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ISSN 0103-5150

Fisioter. Mov., Curitiba, v. 24, n. 3, p. 389-400, jul./set. 2011


Licenciado sob uma Licena Creative Commons

[T]

Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes


angulares por fotogrametria digital e goniometria
[I]

Reliability inter and intra-tester in angular measures by


photogrammetry versus goniometry

[A]

Jean Douglas Moura dos Santos[a], Marco Antonio de Oliveira[b], Nelson Jos Freitas da Silveira[c],
Srgio de Souza Carvalho[d], Adeno Gonalves Oliveira[e]

[a]
Mestrando em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), So Jos dos Campos, SP - Brasil, e-mail:
jeanfisiobr@yahoo.com.br
[b]
Professor Doutor em Biocincias e Biotecnologia pela Universidade Estadual do Norte Fluminense Darcy Ribeiro
(UENF), professor do curso de Ps-Graduao em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), So Jos
dos Campos, SP - Brasil.
[c]
Professor Doutor em Biofsica Molecular pela Universidade Estadual Paulista Jlio Mesquita Filho (UNESP), professor
do curso de graduao em Biotecnologia da Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL), Alfenas, MG - Brasil.
[d]
Mestre em Bioengenharia pela Universidade do Vale do Paraba (UNIVAP), So Jos dos Campos, SP - Brasil.
[e]
Professor titular da Faculdade de Cincias Sade e Tecnologia NOVAFAPI, Teresina, PI - Brasil.

[R]

Resumo
Introduo: A utilizao da fotogrametria computadorizada em prol da goniometria, ou vice-versa, na pr-
tica clnica ainda necessita de fundamentaes consistentes. Objetivos: Os objetivos deste estudo foram:
verificar a confiabilidade inter e intraexaminadores avaliadores na quantificao das medidas angulares
obtidas a partir da fotogrametria computadorizada e a goniometria e determinar a confiabilidade paralela
entre esses dois diferentes instrumentos de avaliao. Materiais e mtodos: 26 voluntrios e 4 examinado-
res foram utilizados no estudo. A coleta foi realizada em 4 etapas sequenciais: demarcao dos pontos ana-
tmicos de referncia, mensurao e registro dos valores goniomtricos, captao da imagem do voluntrio
com os marcadores fixados no corpo e avaliao do registro fotogrfico no programa ImageJ. Resultados:
O gonimetro um instrumento confivel na maioria das evidncias, porm, a confiabilidade das medi-
es depende principalmente da uniformizao dos procedimentos. Consideraes metodolgicas relativas
ao estabelecimento de confiabilidade e padronizao da colocao dos marcadores se fazem necessrias,

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de modo a oferecer opes de avaliao ainda mais confiveis para a prtica clnica. Concluso: Ambos
os instrumentos so confiveis e aceitveis, porm, mais evidncias ainda so necessrias para suportar a
utilizao desses instrumentos, pois poucos pesquisadores tm utilizado o mesmo desenho de estudo, e a
comparao dos resultados entre eles muitas vezes so difceis. [#]
[P]

Palavras-chave: Fotogrametria. Artrometria articular. Reprodutibilidade dos testes. [#]


[B]

Abstract
Introduction: The use of photogrammetry in support of goniometry or vice versa in clinical practice still
requires consistent reasoning. Objectives: The objectives of this study were to verify the inter and intra-tester
reliability evaluators in the quantification of angular measurements obtained from the photogrammetry and
goniometry and determine the reliability parallel between these two different assessment tools. Materials
and methods: 26 volunteers and 4 examiners were used in the study. Data collection was performed in 04
sequential steps: demarcation of anatomical reference points, measurement and recording of goniometric
values, image capture volunteer with the markers attached on the body and evaluation of photographic reg-
istration in the program ImageJ. Results: The goniometer is a reliable instrument in most of the evidence,
but the reliability of the measurements depends mainly on the standardization of procedures. Methodological
considerations regarding the establishment of reliability and standardization of the placement of markers
are needed in order to offer options for further evaluation reliable for clinical practice. Conclusion: Both
instruments are reliable and acceptable, but still needed more evidence to support their use of these instru-
ments, because few researchers have used the same study design, and comparison of results between them,
are often difficult. [#]
[K]

Keywords: Photogrammetry. Arthrometry articular. Reproducibility of results. [#]

Introduo ergonmica, teraputica, diagnstica ou prognsti-


ca (6-8).
As cincias e as profisses mdicas esto pas- Uma simples observao visual muito subjetiva
sando por uma mudana de paradigma em direo na anlise dos movimentos e as estruturas articula-
prtica baseada em evidncias (PBE), definida como res, assim, tornam-se imprescindveis para a aplica-
a integrao das melhores evidncias disponveis o de algum mtodo de avaliao. Diversos so os
por meio de pesquisas e experincias clnicas com instrumentos utilizados para a verificao da ampli-
os valores encontrados nos pacientes (1, 2). tude de movimento, tais como: gonimetro univer-
A amplitude de movimento (ADM) que uma ar- sal (9, 10), dinammetro isocintico (11), flexmetro
ticulao consegue realizar constitui uma funo da (12) e fotogrametria computadorizada (13).
morfologia da articulao, da cpsula e dos ligamen- A goniometria manual um mtodo largamente
tos, assim como dos tendes ou msculos que cru- utilizado na prtica clnica de mdicos, terapeutas
zam essa articulao (3). ocupacionais, ergonomistas e fisioterapeutas, para
Avaliar medidas angulares no corpo humano re- a avaliao da amplitude de movimento e postura
flete a investigao de disfuno articular, assim como (12-14). Entre as vantagens da quantificao an-
estima a integridade e a flexibilidade dos tecidos mo- gular por goniometria, pode-se citar o baixo custo
les em atividade na realizao de um movimento ou do instrumento e a fcil mensurao, que depende
postura esttica (4, 5). quase que exclusivamente da experincia anterior
Para o avaliador, necessria uma boa compre- do avaliador. Essas vantagens tornam a goniometria
enso das tcnicas de avaliao e dos princpios de manual bastante acessvel na prtica clnica e pro-
aplicao para que se possam obter resultados con- fissional (15).
fiveis e vlidos. Com base nos resultados das men- A fotogrametria computadorizada fundamenta-se
suraes, possvel estabelecer estratgias de ao na aplicao do princpio fotogramtrico s imagens

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fotogrficas, obtidas de movimentos corporais, sen- Casustica


do um recurso de avaliao no invasivo, que apre-
senta vantagens na efetividade de sua aplicao cl- Sujeitos
nica. Com o crescente foco sobre a PBE, os estudos
realizados para investigar a confiabilidade e utili- Vinte e seis voluntrios (24 mulheres e 02 ho-
dade diagnstica de testes esto se tornando mais mens), acadmicos do curso de Fisioterapia da fa-
comuns (1). culdade NOVAFAPI (Teresina, PI) foram escolhidos
As evidncias ainda no so suficientes quanto por demanda espontnea para a realizao deste es-
confiabilidade e a repetibilidade da mensurao an- tudo. A idade mdia das mulheres foi 22,6 2,8 anos
gular com gonimetro. Verifica-se que, para as arti- e dos homens, 20 anos. Os voluntrios no apresen-
culaes dos membros superiores e inferiores, a go- tavam queixas lgicas ou disfunes neurolgicas
niometria possui uma confiabilidade considerada de ou musculoesquelticas.
boa a excelente, embora apresente baixa confiabili- Quatro examinadores, acadmicos de fisiotera-
dade para a mensurao da amplitude de movimen- pia, foram recrutados e, antes das avaliaes, todos
to do tronco (16). Alguns autores (6, 17) mostraram foram treinados quanto s tcnicas de anatomia pal-
alta credibilidade da goniometria para medidas de patria para localizao dos pontos anatmicos de
amplitude de movimento do ombro e do joelho, se referncia e quanto aos mtodos de goniometria e
comparada com os mtodos de estimativa visual e avaliao postural angular no software ImageJ.
radiografia, respectivamente, e confiabilidade mode- Todos os estudantes (voluntrios e examinado-
rada da goniometria para dorsiflexo de tornozelo, res) receberam informaes para a participao no
quando comparada do inclinmetro digital (14). projeto e assinaram o Termo de Consentimento Livre
Em um estudo (18) com 21 voluntrios verificou- e Esclarecido de acordo com a resoluo 196/96 do
se que a fotogrametria computadorizada apresen- Conselho Nacional de Sade, segundo processo CAAE
tou confiabilidade aceitvel inter e intraexaminado- n. 0062.0.043.000-10.
res para as medidas angulares da face e do corpo, Todos os procedimentos desenvolvidos neste es-
muito embora a repetibilidade desse mtodo tenha tudo foram planejados, sendo elaborado um projeto,
sido baixa. Outro estudo (19) observou alta confia- previamente submetido e aprovado pelo Comit de
bilidade inter e intraexaminadores com 18 volunt- tica e Pesquisa da Faculdade de Cincias e Tecno-
rios para todas as medidas angulares realizadas na lgicas do Piau (NOVAFAPI).
fotogrametria, encontrando baixa repetibilidade do
mtodo. Entretanto, h pesquisas (20) que encon-
traram tanto confiabilidade quanto repetibilidade Procedimentos
adequadas no mtodo em 20 voluntrios, avaliados
os ombros e a cervical. Definido o perfil da amostra, passou-se coleta
Apesar de todos os cuidados metodolgicos nos de dados. Essa coleta foi realizada em quatro etapas
estudos cientficos para testar a confiabilidade e a sequenciais, a saber:
repetibilidade das mensuraes angulares, a utiliza-
o da fotogrametria computadorizada em prol da 1) demarcao dos pontos anatmicos de refe-
goniometria, ou vice-versa, na prtica clnica ainda rncia;
necessita de fundamentaes consistentes, uma vez 2) mensurao e registro dos valores goniom-
que os resultados das pesquisas que realizaram es- tricos;
ses testes so muitas vezes conflitantes. 3) captao da imagem do voluntrio com os
Sendo assim, os objetivos deste estudo foram: marcadores fixados no corpo;
4) avaliao do registro fotogrfico no programa
1) verificar a confiabilidade inter e intraexami- ImageJ.
nadores na quantificao das medidas angu-
lares obtidas a partir da fotogrametria com- A coleta das imagens foi realizada no Laboratrio
putadorizada e a goniometria; e de Biofotogrametria da Faculdade NOVAFAPI. Para
2) determinar a confiabilidade paralela entre es- o registro fotogrfico, foi utilizada uma cmera foto-
ses dois diferentes instrumentos de avaliao. grfica digital (H-10, Sony ) com 8.1 megapixels de

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resoluo, posicionada paralela ao cho, sobre um


trip nivelado (MK4, VANGUARD). A sala do labora- A
trio era bem iluminada e reservada, permitindo a
privacidade do sujeito a ser fotografado. Os volun-
trios, trajando roupa de ginstica, calo de banho B
ou sunga foram fotografados no plano sagital e fron-
tal direita.
C D
Ao realizar o registro fotogrfico, os voluntrios
permaneciam em ortostatismo, posicionados em um
local previamente marcado, com uma distncia pa-
dro da mquina fotogrfica 3 m. A altura da m-
quina no trip foi de 1 m do cho para fotografar o E
corpo inteiro (Figura 1).
F
A demarcao dos pontos anatmicos foi reali-
zada no lado direito do corpo e serviu para traar
os ngulos avaliados. Essas marcaes foram feitas
com etiquetas autoadesivas (Pimaco ) de 13 mm de
dimetro e bolas de isopor de 5,0 cm de dimetro;
estas foram presas por fita adesiva dupla face sobre
o acrmio e trocnter maior do fmur direito do vo- Figura 2 - Marcos anatmicos de referncia para mensura-
luntrio. Os pontos anatmicos utilizados neste es- o angular em vista anterior
tudo esto demarcados nas Figuras 2 e 3. Legenda: Pontos: A = acrmio; B = insero do tendo do bceps
A quantificao angular, tanto pelo mtodo go- braquial; C = ponto mdio entre rdio e ulna distal; D =
niomtrico quanto pela fotogrametria, foi determi- espinha ilaca ntero-superior; E = centro da patela; F =
nada seguindo os parmetros indicados conforme o tuberosidade da tbia.
Quadro 1.

A
linha
C mediana

10 10

7,5 cm
A B

E 1,0 m

D 3,0 m
B C
D

Figura 1 - Posicionamento para a coleta das imagens


Figura 3 - Marcos anatmicos de referncia para mensura-
Legenda: A = indivduo posicionado para a coleta das imagens; B =
cmera fotogrfica; C = posio dos ps; D = distncia o angular em vista lateral
entre a cmera e o voluntrio; E = distncia entre a c- Legenda: Pontos: A = trocnter maior do fmur; B = cabea da
mera e o solo. fbula; C = malolo lateral do tornozelo; D = cabea do
Fonte: Adaptado de Sanches et al., 2008 (21). quinto metatarsiano.

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Quadro 1 - Pontos anatmicos de referncia para determinao dos valores angulares

ngulo Vrtice Semirreta 1 Semirreta 2

ngulo tibiotrsico (ATT) Malolo lateral do tornozelo Direcionada cabea do 5 Direcionada cabea da fbula
metatarsiano
ngulo de extenso/flexo de joelho Cabea da fbula Superfcie lateral da coxa, Ao longo da fbula, em direo
(AEFJ) em direo ao trocnter ao malolo lateral
maior do fmur
ngulo Q (AQ) Centro da patela Ao longo do fmur, em Tuberosidade tibial
direo EIAS
ngulo de carga do cotovelo (ACC) Insero do tendo biciptal Em direo ao acrmio Ponto mdio entre rdio e ulna

Fonte: Marques, 2003 (35).

