Manejo Paciente Oncologico

SOPORTE CLNICO
ONCOLGICO
Y CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL PACIENTE PEDITRICO
SOPORTE CLNICO ONCOLGICO
Y CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL PACIENTE PEDITRICO
EDITOR
Dr. Walter Cacciavillano
Instituto Nacional del Cncer
Cacciavillano, Walter
Soporte clnico oncolgico y cuidados paliativos en el paciente peditrico - 1 ed. - Buenos Aires:
Instituto Nacional del Cncer, 2013.
252 p. ; 30 x 21 cm.

ISBN 978-987-28811-1-5

1. Pediatra. 2. Oncologa. I. Ttulo
CDD 618.92
Fecha de catalogacin: 06/02/2013
INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

Ministerio de Salud de la Nacin
Av. Julio A. Roca 781 - Piso 9
Ciudad Autnoma de Buenos Aires - Argentina
www.msal.gov.ar/inc
inc@msal.gov.ar
Este documento puede ser reproducido en forma parcial sin permiso especial, pero mencionando la
fuente de informacin.
Autoridades
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin

Dr. Juan Luis Manzur
Director del Instituto Nacional del Cncer

Dr. Roberto N. Pradier
Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer

Dr. Eduardo Cazap
Dr. Daniel Gmez
Dr. Ricardo Kirchuk
Dr. Javier Osatnik
Dra. Luisa Rafailovici
Coordinadora Tcnica
Dra. Mara Viniegra
Captulo Pediatra
Directores
Dr. Daniel Freigeiro
Dr. Marcelo Scopinaro
Coordinador:
Dr. Pablo Pesce
Dr. Walter Cacciavillano

Dra. Florencia Moreno
5
Autores y co-autores
Dra Alcalde, Ana Laura Dr. Garca, Hernn
Mdico Clnico Pediatra Servicio Hemato-Oncologa. Mdico Clnico Pediatra Unidad de Cuidados Paliativos.
Hospital Nacional Materno Infantil Prof Dr. Alejandro Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J P Garrahan. CABA
Posadas. Buenos Aires
Dra. Gonzlez, Mariana
Lic. Alizade, Maria Anglica Mdico Clnico Pediatra Unidad de Cuidados Paliativos.
Psicloga Clnica. Fundacin PROSAM Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez. CABA
Dr. Barsotti, Daro Dra. Granger, Solana

Mdico Clnico Pediatra de Hospital de Da Oncolgico. Mdico Clnico Pediatra.
Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J P Garrahan. CABA Hospital del Nio Jess de San Miguel de Tucumn
Dra. Bevilacqua, Mara Silvina Dra. Kalbermatter, Adriana

Mdico Clnico Pediatra Unidad de Cuidados Paliativos. Mdico Pediatra Servicio de Cuidados Paliativos.
Hospital de Nacional Pediatra Prof Dr. J P Garrahan. CABA Hospital de Nios Vctor J. Vilela. Rosario, Santa F.
Dra. Bichara, Andrea Dra. Kiman, Rut

Mdico Pediatra Servicio de Cuidados Paliativos. Mdico Clnico Pediatra Jefa del equipo de Cuidados
Hospital de Nios Vctor J. Vilela. Rosario, Santa F. Paliativos.
Hospital Nacional Materno Infantil. Prof Dr. Alejandro
Dra. Binelli, Stella Posadas. Buenos Aires.
Mdico Clnico Pediatra
Directora del Hospital de Nios Vctor J. Vilela. Dr. Lagomarsino, Eduardo
Rosario, Santa F. Farmacutico del Hospital de Da Oncolgico.
Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J P Garrahan. CABA
Dra. Botana, Claudia
Mdico Clnico Pediatra del Hospital de Da Oncolgico. Dra. Lascar, Eulalia
Hospital de Nacional Pediatra Prof Dr. J P Garrahan. CABA Mdico Pediatra Coordinadora Unidad de Cuidados Paliativos.
Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez. CABA
Dra. Caronna, Gabriela
Mdico Clnico Pediatra. Hospital del Nio Jess de San Dra. Lorusso, Ana Mara
Miguel de Tucumn Mdico Clnico Pediatra Coordinadora CIM 41.
Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J P Garrahan.
Dra. Chacn, Sandra CABA
Mdico Clnico Pediatra Unidad de Cuidados Paliativos
Peditricos y Domiciliarios Lic. Margetik, Mnica
Hospital Dr. Castro Rendon Neuqun Enfermera Jefe Sala Hemato- Oncologa.
Hospital de Nios Vctor J. Vilela. Rosario, Santa F.
Dra. Fraquelli, Lidia
Mdico Clnico Pediatra, Coordinadora del Hospital de Da Dra. Menndez, Clica
Oncolgico. Mdico Psiquiatra, Jefa de Servicio Salud Mental.
Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J P Garrahan. CABA Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J P Garrahan. CABA
Dra. Garbini, Cecilia Dr. Nallar, Martn

Mdico Clnico Pediatra Servicio Hemato-Oncologa. Mdico Clnico Pediatra Unidad de Cuidados Paliativos.
Hospital Nacional Materno Infantil, Prof Dr. Alejandro Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez. CABA
Posadas. Buenos Aires.
6
Dra. Nez, Consuelo
Mdico Clnico Pediatra.
Hospital del Nio Jess de San Miguel de Tucumn
Dra. Onoratelli, Myriam

Mdico Clnico Pediatra Jefa de Clnica del Hospital de Da
Oncolgico. Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J P
Garrahan. CABA
Dra. Palladino, Marcela

Mdico Clnico Pediatra Coordinadora CIM 74.
Dra. Peralta, Laura

Mdico Clnico Pediatra del Hospital de Da Oncolgico.
Dra. Rebollo, Magali

Mdico Clnico Pediatra del Hospital de Da Oncolgico.
Dra. Rivas Pereira, Fernanda

Mdico Clnico Pediatra Servicio Hematologa.
Lic. Rodrguez Goi, Mara Eugenia

Psicloga Clnica. Miembro Unidad de Cuidados Paliativos.
Dra. Torrecilla, Estela Mara

Mdico Clnico Pediatra.
Hospital de Pediatra Dr. Humberto Notti. Mendoza
Dr. Verna, Rodolfo

Mdico Clnico Pediatra Unidad de Cuidados Paliativos.
Lic. Zuccarino, rsula

Unidad de Cuidados Paliativos Peditricos y Domiciliarios.
Hospital Dr. Castro Rendon Neuqun
Correccin de estilo: Dra. Ingrid Terrile

Ilustraciones: Marta Toledo
Diseo grfico: Fernanda Mel
Coordinacin de edicin y diseo: Leticia Rivas
7
ndice
SOPORTE CLNICO ONCOLGICO
Captulo 1: Nutricin en el paciente oncolgico peditrico ...................................................................... 17
Dra. Marcela Palladino
Captulo 2: Infecciones en el paciente oncolgico peditrico ................................................................... 33

Dra. Lidia Fraquelli, Dra. Ana Maria Lorusso
Captulo 3: Inmunizaciones ...................................................................................................................... 55

Dra. Fernanda Rivas Pereira
Captulo 4: Catteres de larga permanencia ............................................................................................ 61

Dra. Lidia Fraquelli
Captulo 5: Mucositis ................................................................................................................................ 67

Dra. Magali Rebollo, Dra. Claudia Botana
Captulo 6: Extravasacin de citostticos ................................................................................................. 77

Dra. Magali Rebollo, Dr. Daro Barsotti
Captulo 7: Emesis .................................................................................................................................... 87

Dr. Daro Barsotti
Captulo 8: Manejo de Dolor ..................................................................................................................... 97

Dra. Laura Peralta, Dra. Myriam Onoratelli, Dra. Mara Silvina Bevilacqua
Captulo 9: Sndrome de lisis tumoral agudo ........................................................................................... 113

Dr. Daro Barsotti
Captulo 10: Hipercalcemia maligna ........................................................................................................ 119

Dra. Cecilia Garbini
Captulo 11: Sndrome de vena cava superior ......................................................................................... 125

Dra. Myriam Onoratelli
Captulo 12: Sndrome de compresin medular ...................................................................................... 131

Dra. Fernanda Rivas Pereira
Captulo 13: Sndrome de hipertensin endocraneana ............................................................................ 137

Dra. Claudia Botana
Captulo 14: Sostn tranfusional ............................................................................................................. 143

Dra. Cecilia Garbini
8
CUIDADOS PALIATIVOS PEDITRICOS
Captulo 15: Definicin, principios, fundamentos, alcances .................................................................... 153
Dra. Rut Kiman
Captulo 16: Comunicacin ..................................................................................................................... 159

Dra. Eulalia Lascar, Lic. Maria Anglica Alizade, Lic. Mara Eugenia Rodrguez Goi
Captulo 17: Principios generales de control de sntomas ....................................................................... 169

Dra. Andrea Bichara, Dra. Stella Binelli, Dra. Adriana Kalbermatter, Lic. Mnica Margetik
Captulo 18: Toma de decisiones ............................................................................................................ 173

Dr. Hernn Garca
Captulo 19: Constipacin ....................................................................................................................... 179

Dr. Martn Nallar
Capitulo 20: Disnea ................................................................................................................................. 185

Dra. Mara Silvina Bevilacqua, Dr. Hernn Garca
Captulo 21: Tos, hipo y prurito ............................................................................................................... 189

Dra. Mariana Gonzlez
Captulo 22: Trabajo en equipo. Sndrome de agotamiento laboral ......................................................... 197

Dra. Sandra Chacn, Lic. Ursula Zuccarino
Captulo 23: Cuidados paliativos en el final de la vida. Sedacin paliativa ................................................ 203
Dra. Rut Kiman
Captulo 24: Espiritualidad ....................................................................................................................... 209

Dra. Eulalia Lascar
Captulo 25: Duelo .................................................................................................................................. 215

Dra. Clica Menndez, Dr. Hernn Garca
Captulo 26: Vademecun ......................................................................................................................... 219

Dr. Rodolfo Verna, Dr. Martn Nallar, Dr. Eduardo Lagomarsino
Captulo 27: Seguimiento Post tratamiento del Paciente Oncolgico Peditrico ................................... 231
Dra. Marcela Palladino
9
Prlogo para las recomendaciones
de pediatra
E l Instituto Nacional del Cncer se complace en poner al alcance de los profesionales de la salud de
nuestro pas y particularmente de los pediatras, este esfuerzo editorial. Su contenido, originado en
un grupo de consultores de primer nivel de nuestro pas, a los que agradecemos su desinteresada tarea,
abarca prcticamente todas las situaciones relacionadas con la atencin del paciente peditrico afectado
por un tumor maligno.
Los 27 captulos pueden agruparse entre aquellos que tratan situaciones comunes a todos los casos,
tales como nutricin, inmunizacin e infecciones, los que hacen a aspectos prcticos habituales como
eleccin y manejo de catteres, vas de acceso vasculares, con sus complicaciones y los que se refieren a
sndromes oncolgicos agudos que requieren tratamiento inmediato y adecuado.
El complejo problema de la comunicacin a padres y pacientes, el tratamiento del dolor y los cuidados
paliativos son muy adecuadamente enfocados en sus respectivos captulos.
Merece destacarse, por las dificultades de su correcta realizacin a lo largo de los aos, el seguimiento
post tratamiento de los pacientes oncolgicos peditricos exitosamente tratados que suman en nuestro
pas aproximadamente 800 pacientes por ao que requerirn de por vida el control de sus secuelas postra-
tamiento, involucrando a especialistas peditricos y de adultos de mltiples disciplinas.
Es meritoria la labor del coordinador y editor de esta obra, el Dr. Walter Cacciavillano, quien en estrecha
colaboracin con los autores, referentes en cada rea, logr mantener un lenguaje llano y accesible, buena
organizacin de cada tema con adecuados grficos y tablas. Es loable que la bibliografa de cada captulo
resulte acotada, con las fuentes de datos ms importantes, evitando abrumar al lector con extensas listas
inadecuadas para el propsito de esta publicacin.
En suma, consideramos que se ha llevado a cabo una excelente gua en idioma castellano, que espe-
ramos poder poner en manos de todos los profesionales de la salud involucrados en el manejo de estos
pacientes, con tantas posibilidades de xito y tanto futuro mediante su correcta atencin.
Dr. Roberto N. Pradier

Director del Instituto Nacional del Cncer
11
Palabras Preliminares
E s motivo de profunda satisfaccin y orgullo para nosotros presentar el resultado de un intenso trabajo
mancomunado acerca del Soporte Clnico y Cuidados Paliativos en el paciente oncolgico peditrico.
Esta produccin de alto nivel responde a una convocatoria expresa del Captulo de Pediatra del Instituto
Nacional del Cncer que viene a satisfacer una necesidad. Cuando se analizan los resultados teraputicos
en Hemato-Oncologa Peditrica se observa que una serie de factores pueden perjudicarlos con distinta
intensidad: el diagnstico tardo, las derivaciones retrasadas, la falta de accesibilidad a determinados m-
todos de diagnstico y tratamiento, as como la desigual calidad de atencin en los Centros tratantes. Este
ltimo motivo es de vital inters en esta publicacin, por lo tanto propone, con sus contenidos, fomentar
un aprendizaje y puesta al da de las mltiples facetas que permitan mejorar los resultados teraputicos en
este grupo de enfermedades.
Aquellos que hemos participado en programas de mejoramiento de resultados en diversos Centros de
nuestro Pas hemos constatado que ese objetivo, no solo depende de los conocimientos propios de la es-
pecialidad Hemato-Oncologa Peditrica sino, en carcter esencial, del perfeccionamiento de las medidas
de soporte peditrico clnico. Ms an, estudios recientes en nuestro Pas acerca de las causas de mor-
talidad en cncer infantil, resaltan esta misma conclusin y destacan que la primera de ellas es la morbi-
mortalidad relacionada a infecciones.
Los Cuidados Paliativos, de poderoso desarrollo en las ltimas dos dcadas en nuestro medio, represen-
tan hoy un derecho inalienable y adems una indispensable herramienta para el tratamiento integral del
paciente.
La convocatoria del INC mencionada se vio acompaada por un equipo de profesionales nacionales
que son referentes en sus respectivas especialidades. Estos provienen de distintos Centros del Pas, que
constituyen el mximo nivel de conocimiento y son representantes de una praxis activa en el cuidado de
pacientes oncolgicos.
Esta publicacin est dirigida al Equipo de Salud que trabaja con nios con enfermedades oncolgicas
con el fin de proveer una orientacin prctica sobre el manejo de los principales sntomas y complicaciones
clnicas, as como aquellos, relacionados a los cuidados paliativos, tendientes a lograr una mejora en la
calidad de vida en los pacientes y en sus familias.
La presentacin de este material deviene en una slida apuesta para lograr el mejor nivel de atencin
para todos los nios con cncer de nuestro Pas y nos compromete en su difusin para obtener un mejo-
ramiento en la prctica.
Dr. Daniel Freigeiro

Dr. Marcelo Scopinaro
Directores del Captulo de Pediatra
13
Soporte clnico
oncolgico
15
Captulo 1
CONTROL Y MANEJO
NUTRICIONAL DEL PACIENTE
ONCOLGICO PEDITRICO
Autora: Dra. Marcela Palladino*

*Hospital de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan
17
CONTROL Y MANEJO NUTRICIONAL
Introduccin
La nutricin en el paciente con cncer sigue siendo un tema controvertido, aunque ya no se discuten las
ventajas de contar con un enfermo bien nutrido, en relacin con la mejor tolerancia de la quimioterapia,
menor toxicidad de la misma, mejor respuesta a los esquemas teraputicos, menor ndice de infecciones
y menor mortalidad.1-4
Es fundamental que el pediatra evale al paciente desde el punto de vista nutricional en el debut de
su enfermedad oncolgica, para diagnosticar precozmente cualquier situacin de malnutricin, entendida
esta, como desnutricin, sobrepeso u obesidad, ya sea como entidades preexistentes no relacionadas con
la enfermedad oncolgica o como parte del cuadro clnico inicial.2
Si bien la prevalencia de malnutricin en nios con cncer en el momento del diagnstico, en general, no
es mayor a la observada en enfermedades benignas, se reportan frecuencias de 0 a 50%, dependiendo del
tipo de cncer. Las frecuencias ms bajas corresponden a las leucemias agudas y las ms altas a algunos
tumores slidos, tal como ocurre con el sarcoma de Ewing y el neuroblastoma en estadios avanzados.2-6
La desnutricin tiene mltiples causas y es condicionada por la enfermedad y por el tratamiento, pero
no es una respuesta obligatoria, as, la mayora de los pacientes pueden responder adecuadamente a las
tcnicas de apoyo nutricional.1-2
La causa primordial es la ingesta inadecuada, ya sea por menor aporte o por mayor consumo calrico.
Han sido descriptas1-2,7,8 alteraciones metablicas diversas y variables en los distintos tipos de neoplasias,
a lo que se agregan sntomas asociados al tumor o bien efectos adversos del tratamiento que favorecen
la malnutricin.
Si sumamos a lo anterior el impacto emocional que sufre el nio y la familia al afrontar el tratamiento de
una enfermedad maligna, asociado muchas veces al desarraigo y desmembramiento del ncleo familiar
(en los pacientes derivados desde el interior del pas a centros de mayor complejidad), no debe llamar la
atencin la alta prevalencia de desnutricin calrico-proteica en este grupo de pacientes, durante el trata-
miento, que oscila entre 8 a 60%.2, 6 Es ms frecuente en los tumores slidos (neuroblastoma grado IV,
sarcomas de partes blandas y osteosarcomas) y en los tumores del SNC.
El abordaje nutricional en estos pacientes debe ser, primordialmente, preventivo, basado en la temprana
informacin a los padres, el control de los sntomas que contribuyen a deteriorar el estado nutricional, la
indicacin precoz de suplementos hipercalricos y, en los casos en que esto no sea suficiente, el apoyo
nutricional a travs de alimentacin enteral con frmulas hipercalricas y, excepcionalmente, alimentacin
parenteral.2
Por otra parte, la prevalencia de obesidad en pediatra se ha incrementado en las ltimas dcadas, consi-
derndose una epidemia global. En los estudios realizados en Argentina, oscila entre 4,1% y 11%.9 El uso
de corticoides a altas dosis en diferentes etapas del tratamiento de las leucemias, o la localizacin en la
zona hipotlamo hipofisaria en los tumores del SNC, pone en riesgo de sobrepeso y obesidad a los pacien-
tes, con una frecuencia de obesos que llega al 21% en algunas etapas del tratamiento de las leucemias,10
en forma similar, en el caso de los tumores cerebrales supraselares, se observa un aumento desde hasta 7
veces en la prevalencia de sobrepeso durante el tratamiento.3 Es fundamental que el pediatra implemente
las medidas adecuadas en forma anticipada.
Incorporar la evaluacin nutricional y las intervenciones pertinentes a los protocolos de tratamiento per-
mite promover el normal desarrollo y crecimiento (fsico, neurocognitivo y emocional), disminuir el nmero
de infecciones, minimizar la morbimortalidad, en general, y mejorar la calidad de vida (energa, deseo de
jugar) de los pacientes.1-2
18
Captulo 1
Definiciones
Anorexia
Profunda y persistente prdida del apetito que resulta en una disminucin significativa de la ingesta y lleva
a una progresiva deplecin de los depsitos energticos corporales.
Caquexia
Severo estado de desnutricin, caracterizado por prdida de peso, reduccin de masa corporal magra
(masa muscular), astenia y anorexia. Relacionada con los fenmenos inflamatorios generados por el tumor
que inhiben los mecanismos habituales de adaptacin al ayuno y generan aumento de gasto energtico
en reposo.1,7
Hiperfagia o polifagia
Caracterizada por aumento del apetito, con deseo incontrolable de ingerir grandes cantidades de alimen-
tos, a cualquier hora e, incluso, despus de haber comido adecuadamente.
Malnutricin
Estado caracterizado por presentar parmetros antropomtricos por encima (sobrepeso/obesidad) o por
debajo (desnutricin) de los estndares ajustados para cada edad.
Desnutricin aguda
Estado caracterizado por presentar inadecuacin de peso para talla por descenso significativo de peso en
un lapso breve de tiempo, inicialmente, a expensas de masa grasa y, posteriormente, de masa magra. El
factor principal que desencadena este estado es la ingesta inadecuada de nutrientes. Se define al paciente
como emaciado.
Factores que contribuyen a alterar el estado nutricional (Figura 1)

La patogenia de la anorexia del paciente oncolgico es multifactorial y se relaciona con fenmenos produ-
cidos por el tumor, o bien, es debida a efectos adversos de los diversos tratamientos.
El tumor puede provocar, de acuerdo a su localizacin, obstruccin mecnica del tubo digestivo, hiper-
tensin endocraneana (vmitos), dolor, situaciones todas que alteran la alimentacin. Tambin, genera
una reaccin inflamatoria con liberacin de citoquinas que actan a nivel perifrico y que producen, por va
vagal, saciedad precoz y sensacin de plenitud gstrica, liberacin de enterohormonas (leptina, insulina,
colecistoquinina) que alteran el gusto, el olfato y las preferencias de alimentos, generan saciedad e inhiben
las sensaciones placenteras de la alimentacin. A nivel central, actan sobre el hipotlamo activando las
vas anorexgenas (propiomelanocortina POMC), e inhibiendo las vas orexgenas (neuropptido Y). Las ci-
toquinas provocan un aumento de los niveles de serotonina que amplifica sus efectos catablicos e induce
saciedad.1,7,8
Por otra parte, el tratamiento radiante y la quimioterapia, provocan anorexia y sntomas que alteran la
ingesta como mucositis, xerostoma, faringitis actnica, nuseas, vmitos, constipacin, malestar, dolor,
decaimiento y letargo.
Sumado a lo anterior, el paciente peditrico tiene un requerimiento nutricional extra para continuar su
normal crecimiento durante el tratamiento.
El reposo o la disminucin de la actividad fsica habitual del nio, sumado muchas veces a corticoterapia
prolongada y a altas dosis, propende al desarrollo de sobrepeso y obesidad.
Los factores emocionales y el stress tienen un rol trascendente y deben ser tenidos en cuenta al plantear
una estrategia preventiva o de tratamiento.
19
Fig.1. Factores que intervienen en la gnesis de malnutricin
CA
IO MB
E L N iento IOS
D m FS EN L
T IVA creci ICA A
O L U o r HA ACTI
EV o p BIT V
A PA rgtic UA IDAD
E T e L
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D FACTORES C T OS AMIE
T
EFE TRA
EMOCIONALES L
DE
Fuente: elaboracin propia
Pautas para mantener adecuado estado nutricional durante el tratamiento

A - Evaluacin precoz y peridica del estado nutricional
Indicadores clnicos
> Antecedentes nutricionales
Controles previos de peso y talla.
Peso mximo alcanzado previo a enfermar.
Dietas especiales en el hogar.
Selectividad.
Aversin, intolerancia y alergias alimentarias.
Antecedentes familiares de obesidad.
> Timia.
> Cambios recientes en el peso.
> Cambios en el apetito.
> Dificultades para masticar y/o deglutir.
> Estado de piel y faneras (de escasa utilidad si ya se ha iniciado el tratamiento dado que las alteraciones
pueden deberse a efectos adversos de la quimioterapia).
> Presencia de signos, sntomas y situaciones clnicas que alteran la ingesta como:
Nuseas y vmitos.
Anorexia.
Aversin adquirida a alimentos.
Disgeusia.
Saciedad precoz.
Sequedad de mucosas.
Mucositis (estomatitis, faringitis, esofagitis) que cursan con odinofagia.
Enteritis aguda y crnica por radioterapia.
Diarrea.
Constipacin.
Alteraciones de la conciencia: somnolencia, letargo, confusin e irritabilidad relacionados con la radio-
terapia craneana.
Dficits neurolgicos en los pacientes postquirrgicos de tumores del SNC que entorpecen la alimentacin.
Factores ambientales y emocionales.
20
Captulo 1
Estimacin de ingesta
Registro alimentario:
Se evala el registro alimentario realizado por los padres a lo largo de tres das, previa instruccin.
Debern anotar, con horario y en forma detallada, los lquidos y los alimentos y/o preparaciones consu-
midas durante todo el da, aun cuando se realicen entre horas, es decir fuera de las comidas principales.
Es necesario que aclaren la cantidad consumida en forma sencilla (por ejemplo: medio plato, dos cucharas,
una unidad, etc.) y los alimentos utilizados en las preparaciones (por ejemplo: el agregado de crema a una
salsa, o de azcar a la leche). Las bebidas consumidas se expresarn en vasos, tazas, centmetros cbicos
en caso de ser administrados por bibern, etc.
Se expresa lo obtenido como porcentaje de la Ingesta Diettica de Referencia (IDR) para edad y sexo.
El recordatorio alimentario tiene doble utilidad clnica, dado que no solo es un instrumento diagnstico,
sino tambin permite dar un consejo personalizado y adaptado a las preferencias y hbitos alimentarios del
nio y su familia.
Ingesta Diettica de Referencia (IDR) Requerimientos energticos

Varones Mujeres
Edad
Kcal/Kg/da
0 1 mes 113 107
1 2 meses 104 101
2 3 meses 95 94
3 4 meses 82 84
4 5 meses 81 83
5 6 meses 81 82
6 7 meses 79 78
7 8 meses 79 78
8 9 meses 79 78
9 10 meses 80 79
10 11 meses 80 79
11 12 meses 81 79
1 2 aos 82.4 80.1
2 3 aos 83.6 80.6
3 4 aos 79.7 76.5
4 5 aos 76.8 73.9
5 6 aos 74.5 71.5
6 7 aos 72.5 69.3
7 8 aos 70.5 66.7
8 9 aos 68.5 63.8
9 10 aos 66.6 60.8
10 11 aos 64.6 57.8
11 12 aos 62.4 54.8
12 13 aos 60.2 52
Fuente:
13 14 aos 57.9 49.3
Elaboracin propia en base a datos tomados
14 15 aos 55.7 47 de Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert
Consultation. FAO Food and
15 16 aos 53.4 45.3 NutritionTechnical Report Series No. 1. Rome:
16 17 aos 51.6 44.4 Food and Agriculture Organization, 2004. p.
15, 26. Disponible en: http://www.fao.org/
17 18 aos 50.3 44.1 docrep/007/y5686e/y5686e00.htm
21
ndices antropomtricos
Peso para edad
Talla para edad
Adecuacin Peso/Talla
ndice de masa corporal (IMC) Peso/Talla2 para edad y sexo
Porcentaje de variacin de peso en un lapso de tiempo (ganancia o descenso)
Falta de progresin de peso acorde a edad:
0 a 3 m: <400 g/mes
3 a 6 m: estacionario 1 mes
6 a 12 m: estacionario 3 meses
> 1 ao: estacionario 5 meses
Permetro medio braquial (PMB): es una determinacin simple y de alta reproducibilidad que mide el
estado del compartimiento graso y muscular del organismo. De gran utilidad en los pacientes que pre-
sentan grandes tumoraciones abdominales, en los cuales el peso no es un indicador fidedigno. Analizan-
do en conjunto las mediciones de PMB, permetro abdominal y peso, se puede hacer un seguimiento e
interpretacin ms exacta del estado nutricional en estos pacientes.1
Pliegues cutneos tricipital y subescapular: requieren equipamiento y tcnica estandarizada para que
sean tiles y reproducibles. Son una estimacin del contenido de grasa del organismo y expresan la
reserva calrica.
Ajuste de peso corporal en pacientes amputados que permite utilizar los ndices antropomtricos y
compararlos con los estndares de referencia para edad y sexo. Si bien existen modelos matemticos11
para efectuar dicha adecuacin, en la prctica pueden utilizarse tablas estandarizadas (Tabla 1).
Tabla1: Fracciones de descenso del peso preamputacin

Parte del cuerpo amputada % de peso corporal a descontar
Miembro superior 6,5 %
Brazo 3,5 %
Antebrazo 2%
Mano 1%
Miembro inferior 18,5 %
Muslo 11,5 %
Pierna 5%
Pie 2%
Modificado de Brunnstroms Clinical Kinesiology. Philadelphia: FA Davis Co.;1972
De los indicadores mencionados, los ms tiles para definir la situacin nutricional son: adecuacin peso/
talla y prdida de peso en un lapso de tiempo.
Indicadores bioqumicos
Hemoglobina y recuento linfocitario: no son de utilidad en este grupo de pacientes, dado que se modi-
fican por mielotoxicidad, independientemente del estado nutricional.
Excrecin de creatinina: ha sido utilizada como un indicador de masa magra corporal. El ndice creati-
nina/talla, compara la excrecin de creatinina en orina de 24 hs del paciente con la excrecin de un nio
normal de igual talla, es un mtodo engorroso porque requiere recoleccin de orina de 24 hs, ya que
hay fluctuaciones en la excrecin a lo largo del da y la medicin en muestras aisladas de orina lleva a
resultados errneos.12
Ionograma: se puede modificar si hay tubulopata.
Calcio, fsforo y fosfatasa alcalina: se pueden modificar si hay tubulopata.
Magnesio: se puede modificar si hay tubulopata
22
Captulo 1
Albmina: corresponde a un 50% de las protenas sintetizadas por el hgado. Sus niveles sricos resultan
de un complejo mecanismo de sntesis, degradacin y distribucin. El principal factor regulador de la snte-
sis es la nutricin. Una dieta deficiente en protenas reduce la produccin diaria de albmina en un 50% en
24 horas, no obstante, los niveles sricos se mantienen normales hasta 3 semanas despus, puesto que
disminuye su degradacin y se redistribuye del compartimiento extravascular al plasma, como fenmenos
compensatorios. Si sumamos a lo antedicho su vida media prolongada (15 a 21 das), se trata de un indica-
dor tardo y poco sensible. Existen, adems, mltiples situaciones clnicas que pueden descender sus ni-
veles: estados catablicos (stress, infecciones), corticoterapia prolongada, insuficiencia heptica, prdidas
renales, enterales, por drenajes, por lo que es un indicador de baja especificidad. Debe ser interpretado con
cautela y siempre asociado a otros indicadores.1
Otras protenas plasmticas: prealbmina, transferrina y protena ligadora del retinol. Si bien tienen vida
media ms corta, no dejan de ser reactantes de fase aguda por lo cual tambin sufren modificaciones
ajenas al estado nutricional. Al realizar un anlisis de costo/utilidad, se considera innecesaria su utiliza-
cin para el manejo clnico de estos pacientes.
B - Valoracin del riesgo nutricional
Riesgo de desnutricin1,5
Se presenta en patologas que deben ser tratadas con protocolos multimodales intensivos que combi-
nan ciruga, esquemas de quimioterapia con diferentes drogas, transplante autlogo de clulas progeni-
toras hematopoyticas y/o radioterapia.
- Tumor de Wilms (estadios III / IV, histologa desfavorable y recados)
- Neuroblastoma (III / IV y recados)
- Rabdomiosarcomas pelvianos y paramenngeos
- Tumores seos (Ewing, osteosarcomas)
- LMA (debut y recadas)
- LLA menores de 1 ao
- Algunos linfomas no Hodgkin
- Meduloblastoma y otros tumores del SNC
Gliomas de la va ptica (fallo de medro relacionado con su localizacin en rea hipotlamo-hipofisaria:
sndrome dienceflico de Russel).
Prdida de peso reciente 2% en 1 semana
5% en 1 mes
10% en 6 meses
Falta de progresin de peso acorde a la edad.
Quimioterapia agresiva: ciclos intensos con intervalos 3 semanas (anorexia, saciedad precoz, aversio-
nes alimentarias, mayor riesgo de hospitalizacin por infecciones severas).
Radioterapia actual o reciente:
- localizada en cabeza y cuello (anorexia, alteraciones en el sentido del gusto que pueden persis-
tir meses despus de finalizada, faringitis actnica que disminuye la ingesta por dolor).
- localizada en abdomen y pelvis, provoca diarrea, enteritis, cuadros malabsortivos.
Ciruga mayor, reciente o prxima, particularmente, ciruga mayor abdominal.
Infeccin severa actual o reciente.
Enfermedad no controlada.
Trastornos alimentarios previos.
Datos antropomtricos y de laboratorio en el lmite de lo normal
- Peso/edad < Pc. 10
- Talla/edad < Pc. 10
- Peso/talla entre 80 a 85%
- Circunferencia media braquial < Pc.10
- Albmina <3.5 g%
23
Riesgo nutricional de sobrepeso/obesidad

Antecedentes de obesidad.
Tratamiento prolongado con corticoides.
Sedentarismo.
Tumores del SNC localizados en la lnea media.
C - Implementacin de medidas adecuadas al estado nutricional del paciente, su riesgo

y su situacin clnica actual
Informacin
Se informar a los padres y al nio sobre las ventajas de mantener un adecuado estado nutricional duran-
te todo el tratamiento. Se alertar sobre aparicin de sntomas secundarios a la enfermedad y/o efectos
adversos del tratamiento que pudieran tener en el futuro repercusin nutricional, insistiendo sobre la
importancia de la consulta oportuna que permite su temprano control. La jerarquizacin inicial de los
aspectos nutricionales permite un abordaje preventivo y facilita la aceptacin de apoyo nutricional en un
futuro, en caso de ser necesario.
Fomentar la va oral
a) Consejo nutricional
Alimentacin inocua es aquella que no est contaminada con microorganismos capaces de producir En-
fermedades Transmitidas por Alimentos (ETA).13 Estos grmenes pueden encontrarse en los alimentos,
en las manos o el cuerpo de las personas que los manipulan o en los utensilios de cocina. Por lo tanto,
se aconseja:
Lavado de manos.
Uso de agua potable.
No verduras y huevos crudos.
No frutas frescas, crudas, que no puedan ser peladas luego de lavarlas una por una. Hay que decolo-
nizarlas sumergidas 30 minutos en agua con lavandina.
Respetar cadena de fro.
Controlar vencimientos.
No fiambres ni embutidos.
Carnes bien cocidas.
Lcteos y miel pasteurizados.
Evitar comidas preparadas fuera del hogar.
Estrategias enfocadas a resolver diferentes problemas que pueden surgir

durante el tratamiento
Hiporexia o anorexia
Evitar ayunos prolongados.
Ofrecer alimentos cada 2 horas, pequeas porciones de alta densidad energtica y ricos en nutrientes
(6 a 8 comidas diarias).
Lquidos al finalizar las comidas y en lo posible con valor calrico, por ejemplo, licuados de frutas con
leche.
Evitar alimentos o bebidas que generen mucha saciedad (caldos, sopas, bebidas con gas, infusiones).
Medidas ambientales: ofrecer la comida en un lugar agradable, bien ventilado, sin olores intensos; en
lo posible, evitar el ambiente donde se efectu la coccin de los alimentos.
Evitar discusiones, insistencia o castigos. Tratar de mantener una actitud positiva y relajada.
Indicacin precoz de suplementos hipercalricos lquidos.
Aumentar el aporte proteico de las preparaciones, agregando: leche, quesos, huevo, carnes rojas,
pollo, pescado, legumbres.
Aumentar la densidad calrica de las comidas, utilizando alimentos ricos en grasa y azcares. Agregar
24
Captulo 1
aceite, crema, manteca o margarina a las preparaciones. Acompaar los postres con dulces o miel. He-
lados de crema. Frutas secas en tortas y budines. Elegir como mtodo de coccin las frituras caseras
sin reutilizar el aceite.
Hiperfagia
Cambios en el mtodo de preparacin y coccin de los alimentos
Quitar toda la grasa visible de la carne, retirar la piel y la grasa del pollo, previo a cocinarlos
Disminuir al mximo la cantidad de aceite a utilizar
Evitar frituras
4 comidas y 1 o 2 colaciones por da
Leche descremada o yogur descremado, 2 o 3 veces por da
Pan o galletitas solo en desayuno y merienda
Taza de caldo de verduras antes de las comidas
Vegetales: dos platos por da
Elegir las frutas como postre y para las colaciones
2 vasos de agua antes o durante la comida
Incentivar la actividad fsica dentro de las posibilidades clnicas de cada paciente. En general, se reco-
miendan caminatas
Nuseas y vmitos
Mantener al nio en ambientes bien ventilados dado que los olores intensos y en particular el olor a
comida puede inducir nuseas.
Ofrecer lquido en pequeos volmenes por vez. Puede ser prctico utilizar una pajita para ayudar a
tragar.
Evitar bebidas con gas.
Una vez que se logre tolerancia a los lquidos, ofrecer alimentos blandos (postres, gelatinas, yogur,
helados), a temperatura ambiente o fros. Pequeas porciones que deben ingerirse lentamente. Si hay
buena tolerancia, reiniciar gradualmente una dieta regular.
Evitar que el nio consuma sus alimentos favoritos (prevencin de aversin adquirida a alimentos), o
muy grasosos o condimentados cuando tiene nuseas.
Si las nuseas ocurren durante la radioterapia o la infusin de quimioterapia, evitar ofrecer alimentos
1 o 2 horas antes de los tratamientos.
Alteraciones en el gusto
Si presenta disgusto por las carnes, reemplazarlas por alimentos ricos en protenas como queso, yo-
gur, huevo.
Las carnes rojas suelen aceptarse mejor si se preparan aderezadas con diversas salsas, o trozadas en
guisos, sopas, etc.
Para mejorar el sabor de los alimentos, se puede utilizar distintos condimentos o saborizantes (laurel,
organo, nuez moscada, vainilla, esencias frutales), tambin se pueden emplear alimentos-condimentos
como cebolla, queso rallado, albahaca, ajo, aderezos.
Sensacin de boca seca

Probar con comidas muy dulces (merengue, dulce de leche, etc.) o muy agrias como limonada para
estimular la secrecin de saliva.
Ofrecer un trago de agua con frecuencia, para facilitar la ingesta de los alimentos.
Servir preparaciones acompaadas de salsas, caldos, aderezos para ensalada.
Ofrecer caramelos cidos, chupetines, palitos helados o chicles.
Mucositis
a) Dieta
Utilizar preparaciones poco condimentadas o utilizar condimentos suaves.
25
Emplear alimentos o preparaciones de consistencia blanda o licuados.

Utilizar en las comidas crema de leche, manteca, caldos poco condimentados o salsas muy suaves.
Preferir preparaciones templadas o fras porque son mejor toleradas. Los helados y postres muy fros
son bien aceptados.
Se puede completar esta informacin organizando charlas para padres y con la entrega de material didc-
tico de distribucin gratuita.14,16
b) Indicacin de suplementos hipercalricos e hiperproteicos

Existen en el mercado productos lquidos de alta densidad calrica (1 ml = 1,3/1,5 Kcal) que, en general,
son bien tolerados y cuya mayor limitacin es que no siempre resultan apetecibles para los nios. Su indi-
cacin precoz en los pacientes con leve a moderada disminucin de la ingesta puede evitar la necesidad
de apoyo enteral. El aporte de protenas, sodio y la osmolaridad son altos.
c) Control de sntomas
Analgsicos y tratamiento local en las mucositis.
Tratamiento antiemtico.
Laxantes para el tratamiento de la constipacin.
d) Indicacin de medicaciones orexgenas

Existe controversia con respecto a la efectividad del tratamiento con medicaciones orexgenas en pacien-
tes peditricos con cncer. Se podra plantear su indicacin en etapas iniciales, cuando el paciente presen-
ta disminucin significativa del apetito, pero an no ha deteriorado severamente su estado nutricional. Se
debe hacer un seguimiento exhaustivo de la curva de peso para no demorar el inicio de apoyo enteral, en
caso de ser necesario. Siempre se tendr en cuenta la relacin entre efectividad y riesgo de toxicidad de
estas medicaciones.
- Ciproheptadina clorhidrato
Es un antagonista de la serotonina y de la histamina con efectos anticolinrgicos y sedantes. La sero-
tonina es una sustancia que juega un papel importante en la regulacin del apetito a nivel hipotalmico
y este sera el mecanismo por el cual el tratamiento con ciproheptadina produce aumento del apetito y
ganancia de peso, tanto en nios como en adultos. El aumento de apetito y de peso se produce rpida-
mente durante las primeras semanas de tratamiento con una tasa de efectividad del 60 a 70%. No estn
descriptos efectos adversos severos; el ms frecuente es somnolencia que, en general, cede luego de
los primeros das del tratamiento. La dosis recomendada es 0,25 mg/kg/da fraccionado en dos dosis
(dosis mxima 20 mg/da).17
Si bien su uso es excepcional en nuestro medio, dada la baja toxicidad reportada por la bibliografa,
podra ser una opcin a implementar en el futuro. No obstante, la evidencia disponible sobre su efec-
tividad es escasa.
- Acetato de megestrol
El acetato de megestrol es un agente progestgeno que estimula el apetito y promueve la ganancia
de peso en los pacientes con cncer. Si bien su mecanismo de accin no est claro, se plantean como
hiptesis que es debido a la inhibicin de la liberacin de citoquinas y la estimulacin de la sntesis
del neuropptido Y a nivel hipotalmico. La mayora de los estudios que avalan su uso fueron hechos
con pacientes adultos, siendo menor la evidencia en pediatra. A lo anterior, se suma el reporte de
efectos adversos como hipertensin arterial, hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia,
desregulacin del eje hormonal sexual, as como tambin, accidentes tromboemblicos e insuficien-
cia suprarrenal aguda que pueden poner al paciente en situacin de riesgo de vida. Por lo antedicho,
la indicacin debe ser analizada para cada paciente en particular y se debe monitorizar toxicidad con
laboratorio peridicamente.
La dosis inicial es de 10 mg/kg/da en una toma diaria con una dosis mxima de 625 mg/da.17,18
26
Captulo 1
Apoyo nutricional enteral

Cuando a pesar de haber tomado todas las medidas previamente descriptas, el paciente no logra al-
canzar una ingesta adecuada de nutrientes y presenta deterioro de su estado nutricional, se debe im-
plementar una intervencin de apoyo nutricional. La evidencia disponible en cuanto a efectividad de las
diferentes estrategias teraputicas es escasa y de baja calidad metodolgica,19-20 no obstante, la alimen-
tacin por sonda nasogstrica es una opcin fcil de implementar, relativamente segura y con bajo ndice
de complicaciones en el paciente con tracto gastrointestinal funcionante. Es, adems, el mejor mtodo
para mantener el trofismo y la funcin gastrointestinal, dado que la presencia de nutrientes intraluminal
estimula la motilidad, las funciones neuroendcrinas y los procesos digestivos. Se agregan a los bene-
ficios la menor incidencia de alteraciones metablicas, dao heptico y sepsis; la minimizacin de la
translocacin bacteriana y la mejora del metabolismo proteico. Su costo es significativamente menor
al del soporte parenteral.1-2,5,12,19 Al momento de efectuar la indicacin, se tendr en cuenta la situacin
clnica del paciente y la etapa del tratamiento en que se encuentra.
a) Indicaciones
Ingesta espontnea inadecuada por va oral, a pesar de un adecuado control de sntomas, consejo
nutricional e indicacin de suplementos hipercalricos.
Contraindicacin de alimentacin por va oral (trastornos deglutorios).
Datos antropomtricos en el lmite: Peso/edad < Pc. 10, Talla/edad < Pc. 10, Peso/talla <85 % o < Pc
10, Circunferencia medio braquial < Pc.10.
Prdida de peso significativa en un intervalo de tiempo o con respecto al peso previo a enfermar.
b) Contraindicaciones
Tiflitis y / enteritis en etapas iniciales.
Ileo mecnico o paraltico.
Otras situaciones clnicas que tengan indicaciones de desfuncionalizar el tubo digestivo.
c) Vas de administracin de nutricin enteral

No invasiva:
- Sonda Nasogstrica SNG: de eleccin por su simple implementacin, permite manejo domiciliario se-
guro con entrenamiento de los padres y es ms fisiolgica.
Las complicaciones ms frecuentes son: retiro accidental o provocado por el paciente, ruptura, obstruc-
cin, prdida de flexibilidad, lceras de decbito y retraccin nasal, dermatitis de contacto en zona de
fijacin, sinusitis, otitis.
- Sonda Transpilrica nasoyeyunal: se indica en el paciente con riesgo de aspiracin; su manejo es ms
complicado porque no se puede efectuar administracin en bolo (gavage), sino exclusivamente por go-
teo controlado por bomba y requiere mayor control de la osmolaridad de la frmula.
Recordar que para colocar la sonda nasogstrica o transpilrica el paciente debe tener un recuento de
plaquetas 25 000 o, de lo contrario, se debe indicar una transfusin de plaquetas.
Invasiva
Se considerar la posibilidad de su uso en pacientes en los que se estime un tiempo prolongado de apo-
yo nutricional: mayor a 2 meses.
- Gastrostoma: se indica en pacientes sin riesgo de aspiracin, adolescentes que en general tienen me-
nor compliance a la indicacin de sonda nasogstrica porque les facilita la adaptacin social. Las posibles
complicaciones son: infeccin de la pared abdominal, necrosis de piel y/o mucosa, neumoperitoneo en
el momento de la colocacin, y a largo plazo, formacin de tejido de granulacin y reflujo gastroesof-
gico.2-3,12
- Yeyunostoma: se usa en pacientes con reflujo severo y peligro de aspiracin.
27
d) Tipos de sondas
Los materiales ms frecuentemente empleados en la fabricacin de sondas son el PVC (cloruro de polivi-
nilo) y el poliuretano o silicona. Actualmente las que ms se usan son las de silicona, ya que son de larga
duracin y tienen un dimetro interno mayor, a igual calibre externo. Son blandas y no se endurecen una
vez colocadas, como ocurre con las sondas de polivinilo que tienen tendencia a ponerse rgidas con el
tiempo bajo la accin de los jugos digestivos y, por ello, es necesario reemplazarlas cada 7 a 10 das. Las
sondas de poliuretano no son atacadas, ni alteradas por la acidez gstrica y pueden permanecer coloca-
das perodos de tiempo ms largos.
Existen sondas sin gua y con gua para facilitar su insercin, sondas no lastradas y sondas lastradas
con un lastre inerte de tungsteno, diseadas para facilitar el paso transpilrico y disminuir el riesgo de
broncoaspiracin. En el extremo superior tienen una conexin en Y para facilitar el lavado y la adminis-
tracin de los frmacos.
El calibre de las sondas se mide en French; en lactantes pequeos se usan las de 5 o 6 Fr y los nios
mayores las de 8 o 9 Fr. Con estos calibres, las molestias son mnimas. nicamente se pueden introducir
alimentos lquidos.
e) Formas de infusin
Bolo o gavage: solo por SNG o gastrostoma.
Gastroclisis o yeyunoclisis.
Mixto: gavage diurno para fomentar la ingesta voluntaria de alimentos y gastroclisis nocturna para
completar el aporte energtico necesario.
f) Frmulas a elegir
El apoyo nutricional por sonda se efectuar exclusivamente con frmulas. No se indicarn alimentos li-
cuados, porque tapan la sonda y tienen alto riesgo de contaminacin. La eleccin depende del estado del
tubo digestivo, del grado de deterioro del estado nutricional, de la edad del paciente y de la preexistencia
de alguna patologa con necesidades particulares.
- Frmula maternizada o de inicio: para menores de 6 meses o en pacientes que tengan indicacin de
dietas con baja carga de solutos (sodio y protenas).
- Frmula modificada o de continuacin: se usan en pacientes con buena tolerancia a la lactosa, gene-
ralmente nios ms pequeos, sin diarrea ni desnutricin severa. Inicialmente, se concentran al 15%,
con posibilidad de aumentar concentracin al 18%.
- Frmula sin lactosa: es mejor tolerada por pacientes desnutridos y de mayor edad en los cuales es
frecuente la intolerancia a los disacridos. La concentracin inicial es al 15% y se puede aumentar al
20%. No deber usarse la leche de vaca parcialmente deslactosada, porque tiene mayor osmolaridad,
aporta ms sodio y protenas y, al no poder concentrarla, su aporte calrico es bajo.
- Frmula sin lactosa y con protena parcialmente hidrolizada: se indica en cuadros de desnutricin
severa con intolerancia a la frmula deslactosada. Otra indicacin puede ser el inicio de realimentacin
en el paciente con tiflitis o enteritis. La concentracin inicial es de 13,5% y se puede aumentar a 18%.
La necesidad de utilizar frmulas con protena extensamente hidrolizada o a base de aminocidos
libres es muy poco frecuente.
Los pacientes en tratamiento oncolgico toleran mejor la concentracin de las frmulas que el aumen-
to del volumen, dado que es frecuente la presencia de nauseas, vmitos, sensacin de plenitud gstrica.
g) Inicio del apoyo nutricional por sonda

Debe ser paulatino, comenzando con la mitad del aporte calculado segn Ingesta Diettica de Referen-
cia (IDR) por edad y sexo; se va aumentando lentamente, segn tolerancia, hasta llegar al aporte calcu-
lado en 3 a 7 das.
Se sugiere favorecer el vaciamiento gstrico con medicacin sintomtica proquintica (primeras 72
horas domperidona o metoclopramida).
28
Captulo 1
h) Suplemento de micronutrientes
Si bien las frmulas utilizadas para apoyo nutricional vienen suplementadas con vitaminas y micronu-
trientes, es conveniente la indicacin de suplementos las primeras 2 a 4 semanas.
Suplemento multivitamnico:
- Vit. B 50 mg/da; Vit. D 600 a 800 UI/da; Vit. E 1 mg/kg/da.
- Sulfato de zinc al 4%: 2 ml/kg/da.
- cido flico 1 mg/da.
- Cuando comienza la ganancia de peso, Cloruro o gluconato de K 2 a 4 meq/kg/da (mx: 100
meq/da).
- No se suplementar de rutina el hierro. Hay que tener en cuenta que los valores descendidos
de hemoglobina, que presentan frecuentemente este grupo de pacientes, no se relacionan con
dficit de hierro, sino con toxicidad medular por quimioterapia y radioterapia. Sumado a lo an-
terior, hay que recordar que cada transfusin de glbulos rojos aporta al organismo una carga
importante de hierro.
i) Suspensin del apoyo nutricional enteral

Debe ser programado y paulatino para evitar fracasos.
Los parmetros a tener en cuenta a la hora de indicar la suspensin son:
Adecuacin peso/talla >90%.
Ingesta >70 a 80% IDR (Registro alimentario de 72 horas).
Recuperacin de trastornos deglutorios confirmada con videodeglucin.
Estabilidad clnica.
Apoyo nutricional parenteral

La nutricin parenteral solo est indicada en aquellos pacientes que no pueden recibir los nutrientes por
va oral o enteral en forma suficiente para cubrir sus requerimientos.
Las indicaciones son pocas y precisas:
Ileo paraltico o mecnico.
Enteritis/tiflitis.
Mucositis severa por quimioterapia (por ejemplo: en las primeras etapas postransplante de clulas
progenitoras hematopoyticas).
Diarrea intratable en la que no se logra el aporte enteral adecuado, aun habiendo indicado frmulas
elementales.
Hay dos parmetros fundamentales a tomar en cuenta a la hora de decidir iniciar soporte nutricional
parenteral: el estado nutricional del paciente y el tiempo estimado de ayuno. A mayor deterioro nutricio-
nal, ms precoz debe ser la indicacin, dado que la tolerancia al ayuno ser menor.
La nutricin parenteral puede ser total o parcial cuando suplementa un aporte enteral insuficiente. No
es conveniente administrarla por perodos inferiores a una semana y solo se podr suspender cuando se
logre un aporte enteral estable de por lo menos el 80% de las IDR. El clculo de las necesidades ener-
gticas es el mismo al de la alimentacin enteral.
Lo ideal es administrarla por va central. El inicio debe ser paulatino, con la administracin de un flujo
de glucosa en ascenso, con controles en orina para detectar glucosuria. Es importante recordar que ante
una suspensin brusca de la nutricin parenteral hay que monitorizar los niveles de glucemia, ya que
existe riesgo de hipoglucemias por hiperinsulinismo.
Las frmulas de nutricin parenteral completa contienen aminocidos cristalinos que disminuyen el
riesgo de acidosis metablica e hiperamoniemia. Estos deben acompaarse de un adecuado aporte cal-
rico para no que no sean utilizados como fuente energtica. Se recomienda el aporte de 24 a 32 caloras
no proteicas por cada gramo de aminocidos y es conveniente que un 20 a 40% de ellas sean aportadas
en forma de lpidos. Se pueden usar soluciones estndares, o bien, hacer una indicacin individualizada
que se adapte mejor a las necesidades particulares del paciente.
La infusin puede hacerse en forma continua o ciclada, que consiste en administrar el aporte diario en
29
menos de 24 horas, con un perodo de ayuno. Esta modalidad previene el hiperinsulinismo y la esteato-
sis heptica.
Complicaciones:
Relacionadas con el uso de catteres centrales: infecciones, trombosis, oclusin, dao del
catter.
Metablicas: acidosis metablica, hiperamoniemia, uremia, sndrome de realimentacin, dis-
turbios hidroelectrolticos, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiper o hipoglucemia.
Trastornos del metabolismo seo: osteoporosis, disminucin de la densidad mineral sea,
dolor y fracturas patolgicas.
Hepatobiliares: hgado graso, colestasis, litiasis vesicular con el uso prolongado.
Es fundamental el monitoreo frecuente de laboratorio para detectar, en forma temprana, las complicacio-
nes. En caso de alteraciones hepticas se evitar el excesivo aporte calrico proteico. Se puede indicar
alimentacin parenteral ciclada y se intentar que el porcentaje de caloras aportadas por los hidratos
de carbono no supere el 55 % del total y, de ser posible, se iniciar aporte enteral trfico. La acidosis
metablica y la hipertrigliceridemia contraindican el uso de lpidos.1,3,12
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31
Captulo 2
INFECCIONES
EN PACIENTES
ONCOLGICOS
Autoras: Dra. Lidia Fraquelli*

*Hospital de da Oncolgico. Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J. P. Garrahan
Dra. Ana Mara Lorusso*
*Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan - Coordinadora de CIM 41
Colaboracin: Dra. Consuelo Nuez**, Dra. Solana Granger**, Dra. Gabriela Caronna**
**Hospital del Nio Jess, San Miguel de Tucumn
33
INFECCIONES
Introduccin
Las infecciones continan siendo la principal preocupacin en el manejo de los nios con enfermedades
oncolgicas. Estos pacientes tienen mayor riesgo de infeccin a causa de estar expuestos a mltiples
variables como enfermedad de base, tipo de teraputica (quimioterapia, radioterapia), estado nutricional,
procedimientos invasivos, internaciones frecuentes y prolongadas, posibilidad de colonizacin con grme-
nes intrahospitalarios, uso de profilaxis antibiticas y tratamientos empricos. Se produce, adems, una
alteracin de la barrera cutneomucosa a nivel de los tractos respiratorio, digestivo y urinario cuya disrup-
cin favorece la colonizacin y posterior penetracin de microorganismos que pueden invadir el torrente
circulatorio y provocar una infeccin grave. Por una parte, algunos pacientes portadores de enfermedades
hemato-oncolgicas presentan inmunocompromiso por las caractersticas de su enfermedad (leucemias,
linfomas, tumores slidos con compromiso de la mdula sea). Por otra, todos los nios con cncer ad-
quieren inmunocompromiso al iniciar el tratamiento que puede consistir en quimioterapia, radioterapia o
ambas. El grado de inmunocompromiso es variable y depende de la enfermedad y del tratamiento. Aun
dentro de un mismo esquema teraputico, los riesgos son muy variables; dependen de la infiltracin de la
mdula sea, de las dosis de quimioterpicos y su combinacin, de las dosis y localizacin de la radiotera-
pia, de la etapa del tratamiento y de la presencia de catteres de larga permanencia. A todo esto, se agrega
la susceptibilidad particular de cada paciente a los tratamientos administrados.
En general, estos nios presentan un estado de inmunosupresin que puede favorecer la aparicin de
infecciones graves. El diagnstico es a menudo dificultoso, ya que debido a la depresin inmunolgica,
puede no focalizar, o bien, pueden presentar cuadros atpicos.
El pronstico del cncer en pediatra ha mejorado ostensiblemente con el empleo de teraputicas ms
agresivas. Sin embargo, las infecciones son responsables de la principal causa de muerte en los nios con
enfermedad hemato-oncolgica bajo tratamiento.
La aparicin de fiebre en un paciente oncolgico requiere evaluacin urgente por parte del pe-
diatra, con el fin de realizar un adecuado diagnstico y tratamiento del proceso.
Se enfocar el anlisis en los pacientes que sufren neutropenia febril y luego en aquellos con presuncin
de infecciones, cuando no se encuentran neutropnicos.
34
Captulo 2
Neutropenia febril
Dra. Lidia Fraquelli
Hospital de da Oncolgico. Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan
L as complicaciones infecciosas son causas mayores de morbilidad y mortalidad durante el tratamiento

de las enfermedades oncolgicas. Dentro de las intercurrencias infecciosas, la presencia de neutrope-
nia febril es una situacin frecuente y constituye una emergencia infectolgica.
Los nios con cncer son inmunocomprometidos, o sea, pacientes que tienen alterados uno o ms
mecanismos de defensa natural. Algunos lo son a causa de la enfermedad y todos se convierten en inmu-
nocomprometidos al iniciar el tratamiento de quimioterapia y/o radioterapia.
El grado de inmunocompromiso es variado y depende de la enfermedad de base, la estrategia de trata-
miento elegido, la edad y la respuesta a la teraputica.
Desde hace muchos aos, se reconoce1 la relacin inversa entre nmero de infecciones y el recuento de
neutrfilos, as como la fuerte asociacin entre infeccin y severa leucopenia y el aumento de frecuencia
de infecciones cuando la leucopenia es prolongada.
Los factores asociados con el riesgo de infeccin2 son: la duracin y severidad de la neutropenia, el tipo
y la intensidad del rgimen de quimioterapia, la alteracin de la inmunidad celular o humoral, la ruptura de
las barreras mucosas o de la piel, la presencia de catteres u otros cuerpos extraos, la enfermedad o el
tratamiento subyacentes y la corticoterapia.
El mayor impacto en el tratamiento de la neutropenia febril se alcanz al implementar el tratamiento em-
prico inicial. En un trabajo de Schimpff y colaboradores3 se concluy que, al realizar el tratamiento antibiti-
co frente a la asociacin de neutropenia y fiebre, se redujo significativamente la morbilidad y la mortalidad.
Definiciones
Neutropenia
Recuento absoluto de granulocitos (polimorfonucleares y formas en banda) menor o igual a 500 clulas/mm3
o entre 500 y 1000 clulas/mm3 con cada del valor en la ltima semana o con prediccin de descenso a
menos de 500 clulas /mm3. Cuando el recuento es menor de 100 clulas/mm3, se la considera neutro-
penia profunda.4,5
Fiebre
Se puede producir por medicaciones pirgenas (quimioterpicos- antibiticos), productos sanguneos, re-
acciones alrgicas, enfermedad de base, infecciones.
El origen infeccioso de la fiebre debe ser priorizado siempre que se registre en un paciente neu-
tropnico, aun en presencia de otras posibles causas.
En la literatura, existen mltiples criterios para definir cundo consideramos que un paciente est febril
(un registro de temperatura mayor a 38,3 C, un registro mayor a 38 C durante por lo menos 1 hora, dos
picos de ms de 38 C durante un perodo de 24 horas, etc.).2,4,5,6,7 Sin embargo, la magnitud de la fiebre
respecto de la decisin de iniciar un tratamiento antibitico debe ser considerada siempre en relacin con
el estado clnico del paciente. Un nio neutropnico con febrcula y en regular estado general se conside-
rar probablemente infectado.
Asimismo hay que tener en cuenta que pacientes con infeccin significativa pueden estar afebriles, hi-
potrmicos, hipotensos o no tener signos clnicos de deterioro.
Evaluacin
Es muy importante realizar una correcta evaluacin inicial para detectar posibles focos infecciosos y ca-
tegorizar el episodio. La mitad de los pacientes con neutropenia febril (NF) presentarn uno o ms focos.
35
INFECCIONES
Interrogatorio
Se debe indagar enfermedad subyacente, tiempo de iniciado el tratamiento, fecha y tipo de la ltima qui-
mioterapia recibida, fechas, antecedente de infecciones previas, hospitalizaciones previas, antecedentes
epidemiolgicos, prediccin de neutropenia (junto con el onclogo tratante), antecedentes de la enferme-
dad actual (A II).4,5
Examen fsico
Tiene que ser minucioso y detallado. Se debe tomar la temperatura axilar, no la rectal, ya que se puede pre-
cipitar una bacteriemia. Se realizar el control de signos vitales y un examen fsico completo. En el paciente
inmunocomprometido neutropnico, es poco probable hallar un foco de infeccin claro, por eso pequeas
manifestaciones inflamatorias (mnimo eritema o dolor en cualquier parte del cuerpo) sern considerados po-
sibles focos. Se har especial hincapi en la piel (pliegues, zona periungueal, zonas de accesos intravenosos,
sitios de puncin), la cavidad oral, el rea perineal y genitales, el aparato respiratorio y el abdomen. (A II).4,5
Exmenes complementarios
Los exmenes a realizar en todos los pacientes son:
El hemograma completo con frmula leucocitaria, que debern repetirse como mnimo cada 48 horas.
Se debe tener en cuenta el requerimiento transfusional.4,5,8
Se recomienda tomar dos hemocultivos perifricos de punciones diferentes, separados por 20 minu-
tos. En el caso de ser portador de catter de larga permanencia, se necesita una muestra para recuento
diferencial perifrico y una de cada rama si el catter es semiimplantable y, si el catter es implantable, una
del reservorio. Se recomiendan mtodos automatizados de hemocultivos que ofrecen deteccin rpida y
menor contaminacin.4,5
Entre el 15 y 25% de los pacientes con NF7, presentarn bacteriemia
En todos los nios se tomar una muestra para urocultivo. Recordar que es poco probable que la orina
completa del paciente neutropnico muestre signos de inflamacin. Tampoco se recomienda la cateteri-
zacin de la va urinaria.
A todos los pacientes con NF, se les realizar una radiografa de trax, independientemente del o los
focos de infeccin hallados.
Son tambin tiles, las pruebas de funcin renal, heptica y medio interno de acuerdo a la situacin
clnica y antecedentes.
Se realizarn exmenes y cultivos relacionados con el cuadro clnico encontrado, por ejemplo:
a) Piel y partes blandas

Si se detectan lesiones cutneas se deber evaluar la posibilidad de obtener documentacin, a travs de
puncin-aspiracin para efectuar el anlisis bacteriolgico, o biopsia para ser evaluada por microbiologa,
anatoma patolgica y biologa molecular. En el caso de vesculas o lceras, se realizar toma de material
para la bsqueda directa de virus herpes y virus varicela-zoster.
b) Lquido cefalo-raqudeo (LCR)

Si hay sospecha de infeccin de SNC se tomar una muestra de LCR para realizar exmen citoqumico,
cultivo, Gram, investigacin de antgenos y de ADN para la deteccin de virus herpes y enterovirus.
El foco menngeo es infrecuente en los nios con NF.
c) Foco pulmonar
Existen infecciones de causas virales, bacterianas, parasitarias y micticas. Es muy importante buscar la
etiologa.
Luego del estudio por imgenes, se diferenciar si el infiltrado es localizado o difuso. Se realizar, en
todos los casos, bsqueda de virus respiratorios.
Con infiltrado localizado de aparicin precoz, se realizarn hemocultivos, ya que la etiologa es frecuente-
mente bacteriana (grmenes gram positivos y gram negativos). Si no hay respuesta clnica (refractario), se
agregan como posible etiologa otros microorganismos como Mycoplasma pneumoniae, Nocardia spp, As-
36
Captulo 2
pergillus spp y P Pneumocystis jirovecci. Si el infiltrado localizado aparece tardamente dentro del episodio
de neutropenia febril (ms all del sptimo da), se plantea la necesidad de realizar tcnicas diagnsticas
invasivas. La etiologa ms frecuente, en estos casos, es la mictica.
Si los infiltrados pulmonares son difusos, as sean precoces, refractarios o tardos pensaremos en virus
respiratorios como Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis. jirovecci, Mycobacterium spp y en bacte-
rias atpicas. Se realizar estudio virolgico de secreciones respiratorias por inmunofluorescencia, ELISA
o PCR y aspirado de secreciones respiratorias para bsqueda de Pneumocystis jiroveci y Mycoplasma
o Clamydia.
Los estudios invasivos (lavado broncoalveolar, biopsia) no se realizan de rutina. Se reservan para cua-
dros que revistan gravedad. No hay consenso en la literatura con respecto a si el lavado broncopulmonar
debe realizarse de inmediato, al detectar el infiltrado, o a posteriori, si fracasa el tratamiento emprico., Se
tendrn en cuenta la realidad local, el estado general, la edad y el compromiso respiratorio del paciente.
Se debe contar con disponibilidad de Unidad de Cuidados Intensivos, dado el riesgo de complicaciones
relacionadas con el procedimiento. En la muestra obtenida, se realizar el estudio microbiolgico y se ana-
lizar la presencia de hongos con el exmen directo, tinciones y bsqueda del antgeno galactomanan de
Aspergillus spp. La biopsia pulmonar slo se realiza en casos particulares.
d) Los focos abdominales se analizarn en otro apartado

Categorizacin de riesgo de bacteriemia y mortalidad
Hasta los primeros aos de la dcada del 90, el tratamiento de los pacientes con NF fue similar en todos
los casos. Se indicaba una rpida hospitalizacin y se comenzaba el tratamiento con antibioticoterapia
emprica de amplio espectro. La duracin dependa de la evolucin de la fiebre, el foco hallado y la recu-
peracin hematolgica. Con el fin de ofrecer a los pacientes una teraputica acorde a sus necesidades,
se analizaron las evoluciones de los episodios de NF. Se observ que los pacientes cursaban episodios de
variada gravedad. Se definieron, entonces, los factores que predicen la probabilidad de estar cursando un
cuadro grave con bacteriemia y riesgo de mortalidad frente a los que predicen la presencia de un cuadro
ms leve.
A partir de numerosos estudios4,5,8,9-16, surgieron los criterios de alto (Tabla 1) y bajo riesgo de bacterie-
mia y mortalidad.
Tabla 1. Criterios de alto riesgo de bacteriemia y mortalidad

Criterios de alto riesgo
Mal estado general
Edad < 1 ao y >12 aos
Recuento absoluto de neutrfilos (RAN) <100 cel/mm3
Fiebre mayor a 39 C
Signos clnicos de sepsis
Presencia de bacteriemia
Expectativa de neutropenia mayor a 7 das de duracin
Comienzo de la fiebre antes de 7 das de finalizada la quimioterapia
Enfermedad subyacente no controlada (mdula sea infiltrada)
Foco clnico de infeccin severa: celulitis de cara, perineal sobre el catter, mucositis severa, gingivitis necrotizante, enteritis, tiflitis sepsis.
Fiebre intranosocomial
Recada del episodio de neutropenia febril
Signos de comorbilidad:
Hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia refractarios al tratamiento
Sangrado incoercible
Hipertensin arterial
Hipertensin endocraneana
Insuficiencia renal
Insuficiencia heptica
Insuficiencia respiratoria
Fuente: elaboracin propia.
37
INFECCIONES
Se han observado, adems, como factores independientes para el mayor riesgo de bacteriemia, la PCR
srica >90 mg/l, la IL8 >300 mg/ml13, pero estas determinaciones no estn disponibles en la mayora de
los centros.
La mortalidad asociada a la NF es de alrededor del 2 al 3%. Se identificaron como factores de riesgo de
mortalidad: enfermedad de base avanzada, comorbilidades y presencia de bacteriemia4.
La patologa subyacente no controlada incluye la mdula sea infiltrada (ya sea porque el paciente se
encuentra en etapa de induccin o porque presenta una recada o un tumor slido con compromiso de la
mdula).17,18
Con la presencia de un solo criterio de los mencionados alcanza para la categorizacin del episodio como
de alto riesgo.
Criterios de bajo riesgo al ingreso4,5,6

Buen estado general
Enfermedad oncolgica en remisin
Expectativa de neutropenia menor a 7 das de duracin
Sin foco clnico de riesgo
Temperatura menor a 39C
Ausencia de signos de comorbilidad
Episodio de neutropenia febril extranosocomial
Sin recada del episodio de neutropenia febril
Criterios de bajo riesgo a las 24-48-72 horas4,5,6

Hemocultivos negativos
Defervescencia de la fiebre
Foco clnico controlado
Ausencia de focos clnicos de riesgo
Ausencia de signos de comorbilidad severa
Tratamiento de la Neutropenia Febril

Se debe tener en cuenta:
La fiebre es de causa infecciosa hasta que se demuestre lo contrario.
Los signos y sntomas caractersticos de infeccin estn generalmente ausentes.
Microorganismos de escasa virulencia pueden provocar infecciones severas.
Las infecciones sin tratamiento pueden diseminarse rpidamente y ser fatales.
El tratamiento antibitico de amplio espectro debe administrarse inmediatamente.
Son recomendaciones generales:

Utilizar la categorizacin de riesgo de infeccin bacteriana invasora, sepsis y mortalidad.4,5
Inicio precoz del tratamiento antibitico emprico de amplio espectro.
Seleccin del rgimen antibitico inicial de acuerdo a:
1. Situacin particular del paciente.
2. Tipo, frecuencia y susceptibilidad de los aislamientos bacterianos de cada institucin.
El tratamiento antibitico debe proveer niveles bactericidas apropiados.
La administracin de los antibiticos debe realizarse a travs de catter.
Todo paciente neutropnico febril4,5,6,7 debe hospitalizarse y recibir un esquema emprico de antibiticos
de amplio espectro por va parenteral (Figura 1)
Neutropenia febril de alto riesgo

Todos los pacientes con NF, categorizados como de alto riesgo, deben hospitalizarse y recibir inmediata-
mente antibiticos por va intravenosa.6,7
Existen en la literatura distintas estrategias de tratamiento con similares resultados. Se recomienda ele-
gir la teraputica de acuerdo a los datos epidemiolgicos locales de susceptibilidad bacteriana.
38
Captulo 2
Figura 1.Esquema de conducta teraputica inicial para el paciente neutropnico febril.
PACIENTE NEUTROPNICO FEBRIL
Evaluacin
clnica
Exmenes
complementarios
ALTO RIESGO CATEGORIZACIN DE RIESGO BAJO RIESGO
HOSPITALIZACIN HOSPITALIZACIN
Betalactmicos + aminoglucsido Ceftriaxone + aminoglucsido

Agregar glucopptido en situaciones Alta precoz, Antibitico IV u oral
especiales
Fuente:Modificado de Paganini H, Santolaya ME et al, Diagnstico y tratamiento de la neutropenia febril en nios con cncer Consenso de la Sociedad
Latinoamericana de Infectologa Peditrica Rev Chilena Infectol. 2011;28 Supl 1.p. 20.
Se recomienda tratamiento combinado ( lactmicos ms aminoglucsidos). Es importante ofrecer co-

bertura frente a Pseudomona Aeruginosa 7 con un lactmico de amplio espectro (ceftazidime, cefepime,
meropenen, imipenen y piperacilina/tazobactam) con un aminoglucsido (amikacina). El uso de glucopp-
tidos (vancomicina o teicoplanina) se limita a situaciones especficas:
Sospecha clnica de infeccin asociada a catter venoso central.
Infeccin osteoarticular.
Infeccin de piel y partes blandas en regiones geogrficas en donde exista una tasa de ms del 15 %
de Staphilococcus aureus de la comunidad resistente a meticilina
Evidencia de sepsis por cocos grampositivos.
Los pacientes deben ser evaluados diariamente hasta que el RAN sea >500 cels/mm3 y se encuentren
sin fiebre. La eficacia del tratamiento ser evaluada luego de 72 horas (4 da). El tratamiento se ajustar
de acuerdo a la evolucin clnica, hematolgica y microbiolgica. La media de duracin de la fiebre en los
episodios de NF de alto riesgo es de 5 a 7 das.4,5
En el paciente con NF de alto riesgo con foco y/o confirmacin microbiolgica, se adaptar el tratamiento
a la sensibilidad y el foco encontrado.
Pasado el 4 da, si se espera que la neutropenia sea prolongada, debe realizarse una evaluacin exhaus-
tiva en bsqueda de una enfermedad fngica invasora4,5. Si el paciente persiste neutropnico febril, a pesar
de la terapia antibacteriana adecuada, al 7 da de evolucin del episodio, se sugiere iniciar tratamiento
antifngico emprico con Anfotericina B4,5.
Neutropenia febril de bajo riesgo

