Universidad Central de Venezuela

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina Jos Mara Vargas

Ctedra de Obstetricia

SFILIS EN EL EMBARAZO

Autores:

Barrera Fernndez, Anggy P.

Blanco Lima, Heynoeli J.

Blandin Hinojosa, Jenniffer C.

Luiz Ramrez, Quovadys R.

Caracas, agosto 2017.

1
 TABLA DE CONTENIDO

Introduccin--------------------------------------------------------------------------------------- pg. 3.

Caso clnico--------------------------------------------------------------------------------------- pg. 5.

Marco terico-------------------------------------------------------------------------------------pg. 15.

Sfilis en el embarazo--------------------------------------------------------------------------pg. 16.

-Definicin.
-Clasificacin.
-Efectos sobre el embarazo.
-Transmisin.
-Manejo.
-Tratamiento.
-Sfilis congnita.

Vaginosis Bacteriana---------------------------------------------------------------------------pg. 30.

Asma en el embarazo--------------------------------------------------------------------------pg. 36.

Anemia en el embarazo-----------------------------------------------------------------------pg. 40.

Anlisis y conclusiones------------------------------------------------------------------------pg. 47.

Bibliografa----------------------------------------------------------------------------------------pg. 49.

2
 INTRODUCCIN

La sfilis es una infeccin de transmisin sexual ocasionada por el Treponema

pallidum, es considerada como un problema grave de salud pblica al afectar a ms
de 12 millones de personas en el mundo. Se estima que ms de dos millones de
mujeres embarazadas se infectaron con sfilis cada ao a nivel mundial y un nmero
significativo de casos (692.100 a 1,53 millones) no reciben tratamiento1. Cuando
ocurre en la mujer embarazada fcilmente se transmite al feto ocasionando hasta en
un 81% de los casos complicaciones que incluyen muerte fetal, nacimiento fetal,
nacimiento prematuro, polihidramnios, restriccin del crecimiento, bajo peso al nacer
y secuelas incluyendo prdida auditiva, deterioro neurolgico y deformidades seas2.

Con el advenimiento de la penicilina en los aos 40 y la demostracin de su

eficacia en tratamiento de sfilis, se introdujeron los programas de examen de
laboratorio prenatal de sfilis como parte de los programas nacionales para controlar
sfilis congnita. En gran parte, estos programas fueron responsables de la casi
eliminacin de la sfilis congnita en pases ms desarrollados y, hasta hace poco
tiempo, era considerada una enfermedad del pasado. En los pases ms pobres del
mundo la sfilis congnita ha persistido 3.

Ms de 900 000 mujeres embarazadas contrajeron sfilis en 2012, lo que

caus complicaciones en alrededor de 350 000 casos, incluidos casos de muerte
prenatal4.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que, la mayora de los

pases de Latinoamrica y el Caribe tienen tasas de sfilis congnitas elevadas
siendo un importante problema de salud pblica. El Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Salud de la Mujer y Reproductiva destaca que cada ao en Amrica
Latina, ms de 100.000 nios mueren a causa de la sfilis congnita, y 100.000 ms
nacen infectados. Venezuela no escapa de esto segn los registros epidemiolgicos
del 2014 se presentaron 81 casos de Sfilis Congnita5.

3
 Aunque ha habido avances en las herramientas para el diagnstico,
tratamiento y control de la sfilis, en nuestro pas siguen apareciendo casos, debido
principalmente a fallas en el control prenatal y a la falta de tratamiento que hay
actualmente, como se podr ver en el caso que se presentara a continuacin.

4
 Caso Clnico

Paciente: K.S.M.S Edad: 15 aos. Cdula: V-29.697.223

Historia Nro.: 155846 Lugar y fecha de nacimiento: Caracas, 12-11-2001

F.U.R.: Incierta (Recalculado Eco IIT: 10/10/16).

F.P.P.: 31/07/2017 Paridad: IG.

Paciente quien acude al centro MCP al Servicio de atencin al Adolescente el da

28-04-2017, para inicio de control prenatal donde ingresan y realizan historia clnica.

Fecha: 28-04-2017 FUR: 10-10-2016 EG: 28 S + 4 D

Historia de primera (Servicio al adolescente)

- Antecedentes personales: Asma bronquial desde la infancia (ltima crisis 2015),

VDRL: Reactivo 15 diluciones fecha??? Niega HTA, DM, alergias.

- Antecedentes familiares:

Madre viva APS.

Padre vivo APS.

4 hermanos vivos APS.

- Antecedentes Ginecolgicos:

Menarqua 10 aos, Ciclo: 3/30, Dismenorreica, niega sinusorragia y dispareunia,

P.R.S.: 12 aos, N.P.S.: 4, Niega uso de mtodos anticonceptivos, ltima citologa
julio 2016 sin alteraciones.

- Pareja: 20 aos de edad de ocupacin mensajero, Hbito tabquico 7/da.

Niega comorbilidades.

5
Subjetivo: Paciente refiere, sentirse bien, niega fiebre, dolor u otra sintomatologa,
refiere secrecin ftida a travs de genitales desde hace un mes, micciones y
evacuaciones conservadas de caractersticas normales.

Examen fsico: Peso: 61,41 kg. T.A.: 103/68 mmHg. FC: 98 lpm. FR: 18 rpm.
Paciente en BsCsGs. Glndulas mamarias: simtricas sin lesiones. Cardiopulmonar:
Trax simtrico, RsRsPs sin agregados, RsCsRsRs. Abdomen: tero grvido, feto
nico, FCF: 142 lpm, Movimientos fetales (+), DU: (-). Genitales: Normoconfigurados,
Tacto: Cuello central, corto, permeable a pulpejo. Secrecin verdosa ftida.
Extremidades: simtricas, eutrficas. Neurolgico: Vigl, consciente, orientada, FM:
V/V, ROT: II/IV.

Diagnsticos:

1) Embarazo simple de 28 semanas + 4 das por Eco IIT.

2) ETS: s ilis A/D.

3) Vaginosis bacteriana.

4) Anemia leve (Hb: 9,5 gr/dl).

Plan: se solicita FTA, I/C Infectologa.

Fecha: 18-05-2017 FUR: 10-10-2016 EG: 31 S + 3 D

Sucesiva (Servicio al adolescente):

Nota: niega eventualidades al interrogatorio. Examen fsico: Paciente en BsCsGs,

estable, afebril, hidratada. Cardiopulmonar: Trax simtrico, RsRsPs sin agregados,
RsCsRsRs. Abdomen: gestante feto nico longitudinal Ceflico, dorso izquierdo,
FCF: 129 lpm, DU: (-), Movimientos fetales (+). Extremidades: simtricas sin edemas.
Neurolgico: estable.

Diagnsticos:

6
 1) Embarazo simple de 31 semanas + 3 das.

2) Primigesta adolescente tarda.

Plan:

Se indica tratamiento penicilina Benzatnica 2.400.000 Unds IM 1 dosis

semanal por 3 dosis.

Se Refiere a control prenatal.

Fecha: 07-06-2017 FUR: 10-10-2016 EG: 34 S + 2 D

Consulta (Servicio de prenatal):

Se evala la paciente TA: 100/60 mmHg, y se decide su ingreso bajo los

diagnsticos:

1) Embarazo simple de 35 semanas + 4 das por Eco IIT.

2) Asma leve intermitente.

3) Gestante adolescente precoz.

4) Anemia moderada (Hb: 9,5 gr/dl).

5) VDRL: reactivo

6) Exposicin al tabaco.

7) Control prenatal tardo.

Plan: hematologa completa, Glicemia, urea, creatinina, PT, PTT, Urocultivo, Tipaje
sanguneo, Serologas VDRL; HIV, toxoplasmosis, Hepatitis B, Cultivo de secrecin
vaginal. Se indica Hierro y Ac. Flico. Se solicita interconsulta con servicio de
infectologa.

7
 Fecha: 14-06-2017 FUR: 10-10-2016 EG: 35 S + 2 D

Sucesiva (Servicio de prenatal):

Nota: Acude a control, EG: embarazo simple de 36 semanas + 4 das, niega

eventualidades al interrogatorio, se evala Peso: 63,5 kg. TA: 90/66 mmhg. Paciente
en BsCsGs, hidratada, eupnica, afebril al tacto. Abdomen: gestante feto nico
longitudinal Ceflico, dorso derecho, FCF: 139 lpm, DU: (-), Movimientos fetales (+).
Resto DLN.

-Se realiza PBF el cual se encuentra DLN.

Plan: Urocultivo, Tipaje sanguneo, serologas de HIV, VDRL, Toxoplasmosis,

Hepatitis B, PT, PTT. Cita por monitoreo: 23/06/2017.

Fecha: 19-06-2017 FUR: 10-10-2016 EG: 36 S + 0 D

Sucesiva (Servicio al adolescente):

Examen fsico: embarazo simple de 36 semanas, niega eventualidades al

interrogatorio, se evala Peso: 62,5 kg. TA: 107/63 mmhg. Paciente en BsCsGs,
hidratada, eupnica, afebril al tacto. Abdomen: gestante feto nico longitudinal
Ceflico, dorso derecho, FCF: 136 lpm , DU: (-), Movimientos fetales (+). Genitales:
normoconfigurados, Extremidades: simtricas sin vrices ni edema. Neurolgico:
conservado.

Acude con laboratorios que reportan:

Hb: 9,1 gr/dl Hcto 29% GB: 8600 U/L Neu 71% Plt: 234x103. Glic: 76 g/dl BUN: 16
mg/dl Cr: 0.48 mg/dl Pro T: 6,9 Alb 3,6 BilT 0.33 TGO 44 TGP 25 Serologas: VHB:
Negativa VIH: Negativo VDRL: reactivo 8 diluciones. Tipaje: A RH (+)

Diagnsticos:

1) Embarazo simple de 36 semanas por F.U.R.

8
 2) SALT (Sfilis adquirida latente tarda).

3) Anemia moderada (Hb: 9,1 gr/dl).

4) Primigesta adolescente tarda.

Paciente recibi 3 dosis de penicilina benzatnica (ltima dosis 18-05-2017),

persistiendo VDRL en 8 diluciones, por lo que se solicit FTA y se refiere a servicio
de infectologa. Paciente refiere que su pareja fue tratada, Se indica hierro en
tabletas VO TID.

Fecha: 23-06-2017 FUR: 10-10-2016 EG: 36 S + 4 D

Sucesiva (Servicio de prenatal):

Acude a monitoreo fetal, Embarazo de 36 emanas + 4 das por F.U.R., no refiere

eventualidades al interrogatorio, Tratamiento: cido flico, hierro y calcio. Peso: 63,2
kg. TA: 95/65 mmHg. Feto nico, longitudinal, ceflico, dorso izquierdo, FCF: 138
lpm.

Cometario: Paciente trae resultados de laboratorio que reportan: Serologa

Toxoplasmosis (14-06-2017): negativas. Pendiente: Urocultivo, Hematologa
completa y qumica sangunea.

Fecha: 03-07-2017 FUR: 10-10-2016 EG: 38S + 0 D

Admisin

MC: CsUsDs

EA: Paciente femenina de 15 aos de edad, IG, quien refiere CsUsDs desde
la 5:00 pm, las cuales fueron aumentando en intensidad, frecuencia y
duracin, motivo por el cual acude a este centro donde se evala y se decide
su ingreso. Exploracin tero-abdominal a la admisin: AU: 32 cms,
presentacin ceflica, mvil, FCF: 144 lpm, EG: 38 semanas.

