Jess A. Velsquez Penagos. Texto integrado de Obstetricia y Ginecologa. Novena edicin, 2015.

CIB

Sepsis en la gestacin y el puerperio

Introduccin.

En el departamento de Antioquia la mortalidad materna por sepsis se ha

ubicado en los ltimos 4 aos dentro de las primeras tres causas de muerte
materna. Los factores determinantes que ms influyen en el desenlace fatal son la
falta de reconocimiento temprano del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS), la demora en el inicio oportuno y adecuado de los antibiticos, la demora en
los traslados a centros asistenciales con capacidad resolutiva (por varias
circunstancias, entre ellas las administrativas) y la demora en el control del foco
infeccioso cuando este es de abordaje quirrgico, tales como el legrado en los casos
de aborto incompleto infectado o el retraso en la realizacin de histerectoma
indicada por infeccin plvica no controlada con manejo mdico.

La enseanza tradicional se ha enfocado en el manejo etiolgico de la

infeccin, hoy en da se propone el manejo sindrmico inicial basado en objetivos
teraputicos para reducir la mortalidad global por esta causa. La sepsis en el
embarazo y el puerperio se debe enfocar con los principios generales que se aplican
para la poblacin no gestante.

Definiciones.

Las siguientes definiciones se plantearon en el consenso del Colegio

Americano del Trax y de la Sociedad de Cuidado crtico en 1992, con el fin de
estandarizar los conceptos y la terminologa, estas se han refrendado en los
consensos posteriores, el ltimo fue publicado en 2012. Se define infeccin como
un Fenmeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la
presencia de microorganismos o por la invasin por parte de estos a tejidos del
husped normalmente estriles (fenmeno local). Cuando estas barreras locales
son superadas, puede ocurrir bacteriemia, que es la presencia de bacterias viables
en la sangre (o sus toxinas). Cuando el aislamiento es para otro tipo de grmenes
diferentes a las bacterias, se debe emplear el trmino correspondiente (viremia,
fungemia, parasitemia). A medida que progresa este proceso inflamatorio,
clnicamente aparecer lo que se denomina el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRS), este puede aparecer en otro tipo de circunstancias
clnicas no infecciosas tales como: trauma, pancreatitis, quemaduras, entre otros.
Pare definir sepsis entonces, se requiere de la presencia de por lo menos dos de
los criterios establecidos para diagnosticar SIRS y la certeza o sospecha de la
presencia del posible sitio de origen de la infeccin. Una vez se realiza este
diagnstico existen dos situaciones adicionales, relacionadas con la evolucin y
progresin del cuadro, el de sepsis severa y choque sptico. La primera en la
prctica clnica se define como la presencia de sepsis con hipotensin (u otro
marcador de hipoperfusin) que responde inicialmente a una carga de lquidos. El
estado de choque en sepsis, se define como la refractariedad de esta. Sin embargo
vale la pena aclarar, que para definir estado de choque se debe evidenciar el estado
de inadecuada perfusin tisular (por clnica o laboratorio), por tanto la hipotensin,
como nico criterio no es suficiente para su diagnstico. Esto es importante decirlo,
puesto que las gestantes, sobretodo en el segundo trimestre y ms an las de
nuestro medio, por su juventud y talla media o baja, las cifras basales de presin
arterial son muy cercanas a la presin arterial media (60-65 mmHg) que se define
como hipotensin para el resto de subgrupos poblacionales.

Los criterios para realizar diagnstico de SIRS, son los siguientes:

Temperatura corporal > 38.30C < de 360C

Hiperventilacin: frecuencia respiratoria > 20 por minuto o una presin arterial
de CO2 < 32 mmHg.
Frecuencia cardaca mayor a 90 latidos por minuto.
 Recuento de leucocitos por encima de 12000 o por debajo de 4000, o la
presencia de ms de 10% de bandas (formas inmaduras).

