ISSN 1413-3555

Brazilian Journal of Physical Therapy Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia

Associao Brasileira
de Editores Cientficos

Journal affiliated with the A B E C

 ISSN 1413-3555
Rev. Bras. Fisioter., So Carlos, v. 14 n. 2

INFORMAES BSICAS
A Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy o veculo da Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao em
Fisioterapia (ABRAPG-Ft). Publicada a partir de 1996, a Revista adota o processo de reviso por especialistas (peer review), sendo que cada artigo
somente publicado apenas aps a aceitao dos revisores, mantidos no anonimato.
Os editores no assumem nenhuma responsabilidade por danos a pessoas ou propriedades que possam ser causados por uso das idias, tcnicas ou
procedimentos contidos no material publicado nesta revista.
A submisso de artigos pressupe que estes artigos, com exceo dos resumos ampliados, no tenham sido publicados anteriormente, nem submetidos
a qualquer outra publicao.
O ttulo abreviado da revista Rev. Bras. Fisioter., forma que deve ser usada em bibliografias, notas de rodap, referncias e legendas bibliogrficas.
Nenhuma parte desta publicao pode ser reproduzida ou transmitida, por qualquer meio, seja eletrnico, mecnico ou fotocpia sem expressa
autorizao dos editores.

MISSO: publicar artigos cientficos relativos ao objeto bsico de estudo e campo de atuao profissional da Fisioterapia, veiculando estudos bsicos e
aplicados sobre a preveno e tratamento das disfunes de movimento.

BASIC INFORMATION
The Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy is published by the Brazilian Association for Research and Graduate studies
in Physical Therapy. Published since 1996, the Brazilian Journal of Physical Therapy adopts a peer review process. Each article is only published after it is
accepted by the reviewers, who are maintained anonymous during the process.
The editors accept no responsibility for damage to people or property, which may have been caused by the use of ideas, techniques or procedures
described in the material published by this journal.
The submission of articles presupposes that these articles, with the exception of extended summaries, have not been previously published elsewhere, nor
submitted to any other publication.
The abbreviated title of the journal is Rev. Bras. Fisioter., and this must be used in references, footnotes and bibliographic legends. No part of this
publication can be reproduced or transmitted by any media, be it electronic, mechanical or photocopy, without the express authorization of the editors.

MISSION: to publish scientific articles related to the areas of study and professional activity in Physical Therapy, specially basic and applied research on
the prevention and treatment of movement disorders.

Indexada nos seguintes bancos de dados/ Indexed in the following databases: MEDLINE (National Library of Medicine), CINAHL, CSA, EMcare,
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Endereo para contato/ Contact adress: Revista Brasileira de Fisioterapia/ Brazilian Journal of Physical Therapy, UFSCar, Rod. Washington Lus,
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Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical

Therapy)/Associao Brasileira de Pesquisa e Ps-Graduao
em Fisioterapia. v. 1, n. 1 (1996). So Carlos: 1996.

v. 14, n. 2 (mar./abr. 2010).

Bimestral
Sumrios em Ingls e Portugus
ISSN 1413-3555

1. Fisioterapia/peridicos I. Associao Brasileira de Pesquisa

e Ps-Graduao em Fisioterapia.

Reviso/Review
Librarian: Dormlia Pereira Cazella
CRB 8/4334

ii
 ISSN 1413-3555

Sumrio / Summary Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010
Revista Brasileira de Fisioterapia

EDITORIAL
v Enfim, estamos no MEDLINE!
At last, we are in the MEDLINE!
Srgio Teixeira Fonseca, Tania de Ftima Salvini

ARTIGOS ORIGINAIS/ORIGINAL ARTICLES

91 Efeitos negativos da insuficincia renal crnica sobre a funo pulmonar e a capacidade funcional
Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
99 Correlao entre classificao clnica CEAP e qualidade de vida na doena venosa crnica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic venous disease
Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
106 Controle autonmico da frequncia cardaca de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas e
indivduos saudveis em repouso e durante a manobra de acentuao da arritmia sinusal respiratria
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at
rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver
Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva
114 Anlise histolgica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes
intensidades do ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic
ultrasound
Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto
121 Validade concorrente da verso brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36
Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho,
Anamaria S. Oliveira.
127 Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with pleural effusion
due to tuberculosis
Efeito da presso positiva nas vias areas sobre a absoro do derrame pleural em pacientes devido
tuberculose
Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat,Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
133 Anlise quantitativa do tratamento da escoliose idioptica com o mtodo Klapp por meio da
biofotogrametria computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis
Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
141 Anlise comportamental de recm-nascidos pr-termos includos em um programa de estimulao
ttil-cinestsica durante a internao hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during
hospitalization
Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco
149 Fatores associados ao retorno ao trabalho aps um trauma de mo: uma abordagem qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach
Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini
158 Anlise eletromiogrfica da pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise
Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior,
Jake C. Carmo
166 Verso brasileira da Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability
Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima

iii
 175 Concordncia e confiabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de
movimento cervical em adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among
young adults
Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves,
Dbora Bevilaqua-Grossi

NDICE/INDEX

INSTRUES GERAIS AOS AUTORES/GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS

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 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. v-vi, mar./abr. 2010

EDITORIAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Enfim, estamos no MEDLINE!

At last, we are in the MEDLINE!

A
Revista Brasileira de Fisioterapia (RBF), publicada pela Associao Brasileira de Ps-Graduao e Pesquisa em
Fisioterapia (ABRAPG-FT), agrega, em diversas funes, docentes de universidades brasileiras envolvidos na
Ps-Graduao em Fisioterapia e Cincias da Reabilitao.

Historicamente, a RBF veio, por meio da ao de diversos docentes do curso de Fisioterapia da Universidade
Federal de So Carlos, preencher uma grande lacuna existente em 1996 devido ausncia de revistas cientficas
de edio e circulao nacional na rea de Fisioterapia. Os procedimentos criteriosos adotados para a publicao
de artigos cientficos, desde a sua primeira edio, garantiram-lhe reconhecimento nacional pela comunidade
cientfica. Com o crescimento da Ps-Graduao nas reas de Fisioterapia e Cincias da Reabilitao e com o
apoio de diversas instituies de ensino brasileiras, ocorreu um aumento significativo da qualidade da revista,
assim como dos artigos publicados. Esse processo resultou na aprovao da indexao da Revista Brasileira de
Fisioterapia pela Base SciELO (02/06/2006), a qual atualmente processa os dados e artigos da RBF em sua base .
A indexao na SciELO em 2006, sob a liderana da Professora Helenice Jane Cote Gil Coury, foi um dos marcos
importantes da sua histria .

Em 2007, fomos informados que a Elsevier Bibliographic Databases havia selecionado a RBF para ser includa
nas bases Scopus e EMCare a partir de 2008 e, ainda no final de 2007, recebemos a notcia da incluso da RBF
nas bases Science Citation Expanded (Web of Science) e Journal Citation Reports/Science Edition (ISI da Thomson
Scientific). Por meio dessas incluses, a RBF tornou-se o primeiro peridico da rea na Amrica Latina a atingir
esse nvel de indexao.

Devido sua posio estratgica para o desenvolvimento dos cursos de Ps- Graduao da rea no Brasil, a
RBF tem recebido apoio integral dos pesquisadores que compem seu corpo editorial e de diversas instituies
de ensino, tais como a Universidade Federal de Minas Gerais, a Universidade Federal de So Carlos, a Univer-
sidade de So Paulo e a Universidade Nove de Julho. Alm disso, a RBF tem sido apoiada financeiramente por
diversas agncias estaduais e federais de fomento, tais como CNPq, CAPES, FAPESP e FAPEMIG. Esses apoios
tm sido complementados com verbas de assinatura e pelo financiamento dado pelo Conselho Regional de
Fisioterapia da terceira regio (CREFITO-3). Graas a isso, tem sido possvel promover um crescimento expres-
sivo na qualidade da RBF.

Como resultado do esforo individual de editores, membros do corpo editorial, revisores e autores e dos apoios
institucionais recebidos, o nmero e a qualidade dos artigos enviados RBF tm crescido enormemente nos l-
timos anos. O aumento do nmero de manuscritos submetidos RBF e da qualidade dos artigos publicados vem

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):v-vi.
 contribuindo para que ela seja cada vez mais reconhecida internacionalmente. No sentido de concretizar essa projeo interna-
cional, os editores da revista submeteram-na, em maro de 2009, indexao na base de dados MEDLINE/PubMed. Essa foi a
nossa terceira submisso iniciada em 2004.

H exatamente um ano aps o envio de nossa ltima solicitao, estamos hoje honrados em informar a toda comunidade
que vem nos apoiando que o Literature Selection Technical Review Committee da National Library of Medicine, formado por
autoridades internacionais na rea de Biomedicina, selecionou a Revista Brasileira de Fisioterapia (Brazilian Journal of Physical
Therapy) para ser indexada e includa na base de dados MEDLINE. Assim, todos os artigos publicados pela RBF, a partir de 2010,
podero ser encontrados em buscas realizadas na base PubMed. Esse passo, essencial para a internacionalizao e aumento da
citao da RBF, coloca a nossa revista entre as mais importantes da rea no mundo. Essa conquista no poderia ser obtida sem o
envolvimento de todos aqueles que dedicaram seu tempo revista. Dessa forma, dedicamos essa vitria equipe da secretaria da
RBF, aos autores, aos editores que nos antecederam, aos editores de rea e corpo editorial, aos revisores, bem como ao CREFITO-3,
s instituies de ensino e agncias de fomento que acreditaram que possvel fazer uma revista de nvel internacional no Brasil.
Parabns a toda rea, pois essa uma conquista para ser celebrada.

Srgio Teixeira Fonseca

Tania de Ftima Salvini

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Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-8, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Efeitos negativos da insuficincia renal crnica

sobre a funo pulmonar e a capacidade
funcional
Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity

Juliana L. Cury1, Antonio F. Brunetto2, Ricardo D. Aydos3

Resumo
Objetivo: Avaliar a funo pulmonar e a capacidade funcional em pacientes com insucincia renal crnica (IRC) em hemodilise e
em pacientes aps transplante renal. Mtodos: Foram avaliados 72 indivduos, sendo 32 pacientes com IRC em hemodilise (GD)
h mais de 6 meses, 10 pacientes transplantados renais (GT) h, pelo menos, 6 meses e 30 sujeitos saudveis para grupo controle
(GC). Todos os grupos foram avaliados utilizando espirometria, presses inspiratria (PImax) e expiratria (PEmax) mximas e teste da
caminhada em seis minutos (TC6min). Para anlise estatstica, foi utilizado o programa SPSS 12.0, com nvel mnimo de signicncia
<0,05. Resultados: Foram encontrados resultados estatisticamente signicativos (p<0,01) para: diminuio da funo pulmonar
no GD para Capacidade vital forada (CVF), Volume expirado forado (VEF1), Ventilao voluntria mxima (VVM), Capacidade
vital (CV), PImax, PEmax e, para o GT, diminuio do VEF1 e VVM, quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer);
associao (qui-quadrado) entre diminuio da PImax e pertencer ao GD (=0,5, p<0,001); menor desempenho no TC6min no GD
e GT (p<0,01) quando comparados ao GC (ANOVA uma via/post hoc Fischer). Encontrou-se correlao signicativa (coeciente de
Pearson) entre PImax e PEmax (r=0,752, P<0,01). Concluses: Pode-se concluir que existem alteraes na capacidade funcional e
na funo pulmonar do paciente com IRC em hemodilise, as quais so indicativas de prejuzos funcionais que no se apresentam
completamente revertidos no paciente transplantado renal.

Palavras-chave: hemodilise; transplante renal; espirometria; msculos respiratrios; capacidade funcional.

Abstract
Objective: To evaluate lung function and functional capacity in patients with chronic kidney failure (CKF) undergoing dialysis and in
patients after kidney transplant. Methods: Seventy-two participants were evaluated: 32 patients with CKF on dialysis (DG) for at least
six months, ten patients who had kidney transplants (TG) at least six months earlier, and 30 healthy subjects as a control group (CG).
All groups were evaluated using spirometry, with maximum inspiratory pressure (MIP) and maximum expiratory pressure (MEP), and
using the six-minute walking test (6MWT). The SPSS 12.0 software was used for statistical analysis, with a minimum signicance level
of <0.05. Results: There was a decreased lung function in the DG for FVC, FEV1, MVV, VC, MIP and MEP, and decreased FEV1
and MVV in the TG compared to the CG (one-way ANOVA/Fishers post-hoc; p<0.01). There was also an association (chi-square)
between decreased MIP and belonging to the DG (=0.5, p<0.001), between lower performance in the 6MWT for the DG and TG
(p<0.01) compared to the CG (one-way ANOVA/Fishers post-hoc), and between MIP and MEP (Pearsons coefcient; r=0.752; p<0.01).
Conclusions: Patients with CKF undergoing dialysis showed impaired functional capacity and lung function that were not completely
reverted in the kidney transplant patients.

Key words: dialysis; kidney transplant; spirometry; respiratory muscles; functional capacity.

Recebido: 13/03/08 Revisado: 31/03/09 Aceito: 18/08/09

1
Departamento de Fisioterapia, Centro Universitrio da Grande Dourados (UNIGRAN), Dourados (MS), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Estadual de Londrina (UEL), Londrina ( PR), Brasil
3
Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS), Campo Grande (MS), Brasil

In Memorian
Correspondncia para: Juliana Loprete Cury, Rua Antnio de Carvalho, 2.535, COHAFABA 3 Plano, CEP 79826-250, Dourados (MS), Brasil, email: julianalc@gmail.com

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.

Introduo
A insuficincia renal crnica (IRC) uma condio pato-
lgica irreversvel caracterizada pela perda da capacidade de
manuteno da homeostase pelos rins. Os rins regulam fun-
es vitais do organismo como equilbrio hdrico, cido-bsico
e eletroltico, participando de funes hormonais e regulao
da presso arterial. O paciente com IRC necessita de terapia
dialtica, como hemodilise e dilise peritoneal para sobrevi-
vncia, pois elas substituem parcialmente a funo dos rins
comprometidos, enquanto o paciente aguarda uma soluo
definitiva mediante transplante renal, se possvel1.
O nmero de pacientes portadores de IRC vem crescendo
nos ltimos anos. Em 1994, o Brasil tinha 24.000 pacientes
mantidos em programa dialtico2 . Em 2004, dados mundiais
mostram os Estados Unidos, o Japo e o Brasil como os trs
primeiros em nmero de pacientes com IRC; sendo que o
Brasil apresentava mais de 58.000 casos. Em termos mundiais,
espera-se um salto de 1.371.000 pacientes em dilise em 2004
para mais de 2.000.0000 de pacientes em 2010, evidenciando
um aumento na prevalncia dessa doena2,3.
O paciente com IRC em dilise pode desenvolver disfun-
es em vrios sistemas, como muscular, sseo, cardiovascular,
metablico e respiratrio. O sistema muscular gravemente
afetado, e existem diversos fatores causais inter-relacionados
no desenvolvimento dos problemas musculares nos pacientes
com IRC. Dentre eles, destacam-se a diminuio da ingesto
protico-calrica, atrofia muscular por desuso e desbalano
protico muscular, que afetam principalmente as fibras mus-
culares tipo II; reduo do leito vascular e capilar; presena
de calcificao intravascular e diminuio do fluxo sanguneo
local. Esses resultados fazem parte da patogenia da miopatia
urmica e so comumente descritos na literatura para mscu-
los esquelticos como deltoide, quadrceps e abdominais4-9.
Os msculos responsveis pelo ato respiratrio, como
diafragma, intercostais, entre outros, so classificados como
msculos esquelticos e podem apresentar diminuio das
propriedades de fora e endurance muscular decorrente da
miopatia urmica. Alguns autores10 estudaram o comprome-
timento da uremia no msculo diafragma e concluram que
existe perda da fora com a uremia severa. O dficit ventilatrio
decorrente desse comprometimento na musculatura respira-
tria, associado a outros comprometimentos teciduais pulmo-
nares, compromete a funo desse sistema, contribuindo para
a diminuio da capacidade pulmonar11,12.
So encontradas outras complicaes do tecido pulmonar
nos pacientes com IRC, tais como: edema pulmonar, derrame
pleural (principalmente no paciente terminal com IRC), fibrose e
calcificao pulmonar e pleural, hipertenso pulmonar, diminui-
o do fluxo sanguneo capilar pulmonar e hipoxemia13,14. Existem
92
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
ainda dficits no fornecimento de O2 para os msculos em conse-
quncia da diminuio da microcirculao perifrica, diminuio
da sntese de ATP muscular por deficincias na utilizao de
carboidratos, indcios de resistncia insulina e alteraes das
enzimas glicolticas e reduo da oxidao dos cidos graxos15-17.
Algumas alteraes encontradas no paciente com IRC em
dilise tambm so observadas em pacientes transplantados,
mesmo depois de restabelecida a funo renal. Essas alteraes
podem ser atribudas, em parte, terapia imunossupressora
que comumente utiliza corticosteroides, sendo tal medica-
mento associado com diminuio da sntese e aumento do
catabolismo protico, podendo dificultar o retorno completo
das funes do paciente transplantado renal18-20.
Com base no exposto, as modificaes encontradas nos siste-
mas muscular, metablico, circulatrio e pulmonar podem estar
envolvidas de forma direta na diminuio da funo pulmonar e
na capacidade funcional do paciente com IRC e aparentam no
estar totalmente revertidas aps o transplante renal. No se sabe
ao certo qual o fator que mais agride a capacidade funcional des-
ses pacientes. Destaca-se, como hipteses deste estudo, que as
complicaes musculares da IRC afetam de forma significativa
a musculatura respiratria, prejudicando a funo pulmonar e
a capacidade funcional dos pacientes em hemodilise e que as
alteraes pulmonares e de capacidade funcional esto presentes
nos pacientes mesmo aps o transplante renal. Os mtodos de
avaliao da funo pulmonar por meio de espirometria e pres-
ses respiratrias mximas e da capacidade funcional por meio
de teste da caminhada em seis minutos (TC6min) possibilitam
uma anlise precisa e de fcil uso clnico dos componentes paren-
quimatosos, de via area, de bomba muscular respiratria e de-
sempenho funcional circulatrio e metablico desses pacientes.
O objetivo deste estudo foi avaliar a funo pulmonar e a
capacidade funcional do paciente com IRC em hemodilise e
em transplantados renais.
Materiais e mtodos
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pes-
quisa com Seres Humanos (CEP/UNIGRAN) do Centro Univer-
sitrio da Grande Dourados, sob parecer nmero 010/2006. Foi
realizado um estudo observacional transversal no perodo de
julho a novembro de 2006, no qual foram analisados todos os
72 indivduos, entre 24 e 71 anos, que realizavam hemodilise
e os que constavam da lista de transplantados renais de uma
cidade do interior do Mato Grosso do Sul (MS). Todos os ava-
liados participaram voluntariamente do estudo e assinaram
um termo de consentimento livre e esclarecido, elaborado
de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Nacional de
Sade/Ministrio da Sade.
Efeitos negativos da IRC na funo pulmonar e na capacidade de exerccio
No foram includos 28 sujeitos que apresentaram hist-
rico de tabagismo ou ex-tabagistas h menos de 5 anos, hiper-
tenso descontrolada, doena cardaca isqumica recente (3
meses ou menos), angina instvel, arritmias cardacas graves,
doenas ortopdicas limitantes da atividade fsica, doenas
respiratrias e neurolgicas.
Os indivduos foram divididos em 3 grupos: grupo dilise
(GD), grupo transplante (GT) e grupo controle (GC). Para o GD,
foram includos todos os 32 pacientes com IRC (27 homens
e 5 mulheres) que realizavam hemodilise regularmente h
pelo menos 6 meses, estveis clinicamente, sem anemia e sob
acompanhamento mdico. Esse grupo apresentou dois sujei-
tos ex-tabagistas h mais de 10 anos. O GT foi composto por 10
indivduos (9 homens e 1 mulher) que haviam se submetido ao
transplante renal h pelo menos 6 meses, estveis sob ponto de
vista clnico e cirrgico e tambm sob acompanhamento cl-
nico regular. Para compor o GC, foram avaliados 30 indivduos
saudveis escolhidos por convenincia, da mesma faixa etria
e gnero dos outros dois grupos e obedecendo aos mesmos
critrios de no incluso.
Todos os indivduos realizaram avaliao funcional para os
seguintes parmetros: funo pulmonar (espirometria e fora
muscular respiratria) e capacidade funcional. Todos os testes
foram realizados por avaliador devidamente treinado. Para o GD,
as avaliaes foram realizadas no segundo e no terceiro dia de
hemodilise na semana (quarta e sexta ou quinta e sbado)21.
A avaliao da funo pulmonar foi realizada utilizando-se
a espirometria, que seguiu os critrios estabelecidos pela Ame-
rican Thoracic Society22, com valores de referncia descritos por
Knudson et al.23. A interpretao dos testes seguiu as orientaes
das diretrizes para testes de funo pulmonar publicadas pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia24. Para teste,
foi utilizado o espirmetro (Cosmed/PonyMicroQuark/Pavona
di Albano/Rome/Italy), sendo obtidos os seguintes parmetros:
capacidade vital forada (CVF), volume expirado forado no
primeiro segundo (VEF1), ndice de Tffenau (VEF1/CVF%),
fluxo expiratrio forado 25%-75% (FEF25%-75%), pico de fluxo
expiratrio (PEF), ventilao voluntria mxima (VVM) reali-
zada de maneira direta, capacidade vital (CV), volume corrente
(VC) e volume minuto (VM). Foram consideradas apenas as
provas reprodutveis com variao inferior a 5%, e foi selecio-
nado o maior valor para estudo.
A fora muscular respiratria foi avaliada por meio do teste
de presses respiratrias mximas, seguindo protocolo de Black
e Hyatt25. Foram avaliadas as PImax e PEmax dos sujeitos, uti-
lizando um manovacumetro analgico (Comercial Mdica/
M120/So Paulo/SP/Brasil). As mensuraes foram realizadas
por 3 vezes ou at que o valor se tornasse reprodutvel, e foi
considerado para estudo o maior valor obtido. Os valores de
referncia para populao normal seguiram os descritos por
Neder et al.26 para a populao brasileira. Os valores de PImax
foram classificados de acordo com o valor de risco para com-
plicaes ps-operatrias, proposto por Bellinetti e Thomson27,
como menor ou igual a 75% do previsto e maior que 75% do
previsto.
Para avaliao da capacidade funcional, foi realizado o
TC6min, validado por Guyatt et al.28 para pacientes com in-
suficincia cardaca com valores de referncia descritos por
Troosters, Gosselink e Decramer. O teste foi realizado em um
corredor de 30 metros, amplo e ventilado, sendo que os pa-
cientes foram incentivados com frases padronizadas a cada
minuto. Juntamente com o teste, foram realizadas as mensura-
es dos sinais vitais para acompanhamento do desempenho
do paciente: frequncia cardaca (FC), presso arterial sistlica
(PAS) e diastlica (PAD), frequncia respiratria (FR) e o valor
da dispneia referida pelo indivduo por meio da visualizao da
escala de Borg no incio (i) e no final ( f) do teste30.
Os resultados esto demonstrados em mdia (desvio-padro)
com nvel de significncia <0,05. Para comparao dos grupos
nos parmetros com distribuio normal, utilizou-se ANOVA
de uma via com teste post hoc LSD de Fischer (Least Significant
Difference). Para os parmetros que apresentaram distribuio
no normal, utilizou-se teste de Kruskall-Wallis com post hoc
Mann-Whitney (utilizado apenas no parmetro peso). Para
correlao, utilizou-se o coeficiente de correlao de Pearson,
pois as variveis correlacionadas apresentaram distribuio
normal. Utilizou-se teste do qui-quadrado para associao
de grupos e variveis. Para anlise estatstica, utilizou-se o
programa SPSS 12.0.
Resultados
Pode-se observar na Tabela 1 que os grupos so homog-
neos, apresentando diferena apenas quanto ao parmetro
peso, no qual o GD apresentou-se inferior aos demais grupos.
Observa-se, nos resultados obtidos na espirometria
(Tabela 2), que existem diferenas entre os grupos para os
parmetros avaliados. O GD apresentou menores valores para
CVF, VEF1, VVM, PImax, e PEmax, e o GT, menores valores
pra VEF1 e VVM, quando comparados com GC. interessante
Tabela 1. Caractersticas dos sujeitos.
Dilise Transplante Controle
p-valor
(n=32) (n=10) (n=30)
Idade (anos) 43,91 (2,32) 50,4 (2,79) 48,4 (2,6) 0,26
Peso (Kg) 65,93 (2,2) 75,27 (5,18) 71,78 (2,23) 0,05*
Altura (m) 1,67 (0,01) 1,71 (0,02) 1,67 (0,01) 0,4
IMC (Kg/m2) 23,67 (0,69) 25,87 (1,61) 25,68 (0,78) 0,15
* Kruskal-Wallis p<0,05 entre os grupos: X2=6,215, gl=2, p=0,045. GC>GD (p=0,031
Mann-Whitney).
93
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.
 Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos

Tabela 2. Resultados da funo pulmonar nos trs grupos. notar que os parmetros CVF e VVM apresentaram valores
Dilise Transplante Controle dentro da normalidade (mdia>80% previsto) nos trs grupos.
p-valor
(n=32) (n=10) (n=30) Quando se classificou a espirometria dos sujeitos dos trs
CVF (%prev) 91,17 (2,88) 94,81 (4,33) 104,33 (2,17) <0,01 * grupos em funo ventilatria normal e distrbios obstrutivos,
VEF1(%prev) 91,13 (3,17) 97,98 (4,54) 110,03 (2,69) <0,01 *
restritivos e mistos, observou-se apenas um caso de distrbio
VEF1/CVF% (%prev) 100,06 (1,65) 101,57 (2,34) 104,43 (2,2) 0,26
FEF25-75% (%prev) 95,43 (5,5) 104, 19 (7,02) 109,86 (6,23) 0,2
misto no GD (ex-tabagista h 11 anos), sete casos de distrbio
PEF (L/s) 7,47 (0,32) 8,25 (0,44) 6,69 (0,44) 0,09 restritivo no GD e um caso de distrbio restritivo no GT. Os
VVM (%prev) 82,05 (3,52) 93,17 (5,46) 118,37 (4,39) <0,01 * demais indivduos apresentavam funo ventilatria normal.
PImax (cm H2O) 67,19 (4,1) 87,0 (5,1) 94,13 (3,5) <0,01 * Na avaliao da fora muscular respiratria (Tabela 2, Figuras
PEmax (cm H2O) 76,25 (5,06) 89,2 (6,1) 107,6 (4,59) <0,01 * 1 e 2), observaram-se menores valores para a PImax e PEmax
* ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least Signicant Difference); no grupo GD quando comparado com o GC. O GD tambm
CVF (F2,69=6,777, p=0,002 LSD GC>GD p=0,001); VEF1: (F2,69=10,592, p<0,001 LSD
GC>GD p<0,001, GC>GT p=0,046); VVM: (F2,69= 22,613, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001,
apresentou menor valor para PImax quando comparado com
GC>GT p=0,002); PImax (cm H2O): (F2,69=13,527, p<0,001 - LSD GT>GD p=0,010, GC>GD o GT., porm esse grupo apresentou tendncia de a PImax ser
p<0,001); PEmax (cm H2O): (F2,69=11,182, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001). menor que a do GC. A PEmax apresentou menor valor apenas
para o GD, quando comparado com o GC, porm com uma
Tabela 3. Resultados do teste de caminhada em 6 minutos. tendncia para o GT tambm ser menor em relao ao GC.
Dilise Transplante Controle A classificao da fora muscular inspiratria em relao
p-valor
(n=32) (n=10) (n=30) porcentagem do previsto mostrou que 78,1% dos sujeitos do
TC6min (m) 434,69 (13,25) 456,9 (18,06) 502,53 (8,01) <0,01** GD, 50% dos sujeitos do GT e 20% dos sujeitos do GC apre-
FCi (bpm) 81,88 (2,21) 76,9 (4,54) 74,77 (2,25) 0,09 sentaram valores iguais ou menores que 75% do previsto.
FCf (bpm) 99,0 (3,67) 88,9 (5,1) 95,1 (2,24) 0,25 Esse resultado apresenta significncia estatstica no teste do
FRi (cpm) 18,44 (0,49) 17,30 (0,79) 16,4 (0,59) 0,03*
qui-quadrado (X2=20,93, gl=2, p<0,001) e fora de associao
FRf (cpm) 22,5 (0,71) 24,1 (0,82) 21,43 (0,73) 0,16
PASi (mm Hg) 144,38 (3,2) 132,5 (5,54) 116,5 (2,29) <0,01** de 50% (=0,5, p<0,001), quando se analisa a PImax como vari-
PASf (mm Hg) 152,66 (4,15) 145,0 (5,22) 131,83 (2,94) <0,01** vel dependente, estando, portanto, os indivduos do GD com
PADi (mm Hg) 92,81 (2,74) 84,5 (2,83) 75,0 (1,9) <0,01** maiores chances de apresentarem fora muscular inspiratria
PADf (mm Hg) 92,5 (2,91) 82,0 (3,27) 77,5 (1,71) <0,01** menor que a populao em geral.
Borgi 1,06 (0,04) 1,1 (0,1) 1,0 (0,0) 0,3 A capacidade funcional foi menor tanto para o GD quanto
Borgf 1,88 (0,26) 2,2 (0,36) 1,33 (0,15) 0,09
para o GT, quando comparados com o GC (Tabela 3). Quando
*ANOVA p<0,05, **ANOVA p<0,01 entre os grupos - post hoc LSD de Fischer (Least
Signicant Difference); TCP6min: (F2,69=9,612, p<0,001 - LSD GC>GD p<0,001, GC>GT
analisados os valores da distncia total percorrida em cada
p=0,045); FCi: (2,492, p=0,09); FCf: (1,402, p=0,253); FRi: (F2,69=3,738, p=0,029 - LSD grupo, observou-se que, no GD, apenas 3, 15,63% caminharam
GD>GC p=0,008); FRf: (1,892, p=0,158); PASi: (F2,69=23,753, p<0,001 - LSD GD>GT mais que 500 metros, comparados com 56,67% do GC que
p=0,043, GD>GC p<0,001); PASf: (F2,69=8,620, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001); PADi:
caminharam mais que 500 metros (valor esperado como
(F2,69=14,976, p<0,001 - LSD GD>GC p<0,001, GT>GC p=0,046); PADf: (F2,69=10,365,
p<0,001 - LSD GD>GT p=0,031, GD>GC p<0,001); Borgi: (1,243, p=0,295); Borgf: mnimo para a normalidade nos autores que citam esse teste)31.
(2,546, p=0,086). Tais resultados no foram significativos para associao no

150 * 180
*
150
PEmax (% previsto)
PImax (% previsto)

100 120

90

50 60

30

0 0
GD GT GC GD GT GC
*GC>GD (p<0,001) e GT>GD (p=0,008). *GC>GD (p<0,001).

Figura 1. Variao da PImax (%previsto) entre os 3 grupos. Figura 2. Variao da PEmax (%previsto) entre os 3 grupos.
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Efeitos negativos da IRC na funo pulmonar e na capacidade de exerccio
teste qui-quadrado, mas pde-se observar uma tendncia de
os indivduos com IRC caminharem menos que o esperado
para a populao geral. Isso pode ser melhor evidenciado
quando o resultado do TC6min foi comparado com os valores
de referncia30. Encontrou-se diferena significativa entre os
grupos no teste ANOVA (p<0,0001), sendo as diferenas entre
GC>GD (LSD p<0,001) e GC>GT (LSD p<0,05), sendo a mdia
do TC6min no GD de 56,9% do previsto; no GT, de 62,3% do
previsto e, no CG, de 70,2% do previsto.
Observou-se correlao positiva entre CVF e Pimax
(r=0,310; p<0,05), CVF e PEmax (r=0,332;p<0,05), VVM e Pimax
(r=0,463; p<0,001), VVM e PEmax (r=0,430; p<0,001), PImax e
PEmax (r=0,752 com p<0,001) (Figura 3).
Houve correlao entre a CVF e o TC6min (r=0,355, p=0,046)
e entre a CVF e a VVM (r=0,469, p=0,007) apenas no GD.
Discusso
Neste estudo, pode-se observar que o GD apresentou piores
resultados para funo pulmonar (CVF, VEF1, VVM, PImax e PE-
max) e capacidade funcional (TC6min), quando comparado com
GC. Destaca-se que o pior resultado encontrado para o GD foi
a significativa diminuio da fora muscular inspiratria e sua
correlao com a perda proporcional da fora muscular expira-
tria. O GT tambm apresentou resultados inferiores para fun-
o pulmonar (VVM e PImax) e capacidade funcional (TC6min),
quando comparado com o GC. Chamam a ateno os resultados
de correlao positiva entre fora muscular respiratria (PImax
e PEmax) e os parmetros volumtricos (CVF) e de funciona-
mento global do sistema respiratrio (VVM) nos grupos estuda-
dos, sugerindo que o parmetro fora muscular o componente
principal e que mais influenciou no prejuzo da funo pulmonar
dos pacientes em hemodilise e transplantados renais.
Os mecanismos propostos para explicar os piores resulta-
dos do componente volumtrico, definido pela diminuio da
CVF e ndice VEF1/CVF% dentro da normalidade24, com ten-
dncia de os sujeitos apresentarem distrbios restritivos, en-
contrados neste estudo no esto totalmente esclarecidos na
literatura, mas os autores propem como principais distrbios
associados a esses resultados: edema pulmonar crnico e, mui-
tas vezes, subclnico, diminuio da albumina srica com con-
sequente desequilbrio hdrico e protico na microcirculao,
fibrose intersticial e calcificaes do parnquima pulmonar
e rvore brnquica, infeces de repetio, alveolite e fibrose
por corticoterapia nos pacientes em imunossupresso em uso
desse medicamento. Estudos que avaliam a funo pulmonar
de pacientes com IRC em dilise e aps transplante renal des-
crevem resultados similares aos encontrados neste estudo e
auxiliam a explicar os mecanismos de leso14,31-33.
= GD; = GT; = GC
Figura 3. Correlao entre PImax e PEmax (r=0,752; p<0,01).
Um dos primeiros estudos a demonstrar o comportamento
da funo pulmonar no paciente com IRC em vrias fases de
evoluo da doena foi realizado por Bush e Gabriel34. Esses
autores estudaram 80 pacientes, sendo 20 pacientes com IRC
sob tratamento clnico apenas (pr-dilise), 20 pacientes em
dilise peritoneal ambulatorial contnua (DPAC), 20 pacientes
em hemodilise e 20 pacientes transplantados renais. Avalia-
ram os parmetros CVF, VEF1, VEF1/CVF%, PEF, CPT (capaci-
dade pulmonar total) e VR (volume residual) como parmetros
espirometicos e difuso de CO (monxido de carbono). Encon-
traram valores dentro da normalidade para o grupo pr-dilise;
pequena reduo nos parmetros espirometricos e grande
reduo na difuso de CO nos pacientes em DPAC; pequena
reduo nos parmetros espirometricos, mas com aumento do
VR, no grupo hemodilise e valores espiromtricos dentro da
normalidade para o grupo ps-transplante, porm com dimi-
nuio da CPT, difuso de CO e o menor valor do VR. No en-
contraram correlao entre os parmetros da funo pulmonar
com os exames bioqumicos, durao e severidade da IRC.
Outro componente que est diminudo no GD e no GT, na
avaliao espiromtrica, a VVM. Os 3 grupos encontram-se
dentro do limite de normalidade (>80% do previsto), porm
com menores valores quando comparados com o GC, mos-
trando que o paciente com IRC em hemodilise e o paciente
transplantado renal apresentam limitao na sua capacidade
ventilatria. Encontrou-se apenas um relato desse parmetro
na avaliao da funo pulmonar35 em pacientes com IRC,
porm o autor no comparou o valor obtido com valores de
normalidade. Tambm foi encontrada correlao entre VVM
e CVF no GD, sugerindo que a reduo da VVM aparece na-
queles indivduos que tem menor CVF. Isso pode ser mais um
fator indicativo do efeito negativo da diminuio do volume
pulmonar, mesmo ainda dentro dos limites da normalidade,
podendo levar um prejuzo funcional ao indivduo com IRC.
95
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.

A diminuio da fora muscular tanto inspiratria quanto
expiratria encontrada nos grupos GD e GT demonstra que
a IRC afeta de forma significativa os msculos respiratrios,
tanto inspiratrios quanto expiratrios. Isso pode ser interpre-
tado pela correlao positiva encontrada entre PImax e PEmax,
mostrando que a fora muscular respiratria est diminuda
de forma global e que o paciente tem uma queda linear dos
dois componentes (inspiratrio e expiratrio) e, mesmo aps o
transplante renal, o paciente no parece recuperar totalmente
a fora muscular respiratria, revelando que outros fatores
alm da uremia mantm o dficit muscular nessa populao.
Os fatores causais relacionados com a diminuio do com-
ponente fora muscular respiratria so descritos na literatura
como sendo decorrentes dos mecanismos causais da miopatia
urmica. Eles incluem diminuio da massa muscular (rea de
seco transversa, principalmente das fibras tipo II) encon-
trada em estudos em cobaias e humanos, diminuio do meta-
bolismo oxidativo, diminuio da sntese protica muscular e
diminuio da concentrao plasmtica de clcio6-10. O2 mximo maiores que 17.5 mL/min/kg so preditores fortes
Para os pacientes transplantados, acredita-se que o uso
de corticoterapia imunossupressora dificulta a recuperao
das fibras musculares aps o transplante renal por causar
diminuio da sntese protica muscular e prejudicar o me-
tabolismo oxidativo18-20. Outros fatores, como a faixa etria da
populao, o sedentarismo e a no existncia de programas de
reabilitao empregados de forma sistemtica para o paciente
transplantado renal no Brasil, podem levar o indivduo a per-
manecer com dficits que podem ter influncias negativas no
seu prognstico funcional.
Alguns autores relatam avaliao dos msculos respirat-
rios em pacientes com IRC. Gmez-Fernndez et al.36 foram uns
dos primeiros autores a relatar a avaliao das presses respira-
trias mximas nessa populao. Eles avaliaram pacientes com
IRC que realizavam DPAC e encontraram diminuio da PImax
nos pacientes com IRC (59,6% do previsto), quando compa-
rados com controles (82,7% do previsto). Outros autores14,33,35
tambm encontraram resultados similares aos encontrados
neste estudo. Todos concordam com o fato de que a diminui-
o da fora muscular respiratria existe, e a patogenia dessa
condio similar que ocorre na musculatura perifrica.
Os resultados do TC6m neste estudo demonstraram que os
indivduos do GD e do GT obtiveram piores resultados, quando
comparados com os do GC. Oh-Park et al.37 avaliaram o TC6-
min e relataram que os indivduos com IRC andavam menos
que o considerado normal, sendo a mdia de 405 metros para
pacientes em hemodilise, valor pouco inferior aos encontra-
dos neste estudo. Becker-Cohen et al.38 avaliaram o TC6min em
crianas e adultos jovens com IRC que realizaram transplante
renal e que ainda permaneciam em hemodilise. Encontraram
valores dentro da normalidade e, apesar de no haver valores
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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):91-8.
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
preditivos especficos para crianas, eles verificaram que elas
andavam, em mdia, apenas 100 metros a menos que os adul-
tos avaliados, considerando-se tal resultado como normal.
A diminuio da capacidade funcional de causa multi-
fatorial, incluindo problemas cardiovasculares, respiratrios e
musculares, nos quais as capacidades de captar, transportar e
utilizar o O2 podem estar prejudicadas. No presente estudo, ve-
rificou-se que o componente que apresentou maior prejuzo e,
dessa forma, influncia negativa sobre a capacidade funcional,
foi o da funo pulmonar, com correlao positiva entre a CVF
e a capacidade funcional no GD, sugerindo que mesmo uma pe-
quena reduo da CVF pode influenciar o desempenho desses
indivduos no teste da capacidade funcional, apesar de os valo-
res da CVF estarem dentro dos parmetros de normalidade.
Outro fator no avaliado neste estudo, mas de interesse
funcional, que pacientes com IRC podem apresentar reduo
no consumo de O2 (VO2)4, como descrito por Sietsema et al.39,
que demonstraram, em seu estudo, que valores de consumo de
e importantes de sobrevida em pacientes com IRC, indicando
que a avaliao da capacidade funcional essencial no acom-
panhamento de pacientes com IRC.
O TC6min fornece medidas importantes para acompanhar
a evoluo do paciente no decorrer da doena e tambm para
avaliar os benefcios de programas de reabilitao desenvolvi-
dos nestes indivduos. Apesar de tal teste ainda ser pouco em-
pregado na avaliao do paciente com IRC, e essa doena no
constar das indicaes do TC6min descritas pela American Tho-
racic Society30, os resultados do TC6min podem ser utilizados de
maneira prtica pelo fisioterapeuta que atua em unidades de
hemodilise e centros de atendimento a pacientes transplanta-
dos renais. Isso reforado no estudo de Reboredo et al.40, que
avaliaram a capacidade funcional pelo TC6min e correlaciona-
ram com teste cardiopulmonar, concluindo que ele pode ser
utilizado como forma de avaliao para pacientes com IRC.
Com relao s caractersticas antropomtricas da popu-
lao estudada, observou-se que a amostra homognea para
os parmetros idade, altura e IMC. Encontrou-se diferena
significativa em relao ao peso. Apesar de no ser proposta
de este estudo avaliar o estado nutricional, verificou-se que a
mdia dos grupos se encontra dentro da faixa de normalidade
para o IMC. Esse resultado positivo, pois o baixo peso um
fator de pior prognstico para doenas crnicas, e o sobrepeso
um fator de risco para doenas cardiovasculares41.
Algumas dificuldades foram encontradas para a realizao
dos testes, pois os sujeitos com IRC (grupo GD) apresentam
limitaes e complicaes aps a sesso de hemodilise que
dificultaram a realizao de todos os testes funcionais. No foi
possvel equiparar o nmero de sujeitos do GT com os demais
grupos, pois esses indivduos no aderiram ao projeto em sua
Efeitos negativos da IRC na funo pulmonar e na capacidade de exerccio
maioria, dificultando uma homogeneidade maior entre os gru-
pos avaliados.
Concluses
Analisando os resultados, pode-se concluir que a fora mus-
cular respiratria, a funo pulmonar e a capacidade funcional
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para pacientes com IRC em hemodilise e transplantados renais
apresentam valores inferiores aos da populao em geral; sendo
que os pacientes em hemodilise possuem um maior com-
prometimento da funo muscular e pulmonar quando com-
parados aos transplantados renais. Com base nas correlaes
encontradas entre a fora muscular respiratria e os parme-
tros CVF e VVM, infere-se que a fora muscular o componente
respiratrio estudado mais afetado no indivduo com IRC.
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 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 99-105, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Correlao entre classificao clnica CEAP e

qualidade de vida na doena venosa crnica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic
venous disease

Regina M. F. Moura1, Gabriela S. Gonalves2, Tlio P. Navarro3, Raquel R. Britto4, Rosangela C. Dias4

Resumo
Objetivos: Avaliar a qualidade de vida (QV) na doena venosa crnica (DVC) e analisar a relao entre QV e severidade da doena.
Mtodos: Trata-se de um estudo transversal com uma amostra de convenincia de 50 pacientes com DVC diagnosticada. Os pacientes
foram classicados quanto severidade da DVC pela classicao clnica da Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic
distribuition of disease, Pathophysiologic ndings (CEAP) e agrupados em: CEAP 1, 2, 3 (menos comprometidos clinicamente) e CEAP
4, 5, 6 (mais comprometidos clinicamente). A QV foi avaliada pelo questionrio SF-36. Para comparao dos escores do SF-36 entre os
grupos foi utilizado o teste Mann-Whitney U e para vericar associao entre QV e CEAP, o coeciente de correlao de Spearman. Foi
considerada diferena estatisticamente signicativa p<0,05. O programa estatstico SPSS, verso 16.0 foi utilizado para as anlises.
Resultados: 74% da amostra eram mulheres e a mdia de idade foi signicativamente maior (p<0,001) entre os indivduos CEAP 4, 5,
6 (56,610,3) do que entre os CEAP 1, 2, 3 (40,610,7). Todos os domnios do Componente Sade Fsica (CSF) do SF-36 apresentaram
escores signicativamente menores no grupo CEAP 4, 5, 6 (p<0,05), representando maior comprometimento fsico e funcional. Apenas
os domnios do CSF apresentaram correlao negativa e estatisticamente signicativa com a CEAP. Concluses: Os aspectos fsicos
e funcionais foram mais comprometidos, sobretudo nas formas mais graves da DVC. Estes achados podem contribuir para melhor
compreenso dos efeitos da DVC na QV e melhor direcionamento das intervenes teraputicas nessa populao.

Palavras-chave: qualidade de vida; insucincia venosa; sioterapia.

Abstract
Objectives: To evaluate the quality of life (QOL) of patients with chronic venous disease (CVD) and to analyze the relationship between
QOL and disease severity. Methods: This was a cross-sectional study with a convenience sample of 50 participants with a diagnosis
of CVD. The participants were classied according to disease severity using the CEAP clinical classication (Clinical manifestations,
Etiological factors, Anatomical distribution of disease, Pathophysiological ndings). They were then divided into two groups: CEAP
1, 2 and 3 (less clinically compromised) and CEAP 4, 5 and 6 (more clinically compromised). QOL was evaluated using the SF-36
questionnaire. The Mann-Whitney U test was used to compare the SF-36 scores between the groups. The Spearman correlation was
used to evaluate the association between QOL and the CEAP. Differences were considered statistically signicant with p < 0.05. The
SPSS statistical software version 16.0 was used for the analyses. Results: Seventy-four percent of the sample was female. The mean
age was signicantly higher (p<0.001) among participants classied as CEAP 4, 5 and 6 (56.610.3) than among those classied as
CEAP 1, 2 and 3 (40.610.7). All the domains of the physical component of the SF-36 presented signicantly lower scores in the CEAP
4, 5 and 6 group (p<0.05), thus showing greater physical and functional impairment. Only the domains of the physical component
presented statistically signicant negative correlations with the CEAP. Conclusions: The physical and functional characteristics were
more impaired, especially in the more severe forms of CVD. These ndings may contribute to a better understanding of the effects of
CVD on QOL and better management of therapeutic interventions in this population.

