EPS - Planes de Salud PDF

ANEXO N 1
PLAN DE SALUD BASE
Razn Social de la Entidad Empleadora: POCH PERU SA
Direccin del Centro de Trabajo: CALLE CORONEL ANDRES REYES 420 INT. 901 - SAN ISIDRO
Fecha de Vigencia: 01-sep-16 Cdigo del Cliente: 8341848
TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE
Comprende la atencin de contingencia correspondiente a la capa simple mediante las prestaciones preventivas, promocionales, de recuperacin de la
salud y emergencias incluidas en el anexo 1 del Decreto Supremo 009-97-SA, as como los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales no
cubiertas por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. Dicha cobertura no excluye el tratamiento de dolencias preexistentes y se otorga sin lmite
de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA
Comprende la atencin de contingencia correspondiente a la Capa Compleja, es decir, todas aquellas prestaciones no comprendidas en la Cobertura
Obligatoria que permiten dar integridad, oportunidad y continuidad a las prestaciones de salud. Se encuentra sujeta a los lmites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, sin que ello implique la prdida del derecho del trabajador, de mantener las mismas en EsSalud.
3.- SUMAS ASEGURADAS
COBERTURA OBLIGATORIA : ILIMITADA
COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/. 1,500,000.00
4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS
Copago
ATENCIN AMBULATORIA Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Clnica Limatambo San Juan de

Clnica San Joaquin Clnica Limatambo San Isidro
Lurigancho
Clnica Good Hope Clnica Montefiori Clnica Santa Mara Del Sur
Red 1 Clnica Limatambo Callao Clnica San Juan Bautista Clnica Vesalio 30.00 90%
Clnica Providencia Clnica Mundo Salud Centro Mdico Medicis
Integramdica Hospital Megasalud Clnica Versalles
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SANNA Centro Clnico Talara SANNA Clnica del Sur (Arequipa) Clnica Tataje (Ica)
Centro Mdico Peditrico Carita Hospital Metropolitano (Mara

Clnica Los Condes (Ica)
Feliz (Piura) Izaga Chiclayo)
Hospital Privado Juan Pablo II

Clnica Limatambo Cajamarca Clnica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)
Clnica San Vicente (Ica) Clnica Ortega (Huancayo) Clnica San Jos (Cusco)
Clnica Selva Amaznica Hospital Nivel II Essalud Alberto Asociacin Paz Holandesa
Provincias A (Iquitos) Hurtado Abadia (La Oroya) (Arequipa) 30.00 90%
Clnica San Lorenzo Clnica Cayetano Heredia de

Clnica Hunuco (Hunuco)
(Cajamarca) (Huancayo)
Clnica Internacional
Clnica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa)
(Medicentro Huaraz)
Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo) Clnica Montebello (Piura)
Centro Mdico Virgen de

Clnica Santa Ana (Cajamarca)
Guadalupe (Tarapoto)
Y todas las Clnicas afiliadas de provincias, excepto las precisadas en Provincias B y C. Para
mayor informacin consulte nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Centro Mdico Ricardo Palma Clnica Mdica Cayetano

Clnica Stella Maris
Plaza Lima Sur Heredia
Centro Mdico Especializado

Clnica Ricardo Palma (Sede
Clnica Bellavista de Medicina Avanzada -
Norte)
MEDAVAN
Red 2 35.00 85%
Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional
Centro Mdico Medex
Bellavista) (Medicentro Santa Anita)
Centro Mdico Jockey Salud Centro Mdico San Judas Tadeo
SANNA Centro Clnico SANNA Clnica Snchez Ferrer

SANNA Clnica Beln (Piura)
Cajamarca (Trujillo)
Clnica Peruano Americana Clnica Internacional Sede San

Clnica Famisalud (Pisco)
(Trujillo) Miguel de Piura (Piura)
Clnica Adventista Ana Stahl

Provincias B Clnica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa) 35.00 85%
(Iquitos)
Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional (Medicentro Hogar Clnica San Juan De
Arequipa) Trujillo) Dios (Arequipa)
Hogar Clnica San Juan De Dios

(Cusco)
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Clnica Especialidades Medicas Clnica Centenario Peruano
Clnica San Gabriel
Universal Japonesa
Centro Mdico Especializado SANNA Centro Clnico La

SANNA Clnica San Borja
Avendao Molina
Clnica Porvenir Policlnico San Pablo Asia Pediatric Plus

Red 3 45.00 85%
Nota.-
Policlnico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Centro Mdico Especializado Avendao - Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.
Pediatric Plus - Se brinda atencin solo para terapia de lenguaje.
SANNA Clnica El Golf Clnica Novocardio Clnica Padre Luis Tezza
Red 4 Nota.- 45.00 80%
Clnica Novocardio - Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.
Clnica Maison de Sant del

Clnica Javier Prado Clnica Maison de Sant de Lima
Sur

Clnica Santa Isabel Centro Oncolgico Aliada
Este
Clnica Internacional Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional Sede

(Medicentro El Polo) San Isidro) Lima
Red 5 Centro Mdico Medikids Clnica Jess del Norte 60.00 80%
Nota.-
Centro Mdico Medikids - Solo se realizar atencin en Pediatria y Subespecialidades Peditricas

disponibles.
Centro Oncolgico Aliada - Slo se realizar atencin ginecolgica.
Clnica San Pablo (Trujillo) Clnica Camino Real (Trujillo) Clnica Valle Sur (Arequipa)
Provincias C 45.00 80%
Clnica Miraflores (Piura) Servimdicos (Chiclayo)
Dentro de las instalaciones de SANNA Centro Clnico La Molina (Av. Ral Ferrero N 1256 Urb. El
Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atencin mdica sin tiempo de
Red Propia
espera y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de:
CENTRO SALUD 30.00 100%
Pediatra, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia.
PACIFICO Incluye medicinas y exmenes de ayuda diagnstica.
Citas a travs del telfono: 01 635 5000
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Programa para Pacientes Crnicos:
Enfermedades cubiertas: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial(*)
(*) No se atiende en SANNA Clnica San Borja
Beneficios:
- Atencin ambulatoria por mdicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
Red Propia
- Exmenes gratuitos y medicamentos segn protocolos internacionales.
PROGRAMA SIEMPRE 0.00 100%
- Control psicolgico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente)
SANO - Podologa nicamente para diabticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al telfono 01 513-5000 y solicitar su atencin en
SANNA Centro Clnico La Molina, SANNA Clnica San Borja o atencin a Domicilio; y para atencin
en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atencin en SANNA Clnica del Sur, SANNA
Clnica Beln, SANNA Clnica Snchez Ferrer o SANNA Centro Clnico Cajamarca.
Los servicios de nutricin, psicologa y podologa en provincias se realizan mediante campaas
previamente comunicadas por Pacifico.
Mdico a Domicilio
Prctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas
mdicas en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta mdica, medicinas y exmenes de laboratorio que el mdico solicite de acuerdo
a la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exmenes sern realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
Pacfico Asiste
prestigio.
MEDICOS A
El radio de accin de Mdico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el 50.00 100%
DOMICILIO
Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurn; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el Este
Lima 1 hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*
(*) El tiempo de atencin ser indicado al momento de la solicitud.
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatra
Para acceder a este servicio en Lima debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
A travs de Mdico a Domicilio tambin puede acceder a las siguientes especialidades:

Pacfico Asiste -Cardiologa,
MEDICOS A -Geriatra,
80.00 100%
DOMICILIO -Dermatologa,
Lima 2 -Gastroenterologa
Pacfico Asiste
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
MEDICOS A
- Medicina general 40.00 100%
DOMICILIO
Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
Provincias
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararn un plan de alimentacin individualizado con el objetivo
de disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
PROGRAMA Las citas sern solicitadas y programadas a travs de Pacifico Asiste 01 415-1515.
NUTRICIONAL
Lima Copago por la primera sesin. 70.00 No aplica
Copago por cada sesin de control y seguimiento. 50.00 No aplica
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Copago
ATENCIN ODONTOLGICA Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.
Centro Mdico Odontolgico

Centro Mdico Jockey Salud Cerdent
Americano (COA)
Clnica San Pablo (Sede

Centro Dental San Jos Odontocenter (San Isidro)
Central)
Clnica Vesalio Clnica Dental Las Palmeras Clnica San Juan Bautista
Clnica Limatambo San Isidro Clnica Dental Rivera Chu Clnica Dental Pasco
Clnica Santa Mara del Sur Clnica Limatambo Callao Odontocenter (San Miguel)
Centros Mdicos y Centros Odontolgicos afilados de Provincias. Para mayor informacin consulte
Red Odontolgica 1 nuestra pgina web, www.pacifico365.com
(deducible por pieza 40.00 80%
tratada y terminada) Consulta : Examen clnico y odontograma
Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios

hasta los 12 aos
Restauracin: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
Copago
ATENCIN OFTALMOLGICA Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o compleja.
Instituto Oftalmolgico Wong (San

Arbrayss Lser Mcula
Isidro y Los Olivos)
Norvisin Oftalmic Service Omnia Visin
Visual Center Clnica de Ojos D' Opeluce Oculaser
ptima Visin Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visin

Red Oftalmolgica 1 30.00 90%
Vista Salud Centro
Oftalmomedic Fundacin Vista
Oftalmolgico
Visual Ophthalmics
Centros Oftalmolgicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor informacin consulte

nuestra pgina web, www.pacifico365.com
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Oftlmica T.G. Lser Confa Instituto Oftalmolgico
Instituto Peruano De La Visin Centro Oftalmolgico San Felipe
Red Oftalmolgica 3 Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) 45.00 70%

Clnica Limatambo San Isidro Clnica Good Hope
Lurigancho
Clnica Montefiori Clnica Santa Mara Del Sur Clnica San Juan Bautista
Red 1 30.00 90%
Clnica Vesalio Clnica Providencia Integramdica
Hospital Megasalud Clnica Versalles
SANNA Clnica del Sur Clnica Oftalmolgica de Piura Hospital Metropolitano (Mara
(Arequipa) (Piura) Izaga Chiclayo)
Clnica Los Fresnos

Clnica Tataje (Ica) Clnica Limatambo Cajamarca
(Cajamarca)

Clnica San Vicente (Ica) Clnica Ortega (Huancayo)
(Chiclayo)
Clnica Selva Amaznica Clnica San Lorenzo

Clnica San Jos (Cusco)
Provincias A (Iquitos) (Cajamarca) 30.00 90%
Clnica Cayetano Heredia de Asociacin Paz Holandesa

CliniSanitas ABSI (Arequipa)
(Huancayo) (Arequipa)

Clnica Hunuco (Hunuco) Clnica Santa Ana (Cajamarca)
Clnica Montebello (Piura)

Clnica Stella Maris
Clnica Ricardo Palma (Sede Clnica Internacional

Clnica Bellavista
Norte) (Medicentro Bellavista)
Red 2 35.00 85%
Clnica Internacional (Medicentro
Centro Mdico Medex Centro Mdico Jockey Salud
Santa Anita)
Centro Mdico San Judas Tadeo
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(Iquitos)

(Cusco)

Clnica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 45.00 85%
SANNA Clnica San Borja SANNA Centro Clnico La Molina
Red 4 SANNA Clnica El Golf Clnica Padre Luis Tezza 45.00 80%

