y a la menor dosis posible y se tid = 3 veces/da; qad = 4 veces/da
puede aumentar la dosis a las 4 u 8 semanas si
es necesario. Como muchos de los nios que Si no logra controlarse la tensin sangunea
requieren un tratamiento antihipertensivo tie- con un solo agente se puede probar con la
nen algn grado de insuficiencia renal, los fr- combinacin de dos aadiendo otro con un
macos ms utilizados suelen ser los que inhi- mecanismo de accin complementario a la me-
ben el eje renina-angiotensina, como los IECA nor dosis posible.
o los ARA-II en caso de intolerancia a los ante-
riores. Los diurticos de asa, como la furosemi- En muchos casos ser un diurtico, ya que pue-
da, constituyen una opcin interesante en nide potenciar el efecto de los IECA y ARA-II, as
os con insuficiencia renal crnica avanzada o como contrarrestar la sobrecarga de fluidos
IC y sobrecarga de volumen. producida por los vasodilatadores (30).
352
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Las dosis de los diferentes frmacos antihiper- rece ser inferior en nios que en adultos,
tensivos pueden verse en la tabla 2. aunque stos necesitan dosis mayores (en
mg/kg) para controlar las tensiones.
-bloqueantes: este grupo fue de los primeros
en incluirse en las recomendaciones para el IECA: el captopril es el frmaco de este gru-
tratamiento de pacientes hipertensos peditri- po ms estudiado en nios. Ha demostrado
cos. Aun as, los datos disponibles de su em- ser eficaz y seguro, pero por su corta dura-
pleo en nios son limitados incluso para el cin de accin lo han desplazado otros fr-
propranolol, que ha demostrado ser efectivo y macos del grupo. De los IECA de mayor dura-
seguro en nios en el tratamiento de diferen- cin de accin se han publicado resultados
tes enfermedades cardacas, si bien resulta di- de eficacia para enalapril, lisinopril y fosino-
fcil extrapolar estos resultados al tratamiento pril. Tanto enalapril como lisinopril demos-
de la hipertensin. Lo mismo puede decirse traron reducir la presin sangunea de ma-
para el metoprolol y el atenolol. Los datos so- nera dosis-dependiente formulados como
bre la utilizacin de bisoprolol, carvedilol o la- suspensin extempornea pero no el fosino-
betalol en nios son extremadamente escasos. pril, aunque es probable que sea por proble-
mas de diseo de los estudios (dosis dema-
Antagonistas de los canales del calcio: se siado altas).
han usado ampliamente para el tratamiento
de la hipertensin tanto en adultos como en El ramiprilo se ha estudiado sobre todo
nios. Se han publicado revisiones detalla- en nios con insuficiencia renal crnica y
das de su uso como antihipertensivos en ni- ha demostrado reducir tanto la presin
os (31). Los menos estudiados en nios y sangunea como la proteinuria (32).
los menos usados para tratar la hipertensin
son el verapamilo y el diltiazem (calcioanta- ARA-II: el losartn es el ms antiguo y el pri-
gonistas no dihidropiridnicos). mero en ser estudiado en nios y adolescen-
tes. Ha demostrado reducir significativamen-
De las dihidropiridinas la que cuenta con te y de manera dosis-dependiente la presin
mayor experiencia de uso es el nifedipino sangunea diastlica a corto plazo en nios
de liberacin inmediata para el tratamien- hipertensos.
to de la hipertensin grave aguda. Pero ya
no se recomienda para esta aplicacin de- Tambin se han estudiado candesartn,
bido a la facilidad con la que causa hipo- irbesartn y valsartn. Hay que destacar
tensin. Las preparaciones de liberacin que solamente candesartn y valsartn se
sostenida de nifedipino (as como las de estudiaron en nios menores de 6 aos y
felodipino) parecen una alternativa, pero valsartn, aunque redujo de manera signi-
plantean problemas de dosificacin en ni- ficativa las cifras de presin sangunea,
os. Tambin se ha probado el isradipino, no consigui demostrar efecto dosis-
que parece eficaz y bien tolerado, aunque dependiente en este grupo de pacientes.
se necesitan ms estudios.
Los estudios con irbesartn han arrojado
El amlodipino es el frmaco ms prome- resultados dispares en cuanto a su efica-
tedor de este grupo por su rpido co- cia (32).
mienzo de accin y larga duracin. Ha de-
mostrado ser un antihipertensivo efectivo Otros agentes antihipertensivos: an no se
que reduce tanto la presin sangunea han publicado estudios peditricos sobre el
sistlica como la diastlica. La incidencia manejo de la hipertensin con diurticos (ex-
de edemas de los miembros inferiores pa- cepto un pequeo estudio con clortalidona),
353
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vasodilatadores, -bloqueantes o agonistas Antagonistas de los canales de calcio: han

-2 a nivel central (clonidina) a pesar de que demostrado mejorar la supervivencia en pa-
existe una amplia experiencia de uso de to- cientes peditricos con test vasodilatador
dos estos agentes en nios. positivo. Se suelen utilizar por va oral el ni-
fedipino (30-240 mg/da) y el diltiazem (190-
Los diurticos se han empleado mucho 900 mg/da). Las formulaciones de libera-
para tratar los edemas en pacientes pe- cin prolongada pueden administrarse 1 o
ditricos pero existe poca evidencia de su 2 veces/da (35, 36).
eficacia como antihipertensivos. Se sabe,
por ejemplo, que las tiazidas a dosis ele- Prostanoides: el epoprostenol es un metabo-
vadas no afectan de manera importante a lito del cido araquidnico y una prostaglan-
la presin sangunea y la incidencia de dina natural (PGI2). Se comporta como un
efectos adversos se ve aumentada (32). potente vasodilatador del lecho arterial pul-
monar y sistmico de accin directa. Ade-
Hipertensin pulmonar ms, inhibe la agregacin plaquetaria y la
El objetivo de su tratamiento consiste en dis- proliferacin del msculo liso vascular. El
minuir la presin arterial pulmonar y aumentar epoprostenol se reserva para los pacientes
as el rendimiento cardaco. Para evitar lesio- ms graves debido a que debe administrarse
nes trombticas vasculares es importante utili- en perfusin continua por va central por su
zar como medidas de apoyo anticoagulantes corta vida media. La dosis ptima en nios
orales. Como ltima alternativa debe plantear- no est bien definida. Se empieza con una
se el trasplante de pulmn en pacientes que dosis de 2-10 ng/kg/min y se va incremen-
presentan una HTP intratable o en aquellos tando hasta que sea efectiva o aparezcan
con lesiones anatmicas (27): efectos adversos. Produce tolerancia, por lo
que los incrementos de dosis son frecuentes
Bosentn: es un antagonista competitivo de (37). Como efecto adverso cabe destacar el
la endotelina. Acta bloqueando sus recepto- dolor mandibular.
res en endotelio y msculo liso vascular, lo
que produce vasodilatacin y una disminu- El iloprost es un anlogo de la prostacicli-
cin de la resistencia vascular pulmonar. na utilizado por va inhalatoria que ha de-
Hay que vigilar sus interacciones con inhibi- mostrado su eficacia en adultos y nios
dores e inductores del citocromo P450, con HTP asociada a CC y en neonatos con
inhibidores del CYP3A4 y los sustratos del HTP persistente. Actualmente no est
CYP2C8/9. aprobado su uso en pediatra pero se ad-
ministra como medicacin compasiva en
Se administra por va oral y la dosis debe pacientes con test vasodilatador negativo.
ajustarse para la edad y el peso, como se Su administracin conjunta con sildenafilo
indica en la tabla 3. potencia los efectos de ambos frmacos
(38).
PESO DOSIS
Inhibidores de la fosfodiesterasa: el sildena-
< 10 kg 15,7 mg/12 horas filo acta incrementando las concentracio-
10-20 kg 31,5 mg/12 horas nes de monofosfato de guanosina cclico
(GMPc) al inhibir la fosfodiesterasa tipo 5,
20-40 kg 62,5 mg/12 horas
ocasionando relajacin de la musculatura li-
> 40 kg 125 mg/12 horas sa de las arterias de territorios vasculares
donde abunda esta enzima (cuerpos caver-
Tabla 3. Dosificacin del bosentn en nios (33, 34) nosos y pulmn). Su biodisponibilidad oral lo
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convierte en una nueva alternativa teraputi- ideal es alcanzar valores inferiores a 110 mg/dl.
ca muy atractiva, adems de que posee un En los pacientes con cifras de LDL iguales o su-
perfil de efectos adversos muy favorable. Es- periores a 130 mg/dl el objetivo mnimo es la
t contraindicado cuando se administra con- reduccin a valores inferiores a 130 mg/dl,
comitantemente con dadores de xido ntri- aunque lo ideal es lograr una disminucin por
co o nitratos en cualquier forma debido a debajo de 110 mg/dl.
que potencia sus efectos hipotensores. En el
mbito peditrico sigue siendo de uso com- El abordaje no farmacolgico incluye tratamien-
pasivo. Se ha propuesto una dosis de 0,5- to diettico, actividad fsica adecuada y estilos
2 mg/kg 4 veces/da (39). de vida saludables. El tratamiento farmacolgi-
co est indicado para los nios de edad igual o
xido ntrico: se utiliza por va inhalatoria superior a 10 aos que, tras haber seguido el
debido a su potente efecto vasodilatador, en tratamiento diettico de forma estricta durante
la HTP del neonato y en el postoperatorio de un perodo de 6 a 12 meses, se encuentren en
cardiopatas que cursan con HTP. Su papel alguna de las siguientes situaciones:
en el tratamiento a largo plazo de la HTP no
est claro (40). Valores de LDL iguales o superiores a 190
mg/dl.
Sncope
En el neurocardiognico generalmente es sufi- Valores de LDL iguales o superiores a 160 mg/
ciente con explicar bien al paciente y a los pa- dl asociados a una historia familiar positiva
dres cmo se produce y su benignidad y no se de enfermedad cardiovascular precoz o a
precisa ningn tipo de medicacin (41). dos o ms factores de riesgo cardiovascular,
a pesar de haber intentado controlarlos de
Es importante aconsejar un buen grado de hi- forma enrgica. Estos factores pueden ser
dratacin, as como evitar las dietas hiposdi- el tabaquismo, la HTA, valores de HDL infe-
cas. Se recomienda realizar ejercicio, pero no riores a 35 mg/dl, la obesidad y el sedenta-
de forma extenuante (42). rismo.
nicamente en el caso de recurrencia frecuente Valores de LDL iguales o superiores a 130 mg/
se estudiar la conveniencia de tratamiento far- dl asociados a diabetes mellitus.
macolgico para tratar la etiologa del sncope:
En caso de valores de LDL extremadamente
Mineralcorticoides: actan provocando ex- elevados (> 450 mg/dl) debe considerarse
pansin del volumen sanguneo. Se utiliza la adelantar el inicio del tratamiento farmaco-
fludrocortisona (inicio con 0,05-0,1 mg/da lgico a los 8 aos (44, 45):
hasta un mximo de 1 mg/da).
Resinas de intercambio inico: hasta el mo-
-bloqueantes: bloquean la hiperactividad mento han sido los frmacos de eleccin.
simptica en el sncope vasovagal. Por su Son dos, la colestiramina y el colestipol. Ac-
cardioselectividad y facilidad de uso el ms tan en el intestino interrumpiendo el ciclo
utilizado es el atenolol (1-2 mg/kg/da) (43). enteroheptico e impidiendo la reabsorcin
de colesterol y cidos biliares. La dosis de
Hipercolesterolemia inicio es de 4 a 5 g/da y puede aumentarse
El objetivo inicial de su tratamiento es la re- hasta 20 g/da. Debido tanto a su mal sabor
duccin de los valores de lpidos plasmticos como a sus efectos secundarios (estrei-
por debajo de las cifras de partida. Para pa- miento, meteorismo y dolor clico) han mos-
cientes con LDL lmite (de 110 a 129 mg/dl) lo trado un cumplimiento pobre, por lo que
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ahora se prefieren las estatinas. Tambin tas o rabdomilisis. Se han encontrado

pueden elevar las concentraciones de trigli- algunos casos de elevaciones asintomti-
cridos e interferir en la absorcin de vitami- cas de la creatinfosfocinasa y de las enzi-
nas liposolubles. Otra desventaja es la dis- mas hepticas, que han revertido con un
creta reduccin de las concentraciones de descenso de las dosis de la medicacin
LDL que producen (15-20%) incluso con un sin necesidad de suspender el tratamien-
buen cumplimiento del tratamiento. to. Tampoco se han encontrado trastor-
nos del crecimiento, del desarrollo pube-
Estatinas: en los ltimos aos se han publi- ral ni del metabolismo de las vitaminas
cado ms estudios en nios y adolescentes (44, 46).
que documentan la excelente seguridad y
efectividad a corto plazo de estos frmacos Ezetimiba: recientemente se ha visto que la
que los que nunca se hayan realizado con las asociacin de este inhibidor de la absorcin
resinas. A pesar de todo, su incorporacin al intestinal de colesterol con estatinas permi-
arsenal teraputico en pediatra se ha retra- te reducir la dosis de stas. Esta prctica ha
sado debido a las dudas sobre sus posibles demostrado una disminucin adicional del
efectos a largo plazo en nios, dado el papel 20% en las concentraciones de LDL.
del colesterol como precursor esteroideo,
componente de membranas celulares, de los Otros: el cido nicotnico o niacina se ha uti-
metabolitos de la vitamina D y de los cidos lizado en nios pero con pobres resultados y
biliares, adems de como factor primordial una alta incidencia de efectos adversos.
en la mielinizacin y crecimiento cerebral.
Los fibratos tampoco estn autorizados
Se han obtenido resultados alentadores en la poblacin peditrica. Se reservan
en los ensayos clnicos con estatinas en para pacientes con hipertrigliceridemia
nios y adolescentes con historia familiar grave que presentan riesgo de pancreati-
de hipercolesterolemia grave. Hasta el tis.
momento se han empleado seis estatinas
en la poblacin infantil (lovastatina, flu- ASPECTOS PRCTICOS DE LA
vastatina, pravastatina, simvastatina, ATENCIN FARMACUTICA EN
atorvastatina y rosuvastatina), aunque la PATOLOGA CARDIOVASCULAR
FDA slo ha aceptado cuatro (lovastatina, EN EL PACIENTE PEDITRICO
simvastatina, pravastatina y atorvastati- La atencin farmacutica en el paciente pe-
na) para uso peditrico. Segn los estu- ditrico, al igual que en el adulto, debe enca-
dios son muy eficaces para reducir las minarse a proporcionar la mejor opcin tera-
concentraciones tanto del colesterol co- putica teniendo en cuenta las caractersticas
mo del LDL. Las ms importantes se han de cada paciente. En pediatra hay que consi-
observado con el uso de la atorvastatina derar siempre las diferencias de esta pobla-
(10-40 mg/da). Uno de los interrogantes cin con los adultos (caractersticas fisiolgi-
cuando se utilizan estatinas en nios es cas diferenciales para cada etapa de
saber cul es la dosis adecuada. Habitual- crecimiento, farmacocintica y farmacodina-
mente suele comenzarse con la ms baja mia especficas, etc.).
utilizada en adultos, elevndola progresi-
vamente hasta alcanzar las concentracio- Adems, la tasa de posibles episodios de reac-
nes de LDL deseadas. ciones adversas es tres veces superior en nios
que en adultos, lo que hace de la atencin far-
En cuanto a los efectos adversos, no se macutica una herramienta fundamental en la
han publicado casos de miositis, miopa- atencin integral de esta poblacin.
356
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Los principales puntos que hay que tener en un proceso gradual, lo que implica que la
cuenta en la validacin individualizada del tra- dosis que necesite el paciente se incremen-
tamiento de un paciente peditrico son: tar de la misma manera, haciendo necesa-
ria una forma de dosificacin adaptable a
Indicacin de los medicamentos para la edad sus necesidades. Por todo ello, la formula-
del paciente: la gran mayora de los medicacin magistral se revela como una actividad
mentos comentados en este captulo no tie- indispensable en la teraputica peditrica al
ne autorizacin para su uso en pediatra. Se- permitir la elaboracin de jarabes (fcilmen-
gn el Real Decreto 1015/2009, del 19 de te dosificables) y formas slidas orales de
junio, esto implica que se consideran medi- dosis adecuadas.
camentos en situaciones especiales y su uti-
lizacin ser siempre responsabilidad del
mdico, aunque se permite a los hospitales BIBLIOGRAFA
regular esta prctica mediante la aprobacin
de protocolos farmacoteraputicos que de- 1. Park M. Pediatric cardiology for practitioners. 5. ed.
ben seguir las recomendaciones de uso que Mosby Elsevier: Filadelfia; 2008.
dicte la Agencia Espaola del Medicamento. 2. Nichos DG. Critical hearts diseases in infants and
El farmacutico ha de velar para que los me- children. 2. ed. Mosby Elsevier; 2006.
dicamentos se utilicen siempre dentro de es- 3. Lpez-Herce Cid J, Calvo Rey C, Baltodano Agero A,
te marco legal, promoviendo y asesorando Rey Galn C, Nez Rodrguez A, Lorente Acosta MJ. Ma-
en la elaboracin de protocolos farmacote- nual de cuidados intensivos peditricos. 3. ed. Publi-
med; 2009.
raputicos que regulen el empleo de los fr-
macos en pediatra. 4. Allen H, Driscoll D. Moss and adams heart disease
in infants, children and adolescent. 7. ed. Lippincott
Williams & Wilkins: Filadelfia; 2008.
Adecuacin de la dosis, pauta y duracin del
tratamiento en funcin de peso, superficie 5. Grueso J. Protocolos de la AEP. Cardiologa: 32.
corporal, edad y situacin clnica: los pacien- Manejo de las prostaglandinas en el recin nacido
con cardiopata. 2005. [Accedido el 1 de marzo de
tes peditricos estn sometidos al cambio
2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/de-
constante fruto del crecimiento, as como de
fault/files/documentos/32_prostaglandinas.pdf.
la maduracin de diversos procesos fisiolgi-
6. Golombek SG, Sola A, Baquero H, Borbonet D, Cabanas
cos (metabolismo heptico y excrecin renal),
F, Fajardo C, et al. First SIBEN clinical consensus:
lo que hace necesario ajustar peridicamente
diagnostic and therapeutic approach to patent ductus
las dosis de los frmacos empleados teniendo arteriosus in premature newborns. An Pediatr (Barc).
en cuenta stos y otros aspectos. De especial 2008; 69: 454-81.
importancia es la monitorizacin peridica de
7. Gimeno Navarro A, Modesto Alapont V, Morcillo Sopena
frmacos con estrecho margen teraputico, F, Fernndez Gilino C, Izquierdo Macian I, Gutirrez Laso
como la digoxina. El rango teraputico ms A. Ibuprofen versus indomethacin in the preterm per-
utilizado es el de 0,8 a 2 ng/ml (19). Por enci- sistent patent ductus arteriosus therapy: review and
ma de estos valores aparece toxicidad. meta-analysis. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 309-18.
8. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosa-
Adecuacin de la especialidad farmacutica: ge handbook. 14. ed. Lexi Comp: Ohio; 2008.
dado que la mayora de los frmacos descri- 9. Cuenca V. Protocolos de la AEP. Cardiologa: 23.
tos en este captulo an no dispone de au- Enfermedad de Kawasaki. 2005. [Accedido el 25 de
torizacin para su uso en pediatra, lo ms febrero de 2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/
habitual es que las preparaciones de adul- sites/default/files/documentos/23_kawasaki.pdf.
tos se presenten a concentraciones y/o do- 10. Durani Y, Giordano K, Goudie BW. Myocarditis and
sis fijas demasiado altas para su adminis- pericarditis in children. Pediatr Clin North Am. 2010;
tracin a nios. Adems, el crecimiento es 57: 1281-303.
357
17.qxd 28/9/11 17:44 Pgina 358
11. Levine MC, Klugman D, Teach SJ. Update on myocar- 25. Park MK. Cardiologa peditrica. Arritmias y trastor-
ditis in children. Curr Opin Pediatr. 2010; 22: 278-83. nos de la conduccin auriculoventricular. 3. ed. Else-
12. Sagrista Sauleda J, Almenar Bonet L, Angel Ferrer J, vier Espaa: Madrid; 2003.
Bardaji Ruiz A, Bosch Genover X, Guindo Soldevila J, et 26. Rosenthal D, Chrisant MR, Edens E, Mahony L, Canter
al. [The clinical practice guidelines of the Sociedad C, Colan S, et al. International Society for Heart and
Espaola de Cardiologa on pericardial pathology]. Lung Transplantation: Practice guidelines for manage-
Rev Esp Cardiol. 2000; 53: 394-412. ment of heart failure in children. J Heart Lung Trans-
13. Berhman RE, Kliegman RM, Johnson HB. Nelson. plant. 2004; 23: 1313-33.
Tratado de pediatra. Endocarditis infecciosa. 16. ed. 27. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR.
McGraw-Hill-Interamericana: Madrid; 2001. Current diagnosis & treatent: pediatrics. 19. ed. The
14. Hoyer A, Silberbach M. Infective endocarditis. Pe- McGraw-Hill Companies: Estados Unidos de Amrica;
diatr Rev. 2005; 26: 394-400. 2009.
15. Valles F, Anguita M, Escribano MP, Prez Casar F, Pou- 28. Auslender M, Artman M. Overview of the manage-
sibet H, Tornos P, et al. Practice guidelines of the Spa- ment of pediatric heart failure. Prog Pediatr Cardiol.
nish Society of Cardiology on endocarditis. Rev Esp 2000; 11: 231-41.
Cardiol. 2000; 53: 1384-96. 29. Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferrei-
16. Carceller-Blanchard A. Acute rheumatic fever. An ra I, Invitti C, et al. Management of high blood pressure
Pediatr (Barc). 2007; 67: 1-4. in children and adolescents: recommendations of the
17. Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. Jones European Society of Hypertension. J Hypertens.
Criteria, 1992 update. Special Writing Group of the 2009; 27: 1719-42.
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and 30. National High Blood Pressure Education Program Wor-
Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular king Group on High Blood Pressure in Children and Adoles-
Disease in the Young of the American Heart Associa- cents. The fourth report on the diagnosis, evaluation,
tion. JAMA. 1992; 21; 268: 2069-73. and treatment of high blood pressure in children and
18. Working Group on Management of Congenital Heart Di- adolescents. Pediatrics. 2004; 114 (2 Suppl 4th Re-
seases in India; Saxena A, Juneja R, Ramakrishnan S. port): 555-76.
Drug therapy of cardiac diseases in children. Indian 31. Flynn JT, Pasko DA. Calcium channel blockers:
Pediatr. 2009; 46: 310-38. pharmacology and place in therapy of pediatric hyper-
19. Jain S, Vaidyanathan B. Digoxin in management of tension. Pediatr Nephrol. 2000; 15: 302-16.
heart failure in children: should it be continued or rele- 32. Flynn JT. Management of hypertension in the
gated to the history books? Ann Pediatr Cardiol. 2009; young: role of antihypertensive medications. J Cardio-
2: 149-52. vasc Pharmacol. 2011; 58: 111-20.
20. Hougen TJ. Digitalis use in children: an uncertain 33. Gilbert N, Luther YC, Miera O, Nagdyman N, Ewert P,
future. Prog Pediatr Cardiol. 2000; 12: 37-43. Berger F, et al. Initial experience with bosentan (Tra-
21. Galdeano JM, Romero C, Artaza O. Protocolos de la cleer) as treatment for pulmonary arterial hypertension
AEP. Cardiologa: 34. Insuficiencia cardaca en pedia- (PAH) due to congenital heart disease in infants and
tra. Plan de actuacin en atencin primaria. 2005. young children. Z Kardiol. 2005; 94: 570-4.
[Accedido el 20 de marzo de 2011]. Disponible en: 34. Galie N, Torbicki A, Barst R, Dartevelle P, Haworth S,
http://www.aeped.es/sites/default/files/documen- Higenbottam T, et al. [Guidelines on diagnosis and tre-
tos/34_insuficiencia_cardiaca.pdf. atment of pulmonary arterial hypertension]. Rev Esp
22. Bink-Boelkens MT. Pharmacologic management of Cardiol. 2005; 58: 523-66.
arrhythmias. Pediatr Cardiol. 2000; 21: 508-15. 35. Barst RJ, Maislin G, Fishman AP. Vasodilator therapy
23. Paul T, Guccione P. New antiarrhythmic drugs in pe- for primary pulmonary hypertension in children. Circu-
diatric use: amiodarone. Pediatr Cardiol. 1994; 15: lation. 1999; 99: 1197-208.
132-8. 36. British Cardiac Society Guidelines and Medical Practice
24. Coca A, lvarez E. Protocolos de la SECIP. Arrit- Committee, and approved by the British Thoracic Society and
mias en UCIP. 2010. [Accedido el 25 de febrero de the British Society of Rheumatology. Recommendations on
2011]. Disponible en: http://secip.eu/protocolos/ the management of pulmonary hypertension in clinical
21ARRITMIAS12010.doc. practice. Heart. 2001; 86 Suppl 1: 11-3.
358
17.qxd 28/9/11 17:44 Pgina 359
37. Hawkins A, Tulloh R. Treatment of pediatric pulmo- 42. Tanel RE, Walsh EP. Syncope in the pediatric pa-
nary hypertension. Vasc Health Risk Manag. 2009; 5: tient. Cardiol Clin. 1997; 15: 277-94.
509-24.
43. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc
38. Olschewski H, Simonneau G, Galie N, Higenbottam T, JJ, Bloch Thomsen PE, et al. Guidelines on manage-
Naeije R, Rubin LJ, et al. Inhaled iloprost for severe pul- ment (diagnosis and treatment) of syncope-update
monary hypertension. N Engl J Med. 2002; 347: 322-9. 2004. Europace. 2004; 6: 467-537.
39. Tissot C, Ivy DD, Beghetti M. Medical therapy for pe-
44. Morais Lpez A, Lama More RA, Dalmau Serra J; Co-
diatric pulmonary arterial hypertension. J Pediatr.
mit de Nutricin de la AEP. Hypercholesterolemia: a
2010; 157: 528-32.
therapeutic approach. An Pediatr (Barc). 2009; 70:
40. Rimensberger PC, Spahr-Schopfer I, Berner M, Jaeggi 488-96.
E, Kalangos A, Friedli B, et al. Inhaled nitric oxide ver-
sus aerosolized iloprost in secondary pulmonary 45. McNeal CJ, Dajani T, Wilson D, Cassidy-Bushrow AE,
hypertension in children with congenital heart disease: Dickerson JB, Ory M. Hypercholesterolemia in youth:
vasodilator capacity and cellular mechanisms. Circula- opportunities and obstacles to prevent premature
tion. 2001; 103: 544-8. atherosclerotic cardiovascular disease. Curr Atheros-
cler Rep. 2010; 12: 20-8.
41. Fernndez Sanmartn M, Rodrguez Nez A, Marti-
non-Torres F, Eiris Punal J, Martinon Snchez JM. Convul- 46. Tapia Ceballos L, Picazo Angelin B, Ruiz Garca C.
sive syncope: characteristics and reproducibility using Use of statins in children. An Pediatr (Barc). 2008; 68:
the tilt test. An Pediatr (Barc). 2003; 59: 441-7. 385-92.
359
18.qxd 28/9/11 17:45 Pgina 360
FARMACOTERAPIA RESPIRATORIA
18
Beatriz Mora Rodrguez, Rosala Ruano Camps y Roco Asensi Dez
Asma 360 Tuberculosis pulmonar 370

Tratamiento farmacolgico 361 Tratamiento farmacolgico 372
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 365 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 373
Bronquiolitis aguda 366 Neumona adquirida en la comunidad 374
Tratamiento farmacolgico 366 Tratamiento farmacolgico 375
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 370 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 375
Bibliografa 377
Los trastornos respiratorios ms frecuentes en origen inflamatorio caracterizada por una hiper-
la infancia son el asma infantil y las infeccio- reactividad bronquial que puede desencadenarse
nes del tracto respiratorio causantes de gripe, por diversos estmulos. La sintomatologa que ca-
bronconeumonas y bronquiolitis (1). Las infec- racteriza la enfermedad consiste en episodios de
ciones respiratorias agudas constituyen la cau- sibilancias, disnea, opresin torcica y tos. Desta-
sa ms frecuente de consulta en la edad pedi- ca en el proceso la presencia de mediadores de la
trica y aumenta de manera muy importante inflamacin. Se produce una obstruccin del flujo
durante los meses de invierno. Constituyen la areo en mayor o menor grado que revierte de
principal causa de absentismo escolar y de modo espontneo o con tratamiento (3).
hospitalizacin. Las ms comunes son las que
afectan al tracto respiratorio superior, pero las En Espaa la prevalencia del asma infantil es
ocurridas en el tracto respiratorio inferior con- del 9-10%. Este dato vara en los distintos
centran ms atencin por su complejidad, sus grupos de edad, diferencindose los lactan-
complicaciones y su coste sanitario asociado. tes, donde la prevalencia es inferior (< 9%), y
siendo ms elevada al inicio de la edad esco-
ASMA lar, entre 3 y 5 aos, donde puede incluso su-
Introduccin perar el 13%.
Es una de las enfermedades respiratorias ms
frecuentes de la infancia. Se caracteriza por di- Dentro de la poblacin infantil asmtica, ms
versos sntomas y signos, con una etiologa no del 70% presenta sntomas, es decir, la enfer-
siempre muy especfica. medad es activa.
En cuanto a la definicin de asma hay que ha- FACTORES DE RIESGO

cer distincin entre lactantes y nios menores Se han descrito los factores que pueden consi-
de 3 aos o nios mayores de 3 aos. En el pri- derarse de riesgo para el desarrollo del asma
mero de los casos la presencia de episodios de en el nio:
sibilancia y/o tos puede indicar asma (2).
Factores genticos.
En nios mayores se define ms estrictamente Sexo: el asma es ms frecuente en nios va-
como una enfermedad respiratoria crnica de rones, con una relacin 2:1.
360
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Farmacoterapia respiratoria
Edad: la mayor incidencia de infecciones res- La tos puede ser el nico sntoma y resulta
piratorias de origen vrico en los primeros caracterstica su periodicidad nocturna.
aos de vida hace que el asma resulte ms
frecuente a esta edad. Las sibilancias o ruidos respiratorios que se
producen en la fase espiratoria constituyen
Factores ambientales: el principal es la expo- el sntoma fsico ms caracterstico del as-
sicin a alrgenos. El polen es el alrgeno ma, sobre todo en nios menores de 3 aos.
ms habitual en nios asmticos. En lactan-
tes es ms comn la alergia a los caros. La disnea o dificultad para respirar en los ni-
os ms pequeos y lactantes se manifiesta
FACTORES DESENCADENANTES por el aumento de los movimientos respira-
Los de la crisis asmtica son los elementos ca- torios.
paces de actuar sobre la inflamacin de las
vas areas o provocar broncoconstriccin. Los PRUEBAS FUNCIONALES
ms frecuentes son: Las respiratorias forman parte del diagnstico
de confirmacin. Requieren la colaboracin del
Infecciones respiratorias virales (Rhinovirus, paciente, por lo que no tienen utilidad en lac-
virus respiratorio sincitial [VRS] y virus in- tantes.
fluenza).
La tcnica fundamental es la espirometra ba-
Inhalacin de irritantes inespecficos: humo sal. Los parmetros principales para el diag-
del tabaco, compuestos orgnicos voltiles nstico del asma son: capacidad vital forzada
(barnices), emisiones industriales de gases y (FVC), volumen espiratorio forzado (FEV) y co-
partculas derivadas del trfico. ciente FEV1/FVC.
Tratamiento farmacolgico
Cambios meteorolgicos extremos.
El tratamiento del asma debe dirigirse a la con-
Ejercicio fsico: es el factor desencadenante secucin de varios objetivos:
de crisis de asma breve ms frecuente.
Eliminar o disminuir los sntomas de la en-
Emociones extremas. fermedad.
Otros agentes: alrgenos alimentarios, colo- Prevenir la aparicin de la crisis asmtica.

rantes o conservantes o frmacos como los
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y Evitar los efectos adversos del tratamiento
-bloqueantes. farmacolgico.
DIAGNSTICO El empleo de frmacos a la menor dosis eficaz

Debe basarse en la historia clnica del nio, la para el control de la enfermedad, as como el
exploracin fsica y pruebas funcionales. menor nmero de frmacos, permite reducir
los efectos secundarios, lo que resulta de rele-
La historia clnica es el instrumento principal vante importancia en el tratamiento de enfer-
para el mdico en el diagnstico del asma in- medades que, como el asma, tienen un carc-
fantil. Los principales sntomas que identifican ter crnico (1).
la enfermedad son tos, disnea y sibilancias, que
suelen acompaarse de opresin torcica e in- Para un adecuado tratamiento en el nio con
tolerancia al ejercicio. Adems, es caractersti- asma es necesario en primer lugar un diagns-
ca la presentacin de estos sntomas de modo tico correcto y la clasificacin de la gravedad
variable, recurrente y reversible: de la enfermedad (tabla 1) (4).
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EXACERBACIONES SNTOMAS CON EJERCICIO FUNCIN PULMONAR

Episdica ocasional Infrecuentes Sibilancias leves ocasionales FEV1 80%
1 c/4 o 6 semanas tras el ejercicio intenso Variabilidad PEF < 20%
Episdica frecuente Frecuentes Sibilancias > 1 vez/semana FEV1 80%

> 1 c/4 o 6 semanas tras el ejercicio moderado Variabilidad PEF < 20%
Prueba de ejercicio positiva
Persistente moderada Frecuentes. Sntomas Sibilancias > 1 vez/semana FEV1 > 70-80%
frecuentes intercrisis tras el ejercicio mnimo Variabilidad PEF > 20 30
que afectan a la actividad
normal diaria y al sueo
Persistente grave Frecuentes. Sntomas Sibilancias frecuentes FEV1 < 70

continuos. Ritmo de ante un esfuerzo mnimo Variabilidad PEF > 30%
actividad habitual y
sueo muy alterados
FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo.
En nios menores de 5 aos el diagnstico slo incluye criterios clnicos.
Tabla 1. Clasificacin clnica de los niveles de gravedad clnica del asma en el nio (GEMA)
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO ticas carecen de efecto sobre el sistema car-
Los episodios agudos de asma se caracterizan diovascular. Los ms utilizados son el salbuta-
por el aumento de los sntomas. mol y la terbutalina. La va de administracin
de eleccin es la inhalada (6). La administra-
Tanto los frmacos como sus dosis son variacin sistmica, intravenosa o subcutnea, pre-
bles segn la gravedad de la crisis: senta efectos cardacos significativos, aun con
el empleo de frmacos selectivos. Por tanto,
Oxgeno: se emplea en crisis agudas de as- esta va se reserva para nios o situaciones en
ma de carcter grave y es obligatorio cuan- las que la va inhalada no es posible. El sistema
do la SatO2 resulta inferior al 91%. de inhalador presurizado (IP) con cmara espa-
ciadora es tan efectivo como los nebulizadores
Agonistas 2-adrenrgicos de corta accin: en el ataque agudo de asma. La dosis vara se-
constituyen la primera lnea de tratamiento de gn la gravedad de la crisis y la respuesta al
la crisis asmtica. Son los frmacos ms efec- frmaco. Oscila entre 2 y 10 pulsaciones para
tivos y con menor incidencia de efectos adver- el control de la crisis (200-1.000 g de salbu-
sos en la crisis aguda (5). Tienen la accin tamol o 1.000-5.000 g de terbutalina). Ini-
broncodilatadora ms potente. Su accin es cialmente pueden realizarse dos o tres pulsa-
rpida; se alcanza su respuesta mxima a los ciones y las siguientes se espacian 20 minutos
5-10 minutos de su administracin y con una hasta controlar el episodio.
duracin de 2 a 6 horas. La accin broncodila-
tadora se debe a su efecto relajador de la mus- Bromuro de ipratropio: se recomienda su
culatura lisa bronquial. Adems, producen un uso en crisis de moderadas a graves, siem-
aumento del aclaramiento mucociliar y una pre en asociacin con 2-adrenrgicos. Su
disminucin de la permeabilidad vascular y mecanismo de accin es relajar la muscula-
modulan la liberacin de mastocitos y basfi- tura lisa bronquial por accin colinrgica. Se
los. Los ms empleados son los agonistas 2- emplea la va inhalada. La evidencia de su
adrenrgicos selectivos, pues a dosis terapu- uso en lactantes es limitada (7).
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GRAVEDAD DEL ASMA FARMACOTERAPIA
Episdica ocasional 1. Agonistas 2 de corta1 (a demanda)

Episdica frecuente 1. Glucocorticoide inhalado a dosis bajas
2. Considerar alternativa antagonista de los receptores de leucotrienos
Persistente moderada 1. Glucocorticoide inhalado2 (200-400 g/da) junto con agonistas 2 de larga duracin
inhalado
2. Considerar en algunos casos aadir antagonista de los receptores de leucotrienos
Persistente grave 1. Glucocorticoide inhalado (400-800 g/da) junto con agonistas 2 de larga duracin in-
halado3
2. Considerar en algunos casos aadir (si no hay respuesta al tratamiento):
Antagonista de los receptores de leucotrienos4
Teofilina de liberacin retardada
3. Aadir glucocorticoide oral5 (< 10 mg/da) si hay un control clnico insuficiente valoran-
do riesgo-beneficio
Aadir agonistas 2 de accin corta a demanda como tratamiento de rescate en todos los niveles.
1
Salbutamol y terbutalina. 2 Budesonida, beclometasona y fluticasona (mitad de las dosis de budesonida). 3 Salmeterol y
formoterol. 4 Montelukast. 5 Prednisona, metilprednisolona y deflazacort.
Tabla 2. Tratamiento farmacolgico de mantenimiento en el asma del nio mayor de 3 aos
Glucocorticoides: se recomienda su uso en Los frmacos antiasmticos se clasifican en

el ataque agudo en nios que no respondan dos grupos:
de manera rpida o completa a agonistas-
2 inhalados. La va de administracin de Broncodilatadores o controladores de la sin-
eleccin en este caso es la oral y no existe tomatologa.
evidencia suficiente para su uso inhalado en
las crisis agudas (8). Se recomienda su em- Antiinflamatorios o controladores de la en-
pleo en las crisis moderadas y graves y en fermedad.
las leves si no se consiguen respuestas
completas. En los nios incapaces de acep- Los corticoides inhalados son los frmacos
tar la va oral pueden administrarse por va fundamentales en el control del asma. Los
inhalatoria o intramuscular. Se emplean en agonistas 2-adrenrgicos se emplean asocia-
pautas de tratamiento cortas y frmacos de dos a corticoides para evitar el aumento de la
vida media breve: prednisona, metilpredni- dosis de stos cuando la respuesta no es sufi-
solona (de accin intermedia) o hidrocorti- ciente.
sona (de accin corta), evitando los de ac-
cin larga para minimizar los efectos La estrategia de tratamiento consiste en usar
adversos. La dosis recomendada es de 1-2 una terapia escalonada como tratamiento de
mg/ kg/da hasta un mximo de 60 mg mantenimiento (tabla 2).
(prednisona) de 3 a 5 das o hasta la resolu-
cin del cuadro. Siempre que la duracin En el tratamiento hay que diferenciar dos gru-
sea inferior a 10 das se suspender el trata- pos segn la edad del nio.
miento sin reduccin de dosis.
NIOS MENORES DE 3 AOS
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO En este grupo es importante el diagnstico di-
El objetivo fundamental es el control de la en- ferencial con infecciones vricas frecuentes en
fermedad. este grupo de edad:
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Glucocorticoides inhalados: nicamente son La beclometasona y la fluticasona presen-

tiles en nios con clnica de asma y facto- tan una eficacia similar y escasos efectos a
res de riesgo de desarrollar la enfermedad. nivel sistmico. Hay que considerar la apari-
cin de efectos adversos asociados a estos
Antagonista de los receptores de los leuco- frmacos de manera especial, ya que su uso
trienos (monteleukast): existen pocos traba- en el tratamiento del asma es de forma cr-
jos en lactantes. Aunque no en todos los pa- nica.
cientes, ha mostrado eficacia en la reduccin
de las exacerbaciones producidas por virus y 2-adrenrgicos de larga duracin: se em-
en la disminucin de la inflamacin en nios plean asociados a glucocorticoides inhala-
atpicos (9). Su mecanismo de accin es inhi- dos y permiten la reduccin de la dosis de
bir el efecto broncoconstrictor, la hiperres- glucocorticoides. En el tratamiento de man-
puesta bronquial, la inflamacin y el edema tenimiento se emplean los de accin larga. El
bronquial desencadenado por los leucotrie- efecto comienza unos 15 minutos tras su ad-
nos por bloqueo de sus receptores. La dosis ministracin, es mximo a las 3-4 horas y se
recomendada es de 4 mg/da v.o. en nios de prolonga durante unas 12 horas. Los ms
6 meses a 6 aos y de 5 mg para nios empleados son el formoterol y el salmeterol.
mayores de 6 aos. Nunca deben emplearse como medicacin
de rescate, sino los de accin corta.
Asociacin de agonistas 2-adrenrgicos de
larga duracin y glucocorticoides inhalados: Metilxantinas: la teofilina puede tener utili-
no existe suficiente experiencia que avale su dad en el asma grave no controlado con cor-
uso en nios. ticoides inhalados. No es un tratamiento de
primera lnea. La teofilina produce broncodi-
Teofilinas y cromonas: no han demostrado uti- latacin por relajacin de la musculatura lisa
lidad en lactantes (10). bronquial, aclaramiento mucociliar y activi-
dad antiinflamatoria. Su administracin es
NIOS MAYORES DE 3 AOS oral y la existencia de formas retard dismi-
A partir de los 3 aos la enfermedad comienza nuye las variaciones de concentraciones
a tener un carcter persistente. plasmticas a lo largo del da. Su efecto es
inferior al de los 2-adrenrgicos y no resul-
Los frmacos empleados son: ta aditivo, aunque aumenta la toxicidad al
tratamiento.
Glucocorticoides inhalados: su eficacia est
contrastada en este grupo de edad. Son los Cromonas: el cromoglicato sdico y el nedo-
medicamentos ms eficaces en el trata- cromilo parecen no tener beneficios a largo
miento del asma (11). Poseen una potente plazo. Su accin es antiinflamatoria local al
accin antiinflamatoria local y pocos efec- inhibir la liberacin de mediadores de accin
tos sistmicos. Interfieren en la sntesis de inmediata. Se emplean va inhalatoria y su
mediadores de la inflamacin (prostaglandi- accin es profilctica; no pueden utilizarse
nas y leucotrienos) e inhiben la produccin en presencia de sntomas de la enfermedad.
de citocinas. Adems hacen la musculatura Su accin es inferior a la de los corticoides
lisa bronquial ms sensible a la accin de inhalados.
los 2-adrenrgicos. Su empleo a dosis ba-
jas permite el control de los sntomas de la Antileucotrienos (monteleukast): su efecto
enfermedad y la disminucin de agonistas broncodilatador es aditivo al de los 2-adre-
2-adrenrgicos para el control de las crisis nrgicos y corticoides. Se emplea aadido a
agudas. La budesonida es el ms empleado. ellos en el asma leve o moderada.
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EDAD PREFERENTE ALTERNATIVA
< 4 aos Inhalador presurizado con cmara espaciadora y mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial
De 4 a 6 aos Inhalador presurizado con cmara espaciadora Nebulizador con mascarilla facial
> 5 aos Dispensador de polvo seco Nebulizador con boquilla

Inhalador presurizado activado por inspiracin
Inhalador presurizado con cmara espaciadora
Tabla 3. Dispositivos de administracin inhalatoria recomendados segn la edad del paciente
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica cin y la inhalacin. No se recomiendan en

El seguimiento y la atencin del nio con asma los nios, pues su efecto se reduce incluso
han de realizarse de modo multidisciplinar; se en un 50% por la tcnica de administra-
requiere la colaboracin de todos los profesio- cin.
nales sanitarios. La educacin sanitaria al pa-
ciente asmtico, y con mayor importancia en la Cmaras de inhalacin: son dispositivos a
infancia, encaminada al autocontrol, ha demos- los que se conectan los IP. No precisan la
trado tener una efectividad superior a los cui- sincronizacin entre la inspiracin y la admi-
dados habituales en la enfermedad. nistracin del aerosol. Adems, aumenta la
cantidad de frmaco que llega al rbol bron-
La atencin farmacutica en el nio con asma quial. Algunas cmaras incluyen mscaras
se centra en dos aspectos fundamentales: en para facilitar su uso a nios pequeos y lac-
primer lugar, la educacin al paciente en el tantes.
adecuado uso de los sistemas de inhalacin y,
en segundo, el seguimiento farmacoterapu- Dispositivos de polvo seco: tampoco requie-
tico. ren coordinacin inspiracin-pulsacin. Pue-
den emplearse en nios desde los 5-7 aos.
La va inhalatoria es la de primera eleccin pa- Son de pequeo tamao y los resultados si-
ra la administracin de frmacos antiasmti- milares a cuando se usa cmara espaciado-
cos. Permite la administracin de frmacos a ra. Los ms utilizados son: Accuhaler, Turbu-
bajas dosis directamente sobre las vas respi- haler y Novolizer.
ratorias consiguiendo minimizar los efectos
sistmicos del tratamiento. Sin embargo, su Nebulizadores: no se emplean a nivel ambu-
principal inconveniente es la dificultad de la latorio.
tcnica de inhalacin. Es imprescindible adies-
trar al paciente en su manejo y realizar un se- En cuanto al seguimiento farmacoteraputico,
guimiento peridico de su uso con el fin de el papel del farmacutico es valorar la necesi-
garantizar el adecuado cumplimiento terapu- dad, la efectividad y la seguridad del tratamien-
tico (tabla 3). to antiasmtico. El objetivo consiste en mejo-
rar la calidad de vida del nio con asma (12).
Los sistemas de administracin son:
VALORACIN DE LA EFECTIVIDAD
IP o aerosol presurizado: contienen el me- DEL TRATAMIENTO
dicamento en suspensin con un gas pro- En primer lugar el farmacutico debe compro-
pelente. Son pequeos y ligeros y adminis- bar:
tran una cantidad exacta de frmaco. La
principal desventaja del IP es que requiere Que la tcnica de administracin de la medi-
una correcta coordinacin entre la pulsa- cacin inhalada es correcta.
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El cumplimiento del tratamiento de manteni- quiolitis, como el metaneumovirus humano, el

miento por parte del paciente. virus de la influenza o parainfluenza y el ade-
novirus.
Que existen control de todos los factores
desestabilizadores de la enfermedad y que el La fisiopatologa de la enfermedad es el resul-
asma est controlada en ausencia de estos tado del efecto citoptico del virus. Se desen-
agentes. cadena una respuesta inflamatoria con aumen-
to de la produccin de moco y estrechamiento
Una vez confirmado que existe un buen cum- de las vas respiratorias.
plimiento y control de la enfermedad, la efica-
cia del tratamiento se valora por la frecuencia La bronquiolitis causada por VRS se manifiesta
de aparicin de los sntomas del asma: disnea, clnicamente por rinorrea, coriza, fiebre y tos
disnea nocturna, tos y sibilancias. leve en un perodo inicial. En una segunda fase
se incrementa el trabajo respiratorio, con ta-
Adems, hay que cuantificar el uso de 2-ago- quipnea, espiracin alargada, tiraje y retraccin
nistas de accin corta como medicacin de intercostal. En lactantes la apnea puede ser el
rescate. El empleo de esta medicacin ms nico sntoma.
de 6 veces/da o ms de un envase cada dos
meses indica que la enfermedad no est con- Por lo general es un proceso de evolucin be-
trolada. nigna y autolimitada. En el 1-2% de los casos
evoluciona a cuadros graves que requieren in-
VALORACIN DE LA SEGURIDAD greso hospitalario. La gravedad y mortalidad se
DE LA FARMACOTERAPIA encuentran claramente asociadas a factores de
Se trata de detectar, prevenir y resolver los posi- riesgo: prematuros, cardipatas e inmunode-
bles problemas de salud que puedan ocasionar primidos (14).
los medicamentos empleados en el tratamiento
del asma (PRM relacionados con la seguridad) El diagnstico se basa en la historia clnica y la
(tabla 4) (13). El conocimiento y seguimiento de exploracin fsica.
las reacciones adversas y las precauciones de
uso de los frmacos antiasmticos por parte del El primer paso tras el diagnstico de la enfer-
farmacutico permiten prevenir y detectar de medad es la valoracin de la gravedad (tabla 5),
modo precoz incidentes relacionados con la seque determina la estrategia teraputica que se
guridad de la farmacoterapia. ha de seguir.
BRONQUIOLITIS AGUDA Tratamiento farmacolgico

Introduccin Actualmente existe poca evidencia sobre la ma-
Es una infeccin viral que afecta a las vas a- yora de los frmacos que puede emplearse para
reas inferiores y el principal proceso obstructi- el control de la bronquiolitis. Donde se ha produ-
vo respiratorio de origen vrico en lactantes, cido un gran avance en el control de
adems de la primera causa de hospitalizacin la enfermedad es en la profilaxis gracias al desa-
en nios menores de 2 aos en los pases de- rrollo de la inmunoprofilaxis especfica del VRS.
sarrollados.
En el tratamiento de la bronquiolitis aguda se
El VRS constituye la primera causa de bron- diferencian tres tipos de medidas (fig. 1):
quiolitis; origina brotes epidmicos entre no-
viembre y marzo en regiones de clima templa- Tratamiento de soporte, que se realiza en to-
do. En menor medida otros virus pueden dos los casos independientemente de la gra-
actuar como patgenos causantes de bron- vedad del cuadro.
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FRMACO INDICACIN PRECAUCIONES REACCIONES ADVERSAS
Corticoides inhalados: Tratamiento de base del asma Es preferible su uso en cmaras espaciadoras Disfona, candidiasis orofarngea
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Budesonida Los enjuagues bucales tras la administracin Altas dosis:

Beclometasona disminuyen la candidiasis oral Retraso del crecimiento
Fluticasona Riesgo de insuficiencia suprarrenal al pasar Efectos sistmicos de los corticoides
17:45
de la va oral a la inhalada
Antecedentes de tuberculosis o micosis
Corticoides sistmicos: Crisis asmtica aguda Infecciones Hipertensin, hiperglucemia, sndrome de Cushing,
Prednisona, prednisolona No suspender bruscamente retraso del crecimiento, inmunosupresin,
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Hidrocortisona diabetes, supresin del eje adrenal
2-agonistas adrenrgicos: Hipertiroidismo, cardiopata y antecedentes convulsivos Temblor en las manos, palpitaciones, taquicardia
- Accin corta: - Crisis agudas Taquifilaxia, broncoespasmo, nerviosismo, cefalea
Salbutamol, terbutalina
- Accin larga: - Tratamiento de base
Formoterol, salmeterol
Teofilina Terapia coadyuvante de tercer Monitorizar niveles plasmticos Nuseas, cefalea, taquiarritmias, insomnio,
escaln Epilepsia hipotiroidismo taquicardia, hiperactividad, convulsiones
Antileucotrienos Tratamiento de base No en reagudizaciones del asma Cefalea, irritabilidad

del asma leve
Cromonas inhalados: Profilaxis del asma Crisis asmtica Tos, sntomas respiratorios, nuseas y disgeusia
Cromoglicato disdico inhalado,
nedocromilo inhalado
Anticolinrgicos: Crisis agudas No de primera eleccin Xerostoma, cefalea, nerviosismo

Bromuro de ipratropio moderadas-graves Broncoespasmo asociado a la inhalacin
Tabla 4. Valoracin de la seguridad de la farmacoterapia del asma en la infancia
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Tratamiento farmacolgico, recomendado Ribavirina: es un anlogo de la guanosina

cuando la enfermedad es de moderada a con actividad antivrica frente al VRS. En en-
grave. sayos clnicos redujo las necesidades de ox-
geno y el tiempo de hospitalizacin, sin evi-
Tratamiento profilctico para determinados dencia de efectos adversos (18). Sin
grupos de riesgo. embargo, el elevado coste, la dificultad de
administracin inhalada y su potencial tera-
TRATAMIENTO DE SOPORTE tgeno desaconsejan su uso de modo rutina-
Se trata de una serie de medidas generales que rio (16). Se administra como inhalacin oral
han de ser la primera intervencin que se ha de mediante aerosol. La dosis empleada es de
realizar. 10 mg/kg o de 0,82 mg/kg/hora o una dilu-
cin a 20 mg/ml administrado durante un
TRATAMIENTO FARMACOLGICO perodo de 12-18 horas durante 3-7 das.
Broncodilatadores:
Suero salino hipertnico: mejora el aclara-
Se han utilizado agonistas 2-adrenrgi- miento mucociliar en las enfermedades de
cos para el tratamiento de los sntomas las vas respiratorias, donde el edema de la
de la bronquiolitis. El proceso obstructivo mucosa y el aumento de las secreciones res-
que tiene lugar en la bronquiolitis no se piratorias son caractersticos. Su mecanismo
debe a broncoconstriccin sino al propio de accin es la reduccin del edema y de la
proceso inflamatorio de la mucosa bron- viscosidad del moco y la facilitacin de su
quial, el edema producido y un aumento eliminacin. Se administra nebulizado solo o
de la secrecin de moco (15), lo que hace como disolvente de otros frmacos. Las do-
intuir que los broncodilatadores no son sis son de 2-4 ml c/6-8 horas durante 5 das
muy eficaces. Slo se ha obtenido res- o durante el ingreso hospitalario.
puesta en algunos grupos de lactantes. Se
recomienda iniciar el tratamiento con Heliox: es una mezcla de helio y oxgeno en
agonistas 2-adrenrgicos y, si no se ob- proporcin 80-20. La sustitucin del nitr-
tiene respuesta, suspender el frmaco. El geno del aire inspirado por helio hace que
ms utilizado es el salbutamol, un agonis- sea un gas ms ligero y fcil de inspirar, lo
tas 2-adrenrgicos de accin corta. Se que hace disminuir el trabajo respiratorio.
emplea nebulizado a dosis de 0,15 mg/kg Se trata de una medida no invasiva y segu-
(1-3 dosis). ra (19).
Adrenrgicos: la adrenalina es un agonis- PREVENCIN

ta -adrenrgico con actividad -vaso- Monteleukast: en nios menores de 3 aos la
constrictora y -broncodilatadora. Se em- sintomatologa caracterstica de las infeccio-
plea como medida inicial junto a los nes vricas se debe en gran medida a la pro-
agonistas 2-adrenrgicos. Produce una duccin de leucotrienos. En estos casos pue-
mejora de la sintomatologa pero nica- den ser de utilidad los antileucotrienos (16) a
mente a corto plazo (16). La dosis es de dosis de 4-5 mg/da v.o.
0,1 ml/kg (con un mximo de 0,5 ml)
c/4-6-8 horas. Palivizumab: es un anticuerpo monoclonal
IgG1 humanizado frente al VRS y acta como
Corticoides: no se ha observado utilidad de neutralizante del subtipo A y de las cepas B
los sistmicos o inhalados en el tratamiento del VRS. Se emplea para la prevencin de las
de la bronquiolitis aguda a pesar del compo- enfermedades graves del tracto respiratorio
nente inflamatorio de la enfermedad (17). inferior (VRS) en nios con alto riesgo de en-
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0 1 2 3
Sibilancias No Final espiracin Toda la espiracin Inspiracin + espiracin
Tiraje No Subcostal/intercostal inferior 1 + supraclavicular + 2 + intercostal inferior +

aleteo nasal supraesternal
FR < 30 31-45 46-60 > 60
FC < 120 > 120
Entrada aire Buena Regular Muy disminuida Trax silente

Simtrica Simtrica Ausencia de sibilancias
Cianosis No S
Crisis leve: 1-3 puntos; crisis moderada: 4-7 puntos; crisis grave: 8-14 puntos.
Tabla 5. Escala de Wood-Downes modificada por Ferrs
Leve Moderada Grave
TRATAMIENTO DOMICILIARIO Monitorizar SatO2

MEDIDAS GENERALES:
Lavados nasales Aerosol salbutamol

Fraccionar la ingesta Valorar ingreso: pacientes de riesgo, SatO2 < 92%,
Postura semiincorporada dificultad respiratoria y deshidratacin
Evolucin: dificultad respiratoria, apnea
y rechazo a alimentos
Reevaluar 24-48 horas
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Medidas generales
Monitorizacin O2: SatO2, oxigenoterapia
Alimentacin: si FR > 60 rpm o rechazo
iniciar sueroterapia
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Salbutamol/adrenalina
Figura 1. Tratamiento de la bronquiolitis aguda segn la gravedad
fermedad por VRS, en los cuales reduce el n- Nios menores de 2 aos que hayan esta-
mero de ingresos hospitalarios en el 40-60%: do en tratamiento para displasia bronco-
pulmonar durante los ltimos 6 meses.
Prematuros nacidos a las 35 semanas o
menos de gestacin y menores de 6 me- Nios menores de 2 aos de edad y con
ses de edad al inicio de la estacin de cardiopata congnita hemodinmica-
riesgo de infeccin por VRS. mente significativa.
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La dosis es de 15 mg/kg de peso/mes i.m. La tcnica de administracin debe ser correcta.

durante los meses de octubre a marzo (per- Sobre todo a nivel ambulatorio puede que la
odos de riesgo de infeccin por VRS) con un falta de respuesta se deba a una tcnica inade-
total de cinco dosis. El palivizumab se tolera cuada de administracin incorrecta.
bien y tiene escasas reacciones adversas
graves (20). El elevado coste del frmaco ha- Al ser una patologa que suele afectar a meno-
ce que su uso rutinario no est recomenda- res de 2 aos, el mtodo ms recomendado pa-
do. Las guas de prctica clnica slo aconse- ra el empleo de la va inhalada es la nebuliza-
jan la profilaxis con palivizumab en grupos cin (tabla 6).
de riesgo (21).
En pacientes en tratamiento profilctico la efi-
Aspectos prcticos de la atencin cacia del tratamiento lo constituye la ausencia
farmacutica de enfermedad. Igualmente importante es el
El objetivo fundamental de la atencin farma- cumplimiento teraputico (tabla 7).
cutica en el tratamiento de la bronquiolitis
aguda es valorar su eficacia y seguridad. VALORACIN DE LA SEGURIDAD
Es importante el control de las reacciones ad-
Los casos de bronquiolitis leve, que son los versas de los frmacos y determinadas precau-
ms frecuentes, se tratan con medidas genera- ciones en su uso.
les y no farmacolgicas. El primer punto con-
siste en valorar la necesidad de recibir un tra- A veces las infecciones respiratorias y sibilan-
tamiento farmacolgico. cias, como en el caso de la bronquiolitis, se
pueden presentar de modo recurrente. El uso
VALORACIN DE LA NECESIDAD continuado de frmacos puede incrementar el
DE TRATAMIENTO riesgo de aparicin de reacciones adversas.
El farmacutico como personal sanitario tiene
un papel importante en la informacin al pa- En el caso de los lactantes sometidos a inmu-
ciente y asesoramiento en las medidas de tra- noprofilaxis con palivizumab o tratamiento
tamiento no farmacolgicas. Adems debe preventivo con monteleukast la duracin del
identificar los casos en los que la sintomatolo- tratamiento puede llegar a los 5 meses; en
ga muestra una evolucin desfavorable, lo que estos casos el control de los efectos adversos,
se manifiesta por el incremento del trabajo situaciones de especial precaucin o interac-
respiratorio. En estos casos el paciente puede ciones con otros frmacos requieren un segui-
requerir tratamiento farmacolgico o incluso miento ms estrecho por parte del farmacuti-
asistencia de urgencia. co (tabla 8).
VALORACIN DE LA EFECTIVIDAD TUBERCULOSIS PULMONAR

DEL TRATAMIENTO Introduccin
Con el fin de valorar la efectividad del trata- Es una enfermedad infecciosa producida por
miento es importante garantizar el cum- Mycobacterium tuberculosis, tambin llamado
plimiento teraputico, basado en el empleo de bacilo de Koch o de Calmette-Gurin. La OMS
broncodilatadores. El ms utilizado es el salbu- considera esta enfermedad un problema de sa-
tamol y, en caso de pacientes hospitalizados, lud pblica muy importante al fallecer anual-
tambin la adrenalina. mente 2 millones de personas a causa de ella,
bsicamente en pases en vas de desarrollo. Se-
Mayoritariamente el salbutamol se emplea va gn datos de la OMS la incidencia en Espaa en
inhalada, aunque tambin puede usarse la 2008 fue de 17 casos/100.000 habitantes. En
va oral. la poblacin peditrica en Espaa la incidencia
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FRMACO DOSIS CONSIDERACIONES ADMINISTRACIN

Salbutamol 2,5-5 mg Solucin para respirador 0,5%:
c/4-6 horas 0,5-1 ml en 2-5 ml de SF
Administrar mediante
Adrenalina 1 mg diluido en suero Diluir en 3 ml de SF nebulizador durante
c/4-6 horas 15 minutos
Bromuro de ipratropio 125 g < 6 meses Solucin de inhalacin de 250 g
250 g > 6 meses-2 aos
c/4-6 horas
Tabla 6. Terapia inhalada en la bronquiolitis aguda
de la enfermedad fue de 5 casos/100.000 habi- presado en milmetros) (25). Se considera diag-

tantes en nios de 5-14 aos y de 13 ca- nstico positivo si (26):
sos/100.000 habitantes en nios de 0-4 aos
(22). Las crecientes tasas de tuberculosis se 1. Dimetro de induracin > 5 mm: en el caso de
asocian a factores como la epidemia por el VIH nios en contacto con casos sospechosos
y la inmigracin de zonas donde hay elevada de tuberculosis, nios sospechosos de enfer-
prevalencia (pases en vas de desarrollo), donde medad tuberculosa clnica o radiolgica, nios
adems las tasas de resistencia a los tratamien- en situacin de inmunodepresin o infeccin
tos convencionales son elevadas (23). por VIH y nios en seroconversin de Mantoux
previamente negativo.
La infeccin se transmite por va respiratoria,
por inhalacin de gotculas procedentes de en- 2. Dimetro de induracin > 10 mm: cualquier
fermos bacilferos. Tras penetrar en los pul- otro caso no incluido anteriormente, incluidos
mones los bacilos tuberculosos son fagocita- los nios inmigrantes.
dos por los macrfagos y trasladados a los
ganglios linfticos regionales, desde donde se 3. Nios que han recibido vacuna antitubercu-
diseminan ampliamente y provocan en el losis hace menos de 3 aos:
husped una reaccin de hipersensibilidad re-
tardada (23). Induracin < 10 mm se considera efecto pos-
vacunal.
En el caso de la poblacin peditrica eliminan Induracin > 15 mm siempre se considera
escasos bacilos a travs de las secreciones res- positiva.
piratorias, de tal manera que se comportan co-
mo eventos centinela: no suelen transmitir la Induracin de 11-14 mm, individualizar.
infeccin pero avisan de la existencia de un
adulto cercano con enfermedad bacilfera (24).
El diagnstico y el tratamiento adecuado de los
El diagnstico se basa en la clnica, la prueba
enfermos y de las exposiciones son los facto-
de la tuberculina y la radiografa de trax. Para
res que pueden modificar la situacin epide-
la realizacin de la prueba de la tuberculina o
miolgica de la tuberculosis. En el caso de pro-
Mantoux se utiliza el PPD (derivado proteico
filaxis primarias o postexposicin, esto es,
purificado), obtenido a partir de cultivos filtra-
nios menores de 16 aos en contacto con
dos de M. tuberculosis. Consiste en la inyeccin
adultos enfermos y con resultado de prueba de
intradrmica de 0,1 ml del PPD y realizar la lec-
tuberculina negativa, se emplean 5-10
tura a las 48-72 horas tras la inyeccin. Para
mg/kg/da (mximo de 300 mg/da) de rifam-
ello se mide el dimetro de la induracin (ex-
picina durante 2 meses. No existe consenso
371
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FRMACO DOSIS ADMINISTRACIN RECOMENDACIONES

Monteleukast 4-5 mg/da Granulado oral Administrar 1-2 horas tras las comidas
preferentemente por la noche
Palivizumab 15 mg/kg/mes x 5 meses i.m. Administrar coincidiendo con la estacin VRS:

de octubre a marzo (5 dosis)
En ingresados continuar con la dosis mensual
hasta terminar la estacin
Tabla 7. Tratamiento profilctico en la bronquiolitis aguda
FRMACO REACCIONES REACCIONES ADVERSAS PRECAUCIONES

ADVERSAS COMUNES POCO FRECUENTES
Palivizumab Fiebre, reaccin en el punto Infecciones respiratorias, rinitis, l Puede causar reacciones
de inyeccin y nerviosismo eucopenia y elevacin anafilcticas en la infusin
de transaminasas Precaucin en casos
de trombopenia
Monteleukast Cefalea, dolor abdominal, Insomnio, erupcin y fiebre No emplear en reagudizaciones

rubefaccin y diarrea de asma
Fenitona, fenobarbital y
rifampicina reducen los niveles
del frmaco
Salbutamol Temblor, palpitaciones Nerviosismo, cefalea,

Menor incidencia de reacciones
y taquicardia hipopotasemia e hiperglucemia
adversas con el uso de la va
inhalatoria
Adrenalina Palidez
Tabla 8. Valoracin de la seguridad de la farmacoterapia en la bronquiolitis aguda
para administrar profilaxis en la exposicin a a. Fase inicial, de induccin o bactericida, de

tuberculosis multirresistente (27). 2 meses de duracin: se reduce la poblacin
de bacilos, hay una rpida mejora clnica y bio-
Una vez terminada la profilaxis se repite la lgica y disminuye la capacidad contagiante.
prueba de la tuberculina. Si contina siendo Se emplea asociado isoniazida, rifampicina y
negativa se suspende la profilaxis. En caso de pirazinamida a dosis diarias. Las dosis se
ser positiva (igual o ms de 5 mm de indura- muestran en la tabla 9.
cin) el paciente se considera infectado: se
efecta una radiografa de trax y, si es normal
b. Fase de mantenimiento o esterilizacin, de
y adems est asintomtico, debe completar la
4 meses de duracin: disminuyen los bacilos
profilaxis durante 6 o 9 meses.
que estn en estado quiescente. Si se emplea
Tratamiento farmacolgico la pauta diaria se realiza por combinacin de
Con las pautas habituales empleadas con los isoniazida y rifampicina a las dosis especifica-
frmacos de primera lnea se consigue ms del das anteriormente durante 4 meses. Pueden
95% de curacin con menos del 2% de efectos utilizarse pautas intermitentes con isoniazida y
adversos. El tratamiento de la tuberculosis rifampicina durante el mismo perodo de tiem-
consta de dos fases (28): po. Es preferible usar la pauta diaria, pero pue-
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DOSIS EN PAUTA DIARIA mg/kg co, vigilar la aparicin de efectos adversos y

(DOSIS MXIMA/DA) controlar la aparicin de interacciones farma-
colgicas al administrar tratamientos concomi-
Isoniazida 10-15 (300 mg) tantes.
Rifampicina 10-20 (600 mg)
VALORACIN DE LA SEGURIDAD
Pirazinamida 25-35 (2 g)
Para la valoracin de la seguridad del trata-
Etambutol* 15-25 (2,5 g) miento se muestran los efectos adversos
Estreptomicina* 20-25 (1 g) ms frecuentes de los antituberculosos en la
tabla 12.
* Se utilizan como cuarto frmaco el etambutol o la es-
treptomicina a las dosis indicadas en el caso de nios
espaoles que conviven con inmigrantes o nios inmigran-
El efecto adverso ms importante es la toxici-
tes procedentes de pases con altas tasas de resistencia a dad heptica principalmente producida por iso-
la isoniazida (> 4%) hasta conocer la sensibilidad real del niazida pero que no obliga a la realizacin ruti-
caso o del caso ndice. naria de niveles de transaminasas, salvo
Tabla 9. Frmacos y dosis de primera lnea empleados pacientes de riesgo. En caso de que aumenten
en el tratamiento de la tuberculosis los niveles de transaminasas 3-5 veces el lmite
de la normalidad, es conveniente valorar el
de emplearse la de 2 o 3 veces/semana (prefe- cambio a otro frmaco no hepatotxico (etam-
riblemente la de 3 veces/semana). En estos ca- butol o estreptomicina).
sos es obligada la terapia directamente obser-
vada para asegurar un correcto cumplimiento. Otro factor importante que condiciona el xi-
Las dosis empleadas en caso de utilizar pautas to teraputico se refiere a las interacciones.
intermitentes se especifican en la tabla 10. Los principales frmacos utilizados en el tra-
tamiento de la tuberculosis tienen un meta-
Los frmacos de segunda lnea y sus dosis pa- bolismo heptico, por lo que influyen en el
ra el tratamiento de la tuberculosis se mues- metabolismo de frmacos que tambin utili-
tran en la tabla 11. zan la va heptica como va de eliminacin/
metabolizacin. Hay que prestar especial
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica atencin cuando se administran junto con
peditrica frmacos antirretrovirales, antifngicos,
El seguimiento farmacoteraputico debe cen- opioides y benzodiacepinas, principalmente
trarse en asegurar el cumplimiento teraputi- (29).
DOSIS mg/kg/DA EN PAUTA DOSIS mg/kg/DA EN PAUTA

(DOSIS MXIMA/DA) INTERMITENTE 3 VECES/SEMANA (DOSIS MXIMA/DA)
Isoniazida 20-30 (900 mg) 20-30 (600-900 mg)
Rifampicina 10-20 (600 mg) 10-20 (600 mg)
Pirazinamida 50 (2 g) 50 (2 g)
Etambutol* 50 (2,5 g) 25-30 (2,5 g)
Estreptomicina* - -
* Se utilizan como cuarto frmaco el etambutol o la estreptomicina a las dosis indicadas en el caso de nios espaoles que
conviven con inmigrantes o nios inmigrantes procedentes de pases con altas tasas de resistencia a la isoniazida (> 4%)
hasta conocer la sensibilidad real del caso o del caso ndice.
Tabla 10. Frmacos y dosis de primera lnea empleados en el tratamiento de la tuberculosis
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DOSIS DIARIA (mg/kg/DA) frmulas magistrales que solventen este pro-

(DOSIS MXIMA/DA) blema. Las frmulas magistrales disponibles
para los frmacos de primera lnea empleados
Cicloserina 10-20 en 2 dosis (1 g) en el tratamiento de la tuberculosis se mues-
PAS 200-300 en 3 dosis (12 g) tran en la figura 2 (30, 31).
Etionamida 10-20 en 2-3 dosis (1 g)
En relacin con las condiciones ptimas de ad-
Protionamida 10-20 en 1 dosis (1 g) ministracin del tratamiento para asegurar su
Amikacina/kanamicina 15 en 1 dosis (1 g) buena biodisponibilidad (ya que permite alcan-
zar niveles teraputicos ptimos) y, por lo tan-
Capreomicina 15 en 1 dosis (1 g)
to, evitar la aparicin de resistencias, es en
Coprofloxacino/ 25 en 2 dosis/10 en 1 dosis ayunas, a primera hora de la maana. En caso
levofloxacino (1,5/1 g) de no tolerarse el tratamiento puede adminis-
Linezolid 10 en 1 dosis (1,2 g)
trarse con las comidas. Es preferible, si esto se
produce, realizar modificaciones en los hora-
PAS: paraaminosaliclico. rios de administracin, administrar la medica-
cin con las comidas o utilizar regmenes inter-
Tabla 11. Frmacos de segunda lnea y dosis empleados
en el tratamiento de la tuberculosis mitentes antes que emplear frmacos de
segunda lnea (28).
La falta de presentaciones adaptadas a la edad NEUMONA ADQUIRIDA EN LA

peditrica supone un problema importante pa- COMUNIDAD (NAC)
ra el cumplimiento teraputico. Para algu- Introduccin
nos de los frmacos empleados en el trata- Es una infeccin de las vas respiratorias bajas
miento de la tuberculosis se puede elaborar que cursa con fiebre, signos clnicos de afecta-
EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES

Isoniazida Aumento GOT/GPT, hepatitis, polineuropata perifrica y convulsiones
Rifampicina Intolerancia gastrointestinal, artralgias, hepatitis, nefritis intersticial y secreciones

anaranjadas
Pirazinamida Hiperuricemia, hepatitis, intolerancia gastrointestinal y fotosensibilidad
Etambutol Neuritis ptica y alteracin en la percepcin de colores
Estreptomicina Ototoxicidad, nefritis intersticial e hipersensibilidad
Cicloserina Psicosis, convulsiones y rash
PAS Hipersensibilidad, intolerancia gastrointestinal y hepatotoxicidad
Etionamida Hipersensibilidad, intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad e hipotiroidismo
Protionamida Hipersensibilidad, intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad e hipotiroidismo
Amikacina/kanamicina Ototoxicidad y nefrotoxicidad
Capreomicina Ototoxicidad y nefrotoxicidad
Ciprofloxacino/levofloxacino Alteraciones osteoarticulares, intolerancia gastrointestinal, rash y cefaleas
Linezolid Alteraciones gastrointestinal y trombopenia
Tabla 12. Valoracin de la seguridad: efectos adversos ms frecuentes de los frmacos antituberculosos
374
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Chlamydia o virus) y neumona no clasificable

Isoniazida 10 mg/ml solucin (38, 39)
(no cumple los criterios anteriores).
Isoniazida ................................................................................................ 1 g
Sorbitol 70% ................................................................................. 50 ml La adquisicin de la enfermedad puede produ-
cirse por inhalacin de gotculas de Flgge,
Agua conservans c.s.p. .......................................................... 100 ml
por aspiracin de los grmenes que forman
Conservacin: envasar en frasco de vidrio de color topa- parte de la flora del tracto respiratorio supe-
cio. Conservar en frigorfico. Proteger de la luz.
rior en pacientes con inmunosupresin tempo-
Caducidad: 21 das. ral o por va hematgena, desde un foco infec-
Observaciones: por incompatibilidad con azcares se cioso lejano.
utiliza el sorbitol como edulcorante, que a dosis eleva-
das puede provocar diarrea. Tratamiento farmacolgico
Debe ser emprico, en funcin de la etiologa
ms probable. Esta posible etiologa se estable-
Pirazinamida 100 mg/ml solucin (39)
ce basndose en edad, clnica, patrn radiolgi-
Pirazinamida ........................................................................................ 4 g co y resistencias (34-36). En la tabla 13 se des-
Metilcelulosa 1% .......................................................................... 20 ml cribe la etiologa ms frecuente de la NAC
basndose en la edad, as como el tratamiento
Jarabe simple c.s.p. ................................................................... 40 ml
emprico.
Conservacin: envasar en frasco de vidrio de color topa-
cio. Conservar en frigorfico. Debido a la prevalencia actual de neumococos
Caducidad: 60 das. resistentes a la penicilina deben emplearse
-lactmicos a dosis altas. La amoxicilina es el
Figura 2. Frmulas magistrales empleadas en el trata- que presenta mejor perfil desde el punto de vis-
miento de la tuberculosis ta de tolerancia oral, resistencias y coste. Se usa
amoxicilina/clavulnico cuando se sospeche
cin del tracto respiratorio inferior y alteracio- NAC por H. influenzae en nios no vacunados.
nes radiolgicas pulmonares. Se define como
una inflamacin del parnquima pulmonar, ge- El empleo de cefalosporinas en primera lnea
neralmente de origen infeccioso (32). Es una no est justificado por la alta tasa de resisten-
causa de morbilidad infantil importante; se cias de S. pneumoniae.
estima su incidencia en 36-40 casos/1.000 ni-
os menores de 5 aos y 11-16 casos/1.000 La duracin del tratamiento en la NAC tpica es
nios de 5-14 aos (33). de 7-10 das de antibitico oral y 10-14 das pa-
ra la NAC por Mycoplasma o Chlamydia.
La NAC es la neumona que aparece en pacien-
tes que no han sido hospitalizados en los lti- Aspectos prcticos de la atencin farmacutica
mos 7 das o en las primeras 48 horas tras el peditrica
ingreso; sin embargo, la neumona nosocomial El seguimiento farmacoteraputico se basa en
se produce despus de las 48 horas de haber asegurar el cumplimiento teraputico y en la
ingresado en el hospital o dentro de los 7 das identificacin de efectos adversos. Desde el
tras el alta hospitalaria. punto de vista de las interacciones los frmacos
empleados se consideran bastante seguros.
Desde el punto de vista de la etiologa se clasi-
fica en neumona tpica (producida por bacte- VALORACIN DE LA SEGURIDAD
rias como S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes Se resume en la tabla 14, donde se especifican
o H. influenzae b), neumona atpica (producida los efectos adversos ms frecuentes de los tra-
por bacterias atpicas, como Mycoplasma o tamientos empleados (25).
375
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EDAD ETIOLOGA TRATAMIENTO ALTERNATIVAS

Neonatos S. agalactiae - Ambulatorio: no recomendado - Ambulatorio: no recomendado
(< 3 semanas) Bacilos Gram () - Hospitalario: ampicilinaa (i.v.) + cefotaximaa (i.v.) - Hospitalario: ampicilinaa (i.v.) +
CMV gentamicinab (i.v.)
L. monocytogenes
Lactantes Virus respiratorios Ampicilinaa (i.v.) + cefotaximaa (i.v.) Claritromicinad (v.o. o i.v.), azitromicinae (v.o.)
c
(3 semanas-3 meses) S. pneumoniae o eritromicina (v.o. o i.v.)
(neumococo)
C. trachomatis
S. aureus
Preescolares S. pneumoniae NAC tpica: NAC tpica:
(3 meses-4 aos) (neumococo) - Ambulatorio: amoxicilinaf (v.o.) - Ambulatorio: amoxicilina/clavulnicof (v.o.)
Virus respiratorios Hospitalario: ampicilinag (i.v.), penicilina Gh (i.v.) - Hospitalario: cefotaximag (i.v.), ceftriaxonai
S. pyogenes NAC atpica o indeterminada: (i.v.)
H. influenzae b - Ambulatorio: tratamiento sintomtico NAC atpica o indeterminada: eritromicinac,
M. pneumoniae y reevaluacin a las 24-48 horas claritromicinad, azitromicinae
M. tuberculosis - Hospitalario: ampicilinag (i.v.)
Escolares/ S. pneumoniae NAC tpica: NAC tpica:
adolescentes (neumococo) - Ambulatorio: amoxicilinaf (v.o.) - Ambulatorio: amoxicilina/clavulnicof (v.o.)
(5-15 aos) M. pneumoniae Hospitalario: ampicilinag (i.v.), penicilina Gh (i.v.) - Hospitalario: cefotaximag (i.v.), ceftriaxonai
C. pneumoniae NAC atpica o indeterminada: (i.v.)
M. tuberculosis - Ambulatorio: eritromicinad (v.o.) NAC atpica o indeterminada:
- Hospitalario: eritromicinad (i.v.) ampicilinag (i.v.) - Ambulatorio: claritromicinad (v.o.),
azitromicinad (v.o.)
- Hospitalario: claritromicinad (i.v.),
azitromicinae (i.v.) ampicilinag (i.v.)
a
150 mg/kg/da c/6-8 horas; b 5-7,5 mg/kg/da; c 40 mg/kg/da c/6 horas v.o. o i.v. si se sospecha neumona por C. tracho-
matis; d 5 mg/kg/da c/12 horas v.o. o i.v.; e 10 mg/kg/da; f 80-100 mg/kg/da c/8 horas si es amoxicilina y 80 mg/kg/da c/8
horas si es amoxicilina/clavulnico; g 200 mg/kg/da c/8 horas i.v.; h 250.000 UI/kg/da c/4 horas; i 75-100 mg/kg/da
c/12-24 horas.
Tabla 13. Tratamiento emprico y etiologa de la neumona por grupos de edad
Las reacciones exantemticas producidas por tienen aceite de ricino como excipiente, por lo
-lactmicos la mayor parte de las veces no que pueden generar diarrea y molestias gstri-
estn relacionadas con reacciones alrgicas al cas.
frmaco pero ante la aparicin de cualquier re-
accin de hipersensibilidad debe suspenderse Respecto al cumplimiento del tratamiento es
el tratamiento. En caso de diarrea grave por - importante recordar la idoneidad de adminis-
lactmicos, acompaada de nuseas, vmitos trar los -lactmicos de tal manera que se res-
y/o calambres intestinales, debe interrumpirse pete el tramo horario para asegurar el mante-
el tratamiento. nimiento de niveles plasmticos sanguneos
adecuados.
La eritromicina puede contener en su formula-
cin amarillo naranja S como excipiente y pro- Los tratamientos orales empleados en el trata-
vocar reacciones de tipo alrgico, como asma. miento de la NAC comercializados se encuen-
Algunas formulaciones con claritromicina con- tran adaptados a la poblacin peditrica en
376
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FRMACOS EFECTOS ADVERSOS MS FRECUENTES

-lactmicos Ampicilina Erupciones exantemticas, prurito, urticaria, diarrea, nuseas y vmitos
Amoxicilina
Amoxi/clavulnico
Penicilina G
Cefalosporinas Cefotaxima Erupciones exantemticas, prurito, urticaria, diarrea, nuseas, vmitos

Ceftriaxona y dolor en el punto de inyeccin
Ceftazidima
Macrlidos Eritromicina Dolor abdominal, nuseas, vmitos, diarrea y alteraciones de enzimas

Claritromicina hepticas
Azitromicina
Aminoglucsidos Gentamicina Ototoxicidad, tinnitus, sordera, erupciones exantemticas y cutneas

e insuficiencia renal
Tabla 14. Valoracin de la seguridad: efectos adversos ms frecuentes de los frmacos empleados en la neumona
forma de suspensiones o jarabes. Hay comer- chamber versus nebulizar for acute exacerbation of
cializada una presentacin de amoxicilina/cla- wheeling or asthma in children under 5 years of age: a
vulnico en forma de suspensin que contiene systematic review with meta-analysis. J Pediatr. 2004;
una proporcin de ambos frmacos (8:1, 145: 172-7.
100/12,5 mg) que permite administrar dosis 7. Everard ML, Bara A, Kurian M, Elliott TM, Ducharme F,
ms altas de amoxicilina sin aumentar las de Mayowe V. Anticholinergic drugs for wheeze in children
clavulnico (37). under the age of two years. Cochrane Database Syst
Rev. 2002; CD001279.
8. Smith M, Iqbal S, Elliot TM, Everard M, Rowe BH. Cor-
BIBLIOGRAFA ticoids for hospitalised children with acute asthma.
Cochrane Database Syst Rev. 2003; (2): CD002886.
1. Tuneu Valls L, Colomer Tena M, Silva-Castro MM. Tras- 9. Amlani S, Mclyor RA. Monteleukast in childhood as-
tornos respiratorios. Atencin Farmacutica en Pedia- thma: what is the evidence for its use? Expert Rev
tra. Elsevier; 2007. Respir Med. 2011; 5: 17-25.
2. Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric 10. Glass J, Archer LN, Adams W, Simpson H. Nebulised
Consensus statement on the management of childho- cromoglycate, theophylline and placebo in preschool
od asthma. International Pediatric Asthma Consensus asthmatic children. Arch Dis Child. 1981; 56: 648-51.
Group. Pediatr Pulmonal. 1998; 25: 1-17. 11. Castro-Rodrguez JA, Rodrigo GJ. Efficacy of inhaled
3. Global Strategy for Asthma Management and Prevention corticosteroids in infants and preschoolers with recu-
(update 2009): Global initiative for asthma (GINA). rrent wheezing and asthma: a systemic review with
[Consultado el 25 de enero de 2011]. Disponible en: meta-analysis. Pediatrics. 2009; 123: e519-25.
http://www.ginasthma.com. 12. Gua de seguimiento farmacoteraputico sobre asma
4. Gua Espaola para el Manejo del Asma (2009) (GEMA). bronquial. [Consultado el 13 de marzo de 2011]. Dis-
[Consultado el 17 de enero de 2011]. Disponible en: ponible en: http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/
http:/www.gemasma.com. GUIA_ASMA.pdf.
5. Grupo de trabajo para el Consenso sobre el tratamiento 13. Blanco J, Surez ML, De la Sierra G, Prez Sanz C,
del asma infantil. Consenso sobre el tratamiento del as- Nieto A, Montojo J, et al. Aparato respiratorio. En: Villa
ma en Pediatra. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 253-73. FL (coord.). Medimecum. Gua de terapia farmacolgi-
6. Castro-Rodrguez JA, Rodrigo GJ. Beta-agonistas ca 2007. Adis a Wolters Kluwer Business; 2010. p.
through metered-dose inhaler with valved holding 872-98.
377
18.qxd 28/9/11 17:45 Pgina 378
14. Calvo C, Garca ML, Casas I, Prez-Brea P. Infeccio- de 2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/
nes respiratorias virales (2008). [Consultado el 14 de default/files/documentos/12.pdf.
febrero de 2011]. Disponible en: http: www.arped.es/ 27. Mellado Pea MJ, Mndez Echevarra M, Garca L-
protocolos/. pez-Hortelano. Infecciones de la comunidad: tuberculo-
15. Gonzlez de Dios J, Ochoa Sangrador C; Grupo de revi- sis y otras micobacterias. Gua de tratamiento de las
sin del Proyecto aBREVIADo. Conferencia de Consen- enfermedades infecciosas en Urgencias Peditricas.
so sobre bronquiolitis aguda (IV): tratamiento de la Drug Farma: Madrid; 2010. p. 605-14.
bronquiolitis aguda. Revisin de la evidencia cientfi- 28. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la tu-
ca. An Pediatr. 2010; 72: 285.e1-e42. berculosis pulmonar en nios. Sociedad Espaola de
16. Gadomski AM, Bhasale AL. Bronchodilators for bron- Infectologa Peditrica. An Pediatr. 2007; 66: 597-602.
chiolitis. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3: 29. Drugdex Editorial Staff. Drugdex Information
CD001266. System. Apartado Interacciones. Micromedex: Engle-
17. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B. Glucocorti- wood, Colorado; 2003. [Consultado el 15 de febrero
coids for acute viral bronchiolitis in infants and young de 2011]. Disponible en: http://www.thomsonhc.com/
children. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): hcs/librarian.
CD004878. 30. Atienza Fernndez M, Martnez Atienza J, Marn Gil R.
18. Wright M, Mullett CJ, Piedimonte G. Pharmacologi- Formulacin en farmacia peditrica 3. ed.; 2005. Dis-
cal management of acute bronchiolitis. Therapeutics ponible en: http://www.manuelaatienza.es/.
and Clinical Risk Management. 2008; 4: 895-903. 31. Drugdex Editorial Staff. Drugdex Information
19. Leit JM, Ducruet T, Gupta V, Cambonie G. Heliox in- System. Apartado Formulacin extempornea. Micro-
halation therapy for bronchiolitis in infants. Cochrane medex: Englewood, Colorado; 2003. [Consultado el
Database Syst Rev. 2010; (4): CD006915. 15 de febrero de 2011]. Disponible en: http://
20. Ficha Tcnica Synagis. Abbott Laboratories LTD. www.thomsonhc.com/hcs/librarian.
European Medicines Agency. [Consultado el 27 de fe- 32. Enfermedades del aparato respiratorio: infecciones de
brero de 2011]. Disponible en: http://www.ema.euro- las vas respiratorias superiores. En: Harrison. Princi-
pa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Pro- pios de medicina interna. 14. ed. Mc Graw Hill: Ma-
duct_Information/human/000257/WC500056908.pdf. drid; 1998. p. 761-3.
21. American Academy of Pediatrics (AAP). Subcommitte 33. Montejo M, Gonzlez C, Mintegi S, Benito J. Estudio
on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis clnico y epidemiolgico de la neumona adquirida en
an management of bronchiolitis. Pediatrics. 2006; 118: la comunidad en nios menores de 5 aos de edad.
1774-93. An Pediatri (Barc). 2005; 63: 131-6.
22. World Health Organisation. Tuberculosis data. [Con- 34. Moreno Prez D, Garca Martn FJ. Neumona adqui-
sultado el 20 de febrero de 2011]. Disponible en: rida en la comunidad. En: Infectologa peditrica.
http://www.who.int/tb/country/data/profiles/en/index. Gua de actuacin diagnstico-teraputica. Edika
html. Med: Madrid; 2007. p. 37-40.
23. Enfermedades infecciosas: tuberculosis y otras infec- 35. Martn Daz MJ, De la Torre Esp M, Molina Cabaero
ciones por micobacterias. En: Harrison. Principios de JC. Infecciones de la comunidad: neumona. Gua de
medicina interna. 14. ed. Mc Graw Hill: Madrid; 1998. tratamiento de las enfermedades infecciosas en Ur-
p. 522-7. gencias Peditricas. Drug Farma: Madrid; 2010. p.
24. Mellado Pea MJ, Mndez Echevarra A, Martnez Fer- 397-404.
nndez MR. Tuberculosis. En: Pediatra extrahospitala- 36. Herrera Carranza J, Montero Torrejn JC. Atencin
ria. 4. ed. Ergn: Madrid; 2008. p. 443-50. farmacutica en Pediatra. Enfermedades infecciosas.
25. Agencia Espaola del Medicamento y Productos Sanita- Elsevier; 2007. p. 364-5.
rios. [Base de datos de internet]. [Consultado el 20 de 37. Cabaas Poy MJ, Clemente Bautista S, Moraga Llop
febrero de 2011]. Disponible en: http://www.aemps.es/. FA, Oliveras Arena M, Madrid Aris A, Hidalgo Albert E, et
26. Mndez Echevarra A, Mellado Pea MJ, Baquero Arti- al. Antibacterianos. En: Gua de antiinfecciosos en
gao F, Garca Miguel MJ. [Consultado el 20 de febrero Pediatra. 7. ed. 2010. p. 28.
378
19.qxd 28/9/11 17:46 Pgina 379
FARMACOTERAPIA NEUROLGICA
19
Silvia Martn Prado y Laura Lpez Marn
Introduccin 379 Cefalea infantil: definicin, tipos y causas 398

Epilepsia 379 Tratamiento de la migraa 398
Clasificacin de los sndromes epilpticos 379 Cefalea tensional: definicin y tratamiento 399
Incidencia y prevalencia de la epilepsia infantil 381 Parlisis cerebral infantil (PCI) 400
Problemas asociados 381 Conclusiones 401
Tratamiento 382 Bibliografa 401
Aspectos prcticos de atencin farmacutica 395
INTRODUCCIN neurolgico (1). Asegurar el uso correcto del

Las enfermedades que afectan al sistema ner- frmaco en trminos de eficacia y seguridad y
vioso ocupan un lugar importante en la patolo- proporcionar informacin de calidad a familia-
ga de la infancia y la adolescencia. Constitu- res y profesionales sanitarios van a ser algu-
yen adems una de las razones ms frecuentes nas de las tareas bsicas del farmacutico del
tanto de consulta como de ingreso hospitala- rea.
rio. Como ya se ha tratado en captulos ante-
riores, la falta de formulaciones adecuadas pa- De las patologas infantiles que pueden afectar
ra la edad peditrica, la escasez de ensayos al sistema nervioso se han seleccionado algu-
especficos en esta poblacin y la no autono- nas que, por su prevalencia o por la compleji-
ma del nio para tomar los medicamentos di- dad del tratamiento farmacolgico que preci-
ficultan la terapia. Esto se hace especialmente san, se considera que deben tratarse en este
relevante en un grupo de frmacos como los captulo: epilepsia, cefaleas y parlisis cerebral
antiepilpticos, en los que su rango teraputico infantil.
estrecho, la variedad de interacciones farmaco-
cinticas y farmacodinmicas que presentan y EPILEPSIA
el control de sus efectos secundarios hacen su Clasificacin de los sndromes epilpticos
manejo particularmente difcil. CONVULSIN
Es una contraccin involuntaria de la muscula-
Por otro lado, las enfermedades neurolgicas tura del cuerpo. El origen de la contraccin
producen un profundo impacto en la vida del puede ser diverso: cerebral, espinal, un estado
paciente y su familia y constituyen uno de los txico o una alteracin psquica. No toda con-
mayores generadores de ansiedad dentro de la vulsin es una crisis epilptica (CE) ni todas las
patologa peditrica. Hoy las familias disponen CE son convulsivas.
de ms informacin sobre la enfermedad de su
hijo; el problema surge porque en ocasiones no CRISIS EPILPTICA
es la ms adecuada ni la de mejor calidad. Se trata de un acontecimiento transitorio de
signos y/o sntomas debidos a una actividad
El farmacutico tiene un papel esencial dentro neuronal cerebral anormal excesiva o sncrona.
del equipo asistencial que trata al paciente Segn la clasificacin internacional de CE de la
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Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) de Crisis tnicas: en ellas hay rigidez muscu-
1981, en funcin de su fisiopatologa las CE se lar brusca y mantenida.
clasifican en:
Crisis tnico-clnicas: en ellas a una fase
Crisis parciales (focales o locales): originadas inicial de contractura tnica le siguen sa-
por la activacin inicial de un grupo de neu- cudidas musculares clnicas. No son fre-
ronas limitado a una parte de un hemisferio cuentes en menores de 2 aos.
cerebral. La semiologa crtica est en virtud
del rea cerebral activada: motora, sensitiva, Crisis atnicas: prdida brusca del tono
sensorial, psquica o autonmica muscular.
Crisis parciales simples: cursan sin altera- CE inclasificables: incluyen todas las crisis
cin de conciencia. que no se pueden clasificar por ser los datos
semiolgicos incompletos o inadecuados.
Crisis parciales complejas: cursan con al-
teracin parcial del nivel de conciencia y EPILEPSIA
se acompaan con frecuencia de activi- La OMS la define como una enfermedad crnica
dad motora involuntaria (automatismos). de etiologa diversa caracterizada por CE recu-
rrentes debidas a una descarga excesiva de las
Crisis parciales secundariamente genera- neuronas cerebrales asociadas eventualmente
lizadas: la descarga neuronal se extiende con diversas manifestaciones clnicas o paracl-
a los dos hemisferios; se acompaan de nicas. Recientemente la ILAE ha propuesto una
prdida de conciencia. nueva definicin: trastorno del cerebro caracte-
rizado por una predisposicin para generar CE y
Crisis generalizadas (convulsivas o no con- por las consecuencias neurobiolgicas, cogniti-
vulsivas): con compromiso de ambos hemis- vas, psicolgicas y sociales de esta condicin
ferios cerebrales y la conciencia alterada, (2). Esta nueva definicin exige al menos una CE
pueden presentarse como alteracin pura de (no necesariamente no provocada).
conciencia (ausencias) o como fenomenolo-
ga motora con afectacin bilateral (tnicas, SNDROMES EPILPTICOS
clnicas, tnico-clnicas, atnicas y miocl- Constituyen un conjunto de signos y sntomas
nicas): que configuran un trastorno epilptico nico.
Este concepto est influenciado por unos fac-
Ausencias tpicas: consisten en descone- tores en los que el tipo de CE es slo uno ms.
xiones del medio de inicio y final bruscos Incluye criterios comunes de etiologa, anato-
y duracin breve. ma, factores precipitantes, edad de comienzo,
gravedad, cronicidad, relacin con el ciclo cir-
Ausencias atpicas: son desconexiones de cadiano y a veces pronstico. No todas las
inicio y final ms graduales y de duracin epilepsias pueden encuadrarse en sndromes epi-
ms prolongada. lpticos concretos.
Crisis mioclnicas: consisten en sacudi- CLASIFICACIN (tabla 1)

das musculares rpidas, bruscas, rtmicas El grupo de trabajo de la ILAE ad hoc propuso
y de predominio axorizomlico (tronco y en el ao 2001 una clasificacin de sndromes
raz de los miembros). epilpticos por edad y posteriormente por etio-
loga. En dicha clasificacin todava hay sndro-
Crisis clnicas: son sacudidas musculares mes en desarrollo (pendientes de concretarse
rtmicas (las ms frecuentes en el nio). como tal).
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Farmacoterapia neurolgica
1. Sndromes generalizados: 2. Sndromes focales o relacionados con una localizacin:

1.1. Idiopticos 2.1. Idiopticos
Convulsiones neonatales familiares benignas Epilepsia benigna infantil con paroxismos centro-
Convulsiones familiares benignas temporales
Epilepsia mioclnica benigna del lactante Epilepsia benigna infantil con paroxismos
occipitales
Epilepsia de ausencia infantil
Epilepsia primaria de la lectura
Epilepsia de ausencia juvenil
2.2. Criptognicos o sintomticos
Epilepsia con crisis gran mal del despertar
Otras epilepsias generalizadas idiopticas Epilepsia parcial continua (sndrome
de Kozhevnikov)
Epilepsias con crisis provocadas por estmulos
especficos Epilepsia del lbulo temporal
1.2. Criptognicos o sintomticos Epilepsia del lbulo frontal
Sndrome de West Epilepsia del lbulo parietal
Sndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia del lbulo occipital
Epilepsia con crisis mioclnico-astticas (sndrome 3. Sndromes indeterminados (con crisis parciales
de Doose) y crisis generalizadas)
Epilepsia con ausencias mioclnicas Crisis neonatales
1.3. Sintomticos Epilepsia mioclnica grave
Etiologa inespecfica Epilepsia con punta-onda continua durante el sueo
Encefalopata mioclnica precoz Epilepsia con afasia adquirida (sndrome
Encefalopata epilptica infantil precoz con patrn de Landau-Kleffner)
de supresin (sndrome de Otahara) 4. Sndromes especiales
Otras epilepsias generalizadas sintomticas Convulsiones febriles
Etiologa especfica Crisis provocadas por un factor txico o metablico
Otras causas metablicas o degenerativas Crisis aisladas, estado del mal aislado
Tabla 1. Clasificacin de los sndromes epilpticos
Incidencia y prevalencia de la epilepsia infantil juvenil el 2-5% y el sndrome de West el 4%.

La epilepsia es una de las patologas neurolgi- Hay que resaltar que hasta en un 60% de los
cas ms comunes en la poblacin peditrica; tie- casos no se puede encuadrar la epilepsia en un
ne una prevalencia activa de 3,4-11,3/1.000 ca- sndrome concreto.
sos (3) y una incidencia acumulativa a los
20 aos de edad del 1% de la poblacin. La inci- Problemas asociados
dencia mxima se alcanza en el primer ao de El 21-31% de los nios con epilepsia sufre re-
vida; despus desciende progresivamente. traso mental. El riesgo de disfuncin cognitiva
es mayor en las epilepsias que se inician antes
Respecto a los sndromes epilpticos, el ms de los 3 aos de vida, cuando no se consigue el
frecuente en la infancia es la epilepsia benigna control de las crisis, cuando existe lesin cere-
de la infancia con puntas centrotemporales o bral subyacente y en determinados sndromes
EBI-R (13-25% de los casos en pacientes meno- epilpticos (Dravet, Lennox-Gastaut, etc.).
res de 15 aos y 24% de los casos en escola-
res). Las ausencias infantiles y juveniles supo- Tambin es habitual observar en el nio epilp-
nen el 15% de los casos, la epilepsia mioclnica tico dficits cognitivos ms leves que generan
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trastornos del aprendizaje. Los nios con epi- llar el sndrome del ovario poliqustico (obesi-
lepsia necesitan con mayor frecuencia que la dad, alopecia y amenorrea); tambin en nias
poblacin general apoyos psicopedaggicos y hay que intentar evitar la PHT por sus efectos
sistemas educativos especializados e individua- cosmticos (hiperplasia gingival e hipertricosis).
lizados. Adems existe mayor incidencia
de trastornos del comportamiento, incluidos el 3. Peso corporal: en nios obesos hay que in-
trastorno por dficit de atencin e hiperactivi- tentar evitar el VPA, la gabapentina (GBP) y el
dad, ansiedad y depresin. clobazam (CLB); en nios muy delgados se de-
be evitar el topiramato (TPM) y la zonisamida
Tratamiento (ZNS).
Su objetivo no es nicamente controlar las cri-
sis, sino tambin mejorar el pronstico a largo 4. Toma simultnea de otros frmacos: hay que
plazo y la calidad de vida del nio evitando el tener en cuenta las interacciones de dichos fr-
fracaso escolar y disminuyendo la repercusin macos con el tratamiento antiepilptico.
y el impacto social que esta enfermedad ten-
dr en la vida adulta. El tratamiento de la epi- 5. Estilo de vida: en nios en edad escolar es
lepsia consiste en mucho ms que la prescrip- preferible utilizar antiepilpticos de 1-2 tomas
cin de un frmaco antiepilptico (FAE); debe diarias. Estos frmacos tambin facilitan la ad-
incluir el apoyo social, educacional y psicolgi- herencia al tratamiento, lo cual es especial-
co del paciente y de sus familiares. mente importante en adolescentes con proble-
mas de cumplimiento.
Se debe iniciar cuando es indudable el diagns-
tico de epilepsia y siempre en monoterapia pa- 6. Comorbilidad: insuficiencia heptica, renal,
ra facilitar el ajuste de las dosis, la evaluacin patologa psiquitrica, etc.
correcta de la eficacia y los efectos secunda-
rios y potenciar el cumplimiento teraputico. Los factores relacionados con la enfermedad
En la mitad de los casos se controlan las crisis son:
con el primer FAE y en otro 20% con el segun-
do, siempre en monoterapia. El FAE de eleccin 1. Tipo de crisis y sndromes epilpticos (tablas 2
depende del sndrome epilptico que hay que y 3).
tratar y, si no est identificado, del tipo de CE.
2. Frecuencia y gravedad de las crisis: en oca-
SELECCIN DEL FRMACO ANTIEPILPTICO siones es necesario seleccionar un frmaco
Se deben considerar diversos factores rela- que se pueda administrar va parenteral por su
cionados con el paciente, con la enfermedad y rapidez de accin. Es el caso del PB, la PHT, el
con las caractersticas especficas del medica- VPA o el levetiracetam (LEV).
mento.
3. Tipo de alteraciones en el EEG.
Los factores relacionados con el paciente son:
4. Algunos FAE pueden empeorar determinados
1. Edad: a menor edad del nio, ms precaucio- tipos de crisis, como la PHT, carbamazepina
nes hay que tomar con fenobarbital (PB), feni- (CBZ), oxacarbazepina (OXC) y vigabatrina
tona (PHT) y benzodiacepinas por sus efectos (VGB), que pueden empeorar las crisis miocl-
adversos sobre la conducta y las funciones nicas. La lamotrigina (LTG) puede empeorar las
cognitivas. crisis en el sndrome de Dravet y en la epilepsia
mioclnica juvenil. Esto hay que considerarlo
2. Sexo: en chicas adolescentes se recomienda especialmente en nios que presentan crisis de
evitar el valproato (VPA) por riesgo de desarro- distinta tipologa.
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PERODO NEONATAL:
PB. Valorar administracin de piridoxina, biotina, piridoxal fosfato, cido folnico
LACTANTE Y PRIMERA INFANCIA:

Sndrome de West: VGB o ACTH. Otros: VPA, ZNS y TPM
Sndrome de Lennox-Gastaut: frecuente politerapia. Combinaciones de VPA, TPM, LTG, LEV, RUF, CLB y ZNS
Epilepsia mioclnica benigna de la infancia: VPA. Otros: LEV, CLB y TPM
Epilepsia mioclnica grave de la infancia: VPA. Combinaciones con TPM, CLB, STP, ZNS y LEV
Epilepsia mioclnico-asttica: VPA. Combinaciones con ESM, LTG, CLB, CNZ, ZNS y LEV
SEGUNDA INFANCIA:
Sndrome de Landau-Kleffner: VPA, ESM, CLB, CNZ, LEV o STM (mono- o politerapia). Buenos resultados con IGIV
precoces
Sndrome de punta-onda continua del sueo: VPA, ESM, CLB y LEV (mono- o politerapia). Valorar corticoides precoces
Epilepsia benigna centrotemporal y occipital: no tratar. Si es necesario: VPA o CLB nocturno
Epilepsia de ausencia infantil: VPA. Otros: ESM y LTG (mono- o politerapia)
ADOLESCENCIA:
Epilepsia mioclnica juvenil: VPA, LEV. Como segunda opcin: LTG a dosis bajas
Epilepsia de ausencia juvenil: VPA. Si es necesario, combinacin con ESM, LTG o TPM, ZNS, LEV y CLB
Tabla 2. Recomendacin de antiepilpticos en sndromes seleccionados
Los factores relacionados con el FAE son: plio, eficacia clnica demostrada, buena tolera-
bilidad a corto y largo plazo y ausencia de
1. Disponer de presentaciones peditricas: las efectos adversos dosis-dependientes e idiosin-
presentaciones farmacuticas existentes para crsicos graves.
algunos FAE no permiten ajustar la dosis segn
el peso o la edad del nio. Por otro lado, es fre- INICIO DEL TRATAMIENTO
cuente usar una sonda de alimentacin para la La dosis del frmaco que se va a emplear se
administracin de la medicacin de algunos pa- calcula en funcin de la edad y del peso del pa-
cientes, con las especificaciones que esto con- ciente. La vida media del frmaco marca el n-
lleva. En nuestro pas apenas hay FAE que ten- mero de tomas que hay que administrar. En
gan presentaciones para uso peditrico, por lo general se prefieren frmacos con 1 o 2 to-
que son comunes las frmulas magistrales con mas/da. Para facilitar el recuerdo y el cumpli-
antiepilpticos. En un trabajo aleatorizado y miento teraputico se debe administrar el me-
multicntrico se prob que la forma en suspen- dicamento en las comidas principales. Para
sin oral de OXC reduce los efectos adversos de mejorar la tolerabilidad se recomienda comen-
la medicacin en los nios y es mucho mejor zar con el 25% de la dosis total calculada y una
aceptada por los pacientes y sus familiares (4). nica administracin en la cena para que su
efecto coincida con el sueo nocturno. En ge-
2. Caractersticas cinticas: el FAE ideal sera neral, se aumenta la dosis en un 25% cada 5-
aquel que tuviera una absorcin rpida y com- 7 das hasta llegar a la dosis final prevista
pleta, cintica lineal, baja unin a protenas en 3-4 semanas. Con LTG, TPM o ZNS el escalo-
plasmticas, eliminacin renal, vida media pro- namiento debe ser siempre ms lento, aumen-
longada y rango teraputico definido sin pre- tando la dosis cada 2 semanas, de modo que
sentar interacciones. han de transcurrir de 8 a 10 semanas hasta al-
canzar la dosis final calculada. En los pacientes
3. Caractersticas farmacodinmicas: idealmen- en situaciones agudas con riesgo de recidiva
te debera ofrecer un espectro teraputico am- precoz de CE hay que iniciar el tratamiento con
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TIPO PRIMERA SEGUNDA OPCIONALES EVITAR

DE CRISIS LNEA LNEA
Generalizadas VPA, LTG TPM, ZNS, LEV, OXC, CBZ PRM, CLB, CNZ
tipo gran mal Descompensacin:
PB i.v., PHT i.v.
Ausencias VPA, ESM, LTG CLB, LEV, TPM, ZNS CNZ, PRM, AZM, STM PHT, CBZ, OXC,
VGB, TGB, GBP
Ausencias atpicas VPA CLB, LTG, TPM, ZNS, CNZ, PRM, PB, LEV PHT, CBZ, OXC, VGB,
TGB, GBP
Crisis mioclnicas VPA LEV, TPM, CLB, ESM, AZM, PB PHT, CBZ, OXC,
ZNS,PRM, CNZ, LTG1 +/ VGB, GBP, TGB
Crisis atnicas VPA, TPM, LTG CLB, LEV, CNZ, ZNS ESM, AZM, RUF2, PHT, CBZ, OXC, VGB,
corticoides/IGIV GBP, TGB
Crisis parciales VPA, CBZ, OXC LEV, LTG, TPM ZNS, PRM, CLB, PHT, CBZ, OXC
PB, VGB, GBP, TGB,
STP3, STM, RUF2, LCM
Crisis tnicas PHT, VPA, TPM LEV RUF2 VGB, TGB, GBP, BZD,
OXC, CBZ
1
Se debe emplear con precaucin ya que puede empeorar algunos sndromes mioclnicos (sobre todo el sndrome de Dra-
vet). 2 Indicado especialmente en el sndrome de Lennox-Gastaut. 3 Indicado en el sndrome de Dravet.
Tabla 3. Espectro del antiepilptico relacionado con el tipo de crisis
dosis altas por va parenteral para alcanzar un de accin ms concretos. En los ltimos aos
nivel plasmtico elevado de forma precoz. se estn desarrollando nuevos FAE (tercera ge-
neracin), de los cuales estn comercializados
FRMACOS ANTIEPILPTICOS EN PEDIATRA dos: rufinamida (RUF) y lacosamida (LCM).
(tabla 4)
CLSICOS Se detallan a continuacin el lugar que los dis-
El tratamiento de la epilepsia ha experimenta- tintos FAE ocupan en el tratamiento de la epi-
do importantes cambios en las dos ltimas d- lepsia infantil y distintas especificaciones cin-
cadas. La razn principal es la aparicin en el ticas, de administracin y seguimiento:
mercado de los FAE de segunda generacin. En
general los escasos ensayos comparativos en- Carbamazepina (CBZ) (comprimidos 200 mg
tre antiepilpticos nuevos y clsicos muestran y 400 mg, posibilidad de suspensin como
eficacias similares, pero mejor tolerabilidad pa- frmula magistral):
ra los nuevos. En un metaanlisis reciente se
constat que la frecuencia de somnolencia, Indicacin: crisis parciales y convulsiones
ataxia, mareo, fatiga y diplopa en los pacientes generalizadas tnico-clnicas primarias o
que recibieron un FAE de segunda generacin secundarias. Aumenta la frecuencia de
en una terapia aadida frente a placebo fue s- ausencias y convulsiones mioclnicas; es-
lo discretamente ms elevada en el grupo tra- t contraindicada en este tipo de CE.
tado (5). Adems estos FAE presentan menor
riesgo de interacciones farmacodinmicas, ya Administracin: dosis inicial de 5 mg/kg/
que tienen dianas teraputicas o mecanismos da. Se incrementa gradualmente, cada
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PRINCIPIO SIGLA DOSIS EN NIOS TOMAS/ NIVEL UNIN A ELIMINACIN

ACTIVO mg/kg/DA DA mcg/ml PROTENAS
Carbamazepina CBZ 10-30 2 4-12 85% Heptica
Clobazam CLB 0,5-1 (2) 2 90% Heptica
Clonazepam CNZ 0,1-0,2 2-3 80-90% Heptica
Estiripentol STP 75-100 2-3 99% Heptica y renal
Etosuximida ESM 20-40 2 40-100 < 10% Heptica
Fenitona PHT 5-10 1-3 10-20 70-95% Heptica
Fenobarbital PB 3-7 1-3 20-40 48-54% 75% heptica
Gabapentina GBP 60-120 3 5-10 (20) 0% Renal
Lacosamida LCM 4-6 (10) 2-3 15% Renal
Lamotrigina LTG 1-15 2 2-10 55% 85% heptica
Levetiracetam LEV 30-60 (100) 2 20-60 < 10% 76% renal
Oxacarbazepina OXC 25-40 2 15-30 40% Heptica y renal
Pregabalina PGB Sin datos 2 0% Renal
Primidona PRM 10-20 (25) 2 5-12 20-30% 70% heptica
Rufinamida RUF 40-60 2-3 35% Heptica
Sultiamo STM 5-15 3 29% Renal
Tiagabina TGB 1 3 5-70 96% Heptica
Topiramato TPM 5-8 (10) 2 2-5 10-20% 70% renal
Valproato VPA 25-60 2-3 50-100 88-92% Heptica
Vigabatrina VGB 50-100 (200) 2-3 5-10 0% Renal
Zonisamida ZNS 5-8 (12) 2 40% Heptica y renal
Tabla 4. Frmacos antiepilpticos en pediatra
5-7 das, hasta llegar a un mantenimiento Al tener cintica dosis-dependiente decre-

de 15-30 mg/kg/da en 2-3 tomas. Los ciente, con dosis altas debe incrementarse
lactantes suelen necesitar dosis de 20-40 mucho la dosis diaria del frmaco si se de-
mg/kg/da. El mximo es de 40 mg/kg/ sea elevar los niveles plasmticos.
da (menores de 6 aos), 1.000 mg/da
(de 6 a 12 aos) y 1.600 mg/da (mayores Efectos secundarios: dosis-dependientes
de 12 aos). (mareo, diplopa, somnolencia, ataxia, nis-
tagmo, vrtigo, hiponatremia, nuseas y
Hay que ajustar dosis en funcin de nive- neuropata perifrica) e idiosincrsicos
les: monoterapia (8-12 mcg/ml) o politera- (exantema, dermatitis exfoliativa, hiperli-
pia (4-8 mcg/ml). El 85% del frmaco se pemia, aplasia medular, leucopenia, hiper-
encuentra unido a protenas. La CBZ indu- plasia linftica y catarata). Tiene un meta-
ce su propio metabolismo (autoinduccin). bolito activo txico (epxido de CBZ) que
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provoca en las primeras semanas de tra- puede repetir la dosis a los 10 minutos y/o
tamiento un exantema en el 10-15% de iniciar en perfusin continua a 10-30 mcg/
los pacientes. kg/hora. Produce menor depresin respira-
toria que el diazepam.
Parmetros que hay que monitorizar: he-
mograma (serie blanca), funciones hepti- Tiene una cintica lineal y presenta mni-
ca y renal, perfil lipdico, natremia, flico mas interacciones. Crea tolerancia en tra-
y niveles. Exploracin ocular y ECG. tamientos prolongados (sndrome de reti-
rada).
Clobazam (CLB) (comprimidos 10 mg y 20 mg,
posibilidad de suspensin como frmula ma- Efectos adversos: son frecuentes sobre
gistral): todo los neurolgicos (sedacin, alte-
racin cognitiva, hipotona muscular e
Indicacin: crisis parciales y generaliza- irritabilidad), el aumento de peso, la bron-
das, siempre como frmaco asociado. correa y la sialorrea. El bolo i.v. rpido
puede producir hipotensin y apnea.
Administracin: dosis inicial de 0,1-0,3 mg/
kg/da con incrementos cada 3-7 das Etosuximida (ESM) (cpsulas 250 mg; jarabe
hasta 0,5-1 mg/kg/da en 2-3 tomas. Se 50 mg/ml medicamento extranjero):
puede aumentar hasta 2 mg/kg/da (dosis
tan altas no se suelen utilizar en nios). Indicaciones: se utiliza casi exclusivamen-
te para el tratamiento de las ausencias.
Es una benzodiazepina de vida media lar- Tambin resulta eficaz en crisis mioclni-
ga con cintica lineal y mnimas interac- cas y estatus elctricos del sueo.
ciones.
Administracin: dosis inicial de 10 mg/
Efectos adversos: los efectos neurolgi- kg/da con incrementos semanales hasta
cos son muy frecuentes; incluyen somno- llegar a una dosis de mantenimiento de
lencia, ataxia, alteracin de la atencin, 20-40 mg/kg/da en 2 tomas.
agresividad e hipotona muscular. Los
idiosincrsicos son: confusin y sndrome Tiene cintica lineal. Debe utilizarse junto
depresivo. Hay que tener especial precau- con otros antiepilpticos ya que puede in-
cin con el sndrome de retirada. ducir crisis tnico-clnicas generalizadas.
Se recomienda la administracin con las
Clonacepam (CNZ) (comprimidos 0,5 mg y 2 comidas para evitar la irritacin gstrica,
mg; gotas 2,5 mg/ml; ampollas 1 mg/1 ml): especialmente el jarabe.
Indicacin: eficaz en epilepsias generali- Efectos adversos: dosis-dependientes (nu-

zadas y parciales como frmaco asociado. seas, vmitos, sedacin y mareo) e idiosin-
Indicado en el estatus epilptico en perfu- crsicos (hepatitis, alteracin del compor-
sin continua. tamiento, agresividad, aplasia de mdula
sea, sndrome lpico y exantema).
Administracin: dosis inicial de 10-
30 mcg/kg/da e incrementar hasta 100- Parmetros que hay que monitorizar: he-
200 mcg/kg/da en 2-3 tomas con un mograma y niveles.
mximo de 4-8 mg/da (20 mg/da en >
de 10 aos). En estatus epilptico: Fenitona (PHT) (cpsulas 100 mg; sus-
30 mcg/kg i.v. lento (en 2 minutos). Se pensin 6 mg/ml medicamento extranjero;
386
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comprimidos 100 mg; ampollas 100 mg y son menos frecuentes e intensos que
250 mg): con el PB. La administracin i.v. puede
provocar hipotensin, bradicardia, arrit-
Indicaciones: es uno de los antiepilpticos mias y flebitis. La aparicin de exante-
clsicos ms utilizados, indicado en crisis ma, fiebre o adenopatas obliga a su sus-
focales y generalizadas (excepto ausen- pensin.
cias y mioclnicas).
Recomendaciones: es importante explicar
Administracin: inicio a 5 mg/kg/da v.o. la importancia de una buena higiene oral
en 2-3 tomas. Segn los niveles plasm- a los pacientes que toman este frmaco.
ticos se va aumentando hasta un m-
ximo de 10 mg/kg/da (mximo de Parmetros que hay que monitorizar: he-
300 mg/da). En estatus epilptico, con- mograma, funcin heptica, calcio, flico
trol de emergencia en crisis, profilaxis y niveles.
de crisis en neurociruga y traumatismo
craneoenceflico: carga de 15-20 mg/kg Fenobarbital (PB) (comprimidos 15 mg, 50 mg
i.v. (mximo de 500 mg) a velocidad len- y 100 mg; ampollas 200 mg/1 ml; posibili-
ta inferior a 50 mg/min, diluido en suero dad de suspensin oral como frmula ma-
fisiolgico (nunca glucosado). La dosis gistral):
de mantenimiento es de 5-10 mg/kg/da.
Resulta importante la monitorizacin de Indicaciones: es eficaz en crisis focales y
la tensin arterial y el electrocardio- generalizadas.
grama.
Administracin: en neonatos dosis de
Su cintica no es lineal sino dosis-depen- 4 mg/kg/da v.o., en lactantes de 5-
diente creciente. Cuando se produce una 8 mg/kg/da y en nios de 3-5 mg/kg/
saturacin de su metabolismo heptico da en 1-2 tomas/da. Hay que ajustar segn
aumenta de forma desproporcionada su los niveles plasmticos. En estatus epilp-
nivel plasmtico, con riesgo de toxicidad. tico y control de emergencia de crisis co-
Se une un 70-95% a protenas plasmti- micial la dosis de carga es de 15-
cas. La absorcin v.o. es lenta e imprede- 20 mg/kg i.v. (mximo de 300 mg). El ritmo
cible en recin nacidos, errtica en lactan- de perfusin debe ser inferior a 100 mg/
tes y poco fiable hasta los 3-5 aos de min y se pueden repetir dosis de 5-
edad. Incluso en adultos existe variabili- 10 mg/kg a los 10-20 minutos. La dosis
dad individual considerable. Presenta de mantenimiento es de 5-10 mg/kg/da
interacciones farmacocinticas frecuen- en 2-3 tomas.
tes e intensas.
Tiene cintica lineal y presenta multitud
Efectos adversos: dosis-dependientes de interacciones farmacocinticas.
(nuseas, vmitos, ataxia, nistagmo, di-
plopa y confusin) e idiosincrsicos (hi- Efectos adversos: dosis-dependientes
pertricosis, hiperplasia gingival, altera- (sedacin, depresin respiratoria, nis-
ciones dentales y del tejido conectivo, tagmo, ataxia, dificultad respiratoria,
osteomalacia, anemia megaloblstica, sndrome depresivo y trastornos del sue-
exantema, hiperglucemia, neuropata o) e idiosincrsicos (excitacin paradji-
sensitiva, hepatitis txica, lupus y dis- ca, dficit atencional, exantema, anemia
crasias sanguneas). Los trastornos de la megaloblstica, hepatotoxicidad y sndro-
memoria y los cambios de personalidad me de Stevens-Johnson). Produce tole-
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rancia y est contraindicado en la insufi- Valproico (VPA) (comprimidos 200 mg

ciencia heptica. y 500 mg; comprimidos crono 300 mg y
500 mg; solucin oral 200 mg/ml; vial
Parmetros que hay que monitorizar: he- 400 mg):
mograma, funcin heptica, calcio, fsfo-
ro, flico y niveles. Indicaciones: es el FAE ms utilizado en la
poblacin infantil. Tiene un amplio espec-
Primidona (PRM) (comprimidos 250 mg, po- tro teraputico: crisis focales, crisis gene-
sibilidad de suspensin como frmula ma- ralizadas tnico-clnicas, tnicas y atni-
gistral): cas. Resulta de primera eleccin en
ausencias y crisis mioclnicas.
Indicaciones: poco utilizado en la infancia,
es eficaz en las crisis parciales con o sin Administracin: dosis de inicio de 10-
generalizacin secundaria y en las crisis 15 mg/kg/da v.o. en 2-3 tomas con un
tnico-clnicas generalizadas. mximo de 600 mg/da y escalada sema-
nal hasta un mantenimiento de 30-
Administracin: en recin nacidos se inicia 60 mg/kg/da (mximo de 2.500 mg/da).
con dosis de carga de 15-25 mg/kg segui- En pacientes que toman otros antiepilp-
do de 12-20 mg/kg/da en 1-2 tomas. En ticos se puede llegar hasta dosis de
nios la dosis de inicio es de 5 mg/kg/da, 100 mg/kg/da. En estatus epilptico/tra-
con incrementos semanales hasta un man- tamiento agudo de crisis la dosis de car-
tenimiento de 10-25 mg/kg/da en 3 tomas ga es de 15-20 mg/kg i.v. (3-6 mg/kg/min)
ajustando segn niveles. El mximo para seguido de perfusin para mantener un
mayores de 8 aos es de 2 g/da. nivel plasmtico de 50-100 mg/l (tabla 5).
Tiene cintica lineal y numerosas interac- Presenta una cintica dosis-dependiente

ciones. Se transforma en dos metabolitos decreciente debido a la saturacin en su
activos, PEMA y PB; presenta mejor tole- unin a protenas plasmticas. A partir de
rabilidad que ste. determinadas dosis se debe aumentar
mucho la cantidad de frmaco adminis-
Efectos adversos: dosis-dependientes (se- trada para incrementar su nivel plasmti-
dacin, depresin respiratoria, intoleran- co. Es inhibidor enzimtico y presenta
cia digestiva, nistagmo, ataxia, dificultad mltiples interacciones.
de aprendizaje y depresin) e idiosincrsi-
cos (excitacin paradjica, exantema y Efectos adversos: dosis-dependientes
anemia megaloblstica). (temblor, nuseas, vmitos, dispepsia, au-
mento del tiempo de hemorragia, trom-
Parmetros que hay que monitorizar: he- bocitopenia, aumento de peso, edemas,
mograma, funcin heptica, calcio, fsfo- irritabilidad e inquietud nocturna) e idio-
ro, flico y niveles. sincrsicos (prdida de pelo, hepatitis t-
RECIN NACIDOS < 9 AOS > 9 AOS

Con frmacos inductores 0,5 mg/kg/h 1,5-2 mg/kg/h 1 mg/kg/h
Sin frmacos inductores 0,25 mg/kg/h 1-1,5 mg/kg/h 0,5 mg/kg/h
Tabla 5. Perfusin de valproico en funcin de la edad e interacciones
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xica, ovario poliqustico, disfuncin cogniti- Indicaciones: puede ser til en crisis par-
va y trastornos del comportamiento). Es ciales, aunque es poco utilizado en pedia-
rara la pancreatitis. Los trastornos meta- tra, excepto para el tratamiento del dolor
blicos como hiperamonemia e hiperglici- neuroptico y las migraas.
nemia son frecuentes. Ocasiona deplecin
de los niveles de carnitina, por lo que Administracin: dosis de inicio a 10 mg/
se suele suplementar esta vitamina so- kg/da con un mximo de 300 mg/da y
bre todo en nios menores de 2 aos escalada semanal hasta un mantenimien-
(50 mg/kg/da). Est contraindicado en ca- to de 60-120 mg/kg/da en 3 tomas. La
so de coagulopata, hepatopata o sospe- dosis mxima para nios mayores de
cha de error congnito del metabolismo. 12 aos es de 3.600 mg/da.
Parmetros que hay que monitorizar: fun- No presenta prcticamente interaccio-

cin heptica, hemograma, amonio y ni- nes ni efectos adversos idiosincrsicos.
veles. Su absorcin es muy variable, con posi-
bilidad de saturacin de los mecanis-
Las presentaciones crono de valproico prc- mos transportadores de la mucosa in-
ticamente no se utilizan en pediatra; permi- testinal.
ten la administracin en 1-2 tomas al da.
Efectos adversos: somnolencia, astenia,
DE NUEVA GENERACIN mareo, aumento de peso, ataxia y diplo-
Estiripentol (STP) (cpsulas y sobres 250 mg pa, mioclonas, cefalea, exantema, edema
y 500 mg, medicamento extranjero): y leucopenia.
Indicacin: sndrome de Dravet (en combi- Lamotrigina (LTG) (comprimidos dispersables

nacin con VPA y/o CLB) y epilepsias par- 2 mg, 5 mg, 25 mg, 50 mg, 100 mg y 200 mg;
ciales refractarias. posibilidad de suspensin como frmula ma-
gistral):
Administracin: inicio a 25-50 mg/kg/da
y aumentos progresivos cada 2 semanas Indicaciones: amplio espectro teraputico
hasta una dosis de mantenimiento de 75- en crisis focales, crisis generalizadas y
100 mg/kg/da en 2-3 tomas. sndrome de Lennox-Gastaut. Se ha utili-
zado tambin en migraa, trastornos bi-
Interacciones: es un potente inhibidor de polares y dolor neuroptico. Est con-
varias isoenzimas del citocromo, por lo traindicada en el sndrome de Dravet.
que aumenta los niveles de PHT, CBZ, PB,
VPA y CLB. Los inductores enzimticos Administracin: posologa en funcin del
(CBZ, PHT, PB y PRM) disminuyen su con- tratamiento asociado. Con valproico: se-
centracin plasmtica. manas 1 y 2, 0,15 mg/kg/da en 1-2 tomas;
semanas 3 y 4, 0,3 mg/kg/da en 1-2 to-
Efectos adversos: prdida de apetito, nu- mas. Dosis de mantenimiento de 1-
seas, vmitos, neutropenia, insomnio, 5 mg/kg/da. Con inductores (CBZ, PHT,
somnolencia, irritabilidad, fatiga, diplopa PB y PRM): semanas 1 y 2, 2 mg/kg/da en
e hipertransaminasemia. 1-2 tomas; semanas 3 y 4, 5 mg/kg/da
en 1-2 tomas. Dosis de mantenimiento de
Gabapentina GBP (cpsulas 300 y 400 mg; 10-15 mg/kg/da (mximo de 400 mg).
comprimidos 600 y 800 mg; posibilidad de Nios con VPA e inductores: semanas 1 y
suspensin como frmula magistral): 2, 1 mg/kg/da en 1-2 tomas; semanas
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3 y 4, 2-3 mg/kg/da en 2 tomas; y subir 40 mg/kg/da i.v. (la primera dosis se ad-
hasta 5-10 mg/kg/da. ministra a las 6 horas de la de carga y
despus cada 8 horas). Esta dosis se pue-
Su cintica es lineal y no induce a otros de ir aumentando en los das siguientes
antiepilpticos ni a otros frmacos. hasta 60-100 mg/kg/da, segn respues-
ta y tolerancia.
Efectos adversos: dosis-dependientes
(somnolencia, diplopa, cefalea, ataxia, in- Por su cintica puede considerarse uno
somnio, temblor, nuseas, vmitos, irrita- de los mejores antiepilpticos disponibles
bilidad y agresividad) e idiosincrsicos en el mercado. Tiene mnimas interaccio-
(exantema y sndrome de Stevens-John- nes y amplio espectro teraputico.
son). Factores de riesgo para desarrollar
estos efectos idiosincrsicos son: iniciar Efectos adversos: somnolencia, mareo,
el tratamiento con dosis elevadas, ascen- ataxia, temblor, insomnio, nerviosismo, la-
so rpido y asociar valproico al trata- bilidad emocional, nuseas, diarrea, dis-
miento. pepsia, anorexia y pancitopenia. Hay que
tener precaucin en pacientes con ante-
Parmetros que hay que monitorizar: he- cedentes psiquitricos.
mograma, perfil heptico, flico y niveles.
Se debe monitorizar el hemograma. Los
Levetiracetam (LEV) (comprimidos 250 mg, niveles plasmticos no parecen ser tiles.
500 mg y 1000 mg; solucin oral 100 mg/
ml; vial 500 mg/5 ml): Oxcarbazepina (OXC) (comprimidos 300 mg,
600 mg; suspensin 60 mg/ml):
Indicacin: amplio espectro, especialmen-
te indicado en crisis parciales y mioclni- Indicaciones: crisis focales con y sin ge-
cas. neralizacin secundaria. En pediatra tie-
ne otras indicaciones, como migraa y es-
Administracin: dosis inicial 10 mg/kg/da tados manacos.
v.o. con incrementos cada 3-7 das hasta
llegar a 30-60 mg/kg/da en 2-3 tomas Administracin: dosis de inicio de 8-10 mg/
con un mximo de 2.000 mg/12 horas. kg/da con un mximo de 600 mg/da e
En epilepsias refractarias se puede llegar incrementos de 5-10 mg/kg/da cada se-
hasta 100 mg/kg/da (siempre que se ob- mana. Dosis de mantenimiento de 30-
serve una respuesta parcial con dosis de 40 mg/kg/da en 2 tomas. En lactantes se
60 mg/kg/da). En pacientes con trastor- suelen necesitar dosis ms altas, hasta
no generalizado del desarrollo o retraso 60 mg/kg/da.
mental es preferible no hacer una escala-
da rpida ya que tienen ms riesgo de Presenta cintica lineal e interacciones far-
presentar alteraciones conductuales. En macocinticas poco relevantes: aumenta la
estatus epilptico, control de emergencia concentracin de PHT y PB. Es un profr-
en crisis y profilaxis de crisis; en neuroci- maco con un metabolito activo: 10-hidroxi-
ruga la dosis de carga es de 20- carbazepina.
30 mg/kg i.v. (mximo de 1.000 mg) que
deben pasar en 15 minutos (dilucin en Efectos adversos: aunque en mucha me-
FIS o GL5%). Transcurrida 1 hora se puede nor proporcin que la CBZ, presenta efec-
repetir una nueva dosis si se precisa. Se tos idiosincrsicos en un 5% de los casos:
deja una dosis de mantenimiento de 30- exantema, alopecia y sndromes de Ste-
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vens-Johnson y lpico, adems de diplo- frecuentes son: mareo, vrtigo, taquicar-

pa, mareos, somnolencia, cefalea, nu- dia, nuseas, vmitos, erupcin cutnea,
seas, hiponatremia (hecho excepcional en leucopenia, cefalea, trastornos psquicos,
nios comparado con adultos), elevacin babeo e insomnio. Los raros incluyen: po-
de transaminasas y leucopenia. lineuropata, ictericia, aumento de transa-
minasas, acidosis metablica y sndrome
Parmetros que hay que monitorizar: he- de Stevens-Johnson (asociado a ESM).
mograma, natremia, perfiles heptico y li-
pdico y niveles plasmticos de 10-hidro- Tiagabina (TGB) (comprimidos 10 mg y
xicarbazepina. 15 mg):
Pregabalina (PGB) (cpsulas 25 mg, 75 mg, Indicaciones: crisis parciales como frma-
150 mg y 300 mg): co asociado. Se usa poco en nios.
Indicaciones: crisis parciales como frma- Administracin: dosis de inicio de

co asociado. Existe poca experiencia e in- 0,25 mg/kg/da y ajuste lento, hasta 8 se-
formacin en edades peditricas. manas, para mejorar la tolerabilidad de
los efectos secundarios neurolgicos. La
Administracin: se estn desarrollando dosis de mantenimiento es de 1 mg/kg/
varios ensayos que valoran su eficacia y da en 3 tomas. La dosis mxima con fr-
seguridad en crisis parciales en nios (de macos no inductores es de 15-30 mg/da
1 mes a 16 aos). Como ventajas presenta y con inductores de 30-50 mg/da se
pocas interacciones y permite una admi- puede llegar hasta 70 mg/da.
nistracin en 2 tomas/da. Tiene efecto
psictropo positivo. Presenta cintica lineal e interacciones
farmacocinticas poco relevantes. CBZ,
Efectos adversos: mareo, visin borrosa, PB, PHT y PRM reducen su concentracin.
vrtigo, ataxia, aumento de peso, temblor,
dficit de atencin, disartria e hipertran- Efectos adversos: somnolencia, mareo, la-
saminasemia. bilidad emocional, dolor abdominal, exan-
tema y prpura. Hay riesgo de induccin
Sultiamo (STM) (comprimidos 50 mg y de estatus elctricos no convulsivos. Es
200 mg, medicamento extranjero): importante realizar controles peridicos
de coagulacin.
Indicaciones: frmaco de tercera lnea in-
dicado en crisis rolndicas (especialmen- Topiramato (TPM) (comprimidos dispersa-
te epilepsia benigna de la infancia con bles y recubiertos 15 mg, 25 mg, 50 mg,
puntas centro temporales de evolucin 100 mg, 200 mg; posibilidad de suspensin
atpica a punta-onda continua del sueo como frmula magistral):
lento-POCSL).
Indicaciones: amplio espectro, til en to-
Administracin: dosis de inicio de 3- do tipo de CE.
5 mg/kg/da y aumentos graduales segn
respuesta y tolerancia hasta 10-15 mg/ Administracin: inicio en politerapia de 1-
kg/da en 3 tomas. 3 mg/kg/da con un mximo de 25 mg/
da y aumento cada 2 semanas hasta un
Efectos adversos: hiperventilacin, inquie- mantenimiento de 5-10 mg/kg/da en
tud, ataxia, parestesias, anorexia. Menos 2 tomas. En nios mayores de 10 aos
391
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en monoterapia las dosis de mantenida 3 das) hasta un mantenimiento de

miento son de 3-6 mg/kg/da. En espas- 150-200 mg/kg/da.
mos infantiles se puede llegar a dosis de
20 mg/kg/da. Tiene cintica lineal y escasas interaccio-
nes. Reduce los niveles de PHT.
Su cintica es lineal, con interacciones de
poca relevancia clnica. Los niveles de Efectos adversos: dosis-dependientes
PHT, PB y CBZ pueden disminuir con (somnolencia, ataxia, visin borrosa, cefa-
TPM. lea, molestias gstricas y aumento de pe-
so principalmente cuando se asocia con
Efectos adversos: dosis-dependientes valproico) e idiosincrsicos (agresividad,
(somnolencia, mareo, confusin, dificultad paranoia y psicosis, especialmente en pa-
en el lenguaje, astenia, depresin, nervio- cientes con retraso mental). Reduccin
sismo, ataxia, reduccin del peso corpo- concntrica del campo visual en un 10%
ral, principalmente en los primeros 6 me- de los nios y un 20% de los adultos, irre-
ses de tratamiento y parestesias en versible en algunos casos.
manos y pies, sobre todo en monotera-
pia). Hay una repercusin negativa sobre Parmetros que hay que monitorizar:
las funciones cognitivas y del lenguaje campo visual.
(dificultad para encontrar las palabras
que se quiere decir y menor concentra- Zonisamida (ZNS) (cpsulas 25 mg, 50 mg y
cin). Los efectos idiosincrsicos son: li- 100 mg; posibilidad de suspensin como fr-
tiasis renal (por su accin inhibidora de la mula magistral):
anhidrasa carbnica), anhidrosis y glauco-
ma de ngulo cerrado (baja frecuencia). Indicaciones: crisis parciales con o sin ge-
Es importante asegurar una buena hidra- neralizacin secundaria refractarias (en
tacin de los nios tratados con TPM, es- asociacin). Tambin se utiliza en crisis
pecialmente en verano. tnico-clnicas generalizadas, ausencias,
sndrome de Lennox-Gastaut y epilepsias
Parmetros que hay que monitorizar: pe- mioclnicas progresivas.
so, litiasis renal y acidosis metablica.
Administracin: inicio de 1-2 mg/kg/da
Vigabatrina (VGB) (comprimidos y granulado en 1-2 tomas y escalada semanal/quince-
para solucin 500 mg): nal de 1-2 mg/kg hasta un mantenimiento
de 4-12 mg/kg/da con un mximo de
Indicaciones: sndrome de West sintom- 500 mg/da. En espasmos infantiles se
tico (segunda opcin en el sndrome de puede llegar a dosis de 20-25 mg/kg/da.
West idioptico/criptognico) y epilepsias
parciales refractarias a otros tratamien- Es de los frmacos antiepilpticos con vi-
tos como frmaco asociado. da media ms larga. Ofrece escasas inter-
acciones farmacocinticas. No afecta al
Epilepsias parciales: inicio de 15-30 mg/ metabolismo de otros FAE. Hay que tener
kg/da en 2 tomas y escalada gradual (ca- precaucin en la insuficiencia renal y con
da semana) hasta un mantenimiento de frmacos inhibidores de la anhidrasa car-
60 mg/kg/da (mximo de 2-4 g/da). bnica.
Sndrome de West: inicio de 40-50 mg/ Efectos adversos: son frecuentes anorexia,
kg/da en 2 tomas y escalada gradual (ca- prdida de peso, agitacin/irritabilidad, se-
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dacin, mareo y diplopa y raros la hipoka- de las crisis parciales con o sin generali-
liemia, la colelitiasis, la nefrolitiasis, la zacin secundaria.
trombocitopenia y el sndrome neurolpti-
co maligno. Se recomienda realizar un Administracin: inicio de 0,5-1 mg/kg/da
anlisis de orina (cociente calcio/creatini- aumentando cada 2 semanas hasta
na) antes de su empleo para identificar a 4-6 mg/kg/da en 2 tomas (mximo de
los pacientes con riesgo de litiasis renal. 400 mg/da). La i.v. sigue la pauta de la
v.o. (infusin de 15-60 min/2 veces/da).
Parmetros que hay que monitorizar: aci-
dosis metablica, vigilancia de peso y li- No se han descrito interacciones con
tiasis. otros FAE.
DE TERCERA GENERACIN Efectos secundarios: muy frecuentes (ma-

