Se trata de masculino trado por familiares por presentar alteracin del estado de alerta as como

disnea de medios esfuerzos.

Antecedentes heredofamiliares:

Madre viva de 45 aos de edad, aparentemente sana.

Padre vivo de 50 aos de edad, aparentemente sano.

Refiere dos hermanos varones de 14 y 16 aos los cuales se encuentran aparentemente sanos.

Hija de 1 ao 5 meses, sana.

Antecedentes personales patolgicos:

Diagnstico de diabetes mellitus tipo 1 de 11 aos de evolucin tratada con insulina, refiere
aplicarse 30 UI por la maana y 15UI por la noche.

Antecedentes alrgicos negados

Antecedentes quirrgicos, traumticos, transfusionales negados.

Refiere etilismo positivo desde los 20 aos de edad siendo intenso y diario, llegando a estado de
ebriedad, actualmente suspendido hace dos aos.

Tabaquismo positivo desde los 20 aos de edad a razn de 2 cajetillas diarias, actualmente
contina usando tabaco.

Toxicomanas positivas desde los 20 aos de edad, refiere haber usado marihuana e ICE
diariamente, refiere ultima dosis hace 2 meses.

Antecedente de haber permanecido en centro de rehabilitacin aproximadamente 3 semanas,

refiere haber continuado con uso de drogas y alcohol posterior a su salida.

Permaneci interno en cerezo durante 8 meses.

Refiere inicio de vida sexual activa a los 18 aos de edad, refiere solo ha tenido 3 parejas sexuales
las cuales son de bajo riesgo; niega contacto sexual con prostitutas u homosexuales. Niega el uso
de mtodos anticonceptivos.

Antecedentes personales no patolgicos:

Paciente reside en casa propia construida con block y piso de cemento, cuenta con 6 habitaciones
de las cuales 3 son dormitorios, habitan 5 personas y duermen aproximadamente 2 personas por
dormitorio, el hogar cuenta con adecuada iluminacin y ventilacin, cuenta con 5 ventanas, refiere
aseo diario de la vivienda. Menciona tener 3 mascotas (perros) los cuales duermen fuera de la
vivienda, niega la presencia de garrapatas sin embargo, refiere fauna nociva positiva a expensas de
cucarachas, araas, grillos y ratas.

Cuenta con los servicios de agua, luz, telfono, cable y recoleccin de basura dos veces por
semana.

Refiere alrededor de su casa se encuentra una calle pavimentada y una calle de terracera.

Respecto a lo higienico-dietetico; paciente refiere consumir carnes rojas 1/7, carnes blancas 3/7,
verduras 7/7, frutas 5/7, lcteos 4/7, leguminosas 7/7, cereales 7/7, refiere consumir
aproximadamente 2 lt de agua al da y aproximadamente 1.5 lt de refresco.

Paciente masculino de edad aparente igual a la cronolgica, despierto, alerta, consiente, orientado
en tiempo, persona, lugar y situacin, integro, de complexin delgado, cooperador a la exploracin
e interrogatorio, con leve palidez de piel y tegumentos, mucosas deshidratadas, funciones
corticales superiores conservadas, normocfalo sin endostosis o exostosis, con adecuada
implantacin de cabello, ojos con pupilas isocoricas y normoreflecticas, mucosa subhidratada,
fondo de ojo sin alteraciones, pabellones auriculares simtricos con conducto auditivo externo
permeable, membrana timpnica integra con presencia de cono luminoso, narinas permeables con
mucosa subhidratada, leve palidez de mucosa, cavidad oral con deshidratacin de mucosa con leve
palidez de mucosa, sin hipertrofia amigdalina o secrecin purulenta, cuello cilndrico con trquea
central, mvil y desplazable sin dolor a la movilizacin, con pulsos carotideos presentes, sin
adenopatas palpables, trax longilineo, amplexion y amplexacion simtricas, claro pulmonar con
adecuada aireacin a la percusin y auscultacin torcica respectivamente, abdomen plano,
blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin datos de irritacin peritoneal, con peristalsis
presente normal, sin visceromegalias palpables, extremidades integras, simtricas con adecuado
tono y fuerza muscular con pulsos perifricos presentes, sin presencia de edema.