9
Diagnsticos:

1) Embarazo simple de 38 semanas por F.U.R. en trabajo de parto.

2) Anemia moderada (Hb: 9,1 mg/dl).

3) Gestante adolescente tarda.

4) Sfilis Adquirida Latente Tarda

Examen fsico:

Piel: blanca, turgor y elasticidad conservados, llenado capilar 3 segundos.

Funciones Nerviosas: Orientado en TEP. Aparato Circulatorio: RsCsPsRs s/s
ni galope. Aparato Respiratorio: RsRsPs en AsHs. Senos: simtricos,
turgentes complejo areola y pezn indemnes, sin lesiones aparentes.
Abdomen: Globoso a expensas de tero gestante, feto nico longitudinal,
ceflico, FCF: 144 lpm, DU: 3/10, MF: (+). Vulva y perin: normoconfigurados
Vagina: NT/NT. Tacto: cuello borrado 90%, dilatado 6 cms, MsOsIs, ceflico,
mvil. Signos vitales: SV: Temp: 36C. T.A.: 119/72 mmHg. FC: 86 lpm. FR:
17 rpm.

Fecha: 04-07-2017 FUR: 10-10-2016 EG: 38S + 1 D

Sala de Parto

Evaluacin: TA: 110/75 mmHg, FC: 73 lpm, FR: 19 rpm. Paciente en condiciones
clnicas estables, afebril, hidratada, adecuada coloracin cutnea mucosa,
cardiopulmonar: estable, abdomen: grvido, feto nico, situacin longitudinal, dorso
derecho, ceflico. FCF: 150 lpm. MF: (+). Genitales: normoconfigurados, al tacto
vagina NT, NT, cuello borrado 70%, dilatado 6 cms, MsOsRs (Rotura de membranas:
12:00 pm de manera artificial, lquido claro con grumo), ceflico I plano.
Extremidades: simtricas. Neurolgico: conservado.

10
Plan: paciente clnica y hemodinmicamente estable, con dinmica uterina palpable,
en vista de condiciones cervicales favorables y pelvis que impresiona clnicamente
suficiente se decide induccin del trabajo de parto con 5 uds de Oxitocina. Se fijan 2
uds de concentrado globular, se mantiene bajo vigilancia de signos vitales.

Partograma:

12:00 am. FCF: 128lpm. Cuello borrado 70%, dilatado 6 cms, MsOsRs,
ceflico I plano.

: a . C : 3 . Cuello borrado 90%, dilatado 6cms, MsOsRs, ceflico I

plano.

3: a . C : . Cuello borrado 100%, dilatado 9cms, MsOsRs, ceflico

III plano

Diagnsticos:

1) Puerperio inmediato de parto eutcico simple.

2) RN vivo masculino AT.

3) SALT.

Nota de parto:

Paciente en posicin ginecolgica, previa asepsia y antisepsia, vaciamiento de

emuntorios, colocacin de campos estriles, se realiza episiotoma oblicua derecha y
se obtiene recin nacido vivo masculino que respir y llor al nacer
espontneamente al nacer, PAN: 3,200 gr, TAN: 51 cms. Alumbramiento
espontneo, placenta completa, tero tnico, canal vaginal sin lesiones visibles. Se
realiza episiorrafia por planos controlando hemostasia, aseo final.

Ordenes mdicas
1) trasladar a servicio de puerperio
2) Dieta completa

11
 3) HP: 1000cc de sol 0,9% alternada con Solucin 0,45% a razn de 14 gotas
por minutos + 20 uds de Oxitocina en cada frasco
4) Irtopan 1 amp. VEV SOS nuseas
5) Ranitidina 1 gr VEV C/12 horas
6) Diclofenac 1amp VEV SOS dolor
7) Aseo vulvoperineal TID
8) Control de tono uterino y sangrado genital
9) Control de signos vitales
10) Avisar eventualidad
Fecha: 05-07-2017 Al 06-07-17

Evolucin Servicio de puerperio

05-07-17:

Evolucin mdica en sala de puerperio: Paciente en BsCsGs, afebril, hidratada,

eupnica. Abdomen: tero tnico infraumbilical. Genitales: loquios hemticos no
ftidos. Resto DLN.

Plan: se solicita serologas para VDRL y HIV.

06-07-2017:

Evolucin mdica en sala de puerperio: Paciente en BsCsGs, afebril, hidratada,

eupnica. Abdomen: tero tnico infraumbilical. Genitales: loquios hemticos no
ftidos. Resto DLN.

Plan: Se recibe FTA positivo, en espera de resultados de VDRL y posterior I/C con
Infectologa.

12
 Recin nacido vivo masculino PAN: 3200 gr, TAN: 51cms, CC: 35 cms
Nro. De certificado: 9378268 Edad Gestacional: 38 semanas
Fecha y Hora de Nacimiento: 04/07/2017 3:20 am.

Duracin de trabajo de parto:

Ruptura de membranas: Artificial
Presentacin: Ceflico
Tipo de parto: Eutcico
Intervencin: Atencin del parto
Anestesia: Infiltrativa
Prevencin oftlmica: Gentamicina
Drogas administrada: Vitamina K
Examen Fsico: Luce en BsCsGs, llenado capilar 3 segundos. ORL: DLN.
Cardiopulmonar: simtrico, normoexpansible, RsRsPs en AsHs S/A,
RsCsRsRs S/S, S/G.
Abdomen: Globoso, RsHs (+), blando, deprimible, no doloroso.
Genitales: de aspecto y configuracin acorde al sexo.
Extremidades: simtricas.
Neurolgico: vigl, activo, reflejos propios del RN (+). APGAR: 8-9 puntos.
Diagnsticos:

1) Recin nacido masculino vivo AT/AEG

2) Les congnita A/D.

Posterior al parto fue trasladado a reten general, se indico lactancia materna

exclusiva a libre demanda, Amikacina (15mg/kg/da) 24 mg VEV BID, Penicilina
Cristalina (100.000 Uds.) 160.000 Uds. VEV BID, realizar laboratorios: HC, PCR y
VDRL) y Ecosonograma cerebral y abdominal.

Ecosonograma Abdominal (04-07-2017): Ecosonograma abdominal normal.

13
Ecosonograma Cerebral (04-07-2017): Ecosonograma cerebral normal.

El da 06/07/2017 se reciben resultados de laboratorio que reportan:

14
 MARCO TERICO

Segn la OPS la sfilis es una enfermedad infecto contagiosa, sistmica, de

transmisin sexual, aguda o crnica, causada por una espiroqueta llamada
Treponema pallidum, la cual penetra en la piel o en mucosas lesionadas. La
enfermedad se caracteriza por una lesin primaria en forma de lcera indolora e
indurada, una erupcin secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas,
largos perodos de latencia y lesiones tardas en la piel, huesos, vsceras, sistema
nervioso central y cardiovascular6.

Estadios de la enfermedad7

Estadio primario comienza 21 das despus de la infeccin, con un intervalo

de 10 a 90 das. La persona infectada desarrolla una lcera genital indolora
durante 26 semanas.

Estadio secundario se caracteriza por erupciones cutneas en el cuerpo,

frecuentemente con fiebre y dolor muscular. Este estadio dura 26 semanas,
va seguido de una fase latente de muchos aos, durante la cual no se
observan signos ni sntomas. Sin embargo, incluso durante esta fase, las
espiroquetas pueden circular ocasionalmente en la sangre, si bien la
frecuencia es cada vez menor a medida que va pasando el tiempo, como
resultado, prcticamente todos los rganos del organismo pueden resultar
infectados.

Estadio terciario se inicia varios aos o decenios despus de la infeccin y

puede adoptar la forma de neurosfilis, afectando cerebro o mdula espinal,
sfilis cardiovascular, afectando la aorta y el corazn o sfilis tarda benigna
que afecta principalmente a la piel. Estas complicaciones se desarrollan en
cerca del 40% de las personas con infeccin latente a falta de tratamiento
antibitico.

Clasificacin general8:
Primaria 9-90 das
15
 Secundaria y semanas y/o 6 meses.
Latente
o Sfilis latente temprana menor de 2 aos
o Sfilis latente tarda ms de 2 aos.
o Sfilis latente de duracin desconocida
Terciaria de 3 a 20 aos.
Congnita
Temprana del nacimiento a los 2 aos.
Tarda ms de 2 aos de edad.

SFILIS EN EL EMBARAZO

Segn la OPS la sfilis materna se define como toda mujer embarazada,

purpera o con aborto reciente con evidencia clnica de la enfermedad (lcera genital
o lesiones compatibles con sfilis secundaria) y/o prueba treponmica (incluidas
pruebas treponmicas rpidas) o no-treponmica positiva o reactiva, que no ha
recibido tratamiento adecuado (antes de la vigsima semana de gestacin y como
mnimo 30 das antes del parto) para sfilis, durante la presente gestacin 6.

Definiciones7:

Caso de sfilis gestacional: Toda mujer gestante, purpera o con aborto

reciente, que tenga al menos una prueba no treponmica (VDRL) positiva con
ttulos iguales o mayores a 1:8 diluciones, o en menos diluciones (1:2 1:4)
siempre y cuando tenga una prueba treponmica (FTA-abs) positiva.

Caso compatible de sfilis congnita: Todo producto de la gestacin

(aborto, mortinato o nacido vivo) de madre con sfilis gestacional sin
tratamiento o tratamiento inadecuado, independientemente de que el producto
presente o no signos de enfermedad y del resultado de las pruebas no
treponmicas. Caso confirmado por nexo epidemiolgico.

Caso probable de Sfilis Congnita: Todo recin nacido con una prueba no

16
 treponmica (VDRL) o treponmica (ELISA) positiva, independientemente del
antecedente materno, y/o con manifestaciones clnicas sugestivas de sfilis
congnita.

Caso Confirmado de Sfilis Congnita: Nios con una prueba no

treponmica o treponmica positiva de VDRL y FTA y/o TPH positivas, y/o con
manifestaciones clnicas de sfilis congnita y quien result positivo para FTA
IgM o se identific Treponema pallidum por campo oscuro y/o
Inmunofluorescencia de lesiones, cordn umbilical, placenta y necropsia.

Caso Anulado Sfilis Congnita: Nios sin manifestaciones clnicas

especficas de sfilis congnita y con pruebas de laboratorios (FTA-abs o TPH)
negativas.

Contacto: Compaero o compaeros sexuales de la gestante, con prueba no

treponmica positiva y/o datos clnicos sugestivos de sfilis adquirida.

Efectos sobre el embarazo

Los microorganismos infecciosos (T. pallidum) en la sangre de una mujer

embarazada pueden pasar al feto, especialmente en la fase temprana de la
infeccin, denominada sfilis temprana. Si bien la infeccin es transmisible al feto a
partir de las nueve semanas de gestacin, la transmisin suele tener lugar entre la
16a y la 28a semana del embarazo. La probabilidad de transmisin est
directamente relacionada con el estadio de la sfilis materna durante el embarazo o el
estadio del embarazo al adquirir la infeccin. En la sfilis materna temprana, la tasa
de transmisin materno - fetal puede alcanzar el 80%, mientras que en la sfilis tarda
la transmisin se reduce. La concentracin de espiroquetas en la sangre es mxima
durante los dos primeros aos tras la infeccin, a partir de los cuales va
disminuyendo lentamente como resultado de la inmunidad adquirida. As pues, el
riesgo de infeccin para la pareja sexual es mximo durante los dos primeros aos y
desaparece casi por completo posteriormente, sin embargo, el riesgo de transmisin
materno-fetal perdura. El curso de la infeccin materna no parece verse alterado por

17
el embarazo7.

