Nama :

TTL :

DRM :

DOKUMENTASI PEMBERIAN INFORMASI

ANASTESI SPINAL
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS ISI INFORMASI TANDA ( )
INFORMASI
1 Diagnosis (WD dan Bedah obstetri-ginekologi, badah urologi,
DD) bedah abdomen, bedah ekstrimitas bawah,
bedah panggul.
2 Dasar diagnosis Anamnesa, Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang.

3 Tindakan Kedokteran Anastesi spinal

4 Indikasi Tindakan Pre operasi

5 Tata Cara memasukan obat berupa suntikan jarum

halus melalui tulang belakang (tulang
punggung).

6 Tujuan Agar tidak mengalami rasa nyeri ketika di

sayat dengan pisau, namun pasien tetap
sadar dan bisa bicara dengan petugas dan
mengetahui bahwa dia sedang menjalani
operasi.
7 Risiko Hipotensi, bradikardi, hipo ventilasi.

8 Komplikasi Mual, muntah

9 Prognosis Ad bonam

10 Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter.. telah Tandatangan
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien . Tandatangan

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf
di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat