EPS La Apuesta Por La Calidad de Vida

Educacin
para la salud
La apuesta
por la calidad de vida
Alfonso Garca Martnez

Juan Sez Carreras
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Educacin para la salud:

la apuesta por la calidad de vida
Alfonso Garca Martnez

Juan Sez Carreras
Andrs Escarbajal de Haro
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E D I C I O N E S, S. A.
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Copyright 2000. Alfonso Garca Martnez, Juan Sez Carreras, Andrs Escarbajal de Haro
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Impreso en Espaa
Printed in Spain
A
Indice
1. La pedagogia social como marco cientfico

de la educacin para la salud 7
Introduccin 7
La pedagoga social y la educacin para la salud:
consideraciones iniciales 9
El referente pedaggico social de la educacin para la salud 12
2. Educacin para la salud: conceptos y definiciones 15
El concepto de salud 18
El concepto de educacin para la salud 37
Soportes tericos de la educacin para la salud 47
Determinantes de la salud 54
3. Teoras y modelos en educacin para la salud 87
Tendencias histricas 88
Teoras conductuales 90
Propuestas socioeducativas y educacin para la salud 96
Educacin para la salud y cambio social 104
4. Educacin para la salud en el medio escolar 111
Educacin para la salud en la escuela espaola 112
Escuela, comunidad y educacin para la salud 113
5. El contexto social de la educacin para la salud 127
Salud y estado de bienestar 128
El enfoque comunitario de la educacin para la salud 144
6. El problema de la evaluacin en educacin para la salud 149
7. Abriendo vas para la reflexin: salud y progreso, una historia inacabada 157
La plasmacin histrica de la transicin epidemiolgica 160
Medicina, educacin para la salud y civilizacin 161
8. Bibliografa 165
1
La pedagoga social como
marco cientfico de la
educacin para la salud
INTRODUCCIN
En primer lugar, hemos de tener muy en cuenta que, en Espaa, la Pedago-

ga Social y sus ramificaciones socioeducativas incluida la Educacin para la
salud- estn todava, en un proceso de consolidacin, tanto desde la perspecti-
va de la teorizacin como desde la de la praxis. Por esta razn, entendemos
que una ms amplia confrontacin entre los presupuestos pedaggicos tericos
y las realizaciones educativas prcticas permitir avanzar en la sistematizacin
de la Educacin para la salud en tanto que disciplina y enriquecer el campo de
la Pedagoga Social. Porque, si bien es verdad que todas las disciplinas estn
inmersas en un estado de cambio permanente, en el caso concreto de la Educa-
cin para la salud este hecho resulta, desde nuestro punto de vista, ms evi-
dente; y ello por la escasa institucionalizacin cientfica y acadmica tradicio-
nal de esta disciplina. Cuestin que parece ha quedado bastante paliada con la
implantacin de la Diplomatura de Educacin Social en varias universidades y
la presencia, cada vez mayor, de la Educacin para la salud en diversos planes
de estudio destinados a formar profesionales que estn estrechamente relacio-
nados con su consolidacin y desarrollo (Pedagoga, Magisterio, Trabajo So-
cial, Enfermera, etc.).
Por tanto, la pregunta acerca de qu es la Educacin para la salud no pa-
rece tener una respuesta inmediata o, ms bien, implicara la existencia de
respuestas diversas cuando no divergentes, tanto por los referentes histricos
y epistemolgicos de las mismas como por el escaso desarrollo de los progra-
mas educativos para la salud en nuestro pas. Adems, las cuestiones refe-
rentes al tipo de saber que es, a si es o no una ciencia especfica y, si lo es,
cul o cules son su/s objeto/s de estudio y sus mtodos de trabajo e investi-
gacin, a las funciones que cumple en el mbito del saber, a si es un saber
para formar y/o para profesionalizar, a las relaciones que tiene este conoci-
miento terico con la prctica profesional, etc., todas ellas forman parte del
7
EDUCACIN PARA LA SALUD: L4 APUESTA POR l,A CALIDAD DE VIDA
nivel de problematizacin que afecta a la Educacin para la salud, al igual

que a su referente pedaggico social. Una problemtica que, en su discurso,
no es sustantivamente distinta, en trminos generales, al de cualquier otra
ciencia social.
Efectivamente, una disciplina se configura como la enseanza de una cien-
cia, al tiempo que la investigacin produce conocimiento (ciencia) que se or-
ganiza en disciplinas dadas a conocer como saberes a travs de la enseanza.
Las formas de obtener conocimiento son diversas, lo que permite a una disci-
plina ir acumulando informacin y reorganizando la nueva situacin, sin que
sea posible entenderla como determinada en todos sus pasos: una ciencia
avanza, aumenta, y puede hacerlo hasta ser la base de nuevos saberes. Por
eso, una disciplina es algo dinmico que, a travs de la autorreflexin de sus
representantes o de los estudiosos, intenta recoger los sucesivos conocimien-
tos y la nueva informacin que le va dando sostn. No hay, pues, disciplinas
estticas porque el conocimiento est social y personalmente configurado. De
la misma manera que cambian las personas y modifican sus estructuras las
sociedades, tambin el conocimiento altera, o puede alterar, el estatuto y la
naturaleza de una disciplina sujeta al devenir del tiempo (historia). La Educa-
cin para la salud, como disciplina que intenta desarrollar el conocimiento y
la praxis educativa en el mbito social de la salud est tambin sujeta a estas
consideraciones.
Por otra parte, debemos tener en cuenta que, para la aparicin de la Edu-
cacin para la salud, ha sido fundamental la progresiva consolidacin de la
Pedagoga Social que ha incorporado la reflexin sobre las prcticas socioe-
ducativas a la construccin de una sociedad democrtica que pretende am-
pliar los marcos de la calidad de vida de los ciudadanos y ciudadanas: lo
que por una parte no slo ha abierto las puertas a nuevas instituciones y
reas de educacin, sino que tambin ha posibilitado el surgimiento de nue-
vas disciplinas que estudian y analizan estos nuevos fenmenos educativos
al tiempo que incorporan sus anlisis a la construccin de nuevas discipli-
nas y al ensanchamiento metodolgico y cientfico de las Ciencias de la
Educacin.
As mismo, debemos tener en cuenta que las caractersticas que definen el
desarrollo terico y prctico de las Ciencias de la Educacin son la pluralidad
y la interdisciplinariedad. Y stas resultan ineludibles para la progresiva con-
solidacin de la Educacin para la salud y de la propia Pedagoga Social, ya
que definen tanto la complejidad del hecho educativo como el hecho social de
la Educacin. Esta realidad de la interdisciplinariedad aplicada a las Ciencias
de la Educacin en su conjunto tambin puede y debe aplicarse a cada una de
las disciplinas pedaggicas que pueblan el entramado de dichas ciencias, en
su singularidad y en su diversidad. Efectivamente, slo desde la diversidad es
posible construir la singularidad y la individualidad de cada disciplina peda-
ggica. Ello supone la presencia de una pluralidad de perspectivas y de refe-
rentes epistemolgicos en la propia consideracin de la Educacin para la sa-
lud, en tanto que disciplina en la que confluyen las aportaciones presentes en
la Pedagoga Social, las Ciencias de la Educacin, las Ciencias de la Salud y
otras Ciencias Sociales.
8
La pedagoga social como marco cientfico de la educacin para la salud
LA PEDAGOGA SOCIAL Y LA EDUCACIN PARA LA SALUD:

CONSIDERACIONES INICIALES
No podemos olvidar que la investigacin cientfica y el desarrollo terico y

prctico de cualquier disciplina en general y de la nuestra en particular no es
algo coherente y organizado, sino que suele formar una mezcla escasamente or-
denada por sectores de creaciones especficas que van aportando conceptos,
ideas, intuiciones, informaciones y datos. Es tambin normal que cada cierto
tiempo surja la necesidad de realizar el esfuerzo de organizar y sistematizar el
conocimiento disponible, para construir una visin conjunta y sistemtica sobre
el campo de estudio y sobre las conexiones que dicho conocimiento disperso
proporciona.
Angulo (1995) seala que la sistematizacin de cualquier disciplina precisa
recoger dos decisiones previas: en primer lugar, ha de concretar qu conoci-
miento del realizado por la comunidad cientfica corresponde a nuestra discipli-
na (delimitacin gnoseolgica) y, en segundo lugar, ha de determinar qu cono-
cimientos, de acuerdo con los criterios de cientificidad de nuestros especialistas,
merece el dictado de conocimiento racional sobre nuestro mbito de estudio
(delimitacin epistemolgica). Vamos brevemente a tratar cada una de ellas.
a) El sentido de la decisin gnoseolgica va a depender del grado de desarro-
llo de nuestra disciplina y del lugar que ocupa en relacin a otras discipli-
nas. Probablemente, tal decisin estar en funcin del nivel de madurez de
una ciencia, lo que se suele reflejar en la precisin y homogeneidad de la
estructura conceptual que maneja. En este sentido diramos que la deci-
sin se vehiculiza a travs de un eje de externalidad. Cul es el papel de
nuestra disciplina en relacin con las dems?, cul es su papel en el cam-
po de su trabajo, no adoptado por otras afines o cercanas?, tiene un obje-
to propio, una materia no compartida o asumida por otras?, cmo se es-
tructura y qu forma adopta?.
Podra pues parecer que el grado de desarrollo "cientfico" sera una medi-
da referencial de la externalidad de cada disciplina y, por lo tanto, la supe-
ditacin a otras disciplinas llevara consigo la dificultad de establecer lmi-
tes y poder determinar el mapa gnoseolgico de su o sus objetos.
Igualmente, a mayor grado de desarrollo cientfico, y por lo tanto a ms
alto nivel de consolidacin histrica, la decisin seria ms fcil.
Como ejemplo se ha puesto siempre el caso de las ciencias fsicas. Sin em-
bargo, ni siquiera stas se libran de los entrecruzamientos disciplinares, de
los solapamientos metodolgicos y de las implicaciones tcnicas y mate-
riales. Y aunque para hacer frente a dichas intersecciones se suele yuxta-
poner los nombres de las disciplinas cuyos lmites se interrelacionan
(como por ejemplo, la fisicoqumica), esto no hace ms que denunciar la
dificultad real de un pronunciamiento taxativo sobre los objetos y los m-
bitos de las mismas.
Esta cuestin se complica si, como es el caso de las ciencias sociales, las
disputas sobre la definicin del objeto de estudio se convierten en una
cuestin transcendental, de cuya delimitacin depende la supervivencia de
9
programas de investigacin particulares, teoras concretas, e incluso el fu-

turo de los mismos cientficos, agrupados en torno a grupos o institutos de
investigacin. En el caso de nuestra disciplina, la determinacin de su po-
sicin gnoseolgica es ms controvertida y compleja que el de otras disci-
plinas ms consolidadas que la nuestra, sobre todo teniendo en cuenta que
su objeto, los fenmenos educativos para la salud, las situaciones de ense-
anza-aprendizaje, el cambio comportamental y la incidencia favorable
en los determinantes de la salud son objetos gnoseolgicos que adems de
ser compartidos con otras disciplinas estn polticamente determinados
(Apple, 1979, 1982; Contreras, 1995).
b) La decisin epistemolgica, trata de asentar las dimensiones del trabajo
cientfico de la disciplina, sealando sus caractersticas y estableciendo los
criterios de bondad y rigor. En este tipo de decisin, los parmetros de dis-
cusin estn ms claros que en el anterior, aunque no pueda decirse que
no susciten tambin sus correspondientes desacuerdos y controversias. La
determinacin de qu entendemos por conocimiento vlido y cmo se
produce dicho conocimiento, es una de las temticas ms importantes con
la que nos enfrentamos, de cuya dilucidacin podremos entresacar las cla-
ves para aproximarnos al primer tipo de decisin que se ha planteado an-
teriormente.
Definir el concepto de una disciplina constituye, acadmica y culturalmente,
el primer paso del rito solemne y convencional de una clase o de la estructu-
ra y organizacin material de un manual, de tal suerte que todos tenemos
ms o menos registrado en nuestra memoria el recuerdo de tal acto. Con ello
se buscaba apuntar de forma directa al centro de gravedad de la disciplina.
Se buscaba saber, de forma breve, el quin y el qu de la materia (concepto
y objeto). Si esta dimensin conceptual-objetual quedaba clara desde el
principio, el resto era fcil de abordar y recorrer. Precisamente por ello, ms
que poner en tela de juicio la intencionalidad que prima el peso del concep-
to de una disciplina por el resto de los elementos de que consta, se debe
cuestionar, posiblemente, los criterios desde los que se opera. Con ello que-
remos manifestar que el valor central del concepto de una disciplina ser es-
timado en cuanto tal por los destinatarios, por los sujetos de aprendizaje.
Ser, pues, dicha comprensin la que posibilitar la articulacin e integra-
cin de todos los elementos o partes que componen todo mbito disciplinar.
Y de ah se deriva que el concepto sea el punto de partida y llegada que cru-
ce toda la lgica destinada a lograr la comprensin disciplinar.
La reconsideracin del carcter disciplinar de nuestro mbito de trabajo, nos
lleva a indagar en el estatuto epistemolgico de nuestra metodologa, la proyec-
cin de nuestra teora, la dimensin prioritaria en la que se despliegan nuestros
productos cientficos, entre otras. Muchas disciplinas tienen fcil esta actividad
debido a su historia o bien porque sus estructuras estn institucionalmente con-
solidadas, por la riqueza de sus logros o por el acatamiento de sus normas y cri-
terios por todos los implicados. Este no es el caso de la Educacin para la salud
(ni de la Pedagoga Social).
10
Si admitimos la premisa anterior, nuestra disciplina, tiene un mbito de tra-

bajo transitivo: la educacin social para la salud. mbito que se distingue por
su complejidad interna, es decir, los fenmenos educativos eluden tanto su re-
duccin a un conjunto determinado de acontecimientos como su comprensin
desde un plano determinado y exclusivo de anlisis. Pero, adems, la educacin
y la salud son mbitos transitivos, en los que diversas y distintas disciplinas, en
muchas ocasiones en competencia, tratan de comprenderlos y modificarlos. Y,
como tal, ninguna disciplina, en principio, tiene soberana ni preferencia gnose-
olgica, y eso no quiere decir que no se deban establecer distinciones entre unas
y otras (Prez Gmez, 1978), ni que puedan formar un conjunto ms o menos
coherente de disciplinas cientficas, incluso si una de ellas aparece como ele-
mento rector fundamental, como es el caso de la Pedagoga Social respecto de la
Educacin para la salud.
Otra perspectiva se encuentra en la aceptacin de que la educacin, en gene-
ral, y la Educacin para la salud, en particular, son mbitos multidimensionales
en la medida en que un fenmeno educativo tiene implicaciones que van ms
all de su mera ocurrencia particular y del contexto concreto en el que haya
ocurrido y del plano especfico desde el que sea analizado. Dicha multidimen-
sionalidad invoca, necesariamente, la presencia de "diferentes disciplinas" con
el objetivo funcional de responder a los problemas no slo particulares del
acontecimiento, sino a las repercusiones posibles en las mltiples dimensiones
contextales con las que est relacionado. Ello es as, porque nuestra disciplina
comparte el mbito de la Educacin, de "lo social" y de la salud con otras y por
lo tanto sera una, entre otras muchas, que directa o indirectamente se ocupan
del espacio denominado "educacin", del conocido como "social", o del de la
"salud".
Si, partiendo de estas consideraciones generales sobre el concepto de la disci-
plina, nos centramos en la Educacin para la salud, nuestra tarea consistir en
deslindar lo ms posible su objeto conceptual, poniendo de manifiesto aquellos
rasgos ms significativos y especficos que en el tiempo han posibilitado su
constitucin cientfica. Y ello porque la identidad de la Educacin para la salud
no es un dato dado, sino una construccin realizada a travs de procesos que se
dan en unos contextos determinados, fruto de las realidades espacio-tempora-
les. Y ese contexto, al menos en nuestro pas, ha estado dominado por la propia
configuracin de la Pedagoga Social en tanto que ciencia de la accin socioe-
ducativa en sus distintas vertientes, incluida la de la salud, en el marco del esta-
blecimiento del Estado de bienestar.
Desde esta perspectiva histrico-cientfica en la forma de considerar el con-
cepto disciplinar, debemos reconocer, en el mbito concreto de la Educacin
para la salud, la existencia palpable de diferentes formas de entenderla y de dis-
tintas prcticas destinadas a plasmarlas que, al igual que sucede con la matriz
pedaggico-social, han ido posibilitando histricamente que hoy se tenga de
esta disciplina un cierto consenso respecto a su identidad, e incluso se haya lo-
grado una cierta coherencia respecto a lo que significa y a las prcticas que se
reclaman de ella. Situacin que, no obstante, no deja de estar matizada por la
propia evolucin de las condiciones socioculturales de la vida en nuestra socie-
dad; lo que supone que, "en una sociedad en pleno cambio, la educacin social
11
slo se pueda definir a partir de la realidad que no es, pero que puede y ha de
ser" (Petrus, 1996: 23).
Consecuentemente, la conceptualizacin de la Educacin para la salud ha de
realizarse dentro del contexto de los marcos cientficos y de los modelos de ra-
cionalidad de la Pedagoga Social y de las Ciencias de la Salud, pero tambin a
partir de la prctica educativa, a partir de la intervencin pedaggica, de la ac-
cin educativo-social. Este enfoque prctico de la disciplina es bsico, teniendo
en cuenta la riqueza de la realidad actual de la intervencin, una riqueza mayor
de la que nos da la reflexin pedaggico-social en todas sus dimensiones, pers-
pectivas y mbitos.
A la pregunta qu es lo que estn haciendo los pedagogos sociales y educa-
dores sociales en el campo de educativo para la salud?, no es fcil de responder,
pero, a pesar de las dificultades, no es un camino estril. Muy al contrario, po-
dra constituirse en la va ms slida de obtencin de conocimiento que contri-
buyera a racionalizar la Educacin para la salud y su marco de referencia, la Pe-
dagoga Social, con un presupuesto inicial: llevar a cabo una buena tarea de
clarificacin sobre lo que son los tericos (constructores de una ciencia) de la
Educacin para la salud, por una parte, los profesores (enseantes de esta disci-
plina) y, por otro y no necesariamente en ltimo lugar, los educadores sociales
(profesionales de este campo de actuacin y conocimiento socioeducativo). En
el caso de la Educacin para la salud, una disciplina con vocacin social prcti-
ca que se da por objeto mejorarla, difcilmente puede lograr una verdadera
constitucin cientfica si ignora lo que se hace en la praxis y se articula slo en
torno a especulaciones o abstracciones conceptuales alejadas de la realidad.
EL REFERENTE PEDAGGICO SOCIAL DE LA EDUCACIN PARA LA SALUD
La accin educativa para la salud responde, pues, a los planteamientos de or-

den terico y prctico sustentados por la reflexin pedaggico social; situacin
que se ha visto reforzada por su inclusin en los planes de estudios de Pedago-
ga Social y de Educacin Social en diversas universidades espaolas, lo que re-
presenta un reconocimiento explcito de su carcter educativo y su vinculacin
esencial a la accin educativa social, tanto en sus rasgos y contenidos epistemo-
lgicos como en su metodologa intervencionista.
En efecto, la Educacin para la salud responde a la exigencia de cubrir y
prevenir las necesidades sociales en el terreno de la salud y de la calidad de
vida mediante su deteccin y la aplicacin de medios educativos; para ello re-
curre a los mtodos y a los constructos tericos que se han ido poniendo en pie
desde la Pedagoga Social, en la perspectiva de contribuir a la creacin de las
condiciones que cubran las necesidades de orden individual y social teniendo
como meta la autorrealizacin de los individuos y de las colectividades, es de-
cir, para asegurar a todos una vida de calidad. No es casual que ya en 1974, la
OCDE estableciese para sus pases miembros ocho objetivos prioritarios que, en
su mayora, afectan directamente a los mbitos de estudio y actuacin de la
Pedagoga Social (Quintana, 1984) y, en particular, a los de la Educacin para
la salud:
12
La salud.
El desarrollo de la personalidad mediante la adquisicin de conocimientos.
La preservacin y el enriquecimiento de la herencia cultural en tanto que
elemento de la calidad de vida de los miembros de los diversos grupos so-
ciales.
El empleo y la calidad de vida en el trabajo.
El tiempo libre y los esparcimientos.
Los bienes y los servicios disponibles.
El medio ambiente fsico.
La seguridad de las personas, la administracin de la justicia y la participa-
cin en la vida colectiva.
Unos objetivos que, un cuarto de siglo ms tarde, siguen estando de plena ac-
tualidad. Slo que, vista la experiencia producida en ese perodo de tiempo, y a
la luz de los resultados conocidos es preciso reconocer que, para satisfacerlos, se
requiere ms de una accin educativa con y desde la sociedad por parte de los
agentes socioeducativos, antes que una accin intervencionista sin ella o sobre
ella. Desde esa perspectiva, la tarea socioeducativa debe transitar desde un re-
gistro asistencial a otro de capacitacin de los afectados para dar respuesta a
sus necesidades as como para utilizar o reclamar los recursos sociales indispen-
sables para ello. Precisamente en esa tarea fundamental de capacitacin es don-
de reside el profundo cometido pedaggico de la accin socioeducativa para la
salud. Mollenhauer (1986) considera que, a travs de tal accin, las personas
con necesidades puedan alcanzar una situacin que les posibilite desarrollar su
vida de manera autnoma y les permita enfrentarse conscientemente a las si-
tuaciones de necesidad que padecen al objeto de mejorar sus condiciones de
existencia en todas sus dimensiones. Perspectiva que tambin seala A. Petrus
(1996: 26) al precisar que entre los objetivos de la Educacin social se encuentra
el de "educar para la participacin social, para aprovechar los beneficios de la
cultura del bienestar, lo que supone incidir en las estructuras cognitivas y afec-
tivas del sujeto y trabajar con la finalidad de producir un cambio en su reperto-
rio conductual". Cambios que requieren, a su vez, de modificaciones en los con-
textos vitales de los sujetos.
El enfoque que anima esta orientacin consiste, por tanto, en desarrollar las
capacidades de accin de la poblacin ante las problemticas que le afectan en
todos los planos (individual, comunitario o institucional), siendo su objetivo l-
timo el de conseguir la emancipacin de las condiciones que constrien su de-
sarrollo social e individual y la mejora de sus condiciones de vida. De este
modo, se opera desde una visin coincidente con la idea de normalizacin en el
doble sentido de afectar a toda la poblacin y de no aadir pluses de marginali-
zacin a los individuos y colectivos en situaciones de precariedad. Lo que impli-
ca, en esta lnea de anlisis, el desarrollo de una accin social conducente a la
prevencin y a la educacin de la comunidad para que asuma un papel activo
en la mejora de sus condiciones de vida mediante la participacin en la toma de
decisiones en aquello que le afecta.
No es difcil observar que estos rasgos generales de la accin socioeducativa
son perfectamente asumibles por un territorio de conocimiento como el de la
13
Educacin para la salud que, superando los marcos de la asistencia, se plantee la

promocin de la salud y la mejora de las condiciones generales de vida en tanto
que elementos determinantes de la salud individual y social. Especialmente si se
admite que la Educacin para la salud es, ante todo, educacin social y perma-
nente, esto es, un elemento vivo, vinculado al devenir educativo de las socieda-
des humanas.
La aportacin de la Pedagoga Social a la Educacin para la salud se traduce
sobre todo en la referencia a los dos contextos donde se realiza la intervencin
socioeducativa (el escolar y el social), a los postulados que orientan tal inter-
vencin y a las temticas que son objeto de la misma. As lo constatan autores
como Mart March (1988), quien incluye entre los mbitos de la Pedagoga So-
cial muchos de los comprendidos en la Educacin para la salud (tercera edad,
mujeres maltratadas, drogadiccin...), o como Paciano Fermoso (1994: 23-24),
para quien, en general, el objeto de la Pedagoga Social es la educacin social
de los individuos: matizando que, sobre todo, lo es la fundamentacin, justifica-
cin y comprensin de la solucin de problemas sociales mediante la Educa-
cin, que se llevara a cabo efectuando una accin de dinmica sociocultural,
una intervencin pedaggica en los servicios sociales para la prevencin, ayuda
y reinsercin o resocializacin. Por tanto, como apunta Petras (1996: 27), ade-
ms de la accin sobre la inadaptacin y la marginacin, "la educacin social
tiene dos tareas no menos importantes: la primera, desarrollar y promover la
calidad de vida de todos los ciudadanos; la segunda, aplicar estrategias de pre-
vencin de causas", es decir, servir como instrumento de desarrollo y "mejora de
la vida social y personal" (Colom, 1987: 19).
14
2
Educacin para la salud:
conceptos y definiciones
Jzfa J f &ti di vdiz, <%ddizdiz/id /ndj azsa. S/ fadij, af

/um etaspaa wz di/f addzdzaz, d i / d i jomj t /z di/redi
UJO/ e / / i a s - d i c
1 azdh /w di
Je tH&padi a a / a / z avyw, /zddizdiz/w di
(S. Sontag, La enfermedad y sus metforas).
A pesar de los avances registrados en Espaa en materia educativa, no deja

de ser sorprendente el retraso de nuestro pas en el terreno educativo para la sa-
lud, especialmente si establecemos una comparacin con el experimentado en la
mayora de los pases anglosajones (Estados Unidos de Amrica del Norte, Ca-
nad, Gran Bretaa,...) y de Europa del Norte (Blgica, Dinamarca, Suecia,...).
Incluso cuando se reconoce la existencia de actuaciones interesantes en este
campo, stas no dejan de presentarse como islotes en un mar donde el rasgo
predominante es la inexistencia de un trabajo permanente y estructurado, capaz
de coordinar y estimular los trabajos de investigacin y los planes de accin
educativa para la salud en el conjunto del territorio.
La consecuencia ha sido la produccin de esfuerzos muy dispersos y que el
trabajo de cada "islote" se orientase en muchas ocasiones a reinventar una pl-
vora que, probablemente, otros hubiesen descubierto ya en otras a nutrirse de
las fuentes anglosajonas e incluso, de los modelos comportamentales norteame-
ricanos: lo que no significa, en una visin de conjunto, que hubisemos de ig-
norar el capital cientfico, cultural y experiencial de stos, sino que, dadas otras
circunstancias, deberan contrastarse y adecuarse tambin con modelos ms
prximos a nuestras caractersticas, es decir a las formas de pensamiento y ac-
cin espaolas y del entorno europeo ms prximo.
A nivel explicativo, una razn se presenta como la ms plausible para dar
cuenta de esta situacin: el tardo e inconcluso desarrollo del Estado de bienes-
15
tar en Espaa. Esta situacin de orden socio-poltico, en efecto, ha tenido serias

repercusiones en el establecimiento de muchos instrumentos destinados a mejo-
rar las opciones de capacitacin educativa y de accin social de nuestro pas.
Por otra parte, en el terreno especficamente educativo, las vicisitudes de la
Educacin para la salud han ido paralelas al desarrollo e implantacin del rea
de conocimiento e investigacin representada por la Pedagoga Social, sin olvi-
dar el impulso dado a la reflexin sobre las condiciones de salud y su promo-
cin por la Organizacin Mundial de la Salud. Desde nuestra perspectiva, esta
situacin ha sido determinante incluso a la hora de entender los desarrollos cu-
rriculares desiguales en el campo de la Educacin para la salud.
Con todo, junto a esta razn de tipo general, podemos encontrar otras ms
concretas y operativas como son la permanencia de una errnea comprensin
de la nocin de salud y la rigidez de las estructuras universitarias, que hacen re-
saltar an ms si cabe la contradiccin entre ellas y el discurso de la necesidad
de la educacin y la promocin de la salud. Ciertamente, la dimensin fsica (fi-
siolgica, biolgica) de la salud existe, pero junto con otras dimensiones: ps-
quicas, culturales, sociales y polticas. Que educadores, pedagogos, psiclogos,
bilogos, trabajadores sociales, profesionales sanitarios, etc., se interesen por la
Educacin para la salud y se comprometan con ella es, pues, algo perfectamen-
te legtimo y conveniente. Ahora bien, la Educacin para la salud es, antes que
nada, educacin y lo fundamental de las investigaciones sobre ella no afecta
tanto a los contenidos del saber a transmitir como a los mecanismos de transmi-
sin de ese saber y a los efectos socioculturales que de ah se derivan.
Si algo ha caracterizado a la Educacin para la salud a lo largo de su trayec-
toria, ha sido la rapidez de los cambios que se producen en el campo que le
afecta. Ello se ha debido no slo a la necesaria percepcin histrica de su obje-
to, sino tambin al concreto devenir de los procesos tecnolgicos y sociales que
se producen en nuestras sociedades postindustriales (Garca, 1991). As, cuando
se pretende definir, delinear y organizar los conceptos, los mtodos y los mate-
riales que inciden y afectan a la Educacin para la salud, no es de sorprender
que se produzcan desacuerdos entre los diversos tipos de profesionales que ope-
ran directa o tangencialmente en este territorio, sobre todo si apreciamos la di-
versidad de conceptos, mtodos, terrenos profesionales y tradiciones que aborda
este campo de reflexin y accin socioeducativa.
Definir esa dispersin de los agentes que operan en Educacin para la salud
como positiva o negativa sera muy prematuro, especialmente por el propio de-
sarrollo de esta. En efecto, la dispersin o, si se prefiere, la pluralidad de agentes
en el terreno educativo para la salud puede ser positiva en el sentido de que fa-
vorece la autonoma y la concrecin de los programas y las intervenciones en
un marco social amplio y plural. Ahora bien, esa dispersin debera equilibrarse
mediante el contrapeso de una cultura similar, de una formacin y de una in-
vestigacin pedaggicas suficientes, as como de una capitalizacin de las expe-
riencias habidas que permitiese generalizar un saber-hacer de calidad. De otro
modo, lo ms probable es que esa dispersin, como ya ha sucedido, quede redu-
cida a actividades puntuales y marginales, carentes de continuidad espacio-
temporal. Una situacin que encuentra su reflejo en la distancia existente entre
el pragmatismo de las intervenciones educativas para la salud y los procesos de
16
Educacin para la salad: conceptos y definiciones
investigacin, es decir, en la falta de coordinacin entre el mundo de la investi-

gacin y el de la accin. Lo que resulta especialmente perjudicial en un terreno
socioeducativo como este, que precisa de la estrecha articulacin de la reflexin
y la accin.
Impulsada por las preocupaciones socioeducativas, la Educacin para la salud
ha experimentado fases de desarrollo y cambios muy rpidos en los ltimos
aos; cambios que en su conjunto, podemos considerar como positivos toda vez
que su ocurrencia se ha producido bajo los efectos de su propia configuracin
cientfica y profesional as como por responder a las necesidades concretas ex-
presadas desde la propia sociedad.
Aunque, es preciso reconocerlo, ya desde sus inicios la Educacin para la sa-
lud ha aparecido como una disciplina joven, dinmica y con una fuerte inciden-
cia social. Sin embargo, la Educacin para la salud, en contraste con otras disci-
plinas, no aparece completamente incardinada en los modos de actuar de
nuestras sociedades avanzadas ni, por descontado, en las que no lo estn tanto.
La ausencia de reconocimiento universitario (y en consecuencia profesional) y
su tarda implantacin curricular ha tenido bastante que ver con su subdesarro-
11o en materia de investigacin. Del mismo modo, la anarqua metodolgica del
sector (en otro sentido, enriquecedora) y las dificultades estructurales que con-
lleva su evaluacin han alimentado el dficit respecto de la pertinencia y la le-
gitimidad de la Educacin para la salud. Lo que, a su vez, explicara parcial-
mente no slo su debilidad sino tambin los escasos recursos que se han
destinado a un sector de la salud que, a pesar de sus carencias actuales, aparece
como estratgico en la consecucin del bienestar social e individual.
En efecto, cualquiera que sea el campo especfico donde acten, los educado-
res para la salud pretenden mejorar la salud de todos los que intervienen en las
relaciones sociales: individuos, grupos, comunidades, instituciones especficas
(comunidades mdico-sanitarias) o inespecficas (organizaciones de la comuni-
dad). Ahora bien, quines son los educadores para la salud? De acuerdo con
Greene y Simons-Morton (1988), potencialmente todo individuo o grupo social
puede ser un agente educativo para la salud. Incluso se considera que uno de los
mayores xitos alcanzados por la Educacin para la salud estriba,precisamente
en el hecho de que muchos actores y agentes sociales se hayan responsabilizado
de operar en este rea socioeducativa; poniendo de manifiesto la amplitud de
los referentes que se materializan en el terreno de la salud en tanto que expo-
nentes de su dimensin antropolgica que engloba las ideas sobre la enferme-
dad y la muerte, el lenguaje relativo a las manifestaciones culturales de la salud
y la enfermedad (magia, ritos, memoria colectiva, ...) y la valoracin social que
se hace de la salud y la enfermedad y de quienes la padecen (Durn, 1983). Esto
es, aspectos insoslayables en el desarrollo de toda opcin poltica arientada a la
promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades. De este modo, no
es raro encontrar grupos muy diversos (ONGs, entidades ciudadanas, colectivos
sociales, etc.), que se reclaman como educadores para la salud y que, en la prc-
tica, representan un importante apoyo para el desarrollo terico y profesional
de la Educacin para la salud. Es as como las acciones educativas para la salud
han ido presionando para que el sistema social en general, como el sanitario en
particular, descubriesen las necesidades y los grupos en que era preciso interve-
17
nir, impulsando el desarrollo de investigaciones sobre los factores sociales, fa-

miliares y psicolgicos que aumentan la vulnerabilidad de los individuos e in-
duciendo al mismo tiempo a una reflexin sobre las bases de la accin pedag-
gica social (por ejemplo, en el papel educativo del ejemplo o en el aprendizaje a
travs de los grupos de iguales).
De esta evolucin, lo ms positivo que se desprende ha sido la consolidacin
cultural de dos elementos sustentados y defendidos en el marco de la Educacin
para la salud que, no por ser simples dejan de ser fundamentales para el estable-
cimiento de una nueva percepcin sociocultural de la salud en nuestra sociedad:
La conciencia que gran parte de la sociedad tiene de la necesidad de apoyar
los programas de prevencin de la enfermedad, frente a su tratamiento a
posteriori.
La consolidacin de buena parte de los mtodos educativos para la salud en
la modificacin de hbitos y en la capacitacin para la toma de decisiones
en torno a la salud de las poblaciones a las que se dirige la accin socioe-
ducativa.
Profundizar en esa direccin requiere, sin embargo, que se evite la normali-
zacin y la medicalizacin, adoptando mtodos de trabajo educativos rigurosos,
participativos y comunitarios (Roussille, 1996) y tomando como referencia los
valores de libertad, responsabilidad, desarrollo y placer, pues el objetivo de la
Educacin para la salud no ha de ser negar el riesgo, que es inherente a la vida
humana, sino el de dominarlo y gestionarlo.
EL CONCEPTO DE SALUD
Las creencias fundamentales de la humanidad estn relacionadas con la vida,

el sufrimiento y la muerte y tienen su origen en las explicaciones dadas por las
distintas sociedades al origen del hombre, a la finalidad de la vida, al significa-
do de la muerte y a la existencia de otra vida despues de esta. Por tanto, tam-
bin el concepto de salud ha evolucionado con los tiempos, formando parte de
las estructuras socioculturales que histricamente se han dotado los pueblos.
Aparece, ante todo, como un concepto dinmico e histrico vinculado al desa-
rrollo de cada sociedad, representando valores semnticos transformados hist-
ricamente, puesto que cada sociedad y cada poca han tenido y tienen su propio
concepto de salud (mgico, religioso, naturalista, bacteriolgico, individualista,
contextual-comunitario,...) o, incluso, han combinado estas perspectivas y mo-
dos de enfocar la salud. Este relativismo histrico se ve, adems, reforzado por
la propia complejidad y la pluralidad de facetas que recubre el trmino "salud".
As, durante mucho tiempo, la categora de salud form parte del discurso teo-
lgico (salus = salvacin) orientado a adquirir un grado especial de ejemplari-
dad en la vida, con la mirada puesta en un mundo transcendente. Su influencia
teolgica slo empez a declinar con el proceso de secularizacin de las socie-
dades industrializadas, lo que no impidi, sin embargo, que la categora de sa-
18
lud siguiese teniendo una fuerte incidencia social, originando toda una legin
de nuevos especialista en este campo (Varela y lvarez-Ura, 1989: 53). De
modo similar, las enfermedades se han ido definendo de acuerdo con los valores
socioculturales de cientficos, intelectuales, grupos sociales y de la sociedad en
su conjunto (Benach, 1995). Por tanto, los factores histricos y culturales y no
entidades biolgicas "neutrales" son los que han servido de base para la clasifi-
cacin de los procesos relacionados con la salud en normales y patolgicos (un
buen ejemplo de ello es el tema de la homosexualidad).
En efecto, la salud es un estado, esto es, una cualidad vital que afecta a la to-
talidad de la vida misma y, en tanto que tal, representa un desafo permanente
para cualquier definicin precisa y medible. Los mltiples factores que inciden
en la configuracin de ese estado de salud (fsicos, mentales, sociales, culturales,
econmicos, espirituales,...) es difcil que puedan ser analizados y sintetizados a
partir de una especfica disciplina o perspectiva terica. Para hacer ms comple-
ja todava la situacin, sucede que la salud no es en s misma una creacin hu-
mana, aun admitiendo que tanto los fenmenos naturales como la propia ac-
cin intencional del hombre la afectan y a pesar de que pretendamos
legtimamente dominar los procesos que la configuran, ya que s somos cons-
cientes de su funcin vital.
No deja de ser curioso, sin embargo, que la definicin acerca de lo que es o
no es la salud represente un problema casi exclusivo de los medios acadmicos,
ya que la mayora de la gente parece saber perfectamente lo que es sin necesi-
dad de mayores sutilezas, salvo en lo que hace referencia a determinadas espe-
cificaciones en los casos en los que falta la salud. Interrogarse sobre lo que es,
por ejemplo, la menopausia, la esquizofrenia, el sida, la drogadiccin, el cncer,
etc., remite en todo caso a realizar preguntas relativas a trastornos concretos de
la salud, frente a los cuales se est de acuerdo en que hay que actuar dedicando
energas y recursos. La consecuencia ms elemental para el sentido comn es
que se piense que existe salud cuando no estn presentes sus carencias. De
acuerdo con M. A. Durn (1983: 35), esa situacin se refuerza a partir de la per-
cepcin la salud como "un estado general, difuso en el tiempo, en tanto que la
enfermedad o, mejor dicho, las enfermedades poseen una clara concrecin tem-
poral". De ah que la definicin de salud como "ausencia de enfermedad", inde-
pendientemente de nuestro desacuerdo con ella, adquiera cuerpo en la percep-
cin del sentido comn, mxime cuando el 98% del presupuesto destinado a la
"salud" est destinado a la adquisicin de equipos y al pago de nminas de per-
sonal destinados a tratar las enfermedades (Greene y Simons-Morton, 1988; Te-
rris, 1980), y slo el 2% restante se destina a actividades de prevencin o pro-
mocin de la salud pblica.
Esta consideracin residual de la accin preventiva en salud no slo contra-
dice las grandes declaraciones al respecto sino que apoya una prctica en buena
medida contradictoria con ella. El razonamiento que subyace a esta situacin es
del siguiente tipo: evitar la muerte de los individuos precisa de una fuerte utili-
zacin del sistema de atencin, de un mejor diagnstico y de un tratamiento
ms efectivo; lo que, a su vez, precisa de un reforzamiento de dicho sistema. El
crculo se cierra, pues, siguiendo las pautas de lo que Max Weber defini como
una actividad racional en relacin con un fin: el sistema de salud se dota de los
19
medios cientficos y tcnicos precisos para restablecer la salud perdida o mejo-

rar o estabilizar la situacin de los enfermos crnicos.
En realidad, este tipo de prctica social de la salud conduce a la puesta en pie
de grandes unidades orientadas a combatir las enfermedades (Neri, 1987), de-
jando de lado aspectos esenciales de la salud y refrendando con hechos la apre-
ciacin de la salud como ausencia de enfermedad, esto es, limitndola a una
concepcin mecanicista y biolgica de la salud que desconsidera la poderosa in-
fluencia de los factores sociales, ya que:
a) Reduce el problema de la salud a uno solo de sus aspectos, la enfermedad,
abandonando el abordaje de lo esencial, la salud, mientras pone de relieve
que su enfoque es simplista, negativo y adaptativo.
b) Refuerza la conciencia social de que la salud se reduce a la ausencia de
enfermedades, an cuando lo niega, contribuyendo a consolidar lo que ya
est presente en la apreciacin cultural colectiva: todo el mundo sabe de
qu se est hablando cuando se menciona la salud.
Consecuentemente, la cuestin ms relevante para la salud en esta situacin
es la de la capacidad de acceder o no al sistema institucional de atencin mdi-
ca; es decir, la prestacin universal de servicios sanitarios ("de salud") represen-
ta el culmen de esta lgica que sigue dominando ampliamente el panorama de
la salud en nuestras sociedades. Esta visin de la mejora de la salud arrastra tras
de s dos cuestiones simblicas que le sirven de sostn:
a) La utopa de la erradicacin de la enfermedad, inserta en los optimistas
planteamientos del Siglo de las Luces presentes en el nacimiento de la Mo-
dernidad (y que se asocia a la idea de dominio absoluto de la naturaleza,
como puso de manifiesto M. Foucault en El nacimiento de la clnica), y la
posibilidad de prolongar la vida ya que no vencer la muerte gracias a los
progresos cientficos y tcnicos.
b) La vinculacin de la democratizacin del sistema de salud al sostenimien-
to del sistema liberal de democracia poltica y a la igualdad de oportuni-
dades en el uso de los instrumentos y tcnicas disponibles por el sistema
de atencin de la salud. Con lo que la salud se convierte en un asunto p-
blico en la medida en que su presencia o ausencia inciden en el manteni-
miento del sistema, tanto social como econmicamente (Rosen, 1985).
Un trasfondo simblico, pues, que renace peridicamente de las cenizas del
olvido y se infiltra en las propias pretensiones de los programas internacionales
que intentan "erradicar las enfermedades infecciosas", "erradicar el hambre" o
"lograr la completa alfabetizacin" en el mundo, sin poner en cuestin lo que
debera ser cambiado para poder lograr tales objetivos. En efecto, el acento
puesto sobre el sistema de atencin, su accesibilidad y la solidaridad social que
entraa no puede hacernos olvidar lo que en realidad se produce por encima de
su intervencin. De hecho, una vez "vencidas" las enfermedades infecciosas, se
20
ha puesto de manifiesto que la mayor parte de los problemas a los que se en-
frenta la salud no dependen tanto de la medicina como de los factores socio-
ambientales y de los hbitos comportamentales de las personas, lo cual remite,
por un lado, a un anlisis de la desigualdad social y sus efectos sobre la salud y,
por otro, a una interpretacin antropolgica (la liberal) relativa a la libertad del
individuo en la determinacin de sus comportamientos y estilos de vida.
Sin embargo, la responsabilidad en relacin con la salud propia y colectiva
incorpora tambin un aspecto de obligacin moral en la preservacin de la sa-
lud, no slo del derecho a hacerlo. Lo que sucede es que el margen de libertad
de que gozan las personas - y la consiguiente responsabilidad respecto de la sa-
lud- no es el mismo: los ms pobres, los de mayor edad, etc., suelen vivir en
condiciones que limitan considerablemente su capacidad de accin, incluso
para preservar su salud. Luego, dnde empieza su responsabilidad y dnde la
de la sociedad que genera tales situaciones estructural mente dainas para la sa-
lud? Ms tarde, intentaremos dar respuesta a estos interrogantes.
Histricamente, hasta el advenimiento de la "revolucin cientfica" el trmino
"salud" no adquiri su significacin de estado fsico de las personas cuando no
padecen enfermedades fsicas, perdiendo toda connotacin intelectual o espiri-
tual de acuerdo con la nueva visin antropolgica de la naturaleza y de la rela-
cin del ser humano con ella. El proyecto de la moderna sociedad burguesa se
articula as en torno al eje salud-trabajo-riqueza, siendo la salud (higiene de
las poblaciones, desinfeccin urbanstica, etc.) el dispositivo que, al garantizar
la fuerza de trabajo, aseguraba el funcionamiento de todo el eje (Rosen, 1985).
Para que se produjera un nuevo desarrollo del concepto de salud, al menos en el
mundo occidental, ha sido preciso llegar a mediados del siglo XX. En 1946, la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS), defini la salud en el Artculo 11 de
su Constitucin como "un estado completo de bienestar fsico, mental y social y
no solamente la ausencia de enfermedad", incorporando as a la concepcin de
la salud rasgos sociales y mentales adems de los fsicos anteriormente admiti-
dos. Esta propuesta de la OMS, que entenda la salud como "bienestar total" su-
puso un verdadero cambio cualitativo respecto de las concepciones anteriores
de la salud, ampliando ilimitadamente el horizonte del bienestar de las pobla-
ciones (y de las inversiones necesarias para lograrlo).
La concepcin de la salud como un estado global que vincula lo mental, lo f-
sico y lo social, vino a romper, cuando menos tericamente, los lmites de una
medicina pensada y realizada desde la enfermedad y los medios destinados a su
curacin. De hecho, el concepto de salud transciende ampliamente al de enfer-
medad, englobndolo e inscribindose en los elementos que configuran la vida
cotidiana de los individuos y los grupos sociales as como de las condiciones en
las que stos se desarrollan. Esta definicin, criticada muy a menudo como insu-
ficiente (entre la salud y la enfermedad se producen muchos estados intermedios)
e incluso como etnocntrica (al dejar de lado el hecho de que cada cultura se en-
frenta de un modo diferente a la interpretacin de la salud y sus problemas), sir-
vi como punto de partida para todos los debates ulteriores que sobre la defini-
cin de la categora de salud se han ido produciendo sucesivamente. Pero,
probablemente, lo ms significativo de esta definicin haya sido la introduccin
del concepto de "bienestar" en el panorama de la salud. Un concepto que actu
21
como palanca en la ruptura de los tranquilos lmites de una medicina (occiden-

tal) aposentada en el paradigma salud-enfermedad-muerte y que abri las puer-
tas a una nueva percepcin de la relacin ser humano-ambiente, bastante distin-
ta de la que reduca las amenazas para la salud a los microbios, grmenes y
virus. Se produjo as la introduccin de los aspectos afectivos y sociales como
componentes esenciales del estado de bienestar; situacin que afectaba, desde
luego, a los profesionales de la salud, pero que, al mismo tiempo, los transcenda.
Este desbordamiento de la medicina como garante de la salud, facilitado por
el paso de la curacin de la enfermedad a la promocin de la salud, ha dado lu-
gar, sin embargo, a la entrada de muchos "expertos de cuerpos y almas" en el
llamado "mercado de la felicidad" (ciruja esttica, tratamientos de belleza, body
building, bioenerga, yoga, etc., etc.), que, en buena medida, han venido a dis-
torsionar la propia nocin de bienestar, reforzando nicamente su dimensin
individual. De este modo, la liberacin del hombre, individual e intransferible,
pasa por liberar el cuerpo y la mente de sus respectivas ataduras con el apoyo
de esa amplia lista de nuevos "profesionales de la salud". El bienestar individual
ya no es el resultado de opciones vitales tiles, sino la finalidad primordial de la
propia existencia; con lo que "poco importan ya las relaciones sociales, los me-
canismos de explotacin y las formas de dominacin, basta con ignorarlos o vi-
venciarlos de otra forma" (Valera y lvarez-Ura, 1989: 73).
El bienestar, en tanto que concepto vinculado indisolublemente al de salud,
no admite la reduccin a una mera accin de prevencin ni siquiera al conjunto
total de inversiones realizadas para restaurar o tratar la enfermedad. Representa
una dimensin que repercute en la mayor parte de los aspectos de la vida de las
personas y las sociedades y afecta, por ejemplo, a la forma de establecerse e im-
partirse la educacin, la distribucin de competencias, la regulacin de las acti-
vidades econmicas y de empleo, la distribucin de ayudas a los necesitados o a
la manera de suscitar la cohesin social.
Ms tarde, otras aportaciones definitorias han subrayado la importancia que
representa la calidad dinmica de las relaciones que establecen los seres huma-
nos con su entorno, en tanto que factor privilegiado para poder definir el estado
de salud. En cualquier caso, los problemas que ilustran la "crisis de la salud" son
reveladores de la gran dosis de incertidumbre que se detecta en sus diversas va-
riables. De poco sirven las certezas diagnsticas cuando lo que se nos presenta
como un problema de financiacin no es otra cosa que la manifestacin de la
presencia de serios y duraderos antagonismos reflejo del modo en que estn or-
ganizadas nuestras sociedades y, a veces, de las posibilidades de transformacin
que contienen.
Dos deas de salud en competencia: salud y medicina
La persistencia de ciertos rasgos culturales es un buen indicador de cmo los

problemas y soluciones en torno a la salud no son de hoy, sino que se arrastran
con el propio decurso de la humanidad y continan insertos en su memoria co-
lectiva, si bien reconvertidos a los modelos culturales que se encuentran en vi-
gor en cada momento histrico. As, la preocupacin por el futuro de la salud,
22
hay suficiente dinero para mantener la Seguridad Social o para garantizar la

proteccin sanitaria universal?, o por la existencia de los ingresos suficientes
para subvenir a las necesidades futuras, se podrn garantizar las pensiones con
las cotizaciones o habr que recurrir a los planes de pensiones?, y el enfoque
que cada cual da a sus actos en relacin con la salud pueden entenderse como
un reflejo del viejo culto que los antiguos griegos dispensaban a Esculapio, el
dios de la salud y la curacin. Un dios del que, como nos recuerdan algunos es-
tudiosos (Renaud, 1991; Greene y Simons-Morton, 1988), suele olvidarse que
tena dos caras, representadas por sus hijas Hygia y Panacea. Este olvido se ha
manifestado en la persistencia dominante de la funcin representada por Escu-
lapio/Panacea, es decir, en el enfoque de la salud como curacin quirrgica (Es-
culapio) o por medio de medicinas (Panacea): el dios y su hija Panacea ayudan a
la salud de los humanos ensendoles a conocer y utilizar los recursos de las
plantas y los minerales para curar sus enfermedades; lo que, en lenguaje actual,
significara que nos ayudan a actuar tecnolgicamente para remediar los males
que afectan a nuestra salud. Esa bsqueda de la panacea, del hechizo o de la
droga milagrosa se traduce en el mundo actual en la bsqueda de nuevos fr-
macos, vacunas o aparatos que faciliten el diagnstico y el tratamiento de la...
enfermedad.
La otra cara del dios, su hija Hygia, aun estando presente (como la cara ocul-
ta de la luna) se ha visto relegada sistemticamente, postergada y, muy a menu-
do, olvidada por los humanos. Es cierto que ella no ensea a los humanos reme-
dios ni frmulas ms o menos esotricas para procurar solucionar sus males.
Antes al contrario, con la simplicidad de la normalidad, les ensea a seguir sa-
nos, actuando de manera moderada y razonable en todos los aspectos de sus vi-
das, es decir, siendo higinicos y preservando la salud en vez de buscar solucio-
nes a la salud... perdida.
Es cierto que lo que encontramos en las enseanzas de Hygia no es la utiliza-
cin instrumental de unas tcnicas que conduzcan a la vida saludable, sino va-
lores como la moderacin y la razonabilidad y normas de conducta que se ase-
mejan ms a las costumbres asumidas que al imperativo de la norma legal o
religiosa (Poirier, 1990), es decir, aquellas formas de conducta que estn regula-
das por el ethos: elemento implcito, pero no por ello menos obligatorio, para
las formas de conducirse en la vida. De este modo, el estilo de vida, definido por
las costumbres que preconiza Hygia, se convierte en un aspecto esencial para el
mantenimiento o la prdida de la salud. Adems, este estilo de vida no responde
slo - o quizs no principalmente- a la existencia de un conocimiento objetivo
sobre los determinantes de salud; probablemente dependa ms de las creencias
que se tienen sobre la salud o, lo que es lo mismo, de las apreciaciones y proce-
sos de transmisin de esas creencias compartidas socialmente, independiente-
mente de su correspondencia con la realidad cientfica (Wardle y Steptoe, 1991);
en suma, dependeran de todo un universo simblico que se manifiesta en las
prcticas sociales.
No obstante, las condiciones que plantea Hygia no son nada sencillas; pue-
den llegar a ser muy exigentes o incluso quedar sin aplicacin posible para una
buena parte de los seres humanos, en especial los que no cuentan con los recur-
sos necesarios para hacerlas viables en sus vidas cotidianas. A pesar de ello,
23
esto es, de las enormes disparidades que las condiciones de vida implican y tie-
nen para la salud, la visin positivista de la salud y de la enfermedad (Twuadd-
le, 1982) ha pretendido achacarlas a la "naturaleza" o a la "suerte", aunque la
propia epidemiologa ha mostrado la inoperancia de vincular las enfermedades
a un solo factor de riesgo o causal.
De hecho, una buena parte de los determinantes de salud derivan de la vida
social cotidiana en sus aspectos ms institucionales y ms estructurales: la pro-
longacin de las expectativas de vida no puede ser atribuida en exclusiva y sin
ms matizaciones al progreso de la medicina curativa ni al desarrollo del sistema
de atencin de salud, sino que sigue estando vinculada a las condiciones genera-
les de existencia y de actividad profesional. Por ello, para conocer el estado de
salud de una poblacin se deben tener presentes los niveles de desigualdad exis-
tentes entre los individuos y entre los grupos sociales, vinculando los datos sobre
la incidencia de las enfermedades que padece una poblacin (morbilidad y mor-
talidad) y otros componentes de la salud a otras fuentes de informacin (entorno
socioeconmico, hbitos de vida, medio ambiente, geografa, servicios sanitarios,
educacin, etc.). No hacerlo as conlleva, por ejemplo, que el acceso universal al
sistema de atencin mdica, desvinculado del conjunto de la poltica social (Al-
cover y Sabat, 1979), se haya mostrado incapaz de reducir drsticamente las de-
sigualdades sociales ante la enfermedad y la muerte. De ah la necesidad de ela-
borar modelos alternativos de actuacin en favor de la salud, sin que ello
signifique que, por el momento y quizs durante un buen perodo de tiempo, po-
damos prescindir de una medicina eficaz contra la enfermedad y la muerte, en
tanto que ltimo recurso frente a las patologas de nuestra sociedad.
En consecuencia, los ms recientes conceptos sobre la salud no pueden sino
desbordar ampliamente el marco tradicional ocupado por los aspectos de la sa-
lud relacionados con la curacin de enfermedades y, al menos en la perspectiva
que de ellos se deriva, con la orientacin clnica. Desbordamiento que no signi-
fica anulacin, sino que, subsumiendo el campo de la patologa, proyecta su ac-
cin para llevar la salud a un terreno preventivo y promocional que abarcara el
conjunto de la vida de los individuos y de sus agrupaciones sociales. Lo que, en
buena medida, se corresponde con la bsqueda de la consecucin de la autono-
ma de los actores sociales, frente a la dependencia o el paternalismo de los ser-
vicios de salud, pero tambin con el cambio de orientacin de la actividad de
estos ltimos, en el sentido de pasar de la labor de ayuda a la de capacitacin
para la autoayuda.
De este modo, incluso si uno de ellos parece haber cogido la delantera sobre
el otro, en la actualidad conviven dos modelos que interaccionan y se reformu-
lan constantemente: el modelo patognico y el modelo salutognico (Polaino Lo-
rente, 1987). Veamos los rasgos fundamentales de cada uno de ellos:
a) El modelo patognico se caracteriza por los siguientes rasgos definitorios
que relevan de una apreciacin descontextualizada de la enfermedad y de
una visin individual de los problemas de salud, centrada en la gnesis de
la enfermedad:
Introduce la dicotoma sano-enfermo, como elementos excluyentes.
24
-Focaliza la gnesis de la enfermedad en factores patgenos individuales,