Estos criterios se deben mantener para las gestantes, pues no existen

criterios especficos elaborados por estudios clnicos o consensos con el fin de
cambiarlos. En algunas publicaciones y con el objetivo de ciertas investigaciones se
cambian algunos, tales como la presencia de ms de 15000 leucocitos, sin embargo
esto no se debe entender como criterio establecido y aceptado. Algunos de estos
criterios se aceptan como parte de los cambios fisiolgicos del embarazo, por
ejemplo, se acepta que la frecuencia cardiaca puede aumentar hasta 90 latidos y
que la PaCO2 puede disminuir hasta 32 mmHg. Por esto es importante recordar que
para el diagnstico se requieren por lo menos dos los criterios citados.

Epidemiologa

En la poblacin general se calcula una incidencia de 240-300 casos de sepsis

por 100000 habitantes, con un incremento anual calculado de 1.5%. No existen
estadsticas mundiales relacionadas con el embarazo. Una de las dificultades est
relacionada con que no ha habido consenso para unificar las diferentes causas de
sepsis en el embarazo dentro de las categoras establecidas como causas de
muerte materna. De las 424 muertes maternas ocurridas en Antioquia en el perodo
2004-2012, 79 (17.6%) fueron debidas a sepsis, ubicndose desde hace 4 aos
dentro de las tres primeras causas de muerte, se calcula entonces un riesgo de 10
muertes maternas por cada 100000 nacidos vivos. El 70% (52) de los casos fueron
de origen no obsttrico, la neumona fue la causa ms frecuente. 23 fueron de origen
obsttrico (30%).En la tabla 1 se discrimina esta informacin. Es importante resaltar
que en Colombia desde el ao 2002, se tiene evidencia como incrementa la
mortalidad materna debida a complicaciones respiratorias a partir del segundo
semestre del ao, dando cuenta de la importancia del comportamiento estacional
de la influenza y su repercusin en la salud materna. En el ao 2009, en Colombia,
las gestantes representaron el 15% de las muertes por influenza AH1N1.
 La gran mayora de las muertes maternas por sepsis son consideradas como
evitables.

El choque sptico en el embarazo es un evento infrecuente, en algunas

poblaciones como el Reino Unido se calcula en menos de 0.1% de todos los
nacimientos.

Fisiopatologa.

El conocimiento fisiopatolgico de la sepsis ha progresado con celeridad en

los ltimos aos, no es objetivo de este captulo profundizar en este aspecto, pero
vale la pena mencionar lo siguiente. Tradicionalmente se ha explicado el origen de
la respuesta inflamatoria en sepsis a partir del conocimiento acumulado de la
interaccin de las endotoxinas, presentes en los grmenes gram negativos, con el
sistema inmune, quedando corta la explicacin de cuando el insulto infeccioso tiene
otro origen. Hoy en da se acepta la existencia de sustancias con patrones
moleculares comunes (PAMPS) presentes en las endotoxinas, peptidoglicanos (en
los gram positivos), flagelinas y otros que explicaran el SIRS de origen infeccioso.
Otras sustancias endgenas, tambin con patrones moleculares comunes (DAMPS)
explicaran el origen no infeccioso. La interaccin de estas sustancias con el sistema
inmune desencadena una respuesta compleja que crea una balanza entre los
mecanismos proinflamatorios y antiinflamatorios, hacia donde se incline esta,
determinar la presentacin clnica del cuadro. Participan las diferentes citoquinas,
los mecanismos de la hemostasia, fibrinlisis, apoptosis y oxidacin. El endotelio es
el rgano blanco donde se libra esta interaccin y es la disfuncin mitocondrial en
ltimas la que explica la disfuncin de rganos y la progresin al sndrome de
disfuncin multiorgnica.

Particularidades en el embarazo y puerperio.

 La gestacin y el puerperio exhiben ciertas condiciones especficas que se
deben tener presentes pues explican variaciones suficientes a la hora de interpretar
hallazgos, tanto clnicos como de laboratorio, y de la toma de decisiones.

Fisiologa materna alterada: La disminucin natural de la presin arterial

media expone a la mujer a valores ms cercanos de los requeridos para que los
rganos se vean afectados por la hipoperfusin. Esta es una de las razones por las
que est ms predispuesta al choque y permite entender porque la resucitacin con
lquidos endovenosos debe ser oportuna y suficiente. Se debe tener en cuenta
siempre que la posicin en decbito lateral mejora el gasto cardiaco en un 20 %
optimizando la perfusin materna y fetal.