Posterior marcao dos pontos, cada examina- como componentes do exame clnico. Os testes e me-
dor registrava o valor encontrado na avaliao gonio- didas devem demonstrar uma confiabilidade ade-
mtrica, usando um gonimetro universal de plsti- quada antes de serem utilizados para guiar o pro-
co. Em seguida, o voluntrio posicionava-se diante cesso de deciso fisioteraputica.
da cmera fotogrfica, em posio anatmica, para No contexto clnico, uma medida no pode ser
os registros fotogrficos serem analisados no pro- considerada significativa se no vlida e confivel.
grama ImageJ. Os examinadores receberam instru- Os pacientes podem ser avaliados e reavaliados por
es para utilizao da ferramenta digital e deter- diferentes fisioterapeutas ao longo de seu tratamen-
minao dos valores angulares. to. Portanto, a confiabilidade da medida um im-
portante parmetro para permitir a consistncia dos
dados ao longo da evoluo dos pacientes e nos es-
Anlise da confiabilidade tudos cientficos (14).
intra e interexaminador Nesse aspecto, com o intuito de verificar o grau
de correlao interexaminadores, nos resultados des-
Para a anlise estatstica, os dados foram apre- te estudo pde-se verificar que no existem diferen-
sentados como mdia e desvio-padro da mdia as estatisticamente significantes nas avaliaes por
e foi aplicada a anlise de varincia (ANOVA one- biofotogrametria nas quatro variveis estudadas (n-
way), seguido por teste post-hoc (Newman-Keuls) gulo de carga do cotovelo, ngulo Q, ngulo do joe-
para comparao dos examinadores (confiabilidade lho e ngulo tibiotrsico), no obtendo diferenas
interexaminadores). Para comparao das mensu- estatsticas significantes quando os examinadores
raes por fotogrametria computadorizada e gonio- usaram o gonimetro como ferramenta de determi-
metria do mesmo examinador (confiabilidade intra- nao do valor angular (Tabela 1).
examinadores) foi usado o teste t de Student. O nvel
de significncia foi fixado em alfa < 0,05 e IC 95%.
ngulo de carga do cotovelo

Resultados e discusso A flexo e a extenso do cotovelo ocorrem sobre


um eixo mdio-lateral de rotao, passando pelas
Embora o gonimetro seja uma ferramenta co- adjacncias do epicndilo lateral. De medial para
mum entre fisioterapeutas, com o avano da tecno- lateral, o eixo segue ligeiramente para cima, graas,
logia vrios software tm sido desenvolvidos para em parte, ao prolongamento distal da margem me-
determinar se um segmento corporal ou uma articu- dial da trclea. A assimetria da trclea faz com que
lao desviam-se de um alinhamento postural ideal. a ulna se desvie lateralmente em relao ao mero,
A confiabilidade e a utilidade de testes e medidas gerando o que chamamos de ngulo de carga ou n-
devem ser consideradas antes de serem includas gulo de transporte (22).

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Tabela 1 - Correlao interexaminadores dos valores de mdia desvio-padro da mdia para os parmetros avaliados
das mensuraes angulares por biofotogrametria digital e goniometria

Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

Variveis Mdia SD Mdia SD Mdia SD Mdia SD P

Fotogrametria computadorizada

ACC 9,5 4,11 8,77 4,57 10,0 5,09 9,46 4,13 0,8044
AQ 15,92 6,17 17,27 5,89 14,65 6,25 14,77 5,28 0,8396
AEFJ 4,96 3,08 5,62 3,54 5,04 3,54 4,89 4,51 0,1255
ATT 29,38 6,85 28,58 6,07 27,12 5,69 27,77 5,64 0,5660

Goniometria

ACC 9,77 3,45 8,62 2,98 9,73 2,51 9,46 4,13 0,5663
AQ 11,00 3,32 11,62 4,38 11,92 4,11 14,77 5,28a 0,0114*
AEFJ 2,42 3,04 5,15 4,16 2,85 3,75 4,89 4,51 0,0233
ATT 23,77 4,05b 18,08 4,65c 28,42 4,75 27,77 5,64 < 0.0001**

Legenda: Mdia = mdia aritmtica dos valores obtidos; SD = desvio-padro da mdia; ACC = ngulo de carga do cotovelo; AQ = ngulo
Q do joelho; AEFJ = ngulo de extenso/flexo do joelho; ATT = ngulo tibiotrsico do tornozelo; * = p < 0,05; ** = p < 0,001
para one-way ANOVA; a = p < 0,05 em relao aos outros examinadores para o teste de Newman-Keuls; b = p < 0,01 em relao
aos examinadores 3 e 4 para o teste de Newman-Keuls; c = p < 0,001 em relao aos examinadores 1, 3 e 4 para o teste de
Newman-Keuls.