Sur
Red 5 Clnica Maison de Sant del Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional 60.00 80%
Este El Polo) (Medicentro San Isidro)
Clnica Internacional Sede Lima Clnica Jess del Norte
Copago
EXCIMER LSER (CIRUGA REFRACTIVA DE MIOPA, HIPERMETROPA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Vista Salud Centro

Arbrayss Lser Clnica de Ojos D' Opeluce
Oftalmolgico 950.00
Red 1 100%
(por ojo)
Oftalmovisin (Trujillo)
Condiciones: Tecnologa Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografa corneal (segn indicacin mdica) y Paquimetra Ultrasnica Ocular
(segn indicacin mdica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmolgicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
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Copago
ATENCIN HOSPITALARIA Cubierto al
(S/.)
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Lurigancho
Clnica Montefiori Clnica Santa Mara del Sur Clnica San Juan Bautista
Red 1 0.00 90%
Clnica Vesalio Clnica Providencia Clnica Mundo Salud
SANNA Clnica del Sur Centro Mdico Peditrico Carita Hospital Metropolitano (Mara
(Arequipa) Feliz (Piura) Izaga Chiclayo)
Clnica Los Fresnos

(Cajamarca)
Clnica Los Condes (Ica) Clnica San Vicente (Ica) Clnica Ortega (Huancayo)
Hospital Nivel II Essalud

Clnica Selva Amaznica (Iquitos) Alberto Hurtado Abadia (La
Provincias A (Chiclayo) 0.00 90%
Oroya)
Clnica Cayetano Heredia de

Clnica San Jos (Cusco) Clnica San Lorenzo (Cajamarca)
(Huancayo)
Asociacin Paz Holandesa

Clnica Mac Salud (Cusco) Clnica Hunuco (Hunuco)
(Arequipa)
Clnica Santa Ana (Cajamarca) Clnica Montebello (Piura)
Clnica Stella Maris Clnica Mdica Cayetano Heredia Clnica Bellavista
Red 2 0.00 90%

Centro Mdico Especializado de
Medicina Avanzada - MEDAVAN
SANNA Clnica Snchez Ferrer Clnica Peruano Americana

(Trujillo) (Trujillo)
Clnica Internacional Sede San Clnica Adventista Ana Stahl

Provincias B Miguel de Piura (Piura) (Iquitos) 0.00 90%
Hogar Clnica San Juan De
Clnica Arequipa (Arequipa) C.Monte Carmelo (Arequipa)
Dios (Arequipa)
(Cusco)
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Clnica San Gabriel
Universal Japonesa

SANNA Clnica San Borja Clnica Porvenir
Red 3 Avendao 0.00 85%
Nota.-
Centro Mdico Especializado Avendao - Se brinda atencin solo para cirugas.
Red 4 SANNA Clnica El Golf Clnica Novocardio Clnica Padre Luis Tezza 0.00 80%

Sur
Red 5 Clnica Santa Isabel Clnica Internacional Sede Lima 1 da de hab. 75%
Este
Clnica Jess del Norte
Provincias C Clnica San Pablo (Trujillo) Clnica Valle Sur (Arequipa) Clnica Miraflores (Piura) 0.00 80%
Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/.)
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, segn las indicaciones del mdico tratante. Como Como
Redes de clnicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp
Copago
PROGRAMA DE MATERNIDAD Cubierto al
(S/.)
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple, Programa Nio Sano (El Programa Nio Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)

Lurigancho
Red 1 0.00 100%
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SANNA Clnica del Sur Hospital Metropolitano (Mara
Clnica Tataje (Ica)
(Arequipa) Izaga Chiclayo)
Clnica Limatambo Cajamarca Clnica Los Fresnos (Cajamarca) Clnica Los Condes (Ica)

(Chiclayo)
Clnica Selva Amaznica Hospital Nivel II Essalud Alberto

Provincias A (Iquitos) Hurtado Abadia (La Oroya) 0.00 100%
Clnica San Lorenzo Clnica Cayetano Heredia de Asociacin Paz Holandesa

(Cajamarca) (Huancayo) (Arequipa)
Clnica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clnica Hunuco (Hunuco)

Red 2 0.00 100%
Nota.-
Centro Mdico Jockey Salud - Ofrece slo atenciones ambulatorias en: control pre natal, control
post natal y programa nio sano.



Provincias B (Iquitos) 0.00 100%
Hogar Clnica San Juan De Dios Hogar Clnica San Juan De Dios
(Arequipa) (Cusco)
Nota.-
SANNA Centro Clnico Cajamarca - Ofrece slo atenciones ambulatorias en : control pre natal,
control post natal y programa nio sano.
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Clnica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 0.00 100%
SANNA Clnica San Borja SANNA Centro Clnico La Molina Clnica Porvenir

Sur
Red 5 Clnica Maison de Sant del Clnica Internacional Sede 0.00 85%
Clnica Santa Isabel
Este Lima
Cesrea, Complicaciones del Embarazo, Aborto No Provocado

Lurigancho
Red 1 0.00 90%

Clnica Tataje (Ica)

(Chiclayo)

(Iquitos) Hurtado Abadia (La Oroya)
Provincias A 0.00 90%

Clnica Mac Salud (Cusco) Clnica Hunuco (Hunuco) Clnica Santa Ana (Cajamarca)

Red 2 0.00 90%
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Provincias B Clnica Internacional Sede San Clnica Adventista Ana Stahl 0.00 90%
Miguel de Piura (Piura) (Iquitos)

Dios (Arequipa)
(Cusco)

Clnica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 0.00 85%

Sur
Clnica Maison de Sant del Clnica Internacional Sede

Red 5 Clnica Santa Isabel 1 da de hab. 80%
Este Lima
Copago
ATENCIN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/.)
Atencin mdica quirrgica de emergencia: es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes que en forma repentina e inesperada
presentan alteracin de la salud, poniendo en peligro inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atencin y procedimientos mdicos y/o
quirrgicos inmediatos, empleando los recursos de personal, equipamiento y manejo teraputico de acuerdo a su categora.
La determinacin de la condicin de emergencia mdica es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin, bajo responsabilidad (Decreto
Supremo N 016-2002-SA reglamento de Ley N 27604 que modifica la Ley General de Salud N 26842).
La cobertura es al 100% slo hasta la estabilizacin de la emergencia, de all en adelante se aplicar los copagos y coaseguros correspondientes a la
atencin ambulatoria y hospitalaria.
Las atenciones de emergencia se brindan a travs de la red de proveedores de salud.
El beneficio de reembolso slo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Continuidad de una Pacfico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia Accidental mximo 90 das. 0.00 100%
Ambulatoria (Ejemplos: terapias, rehabilitacin, asi como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc)
Atencin Mdica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo,

Emergencias Graves a
Arequipa, Piura, Talara y Cuzco llamando a Pacfico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la 0.00 100%
Domicilio cobertura geogrfica por ciudad visite nuestra web, www.pacifico365.com.pe
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Terrestre (radio de cobertura)
Lima:
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el Sur hasta el Km.20 de Panamericana Sur (primer Peaje), Villa Salvador y Chorrillos
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este Ate y Chaclacayo (hasta Puente Los ngeles).
Trujillo:
- Por el Sur en la Panamericana km 553 hasta el desvo a Salaverry.
- Por el Este hasta Laredo.
- Por el Oeste, desde Salaverry hasta Huanchaco.
- Por el Norte en la Panamericana km 573 hasta el desvo a la va de Evitamiento en El Milagro.
Transporte por Arequipa:
0.00 100%
Evacuacin - Por el Norte hasta la zona cono norte del distrito de Yura.
- Por el Sur hasta la zona Socabaya.
- Por el Este hasta el distrito de Paucarpata Urb. Miguel Grau.
- Por el Oeste hasta Distrito de Sachaca.
Cuzco:
- Por el Sureste hasta San Sebastin y San Jernimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman.
Adems se brinda el servicio en la zona urbana de las cuidades de Huancayo, Chiclayo, Piura y
Talara. En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Area: vuelo regular Nacional. Traslado adicional para acompaante (en caso de menor de edad).
Copago
TERAPIA FSICA Y REHABILITACIN Cubierto al
(S/.)
Consulta mdica
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
especializada
Terapia fsica Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
Continuidad de una Pacifico cubre la rehabilitacin fsica derivada de una emergencia accidental ambulatoria hasta el
Emergencia Accidental alta del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con 0.00 100%
Ambulatoria este servicio.
Copago
PRTESIS QUIRRGICAS INTERNAS Y STENTS Cubierto al
(S/.)
Crdito Hasta S/. 22,000 como Beneficio Mximo Anual por persona. 0.00 100%
Copago
ONCOLOGA Cubierto al
(S/.)
Atencin Oncolgica
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacfico, a travs del cual se brinda atencin
personalizada a pacientes con cncer y sus familiares. El servicio incluye una reunin de orientacin
Unidad de Consejera
al momento del diagnstico para proveer informacin sobre el tipo de cncer diagnosticado, los
Oncolgica 0.00 100%
tratamientos disponibles, material de informacin y orientacin sobre el uso de su plan de salud.
(UCO) Este servicio se realiza en las oficinas del Centro Oncolgico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea
1044 - San Isidro.
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Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos
ambulatorios.
Centro Especializado en
Neomedic Instituto Oncolgico Miraflores Enfermedades Neoplsicas
Atencin oncolgica (Arequipa) 0.00 100%
ambulatoria
Instituto Oncolgico de Lima Centro Oncolgico Aliada
Clnicas afiliadas a su plan de salud.
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, cirugas oncolgicas.

Atencin oncolgica
0.00 100%
hospitalaria
Clnicas afiliadas a su plan de
Instituto Oncolgico Miraflores Centro Oncolgico Aliada
salud.
DPI del Per Cerema Emetac
Resomasa Resocentro
Apoyo al diagnstico -
Cimedic GP Pharm Instituto de Imgenes Mdicas 0.00 100%
Imgenes
Albis - Mammaprint
Petscan Centro de diagnstico Pet CT Per. Hasta dos veces al ao. 0.00 100%
Centro de Radioterapia
Clnica Vesalio Centro Oncolgico Aliada
de Lima
Radioterapia 0.00 100%
Tratamiento de ltima
generacin con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de 0.00 100%
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
respuesta biolgica
para el Cncer
Complicaciones post-quirrgica que se presenten hasta en un plazo mximo de 3 semanas de la

fecha de aplicacin del tratamiento:
Complicacin hemorrgica post-operatoria inmediata.
Complicaciones post-quimioterapia o terapia biolgica que se presente hasta por un plazo

mximo de 3 semanas de la fecha de aplicacin del tratamiento, solo incluye:
Neutropenia febril, pancitopenia, anemia aguda, trombocitopenia, hipercalcemia tumoral,
Patologas como deshidratacin, reaccin alrgica, mucositis orofaringoesofgica.
consecuencia del 0.00 100%
tratamiento oncolgico Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo mximo de 12 semanas de la
fecha de aplicacin del tratamiento, solo incluye:
Epitelitis actnica, mucositis, proctitis, cistitis, esofagitis y neumonitis actnicas.
Infeccin o trombosis del catter central.
Intoxicacin por quimioterapia.
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Otros beneficios Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral y segunda opinin nacional. 0.00 100%
Los tratamientos brindados, son de acuerdo a las Guas de Manejo Oncolgico de la NCCN (National Cncer Comprehensive Network) de los Estados
Unidos de Norteamrica con categoras de evidencia y consenso 1 2A.
Copago
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Slo a crdito) Cubierto al
(S/.)
Consulta Psicolgica (por consulta) Entrevista y Orientacin
Felizmente Seguros e Instituto de Salud Libertad slo en Lima.

