BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identifikasi Pasien
Nama : Fhiko
TTL/ Umur : 29 Maret 2012 (4 tahun 8 bulan)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Talang Jawa Selatan, Lahat
No. Rekam Medis : 21.39.26
MRS tanggal : 19 November 2016, pukul: 15.30 WIB

II. Anamnesis
Pada tanggal : 20 November 2016
Alloanamnesis : Ibu kandung
Keluhan Utama : Demam tinggi

Riwayat perjalanan penyakit:

5 hari SMRS, penderita mengalami demam tinggi, terus menerus sepanjang
hari, penderita rewel, tidak ada penurunan kesadaran, tidak kejang dan tidak ada sesak
nafas. Demam tidak disertai menggigil dan berkeringat. Penderita juga mengalami
batuk dan pilek, batuk tidak berdahak, tidak berdarah. Penderita tidak mau makan,
mengeluh nyeri perut dan merasa mual, tanpa muntah, mengeluh sakit kepala, nyeri
pada sendi. BAK dan BAB seperti biasa, tangan dan kaki teraba dingin (-). Timbul
bercak atau bintik-bintik merah di kulit (-). Penderita diberi oleh Ibunya obat sirup
parasetamol dan sirup amoksisilin yang dibeli sendiri di toko obat. Obat diminum 3 kali
sehari, sebanyak 1 sendok takar setiap kali minum, tetapi keluhan demam tidak
berkurang.
2 hari SMRS, saat demam hari ketiga, penderita mengalami mimisan dari
hidung kanan, darah segar, sebanyak 2 sendok makan. Mimisan berhenti setelah
kedua hidung ditekan sekitar 5 menit dan mimisan tidak berulang lagi. Riwayat trauma
(-), riwayat mimisan saat demam tinggi disangkal, riwayat mengucek-ucek hidung
sebelum mimisan disangkal. Penderita sadar, tidak ada kejang dan tidak sesak nafas.

1
Penderita masih BAK dan BAB normal seperti biasanya, tangan dan kaki teraba dingin
(-).
1 hari SMRS, penderita masih demam tinggi, rewel, tidak ada penurunan
kesadaran, tidak kejang dan tidak sesak nafas. Demam terutama pada sore dan malam
hari dan mulai turun pada pagi hari namun tidak sampai suhu normal. Tidak disertai
menggigil ataupun berkeringat. Penderita masih mengalami batuk dan pilek, tidak
berdahak, tidak berdarah, tidak ada mimisan. Penderita masih mengalami sakit kepala,
ada nyeri sendi, nafsu makan menurun, mengeluh nyeri perut danmerasa mual, tidak
ada muntah. Menurut Ibu, pada demam hari kelima, penderita BAB berwarna hitam,
lembek seperti kecap, frekuensi hanya 1 kali. BAK masih banyak dan normal seperti
biasa. Penderita tampak semakin lemas, tangan dan kaki teraba dingin (-) kemudian
dibawa ke IGD RSUD Lahat dan dirawat inap.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit dengan gejala serupa disangkal
- Riwayat alergi disangkal

IV. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Riwayat keluarga mengalami keluhan yang sama disangkal
- Riwayat alergi ayah dan ibu disangkal

V. Riwayat Kelahiran dan Persalinan

Riwayat Keluarga

Tn. D (29 th) Ny. C (28 th)

Fhiko Rara Rifki

(4 th 8 bln) (3 th 6 bln) (2 bln 10 hari)

2
 Kehamilan dan kelahiran
Masa kehamilan : cukup bulan
Partus : spontan pervaginam
Tanggal lahir : 29 Maret 2012
Tempat Lahir : Klinik bidan praktek mandiri
Ditolong oleh : bidan
BB : 2600 gram
PB : Ibu lupa
Keadaan lahir : langsung menangis
Periksa hamil : Ibu rutin periksa kehamilan di bidan setiap bulan sekali
dan pernah memeriksakan kehamilan dengan dokter
Sp.OG 2 kali selama kehamilan.
Riwayat ibu demam tinggi selama kehamilan (-), riwayat KPD (-), riwayat ketubahn
hijau kental berbau (-)

VI. Riwayat Makanan

ASI : 0 - 6 bulan. Sesuai keinginan penderita, rata-rata 8-10 kali per hari.
Susu botol : 6 bulan 2 tahun. Mengonsumsi susu formula, selang seling dengan
ASI
Bubur : 8 bulan 3 tahun. Mengonsumsi bubur saring dan terkadang bubur
cerelac, habis 1 mangkok kecil.
Nasi biasa : 3 tahun - sekarang. Makan 3 kali per hari, porsi makan sedikit, setengah
centong nasi. Tempe dan tahu hampir setiap hari, 1 potong. Telor 2-3x
dalam seminggu Konsumsi daging, ikan dan ayam jarang 1x dalam
seminggu. Konsumsi sayur bening 3-4 sendok hampir setiap hari.
Konsumsi buah-buahan sangat jarang, tidak menentu. Sering
mengonsumsi mi instan, jajan ringan snack, coklat, gorengan sosis
nugget serta minuman seperti es hampir setiap hari.
Kesan : Kuantitas dan kualitas makanan kurang

3
VII. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan sudah melakukan imunisasi lengkap, mengikuti jadwal yang ada
di buku yang diberikan oleh bidan.
BCG : 1x(usia1 bulan) scar +
Hepatitis : 3x (usia0, 2dan 3 bulan)
Polio : 4x (usia1, 2, 3 dan 4 bulan)
DPT : 3x (usia 2, 3 dan 4 bulan)
Campak : 1x (usia 9 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap

VIII. Riwayat Perkembangan Fisik

Gigi Pertama : 6 bulan Duduk : 7 bulan
Berbalik : 3 bulan Berdiri : 11 bulan
Tengkurap : 4 bulan Berjalan : 1 tahun
Merangkak : 8 bulan Berbicara : 1,5 tahun
Kesan : Perkembangan fisik sesuai usia

XI. Riwayat Perkembangan Mental

Isap jempol : 5 bulan
Mengompol : 3 tahun
Aktivitas : aktif, sosialisasi dengan teman sebaya dan orang-orang sekitar baik
Ketakutan : 4 tahun

X. Riwayat Sosial Ekonomi

Os merupakan anak pertama dari pasangan Ayah Tn. D berusia 29 tahun,

pendidikan terakhir SMA, seorang wiraswasta dan Ibu Ny. C berusia 28 tahun.
Pendidikan terakhir SMA, seorang ibu rumah tangga. Penghasilan rata-rata perbulan
berkisar antara Rp 1.500.000 Rp 3.000.000,-
Kesan : sosial ekonomi cukup

4
XI. Riwayat Lingkungan
Penderita tinggal di rumah permanen bersama orang tua dan dua saudara. Rumah
penderita terdiri dari 2 kamar, 1 ruang tamu/ keluarga, 1 dapur, dan 1 kamar mandi
dengan lantai semen. Banyak terdapat gantungan-gantungan pakaian didalam rumah.
Penderita tidur tidak memakai kelambu. Bak mandi dan ember berisi air tidak di tutup.
Sumber air untuk memasak, mencuci dan mandi adalah air sumur. Penderita makan
menggunakan sendok dan peralatan makan minum dicuci dari air sumur. Sampah rumah
tangga di buang langsung di tempat pembuangan sampah di dekat rumah.
Tidak ada anggota keluarga serumah dan tetangga sekitar rumah yang mengalami
keluhan yang sama.
Kesan : Sanitasi lingkungan dan higienitas cukup

XII. Pemeriksaan Fisik (19 November 2016)

Keadaan Umum
Kesadaran : Kompos Mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 92 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Nafas : 24 x/menit
Suhu : 39,2oC
BB : 12 kg
TB : 93 cm
Status Gizi (Growth chart WHO)
BB/U : - 3SD
TB/U : antara -2SD dan -3SD
BB/TB : antara -2SD dan +2SD
Kesan : Gizi Baik

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normocephali
Rambut : Hitam, lebat, halus, tidak mudah dicabut, distribusi normal, allopecia
(-)
Mata : Pupil bulat, isokor, 3 mm/3 mm, refleks cahaya +/+, konjungtiva
anemis (-), sklera ikterik (-), edema palpebra (-)