Esse ngulo definido como o ngulo entre o 1) por diferenas no comprimento do segmento;
eixo anatmico da ulna e o mero medido no plano 2) pela identificao dos marcos sseos; ou
ntero-posterior (sagital) em extenso. O ngulo 3) pela posio em que as articulaes so ava-
menor em crianas que nos adultos e maior em liadas.
mulheres que em homens, alcanando a mdia de
10-13 graus de angulao valga, respectivamente, Assim, variaes individuais entre os volunt-
com uma ampla distribuio em ambos (23). rios e os diferentes nveis de habilidade geomtrica
Diferentes trabalhos analisaram a confiabilidade entre os examinadores exigem que os dados sejam
inter e intraexaminador nas medidas de arcos de interpretados com cautela, reconhecendo que va-
movimento para flexo/extenso (24-26) do coto- riaes na ADM podem ser detectadas na avaliao
velo e supinao e pronao do antebrao (25,27). do estado do paciente e da eficcia do tratamento.
Contudo, no foram encontrados estudos que esta- A preciso das medies do ngulo de carga do co-
belecessem a confiabilidade de avaliao do ngulo tovelo na goniometria foram um pouco maior que a
de carga do cotovelo. fotogrametria. A varincia dos dados pode ser resul-
Nesta pesquisa, ao se estabelecer a correlao tado de aberraes pticas (por exemplo, a paralaxe
interexaminador pelo mtodo fotogramtrico e por durante a fotografia ou avaliao com gonimetro).
goniometria (Grficos 1 e 2), foi possvel observar Em algumas situaes clnicas em que se necessite
similaridade dos resultados obtidos pelos examina- avaliar ou documentar pequenas alteraes da ADM,
dores entre os dois mtodos, ou seja, todos os exa- a fotogrametria pode ser o melhor mtodo (25).
minadores utilizaram as ferramentas de avaliao Quando aplicado o teste t de Student, entre os
de forma similar (Tabela 1). grupos de examinadores, para determinar a correla-
muito provvel que existam diferenas na pre- o intraexaminadores no ngulo de carga do cotove-
ciso das medidas de goniometria e fotogrametria lo, foi observada uma correlao positiva nas quanti-
nas diferentes articulaes do corpo. Os erros de ficaes angulares. Isso provavelmente porque, para
medio podem ser influenciados: tornar as quantificaes angulares mais confiveis,

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os examinadores usaram posies e pontos de refe-


rncia anatmicos consistentes, com os quais alinha- 20

ram os braos e o eixo do gonimetro e o traar das


duas semirretas no software ImageJ (Grfico 3). 15

ngulos ()
10

ngulo Q do joelho
5
O corpo do fmur curva-se ligeiramente medial-
mente medida que desce em direo ao joelho. 0
Essa orientao oblqua se d em razo do ngulo Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
de 125 graus natural de inclinao da parte proxi-
mal do fmur. Como a face articular da parte proxi- Grfico 1 - Correlao interexaminadores na mensurao
mal da tbia est orientada quase horizontalmente, do ngulo de carga do cotovelo pelo mtodo
o joelho forma um ngulo, com seu lado lateral, de fotogrametria
aproximadamente 170 a 175 graus (22).
O ngulo Q formado pela interseco das linhas
traadas a partir da espinha ilaca ntero-superior 20
(EIAS) e da tuberosidade da tbia por meio do ponto
mdio da patela (25, 28). Nos homens, esse ngulo 15
de 13 graus e nas mulheres, de 18 graus. Esse n-
ngulos ()

gulo importante na prtica clnica, pois a alterao 10


dos valores de referncia para homens e mulheres
pode estar associada a patologias, tais como con- 5
dromalcia patelar ou subluxao patelar.
No estudo de Tomish et al. (29), o nvel de confia- 0
bilidade encontrado para a mensurao do alinha- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
mento patelofemoral (ngulo Q), com 27 indivduos
assintomticos, foi de mdia a boa intraexaminador Grfico 2 - Correlao interexaminadores na mensurao
(0,63) e fraca (0,23) interexaminador. do ngulo de carga do cotovelo pelo mtodo
Greene et al. (30) investigaram, por meio do coefi- goniometria
ciente de correlao intraclasse (ICC), a confiabilida-
de intra e interexaminador da mensurao do ngulo
Q comparado com medidas desse ngulo em imagens 12 ns ns ns ns
radiogrficas. Para as medies interexaminador, os
ICCs oscilaram entre 0,17-0,29, enquanto para as me-
didas intra, os CCIs oscilaram entre 0,14-0,37. A mdia 8
ngulos ()