Laboratorios de ingreso:
HB: 17, PLT 402, WBC 32.9,.p0NEU 91%, GLUC441, BUN 25, CR 0.73, K 6.06.

EGO:
pH: 6.0, Gluc: 500 mg, CETONAS: 40 mg, ESTERASA LEUCOCITARIA: NEGATIVO, CELULAS
URETRALES: NEGATIVO, LEUCOS 4-6.

GASA:
PH: 7.16, PCO2: 30, PO2: 186, HCO3: 10.7, EXCESO DE BASE -18, LAC: 2.2, GLUC 464.

Se trata de Manuel un paciente masculino con diagnstico previo de diabetes mellitus tipo 1, el
cual acude al servicio de urgencias por presentar alteracin del estado de alerta, as como
dificultad respiratoria, acompaado de vmitos en varias ocasiones, refiere el paciente haber
presentado debilidad de miembros superiores, as como astenia y adinamia por lo que es llevado a
este nosocomio. Por el antecedente referido por los familiares de diabetes, adems de las
caractersticas clnicas a su llegada se sospecha de un probable desequilibrio acido base, puesto
que refiere el paciente no haberse aplicado el medicamento de forma adecuada, se realiza una
gasometra arterial encontrando una acidosis metablica a expensas de pH de 7.16, con HCO3:
10.7 y PCO2: 30.

La cetoacidosis diabtica es una de las complicaciones agudas ms frecuentes de la diabetes, este

paciente se encuentra cumpliendo con criterios de CAD dado a que estos son glucemia mayor de
300 mg, pH menor de 7.30 y HCO3 menor de 15-18, adems de cetonemia a expensas de cetonas
en orina mayor a 3 mmol.

Estos criterios pueden ocurrir en pacientes ya conocidos con diabetes mellitus o como es comn
tambin, ser estos criterios acompaados de un cuadro clnico de deshidratacin, vmitos, dolor
abdominal y dificultad respiratoria el debut de diabetes en algn otro paciente. El cuadro clnico
puede ser muy variado, dado a que puede confundirnos con un abdomen agudo, ya que los
pacientes pueden llegar a presentar dolor abdominal intenso, vmitos en mltiples ocasiones, sin
embargo, una de las maneras para descartar esto de manera un poco ms rpida es realizando una
gasometra arterial buscando intencionadamente datos de acidosis metablica.

En este proceso es un desbalance entre hormonas reguladoras y contrareguladoras, ya que hay

una disminucin de la insulina y la activacin de hormonas contrareguladoras se activa la lipasa y
cidos grasos que son captados por el hgado siendo transformados en cuerpos cetnicos, estos
circulan de forma aninica causando la acidosis metablica, y esta acidosis ocasiona
hiperventilacin ya que estimula quimiorreceptores a nivel de centro respiratorio causando la
respiracin de kussmaul tratando de compensar esta acidosis.

