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O meu historial de pnico

Oficina de Psicologia
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Anamnese de Pnico
Nome:

Idade: Data:

Durao da perturbao de pnico (anos): Telemvel:

Estado civil: Profisso:

Habilitaes: Idade de filhos:

Frequncia estimada dos ataques de pnico no ltimo ms:

Durao estimada de um ataque de pnico no ltimo ms (min)

De 0 (nada) a 10(mximo), qual a intensidade de


perturbao/desgaste que sente actualmente com esta situao?

De 0 (nada) a 10(mximo), qual o nvel de controlo pessoal que


sente actualmente face a esta situao?

De 0% a 100%, qual acha ser a probabilidade de ter um ataque de


pnico no prximo ms?

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CRITRIOS DA PERTURBAO DO PNICO
Assinale com uma cruz as situaes que se aplicam, no caso de j ter tido ataques de
pnico recorrentes e inesperados:
Assinale os sintomas especficos que costumam caracterizar os ataques de pnico
que j sofreu:
Palpitaes cardacas, batimentos cardacos fortes ou corao acelerado
Suores
Tremores
Dificuldade em respirar
Sensao de sufoco
Dor no peito ou desconforto nessa zona
Nuseas ou perturbaes gastrointestinais
Tonturas, sensao de estar zonzo ou instvel, sensao de desmaio
Desrealizao (sensao de irrealidade) ou despersonalizao (sensao de
estar separado de si prprio)
Medo de perder o controlo ou enlouquecer
Medo de morrer
Parestesias (sensao de formigueiro ou dormncia)
Arrepios ou calor sbito ou suores frios
Outros descreva quais:

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Pelo menos um desses ataques de pnico foi seguido por um perodo
mnimo de 1 ms em que se manifestou uma ou mais das seguintes situaes
(em caso afirmativo, assinale qual ou quais):
Preocupao persistente com a possibilidade de ter novo ataque
Preocupao relativamente s implicaes ou consequncias do(s)
ataque(s) de pnico (exemplo: perda de controlo, ter um ataque
cardaco, enlouquecer)
Uma modificao significativa no seu comportamento relacionado
com os ataques de pnico

PRESENA DE AGORAFOBIA
Assinale com uma cruz as situaes que se aplicam no seu caso:

Ansiedade relativamente a estar em situaes das quais resulte difcil ou


embaraoso sair, ou nas quais possa no existir possibilidade de ajuda, no caso de ter
um ataque de pnico ou de se sentir mal
Evitamento ou limitao destas situaes, ou presena de ansiedade elevada e/ou
medo de ter um ataque de pnico quando se encontra nelas, ou confronto com estas
situaes apenas com a presena de algum
Assinale as situaes que evita, ou em que sente algumas limitaes/restries, ou
nas quais requer companhia
Estar em casa sozinho(a)
Estar fora de casa (ou de outro local que considere seguro)
Pontes ou viadutos
Auto-estradas ou vias rpidas

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Locais de espectculos (cinema, teatro, msica)
Restaurantes (especialmente com muita gente)
Transportes pblicos (autocarro, metro, comboio, barco)
Avies
Viajar para longe de casa (independentemente do meio de transporte)
Salas de aulas ou de reunies
Conduzir sozinho(a) ou acompanhado(a)
Centros comerciais ou outros locais comerciais com muitas pessoas
Outras. Descreva quais:

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HISTRICO DO PNICO
Dias ou perodos do dia com mais sintomas de ansiedade/pnico (ou outro padro que
consiga identificar)

1 ataque de pnico
Idade em que ocorreu:
Local:
Presena de outras pessoas:
Descreva brevemente a situao:

Sintomas fsicos:

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O que pensou que estava a acontecer?

Qual foi a sua reaco?


E a reaco de outras pessoas?

Ataque de pnico mais traumtico


Idade em que ocorreu:
Local:
Presena de outras pessoas:
Descreva brevemente a situao:

Sintomas fsicos:

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O que pensou que estava a acontecer?

Qual foi a sua reaco?


E a reaco de outras pessoas?

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Ataque de pnico mais recente
H quanto tempo:
Local:
Presena de outras pessoas:
Descreva brevemente a situao:

Sintomas fsicos:

O que pensou que estava a acontecer?

Qual foi a sua reaco?


E a reaco de outras pessoas?

