Penanganan perioperative pada pasien dengan risiko tinggi VTE (Venous Tromboemboli)

Latar belakang
Seorang laki laki berusia 43 tahun dengan diagnose ca hepar sinistra yang menjalani operasi
lobektomi. Pada saat operasi berlangsung terjadi desaturasi yang sangat cepat (saturasi 0%) dengan
tekanan darah dan laju nadi turun drastis hingga menimbulkan henti jantung. Resusitasi tidak
memberikan hasil. Pasien akhirnya meninggal di meja operasi. Penyebab kematian akibat emboli
paru.
Permasalahan
1. Pasien pasien apa saja yang memiliki risiko tinggi VTE
2. Bagaimanakah penatalaksanaan pasien pasien dengan risiko tinggi VTE
3. Bagaimana pertimbangan anestesi pada operasi Ca hepar

Urszula
VTE yang meliputi DVT (deep vein thrombosis) dan PE (Pulmonary emboli) merupakan
komplikasi yang sangat fatal dan sering terjadi pada operasi operasi besar. Dosis heparin 5000
U subkutan tiap 8 jam dengan penyuntikan awal 2 jam sebelum insisi kulit maka insiden DVT
menurun dari 24,6% menjadi 7,7% bila dibandingkan dengan control.
Faktor risiko yang berhubungan dengan operasi
Faktor risiko yang berhubungan dengan operasi untuk VTE selain dari durasi dan jenis operasi
meliputi infeksi, imbilisasi, dan dehidrasi. Operasi mayor lebih besar risikonya bila dibandingkan
dengan operasi minor. Begitupula dengan tipe dan durasi dari anestesi. Anestesi umum memiliki
risiko DVT yang lebih tinggi dibandingkan dengan anestesi spinal atau epidural.
Faktor yang berhubungan dengan pasien
Faktor yang berhubungan dengan pasien meliputi kanker, usia lanjut, riwayat VTE sebelumnya,
obesitas, dan penggunaan estrogen. Pasien dengan penyakit keganasan yang menjalani operasi
memiliki risiko DVT 2x lebih besar dan risiko PE 3x lebih besar dibandingkan dengan pasien non
cancer yang menjalani prosedur yang sama. Usia lanjut (diatas 40 tahun) risiko VTE nya
meningkat 20% perdekade.
Profilaksis
Guideline spesifik untuk profilaksis telah dipublikasikan oleh The American College of Chest
Physician, The Surgical care Improvement, The international Union of Angiology, dan The
National Comperhensive Cancer Network. Tujuan dari trombofilaksis adalah untuk mencegah
terjadinya pembentukan thrombin dengan cara menghambat inisiasi dari koagulasi intravascular.
Heparin dan LMWH (low molecular weight heparin) dapat mempercepat netralisasi (yang di
mediasi oleh antirombin) dari aktifasi factor IX, X, XI, XII beberapa kali lipat. Dengan demikian
thrombosis vena bisa dicegah. Satu meta analisis menunjukan bahwa regimen LDUH (low dose
unfractionated heparin) 5000U subkutan 2 jam sebelum operasi dan dilanjutkan 8-12 jam akan
menurunkan risiko DVT (dari 22,4% menjadi 9,0%) dan PE (dari 2% menjadi 1%). Penelitian lain
juga menunjukan bahwa pemberian LDUH tidak menyebabkan perdarahan yang lebih banyak.

Matthew
Profilaksis
Farmakologi
Guideline dari American College of Chest Physician merekomendasikan bahwa pasien pasien
yang menjalani operasi mayor harus diberikan trombofilaksis baik itu LMWH, LDUH, atau
Fundaparinux. LMWH menjadi pilihan yang lebih popular untuk profilaksis VTE karena tidak
diperlukan monitoring laboratorium.
Mekanik
Profilaksis mekanik seperti intermitten pneumatic compression dapat menurunkan insiden VTE
sebanyak 60%. Metode ini juga menjadi pilihan pada pasien pasien dengan risiko tinggi
perdarahan atau pada pasien dimana perdarahan akan berakibat fatal (operasi bedah saraf).
Supportif terapi
Terapi inisial untuk PE bias dimulai sebelum diagnose ditegakan atau sebelum pasien keluar dari
kamar operasi. Terapi suportif berguna untuk menstabilkan pasien dan meminimalisir efek dari
oklusi emboli. Vasopresor digunakan dengan tujuan untuk memperbaiki fungsi ventrikel kanan
dan vasokonstriksi system vaskuler untuk menjaga tekanan darah dan perfusi coroner.
Noradrenalin merupakan vasopressor pilihan untuk menangani hipotensi pada pasien dengan PE
yang massif. Alternatif lain termasuk dopamine, epinefrin, atau dobutaminjuga dapat
dipertimbangkan. Vasodiltor pulmonal seperti inhalasi nitrit oxide bisa bermanfaat dalam
menurunkan tekanan arteri pulmonal, meningkatkan kardiak output, dan memperbaiki fungsi
ventrikel kanan tanpa disertai penurunan tekanan darah sistemik.

Elod
Manifestasi intrakardial dari HCC (Hepatoceluler carcinoma) bisa saja terjadi, namun angka
kejadiannya sangat jarang. Invasi HCC pada IVC (inferior vena cava) dan atrium kanan terjadi
pada 2% pasien dengan HCC` Hiperkoagulasi pada keganasan merupakan hal yang biasa terjadi,
dan ca hepar sangat berhubungan dengan VTE. Manifestasi intraatrial dari HCC merupakan suatu
kondisi yang mengancam nyawa. Penyebab utama dari kematiannya adalah karena emboli paru
atau obstruksi akut pada katup tricuspid atau kedua duanya.

Morris
DVT dan PE merupakan penyebab morbiditas atau mortalitas pada pasien yang menjalani operasi
reseksi karsinoma. Pasien dengan kanker risikonya meningkat 4 kali lebih besar sedangkan pasien
dengankanker yang enjalani kemoterapi risikonya 6x labih besar dibandingkan pasien yang tidak
memiliki kanker.

Guideline ASCO (American Society of Clinical Oncology) 2014 : profilakasis VTE

1. Pasien yang memiliki penyakit keganasan dan dirawat di rumah sakit dengan penurunan
mobilitas harus diberikan trombofilaksis bila tidak terdapat perdarahan
2. Pasien dengan keganasan yang tidak dirawat di rumah sakit tidak direkomendasikan untuk
diberian trombofilaksis.
3. Semua pasien dengan penyakit keganasan yang akan menjalani operasi besar harus
dipertimbangkan untuk diberikan trombofilaksis dengan menggunakan LDUH atau
LMWH bila tidak terdapat perdarahan atau risiko tinggi perdarahan.
4. LMWH lebih baik daripada LDUH sebagai terap inisial 5 10 hari pada pasien dengan
keganasan yang tidak memiliki gangguan ginal (kreatini klirens <30ml/mnt)
5. Antikoagulan tidak direkomendasikan pada pasien tanpa VTE

Wells score PE
Tanda dan gejala DVT (3 poin)
PE merupakan diagnosis utama (3 poin)
HR lebih dari 100x/mnt (1,5 point)
Riwayat DVT atau PE sebelumnya (1,5 poin)
Imobilisasi minimal 3 hari atau riwayat operasi kurang dari 1 bulan (1,5 poin)
Hemoptisis (1 poin)
Malignansi dengan terapi 6 bulan (1 poin)
Skor > 6 kemungkinan tinggi, 2 - 6 sedang, < 2 rendah
Skor >4 saran imaging, < 4 cek d-dimer

Andrew
Hepar merupakan organ yang mampu beregenerasi secara aktif apabila terjadi suatu kerusakan.
Hepar merupakan organ yang sangat banyak vaskularisasinya. Hepar menerima aliran darah total
sebanyak 1,5 liter dimana 80% berasal dari vena porta dan 20% dari arteri hepatica.
Assesment preoperative paada pasien yang akan menjalani reseksi hepar tergantung daripada
kondisi dari masing asing individunya, berdasarkan ada atau tidaknya komorbid dan fungsi
heparnya. Pasien yang tanpa disertai penyakit parenkim hati penanganannya sama seperti pasien
biasa yang akan menjalani operasi mayor intraabdomen. Namun pada pasien yang memiliki
penyakit hati maka risiko terhadap adanya multiorgan disfungsinya tinggi meliputi gagal jantung,
perdarahan, gagal ginjal, maka dari itu memerlukn penilaian yang lebih teliti.
Skoring child pugh dapat digunakan untuk menentukan prognosis pada pasien dengan penyakit
hati kronis. Apabila skornya B atau C maka sebaknya tidak dilakukan operasi reseksi hepar.
Akses intravena yang besar harus terpasang dan dipastikan lancer sebelum memulai operasi.
Karena pada operasi reseksi hepar dapat terjadi perdarahan yang banyak dan cepat. Sebagai
tambahan, arerial line dan CVP bisa digunakan untuk membantu dalam monitoing hemodinamik.
Hipoglikemi juga harus diperhatikan dan kadar gula darah ahrus dipantau secara ketat. Hipotermi
dapat menyebabkan vasokonstriksi dan koagulopati, maka temp haurs dimonitor dan harus
dipertahankan agar normotermia dengan cara menggunakan infus hangat, warm blanket, dll.
Lebih dari 30% pasien yang enjalani reseksi hepar akan mengalami komplikasi khusunya
perdarahan, disfungsi hepar atau renal, infeksi intraabdomen, dan sepsis. Kebanyakan pasien dapat
langsung di ekstubasi selesai operasi khususnya pasien dengan risiko rendah (reseksi < 50% pada
pasien non sirosis).