Direccin de Calidad en Salud

ANLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y SUS EFECTOS AMFE

Es una de las herramientas ms utilizadas en la
planificacin de la seguridad en la atencin, el AMFE
evala las deficiencias que puede ocasionar un mal
funcionamiento del servicio.

El AMFE valora fallas potenciales en el diseo y la prestacin de

servicios, previniendo su aparicin, cuantificando los efectos de
posibles fallas.

USO
El AMFE nos permite priorizar las acciones
encaminadas a minimizarlas o eliminarlas
mediante una metodologa simple y sistemtica
que aborda problemas, preocupaciones, desafos,
errores y fallas con el fin de buscar respuestas
para su mejora.
 Direccin de Calidad en Salud

En qu se basa el AMFE?

1. Qu puede ir mal ?
2. Si algo va mal, cul es la probabilidad de que
ocurra y cules son sus consecuencias?
3. Y, cul es la posibilidad que tengo de detectarlo ?

Fases de la realizacin del AMFE Antes de mostrar el formato para la

elaboracin del AMFE, veamos en
1. Establecer el equipo. detalle como se lleva a cabo el paso 8.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podran originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.
 Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Y tambin los
que tengan Y, desde luego,
mayor cuanto ms
Me preocupan
probabilidad de tarde
ms los riesgos
ocurrir en detectar su
cuyo impacto en
mi servicio sea aparicin, mayor
mayor ser su impacto
 Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

Probabilidad de
aparicin: Listado de NPR
Aparicin (A) para cada riesgo

ndice de Riesgo NPR

Gravedad (G) importancia de AAAA 860

cada riesgo BBBB 232
(NPR*) CCCC 644
. .

Probabilidad de
Deteccin (D)

* NPR = Nmero de Prioridad de cada Riesgo

 Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

TABLA DE VALORACIN DE LA GRAVEDAD
GRAVEDAD G
Evento Catastrfico El fallo puede causar muerte o lesiones

10 Muerte o prdida permanente de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o

Efectos para el paciente intelectual), suicidio, reaccin transfusional hemoltica, ciruga en paciente o
lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de un beb a la familia errnea

Evento Importante El fallo incide de manera importante en el paciente

7 Lesiones permanentes de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual),

Efectos para el paciente desfiguracin, necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atencin para 3 o ms pacientes

Evento Moderado
El fallo incide de manera importante en el paciente

Efectos para el paciente 4 Lesiones permanentes de la funcin (sensorial, motora, fisiolgica o intelectual),
desfiguracin, necesidad de intervencin quirrgica, aumento de la estancia o
de la intensidad de la atencin para 3 o ms pacientes

Evento Menor
El paciente no percibir el fallo, ni se incrementar su estancia o nivel de atencin
1
Efectos para el paciente
Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de atencin
 Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

VALORACIN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIN (A)

APARICIN A

Probable aparicin de forma inmediata o en un corto

Frecuente 10 periodo de tiempo (puede suceder varias veces en un
ao)
Ocasional 7 Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2 aos)

Infrecuente 4 Aparicin posible (puede suceder en alguna ocasin en

2 a 5 aos)
Remoto 1 Aparicin improbable (puede ocurrir alguna vez en un
periodo superior a 5 aos)
 Direccin de Calidad en Salud

8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).

VALORACIN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIN (A)

DETECCIN D

10 No existe ninguna tcnica de control disponible o

conocida y/o no est prevista ninguna
7 Los controles tienen una efectividad leve o baja

4 Los controles tienen una efectividad moderadamente

alta o alta
1 Se cuenta con mtodos probados de deteccin: defecto
detectarn la existencia de un con casi total seguridad
 Direccin de Calidad en Salud

Diagrama de Flujo para elaborar un AMFE

Determinacin de las
funciones o procesos de
nuestro servicio a analizar

Anlisis del Modo

potencial de fallo

Anlisis del Efecto

del fallo potencial

Causas del fallo

potencial

Mtodos de
Clculo del NPR * = G x A x D deteccin
* NPR Nmero de Prioridad de cada Riesgo
SI

Plan de accin Reclculo NPR NPR aceptable? FIN

NO
 Direccin de Calidad en Salud

Formato de un AMFE
Nombre del Sistema: (Ttulo) Fecha AMFE: ...

Responsable: (Dpto/Area) Fecha revisin: .

Resp. AMFE: (Persona) Pag....De....