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HISTRICO MDICO/PSICOLGICO
Medicao psiquitrica actual (anti-depressivos, ansiolticos, etc)
Nome Dosagem Tomas dirias Durao

No caso de estar a tomar medicao, assinale se tem acompanhamento mdico:


Acompanhamento mdico:
Psiquiatra nome:
Outra especialidade mdica nome e especialidade:

Acompanhamento psicolgico prvio:


Psiclogo A:
Idade do incio do acompanhamento:
Motivo:
Durao (em nmero de sesses, ou durao em meses referindo a periodicidade):
Resultados:
Motivos do trmino do acompanhamento:

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Psiclogo B:
Idade do incio do acompanhamento:
Motivo:
Durao (em nmero de sesses, ou durao em meses referindo a periodicidade):
Resultados:
Motivos do trmino do acompanhamento:

Psiclogo C:
Idade do incio do acompanhamento:
Motivo:
Durao (em nmero de sesses, ou durao em meses referindo a periodicidade):
Resultados:
Motivos do trmino do acompanhamento:

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Historial mdico
Doenas actuais:

Principais doenas passadas e idade:

Operaes, anestesias gerais, internamentos


hospitalares e respectivas idades:

Data do ltimo check-up mdico:


Opinies mdicas relativas s situaes de
pnico:

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Quaisquer outras intervenes que tenha utilizado como tentativa de ultrapassar/
melhorar esta sua situao de pnico (ex: Reiki, ioga, acunpuntura, homeopatia, etc):

Outras intervenes
Interveno Ano e durao Resultados Avaliao (0-10)

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IMPACTO E EXPECTATIVAS
Interferncia na vida quotidiana (descreva brevemente como a sua vida pessoal e
profissional afectada com esta perturbao):

Principais pontos de preocupao com a perturbao de pnico que o(a) tm afectado:

Principais pontos de preocupao com esta interveno psicoteraputica:

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Como a sua vida ser diferente quando ficar resolvida esta perturbao:

CONTEXTO PESSOAL
Vcios actuais (tabaco, cafena, chocolates/doces, drogas, etc) anote, igualmente,
uma estimativa de quantidades/frequncia:

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Nutrio
De 0 (pssima) a 10 (ptima), at que ponto se sente satisfeito(a) com a sua nutrio,
quer do ponto de vista da qualidade, quer da quantidade ingerida?

Tem acompanhamento de nutricionista?

Tem, ou teve, alguma desordem alimentar?

Alteraes de peso
Teve alteraes significativas (variaes superiores a 10% do peso) ao longo da vida?
Se sim, anote:
Idade:

Aumento ou diminuio?

Na ltima alterao de peso que registou, quanto perdeu/ganhou


e em quanto tempo? (Anote + ou para ganho ou perda, o valor
em kg e o tempo em semanas)
Qual o seu peso actual e altura?

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Perturbaes no padro de sono
No ltimo ms, registou mais de 3 noites em que:
Demorou 1 hora ou mais para adormecer?
Acordou uma ou mais vezes a meio da noite?
Acordou 1 hora ou mais antes do programado?
Teve pesadelos que o(a) deixaram significativamente incomodado(a)?

Outros
De 0 (pssimo) a 10 (excelente), como estima que tem sido, ao longo do ltimo ms:
Capacidade de ateno e concentrao?
Memria?
Clareza de raciocnio?
Fadiga, no susceptvel de ser explicada apenas pela volumetria de
trabalho?

Exerccio fsico
Refira o exerccio fsico que faz e a frequncia mdia semanal

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Passatempos/interesses
Refira quais e o nmero de horas mensais, em mdia, consumido em cada um:

Crculo de amigos/famlia/suporte emocional


Refira como sente o apoio emocional por parte da sua estrutura social e familiar:

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Satisfao profissional
Independentemente de questes financeiras, refira at que ponto se sente
realizado(a) com o seu trabalho actual e avalie, numa escala de 0 (nada realizado(a)) a
10 (totalmente realizado(a)); indique, ainda, at que ponto sente que tem controlo
sobre as suas condies profissionais:
Realizao profissional:

Controlo sobre as condies:

Ocupao de tempo
Uitlize o crculo para demarcar fatias que permitam ver a sua estimativa de ocupao
relativa de tempo, ao longo de 1 ms. Utilize as seguintes categorias (se alguma no se
aplicar, no a represente no crculo; de igual modo, se existir alguma rea adicional
representativa na sua ocupao de tempo, inclua-a): trabalho, sono, actividades de
prazer (hobbies e actividades cuja nica finalidade o prazer pessoal na sua execuo ), estudo,
utilitrios (banho, deslocaes, refeies, limpeza da casa, etc), actividades de crescimento
pessoal (actividades de estudo extra percurso acadmico, espirituais ou de enriquecimento pessoal ),
actividades de relao familiar, actividades sociais.

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Observaes/Comentrios/Informaes adicionais

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