FormulirDeskEvaluasiPKM-KMonev 1

Judul Kegiatan: CASA GIZI :Catering Autis Sadar Gizi

Sebagai Solusi Masalah Pemenuhan Tepat Gizi
pada Anak Berkebutuhan Khusus
Bidang kegiatan: PKM-K
Ketua Pelaksana: Naomi Sriwijawayanti
NIM : 131311133106

Jumlah anggota: 4 Orang

Anggota1 : Eva Elmiyatin

Anggota2 : Kharisma Matahari Virgita
Anggota3 : Niken Ariska Prawesti
Anggota4 : Rahmadanti Nur Fadilla
DosenPembimbing: Yuni Sufiyanti Arief
PerguruanTinggi: Universitas Airlangga
Fakultas/Program Studi: Fakultas Keperawatan / Pendidikan Ners
AlamatSurel(email) : Nsriwijayanti@yahoo.com

Proposal Biaya Kegiatan: Rp 9.872.500

Persetujuan Biaya Kegiatan:Rp 8.250.000

NILAI
NO KRITERIA Bobot Skor (Bobot x Skor)
Kreativitas:
20
1 Gagasan (unikdanbermanfaat)
KeunggulanProduk/Jasa 5
2 PeluangPasar 20
Potensi Program:
PotensiPerolehan Profit
20
3
PotensiKeberlanjutan Usaha 25
PenjadwalanKegiatandanPersonalia:
4 Lengkap, Jelas, Waktu, danPersonalianyaSesuai
5

PenyusunanAnggaranBiaya:
5 5
Lengkap, Rinci, WajardanJelasPeruntukannya
Total 100%

Keterangan:

Skor:1,2,3,5,6,7(1= Buruk; 2=Sangatkurang; 3=Kurang;5= Cukup; 6=Baik; 7=

Sangatbaik); Nilai =BobotxSkor

KomentarPenilai.......................................................................................................
........................

Surabaya, .2017
Penilai,

(..)
FormulirDeskEvaluasiPKM-KMonev 2

Judul Kegiatan: CASA GIZI :Catering Autis Sadar Gizi

Sebagai Solusi Masalah Pemenuhan Tepat Gizi
pada Anak Berkebutuhan Khusus
Bidang kegiatan: PKM-K
Ketua Pelaksana: Naomi Sriwijawayanti
NIM : 131311133106

Jumlah anggota: 4 Orang

Anggota1 : Eva Elmiyatin

Anggota2 : Kharisma Matahari Virgita
Anggota3 : Niken Ariska Prawesti
Anggota4 : Rahmadanti Nur Fadilla
DosenPembimbing: Yuni Sufiyanti Arief
PerguruanTinggi: Universitas Airlangga
Fakultas/Program Studi: Fakultas Keperawatan / Pendidikan Ners
AlamatSurel(email) : Nsriwijayanti@yahoo.com

Proposal Biaya Kegiatan: Rp 9.872.500

Persetujuan Biaya Kegiatan:Rp 8.250.000

NILAI
NO KRITERIA Bobot Skor (Bobot x Skor)
Kreativitas:
20
1 Gagasan (unikdanbermanfaat)
KeunggulanProduk/Jasa 5
2 PeluangPasar 20
Potensi Program:
PotensiPerolehan Profit
20
3
PotensiKeberlanjutan Usaha 25
PenjadwalanKegiatandanPersonalia:
4 Lengkap, Jelas, Waktu, danPersonalianyaSesuai
5

PenyusunanAnggaranBiaya:
5 5
Lengkap, Rinci, WajardanJelasPeruntukannya
Total 100%

Keterangan:

Skor:1,2,3,5,6,7(1= Buruk; 2=Sangatkurang; 3=Kurang;5= Cukup; 6=Baik; 7=

Sangatbaik); Nilai =BobotxSkor

KomentarPenilai.......................................................................................................
.........................

