FICHA DE INSCRIPCIN PARA MONITORES CEPRUNSA CICLO QUINTOS 2018

DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
EDAD
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
CUI
E-MAIL
TELEFONO/CELULAR
INDIQUE SI ACTUALMENTE VIVE CON SUS
SI NO
PADRES (MARQUE CON UNA X)
DIRECCIN ACTUAL
DIRECCIN
DISTRITO
ESTUDIOS EN LA UNSA
FACULTAD
ESCUELA PROFESIONAL
AO DE INGRESO
SEMESTRE QUE CURSA
PERTENECE AL TERCIO SUPERIOR
SI NO
(MARQUE CON UNA X)
ESTUDIOS SECUNDARIOS
NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA
DEPARTAMENTO
SELECCIN DE TURNO
SELECCIONA EL TURNO O LOS TURNOS QUE TIENES COMO DISPONIBILIDAD PARA
PARTICIPAR COMO MONITOR (MARQUE UNA X)
TURNO 1 : 8:00 h - 12:00 h.
TURNO 2 : 16:15 h. - 20:15 h.
INDIQUE LAS RAZONES POR LAS QUE DESEA PARTICIPAR COMO MONITOR

DATOS EN CASO DE EMERGENCIA

Indique los datos de su apoderado o alguna persona para comunicarse en caso de algn
incidente.
APELLIDOS Y NOMBRES
TELEFONO/CELULAR
DIRECCIN

FECHA: ____________________________ FIRMA: ____________________________