Key words: quality of life; venous insufciency; physical therapy.

Recebido: 23/06/2008 Revisado: 08/12/2008 Aceito: 09/06/2009

1
Centro Universitrio Newton Paiva, Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Fisioterapeuta
3
Hospital Municipal Odilon Behrens (HOB), Belo Horizonte (MG), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondncia para: Regina Mrcia Faria de Moura, Rua Nascimento Gurgel, 21/1503, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: regimarcia@yahoo.com.br

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 Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
Introduo
A Qualidade de Vida (QV) um construto subjetivo que
envolve autopercepo, composto por mltiplas dimenses
positivas, negativas e bidirecionais, como funo fsica, bem
estar emocional e social1. A avaliao da QV tem sido consi-
derada um importante critrio de avaliao do impacto das
doenas crnicas no cotidiano das pessoas e da efetividade
de tratamentos e intervenes na rea da sade2,3.
A Doena Venosa Crnica de membros inferiores (DVC)
definida como uma disfuno no sistema venoso decorrente
da hipertenso venosa, a qual causada por incompetncia
valvular e/ou obstruo do fluxo venoso. Essa anormalidade
venosa pode ser congnita ou adquirida, podendo acometer
tanto o sistema venoso superficial como o profundo4-6.
As manifestaes clnicas decorrentes da DVC podem
ser classificadas com base na classificao Clinical mani-
festations, Etiologic factors, Anatomic distribuition of disease,
Pathophysiologic findings (CEAP). De acordo com essa clas-
sificao, os sinais clnicos so categorizados em sete clas-
ses, sendo: Classe C0 - sinais de doena venosa no visveis e
no palpveis; Classe C1 - telangectasias ou veias reticulares;
Classe C2 - veias varicosas; Classe C3 - edema; Classe C4 - al-
teraes da pele e tecido subcutneo decorrentes da doena
venosa (4a pigmentao ou eczema e 4b lipodermato-
esclerose ou atrofia branca); Classe C5 - alteraes de pele
com lcera cicatrizada e Classe C6 - alteraes de pele com
lcera ativa6.
Os sinais como veias varicosas, edema, alteraes trficas
da pele e lcera e os sintomas como dor, cimbras, prurido e
sensao de pernas pesadas, queimao e latejamento so fre-
quentemente associados s limitaes nas atividades de vida
diria e no desempenho funcional, alm de alteraes psico-
lgicas e mudanas na percepo do estado de sade5,7-11.
A DVC uma doena que apresenta alta prevalncia,
morbidade e cronicidade 5,12-15. Em estudos epidemiolgicos
brasileiros foram evidenciados dados relacionados preva-
lncia da DVC em 35,5% da populao, sendo 1,5% de lcera
varicosa aberta ou cicatrizada16 e incidncia de 50% da DVC
entre mulheres17. Alm disso, foi observado que o envelheci-
mento, o nmero de gestaes e o sexo feminino so impor-
tantes fatores de risco para o desenvolvimento da doena e
suas complicaes16,17.
O impacto negativo da DVC na QV referido por alguns
autores9,12-14, particularmente em relao aos domnios dor,
funo fsica e mobilidade. A depresso e o isolamento social
tambm so reportados como manifestaes decorrentes da
DVC, sobretudo no estgio mais avanado da doena, carac-
terizado pela presena da lcera varicosa no cicatrizada7,18.
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A avaliao da QV um modo de anlise de aspectos
que merecem ser considerados como sade fsica, estado
psicolgico, nvel de independncia, relaes sociais, crenas
pessoais, relao com as caractersticas do ambiente, funo
cognitiva, funo sexual, produtividade no trabalho, percep-
o de doena, dor, autoestima, imagem corporal e sono.
As informaes sobre QV tm sido includas tanto como
indicadores para avaliao da eficcia, eficincia e impacto
de determinados tratamentos, quanto na comparao entre
procedimentos para controle de problemas de sade. A ava-
liao da QV na prtica clnica , portanto, uma ferramenta
importante, particularmente como uma varivel de desfecho
capaz de verificar o impacto da doena e de seu tratamento
na vida do indivduo2,19-22.
Na maioria das vezes, os efeitos de intervenes terapu-
ticas e da prpria doena em pacientes com DVC tm sido
baseados apenas em resultados clnicos (testes laboratoriais,
sinais e sintomas, exames por imagem) e essas medidas no
so capazes de mensurar a percepo que o indivduo tem da
sua doena e qual o seu impacto na QV, tornando-se neces-
sria a utilizao de outros instrumentos para realizao de
uma avaliao mais integral5,20,22.
A etiologia, o diagnstico e o tratamento da DVC tm sido
bastante estudados, porm, a magnitude do impacto das ma-
nifestaes clnicas dessa doena na QV e nos aspectos fun-
cionais ainda necessita de anlises mais aprofundadas, visto
que uma viso mais abrangente de como a doena influencia
a vida do indivduo permite uma abordagem teraputica mais
direcionada e consequentemente mais eficiente4,5. Portanto,
o objetivo deste estudo foi avaliar a QV na DVC e analisar a
correlao entre QV e severidade da doena.
Materiais e mtodos
Trata-se de estudo observacional, transversal, realizado
no ambulatrio de angiologia e cirurgia vascular do Hospital
Odilon Behrens - Belo Horizonte/ MG Brasil, no perodo de
agosto de 2006 a abril de 2007. Este estudo foi aprovado pelo
Comit de tica em Pesquisa do Hospital Odilon Behrens (pa-
recer n 83/2006). Todos os participantes assinaram termo de
consentimento livre e esclarecido aps receberem informaes
sobre o estudo.
Foram avaliados pacientes com idade superior ou igual a 18
anos, sem restries quanto ao sexo e que tinham diagnstico
de DVC. Indivduos com insuficincia renal crnica, insufici-
ncia cardaca congestiva descompensada, doena pulmonar
obstrutiva crnica, comprometimento de raiz nervosa lom-
bar, doena arterial perifrica (ndice tornozelo-brao > 0,9),
Correlao entre DVC e QV

osteoartrite de joelhos, quadris e tornozelos e linfedema em pacientes CEAP 1, 2 e 3 e CEAP 4, 5 e 6, foi utilizado o teste t de
membros inferiores foram excludos do estudo. Student para amostras independentes. Para comparao dos
Inicialmente foram coletados os dados demogrficos e, em escores obtidos no questionrio SF-36, foi utilizado o teste de
seguida, os membros inferiores foram examinados, estando Mann-Whitney U. Para verificar associao entre o CSF e o CSM
os mesmos na posio ortosttica, sempre por um mesmo do questionrio SF-36 e a classificao clnica CEAP, foi utili-
examinador treinado e capacitado que, por inspeo visual, zado coeficiente de correlao de Spearman. Foi considerada
classificou os membros inferiores de acordo com a gravidade diferena estatisticamente significativa quando p<0,0526. O
da DVC, utilizando a classificao clnica da CEAP23,24. No caso programa estatstico Statistical Package for the Social Sciences
dos dois membros inferiores serem acometidos pela DVC, foi (SPSS), verso 16.0 foi utilizado para as anlises.
considerado o de maior escore da classificao clnica CEAP.
Neste estudo, os participantes foram divididos em dois grupos
de acordo com a classificao clnica CEAP, sendo um grupo Resultados
composto por pacientes menos comprometidos clinicamente
pela DVC (classes 1, 2 e 3) e outro grupo composto de pacien- Foram selecionados 50 pacientes, sendo 37 mulheres
tes mais comprometidos clinicamente (classes 4, que incluiu (74%) e 13 homens (26%), com idade variando entre 26 e 74
os indivduos classificados como 4a e 4b, 5 e 6). anos (52,412,5 anos). Todos os participantes eram residentes
Aps coleta dos dados demogrficos e clnicos, os pacien- na regio metropolitana de Belo Horizonte e frequentaram o
tes responderam ao questionrio Medical Outcomes Study servio de Cirurgia Vascular de um hospital geral da capital
Short-form 36 (SF-36), verso em portugus25. Trata-se de um para tratamento da doena venosa. Nenhum participante foi
questionrio genrico cuja validade j foi testada na popula- excludo do estudo. Os dados clnicos e demogrficos esto
o com DVC, evidenciando bons resultados5. composto de representados na Tabela 1.
36 questes agrupadas em oito domnios, sendo quatro rela-
cionados sade fsica (capacidade funcional, aspecto fsico,
Tabela 1. Dados clnicos e demogrcos da amostra.
dor e estado geral da sade) e quatro relacionados sade
Variveis CEAP 1, 2 e 3 CEAP 4, 5 e 6 Total
mental (vitalidade, aspecto social, aspecto emocional, sade
Sexo
mental). Apresenta um escore final que varia de zero a 100,
Masculino 5 8 13
sendo que, quanto maior o escore obtido, melhor a percep-
Feminino 8 29 37
o que o indivduo tem em relao sua QV25. A mdia dos Idade (anos)
escores dos domnios relacionados sade fsica representou mdiaDP 40,610,7 56,610,3 52,412,5
o escore do CSF, e a mdia dos escores dos domnios relacio- (mnimo-mximo) (26-60) (27-74) (26-74)
nados sade mental representou o escore do Componente Escolaridade (anos)
de Sade Mental (CSM). Sem escolaridade 0 4 4
O questionrio foi aplicado na forma de entrevista por dois 17 9 21 30
entrevistadores devidamente treinados que tinham cincia 8 ou + 4 12 16
Durao da doena (anos) 7,87,3 17,011,2 14,611,0
da classificao clnica CEAP dos pacientes. A confiabilidade
mdiaDP (mnimo-mximo) (1-28) (1-44) (1-44)
interexaminadores do SF-36 foi avaliada mediante aplicao
Doenas associadas
do questionrio em 12 pacientes pelos dois examinadores, em HAS 1 20 21
dois momentos distintos, com intervalo de tempo entre uma HAS + outra doena 0 5 5
entrevista e outra de sete dias. O coeficiente de correlao Nenhuma 12 11 13
intraclasse (ICC) foi utilizado para avaliar a correspondncia Outras 0 1 1
entre as medidas feitas pelos dois examinadores. O ICC obser- Uso de meia elstica
vado foi de 0,80 para o CSM e de 0,88 para o CSF do question- Sim 11 17 28
rio SF-36, indicando adequada concordncia26. No 2 20 22
Histria familiar de DVC
Sim 11 26 37
Anlise estatstica No 1 4 5
No souberam responder 1 7 8
Os dados foram expressos em mdia desvio-padro, Cirurgia venosa prvia
mediana e valores mnimos e mximos. O teste de normali- Sim 4 21 25
dade Shapiro-Wilk foi utilizado para verificar a distribuio No 9 16 25
dos dados. Para comparao das mdias das idades entre os DP=desvio-padro; HAS=Hipertenso arterial sistmica.
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 Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias

Com relao idade e classificao CEAP, observou-se
uma mdia de idade entre os indivduos agrupados na CEAP
4, 5 e 6 (56,610,3 anos) significativamente maior (p<0,001)
do que entre os indivduos CEAP 1, 2 e 3 (40,610,7 anos). A
maioria dos indivduos (68%) tinha, no mximo, sete anos de
estudo, e a doena associada mais prevalente foi a hipertenso
arterial sistmica (42%). Com relao histria familiar, 74%
dos indivduos relataram casos de DVC na famlia, e 50% re-
lataram cirurgias venosas prvias. Os indivduos CEAP 4, 5 e 6
apresentaram uma mdia de anos de evoluo da doena (17,0
anos) superior aos indivduos CEAP 1, 2 e 3 (7,8 anos).
Foi observada diferena estatisticamente significativa en-
tre os escores do CSF (p=0,001) do questionrio SF-36 entre
os indivduos CEAP 1, 2 e 3 e os CEAP 4, 5 e 6. J em rela-
o ao CSM, o mesmo no foi observado (p=0,56). Quando
a comparao foi feita por domnio, observou-se diferena
significativa entre os grupos para todos os domnios do CSF e
apenas para um domnio do CSM, o domnio de sade mental
(Tabela 2).
Considerando o CSF do SF-36 e a classificao CEAP,
observou-se correlao negativa e estatisticamente signifi-
cativa (p>0,001; r=-0,479). O mesmo no foi observado com
o CSM (p=0,055; r=-0,273). Dentre os domnios do CSF, todos
100 90
90 87,15 86
80
70
56,87
60
50 47
43
40
30
20
10
0 aqueles com idade mais avanada. Heit et al.29, em estudo
CEAP4 CEAP5 CEAP6
Dados representados pela mediana.
Figura 1. Escores do CSF e CSM do SF-36 dos pacientes CEAP 4, 5 e 6.
os domnios apresentaram correlao negativa e signifi-
cativa com a CEAP: aspecto fsico (p=0,015; r=-0,342), dor
(p=0,038; r=-0,294), capacidade funcional (p<0,001; r=-0,479)
e estado geral de sade (p=0,047; r=-0,282). Dentre os do-
mnios do CSM, apenas o domnio sade mental apresen-
tou correlao estatisticamente significativa com a CEAP
(p=0,031 ; r=-0,306).
Quando foi avaliado apenas o grupo dos pacientes mais
comprometidos clinicamente (CEAP 4, 5 e 6) em relao aos
escores do CSF e do CSM do questionrio SF-36, foram ob-
servados maiores escores, sobretudo do CSF, medida que a
doena se agrava (Figura 1).
Discusso
Os resultados deste estudo demonstraram uma associa-
o negativa e significativa entre QV e a classificao CEAP.
Os pacientes que apresentaram os piores escores no questio-
nrio SF-36, tanto nos domnios relacionados sade fsica
quanto aos relacionados sade mental, foram aqueles per-
tencentes CEAP 4, 5 e 6. Cabe ressaltar que os achados da
maioria dos autores que investigaram a relao entre QV e
DVC9,13,14,27,28 evidenciam tambm uma piora da QV medida
que a doena se agrava.
A populao mais severamente acometida pela DVC
apresentou mdia de idade significativamente superior
mdia dos pacientes menos acometidos. Embora a DVC no
Escore CSF
seja uma doena restrita populao idosa, vrios estudos
Escore CSM tm evidenciado que sua prevalncia, sobretudo nas formas
mais graves, aumenta com a idade7,29,30. No presente estudo,
os pacientes mais gravemente acometidos pela DVC foram
populacional realizado na cidade de Omsted (EUA), observa-
ram uma maior incidncia de lceras varicosas na populao
idosa quando comparada com populao no idosa, e outro

Tabela 2. Classicao CEAP e escores do questionrio SF-36.

Classicao CEAP
Questionrio SF-36 Valor de p
Classes 1, 2 e 3 Classes 4, 5 e 6
Aspecto fsico 100,0 (0100) 50,0 (0-100) 0,017*
Dor 72,0 (24-100) 42,0 (0-100) 0,001*
Capacidade funcional 80,0 (60-95) 40,0 (0-100) 0,001*
Estado geral de sade 87,0(30-100) 57,0 (0-92) 0,048*
Aspecto social 75,0 (50-100) 62,5 (12,5-100) 0,147
Vitalidade 75,0 (20-100) 45,0 (5-92) 0,159
Sade mental 84,0 (32-100) 68,0 (16-100) 0,032*
Aspecto emocional 100 (0-100) 66,6 (0-100) 0,157
Componente de sade Mental 76,7 (28,6-100) 48,3 (8,6-96,5) 0,056
Componente de sade Fsica 83,2 (31-93) 47,0 (6,2-97,5) 0,001*
Dados representados pela mediana e (valor mnimovalor mximo). *Signicncia estatstica (p<0,05).
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Correlao entre DVC e QV
estudo tambm de base populacional realizado na regio do
sul da Itlia evidenciou uma prevalncia de 30% de DVC entre
os indivduos idosos30. No Brasil, existem poucos dados epi-
demiolgicos relacionados a DVC. Maffei et al.16 em estudo
realizado na cidade de Botucatu-SP, observaram aumento da
prevalncia da DVC, principalmente as formas mais graves
da doena, nos grupos de indivduos com idade superior a
50 anos16.
Do total da amostra, 74% eram do sexo feminino. A maioria
dos estudos epidemiolgicos realizados com a populao com
DVC evidencia uma maior prevalncia da doena nos indiv-
duos do sexo feminino em relao aos do sexo masculino16,17. O
fator sexo feminino tambm tem sido apontado como impor-
tante fator de risco para a DVC7,21.
Os domnios relacionados sade fsica e sade mental do podem ter importncias emocionais e sociais diferentes para
SF-36 esto associados a aspectos fsicos/funcionais e sociais/
emocionais, respectivamente25. Apesar de existir relato na li-
teratura de isolamento social e de alteraes psicolgicas4, os
resultados deste estudo evidenciaram associao inversa entre
todos domnios do CSF do questionrio SF-36 e a classificao
clnica CEAP e de apenas um domnio do CSM. Apesar de tais
associaes terem sido de baixa magnitude, ou seja, os valores
de r encontrados foram menores que 0,50, elas foram signifi-
cativas (p<0,05), indicando que realmente h um maior com-
prometimento de aspectos fsicos/funcionais do que sociais/
mentais na populao estudada, porm a fora dessa associa-
o no foi to intensa.
Estudos de base populacional investigaram a influncia da
DVC na QV12-14,28, e os resultados encontrados vo ao encontro
dos achados do presente estudo. Kurz et al.12 em um estudo
multicntrico, avaliaram a QV de 1135 pacientes com doena
venosa, sendo o SF-36 um dos instrumentos utilizados. Os
autores observaram que os escores dos domnios relacionados
sade fsica foram menores nos indivduos com maior com-
prometimento venoso (CEAP 4, 5 e 6), no sendo encontrada
diferena significativa dos escores nos domnios de sade men-
tal entre os grupos de indivduos mais e menos acometidos12, o
que tambm ocorreu no presente estudo.
Corroborando esses achados, Kaplan et al.13 tambm
encontraram uma associao entre QV e gravidade da DVC
ao avaliarem 2.404 indivduos, com idade de 40 e 79 anos,
por meio do questionrio SF-36 e por uma classificao do
comprometimento venoso anloga classificao CEAP. Os
resultados desse estudo tambm mostraram uma associao
negativa significativa entre os domnios do CSF do SF-36 e a
doena venosa, mas no entre os domnios do CSM. Contudo,
os autores acreditam que a influncia da DVC sobre os dom-
nios que envolvem o CSM no deve ser descartada e discutem
a possibilidade de as questes que compem os domnios de
sade mental do SF-36 no serem sensveis o suficiente para
detectar alteraes na populao com DVC13. Em outro estudo
de base populacional, Kahn et al.28 investigaram a associao
entre QV e DVC em 1.531 pacientes e encontraram resultados
similares, pois os escores dos domnios do CSF foram signifi-
cativamente menores nos indivduos com maior classificao
CEAP, entretanto o mesmo no foi observado em relao aos
domnios de sade mental.
Cabe ressaltar que a avaliao da QV depende da in-
terpretao emocional que cada indivduo faz dos fatos e
eventos e est intimamente relacionada percepo subje-
tiva dos acontecimentos e condies de vida. A presena de
uma doena como a DVC de mesma classificao clnica, por
exemplo, pode no significar o mesmo para dois indivduos
diferentes, e as perdas funcionais decorrentes dessa doena
cada indivduo2.
Andreozzi et al.14 observaram um importante comprome-
timento da QV da populao com DVC, sobretudo em relao
aos domnios do CSF do SF-36 em pacientes classes 4, 5 e 6. O
grupo de pacientes com classificao CEAP 4 apresentou um
comprometimento maior dos domnios relacionados sade
mental do que sade fsica e apresentou, tambm, piores es-
cores no SF-36 quando comparados aos pacientes com classi-
ficao clnica CEAP 5 e 6. Os autores acreditam que pacientes
com lcera aberta (classe 6) ou cicatrizada (classe 5), que j
se encontram na fase mais avanada da doena, adaptaram-se
progressivamente s condies impostas pela DVC14. No pre-
sente estudo, se observarem os resultados dos escores do SF-36
dos pacientes CEAP 4, 5 e 6 em separado, constataram-se es-
cores maiores medida que a doena se agrava, ou seja, existe
uma tendncia de que pacientes com as formas mais avan-
adas da doena apresentem uma pior percepo de sua QV,
sobretudo quando se consideram os domnios relacionados ao
CSF do SF-36.
Apesar de instrumentos genricos, como o caso do SF-36,
refletirem o impacto de uma doena sobre aspectos gerais
da sade e terem a vantagem de permitir comparao de in-
divduos com diferentes patologias, eles so menos sensveis
para explorar os efeitos da doena na QV em um indivduo ou
populao com uma patologia especfica13,20. Possivelmente a
incluso de instrumentos especficos para avaliao poderia
ser mais sensvel na identificao do real impacto da doena
na QV da populao20 com DVC.
Os sintomas decorrentes da DVC tambm podem influenciar
diretamente a QV5, porm sua presena, intensidade e durao
no foram avaliadas no presente estudo. A presena de sintomas
como latejamento, prurido, dor e cimbras esto associados s
limitaes nas atividades de vida diria e no desempenho fun-
cional, alm de alteraes psicolgicas e mudanas na percep-
o do estado de sade5,7-11. Alm dos sintomas, outros aspectos
103
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):99-105.
 Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
que necessitam ser mais bem investigados nessa populao so
as limitaes fsicas e funcionais geradas pela DVC e como tais
alteraes poderiam influenciar a QV.
Concluso
Indivduos com DVC tm um prejuzo na QV, principal-
mente aqueles que apresentam acometimento venoso mais
grave (CEAP 4, 5 e 6). Os aspectos fsicos e funcionais foram os
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104
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):99-105.
mais acometidos na populao estudada, porm no se pode
descartar a possibilidade de aspectos emocionais tambm es-
tarem comprometidos.
A avaliao da QV de pacientes com DVC frequentemente
negligenciada pelos profissionais que lidam com essa popula-
o. importante ressaltar que tal avaliao pode fornecer in-
formaes importantes em relao s limitaes impostas pela
doena na vida do indivduo, as quais, muitas vezes, no podem
ser obtidas em uma avaliao tradicional, alm de poder dire-
cionar o profissional para a melhor abordagem teraputica.
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Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 106-13, mar./abr. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL

Controle autonmico da frequncia cardaca

de pacientes com doenas cardiorrespiratrias
crnicas e indivduos saudveis em repouso e
durante a manobra de acentuao da arritmia
sinusal respiratria
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and
in healthy participants at rest and during a respiratory sinus arrhythmia maneuver
Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva

Resumo
Objetivo: Avaliar a modulao autonmica da frequncia cardaca (FC) em repouso, na postura supina e durante a manobra de
acentuao da arritmia sinusal respiratria (M-ASR) de pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) ou com insucincia
cardaca crnica (ICC). Mtodos: Vinte e oito homens foram subdivididos em trs grupos: 10 com DPOC (GD) e 699 anos; 9 com ICC
(GI) e 628 anos; e 9 saudveis (GC) com 645 anos. Em repouso, os intervalos R-R a partir do sinal eletrocardiogrco foram obtidos
nas seguintes situaes: 1) 15 minutos na posio supina e 2) 4 minutos durante M-ASR na posio supina. Os dados foram analisados
nos domnios do tempo (ndices RMSSD e SDNN) e da frequncia. Durante M-ASR, foram calculadas a razo expirao/inspirao (E/I) e
a diferena inspirao/expirao (IE). Resultados: Os principais achados mostraram que os pacientes com ICC apresentaram menores
valores de RMSSD (12,22,6 vs 20,46,5), BFab (99,272,7 vs 305,3208,9) e AFun (53,429,9 vs 178,9113,1) quando comparados
ao controle. Alm disso, a banda de BFab foi signicantemente reduzida no grupo DPOC quando comparado ao controle (133,8145,5
vs 305,3208,9). Adicionalmente, pacientes com ICC e DPOC mostraram menor razo E/I (1,10,06 vs 1,20,1 e 1,10,03 vs 1,20,1) e
IE (7,03,5 vs 12,70,1 e 4,91,6 vs 12,70,1), respectivamente, comparados ao GC durante a M-ASR. Concluso: Os resultados deste
estudo sugerem que tanto a DPOC como a ICC produzem impacto negativo sobre o controle autonmico da FC.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero: ACTRN12609000467235

Palavras-chaves: doena pulmonar obstrutiva crnica; insucincia cardaca crnica; controle autonmico da frequncia cardaca;
arritmia sinusal respiratria.

Abstract
Objective: To evaluate the autonomic modulation of heart rate (HR) at rest in the supine position and during a respiratory sinus arrhythmia
maneuver (M-RSA) among participants with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or with chronic heart failure (CHF). Methods: Twenty-
eight men were divided into three groups: ten with COPD, aged 699 years; nine with CHF, aged 628 years; and nine healthy participants
aged 645 years (controls). At rest, the R-R interval of the electrocardiographic signal was obtained in the following situations: 1) 15 min in the
supine position; and 2) 4 min during M-RSA in the supine position. The data were analyzed in the time domain (RMSSD and SDNN indices)
and the frequency domain (LFab and HFab). During M-RSA, the expiratory/inspiratory ratio (E/I) and the inspiratory/expiratory difference (IE)
were calculated. Results: The main ndings showed that the CHF patients presented lower RMSSD (12.22.6 vs. 20.46.5), LFab (99.272.7 vs.
305.3208.9) and HFab (53.429.9 vs. 178.9113.1), compared with the controls. The LFab band was signicantly lower in the COPD group than
in the controls (133.8145.5 vs. 305.3208.9). Additionally, both CHF patients and COPD patients showed lower E/I ratios (1.10.06 vs. 1.20.1
and 1.10.03 vs. 1.20.1) and IE values (7.03.5 vs. 12.70.1 and 4.91.6 vs. 12.70.1), respectively, compared with the controls during M-RSA.
Conclusion: The results from this study suggest that both COPD and CHF have a negative impact on the autonomic control of heart rate.
Article registered on the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number: ACTRN12609000467235

Key words: chronic obstructive pulmonary disease; chronic heart failure; autonomic control of heart rate; respiratory sinus arrhythmia.
Recebido: 02/09/2008 Revisado: 09/02/2009 Aceito: 26/05/2009

Laboratrio de Fisioterapia Cardiorrespiratria, Ncleo de Pesquisa em Exerccio Fsico, Universidade Federal de So Carlos (UFSCAR), So Carlos, SP, Brasil.
Correspondncia para: Audrey Borghi Silva, Laboratrio de Fisioterapia Cardiorrespiratria, Ncleo de Pesquisa em Exerccio Fsico, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de
So Carlos (UFSCar), Rodovia Washington Luis, Km 235, Bairro Monjolinho, CEP 13565-905, So Carlos (SP), Brasil, e-mail: audrey@ufscar.br.

106
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):106-13.
VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas
Introduo
Tem sido descrito que doenas cardiorrespiratrias cr-
nicas provocam desajustes do balano simpato-vagal sobre o
controle da frequncia cardaca (FC)1-3. Na doena pulmonar
obstrutiva crnica (DPOC), a coexistncia da limitao ao
fluxo expiratrio e da perda do recuo elstico do pulmo oca-
siona progressivamente modificaes do padro respiratrio,
dos volumes e capacidades pulmonares. Nesse sentido, uma
srie de ajustes hemodinmicos ocorre, sobretudo, no con-
trole autonmico da frequncia cardaca para manuteno da
homeostase4.
No entanto, ainda h inconsistncia sobre as modificaes
da modulao autonmica da FC de pacientes com DPOC. Al-
guns autores tm observado que esses indivduos apresentam
reduo da variabilidade da frequncia cardaca (VFC) pela
observao dos ndices do domnio do tempo; porm, os valores
da anlise espectral tm revelado, curiosamente, predomnio
da ao vagal (refletindo a hiperatividade vagal observada nas
vias areas)5-8. Em contraste, outros autores9,10 tm observado
aumento da atividade simptica no controle da FC, embora con-
cordem com a reduo da VFC ocorrida na DPOC.
Com relao insuficincia cardaca crnica (ICC), a re-
duzida frao de ejeo produz significante impacto sobre o
sistema respiratrio, levando a fenmenos congestivos. Assim,
por intermdio da hiperatividade simptica e menor ao va-
gal, ocorre aumento da FC e vasoconstrio de capilares e veias
com redistribuio do fluxo11. Musialik-Lydka, Sreidniawa e
Pasyk12, Tulppo e Huikuri13 e Rosen et al.14 sugerem a predomi-
nncia da atividade simptica sobre o nodo sinusal. Por outro
lado, van de Borne et al.15, Ponikowski et al.16 e Mortara et al.17
observaram o desequilbrio simpato-vagal do controle auton-
mico da FC sem evidenciar hiperatividade simptica.
O controle autonmico da FC tambm modulado pelos
ciclos respiratrios. Durante a respirao espontnea, ocorre
interao sincrnica entre a fase inspiratria e o aumento da
FC devido retirada vagal e entre a fase expiratria e a reduo
da FC, pela retomada da atividade vagal no nodo sinusal18. Esse
fenmeno chamado de arritmia sinusal respiratria (ASR), a
qual caracterizada pelas oscilaes fisiolgicas da FC em sin-
cronismo com a respirao19,20. Em condies experimentais, a
ASR pode ser acentuada por meio de manobras respiratrias
controladas (M-ASR). A partir do processamento dos valores
de FC e dos iR-R intervalo das ondas R no eletrocardiograma
(ECG) - possvel extrair os ndices da M-ASR, que refletem
o efeito modulatrio da respirao, essencialmente provocado
pelo eferente parassimptico sobre o nodo sinusal21. Uma
vez que a anlise da VFC tem sido de grande valia no prog-
nstico de inmeras doenas cardiorrespiratrias crnicas, a
anlise da interao dos ciclos respiratrios e das oscilaes
peridicas da FC por meio dessa manobra pode tambm for-
necer importante ndice prognstico. Nesse sentido, seria lcito
supor que certas disfunes que provoquem alteraes nos ci-
clos respiratrios podem produzir indiretamente modificaes
autonmicas da FC. Diante dessas consideraes, os objetivos
deste estudo foram avaliar a modulao autonmica da FC em
repouso, na postura supina e durante a M-ASR de pacientes
com DPOC ou com ICC e de indivduos saudveis.
Materiais e mtodos
Estudo observacional transversal com trs grupos.
Sujeitos
Foram recrutados indivduos com os seguintes perfis: 1) pa-
cientes com DPOC de moderada a grave e volume expiratrio
forado no 1s (VEF1) <60% do predito (GOLD Scientific Committee,
2001), estveis clinicamente e na ausncia de exacerbaes agu-
das da doena, ex-tabagistas, no etilistas, que no realizassem
programa de treinamento fsico regular nos ltimos seis meses e
que apresentassem sintomas de dispneia aos pequenos e mdios
esforos; 2) indivduos com ICC documentada nos ltimos seis
meses, com ecocardiografia, apresentando frao de ejeo (FE)
do ventrculo esquerdo <50% e classificao de I a III da doena,
segundo New York Heart Association (NYHA)22, sem episdios de
hospitalizao no ltimo ms, no tabagistas, no etilistas, que
no apresentassem DPOC (VEF1/CVF>70% e VEF1>70% do pre-
dito), angina instvel ao repouso ou histria de infarto do mio-
crdio nos ltimos seis meses e, adicionalmente, 3) indivduos
aparentemente saudveis que serviram como controle foram
triados a partir da avaliao clnica.
Todos os voluntrios foram submetidos avaliao clnica
(histria clnica atual e pregressa, antecedentes familiares,
hbitos de vida, exames fsicos) com o cardiologista, pneumo-
logista ou clnico geral; avaliao fisioteraputica (avaliao
postural e provas musculares); avaliao da dispneia por meio
da escala desenvolvida pelo Conselho Britnico de Pesquisas
Mdicas Modificadas (medical research council - MRC)23 para
os pacientes com DPOC e da classificao da NYHA22 para os
ICC; exames laboratoriais (hemograma completo, triglicrides,
colesterol total e fraes, urina tipo I, acido rico, creatinina e
uria); espirometria; eletrocardiograma (ECG) de 12 derivaes
e teste ergomtrico incremental mximo ou sintoma limitado.
Foram excludos os indivduos que no apresentavam estabi-
lidade clnica, que apresentavam alterao eletrocardiogrfica
que impossibilitasse a coleta da VFC, que no aceitaram par-
ticipar do estudo e os que no contemplavam os critrios de
incluso listados acima.
107
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):106-13.
 Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.
Os voluntrios foram informados a respeito dos procedi-
mentos experimentais a que seriam submetidos e assinaram
o termo de consentimento ps-informado de participao na
pesquisa. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Universidade Federal de So Carlos sob parecer n
238/2005.
Medicaes
Os pacientes com DPOC utilizavam rotineiramente bron-
codilatadores de curta durao (n=10) e de longa durao
(n=6). Por outro lado, todos os portadores de ICC faziam uso
de beta-bloqueador (n=9), furosemida (n=3), digoxina (n=5),
nitratos (n=2), inibidor da enzima conversora de angiotensina
(n=6) e cido acetilsalislico (n=2).
Espirometria
As provas de funo pulmonar foram realizadas por meio
do aparelho da marca Vitalograph (modelo Hand Held 2120,
Ennis, Ireland). Foram realizadas as manobras de capacidade
vital lenta (CVL) e de capacidade vital forada (CVF) para
determinar o VEF1 e a razo VEF1/CVF. Os procedimentos
tcnicos, critrios de aceitabilidade e reprodutibilidade foram
realizados segundo as normas recomendadas pela American
Thoracic Society24.
Procedimento experimental
A pesquisa foi realizada em um laboratrio climatizado
com temperatura entre 22C e 24C e umidade relativa do ar
entre 50% e 60%, no mesmo perodo do dia (entre 8horas e
12horas). Os voluntrios foram familiarizados com o ambiente
experimental e com os experimentadores. Para a vspera e no
dia do teste, cada voluntrio recebeu orientaes para evitar
consumo de bebidas estimulantes, no realizar atividade fsica
24horas antes dos testes, realizar refeies leves e ter uma
noite de sono adequada (pelo menos 8 horas).
Inicialmente os voluntrios foram mantidos por aproxi-
madamente 10 minutos em repouso na posio supina para
que a FC atingisse valores basais. Posteriormente, o ECG e a
FC instantnea foram coletados durante 15 minutos nessa po-
sio. Em sequncia, a coleta foi repetida durante a realizao
da M-ASR na mesma posio na seguinte ordem: 1 minuto em
repouso, com respirao espontnea; 4 minutos, realizando a
M-ASR e 1 minuto final, em repouso. Durante a M-ASR, os vo-
luntrios foram orientados a realizar uma srie de inspiraes
e expiraes profundas e lentas, variando o volume pulmonar
desde a capacidade pulmonar total (inspirao mxima) at
o volume residual (expirao mxima), de tal forma que cada
108
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):106-13.
ciclo respiratrio fosse executado em 10 segundos, sendo 5 se-
gundos de inspirao e 5 segundos de expirao, totalizando de
cinco a seis ciclos respiratrios por minuto, em que se espera
obter a mxima ASR21. Os pacientes tambm foram orientados
a controlar sua frequncia respiratria pelo tempo em um rel-
gio de ponteiros; ao mesmo tempo, o experimentador, por meio
da tela de captao do ECG no monitor do computador, dava
feedback positivo se os ciclos correspondiam ao previamente
estabelecido. Ao trmino da manobra, o paciente foi instru-
do a respirar espontaneamente, ficando em repouso por um
perodo de 1 minuto. Durante todos os procedimentos expe-
rimentais, os participantes foram monitorizados na derivao
MC5. O sinal do ECG foi obtido a partir do monitor cardaco
de um canal (TC 500, Ecafix, So Paulo, SP, Brasil) e processado
por meio de um conversor analgico digital Lab. PC+ (National
Instruments, Co, Austin, TX, EUA), que constitui uma interface
entre o monitor cardaco e o microcomputador (Pentium III). A
FC foi obtida e calculada a partir dos intervalos entre os iR-R
do ECG, que foram registrados com uma frequncia de amos-
tragem de 500Hz e armazenados por um software especfico25.
Anlise dos dados
A VFC foi analisada nos domnios do tempo e da frequncia
por meio de uma rotina especfica desenvolvida no aplicativo
MatLab (verso 6.1.450 Release 12,1). A seleo do trecho de
anlise das condies de repouso supina foi realizada por meio
da inspeo visual da distribuio dos iR-R (ms) no perodo
de 15 minutos, em que se selecionava o perodo com maior
estabilidade do sinal e que apresentasse uma frequncia de
amostragem de, no mnimo, 256 pontos conforme preconizada
pelo Task Force1. Os rudos provocados por batimentos ectpi-
cos, alteraes do ritmo cardaco ou por interferncias no sinal
foram eliminados manualmente, considerando que poderiam
interferir na anlise e interpretao dos dados.
A anlise no domnio do tempo foi realizada a partir dos
ndices RMSSD (ms) e SDNN (ms)1,26. J a anlise no domnio
da frequncia consistiu na aplicao da transformada rpida
de Fourier (FFT) com o janelamento dos iR-R da srie temporal
pelo mtodo de Hanning e interpolao spline cbica. Por meio
da aplicao desse modelo, foram identificadas a densidade
espectral total (DET) e suas trs bandas de frequncia: muito
baixa frequncia (MBF), baixa frequncia (BF) e alta frequncia
(AF)1,26. Esses componentes foram determinados em valores
absolutos (ms2) e normalizados (un), obtidos pela diviso do
componente espectral em questo pela DET, subtrada do
componente de MBF e multiplicada por 100. Adicionalmente,
os componentes foram expressos como a razo entre as bandas
de baixa e alta frequncia (razo BF/AF), que reflete o balano
simpato-vagal.
VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas

As anlises no domnio do tempo e da frequncia tambm
foram realizadas nos iR-R adquiridos durante a realizao da
M-ASR. Em seguida, por meio de uma outra rotina especifica,
tambm desenvolvida no aplicativo MatLab, foram calculados
os ndices da FC e dos iR-R obtidos a partir da M-ASR27: razo
expirao/inspirao(E/I) mdia dos maiores valores de iR-R
obtidos durante a fase expiratria dividido pelas mdias dos
menores valores iR-R da fase inspiratria da M-ASR e a dife-
rena inspirao-expirao (IE) diferena entre a mdia dos
maiores valores de FC obtidos na fase inspiratria e a mdia
dos menores valores de FC na fase expiratria da M-ASR.
Anlise estatstica
Para a aplicao dos testes estatsticos, os dados foram
transformados em logaritmos decimais. Nesse sentido, foram
utilizados testes estatsticos paramtricos, uma vez que os
dados apresentaram distribuio normal (teste Shapiro-Wilk)
e homogeneidade das varincias (teste de Levene). Nas com-
paraes intergrupos (DPOC vs ICC vs Controle) foi utilizado
ANOVA one-way com post-hoc de Tukey. As anlises foram
realizadas no software SPSS Release 10.0.1 (1999) com nvel de
significncia estabelecido de p<0,05.
Resultados
Vinte e oito voluntrios foram estudados sendo: 10 pacien-
tes com DPOC (GD); 9 pacientes com ICC (GI) e 9 indivduos
controle (GC). A Tabela 1 apresenta os dados referentes s
caractersticas demogrficas, antropomtricas e clnicas em
repouso dos voluntrios estudados. No foram observadas
diferenas significativas entre os grupos para as medidas an-
tropomtricas. No entanto, o GD apresentou valores significa-
tivamente menores que o GC para a massa corporal, embora
os indivduos fossem classificados como eutrficos28.
Os pacientes com DPOC apresentavam estgio mode-
rado da doena (Estgio IIb)29. Adicionalmente, o VEF1 e a
razo VEF1/CVF foram significativamente menores que o
GC (p<0,05). A capacidade funcional do GD pela escala MRC
revelou que os voluntrios pertenciam s classes I (N=1),
II (N=3) e III (N=6). O GI foi composto por pacientes com
disfuno sistlica de etiologia idioptica (N=5) em decor-
rncia de infarto do miocrdio (N=4) e com classe funcional
I (N=2), II (N=4) e III (N=3) pela NYHA22. De acordo com
as escalas MRC e NYHA para classe funcional, o GD e o GI
apresentaram similaridades no grau de dispneia, isto , limi-
tao para realizar atividades de vida diria que requerem
pequenos e mdios esforos. Adicionalmente, a SpO2 foi
menor no GD que no GC (p<0,05), no entanto GD e GI no
diferiram entre si (Tabela 1).
Com relao aos ndices de VFC na condio de repouso
(Tabela 2), observou-se que o GD apresentou menores valores
absolutos da BF quando comparado ao GC (p<0,05). J o GI
mostrou menores valores de RMSSD, BFab e de AFab que o GC
(p<0,05). Entre o GD e o GI no foram observadas diferenas
significativas. Nas comparaes durante a M-ASR (Tabela 3),
o GD e o GI apresentaram menores valores da razo E/I e do

Tabela 1. Caractersticas demogrcas, antropomtricas e clnicas Tabela 2. Comparao dos valores da variabilidade da frequncia
dos grupos estudados. cardaca dos grupos estudados, analisados nos domnios do tempo e
GD GI GC da frequncia durante a condio de repouso.
Variavis
(N=10) (N=9) (N=9) GD GI GC
Demogrcas / Antropomtricas (n=10) (n=9) (n=9)
Idade (anos) 699 627 645 Domnio do tempo
Estatura (m) 1.670.08 1.680.06 1.710.05 FC (bpm) 7312 647 689
Massa corporal (kg) 649.0 698.5 756.3* iR-R (ms) 838122 878119 900116
IMC (kg/m) 233.3 253.1 251.2 RMSSD (ms) 17,76,1 12,22,6 20,46,5
Ecocardiograa SDNN (ms) 23,29,2 18,44,5 30,29,1
FE (%) --- 416 --- Domnio da Frequncia
Espirometria BFab (ms2) 133,845,5 99,272,7 305,3208,9*
*
VEF1 (% predito) 4111 809 9120 AFab (ms2) 114,398,3 53,429,9 178,9113,1
VEF1/FVC 5912 8211 1017* BFun 0,503 0,60,4 0,60,2
Caractersticas Clnicas AFun 0,50,3 0,40,2 0,40,2
SpO2 (%) 923 962 961* BF/AF 2,34,1 2,11,6 2,21,7
FR (rpm) 154 144 123
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle;
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle; FC=frequncia cardaca; iR-R= intervalos entre as ondas R do ECG; SDNN=desvio-padro
IMC=ndice de massa corporal; FE= frao de ejeo do ventrculo esquerdo; VEF1=volume dos iR-R; RMSSD=raiz quadrada da mdia das diferenas sucessivas ao quadrado entre
expiratrio forado no 1 s; VEF1/CFV=relao volume expiratrio forado no 1 s e capacidade os iR-R adjacentes; BFab=baixa frequncia absoluta; AFab=alta frequncia absoluta;
vital forada; SpO2=saturao perifrica de oxignio; FR=frequncia respiratria em respira- BFun= baixa frequncia normalizada; AFun=alta frequncia normalizada. p<0,05=GI vs
es por minuto (rpm). * p<0,05=GD vs GC; (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey). GC e * p<0,05=GD vs GC (ANOVA one-way com post-hoc de Tukey).
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 Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.