En la acidosis causada por diabetes hay grandes prdidas de lquidos debido a que el aumento de
la glicemia causa diuresis osmtica, siendo el grado de perdida de agua corporal hasta siete litros,
esto constituye aproximadamente el 15% del ACT. De acuerdo al grado de hiperglucemia que tenga
el paciente y la perdida de lquidos que tenga, la tasa de filtrado glomerular se ir disminuyendo
paulatinamente dado a que hay cierto grado de deshidratacin ocasionando falla renal aguda pre
renal a causa de la deshidratacin. El desequilibrio hidroelectroltico es comn es este
padecimiento dado a que hay deshidratacin, as que por lo general se encuentra una
hiponatremia e hipocloremia acompaado de una hipercalemia. La literatura menciona que hay
una dficit aproximado de 5 a 13 mmol/kg y de cloro de 3 a 7 mmol/kg; esto porque la
hiperglucemia no permite que el agua pase de espacio intracelular a extracelular y as se diluye la
concentracin de sodio plasmtica causando una hiponatremia y como ya se haba comentado la
hiperglucemia favorece diuresis osmtica la cual causa prdidas urinarias de agua y sodio
contribuyendo a la hiponatremia. Se menciona que el potasio puede encontrarse normal o elevado
al momento del diagnstico, esto se explica se manera similar a lo que sucede con el sodio, hay
perdida de agua y potasio al no pasar agua del lquido intracelular al extracelular y de igual manera
se pueden o no causar prdidas urinarias de potasio, en este paciente se mostr una hipercalemia
a expensas de 6.06 mg y una sodio normal a expensas de 140 meq.

Ahora bien ya explicado el mecanismo de la cetoacidosis, hay que buscar una causa por la que se
cause descompensacin en el paciente, ya sea que el esquema de insulina no sea el adecuado, el
paciente no se encuentre utilizando de manera adecuada el tratamiento o bien, haya algn
proceso infeccioso que sea el causante de la descompensacin del paciente.

En este caso, al interrogatorio del paciente refiere no haberse aplicado la insulina a causa de que se
termin su medicamento. Sin embargo, esto no descarta la posibilidad de alguna infeccin por lo
que se aborda de manera integral realizndose examen general de orina, radiografa de trax para
descartar algn proceso infeccioso que en conjunto con el desapego al tratamiento favorezca al
desequilibrio del paciente.

La literatura refiere que el desapego al tratamiento es la causa ms comn de las recadas a

cetoacidosis diabtica siendo aproximadamente el 50% de los pacientes a los que esta es la causa
atribuible a su descompensacin.

Ahora bien el plan con este paciente, como se abord a la llegada es:

1. Va area; asegurarnos que el paciente no se encuentre con bajas saturaciones de

oxgeno y si es necesario utilizar oxigeno suplementario.

2. Reponer la perdida de lquido iniciando la hidratacin IV, iniciar con cargar de

solucin fisiolgica al 0.9%

3. Agregar esquema de insulina adems de una infusin de insulina, la bibliografa

menciona que debe ser iniciada a una dosis 1 U/kg + 100 mL de solucin fisiolgica 0.9%:
10 mL/hora.

4. Monitorizar, esto conlleva revisar que el estado de alerta mejore, revisar la diuresis
y realizar un balance de lquidos, realizar gasometras hasta que haya datos de ruptura de
cetosis, glucemias capilares, as como electrolitos sricos cada 2-4 horas.

5. Realizar un examen general de orina no solo es de apoyo diagnostico si no que nos

ayuda en caso de que existiera un proceso patolgico en la orina y as iniciar manejo.

6. En caso de que al realizar este plan el paciente logre glicemias por debajo de 250
mg es necesario retirar la infusin de insulina para evitar hipoglucemias as como indicar
un esquema de insulina rpida segn la glucemia capilar, adems, que el paciente inicia la
va oral con lquidos.

En el caso de este paciente ha respondido de forma positiva al tratamiento con la hidratacin, se

encuentra tolerando la va oral solo a lquidos y su ltima gasometra muestra datos de ruptura de
cetoacidosis encontrndose un pH 7.40, Pco2 28, Po2 99, Na 137, K 4, Gluc 226, Lac 0.6, HCO3 17.3
con un dficit de base de -6.5, lo que nos habla de que el paciente a evolucionado
adecuadamente. Sin embargo, en la biometra hemtica se muestra una leucocitosis de 32mil lo
que nos puede estar sugiriendo algn evento infeccioso por lo que hay que continuar investigando
algn foco infeccioso.

Guas de prctica clnica

An Med (Mex) 2006; 51 (4): 180-187