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de Ginecologia e Obstetrícia
Manual de Orientação
Trato Genital Inferior
2010
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Manual de Orientação
Trato Genital Inferior
2010
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Manual de Orientação
DIRETORIA
Triênio 2009 - 2011
Presidente
Nilson Roberto de Melo
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Trato Genital Inferior
2010
MEMBROS COLABORADORES
Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adalberto Xavier Ferro Filho (DF)
Adriana Bittencourt Campaner (SP) Adriana Bittencourt Campaner (SP)
Angelina Farias Maia (PE) Angelina Farias Maia (PE)
Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Cíntia Irene Parellada (SP)
Edison Natal Fedrizzi (SC) Cláudia Márcia de Azevedo Jacyntho (RJ)
Garibalde Mortoza Júnior (MG) Edison Natal Fedrizzi (SC)
Isa Maria de Mello (BA) Garibalde Mortoza Júnior (MG)
José Focchi (SP) Isa Maria de Mello (BA)
Maricy Tacla (SP) José Focchi (SP)
Neila Maria Góis Speck (SP) Márcia Fuzaro Cardial (SP)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS) Maricy Tacla (SP)
Silvia Lima Farias (PA) Neila Maria Góis Speck (SP)
Newton Sérgio de Carvalho (PR)
Nilma Antas Neves (BA)
Paula Maldonado (RJ)
Paulo Sérgio Vieiro Naud (RS)
Silvia Lima Farias (PA)
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Presidência
Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105
Vila Clementino - São Paulo / SP - CEP: 04037-003
Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473
e-mal: presidencia@febrasgo.org.br
Secretaria Executiva
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Manual de Orientação
Trato Genital Inferior
ÍNDICE
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INTRODUÇÃO
Com o passar dos anos, a Colposcopia assumiu um papel bem mais amplo, não se
restringindo a um simples método de orientação do local a ser realizada uma biópsia. Ao
Colposcopista é necessário um grande conhecimento das bases anatômicas e fisiológicas
do colo uterino, vagina, vulva e períneo, e uma grande experiência clínica, compatível às
suas responsabilidades1.
Com a definição do Papilloma Vírus Humano (HPV) como principal cofator para
desenvolvimento do câncer de colo uterino, a Colposcopia adquiriu maior importância,
considerando que é a única forma de detecção de lesões subclínicas do HPV e
consequentemente, de avaliação da evolução dessas lesões para lesões pré-invasivas3. O
perfeito registro da Colposcopia, através de fotografias e laudo, hoje chamada de
Videocolposcopia digital, tem possibilitado o acompanhamento dessas lesões de forma
bastante confiável e assim possibilitando condutas mais conservadoras das lesões HPV
induzidas.
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MATERIAL E TÉCNICA
Colposcópio - A escolha do Colposcópio deve se basear, fundamentalmente, na
possibilidade de avaliação da profundidade:
µ Obrigatoriamente binocular com uma boa iluminação de todo o campo – luz fria;
µ Distância focal adequada para manipulação dos materiais no exame – pelo menos 28
centímetros;
µ Diferentes aumentos – cerca de cinco vezes para exame panorâmico e cerca de vinte
vezes para definição de detalhes e fotografias4.
Muito cuidado com os aumentos através de zoom, pois há uma grande distorção da
imagem. Existe hoje, grande variedade de modelos de colposcópios e é fundamental o
perfeito conhecimento do funcionamento pelo profissional na execução do exame.
Sala de exame – Além de um espaço confortável para exame, a sala deve conter uma
mesa adequada, com altura regulável ou com mocho regulável, fácil manipulação do
colposcópio, espaço para uma auxiliar de consultório, equipamentos acessórios já
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Sala de exame – Além de um espaço confortável para exame, a sala deve conter uma
mesa adequada, com altura regulável ou com mocho regulável, fácil manipulação do
colposcópio, espaço para uma auxiliar de consultório, equipamentos acessórios já
instalados, de fácil manuseio, como material para biópsia, dilatação de canal cervical,
anestésicos, bisturi elétrico (CAF) e aspirador de fumaça, pinças e soluções à mão e
material para colheita de colpocitologia.
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A duração da ação do ácido acético é efêmera e a reaplicação do mesmo deve ser feita,
constantemente, durante o exame. Dar atenção especial para identificação da junção
escamo-colunar (JEC), a zona de transformação (ZT) e epitélios escamoso e colunar.
Após esta avaliação devemos utilizar a solução de Schiller no colo e vagina e identificar
possíveis áreas iodo negativas. A retirada do excesso de solução é fundamental para
maior conforto da paciente. Por último, realizamos a avaliação da vulva, períneo e ânus,
sendo que o uso do ácido acético a 5% poderá facilitar a identificação de algumas áreas de
atípicas. Devemos sempre estar preparados para realização da exploração de canal
cervical, de biópsias, retiradas de pólipos, entre outros procedimentos correlatos. O uso
do hipossulfito de sódio nos possibilita uma descoloração das áreas iodo positivas para
uma segunda análise quando conveniente.
Devemos ter em mente que o registro do exame deve ser feito tanto pelo ponto de vista
legal, para nossa segurança, como pela possibilidade de comparação com exames futuros
e assim avaliarmos a evolução das lesões encontradas7. Não podemos nos esquecer que a
videocolposcopia digital nos dá maior chance de esclarecimento às nossas pacientes e
nos auxiliam na adoção de condutas mais conservadoras, juntamente com as pacientes.
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V. Miscelânea
Condiloma
Queratose
Erosão
Inflamação
Atrofia
Deciduose
Pólipo
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colpocitologias alteradas
lesão intraepitelial de baixo grau e alterações de células escamosas de significado
indeterminado em dois exames consecutivos, com intervalo de seis meses;
alterações em células glandulares de significado indeterminado;
lesão intraepitelial de alto grau e adenocarcinoma in situ de colo uterino e
alterações celulares compatíveis com carcinoma micro invasor ou invasor.
outras indicações:
+ sinais clínicos de metrorragia e dispareunia,
+ prurido vulvar crônico e condilomatose vulvo perineal,
+ controle pós-tratamento de lesões pré-invasivas e invasivas em colo,
vagina e vulva,
+ pré-operatório de intervenções no trato genital,
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2 - Epitélio Colunar
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3 - Zona de Transformação
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Fig. 22 - EAB denso extenso – NIC II Fig. 23 - EAB denso periorificial – NIC III
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3 - Mosaico fino
Fig. 27 - EAB e mosaico, com área de Fig. 28 - EAB plano e mosaico fino
hiperemia friável – NIC III – NIC II
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4 – Mosaico grosseiro *
Fig. 31 - Mosaico com congestão – NIC III Fig. 32 - EAB denso, mosaico e pontilhado
grosseiro - CA epidermóide IA1
5 - Pontilhado fino
6 - Pontilhado grosseiro *
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Fig. 38 - EAB e pontilhado grosseiro – NIC III Fig. 39 - EAB denso e pontilhado grosseiro
– AIS e NIC III
Fig. 42 - Iodo parcialmente positivo Fig. 43 - Mesmo colo anterior após 12 meses
pós-cone
8 - Iodo Negativo *
Fig. 44 - Iodo negativo no centro – NIC II Fig. 45 - Iodo negativo franco – NIC III
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9 - Vasos atípicos *
Fig. 46 - EAB com vasos atípicos Fig. 47 - Vasos atípicos com filtro verde
NIC III e AIS CEC invasor franco
Fig. 48 - Vasos atípicos com Fig. 49 - Vasos atípicos sem filtro – CEC
filtro azul - CEC
Fig. 50 - Adeno Ca invasor com tumor vegetante, Fig. 51 - Tumor com hemorragia e
perda de substância e friabilidade necrose tumoral
Fig. 52- Tumor vegetante - CEC invasor Fig. 53 - Tumor com hipervascularização
Adenocarcinoma de colo
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Fig. 54 - Atrofia intensa com JEC não visível Fig. 55 - Cervicite aguda intensa
V. Miscelânea
1 - Condiloma
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2 - Queratose
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3 - Erosão
Fig. 69 - Erosão sem ácido acético Fig. 70 - Colo com erosão pós-ácido acético
4 - Inflamação
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5 - Atrofia
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7 – Pólipo
Fig. 86 - Pólipo cervical pediculado Fig. 87 - Pólipo após ácido acético, sem atipias
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cartier R, Cartier I. Colposcopia prática. 3ª. ed.- São Paulo: Roca, 1994
2. Singer A, Monaghan JM.Colposcopia, Patologia e Tratamento do Trato Genital
Inferior. Porto Alegre: Artes Médicas,1995.
3. Gross GE, Barrasso R. Infecção por Papilomavírus Humano. Porto Alegre: Artmed,
1999.
4. De Palo G. Coloscopia e Patologia do Trato Genital Inferior. Medsi, 1993.
5. Salgado C, Rieper JP. Colposcopia, 4. ed. – Rio de Janeiro:FAE,1984.
6. International Agency for Research on Cancer – Screening group(internet) -
http://screening.iarc.fr
7. Associação Brasileira de Genitoscopia (internet) – http://www.colposcopy.org.br
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ECTOPIA
INTRODUÇÃO
DEFINIÇÃO
Em uma situação ideal, espera-se que o colo uterino esteja revestido por epitélio
estratificado escamoso e a junção escamocolunar esteja situada ao nível do orifício
externo. Entretanto, na presença de ectopia, observa-se o reposicionamento da junção
escamocolunar (JEC) externamente ao orifício externo do colo, com consequente
exposição do epitélio colunar ao meio vaginal.
Epitélio colunar
JEC
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EPIDEMIOLOGIA
O epitélio que recobre o colo uterino sofre mudanças de acordo com a idade. Por essa
razão, o estudo do processo fisiológico de maturação do epitélio cervical e a possível
relação entre contracepção hormonal e tabagismo com os mecanismos de maturação, nos
permitem compreender a sua maior vulnerabilidade a determinados patógenos,
principalmente em adolescentes e adultos jovens. Observa-se que mulheres na faixa
etária de 15 a 24 anos apresentam as maiores taxas de infecção pela Chlamydia
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o HPV 1,2. Acredita-se que a sua maior
vulnerabilidade esteja relacionada não somente a fatores comportamentais, mas também
a fatores biológicos, como a imaturidade fisiológica do colo uterino caracterizada pela
presença de extensas áreas de ectopia e epitélio metaplásico imaturo.
O colo uterino e a vagina originam-se a partir da fusão das terminações distais dos ductos
de Müller, que são estruturas recobertas por epitélio colunar. Entre a 18ª e 20ª semanas do
desenvolvimento intra-uterino, ocorre substituição do epitélio colunar pelo epitélio
estratificado escamoso. Essa etapa ocorre geralmente de forma incompleta, resultando
na formação da junção escamocolunar que consiste na região de transição entre os
epitélios colunar e estratificado escamoso. A imaturidade fisiológica do colo uterino
caracteriza-se pela presença de extensas áreas de ectopia e epitélio metaplásico imaturo.
Por este motivo, o epitélio cervical é o primeiro sítio de infecção por agentes sexualmente
transmissíveis. As células colunares são alvo da infecção pela Chlamydia trachomatis e
Neisseria gonorrhoeae. Enquanto a zona de transformação, que é composta por células
com intensa atividade mitótica, é mais vulnerável a infecção pelo HPV 3,4.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
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JEC
Figura 13 - Ectopia
TRATAMENTO
O tratamento ainda é muito realizado, apesar de haver uma tendência maior a atitude
conservadora de observação clínica11.
PROGNÓSTICO
Em revisão sistemática publicada em 2008, a conclusão é de que mais estudos devem ser
realizados para que se possa concluir pelo benefício do tratamento11.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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transmitted disease surveillance, 2006. 2007 Nov.
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cervicitis: age, oral contraception, specific cervical infection, smoking, and douching. Am J Obstet
Gynecol. 1995;173(2):534-543.
7. Hwang LY, Yifei Ma, Benningfield SM, Clayton L, Hanson EM, Jay J, Jonte J, Medina CG,
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Young women. J Adolesc Health. 2009;44(2):103-110.
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Prev. 1992;1(2):125-9.
10. Kiviat NB, Paavonen JA, Wolner-Hanssen P. Histopathology of endocervical infection caused
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gonorrhoeae. Hum Pathol. 1990;21(8):831-7.
11. Machado Junior LC, Dalmaso ASW, Carvalho HB. Evidence for benefits from treating cervical
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VULVOSCOPIA
A Vulvoscopia, como a maioria dos exames complementares, deve ser utilizada para
confirmar ou afastar uma suspeita diagnóstica baseada na clínica e no exame da lesão.
É essencial que se tenha conhecimento das doenças vulvares para que se possa indicar e
interpretar os achados da vulvoscopia. A principal função desse exame é avaliar as lesões
induzidas pelo HPV, em especial, a Neoplasia Intraepitelial Vulvar (NIV) e fazer o
diagnóstico diferencial entre outras doenças que mimetizam estas.
A primeira divulgação sobre vulvoscopia foi realizada por Broen & Ostergard em 1971,
associando-a ao Teste de Collins para incrementar o estudo da neoplasia vulvar. Até
então, o exame empregado para dirigir a biópsia era apenas o Teste de Collins. A
vulvoscopia é realizada através da visão colposcópica que permite uma ampliação da
lesão (6 a 40 vezes) e utiliza o ácido acético a 5% e Lugol como reagentes. É um método
complementar que vem se desenvolvendo muito lentamente, com poucos adeptos e
poucas publicações. Essa dificuldade deve ter relação com a insuficiência de centros
especializados para estudos específicos das doenças vulvares e com a menor frequência
do câncer de vulva, quando comparado ao câncer do colo uterino.
Tem como objetivo principal a prevenção do câncer de vulva com a proposta de:
Técnica da Vulvoscopia
A atipia vascular definida acontece muito tarde no processo neoplásico da vulva, embora
um pontilhado ou mosaico possam ser vistos em algumas lesões. Os capilares dilatados,
bizarros ou um epitélio amarelado e friável aparecem nas lesões de maior suspeita.
Lesões nodulares ou ulceradas sugerem doença invasiva.
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Nossa experiência reúne mais de 200 casos de NIVs confirmadas por diagnóstico
histopatológico, por meio de biópsias múltiplas. Tomamos como rotina fotografar a
grande maioria dos casos, descrevendo os diferentes achados e colocando os fragmentos
em diferentes recipientes, permitindo catalogar as imagens em relação à histopatologia.
A ausência de uma terminologia oficial para a vulvoscopia nos permitiu elaborar uma
proposta para classificação dos seus aspectos.
1. Acetobranqueamento inespecífico
2. Acetobranqueamento significativo
3. Estudo do Padrão Vascular
4. Valorização da hiperqueratose, lesões nodulares e ulceradas
5. Ausência de acetorreatividade Destaque: - Doença de Paget e
- Melanoma in situ
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4.2 Quando o Líquen escleroso vulvar apresenta uma acentuada hiperqueratose difusa,
recomendamos que seja feito corticosteróide tópico de alta potência (Propionato de
Clobetasol a 0,5%) e, em seguida, uma nova avaliação por vulvoscopia. (Figura 7) O uso
de uma pequena quantidade do Propionato de Clobetasol sobre a hiperqueratose difusa, à
noite, por 30 a 60 dias, será suficiente para fazer desaparecer a hiperqueratose difusa.
Deverá ser repetida a vulvoscopia, e focos de neoplasia antes ocultos pela hiperqueratose
poderão ser visualizados e biopsiados.
Líquen
Líquen escleroso Fig. 7 - Após o uso do Propionato de
escleroso
clobetasol (tópico), a hiperqueratose
regrediu e foi possível visualizar o
carcinoma escamoso invasivo (nódulo
CA eritematoso).
4.3 Lesões nodulares ou ulceradas sugerem doença invasiva, devendo sempre ser
biopsiadas.
