HISTORIA CLNICA NEONATAL

HISTORIA CLNICA DEL RECIEN NACIDO

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

Apellidos y nombre. Saavedra Romero

Apellidos y nombre de la madre: Romero Nez Anglica
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 12:26 am 02 Agosto del 2017
Edad: 7 das.
Condicin: Asegurada (ESSALUD)
Procedencia: Piura.
Fecha de la elaboracin de la historia clnica: 08 Agosto 2017
Ingreso por Servicio de. Neonatologa-Prematuros
Fecha de Ingreso: 02 Agosto 2017

2) ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes: NO
Hipertensin: NO
Enfermedad Cardiovascular: NO
Enfermedad Renal: NO
Enfermedad Heptica: NO
Neoplasias: NO
TBC: NO
VIH: NO

3. ANTECEDENTES PREGESTACIONALES (De la madre)

Historia Obsttrica Previa:

Gesta: 2 Para: 1001

Embarazo a trmino: 1 Prematuros: 1 Abortos: 0 Hijos Vivos: 2 Periodo intergensico: 6 aos

Estado nutricional: adecuado

Inmunizaciones: Cumpli con las vacunas durante el embarazo.(antitetnica, triple
bacteriana)
Tabaquismo: niega
Alcoholismo: niega
Toxicomanas: niega
Tratamientos y frmacos: no precisa.

4) ANTECEDENTES SOCIOECONMICOS

Escolaridad de la madre: Tcnica Superior.

Ocupacin: Tcnica de enfermera
Vivienda: material noble
Habitaciones: 6 habitaciones.
Servicios: electricidad, agua y desage.
Presencia de animales en otras habitaciones: si, una mascota, perro.

5) ANTECEDENTES PRENATALES
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Control Prenatal:
Semana actual de la gestacin: 32 semanas.
Grupo Sanguneo de madre: O+
Grupo sanguneo de padre: O+
Problemas durante embarazo:
Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Sepsis de foco respiratorio.(Probable Influenza H1 N1)

PROBLEMAS DETECTADOS DURANTE EMBARAZO

Oligohidramnios: NO
Polihidramnios: NO
RCIU: NO

PATOLOGA DETECTADA DURANTE EMBARAZO

Pre eclampsia: NO
Eclampsia: NO
Hipermesis: NO
Diabetes gestacional: NO
Diabetes mellitus: NO
Anemia: durante el primer trimestre, tratado con sulfato ferroso.
Desnutricin: NO
Alimentacin recibida por la madre: variada, a base de carbohidratos (arroz, trigo)
protenas (carne pescados, pollo y res; menestras 4 veces a la semana) y lpidos (aceite
vegetal).

INFECCIONES

Diagnstico de sepsis de foco respirara torio, durante la ltima semana de gestacin

Toxoplasmosis: NO
Citomegalovirus: NO
Sfilis: NO
Rubeola: NO
VIH: NO
Frmacos recibidos durante embarazo: no precisa.
Intervenciones quirrgicas: niega

ANTECEDENTES INTRANATALES

Parto atendido mdico gineclogo obstetra.

Institucional: Realizado en Hospital Regional Cayetano Heredia.
Tipo de parto: cesrea.
Duracin del parto: 1 hora
Lquido amnitico: claro, sin grumos. No olor ftido.

ANTECEDENTES NEONATALES

Depresin neonatal y distres respiratorio

Reanimacin: que si utilizaron maniobras de reanimacin.
APGAR: 1=4 5=6 10=8
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Nace con distrs respiratorio=Aplicacin de surfactante.

No hubo contacto a piel
Inicio de lactancia materna: alimentacin con frmula.

EXMEN FSICO AL NACIMIENTO

Peso 1830 grs

Talla 43 cmts
Permetro ceflico: 31cmts
Edad gestacional (Capurro):
Forma de la oreja: Borde superior parcialmente incurvado (8 pts.).
Tamao de la glndula mamaria: Palpable menor de 5 (5 pts.).
Forma de pezn: Dimetro menor de 7.5 mm, areola lisa y chata (5pts).
Textura de Piel: Fina y lisa (5 pts.).
Pliegues plantares: Marcas mal definidas en la mitad anterior (5pts).
Nmero de semanas: 32 semanas.

Cabe mencionar, que de acuerdo a los apuntes se auscult dificultad al paso del murmullo
vesicular en base de Hemitrax derecho.

Ectoscopa

Neonato de sexo femenino de 7 das de vida en aparente buen estado de salud, con buen
estado de hidratacin y nutricin. Presenta sonda oro gstrica y va perifrica en pie izquierdo.
Se encuentra despierto, reactivo a estmulos. Ventila espontneamente. Con discreta
coloracin ictrica en piel. Presencia de lanugo en piel a predominio de espalda y
extremidades. Se halla en incubadora.

EXAMEN FSICO 10/08/17

Signos vitales:
Pulso: 152 lpm
FR: 48
Temperatura: 36.3 C
Saturacin de oxgeno: 99 %

Cabeza

Fontanela posterior y anterior: no cerradas, no abombadas, normo tensas. Anterior longitud:

2x1.5 cm. Anterior 0.8x0.5 cm. Sutura coronaria derecha cabalgada.
Ojos: escleras levemente ictricas +/+++ Crneas transparentes, Iris negro.
Boca: paladar integro, vula de aspecto normal.
Implantacin de orejas: normal.
Pabellones auriculares de aspecto normal, presenta el borde superior parcialmente incurvado.
Cuello: No hay presencia de masas palpables.
Clavculas: no se presentan signos de fracturas

Piel
Coloracin roscea, se aprecia ictericia +/+++. Piel normo trmica, lisa, con llenado capilar < 2
segundos.

Trax:
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Inspeccin: trax simtrico, respiracin toraco abdominal no se aprecia signos de tiraje.

Palpacin: Amplexacin conservada.
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado. No se escuchan ruidos agregados.
Corazn con ruidos conservados en tono intensidad y frecuencia. No se escuchan
soplos.
Abdomen
Inspeccin: abdomen simtrico, con presencia de lesiones maculares en hemiabdomen
derecho. Restos de cordn umbilical presente.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes, conservados en tono intensidad y
frecuencia.
Palpacin: Abdomen blando, depresible no doloroso, no se palpan masas. Hgado
palpable 2 cms debajo del reborde costal derecho.
Percusin: Timpanismo conservado.

Genitales:
Labios mayores y menores presentes. Labios menores no cubiertos. Cltoris presente.

Musculo esqueltico
Actitud:
Flexin de las 4 extremidades: Positivo
Flexin de las extremidades superiores extensin de las inferiores: Positivo
Extensin de las 4 extremidades: Positivo

Maniobra de Barlow y Ortholani: negativa.

Reflejos:

Reflejo de Moro: presente.

Prensin palmar: presente.
Prensin plantar: presente

PROCESO DIAGNSTICO:

Diagnstico Nutricional
Recin nacido con peso al nacer: 1830 grs y talla de 43 cmts
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Edad gestacional: 32 semanas.

De acuerdo a edad gestacional, estamos frente a un recin nacido con edad gestacional
32 semanas aproximadamente: Dx. Recin nacido a pretermino.
De acuerdo a la clasificacin en base a las tablas de Luvchenko, nuestro paciente
presenta un peso adecuado a su respectiva edad gestacional. Dx: Recin nacido con
adecuado peso para su edad gestacional.
LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD
Recin nacido a pre termino
Frecuencia Respiratoria=65 rpm (leve taquipnea)
Distrs respiratorio
Disminucin del murmullo vesicular en base de hemitrax derecho.
Ictericia neonatal
Y teniendo en cuenta que:
EN BASE A LOS ANTECEDENTES MATERNO-PERINATELES:

Hemorragia del segundo mitad del embarazo

Sepsis por foco respiratorio

DIAGNSTICO CLNICO
Presunciones diagnsticas:
Enfermedad de membrana hialina
Probable caso de sepsis neonatal temprana
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Taquipnea transitoria del recin nacido

Ictericia Neonatal

1. Enfermedad de Membrana Hialina:

Al estar ante un neonato de 32 semanas (prematuro).Teniendo en cuenta que casi
todos los recin nacidos prematuros presentan enfermedad de membrana hialina,
debido a los escases de surfactante y en base a las siguientes manifestaciones clnicas
Taquipnea
Tiraje subcostal e intercostal (uso de msculos espiratorios accesorios)
Cianosis
Patrn de vidrio esmerilado en Radiografa de trax
Aumento del riesgo de sufrimiento respiratorio entre los recin nacidos blancos,
varones, prematuros tardos y de trmino. J Perinatol. 2012 Oct; 32 (10): 780-5. Epub
2012 ene 05.
2. Sepsis neonatal de inicio temprano:
Para pensar en sepsis tomo en cuenta:
El estado de sepsis que desarroll la madre por probable influenza H1N1
La hemorragia vaginal
Los signos de dificultad respiratoria al nacimiento
La ictericia desarrollada desde el segundo da de vida.
De acuerdo a una publicacin realizada en Mxico, en el 2011, la sepsis por infeccin
materna de virus Influenza H1 N1 es muy rara, pero probable en teora. Se ha
reportado solo un caso durante la epidemia del 2009 que asol el pas.
Jasso Gutirrez Luis. Infecciones congnitas de baja frecuencia en los neonatos.
Algunos aspectos relevantes. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. [revista en la Internet].
2011 Feb [citado 2017 Ago 16] ; 68( 1 ): 7-20. Disponible en:
http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1665-
11462011000100002&lng=es.
Gestin de los recin nacidos con sepsis bacteriana de aparicin temprana
presunta o comprobada. Pediatra. 2012; 129 (5): 1006. Epub 2012 30 Abr.

3. Ictericia neonatal( Probable foco sptico vs Hemoltica)

Coloracin amarilla de piel y mucosas que apareci durante el primer

da de vida
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Ictericia. Isabel Pinto Fuentes.Servicio de Pediatra. Hospital Severo Ochoa. Legans.

