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(FDFLD\HFLHQFLDGHOWUDWDPLHQWRDQWLELyWLFRPHGLDQWHJXtDVGH
prctica clnica en pacientes hospitalizados por neumona adquirida en la
comunidad
&pVDU$OHMDQGUR3OXPD9i]TXH]
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%HQtWH]
RESUMEN
AntecedentesHOWUDWDPLHQWRFRQDQWLELyWLFRVDSDFLHQWHVFRQQHXPRQtDDGTXLULGDHQODFRPXQLGDGVLJXHVLHQGRHPStULFR/DIDOWDGH
DSHJRDODVJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDLPSOLFDUHFXUULUDHVTXHPDVDOWHUQRVVLQFRQRFHUVXHFDFLDQLVXHFLHQFLD
ObjetivoHYDOXDUODHFDFLD\HFLHQFLDGHORVHVTXHPDVDQWLELyWLFRVHPStULFRVSDUDWUDWDPLHQWRKRVSLWDODULRGHSDFLHQWHVFRQQHXPRQtD
DGTXLULGDHQODFRPXQLGDG
Material y mtodoHVWXGLRREVHUYDFLRQDOGHVFULSWLYRUHWURVSHFWLYR\WUDQVYHUVDOHIHFWXDGRHQSDFLHQWHVFRQGLDJQyVWLFRGHQHXPRQtD
DGTXLULGDHQODFRPXQLGDGLQWHUQDGRVHQHOVHUYLFLRGH0HGLFLQD,QWHUQDVHGLYLGLHURQHQGRVJUXSRVHQUHODFLyQFRQHOHVTXHPDDQWLELyWLFR
XWLOL]DGRGHDFXHUGRRQRFRQODVJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFD(QDPERVJUXSRVVHFRPSDUyODHFDFLD\ODHFLHQFLD
ResultadosGHORVSDFLHQWHVVHWUDWDURQFRQHVTXHPDVDQWLELyWLFRVEDVDGRVHQJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFD\FRQHVTXHPDV
DQWLELyWLFRVDOWHUQRVQRFRQWHPSODGRVHQODVJXtDV/DHFDFLDSDUDDPERVHVTXHPDVIXHGHIXHPD\RUSDUDORVHVTXHPDVEDVDGRV
HQJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDTXHSDUDRWURVHVTXHPDVDOWHUQRVvsSVLQHPEDUJRVHREVHUYyPD\RUHFLHQFLDSDUDORV
HVTXHPDVEDVDGRVHQJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFD
ConclusionesORVHVTXHPDVDQWLELyWLFRVEDVDGRVHQJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFD\ORVHVTXHPDVDOWHUQRVQRUHFRQRFLGRVHQODVJXtDV
WLHQHQODPLVPDFDSDFLGDGSDUDDOFDQ]DUODFXUDFLyQHFDFLDVLQHPEDUJRH[LVWHPD\RUHFLHQFLDFRQORVHVTXHPDVEDVDGRVHQJXtDV
GHSUiFWLFDFOtQLFD
Palabras clave:QHXPRQtDDGTXLULGDHQODFRPXQLGDGJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDHFDFLDHFLHQFLD
ABSTRACT
L
a neumona adquirida en la comunidad es un blecer el tratamiento y la ubicacin ms adecuada para
SDGHFLPLHQWR FRP~Q HQ OD SUiFWLFD FOtQLFD GH su atencin.9
todo mdico; la adecuada seleccin del esquema 6HKRVSLWDOL]DQLQQHFHVDULDPHQWHXQDFDQWLGDGVLJQL-
antibitico constituye la piedra angular del tratamiento.1 cativa de pacientes de bajo riesgo, lo que genera mayores
Ante la falta de mtodos diagnsticos 100% sensibles costos de atencin y posibilidad de complicaciones in-
\ HVSHFtFRV TXH SHUPLWDQ HO GLDJQyVWLFR HWLROyJLFR GH trahospitalarias. Las escalas pronsticas ms conocidas
certeza, el tratamiento de la neumona adquirida en la \ ~WLOHV VRQ HO tQGLFH GH VHYHULGDG GH QHXPRQtD R 36,
comunidad sigue siendo emprico.23RUHOORGLIHUHQWHVDVR- 3QHXPRQLD6HYHULW\,QGH[GHVDUUROODGRSRUHO,'6$
ciaciones y sistemas de salud nacionales e internacionales ATS,11 y la escala de CURB-65.12 Ambas escalas valoran
han emitido guas de prctica clnica con recomendaciones la probabilidad de mortalidad a 30 das, por lo que ambas
HVSHFtFDVDFHUFDGHODLQGLFDFLyQGHDQWLELyWLFRVFRQOD escalas pueden ser complementarias.7 En un estudio de un
QDOLGDGGHSURSRUFLRQDUPHMRUFREHUWXUDDQWLPLFURELDQD hospital de la Ciudad de Mxico, 23% de los pacientes no
y que el tratamiento exitoso sea ms probable.3,7 DPHULWDEDKRVSLWDOL]DFLyQFODVHV,\,,GHHVFDOD36,10
En 1993 la Sociedad Americana de Trax public las Los objetivos del tratamiento incluyen: erradicacin de
primeras guas actualizadas de las tendencias en diagns- la bacteria, eliminacin de los signos y sntomas clnicos