O Líquen escleroso é uma importante via carcinogênica na vulva. Para alguns autores, o
fator irritativo crônico, gerado pelo prurido, pode ter papel significativo na
carcinogênese. Daí a importância de se realizar um adequado seguimento das pacientes
com Líquen escleroso, preferencialmente, através de uma vulvoscopia anual que auxilia
a identificar a NIV, muitas vezes de difícil identificação macroscópica. Diagnóstico feito
na fase de NIV permite um tratamento e uma verdadeira prevenção do câncer vulvar.
(Figura 8)
5. Ausência de acetorreatividade:
Destaque: - Doença de Paget e
- Melaoma in situ
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Teste de Schiller
O Teste de Schiller é útil apenas no vestíbulo vulvar, seguindo os mesmos critérios
usados para a colposcopia da vagina. (Figura 11)
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Linha de Hart é a divisória entre a pele dos pequenos lábios e a mucosa glicogenada do
vestíbulo.
Para aqueles que não usam o colposcópio, esse teste será de grande valia para ajudar a
definir o diagnóstico. Sem dúvida, a avaliação da acetorreatividade e outros detalhes
serão melhor analisados através da visão colposcópica. Alguns autores também sugerem
que a reação acetobranca seja avaliada por lupas. (Figura 12)
Teste de Collins
vulvoscopia.
O Teste de Collins utiliza o azul de Toluidina, um corante vital que se fixa no núcleo das
células. Quanto maior for o conteúdo de cromatina nuclear e a sua atividade mitótica,
maior será a impregnação pelo azul. É aplicado para orientar os melhores locais para
realizar a biópsia da lesão suspeita.
Na nossa prática, a vulvoscopia é muum melhor indicador de locais para biópsia do que o
teste de Collins. Por muitos anos, utilizamos ambos, e, à medida que avançamos na
interpretação dos achados da vulvoscopia, deixamos de realizar o Teste de Collins de
rotina.
Técnica: aplica-se o azul de Toluidina a 1% sobre a lesão e deixa-se por 3-5 minutos,
lavando em seguida com ácido acético a 1%.
Achado: no epitélio com atipia, ocorre hipercelularidade com núcleos aumentados de
volume, proporcionando uma coloração azul-rei nas áreas de maior concentração
nuclear.
Falso positivo: nas escoriações e ulcerações benignas, pela exposição das células basais
que têm núcleo grande, embora sem malignidade
Falso negativo: nas áreas de hiperqueratose, o corante não consegue penetrar nas células
malignas que podem estar por baixo da camada córnea.
CONCLUSÃO
É importante estimular o ginecologista para aprimorar seu atendimento, dando uma boa
atenção ao exame macroscópico da vulva. Se assim acontecer, a grande maioria das NIV
será diagnosticada, já que comumente essas lesões são visíveis a olho nu. A vulvoscopia
vai aprimorar o diagnóstico das doenças vulvares e melhorar a dirigir as biópsias. Uma
vez realizado o diagnóstico da NIV, o tratamento deve ser feito na medida certa para não
deixar lesões residuais, mas também, ficar atento para não causar mutilações nas
mulheres, independente da idade. O seguimento será sempre a melhor forma de se
certificar da eficácia do diagnóstico e da escolha terapêutica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - BODÉN E. et al. Papiloma virus infeccion of the vulva. Acta Obstet.Gynecol. Scand., v. 68, n. , p.179-84,
1989.
2 - BROEN EM; OSTERGARD DR. Toluidine blue and colposcopy for screening and delineating vulvar
neoplasia. Obstet. Gynecol., v.38, n. 5, p.775, 1971.
3 - CAMPION MJ; FERRIS DG; PAOLA FM; REID R. Colposcopy of the vulva. In: Modern colposcopy:
a practical approach. Augusta, Georgia: Educational Systems, 1991. cap.11, p.1-13.
4 - CASCHETTO S. et al, Screening strategies for vulvar preneoplastic and neoplastic lesions. Minerva
Ginecol. Dec;52(12):491-5. 2000.
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DERMATITES VULVARES
INTRODUÇÃO
Neste capítulo abordaremos as dermatites mais freqüentes na área da vulva. Todas têm o
prurido como o principal sintoma, o que pode dificultar o diagnóstico diferencial entre
elas: candidíase vulvar, dermatite seborréica e dermatite atópica.
Candidíase vulvar1,2
Conceito
Epidemiologia
Manifestações clínicas
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Diagnóstico clínico
Diagnóstico subsidiário
Glicemia, sorologia para HIV para os casos de falha terapêutica ou recidivas frequentes
Tratamento clínico
Evitar fatores irritantes: uso de roupas apertadas; raspagem ou depilação dos pêlos; uso
de roupas íntimas de tecido sintético.
Dermatite atópica
Conceito
Fisiopatologia
O eczema agudo é mais comum após o contato com direto com um alérgeno. Esse
processo geralmente é auto-limitado, mas podem resultar em reação inflamatória
subaguda, que pode evoluir para padrão eczematoso crônico associado a trauma auto-
induzido que é secundário ao ato de coçar a pele vulvar.
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O agente para iniciar o prurido pode não ser identificado e poderá ser até mesmo
psicogênico.
Manifestações clínicas
Diagnóstico clínico
Tratamento clínico
Tentar identificar o agente alergênico: evitar roupas íntimas sintéticas, usar sabão líquido
hipoalergênico, evitar usar papel higiênico e protetor diário de calcinha, trocar o tipo de
absorvente, não lavar as roupas íntima com sabão em pó.
Dermatite seborréica3
Conceito
Trata-se de uma inflamação crônica da pele em áreas com produção de sebo. Pode
acometer todas as faixas etárias, mas a etiologia é desconhecida. Supõe-se que pode estar
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Manifestações clínicas
Diagnóstico
Tratamento4-6
Lavar as áreas afetadas com shampoo com sulfeto de selênio, com enxofre e ácido
salicílico diariamente na fase aguda e manter 2 vezes por semana na fase de manutenção.
Nos casos persistentes deve-se usar Cetoconazol creme, duas vezes ao dia por 1 mês.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1- Holland J, Young ML, Lee O, C-A Chen S.Vulvovaginal carriage of yeasts other than Candida
albicans. Sex Transm Infect. 2003 Jun;79(3):249-50.
2- Richter SS, Galask RP, Messer SA, Hollis RJ, Diekema DJ, Pfaller MA. Antifungal
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Diagnóstico diferencial = deve ser feito com o Líquen escleroso Atrófico (LEA) e
neoplasia intraepitelial da vulva. As principais pistas diagnósticas para diferenciar do
LEA é que neste, o restante da pele vulvar e perianal está frequentemente acometida,
enquanto a mucosa oral e vaginal comumente não está afetada. O líquen plano afeta
mulheres adultas, não tendo sido relatado antes da puberdade, em contraste com o LEA
que é visto em crianças.
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CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA
Líquen Escleroso e Atrófico (LEA) é uma dermatose inflamatória crônica e benigna com
predominante localização vulvar. Embora pouco frequente, pela sintomatologia molesta,
necessita de diagnóstico e tratamento eficazes. Afeta tanto a epiderme quanto a derme
predominando na região genital feminina, sendo a relação aproximada de dez mulheres
para um homem acometido. Acomete mais a faixa etária da mulher adulta e
principalmente no período pós menopausal. É infrequente em meninas e rara em crianças
e mais ainda em meninos e ao que parece, predomina entre caucasianas.
Caracteriza-se pela presença do prurido vulvar associado como aparecimento de pápulas
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ETIOPATOGENIA
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Em relação à atrofia genital, ela é fruto da cronicidade do processo, embora nem sempre
se acompanhe deste prurido intenso acima referido. Em algumas situações, o processo de
atrofia se acentua, dificulta e, eventualmente, até mesmo impede o relacionamento
sexual. Existem descrições de tal a intensidade desta situação que a paciente não
suportaria nem mesmo o toque unidigital, na ocasião da consulta ginecológica.
Habitualmente, as estruturas anatômicas mais afetadas obedecem a uma ordem
cronológica de ocorrência sendo a mais encontrada: clitóris, pequenos lábios, intróito
vaginal e grandes lábios. Há uma tendência para a doença ocorrer, da parte superior em
direção a posterior. As lesões são branco-eritematosas, opacas, nacaradas, na face interna
dos grandes lábios e vestíbulo vulvar ( Fig. 1), e quando se estendem para o períneo e
região perianal, adquirem aspecto típico de como se fosse um"oito". Ocasionalmente, as
lesões atróficas se apresentam enrugadas sugerindo aspecto de "papel de cigarro"( fig. 2).
Em algumas situações, em processo avançado pode ocorrer o desaparecimento completo
do clitóris, pequenos e grandes lábios, e estenose do intróito vaginal (fig. 2) – quadro este
antigamente denominado de “craurose vulvar” que devido a possibilidade de confusões
na nomenclatura, foi abandonado(8).
Em relação aos aspectos histológicos, é observado aplanamento ( retificação) das papilas
dérmicas com infiltrado inflamatório e homogização do colágeno subjacente. Camada de
ceratina como indício de proliferação pode ser observada.
A localização extragenital ocorre em percentual que varia de 8 a 20% dos casos. As lesões
são máculas ou placas atróficas podendo se localizar na região ântero-superior do tronco,
em pescoço, antebraços, dorso, orelha, boca e nariz. As localizações atípicas são: região
palmoplantar, mamilos, couro cabeludo e facial, quando é feito diagnóstico diferencial
com lúpus discóide. Formas disseminadas da doença são extremamente raras (8).
O diagnóstico diferencial pode ser feito com dermatoses de ocorrência na região genital e
entre elas, o vitiligo tem aspecto semelhante. Porém, neste caso, não existe alteração na
consistência da pele ou mucosa. Além destes, também as neoplasias como a Doença de
Paget extramamária, ou a neoplasias intraepiteliais vulvares podem ser confundidas
com o LEA. Na fig.4 observamos lesão de Doença de Paget extramamária como
possível diagnóstico diferencial
CONDUTA
processo inflamatório, o que aumenta mais a vontade de coçar. Ou seja, “quando mais a
paciente se coça, mais tem vontade de se coçar. Portanto, o bloqueio deste mecanismo é
fundamental e justifica de inicio, a indicação da dose de ataque da medicação.
prevenção e tratamento das complicações - Onde a atrofia genital deve ser
prevenida com o pronto tratamento e com acompanhamento à manutenção prolongada
da medicação. Nesse caso, a terapêutica hormonal tópica através de uso de cremes
vaginais tem sua indicação. Além disto, em algumas situações extensas, os androgênios
usados topicamente podem auxiliar na diminuição deste processo, pois têm a capacidade
de engrossar as camadas da pele, lembrando que como efeitos colaterais podem propiciar
a hipertrofia do clitóris (fig. 5).
diagnóstico precoce das lesões malignas – Embora o LEA não tenha o potencial
oncogênico que se acreditava anteriormente, quando se dizia que perto de 70% poderia se
“transformar” em câncer, é sabido que se trata de uma situação considerada precursora da
neoplasia vulvar e deste modo deve ser encarada com seguimento rigoroso (Figs. 6 e 7).
Devido a este potencial considera-se que o LEA vulvar deva ser seguido
indefinidamente. Neste período de seguimento, o ideal é que o prurido vulvar crônico
tenha se extinguido, pois, o ato de coçar é citado, devido ao traumatismo constante, como
sendo potencial fator originário das atipías vulvares. Neste sentido, a evidência das
seguintes alterações durante o período de seguimento deve ser investigada,
histologicamente, através da biopsia vulvar: úlceras ou lesões elevadas e tumorais (figs.
6 e 7), áreas hiperceratóticas mais densas, áreas pigmentas acinzentadas ou
amarronzadas e de aspecto aveludado ( nível de evidência C )(4).
Portanto, frente a caso de LEA, devem ser observadas as medidas citadas no quadro 1.
_
Quadro 1: Medidas a serem tomadas em casos de LEA vulvar.
ü Afastar carcinomas;
Em relação ao uso do corticóide tópico, a preferência recai sobre o Clobetasol que como
sugestão poderá ser utilizada inicialmente na forma de dose de ataque, com manutenção
posterior conforme sugere o quadro 2.
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PERSPECTIVAS
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Líquen Simples Vulvar (LSV) ou também chamado Líquen Simples Crônico da Vulva se
apresenta como um processo eczemático crônico da região vulvar onde o engrossamento
da pele, frequentemente, é associado com fissura ou escoriações.
É um exemplo clássico da permanência do ciclo do prurido vulvar, pois com o processo
pruriginoso se mantendo, há uma tendência do engrossamento da pele e, com isto,
facilitando a instalação de soluções de continuidade, como fissuras, escoriações e
persistência da área inflamatória. Com isto, há uma tendência de manutenção do prurido.
Diagnóstico
O prurido é o sintoma principal embora, em alguns casos, as perdas teciduais possam
cursar com ardência ou até dor. Predomina a localização pontual em pele labial e, em
algumas situações, a paciente se torna ansiosa, pois tem o sono perturbado pelo prurido
noturno. Eventualmente, sobre as soluções de continuidade podem se instalar processos
infecciosos secundários.
Na histopatologia predomina engrossamento das camadas da pele e hiperceratose.
Também ocorrem aumento e aprofundamento das papilas dérmicas (papilomatose) e
processo inflamatório no colágeno.
O diagnóstico diferencial é feito com as demais condições anteriormente citadas. Entre
elas principalmente com o LEA e ainda com candidíase a psoríase vulvar.
Tratamento
Como não se sabe exatamente a origem inicial do prurido, o tratamento visa,
fundamentalmente, inibir o ciclo de manutenção deste. Para tanto, poderemos iniciar
com aplicação de corticóides de média potência como betametasona (valerato) sendo que
em alguns casos, se faz necessário o uso de alta potência como o clobetasol.
Os antihistamínicos podem ser interessantes, pois além de auxiliar no combate ao
prurido, alguns deles também propiciam relativa sedação que podem ser importantes em
alguns casos. Damos preferência para o hidroxizine usado via oral, à noite, antes da
paciente dormir, na dose diária de 10 a 25 mg. Lembramos que nos casos onde se instalou
processo infeccioso local, o uso de antibióticos deve ser associado.
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Perspectivas
Alguns citam a injeção intralesional de corticóide (triancinolona) como medida heróica
naqueles casos não responsivos e com resultados variáveis (7).
De forma sumária podemos dizer que os sintomas de doenças vulvares são comuns,
frequentemente crônicos, e podem interferir, significativamente, com o bem estar destas,
bem como com sua emotividade e função sexual. Os sintomas presentes mais comuns são
o prurido, a ardência e a dor. Na avaliação das mulheres que relataram tais sintomas, entre
os diagnósticos sugeridos, estão as doenças dermatológicas onde se incluem as três
entidades resumidamente descritas.
Condições agudas comumente associadas com prurido vulvar incluem dermatite de
contato e infecções. As infecções não comentadas neste artigo, inclue principalmente as
fúngicas e, entre elas, a candidíase (candidíase vulvovaginal) e tinea cruris, sendo que
outras causas a serem pensadas são: tricomoníase, molusco contagioso, escabiose e
pediculose.
Causas crônicas de prurido vulvar incluem dermatoses como: dermatite de contato e
atópica, psoríase e atrofia genital, além das situações aqui comentadas, quais sejam o
líquen escleroso, líquen plano e líquen simples. Devem ser afastadas, prioritariamente,
as causas neoplásicas e entre elas a neoplasia intraepitelial vulvar, câncer vulvar e doença
de Paget. A infecção pelo Papiloma Vírus Humano (HPV) em algumas situações pode
apresentar envolvimento com as neoplasias vulvares e, também, representa uma das
importantes causas infecciosas. Entre as doenças sistêmicas que podem apresentar
manifestação vulvar citam-se a doença de Crohn, tuberculose e, raramente, metástases
de alguns tumores.