Rufinamida (RUF) (comprimidos 100 mg, reo, cefalea, nuseas y diplopa) y fre-
200 mg y 400 mg): cuentes (depresin, ataxia, alteraciones
de la coordinacin, trastornos cognitivos,
Indicacin: sndrome de Lennox-Gastaut temblor, nistagmo, vrtigo, estreimiento,
como frmaco asociado. prurito y fatiga).
Administracin: inicio de 100 mg/da e in- OTRAS MEDIDAS DE TRATAMIENTO

crementos graduales cada 1-2 semanas FARMACOLGICO
hasta 40-60 mg/kg/da en 2 tomas. En Son las siguientes:
pacientes de menos de 30 kg que toman
VPA la dosis mxima es de 600 mg. Hay ACTH y corticoides: tratamiento de los es-
que ajustar la dosis en la insuficiencia he- pasmos infantiles, sndromes epilpticos con
ptica. POCSL y epilepsias refractarias en situacio-
nes de mal control de crisis. Empleo restrin-
Interacciones con otros FAE: CBZ, PB, gido por sus efectos adversos.
PHT, PRM y VGB disminuyen sus niveles
plasmticos en un 25%, VPA aumenta la Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV): el tra-
concentracin de RFM en un 17% y RFM tamiento emprico se ha mostrado relativa-
disminuye los niveles de CBZ y LTG y aumente eficaz en algunas epilepsias refracta-
menta los de PB y PHT. rias, como los sndromes de Lennox-Gastaut,
Landau-Kleffner y Rasmussen.
Efectos adversos: muy frecuentes (cefa-
lea, mareo, somnolencia y nuseas), fre- Acetazolamida (AZM) (comprimidos 250 mg):
cuentes (coordinacin anormal, nistagmo, acta como inhibidor de la anhidrasa carb-
temblor, vrtigo, trastornos de la marcha, nica. Es til en el tratamiento de las crisis
dispepsia, infecciones respiratorias y ac- mioclnicas y en la descompensacin de cri-
n) y poco frecuentes (hipertransamina- sis de las encefalopatas epilpticas con
semia). Puede acortar el intervalo QT. abundantes crisis motoras menores. Produ-
ce con frecuencia vmitos y dolor abdominal
Lacosamida (LCM) (comprimidos 50 mg, y debe monitorizarse el desarrollo de acido-
100 mg, 150 mg, 200 mg; jarabe 15 mg/ml; sis metablica e hipokalemia.
solucin para perfusin 10 mg/ml 20 ml).
En lactantes y neonatos con epilepsia refracta-
Indicaciones: uso en mayores de 16 aos ria al tratamiento con frmacos convenciona-
como frmaco asociado en el tratamiento les se debe considerar la utilizacin de:
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Piridoxina (ampollas 300 mg/2 ml, comprimi- interacciones existentes entre ellos. Las nor-
dos y cpsulas 300 mg, solucin 16,5 mg/ml): mas bsicas de la politerapia razonada son:
existen epilepsias de inicio precoz que se pro-
ducen por deficiencia de vitamina B6. Adems, Asociar antiepilpticos con diferentes meca-
un porcentaje de epilepsias (con otras etiolo- nismos de accin.
gas) puede responder a la administracin de
esta vitamina. La dosis de inicio es de 15- Evitar la asociacin de frmacos con interac-
30 mg/kg/da v.o. o i.v. en 2-3 dosis durante ciones farmacocinticas o que potencien sus
7 das. Si desaparecen las crisis la dosis de efectos adversos.
mantenimiento es de 15-18 mg/kg/da (mxi-
mo de 500 mg/da). En nios en estatus epi- No administrar de forma simultnea tres
lptico o con crisis muy frecuentes se puede frmacos, salvo en situaciones excepciona-
utilizar la pauta de 100 mg de piridoxina i.v. les o en perodos de transicin de la pauta
cada 5-10 minutos hasta que desaparezcan teraputica.
las crisis con un mximo de 500 mg (dosis
acumulada). Se han comunicado casos de pa- Controlar las interacciones mediante la de-
rada cardiorrespiratoria en la administracin terminacin de los niveles plasmticos de
i.v.; se recomienda la monitorizacin de ECG ambos frmacos, anlisis que debe realizar-
durante la infusin. se al mes de alcanzar las dosis finales calcu-
ladas para ellos.
Piridoxal fosfato (frmula magistral): respon-
den a su administracin las epilepsias pro- Cuando fracasan varias pautas farmacolgicas
ducidas por la deficiencia de piridoxamina se han de valorar otras alternativas teraputi-
fosfato oxidasa a dosis de 10-50 mg/kg/da cas, como la ciruga, la radiociruga, la estimu-
v.o. en 4 tomas. lacin vagal o la dieta cetognica.
Biotina (ampollas 1 mg/ml y 5 mg/ml, com- DIETA CETOGNICA: UNA ALTERNATIVA

primidos 5 mg): la deficiencia de la enzima TERAPUTICA
biotinidasa y la deficiencia mltiple de car- Se trata de una dieta especial caracterizada
boxilasas cursan con epilepsia de inicio pre- por un bajo aporte de hidratos de carbono que
coz que responde a la administracin de 10- proporciona la mayora de las caloras en for-
20 mg/da v.o. de biotina en 2 tomas. ma de lpidos con un aporte proteico suficiente
para cubrir las necesidades derivadas del creci-
cido folnico (comprimidos 15 mg, viales miento en la infancia. Est indicada en nios
50 mg y 350 mg): las crisis que responden a con epilepsia refractaria que no responden al
l se deben a un defecto en la neurotransmi- tratamiento anticomicial. Adems es eficaz en
sin. Suelen tener un inicio neonatal. La do- dos errores innatos del metabolismo: la defi-
sis en neonatos es de 2-5 mg/12 horas y en ciencia de la piruvato deshidrogenasa y del
lactantes de 5 mg/8 horas. Se puede admi- transportador de la glucosa cerebral tipo I. Al-
nistrar v.o. o i.v. gunos estudios han mostrado resultados acep-
tables tambin en convulsiones de adultos. Es-
CAMBIO DE TRATAMIENTO Y POLITERAPIA ta alimentacin imita el estado metablico del
Cuando el primer FAE es ineficaz o produce ayuno y consigue un efecto antiepilptico man-
efectos adversos intolerables se sustituye por teniendo el organismo en cetosis continua me-
otro, tambin en monoterapia, aumentando diante una dieta estricta, normocalrica, carac-
progresivamente sus dosis. Cuando fracasan terizada por un aporte muy alto en grasas. La
dos o tres frmacos en monoterapia se asocian relacin grasas/carbohidratos + protenas =
dos FAE y se ajustan las dosis en funcin de las 4/1.
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El inicio de la dieta obliga al ingreso hospitala- penia y el incremento de transaminasas y amo-

rio para lograr el ayuno absoluto durante 24- nio en el caso del VPA, la hiponatremia con
48 horas. A continuacin se comienza con pre- CLB y OXC y la elevacin de gammaglutamil-
parados alimenticios especiales y restriccin transferasa con los inductores enzimticos.
de numerosos alimentos de la dieta diaria, ya Cuando son muy acusadas deben acompaar-
que es necesario llevar un estricto control de la se de disminuciones de dosis o supresiones del
ingesta de hidratos de carbono y protenas. De- tratamiento.
bido a que estos pacientes requieren a menudo
medicacin, tanto para tratar su enfermedad Adems los tratamientos antiepilpticos, tanto
como para evitar dficit de nutrientes especfi- el farmacolgico como la dieta cetognica, en
cos, hay que controlar y limitar el contenido en ocasiones provocan dficit nutricionales del ti-
hidratos de carbono y aspartamo tambin de po de cido flico y vitamina D (CBZ, PHT, PB y
los medicamentos. Varios estudios han demos- LTG), carnitina (VPA), biotina o vitamina K (to-
trado que esta dieta puede disminuir el nme- dos los antiepilpticos). El farmacutico clnico
ro de crisis y mejorar la calidad de vida de los tiene un importante papel en el seguimiento
pacientes con epilepsias refractarias (6). analtico de estos minerales y vitaminas, as
como en la toma de decisiones y recomenda-
SUPRESIN DEL TRATAMIENTO ciones de suplementacin en caso necesario.
Se decide generalmente despus de un perodo
libre de crisis de 2 aos en las epilepsias idio- Por otro lado, la monitorizacin de las funcio-
pticas y de 3-5 aos en las criptognicas y se- nes renal y heptica y el ajuste de dosis tenien-
cundarias. Son excepcin a esta regla la epilep- do en cuenta estos parmetros para cada pa-
sia mioclnica juvenil y otras generalizadas ciente constituye otra de las funciones del
primarias de inicio en la adolescencia, en las farmacutico en esta rea.
que a veces se mantiene el tratamiento hasta
10 aos o ms. MONITORIZACIN DE LOS NIVELES DE FAE
Tiene valor clnico en determinadas situaciones
Aspectos prcticos de atencin farmacutica como sospecha de incumplimiento teraputico,
El farmacutico ocupa un lugar importante co- manejo de interacciones farmacocinticas,
mo parte del equipo asistencial que trata al pa- cambio inesperado de respuesta clnica y ajus-
ciente con epilepsia. Varios estudios desarrolla- te de dosis de algunos frmacos (principalmen-
dos en unidades de neurologa infantil y de te antiepilpticos clsicos) y para evaluar una
adultos han puesto de manifiesto los resulta- posible toxicidad o prdida de eficacia y sus
dos de la atencin farmacutica al paciente causas. Los niveles plasmticos de los FAE de-
epilptico, reflejados como mejora de su cali- ben utilizarse como gua, no como meta, te-
dad de vida, disminucin de la frecuencia de niendo en cuenta siempre la eficacia (control
crisis o reduccin de los problemas relaciona- de crisis) y los efectos secundarios de la medi-
dos con su medicacin (7-10). Las funciones del cacin. Es decir, habr ocasiones en las que no
farmacutico en el rea de neurologa son disea necesario subir las dosis hasta el rango te-
versas y engloban los aspectos que se detallan raputico a pacientes cuyas crisis estn con-
a continuacin: troladas con dosis supuestamente infratera-
puticas. Se ha demostrado la utilidad clnica
SEGUIMIENTO DE LOS DATOS ANALTICOS de la monitorizacin de niveles en: CBZ, OXC,
Una proporcin elevada de los pacientes en ESM, PB, PHT, LTG, PRM y VPA. Para los antie-
tratamiento con antiepilpticos presenta alte- pilpticos nuevos la monitorizacin tiene un
raciones en algn parmetro bioqumico como valor relativo y, en el caso concreto de benzo-
efecto secundario de la medicacin. Destacan diacepinas, VGB y GBP, se considera sin utili-
la leucopenia en el caso de la CBZ, la trombo- dad teraputica.
395
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Ingesta de alimentos Aumenta la absorcin: OXC y PHT

Retrasa la absorcin: TGB, TPM y VPA (cubierta entrica)
Nutricin enteral Reduce el nivel de PHT administrado por sonda nasogstrica
Recin nacidos Menor absorcin oral de PB y PHT

Menor unin a protenas de PHT
Menor eliminacin de BZD, PB, PHT y VPA
Nio Menor absorcin de VGB

Mayor eliminacin de CBZ, ESM, LEV, PB, PHT, TGB, TPM y VPA
Pubertad Disminuye la eliminacin de PHT en nias
Enfermedad renal Menor eliminacin de GBP, LEV, LTG, PB, PRM, TPM y VGB
Menor nivel total con igual nivel libre de PHT, TGB y VPA
La dilisis elimina ESM, GBP, LEV, OXC, PB, PRM, TPM y VGB
La dilisis no elimina BZD, CBZ, LTG, PHT, TGB y VPA
Enfermedad heptica Menor unin a protenas de PHT

Menor eliminacin de BZD, PHT y TGB
Mayor concentracin libre de PHT
Sndrome de Gilbert Menor eliminacin de LTG y VPA
Fiebre Aumenta la eliminacin de CBZ, PB y PHT
Tabla 6. Factores que pueden alterar la respuesta a los FAE
CONTROL DE DIVERSOS FACTORES QUE nado: reacciones adversas dosis-dependien-

PUEDEN ALTERAR LA RESPUESTA A LOS FAE tes e idiosincrsicas. En el caso de que estos
(tabla 6) efectos se puedan prevenir, se debe informar
sobre la manera de hacerlo, como la impor-
EDUCACIN AL PACIENTE Y A LOS tancia de una buena higiene oral para preve-
CUIDADORES nir la hiperplasia gingival producida por la
Los pacientes y los familiares tienen que reci- PHT o una hidratacin adecuada para preve-
bir informacin oral y escrita acerca de varios nir la litiasis renal producida por ZNS o TPM.
aspectos relacionados con su patologa y trata-
miento: Administracin: presentacin comercial o
frmula magistral disponible, esquema claro
Naturaleza de la enfermedad: los nios con de dosificacin y mtodo de administracin
epilepsia han de llevar una vida normal evi- (tomas con o sin alimentos, recomendacio-
tando factores desencadenantes de sus cri- nes de administracin de frmacos por son-
sis (ingesta de alcohol, privacin de sueo y, da, etc.).
en algunos nios, videojuegos y TV).
No es necesario adoptar un horario rgido de
Duracin del tratamiento farmacolgico e im- las tomas ya que puede generar ansiedad en
portancia del cumplimiento del tratamiento. los padres que puede influir negativamente
en la calidad de vida del nio. Si vomita y el
Informacin sobre la posibilidad de que apa- tiempo transcurrido desde su administracin
rezcan efectos secundarios. Hay que comen- ha sido menor de 30 minutos, debe tomarlo
tar los ms caractersticos del FAE seleccio- de nuevo.
396
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Interacciones importantes: qu frmacos des concretas de investigacin en pediatra pa-

(FAE o no) pueden modificar su farmacocin- ra cada antiepilptico comercializado (11). Ade-
tica. ms se ha creado un grupo de expertos en epi-
lepsia infantil que se encargar de marcar los
RECOMENDACIONES Y CONTROLES futuros planes de investigacin en el rea (12).
RELACIONADOS CON LA NUTRICIN
En los frmacos que fomentan la ganancia de INFORMACIN SOBRE INTERACCIONES
peso (VPA, CLB, CNZ, PGB y GBP) es importan- FRMACO-FRMACO
te su control y la adecuacin de la dieta. El El uso de varios frmacos antiepilpticos aso-
TPM y la ZNS son preferibles en nios obesos, ciados en politerapia puede dar lugar a que se
ya que potencian la prdida de peso. produzcan interacciones farmacocinticas o
farmacodinmicas entre ellos. En general son
Los nios con dieta cetognica han de llevar un ms frecuentes con los antiepilpticos clsicos.
control estricto de las cantidades de hidratos PB, PHT, PRM y CBZ aceleran el metabolismo
de carbono y protenas que ingieren, incluidas de otros frmacos antiepilpticos al ser poten-
las presentes en la medicacin. El farmacutico tes inductores de varias isoenzimas del cito-
del rea se encargar del asesoramiento al m- cromo P450, de las uridn glucuronil transfera-
dico responsable sobre la medicacin del nio sas y de las epxido hidrolasas. Los frmacos
en lo referente a la composicin y las cantida- antiepilpticos ms afectados por esta interac-
des aportadas por cada especialidad (princi- cin son VPA, TGB, ESM, LTG, TPM, ZNS y OXC,
pios activos y excipientes). Para ello lo reco- as como las benzodiacepinas. Adems el me-
mendado es confeccionar un listado con las tabolismo de la CBZ puede ser inducido por s
especialidades ms comunes en pediatra y su misma, por la PHT y por los barbitricos. El ci-
composicin cualitativa y cuantitativa de mado valproico es inhibidor enzimtico y aumenta
nera que permita una bsqueda rpida de in- la concentracin de LTG y PB.
formacin para el seguimiento del paciente. En
dicho listado hay que considerar: hidratos de Los FAE tambin pueden interaccionar con
carbono (incluido el glicerol), polialcoholes y otros frmacos no antiepilpticos. PB, PHT,
aspartamo. PRM y CBZ, por ser inductores de enzimas he-
pticas, disminuyen las concentraciones de
GESTIN DEL MEDICAMENTO muchos psictropos, inmunosupresores, anti-
Entre los frmacos utilizados en pediatra para neoplsicos, antimicrobianos y frmacos car-
el tratamiento de la epilepsia existen varios diovasculares, as como anticonceptivos orales.
medicamentos extranjeros que requieren tra- La mayora de los nuevos frmacos antiepilp-
mitacin: PHT y ESM suspensin, STM y STP. ticos no tienen interacciones importantes des-
Adems se debe considerar que hasta hace de un punto de vista clnico ya que se eliminan
unos aos los ensayos en pediatra eran algo por va renal (GBP, LEV y PGB) o se metaboli-
casi anecdtico, especialmente en poblaciones zan por vas diferentes del citocromo P-450
como neonatos y lactantes, lo que tiene con- (LTG y OXC).
secuencias en la actualidad, ya que existe un
importante arsenal teraputico para el trata- Por otro lado, los FAE pueden presentar inter-
miento de la epilepsia pero en muchas ocasio- acciones farmacodinmicas cuando actan so-
nes, sobre todo en los frmacos de nueva ge- bre el mismo receptor. Las mejor conocidas
neracin, se plantean limitaciones para su son las neurotxicas. Hay mltiples ejemplos,
utilizacin en la infancia casi siempre por falta entre ellos el exceso de sedacin o afectacin
de ensayos e informacin. Desde la Agencia cognitiva debido a la asociacin de CBZ o VPA
Europea del Medicamento se elabor un docu- con barbitricos o con otros frmacos de
mento en el que se especificaban las necesida- accin depresora del SNC (ansiolticos, antide-
397
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CEFALEAS PRIMARIAS: no hay otro trastorno que las pro- CEFALEA INFANTIL: DEFINICIN,
voque TIPOS Y CAUSAS
Migraa Cefalea es la sensacin de dolor o malestar
Cefalea tensional en la cabeza, especialmente en el crneo, in-
Cefaleas en racimos y otras cefalgias trigeminales au- cluida la originada en cara, boca, odo o regin
tonmicas cervical. Es un sntoma comn e inespecfico
CEFALEAS SECUNDARIAS: causadas por otro trastorno que puede ser expresin de mltiples y varia-
Provocadas por traumatismos craneales o cervicales, das patologas (tabla 7). Se trata del trastorno
trastornos vasculares craneales, uso de sustancias o su neurolgico ms prevalente en nios y la causa
supresin, infeccin, etc. ms frecuente de consulta en neuropediatra.
Un 14-25% de los nios ha sufrido cefalea; ade-
NEURALGIAS
Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial
ms su prevalencia se ha triplicado en los lti-
Otras cefaleas, neuralgias craneales o dolor facial cen- mos 20 aos.
tral o primario
Las causas ms habituales de cefalea aguda
Tabla 7. Tipos de cefalea infantil recurrente en el nio son la migraa y la cefa-
lea tensional. En la tabla 8 se exponen algunos
presivos tricclicos y antipsicticos) o la apari- aspectos que permiten diferenciarlas, aunque
cin o exacerbacin del temblor por la asocia- esta diferenciacin en la prctica es complica-
cin de LTG con VPA. da, ya que en ocasiones coexisten ambos pa-
trones.
Debido a estas interacciones muchas veces la
adicin o retirada de un frmaco puede origi- Tratamiento de la migraa
nar una prdida inesperada del control de las Abarca los siguientes puntos:
CE o la aparicin de toxicidad (13). El farmacu-
tico encargado del rea de neurologa debe co- Medidas generales: control de los factores
nocer las interacciones posibles entre los dis- precipitantes (ejercicio fsico, estrs, trastor-
tintos antiepilpticos entre s y con otros nos del sueo, ayuno e ingesta de determi-
frmacos, prevenirlas y recomendar la monito- nadas comidas, como quesos, chocolate o
rizacin de niveles en caso necesario. frutos secos).
MIGRAA CEFALEA TENSIONAL
Localizacin Unilateral o bilateral Bilateral
Tipo de dolor Pulstil Opresivo
Frecuencia Intermitente Intermitente o continua
Cambio en el aspecto fsico S No
Fotofobia S No
Nuseas/vmitos S No
Intensidad ++ +
Aura Posible Ausente
Antecedentes familiares de migraa S (70% de los casos) No
Tabla 8. Diferencias migraa-cefalea tensional
398
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FRMACO DOSIS Y OBSERVACIONES
Acetilsaliclico 10-20 mg/kg/dosis v.o. Evitar en enfermedad febril aguda

Ibuprofeno 5-10 mg/kg/dosis v.o. De primera eleccin
Ketorolaco 0,2 mg/kg/dosis v.o. En nios mayores de 10 aos
Metamizol 10-40 mg/kg/dosis v.o. o rectal. Mximo de 2 g/dosis
0,1 ml/kg/dosis i.v. Mximo de 2 g/dosis. De segunda eleccin
Naproxeno 5-10 mg/kg/dosis v.o. En nios mayores de 10 aos
Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis v.o., i.v. (mximo de 60 mg/kg/da)
De primera eleccin (nios con ms de 30 kg)
Tramadol 0,5-1,5 mg/kg/dosis v.o., i.v. En el dolor grave y asociado a AINE
Tabla 9. Analgsicos en el ataque agudo de migraa
Tratamiento preventivo farmacolgico: se in- Tratamiento del ataque agudo: la primera

dica cuando est afectada la calidad de vida medida es el reposo y el aislamiento. El tra-
del paciente (escalas PedMIDAS). En general tamiento sintomtico se debe realizar de
el tratamiento tiene una duracin de 6-9 me- forma precoz y con analgsicos (tabla 9). En
ses. Tradicionalmente como primera lnea de caso necesario se pueden aadir antiemti-
tratamiento se han utilizado -bloqueantes cos como ondansetrn, metoclopramida o
(propanolol, atenolol, metoprolol y nadolol) y domperidona (mejoran los sntomas digesti-
calcioantagonistas (flunarizina, nicardipino vos y la eficacia antilgica). Los triptanes
y nimodipino); el propanolol y la flunarizina (agonistas de receptores 5HT1D) se utilizan
son los ms empleados en nios. Sin embar- cuando los analgsicos no son eficaces. La
go, su lugar en el tratamiento profilctico de forma intranasal del sumatriptn es la nica
la migraa est siendo desplazado por los autorizada en nios mayores de 12 aos. La
frmacos antiepilpticos, pues en general son primera dosis es de 10 mg; se puede admi-
mejor tolerados. Los FAE reducen la excitabi- nistrar una segunda en las 24 horas siguien-
lidad neuronal asociada a la migraa. Varios tes, como mnimo 2 horas despus de la do-
estudios realizados en nios han demostrado sis inicial.
la eficacia de TPM, GBP, LEV, ZNS y VPA en la
profilaxis de migraa, aunque ninguno tiene Cefalea tensional: definicin y tratamiento
la indicacin aprobada en pediatra (14). TPM Se trata de una cefalea prolongada con ausen-
y VPA son los ms utilizados. cia de signos neurolgicos y vegetativos, de lo-
calizacin generalizada y empeoramiento con
Los antagonistas serotonrgicos (ciprohep- la actividad escolar y problemtica personal o
tadina y pizotifeno) producen sedacin y au- familiar. La profilaxis est indicada en la cefa-
mento de peso. Se suelen utilizar cuando es lea tensional que precisa analgsicos ms de
necesario iniciar un tratamiento profilctico 8 das/mes. Se ha utilizado fundamentalmente
en nios pequeos (menores de 7-8 aos), la amitriptilina y, al igual que en las migraas,
aunque existe escasa evidencia sobre su efi- ha demostrado ser especialmente til cuando
cacia en la profilaxis de migraa en nios. hay trastorno depresivo de base. Una alternati-
La amitriptilina est indicada cuando existe va es el naproxeno (10 mg/kg/da en 2 tomas).
un trastorno depresivo asociado. De los AI-
NE, el naproxeno es el ms utilizado en la La ansiedad, la depresin y el estrs se han re-
profilaxis (migraa catamenial). lacionado directamente con la cefalea tensio-
399
19.qxd 28/9/11 17:46 Pgina 400
nal. El abordaje preventivo neuropsicolgico 2 mg/kg/da en 3 tomas y un mximo de

(tcnicas de relajacin) ha demostrado tener 30 mg (nios de 2 a 8 aos) y 60 mg (ni-
una buena respuesta. os de ms de 8 aos).
PARLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI) Diazepam y clonazepam (CNZ): tienen una

Es un trastorno motor de carcter persistente eficacia similar al baclofeno pero sus
secundario a una lesin en un cerebro inmadu- efectos secundarios (sedacin e hipoto-
ro o a su desarrollo anormal. Constituye un na) hacen que se usen como alternativas
grupo heterogneo de patologas con etiologa a ste. Las dosis son las mismas que
diversa y clnica y pronstico variables. Aunque cuando se utilizan como antiepilpticos.
el trastorno motor es la caracterstica clnica
principal, los pacientes con parlisis cerebral Piracetam: relacionado con GABA, mejora
suelen presentar otras discapacidades, como la deambulacin y los movimientos ate-
retraso global del desarrollo, retraso mental, toides. La dosis es de 30-50 mg/kg/da
deficiencias sensoriales (visuales y auditivas), en 3 tomas (mximo de 100 mg/kg/
trastornos del aprendizaje y epilepsia. Las le- da). Los efectos secundarios son leves:
siones cerebrales de la PCI ocurren desde el nuseas y vmitos.
perodo fetal hasta los 3 aos. La prevalencia
en pases desarrollados es de 1,5-2/1.000 re- Dantroleno: se usa en enfermos con espas-
cin nacidos vivos (15). De stos, una tercera ticidad grave. Acta sobre la fibra muscular
parte presentar un trastorno motor grave. Los reduciendo los espasmos y mejorando la
recin nacidos pretrmino y los que presentan movilidad pasiva. Produce mayor debilidad
bajo peso al nacer tienen mayor posibilidad de que las benzodiacepinas. Se inicia con
padecer PCI. Las alteraciones del tono muscu- 1 mg/kg/da en 2 tomas y se incrementa
lar y de la motricidad intencional en la PCI pue- semanalmente 0,5 mg/kg/da hasta un
den ofrecer distintas formas clnicas: formas mximo de 3 mg/kg/dosis en 4 tomas
de predominio espstico (hasta un 80%), con o 400 mg/da. Es un medicamento ex-
afectacin generalizada (formas tetrapljicas), tranjero.
de los miembros de una mitad corporal (for-
mas hemipljicas), de las dos extremidades in- Va intratecal: se utiliza en la espasticidad gra-
feriores (formas dipljicas); formas distnico- ve que no responde a frmacos va oral. Se ex-
discinticas (8-10%) o formas atxicas cluye a pacientes con coreoatetosis, ataxia y
(10-12%). Aunque en la actualidad no existe una contracturas fijas. El frmaco utilizado es el
cura para la parlisis cerebral, la enfermedad baclofeno. Se administra a travs de un dispo-
puede manejarse con variedad de tratamientos sitivo con reservorio y bomba programable
para ayudar al nio a lograr el mximo poten- con radiofrecuencia para liberar el frmaco a
cial de crecimiento y desarrollo: travs del catter intratecal. La bomba se im-
planta subcutneamente en un flanco abdo-
a) Terapia farmacolgica de la espasticidad: minal. Los datos clnicos sobre el empleo del
busca reducir el tono, mejorar el movimiento baclofeno intratecal en nios menores de 6
articular, facilitar la rehabilitacin y disminuir aos son limitados. Antes de iniciar la terapia
la intensidad del espasmo y el dolor: crnica es importante administrar un bolo y
controlar la respuesta clnica y los efectos se-
Va oral: cundarios (somnolencia, sedacin, mareo, vi-
sin borrosa y dificultades de miccin).
Baclofeno: miorrelajante anlogo del GA-
BA. La dosis de inicio es de 2,5-5 mg/da Va i.m.: la toxina botulnica bloquea la libe-
con un aumento gradual semanal hasta 1- racin de acetilcolina mejorando la espasti-
400
19.qxd 28/9/11 17:46 Pgina 401
cidad de origen central. La dosis vara en cin, especialmente aquellos con un mayor de-
funcin del msculo y el peso: mximo terioro neurolgico (16). Muchos de estos nios
12 UI/kg (400 UI) de Botox y 25-35 UI/kg reciben la alimentacin y los frmacos por son-
(1.000 UI) de Dysport. No se debe adminis- da de alimentacin. La sonda est indicada en
trar en un intervalo inferior a 4 meses. caso de alteracin grave de la deglucin, con
aspiraciones frecuentes o incapacidad para cu-
b) Tratamiento farmacolgico de otras compli- brir sus necesidades nutricionales con la ali-
caciones: mentacin oral. En estos casos resulta indis-
pensable informar a los cuidadores del paciente
Movimientos disquinticos: la coreoatetosis sobre las normas generales de administracin
y la distona pueden mejorar con trihexifeni- de alimentacin y frmacos por sonda (17).
dilo o L-dopa.
CONCLUSIONES
Epilepsia: afecta a 1/3 nios con PCI. La patologa neurolgica infantil engloba un
conjunto de enfermedades con elevada com-
Trastornos del sueo: especialmente en las plejidad en sus tratamientos y que producen
formas tetraparticas graves. Pueden ser un profundo impacto en la vida de los pacien-
tiles el diazepam y la melatonina. tes y las familias que las sufren. Se hace indis-
pensable que el farmacutico formado en neu-
Babeo: es un problema muy frecuente en es- rologa peditrica se incorpore al equipo clnico
tos nios (hasta un 50% de los pacientes para garantizar, como especialista en el medi-
con PCI) debido a la falta de control de los camento, el uso correcto del frmaco en trmi-
msculos de la lengua, la cabeza y el cuello. nos de eficacia y seguridad. Proporcionar infor-
Se puede utilizar la escopolamina (parches macin de calidad a familiares y profesionales
transdrmicos) a dosis de 0,4-0,6 mg cada sanitarios y asegurar una atencin farmacuti-
4-8 horas. Parece ms efectiva la adminis- ca individualizada y continuada a estos pacien-
tracin de toxina botulnica en las glndulas tes son dos de las funciones esenciales a desa-
parotdeas. rrollar por el farmacutico en el rea de
neurologa infantil.
Reflujo gastroesofgico: afecta a ms del
75% de los nios con PCI (15). La primera fa-
se del tratamiento consiste en medidas pos- BIBLIOGRAFA
turales (sentado o en decbito supino), espe-
samiento de las tomas y tomas frecuentes 1. Labiner DM, Bagic AI, Herman ST, Fountain NB, Walc-
de pequea cantidad. En la segunda fase de zak TS, Gumnit RJ. Essential services, personnel and
tratamiento se recurre a procinticos como facilities in specialized epilepsy centersrevised 2010
guidelines. Epilepsia. 2010; 51: 2322-33.
la domperidona (0,2-0,4 mg/kg/6-8 horas
2. Fisher RS, Emde-Boas W, Blume W, Elger C, Genton P,
con un mximo de 80 mg/da) o la cisaprida
Lee P, et al. Epileptic seizures and epilepsy: definitions
(0,4-1,2 mg/kg/da en 3-4 dosis; antes del
proposed by the International League Against Epi-
inicio del tratamiento hay que pedir consen- lepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy.
timiento informado y realizar pruebas car- Epilepsia. 2005; 46: 470-2.
diolgicas) y antiulcerosos como la ranitidi- 3. Hauser WA. The prevalence and incidence of con-
na (2-6 mg/kg/da) o el omeprazol (1-2 mg/ vulsive disorders in children. Epilepsia. 1994; 35
kg/da). La fase tres del tratamiento conlleva (Supl. 2): 1-6.
ciruga (funduplicatura de Nissen). 4. Rufo-Campos M, Casas-Fernndez C, Martnez-Bermejo
A. Long-term use of oxcarbazepine oral suspension in
c) Nutricin: hasta el 50% de los nios con pa- childhood epilepsy: Open-Label Study. J Child Neurol.
rlisis cerebral presenta problemas de malnutri- 2006; 21: 480-5.
401
19.qxd 28/9/11 17:46 Pgina 402
5. Zaccara G, Gangemi PF, Cincotta M. Central nervous nurses, physicians and parents. Qual Saf Health Ca-
system adverse effects of new antiepileptic drugs. A re. 2010; 19: 1-5.
meta-analysis of placebo-controlled studies. Seizure. 11. European Medicines Agency. Assessment of the
2008; 17: 405-21. paediatric needs epilepsy. EMA: Londres; 2006. Doc.
6. Henderson CB, Filloux FM, Alder SC, Lyon JL, Caplin Ref.: EMEA/377174/2006.
DA. Efficacy of the ketogenic diet as a treatment op- 12. European Medicines Agency. Conclusions of the
tion for epilepsy: meta-analysis. J Child Neurol. 2006; Paediatric Epilepsy Experts Group Meeting held in
21: 193-8. London 1 September 2009. EMA: Londres; 2010.
7. Ioannides-Demos LL, Horne MK, Tong N, Wodak J, Ha- Doc. Ref.: EMA/153272/2010.
rrison PM, McNeil JJ, et al. Impact of a pharmacokine- 13. Armijo JA, Adin J, Herranz JL. Interacciones de los
tics consultation service on clinical clinical outcomes antiepilpticos entre s y con otros frmacos. 1. ed.
in an ambulatory-care epilepsy clinic. Am J Hosp UCB: Barcelona; 2005.
Pharm. 1988; 45: 1549-51. 14. Eiland LS, Jenkins LS, Durham SH. Pediatric migrai-
8. Summers B, Summers RS, Rom S. The effect of a ne: pharmacological agents for prophylaxis. Annals of
specialist clinic with pharmacist involvement on the Pharmacotherapy. 2007; 41: 1181-90.
management of epilepsy in paediatric patients. J Clin 15. Narbona J, Snchez Carpintero R. Parlisis cerebral
Hosp Pharm. 1986; 11: 207-14. infantil. Pediatr Integral. 1999; 3: 401-12.
9. Kanjanasilp J, Preechagoon Y, Kaewvichit S, Richards 16. Moreno Villares JM, Galiano Segovia MJ, Valero Za-
RM. Pharmaceutical care improved outcomes in epi- nuy MA, Len Sanz M. Alimentacin en el paciente
leptic patients. J Nat Sci. 2008; 7: 33-45. con parlisis cerebral. Acta Pediatr Esp. 2001; 59:
10. Bertsche T, Bertsche A, Krieg EM, Kunz N, Bergmann 17-25.
K, Hanke G, et al. Prospective pilot intervention study 17. Gmez L, Pinillos S. Gua peditrica para la admi-
to prevent medication errors in drugs administered to nistracin de frmacos por sonda de alimentacin. El-
children by mouth or gastric tube: a programme for sevier: Madrid; 2008.
402
20.qxd 28/9/11 17:46 Pgina 403
FARMACOTERAPIA EN DERMATOLOGA
20
Elsa Izquierdo Garca, Irene Caamares Orbis y Ricardo Jess Chico Chamorro
Histologa y fisiologa de la piel 403 Principales patologas dermatolgicas en la infancia

Estructura de la piel 403 y su tratamiento 407
Caractersticas de la piel infantil 404 Dermatitis/eccemas 407
Bases de la teraputica farmacolgica Infecciones cutneas bacterianas 410
en dermatologa 404 Infecciones cutneas por virus 412
Factores que modifican la permeabilidad Micosis superficiales 415
de los frmacos a travs de la piel 405 Parasitosis 416
Acn 417
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 419
Bibliografa 419
HISTOLOGA Y FISIOLOGA e. Funcin inmune al residir en ella mltiples

DE LA PIEL (1, 2) clulas del sistema inmune y al ser la primera
Estructura de la piel barrera frente a estmulos externos.
Al ser el rgano que nos separa del medio ex-
La piel se compone de tres capas superpuestas;
terno, la piel debe enfrentarse a multitud de
de la superficie a la profundidad son: epidermis,
estmulos ambientales, muchos nocivos, que
dermis e hipodermis o tejido graso subcutneo.
han de ser rechazados por los mecanismos de
defensa y proteccin de la piel. Entre sus prin-
La epidermis es un epitelio plano poliestratifi-
cipales funciones se incluyen:
cado queratinizado compuesto por cuatro ca-
pas; desde la profundidad hasta la superficie y
a. Defensa ante infecciones, tanto para impedir en orden de maduracin son: estrato basal, es-
la entrada fsica de estos agentes (integridad pinoso, granuloso y estrato o capa crnea. En
de la barrera cutnea) como por el efecto anti- palmas y plantas existe otra capa, situada su-
microbiano de la capa crnea. periormente al estrato granuloso, denominada
estrato lcido.
b. Defensa ante otros estmulos nocivos: mec-
nicos, trmicos, radiaciones (fundamentalmen- La capa basal se compone de una nica hilera
te ultravioleta) y qumicos. de clulas con capacidad proliferativa, de
donde surgen las clulas de las capas superio-
c. Funcin de relacin, tanto por facilitar los res mediante un proceso de maduracin y dife-
procesos de homeostasis (sudoracin y trans- renciacin (estratos espinoso y granuloso) y de
piracin) como por presentar diferentes tipos posterior queratinizacin y muerte celular (es-
de receptores sensitivos. tratos lcido y crneo).
d. Funcin metablica y de reserva al acumular La epidermis se renueva completamente desde

agua y lpidos. Adems ayuda en la sntesis de la capa basal en un plazo de unos 30 das (des-
vitamina D. camacin insensible de la capa crnea). A pe-
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sar de esta renovacin constante, la epidermis permite su deslizamiento suave sobre planos
debe ser estable y mantener las uniones celula- ms profundos.
res entre queratinocitos (desmosomas) y entre
stos y la dermis (hemidesmosomas). Caractersticas de la piel infantil
Desde el nacimiento la epidermis, los anejos
Los queratinocitos son las clulas mayoritarias (pelo y uas) y la unin dermoepidrmica estn
de la epidermis aunque en el estrato basal desarrollados, aunque las crestas interpapila-
pueden encontrarse tambin melanocitos (c- res se hallan menos desarrolladas y la cohe-
lulas productoras del pigmento melnico, en- sin dermoepidrmica es ms vulnerable a pe-
cargado de proteger contra la radiacin ultra- queos traumatismos.
violeta y responsable de la pigmentacin ms o
menos oscura de la piel), clulas de Merckel La mayor diferencia respecto a la piel madu-
(clulas del sistema neuroendocrino relaciona- ra es la dermis. En el nio es ms fina. Las fi-
das con la sensibilidad) y clulas de Langer- bras de colgeno son de menor tamao y las
hans, presentadoras de antgeno responsables fibras elsticas inmaduras. Los sistemas vas-
de la respuesta inmune cutnea. culares y linfticos tambin estn inmaduros
y desorganizados (resultado de ello son los
En la dermis se encuentra el origen de los anejos fenmenos de livedo cutneas por inmadurez
cutneos: glndulas sudorparas ecrinas, glndu- vascular, tpicas de los recin nacidos), aun-
las apocrinas, aparato pilosebceo y uas. La que las clulas nerviosas resultan competen-
dermis est constituida por tejido conectivo, ci- tes desde el estadio fetal y los neonatos ya
do hialurnico, fibras elsticas, colgeno y pro- presentan una capacidad vasomotora nor-
teoglicanos. Se divide en dos estratos: mal.
Dermis papilar: tejido conectivo superficial, Las glndulas sudorparas ecrinas son norma-
delgado y rico en vasos que presenta ondu- les aunque ineficaces para la termorregulacin.
laciones, papilas, que incrementan la superfi-
cie de contacto con la epidermis, que se nu- En neonatos la absorcin percutnea resulta
tre a partir de los vasos situados en la mayor debido a la mayor proporcin de super-
dermis papilar. ficie cutnea respecto al volumen corporal, pe-
ro la absorcin percutnea, en teora, es igual a
Dermis reticular: capa ms profunda y grue- la del adulto en neonatos a trmino.
sa, rica en fibras, que aporta firmeza y con-
tiene los anejos cutneos, vasos sanguneos El estrato crneo filtra el 80% de las radiacio-
de mayor tamao y nervios. nes ultravioletas de onda media (UVB) en los
neonatos pero la radiacin UVA alcanza la der-
En la dermis es posible encontrar diversas c- mis, por lo que hay que incidir en la proteccin
lulas: mastocitos (clulas mediadoras de la in- solar de los neonatos y principalmente limitan-
flamacin responsable de reacciones alrgi- do su exposicin al sol.
cas), fibroblastos, histocitos y macrfagos,
clulas dendrticas (presentadoras de antge- BASES DE LA TERAPUTICA
nos) y linfocitos. FARMACOLGICA EN DERMATOLOGA
(3-5)
La capa ms profunda o hipodermis est com- La terapia tpica es una parte importante del
puesta fundamentalmente por grasa y sirve co- tratamiento de los desrdenes de la piel en pe-
mo almohadilla para proteger estructuras vita- diatra. En general el fin de los tratamientos de
les; retiene el calor corporal y acta como las enfermedades cutneas es restaurar la apa-
sostn de las estructuras superiores mientras riencia y fisiologa normal de la piel (3).
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Farmacoterapia en dermatologa
Si se utilizan frmacos por va sistmica la piel co son similares a los del adulto pero existen
es slo uno ms de los posibles rganos diana. algunos aspectos exclusivos que se han de te-
Una medicacin administrada de forma sist- ner en cuenta, fundamentalmente una diferen-
mica alcanza la piel despus de la absorcin te hidratacin y grado de maduracin de la
gastrointestinal, biotransformacin heptica y piel.
distribucin a los distintos rganos (4). Como
cabe esperar, la farmacocintica de una droga Factores que modifican la permeabilidad de los
administrada va sistmica difiere mucho de la frmacos a travs de la piel
de una aplicada de forma percutnea. En este EDAD
ltimo caso el frmaco se aplica directamente La piel es aproximadamente cinco veces ms
en el rgano diana, por lo que la administra- delgada que la del adulto y su espesor aumen-
cin va tpica es de eleccin cuando se desea ta con el paso del tiempo hasta llegar a la pu-
alcanzar una concentracin ptima y minimi- bertad, momento en el que se desarrolla por
zar efectos adversos sistmicos (5, 6). completo debido al cambio hormonal que se
produce (9). Adems, en el caso concreto de los
Desde el punto de vista farmacocintico hay prematuros de menos de 24 semanas de ges-
que distinguir entre preparados tpicos y tacin su epidermis es muy fina y tienen un es-
transdrmicos; aunque ambos se liberan en la trato crneo poco desarrollado. Posteriormen-
piel, los primeros estn diseados para el trate la piel madura de forma rpida en 1-3
tamiento de la patologa cutnea, en tanto que semanas, pero durante los primeros das des-
los segundos atraviesan la piel para conseguir pus del nacimiento constituye una barrera
efectos sistmicos (7). Cuando estos prepara- muy deficiente, con un aumento de la prdida
dos se aplican sobre la piel se ponen en mar- de lquidos, una mala regulacin de la tempera-
cha dos fases fundamentales: la absorcin y el tura y un incremento de la absorcin de medi-
metabolismo. camentos, lo que puede tener implicaciones to-
xicolgicas.
La piel tiene unas propiedades de barrera. Una
medicacin, para ser eficaz aplicada de forma REGIN ANATMICA
tpica, debe ser absorbida a travs de un estra- La absorcin de medicamentos vara segn el
to crneo inerte hacia una epidermis y una der- grosor de la capa crnea. Se puede enumerar
mis activas metablicamente. El estrato crneo en orden creciente de absorcin: zona retroau-
es la capa ms externa de la piel y representa ricular, escroto, abdomen, cuero cabelludo, an-
la barrera principal para la libre circulacin de tebrazo, pie y planta.
sustancias a travs de la piel.
HIDRATACIN DE LA PIEL
La epidermis es capaz de desarrollar la mayo- Constituye un factor importante en la penetra-
ra de las reacciones de biotransformacin cin de las drogas, ya que aumenta si se eleva
(oxidacin, reduccin, hidrlisis y conjugacin). la hidratacin. La piel del nio est ms hidra-
De esta forma, el metabolismo cutneo puede tada que la del adulto, por lo que la penetra-
modificar los efectos farmacolgicos de las cin resulta mayor. Esto tambin afecta a las
sustancias absorbidas por va percutnea pro- zonas ocluidas de la piel, como los pliegues,
duciendo metabolitos inactivos o activos (8). donde la absorcin de medicamentos est au-
En cualquier caso, la actividad metablica de la mentada.
piel resulta escasa (entre el 2 y el 5% de los
compuestos absorbidos). LESIN CUTNEA
Si el estrato crneo no est indemne o se en-
Los principios generales para el tratamiento de cuentra alterado puede incrementar la absor-
enfermedades cutneas en el paciente peditri- cin, como ocurre en las ictiosis.
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TIPO DE FRMACO Accin: refrescante por evaporarse ms

El conocimiento de las propiedades farmacol- rpidamente que las pomadas.
gicas de una droga es imprescindible para rea- Indicaciones: lesiones hmedas o intertri-
lizar una teraputica racional. Para que una ginosas (axilas e ingles).
medicacin difunda a travs del estrato crneo
influyen: el tamao, la forma de la molcula, las Geles:
partes lipdicas y acuosas y el pH de la droga y Composicin: sustancia gelatinosa que se
del tejido circundante (6). licua al aplicarla sobre la piel. Utiliza exci-
pientes lquidos.
TIPO DE EXCIPIENTE Indicaciones: aplicaciones extensas o con
Es la sustancia donde se disuelve el medica- pelo o en lesiones exudativas.
mento activo para su aplicacin en la superficie
cutnea. Tiene cierto efecto teraputico y sus Polvos:
propiedades fsico-qumicas condicionan la ab- Composicin: partculas slidas muy fi-
sorcin y el grado de penetracin. Puede produ- nas.
cir sensibilizaciones, por lo que hay que tener Indicaciones: reas intertriginosas.
especial precaucin en pacientes alrgicos. Contraindicaciones: procesos escoriantes,
hmedos y purulentos, ya que forman
A igualdad de principio activo, dosis y concen- una masa grumosa bajo la cual se favore-
tracin, la potencia del vehculo disminuye en ce el crecimiento microbiano.
el siguiente orden (10):
Pastas:
Ungento > pomada > crema > gel > locin > Composicin: mezclas de ungentos con
aerosol > polvos. polvos.
Indicaciones: su principal propiedad es la
Los ms utilizados son: capacidad de absorcin de agua y la pro-
teccin mecnica de la piel, por lo que es
Ungentos: el excipiente idneo para los pliegues.
Composicin: casi exclusivamente grasas.
Accin: oclusiva y emoliente. En general, si un excipiente es ms graso, tiene
Indicaciones: pieles secas o muy secas y propiedades oclusivas, que pueden aumentar
descamativas. Ideales para ablandar escala absorcin del producto activo. Adems, si
mas y costras. se usan vendajes oclusivos, como el plstico, se
Contraindicaciones: zonas infectadas y le- eleva la absorcin percutnea; esto se debe re-
siones exudativas, ya que el efecto oclusi- cordar al administrar medicamentos que se
vo empeora la infeccin. apliquen en la zona cubierta por el paal.
Pomadas: INDICACIONES DE CADA EXCIPIENTE

Composicin: gran cantidad de grasas y La eleccin del vehculo se hace en funcin de
poca agua. tres parmetros:
Accin: emoliente y lubricante.
Indicaciones: lesiones secas o escamosas. 1) Grado de absorcin deseado: si se pretende
Contraindicaciones: procesos inflamatorios que la accin del frmaco sea en profundidad
agudos, reas infectadas y zonas pilosas. de la piel se necesita un vehculo oclusivo que
aumente el grado de hidratacin de sta, lo
Cremas: que incrementar la absorcin del medicamen-
Composicin: contienen ms agua que las to aplicado. Se usan cremas, pomadas y/o un-
pomadas. gentos.
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2) Localizacin de las lesiones: os existen antecedentes familiares o persona-

les de enfermedades atpicas (12). El eccema
En cuero cabelludo y zonas pilosas: lquidos, atpico suele tener un curso crnico y en bro-
lociones o soluciones y geles. tes que mejora en la mayora de los casos con
la edad. Su patogenia se desconoce, aunque se
En pliegues: se pueden emplear excipientes ha asociado a diversas alteraciones inmunolgi-
que absorban la humedad de estas zonas: cas (como la produccin elevada de IgE, las al-
polvos y pastas. teraciones de la inmunidad celular y alteracio-
nes en subpoblaciones de linfocitos T y clulas
En cara: se utilizan excipientes poco grasos: de Langerhans) o fisiolgicas (como la palidez
lociones, geles y a veces cremas. facial, el dermografismo blanco y la positividad
del test de presin al fro y de las pruebas de
En palmas y plantas: pomadas y ungentos. acetilcolina y metilcolina) (9).
3) Grado de inflamacin de la patologa que se CLNICA

va a tratar: Hay que considerar tres signos fundamentales
en las manifestaciones clnicas de la DA: el pru-
En lesiones muy inflamatorias o agudas que rito (intenso y a veces constante), las ppulas
presentan humedad y exudacin en la super- eritematosas (decapitadas o coronadas por pe-
ficie: excipientes lquidos y cremas. queas vesculas o seroppulas, producidas
por el rascado continuo) y la xerosis (sequedad
En lesiones subagudas que tienen reas sede la piel). La presentacin clnica vara con la
cas y algunas zonas hmedas cubiertas con edad, por lo que se establecen tres formas cl-
costra: cremas. nicas de DA:
En lesiones crnicas secas: pomadas y un- DA del lactante (de 2 meses a 2 aos): se ca-
gentos (11). racteriza por la aparicin de parches infla-
matorios exudativos y placas costrosas loca-
PRINCIPALES PATOLOGAS lizadas en cara, cuello, superficies
DERMATOLGICAS EN LA INFANCIA extensoras e ingles.
Y SU TRATAMIENTO
Dermatitis/eccemas DA de la infancia (de 2 a 10 aos): existe una
DERMATITIS ATPICA (DA) dermatitis con lesiones de tipo prurigo y
Es una dermatosis inflamatoria pruriginosa de liquenificacin en la piel de las flexuras, aun-
curso crnico caracterizada por el desarrollo que tambin pueden observarse ppulas de
de lesiones de eccema con un patrn tpico que prurigo en el tronco y en la zona de exten-
afecta a personas que presentan una hipersen- sin de las extremidades.
sibilidad cutnea frente a diversos factores am-
bientales que son inocuos para las personas no DA del adolescente y del adulto: el 80% de
atpicas. Adems, un 50-80% de estos pacien- las DA remite antes de los 20 aos, pero el
tes tienen o desarrollan asma o rinitis alrgica resto se cronifica en la forma del adulto. Las
(9). Es fundamentalmente una enfermedad pro- zonas de ms afectacin son nuca, caras late-
pia de la infancia, con una prevalencia de un rales del cuello, dorso de los pies y muecas.
10% en pases desarrollados. En el 85% de los
pacientes el inicio se produce en los primeros TRATAMIENTO
5 aos de vida, fundamentalmente en el primer Deben evitarse todas las circunstancias y los
ao, y slo en un 10% empieza la enfermedad elementos que provocan prurito, como el calor,
despus de los 7 aos. En el 70-80% de los ni- especialmente el producido por aire caliente, la
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sequedad ambiental y el contacto con lana, pls- mo, suponen una alternativa a la teraputica
ticos y en algunos casos otras fibras. Si bien el con corticoides, aunque no se deben utilizar co-
exceso de agua y jabn resulta perjudicial, tam- mo primera lnea de tratamiento. Actan inhi-
bin lo es la falta de higiene. Hay que realizar biendo la activacin de los linfocitos T, cuya ac-
duchas cortas con agua no excesivamente ca- tivacin resulta en la sntesis de citocinas
liente y con un gel de pH cido y aplicar a conti- inflamatorias, como IL-2, IL-3, IL-4 y TNF-;
nuacin una crema emoliente en todo el cuerpo tambin inhiben la liberacin de histamina y
repitiendo este proceso en otros momentos del triptasa por los basfilos y disminuyen la acti-
da en las zonas de xerosis. Estos emolientes son vacin de las clulas de Langerhans. El pimecr-
agentes hidratantes que evitan la prdida de limo puede usarse en las fases prodrmicas e
agua y favorecen la formacin de una capa pro- iniciales para evitar la progresin del brote y el
tectora; sus principales ingredientes son aceite tacrolimus en casos de intensidad moderada o
mineral, vaselina, ceramida y urea (13). grave, rebeldes al tratamiento convencional
o en los que los corticoides tpicos estn con-
El control del prurito es fundamental, ya que traindicados. El ardor que producen tras su apli-
supone el sntoma principal y a menudo se pre- cacin es menos frecuente con pimecrlimo
senta como erupcin. Pueden ser tiles los an- que con tacrolimus, si bien suele ser bastante
tihistamnicos pero, a diferencia de lo que ocu- molesto y durar entre 5 minutos y 3 horas. Se
rre en la urticaria, los de nueva generacin no han comunicado algunos casos de cncer de
sirven porque la eficacia en el tratamiento del piel y linfoma en pacientes que estaban reci-
prurito que acompaa a la DA est relacionada biendo alguno de estos productos, a pesar de
principalmente con sus efectos sedantes y no que el riesgo terico es bajo porque no hay evi-
con cualquier accin especfica sobre las vas dencia de acumulacin sistmica tras la apli-
mediadas por la histamina. cacin tpica. En pacientes jvenes con una re-
lacin ms alta entre superficie corporal y peso
En el momento actual la base del tratamiento y con anormalidades en la epidermis puede te-
tpico de las exacerbaciones en nios la consti- ner una absorcin percutnea significativa (14).
tuyen los corticoides de potencia baja o media Sobre la base de los datos actualmente disponi-
(la clobetasona no est indicada en esta pobla- bles no se puede concluir en qu medida el uso
cin), que bien empleados consiguen un control de estos productos puede asociarse a los casos
satisfactorio de la inmensa mayora de los ca- notificados de cncer de piel y linfoma (15).
sos. En la cara y las axilas de los lactantes se
prefiere la hidrocortisona en crema aplicada 2 Los corticoides sistmicos slo se emplean en
veces/da por ser la de menor potencia. Para las exacerbaciones graves que no responden al tra-
formas exudativas se utilizan cremas, en las le- tamiento tpico conservador. En el paciente
siones muy secas y liquenificadas pomadas o con eccema atpico crnico el corticoide sist-
ungentos y en el cuero cabelludo lociones mico nicamente proporciona un aclaramiento
o geles. Se deben aplicar despus del bao, cutneo de corta duracin y al suspenderlo rea-
con la piel limpia, descostrada y bien hidrata- parece el eccema e incluso empeora. En casos
da. Es importante evitar tratamientos prolon- extremos puede plantearse un tratamiento in-
gados para controlar los posibles efectos se- munosupresor sistmico. El uso de interfern
cundarios locales, como atrofia cutnea, gamma recombinante se apunta como una bue-
petequias, estras atrficas, hipertricosis, des- na posibilidad teraputica, ya que ha demostra-
pigmentacin y foliculitis, y sus posibles efec- do disminuir la gravedad de la clnica (16).
tos sistmicos (12).
DERMATITIS SEBORREICA INFANTIL (DSI) (9, 17)
En nios mayores de 2 aos los inhibidores t- Es una erupcin caracterstica de los lactantes
picos de la calcineurina, tacrolimus y pimecrli- que aparece habitualmente entre la segunda y
408
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la octava semanas de vida. No se ha estableci- DERMATITIS DEL PAAL (20)

do una relacin causal clara con la excrecin La dermatitis irritativa del rea del paal, que
sebcea del lactante, con la Malassezia furfur aparece en un 7-35% de los lactantes, es un
(18) ni con un dficit de la enzima d-6-desatu- proceso cutneo irritativo e inflamatorio debido
rasa (que convierte el cido linoleico en gam- a las especiales condiciones de humedad, ma-
malinolnico). Su relacin con la DA sigue sien- ceracin, friccin y contacto con orina, heces y
do motivo de debate porque un 6-30% de los otras sustancias (detergentes, plsticos, perfu-
pacientes con DSI durante el primer mes de vi- mes, etc.) que se producen en la zona cubierta
da desarrolla una DA tpica en su evolucin por el paal. Aunque se desconoce la causa es-
posterior. pecfica que ocasiona la irritacin, se considera
que el agente irritativo lo constituye una mezcla
CLNICA de diversos factores, como la friccin, la oclu-
Aparecen placas eritematosas de tinte rosado sin, la excesiva humedad, la capacidad irritan-
con morfologa redondeada y bordes bien defi- te de la orina y las heces y el aumento del pH
nidos, aisladas o confluentes, que se cubren de en la piel del rea del paal (20). Por todo esto
una descamacin amarillenta de aspecto gra- se postula que existe una relacin entre las cre-
siento y que afectan principalmente a cuero mas usadas en dicha rea, la frecuencia de re-
cabelludo, frente, pabellones auriculares, cejas, cambio del paal y la aparicin de diarrea en las
pliegues retroauriculares y nasogenianos, pr- 48 horas previas a la aparicin de la dermatitis
pados y cuello. No se acompaa de sntomas (21). El papel de las bacterias no se ha aclarado
generales ni prurito. La forma ms precoz de pero parece centrarse en su capacidad de
aparicin de la DSI es la costra lctea, que se transformar la urea en amonio y as elevar el
desarrolla en la primera o segunda semanas de pH de la piel; tampoco se sabe qu papel des-
vida y se manifiesta como una gran placa desempea Candida albicans en el desarrollo de es-
camativa, con escamas grasientas y adheren- ta patologa, aunque se ha asociado con derma-
tes de color amarillento bajo las cuales se pue- titis del paal moderadas-graves.
de apreciar un eritema sin alopecia.
CLNICA
TRATAMIENTO Consiste en eritema, erosiones, fisuras y esca-
La DSI tiene una evolucin benigna e incluso mas en zonas genitales, regiones glteas y pe-
tendencia a la curacin espontnea, por lo que rineo, si bien puede extenderse a toda la zona
el uso diario de emolientes como aceite mine- que cubre el paal en el abdomen y en las ra-
ral, vaselina o aceite de oliva y de champs sin ces de los muslos. En casos ms intensos apa-
prescripcin mdica puede mejorar el cuadro. recen eritema intenso, edema, vesculas, exul-
A pesar de ello, se pueden utilizar corticoides ceraciones y costras serohemticas y en casos
tpicos de potencia moderada durante pocos muy crnicos liquenificacin. Por lo general
das, corticoides orales en casos generalizados hay ardor y prurito (22).
graves (prednisona a 0,5 mg/kg/da) asociado
a corticoterapia tpica, queratolticos en las le- PREVENCIN
siones del cuero cabelludo para disolver el Se aconseja realizar una buena higiene de la
componente costroso (vaselina saliclica al 3 o zona, que debe permanecer siempre seca y lim-
5%), champs con azufre, piritionato de cinc o pia, empleando agua tibia o un jabn cido o
breas, antifngicos debido al posible papel pa- neutro; se desaconsejan los perfumes. Se han
tognico de M. furfur (ketoconazol al 2% de efectuar cambios frecuentes de los paales
en champ aplicado 2 veces/da durante 10- e incluso se recomienda mantenerlos unas ho-
14 das) o aceite de borraja aplicado tpica- ras al da sin ellos. Se debe aplicar a cada cam-
mente, pues contiene un 24% de cido gam- bio de paal un producto protector, como pas-
malinolnico (19). tas o pastas al agua con xido de cinc que
409
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aslen la piel del contacto con el paal. La ma- Existen dos formas clnicas caractersticas:
ceracin puede evitarse con polvos de talco u
xido de cinc, aunque estos polvos se desacon- IMPTIGO NO AMPOLLOSO
sejan en erosiones de la piel, pues pueden pro- Constituye la infeccin bacteriana ms fre-
ducirse granulomas cuando se administran en cuente en nios. Representa un 70% de los ca-
zonas ulceradas. sos de imptigo. La mayor parte de los casos
los provoca Staphylococcus aureus, pero hasta
TRATAMIENTO (23) en un 30% de los pacientes se puede aislar
En dermatitis moderadas o graves la aplica- Streptococcus pyogenes. Es altamente conta-
cin de corticoides tpicos de baja o modera- gioso y se propaga fcilmente por contacto di-
da potencia, como la hidrocortisona al 1% apli- recto. Durante los brotes epidmicos por
cada 2 veces/da durante un tiempo limitado, S. pyogenes en los nios menores de 10 aos
reduce o elimina la inflamacin. El problema pueden desarrollarse casos de glomerulonefri-
es que la absorcin percutnea de los corticoi- tis, generalmente 3 semanas despus del im-
des en la zona del paal est incrementada ptigo.
por la oclusin y pueden darse efectos inde-
seables sistmicos. La sobreinfeccin por C. al- Clnica
bicans es bastante frecuente; en muchos casos Las lesiones consisten en pequeas vesculas o
se benefician de la aplicacin tpica nistatina pstulas que se erosionan con facilidad dando
o clotrimazol. Muchas veces la asociacin de lugar a un exudado que se seca formando cos-
un corticoide suave con un antifngico tpico tras amarillas melicricas. Las lesiones suelen
resulta de gran utilidad. Los antibiticos tpi- propagarse por autoinoculacin.
cos deben emplearse en caso de sobreinfec-
cin bacteriana demostrada, pues su valor Diagnstico
profilctico no est demostrado y su aplica- Se basa en el aspecto clnico de las lesiones
cin sobre piel irritada puede hacer empeorar (costras melicricas o ampollas flcidas con
el cuadro (23). superficie erosiva). La confirmacin se realiza
mediante cultivo y tincin de Gram del conteni-
Infecciones cutneas bacterianas (24-26) do lquido o de la superficie de la lesin. Debe
Se dividen clnicamente en primarias y secun- establecerse un diagnstico diferencial con
darias. Las primeras presentan manifestacio- herpes simple, tia de piel lampia y eccema
nes clnicas caractersticas y se localizan sobre agudo.
reas de la piel previamente sanas, mientras
que las secundarias se dan sobre reas de la IMPTIGO AMPOLLOSO
piel daadas por traumatismo, infecciones fn- Es el resultado de la accin de una toxina epi-
gicas, eccemas, etc. La enfermedad secundaria dermoltica de S. aureus.
recurre una y otra vez hasta que la enfermedad
de base se trata. Las infecciones de la piel cau- Clnica
sadas por bacterias pigenas, principalmente Aparecen ampollas superficiales de paredes li-
estafilococos y estreptococos, representan el sas con contenido inicialmente transparente y
diagnstico dermatolgico peditrico ms fre- ms tarde turbio. La ampolla se rompe con fa-
cuente. cilidad dejando una superficie erosiva eritema-
tosa con apariencia exudativa que se cubre de
IMPTIGO una costra fina. Las lesiones aparecen agrupa-
Es la infeccin cutnea ms frecuente. Consis- das de 3 a 6 limitadas a una zona y, aunque
te en la infeccin superficial de la piel, vesicu- pueden asentarse en cualquier rea de la su-
lar o pustulosa que evoluciona hacia exudacin perficie corporal, lo ms frecuente es que apa-
y costra. rezcan en zonas expuestas de la cara, alrede-
410
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dor de los orificios de boca o nariz y en las ex- Si afecta a varios miembros familiares o es-
tremidades. Existe una tendencia a la curacin colares (27).
espontnea sin cicatriz pero pueden dejar hi-
popigmentacin residual. Se debe prescribir antibiticos sistmicos efec-
tivos frente a estafilococo y estreptococo: cefa-
Diagnstico droxilo, amoxicilina + clavulnico, penicilina o
Similar al del imptigo no ampolloso, tambin amoxicilina (si es estreptoccico), cloxacilina
hay que establecer un diagnstico diferencial (si es estafiloccico), o macrlidos en casos de
con necrosis epidrmica txica por frmacos, hipersensibilidad a -lactmicos.
picaduras con reaccin ampollosa y epiderm-
lisis ampollosa. SNDROME ESTAFILOCCICO DE LA PIEL
ESCALDADA (SSS)
Tratamiento Es una enfermedad cutnea producida por la
La prevencin se basa en una buena higiene toxina exfoliativa del S. aureus grupo II, fagoti-
general y las uas cortadas. Establecida la le- pos 3A, 3B, 3C, 55 y 71, que afecta sobre todo a
sin, la eliminacin de las costras y la utiliza- nios menores de 5 aos debido al menor acla-
cin de antispticos tpicos no han demostra- ramiento renal y la falta de maduracin inmu-
do evidencia clnica. nolgica.
Como tratamiento especfico se pueden usar CLNICA

antimicrobianos tanto tpicos como sistmi- Afecta preferentemente a la piel en torno a la
cos. Respecto al tratamiento antimicrobiano boca, los genitales y el tronco. El inicio suele ser
tpico, existen mltiples preparados, pero dos brusco, con fiebre alta, irritabilidad, hiperestesia
destacan por su actividad y tolerancia: cutnea (aumento de sensibilidad dolorosa ca-
racterstico y precoz) y eritema. En 24-48 horas
a. cido fusdico 2-3 veces/da durante 7-10 das. se forman ampollas flcidas que se rompen con
facilidad dando lugar a grandes erosiones y de-
b. Mupirocina. jando una superficie hmeda, roja y brillante. El
aspecto de la piel es el de un paciente con una
Ambos antibiticos limitan la transmisin y extensa quemadura de segundo grado. La piel
son el tratamiento de eleccin en las formas se denuda al mnimo roce tanto en zonas afec-
localizadas. Consiguen altas concentraciones tas como en las aparentemente sanas. Esta de-
en el estrato crneo y no se han descrito resis- nudacin se conoce como signo de Nikolsky y
tencias cruzadas con otros antibiticos. se define como un desprendimiento ampolloso
en la capa granulosa de la epidermis por la ac-
El empleo de antibiticos sistmicos produce cin de las exotoxinas que actan rompiendo la
una curacin ms rpida y evita la enfermedad unin entre desmosomas. A nivel periorificial se
supurada ms profunda. Slo estn indicados forman costras serosas y prominentes desde la
en el caso de: boca, la nariz y los ojos pero no se afecta la mu-
cosa oral. El pronstico en general es bueno y el
Formas de imptigo con mltiples lesiones o paciente suele recuperarse tras unos 10 das de
de gran extensin. tratamiento.
Localizaciones difciles de tratar (zonas pe- DIAGNSTICO

riorales y pliegues). Es fundamentalmente clnico junto al aisla-
miento del estafilococo en algn foco a distan-
Si existen factores subyacentes, como DA o cia, como orofaringe, cordn umbilical o nariz,
diabetes. pero no en las lesiones ni en el hemocultivo. El
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diagnstico diferencial debe realizarse con el cientes para resolver el problema. Para casos
sndrome de Stevens-Johnson y sobre todo con en los que la gravedad de la condicin necesita
el de Lyell o necrlisis epidermoltica txica hospitalizacin se usa preferentemente penicili-
provocada por frmacos. Este ltimo sndrome na en inyeccin intravenosa y en pacientes alr-
resulta mucho ms frecuente en el nio mayor gicos macrlidos, eritromicina o claritromicina.
y en el adulto, es ms extenso y grave y afecta
a las mucosas en un 90%. No se recomienda tratamiento tpico de la eri-
sipela a menos que curse con ampollas, cos-
TRATAMIENTO tras o ulceraciones, en cuyo caso se utilizan fo-
Es hospitalario con cloxacilina endovenosa, mentos antispticos con sulfato de cobre,
fluidoterapia y curas tpicas como un gran antibitico o antisptico tpico.
quemado.
Infecciones cutneas por virus
ERISIPELA VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS) (29, 30)
Es una infeccin bacteriana aguda de la dermis La infeccin por VHS es muy comn entre los
y parte superior del tejido celular subcutnea nios; llega a tener una prevalencia de un 30-
causada por S. pyogenes. Se trata de una infec- 60% en los menores de 10 aos. Para su trans-
cin comn y representa una causa importante misin se requiere la replicacin activa del vi-
de morbilidad y hospitalizacin. Se presenta rus y un contacto ms o menos estrecho entre
caractersticamente en nios pequeos, aun- las personas infectadas y el hospedador sus-
que tambin ocurre en adultos. ceptible, ya que se produce por inoculacin di-
recta de la piel o de las mucosas a partir de las
CLNICA secreciones infectadas. En general el VHS-1
Se manifiesta clnicamente por placas eritema- produce infecciones mucocutneas orales o
tosas y edematosas bien delimitadas acompa- queratitis y, menos habitualmente, genitales. El
adas de sntomas generales. Las zonas ms VHS-2 suele originar sobre todo herpes genital
frecuentemente afectadas en nios son la pa- y tambin lesiones cutneas y herpes neonatal.
red abdominal y la cara, donde adopta una dis-
tribucin caracterstica en alas de mariposa. CLNICA
El inicio del cuadro clnico suele ser brusco, Las manifestaciones clnicas ms frecuentes
con fiebre, escalofros, cefalea y astenia, apare- del primer acceso de infeccin por el VHS-1
cen manifestaciones cutneas 1-2 das des- son la gingivoestomatitis y la faringitis (aunque
pus. Al inicio los pacientes notan escozor y la primoinfeccin resulta asintomtica en la
enrojecimiento, que progresivamente se delimi- mayora de los casos), mientras que en la reac-
ta en una placa caliente, roja y brillante. Debido tivacin de la infeccin la manifestacin princi-
a la importante afectacin linftica, la placa pal es el herpes labial recidivante. Tras un pe-
presenta un aspecto en piel de naranja. En oca- rodo de incubacin menor de 7 das aparece
siones pueden aparecer vesculas y ampollas un brote agudo de mltiples vesculas localiza-
de contenido hemorrgico (28). das en labios, vestbulo oral y encas que se
acompaa de fiebre y linfadenopatas regiona-
DIAGNSTICO les. La primoinfeccin se resuelve en 10-21 d-
Es clnico mediante la identificacin de lesio- as, tiempo durante el cual el virus latente se ha
nes. Entre los datos de laboratorio destacan establecido en el ganglio sensorial correspon-
leucocitosis y neutrofilia. diente al rea que inerva el lugar de infeccin,
comnmente el ganglio trigmino, por lo que
TRATAMIENTO su lugar de accin suele ser las zonas bucales.
En casos leves y no complicados la amoxicilina Cuando la primoinfeccin ocurre en dedos se
oral y la amoxicilina/cido clavulnico son sufi- denomina panadizo herptico. Despus de la
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primoinfeccin algunos pacientes ante facto- tiene una elevada cantidad de virus en su inte-
res desencadenantes como estrs, fotoexposi- rior. Estas lesiones son muy pruriginosas y su
cin, infecciones, etc., desarrollan recidivas de localizacin inicial es el cuero cabelludo y el t-
las lesiones de menor intensidad y duracin rax. Se propaga de persona a persona a travs
que el episodio inicial sin sintomatologa gene- de partculas aerosolizadas por la tos o el es-
ral asociada (31). tornudo, aunque puede transmitirse tambin
por contacto con pauelos o directamente con
DIAGNSTICO las vesculas de la piel (9). Tras la infeccin el
Se determina bsicamente por la clnica por las virus se queda acantonado en los ganglios de
mltiples lesiones vesiculosas tpicas sobre un las races dorsales y se reactiva una o ms ve-
fondo eritematoso. Tambin pueden realizarse ces en forma de HZ en un 15% de los indivi-
estudio histolgico, cultivo vrico, deteccin del duos que han padecido la varicela, con mayor
antgeno por inmunofluorescencia o ELISA, de- frecuencia en mayores de 65 aos e inmuno-
teccin del ADN vrico por PCR y determina- deprimidos.
cin de anticuerpos circulantes en caso de pri-
moinfeccin. DIAGNSTICO
Se realiza clnicamente por la erupcin cutnea
TRATAMIENTO caracterstica y los antecedentes del contacto.
Existe una gran controversia en cuanto a la ne- Cuando se precisa pueden emplearse las mis-
cesidad o no de tratar los herpes simples debi- mas tcnicas que se usan en el VHS.
do a que el tratamiento con antivricos orales o
tpicos puede acelerar la curacin pero no re- TRATAMIENTO
suelve la infeccin. Por va tpica los antivri- En el caso de la varicela el tratamiento tradi-
cos pueden ser tiles si se aplican precozmen- cional es sintomtico mediante el uso de locio-
te puesto que la replicacin vrica es mxima nes para aliviar el prurito y paracetamol para
en las primeras 48 horas. El aciclovir tpico al reducir la fiebre y el dolor. El nio puede y debe
5% se emplea en el tratamiento en pacientes ser aseado por medio de baos tibios y secado
inmunocompetentes 5 veces/da respetando posterior de forma muy suave sin frotar para
las horas de sueo durante 5-10 das. El penci- evitar la ruptura de las vesculas. En caso de
clovir tpico al 1% est indicado en mayores de tratar la varicela con aciclovir el objetivo con-
12 aos y se aplica c/2 horas durante el da du- siste en aliviar los sntomas ms rpidamente
rante 4 das. El sulfato de cinc puede ser til en (reducir el nmero de das con fiebre y el n-
el herpes labial, en geles al 1% y tambin en so- mero mximo de lesiones), prevenir la replica-
luciones al 0,1% en infusin de flor de saco o cin del VZV y reducir la gravedad de los snto-
la solucin de sulfato de cobre. mas de la infeccin, en especial en mayores de
2 aos y adolescentes, siempre que se admi-
VARICELA Y HERPES ZSTER (HZ) nistre a las 24 horas de la aparicin de la pri-
La primoinfeccin por el virus de la varicela mera erupcin. Dado que el frmaco slo se
zster (VVZ) produce la varicela. Ocurre habi- absorbe por las clulas que estn infectadas
tualmente en nios de 1 a 15 aos, con una pre- con el virus, el aciclovir tiene efectos adversos
valencia en estas edades hasta del 90%. La in- mnimos. Algunos efectos adversos que se han
cidencia de HZ en la poblacin general es del informado respecto a la administracin oral
0,14% y su aparicin resulta rara en pacientes del aciclovir incluyen nuseas, vmitos, diarrea
inmunocompetentes antes de los 40 aos. y vrtigo. A pesar de ello no se recomienda el
uso generalizado del aciclovir entre nios pe-
CLNICA queos inmunocompetentes debido a que la
La varicela se caracteriza por la presencia de varicela es autolimitada y provoca pocas com-
fiebre y un exantema papulovesicular que con- plicaciones (9, 32).
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Con el uso de la vacuna parece que existe una que tienen DA. Se localiza generalmente en
tendencia a considerar que esta enfermedad es cara, cuello, prpados, tronco, axilas y geni-
ms leve en nios y adolescentes, aunque totales (9).
dava no se puede asumir que la vacunacin
contra la varicela disminuye significativamente TRATAMIENTO
la incidencia de HZ en nios (33). Se deben aconsejar medidas de cuidado de la
piel, tratar las complicaciones asociadas y ex-
COMPLICACIONES plicar qu actividades no se pueden realizar
Aunque se clasifica como enfermedad benigna mientras persisten las lesiones (piscina, depor-
existen complicaciones que se desarrollan no tes de contactos, etc.). Frente a la cantaridina,
slo en nios inmunodeprimidos sino tambin la combinacin de cido lctico y cido salicli-
en inmunocompetentes, como las sobreinfec- co y el imiquimod, el legrado es el tratamiento
ciones bacterianas, complicaciones neurolgi- ms eficaz y con menos efectos secundarios
cas, respiratorias, gastrointestinales, osteoarti- (se puede minimizar el dolor al aplicar 1 hora
culares, hematolgicas, etc. (34). antes, bajo oclusin, el anestsico tpico mez-
cla de lidocana y prilocana o slo de lidoca-
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM (MC) na) (36).
Es una infeccin vrica benigna causada por
un poxvirus que afecta habitualmente a ni- INFECCIONES POR VIRUS DEL PAPILOMA
os entre 2 y 5 aos y alcanza unas tasas de HUMANO (VPH) O PAPILOMAVIRUS (29)
incidencia del 5-8% en pases desarrollados Las verrugas son lesiones hiperqueratsicas
(35). benignas de gran incidencia asociadas a cier-
tos tipos de VPH que aparecen en las capas su-
CLNICA periores de la piel y en las mucosas, se trans-
Tras un perodo de incubacin variable entre 2 miten por contacto directo e indirecto y su
y 10 semanas se producen erupciones en for- aparicin se asocia a cierta susceptibilidad in-
ma de ppulas duras de color rosado con una dividual.
depresin central tpicamente umbilicada; aun-
que suelen estar agrupadas, a veces el afecta- CLNICA
do, por rascado de las lesiones, las transmite a La caracterstica clnica comn de los VPH es
otra zona (autoinoculacin), favoreciendo su la de producir lesiones vegetantes por induc-
dispersin. En pacientes inmunocompetentes cin de la proliferacin de la epidermis. Existen
el MC es una infeccin autolimitada y la mayo- diversos tipos segn su morfologa y topogra-
ra se resuelve espontneamente en el trans- fa:
curso de 6 meses a 4 aos, por lo que no siem-
pre se requiere tratamiento. En ms de un Las verrugas vulgares son lesiones papulo-
tercio de los casos hay prurito, en el 10% apa- sas de aspecto vegetante, coloracin seme-
rece una reaccin eccematosa alrededor de las jante a la piel adyacente y tamao variable
ppulas llamada dermatitis de molusco y a de pocos milmetros a centmetros. Su lugar
veces hay complicaciones, como sobreinfec- ms frecuente de aparicin corresponde a
cin bacteriana y cicatrices; en regiones perio- las manos, con gran predileccin por la zona
culares pueden asociarse a conjuntivitis folicu- periungueal o subungueal, aunque pueden
lar crnica y a queratitis punteada superficial o aparecer en cualquier topografa.
a abscesos recurrentes (36).
Las verrugas plantares son lesiones de as-
Este virus no puede atravesar la piel sana, pecto papuloso, nicas o mltiples, que pro-
por lo que slo infecta pieles heridas o ecce- ducen gran dolor a la presin, ya que la pro-
matosas; tambin suele aparecer en nios liferacin epidrmica es endoftica.
414
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Las verrugas planas son ms frecuentes en e inflamatoria. La primera se caracteriza por

edades infantiles y juveniles. Se trata de p- producir una parasitacin del pelo, que rom-
pulas de mnimo relieve, de pocos milme- pen, pero sin destruir el folculo, por lo que ge-
tros, de coloracin igual a la piel o hiperpig- neran una alopecia reversible. La forma infla-
mentadas que se localizan en cara y manos. matoria, el querin, puede dar lugar a la
alopecia por cicatrizacin (prdida del pelo) o a
TRATAMIENTO la calvicie permanente. Puede transmitirse por
Se deben evitar los agresivos ya que a menudo los seres humanos, los animales u objetos in-
son muy dolorosos y pueden dar lugar a cica- fectados. El tratamiento tpico es muy poco
trizacin debido a que la resolucin de estas eficaz porque la micosis se encuentra en la raz
lesiones es espontnea al cabo de meses o po- de los folculos del pelo, donde los frmacos
cos aos. En las verrugas plantares dolorosas tpicos no pueden llegar. La griseofulvina oral
est justificado un tratamiento ms activo. En- ha sido tradicionalmente el tratamiento de
tre las opciones teraputicas estn el cido sa- eleccin a dosis de 10 mg/kg/da durante 6-
liclico al 10-20% y el lctico en colodin en le- 8 semanas. Actualmente se considera cada vez
siones pequeas; en lesiones grandes despus ms el uso de frmacos antimicticos ms re-
del tratamiento anterior se puede utilizar un cientes, como el itraconazol, la terbinafina o el
emplasto de cido saliclico al 40% durante fluconazol, en la tinea capitis causada por Tri-
1 semana. El tratamiento con imiquimod no es- chophyton porque la duracin del tratamiento
t recomendado en nios. Si ya se han intenta- resulta menor, aunque pueden ser ms costo-
do los tratamientos habituales se puede optar sos (38). El tratamiento tpico se emplea como
por la criociruga o electrociruga (37). coadyuvante. Si presenta inflamacin y exuda-
do se puede aplicar sulfato de cobre o cinc al
Micosis superficiales 1/1.000 o permanganato potsico al 1/10.000
Suponen entre el 4 y el 10% de todas las der- por su accin astringente y cierta capacidad
matosis. Se pueden dividir en: antifngica. El champ de sulfuro de selenio se
ha mostrado eficaz, sobre todo para eliminar
Micosis superficiales: la infeccin se produce escamas con esporas.
de forma exclusiva en la capa crnea super-
ficial de la piel. Son caractersticas en la TINEA CORPORIS, TIA DEL CUERPO O HERPES
edad infantil las producidas por hongos der- CIRCINADO
matofticos, que se conocen como tias. Es una dermatofitosis localizada en tronco,
miembros o zonas lampias de la cara. Habi-
Micosis intermedias: se dan cuando la para- tualmente el proceso comienza como una
sitacin se realiza tanto en piel como en mu- lesin papulosa que tiende a crecer de forma
cosas. Son las candidiasis. excntrica con un borde progresivo, papulove-
siculoso y un centro escamoso que tiende a la
Micosis profundas: se originan cuando la in- curacin. El tratamiento tpico es de eleccin
feccin se disemina a estructuras profundas en las lesiones recientes, localizadas. Habitual-
e incluso a vsceras. mente se emplean compuestos azlicos, efica-
ces y seguros dada su escasa penetracin per-
DERMATOFITOSIS O TIAS cutnea.
TINEA CAPITIS O TIA DE LA CABEZA
Es la infeccin del cuero cabelludo y del pelo TINEA UNGUIUM U ONICOMICOSIS
causada por especies de los gneros Microspo- Se localiza principalmente en la ua. Comienza
rum y Trichophyton. Es ms frecuente en el me- en la zona proximal, donde la queratina es nue-
dio rural y afecta principalmente a nios de 4- va y blanda, y avanza hacia la zona distal. El
14 aos. Existen dos variantes: no inflamatoria tratamiento recomendado es por va oral por-
415
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que el tpico no resulta eficaz (9). La amorolfi- Parasitosis (37, 40, 41)
na presentada en forma de laca al 5% es til PEDICULOSIS
como tratamiento coadyuvante. Existen tres especies de piojos que afecten al
ser humano. Pediculus humanus capitis (piojo
TINEA PEDIS del pelo), Pediculus humanus humanus (piojo de
Es la parasitacin por dermatofitos de cual- los vestidos) y Phthirus pubis (ladilla).
quier rea del pie. Clsicamente este proceso
se conoce como pie de atleta y se trata con Estos dos ltimos son excepcionales en nios
tratamiento tpico. en nuestro medio, por lo que se detalla el trata-
miento de la pediculosis del cuero cabelludo.
CANDIDIASIS
Se trata de infecciones producidas por levadu- CLNICA
ras del gnero Candida. Tiene especial prefe- Es variable en intensidad; el prurito resulta el
rencia por pliegues, cavidad oral y mucosa va- sntoma ms comn. Es posible la sobreinfec-
ginal. En la edad infantil es frecuente el cin bacteriana de las lesiones, con supuracin
intrtrigo candidisico en axila, ingles (con su y formacin de escamocostras. Cuando son
variedad del eritema del paal sobreinfectado) muy extensas se denomina plica polaca. Las
o interglteo. La lesin inicial es una vesiculo- lesiones por rascado son ms intensas en la
pstula que se rompe y se une a otras para for- nuca y detrs de las orejas.
mar una placa eritematosa, con zona limtrofe
descamativa y presencia de lesiones satlite. DIAGNSTICO
Otra forma frecuente es el Muguet, formado Requiere la visualizacin del adulto o las lien-
por pequeas manchas rojas que se convierten dres, situadas principalmente cerca de la base
poco a poco en placas blancas confluentes con del pelo.
aspecto cremoso localizadas en lengua o mu-
cosa bucal. TRATAMIENTO
Consiste en la aplicacin de diferentes produc-
Los factores que favorecen su aparicin pue- tos pediculicidas (derivados organofosforados
den ser locales (humedad, maceracin y oclu- o piretroides) en forma de champ o locin:
sin), fisiolgicos (lactantes y embarazo), pato-
lgicos (diabetes, inmunosupresin y 1. Lindane o gammahexacloruro de benceno al
enfermedades debilitantes) y/o iatrognicos 1%: pediculicida con una capacidad ovicida del
(corticoides e inmunosupresores) (29). El trata- 70%. En forma de champ se deja actuar
miento es preferiblemente tpico; adems 10 minutos y se aclara (siempre se debe usar
existe facilidad de aparicin de resistencias en sobre el pelo seco). Se repite la administracin
los casos previamente tratados con frmacos pasados 7-8 das. Si se emplea en forma de lo-
antifngicos en varias ocasiones. Se pueden cin debe dejarse actuar durante 6-12 horas, lo
utilizar indistintamente nistatina, imidazoles, que aumenta el riesgo de toxicidad sistmica.
naftifina, ciclopiroxolamina o terbinafina tpica Esta toxicidad es ms importante en nios pe-
durante 5-7 das. En el intrtrigo son tiles los queos; consiste en convulsiones, vrtigo e in-
productos inespecficos como astringentes, an- cluso fallo respiratorio. Esto es muy raro si se
tispticos y secantes (permanganato potsico emplean dosis teraputicas correctas. Se ha
al 1/10.000 y sulfato de cinc al 1/1.000). Se de- descrito un nmero creciente de resistencias a
ben aplicar formas galnicas del tipo locin y a este producto.
la vez evitar la humedad persistente y el resto
de los factores condicionantes, como la poca 2. Malation al 0,5% en alcohol isoproplico: pe-
ventilacin, vestimenta oclusiva y mala higiene diculicida de accin ms rpida y mayor capa-
(39). cidad ovicida (cercana al 100%). Se degrada
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con el calor (secador o agua caliente). Se debe Se puede utilizar tambin el lindano al 0,3-1%
dejar actuar unas 12 horas. Se aconseja repetir en locin, pero es ms eficaz y segura la per-
el tratamiento a los 7 das. No se recomienda metrina.
en menores de 2 aos. El uso en forma de
champ aumenta el riesgo de toxicidad. Se han En personas inmunocomprometidas mayores
descrito resistencias. de 5 aos se puede usar ivermectina en dosis
nica de 200 g/kg peso v.o., sin efectos se-
3. Carbaril locin al 0,05% o en champ al cundarios importantes, pero no est comer-
0,25%: muy escasa absorcin sistmica, es ovi- cializada en Espaa, por lo que hay que tra-
cida y slo txico por inhalacin (afecta mitar su importacin a travs de la Agencia
al SNC). Hay que dejar actuar a la locin unas Espaola del Medicamento y Productos Sani-
12 horas y al champ 3-5 minutos. Puede ha- tarios.
ber alergias de contacto.
Acn (37, 40, 41)
4. Permetrina al 1,5% en crema o locin: trata- Es una enfermedad inflamatoria crnica de la
miento de eleccin de la pediculosis, especial- unidad pilosebcea de etiologa multifactorial y
mente en nios. Se aplica en el cuero cabelludo clnica polimorfa caracterizada por la forma-
seco y se cubre con gorro de plstico durante cin de comedones, ppulas, pstulas y ndu-
1 hora. Posteriormente se aclara con agua sin los en cara y tronco. Resulta ms frecuente du-
champ. Se repite la aplicacin a la semana. Al- rante la pubertad y afecta a la mayora de los
gunos autores aconsejan utilizar permetrina adolescentes; es ms frecuente en varones,
al 5%. aunque en mujeres resulta de desarrollo ms
precoz. El 85% de las formas juveniles es leve.
ESCABIOSIS O SARNA La duracin del acn juvenil suele ser entre 3 y
La variedad humana la produce el caro Sar- 6 aos, aunque formas graves pueden persistir
coptes scabiei variedad hominis. durante la edad adulta. La alteracin bsica
consiste en una obstruccin del canal pilose-
CLNICA bceo, con aumento de la produccin de sebo,
El sntoma principal es el prurito, ms intenso cornificacin ductal y modificacin de la flora
de noche y en ambiente clido. La presencia de bacteriana con sobrecrecimiento de Propioni-
surcos acarinos es patognomnica. Se trata de bacterium acnes.
lesiones lineales, elevadas 1-3 cm. El parsito
se halla en la zona distal (eminencia acarina). TRATAMIENTO
Son ms frecuentes en mueca, caras laterales Tpico
de los dedos y manos. En nios y lactantes se 1. Jabones limpiadores para pieles acneicas: s-
afectan palmas y plantas, zona periareolar y lo como medida de higiene diaria.
cuero cabelludo (muy raro en adultos). En ado-
lescentes se puede afectar el escroto, formn- 2. Perxido de benzoilo: se aplica 1-2 veces/da
dose ndulos inflamatorios. segn tolerancia. Puede provocar quemazn al
aplicarse y blanquear ropa y cabello. Acta co-
TRATAMIENTO mo seborregulador y antibacteriano, sin efecto
Consiste en la aplicacin de permetrina al 5% anticomedognico. Es eficaz en acns leves-
en una nica aplicacin en crema por la noche moderados.
desde el cuello hasta los pies y dejar actuar du-
rante la noche; se repite la aplicacin a la sema- 3. cido azelaico al 15%: tambin sirve para ac-
na (en lactantes se debe aplicar en todo el cuer- ns leves-moderados. Aunque mejor tolerado
po, incluida la cabeza pero respetando la zona que el anterior, resulta ligeramente menos efi-
perioral para evitar la ingesta del producto). caz. Se aplica 1-2 veces/da. Tiene accin que-
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ratoltica y seborreguladora y antisptica. No de penetracin en el folculo piloso. No pro-

se han descrito resistencias. duce pigmentacin ni trastornos vestibula-
res. Las tetraciclinas, en general, provocan
4. Antibiticos tpicos: se usan en acns leves alteraciones en la osificacin y pigmentacin
de tipo pustuloso. Se aplican 2 veces/da. Se dentaria, por lo que no deben utilizarse en
puede utilizar eritromicina al 2% o clindamici- nios menores de 10 aos. Todas pueden
na al 1%. Las resistencias de ambos frmacos provocar fotosensibilidad dosis-dependiente
son cruzadas tanto por va tpica como oral, e hipertensin intracraneal benigna.
aunque reversibles en unos 2 meses sin trata-
miento. La asociacin de perxido de benzoilo Eritromicina y azitromicina: son menos efi-
y clindamicina reduce la aparicin de resisten- caces que las tetraciclinas, pero al carecer
cias y aumenta la eficacia de ambos frmacos de efectos secundarios sobre la osificacin y
por separado. Existen preparados comerciales denticin resultan de eleccin en nios me-
con esta asociacin. nores de 10 aos. La azitromicina se utiliza
en pauta de 500 mg/da durante 4 das y se
5. Retinoides tpicos, como isotretinona gel o repite c/10 das durante un total de 40, o en
adapaleno gel: se utilizan en acns comedonia- dosis de 250 mg 3 das/semana. La eritromi-
nos moderados. Son muy irritantes. Se aplican cina se utiliza a dosis de 500 mg c/12 en ci-
por la noche 1 vez/da o incluso en das alter- clos de unos 3 meses. Las molestias gas-
nos si hay mala tolerancia. El empleo de taza- trointestinales son frecuentes.
roteno al 0,1% en gel durante 5 minutos 1-2 ve-
ces/da es eficaz al disminuir las lesiones con 2. Retinoides orales: la isotretionina a 0,5-
mucha menor irritacin. Cabe recordar que to- 1 mg/kg/da hasta una dosis total acumulada
dos los retinoides son teratognicos, por lo que de 120-150 mg/kg, espacindose el tratamien-
hay que valorar su empleo en mujeres frtiles, to a lo largo de 6-8 meses o pautas con menor
aunque las concentraciones plasmticas tras el dosis y de mayor duracin, reduce efectos ad-
empleo tpico no son significativas. versos y evita el agravamiento inicial de las le-
siones en acns inflamatorios (sobre todo en
6. Niacinamida: de accin antisptica y antiin- varones). Si existen recidivas se puede realizar
flamatoria, resulta til en acns leves-modera- un segundo o tercer tratamiento. El factor
dos. No es irritante, teratognico ni fotosensi- ms importante para evitar recadas es la do-
bilizante. sis acumulada total, independientemente del
tiempo tardado en alcanzarla. Entre los efec-
Sistmico tos secundarios ms frecuentes se encuen-
1. Antibiticos: tran: elevacin de triglicridos y toxicidad
heptica de carcter idiosincrtico y farmaco-
Tetraciclinas por va oral, como minociclina lgico. Las transaminasas se elevan inicial-
o doxiciclina: la minociclina (a dosis de mente en un 20% de los pacientes. Adems,
100 mg/da durante 60-90 das) tiene muy existe sequedad cutaneomucosa importante
buena penetracin en el folculo piloso y ma- en todos los casos, que debe tratarse con
yor poder antiinflamatorio y no genera resis- emolientes no grasos, y los dolores musculo-
tencias pero posee mayor nmero de efec- esquelticos aparecen en casi la mitad de los
tos secundarios que otras tetraciclinas y pacientes tratados. El empleo asociado a te-
puede provocar la pigmentacin de las cica- traciclinas incrementa el riesgo de pseudotu-
trices acneicas. La doxicilina a 100 mg/da o mor cerebri, por lo que no se deben combinar.
100 mg/12 horas es igual de eficaz que la Se trata de un frmaco teratognico, por lo
minociclina, aunque la aparicin de resisten- que es necesaria la anticoncepcin en mujeres
cias es frecuente y tiene menor capacidad frtiles con al menos dos mtodos anticon-
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ceptivos hasta 1-2 meses despus de termina- drocortisona al 1%, y slo en casos muy graves
do el tratamiento. o en nios mayores corticoides de mayor po-
tencia durante un perodo de no ms de 2 se-
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica manas (42).
La dermatologa es la especialidad mdica
donde se prescriben y elaboran ms frmulas Por ltimo, cabe destacar que las caractersti-
magistrales, por lo que a la hora de preparar cas anatmicas y funcionales propias de la
una frmula magistral tpica destinada a pa- piel sana infantil hacen que se produzcan alte-
cientes peditricos hay que tener en cuenta raciones de su funcin de barrera que ocasio-
las caractersticas anatmicas propias de la nan cambios en la penetracin, permeabilidad
piel del nio, as como las especiales de la piel o difusin y absorcin de sustancias. La relati-
enferma, que son diferentes dependiendo de va permeabilidad de la piel a determinados
la patologa y de la zona del cuerpo donde se productos qumicos utilizados en el cuidado
produzca la lesin. Por ello los productos desde los nios puede provocar efectos txicos
tinados a este fin deben cumplir unos requisi- locales e incluso sistmicos. El conocimiento
tos bsicos en el momento de su formulacin: en el cuidado y la higiene de la piel infantil es
mantener el estrato crneo intacto, provocar un aspecto importante de la atencin farma-
la mnima irritacin y la mxima inocuidad y cutica. Los jabones lquidos, geles de bao y
asegurar la estabilidad y la seguridad de sus champs tienen que presentar un bajo poder
componentes. detergente y deslipidizante, estar dentro del
intervalo de pH fisiolgico para no deteriorar
Adems, la alteracin del estrato crneo en la la piel y los folculos pilosos y evitar cualquier
piel enferma hace que la penetracin de frma- tipo de molestia o irritacin ocular. Se buscan
cos sea mucho mayor que en la piel normal. preparados de baja viscosidad con tensoacti-
Junto con este hecho existen otros factores vos no inicos o anfteros, no irritantes y po-
que determinan una alteracin de la penetra- co espumantes, y con sustancias suavizantes y
cin de los frmacos, como se han detallado sobreengrasantes para contrarrestar los efec-
durante el captulo. Entre ellos estn la hidrata- tos de los detergentes, modificadores de pH y
cin de la piel, que lleva a que en ingles y axilas conservantes. No se recomienda el uso de co-
se produzca mayor absorcin, el espesor del lonias debido a que un alto porcentaje de ni-
estrato crneo, que vara entre las diferentes os presenta reacciones alrgicas a ellas. En
reas del cuerpo, y la mayor relacin superfi- caso de utilizarlas no han de tener alcohol o
cie/peso corporal, que hace que los efectos sis- han de poseer una gradacin alcohlica muy
tmicos de los tratamientos tpicos sean ms disminuida junto con sustancias humectantes,
frecuentes en nios que en adultos. Estos he- como propilenglicol, glicerina, sorbitol o pan-
chos determinan la potencia y duracin de los tenol, para contrarrestar el efecto deshidra-
tratamientos tpicos, en especial los corticoi- tante propio del alcohol (9).
deos, y la eleccin de la forma farmacutica
ms adecuada para cada tipo de lesin. As, la
hidrocortisona al 1% en crema tiene una pene- BIBLIOGRAFA
tracin 13 veces mayor en la cara y 42 en las
ingles en comparacin con la absorcin en el 1. Eichenfield LF, Frieden LJ, Esterly NB. Neonatal der-
antebrazo, lo que explica la mayor incidencia matology. 2. ed: Elsevier: China; 2008.
de atrofia de la piel y efectos secundarios 2. Schachner L, Hansen R. Pediatric dermatology. 3.
cuando se aplica en zonas inguinales. Por tan- ed: Mosby: Espaa; 2003.
to, en general, cuando se precise tratamiento 3. Garca Delgado R, Escario Travesedo E, Snchez Rome-
corticoideo en nios, se recomienda usar corti- ro A. Uso racional de la medicacin tpica en derma-
coides de baja o mediana potencia, como la hi- tologa. Med Cutan Iber Lat Am. 2004; 32: 39-44.
419
20.qxd 28/9/11 17:46 Pgina 420
4. Long CC, Mills CM, Finlay AY. A practical guide to topi- 19. Zambrano Prez E, Torrelo Fernndez A, Zambrano
cal therapy in children. Br J Dermatol. 1998; 138: 293-6. Zambrano A. Dermatitis seborreica. Protocolos diag-
5. Resnick SD. Principles of topical therapy. Pediatr nsticos y teraputicos en dermatologa. Protocolos
Ann. 1998; 27: 171-6. de la Asociacin Espaola de Pediatra. [Consultado
el 26 de marzo de 2011]. Disponible en: http://
6. Gonzlez MA. Teraputica tpica. Protocolos diag-
www.aeped.es/documentos/protocolos-dermatologia.
nsticos y teraputicos en dermatologa. Protocolos
de la Asociacin Espaola de Pediatra. [Consultado 20. Adam R. Skin care of the diaper area. Pediatr Der-
el 26 de marzo de 2011]. Disponible en: http:// matol. 2008; 25: 427-33.
www.aeped.es/documentos/protocolos-dermatologia. 21. Adalat S, Wall D, Goodyear H. Diaper dermatitis-fre-
7. Shah VP, Behl CR, Flynn GL, Higuchi WI, Schaefer H. quency and contributory factors in hospital attending
Principles and criteria in the development and optimi- children. Pediatr Dermatol. 2007; 24: 483-8.
sation of topical therapeutic products. Skin Pharma- 22. Arenas R. Dermatitis de la zona del paal. En: Are-
col. 1993; 6: 72-80. nas R (ed.). Atlas de Dermatologa. Diagnstico y tra-
8. Bickers DR. Xenobiotic metabolism in skin. En: tamiento. 3. ed. McGraw-Hill Interamericana: Mxico;
Goldsmith LA (ed.). Physiology, biochemistry and mo- 2005. p. 49-51.
lecular biology of the skin. 2. ed. Oxford University 23. Humphrey S, Bergman JN, Au S. Practical manage-
Press: Nueva York; 1994. p. 1480-91. ment strategies for diaper dermatitis. Skin Therapy
9. Lucero Muoz M. La piel infantil y sus cuidados. En: Lett. 2006; 11: 1-6.
Herrera Carranza J, Montero Torrejn J (eds.). Aten- 24. Chiller K, Selkin BA, Murakawa, GJ. Skin microflora
cin farmacutica en Pediatra. 1. ed. Elsevier: Ma- and bacterial infections of the skin. J Investig Derma-
drid; 2007. p. 499-521. tol Symp. Proc. 2001; 6: 170-4.
10. Azparren Andia A. Corticoides tpicos. Boletn de 25. Darmstadt GL, Lane AL. Infecciones cutneas bac-
Informacin Farmacoteraputica de Navarra. Vol. 9; terianas. En: Nelson RE, Behrman R (eds.). Tratado
n. 2; julio 2001. de pediatra. McGraw-Hill: Madrid; 1997. p. 2222-30.
11. Ferrndiz C. Dermatologa clnica. 3. ed. Elsevier: 26. Ausina V, Moreno S (eds.). Tratado SEIMC de enfer-
Madrid; 2001. medades infecciosas y microbiologa clnica. Editorial
12. Ridao Redondo M. Dermatitis atpica: clnica, diag- Panamericana: Madrid; 2005.
nstico diferencial y tratamiento. Pediatr Integral. 27. Sellars E. Infecciones cutneas bacterianas. Pro-
2008; 12: 259-66. tocolos diagnsticos y teraputicos en Dermatologa.
13. Carbone A, Siu A, Patel R. Pediatric atopic dermati- Protocolos de la Asociacin Espaola de Pediatra.
tis: a review of the medical management. Ann Phar- [Consultado el 26 de marzo de 2011]. Disponible en:
macother. 2010; 44: 1448-58. http://www.aeped.es/documentos/protocolos-dermato-
14. Hui RL, Lide W, Chan J, Schottinger J, Yoshinaga M, logia.
Millares M. Association between exposure to topical 28. Guilln Barona C, Botella Estrada R, Sanmartn Jim-
tacrolimus or pimecrolimus and cancers. Ann Pharma- nez O. Manual de enfermedades de la piel. Volumen I.
cother. 2009; 43: 1956-63. Janssen Pharmaceutica EGRAF: Madrid; 1993.
15. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sani- 29. Serna J, Vitales M, Lpez MC, Molina A. Dermatolo-
tarios. Comunicacin sobre riesgos de medicamentos ga. En: Bonal Falgas J, Domnguez-Gil Hurl A, Ga-
para profesionales sanitarios. Elidel/Rizan (pime- mundi Planas MC, Napal Lecumberri V, Valverde Mo-
crolimus) y Protopic (tacrolimus) y riesgo de tumo- lina E (eds.). Farmacia hospitalaria. Tomo II. 3. ed.
res. 2006. Ref.: 2006/03. SCM: Madrid; 2002. p. 841-75.
16. Polo Fernndez N. Dermatitis atpica. JANO. 2003; 30. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo
64: 1680-2. DL, Jameson JL, et al (eds.). Principios de medicina in-
17. Morrell D, Burkhart C, Poindexter G. Therapies for terna. Harrison. 16. ed. Mcgraw-Hill/Interamericana
pediatric seborrheic dermatitis. Pediatr Ann. 2009; 38: de Espaa: Madrid; 2005.
333-8. 31. Chayavichitsilp P, Buckwalter JV, Krakowski AC, Frie-
18. Kim GK. Seborrheic dermatitis and malassezia dlander SF. Herpes simplex. Pediatr Rev. 2009; 30: 119.
species: how are they related? J Clin Aesthet Derma- 32. Klassen TP, Hartling L, Wiebe N, Belseck EM. Aciclo-
tol. 2009; 2: 14-7. vir para el tratamiento de la varicela en nios y ado-
420
20.qxd 28/9/11 17:46 Pgina 421
lescentes sin otra enfermedad (Revisin Cochrane 37. Wolff K, Johnson RA, Suurmond D. En: Fitzpatrick.
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. 2008; 2. Dermatologa en Medicina general. 7. ed. McGraw-
Update Software: Oxford. (Traducida de The Cochra- Hill Interamericana: Argentina; 2009.
ne Library, 2008 Issue 2. John Wiley & Sons: Chiches- 38. Gonzlez U, Seaton T, Bergus G, Jacobson J, Martnez-
ter, Reino Unido). Disponible en: http://www.update- Monzn C. Systemic antifungal therapy for tinea capitis
software.com. in children. (Revisin Cochrane traducida). En: La Bi-
33. Chalco Orrego JP, Bada Mancilla CA, Rojas Galarza blioteca Cochrane Plus. 2008; 2. Update Software:
RA. En poblacin infantojuvenil la vacuna contra la va- Oxford. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Is-
ricela parece disminuir poco la incidencia de herpes sue 2. John Wiley & Sons: Chichester, Reino Unido).
zster aunque s podra disminuir su gravedad. Evid Disponible en: http://www.update-software.com.
Pediatr. 2010; 6: 14. 39. Martnez Roig A. Infecciones cutneas micticas.
34. Prez-Yarza EG, Arranz L, Alustiza J, Azkunaga B, Uriz Protocolos diagnsticos y teraputicos en Dermatolo-
J, Sarasua A, et al. Hospitalizaciones por complicacio- ga. Protocolos de la Asociacin Espaola de Pedia-
nes de la varicela en nios menores de 15 aos. An tra. [Consultado el 26 marzo de 2011]. Disponible en:
Pediatr (Barc). 2003; 59: 229-33. http://www.aeped.es/documentos/protocolos-dermato-
logia
35. Martnez Carretero M, Villena Zlvez ME, Villena Fe-
rrer A. Molluscum contagiosum. Revista Clnica de 40. Macaya Pascual A. Gua de tratamientos dermatol-
Medicina de Familia. 2009; 2: 312-4. gicos. 3. ed. Jarpyo: Madrid; 2007.
36. Monteagudo B, Cabanillas M, Acevedo A, De las Heras 41. Torrelo A. Dermatologa en Pediatra general. 1.
C, Prez-Prez L, Surez-Amor O, et al. Molusco conta- ed. Grupo Aula Mdica: Madrid; 2007.
gioso: estudio descriptivo. An Pediatr (Barc). 2010; 42. Raimer SS. The safe use of topical corticosteroids
72: 139-42. in children. Pediatr Ann. 2001; 30: 225-9.
421
21.qxd 28/9/11 17:49 Pgina 422
FARMACOTERAPIA ENDOCRINOLGICA
21
Beatriz Snchez Lerma, Ana Benito Reyes, Casilda Ortega de la Cruz
Hipocrecimiento 422 Hipotiroidismo adquirido 436

Causas 423 Tratamiento farmacolgico 437
Tratamiento farmacolgico: hormona del Aspectos prcticos de la atencin farmacutica
crecimiento 425 peditrica en el hipotiroidismo 437
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica Hiperplasia suprarrenal congnita 438
peditrica 428 Introduccin 438
Diabetes mellitus tipo 1 en la infancia y adolescencia 428 Etiologa 438
Introduccin 428 Formas clnicas 438
Epidemiologa 429 Epidemiologa 438
Etiopatogenia 429 Clnica 439
Clnica 430 Tratamiento farmacolgico 439
Tratamiento farmacolgico: insulinoterapia 430 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica peditrica 440
peditrica 434 Bibliografa 440
Hipotiroidismo congnito 435
Introduccin 435
Clasificacin 435
Epidemiologa 435
Etiologa 435
Diagnstico 435
Tratamiento farmacolgico 436
Existen mltiples patologas del sistema en- La progresin pondoestatural a lo largo del cre-
docrino que se manifiestan desde edades pre- cimiento presenta sucesivamente unos valores
coces, a veces incluso de forma congnita. Este que configuran para cada edad cronolgica la
captulo se centra, por su relevancia en la edad zona de normalidad. La distribucin de estos va-
peditrica, en el dficit de crecimiento (hipo- lores se realiza segn una campana de Gauss, es
crecimiento), la diabetes tipo I, el hipotiroidis- decir, se trata de una distribucin normal, tpica
mo y la hiperplasia suprarrenal congnita de variables sobre las que influyen de manera
(HSC). aleatoria varios factores. La talla de un nio en
cada momento del desarrollo admite una varia-
HIPOCRECIMIENTO bilidad, existiendo un valor promedio (media o
Introduccin mediana) que resulta el ms probable para esa
El crecimiento longitudinal es un proceso bio- edad. La amplitud de la campana la determina la
lgico complejo en el que intervienen tanto desviacin tpica o estndar (DE). Hasta una se-
factores endgenos (genticos, hormonales y paracin de +/ 2 DE se considera que un valor
metablicos) como exgenos (nutricin, activi- se encuentra dentro de la normalidad (2).
dad fsica e influencias psicosociales). La im-
portancia relativa de cada grupo es difcil de El hipocrecimiento se define como una condi-
medir, pero se estima que en la talla adulta los cin en la que el nio presenta una talla infe-
factores endgenos pueden influir entre un 50 rior a 2 DE de la talla media para su edad, sexo
y un 80% (1). y grupo de poblacin de referencia.
422
21.qxd 28/9/11 17:49 Pgina 423
Farmacoterapia endocrinolgica
Es el nio bajo?
S
Es dismrfico?
S No
Es el cariotipo Revisar discrepancias entre la altura

anormal? y el peso. Considerar enviar el cariotipo
de todas las nias para descartar
sndrome de Turner
S No Peso > altura Peso - altura Peso < altura

Snd. Turner Otras causas genticas
Trisoma 21 (p. ej. Prader-Willi, Russell-Silver) Considerar: Malnutricin?
Retraso crecimiento intrauterino Deficiencia GH Estatura baja idioptica Snd. malabsorcin
Infeccin intrauterina Hipotiroidismo Estatura baja familiar (enf. celiaca, EII,
Displasia esqueltica Enfermedad de Retraso en el crecim. fibrosis qustica)
Hipotiroidismo Cushing (ACTH constitucional Anorexia
adenoma) consumo energtico
(enf. cardaca, renal,
asma, VIH, ...)
Figura 1. Criterios diagnsticos del hipocrecimiento (3)
Causas Sin evidencia de alteraciones endocrinolgi-

Las alteraciones del crecimiento pueden clasifi- cas, enfermedades crnicas ni trastornos
carse en primarias o secundarias segn su psiquitricos.
localizacin. Las primeras las suele ocasionar
un defecto intrnseco del hueso o tejido Alimentacin correcta.
conectivo de origen prenatal o gentico y se
manifiestan a menudo como rasgos dismrfi- Velocidad de crecimiento normal o enlente-
cos. Las secundarias tienen que ver con enfer- cida.
medades no relacionadas con el tejido seo o
conectivo, como alteraciones hormonales, re- Entre las posibles causas de la TBI estn la dis-
nales, etc. (1). Es importante diferenciar un re- minucin de la secrecin endgena de hormo-
traso en el crecimiento constitucional y la esta- na del crecimiento (HC), alteraciones en la mo-
tura baja familiar de otras causas patolgicas lcula o una menor sensibilidad de sus
de baja estatura. Las posibles causas de hipo- receptores (1).
crecimiento se recogen en la figura 1.
La HC o somatropina se sintetiza en condi-
La mayor parte de los nios que acuden a la ciones normales en la adenohipfisis, concre-
consulta de Endocrinologa Peditrica presen- tamente en las clulas somatotropas. Sus re-
tan una talla baja sin causa conocida o talla ceptores se hallan principalmente en el
baja idioptica (TBI) (1). El diagnstico se reali- hgado, pero tambin en mltiples clulas del
za por exclusin y adems deben cumplirse los organismo. Entre sus efectos estn una po-
siguientes requisitos: tente accin anablica y promotora del creci-
miento, as como un efecto diabetognico
Talla al nacimiento normal para su edad ges- cuando se encuentra en exceso. Posee un pa-
tacional. trn de secrecin pulstil con picos que
423
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se dan fundamentalmente en la fase profun- de genes presentes en el cromosoma X, por lo

da del sueo, aunque tambin durante las que estas pacientes son candidatas al trata-
horas de vigilia, pero con menor intensidad. miento con HC. Adems suele prescribirse tra-
Este patrn de secrecin de 24 horas es el tamiento estrognico sustitutivo para la disge-
resultado de la interaccin de unos factores nesia gonadal con el fin de estimular el
(sueo, ejercicio, vigilia, alimentacin, etc.) desarrollo de los caracteres sexuales secunda-
que inducen o inhiben la produccin de hor- rios y el inicio de la pubertad (4, 5).
monas hipotalmicas, neurotransmisores y
neuropptidos (2). El SPW es una enfermedad gentica que se ca-
racteriza por la ausencia fsica o funcional de
Aparte del dficit de HC, otras condiciones pa- genes que se expresan slo a partir del cromo-
tolgicas, como hipotiroidismo, malabsorcin o soma 15 paterno y que no pueden ser comple-
enfermedades crnicas (insuficiencia renal y mentados al estar estos mismos genes silen-
cardaca, etc.), pueden explicar las discordan- ciados en el cromosoma 15 materno (6). Parece
cias entre el peso y la altura del nio. que estos genes estn implicados en la sntesis
de protenas importantes para el desarrollo del
En otros casos, la apariencia dismrfica del pa- SNC y su ausencia provoca disfuncin hipota-
ciente puede orientar definitivamente el diag- lmica. Su incidencia aproximada es de
nstico hacia un trastorno del crecimiento por 1/15.000 nacidos vivos (7). No existen diferen-
causa gentica, como en el sndrome de Turner cias por sexo o raza.
(ST) o el sndrome de Prader-Willi (SPW).
En cuanto a sus manifestaciones clnicas, se
El ST es un trastorno cromosmico que se ca- caracteriza por una hipotona grave en el pero-
racteriza por monosoma total o parcial del do neonatal que dificulta la alimentacin; pos-
cromosoma X y unos rasgos fenotpicos carac- teriormente el nio presenta hiperfagia, que re-
tersticos (talla baja, disgnesia gonadal con in- sulta en obesidad, trastorno obsesivo
fantilismo sexual, implantacin baja del cabe- compulsivo, retraso mental e hipogonadismo.
llo, aumento de pliegues de la piel, sobre todo Aproximadamente el 90% de los pacientes con
en cuello, etc.). Su prevalencia est alrededor SPW presenta talla baja. El mayor retardo del
de 1/2.000 nacidos vivos fenotpicamente ni- crecimiento se produce en la poca puberal, ya
as (4). La mayora de los fetos con cariotipo que en este momento se aade el factor agra-
45,X no llega a trmino y suele dar lugar a un vante del hipogonadismo, que hace que el des-
aborto espontneo durante el primer trimestre arrollo puberal no aparezca de forma espont-
de embarazo (5). En la infancia es caractersti- nea o lo haga muy tardamente. Por otro lado,
ca la presentacin de un soplo cardaco, moti- la composicin corporal tambin se encuentra
vo por el cual toda nia con talla corta que pre- alterada, con un incremento notable de masa
senta esta alteracin cardaca debe grasa junto con una disminucin de la masa
considerarse para el diagnstico diferencial de muscular. La combinacin de retardo de creci-
ST. Durante la adolescencia son frecuentes el miento, composicin corporal anormal y dis-
retraso o la detencin de la pubertad, con es- funcin hipotalmica en el SPW sugiere la
caso desarrollo mamario y amenorrea prima- existencia de un dficit de HC. Esta hiptesis
ria. No obstante, algunas mujeres con ST tie- se ve refrendada por la efectividad de la HC en
nen menarquia. En las mujeres adultas suele estos pacientes, tanto en trminos de incre-
manifestarse como infertilidad o alteraciones mento de talla como de disminucin del ndice
en la menstruacin. de masa corporal (7).
La presencia de hipocrecimiento en el ST pue- Por otro lado, el crecimiento intrauterino retar-

de deberse a la haploinsuficiencia o ausencia dado (CIR) tiene como resultado un dficit pon-
424
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doestatural en el recin nacido que, si bien en Malnutricin calrico-proteica: la anorexia

la mayora de los casos se resuelve en los pri- en estos nios suele ser habitual. Por otra
meros meses de vida extrauterina, en otros ais- parte, se recomienda una dieta baja en pro-
lados permanece y se traduce en hipocreci- tenas, ya que la ingesta elevada puede
miento en la etapa infantil. Un recin nacido se producir sobrecarga de fosfatos y productos
clasifica como afecto de CIR despus de com- de la degradacin proteica, con elevacin de
pararlo con los estndares auxolgicos ade- urea en la sangre y dao renal directo.
cuados para su sexo y edad gestacional (tam-
bin se les denomina pequeos para la edad Trastornos hidroelectrolticos: la acidosis cr-
gestacional). La incidencia es difcil de evaluar, nica debida a una tubulopata proximal (prdi-
ya que la definicin resulta poco precisa y de- da de bicarbonato), distal (alteracin de la ex-
pende de muchos factores fcilmente modifi- crecin de hidrogeniones) o secundaria a la
cables, pero aproximadamente estara en el 3- retencin de radicales cidos por la insuficien-
4% de la poblacin (8). Las causas que pueden cia renal existente constituye una importante
producir un CIR se clasifican en: etiologa. Este fenmeno provoca elevacin de
la secrecin de la paratohormona por las pr-
Causas fetales: cromosomopatas, sndro- didas urinarias de calcio y tambin interfiere
mes polimalformativos, deficiencias genti- en la actividad del cartlago en crecimiento, en
cas hormonales y displasias esquelticas. la mineralizacin y maduracin sea y en la
sntesis y maduracin del colgeno.
Causas maternas: hipertensin arterial cr-
nica, eclampsia, ingesta de alcohol, tabaco y Osteodistrofia: puede ser motivo de enanis-
medicamentos (inmunosupresores), enfermo renal cuando se trata de enfermos que
medades sistmicas graves y talla baja ma- llevan tiempo en insuficiencia renal y no han
terna. recibido tratamiento preventivo adecuado.
Causas placentarias: anomalas en la vascu- Tratamiento farmacolgico: hormona

larizacin, fibromas, metrorragias recidivan- del crecimiento
tes y anomalas cromosmicas placentarias. La importancia de la glndula pituitaria en el
crecimiento se reconoci por primera vez en
El tratamiento con HC se ha mostrado efectivo 1886, cuando se relacionaron los signos y sn-
para inducir la recuperacin (catch-up) de creci- tomas de acromegalia con tumores pituitarios.
miento, que se traduce en una evidente mejora En cualquier caso, la presencia de una hormo-
de la talla final (8). na promotora del crecimiento en la hipfisis no
se demostr hasta 1909, cuando en experi-
Finalmente, los nios con insuficiencia renal mentos con animales se evidenci que el creci-
crnica suelen mostrar un retraso en el crecimiento se retardaba en ausencia de dicha gln-
miento, que se presenta precozmente y condu- dula (10). Inicialmente, los cientficos trataron
ce a un alto porcentaje de pacientes a una talla de utilizar en clnica una preparacin de HC ex-
final muy por debajo de la zona de normalidad. trada a partir de hipfisis procedentes de ca-
Tambin la patologa del crecimiento puede dveres. Algunos de los problemas que surgie-
persistir en el nio trasplantado, sobre todo ron con estas preparaciones fueron:
por el empleo de los corticoides como terapu-
tica antirrechazo y la menor funcionalidad del Presencia de otras hormonas hipofisarias
rgano sometido a trasplante (9). como impurezas.
Entre los factores patognicos que determinan Generacin de anticuerpos capaces de inhi-
un retardo del crecimiento se encuentran (9): bir el efecto.
425
21.qxd 28/9/11 17:49 Pgina 426
INDICACIN DOSIS ESPECIALIDADES CON ESTA INDICACIN

EN ESPAA
Dficit clsico de HC 0,025-0,035 mg/kg/da
Obesos:
0,7-1 mg/m2 sup. corporal/da
Genotonorm, Humatrope, Norditropin, Nutropin,
Sndrome de Turner 1,4 mg/m2 sup. corporal/da Omnitrope, Saizen y Zomacton
Insuficiencia renal crnica 0,045-0,050 mg/kg/da

o 1,4 mg/m2 sup. corporal/da
Sndrome de Prader-Willi 1 mg/m2 sup. corporal/da Genotonorm, Omnitrope

(mx. 2,7 mg/da)
Crecimiento intrauterino 0,035-0,067 mg/kg/da Genotonorm, Humatrope, Norditropin, Omnitrope

retardado (no se recomienda sobrepasar y Saizen
0,050 mg/kg/da)
Dficit de crecimiento por 0,045-0,050 mg/kg/da Humatrope

alteracin del gen SHOX
Tabla 1. Indicaciones y posologa de las especialidades de hormona del crecimiento
Los mtodos de extraccin y purificacin se de la misma forma entre los distintos compar-
fueron perfeccionando, de manera que para timentos. As, el contenido proteico corporal
principios de la dcada de los 80 ya se haba aumenta, disminuye la grasa corporal y existe
obtenido una preparacin de HC de origen pi- una movilizacin de cidos grasos libres desde
tuitario capaz de ser efectiva y muy poco anti- los compartimentos perifricos hacia el hgado
gnica, pero con los defectos de todo producto y el plasma. La actividad lipognica de la insuli-
biolgico: escasez de materia prima y posibili- na es antagonizada por la HC (10).
dad de transmisin de alguna enfermedad. De
hecho, en 1985 apareci el primer caso de en- EFICACIA DEL TRATAMIENTO
fermedad de Creutzfeldt-Jakob en un adulto La HC ha demostrado ser muy efectiva en ni-
estadounidense que haba sido tratado con esos si se administra a edades precoces; sin em-
ta preparacin. bargo, en algunos adolescentes puede que no
se obtenga la respuesta deseada debido a que
La aplicacin de la tecnologa del ADN recom- pueden presentar cierre parcial de las epfisis
binante para la obtencin de HC supuso un seas. Cuando se da el cierre completo, el tra-
gran avance, ya que permiti asegurar la pro- tamiento con HC deja de ser efectivo.
duccin ilimitada de un medicamento de alta
pureza, en lotes reproducibles y con mejor per- Entre los factores que pueden ayudar a prede-
fil de seguridad (menor capacidad inmunogni- cir la respuesta a la HC se encuentran (10):
ca y ausencia de agentes infecciosos transmi-
sibles). Sexo (los varones crecen ms).
Edad de inicio del tratamiento (a mayor
ACCIONES FISIOLGICAS edad, menos crecimiento).
La HC estimula el crecimiento del cartlago y el Inicio de la pubertad (cuanto ms tarde, ma-
hueso. Adems, afecta a muchos procesos me- yor crecimiento).
tablicos que tienen lugar en las clulas som- Edad al final del crecimiento (cuanto mayor,
ticas. Sin embargo, su efecto no se distribuye mayor crecimiento).
426
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INDICACIONES TERAPUTICAS EN ESPAA En este sentido, existen varios estudios farma-

En la actualidad las indicaciones de la HC ofi- coepidemiolgicos importantes, entre ellos el
cialmente aprobadas son las siguientes (11): KIGS (13), iniciado en 1987 y que recopila datos
de ms de 56.000 pacientes peditricos de Eu-
1. Nios con talla baja patolgica secundaria a: ropa, Asia y Australia tratados con HC, lo que
representa 173.000 aos de experiencia; o el
Dficit clsico de HC. NCGS (14), iniciado en 1985 en EE. UU. y que
ST. acumula unos 50.000 nios (171.000 aos de
Insuficiencia renal crnica en nios en el pe- seguimiento).
rodo prepuberal.
SPW. Se distinguen dos tipos de efectos adversos en
CIR. funcin del horizonte temporal en el que sue-
Deficiencia del crecimiento por alteracin len aparecer (12):
del gen SHOX.
1. Efectos adversos a corto plazo:
2. Tratamiento sustitutivo en adultos con defi-
ciencia marcada de HC. Reacciones locales en la zona de inyeccin.
POSOLOGA Cefalea e hipertensin craneal benigna.

