PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Alamat: Jl. Raya Padang Bukittinggi Km 27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN LABORATORIUM

BULAN:.......................................................................................

SASARAN TANGGAL
NO KESELAMATAN JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
pasien yg
diambil
Tidak spesimen -
kejadian
terjadinya kesalahan
kesalahan identifikasi
1 identifikasi yg disurvei
pasien dalam
pengambilan
spesimen jumlah
pasien yg
diambil
spesimen yg
disurvei
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Alamat: Jl. Raya Padang Bukittinggi Km 27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN FARMASI

BULAN:.......................................................................................

SASARAN TANGGAL
NO KESELAMATAN JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
jumlah
pasien yg
diberikan
obat
Tidak
dikurangi
terjadinya kesalahan
1 kesalahan pemberian
pemberian obat
obat
jumlah
pasien yg
dilayani
farmasi

jumlah
pasien yg
Tidak diidentifikasi
terjadinya tepat dlm
pemberian
kesalahan obat yg
2 identifikasi disurvei
pasien dalam
pemberian jumlah
obat pasien yg
diberi obat
yg disurvei
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Alamat: Jl. Raya Padang Bukittinggi Km 27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT INAP

BULAN:.......................................................................................

SASARAN TANGGAL
NO KESELAMATAN JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
pasien yang
Tidak diberi
tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan kesalahan
1 prosedur tindakan
tindakan
medis dan
jumlah
keperawatan pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei
jumlah
Tidak pasien yg
terjadinya mendapat
kesalahan tindakan -
kesalahan
identifikasi identifikasi
2
pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan
 jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
Pengurangan CTPS pd 5
3 Terjadinya keadaan yg
Risiko Infeksi disurvei
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei

Jumlah
pasien yg
dirawat -
Tidak kejadian
4 Terjadinya pasien jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Alamat: Jl. Raya Padang Bukittinggi Km 27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN RAWAT JALAN

BULAN:.......................................................................................

SASARAN TANGGAL
NO KESELAMATAN JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
pasien yang
Tidak diberi
tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan kesalahan
1 prosedur tindakan
tindakan
medis dan
jumlah
keperawatan pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei
jumlah
Tidak pasien yg
terjadinya mendapat
tindakan -
kesalahan
kesalahan
identifikasi identifikasi
2
pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan
 jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
Pengurangan CTPS pd 5
3 Terjadinya keadaan yg
Risiko Infeksi disurvei
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PASAR USANG
Alamat: Jl. Raya Padang Bukittinggi Km 27 Nagari Sungai Buluh Kec. Batang Anai

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

SASARAN TANGGAL
NO KESELAMATAN JUMLAH
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

jumlah
pasien yang
Tidak diberi
tindakan -
terjadinya kejadian
kesalahan kesalahan
1 prosedur tindakan
tindakan
medis dan
jumlah
keperawatan pasien yang
diberi
tindakan yg
disurvei
jumlah
Tidak pasien yg
terjadinya mendapat
kesalahan tindakan -
kesalahan
identifikasi identifikasi
2
pasien dalam
pemberian jumlah
tindakan pasien yg
medis mendapat
tindakan
 jumlah
petugas
klinis yg
melakukan
Pengurangan CTPS pd 5
3 Terjadinya keadaan yg
Risiko Infeksi disurvei
jumlah
petugas
klinis yg
disurvei

Jumlah
pasien yg
dirawat -
Tidak kejadian
4 Terjadinya pasien jatuh
Pasien Jatuh
jumlah
pasien yang
dirawat