Por fim, não devemos esquecer que a região vulvar é altamente sensível a possíveis
agentes irritantes e/ou pruriginosos-alérgenos. Entre eles, devemos citar as dermatites de
contato associadas com talcos, sabões, antissépticos, borracha e látex de preservativos,
contraceptivos vaginais, lubrificantes vaginais, detergentes, emolientes, tampões
vaginais, e produtos de higiene vaginal em geral. Além do que, os tecidos de vestuário
íntimo e jeans das calças, sobretudo quando associados ao clima com calor exagerado
podem dificultar a aeração desta região e facilitar a instalação de processos irritativos.
Igualmente, algumas medicações tópicas como: anestésicos, antimicóticos,
corticosteróides, ácido tricloroacético, podofilina ou cremes tópicos e vaginais em geral,
também podem causar algum tipo de dermatite de contato.
Portanto, a região vulvar é, sobretudo, local onde deveremos ponderar o eventual
benefício das medicações prescritas em relação aos seus possíveis efeitos colaterais
irritantes.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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and laboratory features. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005 May;19(3):301-7.
2-Sherman V.; McPherson T.; Baldo M.; Salim A.; Gao X.H.; Wojnarowska F. The high rate of
familial lichen sclerosus suggests a genetic contribution: an observational cohort study.. J Eur
Acad Dermatol Venereol. 2010 Feb 25.
3-Kauppila S.; Kotila V.; Knuuti E.; Väre P.O.; Vittaniemi P.; Nissi R. The effect of topical
pimecrolimus on inflammatory infiltrate in vulvar lichen sclerosus. Am J Obstet Gynecol. 2010
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4-ACOG Practice Bulletin No. 93: diagnosis and management of vulvar skin disorders - Obstet
Gynecol. 2008 May;111(5):1243-53.
5-Jones R.W.; Scurry J.; Neill S.; MacLean A.B. Guidelines for the follow-up of women with
vulvar lichen sclerosus in specialist clinics. Am J Obstet Gynecol. 2008 May;198(5):496.e1-3.
6-Cooper S.; Wojnarowska F. Influence of treatment of erosive lichen planus of the vulva on
its prognosis. Arch Dermatol. 2006 Mar;142(3):289-94.
7-Ball S.B.; Wojnarowska F. Vulvar dermatoses: lichen sclerosus, lichen planus, and vulval
dermatitis/lichen simplex chronicus - Semin Cutan Med Surg. 1998 Sep;17(3):182-8
8-Wilkinson E.J. & Stone I.K. –Atlas of Vulvar Disease – Ed. Williams & Wilkins, 2000
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VULVOVAGINITES
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÃO
A presença de mais de um patógeno mascara sinais e sintomas, por isso seria necessário o
diagnóstico microbiológico, porém nem sempre disponível.
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1- EPIDEMIOLOGIA E PATOGENIA
Apesar dos avanços terapêuticos, CVV permanece como problema frequente em todo o
mundo, afetando todas as camadas sociais. Sabe-se que a resposta imunológica local
vaginal desenvolve-se lentamente, apesar da crescente lista de fatores de risco
conhecidos, porém ainda temos que compreender melhor os mecanismos patogênicos da
cândida na vagina. A ausência de testes rápidos, simples e baratos continua mantendo
tanto super quanto subdiagnósticos de CVV¹.
O agente causal é a candida albicans em 80 a 92% dos casos, podendo o restante ser
devido às espécies não albicans (glabrata, tropicalis, Krusei, parapsilosis e
Saccharomyces cerevisae². Durante a vida reprodutiva, 10 a 20% das mulheres podem
ser colonizadas com candida sp, assintomáticas, NÃO REQUERENDO
TRATAMENTO³.
A CVV, segundo Sobel JD, inclui CVV complicada e não complicada. As complicadas
não respondem aos azóis em curto prazo, consistindo em 10% das CVV, baseadas na
apresentação clínica, nos achados microbiológicos, nos fatores do hospedeiro e na
resposta à terapia convencional. A CVV complicada é definida como severa ou
recorrente, ou por outras espécies de cândida ou hospedeiro com resposta imunológica
inadequada6.
Clinicamente a paciente pode referir os seguintes sintomas, diante de uma CVV clássica:
Prurido
Ardência
Corrimento geralmente grumoso, sem odor
Dispareunia de intróito vaginal
Disúria externa
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Vale ressaltar que clinicamente, com o teste de Schiller, com ou sem o colposcópio, a
CANDIDÍASE VAGINAL apresenta colpites em pontos, por vezes erosiva, quando a
resposta inflamatória é muito intensa, já diferenciando da vaginose bacteriana, que além
de ter pH alto, mantém as paredes íntegras, pois não há aderência de placas ao epitélio
vaginal, como ocorre na candidíase, levando à intensa inflamação nas pacientes
sintomáticas. Há unanimidade em não se indicar exames de screening para candidose,
pois ocorrerá positividade em 10 a 20% dos casos, NÃO sendo necessário tratar, pois
apresentam resposta imunológica inata com inflamação à cândida5. (C, IV).
A medida do pH vaginal não é utilizável no diagnóstico de CVV, pois pode coexistir com
vaginose bacteriana (VB),(C,IV). Entretanto o pH vaginal na CVV é geralmente normal,
ácido 5(B,III).Como o custo da fita medidora de pH é baixo, acreditamos que possa
auxiliar no diagnóstico, diante de exame clínico muito característico e impossibilidade
momentânea de realizar outros testes , devendo aliviar os sintomas da paciente.
Salientamos que, sempre que POSSÍVEL, deve-se obter o DIAGNÓSTICO
MICROBIOLÓGICO da CVV que deve ser realizado com swab coletado por colocação
de espéculo vaginal, preferencialmente no fórnice vaginal anterior (B, III), para estudo a
fresco, gram ou cultura específica, esta última sendo recomendada, sobretudo nos casos
de CVV complicada (B, III). A autocoleta dos exames supracitados, às cegas, pode ser
utilizada se não houver possibilidade de coleta dirigida (C, IV) e para cultura específica
em VVC recorrente / persistente, em pacientes sintomáticas, antes de tratá-las,
combinadamente com DIÁRIO de sintomas como parte do processo (C, IV)12.
Lembrar-se que o abuso de culturas diante de sintomas que lembram candidíase, mas
pode-se tratar de dermatoses vulvares pruriginosas, de vulvodínia (vestibulodínias) não
associadas à CVV, etc., pode levar o médico a insistir em tratamentos com antifúngicos
por tempo prolongado, devendo sempre ter em mente a possibilidade de diagnósticos
diferenciais, diante de CVV recorrente, com culturas positivas, entretanto,
“ASSINTOMÁTICAS AOS FUNGOS”, porém sintomática em razão de diagnósticos
não realizados, como por exemplo, a liquenificação vulvar (dermatose conseqüente ao
ato de coçar que hiperplasia o epitélio levando novamente ao ato crônico de coçar), que
pode até ter sido deflagrada por um episódio antigo de CVV pruriginosa CURADA, com
persistência do prurido apenas pela DERMATOSE LIQUENIFICAÇÃO, que deve ser
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tratada com dermocorticóides, de maneira OPOSTA à CVV 13(C, IV). Basta lembrarmos
que o isolamento de candida é comum em mulheres assintomáticas, nas quais o
tratamento é contra indicado (B, III)12.
A citologia a fresco observando muitas hifas do fungo implica em alta carga fúngica,
portanto ela é específica, porém não muito sensível no diagnóstico da CVV (B, III), em
contraste com a cultura que é muito sensível e pouco específica (B, III).
Clinicamente não destingue-se a espécie de cândida causadora do quadro (B, III). Apenas
o fato desses 5 a 10% de casos não responsivos aos azóis serem compatíveis com espécies
não albicans 12. (B, III)
A CVV recorrente já foi definida no início por quatro ou mais surtos ao ano4 (IV, C),
geralmente devido à C.albicans, enquanto a CVV persistente geralmente é causada por
outras espécies e acomete hospedeiros com resposta imunológica muito inadequada e
estando na perimenopausa4. (C, IV)
4- MUDANÇAS DE HÁBITOS
Como conselho geral não utilizar sabonetes e cremes vulvovaginais que não respeitem o
pH, nem perfumados, nem irritantes, assim como evitar o uso de roupas sintéticas e
apertadas (C, IV)11. Em nosso país os ginecologistas já solicitam automaticamente a
mudança de hábitos, por termos clima e hábitos de vida mui propícios à candidíase
recorrente, sem evidência, mas com experiência de ver dobrar o número de casos no
verão carioca, chegando uma mesma paciente fazer quatro surtos de novembro a março,
quando a temperatura alcança os 40º C e a umidade do ar beira 80%. Apesar das
evidências, a experiência já instituiu essas e outras mudanças de hábitos capazes de
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diminuir o número de surtos de candidíase, que ultrapassa em, que incidência a vaginose
bacteriana no verão, comportando-se de maneira SAZONAL. Que façam um estudo
baseado em evidência científica para provar o que é fato concreto aqui em nosso país.
Mas já é FATO! Além de tratar-se de país continental, com climas e estilos de vida
diversos.
Ainda na mudança de hábitos, sabe-se da relação da CVV com os esteróides. Deve-se dar
preferência aos contraceptivos orais de mais baixa dosagem, assim como terapia
hormonal de baixa dose, explicando à paciente os motivos, para que tenha aderência aos
conselhos concomitantes. Lembrar do uso indiscriminado de antibióticos e corticóides
como fatores desencadeantes de candidíase.
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5- TRATAMENTO
O tratamento deve ser realizado por só uma via de administração (oral ou vaginal).
Se houver infecção mista, pode-se prescrever o tratamento para cada agente etiológico
por cada uma das vias.
Não há necessidade de convocar o parceiro, a não ser que o mesmo apresente queixas.
Vale salientar que é ilegal a prescrição automática para o parceiro na receita da própria
paciente.
Para crianças e mulheres sem vida sexual ativa, o material é preferencialmente coletado
com swab e dá-se preferência ao tratamento sistêmico. Existe grande variedade de
agentes orais e tópicos disponíveis. Não há evidências de superioridade de nenhum
agente tópico7 ou oral.
Portanto uma crise de CVV não complicada pode ser EFETIVAMENTE tratada com
DOSE-ÚNICA ou terapia curta atingindo resposta superior a 90%, com azóis ou
poliênicos: Fluconazol 150 mg, dose única ou Itraconazol 200 mg, 12/12h, 1 dia, ou
cetoconazol 200mg, 12/12h, 5 dias, via oral ou Nistatina oral, esquemas mais
prolongados. Quanto aos cremes ou óvulos vaginais, temos o butoconazol a 2%, creme
5g, dose única, clotrimazol em 3 esquemas, 3, 7 ou 14 dias, miconazol em 4 esquemas,
tioconazol dose única, isoconazol dose única ou 7 dias, fenticonazol, terconazol e até
mesmo a Nistatina creme por 14 dias, todos com resposta semelhante7. (A, II)
Vale salientar que o efeito com látex dos condons e diafragmas são desconhecidos e
podem danificar os métodos de barreira. Lembrar que os azóis podem causar irritação
vulvovaginal e isso deve ser antecipado às pacientes, para não imaginarem que estão
piorando o quadro.
Como viu-se que nas CVV agudas não complicadas, as taxas de cura aproximam-se de
90%, a escolha será do profissional, de acordo com a viabilidade, disponibilidade e
experiência.
(150 mg a cada 72h, 3 doses). A terapia com os Azóis, até mesmo o voriconazol, é
frequentemente um fracasso quando se trata de C. glabrata. Nesses casos, vale
administrar ácido bórico tópico, em cápsulas gelatinosas, na dosagem de 600mg
diariamente por 14 dias. Outras alternativas incluem creme de flucytosina 17% sozinha
ou em combinação com 3% AmB creme por 14 dias; esses agentes devem ser
manipulados por farmacêuticos, mas a resistência da C. albicans aos azóis é
extremamente para rara7. (C, IV)
Nas CVV RECORRENTES (4 ou mais episódios ao ano), que na imensa maioria são
causadas pela candida albicans, portanto susceptível aos azóis, após o CONTROLE
DOS FATORES SUBJACENTES, como diabete, doenças autoimunes, atopias severas,
repetição de receitas de antibióticos e corticóides, aumento dos esteróides, controle da
doença - HIV, etc., a INDUÇÃO DE TERAPIA AZÓLICA POR 10 a 14 dias, tópica ou
oral, deve ser seguida por regime SUPRESSIVO de pelo menos 6 meses. O mais bem
tolerado é FLUCONAZOL 150 MG, ORAL, uma vez por semana, o qual atinge controle
de sintomas acima de 90%. Pode ser substituída por CLOTRIMAZOL (200 mg duas
vezes por semana) ou 500 mg uma vez por semana, VAGINAL, ou outros azóis vaginais
intermitentes também são aconselhados 4.(B, II)
A Nistatina é a primeira escolha para o tratamento da CVV por espécies não albicans.
Como alguns problemas para consegui-la em alguns países ocorreram em 2008, pode-se
considerar os óvulos de anfotericina B, 50 mg, via vaginal, uma vez ao dia, 14 dias, com
70% de sucesso 17 (B, III). Deve-se tratar a CVV, pois é uma porta de entrada e de saída
para HIV, HBV e outros patógenos. Diante da candidíase recorrente e outras infecções
genitais concomitantes, cabe ao ginecologista diagnosticar, tratar, aconselhar e iniciar
investigações de doenças de base, encaminhando aos especialistas quando
diagnosticadas ou suspeitadas.
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1- VAGINOSE BACTERIANA
A vaginose bacteriana (VB) é a desordem mais frequente do trato genital inferior, entre
mulheres em idade reprodutiva (grávidas e não grávidas) e a causa mais prevalente de
corrimento vaginal com odor fétido.
para a defesa vaginal. Eles são produtores de H2O2. Por outro lado, quando eles somem
(por que? Enigma!) há um aumento das bactérias vaginais patogênicas, principalmente
as anaeróbicas ou microaerófilas, que incluem a Gardnerella vaginalis, Mobiluncus,
Bacteroides, Prevotella e Mycoplasma (espécies deles). A patogênese é enigmática!
O uso de antibióticos indiscriminadamente pode ser uma causa da perda dos lactobacilos,
assim como fatores locais tais quais diafragma, espermaticidas, o coito, anel vaginal e
outros, que facilitariam bactérias impróprias a crescerem, por exemplo a E. coli, que
nesses casos citados se associam à alteração da flora, mas rapidamente os lactobacilos
deveriam retornar aos níveis basais, o que não ocorrendo, favorece à VB20.
A coloração pelo Gram, do fluido vaginal é o método mais utilizado avaliado para VB.
Dessa forma quantifica-se o número de lactobacillus e de bactérias patogênicos,
resultando em um escore que determina se há infecção. O mais comumente utilizado é o
sistema de NUGENT (Tabela 1). O critério para ser VB é um escore de 7 ou mais. De 4 a 6
é intermediário e de zero a três é normal.
TABELA 1
Gardnerella Bacilos
Escore Lactobacilos Bacteróides, etc
curuos
0 4+ 0 0
1 3+ 1+ 1+ ou 2+
2 2+ 2+ 3+ ou 4+
3 1+ 3+
4 0 4+
Recomendações2: Gravidez x VB
SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES - No 211, AGOSTO 2008, CANADÁ
SOGC: Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia Canadense
b. O tratamento oral ou vaginal é aceitável para atingir a cura em mulheres grávidas com
VB sintomática, que tenham baixo risco para complicações obstétricas (I-A)
c. Grávidas assintomáticas e sem fatores de risco identificados para parto prematuro não
precisam fazer exames para VB nem tratamento. (I, B)
d. Mulheres com alto risco para parto prematuro podem se beneficiar com testes de rotina
para VB e tratamento. (I-B).
e. Se o tratamento para prevenção de complicações na gravidez foi indicado, deve ser
com metronidazol 500mg, oral, 2 vezes ao dia, por 7 dias ou clindamicina 300mg, oral, 2
vezes ao dia, por 7 dias. Terapia vaginal não é recomendada para esta indicação (I,B).
f. Pode testar um mês após tratamento para assegurar a cura (muito pouca evidência ainda
para recomeçar, outros fatores podem fazer decidir).