dejando de lado los factores causales, especialmente ambientales, que
no considera pertinentes.
-Al operar sobre la alteracin de salud misma, impide conocer la gnesis
total de las situaciones que conducen a la enfermedad.
Renuncia a tratar los factores difusos de la enfermedad, porque su natu-
raleza ambigua y la variedad de sus efectos (por ejemplo, el estrs) impi-
den una catalogacin patolgica estricta.
-Minusvalora la importancia de los factores conductuales, incluso si esos
hbitos o conductas aparecen como responsables de la patologa.
-Aun cuando vincule las conductas patgenas a las enfermedades, su ac-
tuacin se limita a los sntomas patolgicos, desentendindose de los
sntomas de salud.
-Espera la aparicin de los problemas de salud para intervenir.
El usuario es un consumidor pasivo de los servicios que se le prestan
para restaurar su salud.
b) Por su parte, el modelo salutognico respondera a los siguientes rasgos
definitorios que apuntan en la direccin de un enfoque ms general y una
mayor atencin a los factores que rodean la gnesis de la salud:
Se interesa por las condiciones generales implicadas en la salud, relati-
vizando los factores de los que depende la enfermedad.
-Busca anticiparse a la enfermedad, estableciendo las estrategias com-
portamentales ms adecuadas para reforzar la salud.
Pretende la adaptacin de las conductas a las circunstancias patgenas,
cooperando con ellas para desactivar su virulencia, especialmente cuan-
do son inevitables.
La adaptacin al medio es el modo de mantener la salud o de hacerla
posible.
Persigue la salud para cada persona concreta relativizando los riesgos
de acuerdo con las variables que caracterizan a cada persona concreta y
evitando generalizaciones rgidas.
La generacin de la salud implica una actuacin simultnea sobre los indi-
viduos y la comunidad, entendiendo a esta ltima como el medio idneo
para el desarrollo de las condiciones facilitadoras de la salud individual.
25
Sale al encuentro de los problemas, intentando anticiparse a su apari-

cin.
Exige la participacin del usuario en el establecimiento de las condicio-
nes que garantizan la salud. Sin los destinatarios, la gnesis y promo-
cin de la salud es inviable.
Lo que la realidad de la salud demuestra es que la ambicin prometica del
positivismo, basada en el desarrollo de tecnologas mdicas capaces de configu-
rar la "panacea", no ha terminado de plasmarse de modo concreto: el crecimien-
to exponencial de los medios tecnolgicos (electrnicos, informticos, farma-
cuticos,..) destinados a detectar y tratar las enfermedades no parece que nos
haya permitido avanzar en la conquista del sentido del bienestar para la vida
humana. Lo que pone de manifiesto que los elementos simblicos no son desga-
jables de la materialidad corporal, ya sea biolgica o comportamental. De ese
modo, podemos constatar que, incluso ignorada, la faz de Hygia no deja de ma-
nifestarse.
Probablemente, la cuestin no consista tanto en eliminar el modelo patogni-
co que, no hay que engaarse, sigue siendo aplastantemente mayoritario en
nuestra sociedad a pesar de la mutacin en las perspectivas tericas sobre la sa-
lud (ensayadas, por ejemplo, en la potenciacin de la atencin primaria por parte
del Sistema Nacional de Salud), como de reducir los efectos de sus aplicaciones
al marco que le corresponde en la restauracin de las condiciones tcnicas de sa-
lud, esto es en la eliminacin de la enfermedad sobrevenida, posibilitando as un
modelo de salud ms vinculado a la produccin de los intereses de la salud que a
la generacin de enfermedad para producir intereses (Neri, 1987). De ah la im-
portancia de profundizar no slo en los cambios del rgimen de salud que se han
producido en nuestra Modernidad, sino tambin en la forma en que la atencin
sanitaria se dispensa desigualmente en la sociedad y mediante qu procesos y
mecanismos se produce la desigualdad en su distribucin (Illich, 1975). De un
modo sinttico, Ferguson (1980: 181-183) estableca de forma comparativa los
rasgos que definan al viejo paradigma de la salud en contraste con las bases de
sustentacin del nuevo. Ese esquema comparativo queda reflejado en la Tabla I,
que da cuenta de la mutacin a la que anteriormente aludamos.
As, la mayora de los analistas son unnimes al sealar que, a pesar de los
progresos espectaculares de la medicina curativa que ha permitido el control de
numerosas enfermedades y epidemias con el consiguiente aumento de la espe-
ranza de vida, esta no ha podido controlar las patologas producidas por su
propio orden de "civilizacin" (enfermedades cardio-vasculares, enfermedades
respiratorias crnicas, obesidad, diabetes, suicidios, alcoholismo, drogadiccin,
estrs,...). Los remedios medicinales milagrosos, los trasplantes de rganos, las
campaas masivas de vacunacin, etc., no han hecho sino parchear esos males.
Una situacin que se explica por la presencia de algunos factores importantes
(Meersseman, 1990):
a) La ignorancia o el desconocimiento parcial del origen y del mecanismo de
ciertas enfermedades, as como la explicacin monocausal de las afecciones.
26
TABLA 1. CUADRO COMPARATIVO ENTRE EL V I E J O Y EL NUEVO MODELO DE SALUD
Concepciones del viejo Concepciones del nuevo

paradigma (de la medicina) paradigma (de la salud)
Tratamiento de los sntomas Investigacin de las estructuras y de las cau-

sas as como del tratamiento de los sntomas
Trabajo especializado Se preocupa de la totalidad del paciente
Pone el acento en la eficacia Incide sobre los valores humanos
El profesional debe ser neutral afectivamente Las atenciones del profesional forman parte
de la curacin
El dolor y la enfermedad son totalmente negativos El dolor y la enfermedad representan una in-
formacin del conflicto provocado por la
falta de armona
El grueso de la intervencin reside en la ciruga Intervencin mnima con la "tecnologa

o los medicamentos apropiada", en concierto con toda una serie
de panoplias tcnicas no agresivas (psicote-
rapia, rgimen alimenticio, ejercicio...)
El cuerpo se ve como una mquina El cuerpo se aprecia como un sistema din-

en buen o mal estado mico, como un campo de energa en el seno
de otros campos que operan en un contexto
La enfermedad y la incapacidad son vistas La enfermedad y la incapacidad son vistas

como una cosa, una entidad como un proceso
Voluntad de eliminar los sntomas, la enfermedad Voluntad de obtener un bienestar ptimo,

una "meta-salud"
El paciente es dependiente El paciente es (o debera ser) autnomo
El profesional es una autoridad El profesional es un interlocutor teraputico
El cuerpo y la psique son separados, Continuum cuerpo-psique: una enfermedad

una enfermedad psicosomtica es mental y psicosomtica afecta a todos los profesiona-
puede ser confiada a un psiquiatra les de la atencin de la salud
La psique es un factor secundario en una La psique es el factor principal o equivalente

enfermedad orgnica en todas las enfermedades
El efecto placebo muestra el poder de la sugestin El efecto placebo muestra el poder de la psi
que en la enfermedad y en la curacin
Confianza sobre todo en las informaciones Confianza sobre todo en la informacin cua-
cuantitativas (diagramas, test, datos...) litativa, incluyendo los informes subjetivos
del paciente y la intuicin del profesional;
los datos cuantitativos son auxiliares
La "prevencin" es fundamentalmente individual La "prevencin" engloba la totalidad de los

y ambiental: vitaminas, reposo, ejercicios, no fumar... aspectos de la vida: trabajo, relaciones huma-
nas, motivaciones, cuerpo-psique, espritu...
27
b) Una percepcin generalizada y simplista ("mgica") de las cosas que con-

duce a apreciar la enfermedad como un accidente fortuito que se puede
resolver con un buen medicamento, sin modificar los modos y comporta-
mientos vitales ni las condiciones ambientales.
c) La aparicin de una "nueva morbilidad" vinculada a la evolucin de la so-
ciedad, que supone una apreciable extensin de ciertos problemas de sa-
lud, muchos de los cuales son conocidos desde hace bastante tiempo,
como en el caso de los rebrotes "adaptados" de viejas enfermedades infec-
ciosas:
Aunque es preciso reconocer que el importante control logrado sobre las
enfermedades infecciosas ha permitido en compensacin que se recuperase
el inters por el anlisis de la complejidad de los factores que inciden en la
salud y en su prdida. Como ha sido puesto de manifiesto reiteradamente,
la realidad muestra que muchas de las afecciones que padecemos tienen
como causa, al menos parcial, una pluralidad de factores socio-ambienta-
les y de diversos modos de vida sobre los que, adems, es posible actuar.
De hecho, muchos responsables pblicos, dado el coste oneroso de los tra-
tamientos mdicos ms sofisticados, se orientan hacia procedimientos me-
nos caros que casan bien con el viejo adagio que dice que "vale ms pre-
venir que curar". As, en opinin del Consejo de Europa (1989: 3):
"A pesar del desarrollo de sistemas sanitarios muy completos y especia-
lizados, que combinan medidas preventivas generales con una disponibi-
lidad de servicios de atencin mdica, contina habiendo numerosos pro-
blemas de salud que no pueden resolver los medios preventivos y
curativos tradicionales (...), la mayora de esos problemas est unida a
modos de vida patgenos y (...) la educacin para la salud podra contri-
buir a evitarlos, estimulando comportamientos y modos de vida favora-
bles para la salud."
De hecho, los progresos habidos en la reduccin de las tasas de mortalidad
no son irreversibles, y no slo en relacin con los pases ms atrasados en
su nivel de desarrollo (OMS, 1995). En efecto, en los pases desarrollados
(Gran Bretaa, Estados Unidos,...) la tasa de reduccin de la mortalidad ha
disminuido a consecuencia del deterioro de las condiciones de vida de los
grupos ms vulnerables de la poblacin (nios, adolescentes, ancianos,...),
lo que ha afectado a la mortalidad, pero tambin a la calidad de vida y a la
salud de la poblacin, incluso cuando ello no ha representado una marcha
atrs en el progreso (Navarro y Benach, 1996).
La aceptacin del bienestar
No deja de ser pertinente y necesario, aun a riesgo de caer en la reiteracin,

aludir a las definiciones que en los ltimos aos viene adoptando la Organiza-
cin Mundial de la Salud (O.M.S.) tomadas como referencia para fundamentar
28
las nuevas orientaciones en Educacin para la salud. stas enfatizan, adems de

la conveniencia de educar para la salud, el hecho de la participacin de todos en
el intento de procurarnos ms salud, entendida como eje del bienestar de las
personas y de las colectividades humanas. Es decir, en consonancia con lo que
hoy empieza a considerarse como un sistema regido por el norte de la calidad de
vida.
En efecto, el concepto de salud, en los ltimos aos, ha venido experimen-
tando profundos cambios que qued, inicialmente, reflejada en la Carta funda-
mental de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S.) de 1948, del siguiente
modo:
"La salud es un estado completo de bienestar fsico, mental y social, y no con-
siste solamente en la ausencia de enfermedades. La posesin del mejor estado
de salud que se es capaz de conseguir constituye uno de los derechos funda-
mentales de todo ser humano, cualquiera que sea su raza, religin, ideologa
poltica y condicin econmico-social. La salud de todos los pueblos es una
condicin fundamental de la paz mundial y de la seguridad; depende de la co-
operacin ms estrecha posible entre los Estados y los individuos."
En esta definicin encontramos dos aspectos importantes:
a) De una parte, la utilizacin de trminos abstractos, que se observan en la
formulacin de buenos y utpicos deseos en consonancia con la preten-
sin de promocionar la salud, antes que de definirla, as como en la pro-
puesta de cambiar la sociedad de manera que posibilite la plena realiza-
cin de las personas.
b) De otra, aparece otra visin esttica del concepto de salud, como afirma
Polaino-Lorente (1987), al considerarlo como un estado "completo de bie-
nestar fsico, mental y social".
Con ello se corre el riesgo de eludir la comprensin de la salud como algo di-
nmico y cambiante, que comporta un cierto equilibrio (MEC, 1993) y que in-
corpora elementos relacinales que van ms all del sujeto individual. Porque la
salud afecta globalmente a los seres humanos y su ambiente, a la persona y a la
sociedad, al organismo y a la comunidad. As, la nocin actual de salud integra
necesariamente los niveles individual, social y medio ambiental, con claras con-
secuencias para la teora y la prctica de la Educacin para la salud.
A tal efecto, Gonzlez (1995: 19) apunta que, ms all de las situaciones de
enfermedad, est el estado natural de bienestar, la armona del soma y la psique,
el equilibrio de ambos con su propio entorno fsico y medio ambiental (social y
cultural):
"Ms all de la enfermedad situacional, de la 'debilidad temporal', del desa-
juste con el entorno, est nicamente la recomposicin del equilibrio, la auto-
rregulacin del organismo, los procesos de adaptacin medio-ambientales, en
una palabra, la salud relativizada."
29
Ms an, tambin se perfila la perspectiva de la superacin del carcter indi-

vidual de la salud, ya que "la salud individual debe abordarse dentro de un gru-
po humano que se siente partcipe, coautor y agente de la calidad de vida de to-
dos" (Serrano Gonzlez, 1990), instndose as a descubrir que la calidad de vida
es tarea de todos y a todos nos afecta. De este modo, tal y como lo expresa Fe-
rrero Torres (1990: 3), "es necesario abordar la salud como factor de calidad de
vida, tarea de la comunidad en la que todos estamos implicados". En consecuen-
cia, no es difcil aceptar y compartir un concepto de salud como el planteado
por Castillo Lemee (1993: 2):
"La salud a la cual deberamos aspirar, para la cual deberamos educar, es,
pues, una salud holstica, integral, que considera a cada individuo en su tota-
lidad fsica, mental y social, ligado indisolublemente a su medio fsico, biol-
gico y psicosocial. Es una salud colectiva, comunitaria y ecolgica, resultado
de un equilibrio inestable entre mltiples factores internos y externos, en cada
individuo y en cada comunidad. Partiendo de esa concepcin, las acciones de
salud ya no pueden constituir la responsabilidad exclusiva de una categora
de tcnicos sino que pasan a ser una tarea que todos debemos compartir.
Ellas ya no pueden centrarse en los individuos sino que deben extenderse al
medio donde ellos viven. Ya no pueden basarse nicamente en tcnicas mdi-
cas sino que tienen que echar mano de otras tcnicas y conocimientos."
Al hilo de esta asuncin conceptual de la definicin citada, es preciso insistir
en que la Educacin para la salud no debera ser normativa, ni tener el nimo
de culpabilizar al educando, sino ms bien, a nuestro juicio, consistira tanto en
un trabajo emprendido en comn de modo colaborativo como, sobre todo, en la
adopcin voluntaria de cambios comportamentales y sin ningn tipo de coac-
cin o manipulacin (Garca, 1996), que empae la colaboracin en su ms am-
plio sentido, e impida que las personas involucradas en el proceso desarrollen
competencias criticas por las que puedan tomar sus propias decisiones.
Una vez modificado el concepto de salud basado en la enfermedad, tampoco
se poda mantener la traduccin frecuente que se da de esta ltima. En esta nue-
va interpretacin intervienen, como veremos, factores diversos. Lo importante
ante todo es reconocer el substrato ideolgico de estos conceptos ya que no to-
dos los sistemas los entienden del mismo modo, justamente "porque va unida a
todos los dems valores sociales y condiciones de vida que potencien" (Garca
Cabaas, 1990: 63). Lo que conduce a admitir que lo que sea o no saludable
puede ser diseado por todos, y no slo por los expertos, porque estamos ha-
blando de cmo entendemos la vida y cmo la organizamos en nuestro propio
espacio vital.
Concepcin que no est exenta de contradicciones: por una parte, se insiste
en la existencia de factores determinantes de la salud, lo que debera suponer la
ruptura de la tendencia, mantenida por parte de la sociedad, de demandar servi-
cios tcnico-sanitarios, y por otra, se olvida que "los hbitos de vida y la trans-
formacin del medio ambiente tienen una incidencia en la salud casi seis veces
superior que todo el sistema de asistencia sanitaria" (Casado Flores, 1990: 111).
Unos factores sociales que, sin ninguna duda, se condicionan mutuamente al
30
tiempo que se hallan estrechamente ligados entre s (Bosch-Marn, 1985: 17) y

que Polaino-Lorente (1987) clasifica como factores predisponentes, facilitantes
y reforzantes de la salud.
As, pues, la incorporacin del concepto de "bienestar" en sus diversas di-
mensiones al contexto de la salud supuso comenzar a tener en cuenta su alcan-
ce y el de sus mutuas interrelaciones, yendo incluso ms all de la propuesta de
la OMS. La salud deber contar en lo sucesivo con esas perspectivas que, anal-
ticamente, se concretan en:
a) Bienestar social: el contexto social de la vida humana se presenta funda-
mentalmente como un determinante de la salud y no como un modo de me-
dida de la misma, es decir, la propia interaccin social se convierte en un
medio para el establecimiento de la salud y no slo en una parte integrante
de ella. La vida saludable se establece, pues, en la medida en que la familia y
el entorno comunitario contribuyen positivamente a su plasmacin.
b) Bienestar fsico y mental: la salud no responde ya slo a los estados fsicos
o biolgicos, sino tambin a la consideracin del equilibrio de los factores
psicolgicos de la personalidad. No obstante suponer un gran avance so-
bre la "fisicalizacin" de la salud, la referencia continua a los aspectos f-
sicos por parte de la cultura dominante de salud hace muy difcil la acep-
tacin de lo "mental" como determinante del bienestar si no va
acompaado de causas o sntomas fsicos.
c) Bienestar espiritual: esta faceta del bienestar no fue considerada por la
definicin de la salud proporcionada por la OMS. Podemos ser conscientes
de que nuestra condicin espiritual incide directamente en los sentimien-
tos subjetivos del bienestar, en la habilidad para adaptarse a las circuns-
tancias ambientales y en la capacidad para emplear los recursos de orden
personal y social disponibles. Con todo, somos conscientes de las dificul-
tades que conllevara, desde todos los puntos de vista, establecer con un
mnimo rigor el alcance de esta dimensin del bienestar; lo que hace
aconsejable no introducirlo como criterio de demarcacin del bienestar, tal
y como, prudentemente, hizo la OMS.
d) Salud holstica: esta nota hace referencia a la consideracin de la salud
como una gestalt bien integrada de los diversos factores que en ella inci-
den, en contraste con lo que representa su enfoque en torno a una colec-
cin dispersa de sus componentes. De esta apreciacin surge el denomina-
do concepto ecolgico de salud que engloba los rasgos biolgicos de los
individuos dentro de las caractersticas generales de la comunidad en la
que se desenvuelven, junto al medio ambiente en el que viven. El ser hu-
mano es, pues, apreciado como un ser biolgico-cultural que forma parte
de su entorno natural y cuyas caractersticas biolgicas, culturales y am-
bientales constituyen el ecosistema en el que vive junto al resto de los se-
res vivos, pero que, a diferencia de estos, es capaz de producir transforma-
ciones sustanciales en su medio vital.
31
No obstante, la consideracin de la salud como un "estado global" y de bienes-

tar total con caractersticas de permanencia, ha sido apreciada por algunos como
una aspiracin ideal que contrastaba con las realidades cotidianas de la gente y
con la experiencia de los profesionales que trabajaban en el campo de la salud. De
este modo entr en juego otro aspecto del concepto de salud, relativo a la capaci-
dad de los individuos para utilizar los recursos personales para afrontar las difi-
cultades de la vida. Esta capacidad se ha visto sealada como uno de los aspectos
que denotan a un individuo sano, y mantiene una fuerte implicacin educativa ya
que apela a los conocimientos, destrezas y actitudes que cada individuo va adqui-
riendo para abordar la realidad del entorno en el que se desarrolla.
A pesar de ello, ciertas posiciones crticas han puesto de manifiesto las difi-
cultades de conseguir un estado total de salud y la necesidad de ajustarse ms a
la realidad en las definiciones que de la salud se efectan. Ello ha provocado
que se llegue a teorizar en torno a un estado de salud "relativa" o sobre los "m-
ximos posibles de salud", en funcin de los contextos socioeconmicos concre-
tos en los que se desenvuelve la vida de los individuos. Desde esta perspectiva,
se entiende que la salud consiste en un cierto estado de equilibrio entre el medio
interno y el medio externo de los individuos; estado que tiene en cuenta tanto
las diferencias genticas especficas como las condiciones de vida de cada indi-
viduo y grupo. Esto significa que los estados de salud y enfermedad no son sino
el resultado de la buena o mala adaptacin de los seres humanos a su medio vi-
tal. Consecuentemente, la enfermedad constituye un fenmeno social puesto
que cada sociedad genera un tipo especfico de enfermedades y un modo pecu-
liar de enfrentarse a ellas.
La salud "total" habra que considerarla entonces, si admitimos estas conside-
raciones, como el lmite ms avanzado que pueden alcanzar los individuos fren-
te a situaciones que no contribuyen a un estado de bienestar completo. En este
sentido, deberamos entenderla como un momento transitorio de la vida huma-
na que puede alternar con interrupciones de enfermedad, malestar, dolor, etc., a
lo largo de una vida. Precisando que tales interrupciones pueden ser ms o me-
nos superables segn los recursos biolgicos, las capacidades personales, las
condiciones sociales y econmicas y la calidad ambiental, que representan el
patrimonio de cada individuo.
Percepcin de la salud y necesidad
Por un lado, se ha formulado la hiptesis de que la salud es un estado que se

puede lograr si los individuos alcanzan las condiciones de vida idneas para ad-
quirir y desarrollar los propios recursos; lo que es especialmente importante en
las primeras fases evolutivas, cuando el individuo es total o parcialmente de-
pendiente del mundo adulto.
Por otro lado, en los adultos, esta idea puede concretarse a condicin de que
los individuos y grupos decidan elaborar respuestas adecuadas al ambiente en el
que viven, asumiendo las responsabilidades correspondientes en la promocin
de la salud. Ahora bien, en cualquier contexto social, las necesidades estn
fuertemente condicionadas por los factores que orientan tanto su expresin
32
como su satisfaccin: culturales, econmicos, polticos, legales,...; de ah que las

necesidades constituyan, en todas las circunstancias, un factor provisional y
progresivo. Este carcter eventual implica que, conforme se vayan satisfaciendo
las necesidades presentes, debern prepararse las respuestas para otras nuevas y
distintas, producidas por los cambios acaecidos en las condiciones personales y
ambientales de tipo global. En todo caso la estimacin de la salud tendr que
tener en cuenta tanto el aspecto subjetivo como el objetivo.
Desde un punto de vista subjetivo, sentirse bien representa una manera directa
y exclusiva de control del individuo sobre su salud. El problema se presenta al
considerar que las percepciones subjetivas son ms importantes para la salud que
las circunstancias que existen en la realidad. La consecuencia que se deriva de
esta apreciacin es que personas con graves daos deberan ser consideradas
como sanas a partir de sus buenas percepciones subjetivas, mientras que otras, ca-
lificadas como "clnicamente sanas", deberan ser catalogadas como enfermas
cuando caen, por ejemplo, en la depresin. El problema es que tambin el droga-
dicto puede sentirse bien o muy bien incluso cuando su comportamiento dae las
estructuras psicofsicas que creemos que son indispensables para hablar de salud.
Desde el punto de vista objetivo, la salud es considerada como la capacidad
de adaptacin de los sujetos al medio ambiente y a los sucesivos cambios que
este experimenta (Dubos, 1965) y que pueden amenazar su bienestar. Por eso, se
considera que son ms sanas las personas que tienen las habilidades que les
permiten hacer frente a las situaciones potenciales que afecten a su equilibrio o
a su capacidad de supervivencia.
Hacia una definicin abierta del concepto de salud
La propia Educacin para la salud parte de esa importante modificacin de la

concepcin social de la salud, que ya hemos enunciado y que se encuentra im-
plcita en lo que acabamos de decir. Este concepto se ha ampliado hasta incor-
porar elementos (bienestar social, funcionamiento equilibrado de la sociedad y
el entorno natural, etc.) que van ms all del sujeto individual y que, siendo in-
dependientes de l, fuerzan a considerar la salud como algo que est a mitad de
camino del lugar en que se encuentran el hombre y su medio ambiente, el indi-
viduo y la sociedad, el organismo y la comunidad. En esta ampliacin del con-
cepto, la salud no se reduce a un estado fsico individual como puede apreciar-
se, sino que se mezcla con elementos que superan el lmite de lo fsico
individual: lo mental, el bienestar, el funcionamiento social, el equilibrio perso-
nal, la calidad de vida, etc.; elementos todos ellos que configuran ia salud como
un concepto relacional o ecolgico, toda vez que se supone que ella tiene que ver
con el modo en que el ser humano se sita en relacin a su contexto vital, so-
cial y natural.
La salud implica aqu un cierto equilibrio de los organismos con el ambiente,
es decir, con determinadas condiciones ambientales que deben ser exigidas para
hablar de salud; con el mundo social (bienestar social) y con un vasto conjunto
de factores psicolgicos, culturales, polticos, econmicos, etc., con los que se co-
rresponde y de los que se hace depender la propia existencia de la salud. Por esta
33
razn, algunos estudiosos han denominado a este nuevo concepto de salud como
salud conductual, entendida como un campo interdisciplinar cuyo fin es la pro-
mocin de aquella filosofa de la salud que estimula la responsabilidad indivi-
dual hacia la aplicacin de los conocimientos y tcnicas derivadas de las ciencias
biomdicas y conductuales para la prevencin y mantenimiento de la salud.
De este modo se vincula el concepto de salud con la conducta de los indivi-
duos en todos los rdenes de la vida. En consecuencia, la mejora cuantitativa y
cualitativa de la salud humana no se centra hoy tanto en la lucha contra la "na-
turaleza incontrolada" como en la modificacin de las conductas y de otras va-
riables socioculturales. El ser humano tiene que luchar, entonces, no tanto con-
tra las causas naturales de enfermedad y muerte como contra sus hbitos
personales y sociales no saludables. Lo que significa que el hombre tiene que lu-
char contra s mismo y modificar su conducta si quiere mejorar su salud y pro-
longar su vida. De ese modo, la lucha por la salud y el bienestar se convierte en
lucha contra los abusos de la salud.
Esta perspectiva comporta dos importantes objetivos para la mejora de la sa-
lud en tanto que calidad de vida y que debern acomodarse a las diferencias
culturales de los destinatarios:
1. Modificar el ambiente y las relaciones mantenidas con l y no precisa-
mente desde la percepcin del ser humano como "ser superior" al que todo
debe someterse, tal y como fue apuntalada por la corriente dominante de
la Modernidad.
2. La automodificacin personal de las conductas nocivas para la salud en su
ms amplia acepcin, y siempre desde la aceptacin voluntaria de tales
modificaciones y cambios de comportamiento.
De este modo, la capacitacin de los sujetos aparece como un elemento im-
prescindible para afrontar, sin mayores dependencias, las diversas situaciones
vitales y para preservar su salud ante los cambios personales y ambientales, que
se presentan como significativos agentes productores de estrs. As, el compor-
tamiento saludable aparece vinculado de un modo muy preciso a la propia es-
tructura de la personalidad de los sujetos. Es por ello, como indica Polaino-Lo-
rente (1987), que ciertos elementos constitutivos de la personalidad, como en el
caso del sentido de coherencia personal, ejercen el papel de importantes agentes
de salud ya que las personas que lo desarrollan resisten mejor la incidencia de
los agentes estresantes que los que no lo han desarrollado. Esto parece indicar
que los sujetos que lo desarrollan pueden afrontar con mayor confianza los
cambios de situacin individual y/o colectiva.
La salud como calidad de vida
Slo bien avanzada la dcada de los sesenta se incorpor el concepto de "ca-

lidad de vida" a las ciencias sociales, asocindose muy globalmente, en una pri-
mera aproximacin, con las condiciones materiales en que se desenvuelve la
34
existencia de los individuos y, ms concretamente, con la experiencia personal

especfica que resulta de vivir en tales condiciones. Tal concepto supone que:
El trmino "vida" se refiere slo a la vida humana, en sus aspectos socioco-
munitarios. La calidad de vida es, por tanto, la de amplios grupos humanos.
Tambin hace referencia a una forma de existencia superior a la meramen-
te fsica, que incluira el campo de las relaciones sociales del sujeto, sus po-
sibilidades de acceso a los bienes materiales, su entorno ecolgico-ambien-
tal, los riesgos para su salud, etc.
Se presenta como un sinnimo de la calidad de las condiciones en que se
van desarrollando las diversas actividades de los sujetos, las condiciones
objetivas y subjetivas y las cuantitativas y cualitativas.
La calidad de vida se aprecia, por tanto, como el resultado de una aproxi-
macin cuantitativa y estricta o mayoritariamente econmica a la cuestin
de cmo viven las personas.
La calidad es un "continuo" en cuyos polos se encuentran la excelencia y
superioridad de una cosa y la vulgaridad o inferioridad.
A este concepto subyace una opcin comparativa de los elementos que la
potencian y de los que la disminuyen. El problema reside en la definicin
de los criterios de comparacin, que al ser individuales hacen que la calidad
de vida resulte ser el fruto de la percepcin individual-subjetiva de unas
condiciones de vida objetivas (nivel de aspiracin, expectativas, grupos de
referencia, valores personales, etc.).
De este modo, la calidad de vida se relaciona con el nivel de satisfaccin
que a un sujeto le proporcionan sus condiciones de vida cuando las compa-
ra, en base a criterios personales, con otras situaciones propias de la vida
de otros seres humanos.
En consecuencia, el fenmeno de la calidad de vida viene a ser el resultado
de las relaciones entre las condiciones objetivas de vida y ciertas variables ms
subjetivas y personales, que tienen como resultado un determinado ndice de
satisfaccin y de felicidad en los individuos. As, la calidad de vida es un con-
cepto inclusivo que abarca todos los aspectos de la vida, tal y como los experi-
mentan los individuos, incluyendo aspectos tales como "salud, matrimonio, fa-
milia, trabajo, vivienda, situacin financiera, oportunidades educativas,
autoestima, creatividad, competencia, sentido de pertenecer a ciertas institucio-
nes y confianza en otros" (Levi y Anderson, 1980: 6-7). En esta apreciacin des-
tacan dos componentes:
a) El nivel de vida, que se refiere a aquellas condiciones de vida que tienen
una fcil traduccin cuantitativa o incluso monetaria (renta per cpita, ni-
35
vel educativo, condiciones de vivienda, etc.), es decir, aspectos considera-

dos como categoras separadas y sin traduccin individual de las condi-
ciones de vida que reflejan (salud, consumo de alimentos, seguridad so-
cial, ropa, tiempo libre, derechos humanos, etc.).
b) Los indicadores sociales, que delimitan y especifican aquellos aspectos,
dominios, condiciones y dimensiones que componen la vida del sujeto y
en torno a los que se manifiesta su grado de satisfaccin y bienestar. Por
tanto, no son otra cosa que componentes del nivel de vida, evaluados glo-
balmente bajo un punto de vista subjetivo, y no objetivo-cuantitativo
como en el nivel de vida.
La satisfaccin, como manifestacin subjetiva de la calidad de vida, es de-
pendiente de las evaluaciones que el sujeto realiza en torno a los atributos de
cada uno de los mbitos, dominios o componentes de su existencia. De este
modo, la calidad de vida sera el reflejo de un juicio global sobre las expectati-
vas y aspiraciones realizadas en varios dominios del espacio vital (Mimor et al.,
1980). Por ello, lo que determinara la calidad de la vida humana sera la inte-
raccin entre lo subjetivo y lo objetivo (Szalai, 1980). Posicin que quedara re-
flejada en la definicin formulada por el del Grupo que trabaj el tema para la
OMS (The WHOQOL Group, 1993) al apreciar la calidad de vida:
"Como la percepcin que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en
el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en rela-
cin con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes. Se
trata de un concepto muy amplio que est influenciado de modo complejo
por la salud fsica del sujeto, su estado psicolgico, su nivel de independen-
cia, sus relaciones sociales, as como su relacin con los elementos esencia-
les de su entorno."
Sin embargo, esta reduccin a la subjetividad (percepcin individual de un
estado de cosas importante para el sujeto) permite mantener la sospecha de que
se puede ser perfectamente feliz en medio de la miseria y la ignorancia y que la
riqueza slo produce quebraderos de cabeza. De ah a permanentizar las situa-
ciones de "felicidad" para los pobres, librndolos de los inconvenientes que el
bienestar representa, no hay excesivo trecho.
Pero, frente a esta corriente mayoritaria, que identifica la calidad de vida con
la satisfaccin subjetiva, se ha erigido aquella que de la define en funcin de los
recursos de que disponen los individuos para poder controlar y dirigir conscien-
temente su propia vida, apoyndose en que la insatisfaccin puede tanto no te-
ner lmites como no llegar a aflorar. De ah la necesidad de las polticas sociales
como mecanismo de mediacin para la satisfaccin de las necesidades bsicas
(Titmus, 1981) y para garantizar el cumplimiento de los derechos sociales de los
ciudadanos. Desde esta perspectiva orientada a garantizar el bienestar social
como condicin de la calidad de vida, se puede entender la multitud de cuestio-
nes que esta convoca con urgencia. A ellas nos referimos en las prximas lneas
cuando hablamos de calidad de vida:
36
La desigualdad de recursos reales y objetivos en el terreno de las necesida-

des bsicas (educacin, salud, vivienda, ingresos, trabajo, ocio, etc.).
La provisin por parte del Estado de un amplio abanico de servicios pbli-
cos, para garantizar el acceso a los mismos del conjunto de la poblacin,
independientemente de su status econmico.
Las medidas adoptadas por la sociedad para hacer frente a sus problemas
sociales desde la perspectiva de la justicia social y distributiva.
De hecho, la realidad muestra que slo a partir de la posesin de un mnimo de
recursos, slo cuando las necesidades primarias bsicas han quedado satisfechas,
es posible pensar en la calidad de vida en trminos estrictamente subjetivos.
EL CONCEPTO DE EDUCACIN PARA LA SALUD
Parece ser que, a primera vista y a diferencia de las dificultades que entraa la
definicin del concepto de salud, el concepto de educacin para la salud es, en
tanto que proceso humano intencional, mejor definible y manejable. En realidad,
y simplificando mucho el asunto, podra decirse que toda la actividad educativa
para la salud se reduce a un proceso de presentacin de la informacin y de rea-
lizacin de experiencias educativas dirigidas a influenciar la conducta de los su-
jetos en beneficio de su salud. Desde esta perspectiva, la educacin para la salud
se presenta como algo distinto y separado tanto del tratamiento mdico como de
otros servicios destinados a proteger la salud (leyes y reglamentos, etc.).
Si nos atenemos al terreno que abarca y a los determinantes de la salud, la
educacin para la salud deber incluir un amplio espectro de funciones as
como una gran diversidad de escenarios de intervencin: escuela, empresas, ba-
rrios, hospitales, etc. De este carcter amplio y diverso emanan las dificultades
para establecer una definicin precisa que sea capaz de abarcar la totalidad de
sus componentes. Es por ello, que se ha optado por definiciones lo suficiente-
mente comprensivas y genricas que, sin ser contradictorias con sus componen-
tes, atiendan a la amplitud de su marco de intervencin.
Entendida como un proceso nico, la educacin para la salud, debera definir-
se independientemente del medio en que opera, de los contenidos educativos
para la salud, de la poblacin destinataria, las estrategias educativas o la capaci-
tacin del personal educador. Sin embargo, ciertos autores consideran que es po-
sible establecer clasificaciones amplias de la educacin para la salud teniendo en
cuenta: a) el medio especfico en el que se desarrolla (educativo, consumidores,
comunitario, estatal,...); b) los contenidos educativos especficos (nutricin, se-
xualidad, prevencin de drogodependencias, cncer, sida, promocin de la sa-
lud,...); c) la funcin profesional especfica de los educadores para la salud (pla-
nificacin, consultora, enseante, organizador de la comunidad,...). Ello permite
el desarrollo de definiciones acordes con la perspectiva que se adopte en educa-
cin para la salud; con lo que se incide en algunos de sus aspectos clave (conoci-
mientos. actitudes morales, conductuales, desarrollo de la vida comunitaria, etc.)
37
Desde la perspectiva abierta y comprensiva de su definicin, hemos optado

por seguir la establecida por L. W. Green y sus colaboradores (1980: 4), debido a
las ventajas que entendemos que incorpora (y que explicitaremos a continua-
cin). Siguiendo la formulacin que de ella hace A. Rochon (1992). "La educa-
cin para la salud es toda aquella combinacin de experiencias de aprendizaje
planificada, destinada a facilitar los cambios voluntarios de comportamientos
saludables". Definicin que se corresponde con otra ms extensa, proporcionada
por Tones (1994):
"La educacin para la salud es toda actividad libremente elegida que partici-
pa en un aprendizaje de la salud o de la enfermedad, es decir, en un cambio
relativamente permanente de las disposiciones o de las capacidades del suje-
to. Una educacin para la salud, eficaz, puede as producir cambios a nivel de
los conocimientos, de la comprensin o de las maneras de pensar; puede in-
fluenciar o clarificar los valores; puede determinar cambios de actitudes y de
creencias; puede facilitar la adquisicin de competencias; incluso puede pro-
ducir cambios de comportamientos o de modos de vida."
A partir de un anlisis de los componentes de esta definicin, podemos apro-
ximarnos a la comprensin de las ventajas que presenta desde el punto de vista
educativo:
La utilizacin de la palabra "combinacin", denota la importancia de la
complementariedad de los mtodos educativos ya que cada mtodo se co-
rresponde con objetivos de aprendizaje. Es la combinacin de estos mto-
dos lo que permitir alcanzar el conjunto de los objetivos presentes en los
proyectos educativos para la salud, reconociendo as la necesidad de aten-
der el aprendizaje desde la perspectiva de la complejidad.
Al hablar de "experiencias de aprendizaje" se hace referencia a la necesidad
de abordar la configuracin del comportamiento desde la experimentacin
de diversas situaciones de aprendizaje. De este modo se hace posible la in-
tegracin en la educacin para la salud de los aspectos cognitivos (conoci-
mientos), los afectivos (actitudes y valores), los psicomotores (habilidades
personales) y los sociales (capacidades de relacin), del comportamiento
que se pretende poner en prctica.
Mediante los "aprendizajes planificados" se hace hincapi en la necesidad
de una reflexin sistemtica previa a la elaboracin de los proyectos de
educacin para la salud: stos no pueden ser abordados como una tarea es-
pontnea o como una actividad accidental.
La funcin de "facilitar" ya implica las caractersticas que ha de tener el papel
del educador, considerando a este como un facilitador de los cambios volunta-
rios de comportamiento, es decir, entendiendo la naturaleza de la tarea educa-
tiva para la salud como una relacin de ayuda y apoyo, no impositiva, y en la
que el elemento fundamental de la relacin educativa es el que aprende.
38
Considerar que los cambios de comportamiento que pretende lograr la edu-

cacin para la salud han de ser "voluntarios" implica una percepcin antro-
polgica de que todo individuo posee un modo de vida propio que viene
condicionado por su herencia, su desarrollo, su cultura y su entorno y que,
por tanto, cada persona tiene su propia forma de comportarse, sus actitu-
des, sus valores, sus experiencias y sus conocimientos especficos. Pero, al
mismo tiempo, supone una concepcin de la educacin para a salud como
proceso facilitador de cambios en los estilos de vida de los sujetos, que s-
tos podrn asumir o no, sin ejercer ningn tipo de manipulacin conduc-
tual sobre ellos.
Los "comportamientos saludables" que se pretende conseguir con los pro-
yectos educativos para la salud son aquellos que nos permiten mejorar
nuestro estado de salud. Con ello se alude no slo al resultado de las activi-
dades educativas sino tambin a la influencia de las acciones emanantes de
diversas instancias (polticas, tcnicas, educativas...) sobre la salud, esto es,
sobre las condiciones de vida, ambientales o de servicios prestados a la po-
blacin.
Desde esta apreciacin, entendemos que esta definicin supone un importan-
te avance en el esfuerzo por unir los diferentes tipos de accin educativa para la
salud en una nica frmula capaz de ofertar un razonable grado de precisin y
de servir de base a los distintos esfuerzos realizados en esa direccin.
En efecto, la tarea de desarrollar mejores condiciones de vida para los indivi-
duos y grupos humanos requiere de una apreciacin abierta de la complejidad
de los factores que intervienen en el desarrollo prctico de esas condiciones.
Hacerlas efectivas es el objetivo que, desde una perspectiva educativa, se plan-
tea el campo de conocimiento y accin social que se ha denominado como Edu-
cacin para a salud, contribuyendo as a la tarea promocional de la salud y de
la calidad de vida formulada por la Organizacin Mundial de la Salud bajo la
estrategia de "salud para todos" (OMS, 1978). En ella se planteaba una modifi-
cacin radical de las polticas de salud en los distintos pases, indicando cuatro
sectores fundamentales de intervencin: 1) los modos de vida, 2) los factores de
riesgo para la salud y el medio ambiente, 3) el cambio de orientacin (hacia la
planificacin y accin comunitaria) de los sistemas sanitarios y 4) la asignacin
de medios y recursos de personal e investigacin, as como cuatro indicadores
de su consecucin o no: 1) la reduccin de las desigualdades sociales en el esta-
do de salud, 2) la extensin de un concepto positivo de la salud, 3) el desarrollo
de la atencin primaria y, por ltimo, 4) la promocin de polticas favorables
para la salud y de reduccin de los riesgos ambientales (fsicos y sociales). Dicha
tarea es entendida como un comn denominador para todos los que, desde di-
versas perspectivas disciplinares, advierten la necesidad de producir cambios
significativos en nuestro modo de vida y en nuestros hbitos conductuales que
mejoren nuestro estado de salud. Supone, por tanto, una valiosa aportacin al
logro de mediar entre los grupos humanos y su entorno "operando la sntesis
entre las elecciones individuales y la responsabilidad de la sociedad en el mbi-
to de la salud".
39
Precisamente, la investigacin realizada en la ltima dcada ha puesto de re-

lieve y ha explicado de manera muy acertada (Costa y Lpez, 1986; Serrano
Gonzlez, 1990) que los factores ligados a la salud no constituyen un patrimo-
nio individual capaz de ser tratado aisladamente, sino que se manifiestan du-
rante toda nuestra vida, a lo largo y ancho de nuestro entramado social y ecol-
gico. Con ello se hace referencia a la generacin de un cambio sustantivo en la
apreciacin de los fenmenos incidentes en la salud y se transita, as, de una vi-
sin paradigmtica de la misma, que estaba centrada en los espacios privados
de la vida personal, a otro modelo que manifiesta la necesidad de tener en cuen-
ta la diversidad de factores, esencialmente sociales y ecolgicos, que afectan
nuestras vidas y su influencia en la configuracin del perfil de nuestra salud.
Parece evidente que esta nueva manera de entender la salud permite una
apreciacin de la misma que hace posible abordarla en toda su complejidad y,
en consecuencia, incidir en la capacidad de accin social para afrontar los pro-
blemas de salud. De este modo, nos encontramos ante una concepcin de la sa-
lud de tipo holstico, global, de los factores incidentes en la salud de la gente.
Sin embargo, apreciar la salud de una forma diferente a la tradicional tiene im-
portantes implicaciones prcticas, puesto que significa que hay que ir creando
simultneamente unas formas de comportamiento individual y colectivo que
afectarn, conformndolo, a todo el entramado vital y social. Es decir, se trata
en la nueva concepcin de la salud de plantear, hacer aceptables y aplicables
pautas que establezcan los contenidos de una nueva cultura de la salud: un
conjunto de prcticas e ideas en torno a la mejora de la calidad de vida de todos
y cada uno de los miembros de nuestra sociedad.
No obstante, la presencia de factores cognitivos y actitudinales que apuntan
hacia la creacin de una nueva cultura de la salud implica, a su vez, la transmi-
sin social de los mismos; esto es, que se socialice a la poblacin en los elemen-
tos configuradores de la nueva cultura. Y el instrumento socialmente ms ex-
tendido para cumplir esa tarea sigue siendo la educacin, en su sentido ms
amplio. En efecto, no basta con afrontar los fenmenos que afectan a la salud
cuando estos se producen, sino que se hace preciso abordarlos desde los prime-
ros momentos formativos (familia y escuela) para permitir que la nueva cultura
de la salud no suponga slo un placebo de la vieja cultura curativa (de accin
sobre la enfermedad sobrevenida), sino tambin que los elementos que la defi-
nen se implanten y enraicen en los modos de vida individuales, sociales y eco-
lgicos de todos.
Si bien es cierto que determinados aspectos concretos de la salud slo podrn
ser abordados en fases vitales ms avanzadas de los individuos, la generacin de
hbitos y actitudes preventivas desde la infancia facilitar en todos los casos el
abordaje de las nuevas situaciones. De ah surge la necesidad del desarrollo y po-
tenciacin de la Educacin para la salud en todos los mbitos sociales y, de modo
especial, en los familiares y escolares en tanto que conformadores de los elemen-
tos susceptibles de capacitar a los individuos para el desarrollo de la vida social.
Por tanto, la Educacin para la salud, en tanto que proceso educativo, juega
un papel de refuerzo o modificacin intencional de normas y pautas de conduc-
ta que influyen positiva o negativamente en la salud de las poblaciones. La con-
ducta insana aparece fundamentalmente como el resultado de hbitos perjudi-
40
ciales que no siempre responden a la voluntad o al deseo de sus practicantes,

sino que tiene mucho que ver con condicionantes emanados tanto del entorno
natural como, y muy especialmente, del entorno sociocultural en que se desen-
vuelven. As, pues, como cualquier otro proceso educativo, la Educacin para la
salud consiste en un:
"Proceso de enseanza-aprendizaje que conduce a producir cambios favora-
bles en el comportamiento del que aprende (el tipo de cambios depende, en re-
alidad, de los objetivos que nos propongamos alcanzar). El objetivo de toda
educacin es ayudar al estudiante a adquirir conocimientos (saber), a desa-
rrollar su personalidad (saber ser), a saber hacer (prcticas). Para esto es pre-
vio o simultneo que el estudiante comprenda, analice, reflexione, evale y
adquiera competencia o habilidades (prcticas)." (San Martn y Pastor,
1988:143-144).
Consecuentemente, la proteccin y la promocin de la salud humana es el
objetivo de los procesos educativos para la salud que entroncan, de este modo,
con el conocimiento epidemiolgico destinado a la deteccin de elementos per-
turbadores de la salud en las colectividades humanas. En nuestra opinin, el
medio esencial para su consecucin lo constituye la incorporacin de los sujetos
al anlisis de las diversas situaciones concretas y ambientes en los que la salud
puede verse afectada en mayor o menor medida: personal, comunitaria, laboral,
escolar, familiar, etc., sin olvidar los efectos que sobre la misma tiene el propio
sistema de salud en vigor. De lo que se deriva que los programas de Educacin
para la salud que se pretendan como socialmente rentables nicamente tendrn
sentido si se plantean vinculados a las necesidades de la vida comunitaria y a
las capacidades de modificacin de los modos de vida por parte de los directa-
mente implicados.
De ese modo, la Educacin para la salud puede contribuir a la reconstruccin
del tejido social, favoreciendo el acceso de las poblaciones ms desfavorecidas a
sistemas de apoyo y redes sociales y desarrollando intervenciones y estrategias
en el propio contexto social que produzcan efectos positivos sobre la salud y el
bienestar, mediante la generacin de cambios positivos en la salud y en el ajus-
te psicosocial de esas comunidades, especialmente all donde se detecta que se
produce un rechazo o un no acceso a los servicios de salud ofrecidos por profe-
sionales e instituciones. En ese sentido,
"La comunidad como sistema geogrfico y social acta como un elemento de
conexin entre la familia y la estructura social ms amplia y es, asimismo, el
vehculo a travs del cual tiene lugar la socializacin, el control social, la
participacin social y la ayuda mutua (...). Cuando una comunidad cumple
estas funciones facilita a la familia el desarrollo y ajuste adecuado, sin em-
bargo, cuando estas funciones no se cumplen, se incrementa un clima de ries-
go social." (Gracia, 1977: 98)
El hecho de que en esta perspectiva no slo se cuente con los sujetos sino
que, adems, se les pida su participacin activa en la determinacin de las
41
condiciones de salud, condiciona igualmente el modelo educativo para la sa-

lud a emplear. En este caso, el modelo adecuado ser aquel que permita una
educacin activa y capacitadora que haga que los sujetos asuman sus propias
responsabilidades, interviniendo activamente en el proceso de generacin de
conocimiento y de accin prctica sobre las condiciones que afectan a su sa-
lud. Lo que, por otra parte, repercutir decisivamente en su configuracin
como agentes activos de salud. Esto significa que la comunidad debe impli-
carse activamente en la bsqueda y determinacin de las necesidades y de sus
prioridades as como en la eleccin de las estrategias conducentes a la mejora
de sus condiciones de salud, de las acciones para conseguirlo y de la valora-
cin de los resultados obtenidos con su praxis en torno a los determinantes de
la salud.
En este complejo contexto, la Educacin para la salud se perfila como un ele-
mento configurador de las nuevas maneras de ubicar la problemtica en torno a
la salud humana que emanan de los planteamientos sugeridos por la percepcin
ecolgica de la salud. Y, para alcanzar su objetivo, junto a la incorporacin de
nuevas formas de comportamiento que afecten a los estilos de vida individuales
y colectivos, propugna un anlisis crtico y una actuacin individual y colectiva
sobre los factores ambientales (naturales, socio-econmicos, etc.), que obstacu-
lizan o impiden el desarrollo de modos de vida saludables, esto es, de estilos de
vida y actuacin que contribuyan a la mejora del contexto individual y comu-
nitario de nuestras vidas.
Es a partir de esos presupuestos que la Educacin para la salud se configura
disciplinarmente como el mbito de estudio y formacin capaz de generar pro-
cesos de incidencia social referentes a la capacidad de las poblaciones para me-
jorar la calidad de su vida en su ms amplia dimensin. En estos procesos, la
accin viene determinada por el sustantivo -educacin- y la finalidad por el
adjetivo -para la salud-, en tanto que concepto no restringido de los modos de
vida de cada sociedad o de cada grupo humano en particular.
Por qu hay que educar para la salud?
Muchas son las razones que podran ser argidas como respuesta a este in-
terrogante. Sin embargo, dos de entre ellas adquieren para nosotros una espe-
cial relevancia explicativa: en primer lugar, porque el mundo ha cambiado
sustancialmente hacindose cada vez ms complejo en su estructuracin y
funcionamiento y, en segundo lugar, porque tambin se ha modificado sus-
tancialmente la propia construccin social de la salud. Hoy el principal ene-
migo de la salud de los seres humanos no son ya las epidemias, sino sus pro-
pios hbitos y comportamientos, es decir, sus formas de vida insanas. Ante al
desarrollo tecnolgico, el hombre en sociedad no ha desarrollado una calidad
de vida parangonable. Ahora bien, desarrollar esta calidad de vida pasa nece-
sariamente (an cuando no pueda hablarse de que ello sea una condicin sufi-
ciente si tenemos en cuenta fenmenos importantsimos en este desarrollo
como son la pobreza, las guerras de todo tipo, etc., y sus secuelas en la salud
de los afectados) por la modificacin de aquellos hbitos y comportamientos
42
que inciden negativamente en nuestra salud, as como de las relaciones perso-

nales y sociales que los sostienen.
Esta modificacin, ciertamente, no puede basarse en una imposicin prescrip-
tiva de comportamientos, sino en el desarrollo de programas educativos para la
salud vinculados a las necesidades de la vida de las comunidades y de las perso-
nas que las forman y no a las posibles concepciones medicalistas imperantes.
Dicho de otro modo, la planificacin educativa de las experiencias de aprendi-
zaje cara a la consecucin de comportamientos saludables no supone la imposi-
cin de determinadas pautas de accin, sino una tarea de aportacin de elemen-
tos cognitivos y experienciales de forma tal que suscite que los cambios en los
estilos de vida se produzcan de forma voluntaria. El educador para la salud se
transforma, as, en un facilitador de elementos cognitivos y de instrumentos
para la accin de los individuos y grupos, para que stos determinen por s mis-
mos si cambian o no sus pautas de conducta y los determinantes ambientales en
relacin a la mejora de su salud.
La conexin de los programas educativos para la salud con las necesidades
de la vida social, nos sugiere algo acerca de su importancia para contribuir a la
consecucin de elementos imprescindibles para el equilibrio social. De ah la
importancia de convertir los procesos de Educacin para la salud en uno de los
principales instrumentos de formacin de hbitos y comportamientos que, en la
actualidad, dispone nuestra sociedad: la institucin escolar; sin olvidar su arti-
culacin en los procesos socioeducativos menos codificados que se desarrollen
en los diferentes ncleos y sectores de la poblacin: mujeres, familias, sindica-
tos, tercera edad, etc.
La salud como valor positivo
De esta variacin en la concepcin de la salud que incorpora la Educacin

para la salud se deduce que la salud es un valor positivo, al suponer el desarro-
llo de competencias sociales y personales, y no un valor negativo, basado en la
ausencia de enfermedades. As, el cultivo, deterioro o perdida de la salud estn
irremediablemente ligados a los modos de vida social, a los riesgos y retos am-
bientales, a los elementos que consumimos, a la vida laboral, a la distribucin
desigual de los recursos socio-econmicos y, en definitiva, al espacio pblico en
el que viven los individuos, las organizaciones y las comunidades. De este modo
la salud como elemento positivo se relaciona con factores como el trabajo grati-
ficante, la alegra, unas relaciones sociales no traumticas, la solidaridad, una
vivienda acogedora, la msica, la cultura, la fraternidad, la no exclusin, la li-
bertad, o "estar sentados al sol mirando hacia el horizonte" (Turabin, 1997: 21).
Por ltimo, tambin somos tributarios del sistema poltico, en tanto que respon-
sable de definir las prioridades de un pas y de determinar el valor que la salud
y las condiciones que favorecen una cultura de la salud han de tener en las ac-
ciones de gobierno. En esta consideracin, la salud es entendida como un patri-
monio real de la comunidad (Nicols Ortiz, 1983) que no puede ser delegado en
autoridad alguna, sino gestionado plenamente por todos los afectados tanto in-
dividual como colectivamente.
43
El aprendizaje de comportamientos sanos
Es posible que los comportamientos no saludables o insanos de mucha gente

se deban a la ignorancia que tenemos sobre la salud, sus condicionantes y su
vinculacin a los modos de vida. Por ello, entenderemos que la salud est vin-
culada a comportamientos que pueden conocerse y aprenderse. De otro modo,
difcilmente podramos educar para ella. El comportamiento saludable no es,
pues, algo innato: nadie viene a este mundo genticamente condicionado para
comportarse de una forma saludable. Las distintas formas comportamentales re-
feridas a la salud no dejan, por tanto, de ser una construccin social y cultural.
La conducta saludable tampoco es algo que se deje al albur de las circunstan-
cias, de la experiencia de la vida. La generalizacin de comportamientos tan
poco recomendables para la salud como la drogadiccin y otros suponen, en la
mayora de las ocasiones, un tremendo ments a esta burda filosofa.
El hecho es que, en la misma medida, nadie viene programado a este mundo
para comportarse de una forma insana. Si este tipo de comportamiento se pro-
duce, es porque se trata de un comportamiento aprendido. Pues bien, si pode-
mos aprender comportamientos insanos, del mismo modo podemos hacerlo con
las pautas de comportamientos saludables. Cualquiera que no est funcional-
mente incapacitado para ello puede participar activamente en los aprendizajes
de conductas sanas, enseando esas prcticas de conducta, a la vez que las
aprende y pone en prctica. Desarrollando estilos de vida sanos, los individuos
pueden convertirse en poderosos agentes primarios de salud en su trabajo, en su
familia, en la calle, etc., contribuyendo por esa va a que otros miembros de la
comunidad aprendan, a su vez, comportamientos que favorezcan la salud.
En este modelo educativo para la salud, lo realmente importante no es tanto
el diseo tcnico educativo como su significatividad social (Sez, 1993) respec-
to de los individuos que reciben la educacin al tiempo que la construyen, al
contribuir praxiolgicamente a la construccin de sus significados socioeduca-
tivos. La Tabla II muestra de modo sinptico las diferencias ms significativas
que, de acuerdo con Buiy (1988) se perfilan entre el modelo educativo para la
salud y el modelo mdico.
El callejn sin salida al que ha conducido, en muchas ocasiones, la aprecia-
cin cientifista en el marco de la salud, ha dejado de lado no slo las opiniones
e intereses concretos de los destinatarios de las actuaciones estructuralmente
definidas, sino que tambin ha menospreciado la diversidad de valores y cultu-
ras existentes en cada contexto especfico. De este modo, el paradigma clsico
de la salud ha pasado de largo ante las construcciones de significado producidas
por los actores sociales, que intentan cotidianamente dar sentido a su realidad
social, incluida su realidad de salud.
Mientras tanto, la apreciacin de la realidad como algo construido por los ac-
tores sociales, sin renunciar a enfatizar la dimensin de conocimiento, pretende
tambin potenciar la de construccin del conocimiento de una vida social plena
de sentido, en la que se sitan y adquieren significatividad todos y cada uno de
los factores que la condicionan o la facilitan. La determinacin de la vida social,
de los modos y estilos de vida deja, pues, de estar representada por los significa-
dos de salud establecidos por observadores externos, cuya preocupacin funda-
44
TABLA II. EL MODELO MDICO Y EL M O D E L O EDUCATIVO
El modelo mdico El modelo educativo

