FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA CERPEN, NOVEL, DAN BUKU NONFIKSI

OWLBOOK PUBLISHING

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

No. Telp :

Pendidikan : SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3 Lainnya:

Pekerjaan :

BAGIAN KHUSUS ORANGTUA/WALI PESERTA LOMBA BUKU ANAK-ANAK

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

No. Telp :
Pendidikan : SD / SMP / SMA / Diploma / S1 / S2 / S3 Lainnya:

Pekerjaan :

KETERANGAN TENTANG NASKAH

Kategori Lomba :

Genre dan Tema :

Judul :

Jumlah Halaman :

Nama Bank Transfer :

Tanggal Transfer : Pukul...

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang tersebut diatas adalah benar dan saya bersedia
didiskualifikasi jika terdapat ketidaksesuaian data saat klarifikasi pemenang.

[Nama kota], [Tanggal]

[Nama Peserta/Wali Lomba]