Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • 11 Historia Clínica

    Uploaded by

    Jesus Angel Pastrano Caudillo
    33 views8 pages
    Historia clínica pediátrica

    Original Title

    11 Historia Clínica (1)

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Historia clínica pediátrica

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    33 views8 pages

    11 Historia Clínica

    Uploaded by

    Jesus Angel Pastrano Caudillo
    Historia clínica pediátrica

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 8
    HISTORIA CLINICA es INTERROGATORIO: FICHA DE IDENTIFICACION Genero Estado civil Religion Fecha nacimiento Lugar de nacimeno Escolaridad evpacion Domiciio Hospital Servicio Cama Fecha y hora de historia Inteogatorio directo indesto Persona responsable (nombre completo y espeifearparetesco: amigo, veino, hermano, pare, mare, to, ete.) Nombre qui la elabors ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (Redactado) Conyuge ‘Abuelos matemos, edad, estado de salu, estinvivaso finadosy causa de est lima Abuclospateros, dad estado desu, i estnvivos o finados causa de exta ui “Mate: edad, estado de salud, i esta viva o nada y causa de esa ultima o enfermedad que padece. Pade: igual qu el anterior, Hermanos: numero, vives, sans, efermos, muertos, causa de eta tia Tis directs edad estado de salud, matemos y patemos, finds su causa ‘Otros: hos, isabuclos, tos avelos con enfermedades ered, ‘Los siguientes padecimienos se deberan invstigaren los familiares, es muy importante que el alumno conozes alguns aspectos steals de los padesimientos para poder explicarios al paciente que se le interoga a bent mayor informaciin. 10. 0 2, 3. 4 15, 16, 1 1% Ok/jpb 2010-2 ipeesién aerial sistemica Diabetes melts, Disipidemia CCardiopatiascongniasyadgurdas Enfermedad vascule cerebral Enfermedad brovdea Obese Enfermedades coligena (arts reumatide, lupus ertemaoso) Clacer ‘Asma yo alergiss afermedadespsiguiaricas, _euciio, ‘squzofeniabipolariad,Jepesin ete) Convulsions Parkinson Alaheimer Toricomanis Alechotsmo Tabaguismo Fanmacodependencia Hepatiss SIDA “Tubervlosis Page 1 HISTORIA CLINICA CS —— ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS El contenido se eda, br que insist en los alumnos que el orden de cmo se euestiona es important ya que sistematizindolo es poco probable que dejesnos custionesaieroga Origen, resdencia lugar y ismpo) y vias resents, % Casa-Habtacidn: ipo de material, zona localizacion (urbana, suburbana, ur), numero de cuts, cuanas personas viven fe casa, (promiscuidad y hatinamient), casa propafemado,iluminacion artifical 9 natural” venilacion numero de ‘venanas por custo, cocina dentro o fuer del cua, bao (lena, fosasétcao poz nego), distancia de este timo de In casa, ecoleeion de hasura, fauna y lors dentro fern dea eas, passe, ‘+ Higien persona, bao, cambio de ropa iotror,cepillado dental. + Dieta: ingestion data habitual de alimentos (oumero de comida al da, acines diras)y complementoso restcciones Aicticas y consumo decaf, uot bebidas con cain raion al dia numero de comids al di). Comide chara. Se registaria 1/7, 577 sepinel tipo dealimente, Dinan fanitar: + Aetvidades recreatvas y cecisio (hecunci y po) + ‘Medidas de seguridad (uso de cintOn do spuridd, casco para ciclsma, bloqueador solar, detestres de humo, etingidores, + Medicina aternatva (ua, poede e tomada,acypunura te) + Iumunisacionesinfanca, adult, enciano, mibarezda. Examenes de rutina para contol del paciente sano: Radiografia de trax (38 anos o anes de acuerdo a fates de riesgo), EKG 'VIH, VDRL, Peril de anticuerpos para hepatitis coleserol,glicemia rglcridos ‘+ Examen de posta desputs dos 40 ans, "a ding sions deine a perso Wess del paceoasi8 Themes de ipo Tori Be nifentar proba fovtalezasy dbiliades. Causes de ess (ecientesy atioas)expeiencias elevates en su Vida (ervilo