Se recomienda el tratamiento con ceftriaxone y amikacina. La revaloracin se realizar a las 24 horas de
iniciado este. Existen estrategias teraputicas (abreviadas, secuenciales) que permiten acortar la hospitali-
zacin y el tratamiento antibitico. La revaloracin debe ser diaria, y si persisten los criterios de bajo riesgo,
39
INFECCIONES
se completa el tratamiento por va oral con ciprofloxacina ms el antibitico que corresponda por el foco
de infeccin hallado.18,19,20
El paciente con NF de bajo riesgo, sin foco clnico detectado, recibir ciprofloxacina 20 mg/kg/d VO cada
12 horas hasta que permanezca 24 horas afebril y con recuento >100 PMN/mm3.
El paciente con NF de bajo riesgo, con foco clnico de infeccin, recibir el antibitico de acuerdo al foco
encontrado.
La implementacin de manejo ambulatorio, aun para la externacin precoz, requiere capacidad de res-
puesta del centro a cargo, que debe poder brindar atencin todos los das, las 24 horas, con personal
entrenado y poblacin educada en las pautas de cuidado y consulta. 20,21
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40
Captulo 2
Evaluacin clnica al ingreso del paciente

neutropnico febril con foco gastrointestinal
Dra. Ana Mara Lorusso*
*Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J.P.Garrahan - Coordinadora de CIM 41
E l paciente neutropnico febril es fcilmente susceptible de padecer infecciones del tracto gastrointes-
tinal por mltiples causas: severo inmunocompromiso, internaciones prolongadas, uso de ATB de am-
plio espectro. A esto, se agrega la citotoxicidad por quimioterapia (QMT), radiacin o infiltracin neoplsica,
que determinan lesin de la superficie mucosa e invasin de la flora microbiana local con diseminacin y
posibilidad de ocasionar infecciones sistmicas que pueden ser fatales. El dao de la mucosa puede ex-
tenderse a lo largo de la boca y del tracto gastrointestinal.
Por ello, el examen deber ser minucioso y anticipatorio, es decir, buscar el foco clnico, aunque no se
vean signos de l. Hay que recordar que el paciente neutropnico no cuenta con la respuesta inflamatoria
del sitio de infeccin; a veces, solo el dolor es indicio de compromiso infeccioso.
Tienen que considerarse medidas preventivas generales:

a. Evaluacin dental completa: evitar extracciones dentales que se deben diferir hasta la normalizacin de
los neutrfilos, excepto en situaciones calificadas como emergencias.
b. Higiene bucal, despus de cada comida y antes de dormir: no usar cepillo dental.1,2,3,4
c. Ingesta de alimentos cocidos y frutas sin cscara.
d. Evitar la constipacin, debido a que favorece la aparicin de fisuras anales (eventual foco de infeccin)
y la proliferacin de la flora endgena potencialmente patognica. Indicar dieta rica en fibras y/o uso de
laxantes, como el bisacodilo y la leche de magnesia.
e. Mantener el rea anal seca y utilizar materiales suaves para limpiar la zona.
f. No se debe realizar tacto rectal ni usar termmetro rectal.
Proceso abdominal agudo

Es de difcil evaluacin y el dolor es su principal sntoma. Es importante tener en cuenta su localizacin,
calidad y tiempo de aparicin, en relacin con la administracin de la quimioterapia. Se debe observar la
presencia de distensin y dolor abdominal, dolor perineal o al defecar, presencia de fisuras o abscesos pe-
rirrectales, diarrea con o sin sangre, que son muestra de compromiso enteral. La evidencia de hemorragia
intestinal es ndice de un proceso enteral serio.
Diarrea
La etiologa de la diarrea aguda es mltiple, puede ser secundaria a toxicidad por quimioterapia, as como
debida a agentes bacterianos (Campylobacter spp, Salmonella spp. Shigella spp.,E.Coli, Clostridium diffici-
le, Aeromona spp) virales (Rotavirus, adenovirus, astrovirus, calcivirus, coxackievirus) o parsitos (Cryptos-
poridium, Cyclospora, Entamoeba, Giardia, Isosporaspp, Microsporidium, Strongyloides spp).
En todo paciente con diarrea o signos de enteritis, se deber realizar coprocultivo, bsqueda de toxina A
y B para Clostridium difficile, examen parasitolgico seriado y en fresco, y bsqueda de rotavirus. Cuando
est asociada a neutropenia febril, hay que efectuar hemocultivos.
De persistir la diarrea sin aislamiento de germen, se indica repetir estudios de materia fecal, porque la
eliminacin de agentes patgenos es intermitente, y hay que evaluar la posibilidad de realizar endoscopa
alta y baja para la obtencin de biopsia y cultivo de mucosa duodenal y/o colnica, as como tambin, de
la muestra de fluido duodenal. La teraputica est orientada a un adecuado manejo hidroelectroltico, al
tratamiento especfico, si hubo aislamiento de germen, y a reintroducir la alimentacin precozmente.
Diarrea por Clostridium difficile

Los pacientes con antecedentes de uso de antibiticoterapia previa, ciruga o manipulacin gastrointestinal,
41
INFECCIONES
alimentacin por sonda nasogstrica, internacin prolongada o estada en unidad de cuidados intensivos,
uso de inhibidores de la bomba de protones, trasplante de mdula sea u rganos slidos, inmunocom-
promiso y uso de quimioterapia presentan factores de riesgo de padecer una infeccin por Clostridium.5
La manifestacin clnica vara desde la presencia de diarrea acuosa, mucosa, menos frecuentemente
con sangre, dolor abdominal y/o distensin e leo, hasta la forma severa o fulminante (3 a 8%) que puede
manifiestarse con fiebre, taquicardia, dolor abdominal severo, edemas, ascitis, perforacin intestinal, hi-
povolemia, megacolon txico, leucocitosis, hipoalbuminemia, o bien, las formas extraintestinales: artritis
reactiva, absceso de bazo o fascitis necrotizante.
Ante la sospecha de Clostridium difficile, se deben obtener al menos tres muestras seriadas de materia
fecal para la bsqueda de toxina A-B (que deben guardarse refrigeradas hasta su envo al laboratorio) y,
cuando haya alta sospecha clnica y el laboratorio sea negativo, en casos de presentaciones atpicas y ante
la falta de respuesta teraputica, se debe realizar colonoscopa.
Las imgenes en una TAC de abdomen pueden mostrar engrosamiento de la pared colnica y ascitis.
Tratamiento
Debe ser de inicio precoz.
Formas leves o moderadas: metronidazol VO (30mg /kg)/ da cada 6 horas, durante 10 a 14 das.
Formas graves: vancomicina VO, 10 (mg/kg)/ dosis, cada 6 horas, durante 10 a 4 das (dosis mxima 2 gr/
da), con o sin el agregado de metronidazol IV 30 (mg/kg)/da, cada 8 horas (dosis mxima 4 gr/da).
Recada (20%): un segundo curso de tratamiento inicial, previa clasificacin en leve, moderada o grave.5, 6
Recomendaciones 5
Uso de guantes descartables. AI
Uso de camisoln. B III
Lavado de manos con jabn lquido. A II
Elementos de uso nico para el paciente. B II
(termmetro, estetoscopio, etc.)
Aislamiento en habitacin individual
con bao privado. B III
Limpieza y desinfeccin de la habitacin B II
(hipoclorito de sodio al 10%).
Es necesario recordar:
El inicio precoz del tratamiento es muy importante.
Se debe hacer un uso racional de los ATB.
El lavado de manos tiene que hacerse sin soluciones con etanol, debido a que estas no matan las es-
poras.
Hay que realizar muestras seriadas de materia fecal.
Se necesita tener un alto ndice de sospecha.
Tiflitis
La tiflitis es una complicacin grave que se presenta durante la neutropenia febril en nios con cncer bajo
tratamiento quimioterpico. Es la inflamacin aguda del ciego, el apndice cecal, leon y colon ascendente,
aunque puede comprometer todo el intestino.
Ocasiona dificultades en el diagnstico y en la oportunidad del tratamiento quirrgico y requiere de una
alta sospecha clnica en un paciente con neutropenia febril, dolor en fosa ilaca derecha y diarrea sangui-
nolenta.
Est vinculada al uso de quimioterpicos que alteran la motilidad e integridad de la pared intestinal y a la
neutropenia severa que impide resistir la invasin de la flora bacteriana local, que produce un dao capaz
de progresar a la necrosis, hemorragia, ulceracin o perforacin intestinal.
Se debe solicitar radiografa simple de abdomen en la que se pueden observar niveles hidroareos, neu-
matosis o neumoperitoneo, o bien, ausencia de aire.
42
Captulo 2
La ecografa abdominal puede mostrar lquido libre en cavidad, engrosamiento de la pared intestinal y/o
masa inflamatoria localizada. El espesor de la pared >5 mm se considera anormal, y espesores de ms de
10 mm se asocian a peor pronstico.7 La TAC de abdomen es especialmente til para el diagnstico de
colecciones y cambios inflamatorios en los tejidos blandos pericecales.8,9,10
Es una emergencia mdica, y a veces quirrgica, que conlleva alta mortalidad, por lo que requiere un
tratamiento precoz con antibiticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios, desfuncionalizacin
del intestino, apoyo con hemoderivados, alimentacin parenteral y seguimiento conjunto con el ciruja-
no.10,11,12
Infeccin ano-rectal
La constipacin, la mucositis anal y la manipulacin rectal constituyen factores de riesgo para este tipo de
foco infeccioso. Se debe realizar diariamente la inspeccin del perin y del ano. Hay que tener en cuenta:
el dolor espontneo o al defecar, la sensibilidad local, el aumento de tensin, la presencia de lesiones su-
perficiales o profundas, edema duro y celulitis. Los pacientes con neutropenia severa no forman abscesos,
desarrollan reas no fluctuantes de celulitis.
Fisura anal: es la prdida de la integridad muco-cutnea anal, lineal y dolorosa. Es la causa ms frecuen-
te de infeccin ano-rectal. El paciente puede presentar prurito, secrecin anal, rectorragia y constipacin
secundaria a dolor.
Celulitis perianal: se manifiesta con dolor, aumento de sensibilidad y eritema indurado ms all del ano.
Absceso ano rectal: usualmente, causado por una combinacin de bacterias aerbicas y anaerbicas. El
dolor es distintivo de esta patologa. Cuando es superficial, puede detectarse una lesin delimitada fluc-
tuante.
Fstula perianal: generalmente precedida por absceso anal, es un trayecto entre la piel y los tejidos pl-
vicos profundos.
Diagnstico
Observacin clnica y TAC de abdomen con cortes bajos para la visualizacin de colecciones.
Tratamiento
Mantener catarsis, heces blandas, higiene y anestsicos locales.
En caso de fisura anal, cobertura antibitica para Gram negativos, y si en 48 horas no mejora, agregado
de cobertura antibitica para anaerobios. En el resto de las lesiones, el tratamiento para ambos tipos de
grmenes debe indicarse desde el inicio.
En los abscesos o fstula perianal, el seguimiento se realiza en conjunto con el cirujano.
La presencia de celulitis perianal intratable, con fiebre persistente y hemocultivos positivos, pese a trata-
miento ATB adecuado, debe inducir a la sospecha de absceso o necrosis intestinal que requiere de drenaje
y/o eventual colostoma derivativa.13
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INFECCIONES
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44
Captulo 2
Complicaciones infecciosas en pacientes

no neutropnicos o neutropnicos sin fiebre
* Dra. Lidia Fraquelli
*Hospital de da Oncolgico del Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan
Colaboracin: **Dra. Consuelo Nuez, **Dra. Solana Granger y **Dra. Gabriela Caronna
** Hospital del Nio Jess, San Miguel de Tucumn
Introduccin
La presente es una recomendacin para el abordaje de las infecciones en los pacientes inmunocompro-
metidos por su enfermedad de base (onco-hematolgica) y/o el tratamiento administrado (quimioterapia o
radioterapia). Quedan excluidos los casos que se encuadran en la definicin de paciente granulocitopnico
febril, que se considerar en otro captulo.
La aparicin de fiebre en un paciente oncolgico requiere evaluacin urgente por parte del pediatra con
el fin de realizar un adecuado diagnstico y tratamiento del proceso.1,2
Sern tenidos en cuenta: la presencia de fiebre, el foco detectado, el recuento de neutrfilos, la pre-
sencia de catter implantable y la evolucin del cuadro. Es importante considerar, tambin, la etapa del
tratamiento en curso y los quimioterpicos recibidos.3
Se evaluarn a continuacin las situaciones ms frecuentes, desde el punto de vista infectolgico:
Fiebre sin foco

Se considerar al paciente inmunocomprometido no neutropnico (el paciente neutropnico con fiebre
cumple los criterios para neutropenia febril) que concurre a la consulta por fiebre y en el que no se encuen-
tra foco clnico de infeccin. Es necesario recordar que la caracterstica esencial del nio inmunocompro-
metido es ser oligosintomtico, por lo que resulta difcil descartar foco de infeccin. Es imprescindible el
examen clnico exhaustivo, as como es importante evaluar sitios especficos de infeccin de forma cuida-
dosa: cavidad oral, pulmones, tracto digestivo, rea perineal, rea perianal, piel y tejidos blandos, infeccin
en zona de insercin de catter, SNC, etc.1,2,4,5
Ser necesario contar con hemograma actualizado para definir el nmero de neutrfilos.4,5 Si el paciente
se encuentra en buen estado general y sin signos clnicos de bacteriemia, en el caso de ser portador de
catter implantable, la conducta ser tomar dos hemocultivos (uno central y uno perifrico) y cultivo dife-
rencial de catter (un tubo central y un tubo perifrico), y mantener conducta expectante. La decisin de
cobertura antibitica ser tomada teniendo en cuenta la magnitud de la fiebre. Se considera que hay riesgo
de infeccin bacterimica cuando se constata fiebre mayor a 39C. Otra consideracin importante es la
edad del paciente. En los nios menores de un ao, es ms difcil predecir la evolucin. Se debe tener en
cuenta, asimismo, los antecedentes infectolgicos y las hospitalizaciones previas.
La internacin se decide en funcin de la posibilidad de cumplimiento de pautas y accesibilidad al hos-
pital. Si las condiciones clnicas lo permiten, se dan pautas de alarma y se cita ambulatoriamente en 24
horas. En caso de no ser portador de catter implantable, con buen estado general, fiebre baja, posibilidad
de cumplir indicaciones y accesibilidad, se deben dan pautas de alarma y se cita a control en 24 horas.
Si en el interrogatorio surgen antecedentes compatibles con bacteriemia y/o el paciente se encuentra
en regular estado general, se indicar la toma de hemocultivos, se medicar con cefalosporinas de 3 ge-
neracin y se internar. En el paciente menor de 36 meses, considerar los criterios de bacteriemia oculta.
Las conductas en las diferentes situaciones infectolgicas se resumen en la Figura 1.
45
INFECCIONES
Figura 1. Esquema de conducta teraputica en pacientes no neutropnicos con fiebre sin foco
.
PACIENTES CON BUEN ESTADO
GENERAL SIN SIGNOS
DE BACTERIEMIA
NO NEUTROPNICO
CON FIEBRE BAJA CON FIEBRE ALTA
SIN CATTER CON CATTER SIN CATTER CON CATTER
CONDUCTA Hemocult. x 2 y
EXPECTANTE cultivo diferencial Hemocult. x 2 y cultivo
de catter diferencial de catter
+ +
Conducta Medicar con cefalosporinas
expectante de 3 generacin
Catarro de vas areas superiores

Los focos de infeccin otorrinolaringolgicos son los ms frecuentes, tanto en los pacientes inmuno-
comprometidos, como en los inmunocompetentes. Entre ellos, es frecuente el catarro de vas areas
superiores.
La conducta no cambia con respecto a la de los inmunocompetentes con catarro de vas areas supe-
riores (Figura 2).
En el paciente afebril, se toma conducta expectante y se dan pautas de alarma.
En el paciente febril, se actualiza el hemograma. Si se encuentra neutropnico cumple criterios de neu-
tropenia febril. Si no se encuentra neutropnico, se controla diariamente hasta la desaparicin de la fiebre.
No cambia la conducta el hecho de ser portador de catter implantable.
Figura 2. Conducta en el caso de catarro de vas areas superiores.
NEUTROPNICO AFEBRIL NO NEUTROPNICO

FEBRIL O AFEBRIL
CONDUCTA EXPECTANTE
46
Captulo 2
Foco dentario
Se sospechar foco dentario cuando en un paciente inmunocomprometido se detecte dolor persistente en
las adyacencias de una pieza dentaria con caries, con o sin signos de flogosis de partes blandas.6
Los focos dentarios son potencialmente bacterimicos, por lo que se deben realizar hemocultivos en
todos los casos.
Tanto en el paciente neutropnico afebril, como en el no neutropnico febril o afebril (Figura 3), se toma-
rn hemocultivos y se cubrirn bacterias Gramnegativas y anaerobios
Figura 3. Conducta en el caso de foco dentario.
NEUTROPNICO AFEBRIL NO NEUTROPNICO

FEBRIL O AFEBRIL
HEMOCULTIVOS X 2 CEFTRIAXONE IV
Y ORNIDAZOL IV
Con hemocultivos negativos y buena evolucin, se rotar a amoxicilina-cido-clavulnico a dosis de

40 mg/kg/da, aun en el caso de los pacientes neutropnicos.
En los pacientes no neutropnicos, si el cuadro es leve, puede iniciarse la medicacin con amoxicilina-
cido-clavulnico. En caso de documentacin bacteriolgica y/o mala evolucin clnica, se evaluar la con-
sulta odontolgica y exodoncia.
Diarrea
Las infecciones del tracto gastrointestinal son frecuentes en los pacientes con cncer. Al inmunocom-
promiso relacionado con la enfermedad de base, se agrega el efecto citotxico de la quimioterapia y/o la
radioterapia, que producen una disrupcin de la superficie mucosa, y se transforman en puerta de entrada
para los microorganismos all existentes, que pueden ocasionar infecciones sistmicas.7
Su etiologa puede ser infecciosa con microorganismos involucrados que incluyen bacterias, hongos y
parsitos y no infecciosas en las que es importante tener en cuenta la quimioterapia recibida.
Se define diarrea como la ocurrencia de deposiciones lquidas durante 48 horas o ms de 5 deposiciones
por da. Es importante tener en cuenta la quimioterapia recibida. Con excepcin de los alcaloides de la
vinca, los quimioterpicos producen en su mayora diarrea con distintos grados de severidad. El estudio de
la diarrea (Fig.4) incluye la bsqueda de agentes etiolgicos infecciosos.
Figura 4. Estudio de la diarrea
PACIENTE NEUTROPNICO PACIENTE NO NEUTROPNICO

FEBRIL FEBRIL O NO FEBRIL
COPROCULTIVO
PARASITOLGICO DE MATERIA FECAL
(CON BSQUEDA DE CRIPTOSPORIDIUM,
MICROSPORIDIUM, ISOSPORA SPP.)
EXAMEN VIROLGICO DE MATERIA FECAL
(ROTAVIRUS, ADENOVIRUS)
BSQUEDA DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE
47
INFECCIONES
En nios con diarrea persistente, deben repetirse estos exmenes, ya que la eliminacin de grmenes
(especialmente parsitos) es intermitente.
El tratamiento incluye un adecuado manejo hidroelectroltico, control de sntomas y reintroduccin pre-
coz de la alimentacin. En los casos en que se identifique el agente etiolgico, se indicar el tratamiento
adecuado.
En el paciente neutropnico, las deposiciones diarreicas pueden aparecer como primer signo de cuadros
abdominales severos. Resulta, entonces, imprescindible valorar clnicamente la presencia de dolor, su in-
tensidad, caractersticas y, ante dudas en la semiologa abdominal, valorar la internacin.
Foco farngeo
La conducta frente al paciente inmunocomprometido con faringitis no cambia en relacin con lo pautado
en el inmunocompetente.8
Tanto en el paciente neutropnico afebril, como en el no neutropnico febril o afebril mayor de 2 aos,
se tomar cultivo de exudado de fauces y se adoptar conducta expectante (Figura. 5). Se realizar control
diario en el caso del paciente no neutropnico con fiebre o del neutropnico afebril.
Figura 5. Conducta en el paciente con foco farngeo.
PACIENTE NEUTROPNICO PACIENTE NO NEUTROPNICO

AFEBRIL FEBRIL O AFEBRIL
CULTIVO DE EXUDADO DE FAUCES

CONDUCTA EXPECTANTE
Foco ocular
En lneas generales, se aplicarn los criterios actuales de los pacientes inmunocompetentes (Figura 6).
Tanto en el enfermo neutropnico afebril, como en el no neutropnico febril o afebril (Figura 6) se toma-
rn las siguientes conductas:
Figura 6. Conducta en el paciente con foco ocular.
NEUTROPNICO NO NEUTROPNICO
VALORAR MAGNITUD
Conjuntivitis + edema: tratamiento local

Celulitis preseptal: hemocultivos x 2, ceftriaxone, valorar internacin
Queratitis - Abceso de crnea: hemocultivos x 2, toma de muestra por
mdico oftalmlogo, antibiticos parenteral y subconjuntival e internar
48
Captulo 2
Es de destacar que los focos oculares son ms frecuentes en pacientes inmunocomprometidos que han pre-
sentado tumores del macizo facial con compromiso ocular o tratamientos locales, como cirugas o radioterapia.
Foco tico: otitis media aguda

Es una de las intercurrencias ms frecuentes en los pacientes peditricos. No constituye un foco bacte-
rimico.
El 50 % de las otitis medias cursan sin fiebre. Frente a la sospecha de esta patologa aguda, es impor-
tante actualizar el hemograma.
Si el paciente no est neutropnico, se realizar, en lo posible, la consulta al Servicio de Otorrinolarin-
gologa. All se valorar la necesidad de tomar muestra para cultivo y evacuar el contenido de la cavidad
timpnica. Luego, se medicar con amoxicilina-acidoclavulnico 40mg/kg/da o cefuroxime (30 mg/kg)/da
o cefaclor 30 mg/kg/da por 5 das, si no hay perforacin, o 7 a 10 das si hay perforacin.
Si el paciente se encuentra neutropnico, previo a medicar con antibiticos se hemocultivar. Con hemo-
cultivo negativo y si persiste afebril, se medicar por va oral a las 24 horas. Se completar el tratamiento
antibitico tambin por va oral.
Si por otra razn, el paciente recibi tres das de ceftriaxone IV, se dar por cumplido el tratamiento del
foco tico.
Figura 7. Conducta en el paciente con foco tico
FEBRIL FEBRIL O AFEBRIL
INTERCONSULTA CON ORL. VALORAR

puncin y toma de muestra
hemocultivos x 2,
ceftriaxone iv 24 HS
CON hemocultivos NEGATIVO

COMPLETAR CON
AMOXICILINA-AC. CLAVULNICO O ACETIL-FUROX

5 DAS SI NO HAY PERFORACIN
7 A 10 DAS SI HAY PERFORACIN
Foco en piel y partes blandas

La piel es tambin un rgano diana para la infeccin en estos pacientes, por lo que su valoracin junto con
la de los tejidos blandos es esencial. Las infecciones de piel y partes blandas comprenden un amplio grupo
de situaciones de variable gravedad, desde imptigo a absceso. Se debe considerar la localizacin de la
lesin y su magnitud para definir el riesgo de bacteriemia.
49
INFECCIONES
Son, quizs, estas intercurrencias las que muestran ms claramente la poca manifestacin inflamatoria
del paciente inmunocomprometido. Los ndices de sospecha deben ser altos. Es fundamental el examen
clnico minucioso y exhaustivo. Adems, se debe tener la premisa de intentar obtener documentacin bac-
teriolgica (realizar cultivo, biopsia o ambos en toda lesin que parezca infectada).1,4,5,9,10
En el paciente con lesiones compatibles con imptigo, se indicar tratamiento local; si es extenso, se
valorar la posibilidad de medicar con antibiticos sistmicos por va oral (cefalosporina de 1 generacin).
Se utilizar TMP-SMX cuando exista alta prevalencia de resistencia del stafilococo de la comunidad a ce-
falosporina de 1 generacin.
Si se encuentra neutropnico, previo a la medicacin antibitica, se deber hemocultivar.
Si se confirma la presencia de celulitis, se indicar, en todos los casos, realizar hemocultivos y se medi-
car con cefalosporinas de 3 generacin. Se intentar tomar muestra de material purulento. Con buena
evolucin y hemocultivos negativos, se rotar la medicacin a cefalosporinas de 1 generacin por va oral
o, si los hemocultivos fueron positivos, se rotar de acuerdo al antibiograma, hasta completar 10 das.
(Figura 8).
En el caso de sospecha de absceso, se actuar como en el caso anterior. Hay que valorar el drenaje
quirrgico.
Figura 8. Conducta en pacientes con foco en piel y partes blandas
VALORAR MAGNITUD
CELULITIS ABCESO
Hemocultivos x 2
Evaluar aspirado de material purulento
Cetriaxone 100 (mg/kg) da IV 24 o 48 horas.
Con hemocultivo negativo mejorara rotar a
cefalosporina 1 VO 10 das o segn antibiograma
Consideraciones especiales, merecen los focos de piel y partes blandas en zona de catter implantable
o semiimplantable. Si bien el uso de dispositivos intravasculares ha facilitado en gran manera el manejo
de estos pacientes, la presencia de catteres contribuye, sin embargo, al aumento del riesgo de infeccin.
En el caso de sospecha de infeccin en la zona del bolsillo del catter implantable, tnel o zona de im-
plante de catter semiimplantable (eritema, tumefaccin acompaado o no por dolor), se indicar la toma
de hemocultivos (hemocultivos por dos y cultivo diferencial de catter) y se medicar empricamente con
vancomicina 40 mg/kg/da en dos dosis. En estos casos se indica internacin.1,4,5,6
Otro foco de altsimo riesgo cuya sospecha obliga a hospitalizacin y agresivo tratamiento antibitico ur-
gente es el de localizacin perineal o perianal. Ante un proceso infeccioso en esta regin, existe riesgo de
infeccin por bacterias Gram negativas, sepsis y mortalidad secundaria a infeccin no controlada. Se ex-
tender la cobertura antibitica emprica para Pseudomona, anaerobios y se indicar ceftazidime 100mg/
kg/da IV ms ornidazol o clinamicina.1,4,5
50
Captulo 2
En el paciente inmunocomprometido oncolgico, aun afebril, el foco perianal es indicacin de internacin.
Foco sinusal
Resulta difcil realizar el diagnstico de sinusitis en el paciente inmunocomprometido, debido a sus caracte-
rsticas. Los sntomas de sospecha son los mismos que en el paciente inmunocompetente. La radiografa
de senos paranasales puede ser patolgica y corresponder a un cuadro anterior, o ser normal y el paciente
estar cursando una sinusitis. El diagnstico por Tomografa Computada solo se justifica en situaciones
especiales (por ejemplo: pretrasplante de mdula sea).1,4
De existir sospecha clnica y antecedentes compatibles, se debe actualizar el hemograma. En el paciente
no neutropnico febril o afebril hay que medicar con amoxicilina-cido clavulnico o cefaclor o cefuroxime
por 14 a 21 das (Figura 9).
En el paciente neutropnico, antes de iniciar antibiticos, como en los otros casos descriptos, se deben
tomar hemocultivos.
El foco sinusal es el foco secundario ms frecuente en neutropenia febril. Ante persistencia de fiebre y
sinusitis, es necesario valorar la realizacin de procedimiento quirrgico, para toma de muestra que per-
mita documentar la infeccin. Este es el nico mtodo que permite hacer diagnstico de infeccin por
Aspergillus.
Figura 9. Conducta teraputica en pacientes con foco sinusal
Hemocultivos x 2 Amoxicilina-cido clavulnico

Cetriaxone IV o cefalosporina de
2 generacin 14 a 21 das
Control diario
24 a 48 horas, con hemocultivo
negativo, rotar a va oral
Valorar biopsia
Foco urinario
Tanto en la sospecha diagnstica, como en la conducta teraputica no hay diferencias con lo pautado en
los pacientes inmunocompetentes (Figura 10).
Debe tenerse en cuenta la edad, en relacin con la necesidad de hemocultivo previo al tratamiento an-
tibitico en el menor de un ao, y en relacin con la medicacin intravenosa, en el menor de tres meses.
Figura 10. Conducta teraputica en pacientes con foco urinario
Hemocultivos x dos Urocultivo
Cefalexina VO, luego adecuar por antibiograma

51
INFECCIONES
En pacientes menores de 1 ao, se deben realizar hemocultivos y, en menores de 3 meses, indicar ATB IV.
Se recomienda estudiar la va urinaria con ecografa renal y cistouretrografa (es frecuente demorar esta
ltima a perodos del tratamiento en los que no haya neutropenia ni plaquetopenia). Una vez completado
el tratamiento de la infeccin urinaria, es necesario mantener profilaxis antibitica y realizar urocultivos
mensuales hasta haber descartado uropata.
Foco pulmonar
Es una de las situaciones ms frecuentes y graves del inmunocomprometido bajo quimioterapia. El diag-
nstico se ve dificultado por la condicin oligosintomtica de este tipo de pacientes.1,2,3,4,5,10
La presencia de una infeccin pulmonar en un paciente inmunodeprimido con cncer constituye una
situacin grave que se asocia a un alto ndice de morbimortalidad.
A diferencia de lo que ocurre en la poblacin sana, se observa una mayor tendencia a complicaciones
graves y potencialmente letales, a veces, no precedidas por sintomatologa respiratoria alta.
En la etiologa de las infecciones respiratorias de los nios inmunocomprometidos oncolgicos, intervie-
nen bacterias, virus, parsitos y hongos, todos ellos capaces de causar mortalidad y cuadros de severidad
variable.
El enfoque inicial de un nio con este tipo de cuadro clnico incluye la recoleccin de muestras de secre-
cin nasofarngea y esputo para exmenes bacteriolgicos y virolgicos de rutina.4,5,7,11,12
La extensin radiolgica del proceso (infiltrados localizados frente a infiltrados difusos), la velocidad de
progresin y las alteraciones gasomtricas que conlleva son factores fundamentales a la hora de estable-
cer el diagnstico.
Se dividirn los cuadros pulmonares en neumona e infiltrado pulmonar o neumonitis.
Es importante contar con estudios radiolgicos previos que permitan dilucidar si el cuadro es actual o las
imgenes radiolgicas son secuelas de cuadros previos.
Neumona
Es un foco bacterimico de riesgo. Se tiene que valorar, en todos los casos, la internacin.
El paciente neutropnico afebril con neumona deber permanecer internado.
En el paciente no neutropnico, febril o afebril, con neumona (Figura 11), hay que considerar el estado
general, signos de insuficiencia respiratoria, saturometra, compliance familiar y accesibilidad al hospital.
Luego de la toma de hemocultivos, se medicar con ceftriaxone IV una vez por da. A las 24 o 48 horas,
con hemocultivos negativos y mejora, se rotar la medicacin a amoxicilina-cido-clavulnico o cefuroxi-
me hasta completar 7 a 10 das de tratamiento.
Figura 11. Conducta teraputica en pacientes con neumona
hemocultivos x dos
y ceftriaxone IV
internar VALORAR internacin
A las 48 horas, Con hemocultivo negativo

y mejora:
Amoxicilina-AC.-Clavulnico o Cefuroxime
por 7 a 10 das VO.
52
Captulo 2
Infiltrado intersticial pulmonar

Las neumonitis son intercurrencias frecuentes y riesgosas en el paciente inmunocomprometido oncolgi-
co. Son la primera causa de muerte en los casos con leucemia linfoblstica aguda en remisin completa.
Existen causas virales, bacterianas, parasitarias y micticas. Resulta imprescindible agotar los mtodos
diagnsticos disponibles hasta la fecha.
Se har referencia, inicialmente, al paciente no neutropnico febril o neutropnico afebril (Figura 12).
Puede haber etiologa bacteriana (Gram positivos y Gram negativos y para confirmarla se solicitan hemo-
cultivos), mictica, viral (se solicita estudio virolgico de secreciones respiratorias por inmunofluorescencia),
parasitaria (se solicita aspirado de secreciones respiratorias para bsqueda de Pneumocystis jiroveci), por
Mycoplasma o Clamydia (se solicita aspirado para su deteccin)4,5,10,11,12. Se medicar empricamente con
ceftriaxone100 (mg/kg)/da IV, TMS 15 a 20 mg/kg/da. Se indicar adems claritromicina a 15 mg/kg/da.
Se tendrn en cuenta: el estado general, los antecedentes de cuadros previos, signos de insuficiencia
respiratoria, saturometra, compliance familiar y accesibilidad al hospital para decidir la posibilidad de ma-
nejo ambulatorio.
En el paciente con severo compromiso, hay que valorar el lavado broncoalveolar para documentar etiologa.
Figura 12. Conducta teraputica en paciente con infiltrado intersticial pulmonar.
AFEBRIL FEBRIL
Hemocultivos x dos
Aspirado para Pneumocistis
Jiroveci
Exmen virolgico de secreciones
nasofarngeas
Aspirado para Mycoplasma o
Clamydia
Medicar con:
ceftriaxone IV, TMS, claritromicina
internar A las 48 horas, con VALORAR internacin

hemocultivo negativo y
mejora TMS y claritromicina
por 14 das
Si no mejora lavado
broncoalveolar
En el paciente no neutropnico afebril se descarta la etiologa bacteriana, por lo que no se indica la toma
de hemocultivos ni la medicacin emprica con ceftriaxone.
En todos los casos, si existe la decisin de tomar hemocultivos y el paciente es portador de catter de
larga permanencia, implantable o semiimplantable, se debe solicitar hemocultivo por dos y cultivo diferen-
cial de catter.
53
INFECCIONES
Varicela
La varicela constituye una enfermedad de especial relevancia en este grupo de pacientes, ya que puede
dar lugar a infeccin diseminada en el 30% de los casos, con una mortalidad de 7 a 15%, sin intervencin.
El uso de aciclovir endovenoso permite el acortamiento de la evolucin de la enfermedad y acta evitando
la diseminacin del virus y las complicaciones severas. Se recomienda una dosis de 30 mg/kg/da IV cada
8 horas y una dosis de 1,5 (mg/m2)/da en nios mayores.4,5,12
Una consideracin especial, merece la presencia de varicela en el paciente con leucemia linfoblstica
aguda en etapa de induccin (primer mes de tratamiento) en quienes, aun con tratamiento adecuado, la
varicela conlleva alto riesgo de muerte.
La infeccin primaria por varicela zoster tiene una alta mortalidad en los nios con cncer, por lo tanto,
en situaciones de contacto con casos de varicela y, ante la no constancia de varicela previa, se evaluar el
grado de inmunosupresin del paciente que permita usar el mejor esquema de proteccin.
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54
Captulo 3
VACUNAS EN PACIENTES
ONCO-HEMATOLGICOS
Autora: Dra. Fernanda Rivas Pereira*

*Hospital de Nios Ricardo Gutierrez
Colaboracin: Dra. Myriam Onoratelli**
**Hospital de Pediatra Prof. J. P. Garrahan
55
VACUNAS EN PACIENTES ONCO-HEMATOLGICOS
Introduccin
Los pacientes que padecen cncer son ms susceptibles a adquirir infecciones que el resto de la pobla-
cin. Una forma de proteccin a considerar es la vacunacin.1,2,3,4
La quimioterapia disminuye la respuesta inmune. Esta disminucin es ms marcada durante la fase de
quimioterapia de induccin y de consolidacin y es moderada durante la fase de mantenimiento. Tras el
cese de todas las terapias, la recuperacin inmunolgica se produce entre los tres meses y el ao.1,2,5,6,7,8
Hay poca literatura basada en la evidencia para apoyar las pautas de vacunacin en pacientes inmuno-
deprimidos. Las recomendaciones se basan en informes publicados de estudios controlados (nivel 2 de
evidencia) y en las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, o informes de
comits de expertos (nivel de evidencia 3)1,2,4,5,7
RECOMENDACIONES DE VACUNACIN EN LOS PACIENTES ONCOLGICOS

De ser posible, debe realizarse la puesta al da de las vacunas tanto sistemticas como no sistemticas,
por lo menos 2 semanas antes de que el paciente comience el tratamiento.4,6
Se puede considerar la administracin de vacunas inactivadas, recombinantes, subunidades, polisacri-
das, conjugadas, toxoides y las inmunoglobulinas durante el tratamiento, siguiendo el esquema de vacunas
correspondiente segn la edad, sin embargo, la respuesta puede ser subptima lo que justifica la vacu-
nacin de refuerzo, una vez que se haya completado la terapia, aunque el esquema de vacunacin no lo
requiera a esa edad.4,5,6,7,8,9,10
Dada esta probable respuesta subptima, algunos grupos y recomendaciones prefieren posponer la
vacunacin durante el tratamiento inmunosupresor, hasta tres a seis meses de finalizado.4
Debe tenerse en cuenta que la proteccin ptima de estos pacientes incluye la adecuada inmunizacin
de contactos familiares y del equipo de salud que lo asiste.1,2,4,5,6,7.
La vacuna contra la influenza se puede administrar anualmente en el otoo para todos los pacientes
mayores de 6 meses que reciben quimioterapia y hasta 6 meses de finalizado el tratamiento5,6,9. Se re-
comienda que se espere para la vacunacin hasta tres o cuatro semanas despus de la finalizacin de la
quimioterapia intensiva.7,8,10
Dado que la respuesta puede ser subptima, se aconseja como estrategia ms segura de prevencin, la
vacunacin de los convivientes y del personal de salud.4,5,6,7
Las vacunas a virus vivos estn contraindicadas y no debern ser administradas hasta por lo menos tres
a seis meses despus de la finalizacin de la quimioterapia.1,4-7,9,10
Un caso especial lo constituye la vacuna de la varicela. No es recomendada rutinariamente en estos pa-
cientes. Sin embargo, existen trabajos publicados4,5,6,9,10 sobre su administracin a pacientes con leucemia
linfoblstica aguda en remisin, con buenos resultados e inmunidad duradera (por lo menos cinco aos).
Los pacientes deben cumplir determinadas condiciones: un ao de remisin, recuento de linfocitos > 700 mm3
y plaquetas > de 100000 mm3 en las 24 horas previas a la vacunacin, con quimioterapia suspendida 1
semana antes y 1 semana despus de la vacunacin.
Los pacientes que recibieron vacunas durante la terapia inmunosupresora o dentro de las 2 semanas
previas al comienzo de la terapia deben ser considerados no inmunizados para esas vacunas y debern ser
revacunados a partir de los 3 meses despus de discontinuada la terapia.4,5,6,10,11
La tabla 1 muestra las indicaciones de vacunas en los pacientes con cncer.
56
Captulo 3
Tabla 1. Vacunas en pacientes con cncer

Vacunas Indicacin Comentario
Vacuna conjugada entre 2 meses y 2 aos
Neumococo + Ms de 2 aos: regmenes combinados con conjugada + polisacrida
Influenza + Anual en otoo
Hib DPT + 2 dosis si no recibi previamente
IPV + nica vacuna antipoliomieltica 2, 4, 6 y 18 meses
Hepatitis B + Segn calendario. Controlar seroconversin
Hepatitis A + Segn calendario. Controlar seroconversin
Meningococo + Debe indicarse cuando corresponda
HPV, Rotavirus ? No existen an recomendaciones
Varicela - Indicar 3 meses post tratamiento
Triple viral - Indicar 3 meses post tratamiento
Fiebre Amarilla - Contraindicada en inmunosuprimidos
BCG - Contraindicada en inmunosuprimidos
Fuente Bazn V, Gentile A. Actualizacin:vacunas en huspedes especiales Revista del hospital de Nios de Buenos Aires. 2010;52 (236).
MANEJO DE CONTACTOS EN LOS PACIENTES CON CNCER

Sarampin: ante un contacto con sarampin, deben recibir gamaglobulina estndar a 0,5 ml/kg (dosis
mxima 15 ml), independientemente del nmero de dosis previas de vacuna antisarampionosa.
Ttanos: en caso herida tetangena, deben recibir gammaglobulina antitetnica, independientemente del
nmero de dosis de toxoide anteriormente recibidas.
Menores de 10 aos: 250 U y mayores de 10 aos 500 U de gamaglobulina hiperinmune.
Varicela: ante un contacto con varicela, se recomienda administrar gammaglobulina hiperinmune contra vari-
cela dentro de las 96 horas del contacto en dosis de 1 ml/kg en infusin endovenosa lenta o gammaglobulina de
pool 200 mg/kg por va endovenosa. En nuestro medio, est disponible la gammaglobulina hiperinmune intra-
muscular, cuya dosis aconsejada es de 125 UI cada 10 Kilos de peso (mximo 635 UI). Para obtener la mxima
eficacia, debe aplicarse dentro de las primeras 48 horas y no ms all de las 96 horas postexposicin. Existen
trabajos, con buenos resultados, de aciclovir a dosis de 40 a 80 mg/kg/da por va oral en 4 tomas diarias, a partir
del 7 da del contacto durante 5 a 7 das. Esta ltima opcin es la ms utilizada actualmente por efectividad,
comodidad para su administracin, oportunidad, escasos efectos adversos y costos.5,6
Hepatitis A: dentro de los 14 das del contacto, debe indicarse gammaglobulina srica humana a dosis
de 0,02 ml/kg (dosis mxima 2 cc).
Hepatitis B: se debe indicar gamaglobulina especfica antihepatitis B e iniciar, junto con la gamaglobulina,
vacunacin con dosis adicionales al mes y a los 6 meses.
Los convivientes de estos pacientes deben estar correctamente vacunados, de esa forma minimizaremos
el riesgo de contagios.1,2,5,6
ESQUEMA DE VACUNACIN RECOMENDADO PARA EL EQUIPO DE SALUD

El equipo de salud que asiste a estos enfermos debe estar adecuadamente vacunado. 2,3,5,6
Doble adultos/ Triple acelular: esquema completo y dosis de refuerzo cada 10 aos.
Sarampin-rubola-paperas: dos dosis de vacunas.
Varicela: si no tuvo la enfermedad, debe ser vacunado con dos dosis separadas por un mes.
Hepatitis A: (no hay datos que nos obliguen a vacunar). No est indicada la administracin sistemtica
de vacuna antihepatitis A al personal de salud, pero es una vacuna eficaz y segura, por lo tanto, con
serologa negativa, puede indicarse la vacunacin. Tienen indicacin absoluta el personal de salud que
asiste a pacientes trasplantados.
57
VACUNAS EN PACIENTES ONCO-HEMATOLGICOS
Hepatitis B: esquema completo con control de ttulos de AntiHBs postvacunacin.

Gripe: debe administrarse la vacuna anualmente (otoo) en aquel personal que trabaja en reas de alto
riesgo.
ESQUEMAS DE VACUNACIN RECOMENDADOS A LOS CONVIVIENTES DE PACIENTES CON CNCER

La vacuna contra virus de la poliomielitis oral (OPV o Sabin) est contraindicada en los convivientes, porque
elimina el virus por la materia fecal por un tiempo entre cuatro y seis semanas y puede producir poliomie-
litis paraltica en un paciente inmunodeprimido. Debe indicarse, en su lugar, la vacuna antipoliomieltica
inactivada (Salk)1,2,4,5,6,10.
De haber recibido algn conviviente la vacuna OPV, deber ser aislado del paciente inmunocomprome-
tido por dicho periodo de tiempo 4 Si el aislamiento no es posible, debern ser practicados el lavado de
manos e higiene rigurosa (por ejemplo: el uso de toallas por separado).
Las dems vacunas a virus vivos no estn contraindicadas en los contactos. Se recomienda la adminis-
tracin de vacunas que correspondan, segn calendario.4-7,10-13 La vacuna antigripal est recomendada en
los convivientes mayores de seis meses.10,14-16
La vacuna de la varicela es recomendada en los convivientes susceptibles. 3-6,13 En caso de presentar un
rash vesicular secundario a la vacuna, el riesgo de transmisin es muy bajo7, se deber evitar el contacto
con el paciente inmunocomprometido, y si el riesgo fuera muy alto, algunos expertos indican profilaxis con
aciclovir. No tiene indicacin la gammaglobulina.
En resumen:
Hepatitis A y/o B: recomendada
Sabin: contraindicada
Salk: recomendada
MMR: recomendada
Varicela: recomendada
Influenza: recomendada, inactivada
Rotavirus: no existe por el momento evidencia
Meningococo: de acuerdo a la epidemiologa
Con respecto a vacuna contra rotavirus, no existe experiencia, aunque uno podra indicarla a los con-
tactos con pacientes inmunocomprometidos.
PACIENTES QUE RECIBIERON TRASPLANTE DE MDULA SEA

Una consideracin especial merecen los pacientes receptores de trasplante de mdula sea alognico o
autlogo. (Tabla 2)
Los pacientes sometidos a trasplante de clulas hematopoyticas experimentan un perodo prolongado
de disfuncin inmunolgica que puede persistir por un ao o ms, con una afectacin tanto de la inmuni-
dad celular, como humoral.
Despus del acondicionamiento, hay una prdida de la inmunidad humoral y celular frente a los antgenos
a los que haban sido previamente expuestos de forma natural (infeccin por microorganismos salvajes) o
artificial (conferida por las vacunaciones previas).9-11,17
La revacunacin es necesaria, debiendo repetirse los esquemas completos de vacunas a intervalos de
tiempo adecuados postrasplante.4,9,10,11,12,17
Las vacunas inactivadas pueden ser recibidas a partir de 1 ao postrasplante.4,8,10. La vacuna antigripal
inactivada puede ser aplicada a partir de los 6 meses postrasplante.4,6
Las vacunas a virus vivos pueden ser dadas a partir de los 2 aos del trasplante, siempre y cuando no
haya enfermedad de injerto contra el husped.4,6,8,10
Estn contraindicadas las vacunas BCG y OPV. Esta ltima ser reemplazada por la IPV.2,8,9.
58
Captulo 3
Tabla 2. Vacunas en pacientes trasplantados de mdula sea

Vacuna Indicacin Comentario
dT/DPT/DPaT + 3 dosis 12-14-24 meses postrasplante
Hib + 3 dosis 12-14-24 meses postrasplante
Hepatitis B + 3 dosis 12-14-18 meses postrasplante
IPV + 3 dosis 12-14-24 meses postrasplante
Hepatitis A + 2 dosis 12-18 meses postrasplante
Neumococo + 12 meses postrasplante (puede utilizarse esquemas combinados con vacuna conjugada)
Influenza + Anualmente 6 meses post trasplante
Meningococo + Poca experiencia, considerar estrategias
Triple viral + 24 meses postrasplante. Contraindicada si hay enfermedad injerto contra hesped
+ (bajo 24 meses postrasplante.(bajo protocolo) Contraindicada si hay enfermedad injerto contra
Varicela
protocolo) hesped
DPT difteria-pertusis-ttanos. DPaT: difteria-pertusis acelular-ttanos. Hib: hemophilus influenza b. IPV: vacuna antipoliomieltica inactivada
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10
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59
Captulo 4
CATTERES DE LARGA
PERMANENCIA EN
ONCOLOGA PEDITRICA
Autora: Dra. Lidia Fraquelli*

*Hospital de Da Oncolgico del Hospital Nacional de Pediatra Garrahan
61
CATTERES DE LARGA PERMANENCIA
Introduccin
El uso de catteres de larga permanencia produce grandes beneficios para los pacientes que reciben tra-
tamientos quimioterpicos. Se revisarn algunos de los aspectos ms importantes relacionados con sus
indicaciones, utilizacin y complicaciones.
TIPO DE CATTERES
Los catteres venosos de larga permanencia son los ms frecuentemente usados en pacientes oncolgi-
cos para infundir fluidos intravenosos, productos sanguneos y medicaciones.
Existen dos clases: los implantables (tipo Port-a Cath) y los semiimplantables (tipo Broviac, Hickman); y
su eleccin depende de la edad, el diagnstico y la situacin del paciente.
Los catteres implantables cuentan con una cmara o reservorio (Fig.1) de base rgida y una membrana
superior de silicona, cuya caracterstica fundamental es el cierre inmediato luego de ser retirada la aguja;
este reservorio est unido a un catter que posee una porcin subcutnea y otra intravascular (Fig.2). Los
catteres semiimplantables (Fig.3), en cambio, poseen una porcin externa con dos o tres ramas y una
porcin interna que, a su vez, consta de una parte subcutnea y una parte intravascular (Fig 4).
INDICACIONES
Varan segn se trate de uno u otro tipo descripto.
Catteres implantables
1. Nios mayores de un ao
2. Nios que deben recibir quimioterapia intensa y/o prolongada
3. Nios con dificultades en los accesos venosos
Figura 1. Reservorio de catter implantable Figura 2. Rx que muestra reservorio radio-opaco y catter de
larga permanencia ubicados correctamente
Catteres semiimplantables
1. Nios menores de un ao que deben recibir quimioterapia
2. Nios con leucemia mieloblstica aguda en induccin
3. Nios con quimioterapia intensa con alto riesgo de pancitopenia severa
4. Nios que sern sometidos a trasplante de mdula sea
Figura 3. Catter
semiimplantable: se
observa la doble va
central
Figura 4. Catter
semiimplantable
62
Captulo 4
El fundamento de la colocacin de catteres de larga permanencia en pacientes con buenos accesos

venosos, que deben recibir quimioterapia intensa, se basa en el hecho de que, por un lado, garantizan el ac-
ceso venoso para la infusin de medicamentos y, por otro, ofrecen la posibilidad de contar con una o ms
vas centrales, cuando el paciente se encuentra en situacin crtica. Es importante recordar, sin embargo,
que, as como ofrecen beneficios a sus portadores, tambin aumentan el riesgo de bacteriemia.
Ambos tipos cuentan con ventajas y desventajas (Tabla 1).
Se colocan en forma electiva, con el paciente estabilizado, previo al inicio del ciclo de quimioterapia.
Tabla 1. Ventajas y desventajas de catteres implantables y semiimplantables

CATTERES IMPLANTABLES CATTERES SEMIIMPLANTABLES
VENTAJAS No alteran la imagen corporal Ofrecen dos o tres accesos
No requieren cuidados frecuentes Su habilitacin no implica dolor
Menor ndice de infeccin y accidentes
Mayor duracin
DESVENTAJAS Ofrecen solo un acceso Requieren cuidados muy frecuentes
Su habilitacin implica dolor Mayor riesgo de infeccin
Mayor riesgo de accidentes
Menor duracin
COLOCACIN
Las tcnicas de colocacin implican, en ambos tipos, una ciruga de baja complejidad, breve, que no requie-
re la internacin del paciente ms que por unas horas.
En el caso del tipo implantable, habitualmente, se labra un bolsillo en el cual se ubica el reservorio o
cmara y se realiza un tnel subcutneo por donde se introduce el catter. Cuando se trata de un semiim-
plantable, el cuff o manguito de dacron, que lo mantiene fijo, se ubica a un centmetro, aproximadamente,
del sitio de salida. Se accede, luego, a la vena subclavia y se lleva a cabo el control radioscpico para com-
probar la ubicacin de la punta del catter. Por ltimo, se verifica la permeabilidad del dispositivo.
Entre las complicaciones relacionadas con la colocacin se describen: neumotrax, hemotrax, lace-
racin del conducto torcico, puncin arterial, embolia gaseosa, posicin errnea, injuria nerviosa (plexo
braquial, frnico) e imposibilidad de acceder a la vena. Puede ocurrir, tambin, que el cirujano detecte la
presencia de trombosis venosa al intentar colocar el catter.
MANTENIMIENTO Y CUIDADOS
Se recomienda que el mantenimiento y uso de los catteres de larga permanencia sea realizado por un
grupo de enfermeros entrenados para tal fin. Esto favorece el cumplimiento de las normas de cuidado y de
las tcnicas de extraccin de muestras.
Figura. 5.
Administracin de
medicacin a travs de
una rama de un catter
semiimplantable.
63
Cuando los catteres no estn en uso, se debe efectuar un service que consiste en la extraccin de la
solucin heparinizada, infundida anteriormente, y la infusin de una nueva (3 cm3 de solucin a una concen-
tracin de 150 UI/ml). En el caso de los catteres semiimplantables, el recambio de la solucin en cada una
de las ramas se debe hacer cada 7 das, junto con el cambio de tapones y la curacin de la zona que rodea
al sitio de salida; en el caso de los implantables, se debe hacer cada dos meses (Fig.5).
COMPLICACIONES DEL USO

Las complicaciones del uso de catteres de larga permanencia pueden ser mecnicas e infecciosas.
Complicaciones mecnicas
Oclusin
Puede producirse por trombos, por infusin de soluciones incompatibles, o que precipitan en determina-
dos medios, o bien, por falta de cuidados (si no se realizaron los recambios de solucin heparinizada con
las frecuencias indicadas).
Extravasacin del reservorio.
Se origina por inadecuada colocacin o fijacin de la aguja, que favorece su expulsin y/o ruptura de la
membrana.
La severidad de la extravasacin depende del tipo de solucin infundida y del volumen extravasado, y
puede ocasionar desde un leve eritema hasta una necrosis tisular severa; por eso, antes de una nueva
utilizacin del catter, se debe verificar su seguridad.
Frente a la sospecha de extravasacin, es necesario investigar su causa. Inicialmente, se realiza una
radiografa simple para descartar desconexin del reservorio. Si esta no es la causa, deber efectuarse un
estudio con contraste.
Si accidentalmente se sale la aguja de la cmara, se debe administrar, inmediatamente, la infusin de
la solucin heparinizada descripta.
Arrancamiento (en el semiimplantable)
Ruptura del catter
Desconexin de la cmara con el catter
Cambio de posicin del catter
Si la punta del catter se encuentra a nivel de la vena subclavia, es probable que la infusin sea adecuada
y que haya dificultades al intentar la aspiracin. Esta eventualidad no es indicacin de extraccin del dispo-
sitivo, salvo cuando se verifica fiebre persistente, a pesar del tratamiento antibitico adecuado.
Si la punta del catter se encuentra en el ventrculo derecho, pueden aparecer, como complicacin, arrit-
mias; en estos casos, si se evala que el paciente an necesita mantener el catter, la indicacin es realizar
un retoque quirrgico; en caso contrario, se decide su extraccin.
Cambio de posicin del reservorio
Dificultades en la infusin y/o aspiracin
Si se comprueba ausencia de retorno, no conocida previamente, luego de la higiene, se conecta una jeringa
de 10 cc y se aspira; de no obtener retorno se infunde, lentamente, con una jeringa, 1 ml de rt-PA (ACTILY-
SE, fibrinoltico) y se deja actuar como mnimo 2 horas. Pasado este lapso, se procede a la reapertura con
jeringa de 20 cc, al mismo tiempo que se aspira. Una vez obtenido el retorno, se lava el catter con 10 ml
de solucin fisiolgica.
Exteriorizacin del reservorio
Cmara fuera del alcance por aumento del tejido celular subcutneo
Acodamiento
En los casos en los que el paciente requiera mantener el catter de larga permanencia, se valorar el
retoque quirrgico.
Complicaciones infecciosas
La prevalencia de infecciones relacionadas con el uso de catteres de larga permanencia se relaciona con
64
Captulo 4
el tipo de catter, la edad del paciente y su inmunocompromiso.

La celulitis en la zona del sitio de salida (en el caso de catteres semiimplantables) es la infeccin super-
ficial (edema, eritema, calor y dolor) en la zona comprendida hasta dos centmetros alrededor de la salida
del catter. La infeccin del tnel (en ambos tipos de catteres) es la que compromete las partes blandas
con dolor, calor, rubor y tumefaccin en la zona por donde transcurre el catter, entre dos centmetros del
sitio de salida y el lugar en donde se hace intravascular. La infeccin del reservorio o zona del bolsillo (en el
caso del implantable) es la que compromete el tejido celular subcutneo que se encuentra sobre la cmara.
A veces, resulta complicado el diagnstico clnico, dado que se trata de pacientes inmunocomprometidos.
Pequeos cambios en el color de la piel y dolor en la zona pueden ser producidos por el componente in-
flamatorio de una infeccin de partes blandas, por lo tanto, deben ser tenidos en cuenta. En ocasiones, se
observa secrecin purulenta o signos de coleccin en el sitio de salida, herida quirrgica.
El tratamiento, como en toda sospecha de infeccin bacterimica en pacientes oncolgicos bajo tra-
tamiento quimio y/o radioterpico, debe ser precoz. Una vez tomadas las muestras de hemocultivos y
recuento diferencial, el antibitico de eleccin se administra a travs del catter (AII).
Si se detecta la presencia de coleccin purulenta sobre la cmara o se encuentra exteriorizacin de la
misma, est contraindicada la toma de muestra y se deben administrar los antibiticos por va perifrica.
Debe decidirse la documentacin bacteriolgica con tcnicas de cultivo cuantitativo. Se considera infec-
cin asociada a catter el hallazgo del mismo microorganismo tanto en el hemocultivo central como en
el perifrico, con un recuento del patgeno, en las muestras obtenidas a travs del catter, 5 a 10 veces
mayor que el recuento obtenido en la sangre perifrica. Los mtodos automatizados de hemocultivos per-
miten la deteccin de los patgenos en forma rpida y minimizan la contaminacin.
INDICACIONES DE EXTRACCIN
En la decisin de extraer un catter de larga permanencia, se tiene en cuenta la situacin del paciente, el
tipo de infeccin, el germen involucrado y la situacin clnica.
Son indicaciones absolutas de extraccin (BII):
Finalizacin del tratamiento oncolgico
Sepsis severa
Celulitis (coleccin purulenta sobre la cmara)
Endocarditis
Tromboflebitis
Fracaso del tratamiento mdico (persistencia de hemocultivos positivos luego de 72 horas de tratamien-
to antibitico parenteral apropiado a travs del catter)
Infecciones fngicas (Candida spp)
Infeccin por Mycobacterium spp
65
ANEXO I
CLASIFICACIN DE GRADOS DE RECOMENDACIN Y CALIDAD DE EVIDENCIA UTILIZADOS

GRADOS DE RECOMENDACIN CALIDAD DE LA EVIDENCIA
A: Buena evidencia para recomendar su uso I: Uno o ms trabajos prospectivos, randomizados y controlados
B: Moderada evidencia para recomendar su uso II:Uno o ms estudios clnicos, no randomizados
Uno o ms estudios de cohorte o caso-control (idealmente multicntrico)
Mltiples series de casos
Experimentos no controlados significativos
C: Pobre evidencia para recomendar su uso III: Opiniones de expertos, basadas en experiencias clnicas, estudios
descriptivos, o reportes de comits
D: Moderada evidencia para desaconsejar su uso
E: Buena evidencia para desaconsejar su uso
1
Alvarez CA, Corts J A, Gmez CH, Fernndez JA, Sossa MP, Beltrn implanted central venous catheter placement: impact on early
F, Mendieta Izquierdo G, Montufar Andrade F, Ortiz G, Padilla A. Guas catheter removal. J Pediatr Surg. 2010;45:1115-9.
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9
Gutierrez I, Gollin G. Exclusion of neutropenic children from
66
Captulo 5
MUCOSITIS
Autores: Claudia Botana*, Magali Rebollo*

* Hospital Nacional de Pediatra Prof. J.P.Garrahan
Colaboradores: Cecilia Garbini**, Ana Laura Alcalde**
**Hospital Nacional Prof. A. Posadas
67
MUCOSITIS
GENERALIDADES
El uso de tratamientos progresivamente ms agresivos, destinados a mejorar la sobrevida de los pacientes
oncolgicos, ha incrementado la frecuencia y severidad de las complicaciones orales.
Se entiende por mucositis la inflamacin del epitelio oral que conduce a la ulceracin y rotura de su in-
tegridad. Puede afectar a todo el tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano como consecuencia de
los tratamientos antineoplsicos, tales como, quimioterapia, radioterapia o transplante de medula sea1,
manifestndose con eritema, descamacin, formacin de ulceras, sangrados y/o exudados.2
El trmino mucositis oral comenz a utilizarse hacia fines de la dcada del 80 para describir la inflamacin
de la mucosa oral inducida por los citostticos y la terapia radiante. Pas a constituir una entidad diferente
de las lesiones orales debidas a otros patgenos, conocidas como estomatitis.3
Su presencia condiciona consecuencias para el paciente, como ser:
Disconfort
Aumento de la tasa de desnutricin
Aumento de la tasa de hospitalizacin y de los das de internacin
Retraso del tratamiento
Su frecuencia global se ha estimado en alrededor de un 40%, siendo de hasta del 100% en los pacien-
tes con altas dosis de quimioterapia y transplante de medula sea, y hasta del 80% en los pacientes con
radioterapia en cabeza y cuello.4 Su incidencia es 30% ms alta en los nios que en los adultos, debido al
aumentado ndice de mitosis en los pacientes peditricos.5
El diagnstico de mucositis est basado en los hallazgos clnicos; es muy dificultoso distinguir la muco-
sitis no infecciosa de la infecciosa, dado que en general, se presenta como una combinacin de ambas.6
Habitualmente, los efectos estomatotxicos directos de la quimioterapia sobre la mucosa oral comien-
zan inmediatamente despus de su administracin, y estn caracterizados por una sensacin de quema-
zn en la boca. El cuadro alcanza un pico de severidad alrededor del 7 al 10 da de finalizado el tratamiento
y llega a su resolucin dentro de las 2 semanas3. Generalmente, se desarrolla en forma sincrnica con los
efectos hematolgicos y el nadir de la neutropenia.
Ante la aparicin de mucositis debemos:
Reconocer los diferentes grados de la enfermedad
Implementar las medidas necesarias para disminuir la carga bacteriana
Asegurar una buena hidratacin, nutricin y analgesia
Tratar las infecciones temprana y adecuadamente
FISIOPATOLOGA
El desarrollo de mucositis oral, luego de la administracin de agentes quimioterpicos o de radioterapia, se
debe a un complejo proceso biolgico.
La primera fase est caracterizada por la injuria del tejido submucoso y el deterioro del tejido conectivo,
con la liberacin de citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral, interleukina 6, interleukina 1).4
La segunda fase, denominada epitelial, se verifica en aquellos agentes que afectan la fase S del ciclo
celular (metotrexato, 5-FU y citarabina) y resulta en una reduccin de la renovacin del epitelio, atrofia y
ulceracin.
La tercera fase o fase ulcerativa est caracterizada por la apoptosis y necrosis epitelial; se observa una
actividad excesiva de hiperproliferacin que da como resultado la ulceracin y posterior colonizacin bac-
teriana4. Esta fase ocurre, habitualmente, al mismo tiempo en que el paciente registra el mximo grado de
neutropenia.
La cuarta y ltima fase, de curacin, consiste en la renovacin del epitelio, su proliferacin y diferencia-
cin, la normalizacin del recuento de glbulos blancos y el restablecimiento de la flora microbiana local.
FACTORES DE RIESGO
Pueden estar relacionados con el paciente y/o el tratamiento.
Relacionados con el paciente

Edad: los pacientes ms jvenes tienen mayor riesgo de padecer mucositis.
68
Captulo 5
Salud e higiene dental: la magnitud de la mucositis se relaciona con los niveles preexistentes de placa bac-
teriana y enfermedad periodontal; la higiene oral, el tratamiento odontolgico previo y el cumplimiento de
una adecuada limpieza bucal, disminuyen la incidencia, duracin y severidad de las lesiones.5
Xerostoma: los cambios cualicuantitativos en la saliva favorecen la injuria de la mucosa oral por falta de
lubricacin, disminucin del ph y el sobredesarrollo bacteriano y fngico. La radioterapia y algunos medi-
camentos (opiceos, antihipertensivos, antihistamnicos, diurticos, y otros) pueden producir xerostoma.
Estado nutricional: cuando es deficiente, puede condicionar mucositis severa a travs del compromiso de
la regeneracin mucosa.
Relacionados al tratamiento
Hay una gran cantidad de agentes qumicos que pueden producir mucositis (Tabla 1). A estos, hay que
agregar la radioterapia en cabeza y cuello o corporal total pretransplante y las drogas acondicionadoras
pretransplante de medula sea.
Tabla 1. Agentes productores de mucositis

GRUPO AGENTE PRODUCTOR DE MUCOSITIS
Agentes alquilantes busulfn, actinomicina D, ciclofofamida, procarbazina, tiotepa
Antraciclnicos daunorrubicina, doxorrubicina, epirrbicina
Antimetabolitos metotrexato, 5-fluoruracilo, hidroxiurea, 6-mercaptopurina, tioguanina
Antibiticos antitumorales bleomicina, mitoxantrona, taxones, paclitacel.
Alcaloides de la vinca vinblastina, vincristina, vinorelbine.
CLASIFICACIN
El examen peridico y apropiado de la mucosa oral, antes, durante y despus del tratamiento oncolgico,
es de suma importancia.
Usando iluminacin adecuada, se deben inspeccionar, cuidadosamente, los labios, la lengua, las encas,
las piezas dentarias y dems superficies mucosas, observando la coloracin, humedad y textura de estas
estructuras.7
Existen numerosas escalas para clasificar la mucositis; las 2 ms frecuentemente utilizadas son: a) la de
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Tabla 2), que estableci en 1979 una clasificacin de los efec-
tos adversos de los tratamientos citotxicos, destinada a determinar la severidad de los efectos txicos
agudos y subagudos sobre la mucosa oral. Esta clasificacin combina signos y sntomas8 y b) la escala pu-
blicada en Common Toxicity Criteria for Adverse Events del Instituto Nacional del Cncer de los Estados
Unidos de Norteamrica (NCI)9 (Tabla 3) que enfatiza los sntomas del paciente, la capacidad de mantener
la ingesta oral y la necesidad de implementar terapias.
Tabla 2. Clasificacin de mucositis segn la OMS

GRADOS EFECTOS ADVERSOS
0 Sin cambios
I Eritema. No dolor. Voz normal
II Eritema/ulceras. Puede ingerir slidos. Dolor leve
III Ulceras. Puede ingerir solo lquidos. Dificultad para hablar. Dolor moderado
IV lceras extensas. Es imposible la alimentacin. Dolor severo
Fuente: Handbook for reporting results of cancer treatment. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1979
69
MUCOSITIS
Tabla 3. Clasificacin de mucositis segn el NCI

Grado 1 Asintomtico o sntomas leves. Sin indicacin de intervenir.
Grado 2 Dolor moderado, no interfiere con la ingesta oral. Se debe modificar la dieta.
Grado 3 Dolor severo, interfiere con la ingesta oral
Grado 4 Consecuencias potencialmente letales, se requiere intervencin urgente.
Grado 5 Muerte
COMPLICACIONES
Las secuelas potenciales de la mucositis incluyen dolor, que puede variar de leve a muy severo, incremen-
to del riesgo de infeccin local y sistmica, compromiso de la funcin oral y farngea, sangrado y prolon-
gacin de los tiempos de hospitalizacin, con incrementos de los costos de atencin6, por lo que puede
afectar considerablemente la calidad de vida de los pacientes.
El dolor suele ser de variada intensidad, generalmente severo. La mucositis es la causa ms frecuente
de dolor durante el tratamiento del cncer, y constituye una condicin que requiere el uso de analgsicos
sistmicos con mayor frecuencia.
Las infecciones representan, en pacientes inmunosuprimidos, un significativo riesgo de morbilidad y
mortalidad; 70% de las muertes en pacientes oncolgicos son debidas a procesos infecciosos. Existe un
incremento de la posibilidad de infeccin local y sistmica (bacterianas, virales o fngicas).debido a la flora
oral oportunista y adquirida
La disfuncin oral y farngea se presenta con lesiones ulceradas que restringen la ingesta oral. Asimismo,
la fonacin suele verse alterada, fundamentalmente, en pacientes con mucositis orofarngea secundaria a
radioterapia.
Por todo esto, la mucositis es causa de prolongacin de los das de internacin e incremento en los
costos.
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Distintas teraputicas son utilizadas para prevenir o tratar la mucositis El manejo de esta patologa incluye
medidas de prevencin, el tratamiento sintomtico (analgesia), nutricional y de las infecciones.1
Medidas de prevencin
Protocolos de cuidado oral y educacin del paciente
Se sugiere el uso de un protocolo de cuidado oral que incluya la educacin del paciente10 para reducir la
severidad de la mucositis inducida por quimioterapia o radioterapia (IIIB)4,5.
Estos protocolos incluyen:
a) Evaluacin odontolgica para la eliminacin de caries y de las enfermedades de las encas preexistentes
antes de comenzar el tratamiento oncolgico; de no ser posible, por la necesidad de un inicio rpido de tra-
tamiento o por la intensidad del mismo, se pospondr dicha evaluacin. En quimioterapia de induccin est
contraindicada4,10
En todos los casos en que un paciente requiera tratamiento odontolgico, debe indicarse profilaxis antibitica
(amoxicilina-cido clavulnico 25 mg/kg nica dosis, una hora antes del procedimiento).
b) Limpieza rigurosa y frecuente de la cavidad oral.
c) En pacientes neutropnicos y/o con menos de 50.000 plaquetas/mm3 deben indicarse enjuagues con
gluconato de clorhexidina al 0,12%, 4 veces por da luego de ingerir alimentos. En nios menores de 3 aos,
incapaces de realizar buches, efectuar la higiene con una gasa embebida en dicha solucin
d) En pacientes no neutropnicos y/o con ms de 50.000 plaquetas/mm3 est indicado el cepillado dental con
cepillo de cerdas suaves, sin tocar las encas o el enjuague bucal con clorhexidina al 0.12%.
Gluconato de clorhexidina 0.12%

Es una solucin antisptica tpica de amplio espectro con propiedades antiplaca bacteriana y antifngica.
70
Captulo 5
Su eficacia se debe a su gran afinidad por los tejidos orales (duros y blandos), los cuales actan como re-
servorio y prolongan su accin farmacolgica hasta 2 horas despus del enjuague.
Se debe utilizar una solucin que no contenga etanol en sus componentes (dado queproduce ardor) pre-
parado del hospital o Plac-Out NF.
No se recomienda el uso de gluconato de clorhexidina para la prevencin de la mucositis secundaria a
la radioterapia de tumores slidos de cabeza y cuello (IIB), ni para el tratamiento de la mucositis oral esta-
blecida (IIB)4.
Clohidrato de bencidamina (Ernex)

Es una droga antiinflamatoria no esteroide utilizada tpicamente. Posee, adems, propiedades anestsi-
cas, analgsicas, antimicrobianas y citoprotectoras. Se recomienda la bencidamina para la prevencin de
la mucositis inducida por la radioterapia en cabeza y cuello (IA).4,11 Su eficacia para prevenir la mucositis
inducida por quimioterapia es an desconocida11,12.
e) Educacin a los pacientes y sus padres sobre la importancia de la higiene bucodental, cmo mantener
la higiene oral y cmo desarrollar una rutina de cuidado oral.
Una larga lista de medicamentos ha sido probada13 con diferentes resultados en la prevencin y trata-
miento de la mucositis en tanto que la utilidad de muchos agentes es materia actual de investigacin.
Existen intervenciones que reducen la toxicidad causada por los quimioterpicos en las mucosas que
incluyen el uso de allopurinol y crioterapia.
En el caso del allopurinol, los enjuagues (4 a 6 veces por da) se han evaluado como profilaxis contra la
mucositis provocada especficamente por 5-fluoracilo. Los resultados de meta-anlisis apoyan su uso12.
La crioterapia o enfriamiento rpido de la cavidad oral utilizando hielo, provoca vasoconstriccin local que
reduce el flujo sanguneo de la mucosa.
- Se recomienda la crioterapia durante 30 minutos para los pacientes que reciban 5-fluoracilo en in-
yeccin en bolo, para prevenir la mucositis oral (IIA)4,13; no es efectivo, sin embargo, para infusiones
continuas.4,10.
- No se recomienda el uso rutinario de aciclovir para la prevencin de mucositis (II B).4
- No se recomienda el uso de glutamina sistmica para la prevencin de mucositis gastrointestinal por
su severa toxicidad (IIC).13
- No se ha demostrado un efecto beneficioso del enjuague bucal que contenga GM-CSF (factor es-
timulante de colonias de granulocitos-macrfagos) ni la administracin subcutnea de G-CSF (factor
estimulante de colonias de granulocitos) para la prevencin y reduccin de la duracin de la mucositis.
- No existe evidencia sobre la eficacia del uso profilctico de agentes antibacterianos y/o antifngicos
para disminuir la microflora oral, antes y durante la quimio/radioterapia. Los agentes antimicrobianos
utilizados incluyen nistatina, clotrimazol y pastillas de polimixina E, tobramicina y anfotericina B (cono-
cidas como pastillas PTA).
Tratamiento de la mucositis establecida

Existen numerosas revisiones sobre la mucositis oral, no obstante esto, no hay resultados concluyentes
acerca de los tratamientos a utilizar y no existe un tratamiento estandarizado.
Se utilizan enjuagues bucales que sean eficaces e inocuos y lubricantes labiales que contengan una apro-
piada combinacin analgsica y antiinflamatoria.
El debridamiento de tejidos puede requerir el uso de soluciones salinas o soluciones de perxido de
hidrgeno diluidas (agente antisptico, con una accin antimicrobiana directa y que provee una limpieza
mecnica mediante la liberacin de burbujas de oxgeno). Se sugiere que estas medidas de rutina se rea-
licen cada 4 horas. Las soluciones orales deben ser preparadas antes de su uso. No se recomienda el uso
de clorhexidina para el tratamiento de la mucositis oral establecida (II B)4.
Dieta
El mantenimiento de una adecuada ingesta calrica en la fase de mucositis puede ser un desafo signifi-
cativo para los mdicos (Tabla 3). Con el fin de limitar el contacto de los alimentos con la mucosa irritada,
71
MUCOSITIS
se indican dietas con productos que requieran poca o ninguna masticacin. Se deben evitar las sustancias
cidas, picantes, saladas, duras o secas, para que no aparezca incomodidad asociada con la ingesta oral.
Se recomienda ingerir alimentos frescos y blandos, mantener la humedad de la boca y tomar abundante lquido.
Tabla 3. Gua diettica para pacientes con mucositis

Cocinar los alimentos hasta que se estn tiernos.
Cortar los alimentos en trozos pequeos
Mezclar los alimentos con lquidos (caldos, salsas suaves).
Inclinar la cabeza hacia atrs para ayudase a ingerir los lquidos.
MEDIDAS GENERALES
Uso de pajitas para lquidos.
Utilizar suplementos nutricionales para brindar caloras adicionales.
Utilizar nutricin por sonda nasogstrica o parenteral de ser necesario.
Utilizar anestsicos tpicos antes de las comidas.
Lquidos, purs y vegetales cocidos.
Cereales cocidos
Huevos batidos o revueltos cocidos.
ESTIMULAR Flanes, cremas budines, gelatinas.
Quesos cremas y licuados.
Frutas blandas no cidas (banana, durazno, compota de manzana, meln).
Sustancias fras.
Alimentos secos, duros o con costra.
Picantes, salados y caliente
EVITAR
Frutas ctricas (naranja, mandarina y pomelo).
Alcohol y tabaco
Enjuagues anestsicos
Preparado muy antiguo (ms de 30 aos) que tiene sus orgenes en el Hospital de Nios Ricardo Guti-
rrez. Se realiza con la mezcla en partes iguales de hidrxido de aluminio, difenhidramina y clorhidrato de
lidocana.
Se debe realizar un enjuague 30 minutos antes de comer.
No existe evidencia significativa de la efectividad y tolerancia del uso de anestsicos tpicos; se requie-
ren ms estudios para determinar su eficacia y toxicidad.
Gel de polisiloxano
Las lesiones erosivas de la cavidad oral pueden extenderse hacia el esfago y generar dolor con la ingesta
de slidos y lquidos (odinofagia), incluso con la saliva. En estos casos, puede ser beneficioso el uso de
esta jalea, capaz de tapizar la mucosa erosionada, basado en la presencia de tensioactivos que modifican la
tensin superficial del preparado, que dan alivio y proteccin posterior. La dosis es de 5 ml 4 veces por da.
Orogel
Es importante mantener lubricados y humidificados los labios, ya que la mucositis tambin los afecta. Para
tal fin, se utiliza orogel (preparado a base de vitamina A, E, lidocana y nistatina), aunque tambin, puede
emplearse vaselina slida.
En el caso del Gelclair, preparado que alivia el dolor, no existe an evidencia que recomiende su uso 4.
Analgsicos sistmicos
Adems del tratamiento local con agentes tpicos, muchas veces, el dolor provocado por la mucositis oral
requiere el uso de analgesia sistmica.
Siguiendo las normas de tratamiento del dolor, luego de una correcta valoracin de su intensidad, se
comienza, en los casos leves, con un analgsico no esteroide: ibuprofeno 10 mg/kg cada 6 horas o parace-
72
Captulo 5
tamol 10 mg/kg cada 4 o 6 horas.