Red Psicolgica 1 35.00 100%
No incluye: medicamentos ni hospitalizacin.
Talent Consulting slo en Lima.

Clnica Tresa (Piura)

Clnica Beln (Piura)

En otras provincias: En clnicas afiliadas que cuenten con este servicio.

Consulta Psiquitrica (por consulta)


Psicoterapia individual



Red psicolgica 3 59.50 100%
Clnica Beln (Piura)


Psicoterapia Grupal



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Clnica Beln (Piura)

Psicoterapia de pareja


Evaluaciones Psicolgicas en nios y adolescentes

Descarte orgnico cerebral 50.00 100%
Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%
Red Psicolgica 1 Desarrollo psicomotor 50.00 100%

Felizmente Seguros e
Instituto de Salud Desarrollo social 50.00 100%
Libertad
slo en Lima Orientacin vocacional 50.00 100%
Prueba de personalidad 50.00 100%
Otros: depresin, ansiedad, stress, esquizofrenia, maniaco depresin, entre otros. 50.00 100%
Desarrollo psicomotor 60.00 100%

Red Psicolgica 2
Talent Consulting Desarrollo social 60.00 100%
slo en Lima
Orientacin vocacional 60.00 100%
Evaluaciones Psicolgicas por rea en adultos o adultos mayores

Red Psicolgica 1 Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Instituto de Salud Personalidad 50.00 100%
Libertad
slo en Lima Desarrollo social 50.00 100%
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Red Psicolgica 2
Talent Consulting Personalidad 70.00 100%
slo en Lima
Desarrollo social 70.00 100%
Las atenciones se realizan en:

Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Telfonos: 637-6565 / 445-3963.
Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Telfono: 2430332.
Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N 109 San Borja Lima . Telfonos: 225-8646 / 225-8647.
Copago
ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/.)
Programa preventivo promocional
Segn Manual del Afiliado y Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
Chequeos preventivos 0.00 100%
pgina web, www.pacifico365.com
Segn detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra pgina web,
Inmunizaciones 0.00 100%
www.pacifico365.com
Copago
PREPARACIN PARA EL PARTO (PSICOPROFILAXIS) Cubierto al
(S/.)
El curso consta de 7 sesiones gratuitas
Clnica Good Hope Clnica San Juan Bautista Clnica Limatambo San Isidro
Centro Mdico San Judas Tadeo Clnica Stella Maris Clnica San Gabriel
Crdito 0.00 100%
Clnica Centenario Peruano
Escuela para Embarazadas Milagro de Vida
Japonesa
Copago
ENFERMEDADES CONGNITAS Cubierto al
(S/.)
Atencin como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los nios cuya concepcin fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la
entidad empleadora actual y cuya inscripcin sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos
que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a Como Como
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N 29561 Ley que establece la Continuidad en la Amb/Hosp Amb/Hosp
Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn plan elegido.
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Copago
COBERTURA CON TERAPIA BIOLOGICA PARA CASOS NO ONCOLGICOS Cubierto al
(S/.)
Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.

En caso de enfermedades reumatolgicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis,
espondilitis anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.
Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple.
generacin con Como Como
Enfermedades cardacas: Infarto al corazn.
modificadores de Amb/Hosp Amb/Hosp
Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crhon, colitis ulcerativa.
respuesta biolgica Enfermedades respiratorias: asma.
Enfermedades oftalmolgicas: enfermedades maculares.
Osteoporosis
Copago
BOTOX (TOXINA BOTULNICA) PARA CASOS TERAPUTICOS Cubierto al
(S/.)
Para pertinencia
Para casos neurolgicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
mdica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
teraputicos
Copago
TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA Cubierto al
(S/.)
Durante la menopausia las mujeres presentan una disminucin de la produccin hormonal, lo cual
ocasiona algunas molestias propias del cambio como: sudores repentinos, sequedad en el tejido
vaginal, as como debilitamiento de las estructuras seas (osteoporosis, que tambin est cubierto Como Como
segn las condiciones de su plan de salud). Cubrimos la terapia hormonal basados en los Amb/Hosp Amb/Hosp
tratamientos aprobados por la FDA, con el fin de disminuir estas molestias.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremotos, maremotos, tsunamis,
inundaciones y tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, terrorismo biolgico, qumico y nuclear, excepto en participacin activa. El beneficio se brinda en las
redes de clnicas afiliadas segn el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
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ENFERMEDADES EPIDMICAS
El plan de salud cubre los gastos mdicos por enfermedades epidmicas, as declaradas por el Ministerio de Salud. El beneficio se brinda en las redes de
clnicas afiliadas segn el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE RGANOS Cubierto al
(S/.)
Es un procedimiento teraputico que consiste en sustituir un rgano o tejido enfermo por otro rgano, segmento de rgano o tejido sano, procedente de
un donante vivo o un donante cadavrico.
El beneficio aplica bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para las clnicas. Se cubrir hasta el monto asegurado
de su plan de salud.
Crdito
Trasplante de mdula sea. El beneficio aplica solo en SANNA Clnica San Borja Amb/Hosp Amb/Hosp
Trasplante de crnea. El beneficio aplica solo en Oftalmosalud y Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp
Trasplante de rgano humano de uno o ms de los siguientes rganos: rin, hgado, corazn, pulmn, pncreas o trasplante de
mdula sea, se excluye el trasplante de cualquier otro rgano no nombrado, partes de rganos, tejidos o clulas.
El beneficio aplica solo para el receptor del rgano.
El reembolso se realizar posterior a la ciruga, siempre y cuando la institucin cuente con certificacin para el procedimiento. Se
cubrir solo a nivel nacional.
Reembolso Zonas Alejadas de Provincia

Sin copago 100%
Hasta S/.25,000.00 como beneficio mximo anual por persona.
Lima
Sin copago 100%
Provincias
Sin copago 100%
Copago
PLANIFICACIN FAMILIAR (INSERCIN Y RETIRO DEL DISPOSITIVO INTRAUTERINO) Cubierto al
(S/.)
Se cubre la insercin y retiro del dispositivo intrauterino (DIU). En clnicas afiliadas al plan de salud.
Crdito Amb/Hosp Amb/Hosp
No se cubre el DIU.
Central de Informacin y Consultas
ATENCIN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Informacin y Consultas.
Central de Informacin y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del da, los 365 das del ao. Ellas se encargarn de responder sus inquietudes, brindarle
mayor informacin sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff mdico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos.
Slo llame y ser atendido.
5.- BENEFICIO DE PERIODO DE LATENCIA
En caso de desempleo o suspensin perfecta de labores que genere la prdida del derecho de cobertura, los afiliados regulares que cuenten con un
mnimo de cinco meses de aportacin, consecutivos o no consecutivos, durante los 3 aos precedentes al cese o suspensin perfecta de labores, y sus
derechohabientes, tienen el derecho a las prestaciones mdicas de capa simple hasta 06 meses, a travs de Pacifico Salud S.A. EPS y prestaciones
mdicas de capa compleja hasta 12 meses a travs de ESSALUD, a razn de dos meses de latencia por cada cinco meses de aportacin.
Solo vlido para el grupo de Clnicas Afiliadas que pertenecen a la Red 1 y Provincias A.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com
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6.- COTIZACIN DE APORTES
APORTES MENSUALES Soles

Aporte Total
(Incluyen Tributos de Ley y Gastos)
Titular solo S/. 198.01

Titular + 1 Dependiente S/. 396.03
Titular + 2 Dependientes S/. 594.04
Titular + 5 Dependientes o ms S/. 792.06
PERODO DE EVALUACIN : SEMESTRAL
7.- MTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
RANGOS DE SINIESTRALIDAD COPAGO COBERTURA VARIACIN DE APORTES
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
100% < S <= 150% Copago x 1.50 Cobertura - 5% (S- 70% ) * 1.1
S > 150% Copago x 1.50 Cobertura - 10% (S- 70% ) * 1.2
CONDICIONES:
La aplicacin del reajuste es procedente siempre que la EPS cumpla con brindar la informacin contemplada en el prrafo cuarto de la Clusula Dcima
Octava del presente Contrato.
Previamente a la aplicacin del reajuste de los aportes y dentro de los plazos acordados entre las partes, LA EPS deber haber cumplido con presentar a
LA ENTIDAD EMPLEADORA, un reporte de siniestralidad, debidamente sustentado y analizado, sealando las medidas orientadas a la racionalizacin del
gasto.
El reajuste de copagos o aportes (si los hubiera) sern aplicados semestralmente a partir del primer da del stimo mes de vigencia del plan. Este plazo
podr ser en perodos menores, por acuerdo de partes.
Los datos utilizados para el calculo de reajuste (incluyen tributos de ley y gastos).
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ECUACIN DE SINIESTRALIDAD
(P + R)
S= -----------
A
S = Siniestralidad (%)
P = Prestaciones netas Liquidadas en los primeros 4 meses del perodo de
validacin para el reajuste (ltimos seis meses); sin incluir los montos de las
prestaciones catastrficas o excepcionales por su alto costo.
A = Aportes Netos de los 6 ltimos meses.
R = Reservas : Promedio de prestaciones liquidadas de los primeros 4 meses
del perodo de validacin para el reajuste (ltimos seis meses), multiplicado por 2.
8. - INFORMACIN REGLAMENTARIA
Afiliados Regulares: Son aquellos trabajadores activos de una empresa que laboran como dependientes, adems de sus derechohabientes o
dependientes legales (Cnyuge o concubina(o), hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total o permanente).
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite correspondiente a travs de la
Central de Informacin y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, tambin mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra
pgina: www.pacificoseguros.com o escribindonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses consecutivos de aportaciones;
o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin
laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.
9.- CONDICIONES, EXCLUSIONES Y LIMITACIONES (Segn anexo adjunto al manual del afiliado)
DEL PLAN BASE
De la Cobertura Obligatoria
De la Cobertura Complementaria
10.- ESTABLECIMIENTOS VINCULADOS POR REDES
Segn Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del Afiliado.
Nota:
- Todos los beneficios otorgados en el plan de salud incluyen IGV.
- El reembolso de gastos mdicos si correspondiera, se efectuar considerando el tarifario "A" de Pacifico EPS, a disposicin del afiliado a travs de su
ejecutivo de cuentas.
- El afiliado puede pagar en moneda diferente al plan (soles o dlares) slo si toma en cuenta el tipo de cambio vigente.
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PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
1.- COBERTURA
Son los planes que se ofertan al trabajador, sus derechohabientes legales y otros beneficiarios del trabajador cuyas coberturas, sumas aseguradas,
beneficios, redes y aportes descritos se adicionan al Plan Base. De igual forma, en los casos que se oferte un segundo Plan Adicional, ste ser en
adicin del Plan Base y al Plan Adicional 1. En el caso que se oferte un Plan Adicional al trabajador y sus derechohabientes, ste no podr incluir los
beneficios comprendidos en el Plan Base. Se encuentran sujetos a los lmites, prestaciones y condiciones estipulados libremente por la partes y se
financian con aportes adicionales. Los resultados de la siniestralidad y su aplicacin son independientes del Plan Base.
1000000 COBERTURA 2500,000.00)

DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.2500,000.00) S/. 2,500,000.00
Copago
(S/.)
Atencin en Clnicas y Centros Mdicos
Clnica Ricardo Palma (Sede Clnica Internacional Sede San

Red 6 Clnica San Pablo (Sede Central) 70.00 80%
Central) Borja
Centro Mdico British

Clnica Miraflores Clnica British American Hospital American Hospital (sede La
Molina)
Centro Mdico San Felipe
Clnica Montesur Clnica San Felipe
(sede La Molina)
Red 7 110.00 70%
Otras Clnicas Afiliadas en Lima.
Nota.-
Clnica Montesur - Slo se realizarn atenciones gineco-obsttricas
Reembolso en Ciudades en donde no existan Clnicas Afiliadas.