Transmisin durante el embarazo

La transmisin de la infeccin al feto en la sfilis materna primaria es de 70%

y, en la secundaria es de 90 a 100%. Si la madre adolece de sfilis latente temprana
el 30% de los fetos se infectan, mientras que en la sfilis latente tarda, la transmisin
se reduce a alrededor del 20%. La infeccin fetal antes del cuarto mes de gestacin
es poco frecuente. Si la embarazada se infecta en las primeras semanas de la
gestacin, se produce un dao fetal severo; pero slo un pequeo porcentaje termina
en aborto espontneo. Si la embarazada se infecta despus de la semana 16 de
gestacin, el 25% termina en aborto; otro 25% en mortinato y; la mayora del 50%
restante, presenta manifestaciones clnicas de infeccin congnita. Slo un pequeo
porcentaje nacer sano. Por otro lado, la infeccin de la madre al final del embarazo
se traduce en una amplia transmisin al feto, aunque 60% de los recin nacidos
sern aparentemente sanos, desarrollando los sntomas de la enfermedad 2
semanas a 3 meses ms tarde. De todas las embarazadas con sfilis no tratada, slo
el 20% verificar parto a trmino y obtendr un nio normal 6.

Dado que la infeccin por sfilis puede tardar de 10 a 45 das en ser detectable
por anlisis de sangre, una prueba inicial negativa no garantiza la ausencia de
infeccin. Las mujeres embarazadas con una primera prueba negativa deben volver
a ser examinadas en un momento posterior del embarazo o en el parto. Los datos
sobre la incidencia de la sfilis congnita entre lactantes nacidos vivos son limitados
por varios motivos, como la dificultad del diagnstico, la posibilidad de infecciones
asintomticas y la ausencia de sistemas de vigilancia o notificacin. Si bien existe
gran variedad en la manera de notificar resultados adversos de embarazos de
mujeres infectadas por sfilis, suele aceptarse como tales el aborto espontneo, la
muerte perinatal, el bajo peso al nacer (incluido el nacimiento prematuro) y la
infeccin por sfilis neonatal 7.

Diagnstico

18
 El diagnstico de laboratorio tradicional para el ser adulto se basa en el uso
inicial de una prueba de deteccin no treponmica. Estas pruebas detectan
anticuerpos contra antgenos reagnicos presentes tanto en T. pallidum como en
algunos tejidos humanos, por lo que no son especficas de esta espiroqueta incluyen
las pruebas de inoculacin como las de khan, Mazzini, Kline, la prueba rpida de
reagina y la ms comnmente utilizada es el VDRL, en la que se demuestra la
presencia de la reagina (Anticuerpo del tipo de la IgE que desencadena una
respuesta alrgica), efectuando diluciones hasta observar la ltima muestra en la que
exista inoculacin visible, la interpretacin del VDRL puede dar falsos positivos,
sobre todo ante infecciones virales, bacterianas o trepanomatosis no sifilticas, lupus,
paludismo, endocarditis, lepra, mieloma, cncer, mononucleosis infecciosa,
colagenopatas, tuberculosis, abuso de drogas etc. Las pruebas no treponmicas
presentan la ventaja de ser baratas y sensibles (especialmente en la fase temprana
de la infeccin); adems, la prueba RPR puede llevarse a cabo de forma bastante
rpida. 9 Si se obtiene un resultado positivo en una prueba de deteccin, se utilizar
el suero en una prueba treponmica confirmatoria con un antgeno especfico de T.
pallidum como, por ejemplo, la prueba de hemaglutinacin de T. pallidum (TPHA) y la
de aglutinacin de partculas de T. pallidum (TPPA) 7.

Las pruebas treponmicas, son aquellas que detectan anticuerpos especficos

dirigidos contra antgenos del Treponema pallidum. Estas pruebas requieren
laboratorio de referencia, personal adiestrado y su realizacin es compleja. Son
conocidas como pruebas confirmatorias y las ms comunes en nuestro medio son el
FTA-ABs, la prueba de he aglutinacin de T. pallidum (TPHA) y L SA. l A-AB s
IgM es una prueba ms especfica, utiliza Inmunofluorescencia indirecta para
detectar anticuerpos sricos contra la espiroqueta, esta se efecta en suero en sfilis
primaria y secundaria y en LCR para la terciaria, no es recomendable para evaluar la
respuesta al tratamiento, puede ser falsa positiva en individuos con lupus eritematoso
sistmico, herpes genital y enfermedad de Lyme, etc. . Estas pruebas a pesar de ser
en teora ms especficas que las no treponmicas, tambin pueden arrojar
resultados falsos positivos. Adems, no pueden diferenciar entre personas con sfilis
activa (no tratada) y las que ya fueron tratadas con xito contra la infeccin. En

19
ambos casos, las pruebas treponmicas darn resultado positivo. Por su parte, las
pruebas no treponmicas s pueden distinguir entre las infecciones recientes o
actuales y las infecciones anteriores ya tratadas7.

En reas con una baja prevalencia de la sfilis o donde no se ha contado

anteriormente con pruebas de deteccin, debera considerarse aplicar un tratamiento
provisional a toda persona que d positivo en una prueba treponmica rpida. En
reas donde la prevalencia de la sfilis es alta, las pruebas treponmicas rpidas son
poco tiles como pruebas de deteccin, puesto que una gran proporcin de
individuos presentarn anticuerpos como resultado de una infeccin anterior ya
tratada. No obstante, sera preferible administrar tratamiento a las mujeres
seropositivas antes que arriesgarse a no tratar una infeccin materna. De cualquier
modo, sea cual sea la prevalencia, las pruebas son muy tiles para identificar a las
mujeres sin sfilis7.

Diagnstico durante el embarazo

El diagnstico inicial se hace por VDRL, en nuestro medio, es necesario

solicitar una prueba no treponmica a toda mujer embarazada cuando inicia su
control prenatal, sin importar la edad gestacional. Si la prueba inicial es negativa
debe repetirse a las 28 semanas o al inicio del tercer trimestre. Durante este periodo,
el tratamiento materno an puede ser efectivo para prevenir la sfilis congnita. Al
momento del parto siempre debe realizarse otra serologa y no debe autorizarse el
egreso hospitalario del binomio madre e hijo sin conocer este resultado. Es altamente
recomendable que ante la eventualidad de aborto o muerte fetal tambin se realice
un examen no treponmico a la madre y al producto. En todas las madres en las que
haya una prueba de VDRL positiva se debe buscar intencionadamente lesiones de la
sfilis primaria, como el chancro en genitales y adenopatas, as como lesiones de la
sfilis secundaria que afectan principalmente la piel, con el fin de clasificar el estadio
de la enfermedad. 9

Es importante que tambin se realice un examen fsico completo ante la

sospecha clnica, esto debido a que las manifestaciones cutneas por sfilis pueden

20
ser variadas y poco espec icas; por esta razn se deno ina la gran si uladora. Si
no se encuentran lesiones drmicas se debe interrogar a la gestante si en algn
momento de su embarazo las present y el tiempo de aparicin y desaparicin de las
mismas, adems es muy importante preguntar acerca de los antecedentes de sfilis
previos a esta gestacin y los tratamientos recibidos.

Cuando no se encuentran manifestaciones clnicas y el diagnstico se hace

nicamente por pruebas de laboratorio, se le clasificar como una sfilis latente, si
tiene menos de un ao de evolucin se considerar latente temprana y si tiene ms
de un ao, latente tarda. En la mayora de las pacientes es difcil definir el tiempo de
evolucin de la enfermedad por lo cual se consideran sfilis latente indeterminada o
de duracin desconocida8.

Al hacer el diagnstico durante el control prenatal, es necesario registrar en la

historia clnica el estadio y la etapa de la enfermedad. Los estadios tempranos
comprenden la sfilis primaria, secundaria y latente temprana. Los estadios tardos
incluyen a la sfilis terciaria, sfilis latente tarda y sfilis latente indeterminada. La
neurosfilis puede presentarse tanto en estadios tempranos como tardos, en los
estadios tempranos se manifiesta por alteracin en el lquido cefalorraqudeo,
incluyendo reactividad a pruebas no treponmicas; en los estadios tardos se
manifiesta con sntomas neurolgicos6.

Cuando el resultado de la prueba treponmica es negativa, es razonable

considerar que la prueba no treponmica fue un falso positivo, por lo que puede
descartarse la sfilis gestacional, aunque es recomendable un cuidadoso seguimiento
clnico y serolgico de ese caso. Los falsos positivos de la serologa no treponmica
ocurren con ms frecuencia cuando se observan ttulos bajos (< 1:8), no obstante
pueden presentarse con ttulos altos (> de 1:8) como en usuarias de drogas
psicoactivas. Otras condiciones que pueden resultar falsos positivos son las
enfermedades reumatolgicas, el paludismo, la mononucleosis infecciosa y la
hepatitis entre otras. El embarazo mismo puede dar falsos positivos de la serologa
en proporciones que fluctan entre 20 y 40%. Cuando la serologa no treponmica
muestra ttulos bajos y la prueba treponmica es positiva hay dos posibilidades
21
diagnsticas, que se trate de una infeccin activa o que estemos frente a una
cicatriz in unolgica de s ilis. Para precisar esta situacin es indispensable hacer
un interrogatorio completo a la madre sobre sus antecedentes epidemiolgicos y
hacer una revisin minuciosa de la historia clnica. Si no hay evidencia de sfilis en el
pasado o de que haya sido tratada, una interpretacin razonable es que la paciente
tiene sfilis gestacional actual y requiere tratamiento8.

Procedimientos clnicos y paraclnicos para el diagnstico8

1. Examen plvico que se inicia con la evaluacin de genitales externos. Evaluar
las caractersticas de la lcera. La presencia de una lcera dolorosa asociada
a adenopata inguinal ulcerada, supurativa, levemente dolorosa sugiere
chancroide. Un chancro o lcera no dolorosa asociada a linfadenopata es
sugestiva de sfilis. Recordar que la lesin puede ser dolorosa si est
sobreinfectada.
2. Verificar que la gestante tenga una citologa en el transcurso del ltimo ao.
3. Tomar muestra del exudado de la lcera:
a. Solicitar examen microscpico con campo oscuro y prueba directa de
anticuerpos fluorescentes para la deteccin de T. pallidum.
b. Solicitar cultivo para identificacin de H. ducreyi. Esta prueba no est
ampliamente disponible en forma comercial. Sensibilidad menor del 80
% cercana al 100 %.
4. Solicitar una prueba no treponmica para el diagnstico de sfilis: VDRL y de
ser positiva, confirmar el diagnstico con una prueba treponmica (FTA-ABS).
98 % y especificidad 96 %.
5. Realizar serologa especfica para herpes.
6. Tomar muestra para deteccin de DNA del virus de herpes por reaccin en
cadena polimerasa.
7. Si la sfilis se diagnostica en la segunda mitad del embarazo, incluir una
evaluacin ecogrfica en busca de sfilis fetal: hepatomegalia, ascitis, hidrops,
placenta adelgazada.

