UNIVERSIDAD NACIONAL DE

LOJA
REA DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA HUMANA

DERMATOLOGA

TEMA:
DERMATOSIS INFECCIOSA, PARASITARIA,
VIRALES

DOCENTE:
Dr. Luis Minga

ALUMNA:
Yessenia Garca

CICLO 7 /PARALELO B

LOJA ECUADOR
2017
 INFECCIONES CUTNEAS BACTERIANAS
IMPTIGO

Infeccin cutnea superficial causada por Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus o

ambos. Clnicamente es imposible distinguir el imptigo estafiloccico del estreptoccico
(actualmente 80% por estafilococo, 15% ambos y entre un 15-20% estreptococo). Altamente
contagioso, se propaga fcilmente por contacto directo. Mxima incidencia entre los 2 y 6 aos.
Existen dos formas clsicas: imptigo no ampolloso e imptigo ampolloso.

Imptigo no ampolloso (microvesiculoso o contagioso) Representa la forma ms frecuente,

ms del 70%. Suele iniciarse en zonas de traumatismos mnimos (picaduras insecto, heridas
superficiales, lesiones de varicela). Las lesiones caractersticas son pequeas ppulas
eritematosas que rpidamente evolucionan a una vescula de pared delgada y base eritematosa,
se rompen rpidamente y forman un exudado que se seca formando costras amarillentas
melicricas (Figura1). Las lesiones suelen propagarse por autoinoculacin dando lesiones
satlites. No es infrecuente la presencia de adenopatas locales.

Imptigo ampolloso: Predomina en nios pequeos. Siempre causado por S. aureus y es el

resultado de la accin de una toxina epidermoltica. Aparecen ampollas superficiales de paredes
lisas con contenido inicialmente transparente y ms tarde turbio. La ampolla se rompe con
facilidad dejando una superficie erosiva eritematosa con apariencia exudativa que se cubre de
una costra fina. Las lesiones aparecen agrupadas en nmero de 3 a 6 limitadas a una zona
(Figuras 2 y 3). Representa la forma localizada del sndrome de la piel escaldada por
estafilococos. Aunque las lesiones pueden asentarse en cualquier rea de la superficie corporal,
lo ms frecuente es que aparezcan en zonas expuestas de la cara, alrededor de los orificios de
la boca o nariz y en las extremidades. Existe una tendencia a la curacin espontnea sin cicatriz,
pero pueden dejar hipopigmentacin residual.

Diagnstico: Se basa en el aspecto clnico de las lesiones costras melicricas o ampollas flcidas
con superficie erosiva. La confirmacin se realizar mediante gram y cultivo del contenido
lquido o de la superficie de la lesin.

Tratamiento

Buena higiene general y recortar uas.

La eliminacin de las costras y la utilizacin de antispticos tpicos no ha demostrado
evidencia clnica en la ltima revisin Cochrane.
Tratamiento antimicrobiano tpico. Existen mltiples preparados, pero dos destacan
por su actividad y tolerancia: cido Fusdico y Mupirocina (2-3 da, 7-10 das). Limitan
la transmisin y son el tratamiento de eleccin en las formas localizadas. Consiguen altas
concentraciones en estrato crneo y no se han descrito resistencias cruzadas con otros
antibiticos. Cuando hay que tratar portadores nasales de estafilococo deben utilizarse
preparados que no contengan propilenglicol (irrita las mucosas).
Antibiticos sistmicos, producen una curacin ms rpida y evitan la enfermedad
supurada ms profunda.

Indicaciones:

Formas de imptigo con mltiples lesiones o de gran extensin

Localizaciones difciles de tratar (zonas periorales, pliegues)
 Si existen factores subyacentes como dermatitis atpica o diabetes.
Si afecta a varios miembros familiares o escolares.

Se deben prescribir antibiticos sistmicos efectivos frente a estafilococo y estreptococo:

cefadroxilo, amoxicilina+clavulnico, penicilina o amoxicilina (si es estreptoccico), cloxacilina
(si es estafiloccico), o macrlidos en casos de hipersensibilidad a betalactmicos.

SNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCCICA

Forma sistmica de imptigo ampolloso producido por la diseminacin sistmica de las toxinas
exfoliativas A y B de S. aureus. La mortalidad del cuadro en nios es baja (< 5%), alcanzando en
adultos hasta un 60%. La mayora de los casos se producen en menores de 5 aos al no haber
desarrollado anticuerpos protectores frente a las toxinas estafiloccicas y tener un aclaramiento
renal menos efectivo. La bacteria se localiza en mucosas (conjuntival, nasal, oral) produciendo
toxinas que pasan al torrente sanguneo, originando descamacin cutnea a distancia del foco
inicial. Incluye un amplio espectro de lesiones ampollosas drmicas, de extensin variable,
desde lesiones localizadas hasta afectacin de toda la superficie cutnea. Las zonas ms
frecuentemente afectadas son cara, axilas e ingls, en el periodo neonatal: perin y regin
periumbilical. Comienza con conjuntivitis y edema facial, con descamacin periorificial,
apareciendo posteriormente fiebre y lesiones ampollosas, dejando amplias zonas de piel
denudada, dolorosa al romperse (signo de Nikolski positivo), con posterior descamacin de la
piel. El diagnstico es clnico, aunque puede aislarse S. aureus del cultivo nasal, farngeo o
conjuntival (no en lesiones). En caso de dudas diagnsticas se puede realizar biopsia cutnea.
Dentro del diagnstico diferencial cabe destacar imptigo bulloso, varicela, herpes zoster,
enfermedades ampollosas autoinmunes, necrolisis epidrmica txica, sndrome de Stevens-
Johnson, quemaduras, y escarlatina.

Tratamiento: Es hospitalario con cloxacilina endovenosa, fluidoterapia y curas tpicas como un

gran quemado.

FOLICULITIS, FURUNCULOSIS Y NTRAX

Conjunto de infecciones que afectan al folculo piloso con formacin de abscesos y casi siempre
debidas a S. aureus. Se diferencian en la profundidad y extensin de la infeccin. Pueden
aparecer en cualquier rea pilosa de la superficie corporal. Las lesiones de foliculitis consisten
en peque- as pstulas amarillentas bien delimitadas centradas por un pelo y rodeadas de un
halo eritematoso. Las lesiones ms extensas o furnculos forman un ndulo rojo muy sensible y
duro que se agranda y se hace doloroso y fluctuante. Puede abrirse espontneamente con
supuracin central o diseminacin hacia tejidos circundantes. La conglomeracin de varios
furnculos da lugar al ntrax, lesin inflamatoria roja, dura y muy dolorosa con supuracin por
varios puntos. Los furnculos y el ntrax son especialmente dolorosos y suelen dejar cicatriz con
la curacin.

Diagnstico: Siempre clnico y confirmacin etiolgica con gram y cultivo.

Tratamiento

1. En las foliculitis superficiales el lavado con jabn de clorhexidina o similar suele ser
suficiente. Si hay zonas localizadas ms intensas puede aplicarse una pomada antibitica
de mupirocina o cido fusdico. Slo en casos excepcionales de gran extensin o
reaccin inflamatoria se realizar tratamiento con antibiticos sistmicos.
2. Furnculos y ntrax
 a. Calor local con compresas hmedas para ayudar a localizar la lesin y el drenaje.
b. Lavado y aplicacin de pomadas antibiticas para disminuir contagio.
c. Escisin y drenaje quirrgico de la lesin fluctuante
d. Inmovilizacin de la zona afectada
e. Antibiticos sistmicos frente a S. aureus
Cloxacilina o cefadroxilo
Amoxicilina+clavulnico
f. Si existe afectacin del estado general debe realizarse tratamiento parenteral.

FOLICULITIS POR PSEUDOMONAS (FOLICULITIS DE LAS SAUNAS)

Colonizacin del folculo pilosebceo por P. aeruginosa (serotipo 0:11) inducida por la
maceracin del estrato crneo por agua caliente. Se presenta sobre todo en casos de baos
calientes prolongados, con nmero excesivo de baistas y con la utilizacin de baadores
apretados. Tambin puede presentarse por la utilizacin de utensilios de bao contaminados
(esponjas) o por depilacin con cera. Las lesiones suelen ser mculas, ppulas eritematosas,
ppulas foliculares, vesiculopstulas e incluso ndulos violceos que aparecen entre las 8 y 48
horas despus del bao y predominan en zonas cubiertas por el baador, axilas, nalgas y
abdomen.

Diagnstico Clnico: ante las lesiones tpicas y la historia de baos calientes. Puede confirmarse
con frotis de las lesiones.

Tratamiento: En la mayora de los casos no es necesario, suele resolverse de forma espontnea

en pocos das. En casos intensos puede utilizarse un antisptico local (clorhexidina).

FOLICULITIS POR GRAMNEGATIVOS EN PACIENTES CON ACN

Infeccin del folculo pilosebceo en pacientes con acn en tratamiento de larga duracin con
antibiticos de amplio espectro, sobre todo tetraciclinas. El tratamiento prolongado altera la
flora bacteriana normal con disminucin de grampositivos y aumento de gramnegativos. Existen
dos formas clnicas:

1. Superficial o pustulosa: mltiples pstulas con halo eritematoso, centrofaciales,

ocasionadas por E. coli, Klebsiella, Enterobacter y P. aeruginosa.
2. Profunda o nodular: ndulos o quistes profundos inflamatorios en cara, nuca o tronco,
ocasionadas por Proteus.