Ainda em 2008, o Center for Disease Control and Prevention recomenda como
tratamento da VB em grávidas o metronidazol, oral(250mg, 3 vezes ao dia, por 7 dias) ou
clindamicina oral (300mg, 2 vezes ao dia, por 7 dias). Vale ressaltar que mais de 50% dos
casos de VB resolve espontaneamente na gravidez. Nygren, P. et al. em sua publicação
dos guidelines VB x gravidez 23 concluem então que não há benefício. em tratar
mulheres com gravidezes de baixo ou médio risco, para VB assintomática. Mais
pesquisas são necessárias para entender melhor esses grupos e as condições nas quais o
tratamento pode ter risco ou benefício e explorar a relevância da VB sobre outras
complicações da gravidez, tal como parto antes de 34 semanas.
Nesse caso especial , optaria pela clindamicina tópica após o segundo trimestre para o
tratamento da VB em grávidas sintomáticas diminuindo o número de anaeróbios mesmo
que as evidências digam que para prevenir prematuridade deve-se utilizar clindamicina
ou metronidazol por via oral, se optar pelo tratamento, já que há mesmas evidências não
recomendando o tratamento da VB nas grávidas para prevenir o parto prematuro.
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Estudo recente, com nível IA de evidência mostrou que o regime de tinidazol 1g ao dia
por 5 dias e 2g ao dia por 2 dias mostraram-se eficazes para o tratamento de VB27.
Vale lembrar que as VB devem ser tratadas, mesmo que assintomáticas, antes de cirurgias
ginecológicas, curetagens, LLETZ e inserção de DIU, apesar de os estudos não
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
2- TRICOMONÍASE
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Vale ressaltar que por causa da resposta inflamatória muito intensa, há muitas evidências
de que a tricomoníase resulta em alterações nucleares e halos inflamatórios celulares,
que podem alterar a citologia oncótica, com resultados de lesões intra-epiteliais
escamosas , que desaparecem após a cura da tricomoníase.30
A trichomonas vaginalis foi descrita em 1836, por Alfred Donné, e publicada em uma
revista da Academia de Ciências de Paris como “micróbio observado nas matérias
purulentas genitais femininas e masculinas”, até que dois anos após ficou evidente que
esta espécie habitava a vagina e, eventualmente passava pela uretra ou outras mucosas
glandulares. O ser humano é seu único hospedeiro natural e trata-se de parasita
extracelular que produz dióxido de carbono e hidrogênio, que reage com o oxigênio
disponível, produzindo um ambiente anaeróbico , propício à sua produção. Ela se
alimenta de fungos, bactérias e eritrócitos, por fagocitose, para obter suas vitaminas
essenciais. “Ela percebe” substâncias tóxicas e foge, como, por exemplo, as do
metronidazol. Infecta ambos os sexos, e estima-se que em torno de 5% da população haja
infecção por este protozoário. Existe a transmissão não sexual, mais rara, pois o
organismo pode sobreviver por algumas horas em toalhas úmidas ou roupas íntimas
infectadas. Quando há contato com mulher infectada, após 48h, 70% dos parceiros
adquirem a infecção na parte interna do prepúcio, glande e/ ou uretra, até próstata 31.
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Sua apresentação pode ir desde um quadro assintomático (50%) até grave doença
inflamatória aguda. Aproximadamente um terço das pacientes assintomáticas torna-se
sintomáticas em seis meses33.
Ao exame clínico, o colo tem aspecto de morango, devido à acentuada distensão dos
capilares e micro hemorragias, pelo intenso processo inflamatório. A colposcopia ajuda
na avaliação clínica dessas alterações, assim como o teste de Schiller “onçóide”. (Fig.7)
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Vejam abaixo a diferença das colpites focais por tricomoníase (baixo relevo nos focos) e
das colpites focais por HPV (alto relevo nos focos), como descrevemos no Congresso da
ISSVD, 2004. Na doença pelo HPV há proliferação epitelial focal sem resposta pró-
inflamatória, ao inverso da tricomoníase 34. É freqüente vermos este quadro no
Ambulatório de colposcopia, pelo encaminhamento das pacientes com citologias
alteradas pela própria inflamação intensa da tricomoníase, que pode confundir com
lesões intra-epiteliais por HPV. (Fig.8 e 9)
No homem a infecção pode ser apenas uma uretrite subaguda, até assintomática em 60%
dos casos, porém contagiosa, raramente complicando com epididimite e prostatite 31. Nas
mulheres pode haver também edema vulvar e sintomas urinários, como disúria, além dos
anteriormente citados. Em 30% dos casos são assintomáticas, mas algum sinal clínico
pode aparecer. Não há complicações sérias na mulher na grande maioria dos casos, mas
pode facilitar a transmissão de outros agentes infecciosos agressivos, facilitar a doença
inflamatória pélvica, a vaginose bacteriana e, na GESTAÇÃO, quando não tratadas,
podem evoluir para rotura prematura das membranas33, porém há controvérsias na
literatura.
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exames afresco confirmou-se por cultura32. Existe a biologia molecular, por enquanto
utilizada mais em pesquisas (PCR), com sensibilidade de 90% especificidade de
99,8%35. Se for viável, é um excelente método diagnóstico.
Na prática clínica, a cultura ou a PCR têm valor em crianças e nos casos com forte
suspeita e vários exames a fresco e corados repetidamente negativos. O simples achado
de trichomonas vaginalis numa citologia oncótica de rotina impõe o tratamento da
paciente e a chamada de seu(s) parceiro(s) para consulta e tratamento.36
ð Metronidazol 2g, via oral, dose única, ou 250mg via oral de 8/8h, por 7 dias; ou 400
mg via oral de 12/12h, por 7 dias; ou
ð Secnidazol ou Tinidazol, 2g via oral, dose única. Vale ressaltar que o Secnidazol é
utilizado há mais de 30 anos, em larga escala, no Brasil e alguns outros poucos países,
sem grandes ensaios clínicos publicados, entretanto, com anos de experiência e eficácia
demonstrada na prática clínica. A vida média do Secnidazol 20-25h, do tinidazol é de
12h, do ornidazol (pouco utilizado na tricomoníase) é de 14h e a do metronidazol é de
8h.37
nenhum efeito adverso significante foi até hoje descrito em crianças expostas ao
metronidazol.(B).
ð Quando falamos de duchas vaginais, NOTA-SE que não são duchas de borracha
antihigiênicas, mas apenas lavar a vagina com as soluções supracitadas, durante o banho,
com seringas de 20ml, pela higiene mantida. Esta nota é porque nas recomendações do
ACOG 2006 encontra-se um item onde as duchas vaginais não são recomendadas para
prevenção ou tratamento de vaginites (B).
Regimes alternativos incluem tinidazol oral associado ao vaginal por 14 dias e aqui no
Brasil o Secnidazol oral e outro nitroimidazólico vaginal por 14 dias. São raros os
tratamentos prolongados serem necessários, mas, além de náuseas e vertigens podem
levar a encefalopatias, pancreatite, neutropenia e neuropatia periférica, que devem ser
vigiadas. O ornidazol pode levar a hepatopatias. Enfim, para uso prolongado, nos
raríssimos casos de resistência aos esquemas habituais, há que se ter extrema vigilância
de possíveis complicações sérias com os nitroimidazólicos. Lembrar do efeito antabuse,
NÃO podendo ingerir álcool concomitantemente.
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vezes apareunia, deve ser tratada com estrogeniaterapia (Terapia hormonal sistêmica, se
houver indicações outras) ou estrógenos vaginais em esquemas individualizados, como o
promestrieno ou o estriol. Entretanto, quando, além da atrofia, a vaginose bacteriana
secundária está instalada, pela própria perda de barreira pela diminuição do número de
camadas do epitélio, o tratamento de ataque pode ser feito com clindamicina tópica a 2%
por 3 a 7 dias,seguido de estrogênios conjugados por 15 a 30 dias. (Fig12).
83
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VULVOVAGINITES NA INFÂNCIA
INTRODUÇÃO
CONCEITO
A vulvovaginite é um processo inflamatório que freqüentemente acomete a vulva e a
vagina. Pode apresentar diversas causas determinantes dentre as quais se destacam as
infecciosas, as alérgicas, as irritativas, as químicas, traumáticos, dentre outros. Sua
apresentação é muito variável, no entanto se expressa habitualmente na forma de
corrimento vaginal, prurido, ardor, odor, dor, sangramento e disúria 2,3,4,5.
Pode ser classificada em inespecífica e específica. Em 70% dos casos a vulvovaginite
pediátrica é inespecífica, provocada principalmente por enterobactérias saprófitas.
Nestas, nenhum agente etiológico específico é identificado, estando geralmente
relacionadas à contaminação secundária local e precariedade de higiene fecal e urinária
(ocasionando distúrbio da homeostase bacteriana vaginal). Já as vulvovaginites
específicas são causadas por agentes etiológicos específicos, o que ocorre em
aproximadamente 30% dos casos na infância. Embora alguns agentes possam ser de
transmissão não sexual, quando presentes na infância a possibilidade de abuso sexual
deve ser considerada 2,3,4,5.
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
A partir do primeiro mês e durante toda a infância, devido à queda dos hormônios
sexuais, há uma atrofia na mucosa vaginal a qual se apresenta fina, seca e levemente
hiperemiada, com o achatamento das rugosidades vaginais; a mucosa torna-se tensa e
pode ser traumatizada com facilidade. Citologicamente são observadas células
parabasais e intermediárias e os Lactobacilus desaparecem. Não há colonização por
lactobacilos, o pH aumenta para 6,5-7,5 (neutro a alcalino) e a flora mista não patogênica
aparece. Estas mudanças involutivas podem ocorrer a partir da segunda semana de vida.
Assim, esse ambiente morno, úmido e alcalino é um perfeito meio de cultura para o
desenvolvimento de microorganismos. Somado a isto, encontramos um ambiente com
níveis relativamente baixos de estrogênio, onde um epitélio muito delicado torna-se
passível de invasão bacteriana. Dessa maneira, a ausência de acidez vaginal, que é
elemento de vital importância na defesa contra grande número de agentes patogênicos,
poderia propiciar o desenvolvimento de infecções 1,5,6.
Na infância a pele vulvar fina é facilmente traumatizada por agressões físicas, a vulva é
desprotegida, visto não ter os pequenos e os grandes lábios totalmente desenvolvidos,
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
não apresentar os coxins de gordura na raiz da coxa e nos grandes lábios, nem os pêlos da
mulher adulta. A vulva se localiza muito próxima ao ânus e, portanto, exposta
constantemente à contaminação, além de estar voltada para adiante em relação ao eixo
longitudinal do corpo. O clitóris é pequeno (menor que 6mm) e a pequena abertura
himenal, que se situa no valor de 0,5 cm, obstrui a saída de secreções vaginais
predispondo às infecções. O útero é pequeno e a razão entre cérvice e corpo uterino é de
2:1. Os meios de defesas vulvares e vaginais encontram-se assim debilitados pela falta da
função trófica exercida pelos estrogênios 1,2,5,6.
A falta de higiene, muito comum nessa faixa etária, também é outra razão que justifica a
elevada incidência das vulvovaginites, especialmente por propiciar a proliferação
bacteriana local. Essas pacientes se limpam de trás para frente, arranham-se com mãos
sujas e brincam em caixas de areia contaminadas. A vulva muitas vezes fica em contato
com roupas ou até fraldas que causam maceração e não permitem adequada transpiração.
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ano a seis meses. Este corrimento é constituído por células vaginais descamativas,
transudato e muco cervical e deve-se ao estímulo gonadal, não estando associado a
qualquer sintoma irritativo. Deve-se explicar a jovem que este quadro faz parte do
processo natural de maturação sexual, geralmente o desenvolvimento das mamas e o
estirão puberal ocorrem neste momento1.
1) Vulvovaginites inespecíficas:
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2) Vulvovaginites específicas:
Não é o intuito deste capítulo discorrer sobre o quadro clínico relacionado a cada agente
específico, mas sim os dados relevantes e sintomas específicos relacionados à infecção
destes agentes na infância.
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O diagnóstico é feito pela história e exame físico, pelo exame a fresco ou com a utilização
de KOH. A cultura isolada não é diagnóstica visto que este fungo pode fazer parte da flora
vaginal habitual. O tratamento inclui cremes tópicos de antifúngicos ou imidazólicos por
10 noites seguidas (os mesmos devem ser aplicados no interior do ambiente vaginal
utilizando-se aplicador próprio para crianças – prolongador de pequeno calibre que passa
facilmente pelo orifício himenal). A violeta genciana líquida também pode ser utilizada
no meio intra-vaginal nesta faixa etária com bons resultados. As soluções orais não têm
sido bem documentadas para uso em crianças. Ao contrario da vulvovaginite, a dermatite
por Candida é um problema extremamente comum no período da lactância, estimando-se
que a maioria dos lactentes irá apresentar pelo menos um episodio durante este período,
sendo raro após os dois anos de idade 3,12.
A infecção vaginal por Shiguella em crianças, através do contato direto da região genital
com as fezes contaminadas por este agente, irá culminar em quadro de vulvovaginite, a
qual irá se caracterizar por corrimento mucopurulento ou sanguinolento e prurido. O
mesmo poderá se desenvolver durante ou algum tempo após o quadro de diarréia (a qual
apresenta sangue, muco e pus nas fezes), associada à febre e mal estar. A shigelose em
vagina não ocorre quando o pH do meio é inferior a 5,5, sendo mais comum nas fases não
estrogênicas. Caso não tratada adequadamente, a vulvovaginite pode persistir por
semanas. O diagnóstico é dado pela cultura de fezes para Shiguella e o tratamento através
do uso de antibioticoterapia apropriada com trimetroprim/sulfametoxazol, ampicilina,
cloranfenicol 13.
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
O corrimento por este agente tem início abrupto, provoca secreção vaginal clara em
moderada quantidade, às vezes sanguinolenta, com importante eritema vulvar, prurido e
dor. Pode estar associada à infecção respiratória recente. O diagnóstico é realizado
através da cultura em ágar sangue e o tratamento é amoxacilina, penicilinas,
cefalosporinas ou eritromicina orais 14,15.
Os sintomas clínicos mais comuns desta helmintíase são o prurido anal, principalmente
noturno, situação que pode levar ao desenvolvimento de proctites devido ao ato de coçar
intensamente. A vulvovaginite se instala pela irritação e inflamação causadas pelo
verme, associada à ação de bactérias intestinais que são carregadas por este helminto.
Outros sintomas do tipo gastrintestinais podem estar presentes. O diagnóstico baseia-se
na clínica e através da propedêutica subsidiária que proporciona elevada taxa de falso-
negativos (o exame que apresenta melhor resultado é o emprego da fita adesiva anal).
Dessa maneira prefere-se o tratamento empírico com mebendazol oral 5 ml 2 vezes ao
dia por 3 dias ou albendazol 10 ml em dose única (para crianças acima de 2 anos), quando
da suspeita desta infecção 2,3,16.
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DIAGNÓSTICO
Anamnese
É muito importante que na abordagem inicial da criança com corrimento vaginal, seja
determinado se o mesmo é fisiológico ou patológico, evitando-se assim tratamentos
desnecessários. Sabe-se ainda, que a maioria dos corrimentos vaginais cessa com uma
adequada higiene dos genitais, o que pode ser garantido pela simples orientação das
100
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crianças por suas mães ou cuidadores. O sucesso do tratamento depende, além do correto
diagnóstico etiológico da patologia, do minucioso esclarecimento à família da
importância e conseqüência do mesmo3.