Reembolso 1 30.00 90%
El copago fijo y variable (coaseguro) aplican en todos los casos de reembolsos.
Reembolso en Provincias.
Reembolso en Lima.
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Copago
(S/.)
Reembolsos en Provincias, segn tarifas establecidas por cada prestacin odontolgica.

Red Odontolgica 2 Hasta S/.1,750.00. 65.00 75%
(Deducible por pieza tratada y terminada)
Reembolsos en Lima, segn tarifas establecidas por cada prestacin odontolgica.

Copago
(S/.)

Clnica San Pablo (Sede Central)
Central) Borja
Red 6 70.00 80%
Clnica San Felipe
Clnica British American Hospital

Red 7 110.00 70%
Otras clnicas afiliadas en Lima.

Reembolso en Lima.
Copago
(S/.)
Atencin en Clnicas

Red 6 Clnica San Pablo (Sede Central) 1 da de hab. 75%
Central) Borja
Clnica Miraflores Clnica British American Hospital Clnica Montesur
Clnica San Felipe
Red 7 Otras Clnicas Afiliadas en Lima 1 da de hab. 70%
Nota.-

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Reembolso en Lima.
Reembolso 3 1 da de hab. 70%
Copago
ATENCIN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 40,000 AL 100% Cubierto al
(S/.)
Atenciones hospitalarias relativas a prestaciones de cobertura obligatoria y/o cobertura complementaria.
Atencin en el Per por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio mximo del Plan contratado.
Crdito En el momento de renovacin, la cobertura comenzar nuevamente as exista algn afiliado 0.00 100%
hospitalizado, es decir, se cobrar coaseguro hospitalario.
Copago
(S/.)
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple, Programa Nio Sano (El Programa Nio Sano se brinda en las entidades
vinculadas indicadas en la Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al Manual del afiliado y no aplica a reembolso)

Central) Borja
Red 7 Clnica San Felipe 0.00 65%
Otras Clnicas Afiliadas en Lima

Reembolso en Lima.
Clnica Ricardo Palma (Sede Clnica Internacional Sede

Central) San Borja
Red 7 Clnica San Felipe 1 da de hab. 65%

Reembolso en Lima.
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Copago
(S/.)
Consulta mdica
Red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
especializada
Terapia fsica Red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
Emergencia Accidental alta del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con 0.00 100%
Copago
(S/.)
Crdito Hasta S/. 5,000 monto adicional (S/. 27,000 monto total) como Beneficio Mximo Anual por persona. 0.00 100%
Reembolso Hasta S/. 27,000 como Beneficio Mximo Anual por persona. 0.00 80%
Copago
(S/.)
Atencin Oncolgica
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos ambulatorios.

Atencin oncolgica
ambulatoria
Clnicas afiliadas a su plan de salud. 0.00 100%

Atencin oncolgica
hospitalaria
Ricardo Palma San Pablo Internacional San Borja

Radiociruga Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%
Tratamiento de ltima Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores
generacin con estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
modificadores de
respuesta biolgica
para el Cncer
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deshidratacin, reaccin alrgica, mucositis orofaringoesofgica.
Patologas como
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo mximo de 12 semanas de la
tratamiento oncolgico
Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral y segunda opinin nacional.

Otros beneficios
Reembolso Hasta el lmite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%
Copago
(S/.)
Clnica Ricardo Palma sede Clnica Internacional Sede San

Clnica San Pablo Surco
central Borja
Crdito 0.00 100%
Servicios Prenatal
Copago
ENFERMEDADES CONGNITAS NO DIAGNSTICADAS (HASTA S/.35,000) Cubierto al
(S/.)
Solo en SANNA Clnica El Golf y SANNA Clnica San Borja

Esta cobertura se aplica slo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Como Como
Slo a crdito
Cerebrales (MAV), la Comunicacin Interauricular del Corazn (CIA) y el Quiste Tirogloso, no Amb/hosp Amb/hosp
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
DESASTRES NATURALES
El plan de salud cubre los gastos mdicos por lesiones a consecuencia de desastres naturales tales como terremoto, maremoto, tsunamis, inundaciones y
tormentas. El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn el plan elegido por cliente respetando los copagos y coaseguros.
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TERRORISMO
El plan de salud incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participacin activa, terrorismo biolgico, qumico y nuclear. El beneficio se brinda en las
4. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarn sujetas a los lmites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarn necesariamente mediante aportes adicionales diferencindolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/.)
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesin.

Exclusivamente en (Organizacin de Salud Intercontinental - OSI) 35.00 100%
No incluye agujas descartables
Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/.)
Consulta Mdica Homeoptica
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes qumicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organizacin de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/.)
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremacin (sin
cinerario) y servicios adicionales, segn manual del afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
0.00 100%
Funeraria La Molina Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Funeraria Agustn Merino
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Copago
SEGUNDA OPININ INTERNACIONAL Cubierto al
(S/.)
Envo de expediente mdico con informacin necesaria
Envo de Historia Clnica e informe a Centros Especializados en el extranjero.

Estn cubiertos los exmenes que considere conveniente la Segunda Opinin y que se realicen en
el Per. 0.00 100%
Este beneficio aplica previa autorizacin de Pacfico EPS y slo va crdito.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto.
Copago
SEGUNDA OPININ NACIONAL Cubierto al
(S/.)
Consulta Mdica a eleccin del Paciente
Para los casos de ciruga electiva y slo va crdito.

Este beneficio aplica previa autorizacin de Pacfico EPS.
0.00 100%
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
Copago
EVALUACIN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRCTICO Cubierto al
(S/.)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300

2 Radiografas
1 Consulta Mdica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto S/. 145.00
1 Consulta de Quiroprctico para Diagnstico y Plan Tratamiento
1 Ajuste Quiroprctico
1 Sesin de Terapia Fsica
1 Scan de columna sistema Tytron C-300

2 Radiografas
Quiropraxia Nio 1 Consulta Medica del Traumatlogo S/. 120.00
1 Consulta del Quiroprctico para Diagnstico integral y Plan de Tratamiento
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Consulta Mdica por Traumatlogo S/. 50.00
Consulta Mdica de Medicina Fsica y Rehabilitacin S/. 50.00
Ajuste Quiropractico por Sesin S/. 40.00
Radiografas Adicionales por Placa S/. 30.00
Terapia Fsica x Sesin: Traccin cervical, Traccin dorsal, Traccin lumbar, Parafina S/. 25.00
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulacin Elctrica S/. 30.00

Otros Servicios
Estimulacin Elctrica S/. 18.00
Ultrasonido S/. 18.00
Lser S/. 25.00
Masaje Teraputico 10 minutos S/. 18.00
Paos Calientes y/o Fros S/. 10.00
Ejercicios Teraputicos 10 minutos S/. 18.00
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.

Las atenciones se realizarn en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Fsica: Av. Jos Pardo 1101 Miraflores.
Copago
PROGRAMA JUVENIL Cubierto al
(S/.)
Evaluacin Mdica Integral y Exmenes de Laboratorio (pago nico)
Programa preventivo de libre eleccin que ofrece orientacin mdica y deteccin en los problemas
de salud ms frecuentes en jvenes de 11 a 17 aos. 35.00 100%
Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Orientacin Psicolgica segn Programa (Costo por Sesin)
Desarrollo de talleres que buscan mejorar ciertos aspectos conductuales y emocionales a travs de
la dinmica de interaccin grupal : Desarrollo de hbitos y estilos de vida , Desarrollo de la
Autoestima y comunicacin en la familia , Prevencin de las adicciones y Prevencin de las 20.00 100%
ludopatas.
Ver detalle en el Manual del Afiliado y/o en nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Puede solicitar su cita llamando al telfono: 01 513 5000

Este servicio se brinda nicamente en nuestro Centro Salud Pacfico.
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Copago
ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/.)
Servicio de Alimentacin Gratuita.
Servicio de alimentacin gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por da,
que la clnica servir a un acompaante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalizacin es oncolgica, la alimentacin del acompaante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalizacin no oncolgica), procede siempre que el paciente sea
menor de 18 aos o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clnicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
Crdito beneficio hospitalario a excepcin de las clnicas detalladas a continuacin : 0.00 100%
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clnica Snchez Ferrer (Trujillo), Clnica
Internacional Sede San Miguel de Piura (Piura), Clnica Arequipa (Arequipa), Clnica Cayetano
Heredia (Huancayo), Clnica del Pacfico (Chiclayo), Clnica Especializada Sargento Lores (Iquitos),
Clnica Miraflores (Piura), Clnica San Pablo (Huaraz), Clnica Peruano Americana (Trujillo), Clnica
Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clnica Beln (Piura), Hogar Clnica San Juan de Dios
(Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Mdico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan
Pablo II (Chiclayo), Clnica San Martin - Servicios Mdicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto).
Copago
RECONSTRUCCIN MAMARIA Cubierto al
(S/.)
Por nica vez por mama en pacientes a quienes se les haya realizado mastectoma radical o total
por cncer de mama bajo el plan de salud. Se cubre el complejo areola-pezn.
Se cubre el monto de la protesis interna hasta S/.3,000. El Beneficio aplica en Lima slo al credito
en los siguientes proveedores:
0.00 100%
Clnica Javier Prado Clnica Stella Maris Clnica Ricardo Palma
Centro Oncolgico Aliada
Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/.)
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrfico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/. 5,000 al ao, es a 0.00 100%
reembolso y se aplica previa evaluacin y aprobacin de Pacfico EPS.
Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/.)
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se
cubre el traslado en territorio nacional por va terrestre o area (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de
0.00 100%
sepultura en la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/. 1,500.00 como beneficio maximo
anual por persona.
Copago
SEGURO DE PRIMAS POR MUERTE DE TITULAR Cubierto al
(S/.)
Por muerte natural y/o accidental del Titular, los derechohabientes legales inscritos en el plan de salud gozarn de ste hasta
0.00 100%
finalizar el ao contractual con la entidad empleadora.
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Copago
DESAMPARO SBITO FAMILIAR (por accidente) Cubierto al
(S/.)
Por muerte accidental del Titular y Cnyuge(en un mismo evento familiar), los dependientes legales
0.00 100%
recibirn como indemnizacin S/. 5,000.00
5.- APORTES