tico, evaluacin y tratamiento. de infeccin, reduccin del tiempo de hospitalizacin y
Streptococcus pneumoniae sigue siendo la bacteria ms disminucin del riesgo de drogorresistencia.13,17
aislada en la poblacin general con neumona adquirida 9DULRV HVWXGLRV KDQ FRQUPDGR ODV YHQWDMDV HQ ORV
en la comunidad.4,5 resultados y disminucin en la mortalidad tras el apego al
Las comorbilidades pueden predisponer la aparicin de tratamiento antibitico con base en las guas de prctica
ciertos grmenes, como: 6SQHXPRQLDH+LQXHQ]DHy M clnica.11
catarrhalis; bacilos gramnegativos, Legionella, atpicos En el trabajo de tesis de Mayorga y sus colaboradores,
y anaerobios.5 acerca de la resistencia antimicrobiana en el Hospital Ge-
/D WHUDSpXWLFD FRPELQDGD FRQ ODFWiPLFR \ PDFUy- QHUDOGH7DPSLFRVHHQFRQWUyUHVLVWHQFLDDPR[LR[DFLQR
OLGR R PRQRWHUDSLD FRQ XRURTXLQRORQDV VLJXH VLHQGR hasta en 24.3% de aislados bacterianos, cifra mayor a la
la primera opcin de tratamiento antibitico emprico en reportada a nivel mundial (<1.5 %).6,18
pacientes hospitalizados con neumona.2 El cambio de antibitico de va parenteral a va oral
En el Hospital General de Tampico existe cierta sobre- GHEHUHDOL]DUVHWDQSURQWRH[LVWDWROHUDQFLDDHVWD~OWLPD
estimacin de la gravedad de los pacientes hospitalizados \FULWHULRVGHPHMRUtDFOtQLFDFRQODQDOLGDGGHIDYRUHFHU
por neumona adquirida en la comunidad y poco apego a el egreso hospitalario temprano, disminuir los costos de
las guas de prctica clnica, lo que conduce a la prescrip- atencin y el riesgo de infeccin nosocomial.14,20
cin indiscriminada de antibiticos, recurriendo muchas (OREMHWLYRSULQFLSDOGHHVWHHVWXGLRIXHHYDOXDUODH-
veces a esquemas empricos no contemplados en guas, FDFLD\HFLHQFLDGHORVHVTXHPDVDQWLELyWLFRVHPStULFRV
VLQ FRQRFLPLHQWR GH OD HFDFLD QL HFLHQFLD GH GLFKRV para tratamiento hospitalario de la neumona adquirida en
esquemas.6 la comunidad de acuerdo con el tratamiento antibitico
En nuestro pas, la incidencia de neumona adquirida en establecido en guas de prctica clnica.
la comunidad se reporta en 6% en pacientes menores de 40
y 11% en mayores de 60 aos, mientras la mortalidad vara METODOLOGIA
de 11% en pacientes de 40 a 60 aos y 65% en pacientes
mayores de 65 aos.7'HDFXHUGRFRQORV~OWLPRVGDWRV Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y
reportados por el INEGI, constituye la octava causa de transversal de 62 pacientes con diagnstico de neumona
muerte en la poblacin general y la sptima en personas adquirida en la comunidad internados en Medicina Inter-
mayores de 65 aos con una tasa de mortalidad de 14.1 na, divididos en dos grupos de estudio en relacin con el
casos por 100,000 habitantes.8 esquema antibitico indicado con base o no en guas de
La evaluacin inicial de la gravedad del paciente con prctica clnica. Se formaron dos grupos de estudio, los
neumona adquirida en la comunidad es clave para esta- tratados con esquemas antibiticos recomendados en guas
Cuadro 1. &RPRUELOLGDGHVWDEDTXLVPRHWLOLVPR\KXPRGHOHxD
cada 10 pacientes lograron la curacin. En relacin con el 2.9 1.0 con lmites de 1.6 y 5.6 das; mientras que los
tratamiento antibitico basado en guas de prctica clnica, pacientes tratados con esquemas no contemplados en las
ODHFDFLDIXHGHFRPSDUDGRFRQSDUDHO guas, el promedio de das de curacin fue de 4.2 2.2,
grupo de esquemas no contemplados en las guas. con lmites de 1.6 y 11 das.