Alteracin de algunos valores de laboratorio: los niveles de creatinina por

encima de 0.8 mg/dl, deben ser considerados como disfuncin. A su vez el
diagnstico de coagulacin intravascular diseminada (CID) es ms complicado an,
pues debido al incremento en los factores de coagulacin los tiempos de
coagulacin normalmente tienden a acortarse, de tal forma que la medicin que
puede interpretarse como normal en una paciente no gestante, puede ser alterada
en una que si lo est. Algunos expertos consideran, que niveles de fibringeno por
debajo de 400 mg% deben ser considerados como anormales. El incremento
relativo de la frecuencia respiratoria en el embarazo, puede disminuir los niveles de
la PaCO2 hasta 32 mmHg (en otro contexto se hablara de alcalosis respiratoria).

Cambios en el sistema respiratorio: los cambios anatmicos y fisiolgicos

llevan a dos cambios fundamentales que predisponen a la gestante de forma ms
rpida a la falla ventilatoria y a la hipoxemia: la disminucin de la capacidad
funcional de reserva y el aumento del consumo de oxgeno (en gran parte explicado
por la presencia del feto), pues aquella puede disminuir hasta en un 50%, de tal
forma que una mujer no gestante pudiera tolerar una apnea por 5- 6 minutos, pero
cuando est gestando esta disminuye a tan solo 3 minutos. Por tal motivo el soporte
de oxigeno no se debe retrasar

Con respecto a la neumona, no es ms frecuente en el embarazo, pero s

reviste mayor gravedad por los cambios fisiolgicos presentes

La presencia del feto: la hipoperfusin de la unidad fetoplacentaria se

manifiesta como inicio de actividad uterina o descenso en los latidos cardiacos
fetales. Estos no se deben interpretar como amenaza de parto prematuro o
sufrimiento fetal respectivamentey desviar la atencin a la condicin fetal. Por otro
lado a medida que progresa el embarazo, se incrementan los requerimientos de
oxgeno (aumento en el consumo de oxgeno) en la madre para suplir las demandas
metablicas que este le impone. As, la saturacin de oxgeno siempre se deber
mantener por encima de 95%. Por otro lado la madre puede incrementar la
frecuencia respiratoria en un intento de mantener los niveles de oxigeno necesario
para mantener el feto, por esto, as la saturacin sea adecuada pero haya
incremento en el trabajo respiratorio o aumento de la frecuencia cardiaca se
beneficia de la suplencia de oxgeno.

Cambios en el sistema renal: la reduccin en la concentracin de la mdula

renal, la relajacin del msculo liso ureteral y el reflujo vesicoureteral hacen que la
colonizacin microbiana del rbol urinario en el embarazo sea de riesgo. Por esto
se enfatiza la importancia de diagnosticar oportunamente los casos de bacteriuria
asintomtica (mediante urocultivo), que es quizs la medida preventiva ms eficaz
al respecto.

Enfermedades propias de la gestacin: Tal vez la que ms agravara el

pronstico y el desenlace es la preeclampsia eclampsia, por tratarse de una
condicin que afecta primordialmente al endotelio.

Atencin del periparto: factores conocidos tales como el trabajo de parto

prolongado, la rotura prematura prolongada de membranas, los mltiples exmenes
vaginales, la remocin manual de placenta, la hemorragia postparto severa y la
inadecuada tcnica quirrgica, predisponen a la sepsis en el puerperio.

Los esteroides para maduracin pulmonar fetal no se contraindican en los

casos de sepsis.

Enfoque diagnstico.

Es importante en el momento inicial definir el sitio de origen de la infeccin.