Aporte Adicional
Titular solo S/. 47.67

Titular + 1 Dependiente S/. 95.35
Titular + 5 Dependientes o ms S/. 190.68
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
CONDICIONES:
gasto.
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(P + R)
S= -----------
A
De los Beneficios Adicionales
Nota:
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ANEXO N 2
PLAN DE SALUD BASE
HIJOS DE 18 A 28 AOS (INCLUSIVE)
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Comprende las condiciones, intervenciones y prestaciones sealadas en el Plan de Beneficios PEAS (en adelante PEAS), segn Decreto Supremo 016-
2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra pgina web www.pacificoseguros.com y en la pgina web del
Ministerio de Salud, www.minsa.gob.pe.
Se otorga de acuerdo al lmite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS
Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, segn DS- 008-2010-SA.
COBERTURA OBLIGATORIA : ILIMITADA
COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/. 1,500,000.00
Copago
(S/.)
Atenciones ambulatorias relativas a condiciones PEAS y no PEAS

Clnica San Joaquin Clnica Limatambo San Isidro
Lurigancho
Clnica Good Hope Clnica Montefiori Clnica Santa Mara Del Sur
Red 1 Clnica Limatambo Callao Clnica San Juan Bautista Clnica Vesalio 30.00 90%
Clnica Providencia Clnica Mundo Salud Centro Mdico Medicis
Integramdica Hospital Megasalud Clnica Versalles
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SANNA Centro Clnico Talara SANNA Clnica del Sur (Arequipa) Clnica Tataje (Ica)
Centro Mdico Peditrico Carita Hospital Metropolitano (Mara

Clnica Los Condes (Ica)
Feliz (Piura) Izaga Chiclayo)

Clnica Limatambo Cajamarca Clnica Los Fresnos (Cajamarca)
(Chiclayo)
Clnica San Vicente (Ica) Clnica Ortega (Huancayo) Clnica San Jos (Cusco)
Clnica Selva Amaznica Hospital Nivel II Essalud Alberto Asociacin Paz Holandesa
Provincias A (Iquitos) Hurtado Abadia (La Oroya) (Arequipa) 30.00 90%
Clnica San Lorenzo Clnica Cayetano Heredia de

Clnica Hunuco (Hunuco)
(Cajamarca) (Huancayo)
Clnica Internacional
Clnica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa)
(Medicentro Huaraz)
Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo) Clnica Montebello (Piura)

Clnica Santa Ana (Cajamarca)

Clnica Stella Maris

Clnica Ricardo Palma (Sede
Clnica Bellavista de Medicina Avanzada -
Norte)
MEDAVAN
Red 2 35.00 85%
Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional
Centro Mdico Medex
Bellavista) (Medicentro Santa Anita)



(Iquitos)

(Cusco)
Pgina 34 de 63
Clnica San Gabriel
Universal Japonesa
Centro Mdico Especializado SANNA Centro Clnico La

SANNA Clnica San Borja
Avendao Molina
Clnica Porvenir Policlnico San Pablo Asia Pediatric Plus

Red 3 45.00 85%
Nota.-
Policlnico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.
Centro Mdico Especializado Avendao - Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.
Pediatric Plus - Se brinda atencin solo para terapia de lenguaje.
SANNA Clnica El Golf Clnica Novocardio Clnica Padre Luis Tezza
Red 4 Nota.- 45.00 80%
Clnica Novocardio - Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.

Sur

Clnica Santa Isabel Centro Oncolgico Aliada
Este
Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional Sede

El Polo) San Isidro) Lima
Red 5 Centro Mdico Medikids Clnica Jess del Norte 60.00 80%
Nota.-
Centro Mdico Medikids - Solo se realizar atencin en Pediatria y Subespecialidades Peditricas

disponibles.
Centro Oncolgico Aliada - Slo se realizar atencin ginecolgica.
Dentro de las instalaciones de SANNA Centro Clnico La Molina (Av. Ral Ferrero N 1256 Urb. El
Remanso de La Molina). Servicio alternativo ambulatorio que brinda atencin mdica sin tiempo de
Red Propia
espera y con la calidad que Ud. merece, mediante citas programadas en las especialidades de:
CENTROSALUD 30.00 100%
Pediatra, Medicina Interna y Gineco-Obstetricia.
PACIFICO Incluye medicinas y exmenes de ayuda diagnstica.
Citas a travs del telfono: 01 635 5000
Pgina 35 de 63
Programa para Pacientes Crnicos:
Enfermedades cubiertas: Hipertensin Arterial, Diabetes Mellitus Tipo 2 , Dislipidemia y Asma
Bronquial(*)
(*) No se atiende en SANNA Clnica San Borja
Beneficios:
- Atencin ambulatoria por mdicos especializados en el Control de los Factores de riesgo
Cardiovascular y el Asma Bronquial.
Red Propia
- Exmenes gratuitos y medicamentos segn protocolos internacionales.
PROGRAMA SIEMPRE 0.00 100%
- Control psicolgico y nutricional (2 y 3 controles respectivamente)
SANO - Podologa nicamente para diabticos.
Para acceder al programa en Lima debe llamar al telfono 01 513-5000 y solicitar su atencin en
SANNA Centro Clnico La Molina, SANNA Clnica San Borja o atencin a Domicilio; y para atencin
en provincias debe llamar al 749-100 y solicitar su atencin en SANNA Clnica del Sur, SANNA
Clnica Beln, SANNA Clnica Snchez Ferrer o SANNA Centro Clnico Cajamarca.
Los servicios de nutricin, psicologa y podologa en provincias se realizan mediante campaas
previamente comunicadas por Pacifico.
Mdico a Domicilio
Prctico e innovador servicio que permite a nuestros asegurados llevar a cabo sus consultas
mdicas en la comodidad de su hogar.
Incluye la consulta mdica, medicinas y exmenes de laboratorio que el mdico solicite de acuerdo
a la especialidad , ademas de la entrega de resultados en su domicilio".
Los exmenes sern realizados en la comodidad de su hogar por Centros Especializados de
Pacfico Asiste
prestigio.
MEDICOS A
El radio de accin de Mdico a Domicilio es: Por el Norte hasta Carabayllo; Por el Sur hasta Villa el 50.00 100%
DOMICILIO
Salvador, Pachacamac (Zona Urbana) y Lurn; Por el Oeste hasta La Punta y Ventanilla; Por el Este
Lima 1 hasta Cieneguilla, Chaclacayo y Chosica.*
(*) El tiempo de atencin ser indicado al momento de la solicitud.
Lima:
-Medicina General y Medicina Interna
-Pediatra
A travs de Mdico a Domicilio tambin puede acceder a las siguientes especialidades:

Pacfico Asiste -Cardiologa,
MEDICOS A -Geriatra,
80.00 100%
DOMICILIO -Dermatologa,
Lima 2 -Gastroenterologa
Pacfico Asiste
Provincias: Cajamarca, Arequipa, Cuzco, Trujillo, Talara y Piura
MEDICOS A
- Medicina general 40.00 100%
DOMICILIO Para acceder a este servicio en Provincias debe llamar a Pacfico Asiste (01 415 1515).
Provincias
Expertos nutricionistas en la comodidad de su domicilio, le elaborararn un plan de alimentacin individualizado con el objetivo
de disminuir su peso y mejorar su estado nutricional.
PROGRAMA Las citas sern solicitadas y programadas a travs de Pacifico Asiste 01 415-1515.
NUTRICIONAL
Lima Copago por la primera sesin. 70.00 No aplica
Copago por cada sesin de control y seguimiento. 50.00 No aplica
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Copago
(S/.)
Centro Mdico Odontolgico

Centro Mdico Jockey Salud Cerdent
Americano (COA)
Clnica San Pablo (Sede

Centro Dental San Jos Odontocenter (San Isidro)
Central)
Clnica Vesalio Clnica Dental Las Palmeras Clnica San Juan Bautista
Clnica Limatambo San Isidro Clnica Dental Rivera Chu Clnica Dental Pasco
Clnica Santa Mara del Sur Clnica Limatambo Callao Odontocenter (San Miguel)
Red Odontolgica 1 Centros Mdicos y Centros Odontolgicos afilados de Provincias. Para mayor informacin consulte
(deducible por pieza nuestra pgina web, www.pacifico365.com 40.00 80%
tratada y terminada)
Consulta : Examen clnico y odontograma
Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios

hasta los 12 aos
Restauracin: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores
Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma
Cirugia bucal : Exodoncia simple
Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal
Copago
(S/.)
Instituto Oftalmolgico Wong (San

Arbrayss Lser Mcula
Isidro y Los Olivos)
Norvisin Oftalmic Service Omnia Visin
Visual Center Clnica de Ojos D' Opeluce Oculaser
ptima Visin Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visin

Vista Salud Centro
Oftalmomedic Fundacin Vista
Oftalmolgico
Visual Ophthalmics
Centros Oftalmolgicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor informacin consulte

nuestra pgina web, www.pacifico365.com
Oftlmica T.G. Lser Confa Instituto Oftalmolgico

Instituto Peruano De La Visin Centro Oftalmolgico San Felipe
Red Oftalmolgica 3 Oftalmosalud (San Isidro) Oftalmosalud (Los Olivos) 45.00 70%
Pgina 37 de 63
Lurigancho
Clnica Montefiori Clnica Santa Mara Del Sur Clnica San Juan Bautista
Red 1 30.00 90%
Clnica Vesalio Clnica Providencia Integramdica
SANNA Clnica del Sur Clnica Oftalmolgica de Piura Hospital Metropolitano (Mara
(Arequipa) (Piura) Izaga Chiclayo)
Clnica Los Fresnos

(Cajamarca)

(Chiclayo)
Clnica Selva Amaznica Clnica San Lorenzo

Provincias A (Iquitos) (Cajamarca) 30.00 90%
Clnica Cayetano Heredia de Asociacin Paz Holandesa

CliniSanitas ABSI (Arequipa)
(Huancayo) (Arequipa)

Clnica Hunuco (Hunuco) Clnica Santa Ana (Cajamarca)

Clnica Stella Maris
Clnica Ricardo Palma (Sede Clnica Internacional

Clnica Bellavista
Norte) (Medicentro Bellavista)
Red 2 35.00 85%
Clnica Internacional (Medicentro
Centro Mdico Medex Centro Mdico Jockey Salud
Santa Anita)



(Iquitos)

(Cusco)
Pgina 38 de 63
Clnica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 45.00 85%
SANNA Clnica San Borja SANNA Centro Clnico La Molina

Sur
Red 5 Clnica Maison de Sant del Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional 60.00 80%
Este El Polo) (Medicentro San Isidro)
Clnica Internacional Sede Lima Clnica Jess del Norte
Copago
EXCIMER LSER (CIRUGA REFRACTIVA DE MIOPA, HIPERMETROPA Y ASTIGMATISMO) Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.
Vista Salud Centro

Arbrayss Lser Clnica de Ojos D' Opeluce
Oftalmolgico 950.00
Red 1 100%
(por ojo)
Oftalmovisin (Trujillo)
Condiciones: Tecnologa Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografa corneal (segn indicacin mdica) y Paquimetra Ultrasnica Ocular
(segn indicacin mdica).
Atenciones pre operatorias, consultas y medicamentos post operatorios se brindan en los centros oftalmolgicos, de acuerdo a su red y plan de salud.
El servicio no incluye: Wave Front.
Aplica restricciones de acuerdo a patologia.
Copago
(S/.)
Atenciones hospitalarias relativas a condiciones PEAS y no PEAS

Lurigancho
Red 1 0.00 90%
Pgina 39 de 63
SANNA Clnica del Sur Centro Mdico Peditrico Carita Hospital Metropolitano (Mara
(Arequipa) Feliz (Piura) Izaga Chiclayo)
Clnica Los Fresnos

(Cajamarca)
Clnica Los Condes (Ica) Clnica San Vicente (Ica) Clnica Ortega (Huancayo)
Hospital Nivel II Essalud

Clnica Selva Amaznica (Iquitos) Alberto Hurtado Abadia (La
Provincias A (Chiclayo) 0.00 90%
Oroya)
Clnica Cayetano Heredia de

Clnica San Jos (Cusco) Clnica San Lorenzo (Cajamarca)
(Huancayo)
Asociacin Paz Holandesa

Clnica Mac Salud (Cusco) Clnica Hunuco (Hunuco)
(Arequipa)
Red 2 0.00 90%

Centro Mdico Especializado de
Medicina Avanzada - MEDAVAN


Miguel de Piura (Piura) (Iquitos)
Provincias B 0.00 90%
Dios (Arequipa)

Dios (Cusco)

Clnica San Gabriel
Universal Japonesa

Avendao
Red 3 0.00 85%
Nota.-
Centro Mdico Especializado Avendao - Se brinda atencin solo para cirugas.
Red 4 SANNA Clnica El Golf Clnica Novocardio Clnica Padre Luis Tezza 0.00 80%

Sur

Este Lima
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Copago
RIESGO QUIRURGICO Cubierto al
(S/.)
Este beneficio se brinda como ambulatorio o dentro del paquete hospitalario, segn las indicaciones del mdico tratante. Como Como
Redes de clnicas afiliadas al Plan de Salud. Amb/Hosp Amb/Hosp
Copago
(S/.)
Para el presente plan, aplica la cobertura segn lo sealado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En el caso de
maternidad, ser suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepcin, de lo contrario no se otorgar cobertura.
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple.

Lurigancho
Red 1 0.00 100%

Clnica Tataje (Ica)

(Chiclayo)


Clnica Mac Salud (Cusco) CliniSanitas ABSI (Arequipa) Clnica Hunuco (Hunuco)

Red 2 0.00 100%
Nota.-
Centro Mdico Jockey Salud - Ofrece slo atenciones ambulatorias en: control pre natal y control
post natal.
Pgina 41 de 63


Provincias B (Iquitos) 0.00 100%
Hogar Clnica San Juan De Dios Hogar Clnica San Juan De Dios
(Arequipa) (Cusco)
Nota.-
SANNA Centro Clnico Cajamarca - Ofrece slo atenciones ambulatorias en : control pre natal,
control post natal y programa nio sano.

Clnica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 0.00 100%
SANNA Clnica San Borja SANNA Centro Clnico La Molina Clnica Porvenir

Sur
Red 5 Clnica Maison de Sant del Clnica Internacional Sede 0.00 85%
Clnica Santa Isabel
Este Lima

Lurigancho
Red 1 0.00 90%
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Clnica Tataje (Ica)

(Chiclayo)


Clnica Mac Salud (Cusco) Clnica Hunuco (Hunuco) Clnica Santa Ana (Cajamarca)

Red 2 0.00 90%


Provincias B Miguel de Piura (Piura) (Iquitos) 0.00 90%
Dios (Arequipa)
(Cusco)

Clnica San Gabriel
Universal Japonesa
Red 3 0.00 85%

Sur

Este Lima
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Copago
ATENCIN DE EMERGENCIAS Cubierto al
(S/.)
Atencin mdica quirrgica de emergencia: es la que se presta en un establecimiento de salud a los pacientes que en forma repentina e inesperada
presentan alteracin de la salud, poniendo en peligro inminente la vida o grave riesgo para la salud y que requiere atencin y procedimientos mdicos y/o
quirrgicos inmediatos, empleando los recursos de personal, equipamiento y manejo teraputico de acuerdo a su categora.
La determinacin de la condicin de emergencia mdica es realizada por el profesional mdico encargado de la atencin , bajo responsabilidad (Decreto
Supremo N 016-2002-SA reglamento de Ley N 27604 que modifica la Ley General de Salud N 26842).
La cobertura es al 100% solo hasta la estabilizacin de la emergencia, de all en adelante se aplicar los copagos y coaseguros correspondientes a la
atencin ambulatoria y hospitalaria.
Las atenciones de emergencia se brindan a travs de la red de proveedores de salud.
El beneficio de Reembolso slo es aplicable en los casos que se trate de una atencin de emergencia debidamente comprobada y en zonas alejadas de
provincias donde no existan entidades vinculadas registradas en SUSALUD.
Continuidad de una Pacifico cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta el alta del paciente,
Emergencia Accidental mximo 90 das. 0.00 100%
Ambulatoria (Ejemplos: Terapias, Rehabilitacin, asi como curaciones de heridas, cortes, retiro de yeso, etc)
Atencin Mdica de emergencias graves a domicilio en Lima, y en las ciudades de Trujillo,

Emergencias Graves a
Arequipa, Piura, Talara y Cuzco llamando a Pacfico Asiste 01 415 1515. Para mayor detalle de la 0.00 100%
Domicilio
cobertura geogrfica por ciudad visite nuestra web, www.pacifico365.com.pe
Terrestre (radio de cobertura)

Lima:
- Por el Norte hasta Comas e Independencia.
- Por el Sur hasta el Km.20 de Panamericana Sur (primer Peaje), Villa Salvador y Chorrillos
- Por el Oeste hasta La Punta Callao.
- Por el Este Ate y Chaclacayo (hasta Puente Los ngeles).
Trujillo:
- Por el Sur en la Panamericana km 553 hasta el desvo a Salaverry.
- Por el Este hasta Laredo.
- Por el Oeste, desde Salaverry hasta Huanchaco.
- Por el Norte en la Panamericana km 573 hasta el desvo a la va de Evitamiento en El Milagro.
Transporte por Arequipa:
0.00 100%
Evacuacin - Por el Norte hasta la zona cono norte del distrito de Yura.
- Por el Sur hasta la zona Socabaya.
- Por el Este hasta el distrito de Paucarpata Urb. Miguel Grau.
- Por el Oeste hasta Distrito de Sachaca.
Cuzco:
- Por el Sureste hasta San Sebastin y San Jernimo.
- Por el Sur hasta Wanchaq.
- Por el Noroeste hasta Santiago.
- Por el Norte hasta Sacsayhuaman.
Adems se brinda el servicio en la zona urbana de las cuidades de Huancayo, Chiclayo, Piura y
Talara. En otras ciudades el servicio es a reembolso.
Area: vuelo regular Nacional. Traslado adicional para acompaante (en caso de menor de edad).
Copago
(S/.)
Consulta mdica
Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
especializada
Terapia fsica Red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
Emergencia Accidental alta del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas a su plan de salud que cuenten con 0.00 100%
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Copago
(S/.)
Crdito Hasta S/. 22,000 como Beneficio Mximo Anual por persona. 0.00 100%
Copago
(S/.)
Atencin Oncolgica
Es un nuevo servicio gratuito que ofrece Pacfico, a travs del cual se brinda atencin
personalizada a pacientes con cncer y sus familiares. El servicio incluye una reunin de orientacin
Unidad de Consejera
al momento del diagnstico para proveer informacin sobre el tipo de cncer diagnosticado, los
Oncolgica 0.00 100%
tratamientos disponibles, material de informacin y orientacin sobre el uso de su plan de salud.
(UCO) Este servicio se realiza en las oficinas del Centro Oncolgico Aliada. Av. Jose Galvez Barrenechea
1044 - San Isidro.
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos

ambulatorios.
Centro Especializado en
Neomedic Instituto Oncolgico Miraflores Enfermedades Neoplsicas
Atencin oncolgica (Arequipa) 0.00 100%
ambulatoria
Instituto Oncolgico de Lima Centro Oncolgico Aliada

Atencin oncolgica
0.00 100%
hospitalaria
Clnicas afiliadas a su plan de
Instituto Oncolgico Miraflores Centro Oncolgico Aliada
salud.
DPI del Per Cerema Emetac
Resomasa Resocentro
Apoyo al diagnstico -
Cimedic GP Pharm Instituto de Imgenes Mdicas 0.00 100%
Imgenes
Albis - Mammaprint
Petscan Centro de diagnstico Pet CT Per. Hasta dos veces al ao. 0.00 100%
Centro de Radioterapia
Clnica Vesalio Centro Oncolgico Aliada
de Lima
generacin con
Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin
modificadores de 0.00 100%
Kinasa, Factores estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
respuesta biolgica
para el Cncer
Pgina 45 de 63

Patologas como deshidratacin, reaccin alrgica, mucositis orofaringoesofgica.
tratamiento oncolgico Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo mximo de 12 semanas de la
Otros beneficios Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral y segunda opinin nacional. 0.00 100%
Copago
VIH - SIDA (perodo de espera 36 meses) Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS
Atencin ambulatoria 50.00 70%
Atencin hospitalaria 1 da hab. 80%
Red Clnica Limatambo San Isidro Clnica Vesalio
Copago
SALUD MENTAL (perodo de espera 18 meses) Cubierto al
(S/.)
Atenciones ambulatorias y/o hospitalarias relativas a condiciones PEAS
Atencin ambulatoria 60.00 80%
Atencin hospitalaria 1 da hab. 80%
Red Clnica Limatambo San Isidro Clnica Vesalio
Copago
BENEFICIOS DE SALUD MENTAL (Slo a crdito) Cubierto al
(S/.)
Consulta Psicolgica (por consulta) Entrevista y Orientacin



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Clnica Beln (Piura)

Consulta Psiquitrica (por consulta)


Psicoterapia individual



Clnica Beln (Piura)


Psicoterapia Grupal



Clnica Beln (Piura)


Psicoterapia de pareja


Evaluaciones Psicolgicas en nios y adolescentes

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Red Psicolgica 1 Desarrollo psicomotor 50.00 100%

Instituto de Salud Desarrollo social 50.00 100%
Libertad
slo en Lima Orientacin vocacional 50.00 100%
Desarrollo psicomotor 60.00 100%

Red Psicolgica 2
Talent Consulting Desarrollo social 60.00 100%
slo en Lima
Orientacin vocacional 60.00 100%
Evaluaciones Psicolgicas por rea en adultos o adultos mayores

Red Psicolgica 1 Inteligencia / capacidad intelectual 50.00 100%

Instituto de Salud Personalidad 50.00 100%
Libertad
slo en Lima Desarrollo social 50.00 100%

Red Psicolgica 2
Talent Consulting Personalidad 70.00 100%
slo en Lima
Desarrollo social 70.00 100%
Las atenciones se realizan en:

Felizmente Seguros ubicado en el Pasaje Sucre N 189 Of. 202 - Miraflores - Lima. Telfonos: 637-6565 / 445-3963.
Instituto de Salud Libertad ubicado en la Av. Ernesto Diez Canseco 493 - Miraflores - Lima. Telfono: 2430332.
Talent Consulting ubicado en la Calle Jacinto Guerrero N 109 San Borja Lima . Telfonos: 225-8646 / 225-8647.
Pgina 48 de 63
Copago
ATENCIN PREVENTIVO PROMOCIONALES Cubierto al
(S/.)
Programa preventivo promocional
Segn Manual del Afiliado y Gua de Establecimientos Afiliados, anexo al manual y/o en nuestra
Chequeos preventivos 0.00 100%
pgina web, www.pacifico365.com
Segn detalle en el Manual del Afiliado adjunto y plan elegido, y/o en nuestra pgina web,
Inmunizaciones 0.00 100%
www.pacifico365.com
Copago
(S/.)
Clnica Good Hope Clnica San Juan Bautista Clnica Limatambo San Isidro
Centro Mdico San Judas Tadeo Clnica Stella Maris Clnica San Gabriel
Crdito 0.00 100%
Clnica Centenario Peruano
Escuela para Embarazadas Milagro de Vida
Japonesa
Copago
PLANIFICACIN FAMILIAR Cubierto al
(S/.)
Atenciones relativas a condiciones PEAS
Consulta ambulatoria, asesora en planificacin familiar 25.00 90%
Cirugas ambulatorias: ligadura de trompas, vasectoma 0.00 80%
Red Clnica Limatambo San Isidro Clnica Limatambo San Juan de Lurigancho Clnica Vesalio
Copago
ENFERMEDADES CONGNITAS Cubierto al
(S/.)
Atencin como Ambulatorio/Hospitalario
La cobertura es para los nios cuya concepcin fue dentro de la vigencia del Plan de Salud de la
entidad empleadora actual y cuya inscripcin sea dentro del mes de nacimiento y/o para aquellos
que hayan tenido cobertura de este beneficio en su anterior EPS y por lo tanto tengan derecho a Como Como
continuidad de cobertura de acuerdo a la Ley N 29561 Ley que establece la Continuidad en la Amb/Hosp Amb/Hosp
Cobertura de Preexistencias en el Plan de Salud de las Entidades Prestadoras de Salud.
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Copago
COBERTURA CON TERAPIA BIOLGICA PARA CASOS NO ONCOLGICOS Cubierto al
(S/.)
Terapia con "anticuerpos monoclonales" aprobados por la FDA.

En caso de enfermedades reumatolgicas como: artritis reumatoide, artritis por psoriasis,
espondilitis anquilosante, lupus eritematoso, artritis juvenil.
Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple.
generacin con Como Como
Enfermedades cardacas: Infarto al corazn.
modificadores de Amb/Hosp Amb/Hosp
Enfermedades gastrointestinales como: enfermedad de Crhon, colitis ulcerativa.
respuesta biolgica Enfermedades respiratorias: asma.
Enfermedades oftalmolgicas: enfermedades maculares.
Osteoporosis
Copago
BOTOX (TOXINA BOTULNICA) PARA CASOS TERAPUTICOS Cubierto al
(S/.)
Para pertinencia
Para casos neurolgicos como Espasmo Palpebral, Distonia Cervical, Espasticidad en Adultos. Como Como
mdica con fines
El beneficio se brinda en las redes de clnicas afiliadas segn plan elegido. Amb/Hosp Amb/Hosp
teraputicos
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
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Copago
GASTOS POR TRASPLANTE DE RGANOS Cubierto al
(S/.)
Es un procedimiento teraputico que consiste en sustituir un rgano o tejido enfermo por otro rgano, segmento de rgano o tejido sano, procedente de
un donante vivo o un donante cadavrico.
El beneficio aplica bajo las condiciones (copagos y coaseguros) indicados para las clnicas. Se cubrir hasta el monto asegurado
de su plan de salud.
Crdito
Trasplante de mdula sea. El beneficio aplica solo en SANNA Clnica San Borja Amb/Hosp Amb/Hosp
Trasplante de crnea. El beneficio aplica solo en Oftalmosalud y Oculaser. Amb/Hosp Amb/Hosp
Trasplante de rgano humano de uno o ms de los siguientes rganos: rin, hgado, corazn, pulmn, pncreas o trasplante de
mdula sea, se excluye el trasplante de cualquier otro rgano no nombrado, partes de rganos, tejidos o clulas.
El beneficio aplica solo para el receptor del rgano.
El reembolso se realizar posterior a la ciruga, siempre y cuando la institucin cuente con certificacin para el procedimiento. Se
cubrir solo a nivel nacional.
Reembolso
Zonas Alejadas de Provincia
Sin copago 100%
Lima
Sin copago 100%
Provincias
Sin copago 100%
Central de Informacin y Consultas
ATENCIN AL CLIENTE: las 24 horas en nuestra Central de Informacin y Consultas.
Central de Informacin y Consultas 01 513 5000 desde Lima y Provincias

Cordiales operadoras se encuentran a su servicio las 24 horas del da, los 365 das del ao. Ellas se encargarn de responder sus inquietudes, brindarle
mayor informacin sobre nuestros servicios (consultas, coberturas, staff mdico, etc.) y brindarles soluciones a sus quejas o reclamos. Slo llame y ser
atendido.
5.- COTIZACIN DE APORTES

Aporte Total
Por Persona(Hijos) S/. 138.85
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6.- MTODO DE REAJUSTE DE APORTES DE PLAN DE SALUD BASE
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
CONDICIONES:
gasto.
(P + R)
S= -----------
A
7. - INFORMACIN REGLAMENTARIA
Afiliado potestativo: Es aquella persona que no rene los requisitos para una afiliacin regular.
Sistema de Quejas y Reclamos: El afiliado tiene el derecho a acceder al sistema de quejas y reclamos y al trmite correspondiente a travs de la Central
de Informacin y Consultas 01 513 5000 desde Lima y provincias, tambin mediante nuestro formulario en web ingresando a nuestra pgina:
www.pacificoseguros.com o escribindonos al email - reclamos@pacifico.com.pe
Inicio de la Cobertura Obligatoria: El trabajador podr gozar de su cobertura, siempre que haya contemplado tres meses
consecutivos de aportaciones; o cuando hayan contemplado cuatro meses de aportaciones no consecutivas dentro
de los seis meses anteriores al mes en que se inici la relacin laboral; ya sea en ESSALUD o una EPS.
Periodo de Espera: Se define como el periodo en el que se postergan algunas atenciones. En tal sentido, para tener derecho a alguna de estas
atenciones debe transcurrir el tiempo detallado en el Plan de Salud, contado a partir de la inclusin del beneficio a su plan de salud, el cual deber ser
consecutivo y sin periodos de morosidad. Se aplican los siguientes perodos de espera:
- 18 meses de espera.- Esquizofrenia, ansiedad, depresin y alcoholismo.

- 36 meses de espera.- VIH / SIDA.
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DEL PLAN PARA HIJOS DE 18 a 28 AOS
De la Cobertura Obligatoria - PEAS
De la Cobertura Complementaria - No PEAS
Nota:
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PLAN DE SALUD ADICIONAL 1
1. - COBERTURA OBLIGATORIA: PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - PEAS
Comprende las condiciones, intervenciones y prestaciones sealadas en el Plan de Beneficios PEAS (en adelante PEAS), segn Decreto Supremo 016-
2009-SA. El detalle del plan de beneficios del PEAS se encuentra disponible en nuestra pgina web www.pacificoseguros.com y en la pgina web del
Ministerio de Salud, www.minsa.gob.pe.
Se otorga de acuerdo al lmite de suma asegurada.
2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA - NO PEAS
Comprende las prestaciones que no son comprendidas ni otorgadas por el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud - PEAS, segn DS- 008-2010-SA.
1000000 COBERTURA 2500,000.00)

DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.
COBERTURA DEL BENEFICIO ADICIONAL : S/.1000,000.00 (Plan Base + Adicional 1 = S/.2500,000.00) S/. 2,500,000.00
Copago
(S/.)

Central) Borja
Centro Mdico British

Clnica Miraflores Clnica British American Hospital American Hospital (sede La
Molina)
Centro Mdico San Felipe
Clnica Montesur Clnica San Felipe
(sede La Molina)
Red 7 110.00 70%
Otras Clnicas Afiliadas en Lima.
Nota.-

Pgina 54 de 63
Reembolso en Lima.
Copago
(S/.)
Reembolsos en Provincias, segn tarifas establecidas por cada prestacin odontolgica.

Reembolsos en Lima, segn tarifas establecidas por cada prestacin odontolgica.

Copago
(S/.)

Clnica San Pablo (Sede Central)
Central) Borja
Red 6 70.00 80%
Clnica San Felipe
Clnica British American Hospital

Red 7 110.00 70%
Otras clnicas afiliadas en Lima.

Reembolso en Lima.
Copago
(S/.)

Central) Borja
Clnica San Felipe
Red 7 Otras Clnicas Afiliadas en Lima 1 da de hab. 70%
Nota.-

Pgina 55 de 63
Reembolso en Lima.
Copago
ATENCIN HOSPITALARIA EN EXCESO A S/ 40,000 AL 100% Cubierto al
(S/.)
Atencin en el Per por cada evento Hospitalario y hasta el beneficio mximo del Plan contratado.
Crdito En el momento de renovacin, la cobertura comenzar nuevamente as exista algn afiliado 0.00 100%
hospitalizado, es decir, se cobrar coaseguro hospitalario.
Copago
(S/.)
Para el presente plan, aplica la cobertura segn lo sealado en el plan de beneficios del PEAS (Decreto Supremo 016-2009-SA). En el caso de
maternidad, ser suficiente que la asegurada haya estado afiliada al momento de la concepcin, de lo contrario no se otorgar cobertura.
Control Pre-Natal, Control Post-Natal, Parto Natural y/o Mltiple.

Central) Borja
Red 7 Clnica San Felipe 0.00 65%

Reembolso en Lima.
Clnica Ricardo Palma (Sede Clnica Internacional Sede

Central) San Borja
Red 7 Clnica San Felipe 1 da de hab. 65%

Pgina 56 de 63
Reembolso en Lima.
Copago
(S/.)
Consulta mdica
Red de clnicas afiliadas al plan de salud adicional 1 que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
especializada
Terapia fsica Red de clnicas afiliadas al plan de salud adicional 1 que cuenten con este servicio. Como amb. Como amb.
Emergencia Accidental alta del paciente, mximo 90 das en la red de clnicas afiliadas al plan adicional 1 que cuenten con 0.00 100%
Copago
(S/.)
Crdito Hasta S/. 5,000 monto adicional (S/. 27,000 monto total) como Beneficio Mximo Anual por persona. 0.00 100%
Reembolso Hasta S/. 27,000 como Beneficio Mximo Anual por persona. 0.00 80%
Copago
(S/.)
Atencin Oncolgica
Evaluacin mdica especializada, tratamiento de quimioterapia, procedimientos mdicos ambulatorios.

Atencin oncolgica
ambulatoria

Atencin oncolgica
hospitalaria
Ricardo Palma San Pablo Internacional San Borja

Radiociruga Ricardo Palma San Pablo 0.00 100%
Tratamiento de ltima Anticuerpos monoclonales, Antiangiognicos, Inhibidores del Proteosoma, Inhibidores de la Tirosin Kinasa, Factores
generacin con estimulantes de colonia, Tratamiento con Interfern.
modificadores de
respuesta biolgica
para el Cncer
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deshidratacin, reaccin alrgica, mucositis orofaringoesofgica.
Patologas como
Complicaciones de la radioterapia que se presente hasta por un plazo mximo de 12 semanas de la
tratamiento oncolgico
Ciruga de hallazgo, nutricin parenteral y segunda opinin nacional.