En caso de dolor moderado o severo se utilizan opiodes: morfina 0.1 mg/kg VO cada 4 horas o morfina
0.05 mg/kg IV cada 4 horas.
Se debe privilegiar la va oral, excepto en aquellos casos en que exista intolerancia a la misma. Se puede
titular la dosis de morfina gradualmente hasta conseguir el control de los sntomas.
Se recomienda el uso de morfina como analgesia sistmica en el tratamiento del dolor para la mucositis
oral en pacientes transplantados de mdula sea (IA).4
Tratamiento de las complicaciones infecciosas

Candidiasis oral: puede ser tratada con una suspensin oral de nistatina (100.000 UI/ml) goteada dentro de
la boca, luego de cada comida, o en intervalos de 6 horas. Si no hay respuesta, se puede utilizar fluconazol
5 a 10 mg/kg cada 24 horas VO por 7 das.
Virus herpes simple (VHS): en el husped inmunosuprimido, el aciclovir es til para el tratamiento de las
lesiones mucocutneas recurrentes por VHS. En aquellas lesiones sospechosas de sobreinfeccin viral,
se halla indicado el uso de aciclovir 80 (mg/kg)/da VO cada 6 horas, o bien, (15 mg/kg)/da IV cada 8 horas
durante 7 das.
Otros agentes utilizados para el tratamiento de la mucositis

El betacaroteno (pro-vitamina A) y la vitamina E tienen propiedades citoprotectoras y se han utilizados para
el tratamiento de la mucositis, pero actualmente, no existe evidencia que apoye su uso.
El tratamiento con lser de baja energa puede promover la proliferacin de clulas de las mucosas, y se
ha probado como tratamiento para la mucositis causada por quimio/radioterapia. Este tipo de procedimien-
to requiere personal entrenado y equipamiento especfico.14
Se sugiere el uso de lser de baja energa en centros con el equipamiento y personal entrenado para el
tratamiento de la mucositis oral y el dolor asociado, secundaria a altas dosis de quimioterapia (IIB).4,14
No se recomienda el uso de sucralfato oral para el tratamiento de la mucositis oral secundaria a radioterapia
(IA) por su asociacin con sangrado rectal.4
ANEXO I
Frmulas para tratamiento local de mucositis utilizadas en el hospital Garrahan
OROBASE GEL
Vitamina A hidrosoluble 125 000 UI.
Vitamina E 1 gr.
Nistatina 2 500 000 UI
Clorhidrato de lidocana 2 gr.
Hidrocortisona acetato 1 gr.
Sorbitol 40% 10 ml.
Sacarina cs.
Esencia de limn cs.
Nipagin 0,1 gr.
Orogel 2% 100 gr.
POLYSILANE
Metilpolisiloxano activado 75 ml.
Hidrxido de aluminio 7,5 gr.
Carboximetilcelulosa (CMC) 5 gr.
Tween 80 5 ml.
Sorbitol 40% 100 ml.
Nipagin 0,2 gr.
Esencia de frambuesa cs.
73
MUCOSITIS
BUCHES ANESTSICOS
Hidrxido de aluminio (Aldrox) 100 ml.
Difenhidramina (Benadryl) 100 ml.
Clorhidrato de lidocana 1% (Xylocana) 50 ml.
BUCHES ANTISPTICOS
Clorhexidina 0,12 gr.
Agua csp 100 ml.
ANEXO II
Niveles de Evidencia y Grados de recomendacin
Nivel de evidencia
I Evidencia obtenida de una revisin sistematizada o metaanlisis de todos los ensayos
clnicos con asignacin aleatoria relevante
II Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico con asignacin aleatoria bien diseado
III Evidencia obtenida de ensayos clnicos sin asignacin aleatoria bien diseados o estudios
de cohortes o casos y controles bien diseados
IV Evidencia obtenida de series temporales con o sin intervencin.
V Opinin de expertos, basada en la experiencia clnica, estudios descriptivos.
Grado de recomendacin
A Evidencia nivel I
B Evidencia nivel II - III
C Evidencia nivel IV
D Evidencia nivel V o estudios no concluyentes a cualquier nivel
Gua de clasificacin
Recomendacin La recomendacin est reservada para las guas que se encuentran en el nivel I o II
Sugerencia La sugerencia es utilizada para las guas que se encuentran en nivel III, nivel IV y nivel V.
No es posible una gua La evidencia es insuficiente para establecer una gua.
Adaptado de: Somerfield M, et al. ASCO clinical practice guidelines: process,progress,pitfalls, and prospects. Classic Papers Current Comments.
2000;4:881-886.(traducido por el autor)
74
Captulo 5
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75
Captulo 6
EXTRAVASACIN
DE CITOSTTICOS
Autores: Magali Rebollo*, Daro Barsotti**

Colaboradores: Eduardo Lagomarsino*** Estela Mara Torrecilla****
*Mdica Clnica Pediatra del Hospital de da Oncolgico del Hospital de Pediatra Garrahan
**Mdico Clnico Pediatra del Hospital de da Oncolgico del Hospital de Pediatra Garrahan
***Farmacutico del Hospital de da Oncolgico del Hospital de Pediatra Garrahan
****Mdica Clnica Pediatra del Hospital Notti, Mendoza
77
EXTRAVASACIN DE CITOSTTICOS
DEFINICIN
La extravasacin se define como la salida no intencionada de lquido intravenoso hacia los espacios peri-
vascular y subcutneo. Es una de las complicaciones ms importantes que se pueden presentar durante
la administracin de citostticos y, aunque es poco frecuente, sus consecuencias pueden llegar a ser muy
graves, y requerir la actuacin quirrgica, en algunos casos. La reduccin del riesgo de extravasaciones
se debe basar fundamentalmente en las medidas preventivas. Se recomienda la aplicacin de protocolos
estandarizados de trabajo en las instituciones encargadas de la administracin de quimioterapia.1,2,3
INCIDENCIA
La incidencia exacta de extravasaciones de agentes antineoplsicos durante la administracin intravenosa
se desconoce. Se estima una frecuencia2,3,4,5,6,7 entre el 0,1 y el 6% de las infusiones perifricas, y proba-
blemente menor a travs de catteres centrales; aunque dependiendo de la institucin y de la poblacin
estudiada, se han llegado a reportar tasas tan altas como 11% en nios y 22% en adultos.8,9
El agente ms vesicante es la doxorrubicina, por lo que es la ms frecuentemente implicada en las ex-
travasaciones; el segundo lugar en frecuencia lo ocupan el resto de las antraciclinas y los alcaloides de la
vinca.10
CLASIFICACIN DE LOS CITOSTTICOS

La magnitud del efecto txico local derivado de la extravasacin depender del volumen, concentracin y
potencial vesicante de la droga, el tiempo de exposicin y la zona donde se produzca.3
Los citostticos pueden clasificarse (Tabla 1), en funcin de su capacidad agresiva tisular, en tres grandes
grupos.1,11
1. No agresivos: Agentes que usualmente no causan problemas de importancia cuando se extrava-
san.
2. Irritantes: Provocan distintos grados de irritacin local sin progresar a la necrosis.
3. Vesicantes: capaces de causar necrosis tisular una vez extravasados. Estos a su vez se pueden
subdividir en frmacos que se unen al ADN, con una accin txica ms prolongada, y frmacos que
no se unen al ADN, con una duracin menor del efecto txico. Los citostticos que se unen al ADN,
como las antraciclinas, son inicialmente absorbidos por endocitlisis a nivel local y causan la muerte
directa de las clulas que, al lisarse, liberan los complejos citostticoADN absorbidos. Las clulas
circundantes captan de nuevo estos complejos y se inicia as un proceso local de liberacin y capta-
cin que se prolonga por largo tiempo. Se pueden detectar altos niveles de citosttico y sus meta-
blitos en los tejidos circundantes al lugar de la extravasacin durante meses. Los citostticos que no
se unen al ADN, como los alcaloides de la vinca o los taxanos, pueden eliminarse o metabolizarse en
el tejido afectado, lo que limita su grado de lesin tisular.5,6
Esta clasificacin es solo orientativa. Segn los autores, puede aparecer un mismo frmaco clasificado
en diferentes grupos o subgrupos, ya que existen reportados casos aislados de distintos niveles de agre-
sin para una misma droga.
DIAGNSTICO Y CURSO CLNICO DE LA EXTRAVASACIN

La extravasacin de un frmaco citosttico puede producir en lo inmediato: ardor, dolor y/o prurito. El pa-
ciente puede presentar, tambin, al inicio del cuadro, hinchazn, piel fra o caliente, eritema o palidez. El
dolor no siempre est presente inicialmente y es posible que el paciente no presente ningn sntoma o
que estos sean leves. Los signos que ayudan a la confirmacin de la sospecha clnica son la presencia de
disminucin del flujo de la infusin, el aumento de la resistencia en la jeringa durante la infusin en bolo y/o
la ausencia de retorno venoso en la aspiracin del acceso vascular.1,7,12,13,14
Es importante tener en cuenta que la extravasacin no tiene por qu producirse cerca del punto de inyec-
cin; puede verificarse en un punto de la vena diferente al de la venopuncin relacionado con extracciones
sanguneas o venopunciones previas distales a la misma vena.14
A diferencia de la extravasacin por va perifrica, en el caso de las vas centrales, los sntomas iniciales
ms frecuentes son el dolor, sensacin de quemazn, puntadas, hormigueo, eritema y/o edema en trax.
Pueden referir tambin disnea, sensacin de malestar inespecfica, tos, palpitaciones y/o fiebre.1,15
78
Captulo 6
Tabla 1. Clasificacin de los citostticos segn su capacidad de dao tisular tras su extravasacin
VESICANTES IRRITANTES NO AGRESIVOS

Amsacrina ALTO RIESGO Asparaginasa
Cisplatino > 0,4 mg/ml Daunorubicina liposomal pegilada Bortezomib*
Dactinomicina Docetaxel Carboplatino*
Daunorrubicina Doxorubicina liposomal pegilada Citarabina
Doxorrubicina Oxaliplatino Cladribina
Epirubicina Fludarabina*
Ibrutumomab tiuxetan BAJO RIESGO Ifosfamida
Idarrubicina Bendamustina* Irinotecn*
Mecloretamina* Bleomicina* Metotrexato
Mitomicina Busulfn* Pegaspargasa
Mitoxantrona Carmustina* Pemetrexed*
Paclitaxel Ciclofosfamida Pentostatina*
Trabectedina Cisplatino < 0,4 mg/ml Raltitrexed*
Vinblastina Dacarbazina Topotecn
Vincristina Doxorubicina liposomal no pegilada
Vindesina Estramustina*
Vinflunina* Estreptozocina*
Vinorelbina Etopsido*
Fluorouracilo
Fotemustina*
Gemcitabina
Melfaln*
Tenipsido*
Tiotepa*
Modificado de: Conde-Estvez D, Mateu-de Antonio J. Actualizacin del manejo de extravasaciones de agentes citostticos. Farm Hosp. 2012; 36(1):34-42.
* Segn su mecanismo de accin o caractersticas fisicoqumicas o estudios animales, sin casos o estudios descriptos en seres humanos.
En algn caso podra ser irritante. En gran cantidad podra ser vesicante/irritante.
Extravasacin de agentes irritantes: cuando se extravasan agentes irritantes, pueden aparecer quemazn,
escozor, eritema, edema, dolor a la presin en la zona de extravasacin y ms raramente ampollas. Pese
a los signos inflamatorios, no llega a producirse necrosis tisular. Flebitis, hiperpigmentacin y esclerosis
pueden desarrollarse a lo largo del trayecto venoso. Los sntomas persisten durante poco tiempo y suelen
curar sin dejar secuelas significativas.1,3,10,16
Extravasacin de agentes vesicantes: los agentes vesicantes, en cambio, se caracterizan por producir un
dao tisular ms intenso y duradero que incluso puede llegar a la necrosis tisular de la zona afectada. Los
signos y sntomas iniciales consisten en escozor, eritema y edema de la zona de infusin. Pueden ser poco
evidentes y aparecer horas a das despus de la extravasacin. La reaccin inflamatoria se incrementa
con el tiempo, aumenta el eritema, se indura la zona y aparece dolor persistente que se intensifica a la
presin. Das a semanas despus, se manifiesta la necrosis tisular con la aparicin de ampollas y escaras
en la zona de extravasacin. Cuando la cantidad de lquido extravasado ha sido escasa, los sntomas y sig-
nos desaparecen a las pocas semanas. Sin embargo, en los casos en los que la cantidad extravasada es
abundante, se forma una escara necrtica amarillenta que llega a ulcerarse y que puede persistir, incluso,
hasta durante meses. La lcera no suele mostrar tendencia a la granulacin ni a la reepitelizacin. Si no
se desarrolla una lcera, puede permanecer por largo tiempo una zona edematosa o indurada que suele
hiperpigmentarse1,4,10,16
En los casos ms graves llega a afectarse estructuras profundas (tendones, msculos, articulaciones,
vasos y/o nervios), que de no ser adecuadamente tratadas, pueden dejar secuelas cicatrizales graves y
permanentes.1,10
Complicaciones de las extravasaciones
Infecciosas: celulitis, formacin de abscesos, infeccin sistmica a punto de partida de un proceso infec-
cioso local, en el contexto de un paciente inmunocomprometido.
79
Secuelas cicatrizales: fibrosis, induraciones, hiperpigmentacin de la piel, sndrome de compresin ner-

viosa, impotencia funcional y/o contractura de las articulaciones comprometidas, escaras profundas y/o
amputacin del miembro afectado por proceso necrtico .
Parestesias/ neuropatas: luego de la extravasacin de alcaloides de la vinca.1
Fenmeno de evocacin o de recuerdo1,10,16,17: pueden observarse signos de extravasacin en el lugar

donde se haba producido una extravasacin previa, al administrar de nuevo el mismo citosttico, aunque
la infusin sea en un lugar diferente. Se describe este fenmeno tambin en pacientes con el antecedente
de tratamiento radiante. El mecanismo fisiopatolgico se desconoce.
Cncer cutneo en la zona de extravasacin de doxorrubicina.18

Las extravasaciones a travs de un catter central, si bien son ms infrecuentes, estn asociadas a severas
complicaciones. Desde lceras de difcil curacin en trax hasta mediastinitis, pericarditis, derrame pleural,
neumotrax, arritmias, sepsis asociada al catter, trombosis, tromboembolismo pulmonar, etc.1,17
Diagnstico diferencial
Reacciones de hipersensibilidad local: cursan con eritema, urticaria, prurito e incluso dolor alrededor del
sitio de insercin de la cnula y/o a lo largo del trayecto venoso. Suelen desaparecer espontneamente en
poco tiempo, entre media hora a un da o una vez lavada la vena.1,12 Las drogas que pueden causar estas
reacciones son asparaginasa, cisplatino, daunorubicina, doxorubicina, epirubicina, fludarabina, mecloreta-
mina y melfaln.12
Flebitis qumica y tromboflebitis: estas son las complicaciones ms frecuentemente asociadas a la infu-
sin perifrica de citostticos1. Clnicamente, se destaca por dolor localizado, quemazn, edema y eritema
siguiendo el trayecto venoso. Se puede palpar un cordn, sobre todo, si se acompaa de esclerosis o
trombosis de la vena.12 Aunque la flebitis mejora en pocos das, pueden pasar varias semanas antes de
que las irregularidades de la vena y la sensacin de dolor desaparezcan por completo. En nuestro hospital,
se utiliza, como tratamiento local en el rea afectada, la aplicacin de compresas hmedas con sulfato de
magnesio al 33%.
Fotosensibilidad: algunos quimioterpicos producen fenmenos de fotosensibilizacin, descamacin, o hi-

perpigmentacin que puede aparecer en el trayecto de las venas en las que se administra la quimioterapia.
Suelen ser procesos leves, sin signos inflamatorios locales y autolimitados que mejoran con tratamiento lo-
cal. Los frmacos ms frecuentemente implicados en estas complicaciones son dacarbazina, fluorouracilo,
metotrexato, vinblastina, mitomicina, dactinomicina y/o bleomicina. Se debe recomendar a los pacientes
no exponerse a las radiaciones solares y emplear fotoproteccin.1,14,16
FACTORES DE RIESGO FRENTE A LA EXTRAVASACIN
Relacionados con el paciente

1. Imposibilidad de comunicar la sensacin de dolor que se produce durante la extravasacin (nios pe-
queos, pacientes con alteracin del sensorio tratados con depresores del sistema nervioso central o
alteraciones psiquitricas).
2. Movilizacin del miembro canalizado y/o de la zona donde est ubicada el catter durante la infusin
(ms comn en nios pequeos, pacientes con patologa neurolgica o trastornos psiquitricos).
3. Fragilidad vascular marcada o pequeo dimetro venoso.
4. Irradiacin previa de la zona.
5. Obesidad (dificulta no solo la ubicacin de buenos accesos vasculares perifricos, sino tambin la co-
rrecta habilitacin de los catteres implantables).
6. Historia de enfermedades vasculares perifricas, diabetes, Sndrome de Raynaud, neuropatas (diab-
ticos, secundarias a alcaloides de la vinca).
80
Captulo 6
7. Terapia intravenosa previa de larga duracin (venas esclerosadas).

8. Venopunciones mltiples. En pacientes enfermos crnicos con antecedentes de compromiso nutricio-
nal grave y/o mltiples intercurrencias infecciosas, con flebitis que limita los sitios de acceso venoso
secundaria a infusin de agentes irritantes (desde antibiticos, nutricin parenteral hasta citostticos).
En el paciente con recada de cncer o con segunda enfermedad oncolgica, el riesgo de extravasacin
aumenta conforme a la mayor cantidad de ciclos de tratamientos recibidos.
Relacionados con el medicamento

La magnitud del dao tisular se relaciona con
1. La naturaleza del medicamento extravasado (mayor riesgo con citostticos vesicantes).
2. El tiempo de exposicin.
3. El volumen extravasado.
4. La concentracin del frmaco (cuanto mayor es la concentracin mayor es el riesgo de lesin tisular).
Relacionados con la tcnica de administracin o monitoreo

1. Personal no entrenado en la administracin de citostticos y/o el manejo de accesos vasculares cen-
trales.
2. Uso de agujas de acero para las vas perifricas y/o eleccin de agujas cortas que no se insertan co-
rrectamente en el catter implantable.
3. Mltiples intentos de canulacin y/o extracciones sanguneas previas.
4. Perfusiones venosas de larga duracin.
5. Localizacin inadecuada del acceso perifrico.
6. Venopunciones difciles de monitorizar tapadas con vendas o gasas.
7. Utilizacin de bombas de perfusin en accesos vasculares perifricos.
8. Falta de monitoreo del profesional a cargo de la infusin.
9. Falta de informacin a los pacientes y familiares acompaantes sobre las medidas de prevencin y los
signos de alarma tempranos de una extravasacin.1,7,12,14,20
ETIOLOGA DE LA EXTRAVASACIN
La extravasacin es una complicacin iatrognica, inevitable en un cierto porcentaje de casos, debido a las
propias caractersticas de fragilidad venosa de los pacientes que reciben quimioterapia. Las causas de una
extravasacin pueden ser varias:
A) En vas perifricas
Ruptura de venas frgiles y/o de pequeo calibre.
Disrupcin de la pared vascular por mltiples punciones previas en la extremidad donde se realiza
la infusin.
Puncin de la pared venosa opuesta al punto de insercin.
Desplazamiento de la cnula y rotura de la pared venosa por movilizar la extremidad durante la ad-
ministracin del citosttico.
Flujo retrgrado de la infusin a travs del punto de insercin venosa (en casos de flujo venoso
obstruido o sobrepresin de la infusin por bombas, puede producirse una salida de lquido venoso
por el punto de venopuncin).1,6,17
B) En vas centrales y/o catteres

Separacin del catter del cuerpo del reservorio.
Ruptura en el catter de salida.
Ruptura en la membrana del reservorio.
Compresin retrgrada excesiva alrededor de la aguja, atribuible a una pelcula de fibrina en la punta
del catter u otra causa que obstruya el flujo de salida.
Puncin inapropiada del catter con penetracin incompleta o nula de la aguja de inyeccin en la
membrana del reservorio.
Retraccin espontnea de la punta de catter introducido en la vena subclavia.
81
Perforacin de la vena donde se aloja el catter.

Sndrome Pinch-off (compresin mecnica del catter entre la clavcula y la segunda o tercera
costilla que puede provocar su ruptura).1,5,6,15,17,19,21
PREVENCION DE LA EXTRAVASACIN
Se sugiere:
La administracin debe ser realizada solamente por personal especializado y entrenado en la deteccin
temprana de una extravasacin, cumpliendo con las indicaciones medicas (orden de las drogas, velo-
cidad de infusin, controles clnicos, etc).1,12,14
Elegir el acceso vascular apropiado para cada paciente. Si existen los factores de riesgo previamente
enunciados, las condiciones vasculares perifricas no son adecuadas y/o se requiere infusin continua,
la quimioterapia debe administrarse, preferentemente, por accesos venosos centrales.1,4,10,12,14,17
Preferentemente, las vas perifricas deberan usarse solo en pacientes sin factores de riesgo para
extravasaciones, que requieran infusiones cortas en monitoreo continuo y con la seguridad de tener
un acceso venoso seguro.5,10
Si es posible, utilizar vas recientemente colocadas.1
Elegir correctamente el sitio de la venopuncin. Como primera opcin utilizar las venas del antebrazo.
Evitar la cara volar de la mueca, el dorso de la mano y las zonas de flexin prximas a las articulacio-
nes donde el dao de una extravasacin puede dejar una mayor secuela funcional.1,5,12,14
Utilizar catteres perifricos de dimetro pequeo. En algunas de las revisiones publicadas4,7,12,14,19 se
recomienda evitar el uso de agujas tipo mariposa, ya que pueden lesionar la pared dorsal de la vena.
Iniciar la puncin por la parte distal de la vena e ir avanzando en forma proximal hasta lograr una veno-
puncin exitosa.19 De esta manera, se previene la extravasacin en los sitios de venopuncin fallidos.
La zona de venopuncin debe quedar visible y no debe ser tapada por gasas.1,15
Debido a la falta de consenso en la bibliografa, cada centro emplear el orden de administracin que
considere ms oportuno. Generalmente, se recomienda administrar primero el medicamento vesican-
te y si fueran dos vesicantes, primero el de menor volumen.1,5,10,13,17
Antes de iniciar la infusin de cada droga, se debe lavar la vena y/o el catter y comprobar la permeabi-
lidad del acceso con solucin fisiolgica al 0,9% o dextrosado al 5%. Estos procedimientos de control,
deben repetirse durante la infusin y al final de la misma.4,5,8,12,14 En el caso de la utilizacin de vas peri-
fricas para la administracin de citostticos irritantes o vesicantes, no se recomienda la utilizacin de
bombas de infusin.1,14 Se debe observar frecuentemente la va y valorar su cambio ante la mnima sos-
pecha de extravasacin.8,12 El paciente debe evitar movimientos bruscos de la extremidad canulada.1,10,14
En el caso de utilizar catteres venosos centrales, se aconseja la utilizacin de bombas de perfusin1,14
De igual manera, es conveniente observar con frecuencia la va o el rea del bolsillo del reservorio
durante la infusin del citosttico1,5,19,21, porque si bien los reservorios han permitido disminuir los ries-
gos de extravasaciones perifricas, no estn exentos, sin embargo, de riesgos.
Es importante educar al paciente y/o la familia sobre los posibles riesgos de extravasacin, para que
comunique inmediatamente al mdico y/o enfermera cualquier sensacin de quemazn, dolor, tume-
faccin o cambio de coloracin en la piel que sienta alrededor de la zona de puncin.1,5,9,12,13 En los
pacientes pequeos que no pueden expresar con claridad los sntomas, no se debe nunca minimizar
el llanto o la molestia durante la infusin de un citosttico. Ante la mnima duda de extravasacin, es
preferible suspender la infusin, chequear el catter y/o la va perifrica y evaluar la conducta del nio.
TRATAMIENTO DE LA EXTRAVASACIN
Consideraciones
La rapidez de la instauracin del tratamiento12 de la extravasacin es decisiva para que sea eficaz. La di-
ferenciacin precoz entre el efecto irritante (flebitis), vesicante o de hipersensibilidad, fundamental para
adoptar las medidas apropiadas, plantea dificultades prcticas, ya que en todas las formas de toxicidad
local pueden presentarse, inicialmente, sntomas comunes como por ejemplo dolor y, adems, un mismo
citosttico puede dar lugar a varios tipos de toxicidad local, as, por ejemplo, las antraciclinas se asocian a
extravasacin y a reacciones de hipersensibilidad.
82
Captulo 6
A pesar de la conveniencia de una actuacin rpida frente a una extravasacin, esta puede tardar en de-
tectarse. En estos casos conviene aplicar igualmente todas las medidas de tratamiento (generales, fsicas
y farmacolgicas),14,21 aunque hayan transcurrido varias horas desde el inicio del incidente.
Al no haberse definido an, un tratamiento eficaz en la mayora de los casos, la atencin se centra prin-
cipalmente en la prevencin de la extravasacin.
PASOS A SEGUIR FRENTE A UNA EXTRAVASACIN DE CITOSTTICO

Si durante la administracin de un citosttico se sospecha o se detecta una extravasacin, se aplicarn de
inmediato los siguientes tipos de acciones:
1 Medidas Inmediatas
2 Medidas especficas:
a- Farmacolgicas: antdoto si aplica.
b- Fsicas: fro/calor.
3 Medidas generales.
1 Medidas inmediatas
Detener la infusin del frmaco citosttico. La dosis restante se administrar por otra va y, preferible-
mente, en otra extremidad.1,5,6,8,9,14,15,17,20
No retirar la va y aspirar a travs de la misma con una jeringa 10 ml, con la finalidad de extraer la mxi-
ma cantidad de frmaco extravasado.1,5,7,8,10,12,14,17,19
Retirar la va.
Identificar la extravasacin delimitando el rea que se sospeche afectada con una birome o fibra y/o
fotografindola.5,6,7,8,19
Avisar al mdico responsable del paciente y al farmacutico de guardia.
2 Medidas especficas
Una vez alcanzado este punto, y solo en los casos indicados, se aplicar de forma inmediata el antdoto
y las medidas fsicas que correspondan. Para el resto de los citostticos se retirar la va y se seguirn
las medidas generales.
Las recomendaciones de las medidas farmacolgicas y fsicas para prevenir la necrosis y la ulceracin
de la zona afectada descriptas a continuacin, estn basadas en datos obtenidos de estudios des-
criptivos, escasos ensayos clnicos no aleatorizados y estudios en animales. Desafortunadamente, la
utilidad de las mismas no ha sido demostrada en ensayos clnicos aleatorizados que avalen con buen
nivel de evidencia su uso en la prctica clnica en la poblacin peditrica. Hay que sumarle a esto la
baja frecuencia de las extravasaciones y las dificultades ticas para realizar ensayos controlados contra
placebos.
a- Medidas Farmacolgicas
Dimetilsulfxido (DMSO) 95 a 99%: sugerido como antdoto de aplicacin tpica por la mayora de las guas
consultadas3,5,7,8,11,12, en el caso de extravasacin de antraciclnicos, mitomicina, mitoxantrona, cisplatino,
amsacrina, dactinomicina y fluorouracilo. Pero, debido a la falta de evidencia, se sugiere continuar estu-
diando su nivel de eficacia.
La concentracin debe ser siempre mayor al 95% para que no pierda su poder osmtico. Se debe aplicar
tpicamente 4 gotas/10 cm2 de superficie cutnea cada 8 horas en el doble del rea afectada, con la ayuda
de un hisopo, dejndola secar al aire sin vendajes durante 7 a 14 das11. El DMSO es una substancia de
olor caracterstico, de fcil penetracin cutnea y potente accin neutralizante de radicales libres, que da
reacciones de terminacin en cadena, tpica del mecanismo de accin de los agentes antraciclnicos. Su
toxicidad es local y en general es baja, y presenta principalmente una sensacin transitoria de quemazn y
olor caracterstico de la sustancia en el aliento, debido a su absorcin transcutnea.
Otros antdotos y/o tratamientos de aplicacin local

En la bibliografa publicada,3,6,7,8,11,12,13,19 tambin se recomienda la hialuronidasa (para los alcaloides de la
83
vinca, los taxanos y el etopsido) y el tiosulfato sdico (para la mecloretamina y la dacarbazina), ambos de
aplicacin por puncin subcutnea, con escaso nivel de evidencia que avalen su uso en pediatra frente a
medidas fsicas y generales no invasivas sobre la lesin.
Los corticoides locales (inyecciones subcutneas y/o aplicacin tpica) no estn recomendados en la
mayora de las guas consultadas.1,6,8,10,11,12,14,19,22
Antdotos de administracin sistmica

El dexrazoxano (Totect) es una bisdioxopiperazina de gran penetracin celular que inhibe la DNA topoiso-
merasa II bloqueando el efecto txico de las antraciclinas, y que acta tambin como quelante de iones
metlicos frente a los radicales libres generados por la extravasacin22. Es el nico antdoto que recibi la
autorizacin de la comisin europea y de la FDA, desde el 2007,23,24 para prevenir el dao tisular severo
provocado por la extravasacin de antraciclinas. The National Extravasation Information Service Britnico25
recomienda solamente su uso en el caso de extravasaciones confirmadas por antraciclinas de ms de 5 ml,
en aquellas de diagnstico incierto que impliquen gran volumen (>10 ml) o en las extravasaciones produ-
cidas a travs de una va central. En la actualidad, no existen ensayos clnicos aleatorizados con buen nivel
de evidencia en la poblacin peditrica que avalen su uso en nios para evitar las complicaciones locales
por extravasaciones.
b- Medidas Fsicas
Fro: indicado para las antraciclinas, dactinomicina, mitomicina, mitoxantrona, cisplatino, amsacrina y fluo-
rouracilo.5,6,7,10,11,12,19,20,21 Colocar fro seco (compresas flexibles y sin congelar, evitando presionar la zona)
con la intencin de provocar vasoconstriccin y favorecer la localizacin de la droga. Se recomiendan ciclos
de 20 minutos, 4 veces al da, durante 1 a 2 das.
Calor: indicado para los alcaloides de la vinca. Colocar calor moderado seco, sin presionar, con la intencin
de aumentar la circulacin y favorecer la dispersin de la droga (no usar calor hmedo porque contribuye
a macerar la zona). Se recomiendan ciclos de 20 minutos, 4 veces al da, durante 1 a 2 das.5,7,10,11,12,19,20,21
3 Medidas generales
En todos los casos de extravasacin de un citosttico se aconseja seguir las medidas generales que se
describirn en este punto.
1. No aplicar ningn tipo de presin en la zona5,9,11,12,21 para evitar la dispersin de la droga. No utilizar
vendajes oclusivos.
2. Valorar y documentar los signos y sntomas del paciente, el tipo de droga y la cantidad extravasada,
las caractersticas del acceso venoso, las intervenciones efectuadas y el tiempo transcurrido entre
ellas.5,9,12,14
3. Elevar la extremidad afectada a una altura superior a la del corazn, mantenerlo en esta posicin el
mayor tiempo posible (algunos autores recomiendan 48 horas).1,8,9,10,11,12,13,14,20
4. A menudo las extravasaciones son muy dolorosas. Por ello, es conveniente instaurar una terapia anal-
gsica sistmica en caso de que sea necesario.1,12
5. Si la extravasacin fue de dacarbazina, fluorouracilo, metotrexato, vinblastina, mitomicina, dactinomici-
na, y/o bleomicina. evitar la fotoexposicin de la zona afectada.11,16
6. Es recomendable realizar una revisin peridica de la lesin (diariamente o cada dos das durante la pri-
mer semana, y luego semanalmente, hasta la resolucin de los sntomas dependiendo de la severidad
del dao) e indicar pautas de alarma al paciente y/o su familia.8,12
7. En los casos en que se produce descamacin cutnea importante o ulceracin, existe el riesgo de
infeccin. En presencia de signos o sntomas sospechosos de infeccin, iniciar terapia antibitica sis-
tmica, teniendo en cuenta que los microorganismos causantes ms frecuentemente implicados son
los cocos Gram (+).1,14 Si es posible, tomar cultivo a travs de piel sana para confirmar la sospecha
clnica e identificar el germen.
8. En caso de extravasacin de agentes vesicantes, considerar una valoracin por parte de un especialista
en ciruga plstica, especialmente, si la evolucin no es satisfactoria 1, 4, 5, 8, 12, 13, 17.
84
Captulo 6
Tratamiento quirrgico
Se estima que, aproximadamente, un tercio de las extravasaciones de agentes vesicantes evoluciona a
la ulceracin.5,10 No hay un consenso general para la indicacin de tratamiento quirrgico. Se sugiere el
tratamiento conservador de las lesiones, por lo que el uso del debridamiento quirrgico del tejido necrtico
queda relegado a los casos que muestran lceras crnicas sin tendencia a la epitelizacin y/o dolor persis-
tente intratable.4,5,10,12,20,22
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85
Captulo 7
MANEJO DE LAS NUSEAS

Y VMITOS ASOCIADOS AL
TRATAMIENTO DEL CNCER
EN PEDIATRA
Autor: Dr. Daro Barsotti*

* Hospital Nacional de Pediatra Prof Dr. J P Garrahan
Colaboracin: Dra. Eulalia Lascar**, Dr. Martn Nallar**
** Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutierrez
87
MANEJO DE LAS NUSEAS Y VMITOS
INTRODUCCIN
En los ltimos aos, hemos sido testigos de un notable incremento en la sobrevida de los pacientes
con cncer. En esto, han sido de fundamental importancia tanto los conocimientos de las enfermedades
neoplsicas en s, como la mejora de las medidas de sostn durante el tratamiento.
No obstante estos avances, las nuseas y los vmitos continan siendo -fundamentalmente la primera-,
dos de los sntomas ms devastadores y temidos del tratamiento que se asocian a desnutricin, lesiones
esofgicas y abandono de la teraputica.1-4
DEFINICIONES
Nusea: sensacin subjetiva no placentera que se caracteriza por la repulsin a las comidas, deseo de
vomitar y opresin gstrica. Puede acompaarse de importantes fenmenos vegetativos como palidez,
sudoracin fra, taquicardia, diarrea.
Arcada: serie de movimientos espasmdicos, rtmicos y laboriosos del diafragma y los msculos abdo-
minales con glotis cerrada, que puede culminar en el vmito.
Vmito: eyeccin activa del contenido gastrointestinal a travs de la boca que involucra una actividad
coordinada del tracto gastrointestinal, el diafragma y los msculos respiratorios y abdominales.
Si bien estos sntomas estn relacionados, el tratamiento de las nuseas es mucho ms dificultoso y se
debe tener un alto ndice de sospecha, ya que al tratarse de un sntoma subjetivo puede ser pasado por
alto si no se interroga en forma dirigida y adecuadamente.5-7
La tabla 1 muestra la clasificacin por grados de estos fenmenos
Tabla 1. Clasificacin de las nuseas y vmitos por grado

Fenmeno adverso Grado Descripcin
1 Prdida de apetito sin alteracin de los hbitos de alimentacin.
Nuseas 2 Ingesta oral reducida sin prdida de peso, deshidratacin o desnutricin significativas.
3 Ingesta oral de caloras o lquidos insuficiente; se indica NPT u hospitalizacin.
1 12 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
2 35 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h.
3 6 episodios (separados por 5 minutos) en 24 h; se indica alimentacin por sonda, NPT u
Vmitos
hospitalizacin.
4 Consecuencias que ponen en peligro la vida; se indica una intervencin urgente.
5 Muerte.
FISIOPATOLOGA
Desde los estudios pioneros de Wang y Borison, en la dcada del 60, que postulaban la presencia de un
centro del vmito, mucho se ha avanzado en el conocimiento de la fisiopatologa de las nuseas y vmitos
inducidos por quimioterapia (NVIQ). Hoy se sabe de la importancia que tienen varios ncleos neuronales
que se ubican a nivel del bulbo raqudeo y reciben aferencias desde el X par, la zona quimiorreceptora gati-
llo (ubicada en el piso del cuarto ventrculo) y de regiones ms primitivas de la corteza cerebral (amgdala).
Estos ncleos son los responsables de este reflejo complejo que constituye el fenmeno emtico.1
88
Captulo 7
Figura 1. Esquema de la fisiopatologa del complejo nuseas, vmitos y sntomas vegetativos
Aferencias del aparato Aferencias de la zona

Aferencias corticales
digestivo por va del X par. quimioreceptora gatillo
(fundamentalmente lbulo
Serotonina, neurokininas ubicada en el piso de la regin
temporal, regin amigdalina)
(sustancia p), prostaglandinas caudal del IV ventrculo
Histamina, GABA
dopamina, acetilcolina Dopomina, serotonina
Integracin a nivel ncleos

neuronales ubicados en Aferencias del
el bulbo raqudeo (rea ncleo vestibular
generadora del patrn de Histmina,
emesis) acetilcolina
Complejo
emesis
Nuseas Vmitos Sntomas vegetativos

asociados
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Causas ms comunes de emesis en patologa oncolgica

Drogas (Tabla 2): quimioterapia, opioides, antibiticos, suplementos
Trastornos gastrointestinales: gastritis, estasis gstrica, obstruccin intestinal
Irritacin farngea: infeccin por Cndida, dificultad para expectorar
Metablicas: hipercalcemia, fallo renal
Txicas: radioterapia, sndrome paraneoplsico
Metstasis cerebrales
Factores psicosomticos: ansiedad, miedo
Dolor
89
Tabla 2. Mecanismos de emesis inducida por drogas

Mecanismo Drogas
AINE
Irritacin gstrica Hierro
ATB
Opioides
Antidepresivos tricclicos
Estasis gstrica
Fenotiazinas
Anticolinrgicos
Quimioterpicos
Estimulacin de zona QR gatillo Opioides
ATB, imidazoles
Quimioterpicos
Estimulacin de 5HT3
ISRSE
NUSEAS Y VMITOS INDUCIDOS POR QUIMIOTERAPIA (NVIQ)

Clasificacin
Agudos: se producen en las primeras 24 horas de administrado la quimioterapia. Los mecanismos invo-
lucrados dependen fundamentalmente de vas serotoninrgicas a travs del vago.
Tardos: luego de las 24 horas y hasta 5 das posteriores a la administracin de quimioterapia. Hay mu-
chos mecanismos involucrados como la sustancia P, disrupcin de la barrera hematoenceflica, alteracin
de la motilidad gastrointestinal componentes adrenales.
Anticipatorios: previo a la administracin de quimioterpicos, pueden ocurrir luego de recibir un solo ciclo
anterior de quimioterapia; el mecanismo involucrado ser v un reflejo condicionado clsico.
Refractarios: aquellos que no responden a la implementacin de medidas preventivas, se deben a ml-
tiples mecanismos involucrados que incluyen alteraciones metablicas y humorales. Debe siempre sospe-
charse patologa concurrente (HTE, obstruccin intestinal, trastornos del medio interno) para resolver su
causa, puede formar parte los estadios terminales de la enfermedad.7,8
FACTORES DE RIESGO
El principal factor de riesgo lo constituye el potencial emetgeno de los quimioterpicos involucrados. Se
utiliza un sistema de clasificacin de 4 estratos basado en la capacidad de inducir emesis en ausencia de
tratamiento: alto (>90%); moderado (30% a 90%) bajo (10% a 30%) y mnimo (<10%). Esta clasificacin
est suficientemente probada en adultos y actualmente existen clasificaciones especficas para pedia-
tras1,5,9-11
El otro factor de riesgo muy importante es el control de las NVIQ en los ciclos previos.12
La edad tiene aparentemente una relacin inversa. A medida que nos acercamos a la adolescencia em-
peoran los sntomas. Otros factores de riesgo a tener en cuenta son el gnero femenino y la presencia de
cinetosis1,5
MANEJO DE LA EMESIS
Se debe tratar de corregir aquello que puede ser corregible: dolor severo, infeccin, tos, hipercalcemia,
ascitis a tensin, hipertensin endocraneana, drogas emetgenas (suspender o reducir dosis), ansiedad.
Medidas generales:
Valorar necesidad de ayuno hasta lograr el control de la emesis.
Reposo para evitar el estmulo vestibular.
Adecuado control del olor y aspecto de las comidas, evitar exposicin a aquellas que precipiten nu-
seas (grasas, dulces, picantes).
90
Captulo 7
Cambiar ritmo de ingesta: comer despacio, porciones pequeas, varias veces por da
Controlar olor de ostomas y lceras.
Terapias no farmacolgicas
Tcnicas como relajacin, respiracin y visualizacin guiada resultan muy tiles para controlar la emesis y
la ansiedad que muchas veces la acompaa.12,13
Tratamiento farmacolgico:
Principios generales del uso de antiemticos:
Utilizar en forma preventiva, ante situaciones que causarn emesis (quimioterapia)3,7,8
En dosis e intervalos adecuados
Combinados
Por va parenteral hasta controlar la emesis
Tabla 3. Indicaciones de las drogas antiemticas de primera lnea

Mecanismo de accin Indicaciones Droga Dosis e intervalo
Proquinticos Estasis gstrica METOCLOPRAMIDA 0,1 mg a 1mg/kg c/8
Gastritis hs(max 10 mg c/8hs)
Obstruccin intestinal funcional DOMPERDONA 0,2 mg/kg c/8 hs
Zona quimiorreceptora gatillo Emesis por drogas HALOPERIDOL 0,02-0,05 mg/kg/da
Hipercalcemia (1 o 2 dosis diarias)
Uremia
rea generadora de emesis Obstruccin intestinal mecnica DIFENHIDRAMINA 1-1,5 mg/kg c/6-8 hs
(centro del vmito) Hipertensin endocr DIMENHIDRINATO 2 mg/kg c/6 hs
Vrtigo
Antiespasmdicos antisecretores Clicos intestinales HIOSCINA 0,6 mg/kg c/6-8 hs
Oclusin intestinal maligna
intratable
Bloqueantes serotoninrgicos 5HT3 Quimioterapia ONDANSETRON 5 mg/m2/da
Obstruccin intestinal mecnica (3 dosis diarias)
CONSIDERACIONES ESPECIALES DE NVIQ

Drogas antiemticas
Actualmente, con las drogas disponibles, se pueden controlar aproximadamente el 80% de los NVIQ. (Ta-
bla 3). Los regmenes combinados y basados en el riesgo son hoy el estndar de cuidado.1,2,7,8,14
Antagonistas de receptores serotoninrgicos

Son las drogas ms efectivas para el control de las nuseas y vmitos y, a dosis equivalentes, no se han
encontrado diferencias de efectividad entre aquellos de primera generacin (ondansetron, tropisetron,
granisetron). En nuestro medio, el ms utilizado es el ondasetron en dosis de 0,15 mg/kg o 5 mg/m2, debe
administrarse antes de la quimioterapia. Las vas oral o endovenosa son igualmente efectivas y no est
claro que dosis subsiguientes agreguen efectividad. Se sabe que no son de utilidad para los vmitos tar-
dos. Una excepcin a esto ltimo lo constituye el palonosetron aprobado para uso en vmitos tardos (uso
restringido en pediatra).5,7,9,15,16
Corticoides
Pese a que no fueron diseados como drogas antiemticas, constituyen en la actualidad un pilar funda-
mental del tratamiento. Actan a mltiples niveles, aunque no se conoce el mecanismo de accin. Son
91
drogas tiles para el tratamiento de los vmitos agudos y tardos, si bien su uso estuvo restringido por sus
efectos adversos y el temor a que pudieran interferir con la actividad de los quimioterpicos, esto ltimo,
actualmente, ha sido desestimado. Sus ciclos de utilizacin son cortos, lo cual disminuira el riesgo de
estos efectos.18
El corticoide ms utilizado es la dexametasona, aunque se desconoce si es ms efectivo que los otros.
Las dosis van desde 0,3 a 0,6 mg/kg, a una dosis mxima de 8 a 12 mg/da.1,7,17
Antagonistas dopaminrgicos
Fueron el pilar fundamental del tratamiento y las primeras drogas que demostraron utilidad como antie-
mticos. En nuestro medio, los ms utilizados son la metoclopramida (dosis 0,1 mg/kg a 1mg/kg, con una
dosis mxima de 10 mg/kg tres veces por da) y la domperidona (0,2 mg/kg a 0,5mg/kg dosis mx. 10mg/
kg tres veces por da).
Actualmente su uso estara restringido a los esquemas de bajo y mnimo poder emetgeno y como adyu-
vante en los vmitos de difcil manejo.8,18
Aprepitant
Corresponde a una nueva clase de drogas: los inhibidores de los receptores de neurokinina 1. Si bien no
est aprobado su uso en pediatra, hay reportes de pequeos grupos de pacientes adolecentes en quie-
nes fue utilizado con xito y con bajo ndice de efectos adversos (lo cual lo hara de utilidad para aquellos
regmenes de quimioterapia basados en cisplatino), la dosis es de 125 mg el primer da, seguidos de 1
dosis de 80 mg los das 2 y 3. Siempre debe ser acompaado de un bloqueante serotoninrgico el 1er da
y corticoides.4,7,15
Levomepromazina
Es el antiemtico de ms amplio espectro: antagonista 5HT2, H1, D2, M, a1. Est indicado cuando no hay
respuesta a los antiemticos de primera lnea o se requiere la combinacin de varios de ellos. La dosis
peditrica es de 0,25 mg/kg/da, en adultos: 6,25 a 25 mg/da. Puede utilizarse por va oral o subcutnea,
en dosis nica nocturna o cada12 horas.1,7,8
Otras drogas
Son drogas de mecanismo antiemtico leve o que han sido sustituidas por otras con mejor perfil de efica-
cia, en general, son tiles como adyuvantes en situaciones especiales o en los vmitos incoercibles o del
paciente agnico
Benzodiacepinas: tienen su utilidad para el tratamiento de los vmitos anticipatorios, junto con otras
medidas de desensibilizacin, la ms utilizada es el lorazepn a dosis de 2 mg, se indica en pacientes ado-
lescentes y nunca puede ser utilizada como monoterapia para este fin.
Bloqueantes histaminrgicos: por sus efectos sedantes y sobre los receptores vestibulares, las ms
utilizada es la difenhidramina y la levomepromazina.
Bloqueantes muscarinicos: por su capacidad para disminuir la cantidad de secreciones y el tono y movi-
lidad del tracto gastrointestinal, estas drogas encuentran su mayor utilidad para el control de sntomas de
pacientes en estadios finales de su enfermedad. En nuestro medio la ms utilizada es la hioscina.
Cannabinoides: hoy en da han sido superados por otros frmacos por lo que no se recomienda su utili-
zacin en edad peditrica.19
Olanzapina: si bien no hay evidencia en pediatra, se muestra como un frmaco promisorio en el control
de las nausea.6
Manejo profilctico de las nuseas y vmitos agudos inducidos por quimioterapia

Quimioterapia de alto poder emetgeno: se recomienda utilizar una combinacin de ondasetron ms
dexametasona (con aprepitant en adolescentes).
Quimioterapia de moderado poder emetgeno: ondasetron ms dexametasona.
Quimioterapia de bajo poder emetgeno: puede utilizarse una dosis nica de dexametasona y/o meto-
clopramida.
92
Captulo 7
Quimioterapia de mnimo poder emetogeno: no se recomienda el uso rutinario de antiemticos, no obs-

tante, debe recordarse que existe una variabilidad en la tolerancia a las drogas y que uno de los principales
factores de riesgo para la presencia de vmitos es la falta de tolerancia a ciclos previos.1,5,7,9
Manejo de los vmitos tardos

Dado que los antiemticos bloqueantes de la serotonina (a excepcin del palonosetron) no son efectivos
para el manejo de estos efectos adversos, se recomienda el suministro de dexametasona los das siguien-
tes a la administracin de dichas drogas. Una excepcin, sobre la cual se est acumulando buena cantidad
de evidencia acerca de su seguridad en pacientes adolescentes, sera el agregado de aprepitant los tres
primeros das.1,4,7,15
Manejo de la quimioterapia de mltiples das

Se recomienda la utilizacin de esquemas adaptados al potencial emetgeno del frmaco ms potente por
cada da que dure el ciclo.7,8
Manejo de las nuseas y vmitos anticipatorios

Este cuadro es ms frecuente en adolescentes y preadolescentes. Es muy extrao de ver en nios meno-
res de diez aos.
La forma ms efectiva para evitar las nuseas y vmitos anticipatorios es lograr un adecuado manejo en
los ciclos previos. En aquellos pacientes en los cuales dicho cuadro acontece, el agregado de una benzo-
diacepina (recomendamos lorazepn a dosis de 2 mg) logra mejorar el control de los mismos. Por tratarse
este cuadro de un reflejo condicionado, el mejor manejo sera a travs de psicoterapia que incluye, la dis-
traccin cognitiva, las tcnicas de relajacin muscular y la hipnosis. No obstante, esto ltimo es de difcil
ejecucin en la prctica diaria.1,12,13
Manejos para los casos difciles

En los pacientes que presentan vmitos, pese a haber recibido un adecuado sistema de medicacin pre-
ventiva, la repeticin de los mismos frmacos utilizados, previos al ciclo, no suele ser de utilidad. Por ese
motivo, se recomienda agregar frmacos con diferentes mecanismos de accin como la metoclopramida,
levomepromazina y/o las benzodiacepinas.
CONCLUSIONES
Los progresos en el control de las nuseas y vmitos relacionadas con la terapia contra el cncer son nota-
bles, no obstante, aun al da de hoy, muchos de los pacientes no reciben una teraputica adecuada. Faltan
estudios que indiquen cules son los mejores esquemas para pacientes peditricos, as tambin como el
potencial uso de nuevos frmacos en esta poblacin.2,5,11
Como puntos cruciales, se debe recordar:
Hay que tomar en cuenta el potencial emetgeno del esquema quimioterpico que estar dado por el
frmaco de mayor poder.
En esquemas con probabilidad de nuseas y vmitos tardos, instaurar medidas de prevencin.
Es necesario interrogar siempre la presencia de nuseas; en los nios pequeos, son difciles de diag-
nosticar y se debe estar atento a la presencia de signos secundarios como pueden ser falta de apetito,
salivacin y/o sudoracin profusa u otros signos de disfuncin vegetativa acompaante.
Ante la presencia de vmitos persistentes, debe buscarse la posibilidad de comorbilidades: gastritis;
masas abdominales; metstasis cerebrales u otras causas de hipertensin endocraneana; trastornos me-
tablicos leo, y se debe tratarlos de forma adecuada.
93
Anexo
Tabla 4. Clasificacin de drogas segn poder emetgeno

Drogas con alto poder emetgeno
Altretamine Citarabina 3 g/m2/dosis* Methotrexato 12 g/m2*
Carboplatino* Dacarbazina Procarbazina (oral)
Carmustina >250 mg/m2 Dactinomycina* Streptozocin
Cisplatino* Mechlorethamina Thiotepa 300 mg/m2*
Ciclofosfamida 1 g/m2*
Drogas con moderado poder emetgeno
Aldesleukin >12 to 15 million units/m2 Ciclofosfamida(oral) Triple intratecal*

Amifostine >300 mg/m2 Cytarabina >200 mg/m2 to <3 g/m2 Irinotecan
Trixido de arsnico Daunorubicina* Lomustine
Azacitidine Doxorubicina Epirubicina* Melphalan >50 mg/m2
Bendamustine Etoposido (oral) Methotrexato 250 mg/m2 to <12 g/m2
Busulfn >4 mg/day Idarubicina Oxaliplatin >75 mg/m2
Carmustina 250 mg/m2* Ifosfamida Temozolomida (oral)
Clofarabina* Imatinib (oral) Vinorelbine (oral)
Ciclofosfamida <1 g/m2*
Drogas con bajo poder emetgeno
Amifostine 300 mg/m2 Etopsido Nilotinib
Amsacrine Fludarabine (oral) Paclitaxel
Bexarotene 5-Fluorouracil Paclitaxel-albumin
Busulfan (oral)* Gemcitabine Pemetrexed
Capecitabine Ixabepilone Teniposido
Cytarabina 200 mg/m2 Methotrexato >50 mg/m2 to <250 mg/m2 Thiotepa <300 mg/m2
Docetaxel Mitomycin Topotecan
Doxorubicina (liposomal) Mitoxantrone Vorinostat
Drogas con mnimo poder emetgeno
Alemtuzumab Dexrazoxane Pentostatin

Alpha interferon Erlotinib Rituximab
Asparaginasa (intramuscular [IM] o Fludarabine Sorafenib
intravenosa [IV]) Gefitinib Sunitinib
Bevacizumab Gemtuzumab ozogamicin Temsirolimus
Bleomycina Hydroxyurea (oral) Talidomida
Bortezomib Lapatinib Thioguanina (oral)
Cetuximab Lenalidomide Trastuzumab
Chlorambucilo (oral) Melphalan (oral low-dose) Valrubicin
Cladribine (2-chlorodeoxyadenosine) Mercaptopurina (oral) Vinblastina
Decitabine Methotrexato 50 mg/m2 Vincristina
Denileukin diftitox Nelarabine Vindesina
Dasatinib Panitumumab Vinorelbina

*Evidencia peditrica disponible
94
Captulo 7
Tabla 5. Combinaciones de mltiples agentes quimioterpicos.

Nivel de riesgo Rgimen
Alto *ciclofosfamida + etoposido
*cytarabina 150-200 mg/m2 + daunorubicina
*cytarabina 300 mg/m2 + etoposido
*cytarabina 300 mg/m2 + teniposido
*doxorubicina + ifosfamida
*doxorubicina + methotrexato 5 g/m2
*etoposido + ifosfamida
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Tabla 6. Recomendaciones de antiemticos por categoras de riesgo emtico

Categora de riesgo emtico
Riesgo alto (90%) La prequimioterapia recomendada incluye una combinacin de dos medicamentos:
antagonista del receptor de 5-HT3, dexametasona.
Para los pacientes que reciben cisplatino y todos los otros medicamentos de riesgo emtico
alto, se recomienda la dexametasona para prevenir la emesis diferida.
Riesgo moderado (3090%) Para pacientes que reciben otros tipos de quimioterapia de riesgo emtico moderado, se
recomienda prequimioterapia con la combinacin de dos frmacos de un antagonista del re-
ceptor de 5-HT3 y dexametasona; para prevenir la emesis diferida se recomienda un rgimen
con un solo frmaco: dexametasona oun antagonista del receptor de 5-HT3los das 2 y 4.
Riesgo bajo (1030%) Se recomienda dexametasona y/o un antagonista dopaminrgico; no se recomienda el uso
preventivo de antiemticos para la emesis diferida.
Riesgo mnimo (10%) No se administran antiemticos en forma rutinaria ni antes ni despus de la quimioterapia.
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96
Captulo 8
manejo
de DOLOR
Autoras: Dra. Myriam Onoratelli*, Dra. Laura Peralta*, Dra. Mara Silvina Bevilacqua**
*Hospital de da Oncolgico
**Unidad de Cuidados Paliativos Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
97
MANEJO DE DOLOR
INTRODUCCIN
La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al dolor como una experiencia sensorial
y emocional desagradable, asociada con una lesin hstica real o potencial, o descripta en trminos de
dicho dao.3,4,12
El dolor es nico, multidimensional y subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar este trmino a travs de
experiencias traumticas, en los primeros aos de vida. Se trata de una sensacin en una o ms partes del
cuerpo, es siempre desagradable, y por lo tanto, supone una experiencia emocional.6,8,12
El alivio del dolor debe ser considerado como un componente esencial de la asistencia en los pacientes
oncolgicos, porque es un sntoma preponderante en ellos.
Casi todos los nios con cncer padecen dolor en algn momento de su enfermedad que puede ser
producido por la propia entidad nosolgica, por los tratamientos, por procedimientos diagnsticos o tera-
puticos invasivos, o bien, puede ser incidental, producido por otras causas.1,9,16
El tratamiento del dolor debe comenzar cuando se diagnostica la enfermedad y proseguir durante todo
su curso.
CAUSAS
Cuando se sospecha o confirma la presencia de dolor, se debe buscar su origen. La tipificacin del dolor
en el cncer infantil (Tabla 1) puede llevarse a cabo usando una regla til para sistematizar su causa en
enfermedades complejas. Esta regla consiste en preguntarse sobre las siguientes situaciones posibles:
El dolor se debe a la enfermedad de base?
Afectacin tumoral de huesos

Afectacion tumoral de tejidos blandos
Causado por la enfermedad Afectacin tumoral de vsceras.
Afectacin tumoral del sistema nervioso central o perifrico, incluido el dolor por
compresin de la mdula espinal
En ese caso, puede ser agudo o crnico y suele ser producido por invasin directa de estructuras anat-
micas, por compresin sobre vas nerviosas o por obstruccin.6,17
El dolor se debe al tratamiento y los procedimientos?

En estas circunstancias, es el resultado secundario de la teraputica; puede ser debido a ciruga, mucositis,
gastritis por medicacin, neuropatas. Los procedimientos comprenden intervenciones con fines diagns-
ticos, como puncin de mdula sea, puncin lumbar, venopunturas.6,17
El dolor producido por los procedimientos y tratamientos es el que mayor impacto provoca durante el
proceso de la enfermedad; por eso, debemos tratarlo preventivamente.
El dolor est relacionado a la enfermedad?

Se puede deber, en estos casos, a los efectos de la debilidad, por ejemplo: las lceras de decbito, la
constipacin, el dolor musculoesqueltico.17
Hay enfermedades concurrentes que estn provocando dolor?

Se consideran enfermedades concurrentes aquellas que no tienen relacin con la patologa de base y su
tratamiento6,17.
CLASIFICACION
El dolor puede clasificarse3,4,12 segn:
a. El mecanismo fisiopatolgico: nociceptivo o neuroptico
b. La duracin: agudo, crnico o irruptivo
c. La etiologa: maligno o no maligno
d. La localizacin anatmica
98
Captulo 8
Tabla 1. Tipos principales de dolor en el cncer infantil4,9
Afectacin tumoral de huesos

Afectacion tumoral de tejidos blandos
Causado por la enfermedad Afectacin tumoral de vsceras.
Afectacin tumoral del sistema nervioso central o perifrico, incluido el
dolor por compresin de la mdula espinal
Dolor postoperatorio
Dermatitis inducida por la radioterapia
Gastritis por vmitos repetidos
Cefalea persistente tras puncin lumbar
Alteraciones seas inducidas por los corticosteroides
Causado por el tratamiento anticanceroso
Neruropata, incluidos el dolor del miembro fantasma y la neuropata de
origen medicamentoso
Infeccin
Destruccin de las mucosas
Mucositis
Puncin del dedo
Venopuntutra
Causado por procedimientos Inyeccin
Puncin lumbar
Aspiracin y biopsia de la mdula sea
Traumatismo
Incidental
Dolores habituales en la infancia
Fuente: Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cncer infantil. OMS Ginebra 1999
a. Segn mecanismo fisiopatolgico

Se distinguen dos tipos principales de dolor: nociceptivo y neuroptico.
En los pacientes con cncer, es frecuente que ambos estn involucrados. Hacer la distincin clnica es
sumamente til, porque los abordajes terapeticos son diferentes.
El dolor nociceptivo es aquel transmitido por las vas ascendentes espinotalmicas a partir de la esti-
mulacin de receptores nociceptivos, los cuales se encuentran en todos los tejidos, excepto el sistema
nerviosos central. Puede ser somtico o visceral.
El dolor somtico que est causado por alteraciones tisulares, generalmente, tiene un patrn localizado
y puede ser continuo o intermitente.
El dolor visceral est causado por distensin capsular o por oclusin de vsceras huecas, tiene un patrn
ms difuso y puede ser continuo, clico o intermitente.3,4,7,12
Este dolor responde a analgsicos primarios (antiinflamatorios no esteroideos y opioides).
El dolor neuroptico puede deberse a compresin nerviosa que produce una disfuncin en la conduc-
cin del impulso, o a una destruccin nerviosa que causa hiperexcitabilidad neuronal. Tiene caractersticas
disestsicas o lancinantes y su distribucin es dermatomrica. Presenta signos como disminucin de la
sensibilidad, cambios vasomotores locales, hiperalgesia y cambios distrficos de piel y faneras.
Puede ser desencadenado por estmulos habitualmente no dolorosos. Responde a drogas adyuvantes como
los anticonvulsivantes, antidepresivos, antiarrtmicos, corticoides y parcialmente a analgsicos primarios.3,4,7,12
En algunas situaciones clnicas, ambos mecanismos pueden coexistir, y producen lo que se denomina
dolor mixto.
b. Segn duracin
La definicin ms utilizada seala que el dolor agudo es aquel dolor con una duracin inferior a 30 das y
que el dolor crnico es aquel dolor que tiene una duracin mayor a 3 meses. Estas definiciones son arbi-
trarias y no influyen necesariamente en el abordaje terapetico del sntoma.
99
MANEJO DE DOLOR
Dolor agudo: es de comienzo rpido, percibido inmediatamente despus de una injuria, severo en
intensidad, pero habitualmente de corta duracin. Termina con la cicatrizacin o con la resolucin del
proceso.3,4,7,12,17
Dolor crnico: puede ser originado por la injuria, pero es perpetuado por otros factores.
La injuria puede exceder la capacidad de cicatrizacin, ya sea por prdida de la regin (amputacin),
lesiones extensas con prdida de sustancia y cicatrizacin dificultosa o lesin del sistema nervioso
(seccin medular, neuritis)
Cuando es crnico, puede impactar de manera negativa en los aspectos de la vida cotidiana: la activi-
dad fsica, la asistencia a la escuela, los patrones del sueo y las relaciones sociales, y puede llevar a
que el nio sufra estrs, ansiedad, depresin, fatiga o cambios en el humor.
El tratamiento provee alivio transitorio. La terapia psicolgica puede disminuir el impacto del dolor
sobre la vida cotidiana.3,4,7,12,17
Dolor irruptivo (breaktrough): se caracteriza por un incremento temporario de la intensidad sobre un
dolor de base ya existente. Generalmente, de comienzo rpido, severo y de corta duracin. Puede
ocurrir inesperadamente y es independiente de cualquier estmulo. Es bastante tpico en el cncer.3,4,12
Dolor incidental: tiene una causa identificable, puede ser inducido por movimientos o por los proce-
dimientos diagnsticos y teraputicos.4,12
Dolor de fin de dosis: se presenta cuando el nivel plasmtico de los analgsicos se encuentra por
debajo del nivel mnimamente efectivo que coincide con el final del intervalo de dosis.
c. Segn etiologa12
Se basa en la enfermedad subyacente, se lo clasifica en maligno o no maligno.
d. Segn localizacin anatmica12

En este caso, solo se hace mencin a la dimensin fsica, sin incluir el mecanismo subyacente. Esta clasi-
ficacin puede ser til para establecer diagnsticos diferenciales, pero no ofrece un marco apropiado para
el manejo clnico del dolor.
VALORACIN DEL DOLOR

Uno de los principales problemas que plantea el tratamiento del dolor en pediatra suele ser la dificultad
para cuantificar la intensidad de las experiencias dolorosas.13,14
El objetivo de la valoracin del dolor es obtener datos precisos que permitan emprender acciones tera-
puticas y evaluar la eficacia de las mismas. La valoracin debe ser continua, dado que el proceso patol-
gico y los factores que influyen sobre el dolor cambian con el transcurso del tiempo.12
La responsabilidad de evaluar la intensidad del dolor debe ser compartida por el personal mdico, de
enfermera y la familia del nio. Siempre es posible valorar el dolor de algn modo, incluso con el nio en
estado crtico o con discapacidad cognitiva.
Los mtodos de medicin utilizados en pediatra son de tres tipos

Mediciones fisiolgicas: estas variables son tiles para las experiencias dolorosas relacionadas con
procedimientos mdicos de corto plazo. No hay reacciones fisiolgicas que sean reflejo directo de la
percepcin de dolor por parte del nio.
Mediciones conductuales: se fundamentan en la observacin de las modificaciones de la conducta del
nio en situacin de dolor.
Autoinforme: a partir de los tres aos, la mayora de los nios tiene capacidad para comprender el
concepto de dolor, percibir su intensidad e informarlo.
La evaluacin adecuada y regular de autoinformes de dolor junto con la ayuda de instrumentos de valo-
racin validados es el primer paso para un tratamiento eficaz e individualizado.1
El autoinforme es el mtodo de preferencia del proceso de evaluacin, si bien hay que tener en cuenta
que, en la poblacin infantil, supone algunos problemas: los nios pequeos o aquellos que tienen dificul-
tades para comunicarse no saben o no pueden expresar con palabras lo que sienten.
100
Captulo 8
En nios en etapa preverbal o con alteraciones cognitivas, se deber evaluar el impacto del dolor a travs
de los cambios en el comportamiento. Siempre se tiene que escuchar la opinin de los padres.1
La eleccin del mtodo de valoracin deber adecuarse a la edad y al desarrollo cognitivo del paciente.
ESCALAS PARA MEDIR LA INTENSIDAD DEL DOLOR

Para menores de 6 aos, puede usarse una adaptacin de la escala del Instituto Gustave-Roussy5,17
Proteccin antlgica en reposo

Proteccin espontnea de zonas dolorosas
Signos directos Actitud antlgica en movimiento
Reaccin a la movilizacin pasiva
Reaccin al examen de zonas dolorosas
Quejas somticas
Expresin voluntaria
Localizacin de zonas dolorosa
Falta de expresividad
Atona psicomotriz Desinters por el mundo exterior
Lentitud y escasez de movimientos.
Para mayores de 6 aos:1,3,6,7,17

Escalas numricas: preguntar cunto es el dolor de 0 a 10 (0 indica que no duele nada y 10 es el mxi-
mo dolor imaginable). Para permitir su mejor comprensin, se puede invertir la escala, en nios en
etapa escolar, porque en ese momento de su desarrollo, el 10 se vincula a lo excelente.
Escala visual anloga (Figura 1): variante de la anterior. Sobre una lnea de 10 cm, explicar lo mismo y
permitir que el paciente seale cul es su dolor. Esta escala es ms sensible.1,3,5,17
Figura 1. Escala visual anloga
Ningn dolor El peor dolor posible
Escala de las caras revisada (FPS-R, Figura 2): se trata de una escala grfica con seis caras que van
desde una imagen sin dolor a una con mucho dolor. Comparada con otras escalas de caras, es ms
especfica para medir intensidad del dolor, ya que los extremos tienen expresiones neutras en vez de
caras sonrientes o tristes que favorecen sesgo en las respuestas. Otra ventaja es que utiliza una m-
trica sencilla y es fcilmente interpretable (0 10).5
Figura 2. Escala revisada de las caras
101
MANEJO DE DOLOR
Interpretacin de los resultados de las tres escalas:7

0: no hay dolor
1-3: dolor leve
4-6: dolor moderado
7-9: dolor severo
10: dolor intolerable
Segn Mc Caffery, Beede: La ausencia de instrumentos de valoracin vlidos y fidedignos para los ni-
os pequeos no es quizs tan importante como la disposicin para creer que ellos tambin sienten dolor.
TRATAMIENTO DEL DOLOR

Una vez establecidas las causas, los mecanismos y la intensidad del dolor debemos proceder a su trata-
miento.
Para obtener un alivio efectivo17, es necesario plantear una estrategia de abordaje que incluya:
1. Explicacin
2. Modificacin del proceso patolgico
3. Elevacin del umbral del dolor
4. Modificacin del estilo de vida
5. Interrupcin de las vas del dolor
6. Inmovilizacin
La falta de informacin acerca del dolor, de explicacin acerca de las perspectivas de aliviarlo a largo
plazo, sumado a la prdida del control de la situacin, hace que el nio se enoje, asuste y asle, lo que
empeora la percepcin del dolor. El equipo de salud puede brindar alivio del sntoma, no solo mediante la
indicacin de analgsicos, sino tambin a travs de brindar una informacin adecuada y de ensear al nio
medidas sencillas para controlarlo.
Tratamiento no farmacolgico
Estas estrategias forman parte integral del tratamiento del dolor, complementan el tratamiento medica-
mentoso adecuado, pero no lo sustituyen.
Las terapias no farmacolgicas alivian el dolor mediante dos mecanismos:
- Directo: aumentando la actividad de las vas inhibitorias del dolor.4
- Indirecto: modificando factores que cambian el umbral del dolor.4
A su vez, se dividen en dos categoras:

Fsicas: afectan los sistemas sensoriales (presin, masaje, fro, calor, estimulacin nerviosa elctrica
transcutnea).4,17
La aplicacin de calor o fro es ms eficaz en dolores localizados. El calor produce vasodilatacin que
aumenta la permeabilidad capilar de la zona dolorida. Los dolores asociados a alteraciones posturales o
contracturas musculares responden bien al calor. La aplicacin de fro produce vasoconstriccin seguida
de vasodilatacin que provoca un enlentecimiento de la conduccin de impulsos hacia el sistema nervioso,
acompaado de relajacin muscular por enlentecimiento de los impulsos motores que llegan a los mscu-
los de la zona dolorosa. El fro presenta ms ventajas y menos efectos secundarios que el calor.
Psicolgicas
Cognitivas: influencian los pensamientos del paciente, modifican el foco de atencin (distraccin, visua-
lizacin, musicoterapia).4,7,8,17
Conductuales: tienden a modificar conductas (relajacin, tcnicas de respiracin).4,8,17
Tratamiento farmacolgico
La OMS12 propone lineamientos bsicos para el manejo del dolor por cncer (estos principios son tambin
aplicables a otras causas de dolor agudo y/o crnico):
102
Captulo 8
Por la va apropiada: siempre que sea posible, la va de eleccin es la oral. La eleccin de vas alternativas
de administracin (IV, SC, rectal) se realizar en base a disponibilidad, evaluacin clnica y preferencias del
paciente. La administracin intramuscular es dolorosa, por lo que su utilizacin debe ser evitada.1,3,17
Por reloj: los analgsicos deben ser administrados de forma regular y no segn dolor; el objetivo es pre-
venir su aparicin; para ello es necesario que el paciente reciba la dosis antes que el dolor reaparezca.1,3,17
Para cada nio: toda medicacin se debe dosificar segn las circunstancias de cada nio. Lo deseable
es establecer una dosis que evite que el enfermo sienta dolor antes de la indicacin de la siguiente. La
dosis de opioide adecuada es aquella suficiente para aliviar el dolor con la menor cantidad de efectos ad-
versos.1,3,17
Por escalera: el esquema analgsico se elige segn la intensidad del dolor.(Figura 3)1,12
Figura 3. Esquema analgsico por escalera
Dolor
Moderado-Severo
Dolor OPIOIDE FUERTE

Leve +/-AINE +/-
ADYUVANTES
AINE
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA UTILIZACIN DE LA NUEVA ESCALERA ANALGSICA

El abordaje del tratamiento farmacolgico del dolor con una escalera de dos peldaos ha demostrado ser
una estrategia ms efectiva que la anteriormente introducida por la OMS en 1986, para el manejo del dolor
persistente en nios.12
En la escalera de tres peldaos se recomendaba la utilizacin de codena para el tratamiento del dolor
moderado, mientras que actualmente se considera la utilizacin de opioides fuertes a bajas dosis.1
Los beneficios de utilizar estos ltimos son mayores en comparacin a los beneficios que pudieran tener
los opioides de potencia moderada. Los riesgos de la utilizacin de opioides fuertes para el dolor moderado
son aceptables, cuando se los compara a la incertidumbre asociada al uso de codena y tramadol en nios.
La codena es un opioide dbil, de amplia utilizacin, y previamente recomendado para el tratamiento
del dolor moderado. Existen problemas reconocidos con respecto a su eficacia y seguridad que estn re-
lacionados con la variabilidad gentica en el metabolismo de la droga. La codena es una prodroga que es
convertida por la enzima CYP2D6 en su metabolito activo: morfina. La eficacia de la droga, entonces, va a
estar dada por la cantidad de metabolito activo formado. Las expresiones variables en las enzimas involu-
cradas traen como consecuencia diferencias interraciales e interindividuales en la tasa de conversin y en
la concentracin plasmtica del metabolito activo.10
Analgsicos primarios17
Antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol
Ibuprofeno, naproxeno
Opioides
Morfina, metadona, fentanilo
Analgsicos secundarios17
Anticonvulsivantes
Antidepresivos
Corticoides
Relajantes musculares
103
MANEJO DE DOLOR
ANALGSICOS PRIMARIOS
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol
Los AINE se emplean solos para el alivio del dolor leve o combinados con opioides para el alivio del dolor
moderado o severo. Todos poseen efecto analgsico, antipirtico y antiinflamatorio, excepto el paraceta-
mol que carece de este ltimo.4
Son tiles para el dolor producido por procesos inflamatorios o metstasis seas. La Organizacin Mun-
dial de la Salud recomienda el ibuprofeno dentro de este grupo.3,4,12
Estas drogas tienen un efecto techo, es decir, que no se obtiene mayor analgesia al incrementar la dosis,
ni al combinar dos drogas de esta misma familia. Tanto el aumento de la dosis como la combinacin de
estas drogas acrecientan sus efectos adversos.
Paracetamol: acta inhibiendo la sntesis de prostaglandinas a nivel central. Tiene efecto analgsico y
antipirtico. Entre las ventajas sobre los AINE, se destaca el hecho de que no produce gastritis ni alteracin
plaquetaria. A niveles teraputicos, no produce dao renal ni heptico, sin embargo, debe utilizarse con
cuidado en nios con enfermedad heptica. Dosis: 10-15mg/kg cada 6 horas va oral (dosis mxima 4g por
da).4,10
Ibuprofeno y Naproxeno: son universalmente aceptados como parte del tratamiento del dolor en cual-
quier escaln de la escalera analgsica de la OMS. Los AINE son inhibidores de la sntesis de prostaglandi-
nas centrales y perifricas y no hay evidencia que avale seguridad o eficacia de un AINE sobre otro. Dosis
de ibuprofeno: 5a 10 mg/kg cada 6 horas (dosis mxima 2,4 g por da); naproxeno: 5-7 mg/kg cada 12 horas
(dosis mxima 1g por da).4
Los efectos adversos se dividen en:

A) Predecibles (dosis dependientes)4
Gastrointestinales: irritacin gstrica, sangrado digestivo, lcera gstrica, dispepsia
Hematolgicos: inhibicin reversible de la agregacin plaquetaria
Renales: retencin hdrica, fallo renal, nefritis intersticial
Hepticos: elevacin de las enzimas hepticas
B) Impredecibles (no dosis dependiente)4

Hipersensibilidad: reacciones alrgicas
Neurolgicos: cefaleas, confusin, mareos
Dermatologicos: rash
Hematolgicos: trombocitopenia, agranulocitosis, aplasia
Opioides
Para el alivio del dolor moderado y severo se requieren opioides potentes
No tienen dosis techo; la dosis correcta es la que alivia el dolor.
El opioide recomendado por la OMS es la morfina. Son alternativas: la oxicodona, la metadona y el fentanilo.
Morfina: es la droga patrn de este grupo con la que se comparan las propiedades equianalgsicas de
los otros frmacos. Es ms econmica y existen preparaciones magistrales. Es de gran accesibilidad y
su administracin se puede realizar por diferentes vas (oral, endovenosa, subcutnea, intratecal, rectal,
epidural).17
Es agonista de los receptores m en el Sistema Nervioso Central y, en menor medida, de los receptores k.
La dosis inicial de morfina por va oral es de 0,1 mg/kg cada 4 horas; como no tiene dosis tope, se la puede
aumentar hasta aliviar el dolor.
En el fallo renal, la excrecin del metabolito activo se encuentra disminuida, por lo que es necesario re-
ducir las dosis para evitar efectos adversos.10
Su farmacocintica y farmacodinamia son bien conocidas, lo que la hace una droga de uso seguro aun
en neonatos.
104
Captulo 8
Metadona: es un opioide sinttico con una vida media larga y variable. Su mecanismo de accin no est
mediado solo por la interaccin con el receptor m, sino tambin por el antagonismo con el receptor NMDA.
Esta caracterstica la convierte en una droga particularmente til en el dolor neuroptico.
Por ser lipoflico se absorbe rpida y fcilmente en el tracto gastrointestinal, y alcanza una biodisponibi-
lidad del 80 al 90%. La duracin de su accin es prolongada (4 a 24 horas), se metaboliza lentamente en
el hgado y su utilizacin es segura en presencia de fallo renal. Su prolongada vida media puede llevar a la
acumulacin y hace difcil su titulacin. La conversin equianalgsica es compleja, por lo que se requiere
observar al paciente por un periodo de tiempo ms prolongado.10
Es an considerada una droga para ser utilizada por mdicos con experiencia en su uso.
Cmo se administra la morfina

Al comenzar un rgimen teraputico que incluya opioides13,14,15, se deben tener en cuenta algunas consi-
deraciones:
La dosis correcta es la que calma el dolor. Si esa dosis no lo alivia o este reaparece antes de las cuatro
horas, se la debe incrementar entre un 30 y 50% de la dosis, en el momento que aparece el dolor, y
se reinicia desde entonces el esquema cada cuatro horas.
Hay que dar instrucciones para el uso de dosis de rescate, en el caso de presentar dolor repentino
agudo; esta dosis equivale usualmente al 10 a 15% de la dosis diaria total y se puede repetir al cabo de
1 hora si es necesario. La dosis de morfina deber ajustarse segn la cantidad total de rescate requeri-
do. Si se requieren ms de tres rescates en el da, la dosis de morfina debe incrementarse.
Aunque la va de administracin oral es la de eleccin, el paciente que presenta dolor severo que re-
quiera alivio urgente debera ser tratado y titulado con opioides parenterales, sea por va subcutnea
o intravenosa.
Cuando se administran opioides cada cuatro horas, se puede dar una doble dosis nocturna para evitar
las interrupciones del sueo y permitir un descanso adecuado.
Si se est usando un opioide dbil por va oral, y se quiere pasar a un opioide fuerte por va parenteral,
debe elegirse una agonista completo como la morfina (no usar agonistasantagonistas, como la nalbu-
fina, porque antagonizan el efecto analgsico y provocan dolor).
Clculo de la dosis de morfina: al pasar de morfina oral a parenteral, se debe dividir la dosis individual
en mg por 2 o 3 y administrar esta dosis por va parenteral. Para pasar a morfina de liberacin controla-
da, hay que calcular la dosis diaria y dividir por 2, de esta manera se recibe la dosis total en dos tomas
diarias.o de acuerdo a la cintica descripta por la tecnologa de fabricacin.
No deben administrarse simultneamente dos opioides, porque pueden antagonizarse entre s y pro-
vocar mayor dolor, salvo que se trate de rescates durante la titulacin de la dosis de los de larga vida
media (metadona); estos rescates se hacen con opioides de corta vida media (morfina).
Para realizar el descenso de este grupo de drogas en pacientes que los han recibido por ms de siete
das, se debe disminuir un 30% de la dosis cada 48 horas, sin modificar el intervalo de dosis.
La indicacin de morfina se basa en la intensidad del dolor y no en el pronstico de vida del paciente.
Efectos adversos de los opioides
Iniciales
Desaparecen dentro de la primera semana de uso:
Somnolencia, mareos: son efectos adversos transitorios4,10,17 y esto hay que explicrselo a los padres
y pacientes para que mantengan la dosis indicada. Solo en casos excepcionales, si existe confusin, se
requiere reduccin de la dosis.
Gastrointestinales: las nuseas y vmitos son poco frecuentes. Cuando estn presentes, se observan al
inicio de la medicacin y se deben al efecto directo en la zona quimiorreceptora gatillo. De ser necesario,
hay que indicar domperidona 0,5 a 1 mg/kg/d en 3 dosis o metoclopramida VO, dividida en 3 dosis. El ha-
loperidol tambin puede usarse (0,01 a 0,1mg/kg/d por la noche).
Xerostoma: un porcentaje importante de pacientes refiere sensacin de boca seca. El tratamiento es
sintomtico (caramelos cidos, ctricos, masticar hielo o helados de agua).
105
MANEJO DE DOLOR
Retencin urinaria: es frecuente en nios, se produce por efecto anticolinrgico. Se utilizan medidas
locales como paos fros. Si es necesario, utilizar antiespasmdicos.
Respiratorios: la depresin respiratoria es rara cuando la dosis es la correcta, excepto en pacientes que
tienen riesgo respiratorio por otras causas. En caso de presentar depresin respiratoria, se recomienda,
como primer paso, mantener la va area permeable, administrar oxgeno, utilizar naloxona a dosis de 0,01
a 0,02 mg/kg IV. Se puede repetir cada 3 minutos, hasta reversin de los sntomas.
Prurito, hipotensin: debidos a la liberacin de histamina 4,10,17. En general, es leve y rara vez se requiere
del uso de un antihistamnico.
Permanentes
El nico efecto adverso permanente es la constipacin17. Los opioides reducen la motilidad y secreciones
gastrointestinales, por lo tanto todo paciente que inicie tratamiento con morfina u otro opioide debe recibir
laxantes y dieta rica en fibras.
Sobredosis
La sobredosis de opioides es un hecho muy poco frecuente. Entre sus principales manifestaciones clni-
cas, se describe la depresin respiratoria acompaada de sntomas neurolgicos, tales como somnolencia,
embotamiento, bradipnea y miosis puntiforme.
Cuando se produce, generalmente, lo hace en pacientes vrgenes de opioides, y es extremadamente rara
la aparicin en el paciente oncolgico al que se le ha titulado la dosis de manera adecuada.13
La sobredosis de opiceos puede ser causada:
por un error de clculo de la dosis inicial que se requiere para aliviar el dolor del nio.
por confusin en la utilizacin de las diferentes concentraciones disponibles en el mercado (Morfina en
jarabe al 0,1 % vs Morfina en jarabe al 1%).
Si el paciente se encuentra confuso, se debe disminuir la dosis. Si no puede ser despertado o tiene
depresin respiratoria severa, se debe, en primer lugar, asegurar una va area permeable y considerar la
administracin de naloxona en bolos pequeos titulados segn la frecuencia respiratoria del paciente.
Hay que tener en cuenta que la naloxona posee una vida media corta, por lo que puede ser necesario
administrar dosis repetidas o incluso una infusin continua a bajas dosis, dependiendo de la vida media
del opioide que se quiera antagonizar. La dosis inicial es de 0,01 mg/ kg y tiene que ser la necesaria para
contrarrestar el efecto adverso (manteniendo el efecto analgsico deseado) y fundamentalmente, para
evitar un sndrome de abstinencia.
Sndrome de Abstinencia
Se denomina sndrome de abstinencia15 al ocasionado por la suspensin brusca de los opioides, o bien, por
la administracin de un antagonista.
Este cuadro se caracteriza por signos neurolgicos, tales como irritabilidad, ansiedad, insomnio, agi-
tacin, aumento del tono muscular y temblores, seguido de sudoracin excesiva, lagrimeo, rinorrea y
piloereccin. A medida que la abstinencia se hace ms intensa, aparecen los sntomas gastrointestinales:
nuseas, vmitos, calambres abdominales, diarrea y falta de apetito. La severidad de la abstinencia depen-
de de la dosis y de la duracin del tratamiento previo con opioides
Los sntomas pueden aparecer dentro de las 6 a 12 horas y alcanzar el pico mximo entre las 24 a 72
horas desde la suspensin de un opioide de vida media corta como la morfina, o pueden presentarse ms
tardamente, a las 36 o 48 horas, si el opioide tiene una vida media larga como la metadona. Para realizar
el descenso de opioides de manera segura, en pacientes que los han recibido por ms de 7 das, se debe
disminuir un 30% de la dosis cada 48 horas, sin modificar el intervalo.17
Mitos y verdades acerca del uso de opioides

El tratamiento con opioides durante ms de siete das crea dependencia fisiolgica. VERDAD
La dependencia fsica es una respuesta fisiolgica normal a la terapia crnica con opioides, por esto
se debe suspender su uso mediante la disminucin gradual de la dosis para evitar los sntomas de abs-
tinencia. VERDAD
106
Captulo 8
La tolerancia se produce luego de la administracin repetida. Hay una adaptacin gradual a cierta dosis
de la droga, y se necesitan dosis mayores para conseguir el mismo grado de alivio. VERDAD
En el tratamiento del dolor por cncer13,15, la necesidad de incrementar la dosis se relaciona con la pro-
gresin de la enfermedad y, en pocos casos, con la tolerancia farmacolgica. VERDAD
El tratamiento con opioides incrementa el riesgo de adiccin. MITO.
Adiccin se define como el comportamiento de bsqueda compulsiva de una droga por sus efectos
psicomimticos4. El riesgo de adiccin en pacientes con cncer es extremadamente bajo. VERDAD
La existencia de mitos15 sobre la adiccin genera la subutilizacin de opioides, conducta denominada

por algunos autores opiofobia. Esta idea es a veces compartida por miembros del equipo de salud, por
el paciente y su familia. Con frecuencia, cuando nios y adolescentes reclaman dosis repetidas o cre-
cientes de opioides o estn pendientes del reloj, son rotulados como adictos (pseudoadiccin). Se debe
a que el dolor est subtratado.
La tolerancia, dependencia fsica o psicolgica no son razones para retrasar el tratamiento con
opioides, si estos son necesarios para el manejo del dolor.4
ANALGSICOS SECUNDARIOS
Son drogas que, habitualmente, se utilizan con otros fines teraputicos, pero que, asociadas a los anal-
gsicos primarios, contribuyen al alivio del dolor. Son de importancia en el dolor que responde parcial-
mente a los opioides, en particular, el neuroptico. Los principales grupos son: los anticonvulsivantes,
antidepresivos y corticoides.
Anticonvulsivantes
Ejercen su accin interrumpiendo las descargas neuronales espontneas y la hiperexcitabilidad neuronal
que ocurren luego de una lesin nerviosa. Son tiles en el dolor de tipo punzante y paroxstico.4
-- Gabapentin: inicialmente diseado para el tratamiento de convulsiones parciales, su mecanismo de

accin permanece desconocido, pero se piensa que, en el tratamiento del dolor neuroptico, implica
a los canales inicos de calcio N dependientes de voltaje No se metaboliza y tiene excrecin renal.
Sus efectos adversos son infrecuentes, entre ellos se describen: somnolencia, mareos, ataxia. La
dosis en pediatra es de 5 a 35 mg/kg/d cada 8 horas; en adultos, se comienza con 100 mg cada 8
horas, y la dosis mxima es de 3600 mg/da.
-- Carbamazepina10: acta a nivel de los canales de sodio. A pesar de ser una droga clsica para el ma-
nejo del dolor neuroptico, actualmente no se la considera de eleccin. La dosis inicial es de 5mg/
kg/d, con un mximo de inicio de 100 mg, y se va aumentando, gradualmente, hasta 10 a 20 (mg/kg)
da, repartidos en 2 o 3 tomas (mximo 500 mg). Se debe monitorizar funcin heptica y hemograma.
Antidepresivos
Su accin se relaciona con el bloqueo de la recaptacin de noradrenalina y serotonina en la brecha pre-
sinptica. Mejoran el estado de nimo, poseen efecto analgsico directo y ejercen una accin sinrgica
con los opioides. Estn indicados para el dolor neuroptico de tipo constante y disestsico.4
-- Amitriptilina: es la droga ms comnmente utilizada. Tiene buena absorcin en el tracto gastrointes-

tinal, con una vida media prolongada (20 a 80 horas). Esto la convierte en el agente ideal para admi-
nistrarlo una vez al da, preferentemente, a la noche, para hacer uso de sus propiedades sedantes.
La dosis inicial es de 0,2 a 0,5 mg/kg con una dosis de inicio mxima de 25 mg antes de acostarse;
se puede ir aumentando en un (25%) cada 2 a 3 das hasta llegar a un total de 0,5 a 2,5 mg/kg. Los
efectos adversos incluyen: sequedad de boca, somnolencia, hipotensin postural y menos frecuen-
temente desorientacin, retencin urinaria, constipacin y taquiarritmias. Los efectos anticolinrgi-
cos obligan a limitar la dosis. Debe realizarse ECG previo a su utilizacin y emplearse con precaucin
en nios con riesgo aumentado de disfuncin cardaca.
107
MANEJO DE DOLOR
Antagonistas NMDA
Pueden ser utilizados para cualquier tipo de dolor ya sea neuroptico, inflamatorio, o debido a enfermedad
vascular perifrica. La metadona combina la accin opioide con el antagonismo de los receptores NMDA.
-- Ketamina: a dosis subanestsicas, tiene efecto analgsico, sin alterar el estado de conciencia. Luego
de una dosis oral, la biodisponibilidad cae al 16%, debido a un primer paso heptico. El efecto analgsi-
co comienza a los 30 minutos de la dosis oral y su vida media es de 1 a 3 horas. Puede ser administrada
por va subcutnea.
Si bien es una droga con efecto psicomimtico, no es comn la presencia de este efecto adverso a las
dosis requeridas para producir analgesia. Es un potente vasodilatador cerebral, por lo que no debe ser uti-
lizada ante un paciente con hipertensin endocraneana.
Corticosteroides
Inhiben la produccin de prostaglandinas con disminucin del edema e inflamacin asociado a metstasis.
Son tiles para aliviar el dolor por compresin de vas nerviosas, metstasis seas, cefalea por hipertensin
endocraneana y para el dolor secundario a distensin capsular.4
-- Dexametasona: es la ms comnmente utilizada por su potencia, duracin de efecto y mnima accin

mineralocorticoide. Debido a la constelacin de efectos adversos que produce, es conveniente su
utlizacin por pulsos, es decir ciclos cortos de 3 a 5 das, y hay que repetirlos cuando los sntomas lo
hagan necesario. La dosis de dexametasona es de 0,3 a 0,6 mg/kg/d cada 8 horas (mximo 8 mg cada
8 horas).
Entre los efectos secundarios, se mencionan: edema, facies cushingoide, dispepsia, sangrado digestivo,
riesgo incrementado de infecciones, osteoporosis, hipertensin, hiperglucemia, alteraciones en el estado
de nimo. El uso prolongado puede producir supresin suprarrenal.4
Para el tratamiento del dolor neuroptico es necesario la combinacin de drogas que acten por distintos
mecanismos. Los opioides, aunque menos especficos, son ms potentes que los coadyuvantes. Siempre
es necesario considerar su incorporacin ante dolor neuroptico de intensidad severa.
La seleccin del esquema analgsico depende de:

El mecanismo del dolor: hay que recordar que el dolor nociceptivo responde a analgsicos primarios,
y el neuroptico requiere de los secundarios
El mecanismo de accin de la droga: si se necesita un efecto antiinflamatorio se preferir un AINE al
paracetamol
La intensidad del dolor
OTROS TRATAMIENTOS
Si bien existen otras teraputicas adyuvantes en el manejo del dolor por cncer, haremos una breve men-
cin de ellas, debido a que escapan a los fines de este trabajo.
Radioterapia: en las metstasis seas, o local para el dolor localizado por infiltracin tumoral
Bifosfonatos1,4: inhiben la resorcin sea, se utilizan en el tratamiento de la hipercalcemia y las mets-
tasis seas
Uso de hormonas sexuales
Infiltracin local, bloqueo nervioso, bloqueo epidural 4
Cirugas paliativas
DOLOR TOTAL
No debe olvidarse que, en el origen del dolor, influyen no solo aspectos orgnicos, sino tambin factores
emocionales, sociales y hasta econmicos. Si no se interviene sobre estas reas, el dolor puede trans-
formarse en un sntoma intratable, a pesar de estar adecuadamente manejado desde el punto de vista
farmacolgico. Esta multicausalidad ha dado origen al concepto de dolor total6,17. De all que, al abordar a
un nio con dolor, debemos hacerlo con un enfoque interdisciplinario para poder contemplar cada uno de
los aspectos intervinientes y poder brindar el alivio adecuado.
108
Captulo 8
MANEJO DE DOLOR ASOCIADO A PROCEDIMIENTOS

Para muchos nios, el dolor generado por los procedimientos diagnsticos y teraputicos es peor que el
que se deriva de la propia enfermedad. Es importante actuar con energa contra esa clase de dolor, debido
a que estos nios pueden requerir procedimientos repetidos en el futuro, y la falta de control adecuado del
dolor puede generarle una ansiedad que a su vez lo aumenta sustancialmente.
Los procedimientos pueden generar dolor de intensidad variable en cada nio y hay que tener en cuenta
que puede presentarse acompaado de ansiedad y es necesario abordar ambos componentes del sufri-
miento.
En la profilaxis del dolor producido por procedimientos, tienen que integrarse enfoques farmacolgicos
y no farmacolgicos. Los mtodos concretos que se utilicen se adaptarn a cada nio y al procedimiento
a realizar.
MEDIDAS GENERALES
Entre las medidas generales9,16 se destacan:
Informacin: tanto el nio como su familia necesitan informacin que los prepare para lo que se rea-
lizar, debindose explicar el procedimiento que se llevar a cabo y el por qu de su necesidad. La
informacin es mejor aceptada si se adapta a las necesidades del nio. Hay familias que solicitan in-
formacin, mientras que, para otras, un exceso de informacin genera ms ansiedad. Por lo tanto, la
preparacin siempre debe ser individualizada.
Nunca se debe mentir al nio acerca de los procedimientos dolorosos, porque desconfiar y temer lo
que se haga con l en el futuro.
Evitar realizacin de estudios innecesarios.
Tratar de realizar todos los estudios de laboratorio con la misma muestra de sangre, cuando sea posi-
ble usar la va central.
Para todos los procedimientos utilizar ambientes tranquilos.
TCNICAS NO FARMACOLGICAS
Forman parte integral e importante en el tratamiento del dolor producido por procedimientos, pero no re-
emplazan una analgesia farmacolgica adecuada en nios sometidos a procedimientos dolorosos
Tcnicas cognitivas y comportamentales

Las primeras influencian los pensamientos del paciente mientras que las segundas tienden a modificar las
conductas.16
Participacin de los padres: deben ser alentados a permanecer con el nio durante el procedimiento
Tcnicas de autocontrol: la respiracin profunda, la relajacin progresiva.
La distraccin: con frecuencia, los padres son hbiles en este mtodo, porque conocen las preferen-
cias de sus hijos. Se puede utilizar como recursos la msica, contar una historia o un cuento, en lactan-
tes y nios ms pequeos atraer su atencin con objetos o juguetes.
La visualizacin: hacer que el nio se concentre en la imagen mental de una experiencia agradable o
de colores, sonidos y lugares, en lugar de concentrarse en el dolor.
Tcnicas fsicas
Modifican los sistemas sensoriales
Tacto
Fro
TCNICAS FARMACOLGICAS
El tratamiento farmacolgico9,16 se adaptar a cada nio y al tipo de procedimiento a realizar. Cuando se
empleen frmacos que producen sedacin consciente, el nio debe estar bajo la observacin atenta de una
persona que controle la respiracin y el nivel de conciencia y siempre se debe emplear oximetra de pulso.
Debe estar presente una persona experta en el control de la ventilacin y provista de equipo de reanimacin.
109
MANEJO DE DOLOR
Anestsicos locales
Para los procedimientos que requieren punciones con aguja, suelen ser tiles los anestsicos locales.
Emla: una mezcla eutctica de anestsicos locales (lidocana al 2,5% y prilocana al 2,5%) se aplica
sobre la piel bajo apsito oclusivo durante una hora como mnimo. El tiempo de aplicacin mximo es
de 4 horas.
La lidocana aplicada mediante inyeccin subdrmica con aguja de pequeo calibre. La quemazn que
produce la administracin local es menor si la sustancia se tampona con una solucin estndar de bi-
carbonato de sodio a razn de 9 partes de lidocana por 1 parte de bicarbonato de sodio.
Sedantes e hipnticos
Los sedantes y los hipnticos proporcionan alivio de la ansiedad y sedacin, pero no analgesia y, por lo
tanto, no se deben emplear solos en los procedimientos dolorosos, sino juntamente con un analgsico.
El hidrato de cloral, a dosis de 50 a 100 mg/kg por va oral hasta un mximo de 2 g, es el frmaco de
eleccin para los procedimientos indoloros que requieran la cooperacin del nio, tales como tomo-
grafas y resonancias magntica.
Las benzodiacepinas, entre ellas el diazepan y el midazolam, se pueden emplear asociadas a un opioi-
de para proporcionar alivio durante los procedimientos que ocasionan dolor moderado a severo (por
ejemplo: aspiraciones de mdula sea). Estos frmacos se deben utilizar bajo vigilancia estricta de
la ventilacin, porque el riesgo de depresin respiratoria aumenta cuando se dan con un opioide. El
flumazenil se puede utilzar para revertir la depresin respiratoria o la sedacin asociadas a benzodiace-
pinas. La dosis inicial recomendada es de 0,2 mg en bolo intravenoso, repetida si no hay respuesta en
menos de un minuto, hasta un mximo de 4 veces. Si hay respuesta inicial, pero al cabo de 20 minutos
vuelve a producirse la sedacin, se puede repetir de nuevo la dosis.10
El diazepam se puede emplear por va oral a una dosis de 0,01 a 0,5 mg/kg, pero por ser un medi-
camento de accin prolongada requiere mantener la observacin hasta bastante tiempo despus de
completado el procedimiento.
El midazolam se puede usar a dosis de 0,3 a 0,5 mg/kg por va oral hasta un mximo de 15 mg, 30 a 45
minutos antes del procedimiento, o bien, 0,05 mg/kg por va intravenosa 5 minutos antes, y se puede
repetir por dos veces si es necesario. Es el frmaco de eleccin en procedimientos dolorosos breves y
se utiliza junto con un opioide. Es de accin corta y la solucin se puede administrar por va intravenosa
o por va oral incorporndose a un jarabe con sabor (por ejemplo: ibuprofeno).10
Opioides
Para procedimientos, las vas ms apropiadas de administracin de opioides son la intravenosa y la oral. A
menudo, se emplean opioides junto con una benzodiazepina para producir sedacin consciente en los pro-
cedimientos que causan dolor moderado a severo. Se debe disponer de frmacos y equipo de reanimacin
adecuada, as como de equipo de monitorizacin y personal competente.
El ms utilizado es la morfina dada a 0,1 mg/kg por va intravenosa 5 a 10 minutos antes del procedimien-
to o 0,3 mg/kg por va oral 1 hora antes.
Anestsicos generales
Los agentes que se emplean por inhalacin o infusin intravenosa para inducir anestesia general pueden
ser apropiados para aliviar el dolor severo aparejado a ciertos procedimientos. Se ha informado la utilidad
de la ketamina y el propofol con ese fin. La ketamina tambin puede servir en concentraciones subanest-
sicas para aliviar el dolor causado por procedimientos y se debe utilizar con una benzodiazepina. En gene-
ral, estos agentes tendran que ser administrados por anestesilogos.
Algoritmos para el tratamiento del dolor durante procedimientos

1. Procedimientos indoloros, por ej. tomografa computada, imgen por resonancia magntica
Preparacin individualizada
Cuando es necesario sedar, hidrato de cloral una hora antes del procedimiento
2. Procedimientos levemente dolorosos, p. ej. Puncin en el dedo, canulacin intravenosa, venopunturas.
110
Captulo 8


Presencia parenteral

Agrupacin de los procedimientos para evitar repeticiones (punciones en los dedos, por ejemplo)

Anestsicos locales:
Anestsicos tpicos
Lidocana tamponada
Tcnicas comportamentales como pompas de jabn, matasuegras, distraccin
3. Procedimientos moderadamente dolorosos, por ejemplo: puncin lumbar
Anestsicos locales:
Anestsicos tpicos
Lidocana tamponada
Tcnicas comportamentales como distraccin, hipnosis
Benzodiazepinas (en algunos nios)
4. Procedimientos moderadamente a severamente dolorosos por ejemplo:aspiracin de mdula sea,
biopsia
Preparacin individualizada y presencia parental
Anestsicos locales:
Anestsicos tpicos
Lidocana tamponada
Fuente: OMS Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cncer infantil. Ginebra 1999
1
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17
Un nio va a morir: es necesario un especialista? Unidad de cuidados
2012]. Disponible en http://vidyya.com/2pdfs/0494pain.pdf paliativos. Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan. 1999
111
Captulo 9
SNDROME DE LISIS
TUMORAL AGUDO
Autor: Dr. Daro Barsotti*

*Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J P Garrahan
113
SNDROME DE LISIS TUMORAL AGUDO
INTRODUCCIN
Denominamos sndrome de lisis tumoral aguda (SLTA) al cuadro generado por la liberacin, espontnea o
provocada por el tratamiento, del contenido intracelular de las clulas neoplsicas en el torrente sanguneo,
con su ttrada caracterstica de alteraciones metablicas: hiperuricemia, hiperfosfatemia, hiperpotasemia
e hipocalcemia y las alteraciones clnicas que estas generan: insuficiencia renal, arritmias cardacas, con-
vulsiones y muerte.1-4
Constituye, si eliminamos a las infecciones, la emergencia oncolgica ms frecuente, y, puesto que la
mayora de los casos ocurren antes de comenzar o al principio del tratamiento, puede generar morbi mor-
talidad que afecta los resultados y la adecuada continuidad de la teraputica instaurada4.
El objetivo de esta gua es suministrar informacin adecuada y completa del manejo de esta frecuente
situacin, tanto para quien se dedica al cuidado de los nios con cncer, como para el pediatra general que
se enfrenta ante esta patologa en el contexto de su prctica habitual.
FISIOPATOLOGA
Como lo dice su definicin, el origen de las alteraciones que observamos se debe a la liberacin masiva de
cidos nucleicos, potasio y fsforo, motivado por la destruccin de clulas tumorales.
La liberacin de cidos nucleicos lleva a un aumento en la produccin de uratos (Figura 1), los cuales, al
llegar a una concentracin crtica, precipitan en los tbulos renales en forma de cristales y generan dao
local y el subsiguiente dao renal. Los factores que predisponen a esto ltimo son la deshidratacin pre-
via, la orina cida (por disminucin de la solubilidad), el dao renal preexistente, la infiltracin por clulas
neoplsicas y/o la obstruccin del flujo urinario.1-4.
La liberacin masiva de fsforo (los linfoblastos poseen hasta cuatro veces ms fsforo que las clulas
normales) al torrente sanguneo supera su capacidad de reabsorcin y/o utilizacin y produce, cuando la
razn fsforo/calcio plasmtica se aproxima a 60, la precipitacin de fosfato de calcio en los tejidos (con
manifestaciones a nivel cutneo y de las conjuntivas). Esta precipitacin puede ser exacerbada por la al-
calinizacin a nivel del tbulo renal y puede sumar ms dao al ya provocado por el cido rico. Adems,
lleva a una disminucin aguda del calcio srico, con aumento de los niveles de paratohormona y, por ende,
disminucin de la reabsorcin de fosfatos a nivel renal, que aumenta el riesgo de precipitacin a nivel
tubular y, ms importante, lleva a la aparicin de sntomas asociados a hipocalcemia: neuromusculares,
neurolgicos y ,eventualmente, la muerte por arritmias cardiovasculares. Por ltimo, la liberacin de pota-
sio, sumada a las alteraciones de su excrecin por el dao renal ms la acidosis secundaria, constituye el
terreno frtil para la aparicin de la hiperkalemia que es, si bien afortunadamente no la ms frecuente, la
ms temida alteracin metablica, dado el riesgo de arritmias potencialmente fatales que provoca.1-4
CLASIFICACIN
Segn la clasificacin propuesta por Cairo et al1, el SLTA puede ser:
Bioqumico o metablico o de laboratorio

Se define por la alteracin de 2 o ms de los siguientes parmetros de laboratorio en forma simultnea:
hiperuricemia por encima del valor mximo normal segn edad (7 mg%), hiperfosfatemia: fsforo mayor
a 6,5 mg/dl, hiperkalemia: potasio mayor 6 mEq/l. Estas alteraciones deben producirse dentro de los tres
das anteriores o los siete posteriores a la instauracin del tratamiento de la enfermedad de base.1-3,5. Si
bien la definicin inicial de Cairo y Bishop incluye como criterio el aumento de los valores de laboratorio
de 25 % sobre el valor inicial, otros consideran (concepto que se comparte en nuestro servicio) que solo
agrega complejidad y que, salvo en aquellas situaciones donde dicho aumento genera un nivel anormal,
carece de importancia clnica
Clnico
Se define como clnico, cuando a las alteraciones metablicas ya descriptas, se agregan el aumento del ni-
vel de creatinina plasmtica y/u oligoanuria, convulsiones, arritmias cardacas o muerte. Es de hacer notar
que, pese a que la hipocalcemia no es considerada criterio diagnstico de laboratorio, cualquier manifes-
tacin clnica neuromuscular que esta produzca constituye, de por s, sndrome de lisis tumoral agudo.1,2,5.
114
Captulo 9
Figura 1. Resumen fisiopatolgico de la lisis tumoral
Lisis de clulas tumorales
ADN FSFORO POTASIO CITOQUINAS
Adenosina Guanosina Hipotensin Inflamacin
Inosina Guanina
Dao renal agudo

Hipoxantina
Xantina
Allopurinol
Alantona Acido rico Fsforo Potasio
Rasburicase
NO SLT Excrecin urinaria Acumulacin SI SLT

EPIDEMIOLOGA Y EVALUACIN DE RIESGO

Los reportes de sndrome de lisis tumoral agudo varan en la literatura desde un 4,4% a un 42% para el
metablico y del 5% al 10% para el clnico. Esta gran variabilidad se debe a las dificultades para obtener
una nica definicin y criterios diagnsticos para esta entidad4.
Histricamente, se ha asociado el desarrollo de este sndrome a las neoplasias linfoproliferativas, leuce-
mia linfoblstica aguda, linfoma no Hodgkin, especialmente Burkitt, en el cual la incidencia se acerca al 9%,
con una asociacin estadsticamente significativa entre compromiso renal inicial y sobrevida y, en menor
medida, a las leucemias mieloides agudas con hiperleucocitosis.
En el caso de los tumores slidos, el riesgo es muy bajo con excepcin de los tumores germinales o
neuroblastomas que presentan riesgo intermedio.1,3,6
Riesgo bajo
Tumores slidos (con excepcin de neuroblastomas y tumores germinales)
Leucemia mieloide crnica. Leucemia mieloide aguda con < 25000 bl/ml y LDH < 2 VN
Linfoma linfoblstico E 1-2 con LDH VN
Linfoma de clulas grandes E 1-2 con LDH VN
115
Riego intermedio
LMA 25000-100000 bl/ml con LDH < 2VN
LMA < 25000 bl/ml y LDH > 2VN
Linfoma no Hodgkin
Linfoma anaplsico de clulas grandes estadios 3 o 4
LLA con < 100000 blastos y LDH x2
Linfoma linfoblstico estados 1 o 2 y LDH < 2
Linfoma Burkitt estados 1 o 2 y LDH < 2
Riesgo alto
LMA > 100000 blastos
LLA > 100000 blastos
Linfomas linfoblsticos o Burkitt estados 3 o 4 y/o LDH > 2 veces el valor normal
Dao renal previo
Laboratorio inicial con alteracin de cido rico, potasio o fsforo
MANEJO CLNICO DEL SLTA

Los pacientes deben evaluarse exhaustivamente y en forma completa, priorizando informacin en sus
aspecto neurolgico (trastornos de conciencia, irritabilidad, temblores, tetania, confusin, estupor, visin
borrosa, cefalea); hemodinmico (frecuencia cardaca y respiratoria, tensin arterial, pulsos); hidratacin
(edemas, tercer espacio, diuresis y prdidas extra renales, balance de ingresos y egresos, peso).
Dado que el SLTA es un cuadro eminentemente metablico, debe mantenerse un alto ndice de sospe-
cha y apoyarse en el laboratorio para evitar diagnsticos tardos.3,4.
Se sugiere realizar, en todos los pacientes con riesgo de SLTA, los siguientes exmenes complementa-
rios2,3,5:
Hemograma
cido rico
Ionograma
Estado cido-base
Calcio-fsforo
Urea-creatinina
Coagulograma, proteinograma
Anlisis de orina
Telerradiografa de trax (evaluacin de silueta cardaca y signos de sobrecarga de volumen)
Ecografa de abdomen y retroperitoneo (buscar masa tumoral y signos de infiltracin u obstruccin renal)
ECG (signos de hiperkalemia)
TRATAMIENTO
Hidratacin
Contina siendo la base sobre la que se fundamentan todas las estrategias teraputicas. El objetivo es
promover y mantener una diuresis elevada 100 a 200 ml/m2 /hora > 3 ml/kg/h y una densidad urinaria de
hasta 1010. Para esto, se recomienda, sobre todo en las primeras horas, realizar la hidratacin por va pa-
renteral para asegurar el aporte de lquidos a razn de dos veces las necesidades basales; se sugiere: 3000
ml/m2 /d de dextrosa al 5% + Cl Na al 20% (75 mEq/l) sin potasio; en los lactantes con pesos menores a
los 10 kg, el clculo se realizar en base a 200 ml/kg/d.2,3,5
En todo momento, hay que controlar ritmo diurtico y signos de sobrecarga de volumen y cuando la diu-
resis sea < 65% de los ingresos, pueden indicarse diurticos: furosemida 1 mg/kg IV cada 6 horas.
Hay que tener en cuenta que estas pautas de manejo tienen sentido en el contexto de un paciente
normo-hidratado, de lo contrario, al clculo de requerimientos hdricos se debe agregar el dficit previo y
las prdidas concurrentes.
La administracin de bicarbonato de sodio no est actualmente recomendada, dado que no hay eviden-
cias que justifiquen su utilizacin y debido al riesgo de precipitacin de sales de fosfato de calcio2,3,4.
116
Captulo 9
Hiperuricemia
Luego de la hidratacin, el allopurinol contina formando parte fundamental del tratamiento. Se debe recor-
dar que esta droga acta por inhibicin competitiva de la xantino-oxidasa, por lo que no afecta el cido rico
ya formado. Asmismo promueve la acumulacin de sus precursores (xantina e hipoxantina) que pueden per
se agravar la nefropata. Se administra a una dosis de 10 ml/kg/d o 300 mg/m2/d, dividido en tres tomas, por
va oral, con una dosis mxima de 800 mg/d. La dosis debe ajustarse en caso de insuficiencia renal.
En la actualidad, se ha sumado al arsenal teraputico la urato-oxidasa, enzima que transforma el cido
rico ya formado en alantoina, la cual es significativamente ms soluble y menos txica que el cido rico.
La rasburicasa es una forma recombinante de enzima urato-oxidasa. Cuando es administrada a 0,15 o
0,20 mg/kg en 50 ml de solucin salina normal en infusin endovenosa, en 30 minutos cada 24 horas (ex-
cepcionalmente cada 12 horas durante las primeras 24 a 72 horas), casi todos los pacientes (99%) respon-
den con una reduccin aproximada del 88 % en los niveles de cido rico, antes de las 4 horas siguientes a
la primera dosis, con respuesta sostenida de niveles normales y an no detectables virtualmente en todos
los pacientes durante 5 a 7 das de tratamiento.2,3,7
Por tratarse de una droga de mayor costo y no siempre disponible en nuestro medio, debe reservarse su
uso, por el momento, a aquellos pacientes de alto riesgo y/o que tengan al inicio de su evolucin niveles de
cido rico mayores a 8mg/ml; en los pacientes de riesgo intermedio puede utilizarse una dosis nica ini-
cial. El rasburicase es un agente uricoltico potente y de rpida accin, por lo que el tratamiento antineopl-
sico puede ser instituido con seguridad dentro de las 4 a 24 horas en la inmensa mayora de los casos.
Hiperkalemia
Su manejo es similar a la de cualquier otra etiologa y consiste en suspender el aporte de potasio (oral o
endovenoso). Con niveles de potasio entre 6 a 7 mEq/l y asintomticos, se debe administrar resinas de
intercambio catinico (resinas de Calcio) o Kayexalato 1 g/kg/dosis mezclada con sorbitol al 50% VO. El
paciente debe permanecer monitorizado, ya que sus efectos son impredecibles y pueden tardar ms de
24horas (la administracin rectal en pacientes neutropnicos est contraindicada por el riesgo de bacte-
riemia).
En caso de cambios en el ECG (ensanchamiento QRS, onda T elevada) es fundamental la estabilizacin
de la membrana de las clulas cardacas mediante la administracin de gluconato de calcio al 10%, lenta-
mente (alrededor de 5 a 10 minutos) IV: 0,5 a 1 ml/kg. Debe administrarse con precaucin por el riesgo de
bradicardia (requiere monitoreo). Otras medidas de utilidad son el uso del salbutamol y la administracin
de solucin de dextrosa e insulina.2,3,4.
Hiperfosfatemia
En caso de hiperfosfatemia se debe administrar hidrxido de aluminio en dosis de 50 mg/kg por VO cada
8 horas, carbonato de calcio 2 g/da VO con las comidas en 2 4 dosis.
Hipocalcemia
Es secundaria a la formacin de cristales de fosfato de calcio que ocurre cuando la razn fsforo-calcio
alcanza valores por encima de 58 (con mayor riesgo por encima de 70). Por ese motivo, se recomienda
su tratamiento solo ante sntomas de compromiso neuromuscular, y solo hasta el control de los mismos.4
Indicaciones de dilisis
Es excepcional la necesidad de realizar dilisis. Cuando la teraputica conservadora no sea exitosa para
normalizar los disturbios hidroelectrolticos y/o restablecer el flujo urinario, ser necesaria la dilisis. Las
indicaciones, as como el protocolo especfico, son resorte del nefrlogo, y puede depender del tamao
del paciente, las facilidades y experiencia para en el manejo de pacientes peditricos. La hemodilisis con-
vencional es ms efectiva para corregir las anormalidades metablicas (en particular la hiperfosfatemia)
y la hemofiltracin continua puede ser til en pacientes muy graves con alteraciones hemodinmicas. La
dilisis peritoneal elimina el cido rico solo con 10% de la eficiencia de la hemodilisis, es ineficaz para
eliminar fosfatos y est contraindicada en pacientes con masa tumoral abdominal. Durante la dilisis no se
debe suspender el tratamiento de la enfermedad de base.2,4
117
CONTINUACIN DE TRATAMIENTO
El manejo del SLTA es dinmico y, varias veces durante el da, debe reevaluarse cul es la mejor conducta
a seguir, de acuerdo a los cambios operados por el paciente. Aquellos con riesgo deben valorarse cada 4
horas con monitoreo de su status de hidratacin, peso y signos vitales.
No est totalmente determinada la frecuencia con la que deban repetirse los laboratorios en estos pa-
cientes; a modo de gua, y siempre teniendo en cuenta lo variable del cuadro, se recomienda repetirlos
cada 12 horas para aquellos pacientes de riesgo alto; 1 vez por da, para los de riesgo intermedio y solo al
inicio en los de bajo riesgo.2,4
Dado que el riesgo de SLTA es mximo dentro de las primeras 72 a 96 horas de tratamiento, una vez
superado este perodo se irn suspendiendo paulatinamente todas las medidas de prevencin y se comen-
zar con las farmacolgicas (allopurinol, rasburicase, etc.). La hidratacin es la ultima medida que se retira.
Resumen de tratamiento
Medidas generales:
Monitoreo muy cercano, balance estricto
Hidratacin parenteral
No dar potasio
Reducir aporte de fsforo
Evaluar alcalinizacin. Evitarla de acuerdo a ndice Ca x P
Tratamiento de la hiperuricemia de acuerdo al riesgo

Bajo riesgo: allopurinol VO
Riesgo intermedio y alto: rasburicase
Recordar que el STLA puede:

causar la muerte
causar fallo renal agudo
retrasar el tratamiento quimioterpico
1
Cairo MS, Coiffier B, Reiter A,Younes A; TLS Expert Panel. lysis syndrome. Cancer Treat Rev. 2010; 36(2):164-76.
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23:1431-40.
118
Captulo 10
HIPERCALCEMIA
MALIGNA
Autora: Dra. Cecilia Garbini*

*Servicio Hemato-Oncologa Peditrica. Hospital Nacional. Prof. A. Posadas
119
HIPERCALCEMIA MALIGNA
INTRODUCCIN
La hipercalcemia maligna es una alteracin metablica poco frecuente en nios con enfermedades onco-
hematolgicas. Su presentacin suele darse con sntomas inespecficos, pero se asocia con morbilidad
significativa. En sus formas severas, puede ser amenazante para la vida y, en general, requiere una inter-
vencin urgente.
DEFINICIN E INCIDENCIA
La hipercalcemia es una alteracin metablica que se presenta cuando los niveles sricos de calcio supe-
ran el rango normal establecido entre 8,5 a 10,5 mg/dl.
Es una complicacin del metabolismo de las enfermedades malignas que suele presentarse en distin-
tos estadios de la enfermedad de forma repentina, con un ndice de morbilidad significativa. Puede, en
los casos ms severos, resultar amenazante para la vida y suele asociarse a mal pronstico.1,2 Si bien se
encuentra generalmente relacionada con tumores slidos, la hipercalcemia maligna (HAM) se presenta
tambin en pacientes con enfermedades hematolgicas.
Su incidencia en los adultos vara entre un 5 a 20%1, siendo los tumores de mama y pulmn junto con el
mieloma mltiple los responsables ms frecuentemente asociados.
En contraste con lo que ocurre en los adultos, la hipercalcemia maligna en nios2,3,4 es muy poco fre-
cuente. Las distintas revisiones registran incidencias del 0,4 al 1,3%.
En un trabajo retrospectivo que se llev a cabo en el St. Jude Childrens Research Hospital, durante un
perodo de 29 aos, se evidenci que los nios con leucemia linfoblstica aguda (LLA) eran propensos a
presentar hipercalcemia en el momento del diagnstico inicial y a resolver esta complicacin, mientras que
los enfermos con tumores slidos presentaron hipercalcemia en el curso de su enfermedad y esta era ms
resistente a la terapia.
FISIOPATOLOGA
Homeostasis normal del calcio
El calcio corporal total se encuentra en un 98% en el esqueleto y el 2% restante en la circulacin, dividido
en un 50% ligado a protenas, principalmente a la albmina, y el otro 50% como calcio ionizado libre, que
ejerce los efectos fisiolgicos.
La reabsorcin tubular en los riones, la absorcin desde el intestino delgado y la remodelacin sea
son los mecanismos que interaccionan de forma dinmica para mantener el nivel de calcio plasmtico. Las
hormonas que regulan estos procesos, a travs de mecanismos de feedback, son la hormona paratiroidea
(PTH), la 1,25-hidroxivitamina D3 y la calcitonina (Figura 1). El receptor de Ca (CaSR) acta de manera di-
recta sobre la PTH en respuesta a los niveles de calcio srico circulante.
Segn el tumor de origen, existen mecanismos diferentes que conducen a la hipercalcemia maligna:
- Hipercalcemia osteoltica local: es el resultado del aumento de la actividad osteoclstica en el sitio del
tumor en la mdula sea; se ha observado en leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblstica aguda y
linfoma.
- Hipercalcemia humoral de malignidad: producto de la secrecin sistmica, por parte del tumor, del
pptido relacionado a PTH (PTHrP), que ,por poseer caractersticas estructurales similares a la PTH, puede
fijarse a los mismos receptores y producir hiperparatiroidismo (se ha visto en linfoma, meduloblastoma,
rabdomiosarcoma, hepatoblastoma y sarcoma heptico).
Produccin de calcitriol por el tumor (1,25-dihidroxivitamina D3), observado en linfomas, disgerminoma
ovrico.
La hipercalcemia por activacin osteoclstica puede aparecer, tambin, por sntesis tumoral de factores
como la IL-1, IL-6, TNF-alfa y prostaglandinas.6
120
Captulo 10
Figura.1 Respuesta fisiolgica normal a la hipercalcemia

1,25(OH)2D3=1,25-dihidroxivitamina-D3. PTH= hormona paratiroidea.
Fuente: Reproducido de Davies JH,Shaw NJ. Investigation and management of hypercalcaemia in children. Arch Dis Child.2012;97(6):2
SNTOMAS
Los signos y sntomas clnicos son en general inespecficos y pueden atribuirse en su gran mayora a la
patologa de base:
Anorexia
Nauseas y vmitos
Dolor abdominal
Constipacin
Letargia
Confusin
Hipotona
Dolores seos
Poliuria
Polidipsia
Las complicaciones de la hipercalcemia pueden ser:

Deshidratacin.
Renales: litiasis renal, nefrocalcinosis, HTA, IRA
Cardiolgicas: arritmias y alteraciones de la conduccin: (acortamiento del QT, bloqueos), bradicardia
Pancreatitis
Alteraciones de la conciencia: inquietud, estupor, coma
Ulcera pptica
121
DIAGNSTICO
El diagnstico est basado en el cuadro clnico y la demostracin de hipercalcemia en el contexto de una
enfermedad maligna.
Dentro de los exmenes complementarios se deben solicitar:
1. En sangre, medicin de:
- Calcio
- Fsforo
- Fosfatasa alcalina
- Electrolitos y creatinina
- Albmina
- PTH
- 25-OH Vit. D
- 1,25(OH)2 D
- PTHrP (actualmente solo para protocolos de investigacin)
2. Orina completa (con ionograma)

- Calcio/Creatinina en orina
3. Ecografa abdominal renal
Adems, es necesario contar con:

- ECG /QTC.
TRATAMIENTO
El tratamiento antineoplsico efectivo es el pilar del manejo para garantizar el control a largo plazo de la hi-
percalcemia maligna, pero generalmente, se debe estabilizar primero al paciente corrigiendo la hipercalce-
mia.7 Una vez documentada, es importante evaluar su severidad para definir as la urgencia de tratamiento.
Si bien no existe consenso unificado para clasificar la severidad de la hipercalcemia, habitualmente se la

divide en8:
Hipercalcemia leve: calcio srico = 2,6 a 2,9 mmol/l (10,5 a 11,9 mg/dl).
Hipercalcemia moderada: calcio srico = 3, 0 a 3,4 mmol/l (12 a 13,9 mg/dl).
Hipercalcemia severa: valores >3,5 mmol/l (>14,0 mg/dl) con valores corregidos por albmina.
La presencia de hipercalcemia severa o sintomtica es, generalmente, una indicacin para iniciar el tra-
tamiento, sin embargo, pacientes asintomticos con moderado o rpido aumento de la calcemia pueden
beneficiarse con intervenciones preventivas.
El manejo tiene como bases:

a. Aumentar la calciuresis.
b. Disminuir el calcio srico.
c. Inhibir la reabsorcin sea.
d. Tratamiento de la enfermedad subyacente.
e. Corticoides
Dentro de las medidas generales, deben suspenderse drogas que puedan favorecer la hipercalcemia;
entre ellas: vitamina D, anticidos, litio y diurticos del asa de utilizacin prolongada (debido a que pueden
inducir nefrocalcinosis e hipercalcemia). As, tambin se deben verificar los suplementos enterales que
pudiera recibir el paciente.
Es importante utilizar, de forma cuidadosa, analgsicos y sedantes que provoquen posibles efectos en
SNC y confundir o agravar los sntomas neurolgicos de la hipercalcemia.
122
Captulo 10
a. Reposicin del volumen intravascular

Los pacientes con HAM presentan deshidratacin por un doble mecanismo, ya que, por un lado, la
hipercalcemia induce una diabetes inspida nefrognica y, por otro, reduce la hidratacin oral debido a la
anorexia, las nuseas y los vmitos. El filtrado glomerular disminuye con la deshidratacin, y perjudica la
excrecin renal de calcio, por lo que la reposicin del volumen intravascular es una medida clave en el
manejo de la hipercalcemia.
Para el tratamiento inicial utilizar hiperhidratacin: Solucin salina fisiolgica (0,9%) 2-3 lt/m2
b. Diurticos
La furosemida acta en el asa de Henle y en el tbulo distal inhibiendo la reabsorcin de Ca. La dosis re-
comendada es de 0,5 a 2 (mg/kg)/ 6-12 hs
Debe administrarse luego de haber corregido la deshidratacin, con controles estrictos de balance I/E,
ionograma y funcin renal.
c. Bifosfonatos
Si bien son ampliamente utilizados en el tratamiento en adultos, como la HAM es poco frecuente en nios,
la experiencia sobre su utilizacin se remite a case-reports o case-series, pero con evidencia de buena
respuesta y tolerancia clnica.
Son anlogos de pirofosfato que no son degradables por sistemas enzimticos Disminuyen la reabsor-
cin osteoclstica, se ligan a cristales de hidroxiapatita en los huesos y pueden bloquear directamente la
disolucin de este componente mineral del hueso.
No son metabolizados y sus efectos persisten porque son liberados lentamente.
El ms utilizado es el Pamidronato en dosis de 0,5 a 1 mg/kg IV en 4 a 6 horas para su uso peditrico
Adultos con (Ca++ 12 a 13.5 mg/dl): 60-90 mg IV 2 a 4 hs.
con (Ca++ > 13.5 mg/dL): 90 mg IVL en 2 a 4 hs.
El cido zoledrnico, en cambio, se usa:
En Pediatra: (Ca++ > 12 mg/dl) 2.5 mg/m2 o 0.05 mg/kg IV
En adultos: (Ca++ > 12 mg/dl) 4 mg
La disminucin de la calcemia se observa entre 12 y 48 horas luego de su administracin, y el efecto
permanece por 2 a 4 semanas, motivo por el cual, deben monitorizarse estrictamente los niveles del iono-
grama, calcio , fosforo srico y la calciuria durante este perodo.
Dentro de sus efectos adversos ms frecuentes, se encuentran las reacciones de tipo alergiaanafilaxia,
la hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia, que pueden requerir suplementacin oral o intraveno-
sa de estos electrolitos. En caso de insuficiencia renal, debe reducirse la dosis.
En general, los pacientes pueden ser muy sensibles a su utilizacin, suelen corregir con una o dos dosis
y alcanzar la normocalcemia.
d. Calcitonina
La calcitonina se ha utilizado para el tratamiento de la hipercalcemia durante casi cuatro dcadas.10
Inhibe la reabsorcin osteoclstica (aunque este efecto es de corta duracin) y aumenta la excrecin
urinaria de calcio y magnesio.
La alta tasa de recambio seo en los nios hace que sea un eficaz agente para utilizar a corto plazo.
Las dosis sugeridas en Pediatra son: 5 UI/kg subcutnea (SC) cada 12 hs y en adultos: 4-8 UI/kg subcut-
nea o IM cada 6-12 hs.
Cuando se aplica por va IM o SC reduce los niveles de calcio en 2 a 4 horas, con ms rapidez que los
bifosfonatos, pero rara vez, se logra la normocalcemia. Su administracin repetida disminuye la eficacia,
por lo que se utiliza durante las primeras 48 hs.
El tratamiento combinado con pamidronato y calcitonina se debe considerar para la hipercalcemia que no
responde a la terapia convencional con hidratacin y furosemida.10
e. Corticoides
Su accin es debida a la inhibicin de la hidroxilacin extrarenal de la vitamina D a calcitriol: Aumentan la
123
excrecin renal de calcio y poseen efecto antitumoral.

Se utiliza prednisona a dosis peditrica: 0,6 a 2 (mg/kg)/da.
Si bien existen otras opciones teraputicas como la plicamicina o el nitrato de galio, estn asociados a gran
toxicidad, por lo que su uso no es recomendado en pediatra.1,9
Hemodilisis
Slo se utiliza en casos de:
a. Hipercalcemia resistente a terapia mdica con complicaciones que ponen en riesgo la vida.8
b. Hipercalcemia severa asociada con alteraciones profundas de la conciencia.
c. Falla cardaca aguda.
d. IRA.
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6
Davies JH, Shaw NJ. Investigation and management of
124
Captulo 11
SNDROME DE
VENA CAVA SUPERIOR
Autora: Dra. Myriam Onoratelli*

* Hospital de da Oncolgico. Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
125
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
E l Sndrome de Vena Cava Superior (SVCS) comprende los signos y sntomas que resultan de la compre-
sin, obstruccin o trombosis de la vena cava superior. Si, adems, existe compresin de la trquea,
se denomina Sndrome del Mediastino Superior (SMS). En los nios con masas mediastnicas, el SVCS
coexiste muchas veces, con sntomas de compresin traqueal y dificultad respiratoria y se considera una
emergencia oncolgica1.
ANATOMA Y FISIOPATOLOGA
La vena cava superior es un vaso de paredes delgadas, con baja presin intraluminal. Es el principal conducto
de drenaje del flujo sanguneo venoso proveniente de la cabeza, cuello, extremidades superiores y zona su-
perior del trax. Se localiza en el tercio medio del mediastino, rodeada por estructuras relativamente rgidas
como el esternn, la trquea, el bronquio principal derecho, la aorta, la arteria pulmonar y los ganglios perihilia-
res y paratraqueales; por lo tanto, por hallarse en un lugar poco distensible, puede ser comprimida fcilmente
por cualquier lesin ocupante y puede originar el SVCS. El extremo distal de esta vena se encuentra dentro
del saco pericrdico; su principal vaso auxiliar es la vena cigos, que entra en la VCS posteriormente justo
por encima de la reflexin pericrdica. La trquea y el bronquio principal derecho son relativamente rgidos
comparados con la vena cava, pero, en los nios, estas estructuras pueden tambin ser comprimidas.2 La
trquea y los bronquios principales de los nios tienen un dimetro intraluminal relativamente pequeo, por
lo que los sntomas de la compresin ocurren ms rpido, sobre todo, en lactantes.1
La compresin, la estasis venosa y el edema reducen el flujo areo y el retorno venoso de la cabeza,
el cuello y la parte superior del trax. Los vasos colaterales se agrandan para compensar, y se evidencia
circulacin colateral en trax y cuello1,3
ETIOLOGA
El SVCS es poco comn en nios. Los tumores malignos de mediastino son la causa ms frecuente.
Aproximadamente el 10% de estos tumores presentan SVCS. Esta entidad est asociada a tumores to-
rcicos voluminosos como los que se pueden ver en linfomas no Hodgkin y Hodgkin, neuroblastoma, y
tumores de clulas germinales. Los pacientes con el riesgo ms alto de SVCS son aquellos con linfoma
no-Hodgkin.1,4
Los tumores malignos que se pueden presentar con masas mediastinales son en orden de frecuencia:1
1. Linfoma no Hodgkin
2. Linfoma Hodgkin
3. Neuroblastoma
4. Tumores germinales
5. Leucemia linfoblstica aguda
6. Sarcomas
En un estudio en el que se incluy 3721 nios con cncer tratados en el St. Jude Childrens Research
Hospital, entre 1973 y 19881, se evalu la frecuencia de masa mediastinal y sndrome de vena cava supe-
rior. Se observ la presencia de masas mediastnicas en el momento del diagnstico en aproximadamente
el 70% de los pacientes con linfomas no Hodgkin (LNH), en el 30% con enfermedad de Hodgkin (EH) y,
con menor frecuencia, en pacientes con neuroblastoma, tumores de clulas germinales, sarcomas y leuce-
mia linfoblstica aguda (LLA). Los pacientes con LNH son los que presentaron ms frecuentemente SVCS.
Otra causa menos frecuente1 de SVCS en los nios bajo tratamiento oncolgico es la trombosis de la vena,
que puede producirse por el uso de vas centrales o por quimioterapia.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Se considera una emergencia oncolgica.1,2,5
El cuadro clnico puede presentarse de forma aguda o subaguda. Puede predominar la sintomatologa
de compresin de va area, o del sistema cardiovascular.7 Los sntomas ms comunes en los nios son
disnea, tos, disfagia, ortopnea, y estridor. La presencia de ansiedad, mareos, cefalea, alteraciones de la
conciencia y visuales, y sncope son sntomas menos frecuentes que implican mayor gravedad.
126
Captulo 11
Los sntomas se agravan, generalmente, cuando el paciente est en posicin supina, como cuando se
realiza un examen abdominal, tomografa computada, o en posicin fetal, como cuando se hace una pun-
cin lumbar.1,4,6,7
Los hallazgos fsicos incluyen edema, pltora y cianosis de la cara, cuello y extremidades superiores;
ingurgitacin yugular, pulso paradjico, palidez con los cambios posturales, sufusin conjuntival y, a nivel
respiratorio, disminucin de ruidos areos, sibilancias y/o estridor. Se puede evidenciar circulacin colateral
en la venas de la pared anterior del trax y del cuello. Tambin, pueden estar presentes signos de derrame
pleural y pericrdico.1,2,5 En los nios, nias y adolescentes los sntomas suelen progresar rpidamente.1
EVALUACIN CLNICA
Ante la sospecha clnica de sndrome de mediastino superior5, el pediatra debe valorar cuidadosamente la
funcin respiratoria y cardiovascular. La historia, el examen fsico, exmenes de laboratorio y la radiografa
de trax pueden orientar en los diagnsticos diferenciales.1,2
Se realizar:
Radiografa de trax y, en caso de ser necesario, radioscopia. La radiografa de trax puede mostrar
una masa en el mediastino superior o ensanchamiento mediastnico. El derrame pleural o pericrdico
puede estar presente en algunos casos. En muchos nios, puede observarse compresin o desvia-
cin traqueal.2,3,5 Exmenes de laboratorio: hemograma completo, funcin renal, E.A.B., ionograma,
calcemia, fosforemia, magnesemia, cido rico, hepatograma, coagulograma y orina.2 Marcadores tu-
morales6: dosaje de alfa fetoprotena y beta hCG. (la sola elevacin alcanza para realizar diagnstico de
tumores germinales).
Tomografa de trax5,6: es el estudio que ofrece informacin ms til. Permite definir con ms detalle la
masa mediastinal y la afectacin ganglionar y dar mayor informacin de las estructuras vecinas afecta-
das. Mediante el uso de contraste, se puede evaluar la presencia de trombosis de la vena cava superior
asociada. La tomografa permite, tambin, delimitar el tamao traqueal.
De acuerdo a los sntomas predominantes, se debe indicar ecografa para valorar derrame pleural y
ecocardiograma para valorar obstruccin del sistema cardiovascular o derrame pericrdico.5
MEDIDAS GENERALES
Se debe actuar en forma rpida y precisa.
Ante un paciente sintomtico2,5 se tomarn las siguientes medidas:
Posicin semisentada.
Administracin de oxgeno.
Asegurar un acceso venoso, preferentemente en miembros inferiores7 (alto riesgo de hemorragia ma-
siva si hay puncin venosa en extremidades superiores por aumento de presin venosa central). Si la
sospecha es de un linfoma no Hodgkin, realizar aporte adecuado a un paciente con riesgo de presentar
lisis tumoral7, pero tener cuidado de no sobrehidratarlo.
Contacto y control cercano con Unidad de Cuidados Intensivos.
Debe evitarse la anestesia general o sedacin para la realizacin de procedimientos.
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
El diagnstico debe hacerse con rapidez, de la manera menos invasiva posible. Los procedimientos diag-
nsticos se realizarn desde el ms simple, que menos riesgo produzca al paciente, al ms complejo si
fuera necesario. Debe evitarse la sedacin o anestesia general para la realizacin de los procedimientos4,5,6,
por lo que se realizarn bajo anestesia local.
Puncin y biopsia de mdula sea1,4 cuando se sospeche enfermedad con compromiso de sta.
Si el procedimiento anterior no fuera diagnstico, y si el paciente presentara derrame pleural, debe
considerarse la puncin del derrame2-6 bajo anestesia local, con aguja fina y la extraccin de mate-
rial para estudio citolgico, qumico, anatoma patolgica, bacteriologa, marcadores inmunolgicos y
eventualmente citogentico.
Biopsia de adenopatas perifricas,2-5. En un nio mayor puede considerarse la biopsia de ganglio si
presenta adenopatas perifricas, siempre que pueda realizarse bajo anestesia local.
127
SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
Si ninguno de estos procedimientos resultara diagnstico, debe considerarse la biopsia mediastinal

bajo anestesia general. Hay que preveer la posibilidad de pase a Unidad de Cuidados Intensivos poste-
rior al procedimiento.5 La conducta a seguir depender si el paciente se encuentra con o sin sntomas.
Si el paciente est asintomtico, se debe realizar la biopsia mediastinal5 si es que no existe otra forma
de realizar el diagnstico, como se coment anteriormente
Si el paciente presenta sntomas, lo que implica una condicin clnica que puede poner en riesgo la
vida, se debe tener especial cuidado. La posicin supina, la sedacin, o la anestesia general pueden
precipitar un paro respiratorio.1,4,7 Durante la anestesia general, el tono de los msculos respiratorios
disminuye, el movimiento caudal del diafragma desaparece y el msculo liso bronquial se relaja. Estos
cambios agravan los efectos de compresin extrnseca de la vena cava y de la trquea2. Si el paciente
requiere ser intubado, este procedimiento suele resultar muy dificultoso y es probable que la extu-
bacin no sea posible hasta que la masa mediastnica anterior haya disminuido significativamente de
tamao.1,7 En estos casos, se debe reunir al cirujano, anestesista, hemato-onclogo y al pediatra para
decidir la conducta a seguir, y, en consecuencia, informar a los padres de los riesgos del procedimien-
to. Si del consenso de esta reunin evaluativa resulta que el procedimiento anestsico-quirrgico es
muy riesgoso, deber realizarse, previo a la biopsia, una terapia de urgencia y emprica.4,5

Terapia emprica previa a la biopsia
Antes de iniciar esta terapia, debe asegurarse que la biopsia o cualquier otro procedimiento diagnstico se-
rn realizados en las prximas 48 a 72 horas, ya que el inicio del tratamiento con corticoides puede eliminar
completamente la masa y no se podr, en este caso, realizar diagnstico. Antes de indicar los corticoides,
debe consultarse con el especialista en hemato-oncologa.
Prednisona: la dosis utilizada es de 60mg/m2 o 2 mg/kg dividido en 2 o 3 dosis diarias. El uso de cor-
ticoides es una de las herramientas teraputicas con la que se cuenta en el momento crtico, y cuyo
uso no alterara los resultados anatomopatolgicos cuando se los utiliza por un perodo no mayor a 48
horas, tiempo en el cual debe haber posibilidades de llegar al diagnstico de certeza. Se deber tener
presente y prevenir el sndrome de lisis tumoral.3,7
Radioterapia emprica: como otra alternativa o si a pesar de la terapia con corticoides, no mejora. Se
realizan dosis diarias de 200-400 cGy. en un campo pequeo centrado en la trquea y excluyendo los
bordes laterales de la masa, o bien, pequeos campos opuestos bilaterales que abarcan la trquea,
vena cava superior y parte proximal de aurcula derecha.1 El edema inducido por radiacin debe ser
anticipado porque puede resultar en un aumento de los sntomas; en estos casos, se utiliza un curso
de prednisona.1,6,7
Realizado el diagnstico histolgico se proceder de acuerdo al protocolo oncolgico correspondiente.5
128
Captulo 11
ALGORITMO PARA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DE LOS TUMORES DE MEDIASTINO SUPERIOR
HISTORIA, EXAMEN FISICO,

LABORATORIO
Diagnstico Sin diagnstico
Tratamiento Asintomtico Sintomtico
Biopsia Tratamiento
emprico
Esteroides
Tratamiento
Reevaluar
c/12 hs.