Surabaya, .2017
Penilai,

(..)
FormulirDeskEvaluasiPKM-K Pembinaan

Judul Kegiatan: CASA GIZI :Catering Autis Sadar Gizi

Sebagai Solusi Masalah Pemenuhan Tepat Gizi
pada Anak Berkebutuhan Khusus
Bidang kegiatan: PKM-K
Ketua Pelaksana: Naomi Sriwijawayanti
NIM : 131311133106

Jumlah anggota: 4 Orang

Anggota1 : Eva Elmiyatin

Anggota2 : Kharisma Matahari Virgita
Anggota3 : Niken Ariska Prawesti
Anggota4 : Rahmadanti Nur Fadilla
DosenPembimbing: Yuni Sufiyanti Arief
PerguruanTinggi: Universitas Airlangga
Fakultas/Program Studi: Fakultas Keperawatan / Pendidikan Ners
AlamatSurel(email) : Nsriwijayanti@yahoo.com

Proposal Biaya Kegiatan: Rp 9.872.500

Persetujuan Biaya Kegiatan:Rp 8.250.000

NILAI
NO KRITERIA Bobot Skor (Bobot x Skor)
Kreativitas:
20
1 Gagasan (unikdanbermanfaat)
KeunggulanProduk/Jasa 5
2 PeluangPasar 20
Potensi Program:
PotensiPerolehan Profit
20
3
PotensiKeberlanjutan Usaha 25
PenjadwalanKegiatandanPersonalia:
4 Lengkap, Jelas, Waktu, danPersonalianyaSesuai
5

PenyusunanAnggaranBiaya:
5 5
Lengkap, Rinci, WajardanJelasPeruntukannya
Total 100%
Keterangan:

Skor:1,2,3,5,6,7(1= Buruk; 2=Sangatkurang; 3=Kurang;5= Cukup; 6=Baik; 7=

Sangatbaik); Nilai =BobotxSkor

KomentarPenilai.......................................................................................................
.........................

Surabaya, .2017
Penilai,

(..)
FormulirDeskEvaluasiPKM-K SimulasiMonev Eksternal

Judul Kegiatan: CASA GIZI :Catering Autis Sadar Gizi

Sebagai Solusi Masalah Pemenuhan Tepat Gizi
pada Anak Berkebutuhan Khusus
Bidang kegiatan: PKM-K
Ketua Pelaksana: Naomi Sriwijawayanti
NIM : 131311133106

Jumlah anggota: 4 Orang

Anggota1 : Eva Elmiyatin

Anggota2 : Kharisma Matahari Virgita
Anggota3 : Niken Ariska Prawesti
Anggota4 : Rahmadanti Nur Fadilla
DosenPembimbing: Yuni Sufiyanti Arief
PerguruanTinggi: Universitas Airlangga
Fakultas/Program Studi: Fakultas Keperawatan / Pendidikan Ners
AlamatSurel(email) : Nsriwijayanti@yahoo.com

Proposal Biaya Kegiatan: Rp 9.872.500

PersetujuanBiayaKegiatan: Rp 8.250.000

NILAI
NO KRITERIA Bobot Skor (Bobot x Skor)
Kreativitas:
20
1 Gagasan (unikdanbermanfaat)
KeunggulanProduk/Jasa 5
2 PeluangPasar 20
Potensi Program:
PotensiPerolehan Profit
20
3
PotensiKeberlanjutan Usaha 25
PenjadwalanKegiatandanPersonalia:
4 Lengkap, Jelas, Waktu, danPersonalianyaSesuai
5

PenyusunanAnggaranBiaya:
5 5
Lengkap, Rinci, WajardanJelasPeruntukannya
Total 100%

Keterangan:

Skor:1,2,3,5,6,7(1= Buruk; 2=Sangatkurang; 3=Kurang;5= Cukup; 6=Baik; 7=

Sangatbaik); Nilai =BobotxSkor

KomentarPenilai.......................................................................................................
.........................

Surabaya, .2017
Penilai,

(..)
 Cek List Berkas

Berkas Monev 1 Monev 2 Pembinaan SimulasiMonevE MonevEkster

ksternal nal
LaporanHarian
(Logbook)
IKJP
LaporanKemaju
an
LaporanKeuang
an
LaporanAkhir
BukuKendali

Surabaya, .2017
Pemeriksa,

(..)