do ICC entre a mensurao in vivo e as derivadas das


radiografias variaram entre 0,13-0,32. Esse estudo, 4
portanto, demonstra um nvel de confiabilidade po-
bre inter e intraexaminador e fraca correlao entre a
avaliao in vivo e a anlise radiogrfica do ngulo Q. 0
Entretanto, encontrar um erro padro na avalia- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

o do ngulo Q tem uma deciso clnica importan- Fotogrametria Gonometria


te. Piva et al. (31) observaram que um erro em 2,4
graus equivaleria a aumentar ou diminuir a fora la- Grfico 3 - Correlao intraexaminadores na mensurao
teral do quadrceps em 2,9 kg em um indivduo em do ngulo de carga do cotovelo pelo mtodo fo-
que o quadrceps gera uma fora de 68 kg/f. Por essa togrametria versus goniometria
razo, alternativas para o uso de uma goniometria Legenda: *ns = no significativo (nvel de significncia de alfa
padronizada devem ser levadas em considerao. < 0,05).

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Os dados aqui apresentados (Grficos 4, 5 e 6)


mostram alta correlao interexaminador para ava- 20

liao fotogramtrica (p = 0,8396) e baixa correla-


o na mensurao clnica com o gonimetro (p = 15
0,0114). Esses dados corroboram com os estudos

ngulos ()
de Greene et al. (29), que encontraram uma confia-
10
bilidade intra e interexaminadores baixa para a me-
dida clnica desse ngulo.
Por outro lado, Caylor, Fites e Worrel (32) encon- 5

traram resultados de ICC acima de 0,80 para a con-


fiabilidade intra-examinador e acima de 0,60 para 0
a confiabilidade interexaminador para a medida do Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
ngulo Q.
Acredita-se que a ICC baixa na correlao intra- Grfico 4 - Correlao interexaminadores na mensurao do
examinador e interexaminador por goniometria, pos- ngulo Q do joelho pelo mtodo fotogrametria
sivelmente, pelos pontos anatmicos de referncia
serem distantes entre si e dispostos de maneira que
a conformao dos segmentos inclusive em virtude 30
da massa muscular atrapalha o posicionamento a
dos braos do gonimetro. A medida do ngulo Q
envolve posturas de mais de um complexo articu- 20
lar, dentre os quais se destacam a pelve, o quadril, o
ngulos ()

fmuro-patelar e o fmuro-tibial, somando entre si


quase uma dezena de graus de liberdade (33). Dessa 10
forma, alteraes posturais em cada um dos graus de
liberdade desses trs complexos articulares (pelve,
quadril e joelho) podem alterar a medida do ngulo 0
Q tanto na goniometria quanto na fotogrametria. Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

Grfico 5 - Correlao interexaminadores na mensurao do


ngulo do Joelho ngulo Q do joelho pelo mtodo goniometria

O alinhamento do joelho (ou seja, o ngulo forma-


do pela interseco do quadril, joelho, tornozelo), 12 p < 0,001 p < 0,001 ns p < 0,05
um fator determinante da distribuio da carga. Em
teoria, qualquer mudana a partir de um alinhamen-
to neutro ou colinear do quadril, joelho e tornozelo 8
ngulos ()

afetar a distribuio de carga no joelho (34).


A execuo da marcha tambm pode ser afetada 4
por alterao desse ngulo. Se um indivduo apre-
senta, por exemplo, um genu recurvatum, ele trans-
ferir o peso do corpo diretamente a partir do f- 0
mur e tbia sem o amortecimento e a absoro que Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

uma flexo do joelho proporciona durante a fase de Fotogrametria Gonometria


contato do calcneo no solo.
Encontrar um instrumento preciso e confivel para Grfico 6 - Correlao intraexaminadores na mensurao
medir a amplitude de movimento da articulao do do ngulo Q do joelho pelo mtodo fotograme-
joelho medida essa muitas vezes necessria como tria versus goniometria
parte do tratamento sempre de interesse de fisio- Legenda: *ns = no significativo (nvel de significncia de alfa
terapeutas. Em nosso estudo foi possvel inferir que a < 0,05).

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Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes angulares por fotogrametria digital e goniometria
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mensurao do ngulo de flexo/extenso do joelho


(ngulo do joelho), realizada pelos dois diferentes 20

mtodos de avaliao, apresentou confiabilidade va-


riada tanto intra como interexaminadores (Tabela 1). 15

A partir do resultado de nossos testes de con-

ngulos ()
fiabilidade, discordamos da aceitao do mtodo de 10

avaliao por goniometria, proposto em alguns estu-


dos (4,5), como aceitvel para a quantificao angu- 5
lar do joelho. Em nosso estudo foi possvel verificar
que houve diferena estatisticamente significante nos 0
valores encontrados interexaminadores na quanti- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
ficao angular por goniometria (p = 0,0233) (Gr-
ficos 7 e 8). Grfico 7 - Correlao interexaminadores na mensurao
Da mesma forma, na correlao intraexaminador do ngulo de flexo/extenso do joelho pelo m-
foi possvel observar diferenas significativas nas todo fotogrametria
estimativas angulares determinadas pelos exami-
nadores 1 e 3 (p < 0,01 e p < 0,05, respectivamente)
(Grfico 9). 15
Vrias fontes potenciais de dificuldade, tais como
medir o paciente em vrias posturas, erros no ma-
nuseio do instrumento, nvel de cooperao do pa- 10
ngulos ()

ciente ou habilidade do examinador, podem fazer com


que seja mais difcil obter um valor angular equiva-
5
lente comparando-se a outro mtodo de avaliao
angular. No entanto, neste estudo ainda foi possvel
obter entre os examinadores (por fotogrametria) me- 0
didas confiveis (p = 0,1255). Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

Grfico 8 - Correlao interexaminadores na mensurao


ngulo tibiotrsico do tornozelo do ngulo de flexo/extenso do joelho pelo m-
todo goniometria
Um indivduo com msculos posteriores pouco
encurtados apresentar o ngulo coxofemoral e ti-
biotrsico do tornozelo de aproximadamente 90, 12 p < 0,01 ns p < 0,05 ns
ficando a coluna quase na horizontal durante a in-
clinao do tronco para frente. Esse ngulo obti-
do baseando-se nos pontos anatmicos cabea da 8
ngulos ()

fbula e malolo lateral, marcados com etiquetas


adesivas (35, 36). O eixo horizontal baseia-se na di- 4
reo do V metatarso, paralelo ao eixo horizontal.
Considera-se como ngulo normal o valor de 90,
ATT aberto quando a medida obtida foi maior que 0
90, e ATT fechado para ngulos menores que 90. Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

A Tabela 1 apresenta os valores da mdia des- Fotogrametria Gonometria


vio-padro da mdia e aplicao da anlise de vari-
ncia (ANOVA one-way), seguidos por teste post-hoc Grfico 9 - Correlao intraexaminadores na mensurao
(Newman-Keuls) para comparao dos examinadores do ngulo de flexo/extenso do joelho pelo m-
no exame do ngulo tibiotrsico do tornozelo. Pode- todo fotogrametria versus goniometria
se observar que o ngulo tibiotrsico apresentou boa Legenda: *ns = no significativo (nvel de significncia de alfa
reprodutibilidade na avaliao por biofotogrametria < 0,05).

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dos Santos JDM, de Oliveira MA, da Silveira NJF, Carvalho SS, Oliveira AG.
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(p = 0,5660) (Grficos 10 e 11), corroborando com


um estudo de Carregaro, Silva e Gil Coury (37) com 50

35 indivduos sadios do gnero masculino, no se-


40
dentrios e que tiveram os seus msculos posteriores
da coxa analisados, de acordo com vrias medidas

ngulos ()
30
angulares, por fotogrametria (entre elas o ngulo ti-
biotrsico ICC = 0.96). 20

O mesmo estudo afirma que todos os ngulos


10
analisados apresentaram tima reprodutibilidade
intra-avaliadores (ICC = 0,98) (37). Contudo, em nos- 0
so estudo foi observado que houve diferenas esta- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
tisticamente significativas entre os examinadores na
avaliao com o gonimetro (p < 0,0001) e que nas Grfico 10 - Correlao interexaminadores na mensurao
avaliaes intraexaminadores houve diferenas, prin- do ngulo tibiotrsico do tornozelo pelo mtodo
cipalmente, entre os examinadores 1 e 2 (Grfico 12). fotogrametria
Os menores valores de confiabilidade, obtidos por
meio da goniometria em relao fotogrametria,
podem ser atribudos a diferenas no manuseio dos 40
instrumentos de avaliao. Na goniometria, deve-se
considerar a dificuldade de localizao dos pontos 30
de referncia anatmicos, principalmente a cabea ngulos ()

