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IV. LARINGE Y PATOLOGA CRVICO-FACIAL

CAPTULO 99
EXPLORACIN FUNCIONAL DE LA LARINGE.
LABORATORIO DE VOZ.
Dres. A. Rodrguez Valiente, C. Martn Gonzlez, C. Grriz Gil
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

El uso de una ficha apropiada es esencial para el estudio de la voz, el cual debe recoger diferentes
aspectos: Anamnesis, examen clnico e instrumental, examen funcional de la voz y del
comportamiento respiratorio (ANEXO I). A todo esto se le puede aadir una evaluacin por parte
del paciente de su propia voz.

ANAMNESIS
Antes de tener el primer contacto personal con el paciente se le puede hacer entrega de un
Cuestionario de Bienestar Vocal (ANEXO II), donde se preguntan cuestiones referentes a su
problema vocal, higiene vocal y antecedentes de riesgo.
Al mismo tiempo le entregaremos el VOICE HANDICAP INDEX o ndice de Incapacidad Vocal
(VHI)(ANEXO III), que nos sirve para cuantificar sensaciones subjetivas respecto al problema
vocal ya que no hay ninguna forma objetiva de cuantificar el grado de incapacidad que una
alteracin vocal provoca en la vida diaria y profesional de una persona, ni su repercusin
emocional. Tambin nos ser de utilidad para tomar una determinada actitud teraputica y para
valorar los resultados tras un tratamiento.
Ya en la consulta, una correcta anamnesis debe incluir:

DATOS PERSONALES:
Se deben incluir los datos de filiacin as como su lugar de trabajo y profesin, por poder estar sta
relacionada con su patologa vocal.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Como en todo interrogatorio hay que preguntar por posibles alergias y hbitos txicos, as como
por tratamientos mdicos efectuados, como por ejemplo tratamiento hormonal o corticoides
inhalados, por la sequedad que producen y la tendencia a la hemorragia; antihistamnicos y
antidepresivos, por producir sequedad y espesamiento de la saliva.
Tambin es importante preguntar por antecedentes de disfona en la infancia (pensando en una
patologa congnita tipo quiste o sulcus), as como por infecciones faringolarngeas de repeticin o
clnica de reflujo gastroesofgico.
Alteraciones endocrinas, como la patologa tiroidea y las alteraciones menstruales, y enfermedades
neurolgicas relevantes.
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Indagar sobre familiares con disfona, ya que hay patologas que pueden ser hereditarias, como el
sulcus o vergeture. Adems hay un componente de imitacin de los hijos de la voz de sus
progenitores, especialmente de las madres.
Tambin hay que preguntar por antecedentes familiares de sordera, por el esfuerzo vocal aadido
que se produce al hablar con una persona con hipoacusia.

ENFERMEDAD ACTUAL:
Preguntaremos al paciente sobre sus sntomas, fecha y forma de aparicin de los mismos, si son
intermitentes o continuos, si se modifican a lo largo del da o con los cambios de temperatura y
humedad.
Tendremos en cuenta as mismo los sntomas asociados a su problema de voz, como son dolor en la
zona cervical o parestesias cervicales, bien por la tensin muscular de un problema en la cuerda
vocal o bien por ser secundario a un problema mioptico o neuroptico subyacente.
Es importante evaluar la postura del paciente durante la fonacin.
Valoraremos la conducta de esfuerzo en la fonacin, tanto en su vida personal como laboral.

EXAMEN CLNICO E INSTRUMENTAL

Es necesario realizar una exploracin O.R.L. completa, incluyendo un estudio audiomtrico y
neumolgico en caso de sospecha de sufrir alguna patologa respiratoria.
El examen instrumental fundamental es la fibro-estroboscopia, sin olvidar que la laringoscopia
indirecta nos puede proporcionar mucha informacin.

ESTROBOSCOPIA

EQUIPO
El material que utilizamos de forma habitual consiste en un captador de vibracin larngea
(Fig.1), que se coloca en el cuello del paciente, cuya informacin es recogida y procesada en la
unidad electrnica de control, que enva la frecuencia fundamental de la voz a la fuente de luz
(Fig.2).
La fuente de luz tiene una luz normal y otra estroboscpica que emite un haz intermitente de
pulsaciones de luz blanca, sincronizado con la seal vocal. La velocidad a la que se emite esta luz
puede ser regulada mediante un pedal.

Figura 1. Figura 2.
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Para la videoestroboscopia utilizamos generalmente un endoscopio rgido (Fig.3), ya que la imagen

es de mejor calidad que la que nos da el endoscopio flexible. Generalmente utilizamos un
endoscopio de 70, aunque en ocasiones se utiliza el de 90 para poder visualizar la comisura
anterior. El endoscopio flexible es til a la hora de valorar la laringe durante la produccin de
frases.

Figura 3.

Al endoscopio se le puede incorporar una cmara para poder recoger la seal mediante un sistema
de video u ordenador, y as poder almacenarlo.

TCNICA EXPLORATORIA
Para realizar una correcta estroboscopia es necesario que la imagen sea de calidad suficiente, que el
disconfort del paciente sea mnimo, y que la exploracin no nos lleve demasiado tiempo.
Previo a la exploracin es importante informar al paciente de las maniobras que se van a realizar;
esto facilitar la posterior exploracin. Tambin es importante decir al paciente que no trague
saliva cuando note que el estroboscopio toca la base de la lengua pues esto desencadenara el
reflejo nauseoso y tambin nos empaara el estroboscopio.
La lengua se sujeta fuera de la boca con una gasa, bien por el explorador o por el propio paciente,
sin tirar demasiado para evitar el reflejo nauseoso, que se puede evitar con ejercicios de respiracin
o pidiendo al paciente que mantenga la lengua fuera sin sujecin. En ocasiones el uso de un
anestsico tpico puede ser necesario y muy til. Se debe humedecer el endoscopio con agua
templada para disminuir el reflejo nauseoso al contactar con la lengua, y para evitar que se empae
el endoscopio.
El endoscopio de 90 se mantiene paralelo a la lengua y el de 70 se introduce oblicuo, con la
cabeza del paciente ligeramente hiperextendida. Nos podemos ayudar apoyndonos en los incisivos
superiores. Podemos encontrar dificultades morfolgicas como un cuello rgido que impida una
hiperextensin, dificultad para abrir la boca o una posicin elevada de la lengua que impida la
introduccin del endoscopio.
El endoscopio se introduce a travs de la boca ampliamente abierta y con el paciente respirando
profundamente a travs de sta. Debemos intentar no tocar la lengua al principio para evitar que se
empae con saliva y posteriormente presionar suavemente la base de la lengua mientras el paciente
dice una /e/. Es preferible presionar la base de la lengua hacia abajo y pasar bajo la vula a intentar
pasar lateral a sta. Es importante que el paciente tome aire profundamente a travs de la boca antes
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

de emitir la vocal /e/ durante el mayor tiempo posible ya que durante la inspiracin se eleva el
paladar y durante la emisin del sonido el paladar se mantiene elevado. Haciendo sto el contacto
con la vula se minimiza, y por tanto el reflejo nauseoso.
La imagen que obtenemos depende mucho del sonido emitido. Para evitar que la epiglotis impida la
visin es til que el paciente emita la vocal /e/ o /i/. Debemos advertir al paciente que con la boca
abierta y la lengua fuera el sonido emitido suena distinto, pero que debe concentrarse en emitirlo lo
ms parecido posible a la normalidad.
En el caso de encontrar una epiglotis elevada o una base de lengua hipertrfica, si con las vocales
agudas no conseguimos ver las cuerdas vocales podemos introducir el endoscopio ms oblicuo y
profundo.
Si la visin de las cuerdas vocales est parcialmente obstruida podemos ayudarnos con la emisin
de sonidos agudos o con sonidos cortos seguidos de una inspiracin corta, ya que relajan la laringe.
En el caso de que el paciente sea un nio la exploracin fsica es similar. Debemos darle mayor
importancia a las explicaciones previas y la exploracin tiene que ser rpida. Generalmente en
nios mayores de cinco aos la realizacin de la estroboscopia es posible.

ANLISIS E INTERPRETACIN DE LA IMAGEN

PROTOCOLO DE EXPLORACIN
En la exploracin debemos ser metdicos, para no pasar por alto ningn detalle. De forma rutinaria
debemos grabar:
Apertura de las cuerdas vocales en inspiracin y con la tos.

/i/ normal, grave, aguda y en glisando.

Sonido aspirado o fonacin en inspiracin, til sobre todo en las fonaciones hipercinticas
en las que las bandas nos impiden la visin de las cuerdas vocales, y para ver
anormalidades del borde libre como sulcus, puentes o apertura de quistes.

Sonidos cortos seguidos de una inspiracin rpida.

En caso de profesionales podemos realizar escalas.

En algunos pacientes difciles sera necesario simplificar este protocolo.

EXAMEN SIN LUZ ESTROBOSCPICA

La exploracin con luz normal, no estroboscpica, es til para valorar la morfologa de las cuerdas
vocales y el movimiento de apertura de los aritenoides, la apariencia de la mucosa y su borde libre,
los vasos sanguneos y las secreciones mucosas. Es importante llegar a visualizar la comisura
anterior.
Las bandas ventriculares y los ventrculos deben entrar dentro del campo de exploracin.

EXAMEN CON LUZ ESTROBOSCPICA

La velocidad de vibracin de las cuerdas vocales es de 100 a 250 ciclos/s en adultos; demasiado
rpida para el ojo humano, por lo que se desarroll la estroboscopia, que es la principal herramienta
tanto para el diagnstico etiolgico de los trastornos de voz, como para valorar la efectividad de los
tratamientos.
Si la luz emitida por la fuente luminosa ilumina la cuerda vocal de forma sincronizada con la
vibracin de la misma, la imagen captada ser de una cuerda vocal aparentemente fija en una de sus
fases del ciclo. Si la frecuencia de la fuente luminosa es asincrnica, es decir, desfasada, veremos la
cuerda vocal en una fase distinta en cada uno de sus ciclos, dando la impresin de una imagen
ralentizada.
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Ciertas lesiones pueden ser vistas ms fcilmente durante una u otra fase del ciclo vibratorio,
dependiendo de su localizacin en la cuerda vocal. Las lesiones localizadas por debajo del borde
libre pueden observarse ms fcilmente en la fase de cierre, ya que sta se inicia inferiormente,
contactando primero la zona ms inferior de la cuerda vocal. Lo contrario ocurre con las lesiones
localizadas en el borde libre, que se visualizan ms fcilmente en la fase de apertura.
Los parmetros bsicos a analizar son:
CIERRE GLTICO
Se dice que hay cierre gltico completo cuando ambas cuerdas vocales contactan ampliamente a lo
largo de toda su longitud. La presencia de un pequeo hiato posterior puede considerarse normal,
sobre todo en las mujeres, ya que su cricoides es ms redondeado que el del hombre.

