Grupo CTO

Medicina

PRUEBAS SELECTIVAS 2016

CUADERNO DE EXAMEN
MDICOS -VERSIN 0-

ADVERTENCIA IMPORTANTE

ANTES DE COMENZAR SU EXAMEN, LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES

INSTRUCCIONES

1. MUY IMPORTANTE: Compruebe que este Cuaderno de Examen lleva todas sus pginas y no
tiene defectos de impresin. Si detecta alguna anomala, pida otro Cuaderno de Examen a la
Mesa. Realice esta operacin al principio, pues si tiene que cambiar el cuaderno de examen
posteriormente, se le facilitar una versin 0, que no coincide con su versin personal en la
colocacin de preguntas y no dispondr de tiempo adicional.

2. El cuestionario se compone de 225 preguntas ms 10 de reserva. Tenga en cuenta que hay 30

preguntas que estn ligadas a una imagen. Todas las imgenes estn en un cuadernillo de
imgenes separado.

3. Compruebe que el nmero de versin de examen que figura en su Hoja de Respuestas,

coincide con el nmero de versin que figura en el cuestionario. Compruebe tambin el resto de
sus datos identificativos.

4. La Hoja de Respuestas est nominalizada. Se compone de tres ejemplares en papel

autocopiativo que deben colocarse correctamente para permitir la impresin de las
contestaciones en todos ellos. Recuerde que debe firmar esta Hoja.

5. Compruebe que la respuesta que va a sealar en la Hoja de Respuestas corresponde al

nmero de pregunta del cuestionario. Slo se valoran las respuestas marcadas en la Hoja de
Respuestas, siempre que se tengan en cuenta las instrucciones contenidas en la misma.

6. Si inutiliza su Hoja de Respuestas, pida un nuevo juego de repuesto a la Mesa de Examen y no

olvide consignar sus datos personales.

7. Recuerde que el tiempo de realizacin de este ejercicio es de cinco horas improrrogables y

que estn prohibidos el uso de calculadoras (excepto en Radiofsicos) y la utilizacin de
telfonos mviles, o de cualquier otro dispositivo con capacidad de almacenamiento de
informacin o posibilidad de comunicacin mediante voz o datos.

8. Podr retirar su Cuaderno de Examen, una vez finalizado el ejercicio y hayan sido recogidas las
Hojas de Respuestas por la Mesa.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
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1. Pregunta vinculada a la imagen n 1. 1. Ingreso, inicio de antibitico de amplio espectro

y puncin de reservorio valvular, pues sospecho
Mujer de 66 aos, hipertensa y dislipmica,
una infeccin de la derivacin.
sin historia cardiolgica, que acude a
2. Recambio por una derivacin de presin ms
Urgencias por disnea progresiva desde hace
baja, pues sospecho un slit ventricular o
una semana. Refiere que ha presentado
ventrculos en hendidura al llevar la paciente
palpitaciones espordicas sin saber precisar
ms de 30 aos con la derivacin.
exactamente el inicio. El ECG realizado en
3. Es fundamental la determinacin de iones,
Urgencias es el que se observa en la imagen
creatinina y complemento, pues puede ser
vinculada. Cul de las siguientes actitudes
manifestacin de una nefritis por shunt.
est CONTRAINDICADA?
4. Sospecho una disfuncin valvular, manifestada
con nueva hidrocefalia, por lo que proceder a
1. Iniciar anticoagulacin con acenocumarol. recambio de la derivacin.
2. Iniciar anticoagulacin con rivaroxabn.
3. Cardioversin farmacolgica en Urgencias.
4. Cardioversin elctrica tras descartar mediante Respuesta correcta: 1
ecocardiograma transesofgico la existencia de
trombos en la orejuela izquierda. Comentario: Dentro de las complicaciones del paciente
con shunt, debemos conocer todas, pero no debemos
olvidar que las ms frecuentes son la malfuncin y la
Respuesta correcta: 3 infeccin. La infeccin ocurre con ms frecuencia en
los primeros seis meses, y se manifiesta con clnica de
Comentario: El ECG muestra taquicardia irregular de QRS malfuncin adems de signos menngeos e infecciosos;
ancho (130 ms) que corresponde a una fibrilacin auricular no parece lo que tiene nuestro paciente. La malfuncin
rpida aberrada por la existencia de un bloqueo de rama puede ocurrir en cualquier momento, y la clnica es
derecha del Haz de His. El manejo de sta es el mismo que de malfuncin, por ello al realizar la TC vemos una
el de una fibrilacin auricular de QRS estrecho, ya que la dilatacin del sistema ventricular. Es necesario revisar la
existencia de QRS ancho en esta paciente no indica que DVP. La nefritis por shunt y el hiperdrenaje (slit), aparte
la taquicardia sea de origen ventricular, sino que existe de ser ms raros, no dan esa imagen radiolgica.
un trastorno de la conduccin intraventricular. Dado que
presenta un CHA2DS2VASc = 3 (mujer, 65-74 aos e 3. Pregunta vinculada a la imagen n 3.
hipertensin arterial) estara indicada la anticoagulacin
Un paciente de 68 aos consulta por dolor
de forma indefinida, ya sea con frmaco antivitamina
de hombro. Entre sus antecedentes ha sido
K (sintrom o warfarina), un inhibidor de la trombina
un gran fumador (50 paquetes/ao) si bien
(dabigatrn) o un inhibidor del factor Xa (rivaroxabn,
dej de fumar 10 aos antes, es diabtico y a
apixabn o edoxabn). Si optamos por la estrategia de
los 63 aos se le diagnostica una cardiopata
control de la frecuencia, es de eleccin en esta paciente
isqumica; por todo ello est en tratamiento con
por ser relativamente joven y presentar un primer episodio
cido acetilsaliclico, bisoprolol y sitagliptina.
sintomtico, dado que no est anticoagulada y que no
Acude a su consulta por un dolor en el hombro
podemos asegurar que el inicio sea inferior a 48 horas,
derecho de cuatro meses de evolucin, en
la cardioversin farmacolgica y elctrica inmediata est
ocasiones el dolor se le irradia al antebrazo
contraindicada (respuesta 3 correcta). Para poder realizar
de ese lado. En la exploracin fsica llama
la cardioversin farmacolgica o elctrica, se deber
la atencin la presencia de ptosis palpebral
realizar un ecocardiograma transesofgico para descartar
y miosis derechas. Se le solicita una TAC de
la ausencia de trombos en la orejuela izquierda o bien
trax, cuyo resultado se muestra en la imagen
realizar tratamiento anticoagulante durante tres semanas
vinculada. En relacin al diagnstico de este
previamente a la cardioversin.
paciente, cul de las siguientes afirmaciones
no NO cierta?
2. Pregunta vinculada a la imagen n 2.
Mujer de 32 aos portadora de derivacin
1. La estadificacin de esta lesin es al menos
ventrculo-peritoneal desde la infancia por
IIIA.
una hidrocefalia secundaria a hemorragia
2. La causa ms probable es un carcinoma
de la matriz germinal. Acude a la urgencia
epidermoide de pulmn.
por presentar cuadro de cefalea progresiva,
3. En el tratamiento se incluir la radioterapia.
junto con vmitos y alteraciones visuales. A
4. Sus manifestaciones neurolgicas se deben a la
la exploracin la paciente est afebril y con
afectacin del ganglio estrellado.
tendencia a la hipertensin, somnolienta, poco
reactiva y no colabora para la realizacin de
una campimetra. Se le realiza de forma urgente
Respuesta correcta: 1
el siguiente TC (imagen vinculada). Cul es la
actitud MS acertada en el momento actual?
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Comentario: Se trata de un sndrome de Pancoast, 5. Pregunta vinculada a la imagen n 5.

cuya causa ms frecuente es el carcinoma epidermoide
Paciente que acude a consulta porque desde
de pulmn. Si afecta al ganglio estrellado, el ganglio
hace nueve meses nota que oye peor por el odo
simptico ms craneal de la cadena simptica
izquierdo, sobre todo cuando hay mucha gente
mediastnica, se produce sndrome de Horner, que
hablando a su alrededor. Asimismo desde hace
consiste en ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y
unas semanas nota un zumbido en dicho odo.
enoftalmos en la hemicara ipsislateral, consecuencia de
En la exploracin se aprecia una hipoacusia
la falta de estmulo simptico. El tratamiento de eleccin,
neurosensorial y una discreta parlisis facial
una vez completada la estadificacin, ser la asociacin
perifrica izquierda. Se le realiza una RM
de quimio-radioterapia, seguida de ciruga en lesiones
craneal que se muestra en la imagen vinculada.
resecables. Un tumor de Pancoast ser estadificado como
Seale cul de las siguientes afirmaciones es
T3 N0 M0 como estadificacin mnima (T3 porque
FALSA:
siempre afecta a la pared costal alta -primeras costillas-
N0 y M0 en el supuesto de que no hubiera afectacin
ganglionar mediastnica ni metstasis a distancia). Esto 1. Se trata de un tumor que se origina en el vaina
es como mnimo un estado IIb. de mielina de la rama acstica del VIII par y
supone el tumor primario ms frecuente del
4. Pregunta vinculada a la imagen n 4. ngulo pontocerebeloso.
2. Si aparece de forma bilateral, es altamente
Mujer de 72 aos que consulta por molestias
sugestivo de neurofibromatosis tipo 2.
anales y rectorragia. Se le realiza colonoscopia
3. Se describen dos subtipos histolgicos, uno ms
que es informada como adenocarcinoma
compacto con clulas en empalizada (tipo A) y
de recto a 7 cm del margen anal. Se realiza
otro ms laxo, con clulas espumosas (tipo B).
eco endoanal que es informada como:
4. En su crecimiento puede afectar a otros pares
Tumor de recto medio estado T1 N0. El
craneales como el V, el VII o los pares bajos,
estadiaje se confirma mediante RMN plvica.
pudiendo comprimir el tronco del encfalo y
Es intervenida de manera programada
asociar hidrocefalia.
realizndose extirpacin mediante abordaje
transanal endoscpico (TEM). La pieza de
reseccin quirrgica se expone en la imagen
Respuesta correcta: 1
vinculada. Indique la opcin CORRECTA
respecto a la ciruga que se le ha practicado:
Comentario: El paciente presenta una clnica de
afectacin del VIII par craneal izquierdo junto a una
1. Se trata de un abordaje laparoscpico. muy leve afectacin del VII par. En la imagen aparece la
2. En esta paciente tiene finalidad paliativa. causa de dicha clnica, un neurinoma del VIII par. Este
3. Es necesaria la realizacin de un neumorrecto. tumor deriva de la vaina de mielina de la rama vestibular
4. La alternativa a esta ciruga hubiera sido la del VIII par (respuesta 1 correcta). Habitualmente es
amputacin abdominoperineal. unilateral y representa el tumor ms frecuente del ngulo
pontocerebeloso, si aparece de forma bilateral es altamente
sugestivo de NF-2. Se describen dos subtipos histolgicos,
Respuesta correcta: 3 uno ms compacto con clulas en empalizada (tipo A de
Antoni) y otro ms laxo, con clulas espumosas (tipo B
Comentario: La microciruga transanal endoscpica de Antoni). A pesar de ser un tumor de lento crecimiento,
(TEM) ha venido a sustituir las tcnicas anteriormente puede crecer afectando a estructuras adyacentes (V,
utilizadas en los tratamientos de tumores localizados en VII, pares bajos, tronco de encfalo) y comprimir el IV
el tercio inferior y tercio medio del recto. Clsicamente, ventrculo con hidrocefalia.
estos tumores solo se podan tratar mediante reseccin
anterior del recto o la amputacin abdominoperineal en 6. Pregunta vinculada a la imagen n 6.
tumores situados a menos de 2-3 cm del margen anal o
Realiza una gastroscopia a un paciente con
con afectacin esfinteriana. El TEM es un procedimiento
antecedentes familiares de cncer colorrectal
endoscpico, es decir, intralumninal, que no abre la
en varios miembros de la familia. A colacin
cavidad abdominal. Mediante su sistema de visin por un
de las lesiones que observa en la imagen
rectoscopio y la creacin de un neumorrecto (respuesta 3
vinculada, cul de las siguientes afirmaciones
correcta) se posibilita el acceso a tumoraciones de recto
es CIERTA?
situadas hasta 20 cm del margen anal. Esta tcnica facilita
las maniobras de diseccin, corte, coagulacin y sutura.
Los grupos de pacientes con indicacin de exresis local 1. Es caracterstica la asociacin del sndrome de
mediante microciruga transanal endoscpica (TEM) Lynch con la neoplasia de mama y de prstata
son aquellos con las siguientes patologas: adenomas, adems del cncer colorrectal.
adenocarcinomas de recto (estados T0-1, N0) con 2. La hipertrofia del epitelio pigmentario de la
intencin curativa, y T1-2, N0 en casos muy seleccionados. retina se asocia al sndrome de Peutz-Jeghers.

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3. La principal neoplasia del sndrome de Cowden
es el carcinoma colorrectal.
4. Los tumores desmoides son la segunda causa de
morbimortalidad en la poliposis adenomatosa
familiar.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En la imagen de la gastroscopia se observa
una poliposis gstrica, entidad que se puede asociar a
varios de los sndromes de poliposis, fundamentalmente
a las poliposis hamartomatosas. De las opciones que se
dan en la pregunta, nicamente la 4 es verdadera: en la
PAF la primera causa de muerte es el cncer colorrectal y
la segunda los tumores desmoides por crecimiento local
y sntomas obstructivos derivados de ello. El sndrome
de Lynch se asocia a otras neoplasias extracolnicas pero
su asociacin con el cncer de mama y el de prstata no
est totalmente demostrada. La hipertrofia del epitelio
pigmentario de la retina se asocia al sndrome de Gardner
(PAF con manifestaciones extraintestinales). El sndrome
de Cowden no se asocia a cncer de colon.
7. Pregunta vinculada a la imagen n 7.
Una paciente de 53 aos acude a su consulta
derivada desde el mdico de Atencin
Primaria tras la deteccin en una prueba
de imagen realizada por un dolor pptico de
difcil solucin, de una anomala que no sabe
precisar. La paciente refiere encontrarse bien,
salvo por el dolor pptico que todos lo que
la han visto no han sabido solucionar. Le
entrega la imagen adjunta, en vista de la cual,
a continuacin:
1. Se deber realizar una PAAF urgente de la
masa.
2. Se debe tranquilizar a la paciente, ya que se
trata de un quiste y estos son benignos.
3. Se debe explicar a la paciente la necesidad de
una intervencin quirrgica.
4. Se debe realizar una RM para poder emitir una
opinin.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta relativamente difcil, ya que
en esta ocasin la imagen radiolgica se convierte en
una pista esencial. No obstante, no es difcil darse cuenta
de que, a la derecha de la imagen (que corresponde a
la izquierda del paciente), tenemos un rin del que
depende una masa cuyo tamao es casi tan grande como
un cuerpo vertebral. Por otra parte, dado que se trata
de una masa de aspecto slido, la causa ms frecuente
sera un hipernefroma, con gran diferencia (respuesta 3
correcta). La dispepsia que tena el paciente ha sido
confundida con el dolor en flanco que a veces producen
los hipernefromas.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
8. Pregunta vinculada a la imagen n 8.
Varn de 58 aos acude a la consulta de ciruga
vascular para el control de un aneurisma de
aorta abdominal diagnosticado previamente.
El paciente no tiene ningn otro antecedente
de inters. En el TAC abdominal realizado se
objetiva la masa que se aprecia en la imagen
vinculada. Indique la opcin CORRECTA:
1. La imagen es sugestiva de una metstasis, por
lo que conviene ampliar el estudio de imagen y
realizar PAAF guiada para determinar el origen
del tumor primario.
2. Ante la falta de clnica acompaante se
considera que es un hallazgo casual, por lo que
no est indicado realizar ms pruebas.
3. Se debe descartar funcionalidad, ya que en la
mayora de casos son tumores productores de
hormonas.
4. Tanto en el caso de que se trate de un tumor
funcionante como no funcionante, el tratamiento
final es quirrgico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta importante que repasa el
manejo del incidentaloma suprarrenal, definido como
una masa suprarrenal que se pone de manifiesto de
manera accidental, en otro contexto clnico, como es
el caso. Como primer paso, hay que saber si la masa es
funcionante o no, sabiendo de antemano que hasta el 90%
de los incidentalomas suprarrenales no son funcionantes.
Para ello se debe hacer un estudio funcional ms o menos
extenso, segn la clnica acompaante. Como mnimo
el estudio debera incluir un test de supresin con 1 mg
de dexametasona y la determinacin de catecolaminas
o metanefrinas en orina de 24 horas. En ningn caso se
debe realizar PAAF antes de descartar funcionalidad (si
se tratara de un feocromocitoma podramos desencadenar
una crisis hipertensiva). La indicacin quirrgica viene
dada por la funcionalidad y el tamao de la masa (en
tumores > 4 cm, como en este caso), siendo correcta la
respuesta 4.
9. Pregunta vinculada a la imagen n 9.
Varn de 56 aos, diabtico y dislipmico,
con antecedente de recambio valvular artico
por prtesis mecnica hace siete aos debido
a una estenosis artica severa sintomtica
sobre vlvula bicspide, que a la semana de
una extraccin dentaria inicia un cuadro
de disnea sbita rpidamente progresiva,
llegando a Urgencias en situacin de edema
agudo de pulmn que requiri intubacin
orotraqueal, tratamiento deplectivo intenso y
drogas vasoactivas, presentando insuficiencia
cardaca refractaria. Los familiares refieren
que en los ltimos tres das ha presentado
episodios compatibles con tiritona franca
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y sensacin distrmica. Dos pares de
hemocultivos extrados en urgencias, con
12 horas de diferencia entre ellos, por
fiebre mantenida de 38.5C han resultado
positivos para S. aureus. Se ha realizado
un ecocardiograma transesofgico que se
muestra en la imagen vinculada. Cul es la
actitud teraputica MS adecuada?
1. Corticoides a dosis elevadas.
2. Vigilancia estrecha.
3. Antibioticoterapia de amplio espectro.
4. Ciruga de recambio valvular urgente y
antibioticoterapia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El caso clnico cumple dos criterios
mayores de Duke para el diagnstico de endocarditis
infecciosa (hemocultivos positivos para germen tpico
e imagen compatible pseudoaneurisma y vegetacin-
en ecocardiograma transesofgico), es por ello que
estn indicados antibiticos endovenosos. No obstante,
la presencia de insuficiencia cardaca refractaria en la
endocarditis infecciosa es indicacin de ciruga urgente,
adems del tratamiento antibitico. Los corticoides
endovenosos provocaran un empeoramiento del cuadro
clnico por la inmunosupresin que comportan y es obvio
que la vigilancia estrecha del enfermo sin ms medidas
teraputicas concluir en el exitus del paciente, por lo que
se debern realizar otras medidas.
10. Pregunta vinculada a la imagen n 10.
Mujer de 46 aos, trada a Urgencias por
bajo nivel de conciencia y deterioro del estado
general. A su llegada a Urgencias presenta una
tensin arterial de 80/40 mmHg, una frecuencia
cardiaca de 120 lpm y una temperatura de
38.5C. En la exploracin fsica realiza muecas
de dolor a la palpacin en el epigastrio y
presenta defensa peritoneal. En la analtica
destaca una Hb de 10.5 y unos leucocitos de
17000. Su acompaante nos informa que a
raz de un cuadro de dolor abdominal ha sido
diagnosticada recientemente de una lcera.
Solicita una radiografa de trax que es la que
muestra la imagen vinculada. Qu medidas
de las siguientes NO tomara en esta paciente
a continuacin?
1. Endoscopia digestiva alta urgente.
2. Expansin volumtrica con cristaloides y
coloides.
3. Antibioterapia emprica.
4. Tomografa axial computerizada.
Respuesta correcta: 1
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Comentario: Nos presentan el caso de una mujer que acude a
Urgencias con datos de gravedad, encontrndose con bajo
nivel de conciencia, con inestabilidad hemodinmica, con
fiebre, con leucocitosis y con irritacin peritoneal en la
exploracin. La radiografa muestra un neumoperitoneo,
ya que se visualiza gas desplazando al diafragma por
encima de la cpula heptica y el reborde superior de la
cmara gstrica. Por la tanto el diagnstico de sospecha es
una perforacin digestiva cuya causa es probable que sea
la lcera diagnosticada recientemente. En esta situacin
hay que estabilizar a la paciente con reposicin de
volumen con sueros e iniciar antibitico cuanto antes para
prevenir una sepsis abdominal, adems hay que realizar
un TAC para confirmar el diagnstico y localizar el punto
de perforacin. Lo que est contraindicado si existe una
perforacin es la realizacin de endoscopia digestiva, ya
que puede agravar el cuadro (respuesta 1 falsa).
11. Pregunta vinculada a la imagen n 11.
Primigesta de 40+5 semanas que ingresa en
dilatacin por trabajo de parto y 3 cm de
dilatacin. Se realiza monitorizacin interna
con amniorrexis artificial previa obtenindose
lquido amnitico claro. Ante la aparicin de
la grfica que muestra la imagen vinculada,
decide explorar a la paciente encontrando
que ha comenzado a sangrar de forma
parecida a una menstruacin y presenta dolor
a la palpacin uterina e hipertona uterina.
Valoracin obsttrica: longitudinal, ceflica,
6 cm dilatacin y lquido amnitico meconial
(+++). Cul sera la actitud CORRECTA?
1. Suspender la infusin de oxitocina i.v., colocar
a la paciente en decbito lateral izquierdo
y administracin de oxgeno. Vigilancia de
grfica fetal y del estado materno.
2. Laparotoma urgente por sospecha de rotura
uterina para extraccin fetal inmediata y sutura
del desgarro uterino.
3. Realizara una microtoma de sangre fetal y
segn su valor decidira hacer una cesrea.
4. Extraccin fetal inmediata mediante cesrea
por la aparicin de DPPNI.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Caso clnico de metrorragia del tercer
trimestre de aparicin intraparto y que se corresponde
con un Abruptio Placentae. Los datos fundamentales
para el diagnstico son la aparicin de dolor a la palpacin
uterina, hipertona y las alteraciones en la grfica fetal. Si
observas la grfica, vers que aparecen DIPS II seguidos
de una bradicardia fetal con recuperacin parcial. Ante
la sospecha de desprendimiento prematuro de placenta
normoinserta (DPPNI), estar indicada la realizacin una
cesrea urgente.
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12. Pregunta vinculada a la imagen n 12.
Una persona con lumbalgia presenta la
radiografa de columna que se observa en
la imagen vinculada. Cul es el diagnstico
MENOS probable?
1. Metstasis de carcinoma de prstata.
2. Metstasis de carcinoma de mama.
3. Enfermedad de Paget.
4. Mieloma mltiple.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En la radiografa, lo que llama la atencin es
que la vrtebra del centro de la imagen se ve ms blanca
que el resto. En trminos ms correctos, nos estn mostrando
una imagen osteoblstica. Por lo tanto, de las opciones que
nos ofrecen, debemos marcar la menos compatible con
esta imagen, que sera el mieloma mltiple, ya que produce
imgenes osteolticas, todo lo contrario a lo que vemos en
esta fotografa. El cncer de mama puede producir imgenes
lticas y tambin blsticas. Por el contrario, el cncer de
prstata casi siempre produce afectacin osteoblstica.
13. Pregunta vinculada a la imagen n 13.
Seleconsultaparaevaluarelsiguientehemograma,
realizado como estudio preoperatorio para una
ciruga menor ambulatoria: leucocitos 15.000/
microL, plaquetas 510.000/microL, hemoglobina
14g/Dl, vcm 90/L y el frotis de la imagen. El
paciente no refiere como antecedentes de inters
informacin, excepto que hace aos sufri
un accidente de trfico con politraumatismo
que precis varias operaciones y mltiples
transfusiones sanguneas. En la exploracin
fsica se aprecian varias cicatrices quirrgicas
en extremidades y abdomen. La explicacin
MS probable de los hallazgos del hemograma
(imagen vinculada), es:
1. Hepatopata crnica de origen viral secundaria
a las transfusiones.
2. Neoplasia mieloproliferativa crnica.
3. Neoplasia oculta.
4. Esplenectoma.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Ya solo los antecedentes y la exploracin
fsica hacen pensar en la respuesta correcta, que puede
ocasionar leucocitosis, trombocitosis y los cuerpos de
Howll-Jolly que aparecen en la imagen, remanentes
nucleares que persisten en el eritrocito por la ausencia de
bazo. La hepatopata crnica, mediante hiperesplenismo,
ocasionara citopenias sanguneas. La neoplasia oculta
puede ocasionar leucocitosis y trombocitosis reactivas,
pero sera esperable anemia.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
14. Pregunta vinculada a la imagen n 14.
Paciente de 40 aos en su segunda gestacin.
Acude de 12 semanas a consulta para
realizar la ecografa del primer trimestre.
El embrin tiene un CRL de 62 mm, acorde
a su amenorrea, y realizamos la medicin de
la traslucencia nucal (TN) para el cribado
de sndrome de Down, la cual se muestra en
la imagen vinculada. Cul de las siguientes
afirmaciones es INCORRECTA?
1. Estar indicado el estudio gentico,
preferentemente mediante biopsia corial, dadas
las semanas de gestacin.
2. La TN aumentada est relacionada con
alteraciones genticas exclusivamente, como el
sndrome de Down, Noonan y Turner.
3. No es necesario el cribado bioqumico dada la
medicin de la TN mostrada.
4. El resultado del cribado combinado de primer
trimestre ser de alto riesgo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La traslucencia nucal es una acumulacin de
lquido linftico en la nuca. Si mide ms del 95 percentil
para su normalidad, lo que suele estar en torno a 3 mm,
es marcador de cromosomopata, fundamentalmente de
sndrome de Down. En el sndrome de Turner se puede
apreciar una imagen de edema tabicado debido a un
higroma qustico. Tambin se ha observado aumentado
en cardiopatas fetales, por eso la respuesta 2 es falsa.
Debe medirse entre las semanas 10 y 14.
15. Pregunta vinculada a la imagen n 15.
Paciente de 70 aos que acude a su consulta por
prdida de audicin progresiva, con dificultad
de entendimiento en las conversaciones en
grupo y con ruidos de fondo. Qu patologa
debera sospechar ante la audiometra de la
imagen vinculada?
1. Presbiacusia.
2. Otoesclerosis neurosensorial bilateral.
3. Hipoacusia neurosensorial por ototxicos.
4. Sndrome de Mnire bilateral.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La presbiacusia es la patologa del odo con
prdida neurosensorial ms frecuente de forma global.
Suele debutar a los 60 aos, es de carcter simtrico y
progresivo. Presenta el fenmeno de reclutamiento o
roll-over con forma de campana en la audiometra
verbal (dificultad en la inteligibilidad). Si existe una
prdida marcada se recomienda adaptacin de prtesis
auditivas.
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16. Pregunta vinculada a la imagen n 16. Respuesta correcta: 3

Hombre de 63 aos que presenta desde
Comentario: La imagen muestra el aspecto microbiolgico
hace ms de cinco aos dolor y tumefaccin
de este protozoo anaerobio, que se acompaa de una
persistente, deformidad progresiva,
reaccin de polimorfonucleares, representados por las
impotencia funcional y rigidez prolongada
clulas teidas en azul. Adems, la informacin clnica
tras la inactividad en manos, rodillas y pies
que nos aporta el caso clnico es importante para obtener
por las que no haba consultado previamente.
la respuesta correcta, ya que el aumento de flujo maloliente
En una analtica elemental realizada en su
y espumoso es caracterstico de este tipo de infeccin.
empresa destaca VSG 78 mm/hora, PCR 54
mg/L y cido rico 7.4 mg/dL. La radiografa
18. Pregunta vinculada a la imagen n 18.
de manos se muestra en la imagen vinculada.
El diagnstico MS probable es: El estudio PARADIGM-HF compar el
tratamiento con LCZ696 (actualmente llamado
Entresto), una combinacin de un ARA-II
1. Gota tofcea.
(valsartn) y un inhibidor de la neprilisina
2. Artritis reumatoide.
(sacubitril), versus un IECA (enalapril) en
3. Artropata por pirofosfato.
pacientes con insuficiencia cardaca sistlica.
4. Polimialgia reumtica.
El objetivo primario (primary end-point) fue
la combinacin de disminucin de muerte de
causa cardiovascular y nmero de primeros
Respuesta correcta: 2
ingresos por descompensacin de insuficiencia
cardaca. Respecto a las siguientes curvas
Comentario: Nos plantean una poliartritis crnica con
Kaplan-Meier (imagen vinculada), indique la
afectacin sobre todo de manos y pies y tambin rodillas.
respuesta CORRECTA:
Solo con esos datos ya deberamos pensar como primera
opcin que estamos ante una artritis reumatoide, pero
adems, nos muestran una radiografa que muestra 1. El LCZ696 reduce la mortalidad por causa
afectacin muy severa de metacarpo-falngicas y de carpos, cardiovascular entre un 7% y un 24% con
con osteopenia, erosiones, prdida de espacio articular y respecto al enalapril.
subluxaciones caractersticas de la enfermedad. La analtica 2. Si realmente no existieran diferencias entre
nos aporta que el paciente tiene reactantes de fase aguda ambos tratamientos entre la mortalidad por
elevados, lo que indica inflamacin nicamente, y una leve cualquier causa, existe ms de un 5% de
elevacin de cido rico, que no tiene por qu ser un dato encontrar los resultados observados.
relevante. El resto de opciones no son posibles. Una gota 3. El nuevo frmaco reduce, de forma
tofcea debuta con cuadros de monoartritis intermitente estadsticamente significativa, un 20% la
aos antes y las lesiones radiolgicas no son tpicas ni nos incidencia de muerte cardiovascular y/o el
mencionan que el paciente tenga tofos. Una artropata por primer ingreso por descompensacin de
pirofosfato dara condrocalcinosis y no estas erosiones ni insuficiencia cardaca.
habitualmente una artritis crnica tan destructiva. Y una 4. No existe suficiente evidencia para concluir que
polimialgia reumtica es un cuadro de corta evolucin/ el frmaco experimental es ms efectivo que el
subagudo que da dolor e impotencia funcional de hombros/ enalapril para el objetivo primario del estudio.
caderas predominante, sin esta artritis crnica.

17. Pregunta vinculada a la imagen n 17. Respuesta correcta: 3

Paciente de 35 aos que acude refiriendo prurito
Comentario: Recuerda que, en la mayora de estudios,
genital de dos das de evolucin, acompaado de
consideramos que existen diferencias estadsticamente
leucorrea abundante, espumosa y de mal olor. Se
significativas cuando p es inferior a 0.05 y el intervalo de
decide realizar una toma para valoracin bajo
confianza al 95% no incluye el valor nulo (en caso de la
microscopa, con el resultado que se muestra
Hazard Ratio: el 1). Es por ello que en este estudio existen
en la imagen vinculada. La paciente refiere que
diferencias estadsticamente significativas tanto en el
en los ltimos meses ha mantenido relaciones
objetivo primario (mortalidad cardiovascular y nmero
sexuales sin proteccin, como antecedente de
de primer ingreso por descompensacin) tanto combinado
inters. Ante estos hallazgos, qu germen
como por separado, as como en el objetivo secundario
sospecha que puede estar involucrado en la
de mortalidad por cualquier causa, ya que en los cuatro
infeccin vulvovaginal que presenta la paciente?
casos p <0.05. En cuanto a la reduccin de mortalidad
cardiovascular, produce un descenso entre 11% y 29%
1. Candida albicans. (IC95% 0.71-0.89); mientras que la reduccin del endpoint
2. Gardnerella vaginalis. primario es del 20% (HR = 0.8), con un IC95% 0.73-0.87
3. Trichomonas vaginalis. y, por tanto, estadsticamente significativa (respuesta 3
4. Virus del Papiloma Humano. correcta).

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Medicina
19. Pregunta vinculada a la imagen n 19.
Una mujer de 62 aos consulta por deterioro
del estado general y dolor en columna
vertebral dorsal en las ltimas semanas.
Es fumadora y tiene como antecedentes
extraccin endoscpica de plipos en el colon.
El hemograma es el siguiente: leucocitos
9.500/microL, hemoglobina 8 g/dL, VCM 85
fL, reticulocitos 30.000/microL, plaquetas
210.000/microL, USG 100 mm/h y el frotis
que muestra la imagen vinculada. Cul es el
diagnstico MENOS probable?
1. Cncer de pulmn.
2. Cncer de colon.
3. Cncer de mama.
4. Mieloma mltiple.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El cuadro clnico de deterioro general y dolor
seo, junto con la anemia hiporregenerativa y la VSG muy
elevada son compatibles con cualquiera de las opciones,
pero en la imagen se muestran hemates en forma de
lgrima, dacriocitos, caractersticos de anemia mielopfsica
por metstasis en mdula sea de tumores slidos.
20. Pregunta vinculada a la imagen n 20.
Mujer de 26 aos que acude a Urgencias por
cuadro progresivo en los ltimos cinco das,
de prdida de fuerza en las 4 extremidades,
que le dificulta considerablemente la marcha.
Presenta adems sensacin de acorchamiento
en miembros superiores, piernas y tronco.
Llevaba dos das sin orinar, si bien esta maana
ha presentado escape de orina inadvertido.
La paciente haba estado ingresada hace
un ao por episodio de prdida visual
monocular izquierda catalogado de neuritis
ptica (neuropata ptica posterior de origen
desmielinizante), y que le dej una agudeza
visual en ese ojo de 0,3/1. En el estudio de
dicho proceso no se encontraron ms lesiones
sugerentes de enfermedad desmielinizante
en la RM enceflica practicada. Al examen,
presenta clara disminucin de la fuerza en las
cuatro extremidades, con nivel sensitivo a la
altura de las clavculas. Los reflejos musculares
estn exaltados en las cuatro extremidades, y
el reflejo cutneo plantar es extensor de forma
bilateral. El reflejo mentoniano es normal. Se
ingresa a la paciente y se practica RM medular
de urgencia (imagen vinculada). De entre las
siguientes, seale la opcin MS CORRECTA:
1. Se trata de un brote medular desmielinizante.
Dada la presencia de diseminacin en tiempo y
-8-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
espacio, se podra diagnosticar a la paciente de
esclerosis mltiple.
2. Se trata de un episodio de mielitis transversa
grave. Repetira la realizacin de RM enceflica,
dado que la primera posibilidad diagnstica es
una encefalomielitis desmielinizante aguda.
3. Se trata de un episodio de mielitis transversa
grave. Sospechara una enfermedad de Devic
(neuromielitis ptica). Repetira la RM
enceflica y solicitara anticuerpos anti-NMO.
4. Se trata de una afectacin medular extensa
y subaguda. Sospechara una infeccin por
HTLV. Realizara puncin lumbar para su
confirmacin.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de una pregunta compleja sobre
el tema de enfermedades desmielinizantes. Describe
el caso de una paciente con antecedentes de neuritis
ptica agresiva (le dej una agudeza visual de 0,3/1),
y que ahora presenta un brote severo de mielitis
transversa (tetraparesia, nivel sensitivo cervical C5,
afectacin esfinteriana). En la imagen se observa
una lesin desmielinizante (hiperintensa en T2) que
afecta a varios niveles medulares. Esta asociacin, en
ausencia de lesiones tpicas de esclerosis mltiple en la
RM enceflica, sugiere el diagnstico de sndrome de
Devic. Se trata de una enfermedad autoinmune con auto-
anticuerpos contra una acuaporina, los anti- NMO (de
neuromielitis ptica). Cursa con brotes muy severos de
neuritis ptica (que provocan ceguera de un ojo hasta en
un 50% de los pacientes a los cinco aos del comienzo)
y de mielitis transversa que afecta tpicamente a varios
niveles medulares. El diagnstico requiere las dos
manifestaciones tpicas y es apoyado por una RM tpica y
por la presencia de anticuerpos anti-NMO.
21. Pregunta vinculada a la imagen n 21.
Un varn de 53 aos, fumador, previamente
sano, acude a Urgencias porque despus de
terminar de arreglar su jardn le aparece un
dolor en costado izquierdo que le dificulta la
respiracin. En Urgencias la TA es de 100/50
mmHg, Fc 106 lpm y saturacin de O2 84%.
Su radiografa de trax se puede ver en la
imagen vinculada. Qu debe hacer?
1. Solicitar angioTAC urgente y ponerle 8000 UI
de enoxaparina.
2. Iniciar tratamiento con levofloxacino,
paracetamol, oxgeno por gafas nasales a 2 lpm
e ingresar al paciente.
3. Colocarle una va central para infusin de
fluidos y dobutamina e ingreso en UCI.
4. Colocarle un tubo endotorcico de forma
urgente.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un neumotrax espontneo
grande con insuficiencia respiratoria, cuyo tratamiento es
la insercin de un tubo de trax conectado a sello de agua.
22. Pregunta vinculada a la imagen n 22.
Recin nacido a trmino CIR tipo I, presenta
microcefalia llamativa, por lo que se realiza
ecografa transfontanelar (imagen vinculada).
Antecedentes maternos sin inters, la madre
tiene otro hijo de 7 aos. Perodo neonatal
inmediato sin incidencias salvo que no pasa
los potenciales evocados auditivos del odo
derecho. Cul es su PRIMERA impresin?
1. Probablemente sea una cromosomopata.
2. Infeccin congnita por toxoplasma.
3. Infeccin congnita por CMV.
4. Infeccin congnita por rubola.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta de dificultad media-alta,
porque dependemos bastante de la imagen que nos
aportan. Observa que el nio tiene microcefalia, lo que
podra ser compatible con varias infecciones connatales
(salvo con la toxoplasmosis, claro est). Sin embargo,
alrededor de los ventrculos cerebrales vemos reas
hiperdensas, que corresponden a calcificaciones. Y, como
ya sabes, las calcificaciones periventriculares son tpicas
de la infeccin congnita por CMV.
23. Pregunta vinculada a la imagen n 23.
Una paciente de 74 aos, con antecedente de
un embolismo pulmonar (EP) hace tres aos,
presenta dolor, edema y tumefaccin de toda la
extremidad inferior izquierda (imagen vinculada)
de tres das de evolucin, con disnea de aparicin
brusca. Respecto al manejo teraputico de esta
paciente, seale la opcin FALSA:
1. Los pacientes con antecedente de EP, en el caso
de recurrir, lo hacen en forma de EP con mayor
frecuencia.
2. Los pacientes con antecedente de TVP, en caso
de recurrir lo hacen como TVP con mayor
frecuencia.
3. En esta paciente est recomendada la
anticoagulacin indefinida.
4. En caso de confirmarse la EP y la TVP, estara
indicada la fibrinlisis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque la enfermedad tromboemblica
venosa (ETV) est formada por el embolismo pulmonar y
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
la trombosis venosa profunda, ambas enfermedades tienen
un comportamiento diferente. Las recurrencias son ms
frecuentes como EP en los pacientes con este antecedente
que en los pacientes con TVP, y a la inversa. En los
pacientes con historia de ETV recurrente, se recomienda
la anticoagulacin indefinida, independientemente del
resultado del estudio de riesgo trombtico. La nica
indicacin unnimemente aceptada de fibrinlisis en el
TEP es la presencia de inestabilidad hemodinmica, que
es lo que constituye el TEP de alto riesgo, circunstancia
que no se menciona en esta pregunta.
24. Pregunta vinculada a la imagen n 24.
Nio de 8 aos que acude a consultas por
episodios reiterados diarios de prdida de
contacto con el entorno desde hace dos meses.
Su madre refiere que mientras est comiendo,
a veces se queda con la cuchara en la mano
sin moverla durante unos segundos, durante
los cuales no responde a estmulos verbales,
y realiza algunos movimientos extraos
con los prpados y con los labios. Tras unos
10 segundos, su hijo prosigue con la actividad
previa de llevarse la cuchara a la boca, y sin
ser consciente de lo que le haba sucedido.
Se le realiza la prueba que ve a continuacin
(imagen vinculada), Qu podra decir de ella?
1. Se trata de un electromiograma dnde se
aprecian datos de fasciculacin palpebral y
labial.
2. Se trata de un electroencefalograma intercrtico
en el que llama la atencin los movimientos
palpebrales del paciente.
3. Se trata de un electroencefalograma compatible
con un status epilptico de tipo ausencias.
4. Se trata de un electroencefalograma en el que
llama la atencin una actividad Punta-Onda
caracterstica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un registro electroencefalogrfico
en el que se aprecia una actividad Punta-Onda a 3 Hz
caracterstica de las crisis de ausencia tpicas. La duracin
de la misma, segn el registro, es de unos 7 segundos.
El tratamiento de eleccin sera en este caso el cido
Valproico, y el pronstico muy bueno.
25. Pregunta vinculada a la imagen n 25.
Varn de 54 aos que acude a consulta de
ciruga general por molestias abdominales.
Refiere prdida de peso tras un problema
laboral. A la inspeccin abdominal
encontramos los hallazgos que se evidencian
en la imagen vinculada. Con respecto a este
paciente, seale la opcin CORRECTA:
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Medicina
1. Presenta una hernia epigstrica.
2. La mejor opcin es la vigilancia, ya que la
mayora de resuelven de forma espontnea.
3. La ciruga laparoscpica puede ser til en estos
casos.
4. Este tipo de defectos no precisa colocacin de
mallas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente del caso presenta una protusin
a travs de la cicatriz umbilical (hernia umbilical) y debe
plantearse para tratamiento quirrgico salvo en nios
menores de 5 aos donde se debe esperar. Si el defecto
hubiera sido en la lnea alba por encima del ombligo se
tratara de una epigstrica. Con el objetivo de reducir la
tasa de seromas postoperatorios, evitar la protrusin de la
malla y mejorar la funcionalidad de la pared abdominal,
el abordaje laparoscpico es una alternativa al tratamiento
quirrgico de las hernias umbilicales (respuesta 3
correcta) recomendndose el uso de material protsico de
forma generalizada salvo defectos muy pequeos.
26. Pregunta vinculada a la imagen n 26.
Observe la radiografa de trax de la imagen
vinculada. Cul es su diagnstico de
sospecha?
1. Histiocitosis de clulas de Langerhans.
2. Fibrosis pulmonar idioptica.
3. Neumona eosinfila crnica.
4. Sarcoidosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La presencia de un infiltrado intersticial
bilateral asociado a adenopatas hiliares bilaterales debe
hacerte pensar en la posibilidad de una sarcoidosis pulmonar
evolucionada como primera opcin. No es el patrn observado
en la neumona eosinfila crnica que muestra un patrn
en negativo de edema agudo de pulmn. En la histiocitosis
observaramos un patrn intersticial de predominio en lbulos
superiores sin grandes adenopatas bilaterales con ndulos y
quistes. Finalmente, la fibrosis pulmonar idioptica muestra
predileccin por los lbulos inferiores con un patrn reticular
difuso sin grandes adenopatas hiliares bilaterales.
27. Pregunta vinculada a la imagen n 27.
Paciente intervenido por ciruga endoscpica
nasosinusal por sinusitis crnica. Se muestra
la imagen de la ciruga (imagen vinculada),
que corresponde a:
1. Esfenoidotoma y frontostoma de fosa nasal
derecha.
2. Maxilectoma y etmoidectoma anterior de fosa
nasal derecha.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
3. Esfenoidotoma y frontostoma de fosa nasal
izquierda.
4. Maxilectoma y etmoidectoma anterior de fosa
nasal izquierda.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta muy difcil sobre la ciruga
endoscpica nasosinusal. Es importante que recuerdes
que tras el fracaso mdico de la sinusitis crnica simple
y polipoidea (basada en lavados nasales, crtico-terapia
local y sistmica junto a ciclos de antibioterapia), el
tratamiento de eleccin es la ciruga endoscpica
nasosinusal para la apertura de las estructuras anatmicas
y la limpieza de los senos paranasales.
28. Pregunta vinculada a la imagen n 28.
Nio de 4 aos que acude a consulta de
pediatra para revisin rutinaria. Ha estado
asintomtico desde la ltima revisin salvo un
cuadro febril de mximo 39C la semana previa.
En la exploracin destaca masa palpable
abdominal que no cruza la lnea media. En
el estudio inicial se realiza un TC torcico
(imagen vinculada). Segn la patologa que
sospecha, seale la opcin CORRECTA:
1. La imagen podra tratarse de una metstasis
pulmonar.
2. Parece una patologa de causa infecciosa.
3. No suele cursar con hipertensin arterial.
4. Se debe realizar una biopsia de la masa.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos hablan de un paciente asintomtico que
en un examen rutinario se observa una masa palpable
abdominal que no cruza la lnea media, deberamos pensar
que puede tratarse de un nefroblastoma o tumor de Wilms
por lo que siempre hay que realizar radiografa de trax,
ya que este tumor puede producir metstasis pulmonares
como se observa en el TC torcico. Puede cursar con HTA
por la afectacin renal, pero recuerda que NO SE DEBE
biopsiar para no producir diseminacin del tumor.
29. Pregunta vinculada a la imagen n 29.
Lactante varn de 20 das de vida trado a
la urgencia por vmitos en todas las tomas
de 24 horas de evolucin. Regurgitador
habitual. Afebril. No ambiente epidmico
familiar. El nio presenta buen estado general.
Usted indica la realizacin de una ecografa
abdominal como complemento al diagnstico
(imagen vinculada). Seale la opcin FALSA:
1. El cuadro que sospecha es una estenosis
hipertrfica de ploro.
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Medicina
2. Los vmitos tpicamente son no biliosos.
3. Los casos habituales pueden diagnosticarse por
el patrn clnico caracterstico y la identificacin
de la masa pilrica en la exploracin fsica o en
la ecografa.
4. Debe intentarse siempre el tratamiento
conservador y la ciruga es la ltima eleccin.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Caso clnico tpico de estenosis hipertrfica
del ploro, diagnstico al que deberas haber llegado sin
ayuda de la imagen adjunta. El protagonista suele ser,
como en este caso, un nio de unos 20 das de vida,
con vmitos inicialmente ocasionales, pero que despus
aparecen en relacin con cada toma. Por supuesto, los
vmitos no son biliosos, ya que la regin estenosada es
proximal a la desembocadura de las vas biliares. Desde
el punto de vista de la tcnica de examen, al pedirnos la
falsa, la consecuencia lgica es que existan tres opciones
ciertas. Como en varias de ellas se habla de estenosis
pilrica (1), masa pilrica (3), el diagnstico es
evidente, con foto o sin ella. En la imagen adjunta podemos
ver un engrosamiento del ploro en la parte izquierda de
la imagen, y una imagen redondeada, en la derecha, una
imagen transversal del ploro hipertrofiado. Sin embargo,
insistimos una vez ms en que las fotografas, en muchos
casos, ejercen un papel fundamentalmente decorativo.
30. Pregunta vinculada a la imagen n 30.
El estudio ROCKET-AF compar
el tratamiento con rivaroxabn (un
anticoagulante oral inhibidor directo del
factor Xa) versus la warfarina en pacientes con
fibrilacin auricular no valvular. El objetivo
primario (primary end-point) fue la incidencia
de ictus o embolia sistmica. Respecto a
la siguiente tabla de resultados (imagen
vinculada), indique la opcin CORRECTA:
1. Basndonos en el anlisis por protocolo, se
puede concluir que warfarina es no-inferior a
rivaroxabn para el end-point primario.
2. Basndonos en el anlisis por intencin de
tratar, se puede concluir que rivaroxabn es
superior a warfarina para el end-point primario.
3. A diferencia de lo que cabra esperar, en este estudio
se han incluido menos pacientes en el anlisis por
intencin de tratar que en el anlisis por protocolo.
4. Dados los hallazgos del estudio, rivaroxabn
debe aportar otros beneficios distintos a la
eficacia del end-point primario para ser el
frmaco recomendado.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El anlisis por protocolo incluye nicamente a
los pacientes aleatorizados que han cumplido los requisitos
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
del protocolo y han finalizado el estudio. Es el anlisis
utilizado en los ensayos de no-inferioridad. Como podemos
ver en la tabla, basndonos en el anlisis por protocolo se
puede concluir que el rivaroxabn es no-inferior a la warfarina
con p <0.001 e IC95% (0.66-0.96). No tiene sentido decir
que el frmaco antiguo es no-inferior al experimental, por
lo que deber demostrar otros beneficios (biodisponibilidad,
posologa, interacciones, efectos adversos) para ser de
eleccin ya que ser ms caro (respuesta 4 correcta).
Recuerda que, en la mayora de estudios, consideramos
que existen diferencias estadsticamente significativas
cuando p es inferior a 0.05 y el intervalo de confianza al
95% no incluye el valor nulo (en caso de la Hazar Ratio:
el 1). El anlisis por intencin de tratar incluye a todos los
pacientes aleatorizados en el grupo al que fueron asignados,
independientemente de si finalizaron el estudio. Es el anlisis
utilizado en los estudios de superioridad. Como podemos
ver en la tabla, basndonos en el anlisis por intencin de
tratar, no se puede concluir que el rivaroxabn sea superior
al frmaco control con p = 0.12 e IC95% (0.75-1.03). Dado
que el anlisis por intencin de tratar incluye a todos los
pacientes aleatorizados, siempre tendr ms observaciones
que el anlisis por protocolo.
31. Un hombre obeso de 55 aos con historia
de diabetes mellitus no insulindependiente
es conducido a Urgencias porque su familia
lo nota confuso. La familia cree que est
tomando unas pastillas para tratar su
azcar. Aunque la exploracin neurolgica
no muestra ninguna focalidad, est
claramente desorientado. Todos los estudios
de laboratorio son normales excepto una
glucemia de 1,7 mmol/1 (30 mg/dl). Cul
de las siguientes afirmaciones respecto a la
situacin actual es CORRECTA?
1. Se debe tratar al paciente con glucosa
intravenosa hasta que la concentracin srica
de glucosa se normalice y despus darle de alta.
2. Si el paciente ha estado tomando glipicida, es
probable que la duracin de la hipoglucemia
sea corta.
3. No es probable que est elevada la concentracin
de insulina del paciente.
4. Se debe ingresar al paciente.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta muy importante para el Examen
MIR. Debes recordar que las hipoglucemias por sulfonilureas
suelen ser ms graves y prolongadas que las secundarias a la
insulina, por lo que este tipo de pacientes deben ser ingresados
al menos durante 24 horas (respuesta 4 correcta).
32. En un paciente acromeglico se detecta en
la resonancia magntica un macroadenoma
hipofisario con extensin supraselar y hacia
senos cavernosos, cul de las siguientes
opciones teraputicas elegira?
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1. Ciruga hipofisaria.
2. Octreotide.
3. Octreotide preoperatorio ms ciruga
hipofisaria.
4. Radioterapia hipofisaria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento habitual de los adenomas
productores de GH es la ciruga. No obstante, en este caso
nos estn poniendo las cosas difciles, al decirnos que
existe extensin supraselar y hacia los senos cavernosos.
Dado que la extirpacin puede ser tcnicamente
complicada, lo mejor que podramos hacer es lo que dice
la opcin 3. El papel del octreotide preoperatorio sera el
de reducir el tamao del tumor, facilitando as su posterior
extirpacin.
33. Seale cul de las siguientes combinaciones
de estatina y dosis se considera tratamiento
de alta intensidad:
1. Pitavastatina 2 mg.
2. Atorvastatina 40 mg.
3. Simvastatina 40 mg.
4. Pravastatina 80 mg.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Segn las guas del tratamiento de las
dislipemias establecidas por la American College of
Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA),
se establece una serie de grupos de pacientes con alto
riesgo cardiovascular que precisan un tratamiento de alta
intensidad con estatinas. En este tratamiento, el objetivo
sera disminuir las concentraciones de LDL ms del 50%
de las cifras basales, y se conseguira con estatinas como
la rosuvastatina y la atorvastatina, en dosis de 20-40 mg
y 40-80 mg, respectivamente.
34. Varn de 39 aos, con diarrea de semanas
de evolucin, de ms de diez deposiciones
lquidas al da. Glucosa: 189 mg/dl, Cr: 2,1
mg/dl, K: 2,9 mEq/L, 5-HIAAo en rango
de normalidad, hipoclorhidria. Seale el
diagnstico de MAYOR sospecha:
1. Glucagonoma.
2. Tumor carcinoide.
3. Sndrome de Werner-Morrison.
4. Neoplasia endocrina mltiple 2B.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Sospechamos un tumor productor de VIP
que da lugar al sndrome de Werner-Morrison. El exceso
de VIP caractersticamente suele producir: diarrea
secretora, que persiste durante el ayuno (en nuestro caso
-12-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
clnico no respeta el descanso nocturno), hipopotasemia
(presente), y deshidratacin (el paciente presenta
una insuficiencia renal aguda prerrenal, con discreta
hipernatremia). Adems, pueden asociar hiperglucemia
derivada de la glucogenlisis (inducida por el VIP y por
la propia hipopotasemia). Como en el tumor carcinoide,
los pacientes pueden asociar rubefaccin facial, aunque
en menor medida (solo en el 20% de los casos), pero en el
caso del primero, el 5-hidroxiindolactico urinario suele
estar elevado.
35. Cul de los siguientes considera que NO es
un factor de riesgo potencial en la enfermedad
de Graves-Basedow?
1. Susceptibilidad gentica.
2. Estrs.
3. Tabaco.
4. Embarazo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta se incluye en el conocimiento
de la fisiopatologa de la enfermedad de Graves- Basedow.
Se han descrito varios factores de riesgo potenciales:
a) La susceptibilidad gentica como trastorno
polignico o complejo.
b) Se ha sugerido que algunos agentes infecciosos
podran asociarse a esta enfermedad aunque
ningn estudio reuni los criterios suficientes para
demostrarlo.
c) El estrs emocional intenso puede asociarse a
un estado de inmunosupresin que al desaparecer
puede conllevar una sobrecompensacin que podra
precipitar la enfermedad.
d) La enfermedad es ms frecuente en mujeres y
tiende a ser ms alta despus de la pubertad, por lo
que se ha sugerido que los esteroides sexuales podran
estar relacionados.
e) La enfermedad es poco frecuente durante el
embarazo, pero cerca del 30% de las mujeres presenta
como antecedente un embarazo en los 12 meses
previos a comenzar con la enfermedad.
f) El yodo puede precipitar la enfermedad en personas
predispuestas.
g) La enfermedad puede desencadenarse despus
de un tratamiento con yodo radioactivo por bocio
multinodular.
36. Seale qu NO es correcto acerca del
hipertiroidismo y su etiologa:
1. La enfermedad de Graves materna puede ser
causa de hipertiroidismo neonatal por paso
transplacentario de Ac estimulantes del tiroides.
2. El adenoma txico es la causa ms frecuente en
los ancianos.
3. El estruma ovrico y las metstasis de carcinoma
tiroideo son causas de hipertiroidismo sin bocio.
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4. La enfermedad de Graves, el bocio multinodular
hiperfuncionante y el adenoma txico producen
agrandamiento del tiroides, pero pueden
distinguirse por su imagen en la gammagrafa.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La enfermedad de Graves-Basedow (EGB)
es la causa ms frecuente de hipertiroidismo primario en
adultos en edades medias de la vida (tpicamente mujeres
jvenes). Se caracteriza por un curso crnico con brotes de
hipertiroidismo. El diagnstico se apoya en la existencia
de anticuerpos antitiroideos positivos (caractersticamente
de anticuerpos frente al receptor de TSH o estimulantes
del tiroides, TSI, que son responsables del hipertiroidismo
fetal o neonatal transitorio en hijos de mujeres con EGB
durante el embarazo). Otras causas de hipertiroidismo
primario con hipercaptacin gammagrfica son el
adenoma txico y el BMNT. Este ltimo es la causa
ms frecuente de hipertiroidismo en ancianos (respuesta
2 falsa). En los casos de hipocaptacin gammagrfica,
debemos descartar como primeras posibilidades la
existencia de un hipertiroidismo en el seno de una
tiroiditis (subaguda, indolora o por una Hashitoxicosis)
o una tirotoxicosis facticia, u otras causas menos
probables como el struma ovarii (teratoma ovrico con
tejido tiroideo diferenciado que produce hipertiroidismo)
o las metstasis funcionantes de carcinoma folicular de
tiroides, que cursan sin bocio.
37. Cul de los siguientes mecanismos
fisiopatolgicos de la diabetes es CORRECTO?
1. La diabetes mellitus tipo 2 tiene una herencia
poco conocida que parece localizarse en el
cromosoma 6.
2. El cribado en familiares de diabticos tipo 1 con
anticuerpos anti-GAD puede ayudar a prevenir
y retrasar la aparicin de diabetes.
3. En la diabetes tipo 2 aparecen depsitos
de amiloide a nivel pancretico, pero se
desconoce su papel exacto en el desarrollo de
la enfermedad.
4. En la diabetes tipo 2 no se produce dficit en la
secrecin de insulina por el pncreas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La diabetes tipo 2 tiene una herencia
polignica que, junto con ciertos factores ambientales
como la obesidad o el sedentarismo, determina la
aparicin de la enfermedad. En la diabetes tipo 2 existen
fundamentalmente dos defectos:
1) Resistencia a la accin de la insulina en tejidos
perifricos.
2) Dficit de secrecin de insulina por el pncreas.
Se sabe que en estos pacientes hay un depsito aumentado
de amiloide en el pncreas, similar a lo que ocurre en la
enfermedad de Alzheimer, pero se desconoce cul es el
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
papel que desarrolla en la enfermedad. La diabetes tipo
1 tiene una herencia poco conocida pero parece que se
localiza en el cromosoma 6, adems influyen factores
ambientales que podran desencadenar la enfermedad
como ciertas infecciones vricas o la introduccin
temprana de leche de vaca en la dieta del beb. En la
diabetes tipo 1 se producen alteraciones celulares con
infiltracin del pncreas por linfocitos T citotxicos y
macrfagos y alteraciones humorales, con la produccin
de anticuerpos como los anti-GAD y anti- IA2. Como no
existe ningn tratamiento eficaz para prevenir la diabetes
tipo 1, no est indicada la determinacin de anticuerpos
en familiares de diabticos. Hay pacientes diabticos tipo
1 que carecen de marcadores inmunolgicos que indiquen
la presencia de un proceso destructivo autoinmunitario y
se dice que padecen una diabetes tipo 1.
38. Paciente afectado de SIDA que, tras haber
empezado tratamiento con ketoconazol por
micosis sistmica, consulta en Urgencias por
dolor abdominal e hipotensin. La analtica
detecta hiponatremia franca e hiperpotasemia.
Cul de las siguientes entidades se deber
sospechar?
1. Shock anafilctico.
2. SIADH.
3. Insuficiencia suprarrenal.
4. Shock sptico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El ketoconazol es un potente inhibidor de la
esteroidognesis suprarrenal. Si nos hemos visto obligados
a utilizarlo por un problema infeccioso, es posible que
haya desencadenado una insuficiencia de la glndula al
limitar la produccin de hormonas esteroideas. Es por ello
por lo que ya casi no se utiliza ketoconazol, y preferimos
otros imidazlicos que no planteen este problema.
39. Paciente que presenta diabetes mellitus,
prdida de peso, anemia y eritema migratorio
necroltico. El diagnstico MS probable es:
1. Somatostatinoma.
2. Vipoma.
3. Gastrinoma.
4. Glucagonoma.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta de dificultad elevada sobre tumores
neuroendocrinos, al tratarse de un tema poco preguntado
en el examen MIR. El glucagonoma es un tumor que se
origina en las clulas alfa del pncreas. Suelen ser nicos
y de crecimiento lento, alcanzando habitualmente gran
tamao. Suelen ser malignos y entre un 50-80% pueden
presentar metstasis en el momento del diagnstico, siendo
la presencia de metstasis hepticas el factor pronstico
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principal. Se han asociado al MEN 1. Pueden cosecretar
otros pptidos como polipptido pancretico, gastrina,
somatostatina, etc. Clnicamente se manifiesta como
el sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis
y deep vein thrombosis). La hiperglucemia suele ser
leve y no produce cetoacidosis. El eritema necroltico
migratorio es el exantema tpico del glucagonoma, y es
eritematoso, elevado, escamoso y a veces ampolloso.
Se localiza preferentemente en cara, abdomen, perin y
extremidades distales. Los pacientes pueden presentar
otras manifestaciones sistmicas como prdida de peso,
anemia, enfermedad tromboemblica y otras alteraciones
mucocutneas (glositis, queilitis, estomatitis, pelo fino,
uas distrficas). El diagnstico se realiza demostrando
niveles de glucagn en ayunas muy altos (> 1.000 ng/l
se considera diagnstico, y por encima de 500 ng/l muy
probable). El tratamiento quirrgico es curativo solo en
una minora de casos. Con frecuencia, la ciruga tiene
como objetivo reducir la masa tumoral. La quimioterapia
no es til. El tratamiento con anlogos de SS da buenos
resultados. El exantema responde en algunos casos al
tratamiento con zinc o con aminocidos intravenosos; sin
embargo, la alteracin dermatolgica suele reaparecer a
pesar del tratamiento.
40. Un paciente con soporte nutricional enteral
presenta, a las 72 horas de iniciar la nutricin
enteral, una analtica que muestra una
hipofosforemia e hipopotasemia, con clnica
de insuficiencia cardiaca. El paciente es
diagnosticado de sndrome de realimentacin.
Indique cul de los siguientes factores NO
se considera de riesgo para que un paciente
presente este cuadro:
1. Malnutricin calrica previa.
2. Anorexia nerviosa.
3. Obesidad no mrbida.
4. Ancianos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El sndrome de realimentacin es una
complicacin grave que puede aparecer cuando se
realimenta a un paciente desnutrido o en riesgo, en
relacin con un aporte calrico excesivo. Son situaciones
de riesgo para desarrollarlo todas aquellas que favorecen
la desnutricin (anorexia nerviosa, alcoholismo, cuadros
gastrointestinales, ancianidad, etc.), entre las que no se
encuentra la obesidad (respuesta 3 falsa).
41. Cul de los siguientes perfiles analticos puede
corresponder a una cetoacidosis diabtica?
(G: glucosa, Na: sodio, B: bicarbonato, Cet:
cetonuria):
1. G: 420 mg/dl, Na: 133 mEq/l, B: 10 mEq/l, pH:
7,15, Cet: positiva.
2. G: 850 mg/dl, Na: 148 mEq/l, B: 15 mEq/l, pH:
7,2, Cet: negativa.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
3. G: 300 mg/dl, Na: 138 mEq/l, B: 25 mEq/l, pH:
7,4, Cet: positiva.
4. G: 400 mg/dl, Na: 148 mEq/l, B: 25 mEq/l, pH:
7,41, Cet: negativa.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta sencilla, que adems puede
resolverse por exclusin. La cetoacidosis diabtica es
una complicacin tpica de la diabetes tipo 1. Para que
aparezca, debe existir un dficit de insulina, con aumento
de las hormonas contrarreguladoras, sobre todo el
glucagn. Bioqumicamente, se define como: glucemia
mayor de 300 mg/dl, cuerpos cetnicos positivos, acidosis
metablica con anin gap elevado y disminucin del
bicarbonato plasmtico. Conociendo esto, analicemos las
posibles respuestas:
Las opciones 2 y 4 quedan descartadas. Sin cetonuria,
sera muy osado hablar de una cetoacidosis diabtica.
Con esto, solo ofreceran duda las opciones 1 y la 3, y
nos quedaramos con la opcin 1.
La opcin 3 es incorrecta, porque un pH de 7.4 con
un bicarbonato normal (25) descarta la presencia
de acidosis metablica. Recuerda que el concepto
de acidosis metablica EXIGE disminucin del
bicarbonato srico.
Con esto, vemos que slo la respuesta 1 entrara en
la definicin.
42. Paciente diabtico tipo 2 de 56 aos, fumador
moderado, con sobrepeso (IMC de 29), acude
a su consulta para revisin. Actualmente est
en tratamiento con metformina e insulina
glargina 15 unidades antes del desayuno. En
la exploracin destaca permetro de cintura
de 120 cm y TA de 154/90 mmHg. En la
analtica HbA1C de 7,1%, Creatinina 1,1 mg/
dl (normal < 1,5 mg/dl), Colesterol LDL: 180
mg/dl, HDL: 32 mg/dl y Tg: 200 mg/dl. Cul
sera la actitud MS adecuada?
1. Suspender la metformina e iniciar insulina
glulisina antes de desayuno, comida y cena.
2. Abandono del hbito tabquico, prdida de
peso, aadira un IECA y un fibrato.
3. Abandono del hbito tabquico, prdida de
peso, IECA y estatina.
4. Dieta y ejercicio y aadira una combinacin
IECA + ARA 2 ya que las cifras de tensin son
muy elevadas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: No se recomienda suspender el tratamiento
con metformina en el diabtico tipo 2 a menos que haya
alguna contraindicacin para su uso, por lo que la primera
opcin es falsa. Este paciente est fuera de objetivos de
tensin (recomendable < 130/80 mmHg), Colesterol LDL
(< 100 mg/dl), HDL (> 40 en varones) y Triglicridos
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(<150 mg/dl). Para el control tensional se recomendara
el uso de un IECA o un ARA 2, pero nunca juntos, ya
que no han demostrado beneficios y s aumenta el riesgo
de hiperpotasemia. El hipolipemiante ms recomendable
sera la estatina porque nuestra prioridad en el control de
lpidos ser el colesterol LDL.
43. La probabilidad de cometer el error tipo I es:
1. Rechazar H0 cuando es cierta.
2. Equivocarse al rechazar H1.
3. Equivocarse cuando se acepta H0.
4. Aceptar H0 cuando es verdadera H1.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El error tipo I consiste en rechazar H0 siendo
cierta. En otras palabras, implica aceptar diferencias que
en realidad no existen, dando como significativo algo
que no lo es. Recuerda que el valor de p coincide con
la probabilidad de cometer el error tipo I (respuesta 1
correcta). Lo contrario es el error tipo II, donde asumimos
igualdad cuando en realidad s que existen diferencias.
44. El estudio de casos prevalentes, en un estudio
de casos y controles de una enfermedad de
elevada letalidad, puede producir:
1. Sesgo de seleccin.
2. Sesgo de informacin.
3. Confounding.
4. Sesgo de memoria.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Cuando se estudia una enfermedad
potencialmente mortal, si elegimos casos prevalentes
(antiguos) en lugar de casos incidentes (nuevos), puede
producirse un sesgo de seleccin, conocido como falacia
de Neyman. Pongamos un ejemplo prctico:Imaginemos
que, en un estudio, pretendemos estudiar la asociacin
entre el virus gripal y las reagudizaciones del EPOC.
Seleccionamos un grupo de pacientes con EPOC de
al menos 10 aos de evolucin. Este estudio estara
mal diseado, porque estamos eligiendo casos de
larga evolucin. Los pacientes de menos de 10 aos de
evolucin no se veran reflejados en el estudio. Esto hara
que la asociacin con el factor estudiado (virus gripal)
pareciese ms pequea de lo que es en realidad. Las
reagudizaciones del EPOC pueden ser mortales, con lo
que algunos pacientes podran no sobrevivir 10 aos al
diagnstico (al haberse muerto, no llegaran a entrar en
nuestro estudio, con lo que infravaloramos la importancia
real del virus). En otras palabras, la falacia de Neyman
conlleva que, al elegirse casos antiguos, la exposicin al
factor estudiado PARECE menos frecuente en aquellos
factores de riesgo que disminuyen la supervivencia.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
45. Seale la opcin INCORRECTA respecto a
los estudios de cohortes:
1. Pueden ser prospectivos o retrospectivos.
2. Son estudios observacionales y descriptivos.
3. Permiten establecer con claridad la secuencia
temporal de los eventos de inters.
4. Permiten medir la incidencia de enfermedad.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Esta pregunta hace alusin a conceptos
muy preguntados en el Examen MIR, que por lo tanto
hay que dominar. En un estudio de cohortes, se plantean
hiptesis, es decir, es analtico. La opcin incorrecta, por
lo tanto, sera la 2. Al no asignarse de forma controlada
los posibles factores de estudio, son observacionales (un
ensayo clnico, donde es el investigador el que lo asigna,
sera experimental). El estudio de cohortes es longitudinal
porque existe un seguimiento a lo largo del tiempo. Es en
los transversales donde no hay seguimiento en el tiempo
(estudios de prevalencia, por ejemplo). Los estudios de
cohortes son prospectivos, salvo en casos muy concretos
(cohortes histrico, que sera retrospectivo, una excepcin,
por lo que la opcin 1 puede considerarse correcta).
46. Un artculo de una revista cientfica, en el que
se estudian factores pronsticos del fracaso
de una intervencin teraputica para la
lumbalgia, informa que uno de estos factores es
que la duracin del episodio sea superior a un
ao con un odds ratio de 2.0 y un intervalo
de confianza al 95% de 1.3 a 2.3. Cul de las
siguientes afirmaciones es FALSA?
1. La probabilidad de que el verdadero odds
ratio est comprendido entre 1.3 y 2.3 es 0,95.
2. Si se repitiera el estudio muchas veces, en un
95% de ellas se obtendra un odds ratio entre
1.3 y 2.3.
3. El intervalo de confianza est mal calculado,
puesto que no est centrado en el odds ratio.
4. La probabilidad de que fracase el tratamiento
en un individuo cuyo episodio ha durado ms
de un ao, es aproximadamente el doble que si
la duracin hubiera sido menor.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta sencilla, donde nos piden que
sealemos la respuesta falsa. Para ello es fundamental
conocer el concepto de odds ratio e intervalo de confianza,
autnticos clsicos del examen MIR, y que se repiten todos
los aos. En la pregunta nos cuentan que una revista lleva a
cabo un estudio sobre factores pronsticos en la lumbalgia,
donde determinan la medida de fuerza de asociacin del
estudio, en este caso mediante la odds ratio. El significado
de una OR de 2, en este caso, es lo que dice la opcin 4.
El riesgo de fracaso teraputico es el doble, cuando la
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duracin del tratamiento es mayor de un ao, con respecto a
los casos en los que sea menor. El intervalo de confianza es
el resultado de aplicar la estadstica inferencial, es decir, a
partir de los valores de una muestra calculamos los valores
en la poblacin, y para ello necesitamos determinar un
intervalo de confianza en el que encontraremos el verdadero
valor de la OR con una determinada probabilidad, en este
caso del 95%. La opcin falsa es la 3, pues el intervalo de
confianza, para ser aceptado, no tiene que estar centrado
forzosamente en el valor de la OR. Lo importante es que no
incluya el valor 1, porque en tal caso no podramos saber si
el factor de estudio es protector o de riesgo.
47. Cul es la medida de asociacin que se utiliza
en los estudios de casos y controles?
1. Riesgo relativo.
2. Riesgo atribuible.
3. Cociente entre incidencias.
4. Odds ratio.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que en los estudios de casos y
controles no podemos calcular incidencias, por lo que la
medida de asociacin no puede ser ni el riesgo relativo, ni
el atribuible, ni el cociente de incidencias. En este tipo de
estudios, la fuerza de la asociacin se mide con la odds ratio.
48. Seale cul de los siguientes estudios
proporciona un MAYOR nivel de evidencia
cientfica:
1. Ensayo clnico aleatorizado doble ciego.
2. Estudio de cohortes.
3. Meta-anlisis de casos y controles.
4. Serie de casos.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El ensayo clnico es el tipo de estudio que
ms evidencia cientfica puede aportarnos, ya que es un
estudio experimental puro. No cometas el error de pensar
que los meta-anlisis son el estudio que ms evidencia
aporta; recuerda que un meta-anlisis es una revisin
sistemtica de diversos estudios del mismo tipo, y como
mximo ser igual de bueno que los estudios que revisa,
por eso, en este caso el meta-anlisis no nos aporta ms
evidencia que el ensayo clnico, ya que es de casos y
controles.
49. Cundo utilizamos la distribucin de
Poisson?
1. Cuando el tamao es grande y la probabilidad
de suceso es pequea.
2. Cuando hay altas probabilidades.
3. Cuando el tamao es pequeo.
4. Cuando la variable es continua.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta difcil. Interesa conocer el nombre
y cuando se utiliza. La distribucin de Poisson es una
distribucin binomial que se utiliza cuando el tamao
muestral es grande y la probabilidad de suceso es pequea.
50. Las curvas de Kaplan-Meier constituyen un
mtodo estadstico en:
1. El anlisis de supervivencia.
2. La regresin de Poisson.
3. La regresin lineal.
4. La determinacin de las odds ratio.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Las curvas de Kaplan-Meier son curvas
en las que se representa cmo aparece una variable que
estamos midiendo a lo largo del tiempo. Son un anlisis
estadstico del anlisis de supervivencia porque permiten
controlar el sesgo que supone el factor tiempo. Por
ejemplo, tenemos la quimioterapia A para el cncer de
colon y la quimioterapia B. Con la A sobrevive el 80% y
con la B sobrevive el 70%. Si comparamos directamente
los porcentajes, no estamos teniendo en cuenta cunto
viven los pacientes de cada grupo. Con los datos que
tenemos hasta ahora pensamos que A es mejor. Pero, qu
pensamos si nos dicen que con A sobrevive el 80% los
primeros seis meses y con B el 70% pero los primeros 5
aos? Est claro que ahora ya nos cuestionamos cul es el
mejor tratamiento.
51. Cul de los siguientes criterios es necesario
y suficiente para establecer una relacin
causa-efecto?
1. Relacin dosis-respuesta.
2. Fuerza de la asociacin.
3. Plausibilidad biolgica.
4. Ninguno de los anteriores.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Debes conocer cules son los criterios
epidemiolgicos de causalidad. NINGUNO de los
criterios es necesario y suficiente por s solo para
establecer una relacin causa-efecto. Los criterios de
causalidad son los siguientes:
- Fuerza de asociacin: cuntas veces tienen ms
riesgo de enfermar los expuestos al factor estudiado
que los no expuestos.
- Efecto dosis-respuesta: al incrementarse la presencia
del FR, aumente la de la enfermedad.- Secuencia
temporal: la causa debe preceder al efecto. Debe
cumplirse obligatoriamente.
- Coherencia externa: los resultados son similares a los
de otros estudios realizados.
- Ausencia de sesgos.
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- Ausencia de explicaciones alternativas.
- Plausibilidad biolgica: los resultados deben ser
compatibles con el marco de conocimientos cientficos
previos.
- Efecto de cesacin o reversibilidad: disminucin del
riesgo tras la reduccin de la exposicin al presunto FR.
- Demostracin experimental: es la prueba casual por
excelencia, pero su realizacin plantea en ocasiones
problemas ticos.
52. Se realiza un estudio en el que se intenta
buscar una relacin causal entre el cido
acetilsaliclico y el sndrome de Reye. Se
interroga sobre el consumo de AAS en
la infancia a los padres de 50 nios que
padecieron un Sndrome de Reye as como a
los padres de otros 50 nios que presentaron
enfermedades vricas de carcter leve. Qu
tipo de estudio se ha realizado?
1. Estudio de prevalencia.
2. Ensayo clnico.
3. Estudio de cohortes.
4. Estudio de casos y controles.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Estamos realizando un estudio observacional
(no introduzco el factor de riesgo) retrospectivo (encuestas
sobre consumo previo de AAS), donde la mitad de los
pacientes estaban sanos (padres de pacientes con otras
enfermedades vricas), y la otra mitad padecieron la
enfermedad (padres de nios con Sndrome de Reye)
buscando una posible relacin causal. La opcin correcta
es la 4, estudio de casos y controles, ya que es el nico
que rene esas caractersticas.
53. El valor predictivo positivo de una prueba
diagnstica para una enfermedad se estima
por:
1. La proporcin de individuos que, al aplicarles
la prueba, dan positivo.
2. La proporcin de enfermos que, al aplicarles la
prueba, dan positivo.
3. La proporcin de positivos entre los enfermos.
4. La proporcin de enfermos entre los positivos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta sencilla. El valor predictivo
positivo representa la proporcin de enfermos entre los
individuos clasificados por la prueba como positivos.
Recuerda que su valor se ve influido por la prevalencia,
aumentando con sta.
54. Si quisiera realizar un estudio y tuviera que
trabajar con una muestra sesgada, qu
parmetros utilizara?
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
1. Tamao muestral, mediana, rango intercuartlico.
2. Media, moda, mediana.
3. Tamao muestral, media, desviacin tpica.
4. Media, varianza y moda.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Los parmetros que definen a una muestra
son su tamao, una medida de tendencia central y una de
dispersin. Las ms utilizadas son la media y la desviacin
tpica, sin embargo, nos especifican que tenemos una
muestra SESGADA, es decir, heterognea o asimtrica,
por eso preferimos utilizar la mediana y por lo tanto el
rango intercuartlico.
55. En un estudio transversal se estudia la
posible asociacin entre una determinada
enfermedad y 20 factores ambientales,
encontrndose una asociacin significativa
con uno de ellos. Qu afirmacin podemos
considerar CORRECTA?
1. La asociacin existe, ya que es estadsticamente
significativa.
2. Al realizarse 20 comparaciones, aumenta la
probabilidad de encontrar un falso positivo.
3. La asociacin es un falso positivo.
4. El resultado es concluyente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Realizar comparaciones mltiples para
averiguar la asociacin de un fenmeno con varios otros
aumenta la probabilidad de cometer un error de tipo I, por
lo que se debe de evitar en la medida de lo posible, y ha de
ser tenido en cuenta a la hora de interpretar los resultados.
56. Un grupo de 100 diabticos ha recibido
tratamiento con clorpropamida + acarbosa,
presentando ahora unas glucemias distintas.
Qu test estadstico deberemos utilizar para
comparar ambos resultados?
1. t de Student para datos independientes.
2. t de Student para datos apareados.
3. U de Mann-Whitney.
4. Test de Wilcoxon.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En este caso que nos presentan, lo que
pretendemos medir es si hay diferencias significativas en
la glucemia, antes y despus del tratamiento en estudio.
Por lo tanto, podemos identificar dos variables:
Variable 1. Momento de la medicin (antes o despus).
Cualitativa dicotmica.
Variable 2. Glucemia. Cuantitativa.
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El test estadstico que hay que emplear es por tanto el de
la t de Student. Hay que darse en cuenta de que los datos
son apareados (son test medidos en la misma muestra en
dos ocasiones distintas). Cuando se determina, como en este
caso, antes-despus, habra que emplear una prueba que
permita el manejo especfico de este tipo de datos (respuesta
2 correcta). Si existieran dos grupos distintos (por ejemplo,
uno tratado con placebo y otro con frmacos), el test habra
sido tambin la t de Student, pero para datos independientes.
57. Si decidiera realizar un estudio epidemiolgico
para estudiar una enfermedad, en cul de las
siguientes patologas diseara un estudio de
casos y controles en lugar de un estudio de
cohortes?
1. Neumona hospitalaria.
2. Cardiopata isqumica.
3. Psoriasis.
4. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Los estudios de cohortes son ms potentes
que los de casos y controles para obtener evidencia
causal, sin embargo, en determinadas situaciones no se
pueden realizar. En este caso la opcin correcta sera
la 4, ya que es una enfermedad poco frecuente donde
realizar un estudio prospectivo como el de cohortes sera
de elevada complejidad, mientras que con un estudio
retrospectivo como el de casos y controles, podramos
obtener conclusiones de una manera ms eficiente.
58. Los modelos de gestin de la calidad integran
las funciones de normalizacin y certificacin
con el objetivo de mejorar hacia la excelencia.
NO es un ejemplo de modelo de gestin de la
calidad:
1. FMI.
2. ISO 9000.
3. JCAHO.
4. EFQM.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Evidentemente, el fondo monetario
internacional no es un modelo de gestin integrada de la
calidad. Fjate en los otros tres ejemplos, caractersticos
modelos, tomados del mundo empresarial: ISO, JCAHO y
EFQM (el ms relevante hasta ahora en el MIR).
59. El sistema de clasificacin de pacientes MS
empleado en los hospitales de agudos es:
1. APACHE.
2. GRD.
3. PRISM.
4. RUG.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Respuesta correcta: 2
Comentario: Los GRDs o grupos relacionados de
diagnstico son uno de los patrones ms usados en
hospitales de agudos para evaluar la complejidad
de los pacientes tratados. Esto permite dimensionar
correctamente la gravedad de los pacientes que se tratan
para poder destinar los recursos adecuados.
60. Un paciente de 40 aos se encuentra en
tratamiento oncolgico con adriamicina.
Cul de las siguientes pruebas diagnsticas
se le debe realizar peridicamente, adems de
las necesarias por su enfermedad basal?
1. TAC abdominal.
2. Electrocardiograma.
3. Ecocardiograma.
4. Radiografa de trax.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pacientes oncolgicos tratados con
antracclicos precisan de valoracin peridica de la
funcin ventricular con ecocardiograma para descartar
la aparicin de disfuncin ventricular, que es un posible
efecto adverso de estos frmacos.
61. Mujer de 70 aos, hipertensa y diabtica, que
ha trabajado de dependienta toda su vida.
Consulta por una lesin maleolar interna en
la pierna derecha con intenso dolor durante
todo el da que empeora durante la noche. En
la exploracin destacan cordones varicosos no
complicados en ambas extremidades y pulsos
femorales y poplteos normales con ausencia
de distales. Qu exploracin deberamos
realizar en PRIMER lugar?
1. Eco-doppler venoso de miembros inferiores.
2. Arteriografa.
3. ndice tobillo-brazo.
4. AngioTC.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Como nos dicen en primer lugar, siempre
habr que empezar por la prueba menos cruenta y con
mayor coste-beneficio. En este caso sospechamos que la
clnica de la paciente es causada por arteriopata perifrica
(lesin trfica en maleo interno de pierna derecha con
ausencia de pulsos), con lo que la exploracin a realizar
en primer lugar sera el ndice tobillo-brazo.
62. Todos los siguientes datos analticos son de
peor pronstico en la ICC, EXCEPTO:
1. BNP/NT-Pro BNP elevado.
2. Troponinas elevadas.
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3. Hipertensin pulmonar.
4. Hipertensin arterial.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque la HTA es un factor de riesgo importante
en pacientes con ICC (especialmente en aquellos con FEVI
conservada), en estados avanzados de la enfermedad la
presin arterial, sobre todo la sistlica, tiende a ser normal
o baja. Esto se debe a la disminucin del volumen sistlico
que es capaz de eyectar un corazn que ya est muy dbil y
donde los mecanismos de compensacin no son suficientes
para mantener una presin adecuada. Acerdate de que el
pulso arterial en estados avanzados de la enfermedad puede
ser alternante debido a la gran dependencia de la precarga
del corazn y la recuperacin parcial de la contractilidad
de los miocardiocitos de un latido a otro. El resto de
parmetros son ciertos. El BNP y las troponinas nos indican
distensin ventricular y dao miocrdico. La HTP en casi
todas las enfermedades cardiolgicas suele asociarse a peor
pronstico y/o indicacin de ciruga.
63. En cul de las siguientes circunstancias est
indicada la monitorizacin hemodinmica
mediante catteres de Swan-Ganz (con baln
flotante) en los pacientes con infarto?
1. Cuando se administra nitroglicerina.
2. Cuando se complica con insuficiencia cardaca
con evolucin inadecuada.
3. Cuando reciben tratamiento tromboltico.
4. En sospecha de diseccin de aorta acompaante.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El catter de Swan-Ganz es un catter que se
introduce desde una vena, como podra ser la yugular, hasta
la arteria pulmonar. Permite estimar diferentes parmetros
hemodinmicos, que sern tiles en los pacientes que no
responden adecuadamente al tratamiento de la insuficiencia
cardaca. Gracias a este catter, podremos ajustar de forma
precisa las dosis de frmacos y fluidos, en atencin a los
parmetros hemodinmicos sobre los que nos informa. El
catter de Swan-Ganz no se utiliza rutinariamente a todos
los pacientes con IAM, ya que su uso no est exento de
complicaciones (infeccin, rotura de la arteria pulmonar,
arritmias) y se suele emplear en aquellos pacientes que
presenten insuficiencia cardaca importante con mala
evolucin, ya que da informacin muy valiosa para el
manejo de estos pacientes. Permite medir:
- La presin venosa central (PVC o presin de la
aurcula derecha).
- La presin capilar pulmonar (o PCP o presin de
enclavamiento), que equivale a la precarga del VI.
- El gasto cardiaco, por un sistema de termodilucin
(y por tanto dividiendo por la superficie corporal
podremos obtener el ndice cardiaco).
- Las resistencias vasculares sistmicas.
- La presin de la arteria pulmonar (sistlica y diastlica).
-19-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
64. Respecto al sndrome de Brugada, seale la
opcin FALSA:
1. El patrn tipo I es el nico definitivo para el
diagnstico electrocardiogrfico.
2. Ante patrones tipo II o III, es preciso hacer un
test farmacolgico para establecer el diagnstico.
3. Un mismo paciente puede tener distintos
patrones en distintos momentos.
4. Si el test farmacolgico con flecainida es
negativo, se descarta el diagnstico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Las tres primeras opciones son ciertas y
no precisan comentario. En cuanto a la cuarta, hay que
saber que la flecainida tiene un bajo VPN y la negatividad
del test no descarta el diagnstico. Frmacos como la
ajmalina, tienen mayor rendimiento.
65. De las complicaciones mecnicas del SCA,
puede afirmarse:
1. La rotura de pared libre del VI se produce
con ms frecuencia en los IAM tratados con
tromblisis que en los no reperfundidos.
2. Nunca suceden en el seno de un SCASEST.
3. Su frecuencia ha disminuido en las ltimas
dcadas con el empleo de estrategias de
reperfusin.
4. Se ven con ms frecuencia en los IAMCEST
que en los IAMSEST.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Todas las complicaciones del IAM han
disminuido desde que se empez a hacer tratamiento
de reperfusin, independientemente de la modalidad.
Efectivamente se ven con ms frecuencia en los IAMCEST
que en los IAMSEST, pero esto no quiere decir que los
ltimos no puedan experimentar complicaciones.
66. Cul de las siguientes afirmaciones NO
es correcta con respecto a la reanimacin
cardiopulmonar avanzada en el Servicio de
Urgencias hospitalarias?
1. Aun en caso de asistolia debe intentarse
desfibrilacin como primera opcin.
2. La energa inicial recomendada para desfibrilar
con un desfibrilador bifsico es de 150-200 J y
de 360 J con uno monofsico.
3. La adrenalina contina siendo la catecolamina
de eleccin para el tratamiento de la parada
cardiaca en todos los ritmos.
4. En caso de que la fibrilacin ventricular/
taquicardia ventricular persista tras 3 choques,
debe administrarse un bolo de 300 mg de
amiodarona.
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Medicina
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta aparentemente difcil, de un tema de
Cardiologa que ha aparecido poco en el MIR. En este caso,
es suficiente con tener claras unas nociones bsicas sobre
la reanimacin cardiopulmonar. Las alteraciones del ritmo
cardaco que pueden conducir a parada cardaca son: en
un 90% de los casos la fibrilacin ventricular (precedida
o no de TV) y en un 10% la asistolia y disociacin
electromecnica. La FV se trata con desfibrilador (choque)
y la asistolia con adrenalina como primera opcin. Por ello
la opcin correcta (en este caso la falsa) es la 1, puesto que
la asistolia no es un ritmo desfibrilable. Es interesante la
opcin 3: la adrenalina es la catecolamina de eleccin en
la parada cardaca. Este frmaco estimula los receptores
beta-1, beta-2 y alfa incrementando la contractilidad,
la frecuencia cardaca y las resistencias perifricas, a
diferencia de la noradrenalina, que estimula principalmente
el receptor alfa-1, produciendo vasoconstriccin. Con
relacin a la muerte sbita, es interesante recordar que la
causa ms frecuente es la cardiopata isqumica.
67. Varn de 26 aos que consulta por episodios de
palpitaciones ocasionales mal toleradas. La EF
es normal, as como el ECG basal. En un Holter
de 24 h presenta extrasstoles ventriculares
muy frecuentes con origen en el tracto de salida
de VD. Las pruebas de imagen son normales.
Se inici tratamiento betabloqueante en dosis
bajas. En el Holter posterior, las extrasstoles
seguan siendo frecuentes y el paciente refiere
astenia e impotencia. Cul es la actitud MS
adecuada?
1. Iniciar calcioantagonistas.
2. EEF y ablacin de la arritmia.
3. Iniciar amiodarona.
4. Como no tiene cardiopata estructural, retirar
betabloqueantes y seguimiento sin tratamiento.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En el caso de que los EV sean muy
sintomticos y el paciente no tolere betabloqueantes o
estos no sean eficaces, la ablacin por radiofrecuencia
del foco ha demostrado ser eficaz y tener escasas
complicaciones.
68. Mujer de 78 aos, con antecedentes de HTA
en tratamiento con lisinopril, que ingresa
en unidad coronaria por IAM inferior
evolucionado no revascularizado. La paciente
rechaza hacerse coronariografa, puesto que
se encuentra asintomtica y le da miedo la
prueba. A las 48 horas de ingreso, la paciente
comienza con disnea brusca, intolerancia al
decbito, saturacin O2 85%, a pesar de O2 en
mascarilla, y le cae la TA a 85/60 mmHg. En la
exploracin fsica, la paciente est sudorosa,
mal perfundida y con crepitantes hasta
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
campos medios. El pulso es dbil, rtmico a 95
lpm. La causa MS probable del cuadro es:
1. IAM inferior complicado con extensin a VD.
2. Ha desarrollado un bloqueo cardaco como
complicacin asociada a su IAM inferior, lo que
es relativamente frecuente en este tipo de IAM.
3. Posiblemente se trate de una insuficiencia
mitral aguda por afectacin del msculo papilar
posteromedial.
4. Lo ms probable es que tenga una rotura del
septo interventricular inferior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los IAM inferiores no suelen tener mucha
repercusin clnica en cuanto a la cantidad de miocardio
del VI que se llevan por delante. Por lo que ante un
caso clnico en el que un paciente con IAM inferior se
pone malo, habr que pensar en varias posibilidades,
concretamente todas las respuestas son diferentes
mecanismos por los que un IAM inferior puede chocar al
paciente. De entrada descartamos la ms obvia, la opcin
2. Nos dicen que el pulso va a 95 lpm. A esa frecuencia
es difcil pensar que lo que le ha puesto malo al paciente
sea un bloqueo cardaco. Descartamos tambin la opcin
1 porque la afectacin del VD se manifiesta con la triada
clsica de hipotensin + aumento de la PVY + auscultacin
pulmonar limpia. En el enunciado nos dicen claramente
que el paciente no tolera el decbito, se ha desaturado y
tiene crepitantes en la auscultacin pulmonar, es decir,
se ha metido en IC. Hay que decidir entre la opcin 3 y
la opcin 4. Las dos complicaciones mecnicas pueden
producir la misma clnica (bajo GC y edema agudo de
pulmn), pero lo ms frecuente es la afectacin del
msculo papilar, adems que en la rotura del SIV suelen
describirnos un soplo sistlico importante mientras que
en la insuficiencia mitral aguda isqumica este es leve
o incluso imperceptible (a diferencia de la insuficiencia
mitral crnica). La rotura del SIV es relativamente rara.
69. Una mujer de 69 aos, fumadora y con ligera
hiperglucemia, se queja de molestias torcicas
al subir cuestas. Seale cul de las siguientes
medidas NO est indicada inicialmente:
1. Anamnesis completa sobre las caractersticas
del sntoma.
2. Auscultacin cardiopulmonar.
3. Solicitar un Holter.
4. Solicitar una prueba de esfuerzo con istopos,
si el ECG basal muestra alteraciones de la
repolarizacin.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro del que nos hablan es sugestivo
de angina de esfuerzo, es decir, una forma de cardiopata
isqumica. En esta situacin, el Holter no es una
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Medicina
exploracin necesaria en principio. Lo que s nos har
falta, aparte de la anamnesis, es una ergometra o, en
su defecto, alguna otra prueba de deteccin de isquemia
que nos permita estratificar a la paciente en funcin del
riesgo, segn el resultado obtenido. Recuerda que, si la
ergometra fuese positiva y con criterios de alto riesgo,
habra que realizar una coronariografa.
70. Un paciente de 35 aos, varn, con antecedentes
de fiebre reumtica, refiere astenia y prdida
de peso desde hace algn tiempo, as como
discreta disnea en las ltimas semanas. A la
auscultacin presenta un primer tono cardaco
de intensidad mnima, desdoblamiento
del segundo tono, as como un tercer tono
bajo, acompaando de un llamativo soplo
holosistlico que irradia a la axila. El ECG
muestra signos de hipertrofia auricular
izquierda. El diagnstico MS probable es:
1. Insuficiencia mitral.
2. Estenosis mitral.
3. Estenosis artica.
4. Estenosis tricuspdea.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Un soplo con irradiacin a axila debe
orientarnos fuertemente a un origen mitral. Si adems
nos dicen que es de carcter sistlico, solo puede tratarse
de una insuficiencia (respuesta 1 correcta). Recuerda que,
en la estenosis mitral, el soplo sera diastlico.
71. Un enfermo diagnosticado de miocardiopata
dilatada, con disfuncin ventricular severa
(fraccin de eyeccin menor del 30%), en
clase funcional III/IV, que estaba previamente
en tratamiento con diurticos y digoxina,
presenta tos irritativa persistente desde la
introduccin del captopril en su tratamiento.
Cul sera su actitud?
1. Retirar el captopril y mantener nicamente la
digoxina y los diurticos.
2. Cambiar el captopril por la combinacin de
hidralacina y nitratos, manteniendo adems la
digoxina, y dar diurticos en las mnimas dosis
que requiera el paciente.
3. Cambiar el captopril por antagonistas del calcio,
suspender la digoxina y mantener diurticos en
bajas dosis.
4. Bajar la dosis de captopril hasta conseguir que
disminuyan los efectos adversos, manteniendo
digoxina y diurticos en dosis bajas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La tos seca es un efecto secundario tpico
de los pacientes tratados con IECAs. Cuando aparece,
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
normalmente son sustituidos por un equivalente, como por
ejemplo un ARA- II. No obstante, en esta pregunta no nos
dan esta opcin, sino la de combinar hidralacina con nitratos
(respuesta 2 correcta). Recuerda que esta combinacin ha
demostrado la misma eficacia (y la misma repercusin
sobre la mortalidad) que los IECAs, aunque actualmente
se emplea poco, ya que disponemos de ARA- II.
72. Un paciente de 45 aos, con una hipertensin
esencial moderada-leve, sin repercusin
sobre rganos diana y funcin renal normal,
inicia tratamiento con captopril. Unos meses
despus, comienza a presentar edemas
maleolares y orinas espumosas. La analtica
en sangre y orina muestra una creatinina
normal, hipoproteinemia y proteinuria de
ms de 3 g/da. No hay cambios en las cifras
de complemento. Se realiza una biopsia renal
y se retira el captopril. Unos meses despus,
la situacin clnica se ha normalizado. Cul
ser el diagnstico de esta paciente?
1. Estenosis de la arteria renal.
2. Glomerulonefritis aguda.
3. Glomerulonefritis membranosa.
4. Rin pticamente normal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta muy interesante, donde la
duda principal estara entre las opciones 1 y 3. Aunque
los IECAs (captopril) pueden producir alteraciones
renales en pacientes con estenosis renal bilateral (o en
monorrenos con estenosis), no es lo que ocurre en este
caso clnico. En estos casos, no tendramos la intensa
proteinuria de la que nos hablan, aparte de que tendra
una insuficiencia renal aguda, que no parece existir
(funcin renal normal, creatinina normal). Lo que tiene
este paciente es una nefropata membranosa. Recuerda
que esta enfermedad se relaciona con diversos frmacos:
sales de oro, d-penicilamina o captopril, como sucede en
este caso clnico. Clnicamente, la nefropata membranosa
se caracteriza por un sndrome nefrtico, que se define
por una importante proteinuria, tal como nos describen
en este caso. El complemento es normal y la funcin renal
tambin suele serlo (respuesta 3 correcta). Observa que,
ante un caso de sndrome nefrtico en el adulto, se debe
realizar una biopsia renal, tal como se ha hecho en este
caso clnico. La causa ms frecuente de sndrome nefrtico
en el adulto es precisamente la nefropata membranosa,
aunque existen muchas ms posibilidades. En cambio,
cuando se trata de un nio, no se debe practicar una
biopsia renal de entrada, ya que casi siempre es debido
a una nefropata de cambios mnimos, que responde muy
bien al tratamiento esteroideo.
73. Un varn de 68 aos dislipmico de larga
evolucin, con diabetes mellitus tipo II, de
aproximadamente tres aos de evolucin, en
buen control metablico con dieta y al parecer
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no hipertenso en un control realizado dos
aos antes, sin embargo en la consulta de hoy
presenta TA de 220/120 mmHg, encontrndose
como nicos hallazgos en la exploracin fsica
galope por cuarto tono, soplo abdominal y
frecuentes cruces arteriovenosos en el fondo
de ojo. La radiografa de abdomen muestra
asimetra de tamao entre las siluetas renales,
siendo la derecha de aproximadamente 8 cm
de dimetro mayor. Qu diagnstico debe
sospechar en PRIMER lugar?
1. Estenosis arterioesclertica de la arteria renal
izquierda.
2. Displasia fibromuscular con afectacin
bilateral.
3. Estenosis arterioesclertica de la arteria renal
derecha.
4. Nefropata diabtica con HTA asociada a
insuficiencia renal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La ausencia de HTA dos aos antes hace
muy poco probable que sta sea debida a una nefropata
diabtica, que suele ser de evolucin muy paulatina.
Ten en cuenta que, en solo dos aos, este paciente ha
pasado de ser normotenso a tener una presin arterial de
220/110 mmHg, lo que supone un cambio muy drstico.
Si a ello unimos la asimetra renal y el elevado riesgo
cardiovascular (varn, 68 aos, dislipemia, diabtico),
concluiramos que la causa ms probable es una estenosis
de una arteria renal, en este caso la derecha, que es la
que corresponde con el rin ms pequeo (respuesta 3
correcta).
74. La insuficiencia renal crnica es una patologa
cada vez ms prevalente en nuestros pacientes.
En las sociedades industrializadas, la causa
MS frecuente es:
1. Diabetes mellitus.
2. Hipertensin arterial.
3. Glomerulonefritis.
4. Rin qustico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Concepto que ya ha sido preguntado en
el MIR en varias ocasiones. La causa ms frecuente de
insuficiencia renal crnica actualmente en las sociedades
industrializadas es la diabetes mellitus, seguida de
la nefropata hipertensiva. Recuerda que se produce
afectacin renal, generalmente cuando ya existen
neuropata y retinopata, (que suele ser a partir de los diez
aos de evolucin de la diabetes desde su diagnstico).
Aparece microalbuminuria, que evoluciona a una
proteinuria, con descenso progresivo de la funcin renal.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
75. Varn de 66 aos, con AP de sobrepeso,
intolerancia hidrocarbonada, HTA,
ERC secundaria a nefroangioesclerosis y
enfermedad coronaria con enfermedad de
tres vasos revascularizada. Vive solo y es
escritor. Tras el ltimo IAM, qued con una
FEVI del 15%. Es seguido en la consulta de
ERCA (enfermedad renal crnica avanzada)
porque presenta urea 190 mg/dl, Cr 3,5 y
ClCr de 16 ml/min. A lo largo de los ltimos
meses ha presentado varios ingresos por ICC
descompensada y, a pesar de tratamiento
diurtico intensivo, mantiene clase funcional
IV (NYHA). Estara indicado:
1. Debemos iniciar programa de dilisis crnica
lo antes posible por sobrecarga de volumen con
mala respuesta a diurticos.
2. Manejo conservador; el paciente no es candidato
a dilisis por su patologa cardiaca.
3. Dado que el paciente no es diabtico, estara
indicado manejo conservador hasta que llegue a
Clcr 10 ml/min; en ese momento, deber iniciar
dilisis.
4. Debemos iniciar programa de dilisis crnica
por uremia en paciente con insuficiencia renal
avanzada.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En pacientes con ERC est indicado iniciar
dilisis cuando el FG cae por debajo de 10 ml/min y si
el paciente es diabtico por debajo de 15 ml/min. No
obstante, hay que tener en cuenta que, aunque el paciente
mantenga un FG superior puede ser necesario iniciar
dilisis antes si existen complicaciones derivadas de la
uremia, la hiperpotasemia, la acidosis o la sobrecarga
de volumen como en este caso. Aunque la cardiopata
isqumica grave con FEVI 15% hace que la esperanza
de vida del paciente sea baja, no es una contraindicacin
para entrar en programa de dilisis crnica. La urea est
por debajo de 200 mg/dl y no refiere sntomas urmicos
por lo que la opcin 4 queda descartada, el problema de
este paciente es la sobrecarga de volumen, no la uremia.
76. Mujer de 35 aos que acude a Urgencias
por edemas palpebrales, cefalea con visin
borrosa y obnubilacin. En la EF destaca
TA 210/130 mmHg, FC 100 lpm y edemas
hasta raz de miembros. El control analtico
presenta Hb 7.6 mg/dl, Plaquetas 86.000/L,
Cr 3.6 mg/dL, Bilirrubina 6 mg/dl (normal
<1.5 mg/dl), LDH 348 UI/L (normal <250
UI/L), ndice albmina/Creatinina en orina
3400 mg/mg (normal <30 mg/mg). Respecto
al cuadro que presenta la paciente, seale la
afirmacin FALSA:
1. Debo solicitar un frotis de sangre urgente por
sospecha de microangiopata trombtica y
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valoracin del fondo de ojo para descartar
retinopata hipertensiva.
2. Es necesario disminuir la TA sistlica por
debajo de 120 mmHg.
3. El proceso actual podra ser originado por un
brote lpico.
4. Est indicado el tratamiento urgente con
plasmafresis.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El cuadro clnico que se nos describe es una
HTA maligna: criterios de emergencia hipertensiva (lesin
de rgano diana: afectacin de la visin+ TA diastlica
>120 mmHg) con anemia hemoltica microangioptica
(anemia+ trombopenia+ elevacin de la Bilirrubina+
elevacin de la LDH). Para confirmar la anemia hemoltica
deberemos solicitar un frotis. La valoracin del fondo
de ojo ser para confirmar la retinopata hipertensiva.
El objetivo de TA para controlar en una emergencia
hipertensiva ser siempre la TA diastlica <120 mmHg,
no la sistlica. Existen datos que nos hacen pensar que
esta mujer joven presenta un sndrome nefrtico (edemas
palpebrales + I albuminuria/ creatinina elevadsima). El
sndrome nefrtico ms frecuente en una mujer joven es
por LES. El cuadro que se nos describe HTA maligna
puede ser producido por un brote lpico. En casi todas las
anemias hemolticas microangiopticas existe indicacin
de Plasmafresis urgente, la excepcin es el sndrome
hemoltico urmico en el nio, en la que esta opcin
teraputica se reserva para los que presentan una mala
evolucin. Evidentemente la trombopenia contraindica la
biopsia renal, por el elevado riesgo de sangrado.
77. Respecto al tratamiento de la hiperpotasemia
aguda, es FALSO que usamos:
1. Salbutamol porque favorece la entrada de
potasio en la clula en pocos minutos.
2. Furosemida porque permite eliminar potasio
por orina. Aunque su efecto es algo ms lento
que otros frmacos, no tiene efecto rebote.
3. Insulina porque favorece la entrada de potasio
en la clula en pocos minutos.
4. Gluconato de calcio porque es el frmaco capaz
de bajar el potasio srico ms rpidamente.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Sobre el tratamiento de la hiperpotasemia
aguda debes saber que el gluconato de calcio no baja
los niveles sricos de potasio, pero protege a la clula
miocrdica aumentando su umbral de despolarizacin
y disminuye por tanto el riesgo de arritmias por
hiperpotasemia (la opcin 4 es falsa). El resto de las
opciones son correctas, insulina, salbutamol y tambin
el bicarbonato i.v., favorecen la entrada de potasio en
la clula en pocos minutos, pero tienen el riesgo de
que la hiperpotasemia rebote cuando desaparezca el
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
efecto de estos frmacos. La furosemida y las resinas
de intercambio bajan el potasio ms lentamente, pero lo
eliminan definitivamente del cuerpo, a travs de la orina
o de las heces respectivamente.
78. Un varn de 35 aos est en estudio por
elevacin de creatinina en un anlisis
rutinario. Tiene antecedentes familiares de
enfermedad renal y una ecografa con riones
grandes con quistes bilaterales, cul ser su
PRINCIPAL sospecha diagnstica?
1. GN membranosa.
2. Enfermedad poliqustica autosmica dominante.
3. Esclerosis tuberosa.
4. Nefropata intersticial crnica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta fcil acerca de la enfermedad
poliqustica del adulto (EPQA). Entre las enfermedades
hereditarias renales la ms frecuente es la EPQA. Adems
de que la presencia de riones grandes en la ecografa
ocurre en pocas situaciones de enfermedad renal crnica
(lo habitual son riones pequeos y atrficos) y nos
confirman la presencia de quistes.
79. Un paciente con ERC estado IV acude a la
consulta con astenia y mareo. Se trata de un
paciente con una creatinina basal de 4 mg/dl,
urea 120 mg/dl, filtrado glomerular de 17 ml/
min/1,73m. Paciente hipertenso habitual con
buen control a expensas de varios frmacos
antihipertensivos. Bien, en las ltimas 48 horas
tiene un cuadro de toxiinfeccin alimentaria
con vmitos y diarrea lquida. Como es buen
cumplidor, ha continuado tomando toda
la medicacin habitual. Se le practica una
analtica que muestra: Cr 8mg/dl, urea 400 mg/
dl, Na 135 mEq/l, K 4,5 mEq/l. En orina: Na 8
mEq/l. Cul es el diagnstico MS probable?
1. Aumento de la perfusin glomerular por IECA
y lesin por hiperfiltracin secundaria a su uso
continuado durante la diarrea.
2. Paso de un estado IV a un estado V por
progresin de la ERC.
3. Fracaso renal agudo prerrenal por deplecin de
volumen e hipoperfusin sobre una enfermedad
renal crnica avanzada.
4. Fracaso renal agudo parenquimatoso por
deplecin de volumen e hipoperfusin sobre
una enfermedad renal crnica avanzada.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Se trata de un paciente con enfermedad
renal crnica avanzada con un evento de hipoperfusin
renal en el que probablemente ha tomado IECA por lo
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que nos dicen en el enunciado; por tanto, la hipoperfusin
renal provocada por la hipoTA (que ya de por s podra
empeorar el FG), empeorar al tomar el antihipertensivo y
si se trata de un IECA o ARA II, perder el mecanismo de
defensa de VC de la eferente por ATII. Todo ello justifica
el grave deterioro de la funcin renal, descartando que se
trate de la progresin natural de su enfermedad. Tanto la
clnica como la analtica con un sodio bajo en orina nos
hablan de un FRA prerrenal.
80. Varn de 17 aos, de raza negra, VIH (+)
VHC (-) y VHB (-), que acude a Urgencias por
aparicin de edemas en miembros inferiores
de forma brusca, y en los anlisis de sangre
presenta Cr 2.7 mg/dL, albmina 2.8 g/dL,
colesterol 323 mg/dL, proteinuria de 6.5
gramos/da y sedimento con 10-20 hemates/
campo. Qu afectacin glomerular sera la
MS probable?
1. GN de cambios mnimos.
2. GN focal y segmentaria.
3. Enfermedad de Berger.
4. Enfermedad de Fabry.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Caso clnico fcil acerca de la hialinosis o
glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Es importante
recordar que la etiologa de las glomerulonefritis, que se
preguntan de forma repetida en todos los MIR. La GNSF
puede ser debida a mltiples causas que provocan una
toxicidad directa severa sobre el podocito, lesionando la
barrera de permeabilidad lo que contribuye al desarrollo
de proteinuria y sndrome nefrtico. Entre ellas, siempre
debemos recordar:
- La herona, el VIH, algunos parsitos.
- La albmina (LA PROTEINURIA), que tambin
es txica directa del podocito. Cualquier situacin de
hiperfiltracin (obesidad, monorrenos por nefrectoma
o atrofia, pielonefritis crnicas, el trasplante renal,
etc.) puede provocar una GESF.
- Un factor circulante desconocido, causa de la GNSF
primaria, que provoca recidivas de la enfermedad en
el postrasplante inmediato.Es importante recordar
que esta glomerulonefritis es ms frecuente en los
pacientes de raza negra, y tiene mucho peor pronstico
(al igual que el resto de enfermedades renales en
general).
81. Un paciente VIH, diabtico de 14 aos de
evolucin, acude a su mdico de Atencin
Primaria por presentar edemas en miembros
inferiores de inicio sbito. Se le realiza una
tira de orina que muestra proteinuria en
rango nefrtico. Seale el diagnstico MS
probable:
1. Nefropata diabtica incipiente.
2. Nefropata diabtica establecida.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
3. Glomerulonefritis membranosa.
4. Glomerulonefritis focal y segmentaria.
Respuesta correcta: 4
Comentario: A pesar del largo tiempo de evolucin de la
diabetes, la aparicin SBITA de los edemas hace pensar
en una glomerulonefritis diferente de una nefropata
diabtica, cuyo curso es lento y progresivo. El antecedente
de infeccin VIH nos debe hacer sospechar la presencia
de una hialinosis segmentaria y focal. Si el paciente
no tuviera ningn antecedente relevante, deberamos
sospechar una nefropata membranosa pues es la causa
ms frecuente de sndrome nefrtico en los adultos.
82. Paciente con historia de clicos nefrticos de
repeticin expulsivos, cuyo estudio metablico
muestra una hipercalciuria idioptica no
influida por el ayuno ni la ingesta. De los
siguientes, cul es el tratamiento adecuado?
1. Dieta hipoproteica y ortofosfatos.
2. Alopurinol.
3. Ingesta abundante de lquidos y tiacidas.
4. Alcalinizacin de la orina y D-penicilamina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La urolitiasis es un tema fundamental. Debes
manejar con soltura todo lo relacionado con el tratamiento
en funcin del tipo de clculo. La hipercalciuria idioptica
es la causa ms frecuente de formacin de litiasis clsica.
Se caracteriza por una excrecin urinaria de calcio mayor
de 300 mg/ 24 horas en el varn y 250 mg/ 24 horas en
la mujer. Las tiacidas disminuyen el calcio urinario,
reduciendo la formacin de litiasis (respuesta 3 correcta).
La administracin de citrato potsico ayuda a evitar la
hipopotasemia y aumenta el citrato urinario, que es
inhibidor de la litognesis.
83. Un paciente de 76 aos acude a su consulta
derivado desde el Servicio de Urgencias,
donde acudi por un cuadro de hematuria
autolimitada. Se le realiza una ecografa en la
que se aprecia una lesin ocupante de espacio
intravesical de unos 2 cm de dimetro,
pediculada. Es FALSO que:
1. El carcinoma de vejiga es la neoplasia maligna
ms frecuente del aparato urinario.
2. Aproximadamente el 75% - 85% de los
pacientes con cncer de vejiga debuta con una
enfermedad limitada a la mucosa.
3. El sndrome miccional es el hallazgo ms
frecuente en los tumores vesicales.
4. La ecografa se emplea cada vez con ms
frecuencia como mtodo inicial para evaluar
las vas urinarias.
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Respuesta correcta: 3
Comentario: La hematuria es el hallazgo ms frecuente
en los tumores vesicales. No suelen causar dolor vesical y
rara vez cursan con irritacin vesical, disuria o tenesmo
vesical. En los pacientes que manifiestan estos sntomas
hay que sospechar un CIS. El resto de las opciones son
ciertas y otorgan datos fundamentales para el estudio.
84. Un paciente de 76 aos, fumador, acude
a la consulta por un cuadro insidioso de
disuria, polaquiuria y tenesmo de varios
meses de evolucin que no ha mejorado
con tratamiento antibitico. Ha presentado
mltiples urocultivos negativos. Se le realizan
citologas urinarias que resultan ser positivas.
La cistoscopia es normal, pero las biopsias
aleatorias informan de carcinoma in situ
difuso. En cuanto al tratamiento de este
paciente:
1. Se trata de una lesin vesical premaligna, por
lo que el tratamiento puede diferirse siempre
y cuando se puedan realizar seguimientos
seriados cada seis meses.
2. Se deber realizar una RTU vesical para
confirmar la histopatologa de la mucosa
vesical.
3. Se deber iniciar tratamiento con instilaciones
vesicales de BCG.
4. Se deber realizar cistectoma radical previo
estudio de extensin para descartar lesin a
distancia.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento adecuado para el carcinoma
in situ vesical es la instilacin vesical de BCG.
85. Un paciente de 26 aos, sin antecedentes
mdico-quirrgicos previos, acude a medida sera MS apropiada realizar en el
Urgencias por disnea de 15 das de evolucin.
En la exploracin fsica no se detecta ningn
hallazgo de inters, excepto un ndulo de
consistencia dura en el testculo izquierdo.
Se le realiza una radiografa de trax,
objetivndose mltiples ndulos pulmonares
en suelta de globos. En su analtica destacan
una B-hCG de 30.000 mIU/ml. Cul le parece
el origen MS probable de la patologa de
este cuadro?
1. Seminoma.
2. Angiomiolipoma renal.
3. Coriocarcinoma testicular.
4. Linfoma no Hodgkin.
Respuesta correcta: 3
-25-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Comentario: En este caso se habla de metstasis
hematgena de un tumor testicular. Generalmente, los
tumores testiculares tienden a metastatizar ms por va
linftica que hematgena, excepto el coriocarcinoma,
que metastatiza por ambas vas con la misma frecuencia.
Adems positiviza la beta HCG, lo que solo sucede en el
10% de los seminomas, por lo que en este contexto lo ms
probable es que se trate de un coriocarcinoma.
86. Varn de 77 aos, con antecedentes personales
de HTA, hiperplasia benigna de prstata,
fractura de meseta tibial en rodilla derecha en
su juventud y EPOC leve, sin oxigenoterapia
domiciliaria, en tratamiento con tiotropio, sin
agudizaciones en los dos ltimos aos, que
acude a la consulta por presentar dolor de aos
de evolucin en la rodilla derecha, que en los
ltimos tres meses ha empeorado hasta hacer
prcticamente imposible la deambulacin
sin la ayuda de muletas. En la exploracin
fsica presenta: tumefaccin moderada de
rodilla derecha, con signo de choque +++,
cepillo +++, Zhlen +++, F/E 120/-10, dolor
a la palpacin en regin metafisaria tibial
interna, maniobras meniscales positivas para
menisco interno, cajones anterior y posterior
negativos, estabilidad al varo y al valgo
forzados de la rodilla y tumoracin en hueco
poplteo, compatible con quiste de Baker. En
la telerradiografa se observa la existencia
de un genu varo severo de la rodilla derecha,
con osteofitos e importante esclerosis a nivel
de la tibia y aplanamiento condilar interno
con importante esclerosis. En la radiografa
lateral de la rodilla apreciamos importante
osteofitosis en la rtula, con disminucin del
espacio femoropatelar. Con el diagnstico de
gonartrosis tricompartimental, se propone
al paciente la realizacin de una artroplastia
total de rodilla derecha. Si tomamos en
consideracin todos sus antecedentes, qu
postoperatorio, teniendo en cuenta la ciruga?
1. Iniciar oxigenoterapia.
2. Aumentar la dosis de broncodilatadores.
3. Realizar espirometra.
4. Establecer profilaxis con heparina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La ciruga a la que se someter el paciente
es de alto riesgo para trombosis venosa profunda y,
eventualmente, tromboembolismo pulmonar. Si adems
consideramos que el paciente padece EPOC, que tambin
es factor de riesgo para este problema, se comprende la
necesidad de establecer profilaxis anticoagulante con
heparina de bajo peso molecular en el postoperatorio.
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87. Paciente de 85 aos, diagnosticado de
EPOC muy grave (estado IV de GOLD),
con FEV1 del 23% del terico, insuficiencia
respiratoria hipercpnica crnica en
tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria,
hipertensin pulmonar secundaria y una
situacin basal de disnea de mnimos
esfuerzos. Es trado a Urgencias tras sufrir
bruscamente empeoramiento de su disnea.
En la exploracin radiolgica se observa un
neumotrax derecho, colocndose un tubo
de drenaje pleural tras el que se consigue
expansin pulmonar completa. Indique qu
se debe realizar a continuacin:
1. Toracoscopia quirrgica para reseccin de
bullas, y pleurodesis.
2. Pleurodesis qumica a travs del tubo de
drenaje.
3. Toracotoma derecha para reseccin de bullas.
4. Dado que es el primer episodio de neumotrax
secundario, y se ha conseguido expansin
pulmonar completa con el drenaje torcico, no
est indicada ninguna otra medida teraputica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: En el neumotrax espontneo secundario se
requiere, incluso tras el primer episodio, la realizacin
de un procedimiento para prevenir la recurrencia.
El procedimiento de eleccin es la toracoscopia con
reseccin de bullas y pleurodesis. Sin embargo, en los
pacientes que presentan un elevado riesgo quirrgico
(como es el caso que nos presentan), se puede sustituir por
la realizacin de una pleurodesis qumica (generalmente
con talco) a travs del tubo de drenaje.
88. El tratamiento quirrgico del EPOC, o
ciruga de reduccin de volumen pulmonar,
es actualmente un arma teraputica ms
dentro del tratamiento multidisciplinario del
mismo. Cul de las siguientes afirmaciones
es CORRECTA?
1. La indicacin de tratamiento quirrgico ser
en aquellos pacientes que presenten al mismo
tiempo una insuficiencia cardaca congestiva
moderada/grave.
2. La EPOC con predominancia enfisematosa en
lbulos inferiores y medio asociada a patologa
pleural se asocia a mejores resultados.
3. La presencia de un enfisema de distribucin
difusa con un FEV1>20% y DLCO<20% son
indicadores de buen pronstico.
4. La rehabilitacin prequirrgica junto con
la distribucin del enfisema en los lbulos
superiores y la capacidad de realizar ejercicio
fsico postoperatorio hace que los resultados de
la ciruga sean beneficiosos.
-26-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Respuesta correcta: 4
Comentario: Esta es una pregunta importante, pues alude
a una de las cuatro medidas que en EPOC aumentan
la supervivencia, como es la ciruga de reduccin
de volumen pulmonar en pacientes con enfisema de
predominio en campos superiores con mala tolerancia
al esfuerzo. Los pacientes con enfisema homogneo que
adems tengan o un FEV1 < 20% o una difusin de CO <
20% tienen con esta ciruga mayor mortalidad, por lo que
su nica opcin es el trasplante pulmonar. Las otras tres
medidas con influencia beneficiosa en la supervivencia en
EPOC son la oxigenoterapia crnica domiciliaria cuando
est indicada, el abandono del hbito tabquico y la
ventilacin no invasiva en las exacerbaciones cuando est
indicada (reduce la mortalidad hospitalaria).
89. Una mujer de 55 aos acude por tos. La
radiografa de trax muestra una masa
hiliar derecha. La tomografa computarizada
de trax revela un tumor de 5 cm cerca del
bronquio principal derecho, a unos 4 cm de la
carina. La broncoscopia revela que la masa es
un carcinoma pulmonar de clulas pequeas
y que tambin estn afectados los ganglios
linfticos de las regiones subcarinales del hilio
derecho. El tratamiento MS apropiado en
este momento sera:
1. Quimioterapia combinada ms radioterapia.
2. Ciruga.
3. Ciruga ms radioterapia.
4. Radioterapia.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El cncer de pulmn es un tema muy
importante para el MIR. Sobre esta pregunta, debes saber
que, para el carcinoma microctico de pulmn, no se utiliza
la clasificacin TNM. En este caso concreto, se tiende a
simplificar en dos estadios tumorales, dependiendo de si
existe o no afectacin extratorcica:
- Enfermedad localizada. Indica que la enfermedad est
confinado a un hemitrax y a sus ganglios regionales
(campo de radioterapia torcica). Comprende la
enfermedad confinada al trax (incluidos ganglios
linfticos mediastnicos, hiliares contralaterales
y supraclaviculares ipsilaterales), afectacin del
nervio recurrente y obstruccin de la cava superior.
Tratamiento: Quimioterapia + radioterapia.
- Enfermedad avanzada. No abarcable por la
radioterapia, es la forma ms frecuente de presentacin.
La presencia de derrame pleural o pericrdico, ndulos
pulmonares metastsicos en pulmn contralateral
o metstasis a distancia definen la enfermedad
extendida. Tratamiento: Quimioterapia.
90. Tras establecer la EPOC como diagnstico
de sospecha se realiza una espirometra
que muestra los siguientes valores: IT
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57%; VEMS 1855 ml(45%), CPT 92% y su
afectacin clnica estimada por CAT es de
8. Solo ha presentado una agudizacin en el
ltimo ao. En qu categora situara a este
paciente?
1. EPOC A.
2. EPOC B.
3. EPOC C.
4. EPOC D.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una vez que confirmamos que el diagnstico
de sospecha es la EPOC, solo nos queda valorar la gravedad
en base a los tres parmetros que nos aportan: Clnica
segn escala de valoracin CAT, grado de obstruccin
segn el VEMS estimado en espirometra e historial de
agudizaciones en base a la Historia Clnica. En este caso
analizando cada uno de ellos concluimos que el paciente
corresponde al EPOC C: pocos sntomas (CAT < 10 o
grado de disnea segn escala mMRC 0-1), y obstruccin
grave (FEV1 30-50%). El historial de agudizaciones
en este caso no influye, porque en el caso de que no
coincidan la gravedad de la obstruccin con el historial de
exacerbaciones (que estn a la misma altura en el cuadrado
que evala la gravedad de la EPOC), se utiliza el parmetro
que implique una mayor gravedad, en este caso el FEV1.
91. Respecto al tratamiento de los pacientes con
EPOC, seale la opcin FALSA:
1. El empleo regular de bromuro de ipratropio se
ha asociado a una disminucin de la mortalidad.
2. En un paciente con saturacin arterial de oxgeno
inferior al 90% y signos de hipertensin pulmonar
debe plantearse el uso de oxgeno suplementario.
3. El uso regular de corticoides inhalados no
influye sobre el ritmo de deterioro de la funcin
pulmonar.
4. Los agonistas beta-adrenrgicos de larga
duracin proporcionan beneficios sintomticos
similares a los del bromuro de ipratropio.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Hay que sealar que ninguna de las
medidas que aumentan la supervivencia en EPOC es
farmacolgica. Los broncodilatadores mejoran la calidad
de vida, la eficacia de anticolinrgicos y beta-agonistas
en EPOC es similar, los corticoides inhalados reducen
exacerbaciones y solo el abandono del tabaco reduce
el deterioro funcional propio de la enfermedad. La
indicacin de oxigenoterapia se debe plantear en todo
paciente que bajo tratamiento correcto y en situacin
estable presente una pO2 menor de 55 mmHg (saturacin
de O2 menor de 88%) o una pO2 entre 55-59 (saturacin
de O2, 89%) y signos de hipertensin pulmonar, cor
pulmonale, poliglobulia o trastornos del ritmo cardiaco.
-27-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
92. Una paciente de 32 aos acude a su consulta
por disnea progresiva de larga evolucin que
en la actualidad se ha hecho de pequeos
esfuerzos. En la exploracin se objetiva
ingurgitacin yugular. La radiografa de trax
muestra arterias pulmonares prominentes y
el ECG muestra bloqueo completo de rama
derecha. Respecto a la entidad diagnstica
que sospecha, cul de las siguientes pruebas
considera que puede ayudarle a obtener el
diagnstico de certeza?
1. Gammagrafa de ventilacin/perfusin.
2. Ecocardiograma.
3. Estudio funcional respiratorio completo.
4. Cateterismo derecho.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Segn los datos epidemiolgicos, situacin
clnica y resultados de pruebas complementarias
consideraremos que se trata de una paciente con
sospecha de hipertensin pulmonar. Aunque todas las
pruebas indicadas en las opciones son tiles en el estudio
diagnstico de un paciente con sospecha de hipertensin
pulmonar, el diagnstico se confirma con el cateterismo
derecho, nica prueba en la que se puede determinar
la presin pulmonar media (respuesta 4 correcta). El
ecocardiograma aporta datos anatmicos y funcionales de
situacin de cavidades derechas y tras clculo estimado
de la PSAP es utilizada como mtodo diagnstico de
screening.
93. Varn de 40 aos, fumador y con una lesin
perifrica de 2 cm en pulmn derecho, que
por biopsia transtorcica muestra ser un
carcinoma epidermoide. Pruebas funcionales
respiratorias normales. Investigacin de
extensin negativa para metstasis. La
TC torcica muestra un aparente ganglio
paratraqueal derecho de 1,5 cm. Cul
debera ser el paso siguiente?
1. Ordenar revisin peridica que incluya TC
torcica.
2. Practicar mediastinoscopia.
3. Iniciar radioterapia.
4. Iniciar quimioterapia.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El estadiaje del cncer de pulmn se
realiza mediante dos tipos de tcnicas: de imagen y
quirrgicas. Las de imagen se emplean para realizar
una aproximacin, pero las que confirman la afectacin
de los ganglios son las quirrgicas (entre ellas, la
mediastinoscopia). Esta tcnica consiste en introducir
un instrumento, el mediastinoscopio, a travs de una
incisin en yugulum esternal. De este modo, se valoran
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las cadenas paratraqueales (en este caso probablemente
estn afectadas) y subcarnicas. El hecho de encontrar
una adenopata de 1.5 cm con el TAC no implica que sea
necesariamente tumoral, de ah que sea necesaria una
tcnica invasiva.
94. Paciente de 71 aos, fumador activo y
diagnosticado de EPOC tipo bronquitis
crnica, en tratamiento con tiotropio y
salmeterol. Consulta por aumento de su tos
habitual. En la Rx de trax se observa una
atelectasia del LSD. En la TAC torcica
se comprueba la existencia de atelectasia
del LSD, sin adenopatas mediastnicas
patolgicas ni otras lesiones. Se le realiza
una broncoscopia, donde se observa una
obstruccin completa del LSD por una masa
endobronquial que se biopsia, con resultado
de carcinoma epidermoide. En la PET no se
observa captacin anormal a ningn nivel.
Se le realiza una exploracin funcional
respiratoria con el siguiente resultado: FVC
4280 ml (81%), FEV1 1800 ml (65%), FEV1/
FVC 0,61, DLco 61%. Seale la opcin
CORRECTA:
1. Es necesario realizar mediastinoscopia.
2. Es necesario realizar un test de esfuerzo
cardiopulmonar.
3. Hay que realizar una lobectoma superior
derecha con linfadenectoma mediastnica.
4. Hay que realizar una neumonectoma derecha
con linfadenectoma mediastnica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente resecable (T2 N0 M0)
por lo que en principio la opcin teraputica de eleccin
sera la lobectoma superior derecha. Sin embargo la
exploracin funcional muestra un FEV1 y una DLco
por debajo del 80%, por lo que no podemos afirmar que
sea operable, y es necesario realizar un test de esfuerzo
cardiopulmonar para medir el consumo mximo de
oxgeno (VO2 pico).
95. La situacin de enfermedad terminal afecta
tambin al entorno relacional del enfermo.
Los objetivos de trabajo con la familia
deben dirigirse a reducir el dolor emocional,
incrementar sus habilidades para cuidar y
aumentar su capacidad de reparacin hacia
la persona que muere. Con respecto a estos
objetivos, seale la opcin FALSA:
1. Deteccin de necesidades individuales e
intervencin en su resolucin.
2. Evitar la incorporacin de la familia en la
teraputica del paciente. Esta funcin debe ser
realizada por el Equipo de Atencin Primaria.
3. Prevencin y tratamiento del proceso de duelo.
-28-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
4. Incorporacin activa de la familia en el proceso
de comunicacin-informacin con el enfermo y
su equipo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El manejo del paciente terminal es un
tema que se pregunta de forma espordica en el examen
MIR. Una idea muy importante que debes tener en
cuenta es la importancia de la integracin familiar en
las decisiones, cuidados mdicos y emocionales del
enfermo. Los cuidados mdicos son objeto del equipo
mdico y de Enfermera de atencin familiar pero no de
forma exclusiva, dado que todas las facilidades son pocas
en una situacin as, los familiares deben ser instruidos
en detectar posibles complicaciones y de ayudar en la
medida de lo posibles a la atencin integral del paciente,
incluidos los cuidados mdicos.
96. Ante un nio de 9 aos que acude por lesiones
pustulosas superficiales, erosiones y costras
amarillentas alrededor de la boca y las
aberturas nasales, pensaremos en:
1. Dermatitis seborreica.
2. Eccema de contacto.
3. Herpes simple.
4. Imptigo contagioso.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El imptigo contagioso es una infeccin
bacteriana superficial cuya causa ms frecuente son los
cocos grampositivos, en primer lugar S. aureus, seguido
por S. pyogenes. Clnicamente, cursa sin afectacin del
estado general y se caracteriza por la presencia de costras
amarillentas (melicricas).
97. Hombre de 62 aos con antecedentes de
hbito enlico importante, portador de
virus de hepatitis C, sigue tratamiento con
ibuprofeno por una tendinitis en hombro
derecho, acude a su dermatlogo porque
despus de pasar dos semanas de vacaciones
en la playa observa la aparicin de ampollas
tensas en dorso de manos. A la exploracin
edemas de localizacin y ligera hipertricosis
malar. El diagnstico MS probable es:
1. Epidermolisis ampollosa adquirida.
2. Porfiria cutnea tarda.
3. Reaccin fototxica.
4. Porfiria aguda intermitente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta muy tpica en el MIR, casi regalada,
que no debera habernos causado ningn problema.
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Ante una hepatopata con ampollas tensas en el dorso
de las manos e hipertricosis malar, no hay que dudarlo.
De hecho, en el Manual CTO aparece una caricatura
muy fcil de recordar. Recuerda que, aparte, existe
fotosensibilidad. A diferencia del resto de las porfirias,
que son de origen gentico, en este caso puede ser
adquirida. Recuerda tambin que el tratamiento consiste
en flebotomas (y cloroquina, ya que este frmaco puede
disminuir la fotosensibilidad).
98. Un varn de 60 aos ingresa en un centro
hospitalario aquejado de una neumona
lobar. A las dos semanas de su estancia, nota
la aparicin en el tronco de mculas caf
con leche, menores de 1 cm, asintomticas
y que se descaman al rascarlas. Cul es su
diagnstico?
1. Pitiriasis versicolor.
2. Eccema seborreico.
3. Liquen ruber plano.
4. Miliaria.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La pitiriasis versicolor produce lesiones
hipocrmicas en pacientes de piel oscura, e hipercrmicas
en los de piel clara. En este caso, parece tratarse de un
hallazgo incidental, en el contexto de una exploracin
por otra causa (neumona). Observa que, adems, nos
describen un signo tpico de esta enfermedad: el signo de
la uada, que es una descamacin al rascar las lesiones
(respuesta 1 correcta).
99. Una muchacha de 14 aos, de tipo astnico,
que juega de pvot en un equipo de baloncesto y
calza un nmero 42, viene sufriendo esguinces
repetitivos en sus muecas y tobillos. Hace
algunos das sus familiares han descubierto que
tiene la espalda algo torcida hacia un lado,
y la escpula derecha algo ms elevada que
la izquierda. ltimamente nota que se fatiga
mucho y palpitaciones que se incrementan
excesivamente a los pocos minutos de estar
jugando. Tambin ha apreciado que est
perdiendo agudeza visual. No refiere ningn
otro antecedente. Cul de los siguientes es el
diagnstico MS probable?
1. Aracnodactilia.
2. Gigantismo acromeglico.
3. Osteognesis imperfecta.
4. Osteopata de Paget.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Esta pregunta apareci hace algunos aos en
un examen MIR. Es un caso clnico muy representativo
del sndrome de Marfan. Por ello, la opcin correcta es la
-29-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
1, ya que la aracnodactilia es especialmente frecuente en
esta enfermedad. La pregunta no est, estrictamente, bien
construida, ya que la aracnodactilia no es una enfermedad
como tal, pero el resto de las opciones no encajaran, por
lo que es la mejor solucin. Respecto a la paciente de la
pregunta, merece la pena darse cuenta de los siguientes
detalles:
- Talla elevada (juega de pvot) y tipo astnico.
Ambos elementos son caractersticos del fenotipo del
sndrome de Marfan.
- Calza un 42 (no est mal para una nia de 14 aos).
- Esguinces de repeticin, lo que traduce hiperlaxitud.
- Presencia de escoliosis.
- Sensacin disneica y palpitaciones. Recuerda que el
sndrome de Marfan se asocia al prolapso de la vlvula
mitral.
- Prdida de agudeza visual. Esto puede ocurrir en el
Marfan, ya que se asocia a enfermedades del cristalino
(colobomas, subluxacin, etc.).
En la acromegalia, tambin podra haber talla elevada,
pies grandes y prdida de agudeza por compresin
hipofisaria en relacin con el adenoma, pero no explicara
la hiperlaxitud, las palpitaciones ni la escoliosis.
100. Varn de 74 aos con antecedentes personales
de artritis reumatoide que es remitido para
valorar un cuadro de dolor intenso en ambas
manos que le despierta del sueo, junto con
disminucin de la sensibilidad (como si
llevara guantes) que atribuye a alteracin
de la circulacin, pues dice que mejora al
sacudir las manos. La exploracin de la
sensibilidad epicrtica fue normal. No tiene
atrofia visible en la eminencia tenar (bilateral).
El cuadro clnico descrito se corresponde con
una entidad que frecuentemente complica la
evolucin de pacientes con artritis reumatoide.
Selela:
1. Mononeuritis mltiple secundaria a vasculitis.
2. Radiculopata cervical C6.
3. Sndrome del tnel carpiano.
4. Sndrome del nervio interseo posterior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: De entre las opciones que nos plantean, las dos
que se relaciona con la AR son la mononeuritis mltiple de
la vasculitis reumatoide y el sndrome del tnel del carpo.
El paciente no muestra datos sugestivos de vasculitis
reumatoide, como seran los ndulos reumatoides, la
presencia de lceras cutneas o la prpura palpable. La
historia de dolor y parestesias bilaterales de predominio
nocturno, que mejoran con el movimiento de las manos, es
muy sugestiva de un sndrome del tnel del carpo.
101. En el tratamiento de la artrosis:
1. Existen frmacos curativos aunque el
tratamiento ha de ser individualizado.
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Medicina
2. Las medidas teraputicas se basan
principalmente en el tratamiento quirrgico.
3. Las medidas no farmacolgicas son
primordiales aunque con frecuencia no se hace
mucho hincapi.
4. Los opiceos dbiles como codena o tramadol
estn contraindicados para controlar el dolor
debido a sus efectos secundarios.
Respuesta correcta: 3
Comentario: No existen frmacos curativos para la
artrosis; existen unos frmacos que actan de forma lenta
y en cierta manera tendran efecto condroprotector. Se les
conoce como SYSADOA /SYmptomatic Slow Acting Drug
for Osteo Arthritis). Para controlar el dolor disponemos
de analgsicos convencionales como paracetamol y
AINEs y si estos no fueran suficientes, se sube un
escaln en la escala analgsica administrando frmacos
opioides. Aunque estos tienen efectos secundarios, no
contraindican su uso en personas mayores con artrosis.
Simplemente hay que avisar y prevenir la aparicin de
posibles efectos secundarios. La capsaicina se obtiene
del extracto de guindilla y tiene efecto analgsico,
pero se administra tpicamente. No existe otra va de
administracin de este medicamento. Efectivamente, las
medidas no farmacolgicas como educacin del paciente,
rehabilitacin, etc. constituyen la parte principal del
tratamiento de la artrosis, aunque a veces no se insiste
demasiado en ello. La ciruga se reserva para aquellas
situaciones que plantean gran limitacin en la vida del
paciente (dolor).
102. Nio de 4 aos que consulta por aparicin, a
lo largo de los ltimos tres das, de lesiones
cutneas en piernas y glteos. Sus padres
referan que su pediatra le haba diagnosticado
una infeccin de vas respiratorias superiores
diez das antes. En las ltimas 12 horas
presenta dolor abdominal intenso tipo clico
y ha realizado dos deposiciones diarreicas.
Afebril. No hay prdida de peso. En la
exploracin presenta numerosas petequias y
lesiones purpricas palpables de predominio
en glteos y extremidades inferiores. Buen
estado general, aunque tiene dolor abdominal
intenso. La palpacin abdominal es difcil de
valorar por dolor difuso. No vscero-megalias
ni otros hallazgos de inters en la exploracin.
Cul de los siguientes datos NO apoya su
sospecha diagnstica?
1. Hematuria.
2. Plaquetopenia.
3. Sangre oculta en heces.
4. Edema escrotal.
Respuesta correcta: 2
-30-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Comentario: Se trata de un Schnlein Henoch en el que
la prpura es no trombopnica. La afectacin articular,
las alteraciones del sedimento como la hematuria, o el
edema escrotal son hallazgos propios de la enfermedad.
La afectacin intestinal puede producir rectorragia y
hematoquecia.
103. Un paciente con insuficiencia renal crnica
y en programa de hemodilisis desde hace
aos, presenta artritis por depsito de
cristales, igualmente detectados en vasos
sanguneos, rganos internos y huesos. La
cristalografa los define como bipiramidales
con birrefringencia muy positiva. Seale,
entre los siguientes, el cristal implicado:
1. Dihidrato de pirofosfato clcico.
2. Hidroxiapatita.
3. Cristales de oxalato clcico (CaOx).
4. Urato sdico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El oxalato es el producto final del metabolismo
de la vitamina C y de algunos aminocidos. Se elimina
fundamentalmente por la orina, por lo que aumentan sus
concentraciones sricas en caso de insuficiencia renal.
Tambin puede aumentar ante una ingesta excesiva
de vitamina C. En estos casos, se habla de oxalosis
secundaria. Existe una enfermedad gentica, de herencia
autosmica recesiva, llamada oxalosis primaria. Es
excepcional, en comparacin con las formas secundarias.
Los agregados de oxalato clcico pueden depositarse
en cartlago, sinovial o tejidos periarticulares. Por ello,
pueden producir artritis y periartritis. Las articulaciones
ms afectadas son las rodillas y las manos. Desde el punto
de vista radiolgico, puede existir condrocalcinosis (rasgo
comn con la artropata por pirofosfato clcico). Con el
microscopio de luz polarizada, en el lquido sinovial se
observan cristales bipiramidales, con birrefringencia
muy positiva.En la insuficiencia renal crnica, el depsito
de oxalato clcico no slo se produce a nivel articular
y periarticular. Como puedes ver en este caso clnico,
tambin pueden detectarse en rganos internos y en vasos
sanguneos.
104. Un paciente de 35 aos ADVP acude a
Urgencias por fiebre alta, disnea con
dolor pleurtico bilateral, as como dolor y
tumefaccin en rodilla derecha, codo derecho y
articulacin esternoclavicular izquierda. En la
radiografa de trax hay ndulos pulmonares
bilaterales cavitados. En el ecocardiograma
hay vegetaciones en la vlvula tricspide. Se
obtienen dos hemocultivos y se realiza una
artrocentesis de la rodilla derecha obtenindose
lquido sinovial purulento. Cul es, con
MAYOR probabilidad, el microorganismo
responsable de este cuadro, y cul es el
tratamiento de eleccin?
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1. Candida albicans, anfotericina B i.v., cuatro
semanas.
2. Pseudomonas aeruginosa, gentamicina i.v.,
cuatro semanas.
3. Staphylococcus aureus, cloxacilina i.v., 4-6
semanas ms gentamicina i.v. durante los
primeros 5-7 das de tratamiento.
4. Staphylococcus aureus, cloxacilina i.v., 4-6
semanas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Estamos ante un cuadro clnico donde lo
primero que deberamos subrayar es el antecedente de
ADVP. La clnica parece clara: una infeccin diseminada
con endocarditis tricuspdea (que es la vlvula que ms
se afecta en los ADVP), que ha provocado embolias
pulmonares. Por otra parte, existe clnica articular,
en relacin con la bacteriemia, afectando a varias
articulaciones (observa el dato del lquido sinovial
purulento).El microorganismo ms implicado en
infecciones como sta es el S. aureus. En el paciente ADVP,
puede ser responsable de bacteriemias, endocarditis,
flebitis, celulitis, etc. Por ello, esta bacteria es la causa
ms probable de endocarditis y artritis en estos pacientes.
El tratamiento ms adecuado es el de la opcin 3,
aprovechando la sinergia antibitica entre la gentamicina
(aminoglucsido) y la cloxacilina (betalactmico).
105. Varn de 32 aos que acude a consulta por
la aparicin de una partida aumentada de
tamao, boca seca y queratitis seca con un test
de Schirmer positivo (ausencia de secrecin
lacrimal). En la biopsia parotdea se observa
un infiltrado linfocitario con predominio
CD8. Como antecedente de inters refiere un
cuadro mononuclesico hace dos meses. Qu
es lo MS probable?
1. Sarcoidosis.
2. Linfoma linfoblstico.
3. Sndrome de linfocitosis difusa infiltrativa por
HIV.
4. Sndrome de Sjgren postinfeccioso.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Por el cuadro clnico podemos dudar entre
las opciones 3 y 4. Pero se trata de un varn joven con
sndrome seco (xerostoma y xeroftalma) y un cuadro
mononuclesico hace dos meses (posible primoinfeccin
por VIH o signo de inmunodepresin). Adems nos dan
ms datos: el infiltrado linfocitario con predominio CD8
(recuerda que en el Sndrome de Sjgren es de CD4).
106. Entre los factores exgenos que favorecen la
aparicin de gota estn los frmacos. De los
siguientes indicados, cul considera usted
que NO favorece la hiperuricemia?
-31-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
1. La hidroclorotiacida.
2. La ciclosporina A.
3. El etambutol.
4. Los estrgenos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Existen muchos frmacos que pueden
provocar hiperuricemia. Los ms comunes son los
diurticos, pero existen muchos otros, como los salicilatos
a dosis bajas, la ciclosporina, algunos tuberculostticos
como el etambutol o la pirazinamida, o la niacina, entre
otros. Los estrgenos no se asocian a hiperuricemia. De
hecho en mujeres premenopusicas es excepcional la gota.
107. Una mujer de 23 aos, con examen clnico
normal el ao previo, debuta con clnica de seis
semanas de evolucin de astenia progresiva
y aumento de 5 Kg de peso, edemas, HTA,
hematuria, cilindros hemticos, proteinuria
(>6 g/da), hipoalbuminemia y aumento del
colesterol. La creatinina srica es de 2,9 mg/
dl. Los ANA y anti-DNA son positivos en
ttulos altos, junto a un descenso de los niveles
del complemento. En la biopsia renal, seale
cul es el hallazgo MS esperable:
1. Glomerulonefritis proliferativa difusa.
2. Nefritis lpica proliferativa focal.
3. Nefropata membranosa.
4. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Dentro de la nefropata lpica, la forma ms
grave es la proliferativa difusa, que tambin es la ms
frecuente en pacientes sintomticos, como en este caso.
Recuerda que la ms frecuente en asintomticos es la GN
lpica mesangial.
108. Juan tuvo un cuadro de artritis de rodillas
y tobillos de diez das de duracin hace seis
meses. Acude a consulta por diarrea (de 5 a 6
deposiciones diarias) desde hace tres meses. Ha
perdido 10 Kg. La biopsia de duodeno demuestra
estructuras PAS positivas en la lmina propia.
Cul es el tratamiento de eleccin?
1. Dieta astringente.
2. Corticoides.
3. Antibiticos.
4. Salazopirina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La enfermedad de Whipple es de carcter
multisistmico y aparece sobre todo en varones blancos,
cuyas manifestaciones gastrointestinales (malabsorcin)
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son habitualmente el motivo de consulta. Esta
enfermedad es producida por una bacteria grampositiva
llamada Tropheryma whippelii. Las manifestaciones
extraintestinales incluyen artritis no deformante (que
puede preceder en muchos aos a las manifestaciones
gastrointestinales), fiebre, linfadenopata perifrica,
trastornos neurolgicos, enteropata pierdeprotenas,
manifestaciones cardacas, hiperpigmentacin cutnea,
etc. La biopsia de intestino delgado es diagnstica,
demostrando una gran infiltracin de la mucosa y ganglios
por macrfagos con inclusiones PAS positivas. Se dispone
de tcnicas de PCR aplicables a suero. Se cree que la
patogenia de la enfermedad radica en la incapacidad de
los macrfagos para eliminar la bacteria. Tambin hay un
aplanamiento de las vellosidades y dilataciones linfticas;
los macrfagos estn llenos de bacilos redondeados que
desaparecen con tratamiento antibitico. Una apariencia
similar de los macrfagos puede verse en las infecciones
intestinales por Mycobacterium avium- intracellulare,
aunque en este caso la tincin de Ziehl- Neelsen es
positiva. Sin tratamiento, la enfermedad de Whipple es
mortal. Sin embargo, casi todos los pacientes curan con
antibiticos. El frmaco de eleccin es el cotrimoxazol,
que se administra durante largos perodos, habitualmente
durante un ao.
109. Una mujer de 23 aos, de profesin
administrativa, consulta por dolor lumbar
de intensidad progresiva irradiado a nalgas,
sobre dolor crnico leve, tolerable, de
aproximadamente 10 aos de evolucin. El
dolor no se irradia a miembros inferiores,
empeora con la bipedestacin y desaparece en
sedestacin y en la cama. En la exploracin
llama la atencin el aplanamiento de la lordosis
y que la paciente no es capaz de tocarse los
pies con las rodillas extendidas. Cul puede
ser la PRIMERA sospecha clnica?
1. Hernia discal con compresin radicular.
2. Espondilodiscitis.
3. Escoliosis lumbar.
4. Espondilolistesis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La espondilolistesis se define como el
desplazamiento de una vrtebra con respecto a la
subyacente. Puede tratarse de un desplazamiento
anterior (ms frecuente, anterolistesis) o posterior
(retrolistesis, mucho ms raro).Existen diversos tipos de
espondilolistesis. La ms frecuente es la espontilolistesis
stmica, que encaja muy bien con el caso que nos
plantean. Esta enfermedad suele afectar a varones
jvenes, habitualmente deportistas, y su localizacin ms
frecuente es L5- S1. Se debe a espondilolisis, fractura
(generalmente por fatiga) de la pars interarticularis, que
es la porcin vertebral que se encuentra entre las apfisis
articulares superior e inferior.Clnicamente, se manifiesta
por dolor lumbar, alteraciones de la marcha y contractura
-32-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
de los msculos isquiotibiales con limitacin de la flexin
del tronco. Pueden existir sntomas neurolgicos y
deformidad de la columna si el desplazamiento es muy
marcado y existe escoliosis asociada. La espondilolisis se
aprecia en las radiografas oblicuas como borramiento
del cuello del perrito de La Chapelle. El grado de
desplazamiento se valora en la radiografa lateral
utilizando la escala de Meyerding:
-Grado I (<25%).-Grado II (25- 50%).
-Grado III (50- 75%).-Grado IV (75- 100%).
-Grado V (>100% o espondiloptosis).
La presentacin clnica depende del grado. El grado I y II
suele cursar con dolor episdico local, y el grado III y el
IV cursa con un dolor duradero y mantenido acompaado
de deformidad del tronco, con prdida o inversin de la
lordosis lumbar (dato que nos ofrecen en el enunciado),
alteracin de la marcha y contractura de isquiotibiales.En
los grados III y IV, el dolor radicular y el compromiso
neurolgico son muy infrecuentes, si no coexisten con
otras patologas como una hernia discal concomitante.
Puede utilizarse TAC para valorar la zona de la pars y
resonancia magntica en presencia de sintomatologa
neurolgica.
110. Paciente de 25 aos que acude a Urgencias
tras sufrir accidente esquiando. Refiere
focalidad traumtica en su rodilla derecha.
En la exploracin presenta dolor en la cara
interna de la rodilla que se exacerba al forzar
el valgo a 30 grados de flexin. Las pruebas
meniscales son negativas. En lo que respecta
a la patologa que sufre el paciente, seale la
opcin CORRECTA:
1. Requiere una RMN para su diagnstico.
2. Es muy probable que tenga derrame articular.
3. La exploracin con la rodilla en extensin
completa tiene idntico significado.
4. Su lesin es la ms frecuente de las lesiones de
los ligamentos de la rodilla.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El paciente sufre una lesin del ligamento
lateral interno de su rodilla. Su diagnstico es clnico.
Es una estructura extra-articular, por lo que sus lesiones
no producen derrame. En extensin completa, la cpsula
posterior intacta impide la inestabilidad en valgo. En
estas lesiones el tratamiento quirrgico no es necesario.
Es la lesin ligamentosa ms frecuente de la rodilla.
111. Una mujer de 56 aos presenta, tras cada
casual al suelo, dolor, deformidad y aumento
de volumen en el brazo izquierdo, con
imposibilidad para la flexin dorsal de la
mano. Cul es el diagnstico MS probable?
1. Fractura de troquter en hmero izquierdo.
2. Fractura diafisaria de hmero izquierdo con
lesin del nervio radial.
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3. Fractura supraintercondlea de paleta humeral
con lesin del nervio mediano.
4. Fractura de cuello anatmico de hmero con
lesin del nervio radial.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La inervacin motora de la musculatura
extensora de la mueca y de la mano, responsable de la
capacidad de flexin dorsal de la mano, corresponde al
nervio radial. Este hecho nos reduce a dos las posibilidades
de respuesta (2 y 4). El nervio radial discurre por el surco
del nervio radial en el canal de torsin de la difisis
humeral, siendo esta regin la localizacin preferente de
las lesiones (habitualmente en forma de neuroapraxias)
asociadas a fracturas (respuesta 2 correcta).
112. Ante una persona que presenta una abolicin
del movimiento del quinto dedo con una atrofia
de la musculatura de la eminencia hipotenar y
una debilidad para juntar y separar los dedos
entre s, qu lesin sospecharemos?
1. Lesin del nervio radial.
2. Lesin del nervio circunflejo.
3. Lesin del nervio cubital.
4. Lesin del nervio mediano.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El nervio cubital, al lesionarse, presenta las
siguientes manifestaciones:
- Sensitivas: Hipoestesias y parestesias en el tercio
cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso,
quinto dedo y mitad cubital del cuarto.
- Motoras: Dependen del carcter proximal o distal de
la lesin:
Distal: Dificultad para mover el quinto dedo,
para separar y juntar los dedos, hiperextensin
de las metacarpofalngicas con flexin de las
interfalngicas del cuarto y quinto dedo. Signo de
Froment positivo.
Proximal: al cuadro descrito se aade la dificultad
para la flexin de la mueca.
113. Acerca de la tcnica de intubacin orotraqueal,
es CIERTO que:
1. El laringoscopio se introduce por la comisura
bucal izquierda con el objetivo de retirar la
lengua.
2. La colocacin correcta del paciente consiste
en flexin cervical baja y extensin crvico-
occipital.
3. La maniobra BURP puede dificultar la
intubacin al comprimir la glotis desde el
exterior.
4. Es necesario calzar la epiglotis para realizar la
intubacin.
-33-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Respuesta correcta: 2
Comentario: La opcin 2 corresponde con la posicin
denominada de olfateo o sniffing, y adems es la opcin
correcta. El laringoscopio se sujeta con la mano izquierda
y se introduce por la comisura derecha. Avanzaremos la
pala del laringoscopio hasta la vallcula, fondo de saco
formado por la unin de la base de la lengua y la epiglotis,
sin calzar la misma, y traccionaremos hacia delante y hacia
arriba, evitando maniobra de palanca. Si con esto no es
suficiente, solicitaremos que se realice la maniobra BURP
para mejorar la visin de la glotis. El nmero mximo
recomendado de intentos de laringoscopia directa es de
tres, en manos de un anestesilogo experto, puesto que los
intentos repetidos provocan edema de glotis, traumatismos
con laceraciones y aumento de secreciones, dificultando
la tcnica. Llegados a este punto es preciso utilizar un
dispositivo diferente, por ejemplo un videolaringoscopio.
114. Un paciente acude a la consulta preanestsica
requiriendo valoracin previa a craniectoma
para reseccin de meningioma frontal izquierdo.
Es un varn de 72 aos, con antecedentes de
dislipemia, hipertensin arterial, cardiopata
isqumica revascularizada con stent recubierto
en descendente anterior hace 11 meses e
hiperplasia benigna de prstata. Su tratamiento
habitual consta de simvastatina, atenolol,
furosemida, cido acetil-saliclico 150 mg/24
horas, clopidogrel y tamsulosina. Cul es la
actitud a seguir?
1. Suspender clopidogrel 7 das previos a
la intervencin y mantener el resto de la
medicacin hasta el da de la ciruga.
2. Sustituir clopidogrel y salicilato por HBPM
a dosis profilctica tromboemblica 7 das
previos a la intervencin y mantener el resto de
la medicacin hasta el da de la ciruga.
3. Suspender clopidogrel y atenolol, 7 y 2 das
previos a la intervencin respectivamente.
4. Suspender clopidogrel y cido acetil-saliclico
7 das previos a la intervencin.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Pregunta acerca del manejo de medicacin
antiagregante y cardiovascular en el paciente con cardiopata
isqumica revascularizada. La doble antiagregacin en
paciente con stent recubierto est indicada durante un ao.
Si durante este primer ao el paciente debe ser sometido a
una intervencin quirrgica, especialmente en el caso de que
sea de alto riesgo hemorrgico como lo es la neurociruga,
el clopidogrel y otros antiagregantes atpicos debern ser
suspendidos siete das antes de la intervencin, debido al
ritmo de recambio plaquetario del organismo. El cido acetil-
saliclico deber mantenerse incluyendo el da de la ciruga,
siempre y cuando la dosis no exceda los 150 mg diarios. Los
betabloqueantes no deben suspenderse, ya que mejoran la
morbimortalidad perioperatoria (respuesta 1 correcta).
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115. La causa MS frecuente de abortos de
repeticin en el primer trimestre de la
gestacin es:
1. Edad materna.
2. Anomalas cromosmicas.
3. Diabetes mellitus.
4. Malformaciones fetales.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La causa ms frecuente de aborto en el
primer trimestre son los factores ovulares y dentro de ellos
las anomalas cromosmicas que pueden estar presentes
hasta en un 50-60% de los casos. El resto de las opciones
que nos proponen tambin podran estar implicadas en la
etiologa del aborto, pero su frecuencia es mucho menor
en la poblacin.
116. La placenta es un derivado de:
1. La zona pelcida.
2. El trofoblasto.
3. El ectodermo.
4. El mesodermo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La implantacin del embrin en el endometrio
materno es el primer paso que conduce a la placentacin.
El trofoblasto se diferencia en 2 capas: citotrofoblasto
(interna) y sincitiotrofoblasto (externa). Entre el noveno
y el duodcimo da, en el sincitiotrofoblasto se forman
los espacios lacunares a partir de la fusin de vacuolas
aisladas que van invadiendo poco a poco los capilares
maternos, establecindose as la circulacin tero-
placentaria. Finalmente, las clulas del citotrofoblasto
proliferan e invaden el sincitiotrofoblasto, formando las
vellosidades que finalmente darn lugar a las vellosidades
placentarias definitivas.
117. Respecto al cncer de crvix, cul de las
siguientes afirmaciones es INCORRECTA?
1. El sntoma ms frecuente es la leucorrea
maloliente.
2. El carcinoma cervical tiene sus orgenes en
la unin escamo-columnar, ya sea en el canal
endocervical o en la porcin crvico-uterina.
3. La lesin precursora es la displasia o carcinoma
in situ.
4. El cncer cervical progresa de manera ordenada,
pero ocasionalmente se puede presentar un
tumor pequeo con metstasis a distancia.
Respuesta correcta: 1
-34-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Comentario: El cncer de crvix en la mayora de los casos
permanece asintomtico. En etapas tardas, el sntoma
ms precoz y caracterstico es la metrorragia. Tambin
es posible que aparezca leucorrea, que, en la enfermedad
avanzada, es ftida.
118. El estadiaje del adenocarcinoma de
endometrio se realiza en la actualidad con:
1. Realizacin de tomografa axial computarizada.
2. Realizacin de resonancia nuclear magntica.
3. Realizacin de histeroscopia y biopsia legrado.
4. Histerectoma y doble anexectoma y
linfadenectoma plvica y parartica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La estadificacin del cncer de endometrio
es quirrgica y se basa en la exploracin de la cavidad
abdominal y la realizacin de histerectoma y doble
anexectoma junto a la linfadenectoma plvica y
parartica. Las pruebas de imagen nos ayudan a la decisin
de operar o no y pueden orientar una estratificacin clnica
pero no se confirmar hasta la histologa definitiva.
119. La estructura endometrial que aparece
con MS frecuencia en las hemorragias
disfuncionales es:
1. Hiperplasia glandular.
2. Endometrio secretor anormal.
3. Endometrio secretor normal.
4. Endometrio atrfico.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Desde el punto de vista histolgico,
la mayora de las hemorragias disfuncionales estn
asociadas a una hiperplasia endometrial, o al menos a un
endometrio proliferativo simple (no secretor, como dicen
las opciones 2 y 3). Estas hemorragias son ms frecuentes
tras la menarquia y cerca de la menopausia, asociadas a
ciclos anovulatorios.
120. Mujer de 44 aos con dos embarazos y partos
eutcicos previos y reglas cada 26-28 das y
4-5 das de duracin y de cantidad normal.
Acude a su consulta para realizar una revisin
ginecolgica y en el tacto bimanual palpa un
tero irregular, aumentado de tamao como
12 semanas, no doloroso a la movilizacin.
En la ecografa se visualizan varios ndulos
intramurales hiperrefringentes de distinto
tamao, el mayor de 5 cm de dimetro. Seale
la actitud MS adecuada:
1. Indicar histerectoma total por los hallazgos
ecogrficos.
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2. Iniciar tratamiento con anlogos GnRH para
disminuir el tamao de los miomas.
3. Actitud expectante y controles peridicos para
evaluar el crecimiento de los miomas.
4. Indicar miomectoma mltiple.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los miomas son tumores benignos muy
frecuentes en las mujeres en edad frtil. El manejo de los
mismos depende sobre todo de si hay clnica asociada o
no. As en mujeres asintomticas como es el caso que nos
presentan que tiene una menstruacin normal tanto en
frecuencia como en cantidad, el manejo ser expectante,
realizando, eso s, controles peridicos para valorar
el posible crecimiento de los mismos y la aparicin de
sntomas que nos hicieran cambiar de actitud. Los miomas
que producen sntomas sern quirrgicos eligiendo entre
la ciruga conservadora (miomectoma) o la histerectoma
en funcin de los deseos gensicos de la mujer. Recuerda
que el sntoma ms frecuentemente asociado a los miomas
es la metrorragia.
121. De entre las distintas funciones de la placenta,
destaca la de la transferencia de sustancias.
Respecto a esta funcin, seale lo FALSO:
1. La difusin facilitada utiliza una tasa de
transferencia mayor que en la difusin simple.
2. En el transporte activo hay gasto energtico,
aunque no se pueda realizar a contracorriente
de las concentraciones relativas.
3. Las lipoprotenas y fosfolpidos atraviesan por
pinocitosis.
4. El paso directo por solucin de continuidad es
usado por los eritrocitos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El mecanismo de transporte de la placenta se
puede dividir en cinco tipos. El primero sera la difusin
simple, en la cual la velocidad de transferencia depende del
tamao molecular y de la hidrosolubilidad de la sustancia,
este mecanismo lo utilizan los gases. La difusin facilitada
utiliza una tasa de trasferencia mayor que en la difusin
simple, este mecanismo es usado por la glucosa y el lactato.
En el transporte activo hay gasto energtico, pudindose
realizar a contracorriente de las concentraciones relativas
(cationes, vitaminas, aminocidos). Las lipoprotenas y
fosfolpidos atraviesan por pinocitosis, que es la absorcin
de gotitas microscpicas del plasma materno del espacio
intervelloso por las clulas de la membrana placentaria.
El paso directo por solucin de continuidad es usado por
elementos corpusculares como los hemates.
122. Qu prueba diagnstica se recomienda para
el cribado anual del cncer de endometrio en
las mujeres postmenopusicas asintomticas?
-35-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
1. Ninguna.
2. Citologa endometrial.
3. Ecografa transvaginal.
4. Determinacin en plasma del marcador tumoral
CA 12.5.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Tpica pregunta en la que el enunciado nos
puede confundir y es muy importante fijarse bien en el
mismo. En un principio podemos pensar que nos piden
la prueba diagnstica del cncer de endometrio, pero
incluye un detalle que cambia completamente el sentido:
PRUEBA DIAGNSTICA PARA EL CRIBADO
ANUAL (SCREENING). Por tanto la cuestin se reduce
a si se hace cribado del mismo o no, siendo la opcin
correcta la 1, puesto que en el cncer de endometrio NO
se hace screnning. Recuerda que en otros cnceres en esta
especialidad en los que s se hace cribado y que ya han
sido preguntados, son el de crvix, mediante citologa y el
de mama, mediante mamografa. En cuanto al diagnstico
de cncer de endometrio en mujeres con sintomatologa
sugestiva (metrorragia postmenopusica sobre todo),
conviene sealar que actualmente la prueba de eleccin
es la histeroscopia con biopsia endometrial dirigida.
Antiguamente se haca legrado fraccionado, pero en estos
momentos ha pasado a ser de segunda eleccin.
123. El tumor ovrico de clulas germinales MS
frecuente es el:
1. Disgerminoma.
2. Carcinoma embrionario.
3. Teratoma maduro qustico.
4. Teratoma inmaduro.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta relativamente sencilla, ya
que se contesta directamente a partir del Manual CTO.
Aparte, el cncer de ovario es un tema bastante habitual
en el Examen MIR. Los tumores ovricos germinales
representan el 25% del total. Ms de la mitad de ellos
se producen en mujeres jvenes. Por lo tanto, son los
tumores ovricos ms frecuentes en este grupo de edad.
El sntoma ms frecuente es el dolor y la distensin
abdominal. El tumor ovrico ms frecuente, dentro de
los de estirpe germinal, es el teratoma qustico maduro
(quiste dermoide), con gran diferencia: 90% del total. El
10% restante es maligno. Est constituido por tejidos bien
diferenciados y solo es maligno de forma excepcional.
En su arquitectura, existe un predominio de tejido
ectodrmico: glndulas sebceas, sudorparas, pelo,
etc. En algunas ocasiones este tumor es productor de
alfafetoprotena, al igual que muchos tumores testiculares
(excepto el seminoma). El disgerminoma es el tumor
maligno ms frecuente de esta estirpe germinal.
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124. Cundo NO est indicado hacer profilaxis
antibitica durante el parto para la prevencin
de la infeccin neonatal por estreptococo del
grupo B?
1. En la embarazada con el antecedente de un
recin nacido con infeccin por el estreptococo
del grupo B.
2. En la embarazada con bacteriuria por
estreptococo en el embarazo en curso.
3. En la embarazada con cultivo desconocido o no
realizado y parto pretrmino.
4. En la cesrea programada en la gestante sin
trabajo de parto y con membranas ntegras.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El estreptococo del grupo B es un de los
principales implicados en la sepsis neonatal precoz y
forma parte de la flora digestiva y/o vaginal de un 20- 30%
de las gestantes. Se debe realizar cultivo vaginal y/o rectal
a las gestantes en las ltimas semanas del embarazo (35-
37) para conocer si son portadoras, e indicar profilaxis
antibitica intravenosa intraparto con Penicilina G.
Tambin estar indicada la profilaxis antibitica en las
gestantes con cultivo desconocido o negativo pero que
asocien alguno de los siguientes factores de riesgo:
- Prematuridad.
- Rotura prematura de membranas prolongada.
- Corioamnionitis.
- Fiebre intraparto.
- Bacteriuria por estreptococo B durante el embarazo.
- Historia de parto previo de un lactante infectado por
estreptococo B.
125. Paciente de 35 aos, gestante de 37 semanas, en
la que se detecta un ndulo mamario indoloro
de 2 cm cuya mamografa es sospechosa. Se
extirpa la lesin, y el anlisis intraoperatorio
refiere Carcinoma infiltrante de 19 mm de
dimetro. Bordes tumorales libres. Qu
actitud le parece CORRECTA?
1. Ya se ha realizado tumorectoma. No es preciso
hacer linfadenectoma ni quimioterapia.
2. Hay que completar la tumorectoma con la
linfadenectoma. Si es negativa, no precisa
quimioterapia.
3. Precisa una mastectoma radical modificada.
La quimioterapia est en funcin de la
linfadenectoma.
4. Precisa una mastectoma radical modificada y
quimioterapia.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Para responder correctamente a esta
pregunta debemos tener en cuenta los siguientes detalles:
-36-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
- La linfadenectoma se realiza en TODOS los casos
de cncer de mama infiltrante. Recuerda que el nmero
de ganglios afectados es el factor pronstico ms
importante en el cncer de mama localmente infiltrante.
- El embarazo es un factor de mal pronstico para el
cncer de mama, por lo que esta paciente va a necesitar
quimioterapia, aunque los ganglios linfticos sean
negativos (respuesta 4 correcta).
- La tumorectoma precisa radioterapia coadyuvante
para alcanzar la misma eficacia que la mastectoma.
Por ello, en esta paciente podran hacerse ambas cosas:
aadir radioterapia como complemento de la tumorectoma
o, en su lugar, mastectoma radical modificada.
126. Paciente de 62 aos, con antecedente de
cncer de mama y en tratamiento actual con
tamoxifeno, es remitida por su gineclogo
privado, informando una ecografa
transvaginal de un endometrio de 11 mm,
altamente vascularizado y con bajos ndices
de resistencia en el estudio Doppler. Tras
repetir la ecografa y confirmar los hallazgos,
qu actitud sera la MS adecuada?
1. Informar a la paciente de la normalidad de
los hallazgos en una paciente que est siendo
tratada con tamoxifeno y seguir controles
habituales.
2. Proponer dejar el tamoxifeno o cambiarlo por
otro tratamiento y realizar nuevo control dentro
de tres meses.
3. Informar que el tamoxifeno no tiene nada
que ver con los hallazgos observados en la
ecografa.
4. Informar que el tamoxifeno tiene un efecto
estrognico a nivel del endometrio y puede ser
el responsable de los hallazgos ecogrficos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El tamoxifeno usado como tratamiento
complementario en el cncer de mama es un modulador
selectivo de los receptores estrognicos (SERM) que acta
como antagonista en la mama, pero como agonista en el
endometrio. Por ese motivo, el tratamiento con tamoxifeno
es un factor de riesgo para el cncer de endometrio y,
si se encuentra una imagen patolgica en la ecografa
(endometrio > 5 mm en la paciente menopusica), estar
indicado realizar un diagnstico histolgico.
127. Secundigesta con una cesrea anterior con
recin nacido normosmico. Gestacin
actual de 34 semanas. Acude a Urgencias por
referir metrorragia de sangre roja de escasa
cantidad. Exploracin: tero de tamao
acorde con amenorrea, relajado, presentacin
ceflica, bolsa ntegra. La monitorizacin fetal
presenta una FCF normal y dinmica uterina
escasa, con buena relajacin intercontrctil.
Cul es el diagnstico MS probable?
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1. Abruptio placentae.
2. Rotura uterina.
3. Placenta previa.
4. Corioamnionitis hemorrgica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Es importante que conozcas bien el
diagnstico diferencial de las hemorragias del tercer
trimestre. La placenta previa produce un sangrado
de comienzo lento, discontinuo y de sangre roja, ms
abundante que en el abruptio placentae. Tanto el estado
materno como el fetal se afectan poco, salvo hemorragias
muy graves. No se acompaa de dolor y el tono uterino
es normal (recuerda que, en el abruptio, se produce
hipertona uterina). Otro detalle importante es el dato
de la cesrea anterior, ya que es factor de riesgo para
desarrollar una placenta previa. Otros factores de riesgo
son el embarazo mltiple, la multiparidad, el tabaquismo
o la edad avanzada. En definitiva, predisponen a placenta
previa todos los factores que dificulten la implantacin,
sea por cicatrices uterinas o por mala decidualizacin.
128. Seale cul de las siguientes afirmaciones
referidas al paludismo o sus agentes causales
NO es cierta:
1. La infeccin del ser humano comienza con
la picadura del mosquito Anopheles, que
introduce esporozoitos con su saliva en el
sistema circulatorio.
2. Plasmodium vivax es selectivo en cuanto a que
slo invade hemates jvenes inmaduros.
3. Plasmodium ovale se encuentra sobre todo en
frica tropical.
4. La deteccin de una infeccin mixta no tiene
influencia directa sobre el tratamiento elegido.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es una pregunta de dificultad medio-alta.
La infeccin por Plasmodium se inicia tras la picadura
de la hembra del mosquito Anopheles, que introduce
esporozoitos a nivel intravascular, inicindose el ciclo
replicativo. En el caso de P. vivax, ste es selectivo para
infectar hemates jvenes debido a la presencia de ciertas
protenas (fijadora de reticulocitos, reticulocyte-binding
proteins) presentes en P. vivax. La malaria por P. ovale es
rara (la tercera en frecuencia despus de P. falciparum y
P. vivax) y se encuentra en frica tropical y alguna isla
del sudeste asitico. La temible malaria cerebral es una
complicacin mucho ms frecuente en la malaria por P.
falciparum y se produce por la capacidad de esta especie de
producir afectacin microvascular debido a la generacin
de unas protuberancias (knobs) en la superficie del
hemate parasitado que facilitan la citoadherencia y la
generacin de microtrombos. Finalmente, la existencia
de una infeccin mixta (por ejemplo, P. falciparum y
P. vivax) s tiene influencia con respecto al tratamiento
-37-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
elegido (en el ejemplo propuesto, sera preciso asociar
primaquina al tratamiento para eliminar los hipnozotos
hepticos de P. vivax).
129. Cul de las siguientes especies de Candida
spp, suele ser resistente o como mnimo tener
una sensibilidad disminuida a fluconazol?
1. Candida albicans.
2. Candida tropicalis.
3. Candida parapsilosis.
4. Candida krusei.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El fluconazol es, en general, el tratamiento de
eleccin para las infecciones por Candida, sobre todo para
C. albicans. Sin embargo C. krusei y algunas cepas de C.
glabrata son resistentes (respuesta 4 correcta). En estos
casos se utilizan como alternativas las equinocandinas
como caspofungina, anidulafungina y micafungina. La
anfotericina B es tambin una alternativa, aunque de este
antifngico debemos recordar que no cubre C. lusitaniae.
130. Un hombre de 68 aos es evaluado por
presentar fiebre, prdida de peso y disnea
de esfuerzo. La exploracin fsica revela un
nuevo soplo diastlico artico y estigmas de
embolismos perifricos. El ecocardiograma
muestra una vegetacin de 1 cm en la vlvula
artica y en dos de los hemocultivos, se
asla Streptococcus bovis (S. gallolyticus)
sensible a penicilina. Tras iniciar tratamiento
de endocarditis, cul de las siguientes
exploraciones nos podra ayudar en el
diagnstico?
1. Prueba de tolerancia a la glucosa.
2. Endoscopia digestiva alta.
3. Colonoscopia.
4. Ecografa abdominal.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Una pregunta muy tpica, repetida en el MIR
en numerosas ocasiones, por lo que debe considerarse
una de las ms fciles de esta convocatoria. Cuando se
diagnostica una bacteriemia (o una endocarditis) por S.
bovis (el nombre actual correcto sera Streptococcus
gallolyticus), debemos descartar cuanto antes un
cncer de colon. Esta bacteria se encuentra con relativa
frecuencia en la mucosa colnica, pero no es capaz de
invadir la mucosa y penetrar en el torrente sanguneo,
salvo que encuentre una puerta de entrada al mismo.
Y este acceso suele consistir en una neoplasia de colon
ulcerada, generalmente un cncer. Por lo tanto, la actitud
prioritaria ser la realizacin de una colonoscopia.
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131. La ulceracin amebiana se aprecia MS
comnmente en:
1. leo.
2. Ciego.
3. Colon ascendente.
4. Colon transverso.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Pregunta relativamente difcil sobre la
amebiasis. Entamoeba histolytica coloniza y produce
patologa fundamentalmente a nivel colnico. Puede
manifestarse en forma variada, desde la infeccin
asintomtica hasta la disentera fulminante. Son tpicas
las lceras que se extienden por la submucosa (en
botn de camisa), cuya localizacin ms habitual es
el ciego. Tambin a este nivel podemos encontrar masas
seudotumorales por amebas, denominadas amebomas.
132. Con respecto a la endocarditis infecciosa,
seale la afirmacin FALSA:
1. La Endocarditis Infecciosa (EI) por S. aureus,
en pacientes no adictos, afecta con frecuencia
a vlvulas sanas y produce un cuadro agudo de
evolucin fatal sin tratamiento.
2. Streptococcus agalactiae es una causa creciente
de EI que produce vegetaciones grandes y friables.
3. Las EI por enterococo suelen tener buen
pronstico, por afectar a pacientes jvenes.
4. Las EI por Streptococcus bovis se suelen
acompaar de alteraciones en el tubo digestivo.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta bsica sobre las endocarditis.
Es importante que recuerdes todos los detalles que se
mencionan, pues todos ellos han sido preguntados en el
MIR. Actualmente, la causa ms frecuente de endocarditis
aguda es Staphylococcus aureus. Esta bacteria no requiere
lesin valvular previa, pudiendo destruir las vlvulas
cardacas en pacientes previamente sanos. Si no se trata, la
evolucin es fatal, puesto que producira una insuficiencia
valvular aguda, con edema pulmonar si se trata de mitral o
tricspide. En el caso de S. agalactiae, cabe mencionar sus
vegetaciones grandes y friables. Esto sucede tambin en
muchas endocarditis de etiologa fngica. En cuanto a S.
epidermidis, suele relacionarse con cuadros de endocarditis
en prtesis, de forma ms o menos inmediata a la ciruga.
Cuando encuentres una sepsis (o una endocarditis) por
S. bovis, debes descartar un cncer de colon, puesto que
se ha relacionado con esta enfermedad, u otros procesos
neoplsicos en este mismo rgano. La opcin falsa es la 3,
puesto que la endocarditis por enterococo es ms frecuente
por encima de los 60 aos. La mayora de estos pacientes
tienen antecedentes de manipulacin en va urinaria o
digestiva, lo que predispone a la diseminacin hematgena
de esta bacteria.
-38-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
133. Cul de los siguientes virus puede permanecer
en latencia despus de la infeccin primaria
y reactivarse frecuentemente en un paciente
trasplantado?
1. Virus de la hepatitis A.
2. Virus respiratorio sincitial.
3. Citomegalovirus.
4. Rotavirus.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Tras la primoinfeccin inicial el
citomegalovirus (CMV) puede permanecer en estado
de infeccin latente en numerosos rganos. Los
mecanismos que controlan esta latencia estn basados
fundamentalmente en la inmunidad celular adaptativa.
Por ese motivo cuando la persona infectada entra en
situacin de inmunodepresin celular (infeccin avanzada
por VIH, trasplante de rgano slido o de progenitores
hematopoyticos, etc.) el CMV se reactiva y es capaz de
causar enfermedad en diversos rganos.
134. En cul de las siguientes enfermedades es
necesario que una bacteria est infectada por
un bacterifago para producir una exotoxina
patgena para la especie humana?
1. Diarrea del viajero.
2. Difteria.
3. Botulismo.
4. Ttanos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La toxina diftrica solo aparece en cepas
infectadas por un fago. Es una curiosidad microbiolgica
poco importante desde el punto de vista clnico, pero
llamativa.
135. Paciente de 48 aos que consulta por un cuadro
de fiebre, cefalea frontal intensa y sensacin
nauseosa de 48 horas de evolucin. En la
exploracin fsica presenta un estado general
conservado. No tiene lesiones cutneas. Se
aprecia una discreta rigidez de nuca con
signo de Kernig positivo. Ante la sospecha de
meningitis se practica una puncin lumbar
que da salida a un lquido de aspecto claro,
con protenas 170 mg/dl, glucosa 54 mg/dl
(glucosa plasmtica 98 mg/dl) y clulas 280
con un 89% de linfocitos. ADA 4 Ul/L. Cul
es la causa MS probable de la meningitis de
este paciente?
1. Neisseria meningitidis.
2. Mycobacterium tuberculosis.
3. Streptococcus pneumoniae.
4. Enterovirus.
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Respuesta correcta: 4
Comentario: El cuadro de meningitis descrito, de
evolucin aguda, con un LCR donde predominan los
linfocitos y con una glucorraquia en valores normales
(en relacin a la glucemia plasmtica) es compatible con
meningitis viral. El enterovirus desde el punto de vista
epidemiolgico es tambin muy frecuente. Por otra parte,
la evolucin clnica, los bajos niveles de ADA (<10 UI/L)
y la normalidad de la glucorraquia hacen muy improbable
el diagnstico de meningitis tuberculosa.
136. Durante una guardia de planta, el mdico
residente le comenta que ha sido avisado
desde la planta de Medicina Interna por un
paciente ingresado por insuficiencia cardiaca
que desde hace dos horas ha comenzado con
fiebre y escalofros. El residente le informa que
sospecha que el paciente est desarrollando
un cuadro de sepsis. Qu determinacin
analtica le solicitar a su residente para tener
una MAYOR informacin de la situacin de
gravedad de la sepsis?
1. Recuento de leucocitos.
2. Gasometra venosa con pH.
3. Determinacin de cido lctico.
4. Valor de procalcitonina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La sepsis grave condiciona hipoperfusin
tisular, lo que aumenta las cifras de cido lctico. Se
consideran elevadas cifras superiores a 4 mmol/L.
Su determinacin tiene valor pronstico y sirve para
monitorizar la respuesta al tratamiento. Los leucocitos
son tiles para establecer el diagnstico de SIRS, en tanto
que el pH nos informa de la existencia de acidosis. La
procalcitonina puede ayudar a diferenciar una sepsis de
otras causas de SIRS no infecciosas.
137. Paciente de 30 aos, adicto a drogas por va
parenteral, que acude al Servicio de Urgencias
por fiebre de 39,5C, dolor pleurtico, tos y
expectoracin. En la radiografa de trax
se observan lesiones nodulares perifricas
mltiples, algunas de ellas cavitadas. Se le
realiza un ecocardiograma que confirma el
diagnstico de sospecha. Cul sera, de entre
las siguientes, la afirmacin INCORRECTA?
1. El microorganismo ms probable es
Staphylococcus aureus.
2. En principio, un tratamiento correcto sera
cloxacilina ms gentamicina.
3. La vlvula afectada con mayor frecuencia es la
mitral.
4. El cuadro podra complicarse con una
insuficiencia tricuspdea grave.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Respuesta correcta: 3
Comentario: La vlvula ms frecuentemente afectada
en la endocarditis en pacientes UDVP es la tricspide
(opcin 3 falsa). Si nos preguntasen por la ms afectada
en el resto de los pacientes, sera la mitral (seguida de la
artica y de la combinacin de artica y mitral).
138. Respecto a la patologa del odo medio, seale
la opcin INCORRECTA:
1. Una otorrea ftida es sugestiva de la presencia
de un colesteatoma en el odo medio.
2. La timpanometra es una prueba diagnstica
de mucha utilidad en el diagnstico de la otitis
media serosa.
3. Ante una perforacin timpnica superior,
deberemos descartar como primera opcin la
posibilidad de una otitis media crnica simple.
4. La mastoiditis es la complicacin ms frecuente
de una otitis media.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante una afectacin superior, atical, del
tmpano ya sea en forma de perforacin, plipo o masa,
debemos siempre descartar la presencia de una otitis
media crnica colesteatomatosa como primera opcin
diagnstica dada su gravedad.
139. Le remiten un paciente con dficit de
audicin del odo derecho desde hace un par
de semanas, sin asociar otra sintomatologa
otolgica. El paciente es un varn de 45
aos, contable de una empresa, con buen
estado general. En la anamnesis, el paciente
le refiere que en los ltimos aos ha tenido
varios episodios de otalgia sin otorrea que se
resolvieron con el tratamiento antibitico oral
que le paut su mdico de Atencin Primaria.
En la otoscopia usted observa un tmpano
ntegro con placas blanquecinas de aspecto
calcreo, sin objetivarse perforacin. En la
acumetra el Rinne aparece negativo en el
odo derecho, con Weber lateralizado al odo
derecho. Seale el diagnstico MS probable:
1. Otoesclerosis.
2. Otitis media crnica calcofibrosa.
3. Otitis crnica adhesiva.
4. Tmpano-esclerosis.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La tmpano-esclerosis es una degeneracin
hialina del colgeno con formacin de placas de calcio
en la mucosa del odo medio afectando sobre todo a la
cadena osicular y al tmpano. Produce un timpanograma
aplanado y una hipoacusia de transmisin importante,
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apareciendo tpicamente como secuela de procesos
otticos de repeticin. No se debe confundir con la
otoesclerosis, que no est asociada a otitis de repeticin,
y es una enfermedad degenerativa sea.
140. Mujer de 20 aos, que consulta por
tumoracin cervical anterior de tres das
de evolucin. Refiere antecedentes reciente
de catarro de vas altas, con fiebre de 38C,
con odinofagia que evoluciona a aumento
del volumen cervical anterior. No refiere en
ningn momento disnea. A la exploracin se
observa masa pretraqueal dolorosa, levemente
fluctuante, que asciende con la deglucin y al
sacar la lengua. Respecto a la patologa de la
paciente, seale lo INCORRECTO:
1. Se trata de los quistes congnitos cervicales
mediales ms frecuentes.
2. Pueden malignizar en un 20% de los casos a
carcinoma papilar de tiroides, por lo que deben
extirparse quirrgicamente.
3. El diagnstico se realiza mediante ecografa,
TAC, PAAF y gammagrafa tiroidea.
4. El abordaje quirrgico es mediante cervicotoma
media, incluyendo el cuerpo del hioides para
evitar recidivas.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El quiste tirogloso es una lesin congnita,
como consecuencia de la presencia de remanentes
celulares del trayecto del tiroides desde la lengua hasta
su posicin definitiva (conducto tirogloso). En algunos
casos sigue un curso diferente continuando permeable
y formando sacos y cavidades que pueden llenarse
de lquido (moco) e infectarse, pudiendo dar incluso
problemas para tragar o respirar. Es la tumoracin cervical
benigna ms frecuente despus de las adenopatas. Suelen
aparecer durante la primera o segunda dcada de la
vida, aunque pueden hacerlo a cualquier edad. Pueden
malignizar a Carcinoma Papilar de Tiroides en un 1% de
los casos. Cursa en forma de quiste con signos de flogosis
en lnea media de cara anterior del cuello o levemente
lateralizada, doloroso a la palpacin, mvil en sentido
cefalocaudal al deglutir y que a veces incluso fistuliza,
drenando moco al exterior. A veces se encuentra en la
base de la lengua, haciendo que la misma protruya. El
diagnstico se basa en la determinacin analtica de la
normofuncionalidad tiroidea, ecografa, TAC y PAAF de
la lesin. El tratamiento es quirrgico, extirpando tanto
la lesin como los restos del conducto tirogloso (Tcnica
de Sistrunk). El porcentaje de recidivas es muy bajo tras
la ciruga.
141. Acude a su consulta un paciente, sin
antecedentes personales de inters, refiriendo
una hipoacusia derecha, de aparicin en tan
solo 12 horas, asociando acfeno ipsilateral
sin otros sntomas asociados. Rine positivo
-40-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
bilateral y el Weber se desplaza hacia el odo
izquierdo. Ante este cuadro clnico, seale lo
que le parece CORRECTO:
1. Hay que completar la sospecha diagnstica con
una audiometra, que mostrar una hipoacusia
de transmisin.
2. Sera raro encontrar alteraciones del equilibrio
en este paciente.
3. El tratamiento se basa en crtico-terapia y
antibiticos de amplio espectro.
4. Se considera recomendable realizar una
resonancia magntica nuclear en todos estos
pacientes.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una hipoacusia neurosensorial unilateral de
aparicin en menos de 72 horas nos presenta el cuadro
de sordera sbita. Una de las cosas ms importantes que
debemos conocer sobre esta patologa es, como nos dice
la opcin 4, que es recomendable realizar una resonancia
magntica, ya que este cuadro puede suponer la forma de
debut de un neurinoma del acstico. El resto de opciones
no son correctas ya que, la audiometra mostrar una
hipoacusia neurosensorial, es frecuente encontrar
alteraciones del equilibrio (40%), y en su tratamiento no
est indicado el uso de antibiticos, solo crtico-terapia.
142. La Licuorrea o prdida de lquido
cefalorraqudeo hacia las fosas nasales, puede
aparecer caractersticamente en:
1. Las fracturas del suelo de la rbita con
herniacin de la perirbita.
2. Las fracturas del tercio medio facial tipo Le
Fort I.
3. Las fracturas del complejo fronto-naso-
etmoidal.
4. Las fracturas cigomtico-malares.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad media-baja sobre las
fracturas craneales. La rinorrea de LCR (o la otolicuorrea)
son signos sugestivos de afectacin de la base del crneo.
Sin embargo, esto no quiere decir que se trate de un hecho
frecuente. Generalmente se produce por una solucin de
continuidad (rotura) a nivel de la lmina cribiforme, que
es el techo del etmoides que nos separa de la fosa craneal
anterior que alberga al lbulo frontal. Es caracterstico de
ellas, pero poco habitual (respuesta 3 correcta). El resto
de las fracturas mencionadas no producen afectacin
de la base del crneo, como puedes deducir de su
nomenclatura. En el caso del Le Fort I, lo que se afecta
es la porcin alveolar del hueso maxilar. Recuerda que,
globalmente, las meningitis secundarias a traumatismos
craneoenceflicos suelen ser por S. aureus. Sin embargo,
cuando se asocia otolicuorrea o rinorrea de LCR, la causa
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ms frecuente pasa a ser el neumococo, como ya se ha
preguntado en el MIR en alguna convocatoria.
143. Paciente de 25 aos que tras comer pescado
presenta sensacin de cuerpo extrao
farngeo, con dolor. Acude a Urgencias,
objetivndose una espina en base de lengua
derecha. Seale la actitud CORRECTA:
1. Observacin hospitalaria durante 24 horas.
2. Antibitico durante 7 das y vigilancia.
3. Extraccin del cuerpo extrao con laringoscopia
indirecta en Urgencias.
4. Extraccin del cuerpo extrao con laringoscopia
directa y anestesia general.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los cuerpos extraos farngeos son una
consulta habitual en el Servicio de Urgencias. Si se
visualiza, se recomienda extraccin directa o con
laringoscopia indirecta. Si sta fuese imposible, sera
necesario hacerlo con anestesia general y laringoscopia
directa. Si no se encuentra ningn cuerpo extrao, se
indica observacin domiciliaria asociada a analgesia, y si
persisten sntomas volver a la Urgencia.
144. Hombre de 35 aos que acude al Servicio
de Urgencias por dolor en su ojo derecho
de tres das de evolucin. La exploracin
biomicroscpica del segmento anterior
muestra, tras tincin con fluorescena, una
lcera corneal central en forma de dendrita.
Cul es su diagnstico?
1. Queratitis herptica.
2. Abrasin corneal.
3. Queratitis fngica.
4. Queratitis bacteriana.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Recuerda que el ojo rojo es el tema ms
preguntado en el examen MIR, por lo que resulta
fundamental que tengas claro el diagnstico diferencial.
La presencia de dolor excluye la posibilidad de se trate
de una conjuntivitis. La conjuntivitis produce molestias
(pero no dolor en sentido estricto). Por lo tanto el paciente
podra presentar un glaucoma agudo, una queratitis o
una uvetis. Sin embargo la presencia de una zona fluoro-
positiva confirma que el paciente sufre una lcera corneal
(queratitis), y el hecho de que la lesin tenga forma
dendrtica (ramificada), hace casi seguro que el agente
responsable es el virus herpes simplex.
145. Una lesin a nivel del cuerpo geniculado
lateral producir:
-41-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
1. Abolicin del reflejo fotomotor homolateral.
2. Defecto pupilar eferente contralateral.
3. Anisocoria.
4. No afecta la motilidad ocular intrnseca.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es el caso de lesin de la cintilla, alteracin
homnima poco congruente. En sus 2/3 anteriores puede
haber, adems, alteraciones pupilares (hemiaquinesia),
debido a que la va pupilar eferente se separa de la va
visual cuando ha abarcado los dos tercios anteriores
de cintilla, as que las lesiones en la parte anterior de
la cintilla producirn afectacin de la va pupilar. Las
lesiones del cuerpo geniculado son similares a las de la
parte posterior de la cintilla.
146. Paciente que ha sufrido un glaucoma agudo
hace unos das, viene para recibir tratamiento
con lser. Para evitar que la paciente vuelva a
sufrir un nuevo episodio, estar indicado:
1. Iridotoma con lser YAG.
2. Iridotoma con lser excimer.
3. Trabeculoplastia con lser argon.
4. Trabeculoplastia con lser YAG.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Cuando acude un paciente con una crisis
de glaucoma agudo de ngulo estrecho, el manejo de la
situacin es secuencial. En primer lugar es preciso reducir
la PIO, aplicando colirios hipotensores y diurticos por
va intravenosa. Una vez rebajada la presin se aplica
pilocarpina para cerrar la pupila y poder practicar una
iridotoma. La iridotoma es un orificio en el espesor del
iris que comunica las cmaras anterior y posterior del
ojo, de forma permanente, asegurando que de este modo
el humor acuoso tenga una va alternativa por la que
llegar al trabeculumy reabsorberse. La iridotoma es un
procedimiento ambulatorio y muy seguro que se practica
utilizando un lser que recibe el nombre de lser YAG. La
trabeculoplastia consiste en dar lser sobre el trabeculum,
pero en este caso se trata de lser argn, y la indicacin
es por completo distinta, puesto que la trabeculoplastia se
utiliza en el tratamiento del glaucoma crnico.
147. Varn de 62 aos, obeso y fumador, es
intervenido de manera urgente y bajo anestesia
general de una diverticulitis perforada.
Durante la intervencin se encuentra
una peritonitis localizada. El paciente no
presenta signos de shock sptico. Se decide
sigmoidectoma, lavado y anastomosis
primaria. En el postoperatorio desarrolla una
neumona con buena respuesta al tratamiento
antibitico e infeccin de la herida quirrgica
que precisa drenaje y lavados. Cuatro meses
ms tarde acude a nuestra consulta remitido
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por su mdico de familia por presentar
tumoracin blanda que le molesta en la zona
de la cicatriz. Qu complicacin tarda cree
que ha desarrollado el paciente?
1. Hematoma infectado.
2. Evisceracin.
3. Eventracin.
4. Queloide.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La dificultad de esta pregunta radica en
identificar dentro del largo caso clnico que se expone
los factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo
de complicaciones tardas de la pared abdominal. La
infeccin de la herida quirrgica es uno de los factores que
ms frecuentemente generan eventracin. Los grmenes
alteran el proceso de cicatrizacin y hacen que el mismo
no se lleve a cabo de una forma correcta. Asimismo se nos
presenta un paciente tosedor, nos hablan de exfumador,
y con una complicacin respiratoria en el postoperatorio
inmediato. Todo ello nos permite identificar una
complicacin de pared, tarda, cuatro meses despus de
la intervencin, descartando las opciones agudas, como
evisceracin, hematoma o absceso y hacindonos pensar
en una hernia incisional o evisceracin por su consistencia
blanda.
148. Paciente diagnosticada de cncer de cabeza
de pncreas. En el estudio preoperatorio
se considera resecable, por lo que se decide
la intervencin quirrgica. Durante la
laparotoma, los hallazgos son los siguientes:
neoplasia de cabeza de pncreas de 4 cm de
dimetro, vena porta no invadida, no invasin
de rganos vecinos, biopsia intraoperatoria
de ganglio linftico: adenitis reactiva. Ante
esto, qu tcnica indicaramos?
1. Pancreatectoma total.
2. Cerrar laparotoma y administrar quimioterapia.
3. Duodenopancreatectoma ceflica (Whipple).
4. Derivacin paliativa: colecistoyeyunostoma +
gastroyeyunostoma.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tratamiento del cncer de pncreas
resecable, como el caso que se plantea (sin metstasis ni
adenopatas, sin afectacin vascular) es la ciruga. En este
caso, el tumor est limitado a la cabeza del pncreas, por
lo que la tcnica de eleccin es la intervencin de Whipple
o duodenopancreatectoma ceflica. En la tcnica de
Whipple, se reseca el antro gstrico, todo el marco
duodenal y unos centmetros del yeyuno proximal en
bloque, junto con la cabeza del pncreas, que se secciona
a nivel del llamado cuello pancretico sobre la porta y que
incluye la va biliar principal distal, es decir, el coldoco
-42-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
distal. Como gesto aadido, se debe resecar la vescula
biliar, lo que es obligado siempre que se practica una
intervencin en la va biliar principal. As pues, debemos
reconstruir haciendo tres anastomosis:
1) Entre el conducto de Wirsung y el tubo digestivo.
2) Entre la va biliar y el tubo digestivo.
3) Entre el estmago y el tubo digestivo.
149. La bolsa de Bogot es un procedimiento
quirrgico que puede emplearse en todas las
siguientes circunstancias, EXCEPTO:
1. Pancreatitis aguda con necrosis infectada.
2. Politraumatizado con sndrome compartimental.
3. Second look en isquemia intestinal.
4. Reseccin anterior baja.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La tcnica del abdomen abierto, cubierto
con una bolsa plstica de donacin de rganos (bolsa de
Bogot), es una medida teraputica excepcional, en la que
la cavidad abdominal se deja abierta para el tratamiento
de diferentes entidades clnico-patolgicas. Surgi de la
necesidad de mejorar la teraputica y el pronstico de
los pacientes con infeccin intraabdominal severa. La
utilizacin de este procedimiento se ha extendido a otras
entidades mdicas en la medida que ha habido un mejor
conocimiento de la fisiopatologa de la cavidad abdominal
y en tanto que los cirujanos se enfrentan a alteraciones de
este compartimiento. En la prctica quirrgica puede ser
usada, siempre como una medida excepcional en:
-Pacientes con heridas dehiscentes.
-Necrosis de aponeurosis.
-Peritonitis severas secundarias.
-Pancreatitis necrotizante infectada.
-Determinadas complicaciones postoperatorias
que no pueden manejarse con otros medios, como
fugas en anastomosis intestinales, formacin de
fstulas, colecciones localizadas, peritonitis terciaria
o leo prolongado y como ciruga de second look en
pacientes en los que es preciso una nueva intervencin
programada para ver la evolucin, por ejemplo ante
una isquemia.
La reseccin anterior baja sin datos de complicacin
no implica la necesidad de llevar a acabo esta medida
excepcional.
150. Un paciente de 70 aos, en tratamiento con
esteroides por artrosis, acude a Urgencias por
un cuadro de dolor abdominal de instauracin
brusca en epigastrio, irradiado a fosa ilaca
derecha e leo paraltico, presentando en la
exploracin clnica abdomen en tabla. El
examen de la sangre muestra leucocitosis y las
pruebas de imagen no son concluyentes. Cul
sera la actitud teraputica MS adecuada?
1. Colocacin de sonda nasogstrica, sueros y
antibiticos.
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2. Alimentacin parenteral, omeprazol i.v. y
antibiticos.
3. Ciruga abdominal, accediendo por incisin de
McBurney.
4. Ciruga abdominal, accediendo por laparotoma
media.
Respuesta correcta: 4
Comentario: En este caso clnico, no tenemos un
diagnstico claro. Lo nico que podemos saber es que
existe peritonismo y probablemente perforacin de
vscera hueca (abdomen en tabla). Por consiguiente, se
trata de un cuadro muy grave. Dado que las pruebas
de imagen no nos ayudan, no queda otro remedio que
recurrir a una laparotoma urgente y por lnea media,
ya que desconocemos a qu nivel se encuentra el foco
inflamatorio. No podemos realizar, por ejemplo, una
incisin de McBurney, que va dirigida a una posible
apendicitis, cuando no conocemos con exactitud si el
diagnstico es ste u otro.
151. Cul es la actuacin quirrgica a seguir en
un paciente laparotomizado por traumatismo
abdominal cerrado en el que se descubre un
hematoma retroheptico de pequeo tamao?
1. Apertura del retroperitoneo y drenaje.
2. Apertura del retroperitoneo y taponamiento.
3. Evitar la apertura del retroperitoneo, excepto si el
hematoma aumenta progresivamente de tamao.
4. Apertura del retroperitoneo y sutura de las
lesiones vasculares presentes.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El hematoma representa el hallazgo
caracterstico de la lesin traumtica retroperitoneal,
pudiendo significar la lesin de cualquier vscera
retroperitoneal, lesin de la columna vertebral o lesin de los
grandes vasos abdominales y/o sus ramas. Los hematomas
que permiten un manejo conservador son aquellos
evidenciados en pacientes con estabilidad hemodinmica,
producidos por traumatismo cerrado y no expansivos,
localizados en las zonas II (lateral) y zona III (pelvis). La
zona I debe ser siempre explorada por el alto riesgo de
que pueda pasar desapercibida una lesin de alguno de los
grandes vasos.Todo hematoma retroperitoneal (zona I, II
y III) resultante de un traumatismo penetrante se asocia
a una alta incidencia de lesiones vasculares, por lo que
requieren exploracin.Dado que se trata de un hematoma
de PEQUEO tamao, por trauma contuso, en zona II
(lateral derecho), en un paciente estable, en principio no
habra necesidad de drenarlo (respuesta 3 correcta), ya que
difcilmente producir sntomas por compresin de alguna
vscera u ocupacin de espacio. Por otra parte, este tipo de
hematomas pueden reabsorberse de forma espontnea, que
es lo que suele ocurrir, por lo que no precisan ningn gesto
quirrgico aadido salvo complicacin.
-43-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
152. Varn de 19 aos, que durante la celebracin
del ao nuevo, recibe una pualada en la regin
anterior del abdomen. Acude a Urgencias
trado por una UVI-mvil, inconsciente,
intubado e inestable hemodinmicamente.
Presenta una FC de 110 lpm, TA 80/53 mmHg
y una herida penetrante en regin epigstrica
que se dirige hacia hipocondrio derecho. Su
actitud en este momento sera:
1. Realizar una TAC abdominal.
2. Realizar un eco Fast.
3. Realizar un LPD.
4. Intervenir quirrgicamente.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de un paciente con traumatismo
abdominal abierto o penetrante, que se ha producido
por arma blanca. La presencia de inestabilidad, en
estos traumatismos, descarta la necesidad de cualquier
procedimiento diagnstico y obliga a laparotoma
urgente. La TAC abdominal forma parte de la evaluacin
secundaria y precisa la estabilidad del paciente para
poderse realizar. El eco Fast se realiza una vez controlada
la herida, previo a la realizacin de una Rx de pelvis o
la estabilizacin de huesos largos. En caso de no estar
disponible, nos podemos plantear realizar lavado
peritoneal diagnstico.
153. Varn de 65 aos es intervenido de manera
programada y bajo anestesia general de un
tumor esofgico en tercio medio, mediante
un abordaje transtorcico. De entre las
complicaciones que son esperables tras esta
ciruga, seale la opcin FALSA:
1. Las complicaciones respiratorias son las menos
frecuentes y no asocian morbimortalildad.
2. Predisponen a padecer complicaciones tras
ciruga esofgica el tabaquismo crnico, el
EPOC, la TBC y la desnutricin.
3. La realizacin de amplias linfadenectomas
puede ser un factor predisponente para las
complicaciones.
4. Una posible lesin derivada de esta tcnica
puede ser la lesin recurrencial.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El abordaje transtorcico o tcnica de Ivor
Lewis para el tratamiento de tumores esofgicos implica
la apertura de la cavidad abdominal para la obtencin de
la plastia (generalmente gstrica) y la apertura torcica
para la diseccin del tumor+linfadenectoma y realizacin
de la anastomosis. En este abordaje, las complicaciones
pulmonares son las ms frecuentes y las de mayor
morbimortalidad (opcin 1 falsa). Se dan en forma de
retencin de secreciones, atelectasia, neumona, edema
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pulmonar, distrs respiratorio y embolia pulmonar.
Predisponen a padecerlas el tabaquismo crnico, el EPOC,
la TBC y la desnutricin. La realizacin de amplias
linfadenectomas as como la lesin recurrencial y un mal
control del dolor postoperatorio facilitan su aparicin. Por
otra parte son lesiones especficas de este abordaje la lesin
del nervio recurrente y del conducto torcico, por situarse
en esta rea anatmica. Frente al otro abordaje posible para
estos tumores, el trashiatal, el transtorcico presenta un
menor riesgo de dehiscencia, pero las consecuencias de la
misma son ms peligrosas por encontrarse la anastomosis
intratorcica, frente a la cervical. Para prevenir las
complicaciones y tratarlas, es preciso un estrecho cuidado
postoperatorio, que se ve facilitado por la especializacin
del personal mdico y de Enfermera y la elaboracin de
vas clnicas postoperatorias.
154. Varn de 70 aos que acude a Urgencias con
un cuadro de dolor abdominal difuso, nuseas
y vmitos. En la anamnesis nos cuenta que
desde hace medio ao nota un cambio de
ritmo intestinal. A la exploracin se observa
un abdomen distendido, sin vscero-megalias
y sin signos de rebote. En la radiografa se
aprecia dilatacin del colon. En qu cuadro
clnico deberamos pensar?
1. Diverticulosis de sigma.
2. Cncer de sigma.
3. Cncer de intestino delgado.
4. Vlvulo de ciego.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La presencia de distensin abdominal junto
con cambios del hbito deposicional sugieren fuertemente
un problema obstructivo. Los hallazgos radiolgicos
tambin respaldan esta posibilidad. Por lo tanto, de las
opciones que nos ofrecen, debemos elegir entre las que
produzcan algn tipo de obstruccin, que son la 2, 3 y
4. Entre ellas, es fcil salir de dudas. Si se tratase de un
cncer de intestino delgado o de un vlvulo de ciego, no
habra distensin del colon. La obstruccin debera ser
distal al mismo para que pudiera existir esta distensin
(respuesta 2 correcta).
155. Varn de 43 aos, con sntomas disppticos
de 3 aos de evolucin, que consulta porque
hace un mes se le realiz un test del aliento
para H. pylori, y ha sido positivo. Se realiz
posteriormente una endoscopia en la que se
le diagnostic de gastritis crnica superficial
en regin antral. Las siguientes medidas
teraputicas seran recomendables para el
manejo de este paciente, EXCEPTO:
1. Ranitidina.
2. Cinitaprida.
3. Magaldrato.
4. Erradicacin de H. pylori.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta de cierta dificultad sobre la
infeccin por H. pylori. Como sabes, H. pylori ha sido
implicado en la patogenia de diversas enfermedades
(gastritis agudas y crnicas, ulcus pptico, adenocarcinoma
gstrico, linfomas MALT, etc.), sin embargo, tambin
es muy frecuente la infeccin por esta bacteria sin que
produzca ningn tipo de sntoma. Actualmente, la
erradicacin universal de H. pylori no est aceptada. Son
claras indicaciones la lcera gastroduodenal y el linfoma
primario tipo MALT. Cuando se trata de gastritis crnicas,
es aconsejable su erradicacin en los casos en que asocie
atrofia / metaplasia intestinal / displasia. Cuando stas
no existen, su indicacin es controvertida, por lo que
en el caso que nos presentan la opcin 4 sera, como
mnimo, discutible. En cambio, el resto de las opciones
son medidas sintomticas ante el cuadro dispptico por
el que consulta.
156. Una mujer de 35 aos presenta una historia
de un mes de prurito y astenia. En los ltimos
das se ha hecho evidente un tinte ictrico. Se
constatan xantelasmas palpebrales. Refiere
asimismo sequedad ocular desde hace algunos
meses. En el diagnstico de su probable
patologa, NO participa uno de los siguientes
criterios. Selelo:
1. AMA (+).
2. Elevacin de la fosfatasa alcalina.
3. Biopsia heptica compatible.
4. Elevacin de la bilirrubina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Lo ms importante, en esta pregunta, es
que sospeches el diagnstico correcto: la cirrosis biliar
primaria. La clave para acertarla est en saber que,
en la mayor parte de los casos, se diagnostica en fase
asintomtica, donde casi nunca existir elevacin de la
bilirrubina, sino nicamente enzimas de colestasis y
AMAs positivos. La bilirrubina comienza a elevarse ms
tardamente, y tiene valor pronstico, ms que diagnstico.
Recuerda que est demostrado un paralelismo entre la
evolucin de la enfermedad y la elevacin de la bilirrubina
srica. De hecho, es el mejor parmetro analtico para el
control evolutivo de esta patologa.
157. Mujer de 53 aos, con antecedente mdico
de esclerodermia, que consulta por cuadro
de diarrea de semanas de evolucin. Refiere
asimismo creciente meteorismo. Al estudiar
a la paciente, encontramos que presenta
esteatorrea, con test de D-xilosa normal
y estudio baritado tambin dentro de la
normalidad. Ante la sospecha de que pueda
presentar un sndrome malabsortivo por
sobrecrecimiento bacteriano, decidimos
realizar el test de la xilosa C14, dando ste
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resultado positivo. Cul es el mecanismo
FUNDAMENTAL por el que los sndromes
de hipercrecimiento bacteriano causan
malabsorcin intestinal?
1. Efecto txico de las toxinas bacterianas sobre
la mucosa.
2. Inhibicin de las disacaridasas de la mucosa.
3. Infiltracin inflamatoria de la mucosa que
bloquea el paso de los nutrientes absorbidos al
torrente circulatorio y a los linfticos.
4. Hidrlisis de las sales biliares en el intestino.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Lo que se produce fundamentalmente en el
sobrecrecimiento bacteriano es el consumo de sustancias
nutrientes (como vitaminas y azcares) por parte de los
microorganismos. Adems, los productos metabolizados
por las bacterias producen una desconjugacin de las
sales biliares. Esto provoca que las grasas ingeridas
con la dieta no puedan ser absorbidas, dando lugar a
malabsorcin intestinal con esteatorrea.
158. Nio de 8 aos que presenta desde hace
cinco meses deposiciones blandas con
mucosidad, alternando con periodos en que
son normales. Posteriormente comenz con
dolor abdominal, febrcula, astenia y prdida
de peso. En la exploracin se aprecia dolor a
la palpacin en hemiabdomen derecho. Los
estudios sistemticos de sangre, orina y heces
(incluido coprocultivo) fueron normales, salvo
una velocidad de sedimentacin de 32 mm/h.
El trnsito digestivo muestra irregularidades
en la mucosa y fragmentacin del contraste
a nivel de leon terminal y colon ascendente.
Qu diagnstico de los siguientes es el MS
probable?
1. Sndrome de postenteritis.
2. Colitis ulcerosa.
3. Enfermedad de Crohn.
4. Giardiasis.
Respuesta correcta: 3
Comentario: En la enfermedad de Crohn, la edad media
de presentacin suele ser la segunda dcada de la vida,
aunque puede debutar antes. Se acompaa tpicamente de
prdida de peso y diarrea recurrente. Tambin es frecuente
la febrcula. Los coprocultivos son negativos, ya que esta
enfermedad se explica por un mecanismo patognico
autoinmune, no infeccioso. Los hallazgos clnicos de dolor
en hemiabdomen derecho y los descritos en el estudio
baritado (irregularidades en la mucosa y fragmentacin
del contraste a nivel de leon terminal y colon ascendente)
son tambin muy sugestivos de enfermedad de Crohn,
con afectacin predominantemente leocecal.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
159. Varn de 64 aos, exfumador, EPOC y
diabtico insulinodependiente, acude a usted
por pirosis y molestias retroesternales. No
ha mejorado con omeprazol 40 mg/da va
oral. En una endoscopia oral no se observan
hallazgos relevantes, salvo abundante reflujo
de lquido bilioso. La pHmetra fue normal.
Cul sera el siguiente paso que seguira en
esta situacin?
1. Doblar la dosis de IBP.
2. Manometra esofgica.
3. Sucralfato oral.
4. Aadira domperidona.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente tiene una clnica tpica de reflujo,
pero de origen biliar, dado que no mejora con IBP y en
la endoscopia se ha demostrado abundante reflujo biliar.
El tratamiento de eleccin son los protectores de mucosa
como el sucralfato o el hidrxido de magnesio.
160. Varn de 27 aos, sin antecedentes de inters,
que consult por astenia, anorexia, vmitos
y febrcula de cinco das de evolucin. En
la exploracin fsica se observ buen nivel
de consciencia, ictericia mucocutnea y
hepatomegalia. En la analtica destacaba:
GOT 830 UI/l, GPT 1.600 UI/l, F. Alcalina 830
UI/l, Bb 12,5 g/lL y protrombina 75%. Las
siguientes solicitudes diagnsticas estaran
justificadas, EXCEPTO:
1. IgM VHA.
2. RNA VHC.
3. DNA VHB.
4. IgM AntiHBc.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El cuadro que nos plantean es una hepatitis
aguda, y se trata de diagnosticar la causa. Sobre los
distintos virus, podemos decir que la IgM anti-VHA, si
es positiva, traduce una hepatitis aguda por este virus.
Por tanto, la opcin 1 estara justificada. Recuerda que
si apareciese una IgG anti-VHA positiva, no sera el
autor del cuadro, porque implicara infeccin pasada. El
VHC suele producir cuadros crnicos, no agudos, como
sucede en este caso. No obstante, habra que tenerlo en
cuenta entre las posibles etiologas. En este caso, estara
justificado solicitar el RNA, y no anticuerpos anti-VHC,
porque al estar en fase aguda es muy probable que todava
sean negativos. No olvides que, en el virus C, es posible
que la seroconversin se produzca despus de semanas o
meses. En el caso del VHB, para distinguir si la infeccin
es aguda o crnica, se solicitaran anticuerpos anti-core
(IgM anti- HBc e IgG anti- HBc). Si es positivo el IgM,
sera una hepatitis aguda; en caso de serlo el IgG, crnica.
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En cambio, la opcin 3 es la que tiene menos inters. Date
cuenta de que nos hablan de una hepatitis aguda, no una
crnica. La cuantificacin del DNA del VHB se utiliza
para estimar el grado de replicacin, dato importante en
una hepatitis crnica, pero ante un cuadro de hepatitis
aguda de causa todava no filiada, lo que nos interesa es
averiguar la causa. Por supuesto, si sale positivo el DNA
del VHB, tambin sabramos que est presente, pero hay
formas ms baratas y sencillas de detectar su presencia
(como el HBsAg). Adems el DNA puede estar elevado
en hepatitis crnicas replicativas, por lo que no tiene por
qu ser la causa del cuadro agudo actual del paciente. Por
tanto, el DNA resrvalo para circunstancias en las que te
interese conocer el estado replicativo(por ejemplo, para
monitorizar la respuesta al tratamiento en una hepatitis
crnica).
161. Hombre de 52 aos que consulta para una
segunda opinin sobre la necesidad de
realizarse biopsia heptica para estudio
de hipertransaminasemia detectada hace
dos aos en anlisis rutinarios de empresa.
Entre sus antecedentes familiares destaca el
fallecimiento de su padre por cirrosis heptica
de etiologa no filiada. Asintomtico y
realizando vida social y laboral sin limitaciones.
Niega consumo de alcohol. En la exploracin
fsica destaca pigmentacin metlica de piel
y mnima hepatomegalia no dolorosa. Resto
de la exploracin fsica normal. IMC de 23.
Aporta analtica con los siguientes resultados:
bilirrubina, albmina, transaminasas AST y
ALT, hemograma y tiempo de protrombina
normales; glucemia 150 mg/dl; ferritina
srica 950 nglmL; saturacin de transferrina
> 45%. Estudio de virus hepatotropos
negativo. Ecografa abdominal normal. Le
han realizado estudio gentico del gen HFE,
siendo homocigoto para la mutacin C282Y.
Cul sera la recomendacin MS acertada
con la informacin disponible?
1. Realizar biopsia heptica.
2. Realizar resonancia magntica heptica.
3. Iniciar tratamiento con flebotomas.
4. Iniciar tratamiento con desferroxamina.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente tiene diagnstico de
hemocromatosis, dado que presenta ferritina e IST
elevados con estudio gentico positivo. Por ello ya tiene
indicacin de tratamiento con flebotomas. El uso de
quelantes en esta patologa es de rescate y solo se utiliza
en caso de mala tolerancia a las sangras.
162. Varn de 46 aos, con antecedentes de haber
padecido condilomas acuminados en regin
perianal, que acude al mdico por presentar
dolor perianal con la defecacin. En la
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
exploracin presenta una masa indurada
ulcerada de 3 cm de dimetro en el conducto
anal, que se biopsia, y el resultado es de un
carcinoma de clulas escamosas del conducto
anal. Ante esta situacin, el tratamiento
actualmente MS adecuado sera:
1. Escisin local de la tumoracin sin terapia
adyuvante.
2. Escisin local de la tumoracin, asociada a
radioterapia y quimioterapia.
3. Amputacin abdominoperineal, asociada a
radioterapia y quimioterapia.
4. Radioterapia y quimioterapia, nicamente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La pregunta nos describe un caso de
carcinoma anal, un tipo de cncer frecuente en hombres
que mantienen relaciones sexuales con otros hombres,
con una alta asociacin con el virus del papiloma humano
(por eso el antecedente de condilomas acuminados).
El tratamiento preferido para este tipo de cncer es
la ciruga, combinada con radio y quimioterapia para
permitir unas resecciones ms conservadoras y con
menos complicaciones.
163. Paciente de 35 aos, diagnosticado previamente
de colitis ulcerosa, que acude al hospital por
presentar en el ltimo mes astenia, prurito,
prdida de peso, dolor abdominal y episodios
recurrentes de ictericia. En la exploracin
fsica presenta hepatoesplenomegalia. Los
exmenes de laboratorio muestran aumento
de fosfatasa alcalina y de la IgM con
anticuerpos antimitocondriales negativos. El
cuadro es sugerente de:
1. Colangitis esclerosante primaria.
2. Cirrosis biliar primaria.
3. Hepatitis crnica autoinmune.
4. Sarcoidosis.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Nos estn describiendo un caso clnico de
colangitis esclerosante primaria (fiebre, ictericia y dolor
recurrentes) en un paciente que adems padece una colitis
ulcerosa, lo que refuerza an ms nuestra sospecha, ya
que la colangitis esclerosante primaria se relaciona en
muchos casos con la colitis ulcerosa. Recuerda que
los anticuerpos causantes de la destruccin biliar en la
CEP son los p-ANCA y los antimitocondriales son los
responsables de la destruccin biliar en la cirrosis biliar
primaria.
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164. Con respecto al hemangioma heptico,
indique la opcin INCORRECTA:
1. Se trata del tumor slido heptico ms frecuente.
2. La RMN es la prueba de eleccin para su
diagnstico.
3. Hay que hacer diagnstico diferencial con otras
lesiones hipervasculares.
4. Su rotura espontnea es frecuente.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El hemangioma cavernoso heptico es
el tumor slido ms frecuente del hgado, con una
frecuencia de hasta el 20% en algunas series de autopsias.
Aunque con la eco y la TAC se pueden diagnosticar
hasta el 90% de los mismos, la RMN es la prueba de
eleccin para su diagnstico, sobre todo si existen
dudas. Hay que hacer diagnstico diferencial con otras
lesiones hipervasculares, sobre todo en pacientes con
enfermedad heptica subyacente o cncer previo. Su
rotura espontnea es infrecuente y suele relacionarse
con embarazo, traumatismo o punciones. Generalmente
son asintomticos y si aparecen sntomas, suelen estar
relacionados con su tamao, fundamentalmente por
compresin.
165. Paciente de 23 aos que refiere malestar
postprandial con dolor leve de tipo clico,
digestin pesada y sensacin de distensin
abdominal. Acerca del cuadro que presenta el
paciente, seale la afirmacin CORRECTA:
1. Se realizar gastroscopia para descartar
organicidad.
2. La asociacin a H. pylori es excepcional, por
lo que no es necesario investigar ni erradicar en
caso de ser positivo.
3. Si presenta estreimiento asociado, el
diagnstico ms probable hace que deba
descartarse una obstruccin intestinal con
colonoscopia.
4. No tiene datos de alarma, lo que permite el
tratamiento directo del paciente sin realizar ms
pruebas complementarias.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La dispepsia funcional es un proceso
frecuentemente asociado al Sndrome de intestino irritable
que puede cursar con sensacin de ardor o de digestiones
pesadas. El estreimiento que nos relatan puede formar
parte de ese intestino irritable y no obligatoriamente de una
estenosis que condicione una obstruccin. En pacientes
jvenes sin signos de alarma puede tratarse segn los
sntomas sin necesidad de realizar ms exploraciones. El
estudio de H. pylori en estos casos est recogido en los
ltimos consensos y algunos pacientes se benefician de
la erradicacin. El tratamiento suele realizarse con IBPs
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
o anti-H2, procinticos y frmacos para flatulencia tipo
simeticona. El tratamiento con anticidos y protectores de
mucosa mejora solo a algunos pacientes con dispepsia de
tipo ulceroso y de forma sintomtica no mantenida.
166. En relacin con la hemorragia digestiva alta
del paciente cirrtico, indique la afirmacin
FALSA:
1. La gastropata congestiva produce un sangrado
ms lento que el que produce la rotura de
varices.
2. En el sangrado agudo por varices no est
indicado el uso de propranolol.
3. Un paciente cirrtico que presenta anemia debe
ser sometido a una endoscopia urgente.
4. El plasma fresco suele ser necesario en el
tratamiento de la hemorragia en estos enfermos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Un paciente cirrtico puede padecer
anemia por diversos motivos. Uno de ellos podra
ser la hemorragia de varices debido a la hipertensin
portal, pero no es el nico, tambin puede obedecer a
otros mecanismos como por ejemplo, destruccin de
hemates por hiperesplenismo, enfermedades asociadas,
malabsorcin por edema intestinal, etc. es decir, habra
que iniciar un estudio reglado para orientar la causa de la
anemia como en cualquier otro paciente con anemia. La
endoscopia urgente se empleara de entrada nicamente
si existiesen signos de sangrado activo: hipotensin,
taquicardia, hematemesis o melenas. La hemorragia
digestiva secundaria a gastropata congestiva es de menor
cuanta y ms lenta que la hemorragia por varices. Como
ya sabes, el propanolol est indicado en la profilaxis
primaria y secundaria de la hemorragia por varices,
pero no en el episodio agudo de hemorragia en donde el
tratamiento consiste en somatostatina o terlipresina junto
a ligadura endoscpica o esclerosis de varices. Muchos
de los pacientes cirrticos tienen coagulopata porque no
sintetizan factores de la coagulacin por la enfermedad
heptica, por eso, en el episodio de hemorragia, adems
del tratamiento que acabamos de comentar, es importante
valorar si existe coagulopata y corregirla con plasma
fresco congelado, ya que ayuda a controlar la hemorragia.
167. Un paciente de 53 aos acude a su consulta
tras haberse sometido a una colonoscopia de
cribado. El informe de la colonoscopia es el
siguiente: se introduce el colonoscopio hasta
ciego, visualizndose la vlvula ileocecal y
el orificio apendicular. A 100 cm del margen
anal, en colon ascendente, se identifica
plipo ssil de 3 mm que se extirpa con
pinza de biopsia (frasco 1). A 70 cm, en colon
transverso, se identifica plipo pediculado de
15 mm, que se extirpa con asa de polipectoma,
recuperndose para su estudio histolgico
(frasco 2). A 50 cm, en colon descendente, se
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identifica plipo ssil de 8 mm que se extirpa
con asa de polipectoma y se recupera para
su estudio (frasco 3). La preparacin colnica
es adecuada, y el tiempo de retirada de siete
minutos. El estudio histolgico muestra los
siguientes resultados: Frasco 1: adenoma
tubular con displasia de bajo grado. Frasco 2:
adenoma tbulo-velloso sin displasia. Frasco
3: adenoma tubular sin displasia. Cundo
estara indicado repetir la colonoscopia en
este paciente?
1. Dentro de 5 aos.
2. Dentro de 10 aos.
3. Dentro de 3 aos.
4. Dentro de 2 meses.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente tiene tres adenomas, uno de ellos
avanzado (mayor de 1 cm y con componente velloso),
ambas circunstancias hacen que la primera colonoscopia
de revisin deba ser a los tres aos. No es necesario
hacer ninguna revisin previa ya que la preparacin es
buena, la colonoscopia ha sido completa y los plipos se
han resecado en su totalidad. Si el nmero de adenomas
hubiera sido menor de tres y ninguno hubiera sido
avanzado, el intervalo hubiera sido de 5 a 10 aos.
168. Un varn de 45 aos, fumador de un paquete
de cigarrillos al da, presenta desde hace dos
horas y media un trastorno del lenguaje y
una hemiparesia derecha, que comenzaron
de forma brusca mientras estaba trabajando.
A su llegada a Urgencias presenta una TA de
210/100 mmHg y el ECG est en ritmo sinusal.
Se realiza un TC craneal que es normal. Cul
de las siguientes opciones es la MS correcta
a realizar en PRIMER lugar?
1. Administrar rTPA endovenoso (fibrinlisis
sistmica).
2. Administrar tratamiento antihipertensivo
endovenoso para conseguir un adecuado control
de las cifras tensionales.
3. Dar antiagregantes como prevencin secundaria.
4. Dada la baja probabilidad de que se trate de
un ictus isqumico, haramos una resonancia
magntica cerebral para buscar otra etiologa
del cuadro que presenta el paciente.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Se trata de un paciente que presenta un ictus
isqumico (TC craneal normal) de 2.5 horas de evolucin.
Es, por tanto, un buen candidato a fibrinlisis sistmica,
pero previamente debemos disminuir las cifras de tensin
arterial (al menos por debajo de 185/105 mmHg) para poder
administrar dicho tratamiento (respuesta 2 correcta).
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
169. Varn de 76 aos que consulta por deterioro
cognitivo, lentitud y torpeza de movimientos,
de ocho meses de evolucin. La familia refiere
que el paciente presentaba alucinaciones
visuales, por lo que su mdico de Atencin
Primaria paut dosis bajas de risperidona,
con un importante empeoramiento del estado
motor. A la vista de estos datos, cul es el
diagnstico MS probable?
1. Enfermedad de Alzheimer.
2. Demencia por cuerpos de Lewy.
3. Demencia frontotemporal.
4. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob espordica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El paciente presenta un cuadro de lentitud
y torpeza (bradicinesia), asociada a alucinaciones
visuales. Esta combinacin de sntomas parkinsionanos
unidos a las alucinaciones nos debe hacer pensar en una
demencia por cuerpos de Lewy (respuesta 2 correcta).
Dicha respuesta se ve confirmada por el hecho de que
los neurolpticos (risperidona) empeoran los sntomas
motores; estos pacientes deberan recibir rivastigmina.
El resto de las demencias no presentan dicha clnica
y no empeoran con neurolpticos. La enfermedad de
Creutzfeldt-Jakob cursa con una demencia subaguda
con ataxia y mioclonia, pudiendo aparecer alteraciones
extrapiramidales y piramidales en su evolucin.
170. Cul de las siguientes manifestaciones
clnicas NO es tpica del sndrome de Gilles
de la Tourette?
1. Tics motores y vocales.
2. Coprolalia y copropraxia.
3. Autoagresin, hiperactividad, trastorno
obsesivo-compulsivo.
4. Trastornos psicticos y depresivos.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El sndrome de Gilles de la Tourette es muy
famoso por la coprolalia y por la abundancia y gravedad
de los tics que asocia. Es posible que se asocie con
enfermedades psiquitricas, como el trastorno obsesivo
compulsivo, pero no con alteraciones de ndole psictica
ni depresin.
171. Varn de 34 aos, recientemente diagnosticado
de asma alrgico, tras lo que inici tratamiento
con inhaladores, que acude a la consulta de
neurologa en relacin a cuadros paroxsticos
de temblor postural en miembros superiores,
desde hace un mes. Fuera de los episodios,
el paciente se encuentra completamente
asintomtico. Cul es la causa MS
probable?
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1. Temblor esencial.
2. Hipertiroidismo.
3. Temblor distnico.
4. Farmacolgico.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es una pregunta orientada a la etiologa del
temblor postural. Para ello debemos saber que entre las
causas ms frecuentes de temblor postural encontramos
el temblor fisiolgico exacerbado y el temblor esencial.
En este caso, el inicio reciente del temblor, y su
asociacin con el diagnstico de asma alrgico con toma
de inhaladores, nos debera hacer pensar en que los beta-
adrenrgicos usados para el mismo, podran ser una causa
iatrognica de temblor postural, ya que sera excepcional
que el paciente estuviera totalmente asintomtico el resto
del tiempo en las dems opciones. Tampoco hablan de
distona en ningn momento.
172. Un paciente con antecedente de traumatismo
cervical leve presenta un episodio de
amaurosis fugax por el ojo izquierdo.
Posteriormente desarrolla ptosis y miosis
izquierda, dolor laterocervical y dficit motor
hemicorporal derecho. Cul de los siguientes
es el diagnstico MS probable?
1. Robo de la subclavia.
2. Diseccin de la cartida interna.
3. Trombosis venosa.
4. Enfermedad de Moya-Moya.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Las enfermedades vasculares cerebrales son
el tema ms importante en Neurologa. Debes estudiarlo
en profundidad. Este es un caso clnico tpico de diseccin
de cartida. La diseccin arterial es un proceso patolgico
caracterizado por el desdoblamiento de la capa media
o subadventicial de la pared arterial, lo cual conduce al
desarrollo de un aneurisma con o sin estrechamiento
de la luz arterial. La etiologa puede ser traumtica o
espontnea.El cuadro clnico est caracterizado con
signos locales tales como cefalea o dolor cervical/ facial,
amaurosis fugax, sndrome de Horner, parlisis de los
nervios craneales inferiores seguidos pocas horas o das
despus por isquemia cerebral. La isquemia cerebral
puede ser de origen emblico o hemodinmico. En el MIR
debemos pensar en ella cuando nos hablan de un ictus
isqumico + dolor latero- cervical o sndrome de Horner.
El tratamiento es heparina lo ms rpido posible con el
objetivo de mantener permeable la luz verdadera para
que la sangre circule ms fcilmente y pueda perfundir el
territorio cerebral afecto.
173. Chica joven de 25 aos, que refiere desde hace
unos meses un dolor cervical a diario, que est
ms o menos estable desde hace una semana,
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
y que asocia para realizar correctamente
movimientos ceflicos de rotacin. A la
exploracin destaca en posicin neutra, una
lateralizacin de la cabeza hacia la derecha,
con desviacin mentoniana a la izquierda y
limitacin en algunos movimientos ceflicos
a la movilizacin pasiva. Qu patologa
sospechara usted en la paciente?
1. Estatus parcial motor.
2. Una enfermedad de motoneurona.
3. Una enfermedad de Huntington de inicio
precoz.
4. Distona cervical.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Es una pregunta sencilla, lo nico que si
tenemos mucho en cuenta la descripcin completa del
cuadro, puede liarnos. En definitiva, se trata de una chica
joven, sin AP de inters, que consulta por un cuadro de
cervicalgia y desviacin ceflica forzada, que mantiene
desde hace unos meses. Esto debera hacernos sospechar
una distona cervical, tambin llamada tortcolis. El
tratamiento de eleccin sera toxina botulnica.
174. Los datos siguientes indican lesin
intramedular, EXCEPTO:
1. El dficit sensitivo sacro.
2. Los signos crtico-espinales.
3. Mnimas alteraciones del LCR.
4. Dolor de difcil localizacin, urente.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Aunque la semiologa es uno de los temas
ms importantes de Neurologa, esta pregunta es bastante
difcil, no te preocupes si la has fallado. Las caractersticas
que favorecen la presencia de lesin intramedular son:
- Dolor urente de difcil localizacin.
- Prdida disociada de la sensibilidad dolorosa con
conservacin de la percepcin articular.
- Conservacin de la sensibilidad en las zonas perineal
y sacra. Un importante dficit sensitivo a nivel de sacro
es indicativo de lesin extramedular.
- Signos crtico-espinales.
- Alteraciones mnimas o nulas del LCR.
175. Un enfermo de 50 aos, diabtico y fumador,
sufre un traumatismo en regin cervical.
Dos das despus, bruscamente, presenta
una hemipleja (no importa de qu lado)
manteniendo un buen nivel de conciencia.
El LCR es claro y a una presin de 18 cm de
agua. Qu diagnstico de presuncin hara
usted?
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1. Hematoma intraparenquimatoso.
2. Hematoma subdural.
3. Trombosis de cartida interna.
4. Absceso cerebral.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El paciente de la pregunta padece una
trombosis de cartida interna. Lo que probablemente habr
ocurrido, despus del traumatismo cervical, es la rotura
de una placa de ateroma. Observa que el paciente tiene
factores de riesgo para tener lesiones arteriales de este
tipo. Como sabes, cuando se rompe una placa de ateroma,
se expone el contenido lipdico y se produce una activacin
de la coagulacin y de la agregacin plaquetaria. Una vez
que se forma el trombo, se ocluye la circulacin a este
nivel. Durante los dos primeros das, observa que no ha
tenido sntomas, pero esto es debido a que el polgono de
Willis es capaz de abastecer del suficiente flujo sanguneo
a pesar de que una de las cartidas est obstruida. Sin
embargo, cuando el trombo se suelta, puede enclavarse en
alguna rama del polgono (por ejemplo, la cerebral media,
que justificara una hemiplejia como la que el paciente
padece). Por otra parte, merece la pena darse cuenta de un
detalle. La instauracin de la sintomatologa neurolgica
ha sido BRUSCA. Esto es tpico de los ictus isqumicos,
a diferencia de los hemorrgicos, que adems suelen
acompaarse de cefalea (por la hipertensin intracraneal
que asocian). De hecho, este paciente tiene una presin
de LCR en el lmite superior de la normalidad, pero no es
extraordinariamente alta.
176. Las metstasis cerebrales de uno de los
siguientes tumores primarios tienen especial
tendencia a sangrar. Selelo:
1. Adenocarcinoma de colon.
2. Adenocarcinoma de prstata.
3. Carcinoma de mama.
4. Melanoma.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Aunque potencialmente cualquier tumor
cerebral puede sangrar, la hemorragia intratumoral
suele ser un signo de malignidad. Es especialmente
frecuente en las metstasis cerebrales del melanoma
(las que con ms frecuencia sangran), coriocarcinoma,
carcinoma broncognico, carcinoma de clulas renales y
carcinoma de tiroides. Entre los tumores primarios suelen
sangrar el glioblastoma multiforme en los adultos y el
meduloblastoma en los nios.
177. Indique cul de las siguientes tcnicas
quirrgicas NO se utiliza para el tratamiento
del dolor crnico:
1. Estimulacin medular mediante electrodos
epidurales dorsales.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
2. Estimulacin profunda del tlamo somatosensorial
y de la sustancia gris periacueductal.
3. Estimulacin del nervio vago mediante
electrodos.
4. Lesin de la zona de entrada de la raz dorsal
(DREZ).
Respuesta correcta: 3
Comentario: El dolor crnico intratable es una patologa
cada vez ms frecuente que requiere un manejo
multidisciplinar. Se han propuesto numerosas tcnicas
neuromodulativas, consideras actualmente de eleccin,
y ablativos. En este caso, la estimulacin medular y la
estimulacin profunda del tlamo y la sustancia gris
periacueductal son tcnicas neuromodulativas, mientras
que la lesin de la zona de entrada de la raz dorsal y la
simpatectoma son ablativos. La estimulacin del nervio
vago mediante electrodos es una tcnica utilizada para la
epilepsia refractaria (opcin 3 falsa).
178. En primates, cuntas capas de cuerpos
celulares estn presentes en el ncleo
geniculado lateral?
1. 2 capas.
2. 3 capas.
3. 5 capas.
4. 6 capas.
Respuesta correcta: 4
Comentario: No te preocupes por haber fallado esta pregunta.
Las preguntas de anatoma en el MIR suelen ser complejas
y poco rentables. Cada geniculado lateral consta de seis
capas de cuerpos celulares: tres capas para los hemicampos
correspondientes (los contralaterales) de cada ojo.
179. Una mujer de 67 aos acude al Servicio de
Urgencias despus de perder la conciencia
en una reunin familiar. La exploracin
neurolgica muestra una prdida de
sensibilidad protoptica en las extremidades
superior e inferior derecha, una disminucin
de la sensibilidad epicrtica en la extremidad
inferior derecha, una marcha atxica, y
debilidad de la musculatura facial izquierda.
Teniendo en cuenta todos los dficits de la
paciente, cul de los siguientes aporta un
MAYOR valor localizador?
1. Prdida de sensibilidad en ambas extremidades
izquierdas.
2. Prdida de la sensibilidad de la extremidad
superior.
3. La marcha atxica.
4. La debilidad de la musculatura facial.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: La debilidad de la musculatura facial
izquierda, en combinacin con los signos piramidales
localiza la lesin bien en el ncleo facial o la raz de facial
o en zona troncoenceflica prxima a estas estructuras.
La clave de esta pregunta es la clnica cruzada, que nos
orienta a una lesin de va larga con la lesin de par
craneal que nos dar el nivel y con bastante seguridad la
topografa lesional, as el lado izquierdo en protuberancia
caudal sera el lugar de la lesin. Prdidas sensitivas y
ataxias de la marcha (sin especificar el tipo, en especial)
pueden tener topografas muy variadas en el sistema
nervioso, complicando un valor localizador, pero en el
caso, la debilidad facial nos da la clave. En este caso, las
dificultades de la marcha pueden estar relacionadas con
una lesin cordonal posterior, provocando una ataxia que
sera sensitiva.
180. Qu es FALSO respecto a las anemias
inmunohemolticas?
1. La presencia de anticuerpos fijados a los
hemates es evidenciada por la prueba de
Coombs directa.
2. La hemlisis extravascular tiene lugar por
clulas con receptores para Fc de Ig.
3. Las inducidas por frmacos solo ocurren
en pacientes con dficit de G6PD o con
hemoglobinas inestables.
4. En las debidas a anticuerpos activadores
del complemento, puede observarse
hemoglobinuria.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La anemia por dficit de glucosa-6-
fosfato-deshidrogenasa no es en absoluto una anemia
inmunohemoltica. El problema fundamental de esta
enfermedad consiste en que el hemate es incapaz de
mantener la hemoglobina en su forma reducida. Por
ello, en presencia de situaciones como acidosis, fiebre,
consumo de habas o ciertos frmacos, estos pacientes
sufren crisis hemolticas ms o menos intensas. Por tanto,
la opcin incorrecta es la 3, puesto que este mecanismo
carece de relacin con el sistema inmune.
181. Todas las siguientes enfermedades se pueden
acompaar de esplenomegalia palpable,
EXCEPTO:
1. Mieloma mltiple.
2. Tricoleucemia.
3. Enfermedad de Gaucher.
4. Mielofibrosis con metaplasia mieloide.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Es excepcional que el mieloma mltiple
curse con rganomegalias, incluida esplenomegalia, a
diferencia de los linfomas y leucemias linfticas y las
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
neoplasias mieloproliferativas crnicas. La mielofibrosis
con metaplasia mieloide y la tricoleucemia se encuentran
entre las enfermedades hematolgicas que con mayor
frecuencia generan esplenomegalia masiva.
182. Paciente de 74 aos, asintomtico, que en una
analtica de rutina presenta plaquetas 40.000
plaquetas/IL, siendo el resto del hemograma
normal y la bioqumica completa normal.
Seale la opcin CORRECTA:
1. El diagnstico ms probable es una Prpura
Trombocitopnica Idioptica y se debe iniciar
tratamiento esteroideo lo antes posible.
2. Se trata de una trombopenia grave con alto
riesgo de sangrados espontneos.
3. Se debera realizar un frotis de sangre perifrica
para descartar una pseudotrombocitopenia o
trombopenia esprea antes de realizar medidas
adicionales.
4. El diagnstico ms probable es el de un
sndrome, por lo que la prueba a realizar sera
un estudio de mdula sea.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta sencilla acerca del estudio de
una trombopenia aislada. Si nos encontramos ante una
trombocitopenia, la primera prueba a realizar es el frotis
de sangre perifrica (respuesta 3 correcta) por varios
motivos: primero, para confirmar que la trombopenia
sea real (descartar pseudotrombocitopenia por agregados
de plaquetas o satelitismo plaquetar) y segundo,
descartar otras alteraciones en la sangre perifrica que
no necesariamente tienen porqu dar alteraciones en el
hemograma (fundamentalmente dismorfias, presencia
de linfocitos activados o atpicos, etc.) que nos podran
orientar sobre el diagnstico.
183. Seale la opcin FALSA en relacin a la
metaplasia mieloide agnognica:
1. Es el sndrome mieloproliferativo crnico ms
infrecuente.
2. En sangre perifrica es caracterstico encontrar
dacriocitos y un cuadro leucoeritroblstico.
3. La biopsia de mdula sea no debe realizarse en
estos pacientes, ya que no aporta informacin
relevante para el diagnstico y conlleva un
riesgo elevado hemorrgico.
4. La esplenomegalia es prcticamente constante,
suele ser de gran tamao, con sustitucin de la
pulpa roja por tejido hematopoytico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Pregunta de dificultad intermedia. La
metaplasia mieloide agnognica (MMA) ha sido
preguntada pocas veces en el MIR, pero por ser un
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sndrome mieloproliferativo crnico conviene conocer
algunos detalles. Se trata del ms raro de estos sndromes,
caracterizado por la proliferacin de megacariocitos
medulares. La formacin de tejido fibroso produce la
presencia en sangre perifrica de hemates en lgrima y
reaccin leucoeritroblstica (recuerda que a este proceso
se lo conoce como efecto mieloptsico). Las clulas
germinales clonales emigran al bazo y producen una
esplenomegalia masiva. Por ltimo, es fcil deducir que,
si el origen de la enfermedad est en la mdula sea,
la biopsia medular sea de gran utilidad, y nos mostrar
intensa fibrosis (opcin 3 falsa).
184. Los siguientes hallazgos estn presentes tanto
en la deficiencia de cido flico como en la
deficiencia de vitamina B12, EXCEPTO:
1. Hemates macrocticos.
2. Neuropata perifrica.
3. Niveles elevados de lactato deshidrogenasa
(LDH) y bilirrubina indirecta.
4. Hipersegmentacin de neutrfilos.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La neuropata perifrica (respuesta 2
correcta) es un rasgo tpico de la deficiencia de vitamina
B12, pero no del dficit de cido flico. El resto de opciones
son rasgos tpicos de la anemia megaloblstica producidos
por ambas entidades.
185. Un paciente de 60 aos consulta por malestar
general, adenopatas y febrcula vespertina de
unas semanas de evolucin. Analticamente,
destaca una linfocitosis perifrica. Se realiza
una biopsia ganglionar y se encuentra un
infiltrado de linfocitos de tamao mediano de
origen monoclonal que expresan CD 5, CD
19 y CD 20, sin expresin de CD 23. Desde
el punto de vista inmunohistoqumico, se
observa positividad intensa para la protena
ciclina D 1. Presenta una traslocacin t
(11;14). El diagnstico es:
1. Linfoma folicular.
2. Enfermedad de Hodgkin.
3. Linfoma de clulas del manto.
4. Linfoma de Burkitt.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La t(11:14) es propia del linfoma del manto.
Otras translocaciones de inters son: t(8:14) del linfoma
de Burkitt, la trisoma 12 que aparece en la LLC y t(14:18)
del linfoma folicular o centroctico centroblstico.
186. Enferma de 68 aos, asintomtica, que en
un hemograma realizado en preoperatorio
de ciruga de miomas uterinos presenta los
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
siguientes hallazgos: leucocitos 35 x 10^9/L
con 90% de linfocitos pequeos maduros
CD19, CD20, IgM-lambda, hemoglobina 12
g/dL, plaquetas 220 x 10^9/L. La exploracin
fsica es normal. A lo largo de la progresin de
la enfermedad hematolgica de la paciente,
seale lo que NO es caracterstico:
1. Hipergammaglobulinemia.
2. Trombocitopenia autoinmune.
3. Transformacin a leucemia de clulas grandes.
4. Infecciones neumoccicas.
Respuesta correcta: 1
Comentario: El hemograma corresponde a una leucemia
linftica crnica, enfermedad que es caracterstico se
acompae de autoinmunidad y progrese con aparicin
de hipogammaglobulinemia que justifica infecciones
por inmunodeficiencia humoral. Puede transformarse en
leucemia prolinfoctica o de linfocitos grandes.
187. Varn de 56 aos que ingresa en el hospital
por deterioro progresivo en las semanas
previas. En la exploracin fsica se aprecia
esplenomegalia. Su hemograma es el
siguiente: hemoglobina 8 g/dL, leucocitos 50
x 10^9/L, con 60 % neutrfilos, 5% cayados,
1% metamielocitos, 2% mielocitos, 25%
blastos, plaquetas 80 x 10^9/L. Cul es el
diagnstico del paciente?
1. Leucemia mieloide crnica en fase crnica.
2. Leucemia mieloide crnica en fase acelerada.
3. Leucemia mieloide crnica en fase blstica.
4. Leucemia aguda mieloblstica.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El hemograma, con leucocitosis mieloide,
fundamentalmente de neutrfilos, pero acompaados de
formas mieloides inmaduras, es caracterstico de LMC.
El porcentaje de blastos en fase crnica es mnimo, en
fase acelerada entre 10% y 19% y en fase blstica igual
o superior al 20%. En las leucemias agudas no hay
incremento de neutrfilos, sino neutropenia progresiva
por fracaso hematopoytico.
188. Paciente de 72 aos, asintomtico y con
adenopatas cervicales bilaterales en la
exploracin fsica. Presenta un hemograma
con hemoglobina 12,5 g/dL, plaquetas 170
x 10^9/L, leucocitos 25 x 10^9/L con 85%
de linfocitos de morfologa madura con
marcadores CD19, CD20, CD5 e IgM lambda,
por lo que es diagnosticado de leucemia
linftica crnica. Cul es el estado de su
enfermedad?
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1. Rai 0 y Binet A.
2. Rai I y Binet A.
3. Rai II y Binet A.
4. Rai II y Binet B.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Linfocitosis aislada es estado 0 de Rai,
con adenopatas corresponde a un estado I, con
esplenomegalia y/o hepatomegalia estado II, con anemia
estado III y con trombocitopenia estado IV. En el
sistemade Binet o Internacional, linfocitosis con menos
de tres reas de enfermedad es estado A, con tres o ms
reas estado B y presencia de anemia y/o trombocitopenia
estado C.
189. Varn de 48 aos, sin antecedentes de inters
ni factores de riesgo vascular y asintomtico.
Es remitido para estudio por el siguiente
hemograma: leucocitos 9.800 /microL con
frmula normal, hemoglobina 14 g/dL,
plaquetas 650.000 /microL La exploracin
fsica es normal. Estudio de mdula sea:
hiperplasia megacarioctica sin incremento
de otras series. Se detecta mutacin de JAK2.
Cul es el tratamiento MS adecuado para
el paciente, considerando el diagnstico MS
probable?
1. Hidroxiurea.
2. cido acetil-saliclico electivo.
3. Alotrasplante de progenitores hematopoyticos.
4. Imatinib mesilato.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El diagnstico sera trombocitosis esencial.
En pacientes jvenes sin factores de riesgo vascular y
asintomticos podra estar justificada la terapia con AAS.
190. De cul de los siguientes cuadros es tpica la
catalepsia?
1. Esquizofrenia catatnica.
2. Esquizofrenia residual.
3. Esquizofrenia hebefrnica.
4. Psicosis esquizoafectiva.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La catalepsia es uno de los sntomas del
sndrome catatnico en su variante estuporosa. Se trata
de un tipo especial de inmovilidad y rigidez (en mueco
de cera). El paciente adopta una postura fija independiente
de estmulos externos y puede permanecer as durante
mucho tiempo, con reduccin de la sensibilidad al dolor.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
191. Todos los siguientes son criterios diagnsticos
de anorexia nerviosa, EXCEPTO:
1. Rechazo a mantener el peso corporal en el
mnimo normal segn edad y talla, con prdida
superior al 10%.
2. Intenso temor a la obesidad.
3. Alteracin de la imagen corporal.
4. Intentos de prdida de peso mediante dieta,
asociada o no a conductas purgantes (vmitos,
laxantes, diurticos).
Respuesta correcta: 1
Comentario: Una pregunta algo perra, puesto que
lo que han hecho ha sido copiar los criterios del DSM,
cambiando ligeramente uno para convertirlo en falso.
La respuesta incorrecta es la 1. El criterio de peso es:
rechazo a mantener el peso corporal en el mnimo normal
segn edad y talla, que lleva a mantener ste en un 85%
o menos de lo esperado. Recuerda que la anorexia puede
ser restrictiva (solo dieta) o restrictivo-purgativa (dieta,
vmitos, laxantes, etc.), evolucionando sta ltima forma
a una bulimarexia (dieta, atracones, purgas).
192. Consulta un varn de 65 aos, que desde
hace un ao tiene unos sueos muy vvidos
en los que dice ser perseguido o atacado por
desconocidos de los que trata de defenderse
o huir; adems parece tener un sueo
muy inquieto, sobre todo de madrugada,
movindose de una forma llamativa; la semana
pasada se despert al golpearse contra una
silla de su dormitorio; l recuerda que estaba
escapando de un atracador y salt por encima
de un seto; en otra ocasin se despert por el
ruido de la lmpara de la mesilla de noche
que haba lanzado durante el sueo. Su mujer
est muy asustada por esto que le sucede y
piensa si no estar enloqueciendo. Cul de
las siguientes parasomnias es MS probable
que presente este paciente?
1. Sonambulismo.
2. Despertar confusional.
3. Trastorno de la conducta asociado al REM.
4. Terrores nocturnos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El trastorno de la conducta asociado al
sueo REM es una consecuencia de la prdida de la
atona de la musculatura voluntaria tpica de esa fase del
sueo; el paciente tiene adems sueos muy vvidos que
provocan un comportamiento espectacular que traduce
el contenido de los mismos. No se conoce el motivo
por el cual los sueos suelen ser tan intensos (luchas,
persecuciones, carreras, etc.). El principal problema son
los accidentes derivados de la actividad motora (gritos,
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saltos, golpes, carreras, etc.). En su forma tpica aparece en
varones de edad avanzada, y se asocia con enfermedades
neurodegenerativas (Parkinson, sobre todo) o vasculares,
pero otros casos se deben a la accin de frmacos (con
frecuencia antidepresivos). Para su tratamiento se recurre
al uso de clonazepam, que resuelve la mayora de los
casos. En su diagnstico diferencial entran todas las
distintas formas de epilepsia con presentacin durante
el sueo (que suelen tener un patrn muy estereotipado
y no asocian sueos) y los trastornos del despertar
(despertares confusionales, sonambulismo, terrores
nocturnos) en donde no veremos esos sueos tan intensos
ni un comportamiento tan explosivo.
193. Las cifras CORRECTAS de litemia en la
profilaxis de trastornos bipolares son:
1. 1,5-2 mEq/l.
2. 0,6-1,2 mEq/l.
3. 1,2-1,6 mEq/l.
4. 0,3-0,6 mEq/l.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El litio, junto con la digoxina, son los
frmacos ms preguntados en el Examen MIR. Es
recomendable que sepas sus principales caractersticas.
El litio es el frmaco estabilizador del nimo ms usado,
habiendo sido durante dcadas el frmaco de eleccin en la
prevencin de recadas en el trastorno bipolar. Su eficacia
y toxicidad se correlacionan con los niveles plasmticos
(litemia), por lo que se debe controlar peridicamente
mientras dure el tratamiento. La ventana teraputica est
entre 0,4- 1,5 mEq/l, y el rango ptimo de los niveles de
litio en sangre para la profilaxis de trastorno bipolar es
0,6-1,2 mEq/l.
194. Cul de los siguientes factores NO se asocia
a un incremento del riesgo de muerte por
suicidio?
1. Ser varn.
2. Ser anciano.
3. Estar casado.
4. Ser mdico.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta es una pregunta sencilla. Hay que
conocer los factores de riesgo del suicidio. Entre ellos
destacan algunas profesiones como las fuerzas de
seguridad (por el acceso a armas de fuego) y los mdicos
(por el conocimiento de la toxicidad de los frmacos).
Otros son el sexo masculino y la edad, de modo que
cuanto mayores son los pacientes, hay mayor riesgo. Sin
embargo, los casados tienen menor riesgo de suicidio
que los solteros y estos, menor riesgo de suicidio que los
divorciados y viudos.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
195. Cul de los siguientes es el trastorno
endocrinolgico que con MAYOR frecuencia
produce demencia?
1. Hipotiroidismo.
2. Dficit de vitamina B12.
3. Hipoglucemia crnica.
4. Dficit de niacina.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Entre las causas orgnicas de demencia,
las enfermedades endocrinolgicas juegan un
papel importante. Recuerda que la enfermedad
endocrinolgica que con ms frecuencia causa demencia
es el hipotiroidismo, y que el sndrome demencial de
tipo subcortical (con enlentecimiento, sin apraxia,
afasia ni agnosia). El tratamiento con hormonas
tiroideas logra revertir la demencia. El resto de dficits
nutricionales pueden producir demencia pero son mucho
menos frecuentes. El dficit de tiamina se asocia a la
encefalopata de Wernicke-Korsakov, el dficit de B12
con la degeneracin combinada subaguda, y el dficit de
niacina con la pelagra.
196. Un chico de 8 aos es trado a consulta por
sus padres ante los problemas que plantea
su comportamiento, tanto en casa como en el
colegio. No parece escuchar cuando se le habla,
por lo que no sigue las instrucciones que se
le dan para las tareas que tiene asignadas; se
organiza mal el trabajo, sin prestar atencin a
los detalles o errores; se distrae con facilidad
y suele interrumpir a los dems cuando estn
hablando; tras realizar las exploraciones
oportunas, se ha descartado que sufra
problemas sensoriales o neurolgicos, por lo
que se propone un tratamiento farmacolgico
para el control sintomtico. Uno de los
siguientes frmacos NO se recomienda en este
tipo de pacientes. Selelo:
1. Atomoxetina.
2. Metilfenidato.
3. Nortriptilina.
4. Lorazepam.
Respuesta correcta: 4
Comentario: El caso clnico nos presenta a un nio
con problemas atencionales que repercuten en su
funcionamiento cotidiano, tanto en el colegio como en
su casa. El tratamiento de estos trastornos por dficit de
atencin obliga a combinar frmacos con intervenciones
psicolgicas, familiares y pedaggicas. El frmaco de
eleccin es un estimulante como el metilfenidato o la
dextroanfetamina. Los antidepresivos noradrenrgicos
ocupan la segunda lnea de tratamiento, destacando
la atomoxetina, que se ha comercializado solo con esta
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indicacin (aunque bupropion, nortriptilina o reboxetina
tambin sean eficaces). En tercera lnea hay un grupo
variado de frmacos que se emplean sobre todo para
el control de los trastornos comrbidos tan frecuentes
en estos pacientes (como la clonidina para los tics). Se
recomienda evitar medicamentos con accin sedante,
dado que pueden reducir el rendimiento intelectual, al ser
depresores del SNC, y agravar el cuadro (benzodiacepinas,
barbitricos, antipsicticos sedantes).
197. La vacunacin con vacuna antipoliomieltica
inactivada, genera inmunidad de grupo?
1. S.
2. No.
3. Solo cuando se utilizan vacunas con adyuvantes.
4. Solo si se administra con vacuna DTP.
Respuesta correcta: 1
Comentario: La vacunacin antipoliomieltica inactivada
PRODUCE INMUNIDAD DE GRUPO, ste es un
conocimiento que probablemente nadie haya estudiado
pero que puede acertarse por sentido comn, cuntos
casos de poliomielitis vemos en la poca actual?
Efectivamente ninguno, esto es gracias a la inmunidad
de grupo.
198. Recin nacido pretrmino, de 1.100 g al
nacimiento, que comienza a los dos das de vida
con crisis convulsivas clnicas errticas. Los
estudios analticos son normales y en la ecografa
cerebral se observa un hematoma en plexos
coroideos con sangre intraventricular, leve
hiperecogenicidad subependimaria y tamao
ventricular normal. Esta complicacin es:
1. Hemorragia intraventricular grado II.
2. Hemorragia interventricular grado III.
3. Hemorragia interventricular grado IV.
4. Leucomalacia periventricular.
Respuesta correcta: 1
Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta.
Existen cuatro grados de hemorragia intraventricular
neonatal:
-Grado I: Cuando el sangramiento est localizado
en la matriz germinal, sin o mnima hemorragia
intraventricular.
-Grado II: El sangramiento es intraventricular y ocupa
entre el 10 y el 50 % del ventrculo.
-Grado III: El sangramiento intraventricular es mayor
del 50 % y el ventrculo lateral est distendido.
-Grado IV: Cuando a lo anterior se asocia sangramiento
intraparenquimatoso.
Aunque no nos dicen la cuanta de la ocupacin de los
ventrculos, las hemorragias de grado II son ms comunes
que las de grado III (respuesta 1 correcta).
-55-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
199. Un nio de 5 aos tiene fiebre (mximo 40C)
desde hace seis das. Tiene algo de tos, pero
no ha presentado clnica respiratoria, ni otros
sntomas catarrales, aunque refieren que al
inicio del cuadro tuvo una leve conjuntivitis.
Desde hace 48 horas presenta un exantema
mculo-papuloso en tronco y raz de
miembros. La exploracin fsica muestra,
adems: regular estado general, buen color,
buena hidratacin, eritema palmo-plantar,
auscultacin cardiopulmonar normal,
abdomen blando, no doloroso, no palpndose
masas ni megalias. La puopercusin renal
es negativa. Neurolgicamente consciente y
orientado, sin signos menngeos. ORL normal.
Es FALSO que:
1. Se precisaran estudios complementarios
(analtica, ECG y ecocardiografa) para el
diagnstico de confirmacin de la entidad que
padece el paciente.
2. Los corticoides se utilizan como tratamiento
alternativo en los casos en que falla el
tratamiento de primera lnea.
3. Si no hay lesin coronaria, se recomienda
mantener aspirina en dosis bajas durante 6-8
semanas, hasta que descienda la VSG o la cifra
de plaquetas.
4. La descamacin de la piel periungueal ocurre
en la fase subaguda de la enfermedad.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Considera en el diagnstico diferencial la
enfermedad de Kawasaki siempre que en una pregunta
te hablen de un nio pequeo (<5 aos) y con fiebre
prolongada (>5 das). La enfermedad de Kawasaki es
una vasculitis sistmica febril y tpica de la infancia. Su
diagnstico se hace por criterios clnicos, reservndose
las pruebas complementarias para el diagnstico de las
complicaciones y de las formas atpicas o incompletas.
Los criterios clnicos son:
-Fiebre > 5das.-Inyeccin conjuntival bilateral
asptica.
-Alteraciones bucales: enantema (eritema farngeo),
lengua aframbuesada, fisuras labiales. Cuenta como 1
aunque estn todas.
-Eritema y edema palmoplantar. Presente en casi todos
los casos.
-Exantema cutneo. De cualquier tipo menos ampollas
o vesculas. Tpico que afecte al rea del paal.
-Adenopata cervical. Bilateral o tpicamente unilateral
(>1,5 cm).
Deben cumplirse el primero y al menos 4 de los dems.
No es necesario que estn todos presentes al mismo
tiempo. Cursa en las siguientes fases:
- Fase aguda: 1- 2 semanas. Febril. Clnica tpica
(criterios clnicos), irritabilidad, anorexia, meningitis
asptica, diarrea, disfuncin heptica. En casi todos
los casos destaca la afectacin del estado general.
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-Fase subaguda: 2-3 semanas. Afebril. Tpico de esta
fase es la descamacin periungueal y las artralgias/
artritis. Aneurismas coronarios.
El tratamiento incluye:
- Gammaglobulina inespecfica intravenosa que
disminuye la prevalencia de aneurismas coronarios a
largo plazo, la fiebre y los reactantes de fase aguda.
Mxima efectividad si se da entre los das 5-10 de la
enfermedad.
-Corticoides intravenosos: se reservan para el 5% de
casos refractarios a inmunoglobulinas.
200. Un neonato de 20 das de vida presenta
vmitos desde hace una semana, alguno de
ellos en escopetazo. La exploracin muestra
una leve deshidratacin. En la analtica de
Urgencias destaca una alcalosis metablica.
Qu actitud adoptara, en PRIMER
LUGAR, frente a este paciente?
1. Indicar una ecografa abdominal.
2. Tratamiento antiemtico con cisapride.
3. Indicar un estudio radiolgico con papilla de
bario.
4. Fluidoterapia oral con solucin hidratante baja
en sodio.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Lo que quieren representarnos en este caso
clnico es una estenosis hipertrfica del ploro. Debido
a la prdida de hidrogeniones y de cloruros con los
vmitos se produce alcalosis metablica hipoclormica
e hipopotasmica, aunque estas alteraciones suelen ser
tardas. La exploracin complementaria de eleccin
sera la ecografa abdominal, que mostrar un grosor del
msculo pilrico mayor de 3 mm y una longitud global
del canal pilrico superior a 15 mm.
201. Cul de las siguientes asociaciones
(enfermedad - sntoma o signo clnico) es
INCORRECTA?
1. Sarampin - manchas de Koplik.
2. Exantema sbito - fiebre.
3. Eritema infeccioso - anemia por aplasia
medular.
4. Varicela - adenopatas occipitales.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Se trata de una pregunta sencilla. La opcin
incorrecta es la 4, puesto que las adenopatas no son
un hallazgo habitual en la varicela. Recuerda que las
manchas de Koplik son patognomnicas del sarampin,
que el exantema sbito se caracteriza por un perodo
febril inicial de unos tres das de duracin, que el eritema
infeccioso es producido por el parvovirus B19, y que
adems puede producir anemia por aplasia medular.
-56-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
202. Para decidir posponer el alta a un nio en
la maternidad a las 48 horas del parto, se
tendrn en cuenta los siguientes criterios,
EXCEPTO:
1. Ictericia evidente en el primer da de vida.
2. Prdida de peso del 7%.
3. Lactancia materna no establecida.
4. Falta de evacuacin de meconio.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La prdida de peso en el recin nacido se
considera fisiolgica en la primera semana de vida hasta
el 10%, por lo que una prdida de peso del 7% se considera
fisiolgica y no se debera posponer el alta por esta razn.
El resto de opciones obligaran a estudiar o vigilar al
recin nacido. Recuerda que la ictericia que ocurre en las
primeras 24 horas NO puede considerarse fisiolgica y
que si un nio no se alimenta correctamente a las 48 horas,
se debe retrasar el alta porque podra deshidratarse en su
domicilio. El meconio debe expulsarse en las primeras
48 horas de vida, por lo que si en ese momento no se ha
producido, se debe valorar realizar un estudio al recin
nacido para buscar la causa de retraso de evacuacin del
meconio.
203. Un recin nacido de 36 semanas de gestacin
y 3.900 gramos de peso, fruto de un embarazo
poco controlado, presenta temblores
generalizados a las 4 horas de vida. En la
analtica se objetiva una glucemia de 20 mg/dl,
un sodio de 139 mEq/l, potasio 4 mEq/l, calcio
total 7,8 mg/dl, 25.500 leucocitos/mm y una
hemoglobina de 21 g/dl con un hematocrito
del 68%. Respecto a la actitud a seguir en este
paciente, seale lo INCORRECTO:
1. La hipoglucemia neonatal, sea o no sintomtica,
debe ser tratada por riesgo de secuelas
neurolgicas.
2. La gran leucocitosis y la hipoglucemia del
paciente obligan a hacer un chequeo completo
de infeccin, especialmente al tratarse de una
gestacin mal controlada.
3. Se considera policitemia patolgica del recin
nacido cuando se registran cifras de hematocrito
en sangre venosa que sobrepasan el 65%.
4. Este recin nacido muy probablemente tenga
un riesgo mayor del habitual de padecer alguna
alteracin cardiolgica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El neonato descrito presenta estigmas y
sintomatologa tpicos del hijo de madre diabtica (peso
elevado, hipoglucemia precoz, hipocalcemia, policitemia).
Hablamos de hipoglucemia neonatal cuando la glucemia
cae por debajo de 40 mg/dL. En el hijo de madre diabtica
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son hipoglucemias precoces y asintomticas, pero
resulta importantsimo tratarlas para prevenir secuelas
neurolgicas. Los hijos de madre diabtica son ms
propensos a tener malformaciones congnitas, siendo
las cardiopatas las que ocupan el primer lugar (siendo
la ms frecuente la estenosis hipertrfica subartica). La
policitemia neonatal se define como un valor de hematocrito
venoso mayor del 65%. La leucocitosis es fisiolgica en el
recin nacido, siendo ms relevante para el diagnstico
de infeccin la proporcin de clulas inmaduras. La
hipoglucemia se debe a hiperinsulinismo, no a infeccin.
204. En la evaluacin inicial del paciente terminal,
todas las actitudes y valoraciones siguientes
son adecuadas, EXCEPTO:
1. Valorar necesidades existenciales o espirituales.
2. Interrogar sobre necesidades sociales que
incluyan relaciones interpersonales, cuidados y
aspectos econmicos.
3. Realizar una exploracin fsica rigurosa, a pesar
de que sea incmoda.
4. Evaluar sntomas psicolgicos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Al final de la vida se deben evitar todas
las medidas desagradables para el paciente, incluso las
exploraciones fsicas que le pudieran resultar incmodas.
205. Un paciente de 79 aos que vive con su hija y
su yerno es trado a Urgencias por alteracin
progresiva del nivel de conciencia. Su hija
refiere que ha pasado los ltimos tres das en
la cama con ideas delirantes. La exploracin
fsica evidencia lceras en sacro avanzadas
con eritema adyacente y equimosis en
brazos y piernas. Seale cul es el PRIMER
diagnstico a tener en cuenta:
1. Sepsis de origen cutneo.
2. Intoxicacin farmacolgica.
3. Abuso del anciano.
4. Demencia no diagnosticada.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Ante pacientes ancianos con lceras por
presin que indican encamamientos prolongados con
escasos cuidados, mltiples equimosis en brazos y
piernas que sugieren contencin mecnica, prdida de
peso, deshidratacin, etc., debemos pensar en un caso de
abuso del anciano.
206. El sndrome de compresin medular se define
como el resultado de la compresin, producida
por el crecimiento tumoral, de la mdula o de
las races que forman la cola de caballo y que
conduce en su progresin al establecimiento de
-57-
EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
lesiones neurolgicas irreversibles. Con respecto
a dicho sndrome, seale la opcin FALSA:
1. El diagnstico es fundamentalmente clnico.
2. La primera prueba de imagen que debemos
realizar es la resonancia magntica.
3. La tomografa axial computarizada, la
gammagrafa sea o la mielografa son algunas
de las tcnicas utilizadas.
4. La radioterapia es la tcnica de tratamiento de
eleccin en la mayora de los casos y se debe
administrar lo antes posible.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La primera prueba que debemos realizar es la
radiografa simple de columna. En casos de alta sospecha
de compresin medular, la resonancia magntica es la
prueba de eleccin para confirmar el diagnstico.
207. El establecer una comunicacin abierta con
el enfermo en situacin terminal es para los
profesionales sanitarios un escollo difcil
de salvar en la prctica diaria. En relacin
a la comunicacin mdico-paciente en esta
situacin, una de las siguientes afirmaciones
NO es correcta. Selela:
1. El 93% de la comunicacin es no verbal.
2. La actitud de escucha adecuada es de pie al lado
de la cama del enfermo.
3. La comunicacin de la verdad no se alcanza en
una sola entrevista, sino en mltiples.
4. La honestidad del mensaje nunca debe
cambiarse para mejorar su aceptacin.
Respuesta correcta: 2
Comentario: La actitud de escucha adecuada es sentado al
lado o en la cama del enfermo, nunca de pie y nunca con
los brazos cruzados. El resto de las opciones son correctas.
208. El manejo de los pacientes al final de la vida es
una situacin compleja que requiere un protocolo
estructurado de decisiones clnicas. Seale cul
de las siguientes opciones NO es correcta:
1. Apoyo psicolgico al paciente y sus familiares.
2. Mantener sueroterapia y nutricin parenteral
para garantizar la alimentacin adecuada.
3. Proporcionar apoyo espiritual en caso necesario.
4. Acompaamiento fsico del paciente y de sus
familiares.
Respuesta correcta: 2
Comentario: No parece que la sueroterapia o la nutricin
parenteral aporten ningn beneficio en esta ltima fase.
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209. Indique de dnde proviene la vascularizacin
del epitelio pigmentario de la retina:
1. La arteria central de la retina.
2. Ciliares posteriores largas.
3. Ciliares posteriores cortas.
4. Ciliares anteriores largas.
Respuesta correcta: 3
Comentario: La arteria central de la retina entra en el
ojo a travs de la lmina cribosa y aparece por el centro
de la papila. Se divide en ramas superior e inferior, cada
una de las cuales se divide en nasal y temporal. No hay
anastomosis entre las ramas. En la retina discurren
por la capa de fibras nerviosas. Nutren prcticamente
toda la retina, excepto la capa de los fotorreceptores y
epitelio pigmentario, que son nutridas por la coroides.
Las arterias ciliares posteriores (penetran en el ojo
alrededor del nervio ptico) son de dos tipos: cortas,
son varias, que forman plexos al entrar, dando lugar a la
coriocapilar; y largas, son dos, que llegan hasta el cuerpo
ciliar sin dar ramas. Las arterias ciliares anteriores son
ramas terminales de las arterias de los msculos rectos.
Penetran en el ojo delante de la insercin de los cuatro
rectos, y junto con las arterias ciliares posteriores largas,
forman los crculos arteriales mayor y menor del iris, con
ramas para la coroides perifrica, cuerpo ciliar e iris.
210. Uno de los siguientes msculos NO es inervado
por el tercer par craneal. Selelo:
1. Oblicuo inferior.
2. Recto superior.
3. Oblicuo superior.
4. Elevador del prpado superior.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El tercer par craneal inerva a los msculos
rectos interno, inferior y superior, al oblicuo menor, y al
elevador del prpado superior. Adems, proporciona la
inervacin parasimptica al msculo ciliar (acomodacin)
y al esfnter pupilar (miosis). El oblicuo superior en
cambio, es inervado por el cuarto par craneal.
211. La arcada arterial de Riolano es un sistema
suplente en las oclusiones arteriales
mesentricas. Se establece entre los siguientes
troncos arteriales:
1. Arteria clica derecha superior y arteria clica
izquierda superior.
2. Arteria ileoclica y arteria clica derecha.
3. Arteria hipogstrica derecha y arteria clica
izquierda.
4. Tronco celaco y arterias sigmoideas.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Respuesta correcta: 1
Comentario: La arcada arterial de Riolano anastomosa la
arteria clica derecha superior y la arteria clica izquierda
superior, comunicando as ambos sistemas vasculares.
Las dems opciones son errneas.
212. Mujer de 69 aos, con antecedentes personales
de hipertensin, hipercolesterolemia y
osteoporosis, en tratamiento mdico con
frmacos antirresortivos, que sufre una cada
en su domicilio, tras un resbaln en la cocina,
hacia atrs y con el brazo en extensin, tras la
que la paciente presenta dolor y deformidad
en el MSD, a nivel del codo. Se realiza un
estudio radiogrfico simple, con resultado de
fractura supracondlea de codo derecho, con
trazo diafisario humeral hasta tercio medio.
La exploracin neurovascular en urgencias es
normal. Tras el estudio preanestsico se interviene
quirrgicamente realizando un abordaje
posterior del brazo y realizando una osteosntesis
con dos placas y tornillos. En el postoperatorio
la paciente presenta clnica neurolgica del MSD
que incluye la imposibilidad para realizar la
oposicin del pulgar de la mano derecha. Qu
nervio tiene afectado?
1. Cubital.
2. Mediano.
3. Radial.
4. Msculo cutneo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: El mediano es un nervio que recibe fibras
de todas las races nerviosas. Conviene recordar que es
el nervio que recibe la informacin sensitiva de la mayor
extensin de la palma de la mano, detalle preguntado en
el MIR. Desde el punto de vista motor, inerva msculos
de la cara anterior del antebrazo, siendo su accin
fundamentalmente flexora. En la mano, inerva a los
msculos de la eminencia tenar, y entre ellos al oponente
del pulgar (respuesta 2 correcta).
213. Cul de los siguientes componentes NO
forma parte de una PCR?
1. Primers.
2. ADN molde.
3. Taq polimerasa.
4. Polietileno.
Respuesta correcta: 4
Comentario: La reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) requiere de todos los componentes necesarios
para copiar una secuencia de ADN a partir de un molde.
Necesitamos las seales (primers) de comienzo y final
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de la zona a copiar, el molde (ADN), las mquinas (Taq
polimerasa) y un cofactor (MgCl2).
214. Uno de los siguientes enunciados es FALSO.
Selelo:
1. La eucromatina es la cromatina activa
transcripcionalmente.
2. Los cromosomas tpicos en los que se produce
la translocacin robertsoniana son el 21 y el 14.
3. Los cromocentros se forman al condensarse la
heterocromatina facultativa.
4. El cromosoma X inactivo en las mujeres se
debe al efecto Lyon.
Respuesta correcta: 3
Comentario: No te preocupes si has fallado esta pregunta,
su dificultad es excesiva y difcilmente puede acertarse
si no es por exclusin. Los cromocentros son estructuras
caractersticas de los cromosomas politnicos de
Drosophila. Son estructuras de cromatina prximas al
centrmero que unen varios cromosomas entre s. Como
el centrmero, estn compuestos por heterocromatina
constitutiva, no facultativa.
215. La secuencia de tres nucletidos que contiene
la informacin necesaria para codificar un
aminocido, recibe el nombre de:
1. Anticodn.
2. Trasposn.
3. Codn.
4. Exn.
Respuesta correcta: 3
Comentario: El codn es la secuencia de tres nucletidos
que contiene la informacin necesaria segn el cdigo
gentico, para codificar un aminocido. El anticodn es
la secuencia complementaria al codn, que se encuentra
en las molculas de ARN de transferencia.
216. Un paciente comienza un tratamiento con
acetazolamida. Teniendo en cuenta que este
frmaco es un inhibidor reversible de la
anhidrasa carbnica, qu efectos esperara
encontrar?
1. Aumento de la diuresis con mayor contenido
de bicarbonato (orina alcalina), lo que puede
ocasionar acidosis metablica.
2. Aumento de la diuresis con orina cida, ya que
la inhibicin de la anhidrasa carbnica aumenta
la reabsorcin de bicarbonato.
3. Alcalosis metablica, debida a un aumento en
las prdidas urinarias de H+ e hiperpotasemia.
4. Hipercapnia por inhibicin de la sntesis de
H2CO3 a partir de CO2 y H2O.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Respuesta correcta: 1
Comentario: Si inhibimos la anhidrasa carbnica,
estaramos eliminando ms bicarbonato a travs de la
orina, lo que se traduce en una alcalinizacin de sta,
junto a una acidosis metablica, que ser compensada
con un aumento de la ventilacin a nivel pulmonar.
217. Paciente de 28 aos que acude a la consulta
de ginecologa por prurito vulvovaginal y
leucorrea. En la exploracin existe abundante
flujo amarillo-grisceo espumoso y la vagina
y el exocrvix muestran un enrojecimiento
difuso y un punteado ms intenso. Cul sera
el tratamiento MS adecuado en este caso?
1. Amoxicilina y cido clavulnico.
2. Clotrimazol.
3. Doxiciclina.
4. Metronidazol.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda las caractersticas de la
tricomoniasis vaginal:
-Prurito vulvar intenso, escozor y un aumento del flujo
vaginal de color amarillo-grisceo, espumosa y de mal
olor con pH mayor de 4.5.
Es frecuente la presencia de disuria y encontrar una
vagina ligeramente enrojecida con un punteado rojo
tanto en vagina como en crvix (pequeas hemorragias
subepiteliales). El diagnstico se realiza mediante examen
microscpico en fresco o en cultivo y el tratamiento con
metronidazol (incluida la pareja sexual).
218. Comparados con la cimetidina, la ranitidina
y famotidina en el tratamiento de la lcera
pptica:
1. Son menos potentes.
2. Neutralizan el cido gstrico.
3. Producen menos efectos secundarios.
4. Eliminan la necesidad de prescribir anticidos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Los tres frmacos mencionados son
antagonistas del receptor histamnico H2, al que bloquean,
por lo que los tres disminuyen la secrecin cida gstrica.
La diferencia entre ellos no es la potencia, sino el perfil
de efectos secundarios, que son menos frecuentes con la
ranitidina y la famotidina. Recuerda que la cimetidina
puede producir ginecomastia, adems de arritmias
cardacas, por lo que hoy prcticamente ya no se emplea.
Recuerda que todos los anti-H2 son mucho menos
potentes que los IBPs que son el tratamiento mdico de
eleccin en la lcera pptica.
 Grupo CTO EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
Medicina

219. Usted forma parte de la unidad del dolor de su

centro, y reciben una solicitud de valoracin de
un varn de 66 aos, con antecedentes personales
de cardiopata isqumica, reseccin pulmonar
por neo de pulmn hace seis aos, por la que
tambin recibi quimioterapia, y de la que segn
las ltimas revisiones est libre de enfermedad,
y proceso de ciruga de columna lumbar por
estenosis de canal (liberacin posterior +
artrodesis circunferencial). La clnica de estenosis
reapareci a los cuatro aos de la ciruga, con
claudicacin de MMII, y se confirm, mediante
la realizacin de una tomografa computerizada
la presencia de fibrosis radicular. A la clnica de No obstante, algunos autores han propuesto un sistema
estenosis se ha sumado un dolor de caractersticas de cuatro escalones llamado Escala de la OMS
mecnicas en la zona lumbar y un dolor irradiado modificada. En realidad, se trata de la misma escala,
a MID de caractersticas citicas, con maniobras pero aade un cuarto escaln, en el que estaran las
de Lasegue y Bragard positivas. El paciente ha tcnicas intervencionistas que escapan al manejo de la
sido tratado previamente por su cirujano de mayor parte de los mdicos y que precisan un manejo ms
columna mediante tratamiento rehabilitador especializado al tratarse de tcnicas invasivas (unidades
y analgsico con frmacos pertenecientes al del dolor). La mostramos a continuacin:
primer y segundo escaln de la escala analgsica
de la OMS. Pensamos en utilizar frmacos del
tercer escaln. El tercer escaln de la escalera
analgsica de la OMS consiste en:

1. Combinar dos opiceos dbiles.

2. Sustituir el opiceo dbil por uno potente.
3. Subir la dosis de los medicamentos del segundo
escaln.
4. Aadir un opiceo potente.

Respuesta correcta: 2

Comentario: De cara al MIR, es preciso conocer los

principios bsicos del tratamiento del dolor. Para ello, es
preciso dominar la sencilla y conocida escalera analgsica
de la OMS. Permite contestar bastantes preguntas del
bloque de Paciente Terminal, cada vez ms de moda en
el examen. Una de las reglas generales es no utilizar dos
analgsicos opiceos del mismo grupo simultneamente,
aunque s se pueden combinar analgsicos de distinto grupo
o con frmacos adyuvantes. Llegar al tercer escaln de la
OMS supone, por definicin, introducir un opioide fuerte
(morfina, fentanilo). En el segundo escaln se utilizan
opiceos dbiles (dihidrocodena, tramadol), que deben ser
retirados si pasamos al tercer escaln (respuesta 2 correcta).
La escala analgsica de la OMS, en su versin original (que
es la que se ha preguntado hasta ahora en el MIR) tiene tres
escalones, como se muestra a continuacin:
220. Actualmente no existe una vacuna frente al
virus respiratorio sincitial (VRS), principal
causante de bronquiolitis aguda en nios
pequeos. Cul de los siguientes anticuerpos
se utiliza como inmunoterapia pasiva para
prevenir la infeccin y reducir su gravedad?
1. Abciximab.
2. Rituximab.
3. Palivizumab.
4. Omalizumab.
Respuesta correcta: 3

Comentario: Los anticuerpos monoclonales son uno de

los ltimos avances en teraputica con cada vez ms
indicaciones. El abciximab es un antiagregante que
inhibe el receptor plaquetario glicoprotena IIb/IIIa. El
rituximab es un anti-CD20, presente en los linfocitos
B, til en el tratamiento de leucemias, linfomas y
enfermedades autoinmunes. El omalizumab es un
anticuerpo monoclonal anti- Ig E til en el tratamiento

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Medicina
del asma. La opcin correcta es la 3, el Palivizumab.
Concede inmunidad pasiva frente al virus respiratorio
sincitial (VRS). Ha demostrado reducir la hospitalizacin
de los nios de riesgo por bronquiolitis, es decir que
los episodios sean ms leves. Est indicado en sujetos
de riesgo: prematuros, displasia broncopulmonar,
inmunodeficiencias y cardiopatas hemodinmicamente
significativas. Se administra de forma intramuscular
mensualmente durante la temporada de VRS.
221. Paciente de 20 aos que acude por presentar
un despegamiento de la lmina ungueal de
todos los dedos despus de un viaje por el
trpico. El dermatlogo que le ve plantea
el caso como una reaccin a un frmaco,
por lo que interroga al paciente sobre los
frmacos consumidos en el ltimo mes. De
entre los frmacos expuestos, cul sera su
diagnstico?
1. Clotrimazol.
2. Cotrimoxazol.
3. Bleomicina.
4. Minociclina.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Recuerda que las tetraciclinas son frmacos
con potencial fototxico y que caractersticamente
pueden producir fotoonicolisis. El alopurinol y las
sulfamidas (cotrimoxazol) son de los frmacos que ms
frecuentemente producen cuadros dermatolgicos, siendo
alguno de ellos grave, como la necrlisis epidrmica
txica. La bleomicina es un citosttico que produce
unas hiperpigmentaciones lineales en el tronco muy
caractersticas (hiperpigmentacin flagelada).
222. En qu tipo de trasplante es ms importante
la compatibilidad en el complejo principal
de histocompatibilidad entre donante y
receptor?
1. Hgado.
2. Corazn.
3. Mdula sea.
4. Rin.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Aunque la compatibilidad donante
y receptor es importante en la mayor parte de los
trasplantes, esto es especialmente cierto en el de
progenitores hematopoyticos. Recuerda que, por el
contrario, el trasplante de crnea no precisa ningn tipo
de compatibilidad, ya que la crnea es una estructura
avascular y, por lo tanto, no podr ser reconocida como
un antgeno extrao por el sistema inmunolgico del
receptor.
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EXAMEN ETMR 28/16 - VERSIN 0-
223. Cul es el subtipo de linfocitos MS
abundante en la sangre de una persona sana?
1. Linfocitos T cooperadores.
2. Linfocitos T citotxicos.
3. Linfocitos B.
4. Linfocitos NK.
Respuesta correcta: 1
Comentario: En la sangre perifrica de una persona adulta
sana, la poblacin linfocitaria ms abundante es la de los
linfocitos T (75-85%) y dentro de ella la de los CD4+.
Entre las opciones de esta pregunta no figura sta, pero
la ms aproximada es la 1, linfocitos T cooperadores,
ya que mayoritariamente los linfocitos TCD4+ son
funcionalmente cooperadores o helper.
224. Un varn de 28 aos presenta criterios de
espondilitis anquilosante, entre ellos el ser
identificado como HLA-B27 positivo. Durante
su seguimiento, tendra sentido repetir o
monitorizar la determinacin HLA-B27?
1. No, ya que su variacin no se ha asociado con
el pronstico.
2. No, ya que su variacin no se ha asociado con
respuesta al tratamiento.
3. S, ya que su negativizacin nos da una idea del
control de la enfermedad.
4. No, ya que nos indica un marcador gentico, y
por lo tanto, constante e invariable durante toda
la vida del individuo.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Pregunta sobre un concepto bsico, las
variantes HLA son variante genticas que se distribuyen
en la poblacin. Son por tanto marcadores genticos, que
no varan durante la vida del individuo. No obstante a
pesar de ser un concepto bsico, no es raro encontrar en
la prctica clnica habitual peticiones de seguimiento en
pacientes identificados ya como HLA- B27 por si se les ha
negativizado, esto indica un error muy grave de concepto.
225. Respecto a los anticuerpos anti-nucleares
(ANA), seale la afirmacin CORRECTA:
1. Su positividad implica siempre la aparicin de
una conectivopata.
2. Su prevalencia en la poblacin disminuye con
la edad.
3. Se pueden detectar en pacientes afectos de
autoinmunidad heptica.
4. La evolucin de su titulacin sirve para
monitorizar la actividad de la enfermedad.
Respuesta correcta: 3
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Comentario: Los ANA no son especficos de
conectivopatas, su prevalencia aumenta con la edad,
pudindose detectar a ttulos bajos hasta en el 15- 20% de
individuos mayores de 65 aos, sin que obligatoriamente
asocien patologa autoinmune.
226. Sobre la enfermedad de Wilson (degeneracin
hepatolenticular), es CIERTO que:
1. El 20% de los casos comienzan con sntomas
antes de los dos aos.
2. El anillo de Kayser-Fleischer aparece en los
enfermos con afectacin heptica.
3. La ceruloplasmina se encuentra elevada en el
95% de los pacientes.
4. La lesin anatomopatolgica puede ser
indistinguible de la de una hepatitis crnica
activa.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Una pregunta que podras haber resuelto
mediante procedimientos puramente tcnicos. La opcin
4 expresa probabilidad y, en Medicina, resulta muy
difcil contradecir una opcin de este tipo. El resto de las
opciones son incorrectas, por los siguientes motivos:
1. El comienzo de los sntomas es bastante ms bajo
que un 20% por debajo de los dos aos. La mayora
debuta como adolescente o adulto joven.
2. El anillo de Kayser- Fleischer se asocia a afectacin
neurolgica.
3. La ceruloplasmina est descendida. De hecho, el
problema consiste precisamente en esto.
227. Las malformaciones vasculares son poco
frecuentes pero pueden ocasionar graves
problemas a los pacientes. Seale cul de
las siguientes afirmaciones NO es correcta
respecto a dicha patologa:
1. Son la principal causa de hemorragia
intraparenquimatosa superficial en pacientes
jvenes.
2. Pueden debutar con crisis comiciales.
3. Los cavernomas rara vez se detectan en la
arteriografa cerebral.
4. Siempre deben ser tratadas quirrgicamente.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Efectivamente las malfomaciones vasculares
son poco frecuentes, pero debido a que pueden sangrar,
pueden ocasionar problemas muy graves en los pacientes.
Pueden debutar con crisis comiciales, cefalea o sangrado
intracraneal, siendo la principal causa de hematoma
intraparenquimatoso superficial en pacientes jvenes. Existen
varias malformaciones, entre ellas las malformaciones
arteriovenosas (son las que ocasionan clnica con mayor
frecuencia), los angiomas venosos (son la malformacin ms
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frecuente), la telagiectasia capilar, el cavernoma y la fstula
dural. El diagnstico requiere pruebas de imagen como la
arteriografa o la RM, ya que alguna como la telangiectasia
o los cavernomas rara vez se detectan en la arteriografa. En
el tratamiento de las malformaciones vasculares se incluyen
la embolizacin, la ciruga y la radiociruga, sin que exista
un estndar de tratamiento, ya que en ocasiones requiere
la combinacin de varias de estas tcnicas o la abstinencia
teraputica (opcin 4 falsa).
228. Un paciente conocido por usted y diagnosticado
endoscpicamente de ulcus duodenal, con
brotes estacionales, acude a su consulta
solicitando el tratamiento con antibiticos
del que ha odo hablar. Decide practicar una
prueba para Helicobacter pylori que tiene una
sensibilidad de 0,95 y especificidad de 0,95.
Teniendo en cuenta que la prevalencia de H.
pylori en el ulcus duodenal es del 95%, si la
prueba resulta negativa, qu probabilidad
hay de que sea un falso negativo?
1. Despreciable.
2. El 5%.
3. El 50%, aproximadamente.
4. No se puede saber con estos datos.
Respuesta correcta: 3
Comentario: Esta pregunta puede resolverse con sencillez
si construyes correctamente la tabla de contingencia.
Debes tener en cuenta la prevalencia (95%) para distribuir
la poblacin entre infectados y no infectados, y despus
aplicar la sensibilidad y especificidad para calcular los
pacientes de cada cuadrante.
Infectado por H. No infectado por
pylori H. pylori
Prueba 90.25 0.25
POSITIVA
Prueba 4.75 4.75
NEGATIVA
95 5
Del total de pacientes con resultado negativo (4.75 + 4.75 =
9.50), la mitad estn infectados y la mitad no. Por tanto, la
mitad de ellos son falsos negativos (respuesta 3 correcta).
229. Paciente de 70 aos, diagnosticado hace tres
aos de mieloma mltiple, que est en perodo
de neutropenia tras un ciclo de quimioterapia.
Ingresa por fiebre, tos y expectoracin
amarillenta. La radiografa de trax muestra
una imagen de condensacin en hemitrax
derecho. El diagnstico MS probable es:
1. Neumona neumoccica.
2. Neumona por Aspergillus.
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3. Neumona vrica por virus respiratorio
comunitario.
4. Neumona por citomegalovirus.
Respuesta correcta: 1
Comentario: Aunque nos pueda confundir el antecedente
de neutropenia que nos aportan, el cuadro de este
paciente es compatible con una neumona asociada al
cuidado sanitario (no est ingresado en el momento
del diagnstico, por lo que no puede ser definida como
nosocomial) de presentacin tpica en forma de fiebre
y tos productiva. La imagen radiolgica es descrita como
un infiltrado alveolar o lobar. Con estos datos, podramos
descartar las neumonas vricas, que suelen presentarse
con un sndrome atpico e infiltrado intersticial.
Por otra parte, la neutropenia no incrementa el riesgo
de enfermedad por citomegalovirus, cuyo control
inmunolgico depende ms bien de los linfocitos T. Si
bien la neutropenia es el factor de riesgo ms importante
para el desarrollo de aspergilosis pulmonar invasora, este
cuadro debe ser sospechado en pacientes con neutropenia
febril refractaria al tratamiento antibitico emprico (en
el caso que nos describen, el paciente an no ha recibido
tratamiento alguno); adems, casi nunca se acompaa de
hallazgos en la radiografa de trax (su diagnstico precisa
un TC torcico, que suele revelar un ndulo con signo
del halo o cavitacin). De este modo, el diagnstico ms
probable es el de una neumona neumoccica (respuesta 1
correcta), opcin que se ve reforzada por el antecedente de
mieloma mltiple, neoplasia que cursa con una alteracin
de la inmunidad humoral que predispone a la infeccin
por bacterias encapsuladas como el neumococo.
230. Acude al Servicio de Urgencias un paciente
con disnea y taquipnea, aumento del trabajo
respiratorio, cianosis labial y acra, es EPOC
conocido y ha presentado en los das anteriores
fiebre, dolor torcico lateral y aumento de
expectoracin verdosa. NO es cierto que:
1. Hablaremos de insuficiencia respiratoria parcial
cuando la gasometra arterial nos muestre una
disminucin de la PaO2 por debajo de 60 mmHg
con una PaCO2 normal.
2. Hablaremos de insuficiencia respiratoria global
cuando, adems, la PaCO2 est por encima de
50 mmHg en sangre arterial.
3. Pensaremos en una insuficiencia respiratoria
aguda si existe una cada de ms de 10 o 15
mmHg en la PaO2 respecto a gasometras
arteriales previas.
4. El mecanismo fundamental de su reagudizacin
se debe probablemente a un efecto shunt puro
por consolidacin.
Respuesta correcta: 4
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Comentario: Lo que nos describen es una reagudizacin
del EPOC. Y la causa ms frecuente de que esto ocurra
es la infeccin respiratoria de vas altas, por lo que la
opcin falsa es la 4. El mecanismo es una alteracin
ventilacin- perfusin, y no un shunt puro, como sucede
en las neumonas.
231. Por qu mecanismo en la atelectasia se
atena la desaturacin de O2?
1. Broncoconstriccin.
2. Hiperventilacin.
3. Circulacin colateral.
4. Vasoconstriccin pulmonar hipxica.
Respuesta correcta: 4
Comentario: Cuando se produce una atelectasia se
produce una disminucin de la llegada de oxgeno a los
alvolos afectados por la misma, produciendo hipoxia
alveolar. Esta hipoxia activa uno de los mecanismos
fisiolgicos ms importantes, la vasoconstriccin
pulmonar hipxica. Mientras que a nivel sistmico la
hipoxia produce vasodilatacin, a nivel pulmonar produce
vasoconstriccin, favoreciendo el movimiento de sangre
a zonas ventiladas y por tanto oxigenadas, reduciendo as
el shunt y por ello la desaturacin.
232. Indique cul de las siguientes opciones es, en
la actualidad, una CONTRAINDICACIN
para realizar ciruga de metstasis hepticas
del cncer colorrectal:
1. Metstasis bilobares pequeas en paciente sin
enfermedad heptica.
2. Tumor de 5 cm en lbulo heptico derecho en
paciente con cirrosis Child A.
3. Tumor de 3 cm en lbulo heptico derecho en
paciente sin enfermedad heptica.
4. Metstasis doble de 1 cm cada una en lbulo
heptico izquierdo.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Ante una pregunta de metstasis hepticas
colorrectales, hay que tener en la cabeza la premisa de
que la opcin quirrgica puede aumentar la supervivencia
en estos pacientes si conseguimos quitarla con un margen
libre de 2 mm. sin producirle al paciente una insuficiencia
heptica severa. Por ello, descartaremos para la ciruga
tumores muy grandes que no podamos intentar disminuir
con quimioterapia preoperatoria porque el paciente tenga
una funcin heptica alterada (si en la opcin 2 no fuera
un cirrtico hubiramos valorado la quimioterapia). Por
otro lado, aunque clsicamente el nmero y la bilobaridad
eran criterios de irresecabilidad, en la actualidad debe
evaluarse una posible reseccin anatmica apoyada en
tcnicas de destruccin local, como la radiofrecuencia,
o incluso la ciruga en varios tiempos, quitando primero
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una de las metstasis, permitiendo la regeneracin
heptica y despus ciruga de otra/s metstasis. En
este aspecto debes familiarizarte con dos conceptos:
la valoracin del futuro remanente heptico mediante
pruebas de imagen (volumetra por TAC) o funcionales
(verde de indocianina), que nos marcarn si el paciente va
a tolerar o no la reseccin, y la ecografa intraoperatoria
que va a terminar de estadificar la enfermedad y permite
ver las estructuras vasculares y biliares adyacentes a la
lesin, para ver si es posible una reseccin anatmica que
conserve los segmentos adyacentes bien vascularizados y
sobre todo, permita determinar el margen de la reseccin.
233. Durante los primeros meses de embarazo, la
curva de temperatura basal es:
una prtesis metlica (por su mayor duracin). En caso
de pacientes ancianos o con contraindicaciones para
anticoagulacin, elegiremos prtesis valvular biolgica
(que no precisa anticoagulacin per se). En este caso, es
preferible una prtesis metlica.
235. Uno de los siguientes sntomas o signos NO
aparece en el infarto de la arteria cerebral
media izquierda. Selelo:
1. Hemianopsia homnima derecha.
2. Afasia motora o de Broca.
3. Anosognosia.
4. Afasia sensitiva o de Wernicke.

1. Constantemente hipotrmica. Respuesta correcta: 3

2. Constantemente hipertrmica.
3. Primero normo y despus hipertrmica.
4. Primero hipo y despus normotrmica.
Respuesta correcta: 2
Comentario: Durante los primeros meses del embarazo, el
aumento de la progesterona produce un incremento de la
temperatura basal (respuesta 2 correcta). Esta pregunta, en
realidad, la podras haber deducido. Ya sabes que, a partir
de la ovulacin, existe una tendencia a la hipertermia,
tambin debida a la accin de la progesterona.
234. Mujer de 65 aos, diagnosticada de estenosis
mitral calcificada (rea valvular de 0,8 cm),
fibrilacin auricular crnica y un accidente
isqumico transitorio cerebral sin secuelas
hace un ao. Refiere disnea de mnimos
esfuerzos de un ao de evolucin. La actitud
MS correcta sera:
Comentario: El infarto de la arteria cerebral media es
el ms frecuente de los infartos corticales en la clnica.
Su causa ms frecuente es la patologa carotidea
extracraneal. Es muy importante reconocer su semiologa,
y caractersticamente incluye, hemiparesia o hemiplejia
contralateral, hemianopsia homnima contralateral,
hemihipoestesia contralateral, y desviacin de la mirada
al lado de la lesin. Cuando se afecta la arteria cerebral
media izquierda aparece afasia, que puede ser global en
caso de afectacin completa de la arteria, motora o de
Broca, si se afecta su rama ntero-inferior, o de Wernicke
cuando se afecta la arteria pstero-superior. En caso de
afectacin de la arteria cerebral media derecha, puede
aparecer anosognosia, o incapacidad para reconocer la
alteracin motora en el hemicuerpo contralateral.

1. Sustitucin valvular mitral por prtesis

metlica.
2. Sustitucin valvular mitral por bioprtesis.
3. Anuloplastia mitral.
4. Tratamiento mdico (digital y diurticos) y
reevaluacin seis meses ms tarde.

Respuesta correcta: 1

Comentario: Se trata de una estenosis mitral severa (rea

valvular menor de 1 cm) y el paciente est sintomtico. Si
los sntomas persisten y/o si el paciente presenta fracaso
ventricular derecho o hipertensin pulmonar, entonces
estara indicado el abordaje mecnico de la vlvula, que
puede ir desde valvuloplastia percutnea con baln, en el
caso de vlvulas favorables (aparato valvular conservado
sin gran calcificacin ni insuficiencia asociada, ni
trombos en la aurcula), hasta sustitucin valvular por
una prtesis. En casos de pacientes jvenes (menores
de 70 aos o con esperanza de vida superior a 10 aos)
sin contraindicaciones para anticoagulacin, elegiremos

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