La dosis de HC ha de calcularse individualmen-
te para cada paciente y normalmente en nios Problemas ortopdicos (escoliosis y despla-
se realiza basndose en su peso o superficie zamiento de la cabeza del fmur).
corporal. En la tabla 1 se muestran los rangos
posolgicos oficialmente autorizados en Espa- Intolerancia a la glucosa y diabetes.
a para cada indicacin (11), as como las espe-
cialidades disponibles en cada caso. Alteracin de las hormonas tiroideas.
SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO 2. Efectos adversos a largo plazo: la terapia

La obtencin de HC recombinante ha marcado con HC se considera un tratamiento crnico,
un antes y un despus en la seguridad de este por lo que es importante seguir los posibles
frmaco al eliminar el riesgo de transmisin de efectos adversos a largo plazo, tanto de nios
enfermedades infecciosas. Sin embargo, los que dejan el tratamiento al llegar a adultos
nuevos preparados de HC siguen presentando como de los que al ser deficitarios de esta hor-
algunos inconvenientes, entre ellos la genera- mona deben continuarlo (12). La posible apari-
cin de anticuerpos, si bien en menor grado cin de neoplasias a largo plazo se ha relacio-
que los primeros preparados de origen extrac- nado con el tratamiento con HC dada su
tivo, y sin efecto neutralizante de la accin de actividad estimulante del crecimiento y la pro-
la HC. liferacin celular. Los datos procedentes del es-
tudio KIGS indican que no existe una incidencia
El uso de la HC en pacientes deficitarios de es- incrementada en pacientes sin riesgo (1,33; IC
ta hormona parece seguro a juzgar por la expe- 95%: 0,8-2) pero s en pacientes con factores
riencia acumulada en todos estos aos (12), pe- de riesgo (19; IC 95%: 12,9-27). Entre los posi-
ro para el resto de las nuevas indicaciones no bles factores de riesgo parece encontrarse ha-
se puede aseverar lo mismo, dado que el inicio ber sufrido una leucemia previa, como se de-
de su empleo se remonta a tan slo un par de mostr en otro estudio importante que analiz
dcadas (ST) o menos (SPW y CIR), lo que con- la presentacin de recidivas y segundos tumo-
lleva la necesidad de seguimiento sobre su seres en nios supervivientes de cncer y trata-
guridad a corto, medio y largo plazo. dos con HC (15).
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A finales de 2010 la Agencia Europea de Me- En este sentido, hay que indicar la importancia
dicamentos ha iniciado un procedimiento de de la atencin farmacutica en la adherencia al
revisin de la seguridad de la somatropina tratamiento. Las caractersticas de la adminis-
tras conocer los resultados preliminares de tracin (inyecciones subcutneas diarias en r-
un estudio epidemiolgico en Francia que su- gimen ambulatorio) hacen que en ocasiones
geran mayor ndice de mortalidad en adultos sea difcil mantener un buen cumplimiento. Al-
tratados con HC durante su infancia respecto gunos preparados comerciales ya incluyen sis-
al de la poblacin general (16). A buen seguro, temas de monitorizacin del tratamiento que
los resultados de este estudio contribuirn a facilitan al profesional sanitario la evaluacin
aumentar el conocimiento de la seguridad de del cumplimiento. No obstante, resulta indis-
la HC a largo plazo. pensable una buena informacin antes y du-
rante el tratamiento, para la cual, aparte del
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica material educativo que suelen suministrar los
peditrica laboratorios, el farmacutico debe aplicar dife-
La utilizacin de HC en Espaa est sometida a rentes estrategias de educacin sanitaria, co-
unos criterios de uso racional que ha estableci- mo la entrevista al paciente o la informacin
do el Ministerio de Sanidad y Consumo a tra- oral y escrita, con especial hincapi en los as-
vs de su Comit Asesor para la HC (11). A su pectos tcnicos (conservacin, manipulacin,
vez, existen Comits autonmicos que, siguien- etc.) y de seguridad del tratamiento.
do las directrices del Ministerio, evalan el ini-
cio de los nuevos tratamientos, as como su DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN LA
continuacin. Por tanto, para que un nio inicie INFANCIA Y ADOLESCENCIA
el tratamiento debe cumplir todos los criterios Introduccin
auxolgicos y analticos para cada indicacin. La diabetes mellitus (DM) es una de las enfer-
As mismo, ha de cumplimentar el protocolo de medades crnicas ms frecuentes de la infan-
empleo y remitirlo al Comit junto con las gr- cia. Bajo dicha denominacin se engloba un
ficas de crecimiento y el consentimiento infor- grupo de enfermedades metablicas caracteri-
mado. A la luz de todos estos datos el Comit zadas por hiperglucemia crnica consecuencia
decide si un paciente es candidato a iniciar tra- de una deficiencia en la secrecin de la insuli-
tamiento con HC y lo autoriza durante un tiem- na, de la accin perifrica de la insulina o de
po limitado (normalmente 6 meses o 1 ao). ambas. Si bien se afecta el metabolismo de to-
Posteriormente de forma peridica se enva el dos los principios inmediatos, el mal control
protocolo de seguimiento al Comit con los da- metablico y el desarrollo de complicaciones a
tos auxolgicos y analticos actualizados, a fin largo plazo se relacionan principalmente con la
de que valore la continuacin del tratamiento o hiperglucemia mantenida (17, 18).
su eventual suspensin.
Los criterios diagnsticos se basan en la deter-
Son criterios de suspensin: minacin de la glucemia en el plasma venoso.
Habitualmente se hace por la maana tras un
Velocidad de crecimiento anual inferior a perodo de ayunas superior a 8 horas. En la ac-
2 cm. tualidad se considera que un paciente tiene DM
Edad sea adulta. si presenta repetidamente una glucemia en ayu-
Efectos adversos graves relacionados con la nas igual o superior a 126 mg/dl o a 200 mg/dl
HC (escoliosis, diabetes, etc.). en cualquier otro momento del da. Una nica
Patologas graves concomitantes (enferme- determinacin anormal en una persona, por lo
dad sistmica grave, proceso tumoral activo, dems asintomtica, no permite efectuar el
etc.). diagnstico pero es suficiente en caso de que
Incumplimiento del tratamiento. haya sntomas clsicos (poliuria, polidipsia y
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prdida de peso). Otro criterio diagnstico es una de las primeras causas de enfermedad cr-
la glucemia a las 2 horas en la prueba de so- nica. Su incidencia anual en Espaa est en tor-
brecarga oral a la glucosa igual o superior a no a 11 casos/100.000 nios de 0-14 aos (19).
200 mg/dl, pero no es una prueba rutinaria en
nios y adolescentes. La determinacin de la A escala mundial existen grandes variaciones
hemoglobina glicada se utiliza habitualmente geogrficas en cuanto a la frecuencia. Se ha
para valorar el grado de control metablico en sealado una incidencia elevada en los pases
pacientes diabticos ya diagnosticados y en escandinavos, intermedia en los centroeuro-
tratamiento. Su medida no se recomienda para peos y baja en los prximos al Ecuador. Estas
el diagnstico, aunque algunos estudios han cifras son las mismas para ambos sexos y la
demostrado su utilidad para este fin (17, 19). mxima incidencia se observa en el momento
de la pubertad, aunque parece registrarse un
La clasificacin etiolgica de la DM comprende incremento de la incidencia en los primeros
cuatro grandes grupos (20): 5 aos de vida (17, 19). Este fenmeno sugiere
el papel, an mal conocido, de los factores de
DM tipo 1, por destruccin de clulas de riesgo perinatales, que intervendran muy pre-
los islotes pancreticos; se subdivide a su cozmente en la vida. As, la edad materna ele-
vez en tipo 1A, autoinmunitaria, y tipo 1B, vada, la preeclampsia, la dificultad respiratoria
idioptica. neonatal, las infecciones neonatales y las isoin-
munizaciones antieritrocitarias durante el em-
DM tipo 2, relacionada con una menor sensi- barazo se relacionan positivamente con la apa-
bilidad a la insulina y, ms tardamente, con ricin de la DM tipo 1 (17).
un descenso en la produccin de insulina.
Etiopatogenia
Otros tipos especficos de diabetes, como al- La DM tipo 1A es una enfermedad autoinmune
teraciones genticas de la funcin de las c- en la que uno o ms estmulos ambientales
lulas (diabetes MODY y mitocondrial), o al- desencadenan en ciertas personas gentica-
teraciones genticas de la accin de la mente predispuestas una reaccin autoinmuni-
insulina, enfermedades del pncreas exocrino taria que destruye selectiva y progresivamente
(fibrosis qustica), endocrinopatas (sndrome las clulas pancreticas, productoras de in-
de Cushing, acromegalia e hipertiroidismo), sulina, durante meses o aos a lo largo de un
inducidas por frmacos o sustancias qumi- perodo preclnico denominado prediabetes.
cas (glucocorticoides, tiazidas, pentamidina, Cuando ms del 80% de clulas se ha des-
agonistas -adrenrgicos, cido nicotnico, truido se inicia la fase de diabetes clnica, ca-
hormonas tiroideas, etc.), infecciones (rubo- racterizada por una grave deficiencia de insuli-
la congnita y citomegalovirus), formas infre- na y que precisa tratamiento indefinido con
cuentes mediadas por alteraciones inmunol- insulina para prevenir la cetosis y mantener la
gicas u otros sndromes genticos (aparicin vida del paciente (17, 18).
de diabetes en el sndrome de Down, el SPW,
el sndrome de Klinefelter, el ST, el sndrome Aunque la destruccin autoinmunitaria est
de Wolfram, ataxia de Friedrich, corea de esencialmente mediada por linfocitos T, la apa-
Huntington, distrofia miotnica y porfiria). ricin de la enfermedad la indica la presencia
de uno o varios anticuerpos circulantes, que
Diabetes gestacional. pueden identificarse desde el principio median-
te marcadores inmunolgicos (17).
Epidemiologa
La DM tipo 1 es la endocrinopata ms frecuen- Las personas con riesgo de DM tipo 1 presen-
te en el nio, y en la infancia y adolescencia, tan diferentes marcadores genticos. Se ha
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propuesto un nmero elevado de regiones cro- 180 mg/dl) y aparece glucosa en la orina. La
mosmicas que albergan los genes de sensibi- poliuria produce un incremento de la osmolari-
lidad de la diabetes; la regin de susceptibilidad plasmtica que estimula el centro de la
dad nmero uno localizada en el brazo corto sed y produce polidipsia. La polifagia, muy fre-
del cromosoma 6 es la de mayor importancia. cuente en la diabetes del adulto, suele faltar en
Se ha estimado que en los parientes de primer el nio, donde la anorexia es frecuente debido
grado de un nio diabtico el riesgo de diabe- a la existencia de cetosis. La prdida de peso
tes es aproximadamente del 6% frente a un se debe fundamentalmente a la existencia de
0,2% en la poblacin general (17-19). glucosuria y al incremento de la liplisis. Otros
sntomas que se pueden presentar son dolor
En el nio la destruccin selectiva de las clu- abdominal, astenia, disminucin del rendimien-
las secretoras de insulina es un fenmeno to escolar, alteraciones del comportamiento,
ms rpidamente progresivo que en el adulto; trastornos de la visin, cefaleas y ansiedad. Si
probablemente se produce en unos meses, cola enfermedad no se trata adecuadamente, en
mo sugiere la intensidad de la respuesta inmu- una fase posterior podrn apreciarse sntomas
nitaria humoral a los diferentes antgenos de la de deshidratacin y cetoacidosis, polipnea, v-
clula . Se conocen mal el efecto y la natura- mitos y progresivamente depresin del SNC,
leza del factor o factores desencadenantes. En- que puede llegar a la somnolencia y el coma;
tre estos factores se han implicado principal- sta es la forma cetoacidtica que, con diver-
mente los enterovirus y la albmina bovina. sos grados de gravedad, representa entre el 10
Entre otros implicados estaran las infecciones y el 30% de los casos al inicio de la diabetes
por coxsakievirus y citomegalovirus y la intro- (17, 19) y se asocia a una mortalidad del 0,5-3%
duccin precoz de la leche de vaca en la ali- y a un mayor riesgo de secuelas neurolgicas,
mentacin del lactante. La leche materna y los relacionadas sobre todo con la aparicin de
suplementos de vitaminas son fuentes impor- edema cerebral (18).
tantes de antioxidantes y, en teora, pueden re-
ducir la concentracin de radicales libres y, por Tratamiento farmacolgico: insulinoterapia
tanto, el riesgo de la lesin de las clulas (17, Los pilares bsicos del tratamiento lo constitu-
19). yen una alimentacin y un ejercicio adaptados
junto con una correcta insulinoterapia y educa-
Clnica cin diabetolgica a fin de lograr un desarrollo
Generalmente la DM tipo 1 en nios es una en- fsico y psquico normal, ausencia de complica-
fermedad de comienzo relativamente agudo. ciones agudas, como hipoglucemias graves y
Ms del 80% de los pacientes afectados pre- episodios de descompensacin cetoacidticos,
senta una historia clnica de menos de 3 sema- y evitar la aparicin de complicaciones crni-
nas de evolucin y en ocasiones inferior a 1 secas micro- y macrovasculares (18).
mana. En el resto de los casos la historia
clnica puede ser ms prolongada, con snto- La administracin subcutnea de insulina
mas intermitentes o moderados de meses o constituye la base principal teraputica de la
aos de duracin (17). diabetes tipo 1. El objetivo del tratamiento in-
sulnico es inducir un efecto metablico similar
El cuadro clnico es muy constante y los snto- al producido por la secrecin de insulina end-
mas iniciales son poliuria, polidipsia y prdida gena.
de peso. La poliuria se manifiesta habitualmen-
te con nicturia o enuresis nocturna o ambas en En los ltimos 20 aos se han llevado a cabo
un nio que antes controlaba sus esfnteres. Se importantes cambios en el tratamiento insul-
produce cuando la hiperglucemia supera el nico. La insulina humana producida por recom-
dintel renal para la glucosa (generalmente de binacin de ADN est siendo desplazada por
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CLASE/NOMBRE INICIO MXIMO EFECTO DURACIN

Anlogos de accin rpida
Lispro 15 min 60 min 2-3 horas
Asprtico 15 min 60 min 2-3 horas
Glulisina 15 min 60 min 2-3 horas
Insulina regular 30-60 min 2-4 horas 4-6 horas
Insulina de accin intermedia

Insulina NPH 30-60 min 4-6 horas 8-16 horas
Anlogos de accin prolongada

Glargina 90 min Poco pico 20-24 horas
Detemir 90-120 min Poco pico 12-20 horas
Tabla 2. Caractersticas de las principales insulinas utilizadas en nios (21, 22)
nuevos anlogos sintticos que poseen el mis- administracin para evitar las hipoglucemias
mo poder hipoglucemiante sin aumentar su ca- tardas. Est indicada tambin para el trata-
pacidad inmungena y un perfil farmacocinti- miento por va intravenosa de la cetoacidosis
co ms fisiolgico. Existen anlogos de accin diabtica.
rpida (AAR) y prolongada (AAP). La combina-
cin de ambos permite imitar mejor el perfil de La insulina rpida regular (Humulina Regular y
secrecin fisiolgica de la insulina con menor Actrapid) no imita la secrecin fisiolgica de
riesgo de hipoglucemia y se adapta mejor al la insulina. Su inicio de accin es tardo, con un
estilo de vida de un nio o un adolescente. Los pico importante y una duracin prolongada
avances en los aparatos de infusin continua (21).
de insulina tambin han contribuido a mejorar
su liberacin subcutnea (21). ANLOGOS DE ACCIN RPIDA
Presentan cambios de ciertos aminocidos en
Se distinguen varios tipos de insulinas de su estructura. El primer AAR comercializado
acuerdo con sus propiedades farmacocinticas. fue la insulina lispro (Humalog), le sigui la in-
Las caractersticas de sus perfiles de accin se sulina aspart (Novorapid) y el ltimo comer-
recogen en la tabla 2, aunque hay que tener en cializado en Espaa es la insulina glulisina (Api-
cuenta que existe variabilidad de accin inter- dra), aunque de momento est indicada
e intraindividual y es dependiente de dosis, lu- nicamente para nios mayores de 6 aos (21).
gar de inyeccin, perfusin sangunea, tempe-
ratura y ejercicio fsico, por lo que se requieren Estos anlogos presentan unas ventajas frente
un control y un ajuste peridicos para alcanzar a la insulina regular humana: inicio de accin
las metas propuestas (21). ms rpido que permite su administracin in-
mediatamente antes, durante o incluso des-
INSULINA REGULAR pus de las comidas (importante para la mejo-
Se obtiene tras un proceso de cristalizacin de ra de la calidad de vida), mejor control
la insulina en medio cido. Se puede usar aso- glucmico posprandial (suelen ser de eleccin
ciada a la insulina de accin intermedia o a un para sistemas de infusores continuos) y menor
AAP como bolo preingestin. Para este prop- riesgo de hipoglucemias, en especial noctur-
sito debe inyectarse unos 20-30 minutos antes nas, debido a una rpida disminucin de su
de la comida y hay que ingerir cierta cantidad concentracin en el suero. Como inconvenien-
de hidratos de carbono tras 2-3 horas de su tes estn: mayor coste, posibilidad de necesitar
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un incremento de dosis o del nmero de inyec- otras insulinas (se necesitan dos inyecciones),
ciones de insulina basal y que su seguridad y ms dolor en el lugar de inyeccin (referida a la
sus beneficios a largo plazo no estn totalmen- glargina), no estn aprobadas para su uso en
te establecidos (18, 21, 23). menores de 6 aos (puede considerarse con el
correspondiente consentimiento informado) y
INSULINAS DE ACCIN INTERMEDIA su seguridad y su beneficio a largo plazo no se
Son NPH (Humulina NPH, Insulatard NPH) y han establecido totalmente (18, 21, 23).
NPL (Humalog basal). Se obtienen tras la adi-
cin de protamina a la molcula de insulina. La ESQUEMAS DE ADMINISTRACIN: PAUTAS
insulina NPH se ha empleado mucho en el rgi- Y DOSIS
men basal/bolo en combinacin con AAR o con En la persona no diabtica hay una sincrona
insulina regular. Tiene un perfil de accin eficaz estrecha entre los niveles plasmticos de insuli-
inferior a 16 horas, lo que hace que deba admi- na y de glucosa entre comidas y durante la no-
nistrarse varias veces al da. A este problema che (secrecin basal) y en respuesta a la ingesta
se le aade una gran variabilidad de absorcin, de alimentos (secrecin prandial). Asimismo, en
as como la existencia de un pico de accin relacin con el ejercicio existe una disminucin
pronunciado que incrementa el riesgo de hipo- en la secrecin. Este comportamiento de la in-
glucemias tardas, especialmente durante la sulina endgena debe tenerse presente para
noche, y obliga a establecer unos horarios de programar la terapia sustitutiva (21).
comida ms rigurosos (21). La insulina NPL (lis-
proprotamina) presenta un perfil de actividad La actuacin frente a la DM en el nio se divide
muy similar al de la insulina NPH. en dos fases: una fase inicial de insulinoterapia
y otra de tratamiento a largo plazo.
ANLOGOS DE ACCIN PROLONGADA
Se han sintetizado con la idea de conseguir Generalmente en el primer da de tratamiento,
una concentracin de insulina basal sin picos. cuando slo existe hiperglucemia y glucosuria
La modificacin del punto isoelctrico de la in- sin cetonuria, la cantidad necesaria de insulina
sulina o la potenciacin de su unin a prote- para llegar a la compensacin metablica suele
nas (albmina) a travs de la adicin de cidos ser escasa, alrededor de 0,5 UI/kg/da (repartido
grasos a la molcula de insulina permite una en 4-6 dosis), debido a que se mantiene la sen-
lenta liberalizacin desde el tejido celular sub- sibilidad a esta hormona. La existencia aadida
cutneo en el que se depositan (21). de cetosis, an sin cetoacidosis, expresa cierta
resistencia a la insulina y se pueden necesitar
El primer AAP comercializado en Espaa fue la hasta 1,5 UI/kg/da (21). El tratamiento puede
insulina glargina (Lantus) y posteriormente iniciarse con insulina regular o AAR (equipoten-
la insulina detemir (Levemir). Ambas presentes desde un punto de vista molar pero con dis-
tan ventajas frente a la insulina de accin in- tinta farmacocintica). Tras 24-48 horas de la
termedia, NPH (clsicamente la ms empleada insulinizacin se calcula la cantidad de insulina
en nios y adolescentes): menor variabilidad de requerida en las primeras 24-36 horas y poste-
accin inter- e intraindividual gracias a una far- riormente se repartir en un 40-60% como in-
macocintica ms estable, administracin 1- sulina basal y el resto como insulina rpida (18).
2 veces/da (generalmente dos veces en pedia- Estas dosis se ajustarn segn los valores de las
tra por las bajas dosis utilizadas), mejor con- glucemias capilares preprandiales y posprandia-
trol de la glucemia plasmtica en ayunas, dis- les. Si en el momento del diagnstico el nio
minucin del riesgo de hipoglucemias presenta cetoacidosis, especialmente si es in-
nocturnas y menor ganancia de peso (referida tensa, las necesidades de insulina sern eleva-
al detemir). En cuanto a los inconvenientes: no das, incluso superiores a 2 UI/kg/da adminis-
se pueden mezclar en la misma jeringa con tradas por va i.v. continua (21).
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GLUCEMIAS PREPRANDIALES GLUCEMIAS ANTES DE ACOSTARSE
Menores de 6 aos 100-180 mg/dl 110-200 mg/dl
Nios de 6-12 aos 90-180 mg/dl 100-180 mg/dl
Adolescentes de 13-19 aos 90-130 mg/dl 90-150 mg/dl
Tabla 3. Glucemias apropiadas preprandiales y antes de acostarse en nios y adolescentes (22)
En cuanto al tratamiento a largo plazo, existen ca, durante la cual los requerimientos hormo-
multitud de regmenes de insulinoterapia sub- nales varan con el crecimiento, la pubertad, los
cutnea pero en la actualidad el de eleccin es cambios de actividad e ingesta y las enferme-
el basal/bolos. Los requerimientos basales de dades intercurrentes. En general las necesida-
insulina a lo largo de las 24 horas se cubren des de insulina en el nio oscilan entre 0,5 y
preferentemente con anlogos de insulina 1 UI/kg/da. Los menores de 5 aos usualmente
de accin prolongada. Las elevaciones prandia- requieren menores dosis y durante la pubertad,
les de la glucemia se tratan con bolos de insu- al existir cierta resistencia a la insulina, atribui-
lina de accin rpida, generalmente AAR, para da parcialmente al aumento de GH, se incre-
cubrir las diferentes comidas a lo largo del da, mentan hasta 1,5 UI/kg/da (21).
segn las caractersticas y circunstancias del
paciente (18). Aunque este rgimen proporcio- Los objetivos glucmicos ptimos los estable-
na mayor flexibilidad horaria, hay que tener en ci la International Society for Pediatric and
cuenta que supone mayor nmero de adminis- Adolescent Diabetes (ao 2000), aunque des-
traciones de insulina (como mnimo cuatro) e pus los han revisado la American Diabetes As-
incremento en la monitorizacin de la glucosa. sociation (ADA) y otras sociedades cientficas.
Estos objetivos se recogen en la tabla 3.
La insulina glargina es la ms usada en pacien-
tes peditricos. Se recomienda una administra- La realizacin diaria de glucemias capilares
cin al da, generalmente al irse a la cama, aun- preprandiales y posprandiales y nocturnas re-
que si aparecen hipoglucemias nocturnas que sulta imprescindible. Se aconseja una media de
no sean por exceso de dosis se puede adminis- 5-6 controles/da (18). Los incrementos de do-
trar en el desayuno o en la comida. Si no se sis correctoras deben ser aproximadamente
consiguen las glucemias basales deseadas pue- del 10% y esperar 2-3 das para valorar el efec-
de repartirse en 2 veces/da (22). Cuando se to, salvo casos de hipoglucemia grave, que pre-
cambia de una pauta con insulina NPH a insuli- cisan cambios ms rpidos (18, 21).
na glargina la dosis inicial de sta debe ser del
80% de las unidades aportadas como insulina La correccin de hiperglucemias accidentales
NPH (18). La pauta con insulina detemir se sue- debe hacerse con AAR. Puede emplearse para
le iniciar con 2 dosis/da. Las hipoglucemias ello el cociente: glucemia actual glucemia
nocturnas y las graves parecen ser menores ideal/ndice de sensibilidad (equivale a 1800/
cuando se utiliza sta como insulinemia basal. dosis total de insulina al da) (18, 21).
Al cambiar de insulina NPH a detemir la dosis
inicial se calcula igual a las unidades aportadas El tratamiento con bombas de infusin subcu-
como insulina NPH (18). tnea continua de insulina se est incremen-
tando entre la poblacin peditrica. Supone
Un ajuste apropiado de la dosis de insulina es una alternativa para pacientes motivados que
imprescindible para conseguir los objetivos no logran un buen control glucmico con otras
glucmicos, especialmente en la edad peditri- pautas de insulinoterapia, en caso de hipoglu-
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cemias graves recurrentes, ante un importante factores como el lugar y la profundidad de la

fenmeno del alba o incluso para mejorar la administracin.
calidad de vida de pacientes con 6 o ms do-
sis/da (18, 22). Se trata de un sistema abierto La absorcin es ms rpida en el abdomen, se-
que se programa para liberar insulina (prefe- guido de los brazos, glteos y muslos. Estas di-
rentemente AAR) de forma continua en el teji- ferencias resultan menos pronunciadas tanto
do celular subcutneo segn las necesidades en los AAR como en los AAP, por lo que se re-
basales de cada momento y permite, mediante comienda administrar la insulina regular y AAR
activacin instantnea, la administracin de en el abdomen y la retardada en los muslos o
bolos de insulina para cubrir las comidas y co- glteos. En nios muy pequeos debe evitarse
rregir las hiperglucemias. Aporta mayor flexibi- la inyeccin en los brazos debido al escaso teji-
lidad horaria, clculos ms precisos de la dosis do subcutneo en esas zonas; la administra-
de insulina, menor tendencia a la hipoglucemia cin en glteos puede ser til (24, 25).
y la posibilidad de conocer las cantidades de
insulina administradas en cualquier momento Cuanto ms profundo se inyecta la insulina, co-
del da. Como inconveniente presentan mayo- mo ocurre en la va intramuscular, ms rpida-
res costes y cierto aumento de riesgo de cetoa- mente se absorbe. Las agujas cortas reducen el
cidosis e infecciones. En nios pequeos se riesgo de la inyeccin intramuscular. En gene-
precisa la supervisin continua de un adulto ral los nios y adolescentes han de usar agujas
(21). de 8 mm con una tcnica de pinchazo con in-
clinacin de 45 y los nios ms pequeos
En general el tratamiento con insulina no est agujas de 5 o 6 mm (24, 25).
exento de complicaciones, algunas bien cono-
cidas, como las crisis hipoglucmicas por so- Cuando una inyeccin es especialmente doloro-
bredosificacin de insulina o cetoacidosis dia- sa o se observa lquido claro o sangre al retirar
btica, complicacin precoz ms frecuente y la aguja se debe aconsejar al paciente que apli-
grave de la diabetes infantil, donde la glucemia que presin en esa zona durante 5-8 segundos
supera los 300 mg/dl, los cuerpos cetnidos sin frotar; ese da la monitorizacin de gluce-
en el suero son superiores a 3 mmol/l y existe mias se realizar con mayor frecuencia (25).
acidosis con pH menor a 7,3 y/o bicarbonato
menor de 15 mEq/l. Entre las complicaciones Es necesario que se cambie el lugar del pincha-
locales estn la lipohipertrofia, aumento de zo cada da pero dentro de la misma zona para
grasa subcutnea en los lugares de inyeccin evitar la lipodistrofia.
cuya profilaxis y tratamiento consisten en va-
riar stos, y las reacciones alrgicas, excepcio- Es deseable que la insulina la inyecte el propio
nales pero que pueden causar lesiones locales nio en cuanto sea posible. La edad de inicia-
o sistmicas graves (21). cin depende de cada uno y puede estimarse
hacia los 8-10 aos. A pesar de que el nio
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica pueda ser autosuficiente en su tratamiento, se
peditrica aconseja que la familia conozca la tcnica y
A travs de una correcta atencin farmacuti- acepte la responsabilidad del tratamiento du-
ca se consigue hacer un seguimiento farma- rante toda la edad peditrica.
colgico del paciente responsabilizndose
junto con l de que el tratamiento con insuli- Cuando no se consigue un control aceptable de
na le va a hacer el efecto deseado y de que la glucemia a pesar de una buena educacin y
aparezcan los mnimos efectos adversos. Para atencin a los reajustes de insulina hay que
ello hay que tener en cuenta que la absorcin considerar la existencia de problemas psicoso-
subcutnea de insulina puede modificarse por ciales no detectados, enfermedades intercu-
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rrentes, deficiencias en las tcnicas de inyec- caso se denomina hipotiroidismo secundario,

cin o cambios en las costumbres o los hbitos o en el hipotlamo (dficit de TRH), que se co-
dietticos. noce como hipotiroidismo terciario; y perifri-
co, cuando lo produce la resistencia a las hor-
HIPOTIROIDISMO CONGNITO monas tiroideas.
Introduccin
El hipotiroidismo congnito (HTC) es la enfer- A su vez, el HTC puede ser espordico y heredi-
medad endocrinolgica ms frecuente en pe- tario y, bajo el punto de vista evolutivo, perma-
diatra y, a su vez, la primera causa de discapa- nente y transitorio (26, 27).
cidad psquica prevenible, ya que las hormonas
tiroideas son esenciales para el desarrollo ce- Epidemiologa
rebral al actuar tanto en el perodo prenatal Los programas de cribado neonatal han evi-
como en el postnatal (26). Para prevenir el re- denciado una incidencia de HTC primario de
traso mental los nios afectados deben tratar- 1 caso/3.000-3.500 recin nacidos (26). Los
se lo ms precozmente posible tras el naci- casos de HTC central e HTC perifrico no se de-
miento, porque despus del parto el recin tectan en estos programas de cribado neona-
nacido queda desprotegido de las hormonas ti- tal; su incidencia es mucho ms baja: 1 ca-
roideas maternas (26, 27). so/50.000-100.000 recin nacidos y 1 caso/
50.000 recin nacidos, respectivamente (27).
La glndula tiroides produce tiroxina (T4) y tri- Debido a ello nos centraremos en el HTC pri-
yodotironina (T3), mecanismo regulado por la mario.
tirotropina hipofisaria (TSH), que a su vez est
controlada por los niveles circulantes de T3 y T4 Etiologa
y por el factor hipotalmico liberador de tiro- Alrededor del 90% de los casos de HTC prima-
tropina (TRH). Las hormonas T3 y T4 se almace- rio son permanentes. Pueden estar causados
nan en el folculo tiroideo, en la molcula de ti- por disgenesias tiroideas (80-90%) o por dis-
roglobulina, y tras su liberacin al torrente hormonognesis (10-20%). Las primeras se de-
circulatorio se transportan unidas a protenas. finen como alteraciones en la morfognesis de
La hormona activa es la T3, que, salvo en un la glndula tiroidea (agenesias, ectopia e hipo-
10%, que proviene de la secrecin directa tiroi- plasia), son habitualmente espordicas y rara
dea, se produce por la desyodacin perifrica vez tienen causa gentica. Las dishormonog-
de la T4 circulante, segn las necesidades loca- nesis constituyen un grupo heterogneo de
les de cada tejido (27). errores congnitos que consisten en el bloqueo
total o parcial de cualquiera de los procesos
Clasificacin bioqumicos implicados en la sntesis y secre-
El hipotiroidismo es la situacin resultante cin de las hormonas tiroideas. Las causas del
de una disminucin de la actividad biolgica de HTC primario transitorio (10% restante de ca-
las hormonas tiroideas a nivel tisular, bien por sos) pueden ser iatrogenia, dficit de yodo y al-
una produccin deficiente, bien por resistencia teraciones inmunitarias y genticas (26, 27).
a su accin en los tejidos diana o alteracin de
su transporte o de su metabolismo (26, 27). Diagnstico
La ausencia de sintomatologa clnica en la ma-
En funcin de la localizacin del trastorno cau- yora de los nios hipotiroideos durante los pri-
sal el HTC se puede clasificar en tres grandes meros meses de vida impide su sospecha y, en
grupos: primario o tiroideo cuando la altera- consecuencia, el diagnstico clnico sera sin-
cin radica en la propia glndula tiroides; hipo- nimo de diagnstico tardo y fracaso teraputi-
tlamo-hipofisario o central cuando la causa se co. Por ello uno de los avances ms importan-
localiza en la hipfisis (dficit de TSH), en cuyo tes en el manejo del HTC es la puesta en
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marcha de los programas de cribado neonatal Una revisin de 10 estudios evalu el efecto de
a partir de la segunda mitad de la dcada de diferentes dosis iniciales de levotiroxina en el
los aos 70, ya que estn permitiendo, median- CI (32): en dos no se vio influencia y en otros
te la deteccin y el tratamiento precoces, evi- dos las dosis ms altas parecan tener un efec-
tar el retraso mental de los nios que lo pade- to negativo. Sin embargo, en los seis estudios
cen. El otro gran avance experimentado en los restantes se puso de manifiesto que con dosis
ltimos aos lo est aportando la biologa mo- iniciales de levotiroxina de 10-15 mcg/kg/da se
lecular con la identificacin de los trastornos obtiene mejor CI que con dosis de 6-8 mcg/
genticos causantes del HTC (26). kg/da.
Tratamiento farmacolgico Respecto a la monitorizacin de los niveles s-

El tratamiento del HTC primario consiste en ricos de T4 y TSH, la Academia Americana de
reemplazar la deficiencia de hormonas tiroide- Pediatra y las Sociedades Europea y Espaola
as. Actualmente el frmaco de eleccin es la le- de Endocrinologa Peditrica proponen como
votiroxina administrada por va oral. No se ha protocolo para su realizacin:
demostrado que aadir T3 a la pauta de trata-
miento mejore los resultados (28). A las 2 y 4 semanas despus de iniciado el
tratamiento.
Los tres elementos fundamentales en el trata-
miento son: inicio precoz, administracin de Cada 1-2 meses durante los primeros 6 me-
una dosis inicial adecuada en el recin nacido y ses de vida.
riguroso control evolutivo basado en el control
clnico y en la monitorizacin de los niveles de Cada 3-4 meses entre los 6 meses y los
T4 libre y TSH sricos. Slo as se consigue un 3 aos.
crecimiento normal, un desarrollo intelectual y
fsico ptimo y una funcin neurocognitiva Cada 6 meses hasta completar el creci-
dentro de los rangos normales (26). miento.
Del inicio precoz del tratamiento depende en A intervalos ms frecuentes cuando se duda
gran medida el cociente intelectual (CI) futuro del cumplimiento o se obtienen valores
del nio, ya que la proteccin de la T4 materna anormales.
desaparece tras el nacimiento (27). Se debe
instaurar el tratamiento con levotiroxina lo an- Cuatro semanas despus de cualquier cam-
tes posible y en ningn caso ms tarde de las 2 bio de dosis.
primeras semanas de vida (29). Diferentes es-
tudios han puesto de manifiesto un CI total Las dosis de mantenimiento varan en funcin
normal en nios con HTC respecto al grupo de la edad y la gravedad del hipotiroidismo y
control, relacionado con un inicio precoz de la han de individualizarse en cada paciente basn-
terapia a dosis adecuadas (30, 31). dose en la clnica y en los valores de T4 y TSH
(29). El tratamiento debe mantenerse a lo largo
La dosis inicial apropiada en el recin nacido es de toda la vida, excepto en aquellos casos en los
la que permite normalizar y elevar el nivel de T4 que en la reevaluacin diagnstica a los 3 aos
lo ms rpidamente posible y disminuir y nor- se confirme hipotiroidismo transitorio (29).
malizar el nivel de TSH en el primer mes, lo-
grando un ptimo desarrollo del CI. Esta dosis HIPOTIROIDISMO ADQUIRIDO
es de 10-15 mcg/kg/da; dosis menores no con- Introduccin
siguen estos objetivos y pueden provocar dfi- A diferencia del HTC, aparece en edades ms
cit cognitivos y motores (26). tardas de la vida y no ocasiona deterioro men-
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tal permanente, si bien el retraso en el diag- roxina es controvertido, hay autores que reco-
nstico afecta al desarrollo fsico del nio. Con miendan tratar a estos pacientes para optimi-
frecuencia el trastorno es reversible y su trata- zar su crecimiento y desarrollo (26).
miento no siempre es de por vida (27).
Respecto al tratamiento de nios con bocio
Una de las causas es la tiroiditis, que puede de- eutiroideo, la levotiroxina tambin es tema de
berse a agentes infecciosos o a mecanismos controversia. El estudio de Svensson (33) eva-
inmunolgicos. Nos centraremos en la tiroiditis lu el efecto del tratamiento con levotiroxina
linfocitaria crnica (TLC) o enfermedad de Has- en nios y adolescentes con TLC y aconsej
himoto porque es la tiroiditis ms prevalente su utilizacin especialmente en casos de hi-
en pediatra y tambin la causa ms frecuente potiroidismo, pero tambin en nios eutiroi-
de hipotiroidismo adquirido en nios y adoles- deos.
centes (26).
Los pacientes hipotiroideos requieren terapia
La TLC es una enfermedad autoinmunitaria cade reemplazo con levotiroxina. Las dosis dia-
racterizada por una infiltracin linfocitaria del ti- rias recomendadas en funcin de la edad son:
roides y destruccin progresiva de la glndula 4-6 mcg/kg en nios de 1-3 aos, 3-5 mcg/
(tiroiditis atrfica). Se presenta con ms fre- kg de 3-10 aos y 2-4 mcg/kg en mayores de
cuencia en pacientes con cromosomopatas 10 aos (34).
(ST, sndrome de Down y sndrome de Klinefel-
ter) y enfermedades autoinmunes y endocrino- Con independencia del tipo de afectacin tiroi-
lgicas. Hasta un 20% de los pacientes con dea es necesario el seguimiento clnico y anal-
diabetes tipo 1 puede presentar anticuerpos tico en todos los casos (35).
antitiroideos (26). Al igual que en los adultos,
es ms prevalente en el sexo femenino (2:1); Aspectos prcticos de la atencin farmacutica
antes de los 5 aos resulta excepcional y se peditrica en el hipotiroidismo
produce un pico hacia los 10 aos (27). La atencin farmacutica se ha de centrar en
proporcionar informacin a los padres sobre la
La presencia de bocio supone una de las mani- forma de administracin y la importancia del
festaciones ms precoces de la enfermedad y cumplimiento teraputico para la consecucin
aparece en ms del 60% de los casos. de un ptimo desarrollo intelectual en caso de
HTC y de un ptimo desarrollo fsico en ambos
Los nios con TLC pueden permanecer eutiroi- tipos de hipotiroidismo.
deos o presentar hipotiroidismo subclnico o
hipotiroidismo grave. En ocasiones se presenta El tratamiento se administra en dosis nica
una corta fase de tirotoxicosis (1-5 meses) (26). diaria unos 30 minutos antes de la toma de ali-
mento para no interferir su absorcin. Se dis-
Los sntomas son: desaceleracin del creci- pone de dos formas de presentacin por va
miento, cambios mixedematosos de la piel, es- oral: comprimidos y, como medicamento ex-
treimiento, intolerancia al fro, hipoactividad, tranjero, gotas (1 gota = 5 mcg), de ms fcil
retraso puberal y amenorrea en adolescentes. administracin en recin nacidos y lactantes.
El rendimiento escolar no suele afectarse, in- En estas edades, si se utilizan comprimidos,
cluso en los nios con hipotiroidismo grave. pueden triturarse y mezclarse con una peque-
a cantidad de agua, leche materna o leche co-
Tratamiento farmacolgico mercial sin soja. En caso de vmitos o intole-
El tratamiento de la TLC depende del tipo de rancia digestiva puede utilizarse levotiroxina
afectacin tiroidea. As, aunque en los nios parenteral a dosis del 50-75% de las emplea-
con hipotiroidismo subclnico el uso de levoti- das por va oral (36).
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En cuanto a las interacciones, en nios alimenta- mentacin negativa un aumento de la produc-

dos con frmulas infantiles que contienen soja cin de corticotropina (ACTH) y, secundaria-
se debe aumentar la dosis de levotiroxina hasta mente, una hiperestimulacin e hipertrofia/hi-
obtener niveles hormonales sricos adecuados a perplasia del crtex adrenal, motivando una
la edad (37). La absorcin tambin puede redu- elevacin de los esteroides previos al bloqueo
cirse en diversas circunstancias: consumo de al- enzimtico (39, 40).
gunos alimentos (frmulas infantiles con semilla
de algodn o nueces), procesos digestivos que La sntesis de glucocorticoides, mineralocorti-
reducen la superficie de absorcin (intestino cor- coides y andrgenos puede alterarse global o
to y cirrosis heptica) y frmacos concomitantes parcialmente, dando lugar a un grupo hetero-
(carbn activado, hidrxido de aluminio, colesti- gneo de cuadros clnicos que pueden manifes-
ramina, sulfato y gluconato ferroso y proprano- tarse en el perodo neonatal, durante la infan-
lol). Otros frmacos, como fenitona, fenobarbi- cia o incluso ms tardamente, durante la
tal, carbamazepina y rifampicina, aumentan el adolescencia y la edad adulta (39, 40).
metabolismo de la T4 (26).
Etiologa
Las modificaciones en la dosis basndose en Se han descrito cinco dficit enzimticos impli-
los resultados de la monitorizacin de los nive- cados en la aparicin de HSC: dficit de 21-hi-
les sricos de T4 y TSH se realizan aumentando droxilasa (21-OH), 11--hidroxilasa, 3--hidro-
o disminuyendo a razn de 12,5 mcg/da de le- xiesteroide deshidrogenasa, 17--hidrolasa/
votiroxina (38). 17-20 liasa y dficit de protena StAR (Steroido-
genic Acute Regulatory protein). La deficiencia de
No se han encontrado efectos adversos rele- 21-OH es responsable del 90-95% de los casos
vantes con la utilizacin de dosis de inicio en- de HSC (39), motivo por el cual ser el nico
tre 10 y 15 mcg/kg/da (29). que se aborda en este tema.
La hiperdosificacin mantenida de levotiroxina Formas clnicas

puede producir hipertiroidismo subclnico ini- La enfermedad presenta dos formas clnicas:
cialmente (analtico) y posteriormente snto- formas clsicas o graves, de presentacin ne-
mas de hipertiroidismo (tirotoxicosis). Entre los onatal, y formas no clsicas o moderadas,
8-13 aos y raramente en la primera infancia que se manifiestan en la infancia y adoles-
se ha descrito la presentacin de pseudotumor cencia e incluso pueden pasar inadvertidas
cerebri, que precisa tratamiento con dexameta- hasta la edad adulta. Las formas clsicas se
sona y acetazolamida (38). dividen a su vez en prdida salina y forma vi-
rilizante simple. Las formas no clsicas se
HIPERPLASIA SUPRARRENAL subdividen en forma sintomtica y forma
CONGNITA asintomtica o crptica (41, 42).
Introduccin
La hiperplasia suprarrenal cogntica (HSC) en- Epidemiologa
globa un conjunto de enfermedades heredita- La incidencia general de las formas clsicas es
rias de carcter autosmico recesivo que impli- de aproximadamente 1/15.000 recin nacidos
can un trastorno en la esteroidognesis y la de las formas no clsicas de 1/1.000 recin
suprarrenal y que se deben a deficiencias en nacidos (39), si bien existen variaciones geo-
cualquiera de las enzimas que intervienen en la grficas importantes. Los datos tambin varan
sntesis de cortisol (39, 40). segn se extraigan de diagnsticos clnicos o
de datos de programas de deteccin precoz, en
El dficit de cortisol, hecho comn a todas los que las formas con prdida salina represen-
ellas, produce por un mecanismo de retroali- tan el 75% y las virilizantes simples el 25% (41).
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Clnica vicie e infertilidad. En los varones a veces se

La forma clsica implica la existencia de un hi- diagnostica una disminucin de la fertilidad,
perandrogenismo en poca fetal que condicio- aunque la mayora son asintomticos (43).
na la aparicin de macrogenitosoma en el va-
rn y de un grado variable de virilizacin de los Tratamiento farmacolgico
genitales externos femeninos (estadios de Pra- TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
der): desde una simple hipertrofia clitoriana CON GLUCOCORTICOIDES
hasta una masculinizacin completa con crip- Todos los nios con dficit clsico de 21-OH,
torquidia bilateral (39, 41). En la forma prdida as como los pacientes sintomticos de las for-
salina (expresin ms grave de la enfermedad) mas no clsicas, deben tratarse con glucocorti-
existe un dficit tanto de cortisol como de al- coides (39, 40). El objetivo del tratamiento es
dosterona y se manifiesta en ambos sexos con reemplazar la deficiente produccin de cortisol
crisis de insuficiencia suprarrenal en la poca y disminuir la secrecin de ACTH, minimizando
neonatal. Si no se diagnostican y tratan opor- as el exceso de secrecin de andrgenos. El
tunamente evolucionan en poco tiempo a un glucocorticoide de eleccin en nios en creci-
cuadro grave de deshidratacin hipotnica, miento es la hidrocortisona oral por su poten-
shock y muerte. En la mayora de los pacientes cia, superponible a la del cortisol endgeno, y
tienen lugar entre los das 7 y 14 de vida, por lo vida media biolgica corta (42). Las dosis se
que los varones afectados son los de mayor han de ajustar en funcin de los niveles de an-
riesgo, ya que generalmente tienen una apa- drgenos, la velocidad de crecimiento y la ma-
riencia fenotpica normal, lo que contribuye a duracin sea (41).
un retraso en el diagnstico y a un mayor ndi-
ce de mortalidad (39, 41). En la forma clsica Para el dficit clsico de 21-OH las dosis dia-
virilizante simple, a diferencia de la anterior, el rias de mantenimiento de hidrocortisona en
dficit de aldosterona es menor, por lo que se funcin de las fuentes consultadas se encuen-
mantiene la homeostasis del sodio y no se pre- tran entre 12-18 mg/m2 (39, 44) y 10-15 mg/m2
sentan crisis de prdida salina. Las nias se (40). Ambas fuentes recomiendan fraccionar la
identifican precozmente por la virilizacin de dosis en tres tomas.
genitales externos. En nios el diagnstico es
complicado ya que puede no haber signos cla- En la HSC no clsica hay que individualizar a
ros de hiperandrogenizacin hasta que no se cada paciente; slo los que presenten acelera-
da una virilizacin posnatal a los 2-4 aos (39). cin del crecimiento, aumento de la edad sea
y empeoramiento del pronstico de talla se be-
En ambos sexos el exceso de andrgenos sin neficiarn del tratamiento sustitutivo a dosis
tratamiento da lugar a: aumento progresivo del en torno a 10 mg/m2/da (42).
pene/cltoris, pubarquia precoz, incremento
del desarrollo muscular y aceleracin del creci- TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
miento lineal con cierre precoz de epfisis, lo CON MINERALOCORTICOIDES
que da lugar a una estatura final baja (41). Se recomienda que todos los pacientes con
HSC clsica reciban tratamiento con mineralo-
La forma no clsica sintomtica se caracteriza corticoides. El ms utilizado es la 9--fluorhi-
por la aparicin tarda de sntomas hiperandro- drocortisona a dosis de 0,05-0,2 mg/da. Se
gnicos. Los sntomas ms frecuentes en la in- requieren suplementos de cloruro sdico, 1-
fancia en ambos sexos son pubarquia precoz, 2 g/da, durante el primer ao de vida (40).
acn qustico y aceleracin del crecimiento y
de la maduracin sea. En la adolescencia y la SITUACIONES DE ESTRS
edad adulta las mujeres pueden presentar hir- Los pacientes con HSC clsica no pueden in-
sutismo, irregularidades menstruales, acn, cal- crementar la secrecin de cortisol en respuesta
439
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al estrs y requieren dosis superiores en situa- rando tratamientos experimentales y se nece-

ciones tales como fiebre superior a 38,5 C, sita obtener resultados a largo plazo para com-
gastroenteritis con deshidratacin, ciruga bajo probar sus verdaderos beneficios (40, 41, 44).
anestesia general y trauma mayor (40). Las di-
rectrices de dosificacin consisten en duplicar
o triplicar la dosis oral de mantenimiento de BIBLIOGRAFA
hidrocortisona, siempre que exista una adecua-
da tolerancia oral (39). Si no la hay, se adminis- 1. Sociedad Espaola de Endocrinologa Peditrica. Hipo-
tra hidrocortisona parenteral. El ejercicio y el crecimiento. 5. Curso de formacin de postgrado.
estrs psicolgico no requieren el incremento [Monografa en internet]. J&C Ediciones Mdicas:
de dosis de hidrocortisona (40). Barcelona; 1999. [Consultado el 25 de marzo de
2011]. Disponible en: http://www.seep.es/privado/
Aspectos prcticos de la atencin farmacutica download.asp?url=Publicaciones/hipocrecimiento.pdf.
peditrica 2. Vicens-Calvet E. La complejidad del fenmeno del
La atencin farmacutica ha de resaltar la im- crecimiento humano. En: Vicens-Calvet E (coord.).
portancia del cumplimiento teraputico sobre el Experiencias y perspectivas en la teraputica con hor-
pronstico de la enfermedad, as como la rea- mona del crecimiento. Prodisa: Barcelona; 2007. p.
lizacin de los controles peridicos para el se- 33-4.
guimiento clnico y la monitorizacin de niveles 3. Dobrito A, Garca A, Gonzlez P, Hernndez Y, Snchez
sricos hormonales para el ajuste de dosis. B. Farmacoterapia endocrina. En: Pla Poblador R
(coord.). Curso de formacin continuada en farmaco-
terapia. Arn: Madrid; 2007. p. 46-7.
Los pacientes y los padres deberan recibir in-
formacin sobre cundo y cmo se requiere la 4. Vicens-Calvet E. Estrategias para la promocin de
administracin de dosis de estrs y todos los talla en el sndrome de Turner. En: Vicens-Calvet E
pacientes deberan llevar identificacin con in- (coord.). Experiencias y perspectivas en la teraputica
con hormona del crecimiento. Prodisa: Barcelona;
formacin sobre su enfermedad.
2007. p. 155-65.
A pesar de utilizar glucocorticoides de accin 5. Galn Gmez E. Protocolo diagnstico-teraputico

del sndrome de Turner. Protoc diagn ter pediatr.
corta en perodos de crecimiento, la talla final
2010; 1: 101-6.
en pacientes con HSC es generalmente inferior
a 1 o 2 DE respecto a la media poblacional 6. Asociacin Espaola de Pediatra. Sndrome de Pra-
der-Willi. Protocolo diagnstico y consejo gentico.
y/o a la talla media parental (45). Esto refleja
Protoc diagn ter pediatr. 2010; 1: 64-70.
los efectos secundarios de los glucocorticoides
durante el crecimiento o un aumento de la se- 7. Noss R, Corripio R, Gabn E. Sndrome de Prader-
Willi y teraputica con hormona del crecimiento. En:
crecin andrognica. Para disminuir las dosis
Vicens-Calvet E (coord.). Experiencias y perspectivas
de corticoides y minimizar los efectos androg-
en la teraputica con hormona del crecimiento. Prodi-
nicos se ha estudiado como alternativa tera- sa: Barcelona; 2007. p. 245-6.
putica la asociacin de fludrocortisona, hidro-
8. Vicens-Calvet E. El problema de la talla baja en el re-
cortisona (dosis de 8 mg/m2/da), flutamida
traso de crecimiento intrauterino. Efectividad global
(antiandrgeno) y testolactona (inhibidor de la
de la teraputica con hGH? En: Vicens-Calvet E
aromatasa). Tambin se han usado anlogos de (coord.). Experiencias y perspectivas en la teraputica
la hormona liberadora de gonadotropinas para con hormona del crecimiento. Prodisa: Barcelona;
controlar el progreso de la edad sea y el desa- 2007. p. 167-9.
rrollo de la pubertad. Asimismo, en pacientes 9. Vicens-Calvet E. Insuficiencia renal crnica (IRC).
con un descenso importante de la velocidad de Tratamiento con hormona del crecimiento de la defi-
crecimiento o mal pronstico de talla final se ciencia estatural. En: Vicens-Calvet E (coord.). Expe-
ha utilizado HC. Las nuevas terapias parecen riencias y perspectivas en la teraputica con hormona
prometedoras; sin embargo, se siguen conside- del crecimiento. Prodisa: Barcelona; 2007. p. 181-4.
440
21.qxd 28/9/11 17:49 Pgina 441
10. Rogol AD. Treatment of growth hormone deficiency 20. American Diabetes Association. Diagnosis and clas-
in children. En: UpToDate, Rose BD (ed.). UpToDate, sification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010;
Waltham MA; 2011. 33 (Suppl. 1): 62-9.
11. Comit Asesor para la hormona del crecimiento del 21. Lpez Garca MJ, Oyarzbal Irigoyen M, Rodrguez Ri-
Ministerio de Sanidad y Consumo. Criterios para la utili- gual M, Barreiro J. Tratamiento de la diabetes mellitus
zacin racional de la hormona del crecimiento en ni- en la infancia y la adolescencia. En: Pombo M. Trata-
os. [Monografa en internet]. Ministerio de Sanidad y do de endocrinologa peditrica. 4. ed. McGraw-Hill
Consumo: Madrid; 2008. [Consultado el 25 de marzo Interamericana: Madrid; 2009. p. 756-70.
de 2011]. Disponible en: http://www.msps.es/profesio- 22. Levitsky L, Misra M. Management of type 1 diabe-
nales/farmacia/pdf/criteriosHCninos020908.pdf. tes mellitas in children and adolescents. En: UpToDa-
12. Ulied A. Seguridad del tratamiento con hormona te, Rose BD (ed.), UpToDate, Waltham MA; 2011.
del crecimiento recombinante. En: Vicens-Calvet E 23. Aragn A, Olivan B, Manzano P, Lucas T. Las nuevas
(coord.). Experiencias y perspectivas en la teraputica insulinas: revisin. Inf Ter Sist Nac Salud 2004; 28:
con hormona del crecimiento. Prodisa: Barcelona; 41-9.
2007. p. 273-86.
24. Bangstad HJ, Danne T, Deeb LC, Jarosz-Chobot P, Ura-
13. Ranke MB. KIGS: 20 years. Horm Res. 2007; 68 kami T, Hanas R; ISPAD. Clinical Practice Consensus
Suppl 5: 40. Guidelines Compendium 2009. Insulin treatment in
14. Blethen SL, Allen DB, Graves D, August G, Moshang T, children and adolescents with diabetes. Pediatr diabe-
Rosenfeld R. Safety of recombinant deoxyribonucleic tes. 2009; 10 (Suppl. 12): 82-99.
acid-derived growth hormone: The National Coopera- 25. Comisin de Diabetes Infantil de la Sociedad Espaola
tive Growth Study experience. J Clin Endocrinol Me- de Endocrinologa Peditrica. Insulinoterapia 2006. [Mo-
tab. 1996; 81: 1704-10. nografa en internet]. Lilly: Madrid; 2006. [Consultado
15. Sklar CA, Mertens AC, Mitby P, Occhiogrosso G, Qin J, el 18 de marzo de 2011]. Disponible en: http://
Heller G, et al. Risk of disease recurrence and second www.seep.es/privado/download.asp?url=Publicacio-
neoplasm in survivors of childhood cancer treated with nes/INSULINOTERAPIA.pdf.
growth hormone: a report from the Childhood Cancer 26. Mayayo E, Santisteban P, Labarta JI, Ferrndez A. Hi-
Survivor Study. J Clin Endocrinol Metab. 2002; 87: potiroidismo congnito. En: Pombo M. Tratado de en-
3136-41. docrinologa peditrica. 4. ed. McGraw-Hill Interame-
16. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sani- ricana: Madrid; 2009. p. 367-85.
tarios. Inicio de la evaluacin en Europa del perfil de 27. Mayayo E, Santisteban P, Vicens-Calvet E. Patologa
seguridad de somatropina. [Internet]. Ministerio de tiroidea fetal y neonatal. En: Argente J, Carrascosa A,
Sanidad, Poltica Social e Igualdad: Madrid; 2010. Gracia R, Rodrguez F (dir.). Tratado de endocrinolo-
[Consultado el 25 de marzo de 2011]. Disponible en: ga peditrica y de la adolescencia. 2. ed. Doyma:
http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/se- Barcelona; 2000. p. 647-700.
guridad/2010/NI_2 2010-17_somatropina.htm. 28. Cassio A, Cacciari E, Cicognani A, Damiani G, Missiro-
17. Barreiro Conde J, Cabanas Rodrguez P, Castro Feijo li G, Corbelli E, et al. Treatment for congenital hypothy-
L, Pombo Arias M. Diabetes mellitus infantil: clasifica- roidism: thyroxine alone or thyroxine plus triiodothyro-
cin, diagnstico, epidemiologa y etiologa. En: Pom- nine? Pediatrics. 2003; 111: 1055-60.
bo M. Tratado de endocrinologa peditrica. 4. ed. 29. Grupo de trabajo de la Gua de prctica clnica del hi-
McGraw-Hill Interamericana: Madrid; 2009. p. 748-55. potiroidismo congnito. Gua de prctica clnica de hi-
18. Bermdez de la Vega JA, Bernal Cerrato S, Garca potiroidismo congnito. Consellera de Sanidade,
Martn M, Gentil Gonzlez J. Diabetes mellitus de tipo 1 Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de
en el nio y el adolescente. En: Herrera Carranza J. Galicia, avalia-t: Santiago de Compostela; 2008. Dis-
Atencin farmacutica en Pediatra. Elsevier: Madrid; ponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_422_
2007. p. 393-401. Hipotiroidismo_guia.pdf.
19. Rodrguez Hierro F, Torres ML. Diabetes mellitus (I). 30. Weber G, Mora S, Prina Cerai LM, Siragusa V, Colom-
Estudio general. En: Argente Oliver J. Tratado de en- bini J, Medaglini S, et al. Cognitive function and neu-
docrinologa peditrica y de la adolescencia. 2. ed. rophysiological evaluation in early-treated hypothyroid
Doyma: Barcelona; 2000. p. 1203-25. children. Neurol Sci. 2000; 21: 307-14.
441
21.qxd 28/9/11 17:49 Pgina 442
31. Bongers-Schokking JJ, De Muinck Keizer-Schrama SM. 38. Rodrguez MD, Rodrguez A, Pose AF, Rodrguez J.
Influence of timing and dose of thyroid hormone repla- Tratamiento del hipotiroidismo. An Esp Pediatr. 2002;
cement on mental, psychomotor, and behavioral deve- 56: 53-61.
lopment in children with congenital hypothyroidism. J 39. Merke DP, Bornstein SR. Congenital adrenal hyper-
Pediatr. 2005; 147: 768-74. plasia. Lancet. 2005; 365: 2125-36.
32. LaFranchi SH, Austin J. How should we be treating 40. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, Ghizzoni L, Hensle
children with congenital hypothyroidism? J Pediatr En- TW, Merke DP, et al. Congenital adrenal hyperplasia
docrinol Metab, 2007; 20: 559-78. due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an endocri-
33. Svensson J, Ericsson UB, Nilsson P, Olsson C, Jonsson ne society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol
B, Lindberg B, et al. Levothyroxine treatment reduces Metab. 2010; 95: 4133-60.
thyroid size in children and adolescents with chronic 41. Snchez T, Bilharinho de Mendonca B. Hiperplasia
autoimmune thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab. suprarrenal congnita. En: Pombo M. Tratado de en-
2006; 91: 1729-34. docrinologa peditrica. 4. ed. McGraw-Hill Interame-
34. LaFranchi S. Acquired hypothyroidism in childhood ricana: Madrid; 2009. p. 662-73.
and adolescence. En: UpToDate, Rose BD (ed.), Up- 42. Oliver A, Ezquieta B, Gussiny M. Hiperplasia supra-
toDate, Waltham MA; 2011. rrenal congnita. En: Argente J, Carrascosa A, Gracia
35. Radetti G, Gottardi E, Bona G, Corrias A, Salardi S, Lo- R, Rodrguez F (dir.). Tratado de endocrinologa pe-
che S; Study Group for Thyroid Diseases of the Italian So- ditrica y de la adolescencia. 2. ed. Doyma: Barcelo-
ciety for Pediatric Endocrinology and Diabetes (SIEDP/IS- na; 2000. p. 995-1042.
PED). The natural history of euthyroid Hashimotos 43. New MI. Nonclassical 21-hydroxylase deficiency. J
thyroiditis in children. J Pediatr. 2006; 149: 827-32. Clin Endocrinol Metab. 2006; 91: 4205-14.
36. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosa- 44. Merke DP. Treatment of classic congenital adrenal
ge handbook. Including neonatal dosing, drug admi- hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency in in-
nistration, & extemporaneus preparations. 16. ed. Es- fants and children. UpToDate, Rose BD (ed.), UptoDa-
tados Unidos; 2009. te, Waltham MA; 2011.
37. Conrad SC, Chiu H, Silverman BL. Soy formula com- 45. White PC, Speiser PW. Congenital adrenal hyperpla-
plicates management of congenital hypothyroidism. sia due 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev. 2000;
Arch Dis Child. 2004; 89: 37-40. 21: 245-91.
442
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PSICOFARMACOLOGA
22
EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA
Luis San Molina, Bernardo Snchez Fernndez, M. Dolores Picouto Fernndez,
Jose Angel Alda Diez, Daniel Muoz Samons, Montserrat Dolz Abada,
Marta Pardo Gallego, Marta Espadas Tejerina y Beln Arranz Marti
Generalidades 443 Estimulantes y atomoxetina 457

Antipsicticos 445 Introduccin 457
Introduccin 445 Metilfenidato 459
Antipsicticos de primera generacin 447 Atomoxetina 461
Antipsicticos de segunda generacin 450 Ansiolticos y otros psicofrmacos 462
Antipsicticos de tercera generacin 452 Introduccin 462
Nuevos antipsicticos 452 Tratamientos farmacolgicos 463
Antidepresivos 453 Bibliografa 466
Eutimizantes 455
GENERALIDADES a. Existen alrededor de 100 estudios placebo-

El origen de la psicofarmacologa peditrica control sobre la eficacia del metilfenidato en el
data del ao 1937, cuando Charles Bradley ad- tratamiento del trastorno por dficit de aten-
ministr una mezcla de levoanfetaminas y dex- cin e hiperactividad (TDAH) pero slo unos po-
troanfetaminas (benzedrina) a un grupo de cos han evaluado sus efectos a largo plazo (1).
30 nios con sntomas mixtos conductuales y
emocionales y observ que los caracterizados b. El uso del metilfenidato en nios de 2 a
como ruidosos, agresivos y dominantes se en- 4 aos se increment de 1-5/1.000 en 1991
contraban ms calmados. En el mismo ao Mo- a 4-11/1.000 en 1995, pese a la falta de estudios
litch y Eccles publicaron en el American Journal con metilfenidato en este grupo de edad (1).
of Psychiatry el que quizs fue el primer estudio
placebo-control en psiquiatra infantil. En l c. Existe un escaso soporte emprico para el
93 nios descritos como delincuentes juveni- empleo de frmacos en trastornos psiquitri-
les fueron asignados aleatoriamente a do- cos como el autismo (2).
sis graduales de benzedrina o placebo y el grupo
tratado con benzedrina mostr mejora del d. A pesar de la eficacia demostrada y la segu-
aprendizaje, control motor y memoria a corto ridad de los inhibidores selectivos de la recap-
plazo. tacin de serotonina (ISRS) en el tratamiento
del trastorno obsesivo compulsivo (TOC) en ni-
Desde la realizacin de estos dos estudios ha os y adolescentes, existen pocos datos sobre
existido un claro progreso en la investigacin la duracin apropiada del tratamiento (3).
psicofarmacolgica en nios y adolescentes,
aunque tambin se han presentado importan- Los nios y los adultos pueden mostrar res-
tes vacos entre la investigacin y la prctica puestas divergentes a los mismos frmacos
clnica. Algunos ejemplos son: psictropos (4). En primer lugar suelen meta-
443
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bolizar y eliminar los frmacos del cuerpo ms nicamente significativos y los predictores de
rpidamente que los adultos, obteniendo como respuesta positiva y negativa.
resultado menor vida media del frmaco debi-
do aparentemente a un mayor tamao del h- Uno de los desafos de la psiquiatra infantoju-
gado en relacin con la proporcin total del venil es la bsqueda de informacin a partir de
cuerpo y a una mayor eficiencia del porcentaje mltiples fuentes: la de los nios y padres y, en
de filtracin glomerular en los nios compara- muchos casos, la del profesor del nio u otros
do con los adultos. As, los nios requieren ma- cuidadores (12). En el proceso de obtencin de
yores dosis por peso para alcanzar concentra- datos se pueden aadir cuestionarios de snto-
ciones teraputicas en comparacin con los mas de conducta, cuestionarios autoaplicados
adultos. Por otra parte, existe la evidencia de a los nios e informes del clnico. Los primeros,
que los tres principales sistemas de neuro- efectuados por padres y profesores, permiten
transmisin implicados en la psicofarmacolo- comparar al paciente con la poblacin sana. Al-
ga estn sujetos a los efectos de la edad: gunos cuestionarios de sntomas tambin pue-
den usarse para evaluar los cambios clnicos a
a. Sistema dopaminrgico: los adolescentes lo largo del tiempo de tratamiento, pero nunca
presentan mayor riesgo de reacciones distni- deben reemplazar la entrevista clnica y la ob-
cas a los neurolpticos (5-7). servacin directa de padres y nios. La integra-
cin de toda la informacin reunida permite
b. Sistema serotoninrgico: los nios prepube- identificar el sntoma diana y seleccionar la
rales ofrecen un riesgo elevado de efectos acti- medicacin ms apropiada.
vadores secundarios de los ISRS (8, 9).
El incremento de nuevos frmacos psicotropos,
c. Sistema noradrenrgico: las diferencias en el su empleo extendido en poblaciones peditri-
desarrollo madurativo de la va noradrenrgica cas y el incierto impacto de las medicaciones
podran explicar por qu los antidepresivos tri- psicotropas sobre el desarrollo subrayan la im-
cclicos son menos efectivos en nios con de- portancia de valorar los efectos adversos en
presin que en los adultos (8, 9). esta poblacin. De todas formas, el tratamien-
to psicofarmacolgico constituye una de las
La alta frecuencia de comorbilidad que se ob- partes de un tratamiento multimodal que pue-
serva en la prctica clnica hace pensar que de incluir otro tipo de intervenciones (13, 14).
muchos de los trastornos psiquitricos en ni-
os y adolescentes son probablemente hetero- La colaboracin y el compromiso activo de la
gneos respecto a su etiologa. A veces no que- familia del nio son esenciales para el cumpli-
da claro si estos sndromes mixtos representan miento del tratamiento farmacolgico. Se pre-
una variante de un trastorno. As, los tics cisa una entrevista detallada con los padres so-
son una caracterstica comrbida comn en los bre la recomendacin de la medicacin y las
jvenes con TOC; sin embargo, se ha sugerido alternativas de tratamiento para iniciar un tra-
que los tics relacionados con TOC son fenome- tamiento psicofarmacolgico. Una vez elegido,
nolgicamente diferentes de la forma de TOC hay que revisar peridicamente la dosis pauta-
sin tics (10). En la misma lnea, los nios con da, los efectos secundarios, los resultados so-
trastorno del desarrollo acompaado de hiper- bre los sntomas diana y el final del tratamien-
actividad, impulsividad y dificultades de aten- to. La entrevista clnica tambin ofrece una
cin presentan menor respuesta psicofarmaco- oportunidad para evaluar unas expectativas no
lgica favorable que los nios nicamente con realistas sobre la medicacin. Los nios y los
TDAH (11). Estos hallazgos apuntan a la impor- adolescentes dependen de sus padres en lo
tancia de llevar a cabo extensos estudios de que respecta a la administracin de la medica-
tratamiento para identificar los subgrupos cl- cin, as que su aprobacin por parte de los pa-
444
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Psicofarmacologa en la infancia y adolescencia
dres supone una prctica tica necesaria e im- Para solicitar el uso compasivo de un medica-
prescindible. La falta de participacin de los mento es imprescindible el consentimiento in-
padres en el tratamiento est estrechamente formado del paciente o de su representante le-
relacionada con un bajo cumplimiento en la gal. El consentimiento informado se regula en
prescripcin, lo que determina el xito o el fra- el art. 7 del Real Decreto 223/2004, segn el
caso de la intervencin (14). cual el sujeto debe otorgar su consentimiento
para el empleo de medicamentos de uso com-
Todo plan de tratamiento debe basarse en evi- pasivo despus de haber entendido en la entre-
dencias empricas. El International Algorithm vista previa con el mdico los posibles benefi-
Project ha proporcionado tres clases de mto- cios, riesgos e inconvenientes del empleo de la
dos de tratamiento segn su nivel de base emp- medicacin, as como las alternativas existen-
rica (15). Como ejemplo relevante en psicofarma- tes, y despus de haber sido informado de su
cologa peditrica, existe un adecuado nivel de derecho a renunciar al tratamiento en cual-
base emprica en los siguientes casos: estimu- quier momento sin que ello le ocasione perjui-
lantes para el TDAH (1), fluvoxamina para el TOC cio alguno (12-14).
y otros trastornos de ansiedad (3), sertralina pa-
ra el TOC y fluoxetina para la depresin y el TOC La situacin actual es que los trmites admi-
(8). Dado el rpido desarrollo de la psicofarma- nistrativos establecidos para la utilizacin de
cologa peditrica, los clnicos tienen la respon- medicamentos en indicaciones no autorizadas
sabilidad de incrementar la evidencia emprica se omiten en mltiples ocasiones, sobre todo
disponible para asegurar la mejor opcin entre en los medicamentos que ya estn comerciali-
los sntomas diana y las opciones teraputicas. zados con otra indicacin o grupo de edad di-
ferente al que se va a emplear.
La mayora de los nuevos psicofrmacos no
tiene una indicacin autorizada en menores de ANTIPSICTICOS
18 aos por falta de ensayos clnicos que de- Introduccin
muestren su eficacia, pues el art. 13 de la Ley Desde la aparicin revolucionaria para el trata-
del medicamento de 1990 establece que la efi- miento de la esquizofrenia de los primeros fr-
cacia de los medicamentos para cada una de macos antipsicticos a mediados del siglo pa-
sus indicaciones deber establecerse mediante sado con la clorpromazina a la cabeza, la
la realizacin de ensayos clnicos controlados introduccin de los frmacos antipsicticos de
por personas suficientemente cualificadas (16). segunda generacin en la dcada de los 90
Por esta razn, para utilizar medicamentos en (con la excepcin de la clozapina en la dcada
indicaciones no autorizadas el procedimiento de los 70), con un espectro teraputico ms
legal previsto es el uso compasivo, que se regu- amplio y una mejora en su tolerabilidad, ha
la en Espaa actualmente a travs del Real De- asociado un cambio masivo en los hbitos de
creto 223/2004, en cuyo art. 28 se define co- prescripcin propiciado por la definicin de s-
mo la utilizacin de medicamentos en tos como frmacos de primera eleccin en las
investigacin en pacientes aislados y al mar- guas teraputicas internacionales en detri-
gen de un ensayo clnico, incluidas especialida- mento de los antipsicticos clsicos o de pri-
des farmacuticas para indicaciones o condi- mera generacin.
ciones de uso distintas de las autorizadas,
cuando el mdico bajo su exclusiva responsabi- Su primera utilidad teraputica fue en el con-
lidad considere indispensable su utilizacin trol de la agresividad, la excitacin-hiperactivi-
(17). Es decir, todo uso de un medicamento fue- dad y la agitacin psicomotriz y represent el
ra de las indicaciones aprobadas en su ficha inicio de la psicofarmacologa infantil. Tienen
tcnica en un paciente individual constituye un un efecto sedativo (que no induce coma ni
uso compasivo. anestesia con el incremento de dosis ni provo-
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BASAL 2s 4s 6s 8s 3m 6m C/6-12 m
Medidas de los sntomas + + + + + + + +

(CGI, PANSS y BPRS-C)
Efectos adversos: MOSES + + + + + + + +
Sntomas extrapiramidales: + + + + + +
SAEPS, BAS y AIMS
Presin arterial, pulso, + + + + +

altura, peso e IMC
Medida de la circunferencia + + + + +
de la cintura
Analtica en ayunas: + + + +
recuento hemtico, glucosa,
insulina, hemoglobina A1c,
colesterol total, HDL y LDL,
triglicridos, prolactina,
TSH, T4, AST y ALT
ECG + +*
Ionograma urinario y
microalbmina en la orina
Medidas funcionales
(CAFAS, CGAS, YRS y CBCL)
Batera neurocognitiva + + +
AIMS: escala de movimientos anormales involuntarios; BAS: escala de acatisia de Barnes; BPRS-C: escala breve de valora-
cin psiquitrica para nios; CAFAS: escala de valoracin funcional de nios y adolescentes; CBCL: listado de comprobacin
de la conducta infantil; CGAS: escala de valoracin global de los nios; ECG: electrocardiograma; GCI: impresiones clnicas
globales; IMC: ndice de masa corporal; m: meses; MOSES: escala de control de efectos secundarios (Monitoring Of Side Ef-
fects Scale); PANSS: escala de sndromes positivos y negativos; s: semanas; SAEPS: escala de sntomas extrapiramidales de
Simpson-Angus; T4: tiroxina; TSH: hormona estimulante de la tiroides; YSR: autoinforme para jvenes.
* No repetir si no presenta alteraciones.
Tabla 1. Calendario de monitorizacin del tratamiento con frmacos antipsicticos en la esquizofrenia. La fase aguda
o de titulacin abarca hasta la semana 8
ca dependencia), antipsictico (sntomas positi- empleo en nios y adolescentes en virtud fun-

vos: alteraciones del pensamiento, del tono damentalmente de su indicacin en el trata-
afectivo y sensoperceptivas; sntomas negati- miento de cuadros clnicos no psicticos.
vos: anhedonia, apata, empobrecimiento del
lenguaje, alogia y aislamiento), antimanaco y La esquizofrenia de inicio precoz (entre los 13 y
til en sntomas diana del autismo, como las los 19 aos) y an ms la de inicio muy precoz
estereotipias, la agresividad, las reacciones de (con 12 aos o menos) presenta ms frecuen-
frustracin descontroladas, las autoagresiones cia de subtipos indiferenciados, menos snto-
y la hiperactividad. Tras un perodo caracteriza- mas positivos, ms sntomas negativos, menor
do por su uso poco riguroso en cuanto a indi- coeficiente intelectual e inicio predominante-
caciones, los frmacos antipsicticos han pre- mente insidioso con sintomatologa inespecfi-
sentado un incremento exponencial en su ca durante 2 o 3 aos (18). Su mayor deterioro
446
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cognitivo, funcional y social se enmarca en una En el contexto favorable del desarrollo de la

evolucin crnica incapacitante (19). Los snto- psiquiatra infantil y el aumento en la investi-
mas psicticos de este grupo de esquizofrenia gacin psicofarmacolgica en menores se es-
son ms resistentes al tratamiento farmacol- tn debatiendo y definiendo con mayor eviden-
gico (20), necesario a largo plazo y peor tolera- cia las supuestas ventajas de los nuevos
do que en la poblacin adulta en cuanto a profrmacos antipsicticos ahora que se dispone
blemas metablicos, ganancia de peso (21-25), de ms experiencia con ellos (26, 28, 43-46).
hiperprolactinemia, efectos secundarios extra-
piramidales (26, 27), sedacin y efectos adver- Antipsicticos de primera generacin
sos vegetativos (28). Desde este punto de vista Su afinidad por el receptor dopaminrgico D2
la eleccin del frmaco antipsictico supone fundamenta su potencia antipsictica.
una de las decisiones ms importantes ante
este grupo diagnstico. El incumplimiento de la CLORPROMAZINA
medicacin se sita hasta en un 75% de los ca- DOSIS Y FARMACODINAMIA
sos y se relaciona con altas tasas de recada. Se establece una dosis de referencia de
Se recomienda la monitorizacin cuidadosa de 100 mg de este frmaco con la que se compa-
la efectividad del tratamiento y de sus efectos ran el resto de los antipsicticos en cuanto a
adversos (29), as como la retirada supervisada afinidad por el receptor dopaminrgico D2 y/o
del tratamiento tras 12 meses de perodo libre al perfil farmacocintico. El clculo de dosis
de sntomas (tabla 1). entre los 6 y los 12 aos es de 0,5 mg/kg/4-
6 horas v.o., de 1 mg/kg/6-8 horas por va rec-
Las indicaciones con evidencias suficientes pa- tal y de 0,5 mg/kg/6-8 horas i.m. La dosis an-
ra los frmacos antipsicticos comprenden la tipsictica recomendada para nios es de 150-
esquizofrenia (30-32), el trastorno bipolar (TBP) 200 mg/da y para adolescentes de 225-
(33-35), la irritabilidad asociada al autismo (36, 375 mg/da. La ocupacin de receptor D2 rela-
37), el trastorno de conducta con agresividad cionable con la eficacia clnica en controlar
(38, 39) y el trastorno por tics crnicos. Otras sntomas psicticos en la esquizofrenia es del
indicaciones como tratamiento coadyuvante in- 78-80%, que corresponde a una dosis de 100-
cluyen el trastorno afectivo unipolar y el TOC. 200 mg y a unas concentraciones plasmticas
del frmaco de 10 nmol/l.
Los nios y adolescentes presentan importan-
tes particularidades en cuanto a las indicacio- FARMACOCINTICA
nes con evidencias suficientes y sin evidencias La biodisponibilidad es del 25-65%, la unin
suficientes, disponibilidad de informes de segu- a protenas del 95-99% y la semivida de 16-
ridad y eficacia, dosis teraputicas y mximas 30 horas. En su metabolismo heptico la isoen-
recomendadas, variables farmacocinticas zima del citocromo P450 involucrada con po-
y farmacodinmicas y datos de tolerabilidad y tencia alta es la 2D6 (tambin las 1A2 y 3A4) e
efectos secundarios (40, 41). inhibe las 1A2, 2D6, 2C19 y 2E1 (y dbilmente
las 3A4 y 2C9).
Si es posible conviene definir la dosis terapu-
tica por kilogramo de peso y da. Dada la ma- INDICACIONES
yor sensibilidad a los efectos secundarios a Indicacin con evidencias suficientes para es-
menor edad del paciente, las dosis iniciales han quizofrenia aprobada por la FDA desde los
de ser proporcionalmente ms bajas, con incre- 13 aos. Indicaciones sin evidencias suficien-
mentos ms paulatinos y mayor fracciona- tes para esquizofrenia y trastorno de conduc-
miento a lo largo del da, aunque la dosis tera- ta aprobadas por la FDA desde los 6 aos. Se
putica final sea proporcionalmente ms alta dispone de informes de seguridad desde los
que en la poblacin adulta (42). 6 meses de edad. No se dispone de ensayos
447
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clnicos controlados positivos en la poblacin INDICACIONES

peditrica. Se dispone de informes de seguridad desde los
12 aos.
TRIFLUOPERAZINA
DOSIS Y FARMACODINAMIA FLUFENAZINA
La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazi- DOSIS Y FARMACODINAMIA
na es de 5-6 mg. El clculo de dosis entre los 6 La dosis equivalente a 100 mg de clorproma-
y los 12 aos es de 1 mg/24 horas v.o. o zina es de 2 mg. La dosis antipsictica reco-
1 mg/12 horas v.o. de inicio y de 1 mg/24 horas mendada para nios es de 1,5-5 mg/da y para
i.m. o 1 mg/12 horas i.m. para sintomatologa adolescentes de 2,5-10 mg/da. El clculo de
grave. La dosis antipsictica recomendada pa- dosis es de 0,04 mg/kg/da (intervalo desde
ra nios es de 2-10 mg/da y para adolescentes 0,5 hasta 10 mg/da). No se dispone de infor-
de 6-15 mg/da. La dosis mxima recomendada macin sobre la ocupacin de receptor D2 re-
es de 10-15 mg/da. La ocupacin de recep- lacionable con la eficacia clnica en la esqui-
tor D2 relacionable con la eficacia clnica en zofrenia.
controlar sntomas psicticos positivos de es-
quizofrenia es del 75-80%, que corresponde a FARMACOCINTICA
una dosis de 5-10 mg. La biodisponibilidad es del 1-50%, su unin a
protenas del 90-99% y la semivida de 13-
FARMACOCINTICA 58 horas. En su metabolismo heptico la isoen-
Su unin a protenas es del 95-99% y la semi- zima del citocromo P450 involucrada es la
vida de 13 horas. En su metabolismo heptico 2D6 y la inhibe con potencia alta (y tambin
la isoenzima del citocromo P450 involucrada las 1A2, 3A4 y 2E1).
es la 1A2.
INDICACIONES
INDICACIONES Se dispone de informes de seguridad desde los
Indicacin sin evidencias suficientes para esqui- 12 aos.
zofrenia aprobada por la FDA desde los 6 aos.
PERICIAZINA
PERFENAZINA DOSIS Y FARMACODINAMIA
DOSIS Y FARMACODINAMIA La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazi-
La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazina es de 15 mg. La dosis antipsictica reco-
na es de 8-10 mg. La dosis antipsictica recomendada para nios es de 2,5-5 mg/da y para
mendada para nios es de 6-12 mg/da y para adolescentes de 5-30 mg/da. Se calcula un in-
adolescentes de 12-22 mg/da. La ocupacin cremento de dosis de 1 a 3 mg por cada ao de
de receptor D2 relacionable con la eficacia cl- edad. No se dispone de informacin sobre la
nica en controlar sntomas psicticos positivos ocupacin de receptor D2.
de esquizofrenia es del 79%, que corresponde
a una dosis de 4-8 mg. FARMACOCINTICA
No se dispone de informacin acerca de su
FARMACOCINTICA biodisponibilidad ni de su unin a protenas. Su
La biodisponibilidad es del 25%, su unin a semivida es de 16-27 horas. En su metabolismo
protenas del 91-92% y la semivida de 9-21 ho- heptico la isoenzima del citocromo P450 in-
ras. En su metabolismo heptico la isoenzima volucrada es la 2D6.
del citocromo P450 involucrada con potencia
alta y que adems resulta inhibida por el fr- INDICACIONES
maco es la 2D6 (tambin estn involucradas e Se dispone de informes de seguridad desde los
inhibidas 1A2, 3A4, 2C9 y 2C19). 5 aos.
448
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 449
HALOPERIDOL de 0,05 mg/kg por la noche, incrementando la

DOSIS Y FARMACODINAMIA dosis c/3 das hasta un mximo de 0,2/kg/da
La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazina (10 mg/da), lo que equivale a 3,4 mg/da de me-
es de 2 mg. El clculo de la dosis entre los 3 y los dia en el tratamiento del trastorno por tics cr-
12 aos (15-40 kg) es de 0,5 mg de inicio, incre- nicos entre 7 y 16 aos. El intervalo de dosis ha-
mentando la dosis 0,5 mg c/5-7 das (repartido bitual est entre 1 y 5 mg/da. La dosis
en 2-3 tomas). Para trastornos psicticos el cl- antipsictica recomendada para nios es de 1 a
culo de dosis es de 0,05-0,15 mg/kg/da y para 4 mg/da y para adolescentes de 3 a 8 mg/da.
trastornos no psicticos de 0,025-0,075 mg/kg/ La dosis mxima recomendada es de 10 mg/
da (0,025 mg/kg/da para trastornos de conduc- da. La ocupacin de receptor D2 relacionable
ta, lo que equivale a aproximadamente 0,5- con la eficacia clnica en controlar sntomas psi-
2 mg/da; y 0,044 mg/kg/da para trastorno por cticos positivos de esquizofrenia es del 77-
tics crnicos si se usa en tratamiento combinado, 79%, que corresponde a una dosis de 4-8 mg.
p.e. con trazodona; la dosis media empleada co-
mo monoterapia es de 3,5 mg/da entre los 7 y FARMACOCINTICA
los 16 aos). La dosis antipsictica recomendada La biodisponibilidad es del 15-50%, la unin a
para nios es de 1 a 4 mg/da y para adolescen- protenas del 97% y la semivida de 29-55 ho-
tes de 2 a 9 mg/da. La dosis mxima recomen- ras. En su metabolismo heptico la isoenzima
dada es de 10 mg/da. La ocupacin de recep- involucrada con potencia alta es la 3A4 (y d-
tor D2 relacionable con la eficacia clnica en con- bilmente la 1A2) e inhibe con potencia alta la
trolar sntomas psicticos positivos de esquizo- 2D6 (y tambin la 3A4).
frenia es del 75-89%, que corresponde a una do-
sis de 4-6 mg y a una concentracin plasmtica INDICACIONES
del frmaco de 6-13 nmol/l. Indicacin con evidencias suficientes para tras-
torno por tics crnicos aprobada por la FDA
FARMACOCINTICA desde los 12 aos. Se dispone de informes de
La biodisponibilidad es del 40-80%, la unin a seguridad desde los 2 aos de edad.
protenas del 92% y la semivida de 20-24 ho-
ras. En su metabolismo heptico la isoenzima ZUCLOPENTIXOL
involucrada con potencia alta es la 3A4 (y d- DOSIS Y FARMACODINAMIA
bilmente las 1A2 y 2D6) e inhibe con potencia La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazi-
alta la 2D6 (y tambin la 3A4). na es de 12 mg. El clculo de la dosis de inicio
es de 10-25 mg, incrementando 10-20 mg
Adems de la va oral presenta la intramuscular. c/2-3 das y considerndose el intervalo tera-
putico habitual entre 20 y 60 mg/da. La do-
INDICACIONES sis mxima recomendada es de 100 mg/da.
Indicacin con evidencias suficientes para esqui- No se dispone de informacin acerca de la
zofrenia aprobada por la FDA desde los 13 aos. ocupacin de receptor D2.
Indicaciones sin evidencias suficientes para es-
quizofrenia, trastorno de conducta y trastorno FARMACOCINTICA
por tics crnicos aprobadas por la FDA desde los La biodisponibilidad es del 44%, la unin a pro-
3 aos. Se dispone de ensayos clnicos controla- tenas del 98% y la semivida de 12-28 horas. En
dos positivos en la poblacin peditrica. su metabolismo heptico la isoenzima involu-
crada y que adems resulta inhibida por el fr-
PIMOZIDE maco es la 2D6.
DOSIS Y FARMACODINAMIA
La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazi- Adems de la va oral presenta la intramuscu-
na es de 2 mg. El clculo de la dosis de inicio es lar acufase o de accin aguda y la depot.
449
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 450
INDICACIONES INDICACIONES
No dispone en la poblacin infantojuvenil. Indicacin sin evidencias suficientes para es-
quizofrenia resistente aprobada por la FDA
Antipsicticos de segunda generacin desde los 6 aos. Se dispone de ensayos clni-
Presentan afinidad por diferentes subtipos de cos controlados con resultados positivos en la
receptores dopaminrgicos distintos al D2 y poblacin peditrica.
por receptores serotoninrgicos (fundamental-
mente 5-HT2A), lo que les confiere un nuevo RISPERIDONA
perfil antipsictico con mayor eficacia sobre DOSIS Y FARMACODINAMIA
la sintomatologa negativa de la esquizofrenia La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazi-
y menores efectos adversos de tipo cognitivo na es de 2-2,5 mg. El clculo de la dosis puede
(47), extrapiramidal (agudo y tardo) e hiper- realizarse con la referencia de 0,03-
prolactinemia. Tienden a presentar una diso- 0,17 mg/kg/da, que corresponde a un intervalo
ciacin del receptor dopaminrgico D2 ms r- de 0,25 a 9 mg/da (0,5-1 mg/da en el trastor-
pida. no de conducta y 0,5-3 mg/da como coadyu-
vante en el TOC). Se recomienda iniciar el tra-
tamiento con 0,25 mg/12 horas. La dosis
CLOZAPINA
antipsictica recomendada para nios es de 1 a
2 mg/da y para adolescentes de 2,5 a 4 mg/
La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazi-
da. La dosis mxima recomendada es de 10
na es de 200-250 mg. El clculo de la dosis
mg/da. La ocupacin de receptor D2 relaciona-
puede seguir la siguiente pauta: 6,25-12,5 mg
ble con la eficacia clnica en la esquizofrenia es
el primer da y 25-50 mg el segundo, incre-
del 60-75%, que corresponde a una dosis de 2
mentando la dosis 6,25-12,5 mg/semana. La
a 4 mg, y del 63-85%, que corresponde a una
dosis abarca un intervalo entre 0,34 y
dosis de 2 a 6 mg y a una concentracin plas-
7,53 mg/kg/da, que corresponde aproximada-
mtica del frmaco de 36-252 nmol/l. La ocu-
mente a 50-450 mg/da. Se recomienda dividir
pacin teraputica de receptor 5-HT2A es del
las dosis a lo largo del da. La dosis antipsicti-
60-90%, que se corresponde con una dosis de
ca recomendada para nios es de 100 a 350
1 a 4 mg. La ratio de afinidad 5-HT2A/D2 es 8/1.
mg/da y para adolescentes de 225 a 450 mg/
da. La ocupacin de receptor D2 relacionable
FARMACOCINTICA
con la eficacia clnica en la esquizofrenia es del
La biodisponibilidad es del 60-80%, la unin a
38-68%, que corresponde a una dosis de 300-
protenas del 88-90% y la semivida de 20-
900 mg y a una concentracin plasmtica del
24 horas. En su metabolismo heptico la isoen-
frmaco de 600-2500 nmol/l. La ocupacin
zima involucrada con potencia alta es la 2D6
teraputica de receptor 5-HT2A es del 85-94%,
y tambin la 3A4 y ambas son inhibidas por el
que se corresponde con dosis superiores a
frmaco (la 3A4 ms dbilmente).
125 mg. La ratio de afinidad 5-HT2A/D 2 es
30/1.
INDICACIONES
Indicaciones con evidencias suficientes para
FARMACOCINTICA esquizofrenia (aprobada por la FDA desde los
La biodisponibilidad es del 40-60%, la unin a 13 aos y por la EMA desde los 15 aos), TBP
protenas del 95% y la semivida de 15-20 ho- (aprobada por la FDA desde los 10 aos), irrita-
ras. En su metabolismo heptico las isoenzi- bilidad asociada al autismo (aprobada por la
mas involucradas con potencia alta son la 1A2 FDA desde los 6 aos) y trastorno de conducta
y la 3A4 (y dbilmente las 2D6, 2C9, 2C19 y (aprobada por la FDA y la EMA desde los 5
2E1) e inhibe las 2C9 y 2C19 (y dbilmente las aos y durante 6 semanas). Indicaciones sin
1A2, 2D6 y 3A4). datos suficientes para trastorno por tics crni-
450
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 451
cos. Se dispone de ensayos clnicos controla- ras. En su metabolismo heptico la isoenzima

dos positivos en la poblacin peditrica. del citocromo P450 involucrada con potencia
alta es la 1A2 (y dbilmente la 2D6) y es inhibi-
RISPERIDONA DEPOT da por el frmaco la 1A2 (y dbilmente las 2D6,
DOSIS Y FARMACODINAMIA 3A4, 2C9 y 2C19).
na es de 1,8-25 mg c/2 semanas. La ocupacin INDICACIONES
de receptor D2 relacionable con la eficacia cl- Indicaciones con evidencias suficientes para
nica en la esquizofrenia es del 59-83%, que cola esquizofrenia (aprobada por la FDA desde
rresponde a una dosis de 50-75 mg c/2 sema- los 13 aos) y el TBP (aprobada por la FDA
nas. No se dispone de informacin en cuanto al desde los 10 aos). Se dispone de ensayos cl-
bloqueo 5-HT2A. nicos controlados positivos en la poblacin
peditrica.
FARMACOCINTICA
La unin a protenas y el metabolismo heptico QUETIAPINA
es equivalente a la risperidona por va oral. DOSIS Y FARMACODINAMIA
Su nica va de administracin es intramuscu- na es de 300-400 mg. El clculo de la dosis
lar de accin prolongada. puede seguir la siguiente pauta: 12,5 mg/12 ho-
ras de inicio incrementando 12,5-25 mg/da se-
INDICACIONES gn la tolerabilidad y repartido en 2 tomas/da.
No dispone en la poblacin infantojuvenil. La dosis antipsictica recomendada para nios
es de 150-400 mg/da y para adolescentes de
OLANZAPINA 250-550 mg/da. La dosis mxima recomenda-
DOSIS Y FARMACODINAMIA da es de 800 mg/da. La ocupacin de recep-
La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazi- tor D2 relacionable con la eficacia clnica en la
na es de 7,5-10 mg. El clculo de la dosis puede esquizofrenia es del 20-44%, que corresponde
realizarse con la referencia de 0,15-0,41 mg/ a una dosis de 300-700 mg, con una ocupa-
kg/da y seguir la siguiente pauta: 2,5-5 mg/da cin teraputica de receptor 5-HT2A del 21-
de inicio, incrementando 2,5-5 mg c/semana. 80%, que se corresponde con una dosis de
El intervalo de dosis habitual es de 2,5-20 mg/ 150-600 mg. La ocupacin ms alta de los re-
da. La dosis antipsictica recomendada para ceptores se produce entre las 2 y 12 horas pos-
nios es de 5-10 mg/da y para adolescentes teriores a la toma. La ratio de afinidad
de 10-15 mg/da. La dosis mxima recomenda- 5-HT2A/D2 es 1/1.
da es de 20 mg/da. La ocupacin de receptor
D2 relacionable con la eficacia clnica en la es- FARMACOCINTICA
quizofrenia es del 55-80%, que corresponde a La biodisponibilidad es del 10%, la unin a prote-
una dosis de 5 a 20 mg y a una concentracin nas del 83% y la semivida de 7-10 horas. En su
plasmtica del frmaco de 59-187 nmol/l, y del metabolismo heptico la isoenzima involucrada
83-88%, que corresponde a una dosis de 30- con potencia alta es la 3A4 (y tambin la 2D6).
40 mg. La ocupacin teraputica de receptor
5-HT2A es del 90-98%, que se corresponde INDICACIONES
con una dosis de 5-20 mg. La ratio de afinidad Indicaciones con evidencias suficientes para
5-HT2A/D2 es 50/1. esquizofrenia (aprobada por la FDA desde los
13 aos) y TBP (aprobada por la FDA desde
FARMACOCINTICA los 10 aos). Se dispone de ensayos clnicos
La biodisponibilidad es del 57-80%, la unin a controlados positivos en la poblacin pedi-
protenas del 93% y la semivida de 30-36 ho- trica.
451
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 452
AMISULPRIDE Antipsicticos de tercera generacin

DOSIS Y FARMACODINAMIA Presentan actividad agonista parcial en el re-
La dosis equivalente a 100 mg de clorproma- ceptor dopaminrgico D2.
zina es de 300-400 mg. La dosis antipsictica
recomendada para nios es de 50-400 mg/da ARIPIPRAZOL
y para adolescentes de 300-600 mg/da. La DOSIS Y FARMACODINAMIA
dosis mxima recomendada es de 800 mg/ La dosis equivalente a 100 mg de clorpromazi-
da. na es de 5-10 mg. La dosis antipsictica reco-
mendada para nios es de 10-15 mg/da y para
FARMACOCINTICA adolescentes de 10-20 mg/da. La dosis mxi-
La semivida se sita entre las 12 y las 17 horas. ma recomendada es de 30 mg/da. La ocupa-
cin de receptor D2 relacionable con la eficacia
INDICACIONES clnica en esquizofrenia es del 40-95%, que co-
No dispone en la poblacin infantojuvenil. rresponde a una dosis de 0,5-30 mg. No se dis-
pone de informacin acerca de la ocupacin de
receptor 5-HT2A.
ZIPRASIDONA
FARMACOCINTICA
La biodisponibilidad es del 30% (60% con comi-
na es de 40-80 mg. El clculo de la dosis pue-
da), la unin a protenas del 99% y la semivida
de seguir la siguiente pauta: 5 mg/da de inicio
de 7-10 horas. En su metabolismo heptico las
e incrementar 12,5-25 mg/da. El intervalo de
isoenzimas involucradas son la 2D6 y la 3A4.
dosis habitual es de 40-160 mg/da (5-40 en el
trastorno por tics crnicos). La dosis antipsic-
Adems de la va oral presenta la intramuscu-
tica recomendada para nios es de 40-
lar, que no tiene aprobacin para la poblacin
100 mg/da y para adolescentes de 80-
infantojuvenil.
140 mg/da. La dosis mxima recomendada
es de 160 mg/da. La ocupacin de receptor D2
INDICACIONES
con eficacia clnica en la esquizofrenia es del
Indicaciones con evidencias suficientes para
45-75%, que corresponde a una dosis de 40-
esquizofrenia (aprobada por la FDA desde los
80 mg, con una ocupacin teraputica de re-
13 aos y por la EMA desde los 15 aos), TBP
ceptor 5-HT2A del 80-90%, que se correspon-
(aprobada por la FDA desde los 10 aos)
de con una dosis de 40-80 mg. La ratio de
e irritabilidad asociada a autismo (aprobada
afinidad 5-HT2A/D2 es 11/1.
por la FDA desde los 6 aos). Se dispone de
ensayos clnicos controlados positivos en la
FARMACOCINTICA poblacin peditrica.
La biodisponibilidad es del 30% (60% con co-
mida), la unin a protenas del 99% y la semivi- Nuevos antipsicticos
da de 7-10 horas. En su metabolismo heptico PALIPERIDONA
la isoenzima involucrada con potencia alta es Metabolito activo de la risperidona sin metabo-
la 3A4 y resultan inhibidas dbilmente por el lismo heptico y con un perfil farmacocintico
frmaco las 2D6 y 3A4. con menos oscilaciones en las concentraciones
plasmticas por su mecanismo de liberacin
INDICACIONES osmtica. Dispone de indicacin con evidencias
Indicaciones sin evidencias suficientes para suficientes para la esquizofrenia (aprobada por
trastorno por tics crnicos. No se dispone de la FDA desde los 13 aos). No se dispone de en-
ensayos clnicos controlados positivos en la sayos clnicos controlados positivos en la po-
poblacin peditrica. blacin peditrica.
452
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 453
ASENAPINA E ILOPERIDONA cencia obedecen a que a pesar de haberse reali-

No disponen de indicaciones en la poblacin zado mltiples ensayos clnicos en las ltimas
infantojuvenil ya que no existen ensayos clni- dos dcadas los antidepresivos globalmente
cos controlados positivos en la poblacin pe- han demostrado limitada eficacia en la pobla-
ditrica. cin peditrica, especialmente en menores de
12 aos (53, 54). Esto no se debe a que existan
ANTIDEPRESIVOS tasas bajas de respuesta en los grupos tratados
Los frmacos antidepresivos pueden estar indi- con antidepresivos en los ensayos clnicos, sino
cados para el tratamiento de depresin, tras- principalmente a la altsima tasa de respuesta
tornos de ansiedad y trastorno obsesivo-com- al placebo (30-60%), especialmente acentuada
pulsivo del nio y del adolescente. en estudios multicntricos, que incluyen patolo-
ga ms leve y nios de menor edad (55).
La depresin mayor es una patologa frecuente
en la edad peditrica. Se estima que al final de La eficacia no es uniforme entre grupos de an-
la adolescencia aproximadamente un 20% de la tidepresivos; los ISRS son los que han demos-
poblacin la habr padecido pero slo el 25% trado mayor eficacia. En un metaanlisis reali-
de los casos se diagnostican (48, 49). Detectar zado en 2007 que incluy 27 ensayos clnicos
y tratar la depresin en la infancia y adolescen- con ISRS realizados tanto en depresin (15 en-
cia es crucial puesto que se asocia a un aumen- sayos) como en TOC (6 ensayos) y en otros
to de riesgo de sufrir depresin, otros trastor- trastornos de ansiedad (6 ensayos), Bridge et
nos psiquitricos (abuso de alcohol y drogas, al (56) estimaron que el Number Needed to Tre-
trastornos de conducta y de personalidad y at to Benefit (NNTB) para los ISRS en conjunto
comportamientos suicidas) y desadaptacin so- sera de 10 (IC 95%, 7-15), 6 (4-8) y 3 (2-5), res-
ciolaboral en la vida adulta (50, 51). pectivamente. Segn una revisin sistemtica
de la Cochrane de 2009 (57) la eficacia resulta
Las bases del tratamiento de la depresin ma- dispar entre los diferentes ISRS. La fluoxetina
yor en nios y adolescentes no son farmacol- ha demostrado mayor eficacia (NNTB de 4-6
gicas. Las guas de prctica clnica espaolas e segn el reputado estudio TADS [58]) y mejor
inglesas (NICE) reservan un papel limitado a la perfil beneficio/riesgo y ha sido el nico frma-
farmacoterapia con antidepresivos y recomien- co que ha evidenciado superioridad frente a
dan su uso slo en casos refractarios a psico- placebo en la poblacin menor de 12 aos. Es-
terapias o en casos de moderada-alta gravedad citalopram, citalopram y sertralina arrojan da-
(51, 52). Actualmente no contemplan el uso de tos contradictorios y la paroxetina no es supe-
antidepresivos en monoterapia, sino que acon- rior al placebo, con un perfil de beneficio/
sejan en todos los casos asociarlos con psico- riesgo claramente desfavorable. En 2010 tam-
terapia y siempre bajo prescripcin y estrecha bin se public una revisin sistemtica Coch-
supervisin de un psiquiatra. A da de hoy slo rane que evala la eficacia de los antidepresi-
la fluoxetina y el escitalopram han logrado la vos tricclicos (59) en 13 ensayos clnicos que
indicacin de la FDA para el tratamiento de incluyen poblacin infantil y adolescente. La
la depresin mayor en nios a partir de los 8 y revisin concluye que los ADT no son tiles en
12 aos, respectivamente. La agencia regulado- depresiones prepuberales pero puede existir
ra espaola recomienda el uso de fluoxetina y un efecto marginal en adolescentes, aunque su
sertralina en la depresin en la infancia, pero magnitud es tan pequea que el ratio benefi-
no ha aprobado la indicacin de uso para nin- cio/efectos secundarios no justifica su uso ni
gn antidepresivo. siquiera en esta poblacin.
Estas limitaciones en el empleo de los antide- No slo la eficacia sino tambin la seguridad
presivos en la depresin en la infancia y adoles- del uso de antidepresivos en la infancia ha sido
453
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Antes de prescribir Asegurarse de que la indicacin de tratamiento farmacolgico es correcta

Proporcionar informacin verbal y escrita al paciente y su familia con los objetivos del tratamiento, ex-
pectativas realistas de mejora y efectos secundarios
Hacer una evaluacin basal de sintomatologa depresiva y del grado de limitacin funcional. Cuando sea
posible utilizar escalas validadas para la poblacin infantil, como la CDRS-R (Children Depression Rating
Scale Revised), C-GAS (Children Global Assessment Scale) o GAF (Global Assessment of Functioning)
Hacer una evaluacin basal de efectos secundarios; documentar la presencia de sintomatologa ansioso-
depresiva (irritabilidad, ansiedad, agitacin, hostilidad, insomnio, hiporexia y somatizaciones gastrointesti-
nales) y de ideacin suicida que ms tarde pueda malinterpretarse como efectos secundarios de la medi-
cacin
Evaluar la existencia de contraindicaciones y la presencia de interacciones medicamentosas. La mayora
de los antidepresivos disminuyen la actividad del citocromo P-450 y pueden aumentar los niveles de fr-
macos como la atomoxetina, el diazepam, la pimocida y -bloqueantes. Se recomienda revisar las interac-
ciones de cada frmaco individualmente antes de prescribirlos
Eleccin del frmaco Primera eleccin: fluoxetina, puesto que es el antidepresivo con mejor perfil riesgo/beneficio y el
nico que ha demostrado eficacia en nios prepberes
Segunda eleccin: escitalopram, sertralina o citalopram
No se recomienda el uso de paroxetina, venlafaxina, antidepresivos tricclicos, IMAO ni hierba de San Juan
Dosis de inicio, Comenzar con una dosis menor que en adultos (5-10 mg/da de fluoxetina, 5 mg/da de escitalopram,
escaladas de dosis 5-10 mg/da de citalopram y 25 mg/da de sertralina)
y dosis diana Los incrementos de dosis deben realizarse ms lentamente que en adultos, dejando pasar 1-3 semanas
entre cada aumento de dosis
La dosis diana en adolescentes es similar a la de adultos (en nios prepuberales puede ser igual o algo
menor que en adultos)
Seguimiento Monitorizacin de sintomatologa depresiva: se recomienda evaluar la presencia de cambios en sntomas
depresivos c/4 semanas y esperar al menos 6-8 semanas de tratamiento (4 de ellas a dosis ptima) para
determinar la eficacia. No es probable que tratando durante ms tiempo mejore la respuesta si no se ha
obtenido mejora al cabo de 8 semanas de tratamiento o si la mejora es slo parcial al cabo de 12 semanas
Monitorizacin de cambios en la capacidad funcional del paciente: una mejora en la sintomatologa de-
presiva debe acompaarse de un incremento en la capacidad funcional del paciente y, si no se produce,
se ha de descartar la presencia de patologas comrbidas
Monitorizacin del cumplimiento teraputico: explorar creencias familiares acerca de la medicacin y la
presencia de efectos secundarios que puedan disminuir el cumplimiento
Monitorizacin de efectos secundarios e ideacin suicida: es crucial monitorizar la aparicin o reagudiza-
cin de ideacin suicida y autolesiones, especialmente durante el primer mes de tratamiento. La FDA re-
comienda realizar evaluaciones semanales durante las primeras 4 semanas de tratamiento y con periodi-
cidad quincenal pasado el primer mes
Duracin Mantener el tratamiento en la misma dosis que ha producido la mejora durante al menos 6-
del tratamiento 12 meses desde que se alcanza la remisin sintomatolgica (entendiendo como remisin la presencia de
menos de dos sntomas depresivos en las ltimas 8 semanas). Algunos autores recomiendan mantenerlo
ms tiempo en casos en los que se haya tardado mucho tiempo en alcanzar la remisin clnica, en depre-
siones recurrentes, en depresiones dobles y con altos niveles de comorbilidad y conflictiva sociofamiliar
Durante la fase de mantenimiento se recomienda realizar revisiones cada 1-3 meses
Retirada del Es recomendable elegir un perodo de bajo estrs emocional, generalmente los vacacionales
tratamiento Para minimizar la aparicin de sintomatologa de retirada se recomienda suspender el tratamiento
antidepresivo lenta y progresivamente a lo largo de 6-12 semanas
Tabla 2. Aspectos prcticos en el uso de antidepresivos en la infancia
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objeto de un intenso debate en las ltimas dos que han identificado un incremento en la tasa
dcadas, especialmente tras la publicacin por de suicidios consumados desde la alerta de
las agencias reguladoras britnica (MHRA) y 2003-2004, fecha a partir de la cual disminu-
americana (FDA) en 2003 y 2004 de una alerta yen las prescripciones de ISRS.
ante la existencia de una asociacin entre el
uso de ISRS en nios y adolescentes y el au- Resumiendo, aunque la evidencia de eficacia de
mento del riesgo de ideacin suicida y autole- los antidepresivos en la depresin infantojuve-
siones. A raz de ello se revisaron y publicaron nil es limitada, puede que sea mayor en pacien-
estudios que no haban salido a la luz y que re- tes ms graves, que generalmente se excluyen
sultaban negativos o desfavorables a los ISRS en los ensayos clnicos. Su perfil riesgo/benefi-
en su perfil de efectos secundarios (60). Tam- cio parece ms favorable en trastornos de an-
bin se ha fomentado la realizacin de ensayos siedad y TOC (64) (tabla 2).
clnicos mejor diseados, como el TADS (58), el
TORDIA (61) o el ADAPT (62), no financiados EUTIMIZANTES
por la industria, que incluyen a pacientes ms Constituyen el conjunto de frmacos utilizados
graves y que estn pensados para detectar de en el tratamiento del TBP. Se estima que un
forma sistemtica efectos secundarios relacio- 20-40% de la enfermedad bipolar comienza en
nados con el suicidio. Estos estudios identifi- la infancia o adolescencia y afecta a un 1% de
can una disminucin de la ideacin suicida con la poblacin peditrica (65). Aunque el uso de
tratamiento con fluoxetina (63), aunque menor frmacos eutimizantes es normalmente el pilar
que con la psicoterapia cognitivo-conductual o del tratamiento del TBP en nios y adolescen-
la asociacin de ambas. En su metaanlisis de tes, el tratamiento debe ser integral y multidis-
2007 Bridge et al (56) ya no identifican un in- ciplinar y abordar tambin aspectos psicolgi-
cremento en el riesgo relativo de eventos rela- cos y sociales de la enfermedad (66).
cionados con suicidio asociado al uso de ISRS.
Otros metanlisis, como el de la Cochrane de La evidencia de eficacia de frmacos en el TBP
2009, identifican un pequeo aunque signifi- en la infancia resulta limitada. No son demasia-
cativo aumento del riesgo (57). No obstante, dos los estudios doble ciego controlados con
estos datos son difciles de interpretar puesto placebo realizados en esta franja de edad y los
que contrastan con estudios epidemiolgicos efectuados se centran mayoritariamente en el
FRMACO INDICADO POR LA FDA EN INDICACIONES DE LA FDA PARA TBP DE

INFANCIA-ADOLESCENCIA LA INFANCIA-ADOLESCENCIA
(S/NO; EDADES)
Litio S; 12 aos Episodios de mana aguda

Mantenimiento
cido valproico No Ninguna en la infancia
Carbamazepina No Ninguna en la infancia
Risperidona S; 10 aos Episodios de mana/mixtos en TBP I
Olanzapina S; 13 aos Episodios de mana/mixtos en TBP I de adolescentes
Quetiapina S; 10 aos Episodios manacos TBP I
Aripiprazol S; 10 aos Episodios manacos/mixtos en TBP I

Mantenimiento
Tabla 3. Indicaciones de la FDA para el tratamiento del TBP en la infancia-adolescencia
455
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FRMACO EFECTOS SECUNDARIOS MONITORIZACIN DE MONITORIZACIN DE OBSERVACIONES
456
MS IMPORTANTES EFECTOS SECUNDARIOS CONCENTRACIONES PLASMTICAS
29/9/11
Litio Nuseas, temblor, cefalea, acn, Peso, talla, IMC, presin arterial, 1 semana tras comenzar/cambiar de dosis AINE y frmacos/circunstancias
ganancia ponderal, disfuncin tiroidea hemograma, funcin tiroidea, funcin hasta niveles estables; despus c/3-6 meses que disminuyan el aclaramiento
15:28
y diabetes inspida y teratogenicidad renal, calcio, anlisis de orina y test Concentraciones teraputicas: renal/deshidratacin aumentan las
(anomala de Epstein) de embarazo antes de comenzar el fase manaca aguda: 1-1,5 mEq/l; concentraciones plasmticas
tratamiento y cada 3-6 meses mantenimiento: 0,8-1,2 mEq/l y pueden producir toxicidad
cido valproico Sedacin, cefalea, sntomas Peso, talla, IMC, presin arterial, C/3-6 meses o si existe falta de eficacia/ Monitorizacin de ciclos
gastrointestinales, ganancia ponderal, hemograma, funcin heptica, test de dudas acerca del cumplimiento/signos menstruales en mujeres
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pancreatitis, hepatotoxicidad, alopecia, embarazo antes de comenzar el de toxicidad

trombocitopenia y sndrome del ovario tratamiento y c/6 meses

poliqustico
Carbamazepina Rash, sedacin, nuseas, mareo, Peso, talla, IMC, presin arterial, C/6 meses
agranulocitosis y anemia aplsica hemograma, funcin heptica antes de
comenzar el tratamiento y c/6 meses
Risperidona Somnolencia, ganancia de peso, diabetes Peso, talla, IMC, permetro abdominal, Monitorizacin de sintomatologa
tipo II, hiperprolactinemia y sntomas presin arterial, hemograma, glucemia, extrapiramidal
extrapiramidales perfil lipdico en ayunas y prolactinemia
basal y c/3-6 meses
Olanzapina Somnolencia, sndrome metablico, Peso, talla, IMC, permetro abdominal, Discutir con el paciente y sus
hiperprolactinemia y sntomas presin arterial, hemograma, glucemia, familiares los riesgos de sndrome
extrapiramidales perfil lipdico en ayunas metablico antes de comenzar el
y prolactinemia basal y c/3-6 meses tratamiento. Realizar glucemias
en ayunas mensualmente
Quetiapina Sedacin, hipotensin ortosttica Peso, talla, IMC, permetro abdominal,

y aumento de peso presin arterial, hemograma, glucemia,
perfil lipdico en ayunas y prolactinemia
basal y c/3-6 meses
Aripiprazol Acatisia y sntomas extrapiramidales Peso, talla, IMC, permetro abdominal,

dosis-dependientes presin arterial, hemograma, glucemia,
perfil lipdico en ayunas y prolactinemia
basal y c/3-6 meses
Tabla 4. Monitorizacin de los efectos secundarios del tratamiento con eutimizantes

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Tratamiento de la fase de mana aguda Retirar tratamiento con antidepresivos
Tratamiento de primera eleccin: monoterapia con litio/cido valproico/antipsictico at-

pico (olanzapina/risperidona/quetiapina/aripiprazol)
Elegir en funcin de la clnica y los efectos secundarios; evitar el cido valproico en mu-
jeres por riesgo de ovario poliqustico y los antipsicticos atpicos si hay riesgo de sn-
drome metablico
En caso de respuesta parcial aadir otro agente de los recomendados como primera
eleccin
En caso de refractariedad a la politerapia con frmacos de primera eleccin considerar el

tratamiento coadyuvante con frmacos sin aprobacin de la FDA (ziprasidona, clozapina,
etc.) o terapia electroconvulsiva
Tratamiento de la fase depresiva Slo introducir tratamiento antidepresivo una vez instaurado el eutimizante para evitar
el viraje a mana
Ningn frmaco ha demostrado eficacia en la depresin bipolar en la infancia. En adul-

tos la combinacin indicada por la FDA es olanzapina y fluoxetina
Tratamiento de mantenimiento Slo el litio y el aripiprazol tienen indicacin de mantenimiento
Tras la fase manaca se recomienda mantener el mismo tratamiento que resolvi la clni-
ca durante 12-24 meses
No est claro cunto tiempo se debe mantener el tratamiento antidepresivo tras una fa-
se depresiva
Monitorizacin de efectos secundarios Seguir las recomendaciones de la tabla 2: monitorizacin de efectos secundarios del tra-
tamiento con eutimizantes
Tabla 5. Aspectos prcticos del tratamiento con eutimizantes en el TBP de la infancia y adolescencia
TBP I. Debido a esto la mayor parte de las reco- todas las fases del tratamiento del TBP en la
mendaciones de tratamiento se ha realizado pa- infancia. El cido valproico tiene indicacin de
ra el TBP I y muchas veces a partir de estudios la FDA en la mana aguda en adultos pero no
en adultos. Por ello deben aplicarse con cautela en nios y adolescentes. Otros psicofrmacos
en el TBP II y el TBP no especificado (67, 68). sin indicacin de la FDA (otros antiepilpticos,
como lamotrigina, gabapentina, otros antipsi-
Como primera lnea de tratamiento las guas cticos atpicos, ISRS, etc.) pueden usarse co-
de prctica clnica inglesas (NICE) y las de la mo tratamiento adyuvante o para el tratamien-
asociacin americana de psiquiatra infantoju- to de trastornos comrbidos (tablas 3-5).
venil (AACAP) recomiendan utilizar monotera-
pia con estabilizadores del humor tradicionales ESTIMULANTES Y ATOMOXETINA
(litio y cido valproico) o antipsicticos atpicos Introduccin
(66, 68). Las sales de litio y algunos antipsicti- El TDAH es un trastorno de origen neurobiol-
cos atpicos (risperidona, olanzapina, quetiapi- gico, se inicia en la edad infantil y afecta al 3-
na y aripiprazol) han sido aprobados por la FDA 5% de nios en edad escolar. Los sntomas
para su uso en el TBP en la infancia (ver tabla 1 principales son la hiperactividad, la impulsivi-
con indicaciones de la FDA) (67). No obstante, dad y el dficit de atencin y se presentan con
la mayor parte ha demostrado slo eficacia an- mayor intensidad y frecuencia de lo esperado
timanaca y ninguno ha evidenciado eficacia en en los nios de su misma edad (69).
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TIPO QUMICO PRINCIPIO ACTIVO
Psicoestimulantes Metilfenidatoa
Inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina Atomoxetinab
Agentes adrenrgicos Clonidinac
Antidepresivos Bupropinc
Venlafaxinac
Antidepresivos tricclicosc
IMAO (inhibidores de la monoamino oxidasa)c
Reboxetinac
Agentes dopaminrgicos Modafiniloc
a
Indicacin aprobada para el TDAH en Espaa.
b
Indicacin aprobada para el TDAH en Espaa el 07 de abril de 2006. Segn el Real Decreto 1344/2007, por el que se regu-
la la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano, el titular est obligado a incluir en todos los catlogos materiales
promocionales y cualquier otro tipo de material para difusin a los profesionales sanitarios el pictograma amarillo durante
los primeros 5 aos desde su autorizacin.
c
Al no tener indicacin aprobada para el TDAH, ser de cumplimiento el Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la
disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales.
Tabla 6. Frmacos utilizados en el tratamiento de los sntomas del TDAH
El tratamiento debe individualizarse en cada Desde 2004 hasta la fecha, con la comerciali-
paciente en funcin de la frecuencia e intensi- zacin de las formas de liberacin prolongada
dad de los sntomas, su repercusin en la vida (Concerta XL y Medikinet XL) y de medicacio-
familiar, social y escolar del nio y la presencia nes no estimulantes como la atomoxetina
de otro tipo de trastornos que con frecuencia (Strattera), se ha producido un importante
se asocian al TDAH (depresin, ansiedad, tras- cambio en cuanto a las estrategias de trata-
torno de conducta, fracaso escolar, etc.). El tra- miento farmacolgico disponibles para el abor-
tamiento ha de estar indicado y controlado por daje del TDAH en Espaa (tabla 6).
un facultativo (psiquiatra, psiclogo, neurope-
diatra o pediatra) con experiencia en el TDAH Los frmacos para el tratamiento del TDAH es-
(70). tn entre los ms estudiados y seguros de to-
dos los que se utilizan en nios y adolescentes
En la actualidad las principales guas de prcti- y son muy eficaces para el tratamiento de los
ca clnica basadas en la mejor evidencia dispo- sntomas del TDAH. El 70-80% de los pacientes
nible recomiendan como la mejor opcin tera- responde de forma favorable al primer trata-
putica para los casos de nios y adolescentes miento utilizado. Los efectos secundarios ocu-
con TDAH moderados y graves el tratamiento rren fundamentalmente al inicio del tratamien-
multimodal, que incluye tratamiento psicolgi- to, son poco frecuentes, de escasa intensidad,
co, psicopedaggico y farmacolgico (70). transitorios y de poca gravedad. En muy raros
casos obligan a suspender el tratamiento.
Las primeras descripciones del efecto terapu-
tico de las anfetaminas en nios hiperactivos En estos momentos se dispone en nuestro pas
las realiz en 1937 Bradley (71). En 1955 se code dos grupos de medicamentos con indica-
mercializaron en EE. UU. tanto el metilfenidato cin para el tratamiento del TDAH en nios y
como la dexanfetamina. En Espaa en 1981 adolescentes, los estimulantes (metilfenidato)
se comercializ por primera vez el metilfenida- y los no estimulantes (atomoxetina), pero en
to de liberacin inmediata (72). otros pases de nuestro entorno existen otras
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PRODUCTO CONCERTA XL MEDIKINET XL

Tecnologa OROS Pellets
Dosis 18, 27, 36, 54 mg 10, 20, 30, 40 mg
Accin inmediata 22% 50%

4, 6, 8, 12 mg 5, 10, 15, 20 mg
Accin prolongada 78% 50%

14, 21, 28, 42 mg 5, 10, 15, 20 mg
Tabla 7. Presentacin de psicoestimulantes de liberacin prolongada disponibles en Espaa
presentaciones disponibles de frmacos esti- encuentra en las pruebas de deteccin de txi-

mulantes: presentacin en parches, asociacin cos en la orina) y parahidroxiMPH. No est
de sales de estimulantes, etc. afectado por el citocromo P450. Se excreta
por va renal y su absorcin y biodisponibilidad
En el presente apartado se revisan los principa- varan de un individuo a otro. Las concentracio-
les tratamientos farmacolgicos para el TDAH nes plasmticas mximas se alcanzan de pro-
disponibles en nuestro medio. medio entre 1 y 2 horas despus de la adminis-
tracin de preparados de accin inmediata.
Metilfenidato Tiene una semivida relativamente corta, entre
Es un estimulante del SNC. El mecanismo de 1 y 4 horas. Por este motivo el de liberacin in-
accin por el que reduce los sntomas en el mediata requiere 3 dosis/da para conseguir
TDAH no se conoce con precisin, aunque se una cobertura mxima efectiva de 12 ho-
cree que incrementa las concentraciones de ras/da.
noradrenalina y dopamina en la corteza frontal
y en las regiones subcorticales asociadas con La necesidad de administrar mltiples dosis
la motivacin y la recompensa (73). Se produce conlleva varios problemas: el olvido de alguna
una inhibicin selectiva del transportador pre- toma, las dificultades de administracin del
sinptico de dopamina que inhibe la recapta- frmaco en la escuela (cundo administrarlo y
cin para la dopamina y noradrenalina (74). dnde almacenarlo) y la estigmatizacin del ni-
o al tomar la medicacin delante de sus com-
El metilfenidato es un frmaco indicado como paeros (75).
parte del tratamiento integral del TDAH en ni-
os mayores de 6 aos y adolescentes cuando Estos problemas originaron la necesidad de
otras medidas son insuficientes (ficha tcnica). desarrollar preparados de metilfenidato de li-
En Espaa est comercializado como formula- beracin prolongada con el objetivo de conse-
ciones de liberacin inmediata (Rubifen) y pro- guir mayor duracin del efecto con una dosis
longada (Concerta XL y Medikinet XL). nica: Concerta XL (aproximadamente 12 ho-
ras), Medikinet XL (aproximadamente 8
La absorcin del metilfenidato es rpida (infe- horas). Estos frmacos se toman 1 vez/da por
rior a 30 minutos) y casi completa. Sin embar- la maana y logran un efecto inicial similar al
go, su biodisponibilidad absoluta resulta baja, de la administracin de una dosis de metilfeni-
alrededor del 30%, debido a un pronunciado dato de accin inmediata, seguido de una libe-
primer paso. La unin a protenas es del 15% y racin progresiva de metilfenidato cuya dura-
no hay metabolitos activos. Se metaboliza por cin oscila entre 8 y 12 horas segn el
deesterificacin a cido ritalnico (que no se preparado (tabla 7).
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DOSIFICACIN bla 7). El efecto teraputico empieza a los 30 mi-

METILFENIDATO DE LIBERACIN INMEDIATA nutos de la administracin tras disolverse en el
(RUBIFEN) estmago la porcin de liberacin inmediata. La
Se debe iniciar con dosis bajas e ir incremen- parte de liberacin prolongada tiene una cu-
tando progresivamente. Se empieza con 2,5 o bierta de proteccin gstrica que resiste el me-
5 mg (en funcin del peso del nio o adoles- dio cido, por lo que se produce la absorcin al
cente) 2-3 veces/da (desayuno, comida y llegar al duodeno. Se administra en dosis nica
merienda; no se debe dar ms tarde de las por la maana y su accin se prolonga durante
17:00 horas) y se va aumentando 2,5-5 mg/se- unas 8 horas. Las cpsulas se pueden abrir, lo
mana en funcin de la respuesta clnica y de la que facilita su administracin en pacientes que
presencia de efectos secundarios. El rango de presentan dificultades para tragar, sin que por
dosis es de 0,5-2 mg/kg/da y la dosis mxima ello se modifique la biodisponibilidad (78). En
de 60 mg/da, segn prospecto. El efecto me- este caso se espolvorea el contenido de la cp-
seta se obtiene a las 3 semanas de tratamiento sula en una pequea cucharada de yogur, com-
continuado. Para disminuir la anorexia se pue- pota, etc. Y se toma inmediatamente con algo
de administrar con las comidas o despus de de lquido.
ellas (70). Las presentaciones de metilfenidato
de liberacin inmediata disponibles en la ac- A fin de garantizar la curva de concentracin
tualidad en Espaa son de 5, 10 y 20 mg. plasmtica debe tomarse despus de una co-
mida, ya que hay que asegurar la permanen-
Los preparados de accin prolongada consis- cia en el medio cido del estmago el tiempo
ten en una mezcla de metilfenidato, de accin suficiente para que los pellets de accin pro-
inmediata y de liberacin prolongada, diferen- longada, dotados de un recubrimiento resis-
cindose unos de otros en la proporcin de tente al jugo gstrico, se disuelvan en el in-
ambos y en el mecanismo de liberacin em- testino delgado. Lo decisivo no es el
pleado (72). contenido en grasas de la alimentacin, sino
que se trate de alimentos slidos (p.e., muesli,
METILFENIDATO DE LIBERACIN PROLONGADA pan o comida caliente). Se recomienda no so-
CON TECNOLOGA OSMTICA (CONCERTA XL) brepasar la dosis de 2 mg/kg/da o una dosis
En Espaa est comercializado desde abril de total de 60 mg/da.
2004. El principio activo (metilfenidato) recu-
bre y se encuentra en el interior del comprimi- EFECTOS ADVERSOS
do, cuya estructura permite su liberacin gra- Los ms frecuentes son: prdida de apetito y
dual y paulatina a lo largo de unas 12 horas de peso (sobre todo al inicio del tratamiento),
despus de una toma nica matutina (tabla 7). insomnio, ansiedad, inquietud, nerviosismo, ce-
Se debe tomar por la maana, tragado, no faleas, estereotipias motoras, tics e incremento
masticado ni fragmentado. La ficha tcnica en de la frecuencia cardaca y de la presin arte-
Espaa recomienda no sobrepasar la dosis de rial; son mucho ms raras las psicosis y la ma-
54 mg/da pero no tiene en cuenta el peso del na inducidas por el frmaco (79).
paciente. Algunos autores (76) y guas (75, 77)
apuntan a dosis mximas ms elevadas, hasta No existe ninguna evidencia cientfica que ha-
2 mg/kg/da, sin sobrepasar los 108 mg/da. ya demostrado que el tratamiento con estimu-
lantes produce adiccin pero s hay claras evi-
METILFENIDATO DE LIBERACIN PROLONGADA dencias de que los pacientes con TDAH en
CON TECNOLOGA PELLETS (MEDIKINET XL) tratamiento farmacolgico presentan significa-
En Espaa est comercializado desde finales tivamente menos problemas de consumo de
de 2007. Se trata de un frmaco fabricado en drogas en la adolescencia que quienes no reci-
Alemania que utiliza la tecnologa pellets (ta- ben tratamiento farmacolgico (80).
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No est claro que el tratamiento farmacolgico adrenalina. Parece que la atomoxetina acta
para el TDAH produzca un retraso del creci- fundamentalmente en regiones de la corteza y,
miento. Los resultados de los ltimos estudios a diferencia de los estimulantes, apenas lo hace
no encuentran ninguna relacin entre el retra- en las regiones subcorticales cerebrales asocia-
so en el crecimiento y el TDAH o el tratamiento das a la motivacin y la recompensa (75).
con psicoestimulantes (81). El retraso en el cre-
cimiento es mayor en el primer ao de trata- La atomoxetina se toma en una nica dosis dia-
miento pero tiende a normalizarse posterior- ria por la maana, aunque algunos pacientes
mente 77). pueden beneficiarse de dividir la dosis en dos,
por la maana y por la tarde, o de tomar una
El consenso de la American Heart Association sola dosis a primeras horas de la noche con el
(82) recomienda la realizacin de anamnesis, fin de reducir los efectos secundarios (70).
familiar y del paciente, exploracin fsica y
electrocardiograma (ECG) antes de iniciar el La absorcin de la atomoxetina es rpida y
tratamiento farmacolgico. La Asociacin Ame- completa tras la administracin oral y alcanza
ricana de Pediatra (83) consider posterior- la concentracin plasmtica mxima (C mx.)
mente que no es necesario el ECG debido a la aproximadamente entre 1 y 2 horas tras la ad-
falta de evidencia cientfica clara de asociacin ministracin oral. La biodisponibilidad de la
entre metilfenidato y muerte sbita. En nuestro atomoxetina tras la administracin oral oscila
entorno la Agencia Espaola de Medicamentos entre el 63 y el 94%, dependiendo de las dife-
y Productos Sanitarios ha publicado una nota rencias interindividuales en funcin del meta-
informativa (Ref.: 2009/01) en la que informa bolismo de primer paso.
de los posibles efectos cardiovasculares del
metilfenidato (entre los que se encuentran el El promedio de la semivida de eliminacin de la
incremento de la presin arterial y trastornos atomoxetina tras la administracin oral es de
del ritmo cardaco), por lo que se recomienda 3,6 horas en los pacientes metabolizadores r-
realizar un examen cardiovascular cuidadoso pidos y de 21 horas en los lentos. Aproximada-
antes del inicio del tratamiento y un segui- mente el 7% de los caucsicos tienen un genoti-
miento durante ste. La GPC del SNS, recogien- po que corresponde a ausencia de la funcin de
do todas estas evidencias, no recomendaba la la enzima CYP2D6 (CYP2D6 metabolizadores
realizacin sistemtica de exploraciones com- lentos). Los pacientes con este genotipo tienen
plementarias, salvo que la anamnesis o la ex- varias veces mayor exposicin a la atomoxetina
ploracin fsica lo indiquen (70). en comparacin con los que poseen una enzima
funcional (metabolizadores rpidos).
Contraindicaciones del metilfenidato son: sen-
sibilidad a los psicoestimulantes, glaucoma, en- Los metabolizadores lentos pueden ofrecer
fermedad cardiovascular, hipertiroidismo, hi- mayor riesgo de efectos adversos, por lo que
pertensin y anorexia nerviosa. se recomienda en estos casos un incremento
de la dosis mucho ms lento.
Atomoxetina
Es un frmaco no estimulante indicado para el Una dosis inicial baja y un aumento lento de la
tratamiento de nios a partir de 6 aos y ado- dosis pueden reducir de forma considerable
lescentes diagnosticados de TDAH. El mecanis- la aparicin de efectos secundarios en el pa-
mo de accin en el tratamiento del TDAH no es- ciente.
t del todo claro pero se cree que funciona por
la inhibicin selectiva de la recaptacin de nor- DOSIFICACIN
adrenalina en el espacio sinptico mediante el La dosis inicial es de 0,5 mg/kg/da durante 7-
bloqueo del transportador presinptico de nor- 14 das en toma nica diaria por la maana. La
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dosis de mantenimiento recomendada es juntamente con IMAO y, en casos de hipersen-

de aproximadamente 1,2 mg/kg/da (depen- sibilidad, a la atomoxetina.
diendo del peso del paciente y de las presenta-
ciones disponibles de la atomoxetina) en dosis Las presentaciones de atomoxetina son cpsu-
nica diaria por la maana. En caso de efectos las de 10, 18, 25, 40, 60 y 80 mg.
secundarios la dosis total de atomoxetina se
puede administrar dividida en dos tomas (ma- ANSIOLTICOS Y OTROS
ana y tarde-noche) o en una dosis nica por la PSICOFRMACOS
noche; esta ltima opcin est especialmente Introduccin
indicada en caso de somnolencia diurna. La do- Los trastornos de ansiedad en la poblacin
sis mxima es de 100 mg/da. No se ha evalua- infantojuvenil son un frecuente motivo de
do de forma sistemtica la seguridad de admi- consulta tanto en la red de salud mental co-
nistrar dosis nicas superiores a 1,8 mg/kg/da mo en la asistencia primaria. Tambin se ven
y dosis totales superiores a 1,8 mg/kg/da (70). a menudo en el mbito hospitalario, rara vez
como motivo de ingreso, pero frecuentemen-
EFECTOS ADVERSOS te de forma comrbida o secundaria, o como
Los principales son: somnolencia, dolor abdo- motivo de visita a las salas de urgencias. En
minal, nuseas o vmitos, prdida de apetito y ocasiones resulta difcil diferenciarlos del
de peso, mareos, cansancio y un ligero aumen- miedo y las preocupaciones normales en ni-
to de la frecuencia cardaca y de la presin ar- os y adolescentes, cambiantes en funcin
terial (79). Los efectos secundarios suelen ser del momento evolutivo, as como de los mie-
transitorios y raramente conllevan la supresin dos o preocupaciones secundarios a una si-
del tratamiento (75). tuacin de hospitalizacin pero que no cons-
tituyen un verdadero trastorno de ansiedad,
Con muy escasa frecuencia se ha descrito he- para lo que se requiere que produzcan un de-
patotoxicidad, que se manifiesta con incremen- terioro significativo en la funcionalidad del
to de las enzimas hepticas y aumento de la bi- paciente.
lirrubina y la ictericia. En caso de aparicin de
este efecto secundario se desaconseja su rein- Se calcula que la prevalencia de los trastor-
troduccin posterior (Ficha tcnica atomoxeti- nos de ansiedad en la poblacin infantil est
na, 2007). en torno al 6-20% (84). La frecuencia es lige-
ramente superior en el gnero femenino. Los
Se ha informado de comportamientos suicidas pacientes con un trastorno de ansiedad ofre-
(intentos de suicidio e ideas de suicidio) en pa- cen mayor riesgo de padecer otro trastorno
cientes tratados con atomoxetina. En los ECA de ansiedad, depresin mayor, abuso de sus-
doble ciego las actitudes suicidas se dieron tancias y fracaso escolar (85). Hoy en da se
con una frecuencia del 0,44% en los pacientes acepta que los trastornos de ansiedad en la
tratados con atomoxetina (6 de los 1.357 pa- infancia y adolescencia tienden a la cronifica-
cientes tratados, 1 caso de intento de suicidio y cin y resultan altamente invalidantes, por lo
5 de ideas de suicidio). No hubo casos en el que se necesita una rpida y al mismo tiempo
grupo tratado con placebo (n = 851). El rango efectiva intervencin. Esta tendencia a la cro-
de edad de los nios que experimentaron estos nificacin y las recadas hace que haya que
comportamientos fue de 7 a 12 aos. Cabe des- plantearse tratamientos farmacolgicos a lar-
tacar que el nmero de pacientes adolescentes go plazo o intermitentes, decisin en la que
incluidos en los ECA fue bajo. se debe implicar tanto al paciente como a la
familia y determinar el lugar que ocupan los
Contraindicaciones de la atomoxetina son: tratamientos psicolgicos y otras alternativas
glaucoma e imposibilidad de administrar con- no farmacolgicas.
462
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En muchas ocasiones la presentacin de los trastorno de ansiedad. A menudo se asocian

cuadros de ansiedad es a travs de sntomas f- a agorafobia.
sicos, como abdominalgias, cefaleas o tensin
muscular. En estos casos se precisa un adecua- Trastorno por estrs postraumtico: revivir
do diagnstico diferencial con las enfermeda- un episodio, con incremento del arousal y
des mdicas que tambin pueden producirlos. presencia de flashbacks, tras una experiencia
En otras ocasiones son los padres quienes rela- traumtica.
tan episodios de irritabilidad, explosiones de
ira o llanto intensos en nios o adolescentes Trastorno obsesivo-compulsivo: cada vez hay
cuando son confrontados al estmulo ansige- ms dudas sobre su inclusin en este grupo.
no, en cuyo caso deben diferenciarse de actitu- Posee unas caractersticas propias de curso
des oposicionistas o inestabilidades del nimo y tratamiento que no se abordan en este ca-
debido precisamente a este carcter contex- ptulo.
tual (86). Tambin en funcin del contexto
se ha de diferenciar entre los diversos trastor- Tratamientos farmacolgicos
nos de ansiedad especficos. En la actualidad Existen diversas clasificaciones de los frma-
se distinguen los siguientes trastornos de an- cos ansiolticos. A continuacin se muestra una
siedad en la poblacin infantojuvenil: (87) y se describen los de uso en la actualidad
en la prctica clnica:
Trastorno de ansiedad por separacin: el
nico especfico de la poblacin peditrica Antidepresivos: ISRS e ISRN.
en las clasificaciones actuales (DSM-IV). Re- Antihistamnicos.
fiere una inapropiada y excesiva angustia Azaspironas (buspirona).
para su nivel de desarrollo cuando el nio es Barbitricos (no se emplean en la actuali-
separado de sus figuras vinculares o de su dad).
hogar. Se preocupa por el alejamiento de Benzodiazepinas.
los padres, le puede costar ir a la escuela o a
hacer actividades, no quiere dormir solo y INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA
presenta frecuentes pesadillas en relacin RECAPTACIN DE SEROTONINA
con la separacin. Son los frmacos ms usados en psiquiatra in-
fantojuvenil para tratar los trastornos de ansie-
Trastorno de ansiedad generalizada: preocu- dad y los ms avalados por estudios clnicos
paciones crnicas y excesivas sobre diversas controlados y recomendados en las guas clni-
actividades o eventos (rendimiento acadmi- cas (88). Hasta la fecha slo los ISRS y la tera-
co, amigos, salud, familia, desastres natura- pia cognitivo-conductual han mostrado su efi-
les o hechos cotidianos). Encuentra dificul- cacia frente al placebo en los ensayos clnicos
tad para controlar sus preocupaciones. controlados y depende de diversos factores op-
tar por uno, otro o la combinacin de ambos.
Fobia social: miedo intenso a situaciones so- Pese al incremento de la ideacin suicida des-
ciales por preocupaciones sobre la evalua- crita en nios y adolescentes con trastornos
cin por parte de otros. Se puede ver en la depresivos y en tratamiento con ISRS, su perfil
escuela, actividades, uso de WC pblicos y beneficio/riesgo se muestra claramente favora-
acercamiento a desconocidos. ble para el tratamiento de los trastornos de an-
siedad infantiles con una correcta monitoriza-
Trastorno de angustia: ataques de angustia cin (86). No hay evidencia emprica de que
inesperados y sin causa evidente. Hay que uno sea ms eficaz que otro y la decisin clni-
diferenciarlos de las crisis de angustia con- ca a menudo se basa en el perfil de efectos se-
textuales que pueden aparecer en cualquier cundarios, la duracin de accin o la respuesta
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SEMIVIDA ANSIOLTICO SEDATIVO/ ANTICONVULSIVANTE POTENCIA