Manejo

22
 Repetir el VDRL a las 28 a 32 semanas de embarazo. Hacer control del
tratamiento de sfilis usando pruebas no treponmicas mensuales en pacientes de
alto riesgo de reinfeccin. Los ttulos declinan en 4 veces entre 3 a 6 meses de
finalizado el tratamiento y hasta 8 veces entre 6 a 12 meses. Los ttulos pueden ser
negativos al ao del tratamiento pero tambin pueden persistir en niveles bajos (1:2 o
1:4), lo que revela xito del tratamiento. Una elevacin de los ttulos en 4 veces
indica necesidad de retratamiento8.

Tratamiento

Est demostrado que el tratamiento ptimo para cualquier forma de sfilis

contina siendo la penicilina, que es altamente efectiva para tratar la sfilis
gestacional y prevenir la sfilis congnita. Estadios tempranos se tratan con penicilina
benzatnica 2.400.000 UI. En caso de que no sea posible clasificar el estadio de la
enfermedad en la gestante se recomienda aplicar tres dosis con intervalo semanal. Si
el tiempo entre cada dosis es mayor de 10 a 14 das hay que iniciar esquema
nuevamente. 9 El intervalo entre el tratamiento materno y el parto debe tenerse en
cuenta pues los tratamientos tardos pueden fallar para prevenir la sfilis congnita. Si
por ejemplo, el tratamiento se realiza en las ltimas cuatro semanas del embarazo se
considera que no es adecuado para el feto o recin nacido. Tampoco hay evidencia
de que la administracin de penicilina cristalina intravenosa en la madre en el tercer
trimestre de la gestacin garantice la prevencin de sfilis congnita o sea mejor que
la penicilina benzatnica. Cuando el diagnstico materno se establezca en el tercer
trimestre, la madre debe ser tratada con penicilina benzatnica como est normado.
Si la ltima dosis fue administrada en las cuatro semanas previas al parto, se
considera por criterio epidemiolgico que el recin nacido es un caso de sfilis
congnita y debe ser tratado como tal 9.

Las gestantes con ttulos bajos en las pruebas no treponmicas deben recibir
tratamiento mientras llegan los resultados de las pruebas treponmicas
(confirmatorias). Si se utilizan las pruebas treponmicas rpidas se obviara este
retraso9.

23
 SFILIS CONGNITA

La s ilis congnita es la infeccin cutnea y sistmica provocada por

Treponema pallidum, adquirida por el neonato va trasplacentaria de una adre que
padece s ilis durante el e barazo. A pesar de que la deteccin aterna y su
correcto trata iento pueden evitar la s ilis congnita, en muchas partes del mundo
an se registran casos. La probabilidad de infeccin sifiltica en el feto depende del
estadio de la enfermedad en la madre y del momento de la aparicin de la infeccin
materna en el embarazo. La infeccin fetal no puede suceder antes de la semana 16
de gestacin, debido a que la capa de Langhans del corin ejerce cierto efecto de
barrera frente al microorganismo. Si la infeccin materna es de larga evolucin, co o
en la s ilis latente o tarda, es enos probable que el eto resulte a ectado. De este
odo, una adre con s ilis no tratada puede tener co o resultado cualquiera de las
siguientes situaciones: nio sano, aborto espontneo, uerte intra tero, muerte
neonatal, prematuridad, bajo peso al nacimiento, evidencia de infeccin sifiltica al
nacimiento, signos de afectacin sistmica en las pri eras se anas o eses de vida
o ani estaciones de s ilis congnita en la infancia tarda, adolescencia o edad
adulta, as como secuelas severas e irreversibles. A esta amplia gama de
manifestaciones clnicas se le conoce co o s ilis congnita o la gran simuladora10.

Manifestaciones clnicas

Los sntomas en el neonato con frecuencia son sutiles e inespecficos y se

estima que incluso 60% de los nios afectados son asintomticos al nacer, lo que
hace que el diagnstico dependa de exmenes de laboratorio, la deteccin de la IgM
especifica es el mtodo serolgico ms sensible. Sin embargo, ante cualquier duda,
no se considera tico dejar de tratar al nio con sospecha de la enfermedad. Las
evidencias clnicas ms comunes son descamacin palmo - plantar,
hepatoesplenomegalia con o sin ictericia, rinitis persistente y linfadenopata10.

La in eccin si iltica del eto produce, seg n nuestros datos y dependiendo de

24
su severidad: aborto tardo espont neo - , ortinato - , parto
pret r ino - con in eccin cong nita o reci n nacido vivo a t r ino con
in eccin cong nita - . La in eccin cong nita puede ani estarse, seg n su
severidad, como muerte neonatal, co o en er edad neonatal o co o in eccin
latente, pudiendo desarrollar secuelas tardas. La uerte prenatal es el resultado
s recuente, pues ocurre entre el 40 y hasta el 70% de las gestaciones de u eres
con s ilis no tratada o tratada inadecuada ente; la ayora de los reci n nacidos
vivos son asinto ticos, pero pueden desarrollar ani estaciones tardas. Las
ani estaciones clnicas pueden ser te pranas o tardas y su espectro es muy
variado. La sfilis congnita puede a ectar a cualquier rgano del eto, s
co n ente hgado, riones, dula, p ncreas, bazo, pul ones, corazn y cerebro.
De or a si ilar a la s ilis adquirida, la histologa s caracterstica es una
endoarteritis obliterante, con infiltrado perivascular de linfocitos y c lulas plas ticas,
acompaada de hiperplasia de la nti a de los vasos. n la placenta e iste
proli eracin ocal de las vellosidades con necrosis e infiltracin ocal de lin ocitos
maternos y c lulas plas ticas11.

Los signos te pranos inician entre la tercera y octava se anas de vida e

incluyen descarga nasal, que aparece una a dos se anas antes del e ante a
culo-papular o exclusiva ente papular, en un inicio ro o-viol ceo brillante, para
luego tornarse color cobre, a ecta los gl teos, los muslos, las palmas, las plantas e
incluso el rea perioral (40%), condiloma lata, que puede encontrarse en los pliegues
corporales, los genitales y el ano, hepato egalia con o sin espleno egalia 33-
, ictericia, ane ia, tro bocitopenia, as co o au ento de las enzi as
hep ticas. Los estig as sicos en sfilis cong nita tarda ueron descritos desde
hace varias d cadas e incluyen la trada de utchinson (dientes incisivos romos,
queratitis intersticial y sordera) ta bi n se describe nariz en silla de ontar, de ecto
en el paladar duro, lesiones seas (75%), como osteocondritis, osteomielitis u
osteoperiostitis de huesos largos; en ases tardas, perisinovitis y a eccin en el
sistema nervioso central (tabes dorsal, crisis convulsivas y paresia generalizada) 10.

Prevencin durante del embarazo de la transmisin madre-feto

25
 La tasa de trans isin aterno-infantil en mujeres no tratadas puede ser de
hasta un , dependiendo de actores co o la edad gestacional y el estadio de la
in eccin aterna. Dado que la trans isin aterno in antil de la s ilis puede darse
en cualquier o ento del e barazo y que la s ilis cong nita es una enfermedad
totalmente prevenible, es de suma importancia el inicio precoz del control prenatal
(durante el primer trimestre del embarazo), la solicitud de una de las pruebas
serolgicas no trepon icas en el primer control prenatal y su pronta veri icacin y
reporte. As is o, la prueba serolgica debe repetirse en el tercer tri estre del
e barazo, con el in de detectar la in eccin adquirida durante el e barazo12.

n el Plan para la li inacin de la S ilis Cong nita en las A ricas

promovido por la Organizacin Pana ericana la Salud OPS entre sus pases
ie bros, la deteccin y el trata iento de la s ilis en el e barazo constituye una
estrategia clave para la eli inacin de la s ilis cong nita. Esta estrategia incluye la
pro ocin de la inscripcin temprana al control prenatal, el tamizaje con una prueba
serolgica no trepon mica en la primera consulta prenatal, la dis inucin del riesgo
de rein eccin a trav s del trata iento de las parejas sexuales y la conse era sobre
el uso del condn. Ade s, tiene co o reco endacin la realizacin de una prueba
serolgica para la deteccin de s ilis a todas las mujeres en trabajo de parto que no
tuvieron control prenatal, as co o ta bi n a las u eres que tuvieron un aborto o
ortinato. Las pruebas serolgicas s utilizadas para la deteccin de la s ilis son el
VDRL y la RPR, las que se sugiere realizar en 2 oportunidades durante el embarazo,
la primera al momento del inicio del control prenatal (antes de las 20 se anas de
gestacin) y la otra durante el tercer trimestre del embarazo12.

A las u eres con pruebas reactivas se les debe brindar conse era e
in or acin sobre la en er edad, sus riesgos; as co o ta bi n, sobre la necesidad
de dar tratamiento a sus pare as se uales y a su beb despu s del naci iento. Por
otro lado, a las mujeres con prueba negativa se debe prove r in or acin acerca de
las or as de prevencin de las in ecciones de trans isin se ual 9.

El Centro Latinoamericano de Perinatologa CLAP incorpor en la istoria

Clnica Perinatal un apartado sobre el ta iza e, diagnstico y trata iento de la s ilis
26
 aterna, con el in de incidir en la prevencin de la s ilis cong nita. Dicho apartado
permite hacer 2 registros de datos relacionados con9:

La to a del DRL antes o despu s de las 20 semanas de embarazo.

El resultado de la prueba.

La veri icacin de la A-Abs como prueba confirmatoria.

El tratamiento de las embarazadas con prueba reactiva.

El tamizaje y tratamiento de las parejas sexuales de las embarazadas

seropositvas.

La si ilis cong nita tarda en un ni o o adolescente corresponde a la s ilis

terciaria de un adulto y no es infecciosa. Los estigmas representan las
consecuencias retardadas de los sitios de inflamacin localizada por la in eccin
trepon ica. n un tercio de los ni os con esta a eccin e iste queratitis intersticial;
este hallazgo, unto con las anor alidades dentales tpicas dientes de utchinson y
sordera neural or an la trada de utchinson10.

La sfilis congnita temprana ocurre hasta los primeros 2 aos de vida y en la

ayora de los casos, surge dentro del periodo perinatal. iste un n ero
importante de pacientes que no presentan snto as, por lo que el diagnstico se
demora varias se anas. stos ni os pueden co enzar con hidrops etal no
in unolgico, allo en el desarrollo, allo renal, hipotiroidis o, i ede a, rinitis o
neu ona. Cl sica ente los ni os tienen ocos con un contenido claro, purulento o
sanguinolento, los cuales son un rico foco de treponemas, ta bi n condritis, con la
consecuente destruccin del cartlago nasal y a eccin larngea, que puede dar lugar
a un llanto a nico. Las lesiones cut neas aculopapulosas aparecen en el 30 al
60% de los casos y son general ente si ilares a las de la s ilis secundaria del
adulto. Ade s, ta bi n puede ocurrir un rash vesiculoa polloso de localizacin
pri ordial en pal as y en plantas, de diverso ta a o y de contenido seropurulento o
he orr gico. Posteriormente dar n lugar a lceras y costras. stas lesiones son

27
alta ente contagiosas, n cuanto a la a eccin del siste a nervioso, las
manifestaciones tempranas corresponden a la meningitis y la hidrocefalia, que
pueden dejar como secuela retardo mental o psico otriz, ya sea leve o severo. La
a ectacin pul onar s conocida es la neu ona con patrn intersticial proli erativo
o neu ona alba. ay a eccin renal y, aun en ausencia de ani estaciones
neurolgicas, pueden e istir alteraciones en el lquido ce alorraqudeo11.