Tabela 3. Comparao dos valores da variabilidade da frequncia quanto a parassimptica esto reduzidas na DPOC . Em con-
cardaca e dos ndices da frequncia cardaca e dos intervalos R-R dos traste, Volterrani et al.7 observaram que pacientes com DPOC
grupos estudados, analisados durante a manobra de acentuao da apresentaram maiores valores da banda de AF (un), refletindo
arritmia sinusal respiratria (M-ASR). em aumento da atividade parassimptica sobre o controle da
GD (n=10) GI (n=9) GC (n=9) FC. Esses autores consideram que os achados possam estar
Domnio do tempo
relacionados broncoconstrio e, consequentemente, re-
Razo E/I 1,10,06 1,10,03 1,20,1*
duo do VEF1 apresentada por esses pacientes. No entanto,
IE (bpm) 7,03,5 4,91,6 12,74,2*
no estudo de Volterrani et al.7, algumas caractersticas meto-
RMSSD (ms) 18,315,6 17,64,1 43,527,9*
SDNN (ms) 32,121,2 28,210,1 63,829,1* dolgicas que diferem do nosso estudo podem ter influenciado
Domnio da Frequncia os resultados. Os voluntrios do grupo DPOC desses autores7
BFab (ms2) 1052,71538,3 463,2403,4 3551,23581,2* apresentavam uma faixa-etria ampla (31 a 68 anos), com
2
AFab (ms ) 93,9153,8 65,337,4 626,8906,8* um grande nmero de indivduos jovens e com diagnstico
BFun 0,90,03 0,70,2 0,80,07 de asma; portanto, possivelmente, j apresentavam resposta
AFun 0,80,03 0,20,2 0,20,07
vagal exacerbada. Nossos resultados so similares aos repor-
BF/AF 15,915,3 9,211,1 11,37,5
tados por Chen, Chen e Kuoa9, que evidenciaram reduo da
Valores em mdia e desvio-padro. GD=grupo DPOC; GI=grupo ICC; GC=grupo controle;
atividade simptica em pacientes com DPOC.
Razo E/I=razo entre a mdia dos maiores valores dos intervalos R-R obtidos durante a
fase expiratria e a mdia dos menores valores dos iR-R da fase inspiratria da M-ASR; No presente estudo, os pacientes com ICC tambm
IE=diferena entre a mdia dos maiores valores de FC obtidos durante a fase inspiratria apresentaram reduo significativa da VFC quando compa-
e a mdia dos menores valores de FC durante a fase expiratria da M-ASR; RMSSD=raiz rados ao grupo controle, com reduzida atividade simptica
quadrada da mdia das diferenas sucessivas ao quadrado entre os iR-R adjacentes
dividido pelo nmero de iR-R menos um; SDNN=desvio-padro dos iR-R; BFab=baixa
e parassimptica. Esses achados corroboram os de outros
frequncia absoluta; AFab=alta frequncia absoluta; BFun=baixa frequncia normalizada; autores que tambm observaram reduo dos ndices no do-
AFun=alta frequncia normalizada. * p<0,05=GD vs GC; p<0,05=GI vs GC (ANOVA one- mnio do tempo em pacientes com ICC31. De acordo com os
way com post-hoc de Tukey).
nossos achados, Saul et al.32 observaram que pacientes com
ICC congestiva apresentavam reduo de todas as bandas de
IE quando comparados ao GC (p<0,05). Para os ndices da frequncia em relao ao grupo saudvel com caractersticas
VFC na M-ASR no domnio do tempo, os pacientes do GD antropomtricas e idades semelhantes. Guzetti et al.31 observa-
e do GI apresentaram valores significativamente menores do ram que pacientes com ICC apresentaram reduo dos ndices
RMSSD e do SDNN que o GC. Da mesma forma, no domnio no domnio do tempo e menores valores da banda BF quando
da frequncia, o GD e o GI apresentaram valores menores da comparados aos indivduos saudveis, refletindo em menor
BFab e AFab comparativamente ao GC (p<0,05). Adicional- atividade simptica.
mente, a Figura 1 ilustra o comportamento espectral de um Por outro lado, outros autores15-17 tm relatado que a VFC
indivduo representativo de cada grupo. O GD e o GI apre- de pacientes com ICC est reduzida, com predominncia da
sentaram menores valores da densidade espectral total em atividade simptica. Esses autores sugerem que a hiperativi-
comparao ao GC. dade simptica no controle da FC reflexo das modificaes
compensatrias do sistema autonmico provocadas pela
evoluo da doena, as quais tm por finalidade garantir a
Discusso homeostasia com o aumento adequado do dbito cardaco.
Neste estudo, encontrou-se reduo tanto da atividade
Os principais achados do nosso estudo mostraram que simptica quanto da parassimptica sobre o nodo sinusal,
tanto os pacientes com DPOC como os com ICC apresenta- possivelmente relacionadas s alteraes regulatrias dos
ram alteraes da modulao autonmica da FC em repouso e centros autonmicos12, sensibilidade dos quimioceptores13
durante a M-ASR quando comparados a indivduos aparente- ou ao padro respiratrio marcado por oscilaes peridicas
mente saudveis pareados pela idade. apresentadas por esses pacientes14.
Entretanto, torna-se importante salientar que nossos
Impacto das doenas cardiorrespiratrias na VFC achados foram observados nos valores absolutos da banda
em repouso de BF que sofre influncia das bandas de MBF, associadas
aos sistemas de controle autonmico de longa durao. Adi-
Neste estudo, os pacientes com DPOC apresentaram redu- cionalmente, os pacientes com ICC envolvidos neste traba-
zida atividade simptica quando comparados ao controle. Al- lho mantiveram o tratamento medicamentoso. A ao dos
guns autores8,30 tm observado que tanto a atividade simptica -bloqueadores33 sobre os receptores do nodo sinusal, dos
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VFC de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas

digitlicos34 sobre as bombas de sdio e potssio do miocr-
dio e dos inibidores da enzima conversora de angiotensina
favorecem a regulao autonmica do corao, atenuando a
hiperatividade simptica e, dessa forma, podem ter influen-
ciado nossos resultados.
Impacto das doenas cardiorrepiratrias nos
ndices de VFC durante a M-ASR
no foram realizadas neste estudo, poderiam contribuir para
a consolidao e interpretao dos resultados encontrados
no presente estudo. Por fim, a avaliao da funo pulmonar
A 10000
9000

Densidade espectral total (ms 2)

8000
7000
Com relao aos ndices da FC e dos iR-R obtidos com M-
6000
ASR, observou-se que tanto os portadores de DPOC quanto
5000
os pacientes com ICC apresentaram resposta parassimptica
4000
reduzida comparativamente aos indivduos controles. Os
3000
resultados corroboram outros achados da literatura que tm
2000
demonstrado que pacientes com DPOC35,36 e ICC32 apresen-
tam reduo significativa da ASR em comparao a volun- 1000
0
trios saudveis. No entanto, no foi encontrado nenhum 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
estudo prvio que comparasse os ndices de VFC e da ASR em B
10000
ambas as patologias. Densidade espectral total (ms 2)
9000
As variveis relacionadas VFC analisadas no domnio 8000
do tempo (RMSSD e SDNN) e da frequncia (BFab e AFab)
7000
revelaram que os pacientes com DPOC e ICC apresentavam
6000
menor VFC que os indivduos do GC. A ASR, produto da in-
5000
terao entre os sistemas respiratrio e cardiovascular, sofre
4000
influncia da frequncia respiratria e do volume corrente37.
3000
Em nosso estudo, como a frequncia respiratria foi contro-
lada durante M-ASR, acredita-se que esses menores valores 2000

dos ndices da ASR estejam possivelmente relacionados ao 1000

volume corrente reduzido, fortalecendo ainda mais nossa es- 0

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
peculao de que a reduo da VFC observada nos pacientes C
10000
de ambos os grupos possa estar relacionada s alteraes da
9000
complacncia pulmonar e resposta dos receptores de esti-
Densidade espectral total (ms 2)

8000
ramentos pulmonares.
7000
6000
Consideraes metodolgicas
5000

O presente estudo apresentou algumas limitaes. Inicial- 4000

mente, em relao aos pacientes envolvidos no estudo, grupos 3000

com maior nmero de participantes seria ideal; no entanto, de- 2000
vido aos rgidos critrios de excluso, no foi possvel permitir 1000
uma amostra mais ampla, uma vez que em ambas as doenas 0
0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5
podem coexistir alteraes respiratrias e cardiovasculares as-
Frequncia (Hz)
sociadas. Adicionalmente, considera-se que a realizao de um
exame de ecocardiografia entre os pacientes com DPOC seria
Figura 1. Ilustrao da densidade espectral de potncia (ms2) obtida
importante para a excluso da coexistncia de cor pulmonale pelo modelo autorregressivo de Yule-Walker durante a manobra
ou insuficincia cardaca direita, bem como a gasometria arte- de acentuao da arritmia sinusal respiratria de trs voluntrios
rial para caracterizar os pacientes com DPOC hipoxmicos ou representativos. Em (A), paciente com doena pulmonar obstrutiva
hipercapneicos. Da mesma forma, a mensurao e o controle crnica; (B) paciente com insucincia cardaca crnica; e (C) indivduo
do volume corrente durante a respirao controlada, os quais controle.

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 Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva.
completa (volumes estticos) seria de especial relevncia na
avaliao dos pacientes, no entanto tais mensuraes envol-
vem equipamentos de alto custo.
Relevncia clnica
O controle autonmico um dos principais meios de
ajuste dos sistemas orgnicos em resposta a mudanas pos-
turais, fsicas; sobre estresse ou durante o exerccio fsico; em
condies de sade e em coexistncia de patologias. Nesse
sentido, o conhecimento das variaes autonmicas da
frequncia cardaca em indivduos com patologias cardior-
respiratrias contribui para uma avaliao fisioteraputica
mais adequada, para a prescrio de programas de reabili-
tao bem como para os efeitos de diferentes intervenes
para a Fisioterapia.
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112
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):106-13.
Concluso
Em concluso, os resultados deste estudo sugerem que pa-
cientes portadores de DPOC ou ICC apresentam modificao
no controle autonmico da FC, com atividades simptica e/ou
parassimptica reduzidas, quando comparados aos indivduos
saudveis devido integrao cardiorrespiratria de ambas as
patologias. Alm disso, tanto a DPOC quanto a ICC mostraram
resposta atenuada frente acentuao da atividade parassim-
ptica durante a M-ASR.
Agradecimentos
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 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 114-20, mar./abr. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL

Anlise histolgica em tecido epitelial sadio de

ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes
intensidades do ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with
different intensities of therapeutic ultrasound
Daiane M. De Bem1, Carlos D. Maciel2, Jos A. Zuanon3, Carlos B. Neto3, Nivaldo A. Parizotto4

Resumo
Contextualizao: O Ultrassom (US) um dos recursos fsicos amplamente utilizado e pesquisado nos tratamentos de sioterapia.
Sabe-se que diante de uma escassa literatura sobre efeitos do US em tecidos sadios, muitos prossionais sioterapeutas acabam
realizando aplicaes infundadas de mtodos e parmetros. Objetivo: Avaliar possveis alteraes histolgicas e morfomtricas do
tecido sadio in vivo de ratos Wistar irradiados com diferentes intensidades de US. Mtodos: Trinta ratos da linhagem Wistar, distribudos
aleatoriamente em cinco grupos de seis animais cada foram tratados na regio dorsal do lado direito numa rea de 4cm2. O lado
esquerdo serviu como controle. O tratamento foi feito durante quatro dias com 2 minutos de irradiao. Vericou-se a intensidade
de sada com dosmetro de preciso antes das aplicaes. Analisou-se a histologia e a morfometria por meio do software Image
Tool. Resultados: Observou-se um discreto inltrado inamatrio e adelgaamento das bras da derme, principalmente dos grupos
irradiados com 1.5 e 2W/cm2. Notou-se tambm um aumento na espessura da epiderme nas amostras dos animais irradiados. Para
avaliar os resultados quantitativos, utilizou-se como anlise estatstica ANOVA one way e o teste post hoc de Tukey. Na espessura da
epiderme, obtiveram-se diferenas signicativas entre grupo controle e os grupos irradiados com 1.0, 1.5 e 2.0W/cm2. Concluso: Sob
ao do US nas doses maiores houve alteraes na epiderme e derme, respectivamente, o aumento da espessura e proliferao com
adelgaamento das bras colgenas, o que alerta para possveis implicaes do uso do US em esttica.

Palavras-chave: ultrassom teraputico; dosimetria; efeitos colaterais; danos teciduais.

Abstract
Background: Ultrasound (US) is a widely used and studied resource for physical therapy treatments. Given the scarcity of studies
on the effects of US on healthy tissue, many physical therapy professionals make unfounded decisions regarding its methods and
parameters of application. Objectives: The possible histological and morphometric changes in the healthy tissue of Wistar rats in vivo
irradiated with different intensities of US were evaluated. Methods: Thirty Wistar rats, randomly distributed among ve groups of six
animals each, were treated on the right side of the dorsal region, over an area of 4 cm2. The left side served as a control. The treatment
was applied over a four-day period, with two mins. of daily irradiation. The output intensity was checked using a precision dosimeter
before the applications. Histological and morphometric analyses were performed using the Image Tool software. Results: There were
slight inammatory inltration and thinning of the dermis bers, particularly in the groups irradiated with 1.5 and 2 W/cm2. There was
also thickening of the epidermis in the samples from the irradiated animals. To evaluate the quantitative results, the statistical analyses
consisted of one-way ANOVAs with the post-hoc Tukey tests. There were signicant differences in epidermis thicknesses between
the control group and the groups irradiated with 1.0, 1.5 and 2.0 W/cm2. Conclusions: Higher doses of US produced changes in the
epidermis and dermis, i.e. increased thickness and collagen ber thinning and proliferation, respectively. These results serve as a
warning of the possible implications of therapeutic ultrasound use in esthetics.

Key words: Therapeutic ultrasound; dosimetry; side effects; tissue damage.

Recebido: 28/10/08 Revisado: 25/03/09 Aceito: 22/06/09

1
Programa de Ps-Graduao Interunidades em Bioengenharia, Escola Engenharia de So Carlos (EESC), Universidade de So Paulo (USP), So Carlos (SP), Brasil
2
Departamento de Engenharia Eltrica, EESC, USP
3
Departamento de Patologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista (UNESP), Araraquara (SP), Brasil
4
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos (UFSCar), So Carlos (SP), Brasil
Correspondncia para: Nivaldo Antonio Parizotto, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de So Carlos(UFSCar), Via Washington Luiz, Km 235, CEP 13.565-905, So Carlos
(SP) Brasil, e-mail: parizoto@ufscar.br

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Ultrassom e pele
Introduo
A energia ultrassnica um dos recursos fsicos ampla-
mente utilizado nos tratamentos de fisioterapia, estticos
e de diagnsticos mdicos1. Vrios pesquisadores eviden-
ciaram o aumento da sntese de colgeno pela aplicao
do ultrassom (US), acelerando assim a cicatrizao tecidual
em diversos tipos de leses2. Com a estimulao do US em
clulas que produzem colgeno tipo I e II com diferentes in-
tensidades, Tsai et al.3 comprovou um aumento significativo
na sntese das mesmas quando comparadas com as do grupo
controle. Iwashina et al.4 pesquisaram o estmulo do US pul-
sado com diferentes intensidades nas clulas in vitro do disco
intervertebral de coelhos (7.5 at 120 mW/cm2) mdia espa-
cial e mdia temporal (ISATA, spatial average temporal average
intensity), constataram aumento significativo da sntese de
colgeno pelas clulas do disco intervertebral. Esse resultado
foi observado tambm nos grupos irradiados com menores
intensidades. Por outro lado, h uma escassa literatura sobre
os efeitos do US em tecidos sadios, condio bsica dos tra-
tamentos estticos5, como tambm em muitos desses efeitos
teraputicos aplicados clinicamente, ainda no se sabe clara-
mente quais so os mecanismos de ao6.
Gonalves et al.7 estudaram o risco potencial do US nas
terapias dermatolgicas, estticas e suas implicaes no
sistema cardiovascular. Demonstraram alteraes dos par-
metros hemodinmicos; nveis de lipdios e glicose sricos,
alm de produzir atenuao da vasodilatao induzida por
adenosina, um possvel fator para a presena de riscos cardio-
vasculares. Pesquisando a induo do US na desgranulao
dos mastcitos da pele5, observou-se a ocorrncia de leso
nas clulas dos mastcitos quando aplicado com intensidade
de 3,0W/cm2. Em outra abordagem, Valentini, Maciel e Pari-
zotto8 estudaram a calibragem dos aparelhos de US, eviden-
ciando a importncia da conformidade dos equipamentos
de US teraputico com a NBR-IEC 1689. Neste estudo foram
apresentados relatos de que os aparelhos de US no Brasil e
no mundo no atendem s especificaes dos parmetros
pedidos pela norma.
Dessa forma, torna-se preocupante a popularizao e a
crescente procura do uso do US nos tratamentos estticos.
Sabe-se que em tratamentos estticos so utilizadas intensi-
dades mais altas (2,5 a 3,0 W/cm2) em maior nmero de apli-
caes. Esses fatores combinados podem aumentar o risco de
leso tecidual. A principal motivao do presente estudo foi a
hiptese dos possveis riscos das aplicaes do US nos trata-
mentos estticos. O objetivo desta pesquisa foi avaliar histolo-
gicamente possveis alteraes do tecido sadio in vivo de ratos
Wistar irradiados com diferentes intensidades, analisando os
cortes histolgicos de forma qualitativa e quantitativa.
Sistema tegumentar
O sistema tegumentar formado pela epiderme e derme. A
primeira constituda por clulas epiteliais chamadas de que-
ratincitos que so produzidas na camada basal, e a derme
responsvel pela resistncia e elasticidade da pele9, (Figura 1).
Sabe-se que as camadas da pele so avasculares, com isso, a
nica forma de nutrio feita por difuso atravs dos leitos
capilares da derme, que se apresenta bem vascularizada9.
Na camada basal, ocorre uma constante renovao celular,
com intensa atividade mittica. Essas clulas sofrem diferen-
ciao, sendo empurradas para a camada espinhosa e lcida
at chegarem epiderme. Tais clulas formam de quatro a seis
camadas sobrepostas de queratincitos, conferindo uma resis-
tncia mecnica epiderme. Na camada granular, so sinteti-
zadas substncias que asseguram a coeso ao estrato crneo.
A camada crnea a mais externa, constituda por clulas
anucleadas e achatadas chamadas de cornecitos10 (Figura 1).
Ultrassom
A terapia ultrassnica caracteriza-se por apresentar vibra-
es mecnicas de alta frequncia, acima de 20 KHz11. A prin-
cipal forma de propagao da onda sonora no tecido biolgico
longitudinal, em que as partculas vibram paralelamente
direo de propagao da onda12. Conforme Hedrick, Hykes e
Starchman13, a onda se propaga medida que sofre alteraes
de presso, ocorrem regies de alta presso (maior compres-
so) e regies de baixa presso (rarefao). O campo acstico
do US, na parte mais prxima do transdutor, chamada de zona
Cada nmero representa uma camada da epiderme, que ser especicada com seu
respectivo nome; 1- Camada Crnea, 2- Camada Lcida, 3- Camada Granulosa, 4-
Camada Espinhosa, 5- Camada Basal ou Germinativa. Da camada basal at a crnea,
as clulas passam pelo processo de diferenciao. A derme est especicada pela
chave.
Figura 1. Mostra um tecido epitelial normal sem alteraes. Ao lado,
encontram-se as seis camadas da epiderme.
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 Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto

Fresnel, apresenta-se como um feixe bem irregular, com picos disso, sabe-se que os tratamentos de fisioterapia so realizados
espaciais e temporais de energia. medida que o feixe se afasta no campo prximo, o que dificulta mensurar o comportamento
do transdutor, comea a ter um comportamento mais regular, da onda no tecido biolgico.
chamado de campo distante ou zona Fraunhofer13. Diante

Materiais e mtodos
Tabela 1. Separao dos grupos para realizao do experimento com
suas respectivas intensidades e frequncias utilizadas. Utilizou-se um total de 30 ratos (Rattus norvegicus: var. al-
Grupo LE LD I(W/cm2) binus, Rodentia, mammalia), adultos, da linhagem Wistar, ma-
I Controle Sham 0,0 chos, com uma massa corporal de 195,06 g20,9. No presente
II Controle Experimental 0,5 estudo, os animais foram distribudos aleatoriamente em cinco
III Controle Experimental 1,0 grupos de seis animais. Cada grupo foi irradiado com diferente
IV Controle Experimental 1,5
intensidade, conforme a Tabela 1.
V Controle Experimental 2,0
O local escolhido para a realizao das aplicaes do US foi
a regio dorsal (Figura 2), sendo dividida em duas partes; lado
esquerdo (LE) controle do prprio animal e lado direito (LD)
experimental. Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica
da Universidade Federal de So Carlos (UFSCar) sob protocolo
nmero 007/2008. Inicialmente os animais passaram pelo pro-
cesso de adaptao com o pesquisador durante uma semana a
fim de evitar um nvel de estresse elevado e assegurando uma
confiabilidade nos resultados do trabalho. Logo aps, os ani-
mais foram colocados na cuba, onde foram anestesiados com
ter etlico para realizao da tricotomia digital da regio a ser
tratada (Figura 2). Durante dois dias, foi simulado o tratamento
com o US desligado com o objetivo de adaptar os animais
ao procedimento.
O tratamento foi realizado durante quatro dias consecutivos,
com durao de 2 minutos de irradiao em uma rea de 4cm2.
O aparelho de US utilizado foi da marca BIOSET, Sonacel
Expert, de frequncia 3 MHz (Figura 3). Antes de cada aplicao,
foram realizados testes de aferio em cada grupo a fim de se
LE representa a regio denominada de controle; LD a regio experimental.
obter maior preciso das diferentes intensidades irradiadas.
Figura 2. Regio dorsal tricotomizada com a marcao da respectiva
Para isso, foi utilizado um dosmetro de preciso (balana),
rea a ser estudada.
ULTRASOUND POWER METER UPT-1 MODEL (Figura 3),
para determinar a intensidade mdia espao-temporal.
Aps a quarta aplicao do tratamento, os animais foram
anestesiados por meio da combinao de cetamina (35 mg/ Kg)
e xilazina (4 mg/Kg), injetada de forma intramuscular na coxa.
Em seguida, deu-se incio retirada do tecido da regio dorsal,
epiderme e derme. Os animais ainda anestesiados foram subme-
tidos eutansia com guilhotina por um profissional treinado.
Aps a coleta, as amostras foram colocadas nos cassetes com
papel filtro e mergulhadas em formaldedo 10% no tamponado
por 24 horas. Passaram pela tramitao padro para obteno
dos cortes histolgicos includos em parafina e posteriormente
corados com Hematoxilina-Eosina (HE).
Figura 3. Equipamentos utilizados para aferio das diferentes Os cortes histolgicos foram analisados microscopicamente
intensidades de cada grupo mais o equipamento de US utilizado no de forma qualitativa a fim de avaliar comparativamente a es-
experimento. trutura do tecido epitelial no grupo controle e experimental.
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Essas anlises foram realizadas no laboratrio de Odontologia tendncia ao aumento progressivo da espessura da epi-
de Fisiologia e Patologia da Universidade Estadual de So Paulo derme quando correlacionado com as intensidades utiliza-
(UNESP), Araraquara (SP), Brasil. Para obteno das imagens his- das em cada grupo. Constata-se que ocorre uma saturao
tolgicas foi utilizado o microscpio Olympus BX51 e a cmera desse aumento aps 1W/cm2, levando a um patamar com
digital da marca Olympus Camedia C-5060, 5.1 mega pixels. doses superiores.
Para obteno das medidas da espessura da epiderme de
cada uma das amostras, foi realizada uma anlise quantitativa
das imagens dos cortes histolgicos, utilizando o software Discusso
UTHSCSA Image Tool14. O software foi calibrado utilizando-se
a imagem de uma rgua fotografada no mesmo aumento, e A alta intensidade utilizada em tratamentos estticos
todas as imagens foram analisadas mediante essa calibrao. uma das principais preocupaes deste estudo. Sabe-se que
Foram realizadas quatro medidas da espessura da epiderme
em regies aleatrias. Tal procedimento foi feito nas seis amos-
tras de cada grupo, obtendo-se 120 medidas para cada lado (LE
e LD). Os resultados de cada grupo foram submetidos anlise
estatstica por meio do teste de varincia ANOVA one way com
nvel de significncia de 1% e complementado com o post hoc
de Tukey, para verificar a existncia de diferenas significantes
entre as mdias dos grupos. A anlise dos dados quantitativos A B
foi realizada com a biblioteca de estatstica do Excel e o pro-
grama Bioestat 3.0.

Resultados
Resultados qualitativos
Os cortes histolgicos foram observados ao microscpio
por um patologista experiente, e foram constatadas altera-
es teciduais nos cortes das amostras irradiadas com US. A
Figura 4 mostra os cortes histolgicos dos grupos III, IV e V.
As imagens da esquerda (A, C e E) so as amostras controle
de cada um dos grupos. As imagens da direita (B, D e F) so as
amostras dos grupos experimentais. No grupo II irradiado com
0,5W/cm2, no houve alterao. As alteraes foram visveis a
partir das amostras irradiadas com 1W/cm2, quando compa-
radas com o controle. Observa-se aumento na espessura da
epiderme, infiltrado inflamatrio e uma proliferao das fibras
colgenas, que se apresentam menores e adelgaadas.
Resultados quantitativos
O teste ANOVA indicou haver diferena entre os grupos
estudados. O teste de Tukey indicou que o grupo I possui
a menor mdia na espessura da epiderme (29,25m6,53),
quando comparado com os grupos III (40,62m9,49), IV
(45,32m9,43) e V (43,91m9,55), e as diferenas foram
significativas (p0,01). Esses dados mostraram que os
grupos irradiados com intensidades mais elevadas apre-
sentaram as maiores mdias. Observa-se, na Figura 5, uma
C D
E F
Figura 4. Em A - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo III, que
no recebeu irradiao LE. O tecido encontra-se normal, sem alteraes,
com um aumento de 200x. O tringulo serve para comparar as bras
dos grupos controle e experimental. Em B - Mostra o corte histolgico
da amostra do grupo III ,irradiado com 1,0 W/cm2 LD, com aumento de
200x. O tecido encontra-se com alteraes, as pontas de setas indicam
aumento da espessura da epiderme, e o tringulo indica adelgaamento
das bras. Em C - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo IV,
(controle) LE. Em D - Mostra o corte histolgico da amostra do grupo
IV, LD, irradiado com 1,5 W/cm2. Observou-se aumento na espessura
da epiderme indicado apenas com pontas de echa, o adelgaamento
das bras na regio da derme marcado com tringulos e um discreto
inltrado inamatrio representado pelas echas inteiras, quando
comparado com as guras do grupo controle LE. Em E - Mostra o corte
histolgico da amostra do grupo V, LE (controle), o tecido encontra-se
sem alterao, com aumento de 200x. Em F - Mostra o corte histolgico
da amostra do grupo V, LD irradiado com intensidade de 2,0 W/cm2,
apresentando as mesmas alteraes do corte dos grupos III e IV, LD.
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Medidas da Espessura da Epiderme em m
58
48
38
28
10
GI GII GIII
Grupo I (sham), Grupo II (0,5 W/cm2), Grupo III (1,0 W/cm2), Grupo IV (1,5 W/cm2)
e Grupo V (2,0 W/cm2).
*Grupos que apresentaram diferenas signicativas das mdias (p0,01).
Figura 5. Grco Box-Plot mostrando a diferena das mdias das
medidas da espessura da epiderme em m de cada grupo, com desvio-
padro e valores de mximos e mnimos.
o US utilizado com muita frequncia nas clnicas para fins
teraputicos e estticos. Entretanto, pesquisas revelam dados
infundados referentes intensidade, tempo de exposio e s
condies de calibragem dos aparelhos de US15. Guirro et al.16
pesquisou a intensidade acstica mdia temporal e mdia es-
pacial dos aparelhos de US utilizados nas clnicas da cidade
de Piracicaba, com o objetivo de analisar se haveria alguma
diferena entre a intensidade que o painel do equipamento
registra e a intensidade distribuda do transdutor. Este estudo
mostrou que a maioria dos equipamentos emitiam energia
acima de 30%, ultrapassando o valor das especificaes pro-
postas pela norma. Noutro estudo, observou-se que um tero
dos equipamentos de US estavam fora dos padres, reduzindo
a confiabilidade na aplicao e nos resultados17.
Preocupado em avaliar o efeito e o risco potencial do US
em altas intensidades no sistema venoso, Arajo et al.18 rea-
lizou aplicaes na veia auricular de coelhos. Constatou-se
que, com intensidade de 3W/cm2, no modo contnuo, houve
a induo de trombose venosa e um aumento dos linfcitos
de forma significativa, podendo ser observada macroscopica-
mente por apresentar edema, eritema e calor. As imagens do
trabalho evidenciam leso na parede vascular com extravasa-
mento de clulas.
Diante dos resultados obtidos no presente estudo, suge-
re-se que a aplicao do US tambm tinha gerado alteraes
no tecido epitelial sadio de ratos Wistar. Obteve-se um not-
rio aumento na espessura da epiderme. Isso provavelmente
ocorreu por estmulo na mitose das clulas da camada basal
da epiderme. As evidncias encontradas nos resultados apre-
sentaram uma relao com o trabalho realizado por Silva19, que
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Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto
avaliou o efeito do US pulsado na atividade mittica androg-
nica das clulas de Leydig. Ele constatou um aumento na velo-
cidade do ciclo celular. Tais evidncias mostraram o papel da
camada proliferativa da epiderme no processo de renovao
celular, susceptvel influncia da energia do US.
Boucaud et al.20 encontraram alteraes no tecido epitelial.
Eles pesquisaram o efeito biolgico que o US pode causar com
a fonoforese. As amostras de pele in vitro que foram irradiadas
acima de 2,5 W/cm2 apresentaram leso. Esses autores realiza-
ram estudos em tecido epitelial de ratos in vivo e constataram
leses mais profundas, entre as quais necrose capilar e muscu-
GIV GV lar. Tais dados corroboram os achados deste trabalho.
Conforme a anlise histolgica do presente estudo, tam-
bm foram observadas alteraes das fibras colgenas locali-
zadas na regio da derme nas amostras irradiadas a partir de
1W/cm2. Isso leva a considerar o adelgaamento das fibras
como um mecanismo de proliferao de fibras colgenas, le-
vando a apresentar no local fibras mais jovens e com grande
probabilidade de reduo da resistncia mecnica deste tecido.
Resultados parecidos foram constatados no trabalho realizado
por Visnardi21, que pesquisou o efeito do US de baixa intensi-
dade em colgeno da pele sadia de ratos e mostrou, por meio
da anlise de birrefringncia textural (intrnsica), que houve
uma desorganizao das fibras colgenas, principalmente na
camada mais profunda da derme.
Outra alterao tecidual observada neste estudo foi a
presena de um discreto infiltrado inflamatrio abaixo da
epiderme das amostras irradiadas acima de 1W/cm2, o que
pode estar relacionado com o aumento da temperatura teci-
dual local. Esse aumento de temperatura pode se relacionar ao
comportamento do campo acstico do US que se apresenta de
forma irregular. Essa irregularidade pode apresentar picos de
intensidade, resultando em maior aquecimento em algumas
regies do tecido.
Neste trabalho, as bipsias foram realizadas no mesmo dia
aps a ltima aplicao do US. Com isso, pode-se considerar
que as alteraes obtidas do tecido epitelial so de um carter
mais agudo. No entanto, importante salientar que elas ocor-
reram com apenas quatro dias de aplicao. J nos tratamentos
estticos, geralmente so realizadas mais de 20 sesses com
intensidades bastante altas (nas faixas entre 2,5 3,0W/cm2),
maiores do que as utilizadas neste trabalho.
Conforme os resultados morfomtricos apresentados
na Figura 5, observou-se um aumento linear em relao s
medidas da espessura da epiderme at a intensidade de
1,0W/cm2. Nos grupos irradiados com 1,5 e 2,0W/cm2, esse
aumento foi mantido. Aparentemente houve uma resposta
mxima de mitose nas clulas da camada basal, resultando
em espessuras semelhantes ao final dos quatro dias de
tratamento. Em um trabalho de reviso de literatura sobre
Ultrassom e pele
dosimetria do US22, os autores relatam que as altas dosagens,
como 1,5 e 2,0W/cm2, podem ser menos efetivas do que as
doses baixas. Alm disso, os autores chamam a ateno para
o fato de que nas aplicaes clnicas se observam evidncias
de que as altas intensidades no so to eficientes. Diante
disso, sugerem que os profissionais preferencialmente uti-
lizem subdoses ao invs de superdosagens, por serem mais
efetivas e oferecerem menor risco de leso.
Alm de apresentar uma escassa literatura sobre efeitos
do US no tecido sadio, no se sabe bem ao certo que fatores
causam essas modificaes no tecido biolgico. A maioria
dos efeitos atribudos ao tratamento ultrassnico so de-
pendentes de mediadores qumicos cujos mecanismos de
ao no tecido biolgico no so bem conhecidos. Existem
muitas divergncias na literatura23, portanto, sugere-se, com
os resultados deste estudo, que haja uma grande precauo
no uso do US, especialmente nos tratamentos estticos, em
que as doses so elevadas, com risco de ocasionar leses, al-
gumas delas internas, cujas consequncias podem aparecer
tardiamente.
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Concluso
O presente estudo experimental demonstra que o US
contnuo (de 3MHz, com aplicaes de 2 minutos de durao
e nas intensidades acima de 1W/cm2 at 2W/cm2) no tecido
epitelial sadio de ratos Wistar provocou alteraes no tecido
biolgico. Tais alteraes se caracterizaram por um aumento
significativo na espessura da epiderme, presena de um dis-
creto infiltrado inflamatrio abaixo da epiderme e tambm
uma alterao das fibras colgenas, tornando-as mais delgadas
e numerosas. Portanto, tornam-se relevantes maiores estudos
do US aplicado em tecidos sadios, para avaliar as possveis al-
teraes morfolgicas e bioqumicas, alm disso, o estudo dos
mecanismos de ao que estariam gerando tais modificaes,
por meio de diferentes tcnicas. Cuidados so importantes na
aplicao do US.
Sugerem-se estudos que observem os efeitos a longo prazo
das aplicaes de US, a fim de verificar se as alteraes per-
manecem e qual a aparncia que elas apresentam aps um
perodo mais prolongado de tratamento.
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120
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):114-20.
 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 121-6, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Validade concorrente da verso brasileira do

SRS-22r com o Br-SF-36
Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36

Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira

Resumo
Contextualizao: A validade concorrente, relevante na adaptao transcultural, refere-se relao entre o desempenho do instrumento
de interesse e o desempenho de instrumento semelhante com validade conhecida. Objetivo: Realizar a validao concorrente da
verso brasileira do questionrio revisado da Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) com a verso brasileira do Short Form-36
(Br-SF-36). Mtodos: Foram selecionados 54 pacientes com escoliose idioptica com mdia de 19,9 anos (7,7) e curvaturas com
mdia de 31,6 (20,5 graus) Cobb, variando entre 10 e 92. Os questionrios tiveram seus resultados convertidos em escores, e a
anlise estatstica correlacionou os domnios concorrentes utilizando o clculo de coeciente de Spearman. Resultados: Os domnios
de melhor correlao foram funo do Br-SRS-22r com funo fsica do Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36
(r=0,86). Entretanto, os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do Br-SRS-22r apresentaram baixa correlao com seus
domnios concorrentes do Br-SF-36. Discusso: Houve uma correlao satisfatria entre os questionrios, sendo que as melhores
correlaes indicam maior semelhana nos parmetros avaliados entre os respectivos instrumentos. As melhores correlaes foram as
dos domnios funo e dor, no ocorrendo em sade mental, possivelmente devido s diculdades de interpretao de suas questes
no Br-SF-36. Para os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do Br-SRS-22r, a correlao pouco satisfatria por no
serem especicamente abordados pelo SF-36. Concluso: A verso brasileira do SRS-22r apresentou resultados satisfatrios para a
validao concorrente com o Br-SF-36, sendo considerada vlida para a verso adaptada cultura brasileira.

Palavras-chave: escoliose; questionrio; qualidade de vida; validade.

Abstract
Background: An important parameter in cross-cultural adaptations, and concurrent validity are the relationships between the performance
of an instrument of interest and the performance of a similar instrument with known validity. Objective: To determine the concurrent
validity of the Brazilian version of the revised questionnaire of the Scoliosis Research Society (Br-SRS-22r) and the Brazilian version
of the Short-Form-36 questionnaire (SF-36). Methods: Fifty-four patients with idiopathic scoliosis were selected. The mean age was
19.9 yrs. (7.7) and the mean Cobb angle of curvature was 31.6 (20.5), ranging from 10 to 92. The results from each questionnaire
were converted into scores and, in the statistical analyses, the relationships between the concurrent domains were analyzed using
Spearmans correlation coefcient. Results: The best correlations were found between the function and pain domains: function in the
Br-SRS-22r and physical function in the Br-SF-36 (r=0.83); pain in the Br-SRS-22r and pain in the Br-SF-36 (r=0.86). However, the domains
of self-image and satisfaction with treatment with the Br-SRS-22r showed moderate and poor correlations with their corresponding
domains in the Br-SF-36. There were moderate correlations between the questionnaires, with the best correlations showing greater
similarity in the evaluated parameters between the respective instruments. Unlike the function and pain domains, the mental health
domains did not have a good correlations, possibly because of difculties in interpreting of the questions in the Br-SF-36. For the self-
image and satisfaction domains, the correlations were moderate and poor because these topics were not specically covered by the
SF-36. Conclusions: The Brazilian version of the SRS-22r demonstrated moderate concurrent validity results in relation to the Br-SF-36,
and this version adapted for the Brazilian culture was deemed valid.

Key words: scoliosis; questionnaire; quality of life; validity.

Recebido: 08/11/2008 Revisado: 11/06/2009 Aceito: 06/08/2009

Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (FMRP/USP), Ribeiro Preto (SP), Brasil
Correspondncia para: Anamaria Siriani de Oliveira, Av. Bandeirantes, 3.900, Prdio Central, CEP 14049-900, Ribeiro Preto (SP), Brasil, email: siriani@fmrp.usp.br.

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 Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira
Introduo
A escoliose uma afeco da coluna vertebral definida
como uma deformidade em curva no plano ntero-posterior,
maior de 10 no ngulo de Cobb, associada rotao verte-
bral1. Dos indivduos entre 10 e 16 anos, de 2 a 4% apresentam
escoliose idioptica1,2, sendo que a maioria afetada pertence ao
sexo feminino3,4. Alm disso, a progresso da curva escolitica
apresenta-se maior em indivduos do sexo feminino e que no
atingiram a maturidade sexual e em curvas com ngulo maior
que 30 1,4.
A escoliose e seu tratamento apresentam grande impacto
na qualidade de vida dos pacientes, havendo diferenas cultu-
rais em sua percepo5,7. Ela pode acarretar disfunes fsicas
e psicossociais5,8 que, por sua vez, interferem na percepo de
sade e na satisfao com o tratamento do paciente9.
Os distrbios psicolgicos afetam a qualidade de vida do
paciente5 e esto associados a fatores de risco como sexo,
idade, tratamento e nvel socioeconmico, sendo que o perfil
mais afetado representado pelo grupo feminino tratado com
colete aps os 16 anos10.
Estudos demonstram que as mulheres so as mais afetadas
no aspecto de autoimagem, principalmente na adolescncia10-12,
mesmo para a populao saudvel3. Por outro lado, indivduos
do sexo masculino com escoliose tm uma pior percepo de
sua sade10 e apresentam maior ndice de insatisfao com
tratamento13,14.
Mais importante que os graus de curvatura, a satisfao
com o tratamento relatada pelo paciente tem se mostrado mais
eficaz para a avaliao da eficcia do mtodo escolhido9,8,15. De-
finir critrios que quantifiquem essa percepo subjetiva pode
guiar as condutas dos profissionais de sade, baseando-se no
perfil do paciente, e auxiliar na indicao da abordagem a sub-
met-lo, visando a preservar a adeso ao tratamento e seu bem
estar psicossocial16-21. Observando-se a importncia clnica da
avaliao da condio pelo prprio paciente, tm-se desenvol-
vido instrumentos que quantifiquem essa percepo15,22.
A adaptao de um questionrio que avalie a qualidade
de vida ao uso multinacional no s envolve uma traduo
para outras lnguas como tambm uma adaptao para cada
cultura. A eficincia de questionrios como este determi-
nada por seus ndices psicomtricos, ou seja, o resultado da
aplicao de medidas ou parmetros psicomtricos que fun-
damentalmente se referem fidedignidade e validade do
instrumento18,23,24.
A medida de validade de um questionrio consiste na
capacidade de um instrumento de medir o que ele pretende.
Durante o processo de validao transcultural de um questio-
nrio, utilizada a validade concorrente, que consiste na com-
parao de domnios correspondentes entre um questionrio
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j validado e aquele a ser validado18. Como o Short-Form-36
(SF-36) se trata de um questionrio no-especfico para uma
determinada condio, ele tem sido o mais utilizado como pa-
rmetro de comparao para a validao concorrente de vrios
outros questionrios condio-especficos ou gerais18,25.
Dentre os especficos para as condies da coluna, est o
Revised Scoliosis Research Society-22 (SRS-22r), aplicado em pa-
cientes com escoliose idioptica26-28, cuja condio e tratamento
tm grande impacto na qualidade de vida29. O SRS-22r foi criado e
revisado com o objetivo de avaliar esse impacto a partir do ponto
de vista do prprio paciente28. A verso revisada formada por 22
questes distribudas em cinco domnios: funo/atividade (FA),
dor (D), autoimagem/aparncia (AA), sade mental (SM) e satis-
fao com o tratamento (ST), cujos escores variam de 1 a 5, sendo
5 a melhor condio de sade18,25,28, e j foi submetido ao processo
de validao tanto para a verso original18 como para as verses
turca30, espanhola27, japonesa31 e chinesa20.
O SF-36 um questionrio no-especfico, utilizado em
pacientes com condies como diabetes32, hipertenso arterial
pulmonar33, dor lombar34, entre outras. Ele composto por 36
questes, distribudas em oito domnios: funo fsica (FF), as-
pecto fsico (AF), ndice de dor (ID), percepes de sade geral
(PSG), vitalidade (V), funo social (FS), aspecto emocional
(AE) e ndice de sade mental (IM). Os escores so normaliza-
dos de 0 a 100, sendo 100 a melhor condio de sade18,25. No
estudo de Asher et al.18 para validao concorrente do SRS-22,
os autores concluram que o SF-36 pode no ser capaz de
capturar domnios que so mais especficos e relevantes para
a percepo de qualidade de vida de pacientes com escoliose.
Alm disso, a verso completa do SF-36 muito longa, possui
perguntas complexas para serem interpretadas, no apresenta
domnio correspondente autoimagem e relativamente mais
complexa para se obter a pontuao total.
Visto que o SRS-22r um questionrio importante para
a avaliao do impacto da qualidade de vida do portador de
escoliose idioptica e tem sido utilizado na literatura cientfica
de circulao internacional, o objetivo deste estudo foi realizar
a validao concorrente da verso brasileira do questionrio
SRS-22r (Br-SRS-22r) com a verso brasileira do SF-36 (Br-
SF-36)35, a fim de proceder a mais uma etapa da validao da
verso nacional adaptada cultura brasileira.
Materiais e mtodos
Foram selecionados 54 pacientes do setor de ortopedia
do servio pblico de sade de nvel tercirio e servio para
pacientes conveniados de nvel secundrio, sendo 47 do sexo
feminino e sete do sexo masculino, com mdia de idade de
19,9 (7,7) anos36 e diagnstico mdico de escoliose idioptica,
Validade concorrente do Br-SRS-22r com o Br-SF-36
apresentando curvaturas de valores mdios de 31,6 (20,5)
graus Cobb, variando entre 10 e 92 37.
Diferentes nveis de comprometimento foram includos
para compor uma amostra capaz de estabelecer a validade do
questionrio para pacientes to distintos quanto os acompa-
nhados apenas por tratamento conservador e os em perodo
ps-cirrgico tardio, havendo tambm voluntrios com curvas
ainda no estabilizadas. Indivduos analfabetos, com doena
neurolgica ou que no apresentavam escoliose idioptica no
foram includos na amostra.
Todos os voluntrios e seus responsveis foram esclare-
cidos a respeito do procedimento do estudo e assinaram um
termo formal de consentimento livre e esclarecido para a parti-
cipao no estudo. O termo foi elaborado segundo a resoluo
196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional da Sade e
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos do HC-FMRP, processo HCRP n 9853/2005.
Procedimentos
Os questionrios Br-SRS-22r e Br-SF-3635 foram apresenta-
dos e explicados aos pacientes, que foram instrudos a respon-
der a eles sem auxlio dos acompanhantes e do pesquisador,
de acordo com suas verses originais18,28,35, pois ambos so
autoadministrveis.
Aps o preenchimento dos questionrios, os voluntrios
foram questionados sobre provveis dificuldades encontradas
no autopreenchimento, sendo excludos cinco voluntrios
do estudo (9,26%), cujas respostas foram influenciadas pelo
acompanhante.
Anlise dos dados e estatstica
Os domnios de cada um dos questionrios utilizados foram
correlacionados e disponibilizados na Tabela 1. Cada question-
rio teve seus resultados convertidos em escores de acordo com
o valor estabelecido para cada opo18. Para possibilitar esta
comparao, os escores do Br-SRS-22r foram normalizados de
acordo com a pontuao do Br-SF-36. O clculo do Coeficiente
de Correlao de Spearman foi aplicado para avaliar a validade
concorrente dos domnios com nvel de significncia de 95%. A
correlao foi considerada excelente para valores entre 1,00 e
0,75; boa para valores entre 0,50 e 0,75; moderada para valores
entre 0,25 e 0,50 e baixa para valores entre 0,25 e 038.
Resultados
A validade concorrente foi determinada a partir do Coefi-
ciente de Spearman por comparao dos domnios relevantes
do Br-SRS-22r com a forma breve do Br-SF-36, como demons-
trado na Tabela 2. Os domnios que apresentaram melhor
correlao foram funo do Br-SRS-22r com funo fsica do
Br-SF-36 (r=0,83) e dor do Br-SRS-22r com dor do Br-SF-36
(r=0,86). O domnio sade mental do Br-SRS-22r apresentou
moderada correlao quando comparado aos domnios vitali-
dade (r=0,57) e sade mental (r=0,57) do Br-SF-36. Entretanto,
os domnios autoimagem e satisfao com o tratamento do
Br-SRS-22r apresentaram baixa correlao com seus domnios
correspondentes do Br-SF-36.
Discusso
Os resultados encontrados neste estudo provaram a va-
lidade concorrente da verso brasileira do SRS-22r com o
Br-SF-36. As melhores correlaes indicam uma maior equi-
valncia nos parmetros avaliados entre os respectivos instru-
mentos, o que foi encontrado principalmente nos domnios
funo, variando de moderada a excelente, e dor, variando de
boa a excelente. Resultado semelhante foi encontrado em ou-
tros estudos, como os de Asher et al.18, Cheung et al.20, Alanay
et al.30 e Hashimoto et al.31. Entretanto, o domnio sade mental
apresentou os valores mais baixos de correlao com o dom-
nio correspondente no Br-SF-36, funo social. Isso pode ser
devido ao fato de muitos pacientes terem encontrado dificul-
dades na interpretao das questes referentes a esse domnio
no Br-SF-36 durante as coletas dos dados18.
A correlao entre o domnio autoimagem do Br-SRS-
22r e os domnios correspondentes no Br-SF-36 foi pouco
Tabela 1. Domnios do Br-SRS-22r e domnios relevantes da forma
breve do Br-SF-36 correlacionados neste estudo.
Domnio do Br-SRS-22r Domnio do Br-SF-36
Aspecto fsico
Funo fsica
Funo/atividade
ndice de dor
Percepes de sade geral
ndice de dor
Dor Aspecto fsico
Funo fsica
Percepes de sade geral
Autoimagem/aparncia Funo social
Funo fsica
ndice de sade mental
Sade mental Funo social
Vitalidade
Funo fsica
Aspecto fsico
Satisfao com o tratamento
ndice de dor
Percepes de sade geral
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Tabela 2. Coecientes de correlao de Spearman obtidos entre os domnios do Br-SRS-22r e a forma breve do Br-SF-36, com p valor.
Domnio do Br-SRS-22r Domnio do Br-SF-36 Coef. Spearman p valor Correlao
Funo fsica 0,83 <0,001 Excelente
Aspecto fsico 0,64 <0,001 Boa
Funo/atividade
ndice de dor 0,72 <0,001 Boa
Percepes de sade geral 0,49 <0,001 Moderada
ndice de dor 0,86 <0,001 Excelente
Dor Aspecto fsico 0,74 <0,001 Boa
Funo fsica 0,69 <0,001 Boa
Percepes de sade geral 0,40 0,003 Moderada
Autoimagem/aparncia Funo social 0,34 0,012 Moderada
Funo fsica 0,39 0,005 Moderada
ndice de sade mental 0,57 <0,001 Boa
Sade mental Funo social 0,39 0,004 Moderada
Vitalidade 0,57 <0,001 Boa
Funo fsica 0,27 0,073 Moderada
Aspecto fsico 0,09 0,528 Baixa
Satisfao com o tratamento
ndice de dor 0,28 0,060 Moderada
Percepes de sade geral 0,07 0,597 Baixa

satisfatria: percepes de sade geral; funo social e funo
fsica, assim como foi para a verso original em ingls validada
por Asher et al.18. Segundo os autores, essa menor correlao
acontece porque o SF-36 no aborda esse quesito por no ser
um questionrio especfico para condies que afetam a est-
tica corporal, quesito relevante no impacto da qualidade de
vida de portadores de escoliose.
O mesmo ocorreu para a relativa menor correlao encon-
trada no domnio satisfao com o tratamento, que no possui
domnio concorrente no Br-SF-36, refletindo uma pobre corre-
lao intrnseca entre os domnios20,30.
Apesar de visar abrangncia de uma variedade popula-
cional para a validao, alguns fatores, como idade e ngulo
de Cobb, podem ter influenciado os resultados devido, respec-
tivamente, dificuldade de compreenso dos instrumentos36
e ao grau de disfuno fsica e psicossocial acarretado pela
escoliose8.
Na entrevista ps-preenchimento e na anlise dos questio-
nrios, observou-se a presena de 11,11% de questionrios do
Br-SF-36 com dados incompletos, o que revelou dificuldades
do preenchimento autoadministrado da ferramenta. Esse as-
pecto pode indicar uma importante vantagem do Br-SRS-22r
sobre o Br-SF-36 com relao compreenso do instrumento
e obteno dos dados de pacientes com escoliose idioptica,
assim como relataram anteriormente Berven et al.39.
As questes 5, 8 e 11 do Br-SRS-22r apresentaram dificul-
dades de interpretao por parte de 1,85% dos voluntrios. No
entanto, Ciconelli et al.35 sugerem que tais dificuldades s sejam
consideradas passveis de justificar alterao ou reformulao
das questes quando elas excedem perda ou resposta incom-
pleta em 15% do nmero total de voluntrios do estudo, podendo
o referido resultado ter acontecido ao acaso nesta amostra.
Embora o questionrio tenha sido concorrentemente vali-
dado para uma populao urbana de servio pblico e privado,
os sujeitos so todos oriundos de apenas uma regio do pas e,
considerando a diversidade cultural do Brasil, a aplicabilidade
deste questionrio em outras regies desconhecida e pode ser
novamente testada, como j foi sugerido para outras verses do
questionrio, como a chinesa e a original em lngua inglesa18,20.
Concluso
A verso brasileira do SRS-22r apresentou resultados satis-
fatrios para a validao concorrente com o Br-SF-36. Conside-
rando a anlise estatstica que correlacionou os instrumentos
e a importncia da aplicao do Br-SRS-22r em voluntrios
com escoliose, a verso brasileira do SRS-22r pode ser consi-
derada vlida e adaptada para a cultura do Brasil, em especial
da regio sudeste.