PLASMTICA HIPNTICO
Corta Triazolam + +++ Alta

Midazolam + +++
Intermedia Lorazepam +++ ++ ++ Alta

Alprazolam ++ + + Alta
Oxazepam ++ ++ Baja
Larga Clordiacepxido ++ Baja

Diazepam +++ ++ ++ Media
Cloracepato ++ Media
Flurazepam + +++ Media
Clonazepam ++ + +++ Alta
Tabla 8. Clasificacin de las BZD segn potencia y semivida plasmtica
a un ISRS particular en familiares de primer ciona su semivida plasmtica, que tiende a ser
grado (89). No hay tampoco guas especficas menor en nios por tener menos tejido adipo-
en cuanto a las dosis, si bien se recomienda so. El metabolismo heptico resulta ms rpido
iniciar con dosis bajas y subirlas de manera en nios y preadolescentes, que requieren do-
gradual (90). sis ms altas o la administracin ms frecuen-
te de dosis ms pequeas. Su absorcin intra-
Para informacin ms detallada, se remite al muscular es errtica e incompleta y slo el
lector a la seccin dentro de este captulo es- lorazepam, no comercializado en nuestro pas
pecficamente dedicada a estos frmacos. en esta presentacin, se absorbe de manera
correcta. En la tabla 8 se muestra la clasifica-
BENZODIACEPINAS (BZD) cin de las BZD en funcin de su semivida
Hasta la fecha no han demostrado su eficacia plasmtica y de su potencia farmacolgica
en ensayos clnicos controlados para los tras- (87).
tornos de ansiedad infantiles. Pese a ello, se
utilizan frecuentemente para conseguir un ali- Su mecanismo de accin consiste en la induc-
vio rpido de los sntomas de ansiedad solas o cin de un aumento de la afinidad del receptor
en combinacin con ISRS mientras se espera GABA, principal neurotransmisor inhibidor del
que tenga lugar el efecto de stos. SNC, por su neurotransmisor GABA.
Farmacocinticamente existe una marcada va- El ms comn de los efectos secundarios es

riacin interindividual en funcin de diversos la generalizacin de su efecto sedativo, pues
factores, como la edad, el consumo de tabaco, produce somnolencia en aproximadamente el
el uso de otros frmacos o la afectacin hep- 10% de los casos. De especial relevancia es la
tica. En conjunto su absorcin gastrointestinal desinhibicin conductual, otro frecuente efecto
es buena y la comida la retarda, aunque no mo- secundario observado en la poblacin infantil,
difica la cantidad absorbida. El inicio de accin sobre todo en aquellos con afectacin orgnica
depende de la velocidad de absorcin y la lipo- cerebral; sta se puede manifestar de diversas
solubilidad de cada una; el diazepam, el loraze- maneras: acciones desinhibidas o provocado-
pam y el alprazolam son los de inicio de accin ras, irritabilidad, rabietas, insomnio, sobreexci-
ms rpido. Dado que las BZD son frmacos al- tacin, hiperactividad, ataques de rabia, con-
tamente liposolubles, poseen una extensa re- ducta oposicionista o incluso agresividad; sta
distribucin en el tejido adiposo, lo que condi- se ha observado en jvenes que ya presenta-
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ban alteraciones de conducta antes. Dado su no y en la lactancia, pues al secretarse en la le-

rpido aclaramiento en nios, las BZD de ms che pueden producir disnea y bradicardia en
alta potencia y semivida ms corta son las de los lactantes. Su toxicidad resulta escasa
mayor riesgo de producir insomnio de rebote y en monoterapia y se incrementa en asociacin
sndrome de abstinencia, por lo que hay que con otros depresores del SNC.
tratar de evitarlas. Menos frecuentes son los
mareos, la ataxia, la cefalea y los dficit cogni- No existen guas clnicas especficas para el
tivos leves. Hay que tener presente la amnesia uso de las BZD en trastornos de ansiedad in-
antergrada, sobre todo en BZD de alta poten- fantiles, si bien se recomienda que su prescrip-
cia o a altas dosis. Se ha observado algn caso cin sea siempre de corta duracin.
de sntomas psicticos, de confusin y de des-
orientacin. Pueden producir efectos anticoli- BUSPIRONA
nrgicos leves, como visin borrosa o boca Es un frmaco con propiedades ansiolticas
seca e hipersalivacin, descrita con el clonaze- claras y farmacolgicamente no relacionado
pam, y que puede resultar relevante en nios con las BZD. Acta como agonista o agonista
con problemas de hipersecrecin en enferme- parcial de los receptores de la serotonina del
dades respiratorias crnicas. Estos efectos se- tipo A1 (5-HT1) y de manera menos conocida
cundarios se incrementan en combinacin con sobre los de la dopamina; en cambio, no lo ha-
el consumo de alcohol u otros depresores del ce sobre el receptor GABA y se cree que es la
SNC. causa de que no provoque dependencia/abuso.
Se absorbe en el tracto gastrointestinal, su me-
Las BZD pueden ser motivo de abuso y depen- tabolismo es heptico y su eliminacin renal.
dencia, ms frecuente si hay antecedentes de No alcanza las concentraciones plasmticas
abuso de sustancias y cuanto ms prolongada mximas hasta los 60-90 minutos y debido a
sea su prescripcin. El sndrome de abstinencia su corta semivida hay que administrarla 3 ve-
puede durar de 2 a 10 das y su presentacin ces/da. A dosis teraputicas es menos sedati-
depende de la duracin del tratamiento, la do- va que las BZD, su velocidad de accin resulta
sis prescrita y el tipo de BZD. Los sntomas son lenta y el efecto ansioltico no aparece hasta
ms graves si la interrupcin es brusca y espe- las 2-4 semanas.
cialmente ante BZD de semivida corta. El sn-
drome de abstinencia incluye sntomas como ANTIHISTAMNICOS
el insomnio, la ansiedad, el temblor, la diafore- Los ms utilizados son la difenhidramina y la
sis, la irritabilidad, los calambres, el tinnitus, las hidroxicina. Muy usados desde hace tiempo en
nuseas y, en casos extremos, cuadros confu- psiquiatra infantojuvenil para el tratamiento
sionales y crisis convulsivas. Pese a ello, como de la ansiedad, el insomnio y los trastornos de
regla general las BZD no causan tolerancia o conducta, se absorben por el tracto gastroin-
dependencia si se utilizan durante perodos testinal y en los nios su metabolizacin es
cortos de tiempo. ms rpida que en los adultos. Su corta semivi-
da requiere que se administren 3-4 veces/da,
Las BZD slo estn contraindicadas de manera con dosis mximas de 50-100 mg para la hi-
absoluta en caso de hipersensibilidad a las droxicina y de 300 mg para la difenhidramina.
mismas, muy infrecuente. Se desaconsejan en
pacientes con antecedentes de abuso de sus- Los efectos secundarios incluyen la sedacin,
tancias (90) y se recomienda una especial pre- la disminucin de la coordinacin motora, el
caucin en caso de alteracin heptica, tras- mareo y la hipotensin. Se han descrito reac-
tornos cognitivos, enfermedades renales, ciones paradjicas con excitacin y agitacin.
depresin del SNC o miastenia gravis. Hay que Otros efectos secundarios son los de tipo gas-
evitarlas en el embarazo por el riesgo teratge- trointestinal (malestar epigstrico, nuseas, v-
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mitos y diarrea) o anticolinrgicos (sequedad pueden dar hipotensin, bradicardia, nuseas,

de boca, retencin urinaria, visin borrosa y es- vmitos, diarrea, estreimiento, cansancio, sn-
treimiento). Se recomienda evitarlos en emba- drome depresivo o insomnio. Muy raramente
razo y lactancia. Su accin se potencia si se producen alteraciones del SNC, como agita-
combinan con anticolinrgicos, alcohol u otros cin, confusin, sntomas psicticos o convul-
depresores del SNC. siones. Estn contraindicados en caso de asma
bronquial, insuficiencia cardaca congestiva o
OTROS FRMACOS enfermedad cardiovascular y en la diabetes
HIPNTICOS NO BENZODIAZEPNICOS: ZOLPIDEM mellitus insulino-dependiente. Antes de iniciar
El zolpidem acta sobre el complejo GABA. Se su administracin se recomienda realizar un
absorbe bien y rpido tras la administracin ECG.
oral y alcanza las concentraciones mximas a
las 2-3 horas. Posee una corta semivida (2- AGONISTAS ADRENRGICOS: CLONIDINA
3 horas), an menor en nios. Como efectos se- Y GUANFACINA
cundarios se han descrito la emesis, la somno- Usados en psiquiatra infantil en el sndrome
lencia, el mareo y la disforia. Hay que tener de Gilles de la Tourette, el TDAH y el control de
precaucin en madres lactantes y pacientes la agresividad, el ms utilizado es la clonidina;
con enfermedades renales o hepticas. La dose recomienda iniciar con dosis bajas y aumen-
sis habitual para el insomnio es de 10 mg/da. tar gradualmente para un menor efecto de se-
Slo est indicado como hipntico; disminuye dacin y cardiovascular; se aconseja no incre-
la latencia del sueo y prolonga las horas de mentar ms de 0,3-0,5 mg c/3 das (8). Los
sueo total, con poco efecto sobre la arquitec- efectos adversos ms descritos incluyen boca
tura del sueo. seca, mareo, sedacin y fatiga. Menos frecuen-
temente pueden producir nerviosismo, cefalea,
ANTAGONISTAS -ADRENRGICOS: agitacin, pesadillas con despertares frecuen-
-BLOQUEANTES tes, aumento de peso, nuseas y vmitos.
Son frmacos que antagonizan de manera no Cardiovascularmente son frecuentes la hipo-
selectiva los receptores B1 y B2 (propanolol y tensin y la bradicardia y ms raramente alte-
nadolol) o selectivamente los B1 (atenolol). Esta raciones en el ECG. Por todo ello se recomien-
actividad bloqueadora de los receptores da un examen cuidadoso de la historia mdica
-adrenrgicos perifricos impide que puedan y cardiolgica antes de iniciar el tratamiento;
activarse por la adrenalina y noradrenalina pe- incluso conviene hacer un ECG basal. La enfer-
rifricas, principales neurotransmisores del sis- medad de los nodos sinusal y auriculoventricu-
tema nervioso simptico. Actan sobre las malar constituye contraindicacin relativa para su
nifestaciones de ansiedad fsicas y vegetativas uso, al igual que la enfermedad renal.
(frecuencia cardaca, temblor, palpitaciones y
sudoracin). El ms usado es el propanolol,
bien como pauta fija, bien antes de la exposi- BIBLIOGRAFA
cin a una situacin ansigena (sobre todo en
la fobia social). Las dosis recomendadas son de 1. Kaplan G, Newcorn JH. Pharmacotherapy for child
10-120 mg/da en 2-3 dosis/da debido a su and adolescent attention-deficit hyperactivity disorder.
corta semivida, con un escalado de dosis muy Pediatr Clin North Am. 2011; 58: 99-120.
gradual, empezando por 10 mg/da en nios y 2. Nazeer A. Psychopharmacology of autistic spectrum
40 mg/da en adolescentes (91). Tambin se disorders in children and adolescents. Pediatr Clin
emplean para el tratamiento de la agresividad North Am. 2011; 58: 85-97.
en nios y adolescentes con afectacin cere- 3. Chadehumbe MA, Greydanus DE, Feucht C, Patel DR.
bral, el temblor inducido por litio o la acatisia Psychopharmacology of tic disorders in children and
por neurolpticos. Como efectos secundarios adolescents. Pediatr Clin North Am. 2011; 58: 259-72.
466
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 467
4. Theoktisto KM. Pharmacokinetic considerations in 17. Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que
the treatment of pediatric behavioral issues. Pediatr se regulan los ensayos clnicos con medicamentos.
Nurs. 2009; 35: 369-74. BOE n. 33 de 7 de febrero de 2004.
5. Lewis R. Typical and atypical antipsychotics in ado- 18. Yang PC, Liu CY, Chiang SQ, Chen JY, Lin TS. Compa-
lescent schizophrenia: efficacy, tolerability, and diffe- rison of adult manifestations of schizophrenia with on-
rential sensitivity to extrapyramidal symptoms. Can J set before and after 15 years of age. Acta Psychiatr
Psychiatry. 1998; 43: 596-604. Scand. 1995; 91: 209-12.
6. Carlisle LL, McClellan J. Psychopharmacology of 19. Lieberman J, Jody D, Geisler S, Alvir J, Loebel A,
schizophrenia in children and adolescents. Pediatr Szymanski S, et al. Time course and biologic correlates
Clin North Am. 2011; 58: 205-18. of treatment response in first-episode schizophrenia.
7. Vitiello B, Correll C, Van Zwieten-Boot B, Zuddas A, Pa- Arch Gen Psychiatry. 1993; 50: 369-76.
rellada M, Arango C. Antipsychotics in children and 20. Robinson DG, Woerner MG, Alvir JMJ, Geisler S, Ko-
adolescents: increasing use, evidence for efficacy reen A, Sheitman B, et al. Predictors of treatment res-
and safety concerns. Eur Neuropsychopharmacol. ponse from a first episode of schizophrenia or schizo-
2009; 19: 629-35. affective disorder. Am J Psychiatry. 1999; 156: 544-9.
8. Smiga SM, Elliott GR. Psychopharmacology of de- 21. Correll C, Carlson H. Endocrine and metabolic ad-
pression in children and adolescents. Pediatr Clin verse effects of psychotropic medications in children
North Am. 2011; 58: 155-71. and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
9. Thomas T, Stansifer L, Findling RL. Psychopharmaco- 2006; 45: 771-91.
logy of pediatric bipolar disorders in children and 22. Correll CU, Penzner JB, Parikh UH, Mughal T, Javed T,
adolescents. Pediatr Clin North Am. 2011; 58: 173- Carbon M, et al. Recognizing and monitoring adverse
87. events of second-generation antipsychotics in children
10. Leckman JF, Zhang H, Vitale A, Lahnin F, Lynch K, and adolescents. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am.
Bondi C, et al. Course of tic severity in Tourette syndro- 2006; 15: 177-206.
me: the first two decades. Pediatrics. 1998; 102 (1 Pt 23. Correll C, Mughal T, Parikh U, Kane J, Malhotra A.
1): 14-9. Atypical antipsychotic-induced changes in body com-
11. Aman MG, Langworthy KS. Pharmacotherapy for position, lipid metabolism and insulin resistance in an-
hyperactivity in children with autism and other pervasi- tipsychotic-nave youth. Schizophr Bull. 2007; 33: 496.
ve developmental disorders. J Autism Dev Disord. 24. Correll CU, Manu P, Olshanskiy V, Napolitano B, Kane
2000; 30: 451-9. JM, Malhotra A. Cardiometabolic risk of second-gene-
12. Malhotra S, Subodh BN. Informed consent & ethical ration antipsychotic medications during first-time use
issues in paediatric psychopharmacology. Indian J in children and adolescents. JAMA. 2009; 302: 1765-
Med Res. 2009; 129: 19-32. 73.
13. Klch M, Ludolph AG, Plener PL, Fangerau H, Vitiello 25. Patel JK, Buckley PF, Woolson S, Hamer RM, McEvoy
B, Fegert JM. Safeguarding childrens rights in psycho- JP, Perkins DO, et al; en representacin de CAFE investi-
pharmacological research: ethical and legal issues. gators. Metabolic profiles of second-generation antips-
Curr Pharm Des. 2010; 16: 2398-406. ychotics in early psychosis: findings from the CAFE
14. Wohlfarth T, Kalverdijk L, Rademaker C, Schothorst P, study. Schizophr Res. 2009; 111: 9-16.
Minderaa R, Gispen-de Wied C. Psychopharmacology 26. Armenteros JL, Davies M. Antipsychotics in early on-
for children: from off label use to registration. Eur Neu- set schizophrenia: systematic review and meta-analy-
ropsychopharmacol. 2009; 19: 603-8. sis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2006; 15: 141-8.
15. Jobson KO, Potter WZ. International Psychopharma- 27. Findling RL, Steiner H, Weller EB. Use of anti-
cology Algorithm Project Report. Psychopharmacol psychotics in children and adolescents. J Clin Psy-
Bull. 1995; 31: 457-9, 491-500. chiatry. 2005; 66: 29-40.
16. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sani- 28. Kumra S, Oberstar JV, Sikich L, Findling RL, McCle-
tarios. Uso de medicamentos inhibidores selectivos de llan JM, Vinogradov S, et al. Efficacy and tolerability of
la recaptacin de serotonina (ISRS) en el tratamiento second-generation antipsychotics in children and ado-
de trastornos depresivos en nios y adolescentes. 26 lescents with schizophrenia. Schizophr Bull. 2008; 34:
de abril de 2005. Ref.: 2005/09. 60-71.
467
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 468
29. Fleischhaker C, Heiser P, Hennighausen K, Herpertz- 39. Van Bellinghen M, De Troch C. Risperidone in the
Dahlmann B, Holtkamp K, Mehler-Wex C, et al. Clinical treatment of behavioral disturbances in children and
drug monitoring in child and adolescent psychiatry: si- adolescents with borderline intellectual functioning: a
de effects of atypical neuroleptics. J Child Adolesc double-blind, placebo-controlled pilot trial. J Child
Psychopharmacol 2006; 16: 308-16. Adolesc Psychopharmacol. 2001; 11: 5-13.
30. Findling RL, Robb A, Nyilas M, Forbes RA, Jin N, Iva- 40. Bezchlibnyk-Butler KZ, Virani AS (eds.). Clinical
nova S, et al. A multiple-center, randomized, double- handbook of psychotropic drugs for children and ado-
blind, placebo-controlled study of oral aripiprazole for lescents. Hogrefre & Huber: Cambridge; 2004. p. 90-
treatment of adolescents with schizophrenia. Am J 135.
Psychiatry. 2008; 165: 1432-41.
41. Greydanus DE, Patel DR, Feucht C (eds.). Pedriatic
31. Kryzhanovskaya L, Schulz SC, McDougle C, Frazier J, psychopharmacology in the 21st century. Pediatr Clin
Dittmann R, Robertson-Plouch C, et al. Olanzapine versus N Am. 2011; 58: 73-84, 85-97, 183-7, 205-18, 259-72.
placebo in adolescents with schizophrenia: a 6-week,
42. Zhang-Wong J, Zipursky RB, Beiser M, Bean G. Opti-
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am
mal haloperidol dosage in first-episode psychosis.
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009; 48: 60-70.
Can J Psychiatry. 1999; 44: 164-7.
32. Sikich L, Frazier JA, McClellan J, Findling RL, Vitiello
43. Jones PB, Barnes TRE, Davies L, Dunn G, Lloyd H,
B, Ritz L, et al. Double-blind comparison of first- and
Hayhurst K, et al. Randomized controlled trial of the ef-
second- generation antipsychotics in early-onset schi-
fect on quality of life of second- vs first-generation an-
zophrenia and schizo-affective disorders: findings
tipsychotic drugs in schizophrenia: Cost Utility of the
from the treatment of early-onset schizophrenia spec-
Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Study
trum disorders (TEOSS) study. Am J Psychiatry. 2008;
(CUtLASS1). Arch Gen Psychiatry 2006; 63:1079-87.
165: 1420-3.
44. Lieberman J, Stroup T, McEvoy J, Swartz MS, Rosen-
33. Findling RL, Nyilas M, Forbes RA, McQuadre RD, Jin
heck RA, Perkins DO, et al. Effectiveness of antipsycho-
N, Iwamoto T, et al. Acute treatment of pediatric bipolar
tic drugs in patients with chronic schizophrenia. N
I disorder, manic or mixed episode, with aripiprazole:
Engl J Med. 2005; 353: 1209-23.
a randomized, double-blind, placebo-controlled study.
J Clin Psychiatry. 2009; 70: 1441-51. 45. McClellan J, Sikich L, Findling RL, Frazier JA, Vitiello
34. Haas M, Delbello MP, Pandina G, Kushner S, Van Hove B, Hlastala SA, et al. Treatment of early onset schi-
I, Augustyns I, et al. Risperidone for the treatment of zophrenia spectrum disorders (TEOSS): rationale, de-
acute mania in children and adolescents with bipolar sign, and methods. J Am Acad Child Adolesc
disorder: a randomized, double-blind, placebo-contro- Psychiatry. 2007; 46: 969-78.
lled study. Bipolar Disord. 2009; 11: 687-700. 46. McEvoy JP, Lieberman JA, Perkins DO, Hamer RM, Gu
35. Tohen M, Kryzhanovskaya L, Carlson G, Delbello M, H, Lazarus A, et al. Efficacy and tolerability of olanzapi-
Wozniak J, Kowatch R, et al. Olanzapine versus placebo ne, quetiapine, and risperidone in the treatment of
in the treatment of adolescents with bipolar mania. Am early psychosis: a randomized, double-blind 52-week
J Psychiatry. 2007; 164: 1547-56. comparison. Am J Psychiatry. 2007; 164: 1050-60.
36. Miral S, Gencer O, Inal-Emiroglu FN, Baykara B, Bay- 47. Woodward N, Purdon S, Meltzer H, Zald D. A meta-
kara A, Dirik E. Risperidone versus haloperidol in chil- analysis of neuropsychological change to clozapine,
dren and adolescents with AD: a randomized, contro- olanzapine, quetiapine, and risperidone in schizophre-
lled, double-blind trial. Eur Child Adolesc Psychiatry. nia. Int J Neuropsychopharmacol. 2005; 8: 457-72.
2008; 17: 1-8. 48. Birmaher B, Brent D, Bernet W, Bukstein O, Bukstein
37. Owen R, Sikich L, Marcus RN, Corey-Lisle P, Manos G, O, Walter H, et al. Practice parameter for the assess-
McQuade RD, et al. Aripiprazole in the treatment of irri- ment and treatment of children and adolescents with
tability in children and adolescents with autistic disor- depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc
der. Pediatrics. 2009; 124: 1533-40. Psychiatry. 2007; 46: 1503-26.
38. Armenteros JL, Lewis JE, Davalos M. Risperidone 49. Merikangas K, He J, Burstein M, Swanson S. Lifetime
augmentation for treatment-resistant aggression in at- prevalence of mental disorders in U.S. adolescents:
tention-deficit/hyperactivity disorder: a placebo-contro- results from the national Comorbidity Survey Replica-
lled pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. tion-Adolescent Supplement (NCS-A). J Am Acad
2007; 46: 558-65. Child Adolesc Psychiatry. 2010; 49: 980-9.
468
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 469
50. Birmaher B, Williamson D, Dahl R. Clinical presenta- DIA randomized controlled trial. J Am Med Assoc.
tion and course of depression in youth: does onset in 2008; 299: 901-13.
childhood differ from onset in adolescence? J Am 62. Goodyer I, Dubicka B, Wilkinson P, Kelvin R, Roberts
Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004; 43: 63-70. C, Byford S, et al. Selective serotonin reuptake inhibi-
51. Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica sobre tors (SSRIs) and routine specialist care with and wi-
la Depresin Mayor en la Infancia y Adolescencia. Gua thout cognitive behaviour therapy in adolescents with
de prctica clnica sobre la depresin mayor en la in- major depression: randomized controlled trial. Br Med
fancia y adolescencia. Guas de prctica clnica en el J. 2007; 335: 142.
SNS. Ministerio de Ciencia e Innovacin; 2009. 63. Emslie G, Kratochvil C, Vitiello B, Silva S, Mayes T,
52. National Institute for Health and Clinical Excellence McNulty S, et al. Treatment for Adolescents With De-
NICE. Depression in children and young people. Identi- pression Study (TADS): safety results. J Am Acad
fication and management in primary, community and Child Adolesc Psychiatry. 2006; 45: 1440-55.
secondary care. NICE Guideline 28. The British 64. Garland E, Kutcher S, Virani A. Position paper on
Psychological Society: Leicester, UK; 2005. using SSRIs in children and adolescents. J Canad
53. Hetrick S, McKenzie J, Merry S. The use of SSRIs in Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 18: 160.
children and adolescents. Curr Opin Psychiatry. 2010; 65. Kowatch R, Fristad M, Birmaher B, Wagner KD, Fin-
23: 53-7. dling RL, Hellander M, et al. Treatment guidelines for
54. Usala T, Clavenna A, Zuddas A, Bonati M. Randomi- children and adolescents with bipolar disorder. J Am
zed controlled trials of selective serotonin reuptake in- Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44: 213-35.
hibitors in treating depression in children and adoles- 66. National Institute for Health and Clinical Excellence
cents: A systematic review and meta-analysis. Eur NICE. The management of bipolar disorder in adults,
Neuropsychopharmacology. 2008; 18: 62-73. children and adolescents in primary and secondary
55. Bridge J, Birmaher B, Iyengar S, Barbe RP, Brent DA. care. NICE Guideline 38. The British Psychological
Placebo response in randomized controlled trials of Society: Leicester, UK; 2006.
antidepressants for pediatric major depressive disor- 67. Pfeifer J, Kowatch R, DelBello M. Pharmacotherapy
der. Am J Psychiatry. 2009; 166: 42-9. of bipolar disorder in children and adolescents: recent
56. Bridge J, Iyengar S, Salary C, Barbe RP, Birmaher B, progress. CNS Drugs. 2010; 24: 575-93.
Pincus HA, et al. Clinical response and risk for reported 68. McClellan J, Kowatch R, Findling R. Practice para-
suicidal ideation and suicide attempts in pediatric anti- meter for the assessment and treatment of children
depressant treatment. J Am Med Assoc. 2007; 297: and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad
1683-96. Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46: 107-25.
57. Hetrick S, Merry S, Mckenzie J. Selective serotonin 69. American Psychiatric Association. DSM-IV TR Ma-
reuptake inhibitors (SSRIs) for depressive disorders in nual diagnstico y estadstico de los trastornos men-
children and adolescents (Review). Cochrane Databa- tales-IV. Texto revisado. Masson: Barcelona; 2001.
se Syst Review; 2009.
70. Gua de prctica clnica sobre el trastorno por dficit
58. March J, Vitiello B. Clinical messages from the de atencin con hiperactividad en nios y adolescentes.
Treatment for Adolescents With Depression Study Plan Nacional para el Sistema Nacional de Salud del
(TADS). Am J Psychiatry. 2009; 166: 1118-23. Ministerio de Sanidad y Consumo: Madrid. Agncia
59. Hazell P, OConnel D, Hethcote D, Henry D. Tricyclic d Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de
drugs for depression in children and adolescents (Re- Catalua; 2010. Guas Prctica Clnica en el SNS.
view). Cochrane Database Syst Review; 2010. Disponible en: http://www.gencat.cat/salut/depsan/
60. Wittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrell D, Cotgrove units/ aatrm/pdf/gpc_tdah_hiperactividad_aiaqs2010_
A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors compl.pdf.
in childhood depression: systematic review of published 71. Bradley W. The behavior of children receiving Ben-
versus unpublished data. Lancet. 2004; 363: 1341-5. zedrine. Am J Psychiatry. 1937; 94: 577-85.
61. Brent D, Emslie G, Clarke G, Wagner KD, Asarnow JR, 72. Taylor E, Dopfner M, Sergeant J, Asherson P, Banas-
Keller M, et al. Swiching to another SSRI or to venlafa- chewski T, Buitelaar J, et al. European clinical guideli-
xine with or without cognitive behavioral therapy for nes for hyperkinetic disorder first upgrade. Eur Child
adolescents with SSRI-resistant depression: the TOR- Adolesc Psychiatry. 2004; 13 (Suppl 1): 17-30.
469
22.qxd 29/9/11 15:28 Pgina 470
73. Volkow ND, Wang GJ, Fowler JS, Telang F, Maynard L, 82. Vetter VL, Elia J, Erickson C, Berger S, Blum N, Uzark
Logan J, et al. Evidence that methylphenidate enhan- K, et al. Cardiovascular monitoring of children and
ces the saliency of a mathematical task by increasing adolescents with heart disease receiving stimulant
dopamine in the human brain. Am J Psychiatry. 2004; drugs: a scientific statement from the American Heart
161: 1173-80. Association Council on Cardiovascular Disease in the
74. Bezchlibnyk-Butler K, Virani A. Drugs for attention Young Congenital Cardiac Defects Committee and
deficit hyperactivity disorder. En: Bezchlibnyk-Butler the Council on Cardiovascular Nursing. Circulation.
K, Virani A (eds.). Clinical handbook of psychotropic 2008; 117: 2407-23.
drugs for children and adolescent. Hogrefe & Huber 83. Perrin JM, Friedman RA, Knilans TK. Cardiovascular
Publishers: Ontario; 2004. p. 11-25. monitoring and stimulant drugs for attention-
75. National Institute for Health and Clinical Excellence. deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics. 2008; 122:
Attention deficit hyperactivity disorder. Diagnosis and 451-3.
management of ADHD in children, young people and 84. Costello EJ, Egger HL, Angold A. Developmental epi-
adults. The British Psychological Society and The Ro- demiology of anxiety disorders. En: Ollendick TH,
yal College of Psychiatrist: Gran Bretaa; 2009. March JS (eds.). Phobic and anxiety disorders in chil-
76. Banaschewski T, Coghill D, Santosh P, Zuddas A, As- dren and adolescents. Oxford University Press: Nueva
herson P, Buitelaar J, et al. Long-acting medications for York; 2004.
the hyperkinetic disorders. A systematic review and 85. Woodward LJ, Fergusson DM. Life course outcomes
European treatment guideline. Eur Child Adolesc of young people with anxiety disorders in adolescen-
Psychiatry. 2006; 15: 476-95. ce. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001; 40:
1086-93.
77. Pliszka S. Practice parameter for the assessment
and treatment of children and adolescents with atten- 86. Sakolsky D, Birmaher B. Pediatric anxiety disorders:
tion-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child management in primary care. Curr Opin Pediatr. 2008;
Adolesc Psychiatry. 2007; 46: 894-921. 20: 538-43.
78. Mardomingo MJ. Estimulantes de liberacin prolon- 87. Bezchlibnyc-Butler KZ, Virani AS (eds.). Clinical
gada. Comentario a la Gua Europea de tratamiento handbook of psychotropic drugs for children and ado-
del TDAH. Evidencias Cientficas; 2007. lescents. Hogrefe & Huber: Cambridge (MA); 2004.
79. Wolraich ML, McGuinn L, Doffing M. Treatment of at- 88. Connolly SD, Bernstein GA; Work Group on Quality Is-
tention deficit hyperactivity disorder in children and sues. Practice parameter for the assessment and tre-
adolescents: safety considerations. Drug Saf. 2007; atment of children and adolescents with anxiety disor-
30: 17-26. ders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007; 46:
267-83.
80. Wilens TE, Adler LA, Adams J, Sgambati S, Rotrosen
J, Sawtelle R, et al. Misuse and diversion of stimulants 89. Manassis K. Childhood anxiety disorders: lessons
prescribed for ADHD: a systematic review of the litera- from the literature Can J Psychiatry. 2000; 45: 724-30.
ture. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008; 47: 90. Birmaher B, Yelovich K, Renaud J. Pharmacologic
21-31. treatment for children and adolescents with anxiety di-
81. Biederman J, Spencer TJ, Monuteaux MC, Faraone SV. sorders. Pediatr Clin North Am. 1998; 45: 1187-204.
A naturalistic 10-year prospective study of height and 91. Buitelaar JK. Miscellaneous compounds: beta-bloc-
weight in children with attention-deficit hyperactivity di- kers and opiate antagonists. En: Martin A, Scahill L
sorder grown up: sex and treatment effects. J Pediatr. (eds.). Pediatric psychopharmachology. Oxford Uni-
2010; 157: 635-40. versity Press: Nueva York; 2003.
470
23.qxd 28/9/11 17:54 Pgina 471
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN POR EL VIRUS

23
DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA,
HEPATITIS B Y C EN PEDIATRA
Arnzazu Linares Alarcn, Miriam Toca Muoz y Ana Luna Higuera
Virus de la inmunodeficiencia humana 471 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica

Introduccin 471 en estas patologas 482
Tratamiento farmacolgico 473 Programa de Atencin Farmacutica 482
Hepatitis C 477 Adherencia al tratamiento antirretroviral
Introduccin 477 en pediatra 484
Tratamiento farmacolgico 477 Informacin sobre frmacos antirretrovirales 485
Hepatitis B 479 Informacin sobre el tratamiento de la hepatitis C 485
Introduccin 479 Informacin sobre el tratamiento de la hepatitis B 485
Tratamiento farmacolgico 480 Bibliografa 491
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA mite identificar nuevos casos y establecer me-

HUMANA didas de prevencin para evitar la transmisin
Introduccin vertical, as como realizar un diagnstico pre-
El tratamiento de la infeccin por el virus de coz de los lactantes infectados antes de desa-
la inmunodeficiencia humana (VIH) ha ido rrollar signos clnicos.
evolucionando desde la monoterapia en la d-
cada de los 90 hasta la terapia combinada y La historia natural de la enfermedad, la res-
los avances en prevencin de la transmisin puesta inmunolgica y la evolucin de la car-
vertical, pero aun as la epidemia sigue su ga viral (CV) son diferentes en la edad pedi-
avance. Segn el programa ONUSIDA en trica y en la adulta (1) y por tanto las
2008 existan 2,1 millones (entre 1,2 y 2,9) de consideraciones no siempre son extrapolables
nios menores de 15 aos infectados y se en esta etapa de la vida al deber considerar
produjeron 430.000 nuevas infecciones ese siempre la edad.
mismo ao.
Existen tres patrones clnicos de clasificacin
La principal va de transmisin en nios es verti- de evolucin natural de la infeccin por trans-
cal (madre-hijo); se ha conseguido en pases misin vertical (2):
desarrollados la disminucin de la tasa desde un
40-45% hasta un 1-2% en los ltimos aos, pero 1) Enfermedad rpidamente progresiva (15-
estas cifras resultan diferentes en pases subde- 20%): con mayor probabilidad de desarrollar
sarrollados. Se ha identificado el virus en la le- SIDA durante el primer ao de vida.
che materna, por lo que en todos los casos la
lactancia materna est contraindicada. 2) Infeccin crnica (75-85%).
En nuestro medio actualmente la realizacin 3) Pacientes no progresores (< 5%): en ellos la en-
de la serologa VIH a la mujer embarazada per- fermedad no progresa.
471
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< 1 AO 1-5 AOS 6-12 AOS
Categora inmunolgica Linfocitos CD4/mm3 (%)
Categora 1: no inmunodepresin > 1.500 (> 25%) > 1.000 (> 25%) > 500 (> 25%)
Categora 2: inmunosupresin moderada 750-1.499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200-499 (15-24%)
Categora 3: inmunodepresin grave < 750 (< 15%) < 500 (< 15%) < 200 (< 15%)
Tabla 1. Clasificacin inmunolgica de la infeccin por el VIH en el nio (3)
Los principales factores pronstico de la infec- Hay que tener en cuenta que la farmacocinti-
cin por el VIH en el nio son la situacin clnica de los antirretrovirales (ARV) es distinta en
ca e inmunolgica y la viremia y tienen un pa- los nios y puede modificarse a lo largo de las
pel fundamental en el enfoque teraputico. distintas etapas del desarrollo. Las dosis de
ARV deben ajustarse a la edad y al grado
Hay que tener en cuenta las particularidades de maduracin de los pacientes.
inmunovirolgicas de la edad peditrica:
Se requieren formas farmacuticas especficas
1. Los valores de linfocitos CD4 varan con la que permitan la dosificacin adaptada a la
edad: para conocer la situacin inmunolgica edad, sencillas de administrar y de caractersti-
segn la edad y los valores de CD4 los Centros cas organolpticas agradables para asegurar
para el Control de las Enfermedades (CDC) es- su aceptacin y buena tolerancia.
tablecieron en 1994 un sistema de clasifica-
cin de la enfermedad por el VIH para los me- Las dificultades para llevar a cabo ensayos cl-
nores de 13 aos (tabla 1). nicos en menores hacen que la mayora de las
pautas sea una adaptacin de la experiencia
2. El valor de la CV se expresa en copias/ml y es previa en adultos. Los nios precisan general-
inversamente proporcional al pronstico. El ob- mente dosis ms elevadas de los frmacos en
jetivo del tratamiento antirretroviral (TAR) es lo- proporcin al peso o a la superficie corporal.
grar y mantener un descenso de la CV a concen- La administracin de dosis subptimas, en es-
traciones indetectables, aunque esto no implica pecial cuando existe un alto grado de replica-
la supresin de la replicacin viral en el tejido cin viral, facilita el fracaso teraputico y la se-
linfoide y no siempre es posible en nios, pues leccin precoz de resistencias.
suelen tener una CV muy elevada como reflejo
de la primoinfeccin e inmadurez inmunolgica. No siempre hay indicacin absoluta de iniciar
el TAR en nios y cada paciente debe valorarse
Los linfocitos CD4 y la CV son los ms poten- individualmente; las tendencias actuales de ini-
tes predictores de progresin y de respuesta al cio aceptadas internacionalmente son (5, 6):
TAR, por lo que se deben monitorizar peridica-
mente. 1. Tratar cuando sea necesario:
Los criterios para iniciar el TAR los determina En menores de 12 meses: tratar siempre, no
la situacin clnica e inmunolgica del nio, por retrasar.
lo que resulta importante que est definida la
categora clnica de cada paciente, ya que la in- En nios mayores de 12 meses con infeccin
tervencin teraputica ha de fundamentarse crnica: retrasar el TAR hasta la indica-
en ella (4). cin absoluta (como en adultos).
472
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Tratamiento de la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B y C en pediatra
2. Iniciar con rgimen ms potente y menos t- lizarse en nios muy pretratados con multi-
xico: segn la situacin clnica e inmunolgica. rresistencias. La dosis en ensayo clnico
Hay que usar el que previsiblemente consiga en nios actualmente en curso es de 5,2 mg/
supresin virolgica potente y duradera con la kg/12 horas.
menor toxicidad.
Atazanavir (ATV): aprobado para mayores de
3. No interrumpir el TAR una vez iniciado: no 16 aos, parece el IP con mejor perfil lipdico
hay datos que apoyen el beneficio de retirarlo en nios y adultos. Las dosis ensayadas en
y debe mantenerse, salvo toxicidad o mal cum- nios han sido de 310 mg/m2/24 horas po-
plimiento. tenciado con RTV.
4. Simplificar cuando sea posible, una vez con- Darunavir (DRV): IP no autorizado para su
seguidas la recuperacin inmunolgica y una uso en menores de 18 aos. Las dosis em-
ptima supresin virolgica prolongadas. pleadas de DRV/RTV en el ensayo DELPHI
(fase II) demuestran su eficacia cuando se
Tratamiento farmacolgico utiliza a dosis de 11-19 mg/kg (ms 1,5-
El TAR en nios est basado en la actualidad en 2,5 mg/kg de RTV) 2 veces/da. Adems los
la combinacin de tres o ms ARV. General- niveles sricos de colesterol y triglicridos
mente se utiliza la combinacin de dos inhibi- de los nios incluidos en este ensayo se
dores de la transcriptasa inversa anlogos de mantienen en el rango normal durante las
los nucletidos (ITIAN) asociados a un inhibidor 48 semanas de estudio (10).
de la transcriptasa no anlogo de los nuclesi-
dos (ITINAN) o a un inhibidor de la proteasa (IP) Tipranavir (TPV): IP no aprobado en nios
(6). menores de 12 aos, se est evaluando en un
ensayo internacional en fase II-III en pedia-
En la tabla 2 se detallan los frmacos ARV tra. La dosis de 290/115 mg/m2 proporciona
aprobados para su uso en nios en Espaa en niveles equivalentes a la dosis estndar de
la actualidad (enero de 2011) (7). adultos (500/200). Precisa potenciarse con
dosis altas de RTV (200 mg/12 horas). Es,
FRMACOS ANTIRRETROVIRALES NO junto al DRV, el IP con mejor barrera genti-
APROBADOS EN PEDIATRA ca, por lo que puede ser til en casos de
Muchos de los nuevos ARV no tienen estableci- multirresistencia grave (> 20 mutaciones a
das las dosis para nios, por lo que no se reco- IP).
mienda su empleo por carecer de datos de far-
macocintica y farmacodinamia en pacientes Raltegravir (RGV): primer inhibidor de la inte-
peditricos. No obstante, en circunstancias grasa aprobado, con dosis para adultos de
especiales y en ausencia de otras opciones te- 400 mg/12 horas. En menores de 16 aos no
raputicas, debido a la gravedad de la enferme- se ha establecido su seguridad y eficacia.
dad, los nios pueden precisar frmacos
que no tienen indicacin peditrica. En tal caso Maraviroc (MRV): inhibidor de la entrada
deben seguirse las directrices del Real Decreto del virus (inhibidor de CCR5) no aprobado
1015/2009 (9), por el que se regula la disponi- para menores de 18 aos que se ha usado
bilidad de medicamentos en situaciones espe- en acceso expandido a dosis de 300 mg/
ciales: 12 horas. Para que ejerza su actividad anti-
viral requiere la existencia de tropismo
(ETV): ITINAN activo frente a cepas resisten- CCR5 positivo, que debe medirse por una
tes a nevirapina y efavirenz. No est aproba- prueba especfica antes de iniciar el trata-
do para menores de 18 aos pero puede uti- miento.
473
23.qxd
FRMACO PRESENTACIN POSOLOGA REACCIONES ADVERSAS
474
MS FRECUENTES
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ITIAN
Abacavir (ABC) Solucin: 20 mg/ml No aprobado < 3 meses Reacciones de hipersensibilidad

17:54
Presentaciones asociadas: Comprimidos: 300 mg Nios: 3 meses-12 aos: 8 mg/kg/12 horas Vmitos, nuseas, fiebre, diarrea, cefalea,
300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC Dmx.: 300 mg/12 horas exantema cutneo y anorexia
300 mg LMV/600 mg ABC Adolescentes (mayores de 12 aos):
Ajuste por peso
Dmx.: 300 mg/12 horas
Pgina 474
Didanosina (ddI) Polvo para solucin oral: 4 y 2 g No aprobado < 3 meses Diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos
Comprimidos masticables: Neonatos 4 meses: 50 mg/m2/12 horas Pancreatitis y retinopata pigmentaria

25, 50, 100, 150 y 200 mg Lactantes 4-8 meses: 100 mg/m2/12 horas
Cpsulas gastrorresistentes: Nios > 8 meses: 90-150 mg/m2/12 horas
125, 200, 250 y 400 mg Adolescentes:
> 60 kg: 400 mg/da
< 60 kg: 250 mg/da
Emtricitabina (FTC) Solucin: 10 mg/ml No aprobado < 4 meses Cefalea, mareos, astenia e insomnio
Presentaciones asociadas: Cpsulas: 200 mg Nios > 3 meses: 6 mg/kg/24 horas Diarrea y nuseas
200 mg FTC + 300 mg TNF Dmx.: 240 mg de solucin Exantema cutneo y pigmentacin de la piel
Peso > 33 kg: 1 cpsula de 200 mg
Adolescentes:
200 mg/24 horas cpsulas
240 mg/24 horas de solucin
Estavudina (d4T) Polvo para solucin oral: 200 mg (1 mg/ml) La duracin del tratamiento debe limitarse COMUNICACIN DE EFECTOS ADVERSOS
Cpsulas: 15, 20, 30 y 40 mg al menor tiempo posible y cambiar al POTENCIALMENTE GRAVES: acidosis lctica,
tratamiento alternativo adecuado lipoatrofia y neuropata perifrica.
cuando sea posible Debido a estos problemas de seguridad d4T
Neonatos: 0,5 mg/kg/12 horas se selecciona para pacientes en los que no
Nios: 1 mg/kg/12 horas (peso > 30 kg) existe otra alternativa teraputica y durante
Adolescentes: el perodo de tiempo ms corto posible (8)
> 60 kg: 40 mg/12 horas
30-60 kg: 30 mg
Lamivudina (3TC) Solucin: 10 mg/ml No aprobado < 3 meses Cefalea, fatiga, nuseas, diarrea, dolor
Presentaciones asociadas: Comprimidos: 150 y 300 mg Neonatos (< 30 das): 2 mg/kg/12 horas abdominal e irritacin de piel
300 mg ZDV/150 mg LMV Nios: 4 mg/kg/12 horas
300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC Adolescentes: 150 mg/12 horas
o 300 mg/24 horas
23.qxd
Zidovudina Solucin: 10 mg/ml No aprobado < 3 meses Toxicidad hematolgica: anemia

(ZDV y AZT) Cpsulas: 100, 250 y 300 mg Neonatos y < 6 semanas: y neutropenia y dolor de cabeza
28/9/11
Presentaciones asociadas: Comprimidos recubiertos: 300 mg v.o.: 2 mg/kg/6 horas o 4 mg/kg/12 horas
300 mg ZDV/150 mg LMV Infusin i.v.: 10 mg/ml i.v.: 1,5 mg/kg
300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC Prematuros: 1,5 mg/kg i.v. o 2 mg/kg v.o.,
administrado c/12 horas desde el nacimiento
17:54
hasta las 2 semanas (en neonatos con edad

gestacional > 30 semanas) o hasta las
4 semanas (en neonatos con edad gestacion
al < 30 semanas) y luego aumentar a
2 mg/kg/8 horas hasta completar las
Pgina 475
6 semanas de profilaxis
Nios > 6 semanas: v.o.: 160 mg/m2/8 horas.
Fuera de indicacin se utiliza a dosis
de 180-240 mg/m2/12 horas
i.v. (infusin continua) 20 mg/m2/hora
Adolescentes: 200 o 300 mg/12 horas
ITINAN
Efavirenz (EFV) Cpsulas: 50, 100 y 200 mg No aprobado < 3 meses y > 13 kg Exantema cutneo y efectos sobre el
Comprimidos: 600 mg Nios > 3 aos: sistema nervioso: somnolencia, insomnio,
No disponible en solucin 10-15 kg: 200 mg pesadillas, confusin, alteracin de la
15-20 kg: 250 mg concentracin, amnesia, agitacin,
20-25 kg: 300 mg alucinaciones y euforia
25 32,5 kg: 350 mg
32,5 40 kg: 400 mg
40 kg: 600 mg
Adolescentes (> 17 aos): 600 mg/da
Nevirapina (NVP) Suspensin: 10 mg/ml Nios < 8 aos: 4 mg/kg/24 horas durante Erupcin cutnea (rash-sndrome de
Comprimidos: 200 mg 14 das, seguido de 7 mg/kg/12 horas Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica
De 8 a 16 aos: 4 mg/kg/24 horas durante txica), somnolencia, dolor de cabeza,
14 das, seguido de 7 mg/kg/12 horas diarrea y nuseas
Dmx.: 400 mg
Adolescentes: 200 mg/24 horas durante
14 das, seguido de 200 mg/12 horas
475
Tabla 2. Frmacos antirretrovirales aprobados en pediatra (7)

23.qxd
FRMACO PRESENTACIN POSOLOGA REACCIONES ADVERSAS
476
MS FRECUENTES
28/9/11
IP
Fosamprenavir (FPV) Suspensin: 50 mg/ml No aprobado en < 6 aos Vmitos, nuseas, diarrea, parestesias
17:54
Comprimidos recubiertos: 700 mg Nios > 6 aos: periorales, cefalea, erupcin cutnea
25-38 kg: 18 mg/kg/12 horas y dislipemias
Dmx.: 700 mg
> 39 kg adolescentes:
700 mg/12 horas
Indinavir (IDV) Cpsulas: 200 y 400 mg No aprobado en < 4 aos Nuseas, dolor abdominal, cefalea
Pgina 476
Nios > 4 aos: 500 mg/m2/8 horas e hiperbilirrubinemia asintomtica

Dmx.: 2.400 mg (800 mg/8 horas)
Adolescentes: 800 mg/8 horas
Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV) Solucin oral: No aprobado en < 2 aos Diarrea, cefalea, astenia, nuseas y vmitos,
80 mg LPV/20 mg RTV/ml Nios 2-12 aos: alteraciones de los lpidos y sndrome
Comprimidos: Sin nevirapina o efavirenz: de redistribucin grasa
100 mg LPV/25 mg RTV 230/57,5 mg/m2/12 horas
200 mg LPV/50 mg RTV Con nevirapina o efavirenz:
300/75 mg/m2/12 horas
Dmx.: 400/100 mg/12 horas
Adolescentes: 400/100 mg/12 horas
Nelfinavir (NFV) Polvo: 50 mg/g No aprobado en < 3 aos Diarrea, nuseas, vmitos y dolores
Comprimidos: 250 mg Nios de 3-13 aos: de cabeza
50-55 mg/kg/12 horas
o 20-30 mg/kg/8 horas
Adolescentes:
1.250 mg/12 horas o 750 mg/8 horas
INHIBIDOR DE LA FUSIN (IF)

Enfuvirtide (T20) Viales de 90 mg + disolvente + jeringas No aprobado en < 6 aos Reacciones locales en los lugares de
s.c. Nios > 6 aos: 2 mg/kg/12 horas inyeccin: dolor, eritema, molestias, ndulos,
Dmx.: 90 mg/12 horas quistes e induracin (no suelen persistir
Adolescentes: 90 mg/12 horas ms de 3-7 das)
Aumento de la frecuencia de neumona
Tabla 2 (cont.). Frmacos antirretrovirales aprobados en pediatra (7)

23.qxd 28/9/11 17:54 Pgina 477
FRMACOS EN ESTUDIO PENDIENTES tualidad el responsable de prcticamente todas

DE APROBACIN (11) las hepatitis crnicas de origen vrico en la in-
Son: fancia (14). En pacientes en los que tiene lugar
la curacin espontnea de la infeccin (el ARN-
Cobicistat: potenciador que aumenta las VHC pasa a ser indetectable y el anti-VHC per-
concentraciones de otros ARV. Inhibe el cito- siste) suele ocurrir en la mayora de los casos
cromo CYP3A4. Carece de efectos sobre el entre el primer y el tercer ao de vida. Por ello
VIH. la cronicidad de la infeccin la define la persis-
tencia de ARN-VHC positivo ms de 3 aos tras
Elvitegravir: miembro de la familia de los in- el inculo.
hibidores de la integrasa. Se administra va
oral y presenta resistencia cruzada con RGV. Se recomienda la determinacin del genotipo
Actualmente se estn evaluando su eficacia de VHC antes de iniciar el tratamiento para
y su dosis adecuada en un estudio de no in- ayudar a predecir la respuesta a ste (15).
ferioridad frente a un IP potenciado con RTV
en pacientes previamente tratados. De mo- La mayora de los nios con infeccin crnica
mento se ha tolerado bien y carece de toxici- es asintomtica. En el 10-20% de los casos
dades graves. Se metaboliza principalmente aparecen sntomas inespecficos y difciles de
por el citocromo CYP3A4. distinguir de otras hepatitis vricas (nuseas,
anorexia, dolor abdominal, etc.). Por lo general
HEPATITIS C se detectan niveles elevados de transaminasas
Introduccin que tienden a disminuir con el paso del tiempo
Es una infeccin inflamatoria que ocasiona le- y oscilan con valores normales.
sin del hgado de forma progresiva. Est cau-
sada por el virus de la hepatitis C (VHC), con La deteccin de ARN-VHC es siempre positi-
envuelta y ARN monocatenario positivo perte- va y variable. Esta variacin no est relacio-
neciente al gnero Hepacivirus (familia Flavivi- nada con las alteraciones funcional e histol-
ridae). gica.
Desde que a principios de la dcada de los 90 Tratamiento farmacolgico

se inici el cribado de donantes de sangre por El objetivo del tratamiento es la curacin de la
tcnicas sensibles, en la edad peditrica la in- infeccin crnica, con respuesta viral sosteni-
feccin por VHC se produce por transmisin da, para evitar riesgos en la edad adulta (2). La
madre-hijo de forma casi exclusiva. En el caso respuesta viral sostenida la define la obtencin
de los adolescentes la infeccin puede darse de ARN-VHC negativo que se mantiene durante
por transmisin sexual o por el uso de drogas 6 meses despus de finalizar el tratamiento. En
de administracin parenteral (12). La transmi- estos pacientes la funcin heptica resulta
sin vertical ocurre aproximadamente en el 5% normal y las lesiones inflamatorias desapare-
de las madres infectadas (ARN-VHC positivo en cen.
el momento del parto). Este riesgo de transmi-
sin se ve aumentado si la madre presenta ade- En nios con edades comprendidas entre los 3
ms infeccin por el VIH. No existen datos de y los 17 aos con infeccin por VHC est indi-
que el VHC se transmita a travs de la leche cado el tratamiento siempre que no exista nin-
materna, por lo que la lactancia est permitida gn tipo de contraindicacin. Los criterios que
en el caso de madres infectadas por el VHC (13). se han de seguir son los mismos que se utili-
zan para los adultos (16). En nios menores de
En la edad peditrica la tasa de cronificacin 3 aos est contraindicado por afectacin neu-
de la infeccin es del 80%. El VHC es en la ac- rolgica.
477
23.qxd 28/9/11 17:54 Pgina 478
VALORES REDUCIR SLO LA DOSIS REDUCIR SLO LA DOSIS INTERRUMPIR LA

DE LABORATORIO DIARIA DE RBVa SI: DE Peg-IFN -2bb SI: TERAPIA COMBINADA SI:
Hemoglobina < 10 g/dl - < 8,5 g/dl
Leucocitos - < 1,5 x 109/l < 1 x 109/l
Neutrfilos - < 0,75 x 109/l < 0,5 x 109/l
Plaquetas - < 70 x 109/l < 50 x 109/l
Bilirrubina directa - - 2,5 x LSN*
Bilirrubina indirecta > 5 mg/dl - > 4 mg/dl
Creatinina srica - - > 2 mg/dl
Aclaramiento - - Interrumpir el tratamiento

de creatinina con RBV si el CrCl
< 50 ml/minuto
ALT o AST - - 2 x valor basal y > 10 x LSNb
* Lmite superior de la normalidad.

a
La primera reduccin de dosis de RBV es hasta 12 mg/kg/da y la segunda hasta 8 mg/kg/da.
b
La primera reduccin de dosis de Peg-IFN -2b es hasta 40 g/m2/semana y la segunda hasta 20 g/m2/semana.
Tabla 3. Modificacin de la dosis en nios y adolescentes (terapia combinada) basada en los parmetros de laboratorio
Con los datos disponibles no hay diferencias La duracin del tratamiento la determina el ge-
en los resultados en cuanto a la edad de inicio notipo del VHC:
del tratamiento. La edad ms aconsejable para
iniciarlo est entre 6 y 10 aos. No se aconseja Genotipos 2 y 3: la duracin recomendada es
en la edad de crecimiento pubertal ya que en de 24 semanas.
ocasiones el tratamiento puede interferir en el
mismo ao (17). Genotipos 1 y 4: la duracin aconsejada es
de 48 semanas. Se recomienda suspender el
Desde que la FDA (2008) y la EMEA (2009) tratamiento en:
aprobaron el uso del tratamiento combinado
con RBV e interfern -2b pegilado (Peg-IFN Pacientes que no muestran respuesta vi-
-2b) en nios, es el tratamiento empleado ral precoz: en la semana 12 la CV disminu-
(18). Existen estudios de eficacia y seguridad de ye menos de 2log10 respecto a la CV basal
la RBV en combinacin con el Peg-IFN -2b (antes de iniciar el tratamiento).
pero su uso en pediatra no est autorizado por
las agencias reguladoras (19). Pacientes con CV detectable en la sema-
na 24.
As, para el tratamiento de la infeccin por el
VHC en nios mayores de 3 aos que no se han De esta forma se evita prolongar el tratamien-
tratado previamente, sin descompensacin he- to y sus efectos adversos en pacientes que no
ptica y con ARN-VHC positivo, los frmacos y respondern a ste de forma completa.
las dosis empleados son: Por lo general el tratamiento combinado es
bien tolerado (20).
RBV (15 mg/kg/da v.o. repartido en 2 dosis) en
combinacin con Peg-IFN -2b (60 g/m2/se- Los efectos adversos ms frecuentes descritos
mana s.c.) (7). en nios y adolescentes son:
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Prdida de apetito, vmitos, nuseas y dolor Polimorfismos de un solo nucletido (SNP):

de estmago. se han identificado SNP cerca del gen del in-
terfern lambda (IL28B) en el cromosoma
Cada del cabello, piel seca, dolor en articula- 19. Fueron ms comunes en los pacientes
ciones y msculos y enrojecimiento en el respondedores al tratamiento combinado
punto de inyeccin. (24, 25).
Irritabilidad, sensacin de cansancio, males- HEPATITIS B

tar, escalofros, sntomas de tipo gripal y de- Introduccin
bilidad. Esta infeccin est causada por el virus de la
hepatitis B (VHB), de la familia Hepadnaviri-
Reduccin del nmero de glbulos rojos y de dae. Espaa tiene una tasa de portadores de
neutrfilos, mareos y dolor de cabeza. VHB entre el 0,5 y el 1,5%. La vacunacin uni-
versal en recin nacidos o adolescentes est
Afectacin del crecimiento (no siempre con implantada desde la dcada de los 90 y junto
recuperacin posterior al percentil basal), con la vacunacin en grupos de riesgo repre-
depresin, trastornos clnicos de la funcin
senta la mejor estrategia de control de la in-
tiroidea, etc.
feccin. La mayora de los casos de hepatitis
B actuales se da en nios inmigrantes no va-
Es posible que durante el tratamiento combina-
cunados (2).
do se produzcan reacciones adversas graves o
alteraciones de los parmetros de laboratorio.
En Espaa el problema del fracaso en la pre-
Se deben modificar las dosis hasta que estos vencin de la transmisin vertical es poco fre-
parmetros se normalicen. Puesto que la dis- cuente. La tasa de gestantes portadoras del
minucin de la dosis puede influir de forma ne- VHB es actualmente baja pero en las mujeres
gativa en la eficacia del tratamiento, hay que inmigrantes resulta superior, lo que implica
mantenerla lo ms cerca posible a la recomen- mayor riesgo de infeccin.
dada. La reduccin se hace segn se recoge en
la ficha tcnica de los medicamentos, como se La hepatitis B se transmite por contacto con
describe en la tabla 3. sangre u otros lquidos corporales de una per-
sona infectada. El VHB es de 50 a 100 veces
TRATAMIENTOS EN ESTUDIO ms infeccioso que el VIH y puede sobrevivir
En adultos existen nuevas lneas de investiga- fuera del cuerpo humano durante 7 das.
cin centradas en la optimizacin del trata-
miento para la infeccin por el VHC: Slo el 8% del total de infecciones ocurre en
menores de 10 aos, la mayora neonatos que
Inhibidores de proteasas NS3 (telaprevir y la adquieren por transmisin vertical madre-hi-
boceprevir): ambos son nuevos frmacos con jo en el momento del parto. El riesgo est rela-
actividad viral especfica. Son activos en in- cionado con el estado de HBeAg de la madre y
fecciones con genotipo 1. Se asocian al rgi- variando del 70-90% si la madre es HBeAg+ al
men teraputico convencional y logran tasas 5-20% si es HBeAg.
de respuesta viral sostenida ms elevadas, lo
que permite reducir el tiempo de tratamien- El VHB se encuentra en bajas concentraciones
to (21, 22). en la leche materna: el riesgo de transmisin
no aumenta con la lactancia materna (26).
Albinterfern -2a (interfern unido genti-
camente a albmina): aumenta la eficacia y El perodo de incubacin de la infeccin aguda
tolerabilidad del tratamiento (23). es aproximadamente de 3 a 6 meses. Las mani-
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HBsAg Antgeno de superficie. Indicador precoz de infeccin aguda. Persiste indefinidamente en caso de infec-
cin crnica
Anti-HBs Anticuerpo contra el antgeno de superficie del VHB. Indicador de recuperacin clnica e inmunoprotec-
cin frente al VHB (infeccin pasada o inmunizacin)
Anti-HBc Anticuerpo contra el antgeno del ncleo (antgeno core). Aparece en las primeras fases de enfermedad y
persiste indefinidamente
HBeAg Antgeno e. Indicador de replicacin viral activa y alta infectividad
Anti-HBe Anticuerpo contra el antgeno e. Aparece tras negativizarse el HBeAg. Su positividad indica evolucin fa-
vorable y baja infecciosidad
ADN-VHB Marcador ms especfico de replicacin viral. Su positividad se asocia con la inflamacin heptica, aun-
que sin correlacin con el grado de lesin producido
Tabla 4. Marcadores serolgicos en la hepatitis B (14)
festaciones clnicas varan desde la infeccin debido a la compleja y variable historia natural
asintomtica hasta una hepatitis fulminante. de la enfermedad y existe controversia en
En la tabla 4 se muestran los marcadores sero- cuanto a los criterios de inicio de terapia.
lgicos y su significado.
Los regmenes actuales de antivirales excepcio-
La infeccin crnica es el principal problema nalmente logran el aclaramiento de HbeAg. El ob-
en nios y se define como la presencia de jetivo ltimo consiste en reducir el riesgo de mor-
HBsAg durante ms de 6 meses. Se trata de un bimortalidad por cirrosis y hepatocarcinoma.
proceso dinmico con tres fases sucesivas: in-
munotolerante, inmunoactiva e inactiva. La mayora de los nios con infeccin crnica
por VHB se encuentra en un estado inmunotole-
La edad en la que se adquiere es lo que princi- rante, con alta CV y estado HbeAg+ pero niveles
palmente determina la tasa de progresin de la normales de aminotransferasas (ALT), patrn
infeccin aguda a crnica, que es aproximada- mayoritario de los nios infectados en el naci-
mente del 90% en el perodo perinatal, del 20- miento. No est claro si este grupo de pacientes
50% en nios de 1-5 aos y menos del 5% en debera tratarse, ya que la respuesta al trata-
adolescentes y adultos (27). Evoluciona a cirro- miento antiviral convencional es pobre, pero la
sis o hepatocarcinoma el 25% de las hepati- tendencia actual es la no recomendacin de tra-
tis B adquiridas en la infancia (25). tamiento (28). S debe considerarse en caso de
niveles de ALT al menos 2 veces el lmite supe-
Tratamiento farmacolgico rior de la normalidad y evidencia de replicacin
El principal problema en el manejo de la infec- viral activa (HbeAg+ y/o VHB DNA > 20.000 UI/
cin por el VHB es la falta de guas especficas ml) durante ms de 3 meses. En pacientes con
de tratamiento en nios; las decisiones son ex- signos de descompensacin heptica se reco-
trapoladas en ocasiones de las de adultos. mienda comenzar el tratamiento no basado en
interfern tan pronto como sea posible.
En nios resulta especialmente importante la
adecuada seleccin de los pacientes que se van La respuesta al tratamiento se mide principal-
a tratar para impedir el desarrollo de resisten- mente mediante el aclaramiento del marcador
cias que puedan perjudicar el tratamiento futu- serolgico de replicacin (HBeAg). Otras medi-
ro. Evaluar si los nios con infeccin crnica das son: desarrollo de anti-HBe, aparicin de
son candidatos para el tratamiento es difcil anti-HBs, normalizacin en los niveles de ALT,
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reduccin de niveles sricos de ADN y mejora mentarse una tasa de crecimiento reducida
histolgica (25). transitoria y casos de depresin (27).
Actualmente son siete los frmacos aprobados No hay experiencia concluyente en el empleo
en Espaa para su uso en adultos con hepati- del peginterfern -2a en el VHB en nios.
tis B crnica. Se pueden clasificar en interfero-
nes (IFN-2b y peginterfern-2a) y anlogos LAMIVUDINA
de nuclesidos o nucletidos (lamivudina, ade- Es segura y eficaz en nios pero su uso debe
fovir, entecavir, tenofovir y telbivudina). El uso valorarse por el riesgo de aparicin de resis-
del interfern tiene una duracin limitada; en tencias. La tasa de aclaramiento de HBeAg y de
cambio, la terapia con anlogos de nuclesidos niveles indetectables de ADN tras 52 semanas
o nucletidos puede ser a largo plazo, a menu- de tratamiento es del 23% (30).
do durante tiempo indefinido (29). Ninguno es-
t formalmente indicado por la Agencia Euro- La dosis recomendada para nios es de 3 mg/
pea del Medicamento en la edad peditrica. kg/da, con una dosis mxima de 100 mg/da.
Slo de interfern convencional, lamivudina y La duracin de tratamiento es controvertida;
adefovir se ha evaluado su eficacia y seguridad se recomienda durante al menos 12 meses, pe-
en nios y estn aprobados por la Food and ro se ha de mantener 6 meses ms si se obtu-
Drug Administration (FDA) (el interfern para vo seroconversin en ese perodo (27).
mayores de 1 ao, la lamivudina en mayores de
2 aos y el adefovir en mayores de 12 aos). Los efectos adversos son menos frecuentes y
ms leves que con el interfern.
INTERFERN -2b
Posee actividad antiviral y antiproliferativa y El inconveniente ms importante es la induc-
efectos inmunomoduladores. cin de resistencias, que se detectan hasta en
un 64% tras 3 aos de administracin, y las
Su eficacia resulta similar a la de los adultos; mutaciones que se desarrollan podran favore-
se obtienen seroconversin y normalizacin de cer resistencia a los anlogos de nuclesidos
niveles de ALT en aproximadamente el 30% y la de nueva generacin (31). La terapia con dos o
oportunidad de eliminar la infeccin (aclara- tres anlogos podra retrasar o prevenir la apa-
miento de HBsAg) en el 3% del total de pacien- ricin de resistencia viral, pero se necesitan
tes tratados. Sin embargo, la seroconversin ms estudios. La lamivudina se recomienda ac-
de HBeAg en nios con infeccin perinatal y tualmente como primera lnea de tratamiento
valores normales de transaminasas ocurre en en pacientes coinfectados con el VIH y tras-
menos del 10%. plantados ya que el interfern puede ser peor
tolerado en estos pacientes (27).
La dosis recomendada en nios es de 6 MU/m2
3 veces/semana, con un mximo de 10 MU du- TRATAMIENTO COMBINADO INTERFERN +
rante 24-48 semanas, con resultados similares LAMIVUDINA
para ambas pautas (17). El tratamiento secuencial con lamivudina du-
rante 8 semanas seguido de IFN -2b durante
Las ventajas asociadas a la terapia con interfe- 44 semanas se ha usado con xito en el trata-
rn son la duracin definida del tratamiento y la miento de nios inmunotolerantes con infec-
falta de desarrollo de resistencias. Sin embargo cin perinatal (32).
se asocia a un peor perfil de efectos adversos.
ADEFOVIR
Puede requerir reduccin de dosis hasta en un Se trata de un anlogo de nuclesido con me-
20% de los pacientes. Adems, pueden experi- nor potencia antiviral que otros de su clase. Hay
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aumento de la resistencia al adefovir en pacien- ASPECTOS PRCTICOS DE LA

tes con resistencia previa a la lamivudina. Sin ATENCIN FARMACUTICA EN ESTAS
embargo, algunas cepas de VHB resistentes a la PATOLOGAS
lamivudina son susceptibles al adefovir. Programa de Atencin Farmacutica
Los frmacos que forman parte del tratamien-
La necesidad de un tratamiento antiviral pro- to de estas infecciones se dispensan en los
longado podra inducir resistencias al adefovir, Servicios de Farmacia de los hospitales, por lo
favoreciendo tambin resistencias a anlogos de que el farmacutico del hospital desempea un
nucletidos mejores (tenofovir). papel fundamental en la educacin e informa-
cin tanto a los pacientes como a sus familia-
TELBIVUDINA res/cuidadores acerca del tratamiento y mane-
Es ms eficaz que la lamivudina y presenta mejo de los efectos adversos.
jor tasa de resistencia viral que el adefovir,
aunque no se recomienda como monoterapia. Se debe desarrollar un programa de atencin
No hay estudios en nios. Sobre la base de los farmacutica sistematizado con el objetivo de
estudios en adultos la FDA ha aprobado la tel- identificar, prevenir y resolver los problemas
bivudina para mayores de 16 aos. relacionados con la medicacin.
ENTECAVIR Y TENOFOVIR El procedimiento se ha de llevar a cabo a tra-

Constituyen el tratamiento de inicio preferente vs de la realizacin de una entrevista semies-
en adultos nave (26, 33). Son los frmacos tructurada como mnimo en el momento de
ms potentes en su accin antiviral. La dosis inicio del tratamiento y siempre que sufra al-
para adultos es de 0,5 mg/da (entecavir) y guna modificacin.
300 mg/da (tenofovir). En los nios la dosis se
adapta a la superficie corporal. Estn apro- En la primera visita a la consulta de atencin
bados por la FDA para los nios mayores de farmacutica de pacientes externos, coinci-
16 aos. diendo con el inicio del tratamiento, el farma-
cutico del hospital debe proporcionar infor-
La toxicidad de los anlogos es baja y las reac- macin tanto oral como escrita (fig. 1), de
ciones ms frecuentes son de tipo gastrointes- forma que permita al paciente y a familiares/
tinal (nuseas, vmitos y diarrea), neurolgico cuidadores comprender correctamente todo lo
(cefalea y mareo), dermatolgicas, alrgicas y relacionado con el tratamiento.
generales (astenia). Se han comunicado excep-
cionalmente casos de acidosis lctica, rabdo- Adems de los conocimientos tcnicos acerca de
milisis y toxicidad renal (adefovir y tenofovir). la medicacin, es muy importante prestar espe-
Todos los antivirales frente a hepatitis B requie- cial atencin a las habilidades de comunicacin,
ren modificaciones en la insuficiencia renal. que deben ser diferentes si se est atendiendo a
un cuidador, a un nio o a un adolescente.
Las terapias en un futuro probablemente in-
cluirn los agentes de preferencia actual en Resulta imprescindible insistir y educar al nio
adultos, as como el uso de terapias combina- y a la familia sobre la gran importancia que tie-
das. La limitacin del empleo de frmacos a ca- ne el cumplimiento teraputico durante todo el
sos muy seleccionados es la opcin ms ade- tratamiento, anticipando los efectos secunda-
cuada ya que las terapias actuales ofrecen slo rios que pueden producir cada uno de los fr-
un 30% de efectividad en el mejor de los casos macos utilizados, indicando la forma de admi-
y el impacto a largo plazo del tratamiento en la nistracin y advirtiendo de su sabor y tamao,
infancia en las tasas de cirrosis y carcinoma de su interaccin con los alimentos, de su con-
hepatocelular resulta an desconocido (34). servacin y de otras particularidades.
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Figura 1. Ejemplo de informacin escrita proporcionada al paciente desde el Servicio de Farmacia del Hospital Mater-
no-Infantil H.R.U. Carlos Haya. Mlaga.
La eficacia de los tratamientos depende en en nios cumplidores debido a los cambios

gran medida del cumplimiento teraputico. hormonales y metablicos de esta etapa de
Por este motivo es imprescindible desarrollar la vida.
programas especficos que optimicen la adhe-
rencia al tratamiento en los pacientes pedi- Factores relacionados con la familia: nivel
tricos. socioeconmico y cultural, horario laboral de
los cuidadores y nivel de conocimiento
Hay que identificar y analizar los factores im- de los padres acerca de los frmacos (35).
plicados en el cumplimiento, entre los que des-
tacan: Factores dependientes del tratamiento: fre-
cuencia y nmero de comprimidos o volu-
Factores relacionados con el nio: un fac- men de la solucin, tolerancia, interacciones,
tor primordial es la edad. Los nios meno- efectos secundarios y toxicidad.
res tienen dificultad para la deglucin y
muchos frmacos producen intolerancia Factores dependientes del equipo sanitario:
gastrointestinal, que acenta el rechazo, mejora el cumplimiento la actitud cordial y
por lo que los cuidadores tienen dificulta- accesible y el trato individualizado y conti-
des en la administracin. En la adolescen- nuado con equipos con experiencia y conoci-
cia se producen grandes abandonos incluso mientos actualizados sobre la patologa.
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ACTUACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO ACTUACIONES SOBRE EL NIO Y LA FAMILIA

- Optar por las pautas ms sencillas - Aportar informacin a la familia y al nio
- Escoger las formulaciones galnicas adecuadas - Explicar la correcta administracin
- Adaptar las tomas al horario del nio - Adaptar el tratamiento a la estructura familiar
- Anticiparse a los efectos adversos - Analizar la experiencia familiar con el tratamiento
- Vigilar y evitar interacciones farmacolgicas - Advertir de los posibles efectos adversos y su frecuencia y manejo
- Consejo diettico y nutricional
Tabla 5. Estrategias generales para mejorar la adherencia al tratamiento (34)
Los mtodos de medida de la adherencia que La entrevista estructurada o el cuestionario

se pueden incorporar a la prctica asistencial tiene valor cuando el paciente o la familia re-
pasan por elaborar un programa de atencin fieren incumplimiento, es decir, posee un al-
farmacutica estructurado, como calcular la to valor predictivo, aunque muy baja sensibi-
tasa de adherencia calculada por los registros lidad. La mayora est validado para la
de dispensacin y realizar entrevistas estruc- poblacin adulta y no para la peditrica y las
turadas o cuestionarios; ambos son mtodos respuestas pueden variar segn se entrevis-
indirectos que tienen sus limitaciones pero te al nio o al cuidador.
que son fciles de usar, no requieren dema-
siados recursos y combinados permiten acer- El control de la dispensacin tiene el incon-
carse ms a la situacin real de adherencia veniente de que no garantiza que la medica-
(36). cin se ha tomado.
Existen estrategias y recomendaciones genera- La estimacin del equipo asistencial que rea-
les que tienen como objetivo mejorar el cum- liza el seguimiento prolongado y personali-
plimiento teraputico (tabla 5). zado de estos pacientes y sus familias
proporciona muchos datos acerca del cum-
Adherencia al tratamiento antirretroviral plimiento. Se suele sobreestimar el cumpli-
en pediatra miento.
En el caso del TAR se ha demostrado que el
riesgo de fracaso virolgico est directamente La monitorizacin electrnica es un sistema
relacionado con el nmero de dosis omitidas, sofisticado y caro que permite conocer en
que facilita la aparicin de resistencias y limita un perodo de tiempo cuntas veces y a qu
la eficacia de futuras pautas (37). horas se ha abierto el dispensador de medi-
cacin, pero no garantiza que se haya sumi-
Existen diferentes mtodos para evaluar el nistrado o ingerido. En investigacin clnica
cumplimiento teraputico, pero ninguno con ha demostrado una gran correlacin con
una fiabilidad del 100% (38): marcadores de eficacia del tratamiento, co-
mo la CV.
La determinacin de niveles del frmaco,
aunque es uno de los mtodos ms fiables, El registro de farmacia con recuento de la
presenta limitaciones, entre ellas que no se medicacin no permite comprobar la ingesta
puede realizar para todos los frmacos y no y consume mucho tiempo de personal de
se encuentra disponible en todos los cen- farmacia, pero es un mtodo vlido y sensi-
tros. ble.
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El tratamiento directamente observado, sea prueba. Es conveniente que la primera inyec-

en el domicilio, sea con ingreso hospitalario, cin se realice bajo supervisin de un especia-
es una estrategia que puede resultar til al lista.
inicio del tratamiento para adiestrar y com-
probar el cumplimiento adecuado, pero que Debe conservarse en fro (2-8 C).
no se puede mantener continuadamente.
Es aconsejable sacar la pluma de la nevera 20-
El incremento de la supervivencia de los pa- 30 minutos antes de su administracin.
cientes peditricos determina que sea necesa-
rio planificar y coordinar la transicin de los MANEJO DE EFECTOS ADVERSOS EN
adolescentes en unidades peditricas a unida- PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO
des de adultos. COMBINADO
Es importante informar al paciente y a los fa-
Informacin sobre frmacos antirretrovirales miliares/cuidadores sobre los efectos adversos
En la tabla 6 se recogen aspectos prcticos so- ms frecuentes que pueden aparecer durante
bre la administracin y conservacin de los fr- el tratamiento y las recomendaciones y medi-
macos ARV. das higinico-sanitarias que ayudan a su ma-
nejo (tabla 7).
Informacin sobre el tratamiento de la
hepatitis C Informacin sobre el tratamiento de la
RIBAVIRINA hepatitis B
En nios con un peso inferior a 47 kg o que no INTERFERN -2b
pueden tragar las cpsulas es preferible utilizar Se inyecta de forma subcutnea 3 veces/sema-
RBV solucin. na en das alternos. Hay que intentar hacerlo
siempre a la misma hora.
Hay que mostrar al familiar y/o al cuidador la
forma de dosificar correctamente con la jerin- Existen en dos presentaciones: vial para solu-
ga la dosis exacta que se ha de administrar al cin inyectable o pluma precargada, ms c-
nio. moda para el paciente.
Se debe administrar la dosis total dividida en En ocasiones la administracin de la pluma

2 tomas/da junto con alimentos (desayuno y precargada puede llegar a resultar compleja,
cena). por lo que hay que informar bien de cmo ha-
cerlo mediante una demostracin, paso a paso,
Despus de 1 mes desde su apertura hay que con una pluma de prueba. Es conveniente que
desechar la solucin de RBV. la primera inyeccin se realice bajo supervisin
de un especialista.
PEG-INTERFERN -2b
Se administra de forma subcutnea, 1 vez/se- Debe alternar el sitio de inyeccin.
mana, siempre el mismo da y preferentemente
a la misma hora. Ha de conservarse en fro (2-8 C).
En la mayora de los pacientes la dosis se ajus- Es aconsejable sacar la pluma de la nevera 20-
ta a las presentaciones de pluma precargada. 30 minutos antes de su administracin.
En ocasiones la administracin de sta puede
llegar a resultar compleja, por lo que hay que En la tabla 8 se recogen aspectos prcticos so-
informar bien de cmo hacerlo mediante una bre la administracin y conservacin de los
demostracin, paso a paso, con una pluma de anlogos de nuclesidos y nucletidos.
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FRMACO ADMINISTRACIN ALIMENTOS CONSERVACIN OTROS
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ITIAN
Abacavir (ABC) No masticar los comprimidos Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente No reiniciar si se ha suspendido
Dosificar la solucin oral con jeringa Evitar comidas grasas Desechar la solucin a los 2 meses por reaccin de hipersensibilidad
17:54
de su apertura Contiene saborizantes de fresa y pltano

Didanosina (ddI) Los comprimidos deben masticarse Administrar con el estmago vaco Solucin oral: conservar a 2-8 C Solucin oral: reconstituir el polvo
Pueden aplastarse o dispersarse en agua (1 hora antes o 2 horas despus y desechar a los 30 das de su con agua hasta una concentracin
antes de su ingesta de las comidas) reconstitucin de 20 mg/ml. Aadir anticido
No abrir las cpsulas (hidrxido de aluminio y magnesio)
Pgina 486
Solucin oral: reconstituir hasta una concentracin de 10 mg/ml

Agitar antes de usar

Emtricitabina (FTC) No abrir las cpsulas Administrar con o sin alimentos Cpsula: temperatura ambiente Las cpsulas y la solucin tienen
Solucin oral: administrar con un Solucin: 2-8 C y desechar a los diferente biodisponibilidad
vasito dosificador 45 das de su apertura 1 cpsula de 200 mg equivale
a 240 mg de solucin oral
Estavudina (d4T) Las cpsulas se pueden abrir y tragar Administrar sin alimentos; si no es Polvo y cpsulas: temperatura ambiente Ver:
con 100 ml de agua posible se puede tomar con una Solucin oral: agitar bien y guardar en comunicacin de efectos adversos
Solucin oral: aadir 202 ml de agua comida ligera nevera potencialmente graves (8)
Agitar vigorosamente Tiempo de conservacin: 30 das
Administrar con un vasito dosificador
Lamivudina (3TC) Los comprimidos se pueden triturar Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente La solucin contiene 3 g de azcar/15 ml
y dispersar en agua Preferiblemente sin alimentos Desechar la solucin a los 30 das Sabor artificial a fresa y pltano
Solucin: dosificarla con jeringa de su apertura Disminucin de la dosis en pacientes
con la funcin renal afectada
Zidovudina (ZDV y AZT) Las cpsulas se pueden abrir Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente Neutropenia o anemia: puede ser
Evitar comidas grasas Desechar la solucin a los 28 das necesaria la interrupcin de la terapia
de su apertura Reduccin de la dosis en pacientes
Solucin i.v.: conservacin en nevera con disfuncin heptica importante
24 horas Bajar la dosis en pacientes
con afectacin renal grave
ITINAN
Etravirina (ETV) Los comprimidos se pueden triturar Administrar con alimentos Temperatura ambiente
y deshacer en un poco de agua
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Efavirenz (EFV) Las cpsulas pueden abrirse pero el Puede tomarse con o sin alimentos Temperatura ambiente Administrar una vez al da antes de
frmaco tiene gusto a pimienta Su biodisponibilidad aumenta un acostarse al menos durante las
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Los comprimidos se pueden triturar 50% tras una comida rica en grasas primeras semanas para minimizar los
Evitar comidas grasas efectos sobre el sistema nervioso
(irritabilidad e insomnio)
17:54
Nevirapina (NVP) Los comprimidos se pueden masticar Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente
Suspensin oral: agitar antes de usar Desechar la suspensin a los 6 meses
Dosificar con jeringa de su apertura
INHIBIDOR DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA ANLOGO DE NUCLESIDOS
Tenofovir (TDF) Los comprimidos se pueden triturar Administrar con alimentos Temperatura ambiente
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y deshacer en al menos 100 ml de agua

o zumo de naranja o uva
IP
Atazanavir (ATV) Las cpsulas se pueden abrir y diluir Administrar con alimentos Temperatura ambiente Cuando se administra con didanosina,
en agua tomar sta 2 horas despus
de administrar ATV
Darunavir (DRV) Los comprimidos se pueden triturar Administrar con alimentos Temperatura ambiente Cuando se administra con didanosina,
y deshacer en un poco de agua tomarlo 1 o 2 horas antes o despus
de administrar DRV
Fosamprenavir (FPV) Suspensin oral: la primera dosis hay Nios: suspensin oral con Temperatura ambiente Fosamprenavir es un profrmaco
que agitar vigorosamente durante 20 s; alimentos para mejorar el sabor Desechar la suspensin a los 28 das de amprenavir
el resto de las dosis se agita 5 s Adolescentes: sin alimentos de su apertura
Los comprimidos se pueden triturar
y dispersar en agua
Indinavir (IDV) Las cpsulas se pueden abrir y diluir Administrar con agua o leche 1 hora Temperatura ambiente Para asegurar una hidratacin
en agua antes o 2 horas despus de las adecuada se recomienda beber
comidas (se puede administrar abundantes lquidos
con comidas bajas en grasa) (aproximadamente 1,5 l/da)
Lopinavir/ritonavir Solucin: dosificar con Administrar con alimentos Comprimidos: temperatura ambiente La solucin tiene mal sabor; puede
(LPV/RTV) una jeringa calibrada Las comidas ricas en grasa Solucin: 2-8 C. Una vez abierta se enmascararse con batidos
incrementan la absorcin de puede conservar a temperatura ambiente Contiene 42% V/V de alcohol
LPV/RTV, en especial de la solucin y desechar a los 42 das
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Tabla 6. Recomendaciones sobre administracin y conservacin de los frmacos antirretrovirales

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28/9/11
Nelfinavir (NFV) Mezclar el polvo con agua, leche, Administrar con alimentos Temperatura ambiente Tiene 2 cucharas: blanca de 1 g y azul
frmulas de soja, leche de soja, Una vez realizada la mezcla, administrar de 5 g; usar una segunda cuchara
suplementos dietticos o pudn antes de 6 horas para retirar el polvo sobrante y enrasar
17:54
No mezclar con zumos cidos

(naranja y manzana)
No aadir agua al polvo ni mezclar
en el bote
Tipranavir (TPV) Cpsula blanda: no abrir; Administrar con alimentos Conservar en nevera Separar la administracin de la
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tragar entera y sin masticar Una vez abierto se puede conservar de anticidos
a temperatura ambiente y desechar

a los 60 das
IF
Enfuvirtide (T20) Reconstitucin: 1,1 ml de agua Temperatura ambiente Puede tardar hasta 45 minutos
para inyeccin Despus de su reconstitucin: en disolverse; para reducir el tiempo
Inyeccin s.c. en el brazo, la cara conservacin en nevera 24 horas se puede hacer rodar el vial
anterior del muslo o el abdomen suavemente entre las manos hasta que
est completamente disuelto
INHIBIDOR DE
LA INTEGRASA
Raltegravir (RGV) Los comprimidos se pueden triturar Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente
ANTAGONISTA DEL CCR5
Maraviroc (MRV) Los comprimidos se pueden triturar Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente
Tabla 6. (cont.). Recomendaciones sobre administracin y conservacin de los frmacos antirretrovirales

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EFECTO ADVERSO SNTOMAS RECOMENDACIONES OBSERVACIONES

Sndrome pseudogripal Fiebre, escalofros, - Administrar la inyeccin en las - Reaccin adversa debida
fatiga y dolor muscular ltimas horas del da o en fin a Peg-IFN -2b
y de cabeza de semana para que los sntomas - Aparece a las pocas horas de su
se atenen y no interfieran administracin
en las actividades cotidianas - Suele desaparecer a las 2-3 semanas
- Beber abundante agua, zumos de tratamiento
y bebidas isotnicas
- En ocasiones el mdico puede
recomendar la administracin de
paracetamol en dosis fraccionadas
Alteraciones Nuseas, vmitos, - Aumentar la ingesta de lquidos
gastrointestinales prdida de apetito, etc. fuera de las comidas
- Evitar comidas especiadas y grasas
- Realizar comidas frecuentes
en pequeas cantidades
- Si hay diarreas: dieta astringente
Problemas dentales Sequedad de boca - Cepillar bien los dientes 2 veces/da Revisiones peridicas dentales
y bucales y sangrado de encas - Utilizar un cepillo dental suave para evitar complicaciones
Problemas oculares Picor e irritacin - Realizar lavados con suero Si empieza a notar visin borrosa o
de las mucosas fisiolgico prdida de visin, acudir al especialista
Alteraciones Picor, sequedad, - Utilizar jabn y champ suaves Proteger la piel del sol para evitar
dermatolgicas erupciones en la piel - Emplear cremas hidratantes posibles reacciones
y del cabello y cada del cabello - Ducharse con agua tibia en lugar de fotosensibilidad
de caliente
Alteraciones Depresin, irritabilidad, - Si hay insomnio: medidas Los nios y adolescentes son
psiquitricas insomnio y cambios higinicas del sueo propensos a desarrollar depresin;
de humor acudir al especialista si aparecen
algunos de los sntomas
Alteraciones endocrinas Hipotiroidismo Mediante controles analticos
e hipertiroidismo rutinarios el mdico valora la
necesidad de disminuir la dosis
de alguno de los frmacos
o discontinuar el tratamiento
Alteraciones Neutropenia, Mediante controles analticos
hematolgicas trombocitopenia rutinarios el mdico valora la
y anemia necesidad de disminuir la dosis de
alguno de los frmacos o discontinuar
el tratamiento
Tabla 7. Manejo de los efectos adversos en pacientes que reciben tratamiento combinado
MANEJO DE LOS EFECTOS ADVERSOS ANLOGOS DE NUCLETIDOS/NUCLESIDOS

INTERFERN -2b La acidosis lctica es un efecto adverso raro
Ver el manejo de los efectos adversos del sn- pero grave. Es necesario advertir al paciente de
drome pseudogripal en la tabla 7. que ante la presencia de sntomas como sensa-
cin de malestar y mareo, nuseas y vmitos,
debilidad o dificultad para respirar contacte
con su mdico inmediatamente.
489
23.qxd
490
Y PRESENTACIONES
28/9/11
Lamivudina: El comprimido se debe tragar entero con agua Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente La solucin oral contiene sacarosa
- Comprimidos recubiertos Dosificar la solucin oral con jeringa Desechar la solucin (4 g/20 ml)
17:54
con pelcula: 100 mg a los 30 das de su apertura Sabor artificial a fresa y pltano
- Solucin oral: 5 mg/ml
Adefovir: comprimidos Los comprimidos se pueden triturar Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente Contiene lactosa
de 10 mg y dispersar en agua
Telbivudina: Dosificar la solucin oral con jeringa Administrar con o sin alimentos Temperatura ambiente Sabor artificial a fruta de la pasin
Pgina 490
- Comprimidos recubiertos Desechar la solucin La solucin oral contiene 47 mg

con pelcula: 600 mg a los 60 das de su apertura de sodio/30 ml (debe tenerse
- Solucin oral: 20 mg/ml en cuenta en el tratamiento de
pacientes con dietas pobres en
sodio)
Tenofovir: comprimidos Los comprimidos se pueden triturar Administrar con alimentos Temperatura ambiente
recubiertos con pelcula y deshacer en al menos 100 ml de agua
de 245 mg o zumo de naranja o uva
Entecavir: comprimidos Solucin oral no comercializada Pacientes sin tratamiento previo Temperatura ambiente Contiene lactosa
recubiertos con pelcula con nuclesidos: con o
de 0,5 y 1 mg sin alimentos
Pacientes resistentes a la
lamivudina: en ayunas (ms de
2 horas antes o ms de 2 horas
despus de una comida)
Tabla 8. Recomendaciones sobre administracin y conservacin de los anlogos de nucletidos y nuclesidos en la hepatitis B
23.qxd 28/9/11 17:54 Pgina 491
BIBLIOGRAFA 12. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and
practice of pediatric infectious diseases. 3. ed. Chur-
1. Duliege AM, Messiah A, Blanche S, Tardieu M, Griscelli chill Livingstone: Filadelfia; 2008.
C, Spira A. Natural history of human immunodeficiency 13. American Academy of Pediatrics. Red Book: 2009
virus type 1 infection in children: prognostic value of report or the Committee Infectious Diseases. 28. ed.
laboratory test on the bimodal progresion of the disea- 2009. p. 357-60.
se. Pediatr Infect Dis J. 1992; 11: 630-5. 14. Sociedad Espaola de Gastroenterologa Peditrica y
2. Moreno Prez D, Mellado Pea MJ, Ramos Amador JT. Nutricin Peditrica y Asociacin Espaola de Pediatra.
Infectologa peditrica. Gua de actuacin diagnsti- Protocolos diagnstico-teraputicos de Gastroentero-
co-teraputica. Edika Med: Barcelona; 2007. loga, Hepatologa y Nutricin Peditrica. [Internet].
3. Centers for Disease Control and Prevention. 1994 revi- Asociacin Espaola de Pediatra: Madrid; 2010. [Ac-
sed classification system for human immunodeficiency ceso en febrero de 2011]. Disponible en:
virus infection in children less than 13 years of age. http://www.aeped.es.
MMWRep 1994; 43 (RR-12): 1-10. 15. Mohan N, Gonzlez-Peralta RP, Fujisawa T, Chang MH,
4. Marn G, Gaur AH, Flynn PM. Antiretroviral Therapy in Heller S, Jara P, et al. Chronic hepatitis C virus infection
HIV-Infected Infants and Children. Pediatric Infect Dis. in children. J Pediat Gast and Nut. 2010; 50: 123-31.
2010; 29: 360-3. 16. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB; Ameri-
5. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Manage- can Association for the Study of Liver Diseases Practice
ment of HIV-Infected Children. Guidelines for the use of Guidelines. Diagnosis, management, and treatment of
antiretroviral agents in pediatric HIV infection. 2010; p. hepatitis C: an update. Hepatol 2009; 49: 1349-51.
1-219. [Acceso el 8 de febrero de 2011]. Disponible 17. Jara P. Avances en hepatitis B y hepatitis C. Rev
en: http://aidsinfo.nih.gov/. Esp Pediatr. 2010; 66 (Supl. 2): 153-8.
6. Welch S, Sharland M, Lyall EG, Tudor-Williams G, Tu- 18. Di Marco V. Chronic hepatitis C in children is a mild
dor-Williams G, Niehues T, et al. PENTA 2009 guideli- and curable liver disease. Digest and Liver Dis. 2010;
nes for the use of antiretroviral therapy in paediatric 43: 266-7.
HIV-1 infection. HIV Med. 2009; 10: 591-613. 19. Sokal EM, Bourgois A, Stephenne X, Silveira T, Porta
7. Centro de Informacin online de Medicamentos. [Base G, Gardovska D, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavi-
de datos en internet]. Agencia Espaola del Medica- rin for chronic hepatitis C virus infection in children
mento y Productos Sanitarios: Madrid. [Acceso en fe- and adolescents. J Hepatol. 2010; 52: 827-31.
brero de 2011]. Disponible en: http://www.aemps.es/. 20. Jara P, Hierro L, De la Vega A, Daz C, Camarena C,
8. Centro de Informacin online de Medicamentos. [Base Frauca E, et al. Efficacy and safety of peginterferon-
de datos en internet]. Comunicacin dirigida a los pro- 2b and ribavirin combination therapy in children with
fesionales sanitarios relativa a la restriccin de la indi- chronic hepatitis C infection. Pediatr Infect Dis J.
cacin de Zerit (estavudina) debido a sus efectos ad- 2008; 27: 142-8.
versos potencialmente graves. Agencia Espaola del 21. McHutchison JG, Everson GT, Gordon SC, Jacobson
Medicamento y Productos Sanitarios: Madrid. [Acceso IM, Sulkowski M, Kauffman R, et al. Telaprevir with pe-
el 10 de marzo de 2011]. Disponible en: http:// ginterferon and ribavirin for chronic HCV genotype 1
www.aemps.es/. infection. N Engl J Med. 2009; 360: 1827-38.
9. Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que 22. Kwo P, Lawitz E, Malone J, Schiff E, Vierling J, Pound
se regula la disponibilidad de medicamentos en si- D, et al. HCV SPRINT-1 final results: SVR 24 from a
tuaciones especiales. BOE n. 174 (20 de julio de phase 2 study of boceprevir plus pegintron/ribavirin in
2009). treatment nave subjects with genotype-1 chronic he-
10. McKeage K, Scott LJ. Darunavir: In treatment-expe- patitis C. J Hepatol. 2009; 1: 54.
rienced pediatric patients with HIV-1 infection. Pedia- 23. Neumann AU, Pianko S, Zeuzem S, Yoshida EM, Ben-
tric Drugs. 2010; 12: 123-31. hamou Y, Mishan M, et al. Positive and negative predic-
11. Soler Palacn P, Martn Nadal A, Marot Hernando M. tion of sustained virologic response at weeks 2 and 4
Antirretrovirales. En: Moraga Llop FA, Cabaas Poy of treatment with albinterferon alfa-2b or peginterferon
MJ. Gua de antiinfecciosos en pediatra 2010. 7. ed. alfa-2a in treatment-nave patients with genotype 1,
Barcelona; 2010. p. 185-229. chronic hepatitis C. J Hepatol. 2009; 51: 21-8.
491
23.qxd 28/9/11 17:54 Pgina 492
24. Ge D, Fellay J, Thompson AJ, Simon JS, Shianna KV, children with HBeAg-positive chronic hepatitis B. He-
Urban TJ, et al. Genetic variation in IL28B predicts hepatol. 2006; 43: 225-32.
patitis C treatment-induced viral clearance. Nature. 32. DAntiga L, Aw M, Atkins M, Moorat A, Vergani D,
2009; 461: 399-401. Mieli-Vergani G. Combined Lamivudine/interferon al-
25. Tanaka Y, Nishida N, Sugiyama M, Kurosaki M, Mat- pha treatment in immune tolerant children perinatally
suura K, Sakamoto N, et al. Genome-wide association infected with Hepatitis B; a pilot study. J Pediatr. 2006;
of IL28B with response to pegylated nterferon-alpha 148: 228-33.
and ribavirin therapy for chronic hepatitis C. Nat Ge- 33. European Association for the Study of the Liver. EASL
net. 2009; 41: 1105-9. Clinical Practice Guidelines: management of chronic
26. Bower WA, Finelly L, Goldstein ST. Hepatitis B and hepatitis B. J Hepatol. 2009; 50: 227-42.
hepatitis D viruses. En: Long SS. Principles and prac- 34. Kurbegov AC, Sokol RJ. Hepatitis B therapy in chil-
tice of pediatric infectious diseases. 3. ed. Churchill dren. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2009; 3: 39-
Livingstone: Filadelfia; 2008. p. 1062-71. 49.
27. Lok ASF, Mc Mahon BJ. AASLD practice guidelines. 35. Recomendaciones CEVIHP/SEIP/AEP/PNS respecto al
Chronic hepatitis B: update 2009. Hepatology. 2009; tratamiento antirretroviral en nios y adolescentes infecta-
50: 1-36. dos por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).
28. Shah U, Kelly D, Chang MH, Fujisawa T, Heller S, Febrero 2008. Disponible en: www.msc.es.
Gonzlez-Peralta RP, et al. Management of chronic he- 36. Barrueco N, Castillo I, Ais A, Martnez C, Sanjurjo M.
patitis B in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Programa de atencin farmacutica a pacientes pe-
2009; 48: 399-404. ditricos en tratamiento antirretroviral. Farm Hosp.
29. Sharma P, Varman M, Kessler AT, Kourtis AP, Sharma 2005; 29: 367-74.
S. Pediatric hepatitis B. [Internet]. 2010. [Acceso en 37. Mehta S, Moore RD, Graham NMH. Potential factors
marzo de 2011]. Disponible en: http://emedicine. affecting adherence with HIV therapy. AIDS. 1997; 11:
medscape.com/article/964662-overview. 1665-70.
30. Jonas MM, Kelly DA, Mizerski J, Badia IB, Areias JA, 38. Martin S, Elliott-DeSorbo DK, Wolters PL, Toledo-Ta-
Schwarz KB, et al. Clinical trial of lamivudine in children mula MA, Roby G, Zeichner S, et al. Patient, caregiver
with chronic hepatitis B. N Engl J Med. 2002; 346: and regimen characteristics associated with adheren-
1706-13. ce to highly active antiretroviral therapy among HIV-in-
31. Sokal EM, Kelly DA, Mizerski J, Badia IB, Areias JA, fected children and adolescents. Pediatr Infect Dis J.
Schwarz KB, et al. Long term lamivudine therapy for 2007; 26: 61-7.
492
24.qxd 28/9/11 17:57 Pgina 493
FIBROSIS QUSTICA
24
Isabel Muoz Castillo, Virginia Henares Lpez y M. de los ngeles Rosado Souviron
Introduccin 493 Tratamiento 498

Marco legal 494 Manejo de la afectacin respiratoria 498
Fisiopatologa, manifestaciones clnicas Manejo de la afectacin gastrointestinal 500
y complicaciones 494 Nuevas opciones teraputicas 501
Manifestaciones clnicas del aparato respiratorio 494 Aspectos nutricionales 501
Manifestaciones clnicas del aparato digestivo 495 Recomendaciones dietticas 502
Diagnstico y exmenes complementarios 496 Nutricin artificial 505
Test del sudor 496 Frmacos relacionados 506
Mutaciones 496 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 506
Diferencia potencial nasal 497 Antibiticos intravenosos 507
Otras pruebas/determinaciones auxiliares 497 Aerosolterapia 507
Cribado prenatal y neonatal 497 Suero salino hipertnico inhalado 507
Seguimiento 497 Atencin farmacutica en aspectos nutricionales 507
Bibliografa 510
INTRODUCCIN 1:9.200 hispanos, 1:10.900 nativos americanos,

La fibrosis qustica (FQ) o mucoviscidosis es 1:15.000 afroamericanos y 1:30.000 estadouni-
una enfermedad metablica hereditaria con el denses de origen asitico (1). En Espaa se esti-
rasgo gentico autosmico recesivo. Se produ- ma una frecuencia que oscila entre 1:2.810 y
ce como consecuencia de mutaciones en el 1:3.743 recin nacidos (2).
gen que codifica la protena CFTR (Cystic Fibro-
sis Transmembrane conductance Regulator), lo La frecuencia de individuos portadores en la
que da lugar a un defecto en el transporte de poblacin general oscila entre 1/25 y 1/30 y el
iones cloro, que provoca que los pacientes ten- riesgo de recurrencia en cada gestacin es del
gan un sudor caractersticamente salado. Co- 25% en mujeres homocigotos (3).
mo curiosidad y relacionado con esto, antigua-
mente, en determinadas regiones del centro y Aunque durante mucho tiempo se consider
norte de Europa, exista el dicho: pobre nio una enfermedad exclusivamente peditrica, ac-
aquel al que al besarle su frente sabe a sal, un tualmente se ve que su presentacin se puede
embrujo pesa sobre l y no tardar en morir. dar en cualquier estadio, desde el nivel prena-
tal hasta edades avanzadas, y las complejida-
Asimismo, dicha mutacin conduce a una des- des del manejo abarcan la mayora de los siste-
hidratacin de las secreciones del tracto respi- mas orgnicos. Por tanto, los pacientes deben
ratorio, pancreticas, hepticas, intestinales y controlarse preferentemente en unidades espe-
genitourinarias, que aumentan su viscosidad. cializadas integradas por equipos multidiscipli-
Como consecuencia de estas alteraciones las narios y con protocolos especficos de segui-
principales manifestaciones clnicas se produ- miento clnico.
cen a nivel respiratorio y gastrointestinal.
Los avances en el tratamiento en las ltimas
La mayor prevalencia se da en la raza caucsi- dcadas han mejorado la supervivencia y el
ca. La proporcin es de 1:3.000 caucsicos, pronstico de estos pacientes a ms de
493
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36 aos (4) e incluso se estima que muchos nocidos. La funcin reducida o ausente de es-
sobrevivirn, alcanzando en algunos casos los ta protena ocasiona una alteracin del trans-
50 aos o ms (2). porte de sodio y cloro en las clulas secretoras
epiteliales, dando lugar a la produccin de un
MARCO LEGAL moco anmalo y espeso en todos los rganos,
Los servicios de farmacia han ido asumiendo especialmente en los pulmones (causa ms fre-
las dispensaciones a pacientes ambulatorios cuente de morbimortalidad a consecuencia de
en los ltimos aos, actividad que en poco las infecciones respiratorias), pero tambin en
tiempo ha sufrido un gran incremento. pncreas, intestino, hgado, glndulas sudor-
paras y conductos deferentes en los varones,
El Sistema Nacional de Salud y las comunida- interfiriendo en su funcionamiento.
des autnomas, con competencias transferidas
en materia sanitaria, han ido emitiendo dispo- Se han identificado hasta el momento unas
siciones en relacin con la dispensacin de me- 1.600 mutaciones de dicho gen, entre las que
dicamentos en los hospitales. destaca una mucho ms prevalente que el res-
to, ya que est presente en casi el 75% de to-
As, el Servicio Andaluz de Salud, dadas las cados los pacientes a nivel mundial (alrededor del
ractersticas especiales referentes al trata- 70% en las poblaciones de origen europeo y
miento de estos pacientes y siendo necesarios aproximadamente un 53% en Espaa) (3). Se le
unos especiales vigilancia, supervisin y con- llama Delta F.508 porque se expresa por la
trol por parte de un equipo multidisciplinar, a prdida del aminocido fenilalanina en la posi-
travs de la Circular 20/1988, de 19 de julio, cin 508 (5).
estableci que los Servicios de Farmacia se en-
cargaran de la dispensacin de los productos En cuanto a la frecuencia de aparicin de mu-
teraputicos que estos pacientes necesitan du- taciones ms predominantes, Espaa posee
rante la totalidad del proceso de tratamiento, una de las poblaciones con la heterogeneidad
de acuerdo con las indicaciones clnicas del ms elevada, mostrando claras diferencias en-
mdico responsable. tre el sur, el norte y el rea mediterrnea (3).
Otra disposicin posterior referente a la dis- Manifestaciones clnicas del aparato respiratorio
pensacin hospitalaria a pacientes con esta Al nacer los pacientes con FQ presentan los
patologa es la Circular 8/1991, del Insalud, de pulmones histolgicamente normales pero es
23 de abril, donde se adjudic a los Servicios frecuente que en algunos ya en los primeros
de Farmacia Hospitalaria la dispensacin de meses de vida aparezcan tos seca y dificultad
medicamentos a los pacientes hemoflicos respiratoria, consideradas como bronquitis re-
con marcadores de VIH positivos y a los pa- cidivantes o bronquiolitis.
cientes de FQ.
En la edad preescolar o escolar se presentan
Por ello, actualmente en los Servicios de Far- infecciones respiratorias recurrentes y tos cr-
macia hospitalarios se dispensa la totalidad de nica productiva con expectoracin purulenta o
medicamentos que necesitan estos pacientes. con asma bronquial y ms tarde aparecen neu-
monas de repeticin o bronquitis crnica pro-
FISIOPATOLOGA, MANIFESTACIONES gresiva con bronquiectasias que van evolucio-
CLNICAS Y COMPLICACIONES nando a una insuficiencia respiratoria (6).
La enfermedad la causan mutaciones de un
nico gen localizado en el brazo largo del cro- La sobreinfeccin pulmonar es una constante
mosoma 7 que fue identificado en 1989 y codi- en la trayectoria de la FQ y presenta una clara
fica la protena CFTR, formada por 1.480 ami- distribucin de los grmenes segn la edad. Al
494
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Fibrosis qustica
principio es ms frecuente la presencia de Hae- que afecta a todos los rganos abdominales
mophilus influenzae y Staphylococcus aureus, con funcin secretora.
mientras que ms tarde prcticamente todos
los pacientes presentan colonizacin por Pseu- A NIVEL PANCRETICO
domonas aeruginosa, lo que les lleva a un dete- INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA
rioro progresivo e irreversible de la funcin Presente en el 85-90% de los pacientes con FQ
pulmonar. Se ha comprobado que en estos pade raza blanca (slo un 14% en los diagnostica-
cientes existe mayor adherencia de P. aerugino- dos en la edad adulta) (8), se manifiesta con
sa a las clulas epiteliales del pulmn, ya que abundantes deposiciones de olor ftido y as-
producen una matriz (alginato) que les facilita pecto aceitoso por su alto contenido graso.
formar colonias y al mismo tiempo acta como Aparece tambin dficit de vitaminas liposolu-
barrera que impide a los antibiticos alcanzar bles y a veces prolapso rectal.
concentraciones adecuadas.
INSUFICIENCIA PANCRETICA ENDOCRINA
Las principales complicaciones que se presen- Suele ser una manifestacin ms tarda y se
tan a nivel respiratorio son: da principalmente asociada con la insuficien-
cia exocrina, sobre todo en los casos de por-
Neumotrax: presenta una incidencia en es- tadores de mutaciones ms graves. La diabe-
tos pacientes del 3 al 19% (6), resulta ms tes mellitus que aparece en estos pacientes
frecuente en adultos y es generalmente un no se puede clasificar en ninguno de los tipos
signo de mal pronstico. clsicos, 1 o 2, sino que se suele denominar
diabetes mellitus relacionada con la FQ. Ra-
Hemoptisis: la leve o esputo hemoptoico ramente conduce a cetoacidosis, por lo que
(< 30 ml/da) es rara en nios pequeos pero suele ser asintomtica en una proporcin im-
comn en adolescentes; suele ir asociada a portante de los casos en el momento del
exacerbaciones pulmonares y se controla diagnstico (8).
con el tratamiento de la infeccin respirato-
ria subyacente. La hemoptisis masiva (240- A NIVEL HEPATOBILIAR
300 ml en 24 horas) se asocia a una morta- La patologa ms frecuente es la cirrosis biliar
lidad del 50-85% pero su frecuencia resulta focal, presente en un tercio de los pacientes y
mucho menor (el 1% de los enfermos puede cuya incidencia se incrementa en la niez tar-
presentar un episodio al ao) (6). da hasta la adolescencia; aparece raramente
tras los 18 aos (9).
Atelectasias: se presenta en el 5-10% de los
pacientes, pero es ms frecuente en adultos OTRAS ALTERACIONES DIGESTIVAS
(6). Aproximadamente el 10% de los pacientes na-
ce con leo meconial, obstruccin intestinal
Aspergilosis broncopulmonar alrgica: apa- secundaria al espesamiento del meconio en el
rece en el 2-8% de los pacientes (ms desde leon terminal y que se considera signo patog-
los 6 aos). Sucede por respuesta inmune nomnico de FQ (10).
contra antgenos de A. fumigatus, coloniza-
dor del rbol bronquial, lo que causa sibilan- Tambin se da una prevalencia aumentada de
cias, disnea, infiltrados pulmonares, bron- reflujo gastroesofgico, pirosis, dispepsia y en
quiectasias y fibrosis (7). nios mayores o adolescentes una elevada in-
cidencia de esofagitis grave.
Manifestaciones clnicas del aparato digestivo
En la FQ se ven alteradas las funciones princi- Las principales complicaciones que se presen-
pales de digestin, absorcin y motilidad, ya tan a nivel digestivo son:
495
24.qxd 28/9/11 17:57 Pgina 496
Pancreatitis: suele ser relativamente fre- 3. Cribado neonatal positivo.

cuente en pacientes suficientes pancreticos
(10%) (10) pero rara en aquellos con insufi- Adems, deben mostrar evidencia de disfun-
ciencia pancretica. cin de CFTR mediante:
Colonopata fibrosante: se asocia normal- a) Concentracin de cloro en el sudor (elevada

mente a una ingesta excesiva de enzimas en dos o ms ocasiones en la FQ clsica o re-
pancreticas, aunque los laxantes tambin sultado borderline en la no clsica).
pueden suponer un factor de riesgo. Se pre-
senta como una obstruccin intestinal que b) Identificacin de dos mutaciones causantes
puede asociarse a diarrea sanguinolenta o a de la enfermedad (no clsica).
ascitis quilosa (11).
c) Diferencia de potencial nasal anormal (no
Enfermedad heptica: su incidencia aumenta clsica).
desde la niez tarda hasta la adolescencia.
Puede aparecer colestasis neonatal (suele Test del sudor
ser un signo precoz de FQ), esteatosis hep- La determinacin cuantitativa de electrolitos
tica (67% de los pacientes) (8), cirrosis y a ni- en la secrecin sudoral, en concreto de cloruro
vel biliar microlitiasis, dilatacin vesicular, por ser el electrolito principalmente afectado,
colelitiasis y colangiocarcinoma (11). contina siendo la prueba de laboratorio ms
importante para confirmar o descartar la sos-
DIAGNSTICO Y EXMENES pecha clnica de la enfermedad (4):
COMPLEMENTARIOS
Segn una revisin del Grupo de Trabajo de Fi- Test cuantitativo de iontoforesis con pilocar-
brosis Qustica de la Sociedad Espaola de pina (QPIT): actualmente es la nica prueba
Neumologa Peditrica (7) en 2009 basada en aceptada para confirmar el diagnstico. Con-
el consenso europeo de FQ (12) de 2006, se siste en la administracin transdrmica de
debe distinguir entre FQ clsica y no clsica pilocarpina para estimular la secrecin de las
o atpica; adems, establece su diagnstico glndulas sudorparas, seguido de la recogida
cuando se dan las siguientes situaciones: y cuantificacin del sudor (7).
1. Uno o ms rasgos fenotpicos caractersticos Otros mtodos: destacan los colorimtricos,
(4):
la potenciometra indirecta o la medida de la
conductividad elctrica del sudor, aunque no
Enfermedad sinopulmonar crnica (coloniza-
estn adecuadamente validados para anli-
cin de patgenos tpicos de FQ, tos cr-
sis de muestras del sudor (7).
nica con esputo, alteraciones persistentes en
placas de trax, obstruccin de las vas
Mutaciones
areas y dedos en palillo de tambor).
Constituyen el complemento necesario al test
Alteraciones gastrointestinales y nutricionales. del sudor. Existen kits comerciales que utilizan
los laboratorios de diagnstico molecular me-
Sndromes de prdida de sal. diante los que se realiza un anlisis de las mu-
taciones ms frecuentes (6).
Alteraciones genitales en varones (azoosper-
mia obstructiva). Se suele realizar a pacientes con resultados en
el test del sudor intermedio o positivo (1). El
2. Historia familiar de la enfermedad (hermano anlisis del ADN puede confirmar el diagnsti-
con FQ confirmada). co si se encuentran dos mutaciones pero no
496
24.qxd 28/9/11 17:57 Pgina 497
Fibrosis qustica
excluirlo. Este anlisis tambin puede usarse taln (7). Debido a que estas concentraciones
para la deteccin de portadores de la enferme- pueden ser elevadas tambin en nios sanos,
dad. se hace tambin un anlisis gentico de las
mutaciones ms frecuentes en la poblacin de
Diferencia de potencial nasal la que procede el individuo (12).
En estos pacientes la diferencia de potencial
nasal est elevada ms del doble que en la per- Otros marcadores bioqumicos que se pueden
sona sana (un valor inferior a 40 mV se consi- utilizar en el cribado son albmina meconial,
dera patolgico). Para la determinacin se sue- prueba del sudor y determinacin de enzimas
le emplear amilorida, isoprenalina o fenoterol en el lquido amnitico (actualmente ha sido
(13). desplazada por los diagnsticos genticos) (2).
Este mtodo est restringido a pacientes en SEGUIMIENTO

los que existen dificultades diagnsticas en la La periodicidad recomendada en las visitas de
prueba del sudor y/o en el estudio gentico. seguimiento es de 1 vez/mes en el primer ao
de vida, posteriormente c/2 meses y en los pa-
Otras pruebas/determinaciones auxiliares cientes mayores de 6 aos y estables c/3 me-
FUNCIN PANCRETICA EXOCRINA ses. Debe basarse en:
Se suele determinar las grasas y el nitrgeno
en las heces (de 72 horas) junto con la estima- Clnica: se han de analizar signos o sntomas
cin concomitante de la ingesta. Tambin se indicadores de exacerbacin pulmonar, as
realiza la determinacin en las heces de qui- como de insuficiencia respiratoria (tiraje, t-
miotripsina y elastasa (9). Estas pruebas se ha- rax abombado, cianosis, cifosis y acropaquia
cen normalmente con menos frecuencia por o dedos en palillo de tambor), malabsorcin,
ser incmodas, por el tiempo y por el coste que dficit nutricional y cumplimiento farmaco-
implican. lgico (7). Existen mtodos para valorar la
evolucin clnica y funcional de estos pacien-
TEST DE FUNCIN PULMONAR tes.
Sobre patgenos relacionados con la FQ se
realizan lavado broncoalveolar, test de discine- Pruebas de imagen: la ms empleada es la
sia ciliar y determinacin de inmunodeficiencia radiografa de trax, aunque la tomografa
a (1). computarizada de alta resolucin (TCAR) po-
ne de manifiesto cambios radiolgicos ms
Cribado prenatal y neonatal precozmente y con mayor precisin (7). Se
PRENATAL aconseja su realizacin en cuanto se diag-
El objetivo es identificar a parejas en riesgo de nostique al paciente y posteriormente cada
tener hijos con FQ. El resultado del cribado 6 meses-1 ao o ante la sospecha de una
puede utilizarse para prevenir el nacimiento de exacerbacin infecciosa (11).
un nio afectado o para mejorar el pronstico
en caso del nacimiento (14). Microbiologa: debe realizarse en cada visita
y en las reagudizaciones respiratorias me-
NEONATAL diante cultivo de esputo. En los pacientes in-
Se sabe que el diagnstico precoz de FQ mejo- capaces de expectorar se practica un frotis
ra su pronstico. La primera prueba que se rea- farngeo con tos inducida, aspirado nasofa-
liza en la mayora de los programas de cribado rngeo o esputo inducido (7).
neonatal es la determinacin de tripsina inmu-
norreactiva (TIR) (elevada en recin nacidos Funcin pulmonar y gases sanguneos: se
con FQ), empleando una muestra de sangre del realiza un estudio funcional respiratorio o
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espirometra en cada consulta en los pa- Dado que los pacientes de FQ presentan una
cientes mayores de 6 aos (11). Existe una farmacocintica diferente, principalmente con
clara relacin entre el volumen espiratorio los aminoglucsidos y los -lactmicos, se de-
forzado en 1 segundo (FEV 1) y la clnica, ben utilizar dosis ms altas de ellos y hacer se-
progresin y mortalidad de la enfermedad. guimiento de sus niveles plasmticos para evi-
Al ir avanzando la enfermedad disminuye tar problemas de ototoxicidad o neurotoxicidad.
la presin arterial de oxgeno y aumenta la
de dixido de carbono, por lo que hay que Ya se ha comentado que en las etapas iniciales
medir la saturacin arterial de oxgeno en de la enfermedad los microorganismos mayor-
reposo y, si es necesario, durante el ejerci- mente implicados son S. aureus o H. influenzae.
cio (7). Actualmente en la mayora de los centros se
tratan slo las exacerbaciones agudas y segn
Estado nutricional: se debe llevar a cabo un antibiograma.
seguimiento detallado de la dieta habitual,
anualmente en los pacientes estables y Posteriormente, casi todos los pacientes pre-
siempre que se d prdida de peso, fracaso sentan colonizacin por P. aeruginosa. Debido
del crecimiento o empeoramiento clnico. al papel fundamental de este patgeno en la
FQ, se distingue en su tratamiento la siguiente
TRATAMIENTO pauta:
Dado que la FQ es una enfermedad multisist-
mica, se debe contemplar su tratamiento de Actitud ante la colonizacin en la fase inicial:
una forma integral con objeto de mejorar la ca-
lidad de vida y la supervivencia de los pacien- En cuanto se detecta una colonizacin
tes. Actualmente se aconseja que se traten en por P. aeruginosa, aunque no vaya acom-
unidades especializadas, con equipos multidis- paada de sintomatologa, se recomienda
ciplinarios formados por profesionales entre- iniciar tratamiento con ciprofloxacino (15-
nados en el diagnstico y seguimiento de esta 20 mg/kg/12 horas v.o.) durante 3 sema-
patologa. nas ms un antibitico va inhalada (to-
bramicina o colistina).
El tratamiento se ha de instaurar lo ms pre-
cozmente posible y se ha de hacer un segui- Si pasado 1 mes el cultivo sigue siendo
miento adecuado del paciente y de su sinto- positivo, se administra un segundo ciclo
matologa. de ciprofloxacino v.o. de 21 a 30 das y se
contina con el antibitico por va inhala-
Manejo de la afectacin respiratoria toria.
ANTIBITICOS
El tratamiento antibitico constituye un ele- Si transcurridos 1-2 meses ms el cultivo
mento esencial, aunque por las caractersticas sigue siendo positivo se pasa a la admi-
de estos pacientes en la mayora de los casos nistracin i.v. durante 14 das y se consi-
slo se consigue controlar el crecimiento de dera que existe una colonizacin crnica.
los grmenes, pero no erradicarlos (5, 7).
Actitud ante la colonizacin crnica en la fa-
Durante el seguimiento resulta fundamental se estable:
hacer cultivos de esputo para identificar el mi-
croorganismo y seleccionar el antibitico ade- El objetivo principal en esta fase es man-
cuado que, posteriormente y dependiendo de tener la estabilidad, tratando de evitar
la situacin clnica del paciente, se administra- exacerbaciones y prdida de funcin pul-
r por va oral, inhalada o intravenosa. monar.
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Fibrosis qustica
Una modalidad de tratamiento de mante- El suero salino hipertnico al 7% inhalado se

nimiento consiste en pautas programadas utiliza para aumentar la hidratacin de la va
de antibitico i.v. c/3-4 meses, que se ad- area y conseguir un mayor aclaramiento
ministran al paciente aunque su situacin mucociliar. Se recomienda precaucin en pa-
clnica se encuentre estabilizada. Se trata cientes con hiperreactividad bronquial.
de ciclos de 14 a 21 das combinando ge-
neralmente un -lactmico y un amino- En cuanto a los mucolticos tradicionales,
glucsido. Cada vez con ms frecuencia como la N-acetilcistena, no han demostrado
estos ciclos i.v. los aplican el paciente o el ser tiles en pacientes con FQ por va oral o
familiar en su domicilio. inhalada.
Otra posibilidad consiste en la adminis- ANTIINFLAMATORIOS

tracin de antibiticos por va inhalatoria El tratamiento con corticoides orales ha
diariamente mientras persista la coloniza- mostrado beneficios pero sus importantes
cin bacteriana. efectos secundarios limitan su uso a largo
plazo. Se pueden emplear puntualmente en
Actitud ante la exacerbacin de la infeccin exacerbaciones agudas a dosis de 1 mg/
pulmonar: kg/da y en pautas cortas. Respecto a los
corticoides por va inhalada, no han demos-
Leve o moderada: se inicia tratamiento trado beneficios a largo plazo, por lo que s-
v.o., generalmente una quinolona (cipro- lo se utilizan en pacientes con FQ y clnica de
floxacino o moxifloxacino) o trimetoprim- asma (7).
sulfametoxazol.
En cuanto a los antiinflamatorios no esteroi-
Moderada-grave: se utiliza i.v. la combina- deos, el ibuprofeno a dosis altas ha demos-
cin de dos antibiticos a altas dosis: un trado mejorar la funcin pulmonar, sobre to-
-lactmico (ceftazidima o meropenem o do en nios de 5 a 13 aos, pero falta por
imipenem en caso de resistencia) y un aclarar sus efectos gastrolesivos a largo pla-
aminoglucsido. zo (6).
Cada vez es ms frecuente, debido al aumento Los macrlidos, principalmente la azitromicina,

de la esperanza de vida, que aparezcan infec- poseen una actividad inmunomoduladora
ciones por otros microorganismos que en mu- que puede disminuir el nmero de exacerbacio-
chos casos son multirresistentes (Burkholderia nes pulmonares en pacientes con colonizacin
cepacia, Stenotrophomonas maltophilia y Achro- crnica por P. aeruginosa.
mobacter (Alcaligenes) xylosoxidans, S. aureus re-
sistente a meticilina, etc.), as como por Asper- BRONCODILATADORES
gillus spp, Candida y micobacterias atpicas. El uso de los inhalados (-adrenrgicos y anti-
colinrgicos) es controvertido pero en general
AGENTES QUE ALTERAN LAS PROPIEDADES se recomiendan si se consigue una mejora cl-
DEL ESPUTO nica o funcional.
Son los siguientes:
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
La DNasa recombinante humana reduce la Su objetivo es limpiar las vas respiratorias de
viscoelasticidad del esputo purulento al hi- secreciones espesas y viscosas que contienen
drolizar el ADN extracelular procedente de la altas concentraciones de bacterias y citocinas.
destruccin de neutrfilos y bacterias, facili- La tcnica que se usa se selecciona basndose
tando as su eliminacin. en la edad y las caractersticas del paciente.
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El ejercicio fsico resulta tambin muy importan- pecho. Los lactantes con alimentacin mater-
te ya que favorece la limpieza de las vas areas, na deben recibir igual dosis de enzimas que
mejora los parmetros cardiovasculares y pro- los alimentados con frmulas artificiales.
porciona bienestar psicolgico. Se recomienda
la prctica de un ejercicio aerbico regular. Menores de 4 aos: 1.000 UI de lipasa/kg/
comida.
TRASPLANTE DE PULMN
Los pacientes de FQ con enfermedad pulmonar Mayores de 4 aos: 500 UI/kg/comida.
clnica y funcionalmente grave que presentan
insuficiencia respiratoria irreversible son candi- Si el clculo se basa en la grasa ingerida, para
datos para un trasplante pulmonar, siempre todas las edades se establece en una media de
que el resto de sus rganos vitales funcione 1.800 UI/g de grasa ingerida (entre 500 y
adecuadamente y presenten un perfil psicoso- 4.000 UI). En promedio, un lactante ingiere 5 g
cial estable. de grasa/kg/da y un adulto 2 g/kg/da. En el
caso de comidas pequeas se da la mitad de la
A nivel internacional supone el 55% del total dosis.
de trasplantes en nios entre 6 y 11 aos y el
69% entre los de 12 y 17 aos (7). La respuesta a la administracin de enzimas es
muy variable en esta poblacin. Los pacientes
En el perodo de mantenimiento postrasplante que reciben ms de 2.500 UI/kg/comida deben
se suele emplear una combinacin de frma- ser evaluados. Se recomienda que no se admi-
cos que acten a distintos niveles sobre la acti- nistren dosis mayores a 10.000 UI/kg/comida
vacin de los linfocitos T, de modo que se con- o 4.000 UI/g de grasa ingerida/da puesto que
siga la inmunosupresin. Normalmente se dosis superiores a las referidas se han asocia-
utiliza un inhibidor de la calcineurina (ciclospo- do a colonopata fibrosante (8).
rina o tacrolimus), un frmaco antimetabolito
(azatioprina, micofenolato de mofetilo o cido En Espaa existen cpsulas con 10.000 UI de
micofenlico) y corticoides (15). Actualmente el lipasa, 8.000 UI de amilasa () y 600 UI
uso de tacrolimus, azatioprina, micofenolato y de proteasa.
cido micofenlico en esta indicacin no apa-
rece recogido en ficha tcnica. Para disminuir la hiperacidez gstrica y el dfi-
cit en la excrecin de sales biliares en los pa-
Manejo de la afectacin gastrointestinal cientes con elevado requerimiento enzimtico
INSUFICIENCIA PANCRETICA se puede recomendar la administracin de in-
EXOCRINA hibidores de la bomba de protones (IBP), anti-
El tratamiento con enzimas pancreticas mejo- histamnicos H2 y cido ursodesoxiclico (11).
ra la absorcin de grasas, si bien esto no signi-
fica que se recupere la situacin normal (9): ENDOCRINA
En principio debe prevalecer el empleo de los
Enzimas pancreticas: lipasa, amilasa y proteasa hidratos de carbono (HC) complejos, especial-
La finalidad es controlar la sintomatologa para mente si el paciente tiene apetito. En situacio-
mejorar la esteatorrea. Para la dosificacin nes de anorexia se pueden utilizar azcares
el mtodo ms prctico est en funcin del pe- simples adecuando la medicacin hipogluce-
so del paciente, aunque el clculo basado en la miante a la ingesta (9).
grasa ingerida se considera ms correcto (11):
El tratamiento de la diabetes en pacientes con
Lactantes: 2.000-4.000 UI de lipasa c/ FQ es la insulina. La mayora la requiere para
120 ml de frmula o cada alimentacin al las comidas y durante la noche a muy bajas
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Fibrosis qustica
dosis; se utiliza normalmente insulina retarda- cesiva activacin de un canal de sodio

da o anlogos lentos mezclada con ultrarrpi- epitelial, lo que produce deshidratacin
da (8). celular: se han realizado ensayos con ami-
lorida pero no ha mostrado beneficios.
Parece que la adicin precoz de insulina, en Otras molculas en investigacin son las
concreto glargina, puede detener el deterioro QAU145 y GS9411.
general y las complicaciones a largo plazo no
relacionadas con exacerbaciones respiratorias Promocin del aclaramiento de las secrecio-
(8). No existe evidencia acerca de la utilidad de nes respiratorias: mediante agentes osmti-
los antidiabticos orales en estos pacientes (16). cos, como manitol o xilitol, que acten en la
superficie de las vas areas y atraigan lqui-
REFLUJO GASTROESOFGICO do hacia sta.
El tratamiento consiste en agentes procinti-
cos, antihistamnicos H2 e IBP. En caso de ne- Antibiticos inhalados en aerosol: ciprofloxa-
cesitar formas farmacuticas lquidas de anti- cino, fosfomicina y tobramicina combinadas,
H 2 o IBP se requiere emplear preparados levofloxacino, amikacina liposomal o tobra-
oficinales, ya que no se encuentran comerciali- micina en polvo.
zados.
Tratamiento con anticuerpos antipseudomo-
AFECTACIN HEPATOBILIAR nas.
El tratamiento con cido ursodesoxiclico a
dosis elevadas (20 mg/kg/da) parece mejorar Terapia antiinflamatoria:
los niveles de transaminasas, la histologa, la
excrecin biliar y el patrn alterado de cidos Inhibidores del receptor de quimiocinas
grasos (8). No existen presentaciones lquidas CXCR2: SB-656933 y SB-656933.
comercializadas con este frmaco, por lo que si
es necesario se elaboran preparados oficinales N-acetilcistena oral y glutation inhalado:
con este principio activo. debido a la disminucin de radicales li-
bres y del dao oxidativo a nivel pulmo-
Nuevas opciones teraputicas nar.
Son las siguientes (17):
Simvastatina, basndose en las propieda-
Terapia gnica: se basa en el desarrollo de des antiinflamatorias de las estatinas.
vectores que conduzcan a la produccin
de un gen normal CFTR. Utiliza liposomas -1-antitripsina inhalada o su derivado sint-
para la transferencia de plsmidos con ADN tico AZD9668: bloqueo de elastasas que
de CFTR funcionante al epitelio respiratorio. destruyen protenas endgenas implicadas
en la funcin inmune.
Correccin de las alteraciones inicas provo-
cadas por la disfuncin de CFTR: Sildenafilo. por su actividad antiinflamatoria
podra ser til en la FQ.
Activacin de canales alternativos de clo-
ro: canales de calcio. Entre los frmacos
en investigacin se encuentran el defuno- ASPECTOS NUTRICIONALES
sol y el lancovutide. La nutricin es un componente fundamental en
el manejo de los pacientes con FQ y el estado
Inhibicin de una excesiva absorcin de nutricional se asocia directamente tanto con el
sodio por la va area producida por la ex- estado pulmonar como con la supervivencia (9).
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Uno de los factores que influye sobre la desnu- PROTENAS

tricin es la edad al diagnstico de la enferme- Se recomienda un aporte del 15 al 20% del
dad, ya que la prevalencia resulta notablemen- VCT, correspondiendo al menos dos tercios a
te mayor si la FQ se diagnostica en la infancia, protenas de alto valor biolgico (20).
puesto que condiciona fenotipos ms graves
de la enfermedad. Otro parmetro influyente Los 2 primeros aos de vida son una etapa de
consiste en la realizacin del cribado neonatal, crecimiento rpido y las prdidas proteicas
pues se observa que los pacientes diagnostica- suelen resultar importantes, por lo que el apor-
dos de este modo frente al tradicional presente proteico debe evaluarse cuidadosamente
tan mejor estado nutricional durante la infan- (21).
cia y adolescencia e incluso una mejora de la
funcin pulmonar (8). LPIDOS
Se recomienda un aporte del 35 al 40% del
En los lactantes se debe prestar especial aten- VCT repartido como (9):
cin al crecimiento y a las posibles compli-
caciones metablicas, como hipoproteinemia, Menos del 10% de cidos grasos saturados
hiponatremia y alcalosis; es importante en este (AGS).
perodo y especialmente en los 3 primeros me-
ses de vida la monitorizacin de protenas Menos del 10% de cidos grasos poliinsatu-
plasmticas y de los electrolitos (11). rados (AGP).
Recomendaciones dietticas Menos del 1% de cidos grasos trans.

ENERGA
Se debe proporcionar del 120 al 150% de las El resto de cidos grasos monoinsaturados
caloras recomendadas para personas sanas de (AGM).
su misma edad, sexo y composicin corporal
(9). En el caso de intestino corto, esteatorrea o co-
lestasis puede ser til la adicin de triglicri-
La lactancia materna se recomienda en la mados (TG) de cadena media, que no necesitan en-
yora de los nios como principal fuente nutri- zimas pancreticas ni sales biliares para su
cional durante el primer ao de vida. Nor- absorcin. La administracin debe comenzar
malmente durante el primer ao de vida con 1 ml/kg/da e ir aumentando hasta 4
se aconseja un aporte calrico superior a 68 ml/kg/da en lactantes (22).
Kcal/100 ml, de modo que se puede suplemen-
tar la leche materna o la frmula lctea con CIDOS GRASOS ESENCIALES (AGE)
carbohidratos y cidos grasos (18). Al dejar de En los pacientes con FQ suele ser frecuente el
amamantar se ha de promover una dieta rica descenso de los niveles de AGE (derivados del
en grasas (19). cido linolnico o serie omega 3: cido eicosa-
pentaenoico [EPA] y cido docosahexaenoico
HIDRATOS DE CARBONO [DHA] y los derivados del cido linoleico o serie
Se recomienda un aporte del 40 al 48% del va- omega 6: cido gammalinolnico [GLA]).
lor calrico total (VCT), con un consumo mayo-
ritario de HC complejos (20). El DHA regula la incorporacin del cido ara-
quidnico (AA), proveniente del cido linoleico,
En lactantes que no progresen adecuadamente a los fosfolpidos de membrana. As, el dficit
se puede valorar el uso de frmulas sin lactosa de DHA puede ser uno de los factores que in-
o un hidrolizado de protenas con suplemento fluyan en el incremento de liberacin de AA
de polisacridos y aceites de cadena media (11). que se observa en el lquido broncoalveolar de
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Fibrosis qustica
estos pacientes y que provoca mayor inflama- se han observado bajos niveles en pacientes
cin por la consecuente sntesis de eicosanoi- con FQ e insuficiencia pancretica (18).
des (18).
En Espaa existen preparados comercializados
Por tanto, para modular la respuesta proinfla- de cpsulas blandas con 50.000 UI de retinol y
matoria de estos pacientes se propone la su- tambin presentaciones combinadas con otras
plementacin diettica con DHA, EPA y GLA, vitaminas.
aunque actualmente no existen recomendacio-
nes basadas en la evidencia (9). Vitamina D
Acta aumentando la absorcin del calcio. Su
Se pueden utilizar aceites vegetales de lino, so- dficit se ha demostrado en casos con escasa
ja y pescado azul. Se recomienda la lactancia exposicin solar (necesaria para el paso a la
materna, ya que la leche materna contiene forma activa 1,25-dihidroxicolicalciferol o calci-
DHA (18). La ingesta elevada de aceite de pes- triol), en dietas no equilibradas, en enfermedad
cado (rico en EPA y DHA) puede reducir la libe- hepatobiliar y en tratamientos prolongados
racin de leucotrienos proinflamatorios, mejo- con corticoides (23).
rando la funcin pulmonar (22).
Se puede suministrar en forma de calcifediol, co-
FIBRA lecalciferol o vitamina D3 (ms frecuentes) o
Debe ser la misma que la recomendada para la tambin de ergocalciferol (vitamina D2, de origen
poblacin en general (g de fibra/da = edad en vegetal) e incluso administrar fototerapia (20).
valor absoluto +5-10) (20).
Vitamina E (-tocoferol)
VITAMINAS Es necesaria para un desarrollo normal, la esta-
LIPOSOLUBLES bilidad de la membrana celular, la prevencin
Todos los pacientes con insuficiencia pancre- de hemlisis y como antioxidante (23). Los pa-
tica exocrina deben recibir suplementos de vi- cientes con dficit de esta vitamina presentan
taminas liposolubles A, D y E. La dosis que se mayor riesgo de aparicin de anemia hemolti-
ha de administrar se ajusta en funcin de los ca, degeneracin neuromuscular, as como d-
niveles plasmticos (deben medirse al menos ficit cognitivos y en la visin (18).
anualmente), y de los cambios de tratamiento
de suplementacin y de la malabsorcin. Se aconseja ser prudente en su uso por los po-
sibles efectos adversos de altas dosis de vita-
Vitamina A mina E (mayores de 400 UI) (8).
Su importancia radica en el mantenimiento de
la integridad celular, la influencia sobre el cre- En Espaa existen comercializadas cpsulas
cimiento, la funcin inmune y la visin (23). blandas de vitamina E de 50 (50 UI), 200 y
400 mg y tambin otros preparados en los que
Los niveles sricos de vitamina A estn inversa- est presente esta vitamina en combinacin
mente relacionados con ciertos reactantes de con la A o en complejos polivitamnicos.
fase aguda, por lo que resulta importante veri-
ficar si los bajos niveles son secundarios a pro- Vitamina K
cesos inflamatorios o a un escaso aporte nutri- Existe controversia sobre la suplementacin con
cional (24). esta vitamina a todos los pacientes. Es obligado
su suplemento en pacientes con insuficiencia
Los -carotenos son precursores de la vita- pancretica exocrina no controlada, hemoptisis,
mina A con funcin antioxidante, cuyo suple- antibioterapia prolongada y hepatopata grave o
mento puede ser importante en la FQ, ya que con resecciones colnicas amplias. Las dosis pa-
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VITAMINA A VITAMINA E VITAMINA D VITAMINA K

(UI) (UI) (UI) (mg)*
0-12 meses 1.500 40-50 400 0,3-0,5
1-3 aos 5.000 80-150 400-800 0,3-0,5
4-8 aos 5.000-10.000 100-200 400-800 0,3-0,5
> 8 aos 10.000 200-400 400-800 0,3-0,5
* La administracin de vitamina K generalmente se hace 2 veces/semana.
Tabla 1. Suplementacin diaria de vitaminas (18)
ra normalizar los niveles de protrombina no es- prdida a travs de la piel (18). Puede ser nece-
tn bien definidas, pero su empleo a dosis muy sario el suplemento en casos de fiebre, ejerci-
elevadas no provoca toxicidad (8). cio intenso, hipersudoracin o elevada tempe-
ratura ambiental.
Las presentaciones comercializadas actual-
mente son de 10 mg/ml: Es adecuado incluir sal en la dieta del lactante
en las primeras papillas (11).
Ampolla de 10 mg (1 ml): v.o. o i.v.
CALCIO Y MAGNESIO
Ampolla de 2 mg (0,2 ml): es la presentacin Son importantes para el mantenimiento seo.
peditrica, aunque tambin se emplea en Se precisa el aporte de calcio junto con vitami-
adultos. v.o., i.v. o i.m. por su pequeo volu- na D en caso de dieta deficitaria. En pacientes en
men (tabla 1). tratamiento prolongado con aminoglucsidos es
recomendable el suplemento con magnesio.
HIDROSOLUBLES Tambin deben ser controlados en estos pacien-
No existen recomendaciones especficas acer- tes los niveles de magnesio en casos de insufi-
ca de estas vitaminas en pacientes con FQ, tal ciencia renal, baja densidad sea o diabetes (23).
vez porque existe evidencia que muestra que
los pacientes con una dieta equilibrada no CINC
desarrollan este dficit, aunque la presencia de Est implicado en la funcin pulmonar, la in-
ciertas enfermedades, como la insuficiencia re- munidad y el crecimiento. Su carencia suele
nal aguda o heptica, podra provocar su dismi- provocar falta de apetito, alteraciones del gus-
nucin (23). En caso de reseccin del leon ter- to, en el crecimiento y en la funcin inmune.
minal puede requerirse suplementar con Estos pacientes presentan mayor tendencia al
vitamina B12 (100 mcg/mes) (24). dficit de cinc debido a procesos de malabsor-
cin y a prdidas endgenas (23).
Se administran segn las pautas habituales en
forma de preparados polivitamnicos. El dficit de cinc est relacionado con el estado
de la vitamina A, por lo que su suplementacin
MINERALES Y ELEMENTOS TRAZA es justificable en pacientes con carencia de es-
CLORO Y SODIO ta vitamina (18).
Se recomienda un consumo de sal (cloruro s-
dico) elevado en la dieta (de 2 a 4 mEq de HIERRO
sodio/kg) para evitar alteraciones electrolticas, La incidencia de anemia ferropnica oscila del
ya que en estos pacientes est aumentada su 33% en nios al 74% en adultos con FQ y pue-
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Fibrosis qustica
de deberse a una deficiencia real de hierro o a bin existen presentaciones slidas en forma
una enfermedad crnica. La causa del dficit de barritas con buen sabor y alta densidad
de hierro puede asociarse a ingesta inadecua- energtica (21).
da, incremento de las prdidas gastrointestina-
les o esputo y a la propia supuracin de la en- En el caso de diabetes existen frmulas espec-
fermedad pulmonar. ficas que aportan un elevado contenido lipdi-
co, que oscila entre el 38 y el 50% del VCT (8).
Se puede recomendar un aporte de 7 mg/da a
partir del cuarto mes (3), aunque existe cierta Cuando no se toleran las dietas polimricas se
controversia acerca de la suplementacin con pueden emplear dietas oligomricas o excep-
hierro, ya que algunos estudios refieren que cionalmente elementales (suelen tener mal sa-
puede favorecer el crecimiento de ciertas bac- bor), normalmente enriquecidas con TG de ca-
terias, entre las que se ha visto implicada P. ae- dena media (absorcin ms fcil, sin necesidad
ruginosa (23). de lipasa o sales biliares) (8). En estos casos se
recomienda que inicialmente la administracin
SELENIO sea ms lenta y progresiva para evitar intole-
Se sabe que tiene accin antioxidante, aunque rancias y diarreas.
no se ha visto que su suplemento en la dieta
muestre alguna eficacia (23). En el mercado existen dietas especficamente
diseadas para personas con FQ que aportan
Nutricin artificial cidos grasos de la serie omega 3 y omega 6.
SUPLEMENTACIN ORAL Suelen ser hipercalricas e hiperproteicas y
Con ella se logra incrementar la energa total usan protenas de alto valor biolgico.
consumida sin reducir significativamente la in-
gesta calrica de alimentos. Sin embargo, el NUTRICIN ENTERAL POR SONDA
empleo de suplementos que aporten gran volu- Slo debe utilizarse cuando la administracin
men de alimentos y con poca palatabilidad oral no es posible, ya que se trata de un mtodo
puede reducir el apetito. invasivo. Debido a que se puede emplear duran-
te largos perodos de tiempo, lo ms recomen-
Debe valorarse en casos de infecciones fre- dado es la gastrostoma en lugar de la sonda
cuentes, insuficiencia respiratoria, fracasos de nasogstrica, ya que supone ms complicacio-
desarrollo (percentiles < P25) y nutricin defi- nes. Adems, se puede usar en menores de 2
ciente con disminucin del crecimiento o ndi- aos en caso de cortos perodos de tiempo.
ce peso/talla del 85-90% del peso ideal (21).
Los volmenes pequeos y ms concentrados
Las pautas empleadas normalmente son: en se toleran mejor que a la inversa (9).
nios de 1 a 3 aos 200-400 caloras/da; de
3 a 8 aos 400-800 caloras/da y en mayores En cuanto a la proporcin de nutrientes que se
de 8 aos 400-1.000 caloras/da (21). debe emplear, las recomendaciones son simila-
res a la nutricin v.o. (8). Se ha descrito que la
PREPARADOS COMERCIALIZADOS absorcin de una dieta oligomrica sin aportar
Se recomiendan los que aportan alta densidad enzimas es similar a la de una dieta polimrica
energtica (en frmulas lquidas de 1,5 a con suplemento de lipasas; incluso se ha ob-
2 Kcal/ml). Las dietas polimricas, que propor- servado que un ritmo de infusin lento puede
cionan protenas enteras, son las de eleccin. favorecer la absorcin de dietas polimricas
Hasta los 5 aos de edad se pueden emplear sin aporte enzimtico. Algunos estudios sugie-
los preparados peditricos y a partir de enton- ren una dieta hiperproteica, ya que favorece el
ces utilizar los preparados para adultos. Tam- depsito de protenas (9).
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Se debe vigilar si aparece intolerancia a los HC. Estimulantes del apetito, como acetato de
Una vez alcanzado el objetivo nutricional, hay megestrol, ciproheptadina, dronabinol y anti-
que vigilar la glucemia, aadiendo insulina en depresivos, que adems tienen efectos inmu-
caso necesario (18). Adems, se debe ser cuida- nomoduladores.
doso con el agregado de HC en las etapas de
descompensacin respiratoria con tendencia a Hormona del crecimiento (GH), que puede
la retencin de CO2. mejorar el estado nutricional y la condicin
clnica en nios prepuberales con retraso del
En el caso de pacientes descompensados, es- crecimiento, aunque no tiene efecto sobre la
tos suplementos se han de utilizar durante las funcin pulmonar y actualmente no se em-
24 horas y emplear slo por la noche confor- plea en estos pacientes (20).
me vaya mejorando la capacidad de alimenta-
cin. ASPECTOS PRCTICOS DE LA
ATENCIN FARMACUTICA
NUTRICIN PARENTERAL La atencin farmacutica es la participacin
Slo est indicada en casos en los que no es- activa del farmacutico para la asistencia al
t funcionante el tracto gastrointestinal o sea paciente en la dispensacin y en el seguimien-
imposible acceder a l y est indicado el so- to de un tratamiento farmacoteraputico, coo-
porte nutricional artificial (9). No existe evi- perando con el mdico y otros profesionales
dencia que recomiende su empleo durante un sanitarios a fin de conseguir resultados que
tiempo prolongado, aunque tampoco inferior mejoren la calidad de vida del paciente. Para
a 1 semana, y debe mantenerse hasta conse- llevarse a cabo es necesario establecer una re-
guir una adecuada transicin a la nutricin lacin entre el farmacutico y el paciente que
enteral. permita un trabajo en comn para buscar,
identificar, prevenir y resolver los problemas
La glucosa es el HC utilizado en la nutricin que puedan surgir durante el tratamiento far-
parenteral. Para el aporte proteico se usan macolgico.
soluciones de aminocidos cristalinos. Los l-
pidos, por su baja osmolaridad, pueden admi- En la FQ son muy amplias las posibilidades que
nistrarse por va perifrica; se pueden em- tiene el farmacutico de colaborar activamente
plear LCT, mezclas fsicas de LCT y MCT, formando parte del equipo multidisciplinario
soluciones con cido oleico o mezclas estruc- que atiende a estos pacientes.
turadas que incluyen tambin omega 3, etc.
En cuanto al calcio y el fsforo, su aporte es- Cada vez con mayor frecuencia, y siempre que
t limitado por su solubilidad, aunque el uso su estado lo permita, se tiende a que reciban
de fuentes orgnicas de fosfato (glicerofosfa- gran parte de su tratamiento de forma ambula-
to sdico) ha permitido mayores aportes con toria o en su domicilio, incluidos los antibiti-
bajo riesgo de precipitacin. Adems, debe cos i.v. o inhalados.
contener vitaminas hidro- y liposolubles y es
recomendable la inclusin rutinaria de cinc, Dado que recogen peridicamente toda su me-
cobre, selenio, cromo y manganeso para evi- dicacin en los Servicios de Farmacia de los
tar las deficiencias (25). hospitales, se posibilita que se establezca una
comunicacin fluida con el paciente o sus pa-
Frmacos relacionados dres, que se les informe adecuadamente de los
Existen frmacos indicados en otras patologas aspectos particulares que se han de considerar
que espordicamente se pueden utilizar en estos con los tratamientos instaurados y que se les
pacientes, aunque es necesaria la realizacin de conciencie de la importancia de hacerlo correc-
ms estudios que confirmen su beneficio: tamente (26).
506
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Fibrosis qustica
Es importante que entiendan que el objetivo Aerosolterapia

bsico del tratamiento consiste en prevenir o La forma ideal de inhalar los aerosoles consiste
controlar la progresin de la enfermedad con en una respiracin lenta y profunda, con una
objeto de evitar o disminuir el dao pulmonar parada al final de la inspiracin para permitir
irreversible, que ser el principal marcador del una mayor sedimentacin del producto en las
pronstico. vas areas ms perifricas.
Para ello se debe insistir en: En el caso de nios que no son capaces de uti-
lizar los dispositivos habituales se suelen usar
La importancia del seguimiento peridico cmaras espaciadoras, que facilitan la adminis-
con las pruebas y los controles que haya es- tracin de los medicamentos. Al inicio se em-
tablecido el mdico. plean con mascarilla, pero tan pronto como
sea posible, aproximadamente a los 3 aos de
Lo fundamental que es realizar diariamente edad, se debe intentar que el nio lo realice por
la fisioterapia respiratoria. medio de una boquilla, ya que as se evita la
prdida del 80% del producto por el filtrado
Mantener una nutricin adecuada. nasal.
Fomentar hbitos de salud positivos que in- Se deben administrar siempre a las dosis y en
cluyan ejercicio fsico. los horarios pautados y es importante que se
siga el orden adecuado en la inhalacin de los
Mantener una buena adherencia al trata- aerosoles prescritos, as como utilizar la tcni-
miento farmacolgico instaurado. ca que se haya indicado.
Dada la gran variedad de medicamentos que Para evitar problemas bucales (candidiasis) se
pueden llevar estos pacientes, es importante recomienda, tras la administracin de los inha-
que se les informe adecuadamente de cmo ladores, hacer enjuagues con agua bicarbonata-
deben administrarse y hacerles un seguimiento da y/o lavarse los dientes con pasta dentfrica.
farmacoteraputico, incidiendo en la importan-
cia de un buen cumplimiento. Suero salino hipertnico inhalado
Se suele utilizar a una concentracin del 7% y
Antibiticos intravenosos un volumen de 5-10 ml/da. Normalmente se
Ya se ha visto que a estos pacientes se les ad- empieza con concentraciones ms bajas (4%) y
ministran antibiticos con un estrecho mar- se va aumentando progresivamente segn la
gen teraputico, como los aminoglucsidos, y tolerancia del paciente.
el farmacutico puede intervenir en la monito-
rizacin de los niveles plasmticos elaborando Se recomienda precaucin en pacientes con hi-
un informe farmacocintico que ayude a ajus- perreactividad bronquial.
tar de forma individual su dosis y el intervalo
de administracin ptimos para lograr el m- Atencin farmacutica en aspectos nutricionales
ximo beneficio teraputico con la mnima toxi- El objetivo del tratamiento nutricional de estos
cidad. pacientes no es slo proporcionar las caloras
adecuadas para garantizar la supervivencia, sino
Asimismo, en los programas domiciliarios pue- optimizar la ingesta de nutrientes para conse-
de suministrar informacin referente a los cui- guir un crecimiento normal y un adecuado esta-
dados que hay que tener en cuenta con la me- do nutricional, evitar deficiencias y controlar la
dicacin i.v., especialmente en cuanto a la inflamacin, empleando una dieta equilibrada,
preparacin en condiciones aspticas. variada, agradable y adecuada a su edad (23).
507
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Adems de esto, es fundamental el aprendizaje, LPIDOS

conocimiento y manejo del tratamiento far- Se recomienda un aporte calrico elevado; la
macolgico, ya que favorece una buena evolu- proporcin de lpidos (35-40%) es ligeramente
cin de la enfermedad, del estado del paciente superior a la recomendada en la poblacin ge-
y de la calidad de vida; es aqu donde el farma- neral (8).
cutico tiene un papel fundamental.
Se aconseja incrementar el consumo de aceite
Desde el momento del diagnstico se debe ins- de oliva (crudo y/o cocinado) y de frutos secos.
truir a los padres y a los propios pacientes pa- Se deben evitar las restricciones de grasas, ya
ra asegurar una ingesta adecuada, tanto en los que provoca que la dieta sea menos calrica y
momentos de remisin como en las exacerba- agradable. La tendencia actual es ofrecer die-
ciones. Debido a que los requerimientos nu- tas con aportes elevados en grasas, que au-
tricionales estn aumentados, es importante el mentan la cantidad de caloras, mejoran el sa-
conocimiento del aporte calrico de los ali- bor de los mens y aportan TG de cadena larga
mentos, de modo que puedan ingerir alimentos y AGE (21).
apetecibles y suplementos calricos de forma
natural (5). Por ello se permite incrementar el consumo de
productos con alto contenido calrico, como
Se debe tratar al paciente de forma individuali- batidos, chucheras, bollera industrial, frutos
zada, considerando edad, apetito, estado de la secos, aperitivos, cremas, fritos, aceite aadi-
enfermedad, estado nutricional, preferencias do a las comidas elaboradas, etc. Adems, se
alimentarias, estilo de vida y situacin socioe- observa que a pesar de esto la mayora de los
conmica. Por ejemplo, en la etapa de los 2 a pacientes mantienen un perfil lipdico normal
5 aos se debe ir enseando a tomar las cp- o incluso descendido respecto a la poblacin
sulas sin abrirlas. La adolescencia es una etapa sana.
de alto requerimiento energtico debido a la
elevada velocidad de crecimiento, desarrollo y ADMINISTRACIN DE ENZIMAS
alto nivel de actividad fsica. Adems, en este PANCRETICAS
perodo son frecuentes las infecciones respira- Debido a que la dosificacin se hace frecuente-
torias, lo que incrementa an ms los requeri- mente basndose en la cantidad de grasa inge-
mientos (11). Por todo esto resulta fundamental rida, es importante instruir a los padres sobre
concienciar al paciente sobre la importancia de el contenido en grasa de los alimentos.
la adherencia al tratamiento, as como a una
adecuada nutricin, y revisar peridicamente la Las enzimas tienen una cubierta entrica que
conformidad de ste con su tratamiento, de se disuelve en medio bsico, por lo que no se
modo que se asegure un adecuado cumpli- han de mezclar con alimentos o productos con
miento. pH bsico, como lcteos o anticidos (8).
HIDRATOS DE CARBONO Se recomienda que se administren con comi-

No se recomienda la restriccin de su consu- das grasas, que son prcticamente todas, ex-
mo, sino que se contabilice su contenido total cepto las que slo necesitan las enzimas del
en cada toma. borde en cepillo de la mucosa intestinal para
su digestin, como frutas, zumos de frutas,
Por otro lado, el control de la diabetes mejora ciertas verduras, etc.
con modificaciones en el tratamiento con insu-
lina en lugar de imponer restricciones dietti- Por otro lado, es importante advertir a los pa-
cas, que pueden afectar negativamente al esta- cientes que no mastiquen o machaquen las
do nutricional (9). cpsulas.
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Fibrosis qustica
Debido al tiempo que tarda en liberarse el fr- VITAMINA K

maco (30-40 minutos), la administracin debe El mismo medicamento se puede utilizar tanto
ser antes de las comidas, aunque tambin pue- v.o. como por va parenteral.
de ser durante ellas si se trata de muchas cp-
sulas (11). Por v.o. se puede emplear directamente mi-
diendo con una jeringa la cantidad necesaria.
En lactantes y en nios pequeos se recomien- La presentacin peditrica contiene un dispen-
da abrir las cpsulas inmediatamente antes de sador oral para facilitar la administracin.
las comidas y mezclarlas con agua o bebidas li-
geramente cidas, como zumos. Esta vitamina se encuentra en la leche de vaca,
el hgado, la soja y la alfalfa. En menor canti-
Debe advertirse al paciente que no deben quedad se halla en las espinacas, el tomate y la co-
dar restos de enzimas en la boca, ya que pue- liflor (28).
den ser irritantes para la mucosa (11).
CALCIO
Por otro lado, es importante asegurar la hidra- Se recomienda que se tome con las comidas
tacin adecuada de todos los pacientes mien- con el fin de que se una al fosfato de los ali-
tras estn tomando este medicamento, ya que mentos. El comprimido debe masticarse o chu-
una hidratacin inadecuada puede agravar el parse.
estreimiento (27).
MAGNESIO
VITAMINAS Se aconseja que se tome con una cantidad su-
VITAMINA A ficiente de lquido despus de cada una de las
Se recomienda que las cpsulas se tomen en- tres comidas.
teras en las comidas con un poco de agua u
otro lquido. HIERRO
No debe tomarse con comidas, alimentos vege-
Las fuentes naturales donde se encuentra la vitales, leche o derivados lcteos, caf, t o bebi-
tamina A son verduras, frutas, huevos, mante- das que contengan calcio; lo ms adecuado es
quilla, hgado, calostro y leche materna (28). separar al menos 2 horas la toma de hierro de
las comidas.
VITAMINA E
Las cpsulas deben ingerirse enteras con un OMEPRAZOL
poco de agua u otro lquido durante o despus Se debe administrar preferiblemente por las
de las comidas. maanas. Las cpsulas se han de tragar ente-
ras con un poco de lquido. Los pacientes con
Se ha de advertir a los pacientes que las cpsu- dificultad para tragar pueden abrir las cpsulas
las de 200 y 400 mg contienen como exci- y tomar el contenido o vaciarlo en un lquido li-
piente tartrazina, lo que puede causar reaccio- geramente cido. En caso de mezclarlo en un
nes de tipo alrgico, incluido asma bronquial, lquido debe tomarse antes de 30 minutos.
en determinados individuos, especialmente en Tambin se puede tragar directamente el con-
los sensibles al cido acetilsaliclico. Las cpsu- tenido de las cpsulas, pero nunca masticar ni
las de 50 mg no contienen dicho excipiente. triturar los grnulos.
Las fuentes naturales donde se encuentra la vi- CIDO URSODESOXICLICO

tamina E son los frutos secos, las legumbres, Se debe administrar preferentemente con las
las verduras de hoja verde, los cereales y los comidas. Los comprimidos o las cpsulas han
aceites vegetales (28). de tragarse enteros. La dosis prescrita se sue-
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le repartir en dos tomas y en caso de un n- cystic fibrosis in wewborns through older adults: cystic
mero impar de comprimidos o cpsulas la do- fibrosis foundation consensus report. J Pediatr. 2008;
sis ms alta se toma por la tarde o noche 153: S4-14.
(tambin se ha de hacer as en el caso de una 5. Escobar Castro H, Sojo Aguirre A, Gil Ortega D, Nadal Or-
dosis nica). tega JM. Fibrosis qustica. En: Asociacin Espaola de
Pediatra. Sociedad Espaola de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica/Junta Directiva de la
SUPLEMENTACIN ORAL
SEGHNP. Protocolos de gastroenterologa, hepatologa
Los suplementos no deben utilizarse coinci- y nutricin. 2. ed. Ergn: Madrid; 2010. p. 77-84.
diendo con las comidas principales. Se reco-
6. Jimnez Trevio S, Bousoo Garca C, Ruiz del rbol P.
mienda que se tomen a media maana, por la
Protocolos de patologa respiratoria: patologa pulmo-
tarde (1 o 2 horas despus de la comida) o an- nar en la fibrosis qustica. Bol Pediatr. 2007; 47 (Supl.
tes de acostarse (1 o 2 horas tras la cena), de 2): 7-13.
forma que no sustituyan a los alimentos natu- 7. Barrio Gmez de Agero MI, Garca Hernndez G, Gart-
rales (8). ner S, Grupo de Trabajo de Fibrosis Qustica. Protocolo
de diagnstico y seguimiento de los pacientes con fi-
NUTRICIN ENTERAL brosis qustica. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 250-64.
Se debe presentar como una forma de trata- 8. Olveira G, Olveira C. Nutricin, fibrosis qustica y apa-
miento y como terapia de apoyo para mejorar rato digestivo. Nutr Hosp. 2008; 23 (Supl. 2): 71-86.
el estado nutricional y la calidad de vida del pa- 9. Lpez-Legarrea P, Martnez JA. Nutricin en el enfermo
ciente. Lo ms adecuado es que las familias co- con fibrosis qustica. Nutr clin diet hosp. 2010; 30: 13-9.
nozcan este concepto en el diagnstico o en el 10. Uptodate. [Sede web]. Julie Katkin P, Schultz K.
curso precoz de la enfermedad, de modo que, Cystic fibrosis: overview of gastrointestinal disease.
llegado el momento de su utilizacin, lo acep- Publicado en septiembre de 2010. [Actualizado en oc-
ten con normalidad. tubre de 2010; consultado el 4 de enero de 2011].
Disponible en: http://www.uptodate.com/.
Los familiares han de contar con informacin 11. Segal E (coord.). Consenso de fibrosis qustica.
concreta sobre las sondas y los sistemas de Arch Argent Pediatr. 1999; 97: 188.
alimentacin, as como sobre las distintas fr- 12. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C,
mulas que se van a emplear (18). Cuppens H, Dodge J, et al. Cystic fibrosis: terminology
and diagnostic algorithms. Thorax. 2006; 61: 627-35.
13. Domingo Ribas C, Bosque-Garca M. Nasal potential
BIBLIOGRAFA difference test to diagnose cystic fibrosis. Arch Bron-
coneumol. 2006; 42: 33-8.
1. Uptodate. [Sede web]. Katkin JP. Cystic fibrosis: cli- 14. Uptodate. [Sede web]. Wenstrom KD. Cystic fibro-
nical manifestations and diagnosis. Publicado el 18 de sis: prenatal genetic screening. Publicado el 22 de di-
agosto de 2010. [Actualizado en septiembre de 2010; ciembre de 2009. [Actualizado en septiembre de
consultado el 4 de enero de 2011]. Disponible en 2010; consultado el 4 de enero de 2011]. Disponible
http://www.uptodate.com/. en: http://www.uptodate.com/.
2. Paz-Valias L, Garca-Vega FJ. Cribado neonatal de 15. Grupo de Trabajo de la Sociedad Espaola de Neumo-
la fibrosis qustica. Servicio Gallego de Salud, Agen- loga y Ciruga Torcica. Trasplante pulmonar. Arch
cia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Gali- Bronconeumol. 2001; 37: 307-15.
cia, avalia-t: Santiago de Compostela; 2004.
16. Onady GM, Stolfi A. Insulina y agentes orales para
3. Federacin Espaola contra la Fibrosis Qustica. Libro el tratamiento de la diabetes relacionada con la fibro-
blanco de atencin a la fibrosis qustica. Valencia. Fe- sis qustica. (Revisin Cochrane traducida). En: La Bi-
deracin Espaola contra la Fibrosis Qustica: Valen- blioteca Cochrane Plus, 2008 N. 4. Update Software:
cia; 2002. Oxford. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Is-
4. Farrell PM, Rosenstein BJ, White TB, Accurso FJ, Cas- sue 3. John Wiley & Sons: Chichester, UK). Disponi-
tellani C, Cutting GR, et al. Guidelines for diagnosis of ble en: http://www.update-software.com.
510
24.qxd 28/9/11 17:58 Pgina 511
Fibrosis qustica
17. Uptodate. [Sede web]. Simon RH, Sisson TH. 24. Dodge JA, Turck D. Cystic fibrosis: nutritional conse-
Cystic fibrosis: investigational therapies. Publicado el quences and management. Best Pract Res Clin Gas-
15 de septiembre de 2010. [Revisado en septiembre troenterol. 2006; 20: 531-46.
de 2010; consultado el 4 de enero de 2011]. Disponi- 25. Moreno Villares JM, Gutirrez Junquera C. Nutricin
ble en: http://www.uptodate.com/. parenteral. En: Asociacin Espaola de Pediatra. So-
18. Borowitz D, Baker RD, Stallings V. Consensus report ciedad Espaola de gastroenterologa, hepatologa y
on nutrition for pediatric patients with cystic fibrosis. J nutricin peditrica/Junta Directiva de la SEGHNP.
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002; 35: 246-59. Protocolos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutri-
19. Minasian C, McCullagh A, Bush A. Fibrosis qustica en cin. 2. ed: Ergn: Madrid; 2010. p. 393-401.
neonatos y lactantes. Neumol Pediatr. 2006; 1: 14-20. 26. Asensio O, Bosque M. Fibrosis qustica. Manifesta-
20. Sojo Aguirre A, Bousoo Garca C. La fibrosis qusti- ciones respiratorias. Manejo y seguimiento. Pediatr
ca en la actualidad (II): aspectos nutricionales. Acta Integral. 2004; VIII: 137-48.
Pediatr Esp. 2011; 69: 31-7. 27. Ficha tcnica de Kreon. Agencia Espaola de Me-
21. Escobar Castro H. Tratamiento nutricional en la fi- dicamentos y Productos Sanitarios. (Revisada en abril
brosis qustica. En: Comit de Nutricin de la Asocia- de 2010). [Consultado en febrero de 2011). Disponible
cin espaola de Pediatra/Surez Cortina L/Sociedad en: https://sinaem4.agemed.es/consaem/especiali-
de Pediatra de Madrid y Castilla La Mancha. Manual dad.do?metodo=verFichaWordPdf&codigo=58719&for
prctico de nutricin en pediatra; 2007. p. 348-52. mato=pdf&formulario=FICHAS
22. Lezana Fernndez JN (ed.). Fibrosis qustica. Guas 28. Lzaro Almarza A, Meavilla Olivas SM. Dficit de vi-
clnicas para el diagnstico y tratamiento. Asociacin taminas y oligoelementos. En: Comit de Nutricin de
Mejicana de Fibrosis Qustica: Mxico; 2008. la Asociacin espaola de Pediatra/Surez Cortina
23. Michel SH, Maqbool A, Hanna MD, Mascarenhas M. L/Sociedad de Pediatra de Madrid y Castilla La Man-
Nutrition management of pediatric patients who have cha. Manual Prctico de Nutricin en Pediatra; 2007.
cystic fibrosis. Pediatr Clin N Am. 2009; 56: 1123-41. p. 299-314.
511
25.qxd 28/9/11 17:59 Pgina 512
FARMACOTERAPIA EN HEMATOLOGA
25
Martina Lema Oreiro y Begoa Feal Cortizas
Prpura trombocitopnica inmune 512 Anemia del prematuro 523

Diagnstico, fases y gravedad de la enfermedad 513 Fisiopatologa 523
Objetivo teraputico. Definicin de la respuesta 513 Tratamiento: transfusin sangunea
PTI refractaria 514 y eritropoyetina 524
PTI en la infancia 514 Eritropoyetina 525
Atencin farmacutica 521 Hierro 527
Conclusiones 529
Bibliografa 529
Las patologas hematolgicas seleccionadas en portancia de los mecanismos inmunolgicos

este captulo, anemia del prematuro y prpura de la enfermedad. Se conserv el acrnimo ITP
trombocitopnica inmune, son entidades con (Immune ThrombocitoPenia) debido a su exten-
las que pediatras y neonatlogos se enfrentan dida utilizacin y difusin previas y para facili-
en su da a da y en las que, a da de hoy, se sitar las bsquedas bibliogrficas. La PTI consis-
gue debatiendo el enfoque teraputico ms te en una alteracin autoinmune caracterizada
adecuado. En el caso de la anemia, uno de los por un descenso transitorio o persistente del
aspectos ms controvertidos es el tratamiento componente plaquetario que se puede atribuir,
con eritropoyetina recombinante humana segn la visin ms tradicional, a una acelera-
(EPOrh), mientras que en la prpura la cuestin da destruccin de plaquetas mediada por anti-
que probablemente est siendo objeto de ma- cuerpos, a la que ms recientemente se han
yor atencin es hasta cundo mantener una unido complejos mecanismos en los que los
actitud expectante antes de intervenir, tanto en linfocitos T y una produccin alterada de pla-
los casos recin diagnosticados como en las quetas desempean papeles destacados.
formas crnicas de la enfermedad.
Este consenso describe a la PTI primaria como
PRPURA TROMBOCITOPNICA una reduccin aislada del nmero de plaquetas
INMUNE por debajo de 100.000/mm3 en ausencia de
Introduccin otras causas o alteraciones que puedan estar
La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) asociadas a la trombocitopenia, mientras que
es una de las enfermedades hematolgicas au- se consideran PTI secundarias las formas de
toinmunes ms comunes en la infancia. En el trombocitopenia mediadas por mecanismos in-
documento publicado en 2009 por un grupo munolgicos que no son PTI primarias. Esta di-
internacional de expertos cuyo objetivo era es- ferenciacin es importante clnicamente debi-
tandarizar la terminologa, las definiciones y do a que ambas entidades tienen una historia
los criterios clnicos y de respuesta de esta pa- natural y un manejo diferentes. En el caso de la
tologa fue rebautizada como prpura trombo- PTI secundaria el tratamiento la mayora de las
citopnica inmune (1). As, inmune sustituy a veces est dirigido a la enfermedad subyacen-
idioptica con la intencin de destacar la im- te. Los signos y sntomas de la PTI son varia-
512
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Farmacoterapia en hematologa
dos y pueden ir desde hematomas aislados o tambin otros factores (edad, estilo de vida, co-
petequias hasta situaciones ms graves, como morbilidades que predispongan al sangrado,
una hemorragia gastrointestinal, cutnea, mu- etc.), deben tenerse en cuenta para establecer
cosa o incluso una intracraneal (HIC) (2). la gravedad de la enfermedad y utilizan el tr-
mino PTI grave para referirse a pacientes que
Diagnstico, fases y gravedad de la enfermedad presentan sntomas de sangrado lo suficiente-
El diagnstico de la PTI se realiza por exclu- mente importantes para instaurar un trata-
sin. Hay que descartar otras causas de trom- miento o cambiar la estrategia teraputica en
bocitopenia, como enfermedad autoinmune caso de que ya se hubiera iniciado algn tipo
(p.e., lupus eritematoso sistmico), vacunacin de terapia. No obstante, las herramientas dis-
reciente, infeccin sistmica (p.e., VIH y VHC), ponibles para valorar estos sntomas no se han
exposicin a determinados frmacos (quinina y validado en estudios prospectivos de peso.
heparina) o enfermedades hematolgicas pri-
marias que afectan a la mdula sea, como las Objetivo teraputico. Definicin de la respuesta
leucemias o los sndromes mielodisplsicos. El objetivo del tratamiento de la PTI no consis-
te en alcanzar nicamente un nmero de pla-
Se establece como punto de corte para orien- quetas que se site dentro de los lmites de la
tar el diagnstico un recuento plaquetario in- normalidad, sino el nivel de plaquetas seguro
ferior a 100.000/mm3 frente al comnmente para cada paciente que prevenga la aparicin
utilizado de 150.000/mm3, ya que no es infre- de hemorragias y garantice su calidad de vida
cuente que muchas personas sanas presenten con la menor toxicidad posible. Por ello resulta
una cifra de plaquetas comprendida entre crtico valorar con detenimiento si iniciar o no
100.00 y 150.00/mm3. En cuanto a los trmi- un tratamiento mientras los pacientes estn
nos empleados para describir las fases y la gra- asintomticos, independientemente del grado
vedad de la enfermedad, el adjetivo aguda de de trombocitopenia. Esto resulta especialmen-
la divisin clsica de PTI en aguda o crnica se te importante en los nios, dado el carcter be-
desestima y se introducen los trminos: nigno y autolimitado que presenta la PTI en los
mismos (3).
PTI de nuevo diagnstico para describir to-
dos los casos en el momento del diagns- No obstante, no se debe olvidar que el recuen-
tico. to plaquetario es un parmetro objetivo, fcil
de medir y comparar y de suficiente relevancia
PTI persistente para agrupar a los pacientes clnica para considerarse a la hora de evaluar
en los que el tiempo transcurrido desde el la respuesta a un tratamiento, junto con los
diagnstico va de los 3 a los 12 meses. sntomas hemorrgicos y la calidad de vida del
paciente. La definicin de la respuesta a un tra-
El trmino PTI crnica se conserva para cla- tamiento tiene en cuenta estos aspectos:
sificar a los pacientes que continan con
trombocitopenia 12 meses despus del diag- Se define respuesta completa a un trata-
nstico (aunque por el momento la mayora miento como cualquier recuento plaquetario
de las publicaciones peditricas conserva el de al menos 100.000/mm3 en ausencia de
punto de corte en 6 meses). sangrado.
Hasta este consenso el criterio para clasificar Respuesta significa alcanzar un nivel de pla-
la enfermedad en leve, moderada o grave se quetas comprendido entre 30.000 y
basaba en el grado de trombocitopenia. Sin 100.000/mm3 que adems sea el doble del
embargo, stos y muchos otros expertos consi- valor basal, tambin en ausencia de snto-
deran que no slo la cifra de plaquetas, sino mas de sangrado.
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Ausencia de respuesta supone una cifra de responde a uno o ms agentes empleados para
plaquetas inferior a 30.000/mm3 o inferior su tratamiento.
al doble del valor basal o presencia de hemo-
rragia. Los pacientes con PTI refractaria pueden nece-
sitar tratamiento a demanda, que es aquel que
Es importante prestar atencin al momento en se utiliza para elevar temporalmente la cifra de
el que se mide la respuesta plaquetaria, ya que plaquetas antes de someter al paciente a un
est directamente relacionada con el mecanis- procedimiento invasivo o despus de un trau-
mo de accin del frmaco empleado. En el caso matismo o una hemorragia grave (SNC, gas-
de practicarse una esplenectoma debe valorar- trointestinal o genitourinario). En este caso, la
se la respuesta en trminos de cifras de plaque- respuesta a la terapia se define como el con-
tas 1 o 2 meses despus de la intervencin y trol del sangrado ante la situacin especfica,
tras haber retirado cualquier tratamiento conde manera que las plaquetas se eleven lo sufi-
comitante. Se define como tiempo de respuesta ciente para llevar a cabo la intervencin o re-
al tiempo que transcurre desde el inicio del tra- ducir al mximo la hemorragia postraumtica
tamiento y la consecucin de una respuesta o en cuestin.
respuesta completa. La duracin de la respues-
ta se calcula como el tiempo transcurrido entre Tambin pueden necesitar tratamiento adyu-
el momento en el que se alcanz una respuesta vante con frmacos que no son especficos de
completa o respuesta hasta la prdida de dicha la PTI pero que reducen el sangrado, como los
situacin, aunque en este contexto tambin hay agentes antifibrinolticos.
que considerar si el tratamiento ensayado tena
por objetivo curar la enfermedad o alcanzar una PTI en la infancia
remisin prolongada o si se trata de un trata- Se aborda el tratamiento de la PTI centrndose
miento ms orientado a su administracin de en el grupo de poblacin que interesa, los ni-
forma continua o en dosis repetidas, una espe- os, si bien la mayora de los frmacos que se
cie de terapia de mantenimiento. citan se emplean tanto en adultos como en pe-
diatra. No obstante, antes resulta interesante
PTI refractaria exponer algunas de las peculiaridades de la PTI
Un paciente presenta PTI refractaria cuando ya en este grupo. La incidencia en nios con me-
se ha sometido a una esplenectoma tras la nos de 15 aos es ms alta que en los adultos;
cual no alcanz una respuesta o, de haberla al- se sita en 4-5/100.000. La PTI afecta de igual
canzado, posteriormente desapareci, y ade- manera a nios que a nias, su comienzo suele
ms presenta las caractersticas de una PTI ser repentino y frecuentemente precede a la
grave o un riesgo de sangrado que requiere aparicin de la enfermedad una infeccin en el
tratamiento desde el punto de vista clnico. En tracto respiratorio superior y en menor medida
este caso la respuesta al tratamiento tiene que una infeccin de tipo vrico o la inmunizacin
ver con su capacidad para mantener unas ci- con vacunas (el riesgo de PTI tras la vacuna tri-
fras de plaquetas suficientes para prevenir san- ple vrica se estima aproximadamente en
grados clnicamente significativos con la me- 1/25.000 dosis [3]). Tambin se ha observado
nor toxicidad posible. En el caso de los nios una fluctuacin estacional en cuanto al diag-
resulta ms complejo establecer cundo una nstico de la enfermedad, que alcanza un pico
PTI se vuelve refractaria, ya que en este grupo en primavera (4).
de pacientes la esplenectoma se retrasa todo
lo posible en el tiempo dada la historia natural PTI DE NUEVO DIAGNSTICO Y PTI CRNICA:
de la enfermedad. Por ello, tanto en pacientes CUNDO Y CMO TRATAR
adultos como en nios no esplenectomizados Aproximadamente un 20% de los nios con PTI
se describe como PTI refractaria a la que no desarrolla PTI crnica y hay suficiente eviden-
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cia que defiende que la edad superior a cuando existe una hemorragia intensa, facto-
10 aos, un comienzo insidioso de la enferme- res de riesgo de sangrado o recuento plaqueta-
dad y el gnero femenino se asocian a una mario inferior a 20.000/mm3 y un sangrado de
yor probabilidad de desarrollar PTI persistente mucosas que requiera intervencin. En esta si-
o crnica. Por el contrario, en la mayora, un tuacin hay que evitar las punciones i.m. y las
75-80%, se espera que la trombocitopenia en- vasculares en vasos de difcil compresin, as
tre en remisin a los 6 meses de su aparicin como la administracin de cido acetilsaliclico
(5), en muchas ocasiones sin recibir terapia es- y otros antiagregantes.
pecfica. Adems la mayora de los nios con
PTI de nuevo diagnstico apenas presentan La complicacin ms devastadora y temida de la
sntomas significativos de sangrado, por lo que PTI en nios es la HIC y su prevencin constitu-
muchas guas y sociedades recomiendan que ye un objetivo prioritario (7). Su incidencia se si-
en nios sin hemorragia o con un sangrado le- ta entre un 0,1 y un 0,9% segn la mayora de
ve (definido como manifestaciones cutneas, los autores (8); no es posible predecir qu nios
como hematomas o petequias) el manejo ini- desarrollarn una HIC, aunque se sabe que son
cial sea la observacin, independientemente factores de riesgo la presencia de un traumatis-
del nmero de plaquetas, y consideren tratar mo craneoenceflico, el empleo de frmacos an-
solamente a pacientes con una hemorragia tiagregantes y malformaciones arteriovenosas.
abierta y recuento plaquetario inferior a Tampoco hay evidencia de que el tratamiento
20.000/mm 3 o a aquellos con hemorragias farmacolgico reduzca la incidencia de HIC.
que amenacen algn rgano o la vida del pa-
ciente, independientemente del nmero de pla- TRATAMIENTO INICIAL. PTI DE NUEVO
quetas. S es necesario tratar si el paciente va a DIAGNSTICO
ser sometido a algn procedimiento o tcnica Corticoides
que represente una amenaza de sangrado. Fundamentan su eficacia en trminos de recu-
peracin plaquetaria, pero no en cuestin de
En el caso de la PTI crnica el objetivo funda- morbilidad o mortalidad. Toda la informacin
mental del tratamiento es mejorar la calidad sobre corticoides en nios con PTI procede de
de vida del paciente; el mdico y el paciente/fa- ensayos realizados en casos de comienzo re-
miliares deben consensuar el plan de trata- ciente, no en la PTI crnica. Cuando se prescri-
miento (6), teniendo en cuenta la gravedad de ben corticoides como tratamiento inicial no
los sntomas, las necesidades del paciente, su hay evidencia que apoye un esquema posolgi-
estilo de vida, los posibles efectos adversos y co concreto. El tratamiento prolongado con es-
morbilidades asociados a los tratamientos, as te tipo de frmacos debe ser evitado en la po-
como el nivel sociocultural de la familia y la blacin peditrica debido a sus conocidos
distancia del domicilio a un centro hospitalario, efectos adversos.
entre otros.
El mecanismo de accin es el siguiente:
En cualquier caso, es muy necesario que las fa-
milias y los nios conozcan los riesgos que Inhiben la fagocitosis y sntesis de anticuerpos
conlleva una probable hemorragia, estn alerta antiplaquetarios. Interfieren en el aclaramien-
ante cualquier signo relacionado, contemplen to de plaquetas cubiertas con anticuerpos.
un estilo de vida, especialmente en lo referente
a actividades deportivas o juegos, de acuerdo Mejoran la produccin plaquetaria y aumen-
con la situacin clnica y consideren la opcin tan la estabilidad endotelial microvascular.
de portar algn tipo de identificacin que aler-
te sobre la enfermedad en caso de emergencia En cuanto a la posologa, los esquemas ms
mdica. Se ha de valorar la hospitalizacin empleados o esquemas de altas dosis son los
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NOMBRE COMERCIAL CONCENTRACIN INDICACIN POSOLOGA

AUTORIZADA
KIOVIG solucin para perfusin 100 mg/ml S 0,8-1 g/kg el da 1, pudiendo

PRIVIGEN solucin para perfusin repetir la dosis en los 3 das
siguientes o 0,4 g/kg/da de 2 a 5
das
OCTAGAMOCTA solucin 50 mg/ml S 0,8-1 g/kg el da 1, pudiendo repetir
para perfusin la dosis en los 3 das siguientes
FLEBOGAMMA solucin o 0,4 g/kg/da de 2 a 5 das
para perfusin
GAMMAGARD polvo 50 o 100 mg/ml S 0,8-1 g/kg el da 1, pudiendo repetir
(segn reconstitucin) la dosis en los 3 das siguientes o
0,4 g/kg/da de 2 a 5 das
Tabla 1. Presentaciones comerciales IgIV autorizadas en la PTI
que consisten en la administracin de aproxi- puede inducir efectos adversos graves. Si los
madamente 4 mg/kg/da v.o. o va parenteral corticoides son el tratamiento de primera elec-
de prednisona o un corticoide equivalente: cin se recomienda realizar un examen de m-
dula sea para descartar un posible caso de
Prednisona v.o., diversos esquemas: leucemia encubierto, en cuyo caso la utiliza-
cin de corticoides sera fatal (9).
1-2 mg/kg/da (mximo de 60-80 mg/da)
durante 14-21 das. El tiempo aproximado hasta la recuperacin
plaquetaria es de 2-7 das. Un 60-70% de los
4 mg/kg/da durante 7 das seguido de re- pacientes alcanza las 20.000 plaquetas a las
duccin gradual de la dosis hasta el da 21. 48 horas.
4 mg/kg/da durante 4 das sin descenso Inmunoglobulina humana normal intravenosa

escalonado de la dosis. (IgIV) (tabla 1)
Se ha observado que los nios con PTI aguda
Metilprednisolona: 30 mg/kg/da v.o. o i.v. previamente no tratados experimentan una ele-
durante 3 das. Ms comn en casos de ma- vacin del nivel de plaquetas ms rpidamente
yor urgencia por sangrado. con IgIV que con corticoides. Las IgIV desarro-
llan su accin tanto si el paciente ha sido some-
Los efectos adversos ms comunes son: dolor tido como si no a una esplenectoma previa.
estomacal, hiperglucemia, ganancia de peso,
irritabilidad, acn, etc. Otros ms graves son: El mecanismo de accin es el siguiente:
retraso en el crecimiento, osteopenia, hiperten-
sin, mayor riesgo de infecciones, lcera gs- Enlentecen el aclaramiento de la circulacin
trica, sangrados y reflujo. de las clulas sanguneas cubiertas con anti-
cuerpos mediante la inhibicin de la activi-
Se recomienda administrar con comidas para dad de las clulas fagocticas del sistema re-
reducir las molestias gastrointestinales. ticuloendotelial; bloquean los receptores Fc
de los macrfagos.
A favor tiene que es una medida coste-efectiva
y en contra que en caso de ser necesario retra- Inducen la expresin de los receptores inhi-
tar a un paciente o tratar ms de 2-3 semanas bitorios Fc de los macrfagos.
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El esquema ms tradicional consiste en una El tiempo aproximado hasta la recuperacin

dosis de 0,4 g/kg/da durante 5 das pero di- plaquetaria es de 1-2 das. El 70-80% de los pa-
versos estudios han sugerido que dosis ms cientes alcanza cifras de 20.000 plaquetas/
bajas son tambin efectivas: mm3 a las 48 horas.
IgIV: 0,8-1 g/kg en dosis nica, pudiendo re- Inmunoglobulina humana anti-D
petir la administracin de una dosis en fun- El mecanismo de accin es la inhibicin com-
cin de la situacin clnica del paciente y el petitiva de la funcin del sistema reticuloendo-
seguimiento de la cifra de plaquetas. telial por secuestracin de glbulos rojos aut-
logos cubiertos por inmunoglobulina.
IgIV: 250 mg/kg/da durante 2 das.
En cuanto a la posologa, generalmente se re-
Se recomienda premedicar con paracetamol o comienda una nica dosis de 50 y 75 mcg/kg
antihistamnicos. administrado como infusin i.v. o inyeccin s.c.
Los efectos adversos ms comunes son: sn- Actualmente en Espaa existen dos presenta-
tomas pseudogripales, como dolor de cabeza, ciones comerciales de inmunoglobulina huma-
nuseas, vmitos o fiebre (15-75% de los pa- na anti-D, ninguna autorizada para esta indica-
cientes). Otros menos frecuentes pero ms cin; ambas presentan una concentracin de
graves son: anafilaxia, meningitis asptica y 750 UI (150 mcg/ml). La va de administracin
fallo renal. recomendada es la i.v. en infusin corta o la s.c.
Se recomienda premedicar con paracetamol y
En contra est el coste y los largos tiempos difenhidramina.
de administracin y a favor que el inicio de la
respuesta es ms rpido que con los corticoi- Los efectos adversos ms comunes son: esca-
des. lofros, anemia grave, fiebre, dolor de cabeza,
CORTICOIDES IgIV Anti-D
Ventajas v.o. No requiere examen de la No requiere examen de la mdula

Bajo coste mdula sea sea
Administracin ambulatoria Respuesta ms rpida Respuesta ms rpida que los
Efectos adversos dependientes que los corticoides corticoides
de la duracin del tratamiento
Desventajas Se requiere examen de mdula i.v. i.v.

sea (en primera lnea) Administracin en centro Administracin en centro sanitario
Respuesta ms lenta que la sanitario, generalmente Coste elevado
inmunoterapia con ingreso Requiere premedicacin
Coste elevado Requisito: pacientes Rh (+) y no
Requiere premedicacin esplenectomizados
Mayor duracin de la
administracin y
monitorizacin postinfusin
Coste 4 mg/kg/da = 0,018 /kg/da 1 g/kg = 36,957 /kg 75 mcg/kg = 9,274 /kg
Nio de 20 kg 0,35 /da 739,14 185,5
Tabla 2. Comparacin de los tratamientos de primera lnea. Precios de compra del Servicio de Farmacia obtenidos en
marzo de 2011
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TRATAMIENTO INTERVALO DURACIN/ TIEMPO (DAS) HASTA LA RESPUESTA

DE LA DOSIS FRECUENCIA INICIAL PICO
Prednisona 0,25-4 mg/kg 4 das c/4 semanas 4-14 7-28

2
Dexametasona 20-25 mg/m 4 das c/2-4 semanas 2-14 4-28
o dosis absoluta
de 40 mg/da
IvIG 0,25-2 g/kg 1-5 das 1-3 2-7
Ig anti-D 25-75 mcg/kg 1 da c/1-5 semanas 1-3 3-7
Tabla 3. Esquemas de tratamiento de primera lnea en la PTI persistente/crnica
nuseas y hemoglobinuria. Menos comn pero caiga o no responda de forma definitiva. El ob-
ms grave es la hemlisis masiva. jetivo en estos nios es alcanzar y mantener un
recuento plaquetario ptimo y es muy proba-
A favor estn el coste, inferior al de las IgIV, y ble que respondan de nuevo al agente emplea-
el menor tiempo de administracin y en contra do en primera lnea, minimizando siempre el
se hallan los siguientes: uso prolongado de corticoides (tabla 3).
Slo se puede administrar a pacientes Rh Cuando la enfermedad se vuelve persistente, el

positivos (los Rh negativos no responden al paciente es intolerante a los tratamientos an-
tratamiento) y en pacientes esplenectomiza- teriores o presenta problemas de toxicidad, se
dos se ha comprobado que es ineficaz. dispone de las siguientes alternativas terapu-
ticas y/o quirrgicas, lo que se puede conside-
Es inevitable cierto grado de hemlisis, el rar una segunda lnea:
descenso medio en los niveles de hemoglobi-
na es de 0,5-1 g/dl, aunque la mayora de los ESPLENECTOMA
casos no precisa intervencin. Parece que la Su objetivo es alcanzar una remisin definitiva;
va s.c. se asocia con menor incidencia de resu indicacin en la infancia resulta muy con-
acciones hemolticas graves. En ocasiones se servadora y, en todo caso, intenta retrasarse al
produce una hemlisis intravascular grave mximo en el tiempo, dada la elevada tasa de
(0,1-1,5%). Los nios y sus familias deben es- remisiones espontneas de la enfermedad en
tar alerta sobre la necesidad de avisar en ca- nios, el riesgo bajo de muerte por PTI (< 0,5%)
so de aparicin de sntomas y signos como y el pequeo, aunque no despreciable, riesgo
cansancio excesivo, palidez cutnea u orina de sepsis postesplenectoma, especialmente en
de color ms oscuro. nios menores de 6 aos. No obstante, el ries-
go de infeccin persiste durante toda la vida
En cuanto al tiempo aproximado hasta la recu- (10). Tambin son frecuentes las complicacio-
peracin plaquetaria, se ha visto que ms nes tromboemblicas. Las guas de prctica cl-
del 50% de los nios responde en las primeras nica britnicas recomiendan la esplenectoma
24 horas y que hasta un 77% supera las en casos de hemorragias vitales y en nios con
20.000 plaquetas a las 48 horas (tabla 2). PTI persistente ms de 12-24 meses con snto-
mas de sangrado en los que la calidad de vida
TRATAMIENTO DE LA PTI PERSISTENTE se ve claramente afectada (11).
O CRNICA
Puede que parte de los pacientes que han reci- La mayora de los nios (70-80%) con PTI
bido alguno de los tratamientos anteriores re- crnica alcanza una respuesta completa tras
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la extirpacin del bazo. El principal problema la tasa de respuesta en nios es baja y su posi-
asociado es el riesgo de sepsis por microor- ble toxicidad, el Grupo Cooperativo Interconti-
ganismos encapsulados despus del procedi- nental para el estudio de la PTI recomienda ser
miento. Los nios que van a ser sometidos ms conservador a la hora de emplear este fr-
electivamente a esta intervencin deben va- maco y reservarlo a pacientes en los que ha fa-
cunarse 2 semanas antes frente a Streptococ- llado la esplenectoma (13).
cus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b
y Neisseria meningitidis. Estas vacunas pueden Los efectos adversos ms comunes e inme-
administrarse en el mismo momento (10). Co- diatos estn relacionados con la infusin: es-
mo la proteccin despus de la inmunizacin calofros, fiebre, dolor de cabeza, disnea, nu-
es incompleta, se recomienda realizar una seas, prurito, urticaria, angioedema o
profilaxis diaria con una penicilina v.o. o un hipotensin; generalmente se resuelven al
antibitico equivalente en caso de alergia a disminuir la velocidad de infusin o al inte-
-lactmicos (500 mg/12 horas v.o. de eritro- rrumpirla. Tambin se puede presentar la en-
micina), en nios hasta 5 aos de edad y al fermedad del suero, ms frecuente en nios
menos durante 1 ao despus de la esplenec- que en adultos, causa de suspensin del tra-
toma; no obstante, su beneficio no est com- tamiento. Existe a priori mayor riesgo de in-
pletamente probado. Lo que s conviene es feccin, especialmente de reactivacin de in-
que paciente y familiares sean instruidos, pre- fecciones crnicas latentes, aunque no se ha
ferentemente por escrito, sobre la prevencin observado en nios. Efectos adversos menos
y el tratamiento de infecciones potenciales, comunes, recientemente descritos y que se
que dispongan en los domicilios de antibiti- deben vigilar estrechamente son la leucoen-
cos adecuados para utilizar en caso de apari- cefalopata multifocal progresiva y la hipo-
cin de fiebre y que el paciente porte algn gammaglobulinemia (14).
documento que lo identifique en cualquier
momento como asplnico. Se recomienda premedicar con antihistamni-
cos, paracetamol y corticoides 30-60 minutos
RITUXIMAB antes de la infusin y administrar a ritmo len-
Anticuerpo monoclonal quimrico murino/hu- to, en especial durante la primera hora.
mano que se une especficamente al antgeno
CD20 de los linfocitos B dando lugar a una r- OTROS TRATAMIENTOS
pida deplecin de clulas B que dura de 6 a En el caso de pacientes refractarios con pro-
12 meses, no est autorizado su uso en la PTI. blemas graves de sangrado que no han respon-
No se han llevado a cabo estudios aleatoriza- dido a los tratamientos anteriormente citados,
dos controlados en nios ni adultos. El esque- as como aquellos en los que la esplenectoma
ma ms frecuentemente empleado es el de est contraindicada o no han respondido a ella
375 mg/m 2/semana durante 4 semanas i.v. (10-20%), se han empleado muchos tratamien-
(aunque faltan estudios, se ha visto que dosis tos alternativos, una especie de tercera lnea
ms bajas, de 100 mg/m2/semana o inferior, de tratamiento, frmacos solos o en combina-
pueden ser efectivas) (3). La respuesta es bas- cin, y sin indicacin autorizada en la mayora
tante variable; slo un tercio de los pacientes de los casos. Esta prctica procede directa-
presenta una respuesta sostenida (12). mente de estudios observacionales llevados a
cabo en adultos. Apenas existen datos en nios
Inicialmente se pens que podra ser una op- y los pocos de los que se dispone muestran
cin para evitar o retrasar la esplenectoma. Si respuestas que no superan el 30-35% y son de
el tratamiento fallase, habra que posponer la duracin limitada, as como efectos adversos
intervencin quirrgica hasta la reconstitucin que hay que vigilar estrechamente (15). Entre
de la respuesta inmune. No obstante, dado que ellos, cabe destacar (4):
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Azatioprina dad colchicina, interfern y factor VIIa re-

La dosis recomendada se sita en 50-200 mg/ combinante.
m2/da v.o. Se debe mantener el tratamiento
hasta 4-6 meses antes de considerar que el pa- Esquemas combinados de quimioterapia
ciente no responde a l. Cuando se alcanza Tambin se han empleado previamente en
cierta respuesta se aconseja titular la dosis adultos con cierto xito, con o sin trasplante
hasta bajarla al mnimo posible, manteniendo autlogo de mdula sea.
un recuento plaquetario hemosttico.
Tratamiento de erradicacin de H. pylori (6)
Ciclosporina Se han realizado diversos estudios sobre la
Se recomienda una dosis inicial de 5 mg/ asociacin entre la infeccin por H. pylori y
kg/da v.o. repartido en dos tomas para alcan- la PTI crnica, con datos no demasiado conclu-
zar unos niveles plasmticos de 200-400 ng/ yentes. En cualquier caso, no se recomienda
ml. Si despus de 4 semanas de tratamiento realizar un cribado rutinario en nios; slo en
no se observa respuesta, es preciso suspender lugares de alta prevalencia de la infeccin o
la terapia. en casos de sospecha clnica importante (16).
Danazol Agonistas del receptor

La dosis ms habitual es de 300-400 mg/m2/ de la trombopoyetina (TPO)
da v.o. En general se necesitan al menos 2 me- La FDA y la EMA han aprobado dos nuevas
ses de tratamiento para observar algn tipo de molculas, romiplostim y eltrombopag, para el
respuesta. El danazol puede resultar especial- tratamiento de pacientes adultos esplenecto-
mente til en adolescentes de mayor edad con mizados con PTI crnica refractarios a otros
menorragias. tratamientos; tambin se pueden considerar
segunda lnea en pacientes adultos no esple-
Tacrolimus nectomizados en los que est contraindicada
La dosis inicial recomendada en nios es de la ciruga. El beneficio de ambos frmacos se
0,15-0,3 mg/kg/da v.o. repartido en dos tomas ha probado en ensayos clnicos controlados,
para alcanzar unas concentraciones en el plas- aleatorizados e internacionales en pacientes
ma de 5-20 ng/ml. adultos con PTI refractaria. No obstante, su
verdadero lugar en el esquema de tratamiento
Alcaloides de la vinca de la PT no est del todo claro. En las recien-
Se han utilizado tanto vincristina, 1,5 mg/m2 i.v. tes guas de la Sociedad Americana de Hema-
(dosis mxima de 2 mg), como vinblastina, tologa se recomiendan en pacientes con ries-
6 mg/m2 i.v. (dosis mxima de 10 mg). Las do- go de sangrado que recaen tras la
sis se repiten semanalmente durante 1 mes. Su esplenectoma o en los que est contraindica-
eficacia es comparable. Si no se observa res- da y que no han respondido al menos a un tra-
puesta se desaconseja continuar con el trata- tamiento anterior (5).
miento. Los nios que responden pueden re-
querir dosis de repeticin a intervalos de 2- El romiplostim es una protena de fusin que
3 semanas. seala y activa las rutas de transcripcin intra-
celular a travs del receptor de la TPO para au-
Otros mentar la produccin de plaquetas. Se admi-
Micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, dap- nistra por va s.c. 1 vez/semana. Recientemente
sona y alemtuzumab son frmacos que tam- se ha publicado un estudio prospectivo con ro-
bin se han empleado pero cuyo uso ya no est miplostim frente a placebo en 18 nios con PTI
justificado, dada la evidente falta de eficacia; crnica y refractarios a dos o ms modalidades
tampoco han de usarse por su excesiva toxici- de tratamiento a lo largo de 15 semanas. Los
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autores concluyeron que el romiplostim fue sinrgicos. En circunstancias especiales tam-

bien tolerado y demostr un incremento en el bin puede resultar til practicar una esplenec-
recuento plaquetario sin que se registrasen toma de urgencia (2).
efectos adversos graves ni episodios de san-
grado (17). Pero es prematuro por el momento Atencin farmacutica
hacer ningn tipo de recomendacin sobre el Presentacin de un caso clnico (18).
uso de estas dos nuevas molculas en nios, a
la espera de resultados ms consistentes y ro- A finales de octubre de 2010 una nia de
bustos. 12 aos y 4 meses acude a Urgencias por pete-
quias y hematomas. Se le haba diagnosticado
El eltrombopag, por su parte, interacciona con de PTI en noviembre de 2009 en otro centro
el receptor de la TPO induciendo la prolifera- fuera de Espaa. La familia adjunta un informe
cin y diferenciacin de los megacariocitos donde se indica que la nia padeci en 2009
desde las clulas progenitoras de la mdula dos sangrados, uno vaginal y otro anal, que ya
sea; se administra v.o. 1 vez/da (6). recibi tratamiento con corticoides y que en
2008 dio positivo a infeccin por H. pylori y re-
Ambos son bien tolerados y presentan una to- cibi tratamiento erradicador.
xicidad aceptable (cefalea y epistaxis, aunque
tambin se han registrado casos de fibrosis Al ingreso presenta 5.000 plaquetas/mm3 e in-
medular reversible, y hepatotoxicidad, espe- gresa para estudio:
cialmente con eltrombopag), si bien todava es
pronto para hablar de efectos adversos a largo Analtica general y confirmacin de grupo
plazo. Si el tratamiento se suspende la trombo- ABO (A) y Rh (+).
citopenia reaparece e incluso puede empeorar.
No son tratamientos curativos sino que actan Estudio de anticuerpos antiplaquetarios y
como una terapia de mantenimiento que lleva coagulacin.
asociado un coste econmico importante.
Estudio de inmunoglobulinas sricas.
Se estn llevando a cabo ensayos clnicos en
nios pero todava no se han emitido resulta- Test de H. pylori negativo.
dos definitivos (dos ensayos con romiplostim,
con una fase I/II ya finalizada y una fase III en Peso de 38,8 kg y talla de 147 cm.
marcha; y una fase II reclutando a pacientes
con eltrombopag). Se inicia tratamiento con prednisona 50 mg/
8 horas v.o. de prednisona durante 3 das, junto
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA DE LA PTI con omeprazol como protector gstrico y para-
Aunque no es frecuente, en ocasiones pueden cetamol si hay dolor. Es dada de alta con
producirse hemorragias que ponen en peligro 83.000 plaquetas/mm 3 y se le recomienda
algn rgano o la vida del paciente. En estos continuar con prednisona 30 mg/8 horas de
casos es necesario tomar medidas que eleven prednisona 3 das ms.
rpidamente la cifra circulante de plaquetas.
Se recomienda transfundir concentrados de Dos semanas y media despus la cifra de pla-
plaquetas junto con corticoides por va i.v. a al- quetas es de 3.000/mm3. Contina con pete-
tas dosis, generalmente metilprednisolona. Es quias en cara, trax y espalda y un hematoma
frecuente administrar adems una dosis de en el brazo donde anteriormente haba recibi-
IgIV o inmunoglobulina anti-D o incluso en cado la vacuna estacional de la gripe. Se decide
sos especiales ambas, ya que actan por me- ingreso para administrar una dosis de 40 g
canismos de accin diferentes, potencialmente de inmunoglobulina va i.v., a pasar en 6 horas,
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que se premedica con metilprednisolona. Es al- presentar PTI crnica: gnero femenino y
ta al da siguiente. edad superior a 10 aos.
Una semana despus se hace un nuevo control. Pruebas realizadas: el test negativo para H.
La paciente refiere haber padecido febrcula, pylori descarta el tratamiento de erradica-
cefalea y vmitos 48 horas despus de la IgIV cin. La confirmacin de Rh (+) y el hecho de
que cedieron sin tratamiento. Se alcanza un va- que no hubiese sido sometida a una esple-
lor de 15.000/mm3 plaquetas. nectoma en el pasado la convierten en can-
didata a ser tratada con anti-D.
En posteriores controles, aproximadamente ca-
da 2 semanas, el recuento plaquetario va des- Durante el tratamiento con corticoides se re-
cendiendo hasta alcanzar las 2.000 en enero comienda que su administracin tenga lugar
de 2011. La paciente sigue presentando mlti- con alimentos para evitar las molestias gs-
ples petequias, as como algn hematoma. Se tricas. Es necesario adems vigilar cualquier
decide avanzar con una tercera lnea de trata- signo de infeccin. La indicacin de parace-
miento: gammaglobulina anti-D. El peso es de tamol como analgsico es correcta, ya que
41,2 kg. La paciente ingresa y recibe una dosis es un frmaco que puede emplearse sin ries-
de 3.000 mcg diluidos en 100 ml de suero sali- go en este tipo de pacientes, mientras que
no fisiolgico que se administran en 1 hora. Se los AINE deben evitarse (10).
premedica con paracetamol. Al da siguiente
las plaquetas suben a 171.000/mm3. La premedicacin con corticoides, paraceta-
mol o difenhidramina ha de preceder a la ad-
En el control al cabo de 1 mes (febrero 2011) el ministracin de IgIV, que debe ser lenta para
recuento plaquetario ha bajado a 12.000. Se de- evitar en lo posible los efectos adversos rela-
cide ingreso para nueva dosis de anti-D, idntica cionados con la infusin. Es necesario moni-
a la anterior. Hay buena tolerancia por parte de la torizar durante varios das despus para
paciente, que slo refiere una breve cefalea. comprobar que no se producen cefaleas o
vmitos intensos que puedan estar asocia-
En el siguiente control mensual (marzo 2011) dos a una presin intracraneal elevada, lo
las plaquetas bajan de nuevo, esta vez a 6.000. cual requerira realizar pruebas de urgencia
Se repite el mismo tratamiento del mes ante- para descartar una HIC o una meningitis
rior, sin relevancia en cuanto a tolerancia. asptica (19).
Discusin: La administracin de anti-D requiere que se

tramite su utilizacin fuera de ficha tcni-
La paciente presenta una PTI crnica, ya que ca. Se recomienda premedicar y monitori-
han transcurrido ms de 12 meses desde su zar especialmente el riesgo de anemia por
diagnstico, y refractaria, pues aunque no ha hemlisis. En el primer ciclo la respuesta a
sido esplenectomizada, no ha respondido a este frmaco se produjo en 24 horas, lo
ms de un tratamiento previo. No ha respon- cual coincide con los datos publicados al
dido de manera sostenida a corticoides ni a respecto.
IgIV y, si bien la respuesta inicial a la gam-
maglobulina anti-D fue completa, no parece En caso de producirse un sangrado vaginal,
que se reprodujera de la misma manera en como ya sucedi en 2009, y teniendo en
los ciclos posteriores. cuenta la edad de la paciente, se sugiere la
utilizacin de antifibrinolticos (cido trane-
En este caso se confirman dos de los facto- xmico o cido aminocaproico) y, si despus
res asociados a una mayor probabilidad de del episodio se produce una anemia grave,
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RECIN NACIDO PREMATURO PREMATURO

A TRMINO 1,2-2,5 kg < 1,2 kg
Hemoglobina media al nacer (g/dl) 17 (14-20) 16,4 (13,5-19) 16 (13-18)
Hemoglobina nadir media (g/dl) 10,3 (9,5-11) 9 (8-10) 7,1 (6,5-9)
Edad del nadir de Hb 6-12 semanas 5-10 semanas 4-8 semanas
Tabla 4. Valores mnimos de hemoglobina durante el primer ao de vida
con un descenso de hemoglobina superior a Fisiopatologa

2 g/dl, se podra valorar el tratamiento con La hematopoyesis en el feto se divide concep-
estrgenos/progestgenos (10). tualmente en tres perodos: mesoblstico, hep-
tico y mieloide. El hgado es el principal rgano
Entre las recomendaciones que hay que dar implicado entre el tercer y sexto mes de gesta-
a la familia destacan la de evitar frmacos cin; en el tercer trimestre se produce la tran-
como AINE o cido acetilsaliclico, as como sicin desde el hgado hasta la mdula sea,
juegos/deportes que supongan un riesgo de que pasa a liderar la formacin de clulas san-
traumatismo elevado. guneas. La eritropoyetina (EPO) es la hormona
glicoproteica que interviene en la diferenciacin
ANEMIA DEL PREMATURO de las clulas eritroides dando lugar a un au-
Introduccin mento de la produccin de hemoglobina. Ade-
Todos los neonatos sufren un descenso fisiol- ms inhibe la apoptosis de clulas vasculares
gico del hematocrito y la hemoglobina acom- y neuronas y regula la angiognesis. Mientras
paado de una bajada de los niveles de EPO en que en el adulto el 90% es sintetizada en el
las primeras semanas de vida. En los recin na- rin, en el feto la produccin de EPO tiene lu-
cidos a trmino el nadir de hemoglobina rara- gar casi de forma exclusiva en el hgado y la
mente cae por debajo de los 10 g/dl a las 10- contribucin de este rgano es tanto mayor
12 semanas, generalmente es bien tolerado y cuanto menor resulta la edad gestacional. El h-
no suele llevar asociado sntomas de anemia. gado es mucho menos sensible que el rin a la
Es lo que se conoce como anemia fisiolgica hipoxia tisular. Sin embargo, esta disminucin
del neonato. Por el contrario, los nios con de la produccin de EPO en el feto supone en
una edad gestacional inferior a 32 semanas su- realidad una ventaja para l mismo, pues de no
fren una cada de la concentracin de hemo- ser as los niveles normales de hipoxia de las
globina mucho mayor: hasta 8 g/dl en nios condiciones uterinas dispararan la produccin
con un peso entre 1 y 1,5 kg, que puede llegar a de EPO conduciendo a una eritrocitosis exage-
los 7 g/dl si el peso baja de los 1.000 g (20). rada y, en consecuencia, a un estado de hiper-
Esto conduce a una anemia normoctica y nor- viscosidad sangunea. En el feto el relevo del h-
mocrmica, con valores bajos de reticulocitos y gado por el rin como lugar de produccin de
de EPO. El nadir resulta inversamente propor- EPO ocurre cerca del momento del parto.
cional a la edad gestacional (21). Entre los sn-
tomas frecuentes se encuentran taquicardias, Pero existen otros mecanismos responsables
taquipneas, apnea y bradicardia, baja ganancia de los bajos niveles de EPO en el prematuro,
de peso, etc., que prolongan la estancia hospi- donde la EPO sufre un aclaramiento plasmti-
talaria y el riesgo de complicaciones. Esta ane- co elevado, un mayor volumen de distribucin
mia en recin nacidos de bajo peso extremo ya y una fraccin de eliminacin ms rpida y per-
no tiene tanto de fisiolgica; se conoce como manece menos tiempo en circulacin (20). En
anemia del prematuro (tabla 4). resumen, los bajos niveles de EPO del prematu-
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ro constituyen el resultado tanto de una pro- hemates han sido el nico tratamiento efecti-
duccin disminuida como de un catabolismo vo. Otras estrategias que se han seguido para
aumentado. prevenir y tratar esta patologa son retrasar la
seccin del cordn umbilical para favorecer
La historia natural de la anemia del prematuro la transfusin placentaria, realizar autotransfu-
se ve empeorada por mltiples factores exter- siones con sangre del propio cordn, hacer la
nos, entre los que destacan las prdidas de suplementacin proteica y/o vitamnica del
sangre para extracciones y determinaciones neonato, administrar hierro enteral, etc.
analticas (22). Las prdidas por flebotoma
han tenido y todava tienen un papel principal Cerca de la mitad de los recin nacidos de ex-
en este tipo de anemia. La neonatologa mo- tremado bajo peso (< 1.000 g) reciben su pri-
derna requiere una estrecha monitorizacin de mera transfusin sangunea en las 2 primeras
los pacientes, lo que implica un gran nmero semanas de vida y hasta el 95% recibe al me-
de estudios de laboratorio. Tambin influyen nos una transfusin antes de que finalice su
otros factores endgenos, como el rpido cre- hospitalizacin (24). Pero las transfusiones no
cimiento del nio, la menor vida media circu- estn exentas de riesgos, tanto de naturaleza
lante de vida de los glbulos rojos, etc. infecciosa como no infecciosa (reacciones infu-
sionales de tipo inmune, sobrecarga de volu-
El momento de la presentacin de la anemia men, hiperpotasemia y hemlisis) y, aunque la
orienta de forma til hacia su etiologa (23): posibilidad de transmisin de hepatitis B o C,
virus de la inmunodeficiencia humana, citome-
Si aparece en las 2 primeras semanas est galovirus o virus Epstein-Barr ha disminuido
ms relacionada con causas hemolticas o notablemente, siempre sobrevuela el riesgo de
hemorrgicas: hemorragia oculta antes del algn tipo de infeccin emergente. Desde hace
nacimiento, fetomaterna o fetofetal (parto unos aos los bancos de sangre han comenza-
gemelar), accidente obsttrico o malforma- do a utilizar, siempre que sea posible, una ni-
cin de la placenta y el cordn umbilical, ca unidad de sangre por nio (dividida en
aunque en la mayora de los casos se debe al alcuotas), lo cual reduce la exposicin a do-
gran nmero de extracciones sanguneas. nantes diferentes (22). No obstante, los crite-
rios que se siguen para proceder o no a una
Si aparece a partir de la segunda semana transfusin son muy generales e inespecficos
(aunque es frecuente que se solape con la y la prctica clnica vara (20). En general, una
anterior) se trata propiamente de la anemia transfusin sangunea est indicada para man-
del prematuro o hiporregenerativa, ms retener unos niveles de hemoglobina o hemato-
lacionada con los factores endgenos ante- crito ptimos para cada neonato segn su par-
riormente citados y la deficiencia de EPO. ticular condicin clnica.
Hacia el final del segundo mes de vida la A partir de la dcada de los 90 los primeros es-
anemia suele deberse a un dficit de hierro, tudios aleatorizados con EPOrh para tratar este
con hipocroma y macrocitosis. tipo de anemia pusieron de manifiesto que el
simple hecho de establecer un protocolo nor-
Tratamiento: transfusin sangunea malizado para las transfusiones reduca su n-
y eritropoyetina mero, incluso en los brazos control de los traba-
La anemia del prematuro es cada vez ms inci- jos. Pero a da de hoy siguen haciendo falta
dente debido al aumento en la supervivencia estudios adicionales que establezcan unas
de prematuros de muy bajo peso y su trata- guas ptimas de transfusin en estos pacien-
miento sintomtico resulta cada vez ms co- tes y est abierto el debate entre seguir crite-
mn (22). Durante aos las transfusiones de rios restrictivos u otros ms abiertos que per-
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MOMENTO DE INICIO DOSIS FRECUENCIA VA DE DURACIN

ADMINISTRACIN TRATAMIENTO
EPOrh 3-7 das de vida 250 UI/kg 3 veces/semana s.c. 4-6 semanas,
Hierro 3-7 das tras la EPOrh 2-12 mg/kg/da Diaria v.o. segn la edad
(media = 8 mg) gestacional
Tabla 5. Posologa ms habitual en la prevencin de la anemia del prematuro
mitan valores de hematocrito relativamente al- y/o nios de bajo peso reduce el nmero y el
tos antes de la transfusin. Los primeros se han volumen de transfusiones pero tiene escasa
extendido ms en la prctica clnica pero deben trascendencia clnica (26). Un segundo metaa-
tomarse con cautela ya que un par de estudios nlisis compar la administracin precoz (an-
concluyeron que se expona a los nios a mayor tes de los 8 das de edad) frente a la tarda y
riesgo de dao neurolgico a largo plazo (20). sus autores concluyen que no se puede reco-
mendar el uso precoz de EPOrh ya que no
Los bajos niveles plasmticos de EPO en el pre- aporta beneficios sobre el tardo y, por el con-
maturo, as como unos valores adecuados de tario, se asoci con mayor riesgo de desarrollar
clulas precursoras eritroides, que adems han retinopata del prematuro. No justifican la ne-
demostrado in vitro ser sensibles a la accin de cesidad de seguir comparando estos dos tipos
la EPOrh, son las razones que dieron lugar a la de esquemas, sino que orientan las futuras in-
utilizacin de esta hormona sinttica en los re- vestigaciones hacia el desarrollo de estrategias
cin nacidos de bajo peso con el fin de reducir para reducir el volumen y el nmero de extrac-
y/o eliminar las transfusiones. En los estudios ciones sanguneas a las que se somete el neo-
iniciales se comprob que la administracin de nato, as como el fomento de la preparacin de
EPOrh daba lugar a un incremento del hemato- mltiples alcuotas de sangre de un nico do-
crito y el nmero de reticulocitos. Adems, en nante (24). En general, la EPOrh incrementa la
varios de ellos se observ que muchos prema- eritropoyesis y el recuento de reticulocitos pe-
turos que reciban EPOrh necesitaban menos ro no ha logrado demostrar un beneficio global
transfusiones de hemates. No obstante, dos en evitar o reducir el nmero de transfusiones
dcadas despus, tras muchos ms estudios y y/o el volumen de sangre transfundida o la ex-
algn metaanlisis, su utilizacin rutinaria si- posicin a mltiples donantes.
gue estando en entredicho, pues aunque ha
conseguido reducir el nmero de transfusiones Siguen haciendo falta estudios controlados y
no las ha eliminado por completo, as como aleatorizados que confirmen la eficacia de la
tampoco la exposicin del prematuro a la san- EPOrh y determinen su seguridad. Tal vez en
gre de mltiples donantes (25). De hecho, mu- nios cuyos padres son Testigos de Jehov sea
chos autores han observado que los beneficios ms evidente su utilizacin, dado su rechazo a
de la EPOrh en la disminucin del nmero de recibir transfusiones de sangre y derivados, pe-
transfusiones pueden ser igualados por unas ro, a pesar de ello, los padres deben ser infor-
guas de prctica clnica sobre transfusiones mados puntualmente sobre los beneficios y
ms restrictivas o conservadoras. riesgos de la EPOrh (25, 27).
Por tanto, hay que redefinir el uso de la EPOrh Eritropoyetina

en la anemia del prematuro. Un metaanlisis No existe un protocolo normalizado de su ad-
reciente concluy que la administracin tarda ministracin en el prematuro, y no slo en lo
(desde los 8 das de vida en adelante) del em- referente a la edad del inicio, sino tambin a la
pleo profilctico de la EPOrh en prematuros dosis, la va de administracin (s.c. frente a i.v.),
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la duracin del tratamiento y la necesidad de El fabricante recomienda su administracin por

administracin concomitante de hierro y su va s.c. a una dosis de 250 UI/kg 3 veces/sema-
dosis. na e iniciar el tratamiento preferiblemente en
los 3 primeros das de vida. Advierte que es pro-
POSOLOGA Y VA DE ADMINISTRACIN bable que los nios que ya hayan recibido una
En nuestro pas el esquema ms extendido de transfusin antes no se beneficien tanto como
administracin de EPOrh y hierro en la preven- los que no y recomienda que la terapia dure
cin de la anemia del prematuro (28) es el que 6 semanas.
se describe en la tabla 5.
Cabe recordar que no se deben utilizar las pre-
En el tratamiento de la anemia tarda hiporre- sentaciones de epoetina en viales multidosis
generativa se utiliza EPOrh a dosis ms altas, ni en cartuchos ya que, adems de no estar au-
600-900 UI/kg/semana, el momento de inicio torizados en esta indicacin, ambas formula-
oscila entre los 14 y los 82 das de vida y la du- ciones contienen alcohol benclico como con-
racin del tratamiento puede ir desde los 10 das servante, contraindicado en lactantes o nios
hasta las 5 semanas. menores de 3 aos.
En cuanto a la va de administracin, se ha visto PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS

que cuando se administra en perfusin intermi- En cuanto a las advertencias y precauciones
tente va i.v. la excrecin de la EPOrh se ve au- especiales de empleo especialmente dedicadas
mentada, con lo que su biodisponibilidad se re- a este grupo de pacientes, se recomienda con-
duce, as como su efecto sobre la eritropoyesis. trolar regularmente el recuento plaquetario,
Su administracin en infusin continua de pues en nios prematuros puede producirse un
24 horas o por va s.c. produce mejor respuesta ligero aumento de las plaquetas, en especial
de la mdula sea (25). No obstante, hay que hasta los das 12-14 de vida. Tambin se acon-
considerar las posibles consecuencias a largo seja evaluar el nivel de hierro en todos los pa-
plazo que los estmulos dolorosos de 3 inyec- cientes antes y durante el tratamiento, ya que
ciones s.c./semana pueden tener sobre el cere- es ms que probable que se administre conco-
bro en desarrollo. Queda descartada su admi- mitantemente, como se ve ms adelante.
nistracin v.o. mezclada con la alimentacin
enteral en dosis ms elevadas (1.000 UI/kg/da), EFECTOS ADVERSOS
ya que no ha demostrado ser efectiva en com- Como reacciones adversas en prematuros es
paracin con la va parenteral (23). muy frecuente un descenso de los valores de
ferritina srica, pero en general los efectos
La nica EPOrh con indicacin autorizada en secundarios observados en adultos resultan
nuestro pas es epoetina en solucin inyectable escasos o nulos, si bien se ha notificado la apa-
en jeringa precargada (Neorecormon) (29). La in- ricin de mltiples y pequeos hemangiomas,
dicacin concreta es la prevencin de la anemia as como neutropenias o trombocitosis transi-
en prematuros con un peso corporal al nacer de torias. Tampoco se han elevado las tasas de in-
750 a 1.500 g y una edad gestacional de menos feccin, mortalidad, estancia hospitalaria o
de 34 semanas. Las presentaciones disponibles complicaciones neonatales importantes, como
son jeringas precargadas de 500, 1.000, 2.000, la hemorragia intraventricular, la enterocolitis
3.000, 4.000, 5.000 o 6.000 UI en 0,3 ml y de necrotizante o la displasia broncopulmonar. S
10.000, 20.000 o 30.000 UI en 0,6 ml. Ninguna se ha observado cierta relacin entre la EPOrh
de estas presentaciones se adapta por completo y la aparicin y gravedad de la retinopata del
a las dosis habituales que requieren los prematu- prematuro, principal responsable de las altera-
ros, los mayores hurfanos teraputicos entre to- ciones visuales del prematuro causada por una
da la poblacin peditrica. proliferacin anmala de los vasos sanguneos
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de la retina. Se cree que la hipoxia y el dao etc. Pero el exceso de hierro tambin lleva aso-
por estrs oxidativo son las causas subyacen- ciado un buen nmero de efectos indeseables
tes de la retinopata y entre los factores de ligados al estrs oxidativo que afectan de ma-
riesgo asociados estn la baja edad gestacio- nera destacada al cerebro. Uno de los factores
nal, el bajo peso al nacimiento, una oxigenote- que contribuye de manera importante a la so-
rapia excesiva, sepsis o un elevado nmero de brecarga de hierro en prematuros se refiere a
transfusiones. las transfusiones sanguneas, lo cual se ha aso-
ciado, entre otros, con la progresin de retino-
La EPO tiene, entre otras, propiedades angio- pata y displasia broncopulmonar (34).
gnicas y es necesaria para el desarrollo de la
retina (30). Un metaanlisis reciente en el que Diversos ensayos clnicos han establecido el
los prematuros reciban EPOrh antes del octa- beneficio clnico de los suplementos de hierro
vo da de vida encontr que la EPOrh era un a travs de la dieta mediante la fortificacin de
factor independiente de riesgo para el desarro- la leche materna o la utilizacin de frmulas
llo de retinopata grave (grados 3 y 4) pero no fortificadas o su suministro como un medica-
suceda lo mismo en el metaanlisis en el que mento. Hay que tener en cuenta siempre el
la EPOrh se administraba despus del da sp- grado de absorcin de este elemento segn su
timo de vida. Trabajos posteriormente publica- fuente de administracin: la absorcin a partir
dos cuyo objetivo era determinar si la adminis- de la leche humana es superior al 50%, des-
tracin de EPOrh (siempre asociada a hierro) ciende a un 4-12% en el caso de la leche de va-
incrementaba el riesgo de retinopata y su gra- ca y cuando se trata de hierro como frmaco,
vedad concluyeron en un caso que no exista aunque su absorcin depende de la edad y del
esta relacin (31) y en el otro que, si bien haba estado de los depsitos de hierro en el nio, se
una asociacin con la aparicin de retinopata, ha demostrado que se absorbe aproximada-
era de grado 1, nunca de las formas ms graves mente un 25-30% (32).
(30). Ambos trabajos, y tambin otros autores,
ponen en evidencia el papel del hierro en esta Se considera que se requieren al menos 2-
cuestin, dada su capacidad para generar es- 4 mg/kg/da para prevenir el dficit de hierro
pecies reactivas de oxgeno; y es que en el me- en prematuros de muy bajo peso no transfun-
taanlisis anterior el grupo en el que se obser- didos. No obstante, es ms recomendable ele-
v la retinopata de grado 3-4 haba recibido gir una dosis ajustada por edad gestacional y
un suplemento de hierro relevante. peso al nacer y tener en cuenta si el nio ya ha
sido transfundido y en qu medida. En cuanto
Hierro al inicio de la suplementacin, se establece que
La necesidad de tratamiento con hierro en el debe empezar entre las 4 y 8 semanas de vida,
prematuro ha sido cuestin de debate durante aunque en los ms prematuros quizs sera re-
aos. El 25-85% de los prematuros desarrolla comendable antes, ya que al mes de vida pue-
dficit de hierro, tpicamente en los primeros den ya presentar un balance negativo de hie-
6 meses de vida, a diferencia de los nacidos a rro. Se recomienda que la duracin de la
trmino, que suelen desarrollarlo en la segunda suplementacin contine hasta los 12-15 me-
mitad de la infancia (32). El hierro es un ele- ses de edad.
mento principal en procesos bioqumicos bsi-
cos del organismo, como la eritropoyesis y el La va i.v. no es la ms utilizada ni la ms prc-
transporte de oxgeno a los tejidos (33). El sis- tica para una administracin rutinaria de hie-
tema nervioso resulta especialmente sensible a rro; no obstante, a travs de ella se consigue
la falta de hierro, aunque sta tambin se rela- que casi todo el hierro administrado sea reteni-
ciona con alteraciones gastrointestinales, po- do por el organismo. Es ms efectiva que la v.o.
bre desarrollo fsico, disfuncin del tiroides, o la i.m. y resulta segura. La v.o. y la i.m. pre-
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SITUACIN mg/kg/DA INICIO DURACIN
Academia Americana Lactancia materna 2 4 semanas 12 meses

de Pediatra Leche artificial 1
Tratamiento con EPOrh Hasta 6
Sociedad Peditrica Peso al nacer 1 kg 2-3 6-8 semanas 12 meses

de Canad Peso al nacer < 1 kg 3-4
Sociedad Europea Lactancia materna 2-2,5 Antes de las 8 semanas 12-15 meses
de Gastroenterologa Leche artificial 2-2,5
y Nutricin Peditricas
Tabla 6. Recomendaciones de ingesta enteral de hierro en prematuros (32)
sentan la misma eficacia pero esta ltima se diado distintos esquemas con resultados pti-
desaconseja por el dolor que produce, as co- mos:
mo por otras complicaciones. El sulfato ferroso
es la forma ms empleada va oral, es barata y Aporte simultneo de 9 mg/kg/da v.o. de
fcilmente disponible; generalmente se admi- hierro + 2 mg/kg/da i.v.
nistra 1 vez/da, lo cual facilita el cumplimiento. 2-6 mg/kg/semana i.v. de hierro.
1 mg/kg/da i.m. o 12 mg/kg/semana de hie-
SUPLEMENTACIN CON HIERRO EN EL rro.
PREMATURO EN SITUACIONES ESPECIALES (32)
DURANTE LA TERAPIA CON EPOrh El que no parece aportar ningn beneficio es el
La suplementacin con hierro en los prematu- de dosis ms altas (12-24 mg/kg/da v.o.).
ros que estn siendo tratados con EPOrh es un
aspecto crtico. La administracin de EPOrh PREMATUROS CON CONCENTRACIONES
conlleva un gran consumo de hierro, de mane- DE FERRITINA SRICA > 350 ng/ml
ra que para obtener una respuesta adecuada al Este escenario se observa especialmente en ni-
tratamiento hay que administrar precozmente os que han recibido mltiples transfusiones o
dicho elemento al prematuro para alcanzar y en los que sufren redistribucin del hierro de-
mantener unos niveles ptimos de ferritina s- bido a procesos inflamatorios. Paradjicamen-
rica, superiores a 100 ng/ml, y un ndice de sate, estos niveles de ferritina no son incompati-
turacin de transferrina por encima del 16% bles con una eritropoyesis deficiente por falta
(23). De no ser as, y si los depsitos de hierro de hierro causada por la incapacidad de liberar
se vacan, la respuesta al tratamiento ser in- el hierro almacenado en el hgado como ferriti-
suficiente y dar lugar a un empeoramiento na hacia la mdula sea. Por tanto, hay que ser
posterior de la anemia, en este caso por dficit muy prudentes a la hora de suplementar con
de hierro. Se necesita considerar si el nio reci- hierro a estos nios debido a la morbilidad que
bi o no transfusiones sanguneas previas al podra generar.
inicio del tratamiento con EPOrh.
Una monitorizacin estrecha de los niveles de
Parece suficiente una ingesta entre 3 y 8 mg/ hierro puede ser suficiente en los prematuros
kg/da de hierro elemental; de esta manera es ya transfundidos, ya que los niveles de ferritina
bien tolerado y no se relaciona con lesiones suelen normalizarse de forma espontnea a los
por estrs oxidativo. Pero tambin se ha visto meses de edad corregida. A la vista de los esca-
que en ocasiones puede ser necesario un apor- sos mecanismos antioxidantes de los que dis-
te mayor para sustentar la eritropoyesis y pone el prematuro, algunos autores sugieren la
mantener los depsitos de hierro. Se han estu- administracin de antioxidantes o quelantes
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del hierro para reducir el dao oxidativo causa- port on the investigation and management of primary
do por l, pero no se ha probado su eficacia en immune thrombocytopenia. Blood. 2010; 115: 168-86.
nios previamente transfundidos. Se postula 3. Blanchette V, Bolton-Maggs P. Childhood immune
tambin sobre el terico beneficio que podra thrombocytopenic purpura: diagnosis and manage-
tener precisamente la administracin de ment. Hematol Oncol Clin North Am. 2010; 24: 249-73.
EPORrh, dada su tendencia a reducir los valo- 4. Orkin SH, Nathan D, Ginsburg D, Look AT, Fisher D
res de ferritina srica. (eds.). Nathan and Oskis Hematology of infancy and
childhood. 7. ed. Saunders: Filadelfia; 2009. p. 1553-
Segn diferentes sociedades cientficas y en 90.
funcin de la situacin clnica del prematuro, 5. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L Jr,
las recomendaciones de ingesta necesaria de Crowther M. Clinical guideline update on Immune
hierro elemental son diferentes (tabla 6). thrombocytopenia: an evidence based practice guide-
line developed by the American Society of Hemato-
logy. Blood. 2011. [Epub ahead of print].
Conclusiones
6. Kalpatthi R, Bussel JB. Diagnosis, pathophysiology
En resumen, el manejo de la anemia del prema-
and management of children with refractory immune
turo debe ser multifactorial y centrarse no slo
thrombocytopenic purpura. Curr Opin Pediatr. 2008;
en buscar el mejor tratamiento para elevar los
20: 8-16.
niveles de hemoglobina y hematocrito, sino
7. Psaila B, Petrovic A, Page LK, Menell J, Schonholz M,
que se debe hacer mayor esfuerzo en evitar y
Bussel JB. Intracranial hemorrhage (ICH) in children
prevenir las prdidas de masa eritrocitaria, in-
with immune thrombocytopenia (ITP): study of 40 ca-
dependientemente de la etiologa de la anemia ses. Blood. 2009; 114: 4777-83. Epub 2009 Sep 18.
(35). Resulta fundamental el desarrollo de dis-
8. Shad AT, Gonzlez CE, Sandler SG. Treatment of im-
positivos y tcnicas, as como protocolos ms mune thrombocytopenic purpura in children: current
restrictivos, que permitan minimizar las prdi- concepts. Paediatr Drugs. 2005; 7: 325-36.
das de sangre para extracciones y pruebas de
9. Segel GB, Feig SA. Controversies in the diagnosis
laboratorio. Tambin son imprescindibles futu- and management of childhood acute immune throm-
ros estudios que clarifiquen la utilidad del tra- bocytopenic purpura. Pediatr Blood Cancer. 2009; 53:
tamiento con EPOrh, as como su posible toxi- 318-24.
cidad a largo plazo, incluidos los efectos de la 10. De Mattia D, del Vecchio GC, Russo G, de Santis A,
administracin de hierro en dosis elevadas, y Ramenghi U, Notarangelo L, et al; AIEOP-ITP Study Group.
establecer guas de prctica clnica sobre las Management of chronic childhood immune throm-
transfusiones en el prematuro, intentando re- bocytopenic purpura: AIEOP consensus guidelines.
ducir su volumen, nmero y frecuencia, as co- Acta Haematol. 2010; 123: 96-109.
mo evitar la exposicin a mltiples donantes 11. British Committee for Standards in Haematology Gene-
mediante el uso de alcuotas de una misma ral Haematology Task Force. Guidelines for the investi-
bolsa o la propia sangre del cordn umbilical. gation and management of idiopathic thrombocytope-
nic purpura in adults, children and in pregnancy. Br J
Haematol. 2003; 120: 574-96.
BIBLIOGRAFA 12. Tamminga RY, Bruin MC. Rituximab treatment for
symptomatic chronic ITP. Pediatr Blood Cancer. 2006;
1. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Pro- 47 (5 Suppl): 714-6.
van D, Arnold DM, et al. Standardization of terminology, 13. Tamary H, Roganovic J, Chitlur M, Nugent DJ. Con-
definitions and outcome criteria in immune thrombocy- sensus PaperICIS Expert Meeting Basel 2009 treat-
topenic purpura of adults and children: report from an ment milestones in immune thrombocytopenia. Ann
international working group. Blood. 2009; 113: 2386- Hematol. 2010; 89 (Suppl 1): S5-10.
93. 14. Cooper N, Bussel JB. The long-term impact of rituxi-
2. Provan D, Stasi R, Newland AC, Blanchette VS, Bolton- mab for childhood immune thrombocytopenia. Curr
Maggs P, Bussel JB, et al. International consensus re- Rheumatol Rep. 2010; 12: 94-100.
529
25.qxd 28/9/11 17:59 Pgina 530
15. Laws HJ, Janssen G, Borkhardt A. Reassessment of 26. Aher S, Ohlsson A. Late erythropoietin for preven-
treatment modalities for paediatric patients with chro- ting red blood cell transfusion in preterm and/or low
nic immune thrombocytopenia. Hamostaseologie. birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev.
2009; 29: 171-6. 2006; (3): CD004868.
16. Calleja Gero ML, Sevilla J, Madero L. [What is the 27. Ridley FC, Harris J, Gottstein R, Emmerson AJ. Is
prognosis of chronic immune thrombocytopenia?]. An supplementary iron useful when preterm infants are
Pediatr (Barc). 2011. [Epub ahead of print]. treated with erythropoietin? Arch Dis Child. 2006; 91:
1036-812.
17. Elalfy MS, Abdelmaksoud AA, Eltonbary KY. Romi-
plostim in children with chronic refractory ITP: rando- 28. Figueras Aloy J. Erythropoietin in neonates. An Pe-
mized placebo controlled study. Ann Hematol. 2011. diatr (Barc). 2010; 73: 301-4.
[Epub ahead of print]. 29. Informe pblico de evaluacin (EPAR). NeoRecor-
18. Bolton-Maggs PHB, Kok VSL. Chronic immune mon. [Consultado el 21 de marzo de 2011]. Disponi-
thrombocytopenic purpurawho needs medication? ble en: http://www.ema.europa.eu/ema/index.
Ann Hematol. 2010; 89 (Suppl 1): S61-5. jsp?curl=/pages/medicines/landing/epar_search.jsp&
murl=menus/medicines/medicines.jsp&mid=WC0b01a
19. Nugent DJ. Immune thrombocytopenic purpura of
c058001d125.
childhood. Hematology Am Soc Hematol Educ Pro-
gram. 2006: 97-103. 30. Figueras-Aloy J, lvarez-Domnguez E, Morales-Ballus
M, Salvia-Roiges MD, Moretones-Suol G. Early admi-
20. Strauss RG. Anaemia of prematurity: pathophysio-
nistration of erythropoietin in the extreme premature, a
logy and treatment. Blood Rev. 2010; 24 (6): 221-5. risk factor for retinopathy of prematurity? An Pediatr
21. Orkin SH, Nathan D, Ginsburg D, Look AT, Fisher D (Barc). 2010; 73: 327-33.
(eds.). Nathan and Oskis Hematology of infancy and 31. Schneider JK, Gardner DK, Cordero L. Use of recom-
childhood. 7. ed. Saunders: Filadelfia; 2009. p. 21- binant human erythropoietin and risk of severe retino-
66. pathy in extremely low-birth-weight infants. Pharmaco-
22. Von Kohorn I, Ehrenkranz RA. Anemia in the preterm therapy. 2008; 28: 1335-40.
infant: erythropoietin versus erythrocyte transfusion 32. Rao R, Georgieff MK. Iron therapy for preterm in-
its not that simple. Clin Perinatol. 2009; 36: 111-23. fants. Clin Perinatol. 2009; 36: 27-42.
23. Carbonell-Estrany X, Figueras-Aloy J, lvarez E. 33. Collard KJ. Iron homeostasis in the neonate. Pedia-
Erythropoietin and prematuritywhere do we stand? J trics. 2009; 123: 1208-16.
Perinat Med. 2005; 33: 277-86.
34. Berglund S, Westrup B, Domellf M. Iron supple-
24. Aher SM, Ohlsson A. Early versus late erythropoietin ments reduce the risk of iron deficiency anemia in
for preventing red blood cell transfusion in preterm marginally low birth weight infants. Pediatrics. 2010;
and/or low birth weight infants. Cochrane Database 126: e874-83.
Syst Rev. 2006; (3): CD004865. 35. Bishara N, Ohls RK. Current controversies in the
25. Mainie P. Is there a role for erythropoietin in neona- management of the anemia of prematurity. Semin Pe-
tal medicine? Early Hum Dev. 2008; 84 (8): 525-32. rinatol. 2009; 33: 29-34.
530
26.qxd 28/9/11 18:03 Pgina 531
FARMACOTERAPIA
26
DE LAS ENFERMEDADES REUMTICAS
Yolanda Hernndez Gago, Beatriz Carmen Snchez Lerma y Miguel ngel Prez Cruz
Artritis idioptica juvenil 531 Espondiloartropatas 542

Formas clnicas 532 Tratamiento 542
Tratamiento farmacolgico 534 Vasculitis en la infancia 543
Lupus eritematoso sistmico 538 Prpura de Schnlein-Henoch 543
Tratamiento 538 Enfermedad de Kawasaki 544
Dermatomiositis 538 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica
Tratamiento 539 peditrica 545
Esclerodermia 539 Bibliografa 548
Tratamiento 539
Las enfermedades reumticas (ER) de la infan- idioptica juvenil (AIJ), seguida del lupus erite-
cia, tambin llamadas enfermedades del col- matoso diseminado, la dermatomiositis, la es-
geno vascular, constituyen un conjunto de clerodermia, las espondiloartropatas y la vas-
trastornos que tienen como nexo comn un culitis (2-4).
proceso inflamatorio del tejido conjuntivo de
diferentes rganos y sistemas y una patogenia ARTRITIS IDIOPTICA JUVENIL
autoinmune de base. Presentan una evolucin Es un proceso inflamatorio que ocurre en me-
crnica o recidivante, carecen de criterios diag- nores de 16 aos y se caracteriza por la pre-
nsticos precisos y en su mayora son de etio- sencia de artritis que afecta a una o ms arti-
loga desconocida y sintomatologa polimorfa. culaciones. La sintomatologa asociada incluye
la existencia de dolor, calor, tumefaccin e im-
Cada ER se manifiesta con unas caractersti- potencia funcional y no es suficiente la artral-
cas clnicas definidas; as, la artritis reumatoi- gia. Antiguamente se hablaba de artritis crni-
de se asocia a la artritis, la dermatomiositis a ca juvenil o artritis reumatoide juvenil,
la inflamacin de los msculos y la piel, la es- trminos que adems de no ser equivalentes
clerodermia a la induracin cutnea, etc. No excluan ciertas situaciones patolgicas, por lo
obstante, cada enfermedad puede afectar a que actualmente se acepta que el trmino
varios rganos y la superposicin de los snto- ms correcto es el de AIJ, aplicable a cualquier
mas y signos hace en ocasiones difcil el diag- artritis en nios o adolescentes que persiste
nstico (1, 2). durante ms de 6 semanas y no tiene causa
conocida (5).
Las ER estn en continuo cambio tanto en no-
menclatura y concepto como en clasificacin. Generalmente afecta ms a las nias y suele
En la tabla 1 se expone el espectro de ER ms comenzar entre el primer y cuarto ao de vida,
frecuentes en la edad peditrica con incidencia aunque cada tipo de AIJ tiene preferencia por
relativa de las ms relevantes. En cuanto a su un grupo de edad y sexo diferente. Se ha des-
incidencia, ocupa un lugar destacado la artritis crito en todas las razas. La incidencia global es
531
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ARTRITIS REUMTICAS DE LA INFANCIA CONECTIVOPATAS VASCULITIS (2%)
Artritis idioptica juvenil (75-80%) Lupus eritematoso (5-10%) Arteritis de Takayasu

Espondiloartropatas (3%): Dermatomiositis (5%) Arteritis temporal
Espondilitis anquilosante Esclerodermia (3%) Enfermedad de Kawasaki
Artritis reactivas (enfermedad de Reiter) Sndrome de solapamiento Poliarteritis nodosa clsica
Artritis asociadas a enfermedades Enfermedad de Sjgren Enfermedad de Schnlein-Henoch
inflamatorias intestinales Amiloidosis Enfermedad de Churg-Strauss
Artritis psorisica juvenil Enfermedad de Wegener Enfermedad de Behet
ARTRITIS ASOCIADAS A INFECCIN Sndrome antifosfolipdico Poliangetis microscpica

Vasculitis leucocitoclstica
Fiebre reumtica
Artritis postestreptoccica
Enfermedad de Lyme
Tabla 1. Enfermedades reumticas adquiridas en la infancia
aproximadamente de 10 casos nuevos diagnos- se ha relacionado con una disminucin del

ticados/ao/100.000 nios menores de aclaramiento de los inmunocomplejos cir-
16 aos y se estima que 1/1.000 nios en el culantes, con aumento de su depsito en
mundo padece artritis crnica (6). las paredes de los vasos y posterior reac-
cin autoinmune.
En relacin con su etiologa, como su nombre
indica, se desconoce y se presume que tambin Es difcil precisar si otras alteraciones inmu-
es multifactorial. Entre sus determinantes se nolgicas presentes ocasionalmente en la AIJ
encontraran: son primarias o secundarias a la enfermedad.
Entre ellas, el descenso de los linfocitos T cito-
Factores genticos: la presencia de ciertos txicos y el bloqueo de la apoptosis en la
tipos de HLA se asocia a mayor agresividad membrana sinovial favorecen la cronificacin
de la enfermedad y peor evolucin. Por otro inflamatoria.
lado, tambin hay polimorfismos que pare-
cen relevantes, como los situados en genes Formas clnicas
reguladores del TNF o . En 1970 el Colegio Americano de Reumatologa
(ACR) defini criterios para clasificar la artritis
Factores ambientales: estudios epidemiol- reumatoide juvenil, en tanto que la Liga Euro-
gicos han demostrado cierto predominio es- pea contra el Reumatismo (EULAR) hizo lo pro-
tacional en la forma de inicio sistmico de la pio para la artritis crnica juvenil. Finalmente,
enfermedad, aspecto que podra implicar a en 1994 la Liga Internacional de Asociaciones
agentes infecciosos en su etiologa. Se dis- para la Reumatologa (ILAR) estableci como
cute el papel desencadenante de ciertos vi- nomenclatura nica el trmino AIJ y una clasi-
rus, como el parvovirus B19, la rubola o el ficacin que fue validada posteriormente en la
Epstein-Barr. ciudad de Durban en 1997, por lo que se le co-
noce con este nombre.
Factores inmunolgicos: la AIJ se asocia
con ausencia de IgA y la de algunos facto- La clasificacin de Durban establece siete cate-
res del Complemento (C2 y C3). Esto ltimo goras dentro de la AIJ (5, 7, 8):
532
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Farmacoterapia de las enfermedades reumticas
AIJ DE INICIO SISTMICO PAUCIARTICULAR POLIARTICULAR
Porcentaje de pacientes 10-15 50 30-40
Sexo Sin predominio Predominio femenino Predominio femenino
Edad Cualquiera por debajo Pico a los 2-3 aos; Pico entre los 2-5 aos
de los 16 aos raro en mayores de 10 aos y los 10-14 aos
Articulaciones afectadas Cualquiera, mltiples Pocas y grandes; raramente Cualquiera, mltiples

en las caderas
Fiebre, rash, linfoadenopata S No No

y esplenomegalia
Uvetis Rara 20% Menos frecuente
Anticuerpos antinucleares Ausentes Ttulos bajos comunes Ttulos bajos comunes

(ANA) en los ms pequeos
Factor reumatoide Raro Ausente 10-20% en mayores

de 10 aos
Artritis destructiva Ms del 50% Rara Ms del 50%
Tabla 2. Caractersticas de los principales subtipos de AIJ (7)
1. AIJ de inicio sistmico (enfermedad de Still). liarticular con limitacin funcional. Dentro de
las oligoarticulares, las de comienzo precoz cur-
2. AIJ de inicio oligo- o pauciarticular: san con moderada afectacin articular, pero
a. Forma persistente (afecta hasta a cuatro ar- hasta un tercio de los pacientes desarrolla iri-
ticulaciones). dociclitis con posibilidad de dao ocular. En el
b. Forma extendida (ms de cuatro articulacio- caso de las de oligoarticulares tardas se ha vis-
nes). to que existe una clara relacin con las espondi-
loartropatas, ms que como una complicacin,
3. AIJ de inicio poliarticular: como el preludio de dichas patologas (5).
a. Con factor reumatoide positivo.
b. Con factor reumatoide negativo. Las complicaciones ms habituales son hipo-
crecimiento, osteoporosis, afectaciones ocula-
4. Artritis psorisica. res (uvetis e iridociclitis) e infecciones. Algu-
nos de los frmacos utilizados en el
5. Artritis-entesitis. tratamiento de AIJ, como los corticoides e in-
munosupresores, contribuyen a la inmunosu-
6. Otras artritis: presin. En las formas graves, de larga evolu-
a. Cumplen criterios para ms de una categora. cin (10-12 aos), hay riesgo de amiloidosis
b. No cumplen criterios para ninguna categora. renal y heptica. La insuficiencia cardaca pue-
de aparecer en las formas sistmicas. Por lti-
En la tabla 2 se reflejan las principales mani- mo, el denominado sndrome de activacin del
festaciones clnicas de las distintas categoras macrfago, caracterizado por la aparicin
de AIJ. brusca de datos analticos que recuerdan a la
coagulacin intravascular diseminada, es una
La forma sistmica es la ms grave y hasta un complicacin muy grave que se ha descrito en
25% de los pacientes evoluciona hacia AIJ po- algunos pacientes.
533
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AINE DOSIS (mg/kg/DA) DOSIS MXIMA
Salicilatos
cido acetilsaliclico 80-100 mg/kg/da en 3 o 4 dosis 5.200 mg
Indolacticos
Indometacina 1,5-3 mg/kg/da en 3 o 4 dosis 200 mg
Tolmetn 20-30 mg/kg/da en 4 dosis 1.300 mg
Arilpropinicos
Ibuprofeno 30-40 mg/kg/da en 3 o 4 dosis 2.400 mg
Naproxeno 10-20 mg/kg/da en 2 dosis 1.000 mg
Arilacticos
Diclofenaco 2-3 mg/kg/da en 3 o 4 dosis 150 mg
Tabla 3. AINE en la artritis idioptica juvenil
En cuanto al pronstico, la AIJ rara vez resulta Agentes de primera lnea: antiinflamatorios
mortal, incluso en casos de grave afectacin no esteroideos (AINE).
sistmica. Se calcula que fallecen alrededor del
2% de los enfermos, muchas veces a conse- Agentes de segunda lnea:
cuencia de las complicaciones asociadas, como Corticoides.
en la amiloidosis. En el curso de la enfermedad Inmunomoduladores (FAME).
pueden registrarse exacerbaciones y remisio- Agentes biolgicos.
nes o persistencia de los sntomas durante
aos. No siempre remite al llegar a la pubertad, ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE)
por lo que algunos pacientes continan pre- Constituyen la medicacin ms clsica, si bien
sentando artritis activa en la edad adulta y no retrasan ni previenen el dao articular. Se
otros sufren exacerbaciones despus de aos utilizan para disminuir el dolor y la inflamacin,
de aparente remisin completa (2). ya que reducen la sntesis de prostaglandinas a
travs de su accin inhibitoria de la enzima ci-
Tratamiento farmacolgico clooxigenasa (COX).
El principal objetivo del tratamiento es dismi-
nuir la inflamacin articular para evitar la des- Los AINE ms utilizados en la AIJ se muestran
truccin del cartlago y, en segundo lugar, pre- en la tabla 3. Desafortunadamente no hay ma-
venir las complicaciones, entre ellas las nera de predecir qu AINE es el ms adecuado
relacionadas con los efectos adversos de los para cada paciente. El cido acetilsaliclico era
frmacos. En la actualidad se recomiendan te- tradicionalmente el de primera eleccin, pero
rapias agresivas de inicio, ya que el cartlago se hoy ha sido relegado por otros ms seguros, en
deteriora precozmente una vez instaurada la particular por su asociacin con el sndrome de
inflamacin, y luego pasar a un tratamiento de Reye. La indometacina resulta especialmente
mantenimiento que permita la mejor calidad til en el control de la fiebre y el naproxeno es
de vida posible. La fisioterapia evita deformida- muy utilizado en las espondiloartropatas.
des o incapacidades funcionales pero no per-
mite controlar el proceso inflamatorio, por lo En cuanto a sus efectos secundarios, quizs en
que su papel se limita a la rehabilitacin (9). el nio sean menos intensos que en el adulto
pero su frecuencia resulta muy similar. Desta-
Los frmacos utilizados en el tratamiento de la can: alteraciones gastrointestinales, hepatoto-
AIJ pueden dividirse en: xicidad, que suele manifestarse con elevacin
534
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FRMACO DOSIS DOSIS MXIMA
Metotrexato 10-15 mg/m2/semana v.o. o i.m. 15 mg/m2/semana v.o.

Corticoides: prednisona 0,25-0,35 mg/kg/da v.o. Se recomienda no superar 0,5 mg/kg/da
v.o. y menos de 6 meses
Sulfasalazina 30-50 mg/kg/da en 2 dosis 2.000 mg
Sulfato de hidroxicloroquina 3-5 mg/kg/da en 1 o 2 dosis 400 mg
Ciclofosfamida 10 mg/kg c/2 semanas i.v.
Azatioprina 1 mg/kg/dosis en 1 dosis durante 6-8 semanas e incrementar 0,5 mg/kg
c/4 semanas, con un mximo de 2,5 mg/kg/da
Ciclosporina 2,5 mg/kg/da en 2 dosis; se puede incrementar 0,5-0,75 mg/da si no hay
respuesta despus de 8 semanas, con un mximo de 4 mg/kg/da
D-penicilamina 3 mg/kg/da durante 3 meses (< 250 mg/da) seguido de 6 mg/kg/da durante
3 meses en 2 dosis/da (< 500 mg/da) hasta un mximo de 10 mg/kg/da
(< 1-1,5 g/da) en 3 o 4 dosis
Tabla 4. Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad (FAME)
de las enzimas hepticas, as como proteinuria o triamcinolona (11). Normalmente se emplean

tubular transitoria. Adems, se necesitan datos en la fase aguda de la enfermedad, particular-
de seguridad a largo plazo, ya que algunos mente en nios que no han respondido a los AI-
efectos adversos potenciales, especialmente NE. Una vez estabilizados los sntomas, hay que
los de tipo cardiovascular, pueden no aparecer retirarlos progresivamente y sustituirlos por un
hasta la edad adulta (10). frmaco de segunda lnea ms apropiado para el
tratamiento de mantenimiento a largo plazo, co-
Los AINE en monoterapia no suelen controlar mo el metotrexato o algn agente biolgico.
el proceso inflamatorio, por lo que en estos ca-
sos los agentes de segunda lnea (corticoides, FRMACOS ANTIRREUMTICOS
inmunomoduladores y biolgicos) deben em- MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD (FAME)
plearse lo antes posible. Adems, existe el ries- El metotrexato es el agente de segunda lnea
go de que el dao articular crnico se instaure ms recomendado. Se usa a dosis de 10-15 mg/
mientras se espera a que aparezcan los benefi- m2 de superficie corporal/semana; en este rango
cios de los AINE, por lo que en ensayos clnicos acta ms como antiinflamatorio que como in-
en curso se estn estudiando los riesgos y be- munosupresor. La adicin de cido flico sirve
neficios de usarlos concomitantemente o inclu- para evitar la aparicin de efectos adversos. En
so antes de los AINE. todo caso, si hay evidencia de toxicidad signifi-
cativa se debe disminuir la dosis o retirar el tra-
CORTICOIDES tamiento. Su principal inconveniente es que tar-
Su empleo en nios se ve limitado por su toxicida en ser efectivo (4-8 semanas), por lo que en
dad, por lo que siempre han de utilizarse a dosis muchos casos se prefieren los agentes biolgi-
mnimas (no ms de 0,5 mg/kg/da v.o. de pred- cos por su mayor rapidez de accin (12).
nisona o su equivalente) y durante el menor
tiempo posible (mximo 6 meses) (10). En la AIJ Otros frmacos inmunomoduladores que han
pauciarticular tambin son tiles en forma de in- demostrado ser efectivos en la AIJ se muestran
yecciones intraarticulares de metilprednisolona en la tabla 4.
535
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MECANISMO DE ACCIN FRMACO DOSIS EN NIOS DOSIS MXIMA
Anti-TNF Etanercept 0,4 mg/kg s.c. 2 veces/semana 25 mg/dosis
Adalimumab Peso de 15-30 kg: 20 mg s.c. en semanas 40 mg/dosis

alternas
Peso mayor o igual a 30 kg: 40 mg s.c.
en semanas alternas
Infliximab 3-5 mg/kg i.v. en las semanas 0, 2 y 6

y luego c/8 semanas
Bloqueo de clulas T Abatacept 10 mg/kg i.v. en las semanas 0, 2 y 4 1.000 mg/dosis

y despus c/4 semanas
Inhibidor de IL-1 Anakinra 1-2 mg/kg/da s.c. 100 mg/dosis
Rilonacept 2,2-4,4 mg/kg/semana s.c.
Inhibidor de IL-6 Tocilizumab 8 mg/kg c/2 semanas i.v.
Anti-TNF e inhibidor de IL-6 Talidomida 2-5 mg/kg/da v.o.
Anti-CD-20 Rituximab 750 mg/m2/15 das (2 dosis) 1.000 mg/dosis

o 375 mg/m2/7 das (4 dosis) i.v.
Tabla 5. Agentes biolgicos para el tratamiento de la AIJ
AGENTES BIOLGICOS munomoduladores. Suelen ser muy eficaces

La aparicin de frmacos que actan sobre pero se han asociado con un incremento del
dianas biolgicas (anti-TNF e inhibidores de ci- riesgo de infecciones y neoplasias (linfomas).
tocinas IL-1 e IL-6) ha supuesto un gran cambio Esto motiv que la FDA realizara una revisin
en el paradigma de tratamiento de la AIJ (13- de seguridad, en la que se concluy que la ma-
15). Son altamente efectivos y en general pre- yora de las neoplasias ocurri en pacientes
sentan un inicio de accin ms rpido que los que haban recibido anti-TNF en combinacin
inmunomoduladores clsicos, si bien se reser- con otros inmunosupresores (12). Todos los an-
van para los casos ms graves y refractarios a ti-TNF inducen inmunogenicidad (especialmen-
otros agentes de segunda lnea. No obstante, te el infliximab) y son ms eficaces en combi-
algunos reumatlogos abogan por su uso an- nacin con el metotrexato.
tes del metotrexato, particularmente en casos
graves de poliartritis, donde se requiere una Dentro de los inhibidores de la IL-1, la anakinra
accin rpida, as como en pacientes donde se ha demostrado especial beneficio en nios
prevea falta de respuesta al metotrexato o con AIJ de inicio sistmico refractaria a los an-
exista intolerancia al mismo. ti-TNF. Otros agentes con el mismo mecanis-
mo de accin (rilonacept y canakinumab) se
Los agentes biolgicos se han diseado para encuentran en investigacin (10). El tocilizu-
inhibir citocinas implicadas en la patognesis mab (inhibidor de la IL-6) tambin parece efec-
de la AIJ (TNF-, IL-1 e IL-6) o bien en la res- tivo en este tipo de artritis, si bien se requie-
puesta proinflamatoria mediada por los linfoci- ren ms datos sobre su eficacia y seguridad
tos T y B (tabla 5). para recomendar su uso rutinario en pacientes
resistentes a la terapia convencional. El rituxi-
Los anti-TNF se emplean en pacientes con AIJ mab se ha utilizado con xito para casos gra-
grave y refractaria al metotrexato u otros inves y multirresistentes de artritis de inicio sis-
536
26.qxd 28/9/11 18:03 Pgina 537
MANIFESTACIONES CLNICAS % DE PACIENTES

Astenia, prdida de peso, retraso del crecimiento y fiebre 96%
Mucocutneas: eritema malar, fotosensibilidad, mculas eritematosas, lceras orales y nasales 96%
y alopecia, fenmeno de Raynaud
Alteraciones hematolgicas: anemia, leucopenia y trombopenia 91%
Renales: hematuria, proteinuria y sndrome nefrtico 84%
Musculoesquelticas: artralgia y rigidez articular, tenosinovitis y miositis 82%
Pulmonares: poliserositis, neumonitis, hemorragia e hipertensin pulmonar 67%
Digestivas: hepatoesplenomegalia, peritonitis asptica, pancreatitis y vasculitis 58%
Neurolgicas: alteraciones de la personalidad, convulsiones, accidentes cerebrovasculares 49%

y neuritis perifrica
Cardacas: pericarditis, miocarditis, endocarditis de Lieman-Sack y enfermedad coronaria 38%
Oculares 27%
Tabla 6. Manifestaciones clnicas del LES
tmico pero por el momento no se dispone de to significativo del riesgo de infeccin. Por
datos procedentes de ensayos clnicos, tan s- ello se requieren ensayos clnicos ms gran-
lo series de casos. El abatacept ha evidenciado des para identificar qu combinaciones son
eficacia y seguridad en nios que no haban efectivas y seguras, as como para determi-
respondido a otros FAME, incluido al menos nar las dosis y la duracin de estos trata-
un anti-TNF. Por ltimo, la talidomida es un mientos.
agente nico por sus mltiples mecanismos
de accin (anti-TNF, inhibe la IL-6 y tambin la INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS (IgIV)
angiognesis) que ha demostrado eficacia en A pesar de que en estudios preliminares se
la artritis de inicio sistmico, pero su toxicidad describieron como muy efectivas en la AIJ, los
y potencial teratgeno hacen que su uso sea ensayos controlados han demostrado que su
muy limitado. beneficio es muy limitado. Se piensa que esto
puede tener relacin con la naturaleza crni-
TERAPIAS COMBINADAS ca de la enfermedad. Por otro lado, su alto
Existe cada vez mayor consenso sobre el uso coste y potencial toxicidad hacen que actual-
de combinaciones de frmacos antirreumti- mente no se recomienden en el tratamiento
cos para los casos ms graves de AIJ. El emde la AIJ (10).
pleo conjunto de AINE y metotrexato se en-
cuentra en estudio en pequeas series de TRASPLANTE DE MDULA SEA
casos (10). En todo caso, la terapia precoz y Puede representar una alternativa teraputica
agresiva con combinaciones de estos frmacos para nios con AIJ progresiva que no se con-
se perfila como la mejor esperanza para estos trola a pesar de haber usado mltiples frma-
pacientes. cos antirreumticos. Sin embargo, no deja de
ser una opcin experimental y muy poco fre-
No hay que olvidar que algunas combinacio- cuente, dado que presenta una relacin riesgo-
nes pueden presentar problemas de seguri- beneficio mucho menos favorable que los
dad, como anakinra y anti-TNF por el aumen- agentes biolgicos modernos (10).
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LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO orales a dosis altas, por lo que se suelen aso-
El lupus eritematoso sistmico (LES) es una en- ciar al metotrexato oral semanal o a la azatio-
fermedad diseminada, asociada a procesos in- prina con objeto de disminuir la dosis del cor-
flamatorios crnicos y fenmenos inmunita- ticoide y, como consecuencia, sus efectos
rios, de etiologa desconocida, caracterizada adversos en el nio; en pacientes con LES
por la afectacin de mltiples rganos y siste- grave asociado a nefritis o afectacin sistmi-
mas, con cierta selectividad a la lesin renal, ca importante se recurre a pulsos intraveno-
que en muchos casos condiciona el pronstico sos de metilprednisolona durante 3 das con-
de la enfermedad. (1, 2, 16). secutivos (16, 17).
Afecta a nios de cualquier edad y su mxima Se recurre a otros frmacos inmunosupreso-

aparicin ocurre entre los 10 y los 14 aos. La res cuando no se controlan los sntomas con
proporcin entre mujer/varn es de 8/1, lo que dosis plenas de corticoides. Actualmente la
sugiere la influencia de factores endocrinos (1). administracin de ciclofosfamida intravenosa
ha supuesto mejores resultados a largo plazo
Los sntomas precoces ms frecuentes son fie- en los pacientes que han desarrollado glome-
bre, astenia, prdida de peso y exantema. La rulonefritis proliferativa difusa; no obstante,
aparicin de artritis en las articulaciones pe- recientes estudios realizados demuestran que
queas e insuficiencia renal debe alertar de la la administracin de micofenolato de mofeti-
aparicin de LES. El exantema facial en alas de lo podra ser una alternativa a la ciclofosfami-
mariposa aparece en las dos terceras partes da (16-19).
de los individuos; tambin son muy caracters-
ticas las alteraciones neuropsiquitricas, he- En pacientes en los que aparecen episodios re-
matolgicas y pulmonares. La mayor parte de currentes al suspender la ciclofosfamida no
los pacientes presenta anticuerpos antinuclea- existe consenso sobre cmo abordar el trata-
res (ANA) (1, 2, 16, 17). Las manifestaciones cl- miento. Una opcin es la asociacin de ciclo-
nicas ms comunes se detallan en la tabla 6. fosfamida con metotrexato intravenoso admi-
nistrado mensualmente durante 1 ao; otra
Tratamiento alternativa es la administracin de rituximab
Las medidas generales son reposo adecuado, con o sin ciclofosfamida y corticoides (16, 17,
cremas fotoprotectoras e inmunizacin regla- 20) (se pueden consultar las dosis de los fr-
mentaria, incluido el virus de la gripe. macos en tabla 7) (16-21).
En los pacientes con LES leve y sin afectacin DERMATOMIOSITIS

renal se recurre a los salicilatos y AINE para La dermatomiositis es una enfermedad multi-
aliviar la artritis y otras molestias musculares. sistmica de etiologa desconocida que cursa
Los antipaldicos, como la cloroquina y la hi- con una miopata no supurada del msculo es-
droxicloroquina, se utilizan para aliviar las ma- triado y lesiones cutneas tpicas.
nifestaciones cutneas y como adyuvante de
corticoides en la afectacin sistmica. En oca- Se manifiesta con una debilidad muscular de
siones es necesario asociar dosis bajas de cor- comienzo agudo o gradual que afecta a los
ticoides (16, 17). msculos de las extremidades y se extiende in-
cluso al cuello y a la cara, pudiendo afectar a la
Los corticoides continan siendo la terapia deglucin. La afectacin articular cursa con ar-
bsica del tratamiento a las dosis apropiadas tritis o artralgias generalizadas. Las lesiones
para controlar los sntomas y las posibles cutneas son caractersticas y a menudo pre-
exacerbaciones de la enfermedad. Los pacien- sentan un eritema heliotropo facial de color
tes con LES moderado requieren corticoides violceo. Otros sntomas representativos son la
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vasculitis mesentrica con necrosis, trastornos mina D (400 unidades/da) para prevenir la os-
neurolgicos y, en el 50% de los pacientes, cal- teoporosis.
cificaciones de la piel, el tejido celular subcut-
neo y las fascias intermusculares (1, 2, 22). No existe ningn tratamiento eficaz para tra-
tar la calcicosis; se han realizado estudios de
Tratamiento series de casos con probenecid, hidrxido
Su objetivo es controlar la inflamacin muscu- de aluminio, alendronato y diltiazem con re-
lar y prevenir las complicaciones, como con- sultados contradictorios (23) (se pueden con-
tracturas y calcinosis. sultar las dosis de los frmacos en la tabla 7)
(21, 23-26).
No existen ensayos clnicos randomizados que
evalen el tratamiento de la dermatomiositis ESCLERODERMIA
juvenil, por lo que las recomendaciones actua- La esclerodermia es una enfermedad crnica
les se basan en estudios observacionales y en multisistmica que cursa con alteraciones fi-
la experiencia clnica. brosas, inflamatorias y degenerativas del tejido
conjuntivo. Afecta clsicamente a la piel y al te-
En todos los pacientes con dermatomiositis ju- jido subcutneo produciendo esclerosis, que es
venil se recomienda el uso de glucocorticoides lo que da nombre a la enfermedad; puede afec-
a dosis altas; si el paciente no responde a la tar a otros rganos, como corazn, pulmn, ri-
prednisona oral se utilizan los pulsos de me- n, aparato digestivo y tejido sinovial.
tilprednisolona (23, 24).
La caracterstica ms destacada es la deposi-
Al igual que en el LES, se recomienda asociar la cin de exceso de colgeno en los rganos
prednisona con otro frmaco inmunosupresor afectados, que conlleva el desarrollo de fibro-
para disminuir las dosis del corticoide y as los sis. El 70% de los pacientes presenta fenme-
efectos adversos. Normalmente se asocia al no de Raynaud.
metotrexato o a la ciclosporina.
Hay diferentes cuadros clnicos segn la locali-
En pacientes que no responden y en los que se zacin, la extensin y la intensidad de las lesio-
ve comprometida su vida con ulceraciones cr- nes; as, se puede distinguir la esclerodermia
nicas del tracto gastrointestinal y de la piel y generalizada y la localizada, siendo esta ltima
afectacin respiratoria se recomienda usar al- la variedad ms frecuente en la poblacin in-
tas dosis de corticoides junto con ciclofosfami- fantil (1, 2, 27, 28).
da intravenosa (23)
Tratamiento
Existen varios estudios observacionales que Incluye tres lneas de actuacin: terapia no far-
avalan el uso de IgIV en pacientes resistentes o macolgica, que conlleva: cuidado de la piel, re-
dependientes de corticoides (23, 24). habilitacin precoz para evitar contracturas
permanentes y evitar la exposicin al fro y al
Por otro lado, hay diversos estudios de series sol y los traumatismos; terapia farmacolgica
de casos donde se ha constatado la eficacia con inmunomoduladores y frmacos antifibr-
del micofenolato de mofetilo, el tacrolimus y ticos; y terapia dirigida hacia las complicacio-
agentes biolgicos como el rituximab y el infli- nes especficas de los diferentes rganos afec-
ximab en pacientes con dermatomiositis juve- tados.
nil refractaria (23-26).
Los frmacos utilizados se adaptan a las nece-
Se recomienda emplear como terapia adyuvan- sidades individuales del paciente basndose en
te suplementos de calcio (1.000 mg/da) y vita- su sintomatologa (27, 29).
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INMUNOGLOBILINA
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CORTICOIDES OTROS INMUNOSUPRESORES VARIOS INTRAVENOSA TERAPIAS BIOLGICAS
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Lupus eritematoso Lupus leve CFM: Antipaldicos: Rituximab: 750 mg/m2/15 das (2 dosis);
sistmico Prednisona oral 0,34 mg/kg/da Oral: 1-2 mg/kg/da hidroxicloroquina: dosis o bien
18:03
2
Lupus moderado IV 500-1000 mg/m /mes (6 meses 3-5 mg/kg/da; dosis mxima 350-450 mg/m2 (2 a 12 dosis) (19)
Prednisona oral 1-2 mg/kg/da seguido cada 3 meses hasta 30 meses) (17) 7 mg/kg/da o 400 mg/da
Lupus grave Micofenolato de mofetilo oral: Cloroquina: 3,5-4 mg/kg/da
Pulsos de metilprednisolona: 942 mg/m2/dosis/da; en 2 dosis
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20-30 mg/kg hasta un mximo o bien: 17-22 mg/kg/da; en 2 dosis (18)

de 1 g en 3 das consecutivos MTX oral 10-20 mg/m2/semanal
Azatioprina oral: 1-2 mg/kg/da
Dermatomiositis Prednisona oral 2 mg/kg/da; MTX oral o SC: 15-20 mg/m2/semanal 2g/kg (mximo 70 g)/ Rituximab: 375 mg/m2/7 das (4 dosis) (23)
mxima 80 mg/da CsA oral: 3-5 mg/kg/da (en 1 o 2 dosis) 15 das 5 dosis y luego Infliximab: 3 mg/kg: la semana 0, 2 y 6
2
Pulsos de metilprednisolona: CFM IV: 500-750 mg/m /mes mensual durante 2 aos y luego cada 8 semanas D mxima
30 mg/kg hasta un mximo de Micofenolato de mofetilo: 6 mg/kg (24)
1 g en 3 das consecutivos 500 mg-1 g /12 h
Esclerodermia Prednisona: 0,2-0,4 mg/kg/da MTX oral o SC: 10-15 mg/m2/semanal Tratamiento combinado de la esclerosis sistmica
CsA oral: 2,5 mg/kg/da Nifedipino oral: 0,2-0,3 mg/kg/8 h. Dosis mxima de 10 mg/dosis
CFM: oral: 1-2 mg/kg/da Nicardipino oral: 20 mg/24 h hasta 20 mg/12 h
2
O bien en pulsos IV de 500-750 mg/m /mes Iloprost IV: nios 12-18 aos: 30-120 ng/kg/hora administrados durante 6 h
Sildenafilo oral: 0,25-0,5 mg/kg/dosis (cada 4-8 h); dosis mxima: 2 mg/kg/4 h
Bosentan: 10-20 kg: 31,25 mg/24 h (mx.: 31,25/12 h); 20-40 kg: 31,25 mg/12 h (mx.: 62,5/12 h);
> 40 kg: 62,5/12 h (mx.: 250/12 h)
Captoprilo oral: lactantes: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (1 a 4 dosis); nios: 0,3-0,5 mg/kg/dosis (2 a 4 dosis);
max.: 6 mg/kg/da
Enalaprilo oral: inicio 0,1 mg/kg/da (en 1 o 2 dosis); mx.: 0,5 mg/kg/da
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Espondiloartropatas Para nios > de 12 aos MTX: 10 mg/m2/semana; pudiendo aumentar Sulfasalazina: 10 mg/kg/da; Etanercep: 0,4 mg/kg 2 veces por semana
2
Acetnido de triamcinolona: hasta 15-20 mg/m aumentar semanalmente Adalimumab: 40 mg/2 semanas
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intraarticular: 2,5-40 mg, repetir 10 mg/kg/da; dosis habitual: Infliximab: 3 mg/kg la semana 0, 2 y 6
dosis si los sntomas reaparecen 30-50 mg/kg/da en 2 dosis; y luego cada 8 semanas (30)
18:03
Hexacetonido de triamcinolona dosis mxima: 2 g/da

intraarticular: articulaciones
grandes: 10-20 mg; en pequeas:
2-6 mg; se puede repetir
Pgina 541
cada 3-4 semanas
Enfermedad En la EK refractaria: cido acetil saliclico 2g/kg; si la fiebre persiste Infliximab: 5 mg/kg
de Kawasaki Metilprednisolona: 30 mg/kg En la fase aguda: se administrar otra dosis
administrada en 2 o 3 h 80-100 mg/kg/da en 4 dosis de IgIV de 2 g/kg
durante 1 a 3 das durante 2 semanas
Luego 3-5 mg/kg/da durante
6 a 8 semanas
Dipiridamol: 3-5 mg/kg/da
CFM: ciclofosfamida; CsA: ciclosporina A; IV: intravenoso; MTX: metotrexato; SC: subcutneo.
541
Tabla 7. Dosificacin de frmacos en las enfermedades reumticas (excepto AIJ)

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El agente inmunomodulador ms contrastado esclerodermia difusa con importante afecta-

en la esclerodermia localizada es el metotrexa- cin pulmonar (29) (se pueden consultar las
to asociado a corticoides. En pacientes con es- dosis de los frmacos en la tabla 7) (21, 27-
clerosis sistmica con enfermedad pulmonar 29).
intersticial se ha utilizado con buenos resulta-
dos la combinacin de corticoides con ciclofos- ESPONDILOARTROPATAS
famida. La espondiloartropata juvenil comprende un
grupo de enfermedades asociadas al antgeno
Los agentes antifibrticos se usan de forma HLA-B27 de inicio en nios menores de
precoz asociados o no a inmunosupresores. El 16 aos con las siguientes caractersticas co-
uso de penicilamina es muy controvertido, por munes: artritis y entesitis perifrica, asimtrica,
lo que no se debe recomendar su empleo de con predominio en los miembros inferiores y
forma rutinaria. Se han realizado estudios con afectacin del esqueleto axial (columna lumbar
interfern gamma, iloprost y anticitocinas y/o articulaciones sacroilacas). Pueden apare-
(TGF-1) pero con resultados discordantes (27- cer formas extraarticulares con psoriasis, uve-
29). tis y sntomas digestivos.
En las manifestaciones vasculares, como el La etiologa se desconoce pero parecen involu-

fenmeno de Raynaud, se administran frma- crados varios factores, como los genticos,
cos vasodilatadores bloqueantes de los cana- agentes infecciosos y citocinas proinflamato-
les del calcio, como nifedipino y nicardipino. rias (1, 2, 30).
En pacientes con isquemia grave se recurre a
los prostanoides intravenosos, como el ilo- Tratamiento
prost. La terapia farmacolgica se debe combinar con
la fsica y ocupacional, soporte nutricional y
La hipertensin pulmonar es una de las compli- apoyo psicolgico; en ocasiones hay que recu-
caciones que conlleva mayor mortalidad; en rrir a la ciruga.
ella se han utilizado sildenafilo, bosentn, sita-
xentn (retirado del mercado debido a que se Los AINE forman parte del esquema teraputi-
han producido casos de dao heptico agudo), co inicial y de las reagudizaciones de la enfer-
prostanoides y sildenafilo (27-29). medad. Los ms utilizados son el ibuprofeno
en nios pequeos y el naproxeno o la indome-
Los frmacos inhibidores de la enzima conver- tacina en mayores (30).
tidora de angiotensina (captoprilo y enalaprilo)
se usan en pacientes con funcin renal inesta- En los pacientes con manifestaciones sistmi-
ble, mientras que en las alteraciones gastroin- cas que no responden al tratamiento de 3 a
testinales se emplean inhibidores de la bomba 6 meses con AINE se emplean corticoides o
de protones (IBP) y procinticos (27-29). sulfasalazina.
El tratamiento de las contracturas, poliartritis y En los pacientes con HLA-B que desarrollan sa-
miositis incluye el uso de corticoides y la tera- croiletis es necesario asociar la sulfasalazina o
pia de la esclerosis en la piel se realiza con un el corticoide con otro agente inmunosupresor,
rgimen semanal de metotrexato combinado como el metotrexato.
con dosis bajas de corticoides.
Las infiltraciones locales con hexacetnido de
Como terapias experimentales se ha utilizado triamcinolona estn avaladas en pacientes con
el micofenolato de mofetilo y el trasplante afectacin oligo- y monoarticular, tenosinovitis,
autlogo de clulas hematopoyticas en la bursitis y entesitis (30, 31).
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Vasculitis con predominio de los grandes vasos Vasculitis con predominio de los vasos pequeos
Arteritis de Takayasu Enfermedad de Schnlein-Henoch
Arteritis temporal Enfermedad de Churg-Strauss
Vasculitis con predominio de los vasos medianos Poliangetis microscpica
Enfermedad de Kawasaki Angetis leucocitoclstica cutnea
Poliarteritis nodosa de la infancia Enfermedad de Wegener
Poliarteritis nodosa cutnea Crioglobulinemia mixta esencial
Otras vasculitis
Enfermedad de Behet
Vasculitis aisladas del SNC
Sndrome de Cogan
Secundarias a infecciones, tumores malignos o frmacos
Tabla 8. Clasificacin de las vasculitis en los nios
En los pacientes en los que persiste la sinovitis 17 aos. De las diferentes formas de presenta-
se ha de recurrir al anti-TNF, como etanercept, cin de la vasculitis, la enfermedad de Kawasa-
adalimumab o infliximab. Tambin se han reali- ki (EK) y la prpura de Schnlein-Henoch son
zado estudios con leflunomida en pacientes los sndromes ms frecuentes en la infancia,
con espondiloartropatas con buenos resulta- por lo que se ven con ms profundidad en este
dos (30-32) (se pueden consultar las dosis de tema (33).
los frmacos en la tabla 7) (21, 30-32).
Prpura de Schnlein-Henoch
VASCULITIS EN LA INFANCIA La prpura de Schnlein-Henoch es la vasculi-
Se caracteriza por la inflamacin y necrosis de tis leucocitoclstica ms comn de la infancia
la pared vascular. La sintomatologa vara de- mediada por IgA y asociada a los vasos de cali-
pendiendo del tipo y de los vasos implicados, la bre pequeo. Hay un aumento de inmunocom-
extensin de la inflamacin y el consiguiente plejos circulantes de IgA y depsitos de IgA en
dao vascular y la isquemia distal en los rga- biopsias de piel y rin.
nos irrigados por estos vasos (2, 33, 34).
La etiologa se desconoce, aunque algunos ca-
Existen varios sistemas de clasificacin; el ms sos se han asociado a infecciones o a frmacos
completo es el que han realizado diversas or- como la penicilina, ampicilina, eritromicina y
ganizaciones de reumatologa peditrica aten- quinina.
diendo al tipo de vasos implicados e incluye
vasculitis que no se pueden encuadrar en fun- Se caracteriza por la presencia en el 80-100%
cin del tamao de los vasos afectados (apare- de los casos de una prpura palpable violcea
ce la clasificacin en la tabla 8) (33, 34). de tipo urticarial, preferentemente en los
miembros inferiores y los glteos. Son comu-
La prevalencia de esta enfermedad es baja; se nes la artritis o artralgias transitorias, el dolor
ha determinado una incidencia de 12-53 nue- abdominal y/o la hemorragia gastrointestinal y
vos casos/ao/100.000 nios menores de la nefritis (33, 35).
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TRATAMIENTO disminuyen las dosis hasta que los marcadores

Cuando la sintomatologa es moderada sin de inflamacin activa vuelvan a sus valores
afectacin renal no precisa tratamiento ms normales durante 6 a 8 semanas (37, 39).
que reposo, observacin y seguimiento clnico.
La dosis de IgIV se puede repetir si la fiebre
No existen ensayos clnicos prospectivos y persiste. Desde la introduccin de la terapia
controlados sobre la utilizacin de corticoides; con IgIV se han disminuido las complicaciones
no obstante, se han obtenido buenos resulta- cardiovasculares considerablemente, hecho
dos con el uso de prednisona en pacientes con menos evidente en pacientes que presentaban
artritis y dolor abdominal. anomalas coronarias con carcter previo al
tratamiento, produciendo un efecto antiinfla-
En pacientes que desarrollan nefritis grave se matorio generalizado y reduciendo la fiebre y
han empleado pulsos de metilprednisolona in- los marcadores de inflamacin activa. El meca-
travenosa seguido de prednisona oral para me- nismo de accin no se conoce con exactitud;
jorar la nefritis y prevenir el desarrollo de la puede estar relacionado con una regulacin de
enfermedad. Otros autores han asociado los la cascada de las citocinas (37, 39).
corticoides a la ciclofosfamida y azatioprina
con resultados similares (35, 36). Se recomienda el tratamiento continuado con
cido acetilsaliclico mientras se detecten ano-
Enfermedad de Kawasaki malas en las arterias coronarias, con la adicin
La enfermedad de Kawasaki (EK), tambin lla- o no de dipiridamol por su efecto vasodilata-
mada sndrome ganglionar mucocutneo, es dor. Hay autores que aconsejan realizar un tra-
una enfermedad multisistmica con vasculitis tamiento anticoagulante con heparina y warfa-
que afecta a los vasos de calibre mediano prin- rina en pacientes con aneurismas grandes o
cipalmente, propia de lactantes y nios (el 80% mltiples, sean obstructivos o no (37, 39).
de los casos se da en menores de 5 aos).
En pacientes que desarrollen gripe o varicela
Las manifestaciones clnicas caractersticas de se debe utilizar clopidogrel como alternativa al
la EK son fiebre de ms de 5 das de evolucin cido acetilsaliclico para disminuir la probabi-
junto con conjuntivitis bilateral no exudativa, lidad de riesgo de sndrome de Reye (39).
lesiones orofarngeas, eritema de manos y pies,
exantema polimorfo y adenopata cervical de En la EK refractaria a IgIV y a dosis altas de sa-
1,5 cm de dimetro. Las complicaciones ms licilatos se han empleado dosis altas de metil-
relevantes son las alteraciones en las arterias prednisolona, aunque el uso de corticoides es
coronarias, que pueden conllevar aneurismas, muy controvertido y algunos autores llegan a
infarto de miocardio y muerte sbita en nios contraindicarlo. Otra alternativa es la adminis-
no tratados (37, 38). tracin de frmacos anti-TNF o realizar plas-
mafresis (37).
TRATAMIENTO
En la fase aguda de la enfermedad se debe ad- Entre los frmacos que actan neutralizando el
ministrar IgIV, preferiblemente en los 10 prime- TNF se han realizado estudios con infliximab,
ros das del desarrollo de la enfermedad, para etanercept o pentoxifilina debido a que pacien-
disminuir las alteraciones de las arterias coro- tes con EK presentan niveles elevados de TNF.
narias. Se asocia a cido acetilsaliclico por su Segn los estudios efectuados hasta el mo-
efecto antiinflamatorio y antiagregante plaque- mento la alternativa ms contrastada es la ad-
tario, comenzando con dosis altas durante ministracin de infliximab (40) (se pueden con-
2 semanas o hasta 48 horas despus de que el sultar las dosis de los frmacos en la tabla 7)
paciente se encuentre afebril. Seguidamente se (21, 37-40).
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Ciclosporina, ciclofosfamida, D-penicilamina y sulfasalazina Control peridico de la funcin renal
Metotrexato, sulfasalazina y leflunomida Control peridico de la funcin heptica
Ciclosporina, D-penicilamina y glucocorticoides Control de la tensin arterial
Hidroxicloroquina y cloroquina Realizar un examen oftalmolgico
Agentes biolgicos Descartar enfermedad desmielinizante, serologa VHB

y VHC e insuficiencia cardaca
Talidomida Realizar un electromiograma
Metotrexato Descartar la presencia de neumonitis
Glucocorticoides Aparicin de diabetes o dislipemia
Ciclofosfamida Riesgo de cistitis hemorrgica
Tabla 9. Controles especficos con agentes antirreumticos
ASPECTOS PRCTICOS ra cada frmaco (se detallan en la tabla 9) (42).

DE LA ATENCIN FARMACUTICA Los efectos adversos ms relevantes de los fr-
PEDITRICA macos ms utilizados en las ER se resumen en
La informacin sobre el manejo de este amplio la tabla 10 (42, 50-55).
grupo de frmacos en la poblacin peditrica es
escasa, de tal forma que las recomendaciones Respecto al tratamiento con glucocorticoides
se basan en los consensos para pacientes adul- se debe realizar un seguimiento de los pa-
tos a tenor de que ms del 40% de los frma- cientes tratados para evitar retraso en el cre-
cos prescritos en nios no tiene indicacin en cimiento y osteoporosis. Se recomienda que
este grupo de pacientes (41). As, teniendo el paciente siga una dieta equilibrada, rica en
en cuenta las particularidades de la poblacin fibra, baja en grasas, azcares y sal y suple-
peditrica (el continuo desarrollo y crecimiento, mentada con calcio y vitamina D. En algunos
que determina diferencias fisiolgicas impor- casos extremos puede estar recomendado el
tantes), es recomendable extremar las precau- empleo de hormona del crecimiento (42, 51).
ciones en el uso y seguimiento del tratamiento Algunos autores sugieren el uso de bifosfona-
en los distintos grupos de edad peditrica. tos orales, alendronato, aunque hay pocos
datos sobre su eficacia y seguridad en pedia-
De forma general se aconseja realizar antes y tra (11, 21).
durante el tratamiento hemograma y bioqumi-
ca completa al paciente, as como de forma pe- Para el metotrexato y otros frmacos hepato-
ridica. Se debe descartar infeccin activa, ci- txicos se puede realizar una suspensin tem-
topenia, tumores y comorbilidades que puedan poral si se produce un aumento leve y tran-
contraindicar el uso de estos frmacos (42). sitorio de las enzimas hepticas; en caso de
una hipertransaminasemia persistente hay que
No se recomienda la administracin de vacu- suspender el tratamiento (42).
nas con grmenes atenuados o vivos junto con
los agentes biolgicos, metotrexato, leflunomi- No existe evidencia de que sea necesaria la su-
da y corticoides (42-50). plementacin con cido flico en la poblacin
peditrica tratada con metotrexato pero hay
De forma especfica se han de hacer controles regmenes que usan dosis de 2,5-5 mg/semana
y establecer unas precauciones especficas pa- v.o. (56).
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FRMACO EFECTOS ADVERSOS

Metotrexato Estomatitis, alopecia, intolerancia gastrointestinal, hepatotoxicidad y toxicidad en la mdula sea
Corticoides Hipertensin, dislipemia, diabetes, osteoporosis y glaucoma. Incremento de la toxicidad gas-

trointestinal al combinar con AINE
Sulfasalazina Reacciones cutneas, neutropenia, intolerancia gastrointestinal e hipersensibilidad
Sulfato de hidroxicloroquina Toxicidad hematolgica, heptica y ocular. Alteraciones intestinales y dermatolgicas
Ciclofosfamida Mielosupresin y cistitis hemorrgica
Azatioprina Depresin medular, intolerancia gastrointestinal y hepatotoxicidad
Ciclosporina Nefrotoxicidad, hiperuricemia, hiperpotasemia, hirsutismo e hipertrofia gingival
D-penicilamina Reacciones de hipersensibilidad y discrasias sanguneas
Leflunomida Leucopenia, nuseas, diarrea y transaminasas altas
Talidomida Somnolencia, fatiga, xerostoma, mareo, neuropata y estreimiento
Tabla 10. Efectos adversos de los frmacos antirreumticos
Un 10-12% de los pacientes tratados con meto- En pacientes con LES se debe considerar la
trexato puede desarrollar alteraciones gas- posible aparicin de meningitis asptica con
trointestinales (nuseas, vmitos y anorexia), el uso de AINE, en especial con el ibuprofeno
que se pueden paliar administrando la dosis (58).
por la noche, repartindolo en dos tomas con
un intervalo de administracin de 12 horas o En pacientes en tratamiento con ciclosporina o
utilizando la va parenteral (56). con otros frmacos considerados nefrotxicos,
en funcin de los valores de creatinina, se debe
En el caso del grupo de los AINE es convenien- valorar reducir la dosis o incluso suspender el
te valorar las comorbilidades del paciente; as, tratamiento. Hay que tener precaucin con
en pacientes con riesgo gastrointestinal alto se el uso concomitante de otros frmacos nefro-
debe evitar el uso de AINE, en caso de riesgo txicos, como aciclovir, aminoglucsidos, anfo-
intermedio asociar un IBP y si el riesgo es bajo tericina, IECA, vancomicina, etc. (42).
usar IBP en casos de dispepsia asociada a AINE
(57, 58). Para evitar la posible toxicidad de la ciclofos-
famida (cistitis hemorrgica) se recomienda
No existe bibliografa contrastada que evale la limitar la duracin del tratamiento, reducir la
toxicidad cardiovascular de los AINE en pacien- exposicin de la acrolena sobre la vejiga ad-
tes peditricos con dolor de origen musculoes- ministrando la dosis de ciclofosfamida por la
queltico que presenten riesgo cardiovascular maana, forzar la diuresis y utilizar dosis in-
(57). Cuando existe un riesgo heptico o enfer- termitentes ms que diarias. Adems se pue-
medad hematolgica se ha de emplear AINE a de administrar 300 mg/m2 de mesna simult-
la dosis mnima necesaria y el menor tiempo neamente a la dosis de ciclofosfamida
posible, monitorizando las enzimas hepticas y seguido de una dosis de 150 mg/m2 4 horas
realizando hemogramas peridicos (58). Asimis- despus para inactivar la acrolena en pacien-
mo, se recomienda restringir los AINE en pa- tes con altas dosis de ciclofosfamida (2 g/m2)
cientes con riesgo de enfermedad renal (58). (59).
546
26.qxd
FRMACO INDICACIN APROBADA GRUPO DE EDAD CONSIDERACIONES DE SEGURIDAD
Abatacept (Orencia) AIJ poliarticular moderada-grave con Nios a partir de 6 aos - No se recomienda su uso conjunto con anti-TNF, anakinra o rituximab
28/9/11
respuesta inadecuada a otros FAME, - Infecciones graves, neoplasias y leucoencefalopata multifocal progresiva.
incluido al menos un anti-TNF Reactivacin de la hepatitis B
- No se recomienda la administracin simultnea de vacunas vivas o antes
18:03
de 3 meses tras la ltima dosis de abatacept

Adalimumab (Humira) AIJ poliarticular en combinacin con Adolescentes de 13-17 aos - Infecciones graves, algunas con fatal desenlace. Atencin a pacientes
metotrexato cuando no ha habido respuesta (en febrero de 2011 se ampli inmunodeprimidos
adecuada a otros FAME a nios a partir de 4 aos) - Reactivacin del virus de la hepatitis B. En tal caso, interrumpir el
En monoterapia cuando el tratamiento tratamiento e iniciar terapia antiviral
Pgina 547
con metotrexato no es posible - Enfermedad desmielinizante. Precaucin en enfermos neurolgicos.

Riesgo de linfomas, leucemias y enfermedades malignas. Citopenias
y discrasias sanguneas. Monitorizacin hematolgica peridica
- Empeoramiento de la insuficiencia cardaca congestiva. Contraindicado
en ICC moderada o grave (clases III y IV de la NYHA). Inmunogenicidad
- No se recomienda la administracin conjunta con anakinra o abatacept
Anakinra (Kineret) Tratamiento de la artritis reumatoide No indicado en nios - No indicado su uso concomitante con otros anti-TNF
en adultos - Infecciones graves y neoplasias. No se recomienda en inmunodeprimidos
- No administrar vacunas de microorganismos vivos concomitantemente
Etanercept (Enbrel) Tratamiento de la AIJ poliarticular activa Nios a partir de 4 aos - No se recomienda el uso conjunto con anakinra o abatacept
en pacientes no respondedores y adolescentes - Al igual que otros anti-TNF, se ha asociado con infecciones graves,
o con intolerancia al metotrexato neoplasias e inmunosupresin. Reactivacin del virus de la hepatitis B
y empeoramiento de la hepatitis C, discrasias sanguneas, trastornos
desmielinizantes del SNC e hipoglucemia en pacientes diabticos
- No debe usarse en el tratamiento de la hepatitis alcohlica ni de la
granulomatosis de Wegener
Infliximab (Remicade) Tratamiento de la artritis reumatoide No indicado en nios - Reacciones asociadas a la infusin: fiebre, vmitos, cefalea e hipotensin.
en adultos Shock anafilctico e hipersensibilidad tarda, inmunogenicidad, procesos
autoinmunes, infecciones graves, neoplasias e inmunosupresin
- No se recomienda su combinacin con anakinra o abatacept
Tocilizumab Tratamiento de la artritis reumatoide FDA: Indicado en nios a partir - Reacciones anafilcticas, hemorragia gastrointestinal, bronquitis
(Roactemra) en adultos de 2 aos ( abril 2011) y gastroenteritis. Poca experiencia en nios.
- No se recomienda su uso junto con otros biolgicos
547
Tabla 11. Agentes biolgicos. Indicaciones y consideraciones de seguridad

26.qxd 28/9/11 18:03 Pgina 548
Los frmacos anti-TNF presentan de forma 3. Grupo Espaol de Reumatologa Peditrica. Registro
habitual reacciones en el punto de inyeccin Nacional de Enfermedades Reumticas Infantiles. An
durante las primeras semanas, con tendencia Esp Pediatr. 1996; 45: 346-50.
a desaparecer con el tiempo. En la mayora 4. Lpez MD. Enfermedades reumticas en la infancia.
de los casos no se requiere tratamiento pero, Cundo deben sospecharse? Su valoracin inicial.
de necesitarlo, se pueden controlar los sntomas Pediatr Integral. 2009; XIII: 11-9.
empleando analgsicos o corticoides tpicos. 5. Blanco A, Sols P. Artritis idioptica juvenil. En: Cruz
M, Crespo M, Brines J, Jimnez R, Molina JA (eds.).
Manual de Pediatra. Ergn: Madrid; 2003. p. 172-6.
Las reacciones en la infusin con agentes bio-
lgicos como el infliximab pueden darse hasta 6. Sociedad Espaola de Reumatologa. Qu es la artri-
en un 20% de pacientes relacionado con una tis crnica juvenil? [Monografa en internet]. Sociedad
Espaola de Reumatologa: Madrid. [Consultado el 16
rpida velocidad de infusin (menos de 2 ho-
de marzo de 2011]. Disponible en: http://www.ser.es/
ras), aunque raramente hay que suspender el
ArchivosDESCARGABLES/Folletos/03.pdf.
tratamiento. Si se presentan sntomas de urti-
7. Lehman T. Classification of juvenile arthritis. En: Up-
caria, rash, fiebre y escalofros se debe preme-
ToDate, Rose BD (ed.), UpToDate, Waltham MA,
dicar al paciente con antihistamnicos, parace-
2011.
tamol o corticoides (60).
8. Gonzlez Pascual E. Concepto y clasificacin de la
artritis crnica juvenil (ACJ), ahora denominada artri-
La utilizacin de frmacos biolgicos en nios
tis idioptica infantil. En: Protocolos diagnstico-tera-
viene a menudo marcada por el hecho de que puticos en Pediatra. Reumatologa. [Monografa en
no todos los agentes actualmente disponibles internet]. Asociacin Espaola de Pediatra: Madrid;
tienen indicacin autorizada en esta poblacin, 2002. [Consultado el 5 de marzo de 2011]. Disponible
lo que supone la necesidad de prestar especial en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-reu-
atencin a las condiciones de utilizacin y a la matologia.
posible aparicin de efectos indeseables. En la 9. Inocencio J. Tratamiento de la artritis crnica juvenil.
tabla 11 se muestran los principales agentes Criterio de mejora. En: Protocolos diagnstico-tera-
biolgicos autorizados en nuestro pas, junto puticos en Pediatra. Reumatologa. [Monografa en
con informacin relevante de seguridad (43- internet]. Asociacin Espaola de Pediatra: Madrid;
48). 2002. [Consultado el 5 de marzo de 2011]. Disponible
en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-reu-
matologia.
En general se debe valorar suspender el trata-
miento de cualquier frmaco en caso de even- 10. Lehman T. Systemic onset juvenile arthritis: treat-
tos graves relacionados con el medicamento y ment. En: UpToDate, Rose BD (ed.), UpToDate, Wal-
tham MA, 2011.
valorar la suspensin temporal del tratamiento
si hay infeccin o en el preoperatorio de ciru- 11. Lehman T. Pauciarticular onset juvenile arthritis.
ga mayor electiva (40). En: UpToDate, Rose BD (ed.), UpToDate, Waltham
MA, 2011.
12. Lehman T. Polyarticular onset juvenile arthritis: ma-
nagement. En: UpToDate, Rose BD (ed.), UpToDate,
BIBLIOGRAFA
Waltham MA, 2011.
1. Mateos M, Cruz M. Enfermedades autoinmunes. Co- 13. Hayward K, Wallace CA. Recent developments in an-
lagenosis. En: Cruz M, Crespo M, Brines J, Jimnez ti-rheumatic drugs in paediatrics: treatment of juvenile
R, Molina JA (eds.). Manual de Pediatra. Ergn: Ma- idiopathic arthritis. Arthritis Res Ther. 2009; 11: 216.
drid; 2003. p. 164-71. 14. McCann LJ, Woo P. Biologic therapies in juvenile
2. Green J. Enfermedades reumticas de la infancia. idiopathic arthritis: why and for whom? Acta Reumatol
En: Behrman R, Kliegman R, Harbin A (eds.). Nelson. Port. 2007; 32: 15-26.
Tratado de Pediatra. 15. ed. McGraw-Hill: Madrid; 15. Hashkes PJ, Laxer RM. Medical treatment of juvenile
1997. p. 823-65. idiopathic arthritis. JAMA. 2005; 294: 1671-84.
548
26.qxd 28/9/11 18:03 Pgina 549
16. Lehman T. Systemic lupus erythematous in chil- Espaola de Pediatra: Madrid; 2002. [Consultado en
dren. En: UpToDate, Rose BD (ed.), UpToDate, Wal- febrero de 2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/
tham MA, 2011. documentos/protocolos-reumatologia.
17. Garca Consuegra J. Lupus eritematoso sistmico. 29. Zulian F. Juvenile systemic sclerosis (scleroder-
En: Protocolos diagnstico-teraputicos en Pediatra. mia). En: UpToDate, Rose BD (ed.), UpToDate, Wal-
Reumatologa. [Monografa en internet]. Asociacin tham MA, 2011.
Espaola de Pediatra: Madrid; 2002. [Consultado en 30. Rodrguez S, Gmir ML. De la clnica al tratamiento:
febrero de 2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/ espondiloartritis en la infancia: formas de presenta-
documentos/protocolos-reumatologia. cin, diagnstico y tratamiento. Reumatol Clin. 2007;
18. Lehman T, Onel K. Intermittent intravenous cyclo- 3 Supl 2: S2-6.
phosphamide arrests progression of the renal chroni- 31. Lehman T. Spondyloarthropathy in children. En: Up-
city index in childhood systemic lupus erythematosus. ToDate, Rose BD (ed.), UpToDate, Waltham MA, 2011.
J Pediatr. 2000; 136: 243-7.
32. Sulpice M, Deslandre C, Quartier P. Efficacy and sa-
19. Buratti S, Szer IS, Spencer CH, Bartosh S, Reiff A. fety of TNF antagonist therapy in patients with juve-
Mycophenolate mofetil treatment of severe renal nile spondyloarthropathies. Joint Bone Spine. 2009;
disease in pediatric onset systemic lupus erythemato- 76: 24-7.
sus. J Rheumatol. 2001; 28: 2103-8.
33. Cabral D, Morishita K. Classification and incidence
20. French Pediatric-Onset SLE Study Group. Rituximab of childhood vasculitis. En: UpToDate, Rose BD (ed.),
therapy for childhood-onset systemic lupus erythema- UpToDate, Waltham MA, 2011.
tosus. J Pediatr. 2006; 148: 623-7.
34. Gonzlez E. Vasculitis en los nios. En: Protocolos
21. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Do- diagnstico-teraputicos en Pediatra. Reumatologa.
sage handbook. Including neonatal dosing, drug admi- [Monografa en internet]. Asociacin Espaola de Pe-
nistration, & extemporaneus preparations. 16 th ed. diatra: Madrid; 2002. [Consultado en febrero de
United States; 2009. 2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/documen-
22. Moreno P. Dermatomiositis juvenil. En: Protocolos tos/protocolos-reumatologia.
diagnstico-teraputicos en Pediatra. Reumatologa. 35. Lpez L. Prpura de Schnlein-Henoch. En: Proto-
[Monografa en internet]. Asociacin Espaola de Pe- colos diagnstico-teraputicos en Pediatra. Reumato-
diatra: Madrid; 2002. [Consultado en febrero de loga. [Monografa en internet]. Asociacin Espaola
2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/documen- de Pediatra: Madrid; 2002. [Consultado en febrero de
tos/protocolos-reumatologia. 2011)]. Disponible en: http://www.aeped.es/documen-
23. Hutchinsin C, Felman B. Treatment and prognosis of tos/protocolos-reumatologia.
juvenile dermatomyositis and polymyositis. En: UpTo- 36. Dedeoglu F, Kim S, Sundel R. Management of He-
Date, Rose BD (ed.), UpToDate, Waltham MA, 2011. noch-Schnlein purpura. En: UpToDate, Rose BD
24. Wedderburn L, Rider L. Juvenile dermatomyositis: (ed.), UpToDate, Waltham MA, 2011.
new developments in pathogenesis, assessment and 37. Delgado A. Enfermedad de Kawasaki. En: Protoco-
treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009; 23: los diagnstico-teraputicos en Pediatra. Reumato-
665-78. loga. [Monografa en internet]. Asociacin Espaola
25. Cooper M, Willingham D, Brown D, French A, Shih F, de Pediatra: Madrid; 2002. [Consultado en febrero de
White A. Rituximab for the treatment of juvenile derma- 2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/documen-
tomyositis. Arthritis & rheumatism. 2007; 56: 3107-11. tos/protocolos-reumatologia.
26. Riley P, McCann LJ, Maillard SM, Woo P, Murray KJ, 38. Sundel R. Inicial treatment and prognosis of Kawa-
Pilkington CA. Effectiveness of infliximab in the treat- saki disease. En: UpToDate, Rose BD (ed.), UpToDa-
ment of refractory juvenile dermatomyositis with calci- te, Waltham MA, 2011.
cosis. Rheumatology. 2008; 47: 877-80. 39. Rowley A, Shulman S. Pathogenesis and manage-
27. Athreya B. Juvenile scleroderma. Current Opinion ment of Kawasaki disease. Expert Rev Anti Infect
in Rheumatology. 2002; 14: 553-61. Ther. 2010; 8: 197-203.
28. Ibez M. Esclerodermia sistmica de la infancia. 40. Sundel R. Treatment of refractory Kawasaki disea-
En: Protocolos diagnstico-teraputicos en Pediatra. se. En: UpToDate, Rose BD (ed.), UpToDate, Wal-
Reumatologa. [Monografa en internet]. Asociacin tham MA, 2011.
549
26.qxd 28/9/11 18:03 Pgina 550
41. BSAPR Guidelines on prescribing for children and 50. Leflunomide-Winthrop. Ficha tcnica. [Internet].
young people, 2007. Disponible en: http:// Agencia Espaola del Medicamento, 2011. [Consulta-
www.bspar.org.uk/pages/clinical_guidelines.asp. do el 25 de marzo de 2011].
42. Carmona Ortells L, Loza Santamara E. Gua prcti- 51. Efectos secundarios del tratamiento farmacolgico. In-
ca para el manejo de las espondiloartritis (ESPO- formacin sobre enfermedades peditricas reumti-
GUIA 2009). Disponible en: http://www.ser.es/Archi- cas. Disponible en: http://www.printo.it/pediatric-rheu-
vosDESCARGABLES/Proyectos/Espoguia/Espoguia matology/information/Spagna/index.htm.
ESP.pdf. 52. Dacortin. Ficha tcnica. [Internet]. Agencia Espa-
ola del Medicamento. 2011. [Consultado el 25 de
43. Orencia . Ficha tcnica. [Internet]. European Medi-
cines Agency: Londres; 2010. [Consultado el 22 de marzo de 2011].
marzo de 2011]. Disponible en: http://www.ema.euro- 53. Dolquine. Ficha tcnica. [Internet]. Agencia Espa-
pa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-Pro- ola del Medicamento. 2011. [Consultado el 25 de
duct_Information/human/000701/WC500048935.pdf). marzo de 2011].
44. Humira. Ficha tcnica. [Internet]. European Medi- 54. Imurel. Ficha tcnica. [Internet]. Agencia Espao-
cines Agency: Londres; 2011. [Consultado el 22 de la del Medicamento. 2011. [Consultado el 25 de mar-
marzo de 2011]. Disponible en: http://www.ema.euro- zo de 2011].
pa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-Pro- 55. Sandimmun. Ficha tcnica. [Internet]. Agencia Es-
duct_Information/human/000481/WC500050870.pdf. paola del Medicamento. 2011. [Consultado el 25 de
45. Kineret. Ficha tcnica. [Internet]. European Medi- marzo de 2011].
cines Agency: Londres; 2010. [Consultado el 22 de 56. BSAPR. Guidelines on methotrexate use in paeda-
marzo de 2011]. Disponible en: http://www.ema.euro- tric rheumatolgy. 2007. Disponible en: http://
pa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-Pro- www.bspar.org.uk/pages/clinical_guidelines.asp.
duct_Information/human/000363/WC500042310.pdf.
57. Snchez Gmez LM. Eficacia y seguridad de los an-
46. Enbrel. Ficha tcnica. [Internet]. European Medi- tiinflamatorios no esteroideos en pacientes menores
cines Agency: Londres; 2011. [Consultado el 22 de de 18 aos con dolor de origen msculo-esqueltico.
marzo de 2011]. Disponible en: http://www.ema.euro- Reumatologa basada en la evidencia. Disponible en:
pa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-Pro- http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/consen-
duct_Information/human/000262/WC500027361.pdf. sos/RevAINEsninios.pdf.
47. Remicade. Ficha tcnica. [Internet]. European 58. Bori Segura G, Hernndez Cruz B, Gobbo M, Lanas Ar-
Medicines Agency: Londres; 2011. [Consultado el 22 beloa , Salazar Pramo M, Tern Estrada L, et al. Uso
de marzo de 2011]. Disponible en: http://www.ema.eu- apropiado de los antiinflamatorios no esteroideos en
ropa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-Pro- reumatologa: documento consenso de la Sociedad
duct_Information/human/000240/WC500050888.pdf. Espaola de Reumatologa y el Colegio Mexicano de
48. Roactemra. Ficha tcnica. [Internet]. European Reumatologa. Reumatol Clin. 2009; 5: 3-12.
Medicines Agency: Londres; 2011. [Consultado el 22 59. Clowse MB, Stone JH. General toxicity of cyclophos-
de marzo de 2011]. Disponible en: http:// phamide and chlorambucil in inflammatory diseases.
www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/E En: UpToDate, Furst DE, Romain PL (eds.), UpToDa-
PAR_Product_Information/human/000955/WC500054 te, Waltham MA, 2011.
890.pdf. 60. Martn Conde JA, Navarro Gonzlez J, Callejn Calle-
49. Metotrexato-Wyeth. Ficha tcnica. [Internet]. Agen- jn G. Inmunologa y nefrologa. En: Curso de forma-
cia Espaola del Medicamento, 2011. [Consultado el cin continuada en farmacoterapia de la SEFH. M-
25 de marzo de 2011]. dulo I. Arn: Madrid; 2006. p. 91-126.
550
27.qxd 28/9/11 18:12 Pgina 551
FARMACOTERAPIA RENAL
27
Aurora Fernndez Polo, Elena Lpez Montero y lvaro Madrid Aris
Introduccin 551 Hipertensin arterial en nios y adolescentes 562

Valoracin de la funcin renal: funcin depuradora 552 Causas de hipertensin arterial 562
Valoracin de la funcin renal mediante valores Tratamiento no farmacolgico (cambios en el
de urea 553 estilo de vida) 562
Valoracin de la funcin renal mediante valores Tratamiento farmacolgico 562
de cistatina C 553 Enfermedad renal crnica 565
Trastornos del tracto urinario 554 Etiologa en la edad peditrica 565
Infeccin 554 Naturaleza progresiva 565
Reflujo vesicoureteral 556 Nutricin 567
Nefropata por reflujo 558 Enfermedad mineral sea 567
Sndrome nefrtico en la edad peditrica 559 Crecimiento 567
Conceptos de evolucin y clasificacin clnica 559 Anemia 568
Tratamiento del SNI 559 Enfermedad cardiovascular 569
Tratamiento del sndrome nefrtico Uso de frmacos en nios con patologa renal 569
corticorresistente (SNCR) 560 Farmacocintica en el paciente peditrico con IR 570
SN congnito 561 Ajuste de dosis en el paciente peditrico con IR 570
Tratamiento general y de las complicaciones Monitorizacin de los niveles de frmacos 573
del SN 561 Ajuste de dosis en pacientes en dilisis 573
Frmacos nefrotxicos 573
Atencin farmacutica 574
Bibliografa 575
INTRODUCCIN 2. Funcin endocrina: el rin tiene la capaci-

Los riones son rganos vitales, que no slo dad de sintetizar diferentes sustancias con ac-
eliminan lquidos y sustancias de desecho, sino tividad hormonal:
que tienen otras funciones que mantienen un
equilibrio en el organismo. Control de la eritropoyesis: la eritropoyetina
(EPO) se sintetiza en un 90% en el rin,
El rin es un rgano que presenta diferentes probablemente en clulas endoteliales de los
funciones en el organismo: capilares periglomerulares.
1. Funcin excretora, depuradora (funcin prin-
Metabolismo de la vitamina D: en el epitelio
cipal):
tubular proximal se activa la vitamina D a
Mantener la homeostasis del medio interno 1-25 di(OH) vitamina D (calcitriol). La produc-
(equilibrio hidroelectroltico). cin de calcitriol es estimulada por la hipo-
calcemia, hipofosforemia y parathormona.
Depurar la sangre de productos metablicos La hipercalcemia, en cambio, inhibe su snte-
endgenos (producto del metabolismo celu- sis. El calcitriol, por su parte, acta sobre el
lar) y exgenos (de la dieta): rin aumentando la reabsorcin de calcio y
fsforo, sobre el intestino favoreciendo la re-
Metabolismo del agua. absorcin de calcio y sobre el hueso permi-
Balance cido-base. tiendo su formacin.
Sustancias txicas (toxinas urmicas).
551
27.qxd 28/9/11 18:12 Pgina 552
Sistema renina-angiotensina: secreta renina nina superen los lmites considerados nor-
(en las clulas del aparato yuxtaglomerular), males.
que transforma el angiotensingeno en an-
giotensina I. En pulmn, rin y lechos vas- Muchos pacientes con creatinina normal tie-
culares sta es convertida en angiotensina II, nen insuficiencia renal crnica (IRC).
forma activa, que acta a diferentes niveles,
estimulando la sed en el SNC, provocando Variaciones interindividuales: produccin
vasoconstriccin del sistema arteriolar y au- proporcional a la masa muscular.
mentando la reabsorcin de sodio en el t-
bulo renal al estimular la secrecin de aldos- Se modifica por otros factores que no son el
terona por la glndula suprarrenal. FG (tabla 1).
Eicosanoides: grupo de compuestos deriva- AUMENTAN DISMINUYEN

dos del cido araquidnico, entre los que se
Raza negra Edad
incluyen las prostaglandinas E2 y F2, prosta-
ciclina y tromboxano. Se sintetizan en dife- Mayor masa muscular Sexo femenino
rentes estructuras renales. Actan en el con- (culturistas)
trol del flujo sanguneo renal y del filtrado Dieta hiperproteica Amputacin
glomerular (FG) (vasodilatacin), ejercen un Malnutricin
efecto natriurtico, inhiben la reabsorcin Dieta vegetariana
tubular de cloruro sdico, aumentan la ex- Enfermedad neuromuscular
crecin de agua, interfieren en la accin de Tabla 1. Factores que afectan a los niveles sricos de
la ADH y estimulan la secrecin de renina. creatinina (Ccr)
3. Otras funciones: La nefrognesis se desarrolla durante el pero-

do fetal hasta las 36 semanas de gestacin. En
Regulacin del volumen circulante efectivo y el recin nacido a trmino (40 semanas) el FG
de la presin arterial (PA). fisiolgico est disminuido y es de unos 12 ml/
min/1,73 m2 y an inferior en el prematuro, que
Gluconeognesis. puede ser de 5 ml/min/1,73 m2 (2). Durante los
2 primeros aos de vida se produce la madura-
VALORACIN DE LA FUNCIN RENAL: cin de las nefronas y se consigue un FG simi-
FUNCIN DEPURADORA lar al de los adultos, 100-120 ml/min/1,73 m2.
El FG es el mejor ndice de funcin renal en En la tabla 2 se detallan los valores normales
personas sanas y enfermas y depende del n- de FG en pediatra para cada franja de edad.
mero de nefronas funcionales. Puede medirse
de manera indirecta; en la prctica clnica se La frmula de Schwartz (3) es la ms utilizada
estima habitualmente por el aclaramiento de para el clculo del FG en pediatra en funcin
creatinina (Clcr). La creatinina se filtra por el de los niveles sricos de creatinina (Crs) y la ta-
glomrulo, pero un pequeo porcentaje se se- lla (m2) y ponderado por una constante en fun-
creta por el tbulo proximal. El FG y la creatini- cin de si se trata de un neonato, un lactante,
na tienen una curva parablica (1) (varan en di- un nio o un adolescente (fig. 1). Permite esti-
ferentes rangos, funcin renal baja, media o mar el FG sin la necesidad de recoger la orina
alta): de 24 horas (medida difcil, especialmente en
nios ms pequeos).
Baja sensibilidad para detectar cambios en
etapas iniciales: hay que reducir un 50% la Si los valores de Crs se determinan segn el
funcin renal para que los valores de creati- nuevo mtodo enzimtico, al ser una tcnica
552
27.qxd 28/9/11 18:12 Pgina 553
Farmacoterapia renal
os y las nias hasta la adolescencia, cuando

FILTRADO CREATININA
EDAD GLOMERULAR PLASMTICA
ambas curvas se separan por un aumento im-
portante de la masa muscular en el nio ado-
Nacimiento 1,1 (creatinina lescente (fig. 2) (3).
materna)
A los 21 das 30 0,3 Valoracin de la funcin renal

3 meses 58 0,4
mediante valores de urea (3)
No es un marcador confiable de funcin renal
6 meses 77 0,45 porque sus niveles se modifican significativa-
12 meses 103 0,5 mente por situaciones diferentes de la IR (ta-
bla 3).
2-10 aos 120 0,5-0,7
> 10 aos: varones/mujeres 132/119 0,95/0,85

AUMENTAN LA UREA DISMINUYEN LA UREA
Tabla 2. Valores de FG3 Dieta hiperproteica Insuficiencia heptica
Hemorragia digestiva Dieta hipoproteica
Tratamiento con corticoides

FG (ml/min/1,73 m2) = [talla x K]/Crs (mg/dl)
Rabdomilisis
La constante srica (k) se cambia dependiendo de la
edad del paciente:
Tabla 3. Situaciones que modifican los niveles de urea
Prematuro (0,33); primer ao (0,45); 1-12 aos (0,55);
adolescente varn (0,7); adolescente mujer (0,57)
Valoracin de la funcin renal
Figura 1. Frmula de Schwartz (3) mediante valores de cistatina C
La cistatina C (Cys C) es una protena no glicosi-
lada de bajo peso molecular de carga positiva a
pH fisiolgico producida por todas las clulas. Se
filtra libremente y se reabsorbe casi totalmente
de los tbulos proximales, donde es catabolizada.
CARACTERSTICAS DE LA VALORACIN DE LA
FUNCIN RENAL POR Cys C
Son:
Figura 2. Concentraciones de creatinina srica segn Buena aceptacin para el clculo de la fun-
edad y sexo (3) cin renal en nios.
ms especfica que la clsica por colorimetra Mayor sensibilidad para la deteccin de re-
(mtodo Jaffe), el valor del FG est sobreesti- ducciones leves del FG.
mado un 20% con los valores de la k de la fr-
mula de Schwartz. El valor de la k para los ni- Mayor sensibilidad que la creatinina en si-
os de 2-12 aos es de k = 0,413 en lugar de k = tuacin de masa muscular reducida (desnu-
0,55 (3). tricin, atrofia muscular y diabetes).
La creatinina plasmtica en los nios aumenta En personas de 1-20 aos su produccin en-
de forma proporcional a medida que se incre- dgena no est influenciada por edad, sexo,
menta su masa muscular y es igual para los ni- peso o masa corporal.
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No aporta ventajas sobre la creatinina en es- sultados como mnimo al cabo de 18 horas. Pa-
tadios avanzados de IR. ra el diagnstico inicial se utilizan mtodos
ms rpidos, como el uroanlisis con tiras re-
Tcnica de deteccin de alto coste. activas (esterasa leucocitaria, nitritos, sangre,
protenas, pH y densidad) y el examen micros-
TRASTORNOS DEL TRACTO URINARIO cpico en fresco para la identificacin de clu-
Infeccin las, bacterias y otros elementos formes y tin-
La infeccin del tracto urinario (ITU) es una cin de Gram.
de las infecciones bacterianas ms frecuentes
en nios. Su prevalencia global en la poblacin TRATAMIENTO
peditrica es del 5% y resulta ms frecuente En lactantes y nios pequeos con ITU febril y
en varones en los primeros 6 meses de vida, en escolares con manifestaciones clnicas de
con un incremento progresivo con predominio PNA se inicia el tratamiento antibitico de for-
en nias a partir del ao de vida. El porcentaje ma emprica atendiendo a la etiologa ms pro-
de recurrencias de la ITU es hasta del 30-40% bable, la supuesta sensibilidad antibacteriana y
(4). el patrn de resistencia local:
La edad menor de 2 aos, el retraso del trata- PNA/ITU febril: en nios que se hospitalizan
miento, la ITU recurrente, el reflujo vesicoure- se recomienda tratar la PNA inicialmente
teral (RVU) superior a grado III y la uropata con antibioterapia intravenosa: ampicilina +
obstructiva son los factores de mayor riesgo aminoglucsido, aminoglucsido solo o cefa-
para el desarrollo de lesin renal permanente losporina de tercera generacin durante 3-
(cicatriz). El 10-20% de pacientes con cicatriz 5 das o al menos 72 horas tras la desapari-
renal pueden desarrollar hipertensin arterial cin de la fiebre, seguido de tratamiento va
(HTA), as como proteinuria persistente e IRC. oral segn el resultado del antibiograma,
con cefixima, amoxicilina-clavulnico o tri-
El microorganismo que ms frecuentemente metoprim-sulfametoxazol durante 7-14 das
invade la va urinaria es Escherichia coli (90% (tabla 4) (6, 7).
de las ITU no complicadas). Ocasionalmente
son responsables Klebsiella, Proteus, Enterobac- En nios mayores de 3 meses con ITU febril,
ter, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus y ex- estado general conservado y buena toleran-
cepcionalmente Salmonella y Shigella. El estafi- cia oral se aconseja tratamiento va oral du-
lococo coagulasa negativo puede originar ITU rante 10 das.
en recin nacidos y Staphylococcus saprophyti-
cus en mujeres jvenes y adolescentes (< 5% de Afebril/cistitis: el tratamiento con un anti-
las ITU sintomticas). bitico oral durante 3-5 das es tan efectivo
como la terapia estndar de 7-14 das (8).
En los lactantes y nios menores de 2 aos
con fiebre (> 38 C rectal) y sin foco hay que in- PREVENCIN DE LA RECURRENCIA
vestigar la existencia de ITU, ya que no hay sn- La profilaxis antibitica es prctica habitual en
tomas o signos especficos de ITU. Por el con- nios con ITU en caso de:
trario, en nios de ms de 2 aos aparecen
sntomas y signos caractersticos de pielonefri- a) PNA: hasta finalizar los estudios de imagen.
tis aguda (PNA) y cistitis que hacen sospechar
ITU (4, 5). b) Lactantes con ITU febril y lesin renal aguda:
durante el primer ao.
El cultivo de orina es el referente estndar para
el diagnstico de ITU, pero se obtienen los re- c) Pacientes con RVU: mientras persiste.
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CLNICA ANTIBITICOS VA DOSIS DIARIA FRACCIONES DURACIN

(mg/kg)
ITU febril Ampicilina i.v., i.m. 100 4 7-14 das
Pielonefritis aguda Gentamicinaa i.v., i.m. 7 1 (i.v. 3-5 das o 2-
(2,5 mg/kg c/8 horas) 3 das sin fiebre v.o.)
Tobramicinaa i.v., i.m. 7 1
(2,5 mg/kg c/8 horas)
Amikacinaa i.v., i.m. 15 1
(7,5 mg/kg c/12 horas)
Amox-clavb i.v. 100 3
v.o. 50 3
Cefotaxima i.v., i.m. 75-100 3
Ceftazidima i.v., i.m. 75-100 3
Ceftriaxona i.v., i.m. 50-75 1-2
Cefixima v.o. 8 1-2
ITU afebril Amox-clav v.o. 50 3 4-7 das

Cistitis aguda Cefalexina v.o. 25-50 4
Cefaclor v.o. 20-40 2-3
Cefadroxilo v.o. 30 2
Fosfomicina v.o. 100 4
TMP-SMXc v.o. 8-12 TMP 2
a
A partir de la tercera dosis, medir la concentracin plasmtica.
b
Amoxicilina-clavulnico, como amoxicilina.
c
TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol. En caso de susceptibilidad demostrada en el antibiograma.
i.m.: intramuscular; i.v.: intravenosa; v.o.: va oral.
Tabla 4. Opciones de tratamiento antibitico en nios con ITU
d) Bacteriuria asintomtica recurrente: ( 3 epi- porinas de primera generacin o cefixima (ta-

sodios en el ltimo ao). bla 5) (6, 9).
e) Nios con anomalas urolgicas y riesgo de No existen estudios de suficiente calidad para
PNA: hasta la ciruga. establecer unas indicaciones precisas sobre la
eleccin del antibitico. La tasa de infecciones
La profilaxis antibitica consiste en la adminis- interrecurrentes durante la profilaxis es similar
tracin continua o discontinua de dosis reduci- para los diferentes frmacos utilizados; apare-
das de antibitico con la finalidad de conseguir cen nicamente diferencias en cuanto al agen-
niveles urinarios suficientes para evitar la mul- te etiolgico.
tiplicacin bacteriana y el consiguiente ascen-
so de microorganismos hacia las porciones al- El antibitico seleccionado para la profilaxis
tas del tracto urinario. El principio del debe cumplir una serie de requisitos: sensibili-
tratamiento profilctico no es erradicar las po- dad frente a los uropatgenos ms frecuentes,
sibles bacterias causantes de la ITU, sino dis- buena tolerancia, no determinacin de resis-
minuir su uropatogenicidad (9). tencias bacterianas en la medida de lo posible
y produccin del menor impacto posible sobre
Los antibiticos empleados preferentemente la flora bacteriana local. El antibitico elegido
son cotrimoxazol, trimetoprim o nitrofuranto- no debe estar condicionado por el antibio-
na y con menor frecuencia otros de mayor es- grama del microorganismo responsable de la
pectro, como amoxicilina-clavulnico, cefalos- ltima ITU ni emplearse para su tratamiento.
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ANTIBITICOS DOSIS DIARIA (mg/kg) VA OBSERVACIONES
TMP-SMX 2 TMP v.o. Una dosis nocturna al acostarse

No administrar en < 8 semanas de edad
Trimetoprim 2 v.o. Una dosis nocturna al acostarse

Amoxicilina 15 v.o. Una dosis nocturna al acostarse

Cefadroxilo 10 v.o. Una dosis nocturna al acostarse
Nitrofurantona 1-2 v.o. Una dosis nocturna al acostarse

TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.
Tabla 5. Profilaxis con antibitico en nios con ITU
La rotacin de antibiticos en profilaxis prolon- la anomala de la va urinaria ms frecuente en

gadas es una opcin para evitar la aparicin de nios, con una prevalencia aproximada del 1%.
resistencias. Asimismo, la utilizacin conjunta
de dos antibiticos, se recomienda en nias El diagnstico se realiza generalmente en el es-
que sufren infecciones intercurrentes a pesar tudio de una ITU, tras diagnstico prenatal de
de la profilaxis con un solo antibitico (9). dilatacin de la va urinaria o en un estudio fa-
miliar de afectos de RVU (11).
En los ltimos aos se ha cuestionado el em-
pleo de profilaxis para disminuir el riesgo de re- Las clasificaciones del RVU se estratifican se-
currencia, incluso en el caso de RVU, por la au- gn la magnitud del paso retrgrado de la ori-
sencia de datos sobre su eficacia real y el riesgo na de la vejiga al urter y de la capacidad de al-
de incrementar las resistencias bacterianas (10). terar la estructura anatmica de la va urinaria.
La evidencia para apoyar el tratamiento quirr- La clasificacin ms aceptada es la establecida
gico, antibitico o ambos para la prevencin de por el International Reflux Study Committee en el
recurrencias de ITU y dao renal en nios con nio (tabla 6 ) (12). En general, se acepta que
RVU sugiere que existe poco beneficio y que se los RVU de grados I y II son leves, el grado III
limita a reducir las infecciones febriles pero sin moderado y los grados IV y V graves.
efecto beneficioso sobre las tasas de ITU o de
dao renal. Tampoco estn claramente defini- El RVU incrementa el riesgo de padecer infec-
dos la dosis baja ptima del antibitico, la fre- ciones urinarias y, si son febriles, puede produ-
cuencia de su administracin o el perodo de cir dao renal permanente secundario. A mayor
tiempo que debe administrarse. grado de RVU, mayor riesgo de aparicin de
dao renal y mayor extensin del mismo. El da-
Reflujo vesicoureteral o renal bilateral est asociado con riesgo im-
Es el flujo retrgrado no fisiolgico de la orina portante de secuelas a largo plazo, como HTA y
de la vejiga a los riones y su aparicin en el ni- disminucin de la funcin renal, que puede
o se debe a una anomala madurativa del me- desembocar en IR terminal. A su vez, es conoci-
canismo valvular de la unin ureterovesical. Est da la evolucin natural del RVU hacia la correc-
implicado en la lesin renal antes del nacimien- cin espontnea, dependiendo del grado de re-
to, as como en el desarrollo posnatal de infec- flujo, y que el RVU no suele daar el rin en
cin urinaria y dao renal adicional. Se trata de ausencia de pielonefritis asociada (13).
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GRADOS DE REFLUJO el tratamiento quirrgico no ofrece beneficios

adicionales destacables (14). Se recomienda se-
I. El reflujo slo alcanza el urter, sin dilatarlo guir unas medidas generales para evitar la pro-
II. El reflujo alcanza el urter, la pelvis y los clices re- liferacin de grmenes en la orina: micciones
nales, sin dilatarlos completas y frecuentes (al menos cada 3 ho-
ras), ingesta de abundante lquido para estimu-
III. El reflujo produce una ligera dilatacin del urter, la
pelvis y los clices renales, con preservacin de los
lar el vaciado frecuente de la vejiga y conseguir
frnix una orina hipotnica en la que los grmenes
sean ms vulnerables y evitar el estreimiento.
IV. Moderada dilatacin ureteropielocaliciliar con cierto
grado de tortuosidad manteniendo la visualizacin
RVU primario de grados I-III: no se recomien-
de las impresiones papilares
da de forma generalizada la profilaxis anti-
V. Gran dilatacin ureteropielocaliciliar con tortuosidad bitica; en ITU recurrentes y segn la evolu-
grave, con prdida de la morfologa caliciliar normal cin, se puede considerar la realizacin de
y de la visualizacin de las impresiones papilares un estudio de disfuncin vesical o miccional
y tratamiento quirrgico.
Tabla 6. Clasificacin del RVU primario segn el Inter-
national Reflux Study Committee RVU primario de grados IV-V: se aconseja la
profilaxis antibitica durante un tiempo m-
TRATAMIENTO nimo de 1 ao o hasta el primer control cis-
El abordaje tradicional del RVU se basa en dos togrfico. Si se presentan ITU recurrentes,
opciones fundamentales (13): hay que considerar la realizacin de un estu-
dio de disfuncin vesical o miccional y trata-
1. Tratamiento conservador: medidas higinicas miento quirrgico.
generales y profilaxis antibitica en espera de
la resolucin espontnea del problema. Los antimicrobianos utilizados se revisan pe-
ridicamente y se cambian de manera rotativa
2. Correccin funcional-anatmica del reflujo: en funcin de las sensibilidades de los urocul-
ciruga. tivos. La dosis en general es de aproximada-
mente una cuarta o quinta parte de la emplea-
El tratamiento observacional/conservador es el da para el tratamiento habitual de una ITU
modelo teraputico de eleccin inicial, ya que (tabla 7) (6). La dosis nica se administra por
ANTIBITICOS DOSIS DIARIA (mg/kg) VA OBSERVACIONES
Nitrofurantona 1-2 v.o. A partir de los 3 meses. Molestias gstricas
Amoxicilina o 10 v.o. Slo en menores de 2 meses

amoxicilina-clavulnico
Trimetoprim 2 v.o. A partir de 2 meses. No administrar si ya recibi

en los ltimos 3 meses
Fosfomicina 50 v.o.
Cefadroxilo 15 v.o.
Cefaclor 10 v.o.
Cefixima 2 v.o.
Tabla 7. Profilaxis del RVU
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la noche. Si aparece una ITU estando con pro- nolgica reactiva a la propia infeccin (16).
filaxis, al terminar el tratamiento, si se reinicia Distintos factores clnicos contribuyen al de-
la profilaxis, hay que considerar el cambio de sarrollo de la cicatriz: edad al diagnstico de
medicamento. la primera ITU y prontitud en el inicio del tra-
tamiento, nmero de episodios de PNA, grado
El antibitico que se ha de utilizar en orden de del RVU y existencia de reflujo intrarrenal, en-
preferencia es: tre otros.
Nios que pueden tomar comprimidos: fu- Durante la vida intrauterina la presencia de
rantona. RVU de alto grado durante el desarrollo fetal
del parnquima renal, por su posible compo-
Lactantes mayores de 2 meses si no hay re- nente de obstruccin funcional, puede alterar
sistencias significativas en la sensibilidad lo- su desarrollo y producir displasia.
cal de los urocultivos: trimetoprim.
La NR se asocia a medio y largo plazo con
Menores de 2 meses: amoxicilina asociada o complicaciones como: HTA, deterioro progresi-
no a clavulnico, aunque en el segundo caso vo de la funcin renal y problemas durante el
tiene un amplio espectro y puede crear resis- embarazo (15).
tencias.
Para detectar precozmente las complicaciones
Si no se pueden administrar los anteriores: con el fin de evitar o enlentecer la progresin
fosfomicina o cefalosporina de primera, sedel dao renal se realiza un seguimiento a
gunda o tercera generacin como alterna- todos los pacientes con NR, tanto en la edad
tiva. peditrica como a lo largo de su vida adulta (16).
Nefropata por reflujo MEDIDAS GENERALES

La nefropata por reflujo (NR) es la presencia Son:
de cicatrices renales de distribucin focal o di-
fusa secundarias a un dao de carcter irrever- Control peridico de la PA.
sible en el parnquima renal (15). Con el trmi-
no de NR se denominan, al menos, dos tipos de Determinacin urinaria de microalbuminuria
lesiones cicatriciales: (marcador ms utilizado para la deteccin
del dao renal) e ndice urinario albmina/
1) Cicatrices primarias o congnitas: aparecen creatinina c/6 meses.
predominantemente en varones de corta edad
y ponen de manifiesto reas de displasia en el Control de los episodios de ITU y creatinina
parnquima renal. plasmtica.
2) Cicatrices renales secundarias o adquiridas: MEDIDAS ESPECFICAS

las produce la coexistencia de ITU y RVU, con Se resumen en:
mayor incidencia en nias escolares y adoles-
centes. Tratamiento de la IR y de la HTA.
En la vida posnatal aproximadamente el 30% Tratamiento con inhibidores de la enzima de

de los pacientes con RVU desarrolla NR, aun- conversin de la angiotensina (IECA) para
que el mecanismo patognico no se conoce el control de la proteinuria.
con certeza. La cicatriz renal es una conse-
cuencia de la respuesta inflamatoria e inmu- Control del embarazo.
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SNDROME NEFRTICO EN LA EDAD 1. Corticosensibles: el tratamiento inicial con

PEDITRICA corticoides determina la remisin completa del
El sndrome nefrtico (SN) se define por proteinu- sndrome clnico y bioqumico. Segn su evolu-
ria > 40 mg/m2/hora y albuminemia < 2,5 mg/l. cin se diferencian cuatro categoras:
La manifestacin clnico-analtica es nica y la 1a. Brote nico: tras la remisin no se presen-

definen la hipoalbuminemia, la proteinuria y tan recadas posteriores.
los edemas junto a las consecuencias que esta
situacin provoca de forma secundaria: 1b. Recadas infrecuentes: recadas 1 vez/ao o
cada 2 aos. Es la evolucin ms frecuente.
Situaciones de hipovolemia.
1c. Recadas o brotes frecuentes: pacientes con
Mayor susceptibilidad a las infecciones. 2 recadas en 6 meses o > 3 recadas en 1 ao
tras la manifestacin inicial.
Dislipemia.
1d. Corticodependientes: pacientes con dos reca-
Hipercoagulabilidad-fenmenos tromboem- das consecutivas al rebajar la prednisona o du-
blicos. rante las 2 semanas siguientes a su supresin.
El sndrome nefrtico idioptico (SNI) es res- 2. Corticorresistentes: persistencia de SN tras

ponsable de ms del 80% de los SN en la in- la corticoterapia.
fancia y del 20-25% en los adultos. Se trata de
una enfermedad tpicamente peditrica cuya Tratamiento del SNI (18-20)
mayor frecuencia de aparicin se sita entre Los corticoides son el tratamiento de eleccin.
los 2 y los 6 aos, con mayor incidencia en va- El SNI se caracteriza por su buena respuesta a
rones. El sustrato histolgico del SNI del nio este tratamiento, alta tendencia a las recidivas
lo constituyen las lesiones mnimas (> 70% de y buen pronstico final, sin deterioro de la fun-
los casos), seguido de la glomerulonefritis seg- cin renal. El curso de la enfermedad habitual-
mentaria y focal y de la membranosa (17, 18). mente es prolongado, con mayor o menor n-
mero de recadas, y la eleccin del esquema
Conceptos de evolucin y clasificacin clnica (6) teraputico con corticoides y/o inmunosupre-
Son los siguientes: sores tiene como objetivos bsicos:
Remisin: desaparicin de la proteinuria 1) Induccin lo ms rpidamente posible de la

(< 4 mg/m2/hora o ndice protena/creatinina remisin.
< 0,2) o tira reactiva (labstix) negativo/indi-
cios durante 3 das consecutivos. 2) Prevencin de las recadas.
Recada: aparicin de proteinuria en tira re- 3) Evitar la iatrogenia farmacolgica inducida

activa de +++ durante 3 das consecutivos por la corticoterapia y la inmunosupresin.
en cualquier momento evolutivo.
El tratamiento inicial del SNI es con corticoides
Resistencia: persistencia de proteinuria a pe- (> 90% remisin) y dura al menos 3 meses para
sar del tratamiento con corticoides. evitar o disminuir el nmero de recadas poste-
riores:
La clasificacin del SN se basa en la respuesta
al tratamiento con corticoides diferenciando Se usa prednisona o metilprednisolona
los siguientes tipos: (60 mg/m2/da o 2,5 mg/kg/da) durante 4 se-
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manas, seguido de prednisona o metilpredni- Si persiste la corticodependencia al suspen-

solona (40 mg/m 2 c/48 horas o 2 mg/kg der el MMF o ste resulta ineficaz, la alterna-
c/48 horas) durante 8 semanas, con supresin tiva es la ciclosporina (CyA) a la dosis de 5-
progresiva en 6 semanas. El tratamiento de la 6 mg/kg/da o 150-200 mg/m2/da, reparti-
recada es exactamente el mismo que el del do en dos dosis (niveles plasmticos de 50-
brote inicial. 100 ng/ml). La mayor parte de los pacientes
son ciclosporin-sensibles pero ciclosporin-
Tras el tratamiento inicial, menos del 20% de dependientes. La limitacin en su uso la de-
nios presenta nuevos episodios. Un 7-15% termina la nefrotoxicidad; se recomienda
evoluciona como corticorresistente y el resto control con biopsia renal si la duracin del
sufre recadas mltiples. tratamiento supera los 18 meses debido a
que la ausencia de datos analticos de nefro-
El tratamiento del SNI corticodependiente, cor- toxicidad no descarta su existencia.
ticorresistente, brotes frecuentes o si aparecen
efectos indeseables con los corticoides, es el Una alternativa reciente desde 2005 es el
inmunosupresor, con: uso de rituximab, que se une especficamen-
te al antgeno CD20 de los linfocitos B e in-
Agentes alquilantes: duce la muerte celular va apoptosis. Los lin-
focitos B tienen un papel central en la
Ciclofosfamida (CFM): el tratamiento de patognesis del SN por cambios mnimos y
eleccin (2-3 mg/kg/da durante 8 sema- rituximab tiene utilidad en los pacientes cor-
nas). A esta dosis y con este tiempo no se ticodependientes y con brotes frecuentes. Se
supera la dosis txica gonadal, establecida utiliza con el fin de inducir la remisin con
en 170 mg/kg. Se aconseja controlar los tratamiento inmunosupresor convencional.
leucocitos durante el tratamiento y redu- El tratamiento con rituximab se asocia con
cir la dosis al 50% si aparece leucopenia y al menos uno de los otros tratamientos in-
suspender si hay infecciones graves. munosupresores, con infusiones de 375 mg/
m2/semana durante 2 o 4 semanas. A partir
Clorambucilo (0,1-0,2 mg/kg/da durante de la ltima infusin de rituximab se inicia el
8 semanas): sin superar una dosis acumu- descenso del tratamiento inmunosupresor
lativa de 8 mg/kg, presenta una eficacia (21).
similar, pero con mayores efectos secun-
darios. Si tras la administracin persiste Tratamiento del sndrome nefrtico
corticodependencia, resulta ineficaz repe- corticorresistente (SNCR) (19, 22)
tir un nuevo ciclo y adems se supera la La corticorresistencia implica mal pronstico,
dosis txica. con un alto porcentaje de pacientes, alrededor
del 50%, que evoluciona a IR.
Micofenolato mofetilo (MMF) (dosis de
600 mg/m2 2 veces/da o 20-25 mg/kg/da, No existe un tratamiento universalmente acep-
dividido en 2 dosis): no est establecido el tado ni hay estudios suficientes que permitan
tiempo recomendado de tratamiento; si no hacer recomendaciones con alto nivel de evi-
hay efectos secundarios importantes, se man- dencia. Se utiliza la CyA si el estudio gentico
tiene durante 12 meses y se retira con dismi- es negativo, el cariotipo normal y el diagnsti-
nucin progresiva de la dosis a los 3-6 meses. co histolgico de lesiones mnimas, glomerulo-
Se inicia el tratamiento asociado a corticoides nefritis mesangial difusa o glomerulonefritis
a dosis alternas y se suspenden a los 2-3 me- segmentaria y focal. Con estos tratamientos se
ses. Hay que monitorizar los niveles valle para han conseguido un 30-80% de resultados posi-
aumentar la seguridad y eficacia. tivos.
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La CyA se inicia a 5-7 mg/kg/da y puede au- masiva, microhematuria y leucocituria. La pro-
mentarse progresivamente la dosis, salvo que teinuria masiva lleva a la hipoproteinemia con
aparezcan signos de toxicidad, para mantener albmina plasmtica (< 10 g/dl). Junto a la al-
niveles de 100-150 ng/ml. No se ha establecido bmina existen otras prdidas proteicas: IgG,
el tiempo de administracin, pero su mxima transferrina, apoprotenas, antitrombina III y
eficacia se observa a los 3-4 meses, por lo que ceruloplasmina, as como protenas de unin a
si no hay respuesta significativa se suspende y la vitamina D y a la tiroxina, lo que ocasiona al-
se valoran otras alternativas, como el tacroli- teraciones metablicas.
mus (Tc). La experiencia del tratamiento del
SNCR con Tc es mucho menor pero parece si- El diagnstico prenatal se realiza por la cuanti-
milar a la CyA y con menos efectos secunda- ficacin de la -fetoprotena en el lquido am-
rios cosmticos. Se inicia a dosis de 0,15 mg/ nitico y la sangre materna o el estudio genti-
kg/da (dividido en dos dosis) para mantener co (NPHS1) en sangre, lquido amnitico o la
niveles de 5-10 g/l. Con el Tc tambin se apre- biopsia de placenta.
cian signos de nefrotoxicidad.
TRATAMIENTO (23)
En los casos de SNCR con estudio gentico po- La enfermedad es resistente a los esteroides e
sitivo no est aconsejado el tratamiento inmu- inmunosupresores. El tratamiento debe dirigir-
nosupresor. se a obtener buena nutricin, control del ede-
ma y prevencin de trombosis y procesos in-
Cuando finalmente se han agotado los proto- fecciosos hasta que el nio adquiera el peso
colos teraputicos sealados y el SN permane- necesario para recibir con garantas un tras-
ce activo, el tratamiento de mantenimiento es: plante renal, que es actualmente la nica op-
cido acetilsaliclico, estatinas con o sin ezeti- cin curativa.
miba y antiproteinricos (IECA y enalapril 0,2-
0,6 mg/kg/da; ARA II losartn 0,7-2 mg/ Tratamiento general y de las complicaciones
kg/da) a la mxima dosis tolerada, adems del del SN (22)
tratamiento general ya sealado. En casos ex- Abarca los siguientes aspectos:
cepcionales, con SN inmanejable se recurre a
la nefrectoma quirrgica. Estudio de los factores predisponentes a es-
tas complicaciones en la fase de recada y en
SN congnito la de remisin.
Aparece antes de los 3 primeros meses de vida.
La causa ms frecuente es el de tipo finlands Dieta: normocalrica y normoproteica ade-
(SNF). Se trata de una enfermedad autosmica cuada a la edad.
recesiva con una incidencia elevada en Finlan-
dia (1/8.200 nacidos vivos), aunque se han ob- Tratamiento del edema: restriccin modera-
servado casos en todo el mundo. Actualmente da de sal, pero no de agua. No se recomien-
se ha identificado el gen responsable, NPHS1 da la administracin de albmina salvo en si-
(22). El problema bsico en el SNF es la grave tuaciones de hipovolemia clnica, edema
prdida proteica iniciada ya durante el perodo incapacitante o ascitis a tensin.
fetal. Los signos y sntomas de la enfermedad
son secundarios a la deficiencia proteica deri- Tratamiento de las complicaciones infeccio-
vada de la proteinuria. La mayor parte de los sas: no se aconseja la profilaxis antibitica.
nios afectos son prematuros. En el 90% de El reconocimiento precoz de estas situacio-
los casos el SN est presente en la primera se- nes, la antibioterapia enrgica y la adminis-
mana de vida y el 25% lo presenta ya al naci- tracin de vacunas de pneumococo y gripe
miento. Analticamente se observan proteinuria conforman la actitud que se ha de seguir.
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Complicaciones tromboemblicas: la situa- junto con valores altos de PA, forma parte
cin de hipovolemia y hemoconcentracin, del sndrome de resistencia a la insulina o
unido a alteraciones en los factores de la sndrome metablico (25).
coagulacin (aumento del fibringeno y del
factor VIII), aumento de plaquetas, de su ac- HTA secundaria: es ms posible cuanto ms
tivacin y agregacin, favorece los procesos joven es el nio y ms altos los valores de PA
trombticos, siendo la corticoterapia un ries- y las causas ms comunes son de origen re-
go adicional. Segn los factores de riesgo en nal, parenquimatoso o vascular (26).
cada paciente, se inicia profilaxis con antia-
gregantes plaquetarios. HTA monognica: en un escaso porcentaje
de pacientes con HTA se ha establecido la
Calcio y vitamina D: en pacientes con SN acti- asociacin familiar de herencia mendeliana,
vo y tratamiento esteroideo sirve para evitar o en la que la mutacin de un gen lleva al au-
disminuir los efectos secundarios de los corti- mento de la PA en una elevada proporcin
coides en la reabsorcin de calcio y su posible de los miembros de la familia (27).
repercusin en el crecimiento del nio.
Tratamiento no farmacolgico (cambios en el
HIPERTENSIN ARTERIAL EN NIOS estilo de vida)
Y ADOLESCENTES En pacientes con prehipertensin se recomien-
La definicin de los valores de PA normal en da iniciar con cambios en el estilo de vida, al
los nios y adolescentes se basa en el percentil igual que en pacientes con HTA estadio 1, pero
de distribucin de la PA, debido a que no existe a veces en stos es necesario prescribir trata-
una relacin definida entre valores de PA y en- miento farmacolgico. En pacientes con HTA
fermedad cardiovascular (24). estadio 2 se aconseja prescribir tratamiento
farmacolgico precoz, aunque los cambios en
La PA es normal cuando la PA sistlica y dias- el estilo de vida constituyen una medida com-
tlica son inferiores al percentil 90 para edad, plementaria importante (28).
sexo y talla. Los valores de PA sistlica y/o
diastlica percentil 90 pero < percentil 95 se La prdida de peso en adolescentes con sobre-
consideran prehipertensin; los adolescentes peso se asocia con descensos en la PA y ade-
con PA 120/80 mmHg an por debajo del ms disminuye otros factores de riesgo cardio-
percentil 90 deben considerarse prehiperten- vascular, como la dislipemia y la resistencia a
sos. la insulina. La actividad fsica regular, la restric-
cin de las actividades sedentarias, los cam-
Se define HTA cuando las PA sistlica y/o dias- bios en los hbitos alimenticios (incremento
tlica estn por encima del percentil 95 espec- del consumo de frutas y hortalizas frescas y
fico para edad, sexo y talla en 3 ocasiones. realizar comidas regulares, incluido un desayu-
Hay hipertensin en estadio 1 del percentil 95 no saludable) mejoran el control del peso y
al 99 ms 5 mmHg e hipertensin en estadio 2 pueden prevenir un incremento excesivo en la
cuando el percentil > 99 ms 5 mmHg. PA con el tiempo (28).
Causas de hipertensin arterial Tratamiento farmacolgico

Son las siguientes: Est limitado por la falta de datos disponibles de
seguridad y eficacia y de formulaciones apropia-
HTA primaria o esencial: se asocia frecuente- das de los medicamentos para la edad (29).
mente con historia familiar de hipertensin
o enfermedad cardiovascular. En muchas Las indicaciones del tratamiento farmacolgi-
ocasiones el paciente posee sobrepeso, que, co antihipertensivo en nios incluyen HTA sin-
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GRUPO FRMACO DOSIS INICIAL DOSIS MXIMA FRECUENCIA DE

(mg/kg/da) (mg/kg/da) ADMINISTRACIN
IECA Captopril LT 0,15-0,3 6 c/6-8 horas

N 0,3-0,5 6 c/6-12 horas
Enalapril LT 0,04-0,08 5 mg/da c/12-24 horas

N 0,08-0,58 40 mg/da c/12-24 horas
Fosinopril N 6 aos 0,1 (si > 50 kg: 5-10 mg/da) 0,6 (mx. de 40 mg/da) c/24 horas
Lisinopril N 6 aos 0,07 (mx. de 5 mg/da) 0,6 (mx. de 40 mg/da) c/24 horas
Quinapril N 0,2 (5-10 mg/da) 20 mg/da c/24 horas
ARA II Irbesartn N 6 aos 75 mg 300 mg c/24 horas
Losartn N 6 aos 0,7 1,4 (max. de 100 mg/da) c/24 horas
ACA Amlodipino N 6 aos 0,05-0,1 (2,5-5 mg/da) 0,5 (5-10 mg/da) c/24 horas
Felodipino N 0,1 (2,5 mg/da) 0,6 (10 mg/da) c/24 horas
Isradipino N 6 aos 0,15-0,2 0,8 (mx. de 20 mg/da) c/6-8 horas
Nifedipino N 6 aos 0,25-0,5 3 (mx. de 120 mg/da) c/12-24 horas

retard
Verapamilo N 3 8 (mx. de 320 mg/da c/6-8 horas
DIU Amilorida N 0,4-0,625 20 mg/da c/24 horas
Espirono- N 1 3,3 (100 mg/da) c/6-12 horas

lactona
Furosemida LT, N 0,5-2 6 c/12-24 horas
Hidrocloro- LT, N 1 3 (max. de 50 mg/da) c/12-24 horas

tiazida
Triamtereno N 1-2 3-4 (mx. de 300 mg/da) c/12-24 horas
VP Hidralazina LT 0,75 5 c/6 horas

N 1 (mx. de 25 mg/dosis) 7,5 (mx. de 200 mg/da) c/6 horas
Minoxidilo N 12 a 0,1-0,2 (5 mg/da) 0,25-1 (50 mg/da) c/12 horas

5 mg/da 100 mg/da c/12-24 horas
ABB Labetalol N 1-3 10-20 c/12 horas
BB Atenolol N 0,5-1 2 (mx. de 100 mg/da) c/12-24 horas
Bisoprolol N 2,5 10 c/24 horas
Metoprolol N 1-2 6 (mx. de 200 mg/da) c/12 horas
Propranolol N 0,5-1 8 c/6-8 horas
AP Doxazosina N 1 mg/da 4 mg/da c/24 horas
Prazosina N 0,05-0,1 0,4 c/8 horas
AC Clonidina N 12 a 0,2 mg/da 2,4 mg/da c/12 horas
a: aos; LT: lactantes; mx.: mximo; N: nios.

Tabla 8. Recomendaciones de dosis para el tratamiento de la hipertensin en nios
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tomtica, secundaria, dao orgnico por HTA, IECA: en presencia de insuficiencia cardaca,
diabetes tipos 1 y 2 y respuesta insuficiente a en el perodo neonatal, en la enfermedad po-
cambios en el estilo de vida. liqustica y en la enfermedad vasculorrenal,
si no es bilateral o en rin nico. En todas
El objetivo del tratamiento antihipertensivo en existe gran actividad del sistema renina-
nios con HTA primaria no complicada y sin angiotensina.
dao orgnico es reducir la PA por debajo del
percentil 95; en nios con enfermedad renal ACA: en la HTA del trasplante renal, son es-
crnica (ERC), diabetes o dao orgnico por pecialmente efectivos en la HTA inducida por
HTA debe ser menor al percentil 90. la CyA. En estos casos la HTA est mediada
por la vasoconstriccin de la arteriola afe-
Los grupos farmacolgicos utilizados en el tra- rente, donde actan los ACA.
tamiento de la HTA son: diurticos (DIU), -blo-
queantes (BB), --bloqueantes (ABB), antago- CIRCUNSTANCIAS QUE CONTRAINDICAN UN
nistas -adrenrgicos perifricos (AP), GRUPO FARMACOLGICO EN CONCRETO
agonistas -adrenrgicos de accin central Son las siguientes:
(AC), vasodilatador perifrico (VP), IECA, blo-
queo selectivo de los receptores AT1 de angio- IECA: estn contraindicados en la estenosis
tensina II (ARA II) y calcioantagonistas (ACA). de arteria renal bilateral o en rin nico y
coartacin artica. En todas estas situacio-
El tratamiento se inicia con la dosis ms baja nes se puede desencadenar una IR funcional
recomendada (tabla 8) (7, 24, 30) y se puede que en cualquier caso es reversible al supri-
incrementar hasta alcanzar la PA objetivo. Una mir el frmaco. No se han de utilizar en las
vez alcanzada la dosis ms alta recomendada, situaciones de hiperkaliemia, dado que se
si no hay suficiente control de la PA o si apare- puede agravar, as como en las colagenosis,
cen efectos adversos, se aade un segundo fr- pues su administracin puede desencadenar
maco de diferente grupo (31). Cuando se utili- fenmenos autoinmunes (neutropenia, pro-
zan las combinaciones es imprescindible que teinuria, etc.).
los frmacos tengan mecanismos complemen-
tarios para que puedan ser sinrgicos en su ac- ACA y BB: se han de evitar en casos de insu-
tividad antihipertensiva y no se superpongan ficiencia cardaca congestiva porque pueden
sus espectros de efectos secundarios. As, se deprimir la funcin inotrpica del miocardio.
puede combinar DIU, BB, VP (o los ACA, por su En el asma bronquial no se debe emplear BB,
accin vasodilatadora) y un frmaco de accin aunque sean cardioselectivos (32).
central. Tras la instauracin de un ACA, si no se
consigue el control adecuado de PA, el frmaco En algunos nios puede aparecer hipertensin
ms adecuado para su combinacin es el BB o grave, sintomtica con PA muy por encima del
el IECA; del DIU no cabe esperar una accin si- percentil 99, por lo general en nios con enfer-
nrgica. Si se inicia con IECA, el ltimo en aa- medad renal subyacente, que requiere trata-
dir es un BB debido a que no cabe esperar una miento inmediato.
accin sinrgica (32).
Las emergencias hipertensivas en nios nor-
CIRCUNSTANCIAS QUE ACONSEJAN INICIAR malmente van acompaadas de signos de en-
POR UN GRUPO DETERMINADO cefalopata hipertensiva y convulsiones. Se tra-
Son las siguientes: tan con un antihipertensivo por va
intravenosa, que puede producir una reduccin
DIU de asa: si existe disminucin del FG y/o en la PA controlada, con el objetivo de dismi-
insuficiencia cardaca congestiva. nuir la presin en un 25% o menos durante las
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GRUPO FRMACO DOSIS VA INICIO DE DURACIN

LA ACCIN DE LA ACCIN
ACA Nicardipino N 1-3 mcg/kg/min Infusin i.v. 15 min 15-30 min
VP Hidralazina LT, N 0,2-0,6 mg/kg/dosis i.v., i.m. 10-30 min 4-12 horas
Nitroprusiato N 0,5-10 mcg/kg/min Infusin i.v. Segundos Minuto

sdico
ABB Labetalol N 0,2-1 mg/kg/dosis Bolus i.v. 5-10 min 2-3 horas
(mx. de 20 mg/dosis) infusin i.v.
0,5-3 mg/kg/hora
Esmolol N 50-250 mcg/kg/min Infusin i.v. Segundos 10-20 min
AC Clonidina N 2-6 mcg/kg/dosis i.v. 10 min 15-30 min

(mx. de 300 mcg)
AD Fenoldopam (ME) N 0,2-0,8 mcg/kg/min Infusin i.v. 15 min 15-30 min
AD: agonista receptores dopamina; LT: lactantes; mx.: mxima; ME: medicamento extranjero; N: nios.
Tabla 9. Frmacos i.v. recomendados para el tratamiento de emergencias hipertensivas
primeras 8 horas despus del inicio; luego gra- Glomerulonefritis (25%): SNCR, GN focal y
dualmente provocan la normalizacin de la PA segmentaria.
durante 26-48 horas (33).
Enfermedades hereditarias (20%): nefronop-
Las urgencias hipertensivas se acompaan de tisis, poliquistosis y sndrome de Alport.
sntomas menos graves, como dolor de cabeza
intenso o vmito. Pueden tratarse con cual- Enfermedades sistmicas (10%): lupus, nefro-
quiera de los antihipertensivos por va intrave- patas vasculares y sndrome hemoltico ur-
nosa u oral, dependiendo de la sintomatologa mico.
del nio. La tabla 9 contiene las recomendacio-
nes de dosis para el tratamiento de la HTA gra- Miscelnea (5%).
ve en nios que requieren reduccin inmediata
de la PA (7, 24, 30). Naturaleza progresiva
La ERC es siempre una enfermedad progresiva.
ENFERMEDAD RENAL CRNICA El objetivo clnico es minimizar la velocidad de
Es la prdida gradual y progresiva de la capaci- dicha progresin e identificar y, si es posible,
dad renal de excretar desechos, de concentrar corregir precozmente los factores de riesgo
la orina y de mantener la homeostasis del me- (tabla 10).
dio interno, causada por una lesin estructural
renal irreversible (prdida de nefronas). Resulta de especial importancia evitar los fac-
tores de riesgo reversibles: menor flujo sangu-
Etiologa en la edad peditrica neo (deshidratacin y/o shock), infecciones,
Las causas de ERC en nios son distintas a las obesidad, medicaciones nefrotxicas y control
de los adultos (34) y son: de la hipertensin.
Anomalas estructurales congnitas (40%): Se define como ERC el dao renal de ms de

hipoplasia-displasia, obstruccin, uropata 3 meses de duracin (alteraciones estructurales
obstructiva y vejiga neurognica. o funcionales confirmadas mediante biopsia,
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Obesidad Proteinuria Hiperlipidemia Enfermedad renal subyacente
Tabaquismo Hipertensin arterial Retencin de fosfatos Raza afroamericana
Alta ingesta proteica Diabetes mellitus Acidosis metablica Sexo masculino
Tabla 10. Factores de riesgo de progresin de las enfermedades renales
ESTADIO DESCRIPCIN FG* SNTOMAS
1 Dao renal con FG normal 90 Funcin normal
2 Dao renal con cada discreta 60-89 Asintomtico, aumento de los niveles de PTH
de la FG (ERC-leve)
3 Cada moderada de la FG 30-59 Hipocalcemia e hiperfosfemia

(ERC-moderada)
4 Cada grave de la FG (ERG-grave) 15-29 Acidosis metablica, enfermedad sea, anemia e hipertensin
5 Enfermedad renal terminal (ERT) < 15 Uremia, hiperkaliemia, Hiponatremia y cardiovasculares

5T - Paciente trasplantado (o dilisis)
5D - Paciente en dilisis (HD/DP)
* Expresado en ml/min/1,73 m2.
Tabla 11. Estadios de la enfermedad renal crnica
prueba de imagen o analtica), sin alteracin ne- y calcitriol) y la alteracin de la respuesta de la

cesaria del FG o con un FG < 60 ml/min/1,73 m2 hormona del crecimiento. Inicialmente los sn-
con o sin signos de dao renal. En la tabla 11 se tomas son inespecficos, como prdida de pe-
definen los estadios de la ERC descritos en las so, malestar general, debilidad, astenia y fatiga
Guas de Prctica Clnica (GPC), The National Kid- fcil. En los nios habitualmente el primer sn-
ney Foundations Kidney Disease (Guas K/DOQI), y toma lo constituye el descenso de su velocidad
los sntomas que aparecen en cada estadio (34). de crecimiento hasta detenerse. Cuando la en-
fermedad est avanzada la mayora de los sn-
A lo largo de su evolucin la ERC presenta sig- tomas corresponden a la fase de uremia (sn-
nos y sntomas diferentes a medida que se al- drome txico-urmico): anorexia, nuseas,
teran las distintas funciones renales. Normal- decaimiento, vmitos y convulsiones. Los trata-
mente no se producen sntomas durante el mientos deben ir enfocados a:
perodo de disminucin de la reserva funcional
renal (el dao debe ser > 50% de prdida de Prevenir o tratar los sntomas y las conse-
poblacin nefronal), por lo que el diagnstico cuencias metablicas de la ERC.
de ERC en la fase inicial es casual a partir de
una determinacin rutinaria alterada de urea o Favorecer el crecimiento y el desarrollo nor-
creatinina o al estudiar otra enfermedad inter- mal.
currente.
Retrasar la progresin de la enfermedad re-
Las manifestaciones clnicas de la ERC son el nal.
resultado del fallo en el balance de fluidos y
electrolitos, la acumulacin de metabolitos t- Preparar el inicio del tratamiento renal susti-
xicos, la prdida de sntesis de hormonas (EPO tutivo: dilisis y/o trasplante.
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Nutricin (35) ca alteraciones en la epfisis, con el conse-

La malnutricin es una complicacin frecuente cuente retraso del crecimiento y la madura-
de la ERC en el nio y causa de elevada morbi- cin sea.
mortalidad. Se manifiesta por retraso del creci-
miento, especialmente en los perodos ms cr- MANIFESTACIONES CLNICAS
ticos (lactante y adolescente). En casos graves Son dolor seo, deformidades, raquitismo y re-
puede producir retraso intelectual y psicomo- traso del crecimiento.
tor cuando aparece a edades precoces. Para
evitar estas complicaciones se deben tomar las TRATAMIENTO
siguientes medidas, recomendadas por la gua Su objetivo es alcanzar una tasa normal de for-
KDOQI (35): macin y modelado seo, manteniendo niveles
de PTH srica que correspondan con la tasa
Normalizar la cantidad de caloras y su dis- normal de remodelado esqueltico. Para ello
tribucin. en pacientes con ERC estadios 3-5 se mantie-
nen los valores de fsforo y calcio srico den-
Utilizar la va oral siempre que sea posible; si tro de los rangos normales. En la actualidad se
no lo es, administrar alimentacin enteral y dispone de diferentes estrategias teraputicas:
usar suplementos dietticos.
Reduccin en la ingestin de fsforo en la
Restringir el aporte de fsforo y potasio. dieta.
Ajustar el sodio al balance corporal. Sustancias ligadoras o quelantes del fsforo:

reducen la absorcin intestinal de fosfato. Si
Corregir la acidosis metablica. se administran con la comida el efecto es
superior y el riesgo de hipercalcemia menor.
Aportar oligoelementos y vitaminas. Son sales clcicas (carbonato y acetato), re-
sinas de intercambio (Renagel, Renvela) y
Enfermedad mineral sea (36) derivados de aluminio (Pepsamar) y de lan-
La enfermedad mineral sea en la ERC (EMO- tano (Fosrenol).
ERC) se debe a la alteracin del metabolismo
calcio-fsforo. La disminucin de la excre- Suplementos de calcio.
cin renal de fsforo provoca un aumento de
los niveles de fsforo en la sangre que pro- Vitamina D nativa y derivados: colecalciferol
duce una disminucin de la calcemia y se- (Vitamina D Kher), alfacalcidol (Etalpha ),
cundariamente un aumento de la hormona calcifediol (Hidroferol), calcitriol (Rocatrol y
paratiroidea (PTH) para elevar la excrecin Calcijex) y paricalcitol (Zemplar).
de fsforo. Debido a que la funcin renal est
alterada, no se incrementa la excrecin renal Tratamiento del hiperparatiroidismo con cal-
de fsforo y se produce un estado de hiper- cimimticos: cinacalcet (Mimpara).
paratiroidismo persistente. Por otro lado, el
metabolismo de la vitamina D, tambin alte- Crecimiento
rado, reduce la hidroxilacin en el tbulo El hipocrecimiento es una manifestacin carac-
proximal renal, por lo que est disminuido el terstica de la ERC desarrollado en la infancia.
calcitriol, metabolito activo de la vitamina D. El FG < 25 ml/min/1,73 m2 para nios mayo-
El calcitriol favorece la homeostasis del cal- res de 1 ao se asocia a una marcada disminu-
cio y aumenta la absorcin de calcio y fsfo- cin de la curva de crecimiento. El 50% de los
ro en el intestino delgado y la resorcin sea. nios en dilisis tiene retraso estatural. Los ni-
En la poblacin peditrica la EMO-ERC provo- os sometidos a dilisis peritoneal crnica cre-
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MEDIA VALORES Tratar las complicaciones metablicas y he-

VALORES DE ANEMIA matolgicas susceptibles de interferir con el
DE hGb (g/dl) (PC5) (g/dl) crecimiento normal.
Edad Nios/nias Nios/nias
Tratar con hormona del crecimiento.
< 1 ao 14,7/13,2 12,1/11,4
1-2 aos 12/12 10,7/10,8 Anemia (37, 38)

Aparece desde las fases de ERC moderada (es-
3-5 aos 12,4/12,4 11,2/11,1 tadio 3) e incrementa su frecuencia y gravedad
6-8 aos 12,9/12,8 11,5/11,5 en los estadios ms avanzados (estadios 4-5).
Se define como la disminucin de la concentra-
9-11 aos 13,3/13,1 12/11,9
cin de hemoglobina (Hgb) por debajo de 2 DE
12-14 aos 14,1/13,3 12,4/11,7 respecto de la media para edad y sexo (percen-
15-19 aos 15,1/13,2 13,5/11,5 til 5). En la tabla 12 se recogen los valores de
referencia, basados en datos de las guas K/DO-
Tabla 12. Valores de Hgb (g/dl) media y percentil 5 en QI Anemia, 2006 (37).
nios de 1 a 19 aos (37)
La anemia en la ERC se caracteriza por ser
normoctica y normocroma debido principal-
cen mejor que los pacientes en hemodilisis. La mente a una falta de sntesis renal de EPO y
edad de comienzo de la enfermedad renal es probablemente a una disminucin de la vida
determinante y la prdida de altura resulta media de los hemates debido a las toxinas
ms significativa cuanto ms precoz es el ini- urmicas. Tambin contribuyen a la aparicin
cio. Los factores patognicos responsables del de la anemia un dficit nutricional (hierro, ci-
hipocrecimiento en la ERC son las infecciones do flico y vitamina B12), y la inflamacin cr-
repetidas, EMO-ERC grave, anemia marcada, nica. Por otra parte, los pacientes con ERC re-
acidosis metablica, dficit nutricionales y al- quieren tratamiento con bastantes frmacos,
teracin en el metabolismo de la hormona del que puede contribuir a la aparicin de la ane-
crecimiento. mia.
Las anomalas en el metabolismo de la hor- En los nios la correccin de los niveles de Hgb
mona del crecimiento y del factor de creci- mejora la calidad de vida, la funcin cognitiva,
miento insulin-like 1 (IGF1) se deben a una baja la capacidad para realizar ejercicio fsico, la
amplitud de los picos secretores de GH, a ba- funcin cardiovascular, la progresin de la en-
jos niveles circulantes de protena transporta- fermedad renal y el crecimiento pondoestatu-
dora de GH y a bajas concentraciones sangu- ral.
neas de IGF1 libre, a niveles altos circulantes
de fragmentos insaturados de protenas TRATAMIENTO: AGENTES INDUCTORES
transportadoras IGF1 y a una resistencia in- DE ERITROPOYESIS
tracelular a la accin del IGF1 con afectacin Incluye:
de la transmisin de la seal y aumento del
calcio citoslico. 1. EPO autorizadas en pediatra:
TRATAMIENTO DEL HIPOCRECIMIENTO rHuEPO (EPO recombinante humana): vida

EN LA ERC media de 48 horas. rHuEPO- (Eprex y Epo-
Incluye: pen)/rHuEPO- (Neorecormon).
Nuevas EPO: vida media ms larga, de 7 a
Asegurar un estado nutricional adecuado. 14 das. Darboepoetina- (Aranesp).
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Hay grandes diferencias en cuanto a la dosi- con rHuEPO. La deficiencia de hierro en el pa-
ficacin de la rHuEPO en nios. Muchos facto- ciente con ERC es multifactorial (35):
res contribuyen a la amplia variabilidad de las
necesidades de rHuEPO y es necesario estable- Dieta con inadecuado aporte de hierro.
cer la dosis para cada paciente.
Prdida en el circuito extracorpreo en los
Los factores que afectan a la dosis de rHuEPO pacientes en hemodilisis.
por peso (kg) son los siguientes (37, 38):
Sangrado gastrointestinal.
Estadio de ERC (mayor dosis en el estadio 5).
Extracciones de sangre para estudios de la-
Va de administracin (mayor dosis la intra- boratorio.
venosa que la subcutnea).
Inadecuada absorcin intestinal de hierro.
Modalidad del tratamiento dialtico (mayor
dosis en la hemodilisis por las prdidas Aumento de los requerimientos debido al
sanguneas). tratamiento con rHuEPO.
Nivel inicial y deseado de Hgb. Enfermedad cardiovascular

Los factores de riesgo cardiovascular en los
EPO endgena. nios con ERC son la arterioesclerosis precoz,
las calcificaciones vasculares, la HTA, la afec-
Edad del paciente (mayor en pacientes pe- tacin cardaca (hipertrofia ventricular y mio-
queos). cardiopata dilatada), la dislipemia, la homo-
cistena, el cido rico y la inflamacin.
Frecuencia de administracin. Algunos estn presentes desde estadios pre-
coces de la ERC.
Presencia de otras causas de anemia (hiper-
paratiroidismo). USO DE FRMACOS EN NIOS
CON PATOLOGA RENAL
Hay que tener en cuenta que el objetivo del A travs del rin se eliminan muchos de los
tratamiento con rHuEPO es mantener el nivel frmacos o sus metabolitos. Entre los facto-
de Hgb del paciente en el rango deseado (ta- res que modifican el comportamiento de un
bla 12). Se deben evitar los aumentos dema- frmaco en el organismo destacan de manera
siado rpidos por el riesgo de hipertensin. importante en el paciente peditrico con en-
En los pacientes cuyo nivel de Hbg se encuen- fermedad renal: los factores fisiolgicos ca-
tra disminuido se ha de incrementar la Hbg 1- ractersticos del nio, y de manera ms im-
2 g/dl/mes. El nivel de rHuEPO debe aumen- portante en pacientes de < 6 aos y < 30 kg
tarse en un 25% si el valor de Hbg no se eleva de peso, el grado de funcin renal, las carac-
< 1 g/dl durante el mes anterior. Asimismo, la tersticas del frmaco, la posible nefrotoxici-
dosis de rHuEPO ha de disminuirse si el nivel dad de estos o bien por la necesidad de ajuste
de Hgb ha aumentado > 2 g/dl durante el mes de dosis en los que se eliminan de manera im-
anterior. La complicacin ms observada en portante por va renal.
nios que reciben altas dosis de rHuEPO es la
HTA. La farmacocintica en los nios resulta signifi-
cativamente diferente a la de los adultos debi-
2. Hierro (v.o./i.v.): su dficit es la causa ms do a las caractersticas fisiolgicas propias. De
comn de falta de respuesta al tratamiento la misma manera, la famacodinmica tambin
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es distinta y cambiante a lo largo del desarrollo nera, la uremia puede modificar la estructura de
del nio por el crecimiento, el desarrollo y la la albmina y alterar el grado de unin a prote-
maduracin sexual. En ocasiones la extrapola- nas plasmticas. Esta alteracin a la unin a
cin de las dosis por peso (kg) o superficie (m2) protenas plasmticas puede ser clnicamente
puede que no sea correcta, puesto que los pa- significativa en frmacos que, como la fenitona,
cientes peditricos presentan un volumen de se unen en > 90% a protenas plasmticas. Por
distribucin mayor, una superficie de absorcin otra parte, si los pacientes con IR acumulan to-
intestinal proporcionalmente mayor y la fun- xinas urmicas, se inhibe el metabolismo enzi-
cin heptica y renal fisiolgicamente inferior. mtico heptico, alterndose as la biotransfor-
Estas diferencias respecto al comportamiento macin de frmacos tales como el imipenem.
de los frmacos en el adulto son ms significa- Adems de las posibles alteraciones farmacoci-
tivas en los neonatos y lactantes. La farmacocinticas explicadas, la disminucin en la excre-
ntica y farmacodinamia en el nio de menos cin renal de frmacos es el proceso farmacoci-
de 1 ao es fisiolgicamente distinta a las del ntico mayoritariamente alterado y resulta
nio y adolescente e influyen en el ajuste de la directamente proporcional al grado de IR (7, 39).
dosis de los frmacos. Presenta diferencias en
la absorcin debido a cierta aclorhidria gstri- Ajuste de dosis en el paciente peditrico con IR
ca (pH aumentado) y a su vaciado gstrico ms La IR, aguda o crnica, en los nios es de etio-
lento. Tambin presenta una inmadurez de la loga multifactorial y se traduce en una dismi-
funcin renal que se considera como IR fisiol- nucin del FG. El FG se utiliza generalmente co-
gica (7, 39). mo parmetro para ajustar la dosis de los
frmacos pero hay que tener presente que no
Farmacocintica en el paciente peditrico tiene siempre una correlacin directa con la ta-
con IR sa de eliminacin de un determinado frmaco,
El grado de funcin renal en el paciente pedi- ya que en la eliminacin del frmaco pueden
trico es evidentemente un factor fisiopatolgico intervenir otros procesos, como la secrecin
importante que hay que tener en cuenta en el tubular, como en el caso de la digoxina, o la re-
ajuste de la dosis. La variacin de la cintica de absorcin tubular.
los frmacos en los pacientes con enfermedad
renal no slo se debe a la esperada disminucin La frmula de Schwartz (3) es la ms utilizada
de la eliminacin de los frmacos, sino tambin para el clculo del FG para el ajuste de las do-
a los cambios que se producen a nivel de la ab- sis de los frmacos en funcin de los Crs y la
sorcin, distribucin y biotransformacin. De es- talla y ponderado por una constante en fun-
ta manera, los pacientes con IR presentan un cin de si se trata de un neonato, lactante, nio
aumento del pH gstrico y un tiempo de vacia- o adolescente, como se detall anteriormente.
miento gstrico disminuido, lo que puede provo-
car una alteracin en la biodisponibilidad de al- El ajuste de dosis en pacientes con IR depende
gn frmaco, como en el caso del propranolol, de muchos factores. Se debe realizar a partir
en el que la disminucin del vaciado gstrico de las recomendaciones de ajuste de dosis por
provoca un aumento de la biodiponibilidad por peso (kg) o superficie corporal (m2) y la reduc-
incremento de su absorcin a nivel gstrico. Los cin de dosis o aumento del intervalo segn el
pacientes con IR tambin tienen alterada la dis- FG, as como el comportamiento del frmaco si
tribucin de los frmacos por la variacin en el el paciente se halla en dilisis, siempre tenien-
volumen de distribucin, causada por la varia- do en cuenta otros factores, como las posibles
cin de los lquidos corporales (aparicin de interacciones con otros frmacos.
edemas, alteracin de la volemia, hipoalbuminu-
ria y consecuentemente aumento de la fraccin Hay mltiples fuentes de informacin donde se
libre del frmaco en la sangre). De la misma ma- pueden encontrar las recomendaciones de ajus-
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FRMACO DOSIS DOSIS DOSIS ANRICO DILISIS

(FG: 40 ML/ (FG: 10 ML/
MIN/1,73 M2) MIN/1,73 M2)
Analgsicos/antiinflamatorios
AAS 75% 50% (I) 50% (I)
Metamizol N 75% 75% (I)
Paracetamol N 50% (I) 50% (I)
Tramadol N 50% (I) 50% (I)
Antibiticos
Amikacina (M) 40% (1 dosis) 20% (1 dosis) 10% (1 dosis) 33% post-HD
Gentamicina (M) 60% (2 dosis) 10% (1 dosis) 5% (1 dosis) 15% post-HD
Tobramicina (M) 60% (2 dosis) 10% (1 dosis) 5% (1 dosis) 15% post-HD
Amoxicilina N 30% (2 dosis) 15% (1 dosis) 30% post-HD
Amoxicilina + clavulnico N 25% (2 dosis) 15% (1 dosis) 30% post-HD
Imipenem 75% (3 dosis) 25% (2 dosis) 15% (1 dosis)
Cefazolina 75% (3 dosis) 30% (2 dosis) 10% (1 dosis)
Cefixima N 50% (1 dosis) 50% (1 dosis)
Cefotaxima N 60% (2 dosis) 60% (2 dosis)
Ceftazidima 50% (2 dosis) 15% (1 dosis) 10% (1 dosis) 30% post-HD
Ceftriaxona N 80% (1 dosis) 50% (1 dosis)
Cefuroxima N 50% (2 dosis) 15% (1 dosis) 30% post-HD
Cefuroxima-axetil N 33% (1 dosis) 25% (1 dosis) 50% post-HD
Ciprofloxacino N 50% (1 dosis) 33% (1 dosis)
Azitromicina N N N
Claritromicina N 50% (2 dosis) 50% (2 dosis)
Metronidazol N 50% (2 dosis) 50% (2 dosis)
Clindamicina N N 75%
Metronidazol N 50% (2 dosis) 50% (2 dosis)
Nitrofurantona C C C
Teicoplanina (M) 40% (1 dosis) 10% (1 dosis) M
Vancomicina (M) 30% (1 dosis) 5% (1 dosis) M
Antifngicos
Anfotericina B liposomal N N N
Fluconazol 50% (1 dosis) 100% (c/72 horas) C 100% post-HD
Ketoconazol N N N
Antivricos
Aciclovir 60% (2 dosis) 20% (1 dosis) 15% (1 dosis)
Foscarnet 40% (2 dosis) 20% (1 dosis) 13% (1 dosis)
Ganciclovir 40% (2 dosis) 10% (1 dosis) C 1,25 mg/kg
post-HD
Zidovudina N N 50%
Antihipertensivos
Captopril 40% (1 dosis) 20% (1 dosis) 10% (1 dosis)
Enalapril N 25% (1 dosis) 15% (1 dosis)
Atenolol N 25% (1 dosis) 25% (1 dosis)
Propranolol N 80% 80%
(2-3 dosis) (2-3 dosis)
Tabla 13. Recomendaciones de ajuste de dosis en la IR (6, 7)
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FRMACO DOSIS DOSIS DOSIS ANRICO DILISIS

(FG: 40 ML/ (FG: 10 ML/
MIN/1,73 M2) MIN/1,73 M2)
Antihipertensivos
Amlodipino N N N
Nifedipino N N N
Clonidina N 75% 50%
Doxazosina N N N
Losartn N C C C
Espironolactona 50% (1 dosis) 25% (1 dosis) C
Hidroclortiazina C C C
Cardiotxicos
Digoxina 75% 25% 35% (1 dosis)
Gastrointestinales
Ondansetrn N 75% 60%
Metoclopramida N 50% (2 dosis) 60% (2 dosis)
Omeprazol N N N
Ranitidina N (C)
Inmunosupresores
Ciclosporina (M) N N N
Micofenolato mofetilo (M) N N N
Rapamicina (M) N N N
Tacrolimus (M) N N N
Antineoplsicos
Ciclofosfamida N 50% 40% 20% pos-HD
Azatioprina N N N
Cisplatino C C C C
C: contraindicado; HD: hemodilisis; I: aumentar el intervalo; M: monitorizar niveles; N: no precisa reduccin de dosis.
Tabla 13 (cont.). Recomendaciones de ajuste de dosis en la IR (6, 7)
te de dosis. En la tabla 13 se recogen algunas en (Q) (6) a la dosis (Q x dosis normal = dosis
el paciente peditrico con IR, publicadas en el ajustada) o en el ajuste del intervalo (intervalo
artculo Drug dosage in children with reduced normal Q = intervalo ajustado). El factor Q
renal function, de Daschner M, publicado en Pe- se calcula a partir de la fraccin de elimina-
diatr Nephrol. 2005 (39), con las recomendacio- cin del frmaco y de los valores de aclara-
nes de dosis estratificadas en tres grupos: FG miento de creatinina del paciente (Ccr pacien-
de 40 ml/min/1,73 m2, FG de 10 ml/min/1,73 m2 te) y los valores de aclaramiento de creatinina
y en pacientes anricos. Tambin se recogen las de referencia (Ccr normal) (fig. 3).
dosis posdilisis en caso necesario.
Aun as, si no se dispone de recomendaciones Q = 1 [fraccin de eliminacin renal del frmaco x

publicadas en el paciente peditrico con dis- x (1 (Ccr paciente Ccr normal))]
minucin de la funcin renal, se puede calcu-
lar la dosis ajustada o el intervalo de adminis- Figura 3. Clculo del factor Q corrector de la dosis en
tracin ajustado aplicando un factor corrector la insuficiencia renal (7)
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El ajuste de dosis se realiza ajustando la dosis Frmacos nefrotxicos

o el intervalo de dosificacin en funcin de la La nefrotoxicidad por medicamentos es una
relacin de las concentraciones sricas y causa comn de IR aguda. Los mecanismos pa-
la respuesta clnica o la aparicin de efectos tognicos de lesin renal son diferentes y de-
adversos. En los frmacos cuyo efecto est re- penden del frmaco. Habitualmente la toxici-
lacionado con los niveles pico hay que ajustar dad renal es reversible, por lo que resulta
el intervalo de administracin (frmacos con- importante reconocer los frmacos nefrotxi-
centracin-dependientes), como en el caso de cos y prevenir la aparicin de IR aguda. Los
los aminoglucsidos; por el contrario, se debe mecanismos ms comunes son (40):
ajustar la dosis si el efecto del frmaco est re-
lacionado con concentraciones mantenidas Los medicamentos con actividad antiprosta-
(frmacos tiempo-dependientes), como las ce- glandinas (AINE) o antiangiotensina II (ARA II)
falosporinas o la vancomicina. pueden interferir con la capacidad de los ri-
ones para autorregular la presin glomeru-
Monitorizacin de los niveles de frmacos lar y disminuir el GFR.
Los frmacos que monitorizan los niveles san-
guneos son los que guardan buena relacin La toxicidad celular tubular deteriora la fun-
entre las concentraciones sricas y el efecto cin mitocondrial, interfiere con el transporte
farmacolgico o la aparicin de toxicidad. tubular e incrementa el estrs oxidativo y la
formacin de radicales libres (aminoglucsi-
Habitualmente la extraccin de las muestras dos, anfotericina B, antirretrovirales, cisplatino,
de sangre para determinar los niveles se reali- tinte de contraste, foscarnet y zoledronato).
zan cuando el frmaco ha llegado al estado
de equilibrio estacionario (4-5 semividas de Cambios inflamatorios en el glomrulo, las
eliminacin). El momento ms adecuado para clulas tubulares renales y el intersticio cir-
la realizacin de la extraccin de la muestra, cundante derivan a fibrosis y cicatriz renal,
dentro del intervalo de dosificacin, es aquel lo que lleva a la glomerulonefritis y a la ne-
que se encuentra a una concentracin mni- fritis intersticial aguda o crnica.
ma (Cmn).
Nefropata cristalina (antibiticos, antivira-
Ajuste de dosis en pacientes en dilisis les, indinavir y metotrexato).
La dilisis significa un riesgo de toxicidad far-
macolgica debido a la mayor alteracin de la Rabdomilisis secundaria a un efecto txico
fase cintica final, la excrecin del frmaco. sobre la funcin del miocito o directamente
predisponindolo a lesin (estatinas).
Es importante disponer de informacin espe-
cfica sobre la eliminacin de los frmacos a Lesin renal secundaria a microangiopata
travs de la tcnica de depuracin renal utili- trombtica inducida por medicamentos que
zada (hemodilisis, hemofiltracin o dilisis incluyen una reaccin inmune o una toxici-
peritoneal); esto implica una dificultad aadi- dad endotelial (antiplaquetarios, CyA, mito-
da, pues no siempre existe informacin espe- micina-C y quinina).
cfica sobre el comportamiento cintico en
nios con dilisis (6). En general, se reco- La nefrotoxicidad inducida por los frmacos se
mienda la monitorizacin de los niveles plas- favorece en determinados pacientes y en situa-
mticos en frmacos en los que se pueda ciones clnicas especficas. Los factores de ries-
realizar la determinacin y se disponga de in- go de aparicin de nefrotoxicidad son: IR pre-
formacin de dosis, intervalo o cronologa via (FG < 60 ml/min/1,73 m2), deplecin del
respecto a la dilisis. volumen, diabetes, insuficiencia cardaca y sep-
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sis. Evidentemente, la medida preventiva ms cits y alteraciones y valorar la idoneidad de los

eficaz es utilizar, en la medida de lo posible, un tratamientos prescritos.
frmaco alternativo no nefrotxico (40).
2. Conocimiento de la medicacin utilizada en
ATENCIN FARMACUTICA el tratamiento de las diferentes patologas re-
Debe basarse en tres apartados fundamenta- nales en el paciente peditrico, la monitoriza-
les: cin farmacoteraputica vela por que la terapia
de un paciente sea ms eficiente y segura:
1. Deteccin de posibles problemas relaciona-
dos con la patologa renal en pediatra: el far- Posologa: ajuste al inicio del tratamiento de
macutico ha de conocer los parmetros anal- la dosis y posologa de los frmacos segn
ticos de referencia en funcin de la edad y las peso o superficie corporal y funcin renal
caractersticas del paciente peditrico para va- (Fg) y ajuste de la duracin recomendada de
lorar su estado clnico, detectar posibles dfi- los tratamientos.
FRMACOS FACTORES DE RIESGO ESTRATEGIAS DE PREVENCIN
Frmacos que alteran la hemodinmica intraglomerular

IECA, ARA II Y AINE IR, disminucin de volumen intravascular (1) Alternativas analgsicas no nefrotxicas
y uso concomitante con ciclosporina/tacrolimus (paracetamol); (2) corregir la deplecin de
volumen; (3) monitorizar la funcin renal
Ciclosporina y tacrolimus IR, disminucin de volumen intravascular (1) Monitorizar los niveles sricos y la funcin
Inhibidores del metabolismo de la ciclosporina renal; (2) utilizar la menor dosis efectiva
o el tacrolimus
Frmacos asociados con toxicidad celular tubular

Aminoglucsido IR e hipoalbuminemia (1) Dosis nica diaria, administrada por la
maana. Mnima duracin; (2) monitorizacin
de los niveles sricos del frmaco y la funcin
renal
Anfotericina B IR, infusin rpida, dosis elevadas, nefrotoxicidad (1) Hidratacin salina antes y despus de la
deoxicolato > lipdicas administracin; (2) infusin continua de
24 horas; (3) formulacin liposomal; (4) limitar
la duracin del tratamiento
Medio de contraste IR, diabetes, IC, disminucin de volumen (1) Contraste de baja osmolaridad; (2) evitar
y exposiciones repetidas repetir dosis en 24-48 horas; (3) administrar
antes y despus solucin salina o bicarbonato
de sodio; (4) retirar AINE y diurticos 24 horas
antes y despus del procedimiento;
(5) premedicar con acetilcistena
Frmacos asociados con nefropata intersticial crnica
Frmacos asociados con nefropata cristalina
Aciclovir y metotrexato disminucin de volumen, IR, dosis elevadas y va i.v. (1) Reducir la dosis; (2) asegurar una alta
diuresis; (3) v.o.
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonistas renina-angiotensina; IC: insuficiencia cardaca; IECA: enzima con-
vertidora de angiotensina; IR: insuficiencia renal.
Tabla 14. Factores de riesgo y prevencin de la nefrotoxicidad (4)
574
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Elaboracin de frmulas magistrales y ade- Ajustar la dosis en funcin de las recomen-

cuacin de las especialidades farmacuticas daciones de la ficha tcnica y bibliogrficas
a las dosis peditricas prescritas. o del factor de ajuste de dosis (Q) (7).
Interacciones: evaluacin de la medicacin Si el paciente est en dilisis, valorar la ne-

concomitante, frmacos inhibidores o induc- cesidad de suplementar la dosis posdilisis.
tores enzimticos que alteren los niveles de
frmacos. Monitorizar la respuesta teraputica y los
posibles efectos adversos.
Problemas relacionados con la medicacin:
efectos adversos de la medicacin utiliza- Monitorizar los niveles plasmticos de los
da en pacientes peditricos con patologa frmacos para los que se disponga de la tc-
renal. nica y los valores de referencia.
Atencin farmacutica al alta hospitalaria: El farmacutico debe conocer bien los frma-
asesoramiento del circuito de obtencin de cos nefrotxicos, su mecanismo patognico,
medicacin ambulatoria (ajuste a especia- los factores de riesgo que pueden favorecer la
lidades, elaboracin de frmulas, medica- aparicin de nefrotoxicidad y las posibles me-
cin de uso hospitalario y medicacin de didas para la prevencin de la aparicin del da-
diagnstico hospitalario). Elaboracin o renal (tabla 14) (41).
de material de educacin sanitaria sobre la
correcta administracin de los medicamen-
tos y educacin sobre modificaciones en el BIBLIOGRAFA
estilo de vida.
1. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB. A more accurate me-
3. Valoracin de la funcin renal, ajuste de do- thod to estimate glomerular filtration rate from serum
sis de los frmacos en la IR y prevencin de creatinine: a new prediction equation. Modification of
problemas relacionados con la medicacin de- Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med.
bido a la funcin renal alterada: en la atencin 1999; 130: 461-70.
farmacutica para el ajuste de dosis de los fr- 2. Aperia A, Broberger OR. Development of renal control
macos en el paciente peditrico con alteracin of salt and fluid homeostasis during the first year of li-
de la funcin renal hay que considerar los si- fe. Acta Paediatr Scand. 1975; 64: 393-8.
guientes puntos: 3. Schwartz GJ, Work DF. Measurement and estimation
of GFR in children and adolescents. Clin J Am Soc
Estimar la funcin renal del paciente. Nephrol. 2009; 4: 1832-43.
4. Garca-Fuentes M, Gonzlez-Lamuo D. Infecciones
Revisar la lista de frmacos y las dosis pres- del tracto urinario. En: Cruz Hernndez M. Tratado de
critas al paciente, incluyendo los productos Pediatra. 9. ed. Ergn: Madrid; 2006.
naturales. 5. Carballo Ruano E, Luaces Cubells C, Pou Fernndez J,
Camacho Daz JA, Jimnez Llort A. Gua de prctica cl-
Determinar qu frmacos presentan princi- nica de la infeccin urinaria en Pediatra. Sociedad
pios activos o metabolitos que se excretan Espaola de Urgencias Peditricas. Barcelona, 2004.
mayoritariamente por el rin. 6. Protocolos de Nefrologa. 2. ed. Asociacin Espao-
la de Pediatra-Sociedad Espaola de Nefrologa Pe-
Valorar el porcentaje de eliminacin renal ditrica. 2008. Disponible en: http://www.aeped.es/do-
del frmaco (si es superior al 25% puede ne- cumentos/protocolos-nefrologia.
cesitar ajuste de dosis por alteracin de la 7. Geary D, Schaefer F. Comprehensive Pediatric
funcin renal). Nephrology. Mosby Elsevier: Filadelfia; 2008.
575
27.qxd 28/9/11 18:12 Pgina 576
8. Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA. me: long-term evolution after sequential therapy. Pe-
Tratamiento antibitico de corta duracin versus es- diatr Nephrol. 2007; 22: 1875-80.
tndar para la infeccin urinaria aguda en nios (Revi- 20. Van Husen M, Kemper MJ. New therapies in steroid-
sin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane sensitive and steroid-resistant idiopathic nephrotic
Plus, n. 3, 2007. Update Software: Oxford. (Traduci- syndrome. Pediatr Nephrol. 2011; 13.
da de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. John Wiley
21. Sellier-Leclerc AL, Macher MA, Loirat C, Gurin V,
& Sons: Chichester, UK). Disponible en: http://
Watier H, Peuchmaur M, et al. Rituximab efficiency in
www.update-software. com.
children with steroid-dependent nephrotic syndrome.
9. Soler P, Figueras C. Profilaxis antibitica de la infec- Pediatr Nephrol. 2010; 25: 1109-15.
cin urinaria. Revisin de la literatura. ActPedit Esp.
22. Alczar R, Lpez Gmez JM, Rivera F. Manejo gene-
2002; 60: 244-9.
ral del sndrome nefrtico. Nefrologa. 2007 (supl. 2):
10. Conway PH, Cnaan A, Zaoutis T, Henry BV, Grundmeier 15-32.
RW, Keren R. Recurrent urinary tract infections in chil-
23. Schoeb DS, Chernin G, Heeringa SF, Matejas V, Held
dren: risk factors and association with prophylactic an-
S, Vega-Warner V, et al; Paediatrische Nephrologie (GPN)
timicrobials. JAMA. 2007; 298: 179-86.
Study Group. Nineteen novel NPHS1 mutations in a
11. Smellie J, Edwards D, Hunter N, Normand IC, Prescod
worldwide cohort of patients with congenital nephrotic
N. Vesico-ureteric reflux and renal scarring. Kidney
syndrome (CNS). Nephrol Dial Transplant. 2010; 25:
Int. 1975. Suppl 4: S65-72.
2970-6.
12. Lebowitz RL, Olbing H, Parkkulainen KV, Smellie JM,
24. National High Blood Pressure Education Program Wor-
Tamminen-Mobius TE. International system of radiogra-
king Group on High Blood Pressure in Children and Adoles-
phic grading of vesicoureteric reflux. International Re-
cents. The fourth report on the diagnosis, evaluation
flux Study in Children. Pediatr Radiol. 1985; 15: 105-
and treatment of high blood pressure in children and
9.
adolescents. Pediatrics. 2004; 114: 555-76.
13. Grupo de GPC para RVU. Asociacin Espaola de Ne-
25. Reaven GM. Insulin resistance/compensatory hype-
frologa Peditrica. Gua de Prctica Clnica. Manejo
rinsulinemia, essential hypertension, and cardiovascu-
del paciente con reflujo vesicoureteral primario o
lar disease. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88: 2399-
esencial. Diciembre de 2008.
403.
14. Jodal U, Smellie JM, Lax H, Hoyer PF. Ten-year re-
26. Report of the Second Task Force on Blood Pressure
sults of randomized treatment of children with severe
Control in Children. Pediatrics. 1987; 79: 1-25.
vesicoureteral reflux. Final report of the International
Reflux Study in Children. Pediatr Nephrol. 2006; 21: 27. Lifton RP. Genetic determinants of human hyper-
785-92. tension. Proc Natl Acad Sci. 1995; 92: 8545-51.
15. Navarro M, Espinosa L, Fernndez C. Nefropata cica- 28. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC,
tricial. En: Garca Nieto V, Santos Rodrguez F, Rodr- Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the
guez Iturbe B. Nefrologa Peditrica. 2. ed. Grupo Joint National Committee on Prevention, Detection,
Aula Mdica: Madrid; 2006. p. 535-43. Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:
the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289: 2560-72.
16. Bailey RR. Vesico-ureteric reflux and reflux nephro-
pathy. Kidney Int Suppl. 1993; 42: S80-5. 29. Flynn JT. Pediatric use of antihypertensive medica-
17. Report of the International Study of Kidney Disease in
tions much more to learn. Curr Ther Res Clin Exp.
Children. Nephrotic syndrome in children: prediction of 2001; 62: 314-28.
histopathology from clinical and laboratory characte- 30. Taketomo CK, Hodding J, Kraus DM. Pediatric dosa-
ristics at time of diagnosis. Kidney Int. 1978; 13: 159- ge handbook. 16. ed. Hudson LexiComp: 2009.
65. 31. Guidelines Committee. 2007 European Society of
18. Ulinski T, Aoun B. Pediatric idiopathic nephrotic Hypertension-European Society of Cardiology Guideli-
syndrome: treatment strategies in steroid dependent nes for the Management of Arterial Hypertension. J
and steroid resistant forms. Curr Med Chem. 2010; Hypertens. 2007; 25: 1105-87.
17: 847-53. 32. Blowey DL. Antihypertensive agents: mechanisms
19. Pea A, Bravo J, Melgosa M, Fernndez C, Meseguer of action, safety profiles, and current uses in children.
C, Espinosa L, et al. Steroid-resistant nephritic syndro- Curr Ther Res. 2001; 62: 298-313.
576
27.qxd 28/9/11 18:12 Pgina 577
33. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. 37. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practi-
Lancet. 2000; 356: 411-7. ces Guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease:
34. Warady BA, Chadha V. Chronic kidney disease in update 2000. Am J Kideney Dis. 2001; 37: S182.
children: the global perspective. Pediatric Nephrol. 38. Koshyi S. Anemia in children with chronic kidney di-
2007; 22: 1999-2009. sease. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 209-19.
35. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice
39. Daschner M. Drug dosage in children with reduced
Guideline for Nutrition in Children in with CKD. Am J
renal function. Pediatr Nephrol. 2005; 20: 1675-86.
Kidney Dis. 2009; 53 (suppl. 2): S11-104.
40. Naughton CA. Drug-induced nephrotoxicity. Am Fam
36. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice
Physician. 2008; 78: 743-50.
Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chil-
dren With Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 41. Cynthia A. Drug-Induced Nephrotoxicity. Am Fam
2005; 46 (suppl. 1). Physician. 2008; 78: 743-50.
577
28.qxd 29/9/11 11:54 Pgina 578
FARMACOTERAPIA EN TRASPLANTES
28
lvaro Fernndez Ferreiro, Ana M. Cordero Cruz, Natalia de Amuriza Chicharro y
Introduccin 578 Esquemas inmunosupresores 587

Bases fisiolgicas: inmunologa del trasplante 578 Terapia de induccin 588
Fisiopatologa del rechazo 580 Terapia de mantenimiento 588
Rechazo hiperagudo 581 Minimizacin de la inmunosupresin 588
Rechazo agudo 581 Corticosteroides 588
Rechazo crnico 581 Inhibidores de la calcineurina 589
Farmacoterapia en pacientes peditricos Complicaciones a corto plazo del trasplante peditrico 589
trasplantados 583 Infecciones 589
Inmunosupresores en pediatra 583 Complicaciones a largo plazo del trasplante peditrico 592
Anticuerpos antilinfocitarios 583 Malignidad tumoral 593
Anticuerpos antiinterleucina 2 584 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica
Inhibidores de la calcineurina 584 en el paciente peditrico trasplantado 593
Agentes antiproliferativos 586 Monitorizacin farmacocintica 593
Inhibidores de la protena m-TOR 587 Informacin al paciente trasplantado 594
Corticosteroides 587 Adherencia al tratamiento 595
Bibliografa 595
Desde que en 1952 el Dr. Michon realiz en Pa- individuos a otros, lo que permite al organismo
rs el primer trasplante de rin a un paciente reconocer las propias y desencadenar una res-
peditrico, los avances en este campo han sido puesta contra las ajenas con la finalidad de eli-
constantes. Gracias a la rigurosa seleccin de minar los elementos extraos.
los receptores, a los avances de las tcnicas
quirrgica y anestsica, a los mejores cuidados La funcin fisiolgica de las protenas del siste-
postoperatorios y al desarrollo de la inmunolo- ma HLA est relacionada con la presentacin de
ga y de la farmacoterapia (con la aparicin de los antgenos a los linfocitos T por las clulas
nuevos y ms potentes medicamentos inmuno- presentadoras de antgenos (APC). Las principa-
supresores, antibacterianos, antivirales y anti- les son los macrfagos y las clulas dentrticas.
micticos), las posibilidades de xito se han in-
crementado espectacularmente en los ltimos Existen dos tipos de molculas HLA: las de cla-
aos. Hoy los trasplantes peditricos son una se I y las de clase II. Las primeras estn presen-
realidad en un nmero cada vez mayor de centes en casi todas las clulas del organismo (ex-
tros en todos los pases desarrollados. cepto en los hemates), aunque en diferente
proporcin. Su funcin es presentar pptidos
INTRODUCCIN de antgenos intracelulares a los linfocitos T
Bases fisiolgicas: inmunologa del trasplante CD8. Las de clase II estn presentes slo en
Nuestro sistema inmunolgico es capaz de de- macrfagos, linfocitos B y clulas dendrticas.
tectar pequeas diferencias en la secuencia de Pueden expresarse tambin en endotelios vas-
aminocidos de las protenas del sistema Hu- culares y clulas epiteliales si stos son ex-
man Leukocyte Antigen (HLA). La composicin puestos a citocinas proinflamatorias. La fun-
de estas protenas polimrficas difiere de unos cin de las molculas HLA-II es presentar los
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Farmacoterapia en trasplantes
pptidos en los que son fraccionadas las pro- terfern- (IFN-), son los primeros en acti-
tenas extracelulares extraas. varse y facilitan la expansin clonal y la res-
puesta inflamatoria.
Los receptores especficos del sistema inmu-
nitario con capacidad para distinguir unas Linfocitos T colaboradores tipo 2 (TH2): se-
configuraciones peptdicas de otras son los re- cretan mayoritariamente IL-4, IL-5, IL-6 e
ceptores de los linfocitos T (TCR) y las inmuno- IL-10, son de activacin ms tarda y colabo-
globulinas (Ig) especficas. ran en la produccin de Ig.
RECONOCIMIENTO ALOGNICO Linfocitos T citotxicos, generalmente CD8,

El trasplante de un rgano implica que el siste- pero tambin CD4: tienen actividad citoltica
ma inmunitario del receptor se enfrentar a c- mediada por TCR, que matan a otras clulas
lulas vivas con molculas HLA distintas de las por mecanismos que implican la fragmenta-
suyas y por tanto susceptibles de reconocerse cin del ADN.
como extraas. El reconocimiento alognico se
produce probablemente en los ganglios linfti- Linfocitos B aloantgenos especficos que
cos del receptor por la migracin de clulas producen Ig.
dentrticas del donante y es el desencadenante
principal de la cascada de reacciones que dar La respuesta desencadenada por los antge-
lugar al rechazo del rgano trasplantado. nos HLA tiene dos componentes: celular y hu-
moral. La respuesta celular ocurre casi siempre;
Este reconocimiento puede realizarse funda- es difcil de monitorizar y relativamente sensi-
mentalmente por dos vas: ble a los inmunosupresores clsicos. Por el con-
trario, la respuesta humoral slo es evidencia-
Reconocimiento directo: los linfocitos T del ble en aproximadamente una cuarta parte de
receptor pueden reconocer las molculas los receptores, resulta fcilmente monitorizable
del sistema HLA sobre las APC del donante in vitro, especialmente antes del trasplante, y se
sin necesidad de ser procesadas como ant- inhibe poco por los inmunosupresores clsicos.
geno. Este mecanismo de reconocimiento re-
sulta especialmente relevante ya que el n- COMPONENTE CELULAR
mero de linfocitos T que prolifera tras El rgano injertado puede verse atacado por
reconocer a un aloantgeno por reconoci- tres tipos de mecanismos celulares:
miento directo es aproximadamente 100 ve-
ces mayor que el que reconoce a un antge- Linfocitos T citotxicos especficos: pueden
no no alognico, por ejemplo bacteriano. ser CD8 o CD4. Su mecanismo bsico de re-
conocimiento es mediante el TCR. Inducen la
Reconocimiento indirecto: las APC del recep- fragmentacin del ADN y la apoptosis de
tor pueden procesar las molculas HLA del la clula diana.
donante fraccionndolas en pptidos y pre-
sentarlos como pptidos extraos a los lin- Citotoxicidad celular dependiente de anti-
focitos T. cuerpos: en presencia de anticuerpos las c-
lulas con receptores para stos los pueden
MECANISMO DEL RECHAZO utilizar como elementos de reconocimiento,
El reconocimiento alognico induce la activa- provocando la lisis de la clula diana por un
cin de diferentes tipos celulares, entre ellos: mecanismo independiente del complemento.
Linfocitos T colaboradores tipo 1 (TH1): secre- Actividad citotxica natural o natural killer
tan mayoritariamente interleucina (IL) 2 e in- (NK): las clulas NK, al detectar mediante
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sus receptores la ausencia de determina- proporcionar una seal inhibitoria al interac-

das secuencias de aminocidos en los ant- cionar con los mismos ligandos.
genos HLA de las clulas del donante, pue-
den desencadenar su actividad citotxica Los ligandos con capacidad de activar la va
natural (1). CD28 son CD80 y CD86 (tambin conocidos
como B7-1 y 2), presentes en la superficie de
COMPONENTE HUMORAL las APC.
Cuando el sistema inmunitario de una persona
entra en contacto con los antgenos HLA de Otras molculas coestimuladoras son CD40 (re-
otra por embarazo, transfusin o trasplante, el ceptor de superficie presente en las clulas B
receptor puede desencadenar una respuesta y otras APC) y su ligando CD40L, presente en
con produccin de anticuerpos por parte de los los linfocitos T activados. Ambas desarrollan
linfocitos B. La activacin de este tipo celular un papel clave en la regulacin de la funcin de
puede hacerse por varias vas, unas dependien- las clulas B y la produccin de anticuerpos.
tes de linfocitos TH (con interaccin
CD40/CD40L) y otras de reconocimiento direc- CD4 y CD8 son correceptores que interaccionan
to de los antgenos. con zonas no polimrficas de HLA-II y HLA-I,
respectivamente. Esta interaccin estabiliza la
La existencia en el receptor de anticuerpos ca- unin intercelular.
paces de reaccionar contra el donante en el
momento del trasplante determina la aparicin Numerosos modelos de tolerancia se basan en
del rechazo hiperagudo, en el que se acumulan la interferencia de las seales accesorias, con-
polimorfonucleares y donde posiblemente in- cretamente CD28-CD80, CD40-CD40L y
terviene el fenmeno de citotoxicidad celular CD40-HLA-II, sea con anticuerpos monoclona-
dependiente de anticuerpos (2). les, sea con molculas hbridas que las blo-
quean (como CTLA4-Ig o abatacept, ambos fr-
MECANISMO DE TOLERANCIA macos experimentales sin experiencia de uso
Se entiende por tolerancia la aceptacin de en nios trasplantados) (3).
un rgano alognico en ausencia de terapia in-
munosupresora. Aunque la habilidad del sistema inmune para
responder ante antgenos extraos est presente
Para la activacin de los linfocitos T hacen fal- en nuestra especie desde el nacimiento, los ni-
ta dos seales: el reconocimiento por el TCR os pequeos carecen de linfocitos de memoria
del complejo HLA-pptido sobre la APC y una (B y T), que necesitan menor estimulacin para
segunda seal coestimulatoria sin la cual el lin- activarse (y menos seales coestimuladoras) y
focito entrara en un estado de anergia clonal constituyen la base celular de una respuesta in-
con incapacidad para responder al mismo ant- mune rpida y vigorosa. Debido a esta carencia,
geno en el futuro o incluso en apoptosis. Esta los agentes teraputicos que bloquean las vas
segunda seal estimuladora la recibe general- de coestimulacin de los linfocitos son ms efec-
mente a travs del correceptor de superficie tivos en nios pequeos. Por otro lado, y por es-
CD28, capaz de reconocer ligandos en la su- ta misma razn, los nios son tambin ms vul-
perficie de las APC. Slo la simultaneidad de nerables a las infecciones vricas y fngicas (2).
ambas seales, TCR y CD28, activa los genes
que codifican los factores de crecimiento de FISIOPATOLOGA DEL RECHAZO
los linfocitos T. Mientras que el CD28 lo ex- Dependiendo de la histologa de las lesiones y
presan linfocitos inactivos, los linfocitos activa- del tiempo transcurrido desde el trasplante
dos pueden expresar el Cytotoxic T Lymphocyte- hasta la aparicin del rechazo, ste puede cla-
associated Antigen 4 (CTLA-4), capaz de sificarse en tres tipos:
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Rechazo hiperagudo En este tipo de rechazo se produce un infiltra-

Se produce muy rpidamente, minutos despus do intersticial por linfocitos, predominante-
de la reperfusin vascular del rgano trasplanta- mente T, que provoca una lesin del parnqui-
do. Se debe a la presencia de anticuerpos en el ma correspondiente. En las fases iniciales del
receptor capaces de reaccionar contra el injerto y rechazo se puede observar la presencia de poli-
que pueden haberse producido de forma natural morfonucleares y eosinfilos en el infiltrado in-
(p.e., incompatibilidad del sistema AB0 sangu- tersticial, mientras que en fases ms evolucio-
neo) o haberse desarrollado a travs de trasplan- nadas con destruccin celular predomina el
tes previos, transfusiones de sangre o un emba- infiltrado por macrfagos y monocitos.
razo. El rechazo mediado por anticuerpos se
asocia a un rechazo de componente eminente- La reversibilidad del rechazo se hace menos pro-
mente vascular, con vasculitis e infiltrado perivas- bable a medida que desaparece el componente
cular del injerto, y en el que en fases avanzadas celular y predomina el de fibrosis intersticial.
pueden verse pequeos infartos, hemorragias y
microtrombosis masiva, lo que produce un rpi- En la actualidad rara vez un episodio de RA
do deterioro de la funcin del rgano. ocasiona fallo del injerto trasplantado, pues los
tratamientos inmunosupresores disponibles
Los inmunosupresores clsicos resultan poco permiten revertir la mayora de estos episo-
eficaces en este tipo de rechazo. dios. Sin embargo, el RA de aparicin tarda re-
sulta de peor pronstico, posiblemente porque
Una de las pocas estrategias eficaces para evitar obedece a mecanismos inmunolgicos distin-
el rechazo hiperagudo es la correcta seleccin del tos pero tambin porque su diagnstico y tra-
donante, evitando a los que posean alelos con los tamiento se suelen retrasar.
cuales reaccionen los anticuerpos del receptor.
Rechazo crnico
En el momento previo al trasplante con un do- Clnicamente se caracteriza por el deterioro len-
nante en concreto se confirma in vitro si los an- tamente progresivo de la funcin del injerto sin
ticuerpos del receptor reaccionan con alguno datos de RA y generalmente a pesar de un tra-
de los antgenos HLA del donante mediante una tamiento inmunosupresor vigoroso. Adems, el
prueba cruzada (cross-Match) que consiste en inicio suele ser asintomtico en la mayor parte
enfrentar suero del receptor con clulas vivas de los casos. Actualmente supone la forma ms
del donante en presencia de una fuente de comn de rechazo pero es la que menos se
complemento. Si las clulas mueren, la prueba comprende. Histolgicamente se observan alte-
es positiva y el trasplante est contraindicado raciones muy distintas a las descritas en el RA,
para casi todos los rganos (el hgado es poco aunque si ocurre un episodio de este ltimo du-
sensible al rechazo hiperagudo y una prueba rante la evolucin de un rechazo crnico (RC) se
cruzada positiva no contraindica su realizacin). observa una superposicin de lesiones.
Rechazo agudo La caracterstica comn del RC en todos los r-

Aparece desde unos das hasta los primeros ganos es el desarrollo de una fibrosis oblite-
meses postrasplante. Se produce fundamental- rante en las estructuras huecas del injerto (va-
mente por la reaccin de las clulas T del re- sos, bronquiolos y conductos biliares) con
ceptor frente a los antgenos alognicos expre- aparicin de signos inflamatorios crnicos, fi-
sados en el rgano trasplantado. brosis intersticial y arteriosclerosis.
Se asocia a alteraciones funcionales del rga- En general, cuando el primer trasplante ha fra-
no, pero su biopsia es el mtodo ms fiable y casado por el desarrollo de RC, la recidiva de
objetivo de diagnosticar el rechazo agudo (RA). esta entidad tras el retrasplante es mayor.
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FRMACO PRESENTACIN DOSIS USO AUTORIZADO FORMULACIN
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HABITUAL AUTORIZADO EN NIOS ORAL PEDITRICA
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Anticuerpos policlonales Timoglobulina 25 mg/5 ml vial I: 1-2 mg/kg/da 4-5 das Rin, mdula sea No -
ATeGe 20 mg/ml vial RA: 1,5-2 mg/kg/da 7-14 das Rin S -
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Muromonab (OKT3) Orthoclone 5 mg vial <12 aos: 0,1 mg/kg/da 10-14 das Rin, hgado, corazn No -
<30kg: 2,5 mg/da 10-14 das
>12 aos: 5 mg/da 10-14 das
Basiliximab Simulect 20 mg/5 ml vial <35kg: 20 mg/da (en 2 tomas) 2 das Rin S -
>35kg: 40 mg/da (en 2 tomas) 2 das
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Ciclosporina Sandimmun neoral I: 14-18 mg/kg/da Todos S S, solucin oral.

100/50/25 mg cps. M: 5-15 mg/kg/da reduciendo hasta

Sandimmun neoral 3-10 mg/kg/da
100 mg/ml solucin
Sandimmun 50 mg/ml vial
Tacrolimus Prograf 0.5/1/5 mg cps. I.V: 0,03-0,15 mg/kg/da Rin, hgado, corazn S No. Las cpsulas
Prograf 5 mg/ml vial V.O.: 0,15-0,4 mg/kg/da (en 2 tomas) pueden abrirse y
dispersarse en agua.
Azatioprina Imurel 50 mg comp. I: 2,5 mg/kg/da Rin, hgado, corazn S No. Los comprimidos
Imurel 50 mg vial M: 1-4 mg/kg/da pueden pulverizarse y
dispersarse en agua.
Micofenolato de mofetilo Cellcept 1g/5 ml suspensin oral M: 1200 mg/m2/da Rin, hgado, corazn S S, suspensin oral.
Cellcept 500 mg comp.
Sirolimus Rapamune 1/2 mg comp. < 40kg: 1-2 mg/m2/da Rin No S, solucin oral.
Rapamune 1 mg/ml solucin > 40kg: 2 mg/da
Everolimus Certican 0,1/0,25 mg comp. dispers. M: 0.8 mg/m2/da Rin, corazn No S, comprimidos
Certican 0.25/0,5/0,75/1 mg comp. dispersables.
Prednisona Prednisona 2,5/5/10/30/50 mg comp. M: 0,05-2 mg/kg/da Todos S No. Los comprimidos
Metilprednisolona Metilprednisolona RA: 5-10 mg/kg/da (mx. 1g) pueden triturarse y
8/20/40/125/250/1000 mg vial dispersarse en agua.
Metilprednisolona 4/16/40 mg comp.
I: terapia de induccin; I.V: va intravenosa; V.O: va oral; M: terapia de mantenimiento; RA: rechazo agudo.
Tabla 1. Principales inmunosupresores utilizados en pediatra

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En la medida en la que se va adquiriendo ms se- muchos medicamentos (5, 6). Estas diferencias
guridad en el manejo de los enfermos trasplanta- farmacocinticas, junto con una respuesta in-
dos, el RA y las infecciones reducen su frecuencia mune ms desarrollada en la poblacin pedi-
y el RC emerge como la causa ms importante trica, hacen necesaria en muchas ocasiones
de disfuncin y fracaso del injerto a largo plazo. una terapia inmunosupresora ms intensa, con
el consiguiente riesgo de incremento de los
Existen unos factores de riesgo para el desa- efectos adversos y falta de cumplimiento (4).
rrollo de RC, como la infeccin por citomegalo- Tambin en este sentido existen diferencias
virus (CMV), la nefrotoxicidad crnica por incon los adultos; se ven ms afectados los nios
munosupresores, las alteraciones del por los posibles efectos sobre el desarrollo, el
metabolismo lipdico, la hipertensin arterial, crecimiento y los efectos cosmticos (5).
las lesiones derivadas del sndrome de isque-
mia-reperfusin y la necrosis tubular aguda en Inmunosupresores en pediatra
el caso del injerto renal. Tambin hay factores ANTICUERPOS ANTILINFOCITARIOS
inmunolgicos, como el grado de incompatibili- ANTICUERPOS POLICLONALES
dad HLA y el de inmunosupresin y los episo- Producen lisis especfica de linfocitos T depen-
dios previos de RA (nmero, intensidad y si son diente del complemento, seguido de la poste-
o no corticorresistentes), que pueden conside- rior opsonizacin por el sistema reticuloen-
rarse factores de riesgo para el RC. Dado que dotelial. Se obtienen tras un proceso de
en la actualidad no se dispone de una terapia purificacin del suero de animales hiperinmu-
eficaz para el tratamiento de este tipo de re- nizados (caballo o conejo) con timocitos o lin-
chazo, la prevencin y el control de estos fac- focitos humanos. Pueden provocar escalofros,
tores puede tener un papel fundamental para fiebre, trombocitopenia y reaccin anafilactoi-
disminuir el fracaso del rgano injertado. de (7). La dosificacin empleada en nios es si-
milar a la de adultos.
FARMACOTERAPIA EN PACIENTES
PEDITRICOS TRASPLANTADOS Globulina antitimoctica equina
La terapia inmunosupresora constituye uno de La profilaxis del rechazo es de 15 mg/kg/da
los pilares bsicos del trasplante, pues resulta durante 3 semanas y el tratamiento de los epi-
esencial para evitar el RA. El hecho de que la sodios de rechazo de 10-15 mg/kg/da hasta la
mayora de las autoridades reguladoras aprue- desaparicin de los sntomas (8).
be los frmacos basndose en estudios realiza-
dos en adultos, junto con el pequeo nmero Globulina antitimoctica de conejo
de trasplantes peditricos que se llevan a cabo La terapia de induccin, que se inicia en el mo-
en comparacin con stos, determinan una mento del trasplante, es de 1-2 mg/kg/da du-
limitacin de la informacin acerca de los efec- rante 4 o 5 das. En el trasplante de mdula
tos de los inmunosupresores sobre la pobla- sea se administran 1,5-3 mg/kg/da 4 das
cin infantil (4). Los frmacos inmunosupreso- consecutivos antes del trasplante.
res empleados actualmente en nios son los
mismos que los utilizados para los adultos y El tratamiento de RA requiere 1,5-2 mg/kg/da
los protocolos y las dosis se basan general- durante 7-14 das (8). La dosificacin vara ligera-
mente en la experiencia obtenida en stos (tamente en funcin del rgano trasplantado y debe
bla 1). Sin embargo, desde el punto de vista fi- reducirse o incluso suspenderse la administra-
siolgico los nios presentan diferencias cin en caso de leucopenia o trombocitopenia.
importantes respecto a los adultos en cuanto a
composicin corporal, protenas plasmticas y ANTICUERPOS MONOCLONALES
actividad metablica, lo cual condiciona un Ofrecen una mejor alternativa de inmunosu-
comportamiento farmacocintico distinto para presin que los policlonales debido a su homo-
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geneidad y especificidad, su larga vida media y inhibidores de la calcineurina disminuyendo la

la baja incidencia de produccin de anticuer- susceptibilidad a efectos adversos como la ne-
pos dirigidos contra ellos. frotoxicidad, diabetes e hipertensin, caracte-
rsticos de los mismos (10). Su uso en nios es-
MUROMONAB (OKT3) t autorizado.
Es un anticuerpo antilinfocitos T CD3. Fue el
primer anticuerpo monoclonal introducido pa- BASILIXIMAB
ra uso clnico y ha probado ser altamente efec- Es un anticuerpo monoclonal quimrico recom-
tivo en el tratamiento del RA en trasplantes de binante humano-ratn. Se emplea para la pro-
rgano slido (4). filaxis del RA y su farmacocintica resulta simi-
lar a la observada en adultos, aunque se ha
En nios menores de 12 aos se administran documentado mayor aclaramiento en el tras-
0,1 mg/kg/da 1 vez/da durante 10-14 das y en plante heptico que en el renal (4).
nios mayores de 12 aos y adultos 5 mg/da
1 vez/da durante 10-14 das. En nios que pesan menos de 35 kg la dosis
total recomendada es de 20 mg dividida en
Como alternativa puede dosificarse en pacien- dos dosis y en nios que pesan 35 kg o ms
tes de menos de 30 kg de peso 2,5 mg 1 vez/da coincide con la de adultos, es decir: una dosis
durante 10-14 das y en nios de ms de 30 kg total de 40 mg dividida en dos dosis. La prime-
5 mg 1 vez/da durante 10-14 das (8, 9). ra dosis hay que administrarla 2 horas antes
del trasplante y la segunda el cuarto da pos-
Como reacciones adversas destacan fiebre, ta- trasplante (10, 11).
quicardia y escalofros (7). Es importante tener
en cuenta que el muromonab aumenta la con- DACLIZUMAB
centracin plasmtica de ciclosporina y otros Se trata de un anticuerpo monoclonal humani-
inmunosupresores, por lo que ha de reducirse zado recombinante. Es bien tolerado y efectivo
la dosis de stos un 50% si se emplean de ma- en la prevencin del RA del trasplante renal,
nera concomitante (4, 8). heptico y cardaco, pero se ha dejado de fabri-
car en 1999.
Actualmente no se encuentra comercializado
en Espaa. Tanto para adultos como para nios se admi-
nistraba 1 mg/kg, la primera dosis dentro de
ANTICUERPOS ANTIINTERLEUCINA 2 las 24 horas previas al trasplante y las sucesi-
Se unen con gran especificidad a la subunidad a vas a intervalos de 14 das hasta completar un
o Tac del complejo receptor de la IL-2 de alta afi- total de cinco dosis (4, 10, 11).
nidad (expresado en clulas T activadas) e inhi-
ben la unin y la actividad biolgica de esta cito- INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
cina, impidiendo la activacin de los linfocitos. Se unen a las inmunofilinas presentes en el ci-
toplasma celular. Estas molculas participan en
Aportan una inmunosupresin ms especfica el plegamiento de protenas implicadas en el
que los anticuerpos dirigidos contra clulas T crecimiento celular. El complejo frmaco-inmu-
en trasplantes peditricos. Se estn usando de nofilina se une a la calcineurina inhibiendo su
manera creciente en la induccin, reduciendo actividad, lo que da lugar a una inhibicin de la
la incidencia de RA en ms del 40% de los ca- respuesta inmune celular y, en menor medida,
sos en trasplante de rin, hgado, intestino y de la inmunidad humoral.
pulmn. Mejoran la supervivencia del injerto
respecto a los regmenes libres de anticuerpos. Se ha observado que la poblacin infantil pre-
Tambin permiten emplear dosis menores de senta mayor aclaramiento y volumen de distri-
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bucin de estos frmacos que los adultos, por den necesitarse dosis menores de la microe-
lo que los nios requieren mayores dosis relati- mulsin (11).
vas (mg/kg) para alcanzar niveles teraputicos
similares. En nios menores de 7 aos puede Su principal efecto secundario es la nefrotoxi-
ser necesario incluso acortar el intervalo de cidad a corto y largo plazo, por lo que puede
dosificacin (4, 6, 9, 11). requerirse disminuir la dosis en caso de dete-
rioro de la funcin renal. Tambin produce hi-
CICLOSPORINA perplasia gingival, hipertensin, neurotoxicidad
Es un antibitico aislado del hongo Tolypocla- y hepatotoxicidad (7).
dium inflatum y un frmaco esencial en el pos-
trasplante peditrico, pues su uso ha demostra- TACROLIMUS
do reducir la incidencia de efectos adversos Antibitico macrlido obtenido de Streptomy-
causados por las altas dosis de azatioprina y ces tsukubaensis. Es ms potente que la ciclos-
corticosteroides utilizadas en la era preciclospo- porina y, aunque ambos frmacos tienen un es-
rina (4). Su empleo en pediatra est autorizado. pectro similar de efectos adversos, parece
existir menor tendencia a la aparicin de re-
La primera dosis debe ser de 14-18 mg/kg ad- chazo en los pacientes peditricos tratados
ministrados 4-12 horas antes del trasplante. con tacrolimus.
Como dosis de mantenimiento se emplean 5-
15 mg/kg/da divididos en una o dos tomas, La absorcin tras la administracin oral de ta-
disminuyndose paulatinamente hasta admi- crolimus es baja y variable, con una biodisponi-
nistrar 3-10 mg/kg/da. Si se emplea la formu- bilidad entre el 4 y el 89% (4).
lacin intravenosa la dosis ha de ser un tercio
de la oral (8, 9). Usualmente los nios requie- No slo es altamente efectivo en la induc-
ren una dosis de ciclosporina sobre un 20-25% cin, sino que en algunos casos puede utili-
mayor que los adultos para alcanzar concen- zarse como monoterapia de mantenimiento,
traciones equiparables (4). lo que supone una gran ventaja al permitir
reducir el uso de corticoides, que pueden in-
La ciclosporina presenta una absorcin varia- terferir con el crecimiento y el desarrollo de
ble e incompleta. Los alimentos pueden reducir los nios.
su biodisponibilidad, por lo que hay que admi-
nistrarla 1 hora antes o 2 despus de las comi- Sin embargo, la mayor ventaja del tacrolimus
das (9). Los receptores de trasplante de hgado sobre la ciclosporina es la menor tasa de pro-
son ms vulnerables a los problemas de absor- duccin de hipertensin y de efectos adversos
cin que los de otros trasplantes, particular- cosmticos, lo cual puede mejorar el cumpli-
mente en el primer mes postrasplante, cuando miento a largo plazo. Por otro lado, su uso se
se ha observado una biodisponibilidad pobre e ha asociado a mayor incidencia de enfermedad
impredecible. La escasa absorcin durante este linfoproliferativa, lo que puede limitar su uso.
perodo se puede mejorar con la administra- Otros efectos adversos que comparten ambos
cin de vitamina E, con lo que se pueden redu- son la nefrotoxicidad, la neurotoxicidad, la po-
cir as las dosis requeridas (4). sibilidad de producir diabetes y una mayor sus-
ceptibilidad a las infecciones.
La forma Neoral es una microemulsin que ha
mejorado la absorcin de la formulacin con- La tendencia actual es utilizar la va intraveno-
vencional de ciclosporina. La recomendacin sa en el perodo inicial del trasplante y despus
de conversin entre ambas presentaciones es cambiar a la oral. Tambin se suele emplear
1:1 por el hecho de producir concentraciones junto con azatioprina o micofenolato o se opta
mnimas comparables, pero en ocasiones pue- por la triple terapia para emplear dosis ms
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bajas de tacrolimus en un esfuerzo para redu- MICOFENOLATO

cir la neurotoxicidad (11). Es un profrmaco del cido micofenlico que
presenta mayor biodisponibilidad que ste. Su-
Se administran 0,03-0,15 mg/kg/da en infu- prime simultneamente la respuesta inmune
sin i.v. continua o 0,15-0,4 mg/kg/da v.o. divi- humoral y celular mediante la inhibicin de la
dido en dos tomas (8). enzima inosina monofosfato deshidrogenasa.
El tacrolimus no requiere ajuste de dosis en la En la actualidad el micofenolato de mofetilo

insuficiencia renal pero s en caso de insufi- est reemplazando a la azatioprina en las tera-
ciencia heptica. pias inmunosupresoras con ciclosporina y ta-
crolimus, ya que reduce significativamente la
AGENTES ANTIPROLIFERATIVOS incidencia de RA.
AZATIOPRINA
Es un profrmaco que tras ser metabolizado en Los niveles plasmticos de cido micofenlico
el organismo da lugar a 6-mercaptopurina. Los son mayores en la terapia conjunta con tacroli-
metabolitos intracelulares (nucletidos de tio- mus porque ste produce una potente inhibi-
guanina) generados por la 6-mercaptopurina cin de la excrecin biliar y de la circulacin
son los responsables de la actividad inmunosu- enteroheptica del micofenolato y sus metabo-
presora. litos. Por esta razn se debe reducir la dosis de
micofenolato un 50% cuando se emplee en es-
No todas las personas metabolizan por igual ta combinacin (4, 10-12).
este frmaco. La existencia de metabolizadores
rpidos y lentos se ha documentado amplia- El micofenolato se ha utilizado con xito como
mente y es la razn de la gran variabilidad de agente inmunosupresor alternativo en pacien-
los parmetros farmacocinticos de unas per- tes con RC o en casos de toxicidad grave por
sonas a otras. Esto tambin se ha relacionado inhibidores de calcineurina (9). Tambin permi-
con la aparicin de efectos mielotxicos. te reducir la dosis empleada de corticoides y
por tanto sus efectos adversos (10).
Una alteracin en la funcin renal parece no
afectar la farmacocintica de la azatioprina, Como inhibidores de la sntesis de purinas, tan-
mientras que la disfuncin heptica s lo hace to el micofenolato como la azatioprina com-
debido a la disminucin de su metabolizacin y parten la mielosupresin como efecto adverso
la consiguiente acumulacin de metabolitos relacionado con su actividad antiproliferativa.
activos. No se ha de emplear junto a ella por el riesgo
aumentado de neutropenia e infecciones (11).
Se ha usado mucho como tercer componente, Como ventaja hay que sealar que no es neu-
junto con la ciclosporina o el tacrolimus ms rotxico.
un corticosteroide, en la llamada triple terapia
inmunosupresora (4). La dosis recomendada de micofenolato de mo-
fetilo en nios es de 1.200 mg/m2/da dividido
La dosis inicial el primer da del trasplante es de en dos tomas (dosis mxima de 2 g/da) y debe
2-5 mg/kg/da i.v. o v.o. y la de mantenimiento de reducirse en caso de aparicin de mielosupre-
1-4 mg/kg/da (7, 8, 11). Las dosis empleadas en sin (8).
nios son las mismas que en adultos.
En general es bien tolerado, destacan como
Su uso debe restringirse en caso de aparicin efectos adversos las molestias gastrointesti-
de neutropenia. La azatioprina tambin puede nales y los efectos hematolgicos. Si el pa-
producir hepatotoxicidad y pancreatitis (7, 11). ciente tiene problemas de tolerancia, la dosis
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se puede dividir en tres o cuatro tomas du- CORTICOSTEROIDES

rante el da. El cambio a la formulacin lqui- Su accin inmunosupresora la ejercen al inhi-
da tambin puede mejorar la tolerancia gs- bir la interaccin monocito-macrfago blo-
trica (11). queando la liberacin de IL-1, IL-6 y del factor
de necrosis tumoral (TNF- ). En ausencia de
En el mercado est disponible tambin el mico- IL-1 el linfocito T activado por el antgeno care-
fenolato sdico. Esta sal, en principio, produce ce de capacidad para liberar IL-2, suprimindo-
menos efectos adversos gastrointestinales. La se as la proliferacin de las diversas lneas ce-
dosis recomendada es de 400 mg/m2 2 ve- lulares (9).
ces/da (8).
Los corticosteroides se emplean como terapia
INHIBIDORES DE LA PROTENA M-TOR de mantenimiento junto con otros agentes.
Al igual que los inhibidores de la calcineurina, Adems, han sido y siguen siendo frmacos de
se unen a las inmunofilinas del citoplasma ce- primera lnea en el tratamiento del RA, aunque
lular. El complejo frmaco-inmunofilina se une hay una tendencia a su eliminacin o retirada
a la protena m-TOR, inhibiendo su actividad. precoz.
SIROLIMUS = RAPAMICINA Los ms utilizados como inmunosupresores

Es un macrlido producido por Streptomyces son la prednisona y la metilprednisolona. El de-
hygroscopicus con una potente actividad inmu- flazacort es un corticosteroide tan efectivo co-
nosupresora. Se introdujo en la prctica clnica mo la metilprednisolona para la prevencin del
en 1999 para la inmunosupresin de manteni- rechazo en pacientes peditricos, pero con un
miento en trasplantes. perfil de efectos adversos ms favorable (4).
Los estudios realizados han mostrado mayor Como efectos adversos destacan su interferen-
aclaramiento en nios de 5-11 aos que en los cia en el crecimiento de los nios y el aumento
de 12-18 aos, por lo que se deben administrar de vulnerabilidad ante las infecciones. Tambin
dosis ms altas a los primeros (4). Cada vez se pueden producir hipertensin arterial, obesi-
utiliza ms en pediatra, probablemente debido dad, osteoporosis, miopata, rasgos de cushing,
al intento de eliminar los esteroides de los pro- diabetes y trastornos psicolgicos (7).
tocolos para evitar los efectos no deseados re-
lacionados con el crecimiento (5). Las dosis propuestas tanto para el RA como
para el mantenimiento difieren de unos traba-
La posologa es de 1-2 mg/m2/da en una o dos jos a otros. En lneas generales, los corticoides
dosis. En adultos y nios de ms de 40 kg se pueden usarse a dosis de 0,05-2 mg/kg/da en
administran 2 mg/da (8, 9). regmenes de mantenimiento. En el tratamien-
to del RA se emplean dosis de 5-10 mg/kg/da,
Parece que existe un efecto sinrgico al combi- con dosis mximas de 1 g (9).
nar sirolimus con ciclosporina, lo que permite
reducir la dosis de sta y sus posibles efectos Esquemas inmunosupresores
adversos (10, 11). Es importante destacar que las combinaciones
posibles son mltiples y que en cada centro se
EVEROLIMUS usan regmenes inmunosupresores diferentes.
Inhibidor de la protena m-TOR anlogo de si- Adems, los esquemas utilizados dependen del
rolimus y usado como complemento inmuno- tipo de trasplante y de la situacin concreta de
supresor o para evitar los inhibidores de la cal- cada paciente. Para lo que s existe un acuerdo
cineurina, se han utilizado dosis de 0,8 mg/m2 general es para asegurar que los nuevos reg-
en el trasplante renal (10). menes no slo prevengan el RA y el RC, sino
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que sean compatibles con una buena calidad Minimizacin de la inmunosupresin

de vida (12). El uso emergente de frmacos ms potentes
en las terapias de induccin y mantenimiento
TERAPIA DE INDUCCIN ha permitido minimizar la terapia inmunosu-
Se lleva a cabo en el momento del trasplante presora en un intento de disminuir la toxici-
y requiere niveles altos de inmunosupresin. dad para el paciente, as como sus conse-
Su objetivo es prevenir la activacin de las c- cuencias directas o indirectas a largo plazo
lulas T, lo que puede lograrse mediante la de- (14). Adems, los estudios de minimizacin de
plecin del pool de clulas T con anticuerpos inmunosupresores en nios indican que esta
policlonales o monoclonales o mediante la in- prctica puede ser beneficiosa tambin para
hibicin especfica de la accin de la IL-2. En el injerto.
los ltimos aos se tiende a la reduccin del
uso de anticuerpos policlonales y monoclona- Existen dos grupos de frmacos candidatos pa-
les a favor de los antagonistas del receptor ra la minimizacin o supresin:
de IL-2. Su empleo permite prevenir de forma
eficaz el RA retrasando el inicio de la terapia CORTICOSTEROIDES
con inhibidores de la calcineurina, lo que re- Las estrategias de minimizacin de esteroides
sulta de especial importancia en caso de insu- ofrecen a la poblacin peditrica una mejora
ficiencia renal (12, 13). Tambin se pueden ad- sustancial. Evitando la interferencia de stos
ministrar los mismos inmunosupresores que con el crecimiento, los pacientes pueden al-
para la terapia de mantenimiento pero a do- canzar mayor estatura en la edad adulta. Ade-
sis ms altas. ms, la eliminacin de los efectos adversos
cosmticos y la disminucin del nmero de to-
TERAPIA DE MANTENIMIENTO mas diarias pueden suponer un incentivo de
Se utilizan dosis menores que en la terapia de
cara al mejor cumplimiento para los adoles-
induccin. De manera general se puede hablar
centes (14, 15).
de monoterapia cuando se usa un solo frma-
co para el tratamiento crnico, normalmente
Las estrategias para la minimizacin de corti-
tacrolimus, ciclosporina o micofenolato; de
coides se pueden resumir en tres esquemas:
doble terapia cuando se emplea tacrolimus o
ciclosporina, ms micofenolato o azatioprina; y
de triple terapia cuando se asocian stos a Corticoides en das alternos: han demos-
corticoides (13). trado mejorar el crecimiento en la pobla-
cin infantil. Sin embargo, este rgimen se
Los regmenes inmunosupresores a largo plazo ha asociado a falta de cumplimiento acci-
son ms intensivos en trasplantes cardacos y dental.
renales (en el 80% de los cuales se utiliza la tri-
ple terapia) en comparacin con los trasplanta- Retirada despus de una terapia inicial basa-
dos hepticos, que estn mantenidos con cida en corticoides: ciertos efectos adversos,
closporina o tacrolimus en monoterapia o con como osteopenia, cataratas, hipertensin, al-
terapia doble junto con dosis bajas de esteroi- teraciones cardiovasculares y diabetes melli-
des a das alternos para evitar retrasos del cretas, aparecen muy pronto, por lo que una re-
cimiento (12). tirada posterior de los esteroides no
impedira su presentacin.
El creciente uso del micofenolato o del siroli-
mus en los esquemas de mantenimiento est Terapia sin esteroides: diversos estudios se-
permitiendo reducir la dosis de ciclosporina alan que la eliminacin de los esteroides
para prevenir la toxicidad renal. del esquema inmunosupresor, en combina-
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cin con una terapia de induccin intensiva los factores relacionados con el tratamiento
con inhibidores del receptor de IL-2, minimi- del paciente, como el rgimen de inmunosu-
za el RA (11, 14, 15). Posteriormente estos ni- presin (16).
os pueden seguir una terapia de manteni-
miento con tacrolimus y micofenolato de La edad es un factor determinante de la sus-
mofetilo, ambos a dosis ms bajas que las ceptibilidad a ciertos patgenos y la gravedad
usadas previamente en regmenes de triple de la enfermedad. A menudo los nios peque-
terapia con esteroides. os carecen de inmunidad a muchos patge-
nos por diversas causas, como no haber com-
La supresin de los esteroides, especialmente pletado an el calendario vacunal. Por esta
cuando se combina con una buena terapia de razn, en comparacin con los adultos la po-
induccin, estabiliza la funcin del rgano, mi- blacin peditrica presenta mayor riesgo de
nimiza el RA y reduce la incidencia del RA re- sufrir infecciones al ser sometida a un trata-
fractario a esteroides. Estudios piloto de tera- miento inmunosupresor.
pias libres de esteroides en adultos y nios han
demostrado, adems, menor incidencia de in- Las infecciones postrasplante tienden a seguir
feccin por CMV y virus de Epstein-Barr (VEB), un patrn en funcin del tiempo transcurrido
postulando la posible implicacin de las dosis desde la ciruga en ausencia de tratamiento
de mantenimiento de esteroides en la replica- antimicrobiano. De esta manera, pueden dife-
cin vrica (15). renciarse tres tipos de infecciones:
INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA INFECCIONES PRECOCES (0-30 DAS)

Aunque estos frmacos han supuesto un gran La mayora se asocia a la tcnica quirrgica y
avance al reducir la incidencia de RA, pueden es comparable a las que presenta cualquier ci-
producir vasoconstriccin y lesin fibrosa en el ruga mayor. Entre ellas se incluyen infecciones
injerto, con prdida de su funcionalidad. La eli- por Candida sp., neumonas e infecciones del
minacin de estos agentes del rgimen inmu- tracto urinario.
nosupresor puede disminuir la incidencia de hi-
pertensin, diabetes, hiperlipidemia y lesin Las bacteriemias postoperatorias se relacionan
crnica no inmune del injerto, aumentando as principalmente con la manipulacin de catte-
su esperanza de vida. Para minimizar el uso de res, aunque tambin pueden ser consecuencia
estos agentes se pueden asociar otros inmunode la diseminacin a partir de otro foco de in-
supresores ms fuertes, como micofenolato de feccin, como una neumona, una pielonefritis
mofetilo o sirolimus, y as retirarlos precoz- o una mediastinitis.
mente, pero terapias sin inhibidores de la calci-
neurina desde un inicio no son recomendables Otras causas de infeccin en este perodo son
en nios (11, 14, 15). los patgenos presentes en el receptor antes
del trasplante y que se reactivan como conse-
COMPLICACIONES A CORTO PLAZO cuencia del tratamiento inmunosupresor, como
DEL TRASPLANTE PEDITRICO en el caso del virus del herpes simple (VHS).
Infecciones Otra posibilidad menos frecuente, aunque posi-
La enfermedad infecciosa es una de las princi- ble, es que la infeccin se transmita por un in-
pales causas de morbimortalidad en los tras- jerto contaminado.
plantes de rgano slido en la poblacin pedi-
trica. Entre los mltiples factores de riesgo se Las infecciones nosocomiales causadas por vi-
incluyen la edad precoz, la malnutricin, la in- rus respiratorios como el influenza, parain-
tubacin endotraqueal, los catteres, los das fluenza o sincitial (VRS) son ms graves en este
de hospitalizacin, la duracin de la ciruga y perodo precoz postrasplante (16).
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INFECCIONES EN EL PERODO INTERMEDIO de presentarse como una infeccin asintomti-

(1-6 MESES) ca o como un sndrome tipo mononucleosis
Son frecuentes las infecciones asociadas al (aproximadamente en el 50% de la poblacin).
tratamiento inmunosupresor y a las complica- La infeccin por CMV es una de las complica-
ciones postoperatorias, as como las originadas ciones infecciosas ms importantes postras-
por una reactivacin de organismos latentes plante.
en el receptor o en el injerto, como el CMV, el
VEB o Toxoplasma gondii. El empleo de profila- Son varios los factores de riesgo reconocidos
xis frente al CMV puede modificar el perodo para el desarrollo de la infeccin; el principal
de aparicin de ste, que puede manifestarse es la infeccin primaria del injerto (donante po-
hasta en un tiempo superior a 6 meses pos- sitivo/receptor negativo).
trasplante.
En el paciente peditrico trasplantado el trata-
INFECCIONES TARDAS miento con anticuerpos antitimocticos y anti-
Este perodo est menos definido debido a que cuerpos monoclonales anti-CD3 incrementa el
el tipo de infecciones que aparecen depende en riesgo de infeccin por CMV.
gran medida del resultado del trasplante y del
grado de inmunosupresin. El riesgo ms alto Por otro lado, se ha visto que la infeccin por
de sufrir infecciones oportunistas graves se CMV eleva la susceptibilidad del paciente a pa-
produce en pacientes con injertos con una decer otras infecciones oportunistas, como la
funcionalidad deficitaria, con infeccin vrica aspergilosis, o de tener en el futuro enferme-
crnica o comprometidos inmunolgicamente. dad linfoproliferativa, adems de incrementar
Por el contrario, el tipo y la gravedad de las in- el riesgo de rechazo (17).
fecciones observadas en pacientes con buena
funcin de los rganos trasplantados resultan En los ltimos aos se han desarrollado tcni-
similares a los de los pacientes sanos. cas para el diagnstico del CMV. Actualmente
se determina el estado serolgico del paciente
Algunas infecciones pueden ocurrir en cualquier antes y despus del trasplante.
momento y estn ms relacionadas con el esta-
do clnico e inmunocompetente del paciente: El ganciclovir por va intravenosa constituye la
terapia de eleccin para el tratamiento de
INFECCIONES VRICAS la enfermedad por CMV, aunque hay que ser
Las producidas por virus del tipo herpes, como cautos por la posible aparicin de mielotoxici-
el CMV, el VEB, el VHS y el virus de la varicela dad.
zster (VVZ), entre otros, constituyen una cau-
sa importante de morbimortalidad en el pa- El foscarnet, un inhibidor competitivo de la
ciente peditrico trasplantado. Se caracterizan ADN-polimerasa vrico, y el cidofovir, un anlo-
por su capacidad de permanecer latentes y re- go de nucletido con amplio espectro antivri-
activarse de manera intermitente y espontnea co, son las alternativas teraputicas en caso de
o tras su estimulacin por diversos factores, resistencia al ganciclovir. Debe tenerse en
como la inmunosupresin del paciente. Su cuenta que ambos frmacos pueden producir
identificacin se ha visto muy favorecida por la nefrotoxicidad.
disponibilidad de nuevas tcnicas de diagnsti-
co molecular (16). El valganciclovir, profrmaco del ganciclovir
utilizado por va oral, tambin ha demostrado
Citomegalovirus su eficacia como profilctico. An no se ha es-
La primoinfeccin por CMV ocurre habitual- tablecido su dosis ptima en nios, pero en
mente en las 2 primeras dcadas de vida. Pue- estudios recientes ha probado ser tan seguro y
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eficaz como el ganciclovir en la profilaxis de in- tegia inicial en el manejo de la mayora de las
fecciones frente al CMV en pacientes peditri- manifestaciones de la infeccin por VEB. El po-
cos trasplantados de rin, hgado o ambos sible beneficio y el momento ptimo de iniciar
(18). la terapia con agentes antivirales, Ig intraveno-
sas, anticuerpos monoclonales, IFN y/o quimio-
El beneficio de aadir globulinas hiperinmunes terapia siguen siendo puntos controvertidos.
frente al CMV sigue siendo discutido. En caso
de infeccin tambin debe valorarse la reduc- Otros herpes virus
cin del tratamiento inmunosupresor. Por lo general, la reactivacin del VHS se pro-
duce poco despus del trasplante en personas
A pesar del xito del tratamiento la infeccin seropositivas no sometidas a profilaxis antivri-
por CMV se repite en una tercera parte de los ca. La infeccin primaria por transmisin desde
receptores de rganos slidos. La incidencia de el injerto es poco frecuente pero los nios se-
resistencias en los pacientes que reciben profi- ronegativos pueden adquirir el virus de contac-
laxis se estima entre un 0 y un 13% (16). tos cercanos. Aunque resulta frecuente la ma-
nifestacin orolabial del virus, tambin puede
Virus de Epstein-Barr aparecer en forma de neumonitis, esofagitis o
Es un herpes virus ubicuo en humanos que tie- hepatitis. La profilaxis antivrica en los pacien-
ne capacidad para transformar e inmortalizar tes seropositivos para VHS durante los prime-
los linfocitos B, provocando una infeccin la- ros 3 meses despus del trasplante ha supues-
tente de por vida. En el husped sano la prolife- to un gran avance en su manejo.
racin de las clulas B inmortalizadas est li-
mitada por los linfocitos T citotxicos, pero en Los nios pequeos que no estn totalmente
los receptores de trasplante la terapia inmuno- inmunizados sufren riesgo de desarrollar infec-
supresora afecta a esta respuesta creando el cin primaria por VVZ en sus formas ms gra-
potencial para una linfoproliferacin incontro- ves despus del trasplante, con afectacin vis-
lada. ceral, que puede producir encefalitis, neumona
o hepatitis, por lo que se recomienda que los
El VEB puede cursar como una infeccin asin- nios sean inmunizados contra VVZ antes del
tomtica, pero se ha asociado con un amplio trasplante. Las formas graves de infecciones
nmero de enfermedades en el paciente tras- por VHS y VVZ deben tratarse con aciclovir in-
plantado peditrico, como la mononucleosis, la travenoso (16).
enfermedad linfoproliferativa y el linfoma (16).
Infecciones vricas adquiridas en la comunidad
La infeccin primaria por VEB se asocia con Los virus influenza, parainfluenza y VRS son
frecuencia al trasplante de un rgano de do- causantes habituales de infecciones del tracto
nante seropositivo a un receptor seronegativo, respiratorio superior en los nios, pero en re-
lo que implica un elevado riesgo de desarrollar ceptores de trasplantes se asocian con un alto
enfermedad linfoproliferativa antes de los riesgo de neumona.
12 meses siguientes al trasplante. La poblacin
peditrica tiene un riesgo aumentado de de- La inmunizacin contra el virus influenza se de-
sarrollar esta enfermedad. be realizar anualmente, tanto al nio trasplan-
tado como a los contactos cercanos, como fa-
En general, el objetivo del tratamiento es pro- miliares y profesionales sanitarios.
mover la regresin de la enfermedad con una
mnima morbilidad preservando la funcionali- La profilaxis con el anticuerpo monoclonal es-
dad del injerto. Est ampliamente aceptada la pecfico contra el VRS, palivizumab, se reco-
reduccin de la inmunosupresin como estra- mienda en nios de alto riesgo menores de
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24 meses. Algunos expertos apoyan su uso como en el perodo precoz del postrasplante pulmonar.
profilaxis para menores de 1 ao que vayan a ser La aspergilosis es la causa ms frecuente de
trasplantados durante la temporada de VRS (16). absceso cerebral en los pacientes trasplantados
y en pacientes con trasplante pulmonar puede
Polyomavirus o virus BK causar RC. La infeccin por CMV puede predis-
La infeccin por Polyomavirus hominis tipo 1, poner a la infeccin por Aspergillus (16).
tambin conocido como virus BK, ocurre nor-
malmente durante la infancia, quedando laten- INFECCIONES OPORTUNISTAS
te en las clulas renales y urogenitales (19). Su Pneumocystis jirovecii es una causa importante
reactivacin se da slo en un 5% de personas de neumona en los pacientes inmunocompro-
sanas. Sin embargo, en pacientes con trasplan- metidos. Generalmente se presenta entre el
te renal su replicacin se asocia con nefritis tu- primer y el sexto mes postrasplante, aunque
bulointersticial y estenosis uretral. El trata- es poco frecuente por el uso generalizado de la
miento no est bien definido. En algunos profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol. s-
estudios se ha empleado cidofovir a dosis ba- ta tambin podra realizarse con pentamidina,
jas con buenos resultados, pero la evidencia dapsona, atovacuona o clindamicina y pirime-
disponible es an dbil. Una reduccin pruden- tamina si es necesario.
te de la inmunosupresin y una vigilancia acti-
va frente a un posible rechazo del injerto sue- Otro patgeno oportunista en individuos inmu-
len dar buenos resultados. nocomprometidos es el Toxoplasma gondii, que
puede aparecer como primoinfeccin o por la
INFECCIONES NO VRICAS reactivacin de una infeccin latente, especial-
Las infecciones bacterianas y por hongos pue- mente en receptores de trasplante cardaco se-
den ocasionar graves problemas despus de un ronegativos con donante seropositivo. La fiebre
trasplante. A pesar de que las estrategias profi- suele ser el nico sntoma clnico, aunque una
lcticas han disminuido el riesgo de infeccin, diseminacin del parsito al SNC puede produ-
en los ltimos aos han surgido bacterias mul- cir sntomas de meningoencefalitis. La admi-
tirresistentes difciles de tratar, como bacterias nistracin profilctica de pirimetamina a re-
Gram positivas (Staphylococcus aureus resisten- ceptores de trasplante cardaco de donante
te a meticilina y enterococos resistentes a van- seropositivo es de gran utilidad.
comicina) o negativas (Pseudomonas aeruginosa
multirresistente y enterobacterias productoras Aunque es poco comn despus de un trasplan-
de -lactamasas de espectro ampliado [BLEE]). te, la infeccin por Mycobacterium tuberculosis
se asocia con una importante morbimortalidad
Los procedimientos quirrgicos y diagnsticos y suele provocar afectacin extrapulmonar. El
invasivos, los catteres, las estancias hospitala- tratamiento se plantea como un desafo ya que
rias prolongadas y el alto uso de antimicro- existen importantes interacciones entre los fr-
bianos son factores de riesgo para contraer macos antituberculosos y los inmunosupreso-
infecciones nosocomiales por bacterias multirre- res, lo que eleva el riesgo de producir hepatoto-
sistentes. La vigilancia de los cultivos y antibio- xicidad. La profilaxis con isoniacida est
gramas, as como el conocimiento de los patro- indicada en la mayora de los pacientes con evi-
nes locales de resistencia, pueden ser tiles en dencia de tuberculosis latente (16).
la orientacin de la terapia antibitica emprica.
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
Las infecciones fngicas oportunistas se consi- DEL TRASPLANTE PEDITRICO
deran una complicacin importante en los re- Las principales complicaciones que presenta el
ceptores de trasplantes. La mayora las causan enfermo trasplantado a medio y largo plazo
especies de Candida y Aspergillus y son comunes son dos: hiperlipemia y nefrotoxicidad.
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La hiperlipemia est causada principalmente Pero los ltimos estudios multicntricos coin-
por el tratamiento inmunosupresor, que favore- ciden en sealar que la Cmn no es un buen indi-
ce tanto la enfermedad cardiovascular como el cador de la exposicin total al frmaco, como
RC. La nefrotoxicidad crnica, proceso grave, indica su baja correlacin con el rea bajo la
progresivo e irreversible, afecta a todos los ti- curva (AUC), que se revela como un factor de-
pos de trasplantes y se debe fundamentalmen- terminante en la evolucin del injerto. La deter-
te al uso de inhibidores de la calcineurina y minacin del AUC es de difcil aplicacin en la
otros frmacos nefrotxicos. El manejo clnico prctica diaria, ya que requiere un elevado n-
se basa en la reduccin del empleo de inhibido- mero de extracciones y un coste analtico ele-
res de la calcineurina con pautas alternativas vado.
de inmunosupresin.
La concentracin a las 2 horas posdosis (C2 h)
Tambin puede evitarse el uso de esteroides, lo es el mejor predictor del AUC, por lo que en la
que mejora los niveles de colesterol, la hiper- actualidad se emplea este punto de muestreo
tensin arterial y la frecuencia de diabetes me- para la monitorizacin de la ciclosporina, sobre
llitus y, por tanto, la frecuencia de eventos ad- todo en pacientes trasplantados de hgado, ri-
versos cardiovasculares (20). n y corazn. Los rangos teraputicos pro-
puestos para trasplantes de rin e hgado se
Malignidad tumoral muestran en la tabla 2 (22).
El desarrollo de tumores malignos es un impor-
tante problema al que se enfrentan los recepto- TACROLIMUS
res peditricos de trasplantes (21). La importan- Al igual que la ciclosporina, la monitorizacin
cia de los mecanismos inmunolgicos en la de sus concentraciones sanguneas resulta
oncognesis se pone de manifiesto en el estre- muy til para la optimizacin de la terapia in-
cho vnculo entre la inmunosupresin crnica y munosupresora, pues minimiza el riesgo de
el desarrollo de tumores malignos (19). Entre los producir efectos txicos. El tacrolimus presen-
factores de riesgo asociados a este problema se ta una elevada variabilidad farmacocintica
han asociado la edad del paciente en el momen- (especialmente en el proceso de absorcin) y
to del trasplante, el rgano trasplantado (resul- un estrecho margen teraputico.
ta ms frecuente en trasplantes de intestino,
corazn y pulmn que en los de rin e hgado) La determinacin de la Cmn supone la forma
y la intensidad del tratamiento inmunosupresor. ms sencilla y habitual de monitorizacin, ya
que presenta una buena correlacin con el
ASPECTOS PRCTICOS AUC, pero su relacin con los eventos clnicos
DE LA ATENCIN FARMACUTICA EN no est bien establecida.
EL PACIENTE PEDITRICO
TRASPLANTADO Los valores de Cmn deben encontrarse entre 10
Monitorizacin farmacocintica y 20 ng/ml durante el primer ao tras el tras-
CICLOSPORINA plante y entre 5 y 15 ng/ml a partir de enton-
La monitorizacin de sus niveles para optimi- ces.
zar el tratamiento inmunosupresor ha desper-
tado gran inters y controversia. Hay cierto MICOFENOLATO DE MOFETILO
consenso internacional en cuanto a la determi- Cuando se comercializ no se recomendaba su
nacin de la concentracin mnima (Cmn), reali- monitorizacin peridica, pero se ha observado
zando la extraccin dentro de la hora anterior que la administracin de dosis fijas da lugar a
de la dosis matinal, y en hacerlo a partir de concentraciones plasmticas muy variables.
muestras de sangre total, utilizando EDTA co- Esto, unido a las interacciones que presenta
mo anticoagulante. con otros inmunosupresores (ciclosporina, ta-
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TIPO DE TRASPLANTE TIEMPO DESDE EL TRASPLANTE C2 h TERAPUTICA (ng/ml)
Hgado 0-3 meses 1.000

3-6 meses 800
> 6 meses 600
Rin 1er mes 1.700

2. mes 1.500
3er mes 1.300
4-6 meses 1.100
7-12 meses 900
> 12 meses 800
Estas concentraciones (con un rango 20%) deben alcanzarse a los 3-5 das postrasplante.
Un tiempo de muestreo con una desviacin de 15 minutos es aceptable.
Tabla 2. Rangos teraputicos de ciclosporina
crolimus y sirolimus), hace que la mayora de Por otro lado, como ya se ha comentado, en los
los centros hayan optado por su monitoriza- pacientes con tratamiento inmunosupresor el
cin rutinaria. riesgo de infeccin es mayor, por lo que la ad-
ministracin de antiinfecciosos resulta habi-
Segn los ltimos estudios, el AUC0-12 h parece tual tanto para la profilaxis como para el trata-
ser el parmetro analtico ms til para la mo- miento. De este modo, el paciente trasplantado
nitorizacin del cido micofenlico en las es- presenta un elevado riesgo de interacciones
trategias de individualizacin posolgica (23). medicamentosas.
SIROLIMUS (RAPAMICINA) La mayora de los inmunosupresores se me-

Se precisa la monitorizacin de sus concentra- tabolizan a nivel heptico por el citocromo
ciones para optimizar su tratamiento, ya que CYP3A. Cualquier frmaco que active, inhiba
existe poca correlacin entre la dosis adminis- o sea sustrato de esta enzima es susceptible
trada y la Cmn o el AUC, en los que influye la de interaccionar con ellos. Existe adems la
edad del paciente (por los cambios en la expre- posibilidad de interacciones farmacodinmi-
sin de la UDP-glucuronosiltransferasa duran- cas, como la potenciacin de la nefrotoxici-
te el desarrollo del nio). Adems, la semivida dad de la ciclosporina o del tacrolimus por
del sirolimus es ms corta en nios que en la otros frmacos nefrotxicos (como la eritro-
poblacin adulta (24). micina, los antiinflamatorios no esteroideos,
los aminoglucsidos, la anfotericina B o el
Informacin al paciente trasplantado aciclovir).
Educar e informar al paciente trasplantado so-
bre su medicacin y su enfermedad es funda- Muchos de los inmunosupresores interaccio-
mental, ya que el fracaso del cumplimiento del nan con los alimentos (ciclosporina, tacroli-
tratamiento farmacolgico causa inmediata- mus, sirolimus y micofenolato), por lo que de-
mente el rechazo del rgano trasplantado. Ade- be recomendarse su administracin 1 hora
ms, estos pacientes suelen estar polimedica- antes o 2 horas despus de la ingesta de ali-
dos por la presencia de patologas asociadas, mentos. Es importante que el farmacutico
como hipertensin, diabetes o hiperlipemia, conozca todas estas interacciones y se antici-
que tambin requieren medicacin. pe a ellas.
594
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Tambin resulta fundamental informar sobre la 6. Medeiros-Domingo M, Romero-Navarro B, Valverde-Ro-

forma de administrar la medicacin, ya que re- sas S, Delgadillo R, Varela-Fascinetto G, Muoz-Arizpe R.
percute directamente en la eficacia del trata- Renal transplantation in children. Rev Invest Clin.
2005; 57: 230-6.
miento.
7. Bocardo G, Moreno J, Redondo E, Resel L. Aspectos
Algunos de estos frmacos presentan ritmo generales del trasplante renal infantil. Clnicas urolgi-
circadiano de metabolizacin; por ejemplo, la cas de la Complutense 1999. 1999; 7: 367-78.
metabolizacin de la ciclosporina es, en gene- 8. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric Dosa-
ral, menor por la noche, por lo que si el pacien- ge Handbook. 14. ed. Lexi Comp. Ohio; 2008.
te est tratado con dosis diferentes a lo largo 9. Concha S, Guzmn A, Velasco CA. Trasplante heptico
del da, es aconsejable administrar la dosis ms peditrico: complicaciones y agentes inmunosupreso-
elevada por la maana. Con el tacrolimus ocu- res. Rev Gastrohnup 2009. 2009; 11: 120-9.
rre al contrario y se aconseja administrar la do- 10. Tredger JM, Brown NW, Dhawan A. Immunosuppres-
sis ms alta por la noche. sion in pediatric solid organ transplantation: opportuni-
ties, risks, and management. Pediatr Transplant.
Adherencia al tratamiento 2006; 10: 879-92.
Resulta esencial para la supervivencia del injer- 11. Smith JM, Nemeth TL, McDonald RA. Current immu-
to a largo plazo. En general, los pacientes pe- nosuppressive agents in pediatric renal transplanta-
ditricos y los adolescentes suelen ser malos tion: efficacy, side-effects and utilization. Pediatr
Transplant. 2004; 8: 445-53.
cumplidores en comparacin con la poblacin
adulta, lo que se asocia a una mayor tasa de 12. Kelly DA. Current issues in pediatric transplanta-
fracasos del tratamiento inmunosupresor con tion. Pediatr Transplant. 2006; 10: 712-20.
prdida del injerto (25). 13. Camino M, Maroto E, Greco R. Protocolos de la AEP.
Cardiologa: 18. Trasplante cardaco peditrico. 2005.
Una manera de favorecer el cumplimiento es [Acceso el 25 de febrero de 2011]. Disponible en:
ajustar la posologa en funcin de su estilo de http://www.aeped.es/sites/default/files/documen-
tos/18_trasplante_cardiaco.pdf.
vida y recomendar tomar la medicacin siem-
pre de la misma manera (se debe evitar el zu- 14. Sarwal M, Pascual J. Immunosuppression minimi-
mo de pomelo). zation in pediatric transplantation. Am J Transplant.
2007; 7: 2227-35.
15. Sarwal MM. Out with the old, in with the new: im-
BIBLIOGRAFA munosuppression minimization in children. Curr Opin
Organ Transplant. 2008; 13: 513-21.
1. Alegre ML, Florquin S, Goldman M. Cellular mecha- 16. Fonseca-Aten M, Michaels MG. Infections in pedia-
nisms underlying acute graft rejection: time for reas- tric solid organ transplant recipients. Semin Pediatr
sessment. Curr Opin Immunol. 2007; 19: 563-8. Surg. 2006; 15: 153-61.
2. Cascalho M, Platt JL. Basic mechanisms of humoral 17. Fishman JA, Rubin RH. Infection in organ-transplant
rejection. Pediatr Transplant. 2005; 9: 9-16. recipients. N Engl J Med. 1998; 338 (24): 1741-51.
3. Tinckam KJ, Sayegh MH. Transplantation tolerance in 18. Lapidus-Krol E, Shapiro R, Amir J, Davidovits M, Stein-
pediatric recipients: lessons and challenges. Pediatr berg R, Mor E, et al. The efficacy and safety of valganci-
Transplant. 2005; 9: 17-27. clovir vs. oral ganciclovir in the prevention of sympto-
4. Del Mar Fernndez De Gatta M, Santos-Buelga D, Do- matic CMV infection in children after solid organ
mnguez-Gil A, Garca MJ. Immunosuppressive therapy transplantation. Pediatr Transplant. 2010; 14: 753-60.
for paediatric transplant patients: pharmacokinetic 19. Larosa C, Jorge Baluarte H, Meyers KE. Outcomes in
considerations. Clin Pharmacokinet. 2002; 41: 115-35. pediatric solid-organ transplantation. Pediatr Trans-
5. Magee JC, Bucuvalas JC, Farmer DG, Harmon WE, Hul- plant. 2011; 15: 128-41.
bert-Shearon TE, Mendeloff EN. Pediatric transplanta- 20. Silverstein DM, Mitchell M, LeBlanc P, Boudreaux JP.
tion. Am J Transplant. 2004; 4 Suppl 9: 54-71. Assessment of risk factors for cardiovasuclar disease
595
28.qxd 29/9/11 11:54 Pgina 596
in pediatric renal transplant patients. Pediatr Trans- transplant recipients. Clin Pharmacokinet. 2007; 46:
plant. 2007; 11: 721-9. 13-58.
21. Gross TG, Savoldo B, Punnett A. Posttransplant 24. Filler G, Bendrick-Peart J, Christians U. Pharmacoki-
lymphoproliferative diseases. Pediatr Clin North Am. netics of mycophenolate mofetil and sirolimus in chil-
2010; 57: 481-503, table of contents. dren. Ther Drug Monit. 2008; 30: 138-42.
22. Belitsky P, Levy GA, Johnston A. Neoral absorption 25. Meyers KE, Thomson PD, Weiland H. Noncompliance
profiling: an evolution in effectiveness. Transplant in children and adolescents after renal transplantation.
Proc. 2000; 32 (3A Suppl): 45S-52. Transplantation. 1996; 62: 186-9.
23. Staatz CE, Tett SE. Clinical pharmacokinetics and
pharmacodynamics of mycophenolate in solid organ
596
29.qxd 29/9/11 11:54 Pgina 597
FARMACOTERAPIA EN ENFERMEDADES RARAS

29
Elsa Izquierdo Garca, Cristina Gastalver Martn, Carmen Garca Muoz y
Introduccin 597 Enfermedad de Wilson 606

Qu es una enfermedad rara? Definicin Manifestaciones clnicas 607
y caractersticas 598 Diagnstico 607
Medicamentos hurfanos: definicin Tratamiento 607
y caractersticas 598 Sndromes autoinflamatorios: sndrome peridico
Hacia dnde nos dirigimos? 599 asociado a la criopirina 609
Enfermedades raras en Espaa 600 Manifestaciones clnicas 609
Principales enfermedades raras 600 Tratamiento 609
Dficit congnito de protena C 600 Sndrome de Lennox-Gastaut 609
Manifestaciones clnicas 600 Manifestaciones clnicas 610
Tratamiento 601 Tratamiento 610
Cistinosis 601 Angioedema hereditario 610
Manifestaciones clnicas 601 Diagnstico 611
Tratamiento 602 Manifestaciones clnicas 611
Colestasis 603 Tratamiento 611
Atresia biliar 603 Enfermedades por almacenamiento lisosmico 612
Colestasis intraheptica familiar progresiva 603 Enfermedad de Fabry 613
Sndrome de Alagille 603 Enfermedad de Gaucher 614
Tratamiento 604 Mucopolisacaridosis tipo I 615
Inmunodeficiencias primarias 605 Mucopolisacaridosis tipo II (o enfermedad
Manifestaciones clnicas 605 de Hunter) 616
Tratamiento 606 Mucopolisacaridosis tipo VI (o sndrome
de Maroteaux-Lamy) 617
Atencin farmacutica en las enfermedades raras 617
Bibliografa 618
INTRODUCCIN cientes con ER, donde se difunden novedades,

Las enfermedades raras (ER), tambin llamadas se fomenta la investigacin y hay foros donde
enfermedades de baja prevalencia, son difci- cada uno cuenta su experiencia, lo que sirve
les de diagnosticar y de tratar. de ayuda para que las dems personas sobre-
lleven mejor la enfermedad. La presin ejerci-
Las personas que las padecen siempre se han da por las diversas asociaciones ha logrado
encontrado en una posicin desfavorable al llamar la atencin de las autoridades de la
ser ignoradas por la sociedad en general y Unin Europea. Tras el estudio de la situacin,
por la poltica sanitaria en particular debido, a finales de la dcada de los 90 los polticos
entre otras razones, a que no todas cuentan europeos decidieron adoptar un acuerdo co-
con tratamientos especficos para su patolo- mn para que el acceso a los tratamientos no
ga, su evaluacin resulta muy difcil y tienen fuera tan desigual respecto al de los pacien-
que acudir a diferentes especialistas para ser tes con patologas ms comunes. Para im-
diagnosticadas, adems del rechazo social al plantar estas polticas igualitarias se decidi
que se ven sometidas por ser raras. Todo es- adoptar una poltica comn europea para to-
to motiv la creacin de asociaciones de pa- das las ER que pudiese aplicarse en todos los
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pases, ya que para patologas con tan poca enfermedad de Hungtinton o la de Crohn, no
prevalencia es muy difcil realizar a nivel na- aparecen hasta la madurez. Un 50% de las ER
cional una poltica individual para cada una. afecta al sistema nervioso. Las afectaciones y
De esta manera se crearon polticas comuni- los sntomas son muy diferentes entre las dis-
tarias que permiten salir del aislamiento y tintas ER y adems puede haber variaciones
proporcionar unas condiciones ms igualita- sintomticas entre personas con la misma pa-
rias a estos pacientes, promoviendo adems tologa, segn su gravedad y evolucin. Todo
la investigacin cientfica y biomdica. El pri- esto hace que las ER resulten difciles de diag-
mer objetivo fue asegurar la existencia de nosticar y, si se aade la falta de conocimiento
medicamentos para estas enfermedades. As cientfico que en general existe sobre ellas, la
surgi el trmino de medicamento hurfano, falta de conocimiento por parte de los profe-
que es aquel que sirve para tratar las ER. Es- sionales sanitarios y su falta de prctica en
tos medicamentos tienen unas condiciones ellas, se llega a una situacin en la que obtener
especiales para su fabricacin y autorizacin, un diagnstico es muy complicado. Adems, en
ya que la industria farmacutica que los desa- los casos en los que se consigue pasa mucho
rrolla difcilmente puede recuperar la inver- tiempo en el que el paciente est sometido a
sin en ellos con su venta debido al escaso un sinfn de pruebas mdicas y diagnsticos
nmero de pacientes a los que estn destina- intermedios que le hacen sufrir tanto a l como
dos (1). a su familia (1).
QU ES UNA ENFERMEDAD RARA? Una vez alcanzado el diagnstico, se observa

DEFINICIN Y CARACTERSTICAS que estas patologas tampoco son fciles de
Se considera ER a la que afecta a un nmero tratar. Existen muy pocos medicamentos para
relativamente bajo de personas, menos de su tratamiento y generalmente la mayora no
1/2.000, pero la mayora es an menos fre- son curativos, aunque mejora los sntomas de
cuente, pues no llega a afectar a ms de la enfermedad, aumentando as la calidad y las
1/100.000 habitantes. Aunque tienen una ba- expectativas de vida de los pacientes.
ja prevalencia si se analizan de forma indivi-
dual, el total de personas afectadas por algu- Todo esto da lugar a que las ER tengan un alto
na ER asciende a 24-36 millones en toda la coste para los sistemas nacionales de salud, ya
Comunidad Europea (un 6-8% del total) debi- que el diagnstico tardo provoca que se lleven
do a que actualmente se conocen entre a cabo mltiples pruebas mdicas y la falta de
5.000 y 8.000 ER diferentes (2). tratamiento induce que el paciente ingrese
de forma repetida y prolongada en los hospita-
Las ER se caracterizan por ser enfermedades les para la resolucin de sus sntomas.
graves, crnicas, degenerativas y que ponen en
riesgo la vida del paciente. Estas patologas Medicamentos hurfanos: definicin
suelen llevar asociadas la invalidez de la perso- y caractersticas
na, una calidad de vida disminuida y/o la prdi- Son los que se utilizan para el diagnstico, la
da de autonoma. Alrededor de un 80% de las profilaxis o el tratamiento de las ER. Al estar
ER es de origen gentico, pero tambin pueden destinados a una parte muy pequea de la po-
ser de origen alrgico, txico, degenerativo, blacin, la industria farmacutica se resiste a
neoplsico o infeccioso (bacterianas o vricas). desarrollarlos bajo condiciones normales de
En algunos casos (3-4%) la patologa resulta vi- comercializacin, ya que los ingresos que les
sible y se suele detectar al nacimiento, como la produciran seran mucho menores que los
osteognesis imperfecta o algunas enfermeda- gastos que han tenido que realizar para desa-
des lisosomales. Muchas otras, cerca del 50%, rrollarlos. Por ello, dado que las personas que
se detectan durante la infancia y otras, como la padecen ER tienen los mismos derechos de
598
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Farmacoterapia en enfermedades raras
diagnstico, profilaxis y tratamiento que otras Acceso al proceso centralizado de forma di-
que sufren cualquier otra enfermedad, los pol- recta: conseguida la aprobacin de una sus-
ticos de todo el mundo han decidido apoyar la tancia por parte de la EMEA, la industria ad-
investigacin y comercializacin de estos fr- quiere de forma inmediata la autorizacin de
macos, proporcionando a las empresas que in- comercializacin para dicho medicamento
vestigan y fabrican estos medicamentos unas en todos los pases europeos.
condiciones especiales en los diferentes trmi-
tes para su aprobacin, registro y comercializa- Exclusividad de comercializacin durante
cin. As, la poltica de los medicamentos hur- 10 aos tras la autorizacin de comercializa-
fanos surgi en 1983 en EE. UU. con la cin: aunque puede perderse si aparece un
adopcin del Acta de Medicamentos Hurfanos producto clnicamente superior, ms seguro
(Orphan Drug Act). El inicio de la poltica euro- o eficaz, si su precio es muy elevado, si deja
pea sobre medicamentos hurfanos surgi con de cumplir las condiciones de medicamento
la Regulacin (CE) 141/2000 del Parlamento y hurfano o si no es capaz de suministrar la
del Consejo Europeo del 16 de diciembre de cantidad necesaria de producto.
1999 (2), donde se pusieron las bases para una
actuacin comunitaria sobre estos medica- Exencin de tasas: precio reducido de las ta-
mentos. Para que una empresa pueda benefi- sas que se requieren para obtener un proce-
ciarse de estas condiciones, el medicamento dimiento centralizado.
debe cumplir las caractersticas de medica-
mento hurfano, es decir, que est destinado a Subvenciones a la investigacin.
diagnosticar, prevenir o tratar una enfermedad
que afecte a no ms de 1 persona/10.000 habi- Hacia dnde nos dirigimos?
tantes o que se destine a una enfermedad gra- La creciente preocupacin y el inters por las
ve o incapacitante, aunque no cumpla el crite- ER en la Unin Europea dio lugar al Programa
rio de prevalencia, cuya comercializacin sea de Accin Comunitaria sobre enfermedades poco
improbable sin medidas de estmulo. comunes, incluidas las genticas (1999-2003), a
partir del cual se crearon las leyes en las que
Para la evaluacin de estas condiciones se cre se basa la poltica europea sobre las ER (CE
dentro de la Agencia Europea de Medicamen- 141/2000) y se implantaron las bases de ac-
tos (EMEA) el Comit de Medicamentos Hurfa- cin comunitaria en este campo (CE 1295/
nos (COMP), cuya funcin es asesorar a la Co- 1999). Este inters tambin se ha visto refleja-
misin Europea sobre cualquier tema referente do en los diferentes Programas Marco de In-
a medicamentos hurfanos y valorar las solici- vestigacin de la UE, donde, a partir del V
tudes de medicamentos sobre los que se pide (1998-2002), se establecen las ER como un te-
que se designen como tales. Este Comit tiene ma prioritario. Actualmente la UE est desarro-
entre sus miembros a tres representantes de llando diversas estrategias de accin comuni-
las asociaciones de personas con ER. Una vez taria para orientar a los estados miembros en
que el medicamento se designa como hurfano sus polticas y medidas sobre este tema, que se
y se somete a la evaluacin estndar de medi- recogen en la Comunicacin Las enfermedades
camentos, puede beneficiarse de unas condi- raras: un reto para Europa y en la Propuesta de
ciones especiales que se basan en (2, 3): recomendacin relativa a una accin europea
en el mbito de las enfermedades raras, adop-
Asistencia en la elaboracin de protocolos: tada definitivamente por el Consejo en 2009.
asesoramiento cientfico y ayuda de la EMEA Tambin se estn elaborando planes naciona-
en la preparacin de los expedientes para les en el campo de las ER gracias al Proyecto
que se cumplan los requisitos para la apro- EUROPLAN (Proyecto Europeo de los Planes de
bacin del producto. Desarrollo Nacionales para las ER), establecido
599
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por la UE en 2008, por el que muchos pases ciones de la sanidad espaola en este campo,
europeos, como Francia, Irlanda y Grecia, ya basados en las Recomendaciones del Consejo
han establecido sus polticas en este mbito. Europeo (6).
En el Libro Blanco de la Comisin Juntos por la
salud: un planteamiento estratgico para la UE PRINCIPALES ENFERMEDADES RARAS
(2008-2013), la UE ha establecido una estrate- Como se ha comentado anteriormente, existe
gia comunitaria destinada a coordinar los es- un gran nmero de ER; entre todas slo se van
fuerzos de los estados miembros. Para incre- a destacar algunas que, entre otros tratamien-
mentar la cooperacin entre los diferentes tos, se tratan con algn medicamento hurfano.
pases se han creado las redes de referencia
(RER), destinadas a favorecer la transferencia Dficit congnito de protena C
del conocimiento, la puesta en comn de bue- La protena C (PC) es un importante anticoagu-
nas prcticas y la identificacin de centros es- lante natural en el cuerpo. Se trata de una enzi-
pecializados. Igualmente, se han elaborado me- ma sern proteasa dependiente de vitamina K
didas destinadas a la difusin del conocimiento que se activa a PC activada por accin de la
sobre ER a travs del apoyo al desarrollo de re- trombina. La forma activada, conjuntamente
des de informacin, registro y bases de datos y con la prote-na S y fosfolpidos como cofacto-
fomentando la generacin de datos compara- res, degrada al factor Va y al factor VIIIa, lo
bles a nivel europeo, todas ellas englobadas en cual ayuda a frenar la coagulacin sangunea.
el Proyecto ORPHANET. De esta manera se in-
tenta aumentar y difundir el conocimiento so- La deficiencia congnita de PC es una enferme-
bre las ER e incrementar las aportaciones para dad de herencia autosmica dominante causa-
su investigacin, de forma que sea posible su da por mutaciones en el gen PROC (2q13-14)
prevencin, diagnstico y tratamiento. Para el (7). La prevalencia de esta enfermedad (formas
seguimiento de todas estas acciones se prev homocigotas o heterocigotas compuestas) se
la creacin del Comit Consultivo de la UE so- estima en 1/500.000. El dficit parcial (formas
bre ER (4). heterocigotas) es mucho ms frecuente
(1/200-1/500) (8).
Enfermedades raras en Espaa
En Espaa el nmero de personas afectadas MANIFESTACIONES CLNICAS
por una ER asciende a 3 millones, por lo que Los pacientes con un nivel indetectable de PC
se consideran un mbito prioritario. Ya en la por lo general manifiestan la enfermedad varias
Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de horas o das despus de nacer con una prpura
abril) se garantiza el derecho de forma iguali- fulminante o una trombosis venosa masiva. La
taria y universal a la atencin de los pacientes prpura fulminante es una manifestacin muy
con ER, pero fue a partir de 2003, con la Ley grave que provoca coagulacin diseminada y
de cohesin y calidad (Ley 16/2003, de 8 de necrosis tisular. Los pacientes con un nivel bajo
mayo), y especialmente a partir de 2006 (5), pero detectable de PC presentan sntomas le-
cuando se realizaron acciones especficas en ves, por lo general, parecidos a los de los hete-
este campo, incluyndose las ER en la cartera rocigotos. Habitualmente los pacientes hetero-
de servicios de la sanidad pblica y en los cen- cigotos permanecen asintomticos hasta la
tros, servicios y unidades de referencia. Desta- edad adulta. Ciertas circunstancias, como la ci-
ca especialmente la creacin de CIBERER co- ruga, el embarazo o una inmovilizacin, aumen-
mo centro de investigacin biomdica de las tan el riesgo trombtico. La manifestacin ms
ER, financiado por el Sistema Nacional de Sa- frecuente es la trombosis venosa profunda de
lud. En junio de 2009 se aprob la Estrategia los miembros inferiores, complicada o no con
de enfermedades raras del Sistema Nacional de una embolia pulmonar. Puede ocurrir una trom-
Salud, donde se establecen los objetivos y ac- bosis venosa cerebral o mesentrica (8).
600
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TRATAMIENTO Cistinosis
Los frmacos anticoagulantes (heparina y deri- La cistinosis nefroptica es una ER de herencia
vados cumarnicos) se emplean para tratar y autosmica recesiva asociada a una acumula-
prevenir una trombosis. Los concentrados de cin intracelular de cistina debido a un defecto
factor IX y los concentrados de complejo de en el transportador lisosomal de dicha sustan-
protrombina ricos en PC (PCC) se han usado cia (10). Se trata de la causa ms frecuente de
con xito en estos pacientes. Sin embargo, el sndrome de Fanconi y afecta de 1/100.00 a
tratamiento de eleccin para la deficiencia 1/200.00 nios (11).
congnita de PC siguen siendo los concentra-
dos de PC (7). En los casos ms graves se reali- Se produce por una mutacin en el gen CTNS
za el trasplante de hgado, con un alto ndice localizado en el brazo corto del cromosoma 17
de curacin. (12). El diagnstico se realiza mediante la de-
teccin del contenido de cistina en leucocitos
Los concentrados de PC se producen a partir polimorfonucleares.
de plasma humano congelado y siguen los mis-
mos procesos de purificacin e inactivacin v- MANIFESTACIONES CLNICAS
rica que el resto de los hemoderivados. Contie- Se han descrito tres formas de cistinosis segn
nen heparina, protenas animales y sodio, lo los sntomas y la concentracin intracelular de
cual se debe tener en cuenta en los pacientes cistina; la infantil o nefroptica es la que com-
con insuficiencia renal. La administracin de prende el 95% de los casos y la ms grave (13).
1 UI de concentrado de PC humana aumenta la
actividad de la PC plasmtica un 1,4%. La vida La cistina es un derivado disulfurado formado
media vara entre 4,4 y 15,9 horas. La dosis ini- por la oxidacin de dos molculas de cistena
cial es de 60-80 UI/kg i.v., pero se ajusta ba- que en la cistinosis se depositan en el interior
sndose en la medicin de la actividad de la de los lisosomas en forma de cristales, per-
PC. Los concentrados de PC humana se han maneciendo normales los niveles plasmticos
empleado con xito en el tratamiento de la de cistina. Se han identificado cristales de
prpura fulminante neonatal, que necesita un cistina en diversos tejidos, como rin, cr-
manejo urgente, y ante el riesgo de necrosis nea, pncreas, hgado, pulmn, intestino, ba-
cutnea inducida por cumarinas y tambin co- zo, mdula sea, msculos, SNC y tiroides. Es-
mo profilaxis en pacientes que van a ser some- ta alteracin, que es progresiva, conduce a
tidos a ciruga y cuando se inicia la terapia con fallos de estos parnquimas, determinando
cumarinas o cuando la terapia con ellas resulta tubulopata e insuficiencia renal, erosin
insuficiente o imposible. Debe considerarse corneal y posteriormente ceguera retineal, hi-
una vacunacin apropiada (hepatitis A y B) en potiroidismo, diabetes, hipertensin portal,
los pacientes que siguen este tratamiento. Ade- hiperesplenismo, miopata, deterioro intelec-
ms, como ocurre con el resto de los hemode- tual y otros (11).
rivados, se recomienda dejar constancia del lo-
te administrado para mantener un registro En su historia natural la cistinosis nefroptica
entre el paciente y el lote del producto. A la ho- infantil no da sntomas antes de los 6 meses,
ra de la administracin, pueden producirse repor lo que hasta esa edad el crecimiento es
acciones de hipersensibilidad, por lo que la ve- normal. Posteriormente aparecen retraso pon-
locidad de infusin ha de ser lenta. Como doestatural, poliuria, polidipsia, irritabilidad,
principal precaucin hay que considerar la po- episodios de acidosis metablica, deshidrata-
sibilidad de hemorragia en estos pacientes al cin y fiebre como resultado de la tubulopata.
administrarse frecuentemente estos concen- Despus hay fotofobia y deterioro renal pro-
trados de PC junto con heparina u otra medi- gresivo por dao glomerular. Inexorablemente
cacin anticoagulante (9). estos nios deben tratarse con hemodilisis y
601
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trasplante renal debido a la degeneracin del ra importante de la esperanza de vida de es-

epitelio tubular y la esclerosis glomerular, lo tos nios.
que ocurre alrededor de los 9-10 aos; no obs-
tante, el trasplante renal no impide que se con- TRATAMIENTO ESPECFICO
tine depositando cistina en los distintos rga- La cisteamina, tambin denominada 2-amino-
nos. etanol o -mercaptoetilamina, es el grupo
S-terminal de la coenzima A y el frmaco ms
TRATAMIENTO (14) utilizado actualmente. Su mecanismo de ac-
Su efectividad depende de un diagnstico pre- cin comprende la entrada de la cisteamina al
coz y un tratamiento adecuado durante la pri- interior del lisosoma a travs de un transporta-
mera infancia para evitar el rpido desarrollo dor especfico, reduccin de la cistina a ciste-
de la insuficiencia renal terminal. na a travs de la formacin de un compuesto
disulfuro mixto de cistena y cisteamina, que
TRATAMIENTO SINTOMTICO puede salir del lisosoma a travs del transpor-
Se basa en el control de los trastornos hidroe- tador de lisina, y ulterior reduccin a la cistea-
lectrolticos, asegurando un correcto estado mina y cistena por el glutation del citoplasma.
nutricional e impidiendo el establecimiento del Se ha demostrado que la instauracin precoz
raquitismo, con lo que mejora el crecimiento. del tratamiento con cisteamina retrasa el dete-
La alta prdida de bicarbonato, sodio y potasio rioro del filtrado glomerular y permite una me-
puede requerir aportes de bicarbonato sdico jora del crecimiento. Con el uso de la cisteami-
o citrato sdico/citrato potsico, con impor- na muchos pacientes con cistinosis han
tantes cantidades de agua (1-3 l/da), corrigien- llegado a la tercera dcada de la vida sin nece-
do as la prdida de iones y la acidosis metab- sitar trasplante renal. Sin embargo, la afecta-
lica. Respecto al raquitismo, la prdida de cin tubular sigue presentndose. La utiliza-
fosfatos precisa su aporte (1-4 g/da) adems cin de cisteamina en forma de colirio se ha
de la forma activa de la vitamina D para evitar demostrado efectiva para el tratamiento de los
el hiperparatiroidismo. En el curso del sndro- cristales corneales.
me de Fanconi se ha evidenciado una prdida
de carnitina muscular y plasmtica que puede La cisteamina est comercializada en Espaa
requerir el aporte de L-carnitina (50-100 en forma de cpsulas de 50 y 150 mg de cis-
mg/kg/da). La indometacina, usada a dosis teamina base. En los nios hasta 12 aos la
moderadas de 1-3 mg/kg/da, puede presentar pauta posolgica debe ajustarse en funcin del
una efectividad espectacular al corregir la po- rea de superficie corporal (g/m2/da). La dosis
liuria y el estado de deshidratacin crnica, recomendada es de 1,30 g/m2/da de base libre
pues aumenta la reabsorcin proximal de sodio dividida en 4 tomas/da. En los pacientes ma-
por inhibicin de la secrecin de prostaglandi- yores de 12 aos y con un peso superior a
nas (11). Tambin se ha utilizado la hidrocloro- 50 kg la dosis recomendada es de 2 g/da divi-
tiazida para mejorar la acidosis tubular renal y dida en cuatro tomas. Para evitar intolerancias
el raquitismo. El importante retraso de creci- las dosis iniciales han de consistir en 1/4 a 1/6
miento presente en la cistinosis justifica la uti- de la dosis de mantenimiento prevista y au-
lizacin de hormona del crecimiento, a pesar mentarse progresivamente durante un perodo
de que no existe un defecto en su produccin. de tiempo entre 4 y 6 semanas. No est reco-
mendado el uso de dosis superiores a 1,95 g/
Sin tratamiento especfico la evolucin de la m2/da. El principal objeto es la reduccin de la
cistinosis es hacia la insuficiencia renal termi- cistina intraleucocitaria a concentraciones in-
nal a los 9-10 aos. El trasplante renal es feriores a 1 nmol de hemicistina/mg de prote-
el tratamiento de eleccin en la insuficiencia na. Los niveles leucocitarios deben medirse de
renal terminal, lo que ha permitido una mejo- 5 a 6 horas despus de la administracin de
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la dosis y comprobarse frecuentemente al ini- tes incluye dos pasos: la tcnica de Kasai (por-
cio del tratamiento (p.e., mensualmente) y toenteroanastomosis), realizada en el perdodo
c/3-4 meses cuando se alcance una dosis esta- neonatal, que tiene como objetivo restaurar el
ble (9). Los efectos secundarios ms frecuentes flujo biliar; y el trasplante heptico para nios
son de intolerancia digestiva (nuseas y vmi- en los cuales la tcnica de Kasai no tiene xito.
tos) hasta en el 14%. En los nios pequeos in- El diagnstico y el tratamiento precoz son vita-
capaces de deglutir las cpsulas puede disol- les en estos pacientes (16).
verse su contenido en zumo de fruta o leche. El
frmaco es mejor tolerado despus de las co- COLESTASIS INTRAHEPTICA FAMILIAR
midas o con ellas. PROGRESIVA
Se trata de un grupo heterogneo de enferme-
En resumen, la cisteamina debe emplearse lo dades de herencia autosmica recesiva de la in-
ms pronto posible y considerarse su uso en fancia debidas a mutaciones en los genes de los
pacientes trasplantados con la esperanza de sistemas de transporte de la membrana canali-
mejorar su calidad de vida (14). cular de los hepatocitos que perturban la for-
macin de bilis y condicionan cuadros de coles-
Colestasis tasis de origen hepatocelular con prurito como
Se define como un sndrome de disfuncin he- rasgo clnico dominante (15). Se estima una in-
ptica con alteraciones en el flujo biliar, definido cidencia de 1/50.000-1/100.00 nacimientos y
analticamente por elevacin de cidos biliares afecta por igual a ambos sexos (17). Los diferen-
sricos y de bilirrubina directa (> 2 mg/ dl). Los tes tipos de colestasis intraheptica familiar
recin nacidos y lactantes sanos presentan una progresiva (CIFP) se agrupan segn los niveles
alteracin de flujo biliar fisiolgica hasta que se de -glutamil transferasa (GGT). Los tipos 1 y 2
completa la maduracin anatmica y funcional tienen GGT normal y el tipo 3 elevada.
del hgado en la vida posnatal. Debido a esa pre-
disposicin para desarrollar una colestasis son MANIFESTACIONES CLNICAS
muchas las posibles entidades clnicas que la Las CIFP 1 y 2 destacan por el desarrollo de
pueden producir (15). Aqu se hace referencia prurito intenso en los primeros meses de vida
nicamente a las de origen intrnsicamente he- discordante con el grado de ictericia; sta pue-
ptico, especialmente a las consideradas ER. de cursar en brotes. Hay hepatomegalia grande
y firme, deterioro nutricional y retraso de talla
ATRESIA BILIAR llamativos. En la CIFP1 existen manifestaciones
Es un proceso inflamatorio que cursa con fi- extrahepticas (diarrea precoz crnica, pan-
brosis y obliteracin progresiva de la va biliar creatitis y retraso del crecimiento marcado) y
extraheptica, as como con lesin del parn- la CIFP3 se caracteriza por ictericia y acolia,
quima heptico y de la va biliar intraheptica. prurito menos intenso que en los otros dos ti-
Es la causa ms habitual de colestasis crnica pos y desarrollo precoz de hipertensin portal.
en la infancia y la indicacin ms frecuente de
trasplante heptico en nios. Si no se trata DIAGNSTICO
conduce a cirrosis precoz y ocasiona el falleci- Se realiza principalmente mediante inmunohis-
miento antes de los 3 aos de vida (15). Su inci- toqumica en el tejido heptico y anlisis gen-
dencia vara de 5/100.000 a 32/100.000 re- tico de mutaciones.
cin nacidos vivos y es mayor en Asia y en la
regin del pacfico. La etiologa se desconoce, SNDROME DE ALAGILLE
aunque no es hereditaria. Tras el nacimiento la Es un trastorno autosmico dominante con
trada clnica de la atresia biliar (AB) es: icteri- gran penetrancia (96%) y expresividad variable
cia, heces descoloridas, orina oscura y hepato- (slo el 50-55% de los casos cumple los crite-
megalia (16). El manejo clnico de estos pacien- rios clnicos diagnsticos). Se caracteriza por
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una hipoplasia de vas biliares intrahepticas flujo biliar independiente de las sales bilia-
que puede manifestarse en el primer trimestre res. Puede resultar eficaz en el alivio del pru-
de vida, adems de alteraciones cardacas, of- rito, por su efecto colertico o sedante.
talmolgicas y vertebrales y facies peculiar
(18). La prevalencia es de aproximadamente Colestiramina y colestipol: son resinas de in-
1/70.000 recin nacidos vivos. En el 90% de tercambio aninico que ligan las sales bilia-
los casos se han identificado mutaciones (has- res en la luz intestinal e interrumpen la cir-
ta 340) en el gen JAG1, situado en el brazo cor- culacin enteroheptica. Favorecen el flujo
to del cromosoma 20 (15). biliar dependiente de sales biliares y elevan
el nivel de cido clico, que es colertico. La
MANIFESTACIONES CLNICAS colestiramina se da a una dosis inicial de
Hay escasez de conductos biliares interlobula- 0,25-0,50 g/kg/da en 2-3 dosis hasta alcan-
res, con ictericia, coluria, hipocolia, hepatome- zar una dosis de 8-12 g/da.
galia y retraso en el desarrollo, con posterior
aparicin de prurito intenso y xantomas. Tam- cido ursodeoxiclico (15-30 mg/kg/da en
bin se dan alteraciones cardacas (la ms fre- tres dosis): es un cido biliar hidroflico rela-
cuente es una estenosis perifrica de la arteria tivamente no txico que desplaza a los ci-
pulmonar), vertebrales (vrtebras en maripo- dos biliares ms txicos incrementando el
sa) y oculares (embriotoxon posterior) y una flujo biliar y posee cierto efecto citoprotec-
facies peculiar, con hipertelorismo, abomba- tor sobre los hepatocitos.
miento frontal y mentn prominente. Con me-
nor frecuencia aparecen anomalas renales, en Otros agentes empleados para el prurito
odo interno, dentarias o de la capacidad inte- asociado a colestasis: rifampicina (10 mg/
lectual. kg/da en dos dosis), naloxona y ondanse-
trn.
DIAGNSTICO
Actualmente se basa en criterios clnicos y rea- En cuanto a las medidas nutricionales, en los
lizarlo de forma precoz es vital. El diagnstico procesos que cursan con colestasis existe una
gentico es importante para pacientes que no dificultad para la absorcin de grasa y vitami-
cumplen todos los criterios clnicos necesarios nas liposolubles. El lactante puede seguir to-
(15). La respuesta al trasplante heptico suele mando el pecho si es el caso. Para conseguir
ser favorable (18). mejor absorcin de la grasa, debe aportarse en
parte como triglicridos de cadena media
TRATAMIENTO (19) (MCT), pues no requieren sales biliares para su
El de las colestasis debe estar orientado hacia absorcin, y pasan directamente a la circula-
los siguientes aspectos: mejorar el flujo biliar cin portal. La dieta debe ser hipercalrica,
para reducir el prurito, la hipercolesterolemia y normo- o hipoproteica (dependiendo de la gra-
el dao en los hepatocitos causado por el ac- vedad de la hepatopata) e hipograsa.
mulo de cidos biliares, vencer la malabsorcin
grasa secundaria a la disminucin de la solubi- Los dficit de vitaminas liposolubles (A, D, E y
lidad intraluminal de los lpidos de la dieta y K) han de corregirse. La vitamina E resulta es-
corregir los defectos nutricionales. pecialmente importante por las graves conse-
cuencias neurolgicas que conlleva su dficit,
Para mejorar el flujo biliar se emplean los si- que conduce a la desmielinizacin de los ner-
guientes frmacos: vios perifricos. La dosis de vitamina E liposo-
luble es de 75-100 mg/da a 100 mg/semana.
Fenobarbital (3-5 mg/kg/da en tres dosis): Debido a su naturaleza extremadamente hidro-
tiene una accin colertica al aumentar el fbica se absorbe muy mal por va oral, por lo
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que en colestasis graves se recomienda utilizar cidos vivos y un gran nmero de casos se diag-
una preparacin hidrosoluble o administrarla nostica en la edad peditrica.
por va parenteral (0,2-0,5 mg/kg/da). La vita-
mina E hidrosoluble (17 mg/kg/da de d- toco- MANIFESTACIONES CLNICAS
ferol en forma de tocofersoln) es un medica- Pueden ser muy variadas en funcin del defec-
mento hurfano. En este preparado la vitamina to inmunolgico. Normalmente se observan in-
E aparece en forma de tocofersoln, profrma- fecciones crnicas recurrentes, muchas veces
co cuyo metabolito activo es el d- tocoferol. A debidos a grmenes no habituales u oportunis-
bajas concentraciones el tocofersoln forma tas, lo cual repercute tambin en el desarrollo
micelas que aumentan la absorcin de lpidos pondoestatural. Otras manifestaciones clnicas
no polares, como las vitaminas liposolubles. La pueden ser dermatosis, diarrea u osteomielitis
hidrlisis de tocofersoln tiene lugar en la luz recurrentes. En los dficit de produccin de an-
intestinal. Una vez captado por las clulas, la ticuerpos la clnica se inicia a partir de los 5-
fraccin -tocoferol aparece en quilomicrones 6 meses de vida y habitualmente antes del ao
en la linfa de forma idntica a la vitamina E ab- de vida porque hasta ese momento el lactante
sorbida a partir de la dieta (9). tiene IgG transferidas por la madre a travs de
la placenta (20).
La vitamina D 3 debe aportarse en dosis de
800-5.000 UI/kg/da y la K administrarse por Algunas inmunodeficiencias primarias (IDP)
el grave riesgo de hemorragia debido a su dfi- son:
cit (5-10 mg v.o. o i.v. 2-3 veces/semana). Res-
pecto a la vitamina A, hay que suministrarla Inmunodeficiencia combinada grave (SCID):
por ser liposoluble pero al producir metaboli- importante alteracin de la inmunidad, tanto
tos potencialmente hepatotxicos la dosis ha celular como humoral, con gran predisposi-
de ser inferior a la de otras vitaminas liposolu- cin a infecciones devastadoras causadas
bles (5.000 UI/da). En todos los casos debe por hongos, bacterias o virus. Es de herencia
controlarse la administracin de vitaminas li- ligada al cromosoma X. Los afectados rara
posolubles monitorizando la concentracin s- vez sobreviven despus del primer ao de vi-
rica antes y durante el tratamiento. Las vitami- da sin tratamiento.
nas hidrosolubles deben darse al doble de la
dosis normal para prevenir el dficit. En algu- Agammaglobulinemia: se debe a mutaciones
nos pacientes se precisa la suplementacin (como la del gen para tirosincinasa de Bru-
con enzimas pancreticas. ton), con la consecuente deficiencia de linfo-
citos B circulantes.
Inmunodeficiencias primarias
Conforman un grupo de enfermedades causa- Inmunodeficiencia variable comn: afecta en
das por la alteracin cuantitativa y/o funcional su mayora a pacientes adultos. Consiste en
de distintos mecanismos implicados en la res- una produccin deficiente de todas las cla-
puesta inmunolgica. Pueden ser congnitas o ses principales de Ig. Aunque el nmero de
adquiridas y en la actualidad se clasifican se- linfocitos B es normal, son fenotpicamente
gn el modo de transmisin hereditaria y en inmaduros y no se diferencian a clulas plas-
funcin de si el defecto afecta a clulas T, B o mticas maduras.
ambos tipos.
Sndrome de Wiskott-Aldrich: ligado al cro-
A excepcin del dficit selectivo de inmunoglo- mosoma X, se caracteriza por eccema, trom-
bulina A (IgA), que se da en 1/700 de la pobla- bocitopenia e infecciones repetidas y lo cau-
cin, constituyen una patologa poco frecuente. san mutaciones en el gen codificador de
La incidencia global es de 1/10.000 recin na- WASP, protena que se expresa en clulas de
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todos los linajes hematopoyticos. Los lac- cuerpos producidos por el paciente contra
tantes masculinos afectados a menudo pre- las Ig del donador, en particular contra IgA,
sentan hemorragia y la mayora no sobrevive por lo que las primeras administraciones
a la adultez porque muere por complicacio- deben hacerse bajo supervisin mdica en
nes de hemorragia, infecciones o cncer lin- un hospital.
forreticular.
En los pacientes con deficiencia de Ig existe
TRATAMIENTO (21) un alto ndice de infecciones, con lo cual es
Se basa en tres puntos principales: muy importante identificar los microorganis-
mos causantes para seleccionar el trata-
Uso de IgG intravenosa (9): el tratamiento miento antibitico adecuado. Puede reque-
restitutivo con Ig humana es el pilar del tra- rirse antibioterapia prolongada para tratar
tamiento de los pacientes con dficit de an- infecciones senopulmonares por Haemophi-
ticuerpos que padecen infecciones de repeti- lus influenzae y prevenir el avance a fibrosis
cin y presentan un dficit de IgG. pulmonar y bronquiectasia. La infeccin por
Manteniendo los niveles sricos de IgG por Giardia lamblia es una causa frecuente de
encima de 6 g/l se evita la mayora de las in- diarrea crnica en los pacientes con dficit
fecciones sistmicas en estos pacientes. Es- de anticuerpos y responde al tratamiento
tos valores sricos pueden alcanzarse admi- con metronidazol. Las infecciones por
nistrando la Ig de 400 a 500 mg/kg en Cryptosporidium en pacientes con dficit del
intervalos de 3-4 semanas. La administra- ligando de CD40 pueden responder al trata-
cin subcutnea de Ig es un medio de tratamiento prolongado con anfotericina B y flu-
miento alternativo viable, sobre todo en pa- citosina.
cientes con riesgo de efectos adversos
durante la administracin intravenosa o en Trasplante de mdula sea: en los nios con
situaciones en las que resulta difcil el acce- inmunodeficiencias graves despus de una
so a personal mdico. En pacientes con defi- mielodepresin previa puede ser curativo. La
ciencia de IgG leve-moderada (3-5 g/l) o defi- probabilidad de xito es mayor cuando se
ciencias aisladas de subclase IgG la decisin realiza durante la infancia.
para tratar se basa en la valoracin de los
sntomas clnicos y las respuestas del anti- Terapia gnica: se han obtenido resultados
cuerpo al antgeno. Puesto que los prepara- satisfactorios con el tratamiento gentico a
dos de Ig constan casi por completo de anti- base de clulas germinativas hematopoyti-
cuerpos IgG, no son de utilidad para reparar cas en el tratamiento de los pacientes con
deficiencias de Ig que no sean las de IgG. Los SCID y deficiencia de adenosina desaminasa
concentrados de IgG empleados en la prcti- (ADA). Tambin es importante evitar el uso
ca clnica se obtienen de sangre de donan- de vacunas de virus vivos y de transfusiones
tes, con lo cual siguen los procesos de purifi- sanguneas, ya que pueden causar infeccio-
cacin e inactivacin vrica del resto de los nes fatales y enfermedad de injerto contra
hemoderivados. hospedador en tales enfermos.
Algunos pacientes con dficit de Ig durante Enfermedad de Wilson (21)

su administracin manifiestan sntomas Es un trastorno autosmico recesivo causado
como diaforesis, taquicardia, dolor en la fo- por mutaciones en el gen ATP7B, que codifica
sa renal e hipotensin. Esta reaccin se so- una ATPasa transportadora de cobre ligada a
luciona disminuyendo la velocidad de infu- membrana. Su frecuencia es de alrededor
sin. Tambin puede haber reacciones 1/40.000 y la frecuencia de portadores de di-
anafilcticas graves a causa de los anti- chas mutaciones se acerca al 1%.
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ESTADO DE LA ENFERMEDAD 1. ELECCIN 2. ELECCIN
Presintomtico Cinc Trientina
Heptico inicial (hepatitis o cirrosis sin descompensacin) Cinc Trientina
Descompensacin heptica Leve Trientina y cinc Penicilamina y cinc

Moderada Trientina y cinc Trasplante heptico
Grave Trasplante heptico Trientina y cinc
Neurolgico/psiquitrico inicial Tetratiomolibdato y cinc Trientina y cinc
Mantenimiento Cinc Trientina
Tabla 1. Tratamiento de la enfermedad de Wilson (EW)
La deficiencia de protena ATP7B altera la ex- DIAGNSTICO

crecin biliar de cobre, dando por resultado Los anillos de Kayser-Fleischer se presentan en
un balance positivo de este elemento, su acu- ms del 99% de los pacientes con formas neu-
mulacin en el hgado y efectos txicos por rolgicas/psiquitricas y en slo un 30-50% de
dao oxidante. El exceso de cobre heptico al los diagnosticados en el estado heptico o pre-
principio se une a la metalotionena, pero a sintomtico. La determinacin de cobre en la
medida que se sobrepasa su capacidad de al- orina resulta til para el diagnstico porque t-
macenamiento comienza el dao heptico picamente existe una excrecin urinaria de co-
desde una edad precoz. La incorporacin de- bre mayor de 100 g (1,6 mol) en 24 horas,
fectuosa de cobre en la apoceruloplasmina aunque se han descrito valores inferiores en el
lleva a un catabolismo excesivo y a niveles 25% de los pacientes presintomticos. El anli-
sanguneos bajos de ceruloplasmina. Los nive- sis gentico es una opcin, si bien no todas las
les de cobre en el suero suelen ser ms bajos mutaciones genticas estn identificadas. El
de lo normal por las bajas concentraciones recurso diagnstico por excelencia sigue sien-
sanguneas de ceruloplasmina, que normal- do la biopsia heptica con anlisis cuantitati-
mente fija ms del 90% del cobre srico. A vos de cobre.
medida que avanza la enfermedad, aumentan
los niveles de cobre srico no ligado a cerulo- TRATAMIENTO
plasmina (cobre libre), lo cual ocasiona la Es con penicilamina, trientina, cinc o tetratio-
acumulacin de este elemento en otras par- molibdato, dependiendo del estado de la enfer-
tes del organismo, como el cerebro, con los medad y de la disponibilidad del tratamiento
consecuentes trastornos neurolgicos y psi- (tabla 1).
quitricos.
La penicilamina era el principal frmaco como
MANIFESTACIONES CLNICAS tratamiento anticprico, pero actualmente des-
Las ms frecuentes son hepticas, neurolgi- empea un papel menor debido a su toxicidad
cas y psiquitricas. Las alteraciones hepticas y a que agrava el trastorno neurolgico exis-
se manifiestan con hepatitis, cirrosis o des- tente si se utiliza como tratamiento inicial por
compensacin heptica en edades precoces o la movilizacin del cobre en las etapas iniciales
en la adolescencia. La forma de presentacin del tratamiento. Adems de su accin forman-
neuropsiquitrica es ms frecuente en los do un quelato soluble con el cobre que favore-
adultos, aunque puede detectarse alguna alte- ce su eliminacin urinaria, actualmente se cree
racin de este tipo hasta en la mitad de los que la penicilamina induce a la metalotionena
adolescentes. en el hgado, lo que permite fijar cobre y dismi-
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nuir su efecto txico. Su mayor eficacia se con- en nios de 6-16 aos con menos de 57 kg de
sigue en las primeras semanas porque hay ms 25 mg/8 horas y en los de peso mayor de
cobre libre susceptible de ser quelado. Se em- 57 kg de 50 mg/8 horas. La dosis debe ajustar-
plea en nios en dosis de 10 mg/kg/da las pri- se segn los niveles de cobre; la dosis mxima
meras 2 semanas, que se aumenta a 20 mg/ es de 50 mg 5 veces/da (9). Su nico efecto
kg/da repartido en tres tomas, con un lmite secundario importante es el ardor gstrico o la
mximo de 1 g/da. Para favorecer el cumpli- nusea, que ocurren en casi el 10% de los pa-
miento teraputico, en pacientes con una fun- cientes, por lo general con la primera dosis ma-
cin heptica ya normalizada puede espaciarse tutina debido a que se ha de tomar preferible-
la administracin c/12 horas. La penicilamina mente en ayunas. Esto puede mitigarse si se
puede causar una deficiencia clnica de pirido- toma la primera dosis 1 hora despus del desa-
xina, por lo que habitualmente se asocian 25- yuno o con una pequea cantidad de protena
50 mg/da de piridoxina. Los efectos adversos en forma de carne (24).
ms comunes son alrgicos con fiebre, exante-
ma maculopapular, linfadenopata, leucopenia En estados ms avanzados con descompen-
o trombopenia. El control de su toxicidad se re- sacin heptica se utilizan trientina y cinc
aliza con el anlisis peridico del hemograma, pero nunca deben ingerirse simultneamen-
sedimento urinario y exploracin fsica. Algu- te, sino separados como mnimo 1 hora (la
nas manifestaciones de toxicidad, como urtica- trientina quela el cinc y forma complejos in-
ria o artralgias, pueden ceder con la asociacin eficaces).
de esteroides o antihistamnicos durante unos
das, suspensin de penicilamina y reintroduc- Para el tratamiento neurolgico inicial el tetra-
cin gradual al controlar el efecto adverso (22). tiomolibdato est surgiendo como el medica-
mento preferente gracias a su rpida accin, la
La trientina es un quelante de cobre con una conservacin de la funcin neurolgica y su
accin menos potente que la penicilamina pero baja toxicidad. Acta formando un triple com-
resulta menos txica. Se utiliza en nios a do- plejo con el cobre y protenas en el intestino,
sis de 20 mg/kg/da repartido en tres tomas, donde previene la absorcin de cobre, o en la
separadas de las comidas (22). Actualmente en sangre, donde hace que el cobre no est dispo-
Espaa se puede adquirir como medicamento nible para las clulas (23). El tetratiomolibdato
extranjero. actualmente es un medicamento extranjero
(frmula magistral); si no se dispone de l, la
Por su baja toxicidad el cinc (acetato de cinc) trientina y el cinc se recomiendan durante
es el tratamiento preferente en pacientes con 8 semanas y luego continuar con el cinc como
hepatitis o cirrosis, sin signos de descompen- tratamiento de mantenimiento.
sacin heptica ni sntomas neurolgicos o
psiquitricos (23). Su mecanismo de accin es El tratamiento anticprico debe ser de por vi-
dificultar la absorcin intestinal de cobre por da. Con l la funcin heptica suele recuperar-
induccin de metalotionena en el enterocito se despus de ms o menos 1 ao, si bien sue-
que se fija al cobre en el citoplasma y se elimi- le haber dao heptico residual. Los sntomas
na con las heces junto con las clulas intesti- neurolgicos y psiquitricos suelen mejorar
nales descamadas en unos 6 das. Adems tras 6-24 meses de tratamiento. Respecto a la
tambin induce la metalotionena en el tejido dieta, algunos alimentos ricos en cobre deben
heptico. Todos los pacientes presintomticos evitarse, como chocolate, hgado, frutos secos,
deben tratarse en forma profilctica a pesar de setas y mariscos (25). Se requiere el trasplan-
que los datos de utilizacin en nios menores te heptico en pacientes con descompensa-
de 6 aos son limitados. La dosis recomendada cin heptica grave crnica o fallo heptico
en nios de 1 a 6 aos es de 25 mg/12 horas, agudo (26).
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Sndromes autoinflamatorios: sndrome TRATAMIENTO

peridico asociado a la criopirina Actualmente existen dos medicamentos hur-
Los sndromes autoinflamatorios se caracteri- fanos que pretenden neutralizar la actividad de
zan por recurrentes episodios inflamatorios la IL-1 previniendo la activacin de su gen y la
genticamente determinados y no mediados produccin de mediadores inflamatorios.
por autoinmunidad. Dentro de estos sndro-
mes se encuentran el peridico asociado a la El rilonacept es una protena de fusin dimri-
criopirina (CAPS: Cryopyrin Associated Periodic ca que bloquea a la interleucina 1 (IL-1). Las
Syndrome), que incluye sndromes con dife- reacciones adversas ms frecuentes observa-
rente gravedad, como el autoinflamatorio fa- das durante el desarrollo clnico son las infec-
miliar por fro (FCAS: Familial Cold, Autoinfla- ciones de las vas respiratorias altas, la cefalea
matory Syndrome), y el de Muckle-Wells (MWS: y reacciones en el lugar de la inyeccin. Est
Muckle-Wells Syndrome) y la enfermedad neo- indicado en adultos y nios mayores de
natal multisistmica inflamatoria (NOMID: 12 aos (27). La dosis inicial es de 4,4 mg/kg
Neonatal Onset Multisystem Inflammatory (mximo de 320 mg), seguido de inyecciones
Disease), tambin conocida como sndrome de 2,2 mg/kg/semana (mximo de 160 mg).
crnico infantil neurolgico, cutneo y articu-
lar (CINCA: Chronic, Infantile, Neurological, Cu- El canakinumab es un anticuerpo monoclonal
taneus and Articular syndrome) (27). Estos sn- humano anti-IL-1 que se une con alta afinidad
dromes se han asociado con distintas a la IL-1 y neutraliza su actividad biolgica
mutaciones en el gen CIAS1, localizado en el mediante el bloqueo de la interaccin con sus
cromosoma 1 (1q44), que codifica la protena receptores. Est indicado a partir de los 4 aos
criopirina, relacionada con la regulacin de la de edad y con un peso superior o igual a 15 kg
inflamacin y la apoptosis a travs de la pro- (2 mg/kg para pacientes con peso entre 15 y 40
duccin de interleucina 1 (IL-1). En dichos sn- kg y 150 mg para pacientes con ms de 40 kg).
dromes se observa una sobreproduccin in- Se administra c/8 semanas mediante inyeccin
controlada de IL-1, citocina proinflamatoria subcutnea. Si no se consigue una respuesta
producida principalmente por los fagocitos clnica satisfactoria (resolucin de la erupcin
mononucleares en respuesta a las infecciones y otros sntomas inflamatorios generalizados)
y lesiones. transcurridos 7 das desde el inicio del trata-
miento, puede considerarse una segunda dosis.
MANIFESTACIONES CLNICAS Si en lo sucesivo se logra una respuesta com-
Varan con los distintos sndromes, pero todos pleta al tratamiento, hay que mantener el rgi-
se acompaan de fiebre y elevacin de los men con una dosis doble (300 mg o 4 mg/kg)
reactantes de fase aguda durante las crisis (9). Los efectos secundarios ms frecuentes
(28). El sndrome ms leve es el FCAS, donde se son nasofaringitis, vrtigo y reaccin en el lu-
presentan escalofros, fiebre, cefaleas, artral- gar de inyeccin.
gias, conjuntivitis y una erupcin similar a la
urticaria como reaccin a la exposicin genera- Sndrome de Lennox-Gastaut (29)
lizada al fro. En el MWS, de gravedad interme- Es una forma grave de epilepsia que afecta a
dia, se advierte una erupcin similar, aunque los nios. No se conoce su incidencia, pero se
no suele ser inducida por el fro y adems pue- estima que puede explicar del 1 al 10% de to-
de aparecer fiebre, dolores abdominales y de das las epilepsias en la niez. Se presenta con
extremidades, artritis, conjuntivitis y, con el pa- ms frecuencia en varones y comienza por lo
so del tiempo, prdida auditiva neurosensorial. general antes de los 8 aos de edad, con un pi-
El CINCA, el ms grave, incluye meningitis co entre los 3 y los 5 aos. Se clasifica en dos
asptica crnica, una artropata caracterstica categoras: el grupo criptognico (25% de los
y una erupcin urticariana (21). casos), sin antecedentes de epilepsia, anormali-
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dad neurolgica o retraso del desarrollo ante- do los canales de sodio, prolongando el estado
rior a la aparicin del sndrome, y el grupo sin- inactivo, lo que limita el disparo de potenciales
tomtico, asociado con trastornos como la pade accin dependientes de sodio en las neuro-
rlisis cerebral, la esclerosis tuberosa y la nas. Est indicado como terapia adyuvante en
displasia cortical. pacientes mayores de 4 aos. Ha demostrado
ser eficaz junto con lamotrigina, topiramato y
MANIFESTACIONES CLNICAS felbamato. Su absorcin es limitada y su bio-
Se caracteriza por mltiples tipos de convulsio- disponibilidad dosis-dependiente: al aumentar
nes (generalizadas tnico-clnicas, atnicas y la dosis, disminuye su biodisponibilidad. La va-
de ausencias atpicas), descargas de punta- riabilidad en su tiempo mximo de actuacin
onda lenta y otras anomalas en el EEG y gene- (1,5-10 horas) depende a su vez de la ingesta de
ralmente alteracin de la funcin cognitiva (21). alimentos, ya que las comidas con alto conteni-
Con frecuencia el lenguaje se ve afectado y do graso incrementan el rea bajo la curva un
existen dificultades en la funcin motora. Casi 30-40% en comparacin con su administra-
siempre se presentan trastornos conductuales cin en ayunas, por lo que se recomienda to-
graves (hiperactividad, agresividad y tendencias marlo durante las comidas.
autistas) y de personalidad. Existe tambin una
tendencia al desarrollo de psicosis. El pronsti- Los medicamentos inductores (carbamazepina,
co a largo plazo resulta malo; aunque la epilep- fenitona, fenobarbital y primidona) y la vigaba-
sia mejore, es raro estar libre de convulsiones, y trina reducen las concentraciones plasmticas
por tanto los trastornos mentales y psiquitri- de rufinamida y a su vez sta incrementa las de
cos tienden a empeorar con el tiempo. fenitona y fenobarbital y disminuye las de car-
bamazepina (depende de la concentracin de
TRATAMIENTO rufinamida); los inhibidores enzimticos como
El ptimo permanece incierto y ningn estudio el cido valproico elevan las concentraciones
hasta la fecha ha demostrado que algn fr- sricas de rufinamida (32). En nios la dosis de
maco sea altamente eficaz. El cido valproico inicio recomendada es de 10 mg/kg/da admi-
se considera la primera lnea de tratamiento a nistrado en dos dosis iguales, una por la maa-
pesar de no tener estudios que evalen su uso na y otra por la tarde. Dicha dosis puede ajus-
en estos pacientes. La lamotrigina, la rufinami- tarse segn respuesta y tolerabilidad hasta
da, el topiramato y el felbamato pueden ser 45 mg/kg/da (dosis mxima de 3.200 mg/da).
tiles como tratamientos complementarios Los efectos adversos ms frecuentes son cefa-
(30). Benzodiazepinas, levetiracetam y zonisa- lea, mareos, fatiga, nuseas, vmitos y somno-
mida (este ltimo slo en adultos) pueden lencia. Hay que tener precaucin en pacientes
usarse como segunda lnea de tratamiento, con sndrome de QT corto debido a un posible
aunque no tienen aprobada actualmente dicha acortamiento del intervalo QTc proporcional a
indicacin (31). la concentracin (9).
Las convulsiones pueden estar relativamente Angioedema hereditario

bien controladas en un principio con los antie- Es una enfermedad de herencia gentica auto-
pilpticos convencionales, pero la resistencia a smica dominante, con una prevalencia esti-
dichos tratamientos aparece rpidamente mada de 1/10.000-1/50.000. Se debe a un d-
(10 aos despus del primer diagnstico las ficit del factor C1 inhibidor del sistema del
convulsiones persisten diaria o semanalmente complemento (C1INH) por una mutacin en el
en dos tercios de los pacientes). cromosoma 11. Existen dos variantes: tipo 1,
donde hay una deficiencia de C1INH (85% de
La rufinamida es un frmaco antiepilptico de- los pacientes), y tipo 2, donde existe una pro-
rivado de la carboxamida que acta modulan- tena disfuncional (15% de los pacientes)
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(21, 33). Este dficit enzimtico conduce a un ticos y concentrado de C1INH) no ha cambiado
aumento de la permeabilidad vascular debido a durante dcadas. Los andrgenos atenuados,
una activacin incontrolada de enzimas de las como el danazol, corrigen el defecto bioqumi-
cascadas del complemento, coagulacin, fibri- co y tienen efecto profilctico debido a que es-
nlisis y los sistemas de cininas, que llevan a la timulan la produccin del inhibidor en el hga-
liberacin de bradicinina, lo que contribuye a la do (el gen normal produce C1INH en cantidad
formacin de angioedema (34). Ciertos facto- suficiente para regular la activacin espont-
res pueden desencadenar los sntomas, como nea de C1). Se pueden utilizar tanto para la pro-
frmacos (estrgenos e inhibidores de la enzi- filaxis a corto como a largo plazo, aunque no
ma convertidora de angiotensina), infecciones detienen una crisis establecida. Los antifibrino-
del tracto respiratorio superior, infeccin por lticos, como cido aminocaproico psilon y
Helicobacter pylori, traumatismos e incluso es- cido tranexmico, han demostrado actividad
trs psquico (35, 36). como profilcticos y proporcionan cierta inhi-
bicin de los ataques agudos, pero estn con-
DIAGNSTICO traindicados en los pacientes con tendencia
Se establece por sus manifestaciones clnicas, trombtica. La administracin de plasma fres-
los antecedentes familiares, as como los resul- co congelado, que contiene C1INH, se ha utili-
tados del laboratorio (disminucin del C4 del zado principalmente para el tratamiento de los
complemento y del C1INH) y los estudios de ataques agudos (36).
gentica molecular.
La profilaxis a largo plazo raramente es nece-
MANIFESTACIONES CLNICAS saria en nios menores de 6 aos porque la
Aunque la media de edad de comienzo de los frecuencia de los sntomas resulta rara antes
sntomas est entre los 8 y los 12 aos, el an- de esta edad. Su introduccin se recomienda
gioedema puede aparecer en el primer ao de cuando los ataques edematosos son frecuen-
vida (36). Se caracteriza por recurrentes episo- tes (1 o ms ataques/mes) o con historia de
dios de angioedemas subcutneos (extremida- episodios graves que comprometan su vida. En
des, cara, tronco o genitales) y submucoso (in- los pacientes peditricos se consideran de pri-
testinos o laringe) sin urticaria ni prurito. mera eleccin los agentes antifibrinolticos por
Aunque los edemas se resuelven espontnea- el menor nmero y gravedad de los efectos se-
mente a los 2-4 das en ausencia de tratamien- cundarios, principalmente el cido tranexmi-
to, los ataques gastrointestinales con dolor, v- co, que es mejor tolerado gastrointestinalmen-
mitos y diarrea pueden ser incapacitantes y el te que el -aminocaproico. En caso de no
edema larngeo puede causar asfixia, que se funcionar, es de segunda eleccin el concentra-
considera la causa de muerte de un 20-30% de do C1INH, y en caso de no funcionamiento de
los pacientes no tratados (36). ninguno de ellos, los antiandrgenos, aunque
deben usarse con precaucin por sus potencia-
TRATAMIENTO les efectos en el crecimiento, la virilizacin y
Consiste en la profilaxis a largo y corto plazo los desrdenes del comportamiento durante la
(prevencin de las crisis agudas de edema pre- infancia y por las irregularidades en la mens-
vio a manipulacin dental, ciruga oral, intuba- truacin y la elevacin de las transaminasas
cin, etc.) y tratamiento de emergencia de las durante la adolescencia (37, 38).
crisis. Hay que tener en cuenta que general-
mente no responde a antihistamnicos, gluco- La profilaxis a corto plazo con antifibrinolticos
corticoides ni epinefrina. y andrgenos atenuados puede aportar una
proteccin adecuada. Sin embargo la profilaxis
El nmero de medicamentos utilizados para la con concentrado de C1INH 1 hora antes de la
profilaxis (andrgenos atenuados, antifibrinol- intervencin es la opcin ms segura en pa-
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TRATAMIENTO DOSIS EN PEDIATRA
Profilaxis a largo plazo Agentes antifibrinolticos cido tranexmico 20-40 mg/kg/24 horas v.o. dividido
en 2-3 tomas (mximo de 3 g/da)
Concentrado C1INH 10-20 U/kg (500 U < 50 kg; 1.000 U > 50 kg)
Andrgenos atenuados Danazol 2,5 mg/kg/24 horas v.o.; 50-200 mg/24 horas
en das alternos o 2 veces/semana
Profilaxis a corto plazo Concentrado C1INH 10-20 U/kg (500 U < 50 kg; 1.000 U > 50 kg) 1-24 horas
antes de la intervencin
Plasma fresco congelado 10 ml/kg 1-24 horas i.v. antes de la intervencin
Antifibrinolticos cido tranexmico 20-24 kg/24 horas i.v./v.o. durante las
48 horas previas o posteriores
Andrgenos atenuados Danazol 5 mg/kg/24 horas v.o. durante los 5 das previos
y los 2 posteriores
Tabla 2. Profilaxis del angioedema hereditario (AEH)
cientes con historia de ataques graves. El plas- 2,7% de los pacientes. El icatibant es un an-
ma fresco congelado supone una opcin razo- tagonista altamente especfico de los recep-
nable si el concentrado C1INH no est disponi- tores B2 de bradicininas. Tras su administra-
ble (tabla 2) (36). cin subcutnea se observan reacciones
urticariales, eritema y dolor en el lugar de la
Existen tres posibilidades de tratamiento de inyeccin, aunque todos los sntomas se re-
los ataques agudos: concentrados de C1INH, suelven espontneamente (39). En la mayora
ecalantida (inhibidor de la kalicrena plasmti- de los casos una sola inyeccin basta para el
ca, slo disponible en EE. UU.) e icatibant (anta- tratamiento de una crisis; en caso de alivio
gonista de los receptores B2 de bradicininas, insuficiente o reaparicin de los sntomas, se
slo disponible en la UE). puede administrar una segunda inyeccin
despus de 6 horas (con un mximo de tres
Los concentrados de C1INH han demostrado su en 24 horas) (40).
eficacia en el tratamiento de los ataques agu-
dos a una dosis de 10-20 U/kg porque mitigan No hay experiencia de uso de estos dos inno-
los sntomas en 30-60 minutos y los eliminan vadores tratamientos en la poblacin peditri-
completamente en 24-28 horas (38). Actual- ca, que difieren en dosis, mecanismo de accin
mente se recomienda su administracin en ni- y proceso de fabricacin que las alternativas.
os con ataques graves (edema larngeo y en La introduccin de estos nuevos tratamientos
cara, cuello o labios, ataque gastrointestinal o de administracin subcutnea y efecto inme-
edema grave de las extremidades y el tronco). diato se espera que sea beneficiosa en nios
En los ataques leves se aconseja la medicacin (38).
utilizada para la profilaxis a largo plazo al do-
ble de dosis hasta que el paciente se encuentre Enfermedades por almacenamiento lisosmico
asintomtico durante 48 horas (36). Los lisosomas son rganos subcelulares cuyo
contenido de hidrolasas especficas permite
La ecalantida bloquea la produccin de bra- el procesamiento o la degradacin dirigidos de
dicinina inhibiendo la kalicrena plasmtica. protenas, cidos nucleicos, carbohidratos y
Tiene menos experiencia de uso en la pobla- lpidos. Hay ms de 30 enfermedades por al-
cin peditrica que los preparados de C1INH macenamiento lisosmico, que se han clasifi-
y provoca reacciones anafilcticas en un cado basndose en el material almacenado (ta-
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TRASTORNO DFICIT MATERIAL TRATAMIENTO

ENZIMTICO ALMACENADO ESPECFICO
Glucoesfingolipidosis neutras
Enfermedad de Fabry (EF) Galactosidasa Globotriaosilceramida (Gb-3) galactosidasa A
Enfermedad de Gaucher Glucosidasa cida Glucosilceramida Imiglucerasa, velaglucerasa,

taliglucerasa y miglustat
(adultos)
Enfermedad de Niemann-Pick A/B Esfingomielinasa Esfingomielina No
Mucopolisacaridosis
Tipo I -L-iduronidasa Heparn sulfato Laronidasa

Tipo II Iduronato-2-sulfatasa y dermatn sulfato Idursulfasa
Tipo VI Arilsulfatasa B Dermatn-sulfato Galsulfasa

y condroitn-sulfato
Gangliosidosis
Enfermedad de Tay-Sachs Hexosaminidasa A Ganglisidos GM2 No
Enfermedad de Sandhoff Hexosaminidasas A/B Ganglisidos GM2 No
Leucodistrofias
Enfermedad de Krabbe Galactosilceramidasa Galactosilceramida No

y galactosilesfingosina
Leucodistrofia metacromtica Arilsulfatasa A Sulfato de cerebrsido No
Dficit mltiple de sulfatasa Arilsulfatasas Sulftidos y mucopolisacridos No
Tabla 3. Enfermedades por almacenamiento lisosmico ms importantes
bla 3). Aqu se revisan los trastornos ms pre- no, acroparestesias (afectacin neuroptica en
ponderantes que tienen tratamiento farmaco- forma de dolor crnico en pies y manos, aso-
lgico. ciado o no a crisis agudas de dolor, llamadas
crisis de Fabry) y lesin de vasos pequeos de
ENFERMEDAD DE FABRY rin, corazn y cerebro. Hasta el 70% de las
Es un trastorno ligado al cromosoma X que re- mujeres heterocigotas tiene manifestaciones
sulta de mutaciones en el gen de la galactosi- clnicas del SNC y del corazn, pero no suele
dasa . Las mujeres desarrollan diversas mani- desarrollar insuficiencia renal.
festaciones de la enfermedad segn el nmero
y la distribucin de cromosomas X no defec- TRATAMIENTO
tuosos que hayan resultado inactivados. La Como medidas generales la carbamazepina,
prevalencia estimada en varones hemicigotos oxcarbazepina, gabapentina, pregabalina y fe-
es de 1/40.000. nitona son tratamientos clsicos utilizados
para el control del dolor neuroptico y la me-
MANIFESTACIONES CLNICAS troclopramida para los sntomas gastrointesti-
La enfermedad se manifiesta con angioquera- nales (41). El tratamiento sustitutivo enzimti-
tomas (lesiones cutneas telangiectsicas), hi- co (TSE) con -galactosidasa A depura los
pohidrosis, opacidades corneales y del cristali- lpidos almacenados en diversos tejidos, en
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particular en las clulas de los endotelios vas- MANIFESTACIONES CLNICAS

culares renal, cardaco y cutneo. Desde 2001 Las variantes de la enfermedad se clasifican
se dispone de dos enzimas humanas recombi- basndose en la ausencia o presencia y grave-
nantes, la agalsidasa , producida a partir de dad de la afeccin neuroptica:
fibroblastos humanos, y la , producida a partir
de clulas de ovario de hmster chino. La pri- Enfermedad de Gaucher (EG) tipo 1: trastor-
mera se prescribe a dosis de 0,2 mg/kg y la seno no neuroptico con afeccin visceral len-
gunda de 1 mg/kg, ambas en infusin i.v. c/14 ta o rpidamente progresiva. Los pacientes
das (9). La experiencia en nios menores de 6 ms jvenes tienen hepatoesplenomegalia y
aos con la primera y de 7 con la segunda es li- hematocitopenias ms acentuadas, mientras
mitada, por lo que no puede recomendarse nin- que en el grupo de mayor edad es mayor la
guna pauta de administracin ni rgimen de tendencia a la enfermedad sea crnica.
dosificacin en este grupo; en nios mayores
de esa edad se recomienda la misma pauta que EG tipo 2: trastorno grave del SNC que pro-
en el adulto. Ambos productos son eficaces voca la muerte hacia los 2 aos de edad.
tanto en la mejora de los sntomas ms debili-
tantes para la calidad de vida de estos pacien- EG tipo 3 o neuroptica crnica: puede pre-
tes como en los que afectan de forma impor- sentarse en los primeros aos de la infancia
tante a la morbimortalidad (lesin renal y como la variante de tipo 1 pero con afeccin
cardaca) y favorecen la estabilizacin de la del SNC de avance lento o no progresivo,
progresin de la enfermedad debido a que re- aparecer durante la adolescencia como de-
ducen los depsitos tisulares de Gb-3. El funda- mencia o hacerlo al principio de la edad
mento del TSE es restaurar la actividad enzi- adulta con convulsiones mioclnicas incon-
mtica hasta un nivel suficiente para eliminar trolables y rpidamente progresivas y afec-
el sustrato acumulado en los tejidos de los r- cin visceral leve.
ganos previniendo, estabilizando o revirtiendo
as el declive progresivo en la funcin de esos TRATAMIENTO
rganos antes de que se produzcan daos irre- El sintomtico de las citopenias sanguneas y
versibles como los que ocurren a nivel renal, las operaciones de restitucin de las articula-
por lo que debe aplicarse a fases precoces de ciones sigue teniendo una funcin importante.
la enfermedad (41-44). El tratamiento de restitucin hormonal dismi-
nuye la magnitud de la enfermedad sea, pero
ENFERMEDAD DE GAUCHER no la elimina.
Es un trastorno autosmico recesivo causado
por un defecto en la actividad de la glucosida- Sin embargo, en la actualidad el TSE es de elec-
sa cida que descompone la glucosilcerami- cin para los pacientes gravemente afectados,
da, un componente fundamental de la estruc- pues disminuye la hepatoesplenomegalia y me-
tura lipdica de las membranas celulares, en jora la afeccin de la mdula sea y los proble-
glucosa y ceramida. La acumulacin de gran- mas hematolgicos con eficacia y seguridad. Al-
des cantidades de este sustrato dentro de los gunos inconvenientes son su administracin
lisosomas de los macrfagos (denominados intravenosa y que no mejora las alteraciones
clulas de Gaucher) da lugar a una patologa neurolgicas, ya que al ser protenas no atravie-
secundaria generalizada por la localizacin de san la barrera hematoenceflica (BHE) (45). La
estas clulas en hgado, bazo y mdula sea y, imiglucerasa es una forma modificada de la -
ocasionalmente, en pulmn, rin e intestino. glucosidasa cida humana producida a partir de
La frecuencia de la enfermedad vara entre clulas de ovario de hmster chino con modifi-
1/1.000 en judos asquenaz y menos de cacin en la manosa dirigida a macrfagos. Es-
1/100.000 en otros grupos tnicos. t indicada en las variantes 1 o 3 que presentan
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manifestaciones no neurolgicas clnicamente dad es de 1/100.000 para la forma grave (el

importantes de la enfermedad. Las dosis deben 80% de todas las mucopolisacaridosis tipo I
ajustarse individualmente. Como norma general [MSP I]) y de 1/500.000 para las formas leves.
las iniciales de 60 U/kg c/2 semanas han con- La supervivencia de estos pacientes roza los 10
seguido una mejora de los parmetros hemato- aos de edad si no se administra ningn trata-
lgicos y viscerales en 6 meses de tratamiento miento.
y el empleo continuado ha detenido la progre-
sin de la afectacin sea o la ha mejorado en MANIFESTACIONES CLNICAS
todos los grupos de edad, sobre todo en los pa- La acumulacin del heparn sulfato y derma-
cientes ms jvenes (46). La administracin de tn sulfato en las diversas clulas y los tejidos
dosis ms bajas (15 U/kg c/2 semanas) ha de- del organismo da lugar a una patologa crni-
mostrado que mejora la organomegalia y los ca y progresiva (50) que cursa con manifesta-
parmetros hematolgicos, pero no los seos ciones multisistmicas, las ms graves en sis-
(9). Han aparecido en el mercado recientemente tema cardiovascular, huesos e intelecto. La
dos medicamentos biosimilares, la velaglucera- expresin en el sistema cardiovascular afecta
sa , producida a partir de fibroblastos huma- principalmente a los pacientes con la forma
nos (indicada como TSE a largo plazo en la EG grave, que presentan una gran afectacin de
de tipo 1 con la misma pauta posolgica que la las vlvulas cardacas que puede dar lugar a
imiglucerasa) (9), y la taliglucerasa , producida miocardiopata, arritmias y afectacin corona-
como una glicoprotena recombinante expresa- ria e incluso la muerte. Las manifestaciones
da en clulas de plantas genticamente modifi- seas tienen un inicio precoz; se observan di-
cadas (45). La primera se ha comercializado re- sostosis mltiples, sobre todo en caderas y
cientemente en nuestro pas y se puede costillas. La detencin del crecimiento ocurre
disponer de la taliglucerasa a travs de su soli- alrededor de los 3 aos, con deformaciones en
citud mediante la AEMPS como medicamento la columna que pueden llegar a provocar una
extranjero. El miglustat es un tratamiento oral mielopata cervical. Los huesos largos estn
indicado en pacientes adultos con EG de tipo 1 acortados y la artrosis y la rigidez de las arti-
leve o moderado (9). culaciones son universales en estos pacientes.
La inteligencia se encuentra muy afectada en
MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO I la enfermedad grave pero es poco notable en
Es una enfermedad metablica lisosomal pro- los pacientes con el subtipo leve. Otras mani-
ducida por el dficit de -L-iduronidasa, enzi- festaciones caractersticas son la prdida de
ma encargada de la degradacin de algunos audicin y la afectacin de la orofaringe, lo
glucosaminoglicanos (GAG), como el heparn que contribuye a la aparicin habitual de ap-
sulfato y el dermatn sulfato. Esta enzima se nea del sueo. Son bastante frecuentes la hi-
encuentra en el gen IDUA, localizado en el cro- pertricosis, la opacidad corneal, la hepatoes-
mosoma 4 (locus 4p16.3) (47, 48), y su trasmi- plenomegalia y la hidrocefalia (47).
sin se produce a travs de un patrn autos-
mico recesivo. Las mutaciones de la enzima DIAGNSTICO
que ms se han relacionado con esta patologa La principal edad de diagnstico de la MSP I
son p.Trp402X y p.Gln70X (48), responsables corresponde a los 9 meses y la mayora de los
de una actividad alterada de la misma. Segn nios que sufren esta patologa est diagnos-
la actividad residual de la enzima se pueden ticada antes de los 18 meses de edad. El diag-
distinguir tres subtipos, conocidos como sn- nstico de todas las MSP se realiza mediante
drome de Hurler, sndrome de Scheie y pruebas especficas para la deteccin de las
sndrome de Hurler-Scheie, distintos en la diversas manifestaciones clnicas y la medi-
gravedad clnica pero indistinguibles bioqumi- cin de las concentraciones de GAG en la ori-
camente (49). La prevalencia de esta enferme- na (48).
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TRATAMIENTO nacimientos de varones (54). La superviven-

El trasplante de progenitores hematopoyti- cia para los pacientes est en torno a la pri-
cos (TPH), sea de mdula sea, sea de clulas mera o segunda dcadas de la vida para las
de cordn umbilical, permite introducir enzi- formas graves y el principio de la edad adulta
mas con actividad normal en el paciente re- para las leves (55).
ceptor que, gracias a los macrfagos, llegan
a los lugares de depsito de los GAG. Este MANIFESTACIONES CLNICAS
tratamiento, aunque no es curativo, permite Destacan las afectaciones neurolgica, card-
modificar la progresin de la enfermedad y aca y respiratoria. La primera es ms predo-
aumentar la supervivencia en algunos nios. minante en la forma grave y da lugar a un
El xito de esta tcnica depende de la grave- deterioro cognitivo progresivo. En la forma
dad de la enfermedad y de la edad del nio leve la funcin cognitiva apenas se ve afecta-
en el momento del trasplante; se logra un da, aunque, al igual que en la grave, existen
gran xito si se realiza antes de los 2 aos graves alteraciones en el comportamiento
(51). La TES resulta muy efectiva cuando se (53). Las manifestaciones en el sistema car-
comienza en el inicio de la enfermedad. La diovascular se deben principalmente a que el
administracin de laronidasa a 100 UI/kg i.v. corazn es anormal en la mayora de estos
durante 4 horas/semana permite una dismi- nios, lo que resulta la principal causa de
nucin muy importante de las manifestacio- morbimortalidad. Las infecciones del tracto
nes clnicas no centrales, ya que este frma- respiratorio superior constituyen el primer
co no es capaz de atravesar la BHE. Requiere hallazgo en las MPS II. La acumulacin de
premedicacin con antihistamnicos y antiin- GAG provoca engrosamiento de la lengua y
flamatorios. No se han observado efectos se- estrechamiento de la laringe, lo que da lugar
cundarios importantes, salvo la aparicin de a dificultades respiratorias que pueden pro-
anticuerpos anti-IgG (47). vocar apnea del sueo y requerir traqueoto-
ma. Hay que destacar tambin las afectacio-
MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO II nes seas, principalmente las causadas en
(ENFERMEDAD DE HUNTER) las articulaciones, que producen unas con-
Es una enfermedad lisosomal provocada por tracturas en las falanges muy tpicas de es-
un dficit de la enzima iduronato-2-sulfatasa tos pacientes, as como el sndrome del tnel
que da lugar a la acumulacin de los GAG carpiano, el retraso en el crecimiento y la
dermatn sulfato y heparn sulfato. El dficit macrocefalia (55).
de esta enzima est producido por mutacio-
nes en el gen IDS causadas por deleciones TRATAMIENTO
parciales o completas del gen, recombinacio- El de las manifestaciones clnicas es funda-
nes o mutaciones dentro del mismo, lo que mentalmente sintomtico. En los ltimos aos
da lugar a diferentes grados de actividad en- se ha comercializado la idursulfasa, enzima re-
zimtica que causan los distintos fenotipos combinante de la iduronato-2-sulfatasa, nica-
de la enfermedad. De esta forma la mutacin mente aprobada para pacientes mayores de
c.1122C>T est asociada a un fenotipo ate- 5 aos y sin afectacin comprometida del sis-
nuado (52), mientras que la delecin total del tema respiratorio ni del SNC, ya que no atra-
gen se asocia a un fenotipo grave, que cursa viesa la BHE. La administracin de idursulfasa
con afectacin central (53). La transmisin es de 0,5 mg/kg mediante perfusin i.v. de
de la enfermedad se produce ligada al cro- 3 horas/semana. Se han descrito reacciones
mosoma X, por lo que slo la sufren los varo- anafilcticas y otras relacionadas con la infu-
nes y las mujeres son portadoras. La preva- sin que se pueden reducir con premedicacin
lencia de mucopolisacaridosis tipo II (MPS II) habitual. El TPH en estos pacientes es muy
se encuentra entre 1/100.000 y 1/170.000 controvertido (56).
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MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO VI dos de GAG son menores, por lo que las mani-
O SNDROME DE MAROTEAUX-LAMY festaciones clnicas resultan ms leves. Todas
Es una patologa autosmica recesiva causada las manifestaciones de la forma rpida estn
por el acmulo en los lisosomas de los GAG presentes, pero de forma ms atenuada. En
dermatn sulfato y condroitina sulfato debi- los pacientes con MPS VI la funcin cognitiva
do al dficit de la de enzima arilsulfatasa B no se ve afectada (58).
(o N-acetilgalactosamina 4-sulfatasa). El gen
que codifica esta enzima est situado en el TRATAMIENTO
cromosoma 5 (5q13-5q14) y las mutaciones en Dentro del tratamiento de esta patologa se
este cromosoma son responsables de una acti- contempla el TPH y la TES. En los ltimos aos
vidad enzimtica ausente o disminuida. Segn se est estudiando la combinacin de ambos.
la actividad enzimtica residual, se pueden El TPH no se ha aplicado mucho en estos pa-
diferenciar las (mucopolisacaridosis tio VI cientes debido a los numerosos inconvenientes
(MPS VI) de evolucin rpida y lenta, alcanzn- que conlleva, aunque en los casos en los que
dose una supervivencia de 10-20 aos en la se ha hecho los resultados han sido buenos
forma rpida y superior a 30 aos en la lenta. (67% de xito). La TES se basa en la adminis-
La prevalencia de esta enfermedad se sita al- tracin de galsulfasa a dosis de 1 mg/kg me-
rededor de 1/43.200 y 1/150.000 nacimientos diante una perfusin i.v. por va central durante
vivos (57). 4 horas, suministrando premedicacin habi-
tual. Este tratamiento, que goza de buen perfil
MANIFESTACIONES CLNICAS de seguridad, permite una disminucin en la
Son multisistmicas y progresivas, aunque se progresin de la enfermedad y la mejora de los
presentan en diferente grado de gravedad se- sntomas clnicos, excepto en ojos y articula-
gn la velocidad de evolucin de la patologa. ciones, donde la enzima no es capaz de llegar,
Son caractersticas comunes a todos los pa- como tampoco al SNC (57, 58).
cientes baja estatura, dificultades en el movi-
miento, rigidez en las articulaciones, sndro- Atencin farmacutica en las enfermedades
me del tnel carpiano, opacidad corneal, raras
compromiso de la funcin pulmonar y afecta- El papel del farmacutico es indispensable pa-
cin cardaca, que es la principal causa de ra los pacientes que padecen ER ya que, como
muerte. En los pacientes con evolucin rpida se ha reflejado a lo largo de todo el captulo,
el crecimiento comienza a detenerse al ao uno de los principales problemas de estos pa-
de edad y se anula entre los 3 y los 4 aos, a cientes es la dificultad de tratamiento, no slo
la vez que pierde la movilidad (sobre los por la escasez de medicamentos destinados a
10 aos). Adems presentan disostosis mlti- ellos, sino tambin por la dificultad para conse-
ple, destacando la desviacin de la columna guirlos. Esta tarea resulta especialmente im-
vertebral, que causa compresin medular con portante cuando el paciente del que se trata es
riesgo de parlisis, y la deformacin de la ca- un nio, pues muchos de los medicamentos
dera. Las manifestaciones ms graves en la no estn autorizados en pediatra, hay muy po-
patologa de evolucin rpida son el compro- cos estudios en este grupo de pacientes y las
miso pulmonar, producido por un estrecha- dosis comercializadas no permiten su adminis-
miento del dimetro de los bronquios que da tracin directa, por lo que se necesita en mu-
lugar a enfermedad pulmonar obstructiva, y chas ocasiones la preparacin de frmulas ma-
la afectacin cardaca, que comienza en for- gistrales para su tratamiento.
ma de valvulopata y suele terminar en fallo
cardaco. En los pacientes de evolucin lenta Se pueden clasificar en cuatro grupos las dife-
la enfermedad se hace evidente rozando la rentes formas de obtencin de un medicamen-
edad adulta debido a que los niveles acumula- to hurfano:
617
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Medicamentos de uso hospitalario: son donde el farmacutico desempea un papel

los medicamentos hurfanos que estn au- fundamental, ya que estos medicamentos no
torizados en Espaa para el tratamiento de incluyen informacin al paciente o prospecto y,
una ER y que se dispensan a travs de las si lo hacen, suele estar en otro idioma o no
farmacias de los hospitales. adaptado a las condiciones para las que las va
a usar el paciente. Adems, algunos de estos
Medicamentos extranjeros: son medicamentos tratamientos son de administracin intraveno-
hurfanos que estn autorizados y comerciali- sa y gracias a la educacin por parte de todos
zados en otro pas para el tratamiento de una los profesionales sanitarios es posible su admi-
ER pero que no estn disponibles en Espaa. nistracin en el domicilio, lo que mejora enor-
La autorizacin de uso y la dispensacin se ha- memente la calidad de vida de estos pacientes.
ce a travs de la Agencia Espaola de Medica-
mentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Por otro lado, la cronicidad de este tipo de pa-
tologas y por consiguiente la prolongacin del
Medicamentos en situaciones especiales: es- tratamiento durante toda su vida hace impres-
te caso ocurre cuando el medicamento que cindible la explicacin tanto a la familia como
se necesita no est autorizado para la enfer- al enfermo de la trascendencia de la medica-
medad que se quiere tratar o cuando an no cin. Un seguimiento frecuente reforzando ese
se ha autorizado pero se encuentra en fases hecho en cada visita a la farmacia del hospital
avanzadas de investigacin. Si el medica- resulta fundamental a todas las edades, sobre
mento est autorizado para otro fin, su ob- todo en los jvenes o adolescentes por el ries-
tencin para la ER o cualquier otra patologa go de incumplimiento.
no autorizada se realiza a travs de los servi-
cios de farmacia de hospital mediante un in- Por ltimo, la adquisicin de estos medicamen-
forme sobre su aplicacin en la enfermedad tos por los servicios de farmacia hospitalaria
de la que se trate, con el que la Direccin del hace imprescindible una buena gestin de los
hospital correspondiente autorizar o no su recursos debido al elevado coste de muchas de
uso en dichas condiciones. En el caso de me- estas especialidades y a la actuacin en situa-
dicamentos en fase de investigacin la auto-
cin de desabastecimiento.
rizacin de uso la concede la AEMPS.
Formulacin magistral: consiste en la elabora-