La sfilis congnita tarda es similar a la enfermedad del adulto, excepto por la rareza
de afeccin del sistema cardiovascular. Las manifestaciones pueden ocurrir bien a
travs de malformaciones, las cuales ocurren porque la infeccin sucede en un
estado crucial del desarrollo o crecimiento, bien debidas a la propia actividad de la
enfermedad. Dentro de las primeras se incluyen el abultamiento del frontal, la nariz
en silla de montar, la tibia en sable, los incisivos escasa o pobremente es altados y
los olares al or ados. De las lesiones in la atorias, la queratitis intersticial es la
s conocida. st usualmente presente en el nio y se ani iesta con visin
borrosa, fotofobia y exceso de lagrimeo; cuando esta se cura, puede hacerse
e plcita la retinitis si iltica. La sordera por a eccin del par craneal suele
presentarse tarda ente, con a eccin tanto unilateral como, la s recuente,
bilateral y puede cursar con nistag o y v rtigos. En orificios naturales es posible que
aparezcan las r gades que caracterizan la sfilis congenita. n el curso de la
en er edad pueden aparecer go as en iris, cuerpo ciliar y sculos e trnsecos e
intrnsecos del o o. gual ente pueden co pro eterse otros rganos co o los
pulmones. La a ectacin osteomuscular en forma de osteoperiostitis o in la acin
indolora si trica de las rodillas es conocida como articulaciones de Clutton. Las
go as del paladar blando co ienzan en la in ancia tarda. Las formas juveniles
aparecen en el 1 al 5% de los casos y tienden a ser s r pida ente progresivas
que las or as del adulto. ay una or a caracterstica de osteo ielitis dia isiaria
que co pro ete alanges, etacarpianos y etatarsianos. stos go as pueden
posterior ente, y seg n lo e itoso y precoz del trata iento, generar o no stulas,
quistes y racturas patolgicas con de or idades ltiples uy dolorosas. Las
alteraciones tardas se evidencian despu s de la edad preescolar, entre los 5 y los
14 aos de edad. Generalmente coe isten la periostitis y la osteo ielitis dia isiaria

28
que co pro ete principal ente las tibias, que con el reblandeci iento llevan al
arquea iento, que persistir cuando se haya llegado a la etapa de condensacin y
engrosamiento de la enfermedad, dando lugar a la deformidad llamada tibias en
sable11.

Tratamiento

l trata iento de la s ilis congnita debe incluir alguno de los siguientes

esquemas6:

Ad inistrar penicilina sdica cristalina 100.000 a 150.000 UI por kg/da,

dividido en 50.000 UI por kg por dosis IV cada 12 horas durante los primeros
siete das de vida y cada 8 horas hasta los 10 das de vida.

Penicilina procanica 50. por g por dosis M diario por das.

Penicilina benzatnica 50.000 UI/kg dosis nica.

Los nios con s ilis cong nita al rgicos a la penicilina deben so eterse a
esque as de desensibilizacin.

A los Reci n Nacidos con diagnstico presuntivo y VDRL positivo, realizar FTA-
ABs IgM en todos los casos, ade s de puncin lu bar ostrar
hipoproteinorraquia, pleocitosis y probable DRL positivo , radiogra a de cr neo,
tra y huesos largos. A tales RN es recomendable tratarlos con el siguiente
esquema6:

Menores de g. y de - das de vida 50. g por da, por in usin

intravenosa (IV), de Penicilina Sdica Cristalina, cada horas por das.

Menores de g. y s de das de vida 75. g da cada hrs por

das de Penicilina Sdica Cristalina. n caso que se corrobore neuros ilis el
trata iento ser de das.

Mayores de g. y ayores de das de vida 100. g da cada hrs por

29
 a das de Penicilina Sdica Cristalina. l Co it de n er edades
Infecciosas de la Academia Americana de Pediatria recomienda, que en caso
de documentarse VDRL positivo en LCR, la Penicilina Sdica Cristalina ser
de 200.000 a 300. g da , cada hrs por das, este is o
trata iento se puede utilizar en los lactantes con s ilis tarda. Como
medicamento alternativo considerar Penicilina Procanica 50.000 U/kg/dia IM
por 10- 14 dias.

VAGINOSIS EN EL EMBARAZO

En el curso de un embarazo normal, la flora microbiana vaginal comensal

juega un rol en la proteccin contra infecciones por una serie de mecanismos. En la
mujer no embarazada, la presencia de Vaginosis Bacteriana (VB) se asocia a un
mayor riesgo de infeccin del tracto genital superior e infecciones de transmisin
sexual as como infeccin por VIH. Durante el embarazo, VB aumenta el riesgo de
sepsis postaborto, aborto temprano, aborto recurrente, aborto tardo, Rotura
Prematura de Membranas (RPM) y parto pretrmino espontneo as como
prematurez, lo mismo ocurre con coriamnionitis histolgica y endometritis postparto,
donde VB es uno de los factores de riesgo de esta forma, la flora vaginal anormal
puede predisponer a una colonizacin ascendente del tracto genital, infiltracin de las
membranas fetales e invasin de la cavidad amnitica, con el consecuente dao fetal
que desencadena todo este proceso infeccioso. Por otra parte, existe una serie de
virus y bacterias que en forma aislada, su sola presencia en la vagina y crvix puede
indicar un potencial riesgo perinatal con resultados adversos, tanto para el futuro hijo
como para el futuro reproductivo de la gestante 13.

Se define como Flora Vaginal Normal a aquellos microorganismos que

habitualmente se encuentran en la vagina de mujeres sanas. La flora normal se
adquiere con rapidez durante y poco despus del nacimiento y cambia de
constitucin en forma permanente a lo largo de la vida. Si bien se han realizado
esfuerzos por determinar cules son las caractersticas ltimas de todos estos
microorganismos, an no existe claridad absoluta de todos los agentes comensales
de la misma. La gran mayora son tpicos del hbitat intestinal, lo que sugiere que el
30
tracto entrico podra estar actuando como reservorio de dichos agentes
microbianos. Sin embargo, las frecuencias relativas son muy distintas a las que se
encuentran en la porcin final del tubo digestivo, siendo las diferencias ms notables
los Lactobacillus, que son los dominantes en la vagina, hasta el punto de ser
prcticamente exclusivos en muchos casos, mientras que en el intestino son la
minora donde no siempre aparecen y cuando lo hacen, su proporcin nunca es
mayor del 1%. El porcentaje de muestras de exudado vaginal, en general, que
presentan predominancia de los Lactobacillus es superior al 70%, tanto si el
procesamiento incluye el cultivo como si se hace por mtodos genotpicos. Por otro
lado, las bacterias grampositivas o gramnegativas anaerobias estrictas de los grupos
Clostridium-Eubacterium y Bacteroides-Prevotella respectivamente, que dominan el
hbitat del intestino, aparecen espordicamente en la vagina, lo que sugiere que en
esta mucosa son transentes ms que colonizadoras. La presencia predominante de
las distintas especies de Lactobacillus promueve un ambiente sano al estar en mayor
nmero, por una parte y produciendo cido lctico para mantener el ambiente cido,
el cual es inhspito para muchas bacterias y se correlaciona en forma negativa con
VB. Por otra parte, Lactobacillus produce tambin Perxido de Hidrgeno,
bacteriocinas, que son radicales hidroxilados txicos y que inhiben el crecimiento de
bacterias de similares caractersticas a la que la producen y probiticos13.

En la actualidad se ha logrado identificar a ms de 120 especies de

Lactobacillus, de las cuales ms de 20 han sido detectadas en la vagina. Utilizando
tcnicas moleculares, se puede determinar que la flora vaginal normal no contiene un
alto nmero de especies diferentes de Lactobacillus13.

Vaginosis bacteriana

Sndrome clnico polimicrobiano producido a consecuencia de la sustitucin

del Lactobacillus sp en la vagina, por una alta concentracin de bacterias
anaerbicas14.

Numerosos estudios han mostrado la relacin entre Gardnerella vaginalis con

otras bacterias como causantes de VB, como son Lactobacillus, principalmente L.

31
gasseri Prevotella y anaerobios que incluyen Mobiluncus, Bacteroides,
Peptostreptococcus, Fusobacterium, Veillonella y Eubacterium. Mycoplasma hominis,
Ureaplasma urealyticum, Streptococcus viridans y Atopobium vaginae tambin has
sido asociados con VB13.

En Estados Unidos, la tasa de VB en embarazadas es de aproximadamente

un 16%, siendo diferente este nmero segn grupo racial: 23% en mujeres
afroamericanas, 6% en mujeres asiticas y 4% en mujeres blancas. En Chile, su
prevalencia vara entre 27 y 32% en la poblacin general, cifra que se duplica en
mujeres con parto prematuro o enfermedad inflamatoria plvica. La infeccin puede
ser transmitida al feto a travs de la placenta, causando en casos extremos la muerte
fetal13.

Factores de riesgo

Se han realizado muchos estudios para revelar cules son las conductas que
favorecen la aparicin de la VB, algunas de estas conductas estn bien establecidas,
mientras que otras muestran resultados contradictorios. Entre los principales factores
de riesgo sexuales encontramos14:

Empleo de duchas vaginales.

Tabaquismo.

Portadoras de dispositivos intrauterinos (DIU).

Algunos procesos fisiolgicos naturales como embarazos o embarazos

recientes, abortos, estrs o la primera semana del ciclo menstrual, parecen
estar fuertemente asociados con la VB.

La composicin de la dieta tambin est relacionada con la VB,

especficamente el consumo incrementado de cidos grasos saturados y
monoinsaturados.

Criterios diagnsticos

32
Se emplean criterios clnicos y criterios basados en la coloracin de Gram14:
Sobre la base de los criterios clnicos, se requieren tres de los siguientes
sntomas y/o signos:
o Flujo homogneo, blanco grisceo, que cubre completamente las paredes
vaginales.
o Presencia de clulas clave en el examen microscpico del flujo vaginal.
o Ph de la secrecin vaginal mayor de 4,5.
o Secrecin con olor tpico a pescado, antes o despus de la adicin de
hidrxido de potasio (KOH) al 10 %.
Sobre la base de la coloracin de Gram, los criterios son:
o La determinacin de la concentracin relativa de lactobacillus, bacilos y
cocos Gram negativos y Gram variables,

El diagnstico de la VB ha sido un tema muy controversial en las ltimas

dcadas. Entre los mtodos de diagnstico ms empleados se encuentran los
basados en caractersticas clnicas como el de Amsel o los basados en
caractersticas microbiolgicas como el de Nugent. Durante muchos aos se emple
el mtodo de Amsel como mtodo estndar o de referencia en el diagnstico de la
VB, pero actualmente este mtodo se emplea con ms frecuencia en el diagnstico
rutinario de la VB en la atencin primaria, mientras que el mtodo de Nugent se
utiliza en estudios epidemiolgicos o de corte investigativo y se considera como
mtodo actual de referencia15.

Mtodo de Amsel:

El mtodo de Amsel fue descrito por Amsel y otros en 1983 y aceptado en 1984
en el Primer Simposio Internacional sobre VB en Estocolmo. Este mtodo tiene solo
dos categoras: negativo y positivo para VB. Para que una paciente se considere
como positiva para la enfermedad debe presentar al menos tres de los siguientes
criterios15:

Leucorrea blanca o blanca griscea homognea

33
 pH de la secrecin vaginal por encima de 4,5.

Prueba de aminas positiva.

Presencia de clulas guas en preparacin salina.

A la exploracin fsica cuando la paciente se encuentra en posicin supina, se

observa un exudado vaginal blanco o blanco-grisceo en el introito, el cual cubre las
paredes de la vagina. El examen con el espculo revela la descarga clsica, como si
se hubiese derramado un vaso de leche en la vagina 15.

Mtodo de Nugent

El mtodo de Nugent fue desarrollado por Nugent y otros en 1991 a partir del
primer mtodo para el diagnstico de la VB con tincin de Gram desarrollado por
Spieguel y otros en 1983. Este es un mtodo cuantitativo que se basa en la
diferencia morfolgica y tintorial de los lactobacilos y las bacterias asociadas a la VB.
Para realizar el diagnstico se asignan valores numricos a la presencia de
determinados morfotipos bacterianos (lactobacilares, Gardnerella-Bacteroides y
Mobiluncus) en la tincin de Gram de la secrecin vaginal. Como resultado se
obtiene una puntuacin que va desde 1 hasta 10, y que determina la presencia o no
de VB. Una de las ventajas de este mtodo es que pierde la dicotoma presente en el
mtodo de Amsel, agregando la subcategora de microbiota intermedia (MBI) al
diagnstico, que aunque se considera an negativo, presenta una diferencia clara
con el diagnstico propiamente negativo. Adems, se tiene en cuenta para el
diagnstico, la presencia de las bacterias y no las manifestaciones clnicas de la
enfermedad, que como ya se mencion no siempre estn presentes 15.

Diagnstico diferencial

Debe establecerse el diagnstico diferencial con tricomoniasis y candidiasis

vaginal. Cuando la paciente consulta por flujo, es importante descartar que el mismo
no sea debido al aumento fisiolgico de secreciones durante el embarazo, cuando la
paciente consulta por prurito vulvar y el diagnstico no es definitivamente claro, debe

34
hacerse una vulvoscopia y de ser necesario, una biopsia, para descartar otras
patologas que son causa de prurito, como la infeccin por virus de papiloma
humano15.

Complicaciones

La vaginosis bacteriana se relaciona con patologas obsttricas, ginecolgicas

y del tracto urinario. En las gestantes se asocia a rotura prematura de membranas,
aborto espontneo, corioamnionitis y endometritis puerperal. Se ha encontrado
microbiota caracterstica de VB en endometrio y trompas de mujeres con enfermedad
inflamatoria plvica y la presencia de VB se ha asociado con endometritis, displasia
cervical, salpingitis, infecciones recurrentes del tracto urinario, infertilidad y
enfermedad inflamatoria plvica despus de practicar procedimientos invasivos como
histerectoma, biopsia endometrial, histerosalpingografa, colocacin de DIU, cesrea
y legrado. La VB tambin est asociada a infecciones en el trato genitourinario por
Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y VIH15.

Las gestantes con infecciones vaginales se consideran de alto riesgo II, por la
relacin con ruptura prematura de membranas, trabajo de parto pretrmino, infeccin
intraamnitica, endometritis posparto y bajo peso al nacer. Una vez concluido el
tratamiento, si la respuesta es satisfactoria, deben ser catalogadas como de bajo
riesgo y continuar el control prenatal regular 14.

Tratamiento

Segn el ltimo reporte del Centro de Control de Enfermedades (CDC), los

regmenes recomendados para el tratamiento de la gestante son:
Metronidazol a dosis de 500mg por va oral, 2 veces al da durante 7 das.
Metronidazol gel 0,75% un aplicador lleno (5g) por va intravaginal, una vez al
da durante 5 das.
Clindamicina crema 2%, un aplicador lleno (5g) por va intravaginal a la hora
de acostarse durante 7 das.
Los dos regmenes recomendados con Metronidazol son igual de eficaces. La

35
crema de Clindamicina parece ser menos eficaz que el Metronidazol14.
La evaluacin para pesquisa de VB debe realizarse en la primera visita prenatal
para todas las gestantes asintomticas quienes estn en riesgo para parto
pretrmino. Se debe suspender la lactancia en la mujer que recibe metronidazol, y
hasta 12 a 24 horas despus de terminado el tratamiento14.

ASMA EN EL EMBARAZO

El Asma se caracteriza por una inflamacin crnica de las vas areas con un
incremento de las respuestas de estas vas a variedad de estmulos, y se produce
una obstruccin de las vas areas mayor en la inspiracin que en la espiracin, que
es parcial o completa y reversible. Se desencadena produccin de moco, bronco
constriccin y edema de la mucosa8.

El asma bronquial es el desorden respiratorio que ms frecuentemente

complica la gestacin. Segn las estadsticas, afecta alrededor de un 0,5-1,3% de la
poblacin gestante. Est en clara relacin con un aumento de la morbimortalidad
materno fetal y puede complicarse con: partos pretrmino, estados hipertensivos del
embarazo, fetos de bajo peso al nacer y anomalas congnitas. Las madres tienen
ms riesgo de parto por cesrea, estancias hospitalarias prolongadas y cuadros
graves de asma, de stos, el de peor pronstico es el asma casi fatal 16.

Durante el primer trimestre del embarazo hay un aumento del volumen

corriente, producido por un mecanismo de hiperventilacin debido a la accin de la
progesterona, que aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 por un lado
y, por otro, estimula directamente el centro respiratorio. La gasometra arterial de una
gestante muestra un aumento de la PO2 (99-106 mmHg), un descenso de la PCO2
(26-30 mmHg) y un aumento del pH (7,42-7,46). Esta alcalosis respiratoria fisiolgica
de la mujer gestante debe tenerse en cuenta a la hora de la interpretacin de una
gasometra arterial durante una crisis asmtica, ya que una PO2 menor de 70 mmHg
en la embarazada representa una hipoxemia grave y una PCO2 mayor de 35 mmHg
indica un fallo respiratorio agudo 16.

36
 Otra consecuencia de la hiperventilacin es la disnea que se produce durante
el inicio del embarazo en un 60-75% de las embarazadas. Este tipo de disnea, tpica
del primer trimestre, as como la disnea producida al final del embarazo como
consecuencia de la elevacin del diafragma por el crecimiento uterino, son
fisiolgicas y deben diferenciarse de la disnea asmtica16.

Otras modificaciones fisiolgicas que se producen en relacin con los

volmenes pulmonares son la disminucin del volumen de reserva espiratorio y del
volumen residual hasta del 20%, lo que conlleva una disminucin de la capacidad
residual funcional. Estos cambios pueden atribuirse a la elevacin del diafragma y la
modificacin del trax por el crecimiento uterino 16.

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la presencia de sibilancias,

disnea, opresin torcica y tos, que cursan de forma intermitente pero con
predominio nocturno o de madrugada y son desencadenadas por diversos estmulos,
entre los que se encuentra una amplia variedad de antgenos, infecciones o el simple
ejercicio. Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares de atopia son
aspectos que deben tenerse muy en cuenta. Se han elaborado y validado diferentes
cuestionarios de sntomas para su uso en estudios epidemiolgicos. La exploracin
fsica puede ser normal, aunque el signo ms habitual es la auscultacin de
sibilancias de predominio espiratorio. En muchas ocasiones se observan signos
acompaantes de rinitis. Durante una agudizacin los sntomas son muy evidentes, y
predomina la dificultad respiratoria y la expectoracin mucosa tenaz y difcil de
obtener. La respiracin puede ser muy dificultosa, existe un gran atrapamiento areo
y pueden llegar a producirse el paro respiratorio y la muerte 16.

Una vez identificado el diagnstico presuntivo es de importancia realizar una

completa anamnesis y estudios paraclnicos, haciendo nfasis en:

Antecedentes: historia personal de asma generalmente desde la infancia.

Clnica: dificultad para respirar.

37
 Examen fsico: auscultacin de roncos y sibilantes en ambos campos
pulmonares, de intensidad variable de acuerdo a la severidad de la crisis.
Pulso paradjico y utilizacin de los msculos respiratorios accesorios en
las crisis severas.

Exmenes complementarios: Hematologa completa, Gasometra arterial y

Radiografa AP y lateral de trax8.

El diagnstico diferencial se debe establecer con obstruccin mecnica,

edema agudo de pulmn, embolismo pulmonar, embolismo del lquido amnitico,
disnea del embarazo, sndrome de hiperventilacin, bronquitis crnica y enfisema. 8

Toda paciente asmtica debe considerarse de alto riesgo el cual ser mayor
de acuerdo a la severidad del asma y debe ser tratada en un centro de tercer nivel
que cuente con especialista en obstetricia y ginecologa, neumologa, y unidad de
cuidados intensivos8.

Manejo mdico y tratamiento

La gestin eficaz del asma durante el embarazo se basa en cuatro

componentes integrales: medidas objetivas para la evaluacin y el monitoreo, la
educacin de la paciente, la prevencin o el control de los desencadenantes del
asma y la terapia farmacolgica. No son comnmente necesarias las radiografas de
trax sin embargo, las mismas no estn contraindicadas. Debe iniciarse el monitoreo
fetal si la gestacin ha avanzado hasta el punto de potencial de la viabilidad fetal 16.

El objetivo final del tratamiento del asma durante el embarazo es prevenir la

hipoxia fetal, logrando este objetivo con una adecuada oxigenacin en la madre,
manteniendo as los niveles en la saturacin de oxgeno > 95%. Otros objetivos
incluyen exacerbaciones mnimas o nulas durante el da o la noche, sin limitaciones
de las actividades diarias, mantenimiento de la funcin pulmonar normal o casi
normal, mnimo uso de salbutamol, y mnimos o nulos efectos adversos de los
medicamentos16.

38
 Grupo Frmaco Dosis / Indicacin

Salbutamol 2,5-5 mg Cada 20 minutos

por 3 ciclos
Broncodilatadores
Terbutalina 0,25 mg VSC cada 20
minutos x 3 dosis
Accin corta
2 inhalaciones cada 4 6
horas

Anticolinrgico Bromuro de ipatropio 0,02 mg/inhalacin, de 4 a

10 inhalaciones cada 4-6
horas

Betametasona y 2 inhalaciones cada 4-6

Budesonida (inh) horas segn dosis
respuesta

Esteroides
Prednisona, 40 120 mg de inicio y 40
Metilprednisolona o 80 g cada 6-8 hras VEV
prednisolona (VEV)

Fuente16.

Toda embarazada en crisis asmtica debe ser hospitalizada, ser evaluada

continuamente por obstetra y neumlogo. Las pacientes que ameriten hospitalizacin
se egresan al concluir la crisis asmtica con control ambulatorio por Obstetricia y
Neumologa8.