Mejora No mejora
Biopsia Radioterapia
emprica
Tratamiento
Biopsia
Tratamiento
1
Lange B, ONeill JA, et al. Oncologic emergencies. En: Pizzo Perger L, Lee EY, Shamberger RC. Management of children and
6
PA, Poplack D. Principles and Practice of Pediatric Oncology. adolescents with a critical airway due to compression by an anterior
Philadelphia: Lippincott; 1997, p. 1025-1028. mediastinal mass. J Pediatr Surg. 2008; 43(11):1990-7.
2
Miriam Davis G, Paola Zolezzi R, Nilda Zumelzu D. Sndrome 7
Hospital De Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan &, Hematooncologa.
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3
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with lymphoma. Rev Chil Pediatr.2005; 76 (5); 507-512, emergencies. In editor. Manual of Pediatric Hematology and
4
Erin Sullivan, MD, Monika Metzger, MD, George Bikhazi, MD and OncologY. San Diego: Academiy Press Elsevier; 2005.
Stephen J. Shochat, MD. Mediastinal Mass: Differential, Diagnosis, 9
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5
Presented: Enero 11, 2011 Seminarios de St. Jude. www. Current Therapy and Guidelines from the Childrens Cancer Group,
cure4kids.gov Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1993.
129
Captulo 12
Compresin
Medular
Autora: Dra. Fernanda Rivas Pereira*

*Hospital de Nios Ricardo Gutierrez Buenos Aires
131
compresin medular
Introduccin
La compresin medular (CM) es una urgencia oncolgica y neurolgica cuyo diagnstico y tratamiento
precoz constituyen los factores claves para evitar el dao neurolgico severo e irreversible. Es un sndro-
me frecuente en los pacientes oncolgicos peditricos; se estima que 4 al 25%1 desarrollar CM en algn
momento de su evolucin. Es ms frecuente en etapas avanzadas de la enfermedad, pero puede ser la
forma de presentacin inicial del tumor. Las revisiones realizadas en pacientes peditricos1,2 muestran que
los tumores extradurales son la causa ms frecuente de CM, siendo los sarcomas de tejidos blandos y
el neuroblastoma los agentes etiolgicos mayormente comprometidos. La velocidad de instauracin de
la clnica indica la severidad del dao, mientras que la probabilidad de revertir el cuadro clnico instaurado
est inversamente relacionado con el tiempo de mantenimiento del mismo: cuanto ms precozmente se
diagnostique e instale el tratamiento, se padecern menor cantidad de secuelas, ya que la efectividad te-
raputica est directamente relacionada con su precocidad.
Fisiopatogenia
La extensin del tumor al espacio epidural a travs del foramen intervertebral, el compromiso del cuerpo
vertebral por tumor primario o metstasis y la lesin causada directamente por una neoformacin de ubi-
cacin intradural son las tres situaciones que van a propiciar la aparicin de CM.
Segn lo descripto por D. Pollono et al1, la extensin y progresin de la masa tumoral a travs del fo-
ramen intervertebral induce disturbios circulatorios, debido al compromiso de los plexos venosos; este
mecanismo lidera la aparicin de infartos con las consecuentes plejias.
La invasin del cuerpo vertebral, ya sea por diseminacin hematgena del tumor o por invasin local,
puede generar, en ocasiones, debido a la destruccin sea, inestabilidad mecnica de la o las vrtebras
que propicia la CM.
La presencia de una masa intradural altera, rpida y directamente, los mecanismos de circulacin de
LCR, plexos venosos, y mdula espinal y genera, precozmente, sntomas de CM.2,3
CLNICA
La clnica se debe al dao medular o radicular por lesiones extramedulares en su gran mayora. El cuadro
clnico consiste en una sucesin de sntomas y signos que se van presentando en distintas etapas.
Dolor
Es el sntoma ms frecuente. Se presenta aproximadamente en 70% a 94% de los pacientes segn las
series consultadas.1-4 Aparece en la primera etapa, das o semanas antes de la disfuncin neurolgica. El
dolor es progresivo, localizado en el dorso, regin lumbo-sacra o el cuello, dependiendo del nivel de la
lesin. Empeora con el movimiento y con la maniobra de Valsalva. Cuando existe la afectacin de una raz
nerviosa o de la cola de caballo, es de tipo radicular bilateral o unilateral.
Alteraciones neurolgicas:
Las caractersticas de los sntomas neurolgicos (Tabla 1) dependern de la localizacin de la compresin medular.
Tabla 1. Localizacin de la CM segn clnica neurolgica

SINTOMATOLOGA MDULA ESPINAL CONO COLA DE CABALLO
Debilidad Profunda y simtrica Simtrica y variable Asimtrica y leve
Reflejos Tendinosos Aumentados/ausentes Aumentado rodilla/disminuido aquiliano Disminuidos /asimtricos
Signo de Babinski Extensor Extensor Flexor/Plantar
Sensibilidad Dficit simtrico Anestesia simtrica en silla de montar Asimetra radicular
Anomlas de esfnteres Tardas Aparicin temprana Probables
Progresin Rpida Variable Variable
Modificado de Yeomanson D, Phillips R. Guidelines for Suspected Spinal Cord Compression in Children and Young People <18y Old. .[Documento en
Internet].NHS Yorkshire and Humber Childrens and Young Peoples Cancer Network on line; 2011 Agosto
132
Captulo 12
La claudicacin puede aparecer gradualmente, posterior al inicio del dolor, o abruptamente, por fallo
vascular severo agudo, el llamado shock medular. Al comienzo, es ms marcado en la musculatura proxi-
mal y, con el paso del tiempo, la debilidad es ms intensa y afecta tambin a los msculos distales. La
deambulacin est muy comprometida y la flacidez y arreflexia de los primeros momentos son reempla-
zados por plejia en flexin. Las alteraciones motoras pueden preceder a las alteraciones de la sensibilidad,
parestesias e hipoestesia, que aparecen en el 46 al 80% de los casos1,3,4 y que suelen iniciarse en los pies
para luego ir ascendiendo hasta llegar al nivel afectado. Cuando la compresin es en la cola de caballo, la
prdida de la sensibilidad habitualmente es bilateral y afecta a la regin perineal, cara posterior del muslo
y lateral de la pierna.
El sndrome de Horner se desarrolla por masas paraespinales a nivel cervical y torcico alto. Debido a la
compresin del haz espino-talmico, el paciente presenta ataxia que obliga a descartar diagnsticos dife-
renciales como lesiones en el vrmix cerebeloso, o txicos. Si la afectacin es de la columna cervical, la
funcin respiratoria se ver comprometida por fallo diafragmtico y de los msculos intercostales. El dao
medular en este nivel cursa con tetraplejia.
Disfuncin autonmica
Se presenta, en general, con signos tardos. Sin embargo, lesiones a nivel del cono medular pueden pre-
sentarse con impotencia e incontinencia de esfnteres en los primeros momentos del proceso. La aparicin
de anomalas funcionales del intestino o vejiga deben alertarnos.
DIAGNSTICO
La historia clnica completa y el examen fsico y neurolgico hacen sospechar el cuadro clnico y el nivel
medular afectado. No hay que olvidar revisar sistemticamente la columna vertebral, ya que encontrar
dolor o tumefaccin en la palpacin de las apfisis espinosas es orientativo respecto del nivel de la lesin.
La radiografa simple vertebral detecta alteraciones seas como aplastamiento vertebral, destruccin del
pedculo vertebral y cambios blsticos o lticos. Su informacin es til para el diagnstico de CM en el 39%
a 49%3,4 de los casos, segn las series consultadas. Esta informacin reforzar la sospecha de CM.
La RMN de todos los segmentos raqudeos y estructuras adyacentes es el mtodo actual ms sensible
y especfico para detectar tumores intra y extradurales, precisa su magnitud y extensin y brinda informa-
cin imprescindible para la planificacin del tratamiento. Esta tcnica ha desplazado a la mielografia y la
tomografa computada, al haberse demostrado que es mejor tolerada, proporciona ms informacin y de
mejor calidad, y tiene menor costo.5 Posee una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97%.5 Se indi-
ca la administracin de contraste de gadolinio IV para completar el estudio, sobre todo, en caso de masas
paravertebrales y metstasis intramedulares.
La mielografa es un mtodo adecuado de bajo costo, sencillo y, sobre todo, sensible para el diagnstico
de tumores intradurales, sin embargo, reconoce solo el borde caudal de la lesin y no la extensin ceflica
de la misma; tampoco define si las lesiones son mltiples.
La tomografa computada tiene una sensibilidad para definir lesiones seas cercana al 80%5, menor que
con RMN.
El centellograma seo, por su parte, visualiza aquellos tumores que presentan compromiso seo con
excelente sensibilidad y solo el 50% de los tumores extradurales.4,5
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser inmediato para obtener los mejores resultados, que dependern del grado de
disfuncin neurolgica y la velocidad de instauracin de la teraputica. Es individualizado y la eleccin del
mismo se relaciona con la expectativa de vida, la localizacin, el nmero de lesiones, el mecanismo de
produccin de la compresin, la histologa tumoral, la velocidad de progresin, la clnica neurolgica y si ha
sido tratado, o no con radioterapia, previamente.
En la admisin del paciente con sospecha de CM, es aconsejable iniciar el tratamiento con Dexametaso-
na IV a dosis de 0,5 a 2 mg/kg y continuar hasta obtener respuesta al manejo de la enfermedad de base.
El alivio del dolor se consigue en un 60 a 90%1,2,6 de los pacientes sometidos a quimioterapia/radioterapia
en combinacin con corticoides. Con el tratamiento quirrgico se observan porcentajes similares.
133
compresin medular
La lesin puede ser estable (aquellas en las que el cuerpo vertebral se encuentra intacto) o puede crear
inestabilidad vertebral, como en el caso de aplastamiento vertebral o compresin por un fragmento seo.
En trminos generales, las lesiones inestables requieren una intervencin quirrgica, mientras que las que
no lo son admiten un tratamiento combinado. Se resumen, a continuacin, las indicaciones de las diversas
teraputicas que, en algunos casos, sern combinadas. Es necesario aclarar que faltan an estudios ran-
domizados sobre el manejo teraputico de la CM en pediatra.1-4
Manejo general del paciente con compresin medular

Corticoides
Se indican, desde el inicio, en todos los casos con disfuncin neurolgica. La dexametasona (DXM) es la
droga ms utilizada. La dosis recomendada es de 0,5 a 2 mg/kg. Est demostrado su efecto beneficioso
inicial sobre el control del dolor y la mejora neurolgica por disminuir el edema2-6. Adems, inhibe la snte-
sis de PGE, regula el crecimiento vascular y controla los cambios que se producen en el citoesqueleto por
el aumento de la permeabilidad, aunque su mecanismo de accin no es completamente conocido. Existen
diferentes estudios2-6 acerca de la dosis (alta versus baja) y duracin (corta en bolo versus de mantenimien-
to) del tratamiento con DXM, sin haberse llegado a un consenso definitivo.
Quimioterapia
Se usa como tratamiento en tumores quimiosensibles (Neuroblastoma, Linfoma, Sarcoma de Ewing). En
estos tumores, la instalacin precoz de quimioterapia hace retrogradar la sintomatologa neurolgica de
reciente comienzo e inicia el tratamiento curativo. Es el mtodo teraputico de eleccin, solo o combinado
con radioterapia, en los pacientes peditricos en los que se diagnostican dichos tumores y, por lo tanto,
su uso es frecuente.
Radioterapia
Tiene un papel central en el tratamiento de la CM. Los resultados obtenidos en importantes series6-9, al
administrarse junto a DXM, son los siguientes:
1. Descomprime el tejido nervioso por su efecto cito-reductor tumoral.
2. Disminuye el dficit neurolgico (45 a 60%).
3. Revierte la paresia (11 a 21%).
4. Controla el dolor (70%).
5. Estabiliza la progresin local neoplsica.
La dosis de radioterapia oscila entre 600 y 2400 rads, segn la estirpe tumoral. Es el tratamiento de
eleccin en aquellos pacientes con tumores radiosensibles, en los que el objetivo es el control de sntomas
con intenciones paliativas.
Tratamiento combinado quimioterapia-radioterapia

El uso de quimioterapia combinada con radioterapia es til para mejorar la CM y evitar la ciruga. No se re-
comienda el uso de radioterapia y ciruga simultneas, ya que aumenta el nmero de secuelas ortopdicas4.
Ciruga
Si bien, cuando los sntomas neurolgicos estn presentes, la laminectoma aparece como primera lnea
teraputica,10,11 se reserva, sin embargo, para los siguientes casos:
1. Compresin en un nivel irradiado previamente.
2. Progresin en curso de radioterapia.
3. Clnica rpidamente progresiva sin confirmacin histolgica (en el acto quirrgico se recoger material
histolgico para el diagnstico y posterior tratamiento oncolgico con radioterapia y/o quimioterapia
y/o hormonoterapia).
4. Columna inestable o fractura patolgica.
Analgesia coadyuvante
El uso de analgsicos opioides, drogas anticonvulsivantes, gabapentin o antidepresivos tricclicos puede
134
Captulo 12
estar indicado, siempre asociado a la dexametasona, en aquellos pacientes que presentan dolor, se debe
priorizar la evaluacin inmediata de las causas del mismo para establecer la conducta teraputica adecuada
a cada uno de ellos.
Rehabilitacin
Los pacientes con lesiones de raquis se benefician con el uso de sistemas ortopdicos que favorezcan
la sujecin, como son los corset, para prevenir el dao neurolgico derivado del aplastamiento vertebral.
La rehabilitacin neuromuscular de las reas comprometidas ser indispensable para la mejora del pa-
ciente, con la intencin de disminuir el nmero y la calidad de las secuelas permanentes.
1
Pollono D, Tomarchia S,Drut R,Ibaez O,Ferreyra M,Cdola J, et al. compression treated with with radiotherapy: a randomised trial. Eur
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2
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3
Romero,A Manterola,E Martinez Compresin medular: mecanismos 8
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4
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5
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6
Sorenson S, Helwer-Larsen S, Mouridsen H, Hansen H. Effect of from epidural metastasis. J Clin Oncol. 1995;13(9):2330
high-dose dexametasona in carcinomatous metastatic spinal cord
135
Captulo 13
SINDROME DE HIPERTENSION
ENDOCRANEANA
Autora: Dra. Claudia Botana

*Hospital Nacional de Pediatra Prof. J.P.Garrahan
137
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
INTRODUCCIN
El sndrome de hipertensin endocraneana (HIC) se define por la presencia de signos y sntomas secun-
darios al incremento de la presin del lquido cefalorraqudeo (LCR) y el desarrollo de una hidrocefalia no
comunicante, debido a la obstruccin en la circulacin normal del LCR dentro del sistema ventricular, por
la presencia de una lesin tumoral.1-3 Los tumores del sistema nervioso central (SNC) constituyen el grupo
de neoformaciones slidas ms frecuentes en nios y ocupan el segundo lugar entre los procesos neopl-
sicos infantiles, solo superados por las leucemias agudas. 2-4 Constituyen el 20% de todos los tumores en
este grupo etario3. Algunos estn presentes desde el nacimiento; la incidencia aumenta en la segunda
mitad de la primera dcada de la vida y desciende despus lentamente, hasta el final de la adolescencia,
momento en el cual se observa un nuevo pico de frecuencia. Durante el primer ao de vida predominan
los tumores supratentoriales que constituyen el 75% de los tumores congnitos del SNC, mientras que en
el nio mayor, el 70% son infratentoriales; las razones de los cambios de localizacin segn la edad son
poco conocidas2-3.
Los tumores del SNC, en pediatra, tienen predileccin por la lnea media; el 75% se localiza en el centro
del neuroeje (III y IV ventrculos, tronco enceflico, quiasma ptico, regin hipotalmica)2-3, esto explicara
el hecho de que los signos y sntomas de lateralizacin estn mayormente ausentes del cuadro clnico de
estos pacientes y tambin la predominancia de los sntomas de hipertensin endocraneana.
Los tumores de fosa posterior constituyen el 50% de los tumores del SNC en pediatra, siendo aproxi-
madamente un 40% meduloblastomas5.
Las lesiones metastsicas en SNC son infrecuentes en pediatra y su localizacin es variable.
CLNICA
La sintomatologa clnica depende de factores tales como la edad del nio, la localizacin del tumor y la
existencia, o no, de una hipertensin endocraneana secundaria a una hidrocefalia por obstruccin de las
vas de circulacin normal del lquido cefalorraqudeo (LCR).
La capacidad de distensin y moldeamiento del crneo infantil condiciona frecuentemente un retraso
en la aparicin de los sntomas. El tiempo que media hasta el diagnstico de un tumor de SNC, desde la
aparicin de los sntomas, vara de 2 a 4 semanas y hasta 3 meses, segn algunos reportes. La intensidad
de los sntomas a menudo no guarda relacin con el tamao tumoral y, frecuentemente, son sutiles e ines-
pecficos, comunes a otras patologas de la infancia.
La presentacin clnica de los tumores del SNC puede ser clasificada en 2 categoras:
1. Sndrome de hipertensin endocraneana.
2. Signos y sntomas focales dependientes de la localizacin tumoral.
1. Sndrome de hipertensin endocraneana

Los mecanismos de produccin de la HIC se deben fundamentalmente a la obstruccin de las vas de cir-
culacin normal del LCR y al desarrollo de una hidrocefalia obstructiva. La compresin cerebral por la masa
tumoral y el edema perilesional, en el caso de los tumores malignos, contribuyen a su aparicin.
Los signos y sntomas de HIC pueden ser desde inespecficos, hasta severos y pueden poner en riesgo la
vida del nio (triada de Cushing: bradicardia, hipertensin arterial y apnea)6.
La presentacin clsica comprende: cefalea, vmitos y somnolencia.
Cefalea
Es un sntoma comn en la consulta peditrica y uno de los sntomas ms frecuentes en tumores del SNC
(70% en nios con lesiones expansivas infratentoriales)6,7, por ello, requiere una cuidadosa valoracin de
sus caractersticas, frecuencia e intensidad. Menos del 10% de los nios con diagnstico de masa cere-
bral presentan cefaleas aisladas, estas, generalmente, se acompaan de otros sntomas de HIC o dficit
neurolgico focal.
La cefalea secundaria a HIC es ms frecuente por las maanas, al despertar; aumenta con las maniobras
de Valsalva (tos, estornudos, defecacin), es progresiva y puede despertar al nio durante el sueo e ir
acompaada de vmitos.
En el lactante, es difcil de precisar, frecuentemente, se traduce por un estado de irritabilidad o apata.
138
Captulo 13
La localizacin occipital de la cefalea es sospechosa de lesin ocupante e HIC y debe ser estudiada con
neuroimgenes, las otras localizaciones son inespecficas. La cefalea occipital constante y el dolor de cue-
llo con hiperextensin es un signo ominoso de herniacin tonsilar dentro del foramen magnum y requiere
inmediata atencin neuroquirrgica.
Vmitos
Frecuentes en los procesos expansivos intracraneales, es un sntoma casi constante en la HIC. Se da en
todas las edades, independientemente del tipo y localizacin del tumor. En los tumores del cerebelo y el
IV ventrculo pueden deberse a irritacin directa de los ncleos vagales y centro del vmito. En ocasiones,
pueden ir acompaados de nuseas y no siempre son a chorro. Son ms frecuentes por las maanas, al
despertar, y pueden ser intermitentes.
Somnolencia
Cambios de personalidad y de los niveles de conciencia, trastornos de conducta, letargia, somnolencia,
sntomas fcilmente interpretados como funcionales, pueden ser el reflejo de una HIC.
Otros signos y sntomas menos frecuentes que pueden observarse son:

Edema de papila
Es el signo ms importante de HIC en los nios con fontanela ya cerrada. Las primeras caractersticas
observables son un borramiento de los bordes papilares, dilatacin venosa y ausencia del pulso venoso.
En caso de HIC aguda pueden observarse hemorragias y exudados.
Aun siendo el signo ms directamente relacionado con HIC, su ausencia no la descarta. As, en tumores
que afectan directamente las vas pticas, la atrofia retrasa la aparicin del edema de papila y, en ocasio-
nes, no permite su desarrollo. A su vez, el edema de papila crnico lleva a una atrofia ptica.
Otras alteraciones visuales frecuentes son el estrabismo y la diplopa por afectacin del VI par. Se debe
estudiar, por lo tanto, todo estrabismo de aparicin aguda.
Macrocefalia
El aumento del permetro ceflico, macrocefalia, es la capacidad que presenta el crneo de los lactantes y
de nios, hasta los 2 aos de edad, de adaptarse a la HIC y compensarla durante semanas o meses, acom-
paada del signo ojos en sol poniente que es el desplazamiento inferior del globo ocular con oclusin
parcial del iris por el parpado inferior y visualizacin de la esclera.
Sndromes de herniacin cerebral:

Transtentorial: se caracteriza por deterioro rpido de la conciencia, postura de decorticacin, respira-
cin de Cheyne-Stokes y midriasis bilateral. Si progresa, se observa postura de descerebracin. Ocu-
rre generalmente en lesiones supratentoriales.
Uncus: aparece deterioro progresivo de la conciencia, midriasis homolateral (III par) y hemiparesia
contralateral. Ocurre generalmente en lesiones ipsilaterales.
Tonsilar o infratentorial central: presenta deterioro rpido de la conciencia, pupilas intermedias fijas,
signos de pares craneanos bajos, bradicardia, bradipnea e hipertensin arterial. Generalmente, ocurre
en lesiones de la fosa posterior.8
2. Los signos y sntomas focales dependientes de la localizacin del tumor pueden ser:
Convulsiones
Se presenta como signo precoz de un proceso expansivo del SNC y ocurre en el 20 % al 40 % de los ni-
os con neoplasias de esta ubicacin9. Las crisis son de tipo variable y pueden ser focales, generalizadas,
psicomotoras o crisis complejas.
Dficit motor
Ocurre con mayor frecuencia en los tumores hemisfricos. Las hemiparesias pueden presentarse como
trastornos de la marcha.
139
SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA
Ataxia cerebelosa
Puede ser troncal en las afecciones del vermis o afectar las extremidades cuando estn comprometidos
los hemisferios cerebelosos. La triada de ataxia, signos piramidales y afectacin de pares craneales es
tpica de los tumores del tronco enceflico.
Alteraciones visuales
En los tumores de lnea media o los gliomas de va ptica, se observa una disminucin de la agudeza visual
en uno o ambos ojos.
La aparicin de nistagmus pendular o nistagmus de bsqueda es altamente sugestivo de un trastorno
visual.
Las parlisis oculomotoras son ms frecuentes en las afecciones del tronco enceflico. El sndrome de
Parinaud (parlisis para la elevacin de la mirada, afectacin en la convergencia y trastornos pupilares)
ocurre en los procesos pineales.
Puede aparecer, tambin, lateralizacin ceflica compensatoria de una diplopa.
Trastornos de conducta y cambios de personalidad

Los tumores frontales y temporales son responsables de trastornos de la conducta tales como indiferen-
cia, falta de motivacin, apata y disminucin de la capacidad de concentracin.
DIAGNSTICO
Ante la sospecha clnica de un sndrome de hipertensin endocraneana, se deben realizar estudios por
imgenes para un correcto diagnstico y posterior tratamiento.
La tomografa axial computada (TAC) y/o la resonancia nuclear magntica (RNM) son estudios imprescin-
dibles para un correcto diagnstico.
La TAC permite la valoracin del sistema ventricular y su ndice de deteccin de tumores es del 95%2,
adems, aporta datos sobre la forma de la lesin, efecto de masa y de su densidad. Es, en nuestro medio,
el estudio con mayor eficiencia, puesto que no slo diagnostica la presencia o no de dilatacin ventricular,
sino que puede descubrir su origen.
La RNM es el estudio ideal para diagnosticar la posible etiologa del HIC, pero sus desventajas son el
tiempo necesario para la exploracin y la difcil colaboracin de los nios que implica el requerimiento de
realizar el estudio bajo anestesia2.
TRATAMIENTO
Dexametasona
Es considerada como el corticoide de eleccin para tratar el edema cerebral, ya que es el que mejor pe-
netra en el SNC. Al ser un glucocorticoide, la dexametasona es unas 20 veces ms potente que la hidro-
cortisona y 5 a 7 veces ms potente que la prednisona. Es, tambin, uno de los corticoides de accin ms
prolongada.9-10.
Las dosis recomendadas son:
Dosis de carga: 1,5 mg/kg intravenoso (IV). Dosis mxima 10 mg y luego
Dosis de mantenimiento: 0,5 a 1 mg/kg/da, cada 4 a 6 horas IV o VO por 3 a 5 das
Dosis mxima: 24 mg/da
Manitol 20%
Es el agente osmtico ms utilizado histricamente y su eficacia se encuentra actualmente en revisin.
El efecto osmtico comienza entre los 15 a 30 minutos de la infusin y dura aproximadamente 6 horas.
Su mecanismo de accin no es claro y dosis repetidas pueden producir un rebote con aumento de la
presin endocraneana. La dosis recomendada es: 0,5 a 1gr/kg IV.11
Solucin ClNa hipertnico (3%)

Se utiliza como terapia hiperosmolar, su mecanismo de accin tambin es desconocido; en la actualidad
140
Captulo 13
los reportes apoyan ms su utilizacin que la del manitol. Requiere monitoreo de la osmolaridad, la que no
debe superar los 360 mosmol/l. Se utiliza en dosis de 0,1 a 1 (ml/kg)/h en infusin contina IV.11
Tratamiento sintomtico
Se usan analgsicos (acorde a la intensidad del dolor) y antiemticos de accin central.
Posicin
Elevacin de la cabeza a 30 de la lnea media.11
Hiperventilacin
Hay que mantener la PCO2 entre 30 a 35 mmHg. Niveles inferiores a 30 mmHg no estn recomendados,
porque producen disminucin del flujo cerebral y posterior isquemia11.
Ciruga
Los tratamientos quirrgicos para el manejo del HIC son:
-- III ventriculostoma: restablecimiento fisiolgico de la circulacin del LCR evitando la colocacin de una
derivacin.
-- Derivacin del LCR: puede ser realizada mediante un drenaje ventricular externo continuo o la coloca-
cin de una derivacin ventrculo-peritoneal (DVP). Est indicada cuando existe una hidrocefalia con
ventrculos marcadamente dilatados, tumores de la lnea media de la fosa posterior y cuando existen
dudas acerca de que la exresis tumoral restituya la circulacin del LCR. Contraindicada, en cambio, en
tumores hemisfricos con efecto de masa, por el riesgo de producir una hernia ascendente transtento-
rial. La colocacin de DVP suelen tener un buen resultado en el tratamiento del sndrome de HIC y lo
mejora rpidamente. Sus principales desventajas radican en la shunt-dependencia, las complicaciones
infectolgicas, las disfunciones de los sistemas derivativos y los sobredrenajes.
-- Exresis tumoral: estara indicada en aquellos casos con dilatacin ventricular leve a moderada, y pue-
de resultar suficiente para restablecer la circulacin normal del LCR.
En aquellos pacientes con signos de hipertensin endocraneana, en los que se han agotado las instan-
cias teraputicas curativas y se encuentran bajo cuidados paliativos, se pueden usar, como tratamiento, las
medidas farmacolgicas mencionadas. Eventualmente, se puede valorar la realizacin de un procedimien-
to quirrgico de derivacin, con el fin de lograr un adecuado control de sntomas.6
1
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141
Captulo 14
SOSTN
TRANSFUSIONAL
Autora: Dra. Cecilia Garbini*

*Servicio Hemato-Oncologa Peditrica Hospital A. Posadas
143
SOSTN TRANSFUSIONAL
INTRODUCCIN
La anemia, la neutropenia y la trombocitopenia son complicaciones frecuentes de las enfermedades on-
co-hematolgicas y de sus tratamientos. Estas alteraciones pueden estar presentes en el momento del
diagnstico o ser consecuencia de las terapias utilizadas. Las transfusiones de hemoderivados suelen ser
necesarias en el tratamiento de soporte de los nios con cncer.
El requerimiento transfusional est determinado no solo por los valores normales de referencia de he-
moglobina y recuento de plaquetas, sino tambin, por diversos factores, como son el esquema de trata-
miento usado para su enfermedad de base, extensin de la enfermedad, fiebre, presencia de bacteriemia,
infecciones o sangrado1.
Los riesgos relacionados a las trasfusiones, tales como transmisin de infecciones, reacciones tranfusio-
nales, GVHD (Enfermedad de injerto versus husped), TRALI (reaccin tranfusional pulmonar aguda), etc.
son infrecuentes, pero importantes, por lo que debe evaluarse cuidadosamente, en cada caso particular,
la indicacin de una transfusin2. Se recomienda realizar serologas de HIV, CMV, Hepatitis B y C, VDRL,
previo a la primera transfusin y evaluaciones peridicas posteriores de acuerdo al requerimiento transfu-
sional.
ANEMIA
La anemia se define como la disminucin de la masa de glbulos rojos o de la concentracin de hemoglobi-
na por debajo del segundo desvo estndar respecto de la media para edad y sexo. 3 Las causas de anemia
en los pacientes onco-hematolgicos son varias: infiltracin medular por enfermedad de base, aplasias
transitorias postquimioterapia; causas menos comunes incluyen: hemorragia aguda, estados hemolticos,
coagulopatas, deficiencias nutricionales y sepsis.
Sntomas y signos
Los sntomas ms frecuentes son la palidez cutneo-mucosa, y el cansancio, Adems, la anemia puede
estar asociada con hipotensin ortosttica, dificultad para respirar, taquicardia, mareos, cefaleas, dolor de
claudicacin y angina de pecho entre otros sntomas.
La intensidad o la magnitud de la sintomatologa y la capacidad del individuo para tolerar la anemia de-
penden mucho de su velocidad de aparicin, el estado funcional basal del paciente, y las enfermedades
concurrentes. Durante el tratamiento, en general, la anemia es bien tolerada, ya que suele instaurarse
paulatinamente.
Tratamiento
No es adecuado establecer indicaciones de transfusin solo en funcin de la cifra de hemoglobina. Hay
que tener en cuenta que, en los pacientes oncolgicos, no todos los cuadros de anemia necesitan terapia
transfusional.4
El nivel ptimo de hemoglobina (Hb) para los nios con enfermedades malignas no ha sido bien estable-
cido, ya que las cifras dependen de mltiples situaciones que varan con la edad3, la patologa, el momento
en que se encuentra el tratamiento oncolgico. Otros factores a tener en cuenta son la tolerancia por parte
del nio y las complicaciones asociadas que presente.
Las siguientes son recomendaciones para la transfusin de glbulos rojos sedimentados (GRS):
El uso de GRS es inapropiado cuando la Hb es igual o mayor a 10 g/dl, a menos que hubiera alguna cau-
sa clnica especfica que lo justificara, cuya razn debe estar explcitamente definida y documentada.
El uso de transfusiones de glbulos rojos en pacientes asintomticos es apropiado cuando la Hb es
menor a 7 g/dl.
El uso de GRS en pacientes con Hb entre 7 a 10 g/dl, podra ser apropiado cuando hay signos, sntomas
o evidencia objetiva de incapacidad para satisfacer la demanda tisular de oxgeno, tales como anemia
sintomtica, inestabilidad hemodinmica, sepsis, intervencin quirrgica con anestesia general, insu-
ficiencia respiratoria.
En pacientes sometidos a tratamiento con radioterapia, hay que mantener niveles de Hb entre 10 a 12 g/dl,
indicacin que debe ser discutida con el onclogo y el mdico radioterapeuta.
144
Captulo 14
En pacientes en tratamiento con quimioterapia se sugiere mantener niveles de hemoglobina entre 8

a 10 g/dl.
Pacientes con prdida aguda de sangre que signifique ms del 10% de su volemia o con una Hb menor
de 8 g/dl% cuando no hay posibilidades de recuperacin espontnea y rpida de su Hb.
Cuando el paciente deba ser sometido a un procedimiento anestsico el nivel de Hb debera ser cerca-
no a 8 g/dl (en caso de ciruga con elevado riesgo de sangrado o inestabilidad hemodinmica, la cifra
de Hb deseada es >10 gr/dl)
Hipovolemia secundaria a sangrado agudo que no responde a cristaloides o coloides.
Dosis
En nios <20 kg: 10 a 15 ml/kg
En nios >20 kg una unidad, que equivale a 250 a 300 ml
En los nios con hipovolemia severa, debe programarse un plan de recuperacin gradual para evitar la
aparicin de complicaciones asociadas a la hipervolemia relativa.4
Para Hb <3 g/dl transfundir 3 ml/kg
Para Hb >5 g/dl transfundir 10 ml/kg
Hiperleucocitosis
Se define como un recuento de glbulos blancos igual o mayor a 100 000/mm3.
Estos pacientes poseen riesgo aumentado de presentar complicaciones clnicas debido a la rpida prolife-
racin blstica, la mayor viscosidad sangunea y el sndrome de lisis tumoral6. Deben tenerse precauciones
especiales en caso de considerarse necesario transfundir con GRS a estos pacientes.
No hay que elevar la hemoglobina por encima de 8 g/dl. El riesgo es mximo con Hb 10 g/dl o citocrito
>30%5. (citocrito = hematocrito + leucocrito)
La transfusin de plaquetas, generalmente, es considerada de bajo riesgo y no afecta la viscosidad san-
gunea.6
Caractersticas del concentrado de hemates

El concentrado de hemates se obtiene al retirar, por centrifugacin, la mayor parte del plasma de una
unidad de sangre total.
Se conservan almacenados en heladera a temperatura de entre 2 a 6C. Las unidades de sangre total
para obtener concentrados de hemates se extraen utilizando como conservante SAG-Manitol que propor-
ciona 42 das de viabilidad.
El tiempo de transfusin de cada unidad es de 1,5 a 2 horas. Nunca debe prolongarse ms de 4 horas,
dado que, a medida que se prolonga el tiempo de permanencia del concentrado globular fuera de un am-
biente refrigerado, aumenta el peligro del desarrollo bacteriano por contaminacin. No debe ser adminis-
trada en conjunto con otros lquidos de reemplazo, solo es aceptable, en caso de necesidad, infundir junto
con solucin salina al 0.9%.7
Por cada unidad administrada, se espera un aumento del 3% de hematocrito o Hb 1 g/dl
Uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis

El uso de agentes estimulantes de la eritropoyesis incrementa los niveles de hemoglobina, y reduce la
necesidad de transfusiones; sin embargo, el uso de estos agentes no parece mejorar la calidad de vida de
los nios en tratamiento oncolgico.
Segn recomendaciones internacionales, en pacientes oncolgicos:
La administracin sistemtica de estimulantes de la eritropoyesis no es recomendada como preven-

cin ni como tratamiento de la anemia.
La decisin de administrar este tipo de agente debera ser considerada caso por caso, cuando exista
145
SOSTN TRANSFUSIONAL
una contraindicacin absoluta o relativa de transfusin de glbulos rojos sedimentados (por ejemplo:
causas religiosas o culturales, pacientes inmunizados, etc.).8
TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia es una situacin hematolgica frecuente en los pacientes con cncer. Sus causas
incluyen la infiltracin de la mdula sea por el tumor, deficiencias nutricionales, y mielosupresin por re-
gmenes intensivos de quimioterapia. Hay que considerar, tambin, el aumento de consumo en casos de
sepsis y/o coagulacin intravascular diseminada (CID).
La trombocitopenia es la principal causa de sangrado, aunque es difcil determinar su papel exacto en
forma aislada.
Sntomas y signos
La trombocitopenia puede ser asintomtica y solo detectada en controles de hemograma. Sus sntomas
varan desde equimosis y petequias, epistaxis y hemorragias gingivales disruptivas, hasta hemorragias
gastrointestinales e intracraneales severas que pueden poner en riesgo la vida del paciente.9
Una vez que se ha identificado la causa de la trombocitopenia, la decisin de transfundir al paciente no
debe estar basada nicamente en el recuento de plaquetas. Es necesario tener en cuenta10, adems, los
siguientes parmetros:
Estado clnico del paciente (sangrado activo, hipertermia, esplenomegalia, grado de anemia).
Produccin, destruccin o disfuncionalidad plaquetaria.
Recuento de plaquetas en el momento de la indicacin.
Tratamientos farmacolgicos concomitantes (anfotericina, antiagregantes, por ejemplo: AAS).
Estado de la hemostasia.
Respuesta previa a la transfusin de concentrados plaquetarios.
Procedimientos invasivos a realizar.
Las siguientes son recomendaciones realizadas para transfusiones de plaquetas9:

Respetar el grupo ABO de los concentrados plaquetarios, tanto como sea posible10. En pacientes con
insuficiencia medular secundaria a aplasia medular, enfermedades hemato-oncolgicas, quimiotera-
pia, y trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas, el umbral de plaquetas sugerido para indicar
la transfusin es de 10 x 10 9/l.
En pacientes con cierto tipo de tumores slidos (especialmente, los localizados en sistema nervioso
central) el umbral de plaquetas sugerido para indicar la transfusin es de 20 x 10 9/l.
Cuando la trombocitopenia est asociada con sangrado activo, en particular gastrointestinal, pulmonar
y del SNC, se indica la transfusin de plaquetas para mantener un recuento mayor de 50 x 10 9/l.
En pacientes con mucositis graves, riesgo de sangrado, fiebre, considerar la transfusin con cifras
entre 10 x 10 9/l y 20 x 10 9/l.
Procedimientos invasivos
Colocacin de catteres centrales: recuento 40 x 10 9/l.
Punciones lumbares debern ser realizadas con un recuento superior a 25 x 10 9/l.
Aspirado-Biopsia de Medula sea 20 x 10 9/l.*
Ciruga mayor en pacientes con leucemia, recuento 50 x 10 9/l.
En Neurociruga y Ciruga Oftalmolgica, intentar obtener recuentos superiores a 80 x 10 9/l.
Endoscopia digestiva recuento 40 x 10 9/l.
Fibrobroncoscopa y lavado broncoalveolar recuento 30 x 10 9/l.
*La puncin aspiracin y la biopsia de mdula sea, sobre todo al diagnstico pueden realizarse en forma
segura con cualquier recuento plaquetario con medidas hemostticas locales.2
Cuando se efecta una transfusin de plaquetas, previo a todo procedimiento, es fundamental la realiza-
cin del recuento postransfusional, con el fin de verificar si se ha alcanzado el valor esperable
Existen factores asociados que pueden alterar el recuento plaquetario postransfusional entre otros: fiebre
146
Captulo 14
>38 C con o sin sepsis, plaquetas en rpido descenso con evidencia de cada >50% en 24 hs, leucocitosis
>100000/mm3, Anfotericina B, mucositis extensa, transplante de clulas progenitoras hematopoyticas.7
Dosis
Se indica la transfusin de 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 kg. de peso del receptor o el
equivalente de plaquetas de afresis.
En los pacientes peditricos con menos de 10 kg de peso, se puede considerar administrar 5 ml del con-
centrado de plaquetas por cada kg de peso del paciente. En la prctica diaria, se recurre a transfundir una
unidad de plaquetas para todo paciente con hasta 10 kg de peso.7
Caractersticas del concentrado de plaquetas

Se puede obtener mediante el fraccionamiento de sangre procedente de donantes habituales. Cada unidad
as obtenida contiene 5,5 x 1010 plaquetas en 50 a 60 ml de plasma.
Puede ser conseguida de donantes nicos mediante procedimientos de afresis. Cada unidad as obte-
nida contiene una media de 4 x 1011 plaquetas en un volumen de plasma de 200 a 250 ml.
Se conservan a temperatura ambiente (20 a 24 C) en agitacin continua, durante un periodo de tiempo
no superior a cinco das.
Transfundir en 15 a 30 minutos, y, al igual que el resto de los hemocomponentes, se utiliza una tubula-
dura con filtro para retencin de cogulos.
En los individuos normales, las plaquetas tienen una sobrevida de 9,5 das, pero en aquellos con pla-
quetopenia declina a 5 das o menos. En el consumo intenso o la destruccin mediada por anticuerpos, la
sobrevida se mide en horas.
El tiempo en el cual cae el recuento postransfusional nos permitir distinguir entre la presencia de auto
o aloanticuerpos plaquetarios, cuando el recuento no es satisfactorio dentro de la primera hora posterior
a la transfusin. Cuando se aprecia una elevacin satisfactoria en la primera hora, pero el recuento cae
marcadamente dentro de las 4 a 6 horas, nos encontramos en presencia de un consumo excesivo.7
PLASMA Y CRIOPRECIPITADOS:
Su utilizacin tiene indicaciones especficas en episodios de sangrado masivo, CID, dficit especifico de
factores; reversin de utilizacin de anticoagulantes orales, enfermedad heptica severa, prpura trombo-
citopenica trombotica. Se requiere realizar estudios de hemostasia previos y una evaluacin por parte del
especialista en hematologa.
Caractersticas del plasma fresco congelado (PFC):

Es plasma obtenido a travs de la centrifugacin de una unidad de sangre o de donacin de plaquetas por
afresis congelado en las primeras 8 horas postextraccin.
Se mantiene viable durante 1 ao.
Volumen por unidad 200 ml, que contiene por cada ml 1 unidad de factores de la coagulacin y 2 a 4 mg
de fibringeno y otras protenas plasmticas.1
Una vez descongelado, debe utilizarse tan pronto como se pueda, para evitar la prdida de factores lbi-
les al calor (V,VII,VIII) e infundirse en menos de 60 min.
Dosis Peditrica: 10 a 20 ml/kg
Adultos: 10 a 30 ml/kg
Durante el proceso de congelacin del plasma, la mayor parte de los leucocitos son destruidos o no
resultan funcionales, por lo que no es necesario leucorreducir ni irradiar.
PREPARACIONES DE HEMODERIVADOS
Irradiacin
Los componentes sanguneos se irradian con el fin de prevenir la reaccin de injerto contra husped aso-
ciada a la transfusin, que puede producirse por accin de linfocitos T inmunocompetentes de la sangre
del donante sobre un receptor severamente inmunosuprimido.
Es una reaccin poco frecuente, pero fatal en la mayora de los casos.
147
SOSTN TRANSFUSIONAL
La prevencin se realiza por medio de la administracin de una dosis de 25 Gy a hemocomponentes

(plaquetas y hemates) que contengan leucocitos viables.
La irradiacin disminuye la sobrevida del glbulo rojo a 28 das, sin accin sobre la viabilidad plaquetaria
Est indicado:
en receptores o candidatos a transplante de mdula sea.
en pacientes diagnosticados con enfermedades onco-hematolgicas malignas que afronten terapias
con importante mielosupresin.
en receptores de donaciones dirigidas (familiares 1.er grado).
Hay, adems, otras indicaciones que exceden los contenidos de esta publicacin.
Leucoreduccin
La reduccin de leucocitos se realiza utilizando filtros desleucocitadores que retienen el 99,9% de los
leucocitos.7
Se realiza para minimizar las reacciones transfusionales secundarias a la interaccin antgeno-anticuerpo,
disminuir la incidencia de CMV y otros patgenos intraleucocitarios.
Est indicado:
en enfermos que han desarrollado reaccin transfusional febril no hemoltica, documentada en al me-
nos dos ocasiones diferentes tras transfusin de concentrado de hemates/plaquetas.
Para prevenir o retrasar reacciones febriles no hemolticas en pacientes dependientes de transfusiones
de concentrados de hemates/plaquetas.
en transfusiones de hemocomponentes celulares (concentrado de hemates o plaquetarios) a pacien-
tes que requerirn apoyo transfusional prolongado (por ejemplo: enfermedades onco-hematolgicas).
en pacientes candidatos a transplante con clulas progenitoras hematopoyticas.
en receptores inmunocompetentes CMV negativos.
REACCIONES ADVERSAS ASOCIADAS A TRANSFUSIN

Se denomina reaccin adversa a la presencia de signos y/o sntomas no deseados durante la administra-
cin de la transfusin o posterior a ella, que puede ser de origen inmunolgico o no inmunolgico (Tabla 1).
Se considera reaccin adversa inmediata asociada a la transfusin a aquella ocurrida dentro de las pri-
meras 24 horas de administrada. La reaccin adversa tarda asociada a la transfusin es la que se presenta
despus de 24 horas de la infusin de hemoderivados.1
Tabla 1. Reacciones transfusionaless

INMEDIATAS TARDAS
Reaccin hemoltica aguda

Reaccin febril no hemoltica Inmunizacin por aloanticuerpos
Reaccin alrgica Enfermedad de injerto contra husped
INMUNOLGICAS
Lesin pulmonar aguda asociada con la Refractariedad plaquetaria
transfusin LAPT (TRALI) Prpura post transfusional
Reaccin anafilctica
Sepsis Sobrecarga de hierro

NO INMUNOLGICAS Sobrecarga de volumen Infecciones transmisibles por transfusin
Hemlisis no inmune (virales, bacterianas, parasitarias)
Los sntomas y signos ms frecuentemente asociados son: fiebre, escalofros, rash, prurito, nauseas,
vmitos dolor abdominal, torcico, disnea, hipotensin, ansiedad, cianosis, dolor en sitio de venopuncin.
Cuando aparece una reaccin transfusional aguda es imprescindible detener inmediatamente la infusin,
148
Captulo 14
mantener la va venosa infundiendo solucin fisiolgica, tratar los sntomas, verificar que los hemoderiva-
dos sean los correctos del paciente y dar aviso al servicio de hemoterapia para realizar estudio y segui-
miento del evento.
REACCIONES INMEDIATAS
Reaccin Transfusional Alrgica /Anafilctica
Las reacciones resultan por la hipersensibilidad del receptor a las protenas plasmticas del donante. Ge-
neralmente, se presenta como una reaccin urticariana leve o moderada caracterizada por eritema, edema
y/o prurito.
Si la reaccin es anafilctica, pueden aparecer: tos, laringoespasmo, broncoespasmo, disnea, prdida de
conciencia, shock.
Si los sntomas son localizados, se recomienda inicialmente suspender transfusin, mantener permeable
el acceso venoso; administrar antihistamnicos y reiniciar lentamente si cedieron los sntomas.
En los casos severos, pueden requerirse, adems, la utilizacin de corticoides, adrenalina y el resto del
tratamiento teraputico del shock anafilctico.
La premedicacin con antihistamnicos antes de iniciar la transfusin puede reducir la severidad de los
sntomas, pero no prevenir una reaccin anafilctica.
Hay que administrar concentrado de glbulos rojos y concentrados plaquetarios lavados con el fin de
impedir la infusin de protenas plasmticas en los pacientes que han tenido reacciones graves.
Lesin pulmonar Aguda Transfusional (LPAT o TRALI)

La LPAT o TRALI, se asocia a la transfusin de componentes que contienen plasma (generalmente supe-
rior a 60 ml). No se ha establecido an en forma definitiva el mecanismo fisiopatolgico que lo provoca,
pero se ha postulado que podra ser originado por una respuesta inmune (anticuerpos presentes en el
donante que reaccionan contra leucocitos del receptor o por interaccin con otros mediadores).1
La presentacin tpica es la de un distress respiratorio agudo. Los sntomas aparecen, usualmente, den-
tro de las primeras 6 horas de finalizada la transfusin. La mortalidad estimada es de 13%.
Debido a que no hay un signo patognomnico, el diagnstico debe realizarse por exclusin.
El tratamiento se basa en la reversin de la hipoxemia progresiva con oxgeno y eventual asistencia me-
cnica respiratoria.
Reacciones febriles no hemolticas

Es el tipo de complicacin postransfusional ms frecuente, mediado por reaccin entre antgenos, en leu-
cocitos del donante, y anticuerpos leucocitarios en el receptor, as como, por la acumulacin de sustancias
pirgenas como las citoquinas e interleuquinas en los hemoderivados.
Los sntomas son aumento de la temperatura corporal >1 C sin otra causa que lo justifique con o sin es-
calofros y temblores que pueden aparecer en cualquier momento, desde el inicio de la transfusin, hasta
algunas horas posteriores de finalizada la misma.
El tratamiento es la administracin de antitrmicos. En pacientes con historia previa de reaccin febril,
evaluar la colocacin de premedicacin con antipirticos adems de utilizar productos leucoreducidos.
Reaccin Transfusional Hemoltica Aguda (RTHA)

La reaccin hemoltica aguda resulta de la interaccin de anticuerpos presentes en el receptor con antgenos
presentes en los glbulos rojos transfundidos, que provoca una rpida destruccin de los mismos.
La mayora de estas reacciones son debidas a incompatibilidad ABO, generalmente, como consecuencia
de errores cometidos en diferentes pasos en el proceso de identificacin del receptor (al solicitar la transfu-
sin, al rotular las muestras del receptor, al identificar al paciente previo a la administracin de la unidad, etc.).
Entre los sntomas y signos de la RTHA se encuentran fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, dolor torxi-
co, hipotensin, hemoglobinuria, que pueden progresar a CID e insuficiencia renal aguda.
La reaccin se suele desencadenar con mnimas cantidades de sangre incompatible (10 a 15 ml) y la
aparicin de sntomas es inmediata (minutos).7 La gravedad de los sntomas iniciales, en general, est en
relacin con la cantidad de sangre transfundida.
149
SOSTN TRANSFUSIONAL
Cuando se sospecha el cuadro, debe detenerse en forma inmediata la transfusin e iniciar las medidas
de sostn hemodinmico, mantener volumen intravascular y prevenir la insuficiencia renal aguda.
REACCIONES TARDAS
Enfermedad Injerto versus Husped Asociada a la Transfusin (EIVH AT)
Es una complicacin debida a que los linfocitos del donante (provenientes de componentes celulares) pro-
liferan y reaccionan contra los tejidos del receptor.
Se observa, casi con exclusividad, en pacientes inmunocomprometidos. Rara vez puede ocurrir en re-
ceptores inmunocompetentes que reciben sangre de familiares co-sanguneos.7
Se presenta con fiebre, dermatitis, diarrea, falla heptica y aplasia de mdula sea. Los sntomas apare-
cen, comunmente, 8 a 10 das posteriores a la transfusin.1
No existe un tratamiento efectivo para la EIVH AT. Se previene utilizando productos irradiados en los
pacientes de alto riesgo.
APOYO HEMATOLGICO EN PACIENTES EN CUIDADOS PALIATIVOS

Un enfoque en el manejo de sntomas es el sello distintivo de los Cuidados Paliativos. No existen recomen-
daciones especficas de requerimientos tranfusionales en pediatra en este tipo de pacientes.
La decisin de transfundir a un paciente en el mbito paliativo forma parte de un plan de atencin indivi-
dual y debe tener en cuenta los sntomas de cada paciente, el estado funcional y el pronstico, ms que
del valor de hemoglobina o recuento plaquetario.
El objetivo principal de las transfusiones es mejorar la calidad de vida. La transfusin de glbulos rojos en
los pacientes ambulatorios que obtendrn mejoras funcionales es una indicacin reconocida y razonable;
as como las transfusiones de plaquetas, en aquellos que presenten trombocitopenia y signos de sangrado
activo.9
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Pizzo PA, Poplack DG. Priciples and Practice of Pediatric
150
Cuidados paliativos
peditricos
151
Captulo 15
Definicin, principios,
fundamentos, alcances
Autora: Dra. Rut Kiman*

* Hospital Nacional Prof. A. Posadas
153
Definicin, principios, fundamentos, alcances
L os Cuidados Paliativos (CP) representan la respuesta profesional, cientfica y humana a las necesidades
de los pacientes con enfermedades amenazantes y/o limitantes para la vida y para sus familias. Cons-
tituyen una atencin especializada dirigida al enfermo y su ncleo familiar. Deben ser comprendidos, hoy
en da, como un marco conceptual bajo el que se propone un modelo de cuidado durante toda la evolucin
de la enfermedad, aun en situaciones de incurabilidad. Su asociacin con la etapa terminal o con los
llamados pacientes terminales, constituye un reduccionismo relacionado con los inicios de la prctica en
los aos 60 y con su aplicacin primigenia y ms difundida: el modelo de cncer del adulto.
La Organizacin Mundial de la Salud1 expresa:
"El cuidado paliativo para nios es el cuidado activo, total del cuerpo, mente y espritu del nio, y tam-
bin abarca el cuidado ofrecido a la familia. Empieza cuando se diagnostica la enfermedad y contina
independientemente de que el nio reciba un tratamiento orientado hacia la curacin. El equipo de salud
deber evaluar y aliviar los dolores fsicos, psicolgicos y sociales de los nios. El cuidado paliativo eficaz
exige un amplio enfoque interdisciplinario que incluye a la familia y utiliza los recursos disponibles de la
comunidad; puede implementarse con xito incluso cuando los recursos sean limitados. Puede ofrecer-
se en instalaciones de cuidados terciarios, en centros sanitarios primarios y en los hogares de los nios".
En estos ltimos aos, se vienen observando importantes modificaciones en los perfiles epidemiol-
gicos en el campo de la salud infantil, aun en pases en desarrollo. Como ocurre tambin con pacientes
adultos, los progresos cientficos y tecnolgicos, sumados a medidas sencillas como promocin de la
lactancia materna, rehidratacin oral y la obligatoriedad en el calendario de vacunas, han permitido mejorar
sustancialmente los indicadores de mortalidad infantil, a travs de la disminucin de patologas nutriciona-
les e infecciosas, y han dado dando visibilidad a patologas crnicas y complejas. Nios que antes hubieran
fallecido precozmente logran vivir durante largos aos y generan un importante desafo para los sistemas
de salud y de soporte comunitario.
Resumiendo: los Cuidados Paliativos para nias, nios y jvenes con una enfermedad oncolgica
comprenden una serie de acciones que consideran aspectos fsicos, emocionales, sociales y espiri-
tuales. La unidad de cuidado es el nio y su familia. Las intervenciones tienen por objeto garantizar
y facilitar el derecho del paciente a la mejor calidad de vida posible en su entorno familiar, a lo largo
de toda la trayectoria de su enfermedad. Debe ser realizado por un conjunto de profesionales que
trabajen forma interdisciplinaria.
Cules son los principales objetivos de los Cuidados Paliativos Peditricos(CPP)?

Los CPP tienen como objetivos2,3 ms importantes:
Promover conductas de respeto y fortalecimiento de la autonoma del nio y su familia.
Identificar las necesidades fsicas, emocionales, sociales y espirituales del nio y su familia o entorno
significativo (familia ampliada).
Brindar informacin diagnstica y pronstica, veraz, progresiva y soportable al nio adaptndola la
misma a su nivel de desarrollo cognitivo y emocional.
Brindar informacin diagnstica y pronstica, veraz, progresiva y soportable a la familia o entorno sig-
nificativo, previniendo el cerco de silencio.
Valorar el dolor y otros sntomas disconfortantes.
Indicar tratamientos no farmacolgicos y farmacolgicos.
Elaborar estrategias psicosociales de intervencin, segn los diferentes modos de afrontamiento, nivel
social, cultural, valores, estructura y creencia de las familias.
Capacitar a la familia del nio y potenciar sus recursos para el cuidado.
Preparar a la familia para las diferentes prdidas.
154
Captulo 15
Compartir con los profesionales que asisten a los nios en otros servicios o instituciones los resulta-
dos de la evaluacin del Equipo de CPP y tomar decisiones en conjunto.
Propiciar la reflexin de todos los profesionales intervinientes sobre la tarea con nios gravemente
enfermos, para la prevencin del burn out.
Resumiendo: condiciones limitantes para la vida son aquellas para las cuales no existe una expec-
tativa razonable de curacin y debido a las cuales los nios van a fallecer. Algunas enfermedades de-
terminan un deterioro progresivo que condiciona en los enfermos una dependencia cada vez mayor
de sus padres y cuidadores. Existe evidencia de que los nios, incluso los ms pequeos, saben que
estn muriendo. El rechazo, tanto de padres y mdicos, a hablar con los enfermos de temas rela-
cionados con la muerte impide a toda la familia hacer frente a la situacin. Una informacin precisa,
dada hbilmente y actualizada regularmente, disminuye en los padres el sentimiento de desamparo
y aislamiento y establece una alianza teraputica.
Qu pacientes pueden beneficiarse con la intervencin de CPP?

Segn los consensos y publicaciones internacionales3,4, pueden distinguirse cuatro modelos de interven-
cin de acuerdo al tipo de enfermedad amenazante o limitante para la vida.
Definimos como nios a aquellas personas entre 0 y 18 aos e incluimos a aquellos cuyo diagnstico
fue realizado en la niez y han vivido ms all de la edad preestablecida. Como gua, para nios con situa-
ciones especficas, se pueden aplicar los CP en cuatro grupos de enfermedades con el objeto de lograr
una planificacin adecuada a sus necesidades, sin que esto signifique que siempre deban ser incluidos en
cuidados paliativos activos a lo largo de la trayectoria de su enfermedad o condicin.
1. Nios, nias y jvenes con enfermedades, con un tratamiento curativo especfico que puede fallar
(enfermedades amenazantes para la vida como el cncer).
2. Nios, nias y jvenes con enfermedades en las que la muerte pude ser prematura o anticipada, pero
con patologas que permiten ,con tratamiento intensivo, cronificarse y prolongar la vida. Por ejemplo:
fibrosis qustica, HIV/SIDA.
3. Nios, nias y jvenes con enfermedades progresivas, sin opcin curativa, en las que el tratamiento
es exclusivamente paliativo. Se aplica desde el inicio y se prolonga durante muchos aos, como por
ejemplo la: mucopolisacaridosis.
4. Nios, nias y jvenes con enfermedades irreversibles, pero no progresivas, con incapacidad neurol-
gica severa, que causan vulnerabilidad y posibles complicaciones y que provocan una muerte prema-
tura: encefalopata crnica no evolutiva secundaria a hipoxia o isquemia
forman parte del primer grupo, es decir, enfermedades que amenazan la vida. No sabemos cules
sern los nios que se van a curar o cules aquellos que van a fallecer como consecuencia de com-
plicaciones relacionadas al tratamiento o por progresin de su enfermedad. A diferencia de los otros
tres grupos presentan, generalmente, un tiempo acotado de intervencin ms corto.
Existen diferencias entre los CP en nios y en adultos?

Como en todas las especialidades peditricas, la medicina paliativa en los nios no puede ser simplemente
importada de la medicina paliativa aplicada en adultos. Cuantos ms aspectos se examinan, nios y adultos
se parecen menos. Por ello, los cuidados paliativos deben desarrollarse a partir de la prctica y experiencia
de los pediatras.
Los Cuidados Paliativos Peditricos presentan particularidades:
Muchos diagnsticos son muy poco frecuentes y slo se dan en la infancia, aunque el nio sobreviva
155
hasta la etapa adulta.

El tiempo de intervencin de los CPP, para estas enfermedades, se mide en trminos diferentes en
comparacin a los CP en pacientes adultos; se pueden realizar solo por unos pocos das, pocos meses
o durante muchos aos.
Muchas patologas son familiares y puede haber ms de un nio afectado por lo que se debe ofrecer
consejo gentico.
El cuidado involucra a toda la familia, siendo los padres y los hermanos especialmente vulnerables.
Una caracterstica, en esta etapa de la vida, es la continuidad del desarrollo fsico, emocional y cogni-
tivo, que se refleja en la habilidad para comunicarse y comprender la enfermedad grave y la muerte,
segn sus posibilidades.
Es esencial procurar la continuidad del proceso educativo y valorizar el juego.
El nmero de nios que fallecen es bajo en relacin a los CP en pacientes adultos.
tienen importantes diferencias en comparacin con la aplicacin de CP en pacientes adultos. Los
tumores ms frecuentes de la infancia (leucemias, linfomas y tumores del sistema nervioso) tienen
un pronstico ms favorable y llegan, en algunos casos, a un 90% de curacin. Los tratamientos
multimodales ms intensivos pueden causar importantes efectos adversos, por lo cual incorporar
las intervenciones de CP durante el tratamiento especfico (quimioterapia-radioterapia o ciruga) es
fundamental.
Qu elementos importantes existen en el abordaje de los CP en nios?

Un aspecto importante que no se puede soslayar es tener en cuenta las necesidades emocionales y espi-
rituales5. Es por eso que se necesita:,
Identificar los miedos del nio y su familia. Conversar sobre ellos. Evaluar la situacin en hermanos y
familia ampliada.
Identificar la capacidad de afrontamiento y los estilos de comunicacin. Adaptacin al nivel del desa-
rrollo emocional y cognitivo. Utilizacin de comunicacin verbal y no verbal como lenguaje corporal,
dibujos, juegos, cuentos, historias, msica, crear rituales.
Reconocer experiencias previas en situaciones de crisis. Modificar el plan y las posibles elecciones en
funcin de ellas. Aun cuando la muerte se aproxime, es deseable mantener una rutina en los hbitos
familiares que ofrezca soporte y contencin a la familia.
Reconocer los deseos, sueos, valores, sentido de la vida, lugar de la religin, rituales y creencias del nio.
Qu aspectos prcticos se deben tomar en cuenta cuando atendemos a un nio y a su familia?

Durante la atencin del nio y su familia6,7,8 es importante tener en cuenta aspectos tales como :
Discutir la direccin de la enfermedad y su pronstico. Proveer informacin para hacer comprensible
la situacin. Establecer acuerdos si la enfermedad progresa.
Identificar los efectos de la enfermedad sobre la capacidad funcional y la calidad de vida del nio. Pla-
nificar las acciones y los cuidados.
Identificar los objetivos del cuidado: curativos, inciertos o de confort. Comunicarlos al resto del equipo
tratante.
Familiarizarse con el hogar del nio y sus lugares significativos, como la escuela.
Planificar elementos necesarios para ofrecer, segn la capacidad funcional del nio, silla de ruedas,
aspiracin, oxigenoterapia.
Averiguar sobre aspectos financieros para orientar las necesidades con la trabajadora social, asociacio-
nes u otro tipo de ayudas.
Identificar situaciones-problema en el final de la vida. Generar la discusin acerca de rdenes de No
Resucitacin y eleccin de intervenciones mdicas agresivas para mantener el estado de salud: hidra-
tacin, ventilacin mecnica.
156
Captulo 15
Caractersticas de un equipo de CPP

Los CPP tienen an hoy escasa visibilidad, razn por la cual estos enfermos no poseen todava el acceso
a especialistas en medicina paliativa, que los adultos s, tienen. En nuestro pas se vienen atendiendo las
necesidades de nios pasibles de CP desde mediados de 1980, ofreciendo servicios de diversa comple-
jidad y desarrollando actividades de orden educativo formal e informal. Pero siguen existiendo enormes
brechas para el acceso a estos servicios, que quedan, a veces, a merced de esfuerzos individuales y bue-
nas intenciones que no permiten una cobertura equitativa. Al ser una especialidad reciente, es necesario
pensar en modelos de atencin que economicen el sufrimiento de los nios y sus familias. El equipo
debe tener capacitacin para reconocer las necesidades del paciente y para propiciar la discusin sobre
la trayectoria de la enfermedad y facilitar la planificacin de los cuidados, a medida que esta avanza. Sus
principales cualidades deberan ser:
Adecuada valoracin de las necesidades del nio y su familia.
Ser capaces de escuchar y respetar las elecciones, habilidades y conocimientos de los padres.
Confrontarse con las patologas especficas de la niez y sus tratamientos.
Tener habilidades para comunicarse con nios pequeos y jvenes.
Proveer cuidados y soporte a toda la familia.
Procurar la continuidad del cuidado, contactando con otras instancias sectoriales o administrativas
cuando sea necesario.
Ser capaces de trabajar con familias de diferentes estilos, culturas, nivel social, estructura y creencias,
reconociendo cmo cada una de ellas tiene influencia sobre el cuidado del nio.
Maximizar el desarrollo potencial y la calidad de vida del enfermo.
Promover una conducta proactiva frente a los problemas potenciales.
Valorar y controlar los sntomas durante el curso de la enfermedad y la fase final.
Valorar y hacer propuestas sobre problemas psicosociales de aquellos nios con enfermedades limi-
tantes para la vida y sus familias.
Valorar y hacer propuestas para satisfacer las necesidades espirituales de los nios con enfermedades
limitantes para la vida y para sus familias.
Facilitar la resolucin de estas situaciones.
Trabajar activamente dentro de un equipo profesional.
Resumiendo: la construccin de un Equipo de Cuidado Paliativo Peditrico implica un desafo asis-

tencial, educacional y cultural. Pueden ofrecerse en centros de cuidados terciarios, en centros de
atencin primaria y en los hogares de los nios. Muchos pediatras poseen escasa experiencia en
cuanto al tratamiento del dolor, el empleo de opiceos y la existencia de ciertos temas especficos
de los cuidados paliativos. No visualizan los CP como necesarios Los niveles de provisin pueden
estar dados por los profesionales a cargo que desarrollen un enfoque paliativo, cuidados paliativos
generales ofrecidos por profesionales con especialidades afines (onclogos) o cuidados paliativos
desarrollados por especialistas.
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158
Captulo 16
HABILIDADES PARA
LA COMUNICACIN
CON NIOS Y ADOLESCENTES
QUE PADECEN CNCER
Autores Parte 1: Dra. Eulalia Lascar* Lic. Mara Anglica Alizade**

*Unidad de Cuidados Paliativos Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez
** OSDE - PROSAM
Autora Parte 2: Lic. Mara Eugenia Rodrguez Goi*
159
HABILIDADES PARA LA COMUNICACIN
El desafo de comunicarse con los nios

Dra. Eulalia Lascar* - Lic. Mara Anglica Alizade**
** OSDE - PROSAM
E ncontrar el modo ms adecuado de comunicarse con los nios que padecen cncer constituye, para
el equipo de salud, un desafo constante. Es un proceso de ida y vuelta en el cual se comparten sen-
timientos, dudas, temores, expectativas, novedades, inquietudes, a travs del lenguaje verbal y no verbal.
Para esto, el profesional atento detectar qu modalidad es la elegida por el paciente.
El Dr. Roger Burne en 1995 con motivo de su visita a nuestro pas, durante el II Congreso Argentino de
Medicina y Cuidados Paliativos, expresaba que para lograr una buena comunicacin no hay reglas: importa
la capacidad del profesional para contener el impacto emocional y espiritual de lo que se dice.
Comunicar no es lo mismo que informar. La comunicacin es un proceso y un componente esencial
de la relacin mdico-paciente. En muchos casos, la palabra del mdico se convierte en una poderosa
herramienta teraputica. En la atencin de nios y adolescentes con enfermedades que amenazan su
vida, comunicarse constituye un pilar fundamental de la filosofa de los Cuidados Paliativos durante todo
el proceso de enfermedad: diagnstico, tratamiento, recada y, en el caso de no lograrse la curacin, en la
etapa final y aun durante el duelo.1
Los Cuidados Paliativos estn incluidos en la prestacin de salud obligatoria en todo el pas, pero su
implementacin es an deficiente en los hospitales.
Este modelo de atencin comprende el control de sntomas junto al apoyo psicosocial desde el comienzo
de la enfermedad neoplsica, considerndose necesarios la colaboracin y el trabajo transdisciplinario de
un equipo de cuidados paliativos, junto al pediatra de cabecera y al equipo tratante.
Durante todas las etapas de la enfermedad, se debe ofrecer un soporte efectivo,2 que significa ayudar
a cada familia a reconocer sus propias necesidades, miedos, dudas, esperanzas y expectativas. Significa,
tambin, identificar el significado de la enfermedad, que es diferente para cada grupo familiar, segn su
nivel social, creencias, cultura, y que depende, asimismo, de experiencias previas con respecto a la situa-
cin vivida.
En algunos casos, durante las etapas de diagnstico y tratamiento, cuando se identifican problemas en
la comunicacin entre los miembros de la familia que no permiten llegar a acuerdos respecto al manejo de
la informacin, se hace preciso organizar reuniones familiares. En ellas participan los padres, hermanos,
abuelos, familia extendida, amigos, vecinos involucrados y, si lo desean, algn representante de su creen-
cia religiosa. Se promueve la comunicacin entre todos y la informacin circula junto con sus creencias
y opiniones3. En algunos casos, es necesario realizar reuniones con los hermanos por separado. De esta
forma, se genera el vnculo nio-familia-equipo, y se disean estrategias de abordaje y acompaamiento.
Cuando el paciente es un nio menor de dos aos, hay que tener en cuenta que no posee mecanismos
psicolgicos que le permitan frenar el impacto doloroso, y que su va de comunicacin ser a travs de
su madre. Ambos forman un todo enmarcado en la ilusin de la autosuficiencia. La madre, gracias a su
posibilidad de identificarse con l, dar respuestas adecuadas y eficaces. El nio enfermo, en todas las
edades, har regresiones normales que significan un retorno a aquella unin simbitica del momento del
nacimiento, una unin protectora, y en estos casos, necesaria para atravesar el sufrimiento. Cuando los
mecanismos de defensa no logran cumplir su objetivo, pueden aparecer cuadros de sobre-adaptacin, es
decir, una adaptacin extrema a las circunstancias que llama nuestra atencin.
Una comunicacin efectiva debe ser abierta, lo cual significa la existencia de una libre expresin verbal
y no verbal de sentimientos y pensamientos, positivos y negativos, que pueden incluir miedos, preguntas,
preocupaciones relacionadas a la enfermedad, al tratamiento, al futuro, como as tambin, a la muerte y el
morir. En una atmsfera de comunicacin abierta, los nios pueden sentir que sus preguntas son respon-
didas con honestidad. El nio enfermo sabe lo que necesita y poner lmites, es para l una forma de poder
controlar la realidad. Es importante que se sienta respetado en sus deseos y necesidades.
160
Captulo 16
Desde el inicio del tratamiento, cuando el equipo maneja la comunicacin sin mentiras e informa a cada
paso la verdad, se crea un vnculo de confianza con el paciente y la familia, el cual se ir reforzando con el
correr del tiempo 4. Esta informacin debe ir adaptndose a las necesidades de las distintas etapas que es-
tos ltimos deben afrontar, teniendo en cuenta, tambin, la tolerancia para elaborar ciertas informaciones
en los diferentes miembros de la familia.
Hablar con un nio enfermo es:

Escuchar cuidadosamente, y de ese modo, conocer las caractersticas de su desarrollo cognitivo y sus
experiencias previas.
No mentir.
Utilizar trminos comprensibles. No utilizar eufemismos o frases vacas.
Respetar sus creencias y nunca contradecir las costumbres familiares.
Hablar con los padres en presencia del nio, evitando la conspiracin de silencio.
Comunicarse siempre con empata, honestidad y calidez, entendiendo esto como una trada teraputica.
Una comunicacin honesta implica:

Responder slo a lo que el nio pregunta. No ir ms all de eso. Excepcionalmente, y ante alguna si-
tuacin que lo exija, como puede ser una urgencia, se debe tomar una actitud ms activa en favor del
paciente.
Responder con la verdad, que ser la adecuada para cada momento.
Respetar los tiempos del nio en cuanto a la toma de conciencia de la situacin que est viviendo.
Ser capaces de reconocer que, cuando no sabemos algo, podemos decirle por ejemplo: no lo s, pero
estamos tratando de descubrirlo entre todos.
El nio puede estar bien enterado del hecho que est muriendo, pero elige no hablarlo cuando no en-
cuentra espacio para ello. Son los profesionales, junto con los padres, los responsables de crear ese es-
pacio de comunicacin. Si se lo evita, el nio se sentir aislado y solo, y no contar con quin compartir
sus dudas y angustias. Es llamativo y sorprendente descubrir cmo los nios protegen a sus padres, tanto
como los padres a ellos. Esto sucede de tal modo que hasta pueden negar la existencia de dolor u otras
situaciones de sufrimiento.
Las claves para una comunicacin efectiva incluyen:

Conocer el desarrollo cognitivo y los diferentes conceptos que puedan tener acerca de la enfermedad y
la muerte.5
Un nio menor de cinco aos de edad, no tiene, todava, la capacidad de entender que la muerte es un
hecho permanente y definitivo, lo entiende como una ausencia. El ausente puede regresar en cual-
quier momento, por lo que no es aconsejable decir a los nios, por ejemplo: se fue de viaje porque,
lejos de aliviarlo, incrementar la idea de una vida ausente. Se los debe ayudar, con sus propios trminos,
a procesar una situacin que es irreversible, aclarando que aquella persona que quieren, ya no est ms
y que no volver. A menudo, en estas situaciones de duelo, los nios pequeos reiteran las mismas pre-
guntas, por ejemplo: si se le dijo que el familiar muerto est en el cementerio, el nio podr preguntar:
quin le llevar la comida? Tendremos, entonces, que explicarle pacientemente que la persona est
muerta y que eso significa que no come ms, no respira, no camina, ni hace ninguna de las actividades
que nosotros podemos hacer.
Los pequeos pueden comprender lo que significa el principio y el final de las cosas, comienzan a tomar
un helado y llega el momento del ltimo bocado, salen de paseo y al final regresan cansados. Los ejem-
plos mencionados pueden ser tiles para educar a los nios sanos en estos temas tan difciles, pero a la
vez tan reales.
En cada familia existe un sistema de comunicacin que le es propio6 y se lo debe respetar. Pretender
cambiarlo sera arrogante de nuestra parte y, peor an, podra causar un dao al nio, dado que puede
percibir una fisura en la relacin del equipo con los padres y causarle desconfianza de los profesionales
que lo atienden.
161
La mayora de las familias encuentran muy difcil hablar acerca de la enfermedad y de la muerte. En al-
gunas oportunidades, los padres emplean la simulacin para aparentar que no estn preocupados, con el
nico objetivo de no alarmar a sus nios; y estos tambin lo hacen porque no quieren, del mismo modo,
inquietar a sus padres. En estos casos, podemos confrontar abiertamente a los padres, sugirindoles
que sus nios pueden estar utilizando dicha conducta. La mayora de las veces, aceptan esta opinin
del profesional y, cuando alcanzan a comprender lo que est sucediendo a su hijo, pueden ofrecerle un
espacio para expresar sus sentimientos. El tiempo que necesitan para eso es variable y, a veces, no es
coincidente entre padres e hijos.
Otra propuesta es ofrecer al nio oportunidades para comunicarse de forma indirecta. En estos casos,
los docentes y psiclogos pueden tener un rol particular en la intervencin con otras modalidades. Sin
duda, para que este tipo de comunicacin sea posible, dichos profesionales debern conocer el desa-
rrollo evolutivo normal de nios y adolescentes y tendrn que poder integrar los aspectos cognitivo-
emocionales y sociales en el abordaje teraputico. Todo nio se expresa a travs del juego y el lenguaje
simblico. La enfermedad, sus sntomas y los sentimientos pueden ser representados en dibujos, juegos
y role-playing.
Los pequeos en edad escolar estn ansiosos por saber, quieren respuestas a la cantidad de preguntas
que surgen en sus mentes, sean estas explcitas o no. Incentivar su curiosidad y darles informacin sobre
la enfermedad, operaciones y procedimientos mdicos cuando as lo desean los ayudar a disminuir
la ansiedad, y al mismo tiempo, a enriquecer sus vidas a travs de estas experiencias.
Para los nios, es fcil incorporar trminos mdicos; estn siempre atentos y pueden reproducir con gran
precisin los procedimientos mdicos o de enfermera por los que deben atravesar. Tienen el don de
transformar aquello que tendrn que padecer pasivamente, en un juego activo. Este proceso psicolgi-
co es muy valioso y produce efectos catrticos.
Por las caractersticas de los tratamientos en oncologa peditrica y la agresividad de algunos de ellos,
la integridad emocional del paciente se ve permanentemente amenazada. La utilizacin de muecos
que personifican animales, que a su vez tengan una textura suave y blanda, favorecer la toma de
distancia de la realidad y el desarrollo del juego simblico que establece un puente de comunicacin
entre el psicoterapeuta y el nio, que acta lo que no puede decir en palabras.7
Aquellas familias que utilizan la negacin y el ocultamiento son las que presentan mayores problemas.
En esos casos, siempre es bueno recordar los estadios descriptos por Khbler Ross8, en los que la es-
peranza est siempre presente. Aun cuando las razones de la negacin sean entendibles, esta actitud
es muy difcil y estresante para los profesionales.
Comunicacin con los hermanos del nio enfermo

Los hermanos son, muchas veces, ignorados y lastimados por los adultos. Es tan importante hablar con
ellos, como con el nio enfermo. Se sienten confundidos y asustados por la pena de sus padres y por su
propia incapacidad para consolarlos.
Tambin, pueden estar enojados con ellos por haber dejado que esto sucediera a su hermano o her-
mana, o estar preocupados por sus fantasas con respecto a la muerte y a su propia salud, que los lleva
a referir diversos sntomas fsicos (cefaleas, dolor abdominal, mareos, etc.), o a presentar problemas en
el rendimiento escolar, depresin, angustia y celos del tiempo que los padres pasan con el enfermo. Son
necesidades reales que necesitan ser tenidas en cuenta y ser aliviadas. 9 No debe llamar la atencin que,
ante estos sntomas, los nios pidan ser controlados por su pediatra de cabecera.
Aparece la fantasa del contagio de la enfermedad y el sentimiento de culpa por la situacin de su her-
mano; es por eso que es importante favorecer la participacin de los hermanos en el cuidado del enfermo.
Sentirse tiles e involucrados en todo el proceso, actuar en forma preventiva respecto a su salud fsica y
mental.10
Hablar con un nio con cncer incurable, cuando la muerte se aproxima

Cuando el tiempo de morir est prximo, nuestro objetivo es acompaar todo el proceso para disminuir
al mnimo posible la ansiedad y el miedo y facilitar la comunicacin de la familia, entre s, y con el equipo
tratante.11
162
Captulo 16
Los nios muy pequeos, como se mencion anteriormente, no comprenden una explicacin sobre la
muerte, para ellos todo es presencia o ausencia. Lo que necesitan es saberse acompaados y protegidos
por su entorno familiar y sus cuidadores.12
Ms cerca de la adolescencia, puede aparecer el miedo y el enojo. Se debe, entonces, ofrecerles opor-
tunidades para expresar lo que sienten.
Ante la recada o empeoramiento, el paciente que ha recibido informacin adecuada y completa nece-
sitar continuar con esta modalidad, sin embargo a veces, suele suceder que, al fracasar los tratamientos
curativos, se interrumpe la comunicacin desde los padres y profesionales, lo que provoca un aumento
de la angustia y aparicin de sntomas como insomnio, irritabilidad, falta de inters, pesadillas, rabia, etc.
La calidad de las preguntas del adolescente da una idea de en qu medida podr tolerar las respuestas.
Algunos necesitan mayor informacin que otros, detalles sobre la enfermedad y el tratamiento, lo cual
les reasegurar el control intelectual sobre la situacin, siendo ste un mecanismo de defensa tpico del
adolescente.
Es, en esta etapa final, cuando muchos nios y adolescentes encuentran el modo de cumplir un plan o
de despedirse de sus padres, hermanos, amigos y doctores.
Durante la etapa de duelo, hablando con los padres, se pueden observar los efectos de una buena des-
pedida, o por el contrario, la culpa y el arrepentimiento de no haber dicho la verdad a tiempo.
Si se utilizan todas las herramientas que se tienen disponibles en la comunicacin con los nios en-
fermos y, al mismo tiempo, se les permite desarrollar un intercambio comunicacional abierto y fluido,
seguramente, ser de gran ayuda en el proceso de duelo, de acuerdo, por supuesto, a las caractersticas
particulares de cada familia que ha perdido a un nio.
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164
Captulo 16
Reuniones Familiares .
Lic. Mara Eugenia Rodrguez Goi*

Q uienes trabajan en cuidados paliativos, entienden que se debe cuidar al paciente y a su familia, o sea,
al nio o adolescente y a su grupo familiar, desde el momento en que se los conoce. Toda familia con
un nio o adolescente gravemente enfermo, es una familia que sufre.
En qu momento y qu hacer para el alivio de los sntomas, cmo atender a los aspectos emocionales
y al cuidado familiar, ser algo que ir construyndose con cada familia, segn sus necesidades y sus
tiempos.
Se entiende a la familia como un sistema, como una entidad con caractersticas propias, definible y reco-
nocible de su entorno, con capacidad para cambiar y ser funcional, que a su vez interacta con el paciente
y con el equipo de salud, conformando un gran sistema teraputico.
Al trabajar con nios o adolescentes, la mayora de las veces, se entra en contacto con ellos y con al-
guno de sus padres, el cuidador principal, estos, reciben la mayor parte de la informacin respecto del
tratamiento o del pronstico, por lo que resulta de gran utilidad poder convocar a los otros miembros de la
familia, para una reunin familiar ( RF), con el fin de conocer qu saben, piensan temen, imaginan,
conocen o no quieren saber respecto de lo que est sucediendo en esta etapa tan difcil de sus vidas,
y poder entender cmo esto impacta en el paciente y sus familiares, lo cual permitir al equipo mdico
ayudarlos de una mejor manera.
La RF pone en juego la comunicacin del equipo de salud con la familia, y por sobre todo, el escuchar
qu le acontece a ese grupo familiar, a fin de dar lugar a un espacio para que puedan expresar aquello que
sienten, que piensan, que temen, o que requiere de una nueva explicacin mdica.
Cundo realizar la RF?

Cuando hay sntomas que se descontrolan por causa emocional. (los sntomas no responden a la me-
dicacin).
Cuando la proximidad de la muerte no es considerada como posible por la familia y se establece la
conspiracin de silencio, (la familia no permite hablar de lo que sucede, ni al paciente ni a los familia-
res); la negacin, (la familia no acepta la situacin), el abandono, (el paciente queda solo) o la sobre-
proteccin.
Cuando la familia comenta circunstancias que el nio y/o el adolescente no refiere.
Cuando es solicitada por la familia, o el mdico, ante las dificultades para contener la situacin.
Cuando la familia cree que :
- Negar la difcil realidad que atraviesa el paciente, lo protege.
- Desvalorizar o minimizar los sntomas del enfermo, lo alivia.
- Exigirle esfuerzos (que coma, que se levante), lo estimula.
- Ocultar los sentimientos que sienten los familiares, evita la depresin de los pacientes.
Quines, en el equipo, participan de la RF?

Sera necesario que estuvieran presentes el mdico tratante y el psiclogo, porque cada uno desde su
profesin y su experiencia clnica, abarca distintas reas. Muchas veces es de gran ayuda la presencia de
otros miembros del equipo, como el enfermero (que es un miembro cercano al paciente), el gua espiritual
(para responder a dudas espirituales o religiosas) o la asistente social (para dar respuesta a problemas so-
ciales o legales), como as tambin, sera de utilidad, el invitar a la reunin a algn otro profesional tratante
(onclogo, mdico de terapia intensiva etc.).
En el momento de realizar la reunin, es importante tener en cuenta el nmero de familiares que concu-
rren, de modo que la cantidad de miembros del equipo y de familiares sea equilibrada. La presencia de ms
165
de un profesional de la salud en la RF, permite contener la angustia que se genera en el equipo tratante, de
modo que este sentimiento no se traslade al paciente.
Dnde convocar la reunin?

Si el nio o el adolescente concurre al hospital o se halla internado, es importante poder disponer en el
nosocomio de un lugar tranquilo en el cual la reunin no sea interrumpida, con espacio suficiente para que
estn todos sentados. Adems, hay que contar con tiempo (la RF puede durar entre 1 hora a 1.30 horas.)
y tener la disposicin para responder todas aquellas dudas, para re- explicar procedimientos, tratamien-
tos, causas de la enfermedad, medicaciones, mitos y tabes, as como para permitir la expresin de las
emociones que surjan durante el encuentro. Si el paciente se halla en el domicilio, se puede realizar en su
casa, tratando de generar un clima de intimidad y privacidad con los familiares que han sido convocados.
A quines invitar a la R.F?

A todos los familiares que conviven con el nio o adolescente, incluidos los hermanos, no importa la edad
que tengan, ya que uno supone que, al convivir con el paciente, conocen y escuchan situaciones o infor-
macin. Muchas veces, no lo expresan y quedan aislados, y sufren las consecuencias que ello supone.
Tambin, a todas aquellas personas cercanas o significativas para el paciente, como ser, los abuelos, tos,
o vecinos que lo cuidan. Cuando el enfermo es un adolescente, muchas veces, concurre el novio o la novia.
Debido a las dificultades emocionales, econmicas o sociales que representan para muchos padres el
hecho de poder traer a los hermanitos o dems familiares a la RF, sta debe concretarse con aquellos que
pueden asistir, ya que luego del primer encuentro, muchos padres se tranquilizan y su ansiedad disminuye,
lo que favorece la concurrencia a las prximas reuniones.
El xito de la convocatoria depende de cmo se realice la invitacin a la RF, y de cun convencidos de la
utilidad de la misma estn los profesionales que la convocan.
Cuntas reuniones realizar?

Todas aquellas que sean necesarias para el mejor manejo de la situacin. La posibilidad de realizar ms de
una RF ayuda a entender la comunicacin con la familia durante un momento tan doloroso, como un pro-
ceso en el que se respetan los tiempos, las necesidades y las distintas etapas que van atravesando tanto
el nio o adolescente, como sus padres.
Cmo hacer la R.F, qu temas tratar y cmo manejar las emociones que surjan?
Al iniciar la reunin, cada miembro del equipo y los familiares se presentan ante los dems para que todos
sepan quin es quin.
Es conveniente comenzar la reunin con una pregunta abierta acerca de qu conoce cada familiar sobre
la enfermedad del nio o adolescente; qu es aquello que les preocupa a cada uno? qu explicacin
tienen para lo que est pasando? qu entendieron sobre lo que los mdicos les explicaron? qu mitos y
tabes circulan en la familia?
El objetivo de la reunin es conocer qu piensan respecto de la enfermedad y asimismo poder escuchar
qu sienten frente a la patologa de su hijo, sobrino, nieto, amigo y cmo expresan sus emociones, senti-
mientos, temores y enojos.
Durante la reunin, quienes la coordinan preguntan, escuchan e intervienen teraputicamente, promo-
viendo y validando la expresin de los sentimientos, dejando en evidencia que todos los miembros de la
familia sienten la misma angustia y los mismos temores y que el esconderlos u ocultarlos los lleva a vivir
lo que sienten en soledad, sin poder compartirlo ni acompaarse. As, por ejemplo, los padres lloran por
separado en el bao, en el pasillo del hospital y, al hacerlo, dejan muchas veces al paciente tambin aisla-
do, porque no se le da la oportunidad de expresarse, debido a lo doloroso que resulta escucharlo, cuando,
por ejemplo, el enfermo habla de la muerte, de regalarle sus pertenencias a un amigo o hermano, cuando
le habla a sus padres sobre tener otro beb.
Se debe indagar sobre qu ocurre con los hermanos, porque suelen quedar aislados muchas veces, en
un intento de proteccin por parte de sus padres, lo cual alimenta sus fantasas de culpa por la enferme-
dad, sus temores a enfermarse, sus miedos al abandono y hace que les impida prepararse para la futura
166
Captulo 16
prdida. Por eso, se debe incluirlos en la RF, para explicarles, segn su edad, cmo es la enfermedad de
su hermano o hermana y la posibilidad de que los mdicos no puedan curarlo.
Varios de los temas a tener en cuenta durante las reuniones familiares son:
Anticipar situaciones difciles.
Cmo comunicarse con los nios y las personas mayores (que suelen quedar a un lado al igual que
sucede con los pequeos).
Trabajar sobre el duelo anticipatorio.
Poder despedirse de su hijo, hermano, nieto, sobrino.
Permitir que se pueda ir (soltarlo y no aferrarse). Los hijos perciben la angustia de los padres y a veces
no mueren hasta sentir que estos pueden seguir sin ellos.
Explicar que los pacientes quieren hablar sobre lo que les pasa (pierde inters el mundo externo).
Corroborar si hay conspiracin de silencio en la familia.
Corroborar si hay claudicacin familiar, por agotamiento o por falta de soporte emocional
Desmitificar: aclarar mitos sobre la enfermedad y sobre la medicacin.
Desculpabilizar: muchos padres, frente a ciertos comentarios mdicos, se sienten culpables de la en-
fermedad de sus hijos, de la consulta tarda, de no haber hecho suficiente.
BIBLIOGRAFA SUGERIDA
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167
Captulo 17
PRINCIPIOS GENERALES
DE CONTROL DE SNTOMAS
Autoras: Dra. Andrea Bichara*, Dra. Stella Binelli*,

Dra. Adriana Kalbermatter*, Lic. Mnica Margetik*
*Hospital de Nios Vctor J. Vilela. Rosario. Santa F. Argentina
169
PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SNTOMAS
Introduccin
La palabra paliativa deriva del vocablo latino pallium, que significa manta o cubierta.
As, cuando la causa no puede ser curada, los sntomas son cubiertos con tratamientos especficos,
como por ejemplo: analgsicos y antiemticos. Sin embargo, la Medicina Paliativa es mucho ms amplia
y profunda que el control de la sintomatologa. El trmino implica un enfoque holstico que considera no
slo las molestias fsicas, sino tambin las preocupaciones psicolgicas, sociales y espirituales. Por control
de sntomas, uno de los pilares de los cuidados paliativos, se entiende el proveer al paciente alivio fsico
respecto de aquello que produce su malestar. Lograr esto exige un conjunto de conocimientos cientficos,
habilidades y destrezas del equipo tratante que permitirn su manejo oportuno tanto farmacolgico, como
no farmacolgico.
En este captulo se exponen los principios metodolgicos y las bases de la ciencia del control de snto-
mas ms frecuentes en nios con cncer.
1. Caractersticas generales de los sntomas:

- Mltiples: en un mismo paciente pueden coexistir diversos sntomas que causan distintos grados de
incapacidad, preocupacin o impacto emocional.
Intensos y prolongados: la intensidad y duracin depende de muchos factores como la percepcin, el
significado, el estado emocional, el tipo de estmulo nociceptivo, etc.
- Multifactoriales: pueden existir mltiples causas de un mismo sntoma. Siempre se debe investigar
y determinar la causa o causas probables. Los lmites de la evaluacin causal los dar el estado gene-
ral del paciente, el costo-beneficio y la accesibilidad a las exploraciones que se propongan, el efecto
previsible que puedan tener en la efectividad del tratamiento y, sobre todo, el sentido comn.
- Cambiantes: a medida que la enfermedad avanza los sntomas pueden cambiar bruscamente y
descompensar situaciones de equilibrio muy frgiles. Es importante la anticipacin a los problemas a
travs de la charla con la familia acerca de aquello que puede suceder.
Probabilidad de control: estar basada en factores pronsticos y permitir definir objetivos razonables y
realistas. Para aquellos sntomas considerados controlables, el objetivo ser alcanzar el alivio total, mien-
tras que, para aquellos que son ms difciles de controlar, la propuesta ser disminuir la intensidad del
sntoma hasta alcanzar un nivel tolerable, o lograr que el paciente y la familia se adapten a una situacin en
que la sintomatologa no desaparecer completamente.
2. Objetivos teraputicos
Se centran en:
- Optimizar la calidad de vida
- Promover la autonoma
- Mejorar la adaptacin emocional a la situacin
3. Principios metodolgicos bsicos

a. Evaluar antes de tratar
Los sntomas de los nios y adolescentes son medibles. Se debe partir del concepto de que ellos son
capaces de indicar con exactitud la presencia de sintomatologa, para lo cual existen, como herramientas,
escalas validadas acordes a la edad y al desarrollo cognitivo de cada paciente.
Hay que evitar atribuir los sntomas slo al hecho de que el paciente tenga cncer, por lo cual es necesa-
rio investigar el mecanismo fisiopatolgico concreto. Adems de la causa, se tiene que evaluar la intensi-
dad, el impacto fsico y emocional y los factores que provocan o aumentan cada sntoma. De esta manera,
se podr establecer su magnitud y cunto afectan la vida cotidiana del nio. No se puede desconocer que
medir la experiencia subjetiva de otra persona pone en juego la propia subjetividad del evaluador. Se tiende
a negar la existencia de dolor y otros sntomas en la infancia y la intensidad de estos, la experiencia previa
profesional o personal, y sus conocimientos sobre este tema influyen en la valoracin. Esta situacin hace
que los nios todava sufran dolor, nuseas, disnea y otros sntomas, a pesar de la existencia de estrate-
gias teraputicas que permitiran aliviarlos, de ah la importancia de establecer herramientas de valoracin
170
Captulo 17
unificadas, validadas y confiables.

Los sntomas son cambiantes a lo largo de la evolucin de la enfermedad, debido a los efectos adversos
de las terapias utilizadas (ciruga, radioterapia, quimioterapia), a la respuesta al tratamiento paliativo y a las
propias vivencias del paciente y de sus cuidadores. Todo ello determina que la evaluacin y revaluacin
constante del paciente y de su entorno sea una necesidad y una caracterstica esencial de los Cuidados
Paliativos (CP)
b. Explicar las causas

Se debe explicar las causas de estos sntomas y de las medidas teraputicas a aplicar en trminos que el
paciente y su familia puedan comprender. No hay que olvidar que el enfermo y su familia estn preocupa-
dos y quieren saber qu causa los sntomas, por lo tanto se les debe explicar la etiologa y el tratamiento
apropiado propuesto. Una familia bien informada es parte de la estrategia teraputica y ser siempre ms
colaboradora y facilitar el alivio del paciente. Lgicamente, esto tiene una importancia trascendental cuan-
do el enfermo va a ser cuidado en el domicilio, porque la mayora de los cuidados correr precisamente a
cargo de los familiares.
c. La estrategia teraputica a aplicar siempre ser mixta

Comprende a su vez medidas farmacolgicas y no farmacolgicas. Se deben establecer, junto al paciente,
plazos para conseguir los objetivos (metas cortas) y contemplar la prevencin de nuevos sntomas o situa-
ciones que puedan aparecer (anticiparse a los problemas).
Los pacientes con enfermedad avanzada o terminal constituyen una poblacin especialmente vulnerable.
La utilizacin de frmacos en CP tiene algunas caractersticas especiales que deben tenerse en cuenta:
Realizar indicacin segn intensidad, causa y mecanismo involucrado.
Considerar la co-morbilidad del paciente.
Prescribir el mnimo nmero de frmacos posibles por interacciones medicamentosas y para la como-
didad del paciente y su familia.
Iniciar el tratamiento titulando la dosis hasta alcanzar el alivio del sntoma.
Administrar la o las drogas indicadas en forma fija y regular y contemplar en aquellos sntomas persis-
tentes pautas para responder a las crisis (dosis de rescate o extras).
Priorizar la va oral.
Evitar la va intramuscular, por absorcin errtica, porque el mtodo es doloroso en s mismo y no
existe beneficio en comparacin con la va oral y, adems, trae complicaciones.
Evaluar peridicamente.
d. Tratamiento individualizado
Es necesario ofrecer una atencin totalmente personalizada, para ello se debe conocer la historia del
paciente y su familia, su cultura, sus creencias, sus temores y experiencias previas de enfermedades y
duelos.
A fin de lograr la adaptacin del tratamiento a la realidad sociocultural y econmica de cada paciente y su
familia, es conveniente flexibilizar el plan de cuidados apropiados. No existe un protocolo nico de atencin
para estos pacientes.
e. Monitoreo de los sntomas

La utilizacin de instrumentos de medida estandarizados (escalas de puntuacin o escalas analgicas) y
esquemas de registro adecuados (esquema corporal del dolor, tablas de sntomas, etc) ayudar a clarificar
los objetivos, sistematizar el seguimiento y mejorar el trabajo.
Es necesario que el equipo concense y se familiarice con el o los instrumentos de valoracin que van a
utilizar
f. Atencin a los detalles

Para optimizar el grado de control de los sntomas y minimizar los efectos secundarios adversos de las
171
PRINCIPIOS GENERALES DE CONTROL DE SNTOMAS
medidas teraputicas que se aplican, se debe prestar especial atencin a los detalles.
Cabe sealar que la comunicacin es un pilar muy importante en cuidados paliativos, por ello, la entre-
vista clnica debe realizarse con una actitud emptica, abierta, no censuradora y con buena predisposicin.
Actitudes y conductas adecuadas por parte del equipo (escucha, risa, terapia ocupacional, contacto
fsico, etc.) contribuyen no slo a disminuir la sensacin de abandono e impotencia del paciente, sino que
adems elevan el umbral de percepcin de los sntomas por el enfermo.
Trazar metas realistas con los pacientes es una forma de restablecer y mantener su esperanza.
g. Dar instrucciones correctas y completas sobre el tratamiento

Para facilitar la adhesin al tratamiento y evitar errores prevenibles es conveniente realizar las prescripcio-
nes en forma escrita, con letra clara, indicando nombre del medicamento, dosis e intervalos y su efecto
teraputico. Informar, adems, acerca de los posibles efectos adversos y la conducta apropiada a seguir
en situacin de crisis sintomticas.
h. Sntomas constantes, tratamiento preventivo

En estos enfermos, algunos sntomas son permanentes, por lo que los medicamentos habrn de ser da-
dos de forma fija, nunca a demanda, para evitar la aparicin de dichos sntomas.
i. Revisar, revisar y revisar

Es difcil conocer de antemano las dosis que necesitar cada enfermo, sobre todo de algunos medicamen-
tos (analgsicos, laxantes y psicofrmacos). Todos estos frmacos, tambin, tienen efectos secundarios
que varan mucho de un paciente a otro y que se debe controlar de cerca. Adems, el cncer es una enfer-
medad progresiva, lo que hace que la situacin vaya cambiando gradualmente. Estos cambios sern ms
frecuentes e importantes a medida que la enfermedad avanza.
j. No limite los tratamientos al uso de frmacos

La rigurosidad y minuciosidad de la actuacin del equipo tendr una traduccin clnica evidente en el nivel
de confort de los pacientes y hace necesario conjugar una gran experiencia clnica con un alto nivel de
sentido comn, a la hora de tomar decisiones. Hay que recordar siempre el beneficio de la utilizacin del
tratamiento no farmacolgico y terapias complementarias.
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172
Captulo 18
PROCESO DE TOMA
DE DECISIONES
Autor: Dr. Hernn Garca*

*Unidad de Cuidados Paliativos Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
173
PROCESO DE TOMA DE DECISIONES
INTRODUCCIN
El proceso de toma de decisiones para nios y adolescentes con enfermedades oncolgicas presenta
grandes desafos. Trabajar juntos en la toma de decisiones difciles es un reto particular para los pacientes,
sus familias y el equipo de salud.
El paciente y su familia deben contar con todo el soporte necesario para tomar tales decisiones. Ellos
requieren informacin precisa con una clara explicacin de los pros y contras de cada opcin, comunica-
cin emptica y respeto por las elecciones que realizan. Tambin necesitan compartir la responsabilidad de
las decisiones mdicas que los involucran y sentir que nunca sern abandonados por el equipo de salud.
DESAFOS EN LA TOMA DE DECISIONES

Los principales desafos a considerar son: el pronstico incierto de la enfermedad, la toma de decisiones
subrogada y el sostn de la esperanza.
Pronstico incierto
Si bien los avances mdicos y farmacolgicos ofrecen una potencial curacin, siempre existe una gran in-
certidumbre en el pronstico de la enfermedad. Los nios y la familia, frecuentemente, toman decisiones
en ausencia de una clara visin de lo que podr suceder en el futuro.
Toma de decisiones subrogada

Muchos nios se encuentran imposibilitados de participar directamente de la toma de decisiones, por su
grado de desarrollo, por su condicin clnica, por incapacidad cognitiva o por sedacin. Usualmente, son
los padres quienes estudian las opciones y deciden en nombre de l. Ellos debern interpretar la respuesta
que dara el nio a situaciones a las que nunca se debi enfrentar previamente. Adems, se ven forzados
a decidir con gran angustia personal y con el temor de llevar el peso de esas decisiones por el resto de
sus vidas.
Los mdicos no deben dejar toda la responsabilidad de la decisin a la familia. El equipo de salud puede
utilizar sus conocimientos y experiencia para ayudar a los padres a encontrar, dentro de sus valores, creen-
cias y expectativas, el mejor resultado para el nio.
Sostn de la esperanza
Durante las discusiones con el paciente y su familia, los mdicos debern esforzarse para ofrecer una
informacin actual y realista, sosteniendo, al mismo tiempo, la esperanza.
Mantener la esperanza es esencial para los pacientes y familias que enfrentan enfermedades que ame-
nazan la vida. El foco puede virar de la esperanza de la curacin hacia la esperanza de regresar al hogar o
a la de ser aliviado.
Para algunos nios y sus familias, la expectativa de curacin contina hasta la muerte.
QU SE DECIDE?
La enfermedad oncolgica de los nios puede seguir diferentes trayectorias. En cada instancia, los objeti-
vos de cuidado pueden cambiar y es posible que sea necesario tomar nuevas decisiones.
En el momento del diagnstico o de la recada puede ser necesario decidir sobre la aceptacin o rechazo
de tratamientos dirigidos a la curacin. En estos casos, es importante considerar algunos factores como las
posibilidades reales de curacin o mejora, los costos y beneficios del tratamiento y la experiencia del nio
(sntomas, aislamiento, desarraigo, calidad de vida, etc.). De igual manera, considerar que se hizo todo lo
posible puede ayudar a la familia y al equipo a prevenir sentimientos de culpa, reproches y enojo.
Un posible abordaje para la toma de decisiones, en etapas como estas, sera encontrar la forma de incluir
las preferencias del nio y brindar claridad sobre las opciones disponibles con sus posibles resultados.
Durante la remisin, probablemente, sea necesario resolver el regreso a la escuela del nio o adolescen-
te y retomar el contacto con los pares. En esta situacin, se deben evaluar factores como la percepcin
del paciente sobre los beneficios de recuperar la escolaridad. Resulta ineludible que un profesional brinde
toda la informacin necesaria previa a la insercin escolar. Para facilitar la toma de decisiones en esta fase,
puede resultar til considerar la importancia de la escolaridad y el contacto con los pares.
174
Captulo 18
Cuando existe progresin de enfermedad y la vida del nio se ve amenazada, ser necesario aceptar o
rechazar, en ese momento, tratamientos dirigidos a prolongar la vida y al alivio de los sntomas, y/o aceptar
o rechazar tratamientos experimentales. Del mismo modo, resulta imperioso decidir el lugar donde el nio
ser cuidado.
Para tomar decisiones como stas es importante considerar el cambio de objetivos teraputicos, desde
aquellos que perseguan la curacin, hacia nuevos orientados al alivio de los sntomas. Tambin resulta
significativo en el momento de decidir, comprender que la suspensin y la limitacin de un tratamiento
son ticamente equivalentes, aunque la percepcin emocional sea distinta. En esta instancia, puede ser de
ayuda asegurar una temprana discusin de los posibles problemas o emergencias, de modo que el cuidado
sea congruente con los valores y deseos del paciente.
Hay que evaluar el xito de una intervencin, a partir de intervalos definidos, discontinuarla si los riesgos
sobrepasan los potenciales beneficios, y preparar el lugar para el cuidado del nio, de acuerdo a sus de-
seos (visitantes, privacidad, decoracin, juguetes, etc.)
QUIN DECIDE?
A menudo, ante la inherente necesidad de los padres y del equipo de salud de hacer todo lo posible por
el nio enfermo, se tiende a considerar algunas intervenciones como simples solo porque son accesibles,
aunque tengan una remota esperanza de producir la curacin o de prolongar la vida. Algunas de esas de-
cisiones son tomadas sin reflexionar en el sufrimiento impuesto al nio o en el impacto sobre su calidad
de vida.
El modelo de toma de decisiones centradas en el nio parece ser el ms apropiado ante decisiones dif-
ciles. En este modelo, participan: nio, familia y equipo de salud. (Figura 1).
Figura 1. Participantes en el modelo de toma de decisiones
Padres, familia,
amigos
Padres, familia, NIO Equipo

amigos de salud
Fuente: tomado y traducido por la autora de : Graham RJ, Levetown M & Comeau M. Decision Making, In Levetown M, foley, KM editor. Palliative
Care for infants, children, and adolescents. Baltimore, Maryland: The Johns Jopkins University Press; 2011. p.77

Nio
Los nios, generalmente, conocen cun enfermos estn y buscan hablar acerca de sus miedos y expecta-
tivas, lo que resulta mucho ms alentador que el silencio. Frecuentemente, estn enterados de los deseos
de los mayores y esto puede condicionar sus propios deseos e impedir la toma de decisiones libres de
presin.
La experiencia de vida de un paciente peditrico crnicamente enfermo influye en cmo l entiende su
enfermedad, ve su mundo y evala las distintas opciones teraputicas.
Existen evidencias de que los nios son intelectual y emocionalmente capaces para ser incluidos en el
proceso de toma de decisiones sobre sus propios cuidados. Para eso, necesitan que se les ofrezca una
informacin veraz y acorde a su nivel de desarrollo.
Los adolescentes tienen necesidades particulares; necesitan ayuda para balancear su independencia y
las exigencias que les impone su cuidado. En suma, a todos los desafos de un adolescente normal, ellos
deben sumarle el hecho de enfrentarse a terapias complicadas y dolorosas, importantes cambios en la
apariencia, frecuentes ausencias a la escuela y aumento en la dependencia de los padres. Es dificultoso
175
que puedan establecer una sensacin de autonoma, as como es habitual que experimenten ambivalencia
y enojo hacia miembros de la familia y profesionales de la salud.
Padres
El rol de los padres es valorar y respetar las expectativas del nio acerca de las decisiones que tom sobre
su propio cuidado.
En el caso de que el nio no pueda participar del proceso de toma de decisiones, los miembros de la
familia sern quienes deban elegir en el mejor inters del nio, de acuerdo a sus valores. Se debe escuchar
respetuosamente las opiniones de los padres y de la familia para entenderlas e incorporarlas en el plan de
cuidado del paciente. Hay que tener en claro que la familia se fortalece en la toma de decisiones y, conse-
cuentemente, sirve a los padres en los distintos procesos de duelo que deban transitar.
Profesionales de la salud
El profesional del equipo de salud deber construir una relacin sincera y de mutuo respeto con el nio
y su familia, amoldarse a sus preferencias, valores y preocupaciones; ayudar a entender la enfermedad y
colaborar en la valoracin de las opciones teraputicas.
Los conocimientos y experiencia de los profesionales sern de ayuda para asegurar que el nio reciba el
cuidado ms apropiado.
Como conclusin podemos decir que la toma de decisiones, entonces, se desenvuelve entre tres acto-
res fundamentales: nio, profesional y familia. Se deber generar una fluida interaccin entre ellos, a travs
de la cual se pueda consensuar una teraputica para la adecuada asistencia al paciente, que respete los
valores e intereses del nio y su familia.
Segn Ciruzzi, la expresin fidedigna que se alcanza luego de un continuo dilogo con informacin veraz
sobre el diagnstico, pronstico, alternativas teraputicas, riesgos y beneficios se denomina consenti-
miento informado. El consentimiento informado es, por lo tanto, el proceso a travs del cual los actores
involucrados en la toma de decisiones llegan a un acuerdo sobre la conducta a seguir, luego de haber
evaluado todas las alternativas y sus consecuencias.
No debe confundirse consentimiento informado con documento escrito de consentimiento informa-
do, ya que, no necesariamente, todo proceso de informacin debe concluir en un documento escrito. La
documentacin es un acto posterior que culmina el proceso de consentimiento informado y puede instru-
mentarse en un formulario para tal fin o en la misma historia clnica.
Cabe establecer una distincin entre consentimiento informado y asentimiento. En este ltimo, que se
deja reservado para el campo de la investigacin en pediatra, el nio no decide y solo presta conformidad
con la decisin tomada por un tercero (mdico y/o padres).
CUNDO SE DECIDE?
Las decisiones sobre enfermedades con condiciones limitantes para la vida requieren de una discusin
continua sobre los potenciales beneficios, cargas y riesgos de las opciones teraputicas disponibles. El
tiempo y contenido de esa discusin depende de la enfermedad del paciente y de la urgencia de anticipar-
se a los cambios.
Los principios de los cuidados paliativos deben ser introducidos y discutidos lo ms tempranamente
posible, aun cuando el objetivo del tratamiento sea la curacin.
Encontrar el tiempo adecuado para proponer discusiones difciles resulta todo un reto. Esperar el mo-
mento ideal posterga habitualmente las discusiones hasta que resulta imperioso tomar alguna decisin.
Una mejor opcin es abordar el tema lo ms pronto posible luego del diagnstico de una enfermedad que
limita o amenaza la vida.
El modelo de cuidado integrado (Figura 2) es el que da respuesta a la necesidad de incorporar precoz-
mente la filosofa de los cuidados paliativos.
176
Captulo 18
Figura 2. Modelo de cuidado integrado
Padres, familia, amigos
Programacin de cuidados
Confort y maximizar la calidad de vida Cuidados previos a la muerte
Cuidados de soporte a la familia Soporte en el duelo
Diagnstico Muerte
Fuente: modificado de : Graham RJ, Levetown M & Comeau M. Decision Making, In Levetown M, foley, KM editor. Palliative Care for infants, chil-
dren, and adolescents. Baltimore, Maryland: The Johns Jopkins University Press; 2011. p.74.
Y CMO SE DECIDE?
El proceso de toma de decisiones es cclico (Figura 3).
Distintos eslabones se entrelazan incesantemente dentro de ese crculo, de modo tal que sostienen y
retroalimentan este proceso..
Figura 3. El crculo de toma de decisiones
Evaluacin contnua Conocer estilos de

comunicacin, cultura, creencias
Prevenir conflictos y Valorar conocimiento

asegurar continuidad y perspectivas
Evaluar opciones Valorar capacidad

y realizar elecciones de toma de decisiones
informadas
Discusin abierta y Hallar las personas y

decisiones compartidas el lugar para la discusin
Fuente: tomado y traducido por la autora de : Graham RJ, Levetown M & Comeau M. Decision Making, In Levetown M, foley, KM editor. Palliative
Care for infants, children, and adolescents. Baltimore, Maryland: The Johns Jopkins University Press; 2011. p.93.
Conocer los estilos de comunicacin

El primer eslabn es valorar los distintos estilos de comunicacin del paciente y la familia.
Cmo es la comunicacin actualmente dentro de la familia?
Cmo prefieren recibir la informacin?
Quin es el principal decisor?
Existen temas tab?
Valorar conocimientos y perspectivas

Es necesario conocer cul es la informacin actual que el nio y la familia tienen sobre la enfermedad y su
pronstico, y qu entienden de esa informacin.
177
Evaluar capacidad de toma de decisiones

Se tiene que evaluar la capacidad del nio para participar en la toma de decisiones.
En este punto, se plantea el principio tico respecto de la autonoma. Este principio supone el uso de ca-
pacidades y competencias, independientemente de la edad y la experiencia de vida, y se pone a prueba
cuando se evala si un individuo puede decidir sobre sus propios cuidados de salud.
El nio o adolescente que no ha alcanzado la mayora de edad, pero que es capaz de entender las intervencio-
nes propuestas y sus consecuencias, es considerado competente para tomar decisiones sobre su propia salud.
Es sabido que los nios con patologas crnicas adquieren un mayor grado de madurez y de entendi-
miento acerca de su enfermedad y tratamientos posibles, y que sus decisiones son vlidas como las de
un adulto competente.
Hallar las personas y el lugar para la discusin

Los espacios fsicos y los tiempos deben ser facilitadores para llevar adelante la discusin sobre las dife-
rentes alternativas. Un lugar privado y tranquilo es el ideal.
Durante las conversaciones, es importante contar con la presencia del paciente, la familia y miembros
del equipo de salud. Probablemente, si el nmero de profesionales es elevado, los integrantes de la familia
puedan sentirse acosados o invadidos y no exponer sus verdades preocupaciones. Encontrar las palabras
para iniciar una discusin puede ser complejo, por eso se aconseja usar preguntas abiertas, tales como:
Como ven ustedes a su hijo? o Cmo creen que van las cosas?
Discusin abierta y decisiones compartidas

La formulacin apropiada de las alternativas disponibles permitir al paciente y su familia comprender la
informacin presentada, contextualizarla y percibir la necesidad de tomar una decisin. Esto resulta impor-
tante para prevenir dudas posteriores y culpas en relacin a las decisiones tomadas.
Una situacin diferente se plantea cuando, en la urgencia, se debe tomar una decisin de manera apre-
surada. En ese caso, se puede valorar la importancia de anticiparse a potenciales situaciones que requieran
una decisin por fuera del seguimiento programado.
Evaluacin de opciones y decisin informada

Alcanzar una decisin informada es una tarea esencial, pero difcil. A su vez, es un proceso que puede ser
sutilmente manipulado por los implicados, especialmente, por los profesionales del equipo de salud.
La mayora de los padres desean desempear un rol activo en la toma de decisiones acerca del cuidado
de sus hijos y recibir informacin veraz, aun de los aspectos ms dolorosos. De manera menos frecuente,
algunos padres sienten la carga por la responsabilidad de decidir y prefieren que los mdicos tomen las
decisiones por ellos. Las decisiones deberan enmarcarse de un modo tal, que el decisor se sienta am-
pliamente informado, seguro y confiado del proceso. Durante la toma de decisiones, la construccin de
consensos entre paciente, familia y equipo de salud resulta el mejor modo de soslayar conflictos.
Prevencin de conflictos
Ante la existencia de desacuerdos, un acercamiento sistemtico debera ser utilizado para ayudar a los
involucrados a comprender la visin del otro.
CONSIDERACIN FINAL
El dificultoso proceso de toma de decisiones en pacientes gravemente enfermos puede ser mejorado por
una efectiva y emptica comunicacin entre el equipo de salud y las familias, el conocimiento mdico, la
voluntad de admitir la incertidumbre y la aceptacin de valores y creencias familiares.
La toma de decisiones debe ser visualizada como un proceso. La construccin de tal proceso requiere
tiempo y la participacin activa de cada involucrado.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS G, Levetown M. Decision Making in Pediatric Palliative Care. In: Carter
1
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178
Captulo 19
CONSTIPACIN EN PACIENTES
PEDITRICOS CON
PATOLOGA ONCOLGICA
Autor: Dr. Martn Nallar*

*Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital de Nios R. Gutirrez
179
CONSTIPACIN
Introduccin
La constipacin es un sntoma de alta prevalencia en nios con patologa oncolgica (ms del 60% segn
los reportes)1, que genera, en alguna etapa de la enfermedad, una gran incomodidad en estos pacientes.
Si bien el manejo de la constipacin en enfermos peditricos sigue algunos de los principios del cuidado
de los pacientes adultos, es necesario tener en cuenta algunas diferencias importantes.
Definicin
En Pediatra la definicin de constipacin presenta algunas dificultades, dada la variabilidad individual del
ritmo evacuatorio. Globalmente, puede considerarse constipacin a la alteracin por disminucin del hbito
evacuatorio. Los pacientes constipados presentan defecaciones poco frecuentes, dificultosas y dolorosas,
deposiciones de consistencia dura, de escaso volumen, a veces, acompaadas de proctorragia.
La constipacin no tratada o tratada en forma insuficiente produce sntomas molestos2-3: sensacin
de plenitud abdominal, clicos intestinales, anorexia, emesis, pseudoincontinencia fecal (escurrimiento).
Puede ser causa de complicaciones, como obstruccin intestinal funcional, retencin urinaria, traslocacin
bacteriana en pacientes neutropnicos, perforacin intestinal.
Causas
Generalmente, los nios con patologa oncolgica presentan mltiples causas de constipacin, muchas de
ellas prevenibles4:
inactividad: algunos nios pueden encontrarse confinados a la o al lecho por debilidad o caquexia.
disminucin de ingesta alimentaria, especialmente de aquellos alimentos que contienen fibras no ab-
sorbibles.
oclusin intestinal por tumor primario o metstasis.
lesiones medulares o radiculares.
neuropata o miopata: pueden verse afectados nervios y msculos que intervienen en la defecacin.
Alteracin metablica: deshidratacin por escasa ingesta de lquidos o prdidas excesivas, hipercalce-
mia o hipokalemia.
drogas: constituyen una causa frecuente e importante de constipacin (opioides, anticolinrgicos, an-
tidepresivos tricclicos, anticonvulsivantes, neurolpticos fenotiacnicos, vincristina, anticidos con alu-
minio, diurticos que producen deshidratacin e hipokalemia, etc.).
miedo a la defecacin: los nios que han tenido defecaciones dolorosas tienden a retener las heces
para evitar el dolor.
fisura anal: produce dolor agudo durante la defecacin, y espasmo anal, que requiere un importante
esfuerzo para la evacuacin.
problemas sociales: los nios pueden sentirse avergonzados o nerviosos, si tienen que defecar en la
cama o en baos no propios.
Evaluacin
Se debe averiguar el patrn de defecacin del nio: frecuencia, grado de dificultad, volumen y consistencia
de las heces y si hubo cambios recientes en el hbito evacuatorio.
En el examen fsico hay que realizar palpacin abdominal buscando masas fecales en el trayecto del
intestino grueso, inspeccin del ano buscando fisuras anales, escoriaciones o hemorroides. El examen
rectal debe ser realizado, solo si es estrictamente necesario (resulta molesto e invasivo) y est indicado
para descartar impactacin fecal (presencia de masa de heces duras en el recto), cuando el nio presenta:
Constipacin persistente pese al tratamiento.
Escurrimiento fecal.
Tenesmo (sensacin de recto ocupado pese a la defecacin).
Prevencin
Muchas de las causas mencionadas de constipacin son prevenibles, por ejemplo, la producida por opioi-
des; salvo que exista una clara contraindicacin, en el nio que recibe un opioide se debe indicar un laxante
desde el inicio del tratamiento (las medidas dietticas no resultan suficientes).
180
Captulo 19
Los hbitos evacuatorios deben revisarse peridicamente en todos los nios. Cuanto antes sea identifi-
cada la constipacin, ms fcil ser su tratamiento.
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas
Crear el hbito de la defecacin: concurrencia del nio al bao a la misma hora, luego de las comidas
(aprovechando el reflejo gastroclico).
Aumento de la ingesta de lquidos y fibras en la dieta (excepto si existe suboclusin intestinal).
Incremento de la movilizacin activa.
Lograr una posicin de defecacin lo ms fisiolgica posible que preserve la privacidad.
Implementar medidas necesarias para favorecer la autonoma del paciente (adaptar el medio ambiente).
Medidas farmacolgicas
En pacientes peditricos, es importante tener en cuenta el sabor de las preparaciones orales, que ser
determinante para la adhesin al tratamiento.
Los laxantes se clasifican segn su mecanismo de accin en formadores de bolo, osmticos, estimulan-
tes, lubricantes, surfactantes y, segn su va de administracin, en orales o rectales.
Sern de eleccin las preparaciones orales frente a las medidas rectales. Los agentes rectales tienen indi-
caciones precisas:
tratamiento de la impactacin fecal.
tratamiento adicional en pacientes cuya constipacin no responde adecuadamente a laxantes por va oral.
tratamiento alternativo para los pacientes que no toleran la va oral.
vaciado rectal en pacientes con lesiones medulares.5-6
Hay numerosos agentes rectales disponibles en nuestro pas. (Tabla 1)
Luego de haber realizado una correcta evaluacin e indicacin de las medidas no farmacolgicas, y tenien-
do en cuenta los diferentes frmacos disponibles, se puede proponer una estrategia simple (Figura 1) para
el manejo inicial de la constipacin:
Figura 1. Manejo inicial de la constipacin
Iniciar con laxante Si en 24-48 hs. Si en 24-48 hs.

osmtico (lactulosa) Incrementar la dosis
no hubo respuesta no hubo respuesta
Reemplazar lactulosa Combinar con laxante

Si en 24-48 hs. por hidrxido de Mg Si en 24-48 hs. estimulante (senna,
no hubo respuesta o polietilenglicol no hubo respuesta bisacodilo, picosulfato)
Exmen rectal:
Heces duras: supositorio de glicerina o enema desimpactante con vaselina Si en 24-48 hs.
Heces blandas: supositorio de bisacodilo no hubo respuesta
Ampolla rectal vaca: upositorio de bisacodiloo enema de fosfatos
Enema de fosfatos o citratos
181
CONSTIPACIN
Tabla 1. Laxantes y agentes rectales disponibles en nuestro pas. Comienzo de accin y dosificacin
Va de N dosis Comienzo
Droga Dosis Notas
administracin diarias de accin
<2 aos: 2,5 a 5 ml c/8 horas
Gusto dulce
Lactulosa 2-12 aos:10 a 15 ml c/12 hs
oral 1a3 24-36 hs Distensin
>12 aos, adultos: 15 ml c/12 hs
abdominal
hasta 60 ml
<2 aos: 0,5 (ml/kg)/dosis
Hidrxido de 2-5 aos: 5 a 5 ml/da Efecto purgante a
oral 1a2 1-6 hs
magnesio 6-11 aos: 15 a 30 ml /da altas dosis
>12 aos: 30 a 60 ml
0.8 (g/kg)/da Menos distensin
Polietilenglicol
oral 1 a 4 g/da 1a2 12 a 24 hs y meteorismo que
Hasta 16 g/da lactulosa
Limitado uso por
Psyllium
oral 1- 2 medidas 1a2 2-4 das requerir mucho
lquido
Vaselina Limitado uso
oral o rectal 3-5 ml/kg 2 1-3 das
(*)
Asociacin
Senna 0.75 mg/kg
oral 1a2 Clicos
hasta 30 mg 8-12 hs
abdominales
VO: 10-12 hs
3-12 aos: 5 mg/da 1 Clicos
Bisacodilo oral o rectal VR: 20-60
>12 aos , adultos: 5 a 15 mg/da de noche abdominales
min
2-4 aos: 0,25 (mg/kg)/da
Clicos
Picosulfato de oral 4-10 aos: 2,5-5 mg/da 1
8-12 hs abdominales
Sodio >10 aos: 5-10 mg/da de noche
5 mg/kg Asociado
Docusato hasta 200 mg con senna
oral 1a3 24-48 hs
(> 6 meses) o bisacodilo
Humedecer
Glicerina rectal 1-4 g 1
previa aplicacin
Riesgo de
Enema de citrato 1 ampolla
rectal 1 15-30 min disbalance
(Micronema) (> 3 aos)
electroltico
Riesgo de
Enema de fosfato 1/3 a 1 ampolla
rectal 1 15-30 min disbalance
(Enemol ) (> 3 aos)
electroltico

(*) Vaselina lquida: el riesgo de aspiracin (produce neumona lipoidea), el gusto, la malabsorcin de vitaminas liposolubles y la posibilidad de escu-
rrimiento anal limitan considerablemente su uso crnico. Particularmente tiles como lubricantes en pacientes con fisura anal o hemorroides (nicas
indicaciones).
182
Captulo 19
Tratamiento de la impactacin fecal

Si existe una masa grande de heces duras en el recto, se debe administrar una enema oleosa (solucin
fisiolgica 2/3 + vaselina 1/3, volumen total 8 ml/kg) a ltima hora de la noche, procurando que sea retenida
durante el horario nocturno. Si a la maana siguiente no hubo respuesta se indica supositorio de bisacodilo
y enema salina (fosfatos o citratos).
Si no hay defecacin espontnea, las heces debern removerse del recto mediante manipulacin digital.
Es necesario tener en cuenta que este procedimiento se debe realizar bajo sedoanalgesia.7-8
Tratamiento de la fisura anal

Muchas veces, la existencia de fisuras anales perpeta la constipacin. El tratamiento consiste en:
Higiene anal con agua fra.
Secado con toalla sin frotar y con secador de pelo (aire fro).
Crema antiinflamatoria y anestsica (Xiloprocto, Scheriproct, Ultraproct) sin usar cnula.
Nuevas estrategias farmacolgicas

Se ha demostrado que el uso de drogas proquinticas (metoclopramida, domperidona, cisapride) es til en
el manejo de la constipacin.9-10
La naloxona por va oral puede mejorar la constipacin inducida por opioides, con limitados efectos sis-
tmicos por su escasa absorcin intestinal.11
1
Karwacki MW. Gastrointestinal symptoms. En Goldman A, Hain 7
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184
Captulo 20
Disnea
Autores: Dra. Mara Silvina Bevilacqua*, Dr. Hernn Garca*

*Unidad de Cuidados Paliativos Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan
185
Disnea
Introduccin
La disnea es definida como la sensacin desagradable y consciente de dificultad para respirar. Suele ser
uno de los sntomas ms temidos y estresantes, frecuentemente acompaada de ansiedad. La mayora
de los pacientes experimentan un crculo vicioso en el cual la angustia agrava la disnea y la disnea crea
una nueva situacin de ansiedad. Muchos enfermos pueden experimentar severas crisis de pnico y esto
favorece la sensacin de muerte inminente.
La disnea se presenta en el 40 a 65% de los nios con enfermedades malignas, y existe evidencia de que,
en cuidados paliativos, el control de este sntoma es menos efectivo que el del dolor.1,2
Existen varios factores que modulan la calidad y la intensidad de la disnea y debe ser interpretada como
un fenmeno multidimensional.
Igual que en todo sntoma es importante:
Evaluar las causas
Interpretar el mecanismo fisiopatolgico involucrado
Evaluar la intensidad
Proponer un esquema teraputico
Causas
Obstruccin de la va area: puede darse a nivel de trquea o bronquio.
Disminucin del parnquima pulmonar:
Fibrosis
Tumor
Derrame pleural
Infeccin
Hemorragia
Embolismo pulmonar
Enfisema
Reseccin quirrgica
Alteracin de la mecnica ventilatoria:
Trastornos motores
Dolor torcico
Elevacin diafragmtica por ascitis, hepatomegalia o lesin del nervio frnico
Origen cardiovascular:
Insuficiencia cardaca
Derrame pericrdico
Pericarditis constrictiva
Shock
Anemia
Ansiedad
Mecanismos Fisiopatolgicos
Si bien el mecanismo ntimo por el cual se origina la sensacin de falta de aire es incierto, desde el punto
de vista fisiopatolgico, la disnea se encuentra asociada a tres grandes anormalidades:
1. Aumento del esfuerzo respiratorio para superar una sobrecarga (derrame pleural, obstruccin de la va
area).
2. Debilidad o disminucin de la fuerza muscular respiratoria (fatiga, parlisis, caquexia).
3. Aumento de los requerimientos ventilatorios (hipoxemia, hipoxia, anemia).
Probablemente, cada condicin clnica tenga una nica combinacin de factores fisiopatolgicos que
determinan la calidad e intensidad de la disnea en un paciente particular, en un momento dado.
Alguna de las hiptesis sobre el origen de la disnea propone que existe una disparidad entre el rendi-
miento respiratorio y la respuesta mecnica del sistema. Tanto estudios, como observaciones clnicas
186
Captulo 20
sugieren que, bajo determinadas condiciones, el sistema nervioso central espera cierto patrn de venti-
lacin; la desviacin de ese patrn causa o intensifica la sensacin de disnea.3
Evaluacin
La disnea es un sntoma difcil de valorar debido a su naturaleza subjetiva y multidimensional.
Uno de los principales problemas asociados a la evaluacin de la disnea es la intensidad variable, con
relacin al nivel de actividad o independientemente de ella, durante distintos momentos del da. La nica
medida confiable es el auto reporte del paciente. Valores como frecuencia respiratoria, gases en sangre o
saturacin de oxigeno no se correlacionan con la percepcin de disnea por parte del paciente.
Dentro de la literatura, se describen diferentes escalas para evaluar la disnea. Las ms utilizadas son la
escala visual anloga (EVA), la escala numrica y la categrica verbal.
La escala visual anloga es una lnea horizontal o vertical de 10 centmetros en cuyos extremos se des-
criben la intensidad mnima y mxima de la disnea, en uno de ellos sin disnea y en el otro la peor disnea
imaginable, se le solicita al paciente que marque la parte de la lnea que mejor refleja la intensidad de su
disnea, en un momento dado.
La EVA es muy til para mediciones repetidas con el mismo paciente, con el fin de cuantificar la grave-
dad de la enfermedad y los efectos de las intervenciones teraputicas. 3
Nada de Disnea La peor disnea imaginable
En la escala numrica se le solicita al paciente que adjudique un valor a su disnea en una escala del 0 al 10,
donde cero es no sentir nada de disnea y 10 es la mxima disnea imaginable.
La escala categrica verbal describe con trminos como nada, leve, moderada o grave la inten-
sidad de la disnea, el paciente deber elegir el termino con que mejor identifique la intensidad del sntoma.
El enfoque verbal es probablemente ms intuitivo.
La escala verbal suele producir menos variacin de los datos que la escala visual anloga.
En la descripcin de los grupos de pacientes, tiene sentido ms clnico hablar de la proporcin de pacien-
tes con disnea leve, moderada o grave, que hablar de los valores medios 0 a 100 mm o de 0 a 10 puntos
de intensidad.4
Tratamiento
Como medida inicial, se intenta tratar las causas potencialmente reversibles y evaluar el tratamiento espe-
cfico adecuado a la etapa evolutiva de la enfermedad.
Es necesario discutir con el paciente y la familia los tratamientos posibles, desde la implementacin de
algunas medidas, hasta la no intervencin en algunos casos, respetando y promoviendo la autonoma del
paciente.
Tratamiento no farmacolgico
a. Crear un ambiente confortable con medidas simples, tales como: mantener las ventanas abiertas,
evitar la presencia de muchas personas en la habitacin, eliminar los irritantes ambientales e introducir
humidificacin
b. Brindar educacin y soporte a la familia
c. Ensear ejercicios respiratorios y de relajacin
Tratamiento farmacolgico
Existen tres medicaciones usadas ampliamente en el alivio de la disnea: opioides, benzodiazepinas y ox-
geno.
Opioides
Los opioides sistmicos mejoran la sensacin subjetiva de falta de aire, sin alterar el ritmo respiratorio o la
187
Disnea
saturacin de oxgeno; sus principales mecanismos de accin propuestos son:

disminucin de la sensibilidad a la hipercapnia y a la hipoxia
vasodilatacin y disminucin de la precarga
disminucin del consumo de oxgeno
disminucin de la percepcin central de la disnea. Se reconoce, adems, accin perifrica sobre los
receptores pulmonares
Las dosis recomendadas son:

1. Paciente virgen de opioides: morfina 30 a 50 % de la dosis inicial para dolor ( 0,1 (mg/kg)/dosis) por va
oral, cada 4 hs.
2. Paciente con opioides: se titula, como para el dolor, con aumentos entre 30 a 50 % de la dosis previa.
Es importante proveer alivio anticipatorio con dosis de rescate de opioides (10 % de la dosis diaria total),
ante circunstancias predecibles de aparicin de disnea.
Benzodiazepinas
Se usan en combinacin con opioides por sus efectos sedativos y ansiolticos.
Son un grupo de drogas que reducen la ansiedad, proveen sedacin y mejoran el sueo.
Su utilizacin est indicada ante la presencia de ansiedad asociada, o no, con crisis de pnico. Su uso
especfico para alivio de la disnea sin estos sntomas no ha sido demostrado.
Ocasionalmente, puede ser necesaria la utilizacin de midazolam subcutneo o intravenoso para se-
dacin ante la presencia de sntomas refractarios y de intensidad insoportable para el paciente (crisis de
asfixia, hemoptisis masiva).
Oxgeno
La utilizacin de oxgeno en el alivio de la disnea es controvertido.
Algunos pacientes con disnea pueden beneficiarse por el aporte de aire comprimido por una cnula na-
sal, por un ventilador o simplemente por un abanico.
Habitualmente, el oxgeno es indicado en los pacientes con disnea, porque algunos de ellos responden
mejorando el sntoma, sin embargo, hay otros que no experimentan alivio. Por eso, la indicacin deber
evaluarse de acuerdo a lo que refiere el paciente.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS Bibliografa recomendada

1
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Second Edition.New York: Oxford University Press Inc; 1998.
188
Captulo 21
PRURITO, HIPO y TOS
Autora: Dra. Mariana Gonzlez*

Colaboradores: Dra. Eulalia Lascar*, Dr. Martn Nallar*
*Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital de Nios R. Gutirrez
189
PRURITO, HIPO y TOS
Prurito
E l prurito es causa infrecuente de consulta al Equipo de Cuidados Paliativos, porque es un sntoma poco
habitual en pacientes con enfermedades limitantes para la vida1. Sin embargo, cuando aparece, resulta
para el paciente muy molesto y debilitante.1
Respecto de las causas ms frecuentes en el nio o adolescente con patologa oncolgica, debe aclarar-
se que algunas estn directamente relacionadas con la enfermedad y otras pueden deberse al tratamiento,
complicaciones, efectos adversos de drogas1. Adems, se mencionan otras muy frecuentes en Pediatra
que pueden ser causas concomitantes:
Colestasis (por compresin tumoral, drogas, hepatitis, etc)
Insuficiencia renal
Sndromes mieloproliferativos (Policitemia Vera y otros)
Enfermedad de Hodgkin
Opioides
Ictiosis
Anemia
Atopa
Urticaria
Radiodermitis
Diabetes
Hipotiroidismo
Farmacodermia
Infecciones (candidiasis, escabiosis)
La fisiopatologa, si bien no es muy clara, incluye reacciones mediadas por histamina, que respondern
mejor a la medicacin antihistamnica, y otras mediadas por sustancias como serotonina, prostaglandinas,
sustancia P y proteasas.
Siempre que sea posible, y lo permita el estado general del paciente, debe tratarse la causa subyacente.
Tratamiento
Especfico2:
Colestasis: colestiramina; evaluar posibilidad de colocar stent a nivel de los conductos hepticos.
Uremia elevada: eritropoyetina, hemodilisis.
Sndromes mieloproliferativos: el control de la enfermedad de base reduce el prurito. Puede mejorar con
corticoides y antiinflamatorios no esteroides.
Utilizacin de oopioides: no responde bien a antihistamnicos, aunque podra indicarse hidroxicina como
tratamiento emprico. En general es necesario rotar el opioide.
El prurito responde parcialmente a corticoides y a otras drogas como rifampicina, ondansetrn y propofol
a dosis bajas.
Se puede sugerir (Figura 1) el siguiente esquema:
Figura 1. Esquema de tratamiento del prurito
Medidas generales Tratamiento especfico Antihistamnicos Corticoides
Medidas generales:
Mantener la piel fra e hidratada, evitando los baos calientes, el sobreabrigo y las sustancias que va-
sodilatan como aquellas que contienen alcohol
Cremas con calaminas y el mentol
Jabones hidratantes y de avena
Cremas humectantes
190
Captulo 21
Ropa de algodn, no ajustada

Uas cortas y limpias
De ser necesario, utilizar mitones de algodn durante el sueo
Antihistamnicos:
Se suelen indicar, a pesar de ser efectivos en pocas situaciones, y por la escasez de otras opciones (Tabla
1). Muchos de ellos tienen propiedades sedativas, lo que contribuye a controlar el sntoma2. Deben tenerse
en cuenta sus efectos antimuscarnicos cuando se considere su uso (por ejemplo: aumentan la constipa-
cin ocasionada por los opioides).
Considerar el bloqueo de los receptores de histamina tipo 2 y agregar al esquema ranitidina (3 a 5 mg/
kg/da en una dosis nocturna).
Tabla 1. Antihistamnicos de uso frecuente en Pediatra
Droga Dosis peditrica

Va oral, intramuscular o intravenosa
Menores de un ao: 1 mg/kg/da en 3 o 4 tomas diarias
Difenhidramina Mayores de un ao 1 mg/kg por dosis cada 6 u 8 horas, mximo
5 mg/kg/da
Dosis mxima 50 mg.
2 mg/kg/da cada 6-8 horas
Hidroxicina
Va oral o intramuscular
Clorpromazina 0.5 a 1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas
2 a 5 aos: 5 mg/da
Loratadina Mayores de 6 aos: 10 mg/da
Va oral
mg/kg/dosis cada 6 horas
Prometazina
Va oral, intramuscular o intravenosa
Menores de 6 aos: 1.25 mg al da
6 a 12 aos: 2.5 mg al da
Desloratadina
Mayores de 12 aos: 5 mg al da
Va oral
Menores de 2 aos: 0.25 mg/kg/da
2 a 5 aos 2.5 mg/da
Cetirizina
Mayores de 6 aos 5 a 10 mg/da
Va oral
Ansiolticos:
Se utilizan principalmente para controlar el prurito nocturno porque altera de forma significativa el descan-
so del paciente y la familia. Las drogas ms utilizadas son las benzodiacepinas.
Corticoides
Su rol en el prurito no est muy bien demostrado. Sin embargo, siempre que la enfermedad de base no lo
contraindique y el sntoma sea severo, deben indicarse 3,4.
Terapias no farmacolgicas
Son tiles las tcnicas de distraccin, la imaginacin guiada, etc.
Otros
La rifampicina y el ondansetrn han demostrado ser tiles en el prurito refractario. En casos severos, pue-
den utilizarse: estimulacin elctrica trascutnea (TENS), fototerapia ultravioleta y capsaicina local2.
191
PRURITO, HIPO y TOS

1
Watterson G, Denyer J, Hain R. Skin Symptoms. En Goldman A, Abril G, Hernndez R, Arnalp, et al. Cuidados de la Piel en el
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2
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3
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2010 ; 31:278-286 AZ, Wolff EK, et al. eds: Dermatology in General Medicine3rd.
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4
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Australia: Australian Print Group. Mayborough, 1996.
192
Captulo 21
Hipo
E l hipo es consecuencia de una contraccin involuntaria del diafragma que ocasiona una inspiracin con
cierre de la glotis. Todas las personas experimentan en algn momento de sus vidas este sntoma,
sin embargo de ser persistente, resulta muy molesto, pues altera la alimentacin, el descanso y el sueo1.
Adems, el hipo intensifica las nuseas y el dolor.
Las Causas ms frecuentes en el paciente con patologa oncolgica son1-3:

Irritacin o infiltracin del diafragma por tumores o metstasis pulmonares
carcinomatosis peritoneal o pleural
tumores mediastinales, tumores del SNC (cerebro o mdula)
empiema
hepatomegalia
abscesos subfrnicos
dilatacin gstrica por obstruccin pilrica
esofagitis, irritacin del nervio frnico por infiltracin en su recorrido
uremia
Tratamiento
Si el hipo es intermitente no suele ser necesario tratarlo.
Medidas generales:
Posicin semisentada
Contener la respiracin
Beber agua mentolada
Estimular la nasofaringe con una sonda
Tratamiento farmacolgico:
El reflujo gastroesofgico debe ser tratado como factor desencadenante, con ranitidina o con inhibidores
de la bomba de protones (por ejemplo: omeprazol) para disminuir la secrecin cida. La asociacin con
proquinticos puede resultar muy til.
Si las medidas antes mencionadas no fueran eficaces, est indicado el uso de clorpromazina 0,5 a 1 mg./
kg./dosis cada 4 horas hasta aliviar el sntoma, y luego en una o dos tomas al da.2
Otras drogas que han demostrado beneficio son la nifedipina y el baclofeno, pero el mecanismo no re-
sulta muy claro.
Cuando el hipo se debe a lesiones intracraneales, se considera agregar algn anticonvulsivante como la
carbamazepina o la fenitona.

1
Roger Woodruff. Hiccups. Palliative Medicine. 2nd ed. Victoria. Smith, H.S. Busracamwongs A. Management of Hiccups in the
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2
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3
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4
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R, Liben S. Oxford Textbook of Palliative Care for Children. Oxford:
Oxford University Press, 2006.p. 359-61
193
PRURITO, HIPO y TOS
Tos
L a tos se define como la expulsin de aire de los pulmones sbita, ruidosa, ms o menos repetida y
violenta. Constituye el principal mecanismo de defensa del aparato respiratorio.
La tos representa una de las consultas ms frecuentes en Pediatra ambulatoria1, pero es un motivo
infrecuente de consulta al Equipo de Cuidados Paliativos Peditricos2. Sin embargo, cuando la tos es per-
sistente, resulta un sntoma sumamente molesto y agotador para el paciente y su familia2. La prevalencia
en adultos con patologa oncolgica es alrededor de un 50%, pero esto se relaciona con la alta prevalencia
de tumores de pulmn y tracto respiratorio superior2.
En Pediatra las causas ms frecuentes de tos son las infecciones de la va area superior y en segundo
lugar, las de la va area inferior, principalmente de etiologa viral1; en el paciente con patologa oncolgica,
se incluyen las infecciones, los irritantes ambientales (tabaco por ejemplo), la infiltracin tumoral de la va
area, el diafragma, la pleura, el pericardio, las metstasis pulmonares, la debilidad, parlisis de cuerdas
vocales, el reflujo gastroesofgico, la insuficiencia cardaca, neumonitis por radioterapia, fibrosis pulmonar
y drogas (IECA por ejemplo).
Segn el estado general del paciente y su pronstico, deber evaluarse si los estudios complementarios
resultan necesarios y proporcionados para la etapa de la enfermedad que el paciente est transitando3.
La tos persistente puede a su vez generar otras complicaciones como sncope, cefalea, hemorragias
conjuntivales y retinianas, neumotrax, dolor torcico, fracturas costales, insomnio, vmitos, incontinencia
urinaria.
TRATAMIENTO
Debe enfocarse, de ser posible, a la causa etiolgica, teniendo en cuenta el estado general del paciente, y
siempre que no se considere desmedido para su pronstico (por ejemplo: tratamiento antibitico de infec-
cin bacteriana del tracto respiratorio, corticoesteroides en una neumonitis radiante o qumica, drenaje de
un derrame pleural o exresis de lesiones exofticas de la va area).2
Medidas ambientales1
Ventilar los ambientes
Evitar los irritantes
Humidificar el aire
Evitar la deshidratacin, aportando fluidos adecuadamente
Posicin semisentada
Terapia fsica
Drenaje postural y kinesioterapia respiratoria
Tratamiento farmacolgico 2
Mucolticos, como la solucin salina nebulizada o la acetilcistena
Broncodilatadores, si existe obstruccin bronquial
Antibiticos, si se sospecha infeccin bacteriana
Anticolinrgicos y antihistamnicos, si existe broncorrea
Si la tos se vincula con la enfermedad de base y se asocia con dolor y disnea, las drogas de eleccin son
los opioides, principalmente la codena, aunque puede utilizarse morfina o metadona2-3.
La dosis de codena eficaz como antitusgeno es menor a la analgsica: 0,5 mg/kg cada 6 o 4 horas.
Si el paciente persiste con tos pueden utilizarse los anestsicos locales inhalados como la bupivacaina
(0.25%) o la lidocana (1%) nebulizadas durante 15 minutos.
Si la tos es refractaria a los tratamientos descriptos, puede ser necesaria la sedacin con benzodiacepi-
nas o haloperidol. Este ltimo resulta de eleccin por su accin anticolinrgica que reduce las secreciones
respiratorias2.
194
Captulo 21

1
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al. Enfermedades respiratorias Peditricas. Mxico D.F:Mc Graw metablicas del pulmn. Aparato respiratorio. En Behrman,
Hill; 2003. Kliegman, Jenson et al. Nelson Tratado de Pediatra. 17 a. ed .
2
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3
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Oxford: Oxford University Press, 2006.p. 442-43. N. Aparato Respiratorio. Vademcum. Hospital de Pediatra Prof.
Dr. Juan P. Garrahan. Buenos Aires: Fundacin Hospital de Pediatra
Prof. Dr. Juan P. Garrahan; 1998. p. 85-6.
195
Captulo 22
TRABAJO EN EQUIPO
Sndrome Agotamiento Laboral
Autoras: Dra. Sandra Chacn*, Lic. Ursula Zuccarino*

*Unidad de Cuidados Paliativos Peditricos y Domiciliarios Hospital Provincial Neuqun
197
TRABAJO EN EQUIPO
D ebido a la creciente incidencia y prevalencia del cncer y otras enfermedades crnicas, el enfoque
de la medicina a partir del modelo de cura fue transformndose. Esto implic la incorporacin de un
modelo que incluyera el Cuidado Paliativo.
El objetivo primordial de los cuidados paliativos es el control de los sntomas para mejorar la calidad de
vida de los pacientes y ayudar a la familia a adaptarse frente a un diagnstico de enfermedad limitante o
amenazante para la vida. Para poder llevar a cabo dicho objetivo, surge la necesidad de trabajar con un
equipo interdisciplinario. Esto permite proporcionar un espectro completo de atencin, abarcando tanto lo
fsico, como lo psicolgico, lo social y lo espiritual.
EQUIPO
Se define como equipo a un nmero pequeo de personas con habilidades complementarias, que traba-
jan en colaboracin responsable hacia un objetivo comn. Como interdisciplinario se entiende al equipo
compuesto, como mnimo, por dos disciplinas diferentes. El equipo ideal debe estar conformado, al me-
nos, con un mdico, un enfermero, un psiclogo y un trabajador social, que compartan sus conocimientos
y habilidades por medio de la comunicacin activa y el intercambio de informacin en una tarea que se
lleve a cabo, en estrecha colaboracin.
En la entrevista de admisin, que se realiza con el nio y su familia, deben participar al menos dos
integrantes del equipo. En ella, se determinan los objetivos del cuidado, y se priorizan las necesidades
planteadas por el nio y su familia.
El equipo analiza e identifica problemas, define objetivos y asume la responsabilidad conjunta para llevar
acabo las acciones e intervenciones propuestas para tal objetivo. Estos deben ser compatibles con los
valores y prioridades de la familia y el nio.
La existencia de distintas perspectivas proporcionadas por la diversidad ocupacional (mdico, enferme-
ro, psiclogo, kinesilogo, trabajador social) se asocia con mejores resultados y con una evaluacin ms
completa e integral del paciente y la familia. Adems, se mejora la calidad de atencin a costos ms bajos.
La interdisciplina facilita soluciones creativas a problemas difciles. Los miembros del equipo son ms
productivos, experimentan satisfaccin en el trabajo, y disminuye la incidencia de burn out o agotamiento
profesional. Cada uno debe tener una funcin especfica que ser complementaria a la de los dems inte-
grantes, asumiendo la responsabilidad que esto implica.
EL TRABAJO EN EQUIPO
La comunicacin adecuada es un requisito fundamental para el funcionamiento del equipo, es un proceso
activo y constante que se debe establecer a travs de reuniones de equipo y del contacto permanente
entre sus integrantes; esto requiere tiempo y esfuerzo. Las habilidades de comunicacin se aplican no solo
entre los integrantes del equipo, sino tambin en las interacciones con el paciente y la familia, y con otros
profesionales que intervengan en la atencin del paciente. Es sabido que la falta de comunicacin impacta
negativamente en el cuidado del enfermo.
Trabajar en equipo supone el desafo de aprender a consensuar decisiones entre todos, teniendo siem-
pre como prioridad los intereses del paciente, aunque esto implique cambiar una posicin tomada en un
primer momento. Para que funcione un grupo de trabajo interdisciplinario, se debe fomentar una base de
igualdad entre los distintos miembros fundada en el respeto y la comprensin de los roles de los dems y
las caractersticas personales que contribuyen a la dinmica del equipo. Teniendo en cuenta esto, el lide-
razgo en un equipo interdisciplinario puede ser difcil, aunque es siempre dependiente de la relacin entre
el lder y los dems, y del contexto en que la tarea y el proceso tienen lugar.
Un equipo eficiente debe tener flexibilidad y apertura hacia otras disciplinas, no solo del rea psico-social
sino tambin fuera del mbito de la salud, como puede ser en las esferas de la educacin, religin, justicia,
arte, entre otros.
CONFLICTOS EN EL EQUIPO
Los conflictos en el equipo surgen por falta de comunicacin, ambigedad o sobrecarga de rol, problemas
interpersonales, falta de liderazgo, falta de recursos humanos. La falla en la dinmica del grupo puede lle-
var a la evitacin o retiro de algunos de sus miembros, con la consecuente fractura del equipo que priva a
198
Captulo 22
los pacientes de una atencin coherente e integrada. Para evitar que estos inconvenientes ocurran y hacer
posible que el equipo funcione de manera eficaz, sus miembros deben tener un objetivo comn, un enten-
dimiento cabal de su propio rol en l y la capacidad de resolver conflictos interpersonales.
La supervisin externa por un profesional de salud mental, sea psiclogo o psiquiatra (en lo posible que
este fuera del mbito de trabajo), en forma quincenal o mensual, es recomendable para prevenir los incon-
venientes antes mencionados y para evitar el agotamiento psquico y fsico que puede provenir no slo de
conflictos con el aspecto asistencial de la tarea, sino principalmente por las relaciones con la institucin o
los colegas.
NECESIDAD DEL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO

Todas estas caractersticas del trabajo en equipo plantean la necesidad de que la cultura del trabajo inter-
disciplinario comience a ensearse desde el nivel de pregrado en las universidades. La creciente especia-
lizacin ha limitado la oportunidad de interactuar con otras disciplinas y profesiones y ha fragmentado el
conocimiento acadmico. Ms que nunca, los equipos se han convertido en necesarios para proporcionar
el espectro completo de atencin que necesita un paciente con una enfermedad que amenace o limite su
vida y la de su familia.
1
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199
TRABAJO EN EQUIPO
Prevencin del sndrome

de agotamiento laboral
Dra. Sandra Chacn*, Lic. Ursula Zuccarino*
*Unidad de Cuidados Paliativos y Domiciliarios Peditricos del Hospital Provincial Neuqun.
Aspectos generales
El sndrome de burn out, tambin conocido como sndrome de agotamiento laboral, se define como un
proceso secundario a una respuesta negativa al estrs laboral crnico que aparece cuando fallan las es-
trategias funcionales de afrontamiento que la persona suele emplear. Maslach y Jackson lo definen como
la respuesta al estrs laboral crnico integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas
con las que se trabaja (pacientes, familias, colegas), hacia el propio rol profesional as como la vivencia de
encontrarse emocionalmente agotado.
El trabajo en cuidados paliativos peditricos enfrenta al profesional a situaciones complejas, en ocasio-
nes altamente estresantes y de fuerte impacto a nivel emocional y social.
En medicina, tanto en la carrera de grado como en la de posgrado, el eje de la formacin gira en torno
a aspectos fsicos y biotecnolgicos. Desarrollar habilidades para la comunicacin y recursos de afronta-
miento para situaciones difciles, como sobrellevar la muerte de un nio y la importancia del cuidado de
quienes cuidan, quedan por fuera del espectro del saber terico prctico transmitido.
Capacitarse en Cuidados Paliativos Peditricos (CPP) permite armarse de herramientas para lograr una
mejor comunicacin con el paciente, la familia y los profesionales de la salud. Esto redundar en el estable-
cimiento de un mejor vnculo de trabajo: equipo unidad de tratamiento. En la misma lnea, la posibilidad de
desarrollar las tareas en un equipo interdisciplinario disminuye el riesgo de agotamiento laboral. No obstante,
esto no significa que la prctica en Cuidados Paliativos Peditricos no conlleve altos niveles de vulnerabilidad.
Componentes
El sndrome de agotamiento laboral constituye un proceso gradual y presenta tres componentes:
Despersonalizacin: se manifiesta con sentimientos negativos y actitudes cnicas hacia el entorno, de
evitacin hacia colegas y pacientes.
Falta de realizacin personal en el trabajo: tendencia a evaluarse negativamente en el trabajo e insatis-
faccin con el rol profesional.
Agotamiento emocional: combina fatiga emocional, fsica y mental con falta de entusiasmo y senti-
mientos de impotencia e inutilidad.