5
Hidung : Deformitas (-), nafas cuping hidung (-), deviasi septum (-), hipertrofi
konkha (-), mukosa hiperemis (-), sekret (-), sisa bekuan darah (-)
Bibir : Sianosis (-), pucat (-), mukosa bibir basah
Lidah : Tremor (-), coated tongue (-), typhoid tongue (-), atrofi papil (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (+), tonsil T1-T1 hiperemis (+)
Telinga : Deformitas (-), nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri
tekan tragus (-), serumen (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba, thrill tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS III linea midclavicularis sinistra, batas kanan
jantung ICS IV linea parasternalis sinistra, batas kiri jantung ICS IV
linea aksilaris anterior sinistra, batas bawah jantung ICS V linea
midclavicularis sinitra
Auskultasi : HR= 92x/menit, irama reguler, pulsus defisit (-), bunyi jantung I dan
II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+) epigastrium
Perkusi : timfani pada seluruh region abdomen, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Lipat paha dan genitalia : Pembesaran KGB (-), kelamin laki-laki, edema skrotum (-)
Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT<2, edema pretibia (-),
Rumple Leed Test (+)

6
 Status Neurologis

FuFung Lengan Lengan Tungkai Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri
Fungsi motorik
- Gerakan Luas Luas Luas Luas
- Kekuatan +5 +5 +5 +5
- Tonus Eutonia Eutonia Eutonia Eutonia
- Klonus (-) (-)
- Ref. fisiologis +N +N +N +N
- Ref. patologis (-) (-) (-) (-)
Fungsi sensoris t.a.k t.a.k t.a.k t.a.k
Nervus cranialis t.a.k t.a.k t.a.k t.a.k
GRM Negatif

XIII. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium (19 November 2016)
Pemeriksaan Darah Rutin
Hb : 11,3 gr/dl
Hematokrit : 38,3%
Leukosit : 2100/mm3
Trombosit : 172.000/mm3

DDR Malaria : negatif

Uji Widal :
AgH AgO
S. Typhosa Negatif Negatif
S. Paratyphosa A 1/80 Negatif
S. Paratyphosa B
S. Paratyphosa C
S. Paratyphosa D

Urin Rutin
Glukosa : negatif
Protein : negatif
Bilirubin : negatif
Urobilinogen : negatif
WBC : 1-2
RBC : 0-1
Epitel : negatif
Kristal : negatif
Silinder : negatif

7
XIV. Resume
Anak laki-laki, 4 tahun 8 bulan, datang dengan keluhan demam tinggi, terus
menerus sepanjang hari sejak 5 hari SMRS. Os juga mengeluh batuk, pilek, mual, nafsu
makan menurun, sakit kepala, nyeri pada sendi dan lemas. Pada demam hari ketiga, os
mimisan dari hidung sebelah kanan 1 kali dan langsung berhenti. 1 hari SMRS, Os BAB
hitam lembek seperti kecap 1 kali. Os diberi oleh Ibunya obat sirup penurun panas dan
antibiotik yang dibeli sendiri di toko obat, keluhan demam tidak berkurang. Riwayat
perkembangan dan pertumbuhan baik. Riwayat pemeliharaan prenatal baik. Riwayat
kelahiran, lahir spontan dengan usia kehamilan, pemeliharaan postnatal baik. Di rumah
Os banyak terdapat gantungan-gantungan pakaian didalam rumah. Penderita tidur tidak
memakai kelambu. Bak mandi dan ember berisi air tidak di tutup. Tidak ada kejadian
demam berdarah di lingkungan tempat tinggal.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum sakit sedang dan rewel,
kesadaran kompos mentis. Pemeriksaan tanda vital: TD: 100/70 mmHg, N: 92x/menit,
teratur, isi dan tegangan cukup, RR: 24x/menit, Temperatur: 39,2oC. Status gizi
(BB/TB) berdasarkan Growth Chart WHO berada antara -2SD dan +2SD yang berarti
Os dalam keadaan status gizi baik. Pemeriksaan tenggorokan tampak faring hiperemis,
tonsil T1-T1 hiperemis, Rumple Leed test (+). Pemeriksaan labolatorium Hb: 11,3 gr/dl,
Ht: 38,3% Leukosit: 2100/mm3, Trombosit: 172.000/mm3, Malaria (-), Widal (-), urin
rutin dalam batas normal.