Resultados de las
acciones

Funcin o Modo Efectos G Causa A Mtodos D N Acciones Responsa Acciones G A D N

componente Potencial del fallo r del fallo p de e P recomen bles tomadas R P E P
del servicio de fallo potencial a potencial a deteccin t R dadas A A T R
v r e
e i existentes c
d c c
a i I
d o o
n n
 Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo de un AMFE

Ejemplo:
Componente
Atencin medica Modo de Fallo
del Servicio
de urgencias en
una Ambulancia Demora por el conductor

Atencin medica Atasco en el trfico

de urgencias en
una Ambulancia No hay ambulancia disponible

Avera de la Ambulancia
 Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo de un AMFE

Ejemplo:
Componente
Atencin medica Modo de Fallo Efecto Causas
del Servicio
de urgencias en
una Ambulancia Demora por el Retraso (15min) El conductor conoce
conductor /queja poco la zona
Atasco en Retraso (15min)
Atencin medica /queja
Congestin vehicular
el trfico
de urgencias en
No hay ambulancia Retraso (30min) Ambulancia en
una Ambulancia /queja mantenimiento
disponible
Avera de la Retraso (60min) Mantenimiento
Ambulancia /queja ineficiente
 Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo de un AMFE
Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente Mtodo de
Modo de Fallo Efecto Causas
del Servicio deteccin
Demora por el Retraso (15min) El conductor conoce Quejas/Comentarios
conductor /queja poco la zona del conductor
Atasco en Retraso (15min) Quejas/Comentarios
Atencin medica /queja
Congestin vehicular
del conductor
el trfico
de urgencias en
No hay ambulancia Retraso (30min) Ambulancia en Registro de mantenimiento
una Ambulancia /queja mantenimiento /Comentarios del conductor
disponible
Avera de la Retraso (60min) Mantenimiento Registro de mantenimiento
Ambulancia /queja ineficiente /Comentarios del conductor
 Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente Mtodo de
Modo de Fallo Efecto Causas G A D
del Servicio deteccin
Demora por el Retraso (15min) El conductor conoce Quejas/Comentarios
/queja poco la zona del conductor
6 4 3
conductor
Atasco en Retraso (15min) Quejas/Comentarios
Atencin medica /queja
Congestin vehicular
del conductor
4 2 8
el trfico
de urgencias en
No hay ambulancia Retraso (30min) Ambulancia en Registro de mantenimiento
una Ambulancia /queja mantenimiento /Comentarios del conductor
4 5 3
disponible
Avera de la Retraso (60min) Mantenimiento Registro de mantenimiento
/queja ineficiente /Comentarios del conductor
8 7 2
Ambulancia
 Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente Mtodo de GAD Acciones

Modo de Fallo Efecto Causas G A D
GxAxD
del Servicio deteccin Recomendadas
Demora por el Retraso El conductor conoce Quejas/Comentarios Evaluar las rutas
6 4 3 72
conductor (15min/queja poco la zona del conductor de la zona
Atasco en Retraso Quejas/Comentarios
Atencin medica (15min)/queja
Congestin vehicular
del conductor
4 2 8 64 Estimar tiempos y rutas
el trfico
de urgencias en
No hay ambul. Retraso Ambulancia en Registro de mantenimiento Mantenimiento preventivo
una Ambulancia (30min)/queja mantenimiento
4 5 3 60
de las unidades
disponible /Comentarios del conductor
Avera de la Retraso Mantenimiento Registro de mantenimiento
8 4 2 64 Mantenimiento eficiente
Ambulancia (60min)/queja ineficiente /Comentarios del conductor
 Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo:
Atencin medica de urgencias en una Ambulancia

Componente Mtodo de GAD Acciones

del Servicio
Modo de Fallo Efecto Causas G A D
GxAxD
deteccin Recomendadas
Demora por el Retraso El conductor conoce Quejas/Comentarios Evaluar las rutas
6 4 3 72
conductor (15min/queja poco la zona del conductor de la zona
Atencin Atasco en Retraso Quejas/Comentarios
medica Congestin vehicular 4 2 8 64 Estimar tiempos y rutas
el trfico (15min)/queja del conductor
de urgencias
en una No hay ambul. Retraso Ambulancia en Registro de mantenimiento Mantenimiento preventivo
4 5 3 60
Ambulancia disponible (30min)/queja mantenimiento /Comentarios del conductor de las unidades
Avera de la Retraso Mantenimiento Registro de mantenimiento
8 4 2 64 Mantenimiento eficiente
Ambulancia (60min)/queja ineficiente /Comentarios del conductor

Acciones GAD
G A D
Tomada GxAxD

SI 6 1 3 18

NO 4 2 8 64

NO 4 5 3 60

SI 4 4 2 32
 Direccin de Calidad en Salud

NPR inicial (previo a tomar acciones)

(AMFE Atencin medica de urgencias
en una Ambulancia)

74
El conductor
72 conoce poco la
70 zona
68 Congestin
66 vehicular
64
62 Ambulancia en
60 mantenimiento
58
56 Mantenimiento
54 ineficiente
1
 Direccin de Calidad en Salud

NPR inicial (previo a tomar acciones)

(AMFE Atencin medica de urgencias
en una Ambulancia)
Ejemplo de un AMFE
 Direccin de Calidad en Salud

Ejemplo de un AMFE

Clasificacin NPSA
Formato Excel
 Direccin de Calidad en Salud

El AMFE fue utilizado

por vez primera en la
industria aeroespacial en
los aos 60 .