Un cierre gltico incompleto puede ser de distintas formas, debido a las distintas patologas que lo
producen:
o Ausencia de cierre a lo largo de todo el borde libre, debido a un problema orgnico o
funcional (miopatas, parlisis, sulcus, disfonas psicgenas).

o En reloj de arena, debido a una lesin uni o bilateral del borde libre; siendo muy tpico de
ndulos.

o Oval o en huso, asociado frecuentemente con rigidez de la mucosa del borde libre.

AMPLITUD
Es la distancia recorrida por el borde libre de la cuerda vocal entre el punto de cierre mximo y el
final de la fase de apertura. De forma fisiolgica la amplitud puede variar, aumentando con
aumentos de la intensidad y disminuyendo al pasar de baja a alta frecuencia.
De forma patolgica cualquier aumento de la masa de la cuerda vocal o rigidez de sta se traduce
en una disminucin de la amplitud.

La valoracin de la amplitud debe hacerse de forma separada en cada cuerda vocal, para evitar as
malas interpretaciones por asimetras; y generalmente es una valoracin subjetiva que se puede
catalogar como normal, aumentada, disminuida o ausente.

SIMETRA
Normalmente los movimientos de apertura y cierre de ambas cuerdas vocales son simtricos y en
fase de ciclo de una respecto a otra, es decir, una imagen especular de una cuerda respecto a la otra.
Cuando la vibracin de cada cuerda vocal est en una fase distinta, se traduce generalmente en un
defecto de cierre gltico, encontrndose en casos concretos una vibracin alternante, es decir,
mientras una cuerda vocal se dirige a la lnea media, la otra se est alejando; hecho que ocurre
cuando se afectan las propiedades mecnicas de la cuerda vocal (elasticidad, viscosidad, tensin,
volumen, forma y posicin).

PERIODICIDAD
Los ciclos vibratorios son peridicos cuando son iguales en amplitud y duracin a lo largo del
tiempo. En este caso la imagen estroboscpica es posible. Si son muy aperidicos la imagen
estroboscpica no se puede obtener pues la luz estroboscpica incidir en distintas fases, no dando
una imagen de movimiento seguido.
La mejor forma de valorar la periodicidad es con luz estroboscpica sincronizada al ciclo, donde
veremos una imagen esttica cuando la vibracin es peridica o una imagen en movimiento cuando
sta es aperidica.
La aperiodicidad traduce diferencias biomecnicas entre las cuerdas.
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

ONDA MUCOSA
La onda mucosa es un movimiento ondulatorio de la mucosa de la cuerda vocal, que comienza en
el borde libre y se extiende lateralmente hacia la superficie superior. Esta onda mucosa depende de
la capacidad de deslizamiento de la mucosa sobre el ligamento. La valoracin es subjetiva, ya que
es difcil de medir, por lo que comparar una cuerda vocal con la otra puede ser de ayuda.
Generalmente una reduccin o ausencia de onda mucosa se debe a rigidez u ocupacin del espacio
de Reinke; estando anormalmente incrementada en lesiones edematosas de la mucosa.
Una vibracin antero-posterior indica la existencia de una zona rgida central, en la cual convergen
los movimientos ondulatorios de la zona anterior y posterior de la cuerda, que estn en distinta fase.

ANLISIS PSICOACSTICO O PERCEPTUAL DE LA VOZ

CARACTERSTICAS DE LA VOZ:
El anlisis psicoacstico de la voz es una apreciacin subjetiva de las caractersticas de la voz, y
ste comienza desde el momento en que el paciente entra en la consulta, sabiendo que una voz
normal depender de factores culturales y de las circunstancias profesionales en las que ese
paciente utilice su voz.
Analizar las caractersticas de la voz puede ser un trabajo arduo, por la gran cantidad de parmetros
existentes. Por ello puede ser interesante tener los parmetros ms relevantes recogidos en una
tabla y sealar sobre sta los resultados.
Todos estos parmetros se miden pidiendo al paciente que lea un texto con voz normal y con voz
proyectada o fuerte, como si leyese para un auditorio.

Otra prueba a realizar es la enumeracin proyectada, en la que al paciente se le hace contar hasta 5,
como si estuviera dando rdenes, de la siguiente forma: y uno! y dos! y tres!... Esta prueba es
especialmente til para poner de manifiesto el esfuerzo vocal y la falta de proyeccin en la voz.

La voz de llamada es otra modalidad de voz proyectada. Para ella se solicita al paciente que haga el
gesto de llamar a alguien que est a cierta distancia. Por ejemplo: Eh! Eh!
Si el paciente es cantante le pediremos que realice una escala y que cante algo acorde a lo que suele
hacer.

Un paciente con buena movilidad de las cuerdas vocales podr toser, as como tener un ataque
gltico duro. En caso de debilidad de las cuerdas vocales podr toser, gracias a las bandas
ventriculares, pero el ataque gltico ser insuficiente. En caso de parlisis larngeas, tanto la tos
como el ataque gltico estn alterados.

En casos en los que se sospeche alteracin psicolgica de la voz, el paciente deber realizar
maniobras fonatorias que no relacione con sus cuerdas vocales, como toser, silbar y mantener la
presin subgltica.

