REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES

Item Registros
1 ODI " Induccin en Prevencin de Riesgos ANYA"
2 Recepcin de Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad
3 Entrega de Elementos de Proteccin Personal
4 Declaracin Preocupacional
5 ODI Contratistas " Induccin en Prevencin de Riesgos"
6 AST diario ANYA
7 Registro de Capacitacin
8 Investigacin de Accidentes
9 Registro de trabajadores expuestos a Slice
10 Registro de Ingreso a Portera
11 Carta de Amonestacin a trabajador
12 Verificacin de documentacin a Empresas Contratistas
13 Registros de Entrada y Salida de camiones
14 Lista de Distribucin de documentos
15 Informe de Inspeccin de Prevencin de Riesgos
16 Acta de Constitucin del Comit Paritario
17 Informe de Inspeccin del Comit Paritario
18 AST
19 Entrega de Elementos de Proteccin Personal en bodega
20 Registro de Trabajador expuesto a radiacin UV
21 Acta de Reunin Comit Paritario
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 REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRC
NAS PRCTICAS AMBIENTALES
AMBIENTALES

Codigo Item
PR-REG-01 1
PR-REG-02 2
PR-REG-03 3
PR-REG-04 4
PR-REG-05 5
PR-REG-06 6
PR-REG-07 7
PR-REG-08 8
PR-REG-09 9
PR-REG-10 10
PR-REG-11 11
PR-REG-12 12
PR-REG-13 13
PR-REG-14 14
PR-REG-15 15
PR-REG-16 16
PR-REG-17 17
PR-REG-18 18
PR-REG-19 19
PR-REG-20 20
PR-REG-21 21
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REGISTROS MANUAL DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS
AMBIENTALES

Check List Codigo

Oficinas PR-LV-01
Iluminacin PR-LV-02
Bodega de gases comprimidos PR-LV-03
Bodega de Sustancias Peligrosas PR-LV-04
Dispensador de agua PR-LV-05
Distribucin de combustibles PR-LV-06
Equipos mayores PR-LV-07
Movimiento de tierra PR-LV-08
Bodega de Combustibles PR-LV-09
Contacto Personal PR-LV-10
Estacin de Emergencia PR-LV-11
Cdigo del color del mes PR-LV-12
Herramientas manuales PR-LV-13
Herramientas elctricas PR-LV-14
Orden y Aseo PR-LV-15
Sierra Circular PR-LV-16
Esmeril Angular PR-LV-17
Cilindros de gases comprimidos PR-LV-18
Uso de elementos de Proteccin Personal PR-LV-19
Inventario de Sustancias Peligrosas PR-LV-20
Sustancias Peligrosas PR-LV-21
Manejo manual de materiales PR-LV-22
Manejo manual de moldajes PR-LV-23
Enfierradura PR-LV-24
Baos y Duchas PR-LV-25
Trabajos en caliente PR-LV-26
Escalas PR-LV-27
Andamios PR-LV-28
Tableros Elctricos PR-LV-29
Trabajos en altura PR-LV-30
Tarjeta de control entrega de EPP Bodega PR-LV-31
Eslingas PR-LV-32
Arns de Seguridad PR-LV-33
Sealetica PR-LV-34
Excavaciones y Zanjas PR-LV-35
Pantallas de Proteccin PR-LV-36
Eslingas PR-LV-37
Radiacin Ultravioletas PR-LV-38
Ganchos y Grilletes PR-LV-39
Permiso de Bloqueo PR-LV-40
Tarjeta de Bloqueo PR-LV-41
Montaje de estructuras PR-LV-42
Excavadora PR-LV-43
Catastro de Extintores PR-LV-44
Bodega PR-LV-45
Bodega de residuos peligrosos PR-LV-46
Hormigonado PR-LV-47
Comedores y Vestidores PR-LV-48
Control de Polvo PR-LV-49
 SSO

SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

CHARLA DE INDUCCIN A TRABAJADOR NUEVO

DS N 40 -OBLIGACIN DE INFORMAR LOS RIESGOS LABORALES-

NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR

RUT

CARGO

FECHA

ACTA "OBLIGACIN DE INFORMAR LOS RIESGOS LABORALES

A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las la
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer d
un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi
1.- Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, Ley N 16.744
2.- Polticas de Gestin de Riesgos y Salud Ocupacional.
3.- Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seguridad de Inmobiliaria ANYA
4.- Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, uso adecuado y OBLIGATORIEDAD.
5.- Uso correcto y manejo de Extintores.
6.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de
7.- Superficies de Trabajo; andamios, escalas, escaleras, plataformas, elevadores de personas, e
8.- Manejo manual de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante.
9.- Riesgos elctricos.
10.-Procedimiento de trabajo seguro con el Esmeril angular.
11.-Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
12.-Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
13.-Trabajos de soldadura.
14.-Procedimiento de trabajo seguro en Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
15.-Hormigonado.
16.-Housekeeping (Orden y Aseo).
17.-Seales y Sealeros de advertencia
18.-Exposicin a Ruidos. Riesgos, medidas e implementos de seguridad para su mitigacin.
19.-Desplazamientos por reas de trabajo.
20.-Higiene Personal, Recomendaciones.
21.-Manejo, uso y transporte de sustancias qumicas.
22.-Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad en Andamios.
23.-Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
24.-Cambio de conducta, Autocuidado.
25.-Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
26.-Aspectos Ambientales, Manejo de residuos generados en la obra.
 27.-Plan de Emergencia, zonas de seguridad, Punto de Encuentro.
28.-Reconocimiento del rea de trabajo.
29.-Uso correcto y entrenamiento del arns de seguridad
30. Riesgos y medidas preventivas al estar Expuesto a Radiacin ultravioleta.Uso obligatorio de m
31.-Slice. Riesgos, medidas e implementos de seguridad para su mitigacin
32. Matriz de Identificacin de Peligros y Evaluacin de Riesgos (PR-MR-01)
33.-Otros (Especificar)

RELATOR

NOMBRE
Prevencionista de Riesgos
CARGO

FIRMA DEL TRABAJADOR

FIRMA
 CDIGO
UPACIONAL PR-REG - 01
R NUEVO
REV
OS RIESGOS LABORALES- 4

MAR LOS RIESGOS LABORALES"

odos los riesgos que entraan las laborales
ivas que debo tomar para hacer de esto
entales que tengan relacin con mi trabajo.
es, Ley N 16.744

obiliaria ANYA
ecuado y OBLIGATORIEDAD.

o Seguro, uso correcto de arns de seguridad.

formas, elevadores de personas, etc.
pos de levante.

y transporte.

ones, Fortificaciones y Taludes.

seguridad para su mitigacin.

hol y/o drogas.

a obra.
in ultravioleta.Uso obligatorio de manga larga.
su mitigacin
s (PR-MR-01)
..

FIRMA DEL TRABAJADOR Huella Dctilar del Trabajador

 sso
SEGURIDAD @ SALUD OCUPACIONAL

DECLARACION PREOCUPACIONAL

OBRA :
FECHA :
NOMBRE :
CDULA DE IDENTIDAD :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIN :
TELFONO FIJO O CEL. :
NOMBRE Y TELEFONO EN CASO DE EMERGENCIA:

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?

HA SIDO OPERADO ?

TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ?

HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ?

SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ?

TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ?

TIENE PROBLEMAS DE VISIN ?

USA LENTES PTICOS ?

TIENE PROBLEMAS AUDITIVOS O EN LOS OIDOS ?

TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?

PADECE DE DIABETES ?

SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?

OTRO?

2.- HBITOS
SI NO

FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?

BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ?

QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ?

CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)

PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?

INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.

3.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO

4.- OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Ley 19.628, aut
mi empleador y a la Mutual de Seguridad para informar los resultados de esta Declaracin, de los exmenes mdico
laboratorio.
Consentimiento Informado

FIRMA PREVENCIONISTA DE RIESGOS FIRMA TRABAJADOR

 CDIGO
PR-REG-O4
TOTAL DE PGINAS

RESPUESTAS
a lo dispuesto en la Ley 19.628, autorizo a
claracin, de los exmenes mdicos y de

HUELLA DEL TRABAJADOR

 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
REGISTRO DE CAPACITACIN

OBRA
REA DE TRABAJO
LUGAR DE REUNIN

TEMAS TRATADOS
TEMAS GENERALES

ANLISIS DE RIESGOS

ACCIONES PREVENTIVAS

N NOMBRE TRABAJADOR RUT CARGO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-
13.-

14.-

15.-

16.-

RELATOR

NOMBRE

EMPRESA

CARGO

FIRMA
 CO DIGO PR- REG - 07
REV 0

TIPO DE CHARLA
CAPACITACIN INTER
CAPACITACIN EXTER
CHARLA INTEGRAL
REINSTRUCCIN
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO

TEMA(S)
SEGURIDAD
MEDIO AMBIENTE

FECHA Y HORA

PERSONAL ANYA
PERSONAL SUBCONTRATO

GO FIRMA
 SSO CDIGO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV
CHARLA DE INDUCCION A PROFESIONALES

EMPRESA
NOMBRE
RUT
PROFESIN
CARGO
FECHA DURACION DE LA CHARLA

ACTA DERECHO A SABER

A travs, de esta acta declaro haber sido informado acerca de los riesgos que entraan las labores
que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un mtodo seguro de trabajo.

1.- Descripcin de Inmobiliaria ANYA, Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
3.- Organizacin de Seguridad y Salud Ocupacional
4.- Definicin de la Organizacin Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia de ANYA con el SG SSO
7.- Evolucin en Seguridad.
8.- Visin de la Seguridad.
9.- Visin Ambiental.
10.- Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado
12.- Resultados estadsticos ltimos .
13.- Filosofa Cero Accidente.
14.- Introduccin a las Sistemas de SSO
15.- Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestin de MA
17.- Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, Identificacin
de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, ART).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Constitucin Poltica; Cdigo del Trabajo; Ley 16.744; Decretos Supreos, Reglamentos)
20.- Principio de los Pocos Crticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.-
20.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
 INSTRUCTOR DEPTO. PREVENCION DE RIESGOS Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA FIRMA DEL PARTICIPANTE
ue entraan las labores
omar para hacer de esto

Ambiental, Programa Personalizado

e; Seguridad y SO, Identificacin

eligro; Riesgo, ART).

Decretos Supreos, Reglamentos)

FIRMA DEL PARTICIPANTE
 SSO CDIGO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV
ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT FECHA
PARITARIO

ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE HIGIENE Y

SEGURIDAD DE OBRA

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

En ____________, a __ de _____________ de 20__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Paritario de
Higiene y Seguridad.

La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________, como secretario a
el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.

Se deja constancia que:

Con fecha __ de ___________ de 20__, mediante circular N 00_ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da de hoy
__ de _________ de 20__ a la eleccin de los trabajadores.

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Siendo las ____ horas del __ de _____________de 20__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepcin de votos, dejando constancia que:

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

A las _____ horas del __ de _________ de 20__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de
quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:

MAYORIA NOMBRE Y APELLIDOS N DE VOTOS

1a

2a

3a

4a

5a

6a
De acuerdo a lo establecido en el artculo 7 del Decreto Supremo N54 fueron elegidos miembros del Comit
Paritario en representacin de los trabajadores seores:

Miembros Titulares Miembros Suplentes

1 1

2 2

3 3

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y Apellidos N de Votos

10

11

12

3.1 De la votacin:

N de votos entregados en la mesa:

N de votos sufragados:

N de votos contabilizados en urnas:

N de votos vlidos:

N de votos nulos:
 N de votos en blanco:

Total de trabajadores de la empresa, faena, sucursal o agencia:

N de votantes:

N de votantes ausentes:

4. CONSTANCIA

Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectu de acuerdo a lo establecido en la Ley 16.744, el Decreto N 54 y el Decreto Supremo N 30 de 1988.

Seor:
Rut:
Cargo: Firma

Seor:
Rut:
Cargo: Firma

Seor:
Rut:
Cargo: Firma
 PR-REG-16
0
41799

T PARITARIO DE HIGIENE Y

rocede a constituir la mesa

es ante el Comit Paritario de

_, como secretario a

en la Empresa se dieron a
convoc para el da de hoy

e procede a cerrar a

e votos, ante la presencia de

s miembros del Comit

entes
s dan fe que el proceso se
premo N 30 de 1988.
 SSO CO DIGO PR- REG - 07
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
REGISTRO DE CAPACITACIN

OBRA TIPO DE CHARLA

REA DE TRABAJO CAPACITACIO N INTERNA
LUGAR DE REUNIN CAPACITACIO N EXTERNA
CHARLA INTEGRAL
TEMAS TRATADOS REINSTRUCCIO N
TEMAS GENERALES REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO

TEMA(S)
SEGURIDAD
MEDIO AMBIENTE
ANLISIS DE RIESGOS

FECHA Y HORA
ACCIONES PREVENTIVAS

PERSONAL ANYA
PERSONAL SUBCONTRATO

N NOMBRE TRABAJADOR RUT CARGO FIRMA

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

11.-

12.-

13.-

14.-

15.-

16.-

RELATOR
NOMBRE
EMPRESA
CARGO

FIRMA
 SSO CO DIGO PR - REG - 011
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV.0 0
CARTA DE AMONESTACIO N A TRABAJADOR FECHA 4/9/2014

., . de 201..

Se or: .......................................................................................................

Rut:

Presete:

De uestra cosideracio :

Poemos e su coocimieto, que la admiistracio de esta

obra ha determiado sacioarlo co ua amoestacio por escrito, por el acto iseguro
cometido por usted el da ... de 201_ , a las horas , e esta fecha usted
realizo la siguiete falta a los procedimietos de Prevecio de Riesgos y/o Reglameto Itero de Orde,
Higiee y Seguridad de uestra empresa: ...

......................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................
Recordamos a usted que dicha falta ateta directamete sobre su
itegridad fsica y tambie sobre los itereses de uestra empresa, ya que pudo ocasioar u
accidete de cosecuecias graves.

Si otro particular

Firma y nombreTrabajador Firma y nombre Jefe Directo

Firma y Nombre Administrativo de Obra Firma y Nombre Prevencionista de Riesgos

c.c.: Ispeccio del trabajo

Archivo de persoal
Comite Paritario
archivo.-
PR - REG - 011
0
4/9/2014
 Proyecto

Denominacin de
Documentos:

Destinatarios:

Item N Cdigo de Documento

1 PR-PTS-03

10

11
12

13

14

15

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18

19

20

21

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24

25

Srvase recibir adjunto copia (s) de los documentos que se listan anteriormente, de acuerdo a estatus aqu definido:

1 Emitido Para Ing. Detalles 4 Corregir y Re-Emitir

2 Aprobado 5 Rechazado Volver a Emitir
3 Aprobado excepto notas 6 Aprobado Sin Rev. Cliente

Entregado Por:
Recibido Por:
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

LISTA DE DISTRIBUCIN DE DOCUMENTOS

Fecha Distribucio :
VOLCN

Procedimientos de trabajo seguro

Descripcin REV actual

PROCEDIMIENTO DE EXCAVACIONES Y ZANJAS

to copia (s) de los documentos que se listan anteriormente, de acuerdo a estatus aqu definido:

Detalles 4 Corregir y Re-Emitir 7 Slo Informacin

5 Rechazado Volver a Emitir 8 Anulado
notas 6 Aprobado Sin Rev. Cliente 9 Otro: Especificar_____________________

Sara Cruz R. Cargo: Prevencionista de Riesgos Firma:

Juan Carlos Negrete Cargo: Supervisor Firma:
 CO DIGO PR-REG-014
REV 0

REV
Estatus Cant. Obs.
ant.

----- 1

----- 1

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----- 1

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 ----- 1

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----- 1

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----- 1

----- 1

----- 1

----- 1

___________________________

Fecha:
Fecha:
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
INFORME DE INSPECCIN DEL ENCARGADO EN PREVENCIN DE
RIESGOS

Nombre :..........................................................................
Obra: .............................................

Cargo : .................................................................
Area/Seccin: ................................

Fecha : ...................................................................................................... Inspeccin Parcial: ........................

Lugar de Trabajo : .........................................................................................

Inspeccin General: ......................

Elementos Inspeccionados:. Partes Criticas:.........................

Observaciones Identificadas

1.-

Recomendaciones Ejecutor Firma

1.-
Nombre y Firma Prevencin de Riesgos Nombre y Firma de Responsable de rea
 CDIGO PR-REG-15
REV 0
FECHA 4/9/2014

ra: ................................................

ea/Seccin: ...................................

peccin Parcial: ...........................

peccin General: ..........................

tes Criticas:.............................

Fecha de
Firma
Cumplimiento
de Responsable de rea
 SSO CDIGO PR-LV-01
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

CHECK LIST OFICINAS FECHA 4/9/2014

OBRA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Existe ilumiacio adecuada?
Se matiee e bue estado el piso y paredes?
Existe catidad suficiete de escritorios y e bue estado?
Las sillas se ecuetra e bue estado?
Existe se ale tica co prohibicio de furmar?
Existe papeleros suficietes?

Existe catidad suficiete de echufes para evitar la sobrecarga co extesioes?

Existe extitor operativo y debidamete ubicado co su se ale tica?

Existe vas de evacuacio debidamete se alizadas?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
FIRMA FIRMA
 PR-LV-01
0
4/9/2014

BSERVACIONES
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST ILUMINACION

OBRA: N/A: NO APLICA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A

Existe u plao referecial del sistema de distribucio de lumiarias e la obra?

Las lumiarias so de capacidad suficiete?

Las vas para el tra sito se ecuetra bie ilumiadas?

Las a reas de trabajo se ecuetra bie ilumiadas?

Existe buea ilumiacio e las oficias?

Existe buea ilumiacio e los comedores?

Existe buea ilumiacio e los guardarropias?

Existe buea ilumiacio e los ba os y duchas?

Existe buea ilumiacio e las bodegas?

Existe la capacidad suficiete de lumiarias e las a reas de trabajo?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 CDIGO PR-LV-02
REV 0

FECHA 4/9/2014

N/A: NO APLICA

OBSERVACIONES
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST BODEGA DE GASES COMPRIMIDOS

OBRA FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A

Los gases comprimidos se almacea e ua bodega exclusiva?

Los gases comprimidos se ecuetra idetificadas de acuerdo a la orma?
La bodega de gases comprimidos se ecuetra separada de las otras bodegas?
La bodega de gases comprimidos se ecuetra se alizada?
La bodega de gases comprimidos, esta costruida de acuerdo al estadar?
Los gases comprimidos se ecuetra almaceados e forma vertical?
Existe u ecargado de la bodega?
Existe extitor e la bodega?
Existe u ivetario de la bodega de gases comprimidos?
Los cilidros de gases comprimidos se ecuetra e bue estado?
Se ecuetra dispoibles las hojas de seguridad de cada uo de los cilidros de gases
comprimidos almaceados?
Otros:
REALIZADO POR: INFORMADO A:
NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 CDIGO PR-LV-03
REV 0

FECHA 4/9/2014

CHA:

OBSERVACIONES
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST BODEGA DE SUSTANCIAS PELIGROSAS

OBRA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Las sustacias peligrosas se almacea e ua bodega de sustacias peligrosas?
Las sustacias peligrosas se ecuetra idetificadas de acuerdo a la orma?
La bodega de sustacias peligrosas se ecuetra separada de las otras bodegas?
La bodega de sustacias peligrosas se ecuetra se alizada?
La bodega de sustacias peligrosas, esta costruida de acuerdo al estadar?
Existe u ecargado de la bodega?
Existe extitor e la bodega?
Existe u ivetario de la bodega de sustacias peligrosas?
Existe u medio de trasvasije para las sustacias peligrosas?
Los depositos de sustacias peligrosas se ecuetra e bue estado?
Existe medio para coteer derrames de sustacias peligrosas?
Se ecuetra dispoibles las hojas de seguridad de cada ua de las sustacias
peligrosas almaceadas?
Otros:
REALIZADO POR: INFORMADO A:
NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:
 CDIGO PR-LV-04
REV 0

AS FECHA 4/9/2014

FECHA:

N.A OBSERVACIONES
ADO A:
 SSO CDIGO
LISTA DE CHEQUEO
SEGURIDAD DISPENSADOR
& SALUD DE AGUA
OCUPACIONAL REV
POTABLE

OBRA:
UBICACIN: SECTOR:

CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES

1.0 CODIGO DE FALLAS

1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminacin
1.3 Vasos desechables para un solo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantencin diaria de dispensadores
1.6 Ubicacin adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicacin y distribucin
1.9 Otros

OTROS:

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FECHA: FECHA:
 PR-LV-05
0

NES

POR:
 SSO CDIGO PR-LV-06
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Existe ua persoa ecargada de la distribucio de combustible?
Existe u a rea desigada para el trasvasije de combustible?
El a rea de trasvasije de combustible se ecuetra se alizada?

E el a rea de trasvasije de combustible o existe fuetes de igicio ?

El vehiculo de distribucio de combustible cueta co autorizacio
del SEC?
Existe extitor e el a rea de distribucio de combustible?
Existe u cotrol de etrega de combustibles?
Existe u medio de trasvije (bomba maual) para los combustibles?
Los depositos de combustibles se ecuetra e bue estado e
idetificados?
Existe medio para coteer derrames de combustibles?
Se ecuetra dispoibles las hojas de seguridad de cada uo de los
combustibles?
OTROS:

REALIZADO POR: INFORMADO:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 SSO CDIGO PR-LV-07
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES Fecha 41730

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Observaciones

El equipo se ecuetra co sus documetos legales al da?
El equipo cueta co u programa de matecio vigete?
El sistema de direccio del equipo se ecuetra e bueas codicioes?
El sistema de freos se ecuetra e bueas codicioes de operacio ?
El sistema de luces se ecuetra e bueas codicioes?
Los euma ticos se ecuetra e bueas codicioes de uso?
El equipo tiee euma tico de repuesto?
Los limpia parabrisas se ecuetra e bueas codicioes?
Los parabrisas y vidrios se ecuetra e bue estado?
La bocia del equipo se ecuetra e fucioamieto?
El cituro de seguridad se ecuetra bueas codicioes de uso?
Los espejos se ecuetra e bueas codicioes de uso?
El equipo cueta co extitor, tria gulos, gata y llave de rueda e bue estado?
El equipo cueta co cu as?

OTROS:

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA

OBRA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Existe u cotrol de las maquiarias y camioes e forma diaria?
Todas las maquiarias cumple co la documetacio legal?
Los choferes tiee su licecia de coducir al da?
Existe u a rea defiida para el lavado de los ruedas de camioes?
Las maquiarias se ecuetra e bueas codicioes de fucioamieto?
Los camioes se ecuetra e bueas codicioes de fucioamieto?
Los operadores de maquiarias se ecuetra capacitados e base al procedimieto de
operacio de esta?
Existe se aleros para la circulacio segura de los camioes y maquiarias?
El a rea del movimieto de tierra se ecuetra se alizada?
Los camioes tiee carpas e bueas codicioes para proteger la carga al salir de la
obra?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZ
NOMBRE
CARGO

FIRMA FECHA
 CDIGO PR-LV-08
NAL REV 0
ERRA Fecha 41730

FECHA:

N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

REVIS
NOMBRE
CARGO

FIRMA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST BODEGA DE COMBUSTIBLES

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A

Los combustibles se almacea e ua bodega exclusiva?

Los combustibles se ecuetra idetificadas de acuerdo a la orma?

La bodega de combustibles se ecuetra separada de las otras bodegas?

La bodega de combustibles se ecuetra se alizada?

La bodega de sustacias peligrosas, esta costruida de acuerdo al estadar?

Existe u ecargado de la bodega?

Existe extitor e la bodega?

Existe u ivetario de la bodega de combustibles?

Existe u medio de trasvije para los combustibles?

Los depositos de combustibles se ecuetra e bue estado?

Existe medio para coteer derrames de combustibles?

 Se ecuetra dispoibles las hojas de seguridad de cada uo de los combustibles
almaceados?

Otros:

REALIZ INFOR

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 CO DIGO
PR-LV-09
REV 0

FECHA 41730

OBSERVACIONES
INFORMADO A
 SSO CDIGO PR-LV-010
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CONTACTO PERSONAL FECHA 4/9/2014

OBRA :
REALIZADO POR : CARGO :
AREA : FECHA :
LUGAR : FIRMA :

IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR

NOMBRE :
CARGO :
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES

RECOMENDACIONES

TOMA DE CONOCIMIENTO
FIRMA DEL TRABAJADOR
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSO FECHA

CONTACTO PERSONAL sEste puede ser de caractersticas positivas como egativas, permite idicarle directamete a u
trabajador e forma positiva o egativa e la cual, realizo su trabajo
 SSO CDIGO PR-LV-011
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

CHECK LIST ESTACIO N DE EMERGENCIA FECHA

4/9/2014

OBRA: FECHA:

UBICACIN DE LA ESTACIN: N Estacin:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N/A OBSERVACIONES
El area de trabajo cueta co ua estacio de emergecia?
Existe u cuadrilla de emergecia etreada e el area de trabajo?
Los extitores se ecuetra e bueas codicioes y certificados?
La camilla de rescate se ecuetra e bueas codicioes?
Existe frazadas?
Existe u medio sooro de alarma?
Se ecuetra idetificado el puto de ecuetro ma s cercao, despejado y seguro?
Existe u listado co las persoas capacitadas e primeros auxilios del area?
Se ecuetra idetificado al ecargado de la estacio de emergecia?
La estacio de emergecia se ecuetra obstaculizada?
Se ecuetra u cuello imobilizador e la estacio ?
Existe botiqu ba sico de primeros auxilios?
Otros :

Observacioes:

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST CODIGO DE COLOR

OBRA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Se implemeta el co digo de colores e todos los siguietes elemetos?
Equipos ele ctricos
Equipos elevadores
Equipos cotrol de icedio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramietas
Elemetos auxiliares para el maejo de materiales
Elemetos de izaje
Existe badera u otro medio de publicacio e bodega y lugares visibles?
Se retira el color del o los meses ateriores para o producir cofusio e la
revisio ?
El distitivo de revisio se implemeta coforme a caledario
preestablecido?
Cooce los trabajadores el sigificado del procedimieto de matecio
del co digo de colores?

Otros:

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 CDIGO PR-LV-12
ACIONAL REV 0

E COLOR FECHA
4/9/2014

FECHA:

NO N.A OBSERVACIONES

INFORMADO A:
NOMBRE
CARGO
FIRMA
 SSO CDIGO PR-LV-13
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Los magos se ecuetra firmes, si trizaduras o co astillas?
Cabezas de martillos, macetas y combos si saltaduras o rotas?
Alicates, teazas o caimaes si madbulas gastadas o sueltas?
Alicates, teazas o caimaes si filo de la parte cortate mellado?
La hoja de sierras y serrucho se ecuetra bie colocadas y si torceduras?
Los dietes de hoja de sierras y serrucho se ecuetra bie afilados?
Las bocas de llaves y dados se ecuetra libres de deformacioes y grietas?
Las hojas de destorilladores esta si melladuras o torcidas?
Los va stagos de destorilladores esta bie templados y si torceduras?
Los putos y ciceles preseta cabezas si saltaduras o rebordes?
Los magos de putos y ciceles so lo suficietemete largos para u uso seguro?
Las limas y escofias cueta co magos?
Las putas de las limas se ecuetra libres de trizaduras o co grasa?
Las hojas de llaas y espa tulas se ecuettra si curvaturas, agrietadas o rotas?
Las hojas de chuchillos esta bie afiladas y si melladuras?
Cuchilos cueta co vaias de proteccio ?

Otros:
REALIZADO POR: INFORMADO A:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 SSO CO DIGO PR-LV-15
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST ORDEN Y ASEO FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

El sistema de ilumiacio permaece limpio y e bueas codicioes?

Los equipos de exticio esta accesibles y debidamete idetificados?
Los pasillos permaece limpios y despejados?
Existe a reas de tra sito defiidas al iterior de la Obra?
Los pisos permaece libres de obsta culos o sustacias deslizates?
Existe u mero adecuado de coteedores para residuos?
Las herramietas so guardadas e forma ordeada y protegidas?
Existe u lugar defiido para el estacioamieto de ma quias y equipos?
Se cotrola los desputes co clavos doblados o libres de e stos?
Las extesioes ele ctricas se matiee por va ae rea?
Existe sectores defiidos para el acopio de diferetes materiales?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
REALIZADO POR: INFORMADO A:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA
FIRMA
 INSPECCIN HERRAMIENTAS ELECTRICAS PORTATILES

Obra: Parque Industrial Lo Echevers

Empresa :

OK: Normal CO: Corregir FA: Faltante

Nombre del Trabajador Nmero N Inventario / N

N Herramienta
de Herramienta Serie

1
2

8
 9

10

Realizado por:
Cargo:

Informado a:
Cargo:
 Faltante
Cinta Color Mes

Cable

ConexIin Tierra

VE: Verificar
Carcasa

Empuadura RE: Reparar

Aislacin
SSO

Interruptor de Corte
Automtico Energa

Funcionamiento
LI: Limpiar
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

Si

Operativo
No
CA: Cambiar
DA: Daado
Fecha: Firma:

Firma:
Fecha:
 CDIGO PR-LV-14
REV 0

DA: Daado NA: No Aplica

Observacin
ma:

ma:
 SSO CDIGO PR-LV-16
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

El cable y echufe de alimetacio esta e bue estado?
Herramieta cueta co co digo de color del mes?
El protector de la hoja esta operativo?
La hoja de la sierra esta e bue estado?
(Si dietes saltados o quebrados, si savia de resias pegada)
El boto de ecedido esta e bueas codicioes?
Existe meso de trabajo estable?
Lugar de trabajo libre de obsta culos y de sustacias deslizates?
Trabajador autorizado para operar la herramieta?
El trabajador usa letes de seguridad y proteccio auditiva?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA
FIRMA
 SSO CO DIGO PR-LV-17
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

CHECK LIST ESMERIL ANGULAR FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

El esmeril cueta co ua cubierta o casquete de proteccio del disco, ecotra dose bie ajustado y e
bueas codicioes?
La parte expuesta del disco preseta u a gulo ma ximo de abertura de 180 (grados)?

Se matiee ua adecuada presio sobre la herramieta, evitado golpes y torsioes laterales sobre el disco?

La velocidad ma xima idicada e el disco e r.p.m es igual o superior al esmeril agular?

Se evita el almaceamieto del esmeril agular e lugares dode o quede expuesto a golpes producidos por
otras herramietas o por golpear sus caras laterales cotra otros objetos?

Se guarda e la bodega e u lugar limpio y seco?

El tipo de disco es el apropiado coforme a u trabajo de corte o desbaste?
El motaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destruccioes bruscas?
Se ajusta adecuadamete el disco, evitado trizaduras, mal ajuste al eje y roces co el casquete protector del
disco?

El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y o por las caras laterales?

El cable de alimetacio se matiee e bueas codicioes y cueta co efchufe idustial?

El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitado el empleo de magas largas, ropa suelta u otros elemetos
que impida la sujecio firme y maipulacio segura del equipo?

El operador del esmeril utiliza todos sus elemetos de proteccio persoal? (Protector facial, ateojos de
seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guates, coleto, polaias y zapatos de seguridad)
Otros:
N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 SSO CO DIGO PR-LV-18
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

CHECK LIST CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Los cilidros se ecuetra co la idetificacio del producto e forma visible?

Se ecuetra separados los cilidros lleos de los que esta vacios?
Se ecuetra separados los cilidros de gas combustible de los de oxigeo?
Los cilidros de gases comprimidos se ecuetra expuestos a fuetes de igicio ?
Los cilidros de gases comprimidos se ecuetra ubicados e posicio vertical?
Los cilidros de gases comprimidos so trasportados sobre u carro?
Los cilidros de gases comprimidos se ecuetra e bueas codicioes?
Los cilidros de gases comprimidos se ecuetra co casquete protector?
Las valvulas de los cilidros se ecuetra cerradas?

Otros:
N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA
FIRMA FIRMA
 N

7
6
5
4
3
2
1
FECHA
NOMBRE

Calzado de Seguridad

Casco de Seguridad

Chaleco Reflectante

Guantes de Cabritilla

Lentes de Seguridad

Careta Facial
SSO

Coleto

Traje de Soldador
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST USO DE EPP
8

10

CUMPLE
REALIZADO POR:
X NO CUMPLE

NO APLICA
N/A FIRMA:

FECHA
 OCUPACIONAL
Traje de Papel

SO DE EPP
Guantes de Nitrilo

Arns de Seguridad

Barbiquejo

Protector Auditivo

Respirador

Manga Larga

Legionario

Otros
REV
FECHA
CDIGO

OBSERVACIONES
0
PR-LV-019

4/9/2014
INFORMADO A:

FIRMA:

FECHA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN BOD

OBRA:

N NOMBRE SUSTANCIA FICHA SEGURIDAD

 SSO CDIGO PR-LV-20
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
FECHA 4/9/2014
NTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN BODEGA

FECHA:

UBICACIN CENTRO DE ALMACENAMIENTO STOCK USO EN PROYECTO

 SSO CDIGO

SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV

CHECK LIST SUSTANCIAS PELIGROSAS FECHA

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Trabajador esta capacitado para maipular adecuadamete la sustacia peligrosa?
Trabajador cooce la hoja de seguridad de la sustacia peligrosa que utilizara ?
La sustacia peligrosa se ecuetra idetificada?
El area de trabajo dode se aplicara la sustacia peligrosa se ecuetra libre de fuetes de
igicio ?
Trabajador cueta co u medio para combatir ua emergecia?
Trabajador cueta co u evase adecuado para el traslado de la sustacia peligrosa?
Trabajador posee u medio seguro para el trasvasije de la sustacia peligrosa?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
 FIRMA
FIRMA FECHA
 PR-LV-21
0

4/9/2014

OBSERVACIONES
 SSO CO DIGO PR-LV-22
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Trabajador emplea te cica de levatamieto correcto?
Trabajador utiliza guates apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el tra sito de materiales esta expeditas y bie ilumiadas?
El peso del material es meor a 50 kg. o a 20 kg. e el caso de mujeres y meores de
18a os?
Existe coordiacio para trasladar material etre 2 o ma s trabajadores?
Se protege el traslado de materiales cotra cadas a pisos iferiores?
Se evita el traslado de materiales al subir por escala?
Los elemetos auxiliares se ecuetra e bue estado?
Se evita la sobrecarga de los elemetos auxiliares?
El traslado co elemetos auxiliares se realiza co ua distribucio estable?

N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MOLDAJES

OBRA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Se realiza la secuecia correcta tato al retirar como al colocar el moldaje?

Se aisla e idetifica la zoa de descimbre?

Se resguarda que o exista trabajadores bajo la zoa de cada del moldaje cuado
se quita el aputalamieto?
Se uliliza los aparejos adecuados para el traslado de moldaje co gru a?

Se utiliza gua (vietos) para dirigir el moldaje durate su traslado co gru a?

Existe la colocacio suficiete de alzaprimas coforme a idicacioes del plao?

Se prohbe el uso de la gru a para liberar moldajes aclados total o parcialmete?

Se evita el derrame del desmoldate?

El moldaje se acopia e sectores previamete defiidos?

Los accesorios del moldaje permaece e caastillos o e recipietes adecuados?

Se evita el uso de fierro de costruccio como pasador e el alzaprimado?

Se evita el almaceamieto vertical de alzaprimas (riesgo de cada?

Se cotrola que el moldaje o quede apoyado sobre muro si afiazarse?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA
FIRMA
 CO DIGO PR-LV-23
UPACIONAL REV 0

L DE MOLDAJES FECHA 4/9/2014

FECHA:

NO N.A OBSERVACIONES

INFORMADO A:
NOMBRE
CARGO

FIRMA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST ENFIERRADURA

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OB

Existe equipos de izaje para la descarga de efierradura e la obra?
Existe elemetos de izaje certificados para realizar maiobras de efierradura?
Se cooce el peso de los paquetes de efierradura?
Existe u a rea para el acopio de materiales?
Los trabajadores esta capacitados e te cicas de efierraduras?
Los trabajadores emplea te cicas de levatamieto correcto?
Trabajador utiliza guates apropiados para el traslado de materiales?
Las vas para el tra sito de materiales esta expeditas y bie ilumiadas?
Se traslada maualmete efierraduras co peso meor a 50 kg.?
Existe coordiacio para trasladar material etre 2 o ma s trabajadores?
Se protege los extremos sobresalietes de las estacas de fierro?
Los equipos de corte de efierradura se ecuetra e bueas codicioes?
Los trabajadores que realiza corte de fierro co esmeril agular utiliza la careta facial,letes
de seguridad, coleto,protector auditivo?
Existe u deposito para el acopio de desputes de efierradura?

Otros:
N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 CDIGO PR-LV-24
REV 0
FECHA
4/9/2014

OBSERVACIONES
INFORMADO A:
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACION
BAOS Y DUCHAS
OBRA:

N/A: NO APLICA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
BAOS

Existe cantidad de baos suficientes conforme a dotacin de trabajadores?

Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones?
Se mantiene los baos limpios y desinfectados?
Se cuenta con papeleros en cada bao?
Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
Existen baos independientes para hombres y mujeres?
La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Res. Sanitaria?
Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores?
Cuentan las duchas con agua fra y caliente?
Se ubica el calefont fuera del recinto de duchas?
Piso de duchas es antideslizante?

Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas?

Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas?

Otros:

REALIZADO POR
NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA:

FIRMA FIRMA
 CDIGO
PR-LV-025

UPACIONAL REV 0

CHAS FECHA 4/9/2014

NO N/A OBSERVACIN
 INFORMADO A
BRE

GO

MA
 SSO CDIGO PR-LV-26
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
TRABAJOS EN CALIENTE FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Existe u permiso de trabajo para realizar la tarea?
Se ha idetificado los peligros del a rea de trabajo?
Se ha istruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
Se ecuetra idetificada el a rea de trabajo e caliete?
El a rea de trabajo se ecuetra libre de fuetes de igicio ?
Existe u extitor e el a rea de trabajo e caliete?
Existe u vigia para realizar el trabajo e caliete?
Los equipos adyacetes al a rea de trabajo se ecuetra protegidos?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
REALIZADO POR: INFORMADO A:
NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA
FIRMA
 SSO CO DIGO PR-LV-27
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST ESCALAS FECHA 4/10/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Escala cueta co icliacio de apoyo adecuada? (Etre 70 y 75)

El a gulo de abertura de la escala de tijera es el correcto? (Hasta 30 como
ma ximo)
El apoyo es estable, prohibiedo su ubicacio sobre superficies improvisadas?
Escala sobresale por lo meos 1 m ma s arriba del apoyo superior?
Escala cueta co afiazamieto e su parte superior e iferior?
Se matiee pelda os e bue estado y libres de sustacias deslizates?
El espaciamieto de los pelda os es el adecuado? (No mayor de 30 y meos de 25
cm)
Pela os ecajados o reforzados evitado so lo clavarlos e los largueros?
Se prohbe el uso de pio e la costruccio de escalas?
Se evita pitar las escalas de madera para descubrir las grietas? (Uso so lo de
barz trasparete)
Se prohbe el uso de escalas meta licas cerca de circuitos o leas ele ctricas?
Se matiee libres de griestas e soldadura, catos afilados las escalas de acero o
alumiio?
Las bases de la escala cueta co ua superficie atideslizate?

Otros:
 N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 PR-LV-27
0
4/10/2014

BSERVACIONES
 SSO CDIGO PR-LV-29
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

CHECK LIST ANDAMIOS FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Cueta co Se aletica de cada de materiales y de su capacidad ma xima de carga?

Adamios cueta tarjeta verde o roja coforme a su esta de operacio ?

Se istala lejos de tedidos ele ctricos? (3 m para leas de tesio de hasta 5.000 V)

El piso de sustetacio del adamio es so lido, parejo y absolutamete estable?

Cueta co arriostramieto o aputalamieto suficiete para evitar su cada?
Los pie derecho cueta co base firme o placa base para su sustetacio ?
Los adamios se ecuetra bie ivelados y aplomados?
Se retira objetos o elemetos iestables de los adamios?
Se cooce la resistecia del adamio y se evita su sobrecarga?
Cueta co baradas y rodapie s?
Se prohbe el uso de adamios tipo catre sobre los 2 cuerpos?
Se prohbe el uso de tabloes de pio?
Diagoales cueta co chavetas y o co clavos?
Se cubre totalmete la superficie co los tabloes o badejas suficietes?
La superficie del adamio es atideslizate?
Los elemetos meta licos cueta co proteccio cotra la corrosio ? (Pitura ati-
o xido o galvaizado)

Se se aliza el primer cuerpo del adamio e aquellos casos que se ubique pro ximos
a vas de circulacio de vehculos o maquiaria?
Adamios mo viles cueta co ruedas co freos operativos?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: RESPONSABLE

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA:
FIRMA:
 sso
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA : FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A

Tableros ele ctricos cueta co iterruptores difereciales?
Existe separadores de fase e bue estado?
Se ha implemetado acrlico de proteccio para el coexioado?
Se idetifica las fases y eutro?
Los cables de coexioado esta ordeados?
Existe coexio a tierra al iterior de tablero?
Existe coexioado de lea a tierra e exterior?
La lea de tierra esta idetificada?
Existe tomas de corriete embutidos y e bueas codicioes?
Tablero cueta co proteccio cotra la humedad?
Cueta co sistema de soporte o fijacio adecuada?
Se cueta co cadado que impida su apertura por trabajadores o autorizados?

Tablero ele ctrico cueta co se ale tica?

OBSERVACIONES:
REALIZADO POR: INFORMADO A:
NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 CDIGO PR-LV-029
REV 0
FECHA 4/9/2014

FECHA:

Observacin

N.A: NO APLICABLE
ADO A:
 SSO CDIGO PR-LV-30
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA FECHA 4/9/2014

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Se utiliza are s de seguridad co aclaje so lido e trabajos por sobre 1,8 m?
Se emplea u absorbedor de impacto (shock absorver) e trabajos por sobre los 5 m?
Se utiliza 2 colas de seguridad?
Se cotrola que los trabajos e altura sea desarrollados por ma s de 1 trabajador para que e
caso de accidete se de aviso e forma imediata?
Se asegura que tato herramietas mauales como materiales o caiga a iveles iferiores?
Se emplea el barbiquejo e todo trabajo e altura?
Se istala delimitacioes y se ales de advertecia e las a reas dode pueda caer
herramietas o materiales?
Se istala leas de vida de cable acerado de 1/2" de dia metro co sus extremos fijos a la
istalacio existete?
Se istala debidamete las grapas crosby e las leas de vida?
Se prohbe el uso de cordeles de ifbra u otros elemetos de sujecio para reemplazar cables de
acero?
La distacia ma xima de la lea de vida es de 15 m?
Las leas de vida so usadas por 2 trabajadores como ma ximo, etre soportes?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: INFORMADO POR:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FIRMA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
TARJETA CONTROL ENTREGA DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

NOMBRE DEL TRABAJADOR: OBRA:

RUT:

CARGO: MOTIVO: 1: Primera vez

MES:
PRIMERA ENTREGA SEGUNDA ENTREGA

DESCRIPCIN DEL EPP FECHA FIRMA MOTIVO FECHA FIRMA MOTIVO

GUANTES DE CABRITILLA

GUANTES DE NITRILO

GUANTES DE SOLDADOR

GUANTES HILO (PALMA GOMA)

CASCO DE SEGURIDAD

LENTES SEGURIDAD

PROTECCION AUDITIVA (INSERCION)

PROTECCION AUDITIVA (TIPO FONO)

MASCARA DOBLE VIA

FILTROS P100 PARA POLVO

FILTROS P100 PARA POLVO

FILTROS PARA GASES

CALZADO DE SEGURIDAD N:

CHALECO GEOLOGO

BARBIQUEJO

LEGIONARIO

OVEROL BLANCO DESECHABLE

CHALECO REFLECTANTE NARANJO

ARNE S DE SEGURIDAD

COLAS DE SEGURIDAD

OTROS:

Observacioes:

NOTA: LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ANTES DESCRITOS SON PROPIEDAD DE INMOBILIARIA ANYA S.A., LOS CUALES ME COMPROMETO A DEVOLVER AL TERMINO DE MI CONTRATO EN FO
 CO DIGO PR-LV-031

L REV 0

ROTECCIN PERSONAL FECHA 4/9/2014

OBRA:

1: Primera vez C: Cambio P:Perdida

TERCERA ENTREGA CUARTA ENTREGA

FECHA FIRMA MOTIVO FECHA FIRMA MOTIVO

TERMINO DE MI CONTRATO EN FORMA INTEGRA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACION
INSPECCIN ARNS DE SEGU

OBRA: Parque Idustrial Lo Echevers

EMPRESA:

OK: Normal CO: Corregir FA: Faltante VE: Verificar

Cabo de Vida y
Remaches

Ganchos
Hebillas
Argolla
N Nombre de Usuario

4
 5

10

Realizado por:

Cargo:

Informado a:

Cargo:
 SSO CDIGO: PR-LV-33
D & SALUD OCUPACIONAL REV 0
ARNS DE SEGURIDAD

VE: Verificar RE: Reparar LI: Limpiar CA: Cambiar DA: Daado
Telas y Costuras
Cabo de Vida y

Lneas de Vida
Mosquetones

Operativo
Desgaste en
Costuras
Ganchos

Observacin
SI NO
 Firma:
Fecha:

Firma:
Fecha:
 sso CO DIGO PR-LV-034
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

CHECK LIST SEALETICA FECHA 4/9/2014

OBRA:

FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIN

Existe se ale tica idicativa de E.P.P al igresar a la Obra?

Se se aliza adecuadamete extitores y equipos de emergecia?
Se se aliza correctamete los tableros ele ctricos?

Existe letreros de advertecia para trabajos e altura y cada de materiales?

Se advierte la capacidad ma xima de adamios y plataformas?

Se se aliza las excavacioes existetes?
Existe letrero idicativo co la velocidad ma xima al iterior de la Obra?
Existe se alizacio para idicar el igreso y salida de camioes?
Se matiee e bue estado y bie afiazada la se ale tica de la Obra?

Se idetifica los peligros co su correspodiete letrero de advertecia?

Se matiee e lugar visible la se ale tica e todas las a reas de trabajo?

Existe se alizacio de las vas de evacuacio y putos de reuioes?

Existe pael iformativo co iformacio actualizada de Seguridad y Salud ocupacioal?

Otros:

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA
FIRMA
 SSO
SEGURIRDAD & SALUD OCUPACIONAL
EXCAVACIONES Y ZANJAS

Obra : ____________________________________________________________________

Responsable del rea : ______________________________________________________

Fecha: ___________________________________________________________________

Cumple
Actividad Si No NA Observaciones

1.- A Tajo Abierto (maquinaria)

Sealizacin del permetro y de Instalaciones

1.1.-
existe

1.2.- Taludes de acuerdo a Mecnica de Suelos

Circulacin y acopio de Materiales distantes
1.3.- del borde (60 cm desde el borde de la
excavacin)
Aislacin conductores de alta tensin (si
1.4.-
procede)
Existencia de personal de apoyo para la
1.5.-
maquinaria
Conductor de camin fuera de l cuando se
1.6.-
carga.

1.7.- Entibaciones de acuerdo a Clculo

2.- En Zanjas (a mano)

2.1.- Taludes de acuerdo a Mecnica de Suelos.

Circulacin y acopio distantes del borde (60

2.2.-
cm)

2.3.- Entibaciones de acuerdo a Clculo

2.4.- Escalas de acceso cada 15 m (max.)

2.5.- Estn sealizados los bordes

Uso de guantes, casco, calzado de seguridad,

2.6.-
chaleco reflectante
2.7.- Pasarelas bien construdas y afianzadas.

2.8.- Estn sealizados los bordes.

NA = No aplicable o no procede.

Realizado por Informado a:

Nombre: _______________________________ Nombre: ________________________

Cargo : ________________________________ Cargo : _________________________

Fecha : ________________________________ Fecha : _________________________

 CDIGO PR-LV- 35
REV 0

FECHA 7/8/2013

___________

______________

___________

Observaciones
 Informado a:

bre: ______________________________

go : _______________________________

ha : _______________________________
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIO N

OBRA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI

Se istala las patallas a ua distacia o mayor a 7 m desde la losa de avace?

Se prohbe su elaboracio co fierro de costruccio ?
Se istala co ua icliacio a la horizotal, etre 30 y 45?
Se implemeta el sistema de suspesio co cable acerado y o alambre y fibras site ticas o
aturales?
Se istalla 3 grapas crosby e los cables de sujecio e la posicio correcta?
Se realiza la limpieza perio dica de las patallas?
Se detiee la operacio e iveles superiores e iferiores cuado se sube las patallas?
Se ecuetra libres de o xido, desgaste, deformacioes, da os o deterioros que afecte la
resistecia de la patalla?

Otros:

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 CO DIGO PR-LV-36
PACIONAL REV 0
ROTECCIO N FECHA 4/9/2014

FECHA:

NO N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

INFORMADO A:
NOMBRE
CARGO

FIRMA
 SSO
SEGURIDAD & SALU

INSPECCIN
Obra : Parque Industrial Lo Echevers
Empresa:
A cargo de:

OK: Normal CO: Corregir FA: Faltante

Costuras
N Longitud Capacidad Marca Ancho / Capas

Ojal
1

2
 3

10

Realizado por:

Cargo:
Informado a:

Cargo:
 SSO Co digo
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL Rev

INSPECCIN ESLINGAS

VE: Verificar RE: Reparar

Dao por Temperatura CA: Cambiar DA: Daado

Operativo
Perforaciones

Identificacin

Observacin
Desgastes

Placa de
Cortes

SI NO
Ojal
 Firma:

Fecha:
 Firma:

Fecha:
 PR-LV-37
0

DA: Daado
 SSO
SEGURIDAD @ SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV

OBRA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
Se evidecia la capacitacio e los riesgos de la radiacio UV y sus
medidas de cotrol?
Existe letrero idicativo de iveles de radiacio ultravioleta?
Trabajadores cooce sigificado de letrero idicador de iveles de
radiacio ?
Existe dispesador de bloqueador solar?
Se matiee e Bodega la resolucio de bloqueador del Istituto de Salud
Pu blica?
Trabajadores expuestos utiliza adecuadamete el bloqueador solar?
Se registra la etrega iicial del bloqueador solar?
Talleres cueta co proteccio cotra la radiacio UV? (Toldos, mallas,
techos, etc)
Se evita el uso de maga corta e trabajadores expuestos a la radiacio
UV?
Se matiee u mero suficiete de dispesadores de agua y esta
protegidos del sol?
Se utiliza biombos o patallas e los trabajos co soldadura?

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FIRMA
 CDIGO
PR-LV-38
L REV 0

UV FECHA 4/9/2014

FECHA:

N.A OBSERVACIONES

N.A: NO APLICABLE

ADO A:
 SSO CDIGO PR - LV - 39
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES REV 0

OBRA: PATENTE: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Cueta co seguro del gacho operativo?
Ausecia de desgaste o deformacio ?
Ausecia de grietas y fisuras?
Auseica de torcedura e ojal y plao del gacho?
Abertura de la gargata si distorsio excesiva?
Ausecia de desgaste o deformacio ?
Pasador si desgaste, cetrado y co asetamieto ormal?
Abertura de la boca ormal?
Ausecia de torceduras o dobladuras?
Putos de resistecia si deficiecias?
Existe lugar de almaceamieto defiido?

N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:

FIRMA FIRMA
FIRMA FIRMA
 SSO CO DIGO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV
PERMISO DE BLOQUEO FECHA

FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TE RMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR

NOMBRE SOLICITANTE LUGAR

DESCRIPCIO N DEL TRABAJO

PERSONAL INVOLUCRADO
N NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO FIRMA

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
CADA TRABAJADOR USARA SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.
TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTA EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO

FIRMA SOLICITANTE FIRMA JEFE TERRENO FIRMA JEFE SSO

 PR-LV-40
0
4/9/2014

MA A BLOQUEAR

FIRMA
DE BLOQUEO

RMA JEFE SSO

 SSO CDIGO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV
TARJETA BLOQUEO FECHA
PR-LV-41
0
41738
 SSO CDIGO PR-LV- 42
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA FECHA 4/9/2014

fecha: ______ / ________ / ______ /

Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista

Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:

Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger

Descripcin del trabajo y carga a levantar:

El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas mtricas o kilogramos Toneladas mtricas o kilogramos

Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos.

Descripcin de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas mtricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Mximo:
Metros o pies Grados Metros o pies

Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados

De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y
ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas

Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:

Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas mtricas

Tipo de estrobado:
Observaciones:

CONDICIONES DEL SITIO

A.- Condiciones del suelo SI NO

Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro

B.- Es el suelo adecuado para soporte?

C.- Existen lneas elctricas o rack de tuberas sobre la Gra?

D.- Iza equipos sobre planta en operacin?

E.- Servicios bajo tierra

Alcantarillado
Lneas elctricas
Estanques
Drenajes
Lneas de proceso
Lneas de gas

F.- El radio de giro de la gra est despejado?

G.- Son las condiciones ambientales aceptables?

Iluminacin
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema

H.- El trabajo fue comunicado a otros en el rea?

FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:

EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (mtrica) = 1000 Kilgramos = 2205 Libras

1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilgramos = 2240 Libras

1 - Tonelada (corta) = 907 Kilgramos = 2000 Libras

1 - Kilgramo = 2205 Kilgramos = 1 - libra = 453,59 gramos

1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

 SSO Cdigo
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL Rev
CHECK LIST EXCAVADORA Fecha

1.- Identificacin

Marca ______________________________ Modelo _____________________ Patente___________

Obra: _____________________________________________________________Fecha:________________________

Nombre del Operador __________________________________Empresa:

Fecha ________________ Hora de inspeccin _______________________

2.- Lista de chequeo Mini Cargador 3.- Lista de chequeo Brazo hidrulico
B M B
Estado de Vidrio Estructura del Brazo
Presin de aceite Existen trizaduras
Temperatura Existen elementos doblados
Manmetro de nivelacin Estado de deslizadores
Espejos laterales Estado del cilindro del brazo
Filtraciones hidrulicas
Estado de puertas Estado de balde
Estado de limpiaparabrisas Estado de uas de balde
Estado gral de cabina Fugas de sistema hidrulico
estado de bocina Rodado (oruga)
Estado alarma de retroceso Pasadores
Estado de Asiento Baliza
Tabla de carga cabina
Dispositivo de seguridad
Cinturn de seguridad
Sistema de frenos
- Frenos de servicios
- Freno de estacionamiento
- Lneas de frenos Observaciones
Sistema de direccin
- Brazo Pigman
- Terminal de direccin
- Nivel de caja de direccin
- Fugas de aceite

Revisin de Niveles
- Niveles de aceite de motor
- Niveles de aceite de transmisin
- Niveles de aceite hidrulico
- Niveles de agua de radiador

Documentacin
Revisin Tcnica
Permiso de circulacin
Seguro obligatorio
Certificacin tcnica
Extintor
Aseo
Conos de seguridad
Realizado por: Informado a:
Cargo: Cargo:

Firma: Firma:
 PR-LV-043
0
4/9/2014

____________

o hidrulico
M
 Se encuentra en buenas condiciones X No se encuentra en optimas condiciones

Extintor N Clase Ubicacin

REALIZADO POR:

FIRMA:

FECHA:
 SEGURIDAD

CATASTRO
tra en buenas condiciones X No se encuentra en optimas condiciones Obra:

Ubicacin Certificacin

 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

CATASTRO DE EXTINTORES
Fecha:

Prxima
Manguera Palanca Seguro Manometro Boquilla
Mantencin
... INFORMADO A:__________________________

FIRMA:

FECHA:
 CDIGO PR - LV-44
REVISIN 0

FECHA 4/9/2014

Observaciones Operativo
(Presin, Defectos, Certificado, Mantencin
etc.) SI NO
___________________________
 SSO CDIGO PR-LV- 45
SEGURIDAD & SALUS OCUPACIONAL REV 0
CHECK LIST DE BODEGA FECHA 4/9/2014
OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

Existe u ecargado resposable de la bodega (Jefe de Bodega)?
La bodega cueta co letrero iformativo de "BODEGA"?
La bodega cueta co vas de tra sito y de evacuacio de persoal y estas se
ecuetra despejadas y libre de obstaculos?
Las vas de evacuacio se ecuetra se alizadas?
La bodega cueta co equipos de exticio de icedios?
La bodega cueta co estaterias y/o repizas suficietes para el almaceamieto de
materiales, equipos y herramietas de obra?
La bodega se ecuetra limpia y ordeada?
Los extitores de obra cueta co la certificacio correspodiete segu el DS 369?
Los patios de almaceamieto cueta co vas de tra sito defiidas y despejadas?
Se cueta e Bodega co las certificacioes de los EPP?
La bodega cueta co u a rea defiida de productos "NO OPERAR"
La bodega de obra cueta co u Stock miimo de EPP?
El Jefe de Bodega cooce su resposabilidad e el almaceamieto de las sustacias
peligrosas, gases, combustibles y residuos peligros de la obra?
Se utiliza medios mecaicos de maipulacio y traslado, cuado las cargas so
mayores a 50 kg?
Se ecuetra idetificados y rotulados todos los productos quimicos de uso e
terreo y estos cueta co sus correspodietes hojas de seguridad?
Otros:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

REALIZO REVISO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA

 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST BODEGA DE RESIDUOS PELIGROSOS

OBRA FECHA

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVAC

Las paredes de la bodega so de malla meta lica?
La base de la bodega es u radier de hormigo ipermeable co pretil de
cotecio de derrames?
La bodega de residuos peligrosos se ecuetra separada de las otras bodegas?
La bodega de residuos peligrosos se ecuetra se alizada?
Existe u ecargado de la bodega?
La bodega cueta co u equipo de exticio de icedios?
Existe medios para coteer derrames de residuos peligrosos?
Los depositos y recipietes de sustacias peligrosas se ecuetra e bue estado y
so adecuados para las caractersticas de cada residuo?
Existe u medio de trasvasije de residuos peligrosos?

Los recipietes y depositos de residuos peligrosos se ecuetra e bue estado?

Se ecuetra dispoibles las hojas de seguridad de cada uo de los residuos

peligrosos

El a rea circudate a la bodega tiee vas de tra sito despejadas?

La bodega cueta co u listado actualizado de u meros de cotacto y emergecia y
estos esta e u lugar visible?
Otros:
 N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES:

INFORMADO A
REALIZADO POR
NOMBRE NOMBRE

CARGO
CARGO

FIRMA FIRMA
CO DIGO PR-LV-46
REV 0
FECHA 4/9/2014

OBSERVACIONES
N.A: NO APLICABLE
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST HORMIGONADO

OBRA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI
Los trabajadores esta capacitados respecto al hormigoado?
Los trabajadores cueta co EPP apropiados para la tarea?
Las vas para el tra sito se ecuetra esta expeditas y bie ilumiadas?
Los equipos se ecuetra e bueas codicioes de fucioamieto?
Existe coordiacio para el vaciado del hormigo ?
Se protege las a reas adyacetes o iveles iferiores cotra la cadas de materiales?
Los adamios o plataformas de trabajos se ecuetra aprobados para su utilizacio ?
Los accesos se ecuetra e bue estado?
Existe lieas ele ctricas idetificadas e las a reas de maiobras?
Las carreras se ecuetra libres de hormigo ?
Existe u acopio de residuos de hormigo e el area de trabajo?
Las mallas de efierradura se ecuetra protegidas co placas para realizar el
hormigoado de losa?

Otros:

N.A: NO APLICABLE

REALIZADO POR: REVIS

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA
FIRMA
 CDIGO PR-LV-47
ACIONAL REV 0
ONADO FECHA 4/9/2014

FECHA:

NO N.A OBSERVACIONES

REVIS
NOMBRE

FIRMA
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
COMEDORES Y VESTIDORES
OBRA:
N/A: NO APLICA
FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A

VESTIDORES
Se cueta co casilleros suficietes para cada trabajador?
Existe casillero adicioal para el trabajador que maipule sustacias to xicas?
Se prohbe el uso de vestidores como comedores?
Los vestidores cueta co ua vetilacio adecuada?
Se prohbe el uso de vestidor para almacear materiales?
Se matiee libres de acumulacio de agua?
COMEDORES
Se cueta co bacas y mesas suficietes para los trabajadores?
Cueta co superficies lavables para bacas, sillas y mesas?
El piso es so lido y de fa cil limpieza?
Se realiza desratizacio , desisectacio y saitizacio programada?
Se cueta co lavaplatos co agua potable?
Se cueta co artefacto de refrigeracio para los alimetos?
Se cueta co cociilla co quemadores e bue estado?
Las ca eras de la istalacio de gas so de cobre?
Existe ilumiacio adecuada y red ele ctrica?
Se provee de coteedores suficietes para la disposicio de residuos?
Existe se ale tica co prohibicio de fumar?
Se cueta co extitor operativo e comedor?
Se proporcioa artculos suficietes para la limpieza del comedor?
Existe u ecargado para la limpieza de comedor?
Otros:
REALIZADO POR INF

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
 CDIGO PR-LV-48
REV 0
4/9/2014
FECHA

OBSERVACIN
INFORMADO A
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
CHECK LIST CONTROL DE POLVO

OBRA: FECHA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A

Se humedece o cubre las fuetes de geeracio de polvo?

Se humedece las zoas de acopio, para evitar la polucio cuado exista fuertes
vietos?

Se lava las ruedas de los camioes al salir de la obra?

Existe mallas de retecio de polvo e los perimetros?

Se cotrola la velocidad de los vehiculos e la obra?

La tolva de los camioes sale desde la obra ecarpada?

Los residuos solidos y escombros se maja por coductos plasticos desde
distitos iveles?

Se humedece las areas de trabajo durate la limpieza?

E las areas exteriores, las veredas y calzadas se ecuetra limpias?

Otros:
OBSERVACIONES:

REALIZ INFORMADO A:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

FIRMA
FIRMA
 CDIGO
PR-LV-049
L REV 0

FECHA 4/9/2014

FECHA:

OBSERVACIONES
 N.A: NO APLICABLE

O A:
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

INSPECCIN MECANICA RETROEXCAVADORA

OBRA: Parque Industrial Lo Echevers MODELO:

IDENTIFICACION DEL EQUIPO: AO:

MARCA: HOROMETRO :

NOMBRE DEL OPERADOR: EMPRESA:

CODIGO DE ESTADO

B: BUENO M:MALO N/A: NO APLICA

INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA B M N/A ESTADO

EQUIPO EXTINTOR DE INCENDIO

FECHA DE VENCIMIENTO EQUIPO EXTINTOR

GENERAL
ASEO

BOCINA

BALIZA (si aplica)

NEUMATICOS DELANTEROS
ORUGA
NEUMATICOS TRASEROS

LUCES DE ESTACIONAMIENTO

LUCES DE EMERGENCIA

LUCES DE FRENO
LUCES
INTERMITENTE DELANTEROS

INTERMITENTES TRASERO

ALARMA DE RETROCESO

PARABRISAS DELANTERO
ACCESORIOS
PARABRISAS TRASERO

ESPEJO INTERIOR

LICENCIA MUNICIPAL AL DIA (CLASE ___ )

FECHA DE VENCIMIENTO REVISIO N TE CNICA

DOCUMENTACION
FECHA DE VENCIMIENTO DE SEGURO OBLIGATORIO

FECHA DE VENCIMIENTO DE PERMISO DE CIRCULACIO N

NIVEL DE ACEITE MOTOR (Varilla)

NIVEL DE ACEITE DE SISTEMA DE TRANSMISIO N (Varilla)

NIVELES
NIVEL AGUA RADIADOR (Tapa)

FUGAS DE ACEITE ( machas, derrame e piso)

HOROMETRO

MARCADORES MARCADOR DE TEMPERATURA

 MARCADOR DE COMBUSTIBLE

TUBO DE ESCAPE

CAJA DE CAMBIOS

VALDE FRONTAL
VARIOS
AGUILON

GATOS ESTABILIZADORES

CALZAS

BOTELLAS

COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

Realizado por: Informado a:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:
 Cdigo: PR-LV-50
CUPACIONAL REV: 0

TROEXCAVADORA

FECHA:

PATENTE:

Observacin
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL
INSPECCION MECNICA CARGADOR FRONTAL

OBRA: Parque Idustrial Lo Echevers MODELO: FECHA:

IDENTIFICACION DEL EQUIPO: AO: PATENTE:
MARCA: HOROMETRO :
NOMBRE DEL OPERADOR:

CODIGO DE ESTADO
B: BUENO M:MALO N/A: NO APLICA

INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA B M N/A ESTADO Observacin

EXTINTOR
ASEO
TRIANGULOS CONOS
GENERAL BOCINA
CALCOMANIAS EMPRESA
BALIZA (SI APLICA)
CINTURON DE SEGURIDAD
LIMPIAPARABRISAS
LUCES DE TABLERO
LUCES DE ESTACIONAMIENTO
LUCES DELANTERAS
LUCES LUCES DE FRENO
INTERMITENTES DELANTEROS
INTERMITENTES TRASEROS
LUCES DE RETROCESO
ALARMA DE RETROCESO
PARABRISAS DELANTERO
PARABRISAS TRASERO
NEUMATICO DELANTERO DERECHO
NEUMATICO DELANTERO IZQUIERDO
NEUMATICO TRASERO DERECHO
NEUMATICO TRASERO IZQUIERDO
ACCESORIOS ESPEJO RETROVISOR DERECHO
ESPEJO RETROVISOR IZQUIERDO
ESPEJO INTERIOR
LICENCIA MUNICIPAL
DOCUMENTACION PERMISO DE CIRCULACION
REVISION TECNICA
SISTEMA DE FRENOS HIDRAULICOS
FRENO DE PARQUEO
FRENOS FRENOS DE AIRE
NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
MARCADOR DE NIVELES NIVEL AGUA RADIADOR
FUGAS DE ACEITE
MECANICA
HIDRAULICA
DIRECCION
CAN ERIA FLEXIBLES
VIBRACIONES
HOROMETRO
MARCADORES MARCADOR DE TEMPERATURA
MARCADOR DE COMBUSTIBLE
 SEGURO DE CILINDRO DE LEVANTE BALDE
CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
CILINDRO DE LEVANTE
COMANDOS
VARIOS PASADORES CILINDRO
BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDRAULICO
CILINDRO DE ARTICULACION
BALDE
ESCALA ACCESO PERSONAL
SISTEMA BOTELLAS
HIDRAULICO MANGUERAS
FUGAS DE ACEITE
COMENTARIOS / OBSERVACIONES

ELABORADO POR: INFORMADO A:

CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA
Co digo: PR-LV-52
REV: 0

Observacin
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

INSPECCIN ALZA HOMBRE

Operador : Kilometraje :

Equipo : Patente :

Modelo : Fecha :

Horometro : Hora :

Documentos : Rut :

Marca : N Interno :

PLUMA B M NA OBSERVACIONES NEUMATICOS

Cilindro Principal Traseros

Cilindro Secundario Delanteros
Telescopico 1er Pao Respuesto
Telescopico Pao Sgtes..
SISTEMA DE FRENOS
Estado Pasadores
Estado Chavetas De Estacionamiento
Tornamesa Motor
Barandas Canastillo General
Superficie Canastillo
LUCES
Frontales corta larga
FUGAS B M NA OBSERVACIONES Traseras
Fuga de Aceite Estacionamientos
Fuga de Combustible Baliza (si aplica)
Fuga de Agua Tablero
Fuga de Aire Retroceso
Bocina Freno
INSTRUMENTO B M NA OBSERVACIONES
Interior
Horometro Patente
Presion Aceite Motor Pertiga
Temperatura
NIVELES
Presion de Aire
Kilometraje Aceite
Velocimetro Agua
 ACCESORIOS B M NA OBSERVACIONES
Freno
Radio Trasmisor Otros
Bocina
Botiquin
Conos
Cuas
Gata y Barrote
Llave de rueda Emerg.
Extintor
Manilla Puertas
Arns de Seguridad.
Limitadores de Altura

Realizado por: Informado a:

Cargo: Cargo:

Firma: Firma:
 Cdigo PR-LV-53
NAL Rev 0

B M NA OBSERVACIONES

B M NA OBSERVACIONES

B M NA OBSERVACIONES

B M NA OBSERVACIONES
 SSO
SEGURIDAD @ SALUD OCUPACIONAL

CHECK LIST DIARIO CAMION TOLVA

NOMBRE DEL OPERADOR:

MARCA: MODELO: AO:

B : BUENO M : MALO N/A : NO APLICA

ITEM DESCRIPCION B M N/A ESTADO ITEM DESCRIPCION

PERMISO CIRCULACIO N AL DIA EXTINTOR PQS

DOCUMENTACIN

SEGURO OBLIGATORIO AL DIA BOTIQUIN

CERTIFICADO REVISIO N TE CNICA TRIA NGULOS (CONOS)

CERTIFICADO GASES ALARMA RETROCESO

CERTIFICACIO N ESTANQUE BARROTE

A C C E S O R I O S
ALTAS LLAVE RUEDA

BAJAS BOCINA

RETROCESO CAJA HERRAMIENTAS

VIRAJE PERTIGA
S

EMERGENCIA BALIZA
E

FRENO CINTURO N DE SEGURIDAD

C
L U

TERCERA LUZ FRENO RADIO COMUNICACIO N

ESTACIONAMIENTO RELOJES INDICADORES

PATENTE LIMPIA PARABRISAS

INTERIOR CABINA JUEGO CUN AS

LUZ PERTIGA CINTA REFLECTANTE

DELANTERO IZQUIERDO ACEITE MOTOR

DELANTERO DERECHO AGUA RADIADOR

NVELES

TRASERO IZQUIERDO ACEITE TRANSMISION

NEUMTICOS

INTERIOR IZQUIERDO ACEITE HIDRAULICO

TRASERO DERECHO COMBUSTIBLE

INTERIOR DERECHO LIC. MUN. AL DIA (CLASE __________)

OPERADOR

REPUESTO LICENCIA INTERNA __________________

PERNOS

PRESIO N LBS.(AIRE) ESTANQUE AGUA INDUSTRIAL (FUGAS)

PARABRISA BARANDAS
VIDRIOS

LUNETA ESCALA ACCESO

GENERAL

PUERTA IZQUIERDA MOTOBOMBA BOMBA

PUERTA DERECHA MANGUERAS

LATERAL IZQUIERDO VALVULAS

LETERAL DERECHO SISTEMA DESPICHE

ESPEJOS
 GEN
ESPEJOS INTERIOR CABINA SISTEMA LLENADO AGUA (MANGA)

OBSERVACIONES :

REALIZADO POR: INFORMADO A:

NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:

FIRMA: FIRMA:
 CDIGO PR-LV-54
NAL REV 0

TOLVA

NMERO DEL CAMIN:

PATENTE:

SCRIPCION B M N/A ESTADO

IDAD

ES

________________

USTRIAL (FUGAS)
GUA (MANGA)

INFORMADO A:
 SSO
SEGURIDAD & SALUD O
INSPECCIN HERRAMIENTAS EL

Obra: Parque Industrial Lo Echevers

Empresa :

OK: Normal CO: Corregir FA: Faltante VE: Verificar

Cinta Color Mes

Nombre del Trabajador N Inventario / N
N Herramienta
Nmero de Herramienta Serie

Cable
1

2
 3

10

Realizado por:

Cargo:

Informado a:
Cargo:
 SSO CDIGO PR-LV-55
DAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

AMIENTAS ELECTRICAS PORTATILES

VE: Verificar RE: Reparar LI: Limpiar CA: Cambiar DA: Daado NA: No Aplica

Operativo
Interruptor de Corte
Automtico Energa
ConexIin Tierra

Funcionamiento

Observacin
Empuadura

Aislacin
Carcasa

Si No
Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
Fecha: Firma:
 SSO
SEGURIDAD & SALUD OCUPACI

INSPECCIN DE HERRAMIENT

OBRA: EMPRESA:

OK: Normal CO: Corregir FA: Faltante

Mango
Nombre del Trabajador Herramienta
N

3
 4

10

Realizado por:

Cargo:

Aprobado por:

Cargo:
 SSO CDIGO PR-LV-56
DAD & SALUD OCUPACIONAL REV 0

HERRAMIENTAS MANUALES

SECTOR:

VE: Verificar RE: Reparar LI: Limpiar CA: Cambiar DA: Daado NA: No Aplica
Cinta Color Mes

Es de fabrica?
Puntas / Filos

Protecciones

Observacin
Aislacin
Seguros
Cuerpo
 Firma:
Fecha:

Firma:
Fecha:
 SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD CDIGO PR-LV-29
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REV
TARJETAS DE SEGURIDAD DE ANDAMIOS FECHA

TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO

NO LO MODIFIQUE

ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS

ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta

SIN AUTORIZACIN, usted esta:

Generando un peligro de Accidente.

Faltando a los Procedimientos.

Exponindose a una sancin grave.

NOMBRE: ESPECIALIDAD:

FECHA: FECHA DE TERMINO:

HORA: FIRMA:

IMPORTANTE: La fecha de termino no puede exceder una semana

Departamento de Seguridad y Salud Ocupacional

 SS0

SEGURIDAD & SALUD OCUPACIONAL

INSPECCION DE TABLERO GENERAL

OBRA:

FECHA:
CARACTERISTICAS FISICAS

1 El acceso al tablero esta despejado y este se encuentra cercano al rea de trabajo.

2
Tiene sealizacin de "Riesgo elctrico" en la puerta frontal.

3
Tiene sealizada la tensin deservicio y la corriente nominal.

4 Tiene sealizado el numero de fases.

5
El tablero esta montado dentro de cajas, gabinetes o armarios.
El tablero esta construido con materiales no higroscpicos (no liberan humedad) ni
6 combustibles.

7
El tablero es resistente a la corrosino esta protegido contra ella.

8 El gabinete que contiene el tablero es hermtico, de acceso solo frontal y se puede

mantener cerrado.

9
Posee luces piloto que indiquen el funcionamiento de cada una de las fases.

10
Posee tapa interior que no permite el contacto con partes energizadas.
La instalacin del tablero esta entre 0,6 y 2,0 mts. de altura, medidos desde el nivel
11 del piso.

12 Tablero Electrico tienen conexin tierra servicio o tierra independiente.

13 Tablero Electrico tiene disyuntor y automatico.

14 El tablero cuenta con los soportes adecuados.

OBSERVACIONES

REALIZADO POR:

CARGO

REALIZADO POR:

CARGO
 CODIGO
PR-LV-57
CIONAL
REV
0
ENERAL
Fecha 02.07.2015

SI NO N/A OBSERVACIONES
FECHA

FECHA