HISTORIA CLNICA INTEGRADA/SIGNOS VITALES

Historia Clnica:
Documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud y el
paciente, donde se recopila la informacin necesaria para la correcta atencin de los
pacientes.

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.

6 Del expediente clnico en consulta general y de especialidad
Deber contar con:
6.1 Historia Clnica.
Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de
acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en
particular, deber tener, en el orden sealado, los apartados siguientes:
6.1.1 Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso,
grupo tnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos
(incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de
conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12
de esta norma) y no patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos
previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos
y sistemas;
6.1.2 Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales
(temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como,
datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la
informacin que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros
profesionales de la salud;
6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros;
6.1.4 Diagnsticos o problemas clnicos;
6.1.5 Pronstico;
6.1.6 Indicacin teraputica.
6.2 Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente
ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente:
6.2.1 Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y
dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas);
6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario.
6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y
tratamiento que hayan sido solicitados previamente;
6.2.4 Diagnsticos o problemas clnicos;
6.2.5 Pronstico;
6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando
como mnimo la dosis, va de administracin y periodicidad.
 6.3 Nota de Interconsulta.
La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el
expediente clnico. La nota deber elaborarla el mdico consultado y deber contar con:
6.3.1 Criterios diagnsticos;
6.3.2 Plan de estudios;
6.3.3 Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y
6.3.4 Los dems que marca el numeral 7.1 de esta norma.
6.4 Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse
copia del resumen clnico con que se enva al paciente, constar de:
6.4.1 Establecimiento que enva;
6.4.2 Establecimiento receptor;
6.4.3 Resumen clnico, que incluir como mnimo:
6.4.3.1 Motivo de envo;
6.4.3.2 Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y
de otras sustancias psicoactivas);
6.4.3.3 Teraputica empleada, si la hubo.

PREPARACIN DE PACIENTE PARA CIRUGA

Preparacin fsica:

Recomendar ingestin de alimentos moderada 2 3 horas antes de la intervencin

quirrgica
Adecuar ropa o vestimenta del paciente
Colocacin adecuada del paciente en el silln dental

Preparacin psquica:

Informar previamente al paciente a fin de que conozca detalles importantes

Conseguir interrelacin adecuada y de confianza.
Ambiente de tranquilidad

PREPARACIN MEDICAMENTOSA:

Lograr que el paciente se mantenga controlado segn su estado de salud por

alguna enfermedad que ste presente.

Asepsia del paciente

 Tartrectoma 2 o 3 das antes de la ciruga
Limpieza de la boca de forma minuciosa, previa a la intervencin (Clorhexidina al
2% o yodopovidona)
El paciente deber colocarse ropa adecuada, se podr colocar bata o pijama
quirrgica y se recoger el cabello con un gorro desechable.

SIGNOS VITALES

Se define como signos vitales a las manifestaciones objetivas que se pueden percibir y
medir en un organismo vivo de forma constante, proporcionando informacin de rganos
vitales como cerebro, corazn y pulmn.

Son:

1. temperatura.
2. Frecuencia cardiaca y pulso.
3. Frecuencia respiratoria.
4. Presin arterial.

Temperatura

Grado de calor que guarda un cuerpo, como resultado del metabolismo existiendo
un equilibrio entre la produccin y perdida de calor
Frecuencia Cardaca y pulso

Frecuencia cardiaca:

Representa las veces que late al corazn por una unidad de tiempo (un minuto).

Pulso:

Es la expansin de las arterias debido al paso de la sangre bombeada al

comprimirse la arteria y se palpa sobre un plano seo y resistente.

Caractersticas del pulso

Frecuencia: es el Nmero de latidos por minuto.

Ritmo: Regularidad o irregularidad de los intervalos entre pulsaciones.
Amplitud o volumen: Es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido.
Intensidad: Capacidad de expansin de la pared arterial bajo la onda pulstil

Toma de pulso

Debemos comenzar por medir las pulsaciones en reposo. Por eso antes de
comenzar debes sentarte y permanecer relajado durante 5 minutos.

Encontrar uno de los varios puntos del pulso en tu cuerpo. Los dos ms
comnmente utilizados para tomar la frecuencia cardaca son al costado del cuello
debido a la arteria cartida, y en la parte interior de la mueca en la zona de la
arteria radial.
Frecuencia Respiratoria

La frecuencia respiratoria es la cantidad de ciclos respiratorios que aparecen en un

individuo durante un minuto.

La respiracin se lleva a cabo a travs de un proceso activo: inspiracin y un

proceso pasivo: la espiracin, producindose contraccin y relajacin del
diafragma y los msculos intercostales.

Tipos de Respiracin

Externa: Intercambio de oxgeno y bixido de carbono entre el medio ambiente y la

sangre capilar pulmonar.

Interna: Intercambio de oxgeno y bixido de carbono entre la sangre de los

capilares sistmicos y las clulas

Terminologa

Bradipnea: Disminucin de la frecuencia respiratoria inferior a lo normal

Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria por arriba de lo normal
Polipnea: Respiracin rpida y superficial
Apnea: Cese de la respiracin mayor de 20 segundos acompaada de cianosis y
bradicardia
Respiraciones peridicas: Cese de la respiracin menor a 20 segundos sin
presencia de bradicardia y cianosis
Disnea: Dificultad para respirar. Puede ser inspiratoria se presenta por obstruccin
parcial de la va area superior acompaada de tirajes) o espiratoria (cuando
existe estrechez de la luz de los bronquiolos.
Alteraciones del ritmo respiratorio

Respiracin de Cheyne-Stokes: El ritmo y la profundidad respiratorios son

irregulares, caracterizndose por periodos alternantes de apnea e hiperventilacin.
Se presenta en casos de insuficiencia cardiaca izquierda, neuropatas orgnicas
tumorales, hemorragia cerebral y meningoencefalitis, intoxicacin por barbitricos
y morfina.
Respiracin de Kussmaul: Son respiraciones rpidas y profundas caracterstico de
los pacientes con cetoacidosis diabtica.
Respiracin de Biot: Respiracin con ritmo y frecuencia irregulares, son
superficiales de dos a tres respiraciones seguidas de apnea. Es frecuente en
prematuros,en lesiones cerebrales con afecciones del centro respiratorio.

Presin arterial

La tensin o la presin arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las
arterias.

Es un sistema de tuberas por las que circula un fluido y la presin a la que circula tiene que ser
el adecuado. Si la presin aumenta por encima de unos niveles, las arterias que conducen la
sangre empiezan a sufrir un dao mayor y, a la larga, ese dao se acaba traduciendo en
complicaciones.

Presin sistlica (presin mxima)se debe a la contraccin de los ventrculos.

Presin diastlica (presin mnima) cuando los ventrculos se relajan.

Sitios para tomar la Presin arterial

Arteria braquial:

Ubicar la arteria braquial (o humeral) por palpacin en el lado interno del brazo y
pliegue del codo.

Arteria popltea:

Ubicar la cara posterior de la rodilla estando el paciente en decbito dorsal

EXMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

1. Historia clnica
2. Signos vitales
3. Radiografas
4. Exmenes de Laboratorio
Biometra hemtica: Recuento de glbulos rojos, valor del hematrocito,
determinacin de la hemoglobina, recuento y frmula leucocitaria, recuento
de plaquetas.
Pruebas de hemostasia
Tiempo de Coagulacin y sangrado
EGO
Qumica sangunea: Enzimas, protenas, carbohidratos, lpidos, minerales
Estudio de electrolitos: sodio, potasio

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts. Tratado de Ciruga Bucal Tomo 1.
Madrid. 2004.
2. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.
Disponible en: http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787
3. Contreras Alarcn G. Esquivel Cruz M. Toma y registro de signos vitales.
Disponible en: https://www.pediatria.gob.mx/enfe_regvital.pdf
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

CARRERA: Cirujano Dentista

Manejo Estomatolgico del Paciente Geritrico

Historia Clnica Integrada/Signos Vitales

NOMBRE: Itzel Vidals Silva

PROFESORES: Jess Alfredo Contreras Varela

Fernando Cortes Muoz

GRUPO: 3354