(FLHQFLDGHOWUDWDPLHQWRDQWLELyWLFR Mortalidad
Cantidad de antibiticos De los 62 casos de neumona adquirida en la comunidad,
En relacin con la cantidad de antibiticos indicados por 82.3% (51) salieron del hospital por curacin y 17.7%
esquema de tratamiento, en el esquema aceptado por guas (11) por defuncin. Cuando se compar la mortalidad
de prctica clnica, el promedio de antibiticos prescritos con el esquema antibitico utilizado se observ que los
fue de 1.5 0.5 con lmites de 1 a 2 por paciente; mientras pacientes que recibieron esquemas antibiticos no basados
que en el grupo de esquema no contemplado en las guas, en guas de prctica clnica tuvieron mayor mortalidad que
el promedio fue de 3.5 1.3 con lmites de 2 y 7 das. los esquemas no contemplados en las guas. (Cuadro 2)
Cuadro 2. (YROXFLyQFOtQLFDPHGLDQWHHOXVRGHJXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFD
Evolucin clnica Total % (n=62) Con guas de prctica Sin guas de prctica Valor p
clnica (n=28) clnica (n=34)
se observ en 17.7% del total de pacientes estudiados, La cantidad de antibiticos requeridos por esquema de
cifra mayor a la reportada por Colice y sus coautores tratamiento fue menor para los esquemas basados en guas
(9%) o por Thomas y su grupo (11%). En cuanto a los de prctica clnica, 1.5/paciente (lmites 1 a 2), que para los
antibiticos indicados en esquemas no contemplados en esquemas no contemplados en guas, 3.6/paciente (lmites
guas de prctica clnica, 18 pacientes (29%), tuvieron 2 a 7), lo que constituye una diferencia estadsticamente
FRPELQDFLyQGHXRURTXLQRORQDV\PDFUyOLGRVTXHWLHQHQ VLJQLFDWLYDS
el efecto adverso de prolongar el intervalo QT, y que su En este estudio no hubo relacin de los das de hos-
asociacin podra precipitar arritmias ventriculares como pitalizacin con la severidad del cuadro: 6.4 das para
7RUVDGHVGH3RLQWVVREUHWRGRHQSDFLHQWHVSUHGLVSXHVWRV neumona adquirida en la comunidad no severa vs 7.2
(hipokalemia, bradicardia) y en 76% (24 de 36 esquemas) das para neumona adquirida en la comunidad severa,
se recetaron antibiticos de amplio espectro (quinolonas) p<0.36, pero s con el tipo de esquema antibitico
junto con antibiticos de igual o menor espectro. utilizado: 5.5 das para esquemas basados en guas
Estos datos cobran importancia cuando se observa el de prctica clnica vs ocho das en otros esquemas,
QLYHOGHGURJRUUHVLVWHQFLDDXRURTXLQRORQDVGHQWURGHO p<0.002; con lo que se demuestra que los esquemas
Hospital General de Tampico Carlos Canseco, donde de de antibiticos basados en guas de prctica clnica se
acuerdo con lo reportado por Mayorga y colaboradores, asocian con menor tiempo de hospitalizacin y, por
OD UHVLVWHQFLD D PR[LR[DFLQR HV GH FXDQGR HQ ende, menos gastos institucionales.
un estudio mexicano realizado por Calva Mercado y su Adems, la curacin clnica tambin se observa ms
JUXSR OD UHVLVWHQFLD D PR[LR[DFLQR IXH GH \ SDUD temprana con esquemas de antibitico basados en guas
OHYRR[DFLQR GH (Q$PpULFD /DWLQD \ HO UHVWR GHO de prctica clnica, que con otros esquemas diferentes, 2.8
mundo la resistencia no sobrepasa 1.5%. das vs 4.2 das, respectivamente (p<0.01).
En relacin con el objetivo principal, que fue la De acuerdo con estos datos puede observarse que los
HYDOXDFLyQGHODHFDFLD\HFLHQFLDGHORVHVTXHPDVDQWL- das de estancia hospitalaria de pacientes con neumona
ELyWLFRVVHREVHUYyTXHODHFDFLDJHQHUDOGHOWUDWDPLHQWR adquirida en la comunidad fue de 7.17 das, que sobrepasan
antibitico para la neumona adquirida en la comunidad casi el doble de los das de curacin en general de 3.6 das
en el Hospital General de Tampico fue de 82%; que es (p<0.02), por lo que es recomendable implantar estrategias
PHQRUDGHHFDFLDGHOWUDWDPLHQWRDQWLELyWLFRTXH para que los egresos hospitalarios sean ms tempranos. De
reporta Thomas y sus colaboradores en un estudio espaol. acuerdo con el estudio de Gregory y su grupo, la mayor
$O FRPSDUDU OD HFDFLD HQWUH ORV HVTXHPDV GH DQ- parte de los costos de atencin son atribuibles a la prolon-
tibitico basados en guas de prctica clnica y los no gacin de los das de estancia hospitalraria.
contemplados en tales guas (86 vs 79%, respectivamente), 3RU ~OWLPR HQ GH ORV FDVRV HO DQWLELyWLFR LQ-
QR VH REVHUYy GLIHUHQFLD HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLFDWLYD WUDYHQRVR VLJXH DGPLQLVWUiQGRVH KDVWD HO ~OWLPR GtD GH
S6LQHPEDUJRDOFRPSDUDUODHFLHQFLDGHDPERV hospitalizacin, sin cambio oportuno a la va oral una
esquemas hubo mayores ventajas con los esquemas basa- vez que la mejora clnica y tolerancia a la alimentacin
dos en guas de prctica clnica por los siguientes aspectos: se ha alcanzado.