La importancia radica en la seleccin inicial de antibiticos y establecer si hay
beneficio de tratamiento quirrgico (casos de abscesos, Coriomnionitis, aborto
incompleto, remocin de restos placentarios, histerectoma abdominal). Sin
embargo vale la pena recordar que este es un enfoque sindrmico y que por lo tanto,
independientemente del origen de la infeccin, la manifestacin clnica es la misma
(criterios de SIRS), y que por tanto las medidas de soporte y manejo no se deben
diferir para aclarar el origen de la infeccin. Se debe destacar que la seleccin inicial
inapropiada de antibiticos aumenta las probabilidades de morir por sepsis.

Siempre se debe tener en cuenta que al ser una condicin que afecta el
endotelio, se deben evaluar todos los rganos. Se deben evaluar siempre variables
inflamatorias, variables de perfusin y variables de disfuncin orgnica y solicitar las
ayudas diagnsticas especficas que permitan identificar el sitio de origen de la
infeccin y clasificar la severidad del cuadro.

Evaluacin del estado inflamatorio

 Hemoleucograma: Recuento de leucocitos por encima de 12000 o por
debajo de 4000, o la presencia de ms de 10% de bandas (formas
inmaduras).
Protena C reactiva: elevada por encima de dos desviaciones estndar
de lo normal
Procalcitonina: su utilidad diagnstica radica en que permite
diferenciar el SIRS de origen bacteriano de los de otro origen. Aunque
an hay discrepancias en los puntos de corte, valores por debajo de
0.5 ng/ml, hacen poco probable el origen bacteriano. Su utilidad es
an limitada por su accesibilidad, adems en el momento no hay
estudios de su validez en la gestacin.

Evaluacin hemodinmica:
Evaluacin de la presin arterial. Se define hipotensin como PAS <
90 mmHg, PAM < 70 mmHg, o un descenso de 40 mmHg en la PAS con
respecto a la basal.

Evaluacin de perfusin

Acido lctico: se considera elevado por encima de 2 ng/ml, por encima

de 4 ng/ml comienza una relacin directa con probabilidad de muerte.
Alteracin del llenado capilar

Evaluacin de disfuncin orgnica

Hipoxemia arterial: se debe evaluar por gases arteriales, se

debe medir la relacin presin arterial de oxigeno y fraccin inspirada
de oxgeno, hay hipoxemia si esta es < 300.
Disfuncin renal: se define ya sea por Oliguria (gasto urinario <
0.5ml/kg/peso por dos horas consecutivas a pesar de un adecuado
reemplazo de volumen) o por Incremento de la creatinina en 0.5 mg/dl
con respecto a la basal
 Perfil de coagulacin completo: se considerad alterado si el INR
es > 1.5 o el TPT > 60 seg. Trombocitopenia < 100000. Es de utilidad
medir fibringeno
Perfil de funcin heptico (aminotransferasas, bilirrubinas). En
el contexto de sepsis en embarazo se deberan considerar los mismos
puntos de corte para definir severidad en preeclampsia, es decir,
Bilirrubina total > 1.2 mg/dl o ALT > 70. Sin embargo en este tpico no
hay acuerdo en la literatura
unidad fetoplacentaria: en la gestante con sepsis, la presencia
de actividad uterina o de descenso en los latidos cardacos fetales son
signos de hipoperfusin. Este es de los conceptos que poco se
mencionan en la literatura. Por otro lado no est claro cul es la mejor
prueba de bienestar fetal ni su periodicidad de uso. Se recomienda en
los casos severos, de ser posible, monitorizacin fetal continua y
valoracin diaria con perfil biofsico fetal.

Identificacin del sitio de origen de la infeccin

Imgenes diagnsticas segn oriente la historia clnica y el examen

fsico.
Urocultivo: se debe solicitar siempre
Hemocultivos: Se deben solicitar siempre. Idealmente tanta para
aerobios como para anaerobios
Cultivos de catter: cuando est indicado
Cultivos de cavidades estriles, idealmente por puncin o en acto
quirrgico cuando est indicado.
Panel viral respiratorio: no es necesario para iniciar terapia, los
pruebas de las que disponen los hospitales de tercer y cuarto nivel en
nuestro medio, evalan la presencia de algunos virus respiratorios que
causan comnmente las infecciones: influenza A, influenza B, virus
 respiratorio sincitial, entre otros. La prueba especfica para AH1N1
slo se encuentra disponible en el Instituto Nacional de Salud y su
medicin se realiza con carcter epidemiolgico. En nuestro medio
solo se debe usar con ese fin, ms no para tomar conducta de iniciar
o continuar tratamientos. El panel viral respiratorio, tiene tan slo una
sensibilidad del 30% para identificar casos de AH1N1.