Exame físico
Inicia-se o exame pela avaliação do estado geral, bem como exame dos diversos
aparelhos. O conhecimento do desenvolvimento puberal é importante para a avaliação
do estágio de desenvolvimento das mamas e pelos, reconhecendo o seu aparecimento
precoce. A presença de eritemas cutâneos, infecções respiratórias, evidência de
infestações, equimoses ou sinais de trauma recente devem ser observados e anotados,
assim como unhas compridas e/ou sujas (principalmente nas queixas vulvovaginais).
Durante o exame deve-se prestar atenção a qualquer doença dermatológica coexistente,
as quais podem se manifestar inicialmente na pele da vulva, ocasionando irritação vulvar
6,18
.
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Exames complementares
Sempre que possível amostras de secreção vaginal para bacterioscopia e exame a fresco
devem ser colhidos, utilizando-se para isso um swab (cotonete ou mesmo haste uretral
revestida de algodão) umedecido com solução fisiológica para não traumatizar o tecido
vaginal hipotrófico. A bacterioscopia fornece dados sobre a freqüência de bactérias
presentes, sinais de processo inflamatório celular assim como identifica fungos,
trichomonas e gardnerella, bem como diversos outros agentes. Importante lembrar que
quase 100% da flora normal de crianças é colonizada por lactobacilos (bacilos gram
positivos), difteroides e estreptococos alfa hemolíticos (cocos gram positivos), mas
também pode-se encontrar, em até 8% dos casos, a presença de E. coli (Bacilo gram
negativo), em 4% estreptococos beta hemolíticos (Coco gram positivo) e leveduras, e,
em 2%, das vezes estreptococos do grupo B e estafilococos (cocos gram positivos) 6,8,19.
Parasitológico de fezes com pesquisa de oxiúros e urocultura devem fazer parte da rotina
de investigação.
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TRATAMENTO
Em todos os casos onde exista processo inflamatório local, orientar banhos de assento 2 a
3 vezes ao dia usando sabonetes neutros glicerinados ou anti-sépticos. Aplicação tópica
de creme ou pomadas protetoras ou antipruriginoso podem ser prescritos. Em relação à
terapêutica específica para cada tipo de vulvovaginites, a mesma já foi descrita
previamente e seus respectivos itens 5,6.
Em crianças dá-se preferência pela utilização de medicação tópica, devendo-se para tal
empregar “colírios” ou cremes ginecológicos habituais, os quais contenham o antibiótico
selecionado (quando da utilização de cremes emprega-se aplicador específico para
crianças). O uso de um antibiótico sistêmico de amplo espectro pode determinar uma
infecção oportunista da vulva e vagina. As recidivas deste tipo de infecção podem ser
freqüentes 3,5,6.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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HERPES GENITAL
INTRODUÇÃO
CONCEITO
O vírus do herpes simples pertence à família do Herpsviridae (HSV). Dois tipos de HSV
têm sido identificados; HSV-1 e HSV-2, ambos DNA vírus, dermoneurotrópicos que,
permanentemente, infectam suas células alvo, causando infecções crônicas e
recorrentes.
EPIDEMIOLOGIA
Estudos soro epidemiológicos mostram níveis mais elevados de anticorpos para HSV em
portadoras de câncer de colo. Entretanto, como cerca de 80% da população é portadora
do vírus e apresenta reações cruzadas entre si, torna-se difícil concluir a real relação
câncer versus herpes. A sua associação com HPV, contudo, parece dobrar o risco para
câncer cervical.
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FISIOPATOLOGIA
Os vírus do herpes penetram por microtraumas em mucosas (oral, genital, anal, ocular e
etc.), no trato respiratório e na corrente sanguínea. Multiplicam-se no local da
inoculação, quando as células infectadas tendem a se fundir, originando as células
gigantes multinucleadas que apresentam os corpúsculos de inclusão no seu interior. Após
a instalação da infecção primária (cerca de 48 horas), o vírus tem a capacidade de migrar
das terminações nervosas locais, através dos nervos aferentes até atingir os gânglios
sacrais. Aí, permanece latente até que algum fator estimule sua reativação (luz solar,
febre, menstruação, tensão e etc.).
A replicação viral pode causar viremia e disseminar para órgãos distantes por via
linfática, sanguínea ou nervosa, em especial, nos pacientes imunocomprometidos.
FATORES DE RISCO
As lesões herpéticas são as mais frequentes nas pacientes HIV positivas, já que as
ulcerações, responsáveis pela quebra da barreira cutâneo-mucosa, são consideradas
importantes fatores de risco para aquisição de HIV. Existem evidências “in vitro” que o
HSV poderia agir como potencializador na replicação do HIV.
Na ausência de tratamento 60% dos lactentes com doença disseminada podem morrer e
40% dos bebês que sobrevivem têm doença ocular persistente.
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
Clínico
Laboratorial
amplificar o DNA alvo cujo material pode não ser viável em cultura.
Apresenta alta especificidade e altíssima sensibilidade, mas sua utilização
para HSV ainda não foi licenciada para uso clínico pelo FDA 5,6.
Sua aplicação é de grande valor nas seguintes situações: 1- sintomas genitais recorrentes
ou atípicos com culturas negativas; 2- presença de manifestações clínicas altamente
sugestivas sem confirmação laboratorial; 3- parceiros portadores de herpes genital6.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Deve ser feito com outras patologias que cursam com úlceras genitais tais como: sífilis,
cancro mole, linfogranuloma, donovanose e ainda piodermite e quadros agudos de
vulvovaginites7. (figura 6)
TRATAMENTO
1- Objetivo
Melhorar a ansiedade
Aliviar os sintomas
Reduzir a duração dos sintomas
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3 - Tratamento sintomático
4 - Drogas antivirais
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Esquemas terapêuticos
Primo-infecção
Infecção recorrente
4b – Via tópica
Na gravidez
Esquema terapêutico
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INTRODUÇÃO
- Hidradenite supurativa
- Doença de Behçet
- Doença de Crohn
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Hidradenite supurativa
Conceito
É uma doença crônica que atinge áreas com glândulas apócrinas da pele, de etiologia
desconhecida, mas parecendo haver uma tendência familiar.
Epidemiologia
Fisiopatologia
Tem sido sugerida uma relação da Hidradenite supurativa com os níveis androgênicos ou
uma hipersensibilidade periférica aos androgênios.
Na fase inicial, observa-se perifoliculite com inflamação aguda e crônica da derme. Nas
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Manifestações clínicas
Diagnóstico clínico
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Diagnóstico subsidiário
Biópsia da lesão
Fistulografia
Tratamento clínico
Evitar fatores irritantes: uso de roupas apertadas, raspagem ou depilação dos pelos, uso
de talcos ou de desodorantes.
Incisão e drenagem ampla dos abscessos com curetagem ou eletrocoagulação dos canais
fistulosos. O uso do Laser CO2 para destruir a pele com abscesso, abrir e vaporizar tratos
sinusais também pode ser indicado.
Se não resolver: fazer exérese da pele, tecido subcutâneo, ressecção do tecido fibroso e
fistuloso, eliminando glândulas apócrinas e cicatrização por segunda intenção.
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Doença de Behçet
Conceito
inflamatório oftalmológico.
Epidemiologia
Fisiopatologia
Manifestações clínicas
Vários sistemas podem estar envolvidos (olhos, articulações, sistema nervoso central,
trato gastrointestinal, pele e mucosas).
Úlceras orais;
Úlceras genitais recorrentes, dolorosas;
Lesões oculares (uveíte, vasculite retiniana);
Lesões dermatológicas (eritema nodoso, lesões
papulopustulares ou lesões acneiformes);
Teste de patergia positivo (injeção intradémica de água
esterilizada, resultando na formação de pápula ou pústula
após 48h).
Diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico é baseado na presença de úlceras orais e mais dois itens do quadro
clínico acima.
Diagnóstico subsidiário
Tratamento clínico6,7
Orientação da higiene vulvar meticulosa com água boricada a 3%, 5 vezes ao dia e aplicar
pomada de Neomicina, logo a seguir.
Se as lesões forem muito dolorosas fazer aplicação local com gel de Lidocaína a 2%.
Para doença severa, não responsiva às intervenções prévias: iniciar prednisona oral, 20-
60mg/dia, diminuir, gradualmente, depois de observada a resposta clínica.
Para doença significativa, não responsiva à terapia com esteróide sistêmico, será
indicada a terapia imunossupressiva que deverá ser conduzida pelo Reumatologista.
Conceito
Epidemiologia
Fisiopatologia
Manifestações clínicas
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Diagnóstico clínico
As lesões patognomônicas são as úlceras em facadas nas dobras cutâneas da vulva, com
episódios de melhora e piora no decorrer dos anos.
Pode haver infecção associada e tratos sinusais com drenagem de líquido aquoso
semelhante ao conteúdo do intestino delgado.
Diagnóstico subsidiário
- Biópsia
- Avaliação intestinal radiográfica e endoscópica.
Tratamento clínico
Metronidazol oral, 250-500mg, 3 vezes ao dia, com a dose ajustada para mais ou para
menos, com base na resposta clínica (será necessário a terapia a longo prazo).
Prednisona oral:
a) menor atividade da doença: 5mg todos os dias ou em dias alternados.
b) exacerbação aguda: 60mg todos os dias, seguidos por diminuição gradual.
Durante uso do metronidazol, orientar sobre o consumo de álcool que pode induzir
náuseas e vômitos. Controle periódico do número de leucócitos e das plaquetas para
descartar granulocitopenia e trombocitopenia.
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Tratamento cirúrgico
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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CONDILOMA
INTRODUÇÃO
A regressão espontânea das lesões ocorre com alguma frequência, após o desencadear da
resposta imunológica, tendo curso autolimitado. Frente à presença das verrugas genitais,
está indicado o tratamento, que se baseia na eliminação da lesão, por métodos destrutivos
ou excisionais. O uso de substância imunomoduladora também é boa opção, com poucas
complicações no tecido onde é aplicado.
O ideal seria a imunização das mulheres antes do início sexual, com a vacina contendo os
tipos 6 e 11 do HPV, que compreende a forma de apresentação quadrivalente, em
associação aos tipos oncogênicos 16 e 18, com eficácia de 99% para o condiloma
acuminado 1 .
Conceito
Excrescências papilares do tecido, formando verrugas, com vasos capilares centrais, de
coloração avermelhada, únicos ou múltiplos que se manifestam, em geral, na genitália
externa 2.
Epidemiologia
A infecção pelo HPV é considerada como DST viral mais comum na população
sexualmente ativa. Estima-se que no mundo exista cerca de 20 milhões de novos casos de
verruga genital diagnosticados.
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Figura 2 – Condilomatose
acometendo extensamente a
genitália externa em paciente
Outros fatores de risco para persistencia da infecção são a alta paridade e tabagismo 5.
Fisiopatologia
As células da camada basal do epitélio estratificado e as células metaplásicas da junção
escamo-colunar do colo do útero, são alvos para a infecção pelo HPV e também podem
infectar o epitélio glandular da endocérvice. Há inoculação do agente por meio do trauma
da relação sexual. O vírus se replica no núcleo das células e ocorre liberação das
partículas infectantes pelas células superficiais. A interação entre a resposta imunológica
do hospedeiro e o tipo do HPV indicará a evolução da doença. Os tipos 6 e 11 encontram-
se na forma epissomal, ou seja, sem integração ao DNA da célula hospedeira; não há
produção de oncoproteínas, não levando a descontrole do ciclo celular 6. O período de
latência, ou seja, da inoculação à manifestação é amplamente variável, dependendo de
uma série de cofatores, principalmente da condição imunológica.
Outras formas de contaminação podem ocorrer, em cerca de 5% dos casos, como contato
com mãos, toalhas, roupas ou objetos, desde que haja presença de secreção com vírus
vivo em pele e/ou mucosa não íntegra 1.
Manifestações Clínicas
Aparecimento de verrugas cutâneas ou mucosas na região anogenital que são os
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Na vulva, as regiões mais afetadas são a fúrcula, grandes e pequenos lábios, região
perineal e perianal locais estes, por ordem decrescente, mais traumatizados no coito,
facilitando a inoculação do vírus (figura 3). Pode também aparecer na mucosa vaginal e
em menor proporção, no colo do útero, situação que ocorre nas imunossuprimidas. O
ânus é a região extragenital mais acometida, principalmente em homens que fazem sexo
com homens, sendo relacionado ao coito anal receptivo (figura 4). É mais comum em
imunossuprimidos 7.
Figura 3- Condiloma em
região de fúrcula
Figura 4 – Condilomas
perianais, em 3 e 9hs.
Pode haver também a forma de condiloma plano, cuja lesão é subclínica, só sendo
diagnosticável com a utilização do ácido acético e colposcópio. Está associado aos HPVs
oncogênicos, principalmente o 16, tendo risco de evolução para neoplasia intraepitelial
do tipo usual 3, 8.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico: as lesões verrucosas são visíveis a olho nu, sem uso de
equipamentos. O HPV produz tumor benigno em forma de “couve-flor”9.
Diagnóstico subsidiário:
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Tratamento
Os princípios de tratamento compreendem erradicação da infecção, eliminação dos
sintomas, prevenção de evolução maligna e interrupção da transmissão. As opções
correntes não erradicam o agente, por isso, frequentemente, temos recidiva. A infecção é
reduzida com diminuição de carga viral, porém não completamente erradicada 9.
A maioria das infecções provocadas pelo HPV apresenta resolução espontânea devido à
resposta imunológica do hospedeiro contra o vírus. Isto é particularmente verdadeiro
para condilomas genitais e lesões de baixo grau, ocorrendo eventualmente, em lesões de
alto grau. O aumento desta resposta imunológica é possível com abstinência do
tabagismo, melhora da qualidade de vida e alimentar, com maiores taxas de regressão da
doença 8.
vaginais, porém o uso abusivo pode provocar úlceras crônicas e vulvite química.
Recomendamos seu uso em pacientes imunossuprimidas, adjuvante à
laserterapia. A posologia em vagina é de aplicação de 2,5 g quinzenal, seguido de
três dias de acetato de clostebol, no total de até dez aplicações, ou de curso
indefinido nas imunossuprimidas. Na vulva, aplicação bisemanal, lavando-se
após 2 horas 13. Não usado em gestantes. Quando os efeitos colaterais são
acentuados, reduzimos a concentração para 1%.
4. Imiquimod 5% – imunomodulador tópico que induz a liberação local de
citocinas. Não produz a destruição física do condiloma, mas age na erradicação
do agente. A posologia é aplicação de um sachê de 250 mg sobre a lesão, em três
dias da semana intercalados, no total de quatro a dezesseis semanas. Efeitos
colaterais como hiperemia e queimação ocorrem e são desejáveis, demostrando a
atividade inflamatória induzida, que é benéfica na eliminação da lesão. As taxas
para condilomas acuminados é de 72 a 84%, com recidiva entre 5 a 19% 9. A
resposta em mulher é maior que no homem e seu uso está indicado nas lesões
externas. Relatos de casos mostram também eficácia no tratamento de neoplasias
intraepiteliais de vagina.
5. Crioterapia – destruição do tecido por congelamento tecidual. Para seu uso na
vulva é necessário anestesia local. Altas taxas de remissão são observadas, porém
não a utilizamos em nosso serviço.
6. Eletrocauterização – destruição tecidual pelo calor. No tratamento de
condilomatose vulvar é necessário anestesia. O inconveniente do método são as
cicatrizes, com perda de pelo, retrações e hipocromia. Também não usamos em
nossos serviços.