Caractersticas Descripcin Caractersticas Descripcin
El principal objeto es La salud es vista como El principal objeto es La salud es un estado

la enfermedad la ausencia de la salud positivo basado en el
enfermedad. El bienestar fsico,
tratamiento tiene social y mental. La
prioridad sobre la prevencin de las
intervencin enfermedades y la
promocin de la
salud tienen
prioridad
Doctrina de las causas Las secuelas fsicas Las personas deben La enfermedad es
especficas del tratamiento (o del ser comprendidas en vista como una causa
no tratamiento) una perspectiva multifactorial. Con
reciben ms holstica frecuencia es una
atenciones que las respuesta adaptativa
preocupaciones a dislocaciones en el
psicolgicas, entorno del paciente
econmicas o de la
calidad de vida
La enfermedad es La bioqumica, la El consumidor es una La salud es un valor

comprendida en histologa y la persona con en competicin con
trminos microanatoma pensamientos, valores, otros valores
reduccionistas reciben, por tanto, aspiraciones,
ms atencin en la creencias y
educacin mdica que sentimientos diversos
la sociologa, la
antropologa y la
ecologa humana
La enfermedad es La enfermedad es
fundamentalmente un provocada por un
fenmeno biolgico nico agente causal
Naturaleza dualista de El cuerpo esta sujeto a El cuerpo y la mente La enfermedad es un

la mente y el cuerpo las mismas leyes no pueden ser componente
naturales que los separados psicolgico y fsico.
animales y puede ser No es til ignorar
considerado al ninguna de ellas en el
margen de la mente plano conceptual,
clnico o de
intervencin
Paternalismo El mdico sabe ms El que cuida es una El educador es

que el paciente en persona-recurso apreciado como una
relacin con la persona que posee un
enfermedad, de los saber y tiene
tratamientos y acta aptitudes en el
mejor en inters del terreno de la salud
paciente. El prctico para ayudar al
es el que mejor paciente a cambiar de
conoce el curso del comportamiento y
tratamiento hacer frente a la
enfermedad
45
TABLA II. (Continuacin)
El modelo mdico El modelo educativo

Caractersticas Descripcin Caractersticas Descripcin
Los poderes del clnico Sin embargo, su poder

y el paciente son los tiene bases diferentes.
mismos Para el prctico, su
poder proviene de su
superior saber sobre la
salud y la enfermedad
y de su capacidad de
proporcionar
asistencia en los
momentos de
malestar. El poder del
paciente reside en que
es l quien decide
seguir o no los
consejos del que le
cuida
Paciente pasivo Los pacientes no deben El paciente es activo El paciente decide las
tener un papel activo medidas preventivas y
en el diagnstico y en teraputicas a seguir
los tratamientos
Orientacin sobre el El tratamiento de la La mayor parte de las Slo un dbil

individuo enfermedad est medidas de salud, porcentaje de los
centrado en el promocin, problemas de salud
paciente individual. El prevencin y requiere la atencin
medio ambiente de la tratamiento son de los profesionales.
persona (social y elegidas y En la mayora de los
fsico) tienen una desarrolladas por el casos, el consumidor
consideracin menor consumidor es el que proporciona
cuidados de salud
Intereses del paciente El mdico es ante todo La informacin y el Informar al paciente

el abogado de los resto de experiencias del diagnstico puede
Intereses del paciente educativas pueden ser significar en s mismo
con una menor en s mismas un alivio
consideracin hacia los teraputicas
intereses de la sociedad
Pautas de accin La intervencin

mdica es preferible a
la ausencia de
intervencin. Es
preferible diagnosticar
la enfermedad en una
persona que est bien
que no hacerlo en
otra enferma
El tratamiento mdico El hombre es el dueo

no atiende slo el de la naturaleza, el
cuerpo para curarlo cuerpo es manipulado
sino que toma la desde el exterior
delantera a las
funciones corporales
46
mental consiste en cmo acceder a disponer de un conocimiento de los elemen-

tos que inciden en la salud que sea objetivable y generalizable.
Como alternativa, la apreciacin crtica plantea la necesaria vinculacin en-
tre el conocimiento obtenido y las interacciones sociales, con lo que aqul no
puede sino ser el resultado de la actividad creativa de la vida de los propios ac-
tores sociales. Consecuentemente, el conocimiento resultante no se elabora al
margen de los sujetos afectados por las problemticas de la salud, sino que se
origina en sus situaciones vitales reales y en sus propias apreciaciones acerca de
su realidad, y, a partir de ello, se establecen los elementos epistemolgicos y
metodolgicos precisos para comprender y, en su caso, modificar los aspectos de
la vida que afectan a su salud. Se trata, por tanto, de una importante inflexin
en la consideracin ontolgica de la realidad social, que deja de ser el patrimo-
nio de un escogido grupo de expertos para convertirse en un atributo de los afec-
tados por los "beneficios" de la ciencia y del conocimiento.
Tanto en el plano epistemolgico como metodolgico, lo que se est produ-
ciendo en esta reversin de enfoque es una reapropiacin del conocimiento por
parte de los actores sociales, de modo que ellos son los que construyen los sig-
nificados y aplican en sus vidas los resultados de su actividad investigadora so-
bre la salud. Lgicamente, ello implica una reapropiacin del poder de decisin
y de actuacin en este terreno. A partir de ah, lo interesante es cmo los acto-
res sociales construyen sus significados en torno a la salud y la enfermedad, y
no los problemas metodolgicos en torno a cmo interpretan los cientficos de
la salud el significado de los comportamientos y estilos de vida relacionados
con la salud (Garca, 1998).
La aparicin de nuevas formas de estructuracin y organizacin social,
como las diversas modalidades de grupos de autoayuda, son un signo de este
nuevo modo de entender la salud, que niega a los "expertos" codificados por el
sistema un papel especialmente preponderante y determinante en los compor-
tamientos relacionados con la salud. Algo que, adems, iba siendo requerido
ante la incapacidad del sistema tecnocrtico de salud para hacer frente a las
necesidades de salud de los ciudadanos. stos estn aprendiendo progresiva-
mente que, en la configuracin de sus estilos de vida orientados a mejorar la
calidad de su existencia, lo fundamental es saber plantearse los problemas so-
bre los temas que les afectan para resolverlos en la medida de sus posibilidades
y recursos, en vez de encontrar respuestas "correctas" a preguntas preconstrui-
das (Clark y McLeroy, 1995).
SOPORTES TERICOS DE LA EDUCACIN PARA LA SALUD
Una nueva disciplina jams surge de la nada: encuentra sus fuentes y se ali-
menta de otras disciplinas ("disciplinas madre"). En virtud de ello y al igual que
sucede con otras disciplinas como la educacin, la enfermera, la medicina o el
trabajo social, la Educacin para la salud se sita en la interseccin de diversos
aportes tericos y prcticos que la configuran, en ese sentido, como una disci-
plina y una prctica profesional eclctica. De este modo, recibe ideas, teoras y
mtodos procedentes de muchos otros campos de conocimiento y de accin, en-
47
tre los que podemos considerar como ms importantes las ciencias de la con-
ducta, las ciencias de la salud, las ciencias de la educacin y de la comunica-
cin, quienes a su vez hunden sus races en muchos otros componentes de las
Ciencias Humanas (poltica, filosofa, economa, historia y ciencias biomdicas).
Yendo incluso un poco ms lejos, podramos interrogarnos sobre las fronteras
existentes entre disciplinas tales como la psicologa cognitiva, la psicologa so-
cial, la sociologa, las ciencias de la informacin y de la comunicacin y las
ciencias de la educacin. Est claro que si, en algunos temas los lmites pueden
ser claramente definidos, muchos otros temas de reflexin y de investigacin se
encuentran a medio camino de varias disciplinas, en una especie de "tierra de
nadie" que busca sus seas de identidad. La salud forma parte de estos temas,
probablemente porque concierne simultneamente al individuo y a al entorno
social y natural. La Educacin para la salud asocia en su propia denominacin
el campo de las ciencias de la educacin y el de la salud.
Segn Rochon (1992: 7), cada uno de esos bloques de conocimiento bsicos
contribuira a que la Educacin para la salud pudiese responder a las cuestiones
bsicas que, como disciplina, se le plantean. A saber:
Cules son los comportamientos que mejoran la salud?
Cmo se producen los cambios de comportamiento?
Cmo se puede facilitar el aprendizaje?
Cmo se comunican las personas?
La interseccin de los sectores de actividad generales y los especficos en la
respuesta de estas cuestiones, que representan el mbito de la Educacin para la
salud, viene recogida en la Tabla III.
TABLA III. S O P O R T E S TERICOS DE LA EDUCACIN PARA LA SALUD
Preguntas Cules son las Cmo se Cmo se Cmo se

conductas que produce el facilita el comunican las
mejoran la cambio de una aprendizaje? personas?
salud? conducta?
Sectores Ciencias de la Ciencias del Ciencias de la Ciencias de la

generales de salud. comportamiento educacin comunicacin
actividad Salud pblica
Sectores de Promocin de la Psicologa Pedagoga Teora

actividad salud Sociologa Social comunicativa
especficos Prevencin de Antropologa Educacin
los problemas Social
de salud.
Tratamiento de
los problemas
de salud
Veamos con un poco de detenimiento cada una de estas reas de conocimien-

to y sus aportaciones a la Educacin para la salud.
48
Ciencias de la salud y la salud pblica
El estudio de las conductas que nos permiten mejorar la salud se realiza de

ordinario a travs de dos sectores que corresponden, por su adscripcin cientfi-
ca y profesional, a diversas ciencias de la salud: medicina tradicional, medicina
alternativa, nutricin, fisioterapia, odontologa, salud comunitaria, enfermera,
ciencias sociales, etc. Estos sectores son:
a) La promocin de a salud: que pretende aumentar los determinantes de la
salud, revirtindolos positivamente en la salud bajo la forma de modos de
vida y entornos favorables. Se orienta fundamentalmente a personas sa-
nas, intentando crear condiciones que contribuyan y faciliten la adopcin
de estilos de vida saludables que mantengan o incrementen el bienestar de
las comunidades e individuos. Aqu, la promocin de la salud se plasma en
la adopcin de programas de bienestar colectivo y de estilos de vida que
potencian las conductas saludables. Entre las acciones promotoras de sa-
lud, el USDHEW (1978) seleccion doce categoras de comportamientos
sobre los que se habra de incidir directamente en el terreno de la actua-
cin promocional de la salud:
1. Fumar.
2. Nutricin.
3. Alcohol.
4. Drogas que crean adiccin.
5. Conduccin de automviles.
6. Ejercicio fsico.
7. Sexualidad y anticoncepcin.
8. Desarrollo familiar.
9. Manejo de riesgos.
10. Manejo de tensiones.
11. Adaptacin/confrontacin.
12. Autoestima.
b) La prevencin: destinada a detener las causas que generan los problemas
de salud:
1. Mediante la prevencin de daos (prevencin primaria) de cualquier
tipo (enfermedades, peligros ambientales, factores de riesgo serios...)
contra la salud o a travs de la implementacin de conductas que, pro-
moviendo la salud (nutricin, ejercicio fsico...), eviten las situaciones
de riesgo para la salud (malos hbitos alimenticios, sedentarismo...);
2. Mediante la deteccin temprana de los problemas de salud, limitando
su alcance (prevencin secundaria) por medio del diagnstico o la cura-
cin y previniendo la aparicin de secuelas derivadas de aquellos;
3. Mediante la recuperacin de los problemas padecidos (prevencin ter-
ciaria), aminorando sus efectos o rehabilitando a los afectados. Se
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identifica con el tratamiento, ya que comprende aquellas actuaciones

destinadas a recuperar el estado de salud perdido.
Todos ellos tienen como objetivo la mejora de la salud y permiten identificar
cules son los comportamientos que favorecen la salud y cules son desfavora-
bles. Pero, adems, la prestacin de servicios de salud en cualquiera de estos
sectores influencia de modo considerable las formas de organizacin y de ac-
tuacin de la Educacin para la salud. En efecto, la salud ambiental y la din-
mica de la poblacin son los mayores proveedores de informacin sobre los
problemas que precisan de un tratamiento educativo para la salud, como se
pone de manifiesto en la importancia de los mtodos epidemiolgicos, que ana-
lizan las pautas de frecuencia de las enfermedades en la poblacin humana y
los factores que los condicionan, en la programacin de la actividad educativa.
Lo que permite establecer las prioridades de accin de la Educacin para la sa-
lud en relacin al entorno (para mejorarlo), las conductas y estilos de vida indi-
viduales (aportando elementos beneficiosos) o el propio sistema de salud exis-
tente (para mejorar la atencin y promocionar la educacin de los usuarios).
Ciencias del comportamiento
Su aportacin ms importante a la Educacin para la salud reside en la deter-

minacin de las causas generadoras de las conductas de los seres humanos, ya
sea en el plano individual, con sus predisposiciones de orden mental (Psicolo-
ga), ya en el comportamiento grupal y los refuerzos ambientales (Sociologa),
ya en los estilos y modos de vida basados en la cultura o sub-cultura de indivi-
duos y grupos, esto es, el contexto sociocultural (Antropologa). A travs de sus
investigaciones es posible aproximarnos al conocimiento de la forma en que se
generan las conductas y, por tanto, a la manera en que estas pueden variar. Y es
conveniente no perder de vista, para apreciar su importancia, que la Educacin
para la salud pretende, por definicin, modificar positivamente las conductas
humanas que ataen a la salud.
Lgicamente, en el seno de cada una de esas Ciencias del comportamiento, se
da una gran variedad de orientaciones tericas que inciden, en mayor o menor
medida, en ciertos componentes del mbito conductual: Conductismo, Psicolo-
ga interna, Teoras del aprendizaje social... Sin embargo, partiendo de los pre-
supuestos mismos de la definicin que hemos adoptado de Educacin para la
salud, slo tendremos en consideracin los procedimientos de aquellas teoras
que respeten el principio de voluntariedad de las personas para cambiar sus h-
bitos y comportamientos.
Por ello, entendemos que es especialmente significativa la contribucin de la
teora del cambio social, puesto que postula la modificacin de las condiciones
de vida de la gente en lugar de modificar sus hbitos individuales de salud. Des-
de esta perspectiva, se entiende que es a partir de los cambios producidos en las
instituciones, los sistemas y polticas que afectan a la gente como es posible
mejorar la salud, los cuidados de salud y los niveles de calidad de vida social y
personal de una comunidad y sus miembros.
50
En todo caso, la totalidad de las orientaciones presentes en las ciencias del

comportamiento proporciona informaciones y reflexiones sobre el comporta-
miento individual, social y cultural de las personas, por lo que permiten a la
Educacin para la salud aproximarse a las formas en que las conductas se modi-
fican y representan una valiosa aportacin para su desarrollo.
Ciencias de la educacin
La pedagoga aporta la posibilidad de comprender y entender el aprendizaje y

permite familiarizarse con los diversos mtodos educativos, pero, sobre todo,
contribuye a facilitar el aprendizaje de las conductas. En su acepcin ms am-
plia, las Ciencias de la Educacin aportan el elemento sustantivo de las prcti-
cas educativas para la salud, ya que la promocin de la salud aparece como un
objetivo prioritario en el plano escolar y forma parte de sus curricula (LOGSE).
Como podremos analizar ms tarde, en el marco de las escuelas pblicas, la
Educacin para la salud representa una oportunidad excepcional para ensear
conocimientos y actitudes adecuados para la salud a los nios y jvenes, esta-
bleciendo las bases cognitivas y actitudinales que favorecern el desarrollo so-
cial de los programas de salud comunitaria: el largo perodo de escolarizacin y
su concentracin representan una gran posibilidad de influenciar las conductas
de los estudiantes.
La escuela aparece, en este sentido, como un marco privilegiado (por su fun-
cin socializadora y por el paso obligado por ella de la mayora de la poblacin)
para el desarrollo de pautas educativas que sostengan esta concepcin ecolgica
y comunitaria en la determinante esfera social de la salud (Garca, 1993).
Sin embargo y consecuentemente, la Educacin para la salud en la escuela,
representa solamente un apartado del conjunto ms amplio al que genricamen-
te denominamos Educacin para la salud y que, en tanto que proceso formati-
vo, se dirige al conjunto heterclito de la poblacin. Son las diferencias de ex-
periencia, formativas y de desarrollo las que intervienen en la configuracin de
las peculiaridades que adopta la Educacin para la salud en cada sector concre-
to en el que se plantea y se lleva a cabo. De ah su importancia como compo-
nente de los diversos sectores que constituyen la Educacin Social (educacin
de adultos, animacin sociocultural, educacin especializada, desarrollo comu-
nitario...). No obstante, esta diversifcacin sectorial no supone que no se den
interpenetraciones, puesto que la salud afecta a los seres humanos en cuanto ta-
les, como unidad de vida que son, y stos interactan entre s independiente-
mente de sus diferencias de edad o de su especfico SCCtPS'ffffifytf
educativa, a accin promotora de la salud asume como
- - de partida los tres grandes apartados que inciden en los procesos de
-eidizaje:
Cognitivo: que pretende conseguir no solamente el conocimiento de los he-
chos que afectan a la salud, sino tambin la comprensin de los contenidos
de la informacin que reciben mediante el anlisis y contraste de la misma,
su aplicacin en situaciones prcticas de la vida de los alumnos y la eva-
51
luacin de sus resultados por parte de los discentes. No en vano se sostiene

que la Educacin para la salud consiste en una presentacin de la informa-
cin de tal forma que pueda ser comprendida, analizada, sintetizada, apli-
cada y evaluada por sus destinatarios.
Afectivo: por su incidencia en los comportamientos sociales e individuales
de las personas, la Educacin para la salud, afecta a las creencias, actitudes
y valores que sostienen aquellos, implicando y estimulando la participacin
de los destinatarios en los procesos que tienden a la mejora de las condicio-
nes de salud en cualquiera de sus dimensiones.
Psicomotor: mediante el desarrollo de habilidades y competencias conduc-
tuales que propicien la actuacin individual y comunitaria favorable a la
salud, a travs de la puesta en pie de experiencias prcticas durante su pro-
ceso de aprendizaje tanto en el mbito escolar como en el de la comunidad.
Ciencias de la comunicacin
El proceso mediante el cual accedemos a los dems es lo que conocemos

como comunicacin. Favorecer la actividad educativa para la salud, implica que
se conozca el proceso comunicativo en orden a una transmisin adecuada y sin
distorsiones de los mensajes que se pretenden hacer llegar a los destinatarios,
facilitndoles de este modo los procesos de aprendizaje asi como permitiendo a
los educadores captar las condiciones reales de las que parten aquellos en cual-
quier proceso educativo para la salud.
De ah la importancia del dominio de las condiciones de comunicacin en el
mbito de la Educacin para la salud: para intentar aprehender las modalidades
en que se desarrolla, los signos culturales que incorpora y la comprensin que
de ella tienen los seres que son sus protagonistas. De este modo, el desarrollo
comunicativo permite establecer varios niveles de intervencin potencial en el
campo educativo para la salud. En cierto sentido, la ausencia de salud podra ser
entendida como una ruptura comunicativa de individuos o sectores de la pobla-
cin en relacin a un determinado campo cultural en cuyo seno se estructuran,
se modifican o se refuerzan las concepciones, los valores, los cdigos o los com-
portamientos saludables.
En este sentido el educador para la salud, para alcanzar sus objetivos, habr
de situarse como un agente intencional en el mismo registro comunicativo que
los destinatarios de su actividad educativa, haciendo coincidir sus cdigos co-
municativos con los de los receptores y estimulando a stos para que se con-
viertan, a su vez, en emisores y constructores del discurso de su propia realidad
(concientizacin freiriana).
El objetivo educativo para la salud de promover cambios beneficiosos para la
salud de forma voluntaria supone, por tanto, que no puede darse un proceso co-
municativo unidireccional, sino que este debe provocar la apertura a una nueva
percepcin cultural construida por todos los interlocutores. As, la bsqueda de
instrumentos de comunicacin es indispensable para una intervencin socioe-
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ducativa para la salud que, lejos de situarse en el reino de lo efmero, busca in-
sertarse en el proceso histrico que determina la funcin y composicin de las
estructuras sociales.
Por ello, en el mbito comunicativo, que incluye la transmisin informativa,
es necesario tener presente que todo grupo, en la prctica tiende a reconocer la
realidad de un modo adecuado, pero su conocimiento no puede sobrepasar el l-
mite mximo compatible con su existencia. Ms all de tal lmite las informa-
ciones no pueden pasar salvo que se arriesgue a transformar la estructura del
grupo, del mismo modo como, a propsito de los obstculos individuales, la po-
sibilidad de superarlos comporta la transformacin de la estructura fsica del in-
dividuo.
Lo que, dicho de otra manera, significa que la actuacin socioeducativa pro-
voca cambios en quienes participan en ella y es preciso conocer si todos estn
preparados para asumirla. En la comunicacin est la clave de la respuesta. Por-
que la funcin del educador comporta siempre el establecimiento de una rela-
cin social discursiva (Bertolini y Farn, 1985), dado que slo a travs de las re-
laciones interpersonales es posible tener conciencia de nosotros mismos y de
nuestra situacin.
Siendo el objeto de la Educacin para la salud la mejora de las condiciones
de salud de las poblaciones a las que se dirige, las aportaciones de las Ciencias
que le sirven de apoyo debern orientarse a fundamentar su actuacin en la to-
talidad de los mbitos en los que opere. La Educacin para la salud deber inte-
grarlas de forma coherente con sus tres objetivos fundamentales (promocin,
prevencin y tratamiento), de forma que facilite los cambios de conducta de
forma voluntaria de los responsables, de los tcnicos y de la poblacin median-
te la transformacin de los determinantes de salud que constituyen su apoyo.
Dimensin interdisciplinar de la educacin para la salud
De los anteriores apartados podemos concluir que la construccin de la Edu-

cacin para la salud es forzosamente interdisciplinar, tanto tericamente como
por el campo al que orienta su praxis. En efecto, conseguir sus objetivos globales
implica aprovechar constructivamente las aportaciones de los dems campos de
conocimientos conexos, con la clara orientacin de la interconexin de prcticas
y teoras para lograr un mayor crecimiento del conocimiento de las realidades
que se pretenden modificar y una mayor capacitacin de los destinatarios de la
accin educativa para la salud. Veamos a continuacin de modo detenido las ra-
zones que justifican la orientacin interdisciplinar de la Educacin para la salud.
El primer elemento justificador de la prctica interdisciplinar la representa
la propia perspectiva definitoria de este sector de conocimiento y de accin
educativa. La conceptualizacin misma de la Educacin para la salud supo-
ne, como se ha expuesto, diversos enfoques disciplinares o, lo que viene a
ser lo mismo precisa de las aportaciones provenientes de esos campos de
conocimiento analizados (pedagoga, ciencias dla salud, sociologa, antro-
pologa, ciencias de la comunicacin,...) para su propia conceptualizacin.
53
Pero tambin afecta esa dimensin de interdisciplinariedad a su prctica

(metodologas que se dan cita, opciones didcticas, modelos de interven-
cin y de evaluacin,...). Aqu encontramos el segundo elemento interdisci-
plinar, que puede ampliarse en funcin de la convergencia que la actuacin
educativa para la salud encontrar con las acciones provenientes de otros
sectores de intervencin para actuar colaborativamente en la bsqueda del
establecimiento de mejores condiciones para la vida y de salud de los indi-
viduos y sus comunidades, tanto si emanan del campo educativo pedaggi-
co social como si lo hacen de otros sectores que intervienen en el campo de
la salud o en el ms amplio de "lo social" (psiclogos, sanitarios, trabajado-
res sociales...).
Un tercer elemento de esta dimensin, lo representa la propia transdicipli-
nariedad de la Educacin para la salud, en tanto que sus aportaciones cien-
tficas e interventoras pueden influir las prcticas de otros profesionales
que sigan sus pautas educadoras y contribuir a conformar o influenciar sus
propios mbitos de conocimiento y de actuacin, as como al enriqueci-
miento de las dimensiones tericas y prcticas de la Pedagoga Social y
otras disciplinas educativas afnes.
La perspectiva interdisciplinar, por tanto, ofrece una doble vertiente y ambas
enriquecedoras (Orte, 1995). De un lado puede aportar nuevos conocimientos a
la intervencin socioeducativa, reforzando su capacidad de crtica y de eficacia.
De otro, puede utilizar toda la metodologa del conocer y del actuar que le apor-
tan las dems disciplinas y, en particular, la Pedagoga Social y las Ciencias de
la salud.
DETERMINANTES DE LA SALUD
Por su inters y afn en mejorar educativamente la conducta de los miembros

de la comunidad, la Educacin para la salud asume una importante funcin en
el mbito sociocomunitario. Pero, sucede lo mismo, si la consideramos desde el
punto de vista de los miembros de la comunidad? Desde esa perspectiva comu-
nitaria, la importancia de la Educacin para la salud se relativiza, representando
una entre las posibles actividades que tienden a la promocin o proteccin de su
salud.
Esta perspectiva no es, sin embargo, algo que deba menoscabar el trabajo
educativo para la salud. Antes al contrario, debe permitir a los educadores que
se ocupan de la salud tomar conciencia de que su aportacin a la comunidad se
sita en un contexto ms amplio, en el que se desarrollan estrategias o combi-
naciones de estrategias diversas a las que, a menudo deber acompasar su ac-
tuacin educativa. Por esta razn, a la Educacin para la salud la consideramos
inserta en el contexto de la totalidad de recursos de que disponen las comunida-
des para proteger y potenciar su salud.
Por ello, aun si se admite que cada problema de salud es el resultado de la in-
teraccin de factores ambientales con factores genticos, la mayora de las si-
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tuaciones que afectan a la salud son, en mayor o menor grado, de carcter am-
biental, sirviendo los aportes genticos como meros indicadores de susceptibili-
dad o propensin. En consecuencia, nuestro anlisis de los determinantes de sa-
lud se centrar en los de tipo ambiental, incluyendo tanto los microambientales,
es decir, aquellos sobre los que los individuos tienen un grado relativamente
alto de control (comportamientos y hbitos personales de salud), como los ma-
croambientales, sobre los que la capacidad de control individual es baja en un
sentido inmediato (ambiente social y ambiente fsico).
En buena medida, la OMS (1997) ha plasmado, en la Declaracin de Yakarta,
la mayor parte de los condicionantes actualmente existentes para el desarrollo de
la salud, al sostener que "las condiciones previas para la instauracin de la salud
son la paz, disponer de una vivienda, la educacin, la seguridad social, las rela-
ciones sociales, la alimentacin, tener una renta, una utilizacin duradera de los
recursos, la justicia social, el respeto a los derechos del hombre y la igualdad".
Naturaleza, sociedad y salud: la influencia ambiental
La relacin mantenida por los seres humanos con la naturaleza ha tenido

muchas fluctuaciones a lo largo de su evolucin histrica. Aunque hoy se admi-
te nuestra dependencia bsica respecto de nuestro entorno natural, el tipo de
tratamiento que, de un modo generalizado, se da al mismo, proyecta ms una
imagen de irresponsabilidad que de buen sentido e inteligencia en la gestin de
esta relacin. Relacin determinante del estado de salud y, en el extremo, de la
propia supervivencia como especie.
Esta relacin, plasmada actualmente en un deterioro constante de los medios
naturales, se asienta en una determinada idea de la naturaleza que ha sido
construida socialmente y que ha condicionado nuestra forma de relacionarnos
con ella. Se ha prefigurado, as, un marco que socava profundamente la salud
humana al acumular los efectos del dao al entorno a los problemas del am-
biente social.
Con ello se pone de manifiesto que la imagen que nos formamos del mundo
tiene consecuencias muy importantes en el desarrollo de nuestra vida en espe-
cial porque, de entrada, define nuestra relacin con l, ya que tales imgenes no
son el producto de nuestro trato directo y nuestra relacin personal con el mun-
do, sino que preceden ese contacto. Son representaciones colectivas propias de
pocas determinadas que preceden e introducen nuestras potenciales experien-
cias del mundo. Subyacen, por lo tanto, a nuestra manera de pensar y se hace
especialmente difcil pensarlas directamente. Quiz, el que podamos pensarlas
signifique un cierto progreso humano en tanto que su vigencia, condicionante
de nuestros modos de pensar y de actuar, y su influencia comiencen a decrecer.
La diferenciacin entre hombre (cultura) y naturaleza es el fruto de una evo-
lucin social que abarca milenios y que comienza a perfilarse en las llamadas
culturas estratificadas. Pero, hasta la Modernidad, no se produce una diferen-
ciacin tajante entre naturaleza y hombre; es entonces cuando la sntesis clsi-
ca entre hombre y naturaleza se transforma en una nueva y diferente entre
hombre y sociedad, en la que la consideracin del hombre como algo distinto de
55
la naturaleza pasa a ser lo corriente. Lo caracterstico de esta separacin, frente

a las distinciones clsicas, ha sido lo irreconciliable de la misma, que ha plante-
ado la relacin hombre-naturaleza hasta nuestros das como un estado de lucha,
cuando no de guerra abierta, en la que la naturaleza ha de ser "dominada",
"vencida", "sometida" (quiz tambin "destruida"?), etc. La nueva percepcin
de la relacin del hombre con la naturaleza implica dos elementos que, en lo su-
cesivo, sern utilizados de manera combinada o separada, segn las circunstan-
cias. De una parte, encontramos una distincin analtica: hombre y naturaleza
son distintos. De otra, surge una valoracin asimtrica: el hombre est por enci-
ma de la naturaleza, es decir, es superior a ella.
Pero, para poder disponer libremente de algo es preciso despojarlo de toda
caracterstica en tanto sujeto y transformarlo, en consecuencia, en simple obje-
to. As, cuando la naturaleza se ve privada de su propio valor para convertirse
en el reflejo de otra cosa (Dios, hombre, etc.) se convierte en un objeto manipu-
lable y disponible discrecionalmente para su dueo. Este es el proceso que desa-
rrolla la Modernidad, al privar a la naturaleza de toda realidad ontolgica, de-
jndola de este modo disponible para su conquista y explotacin: slo sirviendo
al hombre adquiere sentido y valor la naturaleza. En definitiva, la dignidad de
la naturaleza aparecer mediatizada en lo sucesivo por su relacin con el hom-
bre, quien al dominarla la transforma en "cultura" y digna de su proteccin.
El problema aparece cuando esta proteccin y esta "administracin" se con-
vierten en destruccin, no pocas veces indiscriminada, y deterioro irreversible
de los recursos ambientales y de las condiciones de salud. La contaminacin del
agua y del aire, que provoca el desarrollo de enfermedades inducidas por el am-
biente (cncer), la desaparicin de selvas, que dificulta y extrema las condicio-
nes de vida (desertizacin) y que provoca la desaparicin o puesta en situacin
de hacerlo de muchas especies (ruptura de la cadena biolgica), son ejemplos de
las consecuencias de esta percepcin antropolgica del entorno natural que, en
modo alguno, parecen estar compensadas por otras acciones humanas.
As, en lo que respecta al medio social, los desequilibrios causados por las
formas de organizacin pueden ejemplificarse someramente en la incidencia
que en la salud tienen factores como la conduccin de automviles (muertes,
lesiones...), el desempleo (deterioro de la salud mental, delitos sociales...), las
malas condiciones laborales (estrs, accidentes...), o la pobreza y la exclusin
sociales.
La salubridad ambiental, sea fsica o social, representa pues una determinan-
te mayor de la salud humana y de su calidad de vida. Con ello la lucha contra
las enfermedades ha modificado su escenario: de los centros hospitalarios se
pasa a los centros de trabajo, a los hogares, a la calle, al control del consumo y
a los hbitos de vida como nuevos marcos de la apuesta por la salud. As es
como la Educacin para la salud encuentra en la accin en y sobre el entorno el
ms importante componente de su orientacin favorable a la salud.
Con ello no se cuestiona la importancia de las conductas personales en rela-
cin a la salud que, por lo dems, aparecen estrechamente unidas a las influen-
cias del entorno. En efecto, los factores ambientales son los que, en la mayora
de las ocasiones, permiten poner en prctica un determinado comportamiento,
mantenerlo o modificarlo, posibilitando la capacidad de accin. Solamente inci-
56
dimos en la dificultad individual de controlar los eventos que se sitan en este

marco ambiental y cuya incidencia supera la capacidad de influencia que pue-
dan tener las conductas individuales en la salud colectiva y personal. A estos
efectos, aspectos ambientales como los representados por ciertos desastres natu-
rales (terremotos, sequas, huracanes, inundaciones, epidemias...) o por desastres
sociales (crisis econmicas, guerras, racismo, sexismo...) aparecen como deter-
minantes de la salud ms importantes que los que pueda desarrollar una con-
ducta individual.
Sin embargo, se han efectuado avances muy serios en el control de las con-
diciones ambientales y su incidencia negativa en la salud, como se pone de
manifiesto en aspectos tales como la prolongacin de la esperanza de vida, el
prctico control de las enfermedades infecciosas o el aumento global de la ri-
queza. Lo que no ha impedido que ese mismo "progreso" suscitase la aparicin
de otros efectos contrarios a la salud, ni que se mantengan presentes factores
que relativizan profundamente los efectos de esos avances, en especial, la desi-
gual distribucin de la riqueza y la escasez de los recursos destinados a la me-
jora del entorno y a la salud pblica. As lo ha entendido Turabin (1997: 21),
cuando afirma que, respecto de las causas de mortalidad, "el punto de vista do-
minante es que la muerte prematura se debe al cncer y enfermedad cardiaca,
mientras que casi no se tiene en cuenta la visin alternativa de que las princi-
pales causas de muerte son la falta de apoyo social, la mala educacin y la de-
privacin econmica".
En modificar las tendencias negativas y sostener las positivas, en la relacin
de los seres humanos con su entorno natural y cultural, estriba uno de los prin-
cipales desafos de la Educacin social, en general, y de la Educacin para la sa-
lud, en particular. Especialmente si entendemos que su tarea reside en la crea-
cin de conciencia social crtica para que los ciudadanos puedan tomar
decisiones crticas sobre el mundo que les rodea. Porque, estamos convencidos
de que slo ciudadanos bien educados y socialmente activos pueden asegurar
los avances hacia la salud y el bienestar general.
Entorno social: condiciones de vida y salud
Se conoce como epidemiologa social los estudios que tratan de establecer el

impacto que tienen en la salud los distintos factores sociales y, en particular, los
relativos a la pertenencia a un determinado grupo humano, el sexo y el estatuto
socioeconmico o clase a la que se adscribe a las personas. Desde luego, existen
otras mltiples variables surgidas del ambiente social y que afectan a la salud
(densidad poblacional, hacinamiento, pocas de transicin social, ritmos de
vida, guerras,...). Sin embargo, la importancia de estos tres factores no es, cier-
tamente casual, sino que responde a la constatacin persistente de que sus efec-
tos sobre la salud (impacto sobre la salud) son extremadamente importantes, en
particular, porque son un reflejo de la estructuracin de las sociedades y de la
forma que las condiciones de salud se crean o se destruyen de acuerdo con esta
misma organizacin. Esto es, cmo la ubicacin en la estructura social condi-
ciona el desarrollo de las condiciones favorables a la salud de los distintos gru-
57
pos humanos segn su pertenencia grupal, la funcin social del sexo y el grado
de participacin en el desarrollo econmico y en el reparto social de la riqueza.
A pesar de la importancia del tiempo de trabajo en la salud, intentar com-
prender al mximo la incidencia de sus determinantes implica poner en relacin
todos los tiempos sociales. Lo que no quiere decir que el tiempo pasado en el
trabajo no influya en el tiempo sujeto a las obligaciones profesionales. Desde
luego, la relacin existe, pero est matizada por la constatacin de que el tiem-
po libre, en sus diversas acepciones y componentes, es por s mismo una fuente
de reacciones comportamentales muy importante respecto del tiempo de traba-
jo. Eso significa que los cambios en la organizacin del trabajo, en especial la
reduccin de la monotona y de la parcelizacin de las tareas, de los ritmos y de
la intensidad de la actividad productiva no son suficientes. La cuestin est en
el modo como se estructuran los tiempos sociales, incluso cuando la crisis y el
paro focalizan la atencin en el tiempo de trabajo.
El aumento del tiempo libre no slo reduce el desmesurado tiempo dedicado al
trabajo, sino que permite que la gente pueda elaborar tcticas de resistencia a lo
que este supone, as como para desarrollar potencialidades imposibles de materiali-
zar en el tiempo de trabajo. Pero, en contrapartida, implica tambin riesgos, como
el que ejemplifica los accidentes de automvil durante los fines de semana. Sin
embargo, no parece que se haya profundizado mucho, en el terreno de las ciencias
de la salud, en la determinacin de los efectos diferenciales que producen las dis-
tintas formas de estructuracin de los tiempos sociales en la vulnerabilidad de las
poblaciones, es decir, tanto de los que aumentan su capacidad de resistencia y me-
joran su salud como aquellos que se hacen ms vulnerables a la prdida de salud.
Tambin la familia opera como una "unidad bsica" en el mbito de la salud,
como determinante de los comportamientos relacionados con la salud y la en-
fermedad (utilizacin o no de los servicios de salud, planteamientos y valores
transmitidos, coherencia con los planteamientos educativos al respecto, etc.) y
del impacto que la enfermedad tiene sobre el grupo familiar. Cumple, as, una
funcin mediadora en la capacitacin de los individuos para afrontar la salud y,
en su caso, su prdida. Ciertamente, la familia puede constituirse en un agente
causal de ciertas enfermedades transmitidas genticamente o en agente facilita-
dor de la difusin de ciertas infecciones. Pero, sobre todo, la familia configura
actitudes y pautas de comportamiento relacionadas con la salud y la enferme-
dad, jugando un papel fundamental en la toma de decisiones que afectan a la
salud y a su deterioro, en el tratamiento que se da a la enfermedad y en las
prcticas preventivas que promueve.
Al igual que el marco general de las condiciones de trabajo parece incidir
menos en la salud que la propia organizacin del trabajo, el marco vital (vivien-
da, urbanismo,...) tiene importantes consecuencias sobre la construccin de la
. salud. Podemos suponer, por ejemplo, que las viviendas demasiado pequeas en
relacin al nmero de personas que las habitan juegan un papel importante en
el bienestar de los que viven en ellas:
Una densidad demasiado elevada de individuos en el espacio habitacional
produce la disminucin o la eliminacin de las posibilidades de intimidad y
produce demasiados estmulos psicolgicos.
58
En un alojamiento superpoblado, el nmero de estmulos aumenta simple-

mente porque el nmero de demandas efectuadas sobre los dems se incre-
menta de forma paralela.
Pero, simultneamente, en sociedades como la nuestra donde individuo e in-
timidad se han convertido en valores fundamentales, el hacinamiento se consi-
dera insoportable porque no permite a cada cual disponer de un espacio/tiempo
capaz de permitir el aislamiento y la intimidad. Su existencia (el hacinamiento)
puede perturbar la regulacin de las interacciones, generando diversas tensiones
que son caractersticas del estrs y que, a su vez, reducen la capacidad de resis-
tencia a la enfermedad y provocan el malestar general. Lo que demuestra que la
vivienda, como el conjunto del marco vital, constituyen la base sobre la que se
desarrollan procesos socioculturales que contribuyen a la degradacin o el
mantenimiento de la salud.
Veamos someramente el impacto de algunos de otros condicionantes sobre la
salud de las poblaciones.
Organizacin socioeconmica
El nivel de desarrollo econmico de una sociedad tiene una incidencia funda-

mental en la salud de los individuos al condicionar su nivel de vida. Baste conside-
rar los ndices de mortalidad infantil o las expectativas vitales - e n trminos abso-
lutos de los habitantes de los pases subdesarrollados en comparacin los de los
pases desarrollados. Conviene, sin embargo, evitar las generalizaciones abusivas,
toda vez que el desarrollo y el incremento del nivel de vida en los pases desarro-
llados, al tiempo que eliminaban ciertos riesgos de enfermedad, han generado otros
de diversa ndole, entre los cuales no es el menor la generacin de enormes bolsas
de miseria en su seno. Motivo por el que la esperanza de vida no puede ser consi-
derada como el nico indicador de mejora de la salud de una poblacin, ya que no
por acumular aos a la vida esta mejora, sino que de lo que se trata es de infundir
vida a los aos que vivimos, esto es, de ampliar la calidad de vida.
Por ello, cmo se distribuye la riqueza dentro de una sociedad humana repre-
senta el elemento nodal de toda consideracin acerca de los elementos que tienen
influencia sobre las condiciones de salud de sus miembros. En efecto, dependien-
do del lugar ocupado en la sociedad y de acuerdo con esa distribucin, los riesgos
para la salud son diferentes, e igualmente son distintas las oportunidades de acce-
so a los servicios de salud. Inicialmente, la correlacin existente entre renta per
cpita y esperanza de vida es tan grande que este ndice constituira, por s solo,
un barmetro ambiental del desarrollo general y especfico de la situacin de la
salud en una determinada sociedad. As, se ha podido establecer una correlacin
significativa entre las desventajas que existen cuando el nivel medio de vida
(equipamiento del hogar, nivel medio de ingresos y gastos en los hogares, gasto
medio en alimentacin, confort de las viviendas, nivel de estudios, etc.) es menor
y el nivel de mortalidad. De este modo, en Espaa, las Comunidades Autnomas
cuya poblacin disfruta de un alto nivel de vida y una distribucin ms equitativa
de este tienen bajos niveles de mortalidad y viceversa (INE, 1994: 560).
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Se ha planteado la hiptesis de que, en la relacin entre la salud y el nivel so-

cio-econmico, el factor clave subyacente sera la relacin entre los recursos de
las personas y las exigencias a las que se ven sometidos, por lo que las personas
que se encuentran en los escalones socio-econmicos inferiores se veran, as,
enfrentados en general a mayores exigencias medio-ambientales (fsicas y socia-
les) a pesar de disponer de menores recursos (materiales, sociales, psicolgicos,
culturales, etc.). En estos casos, adems, la "complejidad" del medio dificultara
notablemente la integracin social y las capacidades de apoyo social y de salud
de estas poblaciones, incluido su potencial de "sentido de coherencia" o su capa-
cidad de control individual de las situaciones en las que se ven inmersas.
Las diferencias existentes en el grado de participacin en la distribucin so-
cial de la riqueza son, por tanto, un criterio esencial en la definicin social de la
calidad de vida. Una baja participacin en la distribucin de la riqueza implica,
en relacin con la salud, malas condiciones sanitarias, escasos servicios de sa-
lud, deficiencias nutritivas, bajo nivel educativo... Es decir, condiciones deses-
tructurantes de la salud que, adems, retroalimentan las malas condiciones de
desarrollo, configurando un autntico crculo vicioso de deterioro fsico, psqui-
co, moral y social.
A continuacin, fenmenos como el desempleo, aparte de suponer el mayor
riesgo de desocializacin o de "exclusin social" (Castel, 1995), comportan ries-
gos graves para la salud individual y/o social (depresin, perdida de confianza y
autoestima, desestructuracin social y familiar, alcoholismo, suicidio, delin-
cuencia, toxicomanas, sida...). De este modo, la pobreza no slo se presenta
como un grave problema de injusticia social, sino tambin como una amenaza
seria para la salud individual y social, y as es reconocido por la propia OMS
(1997) al afirmar con toda rotundidad que "por encima de todo, la pobreza sigue
siendo la mayor amenaza para la salud".
En definitiva, este modo desigual de relacionarse con la enfermedad, segn la
pertenencia a un estrato o clase social determinados, se reflejara (Durn, 1983:
138), en los siguientes y diferenciados modos de aproximacin:
Distinto conocimiento y desarrollo de actitudes en relacin a la salud y su
cuidado.
Distinto riesgo de enfermar y distinto grado de riesgo de contraer enferme-
dades especficas.
Distinto grado de acceso a los servicios mdicos y distinto grado de eficacia
en su utilizacin.
Distinto tratamiento en caso de enfermar.
Distintas posibilidades de curacin.
Distintas posibilidades de obtener una plena rehabilitacin y reinsercin
social.
Distintas posibilidades de morir antes de alcanzar la edad media de vida.
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Los relevantes ejemplos sociales de tratamiento muy costoso de ciertas enfer-

medades son un claro exponente de esta situacin: personas sin la capacidad
econmica necesaria difcilmente pueden acceder a tales prestaciones para pre-
servar su vida.
Pertenencia a grupos humanos
En las sociedades pluriculturales, las diferencias socioculturales y poblacio-

nales representan un serio factor de exclusin tambin en el campo de la salud,
haciendo posible que, desde el punto de vista socioeconmico, los ingresos es-
tn estrechamente vinculados a la pertenencia o adscripcin racial de las perso-
nas. En realidad las pautas culturales de los pases de adopcin influyen consi-
derablemente en las caractersticas de salud de los inmigrantes, como puede
apreciarse en los dos enunciados siguientes:
Las personas pertenecientes a grupos humanos minoritarios que obtienen
altos ingresos econmicos se suelen equiparar a las caractersticas de salud
de sus homlogos en ingresos que pertenecen a los grupos mayoritarios.
Los inmigrantes, incluso cuando guardan un cierto nivel de homogeneidad
cultural en sus hbitos de salud (higiene, consumo alimenticio...), tienden a
adoptar los patrones de salud y enfermedad de los habitantes del pas de
acogida, lo que pone de manifiesto la influencia ambiental, sobre cualquier
otro tipo de determinantes de la salud.
Pero no slo las pautas culturales, sino tambin las orientaciones de sus po-
lticas en relacin con los extranjeros. Quizs, el ejemplo ms descarnado sea
el representado por los problemas de salud de los extranjeros sin papeles. La
salud de estas personas se corresponde especularmente con su situacin: preca-
ria. El acceso al sistema de atencin de salud slo se produce en casos de ur-
gencias y carece de continuidad, el acceso a los derechos es muy restrictivo y
el acceso a la prevencin no existe. Un extranjero sin papeles vive diariamente
la amenaza de una interpelacin o de una expulsin que interrumpe una vida
social y familiar construida a lo largo de muchos aos. Amenaza que es vital
para aquellos extranjeros que temen por su vida en su pas de origen (peticio-
narios de asilo a los que se les ha rechazado la solicitud o que disfrutan en el
pas de acogida de un tratamiento mdico por enfermedad crnica inexistente
en su pas de origen).
La ansiedad permanente engendra o agrava las patologas fsicas o psquicas.
El acceso al hospital es posible en caso de urgencia, pero la hospitalizacin es
muy difcil de obtener en el caso de afecciones evolutivas, como en el caso del
cncer o para intervenciones llamadas de "confort" (cataratas, intervenciones
ortopdicas, ...). La terapia, adems, es costosa tanto para el paciente en dificul-
tad como para el organismo que se hace cargo de l, ya que, habitualmente,
precisa de ms medios que otras personas a causa de los retrasos sufridos en el
tratamiento.
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Por otro lado, la complejidad administrativa conduce al deterioro de las rela-

ciones de confianza entre administraciones sociales y pacientes (a causa de las
delaciones) y hace muy aleatoria la aplicacin de la ayuda mdica. La preven-
cin, a su vez, es inexistente, salvo para los nios. Ser extranjero, sin papeles y
enfermo representa el ltimo eslabn social de marginacin respecto de, entre
otras cosas, la salud.
La educacin
Quiz sea la educacin la variable de tipo socioeconmico que ms ntima-

mente se relacione con la salud, por su vinculacin al desarrollo de estilos de
vida saludables y la capacidad de generar aptitudes y recursos valiosos para la
salud en los individuos. Mediante el aprendizaje de aptitudes y la adquisicin de
recursos individuales, indispensables para la eleccin de un estilo de vida salu-
dable y el mantenimiento de unas condiciones de vida saludables, las personas
estn en mejores condiciones para ejercer un mayor control de su entorno, de
sus relaciones sociales y de sus propios hbitos y estilos de vida.
Las conductas saludables, como las no saludables, tambin se aprenden, y la ca-
pacidad de opcin individual se ampliar en la medida en que las personas dispon-
gan de mecanismos adecuados de anlisis, control y negociacin sobre las mismas.
Mecanismos que la educacin debe proporcionar y cuya posesin o carencia inci-
dir notablemente en la articulacin de los modos de vida y las respuestas ante la
salud. Pero al mismo tiempo es preciso tener en cuenta el modo en que se realiza
dicha tarea educativa que, en todo caso, deber estar en consonancia con los su-
puestos de emancipacin y bsqueda de la capacitacin de los sujetos para el desa-
rrollo de su autonoma. Para ello, es preciso tener muy en cuenta el apartado de la
Declaracin de Yakarta (OMS, 1997), en la que queda suficientemente explicitada y
clara la necesidad de incrementar las capacidades de la comunidad y de los indivi-
duos para actuar sobre los determinantes de su salud, pero igualmente traza un
modelo no impositivo de actuacin educativa. De este modo se nos recuerda que:
"La promocin de la salud se establece por y con las personas y no se les im-
pone. Mejora, a la vez, la capacidad de accin de los individuos y de los gru-
pos, organizaciones o comunidades para influir en los determinantes de la sa-
lud. Para eso, es necesario educar, formar para la animacin y el "liderazgo"
y para beneficiarse de los recursos y medios existentes. La responsabilizacin
de los individuos exige su participacin sistemtica en la toma de decisiones
as como la adquisicin de las competencias y los conocimientos esenciales
para poder efectuar los cambios necesarios."
Ciertamente, ello implica la modificacin del modo como las escuelas operan
con su entorno comunitario (Kemmis, 1985) y la bsqueda de la forma en que
sus propias experiencias sirven al movimiento de escuelas promotoras de salud,
basando su orientacin en la deteccin de necesidades, dentro y fuera de la es-
cuela, y el desarrollo de un dilogo entre los profesionales de la educacin y de
la salud cara a establecer entornos ms favorables para aprender y para crecer.
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En este sentido, una buena oportunidad es la representada por el reconoci-

miento de los beneficios que tiene la contribucin de los principios educativos a
la promocin de efectos saludables. Por ejemplo, el "estmulo de capacidades
crticas" puede ser visto como algo significativo para el desarrollo educativo y
escasamente relacionado con la generacin de condiciones de vida saludables.
Sin embargo, sus efectos sobre la capacitacin de los sujetos para la autonoma
en la toma de decisiones (de consumo -incluido el consumo de cuidados de sa-
lud-, comportamiento o relacin, por ejemplo) apunta en direccin contraria. El
propio concepto de "alfabetizacin en salud" (health literacy) viene a proporcio-
nar el vnculo necesario entre educacin y salud, al incorporar los elementos de
confianza, eficacia y autonoma como un resultado del pensamiento crtico en
la construccin de las bases para una buena disposicin hacia el control de las
condiciones de vida que afectan a la salud.
El sexo
Si bien se ha establecido que las causas de mortalidad entre hombres y muje-
res son bastante similares, dentro de un mismo grupo social, y que la esperanza
de vida es superior en las mujeres, no sucede lo mismo con el ndice de morbili-
dad y sus causas. Las mujeres se encuentran expuestas a problemas que no tie-
nen que ver slo con su sexo (menstruacin, partos, menopausia...) sino tam-
bin con el papel social que el sistema de gnero ha asignado a las mujeres y
que apenas afectan a los hombres (violaciones, malos tratos, discriminacin se-
xual, doble jornada laboral...). Y, aunque se aprecia una tendencia cultural al
cambio de los roles de gnero (San Jos, 1992), la norma sigue siendo la persis-
tencia de una decantacin de los problemas de salud en funcin de la pertenen-
cia al sexo femenino.
No hay que olvidar que, en relacin con las caractersticas sexuales, se sigue
siendo dependiente en gran medida de las ciencias naturales, lo que supone un
fuerte obstculo al reconocimiento social de las diferencias de sexo. De ah que
ciertos autores atribuyan las diferencias entre la morbilidad y la mortalidad de
hombres y mujeres exclusivamente a las diferencias biolgicas (Nathanson,
1984). De hecho la "biologizacin del sexo" adopta formas muy sutiles, empe-
zando por el desigual trato de hombres y mujeres por parte de la profesin m-
dica: el sexo, rodeado de connotaciones de proximidad con la naturaleza salva-
je y elemental es siempre el "otro" sexo, el "segundo" sexo, el sexo femenino.
Una consideracin que, en el campo profesional de la medicina, tuvo tambin
mucho que ver con la pretensin de los mdicos hombres de asegurarse el mo-
nopolio de la profesin (Clarke, 1983) y que, con su mitologizacin de la "fragi-
lidad" femenina, a la vez que eliminaban una buena parte de los potenciales
competidores se aseguraban una buena clientela, ya que todas las mujeres eran
(y son), por "naturaleza", frgiles y expuestas a la enfermedad.
Situacin que se complica por el papel de intermediacin que tradicional-
mente se les ha asignado a las mujeres entre la atencin sanitaria y la presta-
cin de cuidados en el seno de la familia y los criterios sociopolticos que ri-
gen las prcticas sociales de la salud. De este modo, aunque se admitiese que
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la categora de sexo no constituye un factor de riesgo para la salud en s mis-

ma, la realidad social ofrece un patrn diferenciado segn este factor a la hora
de afrontar los problemas de salud, que se corresponde con los contenidos es-
pecficos asignados a los roles masculinos y femeninos en nuestras sociedades
(divisin sexual del trabajo).
De hecho, W. Gove (1984) mostr que las tasas de morbilidad de la mujeres,
superiores a las de los hombres, se deben en buena medida a los efectos de sus
roles como esposas y madres: la abnegacin y el altruismo que exigen esas ta-
reas acarrean daos a su equilibrio, sobre todo psquico. Lo que no significa que
adopten ms rpidamente el papel de enfermas: activas o "inactivas" trabajan
ms horas que los hombres y, por aadidura, las obligaciones que conllevan los
roles de esposa y madre entran a menudo en contradiccin con la atencin a su
propia salud: al operar en contra de su propio sueo y descanso la atencin a
los otros miembros de la familia, o asegurando la marcha del hogar cuando
ellas mismas caen enfermas. En fin, en muchas dinmicas familiares en donde
ellas han asumido un alto nivel de responsabilidad.
Lgicamente se puede extraer la consecuencia de que, entonces, la sobre-
mortalidad masculina debe responder a la asociacin de los hombres con las
tareas profesionales ajenas al hogar, mientras que la sobre-morbilidad femeni-
na estara vinculada a las tareas de reproduccin en el hogar, siendo las enfer-
medades de las mujeres ms benignas, en general, que las de los hombres. En
esta lgica, las consecuencias para las mujeres que acumulan el trabajo del ho-
gar y tareas profesionales deberan ser devastadoras, es decir, tendran que ser
doblemente nefastas para la salud de las mujeres. Sin embargo, la evidencia
emprica parece apuntar a todo lo contrario: las mujeres que asumen tareas
profesionales fuera del hogar, entre otras tareas, gozan de mejor salud que las
que no tienen empleo remunerado (Hibbard y Pope, 1991). Lo que no significa
que se disponga de una interpretacin completamente satisfactoria de este he-
cho, especialmente cuando la valoracin se efecta sobre la base de una uni-
formidad formal de la categora "mujer", que no tienen en cuenta las diversas
situaciones profesionales y sociales de las mujeres. No obstante, no deja de ser
significativo en cuanto al ments que aporta a la pretendida "debilidad natural"
de las mujeres.
El entorno social se manifiesta, pues, como un determinante fundamental en
la concrecin de las conductas individuales de salud, a tenor de la influencia de
la presin ejercida por las normas, modelos y categoras sociales, culturales y
econmicas establecidas y sus efectos sobre la participacin desigual en los re-
cursos disponibles. De ello se deriva la necesidad de que la Educacin para la
salud procure implicar activamente a la comunidad en la bsqueda de priorida-
des, la deteccin de necesidades y la eleccin de las vas estratgicas que permi-
tan la promocin de la salud en su entorno, a travs de un mejor apoyo social y
un mayor control sobre los determinantes de la salud que en ella inciden. En
efecto, la mejora del nivel de salud pasa por resolver no slo los problemas que
la investigacin no ha podido solucionar (cnceres, Sida, etc.) sino, sobre todo,
aquellos que, tericamente al menos, pueden ser evitados mediante polticas de
educacin social, prevencin y lucha contra la pobreza y la marginacin social
(drogas, accidentes, Sida, etc.).
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De hecho, no parece que la receta consistente en aumentar las dotaciones de

los cuidados de salud para reducir las desigualdades en este terreno sea vlida,
entre otras por las siguientes razones:
1. Los determinantes de salud socioculturales y ambientales inciden ms en
la salud que el sistema de atencin sanitaria, al que slo corresponde una
parte (cuantificada entre el 10/o y el 20/o) en el nivel de salud existente en
los pases desarrollados, tras el establecimiento del Estado de Bienestar
hacia los aos 50.
2. La adecuacin (pertinencia) de las respuestas del sistema de atencin sani-
taria a las necesidades que debe atender no es algo que est garantizado y,
en consecuencia, mayores dotaciones no modificaran los niveles de mejo-
ra de la salud.
3. Incluso cuando las respuestas del sistema sanitario son correctas, habra
que considerar el nivel de acceso efectivo de las poblaciones destinatarias
a los servicios afectados. Ello supone el examen concreto de varios tipos
de accesibilidad:
a) Geogrfica, es decir, las distancia de cada sector de poblacin a los ser-
vicios y centros;
b) Financiera, en especial para las personas con escasos recursos econ-
micos;
c) Cultural, ya que a ciertas categoras de poblacin no les supondra
nada la existencia de una mayor oferta de atencin sanitaria, toda vez
que no se plantean su utilizacin o la rechazan.
4. El propio grado de eficiencia de la oferta sanitaria, ya que si una zona geo-
grfica est mal situada por su estado de salud e infradotada en medios de
atencin, una dotacin suplementaria de la oferta de atencin sanitaria qui-
z se traduzca en una elevacin de las retribuciones de los empleados sani-
tarios, pero difcilmente en una mejora del estado de salud de la poblacin.
El entorno fsico
La importancia del ambiente fsico para la salud y la vida humana misma, no

admite ninguna clase de duda. De hecho, a nivel terico, todo el mundo convie-
ne en ello: en tanto que organismo biolgico, los seres humanos dependemos de
las condiciones naturales que hacen posible nuestra vida. Toda degradacin de
esas condiciones ambientales ha de repercutir, entonces, en un riesgo para la sa-
lud humana y en una alta probabilidad regresiva en la calidad de vida. Llevado
al extremo, la perdida de calidad o la muerte ambiental representan otros tantos
pronsticos para la vida de los seres humanos.
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No obstante, la incidencia de la accin humana sobre el entorno fsico no es

algo casual o fruto del desconocimiento de sus efectos. Es el resultado de opcio-
nes sociales y culturales que, por sus efectos a corto, medio y largo plazo, supo-
nen alternativas radicalmente decisivas (y errneas) para la salud. Como hemos
apuntado al inicio de este apartado, las percepciones, las ideas y los valores que
han conducido a un determinado tipo de apreciacin de la naturaleza han sido
determinantes de las opciones que en su tratamiento han adoptado histrica-
mente las diversas sociedades humanas. Las consecuencias ms duras derivadas
del enfoque dominante pueden resumirse en unos indicadores, que menciona-
mos por su carcter estructural, de las modificaciones ambientales producidas
por la accin humana: la destruccin de la capa de ozono que protege de la ra-
diacin ultravioleta, el efecto invernadero que recalienta el planeta, la lluvia
cida y la progresiva prdida del humus terrestre. Elementos a los que habra
que aadir el crecimiento exponencial de la poblacin mundial para tener una
visin comprensiva de los efectos de las opciones humanas sobre nuestro am-
biente fsico.
A escala planetaria, la accin contaminante de los seres humanos tanto de la
atmsfera como de los acuferos y el tratamiento de los residuos de todo tipo se
ha convertido, sin parangn alguno, en el mayor problema de salud pblica; lo
que ha dado lugar, en los pases subdesarrollados, a autnticas pandemias de
enfermedades infecciosas y parasitarias producidas por los depsitos de basura
- e n gran parte producida por los pases ricos que les alquilan como depsito de
sus residuos- y la insalubridad de las aguas. En los pases desarrollados, los
efectos del deterioro ambiental se han manifestado, sobre todo, bajo la forma de
enfermedades cancergenas y de lesiones.
De acuerdo con esta panormica, la proteccin de los medios naturales y ar-
tificiales y la conservacin de los recursos naturales debe ocupar una posicin
estratgica en las actividades de promocin de la salud vehiculizadas educativa-
mente. As, la evaluacin sistemtica de los efectos de la accin humana sobre
el medio y de este sobre la salud debe conducir a la modificacin racional de
sus aspectos negativos, particularmente en los campos de la tecnologa, la con-
taminacin industrial y el impacto de la urbanizacin. Para ello la accin edu-
cativa para la salud debe contribuir a facilitar el aprendizaje de comportamien-
tos y la asuncin de valores que permitan proteger el entorno y conservar los
recursos naturales.
A este respecto, el dictum acerca de que "conocemos lo que aprendemos y
queremos y apreciamos lo que conocemos" nos proporciona una importante
pista sobre la importancia de la actuacin educativa en lo que respecta al medio
ambiente y que entronca a la Educacin para la salud con muchos presupuestos
de la Educacin ambiental. En este dicho se dan cita dos elementos fundamen-
tales para el anlisis de los valores que presiden o habran de presidir las rela-
ciones, siempre interdependientes, entre los seres humanos y su entorno. A ello
habra que aadir como sustento de la accin educativa que, en la mayora de
las ocasiones, nicamente conocemos aquello que se nos ensea.
En efecto, tanto el amor como el conocimiento aparecen intrnsecamente vin-
culados en esa compleja problemtica y en la plena relacin histrica de los se-
res humanos con su medio. La anttesis de esta relacin, es decir, el miedo y la
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ignorancia representan tambin histricamente- la forma ms catastrfica de

enfocar esas relaciones. En este sentido, la aproximacin a la construccin de
los valores en torno al medio ambiente vital de los humanos tiene mucho que
ver con nuestro pasado pero, al mismo tiempo, mantiene una estrecha relacin
con nuestro futuro en tanto que especie y la calidad de vida que pueda alcan-
zarse. Dicho de otro modo, se relaciona ntimamente con nuestras formas de
apreciar la realidad y de actuar sobre ella.
Por esa razn, intentaremos mostrar algunos de los elementos axiolgicos
(positivos) que, en nuestra opinin son esenciales en la configuracin de una
nueva apreciacin del entorno que sea favorable a la salud y que concuerdan
con la propuesta de formacin emanada de la Educacin ambiental, por su va-
liosa aportacin a la mejora de nuestras prcticas educativas y sociales.
La aportacin de la Educacin ambiental
Es sabido que la Educacin ambiental pone su acento en los aspectos educa-

tivos relacionados con los procesos de interaccin que se producen entre socie-
dad y entorno fsico y la elaboracin de pautas de actuacin tendientes a la me-
jora de esta relacin en beneficio mutuo (Garca, 1992). En efecto, de cmo
conduzcamos nuestra reflexin sobre la organizacin y el trato de nuestra
casa/hbitat depender en gran medida el tipo, la calidad y la propia posibilidad
de la vida de nuestra especie y de muchas otras. Cuando, en 1869, Erns Haeckel
acu el trmino de ecologa (oikos-logos), creemos que estaba pensando en
esto, independientemente de que con posterioridad el trmino adquiriese dos
usos diferenciados: a) para significar el proceso mismo de interaccin ecolgica,
y b) para designar la ciencia que analiza esa interaccin.
El objeto de la Educacin ambiental consiste en desarrollar el anlisis y trata-
miento crticos de los problemas socio-ambientales que ms parecen preocupar
a nuestras sociedades, intentando configurar actitudes positivas y pluralistas
entre la poblacin a partir de la comprensin de los riesgos que entraa la ac-
tuacin irracional de los seres humanos sobre el entorno. Objetivo que, sin em-
bargo, no tiene asegurado su xito con la mera referencia a determinadas pre-
misas axiolgicas, tal y como se ha puesto de manifiesto en otras experiencias
desarrolladas en otros pases avanzados (Gayford y Dorion, 1992).
Por tanto, a pesar de su especial dimensin educativa, partiendo de tales ex-
periencias es conveniente subrayar no slo la dimensin utilitarista que la natu-
raleza tiene para el hombre, sino tambin su semntica polifactica, condiciona-
da por su relevancia industrial y econmica, cientfica, higinica y sanitaria,
esttica as como su carcter de objeto y condicin de la creatividad humana.
Pero todos y cada uno de estos aspectos no son sino la manifestacin de un ni-
co valor: el de la propia naturaleza como precondicin de cualquier manifesta-
cin de vida, incluida la vida humana. Dicho de otro modo, el entorno vital y su
soporte natural es en s mismo un valor polifactico si bien intrnsecamente in-
terdependiente.
Ciertamente, la capacidad de reflexin sobre nuestras condiciones de vida se
ha ido desarrollando de la mano de las crticas efectuadas al tipo de relaciones
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que mantenemos con nuestro entorno, lo que ha permitido valorar la influencia

de las estructuras sociales en los desajustes que se estaban produciendo en
nuestro medio as como entenderlos como un producto multicausal y no meca-
nicista vinculado a nuestros modos de vivir y de actuar.
Si todo proceso educativo se orienta, con mayor o menor acierto, a integrar
al individuo en la sociedad en la que vive y a permitirle acceder a niveles acep-
tables de calidad de vida, la Educacin ambiental pretende integrar en ese pro-
ceso una conciencia de tipo "planetaria" o global, desde la que puedan tener ac-
ceso a la construccin autnoma de un conjunto jerarquizado de valores. Una
jerarqua que ponga de manifiesto, en sus opciones de vida, la primaca de unos
elementos frente a otros; ciertamente, stos no se sitan en una parrilla de
igualdad o, mejor dicho, de indiferencia eclctica.
Esta perspectiva globalizadora ya fue puesta de relieve en la Conferencia
Intergubernamental de Tiflis sobre Educacin ambiental realizada en 1977, al
apuntar una consideracin del medio ambiente en su totalidad como algo
irreductible e inseparable en parcelas. Lo que nos lleva a considerar el am-
biente como una compleja estructura formada de elementos naturales, cultu-
rales y sociales que, interaccionando, condicionan no ya slo el desarrollo de
la vida humana, sino el propio equilibrio de la totalidad de la biosfera (Se-
queiros, 1993).
Tericamente la mayora de gobiernos y de ciudadanos de a pie admiten que
el desarrollo progresivo y la existencia real de la moderna civilizacin depende
de una solucin constructiva del problema de las relaciones de los seres huma-
nos con su hbitat. Sin embargo, es algo conocido que la situacin ecolgica en
el mundo moderno no es uniforme y que, de hecho, se dan situaciones muy di-
ferenciadas entre los distintos pases. Esas diferencias son debidas, entre otras
razones, al desigual desarrollo social y econmico de pases y regiones, la disi-
militud de los factores demogrficos y a la diferente disponibilidad de los recur-
sos naturales.
Por su parte, las percepciones sociales e individuales ante esta pluralidad de
situaciones no pueden ser sino igualmente diversas, y los valores puestos de re-
lieve y privilegiados en cada caso difieren en consecuencia. No se plantea el
problema ecolgico del mismo modo el rico que el pobre, cuya primera preocu-
pacin vital es alimentarse a cualquier precio. Y en ese precio va incluido muy a
menudo el uso incontrolado de los recursos naturales; lo que no significa que
sea peor o ms irracional que el empleado por los ricos.
Un uso racional de tales recursos pone en cuestin muchos aspectos de la
vida social, hasta el punto de que incluso el criterio de eficacia no puede enten-
derse hoy da si no es mediante la combinacin de aspectos sociales, econmi-
cos y ecolgicos. As, los factores sociales y ecolgicos han de tenerse en cuen-
ta cuando definamos las condiciones de trabajo y produccin, el grado de
atractivo que representan y la mejora del entorno en todas sus dimensiones. Es
por ello que la imagen de la naturaleza en las diversas culturas y sus ideas do-
minantes sobre el lugar que ha de ocupar el hombre en el mundo natural que le
rodea tiene una importancia cultural y antropolgica que perfila los valores
prevalentes en esa relacin y, por tanto, los que sern puestos enjuego en el
proceso educativo ambiental y para la salud.
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Perspectivas educativas
A tenor de esta revisin de los determinantes ambientales de la salud, puede

concluirse que las condiciones estn bastante alejadas de lo deseable y que, en la
mayor parte de los casos, no est en la voluntad o en la capacidad de accin de
los individuos aislados la posibilidad de remediarlas. En efecto, muchos procesos
que afectan al entorno fsico y social estn lejos de nuestra capacidad de control
individual (guerras, desempleo, desastres naturales, contaminacin, sobrepobla-
cin, control de los residuos...). Sin embargo, no podemos ocultar que buena par-
te de ellos son el producto de determinados estilos de vida ni que, aunque no en
la misma relacin, stos se corresponden con aquellas situaciones.
En todo caso, es la accin concertada, colectiva, de individuos y grupos socia-
les la que puede afectar y, en su caso, modificar las condiciones estructurales que
peijudican notoriamente a la salud y a la calidad de vida. Porque las sociedades
y sus pautas socioculturales no son inmutables y pueden, si se lo proponen, mo-
dificar los modos de organizacin y los criterios de racionalidad en los que se
basan, especialmente cuando los existentes han demostrado sobradamente que
ya no pueden generar otra cosa distinta que riesgos, a menudo, incontrolables.
En ello la educacin ha de cumplir su papel: informando y difundiendo nue-
vas ideas, aumentando la capacidad de comprensin, favoreciendo el aprendi-
zaje de habilidades diversas y de capacidades de accin adecuadas, elevando la
conciencia y alentando la accin racional de los ciudadanos para que estos pre-
sionen a favor de cambios sociales y ambientales beneficiosos y saludables.
Prcticas de salud y estilos de vida en educacin para la salud
La morbilidad y la mortalidad estn sujetas a variaciones en funcin del sexo,

de la edad, de la clase social, del lugar donde se vive y del estatuto de ciudada-
na que se tenga (extranjero o inmigrante). Pero las constataciones en este sen-
tido no dejan de ser formales, ya que los problemas de salud son el producto del
encuentro del ser humano con los diversos elementos materiales y culturales,
producidos por las sociedades, que los recubren. Su importancia, al igual que
sus diferencias de frecuencia, segn la posicin que ocupan en el marco de un
espacio social plurdimensional, pueden disminuir o aumentar en funcin de su
naturaleza, si bien globalmente la tendencia es a que aumenten.
Ahora bien, si las estructuras sociales constituyen un conjunto de obligaciones
para los individuos, tambin circunscriben precisamente un rea de posibilidades
de entre las cuales es imposible saber a priori cul ser la elegida, ya que tales
obligaciones delimitan lo posible y lo imposible, pero no la realidad de una deci-
in y de una accin por parte de los sujetos. Su importancia y su impacto pro-
len de su relacin con las acciones y con las intenciones manifestadas por los
ires sociales. As, para un individuo que no tenga la intencin de acudir al
lico carece de importancia que se hable de problemas presupuestarios en el
po de la salud. Es decir, que las perspectivas objetivas de existencia (oportu-
ides vitales) limitan los tipos de conductas vitales que son posibles, pero son
ujetos quienes eligen, entre las conductas posibles, las que van a realizar.
69
Perspectivas educativas
A tenor de esta revisin de los determinantes ambientales de la salud, puede

concluirse que las condiciones estn bastante alejadas de lo deseable y que, en la
mayor parte de los casos, no est en la voluntad o en la capacidad de accin de
los individuos aislados la posibilidad de remediarlas. En efecto, muchos procesos
que afectan al entorno fsico y social estn lejos de nuestra capacidad de control
individual (guerras, desempleo, desastres naturales, contaminacin, sobrepobla-
cin, control de los residuos...). Sin embargo, no podemos ocultar que buena par-
te de ellos son el producto de determinados estilos de vida ni que, aunque no en
la misma relacin, stos se corresponden con aquellas situaciones.
En todo caso, es la accin concertada, colectiva, de individuos y grupos socia-
les la que puede afectar y, en su caso, modificar las condiciones estructurales que
petjudican notoriamente a la salud y a la calidad de vida. Porque las sociedades
y sus pautas socioculturales no son inmutables y pueden, si se lo proponen, mo-
dificar los modos de organizacin y los criterios de racionalidad en los que se
basan, especialmente cuando los existentes han demostrado sobradamente que
ya no pueden generar otra cosa distinta que riesgos, a menudo, incontrolables.
En ello la educacin ha de cumplir su papel: informando y difundiendo nue-
vas ideas, aumentando la capacidad de comprensin, favoreciendo el aprendi-
zaje de habilidades diversas y de capacidades de accin adecuadas, elevando la
conciencia y alentando la accin racional de los ciudadanos para que estos pre-
sionen a favor de cambios sociales y ambientales beneficiosos y saludables.
Prcticas de salud y estilos de vida en educacin para la salud
La morbilidad y la mortalidad estn sujetas a variaciones en funcin del sexo,

de la edad, de la clase social, del lugar donde se vive y del estatuto de ciudada-
na que se tenga (extranjero o inmigrante). Pero las constataciones en este sen-
tido no dejan de ser formales, ya que los problemas de salud son el producto del
encuentro del ser humano con los diversos elementos materiales y culturales,
producidos por las sociedades, que los recubren. Su importancia, al igual que
sus diferencias de frecuencia, segn la posicin que ocupan en el marco de un
espacio social pluridimensional, pueden disminuir o aumentar en funcin de su
naturaleza, si bien globalmente la tendencia es a que aumenten.
Ahora bien, si las estructuras sociales constituyen un conjunto de obligaciones
para los individuos, tambin circunscriben precisamente un rea de posibilidades
de entre las cuales es imposible saber a priori cul ser la elegida, ya que tales
obligaciones delimitan lo posible y lo imposible, pero no la realidad de una deci-
sin y de una accin por parte de los sujetos. Su importancia y su impacto pro-
ceden de su relacin con las acciones y con las intenciones manifestadas por los
actores sociales. As, para un individuo que no tenga la intencin de acudir al
mdico carece de importancia que se hable de problemas presupuestarios en el
campo de la salud. Es decir, que las perspectivas objetivas de existencia (oportu-
nidades vitales) limitan los tipos de conductas vitales que son posibles, pero son
los sujetos quienes eligen, entre las conductas posibles, las que van a realizar.
69
Inversamente, cuando las intenciones de los individuos son claras respecto de

la accin a realizar, la llevarn a cabo independientemente de sus lmites presu-
puestarios, incluso si tienen que hacerlo a costa de la inversin en otros consu-
mos ordinarios. El problema radica, en cualquier caso, en captar las motivacio-
nes, los estados de conciencia y los proyectos que han conducido a emprender
una accin o conjunto de acciones determinadas. Pero, cmo acceder a ese co-
nocimiento?
La primera posibilidad consiste en reconstruir proyectivamente esos conteni-
dos de conciencia: las acciones son inteligibles a partir del momento en que se
apoyan en buenas razones, es decir, que pueden ser anticipadas o no. No obs-
tante, esta reconstruccin no parece muy realista porque no representa fielmen-
te la realidad de los procesos cognitivos subyacentes. En efecto, la dificultad de
determinar la racionalidad de una accin se hace patente cuando pensamos en
cierto tipo de comportamientos vinculados a la salud como fumar, beber alco-
hol, conservar un trabajo peligroso para la salud o conducir un vehculo a pesar
de los riesgos de accidente. De ah que el modelo de "hombre racional" presente
en esta explicacin no pueda ser unlversalizado, ya que se presenta aislado de
los factores de toda ndole que le rodean. As, cualquiera que sea la reconstruc-
cin de los motivos, si esta se realiza slo sobre la base de la observacin de los
comportamientos, corre el riesgo de quedar presa del etnocentrismo de quien la
efecte. Es preciso, entonces, rendirse a la evidencia de que no existe objeto,
acontecimiento o situacin que manifieste explcitamente su propio sentido. El
sentido se lo confieren los individuos tanto en sus dimensiones afectivas como
racionales.
La segunda posibilidad es la de sustituir este modelo de "hombre racional"
por la perspectiva de la "sensatez", como proponen el interaccionismo simb-
lico y la fenomenologa, es decir, la capacidad de poner en relacin significa-
dos comunes entre los individuos, ya que si cada experiencia y su expresin
simblica fuese estrictamente singular no sera posible entenderse, o sea, atri-
buir un significado compartido a ninguna cosa o acontecimiento. Es el hecho
de que el individuo sensato acte y se exprese en el marco de un universo
simblico comn lo que permite la comprensin de sus actos y sus expresio-
nes por parte de otros individuos. De ello se desprende que tanto reducir las
variaciones de la salud a los elementos "objetivos" ambientales como quedar-
se en el marco fsico u social para comprender los comportamientos que pre-
servan, mejoran o deterioran la salud, supone una visin simplificadora de la
complejidad que se da cita en el mbito de la salud de los seres humanos.
De acuerdo con ello, por ejemplo, el centro de trabajo no representa sola-
mente un marco espacio-temporal en el que los individuos estn expuestos
ocasionalmente a la accin nociva de productos peligrosos o a accidentes y
donde se encuentran sometidos a las presiones psicolgicas de la productivi-
dad, sino que es tambin el lugar donde los individuos operan simblicamen-
te con los elementos de su salud (Mechanic, 1982) en tanto que parte inte-
grante de sus modos de accin y de adaptacin a los que se les confiere un
sentido, que va ms all de la simple certificacin mdica de enfermedad.
Consecuentemente, los factores personales representan el otro gran conjunto
de determinantes de la salud y podemos decir que su importancia reside en que
70
de ellos depende especficamente la posibilidad de concrecin individual de una

vida saludable. Por lo tanto, se corresponden con todo aquello que puede in-
fluenciar una conducta y que es inherente al individuo; es decir, se perciben
como los factores que sirven de base a la intencionalidad en el desarrollo de
conductas saludables. Por esa razn, tomar en serio las intenciones y los pro-
yectos de los actores en tanto que seres humanos sensatos permite levantar la
hipoteca reduccionista del positivismo radical: que los individuos sean coloca-
dos en posiciones sociales determinadas del espacio social multidimensional, en
funcin de mecanismos sociales particulares, y que eso los exponga a procesos
que provoquen a corto, medio o largo plazo el deterioro (o la proteccin) de la
salud, no excluye la adopcin de estrategias de reapropiacin y de reinversin
que suponen un distanciamiento simblico de las situaciones. La estructura de
las condiciones materiales de vida, que penaliza a unos y favorece a otros, nun-
ca es tan poderosa como para aniquilar completamente las capacidades de ac-
cin, es decir, las capacidades de atribucin de significados y de innovacin
para vivir de un modo diferente.
De un modo analtico, entre los factores que mayor incidencia presentan,
bien solos bien combinados, se encuentran:
a) Los factores fisiolgicos: herencia, constitucin biolgica, deseos, pulsio-
nes, etc.
b) Los factores fsieos: habilidades psicomotoras, limitaciones fsicas, etc.
c) Los factores psicolgicos: deseos, conocimientos, creencias, actitudes, per-
cepciones, valores, habilidades cognitivas, capacidad de control ("locus de
control"), etc.
d) Los factores sociodemogrficos: sexo, edad, pertenencia grupal, nivel de
estudios, cultura, nivel de renta, religin, lugar de habitacin, etc.
Constituyendo la base de la conducta personal, esta es objeto de un proceso
de aprendizaje que puede modificar la incidencia de esos factores, orientndolos
en una direccin adecuada para la salud. Un aprendizaje de conductas persona-
les sanas supone varios procesos o fases que, en su forma ms lgica, seran:
Conocer la existencia de una determinada conducta.
Estar interesado en conocer ms acerca de ella.
Sentir la necesidad de tomar una decisin sobre si adoptarla o no.
Ensayar comportamientos adecuados a la decisin tomada.
Adoptar dicho comportamiento en la vida cotidiana.
Adaptar la conducta a la nueva situacin.
Asumir o interiorizar la nueva conducta.
De este modo, los cambios conductuales pueden producirse por:
a) la modificacin en la manera de realizar una conducta.
71
b) la sustitucin de una conducta por otra.

c) la creacin de una nueva conducta.
d) la vuelta a conductas abandonadas.
Facilitar la adopcin de conductas que favorezcan el desarrollo individual y
social de los individuos representa, como ya hemos puesto de manifiesto, la ta-
rea fundamental de la Educacin para la salud en relacin con los determinan-
tes personales de la salud. Para ello, trata de asegurar los aprendizajes y la ad-
quisicin de los recursos individuales que son indispensables para la adopcin
de estilos de vida y la conservacin de formas de vida saludables. De esta mane-
ra, las personas pueden ejercer un mayor control frente a su entorno, sus rela-
ciones sociales y sus hbitos de vida o actuar para que asi sea.
Sin embargo, a pesar de todos los avances producidos en el terreno de la sa-
lud, los programas de promocin de hbitos individuales saludables no parecen
haber superado en mucho el recetario clsico de conductas que, incluyendo al-
gunas otras conductas que no existan en su poca como la de fumar, ya re-
comendaba Leonardo da Vinci (1995: 263):
"Esta es una norma sabia para estar sano:
Come slo cuando lo necesites, y que tu cena sea ligera.
Mastica bien y procura que los alimentos estn bien cocinados y que sean fru-
gales.
Mal aconsejado est aquel que toma medicinas.
Ten cuidado con la ira y evita el mal humor.
Mantnte en pie cuando te levantes de la mesa.
No duermas al medioda.
Mezcla el vino con agua, toma poco de una vez, nada entre las comidas y no
lo bebas nunca con el estmago vaco.
Que tus deposiciones sean regulares.
Si haces ejercicio, que sea moderado.
No ests con el vientre hacia arriba, ni con la cabeza hacia abajo.
Arrpate bien por la noche.
Que descanse tu cabeza y tu mente se mantenga serena.
Evita la abundancia y pon mucha atencin a tu rgimen alimenticio.
Me parece que los hombres de malos hbitos y poco juicio no se merecen es-
tos consejos tan finos y variados. Estos sirven para los sensatos y de ideas
juiciosas. Para los otros es suficiente un saco en el que entran los alimentos y
pasan. Estos verdaderamente no son otra cosa que un tubo para pasar ali-
mentos y solamente tienen de comn con la raza humana la voz y la forma."
Una vez actualizados a las condiciones actuales, de acuerdo con las investi-
gaciones realizadas, la adopcin de estos consejos representa una garanta de
mayor bienestar fsico y una mayor longevidad para quien lo hace que para
quien no lo hace. Lo que pone de manifiesto que los hbitos personales son,
72
junto a los factores ambientales, los principales determinantes de las condicio-

nes de salud. De este modo, junto a la mejora de una extensa variedad de facto-
res ambientales, la adopcin de conductas personales favorecedoras de la salud
aparece como la mejor manera de avanzar en la reduccin de una buena parte
de los factores de riesgo para la salud, al menos en las sociedades desarrolladas.
En no pocos casos, la causa de los problemas radica en un comportamiento
desfavorable para la salud, como algunos ejemplos ponen de manifiesto y que
conduce a la adopcin de estilos de vida perjudiciales para la salud. As, en nues-
tras sociedades, no usar medios anticonceptivos o hacerlo errneamente es la cau-
sa directa de la mayor parte de los embarazos no deseados o poco aconsejables; la
persistencia epidmica de enfermedades de transmisin sexual tiene su razn de
ser en la no utilizacin de mtodos preventivos; la drogadiccin (alcohol y dro-
gas) representa la tercera fuente de muerte y una va importante de transmisin
del sida; el tratamiento inadecuado de las tensiones provoca trastornos de salud,
de los que el estrs es el ms inespecfico pero tambin el ms generalizado.
En este terreno, la oposicin entre cuidados profesionales y cuidados perso-
nales y/o familiares se revela como una falsa dicotoma: por lo general, los indi-
viduos se cuidan a s mismos, y la ayuda de bsqueda profesional forma parte
de ese cuidado. Dnde se ponga el acento es lo que origina la diferencia entre lo
que se ha denominado como "conductas de salud" y "conductas de enfermedad".
Sin embargo, la mayor parte de los estudios distinguen entre comportamientos
vinculados a la salud y el recurso a los agentes del sistema de atencin mdica,
sin que se aprecie la menor tentativa de pensar tericamente al unsono estos
conjuntos de prcticas relacionadas con la salud.
El mayor obstculo estriba en la dificultad de trazar la frontera entre las
prcticas que contribuyen al desarrollo, al mantenimiento o a la restauracin de
la salud y la aparicin o ausencia de sntomas o enfermedades. Sin embargo
nada nos autoriza a establecer o negar que una buena pelcula o un trabajo rea-
lizado a gusto contribuyan positivamente a mantener o mejorar nuestra salud.
El caso es que de nada sirve disponer de los medios para evitar estos desrdenes
de la salud si las conductas de las personas no se acomodan a su prevencin y/o
eliminacin. Por ello la actividad educativa para la salud intenta crear las con-
diciones y habilidades que permitan desarrollar voluntariamente hbitos y prc-
ticas valiosos para el bienestar de las personas y sus comunidades. Teniendo en
cuenta las principales causas de muerte, podemos establecer un conjunto de
comportamientos que se asocian estadsticamente con la aparicin de enferme-
dades mortales o graves y que, a partir de esa consideracin, representan algu-
nos de los factores de salud ms significativos en el terreno de las conductas
personales: alcohol, tabaco, drogas, dieta desequilibrada, conduccin de auto-
mviles, sedentarismo, actividad profesional, sexo...
Embarazo-aborto
Los embarazos no deseados representan un serio problema de salud, especial-

mente entre los jvenes, tanto por las consecuencias sociales que tienen como
por las dificultades obsttricas, abortos y morbi-mortalidad materna e infantil
73
que producen. Las mujeres jvenes embarazadas se ven situadas ante una situa-
cin caracterizada por la interrupcin de sus estudios, la marginacin de sus
amigos, la ausencia de recursos econmicos, el rechazo paterno y el abandono
de su pareja sin haber completado su proceso de desarrollo fsico y mental.
De acuerdo con los estudios realizados por las autoridades sanitarias, el 10%
del total de los nacimientos que se producen en nuestro pas se dan en mujeres
menores de veinte aos. Lo que es un ndice significativo de la magnitud del
problema y de la necesidad de desarrollar medidas socioeducativas preventivas
que, sin dejar de lado las asistenciales, superen la hipocresa social existente en
este terreno. Para ello se precisa la combinacin de acciones que comprendan la
educacin sexual, la formacin del personal sanitario y facilitar el acceso a los
servicios de atencin y orientacin familiar.
Por su parte el elevado nmero de abortos tenidos por mujeres menores de 24
aos, que representan el 41% del total, tiene su causa principal en la escasa uti-
lizacin de los medios anticonceptivos, lo que dice mucho acerca de las caren-
cias existentes en los terrenos de la informacin, del asesoramiento y de la edu-
cacin sexual y anticonceptiva entre nuestros adolescentes y jvenes, para la
prevencin de embarazos no deseados, la evitacin de enfermedades de trans-
misin sexual y del sida.
Tabaco
En Espaa, el tabaco ha sido identificado por la OMS como uno de los mayo-
res problemas de salud (El Mundo, 1996) junto con las drogas y el sida, espe-
cialmente por su incidencia causal en la bronquitis crnica, el cncer de pul-
mn, las cardiopatas coronarias y su vinculacin con otros muchos problemas
de salud (resfriados, cncer de esfago...). En contraste con otras amenazas para
la salud en las que una exposicin mnima puede ser inocua, en el tabaco se
produce el mismo tipo de radiacin inica tanto en las bajas como en las altas
exposiciones, con el agravante de que estas son acumulativas.
Aun habindose detectado un descenso generalizado del tabaquismo, se est
produciendo un inicio ms temprano en la edad de comienzo de su consumo (17
aos), siendo el mayor grupo de fumadores el de personas comprendidas entre
los 20 y 24 aos de edad ya que representan el 61,8% del total. Entre 17 y 19
aos, los jvenes que fuman son el 37%. Estos datos son altamente significati-
vos respecto de las tendencias de consumo de tabaco y ponen de relieve las ne-
cesidades educativas para la salud, especialmente entre los ms jvenes.
Alcohol y drogas
Probablemente sea en este dominio donde la necesidad de actuacin educati-

va para la salud sea ms perentoria, debido a la cotidianeidad de sus efectos
tanto en el plano de la salud individual como en el de los mltiples problemas
sociales que arrastran consigo. La mayor dificultad estriba en que simplificar su
tratamiento, como proponen por ejemplo los enfoque negativos de tipo prohibi-
cionista o condenatorio, significa olvidar toda la experiencia histrica, ya que
74
tales sermones y prohibiciones han provocado el efecto individual y social con-

trario al que presuntamente se pretenda. Adems, deja de lado su legtima utili-
zacin en medio clnico.
Si nos atenemos a la cantidad de personas implicadas, el alcoholismo es el
principal problema de salud pblica. En efecto, dos tercios de la poblacin con-
sume, en mayor o menor medida, alcohol. La iniciacin en su consumo es pre-
coz, ya que se sita entre los quince y los dieciocho aos de edad, especialmen-
te entre las capas con menores niveles de estudio y pertenecientes a estratos
sociales bajos. As, se ha observado que entre los jvenes de entre 16 a 20 aos
el 88,2% consume alcohol y entre 21 y 25 aos lo hace el 80,6%.
Dado el efecto sobre su entorno, el alcohol no slo ocasiona trastornos en la
salud del que lo consume sino que ampla su radio de accin a sus familias, a su
entorno laboral y a su comunidad, reduciendo la calidad de vida del afectado y
de sus prximos, incluso antes de que se manifiesten daos internos en su salud
(cirrosis heptica, trastornos mentales, cncer...). Si su consumo se vincula a la
conduccin de automviles los efectos suelen ser desastrosos, dada la influencia
del alcohol en la reduccin del juicio, la coordinacin de movimientos y en la
agudeza visual del conductor del vehculo. Esta combinacin de alcohol/auto-
mvil representa, estadsticamente, el 50% de los accidentes de trfico vial que
se producen y pone de manifiesto la necesidad de una actuacin educativa seria
y responsable as como constante.
Las principales drogas, desde el punto de vista del tratamiento, son la herona
(96,5% de los casos) y la cocana (2,2% de los casos). En relacin con su inci-
dencia y a los efectos de necesidades educativas que de ella se derivan, diremos
que la edad media en la que se inician los tratamientos de desintoxicacin se
adelanta progresivamente, estando comprendido el 75% de los mismos entre 20
y 29 aos; el 8,7% son menores de 19 aos y el 15,7% mayores de 30 aos. El
grupo de edad que con mayor frecuencia se inicia en el consumo de opiceos
y/o cocana es el de 18 a 20 aos (31,6%), seguido por el de 15 a 17 aos
(25,5%). Datos estos suficientemente ilustrativos, en nuestra opinin, de la ne-
cesidad de profundizar en las tareas educativas de prevencin sobre el consumo
de alcohol y de drogas desde una perspectiva global, que abarque las dimensio-
nes individuales y abra perspectivas sociales que favorezcan su erradicacin.
Accidentes de trfico
Fenmenos como la exposicin generalizada a los accidentes de trfico, el

aumento de los medios de transporte, la expansin del automvil individual, la
mayor movilidad general y el mayor nmero de kilmetros recorridos, han he-
cho que estos representen una de las principales causas de muerte e incapacida-
des en nuestra sociedad y la primera entre la poblacin joven y adolescente. Cu-
riosamente, el aumento de los recursos tecnolgicos destinados a la seguridad
en los automviles, las nuevas reglamentaciones viales y la mejora de las infra-
estructuras no se ha visto acompaado de una mejora sustancial en los hbitos
de conduccin de las personas. Los siguientes factores aparecen asociados a la
mayor parte de los accidentes de trfico:
75
Un crecimiento espectacular de las ventas de automviles y motocicletas.

La resistencia de los conductores a usar el casco y el cinturn de seguridad.
El consumo de drogas y alcohol mientras conducen.
Las conductas agresivas, temerarias y arriesgadas.
La exaltacin publicitaria de la velocidad.
La propia cadencia vertiginosa de los ritmos de vida de nuestra sociedad.
De ello se desprende que los vehculos automviles no son nicamente objeto
de competencia entre los fabricantes, sino que producen tambin competencia
entre los usuarios desde una doble perspectiva:
a) Por medio de la marca, del aspecto exterior e interior, de su potencia, de si
es nuevo o de ocasin se manifiesta, a menudo, el status social o el xito
social.
b) Son una manifestacin de la competencia por el espacio, como puede
apreciarse, por ejemplo, en las autopistas y autovas cuando los conducto-
res con ms prisa y que conducen los vehculos ms potentes emplean
ciertas manipulaciones a distancia (faros, claxon,...) para dominar la va
izquierda apartando a los menos rpidos. Representan, por tanto, factores
simblicos de poder.
As, conducir un vehculo no se reduce a la aplicacin de las reglas de un
cdigo de circulacin ni a la aplicacin de los gestos tcnicos aprendidos, sino
que responde a diversas percepciones y acciones simblicas que diferencian a
unos conductores de otros y que son transmitidas socialmente por los padres y
los iguales. Y, en razn de la heterogeneidad que tales prcticas manifiestan
(Boltanski, 1975), se incrementan los riesgos de malentendidos, es decir, de
lecturas diversas de la conduccin: la concurrencia simblica por el espacio se
convierte, a veces, accidentalmente, en concurrencia fsica que, en el mejor de
los casos, se traduce en daos materiales y, en el peor, en heridas graves o
muertes.
El tratamiento educativo, como puede apreciarse, no puede ser unilateral y
debe dirigirse al desarrollo de habilidades que aumenten la seguridad de los
conductores as como a una mejor percepcin de las opciones vitales en la co-
munidad. La accin educativa deber, por tanto, tener en cuenta las caracte-
rsticas culturales de los jvenes incorporndolos participativamente al descu-
brimiento de los riesgos que la carretera entraa, para no ser entendida como
una nueva forma de coaccin, as como adecuarse a los valores de autonoma
y autoafirmacin que rigen la relacin de los jvenes con los vehculos que
utilizan
Dieta alimenticia
Los modos de alimentacin, evidentemente, no se distribuyen al azar: las ba-

nalidades sobre la nivelacin del consumo alimenticio y su homogeneizacin
76
industrial se desinflan desde el momento en que nos atenemos a los datos siste-
mticamente recogidos que demuestran la existencia de una jerarqua social de
los alimentos. Tambin es claro que las variaciones alimenticias se distribuyen
segn lgicas que son propias de las tradiciones regionales, aun cuando el con-
junto de los productos circule sobre el territorio nacional. Pero, ms all de las
incontables prescripciones culturales (cantidad y calidad de los productos, modo
de preparacin, sabor, su asociacin con tal o cual bebida, modalidad de presen-
tacin...), las prcticas alimenticias estn sometidas a otro tipo de presin igual-
mente importante: la del empleo del tiempo, es decir de la disponibilidad para
acceder a los refinamientos alimenticios, aparte de los gustos y la capacidad
econmica para hacerlo.
Adems, la gestin del tiempo afecta en otro sentido al modo de alimenta-
cin: el nmero de comidas tomadas fuera del hogar ha aumentado notable-
mente (especialmente en las grandes ciudades), lo que muestra un mayor poder
adquisitivo en general, pero tambin el crecimiento del trabajo femenino y la
individualizacin creciente de los modos de vida. Pero, al mismo tiempo, no
est vinculada al crecimiento de la fatiga y del estrs en nuestras formas de vi-
vir y, por tanto, al deterioro de la salud? En nuestra opinin, cualquiera que
sean los aspectos nutricionales de la alimentacin y sus efectos sobre el orga-
nismo, la relacin entre alimento y salud est igualmente inscrita en los marcos
de referencia socioculturales de nuestra percepcin del modo de vida y no se
deja encerrar en los lmites dietticos biomdicos.
En realidad, son pocas las personas que estn al tanto de las recomendaciones
saludables en relacin con la dieta y menos an las que las ponen en prctica, si
bien ambos elementos tienen una alta correlacin con los niveles de estudio y el
estatuto socioeconmico de las personas. Ya ha quedado suficientemente estable-
cido que una dieta inadecuada, es decir, hbitos alimenticios inapropiados (con-
sumo excesivo de grasas saturadas, comida a deshoras, carencia de vitaminas en
la dieta,...) es un factor que repercute ms o menos directamente en un amplio
espectro de problemas de salud que abarca desde el resfriado comn a la diabe-
tes, pasando por las enfermedades cardiovasculares, la hipertensin, la obesidad,
el cncer de colon y de mama, etc. Del mismo modo el consumo en exceso de
azcares, sal y grasas animales en las edades tempranas incide en la ulterior con-
figuracin diettica de los individuos, como lo demuestran los estudios epide-
miolgicos realizados entre escolares. Sus resultados han provocado la alerta,
dados las altos niveles de colesterol detectados. Las causas parecen situarse en
las proximidades de los dos factores siguientes:
1. La influencia adquirida entre nuestras generaciones ms jvenes por las
costumbres alimenticias forneas, especialmente vinculadas a la "comida
rpida" o "comida basura" de origen norteamericano, que estn sustitu-
yendo a la dieta clsica de tipo mediterrneo.
2. El consumo indiscriminado de azcares que, vinculado a una higiene den-
tal deficiente, eleva el ndice de caries y genera enfermedades bucodenta-
les que se manifiestan plenamente en la edad adulta, al tiempo que contri-
buyen al desarrollo de la obesidad.
77
Por todo ello, el desarrollo de hbitos nutricionales adecuados constituye una

tarea socioeducativa para la salud de primer orden, aunque, en muchas ocasio-
nes, ello significa recurrir a las clsicas y probadas "recetas de la abuela",
como las que a continuacin recogemos de modo genrico:
Aumentar el consumo de frutas, verduras y granos enteros.
Disminuir el consumo de azcares refinados y de alimentos que los conten-
gan.
Disminuir el consumo de grasas animales, sustituyendo las saturadas por
poliinsaturadas.
Disminuir el consumo de leche entera (salvo en los bebs) y sustituirla por
desnatada.
Regular el consumo de alimentos altos en colesterol (mantequilla, hue-
vos...).
Disminuir el consumo de sal y de alimentos con alto contenido de sal.
De este modo, con poco esfuerzo, se puede producir una mejora importante
en las condiciones de salud personal. Mejora que, desde luego, deber vincular-
se a la del resto de las condiciones de vida.
Salud mental
Las demandas sociales a las que nos vemos sometidos generan estmulos
amenazantes que provocan altos niveles de excitacin neurolgica y endocrina
que ponen en peligro nuestro equilibrio psicolgico y nuestra estabilidad men-
tal, a pesar de las vlvulas de escape que los seres humanos hemos ido constru-
yendo en nuestro proceso evolutivo como mecanismos de supervivencia. Sus
consecuencias, cuando se vuelven contra la salud humana, pueden conducir a
trastornos del pensamiento, alteraciones emocionales y a modificaciones de la
conducta: depresin, fracaso escolar, anorexia, bulimia, delincuencia, suici-
dio..., que, en ocasiones, se muestran como recursos ante la presin social acu-
mulada.
As, en contextos cada vez ms competitivos, las amenazas no se dirigen ya
contra la vida de los sujetos, sino contra su propia autoestima y su situacin
econmica y social. Este tipo de agresiones, por tanto, en general no exigen
de una respuesta fsica (descarga), por lo que la tensin puede acumularse y
degenerar en enfermedades psicosomticas como las indicadas. Son lo que,
desde las investigaciones de Hans Selye conocemos como factores estresantes,
que aparecen implicados en la etiologa de un gran nmero de enfermedades y
de accidentes (drogodependencias, fatiga, distraccin mental...), ya sea solos o
combinados con otros, y que generan conductas mal adaptadas dainas para
la salud. De ah la necesidad de la accin educativa de carcter preventivo
para evitar las secuelas del estrs, sobre todo en las personas que se encuen-
tran en situaciones de mayor indefensin y vulnerabilidad (alcohlicos, dro-
gadictos, presos, parados, minusvlidos y discapacitados, los que padecen ma-
los tratos,...).
78
Sedentarismo y actividades fsicas
Cardilogos y epidemilogos han establecido que ciertos problemas cardio-

vasculares se encuentran vinculados al "sedentarismo" y, como prevencin, re-
comiendan a todos el ejercicio fsico, en particular a los y las que su trabajo o
actividad obligan a estar de pie o sentados largos perodos de tiempo. En una
perspectiva diacrnica, los veinte ltimos aos se caracterizan por una mayor
asiduidad deportiva, lo que no supone un crecimiento masivo de los practican-
tes, con un crecimiento de los deportes individuales y un decrecimiento de los
colectivos y de competicin (Yonnet, 1985).
Sin embargo, es dudoso que tales prcticas sean compartidas por todos, dn-
dose la situacin de que entre los practicantes existen fuertes disparidades so-
ciales que siguen con bastante precisin las escalas de la jerarqua social: son
las clases sociales acomodadas las que efectan este tipo de ejercicio fsico, aun
cuando el desarrollo de infraestructuras adecuadas y la diversificacin de las
formas de actividad deportiva permiten una mayor difusin entre las clases me-
dias y los grupos hasta el momento menos dados a realizar prcticas deportivas
como las mujeres o los viejos.
Por otra parte, la inscripcin de las actividades fsicas y deportivas en una
perspectiva de salud, no responde slo a las recomendaciones de los especialis-
tas mdicos, sino que representa para muchos practicantes la manifestacin de
su preocupacin por la "forma" y la apariencia corporal, es decir, por la preocu-
pacin por la imagen que se tiene de uno mismo: sentirse normal o un poco re-
dondito es la condicin fundamental para realizar deportes. Preocupacin por el
fsico que suele asociarse con la vigilancia alimentaria y, tambin con un mayor
consumo de productos estticos y de belleza y la adquisicin de "productos mi-
lagro" dietticos o mecnicos.
La percepcin cultural del cuerpo es, por tanto, fundamental en este sentido.
Los graves problemas que de la no aceptacin del propio cuerpo (imagen negati-
va del cuerpo) se derivan (bulimia, anorexia...) no pueden ser objeto solamente
de una apreciacin patolgica (Gibbons y Fisher, 1996), sino que requieren de
una practica educativa que resite las percepciones socioculturales que las origi-
nan, en muchos casos vinculadas a los roles definidos por el sistema de gnero.
Los dos polos de la salud: individuo y comunidad
Todas las culturas tienen sus propias reglas para traducir los signos biolgi-
cos o comportamientos inquietantes a sntomas que tienen consecuencias so-
cialmente significativas, para establecer ciertos lazos entre sintomatologia y
etiologa, para decidir acerca de los modos de intervencin ms pertinentes y
adecuados a la situacin y, por ltimo, para confirmar y legitimar su modo de
traduccin y de intervencin mediante los resultados obtenidos.
A travs de este proceso, la enfermedad no es sino un modo de socializacin
de la patologa y de los trastornos de la salud: cualquiera que sea la forma que
adopte, supone el influjo de las relaciones sociales sobre el individuo, en la me-
dida en que la patologa y los trastornos interpelan a diversas redes sociales o
79
travs de las cuales se elaboran la determinacin de la enfermedad y el modo

apropiado de intervencin sobre ella. Esta situacin se puede ver con suficiente
claridad en las situaciones en las que coexisten diversos sistemas de atencin de
salud: frente a un conjunto de signos, las redes de parentesco pueden ser movi-
lizadas para determinar a qu sntomas corresponden y a qu tipo de "especia-
lista" es conveniente enviar al pariente que se queja.
En las sociedades occidentales puede garantizarse esa perspectiva diferencia-
dora, ya que tambin existen diversos modos de construccin social de la enfer-
medad. Todos los actores sociales construyen tambin, a su manera y segn sus
recursos (en sentido amplio), su propia definicin de esta realidad y de las con-
ductas apropiadas para ponerle remedio. Es desde una perspectiva amplia y
abierta como esta como nuestro objeto se puede tornar inteligible.
Las desigualdades de clase, sexo, edad, integracin familiar, pertenencia gru-
pal o de zona socio-econmica de residencia, tienen toda clase de consecuen-
cias sobre las condiciones de vida y de trabajo, sobre el consumo y el ocio de las
personas. Y esta estructuracin de nuestros modos de vida, vertebrada sobre la
divisin social se mantiene, incluso si es innegable que se han producido impor-
tantes mejoras que han permitido a los grupos sociales peor dotados ganarse la
vida con trabajos menos duros y peligrosos, acceder a mejores viviendas, disfru-
tar de bienes y servicios colectivos, compartir saberes y conocimientos y partici-
par un poco ms en la vida social democrtica. No obstante la reduccin de las
desigualdades que ha hecho que algunos slo vean en la sociedad una gran
nebulosa de clases medias, numerosos indicadores socioeconmicos y socio-
culturales indican que la estructura social y sus efectos siguen reproducindose
e incluso, a ciertos niveles, agravndose, lo que no deja de afectar profunda-
mente las oportunidades vitales de las personas ante la salud.
En ese sentido y frente a ciertas explicaciones de tipo reduccionista, las desi-
gualdades de salud que se producen entre las diversas Comunidades Autnomas
espaolas (o en el interior de ellas) estn lejos de ser una consecuencia exclusi-
va de las desigualdades en la oferta de atencin sanitaria, incluso si su utilidad
se manifiesta especialmente en casos de enfermedad. Pero este aserto no debe
hacernos perder de vista que la lucha contra las desigualdades en el terreno de
la salud es algo que, sin duda, es ms fcil plantear tericamente que de realizar
en la prctica. Sin embargo, a un Estado que constitucionalmente ha apostado
por la descentralizacin, como modo ms eficaz de eliminar las desigualdades y
de aproximarse a las realidades de cada comunidad, no le queda ms remedio
que demostrar que su opcin sirve a los ciudadanos y promocionar la igualdad
real. Paralelamente, luchar contra las desigualdades geogrficas en materia de
salud, representa un objetivo movilizador para el conjunto de los profesionales
que intervienen en ese campo, para los representantes polticos regionales y lo-
cales y, de un modo muy especial, para los educadores y agentes sociales que
trabajan a ras de suelo con las poblaciones afectadas.
De hecho, la lucha contra la desigualdad de la salud es una de las mejores
maneras de asociar lo preventivo y lo curativo, las polticas de salud y las pol-
ticas sociales, la educacin y el acceso a la atencin sanitaria e, incluso, la or-
ganizacin del territorio y la calidad del medio ambiente. Dicho de otro modo,
luchar contra las desigualdades de salud conduce a romper la lgica que repre-
80
sentan los tratamientos segmentarios y particularistas y a privilegiar un enfo-

que global en su aprehensin y trasversal en su orientacin. Suprimiendo o re-
duciendo los disfuncionamientos que paralizan nuestra vida colectiva o indivi-
dual, quien ganar sera la salud de todos nosotros y, con ella, la calidad de
nuestra vida.
As, las causas sociales se presentan como las ms importantes en la explica-
cin del nivel de salud y, entre ellas, el elemento primordial sigue siendo la "po-
breza extrema" (OMS, 1995); y esta constatacin no reduce en nada la impor-
tancia del resto de causas (genticas, comportamentales, sanitarias...). En
consecuencia, de acuerdo con Navarro y Benach (1996: 512), "los seres huma-
nos no enferman o mueren prematuramente de igual manera. Al igual que en
cualquier otro aspecto de la vida humana, las variaciones en el modo de vivir y
de enfermar son la regla y no la excepcin", de acuerdo con sus respectivas di-
ferencias sociales y personales y los recursos de salud con los que cuenten. Por
ello, los diferentes grupos sociales se ven expuestos a factores de riesgo (socia-
les, personales, ambientales, de atencin sanitaria,...) para su salud cuya inci-
dencia difiere fuertemente en funcin de la clase, el gnero o el grupo humano
al que pertenezcan. Las personas pobres, los inmigrantes, las minoras, los para-
dos, etc., se ven, por tanto, abocados a una doble discriminacin en materia de
condiciones de vida y de salud: viven menos aos y en peores condiciones de
salud (Dalhgren y Whitehead, 1992). 0, lo que es lo mismo, su vida es peor en
cantidad y en calidad, debido a una mayor exposicin a los factores de riesgo y
a una menor capacidad de decisin sobre sus condiciones de vida y las posibili-
dades de modificarlas. De este modo, las desigualdades en la salud suponen, en
muchos casos, un reflejo de las desigualdades sociales ms amplias.
Pero, si el vnculo entre clase social y nivel de renta con la salud es evidente
(Marmot, Kogevinas y Elston, 1987), no resulta tan claro que una igualacin de
los recursos y del acceso a las riquezas sea suficiente para reducir las diferencias
de salud entre los diversos estratos socioeconmicos. De ah la necesidad de dis-
cernir las mediaciones no econmicas que operan en la utilizacin del espacio
social y de la salud.
Ello supone que, en tanto que recurso para la vida cotidiana, la actividad
promotora de la salud deba hacer hincapi tanto en los recursos comunitarios y
sociales como en las capacidades personales para ofertar la posibilidad de que la
gente asuma la responsabilidad de su propia salud. De este modo se quiere invo-
lucrar al conjunto de la poblacin en sus contextos vitales cotidianos para me-
jorar sus condiciones de salud, apoyndose en los recursos comunitarios dispo-
nibles (educacin social, trabajo social, organizaciones vertebradoras de la
comunidad,...) y generando otros que se consideren necesarios, para adoptar las
medidas que modifiquen las causas o determinantes de la salud.
Pero esta llamada a la autorresponsabilidad de los ciudadanos en relacin
con la temtica de la salud, requiere de precondiciones (condiciones previas de
salud) que la hagan posible, en especial, de la existencia de los conocimientos,
habilidades y medios econmicos que lo permitan. En ese sentido nos parece
que se orienta la opinin de Fernndez Noriega (1991), cuando sostiene que
"para materializar en la prctica la salud es requisito imprescindible garantizar
unas condiciones previas que afecten al trabajo, educacin, vivienda, ocio, ali-
81
mentacin, medio ambiente y a la justicia social". Lo que remite nuevamente al

desarrollo de la Educacin para la salud en el marco de la Educacin Social. De
lo contrario, es decir, caso de no contar con esos requisitos previos, o bien se
est pidiendo a la gente que confe ciegamente en los expertos o bien se la est
culpabilizando de las situaciones que padece.
La organizacin de la comunidad se presenta, entonces, como una cautela
necesaria para evitar estas posibilidades y permitir que los cambios comporta-
mentales se produzcan en el marco de las realidades concretas en que la gente
vive y sean conscientemente asumidos por ellos. Lo que nos sita ante una
perspectiva educativa que no puede ser prescriptiva, sino que debe estimular la
modificacin voluntaria de las conductas y respetar la integridad de todos y
cada uno de los sujetos a los que se destina. Adems la actividad promocional
slo encuentra su sentido en esa accin comunitaria que se basa en la utiliza-
cin de los recursos humanos y materiales disponibles en la comunidad. Se po-
tencia, as, su participacin activa (apoyo social, autoayuda, ...) en la gestin de
sus recursos, incluida la salud.
Por tanto, el fomento del desarrollo personal y comunitario mediante la in-
formacin, la Educacin para la salud y el incremento de las habilidades vitales,
debe permitir que se amplen las opciones disponibles en el control de la propia
salud y del resto de condiciones sociales que afectan a la comunidad.
Salud y estilos de vida

Hemos hecho alusin a los estilos de vida a lo largo de nuestra exposicin,
pero sin definirlos. Bsicamente, lo que son los estilos de vida puede determi-
narse de dos maneras (Drulhe, 1996):
1. A partir de su apreciacin emprica; es decir, partiendo de las diferentes
causas mdicas de fallecimiento se procede a hacer un censo de las actitu-
des y comportamientos que estn estadsticamente asociados a ellas, pro-
cediendo por agregacin y presuponiendo que sus efectos son acumulati-
vos (efecto sinrgico). Sin embargo, es a partir de la presuposicin de que
habra un efecto de acumulacin de los comportamientos como se constru-
yen ciertos ndices que se asocian a indicadores que tienen un sentido dife-
rente segn las situaciones: los jvenes, por ejemplo, tienen mayores opor-
tunidades de hacer ejercicio fsico, mientras que son las personas mayores
las que tienen ms posibilidades de adoptar un rgimen alimenticio cuida-
do y equilibrado.
Pero el estilo de vida es multifactorial y no se reduce exclusivamente a
los comportamientos y actitudes: est estrechamente relacionado con la
estructura social en la que se produce. No son, pues, inteligibles desde un
punto de vista atomista, puesto que quedan desconectados de las condi-
ciones reales de existencia. De hecho los estilos de vida se configuran a
partir de la interaccin que realizan y las condiciones de vida que en las
que viven los individuos y grupos sociales (Wenzel, 1983; Nutbean,
1986).
82
2. Desde otro punto de vista, se seala que los estilos de vida constituyen so-
lamente un aspecto de una experiencia social ms amplia que afecta a la
formacin y el mantenimiento de las conductas y actitudes implicadas.
Para D. McQueen (1987), los anlisis en trminos de estilos de vida deben
responder a tres tipos de cuestiones:
a) Si los comportamientos vinculados a la salud se transforman a lo largo
de la vida y en qu grado lo hacen.
b) Si esos cambios se deben a un entorno social especfico.
c) Si los comportamientos son propios de un grupo social determinado.
De este modo el concepto de estilo de vida se reintegra en la perspectiva
de la estructura social, confirmando lo que ciertas investigaciones nortea-
mericanas (Abel, Cockerham, Lueschen y Kunz, 1989) ya haban mostra-
do: la existencia de una independencia bastante grande entre el nivel de
renta, el nivel de autonoma en el trabajo y la eleccin de estilos de vida
ms sanos, debido a la uniformizacin producida por la cultura del consu-
mo en las sociedades occidentales, al acceso a la proteccin social y mdi-
ca de los menos favorecidos y a los elementos simblicos vinculados a
cada cultura o sub-cultura.
Puede que, por esa razn, Mendoza (1990) los haya definido como el conjun-
to de patrones de conducta que caracterizan la manera general de vivir de un
individuo o grupo. Dicho de otro modo, los estilos de vida pueden entenderse
como un conjunto de pautas de significacin y sus modos de expresin utiliza-
dos por los grupos e individuos para relacionarse con la sociedad en la que vi-
ven. De lo que se puede deducir que representan la concrecin de las respuestas
individuales y sociales a los determinantes vitales, incluidos los de la salud. Por
lo tanto, dada la diversidad de los modos de influencias de estos y la pluralidad
de combinaciones que se pueden dar en las situaciones vitales de las personas y
sus grupos, no puede existir un nico estilo de vida saludable.
De hecho, lo que existe es una pluralidad de estilos de vida que pueden incluir
elementos favorables a la salud junto a otros no saludables. Si bien, precisaremos
que la calificacin de un estilo de vida determinado como saludable vendr con-
dicionada por el hecho de que mantenga o genere condiciones propicias para la
salud (lo que en s mismo es algo bastante difuso conceptualmente hablando).
Para complicar ms an las cosas en relacin a los estilos de vida, nos encontra-
mos con que, a pesar de que las ciencias, la cultura y la experiencia nos permiten
identificar conductas que suponen un riesgo para la salud, muchos otros com-
portamientos se consideran o no saludables de acuerdo con la apreciacin subje-
tiva de cada cual y de las circunstancias que rodean cada caso concreto.
A pesar de ello, como Mller y Beroud (1987) han puesto de manifiesto, tan-
to las conductas que implican un riesgo para la salud como las que la favorecen
no suelen producirse aisladas, sino que frecuentemente aparecen vinculadas a
los estilos de vida individuales o grupales. De este modo, los grandes determi-
83
nantes de la salud (caractersticas individuales, entorno microsocial, factores

macrosociales y entorno fsico), lejos de ser factores independientes, se presen-
tan como factores en permanente interaccin que es preciso conocer para as
analizar las posibilidades de cambio en los estilos de vida. Lgicamente, el obje-
tivo educativo de este cambio se sita en la perspectiva de acomodar los estilos
de vida a comportamientos y prcticas que no conlleven riesgos para la salud y
que proporcionen la suficiente libertad dentro de un entorno saludable.
Con ello se produce, simultneamente, un cambio importante en la propia
concepcin de la salud que, al dejar de ser la ausencia de enfermedad indivi-
dualmente resentida, se perfila como la reconstruccin de un entorno favorable,
capaz no slo de aadir aos a nuestra vida sino tambin de capacitarnos para
disfrutarla de una forma ms gratificante e igualitaria, y donde las prestaciones
de salud se convierten en un derecho y no en un don graciable prestado por
profesionales.
La influencia de cada uno de los factores en un estilo de vida preciso es muy
difcil de determinar, como ya se ha apuntado; especialmente si tomamos en
consideracin las variaciones significativas que los hbitos, las costumbres, los
usos y las pautas de comportamiento tienen de un grupo social a otro, produ-
cindose movimientos pendulares que reflejan comportamientos diversificados
en funcin no slo de las circunstancias y desniveles econmicos, el tipo de
asentamiento habitacional, las vivencias del grupo, etc., sino tambin de las dis-
torsiones producidas por actitudes claras y definidas sobre lo que es una "con-
ducta adecuada". Fenmeno que se produce sobre todo por la pertenencia a una
serie generacional distinta, reflejando una oposicin a los modos de vida insti-
tuidos socialmente y que no necesariamente son los ms adecuados. No olvide-
mos que las nuevas generaciones se encuentran con un mundo ya organizado,
independientemente de que est mal organizado. La sospecha respecto de lo
"conveniente socialmente" es, pues, comprensible.
De ah la necesidad de que las estrategias de desarrollo de estilos de vida sa-
nos se siten en un registro prximo al lenguaje y a las preocupaciones de los
destinatarios y de que los temas de salud se incorporen a la cultura ms cotidia-
na. Sin embargo, debemos reconocer que el conocimiento de las condiciones de
salud no ser operativo salvo que se traduzca en condiciones de vida y compor-
tamientos saludables y que stos sean adoptados por la gente sin coaccin para
mejorar la salud, ampliar sus mrgenes o recobrarla si la hubiesen perdido.
La influencia respectiva de los determinantes de la salud en los estilos de vida
A pesar de la dificultad reseada, es fcilmente perceptible la influencia de

los factores macrosociales y del entorno fsico sobre el resto de circunstancias
como se desprende de la existencia de una serie de regularidades, como las si-
guientes:
a) Que exista una considerable homogeneidad en los patrones de conducta
predominantes en una sociedad, y que stos sean similares a los de otras
sociedades con factores macrosociales (culturales y econmicos) similares;
84
b) La gran heterogeneidad que hay en los estilos de vida en sociedades con

estructuras sociales y entornos fsicos diferentes;
c) Que se produzcan cambios sustanciales en los estilos de vida cuando se
modifica algn factor macrosocial (el uso urbano del automvil, la univer-
salizacin de las comunicaciones,...);
d) La existencia de ciertas similitudes en las pautas tradicionales de alimen-
tacin en un rea geogrfica (dieta "mediterrnea"...);
e) El cambio de patrones alimenticios en funcin de la poltica agroalimenta-
ria (abandono de la dieta "mediterrnea" por modelos anglosajones,...).
Si aceptamos estos argumentos, habremos de preguntarnos por qu en el
campo de estudios para la salud predomina la tendencia a mostrar la influencia
de las condiciones individuales o, a lo sumo, microsociales sobre las conductas
de salud en detrimento de la de los factores macrosociales. Segn Mendoza, Sa-
grera y Batista (1994: 20), la razn de esta situacin podra encontrarse en que,
"El sesgo ideolgico puede venir determinado por la creencia de que vivimos
en sociedades libres, donde cada persona elige voluntariamente su conducta
entre las opciones que se le presentan. A nadie, incluyendo al propio investi-
gador, suele gustarle reconocer que su conducta est influenciada por la pu-
blicidad, por los medios de comunicacin o por factores de este tipo. Por otra
parte, desde una perspectiva metodolgica, es ms fcil mostrarlas relaciones
existentes entre las conductas individuales y diversos aspectos del entorno
microsocial (por ejemplo, a travs de una encuesta), que demostrar la influen-
cia de los factores macrosociales sobre la conducta. Esto ltimo suele requerir
la disponibilidad de datos apropiados procedentes de pases distintos y reco-
gidos a lo largo de dilatados perodos temporales."
De ello deduciremos que el papel de la Educacin para la salud consiste en
facilitar que la gente desee elegir las opciones ms favorables para la salud en
su entorno de vida. Ahora bien, que sea capaz de hacerlo depende en buena me-
dida del entorno fsico y social en el que viven, es decir, de si este facilita la
eleccin de tales opciones saludables o no. Es por esa razn que, el proceso edu-
cativo para la salud debe estar inserto en un proceso ms amplio destinado a
potenciar los factores que sostienen estilos de vida saludables y a reducir los
que generan daos a la salud, sin escatimar ningn tipo de medidas, en especial
las que conducen al desarrollo de la comunidad, incluyendo la reduccin de las
barreras fsicas, econmicas y culturales que obstaculizan la eleccin de las
conductas adecuadas para la salud.
En otras palabras, si los estilos de vida se desarrollan a travs del proceso de
socializacin, en todos los escenarios que comprende, es gracias a la informa-
cin suministrada por estos escenarios y sus diversas situaciones. En ello reside
la influencia de las condiciones socioeconmicas y culturales de los individuos
en la elaboracin de sus patrones de conducta y su importancia en la tarea de
85
prevenir los riesgos para la salud y la promocin de mejores condiciones vitales

para su desarrollo. Porque el mero conocimiento de la negatividad de un deter-
minado estilo de vida no equivale a su rechazo. Se hace preciso un factor de in-
cidencia positiva en la percepcin de los sujetos para que dispongan de los ins-
trumentos imprescindibles para que el cambio se produzca. Lo que nos conduce
a la necesidad de profundizar en una perspectiva integradora de las diversas si-
tuaciones vitales y culturales presentes en nuestra sociedad.
Adems, pasar de los estilos de vida favorables o desfavorables para la salud
a las culturas (condiciones de vida materiales, modos de vida,...) propias de los
diferentes grupos sociales introduce una doble ampliacin de la perspectiva, ya
que, por una parte, las condiciones de vida y de trabajo han de estar incluidas
en el anlisis y, por otra, se deja de restringir el objeto a los comportamientos y
actitudes predeterminados por los estudios epidemiolgicos como susceptibles
de favorecer la salud o de perjudicarla. El estilo de vida se perfila, pues, como
una componente mucho ms amplia de la cultura, englobando el conjunto de la
actividad simblica que traduce el sentido de las condiciones de existencia y lo
articula coherentemente con las actitudes y los comportamientos.
As, para que un estilo de vida ajeno a unas condiciones de existencia deter-
minadas sea imitado, se precisa que sea percibido como una referencia legtima
y accesible, es decir, que su adopcin no sea demasiado costosa, no slo en tr-
minos econmicos sino tambin en trminos de equilibrio identitario. En ese
contexto, el anlisis de las repercusiones de los estilos de vida sobre la salud
debe tener en cuenta los efectos cruzados de todos los tipos de culturas y sub-
culturas: de clase, de sexo o de grupo humano de procedencia en cada genera-
cin concreta o en cada situacin socio-histrica delimitada.
En realidad, diversas actitudes y comportamientos, considerados por la epide-
miologa social como "factores de riesgo", aparecen incluidos en sistemas sim-
blicos ms amplios, vinculados a las condiciones de vida concretas, pero, a la
vez, como elementos capaces de asimilar actitudes, valores y normas extraas a
su propia tradicin, a condicin de que no se ataquen directamente los "ncle-
os" de estos sistemas y los hagan transformarse de modo que puedan adaptarse
a los dems elementos constitutivos. No obstante, el riesgo que se corre al ana-
lizar los estilos de vida sigue siendo el de fabricar y proponer interpretaciones
cuyo significado sea ajeno a las poblaciones afectadas.
86
3
Teoras y modelos en
El carcter necesariamente heterogneo de los campos de conocimiento que

se proyectan en la Educacin para la salud hace que, con mayor o menor
fuerza, tambin estn presentes las teoras, enfoques y modelos generados en
esos campos cientficos. Reflejarlos todos de acuerdo con su procedencia im-
plica una tarea de profundizacin epistemolgica que supera con mucho los
objetivos de nuestro trabajo, aun cuando no dejamos de ser conscientes que
todas esas teoras y modelos pueden ser, a su vez, articuladas en torno a pla-
taformas de conocimiento ms amplias que son las que, finalmente, configu-
ran su razn epistmica.
Expondremos, no obstante, algunas de las ms significativas y nos aproxima-
remos a algunos de los modelos operantes en el terreno de la Educacin para la
salud, al objeto de dar cuenta, especialmente de los modelos educativos y de las
perspectivas de salud, as como de su mutua compatibilidad o incompatibilidad.
En realidad, toda orientacin existente en Educacin para la salud pone en jue-
go un modelo referencial de base, una especie de sntesis construida a partir de
los modelos existentes y de las teoras personales de los que actan en ese cam-
po. Por ello, aprender a descodificar la terminologa y a desprender las bases te-
ricas sobre las que se construyen esos modelos representa un trabajo de anli-
sis pertinente (Copp y Schoonbroodt, 1992), ya que permite subrayar la
influencia de estos modelos sobre las elecciones de conductas personales y co-
lectivas, sobre la forma de organizar los cuidados de salud, sobre los fracasos en
materia de prevencin, etc.
En efecto, la necesidad de concretar las nociones de "modelo" y de "paradig-
ma" viene condicionada por la variabilidad de las concepciones de salud, dada
su relacin con las diferentes subculturas en presencia (regionales, sociales, gru-
pales, filosficas, etc.), a la vez que permite la clarificacin de los modelos o de
los paradigmas subyacentes de la salud y de la enfermedad. Igualmente, la
adopcin de un modelo permite abordar una realidad determinada. Esta, siendo
infinitamente variada, compleja y a menudo desconocida, hace necesario que el
87
observador o el cientfico tengan un instrumento organizador que estructure di-

cha realidad de forma que la haga accesible. "Este instrumento intervendr
cmo un nuevo tipo de gafas que, en lugar de ser pasivas y de abarcar los deta-
lles menores de la realidad, reunirn ciertas cosas en subgrupos" (Kapferer,
1986: 28). Este instrumento indicar cmo reducir la realidad que se estudia a
un conjunto de variables y de relaciones entre variables. A "este instrumento
organizador, que hace emerger una estructura de lo que antes era confusin, se
llama un modelo" (Kapferer, 1986: 24). En el sentido comn, el modelo recubre
una doble significacin:
1. El modelo es algo digno de imitacin: es el sentido normativo (ej.: un ma-
niqu).
2. El modelo es una abstraccin de la realidad que slo guarda los aspectos y
detalles juzgados esenciales; una analoga simplificadora.
Por tanto, el modelo representa entonces una construccin a priori de la rea-
lidad: es un postulado de interpretacin del mundo. El lado normativo se mani-
fiesta en la "funcin turstica de un modelo: sirve de hilo de Ariadna" (Kapferer,
1986: 24). En el camino del saber, el modelo sugiere abordar la realidad de cier-
ta forma y no de otra: la atencin del investigador debe dirigirse sobre las va-
riables especificadas por el modelo. La eleccin de un modelo depende esencial-
mente de los modelos disponibles en las otras ciencias y de su aparente afinidad
con el fenmeno a estudiar.
TENDENCIAS HISTRICAS
La Educacin para la salud no parte de cero sino que al incorporarse a un

campo de actuacin con historia propia se ve envuelta en la problemtica de
este, teniendo que reflexionar y tomar postura respecto de las grandes tendencias
que en l existen, siendo consciente de que, ms all de su consistencia o incon-
sistencia, de su acierto o su fracaso, todas las orientaciones han realizado esfuer-
zos para lograr la salud de los seres humanos. Sin embargo, esa percepcin hist-
rica no es bice para, a la luz del actual grado de conocimiento sobre la salud y
los factores que en ella inciden, admitir la validez de todos los constructos que
de modo ms o menos sistemtico se han ido construyendo en torno a la salud.
De modo general, podemos afirmar que la evolucin producida en el terreno
de la salud desde los comienzos de la humanidad ha tenido un efecto positivo
en general y que se ha ido encaminando progresivamente en una direccin te-
ricamente correcta y que muchos de sus componentes siguen siendo operativos
en nuestras ideologas y sistemas de valores sobre la salud. As, en la actualidad
podemos detectar tres grandes tendencias en el tratamiento de la salud, no todas
coincidentes con los supuestos de la Educacin para la salud:
1. La tendencia curativa: basada en lo que hoy consideramos como una
apreciacin negativa de la salud (ausencia de enfermedad), slo acta
88
Teoras y modelos en educacin para la salud
cuando la enfermedad se manifiesta y desde una perspectiva esencialmen-

te individualista de su tratamiento.
2. La tendencia preventiva: parte de un concepto positivo de la salud y se
orienta a evitar la aparicin de la enfermedad y a consolidar los niveles de
salud de quienes no la padecen. Esta tendencia se apoya en la hiptesis de
que las personas que reciben una determinada informacin reaccionan de
manera racional adoptando los comportamientos o estilos de vida que se
sabe pertinentemente que sirven para preservar la salud, lo que supone un
conocimiento que conduce a la adopcin de comportamientos y prcticas
admitidas como saludables.
Pero, como es sabido, el conocimiento por s mismo tiene pocas posibili-
dades de implicar cambios en las conductas y prcticas, si no se articula
con el desarrollo de motivaciones y actitudes concomitantes. La funcin
educativa se entiende aqu como la tarea de ofertar a los sujetos la posibi-
lidad de interpretar y de integrar un conocimiento en el contexto de su
propia vida, admitiendo la necesidad de desarrollar la capacidad de deci-
sin sobre la base de las ideas y los valores presentes en ellos. No obstan-
te, cada vez se hace ms patente la tesis de que no somos completamente
libres en la adopcin de nuestros comportamientos, ya que su eleccin
est restringida por las condiciones sociales y medioambientales.
3. La tendencia promocional: se apoya tambin en el concepto positivo de la
salud. La OMS (1986) la defini como el proceso de capacitar a las perso-
nas para aumentar el control sobre su salud y mejorarla, lo que supone la
potenciacin de los factores que sostienen estilos de vida saludables y la
reduccin de aquellos que pueden generar perjuicios a la salud, mediante
la combinacin de medidas polticas con medidas educativas y organizati-
vas dirigidas a los individuos y a las comunidades. En la Conferencia de
Ottawa, se establecieron cinco lneas de actuacin para el desarrollo de
esta tendencia:
a) La construccin de polticas saludables, haciendo que la salud est pre-
sente en la toma de decisiones polticas a todos los niveles, yendo ms
all del sistema sanitario.
b) La creacin de entornos favorables a la salud, conservando los recursos
naturales que favorecen la salud humana y mejorando el entorno social
para obtener condiciones de vida saludables y satisfactorias.
c) El fortalecimiento de la accin comunitaria, que supone el convenci-
miento de que la promocin de la salud slo es posible si en ella se im-
plica la comunidad a todos los niveles: estableciendo las prioridades,
planificando las estrategias de intervencin y desarrollndolas median-
te la utilizacin de los recursos endgenos (autoayuda, desarrollo de la
comunidad,...).
89
d) El desarrollo de habilidades personales, mediante el incremento de la

informacin y la accin educativa para la salud entre los individuos y
la defensa de las medidas sociales precisas para que la adopcin de
nuevos hbitos saludables sea posible.
e) La reorientacin de los servicios sanitarios, convirtiendo al sistema sa-
nitario en un agente activo en la promocin de la salud y superando su
limitacin a tareas asistenciales y curativas.
As, pues, la tendencia promocional se posiciona a favor de un cambio social
y poltico capaz de favorecer la salud y conseguir que las elecciones adecuadas
en trminos de salud representen la opcin ms fcil para las personas, median-
te el desarrollo de la capacitacin educativa.
De acuerdo con los postulados derivados de estas tendencias se han configu-
rado diferentes modelos de salud que, en forma comparativa, recogemos en la
Tabla I, que hemos confeccionado sobre la base de la de Busnello, Brusch, Fe-
rreira y Ruschel (1977).
Por su parte, Costa y Lpez (1996: 135) entienden que estas tendencias se han
plasmado esencialmente en dos concepciones de la salud, de acuerdo con las
pautas de conducta que definen el papel que cumplen los tcnicos y usuarios en
su relacin, y que ellos denominan como concepcin individualista y como
concepcin comunitaria y cuyos referentes se exponen en la Tabla II.
En realidad, consideramos que ninguno de los modelos que se derivan de las
tendencias reseadas son incompatibles entre s, puesto que, en la prctica, con-
viven juntos, aunque con influencias desiguales, y porque responden a las apre-
ciaciones sociales actualmente existentes sobre la salud. Otra cosa bien distinta
es si el nfasis puesto sobre cada uno de ellos responde a las necesidades socia-
les de la salud y si se corresponde con un modelo educativo emancipador. Pero
de eso trataremos ms adelante, aunque apuntaremos que la perspectiva promo-
cional ya avanza importantes elementos de juicio sobre lo que sera deseable en
cuanto a las modificaciones y adaptaciones necesarias en el campo institucional
de la prestacin de servicios sanitarios.
En todo caso, es preciso sealar que frente a las tendencias que, como la
curativa, slo tienen cabida en programas verticales de salud (que acceden
solamente a un tema de salud en cada ocasin), las otras tendencias, y en
mayor medida la promocional, permiten el desarrollo de programas horizon-
tales de salud (factores de riesgo/modos de vida/enseanza de la salud y
competencias tiles para la vida/polticas de salud pblica,...), que permiten
incidir simultneamente sobre todo un conjunto de problemas de salud (acci-
dentes, enfermedades mentales, enfermedades cardio-vasculares, salud men-
tal, cncer,...)
TEORAS CONDUCTUALES
Dada la importancia de los cambios comportamentales en Educacin para la

salud, revisaremos algunas de las teoras que, desde esta ptica han aportado
90
TABLA 1. E S Q U E M A DE CONTRASTE DE LAS T E N D E N C I A S DE SALUD
Elementos de Tendencia Tendencia Tendencia

comparacin curativa preventiva promocional
1. Usuario Individuo Individuos y poblacin Grupos de poblacin
2. Iniciativa Enfermo Servicios de salud Polticos, profesionales

y educativos y comunidad
3. Posibilidad de eleccin Amplia Restringida Restringida
4. Acceso Difcil Fcil Fcil
5. Asistencia Episdica Peridica Continuada
6. Continuidad Mnima Mnima Alta
7. Actitud del usuario Obediencia y sumisin Accin individual Participativa

y gru pal
8. Actitud de los Aristocrtica y Tecnocrtica Democrtica

profesionales tecnocrtica
9. Tcnicas Diagnstico y Investigacin y control Identificacin y solucin

tratamiento de la de las enfermedades. de los problemas
enfermedad. Consejos Informacin y persuasin percibidos. Educacin
y cambio social
10. Enfoque Individual. Social/grupos sociales Comunitario, familiar,

Hiptesis unicausal hiptesis multicausal grupal e individual
Bsqueda de la certeza Bsqueda de la certeza Hiptesis multicausal
Tolerancia a la incertidumbre
11. Caracterstica Relacin mercantil Servicio pblico Servicio pblico

(prestacin de servicios) Estrategia de aliento Autonoma de accin
Estrategia reactiva y prevencin (proactiva) individual' y comunitaria
12. Financiacin Directa por el usuario Presupuesto pblico Presupuesto pblico

Recursos individuales Recursos comunitarios
13. Evaluacin Atencin al enfermo Evitacin de enfermedades Problemas resueltos

Aumento calidad de vida
14. Juicio de valor Calidad Coste- eficacia Mejora y desarrollo

de la comunidad
15. Tendencia ideolgica Liberal Tecnocrtica Democrtica radical
elementos tanto para al anlisis de las conductas como estrategias para su mo-
dificacin, as como su aproximacin o lejana respecto del modelo socioeduca-
tivo para la salud que aqu sostenemos. Su propia variedad representa, para
unos, un indicio de la ambigedad que en muchos casos rodea a la Educacin
para la Salud (Greene y Simons-Morton, 1988; Vigarello, 1993), mientras que,
91
TABLA II. CONCEPCIONES DE LA SALUD
Tipo de concepcin Individualista Comunitaria
Tcnico Es la autoridad competente Es un "asesor" de la comunidad

Es el nico que puede opinar Utiliza un lenguaje asequible
y tcnicas pedaggicas
Es el nico que puede dictaminar Elabora con la comunidad
las medidas y planes de salud
Utiliza un lenguaje tcnico para iniciados Busca a los usuarios
Espera a los usuarios
Usuario Es un lego Es un "entendido"

No puede opinar ni sugerir Puede aprender
Obedece y debe seguir la prescripcin Puede opinar y sugerir
del tcnico
Busca el servicio (cuando est enfermo) Controla y desarrolla
competencias de
autovigilancia y cuidado
para otros (Polaino-Lorente, 1987) es la mejor manifestacin de la necesidad de

proceder a partir del establecimiento de un nuevo modelo eclctico que integre
los aciertos de las distintas aportaciones. Por nuestra parte, apreciamos que una
tal integracin, que se supone habr de ser superadora de los lmites detectados
en cada uno de los modelos, implicar la construccin de una nueva teora o
modelo, que podemos considerar como de aluvin, y, en todo caso, la desnatu-
ralizacin de los supuestos originarios de las teoras que se utilicen en la elabo-
racin del nuevo constructo, ya que romper los marcos de sus antiguas bases
constitutivas para articular una nueva propuesta terica, sacndolas de su con-
texto histrico y cultural.
Consecuentemente, estas teoras no representan recetas preparadas para dar
solucin a todas y cada una de las cuestiones que se presentan, sino que, en
nuestra opinin, sirven para abrir vas de reflexin que nos permitan establecer
planes de actuacin o desarrollar experiencias de Educacin para la salud.
Teoras conductistas
Las diversas teoras y sub-teoras que agrupamos bajo este rtulo se presen-
tan a s mismas como capaces de introducir cambios comportamentales sus-
ceptibles de ser inmediatamente observables. De este modo, aparecen como es-
trategias que pueden ser eficaces en el tratamiento individualizado y en la
produccin de resultados rpidos en aquellas personas que se someten a su
tratamiento, lo que las hace especialmente atractivas cuando se persigue la
obtencin de resultados a corto plazo, que puedan ser cuantificados en cifras
y porcentajes (cosa que sucede a menudo entre los inductores de muchos pro-
gramas educativos para la salud). Ello puede responder tambin a las expecta-
tivas de una poblacin de resolver sus necesidades, como en el caso de los
92
problemas de adiecin; sin embargo, puede suponer una presin sobre la rea-
lidad que est lejos de ser pertinente y que, en todo caso, se ejerce burocrti-
camente sobre la poblacin.
La aplicacin de las tcnicas conductistas de modificacin del comporta-
miento requieren, como mnimo, la presencia de tres condiciones:
a) Que la conducta a modificar sea claramente definible.
b) Que el profesional est autorizado a facilitar el cambio.
c) Que el profesional pueda ejercer un control razonable sobre determinados
elementos del ambiente del sujeto que modifica su conducta.
El cambio conductual se define en funcin de los refuerzos (premios) y cas-
tigos aplicados sobre el que se decide a modificar su conducta por medio de
ciertas contingencias que condicionan su comportamiento manifiesto, sin que
intervenga ninguna otra consideracin sobre factores no explcitos y observa-
bles.
Esta restriccin de la conducta humana a sus manifestaciones externas tiene,
como consecuencia inmediata, la renuncia a considerar otras variables inciden-
tes en la conducta que no son directamente observables o medibles, con el ries-
go evidente de sesgar el tratamiento de las conductas, incluso cuando los suje-
tos aceptan voluntariamente someterse al mismo.
Teoras de la Gestalt
En contraposicin a las teoras conductistas, focalizadas en el condiciona-

miento externo y observable de la conducta, las teoras gestlticas reivindican
la necesidad de contar en el anlisis conductual con los procesos mentales in-
ternos. Con ello, Kohler y su escuela rescataban la capacidad de la funcin pen-
sante y de resolucin de problemas de los seres humanos para alterar sus con-
ductas errneas, en vez de someterse al aprendizaje condicionado.
Para la Gestalt, los sujetos organizan los diferentes estmulos que provocan
los comportamientos en un campo significativo que es lo que, en su configura-
cin como totalidad, les permite responder a las necesidades u objetivos que
para ellos son importantes. La respuesta que proporcionan los sujetos se perfila,
pues, como un todo integrado ante la totalidad de estmulos que se dan en un
campo perceptivo y no como reaccin ante un estmulo aislado. Ello supone
aceptar el papel conductual de las variables internas de los sujetos que, sin ser
observables de manera inmediata, lo son en tanto que componentes estables de
la personalidad de la persona y configuradores de las respuestas comportamen-
tales, entre otras cosas, por su predecibilidad: creencias, valores, habilidades,
actitudes, conocimientos...
Su aportacin ms relevante estriba en permitir analizar cmo los diversos
estmulos o mensajes pueden influir en el comportamiento de la gente en
contextos concretos y su empleo en el aprendizaje de habilidades que poten-
93
EDUCACIN PARA LA SALUD: LA APUESTA POR LA CALIDAD DE VIDA
cien las conductas favorables para la salud, respetando siempre la libre op-
cin de las personas. En consecuencia, la labor educativa se presenta como
una tarea facilitadora de los procesos de modificacin conductual mediante
la estructuracin del ambiente fsico, aportando competencias, distribuyendo
la informacin, etc.; de modo que la inevitable interferencia educativa en las
percepciones y los modos de vida de quienes aprenden no condiciona la
significacin y la importancia que stos acuerdan a cada propuesta de accin
ante los estmulos recibidos. Aunque la bsqueda de cambios a largo plazo
en el comportamiento sea un objetivo irrenunciable de la accin socioeduca-
tiva, su actividad inmediata se orienta a conseguir una mayor comprensin
de los sujetos en el conocimiento de su realidad, a la clarificacin de los va-
lores que sostienen sus actitudes, dejando la decisin de cambiar o no a su li-
bertad de opcin.
Teoras basadas en las creencias
Para estas teoras el elemento determinante de la toma de decisiones en la

conducta humana son las percepciones, convicciones o creencias que la gente
tiene acerca de los hechos y no los hechos en s mismos. La creencia en algo su-
pone que ese algo se acepta como valor de verdad con independencia de que sea
o no as en la realidad objetiva. El comportamiento humano estara determina-
do, desde este punto de vista, por las expectativas basadas en una creencia o
combinacin de creencias. Expectativas que pueden establecerse desde el exte-
rior y permitir la manipulacin de las personas. Entre las ms vinculadas a la
salud encontramos:
a) La gravedad percibida: nivel de gravedad que se atribuye a un determina-
do evento que afecta a la salud.
b) La susceptibilidad percibida: grado en que se cree que uno est afectado
por un perjuicio para la salud.
c) Los beneficios percibidos: opinin sobre la influencia en la salud de un
cambio en la conducta.
d) Las barreras percibidas: aquellas dificultades u obstculos que se asocian
a la posibilidad de un cambio de conducta relacionado con la salud.
Lgicamente, aspectos como la ideologa personal, el grado de importancia
otorgado a la salud en el sistema de valores individual, o el sentido de coheren-
cia, definido por Antonovski (1984: 123) como "una orientacin que expresa la
posesin de un sentimiento estable y profundo, en la confianza de que los fac-
tores internos y ambientales pueden producirse, habiendo una alta probabilidad
de que las cosas se comporten como razonablemente cabe esperar", inciden
igualmente en la creacin de condiciones para actuar o permanecer pasivo en
los comportamientos relacionados con la salud.
94
Teoras basadas en la clarificacin de valores
Parten de un enfoque no directivo que se concreta en la no estipulacin de

alternativas a los comportamientos practicados por las personas. Su metodolo-
ga consiste en analizar los valores subyacentes a las conductas que en torno a
la salud manifiestan los sujetos y a las implicaciones que stas tienen. Los cam-
bios conductuales dependen, entonces, de la apreciacin de los sujetos y de su
correlacin con los valores que asumen. Procesualmente es preciso seguir la si-
guiente serie de etapas:
1. Libertad de eleccin de los valores.
2. Que haya alternativas.
3. Valoracin de las consecuencias de cada alternativa previa a la eleccin.
4. Que lo elegido sea considerado valioso y deje satisfecho.
5. Asumir plenamente los resultados de la eleccin efectuada.
6. Adecuar la conducta subsiguiente a lo elegido.
7. Mantener la conducta elegida, hasta que se produzca un nuevo cambio de
referente.
De este modo, los valores son considerados como el factor ms especfica-
mente motivador, dado que en la trastienda de toda motivacin o creencia se
encuentra un determinado valor. Los valores son, por tanto, los que, transcen-
diendo nuestras convicciones orientan y dirigen nuestra conducta.
Teoras integradoras
Desde el punto de vista de los defensores de estas teoras, el conflicto plante-

ado entre los que sostienen la importancia de los factores internos y los que su-
brayan los factores externos es un falso conflicto que precisa de una resolucin
lgica y equilibrada que tome en consideracin la complejidad del comporta-
miento humano y las relaciones que las personas establecen con su ambiente,
ya que la conducta ajena representa una fuerte influencia en la adopcin de
conductas, al tiempo que sea compatible con la adaptacin voluntaria de las
conductas, tal y como postula la Educacin para la salud.
Probablemente sea la teora del aprendizaje social la ms representativa de
entre las que responden a esta orientacin. El proceso de aprendizaje por obser-
vacin de lo que sucede en el entorno, segn lo codific Bandura (1977), integra
tanto procesos referidos a los comportamientos externos como a las respuestas
emocionales y motivacionales y a los procesos cognitivos. Los procesos que in-
ciden en la captacin de las conductas observadas son:
95
1. Procesos de atencin, que actan como representaciones y como descrip-

ciones verbales de los procesos observados.
2. Procesos reproductivos motores, concretados en las acciones fsicas desti-
nadas a reproducir el comportamiento observado.
3. Procesos motivacionales, relativos a las posibilidades de que un comporta-
miento concreto se estabilice y se convierta en un hbito. Incluyen tres ti-
pos de refuerzo en la toma de decisin: refuerzo vicario, autorrefuerzo y
refuerzo externo.
Por su parte, las respuestas internas se plasmaran en dos procesos:
a) Procesos de modelaje abstracto, que permiten transferir lo observado a si-
tuaciones y campos conductuales concomitantes.
b) Procesos de modelaje creativo, que hacen posible que el que observa pue-
da realizar combinaciones entre los componentes de comportamientos di-
ferentes.
Desde un punto de vista educativo para la salud, las aportaciones ms signi-
ficativas de estas teoras se sitan en el terreno de la capacidad de poner en re-
lacin recproca los factores individuales, el medio y las conductas, as como en
la explicacin sobre cmo se realizan los comportamientos equilibrando las mo-
tivaciones con el desarrollo de habilidades.
PROPUESTAS SOCIOEDUCATIVAS Y EDUCACIN PARA LA SALUD
Los rasgos generales de los modelos de racionalidad existentes en el campo

de la Pedagoga social son perfectamente aplicables al mbito de la Educacin
para la salud, en tanto que concrecin especfica de la propuesta socioeducati-
va. Por ese motivo nos eximimos de reproducirlos y hemos optado por profun-
dizar en algunos de los aspectos vinculados a la accin educativa que incorpora
la Educacin para la salud, en especial la perspectivas educativas vinculadas a
la escuela y al cambio social. Desde esas perspectivas Werner y Bower (1984),
elaboraron un esquema (Tabla III) sobre los tres modelos de enseanza aplicables
en Educacin para la salud que, en parte, se corresponden con los tres grandes
enfoques presentes en el mbito ms general de la Pedagoga Social.
Como puede apreciarse, esta caracterizacin supone una aproximacin que,
en buena medida, coincide con la clasificacin de los modelos educativos que se
han ido trazando desde la Pedagoga Social (Sez, 1989; Garca, 1990).
La investigacin en educacin para la salud
Al igual que sucede en el dominio de la Pedagoga Social, las investigaciones

en Educacin para la salud encuentran su especificidad ms en su objeto de es-
tudio y en sus prcticas que en el instrumental que utilizan y ms en su utiliza-
96
cin que en su naturaleza. En efecto, las investigaciones en este campo de la

Educacin para la salud utilizan el mismo tipo de instrumentos conceptuales
que las disciplinas que les son afines, pero al utilizarlas, se reapropian de ese
instrumental, adaptndolo a sus necesidades especficas. Se produce as una
"transferencia" de saberes: proceso de razonamiento, la terminologa que da
forma a los conceptos, las tcnicas de observacin y de anlisis... No obstante,
TABLA III. E N F O Q U E S E N EDUCACION PARA LA SALUD
Enfoque Convencional Progresista Liberador
Funcin Conformarse Reformar Transformar
Propsito Resistir al cambio Trabajar para efectuar Cambiar la sociedad para

Mantener estable el ciertas mejoras sin que sirva a las
orden social cambiar los aspectos necesidades de la gente
injustos de sociedad
Estrategia Ensear a la gente a Trabajar para efectuar Oponerse activamente

aceptar y a "encajar" ciertas mejoras sin a la injusticia social,
en la situacin social cambiar los aspectos a la desigualdad y a
sin cambiar sus aspectos injustos de la sociedad la corrupcin. Trabajar
injustos para efectuar cambios
bsicos
Intencin hacia Controlarla, especialmente Apaciguarla. Liberarla de la opresin,

la gente a la gente trabajadora Especialmente la explotacin y
pobre, del campo y la ciudad los que protestan y la corrupcin.
NINGN CAMBIO se rebelan a causa CAMBIO SOCIAL
de las privaciones que
padecen
CAMBIO DE CONDUCTA
Enfoque general Autoritario (control Paternalista (control Humanitario y democrtico

rgido desde arriba) bondadoso de arriba (control por la gente)
para abajo)
Efecto sobre la Opresivo: autoridad Engaador: finge el Solidario: ayuda a la

gente y la central rgida que apoyo pero resiste gente a encontrar maneras
comunidad permite poca o el cambio verdadero de ganar ms control
ninguna participacin sobre su salud y su vida
de los alumnos y la
comunidad
Cmo se considera Bsicamente pasivos. Bsicamente Irresponsables. Bsicamente activos.

a los alumnos Son envases vacos Se deben cuidar. Pueden hacerse cargo
y a la gente para llenarse con los Se deben vigilar y llegar a ser
conocimientos de rigor. cuidadosamente. autosuficientes.
Pueden y deben ser Pueden participar en Son responsables cuando
domados actividades especficas se les trata con respeto
cuando se les dirige a y como iguales.
cada paso.
97
TABLA III. (Continuacin)
Enfoque Convencional Progresista Liberador
Qu sienten los Miedo. El maestro es Gratitud. El maestro es Confianza. El maestro o

alumnos hacia el un amo absoluto que una autoridad amistosa, coordinador es un
maestro lo sabe todo y existe paternal que sabe lo "facilitador" que ayuda
aparte y sobre los que es mejor para a todos a buscar las
alumnos los alumnos respuestas juntos
Quin decide lo que El Ministerio de El ministerio, pero con Los alumnos y los instructores
se va a aprender Educacin algunas decisiones juntos con la comunidad
(o Salubridad) de la locales
capital
Mtodo de enseanza Conferencias *EI maestro educa y 'Dilogo abierto, en el

*Los alumnos hacen pocas divierte a los alumnos, cual hay muchas experiencias
preguntas "Dilogo y discusiones, sacadas de la experiencia
"Muchas veces aburrido pero el maestro decide de la gente
cules son las respuestas "Todos se ensean unos
"correctas" a los otros
Manera principal Pasiva. Los alumnos Ms o menos activa. Activa. Todos contribuyen.
de aprender reciben conocimientos. Aprender de memoria Se aprende haciendo
Aprenden datos de an es bsico y discutiendo
memoria
es necesario distinguir esos instrumentos del conocimiento, es decir, de los re-

sultados significativos a los que se les proporciona sentido en el marco de una
disciplina bajo la forma de hiptesis o teoras.
Lo esencial en Educacin para la salud reside en la organizacin y la puesta
en marcha de procesos de aprendizaje capaces de ayudar a los individuos y co-
munidades a saber ser, a saber elegir y a querer hacer, en otras palabras, a ser
autnomos. Las investigaciones sobre Educacin para la salud versan sobre esos
aprendizajes: su concepcin, su puesta en prctica y su evaluacin, por lo que
hay que distinguir estas investigaciones de las que se desarrollan en el campo
de la salud (investigacin clnica y epidemiolgica). Estas ltimas evidencian
problemas de salud que pueden convertirse en las prioridades de la poltica sa-
nitaria y, en ese sentido, sirven de justificacin a la Educacin para la salud,
pero no son Educacin para la salud.
A este respecto, es significativo que la enseanza de la Educacin para la Sa-
lud no se desarrolle en las Facultades de Medicina ni por mdicos. En Blgica, el
"Centre d"Enseignement et de Recherche en ducatin pour la Sant" (CERES)
forma parte de la Facultad de Psicologa y Ciencias de la Educacin de la Uni-
versidad de Lieja. En Gran Bretaa, el "Health Educatin Group" (HEG) depende
de la Facultad de Salud y Atencin Social (Faculty of Health and Social Care)
perteneciente a la Universidad Metropolitana de Leeds. En nuestro pas, final-
mente, la disciplina de Educacin para la Salud est adscrita a las Facultades de
Educacin.
98
Dos razones bsicas justifican esta adscripcin al campo educativo general de

las ciencias de la educacin:
1. La Educacin para la salud, como la Educacin ambiental o la Educacin
para la democracia, se distingue de otras disciplinas por el hecho de que
su finalidad reside en llegar a provocar opciones y comportamientos favo-
rables a la salud.
2. Una educacin que hable de la salud y, en particular, de la salud de los su-
jetos a los que se dirige debe tener en cuenta todas las referencias a las
que remite su discurso: referencias al sufrimiento (fsico y psquico), a la
muerte, al placer, al deseo, al malestar...
Tales preocupaciones especficas conducen a prcticas particulares y a la uti-
lizacin de instrumentos adecuados que pertenecen al terreno educativo.
Modelos investigadores
De acuerdo con los anlisis de J.-P. Astolfi sobre investigacin educativa, se
puede establecer una tipologa de las investigaciones fundada sobre tres para-
digmas:
1. Investigaciones de realizacin, de tipo pragmtico y destinadas a reunir y
organizar las informaciones obtenidas en el curso de innovaciones contro-
ladas. Su objetivo consiste en contrastar con la realidad (o realidades) los
principios innovadores.
2. Las investigaciones de significado, de tipo hermenutico y destinadas a
analizar las situaciones y a proporcionarles un sentido, una interpretacin
propia vinculada a la singularidad de cada realidad.
3. La investigaciones de regularidades, de tipo nomottico y que intentan el
establecimiento de invariantes, de reglas, de leyes fundadas en la repro-
duccin de las experiencias.
Las diferencias entre la segunda y la tercera, en nuestra opinin, residen fun-
damentalmente, que no exclusivamente, en el objeto a investigar, ya que obser-
vacin y descripcin estn presentes en ambas. En efecto, en un caso el objeto
es una situacin natural y espontnea, es decir, real, mientras que en el otro el
objeto es una situacin provocada y controlada (Tones y Tilford, 1994).
Por aadidura, la teora sirve para proporcionar un sentido a los hechos
observados, esto es, construye su sentido, sin conferirles por ello un mayor
valor de verdad. La propia nocin de "prueba" (Popper, 1970), que pretende
ser objetiva, se convierte en un sinsentido cuando se propone como corolario
de una teora. La verdad (caso de ser una) slo puede fundamentarse en una
observacin bien conducida tcnicamente y su validez se reduce a la sita-
99
cin observada. El proceso mismo de la investigacin experimental (la bs-

queda de regularidades), consiste en verificar ciertos principios en situaciones
diferentes a las que permitieron establecer tales principios. Sin embargo es
cierto que los xitos de la investigacin experimental en ciertos campos ha
llevado a algunos a sacralizar la autoridad de las "pruebas cientficas", por
razones de diverso tipo, que tienen ms de argumento de autoridad que de re-
flexin pausada.
Este somero acercamiento a los tipos de investigacin quedara cojo si no
aludisemos a uno frecuentemente citado en ciencias de la educacin y en par-
ticular en los diversos terrenos de la Pedagoga Social: la investigacin-accin,
que pretende ir ms all de la lgica del sentido para transformarla en accin
social. Para no extendernos ms sobre ella, citaremos aqu solamente dos de sus
elementos ms importantes:
1. Se construye en torno a una intervencin en el medio social, con objetivos
concretos y, normalmente, a corto plazo.
2. Implica a las personas simultneamente como actores sociales y como in-
vestigadores, lo que la convierte en investigacin participativa.
Independientemente del modelo que creamos ms conveniente, estimamos
que el desarrollo de las investigaciones en el campo educativo para la salud de-
ber tener en cuenta los siguientes principios:
a) Realizar una investigacin preliminar de los resultados de las investiga-
ciones anteriormente realizadas sobre el mismo tema;
b) Aplicar una observacin rigurosa y metdica con tcnicas fiables;
c) Realizar un esfuerzo de conceptualizacin cara a ordenar y estructurar los
datos observados para proporcionarles un sentido;
d) Disponer de una dosis suficiente de espritu crtico y de honestidad inte-
lectual para cuestionar los fundamentos y la efectividad de las propios
procedimientos investigadores.
El papel de los destinatarios en la investigacin

Desde el punto de vista investigador se pueden distinguir cuatro grandes
orientaciones respecto del papel que han de jugar los destinatarios de la activi-
dad investigadora, que vienen determinadas por los dos criterios siguientes:
a) El tipo de destinatarios de la accin educativa: la accin educativa para la
salud puede ir destinada a individuos aislados, a grupos sociales o a la to-
talidad de la poblacin. El trnsito del individuo a la comunidad no pre-
tende simplemente lograr una suma de efectos individuales, sino actuar
100
sobre el conjunto de las interacciones que determinan la estructura del

grupo. En esta aproximacin social, es preciso tener presente que los des-
tinatarios de la accin son sus beneficiarios pero tambin pueden ser los
que la desarrollen (responsables polticos o institucionales, lderes de opi-
nin,...).
b) El papel del destinatario de la accin educativa: el destinatario de la ac-
cin puede ser un receptor pasivo (por ejemplo, en las campaas de infor-
macin) o un actor directo del proyecto educativo para la salud. As, la
participacin del individuo o del grupo en la accin educativa introduce
dos nuevos elementos:
1. En la medida en que el destinatario de la accin participa en ella y en
su orientacin, el programa podr alcanzar objetivos diferentes de los
inicialmente previstos;
2. Se produce un cambio en los roles y en la distribucin del poder que
exige un proceso de negociacin dinmico que posibilita modificar el
plan inicial, de acuerdo con los datos de la nueva situacin y la incor-
poracin de los intereses y prioridades de los destinatarios.
De modo esquemtico estas posibilidades de aproximacin a la Educacin
para la salud desde la posicin ocupada en el proceso por los destinatarios se
plasmaran en la Tabla IV.
TABLA IV. E S Q U E M A DEL PAPEL QUE T I E N E N LOS DESTINATARIOS EN LA INVESTIGACIN
Papel del destinatario Naturaleza del destinatario
Individuo Grupo
Objeto Tratamiento individual no Tratamiento social no

participativo participativo
Sujeto Tratamiento individual Tratamiento social

participativo participativo
Modelos educativos para la salud
Siguiendo las pautas establecidas en el proceso investigador y como resultan-

te de l, los modelos educativos para la salud representan tanto las apreciacio-
nes sobre el papel que ha de jugar la educacin en la mejora de las condiciones
de salud como los intereses que orientan la propia funcin de la educacin y el
concepto de salud que se tiene. El anlisis de esos contenidos es, en cualquier
caso, ms interesante que las denominaciones a las que recurren los diversos
autores para caracterizarlos.
101
De un modo genrico, todos los modelos de Educacin para la salud se desa-

rrollan en torno a las grandes orientaciones que ya hemos descrito y que, desde
un punto de vista ms prximo a la accin social, podramos caracterizar de
acuerdo con dos formas de actuacin:
a) Asistencial: que tiene un carcter fuertemente regulador y normativo que
relega a planos distantes las tareas educativas, situando la capacidad de
accin y decisin fuera de los interesados. Su enfoque de la salud es de
tipo molecular, es decir, considera los acontecimientos como una acumu-
lacin de distintas unidades simples que, estudiadas por separado, permi-
ten el conocimiento de conjunto de la realidad
b) Promocional: centrada en la capacitacin educativa de los sujetos y comu-
nidades para que estos determinen los modos de mejorar su calidad de vida
mediante su implicacin directa en la configuracin social de la salud. Su
enfoque es molar (global, holstico,...), es decir, intenta aprehender la reali-
dad en su complejidad y a los distintos elementos en su mutua interaccin.
De acuerdo con ello se detectan los siguientes modelos de Educacin para la
salud, que exponemos de modo sucinto a partir de la clasificacin efectuada por
Serrano Gonzlez (1990).
Modelo informativo
Parte de considerar que la informacin es un elemento esencial de todo pro-

ceso educativo, pero sita en el educador toda la responsabilidad y toda la ini-
ciativa para conseguir que el destinatario aprenda las normas de higiene y de
conducta precisas para preservar la salud. Para lograrlo se cuenta con la infor-
macin, que permitir la modificacin de los hbitos errneos mediante la
transmisin de conocimientos y valores al destinatario de la educacin.
Se configura, por tanto, un modelo educativo de tipo proteccionista que, des-
de un planteamiento heternomo, se focaliza en el individuo, al que hace res-
ponsable de los riesgos (malos hbitos) que pueden amenazar su salud, descon-
textualizando tanto al sujeto como los problemas de salud de su entorno
cultural y de la estructura social en la que se encuentra. Consecuentemente, los
contenidos que incorpora y los objetivos que persigue son determinados unila-
teralmente por el educador, quedando reducida la participacin de las personas
a aprender lo que se les presenta como saludable y a actuar segn lo aprendido,
independientemente de que ello sea o no posible.
El concepto de salud que subyace a este modelo es un concepto negativo, pa-
tognico, es decir, entendido como "ausencia de enfermedad", que es para lo
que se facilita la informacin a los destinatarios.
Modelo persuasivo motivacional
Su objetivo consiste en la modificacin de los comportamientos insanos o

peligrosos para la salud para orientarlos hacia la adopcin de conductas favora-
102
bles para la salud. Para ello acenta la iniciativa del educador social o de la ins-
titucin responsable del programa de salud, considerados como los responsables
de definir los comportamientos que son o no saludables; iniciativa que habr de
plasmarse en lograr tecnolgicamente la modificacin de los estilos de vida de
las personas que son apreciados como dainos para la salud.
La actuacin educativa es esencialmente conductista, vinculndose al cambio
de conducta individual, estimulado por la persuasin y la motivacin, pero sin
conexin con la vida colectiva. Los cambios comportamentales estn, pues, vin-
culados a la consecucin del ajuste individual para su mejor adaptacin social.
Remitindose a los elementos conductuales observables se niega una actuacin
de conjunto, incidiendo slo sobre aspectos puntuales y aislados del contexto
vital de los sujetos.
Su concepto de la salud es heternomo y sita a esta por encima de las con-
diciones concretas de la vida de las personas, no permitiendo que stas partici-
pen en la construccin de las condiciones generales en las que ha de darse la sa-
lud. En este sentido, la posibilidad de lograr la autonoma queda plenamente
descartada, ya que los valores incluidos los de la salud- no resultan de la ela-
boracin participativa y voluntaria de las personas sino de su previa determina-
cin por parte de los educadores. Su propensin al ajuste y a la adaptacin hace
que estos valores respondan a los socialmente dominantes.
Modelo poltico-econmico-ecolgico
Este modelo concibe la salud como algo que est inserto en el amplio contex-
to de la vida de los seres humanos y vinculada a los procesos de desarrollo so-
cial. Por tanto, la falta de salud es una consecuencia del modelo econmico y
social imperante en cada sociedad y no de los comportamientos individuales.
As, de lo que se trata es de conseguir educativamente la modificacin del en-
torno en tanto que determinante fundamental de la salud, por lo que la percep-
cin global de las situaciones que afectan a la salud resulta ser una necesidad
metodolgica para no esquivar los verdaderos problemas de la salud, en especial
la influencia de la pobreza en la gnesis de las enfermedades.
La modificacin de esas estructuras nocivas para la salud no puede darse des-
de el exterior de la comunidad, sino que debe incorporarla a la investigacin de
sus condiciones de vida para la comprensin de las fuerzas polticas y econmi-
cas que condicionan su desarrollo, modelan el entorno social e influyen en su
salud. Pero el conocimiento por s solo no basta para cambiar la realidad. La
participacin de la comunidad se considera un requisito indispensable para ana-
lizar la realidad y para modificarla si se estima oportuno, hasta el punto de que
sin una participacin colaborativa de la comunidad ningn programa de pro-
mocin de la salud tiene su xito asegurado. La accin educativa se perfila,
pues, como una forma de interaccin dialctica entre las personas y su realidad
que tiende al desarrollo de la conciencia y de las competencias sociales precisas
para hacer posible la salud.
El concepto de la salud es de tipo ecolgico, salutognico y vinculado al
cambio de las condiciones sociales de vida de las comunidades. Apuesta, pues,
103
por un desarrollo de la autonoma de los individuos y los grupos sociales en la

determinacin de sus estilos de vida y su modificacin.
En el siguiente esquema (Tabla V) de contraste podemos observar de modo si-
nptico las propuestas de cada uno de estos modelos:
TABLA V. CONTRASTE DE LOS M O D E L O S DE INTERVENCIN EDUCATIVA PARA LA SALUD
Modelo Modelo
Modelo persuasivo poltico-econmico-
informativo motivacional ecolgico
Concepto de salud Ausencia de enfermedad Objetivo vital Recurso vital
Anlisis de la realidad Elude el papel de los Se orienta por las normas Hace hincapi en el
condicionantes sociales dominantes efecto de los factores
ambientales (fsicos y No considera los efectos sociales y del entorno
sociales) medioambientales fsico en la salud
Objetivos Proporcionar informacin: Hacer que el aprendiz Desarrollar la capacidad

el que aprende interioriza adquiera las habilidades de anlisis y actuacin
normas de higiene que otros consideran (habilidades) del que
y conducta beneficiosas para la salud aprende para participar
en la generacin de salud
Metodologa Transmisin de Persuasin para que Participacin e

conocimientos, normas se asuma la nueva intercambio
y valores. Paternalismo conducta. Conductismo colaborativo
Aprendizaje contextual
Prctica educativa Proteccionista. Unidireccional Bidireccional.

Unidireccional Controlada Bsqueda de la
tecnolgicamente autonoma de
las personas
Papel del profesional Prescriptivo. Es quien Controlador del proceso Mediador con la
decide como experto de aprendizaje comunidad
Papel del educando Obedecer. Pasivo. Pasivo en la determinacin Participativo. La accin

Responsable de la mala del conocimiento. Activo educativa no tiene
conducta de salud en el ajuste a lo prescrito sentido sin l que
es el verdadero
protagonista
EDUCACIN PARA LA SALUD Y CAMBIO SOCIAL
Habitualmente se entiende por "cambio social" aquellos procesos que modifi-

can la estructura y el funcionamiento de los sistemas sociales, lo que remite a
los niveles ms generales de organizacin de la vida colectiva y las modifica-
ciones que, cualquiera que sea su origen (poltico, tecnolgico, cultural...), pro-
104
vocan cambios profundos en las formas de vida de la gente y en sus condicio-

nes de salud. El mantenimiento o desaparicin del sistema de Seguridad Social,
la aparicin o no de nuevas tecnologas de la informacin, los cambios provo-
cados por la equiparacin social de las mujeres o la configuracin de sociedades
culturalmente plurales, pueden ser ejemplificaciones de este tipo de procesos.
Sin embargo, el alcance de la capacidad de accin socioeducativa para la sa-
lud se sita, por lo general, en los llamados niveles "micro" de la sociedad, esto
es, en el terreno social ms cercano, el comunitario. De modo que su interven-
cin en los procesos conducentes al cambio social opera en el terreno concreto
de la capacitacin de la comunidad en la comprensin de los temas que le afec-
tan, en la utilizacin de los recursos endgenos y en la ampliacin de su capaci-
dad de accin y participacin en los recursos pblicos. Pero es preciso aadir a
esta constatacin que es en las pequeas escalas donde se concretan de modo
especfico no slo las adaptaciones de los cambios que suceden en el nivel "ma-
cro", sino tambin donde se producen los inicios de cambio de las condiciones
sociales y polticas que condicionan la salud. Estas alteraciones a pequea esca-
la suponen en s mismas una aportacin al cambio social.
De acuerdo con esa perspectiva, la contribucin de la Educacin para la salud
a las comunidades, en las perspectivas de capacitacin y organizacin social re-
seadas, la convierte en un agente potencial de cambio social, en tanto que
puede estimular, facilitar o crear situaciones de cambio en las condiciones de
vida de las comunidades.
Cabe, no obstante, preguntarse acerca de cmo se plasma esta aportacin al
cambio social, sobre todo cuando los educadores sociales que operan en el cam-
po de la salud (y, antes o despus, todos lo hacen) lo hacen desde el marco que
proporcionan las instituciones. Esta pregunta, que habitualmente suele utilizar-
se como una manifestacin del escepticismo sobre las posibilidades reales de su
accin, no es fcilmente contestable, especialmente cuando depende de muchas
circunstancias que no quedan resueltas con la apelacin al factor estabilizador
presente en el trmino "institucional".
En primer lugar, podramos decir que los educadores pueden facilitar aque-
llos cambios que se originan en el propio sistema y son propiciados por la fun-
cin institucional como, por ejemplo, facilitar el acceso a los servicios de salud
pblica, el desarrollo de programas de promocin y prevencin de salud (acci-
dentes de trfico, sida, educacin sexual para jvenes...) o la creacin de centros
comunales. Ejemplos que suponen a la comunidad como destinataria y no a los
individuos aislados.
En segundo lugar, la propia tendencia de la accin socioeducativa, orientada
a los destinatarios de la misma para ser efectiva, la fortalece como agente de
cambio, sin que ello implique que las dudas y el conflicto entre su dependencia
institucional y esa tendencia no estn presentes. Antes al contrario, en tanto
que operadores intermediarios, los educadores deben integrar esa situacin con-
flictiva como un elemento permanente, constante de su actividad socioeducati-
va, sujetos tanto a la aceptacin de los empleadores como de los destinatarios.
Asumiendo esta situacin, los educadores para la salud deben desarrollar las
estrategias pedaggicas ms adecuadas para la promocin de la salud en el me-
dio comunitario, teniendo en cuenta los principios bsicos de una intervencin
105
socioeducativa democrtica y respetuosa de los puntos de partida (creencias y

valores) de las comunidades a las que se dirigen, colaborando con ellas y permi-
tindoles su desarrollo para lograr los cambios precisos de las condiciones so-
ciales, polticas, econmicas y medioambientales que favorezcan su bienestar
individual y colectivo.
Una caracterstica fundamental del cambio en las condiciones de vida en las
comunidades es su carcter procesual, que permite un desarrollo de stas no
traumtico y adaptado a la autopercepcin que tengan de sus condiciones de
vida y de salud. No hay que olvidar que todo cambio supone, en mayor o menor
medida, una ruptura con las anteriores formas que adopta la vida social e indi-
vidual y que tampoco las comunidades configuran un todo homogneo y sin fi-
suras. Por tanto, las innovaciones son siempre graduales e irregulares, en conso-
nancia con las caractersticas tanto de la poblacin destinataria como de los
contenidos y alcance de las propias modificaciones que se pretenden lograr.
Estrategias educativas para el cambio social
Quizs parezca obvio decir que las estrategias destinadas a promover los cam-
bios socioeducativos no son las empleadas en la modificacin individual de las
conductas; no obstante, hay que explicitar que tales estrategias se orientan a la
transformacin de las estructuras y la organizacin sociales, es decir, de los deter-
minantes sociales y fsicos de la salud. Para ello, operan en un nivel en el que el
conocimiento se convierte en un instrumento de modificacin de los patrones de
organizacin y de accin social que inciden en la salud, esto es de las cosas y pro-
cesos que inciden en la salud, pero tambin de los actores sociales que facilitan o
dificultan los cambios. Analizamos a continuacin algunas de estas estrategias.
Comunicacin persuasiva
Su objetivo consiste en hacer que los destinatarios asuman los mensajes que
se les trasladan y que acten en consecuencia. La accin educativa ha de procu-
rar que el mensaje informativo llegue a los destinatarios, sea creble para stos y
sea aceptado de modo que las acciones sean adaptadas a las lneas establecidas
por aquel. El hecho de que el papel de la comunidad sea el de un destinatario
pasivo (cf. "modelo persuasivo motivacional") de la informacin, no invalida la
estrategia en tanto que puede contribuir a reforzar otras estrategias de accin
socioeducativa e incluso competir con otras estrategias de persuasin masiva
(publicidad sobre tabaco, alcohol, vehculos, alimentos...) o a sensibilizar a la
poblacin destinataria, especialmente si es vehiculizada a travs de los media.
Educacin basada en los conocimientos

Su planteamiento educativo se basa en que a travs del conocimiento en
profundidad de las bases racionales que subyacen a la realidad social es posible
106
favorecer el cambio social necesario para modificarla en beneficio de la salud

de la comunidad. La comprensin racional de las propuestas de modificacin
aparece, pues, como la palanca de los posibles cambios en las formas y estilos
de vida.
El problema de esta estrategia reside no tanto en el respeto a la inteligencia y
capacidad de reflexin (racionalidad) de los interlocutores como en que deja de
lado los factores y fuerzas no basadas en la razn, que influyen igualmente en
las conductas de los individuos y sus manifestaciones sociales y de salud. Ele-
mentos irracionales, a su vez, reforzados por otros intereses sociales que entran
en competencia con los elementos racionales influyentes en la conducta como,
por ejemplo, determinados intereses de consumo (alimentos, tabaco, alcohol,...)
cuya nocividad para la salud ha sido demostrada racional y cientficamente
hasta la saciedad.
Adems, como han puesto de relieve los estudios psicolgico-sociales, las
conductas previamente asumidas por los grupos sociales suelen ser muy re-
sistentes a cualquier tipo de modificacin, por muy racionales que puedan
ser. El propio curriculum formativo que pueda establecerse en torno a la Edu-
cacin para la salud es un ejemplo, en sus aspectos racionales, de esta mane-
ra de enfocar el cambio social, especialmente cuando selecciona (desde pre-
supuestos sociales y polticos) los contenidos que han de formar parte de la
informacin y los argumentos racionales que se han de transmitir a los
aprendices.
Educacin concienciadora
Establece como elemento indispensable para la consecucin del cambio social

la elevacin del nivel de conciencia de la comunidad sobre las causas que con-
dicionan su destino para, as, poder identificar las modalidades de accin perti-
nentes para modificarlas. La funcin educadora se identifica como la de un con-
sejero comprometido con la realidad de sus educandos pero que no inhibe ni
sustituye su libertad de decisin.
El aprendizaje se transforma as en un proceso activo, de reflexin en la ac-
cin, en el que el que aprende utiliza los recursos del educador para compren-
der y mejorar sus condiciones de vida. Un proceso que, al mismo tiempo, pone
en cuestin los aprendizajes anteriores as como los valores y normas que lo
sustentaban. Entre los rasgos caractersticos de esta estrategia educativa se en-
cuentran:
a) La necesaria implicacin del que aprende en la creacin de los programas
y condiciones que lleven al cambio.
b) La suposicin de que los cambios se articulan en torno a los valores, acti-
tudes, normas y relaciones que la gente adopta en su vida social.
c) El trabajo del educador ha de ser necesariamente colaborativo con las ac-
tividades desarrolladas por los destinatarios de la educacin.
107
d) La educacin es un medio para poner de manifiesto los motivos e intereses

ocultos que estn en la raz de los comportamientos sociales y, en base a
ello, poder dar una solucin a los problemas que sean considerados por la
comunidad.
El educador social es considerado en esta estrategia como un facilitador de
los esfuerzos de los que aprenden tanto en la comprensin de las condiciones en
las que viven como en la determinacin de los modos en que stas pueden mo-
dificarse. Ello convierte a los que aprenden en sujetos activos del proceso de
aprendizaje, pero tambin de la determinacin de los problemas que han de
abordarse y del cmo hacerlo. Se advierte en este modelo de intercambio din-
mico de enseanza-aprendizaje la huella freiriana sobre la naturaleza social del
aprendizaje que convierte a los grupos sociales en el marco ms adecuado para
el establecimiento de la educacin transformadora, dirigida al cambio social.
El proceso de organizacin de la comunidad
Surge como una estrategia educativa dirigida fundamentalmente a capacitar

a la comunidad para la mejor utilizacin de sus recursos y la adquisicin de
otros potencialmente utilizables en la mejora de sus condiciones de organiza-
cin y de vida. Rothman (1979), distingue tres posibles modelos de organizacin
de la comunidad: a) la accin social; b) el desarrollo local o comunitario, y c) la
planificacin social.
a) Los cambios propuestos por la accin social afectan al conjunto de la or-
ganizacin social, ya que se articulan sobre la necesidad de distribuir no
slo los recursos sino tambin el poder y la capacidad de influir en las de-
cisiones que afectan a la comunidad. Para conseguirlo, es un requisito in-
dispensable la organizacin de la poblacin para clarificar los temas prio-
ritarios y para proceder a su modificacin, sin excluir ningn tipo de
modalidad de accin.
Greene y Simons-Morton (1988), ejemplifican esta modalidad organizativa
de la comunidad en la forma de proceder del movimiento de mujeres que,
partiendo de reagrupamientos destinados a compartir sus experiencias en
torno a la salud, organiz actividades destinadas al establecimiento de ser-
vicios y de acciones educativas para la salud (planificacin familiar, aco-
gida de mujeres maltratadas...) mantenidos por las propias mujeres y am-
pli su accin a la reivindicacin de derechos especficos (control de la
natalidad, aborto, proteccin social de la maternidad, permisos retribuidos
para cualquiera de los cnyuges...) conducentes a la igualdad social de los
sexos.
Partiendo del reconocimiento de los determinantes sociales y polticos de
la salud, la accin social combina la educacin con la prestacin de servi-
cios y la accin poltica, resaltando la necesidad de la accin colectiva y
del mutuo apoyo comunitario para la resolucin de los problemas que
afectan a la gente - s u principal referente en su vida cotidiana.
108
b) El segundo modelo de organizacin de la comunidad est representado

por el desarrollo comunitario, que persigue la participacin de los compo-
nentes de la comunidad en procesos de autodesarrollo que propicien la
mejora social y el progreso econmico, mediante el participacin demo-
crtica y la cooperacin entre sus miembros.
El proceso educativo comporta tanto el suscitar el inters de la comunidad
en la mejora de sus condiciones de vida y salud como la consecucin de
los medios que permitan su concrecin en el seno de la comunidad. El
educador social adopta el rol de un capacitador en el desarrollo de habili-
dades y el de un catalizador entre los distintos grupos comunitarios para
que stos lleguen a acuerdos comunes favorables a su desarrollo.
c) Con la planificacin social, el cambio ya no precisa de la participacin co-
munitaria. La determinacin de las condiciones en que se ha de proceder
corresponde a los expertos que son quienes determinan las necesidades a
abordar prioritariamente y los medios precisos para conseguirlo. Es la ca-
pacidad de obrar de los agentes sociales (educadores) la que se pone de
manifiesto para modificar las condiciones de vida que atenan contra la
salud o impiden el cambio en una direccin positiva.
Esta lgica de accin en la organizacin de la comunidad, responde habi-
tualmente a anclajes institucionales no sometidos al control de la pobla-
cin. Se corresponde con la versin ms tecnocrtica de los procesos edu-
cativos destinados a promover la organizacin de la comunidad.
109
4
Educacin para la salud
en el medio escolar
Tal como ya hemos apuntado, es algo ampliamente admitido que el medio es-
colar puede jugar un papel considerable en la determinacin de los comporta-
mientos de salud y sobre el estado de salud de los jvenes y futuros adultos. De
un modo conciso, los factores que hacen posible esta situacin seran:
1. Acoge a la prctica totalidad de la poblacin y durante un amplio perodo
de tiempo: la duracin del recorrido escolar de los nios, en muchos pases
desarrollados, supone alrededor de quince mil horas en las instituciones de
enseanza.
2. El hecho de que el nio se encuentre en un momento de desarrollo perso-
nal especialmente favorable para adoptar conocimientos, hbitos, actitu-
des, habilidades y conductas favorables a la salud.
3. Las oportunidades que proporciona el medio escolar para implementar
aproximaciones pedaggicas que promuevan el desarrollo de elementos
individuales y sociales potenciadores de la salud.
4. Contar con la presencia de profesionales y equipos educativos entrenados
y competentes pedaggicamente, capaces de fomentar el desarrollo de es-
tilos de vida saludables entre los estudiantes.
5. Disponer de la posibilidad de reforzar los aprendizajes de los alumnos me-
diante la creacin de un entorno escolar favorable a la salud.
Pero, a pesar de todos estos elementos potencial mente favorecedores de la la-
bor educativa para la salud de la institucin escolar y de las oportunidades para
la salud que genera, no puede considerarse a esta como un enclave aislado y
asptico respecto de las influencias (mutuas) del entorno. Es decir, todas esas si-
111
tuaciones favorables al desarrollo de la Educacin para la salud valdrn de poco

si no se ven apoyadas por la intervencin conjunta y concertada del entorno fa-
miliar y comunitario en la elaboracin y desarrollo de los planes educativos
para la salud.
Por tanto, la Educacin para la salud en el medio escolar puede contribuir al
desarrollo de la promocin de la salud de modo considerable, a condicin de
que junto al desarrollo de habilidades personales (educacin de los alumnos
para la vida) propicie la creacin de entornos favorables a la salud y fortalezca
el desarrollo de la accin comunitaria.
En realidad, en la vida cotidiana, la Educacin para la salud comienza en el
interior de la familia y se prolonga en los dems mbitos vitales. Por ello, edu-
car a los alumnos para afrontar las situaciones de la vida real supone dotarle de
los instrumentos precisos para que sean capaces de elegir opciones saludables.
Pero junto a la obligacin que representa para la institucin, la Educacin para
la salud constituye un derecho de los alumnos, que precisan hacer frente a las
situaciones que necesariamente les afectarn en sus vidas.
Afortunadamente, la conciencia de la necesidad de promover la Educacin
para la salud en el medio escolar goza de un amplio consenso social, tanto en
general como en reas temticas ms especficas (seguridad, tabaco, alcohol, se-
xualidad, sida...), admitindose que debe ser una prctica habitual en la totali-
dad de las escuelas, incluida en el trabajo diario de los educandos, aun cuando
sea realmente difcil a esas edades suscitar el inters de los estudiantes por algo
(la salud) de lo que, por lo general, disfrutan plenamente o casi. Por ello, partir
de sus propios temas de inters parece ser la va ms apropiada para orientarlos
hacia conceptos y actitudes favorables a la salud.
Tal parece ser la pretensin de la Reforma educativa (LOGSE), al situarla en el
diseo de su perfil como materia transversal. No obstante, en tanto que corpus
de conocimiento consolidado y en expansin, entendemos que ms que una
materia transversal, la Educacin para la salud debiera ser abordada sistemti-
camente, adaptada a los diversos niveles de desarrollo de los alumnos, como
una materia especfica y obligatoria dentro del curriculum formativo escolar.
Adems, las gravsimas repercusiones que entre los ms jvenes tienen los pro-
blemas de salud ms importantes de nuestra sociedad (tabaco, alcohol, sida,
droga, embarazos no deseados, accidentes automovilsticos...) as parecen reco-
mendarlo.
EDUCACIN PARA LA SALUD EN LA ESCUELA ESPAOLA
La Educacin para la salud se ha visto incorporada oficialmente al marco

educativo escolar con la aplicacin de la Reforma educativa. De este modo se ha
comenzado a superar la difcil situacin en que se encontraba su prctica real,
ya que siendo, como pensamos, una necesidad socio-educativa que contaba en
su haber con algunas experiencias prcticas, permaneca relegada a acciones
puntuales e inconexas, sujetas sobre todo a la voluntad e inters individual de
algn miembro del colectivo de enseantes ms que a una accin educativa del
conjunto del mismo y, menos an, de la comunidad educativa. Con la aproba-
112
Educacin para la salud en el medio escolar
cin de la LOGSE y su posterior desarrollo normativo, la Educacin para la sa-

lud aparece como una de las enseanzas transversales y, en consecuencia, de
obligada presencia en los centros educativos.
Sin embargo, ello no resulta suficiente, obviamente, ya que queda an por
desarrollar un tramo difcil: la aplicacin de la Educacin para la salud como
materia transversal en las escuelas, colegios e institutos con todo cuanto supone
de cambios en los centros en todos los aspectos (sin entrar en el anlisis de la
propia consideracin de la Educacin para la salud como materia "transversal",
en vez de como Corpus auricular autnomo).
En este sentido, no podemos comprender la Educacin para la salud, al igual
que sucede con el resto de los temas transversales, como una parcela segregada
artificialmente de la concepcin integral del hombre y, por tanto, de la educa-
cin. Antes al contrario, estas materias contribuyen conjunta y solidariamente a
la construccin de la educacin, impregnando el conjunto de factores y fen-
menos que se dan cita en la prctica educativa. As pues, slo desde la "trans-
versalidad de las transversales" y desde la propia coherencia socio educativa se
adquirir y reconocer la relevancia social y educativa que tiene a priori. Y si
pensamos de este modo es porque no se nos oculta que tras las sucesivas deci-
siones tomadas para implantar la Educacin para la salud en los centros educa-
tivos se encuentran unas concepciones de salud y de educacin que apuntan
hacia una percepcin educativa para la salud distinta, ms o menos explicitada,
y que, por tanto, apela a una especfica concepcin antropolgica (de seres hu-
manos sanos individual y socialmente) y al papel que los distintos factores inci-
dentes en la salud tienen en ella. Concepcin no siempre contrastada ni consen-
suada con las posturas mantenidas por otros miembros de la comunidad y del
propio claustro.
Siendo la Educacin para la salud una responsabilidad de todas estas instan-
cias, a partir de una conceptualizacin positiva de la salud que la emparenta
con el bienestar en su ms amplia acepcin, no es menos cierto que la responsa-
bilidad ltima, consecuentemente con esta nueva definicin aceptada mayorita-
riamente, es de la persona concreta que acta en favor de su salud en el marco
de la comunidad en que vive y, por tanto, tambin lo es del conjunto de las per-
sonas que forman parte de la comunidad. La salud se configura as como un
proceso social colectivo no circunscrito al mero decisionismo individual.
ESCUELA, COMUNIDAD Y EDUCACIN PARA LA SALUD
En este sentido, entendemos que la Educacin para la salud en la escuela no

puede aislarse del contexto ms amplio en el que se articula, configurando as
una dimensin vital que ha de tratarse desde una perspectiva "ecolgica". Una
apreciacin global caracterizada por el hecho de que las interrelaciones de los
componentes limitan o amplan su capacidad de accin. Desde esta aprecia-
cin, la presencia de la Educacin para la salud en la escuela adquiere una
trascendental importancia para la comunidad, ya que su interrelacin resultar
ventajosa para ambas instancias, dado que puede propiciar el desarrollo de es-
trategias orientadas a la promocin de la salud, a condicin de que se supere la
113
relacin asistencial que los servicios socio sanitarios mantienen con la escuela
y que los proyectos educativos sean coherentes y colaboren con los desarrolla-
dos por la comunidad. Lo que implica entender la Educacin para la salud en la
escuela como un elemento colaborador de su dimensin comunitaria. As, ocu-
rre que:
"Actualmente vamos siendo cada vez ms conscientes de la necesidad de en-
marcar a las personas en un contexto comunitario, ambiental y poltico ms
amplio. As podemos comprender la variedad de factores que pueden afectar a
la salud y que deben ser las bases sobre las que la promocin y la Educacin
para la salud se pongan en prctica. La salud se construye en os diferentes
mbitos donde la gente vive, trabaja y juega.'' (W.AA., 1995: 22).
Una posicin que nos coloca ante un nuevo tema, al que podramos conside-
rar como fundamental para el establecimiento de una cultura para la salud de
nuevo cuo. Una cultura que tiene su origen y su desarrollo all donde las per-
sonas viven y conviven y que estimulara favorablemente la promocin de la
salud comunitaria. Quiz por ello, A. Gonzlez (1995: 22) cree que segn la for-
ma en que el grupo sienta la salud (como valor individual y colectivo), esta pue-
de representar el mejor programa de Educacin para la salud: "ms all de la
comunidad no hay hombre (nio) educado para la salud. Salud s, pero salud
comunitaria, luego escolar". Del mismo modo Polaino-Lorente (1987: 104) con-
sidera que la Educacin para la salud en el mbito escolar "debe aspirar a ser
educacin comunitaria para la salud", a salir de sus "lmites" y a revertirse en la
comunidad que le da sentido.
Mejorar la capacidad de la escuela
Intentar la consecucin de estos objetivos pasa por mejorar la capacidad de

accin escolar en todos los sentidos en relacin con la salud y la calidad de vida
interna y de su entorno. Los elementos que permitiran avanzar en esa direccin
han sido identificados por Allensworth (1994), quien efecta las siguientes indi-
caciones para la actuacin educativa para la salud:
1. Utilizar diversas teoras y modelos complementarios cuando se elaboren
los programas educativos.
2. Utilizar una combinacin de varias estrategias educativas.
3. Utilizar mtodos educativos adaptados a los objetivos educativos y que es-
timulen la participacin activa de los alumnos.
4. Hacer hincapi en los comportamientos relacionados con la salud.
5. Establecer como objetivo la adquisicin de competencias generales que
sean pertinentes para abordar una pluralidad de problemas de salud.
114
6. Coordinar el programa de Educacin para la salud con el conjunto de las

actividades escolares (por ejemplo, en el P.E.C.).
7. Establecer la coordinacin entre la escuela y su entorno (familias, organis-
mos comunitarios, servicios sociales y sanitarios de base...).
8. Conseguir el apoyo y la implicacin de los padres de alumnos.
Se trata, en esta relacin, de los rasgos que identificaran la propuesta de una
escuela promotora de la salud, lo que equivale a decir que la escuela tiene posi-
bilidades de realizar una tarea positiva si se apoya en un contexto favorable
ms amplio (poltico, econmico, reglamentario...) y si los mensajes que reciben
los alumnos fuera de la escuela son coherentes con los recibidos dentro de ella.
Aqu adquiere una especial relevancia el Proyecto Curricular de Centro, ya que
representa la forma en que los procesos de enseanza-aprendizaje se contextua-
lizan en el marco concreto de cada centro en consonancia con las necesidades
detectadas, temporalizando la enseanza para la salud en grandes temas de tra-
bajo en funcin de las caractersticas de los alumnos y del desarrollo de los mis-
mos. Simultneamente, es un proceso de anlisis, discusin y reelaboracin de
las propuestas de accin que potenciarn la actuacin educativa para la salud
en los centros en base a una toma de decisiones en la que se incluye tanto la si-
tuacin de los centros como la de su entorno.
La construccin del proyecto deber atender a los siguientes elementos:
a) Adecuacin a los objetivos generales: para lo que es necesario partir de las
caractersticas socioculturales y de salud de la poblacin escolar y del en-
torno (PEC) cara a establecer las prioridades para el desarrollo de la Edu-
cacin para la salud en los distintos ciclos y etapas.
b) Anlisis, secuencializacin y organizacin de los contenidos: dada la
amplitud de los posibles contenidos, el proceso de seleccin deber en-
tenderse como el resultado de su adecuacin a las necesidades detecta-
das a corto, medio y largo plazo y a las caractersticas psicopedaggicas
de los alumnos, a las reas de conocimiento o mbitos de experiencia en
los que habrn de tratarse y a los conocimientos previos del alumnado.
Algunos autores plantean, no prescriptivamente, que cada uno de los
sistemas bsicos de organizacin de los contenidos curriculares (globali-
zacin, interdisciplinariedad y disciplinariedad) se correspondera con-
textualmente con cada uno de los ciclos formativos de la manera ms
adecuada:
1. La globalizacin, que pretende lograr una mayor relacin de los alum-
nos y lo que aprenden con sus contextos de referencia en orden a una
mejor conceptualizacin cientfica y a una mejor capacidad de relacin
entre los contenidos enseados, sera la ms adecuada a preescolar, ci-
clo inicial y medio.
115
2. La interdisciplinariedad, que implica una aproximacin de las discipli-

nas en funcin de los contenidos trabajados, aparece como idnea para
el ciclo superior.
3. La disciplinariedad, entendida como el predominio de un rea de cono-
cimiento con escasa relacin con otras, sera ms apropiada para la en-
seanza media.
c) Objetivos terminales de ciclo: determinan el tipo y grado de aprendizaje
que habr de llevar a cabo el alumnado, lo que, a su vez, permite la diver-
sificacin de los aprendizajes en funcin del tipo de alumnado y sus res-
pectivas diferencias.
d) Criterios metodolgicos: subraya la importancia de los acuerdos interdisci-
plinares en torno a las opciones metodolgicas consideradas necesarias
para el tratamiento de la Educacin para la salud, sin que ello suponga una
imposicin metodolgica precisa, lo que sera contradictorio con las diver-
sidades de aprendizaje. Para ello se deber partir del nivel de desarrollo del
alumnado para construir aprendizajes significativos y con la participacin
activa de los mismos, teniendo en cuenta la validez de todo aquello que fa-
cilite al aprendizaje, la coherencia entre las opciones y las actuaciones y la
continuidad metodolgica precisa para garantizar la adquisicin de capaci-
dades. El objetivo es que los alumnos aprendan a aprender.
e) Criterios de organizacin espacio-temporal: garantizan la accin coordi-
nada entre los distintos ciclos formativos y permiten la coherencia de la
accin educativa para la salud. La organizacin espacial responder a las
caractersticas del alumnado y contemplar el aula y el resto de los espa-
cios docentes, mientras que la organizacin temporal busca crear unas
condiciones favorables para el desarrollo de las actividades atendiendo a
las necesidades de los alumnos.
f) Materiales curriculares y otros recursos didcticos: se trata de establecer
criterios comunes en la eleccin de los materiales bsicos de enseanza y
en su utilizacin, de forma que la accin educativa del centro sea coheren-
te (libros de consulta, folletos, lecturas, carteles, medios audiovisuales, jue-
gos,...).
g) Criterios de evaluacin: permiten, en base a la informacin recogida, valo-
rar el proceso desarrollado en funcin de los objetivos establecidos y to-
mar decisiones que mejoren los procesos de enseanza.
La escuela promotora de la salud
Simultneamente a este cambio de referente en la apreciacin de la salud, y

del papel de la educacin en l, se ha ido estableciendo la perspectiva de la Es-
116
cuela Promotora de Salud, que se presenta como la respuesta a la cuestin de si

educar para la salud exige realmente una escuela diferente y como reconoci-
miento implcito de que la Educacin para la salud no se hace solamente a tra-
vs del currculo explcito sino tambin del implcito apoyo mutuo entre escue-
la, familia y comunidad. Es decir, este nuevo concepto supone prestar ms
atencin a cmo se ensea y se participa en las clases, para que el mensaje pue-
da ser apoyado (W.AA., 1995) y reforzado por:
a) Los valores y actitudes implcitos en la organizacin, clima y funciona-
miento de las escuelas.
b) Una relacin ms estrecha con las familias.
c) Una coordinacin e interaccin ms intensa entre la escuela y la comuni-
dad en la que se integra el centro.
d) Una poltica de apoyo y un entorno legislativo adecuados.
La Escuela Promotora de Salud se presenta como una comunidad humana
que se preocupa por la salud de todos sus miembros, estando caracterizada por
las siguientes notas distintivas:
1. Acepta que la salud de la comunidad escolar se promover con una com-
binacin de Educacin para la salud y un conjunto de otras acciones que
la escuela realice para proteger y mejorar la salud de quienes se encuen-
tran en ella.
2. Demuestra su preocupacin por el bienestar de todo el personal, docente
y no docente, al igual que por el del alumnado.
3. Asegura que el alumnado y todo el personal sean conscientes de su im-
plicacin en el proceso de promocin de la salud.
4. Asegura que la Educacin para la salud tiene una asignacin de tiempo
especfica en el currculo formal, a travs de programas de educacin in-
dividual y colectiva y/o a travs de los principales temas especficos.
5 Reconoce que el abordaje de la salud va ms all del currculo formal.
Esto implica, entre otras cosas, fomentar de manera explcita unas rela-
ciones humanas respetuosas, el cuidado del medio fsico y los recursos de
la escuela.
6. Enfatiza la co-responsabilizacin real entre la escuela, las familias y la
comunidad.
7. Se preocupa porque los servicios de salud jueguen un papel significativo
e importante de cuidados o vacunaciones, as como los servicios psicol-
117
gicos o sociales comunitarios y otras entidades relacionadas con la salud

de las alumnas y alumnos, sus familias y todo el personal del centro.
8. Dedica un tiempo para tener en cuenta y hacer explcitos sus valores y la
forma en que estos se van a fomentar y llevar a la prctica, a lo largo de
toda la vida escolar.
9. Asegura que en las aulas se asigna la misma importancia a los contenidos
que al proceso de trabajo o a las experiencias de aprendizaje.
10. Acepta como un principio bsico, la necesidad de que la escuela promue-
va la autoestima en el alumnado, en el profesorado, en las familias y en
general en todas las personas implicadas en las relaciones de la comuni-
dad escolar.
11. Ofrece situaciones estimulantes para el alumnado, donde pueden impli-
carse y conseguir logros personales, con una amplia variedad de activi-
dades de aprendizaje interesantes y satisfactorias, as como de activida-
des de ocio.
12. Establece una coordinacin adecuada entre los programas de Educacin
para la salud escolares y los servicios de salud.
13. Asegura que el personal docente y las familias dispongan de oportunida-
des para participar en las actividades de Educacin para la salud. Estas
actividades estarn integradas en los planes de centro: programas de for-
macin para el profesorado, reuniones de padres y madres...
14. Se toman en cuenta seriamente los signos de estrs en el alumnado o el
profesorado, dando pasos para solucionarlo mediante colaboraciones y
ayudas, as como aumentando las estrategias para afrontarlo.
15. Reconoce que el servicio de restauracin escolar o el de comidas encar-
gadas al exterior, juegan un importante papel en la promocin de la sa-
lud de los miembros de la comunidad escolar. As como el ambiente vin-
culado a estos espacios y tiempos (higiene, ruidos, esttica, convivencia,
tiempo libre...).
En definitiva, una propuesta de Educacin para la salud desarrollada en los
centros educativos a partir de los planteamientos y presupuestos que hemos ve-
nido exponiendo. Pero que, como tambin hemos anunciado, no est libre de
problemas, especialmente en el paso de los programas oficiales a su puesta en
prctica, y entre los que cabra citar: a) la actitud de los enseantes; b) la falta
de coordinacin con los servicios de salud, y c) la falta de preparacin y dispo-
sicin a comprometerse por parte de la comunidad educativa (Castillo Lemee,
1993). Ms concretamente, entre los elementos que condicionan el desarrollo de
la Educacin para la salud en el mbito escolar habra que sealar de modo es-
pecfico los siguientes:
118
1. El curriculum oficial y la cultura de cada escuela.

2. La relacin con la familia y la comunidad.
3. Las propuestas y el desarrollo curricular.
Lo que viene a confirmar la apreciacin de Polaino-Lorente (1987) respecto
de la "natural vocacin para la controversia" que caracteriza a la Educacin
para la salud. Parece quedar claro que, con esta exposicin de algunos de los
obstculos que tiene que afrontar y franquear la Educacin para la salud, pre-
tendemos hacer hincapi en la necesidad de partir de la realidad y el contexto
concreto en el que nos desenvolvemos, a la vez que destacar la importancia de
considerar las repercusiones que su incorporacin en el sistema educativo ha
provocado, especialmente en relacin a los mbitos organizativo, curricular y
de relaciones interpersonales. E, incluso, las perspectivas de cambio social, por-
que, tal como antes indicbamos sobre la superacin del carcter individual de
la salud, se ha venido criticando los modelos de la Educacin para la salud ba-
sados en los cambios de conducta individual. Alternativamente se postula un
cambio de orientacin que incide en una Educacin para la salud que coadyuve
al cambio de las condiciones sociales determinantes de la salud, puesto que las
estructuras sociales y comunitarias seran el objeto de su intervencin.
El desarrollo del concepto de Escuela promotora de salud, se ha convertido en
una principio fundamental en la orientacin de los movimientos europeos de
Educacin para la salud (Willians y Jones, 1993). Y si bien hasta ahora lo hemos
apreciado como una entidad global, podemos abordarlo igualmente a partir de
tres aspectos interdependientes: las actividades en la clase, el entorno en el que
se sita la escuela y los vnculos con los padres de alumnos y la comunidad.
Las actividades en la clase

La Educacin para la salud puede figurar en el programa de muchas maneras.
En ciertas escuelas, puede aparecer como un momento inscrito de forma regular
en el empleo del tiempo, aunque puede ser enseada como parte integrante de
otras materias o a travs de temas de salud. En otros casos, la Educacin para la
salud puede ser incluida en los programas sobre actitudes y valores o, desde
luego, aparecer como una combinacin de estas posibilidades.
Pero, quizs ms importante que el modo de ponerla en marcha sea el hecho
de que la Educacin para la salud ha de ser planificada y coordinada a travs de
todo el programa para ajustara a las etapas de desarrollo de nios y nias y de
adolescentes. Por otra parte, la eleccin de los mtodos pedaggicos y del mate-
rial apropiado es muy importante: los mtodos de aprendizaje activo incitan a
los alumnos a comprometerse con el proceso de aprendizaje, y los mtodos de
experimentacin propia permiten a los alumnos este aprendizaje en su expe-
riencia vital. En todo caso, los mtodos seleccionados deben abordar los valores,
actitudes y competencias tanto como los conocimientos, especialmente porque
lo que se pretende es el desarrollo de competencias del alumnado para actuar en
la vida de un modo saludable.
119
El medio escolar
Aunque algunos enseantes, a causa de la disciplina que ensean o de su in-

ters personal, puedan considerar que la Educacin para la salud les afecte ms
que a los dems, es el equipo educativo en su totalidad quien debe implicarse en
la elaboracin de un medio favorable para el desarrollo de la Educacin para la
salud. Las orientaciones de la escuela en materia de nutricin, tabaquismo o in-
timidacin (violencia de unos alumnos sobre otros) permitirn que las prcticas
internas de la escuela refuercen los aprendizajes del aula por medio de una ex-
periencia concreta y directa.
Dicho de otro modo, el entorno material creado en la escuela tendr un im-
pacto inmediato sobre la salud y la seguridad de los que estudian y trabajan en
ella. Por supuesto, la calidad de las relaciones dentro del equipo educativo, entre
el equipo educativo y los alumnos y de stos entre s contribuir al proyecto es-
colar.
Escuela, familia y comunidad

Sin el apoyo de sus familias es muy difcil para los alumnos desarrollar sus
opciones en lo que concierne al rgimen alimenticio y a otros aspectos de su
modo de vida. Adems, como ya se ha indicado, las oportunidades de eficacia
de la Educacin para la salud se incrementan si se ven sostenidas por las inicia-
tivas comunitarias.
Inversamente, la escuela puede ser ms operativa si entiende que sus activi-
dades sern reconocidas y valoradas por la comunidad local. En efecto, la co-
munidad local puede generar una fuerte motivacin que contribuya al cambio.
Las redes de escuelas promotoras de salud

Al igual que en otros continentes, la Oficina Europea de la OMS junto a cier-
tas instituciones comunitarias europeas (Comisin de la Unin Europea y Con-
sejo de Europa) impulsan en la actualidad la formacin de una Red Europea de
Escuelas Promotoras de Salud. Este tipo de escuela se define como "una comu-
nidad humana que se preocupa por la salud de todos sus miembros: alumnado,
profesorado y personal no docente as como todas aquellas personas que se re-
lacionan con la comunidad escolar" (Young, 1995) y no slo como sistemas efi-
cientes en "producir" educacin. El origen de esta red se sita en los trabajos re-
alizados en los aos ochenta dentro del Proyecto piloto sobre Educacin para la
Salud, que tuvieron su continuidad en las recomendaciones de la Conferencia
sobre "Promocin de la Educacin para la Salud", celebrada en Estrasburgo en
septiembre de 1990. Tales propuestas y orientaciones se sitan tanto en la lnea
de prioridades establecidas por la OMS en el mbito de la promocin de la sa-
lud, como en la de las conclusiones de la Conferencia de Dubln sobre "Preven-
cin y Educacin para la Salud en las escuelas" auspiciada por la CEE (1990). De
acuerdo con su organigrama, en cada pas existe un coordinador de la red (que
120
en Espaa, miembro de la red desde marzo de 1993, se ubica en el CIDE); y las

escuelas que participan en la misma se han planteado los siguientes objetivos:
1. Proporcionar un entorno que promocione la salud a travs de los centros,
espacios ldicos, medios de alimentacin, medidas de seguridad, etc.
2. Promover un sentido de la responsabilidad individual, familiar y comuni-
taria en materia de salud.
3. Estimular los estilos de vida sanos y ofrecer a los nios y a los equipos
educativos una parrilla de opciones en materia de salud que sean realistas
y atractivas.
4. Hacer posible que los alumnos puedan desarrollar su potencial fsico, psi-
colgico y social y promover su autoestima.
5. Favorecer las buenas relaciones en el equipo educativo, entre alumnos,
entre enseantes y alumnos y entre la escuela, la familia y la comunidad.
6. Utilizar los recursos proporcionados por la comunidad para apoyar las ac-
ciones de promocin de la salud.
7. Organizar un programa de Educacin para la salud coherente y con mto-
dos educativos que incorporen activamente al alumno.
8. Dotar a los alumnos de los conocimientos y competencias precisas para
efectuar opciones adecuadas para la salud personal y para preservar y me-
jorar un medio fsico sano y seguro.
9. Adoptar un punto de vista amplio de los servicios de salud escolar en tan-
to que recurso educativo que pueda ayudar a los alumnos a convertirse en
"consumidores crticos de los cuidados de salud".
Dichos objetivos responden a una concepcin precisa de la funcin educati-
va, que remite a que la institucin escolar tiene que apoyar a sus alumnos para
que, partiendo de una opinin formada y crtica, puedan tomar sus propias de-
cisiones de manera consciente y responsable, a la vez que adquieren los recur-
sos conceptuales, de procedimiento y las habilidades que les permitan actuar
con autonoma en la resolucin de los problemas que les afectan en el campo de
la salud. Para ello, la Red de Escuelas Promotoras de salud, parte de los siguien-
tes criterios bsicos (Aranda, 1997):
1. Promover activamente la autoestima de cada alumno/a comprobando
que ello influye positivamente en la vida del centro educativo.
2. Favorecer buenas relaciones entre el personal docente y el alumnado, y
entre los alumnos/as entre s, en la vida cotidiana escolar.
121
3. Facilitar la informacin y los canales de participacin para que el alum-

nado y profesorado entiendan claramente el Proyecto Educativo y los
objetivos sociales de la escuela.
4. Promover un amplio abanico de actividades que supongan retos estimu-
lantes para todo el alumnado.
5. Aprovechar toda ocasin de mejorar el entorno fsico que conforma el
centro escolar.
6. Fomentar lazos slidos entre el centro, el medio familiar y la comunidad.
7. Establecer relaciones de colaboracin entre las escuelas primarias y se-
cundarias asociadas para elaborar programas coherentes de Educacin
para la salud.
8. Promover activamente la salud y el bienestar del alumnado y de todo el
personal docente y no docente que trabaja y colabora con el centro.
9. Conferir al profesorado un papel de referencia para las cuestiones relati-
vas a la salud y potenciar su papel protagonista en Educacin para la sa-
lud.
10. Resaltar el papel complementario de la alimentacin escolar dentro del
programa de Educacin para la salud.
11. Utilizar las posibilidades que ofrecen los servicios de la comunidad como
apoyo al programa de Educacin para la salud.
12. Aprovechar el potencial educativo de los diferentes servicios de salud
como apoyo al programa de Educacin para la salud, ms all del simple
diagnstico sistemtico.
Sobre esas bases, que dan coherencia a un proyecto global de promocin de la
salud, se intenta desarrollar una actuacin coordinada de los sistemas educativo
y sanitario, a la vez que garantizar el trasvase de informacin y de experiencias
entre los componentes de la red para lograr un refuerzo en la dinamizacin de la
Educacin para la salud. Simultneamente, la accin educativa para la salud en
el marco escolar debera suponer la aparicin de un polo de referencia para la
comunidad, mediante la intermediacin de las familias del alumnado.
Educacin para la salud como enseanza transversal
Tras la introduccin en la escuela de la Educacin para la salud como materia

transversal se ha podido apreciar, por una parte, la aplicacin de distintas mo-
dalidades de puesta en marcha de la misma, lo que puede suponer un riesgo de
122
yuxtaposicin, cuando no de desconexin, en relacin al curriculum escolar y,

por otra, las escasas experiencias donde la participacin del alumnado haya
sido una realidad afectiva (Busquis y Leal, 1993). Lo que denota, una vez ms,
la existencia de conflictos, latentes o no, en el marco educativo y, ms especfi-
camente, en lo que hace referencia a la incorporacin de una de las materias
transversales.
En este complejo marco cabe exponer algunas de las consideraciones sobre
las condiciones necesarias para la prctica educativa de la Educacin para la sa-
lud, como tema transversal, dentro del curriculum escolar y de los procesos de
enseanza-aprendizaje (Gonzlez Lucini, 1993):
a) Conecta, como tema transversal, con el proceso educativo que implica el
desarrollo integral de la personalidad del alumnado.
b) Metodolgicamente, debe participar de un proceso dinmico que suponga
la transformacin personal del alumnado.
c) Debe partir de situaciones reales y de vivencias personales as como del
anlisis de situaciones, realidades y problemas.
En este sentido, conviene subrayar la necesidad de pasar de un plantea-
miento temtico de los contenidos a otro de tipo problemtico (Nieda,
1992). A partir del anlisis de conflictos de salud, de esas situaciones pro-
blemticas, los alumnos podrn ser capaces de llegar a conclusiones tanto
valorativas como de actuacin, facilitndose, de este modo, su conversin
en sujetos activos y responsables de su proyecto de vida saludable.
d) Por ltimo, la Educacin para la salud debe ser diseada en el contexto de
la transversalidad.
Precisamente este ltimo punto toca el nervio ms sensible de la aplica-
cin de la Educacin para la salud en los centros educativos. Por ello cre-
emos adecuado insistir en que la Educacin para la salud implica necesa-
riamente la confluencia y convergencia de las personas y sectores
implicados, con sus posturas discrepantes, sin duda, en favor de ciertos as-
pectos bsicos que bien podran ser considerados como objetivos mnimos
de la Educacin para la salud en la escuela:
a) Un ambiente escolar sano y seguro;
b) Una vida escolar sana;
c) Unas relaciones personales afectuosas y solidarias.
d) Unos servicios mdicos y psicolgicos escolares (MEC, 1993).
Un encuentro de este tipo habr de afectar a los miembros del claustro de
profesores y a los distintos niveles de concrecin curricular, llegando a inundar
123
las unidades didcticas "de contenido saludable" (MEC, 1992), ya que slo as la
Educacin para la salud podra ser aprendida y experimentada, y, as mismo, a
los distintos sectores de la comunidad educativa y, obviamente, de la colectivi-
dad social. Igualmente afectar, como ya hemos planteado, al conjunto de los
contenidos curriculares, tanto en su acepcin y divisin entre conceptuales,
procesuales y actitudinales, como de temas de salud entre los que suele desta-
carse: la alimentacin y nutricin, la educacin sexual, la educacin para evitar
dependencias, la actividad fsica, la prevencin de accidentes y la educacin
vial. Y es que la Educacin para la salud no slo contribuira a gozar de un es-
tado saludable y a prevenir enfermedades, sino que tambin servira para la re-
cuperacin y el restablecimiento ms rpido (MEC, 1992) cuando se padece la
enfermedad.
Pretensiones stas que pasan, a nuestro entender, por la implicacin plena de
la institucin escolar a la hora de introducir en su seno la Educacin para la sa-
lud y para la participacin en salud, ya que slo sera posible conseguir mayores
cuotas de bienestar y salud desde el compromiso activo de las personas, indivi-
dual y colectivamente consideradas. Ello requiere de un proceso educativo que
tome como modelo orientador el enfoque sociocrtico, que propugna una educa-
cin contextualizada y, dada su pretensin de emancipacin y bienestar de las
personas, procede de un modo colaborativo. En este, la participacin forma par-
te sustancial de la educacin como medio y fin de la misma. De modo contrario,
desde postulados tecnolgicos, difcilmente podra avanzarse en el sentido indi-
cado en este trabajo sin, al menos, caer en graves contradicciones con sus plan-
teamientos de base.
En efecto, nuestra argumentacin apunta hacia una Educacin para la salud
en la escuela que se sustenta en un concepto de salud relacionado con el bienes-
tar colectivo, ms que con la enfermedad, y con la concurrencia de la participa-
cin de las personas para hacer posible un estado dinmico de salud en la co-
munidad. Consecuentemente, tambin se parte de una comprensin de la
Educacin para la salud incardinada dentro de la concepcin integral de la edu-
cacin, que se orienta a conseguir que las personas puedan participar activa y
responsablemente en la conquista de aquellas condiciones que favorecen la sa-
lud comunitaria. Ello depender, indudablemente, no slo de la accin educati-
va escolar sino tambin de la cooperacin de otras agencias socializadoras, es-
pecialmente de las instancias de poder, que si bien potencian la Educacin para
la salud a travs del sistema educativo con unas orientaciones coincidentes, en
trminos generales, con la propuesta promocional de la salud, presenta profun-
das incoherencias en cuanto a la continuidad sociocultural de los planteamien-
tos ecolgicos de la Educacin para la salud.
Escuela y servicios socio-sanitarios
Tradicionalmente, estos dos mundos han estado separados y sin colaboracin

alguna, a excepcin de eventuales contactos para dar lecciones de higiene o
para realizar la revisin mdica de los escolares. La ausencia de objetivos comu-
nes y compartidos que condujesen a acciones conjuntas parece ser la causa de
124
ese histrico desencuentro, en el que el papel de la escuela consista en ser un

lugar de reagrupamiento de individuos para efectuar las revisiones sanitarias.
La actual reorientacin tanto de las polticas educativas como de las sanita-
rias ha puesto de relieve la existencia de diversos puntos comunes que facilitan
el desarrollo de una accin coordinada de promocin de la salud.
Por un lado, los principios que inspiran la Reforma educativa apuestan por
una escuela abierta a su entorno y que cuenta con una alta dosis de autonoma
para la elaboracin de sus programas de salud, de acuerdo con las caractersti-
cas y necesidades de la comunidad a la que pertenece. Esto supone un modelo
de enseanza que, como hemos sealado, se orienta al desarrollo de capacida-
des que faciliten la integracin de las personas en una sociedad compleja y
cambiante.
Por otro lado, la Reforma sanitaria ha planteado una profunda redefinicin
de sus objetivos y medios, al reorientar su actuacin hacia un modelo de pro-
mocin de la salud que resalta la importancia de los factores ambientales (fsi-
cos y sociales) y de los estilos de vida individuales y comunitarios. Todo ello su-
pone el establecimiento de un modelo distinto de atencin primaria de la salud,
que conlleva prestaciones y mtodos de trabajo diferentes a los empleados has-
ta ahora.
Estos procesos han puesto de relieve la doble implicacin existente entre la
Educacin para la salud y las reformas educativa y sanitaria:
a) Que no es posible desarrollar estrategias de educacin sanitaria y de pro-
mocin de la salud sin un cambio en la funcin de los centros de ensean-
za y en los de atencin primaria.
b) Que los equipos docentes y socio-sanitarios que intervienen en la Educa-
cin para la salud estn generando nuevos modelos de trabajo cooperati-
vo que posibilitan una accin conjunta e interdisciplinar, tal y como se
pone de manifiesto en la propuesta de las "escuelas promotoras de salud".
En principio, el establecimiento de esta colaboracin no debe suponer grandes
esfuerzos para participar en todas las actividades de Educacin para la salud que
se programen y establecer una relacin continuada que permita el intercambio
de informacin entre ambos sectores y una coordinacin que permita responder
con coherencia a las demandas y necesidades de salud de la comunidad.
Sin duda, a ello contribuir un mejor conocimiento mutuo, as como la elimi-
nacin de las dificultades ms habituales: falta de un lenguaje comn, sobrecar-
ga de trabajo, rigideces organizativas y horarias, y la falta de tradicin en el tra-
bajo en equipo y en procesos de innovacin. En esa va, las estructuras existentes
(Comisiones de Salud Escolar y Consejos de Salud) deben convertirse en un cau-
ce para la aproximacin colaborativa, incorporando a las mismas otros servicios
sociales y sanitarios: Servicios Sociales de Base, Centros de Prevencin de Dro-
godependencias, Centros de Orientacin Familiar, Centros de Salud Mental,...
En este sentido, probablemente, el desarrollo normativo (legislativo y regla-
mentario) de la salud escolar, iniciado en las Comunidades Autnomas de Cata-
lua (1980, 1988, 1991), Andaluca (1985, 1986), Pas Vasco (1982), Galicia
125
EDUCACIN PARA LA SALUD: LA.APUESTAPOR LA CALIDAD DE VIDA
(1983), Asturias, (1984), Aragn (1986), La Rioja (1987), Extremadura (1990) y

Valencia (1994), permita normalizar los modos de relacin entre Jos centros es-
una mejor comunicacin con vista a una cooperacin que redunde en la salud
de las comunidades escolares.
Hacia una confluencia comunitaria de los sectores de educacin para la salud
Junto a las oportunidades que presenta la Educacin para la salud en la escue-

la, no cabe duda de que existen muchos desafos que tendr que afrontar decidi-
damente. Creemos que, desde una perspectiva ideal, la Educacin para la salud
en la escuela debera formar parte de un sistema comprensible de la Educacin
para la salud en su totalidad, vinculado a los programas que se desarrollan en los
centros de trabajo, los hospitales, los lugares de inmigracin, etc., de forma que
cada programa pudiese completar la tarea educativa en cada sector, articulando
sus elementos incluso si se producen cabalgamientos entre ellos.
En cualquier caso, el modelo de Educacin para la salud que hemos esbozado
no tendra sentido si su actuacin se redujese a los lmites escolares. Incluso si
as fuese, habra de tomar en consideracin todas las variables existentes en su
interior como las condiciones laborales de los enseantes o su relacin con la
comunidad escolar. Lo que nos conduce a afirmar que el referente bsico de la
Educacin para la salud es lo social, lo comunitario, ya que es en el seno de la
comunidad donde sus propuestas adquieren pleno sentido: afrontar los retos
formulados por fenmenos tales como el trfico rodado, las drogas o el estrs
no puede hacerse sobre la base de una simple percepcin higienista; antes al
contrario, precisa de una orientacin ecolgica de corte comunitario.
El tipo de vida dominante en nuestras sociedades, como ya hemos apuntado,
est representado por la velocidad y la urgencia en el tratamiento de los asuntos
que nos afectan y, en especial, por la rapidez con que se producen los cambios
de todo tipo en todos los rdenes de la vida: familiar, laboral, tecnolgico, co-
municativo, etc. Todo ello nos impone un tratamiento especfico de los nuevos
datos que inciden sobre nosotros y que ponen a prueba nuestra capacidad adap-
tativa a los mismos para superar su presin y conseguir que las transformacio-
nes evolutivas de nuestros esquemas vitales, tanto de ocio como laborales, re-
presenten una fuente estimulante de la salud y no de dao o deterioro de las
condiciones medioambientales que la sostienen.
La Educacin para la salud, por tanto, debe aspirar a desbordar las aulas es-
colares para convertirse en un proyecto educativo social que, para ser operativo
debe tener como referencia inexcusable el plano comunitario de actuacin y de
promocin de la salud. De este modo, la Educacin para la salud se sita en el
contexto de una Educacin social al servicio del desarrollo de la comunidad, en
la que el proyecto educativo se reconoce a s mismo como una accin procesual
intersubjetiva que opera como un factor de cambio social.
126
5
El contexto social
de la educacin
para la salud
Contrariamente a lo que sostienen ciertos crticos, el problema de la salud no

es un problema intrascendente y vinculado al vaco postmoderno. Se encuentra
fundamentalmente vinculado a lo que sigue siendo, a pesar de todos los avan-
ces conseguidos, el gran reto de la humanidad, esto es, la mejora de las condi-
ciones de vida (calidad de vida) y el desarrollo de los pueblos. Sin embargo, ha-
blar de salud o de procesos educativos conducentes a la salud, sin poner estas
situaciones en relacin inmediata con las condiciones de vida de los actores so-
ciales, si que puede resultar un ejercicio acadmico sin apenas repercusin so-
cial y aparecer como una autntica cortina de humo ante los procesos implica-
dos en el bienestar de las personas en todas sus dimensiones.
Desde la perspectiva pedaggica social que adoptamos, los problemas de sa-
lud slo pueden ser abordados, por tanto, en su vinculacin con la diversa pro-
blemtica que rodea la vida social de los seres humanos, y esa vinculacin es lo
que le da sentido como dimensin humana fundamental en la consecucin de
una vida ms digna y saludable para todos. De este modo, la Educacin para la
salud se inserta en los procesos educativos que conducen al bienestar social e
individual de las personas. Una perspectiva de trabajo terico y prctico que
est siendo seguida por otras disciplinas del campo de la salud, como es el caso
de la Epidemiologa donde se levantan voces reclamando su reconversin como
disciplina de salud pblica desde modelos clnicos (individuales) a otros de ac-
cin comunitaria. As, para Shy (1997), la Epidemiologa debera intentar com-
prender la enfermedad como una consecuencia de cmo est organizada y se
comporta la sociedad, qu impacto tienen las fuerzas sociales y econmicas en
los ndices de incidencia y qu acciones comunitarias permitiran modificar la
tendencia en beneficio de la salud de la comunidad. Dicho de otro modo, la Epi-
demiologa debera entenderse como un estudio de la distribucin y de los de-
terminantes sociales del status de salud de las poblaciones, lo que significa que
los determinantes sociales y medioambientales de la salud han de ser los princi-
pales objetivos de las polticas de salud pblica y su prctica.
127
En este sentido, el concepto de "salud para todos" (OMS), responde al impera-

tivo de justicia social y de equidad, que requiere un modelo de desarrollo basa-
do en valores distintos (prudencia, equidad, solidaridad) a los de ese otro mode-
lo que toma el crecimiento econmico basado en la demanda como su patrn de
referencia absoluto. Por esa razn, conviene tener presente que las polticas so-
ciales vienen determinadas por el modelo de crecimiento adoptado, con lo que
puede suceder que las polticas destinadas a combatir los desequilibrios (la desi-
gualdad) resulten anuladas por los efectos desintegradores de las otras grandes
decisiones de poltica econmica o se disuelvan en la marea inercial de desi-
gualdad y desequilibrio que conlleva inevitablemente la dinmica del marcado,
a la que se intenta someter la poltica econmica general y que representa su
obligado marco de referencia. Y exactamente esto es lo que est sucediendo con
las polticas econmicas de la Comunidad Europea, orientadas a la mejora de la
competitividad global de la economa europea en el contexto mundial, y cuyo
efecto colateral se manifiesta en el crecimiento de las diferencias regionales y
sociales (Nam y Reuter, 1991).
El correlato existente entre estados de salud-enfermedad y desarrollo socioe-
conmico de los pueblos, percibido desde los comienzos de la Modernidad, su-
giere que la mayor parte de los cambios ocurridos en la morbimortalidad del l-
timo siglo se ha debido ms a los cambios de orden socioeconmicos que a las
inversiones realizadas en servicios sanitarios. Pero este proceso que ha hecho
disminuir la mortalidad infantil y aumentar la esperanza de vida no ha conse-
guido que se produjera un reparto equitativo del bienestar y ha provocado un
incremento de las enfermedades conductuales y un aumento espectacular de la
medicalizacin. Lo que ha originado las revisiones conceptuales que hemos de-
sarrollado y la puesta del nfasis sobre la salud como factor colectivo y ambien-
tal, para superar el divorcio introducido entre la salud (y la enfermedad) de la
poblacin y su contexto social, que si bien a permitido el desarrollo del sistema
mdico de atencin no proporciona las claves necesarias sobre que tipo de es-
fuerzos organizados debera hacer la sociedad para promover la salud y para
prevenir la enfermedad.
SALUD Y ESTADO DE BIENESTAR
El Estado de bienestar, que aparece en la Europa industrializada en la segunda

mitad de los aos cuarenta, supuso una nueva concepcin en la manera de enten-
der las relaciones sociales. En su origen encontramos un gran pacto social que im-
plicaba grandes conquistas para los ciudadanos de los pases que adoptaron su
modelo; un modelo articulado en torno a la universalizacin de la sanidad y de la
educacin y al establecimiento de un sistema de pensiones para la vejez y la in-
troduccin de una serie de subsidios para los ms necesitados de la sociedad. Con
ser amplio y, a veces, difuso, el concepto de bienestar en Europa no se circunscri-
bi nunca al concepto tradicional de asistencia social, no ya slo por el tipo de
prestaciones que hemos mencionado sino tambin por el marco de relaciones so-
ciopolticas -libertades pblicas y democrticas en que se producan y que se
entendan como parte de un bien social no circunscrito a la esfera poltica.
128
El contexto social de la educacin para la salud
Cuando Espaa logra integrarse en ese marco de relaciones democrticas es

lgico que pretendiese igualmente equipararse a Europa en el conjunto de sus
avances sociales. La definicin del nuevo modelo de Estado, plasmada en la
Constitucin de 1978, otorga una situacin especial al reconocimiento y al de-
seo de establecer y consolidar los derechos sociales de los ciudadanos, plasmn-
dolos en una red pblica de Servicios Sociales que alcanzase a toda la pobla-
cin, universalizando los servicios, las asistencias, la mejora de las condiciones
de vida de las personas mayores, de los discapacitados, de los marginados, de
los parados.... Probablemente, la universalizacin del Servicio Pblico de Salud
sea uno de los referentes ms significativos de este proceso social de apoyo a los
que son ms dbiles en el marco de nuestra sociedad.
Consecuentemente, sin polticas sociales avanzadas, el Estado de bienestar
rompe los criterios bsicos del funcionamiento de su modelo de organizacin
social y cultural, no sometido a los avatares de los "ciclos econmicos", y da
paso al establecimiento de la llamada "sociedad de dos velocidades" o "sociedad
dual", es decir, a una sociedad que liquida, teja a teja, el edificio del Estado de
bienestar. En cualquier caso, el Estado de bienestar no es un obstculo en el de-
sarrollo de la capacidad de accin social de la comunidad, sino un dato estruc-
tural de su permanencia. La vinculacin que la salud pblica tiene con el desa-
rrollo de estas polticas sociales implica que todo retroceso en stas supondr un
descalabro proporcional de aquellas y de los procesos que, como la Educacin
para*la salud, tienden a reforzarla, al tiempo que tambin tendra consecuencias
ms estructurales como dejar abandonados a su suerte a los ms dbiles, au-
mentar los riesgos de exclusin y dificultar la solucin de los problemas sociales
de toda ndole.
Es justamente en los momentos de crisis cuando, desde el punto de vista de la
salud, hace falta mantener y reforzar la inversin pblica en el desarrollo de los
elementos que permiten el mantenimiento y consolidacin de las condiciones
que hacen posible la calidad de vida. Dicho de otro modo, la temtica socioedu-
cativa de la salud se inscribe profundamente en el avance del modelo de bienes-
tar social de que se dote nuestra sociedad, modelo que, en la actualidad, est so-
metido a una profunda presin tendente a su desmantelamiento por parte de las
polticas sociales y econmicas de corte neoliberal. La transformacin de los
fundamentos socioeconmicos que permitieron el establecimiento del Estado de
bienestar (expansin econmica, pleno empleo y estabilidad laboral), est sir-
viendo como argumento justificador de la modificacin de los referentes del
bienestar (cada de los ingresos fiscales y aumento del nmero de beneficiarios
de las prestaciones sociales).
Es evidente que estas variaciones, pretendidamente estructurales, en los fun-
damentos socioeconmicos de nuestras sociedades no implican necesariamente
que la perspectiva haya de situarse en una poltica de desimplicacin social, de
renuncia a las prestaciones sociales o de liquidacin del Estado de bienestar, pero
todo apunta a que debe producirse una redefinicin de la funcin social del bie-
nestar que puede adquirir una dimensin ms preventiva en el mbito de la solu-
cin de los problemas y ms vinculada a la implicacin de los ciudadanos y sus
organizaciones en la respuesta a las necesidades sociales que se les plantean. As
parece entenderlo A. Petras cuando afirma que el concepto de "bienestar" no
129
puede ser responsabilidad nicamente del Estado, sino que tambin es algo que
compete a la "sociedad en su conjunto, ya que a esta le corresponde elegir su
propio bienestar y no permitir que la intervencin desmesurada del Estado su-
ponga un riesgo para la libertad personal del ciudadano" (Petras, 1996: 23).
No obstante, la acentuacin por parte de las polticas sociales de ciertas te-
mticas de salud puede entenderse como una tentativa de reconstruir un mito
aceptable para el sector social: los conceptos de buena salud, de higiene vital,
los objetivos cuantificables de acceso a un status social, etc., pueden ser ms
eficaces que los "vagos conceptos" que se encuentran en torno a la temtica de
la insercin social. De hecho, se trata de objetivos ms plausibles que los que
supondra la insercin profesional: por ejemplo, "fume menos", es ms asequi-
ble, bajo ciertas condiciones, que "encuentre un empleo". Sin embargo no es
anodino que los objetivos ideolgicos sean reemplazados por indicadores epide-
miolgicos; se trata simplemente de sustituir un objetivo revolucionario por
otro tecnocrtico, an cuando ambos se siten en la lgica del esquema que su-
pone que unos "expertos" digan lo que est bien o es bueno para los dems.
La mejora de las condiciones de salud de las poblaciones precarizadas (y del
resto) es posible si se parte de una concepcin amplia -como la de la OMS y
ms social (en el sentido de que la medida del bienestar sea apreciada por las
propias comunidades) y si los modos de intervencin son definidos en conse-
cuencia con ella. Ello implica, ciertamente, la renuncia a un modelo que es, ante
todo, jurdico y basado en la ayuda individual, y el desarrollo de un plantea-
miento socioeducativo destinado a promover dinmicas de accin social ms
que a la determinacin de sus objetivos. Con lo que se aleja, por una parte, el
peligro de convertir las intervenciones en el campo de la salud en mecanismos
de control social y, por otra, se ofrecen posibilidades mltiples y diferenciadas
de desarrollo para las comunidades. En este contexto, los expertos estarn al
servicio de un proceso participativo, en el que los participantes asuman, con su
ayuda, la determinacin de sus objetivos y los medios de conocimiento, investi-
gacin, diagnstico y evaluacin de sus prcticas destinadas a conseguirlos.
A riesgo de una reiteracin excesiva, creemos oportuno insistir en que uno de
los objetivos de la accin socioeducativa, tanto en el campo de la salud como en
otros terrenos, es precisamente el de capacitar a la poblacin destinataria para
hacer frente a la resolucin de sus problemas mediante la utilizacin de todos
los recursos a su alcance para lograrlo. Por ello, esta funcin capacitadora y
promocional bien puede constituir un elemento importante de esa redefinicin
social del bienestar, en consonancia con los cambios y mutaciones que las nue-
vas condiciones sociales a nivel mundial comportan (mundializacin, cruces
culturales...).
Esta nueva dimensin del bienestar social, adecuada a las nuevas circunstan-
cias, no puede ser el producto, pues, de un repliegue social sino, antes bien, de
un compromiso activo y conflictual de todos los actores y agentes sociales y sus
organizaciones para establecer los lmites de las nuevas formas de organizacin
social que, en todo caso, debern perseguir la consecucin de una mayor cali-
dad de vida en todos los sectores de la sociedad. Aqu es donde las cuestiones
relativas a la justicia social y a la lucha contra la exclusin, en cualquiera de
sus manifestaciones, adquieren toda su significacin.
130
Salud y marginacin social
La puesta en relacin de las condiciones que afectan a la salud con las situa-
ciones de precariedad y marginacin nos proporciona importantes elementos de
juicio para entender las tareas que esperan a los educadores, pero lo que de ah
se desprende tambin afecta muy directamente a los propios actores sociales y,
desde luego, a los responsables polticos. Por ello una aproximacin que no es-
camotee la realidad debe iniciarse plantendose no slo si las personas que es-
tn en dificultades estn ms enfermas que las que no las padecen, si acceden
en condiciones de igualdad con el resto al sistema de atencin de salud y si se
encuentran mejor atendidas de lo que lo eran antes, sino tambin si el conjunto
de su vida responde a los mnimos exigibles para vivir una vida de calidad.
En realidad, fenmenos como la ampliacin de los derechos sociales y el de-
sarrollo del sistema de atencin de salud sugieren una respuesta negativa a tal
cuestionamiento, probablemente porque los procesos que conducen a la pobreza
y a la precarizacin de las condiciones de vida han cambiado: si en el perodo
de expansin econmica y menores dificultades en el empleo se poda decir que
pobreza y mala salud coincidan, la aparicin del paro masivo y estructural ha
hecho que nuevas poblaciones, fundamentalmente, jvenes y viejos, se vean
afectadas por procesos de precarizacin; si admitimos que el trabajo supone el
principal factor de integracin en nuestra sociedad, entonces la salud ya no es
el principal obstculo para el acceso al trabajo.
Los informes de los agentes sociales y de salud, sin embargo, indican que
tanto las condiciones generales de vida como el estado de salud de las personas
afectadas por estas situaciones se degradan progresivamente, limitando as sus
posibilidades de reinsercin. Se abre, por tanto, todo un campo de investiga-
cin, anlisis y accin al que la Educacin para la salud debe contribuir a la
produccin de las condiciones precisas para evitar que, por un lado, la situacin
de esas poblaciones contine degradndose y, por otro, para que los recursos de
toda ndole que hacen viable la calidad de vida sean puestos al servicio de la sa-
tisfaccin de las necesidades sociales.
La accin socioeducativa debe, por tanto, jugar un papel que, integrando a
los propios afectados, evite la vieja tendencia a culpabilizarlos (los pobres con
ocasin del clera, las prostitutas respecto de la sfilis o a los homosexuales y
drogadictos en el caso del sida) y a convertirlos en chivos expiatorios (hoy "gru-
pos de riesgo"). En todos los casos, la focalizacin en la pobreza y en la pobla-
ciones afectadas por ella ha servido para actuar polticamente (vivienda, familia,
urbanismo...) y no slo sobre la salud de poblaciones fcilmente identificables
como "objetivo", esto es, consideradas como el caldo de cultivo de las propaga-
cin de plagas y enfermedades. Esta convergencia de las polticas sanitarias y
sociales ha hecho durante mucho tiempo que la higiene pblica se convirtiese
en higiene social, pero su antigedad no significa que sea cosa del pasado: esta
tcnica de la estigmatizacin de las vctimas la hemos podido observar reciente-
mente con ocasin de la epidemia de sida (homoxesuales y toxicmanos), lo
cual, junto a la tensin existente entre los imperativos de salud pblica y las li-
bertades individuales, crea una inquietud que sirve para enmascarar parcial-
mente las dificultades de los poderes pblicos para dotarse de los medios de in-
131
EDUCACIN PARA LA SALUD: LA .APUESTA POR LA CALIDAD DE VIDA
tervencin y diagnstico adecuados. Entonces el Estado, confrontado a sus in-

capacidades, remite a la iniciativa privada y a las asociaciones ciudadanas para
que acten.
En todo caso, dos problemas siguen teniendo que ver con las personas afecta-
das por las situaciones de precarizacin:
1. La dificultad de hacer entrar en la problemtica de salud a las personas
que estn ms afectadas por la precarizacin: afectados de sida, usuarios
de drogas duras...
2. El papel que juegan y podran jugar las acciones comunitarias dentro de
los planes sociales contra la exclusin.
Efectivamente, al lado de progresos innegables en trminos de esperanza de
vida o incluso de calidad de vida, la evolucin de los perfiles de morbilidad y de
las causas de fallecimiento, es preciso indicar que no slo persisten, sino que se
agravan las desigualdades sociales ante la enfermedad y la muerte. De este
modo y yendo ms all de las medias estadsticas, un enfoque ms cualitativo
de los problemas de salud implica la necesidad de matizar e incluso contradecir
el juicio general sobre el estado de salud, esto es, cuando se tiene en cuenta el
estado de salud de ciertos grupos y subgrupos de poblacin que son definidos
fundamentalmente por medio de criterios sociales.
Precisamente porque la salud no es identificable con los cuidados del sistema
de salud, vivir en la pobreza significa vivir con inquietud, esto es con malestar:
cuando todo falta, los padres se sienten humillados e impotentes. Adems, la
pobreza ataca a las races mismas de la salud: el ruido, la polucin, las vivien-
das en malas condiciones, la humedad, la inquietud, etc., no pueden menos que,
a lo largo del tiempo, daar al cuerpo y a la mente. Pero este aserto merece un
comentario: no existen enfermedades especficas de la pobreza, al menos entre
las que conocemos hoy en da. Sin embargo, lo que se pone de manifiesto es la
constatacin de la acumulacin y de la intrincada mezcolanza de los sntomas,
de las enfermedades y de los factores de riesgo que se dan entre las personas y
los grupos sociales ms frgiles. Lo que, a escala planetaria, se aprecia en la
existencia de cuadros patolgicos en las poblaciones de los pases pobres, con
afecciones que ya no existen en los desarrollados.
Situaciones que se agravan, en nuestra sociedad, debido a las mltiples de-
ficiencias derivadas de las condiciones de vida de las poblaciones marginales
(sin techo o con psima vivienda, desnutricin, carencia de higiene, clima afec-
tivo deteriorado, inseguridad, degradacin de la propia imagen y de las relacio-
nes sociales...) y de las relaciones con el sistema de atencin a la salud y de pro-
teccin social. En tanto que origen de profundos cambios en las condiciones y
modos de vida de estas poblaciones, que significan autnticas dinmicas regre-
sivas en el plano social, poltico y cultural y que encuentran una expresin par-
ticular en el campo de la salud, la pobreza aparece como uno de los determi-
nantes ms importantes del estado de salud de las poblaciones y, por tanto,
como un campo de trabajo estratgico para la accin socioeducativa para la sa-
lud en la mayora de los pases del mundo. El recurso a acciones educativas y de
promocin de la salud, se muestra as como un medio de respuesta adecuado a
132
un buen nmero de los problemas detectados y que tienen su origen en la lla-

mada "fractura social".
La apreciacin de la precariedad
En la consideracin de la relacin entre precariedad y salud, estn presentes
dos orientaciones tericas diferentes y, en buena medida, contradictorias que
pueden ser consideradas como derivaciones de la polmica ms general existen-
te entre modernidad y postmodernidad.
La primera de ellas aprecia la precariedad como un "factor de riesgo" para la
salud que, en el actual contexto econmico, produce dinmicas sociales esen-
cialmente negativas. De este modo, inscribe los hechos sociales contemporneos
en un contexto de crisis: crisis econmica, crisis del empleo, crisis del consenso
social sobre el pleno empleo, la integracin y la proteccin de todos. La crisis se
presenta como un mal funcionamiento que es preciso corregir para encontrar el
equilibrio, esto es, el pleno empleo y la seguridad por medio de la insercin de
todos en una actividad estable y productiva.
Para la mayor parte de los observadores, este paradigma clsico de la "socie-
dad asalariada" sigue siendo el marco de referencia de sus anlisis de los pro-
blemas sociales. En este marco, se definen las normas y criterios de evaluacin
que sirven de instrumento para definir la situacin como positiva o negativa. En
relacin con el empleo, piedra de toque del sistema de insercin, el criterio se
interpreta como que los individuos son vctimas (pasivas o activas) del estallido
del sistema de empleo (diversificacin y fragilidad de la relacin de empleo) y
de sus consecuencias (precariedad y exclusin).
La segunda apreciacin, por su parte, tiende a insertar los hechos sociales en
un contexto de cambio social permanente. En el actual contexto, la crisis es el
sntoma de una redefinicin global del sistema de cohesin social. Segn esta
visin, los problemas responden menos a un mal funcionamiento del sistema
que a los efectos de su mutacin, y los individuos son menos una vctima que
un partcipe de las mutaciones que se operan, independientemente de su condi-
cin social. Ello permite hacer otra interpretacin de lo social y sus problemas.
En el caso del empleo, por ejemplo, se abandona el anlisis tradicional en bene-
ficio de otras referencias que proporcionan un sentido a situaciones con activi-
dades heterogneas que se corresponden con lgicas productivas diversificadas.
Las nuevas situaciones de precariedad se consideran, por tanto, como procesos
sociales que pueden producir dinmicas sociales positivas en las que los indivi-
duos tienen la posibilidad de construir y reinventar sus destinos a pesar de las
dificultades e, incluso, de capacitarse mejor para hacerles frente de manera pro-
vechosa en las nuevas condiciones de trabajo.
Independientemente de nuestra posicin, lo cierto es que, como no poda ser
menos, la polmica est servida. A pesar de la dificultad o imposibilidad de zan-
jarla, s permite abrir de nuevo el debate sobre la funcin misma de la accin
socioeducativa y sus efectos respecto de las poblaciones en dificultad.
En una realidad tan compleja como la representada por las personas que se
hallan en situaciones precarias de todo tipo, el desarrollo de la Educacin para
133
la salud precisa de un alto grado de construccin conceptual, estratgico y or-

ganizacional, que sea, a la vez, coherente y de calidad: lo que se est plantean-
do no es solamente la posibilidad o la necesidad de "cuidar" un cuerpo, sino de
(re)establecer las condiciones de salud de los sujetos en todas sus dimensiones
(biolgicas, psicolgicas, sociales y, tambin, ticas y polticas) y ayudarles a
"estar bien" en el entorno que, precisamente, ha producido su "mal-estar", sin
que ello suponga poder actuar sobre la mayor parte de los determinantes que
han provocado tales situaciones.
En una perspectiva de educacin y de promocin de la salud, una misin
como esa adquiere una dimensin paradjica, que se manifiesta en las dificulta-
des que unos y otros (educadores y destinatarios) se encontrarn para afrontar
las contradicciones que su actuacin necesariamente producir. En efecto, la ac-
cin educativa para la salud con los ms desfavorecidos, si se realiza sin refle-
xin crtica del sentido poltico de su orientacin en un contexto poltico e ins-
titucional dominado por la obsesin por la gestin y la reduccin de costes,
podra conducir a la ocultacin del debate social bajo la cobertura de una salud
pblica que hace lo contrario de lo que pregona doctrinalmente. En tales condi-
ciones, educar para la salud significara ensear a los ms dbiles a conformar-
se con esta situacin sin ocasionar cargas (enfermedades) o riesgos (sida, toxi-
comanas...) suplementarios para la sociedad; lo que, adems, redundara en la
creacin de las condiciones precisas para un nuevo debilitamiento de estos sec-
tores de poblacin.
El hbitat como espacio fsico y social de la salud
Aunque los estilos de vida pueden estar presentes en todas las clases socia-
les, los sexos, las edades y los grupos humanos de pertenencia, e incluso pue-
den hacer aparecer variaciones dentro de cada categora de poblacin, dado
que la capacidad de innovacin (an cuando se deba a la imitacin o a la asi-
milacin de comportamientos, normas o significados), siempre encuentran su
manera de manifestarse en el marco de estructuras (instituciones y organiza-
ciones, medio social y cultural...) que son el producto de las generaciones pa-
sadas y que las actuales intentan reconducir o transformar. Pero esas estructu-
ras las encontramos fundamentalmente localizadas en un preciso contexto
espacio-temporal que llamamos ciudad, regin, barrio, comunidad, etc.; lo
que remite a tener en cuenta la especificidad de la accin humana sobre la sa-
lud y sus resultados en el seno de espacios geogrficos determinados, que se
presentan como espacios diferenciados del resto por sus caractersticas orga-
nizacionales y productivas.
Sin embargo, es preciso ser prudentes, porque los efectos de la localizacin,
unidos a la implantacin y al desarrollo de ciertas actividades humanas que se
muestran patgenas, no son generalizables a todas las patologas. En el estado
actual de nuestros conocimientos no parece que dispongamos de un modelo de
inteligibilidad que permita dar cuenta de todos los aspectos de la influencia de
la vida social cotidiana sobre la salud. Como dice Vger (1991: 369):
134
"Las teoras de as susceptibilidad general vinculada a las clases debern vi-

vir, es evidente, en coexistencia pacfica con explicaciones ms especficas
porque stas dan cuenta de una manera ms detallada de un cierto nmero de
factores vinculados a las clases. De otro modo, estas explicaciones generales
no sobreviviran. Entonces, podramos considerar la distribucin de la morta-
lidad, de la morbilidad y de la salud, tal y como lo apreciamos en el mundo
real, como el resultado combinado de factores generales y de factores particu-
lares de ciertas enfermedades que tan pronto rivalizan entre s como interac-
tan sinrgicamente. Dar cuenta de las cosas representa un desafo. Recoger-
lo exigira el estudio de biografas individuales detalladas y el estudio
histrico de los modelos culturales de salud segn las clases."
De este modo, la cuestin consiste en centrarse en situaciones locales, histri-
camente determinadas, para analizar cmo los determinantes estructurales de la
salud adquieren sus rasgos peculiares, porque los individuos se los apropian en
el curso de sus actividades y de su interaccin y cmo esa forma especfica
adoptada por los determinantes repercute en su salud; para ello los estudios
longitudinales y biogrficos son fundamentales, sobre todo cuando la salud se
ve condicionada por las consecuencias de diversos efectos que han estado laten-
tes, es decir, que tienen efectos diferidos. Pero, adems, la salud es un producto
histrico, y el peso del pasado se manifiesta como producto de la historia y de la
memoria, esto es, de la elaboracin del significado de las prcticas, de las inte-
racciones y de las situaciones que repercuten en la salud. No obstante, si un
modo de inteligibilidad centrado en los individuos permite apreciar ciertos me-
canismos o procesos imposibles de detectar mediante un trabajo estructural,
quedarse en los individuos y en el sentido de sus acciones slo sirve para ocul-
tar los resultados anteriores y consolidados de sus interacciones, que son los
que establecen los lmites de las posibilidades de sus opciones futuras, as como
los efectos de la solidaridad colectiva y de las luchas sociales a travs de los
movimientos sociales.
Nuestro hbitat actual es fundamentalmente urbano, de acuerdo con el mo-
delo de organizacin social emanado de los presupuestos racionales de la Re-
volucin industrial que exiga la realizacin estandarizada de sus actividades
productivas y cuya expresin ms acabada son las grandes metrpolis actuales.
Este proceso urbanizador ha afectado no slo al ecosistema sino tambin a las
formas de relacin y organizacin de la vida de los seres humanos, puesto que
los separa progresivamente del entorno natural y, mediante la especializacin
creciente, de la produccin directa de los alimentos que consumen. Estos ras-
gos son determinantes para comprender la estructura de nuestras actuales co-
munidades.
Hoy da, las grandes ciudades surgidas de la cultura industrial estn vindose
modificadas por las aceleradas transformaciones tecnolgicas que imprimen
una fuerte ruptura en relacin a los referentes culturales e histricos de nuestras
comunidades. Las caractersticas de la gran ciudad actual difieren de las que
eran prototpicas de la ciudad del siglo XIX en muchos aspectos: en su ampli-
tud, en su complejidad, en su interdependencia y en la densidad de los entrama-
dos organizativos que ella concita as como en la pluralidad de funciones que
135
asume (sociales, culturales, polticas y econmicas), incluso si alguna de ellas

predomina sobre las otras.
Un rasgo permanente de las ciudades ha sido su ambivalencia. Por un lado,
han representado un elemento potencialmente creador y enriquecedor de las
relaciones sociales; por otro, se han revelado como un mecanismo de control y
de limitacin de las posibilidades de accin social. Consecuentemente, junto al
desarrollo de ciertas capacidades y potencialidades humanas ha sido tambin
el escenario de una buena cantidad de perversiones y destrucciones. Lo que no
ha impedido que, en todos los casos, apareciesen como acumuladoras y trans-
misoras de cultura y, por lo tanto, como el marco donde se desarrolla la vida de
la mayor parte de los seres humanos y donde adquieren forma los elementos
constitutivos de los comportamientos y estilos de vida individuales y colecti-
vos. Comportamientos y estilos de vida que representan la base de los modos y
formas de vida social y que determinan la calidad de vida de la gente, es decir,
de su salud.
En la gran ciudad actual, la continuidad relacional se ha visto relegada en
beneficio de la variedad, la velocidad e incluso la intensidad de las relaciones
humanas. A pesar de ello sigue actuando como un imn, incluso cuando se
conoce que genera los trastornos propios de todo ncleo superpoblado, espe-
cialmente detectables en el equilibrio emocional y en la salud mental de sus
habitantes.
La marginacin social en la ciudad
Aun cuando la marginacin no ha sido histricamente una creacin de la ciu-

dad, ser en las grandes ciudades, erigidas en torno al discurso racional-tecnol-
gico de la Modernidad, donde esta se consolide y se haga ms visible, ms paten-
te y en condiciones ms concentradas. Aunque la mejora del estado de salud de
las poblaciones de las sociedades industrializadas sea en general incontestable en
razn de la "transicin epidemiolgica", esta no es compartida del mismo modo
por todas sus partes ni por todos sus miembros. Los esfuerzos de medicalizacin,
sostenidos por la poltica de proteccin social se enfrentan con los propios lmi-
tes de la medicina, pero an ms con los efectos propiamente sociales que no
controla: los problemas de la salud pblica no son reductibles ni al modo de or-
ganizacin de la atencin mdica ni a su modo de financiacin, sino que requie-
re tambin de la promocin de la salud, que intenta crear tanto las condiciones
socioeconmicas y socioculturales de su desarrollo como ofrecer a los individuos
los recursos simblicos y de conocimiento que les permitan efectuar una reelabo-
racin de los significados de sus interacciones y de su existencia.
Entre los aspectos que afectan a la salud y que la ciudad ha agudizado o cre-
ado, encontramos los siguientes:
a) El anonimato, la burocracia, la polucin, la agresin sensorial, el hacina-
miento, el trafico,... Factores todo ellos que afectan tanto a la identidad
personal y social (Cohn, Evans, Kranz y Stokols, 1980) como a la propia
convivencia social.
136
b) La violencia y el desprecio por la vida, convertidos en un factor estructu-

ral que parece hundir sus races en la prdida de los cdigos identitarios y
ticos, la exaltacin de lo efmero y la falta de perspectivas de futuro, lle-
gando a representar la mayor causa de muerte potencial en el trnsito de
siglo, y, en tanto que factor estructural, su explicacin reside tambin en
las condiciones estructurales existentes: falso igualitarismo, influjo perni-
cioso de los media, despersonalizacin de las relaciones humanas y un
anonimato que permite actuar con una mayor dosis de impunidad (Body-
Gendrot, 1993).
c) La comprensin, la empatia, la identificacin y la solidaridad no son los
lemas que presiden la vida de las grandes ciudades, sino todo lo contrario:
la insolidaridad y la insensibilidad ante los dems y sus problemas apare-
cen como la norma comportamental ms usual.
Se trata, pues, de unos jalones que preparan el camino de la marginacin que
aparece flanqueada por la frustracin, las tensiones no resueltas, la soledad, la
violencia y la desintegracin social y familiar, con un horizonte sealado por el
malestar, la ansiedad y la depresin que esbozan el desempleo y la miseria.
Por otra parte, la vida en la gran ciudad exige a los individuos un mayor es-
fuerzo de adaptacin en todas las esferas de actuacin (poltica, social, laboral,
familiar...); es decir, en todos los terrenos vitales en los que se ve cuestionada su
calidad de vida o incluso su propia supervivencia y, dado que el proceso de con-
centracin urbana sigue creciendo, los problemas tienden a agravarse. Por ese
motivo muchas propuestas de desarrollo social inciden en la vuelta a espacios
rurales para el desarrollo de una vida digna, dada la incapacidad urbana para
ofertar salud, vivienda, educacin o empleo (Rodrguez Fernndez, 1995).
As, pues, la densidad y la aceleracin de los cambios producidos por la tec-
nologa, la demografa y la economa capitalista en nuestras ciudades son una
de las fuentes ms importantes de los problemas humanos que afectan a la sa-
lud y a la propia existencia de sus habitantes y, de un modo particular, de los
ms dbiles y peor dotados para adaptarse a estas profundas transformaciones.
Igualmente, los efectos de este discurrir rpido y discontinuo propio de la vida
urbana afectarn a la configuracin de la identidad personal y social (Sakanto,
1975), puesto que construimos nuestra idea de la calidad de vida sobre lo efme-
ro y circunstancial.
Sin embargo, al lado de estos efectos negativos, es preciso apreciar las posibi-
lidades que entraan las nuevas dimensiones de la ciudad y cmo stas repre-
sentan nuevas alternativas a los estilos de vida: servicios y equipamientos que
pueden contribuir a la mejora de la calidad de vida, permitiendo salidas a la ex-
clusin individual y colectiva y, sin que ello est garantizado a priori, abriendo
nuevas oportunidades vitales que la accin socioeducativa habr de impulsar
promoviendo el desarrollo del tejido social y la organizacin y la accin solida-
ria de los ms dbiles. Como sostienen los epidemilogos norteamericanos (Gra-
novetter, 1973), el apoyo social (social support) tiene efectos beneficiosos para
la salud, ya que ejerce una funcin protectora frente a los agentes estresores. El
hecho de pertenecer a redes sociales permite tener apoyos y referencias cogniti-
137
vas, afectivas, normativas y materiales, que reducen el impacto de las incerti-

dumbres vinculadas a las situaciones de desorganizacin y de cambio o de falta
de perspectivas ante las situaciones vitales.
Es cierto que, en un mundo competitivo y volcado a la rentabilidad y en el
que cada cual debe dar pruebas de su utilidad y de su eficacia, las redes de rela-
cin social pueden deslizarse hacia una racionalidad utilitaria y estratgica: los
otros se convierten en medios al servicio de los propios fines y las relaciones
tienden a reducirse exclusivamente a su forma interesada. El riesgo consiste en
la autodesfiguracin, ya que transformar al otro en un simple pen de su gran
tablero de ajedrez estratgico significa negarle un grado de humanidad seme-
jante, pero si uno se rebaja tambin lo hace el otro. La afirmacin positiva de la
humanidad, incluida en la perspectiva socioeducativa emancipadora, rompe con
la razn utilitaria y asegura la defensa de cada cual como representante de la
humanidad: en la relacin con los dems, cada cual espera obtener un "crdito"
de humanidad, es decir, espera encontrar en el intercambio y la confianza de-
sinteresada la estima de s mismo precisa para continuar determinando la orien-
tacin de su vida y su sentido.
En la colectividad local, adems, los que tienen capacidad de decisin se en-
cuentran ms cercanos a la realidad cotidiana de la poblacin, lo que -terica-
mente al menos les permite realizar un tratamiento global de las cuestiones re-
lacionadas con la salud y la calidad de vida de los ciudadanos. En efecto, los
Ayuntamientos intervienen (o pueden hacerlo) tanto sobre los factores ambien-
tales (ruido, circulacin, violencia, droga, marginacin...) como sobre otros ms
cotidianos (comedores escolares...). Pero esta proximidad a la poblacin slo ad-
quirir visos de accin coherente si est influenciada por las necesidades expre-
sadas por el tejido asociativo de la poblacin, aunque de por s los Ayuntamien-
tos son una autoridad sanitaria local que asume la responsabilidad en materias
como la higiene del medio, la conduccin y saneamiento de las aguas, la lim-
pieza urbana, la recogida de basuras... Todo ello hace de la ciudad un dispositi-
vo que posibilita la accin promotora de la salud en todas sus dimensiones.
Ciudades saludables
Para el ao 2000, segn las expectativas de demgrafos y socilogos, la ma-

yora de la poblacin mundial vivir en grandes ciudades o ncleos urbanos. De
este modo, para la mayor parte de los habitantes de la ciudades, los asentamien-
tos urbanos desempearn un papel fundamental en sus niveles de salud, tanto
intrnsecamente como por su impacto ecolgico. No es, pues, extrao que exista
un sentimiento de crisis en la apreciacin de las condiciones de vida de las ciu-
dades del mundo entero ante la salud y la situacin de la pobreza urbana, sobre
todo si se considera que en muchos pases la poblacin de las ciudades excede
notablemente, ya en la actualidad, las capacidades de rendimiento sostenido de
la tierra, los bosques y los sistemas de riego. Esto est provocando la degrada-
cin medioambiental, la cada de la produccin agrcola, desastres naturales, es-
casez de agua potable, etc. Es decir, una prdida de control sobre los determi-
nantes de la salud.
138
Salud y medio urbano
Los trabajos desarrollados con poblaciones urbanas han permitido reagrupar

los conocimientos obtenidos al respecto en tres grandes apartados: la situacin
de los problemas de salud, el tipo de relacin que esas poblaciones mantienen
con la salud y el sistema pblico de salud y, por ltimo, la gnesis de los proce-
sos de desinsercin social y de degradacin de la salud.
a) Los problemas de salud: Los estudios sobre la morbilidad diagnosticada y
la morbilidad acaecida (producida), como ya hemos apuntado, no han po-
dido mostrar la existencia de patologas especficas de las poblaciones ur-
banas precarizadas; pero s indican que existen dos tipos de problemas de
salud donde se conjugan la influencia de la pauperizacin y la del nuevo
tipo de hbitat de las grandes urbes.
Por un lado, los barrios urbanos destinatarios de las polticas de inser-
cin y de desarrollo social se caracterizan habitualmente por la multipli-
cacin de situaciones sociales degradadas y por problemas de hbitat
que pueden ser considerados como factores de riesgo para la salud: alto
nivel de desempleo, concentracin de familias numerosas, inmigracin
econmica, desorientacin de unos jvenes sin perspectivas, rentas esca-
sas, marco vital poco atractivo, polucin, accidentes frecuentes entre los
nios, etc.
Por otro lado, se ha constatado en estos medios urbanos una frecuencia de
problemas de salud que no se dan en otros: deficiencias de visin no de-
tectadas, patologas dentarias, problemas en articulaciones y piel, dificul-
tades respiratorias, cefaleas, perturbaciones psico-relacionales, fenmenos
depresivos, alcoholismo y toxicomanas, ...
b) La relacin con la salud: Esta relacin se caracteriza muy a menudo por
el descuido de s mismo, la ocultacin de los problemas, la negligencia o
la negacin de su existencia. La gran mayora de las personas no pien-
san en su salud salvo cuando las molestias se convierten en un impedi-
mento o cuando suceden los accidentes. Se ocupan poco de su ritmo de
vida, de su rgimen alimenticio y de las condiciones de seguridad, y el
recurso al sistema de atencin de salud se realiza, por lo general, tarda-
mente.
Adems, las relaciones con el sistema de atencin de salud son, a menudo,
difciles, a pesar de que la oferta institucional est ms implantada y mejor
adaptada (aunque poco dotada de medios). De hecho, muchos habitantes
de estas zonas donde se desarrollan las polticas de insercin estn muy
alejados de las costumbres y del funcionamiento de los profesionales y de
las estructuras de salud, lo que contribuye a mantener o aumentar sus re-
ticencias sobre la posibilidad de acudir a ellos y sus dificultades para be-
neficiarse de sus servicios. Igualmente, la ignorancia o desconocimiento
de sus derechos incide en las desigualdades en el acceso a los servicios p-
blicos de salud.
139
c) Desinsercin social y degradacin de la salud: Los estudios cualitativos so-

bre los itinerarios de vida de las personas en situacin de gran dificultad
muestran de modo fehaciente la fuerte interaccin que se produce entre
los procesos de fragilizacin social y la degradacin de la salud. La re-
construccin de las historias de vida de estas personas hace que aparezcan
ciertos elementos constantes: las dificultades de insercin escolar, en el
empleo y en la vivienda (psico-relacionales y de ruptura familiar).
Como resultado, la concatenacin de esos fenmenos (las migraciones, la po-
breza y la mala calidad de las condiciones de salud) est afectando a una parte
sustancial de la poblacin (rural y urbana), manifestndose en realidades como
las viviendas inadecuadas, la falta de higiene y los escasos ingresos. Es as como
se empieza a manifestar el "malestar del bienestar". La crisis urbana est tenien-
do, probablemente, un impacto tan grande en la salud como el que pudiera te-
ner cualquier otra enfermedad mortal (malaria, tuberculosis, cncer...).
La rpida migracin hacia las ciudades conduce a la quiebra de los sistemas
familiares y de las antiguas redes de apoyo social, es decir, a una desestructura-
cin profunda de los vnculos sociales que ha funcionado como un perfecto cal-
do de cultivo para el avance del sida, del consumo de drogas y para que se dis-
paren de forma exponencial las enfermedades mentales; eso sin olvidar que la
penosa infraestructura urbana vinculada a estos procesos ha facilitado las con-
diciones para la proliferacin de enfermedades microbianas (clera).
I!
Desempleo y salud
Ya hemos analizado algunas de la consecuencias negativas que el trabajo y
las condiciones en que se desarrolla tienen sobre la salud. Pero significa eso
que el paro tiene efectos beneficiosos para la salud? Aunque no est clara la re-
lacin existente entre desempleo y malas condiciones de salud, dada la existen-
cia de casos en que este desempleo puede ser beneficioso (aunque slo sea tem-
poralmente), s parece bastante probado que el paro es en s mismo un factor
perturbador de la salud, que se manifiesta sobre todo en la aparicin de estrs
en parados de larga duracin. De hecho, la depresin es la nica patologa sig-
nificativamente diferenciada en relacin a los no parados y se manifiesta por
medio de un conjunto de sntomas que configuran un sndrome coherente que
abarca situaciones de nerviosismo, ansiedad, angustia, insomnio, perdida de au-
toconfianza, vrtigos y desvanecimientos. Es decir, provoca la aparicin de una
inseguridad general en el parado, adems de hacerle perder su status social re-
conocido como trabajador y aportarle su cuota de miseria y precariedad; lo que
se traduce en una perdida general de salud (en su acepcin amplia), a pesar de
que los sntomas de sus patologas estn mal definidos y son poco claros, y en
un deterioro de sus relaciones sociales y familiares, aumentando los riesgos de
marginacin.
Por otra parte, la perspectiva del desempleo tambin incide en el incremento
del estrs entre los trabajadores activos, incrementando las frustraciones y la
ansiedad y disminuyendo la solidaridad entre ellos.
140
Alojamiento y condiciones de salud
Los problemas de alojamiento, en el sentido ms amplio del trmino, estn

estrechamente unidos a la exclusin. Las poblaciones con mayores carencias
slo acceden (cuando lo hacen) a un tipo de viviendas muy degradadas, inadap-
tadas al tamao de las familias y cuyas condiciones de insalubridad deberan
hacer que se las considerase como no habitables. Las consecuencias para la sa-
lud de estas personas son mltiples y pueden revestir incluso una extrema gra-
vedad, sobre todo en los nios pequeos, que hipoteca su porvenir vital:
1. Intoxicacin por plomo (saturnismo) de los nios, debida al contenido de
plomo en la pintura y tuberas de las viviendas antiguas, que afecta a su
desarrollo psicomotor.
2. Intoxicacin por monxido de carbono, debida a la utilizacin de medios
de combustin muy viejos, en malas condiciones o inadaptados y que son
utilizados en las viviendas de personas muy pobres.
3. Los accidentes domsticos, que se agravan cuando las condiciones de la
vivienda son desfavorables.
4. Los efectos psico-sociolgicos que produce un hbitat insalubre. An
cuando son difciles de describir y de cuantificar, se sabe que no son des-
preciables en la configuracin de la salud y de la calidad de vida. Un buen
alojamiento representa un elemento clave en la reinsercin de un indivi-
duo o de una familia en situaciones difciles.
Una perspectiva integrada
Abordar, partiendo de los planteamientos educativos para la salud, esta situa-

cin precisa de un tratamiento capaz de abarcar la complejidad de la interac-
cin de los sistemas naturales y las formas de vida sociales. Dicho planteamien-
to, incorporado a las polticas urbansticas, deber tener en cuenta, al menos,
los cuatro principios siguientes:
a) Es necesario que el diseo cvico, la agricultura y otras intervenciones hu-
manas sobre el medio trabajen, en la medida de lo posible, con la topogra-
fa natural y los sistemas biolgicos existentes, en vez de imponerse mec-
nicamente a ellos. El trabajo coherente con las caractersticas naturales de
un entorno fsico conlleva beneficios para el drenaje, el abastecimiento de
agua, el aislamiento, el clima de interior y los microclimas, as como para
la apreciacin y el disfrute esttico de ese entorno.
b) La estructuracin de las comunidades debe perseguir la diversidad y la va-
riedad, combinando los diferentes usos de la tierra cuando esto no supu-
siera riesgo e integrando trabajo, residencia y ocio para reducir el volu-
men del trfico y su incidencia en la salud (contaminacin y accidentes).
141
c) Los sistemas creados artificialmente deberan ser lo ms cerrados posible

para realizar a nivel local el reciclado de residuos humanos y slidos,
cuando sea posible, y provocar un giro hacia fuentes renovables de agua,
energa y materias primas.
d) Se debe priorizar el equilibrio entre poblacin y recursos, en consonancia
con la fragilidad de los sistemas naturales y los medios ambientes que los
sostienen.
Pero la consecucin y el establecimiento de la calidad de vida en las ciudades
no slo requiere de un estado de desarrollo tecnolgico, econmico y poblacio-
nal equilibrado que permita producir los bienes y servicios necesarios para aten-
der las diversas necesidades, sino que precisa igualmente de un reparto del po-
der para llevar a cabo la distribucin de esos bienes y servicios y su
disponibilidad para los distintos estratos y grupos sociales. Es decir se requiere
la participacin de los afectados en la toma de decisiones sobre la organizacin
de las condiciones de vida en la comunidad, aumentando su control sobre las
causas determinantes de la salud, para crear un futuro ms sano (Nutbean,
1986). En otras palabras, se trata de articular las formas de organizacin social
capaces de responder a las mltiples desestructuraciones que la vida urbana lle-
va consigo y articular tramas sociales capaces de responder a los desafos plan-
teados.
Participacin social y promocin de la salud
As, pues, el objetivo promocional de la salud en las ciudades (y en resto de

formas de hbitat de las comunidades humanas) implica, desde nuestro punto
de vista socioeducativo, acciones educativas destinadas a permitir que las co-
munidades asuman el protagonismo en la construccin de las condiciones so-
ciales de salud. Para establecer la conexin con las preocupaciones de la pobla-
cin, la accin educativa podr plantearse o bien en torno a problemas de salud
determinados y concretos (cncer, drogodependencias, sida...), o bien mediante
la insercin en los espacios cotidianos de actuacin de la comunidad. Pero,
cualquiera que sea la va escogida, la creacin de cauces que permitan la parti-
cipacin ciudadana en el control de sus condiciones de vida sigue siendo un
prerrequisito intervencionista.
Esta apreciacin de la accin educativa para la salud resita el campo de la
accin social, al configurarlo como un apoyo a los ciudadanos y sus comunida-
des y no como un sustituto de su protagonismo. De esta manera, la accin de
orientacin y apoyo de la accin socioeducativa se hace compatible con la au-
toayuda y las redes de apoyo sociales establecidas por la propia comunidad,
efectundose en los espacios vitales (fsicos y temporales) de los diversos secto-
res de la poblacin tanto para eliminar factores de riesgo como para proveer
elementos que, previsiblemente, comporten modos de vida ms sanos, es decir,
para establecer estrategias de accin preventivas o modificadoras que configu-
ren los espacios facilitadores de la promocin de la salud.
142
Esto significa que la participacin social no es nicamente una aspiracin

educativa o socializadora, adems de ser un principio poltico. En las ltimas
dcadas la participacin se ha ido perfilando como un componente esencial del
concepto de "calidad de vida". Pero la determinacin de la calidad de vida no
tiene sentido si no incluye las percepciones que las personas afectadas tienen de
las situaciones que les afectan y las prestaciones o servicios que reciben o no re-
ciben (Garca, 1991). Ello no slo permite apreciar nuevas dimensiones de la re-
alidad social sino tambin integrar en ellas las necesidades y las aspiraciones de
las personas.
Por otra parte, una poltica social adecuada no se plantea ya simplemente in-
tervenir sobre las necesidades que reflejan carencias sino tambin colaborar en
satisfacer las necesidades por aspiracin, lo que no es sino una consecuencia del
desarrollo de una perspectiva promotora y preventiva, esto es, una poltica de
calidad de vida, en la que la perspectiva de resolucin de las necesidades ad-
quiere toda su dimensin (Casas, 1988). En efecto, en el marco de la lucha con-
tra la precariedad, las acciones educativas para la salud se inscriben en un con-
junto ms amplio: la Educacin para la salud con poblaciones necesitadas
incorpora diversos dispositivos de insercin o de desarrollo social tales como los
programas de salud comunitaria o los barrios de accin preferente.
Los programas urbanos de accin social preferente
Lo que se deduce fundamentalmente de las conclusiones presentadas por di-

ferentes programas de intervencin social contra la precariedad es la necesidad
de situar la lucha contra la pobreza en la interseccin de los diversos fenmenos
que inciden en su aparicin: educacin, vivienda, empleo, salud, formacin
continua... Por ello, pretender ofrecer soluciones parciales y fragmentadas ante
realidades globales y complejas representa, como mnimo, un error de concep-
cin. De ah la necesidad de actuaciones integrales y descentralizadas en territo-
rios muy concretos: barrios, pueblos, ciudades..., orientadas a toda la poblacin
del territorio y en las que se articulan las mltiples necesidades. Estas acciones
integradas implican a la poblacin no slo como sujeto que recibe servicios o
prestaciones sino tambin como un agente activo y fundamental de su propio
desarrollo.
Estos programas, adosados a las polticas sectoriales en los campos de la in-
tervencin sanitaria y social, permiten experimentar simultneamente res-
puestas coordinadas y actuar sobre aquellos factores que tienen un mayor im-
pacto sobre la salud: educacin, cultura, marco urbano, vida social,
transportes, etc., y poner en funcionamiento acciones de salud pblica desti-
nadas a los pblicos ms alejados de las instituciones y el sistema de atencin
de salud y basadas en la promocin de la salud por medio de la prevencin y
la Educacin para la salud.
Ello pone de manifiesto la necesidad urgente de una seria implicacin de
los servicios administrativos desconcentrados, de los hospitales, de las colecti-
vidades, de los profesionales, de las asociaciones y de los habitantes para pro-
ducir transformaciones en la configuracin de la salud, de los servicios pbli-
143
eos de salud y de la calidad de vida en la escala local. La proximidad es una

oportunidad de resituar la accin socioeducativa con los ciudadanos, su bie-
nestar y su lugar en la ciudad. Para ello deber cubrirse un doble aspecto so-
ciopedaggico:
a) Incitar a los profesionales y a las instituciones a adaptar sus modos de
operar a las condiciones de la comunidad y a sus particularidades socio-
culturales.
b) Instaurar o restablecer entre la poblacin la capacidad de asumir y gestio-
nar su estado de salud; lo que implica tres grandes operaciones:
1. La asuncin de su situacin de salud, lo que conlleva la toma de con-
ciencia para identificar sus necesidades y dificultades, clarificar sus
problemas y plantear sus posibilidades y oportunidades.
2. La sensibilizacin en el inters que reviste gestionar lo mejor posible
los recursos de salud para desarrollar sus proyectos de vida personal; lo
que supone que stos puedan ser formulados y puestos en marcha.
3. La adopcin de los medios adecuados para la promocin de la salud:
reflexin sobre los modos, usos y ritmos de la vida cotidiana y lo que
se precisa para gestionarlos de manera que sirvan para el desarrollo de
la calidad de vida personal y colectiva.
EL ENFOQUE COMUNITARIO DE LA EDUCACIN PARA LA SALUD
Con las suficientes limitaciones y cautelas, es posible afirmar que, en las

sociedades "avanzadas", la mayor parte de sus habitantes tienen cubiertas sus
necesidades bsicas (alimentacin, vivienda, trabajo, asistencia sanitaria y
educacin). La perspectiva del bienestar, entendido como calidad de vida, ad-
quiere para ellos una dimensin de horizonte vital, incluso si no se tiene exce-
sivamente claro qu significan esos conceptos o se confunden con un difuso
consumismo o la acumulacin de objetos. Pero tambin existe una parte de
ciudadanos, inferior en nmero pero que crece sin cesar, para los que los pa-
rmetros de medida de la calidad de vida an se identifican con la satisfac-
cin de esos mnimos indispensables para garantizar la dignidad de la vida
humana y para poder aspirar a otros estadios en las condiciones de vida y de
bienestar. En efecto, las estadsticas muestran que cerca de cincuenta millones
de ciudadanos de la Unin Europea viven por debajo del umbral de pobreza
establecido por la ONU y que aproximadamente una tercera parte de los euro-
peos puede ser pobre en el siglo XXI (Montoya, 1996). Los ejemplos del Reino
Unido, donde uno de cada tres nios viven en un entorno necesitado y se su-
fre un retroceso generalizado de las condiciones de vida que se plasma, por
ejemplo, en una malnutricin infantil generalizada, lo que supone que el nivel
de alimentacin de cuatro millones de nios britnicos sea inferior al que te-
nan los pequeos recluidos en asilos para desamparados durante la poca
144
victoriana (Chomsky, 1996); de los Estados Unidos de Norteamrica, donde la

pobreza y el hambre afectan directamente a ms de trece millones de nios y
a una de cada seis personas de ms de sesenta aos; de Francia, donde, segn
diversas estimaciones, entre el diez y el veinte por ciento de la poblacin vivi-
ra en la pobreza, es decir, entre cinco y trece millones de personas, o de Espa-
a, con cerca de seis millones de pobres; as como la existencia de cinco mi-
llones de "sin techo" en USA y de tres millones en Europa, dan cuenta no slo
de esta tendencia hacia la creciente precarizacin, ya avanzada por los anli-
sis sobre "dualizacin", sino tambin de la urgencia de establecer polticas y
modos de accin social que puedan frenarla, en primer lugar, y hacerla retro-
ceder, a continuacin, dados sus efectos inmediatos y a largo plazo sobre las
condiciones de salud y de calidad de vida.
Uno de los medios ms conocidos (y, probablemente, peor empleados) para
frenar el deterioro de las condiciones de vida es el conocido como desarrollo de
la comunidad. El desarrollo de la comunidad se ha ido consolidando como una
perspectiva de capacitacin de los necesitados para pasar de una posicin de es-
pera en la resolucin de sus situaciones de marginacin o de recepcin de servi-
cios a otra de tipo activo, consciente y reflexiva, destinada a tomar parte en la
resolucin de los problemas que afectan a su calidad de vida, sin por ello susti-
tuir la responsabilidad pblica en el terreno de la proteccin social, antes bien
buscando su compromiso y su actualizacin.
El abordaje educativo de la perspectiva comunitaria, precisa de una orienta-
cin terica y metodolgica capaz de conducir a esos resultados, convirtiendo a
los educadores y dems profesionales interventores en dinamizadores de la vida
social y, en su caso, del cambio social. Entre esos elementos imprescindibles, co-
herentes con esa orientacin, se deber contar con:
1. Enfoques tericos ms complejos y ms comprometidos socialmente, tanto
de los cientficos como de los profesionales vinculados a la salud, a la
educacin y, en general, a "lo social".
2. El establecimiento de mtodos que aborden interdisciplinarmente y glo-
balmente las realidades sociales, acercndose a ellas combinando conoci-
miento y accin, rigor cientfico y compromiso ideolgico.
3. Una actitud abierta que no sacralice las metodologas de intervencin co-
munitaria, aunando un tipo de investigacin que proporcione conoci-
miento acumulativo y socialmente til con una accin comunitaria enfo-
cada a la resolucin de los problemas y la construccin de modos de vida
saludables alternativos.
Rasgos de la educacin para la salud orientada a la comunidad
De acuerdo con esta perspectiva, y en contraste con los enfoques individua-

listas (clnicos), la Educacin para la salud de corte comunitario se caracteriza
por los siguientes rasgos distintivos:
145
a) Trabaja con colectivos y grupos con problemticas que son compartidas

por sus miembros.
b) Busca conseguir objetivos positivos de desarrollo y promocin humana y
de salud a partir de la capacitacin de los implicados, sin reducirse a una
accin asistencial.
c) Se realiza en la comunidad, es decir, en el marco social donde se produ-
cen las situaciones problemticas. La actuacin en centros cerrados (hos-
pitales, crceles, etc.) se efecta a partir de este criterio y no en su propio
terreno.
d) Los educadores actan como mediadores comunitarios, que no imponen
sus modelos externos a la comunidad, sino que actan con ella, partiendo
de sus necesidades y sus recursos.
e) Fomenta la toma de iniciativas y la participacin comunitaria para la re-
solucin de sus problemas.
f) La accin se desarrolla en equipos interventores interdisciplinares sobre
la base de objetivos comunes.
g) Promueven la cohesin y la integracin social de la comunidad.
h) Establecen estrategias de accin y desarrollo comunitario que no se ago-
ten en el inmediatismo de las situaciones.
i) Prestan servicios educativos y de salud, pero tambin sociales y cultura-
les, alternativos para las poblaciones marginadas.
j) Parten de un enfoque preventivo y promocional de los problemas de sa-
lud comunitaria.
k) Estimulan la creacin de estructuras comunitarias intermedias: agentes de
salud, escuelas de padres, aulas de la tercera edad, formacin profesio-
nal,...
1) Persiguen la reconstruccin del tejido social desestructurado a travs de
la creacin y consolidacin de redes y asociaciones comunitarias.
m) Generan recursos hacia la comunidad procedentes de otros colectivos:
instituciones, colegios profesionales, ONGs, voluntariado, ...
Estos rasgos se corresponden, por tanto, con la apreciacin de que las estrate-
gias de intervencin comunitarias integradas (enfoque global) son ms adecua-
das para la resolucin de los problemas de salud y a las patologas sociales que
las de corte asistencial, en funcin de su cobertura temtica y por sus efectos
ms duraderos sobre la comunidad. Lo que no significa caer en el autoengao y
146
no apreciar la dificultad de llevar a buen puerto esta estrategia cuando las ca-
rencias estructurales (trabajo, vivienda,...) estn presentes y cuando las orienta-
ciones de poltica social apuntan en una direccin errnea de negacin y des-
mantelaraiento de las estructuras de accin comunitaria, cualquiera que sea el
argumento utilizado para justificarlo.
Ahora bien, a partir de la apreciacin sobre la pluralidad de manifestaciones
de la exclusin, es preciso plantear que la accin del Estado contra la pobreza y
la exclusin no puede limitarse a un terreno en particular ni al mbito estable-
cido por una Ley concreta, sino que debe integrarse en toda la actividad poltica
(econmica, social, cultural,..), ni limitarse a acciones puntuales de urgencia;
por contra, requiere respuestas a largo plazo y de accin duradera.
La exclusin adquiere carta de naturaleza cuando algn ciudadano no puede
acceder a los derechos reconocidos a todos los ciudadanos. Ahora bien, consti-
tucionalmente, el Estado (los poderes pblicos) es el principal responsable de
garantizar el acceso de todos y cada uno a los derechos existentes; de modo que
las medidas parciales slo pueden tener un efecto de asistencia marginalizante,
por muy necesarias que sean. Si las medidas generales resultan insuficientes
para las personas en situaciones de precariedad, es preciso desarrollar dispositi-
vos especficos que permitan su acceso al disfrute de los derechos comunes sin
ningn tipo de trabas.
Dado que, segn se desprende de las investigaciones y encuestas realizadas,
los pobres no suelen reclamar sus derechos ya sea por la prdida de autoesti-
ma en las condiciones de supervivencia, por el desconocimiento de sus derechos
o por la complejidad de los trmites para hacerlos efectivos, es necesario esta-
blecer y desarrollar los mecanismos socioeducativos que hagan posible la capa-
citacin de las personas que se encuentran en situaciones de marginacin y sin
recursos personales o sociales para que puedan hacer efectivos sus derechos b-
sicos; derechos que los servicios pblicos estatales, comunitarios y municipales
deben garantizar, y cuya responsabilidad no puede ser eludida por el hecho de
que otras acciones contra la exclusin sean puestas en marcha por otras organi-
zaciones sociales. La precariedad no slo pone en cuestin la multiplicidad, la
complejidad y la fragmentacin de la oferta de atencin y de accin social y
educativa - e n especial si se toma a la salud de las personas en su globalidad
(trabajo, vivienda y atencin)-, sino la totalidad de la organizacin de la aten-
cin y del sistema de salud.
Ciertamente, la tarea de los educadores sociales, de los profesionales de la sa-
lud y de los trabajadores sociales no consiste en hacer milagros. Sin embargo,
su accin ha servido para abrir nuevas vas y nuevas relaciones profesionales,
aprendiendo y adaptando sus prcticas a las situaciones y problemas con que se
encuentran en la tarea cotidiana y convergiendo en actuaciones conjuntas cola-
borativas. Con ello no slo se abre la puerta a la construccin de una nueva in-
teligencia y organizacin de la accin educativa para la salud, sino que se esta-
blece una nueva lgica que sirva realmente de base al conjunto del sistema de
salud, basada en:
a) Promover una comprensin global, una oferta integrada y una accin cer-
cana a la poblacin.
147
EDUCACIN PARA LA SALUD: LA .APUESTA POR LA CALIDAD DE VIDA
b) Procurar que la atencin sea accesible a todos.

c) Buscar y facilitar la participacin de los afectados a todos los niveles.
d) Reafirmar la funcin del Estado como garante de la solidaridad comn en
la salud de toda la poblacin.
El Artculo 25 de la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948)
estipula que "toda persona tiene derecho a un nivel de vida suficiente para ase-
gurar su salud, su bienestar y los de su familia". Consecuentemente, para que la
precariedad deje de suponer un riesgo para la salud y para que todos puedan
ejercer su derecho a vivir con dignidad, sin asistencia ni caridad, es preciso ga-
rantizar el acceso pleno y legal a todos los componentes del sistema de salud.
Garantizarlo es la obligacin del Estado, que deber poner los medios institu-
cionales, legislativos, financieros y educativos para que ese objetivo sea posible
y real.
148
6
El problema
de la evaluacin en
La evaluacin de los programas de intervencin surge de la idea de que la ac-

cin educativa para la salud debe producir beneficios y estos deben ser demos-
trables. Cmo sabemos si los objetivos que persigue la accin educativa para la
salud han sido o no alcanzados? Debido a la complejidad de las intervenciones
sociales, la evaluacin sistemtica de los resultados de los programas realizados
puede contribuir a obtener y mejorar los conocimientos sobre el cambio social y
sus determinantes, asi como a identificar los factores realmente operativos de
los mismos. En correspondencia con el modelo de intervencin comunitaria, la
evaluacin debera, al menos, incluir tres elementos:
1. La determinacin de la eficacia de la intervencin, es decir, si se ha modi-
ficado aquello que se pretenda modificar o se han resuelto los problemas
detectados.
2. El grado de satisfaccin de la comunidad en relacin con el programa, es
decir si la intervencin es considerada valiosa por la comunidad, indepen-
dientemente de la resolucin de problemas concretos
3. Si el programa y sus efectos tienen utilidad social, es decir, si contribuye a
la mejora de la calidad de vida y del bienestar social: mejora de bienestar
de las familias, de las condiciones de trabajo, de la escolarizacin, de la
organizacin social,...
Desde esta perspectiva, cuando se habla de evaluacin de la intervencin
educativa se hace en referencia a la "evaluacin de una accin", esto es, al pro-
cedimiento que permite producir una informacin a partir de la cual se emitir
un juicio de valor sobre los resultados de esta accin (Breart y Boyer, 1991; Gar-
ca, 1996; Chwalow, 1991). Esta concepcin de la evaluacin supone un avance
respecto de aquella que se contenta con registrar el nmero de sesiones o de
149
personas que han contactado con el programa, ya que junto a la evaluacin de

la eficacia de la accin se intenta determinar los mecanismos de esta accin.
Pero las cosas no son tan simples, puesto que los objetivos de la intervencin
educativa pueden ser constantemente modificados para adaptarse a las varia-
ciones que la realidad social les vaya imponiendo, lo que deja sin significado el
intento de relacionar los resultados observados con los objetivos inicialmente
establecidos. Igual sucede en los casos de intervencin educativa comunitaria
para la salud en los que la poblacin es estimulada para asumirlos, donde la
participacin de los beneficiarios en el programa puede entraar negociaciones
importantes que modifiquen sensiblemente el protocolo inicial. Ms an, en el
proceso que les conduce a la autonoma, los beneficiarios pueden apropiarse de
los tiles evaluadores ya que son ellos quienes, en ltima instancia, toman las
decisiones, convirtindose en evaluadores y evaluados y con intereses de cono-
cimiento que son los que se suelen identificar como "cientficos".
De hecho, para definir de manera satisfactoria la evaluacin de la Educacin
para la salud es preciso tener en cuenta tres variables determinantes y que co-
rresponden a:
1. Quin realiza la evaluacin.
2. Las razones que motivan la evaluacin.
3. Cmo se realiza la evaluacin.
No es difcil deducir que la respuesta a estas tres cuestiones son mltiples y
normalmente, por sentido de coherencia con el modelo educativo que se adopte,
dependen unas de otras. La Tabla I intenta establecer un orden en las mismas,
siendo conscientes de que, implcitamente constituye una tipologa de las eva-
luaciones posibles.
Difcil se hace integrar estos tipos distintos de evaluacin en una definicin
global. Sin embargo, todos ellos incorporan instrumentos para la produccin de
conocimiento, instrumentos de anlisis del conocimiento y un proceso de inter-
pretacin de los resultados del anlisis. La polmica entre mtodos cualitativos
y cuantitativos de evaluacin sigue estando presente, aun cuando algunos auto-
res (Steckler et al., 1992) sostienen que son complementarios y que su combina-
cin produce resultados beneficiosos.
En todo caso, incluso teniendo en cuenta las dificultad de asumir un nico
punto de vista, especialmente si tenemos en cuenta la diversidad que comporta
la interdisciplinariedad de las intervenciones (Anguera et al. 1996), asumiremos
con la OMS (1981: 5) que,
"La evaluacin es un medio sistemtico de aprender empricamente y de utili-
zar las lecciones aprendidas para la mejora de las actividades en curso y para
el fomento de una planificacin ms satisfactoria mediante una seleccin ri-
gurosa entre las distintas posibilidades de accin futura. Debe ser, pues, un
proceso permanente encaminado a aumentar la pertinencia, la eficiencia y la
eficacia de las actividades correspondientes. Su aplicacin supone un espritu
abierto, capaz de ejercer una crtica consultiva para llegar a un juicio vlido."
150
El problema de la evaluacin en educacin para la salud
TABLA I. LOS M O D E L O S DE EVALUACION
Quin evala Para qu evala Cmo evala
El investigador Para comprender los mecanismos de Modelo experimental o

accin y ayudar a la elaboracin de cuasl-experimental
proyectos ulteriores. (medicin anterior y posterior
con muestra de control).
Evaluacin externa.
El responsable Apreciar la utilidad del proyecto, Evaluacin de los problemas

institucional su posible generalizacin, su coste, y necesidades
Quien financia su aceptacin, su posibilidad de Evaluacin de proceso
El gestor de la realizacin realizacin, su alcance poltico Evaluacin de los resultados
del proyecto Evaluacin de los costes
Relacin coste/eficacia
El que realiza la accin Conocer los parmetros y Evaluacin de la situacin

determinantes vinculados al problema psicoafectiva, social, poltica.
a resolver. Seguir el desarrollo del Evaluacin de las
proyecto para corregirlo si es preciso representaciones y de las
estructuras de la opinin.
Evaluacin de proceso
Evaluacin formativa
Los beneficiarios Reorganizar las posiciones relativas Evaluacin endoformativa

de la accin de los diferentes actores accesible tcnicamente a
Los actores y Favorecer la aceptacin del proyecto los actores que participan
protagonistas de Acceder a la autonoma al menos en la interpretacin
la accin de los resultados
De lo hasta ahora expuesto parece desprenderse que una de las dificultades

ms importantes a las que se enfrentan los evaluadores de las diversas acciones
educativas para la salud consiste en la determinacin del objeto de los que quie-
ren medir y en los medios capaces de realizarlo, porque para medir la eficacia
de una accin en el terreno de la salud se puede recurrir (ver Tabla I) a diversos
elementos:
a) A los resultados y al impacto de la accin, es decir, a la consecucin de los
objetivos previstos; yendo ms all de la eficacia de la accin, se pretende
determinar sus efectos, no slo los esperados (los objetivos perseguidos)
sino tambin los colaterales que, a su vez, pueden ser beneficiosos o no.
As se ha podido observar que ciertos programas de Educacin para la sa-
lud mejoraban los resultados escolares globales de los nios adems de los
derivados de su propia accin.
b) A la pertinencia de la accin educativa, cuando se trata de garantizar la
adecuacin entre la naturaleza de la accin emprendida y los determi-
nantes del comportamiento (conocimientos, creencias, circunstancias, ex-
periencias, valores...) de la poblacin concernida.
151
c) Al "rendimiento" y a la coherencia de la accin educativa, es decir, al gra-

do de adecuacin entre el programa, sus objetivos y los medios utilizados,
con lo que se trata de analizar la relacin entre los recursos empleados y
los resultados de la accin. De este modo se evala la relacin coste-efica-
cia de una accin determinada.
En funcin del objeto a evaluar, se establecen ciertos criterios de eficacia en
relacin con los factores modificados por las acciones educativas para la salud.
Sin embargo, en el sector de la intervencin social en general y socioeducativa
en particular, los indicadores cuantitativos no resultan tan operativos como
pueden serlo en el campo de la economa o las ciencias aplicadas. La mejora en
las condiciones de vida de un grupo humano es, por su propia naturaleza socio-
histrica, ms difcil de medir que la productividad de una empresa. De este
modo, parece obvio que medir nicamente por medio de evaluaciones cuantita-
tivas ciertos efectos de un programa socioeducativo que afecta a la dinmica
social o a la evolucin de las prcticas es totalmente inadecuado. De igual for-
ma, la evolucin de una tasa de morbilidad no basta para evaluar el estado de
salud de una poblacin determinada. Por consiguiente, la estrategia de medicin
y los instrumentos utilizados resultan determinantes a la hora de captar las re-
sultados de un programa de Educacin para la salud, pero no permiten abarcar
todas las dimensiones del concepto a avaluar. Ms all de la dificultad de iden-
tificar los criterios pertinentes para la accin, la evaluacin en el campo de la
Educacin para la salud se ve confrontada a la determinacin de la validez de
los instrumentos y las estrategias de medida.
Un segundo obstculo lo representa el tiempo: los efectos esperados de las
acciones educativas para la salud se refieren generalmente a modificaciones de
comportamientos o de actitudes, y en ellos la dimensin temporal juega un pa-
pel preeminente. Un cambio de comportamiento slo se puede medir a medio o
largo plazo, por lo que la eficacia de una accin educativa para la salud no pue-
de ser apreciada de forma inmediata. As, pues, la Educacin para la salud nece-
sita tiempo para apreciar su incidencia, ya que su actuacin afecta a las normas
sociales, a las representaciones, las conductas y los hbitos; de ah la necesidad
de su continuidad, que excluye la consideracin de acciones puntuales como
propias de su cobertura.
El tercer escollo reside en que resulta difcil separar un resultado especfico de
la accin socioeducativa para la salud del contexto social con el que interacta:
el resultado obtenido y medido a partir de una accin de ese tipo es indisocia-
ble, o parcialmente tributario, del contexto en el que se ha producido (normas
sociales existentes, comportamientos, entorno vital,...). As, los sondeos permi-
ten desprender tendencias, evoluciones, pero en ningn caso pueden evidenciar
la eficacia de una accin, ya que no pueden distinguir entre lo que depende, en
un cambio de comportamiento, especficamente de la accin desarrollada y lo
que corresponde a influencias del cuerpo social (media, debate social, cambios
legislativos...). En otras palabras, no se puede tener la plena certeza de que las
variaciones observadas se deban ntegramente al programa de Educacin para
la salud. Esta validez se vera favorecida, pero no garantizada, por la existencia
de un grupo de control as como por el reparto al azar de los individuos en los
152
grupos (experimental y de control). Pero ello conllevara una cierta falsificacin

del proceso real de accin social, entre otras cosas porque los comportamientos
humanos son complejos y plsticos, y difcilmente se dejan encasillar en ensa-
yos controlados realizados al azar. Adems, en la prctica, una evaluacin con
grupo de control se enfrenta a otras numerosas dificultades, en especial, la de
disponer de grupos estrictamente idnticos fuera del programa o de la accin
educativa para la salud o la que resulta de las consideraciones ticas sobre la
propia investigacin. Por tales razones, las comparaciones de programas y de
acciones educativas para la salud o de salud pblica se suelen efectuar con gru-
pos no equivalentes, lo que tericamente no permite responder a los interrogan-
tes sobre los efectos especficos del programa.
Los criterios y procesos de evaluacin de este tipo de intervencin socioedu-
cativa son asimismo indisociables de los elementos sociales que influyen en las
opciones polticas de salud pblica. De este modo, criterios ticos e ideolgicos
pueden establecer objetivos de actuacin que no siempre tienen demasiado que
ver con la realidad de las problemticas que afectan a la salud, como se puede
observar en materias tales como la lucha contra el sida o las toxicomanas. Los
criterios tcnicos de la validez de la evaluacin tropiezan, por tanto, con las
normas y criterios socio-polticos de la evaluacin, pero tambin con otras con-
tingencias tcnicas que tienen que ver con los modelos de programa que se im-
plementan y con las poblaciones tomadas como objeto de la intervencin (y de
la evaluacin).
Para que el impacto de los resultados de los programas que tienen que ver
con la salud pblica pueda ser medido debe inscribirse en perodos de tiempo
adecuados. Sin embargo, los sistemas de financiacin de la Educacin para la
salud suelen hacerse en funcin de los proyectos, lo que impide la puesta en
prctica de proyectos prometedores a largo plazo, lo cual se agrava cuando los
fondos destinados a ellos lo son restrictivamente o son afectados a corto plazo y
para ser empleados de manera inmediata; esto cuestiona de entrada la eficacia
de las actividades. Esta falta de medios financieros obliga a los responsables de
estos programas a actuar de cualquier modo y a realizar evaluaciones no siem-
pre fiables.
La evaluacin de los resultados, que slo tiene valor si es posible vincular los
resultados con el proceso, consiste, en la prctica, en evaluar las interrelaciones
entre los resultados (y su impacto) y los dems componentes del programa. Los
factores as obtenidos constituyen unos "indicadores intermedios" del xito,
pero pueden ser considerados tambin como los resultados esperados de un pro-
ceso educativo. Los criterios utilizados son en su mayora comportamentales,
cognitivos y/o afectivos. Los indicadores ms a menudo utilizados son, desde
luego, los conocimientos, las creencias, las actitudes, las intenciones y los com-
portamientos declarados. Estos indicadores son seguidos regularmente por me-
dio de sondeos y, de acuerdo con los objetivos de la accin emprendida, se po-
dr proceder al establecimiento de ndices que permitan seguir el desarrollo de
la calidad de vida, de la implicacin social, del apoyo social, de la autoafirma-
cin o de la eficacia percibida dentro de un grupo de poblacin.
Mediante estos instrumentos es posible apreciar los efectos de las interven-
ciones en Educacin para la salud. La Comisin Europea de la Unin Interna-
153
cional para la Promocin y la Educacin para la Salud (UIPS) ha clasificado, a

nivel internacional, doscientos estudios sobre la eficacia de acciones educativas
o de promocin para la salud. De ese anlisis se desprende que las acciones so-
cioeducativas contribuyen de manera global a:
Hacer que progresen los conocimientos.
Hacer que se tome conciencia de los riesgos y de las conductas de riesgo.
Movilizar a los responsables de la toma de decisiones, lo que puede condu-
cir a una definicin o ajuste del marco legislativo.
Mejorar el estado de salud de ciertas poblaciones o disminuir la prevalencia
de ciertas patologas.
Reducir los costes de los gastos de salud.
Aunque el objetivo de la Educacin para la salud no es el de reducir los gas-
tos de salud, contribuye a ello promoviendo competencias de responsabilidad
ante el uso de medicamentos, por ejemplo, y mediante el desarrollo de progra-
mas de prevencin primaria que tienen una incidencia considerable en la pre-
vencin de ciertas patologas: al prevenir tempranamente la aparicin de un
cncer, por ejemplo, se limitan los gastos, ya que la inversin en comunicacin
es menor que la que hay que realizar en los cuidados necesarios para atender
esta enfermedad. En todo caso, como acertadamente preconiza la Declaracin
de Yakarta (OMS, 1977), el desarrollo de la salud es "un factor indispensable
para el desarrollo econmico y social".
En ese estudio se ha podido apreciar qu acciones educativas suelen tener un
mayor impacto: las acciones que desarrollan aptitudes y las que se centran en la
adquisicin de conocimientos obtienen buenos resultados; las acciones que se
focalizan en la capacidad para reconocer las presiones sociales y/o que intentan
la modificacin de ciertas normas sociales en vez de un cambio de comporta-
miento tambin obtienen resultados significativos a partir del momento en que
el proceso de evaluacin no se reduce a criterios sanitarios .
Estos resultados conectados con o derivados de la accin educativa para la
salud son especialmente significativos cuando se consideran en un terreno ms
amplio que el de lo sanitario, es decir, el terreno de lo social: la Educacin para
la salud no es slo un medio de intervencin, en el campo de la salud pblica,
que permite un cierto bienestar fsico y mental, sino que concurre, ms all de
eso, al bienestar social, esto es, al establecimiento de todas las dimensiones de la
salud indicadas por la OMS en 1983. De hecho, la toxicomana, como las enfer-
medades vinculadas a un consumo excesivo de alcohol son, ante todo, expre-
sin de un malestar vital que la Educacin para la salud intenta eliminar.
Por contra, las acciones que no proporcionan conocimientos ni buscan desa-
rrollar la autoestima o la aptitud para la toma de decisiones o se limitan simple-
mente a proponer comportamientos alternativos tienen efectos limitados. Es lo
que suele suceder con las campaas informativas de mbito estatal que, aunque
tienen un impacto inmediato fuerte, este va atenundose con el tiempo.
Actualmente pocos estudios estn en condiciones de mostrar el impacto a lar-
go plazo de las acciones de la Educacin para la salud sobre el comportamiento,
de acuerdo con las razones anteriormente enunciadas. Sin embargo, el cambio
154
comportamental es ms significativo en los programas que han desarrollado un

enfoque global. Peters y Paulussen (1994) muestran que la mayor parte de los
programas que analizaron en el marco de un proyecto de sntesis sobre la efica-
cia de la educacin y de la promocin de la salud de la UIPS, presentan resulta-
dos positivos. La mejora de los conocimientos a corto plazo est presente en to-
dos los estudios que haban considerado este parmetro como criterio de juicio,
pero esta mejora no conduce necesariamente a cambios de comportamiento. A
su vez, las actitudes y creencias fueron ms difciles de influenciar.
De un modo general, la Educacin para la salud ha sido reconocida como efi-
caz en aquellos dominios en que el sistema curativo se ha mostrado impotente.
Su eficacia se ha puesto de manifiesto en relacin a los accidentes domsticos
de los nios, en el terreno de la incitacin a la vacunacin y en la prevencin
de enfermedades de transmisin social, incluido el sida. Sin embargo, en otros
terrenos su eficacia ha sido puesta en cuestin. En esas coordenadas de aprecia-
cin, la evaluacin sirve muy a menudo para alimentar unas exigencias extre-
mas de eficacia que, desde hace varios aos, se proyectan sobre la Educacin
para la salud. Lo que, desde un cierto ngulo, bien podra interpretarse como un
rechazo enmascarado de la propia prevencin. Por contra, la evaluacin debera
ser prioritariamente un medio de apoyo para la toma de decisiones acerca de s
se ha de mantener o modificar una accin y servir, de ese modo, a una mejor
eficiencia de las acciones educativas para la salud.
Efectivamente, es posible optimizar la eficacia de las acciones educativas a la
vista de la experiencia adquirida, adoptando una formulacin realista de los ob-
jetivos de las mismas y de su evaluacin: es intil intentar modificar comporta-
mientos o hbitos sin tener en cuenta el entorno (fsico y social) que los condi-
ciona en buena medida y es intil pretender cambiar las conductas por medio
de campaas de publicidad en los medios de difusin de masas. Por tanto, se
hace preciso el desarrollo de acciones educativas prximas al terreno donde se
producen los problemas de salud, menos espectaculares y que requieren tiempo
para que puedan percibirse sus efectos y para que puedan capitalizarse los ele-
mentos positivos suscitados por aquellas. Tambin es intil intentar medir cam-
bios en los comportamientos a corto plazo, intentar evaluar cuantitativamente
enfermedades no contempladas por los programas de Educacin para la salud y
apreciar exclusivamente los efectos producidos por estos desde un punto de vis-
ta sanitario para dar cuenta de la eficacia de un programa.
Por esa razn, hoy el problema no parece residir tanto en saber si la Educa-
cin para la salud es eficaz en el desarrollo de la prevencin primaria como en
saber s se le va a dotar de los medios precisos para que lo sea.
155
7
Abriendo vas
para la reflexin:
salud y progreso una 9
historia inacabada
A. R. Omran (1971) elabor un modelo explicativo de la transicin epidemio-

lgica que, coincidiendo con el cambio demogrfico que experiment Europa en
el siglo XVIII, mostraba la mutacin que se oper en el mbito de la salud, en
especial debido al cambio de las causas de defuncin. Antes de este cambio, la
muerte acaeca fundamentalmente a causa de enfermedades infecciosas y para-
sitarias (peste, clera, viruela, tifus difteria, escarlatina, rubola, tuberculosis,
poliomielitis...), o por las enfermedades carenciales, y sola producirse en los
primeros aos de vida. Su declive y posterior casi erradicacin transform el r-
gimen de mortalidad; otras enfermedades (cardiopatas, afecciones cerebro-vas-
culares, cnceres, prcticas insanas -alcoholismo, suicidio, enfermedades de
transmisin sexual, accidentes, enfermedades profesionales, accidentes de tr-
fico...) la sustituyen, pero en edades ms avanzadas, quiz porque la muerte
prematura ocasionada por las primeras impeda a estas ltimas manifestarse. A
su vez, el siglo XIX est marcado sobre todo por el desarrollo de la clnica (Fou-
cault, 1963b). En efecto, desde finales del siglo XVIII hasta hoy, el nmero de
especialistas que trabajan sobre la salud no ha dejado de aumentar, si bien el
prestigio y la influencia de cada especialidad ha variado en funcin de sus rela-
ciones y alianzas con los poderes pblicos. En este contexto, el cuerpo, al que se
interroga y que encierra el misterio de la enfermedad, ocupa un lugar cada vez
ms importante en la medicina oficial, aun cuando algunos mdicos continan
interrogndose acerca de las relaciones que existen entre las enfermedades y las
condiciones sociales de vida. En ellos reside el impulso de las numerosas cam-
paas destinadas a la mejora de las condiciones de vida y de higiene, a partir
del establecimiento de la causalidad social en el desarrollo de la salud y de la
enfermedad.
Sin embargo el enfoque culturalmente dominante recuper pronto para los
mdicos el monopolio de la accin en favor de la salud, que desde la perspecti-
va higienista implicaba a la poblacin (especialmente obrera), rechazando cual-
quier tipo de intervencin pblica de masas en nombre del liberalismo y del
157
EDUCACIN PARA IA SALI D: LA APUESTA POR LA CALIDAD DE VIDA
mantenimiento del orden social (Faure, 1987). Se hace aparecer, as, la salud de
las poblaciones como la otra cara de la medalla del mercado, y a ambas como la
clave que los pueblos "conquisten la felicidad". Sin embargo, la "relacin tera-
petica" no rompe la distancia social, sino que la cantidad y la calidad de las
prestaciones sanitarias se adecan a la estratificacin sociocultural de la pobla-
cin (Valera y Alvarez-Ura, 1989: 54).
La poblacin es considerada, desde esta perspectiva, como un capital que es
fuente de riqueza y que conviene mantener y renovar. Pero, tambin en la vi-
sin higienista, el leitmotiv esencial resida en el encuadramiento y el control de
la poblacin, borrando la dimensin social y exaltando la responsabilidad indi-
vidual de los sujetos.
Esa actitud se trasluce en el contexto de la lucha desarrollada contra la tuber-
culosis en el ltimo tercio del siglo XIX (hacia 1880), y que el poder mdico en-
tenda como deteccin y aislamiento de los infectados y como eliminacin de
los focos de contagio (representados fundamentalmente por los barrios donde se
concentraban los obreros) mediante la renovacin urbana que en muchos casos
supona la expulsin de los obreros del centro de la ciudad. As, la lucha contra
los microbios y las infecciones, las medidas preventivas inspiradas en la higiene
pasteuriana, etc., sirvieron de cobertura y justificacin a la adopcin de medidas
polticas: destruccin de barriadas, construccin de ensanches urbanos, remode-
lacin de las ciudades, etc. (Kopp, 1975). Sin embargo, en los medios obreros se
tena una visin diferente de la tuberculosis: se la consideraba como una enfer-
medad profesional vinculada al deterioro de la salud y la resistencia fsica cau-
sada por la fatiga, los horarios de trabajo interminables y las condiciones in-
frahumanas de trabajo. Segn esa otra perspectiva, la tuberculosis dejaba de ser
slo una enfermedad individual para convertirse en una plaga social, originada
por las condiciones capitalistas de trabajo. De hecho, como sostienen Varela y
lvarez-Ura (1989: 59-60):
"Las medidas higinicas orquestadas por los defensores de la salud pblica y
privada se imponen a gobernantes y gobernados en virtud de una legitimidad
tcnico-cientfica. Los normativos y normalizadores saberes mdicos sobre la
vida proporcionaron a los facultativos un poder cada vez mayor para regular-
la y manipularla. Quiz la manifestacin ms extrema de este poder sea la
naciente ciencia psiquitrica y, correlativamente, el baluarte manicomial en
tanto que materializacin del imperialismo mdico en el Estado iberal."
En realidad, el desarrollo de los sistemas preventivos de salud en Europa oc-
cidental no empez a concretarse hasta despus de la Segunda Guerra Mundial,
vinculado al establecimiento de los Estados de bienestar (Informe Beveridge,
1942). Sin embargo, la disparidad de organismos que intervenan en el terreno
de la salud dificult considerablemente el desarrollo de las tentativas de la Edu-
cacin para la salud, en particular por la escasez de recursos a ella dedicados.
Lgicamente, esa situacin no se deba al azar, sino que era el resultado de la
correlacin de fuerzas entre los distintos enfoques de la salud y de los grupos
sociales que los apoyaban. En ese contexto, el enfoque educativo destinado "a
conservar la salud en vez de curar la enfermedad", no pareca estar en la mejor
158
Abriendo vas para la reflexin: salud y progreso, una historia inacabada
posicin dentro de esas relaciones de poder, aun cuando sus partidarios hacan
lo posible por difundir una "mentalidad de salud" frente a la dominante "men-
talidad de enfermedad".
Esta situacin condujo a Omran a proponer un modelo cclico en tres fases
que explican la evolucin de la mortalidad en las diversas sociedades, aun
cuando esta evolucin sea desigual:
1. Caracterizada por una mortalidad muy elevada a causa de las enfermeda-
des infecciosas, parasitarias y carenciales (epidemias y hambrunas), que
reducen en buena medida la esperanza de vida.
2. Las enfermedades mortales ceden su espacio a nuevas enfermedades que
aparecen en edades ms tardas (transicin real).
3. Las nuevas enfermedades degenerativas se "instalan", aumentando sin ce-
sar las muertes a causa de esas enfermedades crnicas especialmente hacia
el final de la edad adulta.
Una cuarta fase (Picheral, 1989) se caracterizara por un relativo control de la
incidencia de las enfermedades degenerativas, lo que no supone su desapari-
cin, sino un mayor mantenimiento de la vida con ellas que hace que muramos
ms tarde, as como por fuertes fluctuaciones en su presencia, ya que cuando
una enfermedad retrocede otra aprovecha para desarrollarse.
No obstante, la aparicin del Sida ha hecho que se vea cuestionado el mode-
lo de transicin epidemiolgica, especialmente por su dimensin social y la no
inclusin en l de las sociopatas (incluido el Sida) que continan en expansin.
Algunos autores indican que para no invalidar el modelo habra que establecer
una quinta fase que diese razn de estas sociopatas, es decir, de la presencia
creciente de los fenmenos sociales en la salud y en la enfermedad.
En este contexto, el verdadero impulso a la Educacin para la salud vino de
la mano de la utilizacin de la publicidad en las campaas destinadas a prevenir
ciertas enfermedades o a crear una determinada sensibilidad comunitaria frente
a ciertos riesgos de la salud. Se abra as la puerta a la evolucin desde la con-
cepcin higienista a la de la promocin de la salud, que constituye el verdadero
humus sustentador de las acciones educativas para la salud. Es evidente que en-
tre los acontecimientos que favorecieron esa evolucin hay que contar los si-
guientes:
a) La aparicin del Sida y su conversin en tema prioritario de salud pblica:
por razones mltiples (epidemiolgicas, ticas, teraputicas, preventivas...)
esta enfermedad ha trastornado muchos de los presupuestos y certezas ad-
quiridos, as como las estrategias de actuacin, poniendo en el primer pla-
no del debate el tema de la prevencin.
b) La multiplicacin de los agentes sociales que intervienen en el terreno
educativo para la salud: muchas instituciones, pblicas y privadas, han
puesto en marcha, en un corto espacio de tiempo, importantes recursos
159
para animar los programas de educacin y promocin de la salud (Estado,

Comunidades Autnomas, Ayuntamientos, ONG, Asociaciones de padres,
maestros...).
c) La adopcin de la Carta de Ottawa (OMS, 1986), que reconoce y legitima la
promocin de la salud como modelo fundamental de las acciones en el te-
rreno de la salud.
d) La ratificacin y profundizacin de la accin promotora de la salud por par-
te de la Declaracin de Yakarta (OMS, 1997), en el umbral del nuevo siglo.
LA PLASMACIN HISTRICA DE LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA
Paralelamente al trabajo de clarificacin de los procesos de morbilidad, se de-

sarroll la corriente higienista de la medicina, cuyo objetivo consista en la pro-
mocin de reformas en la organizacin social y la adopcin de medidas higini-
cas, vistas como ms eficaces que las medicaciones clnicas. El higienismo
aparece indisolublemente vinculado a dos aspectos: el programa de salud y la
voluntad de organizar la sociedad para combatir la enfermedad; lo que supone
que la salud aparezca como un concepto operativo en los proyectos de organi-
zacin social, a travs del establecimiento de la distincin entre lo normal y lo
patolgico, que traduce la voluntad de pasar de un imperativo lgico a un im-
perativo prctico (Berthelot, 1988).
No es, pues, extrao que el higienismo del siglo XIX pretendiera conseguir
condiciones de vida salubres a travs de reformas sociales, denunciando las
condiciones de pobreza a la par que las malas condiciones de trabajo, de urba-
nismo y de alojamiento de la poblacin. En su haber hay que registrar el estudio
de correlaciones entre diversas condiciones de salud y los criterios socio-econ-
micos, y tambin aspectos prcticos como la separacin de las conducciones de
agua potable y usada.
Pero ms all de su alcance institucional el discurso mdico higienista pre-
tenda definir un modo de relacin diferente entre el sujeto y su cuerpo: en vez
de limitarse al discurso clsico sobre la conservacin de la salud, insiste en la
presencia en el mundo con el cuerpo y por medio del cuerpo, es decir, a travs
de un constante "autocuidado". La higiene se transforma entonces en un asunto
de educacin de los sentidos para el disfrute de los placeres mediante la regula-
cin de los sujetos.
El resultado de ms de dos siglos y medio de transicin epidemiolgica se
traduce en una mejora evidente de la salud de las poblaciones, en especial en
los pases industrializados, y en un retroceso masivo de la mortalidad a edades
altas. Si bien est claro que, tras esa apreciacin, operan juicios de valor que
magnifican ciertos elementos antropolgicos (civilizacin, tcnica...) propios de
las sociedades avanzadas frente a otros (salvajismo, naturalismo, magia...) y que
indican un cambio paralelo de sociedad: la evolucin tecnolgica no se produce
automticamente, son las sociedades las que apoyan un cierto tipo de desarrollo
y, reproducindolo, se modifican a s mismas.
160
Ya hemos apuntado que los progresos mdicos que parecen acompaar a los
cambios demogrficos y epidemiolgicos hunden sus races en el fecundo terre-
no de la Luces, permitiendo que el intervencionismo sobre los fenmenos natu-
rales se insertase en el proyecto global de conocimiento y dominio de los proce-
sos, formulado por primera vez por R. Descartes, lo que habra de provocar
importantes transformaciones en los modos de organizacin social, en especial
las derivadas del proceso de individualizacin (paso de la promiscuidad a la dis-
tancia corporal) y las exigencias contradictorias que supuso respecto de la iden-
tificacin con la sociedad de pertenencia: de un lado, la educacin como forma
de diferenciacin de los dems y, de otro, el conformismo como aceptacin de
ciertas reglas "universales" y como semejanza con los dems.
Este nuevo modelo de organizacin de las relaciones sociales tuvo, desde lue-
go, consecuencias importantes para el bienestar de las poblaciones: el trata-
miento de la presin que suponen las tensiones, provocadas por las menciona-
das exigencias contradictorias, potencia un desgaste fsico y mental que
probablemente haya tenido que ver con el aumento de las enfermedades dege-
nerativas y de las sociopatologas, una vez controlado el efecto mortal de las
enfermedades infecciosas. Este tipo de socializacin, que alienta el proceso que
conduce a la autonoma personal pero siempre modelada por un autocontrol
que reprime las pulsiones primarias y retrasa la satisfaccin de los deseos (grati-
ficacin diferida), forma parte de un lento y largo proceso histrico. No es, pues,
un fenmeno espontneo y sin races.
MEDICINA, EDUCACIN PARA LA SALUD Y CIVILIZACIN
En este largo proceso de "civilizacin", la medicina juega un papel de testigo

y de protagonista: inscribiendo sus prcticas (arte) en el modo de conocimiento
elaborado por la modernidad, contribuye a reforzar los marcos sociales de so-
cializacin, pero, al mismo tiempo, pone a disposicin de los individuos los me-
dios que inventa para disminuir o calmar sus "pulsiones" destructivas o auto-
destructivas.
Los cuidados dispensados por los mdicos no constan slo de actos tcnicos
tendentes a restablecer el equilibrio del cuerpo: la actuacin mdica se ampla
de lo somtico a lo social. De este modo, dermatlogos, dietistas, mdicos de-
portivos, cirujanos estticos, etc., van ms all y nos procuran el acceso al cuer-
po de nuestros sueos de felicidad (por muy artificial que sea). Adems, la medi-
cina contribuye a estimular la autonoma individual y crea medios tcnicos para
reforzarla (consultas, hospitales)... a costa de separar al paciente de sus grupos
"naturales" como la familia y los amigos.
Mientras la medicina en su conjunto aparece determinada por las formas es-
tructurales (culturales, polticas y econmicas) de la poca moderna, simult-
neamente acta como una fuerza retroactiva que contribuye a lograr un mayor
grado de individualizacin. De modo que, cuanto ms puede un individuo bus-
car por s mismo formas especficas de satisfaccin y de realizacin, tanto ms
se expone a los riesgos de insatisfaccin y de fracaso. Es entonces cuando la
medicina se presenta como una oferta alternativa de medios adecuados para
161
alcanzar sus objetivos o bien de tcnicas capaces de reparar los destrozos (Mar-
tin, 1996). Puede ayudar a configurar la singularidad (identidad?) de los indi-
viduos con la ciruga esttica o con panaceas dietticas, o a evitarla (elimina-
cin de elementos corporales vistosos, control de sntomas molestos...) para
poder ser aceptado socialmente y no caer bajo los efectos del etiquetado o la
estigmatizacin.
Tambin es cierto que este individualismo asistido no depende slo de la me-
dicina, pues diversas manifestaciones de la "autonoma" toman cuerpo en la
utilizacin del alcohol o las diversas drogas. El esfuerzo de las instituciones so-
ciales, incluida la medicina, por controlar su uso no hace sino aumentar la con-
fusin entre patologas mentales y desgracias ordinarias, an cuando sus peli-
gros para la salud sean evidentes. Pero, existe otro modelo de civilizacin
distinto y separable de las mejoras tcnicas? En cualquier caso, como dice Whi-
te (1991: 133), "la historia de la medicina no es la historia de la aplicacin de
puntos de vista racionales y cientficos; es ms bien el resultado de los cambios
culturales, polticos y econmicos en la sociedad europea".
En todo caso, el porvenir de las contradicciones implcitas de la Modernidad
en torno a la salud sigue estando abierto o, si se quiere, indeterminado: el domi-
nio (control) del instinto y de la afectividad impone tales renuncias que los indi-
viduos se plantean la posibilidad de otro modo de vida en comn menos costo-
sa y menos conflictiva, menos estresante y ms favorable al bienestar de cada
cual y de todos en conjunto. Dicho de otro modo, la apertura crtica de los seres
humanos les permite escapar del determinismo y del finalismo histricos: el
porvenir de los individuos y grupos humanos no est preestablecido, sino que, a
travs de su resistencia y su imaginacin pueden organizar sus modos de socia-
lizacin y de vida social de otra manera; lo que vale tambin en relacin con la
salud y las actividades educativas que la fomentan.
En esa perspectiva, la Educacin para la Salud supone, entre otras cosas, una
aproximacin a la complejidad de factores que intervienen en la configuracin
de la salud. Pero, adems, esa aproximacin implica una serie de condiciones
que rompen con la vieja lgica de la jerarqua del conocimiento y de la decisin
sobre la salud de las personas: en el proceso de educacin los participantes, la
poblacin destinataria de los programas educativos para la salud, dejan de ser
sujetos pasivos para tomar, siquiera sea parcial y localizadamente, en sus manos
la determinacin de las condiciones que, de acuerdo con su propia visin de las
situaciones, pueden ser ms favorables para el desarrollo de su salud y de su ca-
lidad de vida global.
La Educacin para la salud implica tambin una nueva distribucin social del
poder sobre la salud y, a travs de ella, sobre los individuos y los grupos socia-
les; lo que a priori no debera resultar extrao en una sociedad con vocacin re-
almente democrtica, se enfrenta, sin embargo, a fuertes resistencias por parte
de la racionalidad tecnocrtica y sus administradores que aprecian en ese proce-
so no slo una prdida de status sino tambin una invalidacin prctica de bue-
na parte de sus supuestos cientficos y sociales.
En efecto, la cuestin de las desigualdades de salud adquiere nuevas dimen-
siones, ms ideolgicas y econmicas a la vez, con la expansin de los valores
democrticos y la denuncia de los excesos del liberalismo y de las leyes del mer-
162
cado. Esto comporta la necesaria revisin del papel del Estado en materia de sa-
lud pblica en una doble vertiente:
a) La voluntad de justicia social implica la necesidad de garantizar una justi-
cia espacial: una y otra representan las dos caras de lo que se ha llamado
equidad. La consigna de "salud para todos" concebida como la manifesta-
cin de un derecho tiene necesariamente que declinarse igualmente como
"salud en todos lados".
b) La puesta de relieve de las desigualdades en materia de salud en el mundo
y su estrecha relacin con el nivel de desarrollo. Las diferencias en la es-
peranza de vida, en las causas de muerte, en los recursos sanitarios dispo-
nibles, etc., entre distintas naciones dependen de su nivel de desarrollo, a
la vez que lo determinan. Pero este aserto no vale slo para una escala
planetaria internacional, sino que es plenamente aplicable al interior de
cada pas, regin, localidad, etc.
Pero, como ya ha sido apuntado, el consumo mdico y el acceso a la utiliza-
cin de los recursos de los sistemas de atencin socio-sanitaria no obedecen
nicamente al criterio de proximidad geogrfica, sino que a los efectos disuaso-
rios de la distancia fsica se suman los frenos impuestos por las distancias socia-
les y mentales, es decir, culturales. Consecuentemente el desarrollo del nivel de
salud de las poblaciones humanas no podr producirse slo con el aumento de
la planificacin sanitaria, sino que precisa de todo un complejo proceso de ca-
pacitacin educativa a todos los niveles geogrficos que potencie sus recursos
socioculturales, atendiendo a las peculiaridades y especificidades de cada pobla-
cin y sus necesidades en materia de salud. La va sugerida por la Educacin
para la salud se dirige en esa direccin, la de incrementar los factores de salud
en vez de centrarse en la deteccin de los factores de riesgo.
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180

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Educacin

Alfonso Garca Martnez

Educacin para la salud:

Alfonso Garca Martnez

1. La pedagogia social como marco cientfico

En primer lugar, hemos de tener muy en cuenta que, en Espaa, la Pedago-

nivel de problematizacin que afecta a la Educacin para la salud, al igual

LA PEDAGOGA SOCIAL Y LA EDUCACIN PARA LA SALUD:

No podemos olvidar que la investigacin cientfica y el desarrollo terico y

programas de investigacin particulares, teoras concretas, e incluso el fu-

Si admitimos la premisa anterior, nuestra disciplina, tiene un mbito de tra-

EL REFERENTE PEDAGGICO SOCIAL DE LA EDUCACIN PARA LA SALUD

La accin educativa para la salud responde, pues, a los planteamientos de or-

Educacin para la salud que, superando los marcos de la asistencia, se plantee la

Jzfa J f &ti di vdiz, <%ddizdiz/id /ndj azsa. S/ fadij, af

A pesar de los avances registrados en Espaa en materia educativa, no deja

tar en Espaa. Esta situacin de orden socio-poltico, en efecto, ha tenido serias

investigacin, es decir, en la falta de coordinacin entre el mundo de la investi-

nir, impulsando el desarrollo de investigaciones sobre los factores sociales, fa-

Las creencias fundamentales de la humanidad estn relacionadas con la vida,

medios cientficos y tcnicos precisos para restablecer la salud perdida o mejo-

como palanca en la ruptura de los tranquilos lmites de una medicina (occiden-

Dos deas de salud en competencia: salud y medicina

La persistencia de ciertos rasgos culturales es un buen indicador de cmo los

hay suficiente dinero para mantener la Seguridad Social o para garantizar la

-Focaliza la gnesis de la enfermedad en factores patgenos individuales,

Sale al encuentro de los problemas, intentando anticiparse a su apari-

TABLA 1. CUADRO COMPARATIVO ENTRE EL V I E J O Y EL NUEVO MODELO DE SALUD

Concepciones del viejo Concepciones del nuevo

Tratamiento de los sntomas Investigacin de las estructuras y de las cau-

Trabajo especializado Se preocupa de la totalidad del paciente

Pone el acento en la eficacia Incide sobre los valores humanos

El grueso de la intervencin reside en la ciruga Intervencin mnima con la "tecnologa

El cuerpo se ve como una mquina El cuerpo se aprecia como un sistema din-

La enfermedad y la incapacidad son vistas La enfermedad y la incapacidad son vistas

Voluntad de eliminar los sntomas, la enfermedad Voluntad de obtener un bienestar ptimo,

El paciente es dependiente El paciente es (o debera ser) autnomo

El profesional es una autoridad El profesional es un interlocutor teraputico

El cuerpo y la psique son separados, Continuum cuerpo-psique: una enfermedad

La psique es un factor secundario en una La psique es el factor principal o equivalente

La "prevencin" es fundamentalmente individual La "prevencin" engloba la totalidad de los

b) Una percepcin generalizada y simplista ("mgica") de las cosas que con-

La aceptacin del bienestar

No deja de ser pertinente y necesario, aun a riesgo de caer en la reiteracin,

las nuevas orientaciones en Educacin para la salud. stas enfatizan, adems de

Ms an, tambin se perfila la perspectiva de la superacin del carcter indi-

tiempo que se hallan estrechamente ligados entre s (Bosch-Marn, 1985: 17) y

No obstante, la consideracin de la salud como un "estado global" y de bienes-

Percepcin de la salud y necesidad

Por un lado, se ha formulado la hiptesis de que la salud es un estado que se

como su satisfaccin: culturales, econmicos, polticos, legales,...; de ah que las

Hacia una definicin abierta del concepto de salud

La propia Educacin para la salud parte de esa importante modificacin de la

La salud como calidad de vida

Slo bien avanzada la dcada de los sesenta se incorpor el concepto de "ca-

existencia de los individuos y, ms concretamente, con la experiencia personal

vel educativo, condiciones de vivienda, etc.), es decir, aspectos considera-

La desigualdad de recursos reales y objetivos en el terreno de las necesida-

EL CONCEPTO DE EDUCACIN PARA LA SALUD

Desde la perspectiva abierta y comprensiva de su definicin, hemos optado

Considerar que los cambios de comportamiento que pretende lograr la edu-

Precisamente, la investigacin realizada en la ltima dcada ha puesto de re-

ciales que no siempre responden a la voluntad o al deseo de sus practicantes,

condiciones de salud, condiciona igualmente el modelo educativo para la sa-