FICHA DE RIESGO FAMILIAR

Nombre de la familia.
Direccin.
Religin
Parentesco familiar....
Situaciones especiales......................................

1) Nmero de miembros de familia:

a) 3
b) 4-6
c) Ms de 7
2) Nmero de habitaciones en el hogar:
a) 3
b) 4-5
c) Ms de 6
3) Cuantas personas habitan en una habitacin:
a) 1
b) 2
c) Ms de 3
4) Cuantas personas duermen en una sola cama:
a) 1
b) 2
c) Ms de 3
5) Cuenta con los servicios bsicos:
a) Si
b) Solo agua
c) No
6) El ingreso econmico del hogar es responsable de:
a) Padre y madre
b) Padre
c) Madre
7) Ingreso econmico mensual:
a) Menor de 500
b) Entre 500 -700
c) Mayor de 800
8) Cuntas familias viven en su casa:
a) 1
b) 2
c) Ms de 3
9) Actualmente convive con su pareja:
a) Si
b) Temporalmente separados :
c) No
10) Cuantos hijos tiene:
a) 1
b) 2
c) Ms de 3
11) Los hijos que tiene son de su pareja actual:
a) Si
b) No tengo hijos
c) No
12) Participa usted y su pareja en la crianza de sus hijos:
a) Si
b) Solo la madre
c) No
13) Pasan usted y su pareja el tiempo libre con sus hijos:
a) Si
b) Algunas veces
c) No
14) Grado de instruccin de usted y su pareja:
a) Superior
b) Secundaria
c) primaria