7. Vaporização a laser de CO2 - destruição tecidual por vaporização celular.
Efetivo para lesões extensas e sincrônicas do trato genital inferior é um método de
precisão, com bom controle da destruição em extensão e profundidade. A
recuperação tecidual é rápida e o uso adequado traz nenhuma ou pouca cicatriz. O
inconveniente está no custo elevado do equipamento. As taxas do nosso serviço
são de 71% com uma ou mais sessões.
8. Excisão a bisturi – está indicado para lesões volumosas, onde necessitamos de
boa ressecção de margens.
9. Eletroexcisão com cirurgia por ondas de alta frequência – utiliza processo de
corte e coagulação com ressecção de lesões volumosas. Requer anestesia na vulva
e pode provocar cicatrizes.
10. Excisão a laser de CO2 – o raio laser focalizado no menor diâmetro focal tem alto
poder de corte, porém com pouca coagulação dos vasos sanguíneos.
Prognóstico
Mesmo em indivíduos não tratados, a maioria das lesões provocadas pelo HPV
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Prevenção
Primária – visa remover os fatores de risco, antes de se adquirir o vírus.
Orientação sexual estimulando a monogamia e o uso de condon, que tem eficácia
discutível na prevenção do HPV. Os trabalhos demonstram que, apesar de não
serem consistentes em relação ao menor risco de adquirir o HPV com seu uso,
parece promover diminuição do risco das verrugas genitais 8, 9, 14. O uso da vacina
quadrivalente, contra os tipos 6, 11, 16 e 18, mostrou eficácia com redução de
99% de risco para o aparecimento de verrugas genitais. Aprovada pelo ministério
da saúde para uso em mulheres de 9 a 26 anos, com três doses: momento zero, 60
dias e 6 meses 15.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ALTERAÇÕES CITOLÓGICAS
INTRODUÇÃO
A respeito do comprometimento maior sobre este órgão, que é o câncer do colo do útero;
podemos dizer que é o segundo tipo de câncer mais frequente entre as mulheres, com
aproximadamente 500 mil casos novos por ano no mundo, segundo dados da OMS
(Organização Mundial da Saúde), sendo responsável pelo óbito de, aproximadamente,
230 mil mulheres por ano. Sua incidência é cerca de duas vezes maior em países menos
desenvolvidos quando comparada aos países mais desenvolvidos. A incidência de câncer
do colo do útero evidencia-se na faixa etária de 20 a 29 anos e o risco aumenta
rapidamente até atingir seu pico, geralmente na faixa etária de 45 a 49 anos. Ao mesmo
tempo, com exceção do câncer de pele, é o câncer que apresenta maior potencial de
prevenção e cura quando diagnosticado precocemente.1,2
O número de casos novos de câncer do colo do útero esperado para o Brasil, no ano de
2010 será de 18.430, com um risco estimado de 18 casos a cada cem mil mulheres.1
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Foto 1 – Representa um
esfregaço normal com a cérvix
também normal.
Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpochapterpt06.pdf
No exame citológico do colo do útero, o termo ASC refere-se aos exames que apresentam
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Uma situação frequente em que isso ocorre são os processos da cérvix que apresentam
metaplasia, bem como infecções das mais variadas etiologias.
METAPLASIA
A e B) Metaplasia
escamosa madura. Oirifício cervical externo
C) Metaplasia escamosa
imatura Nova JEC
D) Metaplasia escamosa
Epitélio
imatura com padrão de escamoso
metaplásico
metaplasia transicional
Fonte: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=7.php
Gardnerella vaginalis
Vaginite por
Trichomonas vaginalis
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ASC-US
Estas alterações citológicas são sugestivas de lesão intraepitelial escamosa, mas são
quantitativamente ou qualitativamente insuficientes para uma interpretação definitiva.
Por outro lado, são diferentes das alterações classificadas como dentro dos limites
normais. Nestes casos, o núcleo é geralmente cerca de 2,5 vezes o tamanho do núcleo
normal e outras alterações nucleares estão ausentes (não há hipercromasia nítida e os
contornos são regulares). Quando há uma inflamação, específica (como infecção por
Trichomonas vaginalis) ou não, que permita explicar a presença de atipia celular, a
categoria ASC-US não deverá ser utilizada.2,5,6
ASC-H
Representam menos de 10% das ASC. É uma nova qualificação de ASC, para
individualizar as atipias citológicas das células escamosas que são sugestivas de lesão
intraepitelial de Alto Grau do Sistema de Bethesda (HSIL), entretanto faltam critérios
necessários para um diagnóstico definitivo. Estes casos estão associados a um maior
risco de lesões intraepiteliais, mais frequentemente a NIC 2 e a NIC 3, do que os
esfregaços de ASC-US.2,5,6,7
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Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf
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Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf
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AGC
Células glandulares atípicas (AGC) são relativamente raras, com uma ocorrência média
de apenas 0,4% USA em 20038.
Embora seja frequentemente causado por condições benignas, tais como alterações
reativas e pólipos, os ginecologistas devem estar cientes da associação deste achado com
neoplasias subjacentes, incluindo adenocarcinomas de colo do útero, endométrio, ovário
e trompas.
Séries recentes têm relatado que 9-38% das mulheres com AGC tem neoplasia
significativa (NIC II-III, AIS ou câncer), e 3-17% têm câncer invasivo9,10 Korn et al.
(1998) descreveram a prevalência de adenocarcinoma/AIS e SIL em uma população de
mulheres encaminhadas com AGCUS. Entre 0% e 28% das mulheres tinha
adenocarcinomas ou AIS. Entre 10% e 81% dos pacientes tiveram apenas NICs ou além
.9,11.
É menos frequente em mulheres com menos de 35 anos. Mulheres com menos de 35 anos
com AGC são mais susceptíveis de ter CIN e menos probabilidade de ter câncer,
enquanto em mulheres mais velhas o risco de lesões glandulares, incluindo neoplasias
malignas, é superior10.
A gravidez não parece alterar as associações de base entre AGC e neoplasia ginecológica.
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Fonte: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=8.php
Quase dois terços dos casos de AIS podem coexistir com lesões escamosas pré-invasivas
ou carcinoma invasivo 8,9 com um complicante adicional, já que os fatores de risco para
AIS são semelhantes aqueles para as doenças pré-invasivas escamosas10. Devendo ser
distinguido do adenocarcinoma invasor, reação de Arias Stella, atipias glandulares
devido à inflamação e/ou radiação, endometriose e metaplasia tubária.
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Fonte: http://screening.iarc.fr/doc/colpoesmanual.pdf
Fatores de risco para invasores de lesões glandulares são as mesmas que para lesões
escamosas e glandulares invasivas. As lesões glandulares estão associadas
às lesões escamosas pré-invasivas em mais de 50% dos casos. Cerca de 90% das lesões
estão associados com o HPV de alto risco, em especial o HPV subtipo 1812,13,14.
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Fonte: http://screening.iarc.fr/colpochap.php?lang=4&chap=8.php
Neoplasia cervical invasiva
O tipo de amostra
A noção de um exame automatizado
E a realização de técnicas complementares (teste HPV)
Tipo de amostra:Precisar:
Comentário:
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Adequação da amostra
Satisfatória para avaliação
Comentário:
Categorização geral
Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade
Outras:
Comentário:
A expressão “diagnóstico geral” de 1991 foi modificada para “categorização geral” ela é
opcional no relatório.
Interpretação/Resultado
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ORGANISMOS
OUTROS ACHADOS NÃO-NEOPLÁSICOS (descrição opcional; relação não
inclusiva)
OUTROS:
Células endometriais (em mulher ≥ 40 anos de idade) (Especificar se
"negativo para lesão intraepitelial")
Comentário:
Interpretação/Resultado (2)
ORGANISMOS:
Trichomonas vaginalis
Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Candida spp.
Substituição na flora sugestiva de vaginose bacteriana
Bactérias morfologicamente consistentes com Actinomyces spp
Alterações celulares consistentes com o vírus herpes simples
OUTROS ACHADOS NÃO-NEOPLÁSICOS (descrição opcional; relação não
inclusiva):
Alterações celulares reativas associadas à
inflamação (incluindo reparo típico)
radiação
dispositivo intrauterino (DIU)
Estado das células glandulares pós-histerectomia
Atrofia
OUTROS
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Comentário:
Interpretação/Resultado (3)
Comentário:
A modificação mais importante encontra-se dentro da categoria ASC, com uma definição
mais precisa dos critérios, desapareceu a categoria “ASCUS provavelmente reacional” e
ocorreu à individualização da categoria ASC-H. Não esquecer que esta categoria ASC-H
corresponde à interpretação de uma amostra e não de uma célula isolada.
Interpretação/Resultado (4)
Atípicas
células endocervicais (sem outras especificações (SOE) ou especificar
nos comentários),
células endometriais (SOE ou especificar nos comentários),
células glandulares (SOE ou especificar nos comentários)
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Atípicas
células endocervicais, possivelmente neoplásicas,
células glandulares, possivelmente neoplásicas,
Adenocarcinoma endocervical in situ
Adenocarcinoma:
endocervical
endometrial
extrauterino
sem outras especificações (SOE)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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INTRODUÇÃO
O termo neoplasia intraepitelial cervical (NIC) foi introduzido em 1968 por Richart para
enfatizar o potencial evolutivo dessas alterações. A NIC 1 correspondia à displasia leve, a
NIC 2 à displasia moderada e a NIC 3 à displasia acentuada junto com o carcinoma in situ
(CIS). Posteriormente este mesmo autor propôs agrupar essas lesões em apenas dois
grupos: NIC de baixo grau (NIC I) e NIC de alto grau (NIC II e III)1
Entende-se atualmente que na patogênese das lesões precursoras cervicais a NIC não é
um único processo evolutivo de doença, mas representa duas entidades distintas: 1) uma
fase virótica de infecção produtiva que é normalmente auto-limitada e 2) uma
transformação neoplásica em uma minoria de lesões HPV-induzidas. Isto revolucionou
nossa compreensão e a abordagem da doença cervical. Também levou ao
desenvolvimento de uma nova nomenclatura para interpretação da citopatologia cervical
que melhor reflete este processo biológico: o Sistema de Bethesda (1988 revisada em
1991 e 2001). Esta terminologia para laudo citológico sub-classifica as lesões
precursoras cervicais em lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LIE-BG), para
lesões previamente classificadas como atipia coilocítica ou viral (HPV) e / ou NIC 1, e
em lesão intraepitelial escamosa de alto grau (LIE-AG) compreendendo NIC 2 ou NIC 3
(tabela 1).1 (Vide na página a seguir).
Epidemiologia
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O HPV geralmente se transmite mediante o contato direto da pele a pele e com mais
frequência durante o contato genital com penetração (relações sexuais vaginais ou
anais).
Na maioria dos casos, as infecções genitais pelo HPV são transitórias. Aproximadamente
70% das mulheres com infecções pelo HPV se tornam negativas do DNA do vírus em um
ano e até o 91% delas em dois anos. A duração média das infecções novas é de oito
meses.4
TABELA 1
Correlação entre as terminologias de Displasia, NIC e de Bethesda
DISPLASIA NIC BETHESDA
Normal Normal Dentro dos limites da
normalidade.
Atipia reativa / Alterações benignas
Atipia (infecção ou
inflamatória
reparação)
Atipia Atipia ASCUS / AGUS
Atipia Atipia coilocítica, LIE de baixo grau
condiloma plano (LIEBG)
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Manifestações clínicas
Diagnóstico
Sabe-se que a citologia aponta a presença de lesão epitelial, mas não o local da alteração
tecidual. Essa informação será dada pela colposcopia, que identificando a área alterada
permite realizar a biópsia para o estudo histopatológico. Esta tríade constitui o
diagnóstico morfológico da lesão.5
Entretanto estudos recentes, incluindo uma revisão sistemática realizada por Davey e
col. – 2006 revelaram que não existem atualmente evidencias que apóiem que a citologia
de base líquida seja melhor que a citologia convencional. O seu uso não reduziu a
porcentagem de esfregaços insatisfatórios comparado com citologia convencional, bem
147
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
O exame do colo uterino sob boas condições de iluminação e ampliação é uma técnica
aceita para avaliar mulheres que tiveram citologias cervicais anormais. Neste papel se
tornou um componente integrado de programas de screening cervical e um passo
diagnóstico essencial no planejamento terapêutico e acompanhamento das portadoras de
lesões precursoras.1, 3
148
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Os testes para detecção do HPV têm sido propostos como estratégia complementar da
citologia oncótica na detecção precoce do câncer cérvico-uterino e de suas lesões
precursoras. Os dois métodos mais usados na detecção do HPV são a reação em cadeia da
polimerase (PCR) e a captura híbrida (CH2), sendo este último validado por inúmeros
estudos clínicos e comercialmente disponível.4
Atualmente o teste de captura híbrida (CH2) é aprovado para uso em dois contextos: (1)
como um segundo teste (i.e., triagem) apos um resultado de citologia equívoco de células
escamosas atípicas de significação indeterminada (ASCUS); e (2) para screening
primário realizado junto com citologia cervical para mulheres com 30 anos ou mais.4
O único teste que é atualmente aprovado pelo FDA americano e é o utilizado para testar o
HPV de alto risco (HPV-AR.). O outro para detectar tipos de HPV de baixo risco não é
aprovado e não há nenhuma indicação clínica para este teste.4
Nas lesões intra-epiteliais escamosas não há ainda como identificar com precisão os
fatores prognósticos que poderiam evidenciar aquelas com maiores possibilidades de
evolução para câncer.
149
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Figura 1:
Superior - LIE-BG: células com núcleo aumentado e
hipercromático, cromatina bem distribuída ou granular e
cavitação perinuclear (coilocitose).
Inferior - LIE-AG: células imaturas isoladas, em placas ou
sincícios com relação N/C aumentada. Presença de
hipercromasia, núcleos com cromatina grosseiramente granular.
(fotos cedidas pelo Dr. Fernando Miziara - DF)
150
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As LIE-AG, por sua vez apresentam alterações celulares mais pronunciadas, com
aumento da relação núcleo-citoplasmática, maior condensação da cromatina sendo sua
distribuição bastante irregular. O contorno nuclear também é irregular e com
pronunciada hipercromasia. As células podem apresentar vários graus de
hiperqueratinização (Figura 1 - Inferior).5
Colposcopia
A colposcopia não deve se restringir a simples observação, a descrição dos achados deve
ser suficientemente pormenorizada visando identificar o local mais significante, aquele
com maior probabilidade de corresponder ao substrato histopatológico sugerido pelo
colposcopia. 2, 18
151
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Nas lesões de baixo grau, a reação com o ácido acético é menos acentuada do que para
aquelas de alto grau; as lesões são de coloração menos intensa e aparecem mais
lentamente. Estas lesões mais diferenciadas apresentam margens com contornos pouco
definidos, são irregulares, picotadas com aspecto geográfico (Figura 2 à esquerda).19, 21, 22
Figura 2
À esquerda: epitélio acetobranco tênue com margens
irregulares compatível com LIE-BG
À direita: epitélio acetobranco denso, de cor branco-
neve com mosaico compatível com LIE-AG
As lesões de maior grau apresentam coloração branca mais intensa e aparecem mais
rapidamente após aplicação do ácido acético. Estas áreas menos diferenciadas estão
associadas com lesões de aspecto branco fosco ou branco-acinzentado, geralmente denso
e intensamente opaco na zona de transformação. Lesões de alto grau revelam margens
bem delimitadas, regulares, que às vezes podem apresentar margens sobrelevadas e
deiscentes (Figura 2 à direita).1, 19, 21, 22
A visualização de uma ou mais margens dentro de uma lesão acetobranca (“lesão dentro
da lesão”) ou de uma lesão com intensidade variada de cor é uma observação importante
152
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
O pontilhado e mosaico grosseiros são formados por vasos de maior calibre com
distâncias intercapilares maiores e irregulares. Às vezes, os dois padrões são sobrepostos
em uma área, de modo que as alças capilares são vistas no centro de cada “ladrilho” do
mosaico. Este aspecto é denominado de umbilicação. Os vasos atípicos se associam de
forma importante com alterações mais graves do epitélio e se caracterizam por
irregularidades de tamanho, calibre, forma, curso e disposição no epitélio (Figura 3). 1, 19,
20, 22
Figura 3
À esquerda: mosaico regular de uma lesão
escamosa de baixo grau
À direita: mosaico grosseiro de uma lesão
escamosa de alto grau
Histopatologia
de baixo grau (LIE-BG) e as lesões de NIC II e III agrupadas como lesões de alto grau
(LIE-AG). 1, 5, 21
Neste caso observa-se que as alterações são mais pronunciadas, ou seja, maior
estratificação do epitélio (acantose), com maior grau de despolarização e proliferação de
células imaturas atípicas. Existe também uma menor maturação citoplasmática nos
estratos superiores, a coilocitose é menos freqüente e as atipias nucleares mais
pronunciadas. Geralmente os dois terços basais estão comprometidos por estas
alterações. (Figura 4 à direita). 1, 5
Figura 4
À direita: LIE-AG (NIC 2/ NIC 3): as alterações são mais
pronunciadas com maior estratificação do epitélio (acantose),
maior grau de despolarização, e proliferação de células
imaturas atípicas que atingem mais de dois terços do epitélio.