El uso de medicamentos durante el embarazo tambin puede exponer al feto

a la medicacin. La exposicin durante el primer trimestre del embarazo tiene el
potencial de aumentar el riesgo de anomalas congnitas. Las mujeres embarazadas
con asma a menudo tienen que continuar con su medicacin durante el embarazo. El

39
tratamiento del asma se administra principalmente por terapia de inhalacin, lo que
reduce los efectos sistmicos de los medicamentos. El tratamiento se basa en un
enfoque escalonado. El asma se administra con agonistas beta-2 inhalados de
accin corta para el alivio de los sntomas, con la adicin de corticosteroides
inhalados. Estudios previos han mostrado un riesgo ligeramente aumentado de
anomalas congnitas en lactantes nacidos de mujeres con asma. Una revisin
bibliogrfica encontr nueve asociaciones significativas para la exposicin al primer
trimestre a beta-2-agonistas con las siguientes anomalas congnitas especficas:
espina bfida, paladar hendido, labio leporino con o sin paladar hendido, enfermedad
cardaca congnita grave, tetraloga de Fallot, Atresia del esfago, atresia anal,
onfalocele y gastrosquisis. Para la exposicin a corticosteroides inhalados, se han
publicado cinco asociaciones: fisura palatina, labio leporino con y sin paladar
hendido, atresia anal, onfalocele e hipospadias 17.

El asma ha sido reportado con una prevalencia creciente en las ltimas

dcadas, incluyendo un aumento en la prevalencia de asma en el embarazo. Por lo
tanto, ms fetos estn expuestos a medicamentos para el asma 17.

La mayora de las anomalas congnitas especficas tienen tasas de

prevalencia entre 1 en 1.000 y 1 en 10.000 nacimientos, el riesgo para la mujer
embarazada es bajo. Se ha informado que la exacerbacin del asma materna
durante el primer trimestre del embarazo est asociada con un mayor riesgo de
anomalas congnitas y la exacerbacin durante el embarazo puede estar asociada
con otros resultados desfavorables del embarazo, como el parto prematuro y la
preeclampsia. El consenso general es que el asma no controlada aumenta los
riesgos perinatales, mientras que el asma bien controlada reduce estos riesgos. Por
lo tanto, las mujeres embarazadas deben seguir usando los corticosteroides
inhalados prescritos17.

ANEMIA EN EL EMBARAZO

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), se define como el

descenso de las cifras de hemoglobina por debajo de 10,5 g/dL. En la actualidad se

40
utiliza el concepto introducido por los Centros de Prevencin y Diagnsticos de
Estados Unidos, que utiliza criterios para definicin por trimestres: primer y tercer
trimestre: hemoglobina menor a 11 g/dL y hematocrito 33 %. Segundo trimestre
menor a 10,5 g/dL y 32 % de hematocrito8.

Los factores de riesgo para desarrollo de anemia por dficit de hierro han sido
extensamente estudiados; en el embarazo, los ms importantes son el bajo nivel
socioeconmico y el nmero de embarazos previos. La asociacin entre bajo nivel
socioeconmico y anemia se explica por mltiples razones, siendo de importancia las
menores oportunidades de diagnstico y tratamiento precoces y el bajo acceso a
alimentos fortificados con hierro. La asociacin entre multiparidad y el riesgo de
anemia se explica por los requerimientos mayores de hierro que significa cada
embarazo; se estima que en cada embarazo de trmino, el requerimiento extra de
hierro es cercano a 1000mg. Una mujer normal tiene basalmente 3000mg de hierro
(50mg/Kg), con absorcin mxima de 1-2mg/da, explicando que luego de cada parto
exista una signi icativa deuda de hierro18.

En las mujeres en edad reproductiva, de todas las razas, se encuentra una

alta incidencia de anemia durante el embarazo, notndose ms en determinados
grupos con mayor riesgo de deficiencia de hierro como el caso de las donantes de
sangre, vegetarianas, dieta pobre en alimentos ricos en hierro (carne, cereales
enriquecidos, frijoles, lentejas, pavo y mariscos), embarazo mltiple, falta de
suplementos multivitamnicos, dieta pobre en alimentos que ayudan a la absorcin
del hierro (brcoli, fresas, jugo de naranja, pimientos y uvas), dieta rica en fsforo o
con bajo nivel de protenas, o dieta rica en alimentos que disminuyen la absorcin de
hierro (caf, espinacas, productos de soya y t), enfermedades gastrointestinales
que afectan la absorcin, periodos intergensicos cortos, malos hbitos alimentarios
y prdidas sanguneas, tambin se encuentran inmigrantes, multparas, nivel
socioeconmico bajo y control prenatal inadecuado. Sobresalen adems factores que
afectan la absorcin de hierro como ciruga baritrica, ingesta de anticidos y
deficiencia de micronutrientes como vitamina A, vitamina C, zinc y cobre 19.

41
 En la gestacin, las necesidades de hierro se aumentan como consecuencia
de las prdidas basales, del aumento de la masa eritrocitaria y del crecimiento del
feto, la placenta y los tejidos maternos asociados, por lo que las alteraciones
hematolgicas que se producen en esta etapa se deben a la necesidad de aumentar
la circulacin y al aumento de los requerimientos de hierro, no obstante, como el
aumento de la masa eritrocitaria no compensa el considerable aumento del volumen
plasmtico, los valores de la Hb y del hematocrito suelen ser mucho ms bajos; todo
esto lleva a que los requerimientos de hierro aumenten tres veces, de 15 a 30 mg
diarios. A medida que avanza el embarazo ocurre un incremento de la masa
eritrocitaria y del volumen plasmtico, siendo este ltimo mayor, por lo que se
produce la hemodilucin fisiolgica y la consecuente anemia gestacional 19.

Existen varias clasificaciones de anemia. En general se clasifica en microctica,

macroctica y normoctica; de acuerdo a la respuesta medular en regenerativa o
arregenerativa8.

De acuerdo a los niveles de Hb, la clasifica en19:

anemia leve (Hb de 10 a 10,9 g/dl)

anemia moderada (Hb de 7 a 9,9 g/dl)
anemia grave (Hb menos de 7 g/dl)

Segn su etiologa, se clasifica en:

1. Adquirida

Por deficiencia de hierro

Por prdida aguda de sangre

Propia de la inflamacin o enfermedad maligna

Hemoltica

Hipoplsica-aplsica

42
 2. Hereditaria

Talasemias

Hemoglobinopatas

o Drepanocitosis (anemia clulas falciformes)

o Otras hemoglobinopatas

Anemias hemolticas hereditarias

En esta ltima, cualquiera de los tipos de anemia que afectan a toda la

poblacin se puede observar en el embarazo, sin embargo las ms frecuentes son:
ferropnica y por prdida aguda de sangre. En un menor porcentaje se pueden
presentar la megaloblstica por disminucin del cido flico 8.

Criterios diagnsticos de dficit de hierro en la mujer embarazada

Fuente18.

El dficit de hierro per s se asocia a mltiples sntomas tales como:

Fatigabilidad, irritabilidad, prurito, regurgitacin, alteracin del trnsito
gastrointestinal, sueno no reparador, sindrome de piernas inquietas, aumento de
infecciones y depresin post-parto; estos sntomas pueden exacerbarse en el

43
embarazo y tambin en el puerperio. Sin embargo, no se ha demostrado que el
dficit de hierro no asociado a anemia, durante el embarazo, se relacione con un
peor resultado materno/perinatal 18.

Es posible recurrir, para el diagnstico, a realizacin de laboratorios para la

diferenciacin del tipo de anemia con pruebas hematolgicas comunes y especiales,
ferrocintica y ocasionalmente puncin de mdula sea8.

El diagnstico diferencial se debe establecer entre los diferentes tipos de

anemia para poder indicar el tratamiento adecuado. Asimismo, se deben tener
presente otras patologas que se asocian a la anemia 8.

La anemia en el embarazo se relaciona con la consecuente disminucin de la

perfusin tisular y funcin placentaria inadecuada, situacin que puede resultar en
aborto o restriccin del crecimiento fetal, por esto es que esta patologa se ha
asociado con cinco complicaciones obsttricas frecuentes como: aborto, ruptura
prematura de membranas, parto prematuro, oligohidramnios y bajo peso al nacer. La
gestante con anemia tiene mayor predisposicin a las infecciones. Es as como en
las embarazadas anmicas, la infeccin urinaria ocurre con mayor frecuencia que en
las no anmicas. De igual manera la infeccin y dehiscencia de la herida quirrgica
suelen ser ms frecuentes en las embarazadas con anemia. Los trastornos
hipertensivos en el embarazo tambin son ms frecuentes en este grupo; as como el
incremento de las complicaciones hemorrgicas en el puerperio 8.

Las gestantes con deficiencia de hierro tienen dos veces ms riesgo de

presentar un parto prematuro, y el triple de tener un feto con bajo peso. Toda
paciente con anemia contribuye con 40 % de la mortalidad materna, debido a que se
relaciona con la etiologa de patologas maternas: abortos, preeclampsia,
infecciones, partos pretrmino, insuficiencia placentaria, hemorragias. En el recin
nacido se asocia con prematuridad, bajo peso al nacer y necesidad de administracin
de suplementos de hierro antes de 6 meses8.

44
 Se debe considerar que normalmente la absorcin mxima de hierro es 1-2
mg/da, que es similar a las prdidas diarias. Esta absorcin, en estados de
necesidad de hierro, puede aumentar a un mximo de 15-20 mg/da, especialmente
a travs de la absorcin de hierro heme. Adems, en la mujer embarazada, la
hepcidina se encuentra baja o suprimida, por lo que la absorcin de hierro en el
duodeno esta normalmente aumentada. Si se considera el requerimiento adicional
que el embarazo supone a la mujer (1000mg), la absorcin extra diaria debiese ser
de 3mg durante todo el periodo del embarazo, lo que no se logra simplemente a
travs de la dieta18.

Para prevenir la ane ia errop nica en u eres e barazadas con

hemoglobina igual o mayor de 12 g/dL, se prescribe un suplemento diario de hierro
de 0.3 g al da o 60 mg de hierro elemental junto con 1 mg de cido flico, que es
suficiente si el tratamiento se inicia antes de la semana 16 de embarazo. Al contrario,
si la hemoglobina es inferior a 12 g/dL al inicio del embarazo debe administrarse un
equivalente a 180 mg de hierro elemental. El tratamiento debe continuarse durante
todo el embarazo y al menos por espacio de seis meses despus del parto, incluso si
los valores de hemoglobina se han normalizado20.

La conducta teraputica a seguir con la paciente gestante consiste en

profilaxis con la indicacin de: administracin suplementaria de hierro: 100 mg (1
tableta) diarios de hierro elemental a todas las embarazadas en la consulta prenatal
(profilaxis) o 200-300 mg diarios a aquellas en grupos especiales (Embarazos
mltiples, Prdidas crnicas de sangre, Implantaciones placentarias anormales,
Vegetarianas) 2 o 3 tabletas8.