Factores de riesgo
Existen factores de riesgo de diversos tipos:
1. De tipo personal:
Una formacin insuficiente en conocimientos y habilidades especficas para CPP.
Exposicin a situaciones de alto impacto a nivel psicoemocional.
El encarnizamiento teraputico es frecuente en Pediatra. Como consecuencia, es difcil el ajuste apro-
piado y oportuno con los Cuidados Paliativos. Esto genera un sinfn de sentimientos y emociones en
los profesionales intervinientes: miedo, ira, culpa, frustracin, fracaso.
Falta de equilibrio entre las exigencias de la vida diaria personal y el trabajo. La presencia de problemas
en ambas esferas exacerba los riesgos.
El no reconocimiento de la necesidad de ayuda o asesoramiento, dificultades de carcter tcnico
que pueden conllevar impedimentos para poner lmites a las demandas de las familias y los colegas.
2. De tipo institucional u organizacional:

La falta de recurso humano capacitado, la carga horaria necesaria para realizar la tarea, los insumos y
200
Captulo 22
medicacin especficos para cuidados paliativos.

No contar con un espacio de trabajo apropiado.
La falta de comunicacin y reconocimiento por parte de colegas, jefes de servicio y directivos.
Cabe destacar que, de no ser prevenido o tratado, pueden desarrollarse complicaciones de orden:
- Psiquitricas: depresin, suicidio, violencia familiar, adicciones.
- Somticas: cuadro de estrs con manifestaciones musculares, endocrinas, nerviosas y psicosomticas.
- Organizacionales: deterioro en las relaciones laborales, empobrecimiento del rendimiento laboral,
desmotivacin e inconformismo.
Prevencin
Una forma de prevenir el sndrome de agotamiento laboral es la supervisin externa. En estos encuentros
pueden abordarse, entre otros, temas que preocupan a la mayora de los miembros del equipo y conflictos
interpersonales relacionados con la tarea. Cada uno puede expresar las emociones referentes al trabajo
con el paciente y la familia, o con la institucin.
Este espacio puede erigirse como una oportunidad para valorar si algn miembro tiene signos sugesti-
vos de agotamiento laboral. Es fundamental que los miembros del equipo de atencin logren desarrollar
estrategias de afrontamiento y de autocuidado.
El trabajo en equipo, la posibilidad de gozar de un tiempo libre adecuado, tiempo para descansar y tiem-
po para la diversin son elementos fundamentales para evitar el agotamiento laboral.
En la misma lnea, saber enfrentar los propios lmites personales y emocionales, as como la propia mor-
talidad son aspectos fundamentales.
Inevitablemente, las experiencias de dolor y de sufrimiento en el trabajo con nios inauguran nuevos
pensamientos y sentimientos. Por ello, quienes inscriben su prctica en los CPP deben ser concientes de
su eleccin profesional.
Entrar en contacto con las emociones del otro resultar ms complicado an si el profesional no logra
manejar adecuadamente las propias
El trabajo en Cuidados Paliativos es gratificante en el sentido de que se puede ayudar al paciente en un
aspecto que pocos profesionales de la salud conocen, lamentablemente.
El nio y la familia son los que ms valoran la difcil tarea de aliviar el dolor y el sufrimiento. El agradeci-
miento de una madre por haber acompaado a su hijo en el momento ms difcil de sus vidas y el hecho
de aprender de estas vivencias compartidas son la mayor satisfaccin que como persona y profesional en
Cuidados Paliativos se pueda tener.
Recordar estas experiencias en los momentos de frustracin, enojo o cansancio es uno de los mejores
antdotos para ayudar a prevenir el agotamiento laboral y para continuar en la tarea.
Catsicaris C,Eymann A, Cacchiarelli N, Usandivaras I.La persona del Gmez Sancho M. Cuidados Paliativos en nios.(curso a distancia)
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201
Captulo 23
CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL FINAL DE LA VIDA
Sedacin Paliativa
Autora: Dra. Rut Kiman*

*Hospital Nacional Prof. A. Posadas
203
CUIDADOS PALIATIVOS EN EL FINAL DE LA VIDA
INTRODUCCIN
El cncer infantil constituye un grupo heterogneo de enfermedades con diferentes etiologas, tratamien-
tos y pronsticos. Las mejoras en los protocolos de tratamiento, impulsadas por los avances de nuevos en-
sayos clnicos y los cuidados de soporte para los nios y adolescentes con cncer, han reducido las tasas
de mortalidad en ms del 50 % en los ltimos tres decenios. En general, la tasa de supervivencia a 5 aos,
para pacientes con cncer peditrico, ha aumentado a aproximadamente un 80%1. A pesar de los avances
logrados en el tratamiento del cncer infantil, no siempre estos resultan exitosos, y muchos enfermos
mueren a causa de esta patologa. Estos bitos pueden producirse como consecuencia de complicaciones
relacionadas al tratamiento o por progresin de la enfermedad.
Este captulo tiene el propsito de abordar la atencin del paciente en sus ltimos das, describiendo los
dilemas ticos que aparecen y la funcin del profesional en la atencin del enfermo y su familia durante
este perodo.
La sociedad, en general, no espera que los nios mueran y las familias esperan que la Medicina pue-
da curar casi todas las enfermedades. Estas expectativas llevan a que familias y a veces los mismos
profesionales, rechacen una transicin hacia intervenciones que no tengan como objetivo la curacin
e incluyan a los CUIDADOS PALIATIVOS.
Acompaar, aliviar el dolor y otros sntomas, evitar el encarnizamiento teraputico o el abandono
del paciente son algunas de las tareas que los mdicos deben ejercer cuando la curacin ya no es
posible.
Comunicacin eficaz en la enfermedad avanzada, progresiva e incurable

La amenaza de muerte y la incertidumbre sobre el curso de la enfermedad son centrales a la hora de
abordar el problema del cncer, y lo hacen diferente de otras enfermedades crnicas2. En caso de que
la enfermedad progrese y se agoten las diferentes estrategias de tratamiento, comienzan a surgir dudas
acerca del futuro. En esos momentos aparecen problemas en la comunicacin entre la familia, el nio y el
equipo tratante.
En ocasiones, se discontinan tratamientos sin una clara explicacin o se modifican las relaciones con
los profesionales considerados de cabecera hasta ese momento, y se genera una sensacin de abando-
no. La percepcin de estas actitudes en el paciente, puede ocasionar un estado de aislamiento, el cual no
debemos confundir con una adecuada adaptacin a la fase de su enfermedad. En la familia, aparecen difi-
cultades para expresar las emociones que, en ocasiones, son un intento para no hacer frente a la muerte
y as proteger al nio. Intervenciones oportunas propiciadas por el equipo interdisciplinario tratante deben
desalentar estas respuestas y comportamientos a travs de una comunicacin eficaz.
La comunicacin es un proceso dinmico con avances y retrocesos, multidireccional, con adaptaciones
y reacciones, con mecanismos verbales y no verbales, en el cual participan muchas personas y en el que
decir o no decir puede no ser un aspecto relevante.
La mayora de los enfermos peditricos de todas las edades necesitan informacin honesta y precisa
acerca de su enfermedad y la descripcin de las opciones teraputicas posibles. Los nios expresan sus
miedos y preocupaciones de diversas maneras: mediante el llanto, el juego, el dibujo, la formulacin de
preguntas simples o incluso a travs del silencio y el ignorar a los dems.
Muchos padres experimentan, en estas situaciones, la angustia de tener que tomar decisiones difciles,
tales como la participacin en ensayos clnicos fase I, limitar o retirar tratamientos de soporte vital, renun-
ciar a la quimioterapia, hablar con sus hijos acerca de la muerte o decidir sobre la ubicacin para su cuidado
en sus ltimos das. Todo esto hace que estn en mayor riesgo de sufrir ansiedad y depresin, muchos
aos despus de la muerte de su hijo.3
La mayora de los padres de enfermos peditricos con cncer en estadio avanzado desean que ellos
reciban una terapia dirigida al cncer y tambin medidas de confort, valoran la comunicacin efectiva y
las relaciones interpersonales como componentes importantes de una alta calidad de cuidado al final de la
vida y prefieren experimentar la muerte de su hijo en el hogar.
204
Captulo 23
Resumiendo: los objetivos para una comunicacin eficaz son:

Reducir la incertidumbre.
Mejorar las relaciones entre paciente,familia y equipo tratante.
Brindar al paciente y la familia una direccin.
Devolver el control y fortalecer la autonoma.
Modelos integrativos en oncologa peditrica: curar + cuidar

Cada beb, nio nia o joven debera poder gozar de un cuidado paliativo individualizado, adecuado para
su edad y cultura, tal y como lo define la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El objetivo casi siempre
explcito de la mejora de la calidad de atencin de nios fuera del alcance de teraputicas curativas, parece
resignado a una utopa si no se piensa en la organizacin de redes integradas de servicios.
En un principio, los modelos curativo y paliativo se presentaban como mutuamente excluyentes con la
consecuente transicin abrupta de uno a otro. En la dcada de los noventa se present un nuevo modelo
conceptual en el que los dos tipos de cuidados se podan llevar a cabo simultneamente, con incremen-
to gradual de los cuidados paliativos a medida que la enfermedad progresaba. Los dos modelos citados
pueden dificultar la resolucin de problemas y la toma de decisiones por su dicotoma y aparente incom-
patibilidad de criterios.
Un modelo alternativo propone catalogar las decisiones en funcin de los propsitos y objetivos: qu
se pretende conseguir con esta intervencin? Un ejemplo en la situacin que contempla nuestro captulo
sera plantearse cuidados capaces de prolongar la vida por ms tiempo (recibiendo quimioterapia con in-
tencin paliativa y control del dolor). Otras intervenciones estarn ms dirigidas a mejorar la calidad de vida
mejorando la funcin y minimizando el sufrimiento 4,5.
Un estudio que recibi mucha atencin publicado en New England Journal of Medicine6 en el ao 2010
concluy que los pacientes adultos con cncer de pulmn avanzado, que aleatoriamente fueron asignados
para recibir cuidados paliativos tempranos en conjunto con los cuidados mdicos estndar, no solo reporta-
ban mejor calidad de vida, sino que vivieron varios meses ms que los que no los recibieron. Los pacientes
tienden a recibir un mejor manejo de su dolor y sus sntomas y presentan una mejor comprensin de su
enfermedad.
Toma de decisiones en el final de la vida

La limitacin del esfuerzo teraputico (LET) en nios implica un proceso muy complejo que tiene las par-
ticularidades propias de la atencin a pacientes peditricos. Segn el Consenso de la Sociedad Argentina
de Pediatra (1999), entendemos por limitacin de esfuerzo teraputico las rdenes de no resucitacin
(ONR), la no institucin de tratamientos o la suspensin de los mismos una vez instituidos7. Si bien en la
literatura se ha suscitado un intenso debate, la mayora de las publicaciones muestran la perspectiva desde
las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricas (UCIP). Por una parte, numerosos avances cientficos y
tecnolgicos como ventilacin mecnica, dilisis y nutricin parenteral, las teraputicas farmacolgicas,
entre otros, han dado lugar a un crecimiento de la atencin de los pacientes peditricos, crticamente en-
fermos, en unidades de cuidado intensivo, que ha salvado numerosas vidas. Por otra parte, esta situacin
a nivel mundial, trajo aparejada, como consecuencia, la erradicacin del proceso del morir de las salas de
pediatra y los domicilios. Ahora bien, es necesario pensar todos los nios que se encuentran en Unidades
de Cuidados Intensivos mereceran estar all? La tecnologa se aplica, en oportunidades, a pacientes que
no slo no se beneficiarn de ella, sino a los que se les prolonga su agona.
La incorporacin de los CP en forma precoz, en situaciones de enfermedad avanzada y progresiva pretende
facilitar la coordinacin entre los servicios sanitarios y sociales dentro de un programa de atencin perso-
nalizada para cada paciente, que respete el derecho a la autonoma a travs de la formulacin de un plan
teraputico ms realista que evite tratamientos ftiles y reduzca la angustia en el propio paciente, la familia
y el equipo, orientado hacia la atencin domiciliaria, cuando sea posible, y que acepte el proceso del morir.8,9
El marco conceptual de los CP ofrece otra perspectiva para el abordaje de las situaciones de LET, siendo
esta solo una circunstancia o evento final dentro de un proceso de planificacin en etapas avanzadas de
enfermedades incurables. Se propone, por lo tanto, modificar la expresin LET por ADECUACIN DEL
205
ESFUERZO TERAPUTICO y, a su vez, esta, por otra expresin que parece ms acorde a la filosofa de los
CP: permitir la muerte natural.
Resumiendo: cuando tratamos a nios o jvenes con cncer en etapa avanzada o fase final, es fun-
damental decidir a partir de qu momento ciertos tratamientos resultan desproporcionados, para no
caer en una prctica que cause dao, como es el encarnizamiento u obstinacin teraputica.
Control de sntomas en etapas finales de la vida

Los sntomas ms frecuentes en las etapas finales de la enfermedad son: anorexia, astenia, boca seca,
dolor, disnea, estreimiento, confusin y ansiedad, sin embargo, el tipo y severidad de estos, varan segn
la enfermedad, siendo su prevalencia mayor en pacientes con tumores slidos, enfermos hospitalizados,
aquellos que continan recibiendo quimioterapia o que se someten a un trasplante de mdula sea. Exis-
ten datos en la bibliografa10 que informan la percepcin de un alto grado de sufrimiento por parte de los
padres de nios con cncer, debido a sntomas no controlados.
Los ltimos das en la vida de un nio requieren de una mirada particular. Pueden aparecer nuevas ne-
cesidades y causas de sufrimiento tanto en el paciente, como en la familia. Durante esta etapa, pueden
existir, total o parcialmente, los sntomas previos, o bien, aparecer otros nuevos, entre los que se desta-
can el deterioro de la conciencia que puede llegar al coma, desorientacin, confusin y a veces agitacin
psicomotriz. Pueden verificarse, tambin, trastornos con respiracin irregular y aparicin de respiracin
estertorosa por acmulo de secreciones, fiebre, dada la elevada frecuencia de infecciones como causa de
muerte en los pacientes con cncer y dificultad extrema o incapacidad para la ingesta, ansiedad, depresin
y miedo. En estos momentos, es especialmente importante redefinir los objetivos teraputicos, y decidir
qu controles clnicos y estudios de laboratorio son estrictamente necesarios para la toma de decisiones
en las etapas finales, tendiendo a emplear cada vez menos tecnologa para el control sintomtico del pa-
ciente y prestando ms atencin al soporte emocional.
Resumiendo: se nos plantea como profesionales, el desafo de reconocer la etapa final, ofreciendo
un abordaje adecuado de los principales sntomas y causas de sufrimiento en el paciente y su familia.
En esta situacin, es fundamental adecuar el tratamiento farmacolgico, prescindiendo de aquellos fr-

macos que no tengan utilidad (vitaminas) y adecuando la va de administracin, oral mientras sea posible, o
vas alternativas como la subcutnea. En la mayora de casos, se utiliza la va oral hasta pocos das u horas
antes de la muerte. Para tratar la respiracin estertorosa disponemos de hioscina por va subcutnea o
endovenosa. El tratamiento de la respiracin estertorosa es de utilidad, fundamentalmente, para disminuir
la ansiedad de la familia. Ante crisis de agitacin o confusin, podemos administrar haloperidol, levome-
promazina o clorpromacina.11,12
Sedacin paliativa
Se entiende por sedacin paliativa la administracin deliberada de frmacos, en las dosis y combinacio-
nes requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, hasta el
punto en que permita aliviar adecuadamente uno o ms sntomas refractarios, para lo cual es necesario su
consentimiento explcito, implcito o delegado. Es la reduccin proporcionada del nivel de conciencia a la
necesidad del alivio del sufrimiento.
La sedacin en la agona es un caso particular de la sedacin paliativa, y se define como la administra-
cin deliberada de frmacos para lograr el alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico
o psicolgico, por medio de la disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la
conciencia en un paciente cuya muerte se prev muy prxima. Se trata de una sedacin primaria y conti-
nua, que puede ser superficial o profunda.
206
Captulo 23
Clasificacin de la sedacin
1. Segn el objetivo:
primaria o secundaria (somnolencia)
2. Segn la temporalidad:
continua o intermitente
3. Segn la intensidad:
profunda o superficial
Proceso de la sedacin paliativa

1. Requiere de una indicacin teraputica correcta.
2. El consentimiento explcito del enfermo, o de la familia si el enfermo fuera incompetente.
3. Informacin clara y completa del proceso, con registro en la historia clnica.
4. Administracin de frmacos en las dosis y combinaciones necesarias hasta lograr el nivel de sedacin
adecuado.
Una correcta prescripcin de la sedacin paliativa requiere:

Una cuidadosa evaluacin del diagnstico de final de la vida.
La presencia de sntomas y de sufrimiento fsico o psquico refractario.
Una evaluacin de la competencia del paciente o en nuestro caso, de la familia, a la hora de
tomar las decisiones
Sntomas y sufrimiento refractario

Por sntoma refractario se entiende aqul que no puede ser adecuadamente controlado, a pesar de los
esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable, que no comprometa la conciencia y en un plazo de tiempo
razonable.15 Resulta crucial, distinguir entre sufrimiento evitable y no evitable, para determinar sobre qu
aspectos del sufrimiento del primer tipo es posible intervenir (a travs del control de sntomas, intervencio-
nes psicosociales, cuidado del entorno, etc.).
Cuando se agotan las posibilidades de intervencin, se entiende que el sufrimiento es refractario.
Eleccin del frmaco

Los frmacos de eleccin en la sedacin paliativa son las benzodiacepina (midazolam), los neurolpticos
sedativos (levomepromacina y clorpormacina), los anticonvulsivantes (fenobarbital) y los anstsicos como
el propofol (Figura 1).
El midazolam es siempre de primera opcin, salvo cuando el paciente tiene delirium, en cuyo caso la
levomepromacina ser la droga de eleccin. Tiene dosis techo de 150 a 200 mg/da, a partir de la cual
se producen reacciones paradojales. La levomepromacina se utiliza como segundo escaln o en caso de
delirium, la dosis techo es de aproximadamente 300 mg/da. El fenobarbital y el propofol deben utilizarse
en el medio hospitalario y con estricto control por especialistas.12
207
Figura 1. Sedacin paliativa
Existen otras opciones teraputicas realistas Valore e indique

para aliviar el problema/sntoma del paciente el tratamiento
sin comprometer su nivel de conciencia? S ms oportuno
No Indique sedacin Asegrese de:

Compartir la decisin con el equipo
Informar a la familia
Qu sntoma o problema es? Obtener el consentimiento
Registrar todo el proceso de toma de
Delirium decisiones en la historia clnica
Registrar todos los aspectos procedimentales
Disnea en la historia clnica
1ra. opcin: Dolor
Levomepromazina Hemorragia
Ansiedad/Pnico
Otros Domicilio (va sc):
2da. opcin: 1ra. opcin: Midazolam/Levomepromazina
Domicilio (va sc): 2da. opcin: Fenobarbital (uso hospitalario: no
Midazolam/Fenobarbital disponible en APS)
Hospital*: Hospital*:
via iv canalizada via iv canalizada
Midazolam/Porpofol/Fenobarbital Midazolam/Levomepromazina/Porpofol/Fenobarbital
via sc via sc
Midazolam/Fenobarbital Midazolam/Levomepromazina/Fenobarbital
Tomado de: Cuervo MA, Pinna M A,Snchez Correas R, Snchez Posadas ME, Alonso Prado et al. Guas de sedacin paliativa. Sociedad espaola de cuida-
dos paliativos (SECPAL) 2011. *Consultar dosis en Vademecum. Considerar formas farmacuticas en nuestro pas por ejemplo: levomepromacina SC
1
El Cncer infantil. Tendencias en los ndices de incidencia y mortalidad. sanitaria. 2011.[Disponiblehttp://www.juntadeandalucia.es/salud/
National Cancer Institute. Acceso 11 de diciembre 2012 http://www. export/sites/csalud/galerias/documentos/c_2_c_19_bioetica_sspa/
cancer.gov/espanol/cancer/cancer_infantil-instantaneas.pdf etica_infancia`][Acceso 25de septiembre de 2012].
2
Mack J, Wolfe J. Early integration of pediatric palliative care: for some 9
Gherardi C. Vida y muerte en terapia intensiva.Buenos Aires:Biblos;
children palliative care start at diagnosis. Curr. Opin Pediatr. 2006;18 2007.
(1):10-14. Dussel V; Joffe S; Hilden J et al. Considerations About Hastening
10
3
Alameda A; Barbero J. Duelo en padres del nio oncolgico. Revista de Death Among Parents of Children Who Die of Cancer. Arch Pediatr
Psico-oncologa. 2009; 6 (2):485-98. Adolesc Med, 2010; 164 (3): 231-237
4
Feudtner C. Comunicacin para la colaboracin en los cuidados 11
Kiman R, Conti Wuilloud A, Requena ML. End of life care sedation for
paliativos peditricos: una fundacin para resolver los problemas y toma children. Curr Opin Support Palliat Care 2011;5(3) 285-90.
de decisiones. Pediatr Clin North Am. 2007;54 (5):853-77. 12
Cuervo MA, Pinna MA, Snchez Correas R, Snchez Posadas Me,
5
Baker, J; Hinds, P; Spunt, S et al. Integration of Palliative Care Alonso Prado et al. Guas de sedacin paliativa. Sociedad espaola de
principles into ongoing care of children with cncer: individualized care cuidados paliativos (SECPAL). [pgina en the Internet]. 2011 [Acceso 10
planning and coordination. Pediatr Clin North Am. 2007;55(1):223-xii. septiembre 2012]. Disponible en: http://www.secpal.com
6
Temel J; Greer J, Mizikansky A, Gallagher ER, A Admane S, Jackson 13
Ciruzzi, M S. La autonoma del paciente peditrico. Mito, utopa o
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7
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8
Conserjera de Salud. Junta de Andaluca El final de la vida en la symptoms: guidelines for evaluations and treatment.J PalliatCare 1994;
infancia y la adolescencia. Aspectos ticos y jurdicos en la atencin 10; 31-38
208
Captulo 24
ESPIRITUALIDAD Y
EL CUIDADO ESPIRITUAL
Autora: Dra. Eulalia Lascar*

*Coordinadora Unidad de Cuidados Paliativos Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez.
209
ESPIRITUALIDAD Y EL CUIDADO ESPIRITUAL
INTRODUCCIN
El cuidado espiritual es un aspecto muy importante en el acompaamiento de nios y adolescentes a lo
largo de todo el proceso de enfermedad, y lo es an ms al final de la vida, cuando el sufrimiento existen-
cial se hace ms evidente.
La inclusin del presente tema en este apartado tiene varios motivos:
Sabemos que los nuevos paradigmas en ciencia y en los modelos asistenciales comienzan a reconocer
y dar lugar a la espiritualidad. La consideran una condicin importante del ser humano que debe ser
atendida y cuidada.
La necesidad del cuidado espiritual est incluida en la definicin ampliada de la O.M.S sobre cuidados
paliativos.
Las investigaciones demuestran que las variables espirituales aportan valor a los procesos de elabora-
cin, afrontamiento y aceptacin.
Todos los seres humanos tenemos una dimensin espiritual. Las necesidades espirituales y a veces
religiosas son diferentes de una persona a otra, sean nios o adultos, y aun puede haber diferencias entre
los miembros de una misma familia; sin embargo, existen temas comunes a todos: la espiritualidad es
universal y, por naturaleza, profundamente personal y subjetiva.
La vida espiritual es un enigma. Cuando nos enfrentamos al sufrimiento de un nio muriente, al que
hemos atendido durante largo tiempo, o al de un adolescente que ha soportado un dolor intratable, que
algunos llaman dolor del alma, es cuando, entonces, tambin sufrimos. Querramos conocer todas las
respuestas a las preguntas, quizs las mismas que se hace aquella familia: por qu a mi nio?, porqu
a nuestra familia?, cul es el significado de la vida? En realidad, nos pasamos la mayor parte de nuestras
vidas tratando de resolverlo.
En esta seccin no se encuentran las respuestas a las preguntas que recibimos de nuestros pequeos
pacientes y sus familias. Solo algunas orientaciones para hacer algo que no es fcil; sentarse al lado del
nio, permaneciendo en ese lugar difcil, escuchando sus preguntas y sus miedos. No vamos a fallarles por
el hecho de no tener algunas de las respuestas. El no saber puede ser un lugar de fortaleza en la relacin
y tal vez, incluso, tranquilizador para el nio o el adolescente.
Esperamos que al llegar al final de esta seccin, el dolor del alma tambin sea incluido en la lista de
tems a tener en cuenta, cuando se enfrenten con un nio o familia padeciendo un dolor intratable.
Espiritualidad y Religin
Como fue sealado anteriormente, todos los seres humanos tienen una dimensin espiritual, pero no to-
dos la expresan a travs de un lenguaje o prctica religiosa, formal o tradicional.
La religin es un sistema de la actividad humana compuesto por creencias y prcticas acerca de lo que
se considera divino o sagrado, estas prcticas son tanto personales como colectivas, de tipo espiritual,
existencial o moral. Ayudan a una persona a conectarse con su Dios.
La espiritualidad es el conjunto de pensamientos, valores, conceptos, ideas, ritos y actitudes a travs de
las cuales los individuos articulan sus vidas y aportan a la construccin de una sociedad. Es a travs de
la espiritualidad e impulsados por el espritu, que los seres humanos buscan el sentido, el propsito y la
trascendencia de la vida.
La espiritualidad no est restringida a quienes pertenecen a una denominacin religiosa, puede ser sin
religin, pero nunca lo opuesto.
Mientras algunos autores opinan que la espiritualidad es lo que da sentido a la vida, otros como Bert
Hellinger explica que:
El sentido de la vida es la vida misma, nada ms all. La vida tiene sentido, slo cuando nos enfrentamos
a ella tal cual es. Por lo tanto, el sentido de la vida en gran medida, depende de lo que cada uno hace con
lo que le es dado.
Es la espiritualidad la que pone en contacto al hombre con su libertad y su destino, es la que permite
encontrarse a s mismo y encontrar, al mismo tiempo, una apertura hacia los dems, los prjimos.
210
Captulo 24
La espiritualidad en el nio
La escasa bibliografa sobre la espiritualidad en el nio no muestra diferencias con el adulto. Aunque estas,
s, se marcan en cuanto a su expresin.
La expresin de la espiritualidad en el nio es dinmica, crece, cambia, responde constantemente a las vidas
de los dems sobre todo de la familia y, en suma, conforma al individuo al que se lo llama por un nombre y se
conoce por su historia, que es nica y le pertenece. Los nios poseen una gran curiosidad espiritual, un alto
nivel de apertura e inters por todos los temas espirituales, por eso, el cuidado espiritual debe ser contextuali-
zado en la relacin con l y su familia, con presencia y acompaamiento durante todo el proceso.
Dado que cada nio es nico, no existe un modelo exclusivo ni libro que ayude en el cuidado espiritual
del muriente. No hay lugar, entonces, para rigideces y falta de flexibilidad, cuando se ofrece cuidado espi-
ritual. Todo nio gravemente enfermo tendr, en algn momento, conciencia de lo que est sucediendo,
no solo en su cuerpo, sino tambin en sus mundos internos, y esto llevar a la necesidad de compaa,
escucha activa, silencios respetados y a esperar, esperar que elija cmo y cundo decir. Muchas veces, lo
hacen de manera simblica.
Bluebond-Langner demostr que:

en pocas ocasiones, los nios hablan abiertamente de lo que les sucede, debido a tabes pro-
venientes de sus padres o cuidadores.
un nio con enfermedad terminal casi nunca dice lo que sabe de una manera fcil de entender.
Pero cuando uno aprende a escuchar y tomar seales de l, pronto se da cuenta de que el nio
sabe la verdad, y esto es a menudo ms de lo que puede soportar.
En mi opinin y experiencia personal, la dificultad expresada por el autor, puede deberse tambin a la
ausencia de la creacin de un espacio de comunicacin ofrecido por el cuidador (padres, mdicos, enfer-
meros, etc.), en el cual es importante la calidad y singularidad del encuentro, el tiempo destinado a ello y
una actitud de escucha activa, que redundar en una relacin de confianza que facilite al nio la oportuni-
dad de expresarse con sinceridad.
Dom Henry y colaboradores, desde una perspectiva oriental, ms precisamente hind y ayurvdica,
dicen que la espiritualidad se origina en el corazn (alma), y por lo tanto, el cuidado espiritual viene del
corazn despus de que la cabeza haya hecho su tarea. Preguntas que vienen del corazn de los nios,
solo pueden encontrar respuestas que vienen del corazn del adulto.
El nio que padece una enfermedad que amenaza su vida, pasa por un proceso largo y doloroso para
descubrir todo lo que le sucede. En este proceso asimila, integra y sintetiza un cmulo de informacin
proveniente de diferentes fuentes. Con la llegada a cada nueva etapa de la enfermedad, aumenta su cono-
cimiento sobre ella y su pronstico. Esto, a su vez, le brinda una gran capacidad para enfrentar la situacin
sobre todo en etapas avanzadas y formar parte de su duelo anticipado.
El Prof. Rubn Bild expresa:

Existe una capacidad natural en los nios cercanos a la muerte para comprender lo que les est
pasando a travs de la intuicin y la premonicin. Una extra sensibilizacin perceptiva permite al
nio aumentar su capacidad deductiva en base a los datos que recibe del entorno [] Nuestra
experiencia con nios moribundos nos ensea que no se deben hacer generalizaciones diciendo
que todos los nios desarrollan capacidades pre cognitivas como la premonicin y la intuicin. Lo
que s hemos podido observar es que en la mayora de estos nios, la vivencia de la muerte acta
en dos sentidos: estimulando la capacidad perceptiva y facilitando la actividad deductiva.
A pesar de que poco se sabe an acerca de la espiritualidad infantil, muchos autores han sugerido
que, lejos de ser menos espirituales que los adultos en condiciones similares, los nios estaran bien
equipados en su camino espiritual, en virtud de un alto nivel de conciencia de las necesidades de este
tipo. Pero no siempre encuentran las palabras o los significados para expresarlas. Es responsabilidad de
los profesionales saber contactar con su lenguaje corporal y especialmente con su mirada, ofrecindoles
oportunidades de expresin a travs de otras modalidades ms creativas.
211
La cuestin no es a qu edad o nivel de desarrollo los nios pueden entender conceptos espirituales, sino
cmo el nio, con su nivel, expresa su espiritualidad. Es decir, que no es el cundo sino el cmo. (Tabla 1).
Tabla 1- Desarrollo de los conceptos de Muerte y Espiritualidad en el nio
Edad en aos Caractersticas Concepto de muerte Desarrollo espiritual Intervenciones

Se percibe como
Relacin sensorial y
separacin o Proporcionar el mayor
motora con el medio
abandono, protesta La fe se refleja en confort fsico al nio, a
ambiente. Limitacin
y desesperacin por confianza y esperanza los familiares y tener
en la comunicacin
0-2 la modificacin en su en los otros, se en cuenta los objetos
verbal, alcanza objeto
atencin, no existe necesita sentido de transicionales (juguetes
de permanencia,
un entendimiento autoestima y amor. favoritos) en forma
puede percibir que
cognoscitivo de la constante.
algo anda mal.
muerte.
Cree que la muerte es
temporal y reversible Minimizar la separacin
Pensamiento mgico,
como el sueo. No de los padres, corregir
egocentrismo,
personaliza la muerte, La fe mgica las percepciones de
pensamiento
piensa que la muerte e imaginativa, enfermedad como castigo.
irreversible, juego
2-6 puede ser causada por participacin en Evaluar el sentido de
simblico, desarrollo
el pensamiento (deseos rituales, es importante culpa y modificarlo si es
de las habilidades
que se convierta en necesidad de valor. que est presente, usar
en la comunicacin
realidad), piensa que trminos precisos (morir y
verbal.
la muerte puede ser un muerte).
castigo.
Desarrollo de
conceptos adultos de
la muerte; entiende Evaluar el miedo a
aunque difcilmente, ser abandonado, ser
que la muerte puede Preocupaciones de honesto, proporcionar
ser personal, o de fe para el bien y el detalles concretos si son
una persona amada, mal, puede aceptar preguntados. Apoyar
6-11 Pensamiento concreto se interesa en la interpretaciones los esfuerzos del nio
psicologa y en externas de la verdad, para alcanzar el control
detalles de la muerte, conecta identidad y dominio, priorizar el
percepcin gradual de ritual y personal. contacto con los padres.
la irreversibilidad y fin, Permitir al nio participar
razonamiento concreto en la toma de decisiones.
para ver causa y efecto
de las relaciones.
La muerte es
irreversible, universal, Estimular la autoestima
e inevitable, toda Comienza a aceptar la del nio, permitirle
Pensamiento la gente y l mismo interpretacin interna expresar sus sentimientos
generalizado, la morir, aunque a largo de la verdad. Evolucin ms profundos. Favorecer
realidad se vuelve un plazo. Razonamiento de la relacin con Dios la privacidad, promover su
12-18
objetivo. Capacidad abstracto y filosfico. a un ser supremo. independencia, promover
de reflexin, imagen Explora la explicacin Busca el significado actividades con sus
corporal, autoestima. no fsica de la muerte. de propsitos y valor padres. Permitir al nio
Ideas romnticas sobre de la vida. participar en la toma de
la muerte. Deportes de decisiones.
riesgo.
Fuente: Modificado de Chirino BYA, Gamboa MJD. Cuidados Paliativos en Pediatra Bol Med. Hosp. Infant Me. 2010; 67.
212
Captulo 24
Aspectos prcticos necesarios para un acompaamiento espiritual cuidadoso, respetuoso, com-

pasivo y creativo.
1. Si se pretende entender la espiritualidad y las necesidades espirituales de los nios, es conveniente

conocer y asumir la propia. La situacin en que se encuentran los profesionales, al enfrentarse a la
difcil realidad de acompaar a un nio o adolescente al final de la vida, puede desafiar el sistema de
valores de algn miembro del equipo tratante y llevarlo a replantearse, en una reflexin profunda, su
propia espiritualidad. Este proceso de cuestionamiento sucede frecuentemente. Es bueno que se lo
reconozca para aprovechar lo que puede ser una oportunidad de aprendizaje y crecimiento personal y
profesional.
2. El cuidado espiritual debe responder a la singularidad de cada nio, y debe aceptar todas sus dudas,
creencias y valores, a medida que van apareciendo. Significa responder a lo dicho y a lo no dicho
desde el ncleo mismo del Ser del nio o adolescente, como expresiones vlidas de quines son y
dnde estn.
3. Cuidar espiritualmente es responder sin prescribir, juzgar ni dogmatizar. Sin pre condicionamientos,
sabiendo que el nio y otros miembros de la familia se encuentran, frecuentemente, en diferentes
estadios de ese viaje espiritual tan doloroso.
4. Para ser capaces de responder a esta necesidad, hay que crear un espacio seguro y sagrado donde
puedan expresar su sufrimiento interno, sabiendo que est bien hacerlo y asegurndoles que sern
escuchados y tomados en serio.
5. Es necesario sentarse a su lado, viendo con ellos lo que sucede, estar dispuestos a escuchar y a es-
perar. Acompaarlos, sin tratar de dirigirlos, utilizando su lenguaje y las imgenes que ellos mismos
eligen.
6. Nios de todas las edades pueden expresar sus mundos internos y todo lo referente a ellos a travs
del juego, la msica, el arte y el trabajo con imgenes. Es muy beneficioso tambin, incluir prcticas
de estados expandidos de la conciencia como lo son la meditacin, la visualizacin, los rituales de
reconciliacin, las sanaciones, los sonidos de cuencos, etc.
7. Es necesario estar abierto a recibir lo que los nios sufrientes tienen para ensear. La habilidad, como
en otros aspectos del cuidado de un nio, es lograr entender o descifrar su cdigo.
8. Escuchar y responder a sus necesidades reales, y no a las que se cree que puedan tener o a las nece-
sidades propias del profesional.
9. Nunca se debe subestimar sus conocimientos sobre lo que est sucediendo. Llega a sorprender la
claridad de sus pensamientos y la aparicin de sus puntos de vista sobre ideas abstractas, a menudo,
implacablemente prcticas.
Este es el modo en que tantos nios y adolescentes, nos ayudan en la lucha para tratar de comprender
su sufrimiento.
A menudo, cuando se acompaa a un nio en el final de la vida, se siente que existe en la comunicacin
un espacio vaco, como un agujero que no se puede llenar, que no se puede alcanzar. Tal vez, se trate de
ese espacio ntimo y sagrado, el centro mismo de su viaje, su espiritualidad. Es all donde podemos, nica-
mente, resguardar su espacio, estando siempre presentes.
El sufrimiento no es una pregunta que exige una respuesta, no es un problema que exige una solu-
cin, es un misterio que exige una presencia
Anonymous, quoted in Wyatt J. Matters of Life and Death, Leicester-1998
213
Brother Francis, OSB. The Spiritual Life. En: Goldman A, Hain & international perspectives. New York: Mary Ann Liebert,
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214
Captulo 25
Duelo
Autores: Dr. Hernn Garca*, Dra. Clica Menndez**

*Unidad de Cuidados Paliativos
**Servicio de Salud Mental Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan. P. Garrahan
215
Duelo
INTRODUCCION
El duelo es la reaccin normal ante una prdida.
Tanto el paciente que padece una enfermedad oncolgica como su familia se ven enfrentados a diversas
situaciones de duelo: desde la inicial prdida de la salud, atravesando por la prdida de ciertas funciones y
capacidades, hasta la irremediable muerte del paciente.
La muerte de un nio es una prdida devastadora, afecta el equilibrio familiar y, a veces, puede causar
reacciones patolgicas; produce un doloroso efecto sobre los padres y un fuerte impacto en los hermanos.
La experiencia del duelo puede ser diferente para cada uno de los padres debido a la distinta relacin que
tenan con su hijo y a sus particulares estilos de afrontamiento. Los hermanos, tambin afectados; pueden
manifestar expresiones de tristeza o cambios de comportamiento frente a sus padres y en la escuela. Habi-
tualmente, se sienten separados de sus padres afligidos, lo cual experimentan como una nueva prdida. A
menudo, los nios malinterpretan la causa de muerte de su hermano y se atribuyen cierta responsabilidad
por lo ocurrido.
En ocasiones, los padres suponen que los hermanos supervivientes son demasiados pequeos para
entender la prdida, o bien, que necesitan proteccin de lo que se percibe como una situacin mrbida,
por lo que no les brindan la informacin y la atencin que ellos necesitan. Sin una comunicacin abierta y
honesta, los nios buscan sus propias respuestas a preguntas que estn por encima de su capacidad de
compresin. Por eso, es importante ayudar a que los padres despejen el pensamiento mgico y errneo
respecto de la muerte y puedan establecer, as, un vnculo emocional entre ellos y los hermanos que que-
dan. Una de las posiciones ms difciles en que los padres ponen a los nios es aquella en la que los tratan
como sustitutos del hijo que han perdido. Esta actitud los deja en una clara desventaja: se espera de ellos
que emulen al hermano muerto y esto no les permite desarrollar su propia identidad.
Durante el duelo surgen emociones intensas como el enojo y la culpa. Por ejemplo, los familiares se sien-
ten culpables por no haber cuidado lo suficientemente bien al ser querido, o por haber sobrevivido al nio,
o simplemente por el deseo de seguir adelante con su vida. Con frecuencia, tambin aparece la necesidad
de culpar a alguien y de buscar represalias y, en ocasiones, esta necesidad se dirige hacia otro familiar, lo
que provoca an ms dolor y tensin en la dinmica del grupo.
Frente a la dolorosa experiencia que significa la muerte de un hijo, hay familiares que necesitan alejarse
del hospital durante un tiempo muy largo. Otros, por el contrario, necesitan volver en el transcurso de su
proceso de duelo.
Si bien el duelo es un proceso normal para los padres y hermanos del nio o adolescente muerto, puede
ser de gran ayuda compartir las vicisitudes de este proceso con los profesionales que fueron testigos de
toda la trayectoria de enfermedad y muerte.
En cada momento de la enfermedad, el objetivo del trabajo con el duelo es promover los recursos nece-
sarios para el desarrollo de un duelo saludable, e identificar indicios de riesgo, con la intencin de prevenir la
evolucin hacia un duelo complicado, frente a las eventuales prdidas que los familiares tengan que afrontar.
Para eso, es til recordar algunos conceptos:
Afliccin: Sentimiento de prdida resultante de la muerte.
Duelo normal: Reaccin adaptativa natural ante cualquier tipo de prdida, aunque suele ser ms inten-
so tras el fallecimiento de un ser querido. No es un sentimiento nico, sino, ms bien, una compleja
sucesin de sentimientos que precisan un cierto tiempo para ser superados. En la mayora de los
casos, no requiere intervenciones especficas.
Fases del duelo normal segn Kbler-Ross

Negacin: desconocer lo que sucede, olvidarlo, no comprender, rechazarlo
No, no a m !!!. No a nosotros !!!.
Enojo: hostilidad hacia los dems, hacia aquellos a los que no les pasa lo mismo, hacia el ser querido como
causa del dolor.
Por qu a m?.Por qu a nosotros?.
Negociacin: esperanza de un hecho improbable pero posible. El sacrificio o la renuncia a cambio de
S, a m, pero. Quizs si
Depresin: Pena profunda, dolor, resignacin.
216
Captulo 25
S, a nosotros
Aceptacin: se acepta lo inherente a la naturaleza humana, al destino, a la voluntad divina
S, a nosotros, y est bien.
Tener en cuenta la presencia de estas fases permite comprender al paciente y a su familia en los duelos
que deben atravesar al enfrentarse, por ejemplo, al diagnstico de una enfermedad crnica o incurable, a
una discapacidad, a la modificacin de un estilo de vida, a las modificaciones del esquema corporal (prdi-
da del pelo, amputaciones, sndrome de Cushing, etc.) o al quiebre de un proyecto de vida.
TIPOS DE DUELO
Algunos resultan de la detencin en alguna etapa del proceso.
Anticipado: proceso de duelo que comienza antes de la prdida propiamente dicha. Puede ser til en
la medida en que permite integrar la realidad de la prdida gradualmente. Puede ser negativo cuando
provoca un precoz desapego afectivo.
Negado o inhibido: la inhibicin o negacin de la expresin del duelo es potencialmente patognica.
Retardado: sntomas de duelo que aparecen tiempo despus de una prdida; es considerado una con-
secuencia de un duelo inhibido o negado.
Crnico: se mantiene sin modificaciones en el tiempo. No evoluciona hacia su resolucin.
Complicado: respuesta emocional anormal que implica una morbilidad psicolgica. Puede ser el pro-
ducto de una desviacin cuantitativa o cualitativa del proceso de duelo. Cuantitativa, en relacin con
la intensidad de los sntomas o su duracin en el tiempo, o cualitativa, en realacin con la aparicin de
sntomas no habituales.
El duelo produce un estado de nimo doloroso, interrupcin del inters por el mundo exterior, prdida
de la capacidad de elegir un nuevo objeto amoroso y alejamiento de todo lo que no est relacionado con
la memoria del ser querido.
El duelo es un proceso y no un estado. El individuo en duelo va atravesando distintos estadios, con un
curso irregular, lleno de avances y retrocesos, y a veces, detenciones en alguna etapa.
Worden se refiere al Trabajo de Duelo y describe cuatro tareas para la resolucin del mismo:
Tarea 1: aceptar la realidad de la prdida.

Reconocer que el ser querido ha muerto, que se ha ido y no volver. Al principio puede haber conductas
de bsqueda e incluso falsos reconocimientos como creer ver u or al ser querido. Durante este perodo,
se flucta entre creer y no creer lo sucedido. Los rituales funerarios facilitan esta tarea.
Tarea 2: Transitar el dolor de la prdida.

La evitacin o supresin del dolor de la prdida prolonga y complica el proceso de duelo. La intervencin
de la sociedad, a veces, dificulta esta tarea, debido a que el entorno se incomoda frente a los sentimientos
de quien est en duelo. Se considera que permitir el duelo es morboso y se interpreta que la accin
apropiada es distraer al afligido de su pena.
Si el dolor no se transita oportunamente, ms tarde resulta an ms complejo y difcil de transitar. Ade-
ms, el sistema social de sostn ya no estar disponible como en el momento mismo de la prdida.
Tarea 3: Readaptarse al entorno en el cual ya no se encuentra el ser querido.

El duelo produce una regresin intensa en la cual la persona se siente desvalida, incapaz, infantilizada. La
prdida puede desafiar los valores fundamentales de la persona y sus creencias filosficas influenciadas
por la familia, los pares, la educacin y la religin, as como por la experiencia de vida. A veces, quien est
en duelo siente haber perdido su direccin en la vida. Indaga significados en la prdida y busca cambios en
su vida que le den sentido y le permitan retomar el control de su existencia.
Tarea 4: Resituar emocionalmente al ser querido, y continuar con la vida.

El logro de esta tarea es hallar un lugar apropiado para el ser querido en la vida emocional, un lugar que permita
217
Duelo
al sobreviviente continuar viviendo efectivamente en este mundo. Quizs el duelo termina cuando se puede re-
cordar al ser querido sin dolor. Y principalmente, cuando se redescubre que hay otras personas a quien amar.
Resulta difcil dar respuesta a todas las necesidades de una familia en duelo, pero medidas simples pue-
den hacer la experiencia significativamente mejor para la mayora de ellas. Se considera que los beneficia-
rios ltimos de la prevencin del duelo familiar podran ser los hermanos sanos del paciente, por eso, las
acciones preventivas son de incumbencia de la pediatra. La muerte de un hermano es un evento traum-
tico. El objetivo principal de la intervencin con los hermanos no es que se recuperen del duelo, sino que
puedan reconocerlo y aprender a integrarlo a sus vidas, dado que es un recuerdo que llevarn por siempre.
Los profesionales del equipo de salud tienen la oportunidad de dar continuidad a los cuidados a travs
del conocimiento del cmo ayudar. Algunas intervenciones, llevadas a cabo antes y despus de la muerte,
pueden ayudar al paciente y a su familia a disminuir los riesgos de desarrollar un duelo complicado:
Antes de la muerte del paciente:

Realizar un adecuado control de sntomas.
Informar sobre el diagnstico al paciente de manera apropiada y de acuerdo a su edad
Informar de manera apropiada a la familia del paciente, sobre el diagnstico y pronstico de la enfermedad.
Incluir a todos los miembros de la familia e involucrar a los hermanos sanos en el cuidado del paciente.
Estimular la comunicacin entre el enfermo y su familia.
Preparar a la familia para la etapa de agona.
Anticipar la cercana de la muerte.
Recomendar la participacin de cada uno de los integrantes de la familia en los rituales funerarios,
incluidos los nios mayores de 5 aos.
Identificar los miembros de la familia que presenten riesgo de desarrollar duelo complicado.
Luego de la muerte del paciente:

Aclarar dudas.
Hablar sobre las circunstancias del fallecimiento.
Explorar sentimientos de culpa.
Valorar los cuidados ofrecidos al enfermo por la familia.
Reorientar falsas creencias.
Investigar qu se hizo con las pertenencias del fallecido.
Aconsejar que no se tomen decisiones apresuradas.
Realizar psicoeducacin del duelo.
Ofrecer nuevas consultas.
Establecer contacto telefnico, por carta y/o mail, en los cuales se trasmita las condolencias por la
prdida del ser querido y se ofrezca un espacio para la reflexin.
Contactar nuevamente a aquellos miembros que se hayan identificado, durante la etapa previa al falle-
cimiento o en el llamado posterior, como personas con riesgo de desarrollar duelo complicado.
Se debe recordar que el duelo es un recurso normal del psiquismo humano para enfrentar las prdidas
significativas. Por lo tanto, solo merece alguna intervencin ante la deteccin de desviaciones o detencio-
nes del proceso que puedan significar riesgo patolgico para sus protagonistas.
Barreto Martin P, Soler Saiz M C. Muerte y Duelo. Madrid: Gmez Sancho M.Cuidados Paliativos en nios. Las Palmas:
Sntesis; 2007. Gafos; 2006.
Carter B, Levetown M. Palliative Care for infants, children, and Doyle D, Hanks G., Mac Donald N. Oxford textbook of Palliative
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218
Captulo 26
VADEMECUM
Autores: Dr. Rodolfo Verna*, Dr. Martn Nallar**, Dr. Eduardo Lagomarsino*
*Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan
**Hospital de Nios Dr. R. Gutirrez
219
GRUPO DROGA DOSIS PRESENTACIONES DISPONIBLES INDICACIONES
CIDO VO: 10-15 mg/kg/dosis c/ 4 hs Adultos: Comp.: 100-500 mg Son de accin perifrica.
ACETILSALICLICO 500 mg/dosis.DM: 3600 mg/da Adicionados a opioides permiten disminuir
vademecum
la dosis de estos ltimos: efecto ahorro.

VO: 5-10 mg/kg/dosis c/6-8 hs Adultos: Susp. Oral: 20 mg/ml Despus de una cierta dosis no producen
AINES 400 mg c/6-8 hs, se puede incrementar Comp.: 400 mg aumento de analgesia: efecto techo.
IBUPROFENO
hasta 600 mg c/6 hs. cido acetilsaliclico: uso limitado por sus
efectos adversos cuando se usa en forma
VO: 5 mg/kg/dosis c/8-12 hs. Adultos: Comp.: 250-500 mg
NAPROXENO crnica.
250-500 mg c/ 12 hs. DM: 1000 mg/da* Susp. Oral: 25 mg/ml
Paracetamol: no tiene accin antiinflamato-
NO OPIOIDES
VO:10mg/kg/dosis c/6hs Ampollas: 1 gramo Comp: 500 mg ria. Potencial toxicidad heptica.
DIPIRONA Adultos: 0,5-1gr c/6hs. Supensin: 50-80 mg/ml Efectos adversos ms comunes: irritacin gas-
troduodenal y sangrado, edema, hipertensin.
VO: 10-15 mg/kg/dosis c/4-6 hs. Comp.: 500 mg Las dosis mencionadas son dosis iniciales. Si
PARACETAMOL 3meses a 12 aos Adultos: 500-1000 mg Gotas: 100 mg/ml el dolor no cede o aparece antes de las 4 hs
c/ 64 hs. DM: 4000mg/da se debe aumentar la dosis del opioide entre
un 30-50% de la dosis previa.
220
VO-IM-EV: 1-2 mg/kg/dosis c/8 hs. DM: Cps.: 50 mg ---------------------------------------
DBIL TRAMADOL 3-6 mg/kg/da. Adultos: 50 100 mg c/4- Gotas: 50-100 mg/ml Morfina no tiene dosis tope.
6 hs. DM: 400 mg/da. Amp.: 50 mg/ml Al pasar de morfina oral a morfina parente-
EV: < 50 kg: 0,5 2 g/kg/hora, por infu- Amp.: 50 g/ml ral, dividir por 2.
FENTANILO No administrar simultneamente 2 opioides,
sin continua; > 50 kg: 25 75 g c/ hora
ya que pueden competir.
VO: < 50 kg: 0,1-0,2 mg/kg/dosis c/8-12 Sol. oral: 10 mg/ml (comercial). En Si se est usando un opioide dbil por va
METADONA hs. > 50 kg y adultos: inicial 2,5 mg hasta nuestro hospital se prepara una solu- oral y se quiere pasar a un opioide fuerte va
10 mg cada 8-12 hs. cin al medio 5 mg/ml. Comp: 5-10 mg EV, debe pasarse a morfina (no usar nalbufina
OPIOIDES
porque antagoniza el efecto).
FUERTES MORFINA VO: 0,1-0,3 mg/kg/dosis c/4 hs. EV-SC: Sol. Oral: 1-3-10-20 mg/ml
Para conversin de dosis entre opioides ver
CLORHIDRATO <50 kg: 0,05-0,1 mg/kg dosis c/4 hs, > 50 Amp.: 10 mg/ml
Tabla I: Equianalgesia
(liberacin inmediata) kg y adultos: 5-10 mg c/4 hs.
Efectos adversos ms comunes: sedacin,
1ro titular la dosis diaria total con jarabe, Comp. de 10-30-60- 100-200 mg: no depresin respiratoria, nuseas, vmitos,
MORFINA SULFATO 2do administrar dicha dosis cada 8-12 hs deben ser cortados, triturados. Por va constipacin, sudoracin, confusin, retencin
(liberacin controlada) con las cpsulas de liberacin prolon- rectal con recto vaco urinaria, prurito.
gada
EV-IM-SC: 0,1-0,2 mg/kg/dosis Amp.: 10 mg/ml
Al ser agonista antagonista tiene una
AGONISTA / DM: 20 mg/dosis y dosis techo por eso se prefiere un
NALBUFINA
ANTA-GONISTA DM diaria: 160 mg. agonista puro como la morfina que no
la tiene.
Tabla 1. Analgsicos opioides: dosis equianalgsicas basadas en 10 mg de morfina IV
DROGA ORAL PARENTERAL INTERVALO

Codena + paracetamol 180-200 mg 3-4 hs
Morfina 20-30 mg 10 mg 3-4 hs
Morfina liberacin controlada 30 mg 8-12 hs
Metadona 5 mg* 8-12 hs
221
Nalbufina --- 10 mg 3-4 hs
Fentanilo ----- 0,1 mg hora

*Sobre la metadona no hay acuerdo internacional sobre equivalencia oscila entre 2 a 10 a 1 cuando se administra en forma repetida.
DM: dosis mxima, EV: endovenoso, IM: intramuscular, SC: subcutneo, VO: va oral
Captulo 26
GRUPO DROGA DOSIS PRESENTACIONES INDICACIONES
Comp.: 25-75 mg Usualmente mejora el dolor dentro de los
VO: 0,2-0,5 mg/kg c/24 hs por la no-
Cp.: Liberacin prolongada: 2-7 das. Usar con precaucin en nios con
ANTI- che. En < 6 aos se puede administrar
25 mg riesgo de disfuncin cardaca y glaucoma.
DEPRESIVOS AMITRIPTILINA c/12 hs. Adultos: comenzar con 25mg/
vademecum
Efectos adversos boca seca, hipotensin

(tricclicos) da e ir incrementando si es necesario
palpitaciones, taquicardia.
hasta 75mg/da.
Administrar por la noche.
CARBAMACEPINA VO: 5-30 mg/kg/da c/8-12 hs. Adul- Susp. Oral: 20 mg/ml Efectos adversos ms comunes: nuseas,
tos: inicial 100-200 mg/ dosis c/12-24 Comp.: 200 mg vmitos, somnolencia, ataxia, nistagmus.
hs. DM: 1200 mg/da, Monitorear reacciones hematolgicas (posi-
ble anemia aplsica y agranulocitosis)
CLONAZEPAM VO: 0,01-0,03 mg/kg/dosis c/8-12 hs, Gotas: 2,5 mg/ml Efectos adversos ms comunes: somnolen-
DM: 0,05 mg/kg/dosis. Nios > 30 kg Comp.: 0,5- 2 mg cia, ataxia, cambios en el comportamiento,
y adultos: inicial 0,5 mg c/8 hs. DM: aumento de salivacin.
ANTI 20 mg/da.
CONVULSIVANTES**
FENILHIDANTONA EV: inicial 5 mg/kg/da, cada 8-12 hs. Amp.: 100 mg
Adultos: usual 300 mg/da
222
c/8-12 hs.
ADYUVANTES
GABAPENTN VO: 5-35 mg/kg/da c/8 hs. Adultos: Cps. y comp. recubiertos: Efectos adversos ms comunes: somnolen-
comenzar con 100 mg c/8 hs e ir 100-300 mg. Las cpsulas pueden cia, mareos, ataxia, fatiga.
aumentando progresivamente hasta abrirse y mezclar. Jugos ctricos y
600mg c/8 hs.Max 2400mg/da compota de manzana.
ANTIPSICTICO LEVOMEPROMAZINA Nios: 0,25-1mg/kg/da c/8-12hs. Comp.: 2- 25 mg Efectos aditivos con las benzodiacepinas.
Adultos:25-50mg/da cada6-8hs Gotas: 0,25 mg/gota Efectos anticolinrgicos aditivos con N-metil
D.M.:200mg 25 gotas por ml bromuro de hioscina. Potencia los efectos
Amp.: 25 mg/ml de las drogas antihipertensivas.
Para va EV diluir en igual volumen de
solucin fisiolgica. Para infusin continua
subcutnea, diluir con solucin fisiolgica y
administrar con bomba de jeringa. Efectos
adversos ms comunes: hipotensin postu-
ral, dolor en el sitio de inyeccin, reacciones
extrapiramidales, boca seca.
DIAZEPAM Ansioltico y relajante muscular: VO: Comp.: 5-10 mg Las benzodiazepinas reducen la ansiedad y
0,05-0,1 mg/kg/dosis c/4-6 hs. DM Gotas: 2 mg/ml la agresin, son sedantes, mejoran el sueo
inicial: 5 mg c/4-6 hs y son tambin relajantes musculares.
LORAZEPAM Ansioltico: VO-EV: 0,02-0,04 mg/kg/ Comp.: 1-2-2,5 mg Efectos adversos ms comunes:
SEDANTES, HIPNTI- dosis c/4-6 hs. DM inicial: 4 mg c/4-6 Amp.: 4 mg/ml somnolencia, ataxia, hipotona. Puede
COS, ANSIOLTICOS hs desarrollarse dependencia con el uso
prolongado.
MIDAZOLAM Previo a procedimientos dolorosos: EV Comp.: 7,5-15 mg
(5 minutos antes): 0,05 mg/kg VO Amp.: 5 mg/ml
(30-45 minutos antes): 0,3-0,5 mg/kg.
DM inicial: 15 mg
LIDOCANA EV: 0,5 3 mg/kg en ms de 1 hora. Amp.: 10-20 mg/ml Test para predecir uso de mexiletina en
pacientes con componente simptico: si
la respuesta a lidocana es satisfactoria;
iniciar tratamiento con mexiletina oral.
Realizar bajo control anestsico.
MEXILETINA VO: 2-3 mg/kg/dosis c/8 hs Cps.: 100 200 mg Alternativa cuando la terapia con
223
Adultos: Inicial 50 mg c/8 hs e anticonvulsivantes o antidepresivos
ANESTSICOS incrementar por 50 mg c/8 hs, hasta tricclicos ha fallado. Discontinuar
un mximo de 750 mg/da en dosis tratamiento con antidepresivos tricclicos
ADYUVANTES
ANALGSICOS
divididas. 3 das antes de comenzar con mexiletina
para evitar efectos disrrtmicos aditivos.
Administrar con alimentos. Efectos
adversos: nuseas, vmitos, constipacin,
bradicardia, hipotensin, arritmias
cardacas, infiltrados pulmonares, mareos,
temblor, convulsiones, ataxia, nistagmos,
ictericia, hepatitis.
CORTICOSTEROIDES DEXAMETASONA VO: 0,2-0,6 mg/kg/da. Comp.: 0,5 1,5 4 mg Administrar por la maana para evitar la so-
Adultos: dolor seo: 4 mg/da; breestimulacin y el insomnio al anochecer.
presin intracraneana aumentada: Administrar con las comidas. Efectos adver-
8-16 mg/da; compresin de mdula sos: edema, sntomas disppticos, sangrado
espinal: gastrointestinal (incrementados si se usan
16 mg/da. en conjunto con AINES), hipertensin,
miopata proximal, agitacin, hiperglucemia,
Captulo 26
psicosis, infecciones oportunistas.

GRUPO DROGA DOSIS PRESENTACIONES INDICACIONES
OPIOIDES NALOXONA EV: 0,01 mg/kg; si no hay respuesta, Amp.: 0,02 y 0,4 mg/ml Para revertir la depresin respiratoria
se repite la dosis c/2-3 min., segn provocada por la sobredosis de los opioides.
necesidad. Adolescentes y adultos: Efectos adversos ms comunes: nuseas,
vademecum
0,4 a 2 mg/dosis si no hay respuesta, vmitos. Ocasionalmente hipertensin

se repite la dosis c/2-3 min. hasta severa, edema pulmonar, taquicardia,
10 mg. arritmias y paro cardaco.
ANTAGONISTAS
BENZODIACEPINAS FLUMAZENIL EV: 0,01 mg/kg/dosis (mx. 0,2 mg) Amp.: 0,1 mg/ml Para revertir los efectos adversos causados
c/15-30 segundos (mx. 5 mg dosis). por la sobredosis de Benzodiacepinas.
Adultos: 0,2 mg/dosis, se puede repe- Efectos adversos ms comunes: nuseas,
tir h/ una dosis total de 1 mg. vmitos, mareos.
Nuseas y vmitos: Para lograr un control efectivo del sntoma, a veces es necesario asociar 3 4 drogas La eleccin correcta de un
antiemtico depende del presunto mecanismo inductor del vmito del paciente.
224
MECANISMO
DROGA DOSIS PRESENTACION EFECTOS ADVERSOS COMUNES
Accin/clase
METOCLOPRAMIDA Zona quimiorreceptora gatillo/ Post quimioterapia: adultos y nios: Comp.: 10 mg. Efectos extrapiramidales, sndrome maligno
TGI. Antagonista dopaminrgico, EV-VO:1-2 mg/kg/dosis,c/ 2-4 hs por Gotas: 2-5 mg/ml. neurolptico. Ocasionalmente: somnolencia,
antagonista 5HT3 dbil. 2 a 5 dosis, si continan las nuseas Amp.: 10mg inquietud, depresin, diarrea
y/o vmitos:
0,5 mg/kg 30 mg c/4-6 hs por 5
das.
La dosis mxima es la anterior a
aquella que produce efectos extrapi-
ramidales.
LEVOMEPROMAZINA Centro del vmito/ Zona quimiorre- Nios: 0,25-1mg/kg/da c/8-12hs. Comp.: 2- 25 mg Hipotensin ortosttica, reacciones
ceptora gatillo/Aparato vestibular. Adultos:25-50mg/da cada6-8hs Gotas: 0,25 mg/gota extrapiramidales y efectos anticolinrgicos
Antagonista 5HT2, antagonista D.M.:200mg Amp.: 25 mg/ml
dopaminrgico, antimuscarnico, tratamiento: SC 6-25 mg c/24 hs
antihistamnico.
DOMPERIDONA Zona quimiorreceptora gatillo/TGI. Nios: 0,2-mg/kg/dosis c/8 hs. Comp:10mg, Gotas:10mg/ml Distona aguda (raro); rash, disminucin de
Antagonista dopaminrgico Adultos:20 mg cada 12-8-6 hs Amp: 4-10mg la lbido, ginecomastia.
HALOPERIDOL Zona quimiorreceptora gatillo. Nios > 3 aos: Comp.: 1-5-10 mg Acatisia, efectos extrapiramidales
Antagonista dopami nrgico. VO-EV:0,010,1 mg/kg/dosis c/8 hs. Gotas: 2 y 10 mg/ml. distnicos, efectos extrapiramidales
Adultos: inicial 1,5 mg por la noche; Amp.: 5 mg/ml parkinsonianos, discinesia tarda, visin
usual 3-5 mg por la noche. borrosa.
D.M: 10 mg
DEXAMETASONA Corteza cerebral. Antiinflamatorio Nios: VO-EV: Comp.: 0,5 - 1,5 - 4 mg Sndrome de Cushing, euforia, depresin,
(til en hipertensin endocraneana) 0,2 mg/kg/dosis 5 mg/m2/dosis Amp: 4 mg/ml trastornos GI, hipertensin, aumento
c/6 hs. riesgos de infecciones, osteoporosis,
Adultos: previo quimioterapia EV: 20 reactivacin de TBC, cataratas.
mg, luego VO-EV 8 mg c/12 -24 hs
DIFENHIDRAMINA Centro del vmito/ Aparato Nios: 5 mg/kg/da c/ 6-8 hs, mximo Cps.: 50 mg Vrtigo, sequedad de boca, nariz y garganta,
vestibular Antihistamnico 300 mg/da. Jarabe: 2,5 mg/ml disquinesia, sedacin, somnolencia.
Adultos: 25-50 mg c/4-6 hs, mximo Amp.: 10 mg/ml
400 mg/da.
225
ONDANSETRN Zona quimiorreceptora gatillo/TGI EV: Nios: 5 g/m2/dosis o 0,15 mg/ Comp.: 4 - 8 mg Constipacin, cefalea, distonas, sensacin
alto. Antagonista 5HT3 kg/dosis c/8 hs. Adultos: 8 mg c/8 hs. Amp: 4 - 8 mg/ampolla de calor, hipo
VO: 4-12 aos: 4 mg c/8 hs, > de 12
aos:8 mg c/8 hs.
LORAZEPAM Corteza cerebral. Ansioltico (til EV-VO: Nios 0,05 mg/kg/dosis Comp.: 1 - 2- 2,5 mg Depresin, vrtigo, somnolencia, cefalea,
en vmitos anticipatorios). (mximo 2 mg/dosis) c/8-12 hs. Amp.: 4 mg/ml sedacin, sntomas GI, nuseas, prdida
Adultos: 0,5 2 mg c/6 hs del equilibrio, decaimiento.
HIOSCINA Aparato vestibular TGI. EV-SC: Lactantes y <6 aos: 0,3-0,6 Grageas: 10 mg Visin borrosa, constipacin taquicardia,
N-BUTILBROMURO Antimuscarnico. mg/kg/dosis. DM: 1,5 g/kg/da; 6 Amp.: 20 mg/ampolla boca seca, retencin urinaria.
a 12 aos: 5 - 10 mg/dosis hasta 3
veces por da, > de 12 aos: 20 mg/
dosis hasta 4 veces por da, adultos
dosis mxima: 100 mg/da.
VO: 6 a 12 aos: 10 mg/dosis cada 8
hs, > 12 aos: 20 mg cada 6 hs
APREPITANT Antagonista del receptor de la 125mg 1 hora previo a la QMT. 80 mg Comp. 125-80-80 mg Interaccin con drogas citocromo P450
sustancia P neurokinina1 (NK1) una vez/da por 2 das Fatiga, constipacin, taquicardia
Captulo 26
Sntomas respiratorios
SNTOMA DROGA DOSIS PRESENTACION COMENTARIOS

Morfina VO: Nios: inicial: 0,05-0,1 mg/kg/dosis. Adultos: inicial Sol. Oral: 1-3-10-20 mg/ml Administrar con cautela porque inhiben el
vademecum
DISNEA 5-6 mg c/4 hs y titular. Si ya recibe opioides, aumentar Amp.: 10 mg/ml impulso respiratorio.
PROGRESIVA la dosis en un 25% y titular a partir de este nivel
E IRREVERSIBLE Midazolan VO: 0,05-0,2 mg/kg/dosis, Comp.: 7,5 15 mg Slo en casos de crisis de angustia.
mximo: 15 mg/dosis.
Hioscina EV-SC: Lactantes y < 6 aos: 0,3-0,6 mg/kg/dosis, dosis Amp.: 20 mg/ampolla
butilbromuro mxima: 1,5 mg/kg/da; 6 a 12 aos: 5 - 10 mg/dosis
ESTERTOR hasta 3 veces por da, > de 12 aos: 20 mg/dosis hasta
AGNICO 4 veces por da.
Adultos: inicial 20 mg SC y luego 20-40 mg/24 hs en
infusin continua SC; repetir 20 mg segn necesidad.
Midazolam VO: 0,05-0,2 mg/kg/dosis, mximo: 15 mg/dosis. Comp.: 7,5 15 mg El diazepam es til para el tratamiento a
largo plazo.
226
ATAQUES Acatisia, efectos extrapiramidales distni-
DE PNICO Lorazepam VO: Nios: 0,05 mg/kg/dosis (mximo 2 mg/dosis) Comp.: 1 2- 2,5 mg cos, efectos extrapiramidales parkinsonia-
c/4-6-8 hs. nos, discinesia tarda, visin borrosa.
Adultos: 1 2 mg/dosis cada 8-12 hs.
Morfina VO: Nios: 0,1mg/kg/dosis c/4 hs. Sol. oral: 1-3-10-20 mg/ml Si el paciente ya recibe morfina incrementar
Adultos: inicial 2,5-5 mg c/4 hs y titular, fracaso con la dosis en vez de prescribir un 2do. opioide
codena: 5-10 mg c/4 hs y titular
TOS: Dextrome- Nios: 2-6 aos: 2,5-5 mg c/4 hs 7,5 mg c/6-8 hs, Jarabe: 15 mg/5 ml Tiene menos efectos adversos
tratar de evitar nebuli- torfano mximo: 30 mg/da; 7-12 aos: 5-10 mg c/4 hs 15 mg gastrointestinales y dependencia que la
zaciones con dismi- c/6-8 hs, mximo 60 mg/da. codena.
nucin en el reflejo Adultos: 10-20 mg c/ 4 hs 30 mg c/6-8 hs, mximo:
tusgeno 120 mg/da.
Difenhidramina VO: Nios: 2-6 aos: 6,25 mg c/4-6 hs, mximo 25 mg/ Jarabe: 2,5 mg/ml til por su efecto sedante y/o reduccin del
da; 6-12 aos: 12,5 mg c/4-6 hs, mximo 75 mg/da. Cpsulas: 50 mg goteo nasal.
Adultos: 25 mg c/4-6 hs, mximo: 150 mg/da
Otros sntomas
SNTOMA DROGA DOSIS PRESENTACION COMENTARIOS

Calcitonina IM-SC 4 UI/kg c/12 hs hasta 8 UI/kg c/12 hs, dosis Amp.: 50-100 UI La primera medida a tomar debe ser la re-
mxima: 8 UI/kg c/6 hs hidratacin con solucin fisiolgica y pos-
terior administracin de furosemida.
HIPERCALCEMIA Pamidronato Nios: EV: 1 mg/kg. Adultos: EV 60-90 mg segn F.A: 30 mg Usar previa hidratacin del paciente con
calcemia; repetir a la semana si la respuesta solucin fisiolgica y adecuado ritmo
es inadecuada; repetir c/3-4 semanas segn diurtico. Velocidad de administracin: 1
calcemia. mg/min.
Difenhidramina Va oral, o intravenosa < 1ao: 1mg/kg/da en 3 o 4 to- Jbe.: 2,5mg/ml Actividad antimuscarnica significativa,
mas diarias. >1 ao 1 mg/kg por dosis cada 6 u 8 horas, Cap.:50mg sedacin. Mareos, tinnitus, fatiga, diplopa,
mximo 5 mg/kg/da Dosis mxima 50 mg. Amp.:10mg/ml lasitud, incoordinacin, hipotensin,
nuseas, vmitos, retencin urinaria.
PRURITO Sobredosis: psicosis, fiebre, alucinaciones,
convulsiones
227
Hidroxicina 2 mg/kg/da cada 6-8 horas Va oral Dosis mxima: Comprimidos: 10-25 mg Sedante, antihistamnico, antiemtico
50/100mg Jarabe: 2 mg/ml
Clorpromazina VO-EV-IM: 0,5-1 mg/kg/dosis c/6-8 hs; mximo: < 6 Comp.: 25 mg NO: administrar en simultaneo con
aos: 40 mg/da, 6-12 aos: 75 mg/da, adultos: 10- Amp. IM: 5 mg/ml metoclopramida, debido a que bloquea el
25 mg c/4-6 hs Amp.EV: 25 mg/ml efecto gastrocintico de esta ltima.
Baclofeno VO: Comp 10 mg Precaucin en pacientes con lcera gstrica
HIPO < 2 aos10-20mg/da cada 8hs o duodenal
2-7 aos 20-30mg cada 8hs
>8 aos 30-40mg/da cada 8hs
Comenzar con dosis menores y aumentar
progresivamente
Captulo 26
Frmulas y medicamentos para cuidado de piel y mucosas
FORMULACIN ACCIN TERAPUTICA DOSIS PRESENTACIONES