Sociedad Espaola de Pediatra
Plan Diagnstico
1) Sepsis neonatal temprana.
Dentro de los criterios diagnsticos:
Hemocultivo positivo.
Alteracin de dos o ms analticas
Protena C reactiva.
Limitations of the risk factor based approach in early neonatal sepsis evaluations. Acta
Paediatr. 2012;101(12):e540.
2) Enfermedad de Membrana Hialina
Solicitar: Radiografa de Trax en donde se apreciar un volumen pulmonar bajo y la
apariencia clsica difusa reticulogranular vidrio molido (vidrio esmerilado) con bronco
gramas de aire.
The 'double lung point': an ultrasound sign diagnostic of transient tachypnea of the
newborn. Neonatology. 2007;91(3):203. Epub 2006 Dec 6.
Ultrasonografa pulmonar para el diagnstico de taquipnea transitoria del recin
nacido. Chest. 2016;149(5):1269. Epub 2016 Jan 11
3) Ictericia de origen sptico vs hemoltica
Solicitar: Hemgrama para determinar los niveles de hemoglobina. Pruebas de funcin
heptica para determinar los niveles de bilirrubina directa e indirecta, adems de un
test de Coombs para determinar la presencia de antgenos unidos a la superficie de
glbulos rojos
Solicitar:
Hemocultivo.
Hemograma
TGP, TGO. Dosaje de bilirrubina.
Test de Coombs directo
Anlisis de orina (Urea y creatinina).
Protena C reactiva.

Resultados de Anlisis auxiliares

Leucocitos: 16 000
Hemoglobina: 17.20
Bilirrubina: 9.74 Directa 0.16 Indirecta: 9.58
Protena C Reactiva: 1.07 mg/dl
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Urea6.14 Creatinina 1.6

DIAGNSTICO: ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA GRADO II: (Bronco grama

areo sobrepasa la silueta cardiaca, transparencia pulmonar disminuida).
Plan Teraputico
Aplicar surfactante traqueal (Alveofact) al momento de nacimiento.
Brindar dosis inicial 2.2 ml, repetir a las 6 y a las 12 horas del parto. (Mendoza
et al . Eficacia de tres tipos de surfactante exgeno en prematuros con
enfermedad de membrana hialina. Rev. chil. Pediatra 2012)
Empleo CPAP, administrar oxgeno Fi O2 30% , mantener niveles de saturacin
90-95% (Noninvasive Respiratory Support.C ummings JJ, Polin RA, Committee
on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Pediatrics.
2016;137(1))

1) NPO +SOG
2) CFV + BHE
3) Incubadora:
4) Iniciar fototerapia.
5) Dextrosa al 10% 5c.c/h
6) Gluconato de calcio al 10% E/V C/ 8 hrs
7) Oseltamivir 7.3 mg/da c/12 hrs

DISCUSIN:
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Tenemos el caso de una gestante con un foco de sepsis respiratorio, y un neonato a pre
trmino (32 ss), que es internado por un probable caso de sepsis, debido al foco
infeccioso de la madre. Sin embargo, de acuerdo a la literatura mexicana en el 2011, a
menos que el neonato tenga un contacto directo con la madre, las probabilidades de
contagio son mnimas, casi nulas. Podemos ver, que el paciente nace con signos de
Distrs respiratorio, que bien pueden ser parte de los signos inespecficos de una sepsis
temprana, pero tambin, siendo el ms probable que sea debido a efecto de a
anestesia general, propia de la operacin de cesrea.

Ante lo expuesto, sin que el beb tenga otros factores de riesgo asociado ( no ruptura
prematura de membranas, no corioamnionitis, no infeccin urinaria de la madre en el
ltimo trimestre) optara llevar a mi paciente a la sala de cuidados neonatales,
mantener una buena saturacin de oxgeno por encima de 95%, mantendra una
actitud profilctica con Oseltamivir, luego en base a los anlisis de laboratorio
solicitados a partir de las 12 horas de nacimiento y si tengo alguna alteracin en mi
analtica ( al menos 2 dice la literatura) y una PCR mayor a 10 mg/dl solo entonces
optara por iniciar una terapia antibitica a base de ampicilina y gentamicina hasta
tener los resultados de mi hemocultivo, en donde determinar el patgeno causante y
su perfil de sensibilidad.

No se debi comenzar una terapia antibitica emprica para infeccin bacteriana, pues
no haba factores de riesgo. En todo caso se debi iniciar con antivirales, no con
antibiticos. Se debi observar y evaluar resultados analticos, que a fin de cuentas no
demostraran signos de infeccin. Brindando una cobertura con estos frmacos estoy
contribuyendo a la resistencia bacteriana a futuro. En mi opinin, un caso mal
enfocado por diferentes motivos. Tal vez se pec por exceso para tratar de cubrir
cualquier posibilidad, pero que no tuvo un sustento slido.