Otros parmetros los exponemos en la tabla de caractersticas de la voz, incluida en el protocolo de

consulta de voz.
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VALORACIN GRABS:
Esta escala fue propuesta en 1981 por Hirano. Consiste en la valoracin subjetiva de la voz por
parte del mdico. A pesar de su subjetividad es un instrumento fiable y utilizado con frecuencia.
Cada parmetro de esta escala se valora de 0 a 3 puntos, siendo 0 la normalidad y 3 la alteracin
ms severa.
G (Grade): Impresin general que ofrece la alteracin vocal.
R (Roughness): carcter ronco, cascado, crepitante e irregular de la alteracin vocal.
A (Asthenicity): astenia o falta de potencia de la voz.
B (Breathiness): carcter de la voz area o soplada.
S (Strain): voz constreida o tensa.

VALORACIN DE LA EFICACIA FONORRESPIRATORIA

Un flujo areo pulmonar suficiente junto al buen mecanismo valvular de la glotis son
imprescindibles para una fonacin eficiente.
Cuando el flujo areo pulmonar es insuficiente o el cierre de las cuerdas vocales incompleto, se
producir un acortamiento de la fonacin debido al dficit de flujo o a un escape entre las cuerdas
vocales, respectivamente.
Se puede valorar con las siguientes pruebas:

TIEMPO MXIMO DE FONACIN (TMF) O TIEMPO FONATORIO

Es el tiempo que una persona es capaz de mantener la fonacin de una nota que le resulte cmoda,
en la zona media de su amplitud vocal. Normalmente se utiliza la /a/ o la /e/, pidindole a la
persona que la emita todo el tiempo que le sea posible, a una altura media y a una intensidad
cmoda. Se realizan tres intentos para minimizar errores.
La posicin del paciente, tanto en esta prueba como en las dems, ha de ser de pie, con el tronco
erguido y comenzar la fonacin tras una inspiracin profunda.
El valor normal en el adulto est como mnimo entre 15-20 s, considerndose patolgico siempre
que est por debajo de 10 s. Hay que tener en cuenta que este valor disminuye con la edad, sin
implicar esto patologa alguna y que las personas mayores suelen entender mal la mecnica de la
prueba. Existen tablas que hacen referencia a la normalidad en funcin del sexo y grupo de edad
(Fig.4).

GRUPO EDAD MEDIA MASCULINO MEDIA FEMENINO

(segundos) (segundos)
3-4 aos 8,9 +/- 2,1 7,5 +/- 1,8
5-12 aos 17,7 +/- 4,1 14,9 +/- 3,8
Adultos 25,9 +/- 7,4 21,3 +/- 5,6
Ancianos 14,7 +/- 6,2 13,5 +/- 5,7

Figura 4.
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

Por s solo, el TMF no posee mucho inters puesto que puede medirnos un acortamiento en la
fonacin, pero no puede distinguirnos si su origen es gltico o pulmonar.

COCIENTE DE FONACIN (CF)

Es el ndice resultante de dividir la capacidad vital (CV), medida en cm3, entre el TMF, medido en
segundos, siendo su formula la siguiente:

CF = CV / TMF

El TMF ya hemos explicado previamente como medirlo. Para calcular el CV es necesario un

espirmetro.
Los valores normales son 120-190 ml /s. Valores ms altos indican que hay una insuficiencia
gltica.

INDICE S/Z O COCIENTE FONORRESPIRATORIO

Para calcularlo hay que dividir la duracin del tiempo de emisin de /s/ (fonema constrictivo
sordo), por el tiempo de emisin de /z/ (fonema constrictivo sonoro); o lo que es lo mismo, dividir
el TMF para la consonante /s/ y el TMF para la consonante /z/.
Nosotros preferimos utilizar el ndice s/e, que resulta de dividir el TMF para la consonante /s/ y el
TMF para la vocal /e/. La posicin del paciente y la forma de emisin debe ser igual a la descrita
para el TMF.

Este ndice relaciona las funciones pulmonar y larngea. Para la emisin de la consonante /s/ no se
utiliza la glotis, y el flujo de aire pulmonar pasa de forma libre a travs de sta, utilizando la lengua
y el paladar para el control de la salida de aire. En la emisin de la vocal /e/ es el cierre de las
cuerdas vocales el que controla el paso de aire. El TMF de la consonante /s/ debe ser semejante al
TMF de la vocal /e/, por lo que el cociente debe ser aproximadamente la unidad, considerndose
normal hasta 1.4.

Cuando es el aparato respiratorio el que se ve afectado, el ndice s/e sigue siendo 1 puesto que
ambos valores se ven disminuidos en semejante proporcin, orientando esto hacia un problema de
disminucin de capacidad pulmonar, apoyo inadecuado, miopata o neuropata.
Sin embargo, cuando es la funcin gltica la que est afectada, el ndice s/e aumentar puesto que
el TMF para /s/ se mantiene, reducindose el TMF de /e/.
Este ndice posee el mismo significado que el CF, con la ventaja de ser ms sencillo de efectuar y
no necesitar aparataje, salvo un cronmetro, ya que en una consulta de voz no disponemos
habitualmente de un espirmetro.
Tambin es til para valorar los resultados tras fonociruga o tratamiento logopdico.

ANLISIS ACSTICO
Previo al anlisis acstico es imprescindible realizar una grabacin de la voz del paciente, que debe
ser de calidad suficiente, con una frecuencia de muestreo de hasta 20.000 Hz. Los sistemas de
anlisis acstico comercialmente disponibles graban directamente la seal vocal, la digitalizan y la
almacenan en el ordenador donde estn instalados.
La grabacin se debe llevar a cabo de forma ideal en una habitacin sonoamortiguada o en su
defecto conseguir un ruido ambiente menor de 50 dB. La distancia de la boca al micrfono debe ser
de 10 cm, y colocarlo con un ngulo de 45 a 90 para reducir el ruido aerodinmico de la boca
durante el habla.
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QU GRABAR?

o /a/ sostenida a un tono e intensidad cmodos para el paciente. Es necesario hacer tres
intentos y grabar el mejor.
o /a/ a la mnima intensidad.
o /a/ a la mxima intensidad.
o /a/ en glisando.

Lectura de una frase sencilla (ej. Detrs del colegio veamos poco cine antiguo).
Cantar una cancin popular (ej. Cumpleaos feliz), grabndola si es relevante.

Una vez obtenida la grabacin, se procede al anlisis. A partir de la seal de la /a/ obtenemos una
serie de parmetros, que en el caso de que la seal sea muy aperidica no sern muy valorables.

FRECUENCIA FUNDAMENTAL (F0)

Se define en funcin de la frecuencia de la vibracin de las cuerdas vocales, determinando el tono
que percibimos. Adems, es til para indicar si se usa el tono que corresponde segn edad y sexo
del paciente.
Los valores normales de la F0 son:

Varones 117 +/- 30 Hz

Mujeres 217 +/- 35 Hz

Por ejemplo, el tono est aumentado en varones con sulcus o vergeture, y disminuido en patologas
que aumentan el volumen de la cuerda.

JITTER MEDIO RELATIVO (JMR)

Es la variabilidad que existe ciclo a ciclo en la F0. Su valor normal est en torno a 1%.

SHIMMER MEDIO RELATIVO (SMR)

Se refiere a la variacin en la amplitud o intensidad que existe ciclo a ciclo. Su valor debe ser
menor del 7%. Tanto en el JMR como en el SMR, su valor es mayor cuando existe patologa vocal.
En general, valores superiores al 5% deben ser tomados con cautela.

RELACIN ARMNICO-RUIDO (HNR)

Es la relacin existente entre el sonido de la vocal o armnicos existentes y el ruido interarmnico.
Su valor est entre 23 y 29 dB.
Estos valores deben ser tomados con cautela puesto que no est validada todava su estandarizacin
en los distintos equipos. Por el momento son medidas vlidas en un mismo centro y nos servirn
para valorar la evolucin en la voz de los pacientes a lo largo del tiempo o para evaluar valores pre
y postratamiento.
Recordar tambin que son medidas muy variables segn la muestra recogida, por lo que deberemos
realizar su medicin siempre en las mismas condiciones.

RANGO DINMICO
Registraremos la intensidad mnima y mxima de la /a/, expresada en dB. Se puede registrar con un
sonmetro, aunque los equipos de voz suelen tenerlo incorporado. Una intensidad mnima elevada
indicar la necesidad de un esfuerzo importante para la emisin de voz (por rigidez, por ejemplo).
Una intensidad mxima disminuida indicar una falta de eficacia vocal.
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RANGO VOCAL
Registramos la frecuencia ms grave y la ms aguda que puede emitir el sujeto, expresada en
semitonos. Se puede registrar diciendo al paciente que haga una escala o un glisando, empezando
en un tono medio confortable e ir bajando, para luego desde el centro ir subiendo.
Clsicamente se ha propuesto realizarlo con un piano y una vez obtenidos los resultados en notas o
semitonos, transformarlos en frecuencias en Hz o viceversa (Fig. 5).
Hoy da hay gran cantidad de aparatos que nos pueden dar el anlisis de las frecuencias. Esta
medida, al igual que el rango dinmico, depender mucho del entrenamiento del paciente.

Octavas 0 1 2 3 4 5 6 7 8
C Do 32,7 65,4 130,8 262 523 1046 2093 4186 8372
C Do 34,6 69,3 138,6 277 554 1109 2217 4435 8870
D Re 36,7 73,4 146,8 294 588 1175 2349 4699 9397
D Re 38,9 77,8 155,6 311 622 1244 2489 4978 9956
E Mi 41,2 82,4 164,8 330 659 1318 2637 5274 10546
F Fa 43,6 87,3 174,6 349 698 1397 2793 5588 11175
F Fa 46,2 92,5 185 370 740 1480 2960 5920 11840
G Sol 49 98 196 392 784 1568 3136 6272 12544
G Sol 51,9 103,8 207,6 415 831 1661 3322 6645 13290
A La 55 110 220 440 880 1760 3520 7040 14080
A La 58,3 116,5 233 466 932 1865 3729 7459 14917
B Si 61,7 123,5 246,9 494 988 1976 3951 7902 15804

Figura 5.

FONETOGRAMA
Se registrar el rango vocal del paciente, empezando por un tono medio, la intensidad mnima y
mxima, en cada tono, de su extensin vocal. Como esto resulta muy costoso y no todos los
pacientes tienen la capacidad de realizarlo, una aproximacin vlida consistira en establecer una
relacin entre el rango dinmico y al rango vocal, sin tener que completar todo el perfil vocal (Fig.
6).

Figura 6.
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ESPECTROGRAMA DE BANDA ESTRECHA

Utiliza un filtrado de la seal vocal a 45 Hz, permitiendo la discriminacin de frecuencias muy
prximas. Sirve como herramienta fiable en caso de voces muy afectadas, en las que el Jitter y el
Shimmer superan el 5% y que por lo tanto no son tan fiables.
Las vocales son producidas por la vibracin de las cuerdas vocales. La frecuencia o tono en herzios
corresponder a las vibraciones por segundo de la cuerda vocal. La misma cuerda vocal no slo da
esta frecuencia base F0, que es la que percibimos como tono, sino otras frecuencias mltiplos x2,
x3, etc. de la F0, que se llaman armnicos. stos llegan hasta 20.000 Hz, aunque su intensidad se
atena unos 12 dB por cada octava que aumenta la frecuencia. Este sonido de la cuerda vocal es un
sonido que llamamos complejo, por tener mltiples armnicos, a diferencia del producido por un
diapasn que slo presentar su F0.
Dada la conformacin de la caja de resonancia humana, fundamentalmente la faringe y la boca,
algunos de estos armnicos se vern reforzados en intensidad. stos se llaman formantes. Los ms
importantes son los tres primeros F1, F2 y F3. Las frecuencias de F1 y F2 determinarn la
identidad de las vocales, y por tanto tendrn una frecuencia similar entre los locutores. Los
formantes F3 y superiores darn mayor idea de la peculiaridad del locutor (su timbre caracterstico
y la claridad de la voz).
Por convenio, la intensidad del color o negro del trazado del armnico o formante dar idea de su
mayor intensidad sonora (Fig.7).

Figura 7.

En las disfonas, los armnicos y formantes se pueden ver sustituidos por ruido, que es una seal no
peridica formada al pasar el aire de una forma turbulenta por la glotis, debido a distintas
alteraciones de la misma. Lo primero que se pierden son los armnicos y los formantes agudos.
Yanagihara establece una clasificacin segn el grado de afectacin de estos formantes,
clasificndose en:

o Grado I: Presenta componentes armnicos mezclados con componentes de ruido,

generalmente en la zona de los formantes de las vocales.
o Grado II: Los componentes de ruido predominan sobre los componentes armnicos en el
segundo formante, existiendo adems ligeros componentes de ruido por encima de los
3.000 Hz.
o Grado III: El segundo formante se reemplaza totalmente por ruido, intensificndose el
componente de ruido por encima de 3.000 Hz.
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

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o Grado IV: Al ruido del segundo formante se le aade la prdida de los componentes
peridicos del primer formante, que se sustituyen tambin por componentes de ruido. Se
intensifica an ms el ruido por encima de 3.000 Hz.

En el espectrograma de banda estrecha tambin valoraremos el tipo de ataque, visto como un

refuerzo de la intensidad de armnicos y formantes en el ataque duro, al comienzo de la emisin.
Tambin valoraremos la diplofona, observando lneas armnicas intermedias entre los armnicos
normales. Es muy til tambin para la valoracin de temblores, observndose fluctuaciones
peridicas, o ms irregulares en el caso de las disfonas espasmdicas.

ESPECTROGRAMA DE BANDA ANCHA

Se utiliza un filtrado (de 300 Hz) de la seal sonora de tal forma que su resolucin en el tiempo es
buena, valorando en tiempo real los pulsos glticos. Su resolucin frecuencial es pobre a diferencia
del espectrograma de banda estrecha.
En ste veremos mejor los formantes como barras horizontales de mayor intensidad de color o
escala de grises.

Tambin dar idea de la periodicidad de los ciclos vibratorios, ya que cada lnea vertical
corresponder a un ciclo. Si la imagen obtenida es simtrica, indica que los ciclos son regulares.
As mismo cuanto ms cerca estn las lneas verticales o pulsos glticos entre s, mayor ser la
frecuencia de emisin (Fig. 8).

Figura 8.

ESTUDIO ELECTROFISIOLGICO DE LA LARINGE

Estas pruebas estudian la integridad del sistema muscular y nervioso de la laringe. La realizaremos
en pacientes que presenten alteraciones de la movilidad de las cuerdas vocales con el objeto de
diferenciar si sta es debida a un problema de los msculos de la laringe, de los nervios que la
inervan (desde el ncleo ambiguo a las ramas perifricas del recurrente o del larngeo superior), de
la unin neuromuscular o por descarte de la motilidad de la articulacin cricoaritenoidea.
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13

Se realiza con el paciente en decbito supino, con hiperextensin de la cabeza y sin anestesia local
(Fig.9). Los msculos a estudiar son el Tiroaritenoideo y el Cricotiroideo fundamentalmente,
estudiando el Cricoaritenoideo posterior, Interaritenoideo y Cricoaritenoideo lateral en ocasiones
especiales.

Figura 9.

Las partes del estudio son:

1. Electroneurografa (ENG). Valora la conduccin del nervio en el potencial evocado motor

y nos informa si el dao del mismo es mielnico o axonal, siendo el primero en general de
mejor pronstico. Esta se realiza con electrodos de superficie a partir del 5 7 da de
iniciado el problema.
2. Electromiografa (EMG) larngea. Se realiza con electrodos de aguja y recoge informacin
de la actividad elctrica del msculo en relacin al nervio que le inerva en el llamado
Potencial de Accin Motora. Informa si el dao es neurgeno o migeno y si es activo o
crnico. Se realiza a partir de las 3 semanas del dao.
3. Estudio de la unin neuromuscular. Se realiza una estimulacin repetitiva de ENG para
descartar problemas como la miastenia gravis larngea o el Sndrome de Eaton-Lambert.

La EMG es muy til en la inyeccin de toxina botulnica en las distonas larngeas, a la hora de
localizar los msculos a tratar.
Hay que ser cautos a la hora de interpretar los resultados de estos estudios recomendando la
colaboracin de un neurofisilogo y considerando esta prueba como una extensin de la historia
clnica y la exploracin ORL.
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

14

BIBLIOGRAFIA

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Libro virtual de formacin en ORL

15

PALABRAS CLAVE:
- Cuestionario de Bienestar Vocal.
- Voice Handicap Index.
- Estroboscopia.
- Endoscopio.
- Cierre gltico.
- Onda mucosa.
- Anlisis psicoacstico.
- GRABS.
- Eficacia fonorrespiratoria.
- Tiempo mximo de fonacin (TMF).
- Cociente de fonacin.
- ndice s/e.
- Anlisis acstico.
- Frecuencia fundamental (F0).
- Jitter.
- Shimmer.
- Relacin Armnico-Ruido (HNR).
- Rango dinmico.
- Rango vocal.
- Fonetograma.
- Espectrograma banda estrecha.
- Espectrograma banda ancha.
- Electromiografa larngea.
- Electroneurografa larngea.
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

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ANEXO I: Protocolo que utilizamos de forma habitual en nuestra consulta de voz.

PROTOCOLO CONSULTA DE VOZ

Nombre:
NHC:
Fecha: (Espacio para pegatina)
Examinador:

ANAMNESIS

DATOS PERSONALES
Edad: Sexo: Lugar de nacimiento:
Domicilio: Profesin:

ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ENFERMEDAD ACTUAL:
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EXPLORACIN FSICA

EXPLORACIN O.R.L.

Odos:
Fosas nasales:
Cavidad oral:
Rinofaringe:
Orofaringe:
Hipofaringe:
Laringe:
Audiometra:
Estudio neumolgico:

FIBRO-ESTROBOSCOPIA

Frecuencia ..... Hz
Direccin Horizontal Vertical
Simetra Simtrica Asimtrica en amplitud
Regularidad Regular Irregular Inconstante
Cierre glotis Completa Incompleta Inconstante
Amplitud vibracin Normal Importante Menos imp. Negativa
Ondulacin mucosa Normal Importante Menos imp. Negativa
Vascularizacin transversa S No
Signos de RGE S No
Otros:

ANLISIS PSICOACSTICO DE LA VOZ

CARACTERSTICAS DE LA VOZ
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

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VALORACIN GRABS
G (Grade):
R (Roughness):
A (Asthenicity):
B (Breathiness):
S (Strain):

Total GRABS:

EFICACIA FONORRESPIRATORIA

TMF /s/: TMF /e/: INDICE s/e:

ANLISIS ACSTICO

Frecuencia fundamental (F0):

Jitter medio relativo (JMR):
Shimer medio relativo (SMR):
Relacin armnico-ruido (HNR):
Rango dinmico:
Rango vocal:
Fonetograma:
Espectrograma banda estrecha:

Espectrograma banda ancha:

Ataque gltico Normal Suave Duro Algo duro

Soporte Aire Normal Inadecuado
Respiracin Abdominal Costal baja Costal alta
Tono Normal Agudo Grave Inestable
Extensin Normal Disminuida
Volumen Normal Poco Mucho
Nasalidad Normal Hiponasal Hipernasal
Estabilidad vocal Buena Temblor Quiebros Desviac.
frecuencia
Articulacin Normal Desdibujada Exagerada
Velocidad Normal Lenta Acelerada
Alineacin Bien alineado Mal alineado Cuello Cuello encogido
cuerpo flexionado
Tensin cervical No tensin Tensin ligera Tensin
exagerada
Cr.Fono-Resp Buena No usa todo aire Usa aire Descenso al final
residual de frase
Voz proyectada Suficiente Insuficiente
Voz de llamada Suficiente Insuficiente
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Grado Yanagihara:

VOICE HANDICAP INDEX:

JUICIO DIAGNSTICO:

PLAN TERAPUTICO:

Firmado:
ANEXO II

CUESTIONARIO DE BIENESTAR VOCAL

1.- BIENESTAR VOCAL

Quin not su problema?
Desde cundo lo padece?
Cundo nota peor su voz?
En qu situaciones?
Con qu frecuencia carraspea?
Le alivia?
Presenta alguno de estos sntomas?
- Ronquera
- Cansancio vocal
- Aire en la voz
- Aclaramiento continuo
- Cambios en el volumen
- Prdida de extensin vocal
- Dolor
- Picor
- Regurgitacin/Acidez
- Otros:
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

20

2.- RONQUERA Y FATIGA VOCAL

Siente que hace esfuerzos al hablar?
Si habla algn tiempo seguido, nota que su voz se cansa?
Si habla en voz alta, su voz se vuelve ronca?
Se recupera al da siguiente?
Se ha quedado afnico alguna vez?
Cundo fue la ltima vez?
Cunto dur?
Qu circunstancias aumentan su ronquera y fatiga?
Nota que le falta el aire cuando habla?
Disminuye sin quererlo el tono y volumen de su voz cuando lleva un rato hablando?

3.- TENSIN MUSCULAR

Siente molestias o tensin en la zona de la garganta o en la parte posterior del cuello al hablar?

4.- EXTENSIN VOCAL

Le gusta cantar y suele hacerlo?
Tiene dificultades para cantar?

5.- HIGIENE VOCAL

Cuida su voz?
De qu forma?
Suele hablar o cantar en voz muy alta o grita?
Fuma usted?
Cuntos cigarrillos al da?
Toma bebidas alcohlicas?
Cunto al da?
Suele tomar bebidas fuertes o picantes?
Mantiene unos hbitos alimenticios regulares?
Bebe agua con frecuencia?
Le gusta tomar comidas o bebidas excesivamente fras o calientes?
Suele trasnochar?
Con que frecuencia lo hace?
Practica algn ejercicio en casa o al aire libre?

6.- ANSIEDAD Y ESTRS

Se considera una persona nerviosa?
Se siente tenso fsicamente?
Vive de forma estresante, con agotamiento permanente y agitacin por problemas emocionales?
Duerme usted a horas regulares?
Tiene habitualmente problemas para conciliar el sueo?

7.- ANTECEDENTES PERSONALES DE RIESGO

Padece o ha padecido alguna enfermedad pulmonar?
Padece o ha padecido alguna enfermedad de O.R.L.?
Le afect a su voz?
Padece problemas de tensin arterial, corazn, etc.?
Padece desequilibrios hormonales?
Tiene o ha tenido problemas alrgicos y/o asmticos?
De qu tipo?
En su actividad profesional o vida diaria debe usar continuamente su voz?
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Vive o trabaja en un ambiente ruidoso?

Convive con personas con problemas de audicin?
Manipula sustancias qumicas?
Cules?
Tiene constancia de si algn familiar cercano ha padecido o padece problemas de voz?

8.- EN EL CASO DE LAS MUJERES

Son regulares sus ciclos menstruales?
Presenta desarreglos hormonales con frecuencia?
Toma pastillas anticonceptivas?
Desde cundo?
Ha notado algn cambio desde que las toma?

9.- PROCESOS ANTERIORES A LA DISFONA

Ha seguido anteriormente algn otro tratamiento de rehabilitacin vocal: quirrgico,
farmacolgico o logopdico?

10.- ALGUNOS FACTORES SUBJETIVOS ASOCIADOS

En su opinin, cul es la causa de su problema de voz?
Qu cree que le alivia ms rpidamente su disfona?
Cree que hay algo que empeora especialmente su voz?
Se ha sometido anteriormente a algn tipo de terapia fsica o psicolgica?
En qu cree usted que consiste una reeducacin logopdica de la voz?
Captulo 99 Exploracin funcional de la laringe

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ANEXO III

VOICE HANDICAP INDEX

Instrucciones: Aqu aparecen expresiones que muchas personas utilizan para describir su voz, y
los efectos que sta ocasiona en sus vidas. Rodea la respuesta que indica con qu frecuencia has
tenido la misma sensacin.

0: Nunca 1: Casi nunca 2: A veces 3: Casi siempre 4: Siempre

Parte I

1.A la gente le resulta difcil escucharme. 0 1 2 3 4

2.A la gente le resulta imposible escucharme en una habitacin ruidosa. 0 1 2 3 4
3.A mi familia le cuesta orme cuando los llamo por casa. 0 1 2 3 4
4.Uso el telfono menos de lo que quisiera. 0 1 2 3 4
5.Tiendo a evitar los grupos numerosos a causa de mi voz. 0 1 2 3 4
6.Hablo con mis amigos, vecinos y conocidos con menor frecuencia a causa de 0 1 2 3 4
mi voz.
7.La gente me pide que repita hablando cara a cara. 0 1 2 3 4
8.Mis dificultades vocales restringen mi vida social y personal. 0 1 2 3 4
9.Me siento fuera de las conversaciones por culpa de mi voz. 0 1 2 3 4
10.Mi trastorno de voz me ocasiona prdidas econmicas. 0 1 2 3 4

Parte II

1.Se me acaba el aire cuando hablo. 0 1 2 3 4

2.El sonido de mi voz vara a lo largo del da. 0 1 2 3 4
3.La gente me pregunta qu me pasa con la voz. 0 1 2 3 4
4.Mi voz suena irritante y seca. 0 1 2 3 4
5.Siento que tengo que forzar para sacar la voz. 0 1 2 3 4
6.La claridad de mi voz es imprescindible. 0 1 2 3 4
7.Intento cambiar mi voz para que suene diferente. 0 1 2 3 4
8.Hago un esfuerzo al hablar. 0 1 2 3 4
9.Mi voz suele empeorar por la tarde. 0 1 2 3 4
10.Mi voz desaparece a mitad de frase. 0 1 2 3 4
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Parte III

1.Estoy nervioso con mi voz cuando hablo con otros. 0 1 2 3 4

2.La gente parece molesta con mi voz. 0 1 2 3 4
3.Creo que los dems no comprenden mi problema de voz. 0 1 2 3 4
4.Mi trastorno vocal me preocupa. 0 1 2 3 4
5.Soy menos sociable a causa de mi problema de voz. 0 1 2 3 4
6.Mi voz me hace sentir mutilado. 0 1 2 3 4
7.Me molesta que la gente me pida que repita lo que estaba diciendo. 0 1 2 3 4
8.Me siento violento cuando la gente me pide que repita. 0 1 2 3 4
9.Mi voz me hace sentir incompetente. 0 1 2 3 4
10.Me siento avergonzado de mi problema de voz. 0 1 2 3 4

Parte I:

Parte II:

Parte III:

Puntuacin global:

Fecha: