14/8/2017 Tratamiento del enfisema subcutneo masivo con drenaje aspirativo | Medicina Intensiva

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Med Intensiva 2016;40:253-4 - Vol. 40 Nm.4 DOI: 10.1016/j.medin.2015.09.003

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Tratamiento del enfisema subcutneo masivo con drenaje

aspirativo
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Treatment of massive subcutaneous emphysema with aspiration Imprimir

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R.M. Garca del Moral , J. Martn-Lpez , M. Arias-Daz , M.A. Daz-Castellanos Mendeley
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Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Santa Ana, rea de Gestin Sur de Granada, Motril, Descargar imgenes
Granada, Espaa Compartir

Sr. Director:
Contenidos relacionados
El enfisema subcutneo es una complicacin relativamente frecuente en intervenciones
quirrgicas, tcnicas invasivas, ventilacin mecnica y del neumotrax en general. La Artculos publicados por:

progresin fuera del trax con afectacin facial, abdominal e incluso escrotal puede producir
R.M. Garca del Moral
sndrome compartimental con compresin de la trquea y vasos del cuello, o generar graves J. Martn-Lpez
molestias al paciente por el enfisema facial y orbitario. Para esta situacin se ha acuado el M. Arias-Daz
trmino enfisema subcutneo masivo. Su incidencia es baja, estimada en el 1,3% en M.A. Daz-Castellanos
intervenciones tan agresivas como puede ser la reseccin pulmonar1.
Buscar este artculo en PubMed
Presentamos el caso de un varn de 74 aos con antecedentes de EPOC tipo enfisema e Artculos similares en PubMed
insuficiencia respiratoria global con oxigenoterapia domiciliaria durante 16 h al da. Ingresa
en el servicio de medicina interna por una neumona por P. aeruginosa, y desarrolla un Acceso para suscriptores
neumotrax a tensin y enfisema subcutneo pectoral tras la puncin guiada por ecografa
torcica de un absceso pulmonar. Precisa toracocentesis urgente con un drenaje torcico de E-Mail o Usuario
20 Fr por va axilar derecha con reexpansin pulmonar, y desaparicin del enfisema en las
siguientes 72 h. En el drenaje se evidencia fuga persistente en espiracin compatible con
fistula broncopleural. Al quinto da, coincidiendo con el cese de salida del aire por el drenaje Clave
torcico, se reproduce nuevamente el enfisema subcutneo que se convierte en masivo
afectando al pecho, brazos, manos, cuello, cara, rbitas y escroto. A su ingreso en la UCI, el
Enviar
paciente no presenta insuficiencia respiratoria manteniendo buena oxigenacin con aporte de
oxgeno con mascarilla Venturi al 40%. Est estable hemodinmicamente sin signos de Olvid la contrasea
trabajo respiratorio. El TAC torcico descarta neumotrax y muestra los siguientes hallazgos:

. El paciente presenta un enfisema bulloso

. El drenaje torcico est intraparenquimatoso en el interior de una zona pulmonar

bullosa

. En el recorrido del drenaje, la punta se encuentra en el interior del pulmn, y uno

de los orificios se encuentra alojado en el subcutneo, produciendo una fstula bronco-
subcutnea

Tras la retirada del drenaje pleural se observa la presencia de fistula bronco-pleural que
drena al exterior a travs del orificio cutneo. Colocamos un apsito torcico con vlvula
unidireccional. En la radiografa de trax se visualiza nuevamente lnea de neumotrax.
Procedemos a la colocacin de drenaje 12 Fr por la tcnica de Seldinger, cuya posicin
correcta y reexpansin pulmonar se verifican por la TAC. A pesar del correcto drenaje de la
cavidad pleural, el enfisema subcutneo contina creciendo, la zona pectoral est a tensin,
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cavidad pleural, el enfisema subcutneo contina creciendo, la zona pectoral est a tensin,
y hay progresin del enfisema facial y orbitario (fig. 1, izquierda). Se aplica terapia con
aspiracin de 20 cm de H2O al drenaje torcico con lo que se detiene la progresin del
enfisema. En las siguientes 24 h no hay disminucin del enfisema subcutneo que es
generalizado, y le produce importantes molestias al paciente. Ante la falta de respuesta al
tratamiento convencional procedemos a la colocacin de 2 drenajes multiperforados de 8 cm
de longitud y 1 cm de ancho en la zona pectoral segn la tcnica descrita por Sherrif y Ott2
(fig. 2). Realizamos una incisin de 1,5 cm en la lnea media clavicular con salida inmediata
de aire a tensin. Posteriormente continuamos con diseccin roma del subcutneo,
introduccin de los drenajes en direccin ascendente, sutura y cierre de la piel con apsitos
adhesivos transparentes. Los drenajes fueron conectados a aspiracin contina con 15 cm
de H2O. En las primeras horas de tratamiento se observ disminucin de la tensin a nivel de
la zona pectoral y disminucin del enfisema orbitario, permitindole al paciente abrir los ojos
(fig. 1). En las primeras 24 h de tratamiento haba desaparecido el enfisema de las manos y
los brazos.

Figura 1. Imgenes del paciente al ingreso (izquierda), tras 6 h de(0.14MB).

tratamiento (centro) y a los 5 das (derecha).

Fuente: fotografas tomadas con el permiso expreso del paciente para su publicacin
en revista cientfica.

Figura 2. Situacin y colocacin de los drenajes pectorales segn la tcnica (0.11MB).

de Sherif y Ott con cura oclusiva.

Fuente: fotografa tomada con el permiso expreso del paciente para su publicacin en
revista cientfica.
El tratamiento habitual del enfisema subcutneo progresivo es el correcto drenaje de la
cavidad pleural, la aplicacin de aspiracin a la toracostoma o la colocacin de un nuevo
drenaje torcico. Sin embargo, existe un alto porcentaje de pacientes en los que el enfisema
no se resuelve o empeora a pesar de estar correctamente drenada la cavidad pleural, debido
a la presencia de una fstula bronco-subcutnea3. El drenaje con diferentes dispositivos
subcutneos o incisiones est ampliamente descrito en la literatura, y es una alternativa al
cierre quirrgico de la fuga bronquial, sin que sea posible determinar que tcnica es la ms
adecuada4.

La mayor parte de las publicaciones son reportes de casos y series pequeas. La serie ms
amplia de pacientes implica a 225 enfisemas subcutneos clnicamente significativos descrita
por Cerfolio et al., en 20085. Son pacientes posquirrgicos de reseccin pulmonar, la
aplicacin de aspiracin y la colocacin de un nuevo drenaje torcico puede llegar a resolver
ms del 70% de los casos. En el resto de los casos se opt por tratamiento de la fuga por
toracoscopia.
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El drenaje subcutneo es una tcnica segura sin que se hayan reportado complicaciones, y
que permite la mejora clnica evidente en las primeras 24 h de tratamiento del enfisema
subcutneo progresivo3. Las tcnicas descritas son:

. Drenaje aspirativo con diferentes tipos de catteres, incluyendo catteres

multiperforados segn la tcnica descrita en este artculo

. Pasivo con angiocatteres de pequeo tamao modificados segn la tcnica de

Beck et al.6 acompaados o no de masaje

. Incisiones supraclaviculares que se mantienen permeables con un drenaje tipo

Penrose acompaadas de masaje1

En nuestro caso optamos por el drenaje aspirativo con catter multiperforado por 2 motivos:

1.. Bajo riesgo de infeccin al tratarse de un sistema cerrado colocado con tcnica
estril y con un sistema de vaco con apsitos adhesivos creando un compartimento
estanco

2.. Facilidad de colocacin con mnimo riesgo de iatrogenia debido al extenso

enfisema subcutneo que exista en la zona pectoral

El tratamiento solucion el enfisema subcutneo en 5 das (fig. 1, derecha) sin que se

evidenciaran complicaciones, y con una excelente tolerancia por parte del paciente que no
precis ningn tipo de analgesia.

En nuestra opinin, el drenaje aspirativo subcutneo es una tcnica eficaz y segura para el
tratamiento del enfisema subcutneo masivo en casos de compromiso vital o con importante
limitacin funcional de los pacientes.

Financiacin
El presente artculo no ha recibido financiacin por instituciones pblicas o privadas.

Bibliografa
1 A. Cesaria,S. Margaritora,V. Porziella,P. Granone
Microdrainage via open technique in severe subcutaneous emphysema
Chest, 123 (2003), pp. 2162-2163
Medline

2 H.M. Sherif,D.A. Ott

The use of subcutaneous drains to manage subcutaneous emphysema
Tex Heart Inst J, 26 (1999), pp. 129-131
Medline

3 P. OReilly,H.K. Chen,R. Wiseman

Management of extensive subcutaneous emphysema with subcutaneous drain
Respirol Case Rep, 1 (2013), pp. 28-30 http://dx.doi.org/10.1002/rcr2.9
Medline

4 C.H. Johnson,S.A. Lang,H. Bilal,K.S. Rammohan

In patients with extensive subcutaneous emphysema, which technique achieves
maximal clinical resolution: Infraclavicular incisions, subcutaneous drain insertion
or suction on in situ chest drain?
Interact Cardiovasc Thorac Surg, 18 (2014), pp. 825-829
http://dx.doi.org/10.1093/icvts/ivt532
Medline

5 R.J. Cerfolio,A.S. Bryant,L.M. Maniscalco

Management of subcutaneous emphysema after pulmonary resection
Ann Thorac Surg., 85 (2008), pp. 1759-1763
http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2007.12.079
Medline
http://www.medintensiva.org/es/tratamiento-del-enfisema-subcutaneo-masivo/articulo/S0210569115002004/ 3/4
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Medline

6 P.L. Beck,S.J. Heltman,C.H. Mody

Simple construction of a subcutaneous catheter for treatment of severe
subcutaneous emphysema
Chest., 121 (2002), pp. 647-649
Medline

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