da fbula. Outro aspecto est relacionado possibili- 20


dade de no fixao do gonimetro sobre o corpo do
indivduo (38); isso pode ocasionar pequenas oscila- 10
es no posicionamento do gonimetro, prejudican-
do os nveis de reprodutibilidade da medida. 0
Alm dos possveis erros relacionados ao ma- Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4
nuseio dos equipamentos, existe ainda o erro intro-
duzido pelo examinador que precisa localizar visual- Grfico 11 - Correlao interexaminadores na mensurao
mente a estrutura anatmica que ser utilizada como do ngulo tibiotrsico do tornozelo pelo mtodo
referncia para determinao da posio dos braos goniometria
do equipamento.
O procedimento de anlise fotogramtrica de-
monstrou ser prtico e til. No entanto, apesar de a 40 p < 0,01 p < 0,001 ns ns
confiabilidade ter sido estabelecida, os achados devem
ser vistos com cautela, pois a aplicao desse mtodo 30
em associao com marcadores sseos superficiais
ngulos ()

pode estar permeada por erros de medida em razo 20


do movimento dos marcadores na pele (39).
10

Consideraes finais 0
Examinador 1 Examinador 2 Examinador 3 Examinador 4

essencial que fisioterapeutas e outros profis- Fotogrametria Gonometria


sionais que precisam determinar valores angulares
considerem nveis de confiabilidade dos instrumen- Grfico 12 - Correlao intraexaminadores na mensurao
tos usados para quantificao da ADM no contexto do ngulo tibiotrsico do tornozelo pelo mtodo
de sua prtica prpria. fotogrametria versus goniometria
Os menores valores de confiabilidade, obtidos Legenda: *ns = no significativo (nvel de significncia de alfa
por meio da goniometria em relao fotogrametria, < 0,05).

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Confiabilidade inter e intraexaminadores nas mensuraes angulares por fotogrametria digital e goniometria
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podem ser atribudos a diferenas no manuseio do 5. Venturini C, Ituass NT, Teixeira LM, Deus CVO. Con-
equipamento. O gonimetro um instrumento con- fiabilidade intra e interexaminadores de dois mto-
fivel na maioria das evidncias, porm, a confia- dos de medida da amplitude ativa de dorsiflexo do
bilidade das medies depende principalmente da tornozelo em indivduos saudveis. Rev Bras Fisioter.
uniformizao dos procedimentos. 2006;10(4):407-411.
Consideraes metodolgicas relativas ao esta-
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colocao dos marcadores se fazem necessrias,
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de modo a oferecer opes de avaliao ainda mais
confiveis para a prtica clnica. No entanto, esses 7. Gerhardt JJ, Rondinelli RD. Goniometric techniques
resultados tambm devem ser aceitos com cautela, for range-of-motion assessment. Phys Med Rehabil
j que artefatos de movimentao da pele podem Clin N Am. 2001;12(3):507-27.
ocorrer principalmente em marcadores colocados
8. Yaikwawongs N, Limpaphayom N, Wilairatana V.
em regies que serviro como fulcro do movimento
Reliability of digital compass goniometer in knee
ou reas em que haver mobilidade durante o po-
joint range of motion measurement. J Med Assoc
sicionamento do indivduo para a foto, como, por
Thai. 2009;92(4):517-22.
exemplo, a regio do trocnter maior do fmur.
Se a aplicao de diferentes testes na mensura- 9. Norkin CC, White DJ. Medida da amplitude de movimen-
o do mesmo parmetro levar a resultados compa- to articular: um guia para goniometria. Philadelphia:
rveis e consistentes, pode-se garantir o incremento FA Davies Co; 1995.
da qualidade da comunicao entre diferentes pro-
10. Kisner C, Colby LA. Exerccios teraputicos: funda-
fissionais e contribuir para o embasamento cientfi-
mentos e tcnicas. 3a ed. So Paulo: Manole; 1998.
co da prtica clnica.
Alm disso, esperamos que os profissionais de 11. Davies, GJ. A compendium of isokinetics in clinical
sade que trabalham com quantificao angular se- usage and rehabilitation techniques. 4a ed. Onalaska:
jam estimulados a continuar a desenvolver a aplicao WIS & S Publishers; 1992.
clnica da fotointerpretao. Ambos os instrumentos
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indivduo: comparao entre as fixaes com e sem cana-
ainda so necessrias para suportar a utilizao des-
letas de acoplamento. Rev Bras Fisioter. 2002;6(2):77-85.
ses instrumentos, pois poucos pesquisadores tm uti-
lizado o mesmo desenho de estudo, e a comparao 13. Barauna M, Ricieri DV. Biofotogrametria. Revista O
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