REVISIN PRE-OPERACIONAL DE MOTOCICLETA

GESTIN DE TRANSPORTE

NOMBRE PROPIETARIO:_____________________________________________________________________ NOMBRE DEL CONDUCTOR :_______________________________________________________________________ CONVENCIONES

MARCA DE LA MOTOCICLETA:_______________________________________________________________ CDULA:_________________________________________________________________________________________ C: Cumple

PLACA :___________________________________________________________________________________ FECHA DE VENCIMIENTO LICENCIA DE CONDUCCION:_________________________________________________ N/C: No Cumple

NMERO DE CELULAR:______________________________________________________________________ NMERO DE CELULAR:_____________________________________________________________________________ N/A: No Aplica

DA
MES:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

ITEM DESCRIPCIN C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C

1 Tanque de Combustible

2 Tapa Deposito de Combustible

3 Escape

4 Filtro de Aire

5 Filtro del Aceite

6 Carburador

7 Aceite

8 Suspensin Delantera

9 Suspensin Trasera

10 Sillin

11 Casco Protector

12 Llanta Delantera

13 Llanta Trasera

14 Kit de Rodamiento

15 Espejos Retrovisores

16 Velocimetro

17 Interruptores

18 Luces de Giro Intermitente

19 Luz Trasera de Frenado

20 Farola

21 Bateria

22 Frenos

23 Pito

24 Placa

25 Manillar del Acelerador

26 Pedal de Freno Trasero

27 Manigueta de Freno Delantero

28 Cadena

29 Burro

30 Descansa Pies Delantero y Trasero

31 Guardabarros

32 Pedal de Cambios

33 Manubrio

34 Utiliza Botas de Cuero y Antideslizante

35 Posee Impermeable

36 Guantes

37 Rodilleras

38 Seguro Obligatorio SOAT

39 Revision Tecnicomecanica

40 Licencia de Trnsito

41 Licencia de Conduccin

RAYONES
GOLPE
ROTURA

ACEPTADO

RECHAZADO

OBSERVACIONES GENERALES DE LA MOTOCICLETA:

Aceptado (Conductor/Propietario): Responsable Inspeccion

(Recibir Registro PESV- GTR-SGV-RPOM-01 con todos sus campos debidamente diligenciados)
Firma:__________________________________________________________
Firma:__________________________________________________________
Nombre:________________________________________________________
Nombre:________________________________________________________
Cdula:_________________________________________________________
Cargo:__________________________________________________________
 Cdigo: PESV- GTR-SGV-RPOM-01
Vigente desde: 01/04/2017

Versin: 001

13 14 15

N/A C N/C N/A C N/C N/A

enciados)

_
 NOMBRE PROPIETARIO:_________________________________________________
MARCA DE LA MOTOCICLETA:___________________________________________
PLACA :_______________________________________________________________
NMERO DE CELULAR:_________________________________________________

MES:
16

ITEM DESCRIPCIN C N/C

1 Tanque de Combustible
2 Tapa Deposito de Combustible
3 Escape
4 Filtro de Aire
5 Filtro del Aceite
6 Carburador
7 Aceite
8 Suspensin Delantera
9 Suspensin Trasera
10 Sillin
11 Casco Protector
12 Llanta Delantera
13 Llanta Trasera
14 Kit de Rodamiento
15 Espejos Retrovisores
16 Velocimetro
17 Interruptores
18 Luces de Giro Intermitente
19 Luz Trasera de Frenado
20 Farola
21 Bateria
22 Frenos
23 Pito
24 Placa
25 Manillar del Acelerador
26 Pedal de Freno Trasero
27 Manigueta de Freno Delantero
28 Cadena
29 Burro
30 Descansa Pies Delantero y Trasero
31 Guardabarros
32 Pedal de Cambios
33 Manubrio
34 Utiliza Botas de Cuero y Antideslizante
35 Posee Impermeable
36 Guantes
37 Rodilleras
38 Seguro Obligatorio SOAT
39 Revision Tecnicomecanica
40 Licencia de Trnsito
41 Licencia de Conduccin
OBSERVACIONES GENERALES DE LA MOTOCICLETA:

Aceptad

Firma:__________________

Nombre:________________

Cdula:_________________
 ___________________________________ NOMBRE DEL CONDUCTOR
___________________________________ CDULA:_________________
___________________________________ FECHA DE VENCIMIENTO LIC
____________________________________ NMERO DE CELULAR:____

16 17 18 19

N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A

 Aceptado (Conductor/Propietario):

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________
 REVISIN PRE-OPERACIONAL DE MOTOCICLETA
GESTIN DE TRANSPORTE

BRE DEL CONDUCTOR :___________________________________________________________

LA:____________________________________________________________________________
A DE VENCIMIENTO LICENCIA DE CONDUCCION:_____________________________________
RO DE CELULAR:________________________________________________________________

DA
20 21 22 23

C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C

RAYONES
GOLPE
ROTURA
ACEPTADO

RECHAZADO
TOCICLETA

________________________________ CONVENCIONES
_________________________________ C: Cumple
________________________________ N/C: No Cumple
_________________________________ N/A: No Aplica

DA
23 24 25 26

N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C

RAYONES
GOLPE
ROTURA
ACEPTADO

RECHAZADO

Responsable Inspeccion
(Recibir Registro PESV- GTR-SGV-RPOM-01 con todos sus campos

Firma:___________________________________________

Nombre:_________________________________________

Cargo:___________________________________________
 Cdigo: PESV- GTR-SGV-RPOM-01
Vigente desde: 01/04/2017
Versin: 001

CONVENCIONES
C: Cumple
N/C: No Cumple
N/A: No Aplica

26 27 28 29

N/A C N/C N/A C N/C N/A C N/C N/A

sable Inspeccion
01 con todos sus campos debidamente diligenciados)

____________________________________

____________________________________

____________________________________
- GTR-SGV-RPOM-01
01/04/2017
001

30

C N/C N/A