XV. Diagnosis Banding

- Demam Dengue
- Demam Berdarah Dengue
- Faringitis Akut
- Malaria
- Infeksi Saluran Kemih
- Demam Tifoid

XVI. Diagnosis Kerja

Tersangka DBD grade II + Faringitis Akut

8
XVII. Tatalaksana
Non Farmakologis
- Bed rest
- Motivasi banyak minum
- Kompres hangat
- Cek Darah rutin (Hb, Ht, trombosit) / 12 jam
- Observasi tanda-tanda vital / jam, kurva suhu

Farmakologis
- O2 1-2 L/menit (intranasal) jika sesak
- IVFD RL 7 cc/KgBB/jam (84 cc/ jam) gtt XXVIIIXXX /menit (makro)
- Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr (IV) skin test
- Inj. Ranitidin 2 x 12 mg (IV)
- Paracetamol 3 x 1 cth (p.o)

XVIII. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam

9
FOLLOW UP

Minggu, 20 November 2016

S Hari perawatan ke-2 (Demam hari ke-7)

Demam (+), batuk (+), pilek (+), nyeri perut (+), muntah (-)
Nafsu makan (-)
BAB dan BAK normal seperti biasa
O Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 90x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 28 x/menit
T : 38,0oC
Kepala : konjuntiva anemis (-), sclera ikterik (-), NCH (-)
Faring hiperemis, Tonsil T1-T1 hiperemis
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : HR: 90x/m, reguler, BJ I-II normal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (+)
epigastrium, BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, anemis (-), CRT< 2

Hasil darah rutin (pukul 05.45 WIB)

Hb : 11,0 g/dl
Ht : 38,6%
Trombosit: 136.000/uL
Leukosit : 1.900/uL

Hasil darah rutin (pukul 11.00 WIB)

Hb : 11,2 g/dl
Ht : 40,1%
Trombosit: 131.000/uL
Leukosit : 2.000/uL
A TDBD grade II dd/ Demam Dengue + Faringitis Akut
P - Bed rest
- Motivasi banyak minum
- IVFD RL 5cc/KgBB/jam (60cc/jam) gtt XX/menit (makro)
- Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr (IV)
- Inj. Ranitidin 2 x 12 mg (IV)
- Paracetamol 3 x 1 cth (p.o)
- Pamol supp 125 mg jika anak muntah atau tidak bisa minum obat oral

Cek DR (Hb, Ht, trombosit)/ 24 jam

Observasi TTV/ jam

10
Senin, 21 November 2016

S Hari perawatan ke-3 (Demam hari ke-8)

Demam (+), Batuk (+), Pilek (-), nyeri perut (-), muntah (-)
Anak makan dan minum sedikit
Timbul bercak merah di kedua lengan dan kaki (+), gatal (+)
O Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 24 x/menit
T : 37,4oC
Kepala : konjuntiva anemis (-), sclera ikterik (-), NCH (-)
Faring hiperemis, Tonsil T1-T1 hiperemis
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : HR: 88x/m, reguler, BJ I-II normal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, anemis (-), ruam konvalesen (+), CRT < 2

Hasil darah rutin (pukul. 11.00 WIB)

Hb : 11,4 g/dl
Ht : 40,9%
Trombosit: 133.000/uL
Leukosit : 2.500/uL
A TDBD grade II dd/ Demam Dengue + Faringitis Akut
P - -Bed rest
- Motivasi banyak minum
- IVFD RL 3cc/KgBB/jam (32cc/jam) gtt X/menit (makro)
- Inj. Ceftriaxone 1 x 1 gr (IV)
- Inj. Ranitidin 2 x 12 mg (IV)
- Paracetamol 3 x 1 cth (p.o) jika tubuh anak panas

Cek DR (Hb, Ht, trombosit)/ 24 jam

Observasi TTV/ jam

11
Selasa, 22 November 2016

S Hari perawatan ke-4

Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), nyeri perut (-), nafsu makan baik
Bercak merah di kedua lengan dan kaki (+), gatal (+)
O Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : Kompos Mentis
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit
T : 36,6oC
Kepala : konjuntiva anemis (-), sclera ikterik (-), NCH (-)
Faring tenang, Tonsil T1-T1 tenang
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Cor : HR: 86x/m, reguler, BJ I-II normal, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Abdomen : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-),
BU(+) normal
Ekstremitas : akral hangat, anemis (-), ruam konvalesen (+), CRT< 2

A TDBD grade II dd/ Demam Dengue + Faringitis Akut

P Os boleh rawat jalan
-Paracetamol syr 3x1 cth jika demam
-Cefadroxil syr 2 x 6 cc
-Bed rest dan motivasi banyak minum di rumah
- Kontrol ulang poliklinik Anak

12
 (A)

(B)

Gambar: Ruam Konvalesens (A) ekstremitas superior; (B) ektremitas inferior

13