CLORHEXIDINA 0,12% Antisptico de la boca. 1 buche cada 4 hs, luego de las comidas.Realizar los Preparado magistral listo para usar.
buches previo a los buches anestsicos. No ingerir.No
vademecum
mezclar con la nistatina porque forma un compuesto

inactivo.
BUCHES ANESTSICOS Anestsico local de la boca. 1 buche cada 4 hs, luego del buche de clorhexidina 0,12%. Preparado magistral.: suspensin: hidrxido de aluminio +
No ingerir. difenhidramina + lidocana. Agitar antes de usar.
NISTATINA Tratamiento del muguet. Lactantes 50.000 - 100.000 U cada 6 hs. Nios y adultos: Suspensin: 100.000 U/ml.
200.000 -500.000 U cada 6 hs. Dejar 3-4 minutos en la Agitar antes de usar.
boca para favorecer el contacto con las mucosas y tragar.
Tratamiento del muguet con erosiones. 500.000 U (1 ml) aplicar sobre la erosin. Suspensin gelatinosa 500.000 U/ml. Agitar antes de usar.
OROGEL Antiinflamatorio, anestsico, Colocar una pelcula sobre la mucositis a los 30 minutos Preparado magistral: gel: mezcla de varios principios
regenerador epitelial y antimictico de de realizados los buches. activos(hidrocortisona, vitamina A, vitamina E, nistatina,
la boca. lidocana)
POLISILOXANO GEL Alivia y protege la mucosa esofgica. 5 ml luego de los buches (se debe ingerir lentamente). Preparado magistral: suspensin: 15%.
228
No debe usarse para mucositis orales. Agitar antes de usar.
CLORPROMAZINA + Anestsico y antiinflamatorio para Aplicar una pequea cantidad en la zona recto-anal, Crema: clorpromazina 0,2% + hidrocortisona 0,25%
HIDROCORTISONA rectitis. en forma superficial, no introducir dentro del recto.
(CREMA) Contraindicada en pacientes con mucosa sensibilizada
por corticoides.
CARBINOXAMINA Para el prurito. Sedacin aditiva Nios: 0,2-0,4 mg/kg/da c/6-8 hs Comp.: 4 mg .
cuando se administra con depresores Adultos: 4-8 mg c/ 6-8 hs Gotas: 0,8 mg/ml.
del SNC Jbe.: 0,8 mg/ml
DIFENHIDRAMINA Para el prurito. Sedacin aditiva cuando Nios: 5 mg/kg/da c/4-6 hs, dosis mxima: 300 mg/da. Jarabe: 2,5 mg/m. Cpsulas: 50 mg
se administra con depresores del SNC Adultos: 25-50 mg/dosis cada 6 hs.
HIDROXICINA Para el prurito. Sedacin aditiva cuando Nios: 2 mg/kg/da c/6-8 hs. Jarabe: 2 mg/ml
se administra con depresores del SNC Adultos: 25 mg c/6-8 hs. Comp.: 10-25 mg
CIDO Para prurito secundario a colestasis Nios: 10-15 mg/kg/da c/12 -24 hs. Comp.: 150-300 mg
URSODESOXICLICO heptica. Adultos: 300 mg c/12 hs. Suspension oral: 25 mg/ml (prep. magistral)
LOCIN Alivio temporario de la picazn, Aplicar sobre el rea afectada 3 4 veces al da Preparado magistral con xido de zinc-fenol-alcanfor
ANTIPRURIGINOSA inflamacin y dolor asociados con
irritaciones de la piel y picazn alrgica.
GEL DE METRONIDAZOL Lesiones en la boca o ulcero necrticas Aplicar sobre el rea afectada 3 o 4 veces por da
si hay sospecha de anaerobios
Constipacin
TIPO DE LAXANTE MECANISMO DROGA DOSIS COMENTARIOS EFECTOS ADVERSOS PRESENTACION
LUBRICANTES Recubren y Vaselina Nios > 3 aos: 5-10 ml/dosis Inicio de la accin: 6-8 hs. Puede disminuir la absorcin de Frasco por
ablandan la lquida Adultos: 15-30 ml/dosis Administrar preferentemente vitaminas liposolubles con su uso 150 ml
materia fecal. a la noche, lejos de las crnico. Neumona lipdica por
comidas. aspiracin (infrecuente). < 3 aos:
compromiso SNC.
OSMTICOS Atraen agua Lactulosa Dosis iniciales: Inicio de la accin: 24-48 hs. Calambres, diarrea, nuseas, Jarabe: 650 mg/ml
hacia la luz < 2 aos: 2,5-5 ml c/8 hs Administrar con jugo, leche vmitos, flatulencia, dolor
229
intestinal, el 2-12 aos:10-15 ml c/12 hs o agua. Contraindicado en abdominal. Si produce estos
aumento de > 12 aos y adultos: 15 ml c/12 hs obstruccin intestinal. efectos: disminuir o rotar.
volumen favorece
PEG 3350 Dosis iniciales: Accin 8-2hs.Administrar con Dolor abdominal Sobres:
el peristaltismo y
(Polietilenglicol) 0,5-1gr/kg/d un vaso de agua 4,5 gr de polvo
el alto contenido
de agua facilita Hidrxido de < 2 aos: 0,5 ml/kg/dosis. 2-5 aos: Inicio de la accin: 2-6 hs. Diarrea, nauseas y vmitos. Susp.oral:
su eliminacin. magnesio 5-15 ml/da. 6-11 aos: 15-30 ml /da > Administrar con un vaso de Hipermagnesemia en pacientes 80 mg/ml
(leche de mag- 12 aos: 30-60 ml-/da Administrar en agua. Contraindicado en con funcin renal alterada.
nesia) una dosis o en dosis divididas. obstruccin intestinal.
ESTIMULANTES Estimulan la Bisacodilo 3-12 aos: 5 mg/da; Inicio de la accin: 6-12 Calambres abdominales, Comprimidos con
DE CONTACTO peristalsis por >12 aos y adultos: 5 a 15 mg/da hs. Contraindicados si nuseas, vmitos, diarrea, cubierta entrica:
irritacin directa cada 24 hs. se sospecha obstruccin atona colnica. 5 mg. No triturar ni
del msculo liso intestinal. Administrar masticar, no admin-
del intestino; preferentemente a la noche istrar con anticidos
provocan secrecin y lejos de las comidas. ni leche.
activa de agua y
Picosulfato <4 aos: 0,25 mg/kg/da. Puede causar dolor abdominal. Gotas: 7,5 mg/ml
electrolitos por la
sdico 4-10 aos: 2,5-5 mg/da El uso prolongado puede generar
mucosa intestinal.
>10 aos: 5-10 mg/da disfuncin colnica.
Captulo 26
Enemas
Existen distintas frmulas:

1- Leche: 200 ml, sol.
fisiol.:200ml, vaselina: 50 ml,
vademecum
miel: 30 ml, agua oxigenada:10

Tipo enema de Murphy
ml.
2- Leche: 300 ml, sol.fisiol.:
500 ml, vaselina: 100 ml, agua
Indicadas en impactacin
Incrementan el volumen y oxigenada: 200 ml.
fecal y en pacientes que no
el contenido acuoso de las
responden a laxantes por va
heces. < 12 aos: 6 ml Pomo por 6 ml. Aplicar el con-
oral. Hipokalemia con el uso pro-
Citrato de sodio glicerina > 12 aos y adultos: 6 a12 ml tenido del tubo y permanecer
longado. Es tan efectiva como
(Micronema) (con intervalo de 15 minutos en posicin dec
los supositorios de bisacodilo.
20 minutos entre pomos) bito ventral.
Ocasionalmente: hipernatre-
Fosfato monosdico-disdico Nios 30-60 ml. Envase por 135 ml con cnula
mia, hiperfosfatemia o deshi-
230
(gran volumen lubricante) Adultos: 120 ml. aplicadora
dratacin.
Guas para el control de dolor persistente de la OMS 2012. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en cncer infantil. OMS 1999.
Takemoto CK, Hodding JH, Krauss DM. Pediatric Dosage Handbook. Lexi-Comp Inc. Hudson, Methotrimeprazime (levomepromazine). Martindale. The Extra Pharmacopoeia, pg 752, 29th
Ohio, 15 th Ed, 2008. Edition 1989.
Hospice and Palliative Care Formulary USA 2nd. Edition 2008. Criterios de Atencin de UCI. Hospital de Pediatra Juan P Garrahan Vol 1. 2002.
Micromedex 2012. Thomson Healthcare Inc. Volumen 122: 1974-2004. Criterios de Atencin. Hospital de Pediatra Juan P Garrahan Vol 2. 2000.
Informacin del producto Laxoberon, picosulfato sdico. Boehringer Ingelheim Promeco. Guas de Cuidados Paliativos (SECPAL).
Alivio de sntomas en el enfermo terminal. OMS. Ginebra. Revista de Pediatra de Atencin Primaria Enero-Marzo 2010.
www.palliative.drugs.net Vademcum Pediatra Hospital Nacional de Pediatra Juan P Garrahan 2008.
Waller A, Carolina NL. Handbook of Palliative Care in Cancer. 1996. Medicina Paliativa Walsh D MD. 2010.
Captulo 27
SEGUIMIENTO
POSTRATAMIENTO
Autora: Dra. Marcela M. Palladino*

*Hospital de Pediatra Prof. Dr. J. P. Garrahan
233
SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO
INTRODUCCIN
Anualmente se incorporan al Registro Oncopeditrico Hospitalario Argentino (ROHA)1 aproximadamente 1200
nuevos casos de cncer peditrico. La tasa global estimada de curacin en Argentina es de alrededor de un
60%. La consecuencia directa es un creciente nmero de nios sobrevivientes de enfermedades oncolgicas.
Estos pacientes enfrentan un riesgo aumentado de morbi-mortalidad y una disminucin de su calidad de
vida,2,3,4 asociada al tratamiento oncolgico recibido. El pediatra, por lo tanto, debe conocer las posibles
complicaciones a largo plazo para poder ofrecer a esta poblacin un adecuado cuidado de la salud. La
atencin clnica debe estar orientada a prevenir y detectar precozmente disfunciones orgnicas, alteracio-
nes del crecimiento y desarrollo, dficits cognitivos, alteraciones del rea psicosocial y la aparicin de una
segunda enfermedad maligna.2,5
El costo de la curacin incluye un amplio espectro de secuelas y efectos adversos tardos, algunos de
los cuales pueden poner en riesgo la vida. Adems, como es natural, los aos potenciales de vida desde
la curacin son mayores en pediatra, lo que aumenta el riesgo de aparicin de efectos adversos. Por eso,
una vez finalizado el tratamiento, el seguimiento oncolgico debe continuar durante un perodo libre de
enfermedad de 5 aos, a partir del diagnstico. Posteriormente, y de por vida, es necesario el seguimiento
peditrico o clnico (segn corresponda por edad) para monitorizar los efectos adversos tardos.
La mayora de los pacientes finaliza el tratamiento sin secuelas evidentes. La presencia o no de secuelas
en ese momento depende de la enfermedad, de su localizacin, del tipo de tratamiento recibido y de las
eventuales intercurrencias sufridas durante el mismo.
Aunque no todos los sobrevivientes presentan el mismo riesgo de padecer complicaciones a largo plazo,
ya que el cncer infantil incluye un amplio abanico de enfermedades que se diferencian en su pronstico
y tratamiento, los pacientes con secuelas requieren un seguimiento interdisciplinario coordinado por su
pediatra de cabecera.
FACTORES DE RIESGO6
Se relacionan (Tabla 1) con:
El husped
El tumor
El tratamiento
Factores de riesgo relacionados con el husped

En general la edad en el debut de la enfermedad es inversamente proporcional al riesgo de aparicin de
toxicidad tarda con algunas excepciones, como ser, la osteonecrosis secundaria a corticoterapia que es
ms frecuente en los pacientes tratados en la adolescencia.2
En cuanto al sexo, los varones son, por ejemplo, ms sensibles al efecto de los alquilantes sobre la fun-
cin gonadal que las nias.7 Existen adems, factores genticos que aumentan la probabilidad de toxicidad
por determinados tratamientos, as, los sndromes de cncer hereditario (retinoblastoma, neurofibromato-
sis tipo I, sndrome de Li-Fraumeni y sndrome de carcinoma basocelular nevoide de Gorlin) presentan alto
riesgo de segunda y tercera enfermedad maligna asociada a radioterapia.
Factores de riesgo que se relacionan con el tumor

Un ejemplo claro lo constituyen los tumores del sistema nervioso central (SNC), que, por su localizacin y
los abordajes teraputicos que requieren, tienen alto riesgo de dao neurocognitivo futuro.
Factores de riesgo que se relacionan con el tratamiento

El tratamiento recibido por un paciente es el punto de partida para poder definir qu tipo de monitoreo de
toxicidad se debe efectuar y con qu frecuencia. Es muy importante que el onclogo, al finalizar el trata-
miento, le entregue a la familia un resumen en el que consten en forma detallada todas las modalidades
teraputicas que se aplicaron y las complicaciones de relevancia clnica que se presentaron durante el
tratamiento.
Los efectos adversos de la radioterapia dependen de la dosis administrada, de la localizacin y de la
modalidad de administracin
234
Captulo 27
Los agentes quimioterpicos generan diversas toxicidades, muchas de las cuales son dosis acumulada
dependientes.
Tabla 1. Factores de riesgo de aparicin de efectos adversos tardos del tratamiento oncolgico
Etapa del desarrollo en la que padecieron la enfermedad
Sexo
Relacionados
Factores genticos
con el husped
Estado premrbido
Comorbilidades
Dao directo de tejidos

Relacionados
Efectos mecnicos
con el tumor
Diagnstico histopatolgico
Ciruga: localizacin, tcnica quirrgica.

Radioterapia: localizacin, equipamiento, modalidad de administracin (tridimensional conformada,
Relacionados
radiociruga, intensidad modulada), fraccionamiento, dosis total.
con el tratamiento
Quimioterapia: tipo de frmaco, forma y va de administracin, dosis acumulada.
Asociacin de distintas modalidades teraputicas que potencien un determinado efecto adverso.
Fuente: Adaptada de National Cancer Institute: PDQ Efectos tardos del tratamiento anticanceroso en la niez. Bethesda, MD: National Cancer Institute.
Efectos adversos tardos del tratamiento oncolgico

Pueden afectar de varias maneras el crecimiento y desarrollo del nio.
Crecimiento lineal
El crecimiento puede verse afectado por alteraciones endocrinolgicas o por afeccin y dao directo os-
teocartilaginoso (Tabla 2). La deficiencia de hormona de crecimiento (GH) ocurre por el dao hipotlamo-
hipofisario secundario a radioterapia, o bien, por el dao directo generado por tumores de dicha localizacin
(tumores germinales, gliomas del quiasma ptico). El eje hipotlamo somatotrpico es el eje ms sensible,
dado que la GH es la nica hormona pituitaria afectada por la irradiacin craneana con dosis de 18 a 40 Gy.5,7
Alrededor de un 60 a 80% de los pacientes irradiados en crneo presentarn dficit de GH dentro de los
5 aos despus del tratamiento. A mayor dosis de radiacin, ms temprano ocurre la deficiencia.
El hipotiroidismo primario por irradiacin a nivel de la glndula (Irradiacin corporal total, cuello, columna
cervical, mediastinal, campo de manto), o bien, central por irradiacin craneana con altas dosis, tambin
puede alterar la curva de crecimiento.8
La lesin osteocartilaginosa a nivel espinal en los pacientes irradiados en la columna es irreversible y
ocasiona un crecimiento disarmnico con tronco corto. El tratamiento con GH puede acentuar la despro-
porcin, dado que el tejido daado responde escasamente al estmulo hormonal. Sin embargo, puede ser
una estrategia adecuada para mejorar la talla final.6,9
Tabla 2. Causas del riesgo de baja talla final y monitoreo recomendado
Pacientes en riesgo de baja talla final Monitoreo recomendado

Irradiados en crneo y/o en columna. Peso y talla cada 6 meses hasta que haya completado el crecimiento.
Irradiacin corporal total (TBI total body irradiation) Talla sentada cada 6 meses: en los que recibieron radiacin espinal en
como condicionamiento de transplante de mdula forma directa o indirecta (irradiados en abdomen y trax)
sea. Velocidad de crecimiento.
Portadores de tumores localizados en el rea Edad sea anual en los pacientes en riesgo.
hipotlamo-hipofisaria.
235
Causas de interconsulta con endocrinlogo

Velocidad de crecimiento menor al Percentilo (Pc) 25.
Cada de 2 carriles o ms de percentilos de talla.
Dosis de radioterapia craneana mayor a 30 Gy, an asintomticos.
Irradiacin corporal total.
Talla menor al Pc 10 (en pacientes en riesgo de baja talla),
Discrepancia entre el estadio puberal y la velocidad de crecimiento (puede indicar un dficit en el em-
puje puberal).
Retraso de la edad sea.
El diagnstico y el tratamiento precoz del dficit de GH permiten obtener mejores resultados en cuanto a la talla
final. No hay evidencia de que dicho tratamiento aumente la posibilidad de recada de la enfermedad de base. Otros
beneficios que aporta son el mantenimiento de una adecuada composicin corporal y densidad mineral sea.8
Aspectos nutricionales
Existe importante evidencia de que los sobrevivientes de cncer infantil estn en riesgo de presentar
obesidad en la adolescencia y en la edad adulta; en particular, aquellos con diagnstico de leucemia que
han sido tratados con radioterapia craneana y los portadores de tumores del sistema nervioso central que
presentan disfuncin hipotalmica secundaria al tumor, la ciruga o la irradiacin.8,10
El nio obeso puede presentar un crecimiento normal pero a expensas de un avance rpido e inapropiado
de la edad sea, lo que empeora su pronstico de talla final.8
La obesidad puede presentarse como un sndrome metablico asociado a resistencia a la insulina, hipe-
rinsulinemia, hiperglucemia, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia e hipertensin arterial, que produce
principalmente consecuencias cardiovasculares. Por todo esto, es necesario el monitoreo de los pacientes
(Tabla 3) con riesgo de obesidad.
Tabla 3. Monitoreo en pacientes con riesgo de obesidad
Pacientes en riesgo de obesidad Monitoreo recomendado

Edad temprana de tratamiento igual o menor a 4 aos. Indice de masa corporal (IMC) a todos los pacientes*.
Sexo femenino Laboratorio basal al iniciar el seguimiento en las clnicas post-
Dosis de radioterapia craneana mayores a 20 Gy. tratamiento.
Tumores localizados en zona hipotlamo-hipofisaria. Insulinemia
Antecedentes familiares de obesidad. Glucemia
Indice HOMA: modelo matemtico que utiliza la insulina y la glu-
cemia basal para predecir la resistencia a la insulina y la funcin
de la clula beta. Normal menor de 3.5.
Colesterolemia total HDL y LDL
Trigliceridemia
Si es normal y no hay sobrepeso repetir cada 5 aos.
Si es normal y hay sobrepeso dar pautas nutricionales y repetir
cada 2 aos
Fuente elaboracin propia.
*Se debe derivar al nutricionista en el caso de Obesidad (IMC puntaje Z de a + 2 ) y/o laboratorio patolgico. Sobrepeso (IMC puntaje Z de + 1 a +
1.9)en pacientes con factores de riesgo para desarrollar obesidad y/o con laboratorios patolgicos. Aumento a 2 puntos en el IMC en el ltimo ao
(Referencias OMS 2007_bmi_for_age)
El pediatra debe promover una alimentacin sana y actividad fsica, adecuada para la edad, desde el inicio
del seguimiento y reforzar este consejo regularmente en las consultas.
Maduracin sexual
En ambos sexos el desarrollo sexual puede verse afectado, tanto por dao del eje hipotlamo-hipofisario secun-
dario a radioterapia craneana, como por dao directo gonadal por radioterapia o por agentes quimioterpicos.2,8
236
Captulo 27
Retraso o falta de desarrollo puberal

El riesgo de alteraciones en el desarrollo puberal implica en estos pacientes la necesidad de monitoreos
especficos (Tabla 4).
Dosis de radioterapia mayores a 24 Gy en el rea hipotlamo-hipofisaria pueden ocasionar retraso o falta
de desarrollo puberal, mientras que dosis menores se asocian con mayor frecuencia a pubertad precoz,
especialmente, en nias irradiadas a temprana edad.8 El diagnstico de pubertad temprana o precoz es re-
levante, dado que estos nios tambin estn en riesgo de dficit de GH, por lo que es fundamental inhibir
el desarrollo puberal para mejorar el pronstico de talla final. La radioterapia en campos que incluyan las
gnadas genera dao que vara en ambos sexos de acuerdo a la edad, el fraccionamiento y la dosis total.
Las nias prepberes son menos susceptibles al dao gonadal tanto por quimioterapia como por radio-
terapia: cuanto ms pequea es la nia, mayor es su reserva de ovocitos. La asimetra mamaria al inicio
de la telarca en las pacientes que recibieron radioterapia de esta localizacin puede no ser fisiolgica, sino
deberse a hipoplasia secuelar.
A diferencia de lo que ocurre con las nias, en los varones, la edad no es un factor que modifique dema-
siado el riesgo de toxicidad. Las clulas de Leydig son ms resistentes a ambas modalidades teraputicas,
por lo que es infrecuente observar ausencia o retardo puberal en los nios, y el reemplazo hormonal con
testosterona, generalmente, no es necesario. Por el contrario, las clulas de Srtoli y las espermatogonias
son extremadamente sensibles. En algunas oportunidades, puede observarse un adecuado desarrollo de
caracteres sexuales secundarios no acorde al aumento de tamao testicular, lo que podra ser un signo
indirecto de dao sobre las espermatogonias y un indicador futuro de infertilidad.9
Tabla 4. Monitoreo en pacientes con riesgo de alteraciones en el desarrollo puberal
Pacientes en riesgo de alteraciones del desarrollo puberal Monitoreo recomendado
Irradiados en crneo Estados de Tanner cada 6 meses

Irradiados en campos que incluyan las gnadas: abdomen, pelvis, Volumen testicular con orquidmetro de Prader cada
flancos, columna lumbo-sacra, TBI, testculos 6 meses.
Agentes alquilantes: busulfan, carmustina (BCNU), ciclofosfamida, Hormona Luteinizante (LH), Hormona Folculo
clorambucil, ifosfamida, lomustina (CCNU), tiotepa Estimulante (FSH), Testosterona o Estradiol basal
Otros citostticos: cisplatino, citarabina, dacarbazina y procarbazina. segn corresponda
En caso de detectarse alteraciones, se efectuar la interconsulta a endocrinologa. El tratamiento de re-

emplazo hormonal en las nias disminuye el riesgo de enfermedad cardiovascular y osteoporosis.
Es importante entrenar a los adolescentes, segn su sexo, en el autoexamen de mamas y testculos.
Siempre debe darse orientacin sobre la salud sexual y reproductiva.11
Desarrollo msculo-esqueltico
Las tres modalidades teraputicas, (ciruga, quimioterapia y radioterapia), utilizadas en el tratamiento del
cncer en pediatra pueden predisponer a alteraciones msculo-esquelticas (Tabla 5).
Todo msculo o hueso irradiado presentar un desarrollo alterado, cuya severidad es inversamente pro-
porcional a la edad en el momento del tratamiento.6
Las intervenciones quirrgicas en los sarcomas (resecciones musculares, amputaciones, utilizacin de
material protsico) generan alteraciones funcionales y estticas que pueden alterar la calidad de vida.
En los pacientes en riesgo de patologa msculo-esqueltica, se debe alentar una dieta rica en calcio y actividad
fsica; el tratamiento adecuado y precoz de dficits hormonales asociados disminuye el riesgo de complicaciones.
Se considerar la necesidad de radiografa y densitometra sea en pacientes con riesgo de osteopenia
y osteoporosis que presenten sntomas, como dolor dorso lumbar o fracturas patolgicas. Frente a dolor
osteoarticular persistente, en aquellos que recibieron altas dosis de corticoides, principalmente dexame-
tasona, se solicitar RNM para descartar necrosis avascular (osteonecrosis)6. Esta entidad puede ser alta-
mente discapacitante y requerir tratamiento quirrgico.
237
Tabla 5 .Alteraciones msculo-esquelticas
Efecto adverso Factores de riesgo Signos y sntomas

Hipoplasia y/o fibrosis muscular Radiacin > 20 Gy Asimetras
Disminucin de masa muscular Reseccin muscular Alteraciones funcionales
Patologa espinal: escoliosis, cifosis, Radioterapia espinal, trax he- Disminucin de talla sentada.
lordosis, dficit de crecimiento espinal miabdominal, Laminectomas Curvaturas anormales
Discrepancia de tamao y longitud de Radiacin > 20 Gy Deteccin por inspeccin, medicin y Rx.
miembros Amputaciones Escoliosis
Ciruga con endoprtesis
Osteoporosis, osteopenia Corticoterapia Radioterapia cra- Dolor, especialmente dorso-lumbar

neal, espinal, TBI Fractura patolgica
Metotrexate
Dficit de GH
Hipogonadismo
Osteonecrosis Corticoterapia en adolescentes Dolor. Claudicacin
Exostosis osteocartilaginosas Radioterapia Tumoracin no dolorosa
Epifisiolisis Corticoterapia Dolor. Claudicacin

Radiacin > 25 Gy
Fuente: modificado de Schwartz et al. Survivors of Childhood Cancer: Assesment and Management. St. Louis, Mo: Mosby, 1994
Disfunciones orgnicas
Pueden aparecer disfunciones de tipo:
1. Cardiovasculares.
2. Endocrinolgicas.
3. SNC.
4. Hepticas.
5. Renales.
6. De vejiga y va urinaria.
7. Pulmonares.
8. Gastrointestinales.
9. De bazo.
10. Oftalmolgicas.
11. Auditivas
12. Dermatolgicas.
13. Odontolgicas.
14. Sexuales y reproductivas
1. Cardiovasculares
Los pacientes expuestos a los antraciclncos (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina, mi-
toxantrona) o a radioterapia torcica corren riesgo de sufrir toxicidad cardiaca a largo plazo y por ello se
recomiendan los monitoreos correspondientes (Tabla 6). Sin embargo, la patognesis de las lesiones es di-
ferente segn el tipo de tratamiento: mientras que la radiacin daa la microvasculatura, los antraciclnicos
daan los miocitos. Hay evidencia robusta de que estas drogas pueden producir fallo cardaco congestivo
y el riesgo de esta poblacin aumenta con el paso de los aos y con la dosis acumulada recibida. Se des-
criben: lenta degeneracin de miofibrillas con vacuolizacin y necrosis, reduccin progresiva de la masa
miocrdica, miocardiopata crnica congestiva y alteraciones severas de conduccin Son ampliamente
utilizadas en el tratamiento del cncer en pediatra y, hasta ahora, no han podido ser reemplazadas por su
238
Captulo 27
alta efectividad; lo que agrava an ms la situacin es que no hay dosis acumuladas que puedan ser con-
sideradas como totalmente seguras.8
Tabla 6. Factores de riesgo cardiovascular y monitoreo recomendado
Factores de riesgo cardiovascular Monitoreo recomendado

Dosis acumulada (mayor de 300 mg / m2). Es la dosis total por Interrogar sobre dolor precordial, tolerancia al ejercicio,
m2 de superficie corporal que recibi el paciente durante el palpitaciones, disnea.
tratamiento. Examen fsico minucioso que incluya control de tensin
Dosis unitaria. Se refiere a la administracin de una dosis alta arterial y frecuencia cardaca.
en un solo da, en vez de fraccionar la dosis total en 2 o 3 das. Ecocardiograma (ver fraccin de acortamiento y contractili-
Sexo femenino. dad ventricular). Si es normal repetir cada 3 aos.
Edad menor a 4 aos al momento del tratamiento. En caso de actividad deportiva de alto rendimiento o
Mayor tiempo transcurrido desde que se complet la infusin. prctica de ejercicios isomtricos ampliar monitoreo con
Radioterapia mediastinal > 20 Gy asociada. ECG,prueba ergomtrica graduada y ecocardiografa de
Comorbilidades: cardiopatas congnitas, hipertensin arterial, stress. En lo posible desaconsejar estas actividades.
obesidad, hipogonadismo, dficit de GH en tratamiento. El embarazo es de alto riesgo y requiere un monitoreo
Antecedente de toxicidad aguda o subaguda por antraciclni- exhaustivo, se repetirn los estudios en forma trimestral.
cos, an en ausencia de sntomas y tratamiento actual.
Embarazo.
Si surgen datos positivos en el monitoreo, se debe interconsultar al cardilogo. Es necesario pensar en

toxicidad cardaca y realizar ecocardiograma cuando existe antecedente de tratamiento con antraciclnicos
y se advierte taquicardia sostenida, persistente e inexplicable, en un paciente en reposo, afebril y con he-
moglobina mayor de 9 gr %.
Otra droga que puede ser cardiotxica, a largo plazo, es la ciclofosfamida, cuando es administrada a altas
dosis.
La radioterapia no slo genera efectos adversos cardacos: miocardiopata, pericarditis, fibrosis pericrdi-
ca, enfermedad valvular, coronariopata, infarto agudo de miocardio, arritmias; sino tambin afecta el resto
del sistema vascular de las zonas irradiadas y genera enfermedad carotdea y subclavia, enfermedad de
Moyamoya y vasculopata oclusiva cerebral con riesgo de accidente cerebro-vascular.
En 2006, Bowers et al. presentaron los resultados del seguimiento de una cohorte de pacientes que in-
clua 4828 sobrevivientes de leucemia y 1871 sobrevivientes de tumores del sistema nervioso central. Un
0,8 % de los sobrevivientes de leucemia presentaron ACV, con un intervalo de presentacin medio de 9,8
aos desde el tratamiento, lo que implicaba un riesgo 6 veces mayor que el de la poblacin general. En el
caso de los tumores del SNC la incidencia de ACV fue de 3,4 %, con un riesgo de presentar esta compli-
cacin 29 veces mayor que el de sus pares; la media de tiempo desde el tratamiento hasta la aparicin de
la complicacin fue de 13,9 aos. Tambin se han reportado angiomas.
Dosis mayores a 30 Gy mediastinales o en crneo son un importante factor de riesgo de aparicin de
coronariopata y ACV respectivamente.
En estos pacientes, son muy importantes las recomendaciones generales de dieta sana, actividad fsica
regular desde temprana edad, as como tambin, evitar el tabaquismo y el consumo de alcohol y otros
txicos.
2. Endocrinolgicas
Aproximadamente un 40 % de los sobrevivientes de cncer infantil presentarn trastornos endocrinolgi-
cos (Tabla 7).
La irradiacin craneana daa la regin hipotlamo-hipofisaria, lo que puede generar el compromiso de
uno o varios ejes e incluso llegar al panhipopituitarismo. La secuencia en que se ven afectados los ejes
son: primero GH, el ms frecuente, y luego le siguen el LH/FSH, ACTH y TSH.5
239
Tabla 7. Efectos tardos endocrinolgicos del tratamiento oncolgico
Dficit GH Hipo- Hiper Ndulos Insufiencia Pubertad

tiroidismo tiroidismo Tiroideos Adrenal central Precoz
Irradiacin* + + + + +
Craneana
TBI + + +
Irradiacin tiroidea + + +
Irradiacin gonadal
Alquilantes
Metales pesados
Antimetabolitos
Corticoides
TMO
Fuente: Cancer Oncology Group Long Term Follow Up Guidelines. Modificado de Nandagopal et al. Horm Res 2008;69:5-74
* Irradiacin craneana incluye: crneo, rbita/ojo, odo/infratemporal y nasofarngea.
Las disfunciones de los ejes somatotrpico y sexual fueron tratadas en los apartados de crecimiento
y maduracin sexual, respectivamente.
La insuficiencia adrenal central (dficit de ACTH) debe ser sospechada en pacientes en riesgo que
tengan fallo de medro, deshidratacin e hipoglucemia, sin factores claros que las expliquen, y/o anorexia,
vmitos, letargo e hipotensin. El diagnstico se efectuar con dosaje de cortisol basal por la maana, a
las 8 h. En caso de sospecha clnica con descompensacin, se tomar una muestra para dosaje de ACTH
y cortisol, previo al inicio de terapia emprica con corticoides.
La disfuncin tiroidea puede deberse a dao primario de la glndula, primordialmente, por irradiacin
del cuello o compromiso central (dficit de TSH) secundario a irradiacin craneana. La afeccin primaria
glandular puede manifestarse como hipo o hipertiroidismo. En los pacientes de riesgo, es importante
adelantarse a la aparicin de sntomas de ambas entidades, a travs del monitoreo hormonal regular de
por vida, ya que, en algunos casos, la disfuncin puede aparecer dcadas despus de haber finalizado
el tratamiento, aunque lo ms frecuente es que aparezca en los dos primeros aos ,y en algunos casos
puede ser transitoria.8
Los sobrevivientes de cncer infantil que fueron irradiados en cuello, columna o crneo deben efec-
tuarse regularmente controles de funcin tiroidea (Tabla 8). El reemplazo con esta hormona es, en
general, seguro y efectivo. En los pacientes que recibieron antraciclnicos, el inicio del tratamiento de
suplementacin debe ser gradual, por el riesgo de disfuncin cardaca asociada. Este grupo, tambin
est en riesgo de aparicin de ndulos tiroideos y cncer de tiroides. En caso de masa palpable en el
cuello, la consulta debe ser precoz.
Tabla 8. Factores de riesgo tiroideo y su monitoreo

Factores de riesgo Monitoreo recomendado
Radioterapia que abarque el eje hipotlamo-hipofisario. T3, T4, T4 libre y TSH anual.
Radioterapia que impacte sobre la glndula tiroides.
Irradiacin a temprana edad.
Sexo femenino.
Tumores supraselares.
Fuente: Elaboracin propia
240
Captulo 27
Hipo Infertilidad Osteopenia/ Obesidad Sndrome Hiper

gonadismo Osteoporosis Hiper lipidemia metablico Prolactinemia
+ + + + +
+ + +
+ +
+ +
+ + +
Irradiacin tiroidea incluye: tiroides, cuello, columna cervical, orofaringe, supraclavicular, manto y mini manto
Irradiacin gonadal incluye: columna lumbosacra, abdomen y pelvis en nias, y pelvis y testculos en varones.
3. Sistema Nervioso Central

El dficit neurocognitivo es uno de los efectos tardos ms preocupantes. El grado de compromiso intelec-
tual resulta un aspecto central en las posibilidades de escolarizacin y aprendizaje, hitos relevantes en la
vida de un nio que marcan sus posibilidades futuras de independencia e insercin en la sociedad.
Los trastornos neurocognitivos han sido reportados en pacientes que recibieron radioterapia cranea-
na por tumores del SNC o leucemias, o en aquellos que recibieron irradiacin corporal total. Como en
todos los casos anteriormente descriptos, son necesarios los monitoreos adecuados y tener en cuenta
los factores de riesgo (Tabla 9). El dficit puede ir acentundose con el paso del tiempo. Las funciones
ms comprometidas son la atencin, la memoria, la velocidad de procesamiento, las habilidades viso-
espaciales y las funciones ejecutivas. Algunos autores han encontrado asociacin entre estos dficits y
lesiones en la sustancia blanca.5,8
Tabla 9. Factores de riesgo de dficit neurolgico y monitoreo recomendado

Temprana edad al momento del tratamiento (menor a 4 aos). Evaluacin psicopedaggica o neuropsicolgica
Tiempo prolongado post-tratamiento. anual, an con rendimiento escolar adecuado.
Localizacin supratentorial del tumor.
Eventos pre y postquirgicos (hidrocefalia, sangrado, infecciones).
Sexo femenino.
Dosis de radioterapia craneana mayores a 24 Gy.

Los pediatras, padres y docentes deben estar alertados sobre el hecho de que este grupo de pacien-
tes puede presentar dificultades neurocognitivas que requieran abordaje interdisciplinario precoz, para
ofrecerle al nio o al adolescente un programa educativo adaptado a sus posibilidades, con objetivos
claros que se puedan ir cumpliendo. La evaluacin psicopedaggica es fundamental para detectar pre-
cozmente cualquier alteracin, definir el tipo de escolaridad ms adecuado para cada paciente y, poste-
riormente, asesorar en la orientacin vocacional.
Es frecuente el subdiagnstico de estas alteraciones; muchas veces los docentes y las familias las
241
asocian al trauma sufrido por la enfermedad y toman una actitud contemplativa que no beneficia al nio,
quien progresa en su escolaridad sin la adquisicin de los contenidos pertinentes y sin el apoyo profesional
especializado que necesita.
Leucoencefalopata
Producida por la asociacin de radioterapia con metotrexate endovenoso a altas dosis e intratecal, se ma-
nifiesta con declinacin neurocognitiva severa, convulsiones y deterioro neurolgico.
Radionecrosis cerebral
El dao cerebral por radioterapia puede manifestarse con signos y sntomas clnicos compatibles con una
lesin expansiva. Muchas veces, la TAC y la RNM no permiten el diagnstico diferencial entre recada de
la enfermedad de base, segunda enfermedad maligna o radionecrosis. La tomografa por emisin de posi-
trones (PET) tiene alta sensibilidad y especificidad para efectuar dicho diagnstico diferencial, porque pone
de manifiesto las diferencias metablicas entre el tejido tumoral y el tejido necrtico.
Sndrome convulsivo
Puede comenzar aos despus de finalizado el tratamiento radiante.
Accidente cerebrovascular (ACV) y Accidente cerebrovascular transitorio (AIT)

Pueden presentarse por dao vascular secundario a radioterapia.
Mielitis
Puede manifestarse con paresias y prdida del control de esfnteres. Se presenta por radiacin espinal a
ms de 45 a 50 Gy.
4. Hepticas 3,6,7
Estn descriptas: hepatitis crnica, fibrosis y cirrosis. El dao heptico puede deberse a metotrexate, 6
mercaptopurina, tioguanina, o bien se presenta en pacientes transfundidos, por infeccin por virus de la
hepatitis B y C (generalmente en pocas previas a la implementacin del screening en los donantes).3,6,7
La radioterapia puede generar fibrosis heptica. Es necesario el monitoreo (Tabla 10) y, si se detectan
alteraciones, se debe realizar interconsulta a hepatologa.
Tabla 10. Factores de riesgo heptico y monitoreo recomendado

Irradiacin (abdomen, hgado, TBI). Examen fsico: buscar estigmas de enfermedad heptica
Quimioterapia hepatotxica. crnica.
Asociacin de quimio y radioterapia. Funcin heptica y serologas al iniciar seguimiento en
Antecedente de transfusiones. clnicas post-tratamiento.
Ciruga heptica. Luego, si todo es normal, repetir funcin heptica cada 3
Enfermedad de injerto contra husped en pacientes receptores aos. En los pacientes transplantados puede ser necesario
de transplante de clulas progenitoras hematopoyticas. el monitoreo ms frecuente.
Fuente:elaboracin propia
5. Renales.
Algunos agentes quimioterpicos pueden causar lesin glomerular y tubular. El cisplatino y, menos fre-
cuentemente, el carboplatino son un ejemplo de ello. La ifosfamida afecta primordialmente la funcin
tubular a nivel proximal. Estn reportados como efectos adversos: acidosis tubular renal, sndrome de
Fanconi, raquitismo hipofosfatmico, sin bien, lo que se observa frecuentemente en la prctica clnica es
la tubulopata perdedora de magnesio asociada o no a la prdida de otros electrolitos. Las nitrosoureas y el
metotrexato endovenoso y a altas dosis tambin estn asociados con dao renal.
La nefropata por radiacin est relacionada con la dosis. Se ha estudiado en los pacientes portadores de
242
Captulo 27
tumor de Wilms, en los que se ha observado que dosis mayores a 25 Gy en ambos riones pueden causar
insuficiencia renal. La nefrectoma unilateral es frecuente en estos pacientes y la irradiacin unilateral en
dosis de 14 a 20 Gy puede reducir la capacidad del rin contralateral de desarrollar hipertrofia compensa-
dora.6 El dao vascular renal por radioterapia puede llevar a la hipoplasia renal y asociarse con hipertensin
arterial.5 Se tienen que tener en cuenta, entonces, los factores de riesgo y los monitoreos recomendados
(Tabla 11).
Tabla 11. Factores de riesgo renal y monitoreo recomendado

Disfuncin renal previa. En los pacientes que han recibido quimioterapia nefro-
Nefrectoma. txica sin compromiso renal actual, se efectuar: urea,
Menor edad al momento del tratamiento. clearance de creatinina, hemograma, orina completa,
Irradiacin no directa pero que incluya celda renal en su campo ionograma, Cl, Ca, P, fosfatasa alcalina, Mg. EAB.
(TBI, espinal). Si esta evaluacin inicial es normal se repetir todos
Asociacin de quimioterapia nefrotxica con radioterapia. los aos (el clearance de creatinina debe repetirse cada
3 aos).
Asociacin con otros nefrotxicos: anfotericina, aminoglucsidos.
En los pacientes irradiados, nefrectomizados y en aquellos en los que se detecte compromiso renal,
se efectuar seguimiento conjunto con nefrlogo y se indicar dieta hiposdica y ontrolada en protenas.
Se discutir con el especialista la necesidad de tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina.
Los pacientes con tubulopata se tratan con suplementos minerales cuyas dosis se regulan de acuerdo
a los valores en sangre.
6-Vejiga y va urinaria
La radioterapia que incluye en su campo la vejiga puede ocasionar fibrosis y reduccin de la capacidad
vesical. La ciclofosfamida y la ifosfamida pueden ocasionar cistitis hemorrgica. Hay que realizar, por lo
tanto, controles con monitoreo y tener en cuenta los factores de riesgo (Tabla 12).3,6
Tabla 12. Factores de riesgo de la vejiga y las vas urinarias y monitoreo recomendado.

Interrogar sobre urgencia miccional, alteraciones en el vaciado
vesical, frecuencia de micciones, disuria, enuresis.
En caso de sntomas, se efectuarn controles: orina completa,
Asociacin de radioterapia y quimioterapia que pueda
urocultivo, ecografa renal y de tracto urinario y eventual
afectar la vejiga.
urodinamia. Se consultar al urlogo.
Si se presenta hematuria, reiterada en varios exmenes, aun
microhematuria, puede ser necesario efectuar cistoscopia dado
que estos pacientes tienen riesgo de cncer de la vejiga.
7. Pulmonares
Se han reportado patologas como: fibrosis pulmonar, neumonitis intersticial, enfermedad pulmonar res-
trictiva y, menos frecuentemente, enfermedad pulmonar obstructiva. Los citostticos que producen esta
toxicidad son la carmustina (BCNU), lomustina (CCNU), el busulfn, la bleomicina y el metotrexate.3,6,9
Conocer los factores de riesgo y realizar controles se hace indispensable (Tabla 13).
La radioterapia mediastinal, pulmonar, en campo de manto, crneoespinal y la irradiacin corporal total
243
se asocian fuertemente con fibrosis pulmonar. En 2002, Mertens et al. publicaron12 los resultados del se-
guimiento de una cohorte de 12.390 nios sobrevivientes de cncer infantil ( a 5 aos del diagnstico).
Se observ una asociacin estadsticamente significativa entre radioterapia y la fibrosis pulmonar, con un
riesgo, aproximadamente, 13 veces mayor que en el grupo control de hermanos aleatoriamente seleccio-
nados. La incidencia acumulada de fibrosis pulmonar a los 25 aos desde el diagnstico fue de 5%.12
En la tabla 13 se describen los factores de riesgo pulmonares y el monitoreo recomendado. Es funda-
mental la prevencin del tabaquismo en este grupo de pacientes.
En los ya afectados, se recomienda la vacunacin antigripal y antineumocccica.
Los pacientes que recibieron bleomicina no deben recibir tratamiento con altas FiO2 porque puede em-
peorar la fibrosis pulmonar.
Tabla 13. Factores de riesgo pulmonares y su monitoreo

Interrogar en la consulta sobre la tolerancia al ejercicio,y la
Mayor dosis acumulada de quimioterapia
presencia de tos crnica, disnea.
potencialmente txica.
En los pacientes que recibieron alguno de estos tratamientos
Menor edad en el momento del tratamiento.
se efectuar radiografa de trax, saturacin de O2, funcional
Dosis radioterapia > 20 Gy.
respiratorio, pletismografa y dilucin de CO inicial.De ser normal,
Mayor volumen pulmonar irradiado.
se repetir cada 3 aos.
Asociacin de radioterapia con quimioterapia con efecto
Con sospecha clnica de compromiso pulmonar y/o estudios
txico pulmonar.
patolgicos se efectuar TAC de trax y consulta al neumonlogo.
8. Gastrointestinales
La radioterapia es la modalidad teraputica que se asocia, con mayor frecuencia, a efectos adversos tar-
dos gastrointestinales. La toxicidad es mayor cuando se superan los 40 Gy y cuando se administra aso-
ciada a quimioterapia radiosensibilizante, como la doxorrubicina y actinomicina D.5,6 Los factores de riesgo
principales y el monitoreo requerido se resumen en (Tabla 14). El compromiso vascular puede generar
estricturas estrechez a nivel esofgico e intestinal con los sntomas consecuentes. Se describe enteritis
crnica,, que debe sospecharse ante dolor abdominal recurrente y diarrea con sangre. Tambin, pueden
verse cuadros de tipo suboclusivos por bridas secundarias a radioterapia y/o ciruga abdominal o pelviana.
Tabla 14. Factores de riesgo gastrointestinales y monitoreo recomendado
Factores de riesgo Monitoreo

Ciruga del tubo digestivo.
Ciruga abdominal. En el control clnico anual, se debe interrogar
Irradiacin que incluya en su campo cualquier tramo del tubo digestivo. sobre disfagia, vmitos y hbito evacuatorio
Uso de citostticos radiosensibilizantes asociado a radioterapia.
Fuentes: elaboracin propia
9. Bazo
La asplenia funcional inducida por radioterapia a dosis iguales o mayores a 40 Gy y la esplenectoma (ac-
tualmente en desuso) predisponen a los pacientes, a cuadros de sepsis por grmenes capsulados, de por
vida, aunque el riesgo es mayor en los primeros aos.3,5,9
Monitoreo: si el paciente no fue vacunado previamente contra Haemophilus influenzae tipo B, neumoco-
co y Neisseria meningitidis, se indicarn dichas inmunizaciones.
Se darn pautas de alarma con respecto a la aparicin de fiebre que requiere atencin mdica de urgencia.
Se indicar profilaxis antibitica con amoxicilina, diaria, de por vida.
244
Captulo 27
10-Oftalmolgicas
Se pueden observar cataratas en pacientes que recibieron corticoides, busulfn y radioterapia que incluya
la rbita. El dao ocular por radioterapia es dosis dependiente y ocasiona una amplia variedad de entidades,
entre ellas: hipoplasia orbitaria, ptosis, retinopata, queratoconjuntivitis, neuropata ptica, ojo seco y atrofia
del conducto lagrimal.6,7 El estrabismo puede presentarse como secuela de los tumores del SNC.
Monitoreo: se debe interrogar sobre alteraciones de la visin, ojo seco y doloroso. Debe realizarse exa-
men oftalmolgico anual.
11. Auditivas
La hipoacusia neurosensorial por dao coclear es un efecto tardo comn en los pacientes tratados por
tumores del SNC. El cisplatino afecta, inicialmente, la audicin en frecuencias altas, no obstante, con dosis
acumuladas mayores, produce una prdida auditiva irreversible en los rangos de frecuencia de la voz hu-
mana (500 a 4000 Hz), lo que puede comprometer la recepcin y expresin del lenguaje. La ototoxicidad
por carboplatino es menos frecuente y severa, pero puede ser clnicamente relevante en los pacientes que
recibieron altas dosis. La radioterapia que impacta el odo potencia el efecto nocivo del platino y adems
puede producir timpanoesclerosis, otosclerosis, disfuncin tubaria, tinnitus y vrtigo.6,7,9 La presencia de
factores de riesgo (Tabla 15) implica la necesidad de monitoreo de las probables complicaciones.
Tabla 15. Factores de riesgo auditivos y monitoreo recomendado

Dosis acumulada de cisplatino > 400 mg/m2. Prestar especial atencin al lenguaje.iInterrogar acerca del
Radioterapia que incluya el odo medio, previa al platino. desempeo social y escolar.
Pacientes menores de 5 aos al momento del tratamiento.
Asociacin con otros ototxicos (ej.: aminoglucsidos). Audiometra e impedanciometra anual
12. Dermatolgicas
Pueden observarse lesiones pigmentadas fibrticas en zonas de extravasacin de citostticos, especial-
mente antraciclnicos.Las estras aparecen por la utilizacin de corticoterapia. Adems, atrofia drmica,
fibrosis, telangiectasias y alopecia en zonas de piel irradiada.3,5,9
Factor de riesgo: radioterapia.
Monitoreo: examen minucioso en la consulta. Ante lesiones que planteen dudas diagnsticas, consultar
al dermatlogo por el riesgo de segunda enfermedad maligna en la piel irradiada.
Se recomendar el uso de factores de proteccin solar mayores a 60 y, en lo posible, evitar la exposicin
a rayos ultravioletas.
13. Sexuales y reproductivas

Una de las preocupaciones de los sobrevivientes que llegan a la edad adulta es el impacto que pudo haber
tenido su enfermedad y el tratamiento recibido, respecto de su fertilidad y de los riesgos de salud para su
progenie.
No existe evidencia de que la descendencia de pacientes curados de cncer en su infancia presente un
riesgo aumentado de anomalas congnitas ni de otras enfermedades. No obstante, no se puede descar-
tar que las nuevas terapias, actualmente en uso (tratamientos ms intensos que combinan una variedad
de drogas a altas dosis) modifiquen esta situacin. El riesgo de cncer en los hijos de sobrevivientes, en
ausencia de un sndrome de cncer hereditario, no es mayor que el de la poblacin general.8,9
Un grupo particular de riesgo lo constituyen las mujeres que han recibido radioterapia abdominal, plvica,
espinal, lumbo-sacra o TBI que presentan alteracin de la funcin ovrica y uterina. Si las dosis de radio-
terapia son altas, la irrigacin sangunea y la distensibilidad uterina se vern comprometidas con riesgo de
aborto, muerte fetal, bajo peso al nacer y parto prematuro.2,7
Algo a tener en cuenta, a la hora del consejo mdico, es la posibilidad de menopausia precoz en mujeres
245
sobrevivientes de leucemia linfoide aguda que han tenido un desarrollo sexual normal. El tratamiento acor-
ta el perodo frtil y esto debe ser tenido en cuenta a la hora de programar su descendencia.
La irradiacin directa sobre los testculos, la irradiacin corporal total y el tratamiento con alquilantes
alteran la espermatognesis, lo que ocasiona azoospermia u oligospermia; no obstante, en este ltimo
caso, el material gentico de los espermatozoides no parece estar alterado, lo que posibilita la aplicacin
de nuevas tcnicas de fertilidad asistida.
El tratamiento del linfoma de Hodgkin, que se basa en varios ciclos de alquilantes, ocasiona infertilidad
en los varones, pero no siempre ocurre en las mujeres.
La ciruga y la radioterapia en pelvis pueden ocasionar dispareunia, sangrado postcoito o disfuncin erc-
til por dao vascular y fibrosis. Ante estos factores de riesgo, se recomiendan monitoreos especficos.2,7
(Tabla 16)
Tabla 16. Factores de riesgo de las funciones sexuales y reproductivas y monitoreo recomendado.

En las nias, mayor edad al momento de tratamiento. Interrogar :
Mayor dosis acumulada de alquilantes. Dificultades para lograr un embarazo
Mayor dosis de radioterapia que incluya las gnadas. Sntomas de dficit de estrgenos que puedan indicar inicio
Asociacin entre radioterapia y alquilantes. de menopausia.
Funcionamiento sexual
Controles sugeridos:
LH, FSH, estradiol basal o testosterona basal.
Espermograma en pacientes adultos que lo requieran para
evaluar fertilidad. En ocasiones puede darse recuperacin
de la espermatognesis a muy largo plazo por lo que se
recomienda repetir el estudio peridicamente.
Control ginecolgico.
14. Odontolgicas
La quimioterapia y la radioterapia pueden producir una variedad de anomalas cosmticas y funcionales en
la denticin. El desarrollo de dientes y races se ve afectado, sobre todo, en los pacientes ms pequeos.
Esto los pone en riesgo de mayor nmero de caries, enfermedad periodontal y mala oclusin. La vincristi-
na, actinomicina D, ciclofosfamida, 6 mercaptopurina, procarbazina y mostaza nitrogenada son las drogas
ms frecuentemente involucradas.6
La radioterapia, aun en dosis bajas, puede ocasionar problemas; dosis mayores a 40 Gy sobre las partidas
generan, por una parte, sequedad bucal cuya consecuencia ms problemtica son las caries, y por otra, dao
seo maxilo-facial (hipoplasia) con consecuencias estticas que algunas veces requieren abordaje quirrgi-
co.7 Se sugieren en todos los casos, de existir factores de riesgo (Tabla 17), realizar monitoreos especficos.
Tabla 17. Factores de riesgo odontolgicos y monitoreo recomendado

Menores de 5 aos al momento del tratamiento. Examen odontolgico anual o con mayor frecuencia
Mayor dosis de radioterapia. si el profesional as lo indica.
Radioterapia asociada a quimioterapia Fomentar higiene oral meticulosa.
Se suplementar saliva si es necesario.
246
Captulo 27
Segunda enfermedad maligna

Los sobrevivientes de cncer infantil tienen un riesgo, entre 3 y 20 veces, mayor que el de la poblacin gene-
ral, de presentar, con el paso del tiempo, otras enfermedades malignas. En 2001 el Childhood Survivor Study
report un riesgo relativo standarizado global para todas las segundas neoplasias de 6.38 (IC 95% 5.69-7.13).
No obstante en el caso de los tumores seos y del cncer de mama el riesgo es significativamente mayor.2,3,13
La aparicin de una segunda malignidad depende de factores genticos, del tipo de tratamiento onco-
lgico recibido, de exposiciones medioambientales y del estilo de vida. La incidencia acumulada a los 20
aos de finalizado el tratamiento oscila entre 3 y 10 %. Los sobrevivientes de linfoma de Hodgkin son los
que presentan el mayor riesgo. La leucemia mieloide aguda secundaria y los sndromes mielodisplsicos
ocurren en pacientes tratados previamente con alquilantes o con inhibidores de la topoisomerasa II, como
el etopsido y el tenipsido, y su riesgo es dosis dependiente. En el caso de los alquilantes, la latencia
media de aparicin de la enfermedad es de 4 a 6 aos, siendo menor, de 2 a 4 aos, en el caso de los
inhibidores de la topoisomerasa II. Por encima de los 10 a 15 aos, el riesgo disminuye francamente.2
En contraste con lo que ocurre con la leucemia, los tumores slidos tienen una latencia de aparicin que
generalmente excede los 10 aos y el riesgo va en aumento con el paso del tiempo. En general, aparecen
en el rea irradiada y el riesgo es directamente proporcional a la dosis de radioterapia. Los tumores seos
y el cncer de mama son los ms frecuentemente reportados, seguidos por el cncer de tiroides, los tu-
mores del SNC, los sarcomas de partes blandas, melanoma y otros cnceres de piel. Todos estos datos
determinan la necesidad de monitoreos especficos (Tabla 18) ante los factores de riesgo correspondien-
tes. Se fomentar un estilo de vida sano, se remarcar la importancia de los controles peridicos y se darn
pautas de alarma para una consulta precoz.7
Tabla 18. Factores de riesgo de segunda enfermedad maligna y monitoreo recomendado

Radioterapia. Interrogatorio y examen fsico minucioso una vez por ao, y siempre que el
Alquilantes e inhibidores de la topoisomerasa II. paciente consulte.
Sndromes de cncer familiar. Control anual por dermatlogo.
Los estudios se efectuarn de acuerdo a los antecedentes de tratamiento.
Hemograma anual.
Ecografa tiroidea cada 2 aos, o ms frecuente si se detectan anomalas
en la palpacin.
RNM de mamas o ecografa mamaria a partir de los 25 aos de edad (en
este grupo etario no es til la mamografa que comenzar a utilizarse a
partir de los 30 aos)
IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN EL DESARROLLO PSICO-SOCIAL

Es fundamental conocer qu impacto tuvieron la enfermedad y su tratamiento sobre el desarrollo psico-
social del nio. Existe evidencia de que los sobrevivientes de esta enfermedad estn en riesgo de pade-
cer una amplia gama de afecciones psico-emocionales, como ser: alteraciones del nimo, ansiedad, baja
estima, trastornos de conducta, sntomas de estrs postraumtico, depresin.5,6,7 En el caso de aquellos
que presentan secuelas severas que les generan algn grado de discapacidad, se agrega el sentimiento de
aislamiento y la dificultad para lograr una adecuada insercin social. Del grado de contencin que brinde el
ecosistema del nio, constituido por su familia, el colegio, los pares y la comunidad, depender la resolu-
cin satisfactoria de esta problemtica.
El pediatra cumple un rol fundamental al acompaar a la familia, ayudndola a focalizarse en los aspectos
sanos y en las fortalezas del ncleo familiar, brindndole herramientas que promuevan, en el nio, la mxi-
ma independencia e integracin posible, con la mejor calidad de vida.
Varios estudios reportan mayor probabilidad de necesitar educacin especial, menores logros acad-
micos, menores tasas de empleo y de matrimonio que en la poblacin general, lo que se asocia muchas
247
veces a dificultades socio-econmicas que limitan las posibilidades de acceder al sistema de salud para
continuar el seguimiento mdico imprescindible.
De acuerdo con los factores de riesgo, se debern tener en cuenta varios aspectos para su monitoreo (Tabla 19).
Tabla 19. Factores de riesgo del desarrollo psico-social y monitoreo recomendado
Tumores del SNC. En la entrevista de control se abordarn los siguientes temas:

Radioterapia craneana. Desempeo global:
Sexo femenino. Motor
sensorial
Lenguaje
Cuidado independiente.
Presencia de sntomas que sugieran trastornos emocionales.
Escolaridad. Nivel alcanzado. Repitencia. Trastornos de aprendizaje.
Insercin social: amigos, grupos de pertenencia.
En adultos jvenes: nivel acadmico logrado, proyectos, estudio, trabajo, pareja,
funcionamiento sexual.
Fuente:elaboracin propia
Evaluacin de la calidad de vida

En Argentina, estn disponibles tres instrumentos genricos para medir calidad de vida en nios y ado-
lescentes; los tres han sido creados en otros pases y validados localmente, siguiendo los lineamientos
internacionales para la adaptacin de instrumentos.
Child Health Questionnaire (CHQ).
Pediatric Quality of Life Inventory (PedsQL 4.0).
Kidscreen.
Para adultos jvenes se puede utilizar: Argentine-Spanish SF-36 Health Survey, validado por Augustovski
FA, Lewin G, Elorrio EG, Rubinstein A del Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Italiano
de Buenos Aires
PREVENCIN Y VIGILANCIA DE LOS EFECTOS TARDOS. MODALIDAD DE ATENCIN

Todos los sobrevivientes de cncer infantil deben ser seguidos de por vida.
Al finalizar el tratamiento oncolgico, es fundamental que se le entregue a la familia un resumen de la
teraputica recibida y de las complicaciones relevantes que se presentaron durante l ,y se tenga una
charla sobre los efectos tardos que se irn monitorizando a lo largo del tiempo. Se insistir en el hecho de
que la deteccin precoz permite un adecuado tratamiento y evita complicaciones, de ah la importancia de
concurrir peridicamente a las consultas.
Hay consenso mundial respecto de que el seguimiento debe ser compartido entre el pediatra de cabece-
ra y un equipo interdisciplinario especializado y experimentado en la deteccin precoz de efectos tardos.4
El control clnico postratamiento ser anual, o ms frecuente, si alguna situacin clnica lo requiere. No
obstante, vale la aclaracin de que no todos los pacientes que fueron tratados por cncer requieren la misma
frecuencia de seguimiento.8 Los pacientes cuyo tratamiento fue exclusivamente quirrgico o bien asociado
a quimioterapia poco intensa y de baja toxicidad podran ser evaluados cada dos aos. Por su parte, los pa-
cientes receptores de transplante de clulas progenitoras hematopoyticas y los irradiados en crneo a altas
dosis pueden requerir un monitoreo semestral, especialmente, en el perodo de desarrollo puberal.
MONITOREO DE TOXICIDAD A DISTANCIA DEL TRATAMIENTO ONCOLGICO SEGN

DIAGNSTICO DE BASE
Si bien lo ideal es contar con un resumen del tratamiento y, en base a l, disear el plan de estudios y con-
sultas de seguimiento, para las patologas ms frecuentes, se puede elaborar un esquema bsico.
248
Captulo 27
Leucemias agudas
Laboratorio inicial:
Hemograma, ionograma, urea, creatininemia, glucemia, Ca, P y fosfatasa alcalina, hepatograma, coleste-
rol total, fracciones HDL y LDL, triglicridos, Mg. Orina completa. Serologas para: hepatitis A, B, C, HIV.
Si fueron irradiados en crneo, agregar perfil hormonal. Si hay sobrepeso u obesidad agregar insulinemia
basal para sacar ndice HOMA.
Si estuvo en tratamiento con corticoides a altas dosis, por tiempo prolongado, sern necesarios tambin:
Evaluacin oftalmolgica.
Estar alerta en cuanto a osteopenia y osteoporosis; si hay dolor lumbar, relaizar Rx.
Ante dolores seos localizados, intensos, persistentes solicitar Rx y eventual RNM, para descartar
osteonecrosis.
Si recibi tratamiento con antraciclnicos:
Ecocardiograma, si es normal, cada 3aos.
ECG al inicio del seguimiento (QTc).
Si tienen actividad fsica intensa, realizar interconsulta cardiolgica para, eventualmente, ampliar estu-
dios.
Examen odontolgico anual.
Tumores del SNC

La mayora de los pacientes han sido irradiados en crneo y muchas veces en crneo-raquis.
Laboratorio inicial igual que el descripto para las leucemias. Agregar TSH, T3, T4, T4 libre, ATG y ATM,
LH, FSH y testosterona, cortisol basal y ACTH, GH basal.
Hay que monitorizar, muy de cerca, el crecimiento: talla, talla sentada (si fue irradiado en columna) y
velocidad de crecimiento. Solicitar Rx de mueca para edad sea.
Si fueron irradiados en raquis, solicitar ecografa tiroidea cada 1 a 2 aos.
La audiometra tambin debe realizarse porque la mayora ha recibido cisplatino, droga ototxica, con la
eventual potenciacin de ese efecto no deseado por la asociacin con radioterapia.
Generalmente, estos pacientes han recibido corticoides, si fue a dosis altas y por tiempo prolongado,
valen los estudios indicados en los casos de leucemias.
La evaluacin psicopedaggica anual, especialmente en los irradiados en crneo, es necesaria, aun sin
que se detecten dificultades escolares, para monitoreo y deteccin precoz de dficits que pueden apare-
cer hasta aos despus de haber finalizado con la teraputica.
En el tratamiento de los meduloblastomas y PNET se administra carmustina (BCNU) por lo que se debe
efectuar Rx de trax, espirometra, pletismografa y capacidad de difusin de CO (DLCO) al inicio del se-
guimiento.
Las imgenes en SNC (RNM de cerebro y raquis con y sin gadolinio), las indicar el onclogo de cabe-
cera, quien decidir la frecuencia de ellas, segn la cantidad de aos postratamiento. Se indicar adems:
Examen dermatolgico anual con especial atencin en las zonas irradiadas.
Linfomas
1. Linfomas no Hodgkin
Linfoblstico
Se indican los mismos controles que para las leucemias.
Burkitt
Laboratorio inicial: igual que el descripto en leucemias; si no reciben antraciclnicos, no es necesa-
rio el ecocardiograma.
FSH, LH, estradiol o testosterona basal a los 13 aos porque reciben alquilantes.
2. Linfoma de Hodgkin
Por recibir antraciclnicos, se efectuar ecocardiograma con igual periodicidad que en el caso de las leu-
cemias.
249
Por recibir bleomicina, se efectuar funcional respiratorio con capacidad de difusin de monxido de
carbono (DLCO).
Ambos controles cobran mayor importancia en los pacientes con enfermedad Bulky, los estadios IV y
aquellos que no alcanzaron la remisin completa postquimioterapia, por lo cual son irradiados.
Efectuar a las mujeres irradiadas ecografa mamaria y eventual RNM, dado que la mamografa no es til
por debajo de los 30 aos.
De los 13 aos en adelante: LH, FSH, y testosterona o estradiol basal, segn corresponda, si reciben
alquilantes que son txicos para las gnadas. Recordar que los pacientes tratados por linfoma de Hodgkin
son los que tienen mayor tasa de esterilidad, segn lo reporta la bibliografa.8
Hay que estar alerta ante la aparicin de sntomas que puedan ser manifestacin de una segunda enfer-
medad maligna.
Se debe indicar, tambin, examen odontolgico anual.
Tumores renales
Dado que a los pacientes con tumores renales se les ha efectuado nefrectoma, son monorrenos, por lo
cual, es muy importante el monitoreo de la funcin renal con clearance de creatinina, urea, Ca, P, fosfata-
sa alcalina, Mg, ionograma, Cl, EAB venoso, orina completa, proteinuria y microalbuminuria de 24 hs, as
como indicar las medidas de proteccin renal con dietas con control de protenas y sodio. Tener en cuenta
que en los estados ms avanzados reciben antraciclnicos, por lo que requieren ecocardiograma. Recordar
que la asociacin con radioterapia en trax, por MTS pulmonares aumenta el riesgo de cardiotoxicidad.
Los pacientes estadificados como de alto riesgo reciben ciclofosfamida, alquilante que puede producir
hipogonadismo, por lo que debe solicitarse, a partir de los 13 aos, LH, FSH, y testosterona o estradiol
basal.
En los irradiados en trax, se debe efectuar RX trax y funcional respiratorio.
En los irradiados en abdomen, hepatograma. Evaluar segn dosis recibida, la posibilidad de asplenia
funcional. Se efectuar ecografa abdominal por los prximos 5 aos despus de finalizado el tratamiento
para descartar recidiva.
Osteosarcoma
Un nmero significativo de pacientes con osteosarcoma es amputado como parte del tratamiento, el resto
recibe tratamiento quirrgico conservador con colocacin de endoprtesis, injerto de donante cadavrico
u homoinjerto. Ambas situaciones requieren seguimiento a largo plazo.
En el caso de las amputaciones, se evaluarn limitaciones en la vida cotidiana, posibles dificultades emo-
cionales, calidad de vida, insercin laboral. Se interrogar: dolor neuroptico, dolor de miembro fantasma,
dolor msculo-esqueltico, adaptacin al uso de ortesis (prtesis).
En el caso de la ciruga conservadora, se interrogar sobre limitaciones en la actividad fsica, contractu-
ras, dolor, que puede ser un signo precoz de infeccin, u otras complicaciones como ruptura o desprendi-
miento de la prtesis. Se medir, principalmente, en el perodo de empuje puberal, longitud de miembros
para detectar discrepancias, que se presentan con mayor frecuencia en los nios que fueron operados a
menor edad. Se evaluar con ortopedista recambio de prtesis por crecimiento. Se indicar profilaxis anti-
bitica, previo a procedimientos potencialmente bacterimicos, por ejemplo odontolgicos.
En ambos casos, es necesario dar recomendaciones dietticas y de actividad fsica adaptada a su disca-
pacidad para evitar sobrepeso.
En cuanto al tratamiento quimioterpico que reciben:
Evaluar funcin renal (glomerular y tubular) y audiometra por haber recibido cisplatino.
Ecocardiograma dado que recibieron antraciclnicos.
FSH, LH y testosterona o estradiol basal, segn corresponda, por el riesgo de hipogonadismo secun-
dario a alquilantes.
Hay que estar alerta ante la aparicin de segunda enfermedad maligna, como ser leucemia mieloide
aguda o sndromes mieloproliferativos, dado que reciben etopsido y alquilantes.
250
Captulo 27
1
Moreno F, Schvarztman E. Registro Oncopeditrico Hospitalario 8
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251
INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER
Ministerio de Salud de la Nacin
Av. Julio A. Roca 781. Piso 9
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina
www.msal.gov.ar/inc
inc@msal.gov.ar

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SOPORTE CLNICO

Fecha de catalogacin: 06/02/2013

INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER

Ministro de Salud de la Nacin

Director del Instituto Nacional del Cncer

Consejo Ejecutivo del Instituto Nacional del Cncer

Dr. Walter Cacciavillano

Dr. Barsotti, Daro Dra. Granger, Solana

Dra. Bevilacqua, Mara Silvina Dra. Kalbermatter, Adriana

Dra. Bichara, Andrea Dra. Kiman, Rut

Dra. Garbini, Cecilia Dr. Nallar, Martn

Dra. Onoratelli, Myriam

Dra. Palladino, Marcela

Dra. Peralta, Laura

Dra. Rebollo, Magali

Dra. Rivas Pereira, Fernanda

Lic. Rodrguez Goi, Mara Eugenia

Dra. Torrecilla, Estela Mara

Dr. Verna, Rodolfo

Lic. Zuccarino, rsula

Correccin de estilo: Dra. Ingrid Terrile

Captulo 2: Infecciones en el paciente oncolgico peditrico ................................................................... 33

Captulo 3: Inmunizaciones ...................................................................................................................... 55

Captulo 4: Catteres de larga permanencia ............................................................................................ 61

Captulo 5: Mucositis ................................................................................................................................ 67

Captulo 6: Extravasacin de citostticos ................................................................................................. 77

Captulo 7: Emesis .................................................................................................................................... 87

Captulo 8: Manejo de Dolor ..................................................................................................................... 97

Captulo 9: Sndrome de lisis tumoral agudo ........................................................................................... 113

Captulo 10: Hipercalcemia maligna ........................................................................................................ 119

Captulo 11: Sndrome de vena cava superior ......................................................................................... 125

Captulo 12: Sndrome de compresin medular ...................................................................................... 131

Captulo 13: Sndrome de hipertensin endocraneana ............................................................................ 137

Captulo 14: Sostn tranfusional ............................................................................................................. 143

Captulo 16: Comunicacin ..................................................................................................................... 159

Captulo 17: Principios generales de control de sntomas ....................................................................... 169

Captulo 18: Toma de decisiones ............................................................................................................ 173

Captulo 19: Constipacin ....................................................................................................................... 179

Capitulo 20: Disnea ................................................................................................................................. 185

Captulo 21: Tos, hipo y prurito ............................................................................................................... 189

Captulo 22: Trabajo en equipo. Sndrome de agotamiento laboral ......................................................... 197

Captulo 24: Espiritualidad ....................................................................................................................... 209

Captulo 25: Duelo .................................................................................................................................. 215

Captulo 26: Vademecun ......................................................................................................................... 219

Dr. Roberto N. Pradier

Dr. Daniel Freigeiro

Autora: Dra. Marcela Palladino*

Factores que contribuyen a alterar el estado nutricional (Figura 1)

Fig.1. Factores que intervienen en la gnesis de malnutricin

Fuente: elaboracin propia

Pautas para mantener adecuado estado nutricional durante el tratamiento

Ingesta Diettica de Referencia (IDR) Requerimientos energticos

Tabla1: Fracciones de descenso del peso preamputacin

B - Valoracin del riesgo nutricional

Riesgo nutricional de sobrepeso/obesidad

C - Implementacin de medidas adecuadas al estado nutricional del paciente, su riesgo

Estrategias enfocadas a resolver diferentes problemas que pueden surgir

Sensacin de boca seca

Emplear alimentos o preparaciones de consistencia blanda o licuados.

b) Indicacin de suplementos hipercalricos e hiperproteicos

d) Indicacin de medicaciones orexgenas

Apoyo nutricional enteral

c) Vas de administracin de nutricin enteral