militar, anteedented labors, stuacion financier, jublcion stuscién familiar ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS, (Redactad) ‘Se les dvd en dos grpos y estos en subgropos:(preguntr en caso de haberlasprsentado, edad de presentacién, complicacions, tneitoo no hspitlizacen) ‘Enfermedades: Los padesmientos que el pacienterecurde desde su infancia hasta la fecha, se debe registrar com lea si se peeataron somplicacones| Cirugias: ipo de cgi, con eminologa medica, edad del paciente cuando fe intervenido Hospitalizacione: mative, tiempo y edad, 95 se presenaroncompicaions “Teansusions: fecha ynimero de tanfsiones (sto es importante ya que en ocasiones ls multtansfindidos hacen reac |Ag-Ac principalmente con plagues) ‘Traumatismo crancoencelilico: edad, con o sin pédida del estado de alert, si se determine de conus, conmecién, laceracén. Pollraumatzado: multiples lesions producidas en un mismo scedente; que por lo menos una pongacn peligro la vida. Fractaras tipo y fecha ‘Alerglas: a medicaments, alimentos, substan, planas, animales, Toxicomanias Es de suma importancia especificar I informacion sobre cada una de ls txicomanias, ya que Ia afeocibn, adic, repercusiin en la salud yen l estado emocional tiene reac directa con, exo es sol cl ejemplo de To que se debe 8) evestioario consumo de aba. Desde que edad Cuan cj usa al ia De que tipo de cigar, pip, pur. Indice abiquico el lumno lo debe sabe obtener CCuaso tempo lo ha dead Cut tempo ha recaiso 1) Cuesionaro consumo de acaba Sis postive, es bebedo social Inicio. Cuanto tempo ha estado tomando Silohasuspenddo Lega laembriagiez ‘Tipode bebide ‘Temporadas que bebe diario ©) Cuestionarofamacodependencia —————————————————— Ok/jpb 2010-2 Page 2 HISTORIA CLINICA eee ANTECEDETENTES GINECOOBSTETRICOS ANTECEDENTES. ‘ANDROGENICOS: PADECIMIENTO ACTUAL Si ono Inicio Tipo de firmaco Cana Hempo Hiestado en rehabitaciin Menaza, ease barca Mestacion| anid yduracion Inicio da vida seta activa ‘método atconceptivos tas, para, aborts, cesSreas (de esta kia motivo) Patologia en el embarazo fecha de ultima menstuscion fecha de ultimo part * fechade altima cesarea + No, Patjas sexual y tipo derelaions sexu, + Trastomos mensiruales 0 sexuales, + Menopausia. *_Popaneslo, mamografia (despues de 40 anos) Aparcion de ello pic yaar (Cambios de vor Edad de VSA [Node Parejas seals y tipo de reac Métodas de protecién Enflrmodaes de asmisin sexual Deteseintemprana de hiperplasia de préstatafleraciones del chora de It om, dela fra, hy gate) Explicacon complet, clara ycrnolipica del padscimiento 1D lnicio 1M Bvolucion Mt) Condicéa Actual TV) Terapeuticaempleada 1 Semiologin de cas uno de os sotomasy signs en orden cronoigico de prsentacn jemplo: = Tos: 10 diss de evolucion, himeda 0 secs: en caso de ser himeds que caracterisicas ten la expectoracén, predominio de horario, en acess, cuss ccesosy numero de golpe: dinezante, emetizante ocanozant Fiebre: 7 dias de evolution, detecta il tv, se preseniaen dos ocasones en 2h, actualmente continua on ibe. 1) Para a semiologia © anamnesis_de cada uno de los sntomaso signos, se puoden baer en la semiologia del dolor: es el que ms ‘waceristcs tee y modifcaras de acuerdo a cada ut: ‘Slew atribuos: Ok/jpb 2010-2 » » 9 ® 8 cio: no se tene que anotarl fecha slo hace cuantos dis nici Localzacioneraiacion (donde subi, aia donde se iradia) “Tipo punzante, urn, opresio, adorso, tansficivo «esos tpos de dolor también deberemes <éteominar ses contin, iteitete,espradic,ocasionl, fecuente. lntensidad (lve, moerado a severo, ea muchas ocasiones es mucho mas seni eempliicalo con l paciente dnote un numero al inensdad, esta excala gue va dl I al 10; ewe) moderado (2 7) intenso (8-10), no es necesirio anotarlo. con numer dento de la redacci se puede register soo como eve, moserad, Severo Factores que el paiente cree que lo desencadenan una actividad o estado emocional, ambiental, actividad personal eaccién emacional u orassitvaciones que contbuyan 0 desencadenen la Page 3 HISTORIA CLINICA ee enfermedad) con cet frecuenia el paviente puede aribuir su tasomo a alguna actividad, empl: lpaciente evant agin objeto pesado polo que aibuye acs su mba, esto nos rete as facimene au patologia 1) Factores que agravan o alivian ls satomas (hay algo que lo mejoreo empeors) {®)Silossinfomas afetan su ncn divi (actividad trabajo) su ptt de sven0 5) Manifestaciones acompatanes (ha motado usted algo masque lo aeampae) Muchas veces algunos sisiomas como vomit se puede no acompaur de nausea cefuea de ftofbia. 11) Condicién Actua: aqui nosotros deberemos registrar las condiciones en que se encuenta el pacienfeenel momento del ees, silos sntomasdesapreteroa, mejorar, Si aun pesisten sin cambio bin se aprego oo sintoma, I, ratamienosprevios: ilizados anes de su iagreso al hospital no lo que ke han dao dentro del hospital. Deben registarse medicamentos, nombre genérico no comercial, dsi, via administaion y ffecuencia del wo. Remedios cseros, fasmacos que no requitenprescripcn, complements vitaminios, minerals, heb, piloras antconcepivas y medicamentos dos ‘or familiares y amigos, Repstar aegis, reaccionesespeciias a cada uno exantema 0 nausea, aera aliment, nseeos 0 Tastes ambiental; e caso de presente mejoria con el manejo extemo se registra taben. SINTOMAS GENERALES: Fibre, astenia, alii, hiporexia y prdida de peso; se le Haman sintoms generales por se comin & ‘muchas enfomedade, INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS, Interrogarsignos y sintoms gue present; que no son tan importants para el paciente mas sin embargo pueden ayudar @compementar Aignéstiosv dar digndsticsagregads. Pucden sr sntomas que a esa de no tener elacioncon el padesimieno actual nos apoyan otros dsgnsticos. De encontrar alguto postiv se debera relia semvologi del mismo. Pel y Amesos:Pipalas, posta, ampollas, macula, masas, ulceracons, prt, sequedad, cambio de color, cambios de pelo Organos de los sentdos 8)» Offa: anosmiacacosmia, posi, 1b) Visi: visin dbl, escotomas,fesfoos, dltoismo, visi bores, halos sobre las imagines ©) Tato ditngue cambios de temperatura, cambios de textura, Sensibilidad al dle. 4) Gusto: distingue los sabors, due salado, agro, amargo ©) ido: hipoacusia, aus, Aparato respiratorio: Eps, os, espto (color y anid), hemoptisis, snes, sibilant, olor trinico ‘Sistema cardiovascular: disaitmias, prey sincope, dolor 9 moesia precordial, papitacones, snc, cianosis, hipocracsmo digital, otopnes,oropnea paroxstica, edema, claudiacin, dlorvespering de extemidadc,seasacion de cansancio, vena varicose, calambes. Aparato digestive: patrén de evacuacions (habit), disap, pros, nausea, vomito, evacuaciones disminuidas de ‘nsstenca, cambio dels hibits intestinal, rectoragi, melon, evecusconesaqutanadas, hemoroides,esteimicno, ‘olor ydistencion abdominal, eractosoflaalencia excesiv etic, prt ea, tebesime yuo, ‘Sistema gentourinaro: Piri de miccn (abi), pour ictra urgencia, adoro dolor durante la mics, hematuria Sis inal, medio oa fnl de chor, incontinenca urna, en varones dsmincion del clibeo fra del chord de ‘rng vaiacdn, geo. MASCULINO. Leucorea, ultras en pee, dolor, 0 masas testicals, aumento de volumen en ‘egién inguinal, disyarcnia. FEMENINO hemorraga itemesvusl 0 hugo dl cot, dimenorea.leusores, pio, leas, mass, lteaeiones dea ivid, dspareania Sistema miscul esquléice: Dolores museslares o aiculas, sige, dolor de explda, Describir de estos loclizaién, ‘nglamscin,enrojectmieno, aumento de volumen, dole, seaibilidn, rigid, debilad o limitacion del movimiento, $2 debe cuestionar por ls partes del uerpo y pot los movimientos normales deca parte de cuerpo ‘Sistema nervioso y piquiaricos: Perda del estado de concinciipre y since), lagunas, movimicatosinvolumavios,

    You might also like