El tratamiento de eleccin ser hierro oral en das continuos (VO), salvo que
exista una causa que impida su absorcin, o cuando se haya demostrado fracaso al
tratamiento con este. Sin embargo, dado que en el embarazo se agrega la necesidad
de normalizar el dficit de hierro con la mayor celeridad posible, algunos
investigadores han evaluado el uso de hierro intravenoso (IV) en esta poblacin de
pacientes. Las conclusiones de los escasos y heterogneos estudios publicados son
que el aporte de hierro IV, en comparacin con la VO, logra recuperar la Hb ms
45
rpidamente (2-4 semanas antes), logra ferritinas ms elevadas y tiene menos
probabilidad de que al trmino del embarazo la madre tenga anemia y/o dficit de
hierro residual. La mayora de los estudios usaron el sulfato ferroso oral como grupo
control y el hierro sacarosa intravenosa como grupo experimental. Las dosis de
hierro IV en la mayora de los casos fue calculada con la frmula de Ganzoni
modificada: Dosis total (mg)= Peso (Kg) x Hb deseada HB actual (g/dl) x 2,4
(k) + 500 (d) 18.

Se debe tener en consideracin que el aumento de la Hb debe ser de 0,2

g/dL/d. El tratamiento debe mantenerse entre 3 a 6 meses despus de controlada la
anemia, ya que es la nica forma de llenar el depsito. Si no hay respuesta en 2-4
semanas determinar si se est cumpliendo el tratamiento, descartar otras causas de
anemia, especialmente drepanocitosis y escoger entre las diferentes sales de hierro
(polimaltosato frrico, gluconato frrico, sulfato ferroso, fumarato ferroso), tomando
en cuenta contenido de hierro, tipo de la sal, efectos colaterales y costos 8.

As mismo la administracin preventiva de cido flico con 5mg diarios a todas

las embarazadas y Vitamina B12 entre 1 a 3 tabletas al da. Esta suplementacin
debera comenzarse 4 meses antes de la gestacin para prevenir las malformaciones
del sistema nervioso central lo que es difcil en razn de que pocas mujeres asisten a
la consulta preconcepciones, debe mantenerse hasta la semana 16 de la gestacin.
Durante todo el embarazo el cido flico y vitamina B12 son cofactores importantes
en la produccin del ADN8.

Las pacientes embarazadas que cursen con anemia severa con disminucin
de la capacidad para las actividades diarias y ante cualquier duda en el diagnstico
deben ser ingresadas al servicio de hospitalizacin8.

Finalmente, la mujer que tuvo anemia durante el embarazo debe considerarse

de alto riesgo de recada en su vida post-parto, especialmente (aunque no
exclusivamente) en futuros embarazos. Recomendamos que estas mujeres sean
controladas con cintica de hierro, al menos 2 o 3 veces durante el primer ao post-
parto, para asegurar que los depsitos estn continuamente repletados y que el

46
mecanismo que desencadeno la anemia o el dficit de hierro, este corregido. En las
mujeres de mayor riesgo, donde el mecanismo de perdida de hierro o mala absorcin
de este no sea corregible, debe mantenerse seguimiento continuo y planificar una
estrategia de suplementacin o tratamiento intermitente 18.

ANLISIS Y CONCLUSIONES

El embarazo es una etapa en la vida de la mujer que implica el aumento de

muchos factores de riesgo que pueden predisponer a diversas patologas o
complicaciones durante este periodo, debido principalmente a los cambios
fisiolgicos que ocurren en las gestantes, por lo que hay que tener cuidado y llevar
un control adecuado durante el mismo.
En el caso de la paciente cuenta como factor de riesgo la presencia del VDRL
reactivo en 18 diluciones, la vaginosis bacteriana que se evidencio al examen fsico y
la presencia de anemia leve en el inicio del control prenatal principalmente.
La paciente no conto con un manejo adecuado, donde influyeron varios
factores como el inicio tardo del mismo, la no indicacin de los estudios pertinentes
desde la primera consulta a la que asisti en el servicio de adolescente, un mal
registro en la historia clnica de la paciente y la no indicacin de algunos frmacos
necesarios.
No se precisa en la historia si se interrogo de manera adecuada a la paciente
por presentar el VDRL reactivo, lo cual es importante determinar ya que mientras
aumentan las semanas de gestacin en la que se encuentre la paciente crece la
posibilidad de presentar las complicaciones antes mencionadas en el marco terico
como parto pretrmino, mortinato, RCIU, entre otros. A pesar de indicar el
tratamiento adecuado para la sfilis, no hay constancia de que se cumpliera de
manera correcta el mismo, ya que, si pasan ms de 10 das entre la colocacin de
alguna de las dosis, no se considera un tratamiento efectivo y se debe reiniciar el
mismo, al igual que persista VDRL positivo mayor a 8 diluciones post-tratamiento,
donde se debe repetir la el frmaco de eleccin, ya que a pesar de los falsos

47
positivos que se pueden presentar cuando presenta valores mayores a 8 diluciones
la sensibilidad de la prueba aumenta de un 70% a un 90%.
A pesar de insistir a la paciente que se realice el FTA durante el control
prenatal, no se lo realiza sino hasta despus del parto, donde se confirma el
diagnostico de Sfilis, y se le debe volver indicar tratamiento para el mismo ante la
falla del mismo.

Con relacin a la anemia durante el embarazo, debido al aumento de los

requerimientos de hierro durante el embarazo, la OMS recomienda el tratamiento
profilctico con Hierro elemental 30 60mg va oral una vez al da con el objetivo de
prevenir anemia por deficiencia de hierro. Se ha demostrado que el uso de hierro
profilctico disminuye la posibilidad de peso bajo al nacer del recin nacido y el
riesgo de parto pretrmino21. Se debe administrar antes de las comidas debido a que
las sales en el cido biliar unen el hierro y disminuye su absorcin. En pacientes
donde se detecte anemia se debe duplicar la ingesta diaria y reevaluar en 4
semanas. Si se evidencia mejora de los niveles de hemoglobina se retoma a la dosis
profilctica22.
Sobre la Vaginosis bacteriana que presenta la paciente, no se coloca en la
historia si se le indico tratamiento para el mismo, lo cual sera importante tratar ya
que esta patologa est asociada al aumento del riesgo de sepsis postaborto, aborto
temprano, aborto recurrente, aborto tardo, RPM y parto pretrmino.

48
 BIBLIOGRAFA

1. Cruz-Aconcha Adriana Raquel. Situacin de la Sfilis gestacional y congnita

en Colombia, un desafo al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Rev Colomb Obstet Ginecol [Internet]. 2012 Dec [cited 2017 July 31] ;
63(4): 304-306. ISSN 0034-7434.
2. Townsend CL, Francis K, Peckham CS, Tookey PA. Syphilis screening in
pregnancy in the United Kingdom, 20102011: a national surveillance study.
BJOG 2017;124:7986.
3. Boletin pide iologico, Se ana N , de octubre al de novie bre del
2014, Ao de edicin LXIII
4. Global Estimates of Syphilis in Pregnancy and Associated Adverse Outcomes:
Analysis of Multinational Antenatal Surveillance Data. Newman L, Kamb M,
Hawkes S, Gomez G, Say L, Seuc A, et al. PLoS Med 10(2): e1001396.
doi:10.1371/journal.pmed.1001396
5. Oletta J, Calvajal A. Sfilis Congnita: Un problema de salud continuo, pero
descuidado, Aspectos Epidemiologicos de la Medicina Interna, Med Interna
(Caracas) 2012; 26 (4): 236 - 251
6. OPS/OMS. Diagnstico situacional de sfilis materna y sfilis congnita en las
28 maternidades de la red de establecimientos del ministerio de salud. San
Salvador, Septiembre 2014.82;13-15 doi: 10.1136/ sti.023085
7. Ron Ballar, Frieda Behets y col, Eliminacin mundial de la sfilis congnita:
fundamentos y estrategias para la accin. Organizacin mundial de la salud
OMS, Ginebra Suiza, 2010. ISBN 978 92 4 359585 6
8. Arias, M. Bastardo, M. Bello, F. et al. Protocolos de atencin. Cuidados
prenatales y atencin obsttrica de emergencia. Ministerio del Poder Popular
para la Salud - Direccin de Salud Sexual y Reproductiva. Abril, 2014.
9. lvarez-Hernndez G, Salazar-Arriola SA, Bocanegra-Luna C. Gua para el
diagnstico y manejo de la sfilis en el embarazo, y prevencin de la sfilis
congnita. 1a. Secretara de Salud Pblica del Estado de Sonora. 2012.

49
10. aren argas P rez, Carlos Mena Cedillos. S ilis cong nita, la gran
si uladora. ospital n antill de M ico ederico ez, M ico, DF.
Dermatol Rev Mex 2014;58:40-47.
11. Rodrguez-Cerdeiraa, y . . Sila i-Lopes. S ilis cong nita en el siglo i.
Servicio de Der atologa, CHUVI y Universidad de Vigo, Vigo, Espana. Actas
Dermosifiliogr. 2012;103(8):679-693.
12. Amparo Sabogal y col. Protocolo de vigilancia en salud pblica, sfilis
gestacional y sfilis congnita, Instituto nacional de salud, Colombia, febrero
2015. FOR-R02.0000-059.
13. Marcelo Pradenas, A. Infecciones crvico vaginales y embarazo. Revista
Mdica Clnica Las Condes, 25(6), pp.925-935.2014
14. Ira Jess De La Calle, M. Antonia Jess De La Calle, vaginosis bacteriana.
Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Puerto Real, Cdiz, Espaa.
17 noviembre 2008 ISSN. 133:789-97
15. MSc. Wilmer Martnez Martnez. Actualizacin sobre vaginosis bacteriana. Rev
Cubana Obstet Ginecol vol.39 no.4 Ciudad de la Habana oct.-dic. 2013. ISSN
0138-600X
16. Carolina Songg Lee. Asma en el embarazo y manejo en el servicio de
emergencias. Revista mdica de Costa Rica y Centroamrica LXXI (610) 231 -
233, 2014 ISSN 0034-9909
17. E Garne et al. Risk of congenital anomalies after exposure to asthma
medication in the first trimester of pregnancy. International Journal of obstetrics
and gynaecology, febrero 2016
18. ERNST, Daniel; GARCA-RODRGUEZ, Mara Jos; CARVAJAL, Jorge A..
Recomendaciones para el diagnstico y manejo de la anemia por dficit de
hierro en la mujer embarazada. ARS MEDICA Revista de Ciencias Mdicas,
[S.l.], v. 42, n. 1, p. 61-67, mayo 2017. ISSN 0719-1855. Disponible en:
<http://www.arsmedica.cl/index.php/MED/article/view/622>. Fecha de acceso:
12 jul. 2017 doi:http://dx.doi.org/10.11565/arsmed.v42i1.622.

50
19. Franklin Espitia De La Hoz, Lilian Orozco Santiago. Anemia en el embarazo,
un problema de salud que puede prevenirse. Bucaramanga Medicas UIS
vol.26 no.3 Medicas UIS vol.26 no.3 2015.
20. O arrill-Santoscoy , O arrillCadena M, ragoso-Morales LE. Evaluacin del
tratamiento a mujeres embarazadas con anemia ferropnica. Ginecol Obstet
Mex 2013; 81:377-381.
21. W O. uideline: Daily iron and olic acid supple entation in pregnant
wo en. Geneva, World Health Organization, 2012
22. Api, O., Brey an, C., Cetiner, M., et al. Diagnosis and treat ent o iron
deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency
ane ia wor ing group concensus. Turk J Obstet Gynecol. 2015; 12:173-81.

51