BIBLIOGRAFA
cin por parte de un farmacutico de ciertas
dosis de medicamentos o formas farmacuti- 1. Gallego-Lago V. Perspectivas y oportunidades de
cas no comercializadas. Tiene gran importan- atencin farmacutica: medicamentos hurfanos.
cia en el tratamiento de pacientes con ER, don- CombinoPharm-SEFH. Eds. Mayo, 2003.
de alrededor del 50% corresponde a pacientes 2. Reglamento (CE) n. 141/2000, del Parlamento Europeo y
peditricos, por lo que el farmacutico tiene del Consejo, del 16 de diciembre de 1999. DOCE L18 del
que adaptar el medicamento a las necesidades 22 de enero de 2000, sobre medicamentos hurfanos.
del nio, sea en composicin, dosis, propieda- 3. Reglamento (CE) n. 847/2000, de la Comisin, del 27
des organolpticas o forma farmacutica. de abril. DOCE L103 del 28 de abril, por el que se es-
tablecen las disposiciones de aplicacin de los crite-
Debido a las caractersticas de estos medica- rios de declaracin de los medicamentos hurfanos y
mentos, sobre todo de los medicamentos ex- definicin de los conceptos medicamento similar y
tranjeros y de las frmulas magistrales, la in- superioridad clnica.
formacin al paciente sobre ellos (posologa, 4. Garca-Snchez I, Pez Muoz E. La estrategia global
modo de conservacin, posibles efectos adver- comunitaria para enfermedades raras 2008-2011. Ob-
sos, interacciones, etc.) constituye otro aspecto servatorio de Salud en Europa de la Escuela Andalu-
618
29.qxd 29/9/11 11:54 Pgina 619
za de Salud Pblica, Granada; Informe Estratgico 19. Navas V, Blasco J, Sierra C. Manejo del nio con he-
La UE y el SSPA N. 2-2009. patopata crnica. Protocolos diagnstico-teraputicos
5. Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantas y uso racional de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutricin Pedi-
de los medicamentos y productos sanitarios. trica SEGHNP-AEP. [Consultado el 26 de marzo de
2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/de-
6. Estrategia de enfermedades raras del Sistema Nacional
fault/files/documentos/hepatopatia.pdf.
de Salud. En: Plan de Calidad para el Sistema Nacio-
nal de Salud. Ministerio de Sanidad y Poltica Social. 20. Espaol T, Marco T, Hernndez M. Diagnstico de las
Junio de 2009. inmunodeficiencias primarias. Protocolos de Inmunolo-
ga Clnica y Alergologa. Protocolos de la Asociacin
7. Kroiss S, Albisetti M. Use of human protein C
Espaola de Pediatra. [Consultado el 26 de marzo de
concentrates in the treatment of patients with severe
2011]. Disponible en: http://www.aeped.es/ documen-
congenital protein C deficiency. Biologics. 2010; 4: 51-
tos/protocolos-inmunologia-clinica-y-alergologia.
60.
21. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo
8. Goudemand J. Hereditary thrombophilia due to conge-
DL, Jameson JL, et al. (eds.). Principios de medicina in-
nital protein C deficiency. 2009. [Consultado el 28 de fe-
terna. Harrison. 16. ed. Madrid: S.A. Mcgraw-Hill/
brero de 2011]. Disponible en: http://www.orpha.net.
Interamericana de Espaa; 2005.
9. Centro de Informacin online de Medicamentos de la
22. Jara Vega P, Hierro Llanillo L. La enfermedad de
AEMPS. [Internet]. [Consultado el 26 de marzo de
Wilson: formas de presentacin en la infancia. Gastro-
2011]. Disponible en: https://sinaem4.agemed.es/con-
enterol Hepatol. 2006; 29: 560-7.
saem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm.
23. Wiggelinkhuizen M, Tilanus M, Bollen C, Houwen R.
10. Hoff WG, Ledermann SE, Waldron M, Trompeter RS. Systematic review: clinical efficacy of chelator agents
Early-onset chronic renal failure as a presentation of and zinc in the initial treatment of Wilson disease. Ali-
infantile nephropathic cystinosis. Pediatr Nephrol. ment Pharmacol Ther. 2009; 29: 947-58.
1995; 9: 483-4.
24. Brewer G. Novel therapeutic approaches to the tre-
11. Puentes R, Ibez S, Solar E, Valenzuela A, Aracena atment of Wilsons disease. Expert Opin Pharmaco-
M. Cistinosis nefroptica infantil. Rev Chil Pediatr. ther. 2006; 7: 317-24.
2000; 71: 122-7.
25. Ala A, Walker AP, Ashkan K, Dooley JS, Schilsky ML.
12. McDowell GA, Gahl WA, Stephenson LA, Schneider JA, Wilsons disease. Lancet. 2007; 369: 397-408.
Weissenbach J, Polymeropoulos MH, et al. Linkage of
26. Pabn V, Dumortier J, Gincul R, Baulieux J, Ducerf C,
the gene for cystinosis to markers on the short arm
Trpo C, et al. Long-term results of liver transplantation
of chromosome 17. Nat Genet. 1995; 10: 246-8.
for Wilsons disease. Gastroenterol Clin Biol. 2008;
13. Romero E, Del Campo AB, Esteban R, Pern F. Cola- 32: 378-81.
boracin interdisciplinar en el diagnstico y tratamien-
27. Hoffman HM. Therapy of autoinflammatory syndro-
to de cistinosis nefroptica. Nefrologia. 2007; 27: 384.
mes. J Allergy Clin Immunol. 2009; 124: 1129-38.
14. Pintos G. Cistinosis: desde los cristales de cistina a
28. Horcada Rubio ML, Delgado Beltrn C, Armas Ramrez
la cistinosina. Nefrologia. 2003; 23 Suppl 1: S60-70.
C. Trastornos autoinflamatorios: un nuevo concepto
15. Frauca E, de la Vega A. Colestasis en el lactante. en sndromes de fiebre recurrente hereditaria. An Med
Protocolos de Gastroenterologa, Hepatologa y Nutri- Interna. 2004; 21: 143-7.
cin. Protocolos de la Asociacin Espaola de Pedia- 29. Ferrie CD, Patel A. Treatment of Lennox-Gastaut
tra. [Consultado el 26 de marzo de 2011]. Disponible Syndrome (LGS). Eur J Paediatr Neurol. 2009; 13:
en: http://www.aeped.es/documentos/protocolos-gas- 493-504.
troenterologia-hepatologia-y-nutricion.
30. Hancock EC, Cross HHJ. Tratamiento del sndrome
16. Chardot C. Biliary atresia. Orphanet J Rare Dis. de Lennox-Gastaut (Revision Cochrane traducida).
2006; 1: 28. En: Biblioteca Cochrane Plus 2009. N. 3. Update
17. Davit-Spraul A, Gonzales E, Baussan C, Jacquemin E. Software: Oxford. (Traducida de The Cochrane Li-
Progressive familial intrahepatic cholestasis. Orphanet brary, 2009 Issue 3. Art n. CD003277. John Wiley &
J Rare Dis. 2009; 4: 1. Sons: Chichester, UK). Disponible en: http://www.up-
18. Zubillaga DM, Blzquez CI, Mendoza BH, Fernndez date-software.com.
CR, Armentia SLL. Sndrome de Alagille y trasplante 31. Wisniewski CS. Rufinamide: A new antiepileptic me-
heptico. Bol Pediatr. 2008; 48: 276-8. dication for the treatment of seizures associated with
619
29.qxd 29/9/11 11:54 Pgina 620
Lennox-Gastaut syndrome. Ann Pharmacother. 2010; velops early in life: response to imiglucerase enzyme
44: 658-67. therapy in children, adolescents and adults. Blood
32. Ferrie CD. Rufinamide: a new antiepileptic drug tre- Cells Mol Dis. 2011; 46: 66-72.
atment for LennoxGastaut syndrome. Expert Rev 47. Lorne A, Clarke M. Mucopolysaccharidosis Type I.
Neurother. 2010; 10: 851-60. En: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR (eds.). University of
33. Sheffer AL. Hereditary angioedema: optimal the- Washington: GeneReviews Seattle (WA); 1993. [Con-
rapy. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120: 756-7. sultado en marzo de 2011]. Disponible en:
34. Farkas H, Jakab L, Temesszentandrsi G, Visy B, Har- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/. Books-
mat G, Fst G, et al. Hereditary angioedema: a decade helf ID: NBK1116 PMID: 20301295.
of human C1-inhibitor concentrate therapy. J Allergy 48. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA. Mucopolysacchari-
Clin Immunol. 2007; 120: 941-7. dosis I: management and treatment guidelines. Pedia-
35. Nso Roca AP, Mora MF, De Murcia Lemauviel S, Gon- trics. 2009; 123: 19.
zlez de Dios J. Angioedema hereditario: una entidad a 49. Muenzer J. The mucopolysaccharidoses: a hetero-
recordar. An Pediatr (Barc). 2009; 71: 376-7. geneous group of disorders with variable pediatric
36. Farkas H, Varga L, Szeplaki G, Visy B, Harmat G, Bo- presentations. J Pediatr. 2004; 144 Suppl 5: S27-34.
wen T. Management of hereditary angioedema in pe- 50. Morell NA, Masip TC, Serra JD. Mucopolisacaridosis
diatric patients. Pediatrics. 2007; 120: 713-22. tipo I: evolucin clnica de 2 pacientes tras 30 meses
37. Pedraz J, Dauden E, Garca-Diez A. Manejo prctico de tratamiento enzimtico sustitutivo. Acta Pediatr
del dficit de C1 inhibidor. Actas Dermosifiliogr. 2007; Esp. 2007; 65: 241-5.
98: 240-9. 51. Tolar J, Park IH, Xia L, Lees CJ, Peacock B, Webber B,
38. Farkas H. Pediatric hereditary angioedema due to et al. Hematopoietic differentiation of induced pluripo-
C1-inhibitor deficiency. Allergy Asthma Clin Immunol. tent stem cells from patients with mucopolysacchari-
2010; 6: 18. dosis type I (Hurler syndrome). Blood. 2011; 117: 839.
39. Bork K, Frank J, Grundt B, Schlattmann P, Nussberger 52. Muenzer J, Beck M, Eng C, Escolar M, Giugliani R,
J, Kreuz W. Treatment of acute edema attacks in here- Guffon N, et al. Multidisciplinary management of Hunter
ditary angioedema with a bradykinin receptor-2 anta- syndrome. Pediatrics. 2009; 124: 1228-39.
gonist (Icatibant). J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: 53. Wraith JE, Beck M, Giugliani R, Clarke J, Martin R,
1497-1503. Muenzer J. Initial report from the Hunter Outcome Sur-
40. Bowen T, Cicardi M, Farkas H, Bork K, Longhurst HJ, Zu- vey. Genet Med. 2008; 10: 508-16.
raw B, et al. 2010 International consensus algorithm for 54. Baehner F, Schmiedeskamp C, Krummenauer F, Mie-
the diagnosis, therapy and management of hereditary bach E, Bajbouj M, Whybra C, et al. Cumulative inciden-
angioedema. Allergy Asthma Clin Immunol. 2010; 6: 24. ce rates of the mucopolysaccharidoses in Germany. J
41. Germain DP. Fabry disease. Orphanet J Rare Dis. Inherit Metab Dis. 2005; 28: 1011-7.
2010; 5: 30. 55. Maurizio Scarpa M. Mucopolysaccharidosis type II.
2. Calvo JAH. Enfermedad de Fabry: una forma de en- En: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, et al (eds.). Uni-
fermedad renal crnica diagnosticable y tratable. Ne- versity of Washington: GeneReviews Seattle (WA);
frologia. 2008; 1: 13-9. 1993. [Consultado en marzo de 2011]. Disponible en:
43. Rivera Gallego A, Lpez Rodrguez M, Barbado Her- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/. Books-
nndez FJ, Barba Romero M. Enfermedad de Fabry en helf ID: NBK1116 PMID: 20301295.
Espaa: primer anlisis de la respuesta al tratamiento 56. Araya K, Sakai N, Mohri I, Kagitani-Shimono K, Okina-
de sustitucin enzimtica. Med Clin (Barc). 2006; 127: ga T, Hashii Y, et al. Localized donor cells in brain of a
481-4. Hunter disease patient after cord blood stem cell
44. Mehta A, West ML, Pintos-Morell G, Reisin R, Nicholls transplantation. Mol Genet Metab. 2009; 98: 255-63.
K, Figuera LE, et al. Therapeutic goals in the treatment 57. Valayannopoulos V, Nicely H, Harmatz P, Turbeville S.
of Fabry disease. Genet Med. 2010; 12: 713-20. Mucopolysaccharidosis VI. Orphanet J Rare Dis.
45. Cox TM. Gaucher disease: clinical profile and the- 2010; 5: 5.
rapeutic developments. Biologics. 2010; 4: 299-313. 58. Giugliani R, Harmatz P, Wraith JE. Management gui-
46. Mistry PK, Weinreb NJ, Kaplan P, Cole JA, Gwosdow delines for mucopolysaccharidosis VI. Pediatrics.
AR, Hangartner T. Osteopenia in Gaucher disease de- 2007; 120: 405-18.
620
30.qxd 28/9/11 18:33 Pgina 621
ASPECTOS LEGALES DEL USO DE FRMACOS

30
EN NIOS
Cecilia Martnez Fernndez-Llamazares
Seguridad asociada al uso de frmacos en nios 621 Repaso a la bibliografa: los usos compasivos
Marco legislativo 623 en nmeros 630
Reglamento peditrico 624 Papel del farmacutico peditrico en la investigacin
Evolucin conceptual: del uso compasivo al uso y el uso compasivo de frmacos 632
en condiciones diferentes a las autorizadas 626 Bibliografa 633
SEGURIDAD ASOCIADA AL USO Ciertas reacciones adversas slo se obser-

DE FRMACOS EN NIOS van en la infancia por la maduracin, el cre-
El crecimiento y desarrollo constantes en la cimiento y el desarrollo de los nios. As, las
edad peditrica marcan las especiales caracte- diferencias farmacocinticas y farmacodin-
rsticas que tiene el uso de frmacos en los ni- micas marcan que los desrdenes sean cua-
os (1): litativa y cuantitativamente diferentes de los
equivalentes en adultos, lo que puede afec-
Los medicamentos pueden alterar, detener tar tanto al beneficio como al riesgo del em-
y/o retrasar el crecimiento en la infancia. pleo de los frmacos, con una repercusin fi-
nal en el balance beneficio/riesgo que en
Los rpidos cambios de masa, forma y com- muchos casos puede inclinarse hacia la no
posicin corporales constituyen un desafo utilizacin de un medicamento en este grupo
para conseguir la dosificacin adecuada. poblacional. Incluso cabe considerar la espe-
cial sensibilidad que presentan los nios por
Existen pocos o muy limitados datos sobre el uso de determinados excipientes.
reacciones adversas a medicamentos extra-
dos de ensayos clnicos bien diseados reali- Hay reacciones adversas con largos perodos
zados en nios. Adems, es muy frecuente de latencia para cuya deteccin se precisan
que los datos de seguridad se extrapolen de tiempos de seguimiento muy prolongados (las
estudios cuyo objetivo primario es obtener relacionadas con problemas musculoesquelti-
datos de eficacia, por lo que sus tamaos cos, del comportamiento, del aparato repro-
muestrales no resultan suficientes para la ductor, del sistema inmune o con la madurez
deteccin de efectos adversos con bajas in- intelectual) (3). Por otro lado, es preciso cono-
cidencias, por debajo de 1/10.000 (2). En cer que muchos frmacos pueden provocar la
muchas ocasiones estas reacciones adversas aparicin de efectos permanentes cuando se
se consideran infracuantificadas por su dif- emplean durante la denominada ventana crti-
cil captura debido a que en las edades ms ca, en el perodo gestacional. Por ltimo, hay
precoces se debe interpretar su aparicin que considerar que los pacientes crnicos tie-
exclusivamente por el lenguaje gestual. nen mayor probabilidad de sufrir efectos per-
621
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manentes por los tratamientos de larga dura- No existe informacin adecuada respecto a
cin. su uso en pediatra ni en las fichas tcnicas
ni en los prospectos.
La mayor parte de los efectos adversos asocia-
dos al uso de frmacos, observados en estu- No hay formulaciones galnicas apropiadas
dios prospectivos, afecta fundamentalmente a para la poblacin peditrica.
la piel (rash y urticaria) y al sistema gastroin-
testinal (diarrea, nuseas y vmitos), pero tam- No existen datos peditricos respecto a far-
bin pueden observarse reacciones sistmicas macocintica, eficacia y seguridad funda-
y otras asociadas con el SNC (1). mental en neonatos y nios, pues la pobla-
cin peditrica resulta especialmente
Los frmacos ms relacionados con la aparicin sensible.
de efectos adversos son los utilizados comn-
mente en los pacientes ms jvenes, como vacu- Las barreras que han impedido que hasta la fe-
nas, antibiticos, antipirticos, antiinflamatorios cha se haya llevado a cabo una labor apropiada
no esteroideos (AINE) y productos especficos de investigacin sobre el desarrollo de frma-
para procesos catarrales y algunos frmacos pa- cos para pediatra son bien conocidas; entre
ra tratar patologas relacionadas con el tracto ellas se encuentran: el coste de realizacin de
gastrointestinal y el metabolismo (1). los estudios correspondientes, muy elevado te-
niendo en cuenta el tamao limitado del mer-
Los estudios publicados sobre la prevalencia cado al que irn dirigidos esos frmacos, lo
de acontecimientos adversos relacionados con cual implica que las compaas farmacuticas
medicamentos (AAM) en la poblacin peditri- nunca obtienen un retorno de lo invertido; las
ca son escasos y con una metodologa de de- dificultades para el diseo de los ensayos,
teccin y definicin muy diversa, por lo que los como el reducido nmero de pacientes pedi-
resultados son muy dispares y en muchas oca- tricos que cumplan los criterios de inclusin
siones estn infravalorados. Un estudio disea- y la ausencia de controles adecuados para ca-
do para el desarrollo de una herramienta eficaz da grupo de edad; el tiempo necesario para
para la deteccin de AAM en hospitales pedi- completar los perodos de estudio contempla-
tricos concluy que se pueden llegar a producir dos en los protocolos para nios, muy superio-
hasta en un 9,5-11% de los pacientes ingresa- res a los de los adultos; los largos procesos de
dos, siendo un 22% prevenible (4) y un 12% po- aprobacin; los complejos y especficos aspec-
tencialmente letal (5). tos ticos que rodean toda investigacin en ni-
os; y lograr la obtencin de un consentimiento
Todo lo anterior hace que sean varias las com- que contemple el balance beneficio/riesgo en
plicaciones que pueda presentar el uso de fr- pacientes que no pueden darlo por s mismos.
macos en la edad peditrica y neonatal que no
se pueden obviar: De esta manera, los ensayos clnicos en pedia-
tra en muchos casos comienzan varios aos
Los medicamentos se utilizan en unas condi- despus de que se hayan probado en adultos
ciones distintas a aquellas para las que fue- (7). Adems, para estos ensayos en la mayor
ron inicialmente autorizados en porcentajes parte de los frmacos que se van a emplear en
que rondan el 50% en la pediatra general, la edad peditrica no se han llevado a cabo es-
aunque se pueden alcanzar porcentajes has- tudios para la optimizacin de la dosis que se
ta del 90% en el rea neonatal. Este empleo va a utilizar en los rangos de edad incluidos en
no autorizado se ha visto que se asocia a la esta poblacin. Como consecuencia, las dosis
aparicin de una mayor tasa de errores en inicialmente empleadas a menudo derivan de
su utilizacin (6). la escalada de dosis de adulto y su adaptacin
622
30.qxd 28/9/11 18:33 Pgina 623
Aspectos legales del uso de frmacos en nios
segn la respuesta clnica (8, 9). As, esta situa- lacin ha ido evolucionando y por la que la vigi-
cin conlleva el riesgo de encontrarse situacio- lancia debe ser extrema cuando se trata del
nes de aparicin de efectos adversos por so- empleo de frmacos no indicados en nios.
bredosificacin o casos de ineficacia por
infradosificaciones. Para paliarlo, a medida que MARCO LEGISLATIVO
ha ido aumentando la experiencia clnica de La legislacin en materia de investigacin y au-
uso de frmacos en nios, han ido apareciendo torizacin de medicamentos se introdujo para
guas de dosificacin que marcan globalmente mejorar la seguridad de los humanos que reci-
las pautas empleadas en muchos territorios. ban medicinas. Su objetivo, como el de cual-
quier proceso de autorizacin, es garantizar la
Cuando estos ensayos se van a poner en mar- eficacia, seguridad y calidad de los frmacos
cha, en muchos casos los frmacos ya no estn antes de su comercializacin por parte de la in-
bajo patente y por ello los incentivos que el la- dustria farmacutica (17).
boratorio farmacutico podra recibir han ca-
ducado. En cualquier caso, hasta ahora se re- Los cambios legislativos tanto en Europa co-
trasa el acceso a los medicamentos mo en EE. UU. se han producido en respuesta
innovadores en pediatra. a casos graves de toxicidad por frmacos. Dos
de ellos afectaron a recin nacidos (uso de
En nuestro medio muchos estudios han descri- cloranfenicol y consiguiente desarrollo del sn-
to la mayor susceptibilidad peditrica a la apa- drome del beb gris) (18) y a fetos en proceso
ricin de errores (10-13); dentro de la pediatra de desarrollo (empleo de la talidomida y la
los neonatos y nios, sobre todo menores de subsiguiente focomelia) (19). Todo ello provoc
4-5 aos, acumulan un mayor nmero de erro- una sensibilizacin poblacional global sobre el
res de medicacin respecto al valor esperado problema de la ausencia de frmacos adecua-
de acuerdo con el volumen de utilizacin de damente autorizados para su utilizacin en ni-
medicamentos (14, 15). Por tanto, los nios os.
constituyen un grupo especialmente vulnerable
sobre el que hay que extremar la vigilancia pa- La legislacin sobre investigacin peditrica ha
ra conseguir los mejores resultados teraputi- ido evolucionando principalmente a lo largo de
cos al menor riesgo. la ltima dcada, tanto en EE. UU. como en Eu-
ropa. Fue la propia Organizacin Mundial de la
Hasta ahora esta situacin se paliaba mediante Salud (OMS), a travs de la Asamblea Mundial
el empleo de frmacos en rgimen de uso com- de la Salud, rgano supremo de decisin, la
pasivo, entendido en ese momento como el que reconoci los riesgos significativos que su-
empleo de frmacos, en pacientes aislados y pona para la poblacin peditrica el uso de
al margen de un ensayo clnico, para indicacio- frmacos no indicados para ella. Dicha Asam-
nes o condiciones de uso distintas de las auto- blea emiti la resolucin WHA60.20 (20), que
rizadas por las autoridades sanitarias, cuando instaba a los 163 miembros de la OMS al de-
el mdico, bajo su responsabilidad, considera sarrollo de medidas para mejorar la disponibili-
indispensable su utilizacin (16). Sin embargo, dad y el acceso de frmacos para nios. En
dicha situacin ha cambiado desde la publica- nuestro medio comenz a regularse en torno a
cin del Real Decreto 1015/2009, de 19 de ju- 1997 con la formacin de un Comit Europeo
nio, por el que se regula la disponibilidad de para el Registro de Productos Medicinales
medicamentos en situaciones especiales, que (CPMP), destinado a la evaluacin de frmacos
se desarrolla ms adelante. para empleo peditrico y al desarrollo de la
norma que defini inicialmente las condiciones
As, la seguridad en el uso de frmacos en ni- para la realizacin de ensayos clnicos en ni-
os es la razn fundamental por la que la legis- os, as como las necesidades de formulacio-
623
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nes especficas para ellos (21). En 2004 se pu- Desglosando cada uno de los tres objetivos
blic un Reglamento por el cual se establecie- fundamentales del Reglamento se puede anali-
ron los incentivos y normas para la investiga- zar en mayor profundidad las medidas implan-
cin de productos medicinales en pediatra tadas para lograrlo:
(22).
FACILITAR EL DESARROLLO Y EL ACCESO
La adopcin de la nueva regulacin peditrica A LOS MEDICAMENTOS DE USO EN LA
implic varios aos de preparacin. La discu- POBLACIN PEDITRICA
sin sobre los aspectos que deba recoger se De alguna manera esta medida cambia la for-
bas en la experiencia vivida en EE. UU. tras la ma en la que se desarrollaban los frmacos en
implantacin de unas medidas similares, aun- pediatra hasta la fecha, llevndolo a cabo in-
que no iguales, que tuvo lugar en 1997 y que cluso en subpoblaciones peditricas ms vul-
provean incentivos por el desarrollo de frma- nerables y en las que no se haban probado
cos para uso peditrico (23). con anterioridad. De hecho, este Reglamento
recoge aspectos ticos que constituyen la ra-
En diciembre de 2000 el Parlamento Europeo zn por la que se crea la posibilidad de obtener
vot la resolucin que verificaba la necesidad una dispensa o una prrroga para el desarrollo
de disponer de mejores medicinas para nios de una determinada molcula en un grupo de
en Europa y solicitaba a la Comisin la elabora- pacientes en los que es o puede ser daino o
cin de una nueva regulacin. Los pases no efectivo cuando no es esperable un benefi-
miembros consideraron que adems esa nor- cio en este grupo de pacientes o cuando la pa-
ma debera tener el ms alto rango. Pasados tologa que hay que tratar no aparece nunca en
6 aos vio la luz. Desde 2006, con la publica- la infancia.
cin de este Reglamento peditrico, se han
producido los mayores avances en la promo- El primer punto clave para conseguir este obje-
cin de la investigacin en pediatra. tivo es el contacto prematuro con la compaa
farmacutica en la etapa de desarrollo del fr-
Reglamento peditrico maco mediante la exigencia de obtencin de
Tiene como objetivo facilitar el desarrollo y el una autorizacin del proceso propuesto para el
acceso a los medicamentos de uso en la pobla- desarrollo de la nueva molcula, es decir, del de-
cin peditrica, asegurar que los medicamen- nominado Plan de Investigacin Peditrica
tos utilizados para tratar a la poblacin pedi- (PIP), que debe garantizar que se obtienen los
trica estn sujetos a una investigacin tica y datos necesarios para determinar las condicio-
de alta calidad y sean autorizados apropiada- nes en las que ha de autorizarse el uso de un
mente para su empleo en la poblacin peditri- nuevo frmaco en la poblacin peditrica. Para
ca, estando en todo momento disponible la in- ello ha de incluir todas las etapas, los plazos y
formacin relativa al proceso de autorizacin. las medidas propuestas para asegurar la cali-
Dichos objetivos deben alcanzarse sin someter dad, seguridad y eficacia de la nueva molcula
a la poblacin peditrica a ensayos clnicos in- en todas las subpoblaciones. Asimismo, debe in-
necesarios ni retrasar la autorizacin del medi- cluir las medidas necesarias para adaptar la for-
camento para otros grupos de edad de la po- mulacin para su empleo en estos pacientes.
blacin (24).
Ha de analizar los PIP un nuevo comit de la
Este Reglamento, que entr en vigor el 26 de Agencia Europea del Medicamento (EMA), com-
enero de 2007, constituye el marco jurdico puesto por expertos de todo el territorio Euro-
que ha de permitir aumentar la disponibilidad peo y denominado Comit peditrico (25), que
de medicamentos especficamente diseados y analiza y da consejo sobre todos los aspectos
autorizados para los nios. incluidos en los PIP. Cuando lo considera nece-
624
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sario, este Comit puede exigir modificaciones el destino de dichos fondos se ha actualizado
o solicitar informacin adicional sobre los PIP una lista de prioridades que indica las reas y
y en qu momento deben presentarse dichos los productos que requieren desarrollo pedi-
datos. En cualquier caso, el Comit, una vez trico y pueden recibir financiacin por parte de
que recibe un PIP, debe considerar si los estu- la Comisin Europea. Tambin, a travs del
dios propuestos van a suponer un beneficio te- Sptimo Programa Marco, incluye en sus lneas
raputico para la poblacin peditrica. Si es prioritarias la posible financiacin de proyec-
as, la aprobacin de estos PIP por parte del tos que incluyan ensayos realizados sobre esas
Comit es requisito indispensable para obtener molculas de mayor antigedad.
tanto la autorizacin de comercializacin como
la posibilidad de acceder a los beneficios eco- INCREMENTAR LA INVESTIGACIN
nmicos derivados de su desarrollo. PEDITRICA DE CALIDAD
Los ensayos clnicos en la poblacin peditrica
En tercer lugar, teniendo en cuenta que por pri- requieren experiencia y en ocasiones una me-
mera vez los laboratorios farmacuticos estn todologa especfica y unas facilidades especia-
obligados a investigar sobre el uso de frma- les, por lo que, en cualquier caso, debe llevarlos
cos en pediatra, la regulacin incluye un siste- a cabo personal experto. Con el fin de alcanzar
ma de recompensas e incentivos. Para abarcar este segundo objetivo se han implantado dos
todos los medicamentos peditricos, los divide medidas: la creacin de una Red Europea de In-
en tres grupos y sobre todos establece prrro- vestigacin Peditrica y la provisin de fondos
gas en las exclusividades de comercializacin con fines de investigacin. La EMA es respon-
de frmacos de acuerdo con el cumplimiento y sable de la creacin de esta Red que englobe
establecimiento de PIP: todas las pequeas redes, los centros y a los
investigadores del rea peditrica. Los objeti-
Medicamentos en desarrollo (todava no au- vos de la Red son coordinar los estudios que se
torizados): se obtienen 6 meses extra del realicen relativos a frmacos peditricos y cre-
certificado de proteccin. ar las competencias a nivel europeo, tanto
cientficas como administrativas, que eviten la
Medicamentos autorizados previamente pero duplicidad de estudios y pruebas en nios. La
fuera de patente: se habilita un nuevo tipo de EMA est apoyando el desarrollo de esta estra-
autorizacin de comercializacin, denominada tegia mediante la provisin de consejo cientfi-
genricamente Paediatric Use Marketing Au- co gratuito y de herramientas informativas (co-
thorization (PUMA), que obliga a la investiga- mo el establecimiento de un inventario de
cin de una determinada indicacin exclusiva- necesidades teraputicas, la informacin sobre
mente para poblacin peditrica, de acuerdo los requerimientos de etiquetado o el estable-
con un PIP, con el diseo de una formulacin cimiento de una base de datos de acceso libre
especficamente elaborada para su uso en ni- que incluya todos los ensayos clnicos), promo-
os. Mediante este nuevo procedimiento se viendo la monitorizacin de la seguridad de to-
pueden obtener 10 aos de patente. dos los productos comercializados mediante la
obligacin de incluir planes de seguimiento a
Medicamentos hurfanos: se obtienen 2 aos largo plazo de reacciones adversas y el requeri-
adicionales de patente. miento de proveer de datos poscomercializa-
cin para farmacovigilancia.
Adems, el Reglamento recoge la provisin pa-
ra la financiacin de los ensayos que hay que AUMENTAR LA TRANSPARENCIA Y LA
realizar en los frmacos fuera de patente debi- INFORMACIN DISPONIBLE
do a que tienen el menor inters comercial pa- Para lograr este tercer objetivo una de las me-
ra los laboratorios farmacuticos. Para orientar didas consiste en hacer que todos los ensayos
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clnicos peditricos disponibles en la base de viera de fuente de informacin mientras se ela-

datos de ensayos clnicos europea (EudraCT) boraba una gua directiva con ese mismo fin.
estn accesibles al pblico, tanto para consul- Ese documento indica que la disponibilidad de
tar el protocolo como la informacin relativa a informacin publicada al respecto es limitada y
los resultados. Adems, todas las decisiones sugiere que no se conoce en qu medida estos
sobre aprobaciones o dispensas de los PIP programas de desarrollo farmacutico se pue-
emitidas por el Comit peditrico se publican den basar en evidencia clnica derivada de la
en la pgina web de la EMA. Por ltimo, una bibliografa disponible (31).
vez que se ha obtenido la autorizacin, los re-
sultados de los estudios peditricos deben in- EVOLUCIN CONCEPTUAL:
cluirse tanto en la ficha tcnica como en el DEL USO COMPASIVO AL USO EN
prospecto de los frmacos, tengan o no indica- CONDICIONES DIFERENTES A LAS
cin peditrica. AUTORIZADAS
El uso no autorizado de frmacos en pediatra
Junto con la entrada en vigor del Reglamento siempre ha conllevado un riesgo para los pa-
han surgido en estos ltimos aos otras nor- cientes por la ya comentada ausencia de datos
mas importantes, como la Directriz del Comit sobre eficacia y seguridad en ellos. Los frma-
de Medicamentos de Uso Humano de la EMA, cos empleados siguiendo las especificaciones
sobre el establecimiento de planes de farmaco- marcadas por su ficha tcnica establecidas en
vigilancia para medicamentos empleados en la el momento inicial de su autorizacin de co-
poblacin peditrica antes de su autorizacin mercializacin tienden menos a producir efec-
(26), y unas guas publicadas en 2008 sobre el tos adversos que los frmacos cuyo uso en ni-
formato y contenido de los PIP (27). os no est autorizado o est prescrito en
condiciones diferentes a las marcadas por su
En Espaa la Agencia Espaola del Medicamen- ficha tcnica (9). La propia EMA lo revis y con-
to y Productos Sanitarios (AEMPS) ha publica- cluy que la utilizacin de frmacos no aproba-
do unas guas mediante las que se facilitan ins- dos incrementa la incidencia y gravedad de las
trucciones detalladas dirigidas a la industria reacciones adversas a medicamentos (32).
farmacutica para la presentacin a la Agencia
de informacin y estudios acerca del uso pe- Sin embargo, dado que el porcentaje de frma-
ditrico de medicamentos autorizados por pro- cos que no tienen indicacin peditrica es tan
cedimientos distintos al centralizado, esto es, amplio (50-90%) y esto afecta aproximadamen-
procedimiento nacional, reconocimiento mutuo te al 20% de la poblacin de la UE (en torno a
o descentralizado, en cumplimiento de lo dis- 150 millones de personas menores de 18 aos),
puesto en el artculo 46 del Reglamento pedi- el uso de frmacos bajo estas circunstancias re-
trico (28). sulta casi obligado. Es importante que a los ni-
os no se les niegue el acceso a frmacos clara-
Los efectos de la aparicin de esta nueva regu- mente beneficiosos. No es ni prctico ni
lacin en cuanto a una mayor disponibilidad de apropiado restringir el uso nicamente de fr-
frmacos para la edad peditrica en Europa macos autorizados para este grupo de edad.
son muy deseados (29). Tanto las regulaciones Los profesionales sanitarios estn obligados a
de la Food and Drug Administration (FDA) como de tratar a los nios de la mejor manera posible, lo
la UE requieren que la industria farmacutica cual invariablemente implica el empleo no auto-
desarrolle y pruebe formulaciones para su uso rizado de frmacos o de medicamentos en con-
en nios y adolescentes. Para promover este diciones distintas a las autorizadas (9).
desarrollo la EMA emiti un documento de re-
flexin (30) titulado Formulaciones de elec- Hasta ahora se defina el uso compasivo co-
cin para la poblacin peditrica para que sir- mo la utilizacin de medicamentos en indica-
626
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ciones o condiciones de empleo no autoriza- autorizacin de la Direccin Mdica del centro

das en pediatra. En el mbito peditrico este hospitalario y la de la AEMPS.
uso era muy amplio y el compasivo la nica
va legal para emplear ciertos frmacos no Sin embargo, recientemente se ha publicado el
autorizados. As, hasta ahora bajo el epgrafe Real Decreto por el que se regula la disponibili-
de uso compasivo en pediatra se incluan dad de medicamentos en situaciones especia-
tres aspectos: la utilizacin de frmacos en in- les (33), que cambia el enfoque del trmino
dicaciones no autorizadas, es decir, el uso de uso compasivo, pues limita el empleo excep-
ciertos frmacos cuya indicacin no estaba cional de medicamentos en condiciones dife-
autorizada, ni siquiera para la poblacin adul- rentes de las autorizadas a la esfera de la prc-
ta (uso compasivo por indicacin); el empleo tica clnica y, por tanto, al mbito de
de ciertos frmacos en condiciones diferentes responsabilidad del mdico prescriptor, no re-
a las indicadas en su ficha tcnica, es decir, el quirindose una autorizacin estatal caso por
uso en nios de un frmaco para una indica- caso. No obstante, reconoce que existen cier-
cin autorizada para la poblacin adulta (uso tas situaciones en las que es recomendable
compasivo por grupo de edad); y la utilizacin, que la Agencia Espaola de Medicamento emi-
aunque minoritaria, de frmacos en fase de in- ta una recomendacin basada en la evidencia
vestigacin clnica. disponible en materia de eficacia y seguridad.
Para el empleo de un frmaco en rgimen de As, ahora los trminos que hay que tener en
uso compasivo era preciso contar con el con- cuenta son:
sentimiento informado del paciente o de su tu-
tor legal, as como con un informe clnico justi- Uso compasivo de medicamentos en investi-
ficando la necesidad de su empleo, la gacin: es la utilizacin de un medicamento
MOTIVO DE LA CONSIDERACIN EJEMPLO:

DE USO EN CONDICIONES FRMACO USO NO AUTORIZADO
DISTINTAS DE LAS AUTORIZADAS
Indicacin Propranolol Hemangioma
Sildenafilo Hipertensin pulmonar secundaria a cardiopata
Dosis Voriconazol Dosis por encima de 8 mg/kg/da

Adrenalina Dosis superiores a ficha tcnica para laringitis
Edad Linezolid MARSA grave en nios
Levetirazetam Convulsiones neonatales
Va de administracin Adrenalina Va inhalatoria para el estridor

Cloruro potsico Va oral para suplementar potasio
Contraindicaciones Ciprofloxacino Infecciones graves

Tetraciclinas Infecciones graves
Modificacin de las condiciones Hidroxiurea Cpsulas para preparar suspensin oral en tratamiento
de uso de un producto autorizado de drepanocitosis
Flecainida Comprimidos para elaborar suspensin oral
Productos qumicos empleados Benzoato sdico Solucin para perfusin en tratamiento de hiperamonemias
como medicamentos Betana Tratamiento de metabolopatas
Tabla 1. Motivos por los que un frmaco se emplea en condiciones diferentes de las autorizadas
627
30.qxd
AUTOR PAS Y AO PERODO TIPO N. DE EDAD N. DE % DE USO EN % DE PACIENTES CON
628
DE DE PACIENTES PRES- CONDICIONES FRMACOS PRESCRI-
ESTUDIO PACIENTES CRIPCIONES DISTINTAS TOS EN CONDICIONES
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A LAS DISTINTAS A LAS

AUTORIZADAS AUTORIZADAS
18:33
McKinzie et al (37) EE. UU. 1997 1 mes Urgencias 359 < 18 aos - - 43%
Turner et al (38) Gran Bretaa 1998 13 semanas Unidades quirrgicas y mdicas 609 4 das-20 aos 2.013 25% 36%
Turner et al (9) Gran Bretaa 1999 13 semanas Unidades quirrgicas, mdicas, 1.046 1 da-18 aos 4.455 35% 48%
ciruga neonatal, cuidados
Pgina 628
intensivos cardacos y peditricos

Turner (39) Australia 1999 5 semanas Unidades quirrgicas y generales 200 49 das-18 aos 735 16% 36%
Gavrilov et al (40) Israel 2000 2 meses Pacientes ambulantes 132 1 mes-18 aos 222 34% 42%
Conroy y Peden (41) Gran Bretaa 2001 4 semanas Unidades de cuidados agudos - - 715 33% -
mdicos y quirrgicos
Jong et al (42) Holanda 2002 5 semanas Unidades de cuidados intensivos 237 0-17 aos 2.139 66% 92%
peditricos, neonatales y quirrgicos
Pandolfini et al (43) Italia 2002 12 semanas Unidades de pediatra general 1.461 1 mes-14 aos 4.265 62% 89%
de varios centros
Jong et al (44) Holanda 2002 5 meses Neonatologa y pediatra general 293 0-17 aos 1.017 72% 92%
Conroy et al (45) Gran Bretaa 2003 4 semanas Oncologa peditrica 51 7 meses-16 aos 569 45% 100%
Dick et al (46) Gran Bretaa 2003 > 6 meses Gastroenterologa 308 20 das-17 aos 777 49% -
Neubert et al (47) Alemania 2004 > 8 meses Unidad de aislamiento 178 5 das-17 aos 740 30% 52%
Serreau et al (48) Francia 2004 6 meses Psiquiatra 162 3-15 aos 295 48% -
Eiland y Knight (49) EE. UU. 2006 6 meses Pediatra general 403 3 das-18 aos 1.383 31% -
Di Paolo et al (50) Suiza 2006 > 6 meses Neonatologa, cuidados intensivos 60 0-13 aos 483 49% 100%
peditricos, cuidados medios,
unidades mdicas y quirrgicas
30.qxd
Shah et al (51) EE. UU. 2007 1 ao 31 centros 355.409 < 18 aos - - 79%
Chalumeau et al (52) Francia 2008 1 da Pediatra general 989 > 15 aos 2.522 33% 56%
28/9/11
Hsien L et al (53) Alemania 2008 6 meses Pediatra general 417 3,6 aos de media 1.812 31% 61%
Jain SS et al (54) India 2008 2 meses Pediatra general 600 1 mes-12 aos 2.000 50,60% 90%
18:33
Barbosa et al (55) Brasil 2008 5 meses Pediatra general 272 0-16 aos 1.450 43% 82,60%
Lindell-Osuagwu Finlandia 2009 2 semanas Neonatologa, cuidados intensivos 141 < 18 aos 629 49% 76%
et al (56) peditricos, cuidados medios,
unidades mdicas y quirrgicas
Pgina 629
Morales-Carpi et al (57) Espaa 2010 14 meses Urgencias 462 0-14 aos 667 50,6% 67,90%
Tabla 2 (cont.). Estudios publicados sobre uso de frmacos en pediatra en condiciones distintas a las autorizadas
AUTOR PAS Y AO PERODO N. DE N. DE % % FRMACOS MS

DE PACIENTES PRES- DE DE HABITUALMENTE
ESTUDIO CRIPCIONES USO PACIENTES PRESCRITOS
Conroy et al (58) Gran Bretaa 1999 13 semanas 70 455 294 (65%) 90% Bencilpenicilina (por dosis)
Turner et al (9) Gran Bretaa 1999 13 semanas 100 323 178 (55%) -
Avenel et al (59) Francia 2000 4 semanas 40 257 180 (70%) - Midazolam (por edad)
Barr et al (60) Israel 2000 4 meses 105 525 418 (80%) 93% Gentamicina
(muestras c/2 semanas) (por dosis)
tJong et al (42) Holanda 2001 5 semanas 66 621 468 (75%) 90% Tobramicina
(muestras 1 vez/semana) por intervalo)
O'Donnell et al (61) Australia 2002 10 semanas 101 1.442 833 (58%) 80% (93% < 1 kg) Morfina (por indicacin)
Lpez-Martnez Espaa 2005 12 semanas 48 236 149 (63%) - Teofilina (por indicacin)
et al (62) (4 cortes trasversales)
Dell''Aera et al (63) Italia 2007 2 meses 34 176 63% 88% -
629
Tabla 3. Estudios publicados sobre uso de frmacos en condiciones distintas a las autorizadas en Neonatos y Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales
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antes de su autorizacin en Espaa en pa- diente de la EMA como el empleo de un fr-

cientes con una enfermedad crnica o grave- maco que no ha recibido nunca una autori-
mente debilitante o que se considera que zacin europea de comercializacin como
pone en peligro su vida y que no pueden tra- producto medicinal para su uso en humanos,
tarse de forma satisfactoria con un medica- sea en adultos, sea en nios.
mento autorizado. El medicamento debe es-
tar sujeto a una solicitud de autorizacin de Off-label use: lo defini el consenso como
comercializacin o estar siendo sometido a cualquier uso de un frmaco comercializado
ensayos clnicos. y no detallado en ficha tcnica, incluyendo
indicacin, grupo de edad sobre el que se va
Uso de medicamentos en condiciones di- a emplear, dosis, forma farmacutica o va
ferentes de las autorizadas: se refiere a la de administracin.
utilizacin de medicamentos en condiciones
distintas de las incluidas en la ficha tcnica El mbito peditrico queda mayoritariamente
autorizada. Tiene carcter excepcional y se bajo el empleo de frmacos en condiciones di-
limita a las situaciones en las que se carece ferentes a las autorizadas. En la tabla 1 se in-
de alternativas teraputicas autorizadas, res- cluyen todos los motivos.
petando en su caso las restricciones que se
hayan establecido ligadas a la prescripcin Dado que el Real Decreto deja abierta la posibi-
y/o dispensacin del medicamento y al pro- lidad de cumplimiento de ciertas recomenda-
tocolo teraputico asistencial del centro ciones generales, son las distintas comunida-
sanitario. El mdico responsable del trata- des autnomas las que tienen en sus manos
miento ha de justificar convenientemente en especificarlas.
la historia clnica la necesidad del uso del
medicamento e informar al paciente de los REPASO A LA BIBLIOGRAFA: LOS
posibles beneficios y los riesgos potenciales, USOS COMPASIVOS EN NMEROS
obteniendo su consentimiento. Muchos son los trabajos relativos a la prescrip-
cin de frmacos en pediatra en condiciones
La gestin de un frmaco empleado como uso distintas a las autorizadas que se han publica-
compasivo de medicamento en investigacin do tanto en Europa como en EE. UU. y Australia
seala el procedimiento que se ha de seguir, en el mbito hospitalario, as como en atencin
de acuerdo tambin con las directrices marca- primaria. En la tabla 2 se reflejan los principa-
das desde la EMA para la utilizacin de una al- les estudios publicados sobre el uso de frma-
ternativa teraputica en pacientes de la UE cos en condiciones distintas a las autorizadas
con una patologa para la que no existe un tra- en pacientes peditricos en castellano y en in-
tamiento satisfactorio comercializado y que gls, que abarcan desde la dcada de los 90
no pueden entrar a formar parte de un ensayo hasta la actualidad.
clnico (34, 35).
Los estudios sealan que aproximadamente el
Bajo el epgrafe de medicamentos empleados en 50% (16-72%) de los frmacos empleados en
condiciones diferentes a las autorizadas se inclu- nios se utiliza en condiciones diferentes a las
yen ciertos trminos anglosajones ampliamente autorizadas (off label o unlicensed) y que en
utilizados cuyo contenido anteriormente consen- aproximadamente un 70% (36-100%) de los
su un enorme panel de expertos en 2008; se pacientes peditricos al menos se prescribe un
trata de los trminos unlicensed y off-label (36): frmaco bajo esas condiciones.
Unlicensed use: lo defini dicho consenso y lo El principal motivo para el uso en condiciones
aval el grupo peditrico de trabajo depen- fuera de las autorizadas es la dosificacin, dis-
630
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28/9/11
Turner et al (64) Gran Bretaa 1996 4 meses 166 862 31% 70% -
18:33
Carvalho et al (65) Brasil 2002 6 semanas 51 747 60% 88% Furosemida (20% por dosis
y frecuencia)
Gavrilov et al (66) Irsael 2003 7 meses 158 874 81% 83% -
Tabla 4. Estudios publicados sobre uso de frmacos en condiciones distintas a las autorizadas en unidades de Cuidados Intensivos Peditricos
Pgina 631

Bajceti et al (67) Serbia y Montenegro 2 aos 544 2.037 1.197 (59%) 72% Furosemida (por dosis),
2005 lincomicina (por dosis) y
digoxina (por dosis y por edad)
Pasquali et al (68) EE.UU. 2008 1 ao 31.432 - 60% 78% Dopamina, lidocana y milrinona
Tabla 5. Estudios publicados sobre el uso de frmacos en condiciones distintas a las autorizadas en Unidades de Cardiologa Peditrica
631
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tinta de la indicada en la ficha tcnica del fr- los centros hospitalarios como por las Comi-
maco, seguido por la edad para la cual se auto- siones de Farmacia y Teraputica de los Hospi-
riz. tales o los comits suprahospitalarios regiona-
les. En la mayor parte de las veces para la
Aparte queda el anlisis de poblaciones o gru- toma de estas decisiones se solicita un informe
pos especiales sobre los que se han hecho es- tcnico sobre la posible eficacia/seguridad y el
tudios especficos y cuyos resultados muestran coste de estos tratamientos, y es ah donde el
una situacin incluso ms acentuada. Se trata farmacutico ejerce un papel fundamental de-
de la poblacin neonatal (tabla 3), donde apro- bido a su especialidad en el medicamento, apli-
ximadamente el 65% (55-80%) de los frma- cado al campo de la pediatra. En el primer as-
cos se emplea en condiciones distintas a las pecto, el farmacutico debe ser un perfecto
autorizadas y en aproximadamente un 90% de conocedor de las condiciones bajo las cuales
los pacientes se prescribe al menos un frma- estn autorizados los frmacos que se mane-
co bajo estas circunstancias. jan en el rea peditrica, de su evidencia cient-
fica, habitualmente escasa en el caso del em-
En el campo de los cuidados intensivos peditri- pleo en pediatra, de los usos en condiciones
cos (tabla 4) los estudios recopilados son meno autorizadas y de la legislacin vigente. De
nos en nmero, aunque muestran una situacin este modo, el farmacutico asesorar conve-
similar. Aproximadamente el 60% de los fr- nientemente tanto a clnicos como a directivos.
macos (31-81%) y el 80% (70-88%) de los
pacientes emplean frmacos en condiciones no En muchos casos se evidencia la necesidad de
autorizadas. recurrir a un determinado frmaco pese a exis-
tir poca evidencia de su uso; pero hay pocas o
En el caso de los frmacos prescritos en car- ninguna alternativa teraputica autorizada o la
diologa peditrica (tabla 5) el 60% de los fr- que existe resulta ineficaz o poco segura en ca-
macos se usa as y al menos un 75% (72-78%) da caso. As, en segundo lugar, el farmacutico
de los pacientes recibe un tratamiento fuera de es miembro del equipo multidisciplinar y con
las condiciones autorizadas. los conocimientos prcticos que la asistencia
provee maneja y debe ser capaz de identificar
PAPEL DEL FARMACUTICO a la perfeccin los efectos adversos que los
PEDITRICO EN LA INVESTIGACIN frmacos pueden producir, incluso los no des-
Y EL USO COMPASIVO DE FRMACOS critos en los frmacos no autorizados pero de
El farmacutico debe combinar las labores pro- los que se sospecha una relacin causal con
pias de ser un especialista en el medicamento ellos. En ese sentido, en los frmacos con me-
que domina los postulados de la medicina nores niveles de evidencia de uso debe impul-
basada en la evidencia con las labores propias sarse la notificacin de efectos adversos y pro-
de ser un miembro ms del equipo multidisci- moverse la implantacin y el desarrollo de
plinar implicado directamente en el cuidado al programas de farmacovigilancia intensiva cen-
paciente, que maneja las necesidades reales de trada en determinados grupos de pacientes o
tratamiento de cada uno en el contexto de la en determinados principios activos.
situacin clnica en cada momento y de las al-
ternativas teraputicas ms adecuadas. Globalmente, la funcin del farmacutico pe-
ditrico en los hospitales debe ser buscar el
En muchas comunidades autnomas, una vez equilibrio entre las partes, velando por el cum-
transferidas las competencias sanitarias, la le- plimiento de la ley, impulsando al mismo tiem-
gislacin emitida da un enorme protagonismo po el desarrollo cientfico y tcnico y, por lti-
a las decisiones, muchas veces vinculantes, mo y ms importante, buscando ante todo el
emitidas tanto por las Direcciones Mdicas de inters de los pacientes, poniendo a su disposi-
632
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cin las posibilidades teraputicas con ms ga- BIBLIOGRAFA

rantas (legal frente a cientfica), siempre bajo
el asesoramiento de las Comisiones de tica e 1. Napoleone E. Children and ADRs (adverse drug re-
Investigacin Clnica. actions). Ital J Pediatr. 2010; 36: 4.
2. Luo X, Cappelleri JC, Frush K. A systematic review on
Para velar por el cumplimiento de la ley, el far- the application of pharmacoepidemiology in assessing
macutico debe realizar tres labores: prescription drug-related adverse events in pediatrics.
Curr Med Res Opin. 2007; 23: 1015-24.
Mantener informado al prescriptor mdico. 3. Luo X, Doherty J, Cappelleri JC, Frush K. Role of phar-
macoepidemiology in evaluating prescription drug sa-
Insistir en la obligacin de informar a los pa- fety in pediatrics. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 2607-
cientes/tutores legales y conseguir su con- 15.
sentimiento. 4. Takata GS, Mason W, Taketomo C, Logsdon T, Sharek
PJ. Development, testing, and findings of a pediatric-
Garantizar al menos que esto se lleve a cabo focused trigger tool to identify medication-related
en los frmacos ms nuevos, con menor ex- harm in US childrens hospitals. Pediatrics. 2008; 121:
e927-35.
periencia de uso en estos pacientes en nues-
tro medio y/o con menor evidencia cientfica. 5. Impicciatore P, Choonara I, Clarkson A, Provasi D, Pan-
dolfini C, Bonati, et al. Incidence of adverse drug reac-
tions in paediatric in/out-patients: a systematic review
Para impulsar el desarrollo cientfico y tcnico
and meta-analysis of prospective studies. Br J Clin
hay que ejercer una postura responsable y Pharmacol. 2001; 52: 77-83.
comprometida y realizar las siguientes funcio-
6. Conroy S. Association between licence status and
nes:
medication errors. Arch Dis Child. 2011; 96: 305-6.
7. Rocchi F, Paolucci P, Ceci A, Rossi P. The european
Promover programas de farmacovigilancia
paediatric legislation: Benefits and perspectives. Ital J
intensiva entrada en los mismos grupos de
Pediatr. 2010; 36: 56.
frmacos anteriormente mencionados.
8. Johnson TN. The problems in scaling adult drug do-
ses to children. Arch Dis Child. 2008; 93: 207-11.
Divulgar las experiencias de uso en nuestros
centros, en congresos y en otras reuniones 9. Turner S, Nunn AJ, Fielding K, Choonara I. Adverse
drug reactions to unlicensed and off-label drugs on
cientficas y publicar en revistas de impacto.
paediatric wards: A prospective study. Acta Paediatr.
1999; 88: 965-8.
Integrarse en los equipos multidisciplinares
10. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna KJ,
de atencin al paciente peditrico y promo-
Clapp MD, Federico F, et al. Medication errors and ad-
ver y participar desde all en proyectos cien-
verse drug events in pediatric inpatients. JAMA. 2001;
tficos de investigacin peditrica. 285: 2114-20.
11. Kaushal R, Bates DW, Abramson EL, Soukup JR, Gold-
Promover el desarrollo y la evaluacin de mann DA. Unit-based clinical pharmacists prevention
protocolos de uso de frmacos en la pobla- of serious medication errors in pediatric inpatients. Am
cin peditrica, garantizar el uso de acuerdo J Health Syst Pharm. 2008; 65: 1254-60.
con la evidencia cientfica y, al mismo tiem- 12. Wang JK, Herzog NS, Kaushal R, Park C, Mochizuki C,
po, disminuir la variabilidad de la prctica Weingarten SR. Prevention of pediatric medication
mdica al respecto. errors by hospital pharmacists and the potential bene-
fit of computerized physician order entry. Pediatrics.
As, el papel del farmacutico en la investiga- 2007; 119: e77-85.
cin y el uso compasivo peditrico es conocer, 13. Joint Commission (ed.). Preventing pediatric medi-
informar y garantizar el uso racional del medication errors. [Monografa en internet]. The Joint
camento en pediatra. Commission: Oakbrook Terrace, IL; 2008. [Citado el
633
30.qxd 28/9/11 18:33 Pgina 634
18 de enero de 2011]. Disponible en: http://www.joint- 24. Reglamento 1901/2006 del Parlamento Europeo y del
commission.org/sentinelevents/sentineleventalert/sea Consejo sobre medicamentos para uso peditrico (12 de
_39.htm. diciembre de 2006).
14. National Patient Safety Agency (eds.). Safety in do- 25. Paediatric committee (eds.). Rules of procedure-
ses. [Monografa en internet]. NHS: Londres; 2009. EMEA/348440/2008. [Monografa en internet]. Agen-
[Citado el 17 de marzo de 2011]. Disponible en: cia Europea del Medicamento: Londres; 2008. [Citado
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entr- el 13 de marzo de 2011]. Disponible en: http://
yid45=61625. www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about
15. Direccin General de Farmacia y Productos Sanitarios. _us/general/general_content_000124.jsp&murl=me-
Consejera de Sanidad y Consumo CM. Comunica- nus/about_us/about_us.jsp&mid=WC0b01ac0580028
cin de errores en funcin de la edad del paciente. e9e.
Boletn de la Red de Farmacias Centinela de la Co- 26. Comit de Medicamentos de Uso Humano (eds.). Gui-
munidad de Madrid. 2007; 2007; 5: 2. deline on conduct of pharmacovigilance for medicines
16. Real Decreto 223/2004, por el que se regulan los used by the paediatric population. [Monografa en in-
ensayos clnicos con medicamentos. Captulo 5, ar- ternet]. Agencia Europea del Medicamento: Londres;
tculo 28 (6 de febrero de 2004). 2005. [Citado el 20 de marzo de 2011]. Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_li-
17. Choonara I, Dunne J. Licensing of medicines. Arch
brary/Scientific_guideline/2009/09/WC500003766.pdf.
Dis Child. 1998; 78: 402-3.
27. European Commission (eds.). Guidance of the for-
18. Sutherland J. Fatal cardiovascular collapse of in-
mat and content of applications for agreement or mo-
fants receiving large amounts of chloramphenicol.
dification of a paediatric invetigation plan and requests
AMA J Dis Child. 1959; 97: 761-7.
for waivers or deferrals and concerning the operation
19. Lenz W. Epidemiology of congenital malformations. of the compliance check and on criteria for assessing
Ann N Y Acad Sci. 1965; 123: 228-36. significant studies. [Monografa en internet]. Agencia
20. World Health Assembly (eds.). Resolucin Europea del Medicamento: Londres; 2008. [Citado el
WHA60.20: Better medicines for children. [Monografa 20 de marzo de 2011]. Disponible en: http://eur-lex.eu-
en internet]. World Health Organization: Ginebra, Sui- ropa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:C:2008:24
za; 2007. [Citado el 13 de marzo de 2011]. Disponible 3:0001:0012:EN:PDF .
en: www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA60/ 28. AEMPS (eds.). Procedimiento relativo a la presen-
A60_R20-en.pdf. tacin a la agencia espaola de medicamentos y pro-
21. Comit de Medicamentos de uso humano (eds.). ICH ductos sanitarios (AEMPS) de informacin y estudios
topic E11: Clinical investigation of medicinal products acerca del uso peditrico de medicamentos autoriza-
in the paediatric population- CPMP/ICH/2711/99. [Mo- dos por procedimiento nacional, reconocimiento mu-
nografa en internet]. European Medicines Agency: tuo o descentralizado. [Monografa en internet]. Agen-
Londres; 2001. [Citado el 13 de marzo de 2011]. Dis- cia Espaola del Medicamento y Productos
ponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ Sanitarios: Madrid; 2007. [Citado el 20 de marzo de
document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500 2011]. Disponible en: http://www.aemps.es/indFar-
002926.pdf. ma/presenPediatri/proced_medPediatricos.htm.
22. Reglamento (CE) n. 726/2004, del Parlamento Euro- 29. Auby P. Pharmaceutical research in paediatric po-
peo y del Consejo, de 31 de marzo, por el que se es- pulations and the new EU paediatric legislation: an in-
tablecen procedimientos comunitarios para la autori- dustry perspective. Child Adolesc Psychiatry Ment He-
zacin y el control de los medicamentos de uso alth. 2008; 2: 38.
humano y veterinario y por el que se crea la Agencia 30. Comit de Medicamentos de uso humano (eds.). Re-
Europea de Medicamentos (30 de abril de 2004). flection paper: formulations of choice for the paediatric
23. Office of pediatric therapeutics (eds.). Economic as- population-EMEA/CHMP/PEG/194810/2005. [Mono-
sistance and incentives for drug development. [Mono- grafa en internet]. Agencia Europea del Medicamen-
grafa en internet]. US FDA: Silver Spring, MD; 1997. to: Londres; 2006. [Citado el 13 de marzo de 2011].
[Citado el 13 de marzo de 2011]. Disponible en: Disponible en: http://www.ema.europa.eu/docs/
http://www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/P en_GB/document_library/Scientific_guideline/
ediatricTherapeuticsResearch/default.htm. 2009/09/WC500003782.pdf.
634
30.qxd 28/9/11 18:33 Pgina 635
31. Van Riet-Nales DA, Schobben AF, Egberts TC, Rade- trics ambulatory hospital unit in israel. Isr Med Assoc
maker CM. Effects of the pharmaceutical technologic J. 2000; 2: 595-7.
aspects of oral pediatric drugs on patient-related out- 41. Conroy S, Peden V. Unlicensed and off label analge-
comes: A systematic literature review. Clin Ther. 2010; sic use in paediatric pain management. Paediatr
32: 924-38. Anaesth. 2001; 11: 431-6.
32. Comit de Medicamentos de uso humano (eds.). Evi- 42. Jong GW, Vulto AG, de Hoog M, Schimmel KJ, Tibboel
dence of harm from off-label or unlicensed medicines D, Van den Anker JN. A survey of the use of off-label
in children-EMEA/126327/2004. [Monografa en inter- and unlicensed drugs in a dutch childrens hospital.
net]. Agencia Europea del Medicamento: Londres; Pediatrics. 2001; 108: 1089-93.
2004. [Citado el 13 de marzo de 2011]. Disponible en: 43. Pandolfini C, Impicciatore P, Provasi D, Rocchi F,
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_li- Campi R, Bonati M, et al. Off-label use of drugs in Italy:
brary/Other/2009/10/WC500004021.pdf. a prospective, observational and multicentre study.
33. Real Decreto 1015/2009, por el que se regula la dis- Acta Paediatr. 2002; 91: 339-47.
ponibilidad de medicamentos en situaciones especia- 44. t Jong GW, Van der Linden PD, Bakker EM, Van der
les (19 de junio de 2009). Lely N, Eland IA, Stricker BH, et al. Unlicensed and off-
34. Comit de Medicamentos de uso humano (eds.). Ar- label drug use in a paediatric ward of a general hospi-
tculo 83 de la regulacin (EC) N. 726/2004 sobre el tal in the netherlands. Eur J Clin Pharmacol. 2002; 58:
uso de frmacos en investigacin. [Monografa en in- 293-7.
ternet]. Agencia Europea del Medicamento: Londres; 45. Conroy S, Newman C, Gudka S. Unlicensed and off
2004. [Citado el 26 de diciembre de 2010]. Disponible label drug use in acute lymphoblastic leukaemia and
en: http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol- other malignancies in children. Ann Oncol. 2003; 14:
1/reg_2004_726_cons/reg_2004_726_cons_en.pdf. 42-7.
35. Comit de Medicamentos de uso humano (eds.). Gui- 46. Dick A, Keady S, Mohamed F, Brayley S, Thomson M,
deline of compassionate use of medicinal products, Lloyd BW, et al. Use of unlicensed and off-label medi-
pursuan to article 83 of regulation (EC) N. 726/2004- cations in paediatric gastroenterology with a review of
EMEA/27170/2006. [Monografa en internet]. Agencia the commonly used formularies in the UK. Aliment
Europea del Medicamento: Londres; 2007. [Citado el Pharmacol Ther. 2003; 17: 571-5.
13 de marzo de 2011]. Disponible en: http:// 47. Neubert A, Dormann H, Weiss J, Egger T, Criegee-
www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regu- Rieck M, Rascher W, et al. The impact of unlicensed
lation/general/general_content_000293.jsp&murl=me- and off-label drug use on adverse drug reactions in
nus/regulations/regulations.jsp&mid=WC0b01ac05800 paediatric patients. Drug Saf. 2004; 27: 1059-67.
7e691.
48. Serreau R, Le Heuzey MF, Gilbert A, Mouren MC,
36. Neubert A, Wong IC, Bonifazi A, Catapano M, Felisi M, Jacqz-Aigrain E. Unlicensed and off-label use of
Baiardi P, et al. Defining off-label and unlicensed use psychotropic medications in french children: a pros-
of medicines for children: Results of a delphi survey. pective study. Paed Perin Drug Ther. 2004; 6: 14-9.
Pharmacol Res. 2008; 58: 316-22.
49. Eiland LS, Knight P. Evaluating the off-label use of
37. McKinzie JP, Wright SW, Wrenn KD. Pediatric drug medications in children. Am J Health Syst Pharm.
therapy in the emergency department: does it meet 2006; 63: 1062-5.
FDA-approved prescribing guidelines? Am J Emerg
50. Di Paolo ER, Stoetter H, Cotting J, Frey P, Gehri M,
Med. 1997; 15: 118-21.
Beck-Popovic M, et al. Unlicensed and off-label drug
38. Turner S, Nunn AJ, Fielding K, Choonara I. Adverse use in a swiss paediatric university hospital. Swiss
drug reactions to unlicensed and off-label drugs on Med Wkly. 2006; 136: 218-22.
paediatric wards: a prospective study. Acta Paediatr. 51. Shah SS, Hall M, Goodman DM, Feuer P, Sharma V,
1999; 88: 965-8. Fargason C Jr, et al. Off-label drug use in hospitalized
39. Turner S. Unregistered and off-label drug use in pe- children. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161: 282-90.
diatric inpatients. Australian J Hosp Pharm. 1999; 29: 52. Chalumeau M, Treluyer JM, Salanave B, Assathiany R,
265-8. Cheron G, Crocheton N, et al. Off label and unlicensed
40. Gavrilov V, Lifshitz M, Levy J, Gorodischer R. Unlicen- drug use among french office based paediatricians.
sed and off-label medication use in a general pedia- Arch Dis Child. 2000; 83: 502-5.
635
30.qxd 28/9/11 18:33 Pgina 636
53. Hsien L, Breddemann A, Frobel AK, Heusch A, Schmidt 61. ODonnell CP, Stone RJ, Morley CJ. Unlicensed and
KG, Laer S. Off-label drug use among hospitalised chil- off-label drug use in an australian neonatal intensive
dren: Identifying areas with the highest need for rese- care unit. Pediatrics. 2002; 110: e52.
arch. Pharm World Sci. 2008; 30: 497-502.
62. Lpez Martnez R, Cabanas Poy MJ, Oliveras Arenas
54. Jain SS, Bavdekar SB, Gogtay NJ, Sadawarte PA. Off- M, Clemente Bautista S. Drug use in a neonatal ICU: a
label drug use in children. Indian J Pediatr. 2008; 75: prospective study. Farm Hosp. 2005; 29: 26-9.
1133-6.
63. DellAera M, Gasbarro AR, Padovano M, Laforgia N,
55. Santos DB, Clavenna A, Bonati M, Coelho HL. Off-la- Capodiferro D, Solarino B, et al. Unlicensed and off-la-
bel and unlicensed drug utilization in hospitalized chil- bel use of medicines at a neonatology clinic in Italy.
dren in Fortaleza, Brazil. Eur J Clin Pharmacol. 2008; Pharm World Sci. 2007; 29: 361-7.
64: 1111-8.
64. Turner S, Gill A, Nunn T, Hewitt B, Choonara I. Use of
56. Lindell-Osuagwu L, Korhonen MJ, Saano S, Helin-Tan-
off-label and unlicensed drugs in paediatric intensive
ninen M, Naaranlahti T, Kokki H. Off-label and unlicen-
care unit. Lancet. 1996; 347: 549-50.
sed drug prescribing in three paediatric wards in Fin-
land and review of the international literature. J Clin 65. Carvalho PR, Carvalho CG, Alievi PT, Martinbiancho J,
Pharm Ther. 2009; 34: 277-87. Trotta EA. Prescription of drugs not appropriate for chil-
dren in a pediatric intensive care unit. J Pediatr (Rio
57. Morales-Carpi C, Estan L, Rubio E, Lurbe E, Morales-
J). 2003; 79: 397-402.
Olivas FJ. Drug utilization and off-label drug use
among spanish emergency room paediatric patients. 66. Gavrilov V, Berkovitch M, Ling G, Brenner-Zadda G,
Eur J Clin Pharmacol. 2010; 66: 315-20. Ligshitz M, Gorodischer R. Unapproved prescriptions in
58. Conroy S, McIntyre J. The use of unlicensed and off- two pediatric intensive care units in israel. Curr Ther
label medicines in the neonate. Semin Fetal Neonatal Res Clin and Exp. 2003; 64: 734-42.
Med. 2005; 10: 115-22. 67. Bajcetic M, Jelisavcic M, Mitrovic J, Divac N, Simeu-
59. Avenel S, Bomkratz A, Dassieu G, Janaud JC, Danan novic S, Samardzic R, et al. Off label and unlicensed
C. The incidence of prescriptions without marketing drugs use in paediatric cardiology. Eur J Clin Pharma-
product license in a neonatal intensive care unit. Arch col. 2005; 61: 775-9.
Pediatr. 2000; 7: 143-7. 68. Pasquali SK, Hall M, Slonim AD, Jenkins KJ, Marino
60. Barr J, Brenner-Zada G, Heiman E, Pareth G, Bulkows- BS, Cohen MS, et al. Off-label use of cardiovascular
tein M, Greenberg R. Unlicensed and off-label medica- medications in children hospitalized with congenital
tion use in a neonatal intensive care unit: a prospecti- and acquired heart disease. Circ Cardiovasc Qual
ve study. Am J Perinatol. 2002; 19: 67-72. Outcomes. 2008; 1: 74-83.
636
31.qxd 28/9/11 18:31 Pgina 637
ENSAYOS CLNICOS EN PEDIATRA

31
Carmen Fbrega Bosacoma
Introduccin 637 Aspectos prcticos. Documentos de referencia 642

Normativa de referencia 638 Normas de Buena prctica clnica
Cdigos ticos de referencia 638 (CPMP/ICH/135/95) 642
Principios ticos 638 Note for guidance on clinical investigation of
Principios ticos y pediatra 639 medicinal products in the paediatric population
Autonoma y consentimiento informado 639 (CPMP/ICH/2711/99) ICH Topic E 11 642
Beneficencia y valoracin del balance Ethical considerations for clinical trials on
beneficio/riesgo 640 medicinal products conducted with the
Riesgo y medidas adicionales de proteccin 641 paediatric population. Recommendations of the
Justicia y distribucin equitativa de cargas ad hoc Group for the development of
y beneficios de la investigacin 642 implementing guidelines for Directive
2001/20/EC relating to good clinical practice
in the conduct of clinical trials on medicinal
products for human use 642
Anexo 1 642
Aspectos prcticos. Documentos de referencia
(extracto) 643
Bibliografa 644
INTRODUCCIN El desarrollo de un medicamento es un proceso

La poblacin peditrica es un grupo heterog- complejo que en sus distintas etapas incluye el
neo de individuos que incluye la parte de la po- desarrollo de formulaciones galnicas y la rea-
blacin con edades comprendidas entre el na- lizacin de ensayos clnicos de eficacia y segu-
cimiento y los 18 aos (1). ridad. Los nios imprimen carcter a cada una
de las etapas del proceso de desarrollo de un
Las necesidades teraputicas, la respuesta a medicamento, aumentando su complejidad y
los tratamientos, las condiciones de seguridad dificultndolas en mayor o menor grado.
de los medicamentos varan a lo largo de este
perodo de crecimiento y desarrollo y la utiliza- En enero de 2007 entr en vigor el Reglamen-
cin de medicamentos en nios con suficientes to (CE) N. 1901/2006, del Parlamento Europeo
garantas de seguridad y eficacia requiere el y del Consejo, sobre medicamentos para uso
desarrollo de medicamentos teniendo en cuen- peditrico, Reglamento peditrico, con el obje-
ta las particularidades de este grupo heterog- tivo de mejorar la salud de los nios de Europa,
neo de poblacin. garantizando la autorizacin de medicamentos
especficamente desarrollados para su empleo
La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) en pediatra (1).
cifra en ms de un 50% los medicamentos uti-
lizados en nios en la UE no evaluados ni auto- En el marco de este Reglamento se requiere de
rizados para su uso en este grupo de pobla- las compaas farmacuticas el desarrollo
cin. de medicamentos peditricos llevando a cabo
637
31.qxd 28/9/11 18:31 Pgina 638
un Plan de Investigacin Peditrico (PIP) pre- Declaracin de Helsinki de la Asociacin M-

viamente establecido y aprobado por el Comit dica Mundial (5).
peditrico de la EMEA.
Convenio sobre los derechos humanos y la
La OMS ha adoptado Resoluciones similares, biomedicina o Convenio de Oviedo (6).
Make medicines child size (2), y tambin el Go-
bierno de EE. UU. mediante la FDA, Amend- PRINCIPIOS TICOS
ments Act of 2007 (3). Los bsicos que rigen la investigacin clnica
en seres humanos emanan de los principios
Como consecuencia del reconocimiento actual identificados en el Informe Belmont de la Na-
de la necesidad de garantizar el uso seguro y tional Commission (7). El Informe enunciaba
eficaz de medicamentos especialmente disea- como principios particularmente relevantes pa-
dos para los nios llevando a cabo ensayos cl- ra la tica de la experimentacin con seres hu-
nicos en este grupo de poblacin, ha adquirido manos los principios de respeto a las personas,
especial relevancia la revisin de los aspectos beneficencia y justicia. Estos principios se han
ticos relacionados con el desarrollo de medi- aceptado de manera general en nuestro mbi-
camentos para nios y la aplicacin prctica to cultural y estn en la base de la normativa
de los principios que rigen en investigacin cl- actual relativa a la investigacin con seres hu-
nica a la poblacin peditrica. manos.
NORMATIVA DE REFERENCIA El principio de respeto a las personas incorpo-

Es la siguiente: ra que todos los individuos deben ser tratados
como agentes autnomos y todas las perso-
Ley 29/2006, de 26 de julio, de Garantas y nas cuya autonoma est disminuida tienen de-
uso racional de los medicamentos y produc- recho a proteccin. Una persona autnoma es
tos sanitarios (4). la que tiene la capacidad de deliberar sobre sus
fines personales y obrar bajo la direccin de
Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por esta deliberacin. El respeto a las personas
el que se regulan los ensayos clnicos con exige que los sujetos entren en la investigacin
medicamentos (4). voluntariamente y con la informacin ade-
cuada.
Orden SCO/256/2007, de 5 de febrero, por
la que se establecen los principios y las di- El principio de beneficencia se entiende como
rectrices detalladas de buena prctica clnica la obligacin de asegurar el bienestar de los
y los requisitos para autorizar la fabricacin sujetos, adems de no causar ningn dao,
o importacin de medicamentos en investi- acrecentar al mximo los beneficios y dismi-
gacin de uso humano (4). nuir los posibles daos.
Reglamento (CE) n. 1901/2006, del Parla- El principio de justicia hace referencia a la obli-
mento Europeo y del Consejo, de 12 de di- gacin de distribuir equitativamente las cargas
ciembre de 2006, sobre medicamentos para y los beneficios derivados de la investigacin.
uso peditrico, por el que se modifican el Re-
glamento (CEE) n. 1768/92, la Directiva La aplicacin de estos principios lleva a la
2001/20/CE, la Directiva 2001/83/CE y el consideracin de la obtencin del consenti-
Reglamento (CE) n. 726/2004 (1). miento informado, de la valoracin de los be-
neficios y riesgos de la investigacin y de la
CDIGOS TICOS DE REFERENCIA seleccin equitativa de los sujetos de investi-
Son dos: gacin.
638
31.qxd 28/9/11 18:31 Pgina 639
Ensayos clnicos en pediatra
La aplicacin prctica de los principios ticos La revisin de Venecia de 1983 (10) introdujo la
bsicos que rigen la investigacin clnica en necesidad de obtener el consentimiento del me-
seres humanos se ha formulado en la Decla- nor adems del consentimiento del tutor legal:
racin de Helsinki de la Asociacin Mdica
Mundial (5) y en el Convenio de Oviedo sobre (11) En caso de incompetencia legal, el consen-
los derechos humanos y la biomedicina (6), timiento informado debe obtenerse del tutor
cdigos ticos relativos a los principios que legal de acuerdo con la legislacin nacional. En
afectan a la investigacin clnica en seres hu- caso de incapacidad fsica o mental que haga
manos. imposible obtener el consentimiento infor-
mado o cuando el sujeto es menor, la autoriza-
PRINCIPIOS TICOS Y PEDIATRA cin del pariente responsable sustituye la del
Autonoma y consentimiento informado sujeto de acuerdo con la legislacin nacional.
Lo establecido en la Declaracin de Helsinki En la medida en la que el menor sea capaz de
respecto a las condiciones de consentimiento dar el consentimiento, debe obtenerse el con-
para la inclusin de menores en la inves- sentimiento del menor adems del tutor legal.
tigacin clnica ilustra la complejidad de la
aplicacin del principio de autonoma a la in- La revisin de Edimburgo en 2000 (11) introdu-
vestigacin clnica en pediatra y cmo ha ido jo la necesidad de obtener el asentimiento del
evolucionando el posicionamiento de la comu- menor:
nidad cientfica al respecto.
(24) Cuando la persona sea legalmente inca-
La Declaracin de Helsinki de la Asociacin M- paz, inhbil fsica o mentalmente de otorgar
dica Mundial adoptada por la 18. Asamblea consentimiento o menor de edad, el investiga-
Mdica Mundial en Helsinki en 1964 (8) acepta dor debe obtener el consentimiento informado
el consentimiento por representacin en inves- del representante legal y de acuerdo con la ley
tigaciones clnicas con sujetos incapaces de vigente. Estos grupos no deben ser incluidos en
consentir introduciendo la posibilidad de in- la investigacin a menos que sta sea necesa-
cluir a menores en este tipo de investigaciones: ria para promover la salud de la poblacin re-
presentada y esta investigacin no pueda reali-
(III,3.A) La investigacin clnica no puede realizarse en personas legalmente capaces.
zarse en un ser humano sin su libre consenti-
miento despus de haber sido informado; si se (25) Si una persona considerada incompetente
trata de un sujeto legalmente incompetente, se por la ley, como es el caso de un menor de
obtendr el permiso del responsable legal. edad, es capaz de dar su asentimiento a parti-
cipar o no en la investigacin, el investigador
En la revisin de Tokio en 1975 (9) se matiz el debe obtenerlo, adems del consentimiento del
consentimiento por representacin en los si- representante legal.
guientes trminos:
En la ltima revisin de Sel de 2008 (12) se
(11) En caso de incompetencia legal, el con- reconoci adems la necesidad de respetar el
sentimiento informado debe obtenerse del tu- desacuerdo del menor en participar en la inves-
tor legal de acuerdo con la legislacin nacio- tigacin:
nal. En caso de incapacidad fsica o mental
que haga imposible obtener el consentimien- (28) Si un individuo potencial que participa en
to informado o cuando el sujeto es menor, la la investigacin considerado incompetente es
autorizacin del pariente responsable sustitu- capaz de dar su asentimiento a participar o no
ye la del sujeto de acuerdo con la legislacin en la investigacin, el mdico debe pedirlo,
nacional. adems del consentimiento del representante
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legal. El desacuerdo del individuo potencial de- (24) Cuando la persona sea legalmente inca-
be ser respetado. paz, inhbil fsica o mentalmente de otorgar
consentimiento o menor de edad, el investiga-
La legislacin espaola, en el Real Decreto dor debe obtener el consentimiento informa-
223/2004 (4), recoge lo establecido en la De- do del representante legal y de acuerdo con
claracin de Helsinki incorporando adems la la ley vigente. Estos grupos no deben ser in-
obligatoriedad de obtener el consentimiento en cluidos en la investigacin a menos que sta
mayores de 12 aos: sea necesaria para promover la salud de la
poblacin representada y esta investigacin
Artculo 7 del Real Decreto 223/2004. Del con- no pueda realizarse en personas legalmente
sentimiento informado (extracto): capaces.
() 3. Cuando el sujeto no sea una persona ca- En la revisin de Sel de 2008 (12) se recono-
paz. (...) ci explcitamente la necesidad de proteccin
especial para poblaciones particularmente vul-
Si el sujeto del ensayo es menor de edad. nerables y se establecieron unas condiciones
que orientaran la valoracin del beneficio/ries-
1. Se obtendr el consentimiento informado go de la investigacin en estos casos:
previo de los padres o del representante legal
del menor; el consentimiento deber reflejar la (9) La investigacin mdica est sujeta a nor-
presunta voluntad del menor y podr retirarse mas ticas que sirven para promover el respeto
en cualquier momento sin perjuicio alguno pa- a todos los seres humanos y para proteger su
ra l. Cuando el menor tenga 12 o ms aos salud y sus derechos individuales. Algunas po-
deber prestar adems su consentimiento para blaciones sometidas a la investigacin son par-
participar en el ensayo. ticularmente vulnerables y necesitan protec-
cin especial. stas incluyen a los que no
2. El menor recibir, de personal que cuente con pueden otorgar o rechazar el consentimiento
experiencia en el trato con menores, una infor- por s mismos y a los que pueden ser vulnera-
macin sobre el ensayo, los riesgos y los benefi- bles a coercin o influencia indebida.
cios adecuada a su capacidad de entendimiento.
(17) La investigacin mdica en una poblacin
3. El investigador aceptar el deseo explcito o comunidad con desventajas o vulnerable slo
del menor de negarse a participar en el ensayo se justifica si la investigacin responde a las
o de retirarse en cualquier momento, cuando necesidades y prioridades de salud de esta po-
ste sea capaz de formarse una opinin en fun- blacin o comunidad y si existen posibilidades
cin de la informacin recibida. razonables de que la poblacin o comunidad
sobre la que la investigacin se realiza podr
Beneficencia y valoracin beneficiarse de sus resultados.
del balance beneficio/riesgo
La valoracin del balance beneficio/riesgo est La legislacin espaola recoge lo establecido
en la base de la aprobacin tica y legal de los en la Declaracin de Helsinki en los siguientes
protocolos de ensayo clnico. El balance benefi- trminos:
cio/riesgo ha de ser positivo para el ensayo.
Artculo 4 del Real Decreto 223/2004. De los
La Declaracin de Helsinki, en su revisin de ensayos clnicos con menores (extracto):
Edimburgo en 2000 (11), introdujo restriccio-
nes a la investigacin en nios en los siguien- () b) Que el bienestar del sujeto prevalezca
tes trminos: siempre sobre los intereses de la ciencia y de
640
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la sociedad y existan datos que permitan pre- La condicin de vulnerables de los menores,
ver que los beneficios esperados superan los en tanto que legalmente incapaces para con-
riesgos o que el riesgo que conlleva el ensayo sentir voluntariamente respecto a su partici-
es mnimo. pacin en los ensayos, determina la obligato-
riedad de establecer garantas adicionales de
() Artculo 6 del Real Decreto 223/2004. De proteccin.
los ensayos clnicos sin beneficio directo para
la salud de los sujetos (extracto). Al plantear un ensayo y antes de iniciarlo, de-
ben considerarse los riesgos e inconvenientes
() 2. En menores y en sujetos incapacitados previsibles en relacin con el beneficio espera-
podrn realizarse ensayos sin beneficio poten- do tanto para el sujeto individual del ensayo
cial directo para el sujeto nicamente si, ade- como para la sociedad.
ms de tenerse en cuenta lo dispuesto en los
artculos 4 y 5, el Comit tico de Investigacin Se define riesgo como la posibilidad de que apa-
Clnica considera que se cumplen los siguien- rezca un dao como consecuencia de una ac-
tes requisitos: cin. El dao puede ser fsico, psicolgico o so-
cial, de aparicin inmediata o retardada. Debe
a) Que se adoptan las medidas necesarias para evaluarse la probabilidad, la magnitud y la du-
garantizar que el riesgo sea mnimo. racin del posible dao.
b) Que las intervenciones a las que van a ser El beneficio puede referirse tanto a mejoras en
sometidos los sujetos del ensayo son equipara- la eficacia y seguridad del tratamiento y a las
bles a las que corresponden a la prctica mdi- posibilidades de diagnstico o prevencin de la
ca habitual en funcin de su situacin mdica, enfermedad del menor o del grupo representa-
psicolgica o social. do como a mejoras respecto a la va de admi-
nistracin, la pauta teraputica, el cumplimien-
c) Que del ensayo se pueden obtener conoci- to del tratamiento o la disponibilidad de
mientos relevantes sobre la enfermedad o si- formulaciones adecuadas.
tuacin objeto de investigacin, de vital impor-
tancia para entenderla, paliarla o curarla. Para los ensayos clnicos en pediatra se han
establecido restricciones a la investigacin se-
d) Que estos conocimientos no pueden ser ob- gn sea el grado de riesgo aceptable; dicho
tenidos de otro modo. grado vara en relacin con el beneficio espera-
do y la edad, el grado de madurez del nio, su
e) Que existen garantas sobre la correcta ob- condicin clnica y el balance beneficio/riesgo
tencin del consentimiento informado, de de las alternativas de tratamiento disponibles.
acuerdo con lo contemplado en el artculo 7. Para la identificacin del riesgo derivado de la
participacin en un ensayo, de su probabilidad
Riesgo y medidas adicionales de proteccin y de su magnitud, se han establecido catego-
La valoracin del balance beneficio/riesgo es ras de riesgo. En la UE se identifican tres cate-
un aspecto crucial en el planteamiento, la eva- goras de riesgo: riesgo mnimo, ligero aumen-
luacin y el desarrollo de los ensayos clnicos. to sobre el riesgo mnimo y ms que un ligero
Las caractersticas de crecimiento y desarrollo aumento sobre el riesgo mnimo. Se considera
de la poblacin peditrica influyen en los ries- que el riesgo es mnimo cuando la probabilidad
gos derivados de la participacin en ensayos y magnitud de dao fsico o psquico es como
clnicos, que varan en funcin del grupo de la que se encuentra normalmente en la vida
edad y tienen connotaciones distintas de los diaria o en los exmenes mdicos o psicolgi-
riesgos en la poblacin adulta. cos habituales (13).
641
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En nios se aceptan: ensayos de riesgo mnimo cientfica aplicable al diseo, la realizacin, el

con beneficio directo para el nio o para el gru- registro y la comunicacin de los ensayos clni-
po, ensayos con un ligero aumento de riesgo cos en los que participen seres humanos. Su
sobre el riesgo mnimo si hay un beneficio di- cumplimiento proporciona una garanta pbli-
recto para el nio o para el grupo y siempre que ca de la proteccin de los derechos, la seguri-
el balance beneficio/riesgo sea por lo menos dad y el bienestar de los sujetos del ensayo de
igual al de las alternativas disponibles y ensa- acuerdo con los principios de la Declaracin
yos de riesgo mayor que un ligero aumento de Helsinki y de la credibilidad de los datos del
sobre el riesgo mnimo si hay un beneficio di- ensayo clnico. Es de obligado cumplimiento.
recto para el nio y este beneficio es claramen-
te superior al de las alternativas disponibles. Note for guidance on clinical investigation of
medicinal products in the paediatric population
Los ensayos que suponen un incremento im- (CPMP/ICH/2711/99) ICH Topic E 11 (15)
portante de riesgo respecto al mnimo y sin La Gua identifica algunos aspectos crticos re-
perspectiva de beneficio directo para el nio lacionados con el desarrollo de medicamentos
no son aprobables. en pediatra incluyendo orientaciones para el
diseo y la realizacin de ensayos clnicos;
El grado de riesgo puede variar a lo largo del cundo y con qu datos de seguridad deben
ensayo y debe hacerse un seguimiento conti- iniciarse los ensayos en los distintos grupos de
nuo del mismo. edad y qu tipo de estudios han de realizarse.
Expone la conveniencia de que los ensayos cl-
Justicia y distribucin equitativa de cargas nicos peditricos los evalen Comits ticos
y beneficios de la investigacin que cuenten con profesionales expertos en pe-
El planteamiento riguroso del diseo, de la me- diatra, que los protocolos se diseen especfi-
todologa y de los criterios de inclusin y ex- camente para el grupo de edad al que van diri-
clusin es condicin necesaria para asegurar la gidos y que los lleve a cabo personal con
aplicacin del principio de justicia y la distribu- suficiente experiencia en pediatra.
cin equitativa de las cargas y los beneficios
de la investigacin a los ensayos clnicos en Ethical considerations for clinical trials
pediatra. on medicinal products conducted with the
paediatric population. Recommendations of the
Los ensayos clnicos especialmente diseados ad hoc Group for the development of
para nios generados como consecuencia de implementing guidelines for Directive
las medidas reguladoras adoptadas desde dis- 2001/20/EC relating to good clinical practice
tintos mbitos para promover el uso seguro y in the conduct of clinical trials on medicinal
eficaz de los medicamentos en este grupo de products for human use (13)
poblacin contribuyen a una distribucin ms El Documento de la Comisin Europea con
equitativa de los beneficios de la investigacin orientaciones para la prctica de los ensayos
clnica. clnicos en pediatra incluye una propuesta de
clasificacin, segn las categoras de riesgo de-
ASPECTOS PRCTICOS. finidas, de procedimientos habituales en la
DOCUMENTOS DE REFERENCIA prctica clnica.
Normas de Buena prctica clnica
(CPMP/ICH/135/95) (14) ANEXO 1
La gua de Buena prctica clnica (BPC) de la La condicin de vulnerables de los menores,
Conferencia Internacional de Armonizacin (In- en tanto que legalmente incapaces para con-
ternational Conference on Harmonization, ICH) es sentir voluntariamente respecto a su participa-
una norma internacional de calidad tica y cin en los ensayos, determina la obligatorie-
642
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dad de establecer garantas adicionales de pro- El protocolo est diseado de manera que se
teccin. reducen al mnimo el nmero de participantes
y tambin los procedimientos extra y se limi-
Aspectos prcticos. Documentos de referencia tan las evaluaciones invasivas.
(extracto)
La propuesta del ensayo debe documentarse de El protocolo describe, justifica y adecua a los
acuerdo con lo establecido en las Normas de BPC. grupos de edad las pruebas y los procedimien-
tos invasivos que se van a realizar.
Los documentos bsicos para la revisin son el
protocolo propiamente dicho, el manual del in- En los ensayos clnicos randomizados, en parti-
vestigador y los documentos de informacin y cular frente a placebo, al principio del ensayo
de consentimiento para la obtencin del con- existe autntica incertidumbre acerca de la efi-
sentimiento informado. cacia; ningn participante recibe tratamiento
inferior a los tratamientos existentes.
El protocolo lo aprueba un Comit tico que
cuenta con expertos en pediatra o tras haber En los ensayos clnicos controlados se justifica
solicitado el asesoramiento correspondiente. la eleccin del comparador.
El ensayo es pertinente habiendo tenido en El protocolo identifica los elementos que pue-
cuenta la prevalencia de la patologa que se va den influir en el riesgo del estudio.
a tratar en la poblacin peditrica, su grave-
dad, la disponibilidad e idoneidad de trata- Se establecen medidas para prevenir, minimi-
mientos alternativos y habiendo valorado el zar y monitorizar los riesgos identificados en el
perfil de efectos adversos y la eficacia de los protocolo.
tratamientos alternativos.
Se han tenido en cuenta los posibles efectos
El protocolo, que no es una adaptacin de sobre el crecimiento y desarrollo.
protocolos diseados para adultos, se ha dise-
ado especialmente para pediatra con la cola- El protocolo describe las acciones que se van a
boracin de expertos en pediatra o en el grupo realizar para la monitorizacin continua del
de edad al que va dirigida la investigacin. grado de riesgo a lo largo del ensayo.
Los protocolos para recin nacidos prematuros Se ha establecido una periodicidad de segui-
se han elaborado con la participacin de espe- miento del ensayo por parte del promotor pro-
cialistas en neonatologa. porcional al riesgo al que se exponen los suje-
tos del estudio.
El investigador principal ha sido consultado pa-
ra la elaboracin del protocolo. Los beneficios esperados estn claramente de-
finidos y argumentados.
Se utilizan formulaciones apropiadas a la edad
de los sujetos que se van a incluir. El protocolo describe de qu manera se pondr
a disposicin de los sujetos el medicamento
Para ensayos en fases precoces del desarrollo experimental cuando acabe el ensayo si el tra-
del medicamento se aportan datos preclnicos tamiento ha sido beneficioso a ttulo individual,
suficientes para la utilizacin del medicamento el grado de identificacin de los datos persona-
en nios; segn sea el perfil de efectos adver- les durante y una vez finalizada la investiga-
sos se valora la conveniencia de disponer de cin y cmo se va a garantizar la privacidad y
datos en animales jvenes. la confidencialidad de los datos personales du-
643
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rante el ensayo y en usos futuros de los datos ticactfdcact/significantamendmentstothefdcact/foo-

obtenidos en la investigacin. danddrugadministrationamendmentsactof2007/de-
fault.htm.
El personal implicado en la realizacin del en- 4. [Acceso el 18 de abril de 2011]. Disponible en:
sayo tiene formacin y experiencia en pediatra http://www.aemps.es/actividad/sgInspeccion/BPC.htm
#marcoEtico.
y en el grupo de edad en el que se va a realizar
el ensayo. 5. World Medical Association. Declaration of Helsinki:
ethical principles for medical research involving hu-
man subjects. [Acceso el 18 de abril de 2011]. Dispo-
Las instalaciones y el entorno donde se lleva a
nible en: http://www.wma.net/en/30publications/10poli-
cabo el ensayo son ptimos. cies/b3/index.html.
6. Convenio Europeo sobre los derechos humanos y la bio-
El protocolo describe de qu manera se llevar
medicina. Convenio para la proteccin de los dere-
a cabo el proceso de obtencin del consenti- chos humanos y la dignidad del ser humano con res-
miento informado/asentimiento y quin facili- pecto a las aplicaciones de la Biologa y la Medicina.
tar la informacin oral y escrita. [Acceso el 18 de abril de 2011]. Disponible en:
http://www.unav.es/cdb/coeconvencion.html.
En la informacin escrita para los padres/tutor 7. Regulations and ethical guidelines. The Belmont re-
legal se explica qu procedimientos son parte port: ethical principles and guidelines for the protec-
de los cuidados habituales y cules se llevan a tion of human subjects of research. [Acceso el 18 de
cabo como consecuencia del ensayo. abril de 2011]. Disponible en: http://ohsr.od.nih.gov/
guidelines/belmont.html.
En la informacin escrita para los padres/tutor 8. Declaracin de Helsinki. (Recomendaciones para los
legal se explica que se solicitar el consenti- mdicos dedicados a la investigacin clnica. Adopta-
miento/asentimiento del menor y que si el nio da por la World Medical Assembly, Helsinski, Finlan-
dia 1964). [Acceso el 18 de abril de 2011]. Disponible
disiente no se incluir en el ensayo.
en: http://www.colmed5.org.ar/Codigoetica/codigoseti-
ca2.htm.
El contenido, el lenguaje y la forma de la infor-
9. Declaration of Helsinki. Recommendations guiding
macin escrita para la obtencin del consenti-
medical doctors in biomedical research involving hu-
miento/asentimiento del menor son adecuados
man subjects. Adopted by the 18th World Medical As-
y estn adaptados segn la edad. sembly, Helsinki, Finland, 1964 and As Revised by the
29th World Medical Assembly, Tokyo, Japan, 1975.
[Acceso el 18 de abril de 2011]. Disponible en:
BIBLIOGRAFA http://jep.cls.cz/texty/Codes%20of%20Ethics%20Onli-
ne%20World%20Medical%20Association.htm.
1. Reglamento (CE) N. 1901/2006, del Parlamento Euro- 10. Declaration of Helsinki. Recommendations guiding
peo y del Consejo, de 12 de diciembre de 2006, sobre physicians in biomedical research involving human sub-
medicamentos para uso peditrico y por el que se jects. Adopted by the 18th World Medical Assembly,
modifican el Reglamento (CEE) n. 1768/92, la Direc- Helsinki, Finland, June 1964, amended by the 29th
tiva 2001/20/CE, la Directiva 2001/83/CE y el Regla- World Medical Assembly, Tokyo, Japan, October 1975,
mento (CE) n. 726/2004. [Acceso el 18 de abril de and the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy,
2011]. Disponible en: http://europa.eu/legislation_ October 1983. [Acceso el 18 de abril de 2011]. Disponi-
summaries/ index_es.htm. ble en: http://www.cirp.org/library/ethics/helsinki.
2. WHO Make medicines child size. [Acceso el 18 de 11. Declaracin de Helsinki. 52. Asamblea General Edim-
abril de 2011]. Disponible en: http://www.who.int/child- burgo, 2000. [Acceso el 18 de abril de 2011]. Disponi-
medicines/en/. ble en: http://www.bioeticanet.info/documentos/HEL-
3. FDA Amendments Act of 2007. [Acceso el 18 de abril SINKI2000.pdf.
de 2011]. Disponible en: http://www.fda.gov/Regula- 12. Declaracin de Helsinki. 59. Asamblea General, Sel,
toryInformation/Legislation/federalfooddrugandcosme- Corea, octubre 2008. [Acceso el 18 de abril de 2011].
644
31.qxd 28/9/11 18:31 Pgina 645
Disponible en: http://www.wma.net/es/30publica- 14. ICH Topic E 6 (R1). Guideline for Good Clinical
tions/10policies/b3/17c_es.pdf. Practice. [Acceso el 19 de abril de 2011]. Disponible
13. Ethical considerations for clinical trials on medicinal en: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/docu-
products conducted with the paediatric population. Re- ment_library/Scientific_guideline/2009/09/WC5000028
commendations of the ad hoc group for the develop- 74.pdf.
ment of implementing guidelines for Directive 15. ICH: E 11. Clinical investigation of medicinal pro-
2001/20/EC relating to good clinical practice in the ducts in the paediatric population Step 5. [Acceso el
conduct of clinical trials on medicinal products for hu- 19 de abril de 2011]. Disponible en: http://
man use. [Acceso el 19 de abril de 2011]. Disponible www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/S
en: ftp://ftp.cordis.europa.eu/pub/fp7/docs/ethical-con- cientific_guideline/2009/09/WC500002926.pdf.
siderations-paediatrics_en.pdf.
645
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Palabras clave 647 29/9/11 15:34 Pgina 647
ndice de palabras clave
-adrenrgicos, 161, 162, 173, 174, 181, 197, Alimento, 3, 8, 9, 16, 22, 23, 24, 25, 42, 66,
362, 363, 364, 368, 429, 466, 499, 564 67, 88, 141, 143, 153, 154, 155, 156, 160,
-lactmicos, 144, 214, 215, 218, 226, 227, 164, 166, 176, 301, 324, 330, 331, 437
230, 347, 348, 375, 376, 377, 411, 498, Amantadina, 225, 236
519 Amikacina, 52, 56, 218, 226, 236, 240, 241,
9-fluorhidrocortisona, 439 374, 501, 555, 571
Abacavir (ABC), 474, 486 Amilasa, 48, 500
Abatacept, 536, 537, 547, 580 Aminoglucsidos, 4, 47, 48, 51, 52, 53, 54,
Achromobacter (Alcaligenes) xylosoxidans, 55, 56, 61, 130, 137, 145, 146, 212, 214,
499, 580 215, 218, 226, 236, 240, 377, 498, 504,
Aciclovir, 127, 149, 224, 225, 233, 234, 239, 507, 546, 573, 594
413, 420, 546, 571, 574 Amoxicilina, 89, 127, 143, 154, 180, 215, 216,
cido docosahexaenoico, 502 236, 375, 376, 377, 411, 412, 554, 555,
cido eicosapentaenoico, 502 556, 557, 558, 571
cido linoleico, 17, 18, 409, 502 Amoxicilina-clavulnico, 89, 127, 215, 375,
cido linolnico, 502 376, 377, 554, 555, 557
cido ursodesoxiclico, 328, 329, 335, 500, Ampicilina, 50, 123, 148, 154, 215, 216, 236,
501, 509
376, 377, 543, 554, 555
Adalimumab, 536, 541, 543, 547
Anakinra, 536, 537, 547
Adefovir, 481, 482, 490
Anemia, 18, 29, 124, 137, 202, 230, 231, 232,
Adherencia, 57, 59, 90, 93, 94, 156, 166,
234, 272, 275, 313, 323, 351, 387, 388,
240, 242, 382, 428, 471, 483, 484, 495,
456, 475, 486, 489, 503, 504, 512, 517,
507, 508, 578, 595
522, 523, 524, 525, 526, 528, 529, 530,
ADME, 47, 133, 134, 141, 142
537, 556, 568, 569, 577
Administracin cerebroespinal, 75, 81, 235
Anfotericina , 55, 56, 148, 154, 221, 231,
Administracin intradrmica, 75, 262
238, 241, 348, 546, 571, 573, 574, 594,
Administracin intramuscular, 3, 74, 305
606
Administracin intravenosa, 73, 154, 345,
Ansiolticos, 50, 127, 154, 232, 397, 443,
606, 614, 618
Administracin subcutnea, 75, 430, 606, 462, 463
612 Anti-TNF, 536, 537, 543, 544, 547, 548
Adrenalina, 80, 89, 137, 195, 196, 208, 300, Anticatarrales, 180, 196, 197, 210
347, 368, 369, 370, 371, 372, 458, 459, Anticolinrgicos, 126, 138, 186, 187, 198,
461, 466, 627 206, 208, 367, 465, 466, 499
Aerosol presurizado, 365 Antidepresivos, 126, 132, 137, 186, 187, 188,
Aerosolterapia, 493, 507 232, 334, 443, 444, 453, 454, 455, 457,
AIJ de inicio sistmico, 533, 536 458, 463, 506
AINE, 6, 60, 100, 101, 126, 129, 178, 180, Antdoto, 185, 186, 188, 189, 190, 191, 192,
195, 210, 320, 344, 346, 361, 399, 402, 194, 202, 205, 206, 207
456, 491, 522, 523, 534, 535, 537, 538, Antiepilpticos, 47, 54, 57, 69, 124, 125, 126,
542, 546, 550, 573, 574, 576, 622 129, 130, 145, 382, 383, 384, 385, 386,
Ajuste de dosis, 105, 106, 165, 395, 440, 387, 388, 390, 392, 394, 395, 397, 398,
551, 569, 570, 571, 572, 573, 575, 586 399, 400, 402, 457, 610
Aldosterona, 146, 170, 343, 351, 439, 552 Antifibrticos, 539, 542
Alimentacin complementaria, 15, 18, 19, Antifngicos, 126, 212, 221, 231, 238, 240,
20, 22, 23 243, 373, 409, 416, 571
647
Antiinfecciosos, 77, 82, 212, 213, 214, 235, 236, 237, 238, Bromuro, 362, 367, 371
239, 240, 241, 242, 243, 244, 378, 491, 594 Bronquiectasias, 77, 235, 494, 495
Antipaldicos, 243, 538, 540 Bronquiolitis, 181, 360, 366, 368, 369, 370, 371, 372, 378,
Antiparasitarios, 212, 221, 232, 238, 243 494
Antipsicticos, 127, 187, 206, 398, 443, 445, 446, 447, Bronquitis, 77, 127, 181, 219, 235, 343, 494, 547
450, 452, 457 Burkholderia cepacia, 499
Antirretrovirales (ARV), 472 Calcio, 16, 17, 18, 19, 22, 23, 29, 32, 34, 36, 39, 44, 126, 143,
Antituberculosos, 373, 374, 592 145, 147, 148, 149, 151, 156, 157, 161, 170, 171, 173, 186, 187,
Antivricos, 212, 224, 233, 239, 240, 413, 571 192, 196, 205, 206, 301, 302, 327, 329, 346, 349, 351,
Arritmia, 53, 131, 161, 174, 175, 186, 187, 189, 190, 197, 198, 352, 353, 354, 387, 388, 393, 425, 456, 501, 503, 504,
202, 205, 206, 207, 208, 232, 233, 338, 339, 341, 342, 506, 509, 539, 542, 545, 551, 562, 564, 567, 568
344, 346, 348, 358, 387, 615 Calendario vacunal, 245, 247, 249, 251, 252, 254, 261,
Artritis idioptica juvenil, 531, 532, 534, 548 268, 589
Asma, 75, 80, 81, 173, 181, 186, 260, 330, 332, 360, 361, Capreomicina, 374
362, 363, 364, 365, 366, 367, 372, 376, 377, 407, 423, Captoprilo, 125, 154, 158, 173, 333, 540, 542
466, 494, 499, 509, 564 Carbapenes, 212, 218, 226, 236
Aspectos prcticos, 1, 6, 11, 63, 77, 83, 92, 102, 104, 110, Cardiopata, 28, 31, 124, 159, 171, 194, 328, 338, 339, 341,
116, 295, 313, 338, 356, 360, 365, 370, 373, 375, 379, 342, 344, 345, 349, 355, 357, 367, 369, 569, 615, 627
395, 403, 419, 422, 428, 434, 437, 440, 454, 457, 471, Carga viral, 471
482, 485, 493, 506, 531, 545, 578, 593, 637, 642, 643 Caspofungina, 221, 231, 238
Aspergilosis broncopulmonar alrgica, 495 Cefalea, 168, 172, 181, 187, 197, 202, 204, 205, 207, 226,
Atazanavir (ATV), 473, 487 228, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 275, 333, 367, 372,
Atelectasias, 495 374, 379, 389, 390, 391, 392, 393, 398, 399, 412, 427,
Atencin farmacutica, 1, 6, 11, 27, 44, 47, 54, 59, 60, 61, 430, 456, 460, 463, 465, 466, 474, 476, 482, 521, 522,
62, 63, 77, 78, 80, 83, 92, 102, 104, 114, 116, 119, 121, 547, 609, 610
128, 136, 141, 151, 160, 180, 208, 210, 212, 235, 239, Cefalea tensional, 379, 398, 399
240, 243, 270, 293, 295, 313, 322, 335, 338, 356, 360, Cefalosporinas, 50, 123, 126, 137, 212, 215, 217, 226, 227,
365, 370, 373, 375, 377, 378, 379, 395, 401, 403, 419, 236, 241, 375, 377, 555, 573
420, 422, 428, 434, 437, 440, 441, 471, 482, 484, 492, Cefazolina, 215, 217, 236, 571
493, 506, 507, 512, 521, 531, 545, 551, 574, 575, 578, Cefixima, 149, 151, 217, 226, 236, 554, 555, 557, 571
593, 597, 617, 618 Cefotaxima, 217, 226, 236, 347, 376, 377, 555, 571
Atovacuona, 222, 232, 238, 592 Cefoxitina, 215
Atovacuona/proguanil, 222, 232, 238 Ceftazidima, 217, 226, 236, 241, 377, 499, 555, 571
Azatioprina, 127, 157, 175, 500, 520, 535, 538, 540, 544, Ceftriaxona, 127, 217, 226, 236, 327, 347, 376, 377, 555,
546, 572, 582, 585, 586, 588 571
Azitromicina, 127, 154, 219, 227, 228, 237, 376, 377, 418, CFTR, 493, 494, 496, 501
499, 571 Ciclofosfamida, 127, 129, 138, 162, 176, 256, 271, 273, 279,
Bacilo de Koch, 370 282, 283, 285, 287, 292, 520, 535, 538, 539, 541, 542,
Benzimidazol, 223, 233, 238 544, 545, 546, 560, 572
Biodisponibilidad, 1, 2, 3, 7, 17, 21, 48, 49, 69, 73, 74, 79, Cicloserina, 242, 374
122, 134, 135, 142, 143, 144, 145, 147, 155, 164, 165, 166, Ciclosporina, 53, 55, 56, 126, 127, 138, 145, 148, 154, 157,
189, 195, 214, 215, 231, 232, 234, 335, 354, 374, 447, 159, 231, 346, 500, 520, 535, 539, 541, 545, 546, 560,
448, 449, 450, 451, 452, 459, 460, 461, 486, 487, 526, 572, 574, 582, 584, 585, 586, 587, 588, 593, 594, 595
570, 585, 586, 610 Cidofovir, 224, 234, 239, 244, 590, 592
Bosentn, 354, 358, 540, 542 Cinc, 21, 29, 36, 37, 329, 409, 410, 413, 415, 416, 504,
Botiqun de emergencia, 315, 317, 318 506, 607, 608
648
Ciprofloxacino, 148, 151, 214, 219, 228, 237, 374, 498, 499, Diabetes mellitus, 124, 125, 139, 308, 355, 422, 428, 441,
501, 571, 627 466, 495, 566, 593
Cirrosis biliar, 327, 495 Didanosina (ddi), 474, 486
Claritromicina, 219, 227, 228,237, 376, 377, 412, 571 Dieta polimrica, 505
Clindamicina, 126, 154, 212, 214, 220, 223, 227, 229, 233, Dietas hidrolizadas, 27, 43
237, 418, 571, 592 Dietas polimricas, 27, 42, 43, 505
Cloro, 36, 137, 155, 171, 351, 493, 494, 496, 501, 504 Digoxina, 47, 49, 51, 52, 53, 59, 60, 87, 116, 117, 126, 130,
Cloroquina, 137, 206, 221, 222, 223, 232, 233, 238, 241, 131, 137, 143, 144, 154, 158, 189, 205, 208, 329, 346,
535, 538, 545 349, 350, 351, 352, 357, 570, 572, 631
Cloxacilina, 52, 151, 214, 215, 216, 236, 346, 411, 412 Dispensador de polvo seco, 365
Colestasis, 33, 37, 39, 43, 44, 45, 127, 232, 308, 322, 327, Dnasa recombinante, 499
328, 329, 337, 496, 502, 597, 603, 604, 605, 619 Dosis relativa del lactante, 135
Colirios, 71, 72, 78, 197 Dosis terica del lactante,
Colistimetato de sodio, 212, 220, 230, 237 Drogas ilegales, 180, 182, 203, 204
Colistina, 235, 498 Ductus arterioso, 6, 32, 47, 52, 338, 344
Colonopata fibrosante, 496, 500 Efavirenz (EFV), 475, 487
Comprimidos y cpsulas, 7, 65, 67, 68, 79, 394 Embarazo, 6, 40, 121, 122, 123, 124, 125, 127, 128, 129, 130,
131, 133, 135, 137, 139, 190, 234, 245, 259, 271, 416, 424,
Convulsin, 3, 53, 89, 124, 130, 138, 177, 181, 184, 186, 188,
429, 456, 465, 466, 558, 580, 581, 600
189, 190, 191, 194, 195, 196, 197, 198, 200, 202, 203,
Emesis, 183, 184, 199, 205, 207, 278, 279, 333, 466
204, 205, 206, 207, 208, 215, 226, 230, 234, 235, 300,
Emtricitabina (FTC), 474, 486
334, 340, 367, 374, 379, 381, 384, 394, 416, 466, 537,
Enalaprilo, 125, 540, 542
564, 566, 610, 614, 627
Enfermedad de Hashimoto, 437
Corticoides, 6, 49, 73, 77, 123, 127, 128, 131, 148, 149, 157,
Enfermedad de Kawasaki, 339, 357, 531, 532, 543, 544,
181, 197, 256, 258, 277, 311, 325, 346, 355, 363, 364,
549
367, 368, 383, 384, 393, 408, 409, 410, 416, 419, 420,
Enfermedad renal crnica, 551, 564, 565, 566, 620
425, 429, 440, 499, 500, 503, 515, 516, 517, 518, 519,
Enfermedades raras, 295, 296, 312, 313, 318, 597, 599,
521, 522, 533, 534, 535, 538, 539, 540, 542, 544,
600, 617, 618, 619
545, 546, 548, 553, 559, 560, 562, 585, 586, 587,
Enfermedades reumticas, 531, 532, 541, 548
588, 611 Enfuvirtide (T20), 476, 488
Corticotropina, 438 Ensayos clnicos, 165, 235, 293, 326, 333, 356, 368, 445,
Cortisol, 327, 438, 439 449, 450, 451, 452, 453, 455, 463, 464, 467, 472, 520,
Crecimiento intrauterino retardado, 124, 129, 424 521, 527, 535, 537, 539, 544, 621, 622, 623, 624, 625,
Cribado neonatal, 435, 436, 496, 497, 502, 510 626, 630, 634, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 645
Cribado prenatal, 497 Entecavir, 481, 482, 490
Crisis epilptica, 70, 162, 177, 379 Enzimas pancreticas, 48, 153, 496, 500, 502, 508, 605
Cromoglicato sdico, 335, 364 Epilepsia, 121, 124, 157, 161, 162, 171, 177, 186, 202, 228,
Cumplimiento teraputico, 134, 143, 365, 370, 373, 374, 230, 232, 332, 367, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 386,
375, 382, 383, 395, 437, 440, 454, 482, 483, 484, 608 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 400, 401,
Daptomicina, 212, 220, 230, 237 609, 610
Darunavir (DRV), 473, 487 Eritromicina, 126, 127, 144, 148, 149, 151, 154, 214, 218,
Dficit de 21-hidroxilasa, 438 228, 237, 323, 324, 334, 348, 376, 377, 412, 418, 519,
302, 311, 317, 438, 611 543, 594
Dermatitis, 181, 233, 241, 330, 385, 403, 407, 408, 409, Eritropoyetina recombinante humana, 512
410, 414, 420 Errores congnitos del metabolismo, 31, 295, 296, 297,
Dermatomiositis, 531, 532, 538, 539, 540, 549 299, 303, 306, 318, 319,
649
Errores de medicacin, 11, 47, 74, 83, 84, 85, 87, 89, 90, Gammaglobulina anti-D, 522
91, 92, 93, 94, 95, 97, 98, 99, 101, 102, 113, 119, 209, Ganciclovir, 123, 156, 225, 234, 235, 239, 240, 243, 571,
239, 240, 271, 623 590, 591, 595
Ertapenem, 218, 226, 236 Gen SHOX, 426, 427
Esclerodermia, 341, 531, 532, 539, 540, 542, 549 Gentamicina, 49, 52, 56, 126, 218, 226, 236, 240, 347,
Espirometra, 361, 498 348, 376, 377, 555, 571, 629
Esplenectoma, 262, 514, 516, 518, 519, 520, 521, 522 Glargina, 431, 432, 433, 501
Espondiloartropatas, 531, 532, 533, 534, 541, 542, 543 Glucemia, 125, 142, 145, 148, 167, 204, 206, 299, 300,
Estavudina (d4t), 474, 486 428, 429, 432, 433, 434, 456, 506
Estrategias en la administracin, 8 Glucopptidos, 212, 218, 226, 230, 236, 240
Estreimiento, 20, 23, 171, 322, 323, 324, 325, 326, 336, Gotas nasales, 69, 70
355, 393, 437, 466, 509, 546, 557 Gravedad de los errores, 83, 84, 87, 88
Estreptomicina, 127, 129, 373, 374 Grupos de edad peditrica, 6, 165, 545
Etambutol, 127, 242, 373, 374 Grupos de riesgo, 248, 249, 252, 253, 254, 273, 368, 370,
Etanercept, 536, 543, 544, 547 479
Etilenglicol, 180, 184, 185, 186, 189, 190, 195, 203, 204, Hbitos alimentarios, 15, 23, 24, 141, 152
326, 329 Haemophilus influenzae, 245, 249, 251, 495, 519, 606
Etionamida, 374 Heliox, 368, 378
Etravirina (ETV), 486 Hemoptisis, 495, 503
Eutimizantes, 443, 455, 456, 457 Herbicidas, 180, 189, 201
FAME, 212, 230, 499, 534, 535, 537, 547, 554, 555, 556, Hexacetnido de triamcinolona, 541, 542
592 Hidrocortisona, 273, 300, 317, 363, 367, 408, 410, 419,
Farmacutico hospitalario, 245, 267, 268 439, 440
Farmacocintica, 1, 5, 6, 11, 14, 47, 48, 49, 51, 52, 53, 54, Hidroxicloroquina, 206, 535, 538, 540, 545, 546
55, 57, 59, 60, 61, 62, 86, 94, 103, 130, 131, 135, 136, 141, Hierro, 16, 17, 19, 21, 23, 25, 29, 36, 44, 143, 148, 151, 155,
142, 149, 152, 160, 209, 210, 213, 214, 242, 335, 356, 184, 190, 441, 491, 504, 505, 509, 512, 524, 525, 526,
379, 387, 390, 391, 392, 394, 395, 397, 405, 431, 432, 527, 528, 529, 568, 569, 619
447, 448, 449, 450, 451, 452, 464, 472, 473, 498, 551, Hiperglucemia, 33, 34, 39, 148, 200, 301, 310, 311, 367,
569, 570, 578, 583, 584, 586, 593, 621, 622 372, 387, 428, 430, 432, 433, 434, 516
Frmacos nefrotxicos, 55, 56, 546, 551, 573, 575, 593, Hiperplasia suprarrenal congnita, 422, 438, 442
594 Hipertensin, 6, 22, 45, 124, 130, 139, 162, 170, 171, 172,
Fenmeno de Raynaud, 537, 539, 542 173, 174, 188, 231, 284, 286, 333, 334, 353, 367, 461,
Fibrosis qustica, 14, 28, 30, 31, 47, 51, 52, 55, 61, 75, 77, 516, 546, 562, 563, 564, 565, 566, 569, 584, 585, 587,
153, 160, 219, 220, 226, 228, 230, 235, 241, 243, 327, 588, 589, 594
423, 429, 493, 495, 496, 510, 511 Hipertensin arterial, 121, 125, 162, 170, 173, 208, 338, 343,
Fisioterapia respiratoria, 499, 507 352, 425, 551, 554, 562, 566, 583, 587, 593
Fluconazol, 126, 149, 221, 231, 232, 238, 243, 348, 415, 571 Hipocrecimiento, 422, 423, 424, 425, 440, 533, 567, 568
Formulacin magistral, 110, 111, 119, 161, 162, 163, 165, 167, Hipotiroidismo adquirido, 422, 436, 437
169, 178, 179, 317, 331, 335, 336, 357, 618 Hipotiroidismo congnito, 422, 435, 441
Frmulas para lactantes, 26 Hipoxia neonatal, 47, 52
Fosamprenavir (FPV), 476, 487 Hormonas tiroideas, 137, 185, 427, 429, 435, 436
Foscarnet, 225, 234, 235, 239, 571, 573, 590 Ibuprofeno, 52, 132, 149, 152, 180, 195, 196, 345, 346, 399,
Funcin renal, 5, 31, 44, 51, 105, 106, 135, 136, 148, 170, 499, 534, 542, 546
173, 193, 204, 205, 214, 220, 226, 345, 486, 542, 545, leo meconial, 495
551, 552, 553, 556, 558, 559, 567, 569, 570, 572, 574, Iloprost, 354, 359, 540, 542
575, 585, 586 Imipenem, 218, 226, 236, 499, 570, 571
650
Indinavir (IDV), 476, 487 Itraconazol, 143, 155, 221, 231, 232, 238, 415
Indometacina, 50, 52, 55, 56, 131, 148, 345, 346, 534, 542, Ivermectina, 224, 233, 238, 417
602 Jarabes, 65, 110, 193, 357, 377
Infliximab, 536, 539, 540, 541, 543, 544, 547, 548, 549 Lactancia, 15,16, 17, 19, 20, 21, 22, 28, 121, 123, 125, 131,
Informacin al paciente, 1, 11, 141, 153, 160, 335, 370, 578, 132,133, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 204, 245, 259, 302,
594, 618 341, 465, 466, 471, 477, 479, 502, 503, 528
Inhalador presurizado, 76, 77, 362, 365 Lactancia artificial, 15, 17, 22
Inhaladores de polvo seco, 76 Lactancia materna, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 22, 136, 140, 204,
Inhibidor de la proteasa (IP), 473 259, 302, 471, 479, 502, 503, 528
Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de los Lamivudina (3TC), 474, 486
nucletidos (ITIAN), 473 Lavado gstrico, 183, 184, 189, 190, 196, 201, 202, 204,
Inhibidor de la transcriptasa no anlogo de los 205, 207, 208
nuclesidos (ITINAN), 473 Lavado intestinal, 184, 195
Inhibidores de la bomba de protones, 156, 161, 168, 178, Leflunomida, 127, 129, 543, 545, 546
324, 500, 542 Leucemia linfoblstica aguda, 60, 162, 176, 215, 257, 271
Inmunizacin, 213, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 257, Leucemia mieloblstica aguda, 275
258, 259, 260, 262, 267, 268, 429, 480, 514, 519, 538, Levofloxacino, 219, 228, 237, 241, 242, 374, 501
591 Levotiroxina, 125, 151, 436, 437, 438
Inmunoglobulina va i.v., 521 Linezolid, 49, 60, 212, 214, 220, 230, 237, 243, 348, 374,
Inmunoglobulina humana, 516, 517 627
Inmunologa, 269, 550, 578, 619 Linfocitos CD4, 472
Inmunosupresin, 29, 137, 138, 255, 258, 367, 375, 416, Lipasa, 20, 500, 505
472, 500, 533, 547, 559, 578, 583, 584, 587, 588, 589, Liposolubilidad, 122, 132, 135, 136, 214, 464
590, 591, 592, 593 Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV), 476
Inmunosupresores, 53, 59, 127, 129, 138, 145, 153, 157, 161, Lupus eritematoso sistmico, 513, 531, 538, 549
175, 231, 255, 346, 397, 416, 425, 533, 536, 538, 540, Macrlidos, 126, 132, 137, 212, 214, 218, 227, 237, 377, 411,
542, 559, 560, 561, 572, 578, 579, 581, 582, 583, 584, 412, 499
587, 588, 589, 592, 593, 594, 595 Magnesio, 29, 32, 36, 44, 127, 144, 148, 189, 196, 323, 325,
Insecticidas, 180, 190, 200, 201 335, 351, 486, 504, 509
Insuficiencia pancretica, 43, 52, 153, 495, 496, 500, 503 Manipulaciones de los medicamentos, 8
Insuficiencia renal crnica, 352, 353, 425, 426, 427, 440, Mantoux, 371
552 Maraviroc (MRV), 473, 488
Insulina, 44, 125, 126, 137, 187, 206, 298, 301, 309, 311, Marcadores serolgicos, 480
426, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 441, 446, 500, Mebendazol, 224, 233, 239
501, 506, 508, 510, 562 Medicamento hurfano, 303, 332, 598, 599, 600, 605, 617
Interaccin, 3, 5, 9, 57, 88, 89, 141, 142, 143, 144, 146, 147, Medicamentos de alto riesgo, 74, 81, 83, 90, 94, 96, 99,
149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 159, 160, 308, 116, 209
330, 397, 424, 482, 580, 587, 609 Mefloquina, 222, 232, 238
Interfern, 408, 479, 480, 481, 492, 542 Meropenem, 89, 215, 218, 226, 236, 499
Interfern -2b, 478, 481, 485, 489 Metaneumovirus, 366
Interfern -2b pegilado (Peg-IFN -2b), 478 Metanol, 180, 185, 186, 189, 190, 199, 203, 204
Ionizacin, 123, 133, 135 Metilprednisolona, 363, 516, 521, 522, 535, 538, 539, 540,
Iontoforesis, 496 541, 544, 559, 560, 582, 587
Ipratropio, 127, 362, 367, 371 Metotrexato, 60, 62, 126, 129, 130, 162, 175, 185, 273, 274,
Isoniazida, 127, 144, 155, 214, 242, 313, 372, 373, 374, 277, 290, 535, 536, 537, 538, 539, 541, 542, 545, 546,
375 547, 550, 573, 574
651
Metronidazol, 126, 127, 144, 212, 214, 220, 227, 230, 237, Oncohematologa peditrica, 270, 271, 293
312, 571, 606 Oseltamivir, 225, 235, 239
Micafungina, 221, 231, 238 Osteosarcoma, 60, 270, 289, 290, 294
Micofenolato de mofetilo, 157, 500, 520, 538, 539, 540, Otros psicofrmacos, 443, 457, 462
542, 582, 586, 589, 593 Oxgeno, 30, 122, 173, 189, 191, 202, 208, 346, 347, 351,
Migraa, 138, 181, 332, 379, 389, 390, 398, 399 362, 368, 369, 498, 527
Monxido de carbono, 180, 202 Pacientes crticos, 29, 33, 34, 39, 40, 44, 56, 61, 84, 92,
Monteleukast, 364, 368, 370, 372, 377 93, 95, 106, 195
Moxifloxacino, 499 Palivizumab, 368, 370, 372, 591
Mucoviscidosis, 493 Pancreatitis, 38, 41, 356, 389, 456, 474, 496, 537, 586, 603
Mycobacterium tuberculosis, 370, 592 Paraaminosaliclico, 374
N-acetilcistena, 191, 194, 499, 501 Paracetamol, 116, 126, 127, 137, 143, 152, 156, 180, 182, 191,
Naproxeno, 345, 399, 534, 542 193, 194, 208, 210, 399, 413, 489, 517, 519, 521, 522,
Nebulizador, 76, 77, 331, 362, 365, 371 548, 571, 574
Nedocromilo, 364, 367 Parlisis cerebral infantil, 31, 379, 400, 402
Nelfinavir (NFV), 476, 488 Paramomicina, 224, 233
Neonato, 1, 2, 3, 4, 27, 28, 32, 33, 39, 40, 61, 74, 125, 135, Parches transdrmicos, 8, 9, 73, 401
138, 161, 167, 176, 177, 191, 218, 300, 355, 523, 524, 525, PAS, 374
552, 570 Peginterfern -2a, 481, 485, 489
Neumona, 56, 57, 77, 127, 181, 216, 217, 218, 219, 220, 221, Penicilamina, 151, 156, 188, 335, 535, 542, 545, 546, 607,
223, 227, 230, 241, 325, 360, 374, 375, 376, 377, 378, 608
476, 589, 591, 592 Penicilina G sdica, 148, 186, 215, 216, 236
Neumona adquirida en la comunidad (NAC), 374 Penicilinas, 50, 51, 52, 126, 137, 145, 146, 212, 214, 215,
Neumona atpica, 218, 375 216, 218, 236, 347, 348
Neumona no clasificable, 375 Pentamidina, 223, 232, 238, 429, 592
Neumona tpica, 227, 375 Piperacilina-tazobactam, 215, 217, 236
Neumotrax, 39, 495 Pirazinamida, 127, 242, 372, 373, 374, 375
Neuroblastoma, 270, 280, 281, 282, 283, 284, 294 Pirimetamina, 223, 233, 238, 241, 242, 592
Nevirapina (NVP), 475, 487 Pirimetamina/sulfadoxina, 223, 233
Nicardipino, 399, 540, 542, 565 Plantas, 140, 180, 199, 205, 208, 211, 403, 407, 417, 615
Niclosamida, 224, 233, 239 Poliarticular, 533, 547
Nifedipino, 145, 156, 161, 173, 208, 301, 352, 353, 354, Polvos nasales, 69
540, 542, 563, 572 Pomadas oftlmicas, 71
Nitrofurantona, 126, 144,212, 221, 231, 313, 555, 556, 557, Potencial nasal, 493, 496, 497
571 Praziquantel, 224, 233, 238
Nomograma de Done, 195 Prednisona, 258, 273, 274, 279, 300, 311, 331, 346, 349,
Nomograma de Rumack Matthew, 194 363, 367, 409, 516, 518, 521, 535, 539, 540, 544, 559,
Nutricin artificial, 27, 28, 38, 41, 141, 149, 493, 505 560, 582, 587
Nutricin enteral, 27, 34, 35, 37, 38, 40, 41, 42, 43, 44, 45, Prematuro, 2, 3, 4, 6, 28, 48, 125, 129, 145, 167, 260, 261,
89, 141, 149, 150, 151, 159, 309, 396, 505, 506, 510 512, 521, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 552, 624
Nutricin parenteral, 27, 32, 34, 35, 37, 38, 39, 40, 43, 44, Prescripcin informatizada, 103, 105, 107
45, 46, 81, 151, 159, 327, 328, 333, 506, 511 Prevencin de intoxicaciones, 185
Off-label, 98, 180, 181, 209, 630, 633, 635, 636 Primaquina, 222, 232, 238, 313
Oligo- o pauciarticular, 533 Principios ticos, 637, 638, 639
Omeprazol, 161, 162, 166, 168, 169, 178, 323, 324, 333, 335, Productos del hogar, 180, 182, 198
336, 401, 509, 521, 572 Protionamida, 374
652
Prueba de la tuberculina, 371, 372 Soporte nutricional, 27, 28, 30, 37, 38, 40, 43, 149, 160,
Pseudomonas aeruginosa, 61, 495, 554, 592 506, 542
Psicoestimulantes, 458, 459, 461 Sprays nasales, 69
Psicofarmacologa en la infancia y adolescencia, 443, 444, Staphylococcus aureus, 57, 410, 495, 592
445, Stenotrophomonas maltophilia, 499
PTI, 512, 513, 514, 515, 516, 518, 519, 520, 521, 522 Suero salino hipertnico, 368, 493, 499, 507
Prpura de Schnlein-Henoch, 531, 543, 549 Sulfasalazina, 127, 535, 541, 542, 545, 546
Prpura trombocitopnica inmune, 512 Supositorios, 7, 8, 9, 71, 78, 106, 326
Quinina, 223, 233, 238, 513, 543, 573 Sustancias altamente txicas, 180, 207, 208
Quinolonas, 126, 129, 144, 156, 212, 213, 214, 219, 228, Talidomida, 124, 128, 129, 536, 537, 545, 546, 623
231, 237, 335 Talla baja idioptica, 423
Rabdomiosarcoma, 270, 281, 285, 286, 287 Teicoplanina, 218, 227, 236, 240, 571
Raltegravir (RGV), 473, 488 Telbivudina, 481, 482, 490
Ratio leche/plasma, 134 Tenofovir (TDF), 487
Rechazo, 59, 114, 162, 175, 255, 330, 342, 369, 483, 525, 578, Teofilina, 50, 51, 52, 53, 54, 87, 145, 151, 156, 177, 185, 207,
579, 580, 581, 582, 583, 585, 587, 590, 592, 594, 597 363, 364, 367, 629
Reflujo gastroesofgico, 20, 127, 162, 168, 169, 322, 336, Terapia directamente observada, 373
401, 495, 501 Terapia fetal, 121, 131
Reglamento peditrico, 621, 624, 626, 637 Terapia gnica, 501, 606
Requerimientos nutricionales, 19, 27, 31, 508 Terapia tpica, 404, 409
Respuesta viral precoz, 478 Teratogenia, 128, 129
Respuesta viral sostenida, 477, 479 Terbutalina, 362, 363, 367
Retinoblastoma, 270, 271, 288, 289, 294 Test de funcin pulmonar, 497
Rhinovirus, 361 Test del sudor, 493, 496
Ribavirina, 368, 485 Tetraciclinas, 129, 144, 148, 156, 212, 219, 229, 237, 335,
Rifampicina, 50, 127, 132, 151, 156, 214, 329, 347, 348, 371, 418, 627
372, 373, 374, 438, 604 Tigeciclina, 212, 220, 229, 237
Rituximab, 519, 529, 536, 538, 539, 540, 547, 549, 560, 576 Tipos de errores, 83, 87, 88, 91, 94, 95, 104, 107
Salbutamol, 180, 362, 363, 367, 368, 369, 370, 371, 372 Tipranavir (TPV), 473, 488
Salicilatos, 50, 128, 180, 185, 194, 195, 207, 309, 348, 349, Tiroiditis linfocitaria crnica, 437
534, 538, 544 Tirotropina, 435
Sarcoma de Ewing, 281, 290, 291, 292 Tiroxina, 125, 131, 151, 435, 436, 437, 438, 446, 561
Selenio, 19, 29, 36, 37, 415, 505, 506 Tobramicina, 52, 56, 77, 218, 226, 235, 236, 240, 498,
Sildenafilo, 158, 161, 162, 173, 174, 178, 354, 501, 540, 542, 501, 555, 571, 629
627 Tocilizumab, 536, 547
Sndrome de Prader-Willi, 424, 426, 440 Tracto urinario, 228, 551, 554, 555, 575, 589
Sndrome de Turner, 423, 424, 426, 440 Transfusin sangunea, 512, 524
Sndrome nefrtico, 170, 537, 551, 559, 560, 576 Transmisin vertical, 471, 477, 479
Sistemas automatizados de dispensacin, 95, 102, 120 Trasplante de pulmn, 354, 500
Sistemas de dispensacin en dosis unitaria y pediatra, Tratamiento antirretroviral (TAR), 472
102, 107, 109, 111, 113, 117, 120 Trimetoprim-sulfametoxazol, 212, 230, 554, 555, 556, 592
Sitaxentn, 542 Triyodotironina, 435
Soluciones, 7, 9, 10, 65, 68, 71, 72, 73, 74, 75, 78, 110, 115, Tuberculosis pulmonar, 360, 370, 378
150, 179, 184, 185, 193, 407, 413, 506 Tumor de Wilms, 270, 283, 284
Somatropina, 423, 428, 441 Tumores slidos peditricos, 277
Sonda nasoentrica, 63, 68 Unlicensed, 98, 209, 630, 633, 635, 636
653
Urgencias peditricas, 180, 181, 193, 208, 209, 210, 242, VIH, 16, 62, 234, 251, 258, 259, 371, 423, 471, 472, 477,
243, 378, 575 479, 481, 492, 494, 513
Uso compasivo, 187, 230, 313, 314, 316, 317, 355, 445, 621, Virus influenza, 235, 361, 591
623, 626, 627, 630, 632, 633 Virus parainfluenza, 366
Uso en condiciones diferentes a las autorizadas, 621, 626 Virus respiratorio sincitial, 361
Valganciclovir, 156, 225, 234, 235, 239, 245, 590, 595 Vitamina A, 329, 503, 504, 509, 605
Validacin de la prescripcin, 85, 91, 107, 109, 239 Vitamina D, 16, 19, 36, 39, 157, 299, 302, 329, 356, 395,
Valoracin nutricional, 27, 28 403, 503, 504, 545, 551, 561, 562, 567, 602, 605
Vancomicina, 47, 49, 50, 52, 53, 54, 56, 57, 214, 218, 226, Vitamina E, 36, 311, 313, 329, 337, 503, 504, 509, 585,
227, 230, 236, 240, 241, 346, 347, 348, 546, 571, 573, 604, 605
592 Vitamina K, 3, 36, 37, 49, 125, 131, 146, 147, 154, 186, 196,
Vasculitis, 339, 531, 532, 537, 539, 543, 544, 549, 581 298, 311, 317, 327, 329, 395, 503, 504, 504, 509, 600
VHB, 257, 258, 327, 479, 480, 481, 482, 545 Vmitos cclicos, 322, 332, 337
VHC, 477, 478, 479, 513, 545 Voriconazol, 214, 221, 231, 232, 238, 240, 241, 242, 243, 627
Va metablica, 10, 296, 302, 303, 309 Zidovudina, 149, 151, 156, 475, 486, 571
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Esteban Valverde Molina

FARMACIA PEDITRICA HOSPITALARIA

El libro de formacin en Farmacia Peditrica Hospitalaria supone, en este sentido, la consoli-

Jos Luis Poveda Andrs

M. Teresa Pozas del Ro

Esteban Valverde Molina

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2011 Elsevier Espaa, S.L.

La ley de Ordenacin de Profesiones Sanitarias determina que se podrn

En este marco, la Formacin Peditrica Hospitalaria es, quizs, una de las

El camino para mejorar la competencia del farmacutico de hospital en el

El libro de formacin en Farmacia Peditrica Hospitalaria supone, en este

Enhorabuena a los autores y coordinadores por la obra realizada, y un

Jos Luis Poveda Andrs

Han pasado ya 13 aos de la constitucin del Grupo Espaol de Farmacia

Adems de cubrir los aspectos bsicos de la farmacia peditrica, la obra

El lector dispone as de informacin para adentrarse en la atencin farma-

Nuestro agradecimiento a la editorial Elsevier y a AstraZeneca por su cola-

M. Teresa Pozas del Ro

Josefa Carceln Andrs

Begoa Feal Cortizas

Vicente Javier Gallego Lago

Yolanda Hernndez Gago

Cecilia Martnez Fernandez-Llamazares

M. Teresa Pozas del Ro

Esteban Valverde Molina

Miquel Villaronga Flaqu

2. Alimentacin en la edad peditrica................................................................................................................... 15

3. Nutricin artificial. Nutricin enteral y parenteral.................................................................. 27

4. Farmacocintica clnica en pediatra ............................................................................................................. 47

5. Administracin de medicamentos en pediatra.............................................................................. 63

6. Errores de medicacin en pediatra ................................................................................................................. 83

7. Prescripcin electrnica y distribucin de medicamentos

8. Medicamentos en embarazo y lactancia ................................................................................................ 121

9. Medicamentos y alimentos ........................................................................................................................................ 141

10. Formulacin magistral en pediatra........................................................................................................... 161

11. Urgencias en pediatra. Intoxicaciones ................................................................................................. 180

13. Vacunacin infantil....................................................................................................................................................................................................................................... 245

14. Farmacoterapia oncohematolgica peditrica .................................................................................................................................................. 270

15. Trastornos o alteraciones metablicas en el nio ....................................................................................................................................... 295

16. Farmacoterapia digestiva ................................................................................................................................................................................................................... 322

17. Farmacoterapia cardiovascular................................................................................................................................................................................................... 338

18. Farmacoterapia respiratoria .......................................................................................................................................................................................................... 360

19. Farmacoterapia neurolgica ........................................................................................................................................................................................................... 379

20. Farmacoterapia en dermatologa........................................................................................................................................................................................... 403

21. Farmacoterapia endocrinolgica .............................................................................................................................................................................................. 422

22. Psicofarmacologa en la infancia y adolescencia ........................................................................................................................................... 443

24. Fibrosis qustica............................................................................................................................................................................................................................................... 493

25. Farmacoterapia en hematologa ............................................................................................................................................................................................. 512

26. Farmacoterapia de las enfermedades reumticas ......................................................................................................................................... 531

27. Farmacoterapia renal ................................................................................................................................................................................................................................ 551

28. Farmacoterapia en trasplantes ................................................................................................................................................................................................. 578

29. Farmacoterapia en enfermedades raras ...................................................................................................................................................................... 597

30. Aspectos legales del uso de frmacos en nios .............................................................................................................................................. 621

31. Ensayos clnicos en pediatra......................................................................................................................................................................................................... 637

ndice de palabras clave ................................................................................................................................................................................................................................... 647

TERAPUTICA FARMACOLGICA EN PEDIATRA:

Introduccin: un nio no es un adulto pequeo 1 Aspectos prcticos de la atencin farmacutica 6

INTRODUCCIN: UN NIO NO ES Nio: va de los 2 a los 12 aos. La franja de

Farmacia peditrica hospitalaria

Edad posnatal Se refiere a la edad cronolgica o a los das de vida

Prematuro Neonato nacido antes de las 37 semanas de gestacin

A trmino Neonato nacido entre las 38 y las 42 semanas de gestacin

Postrmino Neonato nacido despus de las 42 semanas de gestacin