En resumen, cuando se realiza diagnstico de sepsis, la valoracin clnica y

de laboratorio debe ser completa.

Enfoque teraputico inicial.

Existen unos principios que se deberan respetar siempre, para empezar

estas paciente deben ser trasladas a hospitales de tercer nivel. La hospitalizacin
inicial debe ser en un rea donde se pueda realizar la monitorizacin continua y
cuente con: urgencias, quirfano, unidades de cuidado especial o intermedio y
segn la evolucin inicial y de acuerdo a criterios preestablecidos internacin en
unidad de cuidados intensivos. Sin embargo independientemente del sitio inicial de
consulta las conductas iniciales son siempre las mismas.

Toda paciente con criterios de SIRS debe ser hospitalizada.

El traslado de estas pacientes siempre debe ser con mdico y auxiliar de

enfermera, se debe contar con equipo de suministro de oxgeno, de cdigo azul y
medicamentos de urgencia. En las pacientes que cumplen con criterio de de
neumona por influenza, deben garantizarse las medidas de aislamiento (aerosoles
y contacto), es decir uso de guantes, mascarilla y ropa para uso exclusivo.

En situaciones en las que no se tiene certeza de lo que se debe hacer, no se

debe dudar en solicitar ayuda.
 Un principio general que siempre se debe tener en cuenta es el de priorizar
siempre la condicin materna sobre la fetal, un fundamento bsico es si la madre
est bien el feto estar bien.

Existen tres prioridades que se deben cumplir con rapidez: primero, lograr la
estabilidad hemodinmica (incluye la respiratoria y ventilatoria), segundo: Identificar
y controlar el foco infeccioso Tercero: modular la respuesta a la sepsis, mediante el
empleo de antibiticos apropiados. En trminos generales y prctico el enfoque
puede ser el siguiente:

Hidratacin intravenosa: siempre se deben canalizar dos venas, con

catteres 14 16. Qu tanto liquido colocar? Esta es una de las
preguntas difciles de responder en los diferentes escenarios clnicos.
Cada da se cuentan con ms herramientas para discriminar aquellos
pacientes que respondern o no a la carga de lquidos, todos tienen sus
limitaciones y la mayora requieren mediciones invasivas. Sin embargo se
debe tranquilizar al lector en que la gran mayora de gestantes con sepsis
respondern inicialmente a los fluidos y muy pocas requerirn
monitorizacin invasiva. La gran mayora podrn ser reanimadas
evaluando la mejora del gasto cardiaco de forma clnica (disminucin de
taquicardia y mejora del volumen urinario). No es justificable retrasar la
expansin de volumen mientras se espera la monitorizacin invasiva. Se
prefieren los cristaloides a los coloides, se debe colocar una carga inicial
de por lo menos 20 ml/kg de peso, seguidos de una infusin de 1-2
ml/kg/h. Si despus de la carga inicial persisten los sntomas y los signos
de hipoperfusin y choque, se pueden administrar otros dos o tres bolos
de 20 ml/Kg de cristaloides. Siempre monitorizando la diuresis, signos de
sobrecarga y la saturacin. De persistir los signos de choque se debe
instaurar soporte vasoactivo. Al respecto se sugiere iniciar con dopamina,
 por facilidad de aplicacin puesto que puede ser administrada por va
perifrica y por la experiencia en su uso (es quizs el vasoactivo que ms
se ha usado durante la gestacin) Pero se debe recordar que aumenta la
frecuencia cardaca, cuando esta es superior a 150, no se debera utilizar.
En este caso se debe iniciar norepinefrina (requiere catter venoso
central). La dopamina se debe preparar de tal forma que la infusin inicial
sea de 5-7 microgramos/Kg/minuto. Al respecto se debe decir que en
trminos de impacto sobre la mortalidad no existe un vasoactivo que sea
ampliamente superior a otro, la evidencia actual privilegia el uso de la
norepinefrina sobre la dopamina en la poblacin general (los estudios
generalmente excluyen a las gestantes, se incluyen pacientes de mayor
edad al promedio de cualquier gestante y con otro tipo de
comorbilidades), pues esta se asocia con mayor frecuencia a la aparicin
de arritmias. Se debe recordar siempre que antes de usar cualquier
vasoactivo, se debe haber garantizado un adecuado reemplazo de
volumen.
Oxigenoterapia: se sugiere iniciar sistemas de alto flujo y fraccin
inspirada de oxgeno de por lo menos del 50% en condiciones de
inestabilidad (esto se logra con sistema ventury al 50%),
independientemente de la saturacin de oxgeno, puesto que la
taquicardia y la taquipnea, indican sobrecarga de trabajo para compensar
las demandas metablicas aumentadas. En la embarazada el objetivo de
la saturacin debe ser mantenerla por encima del 95%. Si no hay mejora
con sistema venturi al 50%, las opciones siguientes son: mscara de
reinhalacin (proporciona una FiO2 del 60-70%), mscara de no
reinhalacin (proporciona FiO2 del 70-100%). Si con esto no mejora, se
debe proceder a intubacin y posteriormente llevar a ventilacin mecnica
que puede ser invasiva o no invasiva. Antes de tomar la decisin de
cambiar de sistema de suministro de oxgeno y de soporte respiratorio, se
debe esperar entre 3 y 7 minutos antes de progresar a otro de mayor
FiO2. Se debe recordar que quizs lo ms importante para tomar la
 decisin de soporte ventilatorio es el trabajo y esfuerzo respiratorio
realizado por la paciente.