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Validade concorrente do Br-SRS-22r com o Br-SF-36
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 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 127-32, Mar./Apr. 2010

ORIGINAL ARTICLE
Revista Brasileira de Fisioterapia

Effect of continuous positive airway pressure

on fluid absorption among patients with
pleural effusion due to tuberculosis
Efeito da presso positiva nas vias areas sobre a absoro do derrame pleural
em pacientes devido tuberculose
Juliana F. Oliveira1, Fernanda C. Q. Mello2, Rosana S. Rodrigues2, Ana L. Boechat2, Marcus B. Conde2, Sara L. S. Menezes1,2

Abstract
Background: Tuberculosis (TB) remains as an important public health problem worldwide. The most common type is pulmonary TB,
and the most prevalent form of extra-pulmonary disease among HIV-negative patients is pleural disease. Objective: The objective of the
present study was to determine the effect of continuous positive airway pressure (CPAP) on uid absorption among patients with pleural
effusion due to TB. Methods: Twenty patients were randomized into two groups. The interventional group (n=10) received CPAP three times
a week during the initial four weeks of anti-TB treatment, and the control group (n=10) received anti-TB drugs only. The primary endpoint
was the volume of pleural uid after four weeks of treatment. Both groups were submitted to thoracic computed tomography using three-
dimensional image reconstruction. The Mann-Whitney test for independent samples and the Wilcoxon paired samples test were used for
statistical analysis. The normal distribution samples were analyzed using the unpaired t test. Results: The reduction of pleural effusion
volume was signicantly greater in the intervention group (83.5%SD 3.6) than in the control group (36.9%SD 2.9; p<0.001), and the nal
dyspnea index was lower in the Intervention group than in the control group (p=0.002). Conclusion: Our ndings indicate that CPAP during
the rst month of TB treatment accelerates the absorption of pleural effusion, however, additional studies are needed to conrm these
ndings and evaluate the impact of CPAP on pleural sequelae after the end of anti-TB treatment.
Article registered in the Clinical Trials under the number NCT00560521.

Key words: physical therapy; pleural effusion; continuous positive airway pressure; pleural tuberculosis.

Resumo
Contextualizao: A tuberculose (TB) permanece como um importante problema de sade pblica no mundo. A forma mais comum
de apresentao a pulmonar e, em pacientes soronegativos, a forma de doena extrapulmonar mais prevalente a pleural. Objetivo:
O objetivo deste estudo foi determinar o efeito da presso positiva contnua em vias areas (CPAP) na absoro do derrame pleural
em pacientes com tuberculose. Mtodos: Vinte pacientes foram randomizados em dois grupos. O grupo interveno (n=10) recebeu
CPAP trs vezes por semana durante as quatro primeiras semanas do tratamento anti-TB, e o grupo controle (n=10) recebeu somente
droga anti-TB. O ponto nal de avaliao foi o volume de lquido pleural aps quatro semanas de tratamento. Ambos os grupos foram
submetidos tomograa computadorizada, usando a reconstruo tridimensional (3D) da imagem. A anlise estatstica foi realizada
por meio do teste de Mann-Whitney para amostras independentes e Wilcoxon para amostras pareadas, e as que apresentaram
distribuio normal foram analisadas por meio do teste t de Student no pareado. Resultados: A reduo do volume de derrame
pleural foi signicativamente maior no grupo interveno (83,5%DP 3,6) que no grupo controle (36,9%DP 2,9) (p<0,001), e o ndice
de dispnia nal foi menor no grupo CPAP que no grupo controle (p=0,002). Concluso: Tais achados indicam que a CPAP, durante
o primeiro ms de tratamento anti-TB, acelera a absoro do derrame pleural, no entanto estudos adicionais so necessrios para
conrmar estes achados e avaliar o impacto da CPAP na sequela pleural aps o trmino do tratamento anti-TB.
Artigo registrado no Clinical Trials sob o nmero NCT00560521.

Palavras-chave: sioterapia; derrame pleural; presso positiva contnua em vias areas; tuberculose pleural.

Received: 10/11/2008 Revised: 06/03/2009 Accepted: 15/04/2009

1
Centro Universitrio Augusto Motta (UNISUAM), Rio de Janeiro (RJ), Brazil
2
Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Correspondence to: Sara L. S. de Menezes, Hospital Clementino Fraga Filho (HUCFF), Rua Professor Rodolpho Paulo Rocco, 255 8 andar, CEP 21941-913, Rio de Janeiro (RJ), Brazil,
e-mail: menezes@hucff.ufrj.br

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 Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
Introduction
For over a decade the World Health Organization (WHO)
has declared tuberculosis (TB) a global emergency. According
to the 2004 WHO estimate, two billion people are infected by
Mycobacterium tuberculosis worldwide. Among these, eight mil-
lion will develop the disease and 2 million will die each year1.
In the city of Rio de Janeiro (Brazil), there were 9789 new
cases of TB reported in 2004, with 15% of cases exhibiting ex-
tra-pulmonary disease, 46% of which were pleural TB2. Pleu-
ral TB is the consequence of a delayed-type hypersensitivity
reaction in response to the rupture of a subpleural focus of
Mycobacterium tuberculosis infection3. The main clinical find-
ing is pleural effusion and its diagnosis should be considered
in any patient with an exudative effusion4. Although small/
moderate in size in most cases, among those patients with
larger volume, a restrictive ventilatory functional disturbance
can occur with moderate reduction in pulmonary volume
and compliance, as well as variations in gas exchange, reduc-
tion in oxygen partial pressure (PaO2) and increase in carbon
dioxide partial pressure (PaCO2)5,6. A clinically relevant factor
in the treatment of patients with TB-related pleural effusion
is the degree of respiratory discomfort7.
Brazils national TB program recommends standard
treatment with rifampin and isoniazid for six months, in
addition to pyrazinamide during the first two months of
treatment for all cases of pleural TB with the following aims:
(1) to prevent the subsequent development of active pulmo-
nary TB, (2) to relieve symptoms and (3) to prevent pleural
sequelae (pleural fibrosis)8. Despite the lack of published
evidence regarding the effectiveness of continuous positive
airway pressure (CPAP) on pleural effusion absorption dur-
ing pleural TB treatment, it has been used as an adjuvant
treatment9,10. The aim of the present study was to determine
the efficacy of CPAP on fluid absorption among patients
with pleural effusion due to TB.
Methods
The present study prospectively recruited patients age
18 years or older with a confirmed diagnosis of pleural TB
effusion between December 1, 2005 and March 31, 2007. All
patients were initially evaluated at two hospitals (Hospital
Cardoso Fontes and Hospital Universitrio Antonio Pedro in
Rio de Janeiro, Brazil). At both hospitals, patients underwent
a chest radiograph with posterior, anterior and lateral decu-
bitus views, thoracocentesis and pleural biopsy with a Cope
needle. Pleural fluid and two pleural fragments were stained
with Ziehl-Neelsen stain and cultured in Lowenstein-Jensen
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medium. Three other fragments were stained with hematoxylin
and eosin. The volume of pleural fluid withdrawn ranged from
50 to 80 mL. Diagnosis of pleural TB was based on the growth
of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid and/or pleural
fragment or the presence of granulomas in the histopathology
study of the pleural fragment.
Patients with confirmed diagnosis of pleural TB were in-
vited to take part in the study. Before initiating anti-TB treat-
ment, subjects who signed the informed consent form were
randomized to an intervention group or to a control group
using computer generated blocks in groups of two. The mean
age of the control group was 39.517.63 while the interven-
tion group was 42.513.53. Subjects from both groups were
submitted to a thoracic Computed Tomography (CT) scan
at Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF)
of Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brazil (UFRJ) be-
fore starting treatment and after four weeks of treatment.
Patients assigned to the intervention group received CPAP
in addition to standard anti-TB treatment. CPAP was car-
ried out by a single physical therapist, three times a week,
using positive end-expiratory pressure (PEEP) of 10 cmH2O
for 30 minutes through a flow generator (CriticalMed, Rio
de Janeiro, Brazil) and a silicone face mask (Dinatech),
in a sitting position for four weeks, respiratory rate, arte-
rial blood pressure, oxygen saturation and heart rate were
measured at minute 15 and immediately after application.
Dyspnea was evaluated before and after treatment through
a Modified Borg Scale11. Both groups received standard TB
treatment with rifampin and isoniazid for six months, with
the addition of pyrazinamide during the first two months of
treatment3. Anti-TB drug ingestion was monitored in both
groups through daily phone contact. Furthermore, a pill
count was carried out by the nurse technician who supplied
the patients with the tablets weekly.
Two radiologists specifically trained for the present
study were blinded to group allocation and used a technique
validated for this purpose12. The radiologists analyzed the
volume of pleural fluid through a thoracic CT scan using
a dual-slice helical scanner (General Electric Medical Sys-
tems, Hispeed Fx/i model 2263139-127) with axial plane
slices of 1 mm collimation, in deep inspiration, 10 mm feed,
5 slices, pitch 2, kV 130 and mAs 60, filter 41 mm for me-
diastinal and 70 mm for pulmonary parenchyma. The hypo
dense area with fluid was contoured (Figure 1A), and the
images generated were post-processed (1B and 1C) using
Somavision version 6.1 Workstation for three-dimensional
(3D) reconstruction and Somavision version 10.2 for volume
inspection. The primary endpoint of the study was the vol-
ume of pleural fluid after four weeks of treatment. The CT
scans were examined in the mediastinal window with the
Non-invasive ventilation on TB pleural effusion

following parameters: 450 HU (Hounsfield units; window) Discussion

and 20 HU (level). Patients were excluded from the study
if they did not take the standard anti-TB medications for 2 Our study showed a significant reduction in pleural effu-
days or if they did not come to one of the CPAP sessions or sion size in the intervention group (83.5%) after 4 weeks of
radiological evaluations. treatment compared with the control group (36.9%SD 2.9;
The variables that did not present normal distribu- p<0.001). Fifty percent of patients with pleural TB develop
tion and/or homogeneity of variances were analyzed with pleural thickening one year after treatment with anti-TB drugs,
the Mann-Whitney test for independent samples and the and the prevention of pleural fibrosis is one of the goals of TB
Wilcoxon test for paired samples. Those presenting normal treatment13. The faster reduction in pleural effusion volume
distribution were analyzed with the unpaired t test. Differ- might be associated with a lower rate of pleural fibrosis14. In
ences were considered significant if p0.05. The sample size fact, a recent randomized controlled study with 52 patients
was based on type I error with alpha 5%, power 80% and esti- showed that the intrapleural administration of a hyaluronate-
mate difference of 30%. It was calculated through the follow- based gel (HAbg) resulted in significantly faster fluid absorp-
ing equation n=[Z P0 (1 P0) + Z Pa (1 Pa) ]2 / (P0 - Pa)2. tion and significantly less pleural thickening at three months15.
Informed written consent was obtained from all par- Although respiratory physical therapy in patients with pleural
ticipants, and the study was approved by the Institutional
Regulatory Board (IRB) of Hospital Universitrio Clementino
Fraga Filho of Universidade Federal do Rio de Janeiro under Table 1. Baseline characteristics.
number 033/04. Control group Intervention group p valor
(n=10) (n=10)
Sex 0.31
Male 7 8
Results Female 3 2
Age (mean standard 39.517.63 42.513.53 0.34
Twenty patients were screened and invited to take part in
deviation)
the study. Twenty patients were included and had endpoints Location of pleural 0.5
evaluated. All strains were tested and were non-resistant to effusion
rifampin and isoniazid. Our laboratory does not perform sensi- Right 6 5
tivity testing for pyrazinamide. No patients were excluded from Left 3 5
the study. The baseline characteristics of the study sample are Bilateral 1 0
TB diagnosis 0.31
shown in Table 1. The mean age and sex were nearly identical
Positive culture for M 2 3
in the two groups. There was no significant difference in the tb (pleural fragment)
location of the pleural effusion and size. There were no adverse Histopathologic 8 7
effects associated with the use of CPAP. nding of granuloma
Table 2 shows that the relative variation between the initial (pleural fragment)
and final (after 4 weeks of treatment) pleural fluid volume was Sites of disease 0.33
Pleura 4 5
significantly greater in the intervention group (83.5%3.6) than
Lung + Pleura 6 5
in the control group (36.9%2.9; p<0.001) suggesting that CPAP
accelerated the speed of fluid absorption. At the beginning of
the study, the dyspnea index did not differ between groups Table 2. Pleural effusion volume and Modied Borg Scale rating
(Table 1), but after 4 weeks of treatment it was significantly before and after four weeks of treatment in the control group and in the
lower in the intervention group, with a median of 0 (0-1), than intervention group.
in the control group, with a median of 2.0 (0-2; p=0.002). There Control group Intervention group p value
was no significant difference between the groups regarding (n=10) (n=10)
cardiac and respiratory frequency values, arterial pressure and Volume (mL)
peripheral oxygen saturation (SpO2). Initial 275.4 (73.8-1360.8) 401.9 (97.6-1503.4) 0.35
Final 170.6 (49.6-801.1) 50.9 (19.6-271.6) 0.01
Figure 2 shows the reconstruction of the initial pleural effu-
Relative variation (%) 36.92.9 83.53.6 0.001
sion volume in 3D. Figure 3, shows the final volume of a patient
Modied Borg Scale
from the CPAP group. Figure 4 is a reconstruction of the initial Initial 2.5 (1-4) 3.0 (1-4) 0.39
pleural effusion volume in 3D, and Figure 5, the final volume of Final 2.0 (0-2) 0 (0-1) 0.002
a patient from the control group. *Data presented as meanstandard deviation (SD) or median.

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 Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes
Figure 1. Reconstruction in three-dimensional (3D) imaging. A)
Manual marking of pleural effusion. B) Evaluation of pleural effusion
volume through volumetric analysis. C) Reconstruction in 3D imaging.
Figure 2. 3D reconstruction of the initial pleural effusion volume of
an intervention group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume
through volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
Figure 3. 3D reconstruction of the nal pleural effusion volume of
an intervention group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume
through volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
effusion due to TB is not part of the standard treatment, it has
been reported by some authors that increasing the speed of
fluid absorption decreased pleural thickening9,10,16. Vandevenne
et al.17 associated respiratory physical therapy as an adjuvant
in the treatment of residual pleural TB effusion after thoraco-
centesis. Thirteen patients did diaphragm exercises in addition
to pharmacological treatment twice a day, for two weeks. This
considerably improved the ventilation on the side with pleural
effusion as well as respiratory volume, measured by 133 xenon
(Xe133) inhalation-perfusion scintigraphy.
As anti-TB drug therapy is the appropriate approach for
treating pleural TB18, the inclusion of CPAP at the beginning
of treatment might be helpful, mainly to those patients in
which pleural effusion is causing respiratory discomfort. Al-
though CPAP is normally considered a hospital-based, high
technology intervention, its use requires low-cost equipment.
Moreover, CPAP is broadly available in outpatient health care
130
Rev Bras Fisioter. 2009;14(2):127-32.
Figure 4. 3D reconstruction of the initial pleural effusion volume of a
control group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume through
volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
Figure 5. 3D reconstruction of the nal pleural effusion volume of a
control group patient. A) Evaluation of pleural effusion volume through
volumetric analysis. B) Reconstruction in 3D imaging.
units and in home care environments, as well as in hospitals19.
Additional evaluation is necessary in order to demonstrate
its cost-effectiveness. Furthermore, complications associated
with the use of non-invasive positive pressure are uncommon.
Clinically significant gastric inflation is rare at a pressure of
less than 30 cmH2O, and aspiration of gastric contents has a
very low incidence (5% or less). Local complications such as
skin abrasions - due to the contact with the mask - and con-
junctivitis are more common (incidence of 15%), yet poten-
tially avoidable and easily treatable20-23. In the present study
no adverse effects of CPAP were observed, however this may
be due to the small sample size.
We used thoracic CT with 3D reconstruction to address sev-
eral questions regarding the accuracy and precision of thoracic
radiography24,25 and ultrasonography26 in the measurement of
pleural effusion volume. For this reason, a workstation was
utilized, as it is necessary for the transformation of the axial
image into a volumetric image. This has been considered the
gold standard for the evaluation of pleural effusion volume27-30.
A possible study limitation is the fact that TB treatment
was not administered under Direct Observed Treatment
Short Course (DOTS) strategy31,32. However, as both groups
were monitored regarding drug ingestion and as they did not
present with well known risk factors for treatment default (ad-
diction to drugs, street dwelling, psychiatric disease, previous
anti-TB treatment default), this fact likely did not influence our
Non-invasive ventilation on TB pleural effusion
results. Moreover, an exclusion criterion was the interruption
of anti-TB medication for more than 2 days.
Despite the small sample size, it was possible to demon-
strate a significant effect of CPAP on the reduction of TB-re-
lated pleural effusion volume in the first four weeks of anti-TB
treatment. However, further studies with larger sample sizes
are necessary to further investigate a few issues, such as the
patients tolerance to the procedure, adverse effects of CPAP
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and implications of rapid involution of pleural effusion on
quality of life. Thoracic image evaluation is also needed at
the end of the six months of treatment and twelve months
after the diagnosis in order to evaluate the impact of CPAP
on reducing pleural sequelae. In conclusion, our findings
suggest that the addition of CPAP to standard TB therapy
during the initial phase of treatment is associated with ac-
celerated fluid absorption in patients with pleural TB.
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132
Rev Bras Fisioter. 2009;14(2):127-32.
 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 133-40, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Anlise quantitativa do tratamento da

escoliose idioptica com o mtodo Klapp por
meio da biofotogrametria computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating
idiopathic scoliosis
Denise H. Iunes1, Maria B. B. Ceclio2, Marina A. Dozza3, Polyanna R. Almeida3

Resumo
Introduo: Poucos trabalhos comprovam a eccia das tcnicas sioteraputicas para o tratamento da escoliose. Objetivo: Analisar
a eccia do Mtodo Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quantitativo pela biofotogrametria computadorizada .
Mtodos: Dezesseis indivduos com mdia de idade de 152,61 anos, portadores de escoliose idioptica, foram tratados com o mtodo
Klapp. Para anlise dos resultados do tratamento, todos foram fotografados antes e aps o tratamento, seguindo uma padronizao
fotogrca. Todas as fotograas foram analisadas quantitativamente por um mesmo experimentador, utilizando o software ALCimagem
2000. A anlise estatstica foi realizada, utilizando-se a o teste-t pareado com nvel de signicncia de 5%. Resultados: Os resultados
apontam para a melhora aps o tratamento dos ngulos agromioclaviculares (ACp=0,00) e esternoclavicular (ECp=0,01), que
avaliam a simetria dos ombros, e para o ngulo que avalia o tringulo de Tales esquerdo, (Tep=0,02). Em termos de exibilidade,
houve melhora dos ngulos tibiotrsicos (ATTp=0,01) e coxofemoral (CFp=0,00). No houve modicaes das curvaturas vertebrais
e nem melhora no posicionamento da cabea, apenas na curvatura lombar, avaliada pelo ngulo lordose lombar (LLp=0,00), sofreu
modicao com o tratamento. Concluso: O mtodo Klapp foi uma tcnica teraputica ecaz para tratar as assimetrias de tronco e a
exibilidade. No foi ecaz para assimetrias da pelve, modicaes da posio da cabea, da lordose cervical e cifose torcica.

Palavras-Chave: postura; fotogrametria; sioterapia; escoliose.

Abstract
Introduction: Few studies have proved that physical therapy techniques are efcient in the treatment of scoliosis. Objective: To analyze
the efciency of the Klapp method for the treatment of scoliosis, through a quantitative analysis using computerized biophotogrammetry.
Methods: Sixteen participants of a mean age of 152.61 yrs. with idiopathic scoliosis were treated using the Klapp method. To analyze
the results from the treatment, they were all of photographed before and after the treatments, following a standardized photographic
method. All of the photographs were analyzed quantitatively by the same examiner using the ALCimagem 2000 software. The statistical
analyses were performed using the paired t-test with a signicance level of 5%. Results: The treatments showed improvements in the
angles which evaluated the symmetry of the shoulders, i.e. the acromioclavicular joint angle (AJ; p=0.00) and sternoclavicular joint
angle (SJ; p=0.01). There were also improvements in the angle that evaluated the left Thales triangle (T; p=0.02). Regarding exibility,
there were improvements in the tibiotarsal angle (TTA; p=0.01) and in the hip joint angles (HJA; p=0.00). There were no changes
in the vertebral curvatures and nor improvements in head positioning. Only the lumbar curvature, evaluated by the lumbar lordosis
angle (LL; p=0.00), changed after the treatments. Conclusions: The Klapp method was an efcient therapeutic technique for treating
asymmetries of the trunk and improving its exibility. However, it was not efcient for pelvic asymmetry modications in head positioning,
cervical lordosis or thoracic kyphosis.

Key words: posture; photogrammetry; physical therapy; scoliosis.

Recebido: 27/11/08 Revisado: 22/05/09 Aceito: 25/06/09

1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Jos do Rosrio Velano (UNIFENAS), Alfenas (MG), Brasil
3
Fisioterapeuta
Correspondncia para: Denise Hollanda Iunes, Rua Professor Carvalho Junior, 53/901, Centro, CEP 37.130-000, Alfenas (MG), Brasil, e-mail: deniseiunes@yahoo.com.br

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Introduo
A estrutura e a funo do corpo proporcionam todas as
potencialidades para obter e manter a boa postura. A postura
pode ser influenciada por hbitos errados que produzem maior
tenso sobre as estruturas de suporte, e quando ocorre um de-
sequilbrio do corpo sobre sua base de suporte, dando origem
aos desvios posturais1-6.
A escoliose um desses desvios posturais da coluna vertebral,
caracterizado por uma curvatura lateral no plano frontal asso-
ciado ou no rotao dos corpos vertebrais nos planos axial e
sagital7-12, de mltiplas etiologias, sendo significante se mede
mais de 10 graus5,7,9,13-18. Seu desenvolvimento pode ocorrer desde
a infncia e se agravar na adolescncia, por isso deve ser tratada
o mais precocemente possvel, pois, aps o trmino do cresci-
mento vertebral, a probabilidade de correo menor6,11,15,17,19.
uma condio potencialmente progressiva9,10. Sua progresso est
relacionada ao sexo, idade de surgimento e grau da curvatura ou
seja, o sexo feminino, o surgimento mais precoce da curvatura e o
maior grau dela favorecem maior evoluo12,20,21.
Quando detectada na adolescncia, dependendo do grau
de sua curvatura, o tipo de tratamento conservador escolhido
a utilizao de coletes que, segundo Vasiliadis, Grivas e Gkolt-
siou22, pode comprometer a qualidade de vida desse jovem. A
fisioterapia consiste em outra forma de tratamento conser-
vador que pode ou no ser associada ao uso do colete. No
entanto, a literatura pouco se refere, de maneira reprodutvel,
aos resultados de tratamento fisioterpico nessa patologia16,19,
faltam evidncias do resultado do tratamento conservador19,23.
Dos vrios mtodos fisioteraputicos citados para o trata-
mento da escoliose, encontram-se: Reeducao Postural Global
(RPG)7,16,19, Isostreching2,11,24, Osteopatia11, Cadeias Muscula-
res25, Pilates23 e o mtodo Klapp14,26-28. No entanto, quase no se
encontram trabalhos cientficos avaliando, principalmente de
forma quantitativa, os resultados dessas tcnicas.
Tradicionalmente, o diagnstico clnico da escoliose e o
acompanhamento dos resultados de tratamento tm sido
realizados por meio de exames radiolgicos, que permitem
quantificar a curvatura. Contudo, o uso de radiografias expe
a populao aos efeitos da radiao, envolve um custo e nem
sempre o profissional tem disponvel esse exame6. Desse modo,
as avaliaes posturais nas quais os indivduos so submeti-
dos a testes no invasivos tornam-se uma opo vivel para
estudos das alteraes da postura corporal em populaes6,29.
A desvantagem da avaliao postural visual sua pouca con-
fiabilidade e sua utilizao de forma qualitativa30. Dessa forma,
a biofotogrametria computadorizada um dos instrumentos
de avaliao quantitativos que permite avaliar a evoluo e o
resultado dos tratamentos, sendo comprovada sua confiabili-
dade em trabalhos anteriores29,31.
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Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
O mtodo Klapp uma tcnica antiga que utilizada na
prtica clnica e, no entanto, pouco pesquisada13,14,26,27. Consiste
em alongamento e fortalecimento da musculatura do tronco
por meio de posies em gatas e joelhos semelhantes aos qua-
drpedes. Esse mtodo foi criado por Rudolph Klapp em 1940.
Ele estudou e observou que os quadrpedes no apresentavam
escoliose, enquanto os humanos, pela ao da gravidade na
posio bpede, desenvolviam essa patologia14,26-28.
O objetivo desta pesquisa foi analisar a eficcia do Mtodo
Klapp no tratamento das escolioses por meio do estudo quan-
titativo pela biofotogrametria computadorizada.
Materiais e mtodos
Amostra
Foram avaliados e tratados 16 pacientes da Clnica
de Fisioterapia do Hospital Universitrio Alzira Velano,
UNIFENAS, com mdia de idade de 152,61 anos, mdia
de peso de 48,4812,36 Kg e mdia de estatura de 1,580,09
m, sendo trs do sexo masculino e 13 do sexo feminino. Os
voluntrios foram escolhidos aleatoriamente desde que
portassem escoliose idioptica e relatassem estar em bom
estado geral. Foram excludos voluntrios com problemas
cardiorrespiratrios, neurolgicos, deformidades graves,
fratura de coluna e implantes metlicos, idosos e aqueles
com relato de dores crnicas nos joelhos.
Todos os voluntrios receberam informaes para a parti-
cipao no projeto e assinaram um termo de consentimento
formal de acordo com a resoluo 196/96 do Conselho Na-
cional de Sade. Esse resultado foi aprovado pelo Comit de
tica e Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade
de Alfenas UNIFENAS, no 08/2007.
Avaliao do voluntrio
Inicialmente e ao trmino do tratamento, foi feito um re-
gistro fotogrfico de cada voluntrio, utilizando uma cmera
digital (SONY cyber-shot 5.1 megapixels). Foram adotados to-
dos os cuidados metodolgicos que se devem ter ao utilizar
a fotografia32, tais como: padronizao do posicionamento do
voluntrio e da mquina fotogrfica, posicionamento da c-
mera sobre trip nivelado e sempre colocada paralelamente ao
cho. No foi utilizado o zoom para evitar distores. Todas as
fotografias foram realizadas pelo mesmo examinador32.
Foram realizados registros de todo o corpo nos planos
frontal anterior e posterior, no plano sagital com o volunt-
rio ereto e com flexo anterior de tronco. Todos os volunt-
rios estavam trajando biquni ou calo de banho, sendo os
Mtodo Klapp no tratamento da escoliose idioptica
pontos anatmicos marcados bilateralmente no corpo para
servir como referncia para traar os ngulos avaliados: ar-
ticulao esternoclavicular, articulao acromioclavicular,
espinha ilaca ntero-superior (EIAS), tuberosidade da tbia,
processos espinhosos de C4, C7, T7, T12, L3, L5, ngulos inferio-
res da escpula, espinha ilaca pstero-superior (EIPS), tro-
cnter maior, cabea da fbula, malolo lateral, tuberosidade
da difise distal do 5 metatarso (Figura 1).
Todos os pontos anatmicos foram marcados sempre pelo
mesmo examinador com etiquetas autoadesivas brancas de
0,9 mm de dimetro para os pontos visualizados nos planos
frontal anterior e posterior e com hastes cilndricas plsticas
de cor laranja de 3,5 cm, presas por fita adesiva dupla face nos
pontos visualizados no plano sagital. Os pontos anatmicos uti-
lizados neste estudo foram sugeridos em estudos prvios29,31.
Os voluntrios foram posicionados a 15 cm da parede,
distncia fixa marcada por um retngulo em etil vinil acetato
(EVA) de 15 cm de largura, 60 cm de comprimento e 5 cm de
espessura. Outro retngulo de EVA, de 7,5 cm de largura, foi co-
locado entre os ps dos voluntrios para mant-los na postura
padro. A mquina fotogrfica foi colocada a uma distncia
de 2,4m do voluntrio, enquanto o trip foi posicionado a uma
altura de 1,0m do cho29.
Tcnica realizada no tratamento da escoliose
Todos os voluntrios foram tratados com o mtodo Klapp,
com a sequncia dos seguintes exerccios: relaxamento,
AC=acrmio clavicular; Td=tringulo de Talles direito; Te=tringulo de Talles esquerdo; AS=ngulo das espinhas ilacas ntero-superiores; AJd=angulao do joelho direito;
AJe=(angulao do joelho esquerdo; IE=ngulo inferior da escpula; OS=ngulo das espinhas ilacas pstero-superiores; PC=protruso da cabea; LC=lordose cervical; CT=cifose
torcica; LL=lordose lombar; FJ=exo de joelho; ATT=ngulo tbio trsico; Adaptada de Iunes29.
Figura 1. ngulos avaliados na vista anterior, posterior e sagital direito.
engatinhar perto do cho, deslizamento horizontal, desliza-
mento lateral, engatinhar lateral, arco grande, virar o brao e
grande curva14,26,27 (Figuras 2 e 3).
Para a realizao do exerccio de relaxamento, o volun-
trio encontrava-se em decbito dorsal, com semiflexo do
quadril e joelhos e com as palmas da mo em cima da regio
diafragmtica anterior. Foi utilizada uma respirao pro-
funda e lenta para que o sujeito pudesse diminuir as tenses
e preocupaes.
Os demais exerccios foram realizados com o voluntrio
em posio de gatas e joelhos, semelhante aos quadrpedes.
Foi utilizado comando verbal com ritmo de voz exato, seguro e
com bom volume, e constantes correes da coluna14,26,27.
No exerccio de engatinhar perto do cho, o voluntrio
estava apoiado nos cotovelos a 90, os dedos e mos direcio-
nados para frente, a cabea erguida, quadril e joelhos a 90 e
realizava movimentos de hipercifose torcica e hiperlordose
lombar14,26,27 (Figura 2).
No exerccio de deslizamento horizontal, o voluntrio de ga-
tas, com o quadril e joelho a 90 de flexo, era solicitado a estender
o tronco e os membros superiores frente sem tocar os cotovelos
no cho, a manter a cabea erguida e a manter a distncia entre
as mos igual largura dos ombros14,26,27 (Figura 2).
Aps esse exerccio, solicitava-se ao voluntrio deslizar o
tronco e os membros superiores em direo ao lado convexo
da escoliose, o que consiste no exerccio de deslizamento
lateral14,26,27 (Figura 2).
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No exerccio engatinhar lateral, o voluntrio ficava na po-
sio quadrpede, com as mos direcionadas interiormente,
levando para frente o membro superior e para trs o membro
inferior do lado da concavidade, a cabea era mantida rodada
para o lado da convexidade14,26,27 (Figura 3).
No exerccio arco grande, o voluntrio tambm na posio
quadrpede, estendia o membro superior e o membro inferior
do lado cncavo em diagonal. O joelho e o cotovelo contralate-
ral eram mantidos aproximados14,26,27 (Figura 3).
No exerccio seguinte, virar o brao, o voluntrio nova-
mente na posio de gatas, com membro superior do lado cn-
cavo em extenso e abduo de 90, realizava uma rotao do
tronco acompanhado da cabea tambm em direo ao lado
da concavidade14,26,27 (Figura 3).
Finalmente, no ltimo exerccio grande curva, o volunt-
rio de gatas realizava uma extenso do membro superior e do
inferior do lado da concavidade14,26,27 (Figura 3).
Os atendimentos foram realizados em grupo, sendo dois
grupos com cinco voluntrios e um com seis voluntrios. O
atendimento foi realizado por um mesmo terapeuta. Cada
postura foi mantida por 8 minutos, num tempo total de te-
rapia de 70 minutos, duas vezes por semana, por 20 sesses.
Para que o voluntrio conseguisse se manter nas posturas sem
compensaes, o comando verbal do terapeuta era essencial
para solicitar correes e sustentao da postura.
Anlise da postura pr e ps-tratamento
Todas as fotografias da postura antes e aps o tratamento
foram analisadas utilizando o software ALCimagem-2000, sem-
pre pelo mesmo examinador. Para as fotografias dos planos
frontal anterior e posterior, a anlise foi realizada comparando
a simetria do dmero direito com a do dmero esquerdo por
meio dos ngulos entre as articulaes esternoclavicular (EC),
acromioclaviculares (AC), espinhas ilacas ntero-superiores
(AS), tuberosidade da tbia (TT), ngulos inferiores da escpula
(IE), espinha ilaca pstero-superior (PS)29.
Para as fotografias no plano sagital, com o voluntrio ereto,
inicialmente foi traado o fio de prumo a partir do marcador de
1 2
1) postura de engatinhar perto do cho; 2) deslizamento horizontal; 3) deslizamento lateral.
Figura 2. Exerccios de Klapp.
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Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
EVA. colocado no cho. Em seguida, foram traadas linhas dos
pontos de C4 , T7 , L3. Depois, foram analisados os ngulos de pro-
truso da cabea (PC), lordose cervical (LC), cifose torcica (CT),
lordose lombar (LL), ngulo flexo de joelho (FJ) que j tiveram sua
confiabilidade testada em estudo anterior26. Para as fotografias
nesse plano, com o voluntrio realizando flexo de tronco, foram
analisados os ngulos: coxofemoral (CF), formado pela intersec-
o da reta que unia EIAS ao trocnter maior e a reta traada da
cabea da fbula ao trocnter maior29; Whistance (W), formado
pela interseco da reta que unia EIAS ao trocnter maior e a reta
traada do processo espinhoso de C7 a EIAS31; ngulo tibiotrsico
(ATT), formado pela interseco da reta que unia a cabea da f-
bula ao malolo lateral e a reta traada do malolo lateral at a
tuberosidade da difise distal do 5 metatarso29.
Ao terminar de traar os ngulos, o programa j apresen-
tava a medida em graus. Cada medida foi repetida trs vezes e
utilizada a mdia delas para anlise estatstica.
Anlise estatstica
A anlise estatstica foi realizada comparando-se as medidas
quantitativas dos ngulos analisados antes e depois do trata-
mento, sendo que, das medidas ps-tratamento, foram subtra-
dos valores relativos a duas vezes o erro-padro descrito por
Iunes et al.29. Segundo esses autores, ao posicionar o indivduo
duas vezes para anlise quantitativa postural, a segunda medida
diferente da primeira devido a erros de posicionamento, erros
de demarcao do corpo, mesmo utilizando toda padronizao
estipulada pela anlise fotogramtrica. Por isso, para minimizar
esses erros, foram subtrados, da medida ps-tratamento, os va-
lores de duas vezes o erro-padro29. Apenas os erros-padro dos
ngulos W e CF foram descritos por Ferreira et al.24. Foi utilizado
o teste-t pareado com nvel de significncia de 0,05.
Resultados
Os resultados quantitativos das avaliaes (anterior e pos-
terior ao tratamento) foram comparados por meio da anlise
3
Mtodo Klapp no tratamento da escoliose idioptica

estatstica das medidas dos ngulos encontrados em todos os

16 voluntrios.
4 6
Os resultados apontam para a melhora aps o tratamento,
ou seja, a mdia de valores aps o tratamento foi estatistica-
mente diferente em relao mdia antes do tratamento para
os ngulos acromioclaviculares AC (p=0,00) e esternoclavicu-
lar EC (p=0,01), que avaliam a simetria dos ombros, e para o
5
ngulo tringulo de Tales esquerdo (Te-p=0,02) (Tabela 1).
Os ngulos Td, que medem o tringulo de Tales direito;
espinhas ilacas AS e espinha ilaca PS, que verificam simetria
da pelve e do ngulo inferior da escpula (IE-p=0,13) no foram
modificados estatisticamente com o tratamento, ou seja, man- 7
tiveram-se iguais.
Em termos de flexibilidade, houve uma melhora observada
pelo ngulo ATT (p=0,01) e CF (p=0,00), no entanto o ngulo W
(p=0,05) no apresentou melhora relevante em 20 sesses.
Quanto s curvaturas vertebrais avaliadas pelos ngulos
LC, CT, LL, apenas o ngulo LL sofreu modificao com o tra-
tamento (p=0,00), havendo uma tendncia diminuio do
mesmo. O ngulo de PC tambm foi modificado com o trata-
mento (p=0,01). 4) postura de engatinhar lateral; 5) arco grande; 6) virando o brao; 7) grande curva.
Em relao ao alinhamento dos joelhos, no plano sagital, Figura 3. Exerccios de Klapp.
avaliado pelo ngulo FJ (p=0,29), tambm no houve modifica-
es, ou seja, o Mtodo Klapp no interferiu nesse aspecto, no
entanto, houve modificaes no alinhamento dos joelhos no Tabela 1. Mdia dos resultados angulares antes (X Pr) e aps o
plano frontal anterior, observado pelos ngulos AJd (p=0,00) e tratamento (X Ps).
AJe (p=0,01). Posio ngulo X Pr X Pos p-valor
Anterior AC 2,29 1,27 0,00*
EC 2,60 1,66 0,01*
Discusso AS 2,44 1,82 0,11
Td 11,26 10,19 0,05
As alteraes posturais em crianas tm sido Te 14,00 12,78 0,02*
diagnosticadas cada vez mais precocemente. Essas alteraes, Aje 176,58 175,76 0,01*
na fase de estiro de crescimento, esto relacionadas s Ajd 175,38 176,29 0,00*
posturas inadequadas18, e dados epidemiolgicos apontam Posterior IE 3,07 2,36 0,13
para alta prevalncia delas6. PS 3,30 2,06 0,06
Em trabalho anteriormente descrito5, foram avaliadas 132 Sagital PC 53,31 50,32 0,01*
crianas na idade de 7 a 10 anos, e encontraram-se mdias sig- LC 32,33 30,78 0,52
nificativas de alteraes posturais, entre elas, a escoliose. A alta CT 87,36 84,97 0,30
incidncia de alteraes posturais em idade escolar tambm LL 48,20 39,82 0,00*
foi descrita por Martelli e Traebert18, que avaliaram 344 esco- FJ 172,50 172,03 0,29
lares de 10 a 16 anos, e por Desth et al.6, que avaliou 495 jovens ATT 131,06 128,60 0,01*
entre 14 e 18 anos. Rolamento W 158,34 153,23 0,05
Um dos caminhos para estudar as alteraes posturais CF 131,76 120,41 0,00*
por meio da anlise postural quantitativa, em que os desvios * p<0,05-teste t pareado; ATT=ngulo tibiotrsico; AC=ngulo acromioclavicular;
so numericamente quantificados34. importante que a efi- AJd=alinhamento do joelho direito; AJe=alinhamento do joelho esquerdo; AS=ngulo
da espinha ilaca ntero superior; CF=ngulo coxofemoral; EC=ngulo esternoclavicular,
ccia das tcnicas fisioterpicas seja comprovada18,23, e uma
IE=ngulo inferior da escpula; PS=ngulo espinha ilaca pstero superior; Td=tringulo
das formas de se realizar essa comprovao a quantificao de Talles direito; Te=tringulo de Talles esquerdo; W=ngulo de Whistance ; FJ=ngulo
das alteraes posturais e dos resultados dos tratamentos, de exo de joelho.

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o que no comumente utilizado nas escolas e clnicas de
fisioterapia34.
A escoliose uma deformidade postural que produz
uma diminuio da fora muscular nos msculos extenso-
res lombares quando comparados com os dos indivduos
sem escoliose10. O mtodo Klapp uma forma de tratamento
em que so utilizadas posturas assimtricas de alonga-
mento e permite tambm trabalhar o fortalecimento dessa
musculatura14,26,27. No foram encontradas publicaes em
que se utilizou o mtodo Klapp, apenas dois trabalhos de
concluso de curso em que foram atendidos poucos pacien-
tes com tal mtodo, os quais foram avaliados com controle
radiogrfico26,27. Desses trabalhos, Gis Junior26 tratou trs
pacientes utilizando a referida tcnica em 10, 20 e 30 sesses,
respectivamente, para cada paciente. No controle radiogr-
fico, observou que, nas curvaturas lombares, a melhora foi
significativa, mas no apresentou resultados na escoliose
torcica. J Ribeiro e Ribeiro27 trataram seis voluntrios
com 20 sesses de exerccios de Klapp e eles obtiveram
reduo da curvatura torcica, tambm avaliados radiogra-
ficamente. Neste trabalho, conseguiu-se maior nmero de
voluntrios, 16, e assim, como nos trabalhos anteriormente
escritos, tambm obtiveram-se melhores resultados nas as-
simetrias torcicas, verificadas pelos ngulos AC e EC e Te,
apesar de se usar outra tcnica de avaliao quantitativa
( fotogrametria). O fato de o mtodo utilizar posturas assi-
mtricas de membros superiores e inferiores, enfatizando o
alongamento do lado cncavo da escoliose, pode favorecer
a melhora das assimetrias.
Considerando-se que a maioria dos voluntrios encontra-
va-se em idade de crescimento, a manuteno das assimetrias
nos ngulos Td, IE, espinhas ilacas AS e espinha ilaca PS
pode ser considerada satisfatria, uma vez que as assimetrias
no evoluram.
Foram encontrados outros trabalhos que avaliaram o resul-
tado de outras tcnicas no tratamento da escoliose. A osteo-
patia associada ao isostretching foi empregada por Oliveiras e
Souza11 para tratar seis pacientes com escoliose, cujos resulta-
dos foram avaliados por fotografia, mas de forma qualitativa.
Eles relatam que essas tcnicas foram eficazes na melhora das
cadeias inspiratrias ntero-interna do quadril e posterior,
ainda afirmaram melhora nas assimetrias, mas no demons-
traram esses resultados no trabalho.
A tcnica isostretching tambm foi utilizada em outro
trabalho2 para tratar dois pacientes com escoliose, sendo que
apenas um deles teve reduo da curvatura avaliada por radio-
grafia, no entanto ambos tiveram melhora da cifose torcica.
Monte-Raso et al.24 tambm utilizaram a tcnica isostre-
tching para tratar 12 voluntrios com alteraes posturais,
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Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
entre elas, a escoliose. Esses autores relatam que essa tcnica
no foi eficaz no tratamento de assimetrias.
A utilizao de posturas de alongamentos isotnicos ex-
cntricos foi feita por Molina e Camargo16 para tratar nove
crianas de 9 a 15 anos. Acompanharam os resultados do trata-
mento por meio de testes de flexibilidade e radiografias. Como
resultados, encontraram diminuio da dor e diminuio da
curva escolitica, avaliada pelo ngulo de Cobb. Essa mesma
tcnica foi empregada por Marques19 para tratar a escolise de
uma jovem e, aps 30 sesses, houve uma diminuio de 10 na
curvatura avaliada por radiografia.
Rosrio et al.35 compararam a utilizao do alongamento
global, pela tcnica de RPG, com a utilizao do alonga-
mento segmentar passivo e autopassivo dos msculos que
compem a cadeia muscular posterior. Observaram que a
melhora da flexibilidade da musculatura da cadeia poste-
rior em indivduos sem leses musculoesquelticas, com a
utilizao das duas tcnicas de alongamento, foram seme-
lhantes. Fernndez-de-Las-Peas et al.36 tambm observa-
ram melhora da flexibilidade, avaliada pelo grau de flexo
lombar, em indivduos com espondilite anquilosante, tanto
utilizando a tcnica de RPG quanto alongamentos segmen-
tares. No entanto, em um estudo posterior dos mesmos au-
tores37, avaliando os resultados da mobilidade nos mesmos
pacientes aps um ano de tratamento, no grupo de pacien-
tes com espondilite anquilosante que recebeu tratamento
com tcnica de RPG, a manuteno da mobilidade a longo
prazo foi melhor.
Neste estudo, o Mtodo Klapp foi eficaz na melhora da
cadeia posterior, porque houve modificaes na flexibilidade
aps o tratamento nos ngulos CF (p=0,00) e ATT (p=0,01).
Apenas o ngulo Whistance no foi significativo W (p=0,05).
Esses resultados no eram esperados, uma vez que a tcnica
no trabalha com alongamentos que utilizam posturas com
flexo do ngulo CF, como as tcnicas de isostretching e a RPG.
No entanto, o fato de manter os membros inferiores e supe-
riores homolaterais em extenso favorece o alongamento em
cadeia muscular.
Em relao s curvaturas, s houve modificao da LL,
mas, em compensao, as assimetrias de tronco diminuram,
e as da pelve mantiveram-se.
Outra considerao que, nos trabalhos que utilizaram
o isostretching, foram realizadas 30 sesses ou mais. Com o
Klapp, foram realizadas 20 sesses, e encontrou-se diminui-
o nas assimetrias torcicas e manuteno nas assimetrias
de pelve. So necessrios mais trabalhos com esse mtodo,
com maior nmero de sesses, para verificar se os resulta-
dos na pelve melhorariam ou se a tcnica mais eficaz na
torcica.
Mtodo Klapp no tratamento da escoliose idioptica
Em relao ao posicionamento da cabea, o resultado no
foi satisfatrio com essa tcnica porque o tratamento predis-
ps a uma diminuio do ngulo de protruso PC, ou seja, a
cabea apresentou uma tendncia a maior anteriorizao.
Talvez tenha que se dar maior nfase ao comando verbal de
manuteno do posicionamento da coluna cervical e cabea.
Sugere-se para pesquisas futuras que o mtodo Klapp seja
aplicado com maior nmero de sesses e com o mesmo tempo
de tratamento para melhor correo das compensaes postu-
rais. Apesar de ser um mtodo pouco divulgado cientificamente,
utilizado com certa frequncia em alguns servios e, pela facili-
dade de ser utilizado em pequenos grupos, pode ser um mtodo
vantajoso em servios em que atendimentos individualizados
no so possveis pelo volume de pacientes. No entanto, um
mtodo que apresenta dificuldades em ser aplicado em pacien-
tes com mais idade e problemas no joelho porque as posturas
ajoelhadas so mantidas por tempo prolongado.
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Concluso
De acordo com a metodologia proposta, observou-se que
o mtodo Klapp foi uma tcnica teraputica mais eficaz para
tratar as assimetrias de tronco em comparao com a de pelve.
Obtiveram-se resultados relevantes para melhorar a flexibili-
dade e a lordose lombar. Para as demais curvaturas vertebrais
e o posicionamento da cabea, o Klapp no demonstrou bons
resultados, no sendo tambm eficaz para trabalhar o alinha-
mento de joelhos no plano sagital.
Agradecimento
Universidade Jos do Rosrio Velano, pela concesso da
bolsa de Iniciao Cientfica (PROBIC/UNIFENAS), a qual foi
de grande valia para o desenvolvimento deste estudo.
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 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 141-8, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Anlise comportamental de recm-nascidos

pr-termos includos em um programa
de estimulao ttil-cinestsica durante a
internao hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic
stimulation program during hospitalization
Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco

Resumo
Objetivo: Avaliar o efeito da estimulao ttil-cinestsica na evoluo do padro comportamental e clnico de recm-nascidos pr-
termos (RNPT) durante o perodo de internao hospitalar. Mtodos: Trinta e dois RNPT, com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas,
clinicamente estveis e destitudos de asxia perinatal importante foram divididos em 16 bebs do grupo controle (GC) e 16 do
experimental (GE). Foram coletados dados da evoluo clnica a partir dos registros hospitalares e da avaliao comportamental por
meio de lmagens semanais de oito minutos, desde a incluso do RNPT na amostra at a alta hospitalar. Resultados: Tendncia a
reduo do tempo de internao hospitalar, aumento do ganho de peso dirio e predominncia de comportamentos auto-organizados
(respirao regular, estado de alerta, tnus equilibrado, posturas mistas, movimentao coordenada, movimentos de mo na face,
suco, preenso, apoio) para os RNPT do GE. A anlise comparativa das idades ps-conceptuais divididas em intervalos (I - 31 a 33
semanas 6/7; II - 34 a 36 semanas 6/7; e III - 37 a 39 semanas 6/7) ressaltou, no aspecto motor, um tnus equilibrado e movimentao
voluntria coordenada para os trs perodos, maior permanncia em posturas mistas (intervalo I) ou em exo (intervalo II) e a
obteno de respirao mais regular na faixa etria I do GE. Concluso: Destaque da estimulao ttil-cinestsica como mtodo de
interveno durante o perodo de internao hospitalar, contribuindo para a auto-organizao e regulao comportamental de RNPT.
Artigo registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero ACTRN12610000133033.

Palavras-chave: recm-nascido prematuro; estimulao; desenvolvimento infantil; anlise do comportamento.

Abstract
Objective: To evaluate the effect of tactile and kinesthetic stimulation on behavioral and clinical development in preterm neonates while
still in the hospital. Methods: Thirty-two clinically stable preterm infants weighing <2500 grams, with no signicant perinatal asphyxia,
were allocated to two groups: a control group (CG) in which no intervention was made (n=16) and a study group (SG) in which the
newborn infants received tactile and kinesthetic stimulation (n=16). Data on the infants clinical progress were collected from medical
charts and behavioral evaluations by means of a series of weekly, eight-minute lms recorded from the time of inclusion into the study
until hospital discharge. Results: There was a trend towards a shorter duration of hospital stay, increased daily weight gain and a
predominance of self-regulated behavior (regular breathing, state of alertness, balanced tonus, a range of postures, coordinated
movements, hand-to-face movement control, suction, grip, support) in infants in the SG. With respect to motor control, comparative
analysis of postconceptional ages according to age-bracket (I - 31-33 weeks 6/7; II - 34-36 weeks 6/7; and III - 37-39 weeks 6/7)
revealed balanced tonus and coordinated voluntary movements in all three periods, a longer time spent in a range of postures (age
bracket I) or in exion (age bracket II) and more regular breathing in age bracket I in the SG. Conclusion: In the hospital, tactile and
kinesthetic stimulation was shown to have a positive effect, contributing towards adjustment and self-regulation of behavior in the
preterm newborn infant.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12610000133033.

Key words: preterm neonates; stimulation; child development; behavioral analysis.

Recebido: 28/01/2009 Revisado: 21/05/2009 Aceito: 09/06/2009

Departamento de Psicologia Experimental, Programa de Neurocincias e Comportamento, Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil
Correspondncia para: Andria Menandro Ferreira, Rua Cnego Valado, 1.539, Apto 53, Gopouva, CEP 07040-000, Guarulhos (SP), Brasil, e-mail: andreiamdeia@yahoo.com
Apoio Financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq).

141
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):141-8.

Introduo
O nascimento prematuro, quando associado ao baixo peso,
denota desenvolvimento diferenciado caracterizado por um
maior desvio e atraso em diversas reas, sendo as morbida-
des neurolgica, sensorial e funcional crescentes conforme a
diminuio do peso ao nascer1,2. Diferenas quanto poca
de recebimento de inputs sensoriais parecem modificar a
conectividade e a estrutura do crtex cerebral, justificando o
desempenho neurofuncional insatisfatrio de crianas prema-
turas em tarefas relacionadas a processos cerebrais complexos,
como os de ateno e autorregulao3.
Pesquisas sobre a implantao de programas de cuidados
designados ao beb prematuro, visando diminuir componen-
tes ambientais estressores e promover um contexto mais favo-
rvel ao seu desenvolvimento durante o perodo de internao
hospitalar, tm sido efetuadas4-6. As propostas de interveno
levam em conta a rotina de cuidados dirios fornecidos ao pre-
maturo, seja pela equipe multiprofissional de sade, seja pelos
prprios pais do beb, tendo como principal meta um ambiente
extrauterino adequado a um sistema fisiolgico ainda imaturo.
Tal propsito requer um meio sensorialmente modificado
capaz de produzir respostas comportamentais mais estveis
e, portanto, compatveis com o perodo crtico de desenvolvi-
mento cerebral de recm-nascidos prematuramente7.
Como a responsividade do recm-nascido (RN) estimula-
o ttil nos primeiros dias de vida maior do que qualquer ou-
tra modalidade sensorial, alm de o crescimento e a maturao
cerebral dependerem de neurotransmissores responsivos ao
contato e estimulao ttil gentil8; destaca-se a estimulao t-
til-cinestsica, dentre as possveis intervenes aplicadas, como
medida eficaz para acelerar o ganho de peso dirio e reduzir o
tempo de internao hospitalar em crianas prematuras9,10.
Em um dos estudos realizados, os autores verificaram
os efeitos da estimulao ttil no desenvolvimento de cinco
crianas prematuras com baixo peso ao nascer. As crianas to-
cadas se apresentaram mais ativas, com rpido ganho de peso
e fisicamente mais saudveis em termos de crescimento e de-
senvolvimento motor11. Recm-nascidos pr-termos extremos
que receberam estimulao ttil-cinestsica por 15 minutos,
trs vezes ao dia, durante dez dias consecutivos, demonstra-
ram maior ganho de peso, permanncia em estado de alerta
e padres maduros quanto ao aspecto motor, de habituao e
orientao na escala de avaliao de Brazelton. Alm disso, as
crianas experimentais se apresentaram em acompanhamen-
tos follow-up, com crescimento e desenvolvimento superio-
res quelas no estimuladas12.
Apesar dos vrios benefcios apontados pelos estudos da
rea, ainda no h consenso a respeito dos mecanismos res-
ponsveis pela melhora clnica e comportamental observada,
142
Rev Bras Fisioter. 2009;14(2):141-8.
Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco
ou sobre qual regime de interveno especfico seria mais ade-
quado para cada situao, segundo idade gestacional ou peso
ao nascimento8,13.
As respostas emitidas pela criana, momento a momento,
antes, durante e aps a interveno, corresponderiam, talvez,
ao meio mais confivel e seguro de se adequar os estmulos
tolerncia do beb, classificando-os em adequados ou exces-
sivos13 pela emisso de comportamentos de aproximao ou
retraimento14, respectivamente. Aliar essa linguagem corporal
do RN ao contexto em que ela ocorre, ou seja, durante manipu-
laes de rotina, procedimentos dolorosos ou nas interaes
com pais e equipe, parece ser o meio mais apropriado de se
saber quando e como intervir com riscos cada vez menores
para o desenvolvimento. Dessa forma, a presente pesquisa ob-
jetivou estudar o desenvolvimento comportamental e clnico
de recm-nascidos pr-termos, com baixo risco de sequelas
neurolgicas, sujeitos a um programa de estimulao ttil-
cinestsica durante o perodo de internao hospitalar, em um
berrio de cuidados intermedirios.
Materiais e mtodos
Em uma triagem inicial, 40 recm-nascidos pr-termos
(RNPTs) com peso ao nascimento inferior a 2.500 gramas, ndice
de Apgar no 5 minuto igual ou superior a 6 e clinicamente es-
tveis foram selecionados. Entretanto, oito bebs foram exclu-
dos devido presena de um ou mais dos seguintes critrios:
disfuno visual e/ou auditiva; diagnstico de anormalidade
neurolgica evidenciada por ultrassom craniano; instabilidade
clnica; curto perodo de tempo de internao hospitalar e no-
consentimento dos pais.
Os bebs selecionados procederam de um berrio de m-
dio risco, onde foram coletados os dados clnicos, a avaliao
comportamental e aplicada a estimulao ttil-cinestsica.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do
Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo (registro
n 393/03), e os pais ou responsveis pelo RNPT assinaram
previamente o termo de consentimento livre e esclarecido,
autorizando a participao no estudo.
Inicialmente, foram coletados os dados pertinentes ao
grupo controle (GC); em seguida, os do grupo experimental
(GE), o que evitou possveis miscigenaes dos grupos e uma
postura antitica para com os pais e bebs controles.
Os dados clnicos da me e do RNPT foram obtidos dos pron-
turios, sendo preenchido um roteiro de anamnese, contendo
informaes importantes sobre a gestao e nascimento, tais
como pr-natal; idade gestacional (IG) a partir da data da ltima
menstruao ou mtodo Capurro ou exame de ultrassonografia
precoce; peso; Apgar e causa da prematuridade. A evoluo do
Estimulao ttil-cinestsica em RNPT
peso dirio e o nmero total de dias de internao, assim como
as idades cronolgicas correspondentes e as eventuais modifi-
caes no quadro clnico geral dos bebs, passaram a ser regis-
trados em uma ficha de acompanhamento para cada sujeito.
A avaliao comportamental adotada foi adaptada do Ma-
nual para a Observao Naturalstica do Comportamento de
Neonatos a Termos ou Pr-termos15, que engloba os principais
subsistemas ou capacidades do RNPT, como autnomo (respira-
o, sinais viscerais e espasmos), motor (tnus muscular e postura
predominante), dos estados de conscincia (sono profundo, leve,
sonolento, alerta inativo, ativo e choro) e de ateno-interao
social (aproximao e evitao), sendo esses comportamentos
registrados em porcentagem de tempo ou frequncia de ocorrn-
cia, o que possibilitou a quantificao da observao comporta-
mental e a posterior aplicao dos testes estatsticos.
Para isso, os RNPTs dos grupos controle e experimental
foram filmados durante 8 minutos initerruptos, a cada semana
ps-conceptual, at a alta hospitalar, sendo vlida para os be-
bs do GE a filmagem realizada aps uma semana do incio
da aplicao do protocolo de interveno. Uma cmera de
vdeo (Panasonic NV RJ28 Optical Zoom 23) foi utilizada,
estando o RNPT somente de fralda, em supino na incubadora,
bero comum ou aquecido, dependendo do local onde estava
alojado no berrio e, preferencialmente, uma hora antes da
mamada seguinte. Eventualmente, era necessrio o auxlio de
um aquecedor porttil da unidade para manter o RN aquecido,
e o manuseio, por parte do pesquisador, era evitado.
Posteriormente, as fitas gravadas foram visualizadas, e o
registro dos comportamentos realizado de modo cursivo em
perodos de 30 segundos, ou seja, por meio da paralisao
do vdeo (tecla pause/still) a cada intervalo para permitir a
transcrio completa dos dados comportamentais. Os dados
comportamentais foram comparados tanto em conjunto, nos
grupos, quanto por meio de intervalos predefinidos de idades
ps-conceptuais: intervalo I: de 31 a 33 semanas 6/7; II: de 34 a
36 semanas 6/7, e III: de 37 a 39 semanas 6/7, com intuito de se
observarem diferenas comportamentais ou a evoluo desses
comportamentos em intervalos cronolgicos menores.
A fim de minimizar os erros de mensurao dos compor-
tamentos observados, verificou-se a concordncia inter e
intraobservadores dos registros por meio da observao das
filmagens de cinco RNPT em duas fases distintas, a saber: a
primeira, em que foi calculado o ndice de concordncia (IC)
interexaminador e, aps um perodo de um ms, a segunda fase,
para o clculo do IC intraexaminador, tendo atingido ambos os
ndices valores considerados satisfatrios, acima de 80%.
O protocolo de estimulao ttil-cinestsica foi aplicado aos
RNPTs do GE e consistiu em quatro ou cinco intervenes se-
manais, com durao de 5 a 15 minutos cada, de acordo com os
limiares individuais de estimulao de cada beb, privilegiando o
estado de alerta. A estimulao ttil consistiu em toques suaves,
lentos e contnuos9,16,17, de sequncia no-rgida, com direo
cfalo-caudal no tronco e proximal para distal nos membros,
procurando conter o RNPT em supino ou decbito lateral. J
estimulao cinestsica envolveu mobilizaes lentas dos mem-
bros em flexo e extenso, a explorao manual pelo beb por
diferentes partes do seu corpo e o posicionamento adequado
em decbito lateral ou ventral, com o auxlio de rolos de tecido
colocados estrategicamente em formato de ninho1,18-20.
Na anlise estatstica, utilizou-se o teste de Mann Whitney
para a comparao dos dados quantitativos obtidos a partir de
amostras independentes do GC e GE e o teste de igualdade de
duas propores com a finalidade de se comparar a proporo
de respostas das variveis qualitativas. Para toda a anlise dos
resultados, foi adotado nvel de significncia de 0,05.
Resultados
Os grupos controle e experimental constaram de 16 RNPTs
cada, distribudos em 5 do sexo feminino e 11 do masculino
para o GC, contra 9 e 7 do GE, respectivamente. As mdias de
idade gestacional e peso ao nascimento para o GE foram de
33,38 (1,9) semanas e 1910,31 (300,86) gramas e para GC,
de 33,28 (2,1) semanas (p=0,88) e 1872,81 (407,85) gramas
(p=0,985). Tanto as caractersticas descritivas da amostra
quanto as variveis clnicas no foram estatisticamente signi-
ficativas, conforme demonstra a Tabela 1. Entretanto, ocorreu
para o grupo de interveno uma tendncia reduo do
nmero total de dias de internao hospitalar (13,448,57) em
relao ao GC (18,1913,8; p=0,355), alm de um aumento do
ganho de peso dirio (6,0913,33 g) no GE, em comparao ao
GC (4,5326,66 g, p=0,851).
Dentre os resultados pertinentes avaliao comportamen-
tal conjunta das idades cronolgicas (Tabela 2), destacou-se
para o GE maior porcentagem de tempo em respirao regular
(p=0,002), no subsistema autnomo e em estado de alerta ativo
(p=0,036), no subsistema estados de conscincia. No aspecto mo-
tor, o GE permaneceu mais tempo em posturas mistas (p=0,013),
com tnus equilibrado (p<0,001), enquanto, para o GC, foi predo-
minante a postura extensora (p=0,001), em hipotonia (p<0,001),
conforme demonstra a Figura 1. Alm disso, na comparao das
mdias obtidas para item movimentao voluntria, os RNPTs
do grupo de interveno realizaram movimentos mais coor-
denados, com frequncia mdia de ocorrncia de 4,76 (3,94),
comparada a 1,12 (1,86) para GC (p<0,001), alm de um nmero
maior de movimentos de mo na face, suco, preenso e apoio
(mdia=10,85,48 para GE e 7,195,66 para GC, com p=0,013).
No subsistema ateno-interao social, os com-
portamentos de aproximao e evitao no exibiram
143
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):141-8.
 Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco

diferenas significantes entre os grupos. Em geral, a mdia
do GE (3,645,32) para os de aproximao foi superior ao GC
(1,743,74), enquanto os de evitao no foram manifestados
pelo GE, e a mdia de ocorrncia para o GC foi de 0,76 (2,05).
A Figura 2 mostra a anlise da avaliao comportamental
mediante a abordagem das idades ps-conceptuais divididas
em intervalos, que resultou no subsistema motor em tnus
equilibrado para os trs intervalos do GE (I - p=0,007; II - p=0,003;
III - p=0,043) e hipotonia para I (p=0,014) e II (p=0,0017) do GC.
Houve maior porcentagem de tempo gasto em posturas mistas
(mdia 7532,39 para GE e 28,8535,68 para GC, p=0,008) no
intervalo I e em flexo (mdia 30,6835,73 para GE e 8,638,63
para GC, p=0,012) no intervalo II do GE, alm da significante
ocorrncia de movimentao coordenada para todas as idades
(I - p=0,001; II - p=0,027; III - p=0,044) do grupo com estimula-
o ttil-cinestsica. No aspecto autnomo, ocorreu respirao

Tabela 1. Dados descritivos da amostra e resultados clnicos.

Caractersticas GC GE p-valor
Sexo
Feminino 5 9 0,154
Masculino 11 7 0,154
Idade gestacional (sem): mdia (DP) 33,28 (2,1) 33,38 (1,9) 0,88
Peso ao nascimento (g): mdia (DP) 1872,81 (407,85) 1910,31 (300,86) 0,985
Apgar (mediana)
1 minuto 9 8 0,268
5 minuto 9 9 0,383
10 minuto 10 9 0,032*
Classicao do PN
BP 12 15 0,144
MBP 4 1 0,144
Classicao PN em relao IG
AIG 11 14 0,2
PIG 5 2 0,2
Tempo de internao (dias): mdia (DP) 18,19 (13,8) 13,44 (8,57) 0,355
Ganho de peso dirio (g): mdia (DP) 4,53 (26,66) 6,08 (13,33) 0,851
Sem=semanas; g=gramas; DP=desvio-padro; PN=peso ao nascimento; BP=baixo peso; MBP=muito baixo peso; IG=idade gestacional; AIG=adequado para a IG; PIG=pequeno para a
IG; GC=grupo controle; GE=grupo experimental.

A A
100
Porcentagem de Tempo

Porcentagem de Tempo

80
80 * 70
60
60 *
50
40 *
40
30 *
20 20
10
0 0

Hipotonia Hipertonia Equilibrado Intervalo I Intervalo II Intervalo III
B B

80
Porcentagem de Tempo

*
Porcentagem de Tempo

70 * *
60 80 *
50 *
40 60
30 40
20
10 20
0 0
Extenso Flexo Ambos Intervalo I Intervalo II Intervalo III
Controle Experimental Controle Experimental

Figura 1. Comparao entre as mdias de porcentagem de tempo para Figura 2. Comparao entre as mdias de porcentagem de tempo para
os itens tnus muscular (A) e postura predominante (B) entre os grupos os itens hipotonia (A) e tnus equilibrado (B) entre os grupos controle
controle e experimental. e experimental.
144
Rev Bras Fisioter. 2009;14(2):141-8.
Estimulao ttil-cinestsica em RNPT

regular principalmente para os RNPTs do GE pertencentes ao
intervalo II (p=0,008), enquanto os demais subsistemas, esta-
dos de conscincia e ateno-interao social, no apresenta-
ram diferenas significativas.
Discusso
O aspecto clnico e comportamental de RNPTs que rece-
beram estimulao ttil-cinestsica, durante o perodo de
internao hospitalar, foram avaliados na presente pesquisa. A
maioria dos estudos demonstrou melhoras nas medidas clni-
cas relacionadas tanto ao ganho de peso quanto na reduo do
perodo de internao hospitalar8,9,11,21-24. Os resultados deste
estudo apontaram uma tendncia reduo do tempo de in-
ternao e aumento do ganho de peso dirio para os RNPTs do
grupo estimulado sem, porm, significncia estatstica.
Uma reviso atual sobre o assunto incluiu 14 estudos ran-
domizados, cujos RNPTs ou crianas de baixo peso foram mas-
sageados por aproximadamente 15 minutos, de trs a quatro

Tabela 2. Resultados comportamentais para os grupos controle (GC) e experimental (GE).

Avaliao comportamental Mdia (DP) Mediana p-valor
IC (sem) GC 34 4/7 (1,99) 35 0,844
GE 34 5/7 (2,09) 34
Respirao regular (%) GC 61,61 (42,36) 87,5
0,002*
GE 91,5 (21,72) 100
Respirao irregular (%) GC 38,39 (42,36) 12,5
0,002*
GE 8,5 (21,72) 0
Hipotonia (%) GC 54,17 (42,94) 71,88
<0,001*
GE 14,25 (30,96) 0
Hipertonia (%) GC 19,64 (22,66) 9,38
0,108
GE 11,25 (15,83) 6,25
Equilibrado (%) GC 26,19 (39,32) 0
<0,001*
GE 74,5 (31,51) 93,75
Postura extenso (%) GC 46,58 (40,46) 46,88
0,001*
GE 17,75 (20,23) 6,25
Postura exo (%) GC 11,76 (28,46) 0
0,384
GE 18 (27,74) 0
Ambas posturas (%) GC 41,67 (37,36) 31,25
0,013*
GE 64,25 (30,06) 75
Movimentao coordenada (f) GC 1,12 (1,86) 0
<0,001*
GE 4,76 (3,94) 4
Movimentao descoordenada (f) GC 4,36 (4,51) 2,5
0,09
GE 2,64 (2,75) 2
Movimentos GC 7,19 (5,66) 6,5 0,013*
Mo face/apoio (f) GE 10,80 (5,48) 13
Sono profundo (%) GC 14,29 (29,42) 0
0,15
GE 4,75 (18,34) 0
Sono leve (%) GC 59,38 (42,24) 75
0,33
GE 48,75 (43,9) 62,5
Sonolento (%) GC 5,95 (12,95) 0
0,627
GE 7,5 (11,83) 0
Alerta inativo (%) GC 8,78 (19,91) 0
0,209
GE 16 (26,4) 0
Alerta ativo (%) GC 8,93 (18,58) 0
0,036*
GE 21,75 (30,47) 0
Choro (%) GC 2,68 (8,53) 0
0,435
GE 1,25 (4,03) 0
Ateno/Interao GC 1,74 (3,74) 0
0,091
Aproximao (f) GE 3,64 (5,32) 0
Ateno/Interao GC 0,76 (2,05) 0
0,068
Evitao (f) GE 0 (0) 0
Sem=semanas; %=porcentagem de tempo; f=frequncia de ocorrncia; DP=desvio-padro.
145
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):141-8.

vezes ao dia, de cinco a dez dias, encontrando um aumento do
ganho de peso de 5 gramas e uma reduo da permanncia hos-
pitalar de 4,5 dias8. Entretanto, diferenas metodolgicas entre
os trabalhos realizados tornaram os resultados inconsistentes e
a efetividade da interveno questionvel, por exemplo, nmero
varivel de crianas estudadas, quantidade de estimulaes, o
tempo total de cada uma delas, alm de tipos diferentes de est-
mulos (toques leves a intensos) aplicados pela equipe ou pais.
No presente estudo, alm da amostra de RNPTs ter sido
pequena tambm ocorreram variaes quanto ao tempo de
estimulao, de acordo com os limiares individuais dos RNPTs,
e quantidade total de sesses realizadas para cada criana,
visto que a interveno aconteceu desde a estabilidade clnica
at a alta hospitalar. Esses fatores dificultaram a padronizao
adequada da estimulao, contribuindo para a ausncia de sig-
nificncia entre os resultados clnicos encontrados.
No aspecto comportamental, muitos estudos observaram
o comportamento prematuro como forma de avaliao das in-
tervenes empregadas, sejam elas compostas por simples po-
sicionamentos ou programas mais completos de cuidados com
o desenvolvimento4,18,19. As respostas emitidas pela criana su-
gerem a autorregulao por meio de uma postura mais contida
em flexo, com movimentos organizados de mo na face/boca,
suco, preenso de objetos ou apoio de membros, enquanto
os comportamentos estressantes podem ser representados por
movimentos desorganizados, em extenso, hipotonia19,25.
A fim de analisar o nvel de estresse em recm-nascidos sau-
dveis submetidos estimulao ttil ou a duas das seguintes
combinaes de estmulos: ttil, visual, auditivo e vestibular,
pesquisadores coletaram amostras salivares e quantificaram
seu nvel de cortisol. O grupo de RNs sujeitos apenas estimula-
o ttil apresentou importante aumento do cortisol, enquanto
o grupo com estimulao multissensorial exibiu um declnio
da taxa desse hormnio, sugerindo a preferncia dos RNs pela
combinao de estmulos, tal como a ttil-cinestsica26.
A estimulao ttil-cinestsica vem acompanhada de me-
lhoras na atividade motora, demonstrveis pela variabilidade de
movimentos, suco, permanncia em estado de alerta e menor
hipotonia10,12,21,27,28. Na anlise conjunta das idades cronolgicas,
o GE permaneceu mais tempo em estado de alerta, respirao
regular, posturas mistas, com tnus equilibrado, movimentao
voluntria coordenada, exibindo movimentos de mo na face,
suco, preenso e apoio, enquanto o GC apresentou respirao
irregular, extenso e hipotonia por mais tempo. Na subdiviso
dos grupos, o estimulado apresentou tnus equilibrado, movi-
mentao coordenada nos trs intervalos, predomnio de postu-
ras mistas no intervalo I e em flexo no intervalo II, enquanto o
GC exibiu hipotonia significativa nos intervalos I e II. Esses resul-
tados do grupo total ou nos intervalos das idades cronolgicas
esto de acordo com outros estudos que tambm observaram
146
Rev Bras Fisioter. 2009;14(2):141-8.
Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco
padres motores mais maduros dentre as crianas estimuladas;
alm de hipotonia e postura extensora nos RNPTs controles11,12.
Devido imaturidade do sistema neuromotor, o tnus
muscular do pr-termo pode ser naturalmente menor aps o
nascimento, seguindo perodos distintos de mielinizao das
vias motoras descendentes e desenvolvimento caudo-ceflico,
alm de poder sofrer influncias externas por meio da manu-
teno postural com predomnio extensor20.
No desenvolvimento, o RNPT com 34 semanas de idade
gestacional pode apresentar flexo dos membros inferiores na
altura dos quadris e joelhos, braos mantidos em extenso e re-
lativamente hipotnicos (postura de r), evoluindo a partir da
36 semana, com aumento do tnus flexor nas extremidades29.
No intervalo II (de 34 a 36 6/7 semanas), portanto, poder-se-ia
supor a presena de hipotonia com postura mista em flexo e
extenso de membros, conforme vivenciado pelo GC. Na ver-
dade, observou-se um GE com padro postural misto desde o
intervalo I (de 31 a 33 6/7 semanas) e em flexo, com tnus
propenso ao equilbrio no intervalo II.
Antes de 32 semanas ps-conceptuais, a movimentao do
prematuro ampla e rpida, sendo, a partir de ento, gradati-
vamente modificada rumo a movimentos mais fletidos, lentos
e moderados dos membros30. Tal padro coordenado esteve
presente nos RNPTs do GE em todas as fases avaliadas, en-
quanto o GC exibiu movimentao voluntria descoordenada
mais frequente, embora de maneira no significativa.
No aspecto autnomo, observou-se respirao regular no
intervalo II do GE, enquanto os demais subsistemas, estados
de conscincia e ateno-interao social, no apresentaram
diferenas importantes. Em geral, o grupo no estimulado per-
maneceu mais em estado de baixo despertar e o estimulado
em estados de alerta ativo e inativo, conforme descrito ante-
riormente por outros estudos8,12.
A qualidade das respostas comportamentais emitidas pela
criana frente aos estmulos fortemente dependente do es-
tado em que se encontra e de eventos internos e externos, tais
como tempo transcorrido aps a ltima mamada, sono, dor,
barulho, luz e temperatura13. Nesse aspecto, apesar da ateno
concedida ao ambiente e manipulaes da equipe, anteriores
avaliao comportamental, nem todos esses eventos puderam
ser devidamente controlados. Dessa forma, os RNPTs perma-
neceram vulnerveis a estmulos inerentes ao berrio, que
talvez tenham concorrido com a interveno ttil-cinestsica
ou mascarado aspectos comportamentais importantes, como
os estados de conscincia e interao social.
No estudo em foco, embora as condies experimentais
no tenham sido totalmente viveis, alguns padres com-
portamentais se afirmaram em ambas as anlises (conjunta
e intervalada) dos grupos, como um tnus equilibrado, pos-
turas mistas ou em flexo e movimentao coordenada para
Estimulao ttil-cinestsica em RNPT
os RNPTs estimulados. verdade que outros subsistemas no
se destacaram igualmente ao motor, mas, na abordagem geral
dos grupos, observaram-se tambm respirao regular e a pre-
dominncia do alerta ativo nos bebs estimulados.
Em conformidade com os estudos da rea, possvel concluir
que a estimulao ttil-cinestsica se destacou como mtodo
de interveno no desenvolvimento comportamental de RNPTs
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comportamentos mais regulados e organizados. Entretanto, ou-
tras pesquisas multidisciplinares no campo da interveno em
prematuros so necessrias, visando avaliar a evoluo clnica,
comportamental e o desenvolvimento neuro-psico-motor a
longo prazo, para que se possa contribuir de maneira efetiva na
melhora da qualidade de vida precoce e futura dessas crianas.
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 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 149-57, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Fatores associados ao retorno ao trabalho

aps um trauma de mo: uma abordagem
qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/
quantitative approach
Lcia H. A. Cabral1, Rosana F. Sampaio2, Ida M. Figueiredo1, Marisa C. Mancini3

Resumo
Objetivos: Descrever os trabalhadores que retornaram ao trabalho aps um trauma de mo e analisar os fatores que se associaram
a esse desfecho aps trs anos da alta da reabilitao. Mtodos: Foi realizado um estudo observacional, de corte transversal,
com triangulao dos mtodos quantitativo e qualitativo. A anlise quantitativa utilizou um banco de dados com informaes
sociodemogrcas, funcionais e clnicas referentes a 35 indivduos, classicados em dois grupos (retornou/no retornou ao trabalho).
Foi conduzida anlise multivariada, utilizando o algoritmo CART (Classication and Regression Tree) para avaliar o valor preditivo
de quatro modelos, identicando trabalhadores que retornaram ou no ao trabalho. A partir dos resultados da anlise estatstica, foi
elaborado um roteiro semiestruturado para as entrevistas que foram realizadas com sete trabalhadores selecionados aleatoriamente
da amostra. Resultados: Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retornaram e cinco no retornaram ao trabalho. A
maioria era do sexo masculino, com mdia de idade de 37 anos, casada e de baixa escolaridade. As variveis com maior fora preditiva
foram fora de preenso, escores do desempenho ocupacional, categoria ocupacional e idade. O estudo qualitativo conrmou a
natureza multifatorial do retorno ao trabalho, demonstrando que a presena de um prossional para acompanhar o processo, alguns
ajustes no posto e no horrio de trabalho, possibilitando uma continuidade do tratamento, e o auxlio-acidente podem contribuir para o
sucesso do retorno. Concluses: Este estudo evidenciou a complexidade do retorno ao trabalho de trabalhadores com leso de mo,
apontando vrios fatores associados a esse desfecho e a importncia de uma avaliao individualizada, centrada no trabalhador.

Palavras-chave: retorno ao trabalho; acidente de trabalho; trauma de mo.

Abstract
Objectives: To describe workers who returned to work after a hand injury and to analyze the factors associated with this outcome three years
after discharge from rehabilitation. Methods: An observational, cross-sectional study was carried out with triangulation of quantitative and
qualitative methods. The quantitative analysis used a database with sociodemographic, functional and clinical information on 35 individuals
who were classied into two groups (return/no return to work). Multivariate analysis was conducted using the CART (Classication and
Regression Tree) algorithm to assess the predictive value of four models, thereby identifying workers who had returned or not returned
to work. Using the results from the statistical analysis, a semi-structured form was prepared for interviews, which were conducted with
seven workers randomly selected from the sample. Results: Out of the 35 workers who participated in this study, 30 returned and ve
did not return to work. The majority were male, married and of low educational level, and the mean age was 37 years. The variables with
the greatest predictive power were grip strength, occupational performance scores, occupational category and age. The qualitative
analysis conrmed the multifactorial nature of the return to work and demonstrated that the presence of a professional to follow-up the
process, adjustments to the workstation and working hours (to enable treatment continuity) and also accident benets may contribute to a
successful return. Conclusions: This study showed the complexity of the return to work by workers with hand injuries, highlighting a number
of factors associated with this outcome and the importance of individualized assessment centered on the worker.

Key words: return to work; work accident; hand trauma.

Recebido: 16/02/2009 Revisado: 10/06/2009 Aceito: 06/08/2009

1
Hospital Maria Amlia Lins, Reabilitao de Mo, Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte (MG), Brasil
2
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerias (UFMG), Belo Horizonte (MG), Brasil
Correspondncia para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, Escola de Educao Fsica, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade de Minas Gerias (UFMG),
Avenida Antnio Carlos, 6.627, Campus Pampulha, CEP 31270-010, Belo Horizonte (MG), Brasil, e-mail: rosana@netuno.lcc.ufmg.br

149
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):149-57.

Introduo
Os acidentes de trabalho tm sido apontados como uma
das principais causas de afastamento de trabalhadores do
campo produtivo e constituem um importante problema de
sade pblica no Brasil e no mundo1. Longos perodos de ab-
sentesmo podem ter graves implicaes econmicas e sociais
tanto para o trabalhador quanto para a sociedade. Por isso, a
reintegrao ao trabalho tem sido considerada um importante
parmetro quando se analisa o impacto desses acidentes na
vida dos trabalhadores2,3.
No perodo de 1999 a 2003, foram registrados, no Brasil,
1.875.190 acidentes de trabalho; desses, 72.020 levaram in-
capacidade permanente4. Em 2005, do total de acidentes re-
gistrados, 26,2% foram leses ao nvel do punho, mo e dedos.
Considerando apenas os acidentes tpicos, isto , aqueles que
ocorrem no local de trabalho, as partes do corpo mais acome-
tidas foram os dedos (29,3%) e as mos (9,5%)5.
Os traumatismos de mo atingem pessoas na faixa etria
produtiva, e qualquer leso, por menor que seja, leva a um grau
de incapacidade que pode limitar o indivduo na realizao de
atividades laborais e cotidianas. Um estudo longitudinal acom-
panhou acidentados no trabalho durante cinco anos, demons-
trando que os traumas de mo causaram metade dos casos de
incapacidade permanente6. Outros estudos7,8 verificaram que
26% dos pacientes com leso de mo tiveram alguma restrio
permanente para o trabalho na data da alta e que esses trau-
mas tm maior impacto no trabalho do que nas atividades de
vida diria.
A literatura aponta para a necessidade de se avanar no
entendimento do processo de retorno ao trabalho (RT). Fato-
res macroestruturais, como o aumento dos custos com cui-
dados sade, os baixos ndices de emprego de pessoas com
incapacidade e o pouco conhecimento da repercusso tardia
dos acidentes justificam essa necessidade9. Alm disso, uma
definio dos fatores que interferem no RT de trabalhadores
que sofreram um trauma pode colaborar para o entendimento
desse processo, assim como auxiliar o profissional na tomada
de decises clnicas.
Na atual proposta da Organizao de Sade (OMS) para
classificar funcionalidade e incapacidade humana a Classifi-
cao Internacional de Funcionalidades, Incapacidade e Sade
(CIF) a participao do indivduo na fora de trabalho um que trata da insero de mltiplas tcnicas, observadores e
tema importante porque se relaciona diretamente com a sade.
O esquema da CIF coloca o trabalho como um fator externo
que pode influenciar a funcionalidade nos trs nveis: estrutura
e funo do corpo, atividade e participao, podendo tambm dados de Figueiredo, que continha informaes referentes a
atuar nos aspectos pessoais, como motivao e satisfao. Da
mesma forma, o trabalho pode ser influenciado pela funciona-
lidade e pelos fatores pessoais. De acordo com o modelo da
150
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):149-57.
Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini
CIF, no somente o trabalho que interfere na participao do
trabalhador no ambiente de trabalho. Fatores externos, como
ambiente domstico, lazer e suporte social podem agir como
barreiras ou facilitadores na participao no trabalho10.
Caractersticas psicolgicas e clnicas do trabalhador, as-
pectos econmicos e fatores organizacionais, psicossociais e
fsicos do local de trabalho vm sendo apontados como asso-
ciados ao RT9,11,12. No entanto, ainda no possvel predizer, de
maneira acurada, quais trabalhadores com trauma recente vo
desenvolver incapacidade crnica. Uma explicao para isso
seria a variabilidade nos mtodos de pesquisa, no diagnstico,
no tipo e gravidade da leso, bem como na apresentao dos re-
sultados. Um estudo demonstrou que a avaliao subjetiva dos
pacientes em relao gravidade do acidente, sua capacidade
de enfrentamento e s possveis consequncias do acidente no
trabalho foi mais preditiva do tempo de afastamento do que
a gravidade da doena. Esses autores sugerem a utilizao de
modelos que incorporem variveis clnicas e interpretaes
subjetivas dos trabalhadores sobre seu processo de RT com o
objetivo de melhor predizer esse desfecho13.
Em 2004, foi realizado um estudo longitudinal no Setor de
Reabilitao de Mo do Hospital Maria Amlia Lins, Fundao
Hospitalar do Estado de Minas Gerais/Brasil, que teve como
objetivo documentar os resultados da reabilitao em pacien-
tes acidentados de trabalho com leses traumticas da mo14.
Os resultados apontaram para a necessidade de se analisar
a situao desses trabalhadores em relao reintegrao
no trabalho. A complexidade do tema justifica a busca por
um maior aprofundamento das questes relacionadas ao RT,
principalmente neste momento em que se discute, no Brasil,
a redefinio dos modelos assistenciais voltados reabilitao
de trabalhadores adoecidos. Para tanto, este estudo teve como
objetivos descrever os trabalhadores que retornaram ao traba-
lho aps um trauma de mo e analisar os fatores que se asso-
ciaram a esse desfecho aps trs anos de alta da reabilitao.
Materiais e mtodos
Foi realizado um estudo observacional, de corte transver-
sal, com abordagem quantitativa e qualitativa. Para alcanar
os objetivos propostos, foi utilizada a triangulao de mtodos,
mtodos de pesquisa para ampliar as referncias e os olhares
sobre o objeto investigado15.
Para a anlise quantitativa, foi empregado o banco de
42 indivduos14. A amostra foi descrita quanto a sexo, idade,
estado civil, nvel de escolaridade, situao trabalhista, tipo
de acidente, ocupao, lado acometido, dominncia, agente
Retorno ao trabalho aps trauma de mo
causador, diagnstico, tempo de exerccio da atividade pro-
fissional e tempo de reabilitao. A fora de preenso foi
mensurada na data da alta da reabilitao pelo dinammetro
Jamar, da marca Sammons Preston Inc., e para a avaliao do
desempenho ocupacional foi usado o Canadian Occupational
Performance Measure (COPM)16. Trs anos depois de concluda
a reabilitao, foi possvel obter contato telefnico com 35
trabalhadores, quando foi solicitada informao sobre a sua
situao com relao ao trabalho.
A anlise estatstica consistiu inicialmente na descrio
das variveis estudadas. Medidas de tendncia central (mdia)
e de disperso (desvio-padro) das variveis quantitativas fo-
ram descritas segundo o RT. Foi empregado o teste de Levene
para verificar a igualdade das varincias da fora de preenso
no lado acometido e no-acometido, e o teste t para amostras
independentes para avaliar a diferena entre grupos referen-
tes ao RT e fora de preenso. O teste no-paramtrico de
Mann-Whitney U foi usado na comparao dos grupos em
relao s variveis quantitativas, e o teste exato de Fischer,
para as variveis nominais. Em todas as anlises, foi conside-
rado um =0,05.
Posteriormente, foi conduzida anlise multivariada por
meio da rvore de deciso CART (Classification and Regres-
sion Tree)17, com o objetivo de se avaliar a fora de predio de
quatro modelos, identificando os indivduos que retornaram
ou no ao trabalho. Foi adotado um valor mnimo de 0,01
como critrio de excluso das variveis em cada modelo, e a
classificao cruzada foi realizada para verificao do ajuste
dos modelos. O ajuste do modelo final foi avaliado por meio
da estimativa de risco, que identifica os casos que foram in-
corretamente classificados. Os pacotes estatsticos SPSS 12.0 e
Answertree 2.0 foram utilizados.
A varivel resposta foi definida como retorno ao trabalho
(sim/no), e as variveis preditivas foram divididas em quatro
modelos:
Modelo 1: foram utilizadas todas as variveis preditivas;
Modelo 2: variveis demogrficas e ocupacionais (sexo,
idade, nvel de escolaridade, estado civil, categoria ocu-
pacional e tempo em que est exercendo a atividade
profissional);
Modelo 3: variveis funcionais ( fora de preenso do lado
acometido, escore COPM-desempenho, escore COPM-
satisfao);
Modelo 4: variveis clnicas (diagnstico, leso da mo do- a categoria ocupacional e o RT (p=0,013). Dos 30 trabalhadores
minante, tipo de acidente, classificao do agente causador
e tempo de reabilitao).
A partir dos resultados da anlise estatstica, foi elaborado
um roteiro semiestruturado para as entrevistas. Foram selecio-
nados de forma aleatria sete trabalhadores para a realizao
das entrevistas individuais, que foram registradas em gravador
e transcritas na ntegra, tornando-se um documento e base de
dados para a anlise. A anlise qualitativa consistiu em decom-
por o texto, separar componentes e utilizar somente o que foi
compatvel com o objeto de estudo18. A anlise de contedo
foi o mtodo escolhido e consistiu na ordenao, classificao
e anlise final da informao19. Foram definidas as unidades
temticas, observando as trs etapas sugeridas por Bardin20.
As entrevistas possibilitaram o processo de categorizao por
meio do agrupamento de respostas por afinidade especfica,
permitindo a organizao temtica dos resultados. Os temas
mais relevantes foram priorizados e organizados em catego-
rias. Todos os entrevistados assinaram um termo de consenti-
mento livre e esclarecido antes da realizao das entrevistas.
Esta pesquisa foi autorizada pelo Comit de tica em Pes-
quisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP/UFMG),
sob o Parecer ETIC 011/06.
Resultados
Dos 35 trabalhadores que participaram deste estudo, 30 retor-
naram e cinco no retornaram ao trabalho. A maioria era do sexo
masculino (85,7%), com mdia de idade de 37 anos (DP=11,87), ca-
sada (57,1%) e de baixa escolaridade, ou seja, no completaram o
ensino fundamental (54,3%). As ocupaes mais frequentes foram
de trabalhadores da produo de bens e servios industriais (65,7%)
e trabalhadores do comrcio/servios (20%). Os acidentes de tra-
balho tpicos somaram 94,3% do total, sendo que somente 65,7%
dos trabalhadores exerciam trabalho formal. Os diagnsticos mais
frequentes foram as leses tendinosas (37,1%), fraturas (22,9%),
seguidas das leses nervosas (14,3%) e esmagamentos (14,3%). As
mquinas e o material perfuro-cortante foram os principais agen-
tes causadores das leses, com 54,3% e 22,9%, respectivamente. Em
um pouco mais da metade dos casos, o lado no-dominante foi o
mais acometido (54,3%).
A fora de preenso do lado acometido obteve uma mdia
de 27 kgf (DP=10,24) no grupo que voltou a trabalhar e 13 kgf
(DP=7,17) no grupo que no voltou ao trabalho (p=0,008). O
lado no-acometido apresentou uma mdia de fora de pre-
enso de 41 kgf (DP=11,13) no grupo que retornou e de 36 kgf
(DP=13,22) no grupo que no retornou (p=0,387).
O Teste Exato de Fisher demonstrou uma associao entre
que retornaram ao trabalho, 21 eram da produo de bens/
servios industriais, sete eram trabalhadores do comrcio/ser-
vios e dois pertenciam a outra categoria ocupacional. No foi
encontrada diferena entre os dois grupos com relao s vari-
veis idade, tempo de exerccio da atividade profissional, tempo
de reabilitao, COPM-satisfao e COPM-desempenho.
151
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):149-57.
 Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini

As medianas do tempo de exerccio da atividade profissional do COPM-satisfao superior a 9,5. Os trabalhadores que apre-
e do tempo de reabilitao dos trabalhadores que retornaram sentavam fora de preenso 15,83, escore COPM-satisfao
ao trabalho foram de 60 meses e de 54 dias, respectivamente. 9,5 e que tinham idade superior a 30,5 anos no retornaram.
Considerando as mesmas variveis no grupo que no retornou Na Figura 2, a anlise com algoritmo CART foi realizada
ao trabalho, encontrou-se uma mediana de 180 meses para o considerando como resposta o RT e como variveis preditivas
tempo de exerccio da atividade profissional (p=0,180) e 63 dias apenas as variveis demogrficas e ocupacionais. As vari-
para o tempo de reabilitao (p=0,811). veis que identificaram o maior nmero de trabalhadores que
Os escores do COPM-desempenho e COPM-satisfao ob- retornaram ao trabalho (n=25) foram tempo de exerccio da
tidos no momento da alta da reabilitao no grupo dos que atividade profissional 174 meses e categoria ocupacional
retornaram ao trabalho tiveram uma mdia de 7,92 (DP=1,99) composta de trabalhadores dos servios administrativos,
e de 7,56 (DP=2,31), respectivamente. No grupo que no re- comrcio/servios, servios industriais e outros. Na Figura 3,
tornou, a mdia dos escores do COPM-desempenho foi de 7 observa-se que a fora de preenso aparece novamente como
(DP=1,63; p=0,131) e do COPM-satisfao com o desempenho a principal varivel que prediz o retorno ao trabalho. O melhor
de 7 (DP=1,80; p=0,374). percurso da rvore de deciso foi fora de preenso >15,83 kgf e
escore COPM-desempenho >6,6 (n=23). Na Figura 4, percebe-se
Anlise multivariada que os fatores clnicos que se mostraram associados ao retorno
ao trabalho foram agente causador, tipo de leso e tempo de
Foi realizada a anlise multivariada por meio da rvore de reabilitao. O agente causador foi a varivel clnica com maior
deciso com algoritmo CART, considerando como resposta o fora preditiva.
RT e como variveis preditivas todas as variveis do modelo importante destacar que todos os modelos mostraram um
1. Pela anlise da Figura 1, percebe-se que os fatores que se bom ajuste, apresentando estimativa de risco baixa, o que indica
mostraram associados ao RT foram: fora de preenso, escore que as informaes foram classificadas corretamente na maioria
COPM-satisfao, categoria ocupacional e idade. A fora de dos casos. A classificao cruzada apresentou modelos estveis,
preenso aparece como a varivel que mais fortemente prediz com risco estimado por esse mtodo muito prximo ao do mo-
o RT. Do total de 27 trabalhadores com fora de preenso >15,83 delo final, o que tambm indica um bom ajuste dos modelos.
kgf, observa-se que 26 que atuam em servios de reparao/
manuteno, produo de bens/servios industriais e servios Anlise qualitativa
administrativos retornaram ao trabalho em 100% dos casos.
Entre os trabalhadores que possuam fora de preenso 15,83 Durante as entrevistas, foi possvel evidenciar a multi-
kgf, retornaram ao trabalho aqueles que apresentaram escore plicidade de fatores que interferem no RT. Os trabalhadores

Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Fora de preenso
Improvement=0,0756

<=15,83 >15,83

Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 4 Sim 96,30 26
No 50,00 4 No 3,70 1
Total (22,86) 8 Total (77,14) 27
Escore COPM Satisfao Categoria Ocupacional
Improvement=0,0381 Improvement= 0,0550

<=9,5 >9,5 Servios Administrativos; Comrcio e Servios; Produo de bens e Servios industriais

Cat. % n Cat. % n Cat. % n Cat. % n

Sim 33,33 2 Sim 100,00 2 Sim 100,00 26 Sim 0,00 0
No 66,67 4 No 0,00 0 No 0,00 0 No 100,00 1
Total (17,14) 6 Total (5,71) 2 Total (74,29) 26 Total (2,86) 1
Idade (em anos)
Improvement=0,0381

<=30,5 >30,5

Cat. % n Cat. % n
Sim 66,67 2 Sim 0,00 0
No 33,33 1 No 100,00 3
Total (8,57) 3 Total (8,57) 0

* Estimativa de risco 0,03 (SE=0,03)97% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,10; SE=0,08).
Figura 1. Modelo 1) rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando todas as variveis preditivas.
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Retorno ao trabalho aps trauma de mo

Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35

Tempo que est exercendo a atividade (em meses)

Improvement=0,0319

<=174 >174

Cat. % n Cat. % n
Sim 92,59 25 Sim 62,50 5
No 7,41 2 No 37,50 3
Total (77,14) 27 Total (22,86) 8

Nvel de Escolaridade
Improvement=0,0255

Servios de reparao e manuteno Servios Administrativos; Comrcio e Servios; Produo de bens e Servios industriais; Outros 2 Grau Completo 1 Grau Completo; Analfabeto; 1 Grau Incompleto

Cat. % n Cat. % n Cat. % n Cat. % n

Sim 0,00 0 Sim 96,15 25 Sim 0,00 0 Sim 71,43 5
No 100,00 1 No 3,85 1 No 100,00 1 No 28,57 2
Total (2,86) 1 Total (74,29) 26 Total (2,86) 1 Total (20,00) 7

Estado Civil
Improvement= 0,0340

Outro Casado; Separado

Cat. % n Cat. % n
Sim 0,00 0 Sim 83,33 5
No 100,00 1 No 16,67 1
Total (2,86) 1 Total (17,14) 6

Sexo
Improvement=0,0190

Feminino Masculino

Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 1 Sim 100,00 4
No 50,00 1 No 0,00 0
Total (5,71) 2 Total (11,43) 4

* Estimativa de risco 0,06 (SE=0,04)94% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,15; SE=0,08).
Figura 2. Modelo 2) rvore de deciso, com algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis demogrcas e ocupacionais.

Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Fora de preenso
Improvement=0,0756

<=15,83 >15,83

Cat. % n Cat. % n
Sim 50,00 4 Sim 96,30 26
No 50,00 4 No 3,70 1
Total (22,86) 8 Total (77,14) 27
Escore COPM Desempenho Escore COPM Desempenho
Improvement=0,0381 Improvement=0,0122

<=9,5 >9,5 <=6,6 >6,6

Cat. % n Cat. % n Cat. % n Cat. % n

Sim 33,33 2 Sim 100,00 2 Sim 75,00 3 Sim 100,00 23
No 66,67 4 No 0,00 0 No 25,00 0 No 0,00 0
Total (17,14) 6 Total (5,71) 2 Total (11,43) 4 Total (65,71) 23

Escore COPM Satisfao

Improvement=0,0381

<=6,2 >6,2

Cat. % n Cat. % n
Sim 66,67 2 Sim 0,00 0
No 33,33 1 No 100,00 3
Total (8,57) 3 Total (8,57) 3

* Estimativa de risco 0,06 (SE=0,04)94% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,25; SE=0,07).
Figura 3. Modelo 3) rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis funcionais.

demonstraram o desejo de voltar atividade produtiva, de- e tinha dor (W2). A importncia e o significado do trabalho
mostrando que isso ajudou na superao de suas limitaes foram destacados em vrios relatos. O trabalho faz falta! (W2).
funcionais. Eu acho que a vontade era maior, n? De voltar a tra- Eu gosto de ter uma ocupao, de estar fazendo alguma coisa,
balhar (W1). [...] eu j no aguentava mais ( ficar sem trabalhar) estar sendo til em alguma coisa (W3).
153
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):149-57.
 Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini

Retorno ao trabalho
Cat. % n
Sim 85,71 30
No 14,29 5
Total (100,00) 35
Classicao do agente causador
Improvement=0,0514

Impacto sofrido por objeto xo, projetado ou que cai Acidentes de Trnsito; Queda; Exploso; Mquinas; Objetos Cortantes
Cat. % n Cat. % n
Sim 33,33 1 Sim 90,63 29
No 66,67 2 No 9,38 3
Total (8,57) 3 Total (91,43) 32
Tipo de leso
Improvement=0,0182
Esmagamento; Fratura; Amputao Leso de tendo; Leso de Nervo

Cat. % n Cat. % n
Sim 80,00 12 Sim 100,00 17
No 20,00 3 No 20,00 0
Total (42,86) 15 Total (48,57) 17
Tempo de Reabilitao (em dias)
Improvement=0,0392
<=65 >65

Cat. % n Cat. % n
Sim 57,14 4 Sim 100,00 8
No 42,86 3 No 0,00 0
Total (20,00) 7 Total (22,86) 8

* Estimativa de risco 0,11 (SE=0,05)89% informaes corretas; Classicao cruzada: modelo nalrisco estimado (risco-0,17; SE=0,06).
Figura 4. Modelo 4): rvore de deciso, algoritmo CART para o retorno ao trabalho, considerando as variveis clnicas.

A fora de preenso tambm emergiu como um fator as- No houve consenso em relao possibilidade de aposen-
sociado ao RT, j que muitos explicitaram as dificuldades en- taria por invalidez. Alguns trabalhadores preferiram continuar
contradas na realizao de atividades que requerem fora: [...] exercendo algum tipo de atividade profissional, mesmo com li-
eu no tava com firmeza pra segurar, tipo pra bater o martelo mitaes funcionais. Eu ia ter uma renda pra me sustentar, mas
(W5). Em consequncia, alguma adequao no trabalho foi ne- s que eu no ia ficar toa, eu ia trabalhar porque parado eu no
cessria. No entanto, essas dificuldades no impediram o exer- fico [...] eu fico igual a bicho preso numa jaula (W5), enquanto
ccio da atividade profissional, uma vez que os trabalhadores outros apontaram que a aposentadoria poderia ser uma solu-
desenvolveram estratgias para superao do problema: [...] o para a ameaa do desemprego. Mas s de ser pai de famlia
uma dificuldade que d pra resolver com o auxlio dessa aqui (da voc j fica preocupado de ficar desempregado. Eu ia passar
outra mo), d pra resolver (W1). dificuldade demais, n? [...] Aposentar ia resolver esse problema
Outras dificuldades encontradas na poca do RT foram dor (W7). O mercado de trabalho exigente e preconceituoso (W3).
durante a execuo das tarefas, rigidez articular e limitao Os entrevistados sugeriram que uma boa acolhida da em-
da amplitude de movimento. [...] tava doendo pra fazer fora... presa e dos colegas, a presena de um profissional para auxiliar
a fora diminuiu um pouco, n? (W4). Os dedos no fecham, no incio do processo, uma mudana temporria de setor, a
ento limitou muito a fora da mo (W3). Atividades que reque- flexibilizao do horrio para permitir continuidade do trata-
rem muito esforo tambm foram apontadas como difceis de mento, uma adaptao da funo s dificuldades no desempe-
executar. Eu no dava conta de pegar pea pesada, entendeu? nho e o auxlio-acidente podem contribuir para um retorno ao
(W4). Alguns trabalhadores destacaram que a leso na mo trabalho bem-sucedido.
dominante tambm dificultou a volta ao trabalho: [...] a outra
mo a gente d um jeitinho, essa aqui essencial, precisa pra
tudo! (W2). Algumas limitaes no desempenho das tarefas de Discusso
autocuidado e lazer tambm emergiram, mas o trabalho apa-
receu como a dimenso mais comprometida. Este estudo evidenciou a natureza multifatorial do RT de
Outros fatores apontados como barreiras para o RT foram trabalhadores com trauma de mo de origem ocupacional. A
o medo de um novo acidente, medo de demisso, tempo de utilizao da triangulao dos mtodos quantitativo e quali-
afastamento e atitude de descaso dos colegas e da empresa. tativo possibilitou uma complementaridade de informaes e
Por outro lado, o apoio da empresa e dos colegas bem como permitiu uma viso mais ampla do tema.
uma adequao da tarefa facilitaram a volta ao trabalho de al- Apesar de a maioria dos participantes desse estudo ter re-
guns dos entrevistados. Fiquei l fazendo o que eu achava que tornado ao trabalho, uma parcela ainda permanece afastada,
dava pra fazer. O que no dava, eu deixava de lado, pra outra evidenciando a repercusso negativa desse desfecho na vida
pessoa fazer. Eles entenderam (W6). dos trabalhadores. A amostra estudada assemelha-se quela
154
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):149-57.
Retorno ao trabalho aps trauma de mo
encontrada na literatura internacional sobre trauma de mo
no trabalho, em que se observa a predominncia de homens
jovens, casados e de baixa escolaridade21.
A homogeneidade da amostra estudada quanto s
caractersticas sociodemogrficas dificultou a anlise, no
sendo possvel explorar a validade preditiva das variveis
escolaridade, estado civil e sexo no RT. A literatura mostra
que trabalhadores com maior nvel de escolaridade tm mais
chance de mudar de trabalho ou emprego comparados queles
em desvantagem educacional. Uma explicao para o baixo
potencial de sucesso na reinsero de pessoas com menor
escolaridade que uma pior qualificao tcnica dificulta a
alocao em novos tipos de trabalho11. Somado a isso, esses
trabalhadores tendem a sofrer leses mais graves e de difcil
recuperao, tais como amputaes ou esmagamentos22.
Menor tempo de exerccio da atividade profissional
associou-se ao RT em algumas categorias ocupacionais, sendo
que um fator que poderia explicar esse tempo a varivel
idade. Selander et al.11 sugerem que o RT facilitado nos mais
jovens por causa de sua melhor sade e motivao, alm de sua
valorizao no mercado de trabalho.
A literatura aponta para a gravidade das leses de mo
de origem ocupacional, demonstrando que elas demandam
maior tempo de tratamento e de absentesmo e resultam em
nveis de incapacidade maiores do que em outras condies23.
Este estudo evidenciou que, em casos de leso complexa de
mo no trabalho, maior tempo de reabilitao associou-se
positivamente ao RT. Quando isso ocorre, o profissional
de reabilitao pode acompanhar o desenvolvimento do
trabalhador ao longo do processo, intervindo de acordo com as
necessidades apresentadas em cada fase.
Embora este estudo tenha encontrado forte associao
entre fora de preenso e RT, tanto na anlise bivariada quanto
na multivariada, essa associao no pode ser considerada
definitiva. A literatura aponta a fora de preenso como um
indicador de funo do membro superior24; entretanto, no h
consenso sobre a quantidade mnima de fora necessria para o
exerccio da atividade profissional. Um estudo sugeriu que pelo
menos 9 kgf de fora de preenso, medida pelo Dinammetro
Jamar, necessrio na realizao da maioria das atividades de
vida diria25. No entanto, Rice, Leonard e Carter26 reportaram
que menos de 9 kgf foi suficiente para o uso funcional da mo
e consideraram que a medida da fora de preenso por si s
insuficiente para predizer funo da mo.
Nesta pesquisa, observou-se que determinadas categorias
ocupacionais (trabalhadores dos servios de reparao/manu-
teno, da produo de bens/servios industriais e dos servios
administrativos) precisaram de uma fora de preenso maior
que 15 kgf para retornar ao trabalho. Esse ponto de corte mais
elevado, comparado com a literatura, poderia ser explicado
pelo tipo de atividade profissional da amostra, na qual grande
parte dos trabalhadores pertence ao setor secundrio, em que
as tarefas requerem uso de fora. possvel que um indiv-
duo apresente fora insuficiente para executar alguma tarefa
mesmo quando sua fora de preenso considerada normal27.
As entrevistas confirmaram a importncia da fora de pre-
enso e do desempenho ocupacional no RT e a relao dessas
variveis com a categoria ocupacional. Trabalhadores manuais
relataram sentir dificuldades na realizao do trabalho em ra-
zo da diminuio de fora na mo. Um estudo confirmou essa
associao, demonstrando que trabalhadores manuais apre-
sentaram um tempo mais longo de absentesmo e, portanto,
dificuldade para retornar aos seus postos de trabalho28.
A anlise multivariada demonstrou que maior satisfao
dos trabalhadores em relao ao desempenho ocupacional
associou-se ao RT. Um estudo29 evidenciou que a satisfao do
indivduo preditora de desfechos clnicos graas sua impor-
tncia na adeso ao tratamento. A melhora da satisfao e dos
desfechos clnicos positivos tem sido associada realizao
de abordagens de interveno que incorporam as preferncias
do indivduo no processo de reabilitao30. Portanto, espera-se
que o profissional de reabilitao escolha intervenes centra-
das na percepo dos trabalhadores sobre suas dificuldades no
desempenho ocupacional.
O desempenho ocupacional autorrelatado tambm aparece
associado com o RT, indicando a importncia da percepo do
trabalhador nesse desfecho. As entrevistas demonstraram que
vrios fatores podem interferir no desempenho ocupacional,
como a capacidade adaptativa do trabalhador ao ambiente de
trabalho. Na presena de limitaes funcionais, alguns traba-
lhadores relataram ter mudado sua forma de trabalhar para
permitir um retorno mais adaptativo. Krause, Dasinger e Neu-
hauser9 realizaram uma reviso de literatura e verificaram que
a utilizao de programas de modificao do trabalho facilitou
a readaptao, tanto em temporalidade quanto em permann-
cia. Considera-se que implementar estratgias de modificao
do trabalho poderia ser uma boa alternativa para ajudar os
trabalhadores a minimizarem a incapacidade mediante o uso
de suas potencialidades.
O relato dos trabalhadores indicou alguns fatores que no
foram evidenciados no estudo quantitativo: a importncia do
trabalho e o significado da incapacidade. Mesmo com limita-
es funcionais, os trabalhadores destacaram seu desejo de
voltar a trabalhar. Sampaio31 argumenta que o absentesmo re-
fora para o trabalhador a extenso da sua incapacidade, prin-
cipalmente pela perda do seu papel social dado pelo trabalho.
Os trabalhadores confirmaram as evidncias de que o
sucesso no RT no implica necessariamente a completa recu-
perao de uma leso12. Especialmente a percepo de dor, a
fora de preenso e a incapacidade funcional melhoraram nos
155
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):149-57.

primeiros meses aps o retorno s atividades ocupacionais.
A necessidade de acompanhamento e de suporte aos traba-
lhadores durante a volta ao trabalho tambm ficou evidente,
sendo o medo de uma nova leso sempre destacado. Segundo
os trabalhadores, caractersticas da organizao do trabalho,
como problemas em relao aos colegas e elevadas exigncias
nas tarefas, dificultaram a readaptao. Eles apontaram que
relaes interpessoais saudveis e uma boa acolhida no am-
biente de trabalho facilitaram seu reingresso.
A instabilidade do mercado de trabalho brasileiro e a pouca
oferta de emprego tambm foram apontadas como motivos de
insegurana e medo. A implementao de polticas pblicas que
deem incentivos fiscais e tcnicos s empresas e a reestrutura-
o dos servios de reabilitao profissional brasileiros podem
ser uma sada no sentido de facilitar o retorno e a manuteno
dos trabalhadores acidentados no mercado de trabalho.
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156
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):149-57.
Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini
Os resultados apresentados vo de encontro ao estudo de
Young et al.32 que apontam o RT como um fenmeno din-
mico, que envolve vrias fases, incluindo aquelas referentes
adaptao do trabalhador ao trabalho. Esta pesquisa, em
que pesem algumas limitaes, como o nmero de sujeitos
e a sua transversalidade, traz informaes sobre a complexi-
dade e a relevncia desse tema, podendo auxiliar as pessoas
envolvidas com as polticas e a gesto de programas de sade
do trabalhador. Considerando que o trabalho central para a
vida e que a experincia acumulada na atividade de trabalho
algo individual e insubstituvel, espera-se contribuir para
a mudana de um modelo de cuidado que tenha como foco
o indivduo em sua singularidade. Isso implica a adoo de
novos modelos tericos e a ampliao do dilogo com os
trabalhadores, de modo que as solues sejam encontradas
conjuntamente.
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Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL

Anlise eletromiogrfica da pr-ativao

muscular induzida por exerccio monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint
exercise

Valdinar A. R. Jnior1, Martim Bottaro1, Maria C. C. Pereira1, Marcelino M. Andrade2, Paulo R. W. P. Jnior1, Jake C. Carmo1

Resumo
Objetivo: Vericar se a execuo de um exerccio monoarticular de baixa intensidade para os extensores do joelho uma estratgia
ecaz para aumentar o nmero de unidades motoras recrutadas no msculo vasto lateral durante a realizao de um exerccio
multiarticular subsequente. Mtodos: Nove sujeitos saudveis do sexo masculino (23,333,46 anos) foram submetidos a rotinas de
treinamento nas quais os exerccios cadeira extensora e leg press 45 eram realizados em sequncia. Na rotina de baixa intensidade
(R30), foram realizadas 15 extenses unilaterais de joelho, seguidas de 15 repeties de leg press 45 com cargas de 30% e 60%
de uma repetio mxima (1-RM), respectivamente. Na rotina de alta intensidade (R60), a mesma sequncia foi executada, porm a
carga dos dois movimentos foi de 60% de 1-RM. Uma srie simples de 15 repeties leg press 45 com carga de 60% de 1-RM foi
utilizada como exerccio controle (RC). A eletromiograa de superfcie foi registrada no msculo vasto lateral por meio de um arranjo
linear de eletrodos. O valor RMS foi calculado para cada repetio do leg press 45 e, a partir desses resultados, foram calculadas
regresses lineares. As inclinaes das retas obtidas foram ento normalizadas pelos coecientes lineares das equaes de regresso
e comparadas por meio da ANOVA de um fator para medidas repetidas. Resultados: As inclinaes observadas na rotina RC foram
signicativamente inferiores s de R30 e s de R60 (p<0,05). Concluses: Os resultados indicaram um recrutamento mais efetivo de
unidades motoras nas rotinas de exerccio multiarticular precedidas de exerccio monoarticular.
Artigo registrado na Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) sob o nmero ACTRN12609000413224.

Palavras-chave: treinamento resistido; ordem de exerccios; eletromiograa.

Abstract
Objective: To investigate whether performing a low-intensity, single-joint exercises for knee extensors was an efcient strategy for
increasing the number of motor units recruited in the vastus lateralis muscle during a subsequent multi-joint exercises. Methods: Nine
healthy male participants (23.333.46 yrs) underwent bouts of exercise in which knee extension and 45, and leg press exercises were
performed in sequence. In the low-intensity bout (R30), 15 unilateral knee extensions were performed, followed by 15 repetitions of the
leg presses at 30% and 60% of one maximum repetition load (1-MR), respectively. In the high-intensity bout (R60), the same sequence
was performed, but the applied load was 60% of 1-MR for both exercises. A single set of 15 repetitions of the leg press at 60% of
1-MR was performed as a control exercise (CR). The surface electromyographic signals of the vastus lateralis muscle were recorded
by means of a linear electrode array. The root mean square (RMS) values were determined for each repetition of the leg press, and
linear regressions were calculated from these results. The slopes of the straight lines obtained were then normalized using the linear
coefcients of the regression equations and compared using one-way ANOVAs for repeated measures. Results: The slopes observed
in the CR were signicantly lower than those in the R30 and R60 (p<0.05). Conclusions: The results indicated that the recruitment of
motor units was more effective when a single-joint exercise preceded the multi-joint exercise.
Article registered in the Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ANZCTR) under the number ACTRN12609000413224.

Key words: resistance training; exercise order; electromyography.

Recebido: 17/02/2009 Revisado: 20/05/2009 Aceito: 30/06/2009

1
Faculdade de Educao Fsica, Universidade de Braslia (FEF UnB), Braslia (DF), Brasil
2
Departamento de Engenharia Eletrnica, Universidade de Braslia (UnB), Gama (DF), Brasil
Correspondncia para: Valdinar de Arajo Rocha Jnior, QND 59 casa 34, Taguatinga (DF), CEP 72120-590, Brazil, email: valdinar@gmail.com

158
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):158-65.
Pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
Introduo
A ordem de execuo dos exerccios fator de extrema
relevncia na prescrio do treinamento resistido1-4. Enca-
dear os movimentos de forma que a sequncia de estmulos
proporcione uma melhor resposta da musculatura trabalhada
o objetivo almejado por profissionais que empregam o
exerccio resistido para a melhoria do desempenho e para a
reabilitao.
A realizao de um exerccio monoarticular imediatamente
seguido por um exerccio multiarticular, ambos para uma
mesma musculatura, uma prtica comum no treinamento
resistido2,4-6. O pressuposto para a adoo dessa sequncia
que, nos exerccios multiarticulares, os msculos pequenos fa-
digam mais rapidamente que os msculos de grande volume5.
Dessa forma, o trceps braquial, por exemplo, perderia sua ca-
pacidade contrtil antes que o exerccio supino pudesse levar
o msculo peitoral maior at seu limite mximo de trabalho7.
Esse fato poderia comprometer os efeitos do exerccio sobre
os maiores grupamentos, pois exercitar a musculatura at
a fadiga tem apresentado benefcios para o ganho de fora e
hipertrofia muscular8.
Os escassos estudos que avaliaram as implicaes da se-
quncia de exerccios monoarticular / multiarticular sugerem
que esse tipo de encadeamento pode apresentar resultados
inexpressivos e mesmo contraproducentes no que concerne
ao recrutamento de unidades motoras2,5. No entanto, as anli-
ses realizadas sobre esse encadeamento de exerccios parecem
ter explorado apenas combinaes nas quais so empregadas
cargas elevadas tanto no exerccio monoarticular quanto no
multiarticular. Em contraes com baixa sobrecarga, no h
o recrutamento de todas as unidades motoras disponveis e,
medida que a fadiga se instaura, novas unidades motoras
so recrutadas para compensar a falncia das inicialmente
solicitadas9-14. Dessa forma, plausvel raciocinar que a apli-
cao de intensidades moderadas no exerccio monoarticular
possa impor um recrutamento adicional de unidades motoras
do msculo pr-fatigado durante o exerccio multiarticular,
sem, contudo, ativar mecanismos inibitrios que limitam a ati-
vidade muscular em esforos extenuantes. Embora estratgias
como essas no tenham sido avaliadas em estudos anteriores,
elas podem ser bastante proveitosas em situaes de reabilita-
o e treinamento de indivduos acometidos por enfermidades
ou limitaes que impossibilitem o emprego de sobrecarga
elevada. Portanto, o objetivo do presente estudo foi verificar
se a realizao prvia de um exerccio monoarticular de baixa
intensidade para os extensores do joelho corresponde a um es-
tmulo eficiente para aumentar o nmero de unidades motoras
recrutadas no msculo vasto lateral durante a execuo de um
exerccio multiarticular subsequente.
Materiais e mtodos
Amostra
A amostra foi composta por nove voluntrios saudveis
do sexo masculino, com idade mdia de 23,333,46 anos,
massa corporal mdia de 75,688,10 kg, estatura mdia de
1,760,66 m, ndice de massa corporal mdio de 24,472,19
kg/m2. Todos praticavam exerccios resistidos com uma
frequncia mnima de trs vezes por semana h pelo menos
um ano e no relataram interrupes superiores a seis se-
manas nos ltimos 12 meses de treino. Antes da realizao
dos testes, os voluntrios responderam ao Questionrio de
Prontido para Atividade Fsica15 (Physical Activity Readi-
ness QuestionnairePAR-Q) da Sociedade Canadense de Fi-
siologia do Exerccio. Caso o PAR-Q apontasse a necessidade
de avaliao mdica para a prtica de atividade fsica, o vo-
luntrio era impedido de participar da pesquisa. O estudo foi
aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
Cincias da Sade da Universidade de Braslia FS/UnB (pa-
recer n. 131/2007), e os participantes assinaram um termo
de consentimento livre e esclarecido, no qual eram descritos
os objetivos, os possveis riscos e desconfortos e os mtodos
utilizados na pesquisa.
Vericao das cargas de trabalho
As cargas do protocolo experimental foram definidas com
base no teste de uma repetio mxima (1-RM)16. O objetivo
desse teste foi determinar a carga mxima suportada na exe-
cuo de um nico movimento correto dos exerccios leg press
45 (Vitally, Brasil) e cadeira extensora (Gervasport Fitness
Equipment, Espanha). Como os equipamentos utilizados no
experimento apresentavam limitaes na sobrecarga dispo-
nvel para determinao de 1-RM dos exerccios propostos,
convencionou-se a execuo unilateral dos testes no membro
inferior relatado como dominante pelo voluntrio.
No leg press 45, os sujeitos iniciavam o exerccio com o
joelho em completa extenso e executavam uma contrao
excntrica de quadrceps at que a articulao atingisse 80
de flexo. Esse ngulo era delimitado por uma fita elstica sus-
tentada sobre o participante (Figura 1-A). O voluntrio tinha
o objetivo de flexionar o joelho at que sua coxa tocasse a fita
e, em seguida, retornar posio inicial. Para a calibrao da
amplitude de movimento no leg press 45, foi utilizado um go-
nimetro (Modelo T.K.K-1216, Grcia).
Na cadeira extensora, o sujeito comeava o movimento
com o joelho flexionado a 80, ngulo delimitado pela prpria
regulagem do aparelho, realizava uma extenso completa e
retomava a angulao inicial.
159
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):158-65.
 Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior, Jake C. Carmo
Figura 1. Fita elstica delimitando a amplitude de exo do joelho
em 80 durante a execuo do exerccio leg press 45 (A). Plataforma
de pesos do equipamento leg press 45 sem a sobrecarga adicional de
anilhas (B).
A ordem de execuo dos testes de 1-RM foi alternada
entre os participantes para garantir a aleatoriedade na reali-
zao do experimento. Os testes comeavam sempre com a
realizao de um aquecimento de cinco minutos em bicicleta
ergomtrica (Ergo-Fit - Ergo Cycle, Alemanha). A intensidade
desse aquecimento era definida pelo prprio participante,
que tinha a orientao de manter uma cadncia confort-
vel. Finalizado o aquecimento na bicicleta ergomtrica, os
sujeitos complementavam a preparao para o teste com
uma srie de oito repeties no primeiro exerccio sorteado.
Kraemer e Fry16 sugerem que esse aquecimento especfico
seja realizado com cargas de 40% a 50% da carga 1-RM pre-
vista pelo voluntrio. No entanto, como os participantes no
tinham referncias sobre o peso suportado para a execuo
unilateral dos exerccios propostos, optou-se, com base em
testes preliminares, pela intensidade de 10% do peso relatado
pelo indivduo para a execuo bilateral dos exerccios em
sua rotina de treino.
Concludos os procedimentos de aquecimento, os volun-
trios repousavam por um minuto, e a carga do equipamento
era incrementada para a determinao de 1-RM16. Caso o
sujeito no conseguisse completar uma repetio correta ou
suportasse a execuo de duas repeties na primeira tenta-
tiva, a sobrecarga era ajustada, e uma nova oportunidade era
concedida aps cinco minutos de descanso16. Em um nico
dia, eram permitidas at cinco tentativas para cada exerccio.
Aps um intervalo de 20 minutos, o sujeito realizava uma nova
srie de preparao para a realizao do teste no segundo apa-
relho. Assim como no primeiro exerccio, essa srie consistia
na execuo de oito repeties com a intensidade de 10% da
carga bilateral reportada pelo voluntrio. Novamente, o sujeito
repousava por um minuto e a carga era incrementada para a
mensurao de 1-RM.
160
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):158-65.
Um treinamento para o controle da velocidade de execuo
foi realizado aps os testes de carga. Nesse treino, os volunt-
rios realizavam uma srie de dez repeties em cada aparelho
na cadncia de dois segundos para fase concntrica e dois se-
gundos para fase excntrica do movimento. Um metrnomo
digital (Seiko - D20-440, China), com ritmo de 30 batimentos
por minuto, ditava a velocidade de execuo. Os sujeitos
eram orientados a sincronizar o sinal sonoro do metrnomo
com o incio e fim de cada fase. A sobrecarga utilizada nesse
treinamento foi equivalente a 60% do peso obtido no teste de
carga1,7, e o intervalo entre os aparelhos variou entre seis e oito
minutos1,7, de acordo com a necessidade do participante para
uma execuo satisfatria da srie.
Uma segunda bateria de testes de fora (teste e reteste)
foi realizada para a confirmao das cargas estabelecidas no
primeiro dia. Para tanto, foi respeitado um perodo mnimo de
48 horas e mximo de 72 horas entre as sesses. Nessa segunda
ocasio, a ordem de execuo dos exerccios foi invertida. Caso
fossem observadas discrepncias nos resultados obtidos nos
dois dias de testes de carga, o maior valor era considerado para
a realizao do experimento.
Procedimento experimental
O procedimento experimental consistiu na realizao de
duas rotinas de exerccios nas quais a cadeira extensora e o leg
press 45 foram combinados em diferentes intensidades. A ro-
tina de pr-ativao com exerccio monoarticular de baixa in-
tensidade (R30) era composta de uma srie de 15 repeties de
cadeira extensora, com carga de 30% de 1-RM, imediatamente
seguida de uma srie de 15 repeties de leg press 45, com 60%
de 1-RM. A rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular
de alta intensidade (R60) foi semelhante rotina anterior, po-
rm as 15 repeties da cadeira extensora foram realizadas com
carga de 60% de 1-RM. Uma terceira rotina, denominada rotina
controle (RC), tambm foi realizada e teve como objetivo regis-
trar a atividade muscular no exerccio multiarticular sem a pr-
via realizao do exerccio monoarticular. Dessa forma, a rotina
RC foi constituda apenas de uma srie simples de 15 repeties
do leg press 45 com 60% de 1-RM.
A intensidade de 60% de 1-RM foi empregada no procedi-
mento experimental por ser o mnimo sugerido na literatura
para ganhos de fora e hipertrofia1,7,17. Alm disso, essa so-
brecarga moderada permitiu aos sujeitos um controle mais
apurado da tcnica de movimento e velocidade de execu-
o. Na rotina R30, o valor de 30% de 1-RM para o exerccio
monoarticular foi adotado por estar associado a uma baixa
produo de metablitos18, o que, em tese, acarretaria menor
atuao dos mecanismos de inibio da atividade muscular
no exerccio multiarticular subsequente. O nmero de 15
Pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
repeties foi determinado com base em testes preliminares
nos quais ficou constatado que esse volume forneceria uma
quantidade satisfatria de dados para o clculo das regres-
ses lineares utilizado no processamento de dados.
As rotinas do procedimento experimental (R30, R60 e RC)
foram realizadas por todos os sujeitos, em dias diferentes e com
um intervalo de 48 a 96 horas entre elas. Assim, como nos tes-
tes de carga, os exerccios foram realizados no membro inferior
dominante, e a ordem de execuo das rotinas foi alternada
entre os participantes para garantir a aleatoriedade na realiza-
o do experimento. A amplitude articular delimitada e a exe-
cuo dos exerccios foram os mesmos descritos para os testes
de 1-RM, e a cadncia anteriormente estabelecida tambm foi
respeitada. Durante o experimento, dois avaliadores com ex-
perincia em treinamento resistido fiscalizavam a obedincia
a esses critrios. A violao de algum aspecto estabelecido no
protocolo de teste determinava a interrupo do experimento.
Nas rotinas R30 e R60, o tempo de transio entre a cadeira ex-
tensora e o leg press 45 no excedeu 40 segundos para nenhum
dos sujeitos analisados.
Eletromiograa
Os sinais eletromiogrficos foram registrados no msculo
vasto lateral durante a execuo do exerccio leg press 45 das roti-
nas R30, R60 e RC. A instrumentao utilizada na coleta dos sinais
mioeltricos foi o eletromigrafo EMG-16 (Ot Bioelettronica, Itlia).
Esse equipamento possui ganho de at 50000 V/V, nvel de rudo
de 1 V (com referncia entrada), filtragem analgica passa-faixa
de 10 Hz a 500 Hz e razo de rejeio do modo comum de 96 dB.
A frequncia de amostragem adotada foi de 2048 Hz, e o ganho de
tenso foi regulado para 2000 V/V. O eletromigrafo foi conectado
a um microcomputador porttil (Toshiba Satellite - A105-S4114,
China) por meio de uma placa conversora analgica-digital PCM-
CIA de 12 bits (National Instruments - DAQ6045E, EUA).
Aps a remoo de pelos e assepsia da pele com um algodo
embebido em lcool, um arranjo linear de 16 eletrodos rgidos
(LISiN Ot Bioelettronica, Itlia) com barras de prata clorada
de 5 x 1 mm e distncia intereletrdica de 5 mm foi posicionado
sobre o vasto lateral dos participantes para mapear o ventre
muscular e localizar as regies de boa propagao dos poten-
ciais de ao, conforme procedimento descrito em estudos
anteriores19-21. Em protocolos experimentais abordando con-
traes dinmicas, as mudanas na posio articular corres-
pondem a um elemento crtico durante o mapeamento, pois as
zonas de inervao e regies tendneas deslocam-se sob a pele
e geram sinais de baixa qualidade22. Desse modo, as regies de
boa condutividade foram localizadas em contraes isomtri-
cas de dez segundos, durante as quais os sujeitos permaneciam
com o joelho flexionado num ngulo de 100. Essa angulao
foi aferida com um gonimetro (T.K.K - 1216, Grcia), e os vo-
luntrios sustentavam uma carga de 11,56 kg, referente massa
da plataforma de pesos do equipamento leg press 45 sem a
sobrecarga adicional de anilhas (Figura 1 - B). O mapeamento
muscular foi realizado apenas no primeiro dia de teste, e uma
marca na coxa do voluntrio foi delineada com uma caneta de
alta fixao (Faber Castel - Pilot 2.0 mm Az, Brasil), garantindo
o mesmo posicionamento nos testes subsequentes. Na rea
demarcada sobre o msculo vasto lateral, foi fixado um arranjo
linear flexvel de oito eletrodos (LISiN Ot Bioelettronica, Itlia)
para o registro dos sinais durante as contraes dinmicas. Esse
arranjo possui as mesmas dimenses que o eletrodo rgido, e sua
aderncia na pele foi garantida por uma espuma biadesiva que
contm orifcios para a insero de gel condutor, o que o torna
menos sensvel ao artefato de movimento23. Trinta micro-litros
de gel eram depositados em cada fenda por uma micropipeta
(High Tech Lab - HTL Monocanal, Brasil).
Processamento dos sinais
Dos sete sinais eletromiogrficos diferenciais obtidos
em cada srie de leg press 45 (R30, R60 e RC) foi selecionado
um canal diferencial para o clculo do valor root mean square
(RMS). O mesmo canal diferencial foi analisado nas trs situa-
es experimentais a fim de proporcionar maior confiabilidade
na anlise dos sinais.
Um sincronizador (trigger), desenvolvido no Laboratrio de
Processamento de Sinais Biolgicos, foi adaptado ao leg press 45
para sinalizar, durante as contraes dinmicas, o instante em
que o joelho atingia 100 de flexo, ngulo articular em que foi
encontrado sinal eletromiogrfico de maior amplitude e melhor
qualidade no msculo vasto lateral. Esse sincronizador gerava
um pulso eltrico de aproximadamente 1,5 V de amplitude, que
era digitalizado simultaneamente com os sinais captados pelos
eletrodos. Janelas retangulares de 512 amostras (250 ms) foram
recortadas em torno dos pulsos gerados pelo sincronizador que
indicavam a fase concntrica de cada repetio do leg press 45.
Como o incio e o final das sries foram os perodos mais sus-
ceptveis a erros de execuo do exerccio e possveis violaes
da cadncia do movimento, as janelas do primeiro e ltimo
movimento concntrico de todas as sries foram descartadas
das anlises. Os recortes e todos os demais processamentos dos
sinais foram feitos por rotinas especficas desenvolvidas no apli-
cativo computacional Matlab 6.5 (Mathworks Natick, EUA).
A partir do valor RMS estimado nas janelas de cada repeti-
o, foram calculadas regresses lineares para verificar o com-
portamento da amplitude do sinal eletromiogrfico ao longo da
execuo do leg press 45 em R30, R60 e RC. As inclinaes das
retas de regresso (coeficiente angular da equao calculada)
foram normalizadas por seus valores iniciais (coeficiente linear
161
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):158-65.
 Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior, Jake C. Carmo

Tabela 1. Comparao entre o crescimento percentual mdio do valor um fator para medidas repetidas. Em caso de diferenas signi-
RMS durante as repeties de leg press 45. ficativas, o teste post hoc Least Significant Difference (LSD) foi
Inclinaes normalizadas* das retas de regresso novamente aplicado para indicar os valores divergentes. Antes
dos valores RMS (%) da utilizao do teste t-Student pareado e da ANOVA de um fator
R30 4,493 ,44
para medidas repetidas, a normalidade dos dados foi verificada
R60 3,962,60
por meio do teste Kolmogorov-Smirnov. Em todas as anlises,
RC 1,841,31
* Coecientes angulares normalizados pelos coecientes lineares das equaes de re-
foi adotado um nvel de significncia de p<0,05. O tratamento
gresso; R30=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de baixa intensidade; estatstico foi realizado pelo software Statiscal Package for the
R60=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de alta intensidade; RC=exerccio Social Sciences (SPSS 13.0 - LEAD Technologies, EUA).
controle sem pr-ativao; ANOVA de um fator para medidas repetidasR30 e R60 vs.
RC (p<0,05).