Figura 4
À esquerda LIE-BG (NIC 1): discreta alteração da arquitetura epitelial com proliferação
de células imaturas no terço inferior do epitélio. Células com alterações por HPV
(coilocitose) presentes nos dois terços superiores do epitélio.
Uma grande alteração da arquitetura pode ser vista nas três camadas do epitélio. As
células exibem marcada redução da maturação, com perda de volume citoplasmático e
aumento de volume nuclear (alteração da relação núcleo/ citoplasmática). Os núcleos são
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
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156
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INTRODUÇÃO
No decorrer das últimas décadas, mesmo com um melhor conhecimento da sua história
natural, as neoplasias intraepiteliais da cérvice uterina tem sofrido poucas modificações
no que diz respeito ao seu tratamento. A caracterização de seu agente causal, o
papilomavírus humano, pouco interferiu na conduta terapêutica; continua ela, de
maneira geral, sendo regida por métodos destrutivos locais ou excisionais. Serviu, no
entanto, para a melhor compreensão das frequentes recidivas, o que tem trazido algumas
implicações nas condutas de proservação dos casos tratados.
Em que pese o fato da nova terminologia, a de Bethesda1, tê-las classificado como sendo
de Alto e de Baixo grau, preferimos a classificação de Richart2 que as dispõem em três
grupos - neoplasia de graus I, II e III - pois, como veremos a seguir, nos possibilita
conduta mais conservadora em alguns casos de lesões de graus histológicos moderados,
sobretudo em pacientes jovens, com desejo reprodutivo. Por outro lado, não nos
furtaremos de aceitar as vantagens que o Sistema Bethesda nos lega, quais sejam o ASC-
US e o ASCH, achados citológicos impossíveis de serem caracterizados pelo
citopatologista de maneira taxativa, quanto ao seu real significado. Vale esclarecer que o
resultado de ASC-US refere-se aos casos nos quais o citopatologista, mesmo tendo
observado alterações celulares incaracterísticas, elas não são sugestivas de quadros
histopatológicos importantes; trata-se na maioria das vezes de alterações de natureza
inflamatória ou de reparação tissular, quando muito de neoplasias de grau I. Por outro
lado, o significado de ASCH é bem diferente. Com ele o citopatologista nos transmite
uma mensagem mais preocupante: a de que as características das células do esfregaço
não permitem descartar a possibilidade de lesão intraepitelial de grau II ou III. Por outro
lado, as provas de biologia molecular, de uso corrente na atualidade, capazes de
identificar a presença do papilomavírus humano, agente infeccioso quase sempre
157
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
consideradas e podem interferir na conduta a ser adotada. Com base nestas premissas,
passaremos a expor nossas orientações para as variadas possibilidades com as quais nos
deparamos no cotidiano.
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como lesão intraepitelial de baixo grau, trata-se de alteração histopatológica que acomete
tão somente o terço inferior do epitélio escamoso. Mais do que lesão pré-maligna reflete
as alterações citopáticas decorrentes da infecção pelo HPV. Em seguimento de dois anos,
aproximadamente 25% dos casos pode evoluir para neoplasia de grau II1. Por apresentar
elevados índices de regressão espontânea, a conduta tem sido expectante, para a maioria
dos autores. Após dois anos de acompanhamento, caso não aconteça regressão, o
tratamento se impõe. Há que se levar em conta, no entanto, o fato de que estas lesões, ao
contrário das lesões moderadas ou acentuadas, costumam ser extensas, comprometendo
com frequência as paredes vaginais, causando por vezes desconforto ao coito. Como
soem acontecer em pacientes mais jovens, nas quais a junção escamo-colunar é
completamente visível, tratamentos conservadores como os destrutivos locais, com
ácido tricloroacético, eletro-cauterização, crio-coagulação ou vaporização a laser podem
ser facilmente efetuados, desde que o exame citológico não revele lesão de maior
gravidade. São todos eles de eficácia semelhante, acima de 80%. Não são, no entanto,
isentos de complicações. Úlceras cervicais e vaginais são observadas após aplicação do
ácido tricloroacético (Fig. 1 e2), bem como estreitamento do canal cervical, dificultando
sobremaneira o controle colposcópico, são frequentes após eletro ou crio procedimentos
(Fig.3).
Rotuladas, no Sistema Bethesda como lesões intraepiteliais de alto grau, merecem por
suas diferentes morfologias e comportamentos, condutas um pouco diversas, que estarão
acima de tudo na dependência de suas localizações com relação ao canal cervical. As
neoplasias de grau II são bastante frequentes durante a idade reprodutiva e, na maioria
das vezes, ocupam tão somente a porção externa e visível do colo do útero, ao contrário
das neoplasias de grau III que, com maior frequência, adentram parcial ou totalmente o
canal endocervical, local nem sempre acessível durante o exame colposcópico. Em que
pese alguma dificuldade dos patologistas em diferenciar neoplasias de grau II e III em um
pequeno percentual de casos, na grande maioria das vezes a perfeita caracterização é
possível: nas lesões de grau II o comprometimento epitelial acomete tão somente a
metade ou 2/3 do epitélio escamoso, enquanto que nas lesões de grau III as células
neoplásicas respeitam no máximo as duas ou três camadas mais superficiais. Por outro
lado, quando bem caracterizadas anatomopatologicamente estas duas diferentes
situações, nota-se nítida diversidade de comportamento evolutivo entre ambas. Assim,
enquanto na neoplasia de grau III, a possibilidade de progressão para carcinoma invasor
é de 20%, na de grau II não é maior que 5%8. Também o exame colposcópico permite
avaliar as possibilidades evolutivas das lesões intraepiteliais. Desta feita, pequenas
atipias colposcópicas apresentam maior potencial de involução do que aquelas outras
maiores e mais expressivas, sobretudo quando acompanhadas de vascularização
irregular9. Colocadas estas considerações e observadas certas premissas, julgamos ser
possível estabelecer, em alguns casos, tratamentos diferenciados para neoplasias de grau
II e de grau III. Assim, para lesão de grau II, desde que totalmente ectocervical e visível,
com curetagem endocervical negativa, o tratamento destrutivo local poderá ser de grande
valia, em especial para aquelas mulheres mais jovens e as com desejo de procriar (Fig.4).
O método a ser utilizado deve ser preferencialmente o laser, uma vez que com esta
modalidade terapêutica se consegue mais profunda destruição tissular, evitando o risco
da permanência de eventuais glândulas endocervicais comprometidas por tecido
neoplásico. Para as lesões de grau III, assim como para as de grau II que se localizam na
região endocervical, o tratamento de escolha é, sem sombra de dúvida, a retirada parcial
do colo uterino. O método utilizado é na maioria das vezes a Cirurgia por ondas de rádio
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
CONCEITO
Lesões glandulares do colo uterino são alterações que acometem as células do epitélio
glandular ou colunar do colo uterino, com graus variados de atipias, podendo ser
intraepiteliais ou invasoras. Podem estar situadas tanto no endocérvice quanto no
ectocérvice, em casos de ectopia. Quando em fase intraepitelial, são assintomáticas,
sendo detectadas nos exames de rastreamento para o câncer cervical. Quando avançadas
(fase invasora), podem levar a sangramento pela vagina, corrimento purulento com mau
cheiro e sinusiorragia.
As atipias glandulares do colo uterino não são frequentes, sendo encontradas em cerca de
0,4% dos esfregaços citológicos do colo1. Os adenocarcinomas representam
aproximadamente 15–25% de todos os cânceres invasivos do colo uterino2. As taxas de
incidências de adenocarcinoma estão aumentando8 nos últimos anos. Smith e cols
mostraram que o adenocarcinoma, em 1952, representava 4,5% dos casos de câncer do
colo e, em 2000, representava 25%3. Atualmente, os adenocarcinomas invasores
representam a maioria dos cânceres do colo uterino em mulheres jovens4. Sabe-se que o
principal fator etiológico envolvido na gênese do câncer do colo uterino é o
papilomavirus, sendo que os HPVs 16, 18 e 45 são responsáveis por mais de 90% dos
adenocarcinomas.
DIAGNÓSTICO
1. Citologia:
CÉLULAS GLANDULARES:
a) Atípicas
- células glandulares (SOE ou especificar nos comentários).
b) Atípicas
- células endocervicais, possivelmente neoplásicas;
- células glandulares, possivelmente neoplásicas;
c) Adenocarcinoma endocervical in situ.
d) Adenocarcinoma:
- endocervical;
- endometrial;
- extra-uterino;
- sem outras especificações (SOE).
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
2. Colposcopia
Toda mulher que apresenta citologia com alterações em células glandulares deve ser
referenciada para um serviço de colposcopia5,6,7. O objetivo é tentar encontrar áreas
suspeitas, obter material para estudo histológico através de biópsia dirigida e definir
estratégias para tratamento. A maior incidência de lesões ocorre dentro do canal cervical,
sendo então necessária uma avaliação adequada, utilizando instrumentos que possam
permitir um acesso à maior parte do canal, como o espéculo de Koogan-Menckel ou
pinça anatômica longa. As dificuldades surgem nos casos de orifício externo do colo
uterino estreitado, não permitindo uma visibilização do canal, nem a possibilidade de
introdução de instrumentos apropriados, principalmente em pacientes menopausadas,
não usuárias de terapia de reposição hormonal. Nestes casos deve-se proceder a
estrogenioterapia local ou oral antes da realização da colposcopia.
3. Histologia
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
4. Biologia Molecular
A utilização das técnicas de identificação do DNA do HPV (PCR, Captura Híbrida, etc)
não é preconizada na abordagem das mulheres que apresentam citologias com atipias em
células glandulares.
5. Ultrassonografia e histeroscopia
TRATAMENTO - CONDUTA
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Uma conduta inicial é a revisão da lâmina de citologia, pelo mesmo profissional que
avaliou inicialmente, ou por outro, já que existe variabilidade de interpretação das
alterações8.
A conização para avaliação de alterações glandulares deve ser realizada com bisturi a
“frio”, isto é, conização clássica 5,6,7,9,12,13, obtendo uma peça de pelo menos 2,5cm de
profundidade. É aconselhável a obtenção de amostra (cytobrush ou curetagem) do canal
restante, após a realização da conização 10,11,12. Os procedimentos realizados com alça
diatérmica ou laser podem ocasionar danos térmicos, impossibilitando uma avaliação
adequada, principalmente das margens cirúrgicas. A avaliação das margens é passo
importante na condução do processo, pois é um dos principais fatores de prognóstico de
recorrência da lesão10,12,13.
O tratamento ideal para o adenocarcinoma “in situ” é a histerectomia total simples, nas
mulheres com prole definida, com diagnóstico por conização (CIII)10,12,13. Em caso de
169
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
margens livres, com diagnóstico de até adenocarcinoma “in situ”, em mulheres jovens
com prole ainda não definidas, a conduta conservadora é aceitável (AII)10,12,13. Se a
fertilidade futura é desejada e a conização mostra margens comprometidas, ou a amostra
obtida do canal restante é positiva para lesão glandular, deve-se refazer o cone10,12,13.
Nestes casos, após a formação da prole, as mulheres deverão ser submetida à
histerectomia, sendo que alguns autores preconização nova conização antes da
histerectomia para afastar a presença de invasão14,15.
PROGNÓSTICO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
INTRODUÇÃO
O câncer do colo do útero é a segunda causa de morte por câncer entre as mulheres em
todo o mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o número de casos de
câncer cervical terá aumento de 40% nos próximos 10 anos, na população mundial de
mulheres com 15 anos ou mais nos países em desenvolvimento1. A estimativa do Instituto
Nacional do Câncer dos Estados Unidos para o ano de 2009 foi de 11.270 novos casos de
câncer do colo uterino no país, com cerca de 4.070 mortes pela doença2, apesar de ter
havido importante queda na incidência (75%), desde a introdução do teste de
Papanicolaou, há mais de 40 anos3. A identificação de mulheres com lesão intraepitelial
cervical de alto grau (NIC II/III) contribuiu como a principal causa da queda destas taxas
de incidência nos Estados Unidos4.
No Brasil, o câncer cervical é a terceira neoplasia maligna mais comum e a quarta causa
de morte por câncer entre as mulheres. São esperados cerca de 18.430 novos casos no
Brasil para o ano de 2010. Em 2007 houve registro de 4691 casos de morte por câncer
cervical no Brasil5.
CONCEITO
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
A profundidade de invasão não deverá ser maior do que 3 mm (estádio IA1) e/ou 5 mm
(IA2) medida da base do epitélio do qual se originou. O envolvimento dos espaços
vascular, venoso ou linfático, modifica o prognóstico, mas não altera o estadiamento.
Lesões macroscópicas, mesmo com invasão superficial, são consideradas estádio IB.
DIAGNÓSTICO
lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL), num percentual que pode chegar a
82%.
Não se pode esquecer que a colposcopia faz parte do “tripé diagnóstico” das lesões
precursoras e do câncer cervical, formado pela citologia de um lado e a histologia do
outro, advinda da biopsia orientada pela imagem colposcópica. O tratamento deve ser
indicado diante da suspeita de invasão, principalmente, se mostrar concordância da
citologia e colposcopia (mesmo se não confirmada pela biopsia).
Kolstad (1989)13 mostrou em seu estudo que apesar da sensibilidade da colposcopia para
o diagnóstico do carcinoma microinvasor não ser alta, a associação da citologia, com a
biopsia dirigida pela colposcopia em área suspeita, abrevia o tempo de decisão do
tratamento adequado. Mesmo assim, a detecção colposcópica de microinvasão tem sido
objeto de estudos frequentes. Sugimori et al. (1979)14 concluíram que existe suspeita de
carcinoma microinvasor quando mosaico, pontilhado e epitélio acetobranco cobrem
toda a extensão da zona de transformação (ZT). Choo et al. (1984)15 observaram que as
características colposcópicas de microinvasão incluíam três ou mais alterações epiteliais
na ZT. Coppleson (1992)16 definiu, como suspeita de invasão incipiente, os aspectos
colposcópicos que apresentavam: presença de tipos epiteliais diferentes dentro da ZT,
vascularização aumentada e ulceração. Dexeus et al. (2005)17 também descreveram os
175
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
A presença de atipias vasculares tem sido relacionada com invasão estromal, porém este
achado pode estar mais relacionado às lesões, francamente invasoras, do que a
microinvasoras, numa proporção de 84 e 44% respectivamente19. Sillman et al. (1981)20
realizaram estudo sobre a frequência de vasos atípicos entre pacientes com carcinoma in
situ e pacientes com carcinoma invasor. Concluíram que atipias vasculares podem estar
associadas com microinvasão e quando ausentes, nestes casos, podem significar doença
focal (Figura 4).