Iniciar los antibiticos en la primera hora de identificado el SIRS. Si se

est en un nivel que no cuente con los apropiados, se debe incentivar
administrar las primeras dosis con los que se cuente. Por lo general se
tienen penicilinas y cefalosporinas. Se debe tener en cuenta, que el inicio
precoz de los antibiticos es quizs la intervencin ms efectiva en
sepsis. Se debe incentivar adems realizar adecuados traslados y
continuidad en la informacin, precisando los tratamientos instaurados y
las horas de aplicacin para que no se pierda la continuidad en la
atencin.

Se debe identificar el sitio de origen de la infeccin y definir si requiere su

control quirrgico en las primeras 12 horas de la atencin. Cuando hay
presencia de colecciones abdominoplvicas y hay inestabilidad clnica,
una opcin es considerar el drenaje percutneo de las mismas. Sin
embargo en la prctica obsttrica, esto es poco comn, pues los sitios
frecuentes por lo general requerirn manejo quirrgico. Por ejemplo:
legrado en caso de aborto sptico o retencin de restos de placenta;
histerectoma en caso de perforacin uterina e infeccin plvica asociada.

La mentalidad de trabajo siempre debe ser lograr la mayor estabilizacin

posible en las primeras seis horas de haber identificado el SIRS. A
continuacin se especifican la mayora de las medidas:

- Mantener una presin arterial media (PAM) compatible con una

adecuada perfusin; generalmente en el embarazo y en mujeres jvenes
de peso y talla promedios y en segundo trimestre, se consigue con PAM
mayores o iguales a 60 mmHg (diferente a la poblacin general, no
gestante, que requiere PAM mayores: > 65 mmHg)
- Mantener un estado de consciencia satisfactorio: Glasgow > 13/15
- Lograr diuresis > 0.5 ml/kg/h
- Mantener saturacin de Oxgeno > 95%, con trabajo respiratorio mnimo
de la paciente.
- Garantizar la aplicacin de antibiticos en la primera hora.
- Garantizar traslado a un nivel de mayor complejidad.
- El resto de parmetros de reanimacin en sepsis, ratificados en el
consenso, como monitoria invasiva, que si se tienen son de mucha
utilidad, pero que si no, nunca desplazarn el juicio clnico, estos son:
presin venosa central entre 8-12 cmH2O saturacin venosa central >
70%.
En la experiencia acumulada en los ltimos aos en el Hospital
Universitario San Vicente Fundacin con las gestantes en sepsis, son
pocas las pacientes que requieren monitoria invasiva para el manejo
inicial, pues son pilares fundamentales la identificacin temprana y el
inicio precoz de los antibiticos. Con este manejo sindrmico son pocas
las pacientes que han requerido internacin en unidad de cuidados
intensivos.
Este tipo de manejo, guiado por metas fue descrito por el Dr. Rivers en el
2001, con l demostr una reduccin en la mortalidad del 14%. Hasta ese
momento ninguna intervencin haba sido tan efectiva. Si bien excluy a
las gestantes de su estudio original, ha sido tal la aceptacin de este
enfoque que se extrapolan la mayora de sus apreciaciones, con las
modificaciones y diferencias que se han planteado a lo largo de este
captulo.
En el manejo avanzado de la sepsis se consideran otro tipo de
intervenciones que no son el objetivo de este capitulo, al final se
recomiendan algunas lecturas para su profundizacin, tales como: uso de
esteroides, de insulina, empleo de la protena C activada recombinante,
modos ventilatorios, soporte vasoactivo, terapia de reemplazo renal y
monitoria invasiva.
Terapia antibitica emprica.

Hoy en da es ampliamente reconocido el beneficio que tienen el inicio precoz

de los antibiticos y la seleccin apropiada de los mismos. Es importante tener en
cuenta la diferencia entre infeccin y sepsis, puesto que en la segunda es
mandatorio iniciar cubrimiento de amplio espectro. Lo ideal sera contar con estudios
de susceptibilidad local a los antibiticos, en nuestro medio existe una iniciativa, que
se puede consultar en la web, que monitorea este aspecto (www.grupogermen.org).
De acuerdo a lo presentado en la epidemiologa de la mortalidad materna por sepsis
en Antioquia se sugieren las siguientes opciones de antibiticos.

Sepsis de origen obsttrico (aborto sptico, endometritis,

corioamnionitis): clindamicina ms gentamicina. Otras opciones
seran: ampicilina sulbactam o piperazilina tazobactam. Como
opcin para lugares con recursos limitados sera vlida como
terapia inicial el triconjugado de penicilina cristalina, metronidazol
y gentamicina.
Sepsis de origen urinario: ampicilina sulbactam o piperazilina
tazobactam o ceftriaxona.
Sepsis de origen respiratorio: ampicilina sulbactam ms
claritromicina. O Ceftriaxona o piperazilina tazobactam. Se debe
tener en cuenta adicionalmente los criterios establecidos por el
ministerio de proteccin social para definir los casos sospechosos
de influenza, las embarazadas con sospecha de sepsis respiratoria
deben recibir de entrada proteccin y tratamiento para la influenza
que bsicamente es con oseltamivir, este se debe iniciar
independientemente del tiempo de evolucin de los sntomas.
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin se deben usar
con precaucin, pues su uso indiscriminado ha favorecido la
 emergencia de grmenes resistentes tanto a ellas como de otro
grupo de antibiticos.

En cuanto a la duracin de la terapia antibitica vale la pena comentar lo

siguiente: en neumona adquirida en la comunidad siempre que se logre estado de
estabilidad hemodinmica temprana y 48 horas afebril el tratamiento debe ser por
lo menos de cinco das. Esta duracin tambin debe ser para los casos
sospechosos de influenza.

Para los otros tipos de sepsis, no existe suficiente nivel de consenso que
considere la duracin de la terapia antibitica. Por lo general se acepta que debe
ser entre 7 y 10 das. Una vez se logre estabilidad hemodinmica y estado afebril
por 48 horas, se debe instaurar una poltica de descalamiento (reducir espectro
antimicrobiano de los antibiticos empleados, siempre guiado por antibiograma de
cultivos tomados).

En la tabla 2 se resumen las dosis de algunos de los antibiticos ms

frecuentemente usados en sepsis de la gestante.