100,00
Resultados
R30*
90,00 R60*
Crescimento percentual

80,00 C As cargas de 1-RM mensuradas no primeiro dia de teste

mdio do valor RMS

70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
0 1 2 3 4 5 6 7
R30=rotina de pr-ativao com exerccio monoarticular de baixa intensidade; R60=rotina
de pr-ativao com exerccio monoarticular de alta intensidade; RC=exerccio controle
sem pr-ativao; *ANOVA de um fator para medidas repetidasR30 e R60 vs. RC
(p<0,05).
Figura 2. Retas de regresso dos valores RMS no exerccio leg press
45, representando o crescimento percentual mdio da amplitude
do sinal eletromiogrco durante as rotinas (R30, R60 e RC) retas
normalizadas pelos coecientes lineares das equaes de regresso.
da equao), isto , foram divididas pelos valores das retas no
instante em que elas interceptam o eixo das ordenadas24. Aps
a normalizao, as inclinaes foram expressas em termos per-
centuais para representar a taxa de crescimento do valor RMS
durante as rotinas avaliadas.
Anlise estatstica
O coeficiente de correlao intraclasse (CCI) foi utilizado
para verificar a reprodutibilidade dos testes de 1-RM realiza-
dos no leg press 45 e na cadeira extensora. Como nem todos os
sujeitos conseguiram completar as 15 repeties inicialmente
propostas para os exerccios avaliados, uma ANOVA de um
fator para medidas repetidas e o teste post hoc Least Significant
Difference (LSD) foram empregados para verificar se houve di-
ferenas no nmero de repeties executadas no leg press 45
em R30, R60 e RC. A comparao entre nmero de repeties
da cadeira extensora de R30 e R60 foi feita por meio do teste
t-Student pareado.
As inclinaes normalizadas das retas de regresso de R30,
R60 e RC tambm foram comparadas por meio da ANOVA de
162
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):158-65.
no leg press 45 (120,6729,80 kg) no apresentaram diferena
significativa (r=0,96) em relao s cargas obtidas no reteste
(120,0027,85 kg). Da mesma forma, no foram encontradas
diferenas significativas (r=0,90) entre o teste e o reteste na
8 9 10 11 12 13 14 15 cadeira extensora (90,0010,97 kg vs. 87,3110,50 kg).
Repeties
Aps as extenses de joelho com alta intensidade na rotina
R60, a quantidade de repeties executadas no leg press 45
(12,331,94) foi inferior registrada na rotina RC (14,890,33;
p=0,01), porm no houve diferena significativa em relao
ao nmero de repeties da rotina R30 (13,891,45; p=0,09).
A comparao entre o nmero de repeties do exerccio leg
press 45 da rotina R30 e RC tambm no apresentou diferena
significativa (p=0,07). No exerccio cadeira extensora, os volun-
trios suportaram um maior nmero de extenses de joelho na
rotina R30 (14,890,33) que na rotina R60 (12,891,83; p=0,01).
As inclinaes das retas de regresso dos valores RMS
esto apresentadas em termos percentuais na Tabela 1. Os
valores das inclinaes normalizadas de RC foram inferiores
aos de R30 (p=0,049) e aos de R60 (p=0,04), o que sugere um
recrutamento de unidades motoras mais efetivo nas rotinas
cujo exerccio monoarticular precedeu o multiarticular. No
foram observadas diferenas significativas entre as inclinaes
registradas nas rotinas R30 e R60.
A Figura 2 ilustra o crescimento percentual mdio norma-
lizado do valor RMS registrado nas rotinas estudadas. Houve
crescimento percentual mdio de 67,36% e 59,46% nos valores
RMS registrados durante as rotinas R30 e R60, respectivamente.
O crescimento percentual mdio observado ao longo da rotina
RC foi de apenas 27,61%.
Discusso
Os valores positivos observados nas inclinaes das retas
de regresso do RMS indicam um aumento progressivo no
nmero de unidades motoras recrutadas no msculo vasto
Pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
lateral em todas as sries de leg press 45 analisadas. Esse
padro crescente na intensidade do sinal eletromiogrfico
diverge dos relatos de Augustsson et al.5, que avaliaram a
resposta da musculatura dos membros inferiores em uma
combinao de exerccios semelhante implementada na
presente investigao. Em decorrncia da pr-fadiga do qua-
drceps pela realizao das extenses de joelho, Augustsson
et al.5 reportaram uma diminuio na amplitude do sinal
eletromiogrfico do reto femoral e do vasto lateral durante
a execuo do leg press. Apesar de, nesse estudo, o glteo
mximo no ter apresentado aumento na amplitude do sinal
eletromiogrfico, os autores especulam que outros mscu-
los como os adutores e gastrocnmios, cujas atividades no
foram monitoradas, possam ter compensado a queda de de-
sempenho da musculatura anterior da coxa.
Recentemente, nosso grupo investigou a influncia de
uma srie de exerccio monoarticular antes de uma srie
de exerccio multiarticular de membros superiores2. Nesse
estudo, 13 sujeitos foram submetidos a uma srie de supino
reto (multiarticular) com e sem prvia realizao do exerccio
crucifixo em mquina (monoarticular). Diferentemente dos
resultados obtidos na presente investigao, no foi regis-
trada maior atividade eltrica do peitoral maior e do deltoide
anterior, msculos exauridos com a realizao do movimento
monoarticular. Em contrapartida, o trceps braquial, que no
foi solicitado no exerccio monoarticular, apresentou um
aumento da amplitude do sinal eletromiogrfico no exerccio
supino reto aps a fadiga dos demais motores primrios.
A divergncia entre os resultados da presente investiga-
o e os observados nos estudos anteriores pode ser atribu-
da intensidade aplicada nos exerccios. As sries de 10-RM,
avaliadas nos experimentos de Augustsson et al.5 e Gentil et
al.2, representam intensidades significativamente superiores
a sries executadas com 30% e 60% de 1-RM25. Essa sobre-
carga elevada suscita maior produo de metablitos18,26 e,
consequentemente, provoca maior ativao de receptores
musculares sensveis a perturbaes bioqumicas, como os
aferentes dos grupos III e IV, os fusos musculares e os rgos
tendinosos de Golgi27-29. Visto que essas estruturas geram um
feedback sensorial que reduz a capacidade de recrutamento
de unidades motoras30, possvel que a amplitude do sinal
eletromiogrfico registrada nos exerccios multiarticulares
analisados por Augustsson et al.5 e Gentil et al.2 tenha apre-
sentado valores reduzidos em funo de mecanismos inibi-
trios desencadeados ainda nos exerccios monoarticulares.
Diferentemente desses resultados, as sobrecargas moderadas
empregadas no exerccio monoarticular deste experimento
parece no prejudicar o recrutamento de unidades moto-
ras no exerccio multiarticular. Ainda que essa intensidade
moderada possa no ter demandado maior participao de
msculos acessrios, como observado no experimento de
Gentil et al.2, a avaliao de apenas um dos extensores do
joelho inviabiliza concluses a esse respeito.
A definio inicial de 15 repeties para todas as sries
de cadeira extensora e leg press 45 teve o objetivo de tornar
robusta a anlise dos sinais e o tratamento estatstico. Nas
investigaes anteriores sobre a ordem de exerccios2,3,5, foi ob-
servada uma reduo expressiva na quantidade de repeties
executadas no exerccio multiarticular, o que imps aos pes-
quisadores a comparao de um nmero diferente de amostras
coletadas nas situaes experimentais propostas. Apesar de
alguns sujeitos no terem suportado as 15 repeties previs-
tas no protocolo experimental, estatisticamente a diferena
em mdia menor que trs repeties no invalida o clculo da
regresso linear aplicado, tampouco o procedimento de nor-
malizao utilizado.
As maiores taxas de variao na amplitude do valor RMS
de R30 e R60 em relao s de RC indicam que uma repetio
de leg press 45, aps a realizao da cadeira extensora nas in-
tensidades avaliadas neste estudo, passa a recrutar mais fibras
musculares que uma repetio desse mesmo exerccio em uma
srie simples. Embora haja uma tendncia de maior recruta-
mento com a aplicao de uma sobrecarga de menor intensi-
dade, a inexistncia de diferena entre R30 e R60 indicou igual
eficincia do exerccio monoarticular realizado com 30 e 60%
de 1-RM para posterior ativao do msculo vasto lateral no
exerccio multiarticular.
Kukulka e Clamann31 e Masakado32 relatam que peque-
nos msculos so capazes de recrutar a grande maioria de
suas unidades motoras em intensidades de 50% da mxima
contrao voluntria isomtrica e, superado esse limiar,
ocorre a modulao da produo de fora pela frequncia
de disparo dos potenciais de ao. No entanto, em grandes
grupos musculares, o principal dispositivo para a variao
da tenso o recrutamento de unidades motoras. Somente
com cargas superiores a 90% da mxima contrao volunt-
ria isomtrica observado o recrutamento da maior parte
das fibras de grandes msculos como os dos membros infe-
riores32. Dessa forma, possvel que uma quantidade consi-
dervel de fibras do msculo vasto lateral, por exemplo, no
sofra estmulo algum durante a execuo de um exerccio
como o leg press 45, ainda que, nesse movimento, sejam
empregadas cargas relativamente altas. Como somente as
fibras que so recrutadas no treinamento esto sujeitas s
adaptaes fisiolgicas7, a execuo prvia de exerccios
monoarticulares com cargas de 30% e 60% de 1-RM pode
tornar os exerccios multiarticulares mais proveitosos para
ganhos de fora e hipertrofia muscular, pois uma maior
quantidade de unidades motoras passa a ser estimulada
com a implementao dessa estratgia.
163
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):158-65.
 Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior, Jake C. Carmo
Em situaes de reabilitao e treinamento para grupos
que demandem cuidados especiais, a execuo prvia de
exerccios monoarticulares com 30% de 1-RM pode ser mais
recomendada. Essa intensidade mostrou-se to eficiente
quanto a carga de 60% de 1-RM para aumentar a quantidade
de unidades motoras recrutadas no movimento multiarti-
cular e proporciona melhor controle na tcnica de execu-
o dos exerccios, o que acaba por reduzir a probabilidade
de leso e sobretreinamento em grupamentos musculares
debilitados33.
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164
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):158-65.
Concluso
A realizao do exerccio cadeira extensora com sobrecargas
de 30% e 60% de 1-RM provocou um aumento na amplitude do
sinal eletromiogrfico registrada no exerccio leg press 45 exe-
cutado em sequncia. Esse resultado aponta uma efetividade
da pr-ativao realizada por meio de exerccio monoarticular
de intensidade leve a moderada para o aumento do nmero de
unidades motoras recrutadas em um exerccio multiarticular
subsequente.
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 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 166-74, mar./abr. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia ARTIGO ORIGINAL

Verso brasileira da Avaliao Sensorial

de Nottingham: validade, concordncia e
confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and
reliability
Daniela H. F. Lima1, Ana P. Queiroz1, Geovana De Salvo1, Simone M. Yoneyama2, Telma D. Oberg3, Nbia M. F. V. Lima3

Resumo
Objetivo: Vericar a concordncia inter e intraexaminador, validade construtiva e consistncia interna da verso brasileira do
instrumento Nottingham Sensory Assessment para hemiparticos aps acidente vascular enceflico (AVE). Mtodos: O instrumento
foi traduzido para lngua portuguesa com base na sua verso original em Ingls por um tradutor bilngue e, posteriormente, revertido
para a lngua inglesa. Vinte e um hemiparticos foram avaliados por dois examinadores pela Avaliao Sensorial de Nottingham para
pacientes ps-AVE (ASN) e pelo Protocolo de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer (FM). Resultados: Foi encontrada correlao entre os
instrumentos FM e ASN (0,752); excelente consistncia interna da ASN (0,86); excelentes coecientes de concordncia interexaminador
e intraexaminador para todos os itens da ASN, exceto temperatura e efeito teto signicativo para ASN e FM. Concluso: A verso
brasileira da Nottingham Sensory Assessment cumpriu os critrios de concordncia, consistncia interna e validade concorrente,
sendo um instrumento de rpida e fcil aplicao, podendo ser utilizada nos ambulatrios de neuroreabilitao para avaliar a funo
sensorial ps-AVE. O efeito teto signicativo da ASN no limita seu uso, tendo em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo
de Fugl-Meyer tambm revelou efeito teto.

Palavras-chave: acidente cerebral vascular; avaliao da decincia; testes de validade; sensao; reabilitao.

Abstract
Objectives: To investigate the inter-rater and intra-rater reliability, construct validity and internal consistency of the Brazilian version of the
Nottingham Sensory Assessment for Stroke Patients (NSA). Methods: The instrument was translated into Portuguese from its original in
English by a bilingual translator and was then back-translated into English. Twenty-one hemiparetics were evaluated by two examiners
using the NSA and the Fugl-Meyer Assessment (FMA) of physical performance. Results: Signicant correlation were found between the
FMA and the NSA (r=0.752). The NSA showed excellent internal consistency (0.86), and there were acceptable inter- and intra-rater
reliability for all items of the NSA, except temperature. Signicant ceiling effects were found for the NSA and the FMA. Conclusions: The
Brazilian version of the NSA met the criteria for agreement, internal consistency and concurrent validity. It was quick and easy to apply,
and it could be used within clinical practice in neuro-rehabilitation outpatient clinics to assess sensory functions following stroke. The
signicant ceiling effect for the NSA did not limit its use, given that for the same patients, the FMA also showed ceiling effects.

Key words: stroke; disability evaluation; validity tests; sensation; rehabilitation.

Recebido: 05/05/2009 Revisado: 15/07/2009 Aceito: 06/08/2009

1
Programa de Ps-graduao em Fisioterapia Neurolgica Adulto, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas (SP), Brasil.
2
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (USP), So Paulo (SP), Brasil.
3
Servio de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clnicas da UNICAMP e Departamento de Neurologia da Faculdade de Cincias Mdicas, UNICAMP, Campinas (SP), Brasil.
Correspondncia para: Daniela Helena da Fonseca Lima, Rua Adelaide dos Santos Barreira, 312, Jd Chapado, Campinas (SP), CEP 13070-007, Brasil, email: danih@yahoo.com.br

166
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade
Introduo
Os dficits sensoriais atingem cerca de 60% dos pacien-
tes acometidos por Acidente Vascular Enceflico (AVE)1. De
acordo com Sterzi et al.2, a sensao somtica alterada em
37% dos pacientes com leso no hemisfrio direito e em 25%
dos pacientes com leso no hemisfrio esquerdo. As conse-
quncias mais evidentes do dficit somatossensorial so alte-
raes no reconhecimento ttil e na manipulao dos objetos,
perigo de queimaduras ou outros ferimentos no membro sem
percepo sensorial, alterao motora do membro afetado, d-
ficits em controlar o nvel da fora da mo durante a preenso
e alteraes na marcha2-7.
O crtex motor est relacionado ao processamento senso-
rial durante a execuo de tarefas motoras1. Duas das principais
funes da sensao cutnea da mo so obter informao
sobre o ambiente durante tarefas de explorao e fornecer o fe-
edback para habilidades de preciso durante tarefas de preen-
so e manipulao1,6,8-10. O dficit sensorial no membro inferior
pode trazer prejuzos marcha, pois leva diminuio da fase
de balano, na velocidade e na simetria do passo11. A funo
sensorial reconhecida como precursora da recuperao do
movimento e da atividade funcional3,12.
Sabe-se que os dficits somatossensoriais tm uma influn-
cia significante nas atividades dirias. Pacientes com perda sen-
sorial e motora possuem um pior prognstico do que pacientes
apenas com dficit motor, pois o distrbio somatossensorial
exerce efeito negativo no resultado funcional dos pacientes
com hemiplegia e prolonga o tratamento de reabilitao3,10.
Sommerfield e von Arbin13 avaliaram a sensibilidade dolorosa
e ttil de hemiparticos na fase aguda e encontraram 40% dos
pacientes com disfuno sensorial, concluindo-se que funo
sensorial normal estava relacionada ao alto desempenho fun-
cional e ao menor tempo de internao hospitalar.
A avaliao sensorial realizada por 80% dos profissionais
da sade3, todavia muitos pesquisadores a consideram difcil de
ser executada e cansativa, principalmente porque comumente
realizada ao final de todos os testes motores. A avaliao senso-
rial em hemiparticos tem sido realizada por meio de potenciais
evocados somatossensoriais14 ou escalas funcionais. Para o uso
destas ltimas, os terapeutas devem se preocupar e considerar a
validade e confiabilidade dos instrumentos utilizados nos seus
exames clnicos, tendo em vista que existem formas no padro-
nizadas de avaliao sensorial, muitas das quais no fornecem
uma base adequada para informar diagnsticos e monitorar
ganhos dos programas da reabilitao sensorial1,10,11,15.
De acordo com Lyden e Hantson16, os atributos de ins-
trumento ideal para avaliao ps-AVE consistem em aplica-
o rpida e fcil; simplicidade e ausncia de ambiguidade;
apresentar validade concorrente; confiabilidade; demonstrar
apropriada consistncia interna e reprodutibilidade inter e in-
traexaminadores; mostrar imunidade s influncias da idade,
sexo, lngua, classe social, profisso ou nvel educacional do
paciente e possuir faixa de pontuao que evite dificuldades
em pontuar mnimas mudanas clnicas.
Na literatura, o uso de instrumentos clnicos para avaliao
sensorial pouco documentado e no foram encontrados, na
literatura, pesquisa, instrumentos validados e exclusivos para
avaliao sensorial para esta populao no Brasil. Carey, Oke e
Matyas5 criou o teste de senso de posio do membro, confir-
mando sua confiabilidade e utilidade na avaliao propriocep-
tiva do punho de hemiparticos. Posteriormente, Dannenbaum
et al.10 elaboraram duas avaliaes da funo sensorial da mo
desta populao. Em 2002, o instrumento Rivermead Assessment
of Somatosensory Performance foi elaborado para mensurao
da funo sensorial em hemiparticos e apresentou bons coefi-
cientes de confiabilidade intra e interexaminador, contudo exige
equipamento registrado comercialmente para sua realizao1.
Em 2006, foi elaborado o instrumento Hand Active Sensation
Test, que avalia a identificao de pesos e texturas por hemipa-
rticos, contudo limita-se avaliao da mo e no engloba a
sensao trmica e estereognosia17. A subescala sensibilidade
do Protocolo de Desempenho Fsico de Fugl-Meyer (FM)
aborda a extereocepo e propriocepo de membros superio-
res e inferiores e possui alta confiabilidade interexaminador e
consistncia interna, porm mostrou alto efeito teto e de pobre
a moderada confiabilidade para o item extereocepo18.
A Nottingham Sensory Assessment foi elaborada na Ingla-
terra, em 1991, por Lincoln et al.19, com o objetivo de identificar
os dficits sensoriais ps-AVE e monitorar sua recuperao.
Trata-se de um instrumento de avaliao das modalidades
sensoriais protopticas e epicrticas, o qual revelou boa confia-
bilidade intraexaminador, porm pobre confiabilidade intere-
xaminador aps avaliao de hemiparticos. Dessa forma, em
1998, o mesmo foi submetido reduo de itens e a novo exame
de confiabilidade no seu pas de origem, e foram encontrados
nveis aceitveis de confiabilidade interexaminador20. A Nottin-
gham Sensory Assessment diferencia-se das demais medidas de
avaliao sensorial, pois testa todos os segmentos corporais e
no exige materiais de alto custo para sua aplicao.
Este estudo tem o objetivo de traduzir a Nottingham Sensory
Assessment, resultando em Avaliao Sensorial de Nottingham
(ASN), e verificar sua confiabilidade, concordncia, consistn-
cia interna e validade concorrente em hemiparticos ps-AVE.
Materiais e mtodos
Foi realizado estudo prospectivo no Ambulatrio de Fi-
sioterapia e Terapia Ocupacional do Hospital de Clnicas da
167
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
 Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). A pesquisa
foi aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa da Faculdade de
Cincias Mdicas da UNICAMP (nmero 996/2007). O estudo
de validao da ASN foi permitido pelos autores do instru-
mento20 pela concesso do mesmo e do respectivo manual,
preservando seus direitos autorais.
Participantes
Foram recrutados pacientes com hemiparesia secundria
por AVE a partir da lista de pacientes assistidos pelo Ambu-
latrio de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Os critrios de
incluso adotados foram idade superior a 18 anos; ambos os
sexos; AVE unilateral isqumico ou hemorrgico com tempo
de icto maior que seis meses. Foram includos pacientes alfa-
betizados. Foram excludos da pesquisa indivduos com distr-
bios sensitivos secundrios por outras doenas; aqueles com
limitaes da fala e/ou incapazes de compreender instrues
simples; indivduos com distrbios cognitivos graves; indiv-
duos com AVE cerebelar e portadores de Diabetes Mellitus e/
ou neuropatias perifricas. Os pacientes ou familiares assina-
ram um termo de consentimento livre e esclarecido.
Instrumentos de medida
A ASN possui quatro subescalas e 20 itens (Anexo 1). As
subescalas so sensao ttil, propriocepo, estereognosia
e discriminao entre dois pontos. A ASN identifica os dfi-
cits sensoriais na face, tronco, ombro, cotovelo, punho, mo,
joelho, tornozelo e p. Cada item da subescala sensao ttil
(toque leve, presso, picada, temperatura, localizao ttil nos
dois hemicorpos e toque bilateral simultneo) pode ser pontu-
ado de 0 a 2, que representam anestesia ttil e sensao ttil
normal, respectivamente. A pontuao total para o hemicorpo
no afetado varia de 0 a 90 e para o afetado de 0 a 108.
A subescala propriocepo da ASN avalia execuo do mo-
vimento, sua direo e a posio articular de segmentos apenas
do hemicorpo afetado. Cada item pontuado de 0 (propriocep-
o ausente) a 3 (propriocepo normal), com pontuao total
que varia de 0 a 21. Os segmentos face, tronco e p no so
avaliados por essa subescala de acordo com a forma original.
A subescala estereognosia da ASN afere o reconhecimento
de 11 objetos pelo hemicorpo afetado, podendo ser pontuada
de 0 (astereognosia) a 2 (estereognosia normal) e com pontua-
o total de 0 a 22. Os objetos exigidos por esta subescala so
utilizados em atividades de vida diria.
A subescala discriminao entre dois pontos foi testada no
dedo indicador e regio tenar, e cada parte recebeu pontuao
de 0 (tato discriminativo ausente) a 2 ( funo normal), com
escore total de 0 a 4.
168
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
Caso no fosse possvel testar algum segmento, foi con-
ferida pontuao de 4 a 10 para as subescalas: (4) incapaz de
detectar presso, (5) motivos fsicos, por exemplo, deficincia
motora que impede localizao ttil, (6) incapaz de acessar
devido vestimenta, (7) problemas de comunicao, (8) pro-
blemas cognitivos, (9) dor ou tnus elevado, (10) sonolncia ou
incapacidade de concentrao 7.
O Protocolo de FM21 mensura a recuperao sensrio-
motora na hemiparesia por meio das subescalas funo mo-
tora de extremidade superior, inferior, mobilidade passiva,
dor, sensibilidade e equilbrio. Cada item pontuado de 0 a
2, e, quanto menor a pontuao, maior o comprometimento
sensrio-motor do paciente. Trata-se de um instrumento vali-
dado internacionalmente, traduzido para a lngua portuguesa
e mostrou altos coeficientes de confiabilidade em hemipar-
ticos brasileiros21. A subescala sensibilidade do Protocolo de
FM compreende extereocepo (toque leve em brao, palma
da mo, coxa e planta do p) e propriocepo (articulaes do
membro superior e inferior) e sua pontuao varia de 0 a 8 para
extereocepo e de 0 a 16 para propriocepo. Os pacientes fo-
ram avaliados pelas subescalas motora e sensibilidade da FM
para categorizao do seu comprometimento sensrio-motor.
Traduo do instrumento
A ASN e seu manual foram traduzidos para lngua por-
tuguesa com base na sua verso original em ingls por um
tradutor bilngue e posteriormente revertido para a lngua
inglesa por um segundo tradutor. Este ltimo comparou a ver-
so original verso em Ingls resultante da traduo reversa,
corrigiu os conflitos de interpretao e realizou as adaptaes
culturais com auxlio de um fisioterapeuta experiente em
neuroreabilitao22.
Materiais
De acordo com exigncia da ASN, devem ser utilizados
para avaliao da sensao ttil: bola de algodo, monofila-
mento (cor verde), dois tubos de ensaio contendo gua quente
ou gelada e talco. Para mensurao da estereognosia devem
ser usadas: moedas de R$ 0,01, 0,10 e 1,00, caneta esferogrfica,
lpis, pente, tesoura, esponja, flanela, xcara e copo, e, para o
teste de discriminao entre dois pontos, usa-se o compasso.
Procedimento
Os examinadores eram profissionais fisioterapeutas que re-
alizaram separadamente o treinamento terico-prtico visando
padronizao dos critrios da ASN por meio do uso do manual
da mesma e de seminrios realizados por um fisioterapeuta
Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade

experiente que estabeleceu contato com a pesquisadora e cria- Resultados

dora do instrumento. Posteriormente, a ASN foi aplicada em trs
hemiparticos que no participaram da amostra da pesquisa. Os
pacientes da amostra foram avaliados pela ASN por dois examina-
dores, simultaneamente, e no houve acesso avaliao do outro
terapeuta. Foi realizado reteste pelo examinador 2 aps perodo
de 3 a 7 dias. A Figura 1 exibe o procedimento do estudo.
A ordem de aplicao da ASN foi: sensao ttil, estereog-
nosia, propriocepo e discriminao entre dois pontos. Du-
rante a avaliao, os pacientes foram solicitados a usar venda
e poderiam retir-la entre os testes ou em caso de desconforto.
A sensao ttil foi examinada nos dois hemicorpos, em ordem
varivel. Os pacientes foram avaliados com a menor quanti-
Os dados demogrficos e a categorizao do comprome-
timento sensitivo e motor esto resumidos na Tabela 1. Parti-
ciparam do estudo 21 pacientes hemiparticos cuja mdia de
idade foi de 49,47 (13,64), sendo que um deles apresentava
mais de 60 anos. O grau de recuperao motora e sensitiva
corresponde a 54% e 67% da funo mxima, respectivamente,
PACIENTES COM HEMIPARESIA
SECUNDRIA A AVE

dade de vestimenta, de preferncia com short, quando permi-

tido por eles. rteses ou meias elsticas foram removidas para
Critrios de incluso
a avaliao. Um terceiro examinador aplicou o Protocolo de
FM no primeiro dia de avaliao. Os pacientes foram examina-
dos no Ambulatrio de Fisioterapia e Terapia Ocupacional no
perodo vespertino. SIM NO

Anlise estatstica Aplicao da ASN por 2 Aplicao do Excluso

examinadores: instrumento FM
Foi realizada a anlise descritiva das variveis numricas e 1. Sensao ttil
categricas da amostra. Foram calculados os efeitos teto e solo 2. Propriocepo
3. Estereognosia
(ceilling effect/ floor effect) das subescalas da ASN e da subescala 4. Discriminao entre 2
sensibilidade do Protocolo de FM a porcentagem dos escores pontos
que se agrupam nas pontuaes superiores e inferiores, respecti-
vamente. Valores maiores que 20% so considerados significan-
Aps 3 a 7 dias:
tes. Existncia de alto efeito teto indica a limitao da capacidade Reteste da ASN por 1
de um instrumento na discriminao dos indivduos23. examinador
O grau de confiabilidade de um instrumento pode ser obtido
mensurando-se a concordncia entre resultados oriundos de di- Figura 1. Fluxograma do estudo.
ferentes examinadores em sua aplicao aos mesmos pacientes24.
A concordncia interexaminador e intraexaminador (reteste) foi
Tabela 1. Dados demogrcos e nvel de comprometimento.
verificada nos domnios da ASN e em sua pontuao do hemi-
sensrio-motor (n=21).
corpo afetado pelo Coeficiente de Correlao Intraclasse (CCI): Variveis Mdia DP [mn; mx]
CCI<0,40 concordncia fraca, CCI de 0.40,75concordncia Idade (anos) 49,4713,64 [21;78]
moderada e CCI>0,75 alta concordncia25. Foi realizada a an- Sexo (F/M) 8 (38,1%)/13 (61,9%)
lise de Bland-Altman por meio de grficos da soma das quatro Tipo de AVE (H/I) 4 (19%)/17 (81%)
subescalas da ASN, cuja finalidade avaliar o grau de concor- Tempo de AVE (meses) 40,2332,35 [6;116]
FM Motora 54,0919,21 [24;88]
dncia interexaminador e intraexaminador, considerando-se
FM Sensibilidade 16,235,43 [8;24]
as diferenas dos escores e suas mdias26. Exterocepo 5,141,68 [3;8]
A consistncia interna foi avaliada por meio do Alfa de Propriocepo 11,283,82 [4;16]
Cronbach, e valores acima de 0.70 indicam alta consistncia Avaliao Sensorial de Nottingham
interna27. Foi realizada a correlao item-total da ASN, sendo Sensibilidade ttil (hemicorpo no afetado) 90
o escore superior a 0.4 considerado satisfatrio28. A correlao Sensibilidade ttil (hemicorpo afetado) 98,6112,5 [59;108]
Propriocepo 14,953,89 [8;21]
entre os instrumentos de medida foi realizada pelo Coeficiente
Estereognosia 10,8510,27 [0;22]
de Correlao de Pearson (r). O nvel de significncia adotado
Discriminao entre 2 pontos 1,281,45 [0;4]
para as anlises foi de 5%. Foi utilizado o programa estatstico F=feminino; M=masculino; AVE=acidente vascular enceflico; H=hemorrgico;
SPSS 15.0 para Windows. I=isqumico; FM=protocolo de desempenho fsico de Fugl-Meyer.
169
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
 Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima

Tabela 2. A concordncia interexaminador por meio do coeciente de correlao intraclasse.

Intervalo de conana
Itens da ASN CCI p-valor Correlao item-total
(IC) de 95%
Toque leve 0,998 0,995;0,999 <0,01 0,79
Presso 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,82
Picada 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,88
Temperatura 0,804 0,578;0,916 <0,01 0,199
Loc. ttil 0,890 0,750;0,954 <0,01 0,362
Toque bilateral 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,341
Propriocepo 0,997 0,994;0,999 <0,01 0,334
Moeda 1 centavo 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64
Moeda 10 centavos 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64
Moeda 1 real 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64
Caneta 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,509
Lpis 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,575
Pente 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,515
Tesoura 0,976 0,941;0,990 <0,01 0,582
Esponja 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,64
Flanela 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,599
Xcara 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,692
Copo 0,974 0,937;0,989 <0,01 0,638
Disc. palma 0,953 0,889;0,981 <0,01 0,431
Disc. dedo 1,000 1,000;1,000 <0,01 0,616
n=21; CCI=coeciente de correlao intraclasse; ASN=avaliao sensorial de Nottingham; Loc. ttil=localizao ttil; Disc=discriminao entre 2 pontos.

Tabela 3. A concordncia intraexaminador por meio do coeciente de pelo Protocolo de FM. De acordo com os escores dos nove
correlao intraclasse. pontos corporais da ASN, os pacientes atingiram 91,3% do
Intervalo de escore de sensao ttil, 71% da propriocepo, 49,3% da es-
Itens da ASN CCI conana (IC) p-valor tereognosia e 32% da discriminao entre dois pontos. No
de 95%
foram encontrados distrbios sensoriais tteis no hemicorpo
Toque leve 0,901 0,776;0,959 <0,01
contralateral hemiparesia. Nenhum paciente obteve escore
Presso 0,988 0,971;0,995 <0,01 mximo em todas as subescalas da ASN.
Picada 0,907 0,786;0,961 <0,01 Foi encontrado efeito teto de 66% para subescala sensibi-
Temperatura -0,070 -0,479;0,363 <0,622 lidade ttil da ASN, de 38% para subescala estereognosia da
Loc. ttil 0,863 0,693;0,942 <0,01 ASN e de 28% para a subescala sensibilidade do Protocolo de
Toque bilateral 0,976 0,943;0,990 <0,01 FM; efeito solo de 42% para a subescala discriminao de dois
Propriocepo 0,933 0,843;0,972 <0,01 pontos da ASN e ausncia de efeitos solo/teto para a subescala
Moeda 1 centavo 1,000 1,000;1,000 <0,01 propriocepo da ASN.
Moeda 10 centavos 0,977 0,943;0,990 <0,01 Houve correlao entre a subescala sensibilidade do FM
Moeda 1 real 1,000 1,000;1,000 <0,01 e escore total da ASN (r=0.708, p<0.001). No foi encontrada
Caneta 0,909 0,790;0,962 <0,01 correlao entre as subescalas da ASN e a subescala motora
Lpis 0,974 0,937;0,989 <0,01 do Protocolo de FM, bem como no houve correlao entre as
Pente 0,977 0,944;0,990 <0,01 sees motora e sensitiva do Protocolo de FM nesta amostra
Tesoura 1,000 1,000;1,000 <0,01 (r=-0,035, p=0,882). Foi encontrada alta consistncia interna
Esponja 0,888 0,745;0,953 <0,01 para a ASN (0.86). A correlao item-total foi satisfatria em 16
Flanela 1,000 1,000;1,000 <0,01 itens da ASN (Tabela 2).
Xcara 0,975 0,941;0,990 <0,01 Foi observado excelente coeficiente de concordncia inte-
Copo 0,949 0,874;0,979 <0,01 rexaminador em todos os itens da ASN (Tabelas 2 e 3). Encon-
Disc. palma 0,855 0,677;0,939 <0,01 trou-se alta concordncia intraexaminador (reteste) nos itens
Disc. Dedo 1,000 1,000;1,000 <0,01 da ASN, exceto para o item temperatura. A Figura 2 mostra
n=21; CCI= coeciente de correlao intraclasse; ASN=avaliao sensorial de Nottin- anlise Bland-Altman para concordncia interexaminador e
gham; Loc. ttil=localizao ttil; Disc=discriminao entre 2 pontos. revela desvio de -0.33 e intervalo de confiana de [-1.89; 1.22]. A
170
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade

Figura 3 mostra a mesma anlise para a concordncia entre os
escores do examinador 2 (intraexaminador ou reteste) e houve
desvio de -1.33 e intervalo de confiana de [-6.64; 3.97]. Houve
boa concordncia inter e intraexaminador, j que a maioria
dos pares das medidas encontra-se dentro do limite esperado
de concordncia.
Discusso
sensoriais. A subescala propriocepo da ASN avalia a execu-
o do movimento, sua direo e posio articular (cinestesia e
artroestesia), e o Protocolo de FM, por sua vez, avalia somente
a quantidade de acertos da posio articular final, ou seja,
artroestesia.
Sabendo que a estereognosia um componente chave na re-
cuperao da funo do membro superior, Gaubert e Mockett30
verificaram a confiabilidade interexaminador da subescala es-
tereognosia da ASN em 20 pacientes ps-AVE na fase aguda,

No presente estudo, a verso brasileira da ASN mostrou

alta consistncia interna, validade concorrente e altos nveis Concordncia Interexaminador da ASN
de concordncia inter e intraexaminador em todos os itens
2
da escala, exceto para temperatura na concordncia intrae-
xaminador. Lincoln, Jackson e Adams20 realizaram o estudo
de concordncia desse instrumento em 27 hemiparticos e

Diferena E1, E2
0
encontraram que os itens toque leve, presso e a subescala
propriocepo apresentaram os melhores coeficientes de
concordncia, ao passo que a picada e temperatura foram os
menos confiveis. -2

A avaliao da sensao trmica pela ASN foi apontada

como no confivel por Lincoln, Jackson e Adams20. A sensi-
bilidade trmica pouco explorada pelos instrumentos de -4
100 150 200 250 300
medida sensorial em ambulatrios, possivelmente pela pouca
disponibilidade de recursos padronizados que causem hiper
Mdia E1, E2
ou hipotermia. A temperatura da gua no foi definida pelos
autores da ASN, o que pode afetar os resultados no exame. E1=Examinador 1; E2=Examinador 2.
Alm disso, as variaes da temperatura do ambiente podem Figura 2. Anlise Bland-Altman para concordncia interexaminador
interferir na avaliao da sensao trmica nos pacientes, con- do escore da ASN.
tudo nossos pacientes foram avaliados no mesmo perodo do
dia e no mesmo ambiente.
Em 2006, Stolk-Hornsveld et al.29 realizaram a segunda
Concordncia Intraexaminador da ASN
reviso da ASN com a eliminao do item temperatura,
modificao do teste de sensibilidade dolorosa e padro- 5
nizao dos testes propriocepo e tato discriminativo e
submeteram a nova verso ao exame de confiabilidade em 18
Diferena E2, E2r

pacientes. Os autores encontraram altos coeficientes de con- 0

fiabilidade inter e intraexaminador e retiraram a subescala
tato discriminativo do instrumento devido a sua dificuldade
de reproduo. No se encontrou dificuldade para execuo -5
deste ltimo teste neste estudo.
O nico instrumento de medida disponvel e validado
no Brasil que mensura a sensibilidade em hemiparticos o
-10
Protocolo de FM21. Esse instrumento possui duas subescalas 100 150 200 250 300
sensibilidade exteroceptiva e proprioceptiva. Em contra-
partida, a ASN abrange sensao ttil, propriocepo, estere- Mdia E2, E2r
ognosia e discriminao entre dois pontos, identificando os
dficits sensoriais na regio da face, tronco, ombro, cotovelo, E2=Examinador 2; E2r=Reteste do examinador 2.

mo, joelho, tornozelo e p nos dois hemicorpos, revelando-se Figura 3. Anlise Bland-Altman para concordncia intraexaminador
instrumento mais completo para investigao dos dficits do escore da ASN.
171
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
 Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima
sendo verificado que a subescala possui de moderada a alta
confiabilidade e poderia ser incorporada como uma medida de
monitorao da evoluo dos pacientes acometidos por AVE,
confirmando os nossos achados. Todavia, encontrou-se dificul-
dade em avaliar a estereognosia em pacientes com quadro de
espasticidade distal e dficit motor prensil, sendo necessrio
posicionar e mover o objeto na palma da mo partica. Alguns
pacientes confundiram os valores das moedas, principalmente
entre R$ 0,01 e 0,10, bem como nomearam a flanela como
pano/toalha.
Apesar de a subescala estereognosia permitir a referncia
de itens similares aos testados (por exemplo, a flanela pode
ser identificada como pano ou toalha de rosto), Gaubert e Mo-
ckett30 assinalam que essa ambiguidade deveria ser destacada
por meio da incluso de escore intermedirio nesta subescala
(escore 2) escolhido quando da indicao de nomes de obje-
tos com caractersticas semelhantes ao objeto em avaliao e
o escore 3 se destinaria funo normal.
O toque leve e propriocepo so as modalidades sen-
soriais mais testadas pelos terapeutas31. Connell, Lincoln e
Radford32 apontaram que a estereognosia e a propriocepo
so mais prejudicadas que a sensao ttil em hemiparticos
avaliados pela ASN, dado confirmado pelos nossos achados,
contudo o maior dficit ocorreu para discriminao entre dois
pontos. Os autores encontram 17% de pacientes com distr-
bios sensoriais no hemicorpo ipsilateral leso cerebral, con-
tudo no se encontrou alterao sensitiva neste hemicorpo na
nossa amostra.
Para a avaliao da localizao ttil, exigido o uso do
membro contralateral na indicao do ponto de teste senso-
rial. No caso de pacientes com espasticidade ou paresia signi-
ficativas de membro superior foi pontuado escore 5 e, quando
os pacientes possuam afasia ou disartria, foi dado escore 7.
A ASN no oferece estratgias alternativas, como indicao
verbal do segmento examinado em caso de distrbios motores
que impeam a localizao ttil.
O efeito teto encontrado nas subescalas sensibilidade ttil
e estereognosia e efeito solo da subescala discriminao entre
dois pontos parecem fatores limitantes do uso do instrumento.
Contudo, houve tambm efeito teto da subescala sensibilidade
do Protocolo de FM, como j documentado em estudo ante-
rior18. O significante efeito teto das subescalas da ASN pode ter
ocorrido devido amostra ser composta por hemiparticos
crnicos com dficits predominantemente motores, o que no
permite a confirmao da limitao da ASN em discriminar os
dficits desses pacientes.
172
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
Entre as limitaes do estudo, tambm se encontram a
ausncia de avaliao da sensibilidade vibratria, o pequeno
nmero de pacientes e a dificuldade na mensurao os dfi-
cits sensoriais em pacientes com distrbios graves de fala,
linguagem ou cognitivos. A amostra com apenas um paciente
acima de 60 anos minimizou a possibilidade da influncia de
sinais de envelhecimento, entre eles, deteriorao da sensibi-
lidade vibratria, ttil e dolorosa e diminuio da velocidade
de conduo do nervo perifrico33, o que poderia interferir nos
resultados do instrumento.
A ASN sofreu adaptaes quanto aos materiais de uso,
pois foram usadas moedas do real e tubo de ensaio apenas
com gua gelada para avaliao da sensibilidade trmica. A
ASN foi aplicada por nossos examinadores em aproximada-
mente 20 minutos, mostrando-se um instrumento prtico e
relativamente rpido para avaliao dos distrbios sensoriais
de hemiparticos. A durao da aplicao do Protocolo de FM
foi de 20 minutos. Alm de fornecer um padro determinado
para identificar os dficits, a ASN um procedimento barato
e de fcil aplicao. O baixo custo dos materiais exigidos pela
ASN favorece a sua aplicao em ambulatrios de reabilitao
neurolgica. Sugere-se exame de confiabilidade em amostra
maior de hemiparticos nas fases aguda e subaguda ps-AVE,
a fim de estabelecer a validade e estabilidade temporal das
suas subescalas.
O uso de instrumentos de medida validados e confiveis
apresenta grande relevncia clnica, pois viabiliza a definio
do perfil sensorial e a criao de protocolos de reabilitao
sensorial em diferentes estgios de recuperao ps-AVE.
Concluses
A verso brasileira da Nottingham Sensory Assessment
apresentou excelentes coeficientes de concordncia intra e
interexaminador para todos os itens, exceto para o item tem-
peratura. Tambm foi verificada alta consistncia interna e
confirmada a validade concorrente do instrumento. A ASN
um instrumento de rpida e fcil aplicao, podendo ser utili-
zada na prtica clnica nos ambulatrios de neuroreabilitao
para avaliar a sensao ttil, propriocepo, estereognosia e
discriminao entre dois pontos em hemiparticos ps-AVE.
O efeito teto significativo da ASN no limita seu uso, tendo
em vista que, para os mesmos pacientes, o Protocolo de FM
tambm revelou efeito teto. A ASN e seu manual de aplicao
encontram-se disponveis pelo e-mail: nubia@fcm.unicamp.br.
Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e conabilidade
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Anexo 1

Avaliao sensorial de Nottingham (Lincoln et al.19)

Nome: ____________________________________________________ Data do AVE: _____/_____/_____

Idade:______________________ Tel(s): (____) ____________________ Tipo do AVE (H/I): _____________

Examinador: ________________________________________________ Data da avaliao: ____/____/____

( ) Direito ( ) Nenhum
Lado do corpo afetado: Se AMBOS, lado avaliado: _______
( ) Esquerdo ( ) Ambos
Presena de edema: ( ) Sim ( ) No Se sim, onde? ________________

Sensao Ttil
Regies do Toque leve Presso Picada Temperatura Localizao ttil Toque bilateral
Propriocepo
corpo D E D E D E D E D E simultneo
Face
Tronco
Ombro
Cotovelo
Punho
Mo
Quadril
Joelho
Tornozelo
P

Estereognosia
Moeda de R$ 0,01 Caneta esferogrca Pente Esponja Xcara
Moeda de R$ 0,10 Lpis Tesoura Flanela Copo
Moeda de R$ 1

Discriminao entre dois pontos

mm Pontuao mm Pontuao
Palma da mo Pontas dos dedos

Pontuao
Sensao Ttil e Estereognosia Propriocepo Discriminao entre 2 pontos
0: Ausente 0: Ausente 0: Ausente
1: Alterado 1: Execuo do movimento (direo errada) 1: >3mm dedos e >8 mm mo
2: Normal 2: Direo do movimento (>10) 2: <3mm dedos e <8 mm mo
4 a 9: No testvel 3: Normal ou posio articular <10 4 a 9: No testvel
4 a 9: No testvel

Comentrios: (por exemplo: edema ou palidez presente, meias de compresso, presena de reexos).

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Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):166-74.
 ISSN 1413-3555
Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 175-81, mar./abr. 2010

ARTIGO ORIGINAL
Revista Brasileira de Fisioterapia

Concordncia e confiabilidade de dois mtodos

no-invasivos para a avaliao da amplitude de
movimento cervical em adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical
range of motion among young adults
Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi

Resumo
Contextualizao: A amplitude de movimento (ADM) cervical fundamental na avaliao funcional e na interveno sioteraputica. O
Cervical Range of Motion (CROM) destaca-se por ser um mtodo convel, no invasivo e de fcil manuseio, porm de alto custo. Na
prtica clnica, opta-se por aparelhos mais acessveis, como o Flexmetro, cuja conabilidade ainda no foi adequadamente testada
para o segmento cervical. Objetivos: Comparar o Flexmetro com o CROM na anlise da ADM cervical e vericar a conabilidade intra
e interexaminadores de ambas as ferramentas. Mtodos: Os movimentos cervicais de exo, extenso, inclinao lateral e rotao
foram mensurados, com ambas as ferramentas, por trs examinadores em 20 indivduos jovens, do sexo feminino, assintomticos. A
anlise estatstica foi realizada pelo Coeciente de Correlao Intraclasse (ICC). Resultados: A concordncia entre as ferramentas foi
considerada moderada nos movimentos de exo e rotao esquerda (0,71;0,58) e excelente nos demais movimentos (0,76-0,87). A
conabilidade intraexaminadores com o CROM foi moderada para os movimentos de exo e rotao direita (0,70; 0,69) e excelente
para os demais movimentos (0,79-0,88); com o Flexmetro, foi excelente para inclinao e rotao direita (0,80; 0,77) e moderada para
os demais movimentos (0,69-0,75). A conabilidade interexaminadores com o CROM foi excelente em todos os movimentos (0,76-
0,93) e, com o Flexmetro, foi moderada para os movimentos de rotao direita e esquerda (0,66; 0,75) e excelente para os demais
movimentos (0,81-0,88). Concluses: Os valores obtidos na avaliao da ADM cervical feita pelo Flexmetro concordam com aqueles
mensurados pelo CROM. Alm disso, ambas as ferramentas apresentam conabilidades aceitveis para a prtica clnica.

Palavras-chave: ADM cervical; avaliao; conabilidade; CROM; exmetro.

Abstract
Background: Cervical range of motion (CROM) is a fundamental component of the functional evaluation in physical therapy interventions.
The CROM device stands out as a reliable, non-invasive and easy-to-use method, but it is a very expensive tool. In clinical practice, more
affordable tools such as Fleximeters are preferred. However, the reliability of Fleximeters for the cervical spine has not been adequately
tested. Objectives: To compare the Fleximeters and the CROM device for the analysis of CROM, and to investigate the intra- and
inter-examiner reliability of both tools. Methods: Cervical movements (exion, extension, lateral exion and rotation) were assessed
in 20 asymptomatic young women by three examiners using both tools. The statistical analyses were performed using the intra-class
correlation coefcient (ICC). Results: The agreement between the tools was considered moderate for exion and left rotation (0.71; 0.58)
and excellent for all of the other movements (0.76-0.87). The intra-examiner reliability for the CROM device was moderate for exion and
right rotation (0.70; 0.69) and excellent for all of the other movements (0.79-0.88). For the Fleximeter, the agreement was excellent for
inclination and right rotation (0.80; 0.77) and moderate for all of the other movements (0.69-0.75). The inter-examiner reliability for the
CROM device was excellent for all movements (0.76-0.93) and for the Fleximeter, it was moderate for right and left rotation (0.66; 0.75)
and excellent for all of the other movements (0.81-0.88). Conclusions: There was agreement between the CROM assessments using the
Fleximeter and the CROM device. Furthermore, both devices showed acceptable reliability for clinical practice.

Key words: cervical range of motion; assessment; reliability; CROM; Fleximeter.

Recebido: 09/11/09 Revisado: 21/05/09 Aceito: 06/08/09

Departamento de Biomecnica, Medicina e Reabilitao do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo (FMRP-USP), Ribeiro Preto (SP), Brasil
Correspondncia para: Dbora Bevilaqua Grossi, Av. Bandeirantes, 3.900, CEP 14049-900, Ribeiro Preto (SP), Brasil, e-mail: deborabg@fmrp.usp.br
Parte do material foi apresentado em forma de pster no 16 SIICUSP.

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 Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi
Introduo
A avaliao da amplitude de movimento (ADM) da coluna
cervical, bastante utilizada na prtica fisioteraputica1,
um importante instrumento para diagnosticar disfunes
musculoesquelticas2, analisar a progresso das doenas3, avaliar
o efeito de diferentes tratamentos4 e acompanhar a evoluo
do paciente durante a reabilitao1,5-7. A limitao da ADM
cervical pode indicar disfunes osteomioarticulares, dores
no pescoo de origem traumtica ou idioptica8,9, cefaleia8,10-12
ou alguma disfuno na articulao temporomandibular e na
musculatura mastigatria12-14.
Durante a anlise da ADM cervical, deve-se considerar a
existncia da variabilidade natural entre os indivduos, assim
como os fatores que influenciam essa variabilidade, como g-
nero, idade e a natureza do movimento, passivo ou ativo1 . Por
exemplo, as mulheres apresentam maior amplitude em relao
aos homens12,15-19, e o envelhecimento provoca diminuio da
ADM13,19-21 em aproximadamente 5 por dcada22.
H uma necessidade de se obterem medidas quantitativas, ob-
jetivas e confiveis para a avaliao fisioteraputica. No entanto, a
coluna cervical apresenta uma maior complexidade devido aos
movimentos associados da coluna torcica alta e do ombro12,13 e
ausncia de marcaes anatmicas precisas nessa regio18,23.
Para que a ADM possa ser medida com preciso, impres-
cindvel que ela seja avaliada por mtodos e ferramentas confi-
veis, no-invasivos e que possam ser reproduzidas por diferentes
avaliadores2,24; alm disso, desejvel que seja de fcil aplicao e
que proporcione dados clinicamente precisos e significantes1,25.
Apesar da diversidade de instrumentos citados na literatura
para a avaliao da ADM, no existe consenso entre os profis-
sionais em relao a qual mtodo seria o mais indicado8,11,26 e
qual o protocolo a ser seguido8. O mtodo considerado padro
ouro na literatura a radiografia; no entanto, trata-se de um
instrumento pouco prtico para a clnica; pois, considerando a
necessidade das reavaliaes, implicar na exposio excessiva
dos pacientes radiao e no custo constante para pacientes e
servios de sade15,25,27,28.
H uma grande variedade de mtodos no-invasivos dispo-
nveis, como a estimativa visual, o gonimetro, o inclinmetro,
o potencimetro, tecnologias de bssolas, de vdeo e eletro-
magnticas. Porm, para a maioria deles, a reprodutibilidade
intra e interexaminadores no foi adequadamente testada29.
O aparelho Cervical Range of Motion (CROM) um gonime-
tro capaz de mensurar a ADM de flexo, extenso, inclinao
e rotao da coluna cervical por meio de trs inclinmetros30.
Tem a vantagem de registr-la em todos os planos sem a ne-
cessidade de marcaes anatmicas e do reposicionamento do
aparelho durante toda a avaliao31. Tousignant et al.7,18,31 realiza-
ram a validao dessa ferramenta em pacientes sintomticos e
176
Rev Bras Fisioter. 2010;14(2):175-81.
assintomticos, comparando-a com a tcnica radiogrfica7,18 nos
movimentos de flexoextenso e inclinao e com o OPTOTRAK31
(sistema no-invasivo de mensurao por meio da incidncia de
luz infravermelha) no movimento de rotao, e foram encontra-
dos ndices de confiabilidade excelentes (0,82-0,98).
Youdas, Carey e Garret32 demonstraram os ndices de Co-
eficientes de Correlao Intraclasse (ICC) variando entre 0,73
e 0,95 em grupos sintomticos; dados similares foram encon-
trados por Capuano-Pucci et al.33 em grupos assintomticos.
Bevilaqua-Grossi et al.10 avaliaram uma populao feminina
com migrnea e relataram uma confiabilidade intraexamina-
dores que variou entre 0.79 e 0.99 e uma confiabilidade intere-
xaminadores que variou entre 0.68 e 0.95.
Diferentemente dos outros instrumentos, trata-se de um
mtodo cuja confiabilidade est bem estabelecida na literatura,
j que diversos estudos demonstraram ICC variando entre bom
e excelente7,10,18,29-33. No entanto, o CROM pouco utilizado, pois
um equipamento importado com custo elevado.
O aparelho mais comumente utilizado na prtica fisiotera-
putica o Flexmetro, um gonimetro gravidade-dependente
de baixo custo e de fcil manuseio que avalia a ADM de diver-
sas articulaes. Sua confiabilidade para a avaliao da ADM
cervical ainda no foi perfeitamente estabelecida. Lima et al.34
avaliaram apenas dois movimentos da coluna cervical e de-
monstraram valores de ICC excelente (0,79) e moderado (0,55)
para rotao e inclinao, respectivamente. No foram encon-
trados, na literatura, estudos que comparam esse instrumento
a outra tcnica de avaliao da ADM cervical.
A hiptese deste estudo que o Flexmetro seria capaz
de reproduzir os valores obtidos pelo CROM, o que indicaria
que tal ferramenta fidedigna para a prtica clnica. Portanto,
os objetivos foram verificar a concordncia entre as medidas
de ADM cervical obtidas com o CROM e com o Flexmetro e,
adicionalmente, verificar a confiabilidade intra e interexami-
nadores de ambas as ferramentas.
Materiais e mtodos
Foram avaliados, aleatoriamente, 20 voluntrios do sexo
feminino, com mdia de idade 22 anos (2), assintomticos.
Os trs avaliadores participantes do estudo foram treinados
previamente em cada tcnica por um perodo de seis horas
semanais por duas semanas.
Os critrios de excluso foram ter idade menor que 18 anos
e apresentar histria de trauma, cirurgia ou qualquer outra
disfuno da regio cervical.
As voluntrias foram orientadas a sentar com os ps apoiados
no cho, joelho e tornozelo a 90o de flexo, apoiar as mos sobre
as coxas e manter-se em posio relaxada, sendo esta considerada
Concordncia e conabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de movimento cervical

a posio inicial do indivduo. Em seguida, um treino de familia-

rizao foi realizado a fim de apresentar os aparelhos e orientar
a voluntria quanto aos movimentos compensatrios, sendo eles
corrigidos durante a realizao ativa dos seis movimentos avalia-
dos ( flexo, extenso, inclinao lateral direita, inclinao lateral
esquerda, rotao direita e rotao esquerda).
Os aparelhos utilizados foram o CROM (Figura 1) e o Fle-
xmetro (Figura 2). O primeiro, desenvolvido pela Performance
Attainement Associates (Roseville, MN), mede a ADM de flexo,
extenso, inclinao lateral e rotao da coluna cervical por
meio de trs inclinmetros, cujas escalas variam de dois em Figura 1. Cervical Range of Motion (CROM, Performance Attainment
Associates, T Paul, MN USA) no plano frontal (A) e no plano sagital (B).
dois graus. Esses inclinmetros esto fixados em uma armao
semelhante a um culos: um, no plano frontal, para inclinao
lateral; outro, no plano sagital, para flexoextenso e o terceiro,
no plano transverso, para rotao. Dois deles so gravidade-
dependentes (o frontal e o sagital) e o transverso magntico-
dependente. Um colar magntico colocado no voluntrio
para se que possa medir a rotao20.
O Flexmetro, desenvolvido e fabricado no Brasil, sob patente
do Instituto Code de Pesquisa34, consiste em um inclinmetro
gravidade-dependente, cuja escala de um grau, preso a uma
fita de velcro. Ao final de cada movimento, o aparelho deve ser
reposicionado. Todos os movimentos so medidos com o volun- Figura 2. Flexmetro (ICP) no plano frontal (A) e no plano sagital (B).
trio sentado, exceto os movimentos de rotao, nos quais ele
deve ficar em decbito dorsal, com os ombros alinhados com a acordo com os valores de ICC, como sendo pobre (<0,4), mode-
extremidade da maca. Para que o indivduo no fique inseguro, rada (0,4-0,75) ou excelente (>0.75)36. O intervalo de confiana
o examinador deve apoiar uma das mos na regio occipital, po- utilizado foi de 95% .
rm no deve interferir no movimento ativo do voluntrio34. Tal Para cada ferramenta, obteve-se ainda a confiabilidade intra- e
exceo deve-se necessidade de posicionar o aparelho em uma interexaminadores pelo ICC com o programa SPSS 10.0 para Win-
posio favorvel atuao da fora da gravidade. dows. Para o clculo das confiabilidades, foi utilizada a mdia das
Os movimentos de flexo, extenso, inclinao lateral e ro- trs medidas obtidas para cada movimento durante a avaliao.
tao foram avaliados por trs diferentes examinadores com o A confiabilidade intraexaminador mede a preciso de um apare-
CROM e o Flexmetro, aleatorizados por uma sequncia num- lho quando utilizado mais de uma vez pelo mesmo examinador,
rica escolhida pelo prprio voluntrio. Para cada movimento, j que a ferramenta ideal no deve dar resultados diferentes se a
foram feitas trs repeties, das quais obteve-se a mdia. No ADM de fato no sofreu mudanas37. A confiabilidade interexa-
houve intervalo entre as avaliaes. Todo o procedimento an- minadores mede a preciso do mtodo quando ele utilizado em
teriormente descrito foi repetido no intervalo de uma semana uma mesma situao por diferentes examinadores, j que a leitura
para testar a confiabilidade intraexaminador. de uma ferramenta no deve variar de observador para observa-
Todos os procedimentos realizados no presente estudo foram dor37. A classificao das confiabilidades ser a mesma utilizada
aprovados pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital das Clni- na comparao das ferramentas descritas anteriormente.
cas de Ribeiro Preto - SP e da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto, conforme parecer nmero 5230/2008 e todos os voluntrios
assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. Resultados
Anlise estatstica Concordncia entre as medidas obtidas com o
CROM e com o Flexmetro
A comparao dos dois mtodos foi feita pelo ICC, que ve-
rifica o grau de correlao entre as medidas de cada classe35. Os valores do ICC foram 0,82; 0,71; 0,87; 0,83; 0,76; e 0,58 para
Quanto mais prximo o coeficiente estiver de 1, maior a corre- os movimentos de extenso, flexo, inclinao lateral direita,
lao. A concordncia entre as ferramentas foi classificada, de inclinao lateral esquerda, rotao direita e rotao esquerda,
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 Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi

respectivamente (Tabela 1). Tais valores indicam uma concordn- extenso, inclinao lateral direita, inclinao lateral esquerda e
cia excelente para a maioria dos movimentos, exceto para flexo e rotao esquerda e moderada para os movimentos de flexo e ro-
rotao esquerda, os quais apresentam concordncia moderada. tao direita (Tabela 2). Para os valores obtidos com o Flexmetro,
a confiabilidade intraexaminadores foi considerada excelente para
Conabilidade intra e interexaminadores os movimentos de inclinao lateral direita e rotao direita e mo-
derada para os demais movimentos cervicais avaliados (Tabela 2).
A confiabilidade intraexaminadores dos valores obtidos Na confiabilidade interexaminadores dos valores obtidos com
com o CROM foi considerada excelente para os movimentos de o CROM, observaram-se valores excelentes para todos os movi-
mentos cervicais avaliados (Tabela 3). J para os valores obtidos
Tabela 1. Concordncia entre o Cervical Range of Motion e o Flexmetro com o Flexmetro, a confiabilidade interexaminadores foi consi-
obtida por meio do Coeciente de Correlao Intraclasse (ICC). derada excelente para os movimentos de extenso, flexo, inclina-
ICC Erro- Intervalo de conana 95% o lateral direita e inclinao lateral esquerda e moderada para
Movimento
n=20 padro Inferior Superior os movimentos de rotao direita e rotao esquerda (Tabela 3).
Extenso 0,82 0,06 0,71 0,92
Flexo 0,71 0,08 0,56 0,86
Inclinao direita 0,87 0,04 0,79 0,95
Inclinao esquerda 0,83 0,05 0,73 0,93 Discusso
Rotao direita 0,76 0,07 0,62 0,89
Rotao esquerda 0,58 0,10 0,39 0,77 O CROM uma ferramenta validada, precisa e de fcil apli-
ICC=Coeciente de correlao intraclasse; CROM=Cervical Range of Motion. cao; no entanto, tem a desvantagem de ter um custo elevado

Tabela 2. Conabilidade intraexaminador obtida por meio do ICC.

ICC/intra Intervalo de conana 95%
Ferramenta Movimento Erro-padro
n=20 Inferior Superior
Extenso 0,81 0,06 0,69 0,92
Flexo 0,70 0,08 0,55 0,86
Inclinao direita 0,88 0,04 0,80 0,95
CROM
Inclinao esquerda 0,81 0,06 0,69 0,92
Rotao direita 0,69 0,08 0,53 0,85
Rotao esquerda 0,79 0,06 0,67 0,91
Extenso 0,75 0,07 0,61 0,89
Flexo 0,69 0,08 0,54 0,85
Inclinao direita 0,80 0,06 0,69 0,92
Flexmetro
Inclinao esquerda 0,72 0,08 0,57 0,87
Rotao direita 0,77 0,07 0,64 0,90
Rotao esquerda 0,69 0,08 0,53 0,85
CROM=Cervical Range of Motion; ICC=Coeciente de Correlao Interclasse.

Tabela 3. Conabilidade interexaminadores obtida por meio do ICC.

ICC/ inter Intervalo de Conana 95%
Ferramenta Movimento Erro-padro
n=20 Inferior Superior
Extenso 0,91 0,03 0,86 0,97
Flexo 0,85 0,08 0,76 0,94
Inclinao direita 0,93 0,03 0,89 0,98
CROM
Inclinao esquerda 0,89 0,04 0,81 0,96
Rotao direita 0,76 0,07 0,63 0,90
Rotao esquerda 0,81 0,05 0,70 0,92
Extenso 0,88 0,05 0,80 0,95
Flexo 0,84 0,06 0,74 0,93
Inclinao direita 0,85 0,06 0,75 0,94
Flexmetro
Inclinao esquerda 0,81 0,07 0,70 0,92
Rotao direita 0,66 0,09 0,49 0,83
Rotao esquerda 0,75 0,08 0,61 0,89
CROM=Cervical Range of Motion; ICC=Coeciente de Correlao Interclasse.

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Concordncia e conabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de movimento cervical
e ser utilizado exclusivamente na mensurao da ADM cervi-
cal. J o Flexmetro, com valor mais acessvel, capaz de men-
surar a ADM de diversas articulaes; porm, h a necessidade
de ser reposicionado a cada mensurao, o que pode se tornar
um fator de alterao da medida.
Na comparao entre as duas ferramentas, observou-se
que h uma concordncia excelente para a maioria dos mo-
vimentos cervicais. Tais resultados indicam que as medidas
obtidas na avaliao cervical com o CROM so equivalentes
quelas obtidas com o Flexmetro, confirmando a possibili-
dade de utilizao do Flexmetro como substituto do CROM
na prtica clnica.
Os resultados do presente estudo demonstraram que
a mensurao realizada pelo CROM apresenta uma con-
fiabilidade intraexaminador excelente para a maioria dos
movimentos cervicais, sendo moderada apenas para os mo-
vimentos de flexo e rotao direita. J na confiabilidade inte-
rexaminadores para essa mesma ferramenta, verificaram-se
valores excelentes para todos os movimentos cervicais ava-
liados. Tais resultados concordam com os dados descritos por
Cappuano-Pucci et al.33, que verificaram uma confiabilidade
intraexaminador que variou entre 0.63-0.90, classificada entre
moderada e excelente, e uma confiabilidade interexaminado-
res que variou entre 0.80-0.87, classificada como excelente.
O CROM , portanto, um instrumento de medida da ADM
cervical confivel.
Na avaliao realizada com o Flexmetro, a confiabilidade
intraexaminador foi considerada moderada para a maioria
dos movimentos cervicais, exceto para os valores de incli-
nao lateral direita e rotao direita, considerados exce-
lentes. A confiabilidade interexaminadores foi considerada
moderada apenas para os movimentos de rotao direita e
esquerda, para os demais movimentos foi classificada como
excelente. Tais resultados no concordam com os valores en-
contrados por Lima et al.34, que relataram uma confiabilidade
excelente para a rotao e moderada para a inclinao. Uma
probabilidade para o conflito dos resultados pode ser o tipo
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da amostra, pois, embora ambas as populaes estudadas
tenham sido assintomticas, no estudo de Lima et al.34, fo-
ram avaliadas diferentes faixas etrias dentro de um mesmo
grupo, varivel essa que pode influenciar a ADM. Portanto,
considerando os valores de ICC para confiabilidade intra e
interexaminadores, o Flexmetro um instrumento cuja uti-
lizao pode ser tambm recomendada para a avaliao da
amplitude cervical.
Por fim, pode-se afirmar que, j que a confiabilidade
encontrada para ambas as ferramentas utilizadas foi clas-
sificada entre moderada e excelente (0,66-0,88), seu uso
recomendado para a anlise de ADM cervical. O estudo da
confiabilidade de instrumentos como esses til no apenas
para a melhor padronizao nas pesquisas, mas para orientar
os fisioterapeutas quanto validade da utilizao desses ins-
trumentos na sua prtica clnica. O Flexmetro, alm de mais
barato e acessvel, ainda pode ser utilizado para a avaliao
de outros segmentos corporais, diferente do CROM, que pos-
sui uma excelente confiabilidade, mas no pode ser utilizado
para outros fins.
Uma limitao deste estudo que avaliar indivduos
assintomticos no garante que a confiabilidade das ferra-
mentas obtida seja reproduzida ao se avaliarem indivduos
com alguma disfuno no segmento cervical. Portanto, so
necessrios mais estudos sobre a confiabilidade do Flexmetro,
uma vez que h pouca informao disponvel na avaliao de
populaes sintomticas.
Concluses
Os resultados deste estudo demonstraram que os valores
obtidos na avaliao da ADM cervical feita pelo Flexmetro
concordam com os valores obtidos com o CROM. Alm disso,
ambas as ferramentas apresentaram confiabilidade intra e in-
terexaminadores que variou entre moderada e excelente, o que
comprova sua indicao para o uso na prtica clnica.
3. Jordan K, Haywood KL, Dzeidzic K, Garratt AM, Jones PW, Ong PW, et al.
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ndice/Index Rev Bras Fisioter, So Carlos, v. 14, n. 2, p. 91-181, mar./abr. 2010

Revista Brasileira de Fisioterapia

ANATOMIA, FISIOLOGIA, CINESIOLOGIA E BIOMECNICA/ ANATOMY, PHYSIOLOGY, KINESIOLOGY AND BIOMECHANICS

158 Anlise eletromiogrfica da pr-ativao muscular induzida por exerccio monoarticular
Electromyographic analyses of muscle pre-activation induced by single joint exercise
Valdinar A. R. Jnior, Martim Bottaro, Maria C. C. Pereira, Marcelino M. Andrade, Paulo R. W. P. Jnior, Jake C. Carmo

CONTROLE MOTOR, COMPORTAMENTO E MOTRICIDADE/ MOTOR CONTROL, BEHAVIOR AND MOTOR FUNCTION
141 Anlise comportamental de recm-nascidos pr-termos includos em um programa de estimulao ttil-cinestsica
durante a internao hospitalar
Behavioral analysis of preterm neonates included in a tactile and kinesthetic stimulation program during hospitalization
Andria M. Ferreira, Nilsy H. P. Bergamasco

FISIOTERAPIA NAS CONDIES CARDIOVASCULARES E RESPIRATRIAS/ PHYSICAL THERAPY FOR CARDIOVASCULAR AND RESPIRATORY CONDITIONS
106 Controle autonmico da frequncia cardaca de pacientes com doenas cardiorrespiratrias crnicas e indivduos
saudveis em repouso e durante a manobra de acentuao da arritmia sinusal respiratria
Autonomic control of heart rate in patients with chronic cardiorespiratory disease and in healthy participants at rest and during a
respiratory sinus arrhythmia maneuver
Michel S. Reis, Ana P. Deus, Rodrigo P. Simes, Isabela A. V. Aniceto, Aparecida M. Catai, Audrey Borghi-Silva
99 Correlao entre classificao clnica CEAP e qualidade de vida na doena venosa crnica
Relationship between quality of life and the CEAP clinical classification in chronic venous disease
Regina M. F. Moura, Gabriela S. Gonalves, Tlio P. Navarro, Raquel R. Britto, Rosangela C. Dias
91 Efeitos negativos da insuficincia renal crnica sobre a funo pulmonar e a capacidade funcional
Negative effects of chronic kidney failure on lung function and functional capacity
Juliana L. Cury, Antonio F. Brunetto, Ricardo D. Aydos
127 Effect of continuous positive airway pressure on fluid absorption among patients with pleural effusion due to tuberculosis
Efeito da presso positiva nas vias areas sobre a absoro do derrame pleural em pacientes devido tuberculose
Juliana F. Oliveira, Fernanda C. Q. Mello, Rosana S. Rodrigues, Ana L. Boechat, Marcus B. Conde, Sara L. S. Menezes

FISIOTERAPIA NAS CONDIES MUSCULOESQUELTICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR MUSCULOSKELETAL CONDITIONS

133 Anlise quantitativa do tratamento da escoliose idioptica com o mtodo Klapp por meio da biofotogrametria
computadorizada
Quantitative photogrammetric analysis of the Klapp method for treating idiopathic scoliosis
Denise H. Iunes, Maria B. B. Ceclio, Marina A. Dozza, Polyanna R. Almeida
149 Fatores associados ao retorno ao trabalho aps um trauma de mo: uma abordagem qualiquantitativa
Factors associated with return to work following a hand injury: a qualitative/quantitative approach
Lcia H. A. Cabral, Rosana F. Sampaio, Ida M. Figueiredo, Marisa C. Mancini
121 Validade concorrente da verso brasileira do SRS-22r com o Br-SF-36
Concurrent validity of the brazilian version of SRS-22r with Br-SF-36
Giselle C. L. Rosanova, Bruna S. Gabriel, Paula M. F. Camarini, Priscila E. S. Gianini, Daniel M. Coelho, Anamaria S. Oliveira.

FISIOTERAPIA NAS CONDIES NEUROLGICAS/ PHYSICAL THERAPY FOR NEUROLOGICAL CONDITIONS

166 Verso brasileira da Avaliao Sensorial de Nottingham: validade, concordncia e confiabilidade
Brazilian version of the Nottingham Sensory Assessment: validity, agreement and reliability
Daniela H. F. Lima, Ana P. Queiroz, Geovana De Salvo, Simone M. Yoneyama, Telma D. Oberg, Nbia M. F. V. Lima

RECURSOS TERAPUTICOS FSICOS E NATURAIS/ PHYSICAL AND NATURAL THERAPEUTIC RESOURCES

114 Anlise histolgica em tecido epitelial sadio de ratos Wistar (in vivo) irradiados com diferentes intensidades do
ultrassom
Histological analysis of healthy epithelium of Wistar rats in vivo irradiated with different intensities of therapeutic ultrasound
Daiane M. De Bem, Carlos D. Maciel, Jos A. Zuanon, Carlos B. Neto, Nivaldo A. Parizotto

REGISTRO/ANLISE DO MOVIMENTO/ RECORDING/ANALYSIS OF MOVEMENTS

175 Concordncia e confiabilidade de dois mtodos no-invasivos para a avaliao da amplitude de movimento cervical em
adultos jovens
Agreement and reliability of two non-invasive methods for assessing cervical range of motion among young adults
Lidiane L. Florncio, Patrcia A. Pereira, Elaine R. T. Silva, Ktia S. Pegoretti, Maria C. Gonalves, Dbora Bevilaqua-Grossi
 INSTRUES GERAIS AOS AUTORES
ABRIL 2009
Para submisso de manuscrito (preferencialmente em ingls)
consulte NORMAS EDITORIAIS no website: <http://www.scielo.br/
revistas/rbfis/pinstruc.htm>.
Informaes gerais
A submisso dos manuscritos dever ser efetuada por via eletr-
nica, no site <http://www.scielo.br/rbfis> e implica que o trabalho no
tenha sido publicado e no esteja sob considerao para publicao em
outro peridico. Quando parte do material j tiver sido apresentada em
uma comunicao preliminar, em Simpsio, Congresso, etc., deve ser
citada como nota de rodap na pgina de ttulo, e uma cpia do texto da
apresentao deve acompanhar a submisso do manuscrito.
Os artigos submetidos e aceitos em portugus sero traduzidos para
o ingls por tradutores da Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian
Journal of Physical Therapy (RBF/BJPT). Os artigos submetidos e aceitos
em ingls tambm sero encaminhados aos revisores de ingls da RBF/
BJPT para reviso final. Por deciso do Conselho Editorial, os autores
sero responsveis pelo pagamento dos custos de traduo ou de reviso
do ingls dos manuscritos aceitos. No sentido de reduzir os custos para
os autores, a RBF/BJPT poder subsidiar, de acordo com sua disponibili-
dade oramentria, at 50% dos custos de traduo ou reviso. das consecutivamente na margem superior direita, com incio na p-
Forma e preparao dos manuscritos
A RBF/BJPT aceita, no mximo, 6 (seis) autores em um manus-
crito. O manuscrito deve ser escrito preferencialmente em ingls e
pode conter at 3.500 palavras (excluindo Resumo/Abstract, Refern-
cias, Figuras, Tabelas e Anexos). Estudos de Caso no devem ultrapas-
sar 1.600 palavras, excluindo Resumo/Abstract, Referncias, Figuras,
Tabelas e Anexos.
Ao submeter um manuscrito para publicao, os autores devem
enviar, por via eletrnica, como documento(s) suplementar(es):
1) Carta de encaminhamento do material, contendo as seguintes
informaes:
a) Nomes completos dos autores;
b) Tipo e rea principal do artigo (ver OBJETIVOS, ESCOPO E
POLTICA);
c) Nmero e nome da Instituio que emitiu o parecer do Comit
de tica para pesquisas em seres humanos e para os experi-
mentos em animais. Para as pesquisas em seres humanos,
incluir tambm uma declarao de que foi obtido o Termo de
Consentimento dos participantes do estudo;
d) Conforme descritos em OBJETIVOS, ESCOPO E POLTICA, os
manuscritos com resultados relativos aos ensaios clnicos deve-
ro apresentar nmero de identificao, que dever ser registrado
no final do Resumo/Abstract. (Sugesto de site para registro:
<http://www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx>);
2) Declarao de responsabilidade de conflitos de interesse. Os auto-
res devem declarar a existncia ou no de eventuais conflitos de
interesse (profissionais, financeiros e benefcios diretos e indire-
tos) que possam influenciar os resultados da pesquisa;
3) Declarao assinada por todos os autores, com o nmero de CPF,
indicando a responsabilidade pelo contedo do manuscrito e
transferncia de direitos autorais (copyright) para a RBF/BJPT,
caso o artigo venha a ser aceito pelos Editores.
Os modelos da carta de encaminhamento e das declaraes encon-
tram-se disponveis no site da RBF/BJPT: http://www.rbf-bjpt.org.br.
de responsabilidade dos autores a eliminao de todas as in-
formaes (exceto na pgina do ttulo e identificao) que possam
identificar a origem ou autoria do artigo.
Formato do manuscrito
O manuscrito deve ser elaborado com todas as pginas numera-
gina de ttulo. Os Artigos Originais devem ser estruturados conforme
sequncia abaixo:
Pgina de ttulo e identicao (1. pgina)
A pgina de identificao deve conter os seguintes dados:
a) Ttulo do manuscrito em letras maisculas;
b) Autor: nome e sobrenome de cada autor em letras maisculas,
sem titulao, seguidos por nmero sobrescrito (expoente), iden-
tificando a afiliao institucional/vnculo (Unidade/ Instituio/
Cidade/ Estado/ Pas); para mais de um autor, separar por vrgula;
c) Nome e endereo completo. de responsabilidade do autor corres-
pondente manter atualizado o endereo e e-mail para contatos;
d) Ttulo para as pginas do artigo: indicar um ttulo curto, em Por-
tugus e em Ingls, para ser usado no cabealho das pginas do
artigo, no excedendo 60 caracteres;
e) Palavras-chave: termos de indexao ou palavras-chave (mximo
seis), em Portugus e em Ingls. A RBF/BJPT recomenda o uso do
DeCS Descritores em Cincias da Sade para consulta aos ter-
mos de indexao (palavras-chave) a serem utilizados no artigo
<http://decs.bvs.br/>.
Resumo/Abstract
Uma exposio concisa, que no exceda 250 palavras em um
nico pargrafo, em portugus (Resumo) e em Ingls (Abstract) deve
ser escrita e colocada logo aps a pgina de ttulo. Notas de rodap e
abreviaes no definidas no devem ser usadas. Se for preciso citar
uma referncia, a citao completa deve ser feita dentro do resumo.
O Resumo e o Abstract devem ser apresentados em formato estrutu-
rado, incluindo os seguintes itens separadamente: Contextualizao
(Background), Objetivos (Objectives), Mtodos (Methods), Resultados
(Results) e Concluses (Conclusions).
Corpo do texto: Introduo, Materiais e Mtodos, Resultados e Discusso
Incluir, em itens destacados:
Introduo: deve informar sobre o objeto investigado e conter
os objetivos da investigao, suas relaes com outros trabalhos
da rea e os motivos que levaram o(s) autor(es) a empreender a
pesquisa.
Materiais e Mtodos: descrever de modo a permitir que o tra-
balho possa ser inteiramente repetido por outros pesquisadores.
Incluir todas as informaes necessrias ou fazer referncias a
artigos publicados em outras revistas cientficas para permitir
a replicabilidade dos dados coletados. Recomenda-se fortemente
que estudos de interveno apresentem grupo controle e, quando
possvel, aleatorizao da amostra.
Resultados: devem ser apresentados de forma breve e concisa.
Tabelas, Figuras e Anexos podem ser includos quando necess-
rios para garantir melhor e mais efetiva compreenso dos dados.
Discusso: o objetivo da discusso interpretar os resultados e
relacion-los aos conhecimentos j existentes e disponveis, prin-
cipalmente queles que foram indicados na Introduo do tra-
balho. As informaes dadas anteriormente no texto podem ser
citadas, mas no devem ser repetidas em detalhes na discusso.
Os artigos de Reviso Sistemtica e Metanlises devem incluir uma
seo que descreva os mtodos empregados para localizar, selecionar,
obter, classificar e sintetizar as informaes.
Agradecimentos
Quando apropriados, os agradecimentos podero ser includos,
de forma concisa, no final do texto, antes das Referncias Bibliogrfi-
cas, especificando: assistncias tcnicas, subvenes para a pesquisa
e bolsa de estudo e colaborao de pessoas que merecem reconheci-
mento (aconselhamento e assistncia). Os autores so responsveis
pela obteno da permisso documentada das pessoas cujos nomes
constam dos Agradecimentos.
Referncias Bibliogrcas
O nmero recomendado de, no mnimo, 50 (cinquenta) refe-
rncias bibliogrficas para Artigo de Reviso; 30 (trinta) referncias
bibliogrficas para Artigo Original, Metanlise, Reviso Sistemtica e
Metodolgico. Para Estudos de Caso recomenda-se, no mximo, 10
(dez) referncias bibliogrficas.
As referncias bibliogrficas devem ser organizadas em sequn-
cia numrica, de acordo com a ordem em que forem mencionadas
pela primeira vez no texto, seguindo os Requisitos Uniformizados
para Manuscritos Submetidos a Jornais Biomdicos, elaborados
pelo Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas ICMJE
<http://www.icmje.org/index.html>.
Os ttulos de peridicos devem ser referidos de forma abreviada,
de acordo com a List of Journals do Index Medicus <http://www.
index-medicus.com>. As revistas no indexadas no devero ter seus
nomes abreviados.
As citaes das referncias bibliogrficas devem ser mencionadas
no texto em nmeros sobrescritos (expoente), sem datas. A exatido
das referncias bibliogrficas constantes no manuscrito e a correta ci-
tao no texto so de responsabilidade do(s) autor(es) do manuscrito.
(Ver exemplos no site: <http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requi-
rements.html>).
Tabelas, Figuras e Anexos
As Tabelas, Figuras e Anexos so limitados a 5 (cinco) no total.
Tabelas: devem incluir apenas os dados imprescindveis, evitan-
do-se tabelas muito longas, e devem ser numeradas, consecuti-
vamente, com algarismos arbicos e inseridas no final do texto.
Ttulo descritivo e legendas devem torn-las compreensveis,
sem necessidade de consulta ao texto do artigo. No devem ser
formatadas com marcadores horizontais nem verticais, apenas
necessitam de linhas horizontais para a separao de suas sees
principais. Devem ser usados pargrafos ou recuos e espaos ver-
ticais e horizontais para agrupar os dados.
Figuras: as Figuras no devem repetir os dados j descritos nas
Tabelas. Todas devem ser citadas e devem ser numeradas, conse-
cutivamente, em arbico, na ordem em que aparecem no texto.
No recomendado o uso de cores. As legendas devem torn-las
compreensveis, sem necessidade de consulta ao texto. Digitar
todas as legendas em espao duplo e explicar todos os smbolos
e abreviaes. Usar letras em caixa-alta (A, B, C, etc.) para identi-
ficar as partes individuais de figuras mltiplas. Se possvel, todos
os smbolos devem aparecer nas legendas; entretanto, smbolos
para identificao de curvas em um grfico podem ser includos
no corpo de uma figura, desde que isso no dificulte a anlise
dos dados.
Em relao arte final, todas as Figuras devem estar no formato
.tiff. Figuras de baixa qualidade podem resultar em atrasos na aceita-
o e publicao do artigo.
As Tabelas, Figuras e Anexos publicados em outras revistas ou
livros devem conter as respectivas referncias e o consentimento, por
escrito, do autor ou editores.
Para artigos submetidos em lngua portuguesa, um conjunto
adicional em ingls das Tabelas, Figuras, Anexos e suas respectivas
legendas deve ser anexado como documento suplementar.
Notas de Rodap
As notas de rodap do texto, se imprescindveis, devem ser nume-
radas consecutivamente em sobrescrito no manuscrito e escritas em
folha separada, colocada no final do texto.
 GENERAL INSTRUCTIONS TO AUTHORS
APRIL 2009
For manuscript submission (preferably in English), please see
EDITORIAL RULES <http://www.scielo.br/revistas/rbfis/iinstruc.htm>.
General information
The submission of manuscripts must be made through the web-
site http://www.scielo.br/rbfis and implies that the work has neither
been published nor is under consideration for publication in another
journal. If part of the material has already been presented in a prelimi-
nary communication, in a Symposium or Congress, etc., this should be
cited as a footnote on the title page and a copy of this communication
must accompany the submission of the manuscript.
Articles submitted and accepted in Portuguese should be trans-
lated into English by Revista Brasileira de Fisioterapia/Brazilian Journal
of Physical Therapy (RBF/BJPT) translators. Articles submitted and ac-
cepted in English must also be forwarded to RBF/BJPT English review-
ers for final revision. As determined by the Editorial Board, the authors
are responsible for the costs of English translation and revision of the
accepted manuscripts. The RBF/BJPT may subsidize the cost of this
process by up to 50%, according to the availability of funds.
Form and preparation of manuscripts
The RBF/BJPT accepts up to 6 (six) authors in one manuscript.
Manuscripts must be submitted preferably in English and must con-
tain up to 3500 words (excluding Abstract, References, Figures, Tables
and Appendices). Case Studies must not exceed 1600 words, exclud-
ing Abstract, References, Figures, Tables and Appendices.
When submitting manuscripts for publication, the authors must
forward the following supplementary documents by post or online:
1) Cover letter containing the following information:
a) Full name of each of the authors;
b) Article type and the main field (see OBJECTIVES, SCOPE AND
POLICY);
c) Approval number and name of the Institution that gave the
Ethics Committee approval for research on humans and ex-
periments on animals. For research on humans, also include
a declaration that written consent was obtained from the
individuals who participated in the study;
d) As described in the OBJECTIVES, SCOPE AND POLICY, manu-
scripts with results related to clinical trials must include the
identification number at the end of the Abstract (Suggested regis-
tration website: www.anzctr.org.au/Survey/UserQuestion.aspx);
2) Conflict of interest statement. The authors must disclose any pos-
sible conflicts of interest (professional, financial and direct and
indirect benefits) that might have influenced research results;
3) A declaration signed by all of the authors stating that they are
responsible for the content of the manuscript and that they will
transfer copyrights to the RBF/BJPT, should the article be ac-
cepted by the Editors.
Cover letter and declaration templates are available online at
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fication page) that may identify the source or authorship of the article.
Manuscript formatting
The manuscript must be prepared with all the pages numbered
consecutively on the right-hand side of the top margin, starting with
the title page. The original articles must be structured in the following
order:
Title page and Identication (1st page)
The identification page must contain the following data:
a) Title of the manuscript in capital letters;
b) Author: first name and surname of each author, in capital letters,
without titles, followed by superscript numbers to identify their
institutional affiliation (Unit/Institution/City/State/Country). For
more than one author, separate using commas;
c) Full name and address. It is the corresponding authors respon-
sibility to keep the contact address and e-mail up to date for
contact;
d) Running head for the pages of the article: indicate a short title in
Portuguese and in English to be used in the header on each page
of the article, not exceeding 60 characters in length;
e) Key words: a list of indexing terms or key words (no more than
six) in Portuguese and English. The RBF/BJPT recommends the
use of HSDe Health Sciences Descriptors to consult the indexing
terms or key words to be used in the article (http://decs.bvs.br/).
Abstract
A concise presentation not exceeding 250 words in a single
paragraph, in Portuguese (Resumo) and English (Abstract) must
be inserted immediately after the title page. Footnotes and un-
defined abbreviations must not be included. If a reference must
be cited, the full citation must be included in the abstract. The
abstract must be written in structured format, including the fol-
lowing items separately: Background, Objectives, Methods, Results
and Conclusions.
Body of the text: Introduction, Methods, Results and Discussion
Include the following as highlighted item:
 Introduction: This should give information on the subject of in-
vestigation and contain the objectives of the investigation, how it
relates to other studies in the same field and the reasons that led
the author(s) to follow this line of research;
Methods: These should be described in detail so that other re-
searchers can repeat the entire study. All the necessary informa-
tion should be included (or reference should be made to articles
already published in other scientific journals) to allow the rep-
lication of the collected data. It is strongly recommended that
intervention studies present control groups and, when possible,
randomization of the sample.
Results: These should be presented briefly and concisely. Tables,
Figures and Appendices can be included when necessary to en-
sure better and more effective comprehension of the data.
Discussion: The purpose of the discussion is to interpret the
results and relate them to existing and available knowledge, es-
pecially the knowledge already indicated in the Introduction of
the study. Information given earlier in the text may be cited, but
should not be repeated in detail in the Discussion.
Systematic Review and Meta-analysis articles must include a
section that describes the methods employed for locating, selecting,
obtaining, classifying and synthesizing information.
Acknowledgements
When appropriate, brief acknowledgements can be included
at the end of the text and before the References, specifying techni-
cal assistance, financial support for the research, study grants, and
collaboration from individuals who deserve recognition (counseling
and assistance). The authors are responsible for obtaining permis-
sion in writing from the individuals whose names appear in the
Acknowledgements;
References
The recommended number of references is at least 50 references
for review articles; 30 references for original articles, meta-analyses,
systematic reviews and methodological articles. For case studies, no
more than 10 references are recommended.
References should be organized in numerical order of first appear-
ance in the text, following the Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals, drawn up by the International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE - http://www.icmje.
org/index.html).
Journal titles should be referred to in abbreviated form, in accor-
dance with the List of Journals of Index Medicus (http://www.index-
medicus.com). Non-indexed journals should not have their names
abbreviated.
Citations should be mentioned in the text as superscript num-
bers, without dates. The accuracy of the references appearing in the
manuscript and their correct citation in the text are the responsibil-
ity of the authors of the manuscript. (See examples in the website:
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html).
Tables, Figures and Appendices
The tables, figures and appendices are limited to a total of five.
Tables: must include only indispensable data and must not be
excessively long. The tables should be numbered consecutively
using Arabic numerals and should be inserted at the end of the
text. Descriptive titles and legends must make the tables intelli-
gible without the need to refer to the text of the article. The tables
should not be formatted with horizontal or vertical markers; only
horizontal lines are needed to separate their main sections. Para-
graphs or indentations and vertical and horizontal spaces should
be used to group the data.
Figures: must not repeat the data described in the Tables. All
figures must be cited and numbered consecutively using Arabic
numerals in the order in which they appear in the text. The use of
color is not recommended. The legends should make the figures
intelligible, with no need to refer to the text. They must be double
spaced and explain all symbols and abbreviations. Use uppercase
letters (A, B, C, etc.) to identify the individual parts of multiple fig-
ures. When possible, all the symbols should appear in the legends.
However, symbols identifying curves in a graph can be included in
the body of the figure, provided this does not hinder the analysis
of the data.
With regard to final artwork, all figures must be in .tiff format.
Poor-quality figures may result in delays in the acceptance and publi-
cation of the article.
Tables, figures and appendices published in other journals or
books must include the respective references and written consent
from the authors or editors.
For articles submitted in Portuguese, an additional set of tables,
figures and appendices with English legends must be included as a
supplementary document.
Footnotes
If absolutely necessary, footnotes should be consecutively num-
bered as superscripts in the manuscript and placed on a separate page
after the references.
 PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS
DA REABILITAO MESTRADO E DOUTORADO
Recomendado pela CAPES Conceito 5

O Programa de Ps-graduao em Cincias da Reabilitao tem como base a perspectiva

apresentada no modelo proposto pela Organizao Mundial de Sade e prope que as
dissertaes e trabalhos cientcos desenvolvidos estejam relacionados com o desempenho
funcional humano. Com a utilizao de um modelo internacional, espera-se estimular o
desenvolvimento de pesquisas que possam contribuir para uma melhor compreenso do
processo de funo e disfuno humana, contribuir para a organizao da informao e estimular
a produo cientca numa estrutura conceitual mundialmente reconhecida. O Programa de
Ps-graduao em Cincias da Reabilitao tem como objetivo tanto formar como aprofundar o
conhecimento prossional e acadmico, possibilitando ao aluno desenvolver habilidades para
a conduo de pesquisas na rea de desempenho funcional humano.

O programa conta com parcerias nacionais e internacionais sedimentadas, e os seus laboratrios

de pesquisa contam com equipamentos de ponta para o desenvolvimento de estudos na rea
de Cincias da Reabilitao.

Maiores informaes
Fone/Fax: (31) 3409-4781
www.eef.ufmg.br/mreab

Universidade Federal de So Carlos
Programa de Ps Graduao em Fisioterapia - PPGFt

Coordenador: Prof. Dr. Maurcio Jamami

Vice-Coordenadora: Prof. Dr. Stela M. Mattiello G. Rosa 

Apresentao do Programa

O Programa de Ps-Graduao em Fisioterapia (PPGFt) - Nvel Mestrado e

Doutorado Stricto Sensu tem como rea de concentrao
"Processos de Avaliao e Interveno em Fisioterapia".
O Mestrado foi criado em 18/10/1996 pela Universidade Federal de So Carlos
(So Carlos-SP) e recomendado pela CAPES em 19/12/1996. O Doutorado foi
recomendado em 14/12/2001. Ambos os cursos foram os primeiros criados na
rea de Fisioterapia no pas.
Este programa tem como objetivo oferecer condies acadmicas necessrias
para que o aluno adquira um repertrio terico e metodolgico, tornando-se
apto a exercer as atividades de docente de nvel universitrio e inici-lo na
carreira de pesquisador.

Linhas de Pesquisas:

Instrumentao e Anlise Cinesiolgica e Biomecnica do Movimento

Processos Bsicos, Desenvolvimento e Recuperao Funcional do

Sistema Nervoso Central

Processos de Avaliao e Interveno em Fisioterapia Cardiovascular e

Respiratria

Processos de Avaliao e Interveno em Fisioterapia do Sistema

Msculo-Esqueltico

Recomendado pela CAPES conceito 5

Informaes

Rod. Washington Luiz, Km 235. So Carlos - SP. CEP 13.565-905 - Cx Postal 676.
Fone: (16) 3351-8448
Email: ppg-cr@power.ufscar.br
Secretaria da Ps-Graduao: localiza-se na rua das Suindaras no prdio do CCBS,
2 andar, rea Norte.
Site: WWW.ufscar.br/~ppgft