A biopsia não exclui microinvasão. O diagnóstico definitivo deve sair de peça cirúrgica
(cone a frio ou eletrocirúrgico ou mesmo peça de histerectomia). As biopsias com alça
diatérmica têm fornecido espécimes com maior quantidade de tecido para análise.
Byrom et al. (2006)21 mostraram em estudo prospectivo a avaliação histológica mais
segura para diagnóstico com alça diatérmica do que com saca-bocado.
176
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Figura 5 - Carcinoma microinvasor (estágio IA1). Na parte superior, visão panorâmica destacando-se por
numerais os aspectos morfológicos relevantes para o diagnóstico da lesão, mostrados em maior aumento
na parte inferior:
1. Duas invaginações epiteliais projetando-se em um córion densamente infiltrado e vascularizado. A primeira mostra
contornos nítidos (seta da esquerda); na segunda, os limites são apagados pelo infiltrado inflamatório (seta da direita).
2. Franca epidermização com micro-abscesso (*).
3. Brotamento epitelial se projetando em direção a um vaso, em meio a denso infiltrado inflamatório, porém mantendo
seus limites bem definidos.
4. Foco de invasão inicial, tendo na sua extremidade um grupo de células discarióticas (seta), ilhadas por denso infiltrado
inflamatório e proliferação vascular.
(Imagens cedidas pelo Professor Roberto José de Lima, Chefe do Serviço de Anatomia Patológica do
Instituto de Ginecologia / UFRJ).
TRATAMENTO
Estádio Ia1
A histerectomia extrafacial (classe I - Piver) pode ser indicada quando a prole estiver
completa e os ovários podem ser preservados. Não existe indicação de ressecção do
manguito vaginal (a não ser em casos de extensão da doença, observado no exame
colposcópico) e nem esvaziamento linfonodal.
178
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Estádio IA2
A radioterapia (que também pode ser indicada nos casos de estádio IA1) é conduta nos
casos em que existem contraindicações cirúrgicas por idade ou problemas clínicos.
SEGUIMENTO
Deve ser feito seguimento regular e periódico por meio de citologia e colposcopia, com
intervalos mais curtos no primeiro ano (três a quatro meses) e a cada seis meses por três a
cinco anos. Após os cinco anos, passar a acompanhamento anual. Realizar biopsia em
caso de lesão suspeita25,29-30.
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180
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
INTRODUÇÃO
As neoplasias intraepiteliais vaginais (NIVAs) são lesões com potencial de evolução para
o carcinoma, frequentemente associadas à infecção pelo HPV1. Sua incidência estimada
é de 0,2-0,3/100.000 mulheres2. São menos frequentes que as lesões intraepiteliais do
colo uterino (100 vezes menos2), mas estão se tornando mais comuns nos últimos anos3. A
maior incidência ocorre em mulheres a partir dos 60 anos de idade4, mas tem sido
diagnosticadas, com maior frequência, em mulheres mais jovens3,5. Ocorrem em
aproximadamente 0,4% das neoplasias intraepiteliais do trato genital inferior6.
Os fatores de risco são similares aos das lesões de colo uterino (NIC) e vulva (NIV). A
histerectomia prévia por NIC aumenta, consideravelmente, o risco para NIVA. A chance
de uma NIVA aparecer, após uma histerectomia por NIC é de aproximadamente 5%7. A
associação destas lesões com o HPV tem sido demonstrada na maioria dos casos. As
NIVAs 1 estão associadas aos HPV de alto risco oncogênico em 64-84%1 e as NIVAs 3
associadas aos HPV 16 e 18 em 67% dos casos5. Outros fatores de risco incluem a história
de irradiação pélvica, tabagismo e imunossupressão1,3. Mulheres HIV positivas
apresentam um risco oito vezes maior de uma lesão intraepitelial de vulva, vagina e
períneo comparado às mulheres HIV negativas8.
Existem poucas informações sobre a história natural das NIVAs. Há uma diferença cerca
de 15 anos entre uma mulher com NIVA 1 ou 2 e NIVA 310. A progressão para o câncer
invasor é menor que nos casos de NICs e parece estar em torno de 8-10%1.
QUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
A B
Foto 1 - NIVA 1
A: exame com ácido acético 5%
B: teste de Schiller
A B
Foto 2 - NIVA 3
A: exame com ácido acético 5%
B: teste de Schiller
182
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A biópsia dos 2/3 superiores da vagina não requer anestesia, o mesmo não ocorrendo no
1/3 inferior que é bastante sensível5. O pequeno sangramento, que frequentemente
ocorre, é facilmente resolvido com solução de Monsel ou nitrato de prata em bastão.
TRATAMENTO
Vários tratamentos têm sido indicados para as NIVAs, com índice de eficácia bastantes
variáveis. Não há nenhum estudo randomizado e a comparação direta dos estudos não
tem sido adequada. A escolha do tratamento, geralmente, é baseada no número e
localização das lesões, gravidade, radioterapia prévia, recidiva e atividade sexual.
As lesões de alto grau (NIVA 2 e 3) podem ser tratadas com sucesso utilizando métodos
excisionais (microfragmentação, cirurgia de alta frequência e bisturi) ou destrutivos
(cauterização, laser, quimioterápicos e radioterapia)11 ou mais recentemente com
imunomoduladores tópico (imiquimod). O sucesso do tratamento de uma forma geral
varia de 70-80% 11.
A ressecção utilizando os aparelhos de alta frequência deve ser bastante cautelosa para
evitar lesão da uretra, bexiga e reto11. Quando utilizadas, deve-se infiltrar soro fisiológico
ou anestésico ao longo de toda a lesão para afastar a mucosa dos tecidos mais profundos.
183
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
O imiquimod é uma droga que modula a resposta imune, apresentando uma ação
antiviral e antitumoral licenciada para tratamento de lesões em pele. Ainda não há dados
conclusivos para o uso em mucosas. No entanto, em uma revisão sistemática recente17, os
autores observaram que o imiquimod creme 5% tópico para lesões multifocais vaginais
apresentou resposta completa em 2 estudos em 86% dos casos e parcial em 14%, ou seja,
todos os casos obtiveram algum grau de resposta num período de 3-8 semanas. A
medicação foi utilizada de 1-3 vezes por semana. A dose de 2,5g (1/2 sachet a 5%)
semanal até 8 semanas parece ser o suficiente para se obter uma resposta vaginal
adequada, diminuindo a chance de efeitos colaterais como ardência, dor, desconforto ou
corrimento.
O risco de progressão para invasão parece ser bem menor para as NIVAs, comparando
com as NICs, estando em torno de 13% quando não tratadas19. Ao contrário, a progressão
de 4,5-5%, após tratamento excisional ou vaporização a laser das NIVAs é bem superior
ao risco de 0,3% para as mulheres com NIC 3 tratadas com conização2,12,15.
Tabela 1 - Eficácia dos diferentes tratamentos para NIVA e risco
de progressão para invasão 2, 16, 22
Quimiocirurgia 70 - 82 5,4
184
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PREVENÇÃO
Os estudos da vacina anti-HPV têm demonstrado uma redução na incidência das NIVAs
associadas aos HPV 16 e 18. Nas mulheres HPV 16 e 18 negativas e que receberam as 3
doses da vacina quadrivalente anti-HPV (HPV 6, 11, 16 e 18), a eficácia na prevenção das
NIVAs 2 e 3 associadas a estes vírus foi de 100%. A redução em todos os casos de NIVA 2
e 3, independente do tipo de HPV foi de 49%21. A vacinação pode ter um impacto
significativo na redução das NIVAs e carcinoma de vagina no futuro.
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FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
INTRODUÇÃO
187
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
Os dados existentes na literatura acerca das taxas de recorrência da NIV, após diferentes
formas de tratamento são díspares. Alguns fatores são responsáveis pela recorrência
como: o caráter multifocal das lesões, a idade superior a 40 anos, a imunossupressão,
neoplasia do trato genital inferior e radioterapia prévias, a proximidade da borda anal, os
tratamentos que não atingem a profundidade adequada, o comprometimento de margens
cirúrgicas e anexos da pele, além de possíveis equívocos no diagnóstico histopatológico
12, 22, 23, 24
.
Até o ano de 2004, a classificação adotada para a NIV era aquela proposta pela Society
for Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), em 1989; a mesma caracterizava as NIV
subdivididas em graus I, II e III 25. Estudos posteriores demonstraram que a NIV I tem
baixo potencial de malignidade e, consequentemente, não se constitui em lesão
precursora do carcinoma vulvar como a NIV II e III. No sentido de esclarecer
importantes aspectos relacionados com a história natural da NIV e de minimizar as
discrepâncias acerca das taxas de recorrência, a ISSVD propôs, no ano de 2004, nova
terminologia para a doença 24. Por meio desta proposta, as NIV foram classificadas em
duas categorias, consoante à sua agressividade biológica (Quadro 1).
NIV mista
1. Diagnóstico
Por ocasião da biópsia, deve-se ter especial atenção no sentido de descartar invasão do
estroma. Deve-se ressaltar que as características clínicas e vulvoscópicas mais comuns
da doença invasiva consistem em placas hiperquetatóticas brancas, máculas
eritematosas e áreas papulares de cor marrom ou negra, podendo ser semelhante à NIV
13,26, 29
.
O tipo basalóide incide em pacientes mais idosas, aparece frequentemente como lesão
única e bem demarcada, tendo um potencial de oncogênese um pouco maior que o
verrucoso. Caracteriza-se na histopatologia por espessamento epitelial, proliferação
monótona de células indiferenciadas, relativamente uniformes e de aparência basalóide.
Coilocitose e corpos redondos podem estar presentes, mas é raro. Aparecem numerosas
figuras de mitoses e pode envolver anexos da pele.
O tipo usual verrucoso é a variedade mais comum de NIV e se relaciona com infecção
crônica do epitélio vulvar pelo HPV. 90% dos casos associados ao tipo 16 deste vírus,
entretanto, se apresentam menos propenso à carcinogênese.
A NIV usual, geralmente, é bilateral e aparece em áreas não pilificadas, contudo, pode
ocorrer em qualquer local da vulva, incluindo região periuretral e perianal,e ainda,
estender-se para outras regiões vizinhas da vulva.
189
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
A lesão geralmente é elevada, tendo superfície áspera, algumas vezes assemelha--se com
verruga plana e, geralmente, é multifocal e multicêntrica. Por isso, devem ser
cuidadosamente investigados: colo, vagina, períneo e região perianal, na busca de outras
lesões similares.
Pode sofrer regressão espontânea a curto ou médio prazo, embora Bruchim et al. (2007),
não tenham encontrado regressão na avaliação de 10 pacientes em 39 meses 13, 27, 28, 30, 31.
190
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
2. Tratamento
Vários métodos têm sido utilizados no tratamento das NIV. A terapêutica excisional pode
ser realizada por cirurgia de alta frequência (CAF) ou por meio de lâmina de bisturi
convencional ou elétrico. A conduta destrutiva física (diatermo-cauterização,
criocauterização, vaporização por cirurgia de alta frequência e terapia fotodinâmica)
utilizando quimioterápico tópico, como o 5-fluoro-uracil; imunoterápicos, como
imiquimod, interferons locais ou sistêmicos; além antivirais como o cidofovir, aplica-se
somente para NIV do tipo usual 33,34,35,36,37.
Cabe assinalar que os métodos excisionais, sejam eles por bisturi, CAF ou Laser CO2,
apresentam risco de ocasionar prejuízo funcional ou anatômico. Portanto deve ser
indicado no tratamento de lesões mais graves (NIV do tipo diferenciada) e para pacientes
mais idosas. Lembramos que o tratamento excisional não é a garantia de tratamento
definitivo e que o seguimento em longo prazo deve ser uma rotina.
Quanto aos métodos destrutivos, existe a possibilidade dos mesmos não atingirem a
profundidade tecidual necessária para o tratamento da NIV. Acresce que as taxas de
recorrência observadas, após o emprego dos mesmos são elevadas com cifras de até 56%
20, 30, 38, 39, 40, 41, 42, 43
.
Na década de 1970, o LASER de dióxido de carbono (CO2) surgiu como nova
modalidade de tratamento excisional e destrutivo das lesões precursoras de carcinomas
do trato genital inferior, inclusive da NIV. Estudos subsequentes demonstraram que este
método tem proporcionado resultados altamente satisfatórios no tratamento dessas
lesões, destacando-se dentre os outros métodos ablativos, pois pode ser ajustado à forma
e localização da lesão, seja para áreas glabras ou para áreas pilificadas, com possibilidade
de regular a profundidade do tecido vaporizado. 18, 19, 21, 38, 39, 44, 45.
191
FEBRASGO - Manual de Orientação em Trato Genital Inferior e Colposcopia
de resposta total no grupo constituído por pacientes tratadas por LASER de CO2 por
visualização colposcópica.
Foi estudado o uso da bleomicina na década de 60, tendo sido desacreditado. O uso do 5-
Fluoro-uracil foi estimulado na década de 70 , mas a falha terapêutica chegou próximo a
60%. Hoje pode ser utilizado como terapêutica adjuvante, especialmente nas
imunossuprimidas, com cuidado redobrado.
Agradecimentos :
Dr Sebastião Piato
Dra Lana Maria Aguiar
Dra Maria do Carmo Assumpção
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Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação
em Medicina. Área de Concentração: Tocoginecologia.Orientador: Sebastião Piato.
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INTRODUÇÃO
Os cânceres anais podem ocorrer na borda anal ou no canal anal, até a transição com o
reto (figura1). O epitélio do canal anal – da borda anal até a linha pectínea – tem
revestimento pluriestratificado do tipo escamoso. A linha pectínea representa a junção
entre o distal epitélio escamoso do canal anal e o proximal, representado pela mucosa do
reto. No ânus ou na margem anal podem se desenvolver carcinoma epidermóide,
carcinoma de células basais, doença de Bowen, carcinoma verrucoso ou tumor de
Buschke-Löwsnstein, sarcoma de Kaposi e doença de Paget perianal. Os tumores
malignos do canal anal são de quatro naturezas histológicas: carcinoma epidermóide,
melanoma maligno, adenocarcinoma e sarcomas. Os que surgem nas bordas do ânus são
mais comuns no homem. Os tumores malignos surgem em tipos diferentes de tecidos,
sendo o carcinoma epidermoide responsável por 85% dos casos.1
Linha denteada
Coluna de Morgagni ou pectínea ou JEC anal
Reto
Ânus
Borda anal
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As fases do exame desta região incluem: inspeção, exame digital, esfregaço anal e
anuscopia de magnificação. Na área perianal deve-se dar importância às verrugas, áreas
de despigmentação, prurido e sangramento. Já, na lesão dentro do canal anal, geralmente
não existem queixas a não ser nos casos invasivos (dor e presença de sangue no papel
higiênico, toalha ou movimento intestinal).
CITOLOGIA ANAL
A coleta do esfregaço anal deve ser sempre realizada antes do exame de anuscopia de
magnificação. Para a realização do esfregaço anal deve-se utilizar um Swab úmido ou
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ANUSCOPIA DE MAGNIFICAÇÃO
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TRATAMENTO
Quanto ao tratamento das lesões do canal anal, as neoplasias de baixo grau devem ser
seguidas ou tratadas de acordo com a possibilidade de seguimento e as de alto grau
requerem tratamento (ATA, crioterapia, laser e/ou excisão). Na terapia das lesões
perianais, pode-se optar por terapias aplicadas pelo próprio paciente como Imiquimode
(3 vezes por semana por até 16 semanas) ou procedimentos realizados pelo médico
(crioterapia, ATA, eletrocirurgia e excisão). O seguimento é semestral, podendo passar a
nula após dois exames normais.
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