Es importante enfatizar, que independientemente del lugar donde nos

encontremos, ya sea en un nivel rural disperso o en una institucin de alta
complejidad hay tres acciones fundamentales que siempre se deben tomar:
identificacin de los cuadros de SIRS, inicio temprano de antibiticos (con el que se
cuente, as sea por va oral) y la hidratacin (la va oral se debe considerar cuando
no hay posibilidad de acceso venoso en las reas alejadas).

Estrategias de prevencin.
 Los siguientes aspectos se deben considerar para impactar positivamente en
la reduccin de los casos de sepsis de acuerdo a lo planteado:

- Se debe educar a todo el personal del rea de la salud en la buena

prctica del lavado de manos.
- Se debe incentivar la vacunacin contra la influenza a todas las gestantes
despus del primer trimestre.
- Se debe ofrecer vacunacin contra neumococo a gestante con factores
de riesgo: esplenectoma, anemia de clulas falciformes, EPOC, asma
perenne, enfermedad renal, paciente con cardiopata.
- Se debe incentivar la vacunacin contra la varicela a todas las mujeres en
edad frtil (no se recomienda en el embarazo). La varicela es la segunda
causa de neumona viral en embarazo despus de la influenza.
- Vacunacin contra la influenza a todo el personal de salud asistencial y
de laboratorio.
- Ofrecer terapia antirretroviral altamente efectiva a las gestantes con
diagnstico de HIV.
- Realizar Urocultivo a todas las gestantes (semanas 12-16). Cuando se
diagnostica bacteriuria asintomtica o infeccin de tracto urinario o
urosepsis en embarazo, el seguimiento debe ser con Urocultivo mensual.
No se indica la profilaxis antibitica de rutina en estos casos.
- Atencin del parto por personal calificado, con cumplimiento estricto de
todas las normas de asepsia y antisepsia.
- Limitar el nmero de tactos vaginales durante el trabajo de parto.
- Aplicar profilaxis antibitica siempre al momento de realizar operacin
cesrea.
- Evitar el uso rutinario durante el trabajo de parto del rasurado perineal y
enemas evacuantes.
- Limitar el uso indiscriminado de antibiticos en la poblacin general,
reservarlo para las condiciones que lo requieran y cuando se usen,
 conocer el correcto empleo de los mismos: dosis, duracin, seleccin
apropiada, interacciones.
- Evitar la automedicacin de antibiticos
Los dos ltimos puntos se relacionan con la emergencia de grmenes
resistentes.

Conclusin.

La sepsis en embarazo se ubica dentro de las primeras causas de muerte

materna por tanto es prioritario empezar a realizar acciones efectivas que redunden
en su reduccin. Las estrategias de educacin continua del personal asistencial, en
el conocimiento y divulgacin del manejo sindrmico inicial, donde el
reconocimiento temprano del SIRS y el inicio temprano de antibiticos son las
acciones ms importantes y que exhiben mejor desenlace. El Doctor Semmelweis,
en el siglo XIX escribi lo siguiente: El deber ms alto de la medicina es salvar la
vida humana amenazada, y es en la obstetricia donde este deber es ms obvio

ANEXOS

Tabla 1. Causas de muerte materna por sepsis en Antioquia 2004-2012

Causa de sepsis Nmero %

Neumona 26 32
Sepsis de origen obsttrico
24 30
(endometritis, aborto sptico)
Infeccin Urinaria 11 12
Meningitis 4 5
Otros 3 4
Tuberculosis 5 4
 Malaria 3 4
Sepsis de origen abdominal 3 4

Fuente: Gobernacin de Antioquia. Secretaria Seccional de Salud y Proteccin Social de Antioquia.

Vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna en Antioquia, 2012: Informe.

Tabla 2. Dosis de algunos antibiticos empleados en sepsis en el embarazo

Antibitico Dosis
Ampicilina-sulbactam 3 gr IV cada 6 horas
Piperazilina Tazobactam 4.5 gr IV cada 8 horas
Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
Gentamicina 240 mg IV cada 24 horas
Ceftriaxona 2 gr IV cada 24 horas
Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
Oseltamivir 75 mg va oral cada 12 horas