Otros beneficios
Reembolso Hasta el lmite plan elegido de acuerdo Tarifa A. 0.00 75%
Copago
(S/.)
Clnica Ricardo Palma sede Clnica Internacional Sede San

Clnica San Pablo Surco
central Borja
Crdito 0.00 100%
Servicios Prenatal
DESASTRES NATURALES
TERRORISMO
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Copago
ENFERMEDADES CONGNITAS NO DIAGNSTICADAS (HASTA S/.35,000) Cubierto al
(S/.)
Solo en SANNA Clnica El Golf y SANNA Clnica San Borja

Esta cobertura se aplica slo a las siguientes enfermedades: Malformaciones Arteriovenosas Como Como
Slo a crdito
Cerebrales (MAV), la Comunicacin Interauricular del Corazn (CIA) y el Quiste Tirogloso, no Amb/Hosp Amb/Hosp
diagnosticadas antes de ingresar a su Plan de Salud.
5. BENEFICIOS ADICIONALES
Son servicios distintos a los Beneficios comprendidos en la cobertura obligatoria y complementaria y estarn sujetas a los lmites, prestaciones y
condiciones estipulados libremente por las partes, se financiarn necesariamente mediante aportes adicionales diferencindolos de los aportes por el Plan
de Salud Base.
Copago
ACUPUNTURA Cubierto al
(S/.)
Acupuntura Tradicional
Costo por Sesin.

Exclusivamente en (Organizacin de Salud Intercontinental - OSI) 35.00 100%
No incluye agujas descartables
Copago
HOMEOPATIA Cubierto al
(S/.)
Consulta Mdica Homeoptica
Medicina alternativa que se caracteriza especialmente por el uso de remedios carentes de

ingredientes qumicamente activos.
51.00 100%
Exclusivamente en Organizacin de Salud Intercontinental - OSI
No incluye medicamentos.
Copago
GASTO DE SEPELIO Cubierto al
(S/.)
Todos los servicios funerarios
Paquete "SEPELIO PLUS" el cual Incluye: servicio funerario, servicio de sepultura o cremacin (sin
cinerario) y servicios adicionales, segn manual del afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
0.00 100%
Funeraria La Molina Funeraria Jardines de la Paz Funeraria San Isidro
Funeraria Agustn Merino
Copago
GASTOS DE ENFERMERA ACOMPAANTE A DOMICILIO Cubierto al
(S/.)
Para casos en que el afiliado, por su estado de salud y a consecuencia de una enfermedad o accidente catastrfico cubierto
por el plan de salud, requiera del cuidado de una enfermera. El monto de la cobertura es hasta S/. 5,000 al ao, es a 0.00 100%
reembolso y se aplica previa evaluacin y aprobacin de Pacfico EPS.
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Copago
SEGUNDA OPININ INTERNACIONAL Cubierto al
(S/.)
Envo de expediente mdico con informacin necesaria
Envo de Historia Clnica e informe a Centros Especializados en el extranjero.

Estn cubiertos los exmenes que considere conveniente la Segunda Opinin y que se realicen en
el Per. 0.00 100%
Este beneficio aplica previa autorizacin de Pacfico EPS y slo va crdito.
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto.
Copago
SEGUNDA OPININ NACIONAL Cubierto al
(S/.)
Consulta Mdica a eleccin del Paciente
Para los casos de ciruga electiva y slo va crdito.

Este beneficio aplica previa autorizacin de Pacfico EPS.
0.00 100%
Para mayor detalle ver el Manual del Afiliado adjunto y/o en nuestra pgina web,
www.pacifico365.com
Copago
EVALUACIN INTEGRAL Y TRATAMIENTO QUIROPRCTICO Cubierto al
(S/.)
1 Scan de Columna Sistema Tytron C-300

2 Radiografas
1 Consulta Mdica para descarte de Riesgos
Quiropraxia Adulto S/. 145.00
1 Consulta de Quiroprctico para Diagnstico y Plan Tratamiento
1 Sesin de Terapia Fsica
1 Scan de columna sistema Tytron C-300

2 Radiografas
Quiropraxia Nio 1 Consulta Medica del Traumatlogo S/. 120.00
1 Consulta del Quiroprctico para Diagnstico integral y Plan de Tratamiento
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Consulta Mdica por Traumatlogo S/. 50.00
Consulta Mdica de Medicina Fsica y Rehabilitacin S/. 50.00
Ajuste Quiropractico por Sesin S/. 40.00
Radiografas Adicionales por Placa S/. 30.00
Terapia Fsica x Sesin: Traccin cervical, Traccin dorsal, Traccin lumbar, Parafina S/. 25.00
Terapia Combinada: Ultrasonido + Estimulacin Elctrica S/. 30.00

Otros Servicios
Estimulacin Elctrica S/. 18.00
Ultrasonido S/. 18.00
Lser S/. 25.00
Masaje Teraputico 10 minutos S/. 18.00
Paos Calientes y/o Fros S/. 10.00
Ejercicios Teraputicos 10 minutos S/. 18.00
Tarifas en Nuevos Soles, incluye IGV.

Las atenciones se realizarn en Quiromedic - Instituto Americano de Medicina Fsica: Av. Jos Pardo 1101 Miraflores.
Copago
ALIMENTACIN PARA ACOMPAANTE DE PACIENTE HOSPITALARIO EN LIMA Y PROVINCIAS Cubierto al
(S/.)
Servicio de Alimentacin Gratuita.
Servicio de alimentacin gratuita compuesto por 1 desayuno, 1 almuerzo y 1 cena normal por da,
que la clnica servir a un acompaante del paciente hospitalizado, durante el tiempo que dure el
internamiento.
Si la hospitalizacin es oncolgica, la alimentacin del acompaante aplica sin importar la edad del
paciente. Caso contrario (hospitalizacin no oncolgica), procede siempre que el paciente sea
menor de 18 aos o mayor de 60.
Este beneficio no aplica dentro de la cobertura de maternidad.
Este beneficio se brinda en Lima en las clnicas afiliadas a su plan de salud indicadas para el
Crdito beneficio hospitalario a excepcin de las clnicas detalladas a continuacin : 0.00 100%
Cl. San Felipe, Cl Angloamericana, Cl Tezza , Cl Santa Isabel, Cl Montesur, Cl Delgado.
En provincias este beneficio se brinda en: SANNA Clnica Snchez Ferrer (Trujillo), Clnica
Internacional Sede San Miguel de Piura (Piura), Clnica Arequipa (Arequipa), Clnica Cayetano
Heredia (Huancayo), Clnica del Pacfico (Chiclayo), Clnica Especializada Sargento Lores (Iquitos),
Clnica Miraflores (Piura), Clnica San Pablo (Huaraz), Clnica Peruano Americana (Trujillo), Clnica
Santo Domingo (Huancayo), SANNA Clnica Beln (Piura), Hogar Clnica San Juan de Dios
(Arequipa), Hopital Metropolitano (Chiclayo), Centro Mdico Pardo (Cuzco), Hospital Privado Juan
Pablo II (Chiclayo), Clnica San Martin - Servicios Mdicos Leonel Flores e Hijos (Tarapoto).
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Copago
TRASLADO DE RESTOS Cubierto al
(S/.)
En caso de fallecimiento del afiliado como consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por el plan de salud, se
cubre el traslado en territorio nacional por va terrestre o area (vuelo comercial) del cuerpo o de sus cenizas al lugar de
0.00 100%
sepultura en la ciudad de residencia permanente. El beneficio es a reembolso hasta S/. 1,500.00 como beneficio maximo
anual por persona.
6.- APORTES

Aporte Adicional
Por Persona(Hijos) S/. 57.70
S<= 70% NO NO NO
70% < S <= 100% Copago x 1.50 NO S- 70%
CONDICIONES:
gasto.
(P + R)
S= -----------
A
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De los Beneficios Adicionales
Nota:
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ANEXO N 1

PLAN DE SALUD BASE

Razn Social de la Entidad Empleadora: POCH PERU SA

Fecha de Vigencia: 01-sep-16 Cdigo del Cliente: 8341848

TRABAJADORES, CNYUGES E HIJOS (HASTA 18 AOS)

1. - COBERTURA OBLIGATORIA: CAPA SIMPLE

2. - COBERTURA COMPLEMENTARIA: CAPA COMPLEJA

3.- SUMAS ASEGURADAS

COBERTURA OBLIGATORIA : ILIMITADA

COBERTURA COMPLEMENTARIA: S/. 1,500,000.00

4.- DESCRIPCIN DE BENEFICIOS

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Clnica Limatambo San Juan de

Clnica Providencia Clnica Mundo Salud Centro Mdico Medicis

Integramdica Hospital Megasalud Clnica Versalles

Centro Mdico Peditrico Carita Hospital Metropolitano (Mara

Hospital Privado Juan Pablo II

Clnica San Lorenzo Clnica Cayetano Heredia de

Fisiotec (Trujillo) Fisio Center (Trujillo) Clnica Montebello (Piura)

Centro Mdico Virgen de

Centro Mdico Ricardo Palma Clnica Mdica Cayetano

Centro Mdico Especializado

Centro Mdico Jockey Salud Centro Mdico San Judas Tadeo

SANNA Centro Clnico SANNA Clnica Snchez Ferrer

Clnica Peruano Americana Clnica Internacional Sede San

Clnica Adventista Ana Stahl

Hogar Clnica San Juan De Dios

Centro Mdico Especializado SANNA Centro Clnico La

Clnica Porvenir Policlnico San Pablo Asia Pediatric Plus

Policlnico San Pablo Asia - Disponible solo por temporada de verano.

Pediatric Plus - Se brinda atencin solo para terapia de lenguaje.

SANNA Clnica El Golf Clnica Novocardio Clnica Padre Luis Tezza

Red 4 Nota.- 45.00 80%

Clnica Novocardio - Se brinda atencin solo para ciruga ambulatoria.

Clnica Maison de Sant del

Clnica Maison de Sant del

Clnica Internacional Clnica Internacional (Medicentro Clnica Internacional Sede

Centro Mdico Medikids - Solo se realizar atencin en Pediatria y Subespecialidades Peditricas

Centro Oncolgico Aliada - Slo se realizar atencin ginecolgica.

A travs de Mdico a Domicilio tambin puede acceder a las siguientes especialidades:

Copago por cada sesin de control y seguimiento. 50.00 No aplica

Atenciones ambulatorias relativas de prestaciones de capa simple y/o capa compleja.

Centro Mdico Odontolgico

Clnica San Pablo (Sede

Prevencin : Consulta preventiva odontolgica, profilaxis, destartraje simple, fluorizacin en nios

Restauracin: Resinas en piezas anteriores y en piezas posteriores

Endodoncias : Incisivos, caninos, premolares, molares, pulpotoma, pulpectoma

Cirugia bucal : Exodoncia simple

Rayos X : Bite Wig, periapical, oclusal

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o compleja.

Instituto Oftalmolgico Wong (San

Norvisin Oftalmic Service Omnia Visin

Visual Center Clnica de Ojos D' Opeluce Oculaser

ptima Visin Instituto de Ojos Sacro Cuore Futuro Visin

Centros Oftalmolgicos Especializados Afiliados en Provincias. Para mayor informacin consulte

Clnica Limatambo San Juan de

Hospital Megasalud Clnica Versalles

Clnica Los Fresnos

Hospital Privado Juan Pablo II

Clnica Selva Amaznica Clnica San Lorenzo

Clnica Cayetano Heredia de Asociacin Paz Holandesa

Centro Mdico Virgen de

Clnica Montebello (Piura)