Diagnstico: Sospecharlo ante la exacerbacin intensa de un acn o ante un acn

multirresistente. Tiene que confirmarse con frotis de las pstulas.

Tratamiento

1. Retirar tratamiento antibitico.

2. Nuevo tratamiento antibitico segn antibiograma: amoxicilina+cido clavulnico,
ciprofloxacino, cotrimoxazol.
3. Retinoides sistmicos durante 3-4 meses, controlan la seborrea y producen sequedad
de piel que dificultar el crecimiento de microorganismos gramnegativos.

HIDROSADENITIS
Inflamacin crnica y purulenta de las glndulas apocrinas, especialmente de axila y regin ano-
genital. Suele iniciarse en la adolescencia o juventud, y evolucionar de forma crnica, con
recadas y remisiones parciales durante aos. Cursa con ndulos solitarios o mltiples, dolorosos
y eritematosos, y abscesos profundos de las zonas afectas. Parece que existe una base
dependiente de la secrecin de andrgenos, lo que podra favorecer la oclusin de la glndula
apocrina, y la sobreinfeccin bacteriana posterior, especialmente por S. aureus, estreptococos,
E. coli o anaerobios. Esta entidad puede confundirse con muchas otras patologas,
especialmente en estadios iniciales, como fornculos, actinomicosis, enfermedad por araazo
de gato, granuloma inguinal o linfogranuloma venreo. En la zona anogenital podra simular una
enfermedad de Crohn. El tratamiento debe ser multidisciplinar, con antibiticos sistmicos,
corticoides intralesionales y/o sistmicos (para evitar fibrosis y cicatrices) y medidas higinicas.
Dado que su patogenia parece similar a la del acn, el tratamiento con retinoides sistmicos
podra ser de utilidad. Se han ensayado tratamientos con inhibidores de TNF. En ltima instancia
podra ser necesario un tratamiento quirrgico para el control o curacin.

PARONIQUIA

Infeccin local del pliegue cutneo ungueal secundario a una lesin por succin, mordeduras de
la uas o pliegues cutneos, o pobre higiene. Los pliegues laterales se tornan calientes,
eritematosos, y dolorosos, apareciendo material purulento. En la mayora de los casos existe
una flora mixta orofarngea. Si la afectacin es superficial, el drenaje quirrgico local y
antispticos o antibiticos tpicos es suficiente. En caso de afectacin profunda puede ser
necesario el tratamiento antibitico sistmico. Las paroniquias bacterianas deben diferenciarse
de las producidas por Candida o herpes simple.

CELULITIS

Inflamacin de la dermis y TCS que se caracteriza por edema, eritema y dolor de la zona afecta.
Los mrgenes laterales tienden a ser poco diferenciados dada la profundidad de la infeccin.
Suele cursar con linfangitis asociada y sntomas constitucionales. Los microorganismos ms
frecuentemente implicados son S. pyogenes y S. aureus, aunque en ciertas circunstancias
neumococo, Salmonella o enterobacterias tambin pueden producirla. La celulitis que se origina
en el pie tras puncin a travs del zapato es tpicamente originada por P. aeruginosa. En caso de
mordedura, Pasteurella y anaerobios podran estar implicados, y si la celulitis se relaciona con
inmersin en agua, Aeromonas (agua dulce) o Vibrio (agua salada) podran ser agentes
responsables, en cuyo caso habra que asociar un aminoglucsido o quinolona al tratamiento
antibitico habitual. La celulitis puede producirse por contigidad por otro tipo de infeccin,
como imptigo, o como consecuencia de una bacteriemia. Puede producir mltiples
complicaciones como artritis, osteomielitis, tromboflebitis, bacteriemia o fascitis necrotizante.
El diagnstico etiolgico puede conseguirse en un 25% de los casos con hemocultivo (5%) o
cultivo de aspirado de la zona de mxima inflamacin. El tratamiento antibitico debe
administrarse siempre de forma sistmica; considerar tratamiento IV inicial en caso de lactante
o nio pequeo, fiebre elevada, afectacin del estado general, progresin rpida o linfangitis, o
ante fracaso al tratamiento oral. Cuando la evolucin es favorable, 10 das de antibitico suele
ser suficiente, habindose objetivado buenas tasas de curacin en celulitis no complicadas con
5 das de tratamiento. Algunos autores propugnan el uso inicial de corticoides sistmicos.

Celulitis preseptal. - Esta presentacin es relativamente comn en nios, y puede ser secundaria
a una lesin cutnea, bacteriemia primaria o a una infeccin interna, especialmente sinusitis. Es
importante descartar la posibilidad de celulitis o absceso retroorbitario en caso de mala
respuesta o afectacin de la motilidad ocular, siendo necesaria la realizacin de un TAC en estos
casos. El tratamiento debe cubrir, en general, microorganismos implicados en infecciones
respiratorias adems de los habituales de la piel: cefuroxima ( clindamicina o metronidazol) o
amoxicilina-clavulnico son apropiados.

Erisipela. - Erisipela es una celulitis superficial que afecta a la dermis y cuyo agente etiolgico
suele ser S. pyogenes. Suele iniciarse a consecuencia de una solucin de continuidad en la piel,
de forma brusca, con una ppula eritematosa que rpidamente aumenta de tamao,
formndose una placa eritematosa y dolorosa, con cambios de la piel adyacente (piel de
naranja), elevada y bien delimitada, que suele cursar con linfangitis y clnica sistmica. Las
extremidades inferiores son la localizacin ms frecuente. Es una infeccin ms predominante
en adultos, y algunos factores predisponentes son diabetes mellitus, obstruccin venosa o
linftica y sndrome nefrtico. Puede complicarse con bacteriemia, glomerulonefritis
postestreptoccica, absceso, tromboflebitis y, en algunas ocasiones, con shock txico (ver
despus). El tratamiento consiste en 10 das de penicilina, con al menos 3 das de tratamiento
IV. En ocasiones S. aureus podra estar implicado.

LINFANGITIS

Se define como inflamacin de los vasos linfticos subcutneos, especialmente de

extremidades, y puede estar en relacin con una infeccin aguda bacteriana, o con un proceso
ms crnico secundario a Nocardia, hongos (Sporothrix), Mycobacteria o parsitos (filarias). La
bacteria ms frecuentemente implicada es S. pyogenes, y con menor frecuencia S. aureus,
Pasteurella (mordedura de perro o gato) o Spirillum (mordedura de rata). El hemocultivo puede
resultar positivo. La linfangitis aguda bacteriana puede ser una complicacin de otra infeccin
cutnea (celulitis) o iniciarse a partir de solucin de continuidad de la piel, con frecuencia
inaparente. Se caracteriza por un cordn lineal doloroso, caliente y eritematoso, que va desde
la puerta de entrada hasta los ganglios linfticos regionales, que suelen tambin estar
inflamados (adenitis). Suelen coexistir, a diferencia de la linfangitis crnica, clnica sistmica. El
tratamiento consiste en penicilina, ya que presenta buena cobertura para las bacterias ms
frecuentemente implicadas, excepto S. aureus (considerar otros antibiticos si existe sospecha
de esta bacteria). El antibitico debera administrarse IV si coexiste mucha clnica sistmica, o
en lactantes o nios pequeos.

ABSCESO SUBCUTNEO

Coleccin de pus localizada, secundaria a necrosis de tejido por una infeccin previa,
normalmente adyacente. Se manifiesta como un ndulo firme, eritematoso y doloroso, que
termina fluctuando, con poca clnica sistmica. La bacteria ms frecuentemente implicada es S.
aureus, siendo el nico aislamiento en un 25% de los casos. Otros microorganismos implicados
son S. pyogenes, anaerobios y enterobacterias: en abscesos cercanos a mucosas (perianales o
periorales) considerar bacterias colonizadoras de esas mucosas, mientras que, en zonas ms
alejadas, las bacterias de la piel sern aisladas con mayor frecuencia. Las localizaciones ms
frecuentes en nios son la mama, la zona perirrectal, las glndulas sudorparas y el cuero
cabelludo. El tratamiento se basa en el drenaje local. Considerar cultivo especialmente si existe
sospecha de SAMR. El tratamiento antibitico sistmico es controvertido, aunque parece
apropiado en caso de nios pequeos, afectacin del estado general, celulitis asociada o
inmunosupresin, y debera mantenerse 7-10 das en casos no complicados.
ENFERMEDAD PERIANAL ESTREPTOCCICA

Afecta generalmente a nios menores de 5 aos y se caracteriza por la presencia en la zona

perianal de un rea eritematosa brillante y bien delimitada, que se acompaa de prurito, dolor
anal, estreimiento y encopresis por dolor a la defecacin. Si se cronifica, aparecen fisuras
dolorosas, exudado mucoide y placas pseudopsoriasiformes.

Diagnstico Clnico, pero debe confirmarse mediante cultivo del exudado anal o deteccin
rpida antgeno estreptoccico.

Tratamiento Penicilina oral o macrlido durante 10 das junto a tratamiento tpico con
mupirocina o cido fusdico. El tratamiento conjunto previene las recidivas.

DACTILITIS AMPOLLOSA DISTAL

Infeccin ampollosa superficial de los pulpejos de los dedos. Est ocasionada por Estreptococo
del grupo A pero tambin por Estafilococo Aureus. Afecta al pulgar, pero puede afectar cualquier
dedo de la mano y de los pies. Las lesiones consisten en una ampolla (pueden ser mltiples),
rellena de material acuoso purulento, asentada sobre una base eritematosa. Suele ocasionar
dolor en el pulpejo del dedo afecto. La resolucin se acompaa de descamacin del pulpejo
afecto.

Diagnstico: La lesin es tan caracterstica que el diagnstico es clnico, pero puede confirmarse
con el cultivo.

Tratamiento Antibitico sistmico activo frente a estreptococo del grupo A pero no despreciar
la posibilidad de la participacin de estafilococo. Aplicar tambin tratamiento tpico con
mupirocina o cido fusdico.

INFECCIONES PARASITARIAS DE LA PIEL

TUNGIASIS

Es producida por la Tunga penetrans, tambin denominada Sarcopsylla penetrans. Se conoce

vulgarmente como nigua, pique, bicho do p bicho porco. Se han reportado epidemias
en 1936 en Brasil y en 1538 en Bogot, adems fue causa de mortalidad para los soldados en las
campaas africanas de la Primera y Segunda Guerra Mundial. La hembra grvida es la que
penetra en la piel del husped y, una vez adentro, labra un surco o saco fibroso hasta que su
cabeza queda en la dermis, en contacto con los vasos del plexo vascular superficial y el segmento
abdominal paralelo a la superficie cutnea. Se alimenta de la sangre del husped y aumenta de
tamao hasta alcanzar 0,6- 1 cm, a expensas de un abdomen repleto de huevos. Durante 7 a 10
das, la hembra expulsa 150-200 huevos diarios muriendo despus, completndose as el ciclo.

Clnica y diagnstico: Las lesiones se localizan preferentemente en los espacios interdigitales de

los pies, regiones sub y periungueales, dorso de pie y tobillo. En la mayora de los casos la lesin
es nica, pero pueden desarrollarse infestaciones severas con mltiples ndulos que pueden
confluir en placas. En la histopatologa se observa una epidermis hiperplsica rodeando una
cavidad qustica intraepidrmica con una cutcula eosinfila. La dermis presenta un infiltrado
mixto de linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. En ocasiones pueden verse estructuras
internas del parsito (anillos traqueales, secciones del tubo digestivo, etc).
Tratamiento: Habitualmente esta enfermedad tiene un curso autolimitado y las complicaciones
son infrecuentes. Sin embargo, si las lesiones son mltiples pueden darse casos de erisipela,
ttanos, celulitis, gangrena gaseosa, necrosis, septicemia e incluso muerte del paciente. Estas
consideraciones deben tenerse muy en cuenta, sobre todo en reas endmicas. La fumigacin
de los suelos infestados con malatin al 1% u otros insecticidas ha reducido la frecuencia de
presentacin en Amrica.

La prevencin consiste en utilizar calzados cerrados y evitar sentarse en suelos que habita esta
pulga. En las formas simples o no complicadas el tratamiento de eleccin es el curetaje de la
cavidad, aunque es recomendable la aplicacin de un antisptico para evitar la sobreinfeccin.
En el caso de formas profusas y complicadas es preferible administrar niridazol o tiobendazol
por va oral a la dosis de 25- 50 mg/kg/da durante 5-10 das junto con antibiticoterapia oral.
Adems, se aconseja siempre la profilaxis antitetnica para evitar las complicaciones.

GARRAPATAS

Las garrapatas son ectoparsitos obligados y succionadores de sangre. Se encuentran presentes

en todo el mundo y afectan a la gran mayora de los vertebrados terrestres. Se agrupan en el
suborden Ixodoidea, que se divide en dos familias: la Arghasidae (garrapatas blandas) y la
Ixodidae (garrapatas duras). Todos los vertebrados superiores estn sujetos a su ataque en
especial los mamferos debido a su homeotermia. La garrapata se alimenta de sangre y linfa de
sus huspedes. Adems, poseen gran capacidad de fijacin, estados evolutivos finales de alta
resistencia al ambiente, longevidad de aos y alto potencial bitico. Las caractersticas del ciclo
de vida de las garrapatas le permiten diseminarse muy rpido y mantenerse por mucho tiempo
en un lugar an en ausencia de animales. Las garrapatas son vectores de diversas enfermedades
infecciosas y parasitarias de los animales y el hombre. La literatura abunda en ejemplos sobre
enfermedades infecciosas transmitidas por garrapatas, entre 1955 y 1975 se haban descrito 110
arbovirosis transmitidas por garrapatas. Son tambin vectores de virus, bacterias, rickettsias,
espiroquetas y protozoos.

Clnica: En el hombre se instalan en el cuero cabelludo, detrs de las orejas y en los pliegues
cutneos. La picadura de garrapata provoca lesiones mecnicas. Su mordedura es con frecuencia
indolora, pueden dejar una lesin maculosa de pocos milmetros de dimetro. Otras veces
originan prurito, dolor local, equimosis y una pequea lcera necrtica. La herida sirve como
puerta de entrada a infecciones secundarias. Ciertas lesiones cutneas son caractersticas de las
enfermedades transmitidas, as la mancha negra aparece en la rickettsiosis y el eritema anular
o eritema "migrans" en la enfermedad de Lyme. Ocasionalmente puede haber parlisis motora
flcida ascendente y progresiva, que se atribuye a una toxina activadora de la acetilcolina en la
unin neuromuscular. Ataca de preferencia a nios y es particularmente grave en los menores
de dos aos. El cuadro desaparece al sacar la garrapata. En general, no existen en Argentina
registros documentados de patologas humanas atribuibles a la inoculacin de agentes
patgenos por garrapata. Sin embargo, se reconocen casos de ataque por garrapatas "duras"
(Ixodidae), entre 1976 y 1990, en habitantes de Salta, Jujuy, Tucumn y Catamarca.

Tratamiento y prevencin: Se aconseja, antes de extraer la garrapata, colocar sobre ella gotas
de fenol alcanforado o de piretrina en benzoato de metilo. Se deja pasar 20 minutos y se
desprende la garrapata, usando pinzas y evitando la ruptura del hipostoma. Tambin se puede
retirar la garrapata con gasolina, petrleo, queroseno, goma ar- biga o laca que obstruye sus
poros. En este lugar se puede formar un ndulo o granuloma muy pruriginoso, puede persistir
aos y contiene restos negruzcos. Para el prurito, se suele usar antihistamnicos y en casos de
infeccin se recurre a quimioterpicos o antibiticos. La garrapata se elimina del ambiente con
insecticidas de efecto residual, como el gamexane o los rganofosforados, repitiendo el
rociamiento cada dos o tres meses. Se aconseja emplear vestidos y medias gruesas, botas altas
y, al regresar a su casa, revisar las ropas y el cuerpo para destruir los acarinos que puedan
encontrarse en ellos.

IXODIDAE

Estas especies pican al hombre en estado ninfal y son muy pequeas (< 2 mm). Son vectores de
la Borrelia burgdorferi agente etiolgico de la Enfermedad de Lyme en habitantes de ciertas
reas de Europa y USA.

Clnica: Los signos y sntomas suelen aparecer semanas o meses luego del contacto. Es
caracterstico el eritema migrans, una mcula con una zona central ms clara, lo que le da un
aspecto de anillo en expansin, caliente e indolora en muslos, tronco, brazos y el rostro en los
nios. Semanas a aos despus del contacto infectante aparecen edema y dolor en las grandes
articulaciones en forma de pousss, durante varios aos, hasta terminar en una artritis crnica.
Se asocia a fatiga, algias musculares y articulares; hipertermia, poliadenopatas y cefalea.

Diagnstico: Se basa en el eritema migrans. Las pruebas serolgicas inmunofluorescencia

indirecta, ELISA no son sensibles en las primeras semanas de infeccin, sobre todo si el paciente
ha recibido antibiticos. Algunos pacientes pueden permanecer negativos y estas pruebas
pueden dar falsos positivos en aquellos que hayan padecido sfilis o fiebre recurrente. La
espiroqueta es difcil de aislar de sangre, pero la biopsia de lesiones cutneas en el perodo
agudo permite la identificacin directa y la obtencin de material para su cultivo.

Tratamiento: Se recomienda la inmediata iniciacin del tratamiento con antibiticos. En

adultos: 250 mg de tetraciclina cada 6 horas o 100 mg de doxiciclina cada 12 horas, no menos
de 10 a 30 das. En nios menores de 8 aos: 5 mg/kg/da en dosis fraccionadas de amoxiciclina
o fenoximetil penicilina. En alrgicos a la penicilina o que no toleran tetraciclinas se puede usar
eritromicina. Las manifestaciones tardas requieren estos y otros antibiticos como ceftriaxona.
En forma reciente se registr tambin la infestacin por ejemplares de garrapatas 'blandas'
(Argasidae) en residentes de la puna saltea.

TROMBIDIFORMES DEMODEX FOLLICULORUM

Parsito vulgar de folculos pilosos y glndulas sebceas del hombre, causante de una dermatitis
denominada demodecidosis o demodicosis, frecuente en reas seborreicas faciales, y
ltimamente descrita en inmunocomprometidos. La familia Demodicidae est formada por
caros vermiformes, en forma de cigarro con 4 pares de patas cortas. Es el ectoparsito ms
frecuente en el hombre, de quien se aslan Demodex folliculorum longus (Demodex folliculorum)
y Demodex folliculorum brevis (Demodex brevis) en los folculos pilosos y en las glndulas
sebceas, respectivamente y han estado asociados a la especie humana y sus antepasados desde
hace millones de aos. Normalmente, es saprfito y se distribuyen en toda la cara, sobre todo
en la nariz, pmulos, barba, frente y prpados. Se encuentran en 20% de los adolescentes. El D.
folliculorum tiene una longitud media de unos 250-300 m, siendo mayor la hembra que el
macho, sus huevos poseen una morfologa en punta de flecha. El D. brevis mide 150- 200 m y
su huevo presenta forma oval. Su aspecto es diferente al de los dems caros debido a la
adaptacin a la vida prolongada en lugares muy estrechos, como son los folculos. En cada
folculo habitan varios individuos en diferentes estadios. Los huevos, larvas y algunas hembras
por regla general se localizan en el conducto pilososebceo o en las glndulas sebceas, mientras
que las ninfas y los dems adultos se sitan cerca de la abertura del folculo. Pasan de una
persona a otra, cuando stas ponen en contacto la piel de sus caras; "el beso en la mejilla es el
mejor mecanismo de infestacin".

Clnica y diagnstico: Cuando penetra en la dermis y/o su nmero es mayor a 5 /cm2 causa
enfermedad. La infestacin puede ser asintomtica, o bien producir un amplio espectro de
manifestaciones clnicas en funcin del grado de parasitacin. Se ha asociado a roscea,
dermatitis seborreica y erupciones ppulonodulares pruriginosas en pacientes con SIDA. Hoy se
aceptan tres cuadros cutneos producidos por Demodex: la pitiriasis folliculorum, la roscea-
like demodicidosis y la demodicidosis gravis, y se ha relacionado con otros cuadros como
pustulosis faciales, erupciones ppulopustulosas del cuero cabelludo, dermatitis perioral,
hiperpigmentaciones faciales, espinulosismo facial, foliculitis pustular, y la roscea. El
diagnstico requiere un estudio parasitolgico completo y anlisis cuantitativo indicativo del
ndice de parasitacin. La biopsia cutnea superficial permite identificar y cuantificar los caros
tanto en el interior del folculo como en el contenido de las pstulas y superficie cutnea. El
hallazgo de 4-5 caros del gnero Demodex por pestaa se interpreta como un grado intenso
de parasitacin. La existencia de un nico caro en todas las pestaas analizadas no puede ser
interpretado como significativo de infeccin. Demodex est implicado en cuadros oculares.

Tratamiento: Acaricidas. En ocasiones responde al metronidazol oral y tpico.

TROMBCULA

Se han descrito ms de 1.200 especies de caros trombiclidos, ms de 20 de estas atacan al

hombre y otras tantas o ms a los animales domsticos. La mayora son parsitos cutneos,
aunque otras especies se han adaptado a diferentes lugares como fosas nasales de murcilagos
y roedores o incluso a los pulmones de iguanas marinas y serpientes, otros incluso son parsitos
intradrmicos de ranas. Especies del gnero Leptotrombidium (L. deliense, L. akamushy, L.
fletcheri, L. arencola, L. pallidum, L. scutellaris y L. pavlovsky) actan como vectores de
Rickettsia tsutsugamushi (R. orientalis) responsable en personas y roedores de un proceso
conocido como "fiebre del heno", de las cosechas o japonesa. En Europa el representante es
Neotrombicula autumnalis vector de bacterias del Genogrupo de Ehrlichia phagocytophila
(Ehrlichiosis granulocticas humanas). A diferencia de otros parsitos es la larva la responsable
del ataque a los animales y al hombre. Conocida como ninguas, caros otoales, bicho colorado
o trombculas es apenas visible a simple vista, mide 0,2 mm pero su tama- o puede duplicarse
al ingerir alimento. Tiene tres pares de patas y su cuerpo est parcialmente cubierto de pelos
"pluma" largos y es de color rojo bermelln. Posee fuertes herramientas bucales (quilceros) y
dorsalmente lleva un pequeo escudo con rganos sensiles y ojos.

NEUTROMBCULA AUTUMNALIS

Clnica La larva busca zonas claramente definidas: pliegues de flexin, ingls, axilas, genitales y
cintura donde la piel es ms fina y permite una mejor fijacin del parsito. En el punto de fijacin,
la larva atraviesa la piel introduciendo posteriormente unos jugos que hidrolizan el estrato
crneo succionando lquidos tisulares. El lquido que inyectan las larvas es altamente irritante y
pruriginoso. La lesin papulosa inicial se agranda hasta 2 cm, y concluye en una pstula, en
ocasiones asociada a una fuerte reaccin de hipersensibilidad con prurito generalizado. Los
primeros sntomas aparecen a las pocas horas de exposicin, alcanzando su mxima expresin
al segundo o tercer da pudiendo durar, segn el individuo y el grado de infestacin hasta una
semana si no hay infeccin secundaria.
Diagnstico y tratamiento Observar al parsito no es lo habitual, el diagnstico es en general
epidemiolgico, poca del ao, procedencia, topografa, descarte de otros parsitos y procesos
atpicos. Las larvas se extraen frotando con una gasa impregnada en una solucin
antiparasitaria como puede ser amitraz o piretroides. El prurito se calma con corticoides tpicos
o pomadas homeopticas a base de Ledum palustre o vinagre y limn. A veces se requieren
corticoides sistmicos, antihistamnicos e incluso antibiticos.

La prevencin se hace usando soluciones por toda la superficie si bien hay que tener en cuenta
que el efecto residual de los pulverizadores no es totalmente efectivo con los trombiclidos. Se
recomienda llevar ropa adecuada de colores claros los trombiclidos tienen cierta aversin por
los colores claros-, botas de goma y ropa siempre cerrada sobre la cual se aplicar algn
repelente a base de piretroides o amitraz. Deber evitarse el sentarse o tumbarse en el suelo
sin proteccin y tener mucho cuidado con los nios.

FILARIAS

Las filarias son nematodos filiformes, ovovivparos, parsitos del hombre o de los animales.
Desde el punto de vista patognico, las filarias propias del hombre las podemos clasificar en
patgenas y apatgenas o poco patgenas. Bsicamente hay tres tipos de filariasis: la filariasis
linftica, la oncocercosis y la loasis. Tambin el hombre puede actuar como hospedador de
filarias zoonticas. En este caso las microfilarias se transforman en adultos que se localizan en
distintas partes del cuerpo.

Clnica La expresin clnica depende del organismo productor, su cuanta y localizacin, y los
fenmenos inmunoalrgicos. El diagnstico debe sospecharse ante un paciente con o sin
sntomas, con eosinofilia perifrica, que refiera estancia en zona endmica, aunque haya sido
de unas horas, teniendo en cuenta la distribucin geogrfica de los parsitos y las peculiaridades
de su ciclo vital. Se describen tres formas evolutivas: Asintomtica: frecuente en las reas
endmicas y en la poblacin infantil. Puede haber crecimiento moderado de los ganglios
linfticos; Inflamatoria aguda: es la forma de presentacin ms frecuente, cursa con linfangitis
de las extremidades o de los genitales; Obstructiva crnica o elefantiasis: es la menos frecuente
(1-3%), aparece despus de varios episodios agudos de enfermedad. La fibrosis de los vasos
linfticos, lleva al edema de los genitales y/o extremidades plvicas; con alteraciones trficas de
la piel y endurecimiento del tejido celular subcutneo. Las formas de linfedemas comprometen
el escroto y las extremidades. Segn la OMS, el linfedema se clasifica en tres grados: I. que puede
ser reversible, II con fibrosis y no espontneamente reversible y III (elefantiasis), que tambin
presenta dermatoesclerosis y vegetaciones papilomatosas.

Diagnstico: La confirmacin de las filariosis que cursan con microfilaremia se realiza en sangre
fresca o tras tincin de Giemsa al observarse elementos vermiformes, mviles con movimientos
serpenteantes o convulsivos. Cuando la microfilaremia es baja se recurre a tcnicas de
concentracin (filtracin a travs de membrana, centrifugacin previa hemlisis). Algunos de los
procedimientos como la leucoconcentracin con saponina al 2% (tcnica de Ho Thi Sang y
Petithory) mantienen la viabilidad del parsito facilitando su identificacin; en contraste la
concentracin con formol al 2% (tcnica de Knott) facilitan los estudios morfomtricos.

LOA LOA
Los adultos son blanquecinos, filiformes. Las hembras miden de 5 a 7 cm de longitud por 0,5 mm
de dimetro y los machos miden de 3 a 4 cm de largo por 0,3 a 0,4 mm de ancho. Los adultos
alcanzan la madurez a los tres meses de haber penetrado en el organismo y viven libres en el
tejido conjuntivo subcutneo de 4 a 17 aos. Las hembras grvidas, a los 6-12 meses de la
infestacin emiten microfilarias que circulan por la sangre perifrica con periodicidad diurna.
Las microfilarias tienen una movilidad caracterstica, serpenteante, miden de 230 a 300 m de
largo por 5 a 7 m de ancho.

Clnica: Es una parasitosis paucisintomtica. Tras un perodo de incubacin silente de tres meses
de duracin, aparecen signos y sntomas agrupables en manifestaciones clsicas consecuencia
de la migracin subcutnea de los vermes adultos y de fenmenos inmunoalrgicos (Tabla III); y
complicaciones. Las complicaciones renales, cardacas, neurolgicas, linfadenitis, hidrocele,
derrame pleural, oclusin de la arteria ocular, uvetis posterior y ceguera se asocian a
fenmenos de hipersensibilidad y, en algunos casos, al tratamiento de los pacientes con
microfilaremia elevada.

Diagnstico: Debe sospecharse ante un paciente procedente del rea endmica con signos y
sntomas compatibles con una loasis. En la mayora de los casos el diagnstico se establece
mediante observacin microscpica de las microfilarias, en sangre fresca y tras tincin; en
algunos casos el diagnstico de certeza requiere la identificacin del verme tras su extraccin
quirrgica. La extraccin de sangre debe realizarse teniendo en cuenta la periodicidad de las
microfilarias, es decir, a medioda.

Tratamiento y prevencin: El frmaco de eleccin es la dietilcarbamicina (8 a 10 mg/kg/da,

durante 21 das). Pero la tasa de fallas teraputicas supera el 50% y requiere la administracin
de varios ciclos. En pacientes con microfilaremia elevada puede ocurrir reagudizacin de los
sntomas y complicaciones renales y enceflicas. En estos casos se indica dietilcarbamicina
asociada a corticoides y antihistamnicos. Tambin se ha ensayado la reduccin de la
microfilaremia con una dosis nica de ivermectina (0,2 g/kg) ms 400 mg de albendazol en una
sola dosis oral. En la elefantiasis se ha intentado con resultados parciales el vendaje compresor
y la anastomosis de linfticos. La profilaxis requiere indumentaria que proteja la mayor parte de
la superficie corporal; utilizacin de repelentes; mosquiteros y medidas destinadas a prevenir la
picadura de insectos.

ONCHOCERCA VOLVULUS

Los parsitos adultos son de color blanco opalescente y transparentes, con estriaciones
transversales en su cutcula. El macho mide 9 a 24 milmetros de longitud por 130 a 210 micras
de di- metro, y la hembra, 330 a 700 mm de longitud por 270 a 400 micras de ancho, ms o
menos como un cabello de mujer.

Clnica y diagnstico: Las microfilarias provocan una reaccin inflamatoria que se conoce como
"erisipela de la costa". Despus de varios ataques la piel toma una coloracin violcea oscura y
se produce el "mal morado"; despus al engrosarse la piel adquiere el aspecto de piel de elefante
"paquidermia". Posteriormente la piel del oncocercoso pierde su elasticidad y se vuelve flccida,
lo cual se conoce como "cara de perro". Algunas veces las microfilarias llegan al ojo y producen
fotofobia, queratitis punteada, queratosis, opacidad de la crnea y ceguera total. El parsito se
asla de ndulos y biopsias de la piel (fragmento de epidermis de la regin de los hombros) donde
se ven las microfilarias vivas. Tambin se pueden observar con lmpara de hendidura y en el
humor acuoso del ojo. Asimismo, se pueden buscar los parsitos en orina y por
inmunoelectroforesis, inmunofluorescencia indirecta, ELISA e Inmunoblott.
Tratamiento: La desnodulizacin es una forma de tratamiento masivo para eliminar a las
hembras y machos que estn produciendo las microfilarias. El tratamiento farmacolgico con
dietilcarbamazina junto con antihistamnicos, da buenos resultados. Actualmente, tambin se
emplean imidazoles, prazicuantel y metrifonato. La suramina se usa para matar adultos dentro
de los ndulos que no se localizan y pueden extirpar quirrgicamente.

UNCINARIASIS

Ancylostoma duodenale y Necator americanus causan enfermedad al hombre; Ancylostoma

ceylanicum o Ancylostoma braziliense tambin se presentan en los animales. La
anquilostomiasis est ampliamente diseminada en la zonas subtropicales y tropicales hmedas
y afecta a ms de mil millones de personas a nivel mundial. En los pases en desarrollo es causa
indirecta de mortalidad infantil al incrementar su susceptibilidad a otras infecciones. Los
gusanos son blanquecinos, los adultos miden 8-12 mm de longitud y tienen un dimetro de 0.4-
0.6 mm y viven en el intestino delgado del hombre. Histolgicamente se ha encontrado
infamacin de la mucosa, enteritis y sndrome de mal absorcin intestinal. Su ciclo de vida inicia
cuando las hembras fecundadas colocan sus huevos en la luz del intestino luego salen con las
heces y, en medio ambiente apropiado ocurre la eclosin de las larvas. La larva filariforme
infecta al hombre al ponerse en contacto con la piel o mucosa farngea. El Necator americanus
se adquiere solamente por va cutnea. Las larvas llegan a los vasos sanguneos o linfticos y de
ah a la circulacin general y los capilares pulmonares.

Cuadro clnico: En el sitio de entrada (con ms frecuencia la piel de los espacios interdigitales de
pies o manos), se observa edema eritematoso acompaado de una erupcin papular o vesicular
pruriginosa que dura dos semanas y puede impetiginizarse. Cuando estas lesiones cicatrizan,
quedan manchas discrmicas. A la tercera semana aparecen las manifestaciones extracutneas,
tos, neumonitis, sndrome de Loeffler, manifestaciones gastrointestinales, anemia. En nios se
asocian a alteraciones del crecimiento y desarrollo; en la mujer puede ser causa de amenorrea
y durante el embarazo provocar proteinuria, parto prematuro, infeccin puerperal y mortalidad
perinatal. En el hombre se ha descrito impotencia. El Ancylostoma (brazilienze y caninum)
penetran la piel del hombre y solamente son capaces de errar por ella y causar la larva migrans
cutnea, larva migrante cutnea, dermatitis verminosa serpiginosa, erupcin o eritema
reptante. Las lesiones aparecen en cuatro a seis das, consisten en uno o en varios trayectos
ligeramente elevados, mviles, migratorios, sinuosos y eritematosos de 2 a 4 mm de ancho, de
longitud variable. Avanzando varios milmetros o hasta 2 cm cada da, sobre todo por la noche.
Las zonas ms afectadas son las reas descubiertas y que contactan con el suelo: pies, mano,
espalda, nalgas, muslos. La evolucin es aguda y muy pruriginosa o dolorosa, secundariamente
hay excoriaciones, costras e infeccin.

Diagnstico: La observacin de las lesiones serpiginosas es suficiente para hacer un diagnstico

clnico. Se ha encontrado eosinofilia en 10% a 35% de los casos. La histopatologa no revela la
presencia de huevos y la identificacin de larvas es difcil ya que suelen encontrarse distantes al
rea de inflamacin obvia. La coloracin de PAS permite ver los mucopolisacridos de la
membrana de la larva.

Tratamiento: Consiste en la administracin de antihelmntico: Pirantel 20 mg/kg/da/3 das;

Mebendazol 100 mg/12 horas/1 da; Albendazol 200 mg/12 horas/1 da; Tiabendazol 25 a 50
mg/kg/da VO, divididos en dos tomas, durante dos das; Ivermectina 150 a 200 ug/kg, dosis
nica, VO. En el caso de la larva migrans, si el progreso de la enfermedad no se interrumpe con
el tratamiento, este procedimiento ser limitado y puede durar 2 a 8 semanas, rara vez hasta 6
meses. Para el tratamiento se indica tiabendazol en forma tpica al 15% con o sin oclusin;
tambin es til enfriamiento local: mediante cloruro de evio, hielo seco o crioterapia con
nitrgeno lquido sobre los trayectos cutneos con tiempo de congelacin de 10 segundos por
dos ciclos y un tiempo de descongelacin de 30 segundos. La profilaxis consiste en evitar la
contaminacin fecal del suelo.

ESQUISTOSOMIASIS

El parsito en sus estados infecciosos se llama cercaria y nada libremente en agua al aire libre,
ros, lagos, riachuelos, etc. en reas tropicales y subtropicales. Estos parsitos inician su ciclo
biolgico como huevos en el tubo digestivo de ciertas aves acuticas. Una vez expulsados de su
hospedador, el huevo eclosiona en el agua y as el parsito entra en su fase acutica libre y
nadadora. El siguiente hospedador suele ser algn tipo de caracol acutico, en cuyo interior pasa
aproximadamente un mes, tras el cual el esquistosoma se abre camino hacia el exterior y busca
un ave acutica que lo hospede para volver a iniciar todo el ciclo. Una vez han abandonado el
caracol, los esquistosomas pasan a ser un problema para las personas que estn en el agua. La
esquistosomiasis es endmica en 74 pases.

Clnica: En contacto con las personas, la forma infectiva acutica cercaria penetra en la piel,
madura a otro estado larvario. Hay 3 sndromes distintos: Dermatitis de la cercaria, tambin
llamada de "picor del nadador" o "erupcin de los baistas". Se trata de un cuadro
dermatolgico urticariforme desarrollado a los pocos minutos del contacto con el agua infectada
debido a la penetracin de la cercaria en la piel y que resulta de la reaccin inflamatoria local.
Esquistosomiasis aguda o fiebre de Katayama con fiebre, cefaleas, dolores abdominales,
hepatoesplenomegalia y eosinofilia. Esquistosomiasis crnica relacionada con la presencia de
los vermes adultos en la vejiga, recto, intestinos, hgado, sistema venoso portal, bazo o
pulmones.

Tratamiento: El praziquantel se usa para tratar infecciones ocasionadas por cualquiera de las
cinco especies de Schistosoma. Para S. haematobium y S. mansoni se administran 2 dosis de 20
mg/kg por va oral en un da. Para S. japonicum y S. mekongi, la dosis es de 20 mg/kg
administrada por va oral, tres veces en un da.

INFECCIONES VIRALES EN PIEL Y MUCOSA

VERRUGAS

Las verrugas son la manifestacin clnica ms frecuente de observar, como resultado de la

infeccin por el virus papiloma humano (HPV). Es una infeccin ampliamente distribuida en el
mundo, que se presenta clnicamente desde la edad escolar. Un 10 a 22% de escolares tendr
verrugas alguna vez en su vida, si bien los estudios actuales con tcnicas ms sensibles muestran
que el 100% de las personas estn infectadas en la piel con HPV. En recin nacidos se han
identificado HPV cutneos en piel, de igual tipo que sus padres, lo que habla de una rpida y
fcil transmisibilidad desde los primeros das de vida. En mucosa genital, constituye la principal
ITS a nivel mundial. La transmisin vertical se plantea en menores de 2 aos sin evidencias de
abuso sexual. La morfologa de las verrugas es variada pudiendo ser clasificadas en: verruga
vulgar, verruga filiforme, verruga plana, verruga plantar y verruga genital. La verruga vulgar se
observa frecuentemente en dedos y manos, rodillas y codos, pero puede estar en cualquier zona
del cuerpo. Presenta hiperqueratosis sin reaccin inflamatoria perilesional. Puede ser nica o
mltiple, aislada o confluente y su tamao vara de un milmetro a ms de un centmetro.
Generalmente son causadas por los HPV genotipos 2 y 4. Especial atencin se debe poner en las
de localizacin periungueal, dado que pueden alterar la matriz ungueal de manera permanente.
La verruga filiforme es una variante morfolgica de la verruga vulgar. Se presenta con frecuencia
en borde de prpados, nariz o labios y puede llegar a conformar un cuerno cutneo. La verruga
plana se presenta en todas las edades, principalmente en cara, brazos, dorso de manos y cara
anterior de piernas. Generalmente son originadas por los HPV tipos 3,10, 28 y 41. Las verrugas
plantares se originan frecuentemente en zonas de apoyo y son dolorosas a la presin directa y
lateral, dado que habitualmente se trombosan los vasos sanguneos drmicos. Miden varios
milmetros y en ocasiones confluyen en grandes placas. Se originan generalmente por el HPV
tipo 1 (Figura 1). Las verrugas genitales se consideran una ITS y se pueden presentar en mucosa
oral queratinizada y lengua, en 0,5% de la poblacin. Su tamao en variable, pero generalmente
mide pocos milmetros. Mayoritariamente son originadas por los mismos genotipos de HPV de
la regin genito-anal; HPV tipo 6 u 11.

ENFERMEDAD DE HECK y PAPILOMAS LARNGEOS

La Hiperplasia epitelial focal o Enfermedad de Heck es originada por la infeccin de los HPV 13
y 32 en mucosa oral y nasal. Est asociada a ciertas etnias y consiste en una proliferacin epitelial
asintomtica benigna, en la forma de mltiples ppulas de color de la mucosa oral normal. Los
papilomas larngeos pueden presentarse en nios cuyas madres estn infectadas con HPV y que
nacen por parto vaginal o cesrea, lo que sugiere una transmisin in tero. Los HPV 11 estn
asociados a cuadros ms severos de papilomatosis respiratoria recurrente, con mayor riesgo de
obstruccin.

EPIDERMODISPLASIA VERRUCIFORME

La Epidermodisplasia verruciforme (EV) es una genodermatosis autosmica recesiva

infrecuente, que generalmente se inicia en la infancia y que se caracteriza por lesiones
diseminadas planas tipo verrugas y mculas rojizas, hiperpigmentadas o hipopigmentadas,
tambin descritas como lesiones tipo pitiriasis versicolor. Generalmente hay ms de un genotipo
de HPV en la piel. Frecuentemente ocurre una degeneracin maligna de las lesiones en reas
fotoexpuestas, hacia carcinoma in situ, con progresin a carcinoma de clulas escamosas en la
tercera dcada de la vida.

VIRUS PAPILOMA HUMANO

Patogenia y respuesta inmune: La infeccin se adquiere por transmisin directa a travs de

traumas cutneos menores, por contacto sexual, por contacto durante el parto y posiblemente
por fmites hmedos. En el caso de los HPV se plantea que puedan ingresar por el canal
folicular de la piel. El queratinocito es casi exclusivamente la clula que infectan, encontrndose
ocasionalmente en otras clulas como el trofoblasto. Los HPV infectan la capa basal de la
epidermis y el rea eiprmica del folculo piloso. Los receptores celulares que estaran
reconociendo son Integrinas alfa 6 beta 4, proteoglicanos del heparn sulfato o lminina 5.
Tiene un perodo de incubacin prolongado, que va de pocas semanas hasta ms de un ao, con
un promedio de 3 meses. La evolucin de la infeccin es variada ya que puede ser asintomtica,
manifestarse como verruga, presentar lesiones recurrentes, lesiones invasivas y cncer. La
mayora de las infecciones estaran en estado silencioso, ya que se han encontrado mltiples
tipos de HPV en piel clnicamente sana. La respuesta inmune especfica es principalmente celular
contra las protenas tempranas, seguido por una respuesta humoral contra L1. Esta respuesta
es dbil y no todos los individuos infectados seroconvierten. El HPV evade la respuesta inmune
ya que no hay una fase virmica durante su replicacin, las clulas del estrato espinoso expresan
niveles bajos de antgenos virales, no hay destruccin celular que gatille una respuesta
inflamatoria y es capaz de persistir en clulas basales. Su eliminacin por la superficie del epitelio
impide acceso a vasos sanguneos o linfticos y, por ende, a linfonodos. En pacientes con
inmunodepresin celular, la prevalencia es ms alta. Cuando existe un sistema inmune
competente la mayora de las infecciones desaparecen en 4-20 meses. Las lesiones pueden
aumentar en tamao y nmero en los inmunocomprometidos, especialmente transplantados
de rgano slido, embarazadas o portador de EV, y ser ms refractarias al tratamiento.

Diagnstico, Tratamiento y Prevencin: Es eminentemente clnico, basado en la morfologa de

las lesiones y puede ser corroborado por un estudio histopatolgico (HE). Para la deteccin del
HPV en las lesiones, se pueden utilizar: tcnicas inmunohistoqumicas para detectar antgenos
virales en la biopsia; PCR, hibridacin con sondas y captura hbrida detectan el genoma viral. La
PCR puede ser realizada identificando secuencias consenso de la familia viral con posterior
genotipificacin mediante hibridacin, secuenciacin y ensayos de arreglos genmicos o bien
puede ser tipo especfica. La serologa slo se utiliza en proyectos de investigacin. En la eleccin
del tratamiento se deben considerar factores tales como la edad, la localizacin, estado
inmunolgico, etc. Las verrugas pueden involucionar espontneamente en un 30% a los 6 meses
y en un 65% a los 2 aos (1). Adems, la mayora de los tratamientos tienen mejores resultados
que un placebo, especialmente en nios, por lo que se recomienda remover la verruga, evitando
cicatrices e inducir inmunidad local para evitar recurrencias. Se debe considerar que ningn
tratamiento tiene una alta tasa de curacin (60 a 70% en tres meses), teniendo mejor pronstico
los pacientes jvenes. El Cidofovir es un antiviral, anlogo de nuclesido, que inhibe la DNA
polimerasa y es activo contra diferentes virus DNA. Su uso tpico est limitado a casos
resistentes a otros tratamientos. No es posible evitar el contagio de los HPV cutneos. No existe
una vacuna que contenga estos genotipos. Es recomendable mantener las verrugas cubiertas
con tela adhesiva para evitar su contacto, diseminacin y cubrirlas de la LUV, por su efecto
inmunodepresor en piel. En reas pilosas, evitar el rasurado o depilacin.

MOLUSCO CONTAGIOSO

El Molusco contagioso es causado por el virus del molusco contagioso tipo 1 (VMC-1) y se
presenta con mayor frecuencia en menores de 5 aos, con una incidencia estimada en 2 a 8% a
nivel mundial. En los adolescentes y adultos puede ser transmitido va sexual. En los pacientes
transplantados y con SIDA, la incidencia puede alcanzar el 20% y las lesiones pueden
comprometer todo el cuerpo, especialmente la cara. La lesin del molusco comienza
clsicamente como una ppula de 1 a 2 mm indolora, que puede crecer hasta convertirse en un
ndulo, a veces umbilicada en el centro. Al ser comprimidas dan salida a un material blanquecino
llamado cuerpo del molusco, el cual es altamente contagioso. nica o mltiples, por lo general
no presentan reaccin inflamatoria perilesional, a menos que la lesin sea traumatizada. En la
dermatitis atpica puede presentarse en forma diseminada.

Virus del Molusco Contagioso Los Poxviridae de importancia mdica incluyen virus humanos y
zoonticos. La mayora de los virus pox comparten las propiedades estructurales. Los
transmitidos entre humanos son el virus viruela y el VMC, y los transmitidos desde ganado
corresponden a los virus vaccnia, Orf y un paravaccnia que origina el Ndulo del ordeador.
Tienen una forma de ladrillo de 250 x 200 x 200 nm, y en algunos casos tienen manto. El DNA
doble hebra lineal del VMC contiene 188 a 200 kbp y existen dos subtipos principales. El virus
replica en clulas de la epidermis, provocando una hipertrofia de cada clula y una hiperplasia
del tejido que origina la lesin papular o nodular.
Patogenia y respuesta inmune: La transmisin ocurre por contacto directo y tambin es posible
a travs de fmites, pudiendo diseminarse por autoinoculacin. El perodo de incubacin es de
2 a 7 semanas. La enfermedad es a menudo autolimitada, con resolucin espontnea sin cicatriz
en el plazo promedio de 18 meses, pero puede tener un curso trpido en pacientes
inmunodeprimidos. Las lesiones no desarrollan una respuesta inmune protectora.

Diagnstico, Tratamiento y Prevencin: El diagnstico es generalmente clnico. Pacientes VIH

pueden presentar lesiones faciales mltiples y en estos casos hay que diferenciar de una micosis
invasora diseminada (Ej: criptococosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis), mediante biopsia de
la lesin y estudio histopatolgico. Si bien no es utilizado el diagnstico virolgico, el virus se
podra identificar mediante microscopa electrnica, real time PCR y secuenciacin.

Aunque las lesiones de molusco contagioso generalmente se resuelven en forma espontnea,

se indica su remocin por el riesgo de diseminacin. Esta puede ser fsica o qumica y las
formulaciones tpicas pueden ser utilizadas en combinacin. Su utilizacin depender de
factores del paciente y acceso a las terapias. En pacientes HIV + refractarios se ha usado el
Cidofovir tpico, como antiviral. Se debe prevenir el contagio evitando el contacto con las
lesiones de personas infectadas, cubriendo las lesiones con tela adhesiva y evitar el rasurado de
zonas afectadas. Este virus no tiene vacuna.

ECTIMA CONTAGIOSO (ORF) HUMANO y NDULO DEL ORDEADOR

Son infecciones causadas por Parapoxvirus que infectan normalmente a ungulados (ovejas,
cabras, ciervos), en el caso de Orf y a vacunos en el del Ndulo del Ordeador. Estos virus
producen ndulos eritematosos y exudativos alrededor del hocico del animal, y en las ubres de
las vacas, los que curan espontneamente en un mes, dejando inmunidad permanente. Los
humanos se infectan por inoculacin directa del virus al tocar las lesiones de los animales o a
travs de fmites, no existiendo transmisin entre humanos. Se presenta preferentemente en
pastores, esquiladores, ganaderos, ordeadores, carniceros y veterinarios. Clnicamente se
presentan como una o varias ppulas en las manos, de uno a dos cm, que evolucionan en 6
estados: maculopapuloso, en forma de diana, ndulo exudativo, estado negro regenerativo con
puntos negros, papilomatoso y regresin con costra seca. La localizacin ms frecuente es el
dorso del dedo ndice de la mano derecha. Las lesiones se suelen acompaar de linfangitis,
adenopatas, malestar general y fiebre. La confirmacin del diagnstico se realiza mediante
biopsia y estudio histopatolgico y microscopa electrnica o PCR. El tratamiento es de apoyo
(manejo del dolor y de la sobreinfeccin), y se espera la curacin espontnea en 4 a 6 meses.

GINGIVO ESTOMATITIS HERPTICA

Este es un cuadro agudo de vesculas y erosiones de la mucosa oral, febril y que se presenta
generalmente en el menor de 5 aos. Representa la manifestacin sintomtica de la
primoinfeccin por el virus herpes simplex tipo 1 (HSV-1), la cual se presenta en el 10% a 30%
de los infectados. La infeccin por HSV-1 generalmente es adquirida a temprana edad y su
distribucin es mundial, con variaciones entre pases y niveles socioeconmicos. En general, el
rango de prevalencia en poblacin adulta es entre 50 y 90%. En reas de baja seroprevalencia
se observa un aumento de infecciones en la edad de la adolescencia y adulto joven,
presumiblemente por contacto sexual. Asimismo, en poblaciones jvenes de alto riesgo sexual,
la prevalencia supera el 97%. Clnicamente se presenta con odinofagia, fiebre y mltiples
vesculas y erosiones dolorosas en labios, encas, mucosa oral y porcin anterior de la lengua y
paladar duro. Habitualmente el paciente presenta sialorrea, halitosis y adenopatas cervicales o
submentonianas. La resolucin completa se alcanza a la segunda semana de evolucin, siendo
contagiosa la saliva y las lesiones orales todo el tiempo. En adolescentes se puede manifestar
como una Faringoamigdalitis herp- tica, con lesiones localizadas en faringe posterior. En menos
del 10% de los pacientes se asocian a vesculas orolabiales.

HERPES LABIAL

Cuadro vesiculoso que se presenta en el labio y representa la forma ms frecuente de

recurrencia por HSV-1. El herpes labial se presenta en 38 a 45% de los individuos seropositivos
para este virus. Al reactivar el HSV-1 desde el ganglio trigmino hacia la boca, se puede originar
una excrecin viral asintomtica por la saliva o manifestarse clnicamente como un herpes labial.
Este se inicia con un prdromo de dolor, ardor u hormigueo y presencia de vesculas agrupadas
sobre una base eritematosa, generalmente en el borde del bermelln del labio. Si bien se
resuelve en 5 a 7 das, el virus slo se excreta durante las primeras 72 h del cuadro clnico. En
inmunocomprometidos las manifestaciones clnicas pueden ser atpicas, con una mayor
extensin y agresividad. En estos pacientes se pueden presentar glositis, esofagitis, grandes
ulceraciones orales, entre otras.

ECCEMA HERPTICO (ERUPCIN VARICELIFORME DE KAPOSI)

El Eccema herptico o Erupcin variceliforme de Kaposi es un desorden cutneo debido a una

infeccin herptica en piel afectada por otra patologa dermatolgica de base, (ej. Dermatitis
atpica, quemaduras, etc.). Las lesiones se presentan como erosiones monomorfas, mltiples,
que rpidamente se diseminan y que pueden volverse hermorrgicas, costrificadas, ulceradas,
necrticas o sobreinfectadas. Dura entre 7 a 10 das, pero puede prolongarse hasta por 6
semanas. Puede asociarse con fiebre, malestar general y adenopatas.

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 1 (HSV-1)

Patogenia e Inmunidad El HSV-1 se contagia por contacto, desde un individuo que presenta
lesiones en piel o mucosas o bien que excreta el virus asintomticamente por la saliva. El perodo
de incubacin vara de dos a 20 das aproximadamente El virus replica en el estrato espinoso de
la epidermis, provocando lisis, abalonamiento y fusin celular, por lo que puede diseminarse de
clula a clula directamente. Al pasar la capa basal, el virus puede infectar endotelio vascular e
ingresar a los terminales nerviosos de las neuronas sensitivas y viajar hasta el ncleo neuronal,
en donde permanece latente. El HSV-1 puede reactivar peridicamente, gatillado por factores
como la luz ultravioleta, estados febriles, estrs, embarazo, entre otros, y viajar por el axn hasta
el sitio inicial de la infeccin o cercano a ste, donde se replica nuevamente en los queratinocitos
epidrmicos. Este episodio de reactivacin viral puede resultar en una recurrencia clnica con
lesiones manifiestas o en una excrecin asintomtica del virus por las secreciones. Inicialmente
los HSV-1 estimulan la respuesta de linfocitos innatos, clulas NK y clulas T en el sitio de la
infeccin. Mediante receptores tipo Toll 9 el DNA viral gatilla la produccin de INF, el cual tiene
un potente efecto contra HSV. El INF liberado por clulas T especficas activa factores de
transcripcin que impiden la sntesis de protenas virales. En la respuesta especfica contra HSV-
1 participan LTcd4+, LTcd8+ y anticuerpos. Los LTcd8 especficos son protectores de la
enfermedad, pero no impiden que se establezca latencia en neuronas sensitivas. El HSV-1 ha
desarrollado diversas estrategias para evadir el sistema inmune del hospedero, dirigidas tanto a
la respuesta innata como a la especfica.

Diagnstico, tratamiento y prevencin: El diagnstico de una infeccin herptica es

frecuentemente clnico. Los exmenes de laboratorio se realizan a partir de muestras de lesiones
activas cutneas o mucosas, o de secreciones. La PCR tiene una sensibilidad y especificidad
cercana al 99% y la PCR en tiempo real ha demostrado ser un mtodo cuatro veces mejor que el
aislamiento viral en cultivos celulares. Si bien el aislamiento viral permite certificar el diagnstico
(sensibilidad 85%), su rendimiento depende de la acuciosidad en la toma de muestra, as como
de la calidad de su trasporte al laboratorio. La deteccin directa de antgenos virales mediante
anticuerpos monoclonales en frotis de secreciones o raspados de lesiones agudas tiene menor
sensibilidad (aproximadamente del 75%) que las dos tcnicas antes mencionadas. La serologa
slo es til para estudios de seroprevalencia y para identificar a individuos susceptibles. La
mayora de los ensayos presenta una alta reactividad cruzada entre HSV-1 y HSV-2, por lo que
se deben utilizar tcnicas de ELISA que identifiquen la IgG anti glicoprotena G.

El aciclovir, el valaciclovir, el famciclovir y el penciclovir son tiles en el tratamiento de las

infecciones por HSV-1. Valaciclovir (prodroga de aciclovir) tiene una biodisponibilidad muy
superior a aciclovir, por lo que es el tratamiento oral de eleccin en los mayores de 12 aos. En
inmunocomprometidos y casos severos se debe utilizar aciclovir endovenoso. En casos de
resistencia antiviral se puede utilizar foscarnet o cidofovir. La condicin de infeccin latente y la
frecuencia de excreciones asintomticas hace muy difcil la prevencin de esta infeccin a
temprana edad. Evitar el contacto con mucosa y saliva, al igual que un buen lavado de manos es
til. No existe una vacuna licenciada para la infeccin por HSV-1.

VIRUS HERPES SIMPLEX TIPO 2 (HSV-2)

Patogenia e Inmunidad: La infeccin por HSV-2 es adquirida va sexual. Al neonato,

generalmente es transmitida al momento del parto (85% de los casos). El virus puede estar
presente en lesiones de la piel o mucosas de los genitales, o bien puede ser excretado en forma
asintomtica en secrecin vaginal, como consecuencia de una primoinfeccin genital materna o
de una recurrencia desde los sitios de latencia en neuronas de ganglios sensitivos sacros. Los
LTCD4+ y el IFN son efectores importantes de la respuesta inmune en mucosa. Los LTCD8+
especficos tambin se agrupan en los sitios de infeccin y tienen un rol en la replicacin y
excrecin a nivel ganglionar, dado su rol de vigilancia inmunolgica y supresin. Los anticuerpos
han demostrado tener un rol protector relevante en la transmisin de infeccin materno-fetal.
Sin embargo, la deficiencia aislada de stos rara vez se correlaciona con primoinfecciones o
reactivaciones severas y el alza de anticuerpos que se puede demostrar como respuesta a
vacunas no ha sido necesariamente protectora. El riesgo de transmisin es mayor en la
primoinfeccin (30%) que en una recurrencia genital materna (3%). Con menor frecuencia se
contagian en el perodo postnatal (10%), por lesiones cutneas maternas o del personal de salud
(generalmente por HSV-1). En un bajo porcentaje (5%), el hijo se infecta en el tero, presentando
lesiones en la piel al momento de nacer.

Diagnstico, tratamiento y prevencin: En infecciones de lesiones en el recin nacido resulta

especialmente importante obtener resultados rpidos que permitan definir una teraputica
apropiada, por lo que la utilizacin de la PCR en tiempo real es de gran utilidad, tanto en
muestras de fluidos como de tejidos. La serologa puede presentar reactividad cruzada entre
ambos tipos de HSV. La droga de eleccin para el tratamiento es el aciclovir ev por 14 21 das,
dependiendo del compromiso del sistema nervioso central. An no se ha establecido un
protocolo de tratamiento en la embarazada que reduzca el herpes neonatal. Se estudian
diferentes vacunas anti HSV-2 para el control del herpes genital y la prevencin del herpes
neonatal.

VIRUS VARICELLA-ZOSTER
Patogenia e inmunidad: Para VZV el contagio es principalmente va area, aunque tambin se
puede adquirir por contacto directo con lesiones activas desde un individuo con varicela (20%
potencia infectante) o herpes zoster (0,1% potencia infectante). El VZV entra por va conjuntival
u orofarngea, se multiplica en el epitelio respiratorio y las amgdalas y enseguida alcanza los
ganglios linfticos regionales, infectando LTCD4+. Luego de su paso a la sangre, contina su
replicacin en polimorfonucleares perifricos (clulas de memoria que expresan antgeno
cutneo de homing y CCR4), los que contribuiran a su diseminacin hematgena y llegada a los
principales rganos blancos: piel, mucosas y aparato respiratorio. El perodo de incubacin es
entre 11 a 21 das. El paciente excreto virus por la mucosa farngea desde 1-2 das antes de la
aparicin del exantema hasta 5 das despus. En el estrato espinoso de la epidermis, el virus
replica, lisa las clulas e ingresa los axones sensitivos nervios craneales, de la raz dorsal y nervios
autonmicos. Viaja al ncleo neuronal y establece latencia. Al reactivarse, el virus viaja en
sentido distal por el nervio sensitivo causando neuritis y es liberado alrededor de las
terminaciones nerviosas de la piel. Un 30% de los herpes zoster en adultos son reinfecciones por
otros genotipos. Al momento de la reactivacin viral y el diagnstico de herpes zoster hay
tambin excrecin a nivel respiratorio, si bien la cantidad de virus es inferior a la cuantificada
durante el cuadro agudo de varicela, puede representar una fuente de contagio a considerar
dentro de un ambiente donde estn otros pacientes susceptibles a la infeccin. La respuesta
inmune (celular y humoral) limita la infeccin. La IgG anti VZV persiste en niveles bajos toda la
vida, contribuyendo a impedir las reinfecciones. En estudios con vacunas se demostr una fuerte
reaccin de la respuesta inmune celular frente a este virus. El VZV puede ser transmitido va
transplacentaria al feto y originar una varicela congnita, en el 1 a 2% de las infecciones
maternas. Existe mayor riesgo durante el 1er y 2 trimestre del embarazo. Los recin nacidos
con varicela congnita presentan una erupcin a veces hemorrgica y duradera, cicatrices en las
extremidades o en dermatomos, hipoplasia de extremidades inferiores, microcefalia y a nivel
ocular, catarata, corioretinitis y micro-oftalmia que pueden causar ceguera. Cuando la
embarazada presenta varicela desde 4 das antes hasta 2 das despus del nacimiento, el recin
nacido no posee anticuerpos maternos protectores, por lo que puede desarrollar una varicela
neonatal severa, que se presenta 5 a 10 das despus de nacido y que puede llevar a la muerte
al recin nacido por dao viral a nivel pulmonar y del sistema nervioso central.

Diagnstico, tratamiento y prevencin: El diagnstico de la varicela y del herpes zoster es

clnico. El estudio de laboratorio se realiza para confirmar los casos de presentacin atpica o
severa. El mtodo ms sensible, especfico y rpido es la PCR en tiempo real. Las muestras ms
adecuadas para estudio son los raspados que contengan clulas de la base de las vesculas. La
serologa es til en la identificacin de susceptibles a la infeccin. El tratamiento precoz de la
varicela con aciclovir ha demostrado reducir los sntomas, la duracin del cuadro y la severidad
de manifestaciones cutneas y sistmicas. En todo paciente inmunocomprometido y cuadros
severos, el tratamiento debe ser endovenoso. El herpes zoster debe ser tratado con valaciclovir,
precozmente. En pacientes > 50 aos y en cuadros severos se agrega analgesia. Siempre se debe
evaluar por especialista y tratar el herpes zoster oftlmico y tico. En pacientes VIH+ la duracin
del tratamiento se prolonga hasta que todas las lesiones estn resueltas. La inmunoglobulina
hiperinmune anti-varicela (IGVZ) est indicada en pacientes con alto riesgo de desarrollar
varicela grave que hayan tenido una exposicin significativa con una persona que est cursando
una varicela o est en perodo pre-eruptivo (3 das previos). Se debe administrar dentro de las
primeras 96 hrs despus del contacto. La duracin de la proteccin es de 3 semanas. Existe una
vacuna a virus atenuado, como profilaxis preexposicin. Su uso universal ha mostrado reduccin
de la morbimortalidad y de las hospitalizaciones por varicela. Hay que considerar que el virus
atenuado de la vacuna quedar persistente y que es transmisible. Est contraindicada en
inmunocomprometidos (excepto VIH etapa I y pacientes con LLA en etapa de remisin) y
embarazadas. La vacuna para prevenir el herpes zoster slo se diferencia de la vacuna
antivaricela en su mayor concentracin de partculas virales, dada la menor capacidad de
respuesta inmune de los pacientes mayores de 60 aos.

MANO-PIE-BOCA y HERPANGINA

Si bien una variedad de virus que ingresan por boca y replican en el tracto gastrointestinal causan
manifestaciones muco-cutneas, los dos sndromes ms caractersticos son el mano-pie-boca
(MPB) y la herpangina, originados principalmente por los virus Coxsackie El MPB afecta
generalmente a preescolares. Tiene un perodo de incubacin de 3 a 6 das, en los cuales se
presenta fiebre baja, malestar general, dolor abdominal o sntomas respiratorios. Doce a 24
horas despus se observan lesiones vesiculosas o erosivas en paladar duro, lengua y mucosa
bucal, sensibles y con un halo eritematoso. Las vesculas cutneas aparecen concomitantemente
u horas despus, principalmente en manos y pies. El cuadro se resuelve en 5 a 10 das. La
herpangina afecta generalmente a nios de 1 a 7 aos, tiene igual mecanismo de contagio y
comienza en forma brusca con fiebre, odinofagia, disfagia y malestar general. En el paladar
posterior, vula y tonsilas se presentan pequeas vesculas rodeadas de halo eritematoso, que
se erosionan rpidamente. Los sntomas se resuelven en 7 das. Los virus Coxsackie A pertenecen
al gnero Enteroviridae, de la familia Picornaviridae. Son virus icosadricos desnudos, de 20 a
30 nm de dimetro, resistentes a condiciones ambientales. El genoma es una hebra de ARN de
polaridad positiva, de 7500 nucletidos. Se diseminan por va fecal, pero muchos lo hacen por
va area la primera semana de la infeccin, pues se multiplican en la mucosa farngea. La
mayora de las veces originan infecciones subclnicas, pero pueden asociarse a enfermedades de
diversos sistemas: diarreas, erupciones cutneas, miocarditis, infecciones respiratorias,
meningoencefalitis y sndromes febriles puros, entre otras. El diagnstico generalmente es
clnico y en caso de requerir un diagnstico de laboratorio se puede realizar RT-PCR en tiempo
real de muestras tomadas de las lesiones de mucosa. Adems, los Enterovirus se pueden
detectar en el nasofarinx por 2 semanas y en las deposiciones durante semanas o meses, luego
de la infeccin. No existe un tratamiento antiviral, ni vacuna.

BIBLIOGRAFA

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http://www.atdermae.com/pdfs/atd_29_04_07.pdf

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http://medicina-ucr.com/quinto/wp-content/uploads/2015/02/13.-Dermatosis-virales.pdf